NO.

RM :
Nama :
Umur : L/P
Ruangan :
RUMAH SAKIT
ROYAL PRIMA JAMBI
ASESMENT MEDIS AWAL RAWAT INAP

Tanggal Assessment :……………….Pukul :……… :

…………………..
ANAMNESA

A. Keluhan Utama :

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

D. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

E. Riwayat Pekerjaan :

F. Status Sosial :

G. Status Ekonomi :

H. Status Kejiwaan & Kebiasaan :

Pemeriksaan Umum / General Examination :

- Kesadaran : - Keadaan Umum : baik/sedang/buruk

- Tekanan Darah : mmHg
- Nadi : x/menit - Keadaan Gizi : baik/sedang/buruk
- Suhu : C
- Pernafasan : x/menit