Primul Pacient - Adriana Gurghean, David Beuran, Prefata de Prof. Dr. Ion Bruckner

ADRIANA GURGHEAN DAVID BEURAN
Primul pacient
1
Desene de David Beuran
Copyright © Editura MAIKO, 2019.
Editura , 013791 Bucureşti, sector 1,

str. Someşul Rece nr. 23
editura.maiko@gmail.com
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

GURGHEAN, ADRIANA
Primul pacient / Adriana Gurghean, David Beuran ; de prof.
dr. Ion Bruckner. - Bucureşti : Editura Maiko, 2019
Conţine bibliografie
ISBN 978-973-7620-61-3
I. Beuran, David
II. Bruckner, Ion I. (pref.)
61
2
ADRIANA GURGHEAN DAVID BEURAN
PRIMUL PACIENT
Prefaţă de
prof. dr. Ion Bruckner
Editura
Bucureşti, 2019
3
4
PREFAȚĂ
Trebuie să recunosc că este o plăcere să prefațezi car-
tea unui student şi a îndrumătoarei sale, mai ales când aceas-
ta este adresată studenților.
David Beuran a reușit să scrie un îndreptar de realizare
a unei foi de observație adresat colegilor săi din anul III.
Acest îndreptar reflectă noțiunile practice pe care le-a de-
prins, dar şi multe noțiuni fundamentale de semiologie. Fără
îndoială contribuția îndrumătoarei sale nu trebuie neglijată,
atât în pregătirea lui în timpul stagiului, cât şi în realizarea
acestui compendiu.
Pornind de la anamneză cu toate componentele aceste-
ia, prezentarea parcurge și toate etapele examenului fizic. În
ceea ce privește anamneza autorul o recunoaște ca pe o parte
esențială în relația cu pacientul, parte care necesită mai multă
experienţă, de unde și sfatul către colegi de a sta cât mai mult
de vorbă cu pacienții. Sfaturile sale izvorâte din experiența
proprie privesc şi obținerea datelor medicale, dar și stabilirea
unei relații corecte cu pacientul.
Examenul fizic, prezentat la nivelul general solicitat
unui student de anul III, este sistematic, cu unele aspecte
practice de tehnică, foarte util ca îndreptar.
În concluzie, ceea ce au realizat autorii este o lucrare
deosebit de utilă pentru un începător (și nu numai) pentru a
realiza observații şi documente medicale pertinente, folosi-
toare şi nu pot decât să o recomand celor ce vor să înveţe
stabilirea relației cu pacientul.
Prof. dr. Ion Bruckner
5
6
ANAMNEZA
Reprezintă discuţia studentului cu pacientul şi informa-

ţiile pe care încearcă acesta să le adune. Cu toate că ne ba-
zăm doar pe spusele pacientului, dacă este realizată corect
este un pas foarte important în demersul realizării unui diag-
nostic. Nu toţi pacienţii sunt la fel de complianţi şi nu toţi
sunt capabili să diferenţieze amănuntele importante de cele-
lalte, dar aici intervine experienţa examinatorului. Orice pa-
cient poate fi ghidat într-o anamneză dacă este realizată co-
rect, iar în acest fel într-un final va ajunge la noi informaţia
pe care ne-o dorim.
Scopul anamnezei este, ca prin procesul diagnosticului
diferențial, să ajungem la un diagnostic pozitiv, final, cât mai
corect. Fără anamneză nu se poate ajunge la un diagnostic
corect, indiferent cât de sofisticată este dotarea tehnică.
Trebuie cunoscut faptul că tot acest proces ţine de ca-
pacitatea noastră de a formula întrebări. Pacientul ştie doar să
răspundă, iar cu cât întrebarea duce la un răspuns mai scurt şi
uşor de ales cu atât este o întrebare mai reuşită. Desigur că nu
putem să punem întrebări concise de la început, aşa cum vom
descoperi în continuare, dar apoi, după ce începem să cunoaş-
tem pacientul, pentru a ne îndruma spre diagnosticul corect
trebuie sa fim cât mai clari şi scurţi în curiozităţile noastre. De
asemenea, întrebarea nu trebuie să sugereze răspunsul (ex:
„Nu e așa că...?”) şi este de evitat să ceară un răspuns de
tipul da sau nu.
Deci examinatorul trebuie să ghideze anamneza şi să-l
aducă pe pacient cu discuţia în zonele dorite de acesta. De
multe ori unele teme îi pot fi incomode celui examinat, de
7
aceea este cel mai bine, pentru a obţine cât mai multe detalii,
ca discuţia între cei doi să fie cât mai intimă, iar studentul
să-i dea de înţeles pacientului că are dorinţa de a face bine,
astfel reuşind să-i câştige încrederea.
În spital se întâlnesc multe tipuri de pacienţi, unii dor-
nici să vorbească şi să povestească despre problemele lor.
Alţii, poate prea dornici, vor ajunge să dea amănunte din
viaţa personală şi vor îndepărta discuţia de la subiectul im-
portant. Mai există şi cazul pacienţilor care nu sunt
complianţi şi nu doresc să comunice deloc. Şi multe alte ti-
pologii. În toate aceste cazuri studentul trebuie să nu se abată
de la firul anamnezei şi să readucă pacientul pe calea dorită
de acesta chiar dacă discuţia a deviat de la traseu. Nu este o
tehnică anume, iar acest lucru se dobândeşte prin practică şi
cât mai multe discuţii cu pacienţii. Cu toate acestea studentul
nu trebuie sa fie prea rigid, prea dur sau aspru în întrebări,
dar nici cu o atitudine prea degajată sau prietenoasă. Trebuie
să existe o flexibilitate în relaţia celor doi, dar în acelaşi timp
pacientul trebuie să fie conştient de limitele acesteia.
Rezultatul
În toată această taină cu pacientul încercăm să adunăm

cât mai multe simptome care să fie în legătură cu patologia
ce l-a adus la spital. Acestea sunt elemente subiective, des-
crise de bolnav. După vom încerca să legăm aceste simptome
de semnele descoperite la examenul obiectiv. Acestea sunt
date obiective descoperite de către examinator. Dacă anam-
neza este realizată corect simptomele ni se vor confirma la
examenul obiectiv prin semnele cu care sunt în legătură.
Acest amestec de semne şi simptome va duce la ceea ce se
8
numeşte sindrom. Un sindrom este o asociere de semne şi
simptome ce se pot regăsi în tabloul mai multor boli.
Primul contact cu pacientul
Atunci când mergem la un pacient în calitate de stu-

denţi se recomandă să urmărim următorul protocol:
„Bună ziua, numele meu este X, sunt student la

medicină şi o să vă adresez câteva întrebări”
Nu se recomandă ca de la început să-i adresăm între-

bări pacientului. Această primă formulare îl va apropria de
noi şi va înţelege motivul pentru care dorim să vorbim cu el.
În cazul studenţilor, pacienţii văzuţi de aceştia sunt internaţi
de câteva zile, cel mai probabil mulţi dintre ei au mai fost
văzuţi şi de către alţi colegi şi pot fi foarte plictisiţi atunci
când aud că se doreşte o nouă discuţie. În acest caz nu trebu-
ie să renunţăm şi trebuie să-i explicăm pacientului importan-
ţa acestei discuţii, atât pentru el cât şi pentru noi.
Primele întrebări
La începutul oricărei anamneze se caută răspunsuri la

trei întrebări, şi anume:
– Cum vă numiţi?
– Câţi ani aveţi?
– De cât timp sunteţi internat aici?
9
Prima, aparent banală, este esenţială. Folosirea nume-
lui propriu al pacientului în întrebările pe care urmează să i
le adresăm în anamneză îl vor apropria de noi. Va înţelege că
acea discuţie i se adresează şi este special realizată pentru el.
Astfel vom reuşi să îi câştigăm şi mai mult încrederea şi să
obţinem şi mai multe informaţii de la el. Niciodată nu ne
vom adresa unui pacient cu numărul patului căruia îi cores-
punde.
A doua întrebare este utilă în cazul anumitor boli speci-
fice unor perioade anume de vârstă sau care pot apărea după
o anumită vârstă. Vârsta în unele patologii este considerată
un factor de risc.
Ultima întrebare va adăuga anamnezei numărul de zile
de când este internat pacientul nostru. Numărul de zile este
util pentru urmărirea evoluţiei bolnavului.
„Ce v-a determinat să veniţi la spital?“
Este întrebarea ce dă startul investigaţiilor şi adunării

de informaţii. Această întrebare îi dă voie pacientului să
aleagă lucrurile considerate esenţiale, de aceea trebuie ca în
continuare prin întrebările ulterioare să înţelegem noi ceea ce
a fost cu adevărat important pentru actualul episod, chiar
dacă pacientul consideră de maxim interes alte subiecte.
Se recomandă evitarea exprimărilor de genul „Ce vă
doare?“, întrebare care din start îl limitează pe bolnav la un
singur simptom şi anume durerea, simptom ce nu trebuie
neapărat să fie prezent.
10
Întrebările „ajutătoare“
Acum că ne-am făcut o idee despre suferinţele pacien-

tului din primele lui relatări, urmează să mergem din aproape
în aproape cu întrebări ghidate care să ne aducă completarea
primelor informaţii oferite de acesta. Se recomandă ca între-
bările să fie scurte, ţintite şi pe înţelesul pacientului.
Vom da câteva exemple:
– „Cum este urina?” versus „Ce culoare are urina?”
– „Cum vă doare?” versus „Cu ce asemănaţi durerea? O
înţepătură, un junghi, o presiune, o tăietură, etc.?”
– „Cât efort puteţi să faceţi?” versus „Ce distanţă puteţi să
mergeţi fără să vă opriţi? Câte etaje puteţi să urcaţi fără să vă
opriţi?”
În toate cazurile de mai sus, a doua întrebare este mai
ţintită, iar bolnavul ştie mai bine ce vrem de la el, va răspun-
de cu mai multă uşurinţă şi va fi mai compliant în anamneza
noastră. Cu toate că nu trebuie să influenţăm răspunsurile
pacientului, sunt unele cazuri, cum ar fi caracterul durerii,
unde putem să-l ajutăm cu o clasificare, fiind foarte dificil
pentru el să facă această apreciere de unul singur.
Simptome
Pentru a putea realiza o anamneză corectă, trebuie să

ştim ce trebuie căutat în cazul fiecărui simptom. În continua-
re vom afla ce trebuie descris în fiecare caz, iar de aici vom
putea deduce întrebările „ajutătoare” ce trebuie sa-i fie puse
unui pacient.
11
Durerea
Este cel mai des simptom întâlnit în clinică, majorita-

tea bolnavilor care ajung la medic îl prezintă. Atunci când
pacientul se plânge de o durere trebuie să aflăm următoarele
lucruri despre aceasta:
Localizarea şi iradierea
În acest caz trebuie să urmărim câteva lucruri şi anume
dacă durerea este localizată pe o suprafaţă sau doar într-un
punct. În acelaşi timp trebuie să aflăm dacă mai întâi apare
durerea într-o zonă anume, iar apoi iradiază spre alte locuri,
sau se resimte iniţial o iradiere din altă zonă spre locul unde
se va instala într-un final durerea.
Nu trebuie uitat faptul că pacientul nu este un anato-
mist. Nu ne bazăm pe acesta când spune „Mă doare splina!”,
ci îl rugăm să ne arate locul unde îl doare pentru a fi siguri
de relatările acestuia.
Intensitatea
De cele mai multe ori este greu de apreciat de pacient,
fiind bolnavi care descriu dureri uşoare ca fiind foarte inten-
se, de aceea este o informaţie foarte subiectivată. Se folosesc
formulări de genul intensitate mare, slabă, etc.
Caracter
Cu ce aseamănă bolnavul durerea? În acest caz chiar îl
putem ajuta cu următoarea întrebare: „Vă doare ca o apăsare
/ înţepătură / tăietură / torsiune / crampă / junghi?”. Într-o
12
clasificare bună acoperim toate tipurile posibile şi îi uşurăm
mult răspunsul.
Putem să adăugăm în anamneză şi cuvintele cu care
acesta aseamănă durerea: „Mă strângea ca o gheară!”.
Durata episodului
Sunt cazuri în care durerea este permanentă din mo-
mentul apariţiei deci nu poate fi vorba de un episod, de aceea
se întreabă când a debutat. În cazul în care durerea apare
pentru o perioadă de timp iar apoi dispare, se precizează du-
rata episodului.
Fenomene de însoţire
Foarte important de precizat acest lucru în anamneză.
Vom pune în legătură cu durerea alte simptome:
– Durerea este descrisă ca un junghi laterotoracic stâng,
iar în acelaşi timp pacientul prezintă febră, dispnee şi hemop-
tizie.
– Durerea este retrosternală, iar atunci când apare, bolna-
vul resimte palpitaţii, transpiraţii şi vărsătură.
– Durere în epigastru însoţită de greaţă şi vărsătură post-
prandială.
– Durere în hipocondrul stâng însoţită de constipaţie şi
ameţeli.
Modalităţi de provocare sau accentuare

Sunt detalii care, dacă sunt aflate corect, ne ajută foarte
mult în anamneză. Vom da câteva exemple pentru a înţelege
mai bine:
13
– Pacient ce resimte o durere retrosternală după un efort
anume, de ex: 50 m de mers pe jos. În funcţie de distanţă pu-
tem să cuantificăm severitatea acesteia.
– Dacă este vorba de o durere parietală, aceasta se accen-
tuează cu tusea, inspirul profund sau palparea zonei respecti-
ve.
– În sindromul de ischemie mezenterică durerea apare
periombilical la o durată de timp după consumul de alimente.
– Daca ne confruntăm cu o colecistită acută, durerea din
hipocondrul drept se va intensifica în inspirul profund, semnul
Murphy pozitiv.
Modalităţi de uşurare
Sunt situaţii când pacientul adoptă poziţii antalgice
pentru a uşura durerea:
– Pacientul cu revărsat lichidian pleural stă pe partea bol-
navă.
– Dacă avem o pleurită uscată, bolnavul va sta pe partea
sănătoasă.
Unele dureri pot ceda la administrarea anumitor medi-
camente. De exemplu angina stabilă se ameliorează sau chiar
dispare la administrare de nitroglicerină sublingual.
Fenomene psihice de însoţire

Sunt dureri care pot produce anxietate şi o senzaţie de
moarte iminentă. De exemplu: durerea din infarctul miocar-
dic sau disecția de aortă.
Cronologie
Trebuie urmărite mai multe aspecte:
14
– Când a debutat durerea;
– Frecvenţa episoadelor dureroase şi variaţia frecvenţei în
timp;
– Variaţia duratei episodului dureros;
– Variaţia intensităţii durerii, creşterea sau scăderea în in-
tensitate;
– Variaţia modului în care acţionează procesele de provo-
care sau amplificare a durerii în timp. De exemplu, se micşo-
rează distanţa pe care o poate parcurge o persoană până la
apariţia durerii.
Dispneea
Este un simptom destul de des întâlnit în spital şi re-

prezintă perceperea neplăcută a efortului respirator, iar paci-
enţii îl descriu de regulă ca o lipsă de aer sau ca şi cum „m-ar
strânge cineva de gât!”. Poate avea diverse cauze, iar când
vom preciza caracterele semiologice vom aminti şi câteva
patologii specifice.
Timpul respirator afectat predominant

Ne putem confrunta cu trei posibilităţi: dispnee inspira-
torie, expiratorie şi mixtă. Dispneea inspiratorie apare, de
exemplu, în cazul obstrucţiilor de căi aeriene mari. Cea expi-
ratorie în astmul bronşic, iar cea mixtă poate fi o dispnee de
origine cardiacă.
Condiţiile de apariţie
Aceasta poate apărea atât la efort cât şi în repaus.
15
Dacă dispneea este în legătură cu un anumit grad de
efort şi apare la depăşirea acestuia, poate fi vorba de o dis-
pnee de etiologie cardiacă. Acest lucru trebuie confirmat şi
de examenul obiectiv. În funcţie de gradul de efort la care
apare dispneea, se realizează o clasificare funcțională a insu-
ficienţei cardiace în 4 grade şi anume:
NYHA I Æ eforturi mari;
NYHA II Æ eforturi medii;
NYHA III Æ eforturi mici;
NYHA IV Æ apare în repaus.
Dar dispneea ce apare la efort nu trebuie să fie neapărat
de etiologie cardiacă, de exemplu o patologie pulmonară
restrictivă. În acelaşi timp poate să apară şi în repaus, cum ar
fi dispneea din obstrucţia căilor aeriene mari sau din astmul
bronşic.
Modalităţi de agravare sau calmare

O dispnee de origine cardiacă poate să fie agravată da-
că pacientul realizează un efort ce depăşeşte un anumit prag.
În acelaşi timp există şi poziţii care dacă sunt adoptate
de către bolnav, uşurează episodul de dispnee. De exemplu,
ortopneea, în care pacientul asumă poziţia şezândă pentru a
respira mai bine. Calmarea episodului poate fi realizată de
oprirea efortului în cazul dispneei de origine cardiacă sau de
administrarea de bronhodilatatoare în astmul bronşic.
Modificări ale ritmului respirator

Frecvenţa respiratorie poate să crească, ceea ce se nu-
meşte tahipnee şi apare în bolile pulmonare acute, de exem-
plu pneumonii sau bronhopneumonii. Dar poate să şi scadă,
16
situaţie în care ne întâlnim cu o bradipnee, de exemplu în
astmul bronşic.
Durata episodului
Trebuie specificate durata episodului, dar și momentul
debutului (dacă e vorba de primul episod) sau momentul
agravării (dacă este un simptom mai vechi). Aceste elemente
aduc informații asupra caracterului acut al afecțiunii.
Ca şi în cazul durerii, dispneea poate fi însoţită şi de
alte simptome:
– O durere retrosternală poate preceda sau poate apărea
după instalarea dispneei. Acestea două fiind însoţite de cele
mai multe ori de anxietate.
– Putem avea un pacient cu dispnee, febră şi tuse produc-
tivă însoțită de expectorație.
Cronologie
– Când a debutat primul astfel de episod;
– Frecvenţa episoadelor şi variaţia frecvenţei în timp;
– Variaţia duratei episoadelor;
– Modul în care s-au schimbat caracterele episodului în
timp.
Palpitaţiile
Reprezintă acel simptom pe care îl descrie pacientul

când bătăile cordului său devin sesizabile pentru el. Acestea
17
pot să apară pe un ritm cardiac fiziologic sau patologic. Deci
palpitaţiile nu trebuie să ne ducă neapărat cu gândul la o pa-
tologie. De exemplu, studentul ce are emoţii pentru examen,
are o frecvenţă cardiacă ridicată şi poate să resimtă palpitaţii.
În realizarea unei anamneze trebuie specificate urmă-
toarele caractere:
Circumstanţele de apariţie sunt foarte importante, de
exemplu palpitaţiile pot să apară la efort, pot să apară în
condiţiile unui stres emoţional, pot să apară în condiţiile unui
consum excesiv de cafea, completat de un somn insuficient.
Toate acestea pot agrava palpitaţii deja prezente.
Durata episodului
Episodul poate să fie unul de durată foarte scurtă, izo-
lat, în care pacientul resimte doar câteva bătăi, ceea ce apare
de exemplu în extrasistole, sau poate să se întindă pe o pe-
rioadă de timp, de exemplu într-o tahicardie paroxistică su-
praventriculară.
Frecvenţa percepută de pacient

Ne putem confrunta cu palpitaţii cu frecvenţă ridicată
sau cu un ritm neregulat, ori absența unei bătăi.
Descrierea episodului
Modul în care s-a modificat intensitatea cu care le-a
perceput pacientul pe durata episodului. Acestea pot să apară
brusc sau pot să debuteze insidios şi să se amplifice până la
18
un nivel maxim. Trebuie descris şi modul în care s-a terminat
episodul, în aceeaşi manieră ca mai sus.
Regularitatea ritmului
Trebuie precizat dacă palpitaţiile sunt resimţite ca
având un ritm regulat sau neregulat.
Mai pot fi prezente simultan şi alte simptome: dispnee,
ameţeli, greaţă, durere, vărsătură etc. Trebuie precizată legă-
tura în care sunt palpitaţiile cu acestea, care a fost ordinea în
care au debutat, dacă acestea sunt în relaţie între ele. Dacă nu
există alte simptome se precizează că palpitaţiile au apărut
izolat.
Manevre ce uşurează sau opresc episodul de

palpitaţii
De exemplu, anumite tulburări de ritm cu frecvenţă ra-
pidă dau palpitaţii. În cazul acestora manevra Valsalva sau
alte manevre vagale scad frecvenţa cardiacă şi astfel amelio-
rează sau opresc palpitaţiile.
Cronologie
– Variaţia duratei episoadelor;
timp.
19
Sincopă versus lipotimie
Un pacient conştient este orientat în mediu, percepe

stimulii externi şi interni şi are o reactivitate adecvată faţă de
aceştia, își menține postura și are control sfincterian. Deci,
practic, lipsa stării de conştienţă se traduce prin negarea
afirmaţiilor de mai sus.
În cele ce urmează vom discuta despre episoade de pi-
erdere a stării de conştienţă pentru o durată limitată fără a
descrie acest fenomen şi în cazul comei.
Sincopa este cu adevărat o pierdere a conştienţei, dar
lipotimia prin descrierea ei nu întruneşte toate detaliile din
definiţia de mai sus. Practic lipotimia este o sincopă incom-
pletă.
În sincopă, pierderea stării de conştienţă apare brusc,
de regulă pacientul nu sesizează deficitul de tonus postural.
Durează maxim 5-6 minute, nu se percep evenimentele din
timpul episodului iar relaxarea sfincteriană poate fi prezentă.
Nu se menţin funcţiile vitale pe durata episodului.
Prin comparaţie, lipotimia are o durată mult mai scurtă,
pacientul de regulă sesizează deficitul postural şi are o me-
morie parţială a evenimentelor. Se menţin funcţiile vitale, iar
relaxarea sfincteriană este absentă.
Trebuie să urmărim următoarele caractere:
Este foarte important ca pacientul să fie întrebat ce ac-
tivităţi a desfăşurat înaintea episodului de pierdere a stării de
conştienţă. De exemplu, dacă a făcut un anume efort, s-a
ridicat brusc din pat, a realizat manevre vagale (ex: scremut).
20
Simptome ce au precedat episodul de pierdere a
stării de conştienţă
Acestea pot fi foarte diverse, dureri, ameţeli, palpitaţii,
greaţă, fosfene, acufene. Un lucru foarte important de preci-
zat ar fi dacă pacientul a sesizat iniţierea deficitului postural
şi a încercat să se sprijine de ceva înaintea episodului.
Durata
Destul de greu de obţinut această informaţie, iar atunci
când este relatată de cele mai multe ori este inexactă. Ne pu-
tem baza cu adevărat pe o valoare doar dacă pacientul a fost
însoţit de cineva şi persoana respectivă a urmărit acest lucru.
Simptome ce au urmat episodului de pierdere a

stării de conştienţă
Ca şi în cazul celor ce au precedat episodul pot fi di-
verse: dureri, palpitaţii, greaţă, ameţeli. Foarte important de
precizat dacă a fost prezentă relaxarea sfincteriană. Merită
întrebat şi dacă s-a soldat cu vânătăi sau răni, deci dacă a fost
sau nu o cădere bruscă.
Cronologie
– Variaţia duratei episoadelor, foarte greu de apreciat în
acest caz;
timp.
21
Tusea
Act reflex ce are următoarele trăsături semiologice:
Rezultatul tusei
Tusea poate să fie seacă sau productivă. În cazul celei
productive, accesul de tuse se soldează cu expectoraţii care
în unele cazuri pot fi reprezentate de spută.
Alte simptome ce însoţesc tusea, ce ajută foarte mult în
realizarea diagnosticului diferenţial. De exemplu: durere cu
caracter de junghi, dispnee, spută, febră etc.
Momentul preferat al zilei

Sunt cazuri când tusea este mai ales matinală, de
exemplu în cazul fumătorilor ce prezintă bronşita cronică.
Dar există şi posibilitatea unei tuse de seară ce se întâlneşte,
de exemplu, la bolnavii de tuberculoză.
Circumstanţele de apariţie
Poate să apară, de exemplu, după un efort, fapt ce poa-
te fi datorat unei insuficienţe cardiace stângi, după o aspiraţie
de corp străin, când este însoţită de dispnee sau poate să fie o
tuse poziţională. Tusea poziţională apare atunci când pacien-
tul adoptă anumite poziţii şi se poate datora unui abces ce
comunică cu o bronhie. Asumarea unei poziţii anume duce la
vărsarea acestuia în căile respiratorii mari, iar produsul eli-
minat astfel se numeşte vomică.
22
Tonalitatea tusei
Există anumite tipuri de tuse ce pot fi diferenţiate prin
caracterul lor fonator, de exemplu tusea convulsivă, tusea
cavernoasă etc.
Contactul cu cei din jur
Ar merita întrebat şi dacă persoana respectivă a avut
contact cu alte persoane ce prezentau tuse. Această întrebare
trebuie certificată de anamneză, în unele situaţii fiind inutilă.
Dacă persoana dă un răspuns afirmativ putem să încercăm să
aflăm mai multe şi să comparăm simptomele celor doi. Ast-
fel putem să descoperim alte persoane cu aceeaşi problemă şi
să tratăm corect o patologie ce s-ar fi putut extinde într-o
comunitate.
Cronologie
– Istoricul tusei concluzionat din primele două întrebări ce
pot decide dacă este o tuse cronică, acută sau cronică acutiza-
tă;
– Dacă este vorba de o tuse cronică, trebuie apreciat cu
aproximaţie, câţi ani consecutiv şi câte luni din aceşti ani a
tuşit persoana respectivă. De exemplu: 7 luni de tuse în 3 ani
consecutivi.
Sputa
Cel mai adesea este rezultatul unei tuse productive şi

are o mare importanţă pentru diagnostic prin examenul bac-
23
teriologic/microscopic la care va fi supusă sputa. Cu toate
acestea se pot obţine date valoroase şi din anamneză:
Aspectul, consistenţa, culoarea

Din punct de vedere al aspectului ne putem confrunta cu
sputa seroasă, mucoasă, purulentă sau hemoragică. Pot exista
şi combinaţii de tipul sero-mucoasă, muco-purulentă etc.
Consistenţa poate să fie vâscoasă, elastică etc.
Culoarea este destul de importantă, mai ales în diverse
afecţiuni bacteriene. Sputa poate să fie de la galbenă sau ru-
ginie până la o culoare ce se aseamănă cu jeleul de coacăze.
Toate acestea ne îndrumă către agentul etiologic ce va fi con-
firmat de laborator.
Cantitatea de spută eliminată în cadrul unui acces

de tuse
De regulă, pacientului îi vine greu să facă astfel de
aprecieri de aceea vom întreba prin comparaţie: cât un dop,
cât un nasture pe care îl arătăm etc. Dacă pacientul expecto-
rează pe durata internării, atât cele descrise mai sus cât şi
cantitatea vor fi mult mai uşor de cuantificat.
Cantitatea de spută eliminată în 24 de ore

Aceasta se compară cu valoarea de 150 ml, iar de regu-
lă nu este depăşită. Valori mai mari de 150 ml se întâlnesc în
vomică.
Sputa poate fi însoţită de febră, durere cu caracter de
junghi, tuse, dispnee etc.
24
Cronologie
– Când a expectorat pacientul sputa pentru prima dată;
– Frecvenţa episoadelor de expectoraţii şi variaţia frec-
venţei în timp;
– Variaţia cantităţii de spută expectorată în timp.
Hemoptizie versus hematemeză
Ambele constau în eliminarea de sânge prin intermedi-

ul cavităţii bucale, dar diferă provenienţa şi modul de elimi-
nare al acestuia. În cazul hemoptiziei, sângele se elimină prin
expectoraţie în cadrul tusei, cu sau fără spută, şi provine din
aparatul respirator. Iar în cazul hematemezei, sângele se eli-
mină prin vărsătură şi provine dintr-o hemoragie digestivă su-
perioară. Cele două trebuie diferenţiate de sângerări de la nive-
lul cavităţii bucale sau nazale ce se revarsă în cavitatea bucală.
Le-am grupat pentru că aceste două simptome se
aseamănă destul de mult şi este mai eficient să le dezbatem
în paralel:
Fenomene ce au precedat eliminarea de sânge

Acestea pot fi diverse, vom da doar câteva exemple:
durere epigastrică şi greaţă în cazul hematemezei versus tuse,
durere toracică ce are caracter de junghi, febră şi spută în
cazul hemoptiziei.
Modul în care s-a realizat eliminarea de sânge

După cum am precizat mai sus, aceasta se poate face
prin expectoraţie sau prin vărsătură.
25
Cantitatea de sânge eliminată
În ambele cazuri, pacientul cel mai probabil va exage-
ra, acesta fiind impresionat şi speriat în acelaşi timp de faptul
că elimină sânge. Cel mai sigur mod este să evaluăm noi
cantitatea de sânge eliminată.
Caracterele sângelui
Acesta poate să apară intact sau poate să fie uşor dige-
rat, uneori fiind asemănător cu zaţul de cafea datorită contac-
tului cu acidul clorhidric (în cazul hematemezei). În unele
cazuri, sângele poate fi însoţit de spută, iar în cazul în care
acesta este reprezentat în cantitate mică în comparaţie cu cea
de spută, este vorba de o spută hemoptoică.
Cronologie
– Când a eliminat pacientul sânge pentru prima dată;
– Variaţia cantităţii de sânge eliminată în timp;
timp.
Inapetenţa
Sau lipsa poftei de mâncare. În acest caz se urmăresc

următoarele:
Dacă este selectivă pentru anumite alimente sau nu

Dacă da, se precizează alimentele.
26
Când a debutat
Foarte important de precizat dacă pacientul a scăzut în
greutate în această perioadă. Dacă răspunsul este afirmativ,
se notează câte kilograme a slăbit și în ce interval de timp.
Printre acestea se pot întâlni: durere în hipocondrul
drept, durere în epigastru, fatigabilitate, ameţeli, temperatură
etc.
Vărsătura
Trebuie urmărite următoarele caracteristici:
Circumstanţele de apariţie
Trebuie precizat dacă vărsătura este în legătură cu vre-
un moment sau eveniment al zilei. De exemplu, vărsătura
poate fi matinală (ce se poate întâlni în sarcină) sau pos-
tprandială (apare în bolile gastroduodenale). În cazul vărsă-
turii postprandiale este important să precizăm la cât timp
după ingestia de alimente a apărut aceasta.
Conţinutul vărsăturii
Putem întâlni o vărsătură cu un conținut alimentar, cu
aspect fecaloid, sau pot fi prezente bilă, puroi, mucus, sânge.
Gustul
Acesta poate fi amar, acid, dulce etc.
27
Mirosul
Acesta poate fi acid, fecaloid etc.
Pot fi prezente diverse alte simptome, de exemplu:
greaţă, durere epigastrică, durere în hipocondrul drept etc.
Este de precizat că dacă vărsătura are caracter exploziv şi nu
e precedată de greaţă, cel mai probabil ne confruntăm cu o
hipertensiune intracraniană.
Cronologie
– Când a vărsat pacientul pentru prima dată. Trebuie să
intuim care a fost primul moment ce a avut legătură cu pato-
logia actuală.
– Frecvenţa episoadelor şi variaţia frecvenţei în timp.
Disfagia
Disfagia reprezintă dificultatea la înghiţire. Aceasta

poate fi însoţită sau nu de odinofagie, sau poate fi prezentă
odinofagia în lipsa disfagiei. Odinofagia reprezintă durerea
la deglutiţie.
Toate caracterele de mai jos pot fi descrise şi în cazul
odinofagiei.
Timpul predominant afectat

Putem să concluzionăm din spusele pacientului dacă es-
te vorba de o disfagie orofaringiană sau o disfagie esofagiană.
28
În cazul celei orofaringiene apare o durere la deglutiție iar
lichidele intră în cavitățile nazale sau arborele respirator. În
disfagia esofagiană pacientul resimte o înaintare dificilă a
bolului alimentar la nivel retrosternal, fiind situații în care
alimentele nu trec de acest segment al tubului digestiv.
Tipul alimentelor ce o cauzează

În acest caz poate fi o vorba de o disfagie pentru soli-
de, de o disfagie doar pentru lichide sau o disfagie atât pen-
tru lichide cât şi pentru solide.
Dacă disfagia este însoţită de durere, pe lângă disfagie
vom adăuga ca simptom şi odinofagia. În funcţie de localiza-
rea durerii ne putem da seama de timpul predominant afectat,
de exemplu durerea retrosternală este caracteristică disfagiei
esofagiene.
Pot fi prezente şi alte simptome pe lângă durere şi
anume: greaţă, pirozis etc.
Cronologie
– Când a debutat pentru prima dată această suferinţă;
– Trebuie precizată evoluţia caracterelor episoadelor în
timp.
Tulburările tranzitului digestiv
Aici ne putem confrunta cu două situaţii şi anume con-

stipaţia şi diareea. Întrebările vor fi aceleaşi pentru cele două
şi vor ajuta la descrierea în paralel a ambelor simptome:
29
Frecvenţa scaunelor
În funcţie de patologie ne putem confrunta cu o frec-
venţă ridicată, specifică diareei, scaunele putând să ajungă şi
la 20 pe zi sau o frecvenţă scăzută, un scaun la câteva zile,
cazul constipaţiei.
Consistenţa
Acestea pot să fie moi, incomplet formate, alături de
care se poate elimina o cantitate variabilă de mucus spre
exemplu sau pot să fie tari, de consistenţă crescută.
În cazul acesta, apariţia şi a altor simptome orientează
diagnosticul şi anume: febra, greaţa şi durerile abdominale
cu caracter colicativ în cazul diareei versus durere în hipo-
condrul stâng, pierdere în greutate, ameţeli în cazul unei con-
stipaţii instalată brusc.
Culoarea scaunului
Deşi nu trebuie să fie neapărat acompaniată de o tulbu-
rare de tranzit, culoarea scaunului este un detaliu important.
De multe ori pacientul nu poate să ofere această informaţie
deoarece nu şi-a examinat scaunul, de aceea nu trebuie să
forţăm obţinerea unui răspuns de la acesta. De exemplu, sca-
unul poate să fie negru ca păcura, incomplet format şi cu un
miros fetid în cazul unei hemoragii digestive superioare (me-
lena), sau poate fi hipocrom în cazul unui icter colostatic.
Eliminarea de scaun ce conţine sânge digerat se nu-
meşte melena, iar eliminarea de sânge nedigerat se numeşte
hematochezie. În cazul hematocheziei, sângele provine de
30
regulă dintr-o hemoragie digestivă inferioară. În cazul în care
sângele doar „coafează“ scaunul ne putem confrunta cu o
rectoragie.
Cronologie
– Când au debutat aceste probleme pentru prima dată;
– Care a fost evoluţia în timp.
Tulburări urinare
Vom încerca să adunăm aici toate simptomele urinare

ce ne sunt de folos în realizarea anamnezei:
Volumul de urină eliminat în 24h

În mod fiziologic se elimină aproximat 1-1,5 litri pe zi.
Depăşirea acestui nivel peste 2 litri se traduce prin poliurie.
Scăderea între 0,2-0,8 litri este oligurie, iar sub 0,2 litri –
anurie. Nicturia nu reprezintă o creştere a frecvenţei micţiu-
nilor nocturne, ci o creştere a diurezei pe această perioadă.
Trebuie precizat faptul că pacientul poate să prezinte o
diureză normală, iar volumul de urină eliminat poate să fie
foarte mic sau absent. Acest lucru se poate întâmpla de
exemplu într-un „glob vezical” realizat de administrarea de
atropină unui pacient cu hiperplazie benignă de prostată. Deci
volumul de urină eliminată nu reflectă mereu rata diurezei.
Micţiunea
Micţiunea cu efort se numeşte disurie. Dacă pe lângă
efort se constată şi o scădere a volumului de urină compensa-
31
tă de creşterea frecvenţei micţiunilor este vorba de polachiu-
rie („puţin şi des“). Micţiunea poate fi dureroasă, ceea ce
trebuie specificat în anamneză. Dacă pacientul nu poate eli-
mina urina, ne confruntăm cu o retenţie urinară. În sfârşit,
există şi situaţia când nu se pot controla episoadele de micţi-
une, ceea ce se traduce prin incontinenţă urinară.
Culoarea urinei
În această situaţie sunt câteva modificări sugestive
pentru anumite patologii, de exemplu urina închisă la culoa-
re, spumoasă, ca „berea neagră” se întâlneşte în icterele
colostatice. Urina roşie poate reprezenta o hematurie, urina
tulbure poate reprezenta o piurie etc.
Miros
Acesta în mod fiziologic este uşor fad sau aromatic,
dar de exemplu în diverse infecţii ale tractului urinar poate
deveni amoniacal sau putrid.
Aşa cum ne-am tot obişnuit până acum, acestea pot fi
diverse, iar legătura lor cu patologia urinară ne poate orienta
diagnosticul. De exemplu: febră, durere în unghiul costo-
vertebral, durere pe flancuri etc.
Cronologie
– Când au debutat aceste probleme pentru prima dată;
– Care a fost evoluţia în timp.
32
Febra
De multe ori considerat un semn îl vom trece la simp-

tome pentru că pacientul ne poate relata în anamneză dacă a
resimţit sau nu febră.
Durata episodului febril şi temperatura înregistrată

Destul de greu de precizat durata, iar temperatura doar
dacă a fost înregistrată cu termometrul.
Aspectul curbei termice

Febra poate fi continuă, remitentă, inversă, în droma-
der, neregulată etc. Aspectul curbei termice poate fi sugestiv
pentru anumite patologii (de exemplu, febra continuă poate
sugera pneumonie).
Reamintim că este important să legăm simptomele în-
tre ele, de exemplu: febra poate fi acompaniată de junghi
toracic, tuse şi spută.
Contactul cu cei din jur

Ar merita întrebat şi dacă persoana respectivă a avut
contact cu alte persoane ce prezentau febră. Această întrebare
trebuie certificată de anamneză, în unele situaţii fiind inutilă.
Dacă persoana dă un răspuns afirmativ, putem să încercăm
să aflăm mai multe şi să comparăm simptomele celor doi.
Astfel putem să descoperim alte persoane cu aceeaşi proble-
mă şi să tratăm corect o patologie ce s-ar fi putut extinde
într-o comunitate.
33
Cronologie
În funcţie de momentul când a debutat, febra poate fi
acută sau cronică, limita dintre acestea două fiind de 10-14
zile.
Trebuie să cuantificăm evoluţia în timp a episoadelor
febrile, a temperaturii maxime, a frecvenţei de apariţie a
acestora şi variaţia duratei unui episod.
Alte simptome
În cazul următoarelor simptome este dificil să găsim

caractere semiologice specifice, de aceea le vom enumera şi
vom explica sumar ce reprezintă. Ca şi în cazul celor descri-
se până acum, întrebările se referă la momentul apariției,
evoluția în timp, prezența altor simptome și legătura cu aces-
tea.
– Prurit: principalele cauze ale acestuia pot fi boli derma-

tologice sau boli sistemice cum ar fi icterul colostatic sau in-
suficienţa renală cronică.
– Greaţa: este un simptom greu de descris, dar reprezintă
senzaţia ce precedă o vărsătură.
– Regurgitaţia: eliminarea fără efort pe cale orală de ali-
mente sau secreţii digestive.
– Pirozis: este descris ca o durere cu caracter de arsură ce
se resimte retrosternal sau în epigastru.
Deşi greu de acceptat ca un simptom, ci mai degrabă

ca un semn, vom trece în această categorie şi mărirea în vo-
lum a diverselor regiuni anatomice. Mărirea în volum cel mai
34
adesea întâlnită este a membrelor inferioare, iar de cele mai
multe ori când apare, este o caracteristică importantă ce tre-
buie trecută la motivele internării. Dar pot exista şi măriri în
volum localizate, de exemplu o formaţiune tumorală prezen-
tă la nivelul peretelui abdominal. Și în cazul unei astfel de
situaţii trebuie precizat când a apărut, cum a evoluat în timp,
ce fenomene de însoţire au fost prezente, care a fost legătura
cu acestea etc.
Redactare
După realizarea discuţiei cu pacientul şi după ce si-a
făcut o idee despre caz, studentul poate să înceapă sa-şi pună
ordine în gânduri şi să pornească spre realizarea anamnezei.
Propoziţia de început este următoarea:
„Pacient/pacientă în vârstă de X ani s-a internat

în clinica noastră în urmă cu Y zile din următoa-
rele motive: A,B,C.”
De exemplu: X Æ 65 ani;
Y Æ 3 zile;
A Æ durere retrosternală;
B Æ dispnee mixtă.
Motivele internării
Acestea trebuie sa fie în număr de maxim trei şi trebuie

sa fie în legătură cu episodul actual al bolii. Ne putem con-
35
frunta cu un episod acut sau cronic acutizat, iar simptomele
alese trebuie sa fie cele mai importante şi notate în ordinea
gravităţii lor.
Istoricul bolii
„Din episodul actual amintim:”
Se urmăreşte acum descrierea tuturor simptomelor ce

au avut legătură cu episodul actual cu toate caracterele enu-
merate mai sus la fiecare în parte. Un lucru trebuie specificat
şi anume că fenomenele de însoţire ce le descriem la fiecare
simptom în parte, acum se leagă între ele. Astfel vom urmări
modul în care evoluează toate simptomele şi cum sunt ele în
legătură. Cu alte cuvinte, care este primul simptom, la cât
timp apare cel de-al doilea şi tot aşa. Ordinea este un detaliu
foarte important.
Mai trebuie precizat şi faptul ca sunt situaţii când nu
putem să aflăm de la pacient toate caracteristicile unui simp-
tom sau pur şi simplu, unele nu există în anumite cazuri. În
această situaţie nu se inventează, ci pur şi simplu nu se des-
criu.
Vom lua ca exemplu durerea şi dispneea şi vom realiza
descrierea unui episod actual:
„Dispneea este una 1, ce apare la 2, este uşurată

de 3, însoţită de 4, cu o durată de 5. La scurt
timp după apariţia dispneei, apare durerea. Du-
rere ce este localizată 6 cu iradiere spre 7, de in-
tensitate 8, cu caracter de 9, durata de 10, ac-
centuată de 11 şi uşurată de 12.”
36
Am numerotat de la 1 până la 12 caracterele pentru a
dovedi că aceste formulări se pot plia pentru orice situaţie.
Acum vom completa cu un exemplu:
1 Æ mixtă;
2 Æ efort moderat, mers aproximativ 150 metri;
3 Æ întreruperea efortului;
4 Æ polipnee;
5 Æ 40 de minute;
6 Æ retrosternal ce apare pe o arie;
7 Æ spre mâna stângă şi degetele 4 şi 5;
8 Æ ridicată;
9 Æ constrictiv;
10 Æ 15 minute;
11 Æ efort;
12 Æ nitroglicerină.
Observăm că dacă am reformula episodul actual cu

elementele de mai sus am obţine o anamneză demnă de pre-
zentat. În cazul nostru ar mai merita specificat:
„După administrarea de nitroglicerină şi opri-

rea efortului, în scurt timp cedează durerea, iar
apoi, la un interval de câteva minute şi dispne-
ea“
Acum că am stabilit şi toate legăturile între cele două

simptome, am terminat de descris episodul actual. Această
37
relaţie se traduce prin ceea ce mai sus am descris ca fiind
fenomen de însoţire. Durerea este fenomen de însoţire pentru
dispnee, iar dispneea pentru durere, dar nu le-am descris se-
parat, ci le-am pus în legătură pentru o mai bună structurare a
anamnezei. Trebuie înţeles că acest detaliu este foarte impor-
tant deoarece cu cât simptomele sunt mai legate între ele, cu
atât acestea ajută mai mult la deducerea diagnosticului.
Dacă ne-am fi confruntat doar cu un episod acut, isto-
ricul bolii noastre s-ar fi oprit aici. Dacă este vorba de o pa-
tologie cronică, în care pacientul s-a mai întâlnit cu aceste
simptome şi în trecut, trebuie precizat când au debutat pentru
prima dată acestea şi modul în care au evoluat în timp. Prac-
tic vom descrie cronologia, ce am discutat-o deja la fiecare
simptom în parte şi nu vom mai insista asupra ei. Vom preci-
za doar că trebuie amintit în continuare şi modul în care inte-
racţionează cele două simptome pe toată durata evoluţiei.
Pentru a înţelege aceste lucruri vom reveni la exemplul
nostru:
„Aceste simptome au debutat în urmă cu 2 săp-

tămâni. Iniţial era prezentă doar dispneea, iar în
urmă cu o săptămână a apărut şi durerea. Iniţial
era prezent aproximativ un singur episod pe zi,
iar cu câteva zile înainte de internare s-a ajuns
la 3-4. Durata episoadelor a crescut pe toată
această perioadă. Durerea a apărut mereu în
contextul dispneei şi aceasta a crescut în intensi-
tate. Efortul la care apăreau astfel de episoade
s-a diminuat constant, iniţial de la aproximativ
300 metri la 150 metri.”
38
Antecedente personale, fiziologice şi patologice
Antecedentele personale patologice pot fi foarte utile,

mai ales dacă se găseşte o legătură între unele dintre acestea
şi evenimentul actual. Vom da câteva exemple:
Operaţii
Trebuie specificată data operaţiei şi motivul acesteia.
De exemplu, o neoplazie ce avea metastaze ganglionare şi a
fost operată în trecut, poate explica nişte adenopatii impor-
tante din prezent.
Boli cronice ale vieţii adulte

– Hipertensiune;
– Diabet;
– Dislipidemie.
În fiecare dintre aceste situații trebuie întrebat pacien-

tul despre momentul debutului, durata de evoluție fiind foar-
te importantă. În cazul hipertensiunii arteriale este utilă și
valoarea maximă cunoscută, la fel și pentru diabetul zaharat.
Aceste patologii reprezintă factori de risc pentru bolile car-
diovasculare şi sunt de mare utilitate în demersul diagnostic.
Boli infecţioase ale copilăriei
Boli infecţioase specifice

Aici ne putem întâlni cu sifilis, tuberculoză, hepatită C,
HIV etc. Trebuie precizat de când ştie pacientul că are boala.
39
Alergii
Foarte important este de identificat alergenul, mai ales
dacă este vorba de o substanţă ce urmează a-i fi administrată
într-un viitor tratament.
Accidente
Acum că ne-am făcut o idee, vom reveni la exemplul

nostru şi vom continua structurarea anamnezei:
„Hipertensiune arterială de 10 ani, valoarea

maximă ştiută 180 mmHg.
Colecistectomie în 2000. În 2005 diagnosticat cu
hepatită C. Alergic la penicilină.”
Antecedentele personal fiziologice nu sunt de aceeaşi

importanţă, dar sunt situații când pot îndruma diagnosticul.
Exemple: la femei momentul instalării ciclului menstrual,
numărul de sarcini, iar la copii dimensiunea la naştere. De
exemplu, întârzierea ciclului menstrual se poate asocia cu
diverse tulburări hormonale. Aceste întrebări trebuie puse
doar dacă au sens, de exemplu nu vom întreba ce dimensiuni
a avut la naştere un bolnav de 50 de ani.
Antecedente heredo-colaterale
Se urmăresc patologiile prezente în cadrul familiei şi

mai ales ale părinţilor şi rudelor de gradul I. Acestea pot să
se regăsească şi la pacientul nostru sau pot doar să aducă un
argument în plus pentru diagnosticul nostru. Întrebările pri-
vind antecedentele familiale trebuie puse întotdeauna, dar ele
au o relevanță mai mică la pacientul vârstnic.
40
„Mama pacientului suferea de hipertensiune ar-
terială, iar cauza decesului a fost infarctul mio-
cardic.”
Condiţii de viaţă şi de muncă
În cazul unui mediu de muncă toxic, nu ne rezumăm la

această exprimare, ci trebuie specificat care a fost acesta.
Mai trebuie specificată zona de unde este pacientul, existând
situaţii când anumite zone geografice presupun un risc mai
ridicat pentru apariţia anumitor patologii, precum și condiții-
le de locuit.
„A lucrat ca vânzător, locuieşte în Bucureşti.”
Comportament
În cazul în care pacientul este fumător, vom încerca să

calculăm împreună cu el numărul de pachete-an. Acesta re-
prezintă câţi ani a fumat câte un pachet pe zi. De exemplu,
dacă pacientul a fumat 10 ani câte 2 pachete pe zi, atunci
acesta a fumat 20 de pachete-an.
Consumul de alcool poate fi cuantificat mai greu, cu
toate acestea se urmăreşte aproximarea unei cantităţi medii
de alcool pur consumată pe zi şi perioada acestui obicei.
„ Fumător 20 de pachete-an, alcool, nu.”
41
Medicaţia de fond administrată înaintea internării
Pacientul trebuie întrebat ce medicamente ia acasă, de

când le ia, modul şi cantitatea în care le ia. De mare utilitate
este următoarea scriere: 1-0-0, de exemplu. Unde prima cifră
reprezintă numărul de comprimate luate dimineaţa, cea de-a
doua la prânz, iar ultima seara. Se poate nota şi ½ atunci
când un comprimat este rupt pe jumătate, doar în cazul în
care acesta o permite. Amintim că forma farmaceutică nu
trebuie să se rezume doar la comprimate, ci la fel de bine
putem să ne întâlnim şi cu celelalte, de exemplu capsule.
„Aspenter 75 mg, un comprimat, 1-0-0, timp de o

lună.”
Final
Acum că am reuşit să parcurgem toate etapele, vom le-
ga exemplul nostru pentru a urmări în totalitate o anamneză:
Motivele internării:
Pacient în vârstă de 65 ani s-a internat în clinica noastră în

urmă cu 3 zile din următoarele motive: durere retrosternală
şi dispnee mixtă.
Istoricul bolii:
Din episodul actual amintim: dispneea, ce este una mixtă,

apare la efort moderat, aproximativ 150 metri, este uşurată
42
de întreruperea efortului, însoţită de polipnee, cu o durată de
40 de minute. La scurt timp după apariţia dispneei apare
durerea. Durere ce este localizată retrosternal resimţită la
nivelul unei arii cu iradiere spre mâna stângă şi degetele IV
şi V, de intensitate crescută, cu caracter constrictiv, durată
de 15 minute, accentuată de efort şi uşurată de nitrogliceri-
nă. După administrarea de nitroglicerină şi oprirea efortu-
lui, în scurt timp cedează durerea, iar apoi, la un interval de
câteva minute, şi dispneea.
Aceste simptome au debutat în urmă cu 2 săptămâni. Iniţial
era prezentă doar dispneea, iar în urmă cu o săptămână a
apărut şi durerea. Iniţial era prezent aproximativ un singur
episod pe zi, iar cu câteva zile înainte de internare s-a ajuns
la 3-4. Durata episoadelor a crescut pe toată această pe-
rioadă. Durerea a apărut mereu în contextul dispneei şi
aceasta a crescut în intensitate. Efortul la care apăreau ast-
fel de episoade s-a diminuat constant, iniţial de la aproxima-
tiv 300 metri la 150 metri.
Antecedente personale, fiziologice şi patologice:
Hipertensiune arterială de 10 ani, valoarea maximă ştiută

180 mmHg.
Colecistectomie în 2000. În 2005 diagnosticat cu hepatită C.
Alergic la penicilină.
Antecedente heredo-colaterale:
Mama pacientului suferea de hipertensiune arterială iar

cauza decesului a fost infarctul miocardic.
43
Condiţii de viaţă şi de muncă:
A lucrat ca vânzător, locuieşte în Bucureşti.
Comportamente:
Fumător 20 pachete-an, alcool nu.
Medicaţia de fond administrată înaintea internării:
Aspenter 75 mg, un comprimat, 1-0-0, timp de o lună.
44
EXAMENUL OBIECTIV
În urma acestuia, examinatorul cu ajutorul capacităţilor

sale clinice adună o serie de date ce poartă denumirea de
semne. Modul în care acestea sunt colectate este foarte dife-
rit, unele putând fi descoperite cu ochiul liber, iar altele ne-
cesită anumite aparate, de exemplu în cazul tensiunii arteria-
le. Aşa cum am mai precizat, datele de la examenul obiectiv
ar trebui să susţină ideile de diagnostic ce i-au venit unui
examinator în minte pe parcursul anamnezei.
Foarte important de precizat este că examinarea se rea-
lizează din partea dreapta a patului pacientului.
Modalităţile de examinare sunt următoarele şi se ba-
zează în cea mai mare parte pe capacităţile senzoriale ale
examinatorului:
Inspecţia
Reprezintă totalitatea elementelor ce pot fi observate
cu ochiul liber. De multe ori este foarte importantă şi poate fi
singura metodă prin care se poate determina un semn clinic,
de exemplu faciesul.
Palparea
Acum este pusă la încercare sensibilitatea tactilă a
examinatorului. În funcţie de ceea ce palpăm trebuie să apli-
căm tehnici diferite. De exemplu, în cazul ganglionilor sau a
altor formaţiuni nodulare cu un minim de presiune şi maxim
de atenţie se examinează zona de interes prin mişcări uşor
45
circulare. În cazul unei formaţiuni mai profunde, de exemplu
la palparea abdomenului, presiunea se aplică progresiv.
Tot prin palpare se pot identifica vibrații produse prin
activitatea unor organe. Acestea se percep de regulă cu bure-
letul digito-palmar unde se află, datorită multiplelor articula-
ții, mulţi proprioceptori.
Percuţia
Presupune utilizarea ambelor mâini, dar în acelaşi timp
îndemânare şi exerciţiu. Mâna nedominantă se lipeşte de
zona ce urmează a fi percutată prin intermediul părţii ventra-
le. Se recomandă pentru început ca degetele să fie apropriate
pentru a evita ca eventualele greşeli să fie percepute de bol-
nav, iar acestuia să îi scadă încrederea în actul medical reali-
zat. În continuare cu mediusul mâinii dominante puţin flectat
şi în tensiune se loveşte articulaţia interfalangiană distală a
mediusului mâinii nedominante. Se recomandă ca articulaţia
mâinii dominante să nu fie foarte rigidă, ci uşor moale (Figu-
ra 1).
Figura 1
În urma percuţiei se pot descoperi zone de matitate,

submatitate, sonoritate sau timpanism. Zonele de sonoritate
fiind specifice zonelor în care se găseşte aer, de exemplu
46
plămân, cele de timpanism când avem aer sub presiune, de
exemplu în meteorismul abdominal, iar matitate atunci când
percutăm un organ parenchimatos.
Foarte importante în cadrul acestei manevre sunt situa-
ţiile în care descoperim zone de matitate sau submatitate în
zonele în care în mod fiziologic trebuia să găsim sonoritate,
spre exemplu. Acest lucru trebuie precizat în cadrul exame-
nului obiectiv, dar vom reveni asupra acestui detaliu în ca-
drul fiecărei situaţii în parte.
Auscultaţia
Testează auzul examinatorului şi este necesar un ste-
toscop. Dorim să precizăm doar că cele două urechiuşe ale
acestuia au o anume orientare, iar acesta trebuie utilizat cu
ele spre înainte.
Deşi este o metodă foarte importantă şi des folosită
atunci când este cazul, aceasta ţine foarte mult de acuitatea
auditivă, dar şi de experienţa examinatorului. Recomandăm
mai ales pentru început, exersarea pe corduri şi plămâni să-
nătoşi, deoarece recunoaşterea unui zgomot patologic necesi-
tă diferenţierea acestuia de unul fiziologic.
În cele ce urmează vom descrie ceea ce trebuie urmărit
din punct de vedere practic la examenul obiectiv. Structura-
rea acestuia se va face pe tipicul foii de observaţie pentru a-l
acomoda cât mai mult pe examinator cu structura acesteia.
Aşa cum am procedat şi în cazul anamnezei, vom con-
strui un exemplu pe parcursul prezentării, cu precizarea că
exemplul se va plia pe un pacient sănătos.
47
Stare generală
Reprezintă modul în care examinatorul apreciază starea

pacientului. Deja din anamneză ne-am făcut o idee despre
aceasta, dar un examen obiectiv complet ar fi indicat înaintea
completării acestei rubrici. Se recomandă utilizarea de adjec-
tive cât mai sugestive cum ar fi: bună, alterată, mediocră şi
se evită adjective de genul: medie.
„Stare generală: bună.”
Talie, greutate, stare de nutriţie

În continuare îl vom întreba pe pacientul nostru numă-
rul de kilograme şi înălţimea acestuia. Din aceste două valori
vom calcula indicele de masă corporală (IMC).
IMC = masa / înălţimea la pătrat, unde masa este în ki-
lograme, iar înălţimea în metri.
În funcţie de valoarea acestuia ne putem clasifica sta-
rea de nutriţie:
– Casexie în care IMC este sub 15 şi reprezintă o scădere

extremă în greutate. Faţă de emaciere, greutatea este cu 30%
mai mică în raport cu greutatea ideală.
– Emacierea cu un IMC tot sub 15, dar cu o scădere în
greutate de sub 30% faţă de greutatea ideală.
– Slăbirea cu un IMC cuprins între 15-18,5.
– Normoponderal este cuprins între valorile de 18,5 şi 25
ale IMC-ului.
48
– Supraponderal cu un IMC între 25 şi 30.
– Obezitatea, aceasta prezintă trei stadii, clasificate după
valoarea IMC-ului astfel:
Clasa I Æ de la 30 la 35;
Clasa II Æ de la 35 la 40;
Clasa III Æ peste 40.
„Talie: 1,75 m Greutate: 70 kg

Stare de nutriţie: normoponderal.”
Stare de conştienţă
După cum am definit şi în anamneză, un pacient con-
ştient este orientat în mediu, percepe stimulii externi şi in-
terni şi are o reactivitate adecvată faţă de aceştia. Ea se eva-
luează pe baza reactivităţii oculare, verbale şi motorii şi alcă-
tuiesc ceea ce reprezintă scorul Glasgow, dar nu vom insista
asupra acestui aspect.
La această rubrică se completează doar dacă pacientul
este sau nu conştient, ceea ce se poate observa din anamneză
şi din dialogul pe care îl purtăm cu acesta.
„Stare de conştienţă: prezentă.“
Facies
Faciesul nu trebuie confundat cu expresia feţei sau cu
fizionomia specifică unui individ, ci reprezintă totalitatea
modificărilor ce apar în contextul unei boli.
49
De multe ori foarte sugestiv pentru o patologie anume,
ajută foarte mult examinatorul în diagnostic. Cu toate acestea
recunoaşterea unui facies ţine foarte mult de experienţă, iar
atunci când acesta nu există, nu trebuie să încercăm să ne
imaginăm unul. Atunci când există precizam tipul, de exem-
plu facies hipotiroidian. Lipsa acestuia trebuie precizată prin
expresia „nu are facies specific“. De evitat formula „necarac-
teristic“ pentru că asemeni oricărui semn, faciesul este sau
nu prezent (ex: în cazul unor edeme dacă sunt prezente înce-
pem să le descriem, dacă nu, nu specificăm nimic, niciodată
nu vom spune edeme necaracteristice).
„Facies: nu are facies specific.“
Tegumente
Acestea trebuie examinate în întregime, nu doar în zo-
nele ce sunt expuse în mod normal. Se recomandă ca exami-
narea să se realizeze într-un mediu cu lumină naturală, pen-
tru a se evidenţia cel mai bine modificările de culoare. Într-o
primă etapă vom enumera ce trebuie urmărit în descrierea
tegumentelor la modul general sau când modificările apar la
nivelul unei zone mai întinse. Dacă vom întâlni leziuni, le
vom descrie şi pe acestea separat.
Tehnicile ce se folosesc în examenul tegumentelor sunt
inspecţia şi palparea.
Descriere generală
Caracterele generale ale pielii şi modificările ce pot

apărea la nivelul unor zone întinse, deci cu un caracter difuz
trebuie descrise astfel:
50
Culoarea
Aceasta poate să varieze de la individ la individ în
funcţie de concentraţiile pigmenţilor din piele. Deşi ne vom
întâlni cu o gamă diversă de culori, sunt unele ce se diferen-
ţiază şi ajung în sfera patologicului. Vom preciza câteva din-
tre ele: coloraţia galben ce se întâlneşte în icter, cianoza ce se
poate întâlni la nivelul unui membru inferior sau paloarea ce
apare într-o anemie. Culoarea trebuie completată de culoarea
mucoaselor pe care o vom discuta în cele ce urmează.
Temperatura
Tegumentele în mod normal sunt calde fără diferenţe
de temperatură între două zone simetrice. Dacă se descoperă
o zonă mai caldă, poate fi vorba de o inflamaţie, iar dacă
observăm o zonă mai rece la nivelul unui membru inferior ne
putem confrunta cu o ischemie periferică provocată de un
tromb. Evaluarea se face cu faţa dorsală a mâinii.
Umiditatea
Pielea umedă, catifelată se poate întâlni la persoane cu
hipertiroidism, iar cea uscată, aspră, deshidratată la persoa-
nele cu hipotiroidism. În cazul în care aceasta nu depăşeşte
limitele fiziologicului, se precizează că este normal hidratată.
Elasticitatea
În mod normal tegumentele sunt elastice, iar pliurile îşi
revin rapid la forma iniţială, ceea ce defineşte un turgor nor-
mal. Păstrarea pliului, adică fără turgor, poate apărea la vâr-
stnici. Aceste caractere pot fi cu totul diferite în anumite pa-
tologii. De exemplu, în edem nu mai poate fi vorba de elasti-
51
citate, tegumentele ajungând la o consistenţă mai dură, păs-
toasă, în special la cele cronice.
„Tegumente: normal colorate, normal hidratate,

calde, elastice.“
Leziuni
Pentru a înţelege la ce ne referim când spunem leziune

vom da câteva exemple: macula, papular, vezicula, nodulul,
tumora, ulceraţia, echimoza (Figura 2).
Figura 2
52
Localizare
Trebuie precizat în primul rând dacă este o leziune uni-
că sau multiplă. Dacă ne confruntăm cu o leziune unică, pre-
cizăm zona. În cazul unor leziuni multiple, precizăm dacă
apar în anumite zone sau dacă sunt generalizate şi dacă sunt
grupate sau nu.
Forma, dimensiuni, culoare

Forma poate fi rotundă, ovalară etc. în funcţie de acest
detaliu putem avea doar o dimensiune ce reprezintă raza cer-
cului sau două dimensiuni în celelalte cazuri. Culoarea poate
să difere în funcţie de leziune.
Consistenţa
Sunt leziuni a căror consistenţă este aceeaşi cu cea a
pielii apărând doar o modificare de culoare, în acest caz ne
confruntăm cu o maculă. În cazul în care apar modificări
palpabile situaţiile pot fi multiple. De la leziuni cu consisten-
ţă crescută, localizate superficial ce reprezintă papulele sau
profund ce reprezintă nodulii până la vezicule ce au o consis-
tenţă moale şi sunt localizate superficial.
Ulceraţiile sunt leziuni ce se caracterizează prin pierde-
re de substanţă. În acest caz trebuie precizată consistenţa
zonei respective, diametrul craterului, caracterele tegumente-
lor din vecinătatea ulceraţiei. Dacă se elimină substanţa,
aceasta trebuie descrisă.
Mobilitatea
Atunci când situaţia o permite şi ne confruntăm cu o
tumoră de exemplu, este foarte important de precizat mobili-
53
tatea pe planurile profunde şi superficiale. Tumorile benigne
sunt mobile, iar cele maligne sunt aderente. Există situaţii
care nu confirmă regula precizată anterior.
Sensibilitatea
Trebuie specificat dacă formaţiunea este dureroasă
spontan sau la palpare.
„Tegumente: nodul la nivelul glandei mamare

stângi, cadran supero-extern, unic, formă ovală,
dimensiuni 2 cm pe 4 cm, consistenţă dură, mobil
pe planurile profunde şi superficiale, nedure-
ros.“
Edeme
Tot în acest capitol vom descrie şi edemele. Deşi cu

unele caracteristici asemănătoare cu cele ale tegumentelor au
particularităţi aparte ce trebuie precizate. Atunci când exa-
minăm un edem urmărim:
Localizarea
Foarte important de precizat segmentul anatomic afec-
tat şi dacă această afectare este simetrică. Acest lucru ne poa-
te ajuta să diferenţiem un edem generalizat, de unul localizat.
Sunt cazuri în care mecanismul este mixt, edemul generalizat
putând fi însoţit de unul localizat ceea ce va duce de aseme-
nea, la o asimetrie. De exemplu: insuficiența cardiacă globa-
lă este cauza unui edem generalizat, simetric, al membrelor
inferioare. O tromboză venoasă profundă, prezentă doar la
unul dintre membre va duce la formarea unui edem localizat,
54
asimetric. Cele două afecţiuni pot coexista şi vor duce la
mecanismul mixt precizat mai sus.
În cazul membrelor se recomandă măsurarea circumfe-
rinţei la diferite niveluri pentru a depista diferenţe ce pot
scăpa ochiului liber.
Culoarea
De multe ori aceasta nu trebuie să prezinte modificări,
dar sunt cazuri în care sugerează diagnosticul. De exemplu,
într-o tromboză venoasă profundă, edemul este însoţit de o
modificare de culoare cianotică a tegumentelor. În cazul
edemului limfatic, culoarea tegumentelor devine mai palidă.
În cadrul edemului inflamator zona este eritematoasă.
Temperatura tegumentelor supraiacente

Aceasta poate să fie normală, poate să scadă (în cazul
edemului de origine cardiacă) sau poate să crească (în ede-
mul inflamator).
Consistenţa
Sau uşurinţa cu care lasă godeu. De exemplu, în insufi-
cienţa cardiacă, iniţial edemul este moale şi lasă cu uşurinţă
godeu, dar în timp ţesutul subcutanat se va fibroza, iar ede-
mul va fi unul greu depresibil.
Sensibilitatea
Majoritatea edemelor sunt nedureroase la palpare. Cu
toate acestea, în cazul celor venoase, cauzate de o flebită sau
de o tromboză venoasă profundă, durerea este prezentă.
55
Deşi am terminat de descris examenul obiectiv al ede-
melor, dorim să facem o precizare. Este foarte important de
descris şi modul în care au evoluat edemele în timp, adică
cronologia, dar acest aspect îi este rezervat anamnezei. Ne
amintim că la simptome am discutat de mărirea în volum,
care de cele mai multe ori este reprezentată de un edem.
„Tegumente: edeme gambiere, simetrice, tegu-

mente supraiacente şi temperatura normale, con-
sistenţa moale, nedureroase.“
Mucoase
Păstrează multe din caracterele prezentate mai sus şi
pot veni în unele situaţii în completarea examenului obiectiv
al tegumentelor. Principalele mucoase examinate sunt buze-
le, conjunctivele, sclerele şi limba. Urmărim mai ales modi-
ficările de culoare. De exemplu, buzele şi limba pot să fie
albastre într-o cianoză de cauză centrală. Sclerele şi conjunc-
tiva pot fi galbene într-un icter. Într-o anemie buzele îşi pierd
roşul caracteristic şi devin mai palide.
Toate aceste modificări apar şi la nivelul patului unghi-
al. De precizat că aceste zone descrise mai sus sunt cele mai
importante în cazul unui pacient ce prezintă o hiperpigmen-
tare fiziologică, tegumentele acestuia fiind greu de apreciat
dacă au suferit modificări de culoare.
Pe lângă culoare se mai urmăreşte gradul de hidratare
al mucoaselor.
În sfârşit mai pot fi prezente şi diverse leziuni la nive-
lul mucoaselor ce trebuie descrise cu aceleaşi caractere enu-
merate mai sus.
56
„Mucoase: normal colorate, normal hidratate.“
Fanere
Pot oferi informaţii importante în diagnostic, cu toate
acestea este greu să le specificăm nişte caracteristici ce tre-
buie urmărite.
Unghiile în mod fiziologic sunt transparente, subţiri şi
uşor curbate cu un unghi între planul acestora şi falanga
distală de 160 de grade. Modificarea acestui unghi cu atinge-
rea unghiului de 180 de grade se întâlneşte la unghiile hipo-
cratice (Figura 3). Unghia plată sau concavă se întâlneşte în
anemiile feriprive. O unghie îngroşată a cărei transparenţă
dispare se întâlneşte în ongomicoze. Mai trebuie precizat la
examenul obiectiv dacă acestea sunt sau nu normal implantate.
Figura 3
57
Părul se urmăreşte mai ales dacă este normal implantat
şi reprezentat conform sexului. Ne putem confrunta astfel cu
hipertricoze sau hipotricoze. De exemplu, în insuficienţa
hepatică cronică se observă hipotricoza zonei axilare.
„Fanere: trofice, normal implantate.“
Ţesut conjunctiv-adipos
Urmărim dispunerea şi cantitatea în care este reprezen-
tat acesta. În acelaşi timp se urmăreşte şi dacă corespunde
sexului, la femei se găseşte mai ales la nivelul şoldurilor şi
coapselor, iar la bărbat pe abdomen şi trunchi. Ne putem
confrunta cu următoarele situaţii: slab, normal sau bine re-
prezentat.
Mai putem evalua şi circumferința abdominală care
trebuie să fie până în 80 cm la femei şi 94 cm la bărbaţi. De-
păşirea acestei valori este un factor de risc cardiovascular şi
alături de hipertensiune, diabet şi dislipidemie alcătuiesc
sindromul metabolic. Cu toate acestea sunt situaţii când o
centură abdominală crescută nu este datorată neapărat unei
grăsimi viscerale abundente, ci poate să apară în contextul
unei ascite de exemplu.
În cazul persoanelor obeze, se observă conformaţia
acestora, fiind prezente două tipuri şi anume: obezitate an-
droidă şi ginoidă. În cea androidă, grăsimea este depozitată
în exces la nivel abdominal şi este un factor de risc pentru
diabetul zaharat sau hipertensiunea arterială. În cazul celei
ginoide, grăsimea se dispune mai ales pe fese şi rădăcina
coapselor şi nu reprezintă un factor de risc la fel de important
ca cea anterioară.
58
Mai pot exista şi diverse tumori cu originea în ţesutul
conjunctiv, dar pe acestea le vom descrie la tegumente. Acest
lucru se datorează faptului că originea unei tumori se poate
preciza cu certitudine doar prin examen anatomopatologic,
iar semiologic este mult mai uşor să le grupăm pe toate în
acelaşi loc.
„Ţesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat

conform sexului.“
Sistem ganglionar
Principalele metode de examinare sunt inspecţia şi pal-
parea. Se pot evalua din punct de vedere clinic doar grupele
ganglionare superficiale ce pot fi accesibile acestor manevre.
Se recomandă ca indiferent de situaţie să se examineze toate
grupele ganglionare. În ordinea examinării vom aminti câte-
va grupe mai importante: ganglionii suboccipitali, pre- şi
retroauriculari, submandibulari, submentonieri, ganglionii
lanţurilor jugulare, supraclaviculari, axilari, supracondilieni,
inghinali şi poplitei.
Palparea trebuie realizată atent cu mişcări uşor circula-
re, prin rulare şi fără a aplica o presiune prea mare. În descri-
erea semiologică a ganglionilor urmărim:
Localizarea
Precizăm grupa ganglionară a ganglionului de interes.
Sunt situaţii în care modificările prezente la nivelul unei
grupe anume ajută foarte mult în diagnostic. De exemplu,
adenopatiile supraclaviculare stângi, dar şi drepte se întâl-
nesc adesea în metastaze. La nivelul celui stâng, metastazele
59
pot veni şi de la un etaj subdiafragmatic, iar cele drepte su-
pradiafragmatic.
Raporturile între ei
În mod normal sunt mobili unii în raport cu ceilalţi.
Dacă sunt prezente aderenţe între aceştia sau se formează
mase adenopatice ce sunt constituite de mai mulţi ganglioni,
ne putem gândi la o metastază.
Forma
De regulă, ganglionii au forma ovalară sau rotundă şi
sunt aplatizaţi.
Dimensiunile
În mod fiziologic, ganglionii sunt mai mici de 1 cm în
diametru, dacă depăşim acest prag ne confruntăm cu patolo-
gicul ceea ce se traduce prin adenopatii.
Consistenţa
În mod fiziologic, ganglionii sunt elastici. În diverse
situaţii aceştia pot deveni fluctuenţi, fermi sau duri. Sunt
situaţii în care se aseamănă cu o masă dură, de consistenţă
„lemnoasă“ ce este specifică metastazelor sau bolilor hema-
tologice maligne. Consistenţa fluctuentă se poate întâlni în
procese supurative, de exemplu în tuberculoza secundară,
stadiul final al afectării ganglionare ducând la ulceraţii cu eli-
minare de cazeum.
Mobilitatea
În mod normal ganglionii sunt mobili pe planurile pro-
funde şi superficiale. Apariţia de aderenţe duce la scăderea
60
gradelor de libertate ale acestora, devenind imobili. Această
situație se poate întâlni spre exemplu într-o metastază.
Sensibilitatea
Ganglionii nu sunt dureroşi nici spontan, nici la palpa-
re în mod fiziologic. Durerea apare în adenopatiile inflama-
torii şi este amplificată de palpare. Metastazele ganglionare
sunt nedureroase.
Tegumente supraiacente
Acestea pot prezenta modificări de culoare, de exem-
plu în cazul unei adenopatii inflamatorii. Mai există situaţii
când acestea pot sa fie ulcerate, de exemplu într-o tuberculo-
ză secundară cu afectare ganglionară.
Acum că am prezentat caracterele generale ale adeno-
patiilor, vom reveni la exemplul nostru. Sunt două situaţii şi
anume o situaţie când ganglionii nu se pot palpa:
„Sistem ganglionar: superficial nepalpabil“
Mai există cazul în care aceştia sunt palpabili. Aici ne

putem confrunta cu ganglioni normali sau ganglioni ce pre-
zintă caractere din sfera patologicului. Vom descrie un gan-
glion patologic.
„Sistem ganglionar: adenopatie supracla-

viculară stângă, de formă rotundă, diametru de 2
cm, consistenţă dură, aderent pe planurile pro-
funde şi mobil pe planurile superficiale, nedure-
ros, tegumente supraiacente nemodificate.“
61
Sistem muscular
Din punct de vedere al inspecţiei urmărim două modi-
ficări şi anume: modificări de volum şi modificări de tonus.
În cazul modificărilor de volum ne putem confrunta cu
reducerea volumului muscular (atrofiile), lucru prezent la
vârstnici sau pacienţi cu insuficienţă hepatică. Creşterea vo-
lumului muscular (hipertrofiile) poate apărea la sportivi.
Modificările de tonus se traduc prin hipotonie şi hiper-
tonie. Prima poate să apară în cazul unui vârstnic. Cea de-a
doua poate să fie localizată, de exemplu în peritonita acută,
abdomenul este hiperton, sau generalizată ce apare în boala
Parkinson.
Mai trebuie precizată şi capacitatea pacientului de a
executa mişcări şi anume kinetica. Acesta poate sa fie nor-
mo- sau hipokinetic, trăsătură ce se întâlneşte de regulă la
persoanele în vârstă.
Prin palpare putem evidenţia diverse hernii musculare
sau rupturi. Acestea trebuie descrise asemeni leziunilor.
„Sistem muscular: normotrof, normoton,

normokinetic.“
Sistem osteoarticular
Inspecţia reprezintă prima etapă în examinarea articu-
laţiilor. Aceasta trebuie să se facă simetric pentru a se obser-
va cât mai bine eventualele modificări. O articulaţie poate să
fie mărită de volum sau tegumentele supraiacente pot să pre-
zinte modificări. În acelaşi timp o articulaţie poate să ia o cu
62
totul altă formă faţă de simetrica sa, ceea ce trebuie să ne
atragă atenţia. Mai exista posibilitatea ca pacientul să ţină o
anumită articulaţie doar într-o poziţie antalgică, dacă acest
lucru nu a fost specificat în anamneză, vom reveni asupra ei
şi vom începe să descriem durerea respectivă.
Palparea trebuie să se facă tot simetric. Se pot depista
astfel puncte dureroase, o creştere a temperaturii tegumentu-
lui din zona respectivă, noduli etc.
Mobilizarea pasivă şi activă. Prin mobilizarea activă îl
rugăm pe bolnav să realizeze mişcări cu articulaţia respectivă
şi observăm gradele de libertate ale acesteia. Poate fi o arti-
culaţie cu mobilitate normală, scăzută sau imobilă.
În cazul mobilizării pasive, vom supune articulaţia la
mişcări specifice acesteia. Pacientul este rugat să lase porţiu-
nea respectivă liberă, iar examinatorul va ţine o mână pe
articulaţie, iar cu cealaltă distal de aceasta va prinde mem-
brul şi într-un mod cât mai natural va mobiliza articulaţia.
Mişcările efectuate trebuie să fie specifice limitelor anatomi-
ce ale fiecărei articulaţii în parte. De exemplu, articulaţia
cotului: flexie, extensie, pronaţie, supinaţie sau articulaţia
umărului: adducţie, abducţie, rotaţie internă, rotaţie externă,
flexie şi extensie. Trebuie evaluate toate mişcările ce se pot
efectua la nivelul unei articulaţii.
În urma acestei evaluări, cu mâna ce este deasupra arti-
culaţiei vom simţi dacă există cracmente. Acestea se simt ca
nişte pocnituri şi sunt foarte importante de precizat.
Toate articulaţiile trebuie examinate, se poate respecta
următoarea ordine: umăr, cot, şold, genunchi, mână, picior.
În cazul primelor patru se urmăreşte mai ales prezenţa crac-
mentelor, iar în cazul ultimelor două, modificări anatomice
ce pot sugerea o patologie.
63
În cazul sistemului osos se urmăreşte dacă este integru.
Cu toate acestea nu putem spune cu certitudine acest lucru
din examenul obiectiv, de aceea vom face precizarea: „apa-
rent integru“.
„Sistem osteoarticular: sistem osos aparent inte-

gru, articulaţii mobile, fără cracmente.“
Aparat respirator
Inspecţia
Inspecţia generală
Reprezintă examinarea tegumentelor de la nivelul tora-

celui. Urmărim mai ales leziunile cu caracterele lor descrise
mai sus. Este la alegerea noastră dacă vom nota aceste lu-
cruri la tegumente sau la aparatul respirator.
Pe lângă tegumente se examinează şi glandele mamare.
Diversele leziuni, modificări tegumentare sau edeme respec-
tă aceleaşi caractere ca mai sus, deci pot fi descrise aici sau
la rubricile lor. Cu toate acestea, ginecomastia, dacă este
prezentă. se notează aici.
Inspecţia specifică
Inspecţia statică & inspecţia dinamică
În cadrul inspecţiei statice se urmăresc modificări de

formă globale sau localizare.
64
Iniţial se urmăreşte dacă cele două hemitorace sunt si-
metrice. Apoi dacă diametrul antero-posterior este mai mic
decât diametrul transversal. În acelaşi timp urmărim şi cur-
burile coloanei vertebrale, modul de articulare al coastelor la
stern, conformaţia toracelui anterior şi a sternului. Dacă toate
acestea sunt normale, ne confruntăm cu un torace normal
conformat, simetric.
În cazul în care toracele este simetric, dar nu respectă
celelalte caracteristici, ne confruntăm cu o modificare globa-
lă de formă. De exemplu, în cazul în care curbura toracală a
coloanei vertebrale este accentuată ne confruntăm cu un to-
race cifotic. Prezenţa şi a scoliozei duce la un torace cifosco-
liotic. În cazul în care diametrul anteroposterior este mărit
sau chiar îl depăşeşte pe cel transversal, iar coastele sunt
orizontalizate avem un pacient emfizematos (Figura 4). În
acest ultim caz date din anamneză, de exemplu fumatul, sus-
ţin acest lucru. Mai putem descrie şi toracele cu gibozitate
(cocoașă). Aceasta reprezintă o angulare a coloanei vertebra-
le, datorată prăbușirii unor corpuri vertebrale, în urma afectă-
rii lor de tuberculoză.
Figura 4
Dacă ne confruntăm cu un torace asimetric, cel mai

probabil este vorba de o modificare de formă localizată. Zo-
65
na respectivă poate să fie retractată, de exemplu într-o
atelectazie datorată obstrucţiei bronhiei de un cancer sau
poate sa fie bombată într-o pleurezie masivă.
Inspecţia dinamică urmăreşte doi parametri şi anume
frecvenţa respiratorie şi raportul inspir/expir. În mod fizio-
logic, frecvenţa respiratorie este de 14-18 respiraţii/minut, iar
inspirul este mai lung ca durată decât expirul.
Modificarea frecvenţei respiratorii se poate face în do-
uă sensuri. Creşterea peste 18 respiraţii/minut se traduce prin
polipnee şi poate să apară în insuficienţa cardiacă. Scăderea
sub 14 respiraţii/minut se traduce prin bradipnee şi poate să
apară în criza de astm bronşic sau în obstrucția printr-un corp
străin.
Modificarea raportului inspir/expir cu creşterea expiru-
lui se întâlneşte în bronhopneumopatia obstructivă cronică
(BPOC) sau în criza de astm bronşic.
Palparea
Şi în acest caz am putea spune că ne confruntăm cu o

palpare generalizată şi o palpare specifică. În cadrul palpării
generalizate putem descoperi şi descrie diverse formaţiuni
prezente la nivelul tegumentului cu aceleaşi caracteristici
descrise mai sus în cadrul leziunilor.
În cazul palpării specifice vom urmări următoarele:
Amplexaţia
Tehnica presupune ambele mâini ale examinatorului.
Cu cele două mâini se cuprind pe rând bazele ambelor hemi-
torace, prin această metodă putându-se observa asimetrii ce
trec neidentificate în cadrul inspecţiei.
66
Ampliaţia
Este o metodă ce evaluează amplitudinea mişcărilor
respiratorii şi simetria acestora. Se poate realiza ampliaţia
vârfurilor şi a bazelor. Ambele se realizează din spatele bol-
navului.
În cazul ampliaţiei vârfurilor degetele II-V sunt situate
în fosele supraclaviculare, iar degetul I este pus sprijin pe
trapez. Rugăm pacientul să inspire profund şi urmărim ex-
pansiunea în vârfurile pulmonare cât şi simetria celor două
vârfuri. Asimetria, în sensul reducerii ampliației, poate să
apară într-o atelectazie sau fibroză de exemplu.
Ampliaţia bazelor se realizează tot cu ambele mâini.

Acestea se fixează simetric la bazele hemitoracelor cu dege-
tele II-V perpendiculare pe direcţia coastelor. Cele două de-
gete mari sunt aşezate în oglindă la o distanţă de câţiva cen-
timetri unul de celălalt, apoi se aproprie până ce formează un
pliu cutanat. În inspir, dacă expansiunea plămânilor este pre-
zentă, acest pliu dispare (Figura 5). În acelaşi timp se urmă-
reşte şi simetria. Lipsa acesteia poate apărea în situațiile des-
crise mai sus.
Figura 5
67
Vibraţiile vocale
Palpăm succesiv simetric toracele posterior cu toate
zonele acestuia. În momentul în care mâna este în contact
direct cu tegumentul pacientului, îl rugăm pe acesta să ros-
tească „treizeci şi trei“. Abundenţa de consoane duce la o
amplitudine mai ridicată a vibraţiilor. În mod fiziologic,
acestea trebuie să se transmită simetric şi pe toata aria pul-
monară.
Variaţiile de intensitate pot fi globale sau localizate.
Scăderea globală în intensitate se poate întâlni la persoanele
obeze datorită peretelui toracic mai gros sau la emfizematoşi.
Diminuarea localizată poate să apară într-un revărsat lichidi-
an pleural sau obstrucţia unei bronhii. Creşterea localizată în
intensitate apare în sindroamele de condensare cu bronhie
neobstruată, cum este cazul pneumoniei.
Percuţia
Se recomandă a se realiza simetric pentru a observa di-

ferenţele fine. După ce am realizat palparea, aflându-ne deja
în spatele bolnavului, vom continua cu percuţia acestei zone.
Începem de la nivelul zonelor supraspinoase, apoi zonele in-
terscapulovertebrale, zonele bazale intern şi extern (Figura 6).
Vom continua cu toracele lateral ce îl percutăm pe linia axi-
lară medie. Apoi examinăm faţa anterioară începând cu fose-
le supraclaviculare, claviculele (în mod imediat, folosind
clavicula pe post de deget III al mâinii nedominante), iar în
final pe linia medioclaviculară toate spaţiile intercostale. Pe
partea dreaptă la nivelul spaţiului VI intercostal vom întâlni
matitatea hepatică, iar pe partea stângă în spaţiul VII, spaţiul
timpanic Traube. Între cele două linii medioclaviculare se
68
observă o diferenţă sonoră la percuţie, datorită cordului în
partea stângă şi a matităţii ce o formează acesta.
Figura 6
În urma percuţiei, în mod fiziologic, sonoritatea ar tre-

bui să fie prezentă pe toată aria de proiecţie a plămânului.
Sonoritatea este datorată prezenţei de aer, deci o creştere a
volumului de aer va duce la hipersonoritate, iar o scădere la
matitate sau submatitate. Interpunerea unui obstacol între
cavităţile cu aer şi degetul pe care realizăm percuţia duce la
matitate.
Hipersonoritatea poate fi generalizată, de exemplu în
emfizem sau localizată în cazul unei caverne. Aerul sub pre-
siune, de exemplu în pneumotorax la percuţie va da timpa-
nism (o hipersonoritate accentuată). Matitatea sau submatita-
69
tea se pot întâlni într-o pneumonie, iar revărsatul lichidian
pleural determină matitate absolută.
Auscultaţia
Trebuie să auscultăm simetric întreaga arie de proiecţie

a plămânilor, atât anterior, lateral, dar şi posterior. De regulă
după percuţia toracelui posterior continuăm cu auscultaţia
acestuia în aceeaşi ordine: zonele supraspinoase, interscapu-
lovertebral, bazal intern şi extern. Cu toate acestea sunt paci-
enţi care îşi pierd „suflul“ până se ajunge la baze, locul cel
mai posibil al unei patologii. De aceea putem să începem şi
invers, de la baze către vârfuri. Continuăm cu toracele lateral
pe linia axilară medie, apoi cu toracele anterior cu fosele
supraclaviculare, iar în final cu linia medio-claviculară.
În urma auscultaţiei, zgomotelor auzite trebuie să le
descriem următoarele:
– Intensitatea;
– Timbrul;
– Tonalitatea;
– Raportul duratei inspir/expir;
– Dacă se modifică cu tusea ceea ce auzim, acest lucru es-
te de interes doar pentru zgomotele patologice supraadăugate.
Zgomotele fiziologice
Suflul laringotraheal – apare în laringe în urma turbu-

lenţelor create de aer. Se auscultă în zona anterioară a gâtu-
lui.
70
– Intens;
– Timbru aspru;
– Tonalitate înaltă;
– Raport inspir/expir egal.
Murmurul vezicular – turbulenţele ce apar la bifurcări-

le bronşice şi la pătrunderea aerului în alveole. Reprezintă
zgomotele ce trebuie în mod fiziologic să se transmită pe
toată aria de proiecţie pulmonară, simetric.
– Mică intensitate;
– Timbru dulce;
– Tonalitate joasă;
– Timpul inspirator de două, trei ori mai lung decât timpul
expirator.
Caracteristicile murmurului vezicular se pot modifica,

ceea ce se traduce prin patologie. Creşterea în intensitate
poate să apară la debutul unei pneumonii, cu bronhia aferen-
tă lobului neafectată. Scăderea poate fi globală la persoanele
supraponderale sau în emfizem, iar cea localizată poate să
apară în urma obstrucţiei bronşice, în pneumonie sau în re-
vărsat lichidian pleural. Raportul inspir/expir se modifică în
favoarea duratei expirului în BPOC sau în criza de astm
bronşic.
Suflurile pleuropulmonare – transmiterea patologică a suflu-

lui laringotraheal
Suflul tubar – proces de condensare şi comunicare cu

bronhie neafectată, ex: pneumonie:
71
– Intens;
– Timpi respiratori egali.
Suflul pleuretic – în revărsatele lichidiene pleurale la

marginea superioară. Acelaşi mecanism ca mai sus dar con-
densarea apare prin compresie, atelectazie prin compresie:
– Mică intensitate;
– Tonalitate mai înaltă;
– Componenta expiratorie mai intensă decât cea inspira-
torie.
Suflul cavitar – în cavernele mari ce au comunicare cu

o bronhie:
– Mai intens decât suflul tubar;
– Tonalitate joasă, rezonant;
– Componenta inspiratorie mai intensă.
Suflul amforic – în pneumotorax:

– Nu foarte intens;
– De frecvenţă/tonalitate înaltă;
– Nuanţă metalică.
Zgomote patologice supraadăugate
Ralurile ronflante – turbulenţe la nivelul căilor aeriene

mari datorită secreţiilor. Pot fi prezente într-o bronşită acută.
– Intense;
– Tonalitate joasă, rezonante (comparate cu sforăitul);
72
– Apar în ambii timpi respiratori;
– Se modifică odată cu tusea, pot chiar dispărea, se mobi-
lizează secreţiile din căile aeriene mari.
Ralurile sibilante – turbulenţe la nivelul căilor aeriene

medii datorită secreţiilor. Raluri specifice crizei de astm sau
în BPOC.
– Intensitate variabilă;
– Timbru şuierător (ca un fluierat);
– Apar în ambii timpi respiratori, mai intens de regulă în
expir;
– Se modifică odată cu tusea, pot chiar dispărea.
Raluri subcrepitante – turbulenţe la nivelul căilor aeri-

ene mici datorate secreţiilor. Apar în insuficienţa cardiacă
stângă, mai ales bazal dreapta, datorită stazei în sistemul
circulator venos pulmonar sau în inflamații interesând bron-
hiile mici.
– Pocnituri de intensităţi şi tonalităţi diferite;
– Ocupă porţiuni variabile din ambii timpi respiratori;
– Se modifică şi ele cu tusea, dar nu dispar.
Raluri crepitante – deschiderea alveolelor pline cu

exudat în inspir profund. Pot apărea de exemplu în pneumo-
nia lobară sau în insuficienţa cardiacă stângă datorită stazei
ce duce la umplerea alveolelor de transudat.
– Zgomote similare unor pocnituri;
– De mică intensitate, fine, egale;
– Apar doar în a doua jumătate a inspirului;
73
– Apar în „ploaie“ după tuse.
Frecătura pleurală – apare datorită depozitelor de fibrină:

– Intensitate variabilă;
– Componente inspiratorii şi expiratorii;
– Zgomot superficial;
– Nu se modifică odată cu tusea;
– Tonalitatea de frecare.
„Aparat respirator: torace normal conformat,

simetric, apliaţii şi amplexaţii normale, vibraţii
vocale transmise bilateral, murmur vezicular
prezent bilateral, fără zgomote patologice su-
praadăugate, frecvenţa respiratorie 16 respira-
ţii/minut, raport inspir/expir normal.“
Aparat cardiovascular
Aparatul cardiovascular presupune cordul şi vasele.

Vom începe cu examenul obiectiv al cordului, iar apoi vom
continua cu cel al vaselor.
Cord
Inspecţia
Urmărim modificările ce apar în zona precordială, lu-

crul cel mai de interes fiind pulsaţiile şocului apexian. Aces-
74
tea pot fi sau nu observabile. În mod normal, dacă sunt pre-
zente trebuie să fie înăuntrul liniei medioclaviculare în spați-
ul V intercostal stânga. În cazul dilatărilor de ventricul drept
acestea se pot observa mai la stânga, iar în cazul dilatărilor
de ventricul stâng pot fi prezente la stânga şi inferior, putând
ajunge în spaţiile VI-VII.
Pe lângă şocul apexian, mai putem observa modificări
morfologice ale ariei precordiale, de exemplu bombări în
cardiomegalii masive.
Palparea
Dacă în cadrul inspecţiei nu am observat poziţia şocu-

lui apexian, acest lucru ar trebui să fie posibil la palpare. Cu
toate acestea, la multe persoane şocul apexian nu se poate
palpa.
Cu pacientul în decubit dorsal, începem să numărăm
coastele până ajungem la spaţiul V intercostal stâng, apoi cu
partea ventrală a mâinii palpăm uşor fără a pune prea multă
presiune, din aproape în aproape. Vom cerceta tot spaţiul V
de la nivelul sternului până la linia axilară medie, apoi vom
continua cu spatiile IV, VI, VII în aceeaşi manieră. Dacă nu
simţim mişcările cordului îl rugăm pe pacient să stea pe par-
tea stângă. Astfel, apexul se apropie mai mult de peretele
toracic şi sunt şanse mai mari să devină palpabil.
În mod fiziologic, şocul apexian este situat în spaţiul V
intercostal stâng înăuntrul liniei medioclaviculare. Atunci
când pacientul este rugat să stea pe partea stângă este normal
ca şocul apexian să se mute câţiva centimetri la stânga, dar
niciodată nu trebuie să depăşească linia medioclaviculară.
Acum că am descris modul în care efectuăm palparea
şocului apexian vom preciza caracterele ce trebuie urmărite:
75
Localizarea
După cum am văzut, şocul apexian în mod fiziologic
este situat în mod normal pe linia medioclaviculară sau înă-
untrul ei în spaţiul V. Deplasarea acestuia poate avea o cauză
cardiacă sau extracardiacă. De exemplu, un revărsat lichidian
masiv împinge cordul de partea opusă, iar o atelectazie îl
trage de aceeaşi parte. Cauze de origine cardiacă pot fi dila-
tări de cord stâng care duc şocul apexian la stânga şi inferior,
sau dilatări de cord drept ce mută şocul apexian spre stânga.
O deplasare în sus poate fi cauzată de o ascită importantă, iar
o deplasare doar în jos a şocului apexian poate apărea la un
pacient cu BPOC, unde hiperinflaţia a dus la aplatizarea dia-
fragmei.
Suprafaţa
Perceperea şocului apexian pe o suprafaţă mai mare
decât normal apare în dilataţiile de ventricul stâng. Etiologia
dilatării poate fi o insuficienţă aortică, mitrală sau o afectare
miocardică cu dilatare.
Intensitatea
Scăderea intensităţii se întâlneşte în insuficienţa cardi-
acă sau pericardita lichidiană, iar creşterea intensităţii în dila-
taţii de ventricul stâng din insuficienţa aortică de exemplu.
Mobilitatea
După cum am observat, şocul apexian este mobil în
mod normal. Pierderea mobilităţii este caracteristica pericar-
ditei constrictive.
76
Tot palpator mai putem evidenţia şi zgomote, de
exemplu zgomotul 1 întărit sau clacmentul de deschidere al
valvei mitrale.
Pe lângă acesta mai putem evidenţia şi freamăte.
Freamătele sunt sufluri cardiace ce se pot palpa. De regulă,
pentru ca un suflu să poată fi palpat trebuie să fie minim gra-
dul IV.
Percuţia
În urma percuţiei vom evidenţia matitatea cardiacă.

Deşi nu mai este foarte utilizată astăzi, poate fi un mijloc
prin care se evidenţiază dilatări importante la nivelul cordu-
lui.
Pe linia medioclaviculară dreaptă din spaţiul II inter-
costal începem să percutăm până ce vom întâlni matitatea
hepatică. Aceasta în mod normal se găseşte în spaţiul VI.
Apoi vom percuta de la dreapta la stânga, fiecare spaţiu in-
tercostal până ce vom întâlni o zona de submatitate/matitate.
Această zonă în mod normal se găseşte parasternal stâng şi
reprezintă limita dreaptă a matităţii cardiace. În mod normal,
sternul este sonor. Mai trebuie precizat faptul că unghiul ce îl
face matitatea cardiacă cu matitatea hepatică se numeşte
unghi cardiohepatic şi trebuie să fie în mod fiziologic de 90
de grade.
Mai rămâne să delimităm marginea stângă a matităţii
cardiace. Aceasta nu este o linie dreaptă ca în cazul celeilal-
te. De la nivelul şocul apexian ce deja a fost găsit anterior
percutăm radiar şi încercăm să conturăm zona de subma-
77
titate/matitate de zona de sonoritate. Şocul apexian va fi li-
mita externă stângă a matităţii cardiace (Figura 7).
Figura 7
Zonele de matitate corespund regiunilor în care cordul

vine în contact direct cu peretele toracic, iar în zonele de
submatitate între cord şi peretele toracic se interpune plămâ-
nul.
Distanţa între unghiul cardiohepatic şi limita externă a
matităţii cardiace (şocul apexian) nu trebuie să depăşească
12 cm. Depăşirea acestei dimensiuni cu extinderea matităţii
cardiace spre stânga se poate întâlni în dilataţii de cord stâng,
iar extinderea matităţii cardiace spre dreapta cu formarea
unui unghi cardiohepatic obtuz apare în pericardita lichidiană
sau dilataţii de cord drept. Există şi situaţii în care matitatea
cardiacă scade în dimensiuni. În emfizem, zona de subma-
titate devine sonoră datorită creşterii cantităţii de aer.
78
Auscultaţia
Clasic descriem patru focare de auscultaţie:

– Focarul aortic în spaţiul II intercostal drept parasternal;
– Focarul pulmonar în spaţiul II intercostal stâng para-
sternal;
– Focarul tricuspidian în spatiile IV, V parasternal stâng;
– Focarul mitral la nivelul şocului apexian (Figura 8).
Bolnavul trebuie să fie în decubit dorsal, iar auscultaţia

trebuie să înceapă de la baza cordului. Nu se auscultă strict
focarele precizate, ci trebuie auscultat din aproape în aproape
până găsim zona de maximă intensitate. Acest fapt se dato-
rează variaţiilor anatomice, deci lucrurile diferă de la un in-
divid la altul.
Figura 8
79
Tot auscultator, în focarul mitral, vom surprinde şi alu-
ra ventriculară. Facem acest lucru deoarece pot să existe con-
tracţii care să nu se transmită periferic, de exemplu în fibrila-
ţie. Aceasta are în mod fiziologic valori între 60-100 bă-
tăi/minut, peste 100 bătăi/minut ne confruntăm cu o tahicar-
die, iar sub 60 bătăi/minute cu o bradicardie. Cu această oca-
zie urmărim şi dacă ritmul cardiac este unul regulat, adică
zgomotele sunt echidistante. În acelaşi timp auscultăm şi
dacă sunt de aceeaşi intensitate, deci echipotente. În cazul în
care nu se respectă cele două situaţii de mai sus ne confrun-
tăm cu nişte zgomote inechidistante şi inechipotente.
Zgomote fiziologice
Zgomotul 1 – MTPA
Acest zgomot anunţă începerea sistolei ventriculare şi
terminarea diastolei. MTPA este prescurtarea de la elemente-
le ce compun acest zgomot în această ordine: mitrală-
închidere, tricuspidă-închidere, pulmonară-deschidere, aortă-
deschidere. Închiderile aduc cea mai mare pondere acestui
zgomot.
– Tonalitate joasă, înfundată;
– TUM;
– Maximum de intensitate la vârful cordului (TUM-ta).
Zgomotul 2 – APTM
Sfârşitul sistolei ventriculare şi începerea diastolei.
APTM, ca şi mai sus, reprezintă elementele ce compun acest
zgomot: aortă-închidere, pulmonară-închidere, tricuspidă-
80
deschidere, mitrală-deschidere. Închiderile aduc cea mai ma-
re pondere acestui zgomot.
– Tonalitate înaltă, pocnită;
– TA;
– Maximum de intensitate la baza cordului (tum-TA).
Zgomotul 3
Apare în protodiastolă şi corespunde umplerii rapide
ventriculare. Se poate întâlni la persoanele sănătoase cu pere-
te toracic subţire, mai ales în decubit lateral stâng după efort.
– Zgomot surd;
– Intensitate mică.
Zgomotele 1 şi 2 pot prezenta modificări patologice.

De exemplu, creşterea în intensitate a ambelor zgomote apa-
re în stări hiperchinetice, iar scăderea lor în obezitate sau
pericardita lichidiană.
Intensitatea crescută doar a zgomotului 1 apare în ste-
noza mitrală cu valve suple şi mobile. Acesta poate scădea în
alungirea PR sau în calcificări ale valvei mitrale sau
tricuspidiene. Intensitatea crescută a zgomotului 2 poate să
apară în hipertensiunea arterială sau hipertensiunea pulmo-
nară, iar scăderea acestuia în calcificările valvelor respective
sau în stenoze.
Zgomotele pot fi şi dedublate. Cel mai comun exemplu
este dedublarea fiziologică a zgomotului 2 în inspir. Datorită
presiunii negative intratoracice creşte întoarcerea venoasă în
atriul drept, în ventricul ajunge o cantitate mai mare de sân-
ge, iar sistola acestuia ţine mai mult, pulmonara închizându-
81
se mai târziu decât aorta. În inspir evoluţia este astfel: tum-
ta, tum-tra, tum-ta-ta, tum-tra, tum-ta.
Zgomote supraadăugate diastolice
Zgomotul 3 – caracteristic insuficienţei cardiace:

– Galopul protodiastolic;
– Apare după zgomotul 2;
– Zgomot înfundat;
– Frecvenţă joasă;
– Mică intensitate.
Zgomotul 4 – caracteristic scăderii complianţei ventri-

culare:
– Galopul presistolic;
– Precedă zgomotul 1;
– Se auscultă la vârful cordului;
– Intensitate mică;
– Frecvenţă joasă.
Clacmentul de deschidere a mitralei – în remanieri

structurale ale mitralei:
– Zgomot pocnit;
– Intens;
– Mai aproape de Z2 decât galopul protodiastolic;
– Se aude la apex şi iradiază spre furculiţa sternală.
82
Clacmentul de deschidere a tricuspidei – în remanieri
structurale ale tricuspidei:
– Mai estompat, dar cu toate celelalte caracteristici;
– Apare mai precoce în inspir decât în expir.
Clacmentul pericardic:
– Zgomot pocnit;
– Relativ intens;
– Apare în protodiastolă pe toată aria cardiacă.
Zgomote supraadăugate sistolice
Clicul de ejecţie aortic – apare în stenoza aortică val-

vulară:
– Zgomot scurt;
– Intens;
– Frecvenţă înaltă;
– Zgomot supraadăugat protosistolic;
– Se auscultă la baza cordului şi iradiază la vârf.
Clicul de ejecţie pulmonar – apare în stenoza pulmona-

ră:
– Aceleaşi caracteristici cu cel aortic, dar diminuează,
chiar dispare în inspir şi nu iradiază la vârf.
83
Clicul din prolapsul de valvă mitrală:
– Este un clic mezotelesistolic;

– Pocnit;
– Maxim de auscultaţie la vârf.
Sufluri
În caracterizarea unui suflu trebuie să descriem urmă-

toarele caractere:
– Localizarea în ciclul cardiac – mezotelesistolic, holosis-
tolic, protodiastolic etc.;
– Localizarea topografică a maximului de intensitate;
– Iradieri;
– Intensitatea – sunt 6 grade, greu de apreciat, cu toate
acestea ne putem ajuta de faptul că un suflu mai mare sau egal
cu gradul 4 este însoţit şi de freamăt;
– Timbrul – ejecţional, rugos, aspirativ, suflant etc.;
– Tonalitatea – înaltă sau joasă;
– Modificarea cu diverse manevre – inspir, efort, manevra
Valsalva etc.;
– Aspectul fonocardiografic – rectangulare, rombice,
crescendo, descrencendo (Figura 9).
Precizăm că în cadrul examenului obiectiv trebuie să

descriem ceea ce auzim şi nu să specificăm ce suflu deducem
noi că este.
84
Figura 9
Sufluri sistolice
Sufluri sistolice ejecţionale
Suflul din stenoza aortică – apare datorită îngustării

tractului de ejecţie al ventriculului stâng. Poate fi vorba de o
stenoză valvulară, subvalvulară sau supravalvulară. Cea val-
vulară poate fi congenitală (de exemplu: bicuspidie), dobân-
dită (reumatismul articular acut cu afectare cardiacă) sau
degenerativă (calcificări ce apar la vârstnici). Se caracteri-
zează prin:
– Suflu sistolic care este separat de Z1;
– Timbru aspru, răzuitor;
85
– Localizare la baza cordului (în focarul aortic) cu iradiere
pe vasele mari (carotide);
– Poate iradia şi la vârful cordului, trebuie luat în vedere
un diagnostic diferenţial cu insuficienţă mitrală;
– Rombic;
– Pulsul periferic este parvus et tardus.
Suflul din stenoza pulmonară – apare datorită îngustă-

rii tractului de ejecţie pulmonar. Poate fi congenitală (ex: Tetra-
logie Fallot) sau dobândită, foarte rară (ex: etiologie reuma-
tismală).
– Focar de auscultaţie maxim în spaţiul II parasternal
stânga;
– Nu iradiază pe vasele mari – important în diagnosticul
diferenţial cu suflul din stenoza aortică, intensitate mai mică;
– Pulsul nu este modificat.
Sufluri sistolice de regurgitaţie
Suflul din insuficienţa mitrală – apare datorită închide-

rii imperfecte a valvei mitrale. Etiologia poate fi una conge-
nitală, degenerativă, reumatismală, bacteriană sau datorată
dilatării ventriculului stâng. În cazul endocarditei este vorba
de o insuficienţă mitrală acută, iar în acest caz suflul este
scurt (protosistolic) şi nu iradiază către axilă. Semnele peri-
ferice cum ar fi hemoragia în aşchie unghială, degetele hipo-
cratice sau nodulii Osler orientează spre acest diagnostic.
Insuficienţa mitrală congenitală apare în cadrul transformării
mixomatoase a valvei mitrale.
– Are un maxim de auscultaţie în focarul mitral;
– Holosistolic;
86
– Timbru suflant;
– Tonalitate înaltă („în jet de vapori“);
– Iradiază spre axilă, important aspect în diagnosticul di-
ferenţial.
Suflul din insuficienţa tricuspidiană – datorat închide-

rii imperfecte a valvei tricuspidiene. Etiologia poate fi una
congenitală (ex: malformaţia Ebstein) sau dobândită (ex:
dilatare a ventriculului drept, endocardita bacteriană, și, mai
rar, reumatismală, în asociere cu afectarea valvei mitrale).
– Aceleaşi caracteristici, dar are un maxim de auscultaţie
în focarul tricuspidian şi iradiază uneori spre epigastru;
– Nu iradiază spre axilă;
– Accentuat de inspirul profund, detaliu important în di-
agnosticul diferenţial cu insuficienţă mitrală;
– La inspecţie observăm jugulare turgescente şi puls ve-
nos sistolic.
Alte sufluri sistolice
Defectul septal interventricular – suflul apare datorită

unei comunicări interventriculare. Etiologia poate fi congeni-
tală sau dobândită (ex: infarct miocardic septal cu necroza
zonei respective).
– Timbru aspru, ejecţional;
– Maximul de auscultaţie în spaţiul IV intercostal para-
sternal stâng;
– Iradiere în „spiţe de roată“.
87
Sufluri diastolice
Stenozele valvelor atrioventriculare
Suflul din stenoza mitrală – apare când valva mitrală se

deschide incomplet. Etiologia poate fi una degenerativă sau
reumatismală. Cele congenitale sunt foarte rar întâlnite.
– Intensitate mică;
– Frecvenţă joasă;
– Timbru înfundat („uruitură“);
– „rrruftum-ta-ta“ (rrruf-uruitura şi suflul presistolic, tum-
Z1 accentuat, ta-ta-Z2 şi clacmentul de deschidere mitral);
– Se auscultă într-o zonă foarte limitată în aproprierea
apexului, de aceea auscultaţia trebuie să se facă încet şi din
aproape în aproape.
Suflul din stenoza tricuspidiană – apare când valva

tricuspidiană se deschide incomplet. Etiologia poate fi reu-
matismală în cazul celei dobândite. Se pot întâlni şi stenoze
congenitale. Această valvulopatie este foarte rar întâlnită.
– Aceleaşi caractere ca uruitura din stenoza mitrală, dar se
ausculta parasternal stânga în spaţiul IV;
– Se amplifică net în inspir, foarte util în diagnosticul di-
ferenţial;
– La inspecţie putem observa jugulare turgescente.
Regurgitaţiile valvelor sigmoide
Suflul din insuficienţa aortică – se datorează închiderii

defectuoase şi incomplete a valvelor aortice. Etiologia poate
88
fi una degenerativă, reumatismală sau bacteriană (endocardi-
ta bacteriană ce dă o insuficienţă aortică acută, în cadrul că-
reia sunt prezente semnele descrise mai sus la insuficienţa
mitrală de cauză bacteriană) în cazul celor dobândite. Dar ne
putem confrunta cu o bicuspidie în cazul celor congenitale.
Se poate întâlni și în dilatarea rădăcinii aortice, de exemplu
în spondilita anchilozantă.
– Suflu descredendo;
– Maxim de intensitate în protodiastolă;
– Intensitate în general mică;
– Frecvenţă înaltă;
– Timbru dulce, aspirativ, similar zgomotului respirator;
– Se aude parasternal drept sau stâng şi în plin stern, poate
iradia până în regiunea apicală;
– Pulsul periferic este altus et celer.
Suflul din insuficienţa pulmonară – apare datorită în-

chiderii imperfecte a valvelor pulmonare. Etiologia poate fi
congenitală (ex: sindromul Marfan ce duce la dilatarea inelu-
lui valvei) sau dobândită (ex: endocardita bacteriană sau re-
umatism articular acut cu afectare cardiacă – extrem de rar).
Poate fi și funcțională, în hipertensiunea pulmonară, prin
dilatarea trunchiului arterei pulmonare.
– Aceleaşi caractere ca şi suflul de insuficienţă aortică,
singurele diferenţe sunt notate mai jos;
– Se auscultă în spaţiile intercostale 2 şi 3 parasternal
stânga şi nu iradiază. Pulsul nu prezintă modificări.
Frecătura pericardică – frecarea celor două foiţe peri-

cardice datorită apariţiei unor depozite de fibrină pe suprafa-
ţa lor.
89
– Aspru, rugos, superficial (deasupra zgomotelor cardia-
ce);
– Timbru caracteristic, asemănat cu foşnetul unei foi de
mătase, un scârţâit;
– Se poate ausculta oriunde pe zona precordială.
Mai jos avem descris un suflu de stenoză aortică:
„Aparat cardiovascular: suflu mezotelesistolic,

maxim de intensitate în focarul aortic, iradiere
pe carotide, intensitate grad 2, timbru rugos, to-
nalitate înaltă, amplificat de efort, rombic.“
Vase
Tensiunea arterială
Vom descrie în cele ce urmează modul de măsurare al

tensiunii arteriale cu ajutorul tensiometrului. Pe lângă aceas-
tă metodă indirectă, mai există şi metode prin care tensiunea
arterială se măsoară în mod direct cu ajutorul unui cateter
intraarterial. Regulile ce urmează vor fi descrise pentru artera
brahială, dar sunt valabile şi pentru celelalte artere ce pot fi
supuse evaluării.
Este de preferat ca pacientul înaintea evaluării cu 30 de
minute să evite fumatul sau consumul de cafea. De aseme-
nea, trebuie să stea în repaus minim 5 minute înaintea acestei
măsurători pentru că un efort de scurtă durată, cum ar fi ur-
90
catul scărilor, poate influenţa foarte mult valoarea tensiunii
arteriale.
Etape:
– Aplicăm manşeta la nivelul braţului la câţiva centimetri

superior de plica cotului. Perna de aer trebuie să se găsească
pe faţa internă a manşetei. Există tensiometre ce au marcat pe
manşetă locul ce trebuie poziţionat deasupra arterei.
– Membrul superior trebuie să fie lăsat liber, în extensie şi

trebuie să se găsească la aproximativ acelaşi nivel cu cordul.
Pentru o valoare cât mai corectă se recomandă evaluarea ten-
siunii arteriale în decubit dorsal.
– Cu mâna dominantă se umflă manşeta, iar cu cea nedo-

minantă se palpează artera radială. Atunci când la nivelul
acesteia nu mai avem puls ştim că am creat o presiune sufici-
ent de mare în manşetă şi putem să ne oprim.
– Acum cu mâna nedominantă luăm capsula stetoscopului

şi poziţionăm membrana acestuia deasupra arterei brahiale,
imediat inferior de manşetă. Cu cea dominantă eliberăm aerul
aflat sub presiune într-un ritm lent.
– Primele zgomote ce le percepem auscultator sunt dato-

rate curgerii de sânge care până acum a fost oprită. Acestea
sunt zgomotele fazei 1 descrisă de Korotkoff şi corespund
tensiunii sistolice.
– Ultimele zgomote ce se aud auscultator aparţin fazei 4

descrisa de Korotkoff şi corespund tensiunii diastolice. Pulsa-
ţiile acului tensiometrului nu se termină la apariţia acestei
faze, de aceea determinarea tensiunii diastolice se poate face
doar auscultator.
91
În funcţie de valorile acesteia ne putem confrunta cu
următoarele situaţii:
– TA optimă: Tas < 120 mmHg, TAd < 80 mmHg;
– TA normală: TAs 120-129 mmHg, TAd 80-84 mmHg;
– TA normal înaltă: TAs 130-139 mmHg, TAd 85-90
mmHg;
– HTA grad I: TAs 140-159 mmHg, TAd 90-99 mmHg;
– HTA grad II: TAs 160-179 mmHg, TAd 100-109
mmHg;
– HTA grad III: Tas > 180 mmHg, TAd > 110 mmHg;
– HTA sistolică izolată: Tas > 140 mmHg, TAd < 90
mmHg.
Un indice foarte important de realizat în clinică este

indicele gleznă-braţ. Acesta presupune măsurarea tensiunii
arteriale la nivelul arterei tibiale posterioare şi raportarea
acesteia cu valoarea de la nivelul arterei brahiale. Ne putem
confrunta cu următoare situaţii:
– G/B > 0.9 şi < 1.3 ne aflăm în sfera fiziologicului;
– G/B < 0.9 poate să apară în cazul unui sindrom de is-
chemie periferică cronică datorat de regulă aterosclerozei;
– G/B > 1.3 se poate întâlni în calcificări vasculare, vasele
îşi pierd elasticitatea.
Inspecţia
Inspecţia arterelor. Cele mai bune pentru examinare

sunt carotidele. Acestea pot prezenta pulsaţii foarte ample în
insuficienţa aortică de exemplu.
92
Inspecţia venelor jugulare superficiale sunt de interes
pentru patologia cordului drept. În insuficienţa cordului drept
acestea sunt turgescente. Acelaşi lucru poate fi valabil şi în
stenoza tricuspidiană. În insuficienţa tricuspidiană se observă
pulsaţii venoase ce reprezintă transmiterea retrogradă a sân-
gelui în sistolă. Acest lucru ajută la diagnosticul diferenţial
cu insuficienţă mitrală.
Palparea
La palpare putem descrie caracterele pulsului arterial şi

anume:
– Frecvenţa;
– Regularitatea;
– Amplitudinea;
– Viteza de ascensiune;
– Forma undei pulsatile.
Se recomandă a se examina de la nivelul membrelor

superioare: artera brahială, radială şi cubitală, iar de la nive-
lul membrelor inferioare: artera femurală, poplitee, tibială,
pedioasă. La nivelul extremităţii cefalice examinăm pulsul
carotidei.
Trebuie precizat faptul că dacă pulsul este prezent
într-o arteră distală acesta trebuie să fie prezent şi în cele
proximale din care a luat naştere artera respectivă. Pulsul
trebuie să fie verificat simetric, în paralel pentru a observa
eventuale diferenţe de intensitate.
Lipsa pulsului se poate datora unei obstrucţii a arterei
respective, ceea ce se poate face brusc printr-un embol, situa-
93
ţie în care distal de locul embolizării observăm cei 5P:
pulseless, pain, palor, paresthesias, paralysis. Dacă acest
proces are loc lent, de exemplu într-un proces de ateroscle-
roză, se pot deschide colaterale şi astfel semnele clinice sunt
mai puțin intense.
Am discutat mai sus despre câteva pulsuri specifice
anumitor patologii şi anume: altus et celer (înalt şi rapid) ce
apare în insuficienţa aortică şi parvus et tardus (mic şi lent)
din stenoza aortică. Aceste lucruri se simt la palpare şi ajută
la diagnosticul diferenţial al valvulopatiei.
Palpator mai putem evidenţia şi triluri, ce sunt freamă-
tele vaselor.
Auscultaţia
La auscultaţie putem asculta sufluri ce apar în cadrul

stenozelor. Se precizează artera şi locul unde am descoperit
suflul.
Acum putem descrie examenul aparatului cardiovascu-

lar la un om sănătos:
„Aparat cardiovascular: arie precordială de as-

pect normal, şocul apexian pe linia
medioclaviculară în spaţiul V stâng, aria matită-
ţii cardiace în limite fiziologice, puls periferic
prezent bilateral, zgomote cardiace echidistante,
echipotente, fără sufluri, alura ventriculară de
72 bătăi/minut, TA = 120/80 mmHg.“
94
Aparat digestiv
Inspecţia
Aşa cum ne-am obişnuit aceasta poate să fie generală

sau specifică. În cazul celei generale se caută leziunile de la
nivelul tegumentului şi se urmăresc caracterele descrise mai
sus.
În cazul inspecţiei specifice se urmăreşte forma abdo-
menului. Deformările pot să fie simetrice sau asimetrice.
În mod fiziologic, abdomenul este simetric, uşor con-
cav sau plat şi mobil cu respiraţia. În cazul deformărilor si-
metrice putem aminti obezitatea în care abdomenul este pro-
eminent mai ales anterior şi în jumătatea inferioară sau ascita
în care abdomenul este evazat pe flancuri pierzându-se şi
tonusul parietal la acest nivel. Deformările asimetrice pot să
apară în contextul unei hepatomegalii, splenomegalii, tumori
etc.
Palparea
Palparea abdomenului se poate face cu o mână sau

ambele. Dacă pacientul relatează zone dureroase la nivel
abdominal, palparea se face dinspre partea nedureroasă spre
cea dureroasă. Trebuie ca pacientul sa fie în decubit dorsal şi
să stea cât mai relaxat pentru a nu contracta drepţii abdomi-
nali. Dacă drepţii abdominali nu se pot relaxa şi peretele este
hiperton, ne putem confrunta de exemplu cu o iritaţie perito-
95
neală. În această situaţie abdomenul nu mai este mobil cu
respiraţia. În acest caz, retragerea mâinii din zona palpată
duce la o durere mai intensă decât cea din prima etapă a pal-
pării, lucru denumit semnul Blumberg.
În cadrul palpării putem descoperi caracterele necesare
descrierii unor formaţiuni, de exemplu: dimensiune, consis-
tenţă etc. În acelaşi timp putem descoperi puncte dureroase,
pe care pacientul nu le resimte spontan. Dintre acestea amin-
tim punctul cistic, punctele apendiculare, punctele ureterale
etc. (Figura 10)
Figura 10
Orice formaţiune tumorală ce apare la nivelul abdome-

nului, mai ales în anumite zone specifice, poate să reprezinte
96
o hernie (Figura 11). Acest lucru poate fi confirmat sau nu
prin următoarele manevre:
Figura 11
– Reductibilitatea – presupune posibilitatea reintroducerii

viscerului herniat în cavitatea abdominală.
– Impulsiunea şi expansiunea la tuse – se realizează cu
ajutorul indexului ce este introdus în orificiul herniar. Pacien-
tul este rugat să tuşească, iar degetul va percepe expansiunea
sacului herniat.
Chiar şi atunci când aceste manevre sunt negative, nu

putem să excludem în totalitate posibilitatea unei hernii
deoarece pot exista aderenţe ce o determină sa fie imobilă.
În mod normal abdomenul este nedureros spontan şi la
palpare.
97
Percuţia
Abdomenul normal se percută radiar pornind de la ni-

velul ombilicului. În această procedură se pot evidenţia zone
de matitate bruscă, ce pot fi caracteristice unor tumori. În
acelaşi timp o hipersonoritate, care poate să ducă chiar la
timpanism se întâlneşte în ocluziile intestinale sau alte cauze
de meteorism abdominal.
În cazul ascitei, abdomenul se va percuta în evantai în-
cepând din epigastru. Astfel în cazul ascitei inferior se va
Figura 12
forma o zonă de matitate cu marginea superioară concavă

(Figura 12). Dacă marginea superioară este convexă ne pu-
tem confrunta cu un glob vezical sau cu o tumoră ce porneşte
din zona pelvină.
98
Pentru a ne confirma că ne confruntăm cu ascita îl ru-
găm pe pacient să stea pe partea stângă. Percutăm abdome-
nul în evantai pe partea dreaptă şi vedem unde întâlnim mati-
tate. Îl rugăm acum pe acesta să revină în decubit dorsal şi
percutăm din nou. Dacă noua limită este superioară primei,
înseamnă că lichidul de ascită a revenit, deci se confirmă
prezenţa acesteia.
Auscultaţia
Zgomotele intestinale au o frecvenţă de 2-20/minut,

deci pentru a le ausculta trebuie să ţinem membrana stetos-
copului lipită pentru 1-2 minute. Acestea se numesc gargui-
mente şi reprezintă undele peristaltice ce se propagă de-a
lungul intestinelor.
Acestea pot să crească în intensitate şi se pot accentua,
de exemplu într-un sindrom diareic sau într-o ocluzie intesti-
nală.
Tot la nivel abdominal putem decela auscultator, su-
fluri vasculare. Acestea se datorează stenozelor apărute pe
aorta abdominală sau pe vasele ce pleacă de la nivelul aces-
teia. Se auscultă paramedian stânga, iar apoi dacă ceva ne
atrage atenţia, mergem din aproape în aproape până ce des-
coperim maximul de intensitate.
În examenul obiectiv mai trebuie precizat şi tranzitul
intestinal, dar acest lucru s-a dedus deja din anamneză.
„Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu res-

piraţia, nedureros spontan sau la palpare, tranzit
intestinal normal.“
99
Ficat
În cazul ficatului dorim să evidenţiem următoarele:
– Dimensiunile şi atunci când este cazul cu cât depăşeşte

rebordul costal;
– Consistenţa;
– Marginea antero-inferioară;
– Suprafaţa;
– Sensibilitatea.
Toate se descoperă prin palpare, mai puţin dimensiuni-

le la care este necesară percuţia.
Palparea
Palparea se face cu ambele mâini şi începem distal de

rebordul costal. Aplicăm presiune treptat şi ne apropiem de
rebord. Atunci când suntem la rebord şi totuşi nu reuşim să
găsim marginea inferioară îl rugăm pe pacient să inspire
adânc, astfel diafragma va împinge ficatul către inferior.
În mod normal marginea ficatului se află la nivelul re-
bordului costal, consistenţa este moale, marginea antero-
inferioară este rotunjită, suprafaţa este netedă şi nu este dure-
ros la palpare sau spontan. În ciroză de exemplu, ficatul este
variabil de volum, are o consistenţă crescută, marginea devi-
ne ascuţită, iar suprafaţa sa prezintă noduli. Ficatul de stază
şi cel din hepatită este dureros. În cazul ultimelor două pato-
100
logii semnele periferice ajută la diagnosticul diferenţial. În
cazul ficatului de stază, cel mai probabil vom observa jugu-
larele turgescente, iar în cazul hepatitei, pacientul este icte-
ric.
Sunt situaţii în care ficatul nu se poate palpa, de exem-
plu la o persoană obeză. Vom preciza acest lucru şi nu vom
încerca să intuim ceea ce trebuie să se palpeze.
Percuţia
Prin percuţie se descriu două diametre, diametrul

prehepatic şi cardiohepatic. Diametrul prehepatic se percută
Figura 13
101
pe linia medioclaviculară, iar zona de matitate reprezintă
lungimea dintre marginea superioară şi inferioară a ficatului,
limitele trebuie să fie între 7 şi 12 cm. Iar diametrul
cardiohepatic este distanţa dintre unghiul cardiohepatic şi cel
mai apropiat punct al marginii inferioare, limitele sunt 6-8
cm (Figura 13).
Mai există şi diametrul lobului stâng, ce se percută pe
linia mediosternală, dimensiunile sunt între 4-8 cm.
Depăşirea acestor dimensiuni apare într-o hepatomega-
lie, iar dimensiuni mai mici într-o ciroză hepatică gravă când
ficatul a devenit atrofic.
Auscultaţia
Suflul sistolic hepatic se întâlneşte in cancerul hepatic,

datorită curgerii turbulente a sângelui prin vasele de neofor-
maţie. În ciroză se poate ausculta un suflu venos continuu, de
intensitate foarte mică și frecvența joasă datorat circulației
colaterale.
„Ficat: marginea antero-inferioară la nivelul

rebordului costal, rotundă, nedureros la palpare
sau spontan, consistenţă moale, matitatea hepa-
tică în limite fiziologice.“
102
Splina
Palparea
Splina se poate palpa doar în situaţii patologice, când

ne confruntăm cu o splenomegalie. Atunci când acest lucru
este prezent, diagnosticul diferenţial cu alte formaţiuni ab-
dominale se face pe baza marginii anterioare crenelate a
splinei ce este specifică acesteia.
Unei spline palpabile i se descriu:
– Marginea;
– Dimensiunile;
– Consistenţa;
– Sensibilitatea.
În cazul unei spline normale vom preciza că este ne-

palpabilă.
Percuţia
Rugăm bolnavul să se aşeze pe partea dreaptă cu picio-

rul drept întins, cel stâng uşor flectat, iar membrul superior
stâng în abducţie cu articulaţia cotului flectată şi mâna spriji-
nită de zona occipitală.
Se percută pe linia axilară posterioară, medie şi ante-
rioară. În mod normal matitatea splinei nu ajunge la nivelul
liniei axilare anterioare, deci dacă acest lucru este evidenţiat
103
la percuţie, ne confruntăm cu o patologie. Splina se situează
între coastele IX-XI, depăşirea acestora având acelaşi rezul-
tat ca mai sus.
„Splina: nepalpabilă, matitatea splinei în limite

fiziologice.“
Aparat urogenital
Palparea
Metoda Guyon: pacientul este aşezat în decubit dorsal,

iar examinatorul cu o mână în lombă şi cu cealaltă pe flanc
încearcă să prindă rinichiul între degetele celor două mâini.
Mâna situată în lombă nu trebuie să cuprindă şi muşchii pa-
ravertebrali. Metoda Israel este asemănătoare, dar se foloseş-
te doar o mână, policele situat anterior, iar degetele II-V în
lombă.
Rinichiul are o consistenţă fermă şi următoarele di-
mensiuni: lăţime 4 cm, grosime 2-3 cm, iar lungime 10-12
cm. Deci depăşirea acestora duce la nefromegalie, ce poate fi
unilaterală în cazul unei tumori ori a unui chist sau bilaterală
în hidronefros.
Rinichiul poate să şi lipsească din loja sa. Atunci când
nu reuşim să-l palpăm, dar nici nu suntem siguri că este ab-
sent, specificăm că este nepalpabil.
Pe lângă rinichi vom mai palpa şi punctele ureterale ce
sunt sensibile în colica ureterală. Acestea sunt punctul
costovertebral şi costomuscular (intersecţia coastei XII cu
104
linia paravertebrală şi masa musculară), punctul subcostal
(linia axilară medie intersectată cu rebordul costal), punctul
ureteral superior (orizontala prin ombilic intersectată cu linia
medioclaviculară), punctul ureteral inferior (linia bispinoasă
intersectează verticala prin spina pubisului).
Manevra Giordano
Cu marginea ulnară a mâinii realizăm lovituri în lombe

perpendicular pe direcţia coloanei vertebrale. Prezenţa dure-
rii se notează prin Giordano pozitiv. Acest lucru ridică suspi-
ciuni pentru o patologie renală.
Mai rămâne de precizat dacă micţiunile pacientului
sunt fiziologice sau nu, dar acest lucru este deja dedus din
anamneză.
„Aparat urogenital: rinichi nepalpabili, puncte

ureterale nedureroase, Giordano negativ, micţi-
uni fiziologice.“
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ

Se urmăresc câteva elemente mai importante în această
rubrică şi anume:
Orientarea temporo-spaţială
Îl întrebăm pe pacient unde se află, în ce spital, oraş şi
în ce zi, lună, an suntem. În cazul în care se poate orienta,
precizăm că acesta este orientat temporo-spaţial.
105
Iritaţie meningeală
Acest lucru se determină prin redoarea cefei. Dacă pa-
cientul poate să aducă fără probleme bărbia la nivelul pieptu-
lui cu gura închisă, înseamnă că zona nucală este mobilă deci
nu avem semne de iritaţie meningeală.
Semne neurologice de focar

De exemplu: deficit motor/senzitiv, afazie, confuzie,
cecitate, fotofobie etc.
Tiroida
Atât prin inspecţie cât şi prin palpare putem observa

creşteri în volum sau noduli la nivelul glandei tiroide. Palpa-
rea tiroidei se face din spatele bolnavului, cu degetele II-V
plasate imediat inferior de cartilajul cricoidian. Cu degetele
mâinii stângi se deplasează traheea la dreapta, iar cu degetele
mâinii drepte se palpează lobul drept. Astfel lobul se găseşte
în spaţiul dintre traheea dislocată şi muşchiul sternocleido-
mastoidian. Aceleaşi etape se respectă şi pentru lobul stâng.
Astfel se pot palpa formaţiuni nodulare, măriri în volum ale
tiroidei ce pot cuprinde ambii lobi sau doar unul etc. Tiroida
în mod normal are o consistenţă moale şi dimensiuni de
aproximativ 5 cm lungime, 2 cm lăţime şi 2 cm grosime.
„Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: orien-

tat temporo-spaţial, fără semne de iritaţie me-
ningeală, fără semne neurologice de focar, tiroi-
dă de dimensiuni normale.“
106
Concluzie
Vom aduna toate descrierile şi vom obţine completarea

unei foi de observaţie în totalitate. Vom descrie un pacient
sănătos:
Stare generală: bună Talie: 1,75 m Greutate: 70 kg

Starea de nutriţie: normoponderal
Starea de conştienţă: prezentă
Facies: nu are facies specific
Tegumente: normal colorate, normal hidratate, calde, elas-
tice
Mucoase: normal colorate, normal hidratate
Fanere: trofice, normal implantate
Tesut conjunctivo-adipos: normal reprezentat conform sexu-
lui
Sistem ganglionar: superficial nepalpabil
Sistem muscular: normotrof, normoton, normokinetic
Sistem osteoarticular: aparent integru, articulaţii mobile,
fără cracmente
Aparat respirator: torace normal conformat, simetric,
ampliaţii şi amplexaţii normale, vibraţii vocale transmise
bilateral, murmur vezicular prezent bilateral, fără zgomote
patologice supraadăugate, frecvenţa respiratorie 16-18 res-
piraţii/minut, raport inspir/expir normal
107
Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal,
şocul apexian pe linia medioclaviculară stângă în spaţiul V,
aria matităţii cardiace în limite fiziologice, puls periferic
prezent bilateral, zgomote cardiace echidistante, echipo-
tente, fără sufluri, alura ventriculară 72 bătăi/minut, TA =
120/80 mmHg
Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu respiraţia, nedu-
reros spontan sau la palpare, tranzit intestinal normal
Ficat, căi biliare, splina: ficat cu marginea antero-inferioa-
ră la nivelul rebordului costal, rotundă, consistenţă moale,
nedureros la palpare sau spontan, matitatea hepatică în limi-
te fiziologice. Splina nepalpabilă, matitatea splenică în limi-
te fiziologice
Aparat urogenital: rinichi nepalpabili, puncte ureterale ne-
dureroase, Giordano negativ, micţiuni fiziologice
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: orientat temporo-
spaţial, fără semne de iritaţie meningeală, fără semne neuro-
logice de focar, tiroidă de dimensiuni normale.
108
BIBLIOGRAFIE
Bruckner, Ion I. (red.), Antonescu, Dinu M., Bruckner, Ioa-

na, Gurghean, Adriana, Semiologie medicală şi diagnostic
diferențial, Ed. Medicală, București, 2012.
Bickley, Lynn S. (ed.), dr. Cuculici, Gh. P., dr. Gheorghiu,

Anca W., Bates, Ghid de examinare clinica şi anamneză,
Ed. a 10-a, rev., Ed. Medicală Callisto, București, 2012.
Dina, Ion, prof. univ. dr. (coord.) Semiologie medicală, Ed.

Universitară „Carol Davila“, București, 2018, Vol. 1.
Dina, Ion, prof. univ. dr. (coord.) Semiologie medicală, Ed.

Universitară „Carol Davila“, București, 2018, Vol. 2.
Beuran, M., prof. dr. (coord.), Curs de chirurgie pentru stu-

denți – anii IV şi V –, Ed. Ilex, București, 2013, Vol. 1.
Lupu, G. (red.), Filipoiu, F., Diaconescu, B., Cristea, B.,

Stroică, Laura, Bulescu, I., Anatomia omului: Toracele,
Lucrări practice, Ed. Universitară „Carol Davila“, Bucu-
rești, 2013.
Lupu, G. (red.), Drăghia, Florin, Drăghia, Alina, Negoi, Io-

nuț, Negoi, Ruxandra, Anatomie: Aparatul digestiv, Lu-
crări practice, Ed. Universitară „Carol Davila“, Bucu-
rești, 2010.
109
CUPRINS
Prefață ............................................................................................ 5
ANAMNEZA ................................................................................ 7
Rezultatul.................................................................................... 8
Primul contact cu pacientul ........................................................ 9
Primele întrebări ......................................................................... 9
„Ce v-a determinat să veniţi la spital?“ .................................... 10
Întrebările „ajutătoare“ ............................................................. 11
Simptome.................................................................................. 11
Durerea ................................................................................. 12
Dispneea ............................................................................... 15
Palpitaţiile ............................................................................. 17
Sincopă versus lipotimie....................................................... 20
Tusea .................................................................................... 22
Sputa ..................................................................................... 23
Hemoptizie versus hematemeză ........................................... 25
Inapetenţa ............................................................................. 26
Vărsătura .............................................................................. 27
Disfagia ................................................................................ 28
Tulburările tranzitului digestiv ............................................. 29
Tulburări urinare................................................................... 31
Febra ..................................................................................... 33
Alte simptome ...................................................................... 34
110
Redactare .................................................................................. 35
Motivele internării ................................................................ 35
Istoricul bolii ........................................................................ 36
Antecedente personale, fiziologice şi patologice ................. 39
Antecedente heredo-colaterale ............................................. 40
Condiţii de viaţă şi de muncă ............................................... 41
Comportament ...................................................................... 41
Medicaţia de fond administrată înaintea internării ............... 42
Final .......................................................................................... 42
EXAMENUL OBIECTIV .......................................................... 45
Stare generală ........................................................................... 48

Talie, greutate, stare de nutriţie ................................................ 48
Stare de conştienţă .................................................................... 49
Facies ........................................................................................ 49
Tegumente ................................................................................ 50
Mucoase.................................................................................... 56
Fanere ....................................................................................... 57
Ţesut conjunctiv-adipos............................................................ 58
Sistem ganglionar ..................................................................... 59
Sistem muscular ....................................................................... 62
Sistem osteoarticular ................................................................ 62
Aparat respirator ....................................................................... 64
Aparat cardiovascular ............................................................... 74
Cord ...................................................................................... 74
Vase ...................................................................................... 90
111
Aparat digestiv ......................................................................... 95
Ficat ........................................................................................ 100
Splina ...................................................................................... 103
Aparat urogenital .................................................................... 104
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ ................................ 105
Concluzie ................................................................................ 107
Bibliografie................................................................................. 109
112

Primul Pacient - Adriana Gurghean, David Beuran, Prefata de Prof. Dr. Ion Bruckner

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Primul Pacient - Adriana Gurghean, David Beuran, Prefata de Prof. Dr. Ion Bruckner

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ADRIANA GURGHEAN DAVID BEURAN

Copyright © Editura MAIKO, 2019.

Editura , 013791 Bucureşti, sector 1,

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Prof. dr. Ion Bruckner

Reprezintă discuţia studentului cu pacientul şi informa-

În toată această taină cu pacientul încercăm să adunăm

Primul contact cu pacientul

Atunci când mergem la un pacient în calitate de stu-

„Bună ziua, numele meu este X, sunt student la

Nu se recomandă ca de la început să-i adresăm între-

La începutul oricărei anamneze se caută răspunsuri la

„Ce v-a determinat să veniţi la spital?“

Este întrebarea ce dă startul investigaţiilor şi adunării

Acum că ne-am făcut o idee despre suferinţele pacien-

Pentru a putea realiza o anamneză corectă, trebuie să

Este cel mai des simptom întâlnit în clinică, majorita-

Modalităţi de provocare sau accentuare

Fenomene psihice de însoţire

Este un simptom destul de des întâlnit în spital şi re-

Timpul respirator afectat predominant

Modalităţi de agravare sau calmare

Modificări ale ritmului respirator

Reprezintă acel simptom pe care îl descrie pacientul

Frecvenţa percepută de pacient

Manevre ce uşurează sau opresc episodul de

Un pacient conştient este orientat în mediu, percepe

Simptome ce au urmat episodului de pierdere a

Act reflex ce are următoarele trăsături semiologice:

Momentul preferat al zilei

Cel mai adesea este rezultatul unei tuse productive şi

Aspectul, consistenţa, culoarea

Cantitatea de spută eliminată în cadrul unui acces

Cantitatea de spută eliminată în 24 de ore

Hemoptizie versus hematemeză

Ambele constau în eliminarea de sânge prin intermedi-

Fenomene ce au precedat eliminarea de sânge

Modul în care s-a realizat eliminarea de sânge

Sau lipsa poftei de mâncare. În acest caz se urmăresc

Dacă este selectivă pentru anumite alimente sau nu

Trebuie urmărite următoarele caracteristici:

Disfagia reprezintă dificultatea la înghiţire. Aceasta

Timpul predominant afectat

Tipul alimentelor ce o cauzează

Tulburările tranzitului digestiv

Aici ne putem confrunta cu două situaţii şi anume con-

Vom încerca să adunăm aici toate simptomele urinare

Volumul de urină eliminat în 24h

De multe ori considerat un semn îl vom trece la simp-

Durata episodului febril şi temperatura înregistrată

Aspectul curbei termice

Contactul cu cei din jur

În cazul următoarelor simptome este dificil să găsim

– Prurit: principalele cauze ale acestuia pot fi boli derma-

Deşi greu de acceptat ca un simptom, ci mai degrabă

„Pacient/pacientă în vârstă de X ani s-a internat

Acestea trebuie sa fie în număr de maxim trei şi trebuie

„Din episodul actual amintim:”

Se urmăreşte acum descrierea tuturor simptomelor ce

„Dispneea este una 1, ce apare la 2, este uşurată

Observăm că dacă am reformula episodul actual cu

„După administrarea de nitroglicerină şi opri-

Acum că am stabilit şi toate legăturile între cele două