Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
A
PADA ANAK A USIA 1 TAHUN DENGAN HYDROCEPHALUS G
E
Disusun untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Pediatrik 1
Ruang 7 HCU Anak RSU Dr. Saiful Anwar Malang 1
Oleh:
LAILI ROHMAWATI
NIM. 180070300111053
Kelompok 3/1B
Oleh :
Mala Rozaqo Tio Putri
NIM. 170070301111077
Kelompok 1B / 3
( ) ( )
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN ANAK P
A
G
Nama Mahasiswa : Mala Rozaqo Tio P. Tempat Praktik: R. HCU RSSA E
A. Identitas Klien
Nama : An. A............................. No. Register : 11415xxxx
Usia : 1 Tahun Tgl. Masuk : 11/11/2018
Jenis kelamin : Laki-laki ........................ Tgl. Pengkajian : 7 Januari 2019
Alamat : Kedung Kandang. Sumber informasi: Orang tua (ibu)
Nama Orang tua : Ny. R
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
ibu mengatakan An A lahir prematur pada usia kehamilan 8 bulan dengan BBL 3200
gram. setelah An A lahir, An Atumbuh dengan sehat, hingga pada usia 9 bulan An. A
muntah-muntah dan demam kemudian ibu periksakan ke dokter namun tidaj sembuh- P
A
sembuh akhirnya dibawa ke Rumah sakit puri bunda yang kemudia di rujuk ke RSSA G
E
pada tanggal 11 November 2018. Ibu pasien mengatakan keadaan anaknya semakin
1
melemah sejak MRS dan sering kejang-kejang. Ibu mengatakan An A telah menjalani 1
opname selama 2 bulan
Saat pengkajian k/u pasien lemah, GCS 456, terlihat sesak nafas, menggunakan otot
bantu nafas maksimal, menggunakan nasal canul dengan aliran O2 2 lpm, N: 125 x/mnt,
RR: 38 x/mnt, S: 37,3 C
c. Penyakit:
Akut: Pneumonia
Kronis: Tidak ada
d. Terakhir MRS: pada 11 November 2018
2. Alergi: tidak ada
E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1. Prenatal : ibu mengatakan rutin periksa kehamilan di bidan, selama hamil ibu tidak
pernah mengalami keputihan, minum jamu maupun pijat
2. Natal : ibu mengatakan An. M lahir secara sontan dengan BB 2800 gram, UK 9
bulan, tangis kuat, gerak aktif, tidak sianosis
3. Postnatal : ibu mengatakan An.M mendapatan ASI sampai usia 6 bulan, dan mulai
minum susu formula usia 5 bulan
4. Imunisasi : ibu mengatakan an.F tidak mendaat imunisasi lengkap karena adanya
nodus multiple paru
1
1
G. Riwayat Keluarga P
A
Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama denganG
E
An. A, tidak ada keluarga yang memiliki riwayat hiertensi dan DM
1
1
GENOGRAM
Nodul paru
2 tahun
Riwayat Lingkungan
H. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 2 2
Mandi 2 2
Berpakaian 2 2
Toileting 2 2
Mobilitas di tempat tidur 2 2
Berpindah dan berjalan 2 2 P
A
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu >1 orang, G
4
E
= tidak mampu
1
1
I. Pola Nutrisi
Rumah Rumah Sakit
Jenis makanan lunak lunak
Frekuensi makan >3x sehari 3x sehari
Porsi yg dihabiskan ¼ porsi ¼ porsi
Komposisi menu Nasi, sayur, daging Nasi, sayur, daging
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan Tidak nafsu makan Tidak nafsu makan
Jenis minuman Air putih dan susu Air putih dan susu
Frekuensi minum >5x/hari >5x/hari
Jumlah minuman 1000 cc 1000 cc
J. Pola Eliminasi
K. Pola Tidur-Istirahat
Tidur siang Rumah Rumah Sakit
Lama tidur 5 jam 5 jam
Kenyamanan setelah tidur Tidak rewel Terkadang rewel
Tidur malam Rumah Rumah Sakit P
A
Lama tidur 8 jam >8 jam G
E
Kenyamanan setelah tidur Tidak rewel terkadang rewel
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada 1
1
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
P. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: lemah .........................................................................................................
Kesadaran: compos mentis ..............................................................................................
Tanda-tanda vital: -
TD : - mmHg -
Nadi : 125 x/menit
Suhu : 37,3 oC
RR : 38 x/menit
Tinggi badan: 89,5 cm Berat Badan: 14 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala :
Inspeksi: tampak bulat, persebaran rambut merata, tidak ada lesi
Palpasi: tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan
b. Mata:
Inspeksi: mata simetris kanan dan kiri, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
Palpasi: tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan
c. Hidung
Inspeksi: terdapat pernapasan cuping hidung tidak ada deviasi septum nasi, tidak
terdapat sekret, terasang nasal canul
Palpasi: tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan
d. Mulut & tenggorokan:
Inspeksi: mukosa bibir tampak lembab, tidak ada lesi
Palpasi: tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan
e. Telinga:
Inspeksi: simetris, tampa bersih tidak terdapat serumen
Palpasi: tidak teraba massa
f. Leher: P
A
Inspeksi: tida ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, G
tidak
E
ada deviasi trakea
1
Palpasi: tida teraba adanya massa dan tidak terdapat nyeri tekan 1
3. Thorak
Jantung
- Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak
- Palpasi: pulsasi ictus cordis teraba pada ICS 5 MCL
- Perkusi: dullness
- Auskultasi: suara S1 S2 tunggal
Paru
- Inspeksi: terdapat pengembangan dada spontan, menggunakan otot bantu nafas
denan maksimal, pergerakan dinding dada simetris
- Palpasi: focal fremitus kanan kiri simetris
- Perkusi:
- Auskultasi: vesikuler, terdengan sedikit wheezing, tidak ada ronchi
Wheezing
+ +
+ +
- +
Rc.
- -
- -
- -
1
1
Hasil:
Cor : bentuk, ukuran dan posis normal
Aorta : dilatasi (-)/elongoasi (-), kalsifikasi (-)
Trachea : Di tengah
Pulmo : corakan vascular normal, hillus D/S normal. Tampak nodul multiple
pada lapang atas tengah bawah paru kanan/kiri
Sudut costophrenicus D/S : lancip
Hemidiaphragma D/S : Dome Shae
Skeleton : normal
Soft tissue : normal
Kesimpulan :
- Nodul paru multiple suspek proses metastase, bagaimana klinis?
- Pneumonia
P
A
G
S. Terapi E
IV 1
1
- Metamizol
- Paracetamol 4x1
- Fluconazole
PO
- Baclofen 3x3,5mg
- KSR 3x85 mg
Nebul
meningkatkan RR
↓
Banyak energy yang
dihabiskan
↓
Lemas dan tidak nafsu
makan
↓
Membuat orang tua dan
keluarga merasa cemas
↓
Ansietas
1
1
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN P
A
Diagnosa Keperawatan No 1 Gangguan Rasa Nyaman G
E
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan
kenyamanan pasien terenuhi, 1
1
Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC
NOC : Respiratory Status
No Indikator 1 2 3 4 5
1 RR
3 Kedalam nafas
4 Batuk
Keterangan Penilaian :
RR dan dispnea:
1= >50 x/mnt
2= >45 x/mnt
3= >40 x/mnt
4= >35 x/mnt
5= 20-30 x/mnt
Kedalaman nafas
1 = menggunakan otot bantu nafas lebih sedang s/d berat
2 = menggunakan otot bantu nafas ringan
3 = pernafasan melalui mulut + cuping hidung
4 = pernafasan melalui mulut
5 = tidak menggunakan otot bantu nafas
Airway Management:
1. Atur posisi tidur pasien, semi fowler
2. Monitor status pernafasan pasien
3. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
4. Memastikan kepatenan jalan nafas
5. Berikan terapi nebul ventolin
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN P
A
Diagnosa Keperawatan No 2 ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh G
E
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
kebutuhan nutrisi asien terpenuhi 1
1
Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC
NOC: Nutritional Status
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Intake makanan
2 Intake minuman
1
1
CATATAN PERKEMBANGAN P
A
G
E
Nama pasien : An M Tanggal : 3-1-2018
1
Dx Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas Ruang
1 : HCU
S O A P I E
Ibu pasien N 132 x/mnt, Masalah 1 Atur posisi tidur 1 Mengatur posisi tidur S:
mengatakan RR 35 x/mnt, S teratasi pasien, semi fowler pasien, semi fowler Ibu pasien mengatakan An M masih
2 Memonitor status terlihat sesak
An M masih 36,5 C. sebagian 2 Monitor status
pernafasan pasien
terlihat sesak Menggunakan pernafasan pasien 3 Memberikan oksigen O:
nasal canul, 3 Berikan oksigen sesuai kebutuhan N 135 x/mnt, RR 27 x/mnt, S 37,6 C.
4 Memastikan Menggunakan nasal canul, dialiri
dialiri oksigen 2 sesuai kebutuhan
kepatenan jalan oksigen 2 lpm.
lpm. 4 Memastikan nafas k/u lemah, GCS 456,
k/u lemah, GCS kepatenan jalan nafas 5 Memberikan terapi post terai kemo seri III
nebul ventolin
456, 5 Berikan terapi nebul
A:masalah teratasi sebagian.
ventolin Muncul masalah hiertermi
1
Nama pasien : An M 1 Tanggal : 3-1-2018
Dx Keperawatan : Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh Ruang : HCU
S O A P I E
ibu An M By. F tampak Masalah 1 Kaji adanya alergi makanan 1 Mengkaji adanya alergi S:
mengetakan lemah dan teratasi 2 Kolaborasi dengan ahli gizi makanan ibu An M mengetakan
anaknya selalu sebagian untuk menentukan jumlah 2 mengkolaborasi dengan ahli anaknya kurang nafsu
kurang nafsu mengantuk. kalori san nutrisi yang gizi untuk menentukan jumlah makan, pasien selalu ingin
makan, Pasien dibutuhkan kalori san nutrisi yang dibutuhkan tidur, lemas
pasien selalu menghabiskan 3 Monitor jumlah nutrisi dan 3 Memonitor jumlah nutrisi dan O:
ingin tidur, ¼ porsi kandungan nutrisi yang kandungan nutrisi yang By. F tampak lemah dan
lemas makanan, dihabiskan pasien dihabiskan pasien selalu mengantuk.
4 Berikan lingkungan yang 4 Memberikan lingkungan yang Pasien menghabiskan ¼
nyaman untuk makan nyaman untuk makan porsi makanan,
5 Instruksikan pasien untuk 5 menginstruksikan pasien untuk A: masalah teratasi
makan makanan dengan makan makanan dengan contoh sebagian
contoh yang spesifik, sesuai yang spesifik, sesuai dengan P: lanjutkan intervensi
dengan kebutuhan kebutuhan 1,2,3,4,5,6
6 Berikan makanan yang 6 memberikan makanan yang
disukai pasien disukai pasien
CATATAN PERKEMBANGAN P
A
G
E
Nama Pasien : An M Tanggal : 3-1-2018
1
Dx Keperawatan : Ansietas 1 Ruang : HCU
S O A P I E
Ibu dan Ketegangan Masalah 1 Tetap tenang dan gunakan 1 menggunakan pendekatan S:
keluarga wajah sudah teratasi pendekatan yang menyenangkan yang menyenangkan Ibu dan keluarga merasa
merasa cemas berkurang sebagian 2 Menyediakan informasi factual 2 Menyediakan informasi cemas sudah berkurang
dengan setelah tentang diagnosis, treatment dan factual tentang diagnosis, O:
keadaan An M dilakuakn prognosa penyakit yang dialami treatment dan prognosa Ketegangan wajah sudah
Sudah edukasi teknik pasien penyakit yang dialami pasien berkurang setelah
berkurang relaksasi 3 Mencari tahu persektif orang 3 Mencari tahu persektif dilakuakn edukasi teknik
tua pasien terkair keadaan yang orang tua pasien terkair relaksasi dan edukasi
dialami asien keadaan yang dialami pasien tentang diagnosis,
4 Dengarkan dengan penuh 4 mendengarkan dengan treatment dan prognosa
perhatian keluhan-keluhan penuh perhatian keluhan- penyakit yang dialami
keluarga pasien keluhan keluarga pasien pasien
5 Control stimuli, seerti 5 menkontrol stimuli, seperti A: masalah teratasi
menyediakan aa yang menyediakan apa yang sebagian
dibutuhkan, memberi dibutuhkan, memberi P: lanjutkan intervensi
kenyamanan lingkungan kenyamanan lingkungan 1,2,3,4,5,6
6 Instruksikan keluarga pasien 6. menginstruksikan keluarga
melakukan teknik relaksasi (mis: P
pasien melakukan teknik
A
tarik nafas dalam) G tarik nafas
relaksasi (mis:
E
dalam)
1
1
CATATAN PERKEMBANGAN P
A
G
E
Nama pasien : An M Tanggal : 4-1-2018
1
Dx Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas Ruang
1 : 7A
S O A P I E
Ibu pasien N 120 x/mnt, Masalah 1 Atur posisi tidur 1 Mengatur posisi tidur S:
mengatakan RR 20 x/mnt, S teratasi pasien, semi fowler pasien, semi fowler Ibu pasien mengatakan An M sesak
2 Monitor status 2 Memonitor status sudah berkurang
An M sudah 36,5 C. sebagian
pernafasan pasien pernafasan pasien O:
berkurang Tidak 3 Berikan oksigen 3 Memberikan oksigen N 125 x/mnt, RR 23 x/mnt, S 36.6 C.
sesaknya. menggunakan sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan Menggunakan nasal canul, dialiri
4 Memastikan 4 Memastikan kepatenan oksigen 2 lpm.
nasal canul,
kepatenan jalan nafas jalan nafas k/u lemah, GCS 456,
dialiri oksigen 2 5 Berikan terapi nebul 5 Memberikan terapi nebul
lpm. ventolin ventolin A:masalah teratasi sebagian.
masalah hiertermi sudah teratasi
k/u lemah, GCS NIC Fever Treatment
NIC Fever Treatment
456, 1. Kontrol panas 1. Mengontrol panas P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
2. Monitor suhu 2. Memonitor suhu minimal
minimal tiap 2 jam tiap 2 jam
3. Berikan pengobatan 3. memberikan pengobatan
untuk mengatasi untuk mengatasi
penyebab demam penyebab demam
4. Berikan kompres 4. memberikan kompres
hanga hanga
5. Kolaborasikan 5. mengkolaborasikan
pemberian obat pemberian obat
paracetamol paracetamol
P
A
CATATAN PERKEMBANGAN G
E
1
Nama pasien : An M 1 Tanggal : 4-1-2018
Dx Keperawatan : Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh Ruang : 7A
S O A P I E
ibu An M By. F tampak Masalah 1 Kaji adanya alergi makanan 1 Mengkaji adanya alergi S:
mengetakan lemah dan teratasi 2 Kolaborasi dengan ahli gizi makanan ibu An M mengetakan
anaknya selalu sebagian untuk menentukan jumlah 2 mengkolaborasi dengan ahli anaknya kurang nafsu
kurang nafsu mengantuk. kalori san nutrisi yang gizi untuk menentukan jumlah makan, pasien selalu ingin
makan, Pasien dibutuhkan kalori san nutrisi yang dibutuhkan tidur, lemas
pasien selalu menghabiskan 3 Monitor jumlah nutrisi dan 3 Memonitor jumlah nutrisi dan O:
ingin tidur, ¼ porsi kandungan nutrisi yang kandungan nutrisi yang By. F tampak lemah dan
lemas makanan, dihabiskan pasien dihabiskan pasien selalu mengantuk.
4 Berikan lingkungan yang 4 Memberikan lingkungan yang Pasien menghabiskan ¼
nyaman untuk makan nyaman untuk makan porsi makanan,
5 Instruksikan pasien untuk 5 menginstruksikan pasien untuk A: masalah teratasi
makan makanan dengan makan makanan dengan contoh sebagian
contoh yang spesifik, sesuai yang spesifik, sesuai dengan P: lanjutkan intervensi
dengan kebutuhan kebutuhan 1,2,3,4,5,6
6 Berikan makanan yang 6 memberikan makanan yang
disukai pasien disukai pasien
CATATAN PERKEMBANGAN P
A
G
E
Nama Pasien : An M Tanggal : 4-1-2018
1
Dx Keperawatan : Ansietas 1 Ruang : 7A
S O A P I E
Ibu dan Ketegangan Masalah 1 Tetap tenang dan gunakan 1 menggunakan pendekatan S:
keluarga wajah sudah teratasi pendekatan yang menyenangkan yang menyenangkan Ibu dan keluarga merasa
merasa cemas berkurang sebagian 2 Menyediakan informasi factual 2 Menyediakan informasi cemas sudah berkurang
dengan setelah tentang diagnosis, treatment dan factual tentang diagnosis, O:
keadaan An M dilakuakn prognosa penyakit yang dialami treatment dan prognosa Ketegangan wajah sudah
Sudah edukasi teknik pasien penyakit yang dialami pasien berkurang setelah
berkurang relaksasi 3 Mencari tahu persektif orang 3 Mencari tahu persektif dilakuakn edukasi teknik
tua pasien terkair keadaan yang orang tua pasien terkair relaksasi dan edukasi
dialami asien keadaan yang dialami pasien tentang diagnosis,
4 Dengarkan dengan penuh 4 mendengarkan dengan treatment dan prognosa
perhatian keluhan-keluhan penuh perhatian keluhan- penyakit yang dialami
keluarga pasien keluhan keluarga pasien pasien
5 Control stimuli, seerti 5 menkontrol stimuli, seperti A: masalah teratasi
menyediakan aa yang menyediakan apa yang sebagian
dibutuhkan, memberi dibutuhkan, memberi P: lanjutkan intervensi
kenyamanan lingkungan kenyamanan lingkungan 1,2,3,4,5,6
6 Instruksikan keluarga pasien 6. menginstruksikan keluarga
melakukan teknik relaksasi (mis: P
pasien melakukan teknik
A
tarik nafas dalam) G tarik nafas
relaksasi (mis:
E
dalam)
1
1
P
A
G
E
1
1