Anestesia Neuroeixo

ANESTESIA DO NEURO-EIXO

A anestesia do neuroeixo (ANE) engloba :

1. Bloqueio espinhal
2. Bloqueio Epidural
3. Bloqueio Caudal

HISTÒRIA

O 1º BSA no Ser Humano foi realizado em 1898, usando solução cocaina

 Desde 1930 a 1950 esta técnica foi amplamente usada
 Subsequentemente a sua popularidade foi reduzida em parte
o Medo da toxicidade neurológica permanente descritos em
alguns casos
o E pela evolução e melhoria das condições da Anestesia Geral

A anestesia epidural foi inicialmente descrita em 1901,

 Só se tornou popular após a 2ª guerra mundial com a introdução
dos Anestésicos locais amida e dos cateteres epidural

Desde 1960 que se tem vindo a assistir a um ressurgimento destas

técnicas

Podem ser realizados com

1. Injecção Única
2. Colocação cateter
 Infusão contínua
 Bolus intermitentes

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A anestesia do neuroeixo melhorou muito as hipótese dos anestesistas

 providênciando alternativas à anestesia geral,
 pode também ser usada
o combinado c/ anestesia geral,
o p/a analgesia pós-operatória
o ou p/a controlo dor aguda/crónica

É um técnica extremamente segura quando bem aplicada, no entanto tem

risco e complicações

Estas reacções adversas podem ir desde simples lombalgia autolimitada

até déficits motores permanentes e morte

INDICAÇÕES

o Tipo cirurgia
o Risco/ benefício
o Anestesista/ doente
o Consentimento informado
o Complicações/ reacções adversas

Quase todos os procedimentos localizados abaixo do pescoço podem ser

realizados sob ANE, no entanto
 Os procedimentos torácicos
 Abdómen superior
 E operações por laparoscopia

o Pelos efeitos que têm perante bloqueio alto

 Sobre os músculos respiratórios, prejudicando a
ventilação
 E sobre o bloqueio nervoso simpático das fibras que
inervam o coração

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o Devem ser realizadas acompanhada de anestesia geral com

EOT
o A ANE mantém-se indicada nestas situações, porque diminui
a morbilidade e mortalidade do pós-operatório

Como técnica anestésica primária o BNE (Bloqueio do neuroeixo) é muito

eficaz :
1. Cirurgia abdómen inferior
2. C inguinal
3. C urogenital
4. C rectal
5. C Membros inferiores

Vantagens Anestesia /analgesia do BSA e Bl epidural

1. Reduz risco Tromboembolismo /reduz estados hipercoaguabilidade

 Venoso Profundo
 Pulmonar
2. Reduz risco de Sangramento e necessidade de transfusões
3. Bloqueio simpático
 Melhora perfusão tecisular periférica
4. Melhor controlo da resposta de stress ao evento cirúrgico
5. Reduz o risco de Complicações Respiratórias no Pós-operatório
 Depressão respiratória
 Infecção
6. Reduz complicações cardíacas
 risco EAM, menor stress cirurgico
7. Melhor função Tubo digestivo no pós-operatório
 Aumenta o peristaltismo
8. Menor necessidade de opióides
 Diminui a incidência
o Atelectasias
o Depressão respiratória

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o Hipoventilação
o Hipoxemia

CONTRA-INDICAÇÕES

O Bl do neuro-eixo só deve ser considerado se os benefícios da técnica

forem superiores aos riscos que esta comporta

O exame físico da coluna lombar revela-nos informações importantes

o Cicatrizes cirúrgicas
o Deformidades coluna lombar (escoliose9
o Lesões cutãneas

EAD
o Paciente saudável, não necessita de EAD, apenas colheita da
história clínica
o Estudo da coagulação e a contagem plaquetas só é pedida nos
pacientes com história sugestiva de diateses hemorrágicas

Contra-Indicações Absolutas

1. Recusa do doente
2. Infecção no local da injecção
3. Coagulopatias ou diateses hemorrágicas
 INR> 1,2
 Plaquetas <70/ L
4. Hipovolémia Severa
5. Estenose Aortica severa
6. Estenose Mitral Severa
7. Aumento pressão intracraneana

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Contra-Indicações Relativas

1. Sépsis
2. lesões valvular estenótica
3. Paciente não colaborante
4. Déficit neurológico pré-existente
 Lesões de desmielinização
5. Deformidade da coluna espinhal severa

Contra-indicações Controversas

1. Cirurgia anterior no local da punção

2. Incapacidade de comunicar com opaciente
3. Cirurgia complicada
 Prolongada
 Perdas sanguíneas estimadas elevadas
 Manobras que possam comprometer a circulação

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-ANATOMIA

Coluna vertebral

 Contém:
o Medula espinhal
o e raízes nervosas

 È formada:
 Vértebras
 Disco intervertebral cartilaginoso
 7 vértebras cervicais
 12 vértebras torácicas
 5 vértebras lombares
 Sacrum
o 5 vértebras sagradas fundidas
o + vértebras coccigeas rudimentares fundidas
 Os ligamentos e o suporte muscular ajudam a dar uma
forma única
o Anteriormente
 Ligamento longitudinal anterior
 Localizado anterior ao corpo vertebral e
disco intervertebral
 Ligamento longitudinal posterior
 Localizado anterior ao corpo vertebral e
disco intervertebral
o Posteriormente
 Ligamento Flavum
 Ligamento inter-espinhoso
 Ligamento Supra-espinhoso
 Esta estrutura no seu conjunto tem forma de
o duplo C
o convexidade anterior a nível cervical e lombar

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 Função:
 Suporte estrutural e protecção
o a Medula espinhal
o e estruturas nervosas
 Possibilitam grau de mobilidade em diferentes planos

Vértebras

o Constituídas por:
o Corpo vertebral anterior
o Foramen vertebral
 Por onde passa a medula espinhal
 Por onde saiam as raizes nervosas
o 2 Pediculo
 lateral
 Estende-se do corpo vertebral ao processo transverso
o 2 Processo transverso
 lateral
o 2 Lamina
posterior
estende-se do processo transverso ao processo
espinhoso
o 1 Processo espinhoso – posterior

o As vértebras estão unidas uma a outra pelo disco intervertebral

o Diferem no seu tamanho e forma de acordo com o nível em que se
encontram
o 1ª vértebra – atlas
 Falta corpo vertebral
 Articula-se com a base do crâneo e com a 2ª vértebra
o 2ª vértebra – Axis
 superfície de articulação atípicas
o As vertebras sagradas estão fundidas, formando o sacrum

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 As laminas de S4 e S5 não se fundem

 Abertura caudal para o canal espinhal – Hiato sagrado
Medula Espinhal

 O canal espinhal contém a medula espinhal

 Esta envolvida pelas meninges,

o que são compostas de 3 camadas
o Todas são continuas com o SNC

o Pia membrana
 vascularizada
 intimamente aderente à espinal medula.

o Aracnóide não vascularizada

 Aderente a dura mater

o Dura mater
 Membrana dura e densa
 Mais exterior

o Espaço subaracnoideu entre a pia e aracnóide

 Contém LCR,
 nervos espinais,
 rede trabecular entre as duas membranas
 com vasos sanguíneos que suprem a espinal
medula

o O Espaço Subdural
 Espaço virtual
 Pouco demarcado
 Localizado entre a dura e a aracnóide

o O espaço Epidural
 Espaço potencial
 Pouco demarcado

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 Localizado entre a dura mater e o ligamento Flavum

 A espinhal medula extende-se normalmente desde
 O foramen Magnum
 Até :
 L3 nas crianças
 L1 no adulto

 As raizes nervosas anterior e posterior da medula espinhal, de cada

segmento vertebral
 Unem- se uma a outra
 Formam a nervos espinhais de C1 a S5
 Deixam a coluna vertebral através dos foramens
intervertebrais
 A nível cervical
o Os nervos espinhais deixam a medula através da
sua respectiva vértebra
 A partir de T1
o Os nervos espinhais deixam a medula pela vértebra
inferior
o Porque existe nervo espinhal C8 e apenas 7
vértebras cervicais
 Como a medula espinhal termina em L1 adulto e L3
crianças
o Os nervos espinhais inferiores percorrem alguma
distância até saírem pelo foramen intervertebral
o Estes nervos espinhais inferiores formam a cauda
equina
o Possibilitam a realização punção lombar sem risco
de lesão medula espinhal
o A lesão da cauda equina é pouco provável, pois
estas raizes estão envolvidas pelo saco dural
 Como as raizes nervosas encontram-se envoltas pelo saco
dural,
o o bloqueio destas raizes após saírem do canal
espinhal,

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o apresenta riscos de injecção subdural e

subaracnóidea
 O saco dural, espaço subaracnódeo e espaço subdural,
extende-se até
 S2 no adulto
 e S3 na criança
 Elevado risco de injecção SBA

 A extensão da pia-mater, forma o filum terminal

o Penetra a dura
o Extremidade da medula espinhal

O suprimento Sanguíneo da medula espinhal e raízes nervosas

 Irrigação arterial
o 1 única Artéria espinhal anterior
 Tem origem na artéria vertebral na base do crâneo
 Percorre a face anterior da medula espinhal
 Irriga os 2/3 anteriores da medula espinhal
o 2 artérias posteriores
 Tem origem na cerebelar posterior inferior
 Percorre a face posterior da medula
o Estas artérias recebem sangue adicional anastomosando-se
com outras artérias
 Artérias intercostais, no tórax
 Artérias lombares, no abdómen
 Um destas é a artéria de Adamkiewicz ou artéria
radicular magna tem origem na aorta
 É unilateral , tem origem a esquerda da aorta
 Responsável pela irrigação 2/3 inferiores da
medula
 Lesões nesta artéria , dão origem ao síndrome da
artéria espinhal anterior

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MECANISMO DE ACÇÃO

 O principal local de acção do bloqueio do neuroeixo são

o Raízes nervosas
o O AL é injectado:
no LCR
 BSA
 no espaço epidural
 Bloqueio epidural
 Bloqueio caudal
o AL envolve as raízes nervosas nesses espaços
o BSA
Injecção directa de AL no LCR, faz com que sejam
necessárias doses e volumes muito pequenos para
obtenção do bloqueio motor e sensitivo
o Bloqueio epidural
 A injecção do AL no espaço epidural para obtenção dos
mesmos bloqueios requer volumes muito superiores do
AL á mm concentração
 Desta forma para melhores resultados a injecção do
anestésico no bloqueio epidural deve ser localizado o
mais próximo da raiz a bloquear

o Bloqueio das fibras posteriores

 Bloqueio sensorial somático e visceral
o Bloqueio fibras anteriores
 Bloqueio motor e autonômico

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Bloqueio Sensorial

 O bloqueio sensorial, interrompe o estimulo doloroso somático e

visceral

 O bloqueio motor é responsável por produzir relaxamento muscular

 Através da interrupção da transmissão do estímulo doloroso e

eliminação do tónus muscular esquelético, o Bl neuroeixo,
proporciona condições cirúrgicas óptimas

 O efeito dos AL a nível das fibras nervosas depende:

1. das características das fibras:

 Tamanho
 Mielinização
 Uma única raiz nervosa é composta por vários tipos de
fibras:
 Fibras pequenas e mielinizadas, são mais
facilmente bloqueadas
 Fibras gdes e não mielinizadas são mais
dificilmente bloqueadas

2. AL
 Concentração
 A concentração do AL em contacto com
determinada fibra diminui, quanto mais distante
esta se encontrar da injecção
 Duração do contacto

3. Estes 2 pontos permitem explicar o fenómeno do bloqueio

diferencial

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 Bloqueio simpático (testado pela sensibilidade térmica)

está 2 segmentos acima do bloqueio sensorial (dor)que
está 2 segmentos acima do bloqueio motor

Bloqueio Autonómico

o A interrupção da transmissão autonomica das raizes espinhais, é

responsável por originar um bloqueio simpático e em menor grau
um bloqueio parassimpático

o A inervação simpática tem uma distribuição toracolombar

 As fibras nervosas pré-ganglionares simpáticas deixam a
medula com as raízes espinhais de T1 a L2
 E têm um percurso para muitos níveis acima ou abaixo
antes de fazerem a sinapse com os ganglios simpáticos

o A inervação parassimpática tem uma distribuição craniossagrada

 Ao contrário as fibras nervosas pré-ganglionares
parassimpáticas deixam a medula com as raizes
espinhais cranianas e sagradas
 Desta forma a anestesia do neuroeixo não proporciona
bloqueio parassimático

o A resposta fisiológica do bloqueio do neuroeixo resulta

 Diminuição tonus simpático
 Falta de oposição do tonus parassimpático

1. Manifestações cardiovasculares

 Diminuição TA
 Diminuição FC
 Diminuição contractilidade cardíaca

 Estas manifestações são proporcionais ao grau de bloqueio

simpático

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 O tónus vasomotor é garantido pelas fibras simpáticas que tem origem

a nível T5 a L1
 São responsáveis por inervar músculo liso arterial e venosa
 O bloqueio destas fibras causa
 Vasodilatação arterial e venosa
 Aumento da capacitância venosa
 Diminuição do retorno venoso
 Diminuição RVS
 A vasodilatação arterial pode ser minimizado pelo efeito
vasoconstritor das fibras espinhais acima do nível de bloqueio
 Um bloqueio simpático alto,
o evita esta resposta compensatória vasoconstritora
o e bloqueia as fibras cardiaceleradoras que têm origem a
nível T1 e T4
o Resulta:
 hipotensão profunda
 bradicardia
 diminuição contractilidade cardíaca
 Esta situação é agravada:
 Proclive
 Compressão aorta pelo útero gravidico

 Os efeitos CV deletérios devem ser antecipados e prevenidos

 Administração volume 10-20ml /Kg , para compensar o aumento
da capacitância venosa
 Deslocamento útero para esquerda nas grávidas >3º trimestre

 Tratamento da Hipotensão
 Administração fluidoterapia
 Colocação em trendelemburg, cuidado com > subida nível
 Atropina se bradicardia excessiva
 Vasopressores se não houver resposta a fluidoterapia

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 Efedrina
o Efeito в-adrenérgico, aumenta FC e contratilidade
o Efeito vasoconstritor indirecto
 Fenilefrina
o Acção а-adrenergica, aumenta o tonus venosos
(↑retorno venosos) e a vasoconstrição arteriolar
(↑RVS)
 Adrenalina 5-10 mcgr ev
o Hipotensão e bradicardia profunda e resistentes ao tt

2. Manifestações pulmonares

 São mínimas
 O diafragma é enervado pelo nervo frénico que tem origem ao nível
C3-C5
o Este bloqueio pode mm não ocorrer após anestesia espinhal
total, já que a apneia resolve após técnicas de ressuscitação
hemodinâmica
o Sugerindo que a apneia surge por hipoperfusão tronco
cerebral
o E a concentração AL utilizada é insuficiente para possibilitar o
bloqueio das fibras grossas do nervo frénico, mm perante
bloqueio a nivel cervical

 MM perante bloqueio torácico alto, o VC apresenta-se inalterado

 A capacidade vital pode apresentar redução pequena ,

o Pela perda da contribuição dos músculos abdominais na
contribuição para a expiração

 Perante patologia respiratória DPOC

o Doentes que estão dependentes dos músculos acessórios
intercostais e abdominais para inspiração e expiração
o BNE deve ser usado com cuidado nestes, pesar
riscos/benefícios em relação ENT

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o Se cirurgia acima de umbigo evitar técnica regional pura

o Beneficiam da técnica loco-regional como coadjuvante para a
analgesia, especialmente se cirurgia abdómen superior e
cirurgia torácica
3. Manifestações Gastro-intestinais

 O bloqueio simpático que ocorre no BNE, torna tono vagal

dominante
o Estimula o peristaltismo, a recuperação do peristaltismo e da
função gastrointestinal é mais rápida nestes

4. Manifestações do Tracto urinário

 O fluxo sanguíneo renal é mantido pela auto-regulação, a anestesia

do neuroeixo tem pouco efeito clínico sobre a função renal

 Bloqueio autonomico, responsável controlar a bexiga, provoca

retenção urinária até que o bloqueio desapareça

5. Manifestações endócrino /Metabólicas

 Suprime a resposta neuroendocrina do stress cirurgico

 Diminui a libertação
o Catecolaminas (adrenalina, noradrenalina)
o Cortisol
o Vasopressina
o SRAA
o Resposta inflamatória

 Esta resposta neuro-endocrina é responsável pelo aparecimento de :

o Disritmias
o Taquicardia
o HTA
o Hiperglicemia

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o Catabolismo proteico
o Resposta imunologica diminuida

PRÁTICA CLÍNICA

• DTE ACORDADO OU DORMIR?

• Tema controverso
• A dormir
• Mais confortável pro doente, ele prefere assim
• Menor movimento do doente
• Dificuldade no posicionamento
• Doentes pediatricos BL caudal é realizado a dormir
• Acordado
• Alerta acerca de parestesias
• < risco de injecção AL numa raiz nervosa

VISITA PRÉ-ANESTÉSICA

1. Excluir contra-indicações a realização da técnica

2. Optimizar situações clínicas
3. Explicar o procedimento ao doente
4. Obter o consentimento informado
5. Confirmar jejum pre-operatório

• PREPARAÇÃO DTE

1. Explicar procedimento ao paciente para redução ansiedade

2. Acesso venoso c/ soro perfusão (LR ou SF)
3. Monitorização standard TA,ECG e SatO2
4. oxigenioterapia por CN ou ventimask

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5. Efedrina (10 mg/ml) e atropina (0,5 mg/ml) preparadas ou

disponivel

6. Kitt (ou correspondente material punção esterilizado)

7. Desinfecção da área a puncionar
8. Agente anestésico

9. Equipamento e fármacos p/a EOT e ressuscitação

• ANATOMIA SUPERFÍCIE

• As apófises espinhosas são geralmente palpáveis por toda a linha

média da coluna
• As apófises espinhosas cervicais e lombares têm uma orientação
Horizontal
o Agulha introduzida quase horizontalmente , ligeira
inclinação cefálica
• Apófises torácicas inclinação caudal
 A agulha tem que ter uma inclinação cefálica
• Região cervical
 A 1ª apofise a ser palpada é a Vertebra C2
 A mais proeminente é a C7
• Região torácica
 O angulo inferior da escapulo esta ao nível T7
• Região Lombar
 Cristas ilíacas encontram-se a nível L4 /espaço L4-L5,
Tuffier`s Line
 Região sagrada
 Espinha iliaca postero-superior, esta a nível S2
 Buraco sagrado

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 Buraco sagrado, depressão entre a fenda glutea e o coccix

• POSICIONAMENTO DTE

• Sentado
• Decúbito lateral
• Pronação

Posição sentado
 Mais fácil a identificação da linha média
 Mais fácil a abordagem em doentes obesos, pois nestes mais
dificilmente se palpa a linha média
 Pés sobre uma estrutura
 Flexão do dorso, permitindo a abertura máxima dos espaços
intervertebrais
 Aumenta a pressão hidrostatica do LCR, e poderá aumentar risco
de punção da dura

Decúbito lateral
 Útil no bloqueio unilateral
 Permite melhor flexão da coluna, alargando o espaço entre os
processos espinhosos
 Tende a distorcer a linha média

Decúbito ventral
 Para procedimentos ano-rectais
 Desvantagem

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o O LCR tem dificuldade em mover-se para fora

o É necessário aspirar LCR, para confirmar a posição

ABORDAGEM ANATÓMICA

 Via Mediana
o Após desinfecção cuidadosa
o Colocação campo esterilizado com óculo
o AL na pele
o A agulha penetra no espaço interespinhosos escolhido na linha
média
o Ligeira inclinação da agulha cefálica
o Agulha passa:
 Pele
 Tecido celular subcutâneo
 Ligamento supraespinhoso
 Ligamento espinhoso, maior resitência
 Se houver contacto com osso superficialmente
o é provável que seja o processo espinhoso inferior,
redireccionar agulha mais cefálica
 Se houver contacto com o osso mais profundamente
o Processo espinhoso superior
o Lateral a linha média e estamos perante a lamina
 Quando se penetra no ligamento flavum, há um aumento da
resistência
o A Epidural, observa-se súbita perda da resistência
quando entra no espaço epidural
o BSA, agulha ultrapassa espaço epidural, penetra na dura
e observa-se saída de LCR

 Via Paramediana
o Indicação:
 Perante dificuldade na abordagem mediana
 Doentes dificeis de posicionar

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o Abordagem
 2 cm lateral a apófise espinhosa superior do nível desejado
 angulo de 10-25º em direcção a linha média
 A agulha passa lateralmente ao ligamento supra-espinhoso,
penetra no musculo paraespinhoso

VERIFICAÇÃO DO NÍVEL DE BLOQUEIO

o Nível sensitivo
 dor
o Nível autonomico
 temperatura
o Bloqueio motor
 Escala de Bromage

I. Sem bloqueio motor (0%) –movimento livre pernas e pés

II. Bloqueio parcial (33%)– apenas flexiona joelho e movimento lvre
pés incompleto pés
III. Bloqueio quase completo (66%) – incapacidade em flectir joelhos,
movimento livre dos pés
IV. Bloqueio completo (100%) – incapaz movimentar pernas e pés

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