Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
2017
Neuronul motor periferic este situat in cornul anterior al maduvei spinarii (MS). Axonul lui, invelit in
teaca de mielina, ajunge in periferie si face sinapsa cu muschiul efector. Este ultimul segment al caii
motorii.
Neuronul impreuna cu muschiul formeaza o entitate numita unitate motorie. Nu putem evalua clinic
separat nervul si muschiul, ci doar impreuna prin functia pe care o exercita. In patologie insa, bolile care
le intereseaza sunt diferite si criterii lor de diagnostic sunt diferite (bolile de nerv, sinapsa, musculare), si
cu toate acestea disfunctia este unica, anume incapacitatea de miscare.
Principala componenta a neuronului este pericarionul, care contine un nucleu, mitocondrii etc. si
reprezinta sursa de dezvoltare si sustinere trofica si energetica a functiei neuronale. Electric (deci din
punct de vedere al functiei), neuronul genereaza un potential de actiune (PA) (curent electric) ca o
consecinta a primirii unui stimul venit prin dendrita. Crearea normala a PA se produce doar la nivelul
membranei pericarionale prin depolarizare.
Axonul pericarionului are un segment initial, numit radacina, care este situat in canalul vertebral si este
invelit de meninge, si un segment distal invelit in teaca de mielina, care formeaza imediat dupa iesirea
din canalul vertebral trunchiuri nervoase -> plexuri nervoase -> nervi periferici.
Leziunea neuronului motor periferic e definitiva daca e afectat pericarionul. Leziunea axonului e
recuperabila; daca se produce o transsectiune axonala, fenomenul pe care il antreneaza sectiunea
axonului e initial de degenerare a capatului distal, iar apoi, daca sursa leziunii a fost indepartata, intervin
factorii trofici pericarionali care determina cresterea prin inmugurire a segmentului proximal si alipirea
de capatul distal. Acest fenomen dureaza cateva luni. Acest tip de leziune axonala se numeste
degenerescenta valeriana.
O alta leziune recuperabila (daca e indepartat agentul lezional) este leziunea initiata la capatul distal al
axonului, la nivelul butonului terminal. Acest lucru se produce frecvent in cadrul unor afectiuni
metabolice sau toxice, in care in cazul nervilor formati din axoni foarte lungi (ex. nervi distali pt
membrele inferioare), transportul axonal e deficitar si nu permite hranirea si sustinerea nervului (diabet,
boli metabolice); segmentul distal al axonului e astfel privat de nutritie si leziunea progreseaza spre
proximal. Acest tip de leziune axonala se numeste degenerescenta axonala sau “dying-back”.
Consecinta clinica este aceea ca in cazul distrugerii pericarionale apar sechele ireparabile, iar leziunea
axonala e reversibila cu instituirea tratamentului si inlaturarea cauzei.
A 4-a forma prin care functia neuronului poate fi afectata e distrugerea tecii de mielina (produsa de
celulele Schwann). Teaca de mielina are 2 functii: protectia mecanica a axonului si transmiterea rapida a
curentului de depolarizare, din nod Ranvier in nod Ranvier (saltatoriu); cu cat teaca este mai groasa, cu
atat viteza este mai mare si poate ajunge pana la 60 m/s.
Teoretic, daca teaca e mai groasa, curentul sare aceeasi distanta (pentru ca distanta dintre nodurile
Ranvier nu se modifica) sau chiar o distanta mai mare prin parcurgerea unui arc de cerc mai larg. Dar
explicatia (electrofiziologica) a acestui fenomen este: ca sa se produca un PA, intai membrana trebuie sa
se depolarizeze, si asta se intampla prin intrarea sodiului si iesirea potasiului din celula. Cu cat sunt mai
multe canale, cu atat PA va fi mai puternic. Canalele de Na sunt grupate in nodurile Ranvier, iar canalele
de K (care practic inhiba depolarizarea sau, mai precis, produc hiperpolarizare) se intind pe toata
lungimea. Daca PA e puternic si teaca de mielina este subtire, curentul disipeaza si sub teaca; daca teaca
e mai groasa, curentul e obligat sa treaca numai prin nodurile Ranvier, deci se pierde mai putin.
Nervul periferic e responsabil de toate tipurile de miscare ale muschiului (voluntara, reflexa, involuntara
etc.), deci de aceea este nevoie de viteza de conducere mare (in special pentru actul reflex, care trebuie
sa fie foarte prompt).
Viteza pe fibrele motorii e mult mai mare decat cea de pe fibrele senzitive.
O leziune a tecii de mielina poate fi data de cauze diverse (compresie, ischemie etc.).
Daca teaca de mielina e distrusa, nervul functioneaza in continuare, dar PA nu se mai transmite saltator,
ci din aproape in aproape, deci mai incet (da o incetinire a miscarilor).
Demielinizarea este un proces reversibil. Refacerea se face aproape integral, dar teaca poate acoperi un
nod Ranvier si functionalitatea nu e 100% ca inainte.
Daca agentul cauzal persista, leziunea nu se repara si axonul este vulnerabil, putandu-se ajunge pana la
degenerescenta axonala si apoi pericarionala.
Din punct de vedere semiologic, pierderea functiei de conducere a comenzii de miscare duce la aparitia
unui deficit motor.
Caracteristici:
I. Deficitul motor
- Leziunea de neuron motor periferic (NMP) va anula orice forma de miscare (reflexa, voluntara
etc); cea voluntara dispare pentru ca, desi nu vorbim despre un sindrom piramidal, totusi NMC
nu mai are cui transmite informatia
- Topografia lezionala e strict dependenta de numarul si localizarea nervilor periferici afectati, dar
e mult mai restransa decat in leziunea centrala de obicei.
- Gradul de afectare depinde de nr de neuroni afectati; daca sunt interesati toti neuronii care
compun nervul periferic, deficitul e total – plegie localizata (intensitatea e evaluata tot dupa
BMRC); daca de ex. vorbim despre o tumora care comprima o parte dintre axonii nervului,
functia e partial pierduta
- Evaluarea clinica: la NMC avem probe pareza; la NMP nu putem aplica probe de pareza, pentru
ca ele evalueaza un intreg membru odata. Asadar, evaluarea se face pe baza bilantului muscular
– cat de puternic se contracta musculatura inervata de nervul lezat; trebuie insa sa stim fiecare
nerv si muschii pe care ii inerveaza acesta, precum si ce miscare produc: ex. nervul median are
drept principala actiune motorie flexia si opozitia policelui, plus flexia falangelor distale ale
tuturor degetelor si flexia pumnului; deci daca nervul median este cel pe care vreau sa il evaluez,
compar partea bolnava cu cea sanatoasa prin urmatoarele probe: pensarea policelui cu indexul
(pensa radiala), pensarea policelui cu degetul mic (pensa ulnara) si strangerea pumnului.
2. Atrofiile musculare
- Apar ca urmare a denervarii; [orice organ nefolosit moare]
- Leziunea periferica determina atrofii dupa ~ 3-4 saptamani de la aparitia leziunii nervoase
- In sd de NMC nu apar atrofii (sau, rar, pot aparea cel mult periarticular, determinate de pozitia
vicioasa)
- In NMP musculatura “se topeste”
3. Tulburari trofice
- Secundare lipsei de contractie
Imagistica
- Folosita limitat; cel mai frecvent se foloseste RMN pt maduva spinarii, canalul vertebral si radacina
axonului; pot vedea deformari, compresii, schimbari de structura etc.
- In mod exceptional poti face RMN pt un segment, spre exemplu inainte de interventie chirurgicala
Biopsia de nerv periferic
- Vedem o sectiune prin nerv, in care vedem axonii inconjurati de teaca de mielina, celule Schwann
- In nervul lezat dispar axonii, iar cei ramasi au o teaca foarte groasa;
- Biopsia da cele mai multe informatii, dar e dificil de facut si necesita microscopie electronica
- Mai simplu:
Biopsie musculara
- Obtinuta din teritoriul afectat
- Intr-o leziune de muschi, la biopsia musculara vom observa o distrugere difuza globala a celulelor
musculare; daca insa este vorba de o leziune nervoasa, acest lucru se observa asta numai pe
portiunile denervate din muschi; daca in vecinatate am neuroni normali, fibrele inervate de acesti
neuroni arata normal
- Deci: vedem unitati motorii distruse alternand cu unitati motorii sanatoase (parcele); aspect tipic
leziunii de cauza nervoasa
Electrofiziologie
- Cea mai cunoscuta; ma folosesc de posibilitatea de conducere si contractie ca sa ii identific functia;
- 2 tipuri:
Neurografia: confirma leziunea nervoasa si confirma demielinizarea; cum evaluez teaca de
mielina? Stimulez axonul si culeg, la nivelul muschilor, efectul de contractie; daca masor
distanta parcursa de curentul produs de mine si timpul necesar pentru asta, obtin viteza de
conducere; se poate realiza pt orice nerv periferic de la orice nivel, dar nu pentru cei situati
foarte profund, ca sa nu creez camp eletric difuz
Electromiografia: similara ca informatie biopsiei de muschi; introduc un electrod in muschi,
iar el inregistreaza contractia musculara spontana (ca la fasciculatii/fibrilatii) sau provocata;
fiecare contractie genereaza un PA pe care eu il analizez din punct de vedere al morfologiei,
frecventei si al modului de aparitie; asa fac diferenta intre o afectare musculara si una
nervoasa
Diagnostic topografic
- Tratament
- Singurul tratament acceptat si mentionat in ghiduri e cu Riluzol, un antagonist de receptor NMDA
- Receptorii NMDA sunt o forma de receptori pt glutamat (neurotransmitator excitator);
administrand antagonisti de receptori NMDA, blochezi excitatia celulelor nervoase, ca sa eviti
suprasolicitarea acestora; scade astfel nivelul de activitate al celulelor bolnave si se prelungeste
in consecinta durata de supravietuire
- Nu atenueaza simptomele, nu opreste progresia bolii
- Ce mai putem face: oferim sustinere psihologica, impiedicam atrofiile musculare (pacientii fac
intensiv kinetoterapie si masaj), prevenim infectiile, hranim adecvat pacientul (cand apar tulburari
de deglutitie, pacientii sunt hraniti prin gastrostoma), oferim suport ventilator prin traheostoma,
initial cu presiune controlabila, apoi pe ventilator mecanic