Procesos organizacionales

Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonable de control directo
Planificación
Programación
Hacer caso omiso a la recomendación de instalar
un SMR en el aeropuerto.
No colocar luces de iluminación adecuadas para
las intersecciones de la pista.
Operar con menos personal de tráfico aéreo del
requerido.
Se debió haber enviado a dos pilotos para
pilotar el avión bimotor. Por las condiciones del
vuelo.
Enviar a un piloto sin familiarización con el
aeropuerto. Para volar en el avión bimotor.
Permitir que el ATC01 trabajara turnos de día y de
noche consecutivamente con horas extras.
Permitiendo un exceso de trabajo
Falta de la instalación de un sistema de
acoplamiento de frecuencias
Error de ingeniera en la construcción de la
ampliación ya que obstaculizaba la visión de la
torre de control las autoridades del aeropuerto
no acato la oposición de la dirección de ATC
Falta de entrenamiento para el equipo de
emergencia del aeropuerto en condiciones de
poca visibilidad
Dirección del ATC (contratar poco personal, poco
experimentado, sin capacitación en condición
L.V.O)

Condiciones del lugar de trabajo Condiciones latentes

Factores que influencian directamente la eficiencia Condiciones presentes en el sistema antes del
de la gente en los lugares de trabajo de la aviación accidente que se evidencian por factores
desencadenantes
OJT Falta de personal ATC
Baja visibilidad Crecimiento de las operaciones
Poco personal de (ATC) Construcción de ampliación del aeropuerto
Deficiencies de señalizaciones Presencia de niebla durante cierto número de días
del año
No tenía familiarización del aeropuerto (piloto del Según sistema de acoplamiento de frecuencia
bimotor)
Falta de Equipo (SMR) Falta de SMR y señalizaciones
Estrés acumulado o fatiga de
trabajo(ATCO1,ATCO2)
Restricciones en la operación del Aeropuerto
 Fallas activas
Acciones o inacciones de la gente (pilotos,
controladores, mecánicos, personal de aeródromo,
etc.) que tienen un
efecto adverso inmediato
El ATCO no confirmó el reporte de posición ambiguo
del piloto del bimotor
A la hora de la colisión el controlador no supo a
donde enviar los equipos de emergencia
El piloto del bimotor dio coordenadas erróneas
al controlador
Chequeo de pre-vuelo por parte del piloto del
bimotor y el controlador aéreo pensó que sería
fácil
No había presupuesto(costo y beneficio)
La autoridad cometió una violación en no seguir
las recomendaciones cuando sucedió el
accidente anteriormente
Defensas
Recursos para protegerse de los riesgos que las
organizaciones que realizan actividades productivas
deben
enfrentar
Instrucciones progresivas de rodaje
Mejoramiento de radiocomunicacion
Falta de Personal de ATCOs
Usar herramientas meteorológicas
No contar con despachadores de vuelos
capacitados
Mejoramiento de aproximación de pista
Usar personal no especializado con pista
(piloto)
No contar con el SMR (radar)
Mejoramiento de iluminación de pista
Se pudo haber dado las instrucciones correctas
a los vehículos contra -incendio