ANAMNESIS

Alumno:
Fecha y Hora: 12/06/2017 11:45 am

Anamnesis: DIRECTA

1.- FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: J.M.H
Edad: 36 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado Civil: soltero
Religión: católico
Grado de Instrucción: secundaria completa
Ocupación: vendedor telefono
Fecha y Lugar de nacimiento: 10/07/1982
Procedencia: trujillo
Fecha de Ingreso: 16/06/2019

2.- PERFIL DEL PACIENTE:

2.2.-Modo de vida actual:

 Hogar y familia: Actualmente vive solo, buen relación interpersonal con vecinos
 Condiciones de vivienda: Cuarto alquilado
 Actualmente se desempeña como vendedor de celulares
 No agrega detalles de ingreso económico mensual.
 Afirma que normalmente consume todo tipo de alimentos, predominantemente
arroz (no específica cantidad) – menestras, pescado y carnes rojas.
-Día Rutinario:
 6:00 am se despierta
 7:30 am desayuna (avena con pan y huevo)
 8:00 am trabaja
 12:00 pm almuerza (chicha morada o gaseosa, arroz con menestras y pollo o
carnes rojas)
 1:20 pm lee periódico, hace quehaceres de rutina (limpia
 6: 00 pm cena arroz con pescado y plato frito, con café o manzanilla.
 10 pm descansa
Desayuno: Jugo y dos panes
Almuerzo: Menu variado, sopa y segundo
Cena : arroz, te , panes
3.- MOLESTIAS PRINCIPALES:

Transtorno de conciencia y politraumatismo.

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 2 días Forma de Comienzo: Brusco Curso: Progresivo

Paciente varón de 36 años, sin comorbilidades aparentes refiere que

Hace 2 días mientras viajaba en un bus, este sufre impacto contra un trailer,
ocasionando que se impacte reiteradamente contra el asiento, en cabeza, tronco y
extremidades.
Niega perdida de conciencia, tampoco nauseas ni vómitos

Glasgow 15. Refiere sentirse depresivo,

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
 Apetito: Conservado
 Sed: Conservado
 Deposiciones: conservado
 Diuresis: conservado
 Peso: disminuido (1 kg en una semana)
 Sueño: aumentado

5.- ANTECENDENTES PATOLÓGICOS:

Enfermedades anteriores y tratamiento:

 Enfermedades Infectocontagiosas:
REFIERE: Varicela niño

 Enfermedades crónico degenerativas:

NIEGA

Intervenciones quirúrgicas: Niega

Eliminación de parásitos: Niega
Accidentes secuelas: Niega.
Vacunaciones: Vacunas de la infancia completas, posteriores no recuerda.
Transfusiones: Niega
Ultimo DX pulmones: Niega
Alérgica a medicamentos: Niega

Medicina de consumo: -
Control Oftalmológico: Niega

REVISIÓN POR APARATO Y SISTEMAS:

 General: AREG, AREH , AREN, Ventilando espontáneamente, sin

dificultad respiratoria, afebril, decúbito dorsal.
 Piel y Anexos: normotermica normocrómica, equimosis periorbicular bilateral

 Sistema linfático:
 Celular subcutáneo: Edema periorbitario bilateral
 Cabeza: normoencefalo
 Ojos: asimétricos con equimosis periorbitaria bilateral, edematizados,
disminución de la apertura ocular.

 Oídos: CAE permeable, no lesiones

Nariz: simétrica no lesiones

REFIERE: estornudos (en infancia, cada vez que se agripaba)
 Boca: mucosas húmedas, lengua con movilidad conservada.
 Faringe-laringe: dolor, estridor laríngeo, amigdalectomía: NIEGA
 Cuello: no lesiones, mialgia posterior

 Respiratorio: NIEGA

 Cardiovascular: NIEGA

 Gastrointestinal: NIEGA

 Urinario:NIEGA

 Músculo-esquelético: REFIERE: dolor de espalada

Debilidad, dolor, , traumatismo, rigidez nuca: NIEGA

 Sistema Nervioso: redier

: NIEGA

 Emocional: REFIERE: ansiedad

EXAMEN FISICO
1. EXAMEN GENERAL
P.A (Decúbito Supino): 120/80 mmHg
Pulso:90
FR: 20 rpm
T° Axilar: 36.5 °C
SatO2: 96%
PESO: 59 kg
TALLA: 1.58 m
IMC: 23.6 Eutrófico

ASPECTO GENERAL
Paciente varón adulto cuya edad aparente concuerda con la cronológica, LOTEP,
AREG, AREH, AMEN, ventilando espontáneamente, con vía permeable en mano
izquierda.
Actitud: Decúbito dorsal activo preferencial.
Vestido: Con bata hospitalaria
Aliento: No halitosis
Fascie: “Ojos de mapache”.
Habito corporal: Normolíneo.
Estado de conciencia: Paciente lucido, orientado en tiempo, espacio, persona.
Lenguaje: Coherente, fluido.

Piel: Normotermica (frialdad distal de extremidades superiores e inferiores),

regularmente hidratada, turgente, pálida ++/+++ (escleras, palmas de las manos,
plantas de pies).

Uñas: sin grietas ni bordes irregulares, llenado capilar < 2 segundos.

Sistema piloso: buena implantación, seco, grueso, sin zonas de alopecia. No

tumoraciones, no edemas.

TCS: edema periorbitario

Sistema Linfático: No adenopatías.

EXAMEN REGIONAL

Cráneo: normocefálico, simétrico, sin lesiones en la piel, ni cuero cabelludo, sin

hundimientos craneanos,.

Ojos: asimetría
  Párpados: hematomas bilaterales
 Esclerótica: Blancas, no ictericia, no hemorragias.
 Conjuntiva: equimosis bilateral
 Cornea:
 Pupilas: CIRLA.
 Agudeza visual y campos visuales: ojo derecho : paresia del III, cuenta dedos
a 1 mt , OI: CUENTA DEDOS A 3 MTS
 Fondo de ojos: NO EVALUADO

Nariz: central, simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin congestión, sin lesiones en
la región del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales. Fosas nasales permeables, olfacion
conservada. Senos paranasales (frontal y maxilar) a la palpación no dolorosos,
transiluminación conservada.

Oídos: pabellones auriculares de implantación normal, no deformaciones, no tofos.

Conducto auditivo externo: no secreciones. Signo del trago (-)

Membrana timpánica: NO EVALUADA

No puntos dolorosos preauricular, mastoideo o a la tracción.

Audición: conservada en ambos odios.

Conducción ósea y área (pruebas de Weber y Rinne): NO EVALUADA

Boca y garganta:

No halitosis, buena higiene, glándulas salivales normales, no masas, no amigdalitis.

 Labios: sequedad, cianosis, queilosis, herpes y pigmentación: NO PRESENTA

 Dientes: pérdida de piezas dentarias (Superior: incisivos, caninos, premolares
y molares – Inferior: incisivos, caninos, premolares), no caries. Buena higiene
dental.
 Mucosas y encías: mucosas orales semihumedas y rosadas.
Palidez, ulceración, pigmentación, emantema, tumoración, supuración,
gingivorragia, gingivitis: No Presenta
 Lengua: semihúmeda, saburral, sin presencia de dolor, ulceraciones o atrofia.

Cuello: A la inspección: simétrico, sin lesiones primarias ni secundarias de la piel, no

abombamientos, hundimientos o nodulaciones, no se observa ingurgitación yugular. A
la palpación, no se perciben nódulos, lesiones, atrofias dérmicas o musculares, no se
palpan cadenas ganglionares.
  Tiroides: Tamaño normal, no nódulos, no soplos, no depresiones, por maniobra
de Crille.
 Tráquea: central, simétrica, movimiento al deglutir. Tiro traqueal (-).
 Vasos: No soplos. Pulsación carotidea normal, Ingurgitación yugular (-).

TÓRAX Y PULMONES:

 Inspección:

A la inspección pasiva tórax simétrico; sin abombamientos o depresiones,

visualización de puntos de referencia como clavículas, costillas, esternón,
Angulo de Lewis. No cicatrices.
A la inspección activa, se observa respiración costoabdominal, frecuencia
respiratoria 20 rpm, amplitud y ritmo normales, sin tirajes intercostales y con
expansión conservada.

 Palpación: Amplexación conservada, sensibilidad conservada, vibraciones

vocales conservadas. Ausencia de puntos dolorosos, no presencia de masas
palpables.

 Percusión: sonoridad conservada en ambos hemitórax.

 Auscultación: respiración bronquítica conservada sobre la tráquea. Murmullo

broncovesicular conservada en región interoscapular y sobre manubrio esternal.
Sin presencia de ruidos agregados. Sin presencia de frote pleural.

 Auscultación de la voz: no presenta, egofonía, broncofonía ni pectoriloquia.

Aparato cardiovascular

 Inspección: No se observa choque de punta, ni elevación o depresión alguna

en la región precordial.

 Palpación: No se percibio choque de punta, fremitos, palpaciones.

No presencia de dolor a la palpación.

 Percusión: se percibió la matidez cardiaca delimitando su extensión entre el 2

y 6to espacio intercostal entre la línea medioclavicular y la línea paraesternal
izquierda del mismo lado.

 Auscultación: se percibio ruidos cardiacos de buena intensidad, frecuencia

cardiaca (90/min) rítmicos.. No se escucha frote pericárdico.

 Arterias: pulso radial en mano derecha (más intenso) e izquierda rrítmicos.

 Venas: ingurgitación yugular (-), reflejo hepatoyugular (-)
Abdomen
Inspección: abdomen escavado y distendido, no estrías rosadas-purpuras, no
depresiones, ni venas abdominales dilatadas (caput medusae).
Inspección dinámica: movimientos peristalticos no visibles, sin alteraciones en
la frecuencia.
Auscultación: ruidos hidraaéreos conservados (15 RHA) en 1 minuto.
No soplos.

Percusión: sonoridad normal en epigastrio, mesogastrio, hipogastrio,

Palpación: blando depresible, sin dolor a la palpación superficial, moderada y

profunda, no contractivas musculares.

Tacto rectal: no evaluado

Genito-urinario:

PRU superior, negativos

PRU inferior: no explorado.
PPL bilateral: negativos.

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO. COLUMNA Y EXTREMIDADES:

• Huesos: No presenta deformaciones, sin inflamaciones, sin puntos dolorosos
• Músculos: No se encuentran tumoraciones, no atrofias, no fasciculaciones, no
mioclonía. Disminución de tono muscular en antebrazos y miembros inferiores.
• Articulaciones: No presenta atrofias, ni deformaciones, ni inflación , no se palpa
crepitaciones.
• Columna: No se observa lordosis, escoliosis, ni xifosis. No presenta Puntos
dolorosos en ningún segmento. Maniobra de lasegue negativa.
• Extremidades: Normotermica en Miembros superiores e inferiores, sin presencia
edema, ni equimosis, no dolor, ni inflamación. Antebrazos y piernas delgadas.
SISTEMA NERVIOSO

 Estado de conciencia: Paciente LOTEP. Lenguaje coherente, somnoliento y

entendible Escala de Glasgow 13/15.
 Actitud y bipedestación: Decúbito Dorsal activo. signo de Romberg:
negativo.
 Función motora: motilidad activa y fuerza muscular conservada en ambos
miembros sup. e Inf. Tono muscular conservado
 Cremasteriano: no explorado

 Anormales: Babinsky. Hoffmann (negativo)

 Sensibilidad: superficial: Sensibilidad superficial táctil térmica y dolorosa ,
conservada.
 Signos meníngeos: no rigidez de la nuca, signo e Brudzinski y de Kerning
(negativo).
 Coordinación dinámica: prueba índice–índice; índice-nariz , normal.

Nervios craneales: del I al XII

I. Olfatorio: conservada
II. Óptico NO EVALUABLE.
III. V. VI. Oculomotores: OI : Movimientos de los músculos extraoculares bilateral
conservados, pupilas: isocoricas. Reflejo foto-motor, consensual y de acomodación
conservados.
OD: PARALISIS III PAR
V. Trigémino: Exploración sensitiva conservada. Exploración motora: apertura y cierre
mandibular conservados. Reflejo corneal presente.
VII. Facial: Rostro: simétricos movimientos faciales conservados solicitando al
paciente que sople, arrugue la frente y levante las cejas.
VIII. Rama coclear: Audición conservada, equilibrio conservado. Prueba de RINNER
Y WEBER: No realizados.
IX. Glosofaríngeo: Reflejos CONSERVADOS.
X. Neumogástrico: Elevación simétrica del paladar blando, úvula se mantiene en
posición central.
XI. Espinal: Sin alteraciones se comprobó pidiendo al paciente que realice
movimientos de cuello para examinar el músculo esternocleidomastoideo y el trapecio.
XII. Hipogloso: Lengua sin mostrar desviación, No presenta alteraciones se comprobó
pidiéndole al paciente que realice diferentes movimientos de su lengua hacia arriba,
hacia abajo y a los costados.

Problemas de salud:
1. Fractura de base de craneo
 2. Fractura de base de bóveda craneana
3. Fractura de base de orbita derecha
4. TEC moderado
Hipótesis diagnostica:
1. Fractura de base de cráneo y boveda
2. TEC moderado
3. Trauma ocular
Plan:

 Diagnostico:

 Hemograma completo:
 Radiografía de tórax:
 Radiografía de cabeza y cuello
 TAC CEREBRAL
 PCR
 HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
 PERFIL DE COAGULACION
 VSG
 PERFIL RENAL Y HEPATICO


 Terapéutico:

 Dieta blanda,
 Control de signos vitales y glucemia.
 Interconsulta con neurocirugía y oftalmologia

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