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PONTO 16
Parada Cardíaca e
Reanimação
Márcio de Pinho Martins
Presidente da Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro, SAERJ;
Instrutor do curso Suporte Avançado de Vida em Anestesia, SAVA, da SBA;
Membro do Comitê de Via Aérea Difícil da CLASA.
Parada Cardíaca e Reanimação
16.1. Conceito de parada cardiorrespiratória
16.2. Causas e diagnóstico diferencial
16.3. Suporte básico devida
16.4. Suporte avançado à vida: equipamentos, fármacos, massagem cardíaca desfibrilação e marca-
-passos artificiais
16.5. Organização pré-hospitalar e hospitalar (comunicação, sistema de prevenção, treinamento de
pessoal e material de reanimação)
16.6. Transporte e cuidados pós-reanimação
16.7. Conceito e diagnóstico de morte clínica e cerebral. Aspectos médico-legais
16.8. Reanimação do recém-nascido e da criança
16.9. Reanimação em situações especiais: obstetrícia, afogamento e eletrocussão
16.10. Reanimação do paciente anestesiado
INTRODUÇÃO
A atualização das diretrizes para ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e atendimento cardiovascular de
emergência (ACE) da American Heart Association (AHA) marca os 49 anos desde que as primeiras dire-
trizes para a RCP foram publicadas em 1966, e é bem diferente das edições anteriores das diretrizes da
AHA para RCP e ACE. Essa atualização não consiste em uma revisão completa das diretrizes publicadas
em 2010, que podem ser consultadas no livro SAVA da SBA1, pois se concentra em tópicos em que foram
encontrados dados científicos relevantes ou controversos2. É importante ressaltar que algumas recomen-
dações de 2010 sofreram alterações na classificação dos níveis de evidência científica e/ou nas classes de
recomendação e estão atualizadas neste capítulo (classe e nível de evidência em negrito)3. Outro marco
importante em 2015 foi o início de uma nova era para as diretrizes da AHA para RCP e ACE, com a transi-
ção dos ciclos de revisões periódicas e atualizações a cada cinco anos, para um formato moderno baseado
na web, que será continuamente atualizado e está disponível para livre acesso em https://eccguideli-
nes.heart.org/index.php/circulation/cpr-ecc-guidelines-2/, assim como as diretrizes do Conselho Europeu
para Ressuscitação (European Resuscitation Council) estão disponíveis em http://www.cprguidelines.eu/
e http://ercguidelines.elsevierresource.com/.
Muitos estudos ainda precisam ser desenvolvidos na ciência da reanimação, porque, em 2015, das 315
recomendações feitas pela AHA, somente 1% possui nível de evidência (NE) A, e 217 (68%) são recomen-
dações Classe II, enquanto 69% das recomendações estão classificadas com NE C3.
Figura 16.1 – Fluxos de atendimento na parada cardiorrespiratória. PCRIH: parada cardíaca intra-hospitalar;
PCREH: parada cardíaca extra-hospitalar
Muitos estudos têm documentado que os erros mais comuns durante a ressuscitação são a frequência e
a profundidade inadequadas das CTs; ambos os erros podem reduzir a sobrevivência. Em adultos vítimas
de PCR, é razoável realizar a compressão torácica (CT) com uma frequência entre 100 e 120 por minuto
(Classe IIa, NE C-LD). A adição de um limite máximo na frequência de CT é o resultado de um grande
estudo que associou compressões extremamente rápidas com redução da qualidade por causa da profun-
didade inadequada8,9.
Algumas estratégias têm sido avaliadas e podem melhorar a qualidade RCP durante a PCR, entre elas:
a medição da frequência e profundidade das CTs em tempo real (feedback RCP); uso de metrônomo (sinal
sonoro para guiar a taxa de CTs) e a monitorização fisiológica (medição da EtCO2). Abordagens adicionais
focaram no treinamento e preparo para a RCP (p. ex., educação continuada com reciclagem específica sobre
o tema e uso da simulação de alta fidelidade) e avaliação/discussão após a PCR (técnica de debriefing)10-12.
É difícil avaliar a profundidade das compressões sem treinamento prévio em manequins ou sem o uso
de dispositivos de realimentação que podem informar a profundidade de cada CT em tempo real (fee-
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dback RCP). Pode ser razoável a utilização de dispositivos audiovisuais durante a RCP para a otimização
do desempenho em tempo real (Classe IIb, NEB-R). Durante a RCP em adultos, os reanimadores devem
realizar CTs a uma profundidade entre 5 e 6 cm (Classe I, NEC-LD). Lesões causadas pelas CTs são fre-
quentes. Fraturas de costelas e esterno após uma RCP malsucedida podem ocorrem em cerca de 64%
e 54%, respectivamente13. Estudo prospectivo com autópsia forense encontrou lesões associadas à RCP
malsucedida em 93,7% dos casos; a maioria das lesões era fratura de tórax (fratura de costela em 73,7% e
fratura do esterno em 66,3%). Lesões intratorácicas foram identificadas em 41,2% dos casos (contusão de,
pelo menos, um lobo pulmonar em 31,2%; laceração pulmonar em 2,5% e hemotórax em 5%). O correto
desempenho das CTs, de acordo com as orientações, é a melhor maneira de evitar essas complicações14.
Ultrapassar o limite de 6 cm de profundidade da CT pode causar danos e complicações desnecessárias.
As CTs manuais continuam a ser o padrão para o tratamento da PCR, mas dispositivos para CT mecânica
podem ser uma alternativa razoável para uso por pessoal devidamente treinado. O uso dos dispositivos
para CT mecânica pode ser considerado em situações bastante específicas, quando realizar as compres-
sões manuais de alta qualidade pode ser difícil ou perigoso para o reanimador (por exemplo, RCP prolon-
gada durante a PCR hipotérmica; RCP em uma ambulância em movimento ou na sala de coronariografia;
RCP durante a preparação para circulação extracorpórea – RCPEC), desde que os socorristas limitem es-
tritamente as interrupções da RCP durante a colocação e a remoção do dispositivo (Classe IIb, NEC-EO).
Na PCR em adultos, as pausas nas CTs devem ser o mais breve possível (Classe I, NE C-LD), porque
pausas mais curtas podem estar associadas a maior sucesso da desfibrilação, retorno da circulação es-
pontânea (RCE) e, em alguns estudos, a maior sobrevida à alta hospitalar. Em pacientes com via aérea
desprotegida, pode ser razoável realizar a RCP com o objetivo de fração de CT tão alta quanto possível,
com uma meta de pelo menos 60% (Classe IIb, NE C-LD). A adição dessa fração de compressão se desti-
na a limitar as interrupções e maximizar a perfusão coronariana e o fluxo sanguíneo durante a RCP. Para
maximizar a chance de sobrevivência do paciente, é importante realizar a RCP de alta qualidade (Tabela
16.1) com o mínimo de interrupções nas CTs, que devem ser inferiores a 10 segundos, exceto para inter-
venções específicas, como a instalação da via aérea avançada ou para a desfibrilação (Classe IIa; NE C).
Tabela 16.1 – Componentes da RCP de alta qualidade
Componentes da reanimação de alta qualidade
• Diagnóstico de PCR: Paciente sem resposta, ausência de respiração ou apenas gasping (ou seja, sem
respiração normal)
e ausência de pulso central (verificação em menos de 10 s).
• Relação compressão-ventilação
• Sem VA avançada: 30/2
• Com VA avançada: Compressões contínuas a uma frequência de 100 a 120/min e 1 ventilação a cada 6
segundos (10 ventilações/min).
• Profundidade de compressão: entre 5 cm (mín.) e 6 cm (máx.).
• Posição das mãos: metade inferior do esterno.
• Permitira expansão completa do tórax após cada compressão; não apoiar as mãos sobre o tórax após
cada compressão.
• Minimize as interrupções: Limitar em 10 s as interrupções nas CTs*.
• Evitar a hiperventilação.
* exceto para intervenções específicas, como a instalação da via aérea avançada ou desfibrilação.
Com base em novos dados, a recomendação para a utilização de O2 na maior concentração inspirada
possível durante a RCP foi reforçada. Essa recomendação aplica-se apenas enquanto a RCP está em curso,
e não se aplica aos cuidados após o RCE.
A abordagem inicial das vias aéreas deve ser sua desobstrução e a ventilação com sistema de válvula-
-bolsa-máscara (VBM) com fluxo de 15 l.min-1 de O2 (Classe IIa; NEC). A inserção de uma cânula de guedel
facilita a ventilação e evita a distensão gástrica. Para reanimadores sem o mesmo tipo de treinamento e
habilidade dos médicos anestesiologistas, recomenda-se que a VBM seja feita com duas mãos e dois reani-
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madores (Classe IIa; NEC). A ventilação com duas mãos é mais eficaz e deve ser empregada por qualquer
reanimador, independentemente de seu grau de experiência ou treinamento, quando houver qualquer
dificuldade para ventilar e causar expansão torácica adequada após cada ventilação. Durante a VBM, a
relação compressão-ventilação deve ser de 30/2. (Figura 16.3)
Atualmente, a maioria dos desfibriladores tem uma função de estimulação temporária (função marca-
-passo). Com o MTC, dois grandes eletrodos de estimulação são colocados na parede do tórax do paciente;
ambos estão ligados ao desfibrilador em que deverá ser definido o modo marca-passo, conforme represen-
tado nas Figuras 16.7 e 16.8.
Até 5 70-80%
5-10 80-90%
>10 85-95%
A necessidade de O2 suplementar é excepcional em RN ≥ 34 semanas se a VPP é feita com a técnica
adequada. Nos poucos casos em que isso é necessário, indica-se a aplicação da mistura O2/ar, ajustando-se
a concentração de O2 por meio de um misturador para atingir a SatO2 desejável conforme a Tabela 16.3.
Lembrar que, em RN ≥ 34 semanas, o uso de concentrações elevadas de oxigênio associa-se ao atraso para
iniciar a respiração espontânea após o nascimento e maior mortalidade, em comparação àqueles neonatos
nos quais a VPP foi iniciada com ar ambiente. Como a SatO2 > 95% está associada a valores elevados e não
previsíveis de pressão parcial arterial de O2, a titulação do O2 suplementar deve ser cuidadosa, de modo
que a SatO2 nunca ultrapasse valores acima de 95% na sala de parto.
B. Ventilação
As indicações para VPP incluem:
• apneia ou respiração do tipo gasping;
• FC < 100 bpm.
Os equipamentos mais utilizados para ventilar o RN em sala de parto compreendem o balão autoinflável
e o ventilador mecânico manual em T, que é um dispositivo valvulado que regula a pressão e limita o flu-
xo. Em ambiente cirúrgico, o equipamento a ser utilizado deve possibilitar o controle confiável da pressão
inspiratória e seu tempo de administração, além de prover pressão expiratória final positiva (PEEP). Não
se deve se esquecer da titulação do O2 de acordo com a SatO2.
Quanto à interface entre o equipamento para a ventilação e o RN ≥ 34 semanas, podem-se utilizar a
máscara facial, a máscara laríngea ou a cânula traqueal. As máscaras faciais estão disponíveis em três
tamanhos: para o RN a termo, para o prematuro e para o prematuro extremo. O emprego de máscara de
tamanho adequado, de tal forma que cubra a ponta do queixo, a boca e o nariz, é fundamental para obter
um bom ajuste entre face e máscara. O selo entre face e máscara é crítico para o sucesso da ventilação.
O melhor indicador de uma ventilação eficaz é o aumento da FC.
Máscara laríngea
No Brasil, as salas de parto dispõem, em geral, da máscara facial e do tubo traqueal. Segundo a SBP,
a máscara laríngea (ML) não é usualmente utilizada nas unidades de reanimação neonatal, mas possui um
uso mais difundido em centros cirúrgicos, e consiste em uma alternativa razoável à intubação traqueal (IT)
quando a VBM não é adequada ou nos casos de intubação traqueal difícil (ITD). Considerar o uso de ML se
não houver sucesso com a ventilação sob máscara facial (VMF) e/ou IT, principalmente nos RN com peso
ao nascer > 2.000 g ou idade gestacional > 34 semanas. A ML no 1 é recomendada em RN maiores de 2.000
g até 5 kg (verificar recomendação do fabricante, de acordo com o modelo da ML).
Tubo traqueal
A intubação traqueal (IT) ou a ML estão indicadas se:
• a VMF não é eficaz;
• a aspiração traqueal é necessária para a retirada de mecônio espesso e particulado (a ML não é
indicada nesse caso);
34 semanas 7,5
35-37 semanas 8,0
38-40 semanas 8,5
41 ou mais semanas 9,0
Monitorização do CO2 exalado
Na prática, costuma-se confirmar a posição da cânula por meio de inspeção do tórax, ausculta das re-
giões axilares e gástrica e observação da FC. Com essa avaliação subjetiva, a demora pode ser de 30-60 s
antes de se concluir que a cânula está mal posicionada. Assim, a detecção do CO2 exalado é recomendada,
pois além de ser uma medida objetiva, diminui o tempo para confirmar a posição da cânula. A monitoriza-
ção contínua da capnografia ou capnometria também é recomendada durante a reanimação para orientar
a eficácia das CTs e a qualidade da RCP. Valores de PETCO2 menores que 10 a 15 mmHg sugerem que os
esforços devem se concentrar na melhoria das CTs e em assegurar que a ventilação não seja excessiva.
C. Compressões Torácicas
Relação compressão-ventilação
Se a VPP efetiva com aumentos progressivos da concentração de O2 até 100% não resultar em aumento
da FC > 60 bpm, é necessário iniciar imediatamente as CTs. Como as CTs diminuem a eficácia da VPP, essas
compressões só devem ser iniciadas quando a expansão e a ventilação pulmonares estiverem bem esta-
belecidas. Na prática clínica, as CTs são iniciadas se a FC estiver < 60 bpm após 30 s de VPP com técnica
adequada após IT e uso de concentração de oxigênio entre 60-100%. Para os RN e lactentes que possuem
o tórax mais complacente existem duas técnicas para CTs (Figuras 16.12A e 16.12B).
Figura 16.12 – A) Posicionamento com VPP sob máscara facial; B) Posicionamento após IT (American Aca-
demy of Pediatrics/American Heart Association, 2014)
Figura 16.13 – Compressões torácicas durante a RCP neonatal. Técnica dos dois dedos
A ventilação e as CTs são realizadas de forma sincrônica, mantendo-se uma relação de 3:1, ou seja, três
CTs para uma ventilação, com uma frequência de 120 eventos por minuto (90 CTs e 30 ventilações). Essa
coordenação entre compressão e ventilação é ainda mais importante na reanimação neonatal, pois asse-
gura a expansão pulmonar plena, que desempenha um papel central para a transição cardiocirculatória
ao nascimento. A única situação em que se pode considerar a aplicação de 15 CTs intercaladas com duas
ventilações (15:2) é a do paciente internado em unidade neonatal, cuja origem da PCR é provavelmente
cardíaca, como nos portadores de cardiopatias congênitas. Durante a RCP no RN, a VPP deve ser com O2
a 100%, para reduzir o risco de complicações associadas à hiperóxia, a oferta de O2 suplementar deve ser
reduzida assim que houver recuperação da FC. A partir desse momento, é possível ajustar a oferta de O2
segundo as saturações-alvo (Tabela 16.5).
Deve-se aplicar a CT coordenada à ventilação por 60 s antes de reavaliar a FC, pois esse é o tempo mí-
nimo para que as CTs efetivas possam restabelecer a pressão de perfusão coronariana. As CTs e as venti-
lações devem ser intercaladas, não simultâneas. Quando existe um único reanimador, utiliza-se a técnica
dos dois dedos, e quando existe mais de um reanimador (dois profissionais de saúde), prefere-se a técnica
com dois polegares. Nos dois casos, o esterno é comprimido cerca de um terço do diâmetro anteroposte-
rior (AP) do tórax (aproximadamente 4 cm), 100 vezes por minuto.
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Acesso vascular
Estabelecer um acesso vascular confiável é um passo crucial no SAV. A via traqueal pode ser usada para
administração emergencial de adrenalina, uma única vez, sabendo-se que a absorção por via pulmonar é
lenta, imprevisível e a resposta, em geral, é insatisfatória. O acesso intravenoso (IV) ou intraósseo (IO) é o
preferido para a oferta de fármacos e para a infusão de fluidos. A obtenção do acesso vascular periférico
pode ser difícil no paciente pediátrico, em particular durante a RCP. O acesso deve ser preferencialmen-
te em veia do membro superior, de maior calibre e mais acessível, desde que não implique interromper
as manobras de RCP. Em RN, existe a alternativa de acesso venoso pela veia umbilical (Figura 16.14). O
cateter venoso umbilical deve ser inserido de forma emergencial, assim que há indicação para uso de me-
dicações na sala de parto. O cateter deve ser introduzido na veia umbilical apenas 1-2 cm após o ânulo,
mantendo-o periférico, de modo a evitar sua localização intra-hepática. É preciso cuidado na manipulação
do cateter para que não ocorra embolia gasosa.
D. Fármacos e hidratação
A ventilação adequada é o passo mais importante para corrigir a bradicardia. Quando a FC permanece < 60
bpm, a despeito de ventilação efetiva por cânula traqueal com oxigênio a 100% e acompanhada de massagem
cardíaca adequada, o uso de adrenalina, expansor de volume ou ambos está indicado (Tabela 16.5).
Adrenalina
A adrenalina está indicada quando a ventilação adequada e as CTs efetivas não produziram elevação da
FC para valores > 60 bpm. A adrenalina aumenta a pressão de perfusão coronariana, principalmente por
meio da vasoconstrição periférica. Recomenda-se sua administração por via venosa. Enquanto o catete-
rismo venoso umbilical está sendo realizado, pode-se administrar uma única dose de adrenalina (0,05-0,10
mg.kg-1) por via traqueal, mas sua eficácia é questionável. Caso utilizada a via traqueal, se não houver
aumento imediato da FC, administrar a adrenalina por via venosa. Esta é aplicada na dose de 0,01-0,03
mg.kg-1. Doses elevadas (> 0,1 mg.kg-1) não devem ser empregadas no período neonatal, pois levam a hi-
pertensão arterial grave, diminuição da função miocárdica e piora do quadro neurológico. Quando não há
reversão da bradicardia com a adrenalina venosa, assegurar que a VPP e as CTS estão adequadas, repetir
a administração de adrenalina a cada 3-5 minutos (sempre por via endovenosa na dose 0,03 mg.kg-1) e
considerar o uso de expansor de volume.
Reposição volêmica
Os objetivos da administração de líquidos durante a reanimação são:
• restaurar o volume circulante em situações de choque hipovolêmico;
• restabelecer a capacidade de transporte de O2 em situação de choque hemorrágico;
• corrigir desequilíbrios metabólicos.
O fluido ideal para a expansão de volume em crianças com choque hipovolêmico é controverso. As
soluções cristaloides isotônicas, como Ringer com lactato e soro fisiológico 0,9%, são baratas, facilmente
disponíveis e não provocam reações alérgicas. Elas expandem o volume intravascular transitoriamente,
com aumento de líquido no espaço intersticial, e corrigem déficits de sódio.
Os produtos sanguíneos não
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são a primeira escolha para a expansão de volume; devem ser administrados apenas para reposição de
perda sanguínea ou para correção de coagulopatias. A infusão rápida de sangue e de hemoderivados pode
provocar hipotermia, hipocalcemia e hipercalemia com possível disfunção miocárdica importante. Para
atenuar esses problemas, recomenda-se aquecer os hemoderivados antes e/ou durante a administração
rápida. Após o início da reposição com cristaloides, se não ocorre aumento da FC em resposta às outras
medidas de reanimação e/ou se há perda de sangue ou sinais de choque hipovolêmico, como palidez, má
perfusão e pulsos débeis, pode ser necessário o uso de expansores de volume. A expansão de volume
deve ser feita com 10 ml.kg-1 lentamente, a cada 5-10 minutos, podendo ser repetida a critério clínico.
Administrar o volume lentamente. Com o uso do expansor, esperam-se o aumento da FC e a melhora dos
pulsos e da palidez. Se não houver resposta, verificar a posição da TT, aumentar o O2 para 100%, corrigir
as técnicas de ventilação e CT e verificar a permeabilidade do acesso vascular.
Tabela 16.5 – Medicações para a reanimação neonatal na sala de parto
Glicose
Só deve ser administrada quando o paciente apresentar hipoglicemia documentada e quando a crian-
ça ou o lactente não responderem às medidas de reanimação padronizadas. Pode-se realizar tratamento
empírico quando o lactente apresenta risco de hipoglicemia. A concentração de glicose administrada nos
neonatos não deve exceder 12,5%, pois concentrações maiores podem esclerosar as veias periféricas.
Dose recomendada (IV/IO):
• 0,5 a 1 g.kg-1
Aspectos Éticos da Assistência ao Recém-nascido ≥ 34 Semanas na Sala de Parto
Quando não iniciar?
Para o RN ≥ 34 semanas, essa questão só se coloca diante de malformações congênitas letais ou po-
tencialmente letais. Nesses casos, é necessário ter a comprovação diagnóstica antenatal e considerar a
vontade dos pais e os avanços terapêuticos existentes para decidir quanto à conduta em sala de parto. Se
não houver certeza quanto à decisão de não reanimar o RN, todos os procedimentos necessários devem
ser feitos de acordo com o fluxograma padrão para reanimação neonatal.
Quando descontinuar?
Em RN ≥ 34 semanas com assistolia após 10 minutos de reanimação, é razoável interromper os procedi-
mentos de RCP. Entretanto, a decisão de continuar ou interromper tais procedimentos precisa ser indivi-
dualizada. As variáveis a serem consideradas incluem se os procedimentos de reanimação foram aplicados
de forma adequada, se os cuidados intensivos neonatais estão disponíveis, incluindo a hipotermia terapêu-
tica. Considerar também: qual foi a causa e a duração da agressão hipóxico-isquêmica? Qual o desejo da
família? Qualquer decisão quanto à reanimação neonatal tomada na sala de parto deve ser reportada de
modo fidedigno no prontuário médico materno e/ou do RN.
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Considerações Finais da Reanimação Neonatal
A reanimação neonatal em qualquer que seja a fase, após o nascimento ou até 28 dias após o nascimen-
to, deve seguir uma sequência básica e fácil de atendimento, de acordo com o algoritmo proposto pela
Sociedade Brasileira de Pediatria (Figura 16.15).
Figura 16.15 – Algoritmo para reanimação neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria, 2016
Sequência de ações de atendimento ao RN:
Cuidados Básicos → VPP → IT/ Compressões Torácicas → Drogas e hidratação
Para as crianças maiores, deve-se usar a porção tenar de uma ou duas mãos sobre o tórax, como em
adultos, a fim de se obter força suficiente para comprimir pelo menos um terço do diâmetro anteropos-
terior do tórax37 (Figura 16.17). Não há dados suficientes para determinar se o uso de uma mão fornece
melhor compressão ou resultado que o de duas (Classe IIb, NE C)35,36.
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Figura 16.17 – Posicionamento das mãos para compressões torácicas em crianças acima de 2 anos
Fonte: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 6. Paediatric life support.
As Figuras 16.18 e 16.19 mostram o algoritmo do SBV em pediatria com um e dois reanimadores
Respiração inadequada com pulso
Se houver pulso palpável abaixo de 60 bpm associado à respiração inadequada, as ventilações de resga-
te devem ser iniciadas na frequência de 12-20 ventilações.min-1 (uma ventilação a cada 3 a 5 s) até que o
paciente retome a respiração espontânea. O pulso deve ser reavaliado a cada 2 minutos (Classe IIa, NE B),
porém, recomenda-se não gastar mais de 10 segundos para essa avaliação.
Ventilação
O maior obstáculo à ventilação de bebês e crianças é ocasionado pela queda de língua. Para otimizar
a ventilação, depois das primeiras 30 compressões (ou 15 CTs, se houver dois profissionais envolvidos na
reanimação), abrir as vias aéreas através da manobra de elevação do queixo, sem inclinação da cabeça
(vítimas ou não de trauma) (Classe I, NE B) e realizar duas ventilações. Expansão torácica é um sinal de
ventilação adequada. Na presença de uma via aérea avançada, ocorre a dessincronização das compressões
e das ventilações. Realizar CT e ventilação de forma simultânea, com frequência de 100 a 120 compres-
sões por minutos e 10 ventilações por minuto com uma ventilação a cada 6 segundos (Classe IIa, NE C). Se
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houver disponibilidade, usar ETCO2 para monitorar a qualidade da RCP; não há valores alvo estabelecidos
em pediatria (Classe IIB, NE C).
Desfibrilação
A nova recomendação é para utilizar o DEA assim que ele estiver disponível, o que significa interromper
as CTs para que o DEA verifique o ritmo e realize a desfibrilação, se necessário. A desfibrilação em crianças
deve ser feita com dose inicial de 2-4 J.kg-1 com energia monofásica ou bifásica (Classe IIa, NE C). Para fa-
cilitar o ensino, a dose inicial pode ser de 2 J.kg-1 (Classe IIb, NE C). Se houver refratariedade ao primeiro
choque, aumentar a energia para 4 J.kg-1 (Classe IIa, NE C) e, em doses subsequentes, manter a carga em 4
J.kg-1 ou subir até o máximo de 10 J.kg-1 (Classe IIb, NE C). As diretrizes do SBV recomendam o uso de des-
fibriladores manuais para bebês, porém, se não houver um desfibrilador manual disponível, prefira um DEA
equipado com um atenuador de carga pediátrico. E se nenhum dos dois estiver disponível, use o DEA sem
atenuador de carga (Classe IIb, NE C).
Suporte Avançado de Vida em Pediatria
Após as medidas iniciais do SBV com ênfase na RCP de alta qualidade, as medidas para suporte avan-
çado incluem:
• prover uma via aérea avançada;
• providenciar uma via para a administração de medicamentos;
• utilizar monitorização para controle da efetividade da qualidade da RCP;
• utilizar medicamentos e fluidos para ressuscitação;
• proceder aos cuidados pós-PCR, após o RCE.
Via aérea avançada
A intubação traqueal (IT) é a maneira mais eficaz de ventilação na PCR; permite maior controle; pro-
duz menor distensão gástrica; reduz o risco de aspiração gástrica e facilita a aspiração de secreções das
vias aéreas. Quando a VBM não estiver adequada e quando a IT não for possível, a ML é um dispositivo
aceitável quando usado por profissionais experientes, com o intuito de promover adequado controle da
via aérea (Classe IIa, NE C).
Vias de administração de medicamentos
Podem se utilizar acessos venosos de veias calibrosas, como a veia antecubital ou acesso intraósseo
(tibial mais comum ou outro osso qualquer). A via intratraqueal é uma alternativa que está sendo cada
vez mais desencorajada por causa da absorção errática e imprevisível e pela má perfusão pulmonar
durante a PCR.
Monitorização
Se a PCR ocorrer em uma criança usando medida invasiva de pressão arterial, utilizar esse monito-
ramento durante a RCP para verificar sua adequação (Classe IIb, NE C). Dois estudos randomizados e
controlados, realizados em animais, constataram melhora no RCE e na sobrevivência até a conclusão do
experimento, quando a técnica de RCP era ajustada com base no monitoramento hemodinâmico invasivo.
No entanto, ainda é necessário realizar estudos em humanos. Se houver disponibilidade, usar PETCO2 para
monitorar a qualidade da RCP, mas não há valores alvo estabelecidos em pediatria (Classe IIB, NE C).
Medicamentos e ressuscitação hídrica
Ao tratar crianças com doenças febris em ambientes com recursos limitados para cuidados intensivos (ou
seja, ventilação mecânica e suporte inotrópico), o uso de cristaloides isotônicos de forma restritiva melhora
a sobrevida (Classe IIb, NE B). É importante enfatizar o tratamento individualizado e reavaliações clínicas
frequentes. É aconselhável administrar 20 ml.kg-1 de volume em casos de sepse grave e choque séptico.
O vasopressor de primeira escolha para qualquer ritmo de PCR é a adrenalina, que também está indicada
na bradicardia sintomática. A classe de recomendação sobre a administração de adrenalina durante a PCR foi
ligeiramente rebaixada. Não há estudos pediátricos de alta qualidade que mostrem a eficácia de vasopressores
na PCR. Dois estudos observacionais pediátricos foram inconclusivos. Um estudo randomizado sobre adultos
em ambiente extra-hospitalar constatou que a adrenalina estava associada a uma melhora do RCE e da sobre-
Hs Ts
Afogamento
Vítimas de afogamento frequentemente necessitam de prolongada ressuscitação. Em contrapartida,
a plena recuperação neurológica está relatada em casos de submersão em água gelada. A PCR ocor-
re em função da hipoxemia, portanto, a sequência de SBV a ser empregada é A-B-C. Relatos de lesão
cervical concomitante ao afogamento são raros, por conseguinte, não é recomendada a estabilização
cervical de rotina.
As ventilações de resgate devem ser iniciadas em águas rasas ou o mais precocemente após a retirada
da água. Pequena quantidade de água é aspirada pelas vítimas e, com frequência, há absorção pela cir-
culação central. Compressões abdominais ou manobra de Heimlich são desnecessárias e potencialmente
perigosas. Em caso de vômitos, deve-se proceder à aspiração ou rotação lateral do paciente em bloco. As
demais medidas de suporte básico e avançado deverão ocorrer como em outras situações clínicas45.
Eletrocussão
De acordo com estatísticas norte-americanas, as lesões por choque elétrico são responsáveis, a cada
ano, por 5 mil atendimentos nas unidades de urgência e emergência, aproximadamente 3 mil admissões
em unidades especializadas para queimados e cerca de mil mortes.
Os indivíduos do sexo masculino representam 80% das vítimas, seguidos pelas crianças, em especial as
menores de 5 anos. A mortalidade global para esse tipo de lesão varia de 3% a 40%. Segundo dados do DA-
TASUS, no período de janeiro de 2008 a junho de 2010, foram registradas 4.140 internações e cem mortes
por exposição a correntes ou linhas de transmissão elétrica no Brasil.
A taxa de mortalidade desse período foi de 2,42%. As lesões por raio resultam em aproximadamente
300 acidentes com cem mortes por ano nos EUA. A mortalidade associada é de 30%, e o desenvolvimento
de sequelas pode ultrapassar 70%. De acordo com o Grupo de Eletricidade Atmosférica (ELAT) do Instituto
Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE), de todos os países do mundo, o Brasil é o mais atingido por des-
cargas elétricas, sendo registrados aproximadamente 100 milhões de raios por ano no território nacional.
Entre 2000 e 2009, ocorreram 1.321 mortes (média de 132 mortes por ano).
Lesões por choque elétrico
Existem alguns mecanismos fisiopatalógicos que buscam explicar as lesões causadas pela corrente elé-
trica. São eles:
1. Conversão de energia elétrica em energia térmica durante a passagem da corrente pelos tecidos.
2. Alterações em nível celular.
3. Lesões traumáticas secundárias a contusões, contrações musculares vigorosas e quedas.
4. Liberação intensa de catecolaminas.
A gravidade das lesões é determinada por diversos fatores, entre eles: a voltagem; a intensidade; o
tipo e o padrão da corrente; a duração da exposição; a resistência dos tecidos; a superfície de contato e
a extensão do envolvimento.
Hipoxia TEP
Hipovolemia Tensão pulmonar (hipertensão)
Hipercalemia Tensão Tórax(pneumotórax)
H (acidemia)
+
Tamponamento cardíaco
Hipotermia Trombose coronariana
Hipoglicemia QT longo
Hipervagal Trauma
Hipertermia maligna Toxinas
Abreviação: Tromboembolismo pulmonar – TEP.
Considerações finais
A PCR durante a anestesia é distinta da PCR em outras situações. É uma situação que, via de regra,
ocorre sob supervisão médica e geralmente é previsível. Os esforços devem ser centrados na correção
da etiologia da PCR, o que pode divergir dos algoritmos básicos das diretrizes do SAV de pacientes fora
do perioperatório.
Como é um evento raro, ainda não há grandes estudos com determinações precisas da conduta ideal
na PCR perioperatória. As recomendações atuais são baseadas na opinião de especialistas e não existem
estudos controlados e aleatórios de larga escala. A lacuna no conhecimento é enorme e necessitamos de
mais estudos elaborados por todos os médicos envolvidos no tratamento perioperatório, principalmente
com a participação dos anestesiologistas.
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