CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS Y BIOMECÁNICAS DE LA ARTICULACION DEL TOBILLO Y

ARTROPLASTIA TOTAL

La articulación del tobillo forma una unidad funcional con la articulación subtalar que es
fundamental para el plantígrado, la ambulación bipedal. El tobillo intacto disipa
eficientemente las fuerzas de compresión, corte y rotación encontradas mientras se
adapta a las fuerzas de soporte de peso y reacción en el suelo durante las diferentes fases
del ciclo de la marcha. Una gran área de contacto articular proporciona una estabilidad
inherente bajo carga estática, y la estabilidad dinámica se logra mediante el apoyo de los
ligamentos y las fuerzas musculares equilibradas. La eficiencia mecánica del tobillo puede
inferirse de su resistencia relativa a la enfermedad articular degenerativa primaria. Sin
embargo, la lesión del cartílago y el ligamento o los cambios en la alineación causados por un
trauma o una enfermedad inflamatoria pueden causar la degeneración de las articulaciones.

En las últimas décadas, la artroplastia total de tobillo se ha convertido en una alternativa

viable a la fusión en el tratamiento de la enfermedad degenerativa en etapa terminal. Sin
embargo, para lograr resultados exitosos, los defensores del reemplazo total de tobillo
deben considerar las propiedades biomecánicas de esta articulación única y compleja. Este
capítulo explicará las características anatómicas y biomecánicas de la articulación del
tobillo con vistas a la sustitución total del tobillo.

4.1 Consideraciones anatómicas

La articulación del tobillo es una articulación altamente congruente y dinámica que consta
de tres huesos, ligamentos colaterales y sindesmóticos, y tendones y músculos circundantes
(Fig. 4.1). El cuerpo talar se mantiene dentro de una mortaja formada por la tibia y el
peroné distales, y está unido por ligamentos fuertes. Se articula de manera superior con el
plafón tibial, y en el lado medial con el maléolo interno. En el lado lateral, se articula con el
maléolo lateral. Las facetas de los maléolos mediales y laterales son paralelas a las facetas
correspondientes del astrágalo [29]. La congruencia de las facetas maléricas y talar
correspondientes se proporciona en todo el rango de movimiento [29]. Sin embargo, se
encuentra que las áreas de contacto tibiotalar medial y fibulotalar aumentan
significativamente con el soporte de peso y se maximizan al 50% de la postura [11].

4.1.1 Configuración del hueso

El astrágalo es un hueso truncado en forma de cono que tiene un radio medial más pequeño
y un radio lateral más grande (Fig. 4.2). La porción articular superior del astrágalo tiene
forma de cuña. El ancho mediolateral es más ancho anteriormente y converge
asimétricamente a un proceso posterior estrecho [1,29]. En un estudio de cadáveres de 100
especímenes [29], Inman determinó que el ángulo medial de orientación del astrágalo
(faceta medial) medía 83.9 °, con un rango de 70 ° a 90 °. El ángulo lateral de orientación
(faceta lateral) formó un ángulo lateral con un promedio de 89.2 °, con un rango de 80 ° a
95 °. A partir de estos datos, Inman determinó que el astrágalo no es un cilindro, sino más
bien una sección de un tronco de un cono, cuyo vértice está dirigido medialmente.

Inman [29] también evaluó el ajuste del astrágalo en la cubierta (Fig. 4.3). En el lado
lateral, el radio de curvatura de la muesca fue de 1 mm desde el astrágalo, mientras que en
el lado medial, la diferencia promedio fue de 2.1 mm ± 1.1 mm (rango, 0 mm a 5 mm). En
todos los especímenes examinados, el radio de curvatura de la cubierta era mayor que el
del astrágalo, lo que sugiere que esta diferencia permite cierto grado de rotación
horizontal.

La placa tibial sirve como el aspecto más superior de la articulación del tobillo y se articula
con la cúpula del astrágalo. Es cóncavo en el plano anteroposterior y ligeramente elevado en
el lado medial.

Esta forma dicta una orientación del fondo tibial distal que es ligeramente oblicua desde el
lado distal al proximal medial. Esto forma, con respecto al eje longitudinal de la tibia, un
ángulo promedio de 93 °, con una variación relativamente pequeña (Fig. 4.4) [29]. Se
encontraron valores similares en un estudio radiográfico reciente de 97 voluntarios sanos,
con un ángulo tibiotalar promedio de 92.4 ° (SD 3.1 °) y un rango de 84 ° a 100 ° (Fig. 4.5)
[32]. Las hembras tenían un ángulo tibiotalar más pequeño (92.2 °) que los machos (94.4 °),
y tanto en las hembras como en los machos, hubo un ligero aumento en este ángulo con la
edad. En el grupo de 75 voluntarios que aceptaron realizar una investigación radiológica
bilateral, se encontró una diferencia intraindividual de 1.08 ° (SD 1.09 °) (rango, 0 ° a 6 °)
entre ambas piernas.

La configuración anatómica compleja, la alta congruencia de la articulación del tobillo y la

naturaleza dinámica compleja del eje de rotación del tobillo tienen implicaciones
importantes en el diseño de prótesis totales [17, 20].

4.1.2 Configuración de los ligamentos

Los ligamentos anterior talofibular, calcaofofular y posterior talofibular constituyen los

ligamentos colaterales laterales del tobillo y estabilizan el tobillo lateralmente. Cada uno
de los ligamentos laterales tiene un papel en la estabilización del tobillo y / o la articulación
subtalar, dependiendo de la posición del pie (Fig. 4.6). En la dorsiflexión, el ligamento
talofibular posterior se estresa al máximo y el ligamento calcaneofibular está tenso,
mientras que el ligamento talofibular anterior está flojo. Sin embargo, en la flexión
plantar, el ligamento talofibular anterior está tenso, y los ligamentos talofibular
calcaneofibular y posterior se aflojan [16, 56, 62]. Se permite cierta variación de esto por
los diferentes patrones de divergencia entre el ligamento talofibular anterior y el
ligamento calcaneofibular anterior.

La sección secuencial de los ligamentos laterales ha demostrado la función de estos

ligamentos en diferentes posiciones y en diversas condiciones de carga. Johnson y Markolf
[30] estudiaron la laxitud después de seccionar el ligamento talofibular anterior y
encontraron que la mayoría de los cambios ocurren en la flexión plantar. Encontraron un
cambio menor en la laxitud en la dorsiflexión, lo que sugiere que el ligamento talofibular
anterior limita la inclinación talar en todo el rango de movimiento, pero tiene la mayor
ventaja en la flexión plantar. Rasmussen y Tovberg-Jensen [55] confirmaron aún más estos
hallazgos, afirmando que la inclinación talar está limitada en la flexión plantar y la posición
neutral por el ligamento talofibular anterior, y en la flexión dorsal por el ligamento
calcanofibular más el ligamento talofibular posterior. Hollis et al [27], en un estudio in
vitro similar, encontraron que el movimiento de inversión del tobillo aumentaba cuando se
seccionaban tanto el ligamento calcaneofibular como el ligamento talofibular anterior.
Se han observado amplias variaciones en la descripción anatómica del complejo del
ligamento medial del tobillo (Figura 4.7). Compuesto por porciones superficiales y
profundas del ligamento deltoideo, evita la inclinación del valgo y la rotación externa del
astrágalo. Los ligamentos tibiocalcáneo (TCL), tibiospring (TSL) y tibionavicular (TNL)
comprenden la porción superficial y abarcan el maléolo medial para insertarlo ampliamente
en el sustento del tali (calcáneo), navicular, cuello talar y ligamento de primavera [7, 22 ,
52]. El ligamento tibiotalar anterior profundo (ATTL), el tibiotalar posterior posterior
(STTL) y el tibiotalar posterior profundo (PTTL) constituyen el complejo deltoides
profundo.

Close [15] encontró que el ligamento deltoideo es una restricción fuerte que limita la
abducción talar. Con todas las estructuras laterales retiradas, descubrió que el ligamento
deltoideo intacto permitía una separación de solo 2 mm entre el astrágalo y el maléolo
interno. Cuando se liberó el ligamento deltoideo profundo, el astrágalo podía separarse del
maléolo medial en una distancia de 3,7 mm. El ligamento tibio-calcáneo (el ligamento
superficial más fuerte) limita específicamente la abducción talar, mientras que las partes
profundas también resisten la rotación externa [21, 55, 54].

4.2 Movimiento de la articulación del tobillo

Estudios anatómicos y biomecánicos han indicado que el tobillo no se mueve como un

mecanismo de bisagra puro [1, 23, 43, 25]. En cambio, el movimiento del tobillo se produce
en los planos sagital, coronal y transversal.

4.2.1 Eje de rotación

Un estudio anatómico temprano indicó que la cuña del astrágalo y los diferentes radios de
curvatura de la cúpula talar medial y lateral implicaban que la congruencia tibiotalar no
podía mantenerse a través del movimiento sagital a menos que el astrágalo mostrara una
rotación axial acoplada [1]. El eje de la articulación tiende a inclinarse hacia abajo
lateralmente cuando se proyecta en un plano frontal y posterolateralmente cuando se
proyecta en un plano horizontal [2, 29, 43]. Debido a esta orientación oblicua, la flexión
dorsal del tobillo conduce a la eversión del pie, mientras que la flexión plantar produce
inversión. La flexión dorsal provoca la rotación interna de la pierna y la flexión plantar
provoca la rotación externa de la pierna cuando el pie está fijo en el suelo [1, 11, 42, 24, 59,
63, 70, 75]. Esto se ha demostrado en pruebas cinemáticas de muestras de tobillo
cargadas con cadáveres [50, 70].

Sammarco [59] estudió el movimiento del plano sagital en relación con la superficie de la
articulación tibiotalar y explicó que el movimiento entre la tibia y el astrágalo se produce
alrededor de múltiples centros de rotación instantánea. Los tobillos tomados de la flexión
plantar a la dorsiflexión mostraron una tendencia a la distracción en los movimientos
tempranos, seguidos de un movimiento deslizante a través de la porción media y terminando
en compresión al final de la dorsiflexión. Este proceso se invirtió cuando el tablero se
movió en la dirección opuesta. Las ubicaciones y los patrones de los centros instantáneos
variaron entre los diferentes individuos, la dirección del movimiento, los estados de carga y
los estados patológicos. Un tobillo inestable mostró un deslizamiento normal durante el
levantamiento de pesas, pero el movimiento no soportado fue extremadamente anormal.
Usando la estereofotogrametría, Lundberg et al [43] realizaron una evaluación
tridimensional del eje de la articulación del tobillo en ocho tobillos sanos. Explicaron que la
rotación talar se produce alrededor de un eje dinámico durante el movimiento del tobillo
del plano sagital (Fig. 4.8), que en cada sujeto está cerca del punto medio de una línea entre
las puntas de los maléolos. Los ejes de flexión plantar eran más horizontales, e inclinados
hacia abajo y medialmente en comparación con los de dorsiflexión. Lo más interesante es
que no hubo movimiento en el plano frontal entre el astrágalo y la tibia durante la inversión
/ eversión del pie cargado dentro de un rango de movimiento fisiológico.

Leardini et al [34] desarrollaron un modelo matemático para explicar el movimiento

multiaxial del tobillo en el plano sagital. Estos autores describieron un modelo de enlace de
cuatro barras que muestra el astrágalo / calcáneo y la tibia / peroné que giran entre sí en
segmentos de línea inextensibles que representan los ligamentos calcaneofibular y
tibiocalcánico sin resistencia. El movimiento entre la tróclea policéntrica y polirradial
consistió en una combinación de movimientos "rodantes" y "deslizantes". En este modelo, la
rotación está dictada por las fibras anteriores de los ligamentos talofibular anterior y
calcaneofibular. Leardini [33] observó más tarde que estos haces de fibras específicos
eran isométricos en todo el rango de movimiento sagital del tobillo. El centro de rotación
instantánea se traduce de una posición posteroinferior a una posición supero anterior, lo
cual es consistente con varios estudios que sugieren que el tobillo es incongruente y gira
alrededor de un centro transitorio [60, 61, 63]. La naturaleza compleja y dinámica del eje
de rotación del tobillo puede ser una de las razones de los malos resultados en la cirugía de
reemplazo total de tobillo, y tiene implicaciones importantes para el diseño de prótesis
totales de tobillo.

4.2.2 Rango de movimiento del tobillo

Los valores generales encontrados en la literatura para el rango normal de movimiento en el

tobillo varían de 23 ° a 56 ° de flexión plantar, y de 13 ° a 33 ° de dorsiflexión [23, 37, 38,
42, 53, 57 , 58, 65 69, 74, 75]. Se utilizan de 10 a 15 ° de flexión plantar y 10 ° de flexión
dorsal durante la marcha [58]. Se utiliza un rango de movimiento de aproximadamente 14 °
en la fase de postura de la marcha, mientras que se requieren 37 ° de movimiento para
subir escaleras, y se requieren 56 ° para bajar escaleras [65]. En el tobillo enfermo, la
dorsiflexión generalmente disminuye y limita las actividades diarias, especialmente en
presencia de dolor. Diez grados a 15 ° de flexión dorsal es todo lo que se necesita para las
actividades diarias en pacientes que no confían en su capacidad para subir y bajar escaleras
[43]. Por lo tanto, el objetivo del reemplazo total de tobillo debe ser proporcionar un
mínimo de 10 ° de flexión dorsal, así como 20 ° de flexión plantar para una expulsión
adecuada.

Varios factores influyen en el movimiento del plano sagital del tobillo. Las personas
mayores sanas muestran disminución de la flexión plantar [39, 53, 58]. Se observó que el
movimiento sagital (principalmente la flexión dorsal) aumentó significativamente al evaluar
a los sujetos mientras soportaban peso, en comparación con la medición pasiva [38, 57]. La
rotación del tobillo en el plano transversal generalmente se informa en relación con la
inestabilidad [46, 66], sin embargo, el movimiento del plano transversal está acoplado con
el movimiento del plano sagital [41, 43, 49, 58, 15] . El movimiento del plano transversal
también se observa durante la marcha normal [15, 41, 42, 63]. Lundberg et al [43]
observaron 8,9 ° de rotación externa del astrágalo cuando el tobillo se movió de la posición
neutral a 30 ° de dorsiflexión, mientras que se produjo una pequeña rotación interna con la
flexión plantar del neutro a 10 °, seguida de una rotación externa en la flexión plantar
terminal [42]. Michelson y Helgemo [49] informaron que la dorsiflexión resultó en un
promedio de 7.2 ° ± 3.8 ° de rotación externa del pie en relación con la pierna con
dorsiflexión del tobillo y 1.9 ° ± 4.12 ° de rotación interna con flexión plantar. En las
muestras descargadas, también se observó algún acoplamiento entre el tobillo y las
articulaciones subtalares con el movimiento del plano sagital [63]. Con la dorsiflexión, hubo
rotación interna en la articulación subtalar y rotación externa en la articulación del tobillo.
La idea de que este acoplamiento es causado por la tensión del ligamento deltoideo está
respaldada por los hallazgos de McCullough y Burge [46], que describen una mayor rotación
externa del astrágalo después de la sección del ligamento deltoideo.

El movimiento coronal se describe como rotación en varo o valgo, pero también se puede
describir como inversión o eversión. Michelson et al [48] observaron que la flexión plantar
del tobillo estaba asociada con la rotación interna y la inversión del tobillo. Atribuyeron el
movimiento del plano coronal a la posición del ligamento deltoides, lo que demuestra que,
después de la desestabilización progresiva del tobillo medial, aumentaron la rotación y la
inversión del talar externo.

4.2.3 Restricciones de movimiento de tobillo

La estabilidad y la integridad de la articulación del tobillo dependen de la geometría de la

articulación y las articulaciones de los ligamentos. Los ligamentos del tobillo tienen un
seguimiento pasivo y un efecto de estabilidad en la articulación del tobillo. En el lado
medial, se muestra que el ligamento deltoideo profundo y fuerte es una restricción
secundaria contra la desviación talar lateral y anterior [7, 22, 56], mientras que en el lado
lateral, el ligamento talofibular anterior relativamente débil es la única restricción contra
La anterior excursión de tala [35, 51, 56]. El ligamento talofibular anterior es el ligamento
que es más susceptible a lesiones e insuficiencia subsiguiente [5], que a menudo conduce a
una dislocación anterolateral del astrágalo hacia afuera de la cubierta, y una dislocación
posterior del peroné, respectivamente. En tal caso, se puede recomendar la reconstrucción
del ligamento talofibular anterior (o "equilibrio del ligamento") cuando se usan prótesis no
restringidas para el reemplazo total de tobillo.

Varios estudios [26,64] han informado los efectos de los ligamentos laterales sobre la
rotación axial del tobillo cargado. Hintermann et al [26] observaron que la rotación de la
tibia que se producía después de cortar el ligamento talofibular anterior era más profunda
desde la flexión neutra a la plantar que la observada a 10 ° a 20 ° de la dorsiflexión. Cuando
se seccionó el ligamento deltoideo, no se observó rotación tibial. Esto es consistente con
los hallazgos de Michelson et al [47], cuyo informe sugiere un papel de acoplamiento del
movimiento para el ligamento deltoideo además de la estabilización.

La rotación alrededor de un eje vertical ocurre durante la marcha [15, 36]. La estabilidad
rotatoria es proporcionada por la tensión en los ligamentos colaterales, por compresión de
las facetas talar mediales y laterales contra sus maléolos correspondientes, y por la forma
de las superficies articulares [22, 46, 64, 66]. Debido a la forma cónica truncada del
astrágalo con su ápice medialmente dirigido, los tres ligamentos laterales separados
controlan el movimiento principal en el lado lateral, mientras que el ligamento deltoideo
controla el movimiento menor en el lado medial. Esto tiene implicaciones importantes para
el equilibrio del ligamento en la reposición total del tobillo, ya que el diseño protésico no
anatómico y / o la implantación inadecuada pueden causar estrés del ligamento medial con el
consiguiente dolor, la osificación posteromedial y la pérdida de la amplitud de movimiento [
68], o insuficiencia del ligamento lateral con el tobillo lateral correspondiente.
inestabilidad, respectivamente.

La estabilidad en el tobillo cargado depende de la forma de la articulación [22, 46, 64, 66].
Stormont et al [66] realizaron el corte en serie de los ligamentos del tobillo y sometieron
el tobillo a una pareja fisiológica ya las cargas. La superficie articular representó el 30%
de la estabilidad del tobillo en rotación y el 100% de la estabilidad del tobillo en inversión y
eversión. En un estudio similar, McCullough y Burge [46] encontraron que el aumento de las
fuerzas de rotación es necesario para causar un desplazamiento con una mayor carga del
tobillo. La congruencia de la superficie articular de la articulación del tobillo crea así una
articulación inherentemente estable con la carga, y no hay restricciones sobre los
ligamentos en la inversión y la eversión. La única restricción de la junta bajo condiciones de
carga es la que proporciona las superficies de la junta. Esto tiene implicaciones importantes
en el diseño de prótesis totales de tobillo, y puede explicar los malos resultados con
diseños protésicos que exponen los ligamentos del tobillo a fuerzas de inversión e inversión
mientras el tobillo está cargado [69].

En la mayoría de las actividades, los tejidos blandos son los principales estabilizadores
torsionales y anteroposteriores del tobillo [13, 14], mientras que la geometría de la
superficie articulada del tobillo es el principal estabilizador de la inversión / eversión, y los
ligamentos colaterales juegan un papel secundario [ 46, 66]. Si una prótesis no proporciona
inversión intrínseca y estabilidad de eversión, se producirá un tobillo inestable, como
señalan Burge y Evans [9]. Utilizaron un diseño de tobillo esférico con un cojinete de
menisco para definir el papel de las superficies con respecto a la estabilización del tobillo.
Aunque la prótesis proporcionó la estabilidad de la eversión / inversión, encontraron una
laxitud anteroposterior de 7 mm. Los autores concluyeron de esto que la restricción
anteroposterior (proporcionada por la superficie articular tibial normal, que es cóncava en
el plano sagital) puede perderse cuando la superficie se reemplaza por una superficie
protésica plana. Cuanto más cambie la geometría de las superficies articulares de su
condición fisiológica, más dependerá la prótesis de los tejidos blandos para la estabilidad.
Por lo tanto, una prótesis debe ser lo más anatómica posible para imitar el movimiento
fisiológico de la articulación y garantizar el equilibrio adecuado del ligamento.

Sin embargo, de forma análoga al reemplazo total de rodilla, si la superficie tibial cóncava
se reemplaza por una superficie plana, el movimiento hacia adelante del astrágalo ya no
produce una separación tibiotalar y la influencia estabilizadora de la carga articular está
ausente [45]. La superficie protésica plana no tiene ningún efecto protector sobre los
ligamentos y puede exponerlos a fuerzas que no pueden soportar. Stauffer et al [65]
calcularon una fuerza de corte anteroposterior del 70% del peso corporal durante la
marcha. Este estudio muestra la importancia de la restricción anteroposterior de los
huesos y los ligamentos para la neutralización continua de la fuerza de corte mencionada
anteriormente. La restauración de la tensión correcta de los tejidos blandos es, por lo
tanto, obligatoria con el uso de prótesis de tobillo sin restricciones, y esto solo se puede
lograr con dispositivos de forma anatómica.

4.3 Soporte óseo en el tobillo.

El soporte óseo adecuado es esencial para el éxito de cualquier artroplastia protésica.

Lowery [40] encontró que el hueso subcondral de la tibia distal tiene un módulo de
elasticidad del orden de 300 MPa a 450 MPa. Después de retirar la placa subcondral, la
resistencia a la compresión se redujo en un rango de 30% a 50%, y con la sección de hueso
subcondral 1 cm proximal a la placa subcondral, en un rango de 70% a 90% (Fig. 4.9). En
otro estudio de laboratorio, Hvid et al [28] encontraron que el hueso talar era un 40% más
fuerte que el hueso tibial (Fig. 4.10). Calderale et al [10] encontraron que la remoción de
parte del córtex cortical del astrágalo causó un aumento anormal de la tensión en el hueso
esponjoso del corte restante (Figura 4.11). En otras palabras, cuando se retira parte de la
capa cortical del astrágalo en el momento de la artroplastia, el hueso restante debe
soportar una carga mayor que antes de la artroplastia. Idealmente, el componente de corte
de la prótesis debe tener un tamaño anatómico, cubrir completamente el cuerpo del corte y
tener un amplio soporte en el cuello del corte. Por lo tanto, se sugiere que se guarde la
mayor cantidad posible de hueso cortado, particularmente la parte anterior del cuerpo y el
cuello de la tala. En términos generales, para evitar el colapso óseo, se debe realizar una
resección ósea mínima para preservar el hueso subcondral superficial más fuerte.
Conservar la mayor cantidad de hueso posible en el momento de la cirugía no solo ayuda a
garantizar un mejor soporte sino que también ahorra hueso, lo que puede ser valioso si es
necesario realizar una revisión.

Hvid et al [28] también encontraron una excentricidad del área de la fuerza ósea máxima
de la tibia distal que es posteromedial y no central (Fig. 4.12). Esta área de hueso más
rígido podría actuar como un punto de pivote, con el riesgo de sobrecargar el hueso
anterolateral más débil que lo rodea. Para evitar las fuerzas de "descentrado" en una
prótesis y el posible colapso de la tibia lateral débil, se debe lograr una alineación adecuada
de la prótesis y un equilibrio adecuado del ligamento del tobillo. En particular, la
desalineación en valgo debe ser corregida.

Estudios recientes (H. Trouillier, comunicación personal 2003) muestran que más del 90%
de la transmisión de fuerza ocurre dentro de la corteza cortical de la tibia distal (Fig.
4.13). Idealmente, entonces, el componente tibial debe tener un tamaño anatómico, cubrir
completamente la placa tibial, no debilitar el borde cortical y tener un amplio soporte en el
borde cortical de la tibia distal. Conservar la mayor cantidad de hueso posible en el
momento de la cirugía no solo ayuda a garantizar un mejor soporte sino que también ahorra
hueso, lo que puede ser valioso si es necesario realizar una revisión. Las artroplastias
totales de la articulación de la cadera y la rodilla han demostrado claramente la
importancia fundamental de un soporte óseo adecuado, que es crucial para el éxito a largo
plazo de cualquier artroplastia. La razón de muchos fracasos fue la extracción excesiva de
hueso necesaria para la inserción de una prótesis voluminosa. La cirugía de revisión después
de la extracción de estos implantes se complicó por la gran cantidad de pérdida ósea en el
momento de la cirugía inicial. Afortunadamente, después de una artroplastia total fallida de
rodilla o cadera, a menudo es posible revisar la artroplastia con implantes de tallo largo, lo
que hace posible eludir el área de pérdida ósea. En el tobillo, sin embargo, una prótesis de
vástago largo no es una opción para revisión, particularmente no en el lado de corte.

4.4 Área de contacto y fuerza en el tobillo.

4.4.1 Área de contacto

La geometría compleja de la cubierta y la tróclea del astrágalo influyen en las

características de carga [11, 6, 43, 44, 67]. Los informes del área de contacto total del
tobillo varían de 1.5 cm2 a 9.4 cm2, dependiendo de la carga y la posición del tobillo [73]. El
área tibiotalar, sin embargo, representa solo unos 7 cm2 [65] (Fig. 4.14). Existen
controversias sobre los cambios en el área de contacto en función de la posición de flexión
[6, 11, 44], que pueden atribuirse a las diferencias en la carga, la posición y la técnica de
medición [35]. Calhoun et al [11] encontraron que el área de la superficie de contacto
aumentó de la flexión plantar a la dorsiflexión, y que la fuerza por unidad de área
disminuyó proporcionalmente. También observaron que las facetas mediales y laterales
tenían mayor contacto con los maléolos en dorsiflexión. En otro estudio, utilizando un
modelo dinámico, se observó una carga lateral progresiva con descarga medial concomitante
durante la dorsiflexión y la rotación externa asociada [49]. Además, para las articulaciones
humanas que soportan carga, se ha demostrado ampliamente que un área con un tamaño de
contacto congruente suficiente es la condición de interfaz más deseable cuando se usa una
superficie deformable (por ejemplo, polietileno) contra el metal [8, 45]. ]

Todos estos hallazgos implican la necesidad de lograr una cantidad fisiológica de área de
contacto articular en el reemplazo total de tobillo, con una pata trasera correctamente
alineada y equilibrada.

4.4.2 Carga axial y fuerzas de esfuerzo del tobillo.

Se encontró que una carga vertical en el tobillo es 5,2 veces el peso corporal durante la
marcha [65]. En los tobillos enfermos, la carga articular se redujo a aproximadamente tres
veces el peso corporal; y los mismos valores se registraron en los tobillos reemplazados
[65]. Se estimó que las fuerzas de corte anteroposterior y lateral durante la marcha
alcanzan niveles de dos y tres veces el peso corporal, respectivamente.

La carga vertical que se transmite al hueso trabecular en la interfase prótesis-hueso puede

exceder la resistencia del hueso trabecular inherente a las actividades diarias normales.
Con un área de interfaz de 7 cm2, la carga de compresión promedio por unidad de área en
la interfaz durante la caminata sería de aproximadamente 3.5 MPa en un paciente de 700 N
de peso corporal. Una actividad física más vigorosa podría resultar en una carga unitaria
mucho mayor, causando un colapso de la superficie del hueso esponjoso de la tibia. A través
de la remodelación ósea, la resistencia inherente del hueso aumenta, sin embargo, se estima
que la resistencia ósea debe ser al menos tres veces mayor que los valores mencionados
anteriormente para cumplir con los requisitos de las actividades físicas diarias si se desea
evitar el colapso. .

Las fuerzas de reacción del suelo, la gravedad, los ligamentos y los músculos producen una
mezcla de compresión tridimensional, corte y cargas torsionales en la articulación del
tobillo. Por lo tanto, uno puede asumir fácilmente que la fuerza puede no ser
necesariamente perpendicular directamente a la interfaz hueso-implante, sino más angular.
Esto introduce fuerzas de corte además de la compresión directa. Además, los vectores de
fuerza en una prótesis no son necesariamente centrales; en cambio, el punto de aplicación
de muchos vectores de fuerza es a menudo excéntrico. Aplicado, esto podría mostrar que
cuando se coloca una fuerza excéntrica en el lado medial de la prótesis tibial, habrá un
vector de fuerza descendente en el lado medial y una fuerza de liberación o neutralización
compresiva correspondiente en el lado lateral. Este mismo fenómeno también puede ocurrir
en la dirección anteroposterior. La ecualización repetida de la fuerza contralateral podría
conducir a micro-inestabilidad y micromoción, así como a aflojamiento. Tal micromoción
puede prevenir el crecimiento óseo en una prótesis sin cemento, especialmente en la etapa
de integración temprana.

Se cree que una micromoción superior a 0,15 mm evitará el crecimiento óseo en un implante
protésico [72]. Incluso después de que haya ocurrido el crecimiento óseo, tal esfuerzo de
inclinación continua puede causar el fallo de la interfaz hueso-implante y el consiguiente
aflojamiento del implante, o una restricción contigua en la interfaz implante-polietileno y el
consiguiente desgaste del polietileno. Por lo tanto, el diseño del implante y la alineación de
las patas traseras deben adaptarse a las fuerzas conjuntas encontradas durante las
actividades diarias, especialmente al caminar y subir escaleras.

En general, cuanto mayor sea la prótesis de tobillo, mayores serán los brazos y los
momentos potenciales de la articulación y, por lo tanto, las fuerzas de corte en la interfaz
del implante óseo, como se crea, por ejemplo, mediante pares de inversión. / eversion (fig.
4.15). Teóricamente, la prótesis ideal para el tobillo debe ser pequeña (que requiera una
resección ósea mínima), lo más anatómica posible (para simular el movimiento fisiológico de
la articulación y garantizar un equilibrio adecuado del ligamento) y constar de tres
componentes (para permitir un movimiento sin restricciones) [70]. Kempson et al [31] han
mencionado la importancia de utilizar componentes de forma anatómica en la artroplastia
total de tobillo, evitando así el estrés debido al contacto excesivo en el hueso de soporte,
en un estudio in vivo. Encontraron que después de la artroplastia total de tobillo, las
fracturas de tobillo ocurrieron con un 30% menos de fuerza cuando también se aplicó un
movimiento de torsión.

El voltaje de contacto en la interfaz del implante óseo también depende del tamaño del
área de contacto: cuanto mayor sea el área de contacto, menor será el voltaje de contacto
promedio. Sin embargo, al aumentar el área de contacto, los esfuerzos máximos se pueden
aumentar por la carga excéntrica (es decir, la carga del borde) de la prótesis, lo que
contribuye al aflojamiento de la prótesis. Con base en la experiencia y la opinión personal
del autor, para minimizar el esfuerzo de contacto contraproducente de la articulación, la
prótesis ideal para el tobillo debe tener un área de contacto grande entre las superficies
de contacto, el punto de aplicación de la carga debe estar dentro de la zona central.
Tercero de los componentes. El tobillo debe estar bien alineado y los ligamentos deben
estar bien equilibrados.

4.5 Fijación de prótesis totales de tobillo.

Todos los diseños actuales de artroplastia de tobillo se basan en el crecimiento óseo para
la osteointegración cualitativa y la estabilidad del implante. Hay muchas ventajas
importantes para el crecimiento óseo (también conocido como implantación sin cemento):
- Se requiere menos resección ósea porque no se requiere espacio para la fijación entre el
hueso y el implante.

- La prótesis insertada se puede mantener más pequeña de lo que sería con el manto de
cemento adicional; y cuanto más pequeñas son las prótesis, más pequeños son los momentos
creados en la interfaz hueso-implante.

- Se evita el desplazamiento inadvertido de cemento o derrame intraarticular (que podría

causar un desgaste acelerado del tercer cuerpo).

- Los enfoques de crecimiento óseo eliminan el daño a los tejidos locales delicados y
delicados que resultan de los altos niveles de calor liberado por el proceso exotérmico de
curar el cemento acrílico.

Hoy en día, las prótesis no cementadas o en crecimiento incorporan una superficie porosa
en la interfaz ósea, un recubrimiento de hidroxiapatita de calcio o una combinación de
ambos. Esta "fijación biológica" de un implante logra la misma resistencia que la fijación del
cemento óseo entre la cuarta y la duodécima semana [12], y hay un crecimiento o
remodelación adicional del área ósea por períodos de hasta 24 meses (Fig. . 4.16). ). Las
fuerzas de corte en las direcciones anteroposterior y lateral deben evitarse durante el
crecimiento y la remodelación del hueso.

El crecimiento óseo no exitoso resulta en un crecimiento fibroso, lo que puede aumentar la

propensión de los componentes a migrar. El recubrimiento de hidroxiapatita favorece el
enlace molecular entre los cristales de hidroxiapatita de calcio y el lecho óseo.

El tiempo requerido para este proceso de unión parece ser más corto que el requerido para
el crecimiento hacia adentro de la superficie porosa única. Sin embargo, con el tiempo, el
recubrimiento de hidroxiapatita se reabsorbe por completo, lo que deja preocupaciones con
respecto a la fijación a largo plazo de los componentes.

Quizás el enfoque actual más atractivo es el uso combinado de una superficie porosa con
hidroxiapatita.

Teóricamente, esta estrategia permite la fijación temprana del implante a través de la

unión de hidroxiapatita, seguida más tarde por un crecimiento seguro del hueso dentro de
los intersticios porosos y tridimensionales.

La fuerza excesiva aplicada a la interfaz hueso-implante es perjudicial para la estabilidad a

largo plazo de un implante protésico. La fuerza siempre se mide por unidad de área. De
hecho, el área superficial representa una variable fundamental de las fuerzas que actúan
sobre el tobillo. Si una prótesis es de tamaño insuficiente, es probable que se hunda en el
hueso esponjoso restante (ver Fig. 4.13). No solo se extrae el hueso más fuerte en el
momento de la cirugía, sino que la superficie restante del hueso a menudo no se usa
completamente como soporte. Al expandir la prótesis para abarcar todo el hueso
disponible, la carga disminuye por unidad de área.

La estructura inferior de una placa base protésica es importante para resistir la

micromoción y las fuerzas de corte, rotativas y excéntricas. Volz et al [72] estudiaron la
micromodación de la placa base tibial en el laboratorio utilizando cuatro placas base
tibiales de diferentes diseños. Implantaron las placas base en las tibias de cadáveres
apareados, las sometieron a cargas excéntricas y midieron la micromoción resultante.
Encontraron que cuatro tornillos colocados periféricamente con un pasador central
resistieron mejor la micromoción. Otros resultados reportaron resultados similares [18].
Muchos de los diseños protésicos actuales para artroplastias totales de rodilla tienen una
quilla en la superficie inferior de la placa tibial. En el tobillo, sin embargo, debido a la
anatomía y la vascularización del astrágalo, el uso de una quilla es difícil, si no imposible,
particularmente en el lado talar. El problema con el uso de un vástago en la tibia distal es la
necesidad de hacer una ventana para su inserción. La creación de una ventana de este tipo
puede causar un debilitamiento sustancial de la arquitectura cortical tibial anterior, lo que
reduce su idoneidad para convertirse en el soporte principal de la placa de base tibial
protésica.

Finalmente, como se informó anteriormente, no solo las fuerzas son a menudo excéntricas,
sino también la fuerza del soporte óseo. El hueso más fuerte es probablemente
posteromedial en la tibia distal (ver Fig. 4.12) [28]. Esta área de hueso más rígido podría
actuar como un punto de pivote, con el riesgo de sobrecargar el hueso anterolateral más
débil que lo rodea. Un componente colocado de forma un tanto anterolateral podría agravar
este problema y aumentar el potencial de falla.

4.6 Limitaciones del polietileno.

Las propiedades físicas del polietileno utilizado para el inserto móvil pueden variar según el
tipo específico de polietileno utilizado y debido a una serie de otras variables. Las
tensiones de contacto en cinco diseños diferentes de rodilla alcanzaron un máximo entre
20 MPa y 80 MPa [76]. Al redondear o colocar la bandeja de polietileno, el esfuerzo de
contacto máximo se redujo de 55 MPa para un diseño redondo y plano, a 18 MPa para un
diseño en el que el polietileno era más adaptable [18]. El aumento de la conformidad reduce
la tensión de contacto máxima en el polietileno, pero también aumenta las tensiones que se
transfieren a la interfaz de la bonoprótesis, y esto puede contribuir al aflojamiento. La
durabilidad del polietileno se mejora al aumentar el espesor [2, 3, 4]. Si bien se estima que
se necesita un grosor mínimo de 4 mm a 6 mm para la cadera y de 6 mm a 8 mm para la
rodilla, en este momento no se han determinado los estándares de grosor mínimo para el
tobillo. Teóricamente, los componentes de polietileno más gruesos en el tobillo pueden
ayudar a prevenir las fallas del polietileno, pero a expensas de aumentar los brazos de
palanca de las fuerzas que actúan en la interfaz del implante óseo y cortes de huesos más
generosos.

La importancia fundamental de la conservación ósea en el tobillo, sin embargo, ha sido

ampliamente reconocida, ya que el hueso puede ser débil y las áreas de soporte superficial
pequeñas [28]. Los requisitos de polietileno para el tobillo son, por lo tanto, contradictorios
con lo que es necesario para preservar la resistencia ósea.

También existen varios riesgos potenciales relacionados con el desgaste del polietileno que
pueden conducir a un debilitamiento y falla de la artroplastia total de tobillo implantada.

Los escenarios de problemas incluyen:

- cuando el polietileno no encaja completamente (de manera congruente) con los

componentes tibial y de metal cortado,
- cuando el componente de polietileno se extiende más allá de la superficie de los
componentes metálicos,

- cuando exista un mecanismo de captura inadecuado en el componente tibial o corte para

guiar el componente de polietileno,

- cuando la prótesis de tobillo se ha implantado sin estar correctamente alineada y con un

déficit en el equilibrio adecuado del ligamento.

4.7 Diseño de componentes.

Ha habido una escasez relativa de investigación científica básica de laboratorio sobre

artroplastia total de tobillo y muy poca investigación sobre criterios de diseño.

En una de las pocas investigaciones de laboratorio sobre el diseño de la artroplastia total

de tobillo, Falsig y sus colegas [19] evaluaron la transferencia de estrés al hueso trabecular
tibial distal para tres prótesis tibiales distales genéricas diferentes: un componente tibial
de polietileno, un componente polietileno tibial con refuerzo metálico; y Un componente
tibial con respaldo de metal de tallo largo. Se aplicó una carga anterolateral excéntrica de
2'100 N (aproximadamente tres veces el peso corporal) a las tres prótesis. La adición de un
respaldo metálico redujo los esfuerzos de compresión en el hueso trabecular en un 25%,
desde 20 N / mm2 para un componente tibial de todo el polietileno hasta 15 N / mm2 para
un componente con respaldo metálico [19]. Los esfuerzos de corte también se redujeron. El
implante del vástago largo dio como resultado una reducción casi completa de las tensiones
de compresión en el hueso trabecular metafisario porque las tensiones se transfirieron al
vástago largo, sin pasar a través de la tibia distal [19].

Recientemente, Valderrabano et al [69, 71] investigaron, in vitro, el rango de movimiento, la

transferencia de movimiento y el movimiento talar en el tobillo normal, el tobillo fusionado
y el tobillo reemplazados (con tres prótesis de tobillo diferentes: STAR, HINTEGRA® y
AGILITYTM) . El movimiento en el complejo de la articulación del tobillo estaba menos
restringido por cada una de las tres prótesis de tobillo que por la fusión del tobillo [69].
Las prótesis también modificaron la transferencia de movimiento dentro del complejo de la
articulación del tobillo menos que la fusión del tobillo, especialmente durante la
dorsiflexión / flexión plantar del pie (Figura 4.17) [70]. El tobillo de dos componentes
(AGILITYTM) restringió el movimiento del talar dentro de la muesca del tobillo, mientras
que (a excepción del movimiento medial) los tobillos de tres componentes (HINTEGRA® y
STAR) parecían permitir un movimiento del talar comparable al de un tobillo normal . Se
sugiere que tal restricción del movimiento talar resulta en un aumento de las fuerzas de
tensión en y alrededor de la prótesis, lo que en última instancia puede llevar al desgaste del
polietileno y al posible aflojamiento en las interfaces del implante óseo. Por lo tanto, los
autores concluyeron que la cinemática del tobillo reemplazado está más cerca de la del
tobillo normal que en el caso del tobillo fusionado. Un diseño exitoso para la artroplastia
total de tobillo debe tener la forma más anatómica posible, y proporcionar un rango de
movimiento fisiológico en la articulación del tobillo, una transferencia completa de
transferencia de movimiento entre el pie y la parte inferior de la pierna, y un movimiento
de tala sin restricciones dentro de la cubierta el tobillo.

4.8 Conclusiones
Las siguientes son las principales conclusiones obtenidas de la literatura para el reemplazo
total exitoso del tobillo.

- Una prótesis total de tobillo debe ser lo más anatómica posible para imitar los requisitos
únicos del tobillo.

- Las superficies articuladas tibiotalares deben proporcionar inversión y estabilidad de

inversión.

- La estabilidad anteroposterior de la articulación del tobillo reemplazada debe ser

proporcionada por los ligamentos tibiotalares. El equilibrio adecuado de los ligamentos debe
lograrse mediante una técnica de implantación precisa y superficies anatómicas.

- La resección ósea debe ser mínima para garantizar un soporte óptimo y para ahorrar
hueso, lo cual es valioso en caso de que sea necesaria una revisión.

- La transmisión de la fuerza de la tibia distal se produce principalmente a través de su

corteza cortical. Por lo tanto, la cáscara cortical anterior no debe debilitarse, y el tamaño
tibial completo debe usarse para el soporte óseo cortical del componente tibial para evitar
el hundimiento de los componentes mientras se soporta el peso.

- Para minimizar la tensión de contacto y evitar la carga de los bordes, la prótesis de

tobillo debe tener un área de contacto grande entre las superficies, el punto de aplicación
de la carga debe estar dentro del tercio central de los componentes, el tobillo debe estar
bien alineado y los ligamentos deben estar bien equilibrados

- Para reducir los riesgos potenciales del desgaste del polietileno, el polietileno debe ser
perfectamente congruente con los componentes tibiales y el corte metálico, debe incluir un
mecanismo de captura efectivo en el componente tibial o reducirse para guiar la
incrustación de polietileno, y no debe extenderse más. Más allá de la superficie de los
componentes metálicos.

El éxito de la artroplastia de tobillo puede depender de la manera en que los diseños

protésicos puedan imitar la cinemática y la cinética normales de la articulación del tobillo
(Tabla 4.1). Varios estudios han demostrado que la artroplastia total del tobillo está más
cerca del tobillo normal que la artrodesis del tobillo en términos de rango de movimiento,
transferencia de movimiento entre el pie y la parte inferior de la pierna y movimiento del
astrágalo dentro de la mortaja del tobillo. El diseño más cercano de la artroplastia total del
tobillo corresponde a la anatomía ósea del tobillo normal, y cuanto más compactos son los
componentes dentro del sistema protésico, más se demostró que la cinemática se replicaba
con respecto a las articulaciones normales. Sin embargo, es necesaria más investigación
biomecánica en el campo.

Objetivos para el diseño de una artroplastia total de tobillo.

Objetivo 1 Minimizar la extracción de hueso en ambos lados de la articulación.

Objetivo 2 Maximizar el área de superficie para el soporte de la prótesis.

Objetivo 3 Maximizar el área de superficie para la estabilización de la prótesis, pero sin

pérdida ósea excesiva y sin un tallo óseo excesivo.
Objetivo 4 Si se usa polietileno, permita un espesor suficiente de polietileno, así como una
geometría conforme.

Objetivo 5 Establecer el equilibrio adecuado entre la restricción y la libertad.

Objetivo 6 Usar una superficie de apoyo que minimice el desgaste.

Objetivo 7 Use un mecanismo de bloqueo firme y expandido para el área de superficie para
los tobillos que usan un polietileno fijo no móvil.

Objetivo 8 Mejorar la instrumentación para ayudar a asegurar una alineación adecuada para
minimizar las fuerzas de corte y excéntricas.