6.

LA INTERVENCIÓN EN LA DEPRESIÓN MAYOR

La acomodación

Los pacientes diagnosticados de depresión mayor, suelen ser derivados para una psicoterapia, tras
hacer seguido diversos tratamientos psicofarmacológicos, estando la mayor parte de las veces
además, estos en curso.

El primer reto del terapeuta será conseguir, despertar o aumentar una actitud activa por parte del
paciente. El terapeuta necesita conseguir que el paciente vuelva a darse una nueva oportunidad. La
acomodación del terapeuta al paciente, ha de ser especialmente cuidadosa. Este ha de sentirse
escuchado, respetado y sujeto, no objeto, de un proceso relacional.

El paciente ha de sentir que el terapeuta no se quedará solo con la construcción de la realidad del
cónyuge como única referencia de lo que está sucediendo y que, se interesará por lo que realmente
siente o piensa.

El terapeuta requiere un manejo de las alianzas orientadas a flexibilizar la complementariedad

rígida que caracteriza a dichas parejas, más que simetrizar la relación.

Fase de la evaluación

Otra vía útil para estimular una actitud de colaboración activa, tanto por parte del paciente como de
su cónyuge, es la de encuadrar esos primeros contactos en una fase de evaluación, que le sirve al
terapeuta para valorar si ellos pueden ser susceptibles de beneficiarse de una ayuda psicológica.

Se abre un espacio de conocimiento mutuo en las primeras sesiones, orientado a la recogida de

datos y a la acomodación adecuada; de manera que pueda formularse al final de estas, un contrato
que suponga el compromiso por parte del terapeuta de responsabilizarse del caso y por parte de la
familia de presentar una actitud de colaboración activa.

La mayor parte de las veces el diagnóstico ya está realizado. Por eso, más que detenerse en la
pregunta inicial respecto a cuál es el problema, lo que invariablemente remite a los síntomas, puede
ser provechoso inquirir otros motivos de inquietud, como fórmula para abrir el foco de la
explotación. Facilitando la expresión de sentimientos y sensaciones, así como de las acciones con
las que estos se manejan, se empieza a dotar de significado a los síntomas.

La incorporación de los hijos, cuando los hubiera, también forma parte de esos primeros encuentros.
Cuando tienen ya una edad en la que su colaboración es factible, su presencia puede aportar
apreciaciones y datos de especial interés.

Los hijos constituyen por si mismos un objetivo terapéutico. El terapeuta no ha de olvidar la

necesidad de que con sus intervenciones, puedan reorientarse de forma más adecuada las tendencias
a la parentalización, en las que suele estar presente un nivel de exigencia y responsabilización
inadecuado.

Tras el conocimiento de la situación actual y de las características individuales del paciente, del
cónyuge y los hijos, es necesario ampliar dicho conocimiento a las familias de origen de cada uno.

Finalmente y antes de establecer el contrato, la mirada del terapeuta debe resituarse de nuevo en la
pareja y en el proceso de su relación, desde el primer encuentro y su recíproca elección hasta la
situación actual. Facilita, empezar a poner sobre la mesa cómo, la pareja ha pasado por situaciones
que han supuesto el fiasco de las expectativas del paciente, respecto a compensar, con los nuevos
vínculos amororos establecidos, las amargas e insatisfactorias experiencias de su infancia.

A partir de ese momento, el terapeuta tiene suficiente información significativa como para realizar
una devolución en función de cuáles son sus impresiones, así como una posible propuesta de trabajo
conjunto.

Estimular provocando

En algunas ocasiones acostumbra ser útil como estrategia, utilizar una devolución en forma de
paradoja escindida que explicite los pros y los contras de iniciar un trabajo psicoterapéutico.

No se trata tanto de enfatizar las dificultades reales con las que se tendrán que enfrentar, sino de
explicitar la posible tentación de continuar con las mismas rutinas establecidas, con los mismos
sentimientos de amargura y de rencor que han venido alimentando durante tanto tiempo y con la
misma defensa a ultranza de una autoimagen intachable.

Una vez finalizada esta primera etapa, que solo formalmente y frente a la familia puede ser
considerada exploratoria, se inicia la etapa de intervención propiamente dicha. A partir de ese
momento, el terapeuta ha de aprovechar el material que aporten el paciente, su cónyuge y los
miembros de la familia de origen para implementar intervenciones que tengan en cuenta tanto los
déficit individuales que presente el primero, como las disfunciones relacionales detectadas en el
sistema familiar.

Trabajo de pareja

La mayor parte de las sesiones se realizarán conjuntamente con el cónyuge.

Las conclusiones expuestas por el terapeuta tras la etapa de valoración, han permitido poner sobre la
mesa cómo, tras una fachada aparentemente armoniosa, la relación conyugal resulta escasamente
satisfactoria para cada uno de los cónyuges.

Las intervenciones principales giran en torno a ese núcleo inicial y pretenden conseguir la
aceptación por ambos de una nueva realidad que incluya la posibilidad, por parte del cónyuge de
resolver y reparar mediante las acciones pertinentes, aquellas situaciones que pudieron ser
consideradas por el paciente como más representativas del agravio.

Trabajo individual

El trabajo individual con los depresivos mayores puede ser de gran utilidad. Un espacio en el que se
desarrollen de manera específica estrategias orientadas a reforzar la autoestima y la asertividad del
paciente, así como los nuevos aprendizajes necesarios para el manejo de las emociones y su
conexión con los pensamientos y acciones. Se busca el equilibrio entre el deber y el placer. Otro
tema interesante que debe desarrollarse es el de la sociabilidad.

La familia de origen en la terapia

La convocatoria de la familia de origen puede ser decidida ya desde el inicio del compromiso
terapéutico, cuando su peso específico sea valorado como básico y central, o bien si se produce a
los largo del tratamiento una complicación en la que se evidencie su importancia.

La recontextualización de las experiencias reales de carencia y pérdida recibidas en la crianza,

favorecerá una comprensión más equilibrada de la situación personal y de las circunstancias que
cada progenitor tuvo que manejar en el pasado. El paciente necesita sobre todo reasegurarse de que
en la situación actual, y en el nuevo compromiso que en el ámbito de pareja ambos están
construyendo, el cónyuge será capaz de priorizar el vínculo conyugal antes que cualquier otro.

Las recaídas

Por último, aún cuando el proceso terapéutico haya empezado a dar sus frutos y se haya comenzado
a observar una clara mejoría, el terapeuta ha de mantenerse alerta con respecto a la eventualidad de
una posible recaída. Cuando esta se produce, suele estar en relación a un desfase entre las
expectativas de cambio generadas por el compromiso terapéutico y la dificultad de que se
materialicen de forma concreta en la vida cotidiana.

Cuando se producen las recaídas en etapas posteriores, suelen asociarse a una reagudización de
situaciones conflictivas no resueltas, bien porque su elaboración fue aplazada, bien porque no
fueron valoradas en su justa medida.

La otra situación que suele asociarse a recaídas gira en torno al ámbito laboral y a la necesidad de
que el paciente deba, si está de baja, ser evaluado periódicamente respecto a su reincorporación al
puesto de trabajo.

El manejo de las recaídas debe pasar por dotarlas de significado. Nunca se dan porque sí, ni en
ausencia de desencadenantes o factores que puedan facilitarlas. Deben rastrearse los tres planos en
que se construye la realidad psíquica: cognitivo, emocional y pragmático.

La relación de la distancia interpersonal adecuada con el paciente debe presidir, desde el principio,
el quehacer terapéutico. Es la piedra angular en la que se sustentarán todas sus intervenciones y
constituye de hecho, la primera intervención necesaria. Implica que prevalezca un acercamiento
dotado de la máxima calidad y honestidad posibles, sin descuidar no obstante la distancia suficiente
para impedir una sobreinvolucración afectiva. Este riesgo, siempre presente en cualquier encuentro
terapéutico , tiende a ser mucho más intenso en la relación con pacientes depresivos.

Finalmente, cuando el terapeuta empieza a pensar en finalizar el tratamiento, es necesario realizar

intervenciones orientadas a la prevención de posibles recaídas.