LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KASUS HIPERTENSI

DI HOLISTIC NURSING THERAPTY
PROBOLINGGO

Oleh

Nama :
Nim :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HAFSHAWATY
ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO
2019
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES HAFSHAWATY ZAINUL HASAN GENGGONG PROBOLINGGO
A. Pengkajian
I. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :-
Alamat :
Status Pernikahan :
No. RM :
Tgl. Masuk IRI :
Cara Masuk IRI :

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medis :
2. Keluhan Utama :
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
4. Riwayat Penyakit Masa lalu :
a. Penyakit yang pernah dialami:
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll) :
c. Imunisasi :
d. Kebiasaan :
5. Obat-obatan yang digunakan/pengobata/tindakan yang dilakukan :
6. Pernah dirawat/dioperasi :
7. Riwayat penyakit keluarga :
a. Orang tua :
b. Saudara Kandung :
c. Penyakit keturunan yang ada :
 d. Genogram :
Keterangan :
I. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan :

2. Pola Nutrisi metabolic

a. Makan Sebelum sakit Saat Sakit

Diet
Komposisi
Frekuensi
Selera makan
Makanan pantangan
b. Minum
Jenis
Jumlah perhari
Minuman yang disukai
Minuman pantangan
3. Pola eliminasi

BAK Sebelum sakit Saat Sakit

Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Kelainan
Lain-lain
BAB
Frekuensi
Jumlah
Konstensi
Warna
Bau
Kelainan
Lain-lain
Personal Hygiene
Kebiasaan mandi
Pemeliharaan gigi dan
mulut
Pemeliharaa rambut
Pemeliharaan kuku
Masalah dalam
melaksanakan personal
 hygiene

4. Pola aktivitas dan latihan :

Aktivitas Harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Mandi
Mobilitas ditempat tidur
Ambulasi/ROM
Ket : 0:tregantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3: bantuan alat, 4
:mandiri.
Oksigenasi :
5. Pola tidur dan istirahat

Tidur Sebelum sakit Saat Sakit

Kebiasaan tidur malam
Kebiasaan tidur siang
Kesulitan
Cara mengatasi
Istirahat

6. Konsep diri

1. Gambaran diri:
2. Ideal diri :
3. Harga diri:
4. peran :
7. Pola seksualitas dan reproduksi :

1. Masalah dalam hubungan seksual :

 2. upaya yang di lakukan :

8. Pola peran dan hubungan :

1. Peran dalam keluarga:

2. System pendukung :
3. Kesulitan dalam keluarga:
4. Masalah tentang peran :
5. Upaya yang di lakukan untuk mengatasinya:

9. Pola manajemen-koping stress

1. Pengambilan keputusan :
2. Masalah utama terkait dengan perawatan:
3. Yang biasa di lakukan apabila stres/ mengalami masalah :
4. Harapan setelah menjalani perawatan :
5. Perubahan yang di rasa setelah sakit :

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum :
GCS :
Kesadaran :
Tanda-tanda vital :
 TD :
 N :
 RR :
 S :_
1. Muka :

Pucat:
Kuning:
Merah:
Hijau:
Hitam:
Mata :
 Bentuk :

 Sklera :

 Konjungtiva :

 Iris :

2. Mulut :

 Bibir :

 Peradangan :

 Perdarahan :

 Kebersihan :

 Bau :

 Fungsi pengecapan :

 Kemampuan bicara :

 Menelan :

Ujung lidah( tergolong jantung dan paru ) :

Kedua sisi lidah (tergolong hati –empedu) :

Daerah tengah lidah (limpa lambung) :

Pangkal lidah:

3. Ekstremitas :

 Atas :

 Bawah :
 Rentang gerak :
4. Neurologis :

a. Tingkat kesadaran :

5. GCS :

6. Kulit dan kuku

a. Kulit :
 b. Kuku :

Gelombang :
Lekukan:
Kuku warna gelap:

Bulan sabit:

Garis Putih:

Keadaan focus yang dikeluhkan :

IV. Terapi
 ANALISA DATA

NO DATA ANALISA MASALAH

KEPERAWATAN
1. Subjektif (S) : Definisi Insuline Nyeri
Klien mengatakan nyeri pada kaki
Hiper glikemia
kiri , terasa nyeri saat berjalan ,
nyeri hilang timbul, skala nyeri 3 Fleksi bilitas
darah merah
Objektif (O) :
K/U : Baik Pelepasan
Kesadaran komposmentis
Oksigen
Tekanan darah =140/ 90 mmHg
Nadi = 80x/menit
RR = 20x/menit
Hipoksia perifer
Klien terlihat menahan nyeri,
terutama saat berjalan
Nyeri