Sunteți pe pagina 1din 8

Capitolul 24

PNEUMOPATII INTERSTIŢIALE DIFUZE, FIBROZA


PULMONARĂ IDIOPATICĂ
Ioan Paul STOICESCU

Termenul de pneumopatie interstiţială difuză (PID) Uneori procesele patologice se extind şi la căile ae-
desemnează un întreg grup heterogen de entităţi pato- riene mici (bronhiole respiratorii sau terminale) sau chiar
logice, având cauze foarte variate sau necunoscute, şi care peribronşic, perivascular şi perilimfatic.
au manifestări clinice şi de laborator similare. Tabloul Pneumopatia interstiţială poate evolua în direcţii total
clinic şi paraclinic este cvasi-stereotip, sugerând un diferite, fie spre resorbţie spontană sau sub tratament, fie
“sindrom” interstiţial. către dezvoltarea unei fibroze interstiţiale, prin formarea
Procesul patologic afectează în principal “spaţiul de colagen anormal cantitativ şi calitativ.
interstiţial” pulmonar, delimitat de membrana bazală a Interstiţiul pulmonar este supus deopotrivă la agre-
endoteliului capilar pulmonar şi de membrana bazală a
siuni exogene şi endogene:
epiteliului alveolar.
- agenţi fizici exogeni (gaze, pulberi anorganice sau
Pot fi afectate atât pneumocitele, cât şi celulele en-
doteliale, procesul manifestându-se adesea ca o inflamaţie organice);
a tuturor componentelor peretelui alveolar. De aici, terme- - factori toxici endogeni (pneumopatii iatrogene);
nul anglosaxon, poate mai nimerit, de “alveolită“ difuză. - maladii de sistem cu mecanism imunologic (cola-
Procesul inflamator interstiţial poate evolua diferit, genoze);
fie către retragere a inflamaţiei, cu repararea integrală a - localizări inaugurale (histiocitoza X, sarcoidoza);
arhitecturii alveolare, fie către fibroza pulmonară, cu dis- - pulmon de şoc (ARDS), hipoxia refractară;
torsionarea profundă şi ireversibilă a structurii paren- - fibroze idiopatice (fibroze interstiţiale difuze pri-
chimului alveolar. Fibroza este deci numai o eventualitate mitive).
evolutivă a PID, nefiind sinonimă cu aceasta. Această ultimă entitate este apreciată astăzi ca o deli-
Acest capitol se referă la patologia “spaţiului” inter- mitare “în aşteptare”, în sensul că în timp cauzele vor pu-
stiţial pulmonar, care în prezent se consideră a fi delimitat tea fi cunoscute.
de membrana bazală a epiteliului alveolar şi cea a endo-
teliul capilarelor. CLASIFICAREA PENUMOPATIILOR
O altă componentă a interstiţiului pulmonar este con- INTERSTIŢIALE
stituită din structurile matricei pulmonare, în alcătuirea
căreia intră structuri colagene şi necolagene (fibronectina Clasificarea pneumopatiilor interstiţiale (PI) se face pe
şi laminina), precum şi elemente celulare (macrofage, fi- criterii clinice sau morfopatologice.
broblaşti) şi miofibroblaşti. Clinic, pot fi constituite 2 categorii: cu cauză cunos-
Diverse injurii provoacă iniţial creşterea permeabilită- cută şi cu cauză necunoscută.
ţii membranei bazale alveolo capilare, care va permite Cele cu cauză cunoscută se referă la pneumopatiile in-
trecerea componentelor intravasculare în spaţiul alveolar. terstiţiale, determinate de expunerea profesională şi indu-
Proliferarea fibroblaştilor şi excesul de colagen sunt se de medicamente, iar cele de cauză necunoscută la unele
rezultatul dezvoltării procesului inflamator, care are ca re- afecţiuni generale cu determinare pulmonară (colagenoze,
zultat eliberarea de citokine proinflamatorii şi profibrotice. boli neclasificate), şi la fibrozele idiopatice (tabelul I).
La aceste fenomene, se adaugă procesele “reparatorii”
şi regenerative de la nivelul epiteliului alveolar sau en- SINDROMUL DE AFECTARE
doteliului capilar, realizându-se în acest fel tabloul mor- INTERSTIŢIALĂ
fopatologic complet al pneumopatiei interstiţiale difuze.
De fapt, termenul de “pneumopatie interstiţială“ (PID) Cunoscând multitudinea de factori care pot determina
presupune un grup heterogen de entităţi, care pot afecta afectarea interstiţiului pulmonar, este foarte important să
interstiţiul pulmonar, creând un tablou cvasi-stereotip. se cunoască elementele care definesc această determinare.

265
Debutul în general progresiv fără semne inaugurale Tabelul I
face ca diagnosticul de afectare interstiţială pulmonară să Clasificarea etiologică a pneumopatiilor interstiţiale
fie ignorat în stadiile precoce. I. Pneumopatii interstiţiale cu cauză cunoscută
Precocitatea diagnosticului este un element esenţial, a) Induse de medicamente sau alţi agenţi terapeutici:
dacă ne referim la eficacitatea tratamentului. Simpto- - antiaritmice (amiodaronă, tocainidă, propranolol)
matologia iniţială poate fi discretă şi incompletă, putând fi - anticonvulsivante (fenitoina)
trecută cu vederea sau decontată la alte capitole de - antibiotice (nitrofurantoină, sulfasalazină)
- antiinflamatorii (săruri de aur, penicilamina)
patologie respiratorie.
- citostatice (bleomicina, metotrexat, mitomicina, ciclo-
Pentru a oferi medicului practician şansa unui diag-
fosfamida, clorambucil, azathiophina, procarbazina,
nostic precoce de afectare interstiţială pulmonară, vom busulfan)
prezenta în cele ce urmează elementele esenţiale, în baza - radiaţii ionizante
cărora se poate suspecta acest diagnostic. - oxigen
Când poate fi suspectată o determinare interstiţială - paraquat
pulmonară? - vapori de mercur
1. Prezenţa dispneei de efort. Orice dispnee de efort, - fum de beriliu
care nu este explicată printr-o anemie, insuficienţă car- b) Induse de expuneri profesionale sau de mediu:
diacă, boală obstructivă pulmonară sau trombembolism - cărbune, siliciu, azbest
pulmonar, trebuie să fie suspectată ca fiind indusă de o - metale grele
pneumopatie interstiţială, chiar dacă radiografia pulmo- - beriliu, talc, oxizi de aluminiu
nară este normală. Se apreciază că aproximativ 5-10% din - arc voltaic
pacienţii cu pneumopatii interstiţiale difuze nu prezintă - pulberi organice (alveolite extrinseci)
modificări radiologice în fazele iniţiale ale bolii.
II. Pneumopatii interstiţiale de cauză necunoscută
2. Descoperirea unor anomalii la pacienţii care a) Idiopatice:
efectuează un examen radiologic de rutină. - Fibroza pulmonară idiopatică
Dacă există pacienţi care prezintă simptome fără mo- - Pneumopatia acută interstiţială
dificări radiologice, este valabilă şi situaţia opusă, în sen- - Fibroza pulmonară familială/idiopatică
sul că există pacienţi cu modificări radiologice secundare - Bronhiolita obliterantă cu penumonie organizată
unei pneumopatii interstiţiale, care nu acuză nici o simp- - Pneumonia interstiţială limfocitară (S. Sjögren, colage-
tomatologie. Percepţia dispneei este în general diferită: noze, SIDA, tiroidita Hashimoto)
uneori disfuncţii ventilatorii severe, care au drept con- - Fibroza pulmonară autoimună (ciroza biliară primitivă,
secinţă alterări ale gazelor sanguine, nu sunt asociate cu purpura trobocitopenică idiopatică, anemia hemolitică
senzaţia de dispnee la unii pacienţi. autoimună)
3. Apariţia dispneei la bolnavi cu antecedente de ex- b) Asociată cu boli sistemice:
punere profesională cu potenţial de declanşare a afectării - Scleroza sistemică (sclerodermia)
- Artrita reumatoidă
interstiţiale pulmonare sau cu afecţiuni sistemice cunos-
- Lupusul eritematos sistemic
cute trebuie să fie semnalul începerii investigaţiilor pentru - Dermatomiozita şi polimiozita
atestarea acestei suspiciuni. - Granulomul eozinofil (Histiocitoza X)
Care sunt elementele de bază pentru certificarea pneu- - Sarcoidoza
mopatiei interstiţiale? - Boala Gaucher şi Newmann Pick
Clinic, în stadiile precoce, semnele sunt inconstante şi - Neurofibromatoza (B. Recklinghausen)
nespecifice. - Limfangioleiomiomatoza
Dispneea progresivă este elementul cel mai deranjant - Scleroza tuberoasă (Burneville)
pentru bolnav. - Hepatita cronică activă
Iniţial, apare numai la efort şi este sesizată de obicei - Colita ulceroasă
când pacientul face un efort moderat. c) Asociată unor stări morbide de cauză cunoscută sau
Dispneea nu este însoţită de zgomote respiratorii necunoscută:
(wheezing) şi nu este paroxistică. Cedează la oprirea efortului. - ARDS
- Sindromul imunodeficienţei umane dobândite (SIDA)
În stadiile tardive, dispneea este declanşată de eforturi
- Proteinoza alveolară
mici, ajungând în stadiile severe ale pneumopatiei inter-
- Microlitiaza alveolară
stiţiale să se manifeste chiar şi în repaos.
- Sindromul de hemoragie alveolară (S. Goodpasture,
Tusea însoţeşte de obicei dispneea. Se accentuează în
hemosideraza pulmonară idiopatică)
timpul efortului, fiind adesea declanşată de creşterea am-
plitudinei mişcărilor respiratorii sau de trecerea de la
Destul de frecvent, în formele avansate ale pneu-
ortostatism la clinostatism. Tusea este neproductivă sau
puţin productivă. mopatiei interstiţiale, se constată apariţia hipocratismului
Cianoza însoţeşte dispneea şi apare de obicei la efort. digital, fără alterări ale sistemului osos. Fenomenul este
Examenul fizic general nu aduce elemente deosebite mai frecvent la bolnavii cu fibroză pulmonară familială
de diagnostic pentru PID. sau la cei care dezvoltă un carcinom bronhogenic.
La nivelul pulmonului, se descoperă raluri crepitante, Se semnalează şi o serie de manifestări extrapulmo-
aspre, uscate bazal bilateral. Ele sunt însă inconstante şi nare, care însoţesc PI, dar care sunt generate de afecţiuni
necaracteristice, putând să apară şi la pacienţi cu imagine sistemice, în cadrul cărora apare determinarea pulmonară.
radiologică normală, dar simptomatici. În PID generate de Pornind de la identificarea acestor manifestări, se poate
granulomatoze, ralurile lipsesc sau sunt discrete. ajunge la descoperirea cauzei generatoare a PI (tabelul II).

266
SINDROMUL RADIOLOGIC INTERSTIŢIAL Tabelul II
(care mai este locul radiografiei?) Manifestări extratoracice în PI
(după Schwartz modificat)
Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă şi cupe Cutanate
subţiri a detronat radiografia standard ca importanţă în Eritem nodos: colagenoze, sarcoidoză
Rash cutanat: medicamente, amiloidoză, colagenoze, mal.
investigaţia radiologică a PI, întrucât sensibilitatea CT
Gaucher
este mult superioară. Albinism: sindrom Hermanski - Pudlak
Se descriu 4 tipuri de leziuni radiologice fundamentale: Lupus discoid: fibroza pulmonară idiopatică; LES
- geam mat; Neurofibroame:B. Recklinghausen
- opacităţi nodulare; Telangiectazii: sclerodermie
- desen reticulonodular; S. Raynaud: fibroza pulmonară idiopatică, colagenoze
- aspect în “fagure de miere” sau “honeycomb” Vasculită: colagenoze, vasculite sistemice
(pseudochistic). Calcinoză: sclerodermie, dermatomiozită.
Aspectul în “geam mat” este caracteristic pentru de- Oculare
terminările alveolare, ele putând fi difuze sau localizate. Uveită: sarcoidiză, spondilita anchilozantă, B. Behçet
Acest aspect de infiltrat se formează prin confluarea Sclerită: lupus, sarcoidoză, vasculite sistemice
elementelor nodulare cu margini prost definite şi prezenţa Xeroftalmie: S. Sjögren, pneumonia limfocitară interstiţială
bronhogramei aeriene. În zonele în care se dezvoltă astfel
Altele
de infiltrate, silueta cordului, diafragmelor şi a vaselor nu Limfadenopatii: sarcoidoză, carcinomatoză,
mai poate fi distinsă. pneumonie
Se descriu şi rozete acinare, formate prin alveologra- Hepatosplenomegalie: sarcoidoză, histiocitoza X, pneumonie
ma alveolară, rezultată prin consolidarea alveolelor şi căi- limfocitară interstiţială
lor aeriene vitale de obstrucţia unei bronhiole terminale. Diabet insipid: histiocitoza X, sarcoidoză
Infiltratele interstiţiale exprimă acumularea în spaţiul Pericardite: iradiere, colagenoze
interstiţial de elementele celulare inflamatorii, cantităţi Sistem musculoosos:
crescute de colagen, infiltraţie granulomatoasă sau Miozită: colagenoze, L. triptofan
proliferare de fibre musculare striate. Invazie osoasă: histiocitoza X, sarcoidoza,
Imaginea radiologică a acestor infiltrate se traduce B. Gaucher,
prin evidenţierea unor noduli miliariformi cu diametrul de Artrite: colagenoze, vasculite sistemice,
2-3 mm, dispuşi de obicei pe un desen liniar reticular, sarcoidoza
creând aspectul reticulonodular. Renal:
Aspectele nodulare sunt cel mai frecvent generate de Glomerulonefrita: colagenoze, vasculite sistemice,
leziuni granulomatoase (sarcoidoza, histiocitoza X) sau Sindrom nefritic: amiloidoză, săruri de aur, penicilamină, L.E.S.
proliferative (carcinomatoza). Tumori renale: limfangioleiomiomatoză; scleroză tuberoasă.
Aspectul de “fagure de miere” - imagini de transpa-
Tabelul III
renţă crescută circumscrise, chistice, situate în special în
Modificări radiologice
zonele bazale pulmonare - sunt descrise în fazele avansate
Adenopatie hilară:
ale fibrozei interstiţiale. - sarcoidoză, limfoame, berilioză, amiloidoză, pneumonie
În funcţie de tipul şi localizarea modificărilor radio- interstiţială limfoidă.
logice se pot face supoziţii privind cauza PI (tabelul III), Afectare pleurală:
fără însă ca aspectul radiologic să aibă valoare de - carcinomatoză, colagenoze, azbestoză
diagnostic etiologic. “Honeycomb”:
Tomografia computerizată. Datorită - fibroză pulmonară idiopatică, asbestoză, PI la
performanţelor deosebite ale tomografiei computerizate medicamente, chemosideroză, proteinază alveolară,
colagenoze.
cu rezoluţie înaltă (TCRI), acest examen este mult mai
Afectare predominant în zonele superioare:
util în stadiile iniţiale, putând evidenţia modificări pe care - pneumoniile post iradiere, neurofibromatoză, sarcoi-
examenul radiologic clasic nu le seizează. doză, histiocitoză X, silicoză, spondilită anchilozantă,
Imaginea oferită de TCRI în cazul pneumopatiilor artrită reumatoidă, berilioză.
avansate este mult mai completă, putându-se face chiar Creşterea volumului pulmonar:
aprecieri privind activitatea procesului. - limfangioleiomiomatoză, sarcoidoză, histiocitoză X,
Utilizarea TC în explorarea pulmonară la bolnavii scleroză tuberoasă, neurofibromatoză.
purtători de afecţiuni generatoare de PI poate descoperi Pneumotorax:
modificări pulmonare la 45-75% din cazurile, la care - histiocitoză X, limfangiomiomatoză, scleroză tuberoasă,
radiografia clasică a fost interpretată ca normală. neurofibromatoză.

SINDROMUL FUNCŢIONAL INTERSTIŢIAL În pneumopatiile interstiţiale, proprietăţile mecanice


ale plămânului sunt alterate caracteristic. La aceasta, se
Explorarea funcţională ventilatorie permite - pe de adaugă tulburările schimburilor la nivelul membranei
o parte - susţinerea diagnosticului, iar - pe de altă parte - alveolocapilare.
definirea evoluţiei spontane sau sub tratament. Alterarea interstiţiului pulmonar va induce în mod
Modificările parametrilor funcţionali sunt carac-
firesc modificări ale rezistenţei elastice, în sensul creşterii
teristice, permiţând afirmarea cu suficientă certitudine a
acesteia.
afectării interstiţiale.

267
Creşterea rezistenţei elastice va genera un sindrom Tabelul IV
restrictiv, prin scăderea capacităţii vitale, precum şi o Modificări ale lichidului de lavaj bronhoalveolar în PI
creştere a lucrului mecanic pentru realizarea ventilaţiei. Element
Valoare Diagnostic
Creşterea rezistenţei elastice va crea o creştere a evidenţiat
presiunii transpulmonare măsurată prin complianţa statică
Celule prezente - limfamgită
(volumul de aer inspirat pentru o inhalaţie care coboară carcinomatoase carcinomatoasă
presiunea transpulmonară cu 1 cm3 apă). - carcinom
Complianţa statică scazută, asociată cu scăderea CPT bronhioalveolar
şi creşterea reculului elastic (măsurat prin valoarea - limfom
presiunii inspiratorii maxime) sunt argumente serioase
Limfocite > 30% - Sarcoidoză
pentru susţinerea diagnosticului de PI.
- Alveolită alergică
Creşterea reculului elastic pulmonar explică şi valorile
- Pneumonie
crescute ale VEMS, raportate la CV, prin aceea că forţa
interstiţială
generată de rezistenţa crescută se adaugă forţei musculare limfocitară
în realizarea VEMS (fenomenul de praştie). - Limfom pulmonar
Sigur că amploarea alterărilor funcţionale este propor- - Berilioză
ţionată cu gradul de severitate al determinării interstiţiale şi
- PI
în special cu gradul de dezvoltare al fibrozei interstiţiale. < 15%
medicamentoasă
În formele precoce, predomină alveolita, înregis- - Colagenoze
trându-se adesea neconcordanţe clinice şi şi funcţionale: - Fibroză
dispnee cu radiografie normală sau modificări radiologice pulmonară
semnificative fără manifestări clinice. idiopatică
O scădere a CPT cu o CRF normală şi VR crescut - Bronşiolită
sugerează o disfuncţie mixtă restrictivă şi obstructivă. obliterantă
Capacitatea vitală (CV) redusă nu este întotdeauna - Pneumoconioze
edificatoare pentru tulburări restrictive, întrucât creşterile Eozinofile > 40% - Pneumonie cu
mari ale VR pot avea acelaşi efect de reducere a CV. eozinofile
Testele funcţionale pot corecta aceste neconcordanţe < 25% - Colagenoze
prin evidenţierea modificărilor parametrilor funcţionali. - Fibroză
Schimburile gazoase. Modificările patologice de la pulmonară
nivelul membranei alveolocapilare determină alterări ale - Bronşiolită
transferului gazos la acest nivel. obliterantă
Măsurarea gazelor sanguine pune în evidenţă, de - Stadii terminale în
obicei, hipoxemie cu hipocapnie. alte afecţiuni
Capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon interstiţiale
(TLCO) este diminuată din cauza reducerii suprafeţei Celule Langerhans microscopie - Histiocitoză
capilare alveolare. electronică?
Capacitatea de difuziune poate fi crescută în cazurile Neutrofile  - Fibroză
cu hemoragie alveolară recentă, întrucât hematiile din Pulmonară
alveole fixează uşor monoxidul de carbon. idiopatică
Determinările succesive ale TLCO în acest caz vor - Evoluţie către
arăta o diminuare substanţială, după câteva minute, întru- fibroză a altor PI
cât hematiile din alveole încep să se satureze cu CO. Corpi PAS pozitivi prezenţi - Proteinază
(corpi alveolară
LAVAJUL BRONHOALVEOLAR ÎN PI lipoproteinacei)
Particule minerale prezente - Pneumoconioze
Metodă introdusă în investigaţia afecţiunilor pulmo-
nare relativ recent, lavajul bronhoalveolar aduce adesea
argumente etiologice greu de obţinut prin alte metode. Studiul citologic al lichidului de lavaj poate pune în
Chiar dacă timpul nu a permis o standardizare tehnică a evidenţă celule modificate structural sau celule normale,
performanţelor acestei metode, utilizarea ei în diagnosticul dar în proporţii anormale (tabelul IV).
pneumopatiilor interstiţiale a adus un plus de elemente Punerea în evidenţă de celule neoplazice poate
capabile să precizeze cauza afectării interstiţiului pulmonar. identifica o limfangită carcinomatoasă, un carcinom bron-
Utilizarea unei tehnici adecvate pentru a putea recu- hioloalveolar sau un limfom.
pera o cantitate suficientă din lichidul introdus prin bron- Un procentaj de eozinofile peste 40% (normal sub
hoscop într-un teritoriu pulmonar şi a evita contaminarea 2%) indică o eozinofilie pulmonară.
cu secreţiile bronşice este o problemă esenţială pentru La valori mai mici, eozinofilia poate să sugereze o
obţinerea unor rezultate utilizabile. colagenoză, fibroză pulmonară idiopatică sau o bron-
şiolită obliterantă cu pneumonie în organizare.

268
Prezenţa limfocitelor la valori peste 30% sugerează - colagenoze, sarcoidoză, fibroză pulmonară idiopa-
sarcoidoză sau pneumonite de hipersensibilizare. În tică, medicamente.
sarcoidoză, predomină CD4+, în pneumonite CD8+. Hipogammaglobulimie
Valori crescute se întâlnesc însă şi în alte afecţiuni: pneu- - Pneumonie interstiţială limfocitară.
monia limfocitară interstiţială, limfomul pulmonar, berilioza. Renale:
La valori mai mici, limfocitele pot fi găsite în lichidul Sediment urinar
de lavaj (sub 15%), colagenoze, fibroză pulmonară - proteinurie, hematurie: colagenoze, vasculite, me-
idiopatică, bronşiolită obliterantă şi pneumoconioze. dicamente
Prezenţa neutrofilelor la valori ridicate, în lipsa unei Anticorpi serici
suprainfecţii, sugerează o fibroză pulmonară idiopatică - autoanticorpi: colagenoze, vasculite sistemice,
sau evoluţia către fibroză a altor afecţiuni interstiţiale. sarcoidoză, fibroză pulmonară idiopatică, silicoză,
Evidenţierea unui procent crescut de neutrofile şi azbestoză, pneumonie interstiţială limfocitară;
eozinofile în absenţa limfocitelor sugerează o afecţiune - complexe imune: fibroză pulmonară idiopatică,
progresivă care nu răspunde la tratament. pneumonită interstiţială limfocitară, vasculite
Actual, studiile din lichidul de lavaj au evoluat foarte sistemice, colagenoze, granulom eozinofil;
mult, extinzându-se către domeniul enzimatic, biochimic, - eozinofile: alveolită extrinsecă
Angiotensinconvertaza
utilizarea anticorpilor monoclonali etc.
- sarcoidoză, alveolite de hipersensibilitate, silicoză,
Prin microscopie electronică pot fi puse în evidenţă
ARDS.
celule Langerhans, în protoplasma cărora se pot găsi corpi
- antimembranara bazală s. Goodpasture
specifici, ceea ce confirmă diagnosticul de granulom
- anticitoplasmatici neutrofile: vasculite sistemice.
eozinofil (histiocitoză X).
ANCHETA ETIOLOGICĂ
MORFOPATOLOGIA PI
Aspectul morfopatologic al determinării interstiţiale O pneumopatie interstiţială confirmată necesită a fi
pulmonare este de obicei ultimul argument etiologic la încadrată într-o categorie etiologică.
care se face apel, în cazul în care celelalte mijloace de Multiplele categorii etiologice posibile necesită adesea
investigaţie nu au reuşit să precizeze diagnosticul. efectuarea unei adevărate anchete care să stabilească legă-
Biopsia pulmonară nu este întotdeauna posibilă, fie tura dintre fibroza şi factorul etiologic.
din cauza refuzului bolnavului, riscului de accidente sau Înainte de a aborda investigaţii costisitoare sau inva-
insuficienţei respiratorii. zive este necesar să se apeleze la o anamneză amanunţită,
Sensul prelevării de ţesut pulmonar în vederea pentru a putea identifica posibilii factori etiologici
examenului morfopatologic este aportul de elemente (tabelul VI).
pentru precizarea factorului etiologic. În stadiile tardive
ale PID modificările histopatologice pot fi stereotipe, FIBROZA PULMONARĂ IDIOPATICĂ
indiferent de cauza care le-a declanşat.
Pentru prelevarea de parenchim pulmonar, în vederea Sub aceasta denumire sunt cuprinse fibroza pulmo-
examenului morfopatologic, se apelează la diverse meto- nară idiopatică, alveolita fibrozantă, sindromul Hamman
de: toracotomie minimă, toracoscopie, puncţie transbron- - Rich, fibroza difuză interstiţială, plămânul în fagure de
şică sau puncţie transtoracică. miere, pneumonia descuamativă.
Randamentul diagnostic cel mai bun se obţine prin Termenii “idiopatică“ sau “criptogenetică“ exprimă, în
biopsie, prin toracotomie sau toracoscopie. principiu, acelaşi lucru. Termenul idiopatic este actual
Pentru clinician, este foarte important să poată face le- preferat celui de criptogenetic.
gătura între aspectul morfopatologic şi factorul etiologic. Aspecte clinice. Debut în general insidios între 50 şi
Prezentăm în tabelul V tipurile de modificări şi 70 ani, cu dispnee progresivă, asociată cu scădere în
afecţiunile care le generează. greutate, tuse, febră, mialgii sau artralgii şi fatigabilitate.
Alte investigaţii (hematologice, renale) pot orienta Examenul fizic nu arată nimic particular, faţă de
către o anumită etiologie. semnele clasice ale fibrozelor pulmonare.
Hematologice:
Este de semnalat că în fibroza pulmonară idiopatică
Leucocitoză
hipocratismul digital este frecvent.
- vasculită sistemică, alveolită de hipersensibilitate,
În timp, apare hipertensiunea în artera pulmonară şi
limfom.
insuficienţa de cord drept.
Leucopenie Biologic, se înregistrează hipergammaglobulinemie,
- sarcoidoză, colagenoze, limfom, medicamente. anticorpi antinucleari pozitivi la titruri joase, ca şi factorul
Eozinofilie reumatoid.
- pneumonie cu eozinofile, sarcoidoză, vasculite Radiologic: desen reticulonodular, aspect de plămân
sistemice, medicamente. în “fagure de miere “ şi de plămân mic.
Trombocitopenie Tomografia computerizată cu rezoluţia înaltă
- medicamente, fibroză pulmonară idiopatică, (TCRI) este superioară ca sensibilitate radiografiei clasi-
colagenoze, sarcoidoză. ce, fiind capabilă să identifice modificări la pacienţi
Anemie hemolitică simptomatici cu radiografie plană normală.

269
Tabelul V
Modificări morfopatologice în PI

Aspect histiologic Afecţiuni care îl provoacă


Scurgerea de proteine serice şi celule sanguine în spaţiul alveolar. Epiteliul alveolar se - ARDS
necrozează şi interstiţiul devine edematos. Se formează membrane hialine din degradarea - Medicamente
epiteliilor necrozate, proteine, fibrină. Ulterior, pneumocitele de tip II proliferează şi se - Inhalare gaze toxice
diferenţiază în pneumocite de tip I, la care se adaugă proliferarea fibroblaştilor cu depozite de - Radioterapie
colagen intraluminal şi în interstiţiu (faza de organizare). Repetarea injuriilor sau lipsa de - Oxigenoterapie
răspuns la tratament va duce la fibroză severă şi plămân în fagure de miere. - Colagenoză
- Infecţii
- Pneumonia idiopatică acută (Hamman-Rich)
Pneumonia în organizare - Cauze ale alterării alveolare difuze
Corpi Masson în lumenul căilor aeriene mici (colagen). - Hemoragie alveolară
Celule inflamatorii cronice şi pneumocite tip II în interstiţiu. - Medicamente (amiodaronă, cocaină)
Bronşiolită obliterantă. Bronhiolele terminale obstruate de celule inflamatorii şi ţesut conjunctiv. - Infecţii
- Colagenoze
- Alveolite extrinseci
- Pneumonia cu eozinofile
- Granulomatoza Wegener
- Fibroza pulmonară idiopatică
- Bronşiolita obliterantă cu pneumonită în organizare (idiopatică).
Proteinoză alveolară
Prezenţa de exsudat amorf cu conţinut în material lipoproteic bogat în surfactant, lipide şi - Proteinoză alveolară
proteine. - Silicoză acută
În cazurile cronice, apare fibroza peretelui alveolar, chiar dacă în cursul evoluţiei nu se constată - Pulberi de aluminiu
inflamaţie interstiţială. - SIDA
Pneumonie interstiţială obişnuită
Fază de tranziţie între pneumonia descuamativă şi pneumonia celulară interstiţială.
Pneumonia interstiţială limfocitară
Infiltrat limfocitar al interstiţiului şi lumenului alveolar – Macrofage în interstiţiu, amiloid - Tiroidita Hashimoto
perivascular şi centri germinativi limfocitari. - L.E.S.
- Ciroză biliară primitivă
- S. Sjögren
- SIDA
- Hepatita cronică activă
- Transplant de măduvă
Pneumonia cu eozinofile
Infiltrare cu eozinofile în interstiţiu şi alveole asociată cu pneumonie interstiţială cu - Plămânul eozinofil idiopatic
limfoplasmocite şi pneumonită în organizare cu bronşiolită obliterantă. - Fibroză
- Parazitoze
- Aspergiloză bronşică pulmonară alergică
- S.Churg-Straus
- SIDA
- Sindroame hipereozinofilice
Penumonia celulară interstiţială
Proces inflamator în spaţiul interstiţial (limfoplasmocite şi macrofage interstiţiale). - Fibroză pulmonară idiopatică
Hipertrofie pneumocite tip II alveolare. Uneori, fibroză pulmonară asociată. - Colagenoze
- Alveolite
- Infecţii
Hemoragia alveolară difuză Cu capilarită:
Prezenţa hematiilor şi macrofagelor cu conţinut în hemosiderină în spaţiul alveolar. - Granulomatoza Wegener
Asociată cu capilarită, apare şi infiltraţia neutrofilică a peretelui alveolar cu necroză fibrinoidă. - Vasculite necrozante sistemice
Episoade repetate duc la fibroză interstiţială - L.E.S.
- B. Behçet
- Purpura Henoch – Schönlein
- glomerulonefrita prin complexe imune
Fără capilarită:
- hemosideraza pulmonară idiopatică
- L.E.S.
- S. Goodpasture
- Boala veno ocluzivă
- Stenoză mitrală
- Limfangioleiomiomatoză

Aspect histiologic Afecţiuni care îl provoacă


Granulomatoză
Aglomerare de macrofage şi monocite care se maturează către celule epitelioide formând - Sarcoidoză
granulomul epitelioid. - Berilioză
Printre aceste celule epitelioide pătrund fagocite mononucleare care se vor transforma în celule gigante. În - Alveolite extrinseci
jurul acestor granuloame se formează o coroană de limfocite. - Granulom eozinofil
În interiorul granuloamelor apar şi corpii Schaumann (incluziuni asteroide, conchoide sau - Silicoză
birefringente) - Pneumonia interstiţială limfocitară
- Necroza arata originea infecţioasă
- Distribuţie
- bronhocentrică = pneumocite de hipersen-
sibilitate sau granulom eozinofil.
- limfatică = sarcoidoză, berilioză
Fagure de miere (Honeycomb)
Stadiul ireversibil cu arhitectura pulmonară schimbată înlocuită de fibroză şi formaţiuni chistice
în care se găseşte mucus şi celule inflamatorii. Toate afecţiunile înregistrate la pneumonia descuamativă şi celulară
Epiteliul este metaplaziat putând da naştere la adenocarcinom sau carcinom bronşioloalveolar interstiţială.
Alterare alveolară difuză
Pneumonia interstiţială descuamativă
- Colecţie densă de macrofage alveolare în alveole. - Fibroza pulmonară idiopatică
Este faza iniţială a pneumonitelor interstiţiale - Colagenoze
Celulele gigante multinucleate apar în colecţia de macrofage alveolare - Granulom eozinofil (Histiocitoza X)
- Metale grele (cobalt)
- Azbest
- Talc
- Medicamente (furantoină, amiodaronă)

270
Tabelul VI Astfel, din motive necunoscute, apar leziuni ale endo-
Factori etiologici cunoscuţi în PI teliului capilar şi epiteliului alveolar, asociate cu reacţia
Pulberi minerale:
inflamatorie a interstiţiului pulmonar.
- siliciu, silicaţi, aluminiu, antimoniu, carbon, beriliu,
metale grele, aluminiu etc.
Modificările inflamatorii induse de acest agresor
necunoscut vor fi urmate de reacţii reparatorii, care
Pulberi organice: constau în acumulare de celule mezenchimatoase şi
- spori de ciuperci, proteine şi dejecte de păsări, detergenţi matrice extracelulare, care vor evolua către fibroză.
etc. Fibroza în acest caz este un fenomen reparator mai
Substanţe polimerice: amplu decât este necesar.
- fibre sintetice, bachelită. La reacţia inflamatorie participă 3 elemente
Gaze: principale:
- O2, NO3, SO2, Cl. - Polinuclearele neutrofile, evidenţiate în număr
Fum, vapori, aerosoli: mare în lichidul de lavaj bronhoalveolar, sunt
- oxizi metalici, răşini, solvenţi, uleiuri etc.
responsabile de producţia de oxidanţi şi de
Medicamente:
- chimioterapice antitumorale: bleomicină, busulfan, proteaze. Polinuclearele lipsesc din inflamaţia
methotrexant, ciclofosfamidă. interstiţială.
- antiinfecţioase: nitrofurantoină, salazopirină, peniciline - Polinuclearele eozinofile au şi ele un rol
- altele: hipotensoare, anorexigene, antiepileptice, asemănător cu cele neutrofile, fiind şi ele prezente
antihistaminice, E-blocante, D-penicilamina, în număr relativ crescut în lichidul de lavaj
antiaritmice (amiodarona), săruri de aur. bronhoalveolar.
Otrăvuri: paraquat. - Macrofagele prezente în parenchimul pulmonar, şi
Radiaţii ionizante în lichidul de lavaj bronhoalveolar participă la
SIDA:
procesul “reparator”, prin eliberarea de factori
- infecţii
- pneumopatii limfocitare
chemotactici de creştere mezenchimatos (pentru
- Sarcom Kaposi bronhopulmonar plachete şi insulin-like), precum şi fibronectina.
Complicaţii pulmonare ale altor afecţiuni cronice: Macrofagele modulează, de asemenea, producerea de
- uremie, edem pulmonar, ARDS. matrice extracelulare de către celule mezenchimale.
Pneumopatii interstiţiale de cauză necunoscută Limfocitele sunt prezente în parenchimul pulmonar,
- Fibroze pulmonare idiopatice apreciindu-se că nu participă direct la procesul inflamator,
- Sarcoidoză ci la întreţinerea lui, prin producerea de complexe imune
- Colagenoze şi activarea altor celule inflamatorii.
- Granulom eozinofil (Histiocitoză X)
Schematic, filmul evenimentelor ar putea fi prezentat
- Hemosideroză idiopatică
- Pneumopatii cu infiltraţte limfoide
după cum urmează:
- Pneumopatii din angeite necrozante Antigenul necunoscut, prezentat limfocitului B, îl va
- Boli ereditare (facomatoze, sindrom Hermanski Pudlac) activa şi acesta va produce imunoglobuline G; în asociere
- Limfoangioleiomiomatoza cu antigenul, se formează complexe imune, care vor
- Maladia venoocluzivă activa la rândul lor macrofagele alveolare. Factorii
- Pneumopatii cronice cu eozinofile chemotactici eliberaţi de macrofag, în urma acestei
- Amiloidoza difuză. activări (NCF), vor recruta neutrofile din capilarele
sanguine alveolare către alveole.
Modificările sunt descrise în special subpleural şi Factorii chemotactici activează şi neutrofilele, care -
constau într-o reticulaţie, care alternează cu zone de ţesut ca răspuns la această activare - vor elibera elastază şi
pulmonar normal sau cu formaţiuni chistice cu diametrul colagenaze care vor dezorganiza colagenul din interstiţiul
de 2-4 mm. pulmonar.
Funcţional, se descrie un tablou de pulmon mic cu Colagenazele sunt produse şi de macrofage.
reducerea capacităţii pulmonare totale, capacităţii rezi- Aceste enzime vor afecta colagenul de tip I, proces
duale funcţionale şi a volumului rezidual. care va fi urmat de o resinteză anormală, realizându-se în
Amploarea modificării parametrilor ventilatori este în felul acesta o adevărată discolagenoză. Colagenul este
strânsă legătură cu severitatea modificărior pulmonare. format în exces şi dezordonat. Colagenul de tip I, care
Modificările parametrilor funcţionali în fibroza pul- este în mod normal predominant, va fi înlocuit cu alte
tipuri de colagen.
monară idiopatică sunt cele care apar în toate pneu-
Sinteza de colagen este coordonată şi de către
mopatiile interstiţiale fibrozante, indiferent de etiologie.
fibronectină, prin factorul de creştere pentru fibroblaşti
Nu pot fi identificate anumite elemente specifice.
(FCF), factorul de creştere derivat din monofagele alveo-
Lavajul bronhoalveolar. În lichidul de lavaj bronho- lare (AMDGF) şi factorul de creştere derivat din plachete
alveolar, se constată un număr crescut de celule. Predo- (RDGF).
minanţa neutrofilelor este citată cel mai adesea ca element Afectarea primordială a pneumocitelor de tip I şi a
de discriminare, faţă de alte categorii etiologice, în care celulelor endoteliale în acest conflict va fi urmată de
predomină limfocitele sau/şi eozinofilele. exsudarea de proteine şi fibrinogen, care - în contact cu
Fiziopatologic, se poate vorbi numai de consecinţele surfactantul - vor forma prin polimerizare membranele
unei agresiuni, al cărei factor etiologic nu e cunoscut. hialine (depozit de fibrină).

271
Pneumocitele de tip I se regenerează pe baza pneumo- Azathioprină:
citelor de tip II, care proliferează îngroşând epiteliul - 2-3 mg/kg/zi maximum 150 mg/zi
alveolar. Se începe cu 25-50 mg/zi şi se creşte până la doza
Astfel, se creează aspectul adenomatos. maximă, care trebuie atinsă în 1-2 săptămâni.
Odată cu aceste procese, se realizează şi o proliferare sau Ciclofosfamidă:
fibromioblastică interstiţială, cu crearea de structuri - 2 mg/kg/zi maximum 150 mg/zi.
musculare în exces şi realizarea unui aspect de Se începe cu 25-50 mg/zi crescând cu 25
leiomiomatoză. mg/săptămână până la doza maximă.
Tratament. Necunoaşterea etiologiei este impe- Transplantul pulmonar intră în discuţie pentru
dimentul principal al stabilirii unei conduite terapeutice. cazurile severe fără speranţă de recuperare în limite
Nu se poate vorbi la ora actuală despre o terapie eficace în rezonabile funcţionale. Se recomandă de fapt un tratament
fibroza pulmonară idiopatică (FPI). Eficacitatea discuta- de 6 luni iniţial pentru a putea analiza fie rata de
bilă şi frecvenţa mare a efectelor secundare la medicaţia progresie, sau reversibilitatea. Cei ce nu răspund la
disponibilă explică scepticismul clinicianului, pus în tratament sau înregistrează o agravare sunt candidaţi
situaţia de a stabili un plan terapeutic în cazul FPI. pentru transplant. Se face de obicei transplantul unui
În consensul internaţional privind FPI, elaborat în anul plămân, cu supravieţuire de 66% la un an şi 55% la 3 ani.
2000 de către American Toracic Society şi European Medicamente antifibrotice. Colchicina supresează
Respiratory Society se menţionează că “nu avem dovezi eliberarea de fibronectină şi AMDGF (alveolar
clinice evidente, care să certifice pentru nici un tratament macrophage derived growth factor). Inhibă de asemenea
eficacitatea, nici în ceea ce priveşte supravieţuirea şi nici replicarea celulară.
calitatea vieţii pacienţilor cu FPI.” Sunt însă studii pe populaţii reduse (Dughas 1998,
Lipsa unor dovezi certe privind eficacitatea cortico- Selmar 1998), care este drept sugerează lipsa de
terapiei larg utilizate a determinat apelarea la alternative eficacitate a colchicinei şi D-penicilaminei.
terapeutice. Interferonul d, apreciat ca agent antifibrotic,
Agenţii antifibrotici utilizaţi, colcichina, D-penicila-
acţionează prin reglarea sintezei de proteine şi
mina, interferonul d şi b nu au nici ei un statut bine
proliferarea macrofagelor şi fibroblaştilor.
stabilit, ca şi antioxidanţii de tipul N-acetilcisteinei.
Chiar dacă mulţi experţi recomandă tratamentul Studiile care au comparat efectul dozelor mici de
nediscriminativ al tuturor cazurilor cu FPI, în consensul corticoizi ca monoterapie versus corticoizi asociaţi cu
amintit, se menţionează că tratamentul nu este recomandat interferonul d (Ziesche 1999) subliniază un plus de
pentru toti pacienţii. Pentru unii, efectele nefavorabile pot eficacitate la lotul care primea şi interferon.
fi mai importante decât eventualele efecte favorabile. Interferonul b utilizat foarte recent, ar înregistra
Cu cât începerea tratamentului este mai precoce, cu rezultate promiţătoare.
atât şansa de a obţine regresiuni este mai mare. Pirfenidonul antifibrotic, de asemenea utilizat recent
Se recomandă tratamentul asociat: corticosteroizi + în tratamentul FPI, ar avea efecte favorabile şi o toleranţă
azathioprină sau ciclofosfamidă. Asocierea acestora la foarte bună (Raghu şi colab. 1999).
corticoterapie permite utilizarea unor doze mai mici de Vaccinarea antipneumococică, suplimentul de oxigen,
corticoizi, cu rezultate superioare utilizării corticoizilor în vasodilatatoare pentru controlul hipertensiunii pulmonare
monoterapie. sunt adjuvante, care aduc un efect mai mare sau mai mic
Durata tratamentului este individualizată, în funcţie asupra complicaţiilor FPI.
de răspuns sau de necesitatea menţinerii unui control al Măsurile de reabilitare respiratorie sunt necesare
recidivelor. pentru utilizarea eficientă a tuturor resurselor respiratorii
Se recomandă o durată minimă de 6 luni, cu controale disponibile.
clinice, radio-funcţionale din 3 în 3 luni. Cazurile la care Antioxidantele de tipul N-acetilcisteinei ar putea
se înregistrează ameliorări continuă tratamentul până la
pentru viitor să constituie o soluţie, dacă supoziţiile
stabilizare.
teoretice actuale se vor confirma. Sunt necesare studii de
Criteriile de apreciere a evoluţiei se referă la ame-
liorarea dispneei şi tusei, ameliorare radiologică şi ame- fază III - IV pentru a confirma aceste supoziţii.
liorare funcţională (creşterea cu peste 10% a capacităţii În ce măsură tratamentul refluxului gastroesofagian
pulmonare sau a capacităţii vitale forţate, creştere cu peste poate influenţa evoluţia fibrozei pulmonare idiopatice nu
15% a TLCO şi ameliorarea PaO2 cu peste 4% sau cu pes- este încă elucidat. Oricum, asocierea dintre cele două
te 4 mmHg, eventual normalizarea saturaţiei O2 la efort. afecţiuni este atât de frecventă, încât trebuie să acceptăm
că există o relaţie patogenică între ele.
Dozele recomandate în tratamentul asociat de către
Fibroza pulmonară idiopatică ramâne o afecţiune de
Consensul International ATS şi ERS sunt următoarele:
Corticoizi (echivalent în prednison): gravitate deosebită, greu controlată cu mijloace
- 0,5 mg/kg greutate corporală/zi oral 4 săptămâni; terapeutice actuale.
- 0,25 mg/kg/zi oral 8 săptămâni;
- 0,25 mg/kg/zi alternant

272