Emerging Trends in Psychotherapy Process Research Tendencias Emergentes en La Investigaci N Del Proceso Psicoterap (Horvath)

Estudios de Psicología
Studies in Psychology
ISSN: 0210-9395 (Print) 1579-3699 (Online) Journal homepage: http://www.tandfonline.com/loi/redp20
Emerging trends in psychotherapy process

research / Tendencias emergentes en la investigación
del proceso psicoterapéutico
Adam O. Horvath
To cite this article: Adam O. Horvath (2016) Emerging trends in psychotherapy process research /
Tendencias�emergentes�en�la�investigación�del�proceso�psicoterapéutico, Estudios de Psicología,
37:2-3, 226-259, DOI: 10.1080/02109395.2016.1189208
To link to this article: https://doi.org/10.1080/02109395.2016.1189208
Published online: 20 Jul 2016.
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Estudios de Psicología / Studies in Psychology, 2016
Vol. 37, Nos. 2–3, 226–259, http://dx.doi.org/10.1080/02109395.2016.1189208
Emerging trends in psychotherapy process research / Tendencias

emergentes en la investigación del proceso psicoterapéutico
Adam O. Horvath
Simon Fraser University

(Received 3 February 2016; accepted 29 April 2016)
Abstract: The sequences of historical shifts in research foci in psychotherapy

are reviewed. Two emerging trends are examined: focus on micro-analysis of
small units that exemplify client change; and fine-grained analyses of client-
therapists interactions that encapsulate significant therapy events in clinical
contexts. Several examples of each of these types of research programmes are
described. Based on the apparent evolution of questions that are considered
relevant and useful for the better understanding of best clinical practices,
some tentative conclusions are offered as to the types of research that will
gain prominence in the next generation of inquiries.
Keywords: psychotherapy research; historical trends; methods
Resumen: Se analizan las secuencias de los cambios históricos que se han

producido en los enfoques de investigación en psicoterapia. Se examinan dos
tendencias emergentes: el enfoque centrado en el micro análisis de unidades
pequeñas que ejemplifican el cambio del cliente, y el análisis detallado de las
interacciones cliente-terapeuta que sintetiza los acontecimientos significativos
de la terapia en contextos clínicos. Se describen varios ejemplos de cada uno
de estos tipos de programas de investigación. En base a la evidente evolución
de cuestiones que se consideran relevantes y útiles para una comprensión más
ajustada de las mejores prácticas clínicas, se ofrecen algunas conclusiones
tentativas en relación con los tipos de estudios que serán más importantes en
la próxima generación de investigaciones.
Palabras clave: investigación sobre psicoterapia; tendencias históricas; métodos
Introduction and historical context

Research on psychotherapy, like most of science, is a progressive and incremental
enterprise. Knowledge and understandings of how therapy works to generate positive
changes, and ultimately provide relief to our clients, is gained slowly. Part of the
reason is that clinical data are slow to collect, and also because — though we as a
English version: pp. 226–240 / Versión en español: pp. 241–256
References / Referencias: pp. 257–259
Translated from English / Traducción del inglés: Julia Fernández Treviño
Author’s Address / Correspondencia con el autor: Adam O. Horvath, Simon Fraser University,
EDB 8888 University Way, Burnaby, BC, V5A 1S6 Canada. E-mail: horvath@sfu.ca
© 2016 Fundacion Infancia y Aprendizaje

Emerging trends in psychotherapy process research / Tendencias emergentes en la investigación del proceso psicoterapéutico 227
body of scientists share many common goals — the work on solving this puzzle
proceeds using a great variety of methods, and our collective efforts are spread across
many theoretical and cultural divides. Progress in our field does not move in an
uninterrupted straight line; the questions we focus on, as well as the methods we use
to better understand psychotherapy processes, shift from time to time. My goal in this
paper is not to divine the future (futurists’ track record is poor) but to put some of the
current research trends in the context of the historical developments, and highlight
some of the most promising lines of inquiry.
As it is often the case in clinical practice, in order to understand the direction
forward, we need to examine our past. Accordingly, I will start by reviewing
briefly some of the signal events that steered the course of therapy research over
the last seventy-five years. I have chosen the 1930s as a starting point because
1937 was the inaugural publication of the Journal of Clinical Psychology (JCP).
Much has been written about psychological problems and psychotherapy before
this date, but JCP (later Journal of Clinical and Consulting Psychology; JCCP)
was the first periodical, still standing, dedicated to the empirical study of psycho-
logical treatment. The reason to consider the publication of such a journal a
‘signal/defining event’ is because I believe that psychotherapy research, as we
know it today, is the product of the synergy of the application of empirical
methods to understanding therapy data and the peer-reviewed1 publication system
that provides an efficient way to monitor and at the same time widely distribute
results of research. Scientific research requires a community of researchers inter-
acting on the bases of shared standards of proof and, in effect, JCP and its
growing numbers of peers generated such community and gave a professional
identity to psychotherapy researchers.
Carl Rogers’ publication of Client-Centered Therapy in 1951 was the next
seminal event influencing the course of therapy research (Rogers, 1951). The
impact of this book on the profession was twofold: first, the theoretical bases of
Rogers’ work was the last of the grand/comprehensive theories providing a new
philosophical and developmental model, including schemata of ill as well as good
functioning, and an inclusive framework for treatment of all forms of mental
illness (and much else). Second: Rogers explicitly formulated testable hypotheses
arising out of his theory and challenged the research community to examine his
propositions in the light of empirical evidence.
At this point clinicians and researchers were confronted with the choice of
three apparently incompatible models of both the etiology and remedy of psy-
chological illness: the Freudian/psychodynamic theory (and its variants); learning
theory based (i.e., behavioural) theory; and client-centred/humanistic. A year later,
in 1952, in an article published in JCP by Hans Eysenck brought sharp focus on
this anomaly. In his article The effects of psychotherapy: An Evaluation (Eysenck,
1952) he made the claim that, based on his survey ‘[evidence] fail to show
favorable effects of psychotherapy’ (p. 333) and concluded that empirical evi-
dence ‘. . . fail[ed] to prove that Psychotherapy, Freudian or otherwise, facilitates
the recovery of neurotic patients’ (p. 322). This four-page article jolted the
psychotherapy community.
228 A. O. Horvath
The background of Eysenck’s ongoing challenge of Freudian theory and his

questioning the validity or superiority of psychodynamic treatment was the
emergence of a significant new perspective on psychotherapy: behaviourism.
Advocates of behaviourism promised that this theory would anchor psychotherapy
in the solid ground of empirical science. The unintended two-fold consequence of
Eysenck’s critique was, first, the increased participation of analytically oriented
psychotherapists in empirical research on a larger scale and, second, the increas-
ing focus for the next three decades on studies comparing the relative efficacy of
treatments based on contrasting theories.
The next major paradigm shift in psychotherapy research occurred in the early
1960s. Portable, easy-to-use recording devices (first audio, then video) became
broadly available and expanded the methodological options in psychotherapy
research. These devices offered the field a new perspective from which the
psychotherapy could be observed: the observers (clients’ and therapists’ recall
being the original two). With recording devices came the possibility of multiple
observers viewing the exact same therapy events, which provided researchers with
one of the gold standards of empirical research: replicability (Luborsky et al.,
1980). The access to replicable observations raised the status of psychotherapy
research as ‘genuine science’.
The widespread availability of digital computers, around the same time, was
also a ‘game changer’. Statistical software running on computers provided access
to more precise, sophisticated, analytic techniques. These technological innova-
tions raised the bar on the quality of analysis as well as broadening the scope of
the research questions the following generation of investigators could tackle.
The standards for therapy research kept improving throughout the 1970s, but
the dominant research theme remained the comparative evaluation of therapies
based on different theoretical foundations (Bergin & Garfield, 1972). These ‘horse
race’ studies kept accumulating in the journals but yielded conflicting results.
In 1977 V. Glass and colleagues dusted off a statistical tool developed by R. A.
Fisher in the 1920s which enabled them to combine the results of studies using
different measures and methods of analyses (Smith & Glass, 1977). Using some
fairly basic statistical procedures they were able to synthesize the outcomes of
over 500 effectiveness studies contrasting different treatments for different psy-
chological problems. They named the method Meta Analysis and found robust
statistical evidence to put to rest Eysenck’s (1952) challenge: persons receiving
therapy do benefit. But, more surprisingly, at the level of broad comparisons
across different types of psychological problems and diverse treatments, they
found no differences in effectiveness among treatments based on diverse theories
(Smith & Glass, 1977). A number of researchers (e.g., Luborsky, Singer, &
Luborsky, 1975) replicated and refined the original meta analysis and Luborsky
used as a title for the article a saying attributed to a large, extinct Madagascarian
flightless pidgeon, the dodo bird (from Lewis Carroll’s novel Alice in
Wonderland): ‘All has won, and each must have prizes’. This moniker stuck,
the treatment equivalence finding henceforth became known as the Dodo Bird’s
verdict. These two meta-analytical findings (psychotherapy is effective & the lack
of differential treatment effect) became pivotal and changed the foci of psy-
chotherapy research efforts moving forward.
The ‘psychotherapy works’ part of the conclusions was a relief, but not really
news to those inside the profession; the equivalence pronouncement certainly irritated
some with strong allegiances to a particular theory or treatment (e.g., Eysenck, 1992),
but this was not the aspect that shifted the research agenda. The challenge was the
plausible logical extension of the idea that radically different ways of doing therapy
do not make a difference in terms of the relief that can be achieved. Could this mean
that what we do in therapy makes no difference? And if what the therapist does
makes no difference, the project of therapy research and maybe the very notion of a
professional therapist might be questioned! Historically the reaction to the Dodo Bird
verdict (from the research perspective) was quite dramatic: work on investigating the
superiority of therapies based on one of the ‘grand theories’ (psychodynamic,
humanistic/person centred, behavioural) lost impetus — at least for a while.
The Dodo’s paradox acted, metaphorically, like a big rock in the middle of a
river; it divided the energy that flowed into therapy research in two general
directions: (1) to explain the errors of the extinct pigeons’ pronouncements, and
counter the potentially disastrous conclusions flowing from it; and (2) alterna-
tively, to buy into the evidence, and use it to build a ‘grand unified model’ of
psychotherapy. I will argue that these divided efforts have shaped much of where
research energies were focused over the last four decades, and likely will be
shaping much of what questions the therapy research community will focus on
moving forward. In the following section I will review the research agendas that
evolved from these different responses to the Dodo Bird crisis.
One way of tackling the Bird’s paradox was to take the position: ‘We asked the
wrong question: we naïvely assumed that there was “A” solution to psychological
problems based on the right theory; “one size fits al”. This is an un-warranted
assumption, they said; we should borrow a page from our cousins in medicine and
put therapy on a more scientific basis. Like physical medicine, we should consider
people with different diagnoses as distinct entities and find the most efficacious
ways to ameliorate these specific problems associated with each class of mental
illness. We need to find specific treatments required for specific kind of pro-
blems’. This approach, it was predicted, will uncover differential treatment effi-
cacies for different diagnostic problems.
This perspective has shifted the emphasis away from looking for resources
within a particular theory for a broad variety of problems, to a kind of pragmatism
that accommodated the selection of an eclectic range of interventions chosen for
their perceived efficacy in treating specific problems. The result was the devel-
opment of a cohort of empirical evidence based treatments (EBTs) targeting
specific diagnostic classifications. These EBTs are sometimes referenced to the-
ories, but coherent links between theory and treatment are no longer an essential
requirement. In fact, in practice, a credible rationale for why a particular treatment
should work (or be considered as an improvement on another treatment) is not a
core criterion for recognition as an EBT (Chambless & Holon, 1998).
230 A. O. Horvath
The effort of developing a rigorous classification of treatments that are efficacious

for resolving specific problems is a noble and worthwhile project. Unfortunately, like
many worthwhile ideas, it ended up in a very different place from where it was
intended to go. On the technical side, earning the title ‘evidence based’ means
contrasting the ‘new’ treatment with one which has already earned the status using
RCT-like studies, and the use of a treatment manual to administer the treatment. As
far back as 1999, Luborsky et al. (1999) pointed out that these kinds of comparative
trials are very vulnerable to the ‘allegiance’ effect — meaning there is a large bias
favouring the treatment closest to the authors’ orientation; and this bias (not cheating!)
has a greater effect size in the long run than the differences amongst treatments. In
addition, our psychiatric diagnostic categories are not like those in medicine; there is
more than one system of diagnosis, large overlaps between classifications, many co-
morbid features, and the nosology (categories) keep changing and multiplying from
year to year. But perhaps the most problematic aspect of this approach of trying to
come to terms with the Dodo Bird’s paradox is that we now have well over 50
different ‘therapies’ certified to various degrees as being empirically backed (evidence
based), including no fewer than 16 ‘different’ treatments for depression alone.
Does it make sense that there are so many ways of doing therapy? Are these
‘therapies’ really different? Are there hidden hierarchies among the many treat-
ments empirically supported for each diagnosis? Are we able to categorize
psychological problems, psychiatric illness, into truly distinct categories — like
physical illness? In other words, the idea of solving the treatment equivalence
problem by demonstrating that therapy is differentially specific to particular
categories of illnesses seems to be running into some problems. However, this
does not mean that the effort and energy devoted to generating more and more
‘treatments’ and running RCTs to demonstrate that the newest treatment is as
good as or better than the next treatment will stop anytime soon. There are just too
many rewards for getting a particular kind of therapy branded and certified by
Division 12 of the American Psychological Association (Chambless, 2002). In
any case, it seems fairly clear by now that research on such a large and complex
unit as a therapy is likely not the most productive environment from the research
perspective (Stiles, Hill, & Elliott, 2015).
An alternative approach to resolve the Dodo paradox is to accept the verdict of
no significant differences across theory based treatments, and proceed to discover
the generic or common factors that are shared and responsible for the effective-
ness in different treatments. The thesis that there are common factors underlying
all brands of therapies was first formally put forward by Rosenzweig in1936, and
again by Frank in 1961. The Dodo verdict provided strong impetus to find
empirical bases for this hypothesis.
Following up on the first generation of meta-analyses, researchers estimated
that we can currently account for about 60% of outcome (using any and all
variables). Of this 60% — if we break out the components that are accounting
for various portions of variance — 40% is related to the relationship and approxi-
mately 25% to each therapist and method factors (see Figure 1).
Relationship Therapist Methods Other
10%
40%
26%
23%
Figure 1. Based on Lambert, 2011.
A great deal of research on common factors over the last 35 years was focused on
the therapist-client relationship (Norcross & Lambert, 2014). This made sense in
terms of the relatively large proportion of variance linked to the relationship, and the
fact that it is clearly a common element across different treatments. Several relation-
ship concepts (i.e., alliance, empathy, etc.) have been investigated and the evidence of
correlation with outcome to the tune of 20–27% is very well documented (Norcross,
2011). Some of these variables blur the line between process (i.e., relationship) and
intervention depending on treatment (e.g., alliance and empathy). But there is a lot of
overlap between the relational concepts: there are at least 17 different aspects of the
therapy relationship that have been reliably linked to outcome variance but the
linkages and overlap among these are still unclear (Horvath, 2011; Norcross, 2011).
Looking from the broader perspective, the overall direction of inquiries in psy-
chotherapy seems to mirror the ongoing tension between these two approaches to
resolving the treatment effect equivalence problem. The move towards the multiple
specific treatments model is advanced by solid economical arguments: globally health-
care is moving towards publicly funded systems. Mental health treatments are expen-
sive. Efficiency (more gain in shorter time) is a pressing issue. Looking from this
perspective, finding methods that reduce cost is prime concern. Governments and large
grant providers are inclined to favour (give funding to) research that promises to reduce
the growing costs of mental health services.
Moreover, rewards for ‘inventing’ new treatments are high intellectually, and
sometimes financially. Behaviourally oriented researchers (e.g., CBT) are more
inclined to investigate specific interventions for specific diagnoses, and CBT-influ-
enced treatment protocols are also better fit for gaining EBT status. On the other side,
the common factor approach pulls in a different direction: fewer curative factors, less
emphasis on specific symptom reduction. Researchers investigating factors shared by
232 A. O. Horvath
different treatment are more interested in discovering ‘underlying process’. Process

(as opposed to intervention) oriented theories (e.g., psychodynamic, person centred,
humanistic) are usually a better fit for this type of research. What are some of the
trends that we can surmise from the past history? Two major vectors seem evident:
first, there is a move away from attempts to validate the major, comprehensive
theories. These efforts were historically based on the assumption that evidence of
efficacy of treatments based on a particular theory, applied to diverse psychological
illnesses, would aggregate to support the validity of the theory. In other words, if
interventions based on the theory worked, the ‘reverse logic’ would argue that the
theory that underpinned (supported) these interventions was valid. However, both the
logic (interventions are not exclusive to theories) and the implementation (comparison
studies were handicapped by allegiance bias) were problematic (Luborsky et al.,
1999). Second: historically there has been a progression of scaling down the scope
of the research hypotheses investigated. The field has, over time, moved past attempts
to validate broad comprehensive theories to focus on investigating families of treat-
ments based on a theory, and from there, to the development of specific treatments
defined as intervention sequences targeting specific symptoms. Currently it seems that
the direction of therapy research in general, and psychotherapy research in particular,
is moving towards building theories from the bottom up using empirical analysis to
describe change process at a more restricted time scale, with an implicit expectation
that these understandings will aggregate towards a cohesive theory (Horvath, 2003).
This effort is in parallel with a research trend that focuses explicating therapeutic
change at the ‘event’ level. Capitalizing on the realization that the lion’s portion of the
‘explainable’ factors contributing to client change (or lack of it) falls in the realm of
client and therapist factors as opposed to ‘method’ variables (Lambert & Ogles,
2004), attention is shifting away from methods and interventions and more towards
achieving better understanding of how client and therapist factors interactively create
moments of forward movements. Based on the above premises, for the remainder of
this paper I will review some of the emergent research programmes that appear to be
at the leading edge of these types of research. The review presented is by no means
exhaustive. Rather it was the goal of this review to identify some of the more clearly
articulated exemplars of two research vectors that, in my estimation, are gathering
momentum: The programmes focusing on conceptualizing, locating and explicating
moments of client change within sessions, and those that explore in fine-grained detail
the interactive aspects of within therapy change events.
Therapy as a stochastic process

I believe it was Laura Rice in the late 1970s who first directed researchers’ attention
to the fact that therapy is not a homogeneous entity. Those of us who do clinical
work understood for a long time that treatment is a stochastic process. Progress in
therapy moves ahead, stalls, sometimes even reverses, and then moves forward
again. This observation logically leads to questions that bypass the Dodo Bird
paradox and asks: what can we find out about the moments or occasions when
progress is made in therapy? And of course the reverse: what/how happens when
this forward movement stalls? There is growing interest in systematically analysing,

second-by-second or turn-by-turn, these events; their sequentiality and relation to
specific kinds of client changes. In the following section I will be reviewing four
different interesting approaches currently under way focusing on these types of
research questions.
Change and stuck episodes

As argued above, focusing systematic attention on specific moments of progress across
a variety of treatment situations offers a unique opportunity to identify specific
processes associated with therapeutic gains. M. Krause and her colleagues at the
Millennium Institute for Research in Depression and Personality in Chile have been
studying ‘Change and Stuck Episodes’ and ‘Generic Change Indicators’ since 1991
(Altimir et al., 2010; Krause et al., 2007; Valdés et al., 2010). The underpinning premise
of the research is that generic — i.e., common to diverse forms of treatments —
processes characterize both therapy progress (change) and its absence (stuck).
Conceptually they define a change event (episode) as one in which the client achieves
a positive shift in meaning, while a ‘stuck’ episode is when no new meaning has been
gained. Using this definition, this group developed and refined an observation based
measure that can be used to reliably identify and classifying both change and stuck
events: the Manual for the Observation, Record, and Coding of Change and Stuck:
MORCCS; (Krause et al., 2007). The instrument implements an underlying theoretical
model of sequential developmental levels leading to meaningful change. The model
proposes three stages of change (consolidation of relationship; permeability towards
new understandings; and construction and consolidation of new meanings) subdivided
into 19 sequential indicators. Likewise the stuck or stalled events are subdivided into 11
distinct types. The model is informed by psychodynamic theory but is universal in
applicability. The development of a reliable method to locate and categorize these
change/stuck events has opened the door for examining change incidences qualitatively
and quantitatively including vocal quality, verbal and non-verbal aspects (Reyes et al.,
2008; Valdés et al., 2010).
Meaning bridges
A more inductive style of approach to researching the moment or events of
therapeutic progress was developed by Stiles and colleagues (1990 to present).
It is based on the notion of meaning bridges, the achievement of linkage or
connection between two previously isolated or disconnected parts of the self.
Stiles proposes that ‘people’s experiences leave traces which can be re-activated
. . . [these traces] have agentic qualities’ (Stiles, 2011). These ‘voices’ can be re-
activated by similar (to the original) circumstances. Dissociated problematic
voices are the roots of symptoms. Forward movements in therapy are understood
as events when assimilation (incorporation/acceptance) of such problematic
experiences of self occur. Eight sequential stages of assimilation are built into
the model. The larger theoretical inspiration of the assimilation framework2 was
234 A. O. Horvath
Rogerian and humanistic, but one can identify some psychodynamic concepts
(e.g., trauma and catharsis) incorporated in the theory as well.
This group has also developed and validated an observer based measure:
Assimilation of Problematic Experiences APES (Leinman, 2004). This measure
facilitates empirical work on the assimilation process by providing the means to
track clinical events on a moment-to-moment basis. In addition to direct work on
assimilation, this theoretical model has also been utilized or incorporated by
researchers using different methodological approaches (Leinman & Stiles, 2001).
Innovative moments
A somewhat different perspective/definition of the instantiation of events of
change was developed by M. Gonçalves and colleagues (2009 to present). Their
work is rooted in a narrative theoretical perspective (White, 2007) and ‘Innovative
Moment’ or IM is the label given to these forward-moving events. The definition
for their formulation of the IM is ‘an emergence and expansion of [. . .] exceptions
to the problematic self-narrative’ (Gonçalves et al., 2014). The IM model provides
five sequential (progressive) stages in innovative movements: Action; Reflection;
Protest; Reconceptualization; Performing. This group developed and validated an
observer based coding procedure: the Innovative Moments Coding System
(IMCS) (Gonçalves et al., 2014).
While the language used in their publications reflects the narrative framework
that formed the context for the development of the concept and the research,
substantively the model is applicable to all kinds of therapy and the framework
also uses elements of the assimilation theory (Stiles, 2011) presented above.
Therapeutic zone of proximal development

The last exemplar of this emerging research focus on change events in psychotherapy
is rooted in the cognitive developmental framework of Vygotsky (1924/1978). E.
Ribeiro and colleagues (2010 to present) broadened Vygotsky’s notion that children’s
intellectual development is promoted and facilitated by the adult’s provision of
scaffold or structure that allows children to progress in their conceptual development
from its current state up (or close to) to the child’s maximum intellectual potential
(Ribeiro et al., 2013; Ribeiro et al., 2014). By analogy Ribeiro and her colleagues
developed the concept of Therapeutic Zone of Proximal Development (TZPD), ‘The
space between the client’s current ability . . . [self conceptualization] . . . and a potential
. . . that can be reached in collaboration with the therapist.’ (Ribeiro et al., 2013). The
upper and lower limits of this zone are indexed on a client’s need for safety and
security (i.e., no change) and tolerance of anxiety provoked by challenging ‘old
ways’. Successful therapy therefore involves the therapist appropriately respecting
and responding to the client’s capacity for tolerating the anxieties and tensions
induced by incorporating a new version of self and staying within the clients’
metalizing capacity (Fonagy, 1998; Ribeiro, Gonçalves, & Horvath, 2009).
This group also developed, calibrated and validated an observation based

measure, Therapeutic Collaboration Coding System (TCCS, Ribeiro et al., 2013),
that can be used to evaluate client-therapist interaction sequences in terms of level
of function within the TZPD. The instrumentation provides separate ratings for
therapist and client utterances within each transaction pair. There are two basic
therapist categories indicating the vector (goal) of the intervention: Understanding,
Challenging. Each of these vectors can be more specifically identified using eight
and ten sub-categories respectively. Clients’ response vectors (validation and inva-
lidation) can be further specified into four and seven sub-categories respectively.
The instrument has provided this group with the means to perform fine-grained
systematic analysis of events that lead therapy forward as well as those that failed to
promote progress across different kinds of treatments. This approach, like the
previous methods, aims to develop a better understanding of clients’ process that
facilitates change using microscopic analysis of clinically valid data that provides
rich exemplars and instances of both positive interventions and those that fail to
move therapy forward.
The four approaches briefly reviewed above are not a comprehensive list of work
done in this emerging research trend. These are exemplars of relatively mature research
programmes examining change process with a common focus and methodological
perspective; rather than starting with assumptions about deep underlying processes or
seeking the nature or causality of clients’ problems, they use clinical examples of events
with discernible ‘small o’ outcomes, both positive and negative, and apply fine-grained
analyses to discover client processes common to these outcomes. Each of these
programmes is grounded in different meta theories but assume that there are some
processes common to positive and stalled interventions and have developed tools to test
their particular hypotheses about the essential features of these core processes. The
implicit assumption undergirding this research focus is that better understanding of
‘how therapy works’ will arise out of the detailed systematic examination of the
smallest unit of observation that can reliably be associated with positive or negative
client outcome. There is also the expectation that in the longer run the validation of
these ‘small theories’ will eventually lead to a kind of ‘bottom up’ process and
aggregate into a better overall understanding of therapy and illness at a broader level.
Research programmes focusing on interactivity/reciprocity

A second related research vector that is gaining momentum is more directly aimed at
examining the qualities of the interactive process between therapists and clients. These
programmes also focus on small segments of change events that are universal across
different forms of treatments and, in addition, they explore in detail the interplay
between client and therapist as a potential source of progress — or lack of it.
Alliance rupture and resolution process analysis

A great deal of research energy has flowed into the investigation of the concept of
the therapeutic alliance. Much of the early work has focused on explicating the
236 A. O. Horvath
relation between the alliance and outcome in various contexts (Bedi & Horvath,
2004; Norcross, 2011). The next wave of investigation focused on patterns of
alliance over time and consequences of what Bordin (1976, 1989) has identified
as ‘strains and repairs in the alliance’, but more commonly referred as alliance
ruptures and repairs. More recently, attention has turned to the examination of
these events from the perspective that considers the stresses and strains and their
repairs as an ongoing interactive dyadic process in therapy.
Much of the pioneering work, both theoretical and empirical, in this line of
research has been led by J. Safran and his colleagues (1999 to present). Their
foundational framework is grounded in psychodynamic theory using the more
recent relational constructs (e.g., Aron, 1996; Mitchell, 1997). Their core proposi-
tion of how [positive] change is generated in therapy may be summarized as the
process of transference-counter transference enactments (Safran & Muran, 2006).
Psychotherapy is: ‘. . . an ongoing cycle of enactment and collaborative exploration
of the therapist’s as well as the patient’s contributions to the interaction’ (Safran &
Kraus, 2014, p. 381). This group developed a measure: the Alliance Negotiation
Scale (ANS: Doran, Safran, & Muran, 2015) that can be applied to transcripts or
taped therapy sessions. This rating instrument yields two factors labelled Comfort
with Negative Feelings and Flexible and Negotiable Stance. While the group
involved in this research programme works mainly with treatments influenced by
psychodynamic theory, the instrument and methodology is applicable to a broader
range of interventions. The core question investigated is how the quality of therapist
client interaction dynamically influences therapy progress on the moment-by-
moment level (Safran, Muran, Samstag, & Stevens, 2001).
Responsiveness
Stiles and colleagues (1998 to present) critically examined the disconnect between the
quantity of productive interventions (dose effect) and therapy outcomes (Stiles,
Honos-Web, & Surko, 1998). More of the potentially effective interventions do not
always produce more or better effects. The answer to this apparent paradox is that the
usefulness and effectiveness of intervention is not a fixed quanta associated with an
intervention, as such. The beneficial potency of even some of the most universally
useful therapist effects, such as empathy, is dependent on whether the intervention is
provided at the appropriate time and manner, which in turn is hinged on the therapist’s
ongoing awareness and responsiveness to the client’s needs and capacities on a
moment-by-moment basis (Stiles & Horvath, in press). The way strategies are
executed, and interventions are delivered, is not a matter of putting in play a pre-
organized plan. The timing and negotiation, the adjustments and readjustments, the
interactive ‘dance’ therapists engage in with their clients, is at the very core of what
makes a therapy and therapist effective (or otherwise). From this perspective, therapy
is an act of interactive engagement. Understanding the responsiveness aspect of
therapeutic engagement is essential if we are to understand ‘how therapy works’.
This [appropriate] responsiveness is, therefore, the critical link between useful thera-
pist interventions and therapy effectiveness. The research programme lead by Stiles
has been collecting evidence and building both a theoretical and empirical case for
incorporating the responsiveness construct in explanatory models of psychotherapy
effectiveness. The work is challenging; appropriateness is not a controversial idea and
is incorporated in well-designed training programmes and therapy manuals and is a
core component in supervision. But from a research perspective, what is appropriate
is ultimately dependent on the effect of what the therapist has done. It is not a ‘thing’
that can be measured or manipulated a priori. Nonetheless, empirical work has been
assisted by some instrument development (e.g., Therapeutic Responsiveness
Observational System, TROS (Sousa, Horvath, & Ribeiro, 2010), and the
Responsiveness Scale: RS (Elkin et al., 2014). But most of the work on appropriate-
ness as an interactive process linking therapist interventions and client capacities and
needs at the moment-to-moment level is still theoretical (Stiles & Horvath, in press).
Conversation analytical studies of psychotherapy process

While research designs in psychotherapy process historically have been largely uni-
directional (in essence looking at the effect of various forms of interventions and
therapist variables on outcome), sociological investigations have a long tradition of
studying interaction (Atkinson & Heritage, 1984). In particular, Conversational
Analysis (CA), which has its roots in both ethnomethodology and sociology,
provides a method for systematically analysing social interactions in sequence.
Over the last three decades researchers from different disciplines but with a back-
ground in CA have developed an interest in examining psychotherapy process using
the tools developed by CA researchers (originally to study social interaction in the
‘everyday contexts’). CA is theoretically oriented to treat talk not simply as a means
by which participants give verbal expression to ideas that are pre-formed cogni-
tively in the participant’s head, but rather to consider conversation as a type of
social action by which individuals try to achieve, interactively, their desired objec-
tives (Heritage, 2011). Based on this perspective, CA analysis pays detailed atten-
tion to not only what is said, but also how turns of speech are taken (or declined);
all the prosodic elements such as pauses, hesitations, inflections, etc., as well as the
exchange of non-verbal signals that provide important contextual information about
not only what is being accomplished, but also how these accomplishments realized
interactively. CA based inquiry utilizes data drawn from clinical exemplars of the
particular event under investigation — for example, therapists drawing attention to
the discrepancy between the client’s verbal utterances and the emotions they exhibit
(Muntigl & Horvath, 2009, 2014) — and look for sequences of client-therapist
interactions that lead to particular outcomes.
Unlike the previous projects described, the CA studies focused on how therapy is
accomplished interactively are not associated with a specific research programme or
individuals. Rather, it is a distributed effort involving psychologists, sociologists,
psychiatrists and linguists. For example, some of the interactive aspects of empathy
were investigated by Ruusuvuori (2012); use of questions was studied by MacMartin
(2008); how alliances are built, alliance ruptures, and therapist-client affiliation/
238 A. O. Horvath
disaffiliation by Muntigl & Horvath, 2014; the interactive nature of interpretations by

Peräkylä (2004); and emotions by Voutilainen, Peräkylä, and Ruusuvuori (2010).
The common thread across these investigations, beyond the use of CA analytic
tools, is the focus on how therapy, as a dynamic interactive process, is accom-
plished clinically. This line of research, like the previous examples, grew out of a
specific theoretical framework (in this case ethnomethodology) which guides the
perspective, and directs interest in specific aspects of therapy, but ultimately each
of these investigations aims at better understanding of the moment-to-moment
process of client improvement.
Discussion
My aim in this paper was to identify medium to longer term research trends rather than
to provide a comprehensive and inclusive review of recent research publications in the
field. From this selective perspective, two broad trends seem apparent: psychotherapy
research in general, and psychotherapy process research in particular, is moving away
from the investigation and validation of broad comprehensive theories and towards
focusing on ever smaller units of the therapy process. The field, over time, largely
abandoned broad questions contrasting the validity of psychodynamic vs. behavioural
vs. person centred theories. There now appears to be a tacit understanding that no single
theory can provide a comprehensive framework for understanding all forms of psy-
chopathology, much less can claim to be the exclusive resource base for all helpful
interventions. The ‘grand comprehensive theories’ are still important and influential in
both training and clinical practice; their value as guidance at these levels is not likely to
diminish any time soon. However, as foci for research, the pursuit of validation of these
comprehensive framework and hypotheses addressing core theoretical propositions
appear to be both impractical and of low clinical benefit. Much of the current research
energy, it was argued, is focused on identifying validating ‘treatments’ (defined as
conditional sequences of specified interventions) that are evidentially effective in
providing client relief from specific symptoms. As well, there is a great deal of work
done on generic or ‘common factor’ variables that may be responsible for the beneficial
effects of therapy in most or all forms of treatment. Both of these lines of investigations
represent a narrowing of research focus and have yielded some significant practical
results. The analysis presented in this paper suggests, however, that these research
approaches may also have limited scope: the number of empirically supported treat-
ments is growing quite rapidly, but there is little evidence that the overall rate of
improvement or treatment efficacy is related to the burgeoning number of ESTs.
Moreover, the development of purportedly efficient treatments for specific symptoms
has contributed little to the core concern of psychotherapy process research: ‘how does
therapy work?’ Without making inroads on this larger question, the work on evidence
based treatments remains a growing mosaic of methods addressing an equally rapidly
increasing number of problem specifications. And, as noted before, methods still
account for a relatively minor proportion of outcome variance.
The work on generic variables common to a variety of treatment methods has
been somewhat more successful in accounting for outcome variances. Most of this
success involved work on relationship and therapist variables that influence

therapy progress (Horvath, Del Re, Flückiger, & Symonds, 2011; Norcross &
Lambert, 2011). The challenge that the ‘common factor’ line of research is facing
is two-fold: on the one hand, though the relationship variables have been robustly
linked to better outcomes, there is a great deal of relatively un-examined overlap
among these concepts and a glaring lack of a theory or model that would link
together the 17 (or more) relationship variables that have strong links to outcome
(Norcross, 2002). Likewise, therapist variables linked to outcome tend to overlap
and lack a unifying theoretical framework that would make these variables
clinically useful. On the other hand, the robust empirically supported links
between all of these common factors are almost exclusively based on correlational
evidence. Attempts to develop and validate a causal model have been slow to
come to fruition (Lambert, 2013).
The case put forward in this review is that important emerging trends in
therapy process research have the promise to move the quest to better understand
how therapy works past some of these obstacles. Narrowing the research lens to
focus on small evidentially clinically significant moments in therapy generates
knowledge at the ‘bricks and mortar’ level of clinical realities. If research can
identify processes that achieve forward movement in some generic classes of
therapy situations, if these studies can more clearly describe processes that inter-
actively resolve relational challenges, if these methods can validate progressive
change (or resistance) sequences that operate across a variety of treatment
approaches, the field might move some steps closer to building ‘bottom up’ a
theoretical framework that ties the ‘what’ and the ‘hows’ of therapy together and
brings us closer to a coherent understanding of the therapy process.
Caveats and limitations

Having presented the optimistic thesis above, it is prudent to acknowledge some
limits to my arguments. Psychotherapy research is a ‘many-headed hydra’; there are
thousands of research papers published monthly on paper and online. A compre-
hensive summary of all that is done, innovative and old-style, and what is ‘emer-
gent’, is practically impossible. And even if the task were manageable in any
reasonable length, the summary would fail to do justice to the richness of the
material. In this article specific types of research programmes were ‘cherry picked’
by the author on the basis that these types of inquiries seem to best answer the
challenges the field of psychotherapy research is facing at this time. A different
author, no doubt, would not identify the exact same exemplars. As well, the types of
small-scale, intensive, micro-analytic research identified as an important emerging
trend face some significant challenges. For example, each programme works on the
tacit premise that the ‘small o’ outcomes realized in these small ‘event based’
analyses add up to or aggregate to the ‘big O’ therapy success or efficacy. This
case is yet to be proven conclusively. There is also a broad methodological hetero-
geneity across these research efforts; some use qualitative methods, others quantita-
tive, and many employ hybrid methodology. This author perceives this state of
240 A. O. Horvath
affairs as healthy and even ground breaking. But it could be argued that some of
these methods lack proven evidence of generalizability in a clinical context.
Conclusion
The aim of this review was to identify some of the promising emergent trends in
empirical research in the field of psychotherapy process research. I followed a
roughly historical approach to put current developments in context, and project
some possible courses of developments. Notwithstanding the caveats presented
above, I would argue that the group of research identified here as ‘emerging’
represents a fresh approach to some of the oldest questions clinicians and
researchers have been asking themselves: what makes therapy work?
Notes
1. The peer review system actually took some time to reach the form we use today; but
the editorial system in JCP was the germ or initial form of the process.
2. In this paper I use the terms ‘the model’ or ‘framework’ to refer to these ‘mini-
theories’. They are ‘mini’ only in scope providing a coherent and logical (and
testable) hypothesis of how specific psychological processes are linked to result in
a class of events we surmise as ‘progress’ or forwards movement in therapy.
Tendencias emergentes en la investigación del proceso

psicoterapéutico
Introducción y contexto histórico

La investigación sobre psicoterapia, como la mayor parte de la ciencia, es un proyecto
progresivo y acumulativo. El conocimiento y la comprensión sobre cómo actúa la
psicoterapia para generar cambios positivos y, en última instancia, ofrecer alivio a los
clientes se adquiere lentamente. Esto sucede en parte porque se requiere de tiempo
para reunir datos clínicos, pero también porque el trabajo para resolver este rompe-
cabezas requiere de una gran variedad de métodos y, aunque nuestra comunidad
científica comparta muchos objetivos, nuestros esfuerzos colectivos se diseminan
influidos por muchas divisiones políticas y culturales. En nuestro campo, el progreso
no se mueve en una línea recta ininterrumpida; los temas en los que hacemos hincapié
cambian periódicamente, así como también los métodos que utilizamos para com-
prender mejor el proceso psicoterapéutico. Mi objetivo en este documento no es
adivinar el futuro (la trayectoria de los futurólogos es bastante deficiente) sino situar
algunas de las tendencias de investigación actuales en el contexto de los desarrollos
históricos y destacar algunas de las líneas de investigación más promisorias.
Como suele suceder en la práctica clínica, para comprender los avances es
preciso analizar nuestro pasado. En consecuencia, comenzaré por analizar breve-
mente algunos de los acontecimientos más notables que han guiado el curso de la
investigación sobre psicoterapia durante los últimos setenta y cinco años. He
elegido la década de 1930 como punto de partida porque en 1937 se publicó por
primera vez el Journal of Clinical Psychology (JCP). Antes de esa fecha ya se
habían publicado varios trabajos sobre problemas psicológicos y psicoterapia, pero
el JCP (posteriormente llamado Journal of Clinical and Consulting Psychology;
JCCP) fue la primera publicación, que aún existe, dedicada al estudio empírico del
tratamiento psicológico. La razón para considerar la publicación de dicho periódico
un evento notable y determinante es que pienso que la investigación sobre psicote-
rapia, tal como se la conoce hoy en día, es producto de la sinergia de la aplicación
de métodos empíricos para comprender los datos de terapia y el sistema de
publicación revisado por pares1.
La investigación científica requiere de una comunidad de investigadores que
interactúen en base a estándares de excelencia compartidos y, en efecto, el JCP y
un número creciente de publicaciones semejantes, generaron dicha comunidad y
ofrecieron una identidad profesional a los investigadores de la psicoterapia.
242 A. O. Horvath
La publicación de Carl Rogers Terapia centrada en el cliente (Client-Centered

Therapy) de 1951 fue el siguiente evento fundamental que influyó en el curso de
la investigación sobre terapia (Rogers, 1951). El impacto de este libro sobre la
profesión fue doble: en primer lugar, las bases teóricas del trabajo de Rogers
constituyeron la última de las grandes y completas teorías que ofrecieron un
nuevo modelo filosófico y evolutivo, incluyendo un esquema de funcionamiento
patológico, como también de funcionamiento saludable, y un contexto inclusivo
para el tratamiento de todas las formas de enfermedad mental (y mucho más). En
segundo lugar, Rogers formuló de forma explícita hipótesis comprobables deri-
vadas de su teoría, y desafió a la comunidad de investigadores a analizar sus
propuestas a la luz de las evidencias empíricas.
En este punto, clínicos e investigadores tuvieron que optar entre tres modelos
aparentemente incompatibles, tanto de la etiología como de la cura de las enfer-
medades psicológicas: la teoría freudiana/psicodinámica (y sus variantes), la teoría
basada en la teoría del aprendizaje (es decir, conductista), y la teoría humanista
centrada en el cliente. Un año más tarde, en un artículo publicado en el JCP en
1952, Hans Eysenck hizo especial hincapié en esta anomalía. En su artículo ‘Los
efectos de la psicoterapia: una evaluación’ (The effects of psychotherapy: An
Evaluation, Eysenck, 1952) afirmó que, en base a su estudio ‘[la evidencia] no
consiguió demostrar efectos favorables de la psicoterapia’ (p. 333) y concluyó que
la evidencia empírica ‘. . . no logró demostrar que la psicoterapia, freudiana o de
cualquier otro tipo, facilita la recuperación de pacientes neuróticos’ (p. 322). Este
artículo de cuatro páginas conmocionó a la comunidad psicoterapéutica.
El desafío constante de Eysenck a la teoría freudiana y su cuestionamiento de la
validez o superioridad del tratamiento psicodinámico fueron los antecedentes que
hicieron emerger una perspectiva nueva y significativa en relación con la psicote-
rapia: el conductismo. Los defensores del conductismo prometieron que esta teoría
situaría a la psicoterapia en el terreno sólido de la ciencia empírica. La consecuencia
no intencionada de la crítica de Eysenck fue, en primer lugar, una mayor
participación de los psicoterapeutas orientados analíticamente en la investigación
empírica a gran escala y, en segundo lugar, una mayor atención durante las tres
décadas siguientes a los estudios que comparaban la eficacia relativa de los
tratamientos basados en teorías opuestas.
El siguiente cambio mayor de paradigma en la investigación sobre psicote-
rapia se produjo en los primeros años de la década de 1960. Los equipos de
grabación portátiles y fáciles de usar (primero de audio y luego de video)
comenzaron a utilizarse masivamente y ampliaron las opciones metodológicas
de las investigaciones sobre psicoterapia. Dichos equipos ofrecieron una nueva
perspectiva para observar la psicoterapia: los observadores (clientes y terapeu-
tas reclaman ser los dos originales). Los equipos de grabación abrieron la
posibilidad de que muchos observadores vieran exactamente los mismos even-
tos terapéuticos, que proporcionaron a los investigadores uno de los criterios de
oro de la investigación empírica: la replicabilidad (Luborsky et al., 1980). El
acceso a las observaciones replicables elevó el estado de la investigación sobre
psicoterapia al nivel de ‘ciencia genuina’.
La amplia difusión y disponibilidad de los ordenadores digitales, que tuvo

lugar aproximadamente durante la misma época, fue también un factor de ‘cambio
de juego’. El software estadístico ofreció acceso a técnicas analíticas más sofis-
ticadas y precisas. Estas innovaciones tecnológicas elevaron el nivel de la calidad
de los análisis y, además, ampliaron el ámbito de las preguntas de investigación
que la siguiente generación de investigadores podría tener que abordar.
Los criterios para la investigación sobre terapia siguieron mejorando a lo largo
de la década de 1970, pero el tema de investigación dominante siguió siendo la
evaluación comparativa de terapias basadas en distintos fundamentos teóricos
(Bergin & Garfield, 1972). Estos estudios de tipo ‘carrera de caballos’ continuaron
acumulándose en las publicaciones pero produjeron resultados contradictorios.
En 1977 V. Glass y sus colegas desempolvaron una herramienta estadística que
había sido desarrollada por R. A. Fisher en la década de 1920, que les permitió
combinar los resultados de los estudios utilizando medidas y métodos de análisis
diferentes (Smith & Glass, 1977). Usando algunos procedimientos estadísticos
bastante básicos consiguieron sintetizar los resultados de más de 500 estudios de
efectividad que contrastaban diferentes tratamientos para distintos problemas
psicológicos. A dicho método lo llamaron meta-análisis y encontraron evidencias
estadísticas consistentes para acallar el desafío de Eysenck (1952): las personas
que recibían psicoterapia se beneficiaban de ella. Pero lo más sorprendente fue
que, a nivel de comparaciones amplias de diferentes tipos de problemas
psicológicos y tratamientos diversos, no encontraron diferencias en efectividad
entre los tratamientos basados en teorías diferentes (Smith & Glass, 1977).
Algunos investigadores (e.g., Luborsky, Singer, & Luborsky, 1975) replicaron y
perfeccionaron el meta-análisis original, y Luborsky utilizó como título para el
artículo un dicho atribuido a un ave extinta de Madagascar que no podía volar, el
pájaro Dodo (de la novela de Lewis Alicia en el país de las maravillas): ‘Todos
hemos ganado, y todos debemos recibir un premio’. Esta expresión motivó que el
hallazgo de la equivalencia de los tratamientos se conociera en lo sucesivo como
el veredicto del pájaro Dodo. Estos dos hallazgos meta-analíticos (la psicoterapia
es eficaz y la ausencia de efectos de tratamientos diferentes) se convirtieron en
factores decisivos que cambiaron el foco de los esfuerzos, permitiendo el avance
de la investigación sobre psicoterapia.
La parte de las conclusiones que corresponde a ‘la psicoterapia funciona’
constituyó un alivio, aunque no fue una novedad para quienes ejercían la
profesión; sin duda, la declaración de equivalencia irritó a aquellos que eran
leales a una teoría o un tratamiento en particular (por ejemplo, Eysenck, 1992),
pero este no fue el aspecto que cambió la agenda de las investigaciones. El desafío
fue la ampliación lógica convincente de la idea de que modalidades radicalmente
distintas de psicoterapia no marcan ninguna diferencia en términos del alivio que
se puede alcanzar. ¿Podría esto significar que lo que hacemos en terapia no marca
ninguna diferencia? Y si lo que el terapeuta hace no modifica nada, ¡se podría
cuestionar el proyecto de la investigación sobre terapia y quizás también la misma
idea de un terapeuta profesional! Históricamente, la reacción al veredicto del
pájaro Dodo (desde la perspectiva de la investigación) fue bastante drástica: el
244 A. O. Horvath
trabajo de investigación sobre la superioridad de las terapias basadas en una de las

‘grandes teorías’ (Psicodinámica, Humanista/Centrada en la persona, Conductista)
decayó, al menos durante algún tiempo.
La paradoja del Dodo actuó, metafóricamente, como una gran roca en mitad de
un río; dividió la energía que fluía hacia la investigación sobre terapia en dos
direcciones generales: 1) explicar los errores de las declaraciones del pájaro
extinto y poner en duda las conclusiones potencialmente desastrosas derivadas
de ellas, y 2) de forma alternativa, asumir las evidencias y utilizarlas para
desarrollar un ‘gran modelo unificado’ de psicoterapia. Yo aduciré que estos
esfuerzos divididos han determinado en gran parte el foco de las energías desti-
nadas a la investigación durante las últimas cuatro décadas y, probablemente,
moldearán significativamente las preguntas en que habrá de centrarse la comuni-
dad de investigadores en psicoterapia para seguir avanzando. En la siguiente
sección examinaré las agendas de investigación que evolucionaron ante estas
diferentes respuestas ante la crisis del ave Dodo.
Una forma de abordar la paradoja del ave fue adoptar la posición: ‘Nos hemos
equivocado de pregunta: asumimos ingenuamente que había “la” solución para los
problemas psicológicos basada en la teoría correcta; “una talla que calza para
todos”. Esta asunción no estaba garantizada, afirmaron; deberíamos tomar pres-
tada una página de nuestros primos de la medicina y situar la terapia sobre una
base más científica. Igual que la medicina física, deberíamos considerar que las
personas con diferentes diagnósticos son entidades distintas, y encontrar las
formas más eficaces para mejorar sus problemas específicos asociados con cada
una de las clases de enfermedad mental. Necesitamos encontrar tratamientos
específicos para tipos específicos de problemas’. Este enfoque, se predijo,
pondría de manifiesto la eficacia de tratamientos diferentes para diferentes pro-
blemas diagnósticos.
Esta perspectiva modificó el foco de las investigaciones, y el énfasis puesto en
buscar recursos en el seno de una teoría en particular para una amplia variedad de
problemas, trasladándose a una especie de pragmatismo que incluía la selección de
un rango ecléctico de intervenciones elegidas por su eficacia para el tratamiento de
problemas específicos. El resultado fue el desarrollo de una cohorte de tratamientos
respaldados por evidencias empíricas (evidence based treatments, EBTs) que apun-
taban a clasificaciones diagnósticas específicas. En algunas ocasiones, estas EBTs
hacen referencia a teorías, pero ya no es un requisito esencial establecer vínculos
coherentes entre la teoría y el tratamiento. En la práctica, de hecho, una
fundamentación creíble sobre la razón por la que un tratamiento en particular
debería ser efectivo (o considerado como mejoría a otro tratamiento) no es un
criterio esencial para reconocerlo como una EBT (Chambless & Holon, 1998).
El esfuerzo por desarrollar una clasificación rigurosa de tratamientos que son
eficaces para resolver problemas específicos es un proyecto noble que merece la pena
realizar. Desafortunadamente, como muchas ideas que también valen la pena, acabó
en un lugar muy diferente del previsto. Desde el punto de vista técnico, ser merecedor
del título ‘basado en las evidencias’ significa contrastar el ‘nuevo’ tratamiento con
uno que ya se ha ganado ese estatus usando estudios del tipo ensayo clínico
controlado RCT, y un manual para administrar el tratamiento. Pero, tal como

apuntóLuborsky et al. en 1999, estos tipos de ensayos comparativos son muy
vulnerables al efecto ‘lealtad’, lo que significa que existe una gran tendencia a
favorecer el tratamiento más próximo a la orientación de los autores; y dicha
tendencia (¡de verdad!) tiene un tamaño efecto mayor a largo plazo que las diferencias
entre tratamientos. Además, nuestras categorías diagnósticas psiquiátricas no son
como las de la medicina; existe más de un sistema diagnóstico, hay grandes traslapes
entre clasificaciones, muchas características comórbidas, y la nosología (categorías)
está en constante cambio y se multiplica de año en año. Pero quizás el aspecto más
problemático de este enfoque para lidiar con la paradoja del ave Dodo sea que ahora
disponemos de más de 50 ‘terapias’ diferentes que, en diversos grados, están
respaldadas empíricamente (basadas en la evidencia), y que incluyen no menos de
16 tratamientos ‘diferentes’ solo para la depresión.
¿Tiene sentido que existan tantas modalidades de terapia? ¿Son estas ‘tera-
pias’ realmente diferentes? ¿Existen jerarquías ocultas entre los diversos trata-
mientos empíricamente respaldados para cada diagnóstico? ¿Somos capaces de
incluir los problemas psicológicos, enfermedades psiquiátricas, en categorías
realmente diferentes como sucede con las enfermedades físicas? En otras pala-
bras, la idea de resolver el problema de la equivalencia de los tratamientos
demostrando que la terapia es específicamente diferente para categorías de
enfermedades particulares parece afrontar algunos problemas. No obstante, esto
no significa que el esfuerzo y la energía dedicados a generar cada vez más
‘tratamientos’, y hacer RCTs para demostrar que el tratamiento más reciente es
tan bueno como el próximo, o mejor que él, se acabarán en un futuro próximo.
Sencillamente, hay demasiadas recompensas asociadas la acreditación de la
División 12 de la Asociación Psicológica Americana para un tipo particular de
terapia (Chambless, 2002). En cualquier caso, ya parece estar bastante claro que
la investigación sobre una unidad tan grande y compleja como lo es una terapia
no parece ser el entorno más productivo desde la perspectiva de la investigación
(Stiles, Hill, & Elliott, 2015).
Un enfoque alternativo para resolver la paradoja del Dodo es aceptar el
veredicto de que no existen diferencias significativas entre los tratamientos basa-
dos en la teoría, y avanzar para descubrir los factores genéricos o comunes
compartidos que son responsables de la efectividad en tratamientos diferentes.
La tesis de que existen factores comunes que subyacen a todos los estilos de
terapias fue pronunciada formalmente por Rosenzweig en 1936, y nuevamente por
Frank en 1961. El veredicto del Dodo fue un gran impulso para encontrar bases
empíricas para esta hipótesis.
Siguiendo la primera generación de meta-análisis, los investigadores esti-
maron que actualmente podemos dar cuenta de aproximadamente el 60% de los
resultados terapéuticos (utilizando cualquiera y todas las variables). De este
60% — si desglosamos los componentes que son responsables de la varianza,
el 40% está relacionado con la relación terapéutica y, aproximadamente un
25% y 25% a factores del método y del terapeuta, respectivamente (ver la
Figura 1).
246 A. O. Horvath
Relación Terapeuta Métodos Otros
10%
40%
26%
23%
Figura 1. Basado en Lambert, 2011.
Gran parte de la investigación sobre factores comunes durante los últimos 35

años se centró en la relación terapeuta-cliente (Norcross & Lambert, 2014). Esto
tiene sentido en términos de la proporción relativamente grande de varianza
vinculada a la relación terapéutica y también por el hecho de que evidentemente
esta es un elemento común a los diferentes tratamientos. Se han investigado varios
conceptos relacionados con la relación terapéutica (tales como, alianza, empatía,
etc.,) y la evidencia de correlación con los resultados de 20–27% (Norcross, 2011)
está muy bien documentada. Algunas de estas variables desdibujan la línea entre
proceso (es decir, relación) e intervención dependiendo del tratamiento (por
ejemplo, alianza y empatía). Pero existen muchas coincidencias entre los con-
ceptos relacionales: hay al menos 17 aspectos diferentes de la relación terapéutica
que se han vinculado de forma fiable con la varianza de los resultados, aunque los
vínculos y las coincidencias entre ellos todavía no son claros (Horvath, 2011;
Norcross, 2011).
Desde una perspectiva más amplia, la dirección general de las preguntas en
psicoterapia parece reflejar la tensión existente entre estos dos enfoques para
resolver el problema de la equivalencia de los efectos de los tratamientos.
Existen sólidos argumentos económicos que fomentan la inclinación por el
modelo de múltiples tratamientos específicos: la asistencia sanitaria a nivel global
se está moviendo hacia sistemas públicos. Los tratamientos de salud mental son
costosos. La eficiencia (mayores beneficios en menor tiempo) es un problema
apremiante. Considerándolo desde esta perspectiva, es esencial encontrar métodos
que reduzcan los costos. Los gobiernos y los proveedores de subvenciones se
inclinan por favorecer (financiar) investigaciones que prometen reducir los costos
cada vez mayores de los servicios de salud mental.
Más aún, existen importantes recompensas por ‘inventar’ nuevos tratamientos,
recompensas intelectuales y algunas veces financieras. Los investigadores con una
orientación conductista (por ejemplo, CBT) se inclinan más por investigar interven-
ciones específicas para diagnósticos específicos, y los protocolos de tratamiento
influenciados por la CBT son también más adecuados para alcanzar el estatus de
Tratamiento basado en la evidencia. Por otra parte, el enfoque de los factores
comunes apunta a una dirección diferente: menos factores curativos, menos énfasis
en la reducción de síntomas específicos. Los investigadores que analizan los factores
compartidos por diferentes tratamientos están más interesados en descubrir el ‘proceso
subyacente’. En general, las teorías orientadas al proceso (en oposición a la
intervención) (por ejemplo, Psicodinámica, Centrada en la persona, Humanista) se
ajustan mejor a este tipo de investigación. ¿Cuáles son algunas de las tendencias que
podemos deducir de la historia pasada? Dos vectores principales parecen evidentes:
en primer lugar, se tiende a abandonar los intentos de validar las grandes teorías
comprehensivas. Dichos esfuerzos se basaron históricamente en la presunción de que
la eficacia evidente de los tratamientos basados en una teoría particular, aplicados a
diversas enfermedades psicológicas, reforzaría el respaldo de la validez de la teoría.
En otras palabras, si las intervenciones basadas en la teoría fueran efectivas, la ‘lógica
inversa’ argumentaría que la teoría que había apuntalado (respaldado) dichas inter-
venciones era válida. No obstante, tanto la lógica (las intervenciones no son exclu-
sivas para las teorías) como la implementación (los estudios de comparación se vieron
obstaculizados por la tendencia a la lealtad) fueron problemáticas (Luborsky et al.,
1999). En segundo lugar: históricamente, el ámbito de las hipótesis investigadas se ha
reducido progresivamente. Con el tiempo, el campo ha abandonado los intentos
pasados de validar amplias teorías generales para centrarse en investigar familias de
tratamientos basados en una teoría y, a partir de allí, desarrollar tratamientos
específicos definidos como secuencias de intervención dirigidas a síntomas
específicos. En la actualidad, la dirección de las investigaciones sobre la terapia en
general y la psicoterapia en particular, parece mostrar una tendencia a desarrollar
teorías trabajando en una perspectiva ascendente, utilizando análisis empíricos para
describir el proceso de cambio en una escala de tiempo más limitada, con la
expectativa implícita de que estas comprensiones ayudarán a crear una teoría cohesiva
(Horvath, 2003). Este esfuerzo es paralelo a una tendencia de la investigación que
hace hincapié en explicar los cambios terapéuticos a nivel de ‘evento’. Al capitalizar
la comprensión de que la parte de la torta de los factores ‘explicables’ que con-
tribuyen al cambio del cliente (o a su ausencia) cae en el ámbito de los factores cliente
y terapeuta, en oposición a las variables ‘método’ (Lambert & Ogles, 2004), la
atención se aparta de los métodos e intervenciones para centrarse más en alcanzar
una mejor comprensión de la forma en que interactúan los factores cliente y terapeuta
para crear momentos de progreso. En base a las premisas anteriores, en el resto de
este documento analizaré algunos de los programas de investigación emergentes que
parecen estar a la vanguardia de estos tipos de investigación. Aunque el análisis no es
en absoluto exhaustivo, su objetivo fue identificar algunos de los ejemplos más
claramente articulados de dos vectores de investigación que, en mi opinión, están
cobrando impulso: los programas que se centran en conceptualizar, localizar y
explicar los momentos de cambio del cliente en las sesiones, y aquellos que exploran
248 A. O. Horvath
muy detalladamente los aspectos interactivos al interior de los eventos de cambio

psicoterapéutico.
La terapia como un proceso estocástico

Creo que fue Laura Rice la primera en dirigir la atención de los investigadores
hacia el hecho de que la terapia no es una entidad homogénea a finales de los años
70. Aquellos de nosotros que trabajamos en la práctica clínica pensamos durante
mucho tiempo que el tratamiento es un proceso estocástico. El progreso en la
terapia avanza, se detiene, incluso se revierte, y luego avanza otra vez. Esta
observación lógicamente da lugar a preguntas que omiten la paradoja del ave
Dodo y plantea la siguiente cuestión: ¿qué podemos aprender sobre los momentos
u ocasiones en los que la terapia progresa? Y, evidentemente, también lo contrario:
¿qué sucede, y cómo, cuando ese progreso se detiene? Existe un interés creciente
por analizar sistemáticamente, segundo a segundo, o paso a paso, estos eventos;
su secuencia y su relación con tipos específicos de cambios de los clientes. En la
siguiente sección me ocuparé de revisar cuatro diferentes e interesantes enfoques
actuales centrados en estos tipos de preguntas de investigación.
Episodios de cambios y de estancamiento

Como ya se ha mencionado, centrar sistemáticamente la atención en momentos
específicos del progreso de diversos tratamientos ofrece una oportunidad única para
identificar procesos específicos asociados a los beneficios terapéuticos. M. Krause y
sus colegas del Instituto Milenio para la Investigación en Depresión y Personalidad de
Chile, se han dedicado a estudiar ‘Episodios de cambio y estancamiento’ e
‘Indicadores genéricos de cambio’ desde 1991 (Altimir et al., 2010; Krause et al.,
2007; Valdés et al., 2010). La premisa que sostiene la investigación es que el proceso
genérico, es decir, comunes a diversas formas de tratamientos, caracterizan tanto el
progreso terapéutico (cambio) como su ausencia (estancamiento). Conceptualmente,
el cambio (episodio) se define como un suceso en el que el cliente logra un cambio
positivo de significado, mientras que un episodio de ‘estancamiento’ se caracteriza
porque no se conquista ningún significado nuevo. Utilizando esta definición, este
grupo desarrolló y perfeccionó una medida basada en la observación que puede
utilizarse para identificar y clasificar de forma fiable tanto los momentos de cambio
como de estancamiento: el Manual para la Observación, Registro y Codificación del
Cambio y el Estancamiento (Manual for the Observation, Record, and Coding of
Change and Stuck: MORCCS; (Krause et al., 2007). El instrumento implementa un
modelo teórico subyacente de los niveles de desarrollo secuenciales que conducen a
un cambio significativo. El modelo propone tres fases de cambio (consolidación de la
relación; permeabilidad ante nuevas comprensiones; y construcción y consolidación
de nuevos significados) subdivididos en 19 indicadores secuenciales. De igual modo,
los eventos de estancamiento se subdividen en 11 tipos diferentes. El modelo se basa
en la teoría psicodinámica, pero su aplicabilidad es universal. El desarrollo de un
método fiable para localizar y categorizar esos momentos de cambio/estancamiento
ha abierto la puerta para analizar cualitativa y cuantitativamente las incidencias del

cambio, incluidos la cualidad vocal, y los aspectos verbales y no verbales (Reyes
et al., 2008; Valdés et al., 2010).
Puentes de sentido
Stiles y sus colegas (1990–presente) desarrollaron un enfoque con un estilo más
inductivo para investigar los momentos o eventos de progreso terapéutico. Está
basado en la idea de los puentes de sentido, la capacidad de vincular o conectar dos
partes del ser previamente aisladas o desvinculadas. Stiles propone que ‘las expe-
riencias de las personas dejan rastros que pueden ser re-activados . . . [estos rastros]
tienen cualidades de agentes’(Stiles, 2011). Dichas ‘voces’ pueden ser re-activadas
por circunstancias similares (a las originales). Las voces problemáticas disociadas
son la raíz de los síntomas. Los avances en terapia se entienden como eventos
cuando se asimilan (incorporan/aceptan) las experiencias problemáticas del ser. El
modelo incorpora ocho fases secuenciales de asimilación. La mayor inspiración
teórica de la estructura de la asimilación2 fue Rogeriana y humanista, aunque
también es posible identificar en la teoría algunos conceptos psicodinámicos (e.g.,
trauma y catarsis).
Este grupo también ha desarrollado y validado una medida basada en el
observador: la Asimilación de experiencias problemáticas (Assimilation of
Problematic Experiences, APES; Leinman, 2004). Esta medida facilita el trabajo
empírico sobre el proceso de asimilación, ofreciendo los medios para rastrear
eventos clínicos en un enfoque de momento a momento. Además del trabajo directo
sobre la asimilación, los investigadores también han utilizado o incorporado este
modelo teórico utilizando diferentes perspectivas metodológicas (Leinman & Stiles,
2001).
Momentos innovadores
M. Gonçalves y sus colegas (2009–presente) desarrollaron una perspectiva/
definición en cierta forma diferente para ejemplificar los eventos de cambio. Su
trabajo se basa en una perspectiva teórica narrativa (White, 2007) y el título dado
a estos eventos caracterizados por el progreso es ‘Un momento innovador’, (en
inglés ‘Innovative Moment’ y, por tanto, abreviado como IM). La definición para
su formulación del IM es ‘una emergencia y ampliación de . . . excepciones para
una auto-narrativa problemática’ (Gonçalves et al., 2014). El modelo IM ofrece
cinco fases secuenciales (progresivas) de los momentos innovadores: acción;
reflexión; protesta; reconceptualización; actuación. Este grupo desarrolló y
validó un procedimiento de codificación basado en el observador: el Sistema de
codificación para momentos innovadores (Innovative Moments Coding System;
IMCS) (Gonçalves et al., 2014).
En tanto que el lenguaje utilizado en sus publicaciones refleja el marco narrativo
que formó el contexto para el desarrollo del concepto y la investigación, el modelo
250 A. O. Horvath
es sustancialmente aplicable a todo tipo de terapias, y el encuadre utiliza también

elementos de la teoría del asimilación (Stiles, 2011) presentada más arriba.
Zona terapéutica de desarrollo próximo

El último ejemplo del foco emergente de la investigación de los eventos de cambio
en psicoterapia se basa en el esquema de desarrollo cognitivo deVygotsky (1924/
1978). E. Ribeiro y sus colegas (2010–presente) ampliaron la idea de Vygotsky de
que el desarrollo intelectual de los niños se potencia y facilita cuando los adultos les
ofrecen una organización o estructura que fomenta su desarrollo conceptual desde
su estado actual (o próximo a él) hasta su máximo potencial intelectual (Ribeiro
et al., 2013; Ribeiro et al., 2014). Por analogía, Ribeiro y sus colegas desarrollaron
el concepto de Zona Terapéutica de Desarrollo Próximo (Therapeutic Zone of
Proximal Development, TZPD), ‘El espacio que hay entre la capacidad actual del
cliente . . . [auto-conceptualización] . . . y un potencial . . . que puede alcanzarse en
colaboración con el terapeuta’ (Ribeiro et al., 2013). Los límites superior e inferior
de esta zona se indican de acuerdo con la necesidad de seguridad del cliente (es
decir, sin cambio) y la tolerancia a la ansiedad provocada por el hecho de desafiar
los ‘antiguos modos de actuar’. Por lo tanto, una terapia exitosa implica que el
terapeuta respete y responda adecuadamente a la capacidad del cliente para tolerar
las ansiedades y tensiones que despierta el hecho de incorporar una nueva versión
de sí mismo, y también que el terapeuta se mantenga dentro de los límites de la
capacidad de mentalización de los clientes (Fonagy, 1998; Ribeiro, Gonçalves, &
Horvath, 2009).
Este grupo también desarrolló, calibró y validó una medida basada en la
observación, el Sistema de Codificación de Colaboración Terapéutica (Therapeutic
Collaboration Coding System, TCCS: (Ribeiro et al., 2013) que puede utilizarse para
evaluar las secuencias de interacción cliente-terapeuta en términos de nivel de función
dentro del TZPD. La instrumentación ofrece calificaciones separadas para las aseve-
raciones del terapeuta y del cliente dentro de cada par de transacción. Existen dos
categorías básicas de terapia que indican el vector (objetivo) de la intervención:
comprensión, desafío. Cada uno de estos vectores puede identificarse de forma más
específica utilizando ocho y diez sub-categorías, respectivamente. Los vectores de
respuesta de los clientes (validación e invalidación) pueden ser nuevamente clasifi-
cados en cuatro a siete sub-categorías, respectivamente. El instrumento ha proporcio-
nado al grupo los medios necesarios para realizar análisis sistemáticos detallados de
eventos que facilitan que la terapia avance, y también de aquellos que no consiguen
impulsar el progreso en diferentes tipos de tratamientos. Este enfoque, igual que los
métodos anteriores, pretende fomentar una mejor comprensión del proceso que
facilita el cambio del cliente utilizando análisis microscópicos de datos clínicamente
válidos con ejemplos importantes tanto de intervenciones positivas como de aquellas
que no contribuyen al progreso de la terapia.
Los cuatro enfoques examinados brevemente no constituyen una lista exhaus-
tiva del trabajo realizado en esta tendencia emergente de las investigaciones. Son
ejemplos de programas de investigación relativamente maduros que analizan el
proceso de cambio con un enfoque y una perspectiva metodológica comunes; en

lugar de comenzar con presunciones sobre procesos subyacentes profundos, o
buscar la naturaleza o causalidad de los problemas de los clientes, utilizan
ejemplos clínicos de los eventos con pequeños resultados discernibles, tanto
positivos como negativos, y aplican análisis detallados para descubrir procesos
de los clientes que sean comunes a esos resultados. Cada uno de estos programas
se basa en diferentes meta-teorías, pero asumen la existencia de algunos procesos
comunes a las intervenciones positivas y estancadas, y han desarrollado herra-
mientas para comprobar sus hipótesis particulares sobre las características esen-
ciales de estos procesos fundamentales. La asunción implícita que afianza el
enfoque de esta investigación es que la mejor comprensión de ‘cómo funciona
la terapia’ provendrá de un examen sistemático detallado de la unidad más
pequeña de observación que pueda asociarse de forma fiable a un resultado
positivo o negativo del cliente. También existe la expectativa de que la
validación de estas ‘pequeñas teorías’ a largo plazo dará lugar a una especie de
proceso ascendente y se sumará a una mejor comprensión global de la terapia y de
la enfermedad en un nivel más amplio.
Programas de investigación centrados en la interactividad/reciprocidad

Un segundo vector de investigación asociado que está cobrando impulso se centra
más directamente en examinar las cualidades del proceso interactivo entre tera-
peutas y clientes. Estos programas prestan también especial atención a pequeños
segmentos de los eventos de cambio que son universales en las diferentes
modalidades de tratamiento y, además, estudian en detalle el interjuego entre el
cliente y el terapeuta como una fuente potencial de progreso, o de estancamiento.
Ruptura de la alianza y análisis del proceso de resolución

En general, una cantidad importante de energía de investigación se ha dedicado a
estudiar el concepto de alianza terapéutica. Gran parte del trabajo inicial se ha
dedicado a explicar la relación entre la alianza y el resultado en diversos contextos
(Bedi & Horvath, 2004; Norcross, 2011). La siguiente oleada de investigaciones
hizo hincapié en los patrones de alianza con el paso del tiempo y las consecuen-
cias de lo que Bordin (1976, 1989) ha identificado como ‘tensiones y reparaciones
en la alianza’, pero que se conocen más comúnmente como rupturas y repara-
ciones de la alianza. Más recientemente, la atención se ha centrado más en el
análisis de estos eventos desde una perspectiva que considera las tensiones y el
estrés, y también las reparaciones, como un proceso diádico interactivo constante
en la terapia.
J. Safran y sus colegas (1999–presente) han liderado una parte importante del
trabajo pionero en esta línea de investigación, tanto a nivel teórico como empírico.
Su encuadre fundacional se basa en la teoría psicodinámica y utiliza las cons-
trucciones relacionales más recientes (e.g., Aron, 1996; Mitchell, 1997). Su
propuesta central de cómo se genera el cambio [positivo] en terapia se puede
252 A. O. Horvath
resumir como un proceso de representaciones [enactments]de transferencia–contra

transferencia (Safran & Muran, 2006). La psicoterapia es: ‘. . . un ciclo constante
de representación [enactment]y exploración colaborativa de las contribuciones del
terapeuta, y también de los pacientes a la interacción’ (Safran & Kraus, 2014, p.
381). Este grupo desarrolló una medida: la Escala de Negociación de la Alianza
(Alliance Negotiation Scale, ANS: Doran, Safran, & Muran, 2015) que puede
aplicarse a las transcripciones o grabaciones de las sesiones. Este instrumento de
clasificación contiene dos factores denominados: sensación de comodidad con los
sentimientos negativos y una actitud flexible y negociable. Aunque el grupo
dedicado a este programa de investigación trabaja principalmente con tratamientos
basados en la teoría psicodinámica, sus instrumentos y metodología son aplicables
a un amplio rango de intervenciones. La cuestión central investigada es de qué
forma la calidad de la interacción terapeuta-cliente influye dinámicamente en el
progreso de la terapia de momento en momento (Safran, Muran, Samstag, &
Stevens, 2001).
Capacidad de respuesta [responsiveness]

Stiles y sus colegas (1998–presente) analizaron críticamente la falta de conexión
entre la cantidad de intervenciones productivas (efecto de la dosis) y los resultados
de la terapia (Stiles, Honos-Web, & Surko, 1998). Una mayor cantidad de
intervenciones potencialmente efectivas no siempre produce más o mejores efec-
tos. La respuesta a esta aparente paradoja es que la utilidad y la efectividad de la
intervención no es una cantidad fija asociada a una intervención, como tal. La
potencia de incluso algunos de los efectos terapéuticos más universalmente útiles,
como la empatía, dependen de que la intervención se produzca en el momento
adecuado y de la manera idónea, lo que a su vez depende de la conciencia
constante del terapeuta de las necesidades y capacidades del cliente de momento
en momento y de su capacidad de respuesta (Stiles & Horvath, in press). La forma
en que se ponen en práctica las estrategias y se expresan las intervenciones, no es
una cuestión de poner en juego un plan previamente organizado. La elección del
momento oportuno y la negociación, los ajustes y reajustes, la ‘danza’ interactiva
de los terapeutas con sus clientes son esenciales para la eficacia de la terapia y la
efectividad del terapeuta (o lo contrario). Desde esta perspectiva, la terapia es un
acto de compromiso interactivo. Conocer el factor de capacidad de respuesta en el
compromiso terapéutico es fundamental para entender ‘cómo funciona la terapia’.
Dicha capacidad de respuesta [adecuada] es, por tanto, el vínculo esencial entre
las intervenciones útiles del terapeuta y la efectividad de la terapia. El programa
de investigación liderado por Stiles ha reunido evidencias y ha desarrollado el
tema en términos tanto teóricos como empíricos intentando incorporar el cons-
tructo capacidad de respuesta en modelos explicativos de la efectividad de la
psicoterapia, y se incorpora en los programas de entrenamiento bien diseñado,
manuales de terapia y es un componente esencial en la supervisión.
El trabajo es un reto; la adecuación no es una idea polémica y está incorporada
en programas de entrenamiento bien diseñados y manuales de terapia, y es un
componente fundamental en la supervisión. Pero desde una perspectiva de la

investigación, lo que es apropiado depende en última instancia del efecto de lo
que el terapeuta ha realizado. No es ‘algo’ que puede medirse o manipularse a
priori. De todas formas, el trabajo empírico ha sido reforzado con el desarrollo de
algunos instrumentos (por ejemplo, el Sistema Observacional de la Capacidad de
Respuesta Terapéutica (Therapeutic Responsiveness Observational System,
TROS) (Sousa, Horvath, & Ribeiro, 2010) y la Escala de capacidad de respuesta
(Responsiveness Scale, RS) (Elkin et al., 2014). No obstante, la mayor parte del
trabajo realizado en relación con lo apropiado como un proceso interactivo que
vincula las intervenciones del terapeuta con las capacidades y necesidades del
cliente de momento en momento, es aún teórico, (Stiles & Horvath, en prensa).
Estudios de análisis conversacional en el proceso psicoterapéutico

Mientras que los diseños de investigación en el proceso psicoterapéutico históricamente
han sido en gran medida unidireccionales (observando esencialmente el efecto de
diversas formas de intervención y variables del terapeuta sobre los resultados), las
investigaciones sociológicas tienen una larga tradición en el estudio de la interacción
(Atkinson & Heritage, 1984). En particular, el Análisis Conversacional
(Conversational Analysis, CA), basado en la Etnometodología y la Sociología, ofrece
un método para analizar de manera sistemática las interacciones sociales en una
secuencia. Durante las últimas tres décadas los investigadores de distintas disciplinas
pero con experiencia en CA, comenzaron a interesarse por analizar el proceso
psicoterapéutico utilizando herramientas desarrolladas por los investigadores del CA
(originalmente con el fin de estudiar la interacción social en ‘contextos cotidianos’). El
CA está orientado teóricamente a considerar la conversación no solamente como un
medio por el cual los participantes expresan verbalmente ideas que han sido cogniti-
vamente pre-formadas en su mente, sino más bien como un tipo de acción social
mediante la cual intentan alcanzar interactivamente los objetivos deseados (Heritage,
2011). En base a esta perspectiva, el CA presta especial atención no solo a lo que se dice
sino también a cómo se suceden los turnos para tomar la palabra (o no tomarla); a todos
los elementos prosódicos, como las pausas, las dudas, las inflexiones, etc., así como
también al intercambio de señales no verbales que ofrecen una importante información
contextual, y no solo sobre los logros alcanzados sino también sobre la forma en que
dichos logros se han conseguido interactivamente. Las preguntas basadas en el CA
utilizan datos extraídos de ejemplos clínicos del evento específico que se investiga (por
ejemplo, el hecho de que los terapeutas presten atención a la discrepancia existente entre
las afirmaciones verbales del cliente y las emociones que muestra (Muntigl & Horvath,
2009, 2014) y buscan secuencias de interacciones cliente-terapeuta que dan lugar a
resultados específicos.
A diferencia de los proyectos descritos previamente, los estudios de CA cen-
trados en la forma en que la terapia se realiza interactivamente no están asociados a
un programa de investigación o individuos específicos. Se trata de un esfuerzo
distribuido entre psicólogos, sociólogos, psiquiatras y lingüistas. Por ejemplo,
Ruusuvuori (2012) investigó algunos de los aspectos interactivos de la empatía; el
254 A. O. Horvath
uso de preguntas fue estudiado por MacMartin (2008); Muntigl y Horvath (Muntigl
& Horvath, 2014) analizaron cómo se construyen las alianzas, las rupturas de las
alianzas, y la afiliación/desafiliación del terapeuta y del cliente; la naturaleza
interactiva de las interpretaciones fue investigada porPeräkylä (2004) y
Voutilainen, Peräkylä, y Ruusuvuori (2010) se ocuparon de estudiar las emociones.
El hilo común de estas investigaciones, además del uso de herramientas
analíticas CA, es que hacen hincapié en de qué forma la terapia, como proceso
interactivo dinámico, es clínicamente eficaz. Esta línea de investigación, igual que
los ejemplos previos, surgió de un encuadre teórico específico (en este caso la
etnometodología) que sirve de guía para el enfoque y dirige el interés hacia
aspectos específicos de la terapia aunque, en última instancia, cada una de esas
investigaciones tiene como objetivo una mejor comprensión del proceso de la
mejoría del cliente de momento en momento.
Discusión
Mi objetivo en este documento no fue ofrecer una revisión exhaustiva e inclusiva de
las publicaciones recientes de la investigación en el campo, sino identificar las
tendencias de la investigación a medio y largo plazo. Desde esta perspectiva selectiva,
hay dos tendencias generales que parecen evidentes: la investigación sobre psicote-
rapia en general y la investigación del proceso psicoterapéutico en particular, que
empiezan a apartarse de la investigación y la validación de teorías generales para
centrarse en unidades cada vez más pequeñas del proceso terapéutico. Con el tiempo,
se han abandonado en gran medida preguntas generales que contrastan la validez de
la teoría psicodinámica frente al conductismo y a las teorías centradas en la persona.
Parece existir ahora una comprensión tácita de que no hay una teoría que pueda
ofrecer un marco general para entender todas las formas de psicopatología, y mucho
menos reclamar ser el recurso exclusivo en el que se basan todas las intervenciones
útiles. Las ‘grandes teorías generales’ siguen siendo importantes e influyentes tanto en
el entrenamiento como en la práctica clínica; su valor como guía a estos niveles no
parece que vaya a disminuir en un futuro próximo. No obstante, como foco para la
investigación, la búsqueda de validación de estos encuadres e hipótesis generales que
se ocupan de proposiciones teóricas fundamentales no parecen ser prácticos y, por
otra parte, tienen escasos beneficios clínicos. Según se ha afirmado, gran parte de la
energía dedicada a la investigación actual está dirigida a la identificación y validación
de ‘tratamientos’ (definidos como secuencias condicionales de intervenciones
específicas) que son evidentemente efectivos para proporcionar al cliente un alivio
de síntomas determinados. Además, hay mucho trabajo realizado sobre variables
genéricas o de ‘factores comunes’ que pueden ser responsables de los efectos
beneficiosos de la terapia en la mayoría de las modalidades de tratamiento, o en
todas. Estas dos líneas de indagación representan un foco de investigación más
acotado, y han producido algunos resultados prácticos significativos. El análisis
presentado en este documento sugiere, sin embargo, que también este enfoque de la
investigación podría tener un ámbito limitado: el número de tratamientos apoyados
empíricamente está aumentando con bastante rapidez, pero existen pocas evidencias
de que la tasa global de mejoría, o de eficacia del tratamiento, se relacione con una
proliferación de los ESTs. Más aún, el desarrollo de tratamientos presuntamente
eficaces para síntomas específicos ha contribuido poco a resolver la inquietud esencial
de la investigación sobre el proceso psicoterapéutico: ‘¿cómo funciona la terapia?’ Sin
adentrarnos en esta cuestión más amplia, el trabajo sobre tratamientos basados en la
evidencia sigue siendo un mosaico creciente de métodos que se ocupan de un número
igualmente creciente de especificaciones de problemas. Y, como he apuntado ante-
riormente, los métodos todavía representan una proporción relativamente pequeña de
la varianza de los resultados.
El trabajo sobre variables genéricas comunes a diversos métodos de tratamiento,
de alguna manera ha tenido más éxito al representar la varianza de resultados. La
mayor parte de dicho éxito implicó trabajar sobre las variables de la relación y del
terapeuta que influyen en el progreso terapéutico (Horvath, Del Re, Flückiger, &
Symonds, 2011; Norcross & Lambert, 2011). La línea de investigación de ‘factores
comunes’ se enfrenta a un desafío doble: por un lado, a pesar de que las variables de
la relación se han vinculado consistentemente a mejores resultados, existe una gran
cantidad de coincidencias relativamente no analizadas y una ausencia flagrante de
una teoría o modelo que pudiera asociar las 17 (o más) variables de la relación
vinculadas de forma consistente al resultado (Norcross, 2002). Del mismo modo, las
variables del terapeuta asociadas al resultado tienden a superponerse y carecen de
un encuadre teórico unificador que conseguiría que estas variables fueran
clínicamente útiles. Por otro lado, los vínculos consistentes entre todos esos factores
comunes respaldados empíricamente se basan casi exclusivamente en una evidencia
correlacional. Los intentos por desarrollar y validar un modelo causal se han
demorado en dar frutos (Lambert, 2013).
El argumento presentado en este análisis es que las tendencias emergentes impor-
tantes en la investigación del proceso terapéutico prometen trasladar la investigación a
una mejor comprensión de la forma en que funciona la terapia, una vez superados
algunos de estos obstáculos. Limitar el foco de la investigación para dedicarse a
analizar pequeños momentos de la terapia que son evidentemente significativos en
términos clínicos, permite conocer lo esencial de las realidades clínicas. Si la
investigación puede identificar procesos que consiguen avances en algunas clases
genéricas de situaciones terapéuticas, si estos estudios pueden describir más clara-
mente el o los procesos que resuelven los desafíos relacionales de forma interactiva, si
estos métodos pueden validar las secuencias de cambio progresivo (o de resistencia)
que operan en una variedad de enfoques de tratamiento, el campo podría llegar a
desarrollar un marco teórico que enlace el ‘qué’ y el ‘cómo’ de la terapia y nos acerque
más a una comprensión coherente del proceso terapéutico.
Advertencias y limitaciones
Una vez presentada la tesis optimista, es prudente reconocer que mis argumentos
tienen algunas limitaciones. La investigación sobre psicoterapia es una ‘hidra de
muchas cabezas’; miles de documentos de investigación se publican mensual-
mente, tanto en papel como en línea; por ello, resulta prácticamente imposible
256 A. O. Horvath
realizar un resumen exhaustivo de todo lo que se ha hecho, sea innovador o del

viejo estilo, así como también de lo ‘emergente’. E incluso en el caso de que la
tarea fuera viable en cualquier medida razonable, el resumen no llegaría a hacer
justicia a la riqueza del material. En este artículo, los tipos específicos de
programas de investigación fueron seleccionados por el autor apoyándose en el
hecho de que parecen responder mejor a los desafíos que el campo de la
investigación sobre psicoterapia está afrontando actualmente. Sin lugar a dudas,
otro autor no identificaría los mismos ejemplos exactos. Además, los tipos de
investigación micro analíticos, intensivos y a pequeña escala, identificados como
una tendencia emergente sustancial, se enfrentan a algunos desafíos importantes.
Por ejemplo, cada programa trabaja sobre la premisa tácita de que el pequeño
resultado obtenido de estos microanálisis ‘basados en los eventos’ se suman o
agregan al éxito o efectividad general, “gran resultado” de la terapia”. Esto
todavía debe demostrarse de un modo conclusivo. Existe también una amplia
heterogeneidad metodológica de todos los esfuerzos de investigación; algunos
utilizan métodos cualitativos, otros cuantitativos, y muchos recurren a una
metodología híbrida. Este autor percibe que dicha situación es sana e incluso
innovadora. Sin embargo, se podría argumentar que algunos de estos métodos
carecen de evidencias de generalización demostradas en un contexto clínico.
Conclusión
El objetivo de este documento fue identificar algunas de las tendencias emergentes
promisorias en la investigación empírica en el campo de la investigación del proceso
psicoterapéutico. He seguido un enfoque aproximadamente histórico para poner en
contexto los desarrollos actuales y proyectar algunos cursos posibles de desarrollo. A
pesar de las advertencias mencionadas previamente, diría que el conjunto de inves-
tigaciones identificado aquí como ‘emergente’ representa un nuevo enfoque para
algunas de las preguntas más antiguas que se han estado formulando clínicos e
investigadores: ¿qué es lo que hace que una terapia sea eficaz?
Notas
1. El sistema de revisión por colegas tardó algún tiempo en alcanzar la forma que
utilizamos actualmente; pero el sistema editorial del JCP fue el germen o la forma
inicial del proceso.
2. En este documento utilizo los términos ‘modelo’ o ‘encuadre’ para referirme a estas
‘mini-teorías’. Son ‘mini’ únicamente en ámbito, y ofrecen hipótesis lógicas y
coherentes (y comprobables) de cómo procesos psicológicos específicos se vinculan
a los resultados en una clase de eventos que consideramos como ‘progreso’ o avance
en la terapia.
Disclosure statement
No potential conflict of interest was reported by the author. / Los autores no han referido
ningún potencial conflicto de interés en relación con este artículo.
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Emerging Trends in Psychotherapy Process Research Tendencias Emergentes en La Investigaci N Del Proceso Psicoterap (Horvath)

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Estudios de Psicología

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Emerging trends in psychotherapy process

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Emerging trends in psychotherapy process research / Tendencias

Simon Fraser University

Abstract: The sequences of historical shifts in research foci in psychotherapy

Resumen: Se analizan las secuencias de los cambios históricos que se han

Introduction and historical context

© 2016 Fundacion Infancia y Aprendizaje

The background of Eysenck’s ongoing challenge of Freudian theory and his

The effort of developing a rigorous classification of treatments that are efficacious

Relationship Therapist Methods Other

Figure 1. Based on Lambert, 2011.

different treatment are more interested in discovering ‘underlying process’. Process

Therapy as a stochastic process

this forward movement stalls? There is growing interest in systematically analysing,

Change and stuck episodes

Therapeutic zone of proximal development

This group also developed, calibrated and validated an observation based

Research programmes focusing on interactivity/reciprocity

Alliance rupture and resolution process analysis

Conversation analytical studies of psychotherapy process

disaffiliation by Muntigl & Horvath, 2014; the interactive nature of interpretations by

success involved work on relationship and therapist variables that influence

Caveats and limitations

Tendencias emergentes en la investigación del proceso

Introducción y contexto histórico

La publicación de Carl Rogers Terapia centrada en el cliente (Client-Centered

La amplia difusión y disponibilidad de los ordenadores digitales, que tuvo

trabajo de investigación sobre la superioridad de las terapias basadas en una de las

controlado RCT, y un manual para administrar el tratamiento. Pero, tal como

Relación Terapeuta Métodos Otros

Figura 1. Basado en Lambert, 2011.

Gran parte de la investigación sobre factores comunes durante los últimos 35

muy detalladamente los aspectos interactivos al interior de los eventos de cambio

La terapia como un proceso estocástico

Episodios de cambios y de estancamiento

ha abierto la puerta para analizar cualitativa y cuantitativamente las incidencias del

es sustancialmente aplicable a todo tipo de terapias, y el encuadre utiliza también

Zona terapéutica de desarrollo próximo

proceso de cambio con un enfoque y una perspectiva metodológica comunes; en

Programas de investigación centrados en la interactividad/reciprocidad

Ruptura de la alianza y análisis del proceso de resolución

resumir como un proceso de representaciones [enactments]de transferencia–contra

Capacidad de respuesta [responsiveness]

componente fundamental en la supervisión. Pero desde una perspectiva de la

Estudios de análisis conversacional en el proceso psicoterapéutico

realizar un resumen exhaustivo de todo lo que se ha hecho, sea innovador o del

Lambert, M. J. (2011). Psychotherapy research and its achievements. In J. C. Norcross, G.

Ribeiro, E., Gonçalves, M. M., & Horvath, A. O. (2009). Therapeutic alliance as a

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