Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
El carcinoma de células basales (BCC) es el cáncer más común en los Estados Unidos.
Estados.1 Se estima que los BCC ocurren en 2 millones de estadounidenses anualmente;
esto supera la incidencia de todos los otros cánceres combinados.2-4 Debido a su
prevalencia, el tratamiento del cáncer de piel no melanoma (NMSC) en el
Estados Unidos le cuesta a Medicare más de $ 400 millones por año.5,6
Además, la incidencia de esta malignidad común está aumentando.
rápidamente.1,7-13 Los BCC son al menos 2 veces más comunes que los escamosos
carcinomas de células (SCC), el segundo tipo de piel más común
cáncer.2-4,14-18 Aunque raramente es metastásico, el BCC puede producir
substanciales
destrucción local junto con la desfiguración y puede implicar una extensa
Áreas de tejido blando, cartílago y hueso. Afortunadamente BCCs en general
Tienen un buen pronóstico debido a las bajas tasas de metástasis.
Una serie de factores de riesgo están asociados con el desarrollo de BCC. los
El carcinógeno ambiental más reconocido es la luz solar. Evidencia
revela que la relación entre la exposición al sol y BCC es
complejo, dependiendo de la sincronización, patrón y cantidad de ultravioleta
Radiación (UV) .19-23 Piel clara, cabello rojo o rubio y color de ojos claro son
asociados con BCC como factores de riesgo independientes debido a una mayor
La susceptibilidad al daño por UV.21,23-29 El riesgo de BCC aumenta tanto con UV-A
y -B radiación así como por radiación ionizante. Tratamiento de radiación para
Otras condiciones, especialmente a una edad temprana, también se asocia con una
mayor riesgo de desarrollar BCC.30-35 La mayoría de los tumores BCC se desarrollan
en sitios de la piel expuestos a la radiación, ya sea por el sol o por la terapia.30-
32,34 BCC tiende a ocurrir en el área de la cabeza y el cuello, y dentro de la
campo de tratamiento de la radioterapia previa (RT)
Todos los pacientes deben ser informados de los diversos recursos que discuten.
Prevención del cáncer de piel. Algunos de los recursos útiles se enumeran a
continuación:
Prevención y detección precoz del cáncer de piel. Cáncer americano
Sociedad. Disponible en:
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/00
3184-pdf.pdf
Cáncer de piel SPOT. Academia Americana de Dermatología.
Disponible en: http://aad.org/spot-skin-cancer
Pautas de prevención. Fundación de cáncer de piel. Disponible en:
http://www.skincancer.org/prevention
Genética
La extensa investigación ha llevado a avances en la comprensión de la
Genética del BCC. La vía de señalización de erizo sónico ha emergido
como jugando un papel fundamental en la patogénesis de BCC, y las mutaciones en una
número de moléculas en esta vía se han implicado en el
desarrollo de la enfermedad.39-41 Mutaciones en el PTCH1 (parchadas 1)
gen en el cromosoma 9q, que codifica para el receptor de hedgehog sónico,
son la causa subyacente del síndrome nevoide BCC y están presentes en
aproximadamente del 30% al 90% de BCC esporádicas. 40-57 Inducida por UV
específica
Las mutaciones en el gen supresor de tumores p53 parecen ser comunes.
evento en desarrollo BCC.46,52,55,58-60
Finalmente, ciertos síndromes genéticos predisponen enormemente a los afectados.
individuos a la formación de cáncer de piel, incluido el BCC, como el albinismo (en
qué pigmento de la piel está ausente) 61,62 y xeroderma pigmentosum (en
¿Qué defectos existen en la reparación de ADN no programada inducida por la luz UV?
Presentación clínica del paciente con lesión sospechosa, estudio. para BCC comienza
con una historia y un examen físico, con una El énfasis en un examen completo de la
piel. Se recomienda un examen completo de la piel, ya que las personas con cáncer
de piel a menudo tienen Precancers adicionales o concurrentes o cánceres localizados
en otros, generalmente Sitios de la piel expuestos al sol. Estas personas también
están en mayor riesgo de desarrollo de melanoma cutáneo.76 Luego se realiza una
biopsia de piel en Cualquier lesión sospechosa. La biopsia debe incluir dermis reticular
profunda. Si se sospecha que la lesión es más que un proceso superficial. Esta Se
prefiere el procedimiento porque una histología infiltrativa puede a veces estar
presente solo en los márgenes más profundos y avanzados de un tumor, y Las
biopsias superficiales frecuentemente omitirán este componente.77,78 Lesiones en la
piel en poblaciones de alto riesgo puede ser difícil de evaluar clínicamente; por lo
tanto, un El umbral bajo para realizar biopsias de piel en estos pacientes es necesario.
Se deben realizar estudios de imagen cuando sea extenso. Enfermedad, como
afectación ósea, invasión perineural o blandas profundas. Afectación tisular, se
sospecha. Se prefiere la RM en lugar de la TC si Se sospecha enfermedad perineural
debido a su mayor sensibilidad.
Estratificación del riesgo
Después del trabajo, se debe realizar una evaluación de riesgos para determinar la
plan de tratamiento. El Panel NCCN examinó los factores de riesgo para BCC
asociado con la recurrencia. Estos se enumeran en formato de tabla en el algoritmo. Si
hay alguna característica de alto riesgo, el paciente debe Gestionado según la vía de
tratamiento de alto riesgo.
Ubicación y tamaño
Los factores de riesgo de bordes de tumores clínicos bien definidos y mal definidos. y
la enfermedad primaria versus recurrente ha sido extensivamente documentado en la
literatura
Inmunosupresion
Afectación perineural
La afectación perineural es infrecuente en cualquier NMSC (2% –6%), y
se desarrolla con menos frecuencia y es menos agresivo en BCC versus SCC.120-
125 BCC con afectación perineural plantea un riesgo mucho mayor de
recurrencia, y se asocia con otros factores de riesgo, incluyendo
Tumores recurrentes, alto grado, mayor tamaño de la lesión e infiltración.
Subtipos morféico y basosescamoso.125-127 Si es un nervio grande
se sospecha implicación, se debe considerar la RM para evaluar la extensión
y / o descartar la participación del cráneo en personas con cabeza y cuello
tumores
Carcinoma Basosquamous
Los carcinomas basosescamosos son tumores de los cuales una parte tiene la
Aspecto histológico de un BCC y otro de un SCC. Algunos Los tumores
basosescamosos son el resultado de un BCC que choca con un SCC adyacente.
Otros representan tumores verdaderamente bifenotípicos, muchos de ellos que puede
haber comenzado como BCC, pero posteriormente han sufrido metaplasia escamosa
parcial prominente.157 Parece que el riesgo de La metástasis de estos tumores está
determinada por el componente escamoso. Los datos sugieren que los carcinomas
basosescamosos tienen una metástasis. Capacidad que es más similar a la de SCC
que BCC.
El BCC localizado se trata más comúnmente con cirugía. Tradicional Técnicas como el
curetaje y la electrodesecación son en su mayoría. apoyado por estudios anteriores, y
datos de ensayos prospectivos con estudios a largo plazo El seguimiento es limitado.
En una revisión basada en la evidencia de la literatura, los mejores resultados se
obtuvieron con cirugía.161 Sin embargo, consideración función, el resultado estético y
la preferencia del paciente pueden llevar a la La elección de la RT como tratamiento
primario para lograr un óptimo en general. resultados
Curetaje y electrodesecación
Esta técnica se considera efectiva para una selección adecuada y de bajo riesgo.
tumores con tres advertencias.83,167 Primero, esta técnica no debe utilizarse Para
tratar áreas con crecimiento terminal de vello como el cuero cabelludo, el pubis y
regiones axilares, o área de la barba en los hombres debido al riesgo de que un tumor
La extensión hacia abajo de las estructuras foliculares podría no ser eliminada
adecuadamente. En segundo lugar, si la capa subcutánea se alcanza durante el curso
de C&E, luego, en general, se debe realizar una escisión quirúrgica. Esta El cambio en
la terapia es necesario ya que la efectividad del C&E La técnica se basa en la
capacidad del clínico para distinguir entre la empresa, dermis normal y tejido tumoral
blando cuando se utiliza una cureta afilada. Debido a que el tejido adiposo subcutáneo
es incluso más suave que el tejido tumoral, Capacidad de la cureta para distinguir y,
por lo tanto, selectivamente y Eliminar completamente las células tumorales
desaparece. En tercer lugar, si el curetaje se ha realizado basándose únicamente en la
aparición de Un tumor de bajo riesgo, los resultados de la biopsia del tejido tomado en
el momento de El legrado debe revisarse para asegurarse de que no haya riesgos de
alto riesgo. Características patológicas que requerirían terapia adicional.
Otra opción terapéutica para el BCC es la escisión quirúrgica estándar. seguido de una
evaluación patológica postoperatoria de los márgenes. Esta Se ha reportado que la
técnica alcanza tasas de enfermedad de 5 años sin más del 98% para
BCC.162,164,169,170 Se basan los márgenes clínicos elegidos por el panel para
tumores de bajo riesgo. sobre el trabajo de Zitelli y sus colegas.171 Su análisis indicó
que para Lesiones BCC bien circunscritas de menos de 2 cm de diámetro, escisión
con márgenes clínicos de 4 mm debería resultar en una remoción completa en más del
95% de los casos. Las indicaciones para este enfoque también fueron ampliado para
incluir la re-escisión de BCC primario de bajo riesgo ubicado en el tronco y
extremidades excluyendo pretibia, manos, pies, unidades de uñas, y tobillos (regiones
del área L) si se obtienen márgenes positivos después de un inicio Escisión con
valoración del margen postoperatorio. Si las lesiones pueden extirparse con los
márgenes recomendados, entonces lineal cierre, injerto de piel, o curación de segunda
intención (es decir, cierres que hacen No gire el tejido alrededor y / o altere la
anatomía donde las "semillas" residuales de el tumor puede permanecer) son todos
los enfoques reconstructivos apropiados. Sin embargo, si es necesario reordenar el
tejido o colocar el injerto de piel Para cerrar el defecto, el Panel de la NCCN cree que
los procedimientos quirúrgicos intraoperatorios La evaluación del margen es necesaria
antes del cierre. Como se señala a continuación, escisión con amplio margen
intraoperatorio. El control es la técnica quirúrgica preferida para BCC de alto riesgo.
Sin embargo, si La escisión estándar con la evaluación del margen postoperatorio se
utiliza para Tratamiento de un tumor de alto riesgo debido a una clínica relacionada
con el paciente. circunstancias u otras variables, márgenes quirúrgicos más amplios
que los Recomendado para lesiones de bajo riesgo, deben tomarse e incrementarse.
las tasas de recurrencia deben ser esperadas
Terapia de radiación
Aunque la cirugía es el pilar del tratamiento local para BCC, el paciente
preferencia y otros factores pueden llevar a la elección de RT como principal
terapia.175 Dos metanálisis informaron tasas de recurrencia a 5 años de 8.7%
y 10% después de la RT en BCC primaria y recurrente, respectivamente. 162,172
Análisis retrospectivos más recientes de BCC tratados con RT han
Informes de 5 años de control local, cura o tasas de respuesta completa que varían
de 93% a 96%, 176-179 y tasas de recurrencia a 5 años de 4% a 16% .180-
182 La eficacia de la RT fue mejor para los BCC que fueron menos avanzados, primaria
(vs. recurrente), o tenía un diámetro menor o subtipo histológico nodular
(frente a cualquier otro subtipo) .176,177,179-181 Un estudio prospectivo aleatorizado
347
Los pacientes recibirán cualquiera de las dos cirugías (escisión estándar con márgenes
libres).
≥2 mm desde los bordes visibles) o RT como tratamiento primario de BCC. RT
resultó en tasas de recurrencia más altas que la cirugía (7.5% vs. 0.7%; P =
.003), 183 resultados cosméticos más pobres y más postoperatorios
complicaciones.184
Específicos sobre la aplicación de RT, incluyendo dosis totales y
Los rangos de fraccionamiento, se describen en Principios de radiación.
Terapia en el algoritmo. RT está contraindicado en condiciones genéticas.
predisposición al cáncer de piel (p. ej., síndrome de nevo de células basales, xeroderma
pigmentosum) y enfermedades del tejido conectivo (p. ej., lupus, esclerodermia).
Intensidad modulada RT (IMRT) ha ido ganando amplio uso en los últimos
años para el tratamiento concurrente del tumor primario de la piel y la
Drenaje de lechos linfáticos. El panel de la NCCN enfatizó la importancia
de apoyo adecuado y entrenamiento por físicos médicos en el uso de este
La tecnología como tratamiento primario. Especial atención se justifica para
Asegurar la dosis adecuada en la superficie del área objetivo.
RT a menudo se reserva para pacientes mayores de 60 años debido a
Preocupaciones sobre las secuelas a largo plazo.
El valor de la radiación postoperatoria en la reducción de la tasa de recurrencia.
en pacientes de alto riesgo ha sido ampliamente aceptado.175 El Panel NCCN
recomienda radioterapia adyuvante para cualquier BCC que muestre evidencia de
Participación perineural sustancial (es decir, participación de más de un
pocas ramas nerviosas sensoriales pequeñas o afectación nerviosa grande) .186 En
Selección de pacientes, el control local se acerca al 100% con postoperatorio.
radioterapia.187 La RT adyuvante también debe considerarse si el tejido
Los márgenes son positivos después de MMS o CCPDMA.
Terapias superficiales
Dado que las tasas de curación pueden ser más bajas, las terapias superficiales
deben reservarse para aquellos pacientes en los que la cirugía o la radiación están
contraindicadas o son poco prácticas.188 Las terapias superficiales incluyen el
tratamiento tópico con 5- fluorouracilo (5-FU) o imiquimod, terapia fotodinámica (PDT)
y crioterapia
Terapias Tópicas
Criocirugía
La criocirugía, que destruye las células tumorales por ciclos de congelación y
descongelación, tiene utilizado durante muchos años como un medio rápido y rentable
para eliminación de BCCs. Revisiones sistemáticas de datos históricos en BCC
primarios han reportado tasas de recurrencia para la criocirugía que van desde 0% a
13%, y tasas de recurrencia promedio de los análisis agrupados que varían entre 3% y
4% .162,164 En ensayos prospectivos, la criocirugía ha sido muestra que resulta en
tasas de recurrencia de BCC que van del 5% al 39% .194-197 La variabilidad en las
tasas de recurrencia informadas puede deberse en parte al paciente Selección,
duración variable de seguimiento y diferencias en la técnica y Habilidad del operador.
Una de las tasas de recurrencia más bajas reportadas (curación a 5 años tasa 99%) es
de una revisión retrospectiva de 415 BCC tratados por un Un solo clínico.198 Una
limitación clave de la crioterapia es una estética más pobre resultados en comparación
con otras opciones de tratamiento, como lo demuestra ensayos aleatorios prospectivos
Terapia fotodinámica
PDT implica la aplicación de un agente de fotosensibilizante en la piel.
Con una fuente de luz. Agentes fotosensibilizantes a menudo.
utiliza incluyen metil aminolevulinato (MAL) y ácido 5-aminolevulínico
(ALA). Estos dos agentes tienen resultados similares de eficacia y dolor.
Las puntuaciones se utilizan para tratar a pacientes con CCB nodular.20201 Múltiples
Ensayos aleatorios y un metanálisis que incluye 4 de estos ensayos tienen
Demostrar que las tasas de resultados cosméticos excelentes o buenos fueron mayores
con PDT versus cirugía, aunque la cirugía fue superior a la PDT es
Términos de eficacia (eliminación completa, recurrencia de 1 año y 5 años)
tarifas) .170,202-206
Las revisiones de los ensayos clínicos informaron tasas de curación del 70% al 90% por
PDT para pacientes con BCC.201,207 La mayoría de los estudios de PDT para BCC
tienen Enfocado en los subtipos histológicos superficiales y nodulares, y en varios
Han encontrado mayores tasas de curación para la superficie versus nodular
Subtipos.208.209 La ulceración y el grosor se asocian con menor
Respuesta al tratamiento, 208 y dentro del subtipo nodular, las tasas de curación son
mejor con lesiones más delgadas.204 estudios clínicos han demostrado PDT
Actividad contra lesiones "difíciles de tratar", con 24 meses completos
Tasa de respuesta del 78% .209,210 Actualmente, la PDT se está utilizando en algunos
Instituciones miembros de la NCCN por riesgo premaligno o superficial de bajo riesgo
en cualquier lugar del cuerpo, aunque las tasas de respuesta pueden ser
Más alto en la cara y el cuero cabelludo.211.212
Aunque MAL es un fotosensibilizador aprobado para PDT, ya no es producido en los
estados unidos.
Ver tabla 1
Interferón intralesional
Terapia sistémica
Aprobación reciente por parte de la FDA del nuevo agente vismodegib, el primero en
su clase El inhibidor de la ruta del erizo, brindó otra opción para los pacientes que Han
agotado las opciones quirúrgicas y de radiación para el tratamiento avanzado. La
aprobación BCC.218 se basó en un multicéntrico, de un solo brazo, de dos cohortes,
ensayo abierto, fase II, que incluyó a 104 pacientes (ERIVANCE) .220 El 95% de los
pacientes fueron tratados previamente con cirugía, RT y / o Terapias sistémicas. En el
informe más reciente, basado en 21 meses. Seguimiento mínimo, se registró
respuesta objetiva en 48% y 33%. de pacientes con enfermedad localmente avanzada
y metastásica (laBCC y mBCC), respectivamente, con una mediana de duración de
respuesta de 9,5 meses y 7.6 meses, respectivamente.221 Como se muestra en la
Tabla 2, varios otros estudios Pruebas de vismodegib en pacientes con BCC avanzada
informaron respuesta Las tasas y tiempos de supervivencia media libre de progresión
que fueron similares o mejor para aquellos de ERIVANCE, y encontraron que el tiempo
medio para La respuesta fue de 2.6 a 2.8 meses. Un análisis independiente separado
de Evidencia fotográfica del ensayo ERIVANCE, utilizando un modelo diferente.
Sistema para calificar la severidad de la enfermedad basal y la eficacia clínica. Se
determinó que el 65% de los pacientes con LBCB mostraron una mejora, y un 11%
empeoró significativamente.222 Vismodegib también se ha probado como tratamiento
BCC y profilaxis en Pacientes con síndrome nevoide BCC. Una fase aleatoria doble
ciego II estudio en pacientes con síndrome de BCC nevoide y al menos 10 operables
Las lesiones BCC encontraron que vismodegib redujo significativamente la incidencia
de Nuevas lesiones BCC en comparación con placebo, y también se redujeron
significativamente. El tamaño de las lesiones existentes y el número de cirugías
necesarias para eliminar lesiones BCC.223 Los datos de ERIVANCE y otros estudios
han demostrado que casi todos Los pacientes tratados con vismodegib
experimentaron al menos un tratamiento emergente evento adverso (TEAE), pero una
proporción significativa de estos fueron de bajo grado (grado ≤2) .221,224,225 AEs
graves ocurrieron en 25% a 32% de pacientes en estos estudios. A través de estudios
los TEAEs más comunes. (cualquier grado) incluyó espasmos musculares, alopecia,
pérdida del gusto, pérdida de peso, disminución del apetito, fatiga, náuseas y diarrea.
Estos adversos los eventos (EA) también fueron los más propensos a llevar a la
interrupción. El tiempo medio de inicio es de menos de 6 meses para todos los más
comunes EA, pero para algunas EA, la incidencia continúa aumentando más allá de 12
meses desde el inicio del tratamiento.
Sonidegib, otro inhibidor de la ruta del erizo, también ha sido aprobado por la FDA para
el tratamiento de pacientes con avanzado localmente BCC que ha recurrido después de
una cirugía o RT, o que no están candidatos para cirugía o radioterapia.219 La
aprobación de la FDA se basó en Los datos del ensayo de fase II BOLT que comparan
dos dosis diferentes de sonidegib en pacientes con 1) laBCC no susceptible de curación
cirugía o RT; o 2) mBCC para el cual todas las opciones de tratamiento disponibles
se han agotado.226 Considerando que las tasas de respuesta fueron similares para el
Dos dosis probadas (Tabla 2), la dosis más alta (800 mg / d) se asoció
con tasas más altas de SAE (14% frente a 30%) y EA que lleva a la dosis
Interrupciones, reducciones, o interrupciones. Al igual que con vismodegib, casi
todos los pacientes experimentaron al menos una EA, y las EA más comunes
fueron espasmos musculares, disgeusia, alopecia, náuseas, disminución de peso,
y la fatiga. También se observó con frecuencia creatinina quinasa elevada, lipasa.
Una limitación clave para las terapias de inhibidores de la vía de Hedgehog es que
BCC avanzado puede desarrollar resistencia, lo que limita la duración de
respuesta (tabla 2). Un pequeño ensayo iniciado por un investigador en pacientes con
El BCC avanzado resistente a vismodegib no observó respuestas durante
tratamiento con sonidegib durante una mediana de 6 semanas (rango 3–58 semanas),
y 5 de 9 pacientes progresaron