SCHEMA - FOBIA SOCIALĂ SAU TULBURAREA DE ANXIETATE SOCIALĂ

Terapeutii au ignorat multă vreme Fobia Sociala pt că Pacientii cu FS nu

deranjează pe nimeni iar tulburarea lor rămâne neobservată din cauza
simptomului principal=evitarea socială iar ei depun eforturi pentru disimularea
acesteia (P le este rușine să vorbească despre problema lor).
Anxietatea socială= sentimentul de disconfort și teamă difuză pe care oricine
poate să-l trăiască atunci când se simte supus privirii, aprecierii unei alte
persoane.
Expresii nepatologice ale anxietății:
Tracul=anxietatea de performanță
Timiditatea= inhibiție în fața situațiilor neobișnuite
Se vorbește despre FS atunci când anxietatea presupune o suferință și un
handicap (invalidare) pentru P.

3 criterii delimitează anxietatea de FS:

1) Intensitatea suferinței emoționale =stare de rău intensă cu sentimente de
panică situațională – ”atacuri de rușine”
2) Importanța evitărilor
3) Repercusiunile asupra calității vieții = distruge calitatea vieții din cauza
izolării afective și sociale, a dificultăților în găsirea și păstrarea unui loc de
muncă sau în a se simți bine.
Criterii DSM-IV- Rezumat:
1) Teamă persistentă și intensă față de una sau mai multe situații sociale în
care P poate fi expus observației atente a celuilalt.
2) P se teme că va acționa jenant sau umilitor
3) Expunerea la o situație socială de care se teme îi declanșează anxietate
sau chiar atac de panică.
4) P recunoaște caracterul excesiv, irațional al sentimentului de teamă
5) Situațiile sociale sau performanțele sunt evitate sau trăite cu suferință
crescută
6) Evitarea, anticiparea anxioasă sau suferința perturbă serios obiceiurile P,
activitățile sale profesionale, școlare, activitățile sociale, relațiile cu alții.

Se recomandă explorarea a 3 aspecte:

- situațiile declanșatoare
- simptomele trăite
- invalidarea provocată

1
1) Situațiile declanșatoare
- situațiile sociale – surse de teamă – 5 categorii:
a) situații de performanță
b) situații de observare
c) situații de afirmare
d) situații de revelare a sinelui
e) situații de interacțiune superficiale
Teama față de situațiile sociale este o teamă față de privirea și evaluarea
celuilalt = teama de a fi judecați
Unii P se tem de toate aceste situații, alții doar de unele dintre acestea. Este
important să i se ceară P să specifice, în legătură cu fiecare dintre aceste
categorii de situații, intensitatea suferinței resimțite și importanța evitărilor.
2) Simptomele
Există 4 categorii principale de simptome:
a) Emoțiile = teama (apare înaintea și în timpul confruntării cu situația)

= rușinea (apare în timpul și mai ales după confruntarea cu

situația respectivă)

b) Comportamentele = evitările = sunt simptomele majore ale FS și dau

seama de cronicismul FS. Evitând confruntările P își menține și își
întărește convingerea că a evitat un pericol real.
Există 2 tipuri de evitări:
- Evitările situaționale sunt raționalizate și
transformate în reguli de viață (”Nu-mi place să
ies din casă”, ”Nu-mi place să vorbesc fără să spun
nimic”).

- Evitările subtile nu sunt conștientizate ( citește în

metrou pentru a evita privirile oamenilor și nu
pentru că se plictisește)

c) Cognițiile
Anxietatea de evaluare este dominantă.
În orice circumstanță socială, P este convins că:
- Va fi observat atent
- Va fi judecat în mod negativ
- Va fi respins sau ridiculizat

2
Tulburările stimei de sine sunt cvasiconstante și apare devalorizarea ca pedeapsă.
Temerile cele mai frecvente sunt legate de
- manifestarea emotivității
- incompetența = în legătură cu limitele personale,
lipsa educației, a cunoștințelor, a inteligenței.
d) Tulburările de atenție
P consacră cea mai mare parte a resurselor lor emoționale supravegherii
atente, dar limitate a ceea ce-i înconjoară. Blocați între evitarea privirilor
și atenția față de eventualele pericole, P cu FS sunt absenți din viața
socială. Acesta este motivul pentru care nu participă la conversații și nu
privesc calm în jur (nu privesc ci supraveghează)

3) Invalidarea
FS are cele mai dăunătoare consecințe = alterează accesul la beneficiul
relațiilor interpersonale, indispensabile oricui. Această ”viață de mâna a
doua” afectează relațiile sentimentale, amicițiile (intime sau
superficiale), relațiile sociale în sens larg și pe cele profesionale.
Efortul terapeutic = reconstrucția progresivă a legăturilor sociale.

Formele clinice ale FS

FS poate ascunde sub o mască înșelătoare situații percepute diferit de
către T începători:
a) Forme limitate la una sau două circumstanțe sociale
b) Forme generalizate = orice situație reprezintă o sursă de disconfort,
de teamă sau rușine ridicate.
c) Forme centrate pe apariția simptomelor somatice = teama de a roși,
de a transpira, de a tremura, etc.
d) Forme de confruntare = unii P reușesc să comunice cu un consum
crescut de energie și al unor evitări subtile (răceală relațională,
agresivitate, umor și ironie sistematice în locul unei comunicări
veritabile) și mențin o activitate socială de fațadă.

e) Forme asociate unei personalități evitante = mai dificil de tratat.

Acești P au o puternică sensibilitate la respingerea socială, fie că este reală
(răcire a relațiilor sociale agravată prin repliere, distanțate și neîncredere, în
loc să încerce s-o reîncălzească) fie că este presupusă ( un ”bună ziua ” mai
rece decât de obicei, un reproș inofensiv îi dovedesc P că nu este apreciat).

3
 Diagnostic diferențial și comorbiditate
Unele simptome ale FS se regăsesc și în: depresie, tulburarea de
panică,TOC,TAG, stresul post-traumatic.
În unele cazuri, destul de frecvente, o FS se află în spatele unui consum
cronic de alcool sau de hașiș: consumul de substanțe toxice este o tentativă
de autoterapie (bea înainte de a se expune unor situații pentru a atenua
panica și apoi pentru a atenua sentimentul de rușine).

Evoluție
De regulă, FS apare în adolescență, însă la unii este evidentă din copilărie. O
categorie de copii par să aibă predispoziții temperamentale precoce. Unele
dintre manifestările comportamentale = tendința spre o inhibiție
îngrijorătoare față de non-familiar (adulți sau situații necunoscute,
neobișnuite). Aceștia au un risc crescut de dezvoltare a FS de mai târziu.

Etiologie
P se întreabă frecvent despre originea tulburării lor. Răspunsul cel mai
adecvat ar fi explicația acesteia prin Modelul bio-psihosocial:
1.-Predispoziții temperamentale – favorizează probabil manifestarea unei
reactivități emoționale mai violente față de persoanele necunoscute, față de
grupuri de persoane și față de orice altă formă de agresivitate relațională (strigăte,
furie).
2.- Aceste predispoziții sunt agravate sau diminuate prin influențele de mediu cum
ar fi: - modelele parentale (familii retrase, fără vizite, musafiri)
- recomandările educative (”Nu te încrede în ceilalți”, ”Mai bine taci decât să
spui o prostie”, ”A-ți arăta emoțiile înseamnă să te expui pericolului”).
-evenimentele de viață: respingeri sau ironizări, în special în adolescență,
schimbări brutale ale mediului de viață în cazul adultului tânăr.
3. – Unii factori sociali sunt probabil la originea tulburării :
- precaritatea locului de muncă sau șomajul
- dificultăți întâmpinate pentru găsirea sau păstrarea unui loc de muncă (FS
fac față cu greu unui interviu de angajare, integrării într-o echipă, confruntării cu
unele evenimente profesionale - reuniuni, expuneri, întâlniri cu colegii) .
- aceste dificultăți duc la eșec social, care le agravează apoi simptomele
(teama de a căuta un nou loc de muncă, rușinea că nu lucrează nicăieri).
Este fundamentală o discuție aprofundată cu P în legătură cu acești factori
etiologici ai FS.

4
Întrebarea cea mai importantă nu este ”De ce am această tulburare?” ci ” De ce
persistă tulburarea mea?”, astfel ajutăm P să reflecteze asupra erorilor sale
strategice în legătură cu boala (evitări, cogniții disfuncționale, etc).

Tratamentul
- Terapie individuală, inițial
- Terapie de grup, ulterior
Analiza funcțională

1) Se identifică toate situațiile sociale care pot constitui sursă de suferință:

-Situațiile de performanță
-Situațiile de observare
-Situațiile de afirmare
-Situațiile de revelare a sinelui
- Situațiile de interacțiuni superficiale

2) Emoțiile
P este prins ca într-un clește între teamă-rușine.
-Înainte de a se expune oricărei situații sociale apare frica (încordare/neliniște) de
a apărea starea de disconfort și de a roși. Când merg pe stradă speră să nu
întâlnească cunoscuți și ține capul plecat pentru a evita orice privire. Uneori P au
insomnii mai multe nopți înaintea unui eveniment social.
-După fiecare confruntare socială apare rușinea. P crede că a fost ridicol iar uneori
se gândește la comportamentul său perceput ca un eșec multe zile după.

P cu FS manifestă și iritabilitate, au numeroase stări de enervare refulate, din

cauza renunțărilor la care îi constrânge boala (să nu-și spună părerea, să nu-și
apere drepturile, etc). P cu FS se enervează repede pe cei pe care îi percep egoiști
și pe cei care vor să știe mai multe lucruri despre ei. Au frecvente perioade de
tristețe/disforie – lipsa spontaneității - nu se simt bine în pielea lor.

1) Cogniții

 Gândurile automate
-Cogniții pe tema vizibilității stării de disconfort:
”vor crede că sunt ciudat”
”bărbații vor crede că sunt atrasă de ei”
”pentru că roșesc oamenii vor crede că sunt imatură”
-Cogniții pe tema aprecierii critice și a reacțiilor negative ale celorlalți

5
”a roși înseamnă să arăți că ești slab, să arăți că poți fi dominat și ridiculizat de
ceilalți”
-Cogniții în legătură cu propria persoană.
”sunt incapabilă să-mi controlez emoțiile ”
”nu valorez mare lucru”
”mă detest când roșesc ca un prost”
 distorsiunile cognitive
- raționamentul emoțional = ”dacă mă simt stupid înseamnă că am spus sau am
făcut un lucru într-adevăr stupid” (starea emoțională este dovada unei probleme
reale).
- raționamentul dihotomic = gândire alb/negru, totul/nimic. ”Dacă roșesc voi fi
complet și permanent devalorizat”
- lectura gândurilor = „Știu să observ disprețul/mila în privirile celorlalți”
 credințe
” A-ți manifesta emoțiile înseamnă: - a te situa pe o poziție inferioară
- a te expune ironiilor/disprețului
- a te expune unei respingeri sociale
”Este mai bine să-ți ascunzi problemele decât să ți le dezvălui pentru că asta
denotă fragilitate”
”Dacă am fost ridicol /roșit în fața cuiva mai bine evit să revăd persoana
respectivă”.

2) Comportamente
-evitările situaționale = P cu FS au joburi acasă, au puține activități sociale
(nu fac parte din asociații, cluburi), pe stradă evită privirile, în magazine
evită întrebările/ comunicarea cu vânzătorii, etc.
-evitările subtile = se machiază pentru limitarea vizibilității înroșirii, nu
poartă decolteu (petele roșii de pe gât), poartă ochelari de soare frecvent,
în conversații preferă să umple tăcerile punând întrebări pentru a evita
privirile tăcute (ambigue), își spun părerile pe scurt (una, două fraze),
verifică amploarea înroșirii cu ajutorul oglinzilor de buzunar, privindu-și
imaginea pe dosul lingurilor, în geamuri/vitrine, etc.

3) Anticipare, atenție și gânduri obsedante

T îi explică P aspectele secvențiale ale tulburării sale. Se insistă asupra
fragilității anticipărilor anxioase și asupra rolului nefast al gândurilor
obsedante provocate de rușine ( gândurile obsedante și devalorizările sunt
simptome ale bolii și nu expresia lucidității P în legătură cu propria
persoană). P nu poate percepe obiectiv situațiile și se vede pe sine ca pe un

6
 ”purtător de simptome” iar pe alții ca pe niște judecători implacabili și
disprețuitori.

Ședința 1
-explicații și metafore despre boală: ”metafora intrusului”(ex. intrusul intră în casă
și începe să dea ordine, dacă vă supuneți lui, nu va mai pleca)= rolul negativ al
evitărilor și a necesității ca P să se disocieze de boală.
-explicații și exemple în legătură cu autoobservarea – prin analizarea ultimelor
situații sociale în care au apărut simptomele; citirea unor lecturi despre temeri
normale și patologice.
-grila de monitorizare a situațiilor sociale ( gânduri-anxietate-comportament)
-listă cu evitările situaționale și subtile.
Ședința 2
Normalizarea/motivarea P – Curba de habituare – explicații cu privire la motivele
pentru care expunerile spontane nu reușesc, regulile care trebuie respectate
pentru ca expunerea să fie terapeutică: fără evitări subtile, să fie prelungită,
repetată, progresivă, însoțită de restructurare cognitivă.
P trebuie să devină expert în propria tulburare.

Ședința 3
Validarea, împreună cu P, a listei de exerciții:
1) Exerciții de expunere efectuate în timpul ședințelor individuale

2) Exerciții efectuate în timpul terapiei de grup

3) Exerciții de expunere efectuate în intervalul dintre ședințe

Principiile generale ale terapiei individuale

-efortul predominant = expunerea
-lucrul cu cognițiile cu ajutorul expunerii= restructurarea cognitivă:
- înainte = predicțiile în legătură cu ce se va întâmpla
- în timpul = identificarea cognițiilor (considerarea lor drept ipoteze)
- după =bilanț al pertinenței cognițiilor automate și alternative în scopul
flexibilizării credințelor (ex intratul într-o încăpere)

Jocuri de rol

7
-corespund situațiilor sociale și permit verificarea dificultăților pe care le are P în
a-și controla comportamentul de vulnerabilitate atunci când vorbește deschis
despre trac sau timiditate persoanelor mai puțin apropiate, despre lipsa de
încredere în ceilalți cu cei cu care are relații mai apropiate și despre fobia sa
socială cu cei cu care are relații intime.
În timpul jocurilor de rol, T întreabă frecvent P: ”Ce sunteți pe punctul de a vă
spune? Ați putea să vă gândiți și la altceva?”

Atenție la alegerea exercițiilor de efectuat în intervalul dintre ședințe!!!

Exercițiile sunt importante pentru că erodează teama și rușinea și trebuie să fie:

-sub controlul P
-repetabile, aproximativ în fiecare zi
-să nu declanșeze decât o ușoară activare emoțională
-să nu fie absolut necesare sau semnificative pentru viața cotidiană a P (exercițiile
reprezintă un antrenament cotidian; P n-are nevoie de ele dar știe că îi fac bine).
-pe cât posibil, să fie practicate, testate, antrenate împreună cu T înainte de a fi
prescrise.

Modificarea stilului de viață

-înscrierea într-un club/asociație etc.
-introducerea obiceiului, 1 dată pe lună, de a invita prieteni în casă, de a suna,
telefona persoanele apropiate pe care le vede rar și de a le întreba ce fac etc.

Particularitățile tratamentului TCC în FS

FS sunt tulburările fobice cel mai dificil de tratat prin expunere pentru că:
 Exercițiile de expunere la situațiile neplăcute sunt dificil de realizat și
derularea lor este greu de controlat (contrar fobiilor simple, față de
situații/animale, controlul reacțiilor celorlalte persoane este adesea
imposibil de realizat)
 Situațiile sociale anxiogene sunt adesea de scurtă durată: salutul,
schimbarea câtorva cuvinte, schimb scurt de priviri. De aceea exercițiile
trebuie repetate la un interval de timp scurt.
 Anxietatea socială nu poate fi activată pentru că se simte securizat în
prezența T său sau cu grupul. Trebuie să se propună, cu acordul P, exerciții
mai dificile decât experiența pe care trăiește P în mod cotidian (să se facă
remarcat pe stradă datorită comportamentului său sau al îmbrăcămintei

8
 sale, să danseze, să facă gesturi excentrice, să țipe, mai întâi în timpul
ședinței, apoi într-un spațiu public, etc.

Obstacolul major al tratamentului= dificultatea de a identifica transpuneri

în situații adecvate.
-important nu este ca situația să fie identică cu ceea ce P trăiește în mod
obișnuit ci ca aceasta să declanșeze o trăire emoțională similară.
-transpunerea în situație trebuie să corespundă activării emoționale=
scopul urmărit și condiția sine-qua-non a eficienței terapiei

Expunerea are efecte ce depășesc cadrul comportamental, ea permițând să

se acționeze asupra componentelor cognitive ale bolii, cum ar fi gândurile
autodevalorizante.
- Expunerea se realizează într-o ambianță cognitivă
specifică, bazată pe acceptarea stării sale
emoționale: ”este normal să nu mă simt bine, nu
este un semn că mă simt rău sau că există vreun
pericol, este vorba doar despre o oarecare reacție
alergică excesivă, un semnal de alarmă dereglat
pe care exercițiile mă vor ajuta să-l recalibrez
corect”.
Dereglarea emoțională este globală; fobicii sociali prezintă o dereglare și a
altor stări emoționale decât teama sau rușinea= furia și tristețea.

Neuroimageria
-atestă în FS hiperactivitatea amigdaliană . TCC are efect pentru că ”vorbește
amigdalei cerebrale” prin intermediul exercițiilor de expunere care constau în a
provoca o activare a amigdalei, apoi în a o face să se conformeze unor paternuri
comportamentale și cognitive de confruntare și acceptare, foarte diferite de
reflexele spontane de evadare sau de inhibiție asociate stărilor maladive.
Aceste modificări ale arhitecturii funcționale cerebrale pe care le face TCC sunt
reconfortante pentru P.

Regăsirea libertății
Evitările, disimulările și renunțările pe care le provoacă FS netratată generează
adevărate patologii ale libertății.
Scopul TCC a FS este acela de a-i reda libertatea P:
- Libertatea cuvântului
- Libertatea mișcării

9
 - Libertatea spontaneității
- Libertatea de a fi fragil și imperfect
Toate acestea sunt indispensabile calității vieții; Montesque ”Libertatea este acel
bun care te ajută să te bucuri de celelalte bunuri…”

10