PLAN DE ÎNGRIJIRI

PACIENT
`EVALUARE PRIMARĂ
NUME ŞI PRENUME
DATA/ORA
CNP
SECŢIE ASISTENT MEDICAL
( NUME ŞI PRENUME)
SALON/PAT
TELEFON SEMNĂTURĂ
APARŢINĂTORI
DECLARAŢIE
Subsemnatul/a……………………………………………………………………………………...sunt de acord cu îngrijirile acordate pe
perioada internării în SPITALUL MUNICIPAL “DR. ALEXANDRU SIMIONESCU” HUNEDOARA.
Am luat la cunoştinţă faptul că unitatea (secţia) nu îşi asumă răspunderea pentru obiectele de valoare şi hainele personale care nu au fost
predate la internare pentru păstrare.
Am fost înştiinţat/ă despre regulile de ordine interioară verbal şi în scris. Am luat la cunoştinţă şi voi păstra pe perioada internarii aceste
reguli.
Data……………… Semnătura pacient ( sau aparţinător)……………………………………….
Semnătura asistent medical………………………………………………….

EVALUARE PRIMARĂ

A RESPIRA, A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE A DORMI, A TE ODIHNI

Respiraţie: normală 16-18 resp./min dispnee Somn normal, odihnitor insomnia, somnolenţă,  coşmar
protezat respirator canulă traheală Dependent de somnifere dependent de somnifere ocazional
Circulaţie: valoare TA…………. valoare puls……..
Monitorizat: DA NU altele*
A ELIMINA A FI CURAT / ÎNGRIJIT
Diureza………ml/24 ore poliurie oligurie anurie Piele: normală plagă escare
Tulburări de micţiune……………………………………… Igiena corporală: autonom necesită ajutor necesită suplinire
Hematurie cateter urinar cistostomă
Scaun: normal diaree constipaţie melenă
Sputa…………………………… hemoptizie A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
Transpiraţie……………………. diaforeză Mobilitate: prezentă redusă
Vomă………………………hematemeză altele* Necesită obiecte care îl ajută la deplasare altele*
Tulburări ale ciclului menstrual……………………… 
A COMUNICA A SE ÎMBRĂCA / DEZBRĂCA
Pacient/ă conştient/ă: DA NU independent necesită ajutor necesită suplinire
Orientat temporo-spaţial: DA NU
Inconştient: DA NU
Comă gradul:…………………………………………… NEVOI LEGATE DE DREPTURILE PACIENTULUI ŞI
Comunicare verbală liberă coerentă: DA NU CREDINŢĂ
Afazie: DA NU Limbi vorbite……………………………………………………
Confuzie: DA NU Religia……………………………………………………………
Cecitate  tulburări în vederea binoculară………………
Surditate tulburări ale auzului………………………….. NEVOIA DE A –SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI
Anosmie  tulburări ale simţului mirosului……………… IN LIMITE NORMALE
Pareză……………………paralizie………………………… Hipotermie Hipertermie

A BEA ŞI A MÂNCA Datele au fost colectate de la:

Apetit: păstrat inapetenţă anorexie
Alimentaţie: activă pasivă PACIENT 
Artificială: parenterală sondă gastrică gastrostomă
Regimul: dietetic altele* APARŢINĂTOR 
Alergii alimentare:………………………………………...
*Se va preciza în cuvinte situaţia existentă
Notă: Planul de îngrijiri are statutul de document medico-legal şi face parte din FOCG
Diagnostic de ingrijire______________________________________________________________________________________