CURS 9 CRIZELE DE ADAPTARE

Schimbarea locului de viaţă al unei persoane vârstnice poate provoca decompensarea unei
afecţiuni organice, pînă atunci silenţioasă.
Scăderea capacităţilor de adaptare a vârstnicilor se face puternic simţită, îndeosebi
legată de schimbarea mediului, înţelegînd prin aceasta mediul locuibil, mediul de viaţă. Cu cit
vîrsta este mai înaintată, cu atît stresul mutării este mai puternic şi consecinţele acestuia mai
dezastruoase. Este ca şi cum bătrînul, cu cit înaintează în vîrstă, se leagă mai strîns de mediul
său de locuit, asemenea unui bătrîn copac care-şi îm-plîntă în pămîntul pe care a crescut
rădăcinile sale puternice. Orice încercare de smulgere a bătrînului, ca şi a copacului, le tulbură
profund viaţa, iar încercarea de transplantare în alt loc, de cele mai multe ori eşuează.
Aceasta trădează o fragilitate marcată a persoanei vîrstnice, care ţine de epuizarea
rezervelor sale de adaptare.
De altfel, există gerontologi care definesc întregul proces al îmbă-trînirii ca o
tulburare, o pierdere progresivă a adaptării (Verzar).
Dacă agresiunile mediului extern (de tipul infecţiilor diverse, al toxicelor) nu se
schimbă notabil sau se schimbă într-un cadru general care afectează toate vîrstele, factorii de
mediu de natură psihosocială intervin în perioada vîrstei înaintate cu o mai mare frecvenţă,
bruscheţe şt intensitate (schimbarea raporturilor cu societatea, retragerea din activitatea
profesională, schimbarea raporturilor cu familia, pierderea unor roluri, plecarea copiilor,
pierderea partenerului conjugal, instituţionali -zarea) şi se petrec în condiţiile în care
echilibrul psihic şi biologic devin instabile, rezistenţa organismului şi capacitatea de adaptare
se reduc. Or, dimpotrivă, rezistenţa şi capacităţile adaptative ar trebui să crească pentru a face
faţă solicitărilor impuse de schimbările psihosociale menţionate; pentru toate acestea, ni se
pare logic ca un capitol tratînd despre crizele de adaptare să-şi găsească loc în orice carte de
geriatrie. Este o caracteristică a bătrînului, cu implicaţii importante în geromorbiditattf şi chiar
în geromortalitate.
Stresul schimbării reşedinţei evidenţiază rolul pe care-1 are locuinţa, în echilibrul
biologic al bătrînului. Pe măsura înaintării în vîrstă, a a stringerli mobilităţii, locuinţa devine
principalul loc de desfăşurări ău vieţii vîrstnicului, singurul său univers. Tot ce este legat de
mediul ; locuibil, cadrul intim, obiectele, amintirile, membrii familiei, îi oferă un sentiment de
siguranţă, de linişte; tot ce se află în afara acestui mediu 51 nelinişteşte, îi strecoară îndoieli şi
teamă.
Viaţa vîrstnicului este însă, în multe cazuri, şi mai ales în mediile urbane, expusă unor
stresuri inevitabile determinate de schimbări eie reşedinţă: mutări în alt cartier, schimbări de
locuinţă legat de restrîn-gerea condiţiilor de locuit, ca urmare a plecării copiilor, preluarea în
locuinţa copiilor şi în unele cazuri, o mutare mai dramatică, într-o instituţie de ocrotire.
O parte a vîrstnicilor supuşi schimbărilor de domiciliu, care au resurse adaptative, sau
care, avînd un tonus optimist consideră mutarea ca o reînnoire în viaţa lor şi-şi fac planuri
legate de aceasta, suportă fără modificări acest eveniment psihosocial. O altă categorie, chiar
dacă iniţial au trăit plecarea din vechea reşedinţă ca pe o catastrofă, reuşesc sâ se adapteze
noilor condiţii de locuit, totul reintrînd în normal după stresul mutării. în sfîrşit, există o
categorie de vîrstnici care nu au recursele necesare pentru depăşirea acestui stres, care nu se
pot adapla noilor schimbări şi care declanşează cu prilejul mutării o suită de ţulburări psihice
şi, ulterior sau concomitent, somatice, induse de stresul mutării, prin mecanisme
psihosomatice, care alterează profund nu numai echilibrul psihic al vârstnicului stresat, dar şi
sănătatea fizică a acestuia. Procesul regresiv se accelerează, se instalează o depresie gravă,
care poate duce la suicid sau, în afara unei cauze aparente, are loc o evoluţie pro-gresiv-
agravantă, încheiată în interval de cîteva luni cu deces.
 Tulburările determinate de schimbarea de domiciliu au fost descrise sub diverse
denumiri; „nevroze de desrădăcinare" (terminologie care acoperă numai o parte a acestor
tulburări), „criză de adaptare", „criză con-fuzională de internare", „sindrom de inadaptare"
(termen mai sugestiv, mai cuprinzător), „criză de spitalizare", „hospitalism" (care se referă
numai la tulburările legate de internarea într-o instituţie spitalicească şi, mai ales, de ocrotiri
sociale).
Tulburările cele mai importante şi cele mai bine studiate sunt declanşate de internarea
vârstnicului în spital şi, mat ales, într-o unitate de internare pe termen lung (cămin-spital).
Diferenţa dintre aceste două tipuri de instituţii este adesea recepţionată net de vîrstnicul care
urmează să se interneze.
Avînd posibilitatea de a urmări acest aspect într-o unitate care include în structura ei
două compartimente distincte, numai formal, privind durata de internare în spital (internare în
regim de „cronici" de maximum 3 luni) şi cămin-spital (asistenţă pe termen lung, nelimitat,
cel mai adesea pînă la sfîrşitul vieţii), am făcut unele observaţii care ni se par interesante.
Astfel, unii vîrstnici au o preferinţă netă şi o acceptare pentru compartimentul „spital" şi o
respingere a priori (înaintea cunoaşterii condiţiilor concrete de asistenţă) a căminului-spital.
Această atitudine era cu atît mai surprinzătoare (în aparenţă), cu cît li se explica faptul
că, în condiţiile unităţii noastre, confortul şi îngrijirile în cămin-spital erau superioare celor
din spital (număr mai mic de persoane în camere, mai multe infirmiere şi mai formate în
direcţia îngrijirii vîrstnicului, servicii sociale şi socio-culturale mai bine puse la punct ctc.).
Ideea de internare în cămin-spital este respinsă uneori, cu o vigoare de care n-ai fi crezut că
este capabil vîrstnicul fragil pe care-1 aveai de multe ori în faţă. Explicaţia ţine de faptul că el
identifica internarea în căminul-spital cu o izolare definitivă de restul lumii, cu o ruptură
totală de locuinţa şi familia sa, cu un abandon, cu o adevărată condamnare la moarte. în multe
cazuri, protestul său lua forma ameninţării cu sinuciderea, pe care în unele cazuri nefericite,
care nu au putut fi evitate, o şi săvîrşeste.
Factorului vîrstă înaintată i se asociază şi geromorbiditatea specifică, ceea ce
fragilizează pe toate planurile organismul subiectului vîrst-nic, făcîndu-1 vulnerabil nu numai
la agresiunile considerate clasic ca patogene (germeni microbieni, virali, toxice), împotriva
cărora, adesea, mai dispune de mijloace de apărare, naturale-imunitare eto, sau
medicamentoase (antibiotice), ci şi la jactorii patogeni psihosociali, din păcate ignoraţi sau
marginalizaţi în practica medicală, împotriva cărora arsenalul mijloacelor de luptă este adesea
mai sărac. Am spus „în practica medicală", cu referire la practica clasică tradiţională, pentru
că medicina modernă integrează biologicului (ca fiind inseparabil) psihosocialul şi cu atît mai
mult medicina vîrstnicului.
„Tulburările de internare" pot debuta încă înainte, în perioada care o precede la vîrstnicii aflaţi
la domiciliu. Ei devin anxioşi, agitaţi, depresivi în momentul cînd iau cunoştinţă de
perspectiva internării într-o instituţie de ocrotire pe termen lung.

Odată realizată internarea, în unele cazuri se poate asista la ceea ce s-a numit „criza
(decompensarea) conjuzională de internare", situaţie clinică complexă, spectaculară,
dramatică, care din fericire este reversibilă în cele mai multe cazuri.
Astfel, bătrînul pînă atunci liniştit, cooperant integral sau parţial, fără tulburări psihice
sau cu tulburări minime, „de vîrstă", declanşează în general, la eîteva ore (2 — 4 ore) de la
internare sau imediat ce este instalat în salon (cel mai adesea vesperal şi nocturn), o stare de
agitaţii» psihomotorie cu elemente confuzionale, delirante, halucinatorii greu de stăpînit.
Familia este surprinsă, personalul (cel neavizat) etichetează tulburările în cadrul demenţei şi
forţează transferul la psihiatrie.
În realitate, criza confuzionaiă este declanşată prin mecanisme insuficient
cunoscute, de actul internării sau numai de schimbarea de mediu ambiant, mai ales la cei cu
un grad de tulburări psihice preexistent; ea este pasageră, remisibilă şi poate avea o durată de
la eîteva ore la c i-teva zile (4 — 6) timp în care se face adaptarea la noul mediu, în caic
bolnavul se obişnuieşte cu noua ambianţă căreia i se integrează.
Conduita medicului, a personalului (avizat asupra acestui aspect) trebuie să fie
următoarea: pregătirea, avertizarea tuturor celor din jur (personalul de îngrijire, pacienţi,
membri ai familiei) asupra eventualităţii unei asemenea crize şi în special asupra aspectului
pasager, reversibil.
Se va construi în jurul bolnavului o atmosferă apropiată, de înţelegere,
blîndeţe şi calm; membrii familiei sau aparţinătorii care l-au adus la internare vor rămîne mai
mult în preajma vîrstnicului transplantat; i se vor lăsa obiectele la care ţine şi eventual
îmbrăcămintea personală (cel puţin în primele zile), totul în scopul unei adaptări şi integrări
progresive.
I se va explica cu răbdare rostul internării, necesitatea unui control al sănătăţii, al
instituirii unei terapii; îi vor fi prezentaţi colegii de salon. Nu va fi introdus de la început în
saloane cu bolnavi gravi, agonici, agitaţi, revendicativi, îi vor fi administrate doze mici de
tranchilizante, hipnotice. Instituirea tuturor acestor măsuri poate preveni instalarea crizei sau
îi poate atenua manifestările.
Odată criza trecută pacientul poate să intre într-un proces lent de adaptare şi
integrare, situaţia cea mai fericită, sau poate să manifeste semne de neadaptare care pot
persista, potrivit experienţei noastre timp de 2 pînă la 8 săptămîni, după care se poate instala o
adaptare satisfacătoare, adică fără nici un fel de suferinţe care ar putea fi atribuite ne-
"adaptării la stresul internării.
În alte situaţii, după remiterea crizei confuzionale sau în cazuri în care nu a avut
loc această criză, se instalează progresiv o deteriorare psihică şi somatică, de multe ori
pregnant somatică, care duce bolnavul, cu toate eforturile terapeutice, la exitus în interval de
1—2 sau maximum 3 luni. Considerăm că exitusul şi evoluţia care 1-a precedat pot fi puse în
relaţie cu stresul internării numai în acest interval.
În aceste cazuri singura terapie care poate să ducă eventual la o redresare este
întoarcerea bătrînului neadaptabil în mediul familial şi asigurarea îngrijirilor la domiciliu.
Acest lucru, în practică se întîmplă însă rar, aşa că, între cauzele de deces ale bătrînului se
poate nota şi schimbarea reşedinţei sau internarea, realitate care nu este formal recunoscută.
Dar internarea poate precipita nu numai crize confuzionale, ci şi accidente grave
somatice, care pot surveni în legătură imediată cu momentul internării. Expunem cazul
semnificativ al unui bolnav în vîrstă de 62 de ani, fost inginer, sechelar după accident dublu
cerebro-vascular şi coronarian, internat de fiica sa; bolnavul a făcut o reacţie de spitalizare
tipică imediat după internare, constînd dintr-o accentuată şi continua stare de agitaţie psihică,
tendinţă de a părăsi spitalul şi care a culminat cu declanşarea unei crize cardiace (infarct de
miocard confirmat necrop-tic), în urma unei discuţii violente cu fiica sa, la cîteva minute după
pjecarea acesteia. în sfîrşit, un alt caz, al unui bărbat de 80 de ani, jurist, pensionar, care se
afla de mai mult timp internat în secţia de cronici a spitalului şi de unde urma să fie trecut în
compartimentul că-min-spital; acest bolnav evita transferul, insistînd pentru prelungirea
internării în spital, care la un moment dat n-a mai putut fi prelungită. Imediat după trecerea în
cămin-spital bolnavul sucombă în urma unei crize coronariene, infarct miocardic anterior.
Observaţiile noastre au arătat eă numai 3 5% din bolnavii internaţi în cămin-
spital recepţionau momentul internării fără modificări notabile în starea sănătăţii, în evoluţia
afecţiunilor de care sufereau; din aceşti bolnavi, majoritatea aveau o poziţie favorabilă faţă de
internare, în care îşi puneau speranţe privind tratamentele la care vor fi supuşi.
Pentru restul de 65»/0 momentul internării constituia un factor negativ, stresant,
nedorit, care le confirma temerile anterioare privind abandonarea de către familie,
incurabilitatea, sfîrşitul existenţei. Dar nu proporţia tulburărilor ni se pare semnificativă,
fiindcă aceasta poate fi variabilă cu factori ca vîrsta şi starea sănătăţii, felul în care se face
internarea, condiţiile de spitalizare, situaţia familială a subiecţilor, pregătirea lor (intelectualii
cei cu o situaţie socială şi materială anterioare mai bune, se adaptează mai greu, declanşînd
tulburări de internare), ci existenţa reală a sindromului, gravitatea posibilă a evoluţiei acestuia
şi, mai ales, posibilităţile de prevenire şi combatere prin măsuri psihosociale şi medicale
corespunzătoare.
Gama tulburărilor ce pot fi întîlnite şi atribuite sindromului de in-adaptare este
variată atît ca expresie simptomatologică, cit şi ca evoluţie şi gravitate.
Tulburările, cum am arătat, pot fi imediate, coincizînd cu data internării şi desfăşurîndu-se în
orele sau în zilele următoare acesteia sau, debutînd la internare, ele se instalează într-o
perioadă de pînă la 1 — 3 luni. Simptomatologia poate să apară pentru prima oară, sau să ia
forma agravării bruşte şi aparent nejustificate a unor simptome anterioare.
• în linii mari, simptomele pot fi grupate în: simptome psihice, care sînt dominante, constante,
precoce în toate cazurile de inadaptare; această simptomatologie poate rămîne în prim-plan
sau se poate asocia cu suferinţe viscerale. în evantaiul larg al simptomatologiei psihice pot fi
întîlnite: anxietate, insomnie, depresie, agitaţie psihomotorie, accentuare relativ bruscă a
senzaţiilor de fatigabilitate, insomnie rebelă la rae-clicaţia care înainte era eficace, idei de
culpabilitate, de prejudiciu, de insecuritate, de îngrijorare exagerată faţă de cei de acasă, idei
ipohon-driace, nozofobie, acuze cenestopate, negativism, preocupări fobice privind
funcţionarea organelor interne (teama de oprire a inimii, de oprire a circulaţiei, teama de
ocluzie intestinală, teama de a nu putea urina), cancero fobie.
Anxietatea pare mai frecventă la femei, pe cînd manifestările obsesiv-fobice sînt
mai frecvente la bărbaţi.
Unele simptome, pe care bolnavii le au deja anterior internării, se accentuează
brusc ca intensitate şi frecvenţă după internare, situaţie re¬cunoscută de membrii familiei,
care apreciază că „situaţia nu era chiar aşa", că „bolnavul este mult schimbat în rău" deşi se
află, paradoxal, in condiţii mai bune de supraveghere şi îngrijire medicală.
• Un alt grup de simptome îl constituie modificările de nutriţie. Bolnavul scade în greutate,
„se topeşte" văzînd cu ochii, devine palid, adinamic, nu mai părăseşte patul; eventualele
leziuni trofice preexistente (ulcere cronice de gambă, escare de decubit în special) se
agravează, se extind; se instalează sau se accentuează întîrzierea tranzitului intestinal; tn Cele
mai multe cazuri în cauză este diminuarea apetitului pînă la ano¬rexie, negativism alimentar,
în altele hipoanabolismul care se instalează ir» ciuda păstrării apetitului.
• Tulburările în sfera cardiovasculară constituie o altă latură im¬portantă a patologiei de
inadaptare. în general, acestea apar cu bruscheţe In vîrstnici cunoscuţi ca suferind de boli
cardiovasculare (coronarieni, Mp-rtensivi) sau la subiecţii care nu ştiau că suferă de
cardiopatii, deşi In realitate erau purtători ai unor asemenea boli. Stresul internării de-tn mină
apariţia sau accentuarea, ca frecvenţă şi intensitate, a unor simp-tome cum sînt: palpitaţiile,
durerile precordiale, ameţelile, cefaleea şi tulburările de vedere sînt efect al ascensiunilor
tensiunii arteriale.
In legătură cu acest stres, am arătat posibilitatea instalării unui infarct miocardic la
coronarieni.
• în sfîrşit, alte modificări care pot fi întîlnite sînt cele din sfera ttfCulaţiei vasculare cerebrale,
la bolnavii cu ateroscleroză cerebrală şi insuficienţă circulatoare consecutivă, modificări care
pot să evolueze de la crize ischemice tranzitorii, care devin mai frecvente, pînă la accidente
vasculare cerebrale. Am putut nota la unii subiecţi instalarea de crize vertiginoase ca urmare a
ischemiei cerebrale cu tendinţă la cădere, aproape subintrante, care au debutat imediat după
internare şi a căror relaţie cu acest factor stresant nu a putut fi negată.
Cercetarea şi individualizarea cauzelor complexului simptomatic de inadaptare poate releva
următoarele;
— criza de adaptare este mai frecventă la purtătorii unei afecţiuni cronice, îndelungată şi
rebelă la tratament, trataţi în repetate rînduri în spitale de specialitate, care şi-au pierdut
speranţa de vindecare;
— este mai frecventă, la bolnavii cu nivel social şi cultural mai ridicat, intelectuali în general,
care s-au bucurat de condiţii materiale mai bune, cu familie; din punct de vedere al tipului de
sistem nervos sînt persoane cu o anume structură emoţională şi afectivă, cu răspunsuri
reactive ample, iritabili, hipersensibili, agitaţi;
— o cauză importantă o constituie intenţia familiei, adesea justificată din punctul ei de vedere
(probleme de spaţiu de locuit, de convieţuire a generaţii diferite, de imposibilitate de acordare
de îngrijiri, boli grave, infirmitate eto), intenţie neînsuşită de bolnav sau cu care se declară
parţial de acord, condiţionat, din motive diverse, dar îndeosebi datorită diminuării
discernămîntului, simţului critic pe de o parte, pe de alta datorită lipsei de tact a familiei.
Familia nu pregăteşte adesea psihic acest moment important pentru bolnav; tulburările de
adaptare au fost constatate şi la bolnavi la care nu s-a putut evidenţia o opoziţie faţă de
internare (cel puţin declarată);
— informare neglijentă a bolnavului privind spitalizarea într-o unitate care în mod greşit este
uneori denumită „azil", ceea ce pune sub semnul îndoielii calitatea îngrijirilor şi, îndeosebi,
posibilităţile terapeutice; chiar denumirea de „cămin-spital" ar trebui luată în discuţie pentru
acelaşi motiv; calitatea de a acorda asistenţă complexă medical-so-cială nu este necesar să fie
neapărat sugerată prin denumire;
— cauze care ţin de poziţia (localurile, dotarea, încadrarea) unităţilor medical-sociale (spitale
de cronici, cămine-spital), în cea mai mare parte nesatisfăcătoare, comparativ cu spitalele
obişnuite;
— o altă cauză ar fi faptul că, în perioada care precede internarea, se neglijează adesea
tratamentul bolnavului şi îndeosebi sedarea acestuia;
— preluarea bolnavului de către personalul spitalului nu este corespunzătoare; este primit cu
indiferenţă, este examinat tîrziu, este dus alături de bolnavi în stare gravă, de muribunzi; nu se
face psihoterapie, nu este sedat de la început, spre a-i diminua suprafaţa de contact cu
multitudinea factorilor noului său mediu ambiant;
— lipsa de asistenţă socială, cerinţă din ce în ce mai justificată pentru întreaga reţea a sănătăţii
publice, dar din păcate aflată încă la o cotă necorespunzătoare (B. Elhis remarcă faptul că în
prezent nevoia de asistenţă este considerabil legată de existenţa unor cereri mai mult medical-
sociale deeît propriu-zis medicale);
— lipsa de dotare corespunzătoare a unităţilor de spitalizare îndelungată, în ceea ce priveşte
dotaţiile social-culturale, care să ofere bolnavilor perspectiva continuării preocupărilor
potrivite nivelului lor de cultură, personalităţii lor.
Prevenirea. Necesităţile crescînde de spitalizare a bătrînilor bolnavi cronici în unităţi de
profil, amploarea tulburărilor de spitalizare, gravi¬tatea unora din acestea, care influenţează
direct morbiditatea şi mortali¬tatea, afectînd eforturile de ordin social şi medical pentru
stimularea longevităţii, impun considerarea unor măsuri de prevenire şi combatere a
sindromului de spitalizare (în mod particular, cu alură deosebită în cazul bătrînilor bolnavi
cronici ce urmează să beneficieze de spitalizare pe termen lung). Considerăm că sînt
importante:
• pregătirea momentului internării bolnavului să fie făcută din timp, în familie, cu tot tactul
psihologic necesar, un aport important ur-mînd să-1 aibă asistenta socială de teritoriu, care de
altfel întocmeşte dosarul de internare, face ancheta socială, precum şi cadrele medicale alo
circumscripţiei teritoriale, care fac o recomandare medicală pentru internare;
• vizitarea la domiciliu a bolnavilor care au deja dosarele repartizate unei unităţi, de către
personalul acesteia care, pe lîngă anunţul pentru internare, urmează să explice scopul şi
utilitatea internării, in-suflînd încredere şi optimism, combătînd anxietatea bolnavului;
• administrarea de tranchilizante într-o doză ceva mai ridicată în perioada care precede
internarea şi în cea imediat următoare internării;
• organizarea primirii cu atenţie a bolnavilor de către medic şi personalul auxiliar, examinarea
din prima zi, prelevarea de probe pentru analize; psihoterapie susţinută;
• repartizarea în rezerve a bolnavilor, în raport cu nivelul lor de pregătire social-culturală şi cu
gravitatea afecţiunilor;
• solicitarea membrilor familiei de a vizita cu o frecvenţă mai maro bolnavul (nu numai în
zilele de vizită reglementate) în perioada adaptării bolnavului;
• dotarea corespunzătoare a unităţii cu mijloace de ocupare a timpului liber (date fiind
internările pe termen lung); presă, bibliotecă, radio, televizor, condiţii pentru terapie
ocupaţională etc, ceea ce contribuie la mai bună integrare a bolnavului în noul său mediu, la
senzaţia de menţinere a legăturilor cu lumea din afară, combaterea sentimentelor de izolare.
• Preluarea în evidenţă specială a bolnavilor noi internaţi, cel puţin în primele două săptămîni,
în scopul depistării precoce a celor mai mici semne de inadaptare; în acest scop, este bine ca
la internare să se consemneze cu precizie în foaia de observaţie toate datele caracteristice
stării bolnavului (comportament, stare somatică etc.) spre a putea fi surprinse cu mai mare
uşurinţă eventualele modificări bruşte, semnificative pentru neadaptare.
În concluzie, complexul simtomatic de inadaptare este un sindrom clinic întâlnit frecvent la
bătrânii bolnavi cronici care sunt internaţi în unităţi de spitalizare pe termen lung (spitale de
cronici, cămine-spital) care se manifestă polimorf, eu o simptomatologie predominant psihică,
dar cu răsunet somatic, cu deosebire în sfera cardiovasculară, în cea vasculară cerebrală şi în
starea de nutriţie. în unele cazuri complexul de inadaptare este accentuat de o gravitate
particulară, adîncirea progresivă a unor tulburări în teritorii vitale şi lipsa de răspuns
terapeutic, care duc la exitus. Cauzele mai importante ale acestor tulburări par să fie în ordine:
• intervenţia bruscă a unui factor stresant, internarea pe termen lung, care aduce cu sine
bătrînului bolnav cu potenţialul adap-tativ diminuat: despărţirea de mediul familial (al doilea
mare moment traumatizant, primul fiind despărţirea de activitatea profesională), ideea
incurabilităţii, confirmarea ideilor sale de prejudiciu; • lipsa preocupărilor de pregătire
psihologică a acestei schimbări esenţiale în cursul vieţii bătrînului, din partea familiei şi a
cadrelor medicale şi de asistenţă socială; • situaţia necorespunzătoare a instituţiilor de
spitalizare îndelungată (localuri, dotare etc), ca să numim cauzele cele mai importante.
Soluţiile prelungirii vieţii trebuie să considere în mai mare măsură, alături de terapia
medicamentoasă, cercetarea factorilor psihosociali, cu deosebire a posibilităţilor de
neutralizare şi ameliorare a efectelor acestora. Din aceştia „factorul spitalizare pe termen
lung", poate fi neutralizat, atenuat, în beneficiul indiscutabil al bolnavilor.

INGRIJIRILE PALIATIVE

O definiţie mai recentă a OMS pune accentul pe prevenirea suferinţei: ,,Îngrijirea paliativă este o
abordare care îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor acestora, făcând faţă problemelor
asociate cu boala ameninţătoare de viaţă prin prevenirea şi înlăturarea suferinţei, prin identificarea
precoce, evaluarea corectă a tratamentului durerii şi a altor probleme fizice, psihosociale şi
spirituale”. Îngrijirea paliativă este asistenţa pacienţilor cu o boală activă, avansată şi cu o speranţă
de viaţă limitată, pacienţi a căror îngrijire se axează pe alinarea şi prevenirea suferinţei şi pe
ameliorarea calităţii vieţii lor. Îngrijirea paliativă poate fi definită şi ca îngrijire totală, deoarece
include toate aspectele îngrijirii atât medicale, cât şi nemedicale, atât pentru pacient, cât şi pentru
familia acestuia. Acest tip de îngrijire presupune alinarea durerii şi simptomelor, afirmă viaţa şi
priveşte decesul ca fiind un proces normal al existenţei. Ea integrează aspectele psihologice şi
spirituale de îngrijire a pacienţilor şi oferă sprijin şi îngrjire celor a căror maladie este în faza

terminală. Astfel, îngrijirea paliativă sporeşte calitatea vieţii şi influenţează pozitiv asupra evoluţiei
maladiei, prin prelungirea vieţii

Beneficiarii serviciilor de îngrijire paliativă sunt bolnavii oncologici, bolnavii cu SIDA, boli neurologice,
malformaţii congenitale, insuficienţe de organ, scleroză multiplă, bolnavi de vârsta a treia cu
patologie multiplă etc. Scopul îngrijirii paliative este asigurarea unei calităţi cât mai bune a vieţii
pentru pacienţi şi anturajul său. Calitatea vieţii reprezintă satisfacţia subiectivă a individului bolnav
sau a familiei acestuia. Ea este în relaţie cu toate dimensiunile personalităţii: fizice, psihologice,
sociale şi spirituale.

Când nu mai există altă posibilitate, când bolnavul este singur, când viaţa în familie este
imposibilă, medicul şi echipa pe care o conduce trebuie să preia toate funcţiile familiei normale:
răbdare, afecţiune şi susţinere morală.

Principiile de bază ale îngrijirii paliative sunt: 1. A pune accent pe calitatea vieţii bolnavului, controlul
adecvat al simptomelor; 2. A aborda holistic pacientul; 3. A îngriji bolnavul şi familia acestuia; 4. A
respecta autonomia şi dreptul de a decide al bolnavului; 5. A pune accent pe comunicarea deschisă şi
sensibilă dintre bolnav şi personalul medical.

Îngrijirea paliativă include următoarele componente: asistenţă medicală, psihologică, socială,

culturală şi spirituală. Abordarea pacientului în cadrul îngrijirii paliative include: 1. Atitudinea grijulie
faţă de pacient care presupune sensibilitate şi compasiune, interes pentru personalitatea acestuia şi
pentru toate aspectele suferinţei lui; 2. Conexiunea cu pacientul care presupune dorinţa de a
pătrunde şi a se încadra în complexul de probleme dificile ale acestuia; 3. Respectul pentru fiecare
pacient, tratarea lui ca individ unic şi ca un caz aparte de boală; 4. Consideraţiuni culturale,
presupunând respectul pentru factorii etnici; 5. Posibilitatea de a alege locul de îngrijire. Îngrijirea
propriu-zisă include: 1. Comunicarea eficientă cu pacientul, cu familia lui pentru a forma o echipă, un
parteneriat de îngrijire; 2. Terapia adecvată stadiului şi prognosticului bolii pacientului cu evitarea
intervenţiilor şi a investigaţiilor inutile; 3. Îngrijirea excelentă – cea mai bună şi mai adecvată îngrijire
posibilă la orice nivel; 4. Îngrijirea interprofesionistă, cu acordarea atenţiei tuturor aspectelor de
suferinţă, fapt care necesită formarea unei echipe multiprofesionale; 5. Îngrijirea coordonată
presupune coordonarea lucrului echipei multiprofesionale pentru asigurarea suportului şi îngrijirii
maxime a pacientului şi a familiei acestuia; 6. Continuitatea îngrijirii simptomatice şi de suport din
momentul primei adresări până la sfârşitul vieţii bolnavulu, în special, în cazul în care acesta îşi
schimbă locul de trai; 7. Susţinerea familiei prin asigurarea suportului emoţional şi social; 8.
Reevaluarea continuă a pacientului, dat fiind că boala progresivă conduce la sporirea problemelor
existente şi la apariţia unor noi probleme atât fizice, cât şi psihosociale. Îngrijirea paliativă trebuie să
fie efectuată de către o întreagă echipă de profesionişti, deoarece o singură persoană, oricât de
profesionistă şi de apropiată de pacient ar fi ea nu poate să asigure îngrijirea paliativă de sine
stătător

Standardele de bază în îngrijirea paliativă includ:

1. Controlul simptomelor – simptomele pacienţilor trebuie controlate la un nivel acceptabil pentru
pacient, prin implicarea unei echipe interdisciplinare având cunoştinţe în domeniul îngrijirilor
paliative. Echipa hospice intervine atunci când boala nu mai are şanse de vindecare, iar speranţa de
viaţă este limitată. Ea pune la dispoziţie metode moderne de control al durerii şi al altor simptome
specifice stadiului avansat al bolii incurabile, dând posibilitate bolnavului să ducă o viaţă cât mai
liniştită şi cât mai activă. Durerea poate fi controlată în proporţie de peste 95%, prin accesul la
medicaţia analgezică adecvată şi administrarea ei în conformitate cu criteriile ştiinţifice de evaluare a
durerii.

Scara de evaluare a durerii 0 = durerea lipseşte în stare de repaus şi în timpul mişcării; 1 = durerea
lipseşte în stare de repaus, durere uşoară în mişcare; 2 = durere uşoară în stare de repaus şi durere
moderată în mişcare; 3 = durere moderată în stare de repaus, puternică în mişcare; 4 = durere
puternică în stare de repaus şi în mişcare.

Factorii care pot agrava durerea ţin de durerea propriu-zisă (durerea severă, multiplă, cu limitarea
activităţii şi insuficient controlată); alte simptome (insomnia datorită durerii, tusea sau voma
persistentă); factori psihologici (probleme de familie, probleme financiare etc.); aspecte spirituale
(sentimentul inutilităţii, culpabilităţii, de regret, probleme religioase nesoluţionate). Tratamentul
psihologic al durerii include: - suportul psihologic general: - informarea pacientului; - formarea unor
grupuri de suport; - terapia de relaxare; - terapia cognitivă; - anxioliticele, antidepresantele; -
hipnoza.

2. Comunicarea – pacientul şi familia/îngrijitorii beneficiază de informaţiile pe care le doresc

referitoare la diagnostic şi evoluţia bolii, la opţiunile de îngrijire şi serviciile disponibile, putând astfel
să ia decizii adecvate. Comunicarea eficientă a medicului cu pacientul şi familia este împortantă în
asigurarea unei îngrijiri paliative de calitate. Un aspect destul de sensibil este comunicarea veştilor
rele legate de boală care se realizează prin respectarea unor principii de bază ale comunicării.
Adevărul consolidează relaţia medic–pacient, îmbunătăţeşte cooperarea bolnavului în timpul
tratamentului şi pe măsura evoluţiei bolii reduce teama şi suferinţa acestuia. Un aspect foarte
important al comunicării cu pacientul este explicarea. Aceasta este esenţială în vederea detalierii
pacienţilor a termenilor folosiţi în lumea medicală. În acest sens, sunt respectate următoarele reguli:
• se pun mai întâi întrebări pentru a afla ce informaţie cunoaşte pacientul şi ce doreşte să afle; •
mesajul trebuie să fie explicit – pacientul rareori memorează mai mult decât două idei dintr-o
mulţime de informaţii; • informaţia importantă trebuie să fie repetată de către pacient pentru a
verifica dacă a înţeles-o.

3. Sprijinul familiei – membrii familiei beneficiază de sprijin psihoemoţional, spiritual şi social adecvat
necesităţilor individuale în timpul bolii pacientului şi după decesul acestuia. Familia, prin instruire
adecvată din partea echipei hospice, este veriga de legătură cu personalul medical şi asigură
supravegherea şi îngrijirea la domiciliu a bolnavului 24 de ore din 24.

4. Sprijinul în perioada de doliu – membrii familiei au acces la informaţii şi sprijin în perioada de

doliu. Sunt frecvente cazurile persoanelor de vârsta a treia rămase singure şi la care doliul neasistat
din punct de vedere psihoemoţional şi social a devenit doliu patologic, deteriorând rapid starea de
sănătate a lor. Moartea reprezintă un fenomen fizic, psihologic, social şi religios care afectează
individul uman în totalitatea sa: corp, spirit, emoţii, experienţă de viaţă. Fiecare persoană care se
confruntă cu o situaţie ce implică iminenţa morţii, reacţionează diferit în funcţie de vârstă, nivel
intelectual, nivel de instruire, religie etc. Având propria sa filosofie a vieţii şi a morţii, fiecare individ
are propriile atitudini în faţa morţii sale sau a morţii unei persoane mai mult sau mai puţin apropiate.

5. Educaţia personalului - este esenţială în menţinerea calităţii îngrijirii paliative şi se face prin
metode formale (conferinţe, cursuri, seminare, publicaţii de specialitate etc.) sau prin practica clinică,
asigurând accesul întregii echipe la ultimele cercetări în domeniul farmacologic şi nonfarmacologic
referitoare la metodele moderne de control al simptomelor, la metodele specifice de comunicare
eficientă. În concluzie putem menţiona că îngrijirea paliativă este un concept de îngrijire care îmbină
un şir de măsuri, terapii cu scop de a îmbunătăţi calitatea vieţii suferinzilor de maladii incurabile, ce
pun în pericol viaţa lor, cât şi a familiilor lor. La baza acestui concept stă convingerea că fiecare
persoană are dreptul să fie bine tratată şi să moară cu demnitate. Alinarea durerii fizice, emoţionale
şi sociale este un drept uman esenţial şi este concentrată atât asupra pacientului, cât şi asupra
familiei sale afectată de maladia serioasă a unuia dintre membrii săi. Elementul de bază constă în
alinarea durerii de orice provenienţă: fizică, psihologică, spirituală, socială şi acordarea sprijinului
celor ce îngrijesc pentru a trece peste propriile emoţii şi necazuri.

Stările terminale

Moartea este un fenomen implacabil, obligator. Prin prelungirea speranţei de viaţă, astăzi,
moartea este mai puţin prezentă, în viaţa cotidiană. Există o tendinţă nemărturisită tot mai
frecventă, de a îndepărta moartea din familie, de a o muta în instituţii medicale. Oricare ar fi situaţia,
tratamentul muribundului, nu va fi suspendat până în ultimul moment. Medicul şi cadrele auxiliare,
au obligaţia morală să nu-şi schimbe conduita în faţa muribundului. Trebuie să se asigure acestuia
nevoile fundamentale de confort, igienă, hrană, respiraţie etc., nevoile specifice (de pildă
combaterea durerii), dar şi nevoile personale (prezenţa umană, comunicarea). Este bine ca exitusul
să se petreacă în familie, să se combată tendinţa de "a scoate moartea din casă", trânsferând-o în
spital - (G. Bogdan). Obligaţia medicului şi a asistentelor este de a susţine psihologic bolnavul şi
familia până la sfârşit, de a asigura toate îngrijirile necesare (combaterea durerii, hidratarea corectă,
îngrijirea cavităţii bucale, îngrijirile fundamentale - igiena, nevoile sfincteriene, alimentaţia şi altele).
Nu se vor omite nevoile şi preferinţele personale, dorinţele bolnavului de a-şi vedea rudele, prietenii
sau preotul. întotdeauna prezenţa umană trebuie să fie permanentă.

ATITUDINEA ÎN FAŢA MORŢII: ASPECTE GENERALE

Problema morţii reprezintă o temă constantă a gândirii umane, atrăgând şi fascinând persoane din diferite
domenii de activitate: medicină, istorie sau antropologie istorică.

definiţii ale morţii, potrivit cărora din perspectiva medicinei moartea reprezintă "oprirea funcţiilor vitale ale
organismului", iar din perspectivă teologică moartea este "tranziţie, un stadiu intermediar spre o altă viaţă",
"lumea de dincolo".

Sfârșitul vieții bolnavului spitalizat poate fi brusc sau lent. Viața bolnavului se poate termina în câteva
secunde, precum în caz de embolie pulmonară, infarct miocardic, aritmii cardiace. De multe ori însă,
moartea se instalează după o stare de agonie care durează ore sau zile. În cursul agoniei circulația se
înrăutățește, bolnavul este palid, cade mandibula, pacientul stă pasiv, cu gura întredeschisă, ochii
sunt sticloși și adânciți în orbite. Pulsul este slab, moale și neregulat. Respirația este zgomotoasă,
horcăită. Reflexele diminuează progresiv, reflexul pupilar dispare. Îngrijirea pacienților muribunzi: -
pacientul va fi izolat într-o rezervă, - va fi susținut până în ultimul moment, - asistenta nu va părăsi
pacientul nici după ce acesta și-a pierdut cunoștința, - bolnavul trebuie întreținut curat și uscat, -
uneori pacientul aude ce se vorbește în anturajul lui, - i se vor îndepărta protezele, - i se vor
îndepărta secrețiile, - se vor lua măsuri de hidratare, - capul bolnavului va fi așezat într-o parte, -
administrarea medicamentelor se va face până în ultimul moment. Asistenta anunță medicul înainte
sau în momentul decesului bolnavului și va nota în condica de predare ultimele medicamente ce s-au
administrat pacientului, semnele și ora decesului.

La deces se constată: - oprirea pulsului și a respirației, - paliditate cadaverică, - abolirea reflexului

pupilar, - rigiditatea cadaverică.

Decedatul rămâne în pat încă două ore înainte de a fi transportat. Asistenta îmbracă, peste uniforma
ei, un halat de protecție și mănuși de cauciuc. Mortul este dezbrăcat complet, lenjeria e îndepartată
din pat, ochii se închid cu tampoane umede, maxilarul inferior se leagă cu o compresă uscată în jurul
capului, membrele se întind, se îndepărtează pansamentele și emplastrele. Cadavrul se înfășoară în
cearceaful rămas sub el. Efectele rămase de la bolnav se predau aparținătorilor, pe bază de bon.
Asistenta va avea grijă să nu fie bolnavi pe hol în momentul transportului din salon al cadavrului.
Patul trebuie spălat și, la nevoie, dezinfectat, iar lenjeria va fi spălată separat. Decesul influențează
defavorabil starea psihică a celorlalți pacienți