Sistema de salud en Colombia

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El sistema de salud en Colombia hace parte del Sistema Seguridad social de Colombia
regulado por el gobierno nacional, por intermedio del Ministerio de la Salud y
Protecci�n Social.

El sistema general de seguridad social de Colombia integral vigente en Colombia

est� reglamentado por la Ley 100, expedida el 23 de diciembre de 1993.1? Colombia
para el a�o 2000 se encontraba en el puesto 22 de 191 pa�ses, por su desempe��
general del sistema de salud seg�n un informe de la Organizaci�n Mundial de la
Salud.2?

El sistema de salud colombiano se caracteriza por estar formado por dos sistemas
coexistentes: el r�gimen contributivo (privado) y el r�gimen subsidiado (gratuito)
por medio del Sisb�n. Ambos reg�menes proporcionan cobertura universal, acceso por
igual a medicamentos, procedimientos quir�rgicos, servicios m�dicos y
odontol�gicos.3?

El Ministerio de Salud y Protecci�n Social es el responsable de desarrollar

pol�ticas en materia de salud, as� como el encargado de regular la salud en el
pa�s. La Entidad promotora de salud (EPS) son empresas regionales de sanidad que se
encargan de implementar los objetivos fijados por el Ministerio de Salud, de
desarrollar las l�neas maestras y sus protocolos, y tambi�n de supervisar la
actuaci�n de los cuidados en salud. Para cumplir con sus responsabilidades las EPS
deben conformar una red de servicios para lo cual cualquier entidad promotora de
salud puede contratar a cl�nicas, hospitales o un Instituto prestador de salud
(IPS) de forma independiente y aut�noma o pueden garantizar el acceso a los
servicios con su propia red. Adem�s deben contratar un porcentaje determinado
m�nimo con instituciones prestadoras de servicios p�blicos.3?

El sistema de salud colombiano es descentralizado, las fuentes de financiaci�n de

la salud son principalmente del Sistema General de Participaciones (SGP), los
aportes de empleadores y trabajadores al r�gimen contributivo que se administran
por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en
Salud (ADRES),4? y los recursos obtenidos en los juegos de suerte y azar
administrados por Coljuegos, tambi�n existen otras fuentes de financiaci�n de menor
envergadura.5?

Colombia es el pa�s de Am�rica Latina con la cobertura m�s alta en salud, superando
el 95% de su poblaci�n.6?

�ndice
1 Historia
2 Estructura del Sistema
3 Entidades aseguradoras
4 Instituciones prestadoras de servicios
4.1 Niveles de complejidad
5 Financiaci�n del Sistema
5.1 Atenci�n de enfermedad com�n y accidentes no laborales
5.2 Atenci�n de enfermedad y accidentes laborales
6 Beneficios del Sistema
7 Plan Obligatorio de Salud (POS)
8 Plan de Atenci�n B�sica
8.1 Objetivos
9 Reg�menes del Sistema
9.1 R�gimen contributivo
9.1.1 Beneficios en el r�gimen contributivo
9.2 R�gimen subsidiado
9.2.1 Beneficios en el r�gimen subsidiado
10 Poblaci�n Vinculada
11 Principios del SGSSI
11.1 Sisb�n
12 Reg�menes de excepci�n
13 Cr�ticas y dificultades del Sistema
14 V�ase tambi�n
15 Referencias
16 Enlaces externos
Historia
A grandes rasgos el sistema de salud en Colombia que precedi� al actual se puede
distribuir en tres etapas.7?

La primera de ellas vio sus inicios tras la promulgaci�n de la Constituci�n de 1886

hasta mediados de la d�cada de 1950 y en donde prevaleci� lo que se ha denominado
�modelo higienista�. Bajo este modelo, las acciones de salubridad p�blica se
limitaba a atender aspectos de car�cter sanitario, mientras que la atenci�n
preventiva y curativa en salud ven�an a ser financiadas por los usuarios y por
algunas instituciones de caridad.7? En 1950 se crea la Caja Nacional de Previsi�n
que se encargaba de atender la salud de los empleados p�blicos y en 1950, se crea
el Instituto Colombiano de Seguros Sociales (despu�s Instituto de Seguros Sociales)
que atend�a a los empleados del sector privado con empleo formal.7?

La segunda etapa, que inicio en la d�cada de 1970 hasta 1989, se desarrolla bajo la
creaci�n del Sistema Nacional de Salud bajo el esquema de �subsidios a la oferta�.
Bajo este r�gimen los recursos del gobierno central para salud eran transferidos
directamente a la red de hospitales p�blicos del pa�s. sin embargo, este sistema no
era suficiente para proporcionar una atenci�n integral en salud a la poblaci�n de
bajos recursos.7?

La tercera y �ltima etapa se inicia en 1990, con la expedici�n de la Ley 100.8?

Este periodo se prorrog� hasta 1993 con la expedici�n de la Ley 100 de 1993, bajo
los principios de la Constituci�n Pol�tica de 1991.7?

Estructura del Sistema

Instituto del Coraz�n

Fundaci�n Valle del Lili - Cali

Colombia lidera el ranking anual de las mejores cl�nicas y hospitales de Am�rica
Latina.9?
El sistema en salud est� compuesto b�sicamente por tres entes:

El estado(Gobierno): act�a como ente de coordinaci�n, direcci�n y control. Sus

organismos son: El Ministerio de la Salud y Protecci�n Social (Colombia).

Los aseguradores: Son entidades privadas que aseguran a la poblaci�n, act�an como
intermediarias y administradoras de los recursos que provee el estado en forma de
prima anual denominada Unidad de Pago por Capitaci�n -UPC-. Son las entidades
promotoras de salud (EPS) y las administradoras de riesgos laborales (ARL).

Los prestadores: son el Instituto prestador de salud (IPS), son los hospitales,
cl�nicas, laboratorios, etc. Que prestan directamente el servicio a los usuarios y
aportan todos los recursos necesarios para la recuperaci�n de la salud y la
prevenci�n de la enfermedad, los profesionales independientes de salud (m�dicos,
enfermeros, etc.) y los transportadores especializados de pacientes (ambulancias).

Entidades aseguradoras
En el Sistema general de Seguridad Social en Salud de Colombia las entidades
responsables de administrar los riesgos relacionados con salud por enfermedad
general o por enfermedad y accidentes laborales son:
Entidades promotoras de salud (EPS): su funci�n es organizar y garantizar, la
prestaci�n de los servicios de salud que se encuentran en el POS (Plan Obligatorio
de Salud) y son las responsables de la gesti�n de riesgos derivados de la
enfermedad general o no ocupacional. Es posible vincularse a salud por medio de dos
modelos de aseguramiento, mediante el sistema del r�gimen contributivo y el de
r�gimen subsidiado, en el primero est�n vinculados todos los empleados y
empleadores con capacidad de pago quienes hacen un aporte mensual para salud y
pensi�n y el r�gimen subsidiado cobija a todas las personas pobres y vulnerables en
donde los servicios de salud est�n amparados con los recaudos de solidaridad de los
dem�s entes participantes en el sistema. La EPS contributiva o la EPS subsidiada
son las responsables de la afiliaci�n, el registro de los afiliados y el recaudo de
sus aportes. Las EPS contratan la prestaci�n de los servicios de salud con las IPS
(hospitales, cl�nicas, laboratorios, etc.). La Superintendencia de Salud define
cuales organizaciones privadas califican como empresas promotoras de salud (EPS)
bas�ndose en la infraestructura, capital, n�mero de usuarios afiliados,
funcionalidad y cubrimiento. Las EPS deben garantizar a sus afiliados el POS y para
cumplir con esa obligaci�n deben conformar una red de servicios con sus propias
instituciones de salud o contratando servicios con otras empresas prestadoras de
salud o IPS.
Administradoras de riesgos Laborales (ARL): son las responsables de cubrir los
eventos derivados de riesgos ocupacionales o de trabajo y todo empleador tiene la
obligaci�n de afiliar a sus empleados a una ARL. El valor total del aporte le
corresponde al empleador. Con esa afiliaci�n se cubren todos los gastos de salud
que ocasionen los accidentes o enfermedades laborales, as� como el pago de los d�as
de incapacidad. La atenci�n de los accidentes o enfermedades ser� realizada por la
EPS a la que se encuentre afiliado quien cobrar� los gastos ocasionados a la ARL.
Instituciones prestadoras de servicios
Las Instituciones prestadoras de servicios (IPS) son los hospitales, cl�nicas,
laboratorios, consultorios, etc. que prestan el servicio de salud. Pueden ser
p�blicas o privadas. Para efectos de clasificaci�n en niveles de complejidad y de
atenci�n se caracterizan seg�n el tipo de servicios que habiliten y acreditan, es
decir su capacidad instalada, tecnolog�a y personal y seg�n los procedimientos e
intervenciones que est�n en capacidad de realizar. Seg�n estudio del Ministerio de
la Protecci�n Social, de las IPS reportantes, el 84,3% corresponden al primer nivel
de atenci�n, el 13,4% al segundo nivel y el 2,3% al tercer nivel de atenci�n seg�n
sus caracter�sticas:10?

Niveles de complejidad
Baja complejidad: Son aquellas instituciones que habilitan y acreditan en su
mayor�a servicios considerados de baja complejidad y se dedican a realizar
intervenciones y actividades de promoci�n de la salud y prevenci�n de la
enfermedad, consulta m�dica y odontol�gica, internaci�n, atenci�n de urgencias,
partos de baja complejidad y servicios de ayuda diagn�stica b�sicos en lo que se
denomina primer nivel de atenci�n.

Mediana complejidad: Son instituciones que cuentan con atenci�n de las

especialidades b�sicas como lo son pediatr�a, cirug�a general, medicina interna,
ortopedia y ginecobstetricia con disponibilidad las 24 horas en internaci�n y
valoraci�n de urgencias, adem�s ofrecen servicios de consulta externa por
especialista y laboratorios de mayor complejidad, en lo que es el segundo nivel de
atenci�n.

Alta complejidad: Cuentan con servicios de alta complejidad que incluyen

especialidades tales como neurocirug�a, cirug�a vascular, neumolog�a, nefrolog�a,
dermatolog�a, etc. con atenci�n por especialista las 24 horas, consulta, servicio
de urgencias, radiolog�a intervencionista, medicina nuclear, unidades especiales
como cuidados intensivos y unidad renal. Estas Instituciones con servicios de alta
complejidad atienden el tercer nivel de atenci�n, que incluye casos y eventos o
tratamientos considerados como de alto costo en el POS.

Financiaci�n del Sistema

Este art�culo o secci�n se encuentra desactualizado.

La informaci�n suministrada ha quedado obsoleta o es insuficiente.
Atenci�n de enfermedad com�n y accidentes no laborales
Actualmente se usa el sistema para atenci�n de lo relacionado con enfermedad
general y, con riesgos no laborales el gobierno destina los recursos en salud los
cuales son manejados por la 'Administradora de los Recursos del Sistema General de
Seguridad Social en Salud' (ADRES) creado a partir del Decreto 1429 del 1 de
septiembre de 2016 como una cuenta adscrita al Ministerio de la Protecci�n Social
manejada por encargo fiduciario y quien es la encargada de realizar una
distribuci�n a cada una de sus subcuentas para cubrir todos los frentes del sistema
de seguridad social. El 'Administradora de los Recursos del Sistema General de
Seguridad Social en Salud' (ADRES) entra en reemplazo del antiguo Fondo de
Solidaridad y Garant�a (FOSYGA) antiguamente se usaba el sistema para atenci�n de
lo relacionado con enfermedad general y, con riesgos no laborales el gobierno
destina los recursos en salud los cuales son manejados por el Fondo de Solidaridad
y Garant�a (FOSYGA) creado a partir del art�culo 218 de la ley 100 de 1993 y el
art�culo 1 del Decreto 1283 del 23 de julio de 1996 como una cuenta adscrita al
Ministerio de la Protecci�n Social manejada por encargo fiduciario y quien es la
encargada de realizar una distribuci�n a cada una de sus subcuentas para cubrir
todos los frentes del sistema de seguridad social. A continuaci�n se hace
referencia a cada una de las subcuentas que tiene el FOSYGA:

Subcuenta ECAT: Esta subcuenta subsana el costo de las atenciones de las v�ctimas
de accidentes de tr�nsito a trav�s del SOAT y las v�ctimas de eventos catastr�ficos
y terroristas. El SOAT cubre, la atenci�n integral de hospitalizaci�n, suministro
de medicamentos, pago de procedimientos, servicios diagn�sticos y rehabilitaci�n
que requiere el paciente hasta completar un monto de 800 salarios m�nimos legales
vigentes, si la atenci�n del paciente sobrepasa �ste monto el sobrecosto estar� a
cargo de la EPS a la cual se encuentre afiliado el usuario. El m�dico tratante en
el servicio de urgencias debe diligenciar un formulario para �ste tipo de
accidentes el cual debe anexarse junto con la copia del SOAT para el respectivo
cobro al Fosyga.
Subcuenta compensaci�n: Recauda el valor de la compensaci�n en el r�gimen
contributivo, entendi�ndose como compensaci�n el descuento de las cotizaciones
recaudadas por las EPS y dem�s entidades obligadas a compensar derivadas de los
descuentos en salud y pensi�n que se realizan a los empleados y empleadores. La
subcuenta de compensaci�n financia el r�gimen contributivo mediante el pago de UPC
(Unidad de pago por capitaci�n), es decir la CRES fija una tarifa fija para la UPC
la cual se reconoce por un usuario afiliado, de �sta forma el Fosyga con recursos
de �sta cuenta gira a cada una de las EPS el valor de UPC proporcional a la
cantidad de afiliados independientemente si �stos utilizan los servicios o no.
Subcuenta solidaridad: Recauda los recursos aportados por todos los actores del
sistema con destino al r�gimen subsidiado (una parte <1,5 de la cotizaci�n a EPS>
es aportada por todas las personas afiliadas al r�gimen contributivo). Los recursos
que administra la subcuenta tienen por objeto permitir la afiliaci�n de la
poblaci�n pobre y vulnerable a �ste r�gimen mediante un subsidio a la demanda
consistente en el pago de la prima o UPC a las EPS del R�gimen subsidiado. Entre
m�s recursos obtenga �sta cuenta se aumentar� la cobertura y universalidad logrando
afiliar a la mayor poblaci�n pobre y vulnerable en el r�gimen subsidiado.
Subcuenta promoci�n: Financia las actividades de educaci�n, informaci�n y fomento
de la salud y de prevenci�n de la enfermedad, las cuales se encuentran en el Plan
de Atenci�n B�sica � PAB.
En los reg�menes exceptuados del Sistema General como son los de las Fuerzas
Armadas, Fondo Nacional del Magisterio, Ecopetrol y universidades, la financiaci�n
no es provista por el Fosyga sino por fondos espec�ficos de cada r�gimen
exceptuado, aunque estos deben aportar recursos para la subcuenta de solidaridad
con que se financia el R�gimen Subsidiado del Sistema General.l.