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Artículo de revisión
RESUMEN ABSTRACT
El alumbramiento puede desarrollarse de forma espontánea o dirigi- The delivery can be developed on a physiological or directed manner.
da. El espontáneo puede considerarse como el final lógico de un proce- Physiological delivery labor can be considered as the logical end of a
so fisiológico. La reducción de la hemorragia posparto mediante un sis- physiological process. Reducing postpartum hemorrhage through active
temático manejo activo del alumbramiento podría desempeñar un papel management of routine delivery labor could play an important role re-
importante en la reducción de la morbimortalidad materna. La eviden- ducing maternal mortality and morbidity. Scientific evidence indicates
cia científica indica que el manejo activo se asocia con una reducción that active management is associated with a reduction of two times the
de dos veces el riesgo de hemorragia posparto. El efecto protector del risk of postpartum hemorrhage. The protective effect of active manage-
manejo activo es válido para la población general. ment is valid for all the population.
Palabras clave: alumbramiento dirigido, hemorragia posparto, morta- Keywords: directed delivery labor, postpartum hemorrhage, maternal
lidad materna, parto. mortality, delivery.
Correspondencia:
J.M. Martínez-Galiano. Martínez-Galiano JM. Prevención de las hemorragias posparto con el manejo
Correo electrónico: juanmimartinezg@hotmail.com activo del alumbramiento. Matronas Prof. 2009; 10 (4): 20-26
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y se separe de la pared uterina a través de la decidua es- gún la cantidad de sangre perdida. La HPP es una de
ponjosa. Se produce una contracción y una retracción las principales causas de mortalidad materna, en espe-
del miometrio, y un efecto colapso de las fibras oblicuas cial en los países en vías de desarrollo6.
alrededor de los vasos sanguíneos, formando las ligaduras El alumbramiento, o tercer periodo del parto, puede
vivientes de Pinard. El engrosamiento del lecho placen- desarrollarse de forma espontánea o dirigida.
tario en la pared uterina y las contracciones son las
principales fuerzas impulsoras en el proceso de separa- Alumbramiento dirigido. Manejo activo
ción placentaria. A veces, se origina un hematoma entre La conducta activa puede incluir las siguientes accio-
la placenta que se separa y la decidua restante, como re- nes:
sultado de la separación; sin embargo, es posible, que • Administración de uterotónicos antes de que transcu-
este hematoma acelere el proceso de separación. Actual- rra 1 minuto después del nacimiento del bebé.
mente, no existe suficiente evidencia sobre la fisiología • Aplicar una tracción controlada del cordón umbili-
de la separación placentaria4. cal.
El útero está compuesto de una red única de fibras • Aplicar masajes uterinos después de la expulsión de la
musculares entrelazadas, conocida como «miometrio». placenta, según las condiciones apropiadas4.
Los vasos sanguíneos que alimentan el lecho placen-
tario pasan a través de este enrejado de músculo uteri- Los métodos de manejo activo según la Confederación
no. La contracción miométrica es la principal fuerza Internacional de Matronas (ICM) y la Federación In-
impulsora, tanto para la separación de la placenta como ternacional de Obstetricia y Ginecología (FIGO) son
para la hemostasia, por medio de la constricción de los siguientes7:
estos vasos sanguíneos. Este mecanismo de preservación
de sangre se conoce como «suturas fisiológicas» o «liga- Manejo de los fármacos uterotónicos
duras vivas». Se debe palpar el abdomen para descartar la presencia
Se considera «fisiológicamente normal» una pérdida de otro(s) feto(s) dentro del primer minuto después de
de sangre de hasta 500 mL en el momento del parto. Es la expulsión fetal, y administrar 10 UI de oxitocina i.m.
parte del mecanismo normal que retorna los paráme- Entre los fármacos uterotónicos, la oxitocina es el de
tros de sangre de la madre a sus niveles normales antes elección porque surte efecto 2-3 minutos después de la
del embarazo, y una mujer saludable puede sobrellevar- inyección, tiene muy pocos efectos secundarios y puede
lo sin dificultad. administrarse a todas las mujeres8.
Tradicionalmente, se define la hemorragia posparto Si no se dispone de oxitocina, se pueden utilizar otros
(HPP) primaria como un sangrado de 500 mL o más medicamentos uterotónicos, como la ergometrina 0,2
en el tracto genital en las primeras 24 horas siguientes mg i.m., sintometrina i.m. –no comercializada en nues-
al parto. Se han sugerido unos niveles de corte alterna- tro país (1 ampolla que contiene 5 UI de oxitocina más
tivos de 600, 1.000 o 1.500 mL, un descenso signifi- 0,5 mg de ergometrina)– o misoprostol, 400-600 µg
cativo en el hematocrito o la necesidad de transfusión por vía oral. Los efectos secundarios derivados de la er-
sanguínea. La subestimación de la pérdida de sangre gometrina son la hipertensión, las cefaleas, las náuseas y
posterior al parto es un problema frecuente. los vómitos. La administración de misoprostol debe re-
El diagnóstico se realiza habitualmente de forma sub- servarse para situaciones en las que no es posible la ad-
jetiva y muchos casos no se detectan. La HPP primaria ministración segura y/o el almacenamiento apropiado
con una pérdida mayor de 1.000 mL se produce en el de oxitocina inyectable o alcaloides de ergóticos inyec-
1-5% de los partos vaginales en los países desarrolla- tables. El uso de prostaglandinas en general y misopros-
dos5. tol en particular, puede tener consecuencias para la efi-
La HPP secundaria es el sangrado anormal o excesi- cacia y la aceptabilidad del manejo activo del
vo a partir del canal del parto que se produce entre las alumbramiento. La tasa y la naturaleza de los efectos se-
24 horas y las 12 semanas posteriores al nacimiento. En cundarios (náuseas, vómitos, diarrea, temblores) pue-
los países desarrollados, el 2% de las mujeres que han den influir en la relación inmediata entre la madre y su
dado a luz son hospitalizadas por esta afección, y la mi- bebé horas después del parto9. Otro fármaco que se
tad de ellas se somete a una evacuación uterina quirúr- puede utilizar es la carbetocina, un octapéptido sintéti-
gica. co análogo de acción prolongada de la oxitocina con
Se puede producir por productos del embarazo rete- propiedades del agonista. Las propiedades farmacológi-
nidos, un desgarro o una infección en el útero. Los pro- cas y clínicas de la carbetocina son similares a las de la
blemas para las mujeres pueden variar enormemente se- oxitocina natural. Como la oxitocina, la carbetocina se
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une a los receptores de la oxitocina que se encuentran la separación de la placenta o sin la administración pre-
en la musculatura lisa del útero, lo que provoca con- via de un fármaco uterotónico, puede tener efectos ad-
tracciones rítmicas del útero, y un aumento de la fre- versos similares. A este respecto, la práctica clínica obs-
cuencia de las contracciones existentes y del tono uteri- tétrica no se ha estandarizado11.
no. En comparación con la oxitocina, la carbetocina
induce una respuesta uterina prolongada si se adminis- Masaje uterino
tra después del parto, en cuanto a la amplitud y la fre- • Practicar el masaje inmediatamente en el fondo del
cuencia de las contracciones. La ventaja potencial de la útero hasta que se contraiga.
carbetocina i.m. sobre la oxitocina i.m. es su acción • Palpar el útero y confirmar que está contraído cada
más prolongada. Su relativa falta de efectos secundarios 15 minutos y repetir el masaje uterino cuando se ne-
gastrointestinales y cardiovasculares también demuestra cesite durante las 2 primeras horas.
que ofrece más ventajas que la sintometrina y otros al- • Asegurarse de que el útero no se relaje después del ma-
caloides del cornezuelo10. saje uterino. El masaje uterino incluye la colocación de
una mano en la región inferior del abdomen de la mu-
Tracción controlada del cordón umbilical jer, en el fundus uterino, y la estimulación del útero con
• Pinzar el cordón umbilical cerca de la vulva (una vez masajes repetitivos o movimientos de opresión. Se cree
cesen las pulsaciones en un recién nacido saludable) y que el masaje estimula la contracción uterina, posible-
sostenerlo en una mano. mente mediante la estimulación local de la prostaglan-
• Colocar la otra mano en la zona suprapúbica de la dina y, por tanto, reduce la hemorragia. Las desventajas
mujer, estabilizar el útero aplicando presión en el sen- son que requiere un tiempo mayor al personal sanitario
tido contrario durante la tracción controlada del cor- y el malestar ocasionado a las mujeres12.
dón umbilical y esperar una contracción uterina fuer-
te (2-3 min). Otras prácticas de manejo activo
• Durante la contracción uterina fuerte, animar a la mujer del alumbramiento
a pujar y, con mucho cuidado, tirar hacia abajo el cordón Existe evidencia de que la inyección de oxitocina en la
umbilical para extraer la placenta. Continuar aplicando vena umbilical puede reducir la necesidad de efectuar
presión en el sentido contrario sobre el útero. un alumbramiento manual de la placenta retenida des-
• Si la placenta no desciende y es expulsada en los 30- pués del nacimiento del niño13.
40 segundos de la tracción controlada del cordón um- La placenta aporta los nutrientes que el feto necesita
bilical, debe cesar la tracción: en el útero a través del cordón umbilical. Generalmen-
– Sostener el cordón cuidadosamente y esperar a que el te, es expulsada poco después del parto; sin embargo, si
útero esté bien contraído de nuevo. la placenta queda retenida en el útero, las mujeres co-
– Durante la siguiente contracción, hay que repetir la rren mayores riesgos de sangrar intensamente (hemo-
tracción controlada del cordón con presión en el sen- rragia), sufrir infecciones y, muy ocasionalmente, falle-
tido contrario. cer. El alumbramiento manual implica efectuar una
• A medida que la placenta desciende para ser evacuada, operación para extraer la placenta, lo que puede presen-
hay que sostenerla con las dos manos y voltearla con tar efectos adversos. La revisión de estudios clínicos
cuidado hasta que las membranas estén enroscadas. permitió detectar cierta evidencia de que la inyección
Traccionar lentamente para extraerla por completo. de oxitocina en el cordón umbilical puede reducir la
• No se debe realizar una tracción del cordón umbilical cantidad de casos en los que es necesario un alumbra-
sin efectuar una tracción suprapúbica en un útero miento manual de la placenta retenida. Por ello, aún
bien contraído. deben realizarse más investigaciones acerca de los efec-
tos de las inyecciones de oxitocina, prostaglandina o ex-
Como parte del tratamiento activo de la etapa del alum- pansor plasmático13.
bramiento, existen dos intervenciones básicas para ayu- El drenaje de la placenta, que no se contempla como
dar a la expulsión de la placenta: la presión del fondo parte de la conducta activa, no es una práctica muy exten-
uterino y la tracción controlada del cordón umbilical. dida, excepto en algunos países, como Bélgica y Portugal14.
De todas formas, ambos métodos pueden presentar re-
sultados adversos. La presión del fondo uterino puede Alumbramiento espontáneo.
interrumpir el proceso de desprendimiento de la pla- Conducta expectante
centa y provocar dolor, hemorragia o inversión uterina, El alumbramiento fisiológico, o espontáneo, puede
y la tracción controlada del cordón, si se realiza antes de considerarse como el final lógico de un proceso fisioló-
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gico. Las mujeres que presentan un proceso de parto tible y de bajo coste. Reduce también la necesidad de
normal pueden solicitar una conducta expectante si transfusión, la tasa de anemia severa posparto y la du-
desean un alumbramiento fisiológico, aunque deben ración del tercer periodo del parto.
estar informadas de los posibles riesgos y beneficios de – Existen diferentes pautas, pero las más eficaces son las
ambos métodos15. La atención del parto vertical gene- que emplean oxitocina en el momento de la salida del
ra ventajas importantes; disminuyen significativamen- hombro anterior. El uterotónico de elección es la oxi-
te la hemorragia y el tiempo de duración del alumbra- tocina8,18. Aunque las prostaglandinas son eficaces en
miento, al contar con el factor de la fuerza de la el tratamiento de las HPP, actualmente no tienen un
gravedad4. papel en su prevención (ni por vía oral ni por vía rec-
El alumbramiento espontáneo incluye las siguientes tal han demostrado ser tan eficaces como los uterotó-
medidas16: nicos inyectables).
• Esperar a que aparezcan señales de separación de la
placenta (alargamiento del cordón, pequeña pérdida Tras el alumbramiento, es recomendable la administra-
de sangre, útero firme y globular al palpar el abdomen ción de oxitocina o de uterotónicos19.
a nivel umbilical). El tratamiento para la HPP primaria requiere más in-
• Animar a la mujer a pujar con las contracciones y, si vestigaciones. Después de que una mujer da a luz, sus
es necesario, a adquirir una posición vertical. músculos uterinos se contraen, colapsando los vasos
• No se recomienda una tracción controlada del cordón sanguíneos y ayudando a limitar la hemorragia cuando
en ausencia de fármacos uterotónicos, o previa a las la placenta se ha desprendido. Si los músculos no se
señales de separación de la placenta, ya que esto po- contraen lo suficiente, puede producirse una HPP gra-
dría causar una separación parcial de la placenta, una ve. Estas situaciones son frecuentes en los países en vías
rotura del cordón, un sangrado excesivo y una inver- de desarrollo, y la mortalidad materna es aproximada-
sión uterina. mente 100 veces mayor que en los países desarrollados.
Es un problema grave que requiere tratamientos efica-
Alumbramiento en la cesárea ces para intentar evitar la histerectomía, que a menudo
Los métodos para el alumbramiento de la placenta du- es la última opción de tratamiento. Las opciones de tra-
rante la cesárea incluyen el drenaje de la placenta con el tamiento precoz incluyen la administración de fármacos
alumbramiento espontáneo, la tracción del cordón y la para aumentar las contracciones musculares (ergometri-
extracción manual. El alumbramiento de la placenta na, oxitocina y prostaglandinas), técnicas quirúrgicas
mediante la tracción del cordón durante la cesárea tiene (anudamiento o bloqueo de la arteria uterina), inter-
más ventajas que la extracción manual: menos casos de venciones radiológicas (bloqueo de la arteria principal
endometritis, menor pérdida de sangre, menor dismi- al útero mediante espumas de gel) y fármacos hemostá-
nución del hematocrito postoperatorio y menor dura- ticos (ácido tranexámico y factor VII recombinante ac-
ción de la estancia hospitalaria. El método de alumbra- tivado)20.
miento de la placenta es un procedimiento que puede
contribuir al aumento o a la disminución de la morbili-
dad de la cesárea17. OBJETIVO
El objetivo de este artículo es revisar la evidencia cientí-
Recomendaciones sobre manejo fica existente sobre el alumbramiento dirigido frente al
del alumbramiento en el parto alumbramiento espontáneo.
La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
(SEGO), en su protocolo de recomendaciones sobre la
asistencia al parto, concretamente en la guía de asisten- ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
cia al alumbramiento, indica que el manejo de éste se Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de da-
puede hacer: tos CUIDEN, MEDLINE y The Cochrane, desde
• De forma expectante. En este caso no hay que realizar 1985 hasta 2008, utilizando las siguientes palabras cla-
maniobras extractoras de la placenta hasta pasados los ve: alumbramiento, parto y complicaciones del parto,
30 minutos de duración normal del alumbramiento. y sus homónimos en inglés third stage of labor, labor y
• Alumbramiento dirigido: complications of labor. También se consultaron las pági-
– El manejo activo del alumbramiento puede prevenir nas web de organismos oficiales y asociaciones de pro-
hasta un 60% de las hemorragias en este periodo, y es fesionales de la salud, así como la revisión de protocolos
una intervención basada en evidencias científicas, fac- y las guías sobre el tema.
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Se ha comprobado que el manejo activo del alumbra- traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, n.º 4. Oxford. Update
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