Continuación clase anterior:

BIOPULPECTOMIÍA
En los niños y en todos los pacientes por supuesto, siempre iremos de lo menos invasivo
a lo más invasivo, comenzando primero por la eliminación parcial de la caries (o
también llamado recubrimiento pulpar indirecto). Después viene la pulpotomía que es
la “eliminación de los glóbulos rojos de esta sala solamente”. Cuando estos “glóbulos
rojos de la sala están inflamados y comienzan a inflamar a los glóbulos rojos de las
raíces” se hace la biopulpectomía, que es la eliminación de una pulpa que está inflamada,
dolorosa pero viva. Aquí debo tener una excelente técnica anestésica para poder retirarla.

 Importante: TANTO PARA LA PULPETOMIA COMO PARA LA PULPECTOMIA

DEBEMOS TENER UN EXCELENTE CONTROL DEL DOLOR.
El dolor que puede sentir un niño es el mismo que puede llegar a sentir un adulto aunque
estemos hablando de dientes de leche (tiene super desarrollas las vías del dolor)  NO
TENER MIEDO DE PONER ANESTESIA A LOS NIÑOS.

 La pulpotomía es solo la eliminación de la pulpa que está en la cámara, la

pulpectomía, en cambio, es la eliminación de toda la pulpa, es decir la que está
en las raíces también.
 La indicación más importante de una pulpotomía es cuando NO HAY
SINTOMATOLOGÍA
 En una pulpectomía, tiene que haber un dolor espontáneo, HAY
SINTOMATOLOGIA. Si yo saco todos los alumnos de acá y me quedan todos los
alumnos de allá (glóbulos rojos) esos glóbulos rojos se van a encargar de hacer
que el dolor vuelva ¿por qué? porque ya el dolor y la inflamación me contaminó
todos los ambientes: la cámara pulpar y las raíces.
Cuando eliminamos la pulpa ponemos un algodón y esperamos que se cohíba la
hemorragia. Una vez sacado el algodón nos damos cuenta que sigue sangrando, esto es
porque quedó pulpa inflamada en los conductos, esto puede haber sido porque nosotros
no hicimos bien el diagnostico, por el apuro o porque el niño no nos puede decir bien las
cosas, porque no tuvo dolor espontaneo, quizás alguna vez ni el niño ni la mama lo
recuerdan

Estas son las 2 grandes indicaciones de una biopulpectomia, la pulpitis y en técnicas de

pulpotomía cuando yo saco la bolita, y antes de poner la bolita con el formocresol, la
pulpa sigue sangrando, por lo tanto, tengo que sacar esa pulpa de los conductos.
La pulpectomia en un diente definitivo y temporal se aprecia diferente, ya que en los
definitivos se ve como enrolladita la pulpa, eso nunca lo van a ver en odontopediatría,
porque la raíz está en reabsorción y la pulpa esta desordenada adentro, nunca esperen
sacar la pulpa enrollada en su extirpador pulpar o en su lima acodada.

- No podemos comparar las técnicas con la cátedra de endodoncia, son cosas nada
que ver (los materiales que se usan también son diferentes).
- Las contraindicaciones son las mismas. Ojo que las biopulpectomias se hacen en
dientes vitales, porque si tengo abscesos o fluxión de cara nisiquiera pensar
obviamente en una biopulpectomia.
- La técnica es igual que la pulpotomía, la misma anestesia, el mismo aislamiento, la
misma remoción de caries, la misma cámara pulpar que hablamos ayer, lo mismo,
la remoción del techo y el cuidado con el piso es importante.

¿Qué es importante antes de una biopulpectomia? la distancia entre el techo y la

cámara, o sea, una radiografía previa.

Antes solo con una cuchareta de caries podíamos eliminar la pupa de la cámara, ahora
necesitamos eliminar la que está en los conductos por lo que necesitamos saber la
anatomía, el número de raíces, y que es lo que tenemos que eliminar. Recordar el túnel
que hablábamos ayer, el germen que está ahí entre las raíces de los dientes temporales.
produce una reabsorción moderada mediana o grande según el estado de desarrollo que
tenga, desde adentro hacia afuera, en las raíces de los temporales, por lo tanto, si agarro
un extirpador de pulpa y lo meto con fuerza, voy a llegar al germen, porque es un hueso
blando y son raíces que están reabsorbidas.

Cuando hagamos una pulpectomía, vamos a hacer una pulpotomía “más adentro”, vamos
a ir irrigando con suero, porque cuando hay una pulpotomía y una pulpectomía hay una
pulpa vital no requerimos ningún elemento que sea desinfectante porque la pulpa no está
infectada.

En resumen, vamos a irrigar siempre con suero cuando hagamos una

pulpotomía y una pulpectomía.

 En la necropulpectomía aparece el hipoclorito.

Vamos a eliminar con extractores pulpares finos o estas limas acodadas, vamos a ir
irrigando, vamos a tratar que esta hemorragia se cohíba, que viene de las raices, y que es
media complicada de detener.

Este diente que en una radiografía aparece como un diente con la raíz completa,
entonces yo digo “como en endodoncia me dijeron que tenía que sumar, restar y dividir y
dejar 1 mm, voy a meterme hasta acá”, pero resulta que la situación real es que hay una
reabsorción por el germen, en las imágenes aparece el mismo diente que mirado de
frente parece que tiene las raíces completas, pero mirado desde abajo se ve que si yo con
fuerza introduzco esta lima o extirpador pulpar voy a llegar a perforar la cabeza del
germen que se está formando.

¿Qué complicaciones se pueden generar? Según el estado de maduración del germen

puede incluso generar hipoplasias, si el germen está en nola 6 y ustedes comienza a
empujar puede generar inflamación, infección si es que el diente está infectado y lesiones
del tipo hipoplásico en el germen en desarrollo.

Esto es una radiografía, donde pueden ver lo que puede ocurrir muchas veces, que uno
dice “ah este paciente tiene el canino con su raíz completa, que no se nota bien en la
radiografía, pero deben tratar de mirar a través de los dientes que aparecen en la rx.

Este es un segundo molar temporal superior, que tiene 3 raíces, dos vestibulares y una
palatina, en medio de las raíces tengo el germen dentario, el germen y la raíz palatina que
está más atrás me va a costar verla, podemos ver solo bien las raíces vestibulares.

Acá hay un ejercicio que hizo el Dr. Onetto de poner este molar superior, le tomó una rx, le
puso a este molar un premolar y lo unió con una cera amarilla y luego le tomó la rx,
cuando el premolar está más cerca de la cámara del molar, va escondiendo a la raíz
palatina que se encuentra completa.

Biopulpectomía en dientes temporales: Técnica

1. Anestesia

2. Aislamiento absocluto

3. Remoción total de caries

4. Apertura de cámara pulpar: fresa redonda grande hasta ubicar cuernos pulpares,
remoción del techo de la cámara con fresa cilíndrica uniendo cuernos ubicados:
cuidado con el piso cameral

5. Amputación de la pulpa cameral con cuchareta de caries AFILADA hasta la

entrada de los conductos

6. Remoción de la pulpa radicular, hasta donde sea posible, sin forzar, con
EXTRACTORES PULPARES

7. Lavado con suero fisiológico

8. Control de la hemorragia con bolitas de algodón

9. Aplicación de motita de algodón con formocresol en la cámara pulpar por 5

minutos.
10. Aplicación de OZE con formocresol (pasta espesa) presionando con bolitas de
algodón para impulsar la pasta dentro de los conductos.

11. Colocar OZE

12. Obturación definitiva en sesiones posteriores

13. Control clínico-radiográfico a los 6 meses

Ojo con los extractores pulpares, los van introduciendo suavemente y van irrigando con
suero hasta que logren cohibir esa hemorragia y rellenan con óxido de Zinc y formocresol
y eugenato en la parte de arriba. No van a hacer una preparación biomecánica de esta
raíz.

¿Cómo me doy cuenta de que saqué la pulpa? Porque vamos irrigando y secando hasta
que llegue un momento que ya no hay hemorragia profusa de ese conducto. No hay una
preparación biomecánica, no quiero ensanchar los conductos. Vamos a limpiar y vamos a
mantener ese conducto lo más limpio posible.

¿Acceso radicular tampoco hay? No, el conducto no se prepara. Solo se limpia, se extirpa
lo que más se pueda de la pulpa.

En Odontopediatría casi no aparece el e. faecalis, por lo que no es necesario preparar el

conducto y siempre se hace con aislamiento absoluto para evitar la reinfección que puede
traer complicaciones.

Necropulpectomía

Cuando el diente está infectado, entonces cuando el diente está infectado lo más
probable que aparezca un absceso submucoso, esto es típico en odontopediatría, no es
tan típico la fluxión de cara, ocurre, pero lo más frecuente es esto y el absceso
submucoso tiene ¿mucha sintomatología o poca? Acuérdense que estamos hablando de
niños y hay tejidos que son blandos, caminos que son fáciles de caminar y se colecta en
una mucosa que sede, por lo que estos abscesos submucosos no tienen mucha
sintomatología y muchas veces son un hallazgo después de un traumatismo.

Técnica que persigue eliminar la infección pulpar de la furca y/o del periápice con el objeto
de mantener el diente en boca hasta su normal época de exfoliación sin que el germen del
diente definitivo sufra daño (el objetivo es el mismo en todas las terapias pulpares).
Consiste en la eliminación de los restos de tejido pulpar putrefacto hasta donde lo permita
la anatomía radicular y posterior relleno con una pasta antiséptica de formocresol.

Es lo mismo pero ahora el diente está infectado por lo tanto en este escenario aparece el
hipoclorito de sodio, se tiene que irrigar con este ya que aquí no tendremos sagrado.
¿Se coloca anestesia en este caso? Si, por la presencia de “fibras C” que pueden generar
dolor, además, al ser un diente multirradiculados hay veces que 2 raíces están en
necrosis y 1 esta vital, por lo que siempre si no se está seguro de que diente esta en
necrosis se debe colocar anestesia. Luego de anestesia colocar aislamiento absoluto
tomando las mimas precauciones que en pulpectomía irrigando con suero e hipoclorito, se
seca y se usa misma pasta que se usa en pulpectomía pero como se trata de diente en
necrosis en general no terminaremos de sellar los conductos en la 1 misma sesión.
En la primera sesión vamos a eliminar, limpiar irrigar, se colocara mota con Formocresol
estrujada y sobre esta se colocó eugenato, y en la sesión siguiente veremos
sintomatología, y cuando nos percatemos de que desapareció la infección y vemos un
diente limpio sellamos los conductos y la cámara, y luego de esto le damos otra sesión
para confirmar que no se reactive la infección después de sellar y en la 3ra sesión se
podrá obturar el diente.

Indicaciones:

 Absceso agudo
 Absceso crónico
 Compromiso moderado a severo de la Furca
 Pulpa necrótica o gangrenada (termino antiguo)

Muchas veces veremos restos radiculares donde uno a primera vista dice que es
necesario sacarlo todo pero luego al tomar radiografías uno se da cuenta que pueden ser
tratados y mantenidos algún tiempo más a veces por petición del niño

Otro caso donde niño tiene caries temprana de la infancia, posee diente que posee
capacidad de tratarse. Presenta algunos dientes vitales y otros desvitales.

¿Cómo puedo ver en la Radiografía si restos se pueden salvar o que dientes está
viables? En la Rx tengo que ver si diente tiene la raíz completa o si había reabsorción por
infección, hay que ver radiolucidez del hueso por gran reabsorción ósea, entre otros
parámetros que al poneros en la balanza me dirán si es conveniente hacer al paciente
gastar dinero en realizar el tratamiento para mantener en boca esos dientes ya que por
ejemplo si tiene gran reabsorción no servirá de nada hacer el tratamiento si al menos el
paciente perderá ese diente igual

¿Se realiza test pulpar? El test pulpar en diente temporal no sirve porque dientes
temporales son dientes viejos por lo que pulpa tiene otras conexiones. Test pulpar no sirve
porque no nos darán la información que nosotros requerimos y además son niños
pequeños que no saben muchas veces discernir entre si siente, si le duele, si no, etc.

CONTRAINDICACIONES

- Diente móvil
- Hueso absolutamente reabsorbido
- Infección crónica
- Reabsorción radicular extensa
- Compromiso severo de la furca

En estos casos, la extracción sería una buena opción, no siempre debemos pensar que
es una alternativa extrema.
TÉCNICA

Primera Sesión:

1. Anestesia (opcional): Es opcional, porque hay veces que vamos a estar seguros
de que el diente esta en necrosis séptica, lo vamos a determinar al tiro porque los
conductos van a estar a la vista y porque el olor es muy característico. Entonces
colocamos un aislamiento indoloro colocando EMLA (anestésico tópico) durante 9
minutos.
2. Aislamiento absoluto
3. Remoción total de caries
4. Apertura de la cámara pulpar (idem)
5. Eliminación de restos pulpares (camerales y radiculares) con extirpadores
pulpares hasta donde sea posible introducirlos y sin presionar
6. Lavado de cámara y conductos con hipoclorito y suero fisiológico
7. En caso de absceso agudo, dejar drenando (trepanación), colocar motita de
algodón en cámara pulpar (pedir que motita sea cambiada después de cada
comida)
8. Si no es necesario dejar drenando, aplicar mota con formocresol, sellar con OZE
por 5 a 7días.

Segunda sesión:

1. Aislamiento absoluto
2. Remoción obturación temporal y mota
3. Irrigar, limpiar con extirpador, irrigar, secar
4. Aplicar pasta espesa de OZE con formocresol en cámara y conductos. Presionar
para introducir con bolitas de algodón. Sellar con OZE.
5. Restauración definitiva en sesiones posteriores
6. Idealmente deben utilizarse el menor número de sesiones (2) para controlar la
infección, y lo antesposible sellar los conductos con la pasta de OZE-formocresol.

 En la necropulpectomía no va a ver sangramiento, entonces vamos a extraer

restos de pulpa maloliente, con un olor muy característico. La profe nos dice que le
hagamos oler al niño y a la madre para que tomen conciencia.

La profe muestra una foto (que no está) y nos pregunta que vemos: Es un niño que tiene
menos de 6 años, donde el diente tiene para rato ahí, no está con la raíz reabsorbida por
cronología, entonces si yo lo toco ese diente no debería moverse, si yo lo toco y se mueve
es porque hay algo abajo que me tiene el hueso reabsorbido o alguna alteración en los
tejidos que rodean al diente. El examen clínico junto con los hallazgos radiográfico es lo
que nos ayuda a tomar las decisiones diagnosticas, que es básico para realizar todo lo
demás bien.

 Siempre que coloquemos un clamps debemos colocarlo con hilo dental para evitar
situaciones de riesgo. Debemos amarrarlo incluso cuando lo estemos probando,
porque hay más riesgo que se lo trague cuando lo estamos probando que cuando
estamos realizando el procedimiento.
  Debemos eliminar caries, donde nos iremos acercando a la cámara pulpar con un
territorio limpio, barrido, baldeado. En estos casos de necro cuando lleguemos a la
cámara no vamos a encontrar sangre, muchas veces vamos a encontrar vacio o
restos y mal olor.
 Debemos eliminar todo el techo de la cámara pulpar, eliminando los cuernos,
lavamos la cámara pulpar con hipoclorito de sodio, aquí aparece este irrigante
porque está infectado.
 Si tenemos un absceso agudo, aun que haya limpiado, el proceso puede seguir y
reagudizarse cuando yo tapo esta “olla a presión”, donde quizás algún bicho
anaerobio nos quedo dentro que está produciendo gases y dolor. Entonces cuando
hay absceso agudo, debemos realizar una trepanación, ósea hacemos todo este
proceso, limpiamos y ponemos y dejamos una mota sin formocresol y le decimos a
la mamá que en los siguientes días cambie esa mota (debemos mostrarle cómo
hacerlo). Entonces, en una bolsita debemos pasarle motas de algodón y una pinza
de curaciones para poder cambiarla.
 Cuando hay una necrosis pulpar séptica no terminamos el tratamiento el mismo
día, ese día ponemos una mota con formocresol y ponemos un eugenato arriba,
esperamos una semana, a la semana siguiente controlamos, sacamos todo,
sacamos la mota, volvemos a limpiar y si está todo bien sellamos los conductos
con la misma pasta de siempre. No obturamos al tiro, porque debemos evaluar la
evolución, entonces esperamos otra semana más para que esto se endurezca
(supongo que se refiere al eugenato) y otra semana más para evaluar que no haya
sintomatología.
 Lo que buscamos siempre ya sea en una necro o bio, es que el territorio quede
completamente limpio, el piso blanco.
 Si hacemos todo bien, vamos a darnos cuenta, que la cicatrización de encía es
increíble.

La doctora muestra una foto (que no está) donde los conductos se ven sellados como
hasta la mitad y pregunta si está bien o no, y dice que “puede que sí o puede que no”
porque puede que esté reabsorbido, pero siempre debemos intentar colocar la pasta lo
más apical posible y vamos controlando en el tiempo, si el diente no tiene sintomatología
es porque hicimos las cosas bien.