PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG
JL. Raya Miagan Nomor 327 Kec. Mojoagung
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61482
Telp. (0321) 495048 Email : puskesmas.mojoagung@gmail.com
Website : www.puskesmasmojoagung.wordpress.com

FORM KELENGKAPAN STATUS RAWAT JALAN

TIDAK
NO KELENGKAPAN STATUS PASIEN RAWAT JALAN LENGKAP
LENGKAP

1 IDENTITAS PASIEN

2 LEMBAR INFORMED CONSENT

3 LEMBAR KAJIAN MEDIS

4 SOAP

5 RESUME KEPERAWATAN

Verifikator

____________________