PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN

GENGGONG – PROBOLINGGO

A. Pengkajian
I. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Alamat : Triwung Kidul
Status Pernikahan : Menikah
No. RM :-
Tgl. Masuk IRI : 17 Juni 2019
Cara Masuk IRI : Mandiri

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medis : HNP
2. Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri mulai dari punggung sampai ke kaki
kanan, nyeri cekot-cekot, skala nyeri 6, nyeri hilang-timbul.
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengatakan nyeri pada punggung terasa
cekot-cekot, nyeri juga terasa pada betis bagian depan, nyeri terasa sejak tadi
pagi, nyeri cekot-cekot, skala nyeri 6, nyeri hilang-timbul. Nyeri yang terjadi
pada betis akan hilang ketika klien bergerak, berjalan dan mengendarai motor.
Klien juga mengatakan perut terasa kembung karena sulit BAB. Sebelum
dibawa ke klinik, klien tidak melakukan pengobatan kepada dokter. Klien
 langsung ke klinik untuk dilakukan terapi akupuntur dan bekam. Klien
mengatakan ini merupakan kunjungan terapi yang ke-3 kalinya.
4. Riwayat Penyakit Masa lalu : Klien mengatakan klien bekerja sebagai kuli
bangunan sejak >10 tahun yang lalu. Klien sering mengalami nyeri punggung
bagian bawah dan awalnya klien membiarkan begitu saja karena klien mengira
hanya nyeri biasa. Kemudian 1 bulan yang lalu klien periksa ke RS dan di rawat
di RS karena dokter mengatakan terdapat syaraf terjepit pada punggungnya.
a. Penyakit yang pernah dialami: Penyakit lambung
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : Klien mengatakan tidak memiliki
alergi terhadap obat-obatan dan makanan.
c. Imunisasi : Klien mengatakan sudah lupa dengan imunisasi yang diberikan
waktu klien masih kecil.
d. Kebiasaan : Klien mengatakan sebelum sakit, klien bekerja sebagai kuli
bangunan. Namun saat klien sudah tidak bekerja lagi.
5. Obat-obatan yang digunakan/pengobata/tindakan yang dilakukan :
Klien mengatakan ketika klien merasa nyeri pada punggung sampai ke kaki,
klien melakukan terapi ke klinik akupuntur ini.
6. Pernah dirawat/dioperasi : Klien mengatakan pernah melakukan perawatan di
RS karena klien menderita penyakit lambung. Klien juga mengatakan bahwa 1
bulan yang lalu klien di rawat di RS karena nyeri pada punggung sampai kaki.
7. Riwayat penyakit keluarga :
a. Orang tua : Klien mengatakan Ibu klien menderita HT dan stroke.
b. Saudara Kandung : Klien mengatakan saudara kandungnya tidak ada yang
memiliki penyakit keturunan seperti HT, DM, maupun penyakit yang sama
seperti yang di derita oleh klien.
c. Penyakit keturunan yang ada : HT
d. Genogram :

HT dan stroke
 Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
-------------- : Tinggal dalam 1 rumah
: Klien

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan : Klien mengatakan melakukan terapi
akupuntur dan bekam ketika nyeri kambuh.
2. Pola Nutrisi metabolic
a. Makan Sebelum sakit Saat Sakit
Diet Tidak ada Rendah natrium dan lemak
Komposisi Nasi dan sate daging sapi Sayur, lauk pauk
Frekuensi Klien makan 3x1 hari Klien makan 3x1 hari
Selera makan Baik Baik
Makanan Tidak ada Tidak ada
pantangan
b. Minum
Jenis Air putih Air putih
Jumlah perhari ±1500 ml ±1500 ml
Minuman yang Kopi Teh
disukai
Minuman Tidak ada Kopi
pantangan

3. Pola eliminasi
BAK Sebelum sakit Saat Sakit
Frekuensi 4-5 x/hari 4-5 x/hari
Jumlah Tidak terhitung Tidak terhitung
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas Khas
 Kelainan Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada
BAB
Frekuensi 1x1 hari 2-3 hari 1x
Jumlah Tidak terhitung Sedikit
Konstensi Padat Padat
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Kelainan Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada
Personal Hygiene
Kebiasaan mandi 2x1 hari 2x1 hari
Pemeliharaan gigi dan Gosok gigi 2x1 hari Gosok gigi 2x1 hari
mulut
Pemeliharaa rambut Cuci rambut 3x1 Cuci rambut 2x1
minggu minggu
Pemeliharaan kuku Potong kuku 1x1 Potong kuku 1x1
minggu minggu
Masalah dalam Tidak ada Tidak ada
melaksanakan personal
hygiene

4. Pola aktivitas dan latihan :

Aktivitas Harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Mandi
 Mobilitas ditempat tidur
Ambulasi/ROM
Ket : 0:tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3: bantuan
alat, 4 :mandiri.
Oksigenasi : Klien mengatakan tidak mengalami sesak nafas.

5. Pola tidur dan istirahat

Tidur Sebelum sakit Saat Sakit
Kebiasaan tidur malam ±7 jam ±8-9 jam
Kebiasaan tidur siang Tidak tidur siang ±1-2 jam
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Cara mengatasi Tidak ada Tidak ada
Istirahat

6. Konsep diri
a. Gambaran diri: Tidak terkaji
b. Ideal diri : Tidak terkaji
c. Harga diri: Tidak terkaji
d. Peran : Klien mengatakan berperan sebagai kepala rumah tangga dan
sebagai tulang punggung keluarga.

7. Pola seksualitas dan reproduksi : Tidak terkaji

a. Masalah dalam hubungan seksual : Tidak terkaji
b. Upaya yang di lakukan : Tidak terkaji

8. Pola peran dan hubungan :

a. Peran dalam keluarga: Klien mengatakan berperan sebagai kepala rumah
tangga dan sebagai tulang punggung keluarga.
b. System pendukung : Klien mengatakan di dukung oleh istri ketika
memutuskan suatu permasalahan.
 c. Kesulitan dalam keluarga: Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan
dalam berhubungan dengan anggota keluarga.
d. Masalah tentang peran : Klien mengatakan sejak 1 bulan ini klien jarang
bekerja.
e. Upaya yang di lakukan untuk mengatasinya: Klien mengatakan memenuhi
kebutuhan sehari-hari dengan menggunakan uang tabungan.

9. Pola manajemen-koping stress

a. Pengambilan keputusan : Klien mengatakan dalam pengambilan keputusan
dibantu dan di dukung oleh istri.
b. Masalah utama terkait dengan perawatan: Klien mengatakan ketika klien
mengalami nyeri punggung sampai kaki, klien berkunjung ke klinik ini
untuk melakukan terapi akupuntur dan bekam.
c. Yang biasa di lakukan apabila stres/ mengalami masalah : Klien mengatakan
bercerita kepada istri, melakukan ibadah dan tawakal.
d. Harapan setelah menjalani perawatan : Klien mengatakan setelah melakukan
terapi akupuntur dan bekam, klien bisa sembuh dan nyeri yang dirasakan
hilang dan tidak akan kambuh kembali.
e. Perubahan yang di rasa setelah sakit : Klien mengatakan nyeri punggung
sampai kaki sering kambuh.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Cukup
GCS : 4-5-6
Kesadaran : CM
Tanda-tanda vital :
 TD : 140/90 mmHg
 N : 80 x/mnt
Kanan Kiri
Luar Dalam Luar Dalam
Chun √ - - -
Quan √ - - -
 Che - - - -
 RR : 20/mnt
 S :-
1. Muka :
Bentuk simetris, berwarna kehijauan, tidak pucat, tidak kemerahan, tidak teraba
dingin.
Mata :
 Bentuk : Simetris
 Sklera : Tidak ikterik
 Konjungtiva : Tidak anemia
 Iris : Normal

2. Mulut :
 Bibir : Lembap
 Peradangan : Tidak ada
 Perdarahan : Tidak ada
 Kebersihan : Bersih
 Bau : Tidak
 Fungsi pengecapan : Baik
 Kemampuan bicara : Baik dan jelas
 Menelan : Baik
Ujung lidah (tergolong jantung dan paru ) : berwarna kemerahan.
Kedua sisi lidah (tergolong hati-empedu) : berwarna kemerahan dan tidak
kaku saat di gerakkan.
Daerah tengah lidah (limpa lambung) : terdapat selaput putih.
Pangkal lidah: berwarna kemerahan.

3. Abdomen
Inspeksi: abdomen membesar, berwarna pucat di sekitar abdomen.
Auskultasi: peristaltic usus 4 x/mnt.
Palpasi: terdapat nyeri tekan.
Perkusi: hipertympani.
 4. Ekstremitas :
 Atas : CRT <2 detik, tidak sianosis, tidak edem, akral hangat, kekuatan otot
5, 5, 5, 5 5, 5, 5, 5
5, 5, 5, 5 5, 5, 5, 5
 Bawah : CRT <2 detik, tidak sianosis, tidak edem, akral hangat, kekuatan
otot 5, 5, 5 5, 5, 5
5, 5, 5 5, 5, 5
 Rentang gerak : baik

5. Neurologis :
a. Tingkat kesadaran : Composmentis

6. GCS : 4-5-6

7. Kulit dan kuku

a. Kulit : tidak pucat, turgor kulit cukup baik,
b. Kuku : kuku panjang, tidak kotor.
Gelombang : tidak ada
Lekukan: tidak ada
Kuku warna gelap: tidak ada
Bulan sabit: tidak ada
Garis Putih: tidak ada
Keadaan focus yang dikeluhkan : tidak ada garis ungu pada ruas-ruas jari,
terdapat bitnik-bintik putih pada permukaan telapak tangan.
HNP: jari kelingking kanan tidak simetris (bengkok).

V. Terapi
1. Akupuntur pada titik: BL 22 (sanjiaoshu), BL 51 (huangmag), BL 23 (shensu),
BL 52 (zhishi), LR 7 (ci kuan), LR 9 (yin pao).
2. Bekam pada titik: qithon dan saaq.
 ANALISA DATA

NO DATA ANALISA MASALAH

KEPERAWATAN
1. S : Klien mengatakan Stress fisik Nyeri akut
nyeri mulai dari
punggung sampai ke Rupture diskus
kaki kanan, nyeri
cekot-cekot, skala nyeri Aliran darah ke diskus berkurang,
6, nyeri hilang-timbul. respon beban yang berat,
ligamentum longitudinalis post
O: menyempit
 K/U : cukup
 Kesadaran: CM Pemisahan lempeng tulang rawan
 N: 80 x/mnt dari korpus vertebra yang
 RR: 20 x/mnt berdekatan
 Klien tampak
meringis Nucleus pulposus keluar melalui
kesakitan serabut serabut annulus yang
 Nyeri tekan pada robek
punggung dan
tibia kanan Jepitan saraf spinal

Syok spinal

Respon nyeri hebat dan akut

Nyeri akut
NO DATA ANALISA MASALAH
KEPERAWATAN
2. S : Klien mengatakan Stress fisik Risiko
perut terasa kembung ketidakefektifan
karena sulit BAB . Rupture diskus perfusi jaringan
serebral
O: Aliran darah ke diskus berkurang,
 K/U : cukup respon beban yang berat,
 Kesadaran: CM ligamentum longitudinalis post
 TD: 140/90 mnt menyempit
 N: 80 x/mnt
 RR: 20 x/mnt Pemisahan lempeng tulang rawan
 Nyeri tekan pada dari korpus vertebra yang
punggung berdekatan
 Klien tidak
mengalami Nucleus pulposus keluar melalui
kelumpuhan serabut serabut annulus yang
ekstremitas robek
 Orientasi baik
Jepitan saraf spinal

Edema

penekanan saraf dan pembuluh

darah

Risiko ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 1. Manajemen nyeri
menit diharapkan nyeri berkurang yang ditunjukkan a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
dengan skala sebagai berikut: yang meliputi lokasi, karakteristik,
1: berat, 2: cukup berat, 3: sedang, 4: ringan, 5: tidak ada onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
No. Indikator SA ST atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
Tingkat nyeri: b. Observasi adanya petunjuk nonverbal
1. Nyeri yang di laporkan 3 5 mengenai ketidaknyamanan terutama pada
2. Episode nyeri 3 5 mereka yang tidak dapat berkomunikasi
3. Ekspresi nyeri wajah 3 5 secara efektif
4. Frekuensi nafas 5 5 c. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
5. TD 3 5 membantu penurunan nyeri
6. Nadi 5 5 d. Ajarkan Teknik distraksi dan relaksasi
Kenyamanan tidur: 2. Monitor TTV
1. Pola tidur 4 5 3. Kolaborasi terapi akupuntur
2. Kualitas tidur 4 5 4. Kolaborasi terapi bekam
3. Kesulitan memulai tidur 4 5
 4. Perasaan segar setelah tidur 4 5

2. Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 1. Monitor GCS

ketidakefektifan menit diharapkan perfusi jaringan serebral membaik yang 2. Monitor adanya kebingungan, perubahan
perfusi jaringan ditunjukkan dengan skala sebagai berikut: pikiran, keluhan pusing
serebral 1: berat, 2: cukup berat, 3: sedang, 4: ringan, 5: tidak ada 3. Monitor TTV
No. Indikator SA ST 4. Monitor edem serebral
Keparahan hipertensi: 5. Lakukan latihan ROM pasif
1. Kelelahan 4 5
2. Sesak nafas 5 5
3. Pusing 4 5
Status neurologis:
1. Kesadaran 5 5
2. Tekanan darah 3 5
3. Tekanan nadi 5 5
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

KEPERAWATAN
1. Nyeri akut 19.55 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 20.40 S: klien mengatakan nyeri mulai dari punggung
komprehensif. sampai ke kaki kanan sudah berkurang, nyeri
H: Klien mengatakan nyeri mulai dari cekot-cekot, skala nyeri 3, nyeri hilang-timbul.
punggung sampai ke kaki kanan, nyeri O:
cekot-cekot, skala nyeri 6, nyeri hilang-  K/U : cukup
timbul.  Kesadaran: CM
20.00 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal  TD: 140/90 mmHg
H: klien tampak meringis kesakitan  N: 82 x/mnt
20.10 3. Menganjurkan klien meningkatkan  RR: 20 x/mnt
istirahat/tidur yang adekuat untuk  Klien tampak lebih tenang
membantu penurunan nyeri  Nyeri tekan pada punggung dan tibia kanan
H: klien kooperatif No. Indikator SA ST SE
20.15 4. Menganjurkan klien melakukan Tingkat nyeri:
aktivitas seperti berjalan saat nyeri 1. Nyeri yang di laporkan 3 5 4
timbul 2. Episode nyeri 3 5 4
H: klien kooperatif 3. Ekspresi nyeri wajah 3 5 5
 19.45 5. Monitor TTV 4. Frekuensi nafas 5 5 5
H: TD 140/90 mmHg, N: 82 x/mnt, RR: 5. TD 3 5 3
20 x/mnt 6. Nadi 5 5 5
20.07 6. Kolaborasi memberikan terapi Kenyamanan tidur:
akupuntur pada titik BL 22 1. Pola tidur 4 5 -
(sanjiaoshu), BL 51 (huangmag), BL 2. Kualitas tidur 4 5 -
23 (shensu), BL 52 (zhishi), LR 7 (ci 3. Kesulitan memulai tidur 4 5 -
kuan), LR 9 (yin pao) 4. Perasaan segar setelah 4 5 -
H: klien kooperatif tidur
20.20 8. Kolaborasi memberikan terapi bekam
pada titik qithon dan saaq A: masalah teratasi sebagian
H: klien kooperatif P: lanjutkan intervensi no. 5, 6, 7
2. Risiko 20.02 1. Monitor GCS 20.45 S: klien mengatakan tidak pusing
ketidakefektifan H: composmentis O:
perfusi jaringan 20.05 2. Monitor adanya kebingungan dan  K/U : cukup
serebral keluhan pusing  Kesadaran: CM
H: klien mengatakan tidak pusing dan  TD: 140/90 mnt
tidak tampak bingung  N: 82 x/mnt
19.45 3. Monitor TTV  RR: 20 x/mnt
H: TD 140/90 mmHg, N: 82 x/mnt, RR:  Klien tidak mengalami edem serebral
 20 x/mnt  Orientasi baik
20.07 4. Monitor edem serebral No. Indikator SA ST SE
H: klien tidak mengalami edem serebral Keparahan hipertensi:
20.30 5. Menganjurkan klien melakukan latihan 1. Kelelahan 4 5 4
ROM aktif 2. Sesak nafas 5 5 5
H: klien kooperatif 3. Pusing 4 5 5
Status neurologis:
1. Kesadaran 5 5 5
2. Tekanan darah 3 5 3
3. Tekanan nadi 5 5 5

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi 1, 4, 5