Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (transfusion-related

acute lung injury, TRALI).

JUSTIFICATIVA: A TRALI (Transfusion Related acute Lung Injury), é

considerada a principal causa de mortalidade associada à transfusão
reportada pela Food and Drug Administration, ainda que a ligação entre os
hemoderivados e a instalação de lesão pulmonar aguda permaneça incerta.
A TRALI é definida como um edema pulmonar não cardiogênico relacionada
à transfusão, evoluindo com necessidade de ventilação mecânica na grande
maioria dos casos. É caracterizada por insuficiência respiratória aguda,
edema pulmonar bilateral e hipoxemia, sem comprometimento cardíaco.
RXT mostra evidências de edema pulmonar bilateral não cardiogênico, com
infiltrado bilateral desigual, que podem evoluir rapidamente para síndrome
do “pulmão branco" indistinguível da Síndrome da Angústia Respiratória
Aguda (SARA). Tem como principal fator desencadeante a alteração da
permeabilidade capilar pulmonar, ocasionada provavelmente pela presença
de anticorpos, liberação de citocinas, fator ativador de plaquetas e lípides
biologicamente ativos, resultantes da quebra de componentes celulares do
sangue. Ocorrendo durante ou dentro de 6h, associada com uma taxa de
mortalidade, muitas vezes aproximada de 5 a 10%. Por não existirem dados
confiáveis de sua epidemiologia no Brasil, seu diagnóstico é difícil, pois seu
quadro clínico é variado e não há dados laboratoriais específicos. Sendo
assim, os relatos de casos tornam-se uma ferramenta importante.
OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi apresentar o relato de um caso de
lesão pulmonar aguda em pós-operatório de cirurgia cardíaca.

RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 48 anos, 62 kg, tabagista, ingesta alcoólica
regular, em uso de Fenitoína 100mg, Amiodarona 100mg, Digoxina
0,25mg, furosemida 40mg, AAS 200mg, diazepam 10mg. Em 2002 foi
submetido a implante de prótese mitral biológica. Relata regular evolução
pós-operatória com alguns episódios de dispnéia súbitos no período.
Admitido na UTI após ser submetido ao procedimento de retroca de prótese
biológica de válvula mitral e troca de válvula aórtica por prótese biológica.
Durante a operação não houve intercorrências, o tempo de CEC foi de
2h50min, evoluindo hemodinâmicamente estável, com diurese efetiva e
sendo as perdas intra-operatórias repostas com transfusão 02UN de PFC e
01UN de CH.
No pós-operatório imediato, estável, sem drogas vasoativas, SvO2 limítrofe
na vigência de anemia, sangramento aumentado pelo dreno mediano
corrigidos após transfusão de PFC e crioprecipitado (04CH, 05PFC e
06CRIO). No primeiro dia de pós-operatório: após extubação evoluindo com
bom padrão respiratório, saturando 98% com cateter de O2 2l/min,
Radiografia de tórax mostrando aumento de AC 2+/4+; congestão hilar e
atelectasia em base E. Diurese satisfatória sem estímulo.
Decorridos mais de trinta horas de sua entrada na UTI, o paciente iniciou
com piora no padrão respiratório e queda na saturação de O2 com
estertoração/crepitação à direita pós transfusões de duas unidades de
plasma. Dentre os diagnósticos diferenciais aventou-se a possibilidade de
embolia pulmonar (EAP), congestão e, levando em consideração causa-
efeito, lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI). Essa última
sendo considerada a mais provável. Discutido com a fisioterapia VNI +
estímulo diurético. Radiografia de tórax mostrando infiltrado pulmonar
difuso, bilateral, ppte ápice. Após sedação e início da ventilação mecânica
foi necessário associação de noradrenalina, suporte intensivo. Concomitante
vem evoluindo com piora da função renal e queda da diurese, sem
emergência dialítica. Apresentou dois picos febris e após discussão com
CCIH foi decidido iniciar Imipenem. Cultura crescendo BGN.
Nos dias subseqüentes até o sétimo dia de pós-operatório optou-se por
manter o paciente sedado sob pressão controlada e PEEP (positive end-
expiration presure) elevada (entre 14 e 16). Radiografia de tórax mostrando
aumento de AC 2+/4+, infiltrado nodular difuso (pulmão branco) (TRALI?
SARA? SIRS? por tempo prolongado de CEC). Hemodinâmica estável
sem DVAs, em desmame de nora. Realizado transfusão de 2un de CH
filtrado (desleucotizado), em virtude de anemia. Manteve piora na diurese
e aumento da uremia, com uso de furosemida, sem emergência dialítica.
Séptico, apresentando secreção fétida em TOT, febre continua e piora da
leucocitose, em uso de Imipenem associado com Vancomicina. Abdome
sem alterações, com RHA+. Boa aceitação da dieta enteral. Extremidades,
mal distribuído, em anasarca, com pulsos + bilateralmente. Independente
das medidas tomadas e amplo espectro de ATB, vem evoluiu com
hipotensão progressiva, hipoxemia e hipercapnia graves refratária ao
aumento da dose de noradrenalina, acompanhada de bradicardia e
alargamento de QRS, sendo constatado óbito.

DISCUSSÃO

O diagnóstico da TRALI pode ser confundido com outras doenças, pois não
existe um teste rápido ou conclusivo para o diagnóstico laboratorial da
TRALI, existe apenas um diagnóstico clínico marcado por uma gama de
sinais e sintomas inespecíficos comuns a diversas doenças que são
sustentadas por evidências laboratoriais. Um melhor entendimento da
epidemiologia e da fisiopatologia da TRALI, conseguido com mais
informações e pesquisas sistemáticas, podem ser útil para a implementação
de novas estratégias que visem assegurar aos pacientes que recebem
transfusões, menor risco para o desenvolvimento desta complicação que
pode ser fatal.