Azienda Ospedaliera

“Ospedale Niguarda - Cà Granda”

Piazza Ospedale Maggiore, 3 - 20162 Milano
Dipartimento di Chirurgia Polispecialistico
Struttura Complessa di Chirurgia Generale 1
e Videolaparosopia
Direttore : Prof. Raffaele Pugliese

“ ASSISTENZA E CURA

DEL PAZIENTE OPERATO

IN CHIRURGIA GENERALE :

SCHEDA DI

ANNOTAZIONI ESSENZIALI “

Giancarlo Ambrogi

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ALLA DIMISSIONE DALLA CAMERA OPERATORIA

Lo staff chirurgico e quello anestesiologico devono registrare le

note relative al caso di ogni singolo paziente:
- eventuali complicanze anestesiologiche e/o chirurgiche intra-
operatorie;
- raccomandazioni specifiche relative a possibili criticità;
- trattamenti specifici o profilattici riguardanti l’ infusione dei
liquidi, la terapia antibiotica, l’ uso degli analgesici, degli anti-
emetici, di altri farmaci, la profilassi anti-trombotica.

LA PRIMA VALUTAZIONE POST - OPERATORIA

Deve essere eseguita quando il paziente rientra in reparto dalla
camera operatoria.
I pazienti sottoposti ad interventi maggiori richiedono
naturalmente valutazioni più frequenti.
In particolare devono essere rivalutati ogni due ore dopo la prima
valutazione post-operatoria i pazienti con i seguenti fattori di
rischio:
- grado ASA maggiore o uguale a 3
- interventi in emergenza e/o maggiori
- interventi molto prolungati.
Il medico che esegue la prima valutazione post-operatoria deve
stabilire il regime di monitoraggio e l’appropriato livello di
attenzione richiesto nelle successive 24 ore, in collaborazione
con il team infermieristico.
Elementi di rilievo nella prima valutazione post -
operatoria relativi al decorso intra-operatorio:
- eventuali annotazioni importanti riguardanti l’anamnesi
patologica;
- osservazioni sulla abituale terapia farmacologica prima
dell’intervento;
- eventuale presenza di allergie già note o riscontrate;
- eventuali complicazioni occorse intra-operatoriamente;
- istruzioni particolari per il periodo post-operatorio;
- consigli inerenti alla terapia medica e profilattica.

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Relativi alla valutazione della dinamica respiratoria:
- saturazione periferica dell’ ossigeno;
- eventuale fatica respiratoria con uso della muscolatura
respiratoria accessoria;
- frequenza respiratoria;
- riscontro di una corretta posizione mediana della trachea o sue
deviazioni;
- simmetria del torace negli atti respiratori ed espansione della
cassa toracica;
- eventuale presenza di dispnea e/o di dolore toracico.

Relativi alla valutazione della volemia:

- aspetto e temperatura delle mani: calde o fredde, rosee o
pallide;
- velocità di ritorno capillare: inferiore oppure no ai due
secondi;
- frequenza, volume e ritmo delle pulsazioni;
- pressione arteriosa;
- presenza o assenza di pallore congiuntivele;
- pressione venosa centrale;
- aspetto dell’urina e velocità di produzione;
- qualità e quantità delle secrezioni da tubi di drenaggio,
ferite, sondino naso-gastrico.

Relativi alla valutazione dello stato di coscienza:

- coscienza presente e con normali risposte del paziente:
valutazione AVPU (Alert, Verbal, Painful, Unresponsive)
vigilanza, risposta al richiamo verbale, risposta allo
stimolo doloroso, assenza di risposta.
- coscienza alterata - con necessità di rilevare la presenza
o assenza di uno stato confusionale con il GCS (Glasgow
Coma Scale), la saturazione di ossigeno, la glicemia.

Relativi alla valutazione della sintomatologia dolorosa

ed alla adeguatezza del suo controllo .

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I FONDAMENTALI PARAMETRI DA RILEVARE

NELLE PRIME ORE POST-OPERATORIE

- saturazione periferica dell’ossigeno

- temperatura corporea
- frequenza cardiaca
- pressione arteriosa
- frequenza respiratoria
- intensità del dolore
- diuresi oraria (e/o minutata)
- quantità e caratteristiche delle secrezioni da tutti i presidi
di drenaggi: drenaggi della cavità addominale, drenaggi
toracici, tubo di Kehr, P.T.B.D., drenaggi delle logge
mammarie ed ascellari, drenaggi sottocutanei, drenaggi
del collo e cervicali, drenaggi delle varie regioni degli
arti
- modalità di drenaggio: a caduta, in aspirazione, con
lavaggio in continuo, a tre vie con palloncino gonfiato
- quantità e caratteristiche del liquido di raccolta dal
sondino naso-gastrico e/o naso-intestinale: a caduta o in
aspirazione
- referti degli esami ematochimici, con particolare
riferimento a: ematocrito,
emoglobina,
quadro elettrolitico,
azotemia,
creatininemia,
glicemia,
emogasanalisi
lattacidemia.

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 REGIME DI MONITORAGGIO
I pazienti che necessitano un frequente monitoraggio di
molteplici parametri devono essere inquadrati nell’ambito di un
livello di assistenza ed attenzione di grado elevato, anche sotto il
profilo logistico nell’organizzazione dell’attività di reparto.
L’andamento dei dati fisiologici - più che il loro valore assoluto -
è l’elemento cui porre attenzione, per poter rilevare un eventuale
peggioramento delle condizioni cliniche dei pazienti - prima di
una loro severa compromissione.
Il regime di monitoraggio deve essere determinato giornalmente,
in relazione alla raccolta dei dati precedentemente effettuata,
anche in ordine ad eventuali decisioni cliniche operative.
L’eventuale necessità di un cambiamento del regime di
monitoraggio deve suggerire una rivalutazione del livello
generale di assistenza e cura.

1. CONTROLLO DELL ’ APPARATO RESPIRATORIO

I pazienti per i quali c’è il sospetto di complicanze polmonari
post-operatorie devono essere sottoposti a:
- emogasanalisi
- coltura dell’espettorato
- ECG.
Una radiografia del torace deve essere effettuata con urgenza nel
sospetto di :
- depressione respiratoria maggiore
- versamento pleurico
- pneumotorace
- emotorace.
L’ossigeno deve essere somministrato ai pazienti con ipossiemia,
utilizzando il sistema di erogazione meglio tollerato dal paziente
allo scopo di raggiungere la opportuna saturazione di ossigeno.
E’ importante la fisiokinesiterapia respiratoria e l’introduzione
della P.E.E.P. nei pazienti con B.P.C.O. o con altre patologie
dell’apparato respiratorio pre-esistenti all’intervento chirurgico,
con età avanzata, obesità, con eventuale compromissione
neurologica.

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In pazienti normalmente idratati l’umidificazione delle vie non è
necessaria.
L’impossibilità a mantenere una SatO2 stabilmente superiore a
90% è un’indicazione alla ventilazione assistita.
I pazienti che sviluppano una importante insufficienza
respiratoria devono essere indirizzati ad un reparto di
rianimazione, per una ventilazione assistita; questa procedura
deve essere tempestiva in relazione al fatto che ipossia o
ipercapnia potrebbero portare anche rapidamente all’arresto
cardiorespiratorio.
La diagnosi di infezione respiratoria va posta nel caso di
presenza di due dei seguenti elementi per due o più giorni:
- iperpiressia ( maggiore di 38°C)
- coltura positiva dell’espettorato
- reperti auscultatori patologici significativi
- radiografia del torace che dimostra atelettasia o
presenza di addensamenti.

2. CONTROLLO DELL’APPARATO CARDIO

VASCOLARE
Per evidenziare una condizione di ipotensione occorre
osservare se il paziente è:
- sveglio o facilmente risvegliabile
- tranquillo
- con pressione arteriosa normale
- con cute rosea e calda
- con un normale stato di perfusione
( ritorno capillare inferiore ai 2 secondi)
- con frequenza cardiaca compresa tra 50 e 100
battiti per minuto
- con una diuresi attiva ( diuresi oraria maggiore
di 0,5 ml. / Kg / h)
- con assenza di un sanguinamento evidente.

Occorre elevare il livello di attenzione se il paziente è:

- in stato di sonnolenza o non facilmente
risvegliabile
- sofferente

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 - con elevata pressione arteriosa già pre-
operatoriamente
- con cute pallida e fredda
- con ritorno capillare superiore ai 2 secondi
- con frequenza cardiaca maggiore di 100 o
inferiore a 50 battiti per minuto
- con oliguria (diuresi oraria inferiore a 0,5 ml. /
kg / h)
- con segni di sanguinamento: drenaggi
ferita chirurgica
ematomi
La pressione arteriosa nella fase post-operatoria deve essere
sempre controllata con riferimento alle rilevazioni dei periodi
pre- ed intra-operatori.
Ulteriori valutazioni sono necessarie per quei pazienti che
presentano una:

- frequenza cardiaca inferiore a 50 o

superiore a 100 battiti per minuto
- pressione arteriosa sistolica inferiore
a 100 mmHg
I pazienti che assumono abitualmente farmaci anti-ipertensivi
devono, in linea generale e compatibilmente con la necessità del
digiuno specialmente dei primi giorni post-operatori, mantenere
l’assunzione di tali farmaci: solo se si dovesse verificare una
ipotensione può essere indicata l’interruzione nella loro
assunzione.
I farmaci di interesse cardiologico, che non possono essere
assunti nella fase di digiuno post-operatorio, devono essere
sostituiti con analoghi ad uso parenterale, in accordo con
lo specialista cardiologo.
I betabloccanti ed i nitrati possono essere usati in modo sicuro ed
efficace nell’ipertensione post-operatoria.
L’assunzione di betabloccanti deve essere continuata
peri-operatoriamente nei pazienti che già assumevano tali
farmaci per : patologie coronariche, insufficienza cardiaca,
ipertensione arteriosa, aritmie.
Occorre ricorrere al parere di uno specialista cardiologo nel caso

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di gravi aritmie e riconsiderare il livello di attenzione e cura.
Occorre ricercare le cause delle aritmie sopraventricolari, quali:
- ipossia
- ipovolemia
- squilibri elettrolitici
- sepsi
- eventuale tossicità dei farmaci.
Se viene diagnosticato o sospettato un infarto miocardico,
occorre un immediato consulto specialistico cardiologico.
E’ importante il mantenimento della normotermia nel periodo
post-operatorio.

3. CONTROLLO DEL DOLORE

Un corretto controllo della sintomatologia dolorosa nel periodo
post-operatorio deve essere sistematico e puntuale.
La somministrazione dei farmaci anti-dolorifici deve essere, in
linea di massima, concordata con lo specialista anestesista che ha
seguito il paziente durante la fase di induzione dell’anestesia,
l’intervento chirurgico, la fase di risveglio - in accordo con le
linee guida locali e i protocolli di gestione del dolore
post-operatorio.
La scelta dei farmaci (oppiacei, FANS, paracetamolo), la loro
associazione eventuale, le modalità di somministrazione (e.v.,
i.m., s.c., con cateteri perinervosi - peridurali) sono commisurate
in relazione agli indicatori dell’intensità del dolore (: lieve,
moderato, severo), del tipo di intervento chirurgico e della sua
durata, delle condizioni cliniche del paziente, delle possibili
variabili soggettive, della presenza di patologie associate, del
tipo di anestesia eseguita.

PROFILASSI ANTI - TROMBOTICA

Deve essere somministrata sistematicamente - in accordo con le
linee guida locali - con preferenza per le eparine a basso peso
molecolare.
La somministrazione dei farmaci anti-coagulanti orali (warfarin,
acenocumarolo) e di anti-aggreganti piastrinici deve
evidentemente essere sospesa, in relazione al rischio
emorragico, nel periodo peri-operatorio.

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Il loro uso va ripreso appena possibile, in particolare in relazione
alla patologia che ha determinato la necessità di tali farmaci,
la tipologia dell’intervento chirurgico eseguito, la presenza di
patologie associate e il peso corporeo, valutando l’andamento del
decorso post-operatorio, la guarigione delle ferite chirurgica, il
timing nella rimozione dei drenaggi, la necessità eventuale di
ulteriori provvedimenti invasivi.
Sono naturalmente di estrema importanza:
. la mobilizzazione precoce,
. la fisiokinesiterapia motoria,
. l’eventuale utilizzo, se indicato, di fasce
o calze compressive agli arti inferiori.

CONTROLLO DELL’EQUILIBRIO IDRO-

ELETTROLITICO E DELLA FUNZIONALITA’
RENALE
E’ necessaria una valutazione accurata dell’equilibrio
idro-elettrolitico: il regime di infusione di liquidi deve essere
stabilito per ogni singolo paziente e rivisto frequentemente alla
luce della risposta alla terapia infusionale.
La deplezione della volemia deve essere evitata poiché questo
può portare ad un difetto di perfusione con:
- danni cerebrali
- insufficienza renale
- insufficienza multipla d’organo
- deiscenza anastomotica.

Segni clinici di disidratazione sono: sete

lingua arida
occhi infossati
anelasticità dei tessuti.

Parametri fondamentali sono:

. velocità di infusione dei liquidi
. diuresi
. pressione venosa centrale.

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Calcolo del bilancio idroelettrolitico tiene conto di:

- liquidi introdotti (IN): liquidi infusi in fleboclisi (è importante

quantizzare anche i liquidi somministrati per l’infusione di
antibiotici, anti-dolorifici, anti-emetici ed altri farmaci); liquidi
eventualmente assunti per os, quando ciò sia possibile; liquidi
somministrati con la nutrizione entrale;

- liquidi in uscita (OUT): quantità urinaria,

sudorazione,
perspiratio insensibilis,
drenaggi (di ogni tipo),
vomito e/o aspirazione gastrica,
fistole
diarrea.
Importante è anche monitorare la temperatura corporea e
conoscere la temperatura dell’ambiente in cui si trova il paziente.
La quantità di liquidi da infondere (da 1000 a 5000 o più cc. / 24
ore) e le loro caratteristiche osmolari e compositive (in
particolare in elettroliti) sono variabili in relazione a:
- età;
- condizioni generali;
- peso e superficie corporea;
- presenza di patologie associate, in particolare
cardiache;
- stato di idratazione precedentemente all’
intervento chirurgico;
- stato nutrizionale;
- tipo di intervento;
- durata dell’intervento;
- presenza di rialzo termico corporeo;
- caratteristiche di emergenza o elezione
dell’intervento;
- presenza di shock - ipovolemia;
- eventuale necessità di emotrasfusioni e/o
infusioni di emoderivati;
- apparato prevalentemente interessato
dall’intervento;

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 - quantità di liquidi perduti e infusi durante
l’intervento;
- tipo di anestesia utilizzata;
- stato della coscienza;
- pressione arteriosa;
- pressione venosa centrale;
- andamento della diuresi;
- temperatura dell’ambiente;
- frequenza respiratoria;
- perdite da: drenaggi, sondino naso gastrico,
fistole, vomito, diarrea;
- richieste caloriche;
- modalità dell’infusione (catetere venoso
centrale o vena periferica);
- possibilità di eventuale ripresa precoce
dell’idratazione per os;
- previsione della durata della necessità di
idratazione endovenosa;
- linee guida locali.
I diuretici teoricamente non dovrebbero essere somministrati per
trattare l’oliguria: dovrebbero essere utilizzati solo in caso di
sovraccarico nell’infusione di liquidi.
L’iponatremia è comunemente dovuta ad un eccesso di infusione
di liquidi (piuttosto che ad una deficienza di sodio) occorre per
tanto rivalutare spesso lo stato della volemia.
L’ipernatremia comunemente indica un difetto nell’infusione dei
liquidi e rappresenta una indicazione ad un rapido ripristino
volemico.
L’ipokaliemia può rappresentare un’emergenza da correggere
tempestivamente.
Anche una integrazione di magnesio può essere necessaria.
Con l’emogasanalisi possono rapidamente essere rilevati gli
indicatori dello stato dell’equilibrio acido-base, per procedere ad
una eventuale correzione.
La presenza frequente di acidosi metabolica è solitamente dovuta
a scarsa perfusione tissutale, ma può anche essere causata
dall’eccessiva somministrazione di soluzione salina.

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 SEPSI
L’identificazione precoce e il trattamento appropriato della sepsi
migliorano il buon esito.
Ogni volta che ci sia ragione di sospettare una sepsi sistemica
devono essere effettuate:
- urinocolture
- emocolture, da sangue venoso di vena
periferica e di catetere venoso centrale
- colture dai liquidi dei drenaggi
(separatamente),
- colture delle secrezioni della ferita chirurgica,
- bilicolture (se presente Kehr o P.T.B.D.),
- colture della estremità del catetere venoso
centrale
- eventualmente colture da tamponi nasali,
faringei, anali, cutanei.
Se la causa della sepsi è sconosciuta, bisogna incominciare un
trattamento con antibiotici ad ampio spettro, secondo le linee
guida locali.
I prelievi colturali devono essere ripetuti regolarmente e, se
necessario in relazione ai referti degli esami colturali, può essere
necessario cambiare lo schema di terapia antibiotica, sulla guida
degli antibiogrammi.
Il trattamento antibiotico deve essere generalmente limitato se
possibile a 5-7 giorni; naturalmente anche funghi e
microrganismi atipici possono contribuire alla condizione settica,
quindi sono necessarie colture specifiche e terapia mirata.
La sindrome da risposta infiammatoria sistemica ( S.I.R.S.) è
definita dalla presenza di due o più dei seguenti fattori:
- temperatura corporea maggiore di 38° C o
inferiore a 36°C
- frequenza cardiaca superiore a 90 battiti per
minuto
- frequenza respiratoria superiore a 20 atti
respiratori al minuto
- conteggio dei globuli bianchi:
. superiore a 12.000 / mm.3
. inferiore a 4000/ mm.3

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 . con presenza di forme immature.

In caso di S.I.R.S. deve naturalmente essere ricercata

innanzitutto la possibile causa infettiva.
Utili nella valutazione della sepsi sono anche:
. proteina C reattiva,
. lattacidemia,
. conta piastrinica.

STATO NUTRIZIONALE
L’assunzione di alimenti per os dopo un intervento chirurgico
deve iniziare non appena possibile.
L’apporto nutrizionale deve essere commisurato alle necessità
del singolo paziente.
La nutrizione enterale è il metodo da preferire nell’apporto
nutrizionale post-operatorio e deve essere utilizzata ogni volta
che sia possibile, con l’utilizzo precoce di eventuale
digiunostomia.
Lo stato metabolico e nutrizionale deve essere verificato con
regolarità e l’apporto nutrizionale di conseguenza modificato se
necessario.
Nel caso di pazienti diabetici, in concomitanza alla graduale
ripresa della alimentazione post-operatoria, deve essere
reintrodotta la terapia anti-diabetica (orale e/o insulinica)
eventualmente sospesa - in accordo con lo specialista
diabetologo.
Quando ciò non sia possibile, in determinati casi può essere
necessaria l’introduzione della somministrazione di insulina
secondo schema logaritmico di infusione endovenosa.

ILEO POST - OPERATORIO

E’ una condizione di occlusione intestinale, che può insorgere
non solo dopo interventi di chirurgia addominale.
Si distinguono fondamentalmente:
- ileo post-operatorio non complicato o
fisiologico o paretico,
- ileo post-operatorio meccanico precoce.

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Il primo è determinato da un arresto della peristalsi intestinale,
mentre il secondo è dovuto ad una vera e propria condizione di
occlusione intestinale di tipo meccanico:
- per la comparsa di aderenze a breve distanza
dall’intervento,
- per la mancata risoluzione della patologia che
ha determinato l’intervento laparotomico.
Quest’ultimo ha spesso necessità di terapia chirurgica per la sua
risoluzione.
Il trattamento del primo, a seconda dei casi, può giovarsi soltanto
del digiuno o aspirazione gastro-intestinale, uso di farmaci anti-
emetici o pro-peristaltici, clisteri evacuativi o di lassativi.

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 Bibliografia

- American College of Surgeons,

Manuale di trattamento pre- e post-operatorio,
a cura di G. Favia e R. Biasiato,
Piccin, 1977.

- P. Thorek,
Assistenza pre- e post-operatoria,
a cura di P. Capra,
Il Pensiero Scientifico Editore, 1977.

- S.I. Scwhartz,
Principi di Chirurgia,
UTET, 1986.

- Scottish intercollegiate guidelines network,

Postoperative management in adults, 2004

- G.Fegiz, D.Marrano, U.Ruberti,

Manuale di Chirurgia Generale,
Piccin, 1996.

- C.Colombo, .E. Paletto, G.Maggi, E.Masenti, N.Massaioli,

Trattato di Chirurgia,
Edizioni Minerva Medica, 2001.

- R.R. Kirb, R.W.Taylor, J.M.Civetta,

Manuale di Terapia Intensiva,
A.Delfino Editore, 2002.

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