Médecine interne
B 329
Périartérite noueuse (PAN)
Diagnostic, évolution
DR Pascal COHEN, PR Loïc GUILLEVIN
Service de médecine interne, hôpital Avicenne, université Paris-Nord, 93000 Bobigny Cedex.
Points Forts à comprendre
• La périartérite noueuse est une vascularite
systémique définie par la présence d’un infiltrat
riche en polynucléaires neutrophiles dans
la paroi vasculaire et d’une nécrose fibrinoïde
de la paroi des vaisseaux artériels de petit
et moyen calibres.
• Partie intégrante du groupe des vascularites
nécrosantes, la périartérite noueuse classique
est maintenant bien individualisée
de la périartérite noueuse microscopique
(ou micropolyangéite), dont les principaux
éléments distinctifs reposent sur l’atteinte
quasi exclusive des vaisseaux de petit calibre,
la présence fréquente d’anticorps anticytoplasme
des polynucléaires neutrophiles, la survenue
d’une hémorragie intra-alvéolaire et d’une
glomérulonéphrite. Une récente étude
de corrélation anatomo-clinique confirme
en outre qu’en présence de micro-anévrismes,
il n’est pas retrouvé d’anticorps anti-cytoplasme
des polynucléaires neutrophiles et inversement.
• Le plus souvent, aucune cause de la périartérite
noueuse n’est reconnue, cependant, une infection
par le virus de l’hépatite B est reconnue dans
un pourcentage variant de 36% en 1985
à moins de 7% actuellement.
Dans des proportions plus faibles, le virus
de l’hépatite C a été incriminé, en l’absence
de cryoglobulinémie ; d’autres virus ont été
plus rarement associés : le parvovirus B19,
le cytomégalovirus, le HTLV-1
(human T leukemia virus-I) et le virus
de l’immunodéficience humaine.
Durant plusieurs décennies, le terme de périartérite
noueuse (PAN) a recouvert plusieurs types de vascula-
rites. Au sein de ce groupe, on a isolé le syndrome de
Churg et Strauss, une vascularite qui survient chez les
patients asthmatiques et la polyangéite microscopique.
La périartérite noueuse touche les artères de moyen
calibre. Si l’on considère les causes de la périartérite
noueuse, on a isolé un sous-groupe dû à l’infection par
le virus de l’hépatite B et parfois à d’autres facteurs.
Classification
Il était habituel de distinguer au sein du groupe des vas-
cularites nécrosantes, en raison de certaines différences
anatomo-cliniques, la périartérite noueuse dite macro-
scopique ou classique de la périartérite noueuse dite
microscopique.
En effet, la périartérite noueuse classique est caractérisée
histologiquement par des infiltrats inflammatoires
riches en polynucléaires neutrophiles et une nécrose
fibrinoïde de la média des artères de petit et de moyen
calibres. Les lésions observées peuvent être segmen-
taires et d’âges variés, une nécrose pariétale récente
coexistant parfois avec des lésions fibreuses plus
anciennes. Cette vascularite est généralement diffuse,
mais elle épargne les poumons. Par contre, les anomalies
rénales de la maladie sont assez caractéristiques et
représentent un premier et solide élément de distinction
de la périartérite noueuse dite microscopique appelée
micropolyangéite.
L’atteinte rénale de la périartérite noueuse classique réalise
une ischémie voire de véritables infarctus rénaux en rapport
avec l’occlusion de micro-anévrismes siégeant sur des
artères segmentaires. Il n’y a pas de glomérulonéphrite,
ni de vascularite des artérioles glomérulaires. Les artères
rénales, dans leur portion intrarénale sont le siège de
micro-anévrismes et d’occlusions souvent multiples.
Cet aspect est visible sur l’artériographie rénale, en
particulier aux temps tardifs, qui permettent de mieux
les différencier des boucles vasculaires.
Avec la découverte des anticorps anti-cytoplasme des
polynucléaires neutrophiles (ANCA) et de leur rôle
probable dans la pathogénie des vascularites, ainsi que
les récents efforts de classification des vascularites, on
pourrait penser que la distinction entre périartérite
noueuse classique et polyangéite microscopique s’en
soit trouvée simplifiée. Cependant, dans la nomenclature
de Chapel Hill, le critère discriminant est la taille du
plus petit vaisseau atteint, et dès lors toute périartérite
noueuse classique ayant une atteinte artériolaire est
considérée comme une polyangéite microscopique. Cela
n’est donc pas sans problème puisqu’il est possible
d’observer, dans d’authentiques périartérites noueuses
classiques, une atteinte de petits vaisseaux artériolaires,
voire capillaires (comme un purpura vasculaire).
Dans notre expérience, même si cela n’est pas toujours
facile, c’est sur l’ensemble des données cliniques, histo-
logiques et biologiques que repose la distinction entre
ces 2 affections. Le tableau I résume les principaux
éléments de comparaison entre périartérite noueuse et
polyangéite microscopique.
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TABLEAU I Diagnostic
Principaux éléments de distinction Manifestations cliniques
entre périartérite noueuse classique Ce sont celles habituellement observées au cours des
et polyangéite microscopique vascularites systémiques. Le tableau II résume les
principales manifestations observées dans la littérature.
Périartérite Polyangéite Dans l’expérience française du groupe d’étude des
noueuse microscopique angéites nécrosantes, nous avons observé une série pros-
classique pective de 182 patients.
• Des signes généraux dans 65 % des cas, caractérisés
Vaisseaux artères artères par une fièvre persistante, un amaigrissement important
de moyen de petit calibre sont le plus souvent les signes annonciateurs de la maladie.
et petit calibres et capillaires • Une neuropathie périphérique est constatée chez 70%
Infarctus rénaux oui non des patients, le plus souvent une multinévrite d’installation
rapide en quelques heures ou jours, dont les séquelles
Glomérulonéphrite non oui motrices et sensitives sont parfois très sévères et sources
Microanévrismes oui non de handicap fonctionnel qui peut être définitif ; l’atteinte
des paires crâniennes est également possible.
Hémorragie non oui • Des signes cutanés apparaissent dans 50% des cas,
alvéolaire comprenant un purpura vasculaire ou des nodules sous-
Présence rare fréquente cutanés.
d’ANCA • Des myalgies diffuses et des polyarthralgies, rare-
ment des arthrites, sont présentes dans 54% des cas,
Infection 7% non
par le virus • Des douleurs abdominales et lombaires peuvent
de l’hépatite B aussi témoigner d’infarctus rénaux, dans 36% des cas, qui
seront authentifiés sur une artériographie. Une atteinte
Rechutes rares fréquentes rénale correspondant à une ischémie rénale voire des
infarctus associés à une hypertension artérielle sévère et
même maligne est fréquente.
• Des douleurs abdominales sévères dans 26% des cas,
correspondent à une ischémie intestinale ou vésiculaire
Épidémiologie justifiant parfois une observation en milieu chirurgical
et pouvant conduire à une perforation d’organe.
Les données épidémiologiques concernant les vascularites • Une atteinte myocardique dans 9 % des cas est liée à
et, en particulier la périartérite noueuse, sont rares. Les l’atteinte de la microcirculation coronaire, qui s’exprime
seules publications portent sur une région du Royaume- par un tableau d’insuffisance cardiaque gauche ou globale
Uni où l’incidence des vascularites est de 0,46 pour d’installation rapide, sévère, difficilement contrôlée par
100 000 habitants. Une autre enquête réalisée dans un le traitement symptomatique mais qui est sensible aux
comté des États-Unis montre une incidence de 0,9 pour corticoïdes et aux immunosuppresseurs.
100 000 habitants. Il n’y a pas, à notre connaissance, de • Des manifestations neurologiques centrales sont
données précises ni de registre des vascularites en plus rares (2%), en rapport soit avec une complication
France. thrombo-embolique par atteinte myocardique soit avec
une possible localisation cérébrale de l’angéite.
Étiologie • Des localisations urologiques, comme l’atteinte de
l’uretère, pouvant simuler une colique néphrétique, une
La majorité des périartérites noueuses classiques est orchite (cette dernière localisation étant particulièrement
sans cause reconnue. Cependant, des causes infectieuses fréquente chez les hommes ayant une périartérite noueuse
sont parfois trouvées, au premier plan desquelles l’infection liée au virus de l’hépatite B).
par le virus de l’hépatite B (VHB). Depuis une dizaine • Les atteintes pulmonaire et glomérulaire ne sont
d’années, sa fréquence est en nette diminution, vraisem- jamais observées dans notre expérience ; la présence
blablement à la faveur des mesures de précautions transfu- d’un asthme avec éosinophilie témoigne d’un syndrome
sionnelles et de la vaccination spécifique. En effet, ce de Churg et Strauss alors qu’une hémorragie alvéolaire
virus était retrouvé en France dans 36% des périartérites avec ou sans présence d’anticorps anti-cytoplasme des
noueuses en 1985, et seulement 7 % en 1993. D’autres polynucléaires neutrophiles fait rechercher une polyangéite
virus sont associés à la périartérite noueuse : le virus de microscopique.
l’hépatite C (VHC) avec une fréquence inférieure à 5 % • En revanche, dans les formes liées au virus de l’hépa-
(cette dernière cause sous-entend l’absence de cryoglo- tite B, il est possible d’observer une glomérulonéphrite
bulinémie), le parvovirus B19, le cytomégalovirus, le extramembraneuse par dépôts glomérulaires de com-
virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et l’HTLV1. plexes immuns spécifiques du virus.

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TABLEAU II et les manifestations neurologiques centrales sont associées

à un mauvais pronostic vital. Les principaux éléments
Principales manifestations pronostiques de la périartérite noueuse ont été identifiés
cliniques observées au cours à partir d’une méta-analyse portant sur 347 patients et
de la périartérite noueuse sont exprimés par un score de gravité appelé five factor
classique, sur une série prospective score (FFS) (tableau III). Un FFS supérieur à 1 est
personnelle de 182 patients significativement associé à un mauvais pronostic vital
(tableau IV).
Les rechutes de la maladie sont peu fréquentes, infé-
Manifestations cliniques % rieures à 10 % des cas. Elles sont le plus souvent pré-
coces et de moindre gravité que la poussée initiale.
❑ Amaigrissement 65
❑ Fièvre prolongée 65 TABLEAU III
❑ Multinévrite 70 Manifestations cliniques initiales
❑ Arthromyalgies 50 associées à un mauvais pronostic
vital et réalisant un score
❑ Atteinte cutanée 49
(five factor score ou FFS) de 0 à 5
❑ Atteinte rénale 36
❑ Atteinte digestive 26 ❑ Créatininémie > 140 µmoles/L
❑ Cardiomyopathie 9 ❑ Protéinurie > 1 g/24 h
❑ Orchi-épididymite 26* ❑ Atteinte myocardique
❑ Atteinte neuro-centrale 2 ❑ Douleurs abdominales sévères

* Fréquence calculée pour la périartérite noueuse liée au virus de l’hépatite B. ❑ Atteinte neurologique centrale

Examens paracliniques TABLEAU IV

Aucun signe biologique n’est caractéristique de la maladie.

Survie à 5 ans des patients traités
Il est habituel de trouver, associés au syndrome inflam- pour vascularite nécrosante du groupe
matoire qui manque rarement, des complexes immuns de la périartérite noueuse, en fonction
circulants ; il n’y a pas en règle de cryoglobulinémie. du score de gravité initial (FFS)
Une éosinophilie est quelquefois notée. La présence
d’anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutro- FFS N Survie (%)
philes est rare ; c’est un argument important pour
distinguer la périartérite noueuse de la polyangéite 0 217 88
microscopique lorsque les manifestations cliniques ne 1 80 74
permettent pas de différencier ces 2 affections. 2 37 54
Le lien entre la périartérite noueuse et le virus de
l’hépatite B repose sur la présence d’une antigénémie
HBe, sans anticorps anti-HBe et la détection dans le
sang d’ADN viral B circulant. Traitement
Évolution Afin de faciliter les choix thérapeutiques et d’éviter les
surtraitements, nous utilisons le FFS, décrit plus haut,
Les complications peuvent menacer le pronostic vital et dont nous avons montré qu’il pouvait prédire la mortalité :
(ou) être responsables de séquelles fonctionnelles. Les une protéinurie > 1 g/j, une insuffisance rénale avec une
douleurs abdominales doivent faire craindre une compli- créatininémie supérieure à 140 µmol/L, une cardiomyo-
cation ischémique digestive, avec ou sans perforation, et pathie, une atteinte gastro-intestinale et du système nerveux
peuvent justifier la pratique d’une angiographie ou d’ex- central sont associées à une surmortalité. Lorsque le FFS
plorations chirurgicales. L’atteinte rénale se complique est égal à 0, la mortalité à 5 ans est de 12%; lorsqu’il est
d’une insuffisance rénale, qui n’est pas toujours réver- égal à 1, elle est de 26 % ; lorsqu’il est égal à 2, elle est
sible, et d’une hypertension artérielle dont la sévérité de 46%. Bien que l’on n’ait pas démontré que le traite-
nécessite des mesures d’urgence. L’atteinte myocardique ment devait être choisi en fonction de ces critères, il est

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toutefois probable que le FFS est l’un des éléments
majeurs de la stratégie thérapeutique.
Les corticoïdes ont été le premier traitement proposé
avec efficacité dans la périartérite noueuse. Ils améliorent
la survie à 5 ans qui est passée de 10 % pour les malades
non traités à environ 55 % au milieu des années 1970.
La survie a été prolongée en ajoutant des immuno-
suppresseurs tels que l’azathioprine et le cyclophospha-
mide. La survie à 5 ans a atteint 82 % pour les malades
recevant des corticoïdes et du cyclophosphamide.
Corticoïdes
Ils sont donnés dans tous les cas de périartérite noueuse.
Lorsqu’il s’agit d’une périartérite noueuse liée au virus
de l’hépatite B, seule une courte période de corticoïdes
est nécessaire. Dans les autres cas, le traitement doit être
prolongé pour une durée d’environ 1 an. Une forte dose
de corticoïdes peut être utile au moment du diagnostic.
L’administration de méthylprednisolone en bolus (de 10 à
15 mg/kg en intraveineuse durant 60 min et répétée à
24 h d’intervalle durant 1 à 3 j) est largement utilisée
dans les formes sévères. Ce traitement a une action rapide
et donne peu d’effets secondaires. Il est particulièrement
indiqué dans les formes menaçant les pronostics vital ou
fonctionnel. Une corticothérapie par voie orale est prescrite
à la dose de 1 mg/kg/j de prednisone. Le traitement peut
être administré en 1 à 2 prises quotidiennes. Lorsque
l’état du malade s’améliore, les corticoïdes doivent être
progressivement diminués afin d’atteindre 5 à 10 mg au
bout d’un an de traitement. Les corticoïdes peuvent
contrôler seuls des formes mineures de la maladie, sans
adjonction d’immunosuppresseurs. Lorsque la prednisone
est associée au cyclophosphamide, la décroissance des
corticoïdes pourrait être plus rapide pour éviter les
complications infectieuses.
Cyclophosphamide
Une dose de 2 mg/kg/j, par voie orale, au moins durant
un an, associée aux corticoïdes, est le traitement tradi-
tionnel de la périartérite noueuse. Bien que ce traitement
soit efficace, il peut entraîner d’importants et sévères
effets secondaires. Les effets secondaires les plus
fréquemment associés à la corticothérapie par voie orale
sont la cystite hémorragique, la fibrose vésicale, une
cytopénie, une stérilité et la survenue de cancers (cancer
de la vessie et hémopathie). Afin de limiter la morbidité
associée à l’administration quotidienne de cyclophos-
phamide, les protocoles utilisant la voie intraveineuse
ont été développés. Le traitement par bolus de cyclo-
phosphamide est maintenant de plus en plus utilisé et
doit être préféré à la voie orale. La dose de chaque bolus
ainsi que le nombre total de bolus et la fréquence
d’administration doivent être ajustés en fonction de
l’état général du patient, de la fonction rénale et des
paramètres hématologiques. La dose initiale varie de
0,5 à 2,5 g ; des intervalles de 1 semaine à 1 mois et
jusqu’à 3 mois ont été proposés. Dans les protocoles du
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Groupe français de recherche sur les vascularites, le
cyclophosphamide est donné à la dose de 0,6 g/m2 une
fois par mois. De fortes doses de cyclophosphamide, par
voie intraveineuse, peuvent être dangereuses chez des
patients ayant une insuffisance rénale et nous suggérons
de les réduire. Une hydratation intense et l’utilisation de
mesna sont recommandées durant le traitement. Les
bolus de cyclophosphamide permettent d’obtenir une
dose cumulée plus faible que la voie orale et donc de
diminuer les effets secondaires à long terme. Le cyclo-
phosphamide doit être systématiquement utilisé en
première ligne thérapeutique lorsque la sévérité de la
maladie le requiert. Chez les malades qui ne répondent
pas aux bolus de cyclophosphamide, la forme orale peut
être prescrite avec succès. La même prescription peut
être faite lorsqu’une rechute survient dans les 6 mois
suivant l’arrêt du cyclophosphamide intraveineux.
La durée de traitement par corticoïdes et immuno-
suppresseurs ne doit pas excéder 1 an.
Autres agents immunosuppresseurs
L’azathioprine, le méthotrexate et plusieurs autres
médicaments cytotoxiques ont été testés. Ils sont
seulement indiqués chez des malades présentant des
contre-indications au cyclophosphamide.
Échanges plasmatiques
Il n’y a actuellement aucun argument pour utiliser systé-
matiquement les échanges plasmatiques au moment du
diagnostic de périartérite noueuse sans infection du
virus de l’hépatite B, même chez les malades ayant les
facteurs de mauvais pronostic. Cependant, les échanges
plasmatiques peuvent être utiles dans les formes réfrac-
taires au traitement conventionnel.
Traitement de la périartérite noueuse
liée au virus de l’hépatite B
Dans cette forme particulière de périartérite noueuse, le
traitement conventionnel par corticoïdes et cyclophospha-
mide aggrave le pronostic des malades car il stimule la
réplication virale et favorise la survenue ultérieure d’hé-
patite chronique et de cirrhose. Il y a donc contre-indica-
tion au cyclophosphamide et au traitement corticoïde pro-
longé. C’est pourquoi, l’association d’échanges
plasmatiques et d’antiviraux a été proposée et a permis
d’obtenir les effets suivants : une corticothérapie initiale
courte qui contrôle rapidement la maladie et ses manifes-
tations cliniques les plus sévères ; un arrêt brutal des
corticoïdes qui favorise les mécanismes immunitaires de
clairance du virus de l’hépatite B et la séroconversion
HBe/anti-HBe ; les échanges plasmatiques qui contrôlent
le cours évolutif de la périartérite noueuse sans qu’il soit
besoin d’associer les corticoïdes au cyclophosphamide.
L’antiviral utilisé était la vidarabine et est actuellement
l’interféron α. Nous testons également la lamivudine
seule ou en association avec l’interféron α.
 Médecine interne

Éléments généraux

Le traitement spécifique de l’hypertension artérielle, de

la douleur et une rééducation physique sont également
essentiels au soin des patients. Lorsqu’une immuno-
suppression maximale est donnée au moment du
traitement, la prévention des infections opportunistes
comme les pneumonies à Pneumocystis carinii est
nécessaire. En cas de douleurs digestives ou de douleurs
abdominales permanentes en dépit du traitement
médical, une chirurgie exploratoire peut être effectuée
afin d’identifier et traiter les perforations digestives
silencieuses. Chez ces mêmes patients, il faut donner
le traitement par voie parentérale afin de pallier une
éventuelle diminution de l’absorption digestive des
médicaments. Une perte rapide de poids en rapport avec
les douleurs digestives peut également nécessiter une
alimentation parentérale. ■

POUR EN SAVOIR PLUS

Kahn MF, Peltier AP. Les maladies systémiques. Paris :
Flammarion, 1991.

Points Forts à retenir

• Les principales manifestations cliniques

de la périartérite noueuse classique sont
multiples, au premier plan desquelles
une altération de l’état général.
• Sont souvent présents un purpura vasculaire,
des nodules sous-cutanés, une multinévrite,
des manifestations articulaires et des myalgies
diffuses, une atteinte rénale sous la forme
d’infarctus rénaux avec hypertension artérielle
sévère voire maligne, une atteinte digestive
ischémique et plus rarement une atteinte
myocardique. Ces 3 dernières manifestations
sont associées à un mauvais pronostic.
• Une orchi-épididymite est souvent retrouvée
au cours des périartérites noueuses liées
aux virus de l’hépatite B chez l’homme.
• L’angiographie des artères rénales
ou mésentériques peut montrer des micro-
anévrismes et des occlusions segmentaires
des artères de petit et moyen calibres.
En règle, les anticorps anti-cytoplasme
des polynucléaires neutrophiles sont absents.
• Les formes sans atteinte rénale, digestive
ou myocardique sont de bon pronostic;
les rechutes sont rares.

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