1

Abordagem psicológica da obesidade

mórbida: Caracterização e apresentação
do protocolo de avaliação psicológica

A obesidade é considerada pela Organização Mundial de Saúde um problema de

saúde pública
que tende a aumentar nos países industrializados, sendo que a obesidade mórbida (OM)
é uma versão patológica desta. Classifica-se por um Índice de Massa Corporal igual ou
superior a 40 Kg/m2 (IMC=peso/altura2 ≥ 40 Kg/m2) e é considerada uma doença crónica
multifatorial com consequências nefastas para a saúde e qualidade de vida dos
indivíduos.

De um modo geral, o obeso mórbido tem um longo historial de tentativas de

redução de peso, algumas das quais sob a orientação de técnicos de saúde, consistindo
na sua maior parte numa dieta e/ou no uso de fármacos. Apesar destes regimes
terapêuticos proporcionarem uma redução de peso numa fase inicial, estes não são
habitualmente satisfatórios, pois que, após a sua finalização a grande maioria dos
pacientes obesos recupera em pouco tempo o peso perdido (Franques, 2003), chegando
a níveis ainda mais altos que os anteriores (Garner & Wooley, 1991).

A dificuldade em manter o peso perdido a longo prazo e a frustração face a estes

regimes de tratamento são partilhados por quase todos os obesos que deste modo
continuam a ganhar peso. Este tipo de insucesso no tratamento desta patologia deve-se
em grande parte ao seu carácter uni modal, em que se privilegia uma intervenção
biológica, bioquímica e prescritiva, característica do modelo biomédico, em
detrimento dos aspetos psicossociais do indivíduo no seu processo de doença e de
tratamento (Reis, 1998). Pelo que, uma abordagem terapêutica que contemple as
dimensões biopsicossociais do indivíduo através de uma equipa multidisciplinar deve ser
privilegiada de modo a assegurar o êxito do tratamento desta patologia e a sua
manutenção a longo prazo, contribuindo para a melhoria de saúde, qualidade de vida,
bem-estar e satisfação dos indivíduos que dela sofrem. Este tipo de abordagem é
 2

recomendado pelas sociedades científicas internacionais (e.g., International Federation

for the Surgery of Obesity, IFSO).

Recentemente a cirurgia bariátrica ganhou relevo como uma importante opção

terapêutica para esta doença, e é considerada a forma mais eficaz de a controlar a longo
prazo (Delin & Anderson, 1999). Este facto leva a que muitos doentes a encarem como
“tábua de salvação”, depositando no cirurgião e na cirurgia todas as esperanças e
expectativas. No entanto, esta crença excessiva e irrealista no “milagre cirúrgico” (Rabner
& Greenstein, 1991) (i.e., parte biológica do tratamento) poderá colocar em risco o êxito
do tratamento, pela consequente desresponsabilização que ela poderá implicar por
parte do doente neste processo. A isto acresce a tendência dos pacientes obesos em
desejarem ser participantes passivos no seu tratamento (Randolph, 1986). Contudo, a
cirurgia bariátrica requer uma forte adesão do paciente aos seus requisitos pós-cirúrgicos
(i.e., modificações alimentares, comportamentais e de estilo de vida) para garantir a
eficácia do tratamento. Como referem Valley e Grace (1987) um obeso que consiga uma
perda de peso
Significativa, mas que continue a comer compulsivamente precipitando complicações
médicas, não pode ser considerado sucesso terapêutico, ou seja, é um processo
incompleto em que as variáveis comportamentais foram negligenciadas.

Deste modo, devem ser tidas em consideração algumas variáveis psicológicas e

sociais do indivíduo com OM que fazem parte do seu processo de doença e que dão
lugar à abordagem psicológica enquanto parte integrante do processo de tratamento
destes doentes (Kinzl, Traweger, & Biebl, 2003; Valley & Grace, 1987). Vários autores referem
a importância da avaliação psicológica e da adequação cognitiva e comportamental
do paciente ao tratamento como fatores de prognóstico deste (DiGregorio & Moorehead,
1994; Glinski, Wetzler, & Goodman, 2001; Sannen, Himpens, & Leman, 2001).

No Centro Hospitalar de Lisboa (Zona Central) – Hospital S. José a OM tem merecido

uma maior atenção desde que no início de 2002 se constituiu uma equipa multidisciplinar
para o seu tratamento, que envolve as especialidades de Cirurgia Laparoscópica,
Psicologia Clínica, Dietética entre outras, com o objetivo de otimizar o êxito do tratamento,
a qualidade de vida e bem-estar dos seus doentes.
 3

A abordagem psicológica, inserida no contexto desta equipa e seus objetivos,

estrutura-se ao longo das três principais fases do processo de tratamento: (1) pré-cirurgia,
(2) internamento e (3) pós-cirurgia e follow-up
ESQUEMA 1
Protocolo da abordagem psicológica e psicoterapêutica com os pacientes OM: Fases de
Intervenção, objetivos e metodologias
1.ª Fase: Pré-cirurgia
- Avaliação psicológica (protocolo: entrevista semiestruturada e questionários clínicos) e
emissão de parecer técnico;
- Didáticas para compreensão do tratamento e do seu papel e obtenção de um
compromisso esclarecido de participação ativa.
2.ª Fase: Internamento
- Preparação psicológica do paciente para o internamento, cirurgia, período pós-cirúrgico
imediato e adesão aos seus requisitos.
3.ª Fase: Pós-cirurgia e Follow-up
- Psicoterapia cognitivo-comportamental em formato individual e grupal.
- Reavaliação psicológica.

Cirurgia bariátrica – aspetos

psicológicos e psiquiátricos
A obesidade é vista atualmente como um dos problemas de saúde pública mais
preocupantes, devido ao seu crescente aumento e as graves consequências que pode
acarretar. Trata-se de um fenômeno multifatorial que envolve componentes genéticos,
comportamentais, psicológicos, sociais, metabólicos e endócrinos (Björntorp, 2003).

A maneira mais objetiva para classificar a obesidade é o Índice de Massa Corpórea

(IMC). A faixa de peso de IMC considerada normal varia de 19 a 24,9 Kg/m2. Pessoas com
IMC de 25 a 30 são consideradas acima do peso (sobrepeso), enquanto aquelas entre
30e 40 já são classificadas como obesas. Finalmente, pessoas com IMC acima de 40 são
portadoras de obesidade mórbida. Os pacientes com obesidade mórbida devem ser
encarados como portadores de uma doença que ameaça a vida, reduz a qualidade de
 4

vida e a autoestima e que requerem abordagens eficientes para promover uma redução
do peso. Esses pacientes são candidatos à cirurgia bariátrica (Björntorp, 2003).

No pré-operatório, o paciente precisa ser informado das mudanças significativas

pelas quais ele atravessará. Um acompanhamento psicológico fornece condições para
que o paciente perceba a amplitude do processo que passará e o ajuda a tomar
decisões mais conscientes e de acordo com seu caso particular.

Segundo o Consenso Latino-americano de Obesidade (Coutinho,1999), a pessoa

portadora de obesidade apresenta um sofrimento psicológico resultante do preconceito
social com a obesidade e também com as características do seu comportamento
alimentar.
Pessoas obesas apresentam maiores níveis de sintomas depressivos, ansiosos,
alimentares e de transtornos de personalidade. Porém, a presença de psicopatologia não
é necessária para o aparecimento da obesidade. A presença de psicopatologia é restrita
a grupos específicos, tal como acontece em outras doenças crônicas. Assim, a obesidade
poderia ser vista como causadora da psicopatologia e não como consequência desta
última (Khaodhiar, 2001).

A cirurgia anti obesidade é um procedimento complexo e, assim como qualquer

cirurgia de grande porte, apresenta risco de complicações. Portanto, o paciente precisa
conhecer muito bem qual é o procedimento cirúrgico e quais os riscos e benefícios que
advirão da cirurgia. Desta forma, além das orientações técnicas, o acompanhamento
psicológico é aconselhável em todas as fases do processo.

O período imediatamente após a cirurgia é relatado pelos cirurgiados como sendo

um dos mais difíceis. É a fase de recuperação do ato cirúrgico, de maior desconforto e de
adaptação à nova dieta. Junta-se a tudo isso a expectativa, a ansiedade e a insegurança
do novo período. No pós-operatório, as mudanças rápidas que acontecem, tanto
relacionadas aos hábitos alimentares, quanto às mudanças do próprio corpo, acabam
exigindo do paciente uma reflexão, e emergem questões emocionais. É neste momento
que o trabalho psicológico é de extrema importância, podendo auxiliar o paciente a se
conhecer e a se compreender melhor, a aderir de forma mais eficiente ao tratamento,
envolvendo-o e tornando-o responsável pela vivência de criação de uma
 5

nova identidade e estimulando a sua participação efetiva no processo de

emagrecimento (Franques, 2003).

Tratando-se de pacientes obesos mórbidos, podemos dizer que a imensa maioria

dos que chegam à cirurgia bariátrica traz alterações emocionais. Essas dificuldades de
natureza psicológica podem estar presentes entre os fatores determinantes da obesidade
ou entre as consequências.

O tratamento desta patologia requer uma equipe multidisciplinar, e o papel do

psicólogo dentro da equipe é o de avaliar se o indivíduo está apto emocionalmente para
a cirurgia, auxiliá-lo quanto à compreensão de todos os aspetos decorrentes do pré-
cirúrgico (avaliá-lo quanto aos seus conhecimentos sobre a cirurgia, riscos e
complicações, benefícios esperados, exames e seguimentos requeridos em longo prazo,
consequências emocionais, sociais e físicas e responsabilidades esperadas), inclusive,
detetar e tratar os pacientes portadores ou potencialmente sujeitos a distúrbios
psicológicos graves (Franques, 2003).

A INFLUÊNCIA DO ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO

NA VISÃO DOS CIRURGIÕES BARIÁTRICOS
NA CIDADE DE CURITIBA

Avaliação e Acompanhamento Psicológico

De acordo com FERREIRA (2003) é elevada a ocorrência de transtornos emocionais
em pessoas com problemas graves de obesidade, sendo a depressão o mais frequente.
“Sabemos que os fatores psicológicos podem influenciar de forma negativa no resultado
dos tratamentos para redução de peso. Por isso, eles precisam ser diagnosticados e
acompanhados com seriedade.”
(ZANELLA citado por FERREIRA, 2003).

Para SEGAL in GARRIDO JUNIOR (2002, p.287) a maior parte da população obesa
não apresenta problemas psicopatológicos significativos; enquanto que FRANQUES in
GARRIDO JUNIOR (2002, p.79) acredita que há alta prevalência de conflitos psicológicos
em indivíduos obesos, “a cirurgia produz mudanças ou alterações importantes na sua vida
 6

como um todo”, porém “a dificuldade em lidar com as emoções permanece e se não for
tratada adequadamente a tendência é que outras ‘saídas’ sejam encontradas” (p.76).

LEVY (2003) afirma que é muito importante que o paciente que será submetido à cirurgia
bariátrica passe por uma avaliação psicológica, não para aprovar ou desaprovar a
execução desta, mas para poder detetar algum tipo de psicopatologia como bulimia, ou
até casos em que a pessoa não possua condições para entender o procedimento o qual
será submetida, pois isto é muito importante para a realização dos cuidados pós-
operatórios. MARCHESINI (2003) completa dizendo que “a operação precipita uma série
de transformações que afetam as relações do indivíduo consigo próprio e com os outros”.
Na avaliação pré-operatória, MATTOS et al in NEME e RODRIGUES (2003, p.301)
acreditam que é fundamental verificar o modo que o paciente se relaciona com a
comida. Para eles, “o comportamento alimentar dos indivíduos com obesidade atua em
função dos estímulos externos e não em função das necessidades internas” (p.294). Porém
o meio externo não é suficientemente complexo para determinar o comportamento
alimentar, tornando-se evidente a influência do estado interno. Indicando o tratamento
multidisciplinar, onde os psicólogos auxiliam o indivíduo a modificar seu comportamento e
apoiam as possíveis descompensações emocionais, nutricionais limitações e controle
dietéticos e cirurgia gástrica. ( p.289)

SEGAL in HALPERN e MANCINI (2002, p. 123) acredita que “a modificação do

comportamento é o aspeto inicial de qualquer mudança de estilo de vida.” Para
FRANQUES in GARRIDO JUNIOR (2002, p.78) mudanças implicam em nova aprendizagem
social, podendo gerar ansiedade e angústia. Para o autor (p.77) o pré-operatório dedica-
se a preparação, orientação, informação a respeito da cirurgia e apoio. É o período em
que os obesos veem a cirurgia como ‘tábua de salvação’ de seus problemas.

Já no pós-operatório a Psicologia pode influenciar na aceitação do novo modo de

vida que sofrerá alterações, relata LEVY (2003), pois o ex-obeso terá que perceber que
haverão limitações em suas ingestões e, por outro lado não terá limitações físicas tidas
anteriormente.

Para FRANQUES in GARRIDO JUNIOR (2002, p. 78) o pós-operatório divide-se em 3

(três) etapas. Na primeira ocorre adaptação aos novos hábitos e questionamento em
 7

relação à cirurgia. Logo após, por volta do 3º mês depois da cirurgia ocorre à chamada
‘lua-de-mel’ com a operação.

A terceira fase se dá após 6º a 8º meses da realização da cirurgia, onde é instalada

uma nova imagem corporal e ocorrem repercussões na personalidade do indivíduo, que
levam a acreditar que não necessitam mais de psicólogos. “Algumas dificuldades
emocionais que estavam encobertas pela ‘capa de gordura’ tendem a surgir”, conflitos
básicos emergem e, caso não sejam tratados podem fazer com que o paciente boicote
o emagrecimento.

Imagem corporal pós cirurgia bariátrica:

mudanças no olhar do corpo
A obesidade é uma doença crônica de etiologia multifatorial e seu tratamento envolve
uma equipe multiprofissional.

Diversas são as causas da obesidade, configurando-se dessa forma em um fenômeno

multifatorial que, para entendê-lo, são necessários inúmeros saberes de ordem: genética,
bioquímicas, ambiental, psicológica, cultural, entre outros.
Como se trata de uma doença que possui diversos fatores desencadeadores, é
imprescindível que o tratamento dessa patologia seja multiprofissional, pois requer
conhecimentos advindos de várias abordagens como: médica, nutricional, psicoterápica
e do profissional de educação física.

A maior contribuição para o campo do entendimento da imagem corporal é atribuída a

Schilder (1999, p. 7), que define imagem corporal, como “a figuração de nosso corpo
formada em nossa mente, ou seja, o modo pelo qual o corpo se apresenta para nós.”
Uma mudança importante de peso poderá interferir na perceção corporal desses
indivíduos obesos, uma vez que não houve tempo hábil para acomodação dessa nova
imagem corporal. Essa mudança poderá influenciar na forma como se veem, se
comportam como se relacionam com o seu corpo e com o meio em sua volta. Franques
e Arenales-Loli (2006) relatam que a nossa mente sempre busca o equilíbrio. Logo, um
corpo magro e um psiquismo obeso não podem coexistir. Essa combinação acarreta riscos
de recaídas e insucesso no tratamento.
 8

É essencial que uma equipe multidisciplinar detentora de conhecimentos sobre as

alterações provocadas pela cirurgia acompanhe o paciente, antes, durante e depois.
Uma boa equipe multidisciplinar é formada por: médico clínico, médico cirurgião,
fisioterapeuta, psicólogo, psiquiatra, nutricionista, dentre outros (COSTA, 2009). Em relação
a atuação do psicólogo nesse processo, é fundamental.

Dispor de uma consciência real de sua imagem corporal produz na pessoa obesa
habilidade emocional para aceitar e viver em harmonia com as suas proporções
corpórea, favorecendo melhores repertórios para com a sociedade e desejo em almejar
um corpo mais saudável.
“...É necessário um trabalho multidisciplinar onde a reeducação alimentar e emocional se
faz necessária, pois as transformações físicas são praticamente certas, mas as psíquicas e
sociais não, aspetos estes que não são solucionados apenas através de um bisturi”
(MORENO et al., 2015, p. 115). Conforme Mota, Costa e Almeida (2014), é fundamental
que nas etapas pré e pós da cirurgia bariátrica a atuação do profissional psicólogo e do
nutricionista seja articulada no intuito de discorrerem sobre as questões relacionadas a
imagem corporal.

Um relato da experiencia da equipe multidisciplinar

A intervenção bariátrica trará, no pós- operatório, necessidade de novos hábitos de

vida do paciente e seus familiares com as orientações da equipa multidisciplinar para que
a recuperação dessas pessoas tenha êxito. Assim como á recuperação do prazer de viver,
a autoestima, o equilíbrio pessoal. Para a Organização Mundial de Saúde (2010), “saúde”
é o estado mental de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência
de doenças.

Relevância da equipe multiprofissional à cirurgia bariátrica

Preparação para a cirurgia

A equipe Multiprofissional que atua com o paciente bariátrico compõe-se de vários
profissionais: Enfermeiro(a), Nutricionista, Psicólogo(a), Fisioterapeuta, Assistente Social,
 9

Endocrinologista, Psiquiatra, Cirurgião(ã). Cada um contribuindo com seus saberes para

um mesmo fim, ou seja, a recuperação desse paciente e sua qualidade de vida em saúde.

No acompanhamento dos pacientes cirurgiados, percebe-se que os resultados da

cirurgia bariátrica vão além da perda do peso e das doenças decorrentes; ocorrem
mudanças psicológicas relevantes e são observadas como resultantes das rápidas
mudanças corporais vivenciadas após a cirurgia

O tratamento da cirurgia bariátrica desvela-se em três momentos fundamentais,

etapas que requerem grande empenho do paciente junto à equipa multidisciplinar da
cirurgia bariátrica.

Num primeiro momento, o paciente candidato à cirurgia, deverá dispor-se a fazer

as avaliações solicitadas: clínica, psicológica e nutricional junto à equipa multidisciplinar
de cirurgia bariátrica. Uma vez avaliado e preparado pela equipe, ele estará liberado
para o encaminhamento cirúrgico.

O pós-operatório, segundo momento da cirurgia bariátrica, é considerado delicado

pelos cuidados exigidos e de grande impacto. O paciente se sentirá testado em sua
capacidade de se manter motivado para aderir às exigências do tratamento, que serão
as dietas líquidas e demais
restrições alimentares. Nesse momento, será fundamental, a capacidade do paciente
bariátrico de vincular-se à equipe de cirurgia para seguir as orientações sobre cuidados
necessários e mudanças alimentares obrigatórias do período, para garantir seu bem-estar
e adaptação futura.

Após transcorridos alguns meses, acontece o terceiro momento da cirurgia

bariátrica quando o paciente já se esta adaptado aos novos hábitos alimentares e
processando as mudanças emocionais decorrentes. Nesse momento, algumas condições
pré-mórbidas do paciente costumam
exigir novos esforços emocionais e comportamentais.
 10

Serão necessárias mudanças no estilo de vida após a cirurgia, sendo este, fator que,
quando não aceito pelo paciente, voltará às antigas problemáticas emocionais,
interferindo novamente sobre o seu pensamento e consequentemente, suas atitudes.
Em face de possíveis desordens na perda de peso e variações do comportamento, o
paciente estará requerendo mais atenção e interação junto à equipa multidisciplinar no
momento do pós cirúrgico. Todavia. Aderir ao tratamento, lhe garantirá as condições para
manter o controle que sua doença exige.
Dessa forma, pode-se dizer que o diálogo e a interação com a equipe
multidisciplinar constituem-se no maior aliado ao tratamento da cirurgia bariátrica.

Nas fases do pré e pós cirúrgico, a equipe multiprofissional deve atuar com todos os
profissionais envolvidos, colaborando com seus saberes, visando “discutir e adequar as
expectativas do paciente às limitações do tratamento cirúrgico”, pois este não faz
milagres. A equipe multiprofissional pode mostrar alternativas prazerosas diversas do ato
de comer (CORDÁS; LOPES FILHO; SEGAL, 2004).

Outra questão de extrema importância, é a prevenção do abandono das instruções

do pós-cirúrgico, quando o paciente pode crer que seus problemas estarão resolvidos. Há
que se reconhecer as mudanças acontecidas após a cirurgia, pois são muitas,
abrangendo o nível comportamental, o físico e o psíquico, podendo surpreender a equipe
multiprofissional. Pode-se evitar essas surpresas, ao eliminar a ansiedade buscando resolver
a obesidade através da cirurgia bariátrica, ou seja, ela sozinha, não resolverá todos os
problemas do paciente, daí a necessidade premente da atuação da equipe
multiprofissional em todas as fases que envolvem tal tipo de cirurgia (CORDÁS, LOPES
FILHO; SEGAL, 2004).