Tratamentul intervențional și chirurgical al bolii ischemice cardiace

Tratamentul intervențional
1. Rapel anatomic

Vascularizația arterială proprie cordului este reprezentată de arterele coronare dreaptă

(CD) și stângă (CS), care furnizează fiecărei structuri cardiace, dar în special mușchiului
cardiac (miocardul), debitul sangvin oxigenat necesar pentru exercitarea funcțiilor
specifice.
Artera coronară stângă prezintă o porțiune inițială mai voluminoasă, trunchiul principal
(left main-LM). Ulterior această porţiune se bifurcă în două ramuri, artera descendentă
anterioară (LAD) și artera circumflexă (Cx). Ramurile LAD sunt denumite artere septale
(irigă septul interventricular) sau diagonale (D1, D2, etc.), iar ramurile Cx sunt denumite
obtuze marginale (OM1, OM2, etc.). Fiecare dintre cele două ramuri ale coronarei stângi
și coronara dreaptă au un teritoriu specific de deservit, acoperind astfel întreaga structură
cardiacă asemănător unei rețele. Fața posterioară și inferioară a cordului este deservită
variabil de ramuri de coronară dreaptă, stângă sau ambele, realizând modelele de așa-
numită dominanță dreaptă (70-80% dintre cazuri), stângă (10% dintre cazuri) sau
echilibrată (restul de 10-20%).
După extragerea și utilizarea oxigenului la nivel tisular, sângele este drenat prin venele
coronare la nivelul unei vene comune, sinusul coronarian. Acesta, după un traiect la
nivelul șantului atrioventricular, se varsă pe fața posterioară a atriului drept, între valva
tricuspidă și orificiul de vărsare al venei cave inferioare.
2. Coronarografia și angioplastia
Coronarografia este o metodă imagistică de vizualizare a arterelor coronare cu ajutorul
razelor X, după injectarea unei substanţe de contrast. Reprezintă standardul de aur pentru
investigarea coronarelor. După realizarea unei puncţii arteriale la nivel femural sau radial,
se introduce un cateter ce progresează până la nivelul rădăcinii aortice unde sunt
cateterizate pe rând cele două artere coronare, la nivelul acestora fiind injectată o
substanţă de contrast. Trecerea substanţei de contrast este înregistrată digital, pasajul
acesteia prin vas oferind imagini de detaliu asupra anatomiei coronariene, prezenţei
malformaţiilor (ex. punte musculară), stenozelor sau ocluziilor. Vizualizarea adecvată a
unei leziuni dintr-un anumit sector arterial depinde de expunerea adecvată din incidențe

1
multiple a segmentului arterial implicat.
După stabilirea anatomiei lezionale se poate interveni (în acelaşi timp, sau ulterior) pentru
dezobstrucţie coronariană prin dilatarea vasului, metodă denumită angioplastie
coronariană percutană (PTCA) cu balon. Prin PTCA se lărgesc stenozele coronariene, dar,
datorită proprietățile elastice ale vasului, acesta tinde să revină la forma inițială (recoil
elastic), realizând așa numita restenoză precoce. De aceea, cel mai adesea angioplastia
este însoțită şi de implantarea unei proteze sub forma unei armături (stent), ce previne
colapsul pereţilor vasculari până la vindecarea (endotelizarea) leziunii tratate.
3. Stentarea coronariană
Prima angioplastie coronariană a fost efectuată în 1977 de Andreas Gruenzig, iar primul
stent coronarian s-a introdus la om în 1986 (Puel și Sigwart). Metoda angioplastiei cu
implantare de stent a devenit actual metoda standard de tratament intervențional al bolii
cardiace ischemice. Tipurile de stenturi coronariene utilizate sunt stentul metalic (bare
metal stent-BMS), stentul cu acoperire medicamentoasă (drug eluting stent-DES) sau
stentul bioresorbabil (bioresorbable vascular scaffold –BVS). Fiecare dintre metode
impune utilizare pe perioade variabile a unei medicații duble antiagregante plachetare. În
funcție de tipul de stent utilizat, stentarea aduce avantaje și dezavantaje, astfel:
- BMS – mențin lumenul vascular deschis (scade recoil-ul elastic) și au o rată redusă de
restenoză precoce ; prezența cicatricei produse de metalul stentului conduce însă la
răspuns neointimal în exces (restenoza tardivă)
- DES - efectul antiproliferativ al medicamentului eliberat (reprezentat uzual de
molecule de tip citostatic ce inhibă proliferarea celulară la nivel endotelial) reduce
efectul advers produs de prezența metalului (reduce restenoza) ; vindecarea incompletă
a endoteliului conduce însă local la răspuns inflamator cronic, cu risc crescut de
tromboză în stent
- BVS – permit o rată mai mare de vindecare locală fiziologică, impun mai rar proceduri
de reintervenție, scurtează timpul de utilizare a medicației duble antiagregante
plachetare; prezintă la rândul lor risc crescut de tromboză în stent la oprirea medicației
antiagregante plachetare duale
Tromboza în stent poate fi precoce, subacută, în relație cu plasarea stentului, sau tardivă,
prin vindecare endotelială incompletă, cu răspuns local inflamator cronic.
4. Abordul femural vs. abordul radial
Evoluția tehnică a permis miniaturizarea dispozitivelor utilizate în procedurile
coronariene. Aceasta a permis trecerea de la abordul vascular femural, la cel radial, în

2
încercarea de a reduce rata de complicații locale (sângerări, hematoame, fistule arterio-
venoase) sau generale (imobilizare prelungită). Din nou, putem vorbi de o serie de
avantaje și dezavantaje aduse de noul abord.
Avantaje:
• Scade incidența evenimentelor majore vasculare, a complicațiilor hemoragice, a
evenimentelor majore cv la pacienții cu sindroame coronariene acute (SCA)
• Control local si hemostază mai facile la pacienții obezi
• Scurtarea timpului de imobilizare/spitalizare
• Mobilitate și confort crescute pentru pacient
• Reducea costurilor în relație cu procedura și spitalizarea
Dezavantaje:
• Curba de învățare a metodei prelungită
• Compatibilitate limitată cu echipamentele mari endovasculare
• Tortuozitate mai exprimată radială și subclavie la vârstnici
• Suport limitat pentru ghid la leziunile dificile (tortuozități, calcifieri, bifurcații
complexe)
• Expunere la radiații mai mare pentru operator
La momentul actual cele două variante de abord sunt considerate deopotrivă de sigure și
eficiente, alegerea uneia sau a celeilalte dintre metode fiind rezultatul combinat al
experienței operatorului, disponibilului de materiale, tipului de leziune coronariană țintă,
politicilor de costuri, etc.
5. Metode ajutătoare în sala angio
În ajutorul intervenționistului, pentru precizarea gradului anatomic și funcțional de
stenoză, sunt utilizate o serie de metode ajutătoare.
- FFR (rezerva de flux coronarian), cu variantele
• iFR (instantaeous wave free ratio)
• Pd/Pa (resting distal to aortic coronary pressure)
- IVUS (ecografia intravasculară)
- OCT (tomografia de coerență optică)
Metodele permit aprecierea mai exactă a gradului de stenoză pentru decizii terapeutice la
limită, având în vedere că există praguri definite de la care se abordează leziunile
coronariene (50% la nivelul LM, 75% la nivelul altor sectoare coronariene). Nu în ultimul
rând, evaluarea imediată post-procedurală permite documentarea gradului de stenoză
reziduală, dar și detalii morfologice de tipul apoziției optime stent-leziune, aprecierea

3
 gradului de expansionare al stentului, eventuale complicații de tipul rupturii structurii
stentului sau, într-un timp ulterior, dezvoltarea leziunilor de restenoză intra- sau peri-stent.

Tratamentul chirurgical
Cea mai cunoscută chirurgie cardiaca pentru adulți este bypass-ul Ao-coronarian (CABG).
CABG ameliorează fluxul coronarian la pacienți cu boala severă coronariană. O arteră sau
venă se conectează la artera coronariană blocată. Graftul arterial (mamară internă stângă-
LIMA sau dreaptă-RIMA, artera radială sau gastro-epiploică) sau venos (vena safenă
mare-SVG) by-pass-ează porțiunea lezională, blocată a coronarei native. Obiectivul
CABG este revascularizația completă.
Indicațiile CABG sunt:
• Angina pectorală cronică
• Angina instabilă
• Infarctul miocardic acut (AMI)
• Eșecul unei angioplastii percutane (PTCA)
• Boala coronariană severă
Rezultatele CABG pot fi superioare intervențiilor percutane la unele grupe de pacienți.
Astfel, diabeticii au un răspuns substanțial mai bun la CABG decât la angioplastie și
stentare.
• Fără angina: 60% la 10 ani
• Fără IMA: 86% la 10 ani
• Fără moarte subita: 97% la 10 ani
• 80% dintre pacienți lucrează la 1 an postoperator
• Patența graft:
– LIMA (pe LAD) ± 90% la 10-20 ani
– Artera radială ± 80% la 7 ani
– Artera gastro-epiploică ± 60% la 10 ani
– SVG ± 50-60% la 10 ani, 80% pe LAD
Tradițional chirurgia cardiacă a fost chirurgie pe cord deschis, presupunea tăierea
sternului pentru deschiderea toracelui. Odata cordul expus, pacientul se conecta la un
dispozitiv de tip cord-plamân artificial, iar dispozitivul prelua funcția de pompă a
cordului. Astfel chirurgul opera pe un cord oprit (cardioplegie) și fără flux sangvin.

4
 Metoda alternativă de chirurgie cardiacă este chirurgia off-pump, sau chirurgia pe cord
bătând. E o formă de chirurgie tradițională pe cord deschis, deorece sternul se deschide
pentru accesarea cordului, însă cordul nu e oprit și nu se utilizează dispozitive de tip cord-
plămân artificial (OP-CABG).
Actual se pot efectua în locul sternotomiei clasice, pentru anumite tipuri de intervenții,
mici incizii de tip mică sternotomie sau toracotomie. Metoda poartă numele de chirurgie
cardiacă minim invazivă. Metoda poate sau nu sa utilizeze dispozitiv de tip cord-plămân
artificial (MID-CAB). Chirurgia alternativă (off-pump sau minim invaziva) minimizeaza
riscul și accelerează procesul de recuperare. În chirurgia cardiacă este fezabilă și chirurgia
robotică, ce reduce semnificativ timpul intervențiilor, precum și pierderea de sânge.
CABG are rata de restenoză mai redusă comparativ cu stentarea (utilizarea noilor
generații de DES reduce diferența). Datorita repetării procedurii, costurile stentării vs.
CABG sunt aproximativ egale după 2 ani. Chirurgia minim invazivă determina mai puține
complicații și scurtarea duratei de spitalizare (costuri mai mici pentru chirurgie, practic
șterge avantajul financiar al stentarii).

Tratament intervențional sau chirurgical?

În încercarea de a standardiza abordarea leziunilor coronariene cu impact optim pe morbi-
mortalitate a fost dezvoltat scorul SYNTAX de cuantificare a bilanțului lezional bazat pe
anatomia coronariană.

Acest scor este actual utilizat și adaptat în consensurile terapeutice referitoare la procedura
de revascularizație coronariană.

5
Există așadar ghiduri de management al bolii cardiace ischemice, inclusiv adresat
revascularizării miocardice, cel mai recent al Societăților Europene de Chirurgie Cardio-
Toracică și Cardiologie Intervențională fiind apărut în 2018.

Utilizând datele existente în literatură referitoare la diferitele de tipuri de boală

coronariană (angină pectorală stabilă, ischemie silențioasă, sindroame coronariene acute
fără supradenivelare de segment ST, STEMI), riscul chirurgical (cuantificat prin scoruri
de risc ca STS, EuroScore, etc.), ghidurile stabilesc, prioritizând în funcție de nivelul de
dovezi furnizate de studii, indicațiile și eventual metoda de elecție de utilizat pentru un
scenariu clinic sau altul.
Argumente pentru PTCA:
- Comorbidități severe
- Vârstă avansată
- Pacient frail – influențează procesul de recuperare post-chirurgie
- Deformări toracice severe
- Antecedente radioterapie toracică cu sechele de tip fibrotic
- Scor SYNTAX≤ 22
- Dificultăți tehnice pentru varianta chirurgicală (ex. ocluzie LIMA sau RIMA, aortă de
poțelant, etc.)
Argumente pentru CABG:
- Pacienți diabetici
- Performanță VS alterată (FEVS< 35%)
- Contraindicații ale terapiei antiagregante plachetare
- Restenoză difuză în stent recurentă

6
- Scor SYNTAX≥23
- Anatomie lezională ce nu permite revascularizație completă percutană (ex. leziuni
calcificate)
- Necesitatea abordarii concomitente a unor complicații ale patologiei ischemice (ex.
anevrismectomie, chirurgia valvei mitrale pentru insuficiență valvulară severă,
închiderea unui DVS, etc.)
În cazul epuizării metodelor intervenționale sau chirurgicale de tip CABG, în tratamentul
bolii ischemice cardiace de tip cardiomiopatie cu insuficiență cardiacă ireductibilă se
utilizează actualmente dispozitivele de asistare ventriculara (LVAD) sau transplantul
cardiac.