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Educación Médica Continua SAVAL Dra.

Verónica Valdés
Lactancia materna
SOCHIPE 2017

Fisiología de la lactancia

Dra. Verónica Valdés


CONALMA

Agosto de 2017

Objetivos

Comprender cómo funciona la lactancia, más allá


de la glándula mamaria

Identificar las prácticas clínicas que apoyan o


interfieren con la fisiología de la lactancia

Entendiendo la fisiología, ser capaz de ayudar a


prevenir y solucionar problemas de lactancia

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Posible conflicto de interés

Declaro no tener conflicto de interés con ninguna


empresa productora o distribuidora de fórmulas o
alimentos infantiles

Lactancia …
Mucho más que las mamas

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Desarrollo de la mama y
hormonas

E2  y  Pr  

PRL,    LP  
E2  GrH  IGF1  

Adulta  
Crecimiento  isometrico   E2  Pr  PRL  

Esquema anatomía antiguo A


Esquema actualizado B
Geddes DT, 2007

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Anatomía de la mama Ramsay 2005

No existen los senos lactíferos


Ramsay 2005

Un promedio de 9 conductos llegan


a pezón, se ramifican enredados
hacia lóbulos

67% glándula, 33% grasa

70% de la glándula a solo 3 cm del


pezón

Producción celular
de la leche
I Exocitosis: proteinas de la
leche, lactosa, calcio...

II Secreción del glóbulo de


grasa

III Transporte de proteinas,


inmunoglobulinas

IV Transporte de iones
monovalentes, agua, glucosa

V Transporte paracelular

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Alveolo mamario

El rol del Zn

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Hormonas Después del parto es cuando la


mujer tiene niveles más altos de
prolactina

Variación de hormonas
en el postparto
Estrógeno

Progesterona

Prolactina
•  Su efecto bloqueado hasta
no depurar E2 y
Progesterona (Martin RH, 1980)

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Reflejo de prolactina

Succión, reflejo neuro-hormonal


inhibe dopamina (PIF)

Prolactina Nivel máximo en el postparto,


reduciéndose casi al nivel de
mujer ciclando a los 6 m
Succión determina alza de
prolactina para producción de
leche de la próxima mamada.
Pico a los 30 - 45 minutos,
retornando al nivel pre-mamada
a las 2-3 horas.

Prolactina

Efecto más facilitador que regulador (Cregan, 1999)

No hay relación entre nivel de prolactina y


velocidad de producción de leche o volumen total
(Cox, 1996)

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Hormonas en madres LME


a las 2 y 8 semanas posparto
(Stube A, 2015)

Semanas PP 2 semanas 8 semanas p

N mamadas 9 (8-12) 8 (6-11) < 0.001

TSH (mIU/L) 0,9 (0,45-1,91) 1,19 (0,64-1,759 0,004

T4 libre (ng/dL) 0,97 (0,79-1,32) 0,90 (0,67-1,18) <0,001

T4 Total (lg/dL) 9,02 6.42 (5,76-8,12) 0,007


(6,60-12.28)
Prolactina Basal (ng/dL) 124 (32-277) 68 (9-184) <0,001

PRL 10´ post mamada 270 (57-533) 177 (74-393) <0,001

Relación 10´post: Basal 1,5 (1,1,17-8,37) 2,31 (1,05-7.40) 0,61

Prolactina basal y post


mamada mujeres en LME
Algunos niveles están dentro de
lo normal de mujer no
amamantando

Prolactina normal en mujeres


ciclando 2-29 ng/dL

Por gran variación individual,


hay poca justificación de medir
niveles o de dar galactogogos
que aumenten la PRL

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Galactogogos

Basado en la fisiología es poco probable que un galactogogo


que aumenta la prolactina aumente la leche

Es más probable que el efecto sea de placebo

Los estudios demuestran que podrían servir, pero solo en los


casos donde se interfirió con la fisiología; inicio tardío,
separación, mamadas infrecuentes...
Tienen riesgos importantes tanto para madres como niños

La primera hora es crítica


(Alba Romero, 2014)

Piel con piel dentro de la


primera hora en partos
vaginales o cesáreas
favorece:

•  El inicio y duración de la
lactancia

•  La estabilidad del RN,


temperatura, respiración,
frecuencia cardíaca, apego

•  La contracción uterina

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Durante la primera hora, 10


veces la noradrenalina del
resto de la vida del niño

El olor, calor y
contacto con la madre
activa una vía de la
amígdala al lóbulo
frontal que conecta los
circuitos emocionales
y sociales en el
(Bergman, 2014, Bartocci, 2000)
cerebro del niño

Estudio en madres de
prematuros
(Parker, 2012)

Inicio extracción calostro dentro de la


1ra hora comparado con las primeras 6
horas

•  Producción día 3: 142ml vs 45ml

•  Producción 3ra semana: 630 ml vs


276ml

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Reflejo de ocitocina

REL producido por la liberación de


ocitocina de la hipófisis posterior
Ocitocina Se desencadena a los 30-60seg
de la succión

Contrae fibras mioepiteliales de los


alveolos

Se producen 2-10 REL en una


mamada

INHIBIDO X CATECOLAMINAS:
dolor, stress, inseguridad...

Patrones de eyección de leche


característicos y permanentes
para cada madre (Prime DK, 2014)

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Además del efecto


eyectolácteo, estimula el
apego

Regulación local

FIL (Serotonina), presente en la


leche, se activa en el alvéolo con
el tiempo (Peaker y Wilde, 1987)

Además, la distensión del


alveolo interfiere con la entrada
de prolactina a la célula
mamaria (Cregan MD, 2006)

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Serotonina,
regulador interno de la mama
(Horseman ND, 2014)

La dilatación alveolar induce la secreción de la serotonina en


la mama.

Regula la producción de leche durante la lactancia

Inicia la transición del destete a la involución de la mama

Induce la movilización de Ca de los huesos a la mama

Velocidad de producción de
leche

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Lo normal en lactancia
(Kent JC, 2011)

Volúmenes de LM
1ra mamada 0-5 ml
1as 48 hrs. 37-169 ml/día
6to día 557-705 ml/día
4ta semana 440-1220 ml/día
Gasto energía por crecimiento
1-3 meses 35%
3-6 meses 17%

Más de lo normal
(Kent JC, 2011)

§  Frecuencia de mamadas


Numero de
8 (4-13) depende de:
mamadas

§  Capacidad de almacenaje de la


Consumo x mama
54-243 ml
mamada
§  Capacidad gástrica
Duración mamadas
12-67 min §  Tiempo de vaciamiento
gástrico

La mayoría de menores de 6 meses, mama en la noche


y suelen ser los mayores volúmenes

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Retraso de la lactogénesis II
(Dewey KG, 2003)

Retraso de la bajada de la
leche> 72 h Primípara Cesárea Diabetes

Stress (cortisol)
Mayor riesgo de Obesidad durante trabajo
suplementación y destete de parto y parto,
precoz incluida falta de
Expulsivo sueño
22% de mujeres motivadas y >1h
con buen apoyo a lactancia Ocitocina y otros
Pezones fármacos T de P
planos o ISRS
12% RN pierde > 10% del peso invertidos
de nacimiento

¡Atención a factores de riesgo y seguimiento precoz!

Otro factor de riesgo:


Medicamentos ISRSs (Marshall AM, 2010)

Estudio controlado con mujeres depresivas que se trataron


con ISRSs.
Quienes recibieron el tratamiento durante el último trimestre
del embarazo presentaron un retraso en la bajada de la
leche.

Controles 69,1 h; tratadas 85,8 h.

Riesgo de presentar retraso >72h fue el doble en las tratadas


luego de corregir por otros factores de riesgo.

Eventualmente todas pudieron amamantar con apoyo

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Establecimiento de la lactancia
Lactogénesis III

Primeras 4 semanas

Basado en la LIBRE DEMANDA

Afectada por dolor, chupetes


suplementos, sueros, regulación
del horario o extracción
Si no se interfiere, se logra la
producción adecuada a las
necesidades del o los niños
Promedio 700 ml (440-1400) se
mantiene desde 1er al 6to mes de
LME Cregan MD, 2006

En libre demanda, el niño


determina cuanto toma
Producción depende del
vaciamiento

Habitualmente, el niño toma el


60-70% del volumen de la mama

Volumen y calorías/24 hrs


consumidas son constantes para
cada binomio
Madres de trillizos llegan a producir
hasta 4000 ml/24h

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Prácticas que interfieren con


la fisiología de la lactancia en
la maternidad
Inicio tardío de la lactancia

Medicamentos para que la madre


duerma
Separación de la madre y el niño

Regular horarios, cada 4 horas.

Mamaderas y chupetes

Galactogogos en vez de observar y


solucionar problemas de lactancia

Aumento de la producción
de leche
Evitar o solucionar dolor

Aumentar la eficacia y frecuencia


de mamadas o extracción

No implica un aumento de
prolactina

Eficacia de vaciamiento
dependiente de ocitocina

Si se necesita suplementar,
hacerlo junto al pecho

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Ideas centrales en la
práctica
Inicio dentro de la hora postparto

Mantenerse juntos

Lactancia frecuente

Confiar en la fisiología

Observar y corregir mamadas

Si se necesita suplementar, por sonda al pecho

Seguimiento precoz

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