MODELO DE SOLICITUD PARA INSPECCIÓN ESPECIAL

Solicita : Visita Inspectiva en Centro de

Trabajo

Señor:
SubDirector de Inspección, Higiene y Seguridad Ocupacional
S.S.D.

.................... (1)................., con DNI Nº......................., domiciliado en ...................... ante

Ud. me presento y digo:

Que, el que suscribe la presente es trabajador de la empresa ..................., ubicada en

...................., desde el ........................, por lo que en virtud de los Arts. 10º, 11º y 12º del
D.S. 004-96-TR solicito a Ud. disponga la realización de una visita inspectiva especial en mi
centro de trabajo, con la finalidad de constatar el incumplimiento de .................... (2)
.................., considerada como obligación del empleador.

Por tanto:
Pido a Ud. ordenar la respectiva visita inspectiva.

Lima, ........... de .................... del 2000

_________________________
(Nombre y firma del trabajador)

(1) Nombre del trabajador

(2) Consignar obligación del empleador incumplida.