Sunteți pe pagina 1din 10

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie Nicolae Testemițanu

Departamentul de Medicină Internă


Disciplina de Semiologie

Fișă de observație clinică

A efectuat : Siluan Stegărescu Vitalie, Grupa M1632


Date generale
 Numele și prenumele : Mihov Ion
 Vârsta : 68 de ani
 Studiile : Studii medii și superioare (Universitatea Tehnică a Moldovei)
 Profesiunea : Inginer în industria vinului
 Instituția unde lucrează : Pensionar
 Domiciliul : Raionul Leova, satul Iargara
 Data și ora internării : Joi, 18 aprilie 2019
 Diagnostic la internare : Alte forme de cardiomiopatie ischemică, fibrilație atrială
normo-sistolică, infarct miocardic vechi

Acuze la internare
 Pacientul Mihov Ion, acuză dispnee preponderent mixt-inspiratorie percepută subiectiv,
permanentă fără perioade de remisiuni. Dispneea este mai pronunțată în poziție de
clinostatism și cedează din intensitate în poziție de ortostatism. Pacientul semnalează
poziția comodă de adormire fiind semișezândă pe partea dreaptă, partea stângă fiind
incomodă și dureroasă pentru somn. Pacientul a semnalat deasemenea dureri de tip
angor pectoral de intensitate puternică, caracter constrictiv cu iradieri în umărul stâng și
în spate. Angina pectorală poate apărea atât la efort cât și în repaos, dependența ei de
oricare factor declanșator fiind independentă.

Istoricul actualei boli


 Debutul bolii își are începuturile cu 4-5 ani în urmă, a debutat brusc, fără perioade
latente. Inițial a debutat dispneea și ulterior a debutat angina pectorală. Evoluația
ambelor simptoame a fost lentă, cu o evidentă creștere în intensitate, gravă și fără
perioade de dispariție. Pacientul nu a specificat careva tratamente specific pertinente
pe care le-a urmat anterior. Ultima acutizare a fost cu debut lent însă foarte agravant,
dispneea fiind insuportabilă aceasta și fiind motivul internării. Boli intercurente :
hipertensiune arterială esențială, diabet zaharat tip 2 insulino-independent.

Anamneza de asigurare
 Pacientul este pensionar, fără grupă de invaliditate.

Istoricul vieții bolnavului


 Pacientul s-a născut în satul Iargara, raionul Leova în familie de muncitori. Nașterea
pacientului a fost la termen fără de complicații și intervenții. În copilărie pecientul a avut
parte de condiții decente de trai alături de părinți și cei 5 frați. La 7 ani a plecat la școală,
la 17 a terminat școala, la 18 a început studiile la universitate, la 22 a plecat la armată
(sovietică, aviație maritimă de specialitate) și la 24 de ani a început munca la fabrica de
vinuri din Iargara. Condițiile de muncă au fost satisfăcătoare, pacientul a avut un loc de
muncă prielnic pentru activitate. Intensitatea muncii mică, pacientul nu a semnalat griji
sau stres pe parcursul activității sale profesionale. Locul de muncă a fost preponderant
în încăperea fabricii însă pacientul nu a semnalat careva condiții indecente sau condiții
într-un mediu toxic. Condițiile materiale au fost satisfăcătoare și cele de trai, aidoma.
Alimentație neechilibrată cu lipsa unor mese principale pe zi, însă cu mâncare
preponderant calitativă și sănătoasă. Concediul îl petrecea preponderant la odihnă în
zone de agrement. Pacientul nu a practicat cultură fizică regulat. Condițiile de trai din
ultimul timp sunt satisfăcătoare.

Anamneza sexuală
 Pacientul e căsătorit de la vârsta de 28 de ani, are 2 băieți și patru nepoți. Relațiile în
familie de armonie

Antecedente patologice
 În anul 1971 în timpul serviciului militar a suferit o intervenție la cord, din anul 1985 a
fost diagnosticat cu hipertensiune arterială esențială și în anul 2015 cu diabet zaharat de
tip 2 insulino-independent. Detalii despre intervenție lipsesc, alte antecedente pacientul
nu a semnalat.

Antecedente eredo-colaterale
 Părinții pacientului au decedat fiziologic la vârste înaintate, sora sa pe masa de operație
în timpul intervenției pe cord. Alte detalii lipsesc.

Anamneza alergologică
 Pacientul nu a semnalat careva antecedente alergologice
Deprinderi Nocive
 Pacientul fumează de 50 de ani, câte 4-5 țigări pe zi cu concentrație mică a compușilor
nocivi (gudron, monoxid de carbon) și a nicotinei. Alcool a consumat doar cu ocazii de
serbări și sărbători frecvența medie fiind 250-500 ml de alcool etilic pe lună ingerat.
Droguri de orice fel, pacientul nu a întrebuințat.

Date obiective
Inspecție Generală

 Starea generală a bolnavului este gravă, exteriorul corespunde cu vârsta.

 Cunoștința este clară.

 Poziția bolnavului este forțată în poziție șezândă. Expresia feței este depresivă.

 Tipul constituțional de tip hiperstenic cu dezvoltarea fizică insuficientă.

 Tegumentele sunt pale, pomeții feței roșii, pielea are aspect bronzat. Tegumentele sunt
uscate, turgorul cutanat diminuat, rețeaua venoasă puțin proeminentă. Pacientul nu
prezintă dereglări ale integrității tegumentelor.

 Părul uscat, încărunțit, pacientul prezintă alopeție însă părul nu este fragil. Unghiile
prezintă luciu diminuat fără striații transversale cu duritate păstrată.

 Pacientul prezintă stare de nutriție satisfăcătoare, grosimea cutiei adipozo-cutanate în


spațiul traube practic este de maxim 1 cm în spațiul Traube. Pacientul nu prezintă locuri
cu predominanță a țesutului adipos subcutanat.

 Pacientul prezintă un edem slab-pronunțat, moale al membrelor inferioare cu godeu


(edem interstițial).

 Capul este proportional, fără locuri dureroase în zonele palpatorii.

 Ganglioni limfatici nu se palpează.

 Mușchii sunt în tonus însă insuficent dezvoltați. Țesutul osos este integru, fără
deformații și durere la palpare.
 Modificări ale articulațiilor nu s-au constatat.

Aparatul respirator

Acuzele: lipsesc
Inspecția: Respiratie nazală liberă. Excrețiile nazale lipsesc. Vocea neschimbată. Forma cutiei
toracice - normostenic, fosele supra- si infra-claviculare sunt la același nivel. Respirația
simetrică, tip respirator costo-abdominal, ritmică cu frecvența de 20 pe minut.
Palpația: Toracele elastic, senzații de dureri lipsesc. Freamătul vocal simetric, se transmite
nemodificat pe întreaga arie pulmonară.
Percuția:
a) comparativă: sunet clar-pulmonar pe întreaga arie toracică
b) topografică:
DREAPTA STÂNGA

1. Limitele apexului pulmonar


- anterior 4 cm 4 cm
- posterior 4 cm 4 cm
2. Aria câmpului Kroning 6 cm 6 cm
3. Limitele inferioare ale plaminilor pe liniile:
- parasternală c5 -
- medioclaviculară c6 -
- axilară anterioară c7 c7
- axilară medie c8 c8
- axilară posterioară c9 c9
- scapulară c 10 c 10
- paravertebrală T XI T XI
4. Mobilitatea bazei plămânului pe linia axilară medie: 7 cm

Auscultatia: pe întreaga arie pulmonară – murmur vezicular diminuat. Bronhofonia în sectoare


simetrice este identică.

Aparatul Cardio-Vascular

Acuzele: Dispnee preponderent mixt-inspiratorie percepută subiectiv, permanentă fără


perioade de remisiuni. Dispneea este mai pronunțată în poziție de clinostatism și cedează din
intensitate în poziție de ortostatism; dureri de tip angor pectoral de intensitate puternică,
caracter constrictiv cu iradieri în umărul stâng și în spate; edem permanent, slab-pronunțat,
moale al membrelor inferioare cu godeu.
Inspecția: Starea vaselor sanguine în regiunea gâtului, dans arterial, turgescența sau dilatarea
venelor jugulare nu se determină.Modificări de formă a regiunii precordiale nu sunt
determinate.
Palparea: Localizarea șocului apexian este în spațiul intercostal 4, cu 2 cm lateral de linia
medioclaviculară stângă, pe o arie de 2 cm², amplitudinea, puterea, rezistența diminuate. Șocul
cardiac, freamătul sistolic, diastolic si pericardiac nu se palpează.
Percuția:
Limitele matității relative a cordului:
- dreapta: la nivelul coastei IV, depășește marginea dreaptă a sternului cu 1 cm
- stânga: la nivelul spațiului intercostal V, lateral de linia medioclaviculară cu 2 cm
- superioara: la nivelul coastei III pe linia parasternală stânga
Dimensiunile pediculului vascular: 6-7 cm

Auscultația: Zgomotele cardiace aritmice, diminuate, practic nu se deslușesc. Frecvența


contracțiilor cardiace este 70-90 pe minut. Nu se auscultă sufluri diastolice, sistolice.
Examinarea vaselor sanguine:La palparea arterelor radiale, femurale, poplitee, tibiale, cubitale
se determina pulsatia, peretii sunt elastici.Pulsul la arterele radiale este identic la ambele mâini,
aritmic, amplu, dur cu frecvența de 80 bătăi pe minut. Tensiunea arteriala : 140/80-90 mmHg.

Aparatul Digestiv

Acuzele: Dureri in regiunea epigastrica sau alte zone ale abdomenului, icter, prurit, fenomene
dispeptice lipsesc. Abdomenul este de formă obișnuită. Senzatie de greutate in abdomen nu
este; meteorism nu are. Apetitul normal. Pierdere in pondere nu are. Cantitatea de lichid
consumat in decurs de 24 ore = 1,5-2 litri. Deglutitia liberă, indoloră. Hemoragii nu sunt
depistate. Scaunul - o data in 24 ore.
Inspecția: Mucoasa cavității bucale, a limbii si gingiilor e de culoare roză. Starea papilelor
linguale este satisfăcătoare. Dinții nu se clatină, caria dentară lipsește.
Formula dentară: 0 0 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 0 0
07654321 12345670
Culoaraea mucoasei vălului palatin este roz-pală. Amigdalele - în stare satisfăcătoare, cu
dimensiunule de 2x1 cm.
Forma abdomenului este suplă, simetrică, participă la respirație. Circulația venoasă colaterală și
herniile lipsesc. Peristaltica nu este vizibilă. Circumferința abdomenului la nivelul ombilicului
este de 75 cm.
Palpatia:
a) superficiala: Încordarea mușchilor abdominali, regiuni dureroase, evidențierea
simptoamelor de iritare a peritoneului ( simptomul Blumberg) - nu se depistează.
b) profunda: Colonul sigmoid, cecul, segmentul distal al ileonului, apendicele,colonel transvers
- nu se palpează. Colonul ascendent și descendent - elastice, aproximativ 1,5 cm., immobile.
Limita inferioara a stomacului,pilorul - nu se palpează. Dureri la palpare nu se determină.
Percuția: Prezența lichidului în cavitatea peritonială nu s-a determinat.
Auscultația: Peristaltismul normal. Frotția peritoneală lipsește.
Pancreasul: Nu se palpează.
Splina: În hipocondrul stâng proeminența nu se apreciază. Percutia: dimensiunea=7x7 cm. Nu
se palpeaza.
Ficatul si vezica biliară: Proeminența si pulsația în hipocondrul drept lipsește. Limitele ficatului
conform percuției după Curlov: 9 - 8 - 7 cm. Simptomul Ortner, Zaharin, Vasilenco negative. La
palpație, marginea ficatului are formă rotundă, consistență moale, senzația de durere lipsește.
Simptoamele “gheții plutitoare”, Obraztov-Merfi si Curvuazie-Terie sunt negative.

Sistemul Urinar

Acuzele: Edeme si dureri lipsesc. Micțiunea liberă. Diureza = 500 ml în 24 ore.


Inspecția: Faciesul edematos și hiperemia tegumentelor în regiunea lombară lipsesc.
Palparea: Rinichii nu se palpează. La palparea vezicii urinare se determina o formatiune
fluctuantă mai sus de muntele Venus.
Percuția: Simptoamele Pasternațki și Giordani negativ. La percuția vezicii urinare se determiăa
sunet mat.

Sistemul Endocrin
Acuzele: Bolnavul nu acuză sete, poliurie, polidipsie, prurit, transpirație, convulsii, febră,
iritabilitate, somnolență, slabirea memoriei.
Inspectia: Repartizarea țesutului celulo-adipos subcutanat este uniformă. Vergeturi,
furunculoză, piodermită, hiper-/de-pigmentația, exoftalmie nu se depistează. Semnele Kraus,
Groefe, Dolrymple, Nebius, Stellwag nu sunt prezente.
Palparea: Glanda tiroidă nu se palpează.

Sistemul Nervos
Conștiinta clară, dispoziția satisfăcătoare, atenția bună, memoria normal, emoțiile pozitive.
Iritabilitatea, apatia și euforia lipsesc.
Senzațiile olfactive,auditive și vizuale nu sunt dereglate. Reacția pupilelor la lumină este
pozitivă. Dureri pe parcursul nervilor, spasm, parestezii nu se determină. Reflexele cutanate și
osteotendinoase sunt satisfăcătoare.

Diagnostic Prezumptiv
În urma examinării pacientului am determinat că acuzele pacientului sunt caracteristice pentru
afecțiunile cardio-vasculare și anume :

Simptomul dispneic de tip inspirator-mixt caracteristic pentru insuficiența cardiacă stângă în


cazul excluderii afecțiunilor restrictive pulmonare. După caracteristica dispneei (permanentă și
scăderea din intensitate la o poziție forțată) denotă instalarea insuficienței cardiace care după
caracteristica dispneei o putem clasifica drept insuficiență de gradul 4 după NYHA.

Durerea anginoasă instalată ne vorbește despre instalarea unei insuficiențe coronariene și după
caracteristică, acest sindrom fiind reprezentat de Angină Pectorală Stabilă de tip mixt după
caracteristică ea fiind o angină de clasa 4 după clasificarea canadiană. Acest sindrom ne
vorbește despre instalarea Cardiomiopatiei Ischemice la bolnav.

Zgomotele aritmice ne vorbesc despre instalarea unei aritmii de geneză necunoscută.


Explorările electrocardiografice ne-au ajutat de a stabili geneza acestora, pacientul suferind de
o fibrilație atrială

Planul examinării ulterioare a bolnavului


După interogarea bolnavului și după examenul obiectiv, care ne permite să determinăm
diagnosticul preliminar, pentru a-l confirma propun următoarele investigații de laborator si
instrumentale:
 Analiza generală a sângelui
 Analiza generală a urinei
 Analiza urinei – Proba Neciporenco
 Examenul sistemului de hemostază
 Examenul biochimic
 Radiografia toracelui (în incidență antero-posterioară)
 ECG

Datele examinării de laborator și instrumentale,


aprecierea lor
Analiza generală a sîngelui:
 Hemoglobina – 123 g/l
 Eritrocite – 3,83
 Indice de culoare – 1,0
 Trombocite – 196
 Leucocite – 6,0
Neutrofile nesegmentate – 0
Neutrofile segmentate – 63
 Eozinofile – 0
 Bazofile – 0
 Limfocite – 30
 Monocite – 6
 VSH – 33 mm/h
Analiza generală a urinei
 Cantitatea – 90 ml
 Culoarea – galbenă, transparentă
 Reactia – acidă
 Proteina – negativ
 Leucocite – 25 leu/µl

Analiza a urinei – Proba Neciporenco

 Leucocite – 1,08 x 10⁶/l


 Eritrocite – 0,8 x 10⁶/l

Examenul sistemului de hemostază

 Protrombina după Quick – 50,8 % (scazută)


 Raportul Internațional Normalizat – 2,0 %

Examenul biochimic
 Proteine totale – 77,9 g/l
 Albumina – 42,6 g/l
 Uree – 7,27 mmol/l !
 Creatinina – 116,0 mcm/l !
 Acid uric – 679,1 mcm/l !!!
 Bilirubina totală – 37,1 mcmol/l !!
 Bilirubina conjugată – 20,4 mcm/l !!
 Bilirubina liberă – 16,7 mcm/l
 Glucoza – 6,07 mmol/l !
 ALAT – 22,5 u/l
 ASAT – 21,0 u/l
 Colesterolul total – 3,77 mmol/l
 Trigliceridele – 1,48 mmol/l
 Potasiul – 3,07 mmol/l
 Sodiul – 137,9 mmol/l
 Calciul – 2,41 mmol/l
 Fierul – 8,0 mcmol/l !