STUDIU DE CAZ

UNITATEA SANITARĂ: SPITALUL JUDEŢEAN

LOCALITATEA: Calarasi
SECŢIA: CHIRURGIE PLASTICĂ

CULEGEREA INFORMAŢIILOR

A. INFORMAŢII SOCIALE
NUME: C
PRENUME: E
SEX: F
DATA NAŞTERII: 10 –XII – 1984
VÂRSTA: 35 ANI
DOMICILIUL: Calarasi
OCUPAŢIA: salariată
NAŢIONALITATEA: Română
RELIGIA: Ortodoxă
STARE CIVILĂ: căsătorită, 2 copii
DATA INTERNĂRII: 27 – IV – 2019
DATA EXTERNĂRII: 06 – V- 2019
DG. LA INTERNARE: arsuri prin lichid fierbinte gr.II, III,IV membrul inf. şi fesa dreaptă ~18%
DG. LA EXTERNARE: arsură infectată, veche de 5 zile; plăgi granuloase hipertrofice post arsură,
faţa dorsală a membrelor inferioare şi gamba dreaptă.
MOTIVELE INTERNĂRII: deshidratare, durere (usturimi), alterarea tegumentelor şi
mucoaselor(flictene cu conţinut limpede şi sangvinolent), tulburări de micţiune (oligurie),
hipotermie, anxietate, insomnie.
ISTORICUL BOLII: Pacienta relatează că în urmă cu două ore pregătea baia pentru fiica ei de opt
săptămâni, accidental îşi varsă pe membrele inferioare apă clocotită.Este dusă la Spitalul Judeţean
pentru îngrijire de specialitate în secţia de chirurgie plastică reparatorie şi arsuri.

1
INFORMAŢII FIZICE
ÎNĂLŢIME: 1,68 m
GREUTATE: 56 Kg

INFORMAŢII MEDICALE
GRUPĂ SANGVINĂ: A(ÎI)
RH: pozitiv
ALERGIE LA MEDICAMENTE: nu prezintă
TRATAMENTUL ACTUAL:
1. Sol. Ringer 500 ml/zi
2. Sol. Glucoză - 500 ml/zi
3. Vitamine din complexul B – 1f/zi în perfuzie
4. Ca gluconic – 1f/zi în perfuzie
5. Vitamina C - 1f/zi în perfuzie
6. Dextran 40ml fl. 1/zi
7. S.F. - 500 ml/zi
8. Axid - 1f/zi
9. Oxacilină injectabilă 1g./8h (6-14-22)

EXAMEN CLINIC

La nivelul fesei şi la nivelul membrului inferior drept şi aproximativ circular la nivelul

gambei se observă:
- o zonă eritematoasă cu flinctene hemoragice care lasă după înlăturare derm cu aspect
hemoragic şi parcelar zone albe insensibile
- zone cu flictene serocitrine aria subfesieră stângă

2
 NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE
PROBLEM DE NURSING
A AUTONOME DELEGATE

3
1.Nevoia Deficit de volum Pacienta C.E. să fie - fac bilanţul lichidian şi notez în FO cantitatea În data de 27, 28,
de a lichidian cauzat de echilibrată de lichide ingerate şi eliminate; 29.VI.2012 pacienta
elimina procesul infecţios, hidroelec-trolitic şi - cântăresc zilnic pacienta C.E. acuză oboseală,
manifestat prin acido- bazic în - corectez dezechilibrul hidric prin asigurarea senzaţie de sete,
Deshidratare tegumente uscate, termen de 4 zile şi aportului lichidian calculat cu ajutorul astenie fizică, stare
palide, pierderi în să se prevină formulei :56kg(G)x18(suprafaţa arsă) x2,5 generală alterată.
greutate,oligurie,h.t complicaţiile pe (indicele gradului de arsură)de 2520 ml/zi; T.A.= 100/60mmHg
.a, tahicardie. perioada spitalizării. - servesc pacientă la pat; P= 92b/min
- schimb lenjeria de pat şi de corp de câte ori R= 15r/min
este nevoie; T=39,2 0 C
- supraveghez FV şi vegetative. D=700ml.
- îngrijesc tegumentele cu atenţie pentru a evita În data de
infectarea lor 29.VI.2012 obiectiv
- aerisesc salonul nerealizat.
- explorez preferinţele pacientei asupra În data de
alimentelor permise, 30.VI.2012 starea
- servesc pacientă cu lichide la o temperatură generală se
moderată prezentate atrăgător la ore regulate. îmbunătăţeşte treptat
- pregătesc materialul şi instrumentarul necesar iar pacienta se
pentru efectuarea perfuziei, a administrării O2 - externează cu stare
lui şi administrarea medicaţiei. ameliorată.
La indicaţia medicului institui o perfuzie endo-
venoasă cu :
- sol. Ringer DT =500 ml/zi
- sol de glucoză 10 % DT =500ml/zi
- viţ B6- D.T.=2f/zi , D.U.=1f/zi
- viţ C-DT =2f/zi , D.U.=1f/zi
-transfuzie cu sânge inegral izo grup, izo Rh
250ml/zi
- oxigenoterapie ritm= 4l/min prin sondă
nasofaringiană

4
2.Nevoia Alterarea stării de Pacientei C.E. să i - asigur condiţiile de mediu adecvat, La internare pacienta
de a evita confort cauzată de se amelioreze - ajut pacienta în satisfacerea nevoilor C.E. prezintă dureri
pericolele. procesul infecţios, durerea în termen de organismului, insuportabile la
leziunilor produse 3 zile. - asigur un climat liniştit, salon bine aerisit, nivelul arsurii.
Durere de arsură Pacienta să-şi - discut cu pacienta şi îi distrag atenţia la alte În data de
manifestată prin exprime absenţa activităţi pentru a uita de cauzele care îi 30.VI.2012 starea
iritabilitate, durerii în termen de provoacă durerea. generală a pacientei
usturimi, jenă în 6 zile. - ajut pacientul să descrie corect durerea: C.E. se ameliorează
limitarea mişcărilor intensă, localizată la nivelul membrului inferior sub acţiunea
corpului, nelinişte. drept, a feselor analgezicelor.
- manifest înţelegere faţă de suferinţa pacientei Se externează cu
- plasez pacienta într-o poziţie antalgică : stare generală bună.
d.v.,d.l.s
- explic pacientei că-i este permis să se plângă,
să-şi exprime durerea
- arăt pacientei că mă ocup de ea ca un tot
unitar şi nu numai de durerea ei
- urmăresc aspectul plăgii
- supraveghez, măsor şi notez funcţiilor vitale
şi vegetative în F.O.
La indicaţia medicului efectuez:
- anestezie locală cu xilină - fiole
ketonal DT =2f/zi /i.m.
algocalmin DT =2f/zi /i.v.
- local efectuez pansament cu soluţie
antiseptică :beta-dină şi dermazin 1 tub la
nivelul arsurilor de grad III, IV şi jecolan la
arsuri de gradul II.

5
3. Nevoia Eliminări Pacienta C.E. să - schimb lenjeria de pat şi de corp zilnic, 27.VI.2012 pacienta
de a inadecvate prezinte eliminare - fac pregătirea pacientei fizică şi psihică în C.E. este afectată de
elimina cantitativ şi urinară adecvată în vederea sondajului vezical eliminarea urinei în
calitativ cauzate de termen de 24 de ore. - la indicaţia medicului instalez o sondă urinară cantitate inadecvată.
Oligurie procesul infecţios pentru o eliminare adecvată, D=700ml
manifestate prin - urmăresc diureza în funcţie de bilanţul hidric, 28.VI.2012
oligurie, tulburări - asigur un aport suficient de lichide, starea pacientei este
de micţiune. - notez în FO diureza şi supraveghez FV după bună în urma
care le notez în FO, efectuării sondajului
- obesv faciesul şi tegumentele pacientei şi la şi eliminarea
orice schimbare a coloraţiei anunţ personalul inadecvată a urinei a
medical. fost combătută în
La indicaţia medicului administrez: timpul propus.
-furosemid D.T.=2tb/zi/ per os D=1200ml
- nefrix D.T.=2tb/zi/ per os (50ml/h)
- spironolactonă D.T.=3tb/zi/per os
4.Nevoia Alterarea Combaterea stării - aerisesc zilnic salonul şi menţin temperatura 27.VI.2012
de a termoreglării febrile şi preveni-rea camerei la valori constante,18- 210 C starea pacientei C.E.
menţine cauzată de procesul compli-caţiilor în - asigur pacientei o cantitate suficientă de este destul de gravă
temperatur infecţios, termen de 72 h. lichide , datorită deshidratării,
a corpului manifestată prin Pacienta să - schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte a oboselii şi a febrei
în limite febră ridicată, piele beneficieze de o ori este nevoie,, ridicate (39,2 0C).
normale. roşie şi fierbinte. temperatură în - pregătesc psihic şi fizic pacienta înaintea 28.VI.2012
limite fiziologice pe tehnicilor de măsurare a funcţiilor vitale datorită respectării
Hipertermie durata spitalizării. - măsor zilnic temperatura şi o notez în F.T. tratamentului
- menţin igiena tegumentelor şi mucoaselor. temperatura se
La indicaţia medicului administrez: diminuează cu
- Algocalmin DT =2f/zi /i.m. 1 0 C, T=38,20C).
- Ketonal DT =2f/zi în perfuzie. 29.VI.2012
- sol. Rienger DT =500ml/zi ,cale = p.e.v. pacienta prezintă o
- Fortum D.T.=2g/zi/i.m. temperatură în limite
normale T=37,3˚C.
obiectiv realizat.

6
5.Nevoia Alterarea Pacienta C.E. să - asigur un climat corespunzător La internare pacienta
de a fi curat tegumentelor şi prezinte tegumente în sala de pansamente C.E. prezintă stare
, îngrijit, de mucoaselor cauzată curate şi integre şi o - fac pregătirea fizică şi psihică a pacientei generală alterată
a proteja de procesul stare generală bună pentru îngrijirea plăgii datorită infecţiei
tegumentel infecţios, arsură în termen de 2 - servesc medicul cu materialul şi instrumentele asupra tegumentelor
e şi mucoa- manifestată săptămâni . necesare în funcţie de gradul şi de profunzimea şi a arsurilor întinse.
sele. prin:eritem, arsurii Pe parcusul
edem,flicte- - ajut pacienta în satisfacerea nevoilor spitalizării starea
Tegumente ne,escare, - măsor funcţiile vitale şi vegetative şi le notez pacientei C.E. se
şi mucoase tegumente uscate. în FO ameliorează,manifest
alterate. - urmăresc evoluţia plăgii, a escarelor, a ările apărute în urma
flictenelor arsurii au o evoluţie
- aplic pansamentul pe o distanţă ce depăşeşte favorabilă iar la
marginile arse cu 10 cm.;folosesc numai externare pacienta
comprese mari de 30/30. prezintă tegumente şi
- observ tegumentele şi mucoasele: palide,uscate mucoase aseptice.
- respect regulile de asepsie
- efectuez toaleta organelor genitale
- aşez pacienta într-o poziţie cât mai comodă:
d.v., d.l.s.
- asigur o igienă riguroasă a tegumentelor şi
mucoaselor
La indicaţia medicului administrez:
- pansament cu Dermazin în arsuri de gr. III şi
gr. IV şi Jecolan sau Neopreol în arsuri gr. I şi
ÎI
- aplic pansamente antiptice local iar general
antibioterapie:
- Fortum D.T.=2g/zi/ i.m.

7
 6.Nevoia Alterarea somnului Pacienta să - învăţ pacienta să practice tehnici de relaxare La internare pacienta
de a dormi cauzată de procesul beneficieze de un - ofer pacientei o cană de lapte cald înainte de C.E. prezintă un
şi a se infecţios şi a somn corespunzător culcare somn alterat datorită
odihni leziunilor cantitativ şi calitativ
- conştientizez pacienta de importanţa odihnei durerilor intense
provocate de arsură în 2 zile. în procesul de vindecare apărute în urma
Insomnie manifestată prin Pacienta C.E. să fie - asigur liniştea în salon prin diminuarea arsurii. În
treziri frecvente, odihnită, să prezinte stimulilor auditivi şi vizuali, 29.VI.2012 ca
ore insuficiente de tonus fizic şi psihic - observ calitatea şi orarul somnului urmare a respectării
somn . bun pe durata - la apariţia unei reacţii adverse la tratamentului
spitalizării. administrarea de sedative anunţ medicul pacienta este mai
La indicaţia medicului administrez sedative şi: odihnită. La
- Dormicum externare pacienta
D.T.=1 tb seara la culcare prezintă un somn
Cale = per os liniştit, odihnitor,
- Ciclobarbital fără întreruperi.
D.T.=1 tb seara la culcare
Cale = per os
7.Nevoia Alterarea stării de Pacientei C.E. să I - favorizez adaptarea persoanei la mediu La internare pacienta
de a evita confort datorată se amelioreze starea - creez un mediu optim pentru ca pacientă să-şi C.E. este anxioasă
pericolele procesului de anxietate în exprime emoţiile, nevoile. datorită unei
infecţios, termen de 2 zile. - ajut pacienta să-şi recunoască anxietatea eventuale intervenţii
Anxietate cicatriciilor în - învăţ pacienta tehnici de relaxare chirurgicale
urma arsurilor, - încurajez pacientă la lectură şi alte activităţi (grefare). În data de
durere la dezlipirea pentru a-i înlătura teama şi ai distrage atenţia. 29. VI. 2012
pansamentu-lui - asigur legătura pacientei cu familia prin vizite pacienta este mai
manifestată prin frecvente calmă şi mai liniştită.
agitaţie, nelinişte, - stimulez încrederea pacientei în forţele În data de 30. VI.
nervozitate proprii 2012 pacienta
La indicaţia medicului administrez : prezintă tonus fizic
- Extraveral 2tb/zi DT sau 1tb/zi DU şi psihic bun.
- Dormicum D.T.=1 tb seara la culcare/per os
8.Nevoia de a Imobilitate din cauza Pacienta să aibă o- observ mobilitatea pacientei 27.VI 2012
se mişca şi a durerii, a leziunilor mobilitate normală la- schimb poziţia pacientei din DD în DLS din 2- pacienta se văita la
avea o bună provocate de arsură 4-5 zile în 2 ore. fiecare mişcare

8
postură manifestată prin - încurajez pacientă, îi aduc plosca ori de câte oripacienta preferă poziţia
dificultate de a se este nevoie d.v. fără a face mişcare.
Imobilitate mobiliza,a se aşeza. - schimb lenjeria de corp şi de pat dacă este03.VII 2012
nevoie -pacienta face progrese,
- după prima zi de la grefare o ridic în poziţie merge la toaletă
semişezândă şi-i observ faciesul susţinut de mine.
-în a 2 a zi o ridic la marginea patului şi dacă nu 04 VII. 2012
prezintă nici o modificare a FV , o ridic în-pacienta face plimbări
picioare şi facem 3-4 paşi scurte de 15 minute
-în ziua următoare conduc pacientă la toaletă, iar prin parc susţinută.
din a 4 - 5 a zi facem împreună plimbări scurte de
câte 15 min. /zi
- psihoterapie
9. Nevoia de Risc de complicaţiiPacienta să nu prezinte- observ starea clinică a pacientei Pe durata spitalizării nu
a evita cauzat de infecţiacomplicaţii în timpul- asigur condiţii de mediu adecvate au
pericolele leziunilor manifestatăspitalizării şi nici- fac bilanţul lichidian şi notez în FO cantitatea apărut recidive,
prin apariţia unuidupă. de lichide ingerate şi eliminate; complicaţiile au fost
Risc de proces infecţios, - cântăresc zilnic pacienta combătute.
complicaţii oligo-anurie scăderea - corectez dezechilibrul hidric prin asigurarea
imunităţii, anemie, aportului lichidian
recidive. -la indicaţia medicului instalez o sondă urinară
pentru o eliminare adecvată,
- aplic pansamentul pe o distanţă ce depăşeşte
marginile arse cu 10 cm.;folosesc numai
comprese mari de 30/30.
-respect regulile de asepsie
-urmăresc FV şi vegetative
- îi fac pregătire psihică şi fizică în vederea
efectuării toaletei leziunilor arse
- asigur pregătirea şi sterilizarea instrumentelor
- verific aspectul leziunilor şi fac toaleta de 2 ori
pe zi
- schimb lenjeria de corp şi pat ori de câte ori este
nevoie

9
- schimb poziţia pacientei din DD în DLS din 2
în 2 ore.
-administrez tratamentul medicamentos
-rog pacienta să respecte recomandările
medicului, regimul igieno-dietetic.
local efectuez pansament cu soluţie
antiseptică :betadină şi dermazin 1 tub la nivelul
arsurilor de grad III, IV şi jecolan la arsuri de
gradul II.
perfuzie endo-venoasă cu :
- sol. Ringer DT =500 ml/zi
- sol de glucoză 10 %DT =500ml/zi
- viţ B6,C, D.T.=2f/zi
-transfuzie cu sânge inegral izo grup, izo
Rh.250ml/zi
- oxigenoterapie ritm= 4l/min prin sondă
nasofaringiană
- Fortum D.T.=2g/zi
- Ketonal DT =2f/zi
- Dormicum 1 tb seara la culcare

10