Código: TAN-NOP-

IRR-005-REG-002
Versión: 01 FORMATO SOLICITUD FOTOCHECK CONTRATISTA Y SUBCONTRATISTA
Fecha de revisión:
13-04-2016
SOLICITUD DE PASE PARA PERSONAL DE EMPRESA COMUNAL / CONTRATISTA / SUB-CONTRATISTA
Sres. ANTAPACCAY

__AUTOMATION SERVICE S.A.C._____, con RUC N° __20505167415__, debidamente representada por su ___SEÑOR _, ___MARCO ANTONIO MOSCOSO CABRERA
(Nombre empresa solicitante) (Título del representante) (Nombre del representante)
Según documento (Orden de Compra o Contrato) N° ___M71383__, solicito autorización de pases para el ingreso de nuestro personal que se detalla, período

Del __01/07/2019 al _20/07/2019__. Nombre área usuaria ________ CC N° ____ Póliza SCTR N°_(pensión)p0167708;(salud) EsSalud y S0169093___ Cía. Seguros _RIMAC__

Área donde laboraran: ____MINA___

Coloque Si / No NACIMIENTO
¿Padre
Apellid s son
Comunida
o Grado de de ¿Cónyug Tipo
d o Lugar
Patern Apellido Est. Instrucció Carga Espina e es de Provinci Departa M.O
N° o Materno Nombres DNI N° Civil n Familia Cargo r? Espinar? Fecha Distrito a m. Domicilio .
Jr. Antenor Orrego 318
Tecnico – Cajamarca-
1 Sangay Asencio Armando 41904581 CV Completo SI Tec. Electricista NO NO 07/08/1983 Cajamarca Cajamarca Cajamarca Cajamarca C
Calle cuadrado
Tecnico Cerro de perez #8 Huayllay-
2 Ricra Zevallos Eder Basilio 45843178 CV Completo SI Tec. Electricista NO NO 25/07/1989 Huayllay Pasco Pasco cerro de Pasco C

Página 1 de 2
 Código: TAN-NOP-
IRR-005-REG-002
Versión: 01 FORMATO SOLICITUD FOTOCHECK CONTRATISTA Y SUBCONTRATISTA
Fecha de revisión:
13-04-2016

10

11

12

Grado de instrucción: Estado Civil Tipo de Mano de Obra:

Primaria completa / Incompleta S : Soltero C : Calificado

NC : No
Secundaria Completa / Incompleta C : Casado Calificado

Universitaria Completa / Incompleta Cv : Conviviente

Página 2 de 2