PERMISO DE TRABAJO

Se anula ante la alarma de Evacuación y las labores tendrán que ser suspendidas inmediatamente si las condiciones de trabajo o del ambiente se modifican.
VALIDO DESDE LAS HASTA LAS
TRABAJO A REALIZAR: NUMERO DE ATS
HH / MM HH / MM

EMPRESA Y/O CONTRATISTA:

FECHA INICIO FECHA FINAL REVALIDACIÓN
SECCIÓN:
SI NO
ÁREA:

TRABAJO EN ALTURAS (Marque con X en la casilla que corresponda)

Existe línea de Vida y puntos de anclaje en buen estado con resistencia de 5000
S N Hay posibilidad de caída de herramienta u objetos de partes altas? S N
lbs. por persona?

El personal tiene arnés de cuerpo entero y esta en buenas condiciones? S N Existe Baranda y rodapiés a partir de 1,50? S N

El personal tiene eslinga en Y con absorbente de choque y esta en buenas

S N Se cuenta con un procedimiento de rescate en caso de emergencia? S N
condiciones?

El personal cuenta con casco para trabajo en alturas y barbuquejo de tres Las condiciones ambientales y tecnológicas permiten la realización del
S N S N
puntos? trabajo? (vientos fuertes, ausencia de lluvia).

Está la línea de seguridad anclada a un soporte diferente a la estructura donde En caso de realizar soldaduras en alturas, cortes con oxicorte y trabajos
S N S S
se van a parar los trabajadores? con pulidora se han aislado los niveles inferiores?

El personal se encuentra entrenado, capacitado , en buenas condiciones de El sitio donde se ejecutarán los trabajos se han aislado completamente
X N X N
salud y han recibido instrucciones y precauciones para ejecutar la tarea? (mamparas, cinta, conos) para no permitir el paso de personas?

TRABAJOS CON ANDAMIO (Marque con X en la casilla que corresponda)

La estructura del andamio es estable y metálica?? S N La plataforma de trabajo tiene barandas a (110 y 55 cm)? S N

Esta en buenas condiciones, completo y ha sido nivelado? S N Existe línea de vida asegurada e independiente al andamio? S N

Todos los parales están debidamente anclados y arriostrados? S N Las instalaciones eléctricas cercanas han sido aisladas/aterrizadas? S N

En caso de usar andamio colgante, están las poleas lubricadas y en buen

El piso de apoyo esta firme y bien nivelado? S N S N
estado?

Si el andamio es mayor a tres secciones, tiene vientos instalados? S N El sistema de sujeción del andamio colgante esta bien asegurado? S N

Si el andamio es rodante tiene el seguro en posición de bloqueo? S N Están instalados los guardapiés? S N
Se certifico adecuadamente el andamio y se coloco la tarjeta de
La plataforma de trabajo esta completa y cubre la dimensión del andamio? S N S N
autorización?

TRABAJOS CON ESCALERA SIN EXTENSIÓN Y/O ESCALERA TIPO TIJERA (Marque con X en la casilla que corresponda)

La distancia entre escalones es la misma y máx. 40 cm? S N Están colocadas frente a ventanas o puertas? S N

Están los pasos en buen estado? S N Están las uniones optimas entre paso y paral? S N

Los largueros son máximo de 5 m.? S N Es posible amarrar la escalera? S N

Sobresalen por lo menos 1m. Sobre su apoyo superior? S N Escalera de tijera con tensores en optimo estado? S N

TRABAJOS CON ESCALERA DE EXTENSIÓN (Marque con X en la casilla que corresponda)

El extremo superior sobresale 100 cm del borde de la superficie a

Están las huellas en buen estado? S N S N
trabajar?
Están las uniones optimas entre paso y paral? S N La cuerda para la extensión esta amarrada y en buen estado? S N

Están los puntos de agarre en buen estado? S N Si no es posible amarrar hay un ayudante para sostener la escalera? S N

Es la escalera de material dieléctrico? S N La distancia pared a base de la escalera es 1/4 de longitud? S N

TRABAJOS EN TEJADOS (Marque con X en la casilla que corresponda)

Están las tablas colocadas en forma adecuada sobre los tejados? S N Esta el área debidamente aislada y señalizada? S N
Se verifico si la estructura (serchas y correas ) se encuentran en buen
Están la tablas en buenas condiciones? S N S N
estado?

El personal que labora en el área tiene conocimiento del trabajo que se va ha Se ha inspeccionado líneas de energía cerca de las estructuras y se han
S N S N
realizar. bloqueado y desenergizado si no están aisladas?

TRABAJOS CON ELEVADOR DE PERSONAL Y/O CANASTILLA CON GRÚA (Marque con X en la casilla que corresponda)

La canasta esta en buen estado? S N Los aparejos cumplen con la capacidad de cargue y están certificados? S N

El operador tiene la certificación de competencia? S N La horquilla en ángulo es el adecuado? S N

El personal cuenta con arnés, casco y eslinga adecuada y en buen estado? S N Se realizo la inspección pre-operativa del equipo? S N
Los aparejos, eslingas, estrobos y grilletes que se van a utilizar se encuentran en Se demarco y señalizo el área de trabajo, mínimo 3 mts. de radio de
S N S N
buen estado, sin fisuras y sin desgaste excesivo? operación de la grúa?
 TRABAJO EN CALIENTE (Marque con X en la casilla que corresponda)

S N S N
Esta el área de trabajo limpia, eliminando el producto inflamable o
Se ha verificado que los equipos y herramientas están debidamente aterrizados?
combustible? (papel, cartón, plástico, madera, aceites, combustibles)

S N S N
Se ha verificado que en un radio de 10m. No existen equipos en operación, El equipo , recipiente, maquina en la cual se va ha trabajar esta fuera de
material inflamable u otros materiales? operación vacio o sin producto?

Se ha verificado que los desagües cerca del lugar del trabajo están libres de S N Si existen materiales inflamables detectados se ha verificado la prueba de S N
hidrocarburos o materiales inflamables? gases con el equipo de medición de atmosferas peligrosas?
S N S N
Las conexiones eléctricas se encuentran en buen estado, sin añadiduras y el Se ha verificado que el equipo a intervenir se encuentra desenergizado y
empalme con cinta aislante y mayores a 2mts? bloqueado?

S N S N
Los cilindros de oxigeno, acetileno y argón se encuentran en posición vertical, Existen equipos de protección adecuados para el trabajo? Señalización ,
asegurados y con el capuchón de seguridad? Material antiflama, Extintores?

S N S N
Las mangueras, tuercas, boquillas, válvulas, manómetros y arrestallama del Finalizado el trabajo se realiza la despresurización de las mangueras y se
equipo de oxiacetileno se encuentran en buen estado? realiza 5S en lugar de trabajo?

S N
Se ha verificado otros trabajos de mantenimiento, apertura de equipos, dirección
de viento, posibilidad de contaminación del sistema o de los alrededores?
Centinela de Fuego y control de emergencias Designado: S N
Se tiene los E.P.P. requeridos para la actividad? Careta con vidrio No. 12, S N
gafas de oxicorte con vidrio No. 6, guantes de soldador o carnaza,
mascarilla para humos metálicos, chaqueta de vaqueta, montera,
pantalón de vaqueta)
S N
Las pulidoras, taladros y esmeriles se encuentran en buen estado, los
cables sin añadiduras y cuentan con guardas de seguridad?

PERSONAL AUTORIZADO

CODIGO o CODIGO o
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
No. CEDULA No. CEDULA

Nombre y Firma Supervisor Nombre y Firma Interventor de Nombre y Firma Jefe de Nombre y Firma SALUD
Contratista ALPINA Área OCUPACIONAL

Se verificaron y explicaron las normas de

Me comprometo y responsabilizo a
cumplir las normas y recomendaciones
de Seguridad Industrial y Salud
Ocupacional
Solicito la labor y autorizo esta labor
informándole al contratista que debe
cumplir las instrucciones emitidas por
Seguridad Industrial y Salud Ocupacional
Tengo conocimiento del trabajo
Higiene y Seguridad para este trabajo y
teniendo en cuenta todas las normas
se informa al contratista y sus
de Seguridad Industrial y Salud
trabajadores sobre sus
Ocupacional
responsabilidades y cumplimiento

CIERRE PERMISO
(Marque con X en la casilla que corresponda)

El trabajo se termino completamente? S N El equipo o área queda listo para ser operado? S N
Quedan equipos Bloqueados? S N Se realizo orden y limpieza del área después del trabajo? S N

Cuales?

Supervisor y/o Residente

Interventor de ALPINA SALUD OCUPACIONAL
Contratista
Año_______ Mes ______ Día_____ Hora _______
 PERMISO DE TRABAJO (PT)
* El Permiso de Trabajo es un documento escrito por el cual se concede autorización para que realice una labor de
inspección, mantenimiento, reparación, instalación o construcción bajo ciertas condiciones de seguridad en un equipo ó
área bajo su competencia en un período de tiempo definido.
* Deberá ser diligenciado por todas las personas que participen en la tarea
1 Área: Escriba el área donde se desarrollara el trabajo
2 SECCION: Coloque la seccion donde se desarrollara la tarea
Describa la tarea o actividad que va ha realizar, esta debe coincidir con la tarea
3 TRABAJO A REALIZAR:
descrita en el ATS
4 FECHA INICIO Escriba la fecha de iniciación de la actividad, debe coincidir con el ATS
Escriba la fecha aproximada o exacta de finalización de la actividad, debe coincidir
5 FECHA FINAL
con el ATS
6 VALIDO DESDE LAS Escriba la hora de comienzo de la actividad
7 HASTA LAS Escriba la hora de finalización de la tarea, debe coincidir con el ATS
8 NUMERO DE ATS Colocar el numero que corresponde al ATS diligenciado para el permiso.
Espacio para ser dilieganciado por SALUD OCUPACIONAL Y SEGURIDAD
9 REVALIDACION
INDUSTRIAL en caso de ser extendido el permiso.

Marque con una X en la casilla correspondiente (SI o NO), este se debe diligenciar si
10 TRABAJO EN ALTURAS se va ha realizar trabajo en alturas a partir de 1.50 m. del nivel del piso o por debajo
de nivel del piso.

Marque con una X en la casilla correspondiente (SI o NO), este se debe diligenciar si
11 TRABAJOS CON ANDAMIO
se va ha realizar trabajo en alturas y a una altura mayor de 1.50 mts

Marque con una X en la casilla correspondiente (SI o NO), este se debe diligenciar si
TRABAJOS CON ESCALERA SIN
12 se va ha realizar trabajo en alturas y a una altura mayor de 1.50 mts. Si la escalera
EXTENSIONY/O ESCALERA TIPO TIJERA
se encuentra frente a puertas y/o ventanas el permiso de trabajo no se autorizara.

Marque con una X en la casilla correspondiente (SI o NO), este se debe diligenciar si
TRABAJOS CON ESCALERA DE
13 se va ha realizar trabajo en alturas y a una altura mayor de 1.50 mts. Si la escalera
EXTENSION
se encuentra frente a puertas y/o ventanas el permiso de trabajo no se autorizara.

Marque con una X en la casilla correspondiente (SI o NO), este se debe diligenciar si
14 TRABAJOS EN TEJADOS se va ha realizar trabajo en alturas y a una altura mayor de 1.50 mts y ademas 11 o
12 o 13 o 15
TRABAJOS CON ELEVADOR DE
Marque con una X en la casilla correspondiente (SI o NO), este se debe diligenciar si
15 PERSONAL Y/O CANASTILLA CON
se va ha realizar trabajo en alturas y a una altura mayor de 1.50 mts.
GRUA
Marque con una X en la casilla correspondiente (SI o NO), este se debe diligenciar si
16 TRABAJO EN CALIENTE se va ha realizar trabajo en alturas y a una altura mayor de 1.50 mts y ademas 11 o
12 o 13 o 14 o 15
Escriba el NOMBRE, APELLIDOS CODIGO o No. DE CEDULA y la FIRMA de las
17 PERSONAL AUTORIZADO
personas que van a desarrollar la actividad.

NOMBRE Y FIRMA SUPERVISOR

18 Nombre y Firma del supervisor y/o residente de la empresa contratista.
CONTRATISTA

NOMBRE Y FIRMA INTERVENTOR DE Nombre y Firma para ser diligenciado por el Interventor o quien genero la orden de
19
ALPINA trabajo de ALPINA.

Nombre y Firma para ser diligenciado por el jefe de Area donde se llevaran a cabo
20 NOMBRE Y FIRMA JEFE DE AREA
los trabajos a realizar.
NOMBRE Y FIRMA SALUD
21 Nombre y Firma para ser diligenciado por responsable de Salud Ocupacional
OCUPACIONAL
Espacio para el cierra del permiso, Marque con una X en la casilla correspondiente
22 CIERRE PERMISO
(SI o NO)
SUPERVISOR Y/O RESIDENTE FIRMA
23 Escriba el Nombre y Firma del supervisor y/o residente de la empresa contratista.
CONTRATISTA
24 INTERVENTOR ALPINA Nombre y Firma para ser diligenciado por interventor de ALPINA
Nombre y Firma para ser diligenciado por quien recibe y responsable de Salud
25 SALUD OCUPACIONAL
Ocupacional
1. La revalidacion solo se hara por UN (1) dia maximo al cabo del cual se debe diligenciar un nuevo PT y un nuevo ATS.
2. Personal que se encuentre bajo los efectos de alcohol, drogas enervantes y/o alucinógenos, no se permitirá la ejecución del
trabajo y ademas debera ser retirado de la planta.
3. En caso de lluvia moderada y tormenta electrica todos los trabajos que se esten realizando a cielo abierto se deben
suspender.
4. Por ningun motivo se deben dejar cargas suspendidas, y en caso inevitable se deben bloquear todos los controles.
5. Para trabajo con gruas se debe diligenciar plan de izaje, que lo realizara el operador del equipo
6. Tenga en cuenta que este documento debera ser firmado por cad una de las personas que intervienen en la tarea
7. Todo trabajo se debe realizar con minimo DOS personas. No se autorizara PT con menos de DOS personas.
8. Para trabajos en ESPACIOS CONFINADOS y trabajos con QUIMICOS debera ser diligenciado el formato de PERMISOS
ESPECIALES ademas del PT y del ATS.