ASUHAN KEPERAWATAN MENJELANG AJAL DAN PALIATIF CARE PASIEN

KANKER
Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas
Mata Kuliah Keperawatan Menjelang Ajal
dan Paliatif Care
Dosen Pembimbing :
Ahmad Kusnaeni, M. Kep
Dewi Prasetyani, M. Kep

Disusun Oleh kelompok 2

1. Sugiarto Arif Budiman (108116038)

2. Hapsyah Nurhayati (108116042)

3. Putri Septia Sari (108116046)

4. Vivi Nurafni Septiana (108116051)

5. Anis Isfatun Khoiriyyah (108116055)

6. Arizal Setyawan (108116058)

7. Desy Nur Annisa (108116059)

8. Icha Cahya Puspita (108116065)

1
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH
CILACAP
TAHUN 2019
Kasus
Ny. L adalah seorang wanita usia 35 tahun masuk RS dengan mengatakan timbul
benjolan pada payudara yang dapat diraba dengan tangan, makin lama benjolan ini
makin mengeras dan bentuknya tidak beraturan, Klien mengatakan terasa nyeri pada
payudara saat benjolan mulai membesar. Klien mengeluh keluar nanah, darah atau
cairan encer dari puting susu. Kulit payudara terlihat mengerut seperti kulit jeruk. Klien
mengatakan bahwa penyakitnya ini sudah diderita selama 1 tahun. Saat dilakukan
pengkajian klien terlihat meringis melindungi daerah yang nyeri, gelisah bahkan
menangis. TTV klien tekanan darah 135/90 mmHg, nadi 120 x/menit, Pernafasan
25x/menit. Klien mengatakan skala nyerinya 6.
Keluarga mengatakan sudah tau tentang penyakit Ny.L tetapi tidak tahu
bagaimana cara merawat saat Ny.L merasakan nyeri, keluarga mengatakan dulu sudah
pernah ke RS untuk pemeriksaan saat penyakit Ny.L masih belum diketahui. Keluarga
mengatakan bahwa Ny.L sudah berobat dimanapun dan keluarga sudah pasrah karena
merasa sudah tidak bisa sembuh lagi. Keluarga sejak dulu tidak langsung berobat ke RS
karena ketidakadaan biaya karena suaminya hanya bekerja sebagai buruh (satpam).
Semenjak terkena kanker Ny.L menjadi tidak pernah sholat karena merasa Ny.L
masih tidak percaya bahwa dirinya terkena kanker payudara dan dokter mengatakan
bahwa hidupnya sudah tidak lama lagi.

2
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN PALIATIF

A. DATA DEMOGRAFI
1. Nama : Ny.L
2. Tempat dan Tanggal lahir : Kebumen, 5 Maret 1984
3. Usia : 35 tahun
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jalan Mangga No 13 RT 04/02, Kebumen
7. Pendidikan terakhir : SLTA/SMA
8. No. RM :
1 2 3 4 5 6 7
9.
10. Diagnose Medis : Ca Mamae Dextra T4N1M1

02 1 1

11. Tanggal masuk RS :

12. Tanggal pengkajian : 12 Februari 2019

13. Riwayat penggunaan obat :

Nama Obat Dosis Keterangan
Hydrocodone 10 mg Diberikan setiap 6 jam
sekali
Ibuprofen 30 mg Diberikan setiap 6 jam
sekali

14. Hasil Pemeriksaan Penunjang :

a. USG mammae hasilnya terdapat benjolan padat di daerah dextra
mammae

3
 b. Mamografi hasilnya positif kanker payudara
c. Patologi anatomi didapatkan gambaran hispatologi invasive duktus
carcinoma grade II

B. PENGKAJIAN FISIK
1. Tanda tanda vital pasien
TD : 135/90 Respirasi (RR): 25x/menit
Suhu : 37,5 Nadi : 120x/menit

2. Nyeri :
Penilaian nyeri berdasarkan PQRST
1. Provokatif / situasi yang menimbulkan nyeri:
Penyebabnya terdapat penumpukan cairan di paru paru dan nyerinya
bertambah saat setelah aktivitas
2. Quality/ kualitas nyeri
Klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk dan kadang nyerinya menyebar
3. Region/ lokasi nyeri
Lokasi nyeri pada bagian payudara sebelah kanan

4. Skala nyeri

4
 Pasien mengatakan bahwa skala nyerinya 7
5. Time/ waktu terjadinya nyeri
Pasien mengatakan waktu terjadinya nyeri tidak pasti kadang nyeri datang
selama lebih dari 20 menit.

Pemeriksaan fisik payudara

a. Inspeksi
Terlihat ukuran payudara sebelah kanan lebih
Payudara kanan dan kiri tidak simetris
Terlihat pengerutan kulit dan putting susu sebelah kanan
Terlihat sekret/nanah padabagian putting payudara sebelah kanan
Terdapat jaringan parut pada payudara kanan
b. Palpasi
Teraba kelenjar limfe pada leher dan ketiak
Teraba 3 benjolan sebesar bola bekel di payudara sebelah kanan

3. Riwayat Obat yang digunakan dan dosisnya untuk mengatasi nyeri

Nama Obat Dosis Keterangan
Hydrocodone 10 mg Diberikan setiap 6 jam
sekali
Ibuprofen 30 mg Diberikan setiap 6 jam
sekali

5
C. KONDISI SOSIAL DAN PEKERJAAN
1. Dukungan Keluarga
a. Siapa yang tinggal bersama anda?
Klien mengatakan bahwa dirinya tinggal 1 rumah bersama dengan suami,
ibunya dan 2 anaknya yang berumur 10 tahun dan 6 tahun
b. Ketika anda sakit, siapa yang merawat anda?
Klien mengatakan bahwa jika dirinya sakit yang merawat adalah ibunya
yang selalu dirumah atau suaminya jika hari libur.
c. Siapa orang yang terdekat dengan anda?
Klien mengatakan dirinya sangat dekat dengan suaminya
d. Siapa orang yang mengingatkan anda untuk berobat?
Klien mengatakan bahwa yang mengingatkan untuk berobat adalah suami
dan ibunya.
2. Dukungan Emosional dan Social
a. Apakah anda memiliki dukungan dari pihak lain? Keluarga besar, teman,
tetangga?
Klien mengatakan tidak memiliki dukungan dari pihak lain karena klien
tidak mengatakan pada siapa siapa selain keluarga inti.
b. Apakah anda memerlukan dukungan dari pihak lain?
Klien mengatakan bahwa dirinya menginginkan dukungan dari pihak
keluarga besarnya dan teman temannya tetapi masih takut untuk
menceritakan penyakitnya.
3. Kondisi Praktikal
a. Apakah ada kesulitan dalam bergerak, melakukan pekerjaan?
Ny. L mengatakan tidak terlalu kesulitan dalam bergerak, dia masih bisa
berjalan tetapi tidak seperti dulu karena sekarang sekarang jika banyak
beraktivitas akan cepat lelah
b. Apakah ada pikiran lain mengenai siapa yang merawat untuk hari kedepan,
finansial?
Klien mengatakan bahwa ia berpikir bahwa yang akan merawatnya adalah
ibunya karena suaminya yang bekerja mencari uang.
4. Harapan Pasien
a. Apa harapan anda mengenai tujuan perawatan?
Pasien sangat berharap pada perawatan bahwa dirinya bisa sembuh seperti
sedia kala dan bisa dapat berkumpul dengan keluarga kecilnya menikmati
pertumbuhan dari kedua anaknya.
 b. Tempat untuk perawatan? Rumah sakit, rumah, atau tempat lain?
Klien berharap cukup bisa dirawat dirumah saja karena jika dirumah sakit
sangat tidak nyaman dan kadang merepotkan ibu dan suaminya.

D. Kondisi Psikologis
1. Kondisi Pikiran dan Suasana Hati (mood)
a. Apakah dalam bulan terakhir anda merasakan:Merasa putus asa atau merasa
tidak berdaya?
Klien mengatakan dalam beberapa bulan terakhir ini merasa putus asa
terhadap penyakitnya yang semakin lama semakin parah dan merasa tidak
berdaya karena tidak bisa membantu pekerjaan rumah. Klien juga sudah
berobat kemana mana tetapi tetap tidak sembuh juga selama 2 tahun ini.
b. Kehilangan minat?
Klien mengatakan bahwa dirinya masih memiliki minat untuk hidup karena
anaknya masih kecil dan suaminya masih membutuhkannya.
c. Apakah anda merasa depresi? (merujuk ke format Hamilton Anxiety Rating
Scale (HARS))
Berdasarkan skala HARS klien mengalami depresi ringan
d. Apakah anda merasa tegang atau cemas? (merujuk ke format Hamilton
Anxiety Rating Scale (HARS))
Berdasarkan skala HARS klien mengalami depresi berat (muncul 3 gelaja)
e. Apakah anda pernah mengalami serangan panik? (merujuk ke format
Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS))
Berdasarkan skala HARS klien hanya mengalami serangan panic ringan saat
wawancara
f. Apakah ada hal spesifik yang anda harapkan?
Hal spesifik yang klien harapkan adalah dapat sembuh tanpa ada penyakit
lain lagi.

Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS)

Skor :
0 = Tidak ada
1 = Ringan
2 = Sedang
3 = Berat
4 = Berat sekali
 Total Skor :
Kurang dari 14 = Tidak ada kecemasan
14 – 20 = Kecemasan ringan
21 – 27 = Kecemasan sedang
28 – 41 = Kecemasan berat
42 – 56 = Kecemasan berat sekali

No Pertanyaan 0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas V
- Cemas
- Firasat Buruk
- Takut Akan Pikiran Sendiri
- Mudah Tersinggung
2 Ketegangan V
- Merasa Tegang
- Lesu
- Tak Bisa Istirahat Tenang
- Mudah Terkejut
- Mudah Menangis
- Gemetar
- Gelisah
3 Ketakutan V
- Pada Gelap
- Pada Orang Asing
- Ditinggal Sendiri
- Pada Binatang Besar
- Pada Keramaian Lalu Lintas
- Pada Kerumunan Orang Banyak
4 Gangguan Tidur V
- Sukar Masuk Tidur
- Terbangun Malam Hari
- Tidak Nyenyak
- Bangun dengan Lesu
- Banyak Mimpi-Mimpi
- Mimpi Buruk
- Mimpi Menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan V
- SukarKonsentrasi
- Daya Ingat Buruk
6 Perasaan Depresi V
- Hilangnya Minat
- Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi
- Sedih
- Bangun Dini Hari
- Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang Hari
7 Gejala Somatik (Otot) V
- Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku
- Kedutan Otot
- Gigi Gemerutuk
- Suara Tidak Stabil
8 Gejala Somatik (Sensorik) V
- Tinitus
- Penglihatan Kabur
- Muka Merah atau Pucat
- Merasa Lemah
- Perasaan ditusuk-Tusuk
9 Gejala Kardiovaskuler V
- Takhikardia
- Berdebar
- Nyeri di Dada
- Denyut Nadi Mengeras
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau
Pingsan
- Detak Jantung Menghilang (Berhenti
Sekejap)
10 Gejala Respiratori V
- Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
- Perasaan Tercekik
- Sering Menarik Napas
- Napas Pendek/Sesak
11 Gejala Gastrointestinal V
- Sulit Menelan
- Perut Melilit
- Gangguan Pencernaan
- Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
- Perasaan Terbakar di Perut
- Rasa Penuh atau Kembung
- Mual
- Muntah
- Buang Air Besar Lembek
- Kehilangan Berat Badan
- Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)
12 Gejala Urogenital V
- Sering Buang Air Kecil
- Tidak Dapat Menahan Air Seni
- Amenorrhoe
- Menorrhagia
- Menjadi Dingin (Frigid)
- Ejakulasi Praecocks
- Ereksi Hilang
- Impotensi
13 Gejala Otonom V
- Mulut Kering
- Muka Merah
- Mudah Berkeringat
- Pusing, Sakit Kepala
- Bulu-Bulu Berdiri
14 Tingkah Laku Pada Wawancara V
- Gelisah
- Tidak Tenang
- Jari Gemetar
- Kerut Kening
- Muka Tegang
- Tonus Otot Meningkat
- Napas Pendek dan Cepat
- Muka Merah

TOTAL : 24

2. Penyesuaian Terhadap Sakit

Apa pemahaman anda terhadap sakit saat ini? Gali dengan hati-hati ekspektasi
pasien
 Pasien mengatakan bahwa penyakitnya saat ini adalah penyakit yang sudah
memasuki stadium akhir dan umurnya juga tidak lama lagi

3. Sumber – sumber dan Hal yang Menguatkan

Apakah sumber dukungan anda? Misalnya: orang-orang, hobi, iman dan
kepercayaan
Pasien mengatakan sumber dukungannya adalah keluarga yaitu anak dan suami
yang selalu memotivasi setiap hari dan mendoakan kesembuhanya

Total Pain (nyeri multidimensi yang tidak terkontrol)

Adakah masalah psikologis, sosial, spiritual yang dialami yang berkontribusi
terhadap gejala yang dialami?
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak percaya kalau terkena penyakit kanker
payudara dan dokter juga mengatakan umurnya tidak lama lagi, semenjak itu
pasien tidak pernah sholat lagi dan tidak mau membicarakan penyakitnya
dengan teman dekat bakan keluarga besarnya hanya keluarga intinya yang tahu.

Sakit Sebelumnya (dapat dikaji langsung atau pada keluarga): Adakah

risiko stress psikologikal dan riwayat masalah kesehatan mental?
Kelurga mengatakan bahwa pasien terlalu memikirkan tentang
penyakitnya dan bagaimana jika dirinya meninggal tetapi klien jika ada
masalah pasien selalu bercerita kepada suami dan anaknya

Kondisi Spiritual (gunakan format HOPE)

H (Sources of hope/sumber dari harapan)
Apa yang memberi anda harapan (atau kekuatan, nyaman, dan damai) pada saat
sakit?
Pasien mengatakan yang memberi harapan adalah keluarga terutama suami,
ibunya dan kedua anaknya yang selalu mendukung pasien yang selalu
memberinya semangat agar bisa sembuh dari penyakitnya, dan juga klien
memikirkan anaknya yang masih perlu dirinya agar tumbuh secara baik.
 O (Organised religion/Organisasi agama)
Apakah anda bagian dari organisasi agama atau kepercayaan?
Dalam hal apa dan bagaimana hal tersebut mendukung anda?
Sebelum sakit klien mengatakan ia sering mengikuti pengajian
seminggu sekali yang diadakan organisasi agama di daerahnya dan
sekarang ia tidak pernah ikut, dan klien mengatakan semenjak sakit
dirinya menjadi jarang sholat.

P (Personal spirituality & practices/tindakan spiritualitas pribadi)

Bagian apa dalam kepercayaan spiritual anda yang paling bermakna secara
pribadi?
Klien mengatakan bahwa menurutnya tindakan yang paling bermakna secara
pribadi adalah berdoa dan berdzikir kepada Tuhan saat khusyuk, namun
sekarang tidak lagi.
E (Effect on medical care and end of life issues/ efek dari perawatan dan isu
akhir kehidupan)
Dari hal yang anda sebutkan tadi, apa yang anda harapkan dari kami
sebagai tim kesehatan untuk memfasilitasi kebutuhan anda dalam beberapa
hari ke depan ini? Bahkan minggu atau bulan ke depan?
Klien mengatakan bahwa dirinya sudah lalai karena penyakitnya, dank lien
mengharapkan perawat dapat menyadarkan dirinya dengan adanya
ceramah dan diajarkan bagaimana sholat dengan cara tidur karena dirinya
tidak mampu jika berdiri lama atau selalu diingatkan untuk sholat.

2. Spiritual Pain Spiritual pain merupakan ekspresi atau ungkapan dari

ketidaknyamanan pasien akan hubungannya dengan Tuhan.
Apakah pada saat anda sakit merasa nyaman dalam beribadah?
Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa tidak nyaman karena penyakitnya
yang kadang kadang nyeri tidak tertahan saat beribadah.
3. Pengasingan Diri (spiritual alienation)
 Ketika anda sakit apakah masih percaya pada tuhan?
Klien mengatakan saat sakit dirinya masih percaya pada Tuhan tapi tidak pernah
menjalankan perintahnya.
4. Kecemasan (spiritual anxiety)
Ketika sakit apakah anda merasa bahwa itu hukuman dari Allah SWT?
Pasien mengatakan sakit yang di deritanya adalah takdir dari Allah SWT dan
suatu cobaan atau hukuman yang diberikan kepada dirinya.
5. Rasa Bersalah (spiritual guilt)
Apakah anda merasa bahwa sakit anda itu karena perilaku yang salah?
Pasien mengatakan bahwa sakitnya bukan merupakan akibat perilaku yang salah
karena menurutnya dirinya tidak pernah melakukan tindakan yang salah atau
aneh
6. Marah (spiritual anger)
Ketika anda sakit apakah anda marah pada Tuhan?
Pasien mengatakan ketika terdiagnosa kanker payudara pasien marah kepada
tuhan dan merasa tidak percaya
7. Kehilangan (spiritual loss)
Ketika anda sakit apakah anda merasa tidak berguna atau tudak bisa melakukan
apa-apa?
Pasien mengatakan ketika sakit pasien merasa tidak berguna bagi keluarganya , ia
sudah tidak bisa membantu mengurus anaknya.
8. Putus Asa (spiritual despair)
Ketika anda sakit apakah anda merasa Tuhan tidak peduli dengan anda?
Klien mengatakan sekarang saat penyakitnya semakin bertambah parah merasa
bahwa Tuhan sudah tidak peduli pada dirinya.
ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Masalah
keperawatan
1. DS : Agen cidera Nyeri kronis
a. Klien mengatakan bagian biologis
payudaranya sangat sakit dan
mengeluarkan cairan
b. Klien mengatakan nyerinya
kadang seperti tertusuk dan
kadang menyebar di seluruh
tubuh
c. Klien mengatakan karena
nyeri menyebabkan tidak
nafsu makan
P :Penyebabnya terdapat
penumpukan cairan di paru paru dan
nyerinya bertambah saat setelah
aktivitas
Q : Klien mengatakan nyerinya
seperti ditusuk dan kadang nyerinya
menyebar
R : Lokasi nyeri pada bagian
payudara sebelah kanan
S : Pasien mengatakan bahwa skala
nyerinya 6
T :Pasien mengatakan waktu
terjadinya nyeri tidak pasti kadang
nyeri datang selama lebih dari 20
menit.
DO :
a. Klien kadang terlihat
meringis kesakitan
b. Skala nyeri 6
c. Klien terlihat gelisah dan
muka pucat
d. Pupil mata pasien berdilatasi
e. Klien terlihat putus asa
f. Tanda tanda vital
TD : 135/90
RR: 25x/menit
N : 120x/menit
S : 37,5
g. Pengukuran dengan Wong
Baker Pain Rating Scale
didapat intensitas nyeri pasien
di skala 6 yaitu sangat
mengganggu aktivitas
h. Keluhan tentang karakteristik
nyeri berdasarkan McGill
Pain Questionnaire
 didapatkan
Rasa cekat cekot berat (3)
Tajam berat (3)
Ngilu (2)
Terbakar (2)

2. DS : Ancaman Ansietas
a. Pasien mengatakan sulit tidur kematian
b. Pasien mengatakan sedih
penyakitnya bertambah parah
c. Pasien mengatakan takut akan
penyakitnya
d. Pasien mengatakan
mempunyai firasat buruk dan
khawatir
e. Pasien mengatakan cemas
f. Pasien merasa mual
DO :
a. Pasien tampak gelisah
b. Pasien saat berbicara
terdengar bergetar
c. Wajah pasien terlihat tegang
d. Terjadi peningkatan tekanan
darah dan nadi
e. Pasien terlihat sering
melamun
f. Pasien terlihat tidak fokus saat
ditanya (gangguan
konsentrasi)
3. DS : Nyeri Distress spriritual
a. Klien mengatakan setelah
sakit tidak berguna
b. Klien mengatakan setelah
sakit dirinya tidak pernah
menjalakan ibadah pada
 Tuhan
c. Klien merasa cemas jika
dirinya meninggal
d. Klien mengatakan sulit tidur
dan kadang terbangun
dimalam hari
e. Klien mengatakan bahwa
dirinya marah pada Tuhan
yang telah memberikan
penyakit
DO :
a. Pasien terlihat gelisah
b. Pasien terlihat menangis
c. Pasien terlihat marah
4. DS : Ketidakefektifan
a. Keluarga mengatakan tidak pemeliharaan
mampu merawat pasien jika kesehatan
kesakitan
b. Keluarga mengatakan sudah
pasrah karena merasa pasien
sudah tidak bisa sembuh lagi
ESAS-R (Modifikasi dari Edmonton Symptom Assessment System-Revised version,
2010)

I. Silahkan lingkari nomor yang paling menjelaskan kondisi anda sekarang:

Tidak ada nyeri (pain) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat nyeri

Tidak kelelahan/kurangnya energi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat lelah
(tiredness)
Tidak merasa mengantuk 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat mengantuk
(drowsiness)
Tidak Mual (Nausea) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat mual
Tidak ada penurunan nafsu makan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Penurunan nafsu
 makan berat
(appetite)
Sangat sesak
Tidak sesak napas (short of breath) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 napas
Tidak depresi/merasa sedih 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat depresi
(depression/feeling sad)
7
Tidak cemas (anxiety/feeling 0 1 2 3 4 5 6 8 9 10 Sangat cemas
nervous)
Kondisi kesehatan
Kondisi kesehatan secara 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 buruk
keseluruhan yang terbaik
(wellbeing:
how you feel overall)
Tidak ada masalah lain: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kondisi buruk
tulis apa masalahnya, misal (tulis apa
Masalahnya
Konstipasi keringat banyak
Diisi oleh (checklist salah
Nama pasien: satu)
[ ]
Tanggal/pukul: Pasien
[ ]
Keluarga
[ ] Tenaga kesehatan
professional
[ ] pasien/keluarga dengan dibantu yang
merawat/perawat (caregiver assisted)

II. Silahkan tandai dalam gambar ini bagian mana yang anda rasakan nyeri:
1. Kesehatan emosional:
a.Bagaimana ketertarikan pasien akan interaksi sosial atau terhadap minat?
Pasien terlihat tidak memiliki ketertarikan terhadap interaksi sosial
dengan lingkungannya, tetapi pasien masih memiliki minat untuk hidup.
b. Bagaimana perasaan pasien terhadap penyakitnya?
Pasien merasa sangat sedih dan marah terhadap penyakitnya yang
bertambah parah
2. Keintiman seksual dan kepuasan:
a. Apakah klien merasa memiliki kesempatan untuk mengekspresikan
kasih sayang baik secara fisik maupun emosional?
Klien mengatakan dirinya masih menginginkan kesempatan untuk
mengekspresikan kasih sayang pada keluarga kecilnya.
3. Anxiety and Fear:
a. Apakah klien terlihat gelisah atau takut? Bisa di sebabkan oleh: tidak
mampu mengontrol nyeri, isu spiritual, kehilangan control fisik.
Klien terlihat gelisah karena tidak dapat menahan sakitnya dan juga
karena takut sakitnya bertambah parah dan ia meninggal.
4. Depresi:
a. Apakah klien merasa depresi? Putus asa atau tidak berdaya?
Klien mengatakan dirinya tidak merasa depresi tetapi hanya gelisah
akan penyakitnya
5. Distress at end of life:
a. Apakah klien menderita karena: tdk mampu mengontrol delirium,
kesulitan nafas yg berat?
Klien merasa menderita karena nyeri yang tidak tertahankan.
6. Antisipasi dukacita/ Kesedihan:
a. Apakah klien dan keluarga merasa berduka karena kehilangan atau
kerugian akibat penyakit, misalnya: keintiman dan uang.
Klien mengatakan bahwa dirinya merasa sedih karena sudah tidak bisa
berkumpul bersama keluarga khusunya anaknya yang masih kecil.
7. Attitudes of Death and dying:
a. Apakah klien memiliki permintaan terhadap perkembangan
penyakitnya? Apakah ada petunjuk perawatan ke depannya?
Klien menginginkan dirinya sembuh, tidak merasakan sakit lagi.
 INTERVENSI
No
Diagnosa NOC NIC
.
1. Nyeri kronis b.d agen cidera Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Manajemen Nyeri
biologis diharapkan pasien dapat 1. Lakuan pengkajian nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,
NOC : Kontrol Nyeri onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Indikator IR ER atau beratnya nyeri dan faktor pencetus.
Mengenali kapan nyeri 2. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien
terjadi mengenai nyeri
Menggunakan analgesik 3. Kurangi atau eliminasi faktor-faktor yang
yang direkomendasikan dapat mencetuskan atau meningkatkan
Mengenali apa yang terkait nyeri (misalnya: ketakutan, kelelahan,
dengan gejala nyeri keadaan monoton, dan kurang
Melaporkan nyeri yang pengetahuan)
terkontrol 4. Pilih dan implementasikan tindakan yang
beragam (misalnya: farmakologi,
NOC : Tingkat Nyeri nonfarmakologi, interpersonal )
Indikator IR ER 5. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
Nyeri yang dilaporkan menangani nyerinya dengan tepat.
Panjangnya episode nyeri
Ekspresi nyeri wajah
Kehilangan nafsu makan NIC : Pemberian Analgesik
Tekanan darah
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
2. Cek perintah pengobatan meliputi obat,
dosis, dan frekuensi obat analgesik yang
 diresepkan
3. Cek adanya riwayat alergi obat
4. Pilih analgesik atau kombinasi analgesik
yang sesuai ketika lebih dari satu diberikan
5. Berikan analgesik sesuai waktu paruhnya,
terutama pada nyeri yang berat
6. Monitor tanda vital sebelum dan setelah
memberikan analgesik narkotik pada
pemberian dosis pertama kali atau jika
ditemukan tanda-tanda yang tidak biasanya
7. Informasikan pasien yang mendapatkan
narkotika bahwa rasa mengantuk kadang
terjadi selama 2-3 hari pertama dan
pemberian selanjutnya akan menghilang
8. Jalankan tindakan keselamatan pada pasien
yang menerima analgesik narkotika, sesuai
kebutuhan.

Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawaan NIC : Pengurangan Kecemasan

diharapkan keluhan pasien dapat berkurang
NOC : tingkat kecemasan
Indikator IR
Tidak dapat beristirahat
Perasaan gelisah
Wajah tegang
Kesulitan berkosentrasi
Rasa takut yang disampaikan
1. Dekati pasien dan gunakan tahapan BHSP
2. Berikan pengetahuan terkait penyakit yang
diamali oleh pasien dan prognosisnya
ER 3. Selalu berada disisi klien untuk
mengurangi ketakutan
4. Beritahu keluarga agar selalu disamping
klien
5. Dengarkan keluhan dan rasa takut pasien
6. Identifikasi pada saat terjadi perubahan
 secara lisan
Rasa cemas yang disampaikan
Peningkatan tekanan darah
Peningkatan frekuensi nadi
Distress Spiritual Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Pasien diharapkan dapat
NOC: Kesehatan Spiritual
No. Indikator
1 Kualitas keyakinan
2 Pengalaman spiritual
3 Berinteraksi dengan
pemimpin spiritual
4 Kepuasan spiritual
5 Kemampuan berdo’a
Ket:
1: Tidak terganggu
2: Banyak terganggu
3: Cukup terganggu
4: Sedikit terganggu
tingkat kecemasan
7. Bantu pasien dengan cara bermain untuk
mengurangi kecemasan
1. NIC : Dukungan Spritual
a. Gunakan komunikasi terapeutik dalam
membangun hubungan saling percaya
dan caring
ER IR b. Dorong individu untuk meninjau ulang
masa lalu dan berfokus pada kejadian
dan hubungan yang memberikan
dukungan dan kekuatan spiritual
c. Perlakukan individu dengan hormat dan
martabat
d. Berikan privasi dan waktu-waktu yang
tenang untuk [dilakukannya] kegiatan
spiritual
e. Berdoa bersama individu
f. Atur kunjungan dari penasehat spiritual
individu
g. Sediakan musik spiritual, literatur,
radio, maupun program-program
spiritual di televisi bagi individu
2. NIC: Peningkatan Koping
a. Bantu pasien dalam mengidentifikasi
5: Tidak terganggu
NOC: Penerimaan: Status Kesehatan
No. Indikator
1 Mengenali realitas
situasi kesehatan
2 Melaporkan harga
diri yang positif
tujuan jangka pendek dan jangka panjang
yang tepat
b. Bantu pasien dalam memeriksa sumber-
sumber yang tersedia untuk memenuhi
tujuan-tujuannya
ER IR c. Berikan penilaian mengenai pemahaman
pasien terhadap proses penyakit
d. Dukung penggunaan sumber-sumber
spiritual, jika diinginkan
e. Dukung identifikasi nilai hidup yang
spesifik

3 Menjelaskan niali-
nilai personal

4 Menjelaskan prioritas
hidup
5 Melaporkan perasaan
berharga dalam hidup

Ket:
1: Tidak pernah dilakukan
2: Jarang dilakukan
3: Kadang-kadang dilakukan
4: Sering dilakukan
5: Dilakukan secara konsisten
 Data Fokus
Kode Dx Kode NOC Kode NIC
Data Pendukung
DS : 00099 Ketidakefekti 1803 1. Keluarga mampu mengenal 5602 1. Keluarga mampu mengenal masalah
a. Keluarga fan masalah tentang pengetahuan tentang pengetahuan kesehatan dan
mengatakan tidak Pemeliharaan kesehatan dan perilaku : perilaku :
Pengetahuan : Proses Pendidikan Kesehatan : Proses
mampu merawat Kesehatan
Penyakit Penyakit
pasien jika
 Tentukan pengetahuan kesehatan dan
Indikator IR ER
kesakitan
Tanda dan gaya hidup perilaku saat ini pada
b.Keluarga
gejala penyakit individu, keluarga, atau kelompok
mengatakan
Strategi untuk sasaran
sudah pasrah
meminimalkan  Bantu individu, keluarga, dan
karena merasa
perkembangan masyarakat untuk memperjelas
pasien sudah
penyakit keyakinan dan nilai-nilai kesehatan
tidak bisa sembuh Potensial  Libatkan individu, keluarga, dan
lagi komplikasi kelompok dalam perencanaan dan
1813 penyakit 5250 rencana implementasi gaya hidup atau
Efek modifikasi gaya hidup
psikososial  Rencanakan tindak lanjut jangka
penyakit pada panjang untuk memperkuat perilaku
individu kesehatan atau adaptasi terhadap gaya
Efek hidup
psikososial 2. Keluarga mampu memutuskan :
Dukungan Pengambilan Keputusan
penyakit pada  Informasikan pada pasien mengenai
keluarga pandangan-pandangan atau solusi
2. Keluarga mampu memutuskan : alternatif dengan cara yang jelas dan
Partisipasi dalam Keputusan mendukung
Perawatan Kesehatan  Bangun komunikasi dengan pasien
Indikator IR ER sedini mungkin sejak (pasien) masuk

Menuntut tanggung (ke unit perawatan)

 Fasilitasi pengambilan keputusan
jawab untuk
kolaboratif
membuat  Kenali kebijakan dan prosedur (yang
keputusan ada di ) institusi
Negosiasi  Berikan informasi sesuai permintaan
perawatan yang di pasien
inginkan
Monitor hambatan 3. Keluarga mampu merawat :
Terapi Relaksasi
utuk mencapai  Berikan deskripsi detail terkait
outcome intervensi relaksasi yang dipilih
Indentifikasi  Ciptakan lingkungan yang tenang dan
tingkat pencapaian tanpa distraksi dengan lampu yang
outcome redup dan suhu lingkungan yang
Mengevaluasi nyaman, jika memungkinkan
kepuasan dengan  Minta klien untuk rileks dan
outcome perawatan merasakan sensasi yang terjadi
 Gunakan relaksasi sebagai strategi
kesehatan
tambahan (penggunaan) obat-obatan
nyeri atau sejalan dengan terapi
3. Keluarga mampu merawat :
Perilaku Patuh : Aktivitas lainnya dengan tepat
 Evaluasi dan dokumentasikan respon
yang disarankan
terhadap terapi relaksasi
Indikator IR ER
Mengidentifikasi 4. Keluarga mampu memodifikasi
manfaat yang lingkungan :
diharapkan dari Manajemen Lingkungan
 Ciptakan lingkungan yang aman bagi
aktivitas fisik
Mengidentifikasi pasien
 Sediakan tempat tidur dan lingkungan
hambatan untuk
yang bersih dan nyaman
melaksanakan  Sediakan linen dan pakaian dalam
aktivitas fisik yang dengan kondisi baik, bebas dari residu
disarankan dan noda
Menggunakan  Kendalikan atau cegah kebisingan
strategi untuk yang tidak diinginkan atau berlebihan,
mengalokasikan bila memungkinkan
 Sediakan keluarga atau orang terdekat
waktu untuk
dengan informasi mengenai membuat
aktivitas fisik
Berpartisipasi dalam lingkungan rumah yang aman bagi
aktivitas fisiksehari- pasien
hari yang ditentukan 5. Keluarga mampu memanfaatkan
fasilitas pelayanan kesehatan :
4. Keluarga mampu memodifikasi Konsultasi
lingkungan :  Indentifikasi tujuan berkonsultasi
Keseimbangan Gaya Hidup  Kumpulkan data dan identifikasi
Indikator IR ER masalah yang menajdi fokus dalam
Mengenali konsultasi
kebutuhan untuk  Libatkan pihak yang mencari
menyeimbangkan pertolongan dalam kseluruhan proses
aktivitas-aktivitas konsultasi
 Tentukan modul konsultasi yang tepat
hidup
Menggunakan untuk dapat digunakan ( misalnya,

strategi untuk membeli model dari ahli, model

mengurangi stres proses konsultasi )

 Kembangkan kontrak tertulis untuk
 Mengevaluasi area- mendefinisikan persetujuan dan
area yang menghindari kesalahpahaman
 Tunjukan respon secara prosefisional
dipersepsikan
untuk menerima atau menolak ide-ide
sebagai ketidak
yang ada
seimbangan dalam
gaya hidup
Membatasi aktivitas
yang berkontribusi
untuk
perasaanterbebani

5. Keluarga mampu memanfaatkan

fasilitas pelayanan kesehatan :
Kepuasaan klien
Indikator IR ER
Bantuan untuk
mencapai perawatan
diri
Mengurangi gejala
penyakit
Perawatan untuk
mengkontrol nyeri
Perawatan untuk
menjaga kebersihan