JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES

FICHA DE INSCRIPCION DE ATLETISMO

CATEGORIA…………………………………………I.E……………………………………………………………………………………………………………………………

DRE ……................................... UGEL…………………………………GENERO………………………………………………………………………..

DISTRITO ………………………………………. PROVINCIA………………………REGION………………………………………………………………………….

CATEGORIA ”A” GRADO FECHA DE DNI 50M SALTO 600M LANZ. SALTO POSTAS
SECCION NACIMIENTO ALTO PELOTA LARGO 4X50
Nº APELLIDOS Y NOMBRES

NOMBRE DEL ENTRENADOR TELF

NOMBRE DEL DELEGADO TELF

INSCRITO POR……………………………………………………………… FECHA DE INSCRIPCION…………………………………………………………………….

DECLARACION JURADA:

Quien suscribe la presente en calidad de director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha les
he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organización de los JNE. De
comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establece
las normas legales vigentes.

…………………………………………..

Vº Bº DIRECTOR (A) E.I

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripción………………………………………………………………………………………………..

 FICHA DE INSCRIPCION – ATLETISMO
IE …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

DRE / UGEL …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

DIST/PROV/REG ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CATEGORIA B

Nº NOMBRES Y APELLIDOS 80 150 800 2000 2,3K 80 SALTO SALTO LANZ LANZ LANZ LANZ 5X8O
M MTS MTS MTS MAR C/V LARGO C/G BALA DISC JABAL MART MTS
DAMAS VARONES
01 QUISPE GUERRERO, Jose Rolando

02 GUEVARA HERRERA, Edgar angel

03 GUEVARA CUBAS, Wilder Meregildo

04 BURGA ALARCÓN, Segundo Rosel

05 TAPIA HUANCA ,Alvaro Inocente

06 VASQUEZ IZQUIERDO, Jheyson H
07 GORDILLO VALLEJOS,Cristian A
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
DESIGNAR CON UNA ASPA LAS PRUEBAS ELEGIDAS

NOMBRE DEL ENTRENADOR TELF

NOMBRE DEL DELEGADO TELF

INSCRITO POR……………………………………………………………… FECHA DE INSCRIPCION…………………………………………………………………….

DECLARACION JURADA:

Quien suscribe la presente en calidad de director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha les he
revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organización de los JNE. De
comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que
establece las normas legales vigentes.

…………………………………………..

Vº Bº DIRECTOR (A) E.I

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripción…………………………………………………………………………………………………………

 FICHA DE INSCRIPCION – ATLETISMO
IE …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

DRE / UGEL …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

DIST/PROV/REG ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CATEGORIA B

Nº NOMBRES Y APELLIDOS 80 150 800 2000 2,3K 80 SALTO SALTO LANZ LANZ LANZ LANZ 5X8O
M MTS MTS MTS MAR C/V LARGO ALTO BALA DISC JABAL MART MTS
DAMAS VARONES
01 DÍAZ DÁVILA, Deysi
02 VÁSQUEZ HERRERA, Keila
03 TARRILLO PÉREZ Raquel Amparo
04 GUERRERO HUANAMBAL, Lesli Rut

05 BAUTISTA MORALES, Rosa Lisseth

06 TAPIA HUANCA, Elisa

07 DÍAZ NAVARRO, Melisa Yoana
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
DESIGNAR CON UNA ASPA LAS PRUEBAS ELEGIDAS

NOMBRE DEL ENTRENADOR TELF

NOMBRE DEL DELEGADO TELF

INSCRITO POR……………………………………………………………… FECHA DE INSCRIPCION…………………………………………………………………….

DECLARACION JURADA:

Quien suscribe la presente en calidad de director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha les he
revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organización de los JNE. De
comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que
establece las normas legales vigentes.

…………………………………………..

Vº Bº DIRECTOR (A) E.I

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripción…………………………………………………………………………………………………………

 FICHA DE INSCRIPCION – ATLETISMO
IE …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

DRE / UGEL …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

DIST/PROV/REG ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CATEGORIA C

Nº NOMBRES Y APELLIDOS 100 200 400 1500 5000 100 SALTO SALTO LANZ LANZ LANZ LANZ 4X100
M MTS MTS MTS MAR C/V LARGO ALTO BALA DISC JABAL MART MTS
DAMAS VARONES
01 GARCÍA FERNÁNDEZ, Leny Antony
02 CIEZA CUBAS, Abner

03 REGALADO DELGADO Jhenri

04 SILVA RAMOS, Jorge Smith

05 BARBOZA CUBAS, Iker

06 CIEZA HERRERA, Elvis

07 HERRERA CUBAS, Edin

08 MEDINA CABRERA, Edin
09 CARRANZA CHUQUICAHUA, Donal

10 QUISPE GUERRERO, Roiser

11
12
13
14
15
16
17
DESIGNAR CON UNA ASPA LAS PRUEBAS ELEGIDAS

NOMBRE DEL ENTRENADOR TELF

NOMBRE DEL DELEGADO TELF

INSCRITO POR……………………………………………………………… FECHA DE INSCRIPCION…………………………………………………………………….

DECLARACION JURADA:

Quien suscribe la presente en calidad de director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha les he
revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organización de los JNE. De
comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que
establece las normas legales vigentes.

…………………………………………..

Vº Bº DIRECTOR (A) E.I

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripción…………………………………………………………………………………………………………

 FICHA DE INSCRIPCION – ATLETISMO
IE …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

DRE / UGEL …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

DIST/PROV/REG ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CATEGORIA C

Nº NOMBRES Y APELLIDOS 100 200 400 1500 3000 100 SALTO SALTO LANZ LANZ LANZ LANZ 4X100
M MTS MTS MTS MTS C/V LARGO ALTO BALA DISC JABAL MART MTS
DAMAS VARONES
01 ALARCÓN FERNÁNDEZ, Hellen Rocío

02 ALVARADO GONZALES, María Leidy

03 CIEZA HERRERA, Anabel Yudith
04 GUEVERA ARTEAGA, María Laly

05 CUBAS NUÑEZ, Leidy Sarita

06 GUEVARA HUAMÁN, Yana Merci

07 MESTANZA MENOOR, Aide Kelly

08 TAPIA TARRILLO, María Elsa

09
10
11
12
13
14
15
16
17
DESIGNAR CON UNA ASPA LAS PRUEBAS ELEGIDAS

NOMBRE DEL ENTRENADOR TELF

NOMBRE DEL DELEGADO TELF

INSCRITO POR……………………………………………………………… FECHA DE INSCRIPCION…………………………………………………………………….

DECLARACION JURADA:

Quien suscribe la presente en calidad de director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha les he
revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organización de los JNE. De
comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que
establece las normas legales vigentes.

…………………………………………..

Vº Bº DIRECTOR (A) E.I

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripción…………………………………………………………………………………………………………

 JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES
FICHA DE INSCRIPCION DE LAS DISCIPLINAS COLECTIVAS

CATEGORIA……B………………………………DISCIPLINA………………FUTBOL………..I.E………………………………………………………………………

DRE ……................................... UGEL…………………………………GENERO………………………………………………………………………..

DISTRITO ………………………………………. PROVINCIA………………………REGION………………………………………………………………………….

BALONMANO BASQUET(MINI) FUTBOL  VOLEIBOL

Nº APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES GRADO Y SECCION FECHA DE NACIMIENTO DNI
01 Diaz Requejo Juan Carlos 1ero ………/……../2000
02 Quispe Guerrero José Rolando 1ero ………/……../2001
03 Herrera Requejo Nixon 2do “A” ………/……../2000
04 Burga Alarcón Segundo Rosel 2do “A” ………/……../2000
05 Arteaga Díaz| Carlos Lorenzo 2do “B” ………/……../2001
06 Altamirano Suarez Jeiner 2do “B” ………/……../2001
07 Arteaga Mondragón Ervin 2do “B” ………/……../2000
08 Idrogo Silva Wili 2do “B” ………/……../2000
09 Guevara Herrera Edgar Angel 3ero ………/……../2000
10 Tarrillo Pérez Ivan 3ero ………/……../2000
11 Vasquez Izquierdo Jheyson Heniker 3ero ………/……../2000
12 Ramirez Cruz Kevin Lenin 3ero ………/……../2000
REEMPLAZOS
13 Gordillo Vallejos Cristian Antony 3ero ………/……../2000
14 Guevara Cubas Wilder Meregildo 4to ………/……../2000
15 ………/……../2000
16
17
18

NOMBRE DEL ENTRENADOR TELEFONO

Correo Electrónico
NOMBRE DEL DELEGADO TELEFONO
Correo Electrónico

INSCRITO POR……………………………………………………………… FECHA DE INSCRIPCION………………………………………………………………………………

DECLARACION JURADA:

Quien suscribe la presente en calidad de director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha les he
revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organización de los JNE. De
comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establece
las normas legales vigentes.

…………………………………………..

Vº Bº DIRECTOR (A) E.I

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripción……………………………………………………………………………………

 JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES
FICHA DE INSCRIPCION DE LAS DISCIPLINAS COLECTIVAS

CATEGORIA…C…..………………………………DISCIPLINA……………FUTBOL………..I.E………………………………………………………………………

DRE ……................................... UGEL…………………………………GENERO………………………………………………………………………..

DISTRITO ………………………………………. PROVINCIA………………………REGION………………………………………………………………………….

BALONMANO BASQUET(MINI) FFUTBOL/FUTSAL VOLEIBOL

Nº APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES GRADO Y SECCION FECHA DE NACIMIENTO DNI
01 Regalado Delgado Jhenrry 3ero ………/……../1999
02 León Tapia Jhon Maicol 3ero ………/……../1999
03 García Fernandez Leny Antony 4to ………/……../1997
04 Medina Terrones Nilver 4to ………/……../1998
05 Quispe Guerrero Roiser 4to ………/……../1998
06 Silva Ramos Jorge Smit 4to ………/……../1999
07 Medina Cabrera Edin 4to ………/……../1999
08 Vásquez Mondragon Heiner manuel 3ero ………/……../1999
09 Mestanza Gonzalez Anderson 4to ………/……../1997
10 Castro Romero Cristian yampier 4to ………/……../1998
11 Cieza Cubas Abner 5to ………/……../1997
12 Carranza Chuquicahua Donal 5to ………/……../1998
REEMPLAZOS
13 cieza Herrera Elvis 5to ………/……../1997
14 Barboza Cubas Iker 5to ………/……../1997
15 ………/……../199..
16
17
18

NOMBRE DEL ENTRENADOR TELEFONO

Correo Electrónico
NOMBRE DEL DELEGADO TELEFONO
Correo Electrónico

INSCRITO POR……………………………………………………………… FECHA DE INSCRIPCION………………………………………………………………………………

DECLARACION JURADA:

Quien suscribe la presente en calidad de director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha les he
revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organización de los JNE. De
comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establece
las normas legales vigentes.

…………………………………………..

Vº Bº DIRECTOR (A) E.I

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripción……………………………………………………………………………………

 JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES
FICHA DE INSCRIPCION DE LAS DISCIPLINAS COLECTIVAS

CATEGORIA…C…..………………………………DISCIPLINA…………VOLEIBOL………..I.E………………………………………………………………………

DRE ……................................... UGEL…………………………………GENERO………………………………………………………………………..

DISTRITO ………………………………………. PROVINCIA………………………REGION………………………………………………………………………….

BALONMANO BASQUET(MINI) FFUTBOL/FUTSAL VOLEIBOL 

Nº APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES GRADO Y SECCION FECHA DE NACIMIENTO DNI
01 Alvarado Gonzales Maria Leydi 4t0 ………/……../1999
02 Cieza Herrera Anabel Yudith 4to ………/……../1999
03 Mondragon Alarcon Yeisi 3ro ………/……../1999
04 Bautista Morales Lidia 3ro ………/……../1999
05 Alarcon Fernandez Hellen Rocio 5to ………/……../1998
06 Cubas nuñes Leidy Sarita 5to ………/……../1998
07
08
09
10
11
12
REEMPLAZOS
13 Chuquimango Herrera Yerly Lisbet 5to ………/……../1997
14 Vallejos Tapia Maria Diana 4to ………/……../1998
15 Tapia Tarrillo Maria Elsa 4to ………/……../1999
16 Nuñez Huanca Dámaris 4to ………/……../1999
17
18

NOMBRE DEL ENTRENADOR TELEFONO

Correo Electrónico
NOMBRE DEL DELEGADO TELEFONO
Correo Electrónico

INSCRITO POR……………………………………………………………… FECHA DE INSCRIPCION………………………………………………………………………………

DECLARACION JURADA:

Quien suscribe la presente en calidad de director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha les he
revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organización de los JNE. De
comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establece
las normas legales vigentes.

…………………………………………..

Vº Bº DIRECTOR (A) E.I

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripción……………………………………………………………………………………

 JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES 2012

FICHA DE EXAMEN MEDICO

INSTITUCION EDUCATIVA ………………………………………………………………………………………………………………………………

CATEGORIA ……………………………………………………………………………………………………………………………….

GENERO ……………………………………………………………………………………………………………………………….

DISTRITO ……………………………………………………………………………………………………………………………….

PROVINCIA ……………………………………………………………………………………………………………………………….

REGION ……………………………………………………………………………………………………………………….………

DISCIPLINA DEPORTIVA VOLEIBOL-ATLETISMO……………………………………………………………………….

CENTRO DE SALUD …………………………………………………………………………………………………………………………......

Nº APELLIDOS PATERNOS APELLIDOS MATERNOS NOMBRES

01 Alvarado Gonzales Maria Leydi

02 Cieza Herrera Anabel Yudith
03 Mondragon Alarcon Yeisi
04 Bautista Morales Lidia
05 Alarcon Fernandez Hellen Rocio
06 Cubas Nuñes Leidy Sarita
07 Chuquimango Herrera Yerly Lisbet
08 Vallejos Tapia Maria Diana
09 Tapia Tarrillo Maria Elsa
10 Nuñez Huanca Dámaris
11 Guevara Huaman Yana Merci
12 Guevara Arteaga Maria Laly
13 Mestanza Menor Aide Kelly
14

Recomendaciones

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………..

Firma Y Sello

Nombres……………………………….. Apellidos……………………………………………………….

Nº C.M
 JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES 2012

FICHA DE EXAMEN MEDICO

INSTITUCION EDUCATIVA ………………………………………………………………………………………………………………………………

CATEGORIA C-SUB (17)…………………………………………………………………………………………………….

GENERO ……………………………………………………………………………………………………………………………….

DISTRITO ……………………………………………………………………………………………………………………………….

PROVINCIA ……………………………………………………………………………………………………………………………….

REGION ……………………………………………………………………………………………………………………….………

DISCIPLINA DEPORTIVA FUTBOL- ATLETISMO…………………………………………………………………………

CENTRO DE SALUD …………………………………………………………………………………………………………………………......

Nº APELLIDOS PATERNOS APELLIDOS MATERNOS NOMBRES

01 Regalado Delgado Jhenrry

02 León Tapia Jhon Maicol
03 García Fernandez Leny Antony
04 Medina Terrones Nilver
05 Quispe Guerrero Roiser
06 Silva Ramos Jorge Smit
07 Medina Cabrera Edin
08 Vásquez Mondragon Heiner manuel
09 Mestanza Gonzalez Anderson
10 Castro Romero Cristian yampier
11 Cieza Cubas Abner
12 Carranza Chuquicahua Donal
13 cieza Herrera Elvis
14 Barboza Cubas Iker
15 Herrera Cubas Edin
16
17

Recomendaciones

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………..

Firma Y Sello

Nombres……………………………….. Apellidos……………………………………………………….

Nº C.M
 FICHA DE EXAMEN MEDICO
INSTITUCION EDUCATIVA ………………………………………………………………………………………………………………………………

CATEGORIA B-SUB (14)………………………………………………………………………………………

GENERO ……………………………………………………………………………………………………………………………….

DISTRITO ……………………………………………………………………………………………………………………………….

PROVINCIA ……………………………………………………………………………………………………………………………….

REGION ……………………………………………………………………………………………………………………….………

DISCIPLINA DEPORTIVA FUTBOL- ATLETISMO…………………………………………………………………………

CENTRO DE SALUD …………………………………………………………………………………………………………………………......

Nº APELLIDOS PATERNOS APELLIDOS MATERNOS NOMBRES

01 Diaz Requejo Juan Carlos

02 Quispe Guerrero José Rolando
03 Herrera Requejo Nixon
04 Burga Alarcón Segundo Rosel
05 Arteaga Díaz| Carlos Lorenzo
06 Altamirano Suarez Jeiner
07 Arteaga Mondragón Ervin
08 Idrogo Silva Wili
09 Guevara Herrera Edgar Angel
10 Tarrillo Pérez Ivan
11 Vasquez Izquierdo Jheyson Heniker
12 Ramirez Cruz Kevin Lenin
13 Gordillo Vallejos Cristian Antony
14 Guevara Cubas Wilder Meregildo
15 Tapia Huanca Alvaro Inocente
16
17
Recomendaciones

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………..

Firma Y Sello

Nombres……………………………….. Apellidos……………………………………………………….

Nº C.M
 FICHA DE EXAMEN MEDICO
INSTITUCION EDUCATIVA ………………………………………………………………………………………………………………………………

CATEGORIA B……………………………………………………………………………………………………………………………….

GENERO ……………………………………………………………………………………………………………………………….

DISTRITO ……………………………………………………………………………………………………………………………….

PROVINCIA ……………………………………………………………………………………………………………………………….

REGION ……………………………………………………………………………………………………………………….………

DISCIPLINA DEPORTIVA ATLETISMO……………………………………………………………………………………….

CENTRO DE SALUD …………………………………………………………………………………………………………………………......

Nº APELLIDOS PATERNOS APELLIDOS MATERNOS NOMBRES

01 DÍAZ DÁVILA, Deysi

02 VÁSQUEZ HERRERA, Keila
03 TARRILLO PÉREZ Raquel Amparo
04 GUERRERO HUANAMBAL, Lesli Rut
05 BAUTISTA MORALES, Rosa Lisseth
06 TAPIA HUANCA, Elisa
07 DÍAZ NAVARRO, Melisa Yoana
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
Recomendaciones

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………..

Firma Y Sello

Nombres……………………………….. Apellidos……………………………………………………….

Nº C.M
 FICHA DE EXAMEN MEDICO
INSTITUCION EDUCATIVA ………………………………………………………………………………………………………………………………

CATEGORIA ……………………………………………………………………………………………………………………………….

GENERO ……………………………………………………………………………………………………………………………….

DISTRITO ……………………………………………………………………………………………………………………………….

PROVINCIA ……………………………………………………………………………………………………………………………….

REGION ……………………………………………………………………………………………………………………….………

DISCIPLINA DEPORTIVA ………………………………………………………………………………………………………….

CENTRO DE SALUD …………………………………………………………………………………………………………………………......

Nº APELLIDOS PATERNOS APELLIDOS MATERNOS NOMBRES

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
Recomendaciones

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………..

Firma Y Sello

Nombres……………………………….. Apellidos……………………………………………………….

Nº C.M