ENTREVISTA DE ANAMENSE

Dados:

Dados individuais:

Nome: ____________________________________________

Idade: _______________ Data de nascimento: _______________

Sexo: _______________ Estado civil: ___________________

Nome do conjugue: ____________________________________________

Filhos: ()sim ()não

Nome: _________________________ Idade: __________

Nome: _________________________ Idade: __________

Nome: _________________________ Idade: __________

Com quem reside: ____________________________________________

Endereço Completo:______________________________________________________
Estado: _______Município: ___________________ Zona Urbana/Rural:___________
Telefones para contato: __________________________________________________

Dados familiares:

Mãe: ____________________________________________

Idade: _______________ Estado civil: _________________

Profissão: ____________________________________________

Pai: ____________________________________________

Idade: Estado civil:

Profissão: ____________________________________________

Irmãos: ()sim ()não

Nome: ____________________________________________
Idade: Estado civil:

Profissão: Escolaridade

Nome: ____________________________________________

Idade: Estado civil:

Profissão: Escolaridade

Nome: ____________________________________________

Idade: Estado civil:

Profissão: Escolaridade

Genograma:

Motivo:

Queixa principal: ____________________________________________

Evolução da queixa (breve história clínica):

____________________________________________

Efeitos da queixa sobre o funcionamento presente:

____________________________________________

Como se sente em relação à queixa:

____________________________________________

História de vida:

Gestação (aspectos marcantes/anormalidades):

____________________________________________

Desenvolvimento (aspectos marcantes/anormalidades):

____________________________________________

Características na infância: ____________________________________________

Percurso escolar: ____________________________________________

Relações sociais: ____________________________________________

Hospitalizações/cirurgias: ____________________________________________

Infância

Relações sociais: ____________________________________________

História escolar: ____________________________________________

Problemas específicos da infância: ______________________________________

Puberdade/Adolescência:

Relações sociais: ____________________________________________

História escolar: ____________________________________________

Problemas específicos da adolescência:

____________________________________________

Idade Adulta

Escolaridade (estuda? O quê?): ____________________________________________

Percurso ocupacional? ____________________________________________

Escolha profissional: ____________________________________________

Ocupação e situação atual: ____________________________________________

Relações com colegas, chefia, subordinados e ambiente de trabalho:

____________________________________________

Número de empregos e duração: ____________________________________________

Satisfação com o trabalho atual: ____________________________________________

Relações sociais:

Relacionamento íntimo, qualidade da relação, sexualidade, satisfação:

____________________________________________

Círculo de amizades: ____________________________________________

Capacidade de se relacionar, interesses sociais e intelectuais:

____________________________________________

Idade madura:

Alterações físicas importantes (como se sente?):

____________________________________________

Crises, adversidades e outras situações críticas e estressantes ao longo da vida (como foi
o enfrentamento): ____________________________________________

Aspectos do envelhecimento e perdas ocorridas ao longo da vida:

____________________________________________

Outras informações relevantes (outras informações relevantes, impressões sobre a

entrevista e o entrevistado):

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