RUANG RAWAT : SRIKANDI

TANGGAL DIRAWAT : Sabtu, 2 September 2017

TANGGAL PENGKAJIAN : Selasa, 5 September 2017

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Inisial : TN. M
Umur : 30 tahun
No. RM : 0008454
Alamat : Kendal

B. PENANGGUNG JAWAB
Inisial : Tn. S
Usia : 36 tahun
Hubungan : Saudara
Alamat : Kendal

II. ALASAN MASUK

Pasien menyendiri, sulit tidur, sering bicara sendiri dan mondar-mandir
mengancam keluarga dengan menggunakan parang dan marah-marah karena
memberitahukan suaminya mempunyai istri lagi.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Tn. M mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RSJ pada tahun 2010 dengan
alasan yang sama yaitu sulit tidur, sering bicara sendiri dan mondar mandir.

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD : 110/80mmHg, HR : 80x/mnt, RR : 19x/mnt, T : 37,50C
2. Ukur : TB 168 Cm, BB : 54 Kg
3. Keluhan Fisik : Tn. M mengatakan tidak memiliki keluhan fisik
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : Garis ketursunan

: Perempuan : Tinggal serumah

2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
Tn. M mengatakan menyukai tubuhnya dan tidak merasa malu dengan
kekurangannya.
b. Identitas :
Tn. M mengatakan dia adalah seorang Laki-laki berumur 30 tahun
c. Peran :
Tn. M adalah anak no 2 dan bekerja sebagai kuli bangunan
d. Ideal diri :
Tn. M mengatakan ingin sekali diperhatikan orang tuanya
e. Harga diri :
Tn. M mengatakan kurang dihargai oleh lingkungannya karena dia sudah
pernah masuk RSJ dan sering di perbincangkan di lingkungannya.
Masalah keperawatan : Konsep diri : HDR

3. Hubungan Sosial
Tn. M mengatakan yang paling berarti sekarang dalam hidupnya adalah orang
tuanya, meskipun orang sekitarnya sering membicarakan kehidupan nya. Tn. M
mengatakan jarang mengikuti kegiatan di lingkungan sosialnya, seperti pengajian
bersama karena merasa tidak nyaman dengan lingkungannya.
Masalah keperawatan : isolasi sosial
 4. Spiritual
Tn. M mengatakan selama dirawat di RSJ tidak pernah shalat karena merasa
masih sakit jadi belum bisa melakukan ibadah shalat.
Masalah keperawatan : distres spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tn. M tampak berpakaian rapi dan rambut disisir rapi.
2. Pembicaraan
Dalam berinteraksi dengan orang lain, gaya bicara Tn. M terdengar nyambung
jika berbicara berbagai topik pembicaraan
3. Aktivitas motorik
Tn. M aktif dalam keseharian di ruangan, mulai dari membantu membersihkan
ruangan sampai ikut dalam kegiatan yang dilakukan diruangan, seperti TAK.
4. Alam Perasaan
Tn. M mengatakan merasa sedih ketika memikirkan apa yang dilakukan
lingkungan sosialnya kepada diri dan keluarganya dan merasa takut dengan isi suara
yang di dengarnya itu.
5. Afek
Tn. M tampak tertawa jika melihat yang lucu dan berubah sedih ketika
mendengar berita yang sedih
6. Interaksi selama wawancara
Selama diskusi, Tn. M tampak tenang dan pandangan mata Tn. M selalu tertuju
pada perawat yang sedang diajak komunikasi dengannya.
7. Persepsi
Tn. M mengatakan mendengar suara-suara aneh yang ketika Tn. M sedang sendiri
berisi, “kamu itu jahat, tidak berguna, nyusahin banyak orang”.
Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori (halusinasi pendengaran)
8. Proses pikir
Saat menyampaikan ide baru kepada perawat, Tn. M tidak selalu mengulang
pembicaraan yang sama dari sebelumnya.
9. Isi Pikir
Tn. M mengatakan tidak terobsesi untuk membalas tindakan orang dilingkungan
sosialnya tapi hanya kecewa dengan perlakuan yang diberikan kepadanya.
10. Tingkat kesadaran
Saat ditanya sekarang ada dimana, tempat tidur kamu dimana. Tn. M bisa
menjawab dengan mengatakan sekarang saya berada di RSJ, kamar saya di ruang 2
(Bed 4).
11. Memori
Saat Tn. M diminta untuk mengingat apa yang dilakukannya tadi pagi sampai
sekarang. Tn. M bisa mengingatnya dengan menjawab tadi pagi saya mandi setelah
itu saya makan pagi setelah itu saya bercakap-cakap dengan Tn. S.
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Saat Tn. M diminta untuk berhitung dari 10-1. Tn. M bisa melakukannya dengan
tepat meskipun beberapa masih ada yang salah.
13. Daya titik diri
Tn. M mengatakan mengetahui sekarang dirinya sedang sakit jiwa olehnya itu dia
dirawat di RSJ.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Setelah pulang nanti pasien akan makan 3x sehari seperti yang dilakukan selama di
rawat di RSJ
2. BAB / BAK
Tn. M bisa melakukan BAB/BAK secara mandiri di WC
3. Mandi
Tn. M bisa mandi sendiri menggunakan sabun, pasta gigi dan shampo setiap kali
mandi
4. Berpakaian / berhias
Tn. M bisa berpakain dan berhias mandiri di depan cermin
5. Istirahat dan tidur
Tn. M mengatakan kalau tidur siang sehabis makan dan bangun disore hari. Kalau
malam tidurnya selepas isya dan bangun mendekati pagi. Tn. M mengatakan tidak ada
kegiatan yang dilakukan sebelum tidur.
6. Penggunaan obat
Tn. M belum mengetahui obat yang dikonsumsinya
7. Kegiatan di dalam rumah
Tn. M sudah bisa melakukan kegiatan bersih-bersih selama di rawat di RSJ
8. Kegiatan di luar rumah
Tn. M akan mengikuti kegiatan yang ada dilingkungan masyarakat sehingga dia
bisa kembali berkomunikasi baik dengan masyarakat.

VIII. MEKANISME KOPING

Tn. M mengatakan jika mendapat masalah dia mencoba menyelesaikannya jika belum
bisa diselesaikan maka dia menghindari masalah itu
Masalah keperawatan : Koping maladaptif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Tn. M mengatakan mempunyai masalah dengan lingkungan sosialnya
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Tn. M mengatakan jarang berhubungan dengan lingkungannya karena sering
dibicaranan
c. Masalah dengan pendidikan, spesifik
Tn. M mengatakan tidak memiliki masalah dengan pendidikannya meskipun
hanya bisa tamat SD saja.
 d. Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Tn. M mengatakan tidak memiliki masalah dengan pekerjaanya, meskipun
hanya sebagai kuli bangunan.
e. Masalah dengan perumahan, spesifik
Tn. M mengatakan tidak memiliki masalah dengan perumahan.
f. Masalah ekonomi, spesifik
Tn. M mengatakan tidak memiliki masalah dengan ekonomi keluarganya
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Tn. M mengatakan tidak memiliki masalah dengan pelayanan kesehatan untuk
menyebuhkan sakit kejiwaannya bahkan pelayanan kesehatan berdekatan dengan
lingkungan rumahnya

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Tn. M mengatakan kurang mendapatkan dukungan dilingkungan keluarga ataupun
dilungkungan sosialnya
Masalah Keperawatan :Kurangnya sistem pendukung

XI. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik : Skizofrenia
2. Terapi medik : clozapine (2x50 mg), hexiner (2x2 mg) dan ikalep (2x250 mg)

XII. ANALISA DATA

NO. DATA PROBLEM
1 DS : Gangguan persepsi sensori
Tn. M mengatakan mendengar suara-suara aneh ketika (halusinasi pendengaran)
dia sedang sendiri yang berisi, “kamu itu jahar, tidak
bergun, dan hanya bisa nyusahin banyak orang”.

DO :
Tn. M terlihat memukul-mukul telinganya
2 DS : Isolasi sosial
Tn. M mengatakan merasa tidak nyaman berada
dilingkungan rumahnya, karena lingkungan sosialnya
sering membicarakan dirinya.

DO :
Tn. M tampak menitihkan air mata ketika
membicarakan lingkungan sosialnya
3 DS: Resiko tinggi menciderai diri
Tn. M mengatakan jengkel sering mendengar suara- sendiri, lingkungan atau orang
suara aneh, dan sampai memukuli dirinya sendiri dan lain
orang disekitarnya
 DO:
Tn. M tampak gelisah

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori (halusinasi pendengaran)
2. Isolasi sosial
3. Resiko tinggi menciderai diri sendiri, lingkungan atau orang lain

XIV. POHON MASALAH

Resiko tinggi menciderai diri

sendiri, lingkungan atau orang
lain

Halusinasi
(pendengaran)

Isolasi sosial

XV. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori (halusinasi pendengaran)
2. Isolasi sosial
3. Resiko tinggi menciderai diri sendiri, lingkungan atau orang lain
XVI. Rencana keperawatan

No. Dx. keperawatan Rencana tindakan Rasional tindakan

1 Gangguan persepsi Tujuan 1. SP I (menghardik
sensori (halusinasi 1. Pasien mengenali halusinasi)
pendengaran) halusinasinya Dengan cara ini pasien
2. Pasien dapat mengontrol dapat mengenali
halusinasinya halusinasinya dan dapat
3. Pasien mengkuti program mengontrol halusinasi
pengobatan secara optimal ketika muncul dengan
cara menghardik
Kriteria
Setelah dilakukan tindakan 2. SP II (bercakap-cakap)
keperawatan 3x24 jam Cara ini digunakan untuk
diharapkan : lebih memantapkan SP I
1. Pasien dapat menyebutkan dengan cara bercakap-
isi, waktu dan frekuensi cakap dengan teman atau
timbulnya halusinasi keluarga
 2. Pasien dapat
mengungkapkan perasaan 3. SP III (melaksanakan
terhadap halusinasinya kegiatan terjadwal)
3. Pasien dapat mengontrol Mengontrol halusinasi
halusinasinya dengan kegiatan yang
disukai
Intervensi
1. SP I (menghardik halusinasi) 4. SP IV (patuh minum
2. SP II (bercakap-cakap) obat)
3. SP III (melaksanakan
kegiatan terjadwal)
4. SP IV (patuh minum obat)

XVII. Implementasi dan evaluasi

No. Implementasi Evaluasi

1 Selasa, 5 September 2017. (09.30 WIB) S:
Data Pasien mengatakan sudah bisa mengontrol
Tn. M mengatakan mendengar suara-suara halusinasi dengan cara menghardik.
aneh ketika dia sedang sendiri yang berisi,
“kamu itu jahat, tidak berguna, hanya bisa O:
nyusahin banyak orang”. Pasien mampu mendemonstrasikan cara
menghardik halusinasi.
Diagnosa keperawatan
Gangguan persepsi sensori (halusinasi A :
pendengaran) Halusinasi (+), pasien mampu mengenal
dan mengontrol halusinasinya dengan
Tindakan keperawatan baik.
1. BHSP
2. Mendiskusikan jenis, isi, waktu, frekuensi P :
dan situasi yang menimbulkan halusinasi Menganjurkan pasien untuk mengontrol
3. Mendiskusikan respon pasien terhadap halusinasi dengan cara menghardik.
halusinasi
4. Melatih pasien dengan SP I (menghardik TTD Perawat
halusinasi)

RTL Wakhidatul Khoiroh

Ulangi SP I (menghardik halusinasi)
Rabu , 6 September 2017. (08.00 WIB)
Data
Tn. M mengatakan suara aneh yang
didengarnya sudah berkurang berbeda dari hari
sebelumnya
S:
Pasien mengatakan bisa mengontrol
halusinasi dengan cara menghardik
halusinasi dan bercakap-cakap dengan
pasien lain atau bersama perawat.

Diagnosa keperawatan O:
Gangguan persepsi sensori (halusinasi Pasien mampu mendemonstrasikan cara
pendengaran) menhardik halusinasi dan bercakap-cakap
 dengan pasien lain untuk mengontrol
Tindakan keperawatan halusinasi.
1. Mengealuasi kemampuan pasien dalam
mengontrol halusinasi dengan SP I A :
(menghardik) Halusinasi (+), pasien mampu menghardik
2. Melatih pasien mengontrol halusinasi halusinasi.
dengan SP II (bercakap-cakap)
P:
RTL Menganjurkan pasien untuk mengontrol
Ulangi SP I (menghardik) dan SP II (bercakap- halusinasi dengan cara menghardik dan
cakap) bercakap-cakap dengan pasien lain atau
bersama perawat.

TTD Perawat

Wakhidatul Khoiroh
Kamis, 7 September 2017. (08.00 WIB) S:
Data Pasien mengatakan bisa mengontrol
Tn. M mengatakan sudah tidak lagi mendengar halusinasi dengan cara menghardik
suara aneh halusinasi, bercakap-cakap dengan pasien
lain atau bersama perawat dan
Diagnosa keperawatan mengerjakan kegiatan yang terjadwal.
Resiko gangguan persepsi sensori (halusinasi
pendengaran) O:
Pasien memilih 2 kegiatan yang bisa
Tindakan keperawatan dilakukan saat halusinasinya muncul
1. Mengevaluasi kemampuan pasien dalam untuk kegiatan yang terjadwal, yaitu
mengontrol halusinasi dengan SP I dan SP membersihkan tempat tidur dan
II merapikan kamar.
2. Melatih pasien mengontrol halusinasi A :
dengan SP III (melakukan aktifitas yang Halusinasi (-), pasien mampu
terjadwal). mengerjakan kegiatan yang terjadwal
sebagai cara mengontrol halusinasi.
RTL
Ulangi SP I (menghardik) dan SP II (bercakap- P :
cakap) dan SP III (melakukan aktifitas yang Menganjurkan pasien untuk mengontrol
terjadwal). halusinasi dengan cara menghardik dan
bercakap-cakap dengan pasien lain atau
bersama perawat dan melakukan kegiatan
yang disenangi.

TTD Perawat

Wakhidatul Khoiroh
Jum’at, 8 September 2017. (08.00 WIB) S:
Data Pasien mengatakan bisa mengontrol
Tn. M mengatakan sudah tidak lagi mendengar halusinasi dengan cara menghardik
suara aneh halusinasi, bercakap-cakap dengan pasien
lain atau bersama perawat, mengerjakan
Diagnosa keperawatan kegiatan yang terjadwal dan patuh minum
Resiko gangguan persepsi sensori (halusinasi obat.
pendengaran)
O:
Tindakan keperawatan Obat yang diresepkan untuk pasien adalah
1. Mengealuasi kemampuan pasien dalam clozapine (2x50 mg), hexiner (2x2 mg)
mengontrol halusinasi dengan cara SP I, SP dan ikalep (2x250 mg)
II dan SP III
2. Melatih pasien mengontrol halusinasi A :
dengan SP IV (patuh minum obat) Halusinasi (-), pasien mampu
menyebutkan obat yang diresepkan
RTL kepadanya.
Ulangi SP I (menghardik) dan SP II (bercakap-
cakap), SP III (melakukan aktifitas yang P :
terjadwal) dan SP IV (patuh minum obat) Menganjurkan pasien untuk mengontrol
halusinasi dengan cara menghardik dan
bercakap-cakap dengan pasien lain atau
bersama perawat dan melakukan kegiatan
yang disenangi dan patuh minum obat.

TTD Perawat

Wakhidatul Khoiroh