Respuestas en Viscosuplementacion

Cubierta definitiva v-8_Respuestas en viscosuplementación 28/10/13 08:59 Página 1
PROES005356 / SEPTIEMBRE 2013

RESPUESTAS en
VISCOSUPLEMENTACIÓN
Y TERAPIAS
BIOLÓGICAS EN COT
Dr. Antonio Ríos Luna

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Centro Orthoindal de El Ejido. Almería
Dr. Manuel Villanueva Martínez

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Madrid
2013. MEDICAL & MARKETING COMMUNICATIONS.
Fernández de los Ríos, 108. 1º izq • 28015 • Madrid.
DEPÓSITO LEGAL: M-21259-2013
Queda rigurosamente prohibida, sin previa autorización por escrito

de los editores, la reproducción total o parcial de esta obra por
cualquier procedimiento.
ÍNDICE
1. VISCOSUPLEMENTACIÓN en la ARTROSIS
1. ¿Cuáles son las características básicas del cartílago?... 11

2. ¿Qué es la artrosis?........................................................ 12
3. ¿Cuáles son las articulaciones más frecuentemente
afectadas por las lesiones del cartílago?.......................... 13
4. ¿Cuál es la etiología implicada en
la degeneración del cartílago articular?.......................... 14
5. ¿Cómo y por qué duele el cartílago?.............................. 14
6. ¿Cuáles son los factores que predicen
la progresión de la artrosis?............................................15
7. ¿Cuáles son los objetivos en el tratamiento
precoz de la artrosis?......................................................16
8. Eficacia de los fármacos para el tratamiento de
la artrosis ¿Hay estudios que lo demuestren?.............. 16
9. ¿Qué es la viscosuplementación?
Ácido hialurónico intraarticular........................................20
10. ¿Cuál es el papel del ácido hialurónico
endógeno en una articulación?.......................................22
11. ¿Son todos los ácidos hialurónicos iguales?.................. 25
12. ¿Cuál es la pauta de administración más recomendada?..30
13. ¿Se puede usar ácido hialurónico en cualquier articulación?.30
14. ¿Qué contraindicaciones tiene
la inyección de ácido hialurónico?.................................. 39
15. ¿Cuánto tiempo hay que esperar para inyectar ácido
hialurónico en una articulación tras una artroscopia?.... 40
16. ¿Es útil el ácido hialurónico para pacientes
con artrosis avanzada?................................................... 41
17. ¿Se puede combinar ácido hialurónico
intraarticular con corticoides intraarticulares?................ 43
18. ¿Se puede asociar ácido hialurónico
con las infiltraciones de plasma rico
en factores de crecimiento?.......................................... 44
19. ¿Cuándo es mejor iniciar el tratamiento
en pacientes con artrosis?............................................. 46
Conclusiones................................................................ 47
2. PLASMA RICO en FACTORES DE CRECIMIENTO
Terapias biológicas en COT........................................... 55

1. ¿Desde cuándo se vienen usando
los factores de crecimiento?........................................56
2. ¿Cómo funcionan los mecanismos
de reparación en el organismo?...................................57
3. ¿Cuáles son los factores de crecimiento
más conocidos?............................................................58
4. ¿Son todos los factores de crecimiento
comercializados iguales?.............................................60
5. ¿Cuál es el papel de las plaquetas?.............................60
6. Evidencias clínicas en las lesiones articulares.............61
7. ¿Cuáles son las propiedades biológicas
de los factores de crecimiento?...................................62
Conclusiones................................................................63
Abreviaturas y acrónimos
AH: ácido hialurónico

AINE: antiinflamatorios no esteroideos
ATR: artroplastia total de rodilla
EGF: factor de crecimiento epidérmico
EULAR: The European League Against
Rheumatism
EVA: escala visual analógica
FGF: factor de crecimiento fibroblástico
HGF: factor hepatocítico
i.a.: intraarticular
IGF1: factor insulínico tipo 1
OARSI: Osteoarthritis Research Society
International
OMERACT:Outcome Measures in Rheumatology
Clinical Trials
PDGF: factor de crecimiento derivado
de las plaquetas
PRFC: plasma rico en factores de crecimiento
RMN: resonancia magnética nuclear
TGFbeta: factor transformador beta
VEGF: factor de crecimiento endotelial
WOMAC: escala Western Ontario and Mcmaster
Universities Osteoarthritis Index
1 Viscosuplemento 8 v-8_Respuestas en suplementación 28/10/13 8:56 Página 9
1 VISCOSUPLEMENTACIÓN
en la ARTROSIS
9
10
1. VISCOSUPLEMENTACIÓN
en la ARTROSIS
1
¿Cuáles son las características básicas
del cartílago?
El cartílago articular constituye un tejido altamente es-

pecializado que proporciona una interfaz dinámica a
los extremos articulares de los huesos de las articula-
ciones. Su naturaleza es avascular, aneural, alinfática
y posee una gran capacidad para resistir, distribuir y
transmitir las cargas compresivas y las fuerzas de ci-
zallamiento a las que se someten las articulaciones
durante la vida diaria, debido a su especial viscoelas-
ticidad y su increíble durabilidad.
La superficie de contacto es lisa en cada extremo y se

encuentra perfectamente lubricada, hecho que facilita
el rozamiento entre superficies y que la natural resis-
tencia al mismo que tienen dos cuerpos, sea escasa,
lo que alarga la durabilidad del contacto1-4.
Estas propiedades tienen muchas ventajas pero tam-

bién suponen inconvenientes: ante una lesión traumá-
tica o degenerativa, el cartílago tiene escasa o nula
capacidad de reparación, avocando a la articulación en
cuestión hacia un proceso degenerativo con dolor y
pérdida de función articular como principal exponente.
En los últimos tiempos, la investigación básica en Or-

topedia relacionada con el cartílago va encaminada a
estudiar los mecanismos básicos que gobiernan la
formación, el mantenimiento y la destrucción de
dicho tejido articular.
11
La prevención y el tratamiento de los procesos degene-

rativos articulares es la regla de oro en lo relacionado a
las lesiones del cartílago. El tratamiento de las lesiones
condrales en los pacientes jóvenes se ha intentado lle-
var a cabo mediante diferentes procedimientos, desde
los más simples a los más complejos, buscando la re-
paración de la lesión y restaurando la superficie articular
con un tejido de características similares al cartílago,
pero de propiedades biomecánicas y estructurales dife-
rentes, lo que, sin duda y a la larga, acaba en la erosión
y degeneración articular1,2,5,6.
2 ¿Qué es la artrosis?
La artrosis es la forma de discapacidad musculoesque-

lética crónica más frecuente, sobre todo cuando afecta
a cadera y rodilla. Dentro de las enfermedades osteoar-
ticulares, es una de las más frecuentes y su incidencia
y prevalencia irá creciendo al aumentar, en valor abso-
luto y relativo, el porcentaje de personas mayores de 65
años en nuestra población. Puede afectar a 1 de cada 5
personas que se encuentren en estas edades, llegando
a invalidar al 10% de la población que la padece7.
Definimos artrosis como el resultado de eventos me-

cánicos y biológicos que desestabilizan el proceso
de creación y destrucción de los condrocitos de la
matriz extracelular y del hueso subcondral, pudiendo
llegar a provocar en sus estadios más avanzados,
dolor, inflamación, crepitación, pérdida del rango de
movilidad y de función articular.
Dependiendo de que se conozca la causa o no que

inicia la enfermedad, hablaríamos de artrosis primarias
o idiopáticas y de artrosis secundarias a alguna causa,
como por ejemplo una fractura intraarticular.
12
Artrosis de rodilla
Figura 1.
3
¿Cuáles son las articulaciones más frecuentemente
afectadas por las lesiones del cartílago?
Por orden de frecuencia, las articulaciones de la rodi-

lla, las manos, las de la columna vertebral, la cadera y
la metatarsofalángica del primer dedo del pie, son las
más frecuentes.
La progresión de la degeneración del cartílago articu-

lar es exponencial, dado el aumento en la prevalencia
de la población anciana en nuestros días. Se estima
que el número de artroplastias totales de rodilla se in-
crementará en un 10% en los próximos años y las de
cadera en un 2,5%1,4,7,8.
13
¿Cuál es la etiología implicada en

4
la degeneración del cartílago articular?
En cuanto a las causas implicadas en el inicio y desarro-

llo de la enfermedad, varios factores se han postulado
como los posibles causantes: el peso corporal, la edad,
el sexo, la actividad laboral, la práctica deportiva, la den-
sidad mineral ósea, la terapia hormonal sustitutiva, las
lesiones previas, factores genéticos, etc9,10.
5 ¿Cómo y por qué duele el cartílago?
Aunque el cartílago es aneural, se sospecha que el dolor

es secundario a las lesiones de las estructuras vecinas,
como una elongación de la cápsula articular debido a la
deformación progresiva del eje de la articulación, reac-
ción perióstica, microfracturas del hueso subcondral,
aumento de la presión venosa intraósea y sinovitis.
Muchas veces las manifestaciones clínicas son ines-

pecíficas y se podrían dar en cualquier enfermedad
musculoesquelética, como pueden ser los chasquidos,
la deformidad, la rigidez o la inestabilidad.
El dolor es el motivo de consulta más frecuente

del paciente con lesión del cartílago. Se exacerba
con el uso (mecánico) y se alivia con el reposo.
Puede empeorar con el cambio de tiempo, con el
frío, y suele mejorar con el calor seco local y un
clima caluroso y seco.
La rigidez es el segundo motivo de consulta al mé-

dico. Suele ser matutina o bien cuando el paciente
14
ha estado en reposo unos minutos tras haber rea-
lizado una caminata o alguna actividad. El enfermo
refiere que es una sensación como si la muscula-
tura y todo el tejido periarticular los tuvieran adhe-
ridos al hueso y eso le impide moverse con
normalidad.
La limitación en la función de la articulación es otra

de las manifestaciones clínicas. El paciente no
puede realizar sus actividades de la vida cotidiana,
como puede ser su aseo personal, realizar ejerci-
cio físico o simplemente ponerse unos calcetines.
A veces la causa de esa discapacidad es el dolor,
otras veces es debida al estrechamiento de las su-
perficies articulares o al malalineamiento de una
extremidad como ocurre en la gonartrosis severa;
otras veces por la debilidad muscular asociada a
la artrosis que puede provocar cierto grado de in-
estabilidad.
Otro signo puede ser la inflamación de la articula-

ción (artritis) debida a la reagudización de la enfer-
medad, lo que provoca además del hidartros, calor,
enrojecimiento y dolor, no solo con el movimiento
sino en reposo y sobre todo, por la noche, impi-
diendo el descanso nocturno4,8,9,11.
¿Cuáles son los factores que predicen

6
la progresión de la artrosis?
El dolor y la incapacidad funcional son los principales

predictores de la evolución hacia una artroplastia;
y ambos son los mayores determinantes de pérdida
de calidad de vida de los pacientes.
15
7
¿Cuáles son los objetivos en el tratamiento precoz
de la artrosis?
• Aliviar el dolor.
• Mejorar la capacidad funcional.
• Evitar la progresión de la enfermedad.
La terapia en la artrosis debe incluir un tratamiento

personalizado (la percepción del dolor en esta enfer-
medad varía entre individuos), debe ser continuada
en el tiempo y no solo en los períodos con dolor, y es
importante informar al paciente y a su entorno acerca
de dicha patología degenerativa.
Eficacia de los fármacos para el tratamiento

8
de la artrosis ¿Hay estudios que lo demuestren?
Desde hace 20 años se vienen realizando estudios

destinados a valorar la eficacia del tratamiento em-
pleado en esta enfermedad, a través de ensayos clí-
nicos aleatorizados.
Todos se vienen controlando por la OARSI (Osteo-

arthritis Research Society International) y la OME-
RACT (Outcome Measures in Rheumatology Clinical
Trials), organizaciones que velan por la exactitud y el
cumplimiento de las normas éticas básicas a la hora
de la realización de ensayos en el campo de la artro-
sis. Otros han sido auspiciados por la OMS y la Liga
Internacional de Reumatología.
16
Estas organizaciones crearon una serie de estudios
sobre las poblaciones, tipos de articulaciones afecta-
das, duración de los estudios y medidas para evaluar
el resultado del tratamiento. Con ellos se puede llegar
a predecir la propia ausencia de respuesta al trata-
miento farmacológico según la población estudiada.
En función del tipo de fármaco a emplear en el ensayo,

así se prolonga en el tiempo más o menos. Para los
fármacos modificadores de la clínica, el tiempo medio
de seguimiento es de 6 meses; sin embargo, para los
modificadores del curso de la enfermedad, duran entre
1 y 2 años. Los parámetros a valorar en estos ensayos
son: clínicos y de modificación de la estructura de la ar-
ticulación. Por lo que respecta a los estudios con AH, el
hilano G-F 20 es el único con evidencia a 12 meses11-13.
Cambios en las manifestaciones clínicas de la enfermedad
El dolor es el síntoma más frecuentemente asociado

a la artrosis. En 1981 se creó la escala Western Onta-
rio and Mcmaster Universities Osteoarthritis Index
(WOMAC). Es una escala internacionalmente acep-
tada y traducida a multitud de idiomas. Es válida,
fiable y ha sido utilizada para medir y evaluar la res-
puesta del tratamiento en pacientes que han tomado
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), pacientes
que han sido sometidos a tratamientos con medicinas
alternativas como la oriental, o en pacientes que han
sido sometidos a un reemplazo articular.
Dicha escala contempla un total de 24 preguntas

que se les realiza a los pacientes y se divide en 3
subescalas:
• Dolor al subir y bajar escaleras, al caminar en superfi-

cies lisas y llanas y dificultad para conciliar el sueño.
17
• Rigidez al levantarse por la mañana, tras un período

de descanso al iniciar la marcha.
• Capacidad física: dificultad para subir y bajar escale-

ras, permanecer en pie, salir de un coche, ponerse o
quitarse los calcetines, salir de la bañera y realizar tra-
bajos domésticos físicamente exigentes.
Otra escala de valoración es el Índice Algiofuncional

de Lequesne (1980). Es uno de los instrumentos de
evaluación de tratamientos recomendado por la Liga
Europea de Reumatología. Se ha usado para estudiar
los efectos, mediante ensayos clínicos, de diferentes
tratamientos con AINE; es de las pocas escalas usa-
das para evaluar la respuesta a fármacos modificado-
res de la estructura, ya sean orales (condroitín sulfato,
diacereína) como intraarticulares.
Se basa en varios parámetros: presencia de dolor o

disconfort, máxima distancia recorrida (incluso con
dolor) y la realización de las actividades de la vida dia-
ria según se afecte la rodilla o la cadera.
Otras escalas usadas: DASH para estudiar la artrosis

de los miembros superiores, AUSCAN, HAQ, AIMS.
Otra más sencilla es la Escala Visual Analógica
(EVA), en la que el paciente señala y cuantifica su
dolor entre 1 y 10 puntos12,14.
Todo este conjunto de escalas se puede resumir en la

pregunta que le podemos hacer a cualquier paciente
afecto de artrosis: «Considerando todas las formas de
artrosis que padece, ¿cómo se encuentra hoy?».
Modificación de la estructura de la articulación
Hoy día aún hay controversia acerca de cómo evaluar

realmente el efecto de dicha medicación sobre la es-
18
tructura articular y del cartílago. Hay estudios que han
utilizado la radiografía simple en diferentes proyec-
ciones para cuantificar la progresión de la enfermedad
en base al estrechamiento del espacio articular, de
0,03 a 0,06 mm anuales, respecto a estudios previos.
Esto supone muchas dificultades técnicas8,9,15:
• Solo se puede evaluar la progresión en pacientes

con artrosis de rodilla, no es válido para la artrosis
de cadera o de otras localizaciones.
• Hay una gran diferencia interobservador y de varia-

bilidad técnica a la hora de la realización del estudio
radiológico. Es difícil lograr en algunas ocasiones,
según la técnica a usar, la inclinación adecuada del
haz de rayos para que incida de forma correcta
sobre la articulación.
Otra forma de interpretar el avance en la progresión

de la enfermedad es mediante resonancia magné-
tica nuclear (RMN) de la articulación afecta. Permite
una visión directa del cartílago, cambios en su espe-
sor, en el contorno, en las estructuras periarticulares
como la sinovial, ligamentos, meniscos o músculos.
La fase T1 o de supresión grasa es la más adecuada
para valorar todas estas entidades. De cualquier
forma, no hay estudios al respecto que avalen de
forma estadísticamente significativa ni con niveles de
evidencia altos, el uso de esta prueba para valorar la
eficacia de dichos fármacos.
La prueba más sensible, específica y fiable es la con-

droscopia, o lo que es lo mismo, la artroscopia de la
articulación en cuestión que valore las modificaciones
en la estructura del cartílago articular. Es una prueba
fiable en comparación con los métodos no invasivos.
Otros estudios se basan en diferentes criterios, como

por ejemplo, el tiempo que transcurre hasta que el
19
paciente se somete a una artroplastia total. Este

criterio es poco usado debido a los numerosos ses-
gos que introduce, como los criterios personales, eco-
nómicos o personales de cada paciente que pueden
hacer modificar el momento de la intervención.
Por último, los cambios en los niveles séricos de pro-

teína C reactiva y de los marcadores biológicos de
la degradación del cartílago se han comenzado a aso-
ciar para predecir la futura progresión de la enferme-
dad; pueden ser usados para identificar y seleccionar
a los individuos de alto riesgo de padecer una artrosis
progresiva para poder incluirlos en los ensayos con
fármacos modificadores del curso de la enfermedad16.
¿Qué es la viscosuplementación?
9
Ácido hialurónico intraarticular
La viscosuplementación es la introducción de ácido

hialurónico (AH) o sus derivados en aquellas articula-
ciones en las que, ya sea por etiología degenerativa,
secundaria a un proceso traumático o idiopática, la
articulación es dolorosa y con un envejecimiento pre-
maturo. Balazs fue el pionero en esta técnica en los
años 50. El ácido hialurónico es el encargado de
nutrir y lubricar la articulación.
Se sabe que en la artrosis hay un descenso del AH,

por lo que su reemplazo puede asociarse a una
mejoría de la sintomatología. Su vida media dentro
de la articulación varía entre 24 horas y 2 semanas.
Entre sus potenciales ventajas encontramos:
• Disminuye la fricción de la articulación, estabilizándola.
20
• Barrera biomecánica por su viscoelasticidad.
• Efecto antiinflamatorio.
• Efecto analgésico.
• Modula el comportamiento celular intraarticular.
Su nivel de evidencia científica en cuanto a la mejoría

clínica es 1B según la EULAR (The European League
Against Rheumatism)17,18.
La reducción de las propiedades elastoviscosas del lí-

quido sinovial es un factor clave en las articulaciones
afectadas por la artrosis. Los estudios han mostrado
que, en las articulaciones afectadas por esta patología,
la elasticoviscosidad del líquido sinovial se reduce sig-
nificativamente respecto de la articulación sana. Esta
disminución de la elasticoviscosidad del líquido si-
novial en la artrosis se debe a una disminución del
peso molecular y de la concentración de AH, el
único de los componentes del líquido sinovial que
proporciona elasticoviscosidad.
La función biológica de la molécula de AH elastovis-

cosa en el líquido sinovial es proteger, lubricar y pro-
porcionar estabilidad mecánica a las estructuras de las
articulaciones. La pérdida de elasticoviscosidad im-
pide al líquido sinovial realizar estas funciones. La vis-
cosuplementación tiene el objetivo de restaurar la
homeostasis reológica de la articulación, lo que nor-
maliza el metabolismo del AH.
Las características idóneas del AH como lubricante y

amortiguador dependen de las propiedades de la pro-
pia molécula y de la forma en la que se distribuye en
toda la articulación. Estas características son:
• Que no induzca respuesta inmune.

• Permeable a los metabolitos y a las macromoléculas.
21
• Propiedades reológicas similares a las del AH del lí-

quido sinovial de un individuo joven.
• Larga vida media para una protección más prolon-
gada que permita reducir el número de inyecciones.
Como el AH es el componente responsable de las pro-

piedades elastoviscosas del líquido sinovial, se realizaron
estudios para determinar la efectividad de las inyecciones
intraarticulares de AH exógeno para restaurar la home-
ostasis reológica de las articulaciones (viscosuplemen-
tación). Los resultados de estos estudios muestran
que la elasticoviscosidad normal del líquido sinovial
se restablece después de las inyecciones locales de
AH y que el dolor artrítico asociado al movimiento
de la articulación se reduce o desaparece.
Los efectos del AH exógeno perduraron durante un

período más largo que el previsto a partir de la vida
media del polímero (1 día aproximadamente), lo que
sugiere que se puede conseguir un restablecimiento
temporal de la homeostasis metabólica además de la
homeostasis reológica. No obstante, a pesar del éxito
del tratamiento, existen limitaciones derivadas de la
forma original del AH usado, en términos de duración
del efecto y del número de dosis necesarias19.
¿Cuál es el papel del ácido hialurónico

10
endógeno en una articulación?
El ácido hialurónico es un mucopolisacárido que se

sintetiza y se utiliza como lubricante en las articula-
ciones. Se encuentra en cantidades importantes en
todo el organismo, especialmente en la juventud, pero
estas cantidades se reducen significativamente du-
rante el proceso de envejecimiento.
22
Cuando está presente en una articulación, incluso
aunque el cartílago sea mínimo o no exista, el ácido
hialurónico protege, reduciendo el daño y mante-
niendo una función articular normal. Una de las pro-
piedades del ácido hialurónico es su capacidad de ab-
sorber 3.000 veces su peso en agua. Por sus efectos
lubricantes y protectores, los estudios en animales
han dado como resultado que el ácido hialurónico po-
see unos efectos potencialmente modificadores de
algunos trastornos y se ha revelado como un posible
tratamiento para la artrosis.
En condiciones normales, el líquido sinovial actúa ab-

sorbiendo los choques e impactos de las articulacio-
nes, además de ser el lubricante que permite un me-
jor deslizamiento de los extremos óseos que forman
una articulación. Sin embargo, en situaciones o esta-
dios iniciales o avanzados de la artrosis o del deterioro
del cartílago, el AH endógeno se despolimeriza, lo
que provoca una alteración en las propiedades de vis-
cosidad de dicho líquido sinovial, actuando como un
tamiz fisiológico contra las partículas o moléculas que
puedan ser agresivas en el entorno articular.
Su función principal es regular el contenido de agua

de la matriz extracelular del tejido conectivo. El AH es
un lubricante inteligente. Su estructura y peso mole-
cular le da una alta viscosidad, ideal para lubricar las
articulaciones en toda la superficie del cartílago. Ade-
más puede cambiar la viscosidad dependiendo de
la carga que la articulación tiene que soportar. Es
decir, a medida que aumenta la carga, aumenta la vis-
cosidad para garantizar la óptima lubricación en cual-
quier momento.
Varios estudios han demostrado la función importante

del AH en la lubricación de las articulaciones. El AH
incluso puede mejorar el estado de las capas superfi-
23
ciales del cartílago y puede favorecer la estructura y

la densidad de las células del cartílago. Todo esto con-
tribuye a que disminuya el dolor, mejore la fricción y
mejore la función articular1-3.
El hilano G-F 20 se diferencia de otros viscosuplemen-

tos por su alto peso molecular y propiedades de elas-
toviscosidad más parecidas a las del líquido sinovial
de un individuo sano20,21.
Hilano G-F 20: diseñado para ser similar

al líquido sinovial de un individuo joven20,21
Peso molecular medio Elasticidad Viscosidad

(en millones (Pa a 2,5 Hz) (Pa a 2,5 Hz)
de Daltons)
Líquido sinovial 6* 117† 45†

sano20,21
Hilano G-F 2020 6 111 25
Viscosuplementos no
entrecruzados de bajo 0,5-3,6 0,8-92 3-46
peso molecular22,23
Líquido sinovial 1,1-2,0 1,9 1,1-1,9
osteoartrítico24,25
*Como en personas de 21 a 45 años;

†
Como en personas de 18 a 27 años
Las funciones del AH endógeno se pueden resumir

en:
• Mejora la elasticidad y viscosidad del líquido

sinovial.
• Efecto anabólico y efecto anticatabólico.
• Efecto antinociceptivo.
• Potencial efecto condroprotector.
24
11 ¿Son todos los ácidos hialurónicos iguales?
No lo son.
El ácido hialurónico es un polisacárido polianiónico

(es decir, cargado negativamente), conocido también
como glicosaminoglicano, que comprende unidades
alternas de moléculas de N-acetilglucosamina y de
glucuronato de sodio. La longitud de la cadena de po-
lisacárido puede ser de hasta aproximadamente
12.000 unidades de disacáridos y tiene un peso mo-
lecular de 4-6 millones (Da).
Las propiedades reológicas de las soluciones de AH

vienen determinadas por las interacciones que se pro-
ducen entre las moléculas separadas de AH y las
uniones que forman entre distintas partes de la
misma cadena. Estas uniones se rompen y reagrupan
con una frecuencia que viene controlada por la con-
centración de moléculas en la solución, la tempera-
tura, el disolvente y la tensión mecánica aplicada.
En bajas concentraciones (hasta 0,03%), existe espa-

cio libre entre las moléculas de AH. A medida que la
concentración del polisacárido se incrementa más allá
de su punto de saturación, las cadenas largas comien-
zan a superponerse y a entrecruzarse, formando una
red de enlaces cruzados o matriz.
La capacidad de las cadenas de carga similar de entrar

en estrecha proximidad entre sí puede verse facilitada
por la presencia de iones pequeños, como los que se
hallan en el medio sinovial circundante, que protegen
las cargas de las moléculas mayores13,26. La variación
principal entre los diferentes AH se encuentra en:
25
Composición
Synvisc está compuesto de hilano G-F 20; Durolane

es ácido hialurónico estabilizado y el resto hialu-
ronato sódico.
Indicación
Todos tienen indicación en la artrosis de rodilla. Hay

algunos que también en cadera y en pequeñas arti-
culaciones (ver tabla).
Peso molecular
El de mayor peso molecular es el hilano G-F 20. El

resto tiene un peso molecular sensiblemente inferior.
La viscosuplementación intenta restablecer las pro-

piedades reológicas del fluido sinovial mediante la
administración de una formulación con mayor elas-
ticoviscosidad que el AH endógeno del paciente
con artrosis. Los hilanos, moléculas de AH con en-
laces cruzados y elevado peso molecular, obtienen
mayores propiedades elasticoviscosas cuando se
comparan con una solución de hialuronato.
Los estudios muestran que la viscosuplementa-

ción con hilano G-F 20 es más efectiva en el alivio
del dolor y la mejora del movimiento que la vis-
cosuplementación con AH purificado de bajo peso
molecular.
En un estudio prospectivo, aleatorio e indepen-

diente, se asignaron al azar a 392 pacientes con una
puntuación del dolor en la EVA mayor o igual a 6,
para recibir 3 x 2 ml de hilano G-F 20 (n=199), o bien
5 x 2 ml de AH, hialuronato sódico (n=193). El pro-
medio de seguimiento fue de 12 meses.
26
El dolor de rodilla en el grupo tratado con hilano G-F
20, medido con EVA, mejoró de 6,7 a 3,1 (p = 0,01) a
las 6 semanas y con una mejoría sostenida hasta 12
meses (3,7; p = 0,04). En el grupo de tratamiento con
hialuronato sódico, el dolor de rodilla mejoró de 6,6 a
5,7 en 6 semanas (p > 0,05) y hasta 4,1 a los 3 meses
(p = 0,04), pero solo se mantuvo hasta 5 meses (5,9;
p > 0,05).
En el trabajo de Raman et al 2008, se compara la

eficacia de hilano G-F 20, de alto peso molecular
(6 millones Da), frente a hialuronato de sodio, de
bajo peso molecular (0,6 millones Da), aprecián-
dose mejores resultados en cuanto a alivio del
dolor y mejoría de la función en los pacientes tra-
tados con hilano G-F 20. Además, en una revisión
sobre viscosuplementación realizada por el Dr.
Thierry Conrozier, en el apartado de eficacia hace
referencia a una mayor eficacia de los viscosuple-
mentos con alto peso molecular que los de bajo
peso molecular, citando cuatro metaanálisis. Hay
una mayor eficacia en los AH con un mayor peso
molecular que en aquellos que poseen menor peso
molecular13.
Volumen de concentración por unidad
Varía desde 2 ml al 0,8% del hilano G-F 20, hasta 3

ml al 2% del AH estabilizado.
Posología
Desde una inyección semanal durante 3 semanas,

a la inyección semestral o anual.
27
SYNVISC* HYALGAN* ORTHOVISC* ADANT*
Registro como Registro Registro como producto

Autorización producto como sanitario
sanitario fármaco
Laboratorio Sanofi Bioiberica G. Ferrer Tedec Meiji
Composición Hilano G-F 20 Hialuronato sódico
Interior a 1-30ºC
Temperatura 25ºC
Conservación- 2-8ºC Proteger de
ambiente Proteger de
Caducidad 2 años la luz
3 años la luz 3 años
3 años
Artrosis de rodilla, Artrosis de Artrosis de

cadera, rodilla
rodilla
tobillo y hombro y periartritis Artrosis de y periartritis
Indicaciones (Synvisc) rodilla escapulo-
Artrosis de rodilla escapulo- humeral
humeral
(Synvisc One) rizartrosis
Envase con 3
jeringas
precargadas Envase con 1 Envase de 1 Envases con 1
Presentación (Synvisc) vial o jeringa jeringa y 5 jeringas
1 jeringa precargada precargada precargadas
precargada
(Synvisc One)
Peso molecular 500.000- 1.000.000-

6.000.000 900.000
(Daltons) 800.000 1.500.000
2 ml al 0,8%
Volumen- (Synvisc)
concentración 2 ml al 1% 2 ml al 1,5% 2,5 ml al 1%
6 ml (Synvisc
por unidad One)
3 inyecciones i.a. 5 3
en semanas 3-5
inyecciones inyecciones inyecciones
consecutivas i.a.
Posología i.a. en i.a. en
(Synvisc) en semanas
semanas semanas
1 inyección única consecutivas consecutivas consecutivas
(Synvisc One)
Eficacia 12 meses13,27,28 6 meses 6 meses 6 meses

demostrada
28
OSTENIL* GO-ON* SUPLASYN* DUROLANE
Autorización Registro como producto sanitario
Laboratorio Masterfarm Rottapharm Rubió Zambon
A. Hialurónico
Composición Hialuronato sódico estabilizado
2- 25ºC
Conservación- < 25ºC < 25ºC 15-30ºC Proteger de
Caducidad 2 años 3 años 3 años la luz 3 años
Reemplazo
Todas las y suplemento
articulaciones Artrosis de Artrosis de
del líquido
Indicaciones rodilla y rodilla
(según ficha hombro sinovial en las y cadera
técnica) articulaciones
artrósicas
Envase de 1 1 jeringa 1 jeringa 1 jeringa

Presentación jeringa
precargada precargada precargada precargada
Peso molecular 1.200.000- 800.000- 500.000- Es un gel

(Daltons) 1.500.000 1.500.000 800.000 (no procede)
Volumen- 2,5 ml al 2 ml al 1%
concentración 2 ml al 1% 3 ml al 2%
1% 0,7 ml al 1%
por unidad
3-5 5 3 1
Posología inyecciones inyecciones inyecciones i.a. inyección i.a.
i.a. i.a.
Eficacia 6 meses 6 meses 6 meses 6 meses

demostrada
*Aprobado por la Food and Drug Administration (FDA)
Adaptado del Boletín Informativo Servicio de Farmacia en colaboración con

la comisión de farmacia y terapéutica. Servicio de Farmacia. Hospital Sta
Mª del Rosell. Cartagena (Murcia) Vol 7. Nº4, Diciembre 04.
29
¿Cuál es la pauta de administración

12
más recomendada?
Va a variar dependiendo del tipo de fármaco a admi-

nistrar. Los hay que son 3 infiltraciones, espaciadas
cada una durante 7 días, a otras que son 5 con la
misma periodicidad.
Los de mayor concentración son infiltrados cada año,

pero puede adelantarse la administración cada 6
meses, dependiendo de la gravedad del caso.
¿Se puede usar ácido hialurónico

13
en cualquier articulación?
La articulación pionera en ser tratada mediante la te-

rapia con AH fue la rodilla. Más adelante se han ido
ampliando las indicaciones para su uso a otras articu-
laciones como la cadera, el tobillo, la muñeca, la arti-
culación metacarpofalángica del primer dedo del pie,
la articulación sacroilíaca, así como las articulaciones
de las facetas articulares lumbares.
A continuación, vamos a detallar el nivel de evidencia

en cada articulación.
Rodilla
Es la articulación más estudiada, ya que los primeros

ensayos clínicos y estudios tanto prospectivos como
retrospectivos, se centraban en ella.
30
Se sabe que los efectos del AH a este nivel son:
• Inhibe los receptores del dolor.

• Estimula la formación endógena de AH.
• Inhibe las metaloproteinasas de la matriz.
Se ha comparado principalmente con la infiltración de

corticoides. El efecto de estos es más rápido que el
del AH, sobre todo en las primeras cuatro semanas,
pero el efecto de este último se mantiene más en el
tiempo, a partir de la octava semana, cualquiera que
sea el tipo de AH usado.
De todos los AH, el que mayor número de estudios

tiene es el hilano G-F 20, con un total de 223 estu-
dios que abarcan más de 2.000 pacientes. El alivio
del dolor en los pacientes tratados con hilano G-F
20 fue del 70%.
Se ha probado que la viscosuplementación con hi-

lano G-F 20 reduce el dolor articular y aumenta la
movilidad. Tres inyecciones semanales de 2 ml de
hilano G-F 20 son más efectivas que las inyeccio-
nes con solución salina o artrocentesis13.
La eficacia de hilano G-F 20 en comparación con el

control con suero fisiológico se ha evaluado en un
estudio doble ciego realizado en varios centros sobre
110 pacientes con artrosis crónica, idiopática y sin-
tomática de la rodilla, con grado Larsen I-III. De
forma aleatoria se seleccionó una serie de pacientes
que recibieron 3 inyecciones intraarticulares de 2
ml de hilano G-F 20 o 2 ml de solución tampón
salina fisiológica (control) administrado en intervalos
de 1 semana.
31
Algoritmo de tratamiento farmacológico

Figura 2.
de la artrosis de rodilla
GONARTROSIS
Sin componente Con componente

inflamatorio inflamatorio
Medidas no Medidas no
farmacológicas farmacológicas
+ +
Paracetamol AINE durante
durante 2 semanas 2 semanas
NO NO
MEJORÍA MEJORÍA MEJORÍA
MEJORÍA
Retirada
progresiva de
la medicación
Artrosis Artrosis Artrosis Artrosis

Leve/moderada Severa Leve/moderada Severa
SYSADOA AINE AINE

+ AINE ÁCIDO + CORTICOIDES i.a.
ÁCIDO HIALURÓNICO ÁCIDO ÁCIDO
HIALURÓNICO HIALURÓNICO HIALURÓNICO
32
Se evaluó la eficacia del tratamiento en las semanas
1 y 2 (antes de la segunda y tercera inyección), y en
las semanas 3, 8 y 12. En dichas evaluaciones, los pa-
cientes puntuaron el dolor al cargar peso, durante el
descanso nocturno, la reducción del dolor durante los
movimientos dolorosos, así como el éxito del trata-
miento. Los investigadores también evaluaron el al-
cance de la pérdida de actividad del paciente para
desarrollar tareas cotidianas de mayor complejidad.
Todas las variables se midieron utilizando la EVA hori-
zontal de 100 mm. Los investigadores realizaron un
seguimiento telefónico a las 26 semanas.
El tratamiento con hilano G-F 20 produjo mejoras

estadísticamente significativas en todos los resul-
tados de las mediciones en comparación con el
control con suero fisiológico:
• Hilano G-F 20 disminuyó significativamente el

dolor al cargar peso (medición del evaluador) en
comparación con el control desde la semana 2
(p = 0,01), y a partir de ahí en todas las evalua-
ciones hasta la semana 26 (p = 0,001). La evalua-
ción de los pacientes sobre el dolor al cargar
peso mostró que hilano G-F 20 disminuyó signi-
ficativamente dicho dolor desde la semana 1 (p
= 0,01) y en todas las demás evaluaciones hasta
la semana 12 (p = 0,001).
• En cada visita, los pacientes puntuaron su nivel de

alivio del dolor en los movimientos más doloro-
sos (0 = sin mejoría; 100 = mejoría completa). Las
puntuaciones medias mejoraron de forma continua
desde la semana 1 hasta la última visita en la se-
mana 12 para los pacientes tratados con hilano G-F
20. Estas puntuaciones fueron significativamente
mejores que las del grupo de control.
33
• El alcance de la pérdida de actividad de los pacien-

tes en la realización de tareas cotidianas complejas
mostró que el 60% y el 59% de los pacientes trata-
dos con hilano G-F 20 presentaron poca o ninguna
pérdida de actividad en las semanas 12 y 26 respec-
tivamente. Una cantidad significativamente inferior
de pacientes en el grupo de control experimentó me-
joría en estas evaluaciones (17% y 27% a las sema-
nas 12 y 26 semanas, respectivamente, p < 0,001).
Cadera
La indicación del AH básica en la cadera es para la ar-

trosis; no se ha demostrado evidencia en las patolo-
gías con lesión del labrum u osteonecrosis. Migliore
et al compararon la inyección de AH frente a la infil-
tración con mepivacaína intraarticular. Ambos trata-
mientos mostraron una mejoría en la percepción del
dolor por parte del paciente, mostrado en la EVA a los
tres y seis meses de la infiltración. Comparando el
efecto del AH respecto al anestésico local, el primero
logró un mayor alivio del dolor29.
El abordaje para realizar la infiltración suele ser ante-

rior, anterolateral o lateral y siempre bajo control
por fluoroscopio o guía ultrasónica30.
En relación al número de infiltraciones, no hay con-

senso y hay gran heterogeneidad en cuanto a las
veces a infiltrar. Sin embargo, hay mejores resultados
cuando se han infiltrado en varias ocasiones seguidas
de forma periódica que cuando solo se ha infiltrado
en una ocasión.
Respecto al producto usado, Tikiz et al no encontraron

diferencias en el alivio del dolor entre los AH en base
a su peso molecular; no hay diferencias significativas
34
Artrosis de cadera
Figura 3.
entre los AH que tienen un mayor peso molecular res-

pecto a los de menor.
En un estudio de cohorte prospectivo y abierto con hi-

lano G-F 20 que evaluó el dolor durante 12 meses en
250 pacientes con artrosis de cadera sintomática trata-
dos con 1 o 2 inyecciones, según sintomatología, el
grado de Lequesne medio descendió de 8,5, al inicio
del proceso, a 4,8 en el mes 12 (p < 0,05), la puntuación
media EVA del dolor de cadera descendió de 60 mm a
40 mm en el tercer mes (p < 0,05), y el consumo medio
de AINE descendió de 8 días (desde el mes previo al
basal), a 4,7 días del mes anterior al mes 12 (p < 0,05)30.
También se han estudiado los factores predictores del

efecto del AH en la cadera. El AH es más efectivo en pa-
cientes con menor deterioro articular a nivel radiográfico.
Los pacientes mayores de 75 años experimentaron un
mayor alivio del dolor que aquellos más jóvenes. No hay
relación en la respuesta al AH en aquellas articulaciones
con presencia de derrame articular11,12,14,19.
35
Hombro
El AH ha sido usado en esta articulación para diferentes
indicaciones. Además de reducir el dolor y mejorar la
función y la movilidad en los pacientes con artrosis de
hombro, a nivel intraarticular ha sido usado en pacientes
con capsulitis adhesiva, incluso en el hombro congelado,
así como en las tendinopatías del manguito de los rota-
dores debidas a un síndrome subacromial. Sin embargo,
la mejoría en cuanto al dolor y la función en el grupo de
artrosis de hombro únicamente se aprecia en los trata-
dos con AH frente a los que han sido infiltrados con
suero fisiológico. No se ha apreciado mejoría con signi-
ficación estadística en el grupo de pacientes con capsu-
litis ni en los afectos de síndrome subacromial.
El punto de infiltración más utilizado fue el posterior.

Sin embargo, la heterogenicidad de los estudios con-
sultados hacen imposible valorar el número de infil-
traciones usadas, así como el tipo de AH, ya que la
variabilidad metodológica es enorme.
Artrosis de hombro
Figura 4.
36
Tobillo
Respecto a los ensayos clínicos aleatorizados realizados
en artrosis de tobillo, se comparan cinco infiltraciones
de AH con placebo, realizadas mediante infiltraciones
semanales; 5 en total. Encontraron un alivio del dolor y
de la función estadísticamente significativo en el grupo
de pacientes tratados mediante AH. También se han ob-
tenido resultados favorables en estudios prospectivos,
apreciándose un alivio del dolor valorado mediante EVA
a los tres meses del tratamiento.
En cuanto a la técnica de infiltración, la vía antero-

medial es la más usada. En solo un estudio se pre-
cisó el uso de fluoroscopio.
En relación a estudios que realicen una comparación

directa entre los distintos tipos de AH, no hemos en-
contrado ninguno.
Articulación carpometacarpiana
La artrosis de la articulación trapeciometacarpiana es

una patología frecuente en nuestro medio que origina
dolor e incapacidad en la base del pulgar, llegando a
ser causa de pérdida severa de función. Es una de las
afecciones degenerativas de la mano más frecuentes,
especialmente en la mujer. La paciente estándar suele
ser una mujer que se encuentra entre la 5.ª y 7.ª década
de la vida, que presenta dolor en la base del pulgar de
meses o años de evolución.
Lo más habitual es que se trate de un dolor de lenta

aparición, que se incrementa con los movimientos (es-
pecialmente aquellos que exigen de una pinza fuerte
entre el pulgar y el índice). Es bilateral en el 30% de los
casos, siendo más frecuente en la mano dominante.
37
Puede afectar también a mujeres de entre 20 y 30

años. Aquí el dolor se suele localizar en la eminencia
tenar y lo más frecuente es la sinovitis. No es infre-
cuente la irradiación proximal hacia el lado radial de la
muñeca. En este grupo puede haber una hiperlaxitud
o una inestabilidad de la articulación trapeciometacar-
piana que es importante identificar31,32.
Los ensayos clínicos han comparado la infiltración en

la articulación trapeciometacarpiana en pacientes con
rizartrosis, de AH con la de betametasona en la ma-
yoría de los casos. Todos ellos han mostrado un alivio
de los síntomas a los 3 y 6 meses, pero en ambos
grupos y sin que hubiera diferencia estadística en nin-
guno de ellos. No hay resultados a 12 meses.
En cambio, se han revisado estudios prospectivos y

se ha evidenciado un alivio del dolor según la EVA.
Lo que sí está claro que se ha usado fluoroscopio o con-

trol ecográfico a la hora de la infiltración en la mayoría
de los casos, aunque otros lo han realizado sin ninguna
ayuda auxiliar. Karalezli et al compararon dos grupos de
pacientes, unos en los que se ha realizado la infiltración
con control de radiografía y otros a ciegas. El alivio del
dolor fue mayor en el grupo del fluoroscopio.
No hay estudios que comparen los diferentes tipos

de AH en relación a su naturaleza y peso molecular32.
Síndrome facetario lumbar
Los estudios valorados han comparado la infiltración

de AH con respecto a betametasona de forma pros-
pectiva. En ambos grupos se apreció una mejoría del
dolor pero sin diferencias significativas.
38
Articulación sacroilíaca
Solo hay un artículo en el que se usa AH para la artro-
sis de la articulación sacroilíaca. Sin embargo, el nú-
mero de pacientes fue muy reducido, únicamente 4
casos. Lógicamente, ningún resultado significativo se
pudo extrapolar de él.
Articulación metacarpofalángica del primer dedo del pie
Se han realizado estudios que comparan el uso de AH

en artrosis de la articulación del hallux frente a la in-
filtración con betametasona. Ambos tratamientos re-
dujeron de forma significativa el dolor; los pacientes
tratados con betametasona, tuvieron un alivio más
precoz pero menos duradero que aquellos que fueron
infiltrados con AH.
¿Qué contraindicaciones tiene

14
la inyección de ácido hialurónico?
Básicamente, la contraindicación absoluta sería alergia

a alguno de los componentes de la infiltración, ya sea
al anestésico local utilizado o al propio AH en sí mismo.
Respecto a las contraindicaciones relativas, sería la

administración de anticoagulantes orales como el
acenocumarol, ya que la infiltración puede provocar
un sangrado en el punto de la infiltración o intraarti-
cularmente si la punción ha sido difícil y traumática.
Otras contraindicaciones serían: la presencia de una

herida o escoriación en el punto de la infiltración, la
39
presencia de una infección a nivel sistémico o sospe-

cha de ésta, o una inmunodepresión que pudiera pro-
vocar una infección en la zona de la infiltración.
¿Cuánto tiempo hay que esperar para inyectar ácido

15 hialurónico en una articulación tras
una artroscopia?
La irrigación debida a la artroscopia no solo produce la

eliminación de detritus, sino también del líquido sinovial
y el AH. Estudios experimentales han demostrado que
el lavado puede tener un efecto negativo sobre el me-
tabolismo y estructura del cartílago articular.
El desarrollo del concepto de reemplazar el líquido

sinovial perdido por viscosuplementación (AH)
postartroscopia inmediata toma importancia.
La viscosuplementación está bien establecida como

opción terapéutica y está incluida en las guías profe-
sionales de artrosis (American Collage of Rheumato-
logy Subcommitee on OA Guidelines 2000). Encon-
tramos 93 estudios en PubMed con referencia al AH
en artroscopia, la mayoría de los estudios en rodilla.
El AH ofrece un beneficio adicional para la recupera-
ción al añadirlo después de acabar la intervención, y
se ha demostrado que la viscosuplementación apli-
cada a pacientes con artrosis de rodilla sintomática
tiene un perfil riesgo/beneficio favorable.
También se han usado corticoides a nivel intraarticular

una vez finalizada la artroscopia pero:
• El beneficio sintomático es poco duradero.
40
• Se multiplica por dos el riesgo de infección (de 0,8%

a 1,6%).
• Moderada mejoría de la funcionalidad articular.
• No son recomendables en el primer año postartro-
plastia, ya que hay un riesgo más elevado de so-
breinfecciones.
¿Es útil el ácido hialurónico para pacientes

16
con artrosis avanzada?
En un estudio retrospectivo de serie de casos, se

evaluó el efecto de hilano G-F 20 en pacientes candi-
datos para artroplastia total de rodilla (ATR). El estu-
dio revisó los historiales de 863 pacientes (1.187
rodillas) que se habían clasificado como candidatos
para ATR (artrosis grado IV de la escala radiológica
Kellgren y Lawrence), más dosis de hilano G-F 20
(media=1,66 dosis por rodilla).
La mayor parte de los pacientes presentaron un ade-

cuado alivio de sus síntomas, no requiriendo ATR. Solo
hubo que sustituir 255 rodillas (19%) durante el periodo
de observación (con un tiempo medio de 2,1 años).
Los beneficios clínicos con hilano G-F 20 sobre la

capacidad de retrasar la ATR (reduciendo la necesi-
dad de revisiones subsecuentes en pacientes jóvenes
y evitando el riesgo quirúrgico en pacientes con comor-
bilidades asociadas), representó un ahorro estimado
en coste por paciente tratado de 4.706 dólares.
En un estudio prospectivo, aleatorio y abierto, se ob-

servó que al añadir hilano G-F 20 al tratamiento de so-
41
Lesión condral masiva
Figura 5.
porte habitual en artrosis de rodilla, dio como resultado

un menor número de ATR y de artroscopias, que si el
paciente recibía solo el tratamiento de soporte habitual,
aunque la diferencia entre ambos no se analizó para
ver si había o no significación estadística13,33,34.
En un estudio prospectivo y abierto, el 59% de los

candidatos a ATR no progresaron hacia la sustitución
durante los 30 meses siguientes. En este estudio, 60
pacientes con artrosis avanzada de rodilla que espe-
raban la sustitución de la rodilla, fueron tratados con
4 dosis de hilano G-F 20.
En otro estudio se observó que la viscosuplementa-

ción con hilano G-F 20 reducía la necesidad de ATR
en pacientes con artrosis avanzada y dolor severo. A
todos los pacientes que recibieron el tratamiento con
hilano G-F 20 en la práctica ortopédica durante 3
meses se les realizó un seguimiento de 12 meses.
42
Artrosis patelofemoral
Figura 6.
En comparación con los controles históricos, el tra-

tamiento con hilano G-F 20 redujo en un 75% la
necesidad de ATR que se hubiera esperado en
estos pacientes13,35,36.
¿Se puede combinar ácido hialurónico

17
intraarticular con corticoides intraarticulares?
Hay pocos estudios en el momento actual en los que

se incluya esta pauta de tratamiento. Sin embargo,
está muy extendida en la práctica médica, básicamente
porque la asociación puede ser favorable. El estudio
más representativo es el de Ozturk26, en él se comparó
dos grupos de pacientes. En el primer grupo, infiltró AH
en la rodilla en tres ocasiones, separadas cada 7 días.
El otro grupo fue infiltrado previamente al AH con triam-
cinolona y a continuación, se realizó la infiltración con
AH. Los resultados en cuanto a alivio del dolor, mejoría
de la función y duración del efecto, fueron sensible-
43
mente mayores en el grupo que asoció los dos trata-

mientos que cuando se infiltraba AH en solitario.
El efecto del corticoide a nivel intraarticular suele ser bá-

sicamente antiinflamatorio, reduciendo la sinovitis y me-
jorando la función. Como su acción es rápida y su efecto
puede durar un máximo de tres o cuatro semanas, la
asociación con AH puede dar lugar a una simbiosis muy
interesante, ya que el momento en el que el AH co-
mienza su actividad no es antes de las tres semanas
tras el pinchazo, sobre todo a partir de la octava semana.
Esto quiere decir que si se asocian los tratamientos,

al tener el corticoide intraarticular un efecto potente
pero corto en el tiempo y el AH un efecto potente
pero tardío en el tiempo, cuando uno no ha comen-
zado a actuar sí lo ha hecho el otro, y cuando el efecto
del corticoide se agota, comienza el del AH.
¿Se puede asociar ácido hialurónico con

18 las infiltraciones de plasma rico en factores
de crecimiento?
Como veremos más adelante, el plasma rico en fac-

tores de crecimiento (PRFC) tiene varias propiedades,
entre las que destacan:
• Pegamento biológico.
• Coagulación y hemostasis.
• Cicatrización de tejidos.
• Apoyo para la migración de células madre.
• Restauración del AH intraarticular.
• Equilibra la angioneogénesis de la articulación.
44
• Antiinflamatorio.
• Antibacteriano.
• Analgésico.
El más implicado en la restauración de las lesiones

del cartílago es el TGFbeta, ya que entre sus funcio-
nes se encuentra el aumento de expresión fenotípica
de los condrocitos, favorece la diferenciación condro-
génica de las células madre mesenquimales y tiene
un efecto supresor de los mediadores inflamatorios
cartílago-específicos como es la interleucina 1.
De ellas, las funciones desde el punto de vista de be-

neficio intraarticular son la restauración del AH in-
traarticular –que se sabe que está en menor cuantía
en las articulaciones afectas de artrosis–, y el efecto
antiinflamatorio y analgésico.
El uso de plasma en la patología degenerativa intraarti-

cular supone un enfoque distinto a lo visto hasta ahora;
es un enfoque biológico y no tanto farmacológico.
Hay numerosos estudios que avalan la efectividad de las

infiltraciones con plasma en pacientes con artrosis de
rodilla. El protocolo de infiltración varía, pero en las series
más numerosas se infiltra en tres ocasiones y cada una
separada en dos semanas. Los mejores resultados se
obtienen en rodillas en estadio inicial de artrosis, es
decir, grados 1 y 2 de la clasificación de Kellgren.
Otra característica del PRFC es el empeoramiento pro-

gresivo de la sintomatología y la pérdida del efecto
analgésico una vez transcurrido un año desde la última
infiltración. Sin embargo, los estudios aleatorizados
aún son minoría, y la investigación en la indicación del
plasma en las patologías degenerativas osteoarticula-
res está comenzando.
45
Si esa es la función que realiza el PRFC y la infiltra-

ción de AH a nivel intraarticular ya sabemos la que
es, podemos deducir que su efecto puede ser si-
nérgico y del todo compatible. Sin embargo, no
hemos encontrado ningún artículo en el que se usara
este tipo de terapia secuencial, ya sea infiltrar inicial-
mente con plasma para luego infiltrar AH a los
meses, una vez el efecto de éste hubiera disminuido
y el paciente volviera a tener dolor y limitación, o vi-
ceversa. Sería un buen tema para un estudio.
Ya hay estudios de comparación directa acerca del ali-

vio del dolor en pacientes con artrosis de rodilla trata-
dos mediante PRFC y otro grupo con AH. Las
conclusiones es que no hay evidencias, estadística-
mente significativas, de mejoría en uno u otro grupo,
pero en ambos grupos hay un alivio significativo del
dolor y una mejoría de la función.
Se conoce la incompatibilidad de efecto entre el PRFC

y los antiinflamatorios, ya sean orales o intraarticula-
res, debiendo suspenderse su administración una se-
mana antes y otra después de infiltrar el plasma. No
se conoce si esa incompatibilidad se aplica también
al AH1,2,34,35.
19
¿Cuándo es mejor iniciar el tratamiento
en pacientes con artrosis?
Es una pregunta que cada médico debe responder

dependiendo de cada paciente, ya que personalizar el
tratamiento es la clave del buen resultado. Sin em-
bargo, hay una serie de factores que pueden predecir
un buen resultado tras la infiltración con AH.
46
Estos son:
• Pacientes menores de 65 años.

• Dolor moderado/severo.
• Inflamación articular moderada/severa.
• Pinzamiento del espacio articular moderado.
• Escasa condrocalcinosis.
Esos condicionantes son los que asocian una mejor

respuesta al tratamiento con AH33,37-40.
Conclusiones
• El AH es un tratamiento efectivo para la artrosis.

• Su efectividad ha sido avalada por estudios con
evidencia estadística.
• Se puede infiltrar cualquier región anatómica con
evidencia estadística.
• Su nivel de seguridad es óptimo.
• La relación coste/beneficio es favorable.
• No hay apenas contraindicaciones.
47
Referencias bibliográficas
1. Filardo G, Presti ML, Kon E, Marcacci M. Nonoperative biological
treatment approach for partial Achilles tendon lesion. Orthope-
dics 2010;33(2):120-3.
2. Radice F, Yánez R, Gutiérrez V, Rosales J, Pinedo M, Coda S. Com-
parison of magnetic resonance imaging findings in anterior cru-
ciate ligament grafts with and without autologous
platelet-derived growth factors. Arthroscopy 2010;26(1):50-7.
3. Mehta S, Watson JT. Platelet rich concentrate: basic science and
current clinical applications. J Orthop Trauma 2008;22(6):432-8.
4. Hang YD, Wang G, Sun Y, Zhang CQ. Combination of platelet-rich
plasma with degradable bioactive borate glass for segmental
bone defect repair. Acta Orthop Belg 2011;77(1):110-5.
5. Kasten P, Vogel J, Geiger F, Niemeyer P, Luginbühl R, Szalay K.
The effect of platelet-rich plasma on healing in critical-size long-
bone defects. Biomaterials 2008;29(29):3983-92.
6. Sun Y, Feng Y, Zhang CQ, Chen SB, Cheng XG. The regenerative
effect of platelet-rich plasma on healing in large osteochondral
defects. Int Orthop 2010;34(4):589-97.
7. Sarkar MR, Augat P, Shefelbine SJ, Schorlemmer S, Huber-Lang
M, Claes L, Kinzl L, Ignatius A. Bone formation in a long bone de-
fect model using a platelet-rich plasma-loaded collagen scaffold.
Biomaterials 2006;27(9):1817-23.
8. Hakimi M, Jungbluth P, Sager M, Betsch M, Herten M, Becker J,
Windolf J, Wild M. Combined use of platelet-rich plasma and
autologous bone grafts in the treatment of long bone defects. In-
jury 2010;41(7):717-23.
9. Dallari D, Fini M, Stagni C, Torricelli P, Nicoli Aldini N, Giavaresi
G, Cenni E, Baldini N, Cenacchi A, Bassi A, Giardino R, Fornasari
PM, Giunti A. In vivo study on the healing of bone defects treated
with bone marrow stromal cells, platelet-rich plasma, and fre-
eze-dried bone allografts, alone and in combination. J Orthop Res
2006;24(5):877-88.
10. Anitua E, Sánchez M, Prado R, Orive G. The P makes the diffe-
rence in plasma rich in growth factors (PRGF) technology. Plate-
lets 2011;22(6):473-4
48
11. Andia I, Sánchez M, Maffulli N. Platelet rich plasma therapies

for sports muscle injuries: any evidence behind clinical practice?
Expert Opin Biol Ther 2011;11(4):509-18.
12. Mei-Dan O, Lippi G, Sánchez M, Andia I, Maffulli N. Autologous
platelet-rich plasma: a revolution in soft tissue sports injury ma-
nagement? Phys Sportsmed 2010;38(4):127-35.
13. Raman R, Dutta A, Day N, Sharma HK, Shaw CJ, Johnson GV. Ef-
ficacy of Hylan G-F 20 and Sodium Hyaluronate in the treatment
of osteoarthritis of the knee --A prospective randomized clinical
trial. Knee 2008:15;318-24.
14. Sánchez M, Anitua E, Andia I. Poor standardization in platelet-
rich therapies hampers advancement. Arthroscopy 2010;
26(6):725-6.
15. Sánchez M, Anitua E, Azofra J, Prado R, Muruzabal F, Andia I. Li-
gamentization of tendon grafts treated with an endogenous pre-
paration rich in growth factors: gross morphology and histology.
Arthroscopy 2010; 26(4):470-80.
16. Sánchez M, Anitua E, Lopez-Vidriero E, Andía I. The future: opti-
mizing the healing environment in anterior cruciate ligament re-
construction. Sports Med Arthrosc 2010;18(1):48-53.
17. Sánchez M, Anitua E, Orive G, Mujika I, Andia I. Platelet-rich the-
rapies in the treatment of orthopaedic sport injuries. Sports Med
2009;39(5):345-54.
18. Kon E, Mandelbaum B, Buda R, Filardo G, Delcogliano M, Ti-
moncini A, Fornasari PM, Giannini S, Marcacci M. Platelet-rich
plasma intra-articular injection versus hyaluronic acid visco-
supplementation as treatments for cartilage pathology: from
early degeneration to osteoarthritis. Arthroscopy 2011;27(11):
1490-501.
19. Sampson S, Gerhardt M, Mandelbaum B. Platelet rich plasma in-
jection grafts for musculoskeletal injuries: a review. Curr Rev
Musculoskelet Med 2008;1(3-4):165-74.
20. Prospecto SYNVISC/ Synvisc-One.
21. Balazs EA, Watson D, Duff IF, Roseman S. Hyaluronic acid in syno-
vial fluid, I: molecular parameters of hyaluronic acid in normal
and arthritic human fluids. Asthritis Rheum 1967;10(4):357-76.
49
22. Euflexxa Prescribing Informacion. Suffern, NY; Ferring Pharma-

ceuticals Inc; 2005.
23. Wadell DD, Bricker DC. Total Knee replacement delayed with
Hylan G-F 20 use in patients with grade IV osteoarthritis. J
Manag Care Pharm 2007;13(2):113-21.
24. Praest BM, Greiling H, Kock R. Assay of synovial fluid parameters:
hyaluronan concentration as a potential marker for joint diseases.
Clin Chim Acta 1997;266(2):117-28.
25. Mazzucco D, McKinley G, Scott RD, Spector M. Rheology of joint
fluid in total knee arthroplasty patients. J Orthop Res
2002;20(6):1157-63.
26. Ozturk C, Atamaz F, Hepguler S, Argin M, Arkun R. The safety and
efficacy of intrarticular hyaluronan with or without corticosteroid
in knee osteoarthritis: 1 year single blind randomized study. Rheu-
matol Int 2006;26:314-19.
27. [2012] [AB1468-HPR] Long term (1-YR) efficacy and safety of sin-
gle 6 ml injection of hylan G-F 20 in indian patients with sympto-
matic knee OA.
28. [2012] [AB0980] Long term tolerability and effectiveness of a sin-
gle injection of 6 ml hylan G-F 20 in 451 patients with knee oste-
oarthritis pain.
29. Migliore A, Massafra U, Bizzi E, Vacca F, Martin-Martin S, Gra-
nata M, Alimonti A, Tormenta S. Comparative, double-blind, con-
trolled study of intraarticular hyaluronic acid (Hyalubrix) injections
versus local anesthetic in osteoarthritis of the hip. Arthritis Res
Ther 2009;11(6):R183.
30. Migliore A, Tormenta S, Massafra U, Bizzi E, Iannessi F, Alioti A,
Granata M. Intra-articular administration of hylan G-F 20 in pa-
tients with symptomatic hip osteoarthritis: tolerability and effec-
tiveness in a large cohort study in clinical practice. Curr Med Res
Opin 2008;24(5):1309-16.
31. de Vos RJ, Weir A, van Schie HT, Bierma-Zeinstra SM, Verhaar
JA, Weinans H, Tol JL. Platelet-rich plasma injection for chronic
Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. JAMA
2010;303(2):144-9.
50
32. Fortier LA, Barker JU, Strauss EJ, McCarrel TM, Cole BJ. The role
of growth factors in cartilage repair. Clin Orthop Relat Res
2011;469(10):2706-15.
33. Ríos Luna A. Epidemiología de las enfermedades músculo-esque-
léticas en España. Prevalencia, evolución y factores asociados
[tesis doctoral], Madrid, Universidad Rey Juan Carlos, 2007.
34. Hooper M, Moskowitz RW. Osteoarthritis. Clinical presentations.
En: Moskowitz R, Altman R, Hochberg MC, Buckwalter JA, Gold-
berg V, editors. Osteoarthritis. Philadelphia: Lippincott Williams
Wilkins; 2007. p.139-45.
35. Muschler GF, Nakamoto C, Griffith LG. Engineering principles of
clinical cell-based tissue engineering. J Bone Joint Surg Am
2004;86-A(7):1541-58.
36. Ruiz-Ibán MA, Díaz-Heredia J, García-Gómez I, Gonzalez-Lizán F,
Elías-Martín E, Abraira V. The effect of the addition of adipose-
derived mesenchymal stem cells to a meniscal repair in the avas-
cular zone: an experimental study in rabbits. Arthroscopy
2011;27(12):1688-96.
37. Nimura A, Muneta T, Koga H, Mochizuki T, Suzuki K, Makino H,
Umezawa A, Sekiya I. Increased proliferation of human synovial
mesenchymal stem cells with autologous human serum: compa-
risons with bone marrow mesenchymal stem cells and with fetal
bovine serum. Arthritis Rheum 2008;58(2):501-10.
38. Rolland Y, Abellan van Kan G, Bénétos A, Blain H, Bonnefoy M,
Chassagne P, Jeandel C, Laroche M, Nourhashémi F, Orcel P,
Piette F, Ribot C, Ritz P, Roux C, Taillandier J, Trémollières F,
Weryha G, Vellas B. Frailty, osteoporosis and hip fracture: causes,
consequences and therapeutic perspectives. J Nutr Health Aging
2008;12(5):335-46.
39. Koga H, Engebretsen L, Brinchmann JE, Muneta T, Sekiya I. Me-
senchymal stem cell-based therapy for cartilage repair: a review.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17(11):1289-97.
40. Gibble JW, Ness PM. Fibrin glue: the perfect operative sealant?
Transfusion 1990;30(8):741-7.
51
2 PLASMA RICO en
FACTORES DE CRECIMIENTO
2. PLASMA RICO en
FACTORES DE CRECIMIENTO
Terapias biológicas en COT
Las terapias biológicas en Cirugía Ortopédica se han

puesto de moda de un tiempo a esta parte, sobre
todo en lo relacionado con la medicina deportiva.
Pero su uso también se ha ido extendiendo en el
campo de las fracturas complejas y la artroplastia.
Los cambios en la expectativa de vida de nuestros

pacientes ha supuesto un reto para los médicos,
en aras de poder solventar los problemas que nos
da esta biología límite a la que nos enfrentamos.
La magnitud de las complicaciones en las cirugías

difíciles ha llevado a investigar técnicas que las re-
duzcan o ayuden a su tratamiento. La clave ha sido
la investigación en los mecanismos de reparación
de los tejidos tras una lesión y su entendimiento, de
cara a crear terapias que estimulen la recuperación
en un período más corto de tiempo.
Sin embargo, aunque en el campo de la Ortopedia

y Traumatología el uso de las terapias biológicas es
relativamente reciente, ya cuentan con una amplia
trayectoria en otras especialidades como son la Ci-
rugía Oral y Maxilofacial, Otorrinolaringología, e in-
cluso la Cirugía Cardiaca.
55
1
¿Desde cuándo se vienen usando
los factores de crecimiento?
Según Max et al, se llama plasma rico en factores

de crecimiento a aquella concentración de plaque-
tas humanas autólogas incluidas en un pequeño vo-
lumen de plasma. A modo de recuerdo histórico, el
primer uso clínico del PRFC es en 1972, llamándose
entonces «gel plaquetario» o «concentrado autó-
logo de plaquetas».
Sin embargo, su desarrollo exponencial se produjo

en 1990, donde Gibble y Ness presentaron un gel
de fibrina como un biomaterial que incluía agentes
hemostáticos con propiedades de adhesividad,
siendo usados comercialmente en Cirugía Cardiaca.
Aunque con anterioridad ya se había investigado

acerca del potencial que tenían los factores de creci-
miento, su vida media tan corta, la necesidad de que
se encuentren en concentraciones muy altas para
poder estimular a otras células y su precio, eran los
mayores inconvenientes.
Sin embargo, se descubrió una alternativa más

coste-efectiva de obtener factores de crecimiento
como son la concentración de plaquetas.
En el plasma, el recuento plaquetario normal ronda

3
entre 150.000 y 350.000 plaquetas por mm . La
concentración en el plasma rico en factores de cre-
cimiento es superior a 1 millón por mm 1,2,3.3
56
2 ¿Cómo funcionan los mecanismos

de reparación en el organismo?
La reparación tisular es un fenómeno complejo re-

lacionado con varios tipos de factores de creci-
miento y multitud de clases de células que
participan e interaccionan en este proceso.
Una primera aproximación para entender cómo

funciona el PRFC consiste en estudiar el pro-
ceso de reparación tisular. Este envuelve a un nú-
mero importante de mecanismos celulares y de
mediadores que coexisten en diferentes fases y
estadios madurativos en nuestro organismo.
• Cuando se produce una lesión, y tras la hemos-

tasis, las células inician la reparación tisular mul-
tiplicándose, ya sean células situadas en la
vecindad del tejido lesionado o células indiferen-
ciadas que acuden a dicha localización.
• A continuación se produce una neoangiogénesis

destinada a incrementar el aporte de nutrientes y
oxígeno en la zona; si no se produce, la superviven-
cia de las líneas celulares en el foco de la lesión
está comprometida.
• Las células van multiplicándose y diferencián-

dose hasta llegar a producir una nueva matriz ex-
tracelular, que es la estructura necesaria para
restaurar la función y composición del tejido le-
sionado. El reto de los investigadores es poder
provocar la formación de una matriz como esa,
en tejidos lesionados y de forma más rápida que
en la cascada natural de reparación tisular.
57
Todo este mecanismo está regulado por numerosos

mediadores como son los factores de crecimiento
y las citoquinas que estimulan las células a través
de los receptores de membrana, desencadenán-
dose una serie de mecanismos celulares que depen-
den de cada factor en cuestión.
Los factores de crecimiento juegan un papel funda-

mental en la mitogénesis, quimiotaxis, diferencia-
ción y metabolismo celular.
3
¿Cuáles son los factores de crecimiento
más conocidos?
Si bien aún no se conoce al 100% todo lo que res-

pecta a las propiedades de dichos factores de creci-
miento, sí que hay algunos datos ya contrastados
acerca de los más importantes:
• PDGF o factor de crecimiento derivado de las

plaquetas: su función principal es la estimulación
de la replicación celular, sobre todo de los fibroblas-
tos, y también es favorecedor de la angiogénesis.
• TGFbeta o factor transformador beta: además

de ser el regulador clave en el balance entre la fi-
brosis y la regeneración celular, está muy impli-
cado en la síntesis de colágeno.
• IGF1 o factor insulínico tipo 1: estimula los fibro-

blastos; es el mediador de la reparación de las lesio-
nes musculoesqueléticas. Es fundamental para la
supervivencia celular, su crecimiento y metabolismo.
58

• VEGF o factor de crecimiento endotelial: su fun-
ción principal es la angiogénesis.
• HGF o factor hepatocítico: induce la prolife-

ración de células endoteliales, su migración y
la respuesta sobre la angiogénesis.
• FGF o factor de crecimiento fibroblástico: esti-

mula la proliferación celular y la angiogénesis.
• EGF o factor de crecimiento epidérmico: esti-

mula la proliferación de células mesenquimales y
epiteliales y potencia a otros factores de creci-
miento.
Sin embargo, la combinación de todos ellos y sus

efectos continúan siendo desconocidas, ya que
cada factor puede tener una función diferente de-
pendiendo del tejido donde se inserte.
Además, el PRFC contiene proteínas como fibrina,

fibronectina, vitronectina y trombospondina, cuya
función es contribuir a la adhesión celular de los os-
teoblastos, fibroblastos y células de extirpe epitelial.
Además de en las plaquetas, los factores de creci-

miento pueden ser encontrados en otras células
como los macrófagos, células endoteliales, monoci-
tos y fibroblastos1-4.
59
4
¿Son todos los factores de crecimiento
comercializados iguales?
No son iguales. Las diferencias se basan en:
• Velocidad de centrifugado.
• Número de centrifugaciones.
• Uso de anticoagulante.
• Inclusión o no de leucocitos.
• Uso o no de activador.
5 ¿Cuál es el papel de las plaquetas?
Las plaquetas son las células transportadoras de

los factores de crecimiento. Además, el PRFC
tiene un papel antiinflamatorio y antibacteriano de-
bido a la presencia de plaquetas. Son células anu-
cleadas, derivadas de los megacariocitos, cuya vida
media es de 7-10 días y su papel principal es la he-
mostasis primaria. Los factores de crecimiento se
almacenan en los gránulos alfa; cuando las plaque-
tas son activadas, dichos factores son excretados al
medio donde se encuentren depositadas las plaque-
tas. Tras la inicial liberación brusca de los factores al-
macenados, las plaquetas continúan fabricándolos
durante los 7 días de vida media que tienen.
Además de los factores de crecimiento, las plaque-

tas secretan citoquinas que contribuyen a la cura-
ción de los tejidos. De hecho, hay numerosos
estudios que asocian una historia de trombopenia
debido al uso de terapias antiagregantes prolonga-
das con infecciones activas, presencia de tumores
60

o metástasis. No se han descrito casos de carcino-
génesis o hiperplasia celular asociada al uso de
PRFC.
También son importantes a la hora de formar el co-

águlo en el sitio de la lesión. Dicho coágulo con su
estructura de fibrina, y dependiendo de su espesor,
porosidad y permeabilidad del mismo, sentará las
bases del proceso de curación.
Sin embargo, hay controversia acerca de la presen-

cia de los leucocitos en las preparaciones de PRFC.
Sí se sabe que los neutrófilos, debido a su contenido
rico en metaloproteinasas, cuando alcanzan el foco
de la lesión, exacerban o incrementan el daño inicial,
sobre todo en el músculo estriado, por la presencia
de citoquinas. Esta es la razón de evitar la inclusión
de neutrófilos y leucocitos en los diferentes prepa-
rados de PRFC.
6 Evidencias clínicas en las lesiones articulares
Uno de los primeros usos del PRFC fue en las liga-

mentoplastias por lesiones del ligamento cruzado
anterior. Se empapaba el injerto y se rellenaban los
túneles tanto femorales como tibiales del «moco».
Se comprobó una mejor integración del injerto, ade-
más de una menor inflamación posoperatoria y
menor dolor.
En relación a la infiltración de PRFC en la patología

articular degenerativa, estos han provocado una res-
tauración de niveles locales de AH dentro de la arti-
culación, pero no afecta a los niveles intraarticulares
de interleucina 1.
61
Sampson et al realizaron un estudio piloto con un ta-

maño muestral pequeño, pero en el que evidencia-
ron el buen resultado de las infiltraciones con PRFC
a los 6 y 12 meses tras el tratamiento en cuanto a
mejoría de la función, rango de movilidad y calidad
de vida percibida. Recomiendan realizar estudios ale-
atorizados que confirmen esta hipótesis inicial.
Fortier et al analizaron el papel del PRFC en la repa-

ración de las lesiones del cartílago a través de una
búsqueda de artículos relacionados con PRFC y le-
siones condrales, así como la influencia acerca de la
evolución de las lesiones del cartílago de los diferen-
tes factores de crecimiento. Los resultados revelan
una mejoría de la sintomatología y de las pruebas de
imagen, pero admiten que se precisan nuevos en-
sayos que confirmen los estudios iniciales1-6.
¿Cuáles son las propiedades biológicas

7
de los factores de crecimiento?
Las propiedades de los factores de crecimiento son:
• Pegamento biológico.
• Coagulación y hemostasis.
• Cicatrización de tejidos.
• Apoyo para la migración de células madre.
• Restauración del ácido hialurónico intraarticular.
• Equilibra la angioneogénesis de la articulación.
• Antiinflamatorio.
• Antibacteriano.
• Analgésico.
62
Conclusiones
• Hay multitud de estudios que evidencian exce-

lentes resultados en las lesiones tratadas con
PRFC, ya sean a nivel tendinoso, muscular o arti-
cular, como forma de tratamiento conservador o
bien como gesto asociado a cirugías como las li-
gamentoplastias o las lesiones del manguito de
los rotadores.
• A pesar de los resultados tan prometedores, no hay

estudios aleatorizados que se hayan realizado para
avalar, de forma definitiva, las tesis aportadas por
otros estudios con un menor nivel de evidencia.
• Hay aspectos del tratamiento con PRFC que no

están del todo claros ni consensuados. La variabi-
lidad en el uso de la técnica es uno de sus princi-
pales inconvenientes. No hay estudios publicados
acerca del número de infiltraciones necesarias, ni
del volumen a infiltrar en cada localización, tam-
poco sobre la activación de las plaquetas (hay
PRFC que se activa al contacto con los tejidos, una
vez infiltrado, y otros precisan activarse con cloruro
cálcico o trombina, que se añade a la preparación).
Tampoco hay nada publicado acerca de si aplicar el
tratamiento en una ocasión o de forma seriada, y
en cuantas ocasiones y sobre qué tratamiento re-
habilitador concomitante o posterior al tratamiento
con PRFC puede ser el más adecuado.
• Dado que la posibilidad de efectos secundarios o

reacciones adversas es muy bajo, y los resultados
son tan prometedores, se deben realizar estudios
que avalen la efectividad de la técnica.
63
Referencias bibliográficas
1. Filardo G, Presti ML, Kon E, Marcacci M. Nonoperative biological tre-
atment approach for partial Achilles tendon lesion. Orthopedics
2010;33(2):120-3.
2. Radice F, Yánez R, Gutiérrez V, Rosales J, Pinedo M, Coda S. Compari-
son of magnetic resonance imaging findings in anterior cruciate liga-
ment grafts with and without autologous platelet-derived growth
factors. Arthroscopy 2010;26(1):50-7. f
3. Mehta S, Watson JT. Platelet rich concentrate: basic science and cu-
rrent clinical applications. J Orthop Trauma 2008;22(6):432-8. t
4. Hang YD, Wang G, Sun Y, Zhang CQ. Combination of platelet-rich

plasma with degradable bioactive borate glass for segmental bone de-
fect repair. Acta Orthop Belg 2011;77(1):110-5. y las mo
5. Kasten P, Vogel J, Geiger F, Niemeyer P, Luginbühl R, Szalay K. The ef-

fect of platelet-rich plasma on healing in critical-size long-bone de-
fects. Biomaterials 2008;29(29):3983-92.
6. Sun Y, Feng Y, Zhang CQ, Chen SB, Cheng XG. The regenerative effect f
of platelet-rich plasma on healing in large osteochondral defects. Int
Orthop 2010;34(4):589-97. y
j
2 ml 6 ml
DESCRIPCIÓN. El hilano G-F 20 se encuentra disponible en dos presentaciones: Synvisc® (presentación de 2 ml).
Synvisc-One® (presentación de 6 ml). El hilano G-F 20 es un fluido elastoviscoso, estéril y apirógeno, que contiene
hilanos. Los hilanos son productos derivados del hialuronato (sal sódica de ácido hialurónico), constituidos por disacáridos
repetidos de N-acetilglucosamina y glucuronato sódico. El hilano A tiene un peso molecular medio de aproximadamente
6.000.000 y el hilano B es un gel hidratado. El hilano G-F 20 contiene hilano A e hilano B (8,0 mg ± 2,0 mg por ml) en
solución fisiológica tamponada de cloruro sódico (pH 7,2 ± 0,3). CARACTERÍSTICAS. El hilano G-F 20 es biológicamente
similar al hialuronato. El hialuronato es un componente del líquido sinovial responsable de su elastoviscosidad. Sin embargo,
las propiedades mecánicas (elastoviscosas) del hilano G-F 20 son superiores a las del líquido sinovial y de las soluciones
de hialuronato de concentración comparable. El hilano G-F 20 tiene una elasticidad (módulo de almacenamiento G ) a
2,5 Hz de 111 ± 13 Pascales (Pa) y una viscosidad (módulo de pérdida G˝) de 25 ± 2 Pa. Elasticidad y viscosidad del
fluido sinovial de la rodilla de humanos de 18 a 27 años de edad medidas con un método comparable a 2,5 Hz son G =
117 ± 13 Pa y G˝ = 45 ± 8 Pa. La degradación de los hilanos en el organismo sigue la misma vía que el hialuronato y
sus productos de degradación carecen de toxicidad. INDICACIONES Y MODO DE EMPLEO. El hilano G-F 20: Sustituye
temporalmente y suplementa el líquido sinovial. Es eficaz en cualquier estadio de la patología articular. Es particularmente
eficaz en pacientes que utilizan activa y regularmente la articulación afectada. Su efecto terapéutico se debe a la visco-
suplementación, un proceso mediante el cual se restaura el estado fisiológico y reológico de los tejidos de la articulación
con osteoartritis. La viscosuplementación que se consigue mediante el tratamiento con hilano G-F 20 disminuye el dolor
y las molestias, permitiendo una mayor amplitud de movimiento de la articulación. Estudios in vitro han demostrado que
el hilano G-F 20 protege las células cartilaginosas contra ciertas lesiones físicas y químicas. Synvisc ha sido concebido
exclusivamente para la aplicación intraarticular por un médico, para el tratamiento del dolor asociado a la osteoartritis de
rodilla, cadera, tobillo y hombro. Synvisc-One ha sido concebido exclusivamente para la aplicación intraarticular por un
médico, para el tratamiento del dolor asociado a la osteoartritis de rodilla. CONTRAINDICACIONES. No deberá inyectarse
hilano G-F 20 en la articulación cuando exista estasis venosa o linfática en el miembro respectivo. El hilano G-F 20 no
deberá utilizarse en articulaciones infectadas o intensamente inflamadas ni en pacientes que sufran enfermedades o in-
fecciones de la piel en el área de aplicación de la inyección. ADVERTENCIAS. No inyectar intravascularmente. No inyectar
en forma extraarticular o dentro de los tejidos y la cápsula sinovial. Efectos adversos, generalmente en el área de la in-
yección, han ocurrido después de la inyección extraarticular de Synvisc. No debe utilizarse junto a desinfectantes que
contengan sales amónicas cuaternarias para la preparación de la piel ya que el hialuronato puede precipitarse en su pre-
sencia. PRECAUCIONES. El hilano G-F 20 no debe utilizarse si se produce un gran exudado intraarticular antes de la in-
yección. Como en todo proceso de invasión de articulación, se recomienda al paciente evitar toda actividad física intensa
después de la inyección intraarticular y continuar con las actividades habituales pasados algunos días. El hilano G-F 20
no ha sido probado en mujeres embarazadas ni en menores de 18 años. El hilano G-F 20 contiene pequeñas cantidades
de proteína aviar, por lo que no se debe utilizar en pacientes con hipersensibilidad a dicha proteína. EFECTOS ADVERSOS.
Efectos adversos que afectan al miembro inyectado: dolor transitorio, hinchazón y/o exudación en la articulación inyectada
después de las inyecciones intraarticulares de hilano G-F 20. La experiencia tras la comercialización de Synvisc, ha de-
mostrado que el exudado puede ser muy extenso y puede causar dolor pronunciado; es importante retirar y analizar el
fluido para descartar infección o artropatías cristalinas. Estas reacciones generalmente remiten en unos días. El beneficio
clínico del tratamiento es evidente después de dichas reacciones. Los ensayos clínicos de Synvisc/Synvisc-One no han
evidenciado ninguna infección intraarticular y son pocos los casos de los que se ha informado durante el uso clínico de
Synvisc. La experiencia tras su comercialización ha identificado los siguientes efectos sistémicos que aparecen rara vez
con la administración de Synvisc: erupción cutánea, urticaria, comezón, fiebre, náuseas, dolor de cabeza, mareos, esca-
lofríos, calambres, parestesia, edema periférico, malestar, dificultades respiratorias, enrojecimiento y tumefacción faciales.
En ensayos clínicos controlados con Synvisc no hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de efectos
adversos sistémicos entre el grupo de pacientes que recibió Synvisc y el que recibió tratamientos de control. En ensayos
clínicos controlados con Synvisc-One se observó que el tipo de efectos adversos ocurridos y la frecuencia con que se
detectaron eran similares en el grupo de pacientes que recibió Synvisc-One y el grupo tratado con placebo. DOSIFICA-
CIÓN Y ADMINISTRACIÓN. No utilice el hilano G-F 20 si el envase está abierto o deteriorado. Utilice el contenido de la
jeringa inmediatamente después de abrir el envase. Retire el líquido o exudado sinovial antes de inyectar hilano G-F 20.
La inyección deberá realizarse a temperatura ambiente. Para extraer la jeringa del envase (o bandeja), sujétela por el
cuerpo, sin tocar el émbolo. La administración debe realizarse en condiciones asépticas, teniendo especial cuidado al
abrir el tapón de la punta de la jeringa. Gire el tapón gris antes de tirar del mismo para evitar pérdidas del producto.
Utilice una aguja de tamaño adecuado: Synvisc, calibre 18 a 22. Elija una aguja de longitud apropiada en función de la
articulación que vaya a tratar. Synvisc-One, calibre 18 a 20. Para asegurar un sellado hermético y prevenir pérdidas du-
rante la administración, asegure la aguja correctamente mientras sostiene con firmeza el adaptador Luer de la jeringa.
No apriete excesivamente ni haga palanca al fijar la aguja o al extraer su protector, ya que podría romperse la punta de
la jeringa. Inyecte únicamente en el espacio sinovial recurriendo, si es necesario, a orientación adecuada, como la fluo-
roscopia, especialmente en articulaciones tales como la cadera y el hombro. El contenido de la jeringa es para un solo
uso. Las instrucciones de dosificación recomendadas indican que debe inyectarse el volumen completo de la jeringa (2
ml para Synvisc y 6 ml para Synvisc-One). No reutilice la jeringa ni la aguja. La reutilización de jeringas, agujas y/o
cualquier producto de una jeringa usada puede comprometer la esterilidad del producto, causar su contaminación y/o
perjudicar el tratamiento. Cuando utilice guía fluoroscópica, puede emplear un agente de contraste iónico o no iónico. No
debe utilizarse más de 1 ml de agente de contraste por cada 2 ml de hilano G-F 20. No reesterilice el hilano G-F 20. PO-
SOLOGÍA Y DOSIS MÁXIMA RECOMENDADA. El régimen de dosis de hilano G-F 20 depende de la articulación que se
esté tratando. Osteoartritis de rodilla: Synvisc. El régimen de tratamiento recomendado consiste en una serie de tres
inyecciones de 2 ml en la rodilla, con una semana de separación entre ellas. Para obtener el máximo efecto, es esencial
la administración de la serie completa, es decir, las tres inyecciones. La dosis máxima recomendada es de seis inyecciones
en 6 meses y con un mínimo de 4 semanas entre regímenes de tratamiento. Synvisc-One. El régimen de tratamiento
recomendado es una inyección de 6 ml en la rodilla, que puede repetirse a los 6 meses si los síntomas del paciente lo
exigen. Osteoartritis de cadera/ tobillo/ hombro: Synvisc. El régimen de tratamiento inicial recomendado es una sola
inyección de 2 ml. Sin embargo, si tras esa inyección no se logra el alivio sintomático adecuado, se recomienda aplicar
una segunda inyección de 2 ml. Los datos clínicos han demostrado que los pacientes se benefician de esta segunda in-
yección si se administra entre uno y tres meses después de la primera. DURACIÓN DEL EFECTO. El tratamiento con
hilano G-F 20 únicamente afecta a la articulación inyectada, no produce efectos sistémicos generales. Synvisc. En
general, se ha informado de que la duración del efecto en pacientes que responden al tratamiento es de hasta 26
semanas, si bien se han observado períodos más cortos y más largos. Sin embargo, los datos clínicos prospectivos de
pacientes con osteoartritis de rodilla han demostrado que, tras aplicar una única serie de tres inyecciones de Synvisc,
los beneficios del tratamiento se han prolongado hasta 52 semanas. Synvisc-One. Los datos de algunos ensayos clínicos
prospectivos en pacientes con osteoartritis de rodilla han mostrado una reducción del dolor hasta 52 semanas después
de una única inyección de Synvisc-One además de mejoras relacionadas con la rigidez y la capacidad funcional. Los
datos clínicos de un ensayo controlado, aleatorizado, doble ciego en pacientes con osteoartritis de rodilla han mostrado
una reducción estadística y clínicamente significativa del dolor en comparación con el placebo. Se trató a un total de 253
pacientes (124 recibieron Synvisc-One y 129 recibieron placebo). En el transcurso de 26 semanas, los pacientes que
habían recibido Synvisc-One demostraron un cambio porcentual medio del dolor en relación con el valor inicial del 36%,
mientras que los pacientes en el grupo que recibió placebo presentaron un cambio porcentual medio del dolor en relación
con el valor inicial del 29%. Otros datos clínicos prospectivos procedentes de dos estudios multicéntricos abiertos en pa-
cientes con osteoartritis de rodilla han mostrado mejoras estadísticamente significativas en el alivio del dolor en compa-
ración con el valor inicial hasta 52 semanas después de una única administración de Synvisc-One. En el primer estudio,
394 pacientes que recibieron Synvisc-One demostraron un cambio estadísticamente significativo en la subpuntuación
WOMAC A1 (dolor al caminar) (28 ± 19,89 mm en una EVA de 100 mm) en relación con el valor inicial durante 26 se-
manas. Además, se observaron cambios estadísticamente significativos en relación con el valor inicial en las puntuaciones
WOMAC A1, WOMAC A, B y C en los seis períodos de observación entre las semanas 1 y 52, lo cual demuestra mejoras
en el dolor al caminar y en el dolor (WOMAC A1:32,7 ± 19,95 mm; WOMAC A: 25,77 ± 22,047 mm), la rigidez (WOMAC
B: 25,77 ± 22,047 mm) y la capacidad funcional (WOMAC C: 25,72 ±19,449 mm) durante 52 semanas. En el segundo
estudio, 571 pacientes que recibieron Synvisc-One demostraron una mejora estadísticamente significativa en el dolor
durante 26 semanas, según la medición mediante un cuestionario verbal del dolor (Verbal Pain Questionnaire, VPQ). La
evaluación media del dolor mejoró de 3,20 en el momento inicial a 2,24 en la visita de la semana 26 y un 64,6 % de los
pacientes obtuvo alivio del dolor. Los criterios de valoración secundarios mostraron una mejora estadísticamente signifi-
cativa en las puntuaciones VPQ en todos los momentos de observación desde la semana 1 hasta la 52, con puntuaciones
VPQ en descenso de 3,20 en el momento inicial a 2,26 en la visita de la semana 52. Un 61,5 % de los pacientes obtuvo
alivio del dolor. CONTENIDO POR ml (hilano G-F 20). 1 ml de Synvisc contiene: hilano 8,0 mg; cloruro sódico 8,5 mg;
fosfato disódico hidrogenado 0,16 mg; fosfato sódico dihidrogenado 0,04 mg; agua para inyección c.s. PRESENTACIÓN.
El contenido de cada jeringa es estéril y apirógeno. Conservar a una temperatura de entre 2°C y 30°C. No congelar.
Synvisc se presenta en jeringas de vidrio de 2,25 ml, que contienen 2 ml de hilano G-F 20. Synvisc-One se suministra
en una jeringa de vidrio de 10 ml con 6 ml de hilano G-F 20.
PROES005624 - Octubre 2013
Cubierta definitiva v-8_Respuestas en viscosuplementación 28/10/13 09:06 Página 1
PROES005356 / SEPTIEMBRE 2013

Respuestas en Viscosuplementacion

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Respuestas en Viscosuplementacion

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cubierta definitiva v-8_Respuestas en viscosuplementación 28/10/13 08:59 Página 1

PROES005356 / SEPTIEMBRE 2013

Dr. Antonio Ríos Luna

Dr. Manuel Villanueva Martínez

DEPÓSITO LEGAL: M-21259-2013

Queda rigurosamente prohibida, sin previa autorización por escrito

1. ¿Cuáles son las características básicas del cartílago?... 11

Terapias biológicas en COT........................................... 55

AH: ácido hialurónico

El cartílago articular constituye un tejido altamente es-

La superficie de contacto es lisa en cada extremo y se

Estas propiedades tienen muchas ventajas pero tam-

En los últimos tiempos, la investigación básica en Or-

La prevención y el tratamiento de los procesos degene-

La artrosis es la forma de discapacidad musculoesque-

Definimos artrosis como el resultado de eventos me-

Dependiendo de que se conozca la causa o no que

Por orden de frecuencia, las articulaciones de la rodi-

La progresión de la degeneración del cartílago articu-

¿Cuál es la etiología implicada en

En cuanto a las causas implicadas en el inicio y desarro-

5 ¿Cómo y por qué duele el cartílago?

Aunque el cartílago es aneural, se sospecha que el dolor

Muchas veces las manifestaciones clínicas son ines-

El dolor es el motivo de consulta más frecuente

La rigidez es el segundo motivo de consulta al mé-

La limitación en la función de la articulación es otra

Otro signo puede ser la inflamación de la articula-

¿Cuáles son los factores que predicen

El dolor y la incapacidad funcional son los principales

La terapia en la artrosis debe incluir un tratamiento

Eficacia de los fármacos para el tratamiento

Desde hace 20 años se vienen realizando estudios

Todos se vienen controlando por la OARSI (Osteo-

En función del tipo de fármaco a emplear en el ensayo,

Cambios en las manifestaciones clínicas de la enfermedad

El dolor es el síntoma más frecuentemente asociado

Dicha escala contempla un total de 24 preguntas

• Dolor al subir y bajar escaleras, al caminar en superfi-

• Rigidez al levantarse por la mañana, tras un período

• Capacidad física: dificultad para subir y bajar escale-

Otra escala de valoración es el Índice Algiofuncional

Se basa en varios parámetros: presencia de dolor o

Otras escalas usadas: DASH para estudiar la artrosis

Todo este conjunto de escalas se puede resumir en la

Modificación de la estructura de la articulación

Hoy día aún hay controversia acerca de cómo evaluar

• Solo se puede evaluar la progresión en pacientes

• Hay una gran diferencia interobservador y de varia-

Otra forma de interpretar el avance en la progresión

La prueba más sensible, específica y fiable es la con-

Otros estudios se basan en diferentes criterios, como

paciente se somete a una artroplastia total. Este

Por último, los cambios en los niveles séricos de pro-

La viscosuplementación es la introducción de ácido

Se sabe que en la artrosis hay un descenso del AH,

Entre sus potenciales ventajas encontramos:

• Disminuye la fricción de la articulación, estabilizándola.

Su nivel de evidencia científica en cuanto a la mejoría

La reducción de las propiedades elastoviscosas del lí-

La función biológica de la molécula de AH elastovis-

Las características idóneas del AH como lubricante y

• Que no induzca respuesta inmune.

• Propiedades reológicas similares a las del AH del lí-