CÁNCER DE COLON

Concepto

Epidemiología

Etiología

Fisiopatología

Manifestaciones clínicas

Diagnostico

1. Historia clínica y analítica

Los CCR crecen lentamente y pueden estar presentes varios años antes de que aparezcan
los síntomas. Debe sospecharse la existencia de CCR: [1]

1) En sujetos mayores de 40 años con aparición de cambios en el ritmo intestinal,

estreñimiento persistente, diarrea, tenesmo rectal o/y dolor abdominal cólico
coincidiendo con alteraciones en el hábito intestinal.
2) Las rectorragias con o sin la deposición orientan a una posible neoplasia recto
sigmoidea, mientras que las heces melénicas o hematoquecia pueden corresponder a
tumores situados en colon derecho.
3) La presencia de anemia microcítica hipocrómica en varones o mujeres
posmenopáusicas puede ser la única manifestación de CCR.

La exploración física es poco expresiva salvo cuando existe un cáncer palpable en el tacto
rectal. En caso de tumores de gran tamaño puede apreciarse una masa abdominal de
consistencia dura y escasa movilidad. Si existe diseminación a distancia, puede aparecer
hepatomegalia e ictericia en caso de metástasis hepáticas y ascitis si presenta diseminación
peritoneal. En un individuo con sospecha de cáncer colorrectal se realizará una analítica
general, la determinación del antígeno carcinoembrionario (CEA), una colonoscopia y las
pruebas de imagen correspondientes. [1]

Los estudios analíticos habituales podrán reflejar la presencia de anemia ferropénica en

algunos casos. Resulta de interés señalar la escasa utilidad de los marcadores tumorales
como método diagnóstico de CCR. Es conocida la asociación del CCR con el antígeno
carcinoembrionario (CEA) y el antígeno carbohidrato 19.9 (CA 19.9), aunque no puede
recomendarse su uso como herramienta diagnóstica dada su baja sensibilidad para estadios
iniciales de la enfermedad, así como su baja especificidad, pudiendo verse elevados en
diferentes patologías benignas. La utilidad de estos marcadores estriba en el análisis
preoperatorio y el seguimiento posterior para establecer el pronóstico y la probabilidad de
recidiva. [2]

2. Diagnóstico endoscópico

La colonoscopia total es el método de elección para detectar el tumor primario, obtener

biopsias para confirmar el diagnóstico y descartar la existencia de lesiones sincrónicas
(adenomas o carcinomas) en el resto del colon, que pueden estar presentes hasta en la mitad
de los enfermos y pueden modificar en un 10% de los casos el plan operatorio. En caso de
no disponer de colonoscopia total, porque sea técnicamente imposible de completar o sea
rechazada por el enfermo, se recomienda realizar un enema opaco de doble contraste,
siempre completado con una rectosigmoidoscopia, ya que algunas neoplasias distales son de
difícil diagnóstico radiológico. [1]

3. Otros métodos diagnósticos de imagen

El estudio radiológico comprende la detección del tumor primario y el estudio de extensión

preoperatorio o estadificación.

1) Enema de bario

En los casos en que sea necesario realizar un enema de bario, la técnica de elección será
el enema opaco de doble contraste bario-aire porque los carcinomas pequeños o los
adenomas exigen estudios de doble contraste de calidad óptima. [1] [3]

2) Videocápsula endoscópica

En los últimos años se ha desarrollado el estudio colónico mediante videocápsula

endoscópica, como técnica mejor tolerada y con menores complicaciones que la
 colonoscopia, aunque no parece útil en el algoritmo diagnóstico de un paciente
sintomático con sospecha de CCR, ya que una contraindicación para esta técnica es la
existencia de una posible obstrucción intestinal. Se está investigando su posible utilidad
en el contexto del cribado de CCR29.

3) Tomografía computarizada abdómino-pélvica

Una vez establecido el diagnóstico de CCR, tanto por imagen como histológico, deberá
realizarse un estudio de extensión adecuado. En las diferentes guías clínicas de actuación
se recomienda realizar en todos los casos una tomografía computarizada (TC) abdómino-
pélvica para el estudio de la invasión local (T), de adenopatías locorregionales (N), así
como de metástasis a distancia (M), siendo el hígado el órgano afectado con más
frecuencia en este caso.

4) Colonoscopia virtual

Presenta un rendimiento diagnóstico cercano a la colonoscopia convencional, con una

sensibilidad y especificidad adecuadas para la identificación de lesiones colónicas como
pólipos o cáncer. Sin embargo, ante la sospecha clínica de CCR parece situarse en
segundo lugar frente a la colonoscopia, teniendo lugar quizá en casos seleccionados con
baja probabilidad pretest o en los que se quiera evitar los riesgos eventuales de la colo-
noscopia convencional.

Esporádicamente los tumores del colon pueden ser descubiertos en ecografías o TC

abdominales realizadas por otros motivos. Cuando no es posible la endoscopia, la
punción guiada por TC ofrece la posibilidad de obtener un diagnóstico citológico de
certeza. [1] [3]

4. Estadificación

Para la estadificación patológica se recomienda la utilización del sistema, que está basado
en el tamaño del tumor (T), la afectación ganglionar (N) y la diseminación a distancia (M).
En el caso de neoplasias rectales, la ecografía endorrectal permite determinar la T
(afectación transmural) y la N (adenopatías perirrectales de tamaño patológico) de la lesión
y el número de cuadrantes afectados.
Para la determinación de la M se suele realizar una
tomografía computadorizada (TC)
toracoabdominal. La resonancia magnética (RM)
está indicada en los casos de lesiones estenosantes
de tercio medio-bajo que no se hayan podido
estudiar mediante ecografía endorrectal, y en los
casos en los que no se pueda estudiar
correctamente la infiltración local de órganos
vecinos. El enema opaco se suele utilizar para la
visualización de todo el marco cólico previo a la
cirugía. Por último, cada vez está más extendido el
uso de tomografía por emisión de positrones (PET)
en combinación con TC para la detección de
metástasis que no se han visualizado mediante
otras técnicas convencionales, sobre todo antes de
la realización de metasectomías. [4]

Despistaje o cribado del cáncer colorrectal

La Sociedad Americana de Cáncer recomienda diferentes métodos de escrutinio que van

desde procedimientos no invasivos como sangre oculta en heces hasta procedimientos
semiinvasivos como la colonoscopia. [3]

La prueba diagnóstica definitiva es la fibrocolonoscopia, donde se pueden obtener muestras

para el estudio anatomopatológico de certeza y para realizar los estudios moleculares que
determinan mutaciones: [4]

 Gen RAS: es un factor predictivo negativo para el uso de terapias anti-EGFR

(antirreceptor de crecimiento epidérmico) en el CCR metastásico.
 Gen BRAF: esta mutación es pronóstico (negativo) y en los últimos estudios parece
que se confirma como predictivo negativo también para la utilización de los
fármacos anti-EGFR como la mutación RAS.

Cuando existen síntomas que pueden hacer sospechar la posible existencia de una lesión en
el colon o en el recto, el médico pedirá una serie de pruebas para determinar el diagnóstico.
En primer lugar, elaborará una historia clínica en la que se recojan datos del paciente y
posteriormente realizará una exploración física, en la que valorará el estado general de la
persona. Esta exploración, que incluye el tacto rectal, se realiza habitualmente cuando el
paciente refiere alguno de los síntomas anteriormente descritos. [5]

También se debe complementar con una determinación analítica que incluya estudio de
anemias, parámetros nutricionales y función hepática. El marcador tumoral CEA (antígeno
carcinoembrionario) no sirve para el diagnóstico, pero es muy útil en la monitorización del
tratamiento oncológico. [4]

Es por ello, que se han descrito síntomas característicos para el diagnóstico de CCR, con
medicina basada en, donde: [6]

 Los pacientes con una masa rectal o abdominal sospechosa de CCR palpable y/o visible
por imagen radiológica deben derivarse sin demora al nivel especializado para confirmar
el diagnóstico. Calidad de la evidencia alta, nivel de recomendación fuerte a favor.
 A los pacientes con rectorragia sospechosa de CCR (sangre oscura y/o mezclada con las
heces y/o pérdida de peso y/o cambio del ritmo intestinal y/o ausencia de síntomas
perianales) se les debe solicitar una colonoscopia urgente y/o derivar sin demora al nivel
especializado para su realización y confirmación diagnóstica. Calidad de la evidencia
moderada, nivel de recomendación fuerte a favor.
 A los pacientes con anemia ferropénica (Hb < 10 g/dl en mujeres y Hb < 11 g/dl en
hombres) sin causa justificada se les debe solicitar una colonoscopia urgente y/o derivar
sin demora al nivel especializado para descartar un posible origen digestivo. Calidad de
la evidencia moderada, nivel de recomendación fuerte a favor.

1. Cribado en Pacientes con Síntomas Digestivos Bajos

Test de SOHi en pacientes con síntomas digestivos bajos

A los pacientes con síntomas digestivos bajos de reciente aparición que no cumplen criterios
de derivación sin demora al nivel especializado por elevada sospecha de CCR (masa rectal
o abdominal, rectorragia u anemia ferropénica) se les debe realizar un test de SOHi. Calidad
de la evidencia baja, nivel de recomendación fuerte a favor. [6]

 A los pacientes con un resultado del test de SOHi positivo (≥ 10 μg/g de heces) se
les debe solicitar una colonoscopia preferente y/o derivar sin demora al nivel
especializado para su realización y confirmación diagnóstica. Calidad de la
evidencia moderada, nivel de recomendación fuerte a favor.
  Establecer el punto de corte positivo en 10 μg de Hb/g de heces garantiza un balance
óptimo entre sensibilidad y especificidad del test de SOHi. Un punto de corte más
bajo aumentaría el número de colonoscopias. Un punto de corte más alto podría
retrasar el diagnóstico de algunos pacientes con CCR.
 A los pacientes con un resultado del test de SOHi negativo (< 10 μg/g de heces) y
persistencia de los síntomas de reciente aparición (2-4 semanas) se les debe solicitar
una colonoscopia y/o derivar al nivel especializado para su realización y
confirmación diagnóstica. Calidad de la evidencia moderada, nivel de
recomendación fuerte a favor.

2. Cribado en Pacientes con Riesgo Promedio

Para efectos de detección, se considera que una persona tiene un riesgo promedio si no
presenta: [7]

 Antecedente personal de cáncer colorrectal o de ciertos tipos de pólipos

 Antecedente familiar de cáncer colorrectal
 Antecedente personal de enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o
enfermedad de Crohn)
 Síndrome de cáncer colorrectal hereditario confirmado o sospechado, como poliposis
adenomatosa familiar (FAP) o síndrome de Lynch (cáncer de colon hereditario sin
poliposis o HNPCC)
 Antecedente personal de radiación dirigida al abdomen (vientre) o al área pélvica para
tratar un cáncer previo

Recomendaciones

El ACS recomienda que los adultos de 45 años o más con un riesgo promedio de CCR se
sometan a exámenes de detección regulares con una prueba basada en heces de alta
sensibilidad o a un examen estructural (visual), dependiendo de la preferencia del
paciente y la disponibilidad de la prueba. Como parte del proceso de selección, todos los
resultados positivos en las pruebas de detección que no son de la colonoscopia deben
seguirse mediante una colonoscopia oportuna. [7]

La recomendación de comenzar la evaluación a los 45 años es una recomendación

calificada. [7]
 La recomendación para exámenes de detección regulares en adultos de 50 años o más es
una recomendación sólida. [7]

La ACS recomienda que los adultos de riesgo promedio en buen estado de salud con una
expectativa de vida de más de 10 años continúen con la prueba de CRC hasta la edad de
75 años (recomendación calificada). [7]

El ACS recomienda que los médicos individualicen las decisiones de cribado de CRC
para individuos de 76 a 85 años de edad en función de las preferencias del paciente, la
esperanza de vida, el estado de salud y el historial de cribado previo (recomendación
calificada). [7]

La ACS recomienda que los clínicos desalienten a las personas mayores de 85 años de
continuar con la prueba de CRC (recomendación calificada). [7]

Opciones para la prueba de CRC

1) Pruebas basadas en heces

 Prueba inmunoquímica fecal cada año
 Prueba de sangre fecal oculta a base de guayaco de alta sensibilidad cada año.
 Multitarget prueba de ADN en heces cada 3 años.
2) Exámenes estructurales
 Colonoscopia cada 10 años
 Colonografía por TC cada 5 años
 Sigmoidoscopia flexible cada 5 años

3. Cribado en pacientes con riesgo alto o mayor riesgo

Las personas con alto o mayor riesgo de padecer cáncer colorrectal tal vez necesiten
comenzar las pruebas de detección antes de los 45 años, hacérselas con más frecuencia y/o
someterse a pruebas específicas. Esto incluye a personas con: [7]

 Antecedente familiar marcado de cáncer colorrectal o de ciertos tipos de pólipos

 Antecedente personal de cáncer colorrectal o de ciertos tipos de pólipos
 Antecedente personal de enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o
enfermedad de Crohn)
  Antecedente familiar conocido de síndrome de cáncer colorrectal hereditario, como
poliposis adenomatosa familiar (FAP) o síndrome de Lynch (también conocido
como cáncer de colon hereditario sin poliposis o HNPCC)
 Antecedente personal de radiación dirigida al abdomen (vientre) o al área pélvica
para tratar un cáncer previo

4. Cribado en las Poliposis Colorrectales

Se recomienda remitir a consultas de alto riesgo a aquellos individuos con más de 10

adenomas para evaluar el riesgo hereditario y vigilancia. Los criterios para realizar análisis
genéticos en pacientes con poliposis adenomatosa son: [6]

1) El hallazgo de ≥ 20 adenomas colorrectales en un individuo, independientemente de

la edad.
2) El hallazgo de ≥ 10 adenomas colorrectales antes de los 40 años.
3) El hallazgo de ≥ 10 adenomas cuando existe un antecedente personal o familiar de
CCR antes de los 60 años y/o
4) El hallazgo de ≥ 10 adenomas cuando existe un antecedente familiar de poliposis
adenomatosa atenuada.

Se recomienda efectuar el análisis simultáneo de varios genes mediante paneles multigén en

aquellos individuos con más de 20 adenomas o con más de 10 adenomas si se detectan antes
de los 40 años, si existe un antecedente personal o familiar de CCR antes de los 60 años y/o
hay un antecedente familiar de poliposis adenomatosa atenuada. Calidad de la evidencia
baja, nivel de recomendación fuerte a favor. [6]

Tratamiento

Referencias Bibliográficas

[1] Ayuso M et al, Guía Clínica: Diagnóstico y Tratamiento del Cancer Colorrectal. Oncosur,
Madrid: Fundacion MM, Investigación Médica, 2007.
[2] A. Teran, M.T. Arias Loste y J. de la Peña, «Cáncer de colon y recto,» Medicine - Programa de
Formación Médica Continuada Acreditado, vol. 11, nº 7, pp. 420-430, 2012.

[3] Calva M; Acevedo M, «Revisión y Actualización General en Cáncer Colorrectal,» Anales de

Radiología México, vol. 1, nº 1, pp. 99-115, 2009.

[4] R. Molina Villaverde, A.M. Jiménez Gordo, M. López Gómez y M. Álvarez-Mon Soto, «Cáncer
Colorrectal,» Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, vol. 12, nº
32, pp. 1911-1918, 2017.

[5] Villegas E. et al., «Cáncer Colorrectal: Una Guía Práctica,» 2002. [En línea]. Available:
https://www.aecc.es/sites/default/files/migration/todo-sobre-cancer/tipos-cancer/cancer-
ano/documentos/guia-cancer-colorrectal.pdf. [Último acceso: 1 junio 2019].

[6] Asociación Española de Gastroenterología y Sociedad Española de Medicina de Familiar y

Comunitaria, Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y prevención del Cáncer Colorrectal,
Madrid: IMC, 2018.

[7] M.D. Wolf, MD1; Elizabeth T.H. Fontham, et al, «Colorectal Cancer Screening for Average-Risk
Adults: 2018 Guideline Update From the American Cancer Society,» CA CANCER J CLIN, vol.
68, pp. 250-281, 2018.