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Resumen
OBJETIVO GENERAL: Revisar y describir los factores de predisposición para el
farmacológico.
los casos en pacientes pediátricos. Entre los factores de predisposición se puede afirmar
de poliuria y polidipsia son tan leves que pueden pasar inadvertidos por el paciente. El
dislipidemia e hipertensión arterial. Por lo tanto, hay que indagar profundamente acerca
Palabras Claves
Diabetes mellitus tipo 2, pediátricos, factores de predisposición, obesidad, sedentarismo.
Abstract
OBJECTIVE: Review and describe predisposing factors for the development of type 2
in pediatric patients. Among the predisposing factors, it can be affirmed that it is higher
environmental factors such as obesity, sedentary lifestyle, bad eating habits, will result in
determinants for its expression. Obesity and sedentary lifestyle are intimately related to
type 2 diabetes mellitus. The combination of insulin resistance and relative insulin
will be slow, and the symptoms of polyuria and polydipsia are so mild that they can go
unnoticed by the patient. The treatment of children and adolescents with diabetes mellitus
type 2 is an active area of study. Diet and exercise are the main factors in the prevention
The existence of diabetes mellitus type 2 in pediatric patients is something serious. The
Key words
Diabetes mellitus type 2, pediatric, predisposing factors, obesity, sedentary lifestyle.
Introducción
La diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) es un síndrome metabólico heterogéneo, caracterizado
incluye el factor genético y elementos del medio que afectan la función de las células beta, las
cuales son incapaces de secretar suficiente insulina. (1) La sensibilidad de los tejidos (músculo,
La DM2 es una de las enfermedades crónicas no transmisibles más comunes a escala mundial,
constituye un problema de Salud Pública que se ubica dentro de las 20 primeras causas de años
individuos a nivel mundial en el año 1980, hasta aproximadamente 422 millones para el año
proporcional de ésta es mayor en los que están en vías de desarrollo, tendencia que continuará
durante los próximos años. (4) En Ecuador las poblaciones urbanas tienen tasas de prevalencia
de un cribado rutinario. (5) No obstante, existen numerosos datos que confirman que la
década, no solo en Norteamérica sino también en diversos países de Europa, Asia, África,
Australia y América del Sur, coincidiendo con un incremento paralelo de la obesidad. (5) Datos
recientes sugieren que la prevalencia de obesidad se ha estabilizado en los últimos años, sobre
casos de diabetes en individuos hasta los 20años encuentra una prevalencia global de DM2 de
24,3 por 100.000 personas/año, con mayor prevalencia en los indios americanos de 15 a 19
años (49 casos por 100.000 personas/año). (6) Le siguen en prevalencia los sujetos provenientes
de los países asiáticos e islas del Pacífico y los afroamericanos de 15 a 19 años, con 22,7 y 19,4
casos por 100.000 personas/año, respectivamente. (6) Finalmente, presentan una menor
DM2 sigue siendo baja, del orden del 0,5 al 1%, encontrándose hasta un 2,4% en población
La historia familiar de DM2 es otro factor de riesgo importante en niños y adolescentes. Entre
45-80% de los niños con DM2 tienen al menos un padre con la enfermedad (2-4). (7) En nuestra
serie, el 43% de los niños tenían un padre con diagnóstico de DM2 y en la serie del INSN
82,4%. (7)
Estudios previos en los Indios Pima, han mostrado que la DM2 en niños tiene un componente
genético sustancial; siendo la prevalencia más alta, entre aquellos niños con ambos padres
diabéticos y que presentaron la enfermedad a edades más tempranas. (8) En esta población no
hay evidencia de diabetes tipo MODY. (8) Por otro lado, la prevalencia también es mayor entre
los descendientes de mujeres con antecedente de diabetes gestacional, sugiriendo que, además
del riesgo genético, el ambiente intrauterino es un determinante importante en el desarrollo de
Respecto a la presencia de CAD durante el debut, estudios previos han hallado que 42% de los
niños Afroamericanos con DM2 pueden presentar cetonuria; y que, de ellos, hasta 25% cumple
criterios para CAD. (9) Tradicionalmente, la presencia de CAD ha estado asociada a DM1; sin
embargo, los pacientes con DM2 también pueden debutar con CAD. En el estudio SEARCH
for Diabetes in Youth, la frecuencia de CAD en DM1 fue 29,4%, mientras que en los niños con
DM2 fue 9,7%. (9) Los niños y adolescentes obesos que debutan con CAD tienden a ser de
mayor edad, de sexo masculino, con acantosis nigricans, sin presencia de autoanticuerpos, con
secreción de péptido c normal y con remisión de la diabetes sin el uso de insulina. (9)
La revisión de estudios publicados en el transcurso del año 2000 al 2010 permite aseverar que,
globalización la era de la tecnología, que ha traído consigo cambios en sus modos y estilos de
vida (consumo de comida rápida y llevar una vida sedentaria, a lo que se suma el componente
genético). (10)
Está comprobado científicamente que la actividad física es “un factor que disminuye las
enfermedad cerebro vascular y algunos tipos de cáncer. (11) Así mismo, las personas activas
pueden controlar en forma adecuada su peso corporal, sus cifras de presión arterial y
pediátrica. (12) La diabetes es un síndrome que va a resultar de las alteraciones del metabolismo
insulina. (12) Va a ser indicado por las elevadas concentraciones de glucosa en ayunas y
Tradicionalmente, la diabetes mellitus tipo 2 era considerada una patología exclusiva de los
localidades estos aumentos han sido sorprendentes y son considerados como epidémicos. Este
En los últimos 30 años la diabetes mellitus tipo 2 ha tenido un comportamiento tal como una
evidenciado en países no industrializados. (13) En una cifra acercada, se refiere que el 90% de
los pacientes diabéticos presentan el tipo 2. (13) Con respecto a la prevalencia por edad de
aparición, decimos que la diabetes mellitus tipo 2 se encuentra en la mayoría de los casos en
adultos con edades entre 40 y 60 años, seguido de personas de tercera edad de 60 a 80 años y
pacientes de 20 a 39 años. (13) Sin embargo, a partir de la década de 1990 ha habido cambios
en la edad de aparición. Los resultados han llamado la atención em los últimos años en varios
países, ya que ha habido una mayor prevalencia en pacientes menores de 20 años. (13)
enfermedad. (14) Uno de estos criterios refiere que los niños que presentan problemas de
sobrepeso u obesidad que estén pasando por el periodo de la pubertad (>10 años) tendrán una
mayor tendencia a desarrollar diabetes mellitus tipo 2 si cumplen dos de las siguientes
mundo, los encargados de la salud en las escuelas son los encargados de identificar los factores
de riesgo de diabetes mellitus tipo 2 en los pediátricos, para saber tomar acciones de
factores de riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 tiene una gran importancia ya
que podría ayudar a elaborar métodos y estrategias sólidas para poder prevenir la aparición de
los países de tercer mundo que no tengan el mismo desarrollo en la salud publica preventiva.
(14)
La diabetes mellitus tipo 2 se puede presentar a cualquier edad, frecuentemente sobre los 40
(15) Por consiguiente, se puede considerar a la diabetes mellitus tipo 2 como el resultado de
problemas crónicos asintomáticos que van a iniciar en las primeras etapas de la vida y que
confiables para obtener información certificada y real, en este caso se recolectó contenido de
varios artículos entre ellos: artículos científicos de revistas científicas, entre las cuales están
SCielo, Medigraphic, ELSEVIER, Anales de medicina, Intramed, Diabetes Care, entre otros y
de muchos sitios web creados por universidades o asociaciones de la salud. Los datos
información referente a la parte clínica de la enfermedad a tratar de artículos que cumplían con
los requisitos para ser una fuente confiable, se comparó el contenido entre varios artículos para
AJ. SCHEEN 30 de Mayo Pacientes La mayoría de Disfunción de las Entre la resistencia de Esta enfermedad
de 2014 obesos con los individuos células beta y la la insulina y la se expresa con
adiposidad que padecen sensibilidad reducida disfunción de las mayor frecuencia
visceral diabetes tipo 2 de la insulina a la células beta en la en niños y
central son obesos, con diabetes tipo 2 adolescentes con
adiposidad patogénesis de la una nutrición poco
visceral central. diabetes balanceada
Por lo tanto, el Anomalías en el
tejido adiposo metabolismo de los
debe jugar un carbohidratos y las
papel crucial en grasas
la patogénesis
de la diabetes
tipo 2
Ricardo Septiembre 400 Determinar la La prevalencia de Mediante un muestreo En concordancia
Navarrete B de 2012 individuos, prevalencia de obesidad general fue aleatorio simple con la literatura, la
C&CV. 213 mujeres diabetes tipo 2 de 30,5% (42,5% (STATA 10/SE) población indígena
y 322 (DM2) y sobrepeso) pehuenche
pehuenches obesidad La prevalencia en muestra una baja
(58 (sobrepeso) pehuenches fue 0,76% prevalencia de
mestizos) DM2 a pesar de los
altos índices de
obesidad
MJ Amaya Febrero de 300 Recientemente Solo 1% de estos El diagnóstico fue La DM2 tiene un
EC,MLC,MA,RB 2005 pacientes se ha producido padece DM2 accidental en dos de pico de incidencia
seguidos por un cambio De los 3 casos, 2 son ellos y uno se entre los 12 y los
diabetes notable en la adolescentes obesos y manifestó con 16 años, que
incidencia de los con antecedentes cetoacidosis. coincide con
distintos tipos de familiares estadios medios o
diabetes en la 1 niña impúber con finales de la
edad pediátrica. sobrepeso y sin pubertad, pueden
historia familiar de tener cetosis e
diabetes incluso
En la actualida la cetoacidosis,
incidenca de DM2 en pérdida de peso
Estados Unidos ha leve y en el 90 %
pasado del 8 al 45% y de los casos se
en determinadas observa acantosis
etnias llega hasta el nigricans, que
94% indica
hiperinsulinismo de
larga evolución
Calagua- Junio de 2012 Pacientes Evaluar las Se identificaron 17 Se revisó las historias Un hecho de
Quispe M pediátricos características (9,2%) pacientes con clínicas de los observación en los
clínicas y DM2 pacientes con pacientes en edad
bioquímicas al El 82,4% tenían diagnóstico de pediátrica con
momento del antecedentes diabetes que diabetes tipo 2 es
diagnóstico de familiares de DM2 acudieron para su la presencia de
diabetes mellitus 35,3% presento atención en el cetoacidosis como
tipo 2 (DMt2), en sobrepeso Programa de Atención parte de la
pacientes 41,2 presento Integral del Niño enfermedad; esto
pediátricos. obesidad Diabético (PAINDI), hace difícil la
del Servicio de diferenciación entre
Endocrinología del DMt1 y DMt2, para
Instituto Nacional de lo cual se requiere
Salud del Niño de estrategias
diagnósticas
Juan Rosas G. Abril 2002 37 pacientes Analizar la De los 37 pacientes, La MAU
diabéticos relación de 67,6% tenían DD y es un buen
tipo 2, microalbuminuria 59,5% MAU predictor de DD.
mayores de ( MAU ) y Respecto a los
18 años, disfunción años diagnostico y
ambos sexos diastolica ( DD) la DD
en pacientes con se evidencio una
diabetes mellitas relación positiva a
(DM) tipo 2. medida que
aumentan los años
de
evolución, aumenta
el riesgo de lesión
vascula
Licea 2008 Personas Evolutivamente la La obesidad, la Acantosis . Las Su prevalencia
Puig, M. menores de mayoría no nigricans, los antecedentes manifestaciones es mayor en
E. 20 años necesita familiares de diabetes clínicas abarcan un afroamericanos,
insulinoterapia. mellitus tipo 2, la pubertad amplio espectro: hispanos
Pueden tener y la diabetes mellitus tipo 2 severa nativos
retinopatía y materna son factores de hiperglucemia con americanos
microalbuminuria, riesgo. cetonuria y cetosis a en la pubertad y
dislipidemia e una hiperglucemia en aquellos con
hipertensión arterial leve. antecedentes
al diagnóstico. Se Un 50 % puede de diabetes
debe pesquisar estar asintomático. mellitus tipo 2
activamente las materna.
poblaciones de Predomina en
riesgo. el sexo
femenino.
Calagua- 2012 113 niños la aplicación del frecuencia Inflamación a nivel 8,3% de los
Quispe M, Lima del cuarto y programa aumentada de hiperglucemia leve. adultos tienen
F.-B. J.- quinto grado educativo “Desde obesidad/sobrepeso, acantosis la presencia de diabetes
V.-d.-G de primaria niños, juntos contra la nigricans acantosis nigricans la diabetes
diabetes” aumenta y antecedentes familiares de mellitus
el nivel de DM2 y dislipidemias. 2 (DM2) en niños
conocimiento sobre la y adolescentes en
prevención de varias
diabetes poblaciones se
institución educativa en ubica en 0,2 a
Lima. 5%,
De fumar 5%
tipo 2 en primera y segunda línea, son; el sobrepeso, la obesidad, los antecedentes familiares y
en una proporción más pequeña la acantosis nigricans. (14) Es muy preocupante la presencia
de dos o más factores de predisposición para la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes pediátricos.
(14) Hasta el día de hoy, no se halla consenso alguno acerca del probable efecto en salud
pública que tendría lograr reconocer e identificar los diferentes factores de riesgo y
cardiovascular desde la infancia y la adolescencia, razón por la cual, es necesario llevar a cabo
(14) Podemos afirmar con certeza que la mortalidad de la población perjudicada por esta
enfermedad establece una carga económica considerable para los distintos sistemas de salud.
(14)
Es de conocimiento general que nuestro país tiene demasiados problemas con respecto a la
hay que considerar como factor importante e influyente, de cierta manera, a la falta de
asesoramiento para una buena alimentación, entre otros, falta de implementación de políticas
públicas en el ámbito de salud. De aquí parte la raíz principal del problema y debido a esto,
tenemos unos índices muy altos de desnutrición e hipernutrición si los comparamos con los
inconveniente muy grave, debido a que, estas complicaciones crónicas van correlacionadas con
la pobreza, la falta de recursos para lidiar con la enfermedad y alertar de manera temprana su
campañas de educación nutricional para lograr prevenir, antes que, tratar y curar, y así poder
enfermedades metabólicas y diabetes, ya que, tienen una estrecha relación entre sí. Se está
mellitus.
Se estima que, en aproximadamente dos o tres años, se obtendrá una perspectiva un poco más
específica acerca del mecanismo fisiopatológico, puesto que, hasta este momento únicamente
se sabe de investigaciones científicas con ciertas características poblacionales que son muy
Esto nos otorgará la capacidad de realizar propuestas estratégicas para un tratamiento más
avanzado a nivel molecular para todos los ecuatorianos, también se está tratando de contribuir
que nos permita así, reducir considerablemente los efectos de la diabetes mellitus. (19)
El fundamento para la evidencia acerca del tratamiento ideal de la diabetes mellitus tipo 2 se
autotratamiento.
Aunque, aún existen pacientes que padecen ciertas complicaciones vasculares graves y
se incentiva a la población a llevar a cabo una buena nutrición con campañas y diferentes
programas de prevención nacional. Esto sería menos costoso para las distintas instituciones
condiciones del paciente, además, pensamos que el tratamiento debe inclinarse hacia aquellos
pacientes que quizás puedan tener un poco más de probabilidades de beneficiarse. (16)
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Desarrollo
Alrededor del 90% de los pacientes padecen diabetes tipo 2, lo que provoca complicaciones
La diabetes mellitus tipo 2 en pacientes pediátricos con el pasar del tiempo ha alcanzado
subgrupo poblacional. (17) Hasta la fecha no existe en nuestro país un estudio que explore la
prevalencia y prevalencia de este síndrome, así como tampoco se conoce con certeza la
contamos con las herramientas tecnológicas necesarias para conocer más a fondo la compleja
dinámica metabólica que liga la obesidad con el síndrome de resistencia a la insulina. (17)
Hace algún tiempo atrás, la diabetes mellitus tipo 1 era considerada como la de mayor
prevalencia en pacientes pediátricos, en tanto que, se valoraba que tan sólo el 1-2% de los
pacientes pediátricos mostraban diabetes mellitus tipo 2 y demás tipos de diabetes. (12)
Referencias recientes indican que entre el 8 y el 45% de los niños con diabetes mellitus de EE.
(12)
A pesar de que la diabetes mellitus tipo 1 aún es preponderante, el diagnóstico diferencial entre
diabetes mellitus tipo 1 y diabetes mellitus tipo 2 es difícil, puesto que, las características
clínicas son similares (tabla 1); en estudios desempeñados en pediatría, se constató que,
alrededor del 25 % de los casos diagnosticados en primer lugar como diabetes mellitus tipo 1
La obesidad tiene una conexión íntima con la diabetes mellitus tipo 2 y la orientación en nuestro
país es preocupante. (19) Aquella persona que tenga una dieta no saludable o malos hábitos
pero con alteraciones de micronutrientes. (19) Podríamos decir que, la obesidad es una
inflamación a nivel inmunológico que ocasiona que las células del organismo secreten
productos inflamatorios, lo que conlleva a una alteración en las vías de la insulina y se produce
la diabetes mellitus tipo 2. (19) Probablemente, una de las causas de obesidad en nuestro país
es que no existe educación nutricional y el Ministerio de Salud Pública (MSP) como entidad
responsable tendría que fomentar la realización de programas educativos para que exista una
diabetes mellitus tipo 2. (13) También se conoce como factor de predisposición de diabetes
mellitus tipo 2 a los antecedentes familiares, esto se puede verificar mediante estudios que
revelan que la frecuencia de antecedentes familiares varía entre el 72 al 85 % de los casos. (13)
dominante. (13) Las personas propensas a ser insulinorresistentes tienen cierta tendencia a
desarrollar una diabetes mellitus tipo 2, que se manifiesta a medida que la resistencia fisiológica
obesidad. (13) El ambiente diabético dentro del útero altera la funcionalidad de la célula ß
una mayor inclinación a presentar diabetes mellitus tipo 2. (13) Estos análisis plantean la
realización de una base genética para la formación de la diabetes mellitus tipo 2 en estos grupos
(13)
Se sugiere que ciertas etnias presentan una predisposición genética a ser insulinorresistentes,
fisiológicos como la pubertad, o patológicos como la obesidad. (13) La mayor parte de los
pacientes pediátricos que padecen diabetes mellitus tipo 2 son diagnosticados en etapas
cercanas a la pubertad o mientras ocurre este período fisiológico. (13) Estas anomalías se ven
facilitadas, por los diferentes procesos hormonales que se generan en la pubertad, como lo es
el incremento momentáneo de la hormona del crecimiento y del factor de crecimiento similar
Entrando un poco a la parte clínica, la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes pediátricos posee
una gran fluctuación, esto va a depender del grado de insulino-deficiencia, ya sea leve o severa.
hiperglucemia, puede ser asintomática, puede presentar síntomas moderados, o incluso puede
expresarse con una cetoacidosis. (13) Comúnmente, en la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes
sin cetonuria. (13) La poliuria y la polidipsia por lo general es moderada en este tipo de casos.
Existen casos donde el paciente presenta un cuadro clínico agudo con hiperglucemia intensa:
de una diabetes mellitus tipo 1, y sugiriendo tratamiento insulínico. (13) En estos casos,
diagnosticar una diabetes mellitus tipo 2 se torna muy complicado, razón por la cual, se puede
confundir en algunas ocasiones con una diabetes mellitus tipo 1. (13) En ocasiones, es
necesario que pasen varios meses o años para dar un diagnóstico preciso, es decir, una vez que
se hayan reducido los requerimientos de insulina y lograr así su control, basado en dieta,
ejercicios y/o fármacos. (13) No obstante, debe quedar claro, que algunos pacientes podrían
manifestar signos y síntomas que simulen una diabetes mellitus tipo 1, cetonuria, cetoacidosis,
necesitando tratamiento insulínico. (13) Ciertas veces, estos pacientes son clasificados de mala
manera, por lo que es necesario realizar distintos procedimientos de laboratorio para poder
clínico constante. (13) Esto se puede comprobar mediante análisis, ya que, casi todos estos
jóvenes y niños tienen un índice de masa corporal (IMC) superior al 85-95 % para su edad y
sexo. Solo en aquellos pacientes con los valores de glucemia incrementados se confirma el
déficit de peso y con un cuadro clínico cargado. (13) En este tipo de pacientes pueden
manifestarse diferentes signos y síntomas que van a depender de la expresión de una resistencia
nigricans, síndrome de ovario poliquístico, hipertensión arterial y obesidad central. (13) Con
temprana. (13) De tal manera que, en esta clase de personas es necesaria la exploración de estas
las anomalías cardiovasculares. (13) Se ha detallado que los pacientes pediátricos con diabetes
agrupación de estas anomalías con la diabetes mellitus tipo 2 tendrían un origen multifactorial.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y NO FARMACOLOGICO
insulina y/o deficiencia relativa a la misma, sin embargo, una etiología específica de este tipo
de diabetes es desconocida. (20) La mayoría de este tipo de pacientes son obesos o tienen
Se habla de intolerancia a la glucosa y glucosa alterada de ayuno, cuando hay una alteración
ayuno, se considera cuando hay una glucosa mayor de 110mg/dL, pero inferior a 126mg/dL.
(20) (21) (22) En cambio, los individuos con intolerancia a la glucosa manifiestan
hiperglicemia durante una curva de tolerancia a la glucosa oral (CTGO). Tanto la intolerancia
a la glucosa como la glucosa alterada de ayuno están relacionadas con el síndrome metabólico
Ambas alteraciones están consideradas como factores de riesgo para el desarrollo de diabetes
La dieta y el ejercicio deben ser utilizados como tratamiento inicial para muchos de los
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de reciente diagnóstico, pero si la hiperglicemia persiste
después de 2-4 semanas, debe iniciarse tratamiento a base de algún hipoglucemiante oral, y en
caso de severa hiperglicemia (glucosa plasmática de ayuno ≥ 250mg/dL o una glucosa aleatoria
Los agentes terapéuticos han sido desarrollados para actuar en cada una de las 3 alteraciones
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
de aproximadamente el 50% de la ingesta calórica diaria, proteínas 10- 20%, grasas 10-20%,
menos del 10% de estas calorías deben ser grasas saturadas, y menor o igual al 10% de grasas
demostrado estudios a largo plazo. (27) En éstos se han utilizado regímenes de ejercicio en una
intensidad de 50-80% Vmax, con una frecuencia de 3-4 veces por semana durante 30- 60
minutos/sesión. (27) Alcanzando una reducción del 10- 20% de la HbA1c, más marcada en
diabetes tipo 2. (27) Además, el ejercicio regular ha mostrado ser efectivo en disminuir niveles
a perseguir son glucosa de ayuno 120mg/dL, HbA1c menor o igual a 7%; colesterol total menor
SULFONILUREAS
Las sulfonilureas son ácidos débiles, se unen ampliamente a proteínas (> 90%), metabolizadas
en el hígado y excretadas a través del riñón o por las heces. Las sulfonilureas actúan
aumentando la liberación de insulina a través de un canal de potasio ATP dependiente, y pueden
Los receptores de las sulfonilureas están relacionados a un canal de potasio ATP sensible, la
beta, pueden abrirse para permitir la entrada de iones de calcio, lo que produce a su vez
Todas las sulfonilureas están relacionadas con ganancia de peso, los agentes de primera
antiinflamatorios no esteroideos. (25) (23) (31) Los agentes de segunda generación como:
menos probable que interaccionen con otros fármacos. Con la glimepirida a pesar de tener larga
acción, el riesgo de hipoglucemia es menor en comparación con otros fármacos. (25) (23) (31)
disminuyen la HbA1c 0.8-1.7%. (23) (31) (29) Todas las sulfonilureas están relacionadas con
ganancia de peso. (23) (31) (29) El efecto adverso más común por el uso de las sulfonilureas
es la hipoglicemia. Algunos estudios han reportado una disminución en el nivel de colesterol
total y en el nivel de triglicéridos. Sin embargo, parece que las sulfonilureas no tienen efectos
Indicaciones:
Consideran de primera elección en diabéticos tipo 2 delgados, que inician su diabetes antes de
los 40 años, con menos de 5 años de evolución, en caso de haber sido tratados con insulina que
una comida. (23) (31) (29) La dosis de sulfonilurea puede ser incrementada cada 4 a 8 semanas
hasta que se logren los objetivos terapéuticos. La tolbutamida y la glipizida son preferibles en
Efectos adversos:
hemolítica han sido descritas con tolbutamida y cloropropamida. (23) (31) (29) Las alteraciones
efecto colateral más frecuente que puede llevar a daño neurológico permanente y muerte en
BIGUANIDAS
Las biguanidas son compuestos, los cuales tienen 2 moléculas de guanidina, las drogas de esta
clase son: buformin, fenformin y metformin. (23) (31) (29) Nos referiremos al metformin, es
eliminado únicamente por riñón, tiene una vida media corta de 2-4 horas, con menos afinidad
hacia las membranas biológicas, no tiene efecto sobre la fosforilación oxidativa. (23) (31) (29)
El metformin es el más utilizado por tener menor riesgo de asociarse a acidosis láctica, el cual
es el efecto colateral más serio. (23) (31) (29) A nivel gastrointestinal reduce la absorción de
unión de insulina receptor. (23) (31) (29) Disminuye la producción hepática de glucosa, mejora
la tolerancia a la glucosa oral, así como incrementa la captación de glucosa en tejido muscular,
(23) (31) (29) En relación a los niveles de lípidos, el metformin reduce el nivel sérico de
10% en el colesterol HDL tanto en pacientes diabéticos, como en sujetos sanos. (23) (31) (29)
Efectos secundarios:
Los efectos colaterales del metformin más comunes son a nivel gastrointestinal e incluyen
transitoria y llega a presentarse al inicio del tratamiento en 5 al 20% de todos los pacientes
tratados con biguanidas. (23) (31) (29) Otras manifestaciones incluyen sabor metálico, anemia
macrocítica. Un efecto colateral muy raro pero serio es la acidosis láctica, siendo más frecuente
que ocurra en pacientes con insuficiencia renal y/o cualquier estado de hipoperfusión tisular, y
Indicaciones:
Está indicado en pacientes obesos, ya que tiene como ventaja sobre otros fármacos para la
diabetes su ausencia sobre el efecto del peso, disminuye el apetito, e induce efectos favorables
en distintos factores de riesgo cardiovascular. (23) (31) (29) El metformin está disponible en
tabletas de 500 y 850, se recomienda tomarse al inicio de los alimentos y aumentar la dosis
paulatinamente. La dosis máxima recomendada es de 2,850mg por día. (23) (31) (29)
Contraindicaciones:
INHIBIDORES ALFA-GLUCOSIDASA
encuentran disponibles en el mercado. (23) (31) (29) Estos fármacos, actúan inhibiendo la
la absorción a las porciones más distales del intestino delgado y colon. Retrasan la entrada de
glucosa a la circulación sistémica permitiendo ampliar el tiempo de la célula beta para aumentar
la secreción de insulina en respuesta al pico de glucosa plasmática. (23) (31) (29) Como
la HbA1c disminuye 0.7 a 1.0%. (23) (31) (29) Ambos principalmente afectan la glucosa
posprandial la cual disminuye de 40 a 50mg/dL después de una comida. Estas drogas son de
más utilidad en pacientes con diabetes tipo 2 de reciente inicio con hiperglicemia de ayuno leve
y en pacientes diabéticos que toman una sulfonilurea o metformin y requieren una disminución
adicional de glucosa plasmática de ayuno. (23) (31) (29) Algunos estudios han reportado una
La A-carbosa debe ser ingerida con el primer bocado de la comida para mayor efectividad. La
dosis máxima es de 75 a 100mg 2 ó 3 veces al día, la dosis debe incrementarse 25mg cada 2 a
4 semanas para minimar los efectos secundarios gastrointestinales, los cuales ocurren hasta en
el 30% de los pacientes diabéticos tratados con acarbosa. (23) (31) (29)
Altas dosis de A-carbosa 200 a 300mg 3 veces/día eleven los niveles de aminotransferasas
fármaco. (23) (31) (29) La dosis de miglitol recomendada va de 50 a 100mg 3 veces al día.
Ambos están contraindicados en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. (23) (31)
(29)
A-carbosa no debe indicarse con una creatinina sérica > 2.0mg/dL, o en pacientes con cirrosis.
(23) (31) (29) Los efectos colaterales ocurren hasta en el 30% de los pacientes tratados con a-
carbosa. (23) (31) (29) Los efectos colaterales frecuentes son flatulencia, dolor abdominal,
diarrea, recomendándose iniciarlas con dosis bajas e incrementarlas hasta llegar a una dosis
MEGLITINIDAS
que la demanda de insulina es mayor con las comidas. (30) (32) La captación de glucosa
mediada por insulina ocurre casi exclusivamente en el estado postprandial, las consecuencias
metabólicas de la diabetes tipo 2 están muy relacionadas con el metabolismo postprandial. (30)
también al igual que la resistencia a la insulina y los dos procesos pueden interactuar. (30) (32)
mediada por el receptor, así como la tolerancia a la glucosa. La pérdida de la fase inicial de la
secreción de insulina en la diabetes tipo 2 está bien establecida, ya que después de una comida
resulta en una supresión inadecuada de la producción de glucosa hepática mediada por insulina.
(33) (32) (34) La terapia que modifica la glucosa postprandial es más efectiva en reducir la
HbA1c, que aquella que disminuye la glucosa plasmática de ayuno. (33) (32) (34)
Nuevos agentes orales que restauran los defectos de la función de la célula beta y el aporte
fisiológico de insulina en la primera fase han emergido, estos agentes llamados meglitinidas,
no son propiamente sulfonilureas, pero actúan a través del cierre del canal ATP sensible en la
meglitinidas fueron descubiertas hace más de 20 años. Las drogas que pertenecen a este grupo
La repaglinida es un derivado del ácido benzoico, fue el primer análogo de la meglitinida que
glucosa para cerrar los canales de potasio ATP sensibles e induce flujo de calcio. (35)
Estudios clínicos previos han mostrado riesgo de hipoglicemia severa en menos de la mitad de
repaglinida y glipizida, mostró ser más efectiva repaglinida, el control de la glucosa sanguínea
mejoró después de 2 meses de terapia con repaglinida. (35) La dosis inicial de repaglinida es
respectivamente. (35) La repaglinida está autorizada para usarse como monoterapia y terapia
hígado por la isoforma CYP3A4 del citocromo P450. Su metabolismo es de 96 horas, se excreta
células beta de ratas, la nateglinida inhibe el canal rápido de K ATP dependiente. (34) Este
agente puede incrementar la secreción de insulina postprandial sin causar insulinemia crónica.
(34) Nateglinida induce un rápido inicio de liberación de insulina que restaura la fase inicial de
secreción, sin embargo, evita la exposición a insulina innecesaria y sostenida vista con las
0.7 y 1.6mmol/L, respectivamente. (34) La disminución alcanzada con terapia combinada fue
Se concluye que la terapia combinada con nateglinida y metformin es una opción para pacientes
diabéticos tipo 2, que no se han controlado con monoterapia. (35) (34) Los efectos adversos
con diabetes tratados con nateglinida en estudios clínicos. (35) (34) Los investigadores
concluyen que 120mg es la dosis efectiva máxima y que nateglinida es segura, efectiva y bien
se unen a los PPARs gamma (receptor activado del factor proliferador del peroxisoma) y
afectan los factores de transcripción que influyen en la expresión de genes responsables para
(36) (37) Esto lleva a un aumento en los transportadores de glucosa GLUT-1 y GLUT4.
través de los receptores celulares nucleares conocidos como receptores gamma proliferador
activado del peroxisoma. (38) A nivel celular las tiazolidinedionas previenen hiperglicemia
(38) En tejido adiposo estimulan el transporte de glucosa basal e incrementan las proteínas
insulina, por lo tanto, disminuyen la producción hepática de glucosa. (38) Van a ser
asociada con la obesidad, uno de los principales factores de riesgo de la diabetes tipo 2. (37)
La resistencia a la insulina inducida por el factor de necrosis tumoral alfa es antagonizada por
lipoproteínas de alta densidad. (37) (38) En pacientes con alteraciones de los lípidos se prefiere
utilizar pioglitazona, porque tiene menos efectos deletéreos en los niveles de colesterol LDL y
más efectos favorables en los niveles de HDL. (37) (38) La anemia parece ser más común tanto
Pioglitazona; se recomienda una dosis al día. (29) (38) La rosiglitazona es más efectiva cuando
se toma 2 veces al día. (29) (38) Cuando el control con monoterapia no se logra, un segundo
agente debe ser agregado al régimen del paciente. (29) (38) Las tiazolidinedionas son más caras
que otros agentes utilizados para el tratamiento de la diabetes tipo 2, y su costo puede contribuir
a la falla primaria y secundaria. (29) (38) Los efectos secundarios comunes incluyen sinusitis,
infección del tracto respiratorio, faringitis, cefalea, ganancia de peso, retención de líquidos,
anemia dilucional, usualmente no son severos. (29) (38) La toxicidad hepática fue el principal
problema dado por la troglitazona, por lo que fue retirada del mercado en marzo del 2000, sin
La dosis no necesita ajustarse en pacientes ancianos, ni con insuficiencia renal. Los efectos
terapéuticos son alcanzados dentro de 6 a 12 semanas, pero la dosis puede ser ajustada después
lapso de tiempo en la dosis máxima recomendada con monoterapia, el medicamento puede ser
combinado. (37)
Por lo tanto, las glitazonas además de ser sensibilizadores de insulina y tener efectos directos
cardiovascular. (32)
TERAPIA CON INSULINA EN DIABETES TIPO 2
Por lo tanto, la terapia con insulina debe iniciarse en los siguientes casos:
cetonuria o cetonemia.
3. Cualquier paciente con diabetes tipo 2 quien después de haberle explicado las opciones
4. Mujeres con diabetes gestacional quienes no se han controlado, sólo con dieta
Existen diferentes métodos para estimar la cantidad total de insulina requerida por día. Los
pacientes con diabetes tipo 2, generalmente sus requerimientos son más altos por la resistencia
a la insulina. (28) (29) La dosis inicial puede calcularse entre 0.5-0.8 UI/kg/ día. (28) (29) Dos
terceras partes se administra como insulina intermedia y una tercera parte en forma de insulina
rápida. (28) (29) La forma más común de administración de insulinas es con esquema dosis
de insulina regular + insulina intermedia, antes del desayuno y la cena. (28) (29)
TERAPIA COMBINADA
La indicación más común para utilizar una terapia combinada es la falla secundaria a
utilización de insulina exclusivamente. (23) (28) (32) Además, se sugiere de acuerdo a estudios
previos que el tratamiento combinado debe ser con fármacos con mecanismo de acción
diferente. (23) (28) (32) Puede ser más efectivo en lograr y mantener los objetivos de control
glicémico. Para los pacientes bajo terapia oral sugieren estudios, previo tratamiento
combinado, usando agentes antidiabéticos orales con mecanismo de acción diferente, puede
ser altamente efectivo en lograr y mantener los objetivos de control glucémico. (23) (28) (32)
La terapia combinada a dosis baja puede asociarse con menos efectos colaterales que la
monoterapia a dosis alta y lograr similar o mejor control glicémico. (23) (28) (32)
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