Call Center: 021-9599

DECLARAȚIE DAUNE CASCO No Programare: 50547215

PERSOANA DIN AVIZARE

Subsemnat(ul)/(a) Nicusor Alin Cojocaru , născut(ă) la data de / / , domiciliat în Sutesti, Str. ____________ ____________ ____________

, MARULUI, NR 3, Judeţul / Sectorul BRAILA, CNP

___________________________________________________________________________ ,
________________________________________________________________________

posesor al/a permisului de conducere categoria nr , valabil pana la data de / / _____________________ ________________________ ____________ ____________ ____________ , cu vechime
din / / , Tel. 0766517258 , email: NICKUALYN11@GMAIL.COM
____________ ____________ ____________

PERSOANA LA CONSTATARE
Persoana de mai sus / Reprezentat de subsemnat(ul)/(a) , născut(ă)
_______________________________________________________________________________________________________________

la data de / / , domiciliat în , Str.

____________ ____________ ____________ _______________________________________ , nr
_____________________________________________________________________ , bl , sc ,
_______________ ____________ ____________

et , ap , Judeţul/Sectorul
____________ ____________ , CNP ____________________________________ , posesor al/a permisului de
________________________________________________________________________

conducere categoria nr , valabil pana la data

______________________________ _________________________________ / /
____________ ____________ ____________ , cu vechime din / / , ____________ ____________ ____________

Tel. , email:
______________________________________________________ _______________________________________

Venit in calitate reprezentantul al: societăţii altei persoane (D-lui/D-nei): ____________________________________________________________________________________________________________

DECLARATIA EVENIMENTULUI
Declar pe propria răspundere următoarele aspecte privind evenimentul: Locul: , CALDARUSANCA
Tip: Acoperire avarii din data de: 30-08-2018 , pe auto marca: SKODA model: OCTAVIA cu numărul: BR90CAN condus în
momentul producerii evenimentului de Dl (D-na) Nicusor Alin Cojocaru in calitatea de: proprietar imputernicit
Proprietar al auto pagubit este:   subsemnatul societatea/persoane susnumită alta: _____________________________________________________________________________

Dosarul va fi deschis pe polita CASCO nr. ACA001282374 , cu valabilitate: 12-12-2017 - 11-12-2018

Răspunzător pentru producerea daunei este la Dl (D-na) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Vatamari Persoane vatamate: (nume, prenume, domiciliu, telefon, numerele auto)

corporale*) 1. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NU / DA

Pagube produse la auto menţionat mai sus: Zone de avarii:

PARBRIZ A)
  _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cauze, împrejurări, vinovăţie (descrieţi cum s-a produs accidentul):

Circulam pe sensul Ramnicu Sarat-Bucuresti iar la aproximativ 2 km inafara localitatii Caldarusanca mi-a sarit in
parbriz o piatra de la rotile unui tir de pe sensul celalalt de mers. CONF MAIL
 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data: ..................................  Pagina 1 Semnatura: ....................................................

Call Center: 021-9599
ALTE SERVICII
Au fost informate si alte servicii despre eveniment (pompieri, salvare) ..................................................................... DA NU
Secția/Unitatea de Poliție/Pompieri/Salvare/ș.a. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Adresa Tel./Email
________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

CONDITII
1. Condiţii de luminozitate: ................................................................ lumina zilei; luminozitate redusă; întuneric;
2. Starea carosabilului: ....................................................................... uscat; altele (umed, îngheţat, etc.).
3. Exista si alte daune in afara de vehicul(e)? .................................... DA NU
4. Numar vehicule implicate în eveniment: 1

Pagube produse altor persoane şi bunuri (inclusiv vehicul vinovat din dosar RCA): Zone de avarii:
(numele persoanelor, numerele auto si proprietari pagubiti)
B)
 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Conducătorul altui vehicul:

  _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Prezentarea schematică a accidentului/evenimentului:

poziția vehiculelor în momentul evenimentului, cu prezentarea semnalizărilor rutiere și a direcțiilor de mișcare

                 
                 
                 
                 
                 
                 

5. Soferul are permisiunea si aprobarea proprietarului vehiculului? ........................................................................ DA NU

6. Ati fost despăgubit de partea vinovată? ............................................................................................................... DA NU
7. In momentul producerii accidentului ma aflam sub influenta bauturilor alcoolice sau a altor substante .............. DA NU
8. Vehiculul are avarii fără legătură cu evenimentul? ............................................................................................... DA NU
Daca „DA” ce/care? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Prin semnarea acestei declarații am luat la cunostiință și înțeleg conținutul "Informare cu privire la prelucrarea datelor
cu caracter personal F226ed105.pdf" si ma oblig s-o transmit tuturor persoanelor ale caror date cu caracter personal
le furnizez in procesul de instrumentare a dosarului de daune in vederea informarii corecte a acestora.

Subsemnatul, asigurat / păgubit, declar că: nu deţin / deţin o altă asigurare, pentru auto asigurat.
Obtinerea din asigurare de foloase materiale necuvenite se pedepseşte conform Codului Penal.

Data: ..................................  Pagina 2 Semnatura: ....................................................