FORMULÁRIO DE JUSTIFICAÇÃO PARA AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS NÃO

CONSTANTES DA REMUME – SÃO PAULO

DECLARAÇÃO
O médico declara estar ciente de que a solicitação extra-Remume é exclusiva para atender pacientes
registrados e acompanhados em Unidade de Saúde da Rede Municipal de São Paulo e que é o médico
assistente do paciente desde......../........./.........(dia/mês/ano), assumindo total responsabilidade pela
prescrição do medicamento requerido nesta solicitação extra-Remume, de acordo com a Portaria
SMS.G nº 71/2004.
Data:________________ Assinatura:__________________________________________
Carimbo com nome e CRM do solicitante

A solicitação extra-Remume será avaliada pela Comissão Farmacoterapêutica segundo os critérios da

medicina com base em provas e da afecção do paciente. O médico solicitante poderá ser contactado
quando esclarecimentos forem necessários, por isso é indispensável que seja informado o seu
telefone e e-mail (vide Notas ao final).

Nome do paciente:__________________________________ Cartão SUS n°______________________

Sexo: M ( ) F( ) Idade:_______ Peso:______ kg Altura:______m IMC:_______
Nº do Prontuário na Unidade de Saúde:___________ Leito:________
Nome da Unidade de Saúde – Rede Municipal :_________________________________________________
E-mail:_____________________________________________________________________
Tipo de Unidade: Hospital ( ) CAPS ( ) AMA Espec. ( ) Amb. Espec. ( ) U.B.S. ( )
CRS/STS/ Hospital:___________________________________________________________

Medicamento (Denominação Comum Brasileira): ___________________________________

Nome comercial:_____________________________________________________________
Concentração: ____________________ Forma farmacêutica:____________________
Posologia: __________________________________________________________________
Período de tratamento: ________________________________________________________
Razões terapêuticas para a aquisição de produto farmacêutico acompanhadas de informação
detalhada (as solicitações podem não ser acolhidas, se houver insuficiência de informação ou escrita ilegível;
ademais, mencionar quanto aos exames de laboratório, os valores de referência considerados normais; é
desejável que resultados de exames de análises clínicas, radiológicos, incluindo os de imagem, sejam
digitalizados e inseridos no Sistema Eletrônico de Informações – SEI):
Versão agosto/2018

1
1. Descrever a história clínica. Anexar informações, caso o paciente seja proveniente de serviço externo à
SMS-SP e/ou é atendido em outras especialidades nos serviços do SUS.

2. Diagnósticos (CID-10, se possível com o quarto caractere) incluindo os de doenças intercorrentes de

qualquer natureza:

3. Exames de laboratório:

4. Explanar tratamentos farmacológicos e seus respectivos esquemas terapêuticos e período (observar os

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde e diretrizes da SMS-SP):

4.1. Fármacos disponíveis no SUS (REMUME e listas estaduais: Componente Especializado, link:

4.2. Outros não fornecidos:

2
5. Explanar tratamentos não farmacológicos:

6. Plano terapêutico proposto (farmacológico e não farmacológico):

7. Outras informações consideradas necessárias:

Nota 1 - Ambulatórios Especialidades /AMA Especialidades/ UBS:

O formulário deve ser totalmente preenchido pelo prescritor/ Farmácia ou Gerência da Unidade/ Assessoria
Técnica de Medicamentos e Coordenador da Saúde, e encaminhado à CFT-SMS. A aquisição deverá ocorrer
somente depois de parecer da CFT-SMS.

Nome do médico solicitante: ................................................................. CRM: .....................................

E-mail: .............................................. Telefone para contato: ...................................
Datal: ...........................................................
Assinatura: ........................................

Nome do Diretor da unidade: ............................................................... CRM ou outro: ........................

Data: .................................
Assinatura: .................................................................

Nome do farmacêutico: ............................................................. CRF: .....................................

Data:...................................................
Assinatura: ........................................................
3
Nota 2 - Hospitais/PS: Fluxo: O formulário deve ser totalmente preenchido pelo prescritor/ Chefe da Área
Técnica/ Responsável da Farmácia/Diretor da Unidade/ e encaminhado à CFT-SMS no prazo máximo de 48
horas.
Nome do médico solicitante: .................................................... CRM: .....................................
E-mail:.............................................. Telefone para contato: ..................................
Data: ..........................................
Assinatura:.........................................................

Nome do responsável pela área técnica: ................................. CRM ou outro: ........................

Data: ......................................................
Assinatura:
Nome do responsável da Farmácia: .......................................... CRF : ......................
Data: ..............................................................
Assinatura:
Nome do Diretor da unidade: .................................................... CRM: .......................
Data:.....................................................
Assinatura: ............................................................

Nota 3 - Os medicamentos não constantes da REMUME - São Paulo poderão ser adquiridos para um
determinado tratamento do paciente e não poderão ser mantidos em estoque.