c.

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS: Permeabilitas kapiler meningkat Defisit volume cairan
Klien merasa lemas ↓
DO: Evaporasi / Penguapan cairan
 Turgor kulit menurun ≥ 2 ↓
detik. Kehilangan cairan tubuh
 Mukosa kering
 TTV : TD 100/70 mmHg, Nadi
:110x/mnt, regular, Suhu :
37,8ºC
Pernapasan : 29x/m
 Rumus baxter : (% luka
bakar)x (BB)x(4cc)
31,5%x60x 4= 7560/24jam
8 jam pertama : 3780 cc
8 jam kedua : 1890cc
8 jam ke 3 : 1890
  Luas luka bakar = 31,5%
dengan derajat kedalaman 2-3.

2 DS: Pasien mengeluh sesak Vasodilatasi Pembuluh Darah Gangguan pertukaran gas
DO: ↓
 Tampak kesulitan Penyumbatan saluran nafas bagian atas
bernafas/sesak ↓
 Gerakan dada simetris Edema paru
 Pola napas cepat dan dangkal, ↓
irreguler Hiperventilasi

 TTV : RR: 29x/menit

3 DS: klien mengeluh panas dan sakit Kerusakan kulit/ jaringan dan edema Nyeri akut
DO: ↓
 TTV: TD100/70mmHg, Nadi: Luka bakar
110x/mnt,
S: 37,8ᵒC, RR:
29x/menit
 Pasien nampak meringis
 kesakitan sambil memegang
dada yang sakit.
 P: trauma luka bakar
 Q : terasa panas
 R : sisi trauma/cidera yang
sakit
 S : Skala nyeri 7
 T: Hilang timbul dan
meningkat jika adanya
aktivitas
 Mendapatkan anti nyeri: - Inj.
Keterolac 1gr/8jam : anti nyeri.
-Tab. tramadol 50mg/8jam :
anti nyeri

4 DS: pasien mengeluh perih, sakit Kerusakan kulit/ jaringan Gangguan integritas kulit
DO: ↓
 Kulit kemerahan hingga Inflamasi, Lesi
nekrosis Kerusakan integritas kulit
  Luas luka bakar = 31,5%
dengan derajat kedalaman 2-3.
 Kulit tidak utuh
 Akral dingin, lembab
 Suhu 37,8ºC
 Peningkatan leukosit
(26.900mm3 )

Diagnosa Keperawatan:
 Defisit volume cairan b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar
 Gangguan pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas
 Nyeri akut b.d kerusakan kulit dan jaringan
 Gangguan integritas kulit b.d kerusakan kulit dan jaringan yang terkena luka bakar
Intervensi Keperawatan
No Hari/Tgl/ Dx. Kep. Tujuan Intervensi Keperawatan
Jam
1 Senin, 05 April Defisit volume cairan b.d Setelah dilakukan tindakan  Monitor dan catat intake, output (urine 0,5
20 18
banyaknya keperawatan dalam waktu 2 x 24 jam – 1 cc/kg.bb/jam)
penguapan/cairan tubuh pemulihan cairan optimal dan  Beri cairan infus yang mengandung
yang keluar keseimbangan elektrolit serta perfusi elektrolit (pada 24 jam ke I), sesuai dengan
organ vital tercapai : rumus formula yang dipakai
 BP 100-140/60-90 mmHg  Monitor vital sign
 Produksi urine >30 ml/jam Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal
setiap 12 jam.
(minimal 1 ml/kg BB/jam)
 Ht 37-43 %
 Turgor elastic
 Mucosa lembab
 Akral hangat
Rasa haus tidak ada

2 Senin, 05 April
Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan  Mengkaji tanda-tanda distress nafas, bunyi,
20 18
gas/oksigen b.d kerusakan keperawatan dalam waktu 2 x 24 jam frekuensi, irama, kedalaman nafas.
 jalan nafas oksigenasi jaringan adekuat :  Monitor tanda-tanda hypoxia
 Tidak ada tanda-tanda sianosis (agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)
 Frekuensinafas 12 - 24 x/mnt  Monitor hasil laboratorium, AGD, kadar
SP O2 > 95 oksihemoglobin, hasil oximetri nadi.
 Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemasangan endotracheal tube atau
tracheostomi tube bila diperlukan.
 Kolabolarasi dengan tim medis untuk
pemasangan ventilator bila diperlukan.
Kolaborasi dengan tim medis untuik
pemberian inhalasi terapi bila diperlukan

3 Senin, 05 April Nyeri akut b.d kerusakan Setelah dilakukan tindakan  Kaji rasa nyeri yang dirasakan klien
20 18  Atur posisi tidur dengan nyaman
kulit dan jaringan keperawatan dalam selama masa
perawatan nyeri berkurang :  Anjurkan klien untuk teknik relaksasi

 Skala 1-2  Lakukan prosedur pencucian luka dengan

 Expresi wajah tenang hati-hati

 Nadi 60-100x/mnt  Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa

Klien tidak gelisah nyeri yang dirasakan

  Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit
pada luka bakar
Kolaborasi dengan tinm medis untuik
pemberian analgesic

4 Senin, 05 April
Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan  Kaji luka pada fase akut (perubahan warna
20 18
b.d kerusakan kulit dan keperawatan selama masa kulit)

jaringan yang terkena luka penyembuhan luka bakar sembuh  Cegah adanya gesekan pada kulit yang

bakar dengan baik dan integritas kulit : terdapat luka

 Luka sembuh sesuai dengan fase Lakukan perawatan pada luka bakar

penyembuhan luka
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Dx. Kep.
No Hari/Tgl/Jam Tindakan Evaluasi
1 Senin, 05 April Defisit volume cairan b.d  Monitor dan catat intake, output (urine 0,5 – S: Pasien mengatakan badan
20 18 sangat lemas dan sakit semua
banyaknya penguapan/cairan 1 cc/kg.bb/jam)
09.00 O:
tubuh yang keluar  Beri cairan infus yang mengandung elektrolit - Klien tampak berbaring di
tempat tidur dan terlihat
(pada 24 jam ke I), sesuai dengan rumus lemah
formula yang dipakai - TTV :
TD : 90/60 mmhg
 Monitor vital sign N : 99 x/mnt
Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal RR : 27 x/mnt
setiap 12 jam. SH : 36,30C
Infus RL 30 tpm

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
2 Senin, 05 April Gangguan pertukaran  Mengkaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, S: Klien mengatakan nafas rasa
2018 gas/oksigen b.d kerusakan sesak
09.45 jalan nafas frekuensi, irama, kedalaman nafas.
 Monitor tanda-tanda hypoxia O: - Klien terlihat gelisah
- Terdapat luka bakar gr II-
(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis) III terlihat kemerahan dan
 Monitor hasil laboratorium, AGD, kadar melepuh
- Klien terlihat meringis
oksihemoglobin, hasil oximetri nadi. - Rr : 27x/mt
 Kolaborasi dengan tim medis untuk - SPO2 98%
- Terpasang O2 3 lpm
pemasangan endotracheal tube atau
tracheostomi tube bila diperlukan. A: Masalah belum teratasi

 Kolabolarasi dengan tim medis untuk P: Intervensi dilanjutkan

pemasangan ventilator bila diperlukan.
Kolaborasi dengan tim medis untuik
pemberian inhalasi terapi bila perlu

3 Senin, 05 April Nyeri akut b.d kerusakan  Kaji rasa nyeri yang dirasakan klien S: Pasien mengatakan terasa
20 18
kulit dan jaringan  Atur posisi tidur dengan nyaman sangat sakit daerah luka bakar
10.30
 Anjurkan klien untuk teknik relaksasi O: Pasien terlihat meringis
 Lakukan prosedur pencucian luka dengan kesakitan
hati-hati Skala nyeri 5
 Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa Daerah wajah,tangan.dan
 nyeri yang dirasakan abdomen
 Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit Nyeri teurs menerus dan
pada luka bakar menusuk
A:
Kolaborasi dengan tinm medis untuik Masalah belum teratasi
pemberian analgesic P:
Lanjutkan tindakan

4 Senin, 05 April Gangguan integritas kulit b.d  Kaji luka pada fase akut (perubahan warna S: -
O: - Terdapat luka bakar gr II
20 18 kulit)
kerusakan kulit dan jaringan dan III pada daerah
11.00
yang terkena luka bakar  Cegah adanya gesekan pada kulit yang wajah, tangan dan badan
- TTV :
terdapat luka TD : 11/60 mmhg
Lakukan perawatan pada luka bakar N : 86 x/mnt
RR : 20 x/mnt
SH : 36,30C
Luka bakar kemerahan
dan melepuh
Perawatan luka dengan
Nacl dan Mebo\ salep
A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
5 Selasa, 06
April 2018
Defisit volume cairan b.d  Monitor dan catat intake, output (urine 0,5 – S: Pasien mengatakan badan
sangat lemas dan sakit semua
09.00 banyaknya penguapan/cairan 1 cc/kg.bb/jam) O:
tubuh yang keluar - Klien tampak berbaring di
  Beri cairan infus yang mengandung elektrolit tempat tidur dan terlihat
lemah
(pada 24 jam ke I), sesuai dengan rumus - TTV :
formula yang dipakai TD : 11/60 mmhg
N : 86 x/mnt
 Monitor vital sign RR : 20 x/mnt
Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal SH : 36,30C
setiap 12 jam. Infus Aminofluid 20 tpm
A: Masalah mulai teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
6 Selasa, 06
April 2018 Gangguan pertukaran  Mengkaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, S: Klien mengatakan nafas
09.30 gas/oksigen b.d kerusakan sudah tidak sesak lagi
jalan nafas frekuensi, irama, kedalaman nafas.
 Monitor tanda-tanda hypoxia O: - Klien terlihat mulai rileks
- Kesadaran CM
(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis) - Terdapat luka bakar gr II-
 Monitor hasil laboratorium, AGD, kadar III terlihat kemerahan dan
melepuh
oksihemoglobin, hasil oximetri nadi. - Rr : 20x/mt
 Kolaborasi dengan tim medis untuk - SPO2 99%
- O2 k/p
pemasangan endotracheal tube atau
tracheostomi tube bila diperlukan. A: Masalah belum teratasi

 Kolabolarasi dengan tim medis untuk P: Intervensi dilanjutkan

pemasangan ventilator bila diperlukan.
 Kolaborasi dengan tim medis untuik
pemberian inhalasi terapi bila perlu
Nyeri akut b.d kerusakan
7 Selasa, 06  Kaji rasa nyeri yang dirasakan klien S: Pasien mengatakan masih
April 2018 kulit dan jaringan
10.30  Atur posisi tidur dengan nyaman sangat sakit daerah luka bakar
 Anjurkan klien untuk teknik relaksasi O: Pasien terlihat meringis

 Lakukan prosedur pencucian luka dengan kesakitan

hati-hati Skala nyeri 5

 Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa Daerah wajah,tangan.dan

nyeri yang dirasakan abdomen

 Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit Nyeri teurs menerus dan

pada luka bakar menusuk

Kolaborasi dengan tinm medis untuik Masalah belum teratasi

A:
pemberian analgesic Lanjutkan tindakan
P:

8 Selasa, 06 Gangguan integritas kulit b.d  Kaji luka pada fase akut (perubahan warna S: -
April 2018 O: - Terdapat luka bakar gr II
kerusakan kulit dan jaringan kulit)
11.00 dan III pada daerah
yang terkena luka bakar  Cegah adanya gesekan pada kulit yang wajah, tangan dan badan
- TTV :
terdapat luka
TD : 110/80 mmhg
Lakukan perawatan pada luka bakar N : 90 x/mnt
RR : 20 x/mnt
 SH : 36,30C
Luka bakar kemerahan
dan melepuh
Perawatan luka dengan
Nacl dan Mebo salep
A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan