Obesidad, Conceptos Clínicos y Terapeúticos

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Obesidad
Conceptos clínicos y terapéuticos
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Obesidad
Conceptos clínicos y terapéuticos
Tercera edición
ZZZPHGLOLEURVFRP
Nahum Méndez-Sánchez
Médico especialista en Gastroenterología y Hepatología
Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas
Posdoctorado en la Universidad de Harvard,
Estados Unidos de Norteamérica
Profesor de Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)
Director del Departamento de Investigación Biomédica,
Gastroenterología y Unidad de Hígado, Fundación Clínica Médica Sur
Investigador Nacional Nivel III, Sistema Nacional de Investigadores
México, D. F.
Misael Uribe Esquivel

Médico especialista en Medicina Interna y Gastroenterología
Doctorado en Investigación en Medicina
Jefe del Departamento de Gastroenterología y Hepatología,
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”
Investigador Nacional Nivel III, Sistema Nacional de Investigadores
Profesor de Medicina Interna,
Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM),
México, D. F.
MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA

MADRID • NUEVA YORK • SAN JUAN • SANTIAGO
AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO • SIDNEY • SINGAPUR • ST. LOUIS • TORONTO
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Director editorial: Javier de León Fraga
Editor de desarrollo: Héctor F. Guerrero Aguilar
Supervisora de producción: Ángela Salas Cañada
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán
cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación
medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los
posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado
en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son
responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría
recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que
se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han
introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de
particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los
laboratorios para recabar información sobre los valores normales.
OBESIDAD. CONCEPTOS CLÍNICOS Y TERAPÉUTICOS
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra,

por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS © 2013, respecto a la tercera edición por,

McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V.
A subsidiary of the McGraw-Hill Companies, Inc.
Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegación Álvaro Obregón
C. P. 01376, México, D. F.
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736
ISBN: 978-607-15-0824-9
1234567890 1245678903
Impreso en México Printed in Mexico
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Colaboradores
Carlos A. Aguilar Salinas José Luis Carrillo Alduenda

Subjefe del Departamento de Endocrinología Médico adscrito, Departamento de Fisiología
y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Respiratoria y Clínica del Sueño,
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
México, D. F. México, D. F.
Paloma Almeda Valdés Luis Daniel Carrillo Córdova

Médico adscrito, Departamento de Endocrinología Departamento de Investigación Biomédica,
y Medicina Interna, Instituto Nacional de Ciencias Fundación Clínica Médica Sur. México, D. F.
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
México, D. F.
Raúl Carrillo Esper
Eduardo A. Arias Sánchez Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva,
Cardiólogo Certificado por el Consejo Mexicano Hospital Médica Sur. México, D. F.
de Cardiología. Residente de Cardiología
Intervencionista, Instituto Nacional de Cardiología Gilberto Castañeda Hernández
“Ignacio Chávez”. México, D. F. Investigador titular, Departamento de
Farmacología, Centro de Investigación y de
Edurne Merced Austrich Senosiain Estudios Avanzados, Instituto Politécnico Nacional.
Médico Psiquiatra Adscrito, Centro Oncológico México, D. F.
“Diana Laura Riojas de Colosio”,
Hospital Médica Sur. México, D. F.
Armando Castorena Maldonado
Médico adscrito, Departamento de Fisiología
Héctor A. Baptista González
Respiratoria y Clínica del Sueño, Instituto Nacional
Subdirección de Investigación Clínica, Hematología de Enfermedades Respiratorias. México, D. F.
Perinatal, Instituto Nacional de Perinatología.
Fundación Clínica Médica Sur. México, D. F.
Fernando Castro Chávez
Simón Barquera Cervera Universidad de Guadalajara, Centro Universitario
Director de Epidemiología de la Nutrición, de la Costa (CUC). Puerto Vallarta, Jalisco
Centro de Investigación en Nutrición y Salud,
Instituto Nacional de Salud Pública. Ibrahim Guillermo Castro Torres
Cuernavaca, Morelos Departamento de Investigación Biomédica,
Fundación Clínica Médica Sur. México, D. F.
Ismael Campos Nonato
Centro de Investigación en Nutrición y Salud,
Instituto Nacional de Salud Pública.
Daniel Cuevas Ramos
Cuernavaca, Morelos Médico adscrito. Investigador clínico,
Departamento de Endocrinología y Metabolismo,
Sebastián Carranza Lira Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
“Salvador Zubirán”. México, D. F.
Coordinador de Medicina Reproductiva UMAE,
Hospital de Ginecoobstetricia “Luis Castelazo
Ayala”, Instituto Mexicano del Seguro Norberto C. Chávez Tapia
Social (IMSS). Investigador Titular “A”, IMSS. Jefe de la Clínica de Enfermedades Digestivas
Investigador Nacional Nivel II, Sistema Nacional y Obesidad, Fundación Clínica Médica Sur.
de Investigadores. México, D. F. México, D. F.
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vi Colaboradores
Ismael Domínguez Rosado Milton Londoño Lemus

Médico residente, Departamento de Cirugía Departamento de Farmacología,
y Cirugía experimental, Instituto Nacional de Centro de Investigación y de Estudios Avanzados,
Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Instituto Politécnico Nacional.
México, D. F. México, D. F.
Fernando Gabilondo Navarro Jorge Alan López Velázquez

Médico adscrito, Instituto Nacional de Ciencias Departamento de Investigación Biomédica,
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Fundación Clínica Médica Sur. México, D. F.
Profesor titular del Curso de Posgrado
en Urología, Universidad Nacional Autónoma de
México (UNAM). Miembro del Sistema Nacional de Carlos E. Méndez Probst
Investigadores, CONACYT. Miembro numerario Médico adscrito, Departamento de Urología,
de la Academia Nacional de Medicina de México Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
y de la Academia Mexicana de Cirugía. “Salvador Zubirán”. México, D. F.
México, D.F.
Linda García Hidalgo
Médico especialista en Gastroenterología
Médico adscrito, Departamento de Dermatología,
y Hepatología. Maestría y Doctorado en Ciencias
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Médicas. Posdoctorado en la Universidad
“Salvador Zubirán”. Profesora de pregrado y
de Harvard, Estados Unidos de Norteamérica.
posgrado de Dermatología, Universidad Nacional
Profesor de Medicina, Facultad de Medicina,
Autónoma de México (UNAM). México, D. F.
Universidad Nacional Autónoma de
México (UNAM). Director del Departamento
Dan Green Renner de Investigación Biomédica, Gastroenterología y
Médico especialista adscrito, Centro Oncológico Unidad de Hígado, Fundación Clínica Médica Sur.
“Diana Laura Riojas de Colosio”, Investigador Nacional Nivel III,
Hospital Médica Sur. México, D. F. Sistema Nacional de Investigadores.
México, D. F.
Ranier Gutiérrez Mendoza
Departamento de Farmacología, Centro de Jimena Muciño Bermejo
Investigación y de Estudios Avanzados, Instituto
Médico residente de Medicina del Enfermo
Politécnico Nacional. México, D. F.
en Estado Crítico, Unidad de Terapia Intensiva,
Hospital Médica Sur. México, D. F.
Nashla Hamdan Pérez
Pasante de Servicio Social, Departamento de
Cirugía y Cirugía experimental, Instituto Nacional Marco Antonio Peña Duque
de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Cardiólogo intervencionista. Jefe de Servicio de
Zubirán”. México, D. F. Hemodinámica, Instituto Nacional de Cardiología
“Ignacio Chávez”. Miembro numerario de la
Claudia Herrera De Guise Academia Nacional de Medicina. Miembro
del Sistema Nacional de Investigadores Nivel I.
Médico residente, Departamento de
Gastroenterología, Instituto Nacional de Ciencias Vicepresidente de la Sociedad Mexicana de
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Cardiología. Miembro de la Sociedad de Médicos
México, D. F. Fundación Clínica Médica Sur. México, D. F.
José Alfredo Lizalde Moreno Rogelio Pérez Padilla

Cardiólogo certificado por el Consejo Mexicano Médico especialista adscrito, Departamento
de Cardiología. Residente de Cardiología de Fisiología Respiratoria y Clínica del Sueño,
Intervencionista, Instituto Nacional de Cardiología Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
“Ignacio Chávez”. México, D. F. México, D. F.
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Colaboradores vii
Raúl Pichardo Bahena Misael Uribe Esquivel

Anatomopatólogo jefe de Servicio, Laboratorio Médico especialista en Medicina Interna
de Anatomía Patológica, Instituto Nacional de y Gastroenterología. Doctorado en Investigación
Rehabilitación (INR). Profesor de Ciencias de la en Medicina. Jefe del Departamento de
Salud y Biotecnología, Instituto Tecnológico de Gastroenterología y Hepatología, Instituto
Monterrey. México, D. F. Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
“Salvador Zubirán”. Investigador Nacional Nivel III,
Sistema Nacional de Investigadores.
Juan Rivera Dommarco
Profesor de Medicina Interna, Universidad
Centro de Investigación en Nutrición y Salud, Nacional Autónoma de México, México, D. F.
Instituto Nacional de Salud Pública.
Cuernavaca, Morelos
Miguel Ángel Valdovinos Díaz
Profesor de Medicina y Gastroenterología,
Karla Sánchez Lara Universidad Nacional Autónoma de México.
Nutrióloga adscrita, Centro Oncológico “Diana Director del Centro de Entrenamiento Ciudad
Laura Riojas de Colosio”, Hospital Médica Sur. de México, WGO. Jefe del Laboratorio de
México, D. F. Motilidad Gastrointestinal, Departamento de
Gastroenterología, Instituto Nacional de Ciencias
Luis Torre Bouscoulet Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
México, D. F.
de Enfermedades Respiratorias. México, D. F.
Lucía Vásquez Sánchez
Pasante de Servicio Social, Departamento de
Cirugía y Cirugía Experimental, Instituto Nacional
Martha Torres Fraga de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador
Médico adscrito, Departamento de Fisiología Zubirán”. México, D. F.
de Enfermedades Respiratorias. México, D. F. Juan Carlos Vázquez García
Gonzalo Torres Villalobos Respiratoria y Laboratorio del Sueño, Instituto
Médico adscrito, Departamento de Cirugía Nacional de Enfermedades Respiratorias.
y Cirugía Experimental, Instituto Nacional de México, D. F.
Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
Clínica de Enfermedades Digestivas y Obesidad, Clara Aurora Zamorano Jiménez
Hospital Médica Sur. Miembro del Sistema Pediatra, neonatóloga, Programa de Maestría
Nacional de Investigadores Nivel I. Profesor titular y Doctorado en Ciencias Médicas, Universidad
de Cirugía, Universidad Panamericana. Nacional Autónoma de México. México-Instituto
México, D. F. Nacional de Perinatología. México, D. F.
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Contenido
Colaboradores v
Prólogo a la tercera edición xi
Alberto Lifshitz Guinzberg
Introducción xii
Nahum Méndez-Sánchez, Misael Uribe Esquivel
Capítulo 1 Antecedentes históricos de la obesidad 1

Luis Daniel Carrillo Córdova, Misael Uribe Esquivel, Nahum Méndez-Sánchez
Capítulo 2. Epidemiología de la obesidad en México 9

Ismael Campos Nonato, Juan Rivera Dommarco, Simón Barquera Cervera
Capítulo 3. Tejido adiposo 21

Raúl Pichardo Bahena
Capítulo 4. Lo nuevo en genes implicados en la sensibilidad

a obesidad y genes antiobesidad 39
Capítulo 5. Fisiopatología de la obesidad 53

Paloma Almeda Valdés
Capítulo 6. Obesidad y enfermedad cardiovascular 67

Marco Antonio Peña Duque, Eduardo A. Arias Sánchez, José Alfredo Lizalde Moreno
Capítulo 7. Dislipidemias en el paciente obeso o con sobrepeso 77

Carlos A. Aguilar Salinas
Capítulo 8. Anormalidades en el metabolismo de carbohidratos

en el obeso: desde el obeso metabólicamente sano
hasta la diabetes tipo 2 91
Carlos Alberto Aguilar Salinas
Capítulo 9. Amenorrea, dismenorrea y síndrome de ovarios poliquísticos 107

Sebastián Carranza Lira
Capítulo 10. Obesidad y enfermedad por reflujo gastroesofágico 129

Miguel A. Valdovinos Díaz, Claudia Herrera De Guise
Capítulo 11. Obesidad y litiasis biliar 143

Ibrahim Guillermo Castro Torres, Jorge Alan López Velázquez, Norberto C. Chávez Tapia,
Misael Uribe Esquivel, Nahum Méndez-Sánchez
ix
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x Contenido
Capítulo 12. Obesidad y esteatohepatitis no alcohólica 151

Jorge Alan López Velázquez, Ibrahim Guillermo Castro Torres, Norberto Chávez Tapia,
Misael Uribe Esquivel, Nahum Méndez-Sánchez
Capítulo 13. Obesidad y cáncer gastrointestinal 163

Luis Daniel Carrillo Córdova, Nahum Méndez-Sánchez
Capítulo 14. Cáncer de próstata y obesidad 175

Carlos E. Méndez Probst, Fernando Gabilondo Navarro
Capítulo 15. Cáncer y obesidad 187

Karla Sánchez Lara, Dan Green Renner, Nahum Méndez-Sánchez
Capítulo 16. La respiración y las alteraciones respiratorias

en el paciente obeso 199
Rogelio Pérez Padilla, Armando Castorena Maldonado, Luis Torre Bouscoulet,
Martha Torres Fraga, José Luis Carrillo Alduenda, Juan Carlos Vázquez García
Capítulo 17. La piel en el paciente obeso 221

Capítulo 18. Tratamiento médico de la obesidad 233

Daniel Cuevas Ramos
Capítulo 19. Aspectos psicológicos y psiquiátricos de la obesidad 249

Edurne Merced Austrich Senosiain
Capítulo 20. Manejo quirúrgico de la obesidad 283

Nashla Hamdan Pérez, Ismael Domínguez Rosado, Lucía Vásquez Sánchez,
Gonzalo Torres Villalobos
Capítulo 21. Fundamentos farmacológicos del tratamiento de la obesidad 299

Milton Londoño Lemus, Gilberto Castañeda Hernández, Ranier Gutiérrez Mendoza
Capítulo 22. El impacto de la obesidad en el desenlace clínico

de los pacientes críticamente enfermos 333
Jimena Muciño Bermejo, Raúl Carrillo Esper, Misael Uribe Esquivel, Nahum Méndez-Sánchez
Capítulo 23. Impacto de las intervenciones efectivas para el manejo

de la obesidad en las etapas perinatal y pediátrica 345
Héctor A. Baptista González, Clara Aurora Zamorano Jiménez
Índice alfabético 359
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Prólogo a la tercera edición
A pesar de la abundante literatura sobre el tema, un nuevo libro sobre obesidad y sobrepeso sigue
siendo bienvenido, en tanto que lo que hace falta es poner en orden la abrumadora cantidad de
información, armonizar los datos generados por la ciencia con las necesidades de la sociedad,
construir los edificios conceptuales que permitan entender mejor lo que está ocurriendo, avanzar
en la comprensión de un complejo problema que se ha resistido a ser visto de modo reduccionista
y siempre ateniéndose a la esperanza de descubrir nuevos caminos y propuestas.
No sólo la magnitud de la epidemia —en el mundo y en México— confiere importancia al
tema. Por si no bastaran las comorbilidades y consecuencias sobre la salud individual, los enfer-
mos tienen que enfrentar la discriminación, la marginación y, por supuesto, las culpas, en tanto
que se suele vincular a la obesidad con la sobreingesta y el subejercicio atribuibles a defectos
volitivos. El obeso es culpable por voraz y perezoso. El tratamiento de la obesidad, por su parte,
es uno de los mayores fracasos que históricamente ha enfrentado la práctica de la medicina; si
bien ha habido procederes exitosos, la mayoría han sido desilusiones, al menos en el largo plazo.
La terapéutica parece concretarse en morir de hambre y en vencer la inercia, con recompensas e
incentivos verdaderamente ingratos. Empero, no puede limitarse a contrarrestar la intemperancia
y la indolencia mediante la imposición forzada de sus opuestos. Estamos entonces ante un cre-
ciente problema de salud, que afecta la supervivencia y la calidad de vida, en el que carecemos de
estrategias aterrizables y en el que el conocimiento acumulado aún no fructifica en soluciones en
términos de la salud pública.
El problema es tan serio que hay mucha gente interesada en contribuir a resolverlo, lo que
significa que la cantidad de investigación hoy mismo en proceso es enorme. Y aunque no se ha
encontrado la solución, el conocimiento la va cercando. He aquí una serie de escritos que repre-
sentan distintas aproximaciones, lo cual ilustra su naturaleza múltiple; de hecho, muchos de los
fracasos terapéuticos seguramente tienen que ver con una falta de visión integral, con el enfoque
de una sola de sus aristas o, en el mejor de los casos, de unas cuantas. Cualquier simplificación
está condenada, aunque se entiende que la investigación casi por definición tiene que ser reduc-
cionista. Las diversas piezas de conocimiento van construyendo la comprensión de la obesidad y
el sobrepeso, pero falta quien las amalgame, las acomode, las vincule, las jerarquice.
En el camino hemos descubierto facetas nuevas: la obesidad contagiosa, el papel de la epi-
genética, la participación de la microbiota intestinal, su complejidad humoral, la paradoja de la
obesidad sarcopénica, la creciente obesidad infantil, la responsabilidad en la formación de hábitos.
Por más que la obesidad y el sobrepeso son verdaderamente una carga, investirlos de todos los
atributos negativos no parece alentar a los enfermos. Ninguna estrategia tendría que ser satanizada
a priori; acaso investigada con seriedad. Esta reunión de expertos vierte en el presente texto el
estado del arte de diversas facetas; a partir de ellas se puede avanzar hacia una visión más acabada
de la epidemia del siglo XXI.
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

Secretario
Consejo de Salubridad General
xi
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Introducción
La presente obra, Obesidad. Conceptos clínicos y terapéuticos, ha sido diseñada para todos aquellos
profesionistas del área de la salud involucrados en el estudio de la obesidad.
En este texto abordamos diferentes aspectos de importancia capital para el clínico, epide-
miólogo e investigador, con la finalidad de tener conceptos claros y actuales de este problema de
salud que afecta a la población de México y toda América Latina. Incluye un total de 23 capítulos
escritos por 43 colegas con gran experiencia en las actividades de enseñanza e investigación de
10 instituciones.
Vale la pena señalar que el tema de epidemiología de la obesidad en México ha sido aborda-
do de manera por demás brillante por el grupo del Instituto Nacional de Salud Pública, mismo
que ha estudiado el comportamiento epidemiológico de la obesidad en este país. Asimismo, en
lo que respecta a los temas de fisiopatología y tratamiento, así como aquellos relacionados con el
tratamiento quirúrgico, colegas del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador
Zubirán” han participado activamente y con gran esmero, mientras que las enfermedades cardio-
vasculares y respiratorias relacionadas con la obesidad han sido descritas de manera clara y pun-
tual por colegas del Instituto Nacional de Cardiología y del Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias. Finalmente, nuestro grupo, en conjunto con colegas de diferentes departamentos, ha
participado activamente en describir de manera detallada la interacción entre obesidad y cáncer en
el aparato digestivo, en tanto que la genética de la obesidad ha sido abordada por un experimen-
tado investigador mexicano actualmente radicado en Estados Unidos.
Esperamos que la presente obra resulte de utilidad para todos los interesados en el tema y que
su lectura cumpla las expectativas de quien desea conocer los conceptos clínicos y terapéuticos
relacionados con este problema creciente no sólo en nuestro país.
Dr. Nahum Méndez-Sánchez

Dr. Misael Uribe Esquivel
Autores
xii
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Capítulo
Antecedentes históricos
de la obesidad
1
Luis Daniel Carrillo Córdova
Misael Uribe
INTRODUCCIÓN
La frase “que el alimento sea tu mejor medicina”, atribuida a Hipócrates, representa el ideal de la
alimentación humana. La mayor parte de la población dista mucho de alcanzar esta meta, tanto
por la calidad como por la cantidad de los alimentos.
La obesidad ha acompañado al ser humano a lo largo de su historia y evolución. Sin embargo,
nunca antes había alcanzado los niveles epidémicos de la actualidad. Diversos factores influyen en
esta transición; entre ellos, la época, la cultura y la tecnología. La etiología de la obesidad es com-
pleja, aunque se reconoce que la interacción genética con las condiciones ambientales necesarias
desempeña un papel importante. El cuadro 1-1 muestra algunos de los aspectos más importantes
de la historia de la obesidad.
La alimentación, el ambiente y la genética del ser humano han desempeñado un papel fun-
damental en el desarrollo de la cultura así como de las enfermedades. La alimentación del hom-
bre prehistórico se basaba en la caza y la recolección de alimentos, por lo cual se alimentaba en
abundancia cuando había alimentos y pasaba largos periodos de hambruna cuando escaseaban las
presas. Hace alrededor de 10 000 años el hombre desarrolló la agricultura y la domesticación de
animales, lo que inició el sedentarismo y la acumulación de alimentos, factores que predispusieron
a periodos prolongados de sobrealimentación.1,2 Estudios exhaustivos realizados a tribus nómadas
muestran prevalencia muy baja de obesidad,3,4 la cual se incrementó después de la Revolución
Industrial debido a que el proceso tecnológico-cultural logró reducir la actividad y el gasto energé-
tico de las personas. El ejemplo más convincente son los medios de transporte, desde el transporte
animal hasta los vehículos automotores que surgieron a principios del siglo XX.
Desde una perspectiva antropológica, la cultura desempeña un papel fundamental en la dis-
tribución de la obesidad en la población.3 Así, la obesidad se ha interpretado a través de la historia
como belleza, prosperidad económica, salud, fertilidad y bendición divina, en diferentes civiliza-
ciones.
Se han encontrado numerosas figurillas que representan a humanos obesos en una franja de
2 000 km de longitud que abarca desde el sur de Francia hasta el sur de Rusia en Europa. Estas
estatuillas del paleolítico se produjeron hace 23 000 a 25 000 años con terracota, piedra caliza y
marfil (figura 1-1).
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2 CAPÍTULO 1
Cuadro 1-1. Sucesos importantes en la historia de la obesidad
Siglo XVII
1614 Santorio utiliza una báscula para medir el metabolismo
1628 Harvey descubre la circulación sanguínea
1679 Bonet realiza la primera disección en cadáveres de sujetos obesos
Siglo XVIII
1727 Primera monografía sobre la obesidad en idioma inglés
1752 Frank diferencia de manera definitiva la diabetes mellitus de la diabetes insípida
1760 Malcolm Flemyng escribe sobre el tratamiento de la obesidad
1775 Mathew Dobson descubre que el sabor dulce se debe a la presencia de azúcar en la orina
1778 Thomas Cawley fundamenta la relación entre diabetes mellitus y el páncreas
1780 Cullen incluye a la obesidad dentro de las enfermedades
1780 Lavoisier realiza la primera medición de la producción de calor en mamíferos
Siglo XIX
1810 Wadd escribe un tratado sobre la corpulencia
1826 Brillat-Savarin menciona la dieta como método para bajar de peso
1835 Quételet crea el índice de masa corporal
1848 Helmholtz publica la ley de conservación de la energía
1849 Hassall describe la estructura y crecimiento de adipocitos
1863 William Banting crea el primer tratado sobre la obesidad dirigido al público general
1866 Russell describe la apnea obstructiva del sueño como una complicación de la obesidad
1879 Hoggan describe el crecimiento de los adipocitos
1896 Atwater fabrica el primer calorímetro
Siglo XX
1900 Babinski describe el síndrome de obesidad hipotalámica
1901 Fröhlich describe el síndrome de obesidad hipotalámica
1912 Cushing describe la obesidad causada por un tumor hipofisario
1916 Cannon y Carlson proponen el mecanismo gástrico del hambre
1921 Banting, Best, Macleod y Collip purificaron insulina a partir del páncreas para el tratamiento de la
diabetes
1936 Himsworth identificó a los pacientes con insensibilidad a la insulina
1937 Abramson utilizó anfetaminas para tratar la obesidad
1944 Behnke crea un método para calcular peso, densidad y composición corporal
1947 Vague afirma que la obesidad central es un factor de riesgo para diabetes y obesidad central
1949 Fawcett describió la grasa parda
1954 Stellar formula la hipótesis del control central del apetito
1955 Lifson utiliza agua con doble marcador para medir el gasto energético
1959 Berson y Yalow descubren un radioinmunoensayo para medir concentraciones de insulina
1962 Neel crea la hipótesis del gen ahorrador
1963 Randle describe el ciclo ácidos grasos-glucosa
1967 Stewart First utiliza terapias conductuales para el tratamiento de la obesidad
1968 Mason realiza la primera cirugía de derivación para tratar la obesidad
1973 Gibb encuentra que la colecistocinina induce saciedad en ratas
1986 Se fundan varias asociaciones médicas relacionadas con obesidad
1988 Reaven describe el síndrome X
1994 Friedman y col. descubren la leptina
1997 O’Rahilly y col. describen qué mutaciones en la leptina y su receptor causan obesidad
1998 La OMS describe la obesidad como una epidemia mundial
Siglo XXI
2007 Sjöström y col. demuestran que la cirugía bariátrica prolonga la vida
2012 Philip R y col. demuestran que la cirugía bariátrica puede curar la diabetes en algunos pacientes

Antecedentes históricos de la obesidad 3
Gagarino
Kostienki
Dolní Věstonice
Willendorf
Laussel
Grimaldi
Lespugue
Figura 1-1. Estatuillas asiáticas y europeas que representan la obesidad.
Uno de los ejemplos más antiguos de obesidad es una serie de estatuillas exhibidas en el
Museo de Historia Natural de Viena, las Venus de Willendorf (figura 1-2), que representan en
piedra símbolos de fertilidad o maternidad, figuras femeninas con vientres y muslos voluminosos,
así como mamas péndulas. Otros ejemplos de estas representaciones son las Venus de Laussel y
Lespugue, en Europa, y las de Mataumoto, en Japón.
Durante el periodo neolítico, que abarca del 8000 al 5500 a.C., se inició la agricultura y el
asentamiento de pequeñas comunidades. Durante ese periodo también se produjeron numerosas
estatuillas que representaban la fertilidad y abundancia por medio de mujeres obesas. Numero-
sos artefactos que representan a la diosa madre han sido hallados en la región correspondiente a
Anatolia (actual Turquía). Hallazgos similares se han realizado en Europa y otros continentes.
Estudios antropológicos han demostrado que entre los grupos dedicados a la caza y recolección,
la obesidad y el sobrepeso eran en extremo raros, en contraposición con los grupos que creaban
asentamientos para el desarrollo de la agricultura.
Las tradiciones médicas de muchas culturas antiguas dejaron registro de la obesidad y sus
consecuencias. En el antiguo Egipto, la obesidad se consideraba propia de un rango social alto, en
contraste con los campesinos o artesanos, a quienes el exceso y la rudeza del trabajo mantenían
en un estado mucho más atlético. Como consecuencia de la obesidad que prevalecía en estratos
sociales altos, la arteriosclerosis generalizada fue un hallazgo muy frecuente en los cadáveres de
personajes como Amenhotep III, Ramsés III y Menerptah.5 Sin embargo, la obesidad fue también

4 CAPÍTULO 1
Figura 1-2. Venus de Willendorf, una figura paleolíti-

ca esculpida en piedra caliza. Se encontró en Willendorf,
Wachau, Austria, en 1908.
un problema de la población general, como demuestran distintos relieves tallados en piedra que
la simbolizan como una circunstancia usual entre los egipcios.
Por otro lado, uno de los ideales de la Grecia clásica era el cuerpo atlético, ya que se buscaba
la belleza en todos los elementos sociales. Los celtas tenían puntos en común con los griegos
respecto al culto del cuerpo, al cual mostraban un profundo respeto; cuidaban su apariencia, ya
que la obesidad era algo repugnante para ellos: “tratan de no engordar ni de ponerse panzudos”,
escribió el griego Estrabón. Durante esa época se comenzaron a describir los riesgos de la obesidad
respecto a la salud.
Hipócrates y Homero dejaron algunas observaciones sobre la obesidad como un problema
de salud. El primero decía que “los muy gruesos tienden a morir antes que los delgados”; además
observó un decremento en la fertilidad en mujeres y en la frecuencia de sus menstruaciones. En
una de sus obras, Régimen, concibió por primera vez la idea de la medicina preventiva e hizo hin-
capié en la importancia de la dieta y el cambio en el estilo de vida, elementos que hoy en día son
pilares del tratamiento de la obesidad y enfermedades metabólicas asociadas. A Cornelio Celso
se le atribuyen las siguientes palabras: “Las personas obesas fallecen más bien por enfermedades
agudas y sofocaciones, y a menudo mueren de muerte repentina; lo que no sucede casi nunca a las
personas delgadas”. El médico romano Galeno, una de las figuras más dominantes de la historia
de la medicina, distinguió dos tipos de obesidad: la moderada e inmoderada; asimismo, estableció
el término de bulimia o “gran hambre”. Fue uno de los primeros en establecer métodos científicos
para describir y tratar la obesidad mórbida.6 Galeno consideró que la obesidad era el resultado de
un exceso de “humores malos” en el cuerpo, en específico un exceso de sangre. También describió
una enfermedad a la que llamó polisarquia (del griego poli, mucho, y sarquia, carne), reconocida
en la actualidad como obesidad mórbida. Propuso algunos tratamientos basados en dieta, ejer-
cicio y algunos fomentos. Quinientos años después de las descripciones de Hipócrates, Galeno
distinguió entre obesidad moderada y grave, en lo que constituye la primera clasificación para
estadificar dicha enfermedad.

La obesidad también era familiar para Abu Ali al-Husayn ibn Sina, mejor conocido como
Avicena, una de las figuras más importantes de la medicina árabe. Avicena fue un prolífico autor
que publicó más de 40 tratados médicos y 145 sobre filosofía, lógica y teología. En su enciclopedia
médica se refirió a la obesidad y los daños que ésta provoca en la salud, así como al sabor dulce de
la orina en la diabetes.
Las culturas asiáticas antiguas, como las de China e India, describieron 1 000 años antes de
nuestra era el principio de la armonía humana, con el mundo como la llave para la larga vida y ac-
tividades físicas como el yoga y el consumo de alimentos y dietas específicos.7 Los médicos indios
Sushrut (Susrata) y Charak (500 a 400 a.C.) fueron los primeros en reconocer el sabor dulce de
la orina en diabéticos, así como en asociar esta enfermedad y la obesidad con dietas abundantes
con grasa y azúcar.
Avanzada la Edad Media, el poder eclesiástico influyó en diversas áreas de la vida cotidiana.
La obesidad era poco frecuente debido a la escasez habitual de alimentos, por lo que se considera-
ba una bendición de Dios. Sin embargo, se creía que la gula era un pecado capital. En el infierno
de Dante se describe a los golosos como merecedores de un castigo ejemplar. En contradicción,
a reyes, papas y cardenales se les permitía ser obesos, lo cual se percibía como símbolo de poder
y bienestar económico. Aún se pueden observar pinturas de monarcas como Luis XVI o Enrique
VIII que los retratan como individuos obesos que disfrutan opulentos banquetes con gran felici-
dad. Rubens plasmó los cuerpos desnudos de tres mujeres obesas en Las tres Gracias; en Juicio de
Paris, una mujer obesa sale victoriosa en un concurso de belleza. Las obras de Tintoretto, Renoir,
Rembrandt y Tiziano representan el mismo fenómeno. Al parecer, la obesidad estaba de moda.
En el México prehispánico, numerosos pueblos consideraban que adelgazar era signo de peli-
gro e inclusive de enfermedad terrible. Se creía que la pérdida de peso corporal era resultado de un
daño ocasionado por otra persona, que se introducía en el paciente para prosperar a expensas de
su propia sustancia. En cuanto a la alimentación, Bernal Díaz del Castillo describe en La verdadera
historia de la conquista de la Nueva España el gran mercado de Tlatelolco, organizado en secciones
bien definidas donde se vendía todo tipo de alimentos provenientes de todos los confines del
mundo prehispánico.
Diversos historiadores mencionan que el emperador Moctezuma recibía de sus fieles súbditos
hasta 30 platillos diferentes; escogía los más agradables para sí y el resto los ofrecía a la nobleza y
dignatarios de su palacio, así como a guardias y otros sirvientes. Respecto a las costumbres gastro-
nómicas del emperador, Díaz del Castillo comenta:
Cotidianamente le guisaban gallinas, gallos de papada, faisanes, perdices de la tierra,

codornices, patos mansos y bravos, venado, puerco de la tierra [jabalí], pajaritos de caña,
y de palomas y liebres y conejos, y muchas maneras de aves y cosas que se crían en esta
tierra, que son tantas que no las acabaré de nombrar tan presto […] Dos mujeres le
traían tortillas […] Traíanle frutas de todas cuantas había […]
La cocina prehispánica incluía varios guisos cotidianos y comidas de temporada, vinculados con
las principales fiestas para honrar a los dioses del panteón indígena; asimismo, guardaban estrecha
relación con los diferentes momentos de los cultivos agrícolas y las estaciones del año.
Numerosos pueblos consideraban que adelgazar era señal de peligro o enfermedad terrible.
Percibían la obesidad como símbolo del bienestar físico, social y económico. Quizá el mejor ejem-
plo sean los pueblos más alejados de la capital, como los descendientes del pueblo maya, que aún
ven la obesidad con buenos ojos y hasta la consideran envidiable.

6 CAPÍTULO 1
La cocina mexicana es resultado de la mezcla de la alimentación indígena con la europea,

unas veces con productos americanos preparados a la española y otras con ingredientes españoles
cocinados a la manera indígena. De la gastronomía mestiza gestada en tiempos de la conquista,
son pocos los platillos que aún se preparan de la manera tradicional. La industria y el intercambio
comercial con otros países ha dado lugar a la nueva cocina mexicana, que acepta ingredientes de
todas partes del mundo y los adapta al modo nativo.
Las primeras monografías dedicadas a la obesidad aparecieron durante el siglo XVIII: en sus
trabajos, Thomas Short (1727) y Malcolm Flemyng (1760) utilizaron la palabra corpulencia para
hacer mención de la obesidad. Las primeras palabras en el trabajo de Short son: “A mi parecer,
ninguna era había presentado tantos casos de corpulencia como la nuestra”. Este médico conside-
raba que el tratamiento de la obesidad requería el restablecimiento del balance natural del cuerpo,
así como el retiro de causas secundarias; esto podía lograrse de manera ideal al vivir en lugares con
aire no contaminado, y evitar los climas húmedos, ciudades y bosques. Short opinaba que la dieta
y el ejercicio eran muy importantes para tratar la obesidad.
Flemyng mencionó las causas de la corpulencia: en primer lugar la ingesta de grandes canti-
dades de comida, en especial la grasosa. También comentó que no todas las causas de obesidad son
secundarias a la ingesta abundante de alimento; así, sugirió que la segunda causa de la corpulencia
era una membrana muy laxa en los adipocitos, lo cual permitía que las vesículas en su interior
pudieran distenderse con gran facilidad. La tercera causa era un estado anormal de la sangre que
permitía el almacenamiento. Finalmente, describió como cuarto mecanismo “evacuaciones anó-
malas”. Este médico escocés pensaba que el sudor, la orina y el excremento de la gente corpulenta
contenía aceite, por lo que el tratamiento para eliminar el exceso de este compuesto podía consis-
tir en la administración de laxantes, diuréticos y diaforéticos.8
A lo largo de la historia se han propuesto muchas clasificaciones de las enfermedades. El
médico inglés Thomas Sydenham (1624-1689) fue el primero en proponerlas. Las clasificaciones
sistemáticas más completas y acertadas de las enfermedades fueron las creadas por William Cullen
(1710-1790) y François de Sauvages (1706-1767). Ambos se referían a la obesidad como polisar-
quia. En el trabajo de Cullen, la polisarquia correspondía al “segundo orden” (hinchazones) y a
la “clase tres”, con el nombre genérico de Corporis pinguedinosa intumescentia molesta (hinchazón
perjudicial de la grasa corporal). Durante el siglo XIX se acuñó el término obesidad en sustitución
de corpulencia y polisarquia.9-11
El estadista belga Adolphe Quételet (1796-1874) fue uno de los primeros en crear y validar
medidas matemáticas para la obesidad. Quételet fue el responsable de la creación del concepto
“hombre promedio”, y sugirió que la razón del peso dividido sobre el cubo de la talla podía utili-
zarse como medida de la obesidad corregida para la estatura. Esta unidad (índice de masa corporal
o IMC) se conoce hoy como índice de Quételet en algunos países. Se ha demostrado que es un
indicador confiable para estadificar los riesgos atribuibles a la obesidad.
Con el objeto de establecer el papel de los factores genéticos y ambientales en el desarrollo de
obesidad, se han comparado las prevalencias y el impacto de esta enfermedad en tres grupos
de población de dos ciudades:12 mexicanoestadounidenses (n = 820) y caucásicos (n = 1 112) de
San Antonio, Texas, y mexicanos residentes en la ciudad de México (n = 1 878). El rango de edad
de los sujetos analizados fue de 35 a 64 años. Los resultados mostraron que el grupo de mexi-
canos (hombres y mujeres) tuvo un incremento significativo de prevalencia de obesidad con la
edad. Los mexicanoestadounidenses mostraron una proporción de obesidad relativamente alta en
comparación con la población caucásica. Con la finalidad de discernir el impacto de los factores

genéticos y ambientales en la obesidad se evaluaron variables hemodinámicas y metabólicas. En

la comparación de estas variables entre mexicanoestadounidenses y caucásicos (con igual ma-
croambiente pero diferente acervo genético), y mexicanos de la ciudad de México (mismo acervo
genético pero diferente macroambiente) se observó que las concentraciones de insulina fueron
similares entre mexicanos y mexicanoestadounidenses, lo cual sugiere que la influencia genética
determina los niveles de insulina; los niveles de triglicéridos y HDL fueron similares entre mexi-
canoestadounidenses y caucásicos, lo cual sugiere mayor influencia del medio ambiente sobre los
niveles de lípidos. Asimismo, dado que los niveles de glucosa y presión sistólica para el grado de
obesidad entre mexicanoestadounidenses y los otros dos grupos fueron diferentes, es probable que
estos resultados sugieran que la causa de dichos niveles sea la interacción de factores genéticos y
ambientales, respectivamente.
Un estudio muy importante, que ha aportado valiosa información para entender la in-
fluencia del estilo de vida sobre la prevalencia de obesidad, es el de Ravussin y colaboradores.13
El objetivo de esta investigación fue evaluar el impacto del medio ambiente sobre la prevalencia
de obesidad y diabetes tipo 2 en los indios pima de Arizona y los que radican en el noroeste de
México. Se estudió a 10 miembros de la comunidad pima de Arizona por cada miembro de la
comunidad mexicana. En todos se determinaron medidas antropométricas, distribución de grasa,
presión arterial, concentraciones de glucosa, colesterol y hemoglobina glucosilada. Se parearon
los datos por edad, género y diagnóstico de diabetes. Los resultados demostraron que los pimas
mexicanos son más delgados (64.2 ± 13.9 vs. 90.2 ± 21.1 kg, p < 0.0001) y bajos de talla (160
± 8 vs. 164 ± 8 cm, p < 0.01), y tienen menores índices de masa corporal (24.9 ± 4.0 vs. 33.4
± 7.5 kg/m2, p < 0.0001) y niveles de colesterol (146 ± 30 vs. 174 ± 31 mg/100 ml, p < 0.0001),
en comparación con los pimas de Arizona. La prevalencia de diabetes en pimas mexicanos fue de
11% en mujeres y 6% en varones, mientras que en los pima de Arizona fue de 37 y 54%, respecti-
vamente. Estos resultados muestran con claridad la influencia determinante del medio ambiente,
a través del estilo de vida, en este grupo genéticamente similar.
CONCLUSIONES
La obesidad es una enfermedad de etiología compleja. A lo largo de la historia, diversos fenóme-
nos han demostrado la gran influencia del medio en su desarrollo. La selección natural, el avance
tecnológico, la disminución de la actividad física, las tendencias ideológicas y la dieta han pro-
piciado el incremento epidémico que se observa en la actualidad. El cambio en el estilo de vida,
tal como lo proponía Hipócrates, mediante el incremento de la actividad física y el consumo de
alimentos más saludables, es un factor que puede modificar el desarrollo de esta enfermedad y es
una herramienta útil para disminuir su alta prevalencia mundial.
REFERENCIAS
1. Cohen NM. Health and the Rise of Civilization. New Haven, Conn: Yale University Press,
1989:131-141.
2. Ramos CA. Antecedentes históricos. Obesidad, conceptos actuales. México: Editorial Pági-
na Electrónica, 1995:1-13.

8 CAPÍTULO 1
3. Beller AS. Fat and Thin: A Natural History of Obesity. Nueva York: Verlag Farrar, Straus
and Groux, 1977:24-39.
4. Schwartz H. Never Satisfied: A Cultural History of Diets, Fantasies, and Fat. Nueva York:
The Free Press, 1986:33-40.
5. Bray G. The Battle of the Bulge. Pittsburgh: Dorrance Publishing, 2007:65-77.
6. Bray G. Obesity and the Metabolic Syndrome. Totowa, NJ: Humana Press, 2007:15-21.
7. Brown PJ. Cultural perspectives on the etiology and treatment of obesity. En: Stunkard AJ,
Wadden TA (ed). Obesity: Theory and Therapy, 2a ed. Nueva York: Raven Press, 1993:179-
191.
8. Heitmann BL, Westerterp KR, Loos RJ, Sørensen TI, et al. Obesity: lessons from evolution
and the environment. Obes Rev, mayo 2012 [publicación electrónica previa a la impresión].
9. Brown PJ. The biocultural evolution of obesity. En: Björntorp P, Brodoff B (ed). Compre-
hensive Textbook on Obesity. Nueva York: JB Lippincott, 1992:54-59.
10. Trowell HC, Burkitt DP. Western diseases: their emergence and prevention. Cambridge,
MA: Harvard University Press, 1981:13-16.
11. Crosby AW. Health and the rise of civilization. Med Hist, 1990;34(3):337-338.
12. Valdez R, Gonzalez-Villalpando C, Mitchell BD, Haffner SM, Stern MP. Differential im-
pact of obesity in related populations. Obes Res, 1995;3(Suppl 2):223s-232s.
13. Ravussin E, Valencia ME, Esparza J, Bennett PH, Schulz LO. Effects of a traditional lifestyle
on obesity in Pima indians. Diabetes Care, 1994;17:1067-1074.

Epidemiología Capítulo
de la obesidad en México
2
Ismael Campos Nonato
Juan Rivera Dommarco
Simón Barquera Cervera
INTRODUCCIÓN
La obesidad es una enfermedad de etiología multifactorial de curso crónico en la cual participan
aspectos genéticos, ambientales y de estilo de vida. Se caracteriza por un balance positivo de
energía, que ocurre cuando la ingestión de calorías excede al gasto energético, lo que ocasiona
aumento en los depósitos de grasa corporal y, por ende, ganancia de peso.1-5
La obesidad en el adulto es el principal factor de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2,
enfermedades cardiovasculares (en especial cardiopatías y accidentes vasculares cerebrales), hiper-
tensión arterial, dislipidemias, enfermedades osteoarticulares y ciertos tipos de cáncer como el de
mama y próstata.6,7
En niños, la obesidad se vincula con mayor probabilidad de padecer obesidad y discapacidad
por enfermedades crónicas en la edad adulta, así como de morir en forma prematura.8 Ante ello,
se tiene la preocupación de que esta generación de niños tenga una menor longevidad que otras
generaciones.9
EPIDEMIOLOGÍA
La obesidad es un problema de salud pública mundial, ya que alrededor de 1 700 millones de
adultos padecen sobrepeso y 312 millones, obesidad. Uno de los estudios diseñados para describir
la magnitud y distribución de los factores de riesgo asociados a la enfermedad cardiovascular y la
obesidad es el Proyecto Multinacional para la Vigilancia de Tendencias y Factores Determinantes
de las Enfermedades Cardiovasculares (MONICA, por sus siglas en inglés). Los resultados de este
proyecto, que se desarrolló en 48 ciudades, indican que la mayor parte de las ciudades incluidas
tuvieron una prevalencia de sobrepeso y obesidad superior a 50%, y en algunos países (como Es-
tados Unidos, Egipto y Rusia), la obesidad se presentó hasta en 30% de la población. Aunque no
hay datos disponibles para todos los países del continente americano, se sabe que la magnitud del
problema es similar en Canadá, Estados Unidos y México, en tanto que países como Brasil tienen
una prevalencia de obesidad de sólo 8.3%.11-17
La Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Panamericana de la Salud
(OPS) y diversos gobiernos han reconocido la necesidad de considerar el problema de la obesidad
como prioritario. De hecho, en las últimas dos décadas la OMS ha trabajado de manera intensa en
su prevención y control, y ha publicado dos informes técnicos en 1990 y 2000.18,19

10 CAPÍTULO 2
MAGNITUD DEL PROBLEMA Y TENDENCIAS EN MÉXICO

México se caracteriza por tener notables diferencias epidemiológicas entre regiones, localidades
urbanas y rurales, y niveles socioeconómicos.20-23 Estas diferencias se deben a la polarización de
la transición epidemiológica y nutricional en las diferentes subpoblaciones; también, a que todos
los servicios de salud experimentan hoy en día un proceso de cambio, ya que antes se trataban
con mayor frecuencia enfermedades agudas y en la actualidad la atención se orienta a prevenir
enfermedades crónicas no transmisibles como obesidad, diabetes e hipertensión arterial.10,24-28
Se ha podido estimar la prevalencia de obesidad en México gracias a la información obtenida
de diversas encuestas de representatividad nacional realizadas en su mayor parte desde finales de la
década de 1980 por la Secretaría de Salud (SSA) y el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP).
Por ello, se tiene conocimiento de la magnitud y distribución del problema en nuestro país, su
asociación con otros factores de riesgo e incluso algunas de sus consecuencias estratificadas por
región, nivel socioeconómico y localidad.
La prevalencia de peso excesivo (sobrepeso y obesidad) en niños y adultos mexicanos se ha
incrementado de manera alarmante en las últimas dos décadas. La figura 2-1 presenta la preva-
lencia de sobrepeso y obesidad para niños y niñas en edad escolar (5 a 11 años) en 1999 y 2006, y
para niñas adolescentes (12 a 19 años) y mujeres adultas (20 a 49 años) en 1988, 1999 y 2006.
Se observan aumentos muy marcados en las prevalencias a lo largo del tiempo en todos los grupos
de edad. Entre la Encuesta Nacional de Nutrición 1998 (ENN I)29 y la Encuesta Nacional de
Nutrición 1999 (ENN II),30 la prevalencia de sobrepeso en niños menores de cinco años (toman-
do como referencia al National Center for Health Statistics [NCHS])31,32 aumentó alrededor de
80
70
60
32.4
50 24.9
40
Obesidad
30 9.5 Sobrepeso
8.6
8.9 3.9
20 36.9
36.1
5.5
25
10 1.5 21 22.3
17.3
12.9
7.4
0
1988 1999 2006 1988 1999 2006 1988 1999 2006
Niños Niñas Mujeres
(5-11 años) (12-19 años) (20-49 años)
Figura 2-1. Sobrepeso y obesidad (según los criterios del International Obesity Task Force) en niños y niñas
(5 a 11 años), adolescentes del sexo femenino (12 a 19 años) y mujeres (20 a 49 años), de 1988 a 2006.

Epidemiología de la obesidad en México 11
27% (21.6 a 28.7%). No se tienen datos nacionales de 1988 para niños de 5 a 11 años, pero en
1999 la prevalencia de sobrepeso era de alrededor de 25% con base en la clasificación propuesta
por Must y colaboradores,33 o de casi 20% con base en la clasificación de la International Obesity
Task Force (IOTF).34 El peso excesivo en el grupo de edad escolar aumentó 42% en los siete años
comprendidos entre 1999 y 2006. En niñas adolescentes se triplicó en los 18 años comprendidos
entre las encuestas de 1988 y 2006, y se duplicó en mujeres de 18 a 49 años en el mismo perio-
do. El aumento de obesidad fue notable: en adolescentes aumentó alrededor de cinco veces y en
mujeres adultas tres veces en el periodo mencionado. Al comparar las prevalencias en hombres
y mujeres mayores de 20 años de edad entre 1994 (Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas
[ENEC] 1993),35 2000 (Encuesta Nacional de Salud [ENSA] 2000) y 2006 (Encuesta Nacional
de Salud y Nutrición [ENSANUT] 2006),36 el sobrepeso (IMC de 25 a 29.9 kg/m2) aumentó
cerca de 65.4% (de 24 a 39.7%), y la obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) 332.2% (de 9 a 29.9%). Estos
aumentos están entre los más rápidos que se han documentado en el mundo.
La información no parece indicar que los grupos en mayor desventaja socioeconómica ten-
gan mayores prevalencias de peso excesivo. Sin embargo, el análisis de los incrementos de sobre-
peso y obesidad entre los periodos de estudio indica mayor velocidad de aumento de sobrepeso y
obesidad en la población con mayor marginación social; por ejemplo, de 1988 a 1999 los mayores
aumentos (> 30% por año) se observaron en zonas rurales, población indígena y el quintil 4 de
nivel socioeconómico, en tanto que los mayores aumentos de obesidad de 1999 a 2006 (> 15%
por año) se observaron en población indígena (figura 2-2).
Niños de 5 a 11 años*
80
70
60
34.05
29.55
32.84
32.73
33.2
25.85
33.22
26.65
Prevalencia
33.2
25.77
25.29
24.37
24.64
50
26.25
23
21.17
31.33
18.18
40
10.88
10.24
9.83
9.92
9.89
8.77
8.49
30
7.8
5.38
38.09
36.41
33.95
39.28
38.64
36.58
37.41
37.48
37.01
36.95
36.65
36.75
37.63
35.25
32.28
34.99
20
33.67
26.85
24.71
25.3
25.02
24.75
24.88
24.36
24.89
25.21
19.74
10
0
1988
1999
2006
1988
1999
2006
1988
1999
2006
1988
1999
2006
1988
1999
2006
1988
1999
2006
1988
1999
2006
1988
1999
2006
1988
1999
2006
Obesidad Sobrepeso (Continúa)
Figura 2-2. Sobrepeso y obesidad (*según los criterios del International Obesity Task Force) en niños de 5
a 11 años, niñas de 12 a 19 años y mujeres de 20 a 49 años en diferentes periodos (1988, 1999 y 2006) por
diversos subgrupos de población. (Continúa.)

12 CAPÍTULO 2
Niñas de 12 a 19 años*
40
35
30
11.4
12.5
10.6
Prevalencia
25
9.7
10
9.5
7.7
20
7.5
6.7
7
4.4
6
4.3
15
3.2
22.9
3.2
2.2
2.6
19.2
19
18.2
10
18
16.1
15.6
14.7
13.9
1.1
12.9
17.8
10.9
9.9
13.6
13.2
9.1
8.5
5
6
0
1999
1999
1999
1999
1999
1999
1999
1999
1999
2006
2006
2006
2006
2006
2006
2006
2006
2006
Zonas Zonas Indígena No Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5
urbanas rurales indígena
Obesidad Sobrepeso
Mujeres de 20 a 49 años*
40
35
10.5
10.7
9.1
30
9.7
6.4
8.2
8.9
7.7
5.8
5.2
4.8
25
5.4
5.3
2.9
4.5
Prevalencia
5.2
5.3
3.5
20
15
25.9
1.3
24.9
25.1
24.5
23.2
22.9
23.7
22.6
23.4
24
21.9
22.1
22.4
1.9
2.1
22.1
21.3
1.8
0.6
2.2
1.1
10
18.8
18.5
20
1.2
0.7
11.4
9.1
5
8.4
8.8
8.6
7.8
7.3
5.8
6
0
1988
1999
2006
1988
1999
2006
1988
1999
2006
1988
1999
2006
1988
1999
2006
1988
1999
2006
1988
1999
2006
1988
1999
2006
1988
1999
2006
Obesidad Sobrepeso
Figura 2-2 (continuación). Sobrepeso y obesidad (*según los criterios del International Obesity Task Force)
en niños de 5 a 11 años, niñas de 12 a 19 años y mujeres de 20 a 49 años en diferentes periodos (1988, 1999
y 2006) por diversos subgrupos de población.

PANORAMA ACTUAL POR ESTADOS Y GRUPOS DE EDAD

Con base en los datos de la ENSANUT 2006 y la clasificación de la IOTF para definir sobrepeso
y obesidad en escolares,37 se observó que Oaxaca y Chiapas son los estados con menor prevalencia
de sobrepeso en niños (17.2%) y niñas (15.7%), en tanto que Baja California y Baja California
Sur son los que tienen la mayor prevalencia de peso excesivo (41.7 y 45.5%, respectivamente).
En el caso de los adolescentes y adultos, los estados del sur, como Oaxaca y Guerrero, son los que
muestran menor prevalencia de sobrepeso y obesidad, en comparación con los del norte, como
Baja California Sur y Durango.
Al categorizar a los adultos participantes en la ENSANUT 2006 por perímetro de cintura
para conocer el porcentaje de mexicanos con obesidad abdominal, con base en la clasificación de
la Federación Internacional de Diabetes (≥ 90 cm en hombres y ≥ 80 cm en mujeres),38 se encon-
tró que 84.2% de las mujeres y 63.4% de los hombres la padecen (75.9% en promedio). Cuando
la prevalencia de obesidad abdominal se categorizó por estado, la menor prevalencia se observó
en Oaxaca (61.4%) y la mayor en Tamaulipas (82.9%), lo cual representa una prevalencia 35%
mayor (figura 2-3).
Adultos. Obesidad abdominal usando Escolares. Utilizando los criterios

criterios de la IDF de la IOTF
Oaxaca 61.4 Chiapas 4.9 13.0 11.7 4
Chiapas 63.9 Hidalgo 4.6 13.5 13.4 4.9
Hidalgo 68.4 Guerrero 4.4 10.8 12.7 5.4
Tabasco 70.1 Querétaro 6.0 16.0 11.2 9.1
Puebla 70.9 Morelos 10.6 17.8 16.3 4.4
Querétaro 71.4 Tlaxcala 6.9 15.2 16.4 4.5
Campeche 72.0 San Luis Potosí 5.7 16.1 16.4 51
Guerrero 72.2 Guanajuato 9.9 11.4 14.7 6.9
Veracruz 72.4 Oaxaca 7.0 10.2 18.8 3.9
Yucatán 72.6 Puebla 7.1 14.7 15.6 7.8
San Luis Potosí 73.3 Durango 7.2 15.2 16.5 6.9
Zacatecas 73.8 Zacatecas 7.9 9.4 19.3 4.9
Aguascalientes 74.1 Tamaulipas 15.0 23.0 15.6 9.7
Quintana Roo 74.3 Veracruz 10.9 14.2 18.1 7.8
México 74.4 Coahuila 10.2 15.9 16.2 10.0
Tlaxcala 74.6 Michoacán 8.4 9.6 17.9 8.9
Sinaloa 75.4 Sinaloa 13.3 17.7 17.9 10.5
Michoacán 75.5 Tabasco 11.1 11.9 20.4 8.8
Morelos 75.7 Jalisco 9.8 16.5 23.2 6
Distrito Federal 75.8 Baja California 19.0 22.7 22.7 6.7
Baja California 76.9 Colima 17.8 10.5 19.6 10.9
Guanajuato 77.0 Nuevo León 10.1 15.3 19.5 11.7
Jalisco 77.1 Campeche 12.8 18.0 21.9 9.6
Baja California Sur 77.6 Quintana Roo 8.5 17.0 18.6 13.6
Coahuila 78.8 México 9.1 21.7 20.4 11.9
Chihuahua 79.0 Chihuahua −10.5 12.6 16.7 15.6
Nuevo León 79.7 Aguascalientes 7.7 23.2 18.7 13.6
Nayarit 79.7 Distrito Federal 10.3 25.8 22.1 12.1
Durango 80.6 Yucatán 15.9 22.2 20.4 14.2
Colima 80.9 Sonora 8.0 19.1 21.2 13.8
Sonora 81.4 Nayarit 14.3 13.2 25.4 9.7
Tamaulipas 82.9 Baja California Sur 17.5 18.4 25.3 10.21
0 20 40 60 80 100 −40 −30 −20 −10 0 10 20 30

Hombres Mujeres
Sobrepeso Obesidad
Figura 2-3. Prevalencia de obesidad abdominal en adultos, y de sobrepeso y obesidad en escolares, adoles-
centes y adultos, categorizada por entidad federativa (ENSANUT 2006). Adaptada de: Barquera S, Campos-
Nonato I, Hernández-Barrera L, et al. Obesity and central adiposity in Mexican adults. Salud Púb Méx, 2009;51
(suppl 4):S595-S603. (Continúa).

14 CAPÍTULO 2
Adolescentes. Utilizando los criterios Adultos. Utilizando los criterios

de la IOTF de la OMS
Guerrero 7.0 13.7 15.1 8.2 BCS 28.2 43.5 37.4 43.5
San Luis Potosí 9.2 16.9 17.7 5.9 Durango 22.2 46.0 33.7 45.3
Sinaloa 11.6 24.0 18.7 5.8 Hidalgo 19.1 40.7 41.5 37.4
Puebla 7.4 17.4 17.5 7.2 Campeche 26.6 43.9 32.7 45.5
Oaxaca 5.3 16.7 19.1 6.2 Quintana Roo 31.2 39.5 40.4 37.4
Nayarit 10.6 19.8 19.6 6.7 Sonora 27.4 40.1 30.7 46.9
Tlaxcala 9.9 18.9 21.9 5.5 Yucatán 30.8 40.0 39.2 37.8
Querétaro 12.3 25.2 20.5 7.4 Colima 23.0 42.9 37.4 39.4
Veracruz 8.1 26.5 23.6 4.7 Tabasco 28.8 40.4 34.7 41.2
Hidalgo 8.7 21.7 23.5 5.7 Distrito Federal 26.0 43.8 41.2 34.2
Chiapas 4.5 19.6 24.7 4.5 México 25.8 43.2 43.5 31.5
Tabasco 12.0 22.9 22.2 8.3 Guanajuato 25.4 38.9 36.3 38.1
Morelos 11.5 19.9 23.5 8 Sinaloa 24.6 43.5 41.3 32.0
Durango 10.4 16.2 20.7 12.9 Jalisco 23.5 40.2 36.5 36.7
Aguascalientes 9.4 21.1 24.4 9.7 Chiapas 25.2 43.6 33.4 39.7
Chihuahua 10.3 21.5 24.1 10 Tamaulipas 32.1 41.5 33.3 39.3
Nuevo León 12.7 25.6 24.9 9.5 Nuevo León 28.3 40.7 32.2 40.3
México 11.6 22.0 24.2 10.8 Tlaxcala 21.6 46.4 38.7 33.4
Guanajuato 8.0 23.8 30.0 5 Zacatecas 19.4 41.1 37.6 34.1
Distrito Federal 9.8 20.1 24.3 10.8 Michoacán 26.1 41.7 36.4 34.4
Sonora 14.7 17.2 21.7 13.6 Nayarit 23.7 45.9 31.2 39.5
Colima 21.4 21.5 25.2 10.1 Baja California 25.5 38.9 33.7 36.8
Coahuila 7.5 25.2 21.8 14.2 Morelos 21.0 45.3 39.0 31.3
Yucatán 16.9 23.7 29.6 6.7 San Luis Potosí 19.7 46.1 30.7 39.4
Michoacán 8.8 22.4 23.2 13.6 Puebla 17.7 45.6 40.2 29.6
Jalisco 11.4 22.4 22.5 14.6 Aguascalientes 20.3 47.3 38.2 30.9
Zacatecas 8.7 17.3 26.1 11.5 Coahuila 17.1 41.4 36.6 31.0
Baja California 10.0 19.9 26.6 11 Chihuahua 25.3 45.0 32.4 34.8
Quintana Roo 13.4 24.1 26.9 12.4 Veracruz 21.8 45.7 35.0 31.7
BCS 19.4 25.7 27.1 14.4 Oaxaca 18.7 40.4 35.2 26.7
Tamaulipas 15.1 18.8 27.2 15.2 Querétaro 21.9 44.0 33.5 27.1
Campeche 12.1 23.3 32.6 10.2 Guerrero 25.8 39.0 34.0 25.4
−40 −20 0 20 40 −60 −40 −20 0 20 40 60 80

Hombres Mujeres Hombres Mujeres
Sobrepeso Obesidad
Figura 2-3 (continuación). Prevalencia de obesidad abdominal en adultos, y de sobrepeso y obesidad en

escolares, adolescentes y adultos, categorizada por entidad federativa (ENSANUT 2006). Adaptada de: Bar-
quera S, Campos-Nonato I, Hernández-Barrera L, et al. Obesity and central adiposity in Mexican adults. Salud
Púb Méx, 2009;51 (suppl 4):S595-S603.
Por índice de masa corporal (IMC), de acuerdo con los últimos resultados publicados de
la ENSANUT 2006 cuadro 21, 39.7% de los adultos mayores de 20 años de edad padecían
sobrepeso y 29.9% obesidad. La prevalencia de esta última fue 44.4% mayor en mujeres que en
hombres. En ambos sexos, por grupo de edad, la categoría de 50 a 59 años tuvo la mayor preva-
lencia de obesidad (38.5%), seguida por el grupo de 40 a 49 años (37.1%). Los adultos de 20 a 29
años tuvieron el mayor porcentaje de IMC normal (44.2%), en tanto que la estratificación regio-
nal arrojó la mayor prevalencia de obesidad en el norte (34.7%) y la menor en el sur (27.3%). Por
nivel socioeconómico, el tercil más alto tuvo una prevalencia 7.5% mayor de obesidad (32.1%)
que el tercil más bajo (24.6%).

Cuadro 2-1. Prevalencias de sobrepeso y obesidad en adultos ≥ 20 años de edad participantes

en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2006
Índice de masa corporal†
Normal Sobrepeso Obesidad
29.20% 39.70% 29.90%
(n = 9 266) (n = 13 050) (n = 10 279)
Sexo
Mujeres 27.3£ 37.3£ 35.4£
Hombres 31.8 43.7 24.5
Edad (años)
20 a 29a 44.2b,c,d,e 34.1b,c,d,e 18.9b,c,d,e
30 a 39b 26.4a,c,d,e 42.1a 30.8a,c,d,e
40 a 49c 20.5a,b,e 41.8a 37.1a,b,e
50 a 59d 19.8a,e 41.0a 38.5a,e
≥ 60e 29.9a,b,d 39.8a 28.4a,d
Región
Nortea 26.5b,d 37.1b,c,d 34.7b,c,d
Centralb 28.7a,d 40.4a 29.5a,d
Ciudad de Méxicoc 27.4d 41.2a 30.2a
Surd 31.9a,c 39.6a 27.3a,b
Localidad
Rural 34.1£ 39.3 24.8£
Urbana 27.7 39.6 31.3
Tercil socioeconómico
Bajo 34.2b,c 39.3 24.6b,c
Medio 26.1a 39.9 32.4a
Alto 27.4a 39.4 32.1a
Obesidad abdominal‡ 14.9 45.2 39.7
† Puntos de corte de la OMS: IMC normal: 18.5 a 24.9 kg/m2; sobrepeso: 25.0 a 29.9 kg/m2; obesidad: ≥ 30 kg/m2.
‡ Criterios de la International Diabetes Federation para obesidad abdominal (≥ 80 cm en mujeres, ≥ 90 cm en hom-
bres).
£ Las diferencias fueron estadísticamente diferentes entre las localidades rural y urbana.
a,b,c,d,e Fueron estadísticamente diferentes entre categorías.
Adaptado de: Barquera S, Campos-Nonato I, Hernández-Barrera L, et al. Obesity and central adiposity in Mexican
adults. Salud Púb Méx, 2009;51 (suppl 4):S595-S603.

16 CAPÍTULO 2
OBESIDAD EN MEXICANOS Y MEXICANOS RESIDENTES

EN ESTADOS UNIDOS
Se ha sugerido mayor tendencia genética a la obesidad en población mexicana, en comparación
con otras poblaciones; sin embargo, los factores genéticos no explican los aumentos inusitados de
la prevalencia de obesidad en la población mexicana en un periodo tan corto. Este gran aumento
en la prevalencia de obesidad parece obedecer a cambios en el entorno.
Dado que las prevalencias de diabetes mellitus tipo 2 y la tasa de mortalidad debida a esta
patología son notablemente mayores en la población mexicana residente en México, en compa-
ración con la observada entre mexicanos residentes en Estados Unidos, se piensa que otros deter-
minantes, además de los genéticos, tienen gran peso en la etiología y el curso de la obesidad, hi-
pertensión y diabetes mellitus tipo 2.39 Al comparar las prevalencias de obesidad encontradas por
la ENSANUT 2006 y la ENSA 2000, y éstas con las estimadas para adultos de origen mexicano
residentes en Estados Unidos a partir de las Encuestas Nacionales de Nutrición y Salud (NHA-
NES) 1999-200040 y 2005-2006,41 se observaron incrementos muy similares en la prevalencia de
peso excesivo (IMC ≥ 25 kg/m2).42 Aunque en 2000 la prevalencia de peso excesivo fue similar
en las mujeres mexicanas residentes en México y las asentadas en Estados Unidos, las primeras
tuvieron una prevalencia 16% mayor de obesidad grado III (2.5 vs. 2.9%). Además, en 2000 los
varones mexicanos residentes en Estados Unidos tuvieron una prevalencia de exceso de peso 2.7%
mayor que los radicados en México (64.5 vs. 62.8%); en 2006, esta diferencia en la prevalencia se
incrementó a 3.8% (70.8 vs. 68.2%) (figura 2-4).
Sobrepeso Obesidad I Obesidad II Obesidad III

80
3.7 3.6 1.6
70 2.5 1.1
1.4 2.0
8.3 2.9 0.9 4.7
7.2 11.5
3.4 3.2
60 17.7
6.8
18.5 14.7
50 21.3
23.2 16.7
25.6
40 23.5
30
49.5
43.9 45.2
20 41.8
37.2 37.5
31.1 32.3
10
0
2000 2006 2000 2006 2000 2006 2000 2006
(Mexicanos) (Mexicanos) (Mexicano- (Mexicano- (Mexicanos) (Mexicanos) (Mexicano- (Mexicano-
estado- estado- estado- estado-
unidenses) unidenses) unidenses) unidenses)
Figura 2-4. Tendencias de sobrepeso y obesidad en mexicanos y mexicanoestadounidenses. Adaptada de:

Barquera S, Campos-Nonato I, Hernández-Barrera L, et al. Obesity and central adiposity in Mexican adults.
Salud Púb Méx, 2009;51 (suppl 4):S595-S603.

CONCLUSIONES
El presente capítulo muestra las tendencias en las prevalencias de sobrepeso y obesidad, que en la
actualidad son dos de los principales problemas de salud pública. Es necesario adaptar los sistemas
de salud para afrontar un tipo relativamente nuevo de enfermedades crónicas cuyo factor común
es la obesidad. Ésta sólo puede prevenirse y controlarse mediante una respuesta organizada que
implica no sólo a planificadores de política sino también a comunidades, familias e individuos
que actúan recíprocamente con la salud y los sectores educativos para regular e informar sobre esta
enfermedad, y promover soluciones.
El sector salud, que durante mucho tiempo estuvo preocupado de manera exclusiva por las
infecciones y otros problemas agudos de salud, ahora debe prestar mayor atención a las enferme-
dades crónicas relacionadas con la nutrición. Por ello se requiere capacitar mejor a los profesio-
nales de la salud para que puedan promover cambios conductuales en la población con riesgo de
presentar sobrepeso y obesidad, al tiempo que el Estado, los gobiernos locales y las comunidades
promueven cambios en el entorno para facilitar un estilo de vida sano.
Entre los temas que deben incluirse en los programas de nutrición está la educación para
desarrollar una cultura en que las prácticas de alimentación promuevan una mayor ingesta de fru-
tas y verduras, así como la implementación de medidas reguladoras para mejorar la alimentación
en las escuelas públicas y centros de trabajo. Tales intervenciones podrían usar las experiencias y
datos de estudios anteriores; sin embargo, dado que las características de México en términos de
desarrollo socioeconómico heterogéneo, infraestructura y entorno cultural son únicas, es necesa-
rio evaluar su viabilidad e impacto.
Por último, vale la pena reflexionar sobre la industria alimentaria, la cual a nivel internacio-
nal ha comprendido que debe transformarse, ya que cada vez más gobiernos comienzan a regular
este sector y exigir productos más saludables, la suspensión de propaganda de alimentos a niños
y etiquetados frontales de fácil comprensión, entre otras acciones. Es necesario que la industria se
transforme y se alinee con el consenso internacional —el cual ya admite con honestidad que es
necesario reducir sodio, grasa, sal y densidad energética en los alimentos comercializados—, en
lugar de negar la evidencia y mantener una cartera de productos cuyo consumo regular afecta la
salud. Evitar esta transformación será cada vez mas difícil por el esfuerzo que hace gran número
de países por regular y proteger a la población. Es indudable que en este sentido nos encontramos
en un momento histórico, y en los próximos años se observará el impacto de estas acciones sobre
las enfermedades crónicas.
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20 CAPÍTULO 2
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Capítulo
Tejido adiposo
3
Raúl Pichardo Bahena
INTRODUCCIÓN
La obesidad es una de las afecciones humanas con mayor incidencia en el mundo; se relaciona con
la aparición de diabetes mellitus 2, hipertensión arterial, cáncer, osteoporosis y osteopenia, entre
otras enfermedades. Asimismo, se vincula con hiperplasia e hipertrofia de los adipocitos del tejido
adiposo blanco. Estas evidencias han favorecido el estudio profundo del tejido.
Durante mucho tiempo se consideró que el tejido adiposo era un órgano inerte cuya función
consistía en almacenar energía y hasta actuar como colchón para disipar la presión ejercida sobre
órganos y tejidos. Sin embargo, los nuevos conocimientos sobre este órgano —como se describirá
a lo largo de este capítulo— han revelado que es clave en la génesis de la obesidad. Otro órgano
importante es el tejido adiposo pardo, que se consideró ausente en el adulto, y ahora se sabe que
está íntimamente ligado a la regulación del metabolismo. Es muy probable que en el futuro próxi-
mo la regulación de este tejido sirva para el control de la glucemia y del síndrome metabólico, y
como tratamiento de la obesidad.
DEFINICIÓN
La célula que conforma al tejido adiposo adulto es el adipocito. Desde el punto de vista etimológi-
co, esta denominación es híbrida, ya que proviene del latín adeps, grasa, y del griego kytos, hoyo.1,2
CLASIFICACIÓN DEL TEJIDO ADIPOSO

El tejido adiposo forma parte del tejido conjuntivo, ese gran grupo de células que conforman la
anatomía y que están distribuidas en forma difusa y generalizada en todos los órganos y tejidos
del ser humano.
Para su estudio, el tejido conjuntivo se divide en el tejido conjuntivo propiamente dicho y
el especializado (cuadro 3-1). Por otro lado, está constituido por células fijas y células migrantes.
Las primeras están representadas por fibroblastos y adipocitos; constituyentes del hueso, cartílago
y músculo esquelético; células reticulares y mesenquimatosas, y células de reserva, conocidas tam-
bién como células multipotentes perivasculares.
21

22 CAPÍTULO 3
Cuadro 3-1. División del tejido conjuntivo en el tejido conjuntivo propiamente dicho y el especializado
Tejido conjuntivo propiamente dicho Tejido conjuntivo especializado
• Denso regular • Adiposo

• Denso irregular • Hueso
• Laxo • Cartílago
• Músculo
• Células hematopoyéticas
Las células migrantes del tejido conjuntivo se originaron en el tejido hematopoyético de la

médula ósea en algún momento de su ontogenia; pueden migrar a diferentes órganos y ser resi-
dentes de los mismos órganos. Algunos ejemplos son los macrófagos de la dermis y del hígado,
conocidos como células de Kupffer, los macrófagos alveolares del pulmón, los macrófagos del
bazo, las células dendríticas y los mastocitos. Otras células migrantes del tejido conjuntivo que por
su función se encuentran dentro del aparato circulatorio son los eritrocitos, plaquetas, linfocitos
neutrófilos polimorfonucleares, eosinófilos y basófilos (cuadro 3-2).3
Todas las células del tejido conjuntivo pueden encontrarse de manera aislada, formar tejidos
y órganos, o formar parte de diferentes sistemas. Tienen en común su origen blastodérmico, ya
que se originan en las células mesenquimatosas que se diferencian en fibroblastos, lipoblastos,
condroblastos, osteoblastos y células embrionarias hematopoyéticas. En el adulto forman los dife-
rentes tipos de tejido conjuntivo (tanto el propiamente dicho como el especializado).
Los lipoblastos corresponden a la contraparte embrionaria de los adipocitos. Éstos son células
que se organizan en pequeños agregados celulares dispersos o que pueden formar el tejido adipo-
so4 (figura 3-1). Los sitios anatómicos en que los adipocitos constituyen el tipo celular primario
reciben el nombre de tejido adiposo.5
Durante por lo menos los últimos 100 años se consideró que el tejido adiposo de los recién
nacidos correspondía a la grasa parda6 y que paulatinamente se sustituía por el tejido adiposo del
adulto o maduro, también conocido como tejido adiposo blanco. Este fenómeno de desaparición
y sustitución celular nunca se explicó con claridad durante esos años. Se tomó como uno más de
los episodios que ocurren en el ser humano de modo natural y que no requieren explicación ex-
haustiva, debido al conocimiento que se tiene: en el adulto estaba ausente y sólo tenía importancia
biológica durante el periodo correspondiente a la niñez.
Cuadro 3-2. Células fijas y migrantes del tejido conjuntivo*
Células fijas Células migrantes
• Adipocitos • Monocitos
• Osteoblastos-osteocitos • Macrófagos
• Condroblastos-condrocitos • Células dendríticas
• Células musculares • Linfocitos
• Células hematopoyéticas • Células plasmáticas
• Células mesenquimatosas • Eosinófilos
• Neutrófilos
• Mastocitos
* Todas la células del tejido conjuntivo migrante provienen de precursores de la serie mieloide.

Tejido adiposo 23
Célula madre
mesenquimatosa
Osteoblasto Progenitor
Preadipocito
Myf5+
blanco
Osteocito Adipocito blanco Adipocito Músculo

maduro pardo maduro esquelético
Figura 3-1. Las células mesenquimatosas totipotenciales pueden mostrar diferenciaciones divergentes y for-
mar células maduras de hueso, tejido adiposo y tejido muscular esquelético, entre otras, ya que se encuen-
tran también las formadoras de cartílago (los condrocitos) y las células hematopoyéticas de la médula ósea.
Fuente: Koppen A, Kalkhoven E. Brown vs. white adipocytes: the PPARgamma coregulator story. FEBS Lett
2010;584:3250-3259.
A últimas fechas se han publicado artículos en los cuales se establece que las células precurso-
ras de cada uno de estos tejidos adiposos (el pardo [TAP] y el blanco [TAB]) tiene origen en dos
células precursoras diferentes. El TAP se ha identificado y se ha determinado que proviene de la
diferenciación de células precursoras musculares esqueléticas, y el tejido adiposo blanco de células
mesenquimatosas, mismas que permanecerán en el adulto en estado de reposo como células de
reserva vinculadas con la periferia de vasos sanguíneos.7 Por ello en el presente capítulo se descri-
birán en forma separada.
Tejido adiposo pardo

Histología del tejido adiposo pardo
La grasa parda está constituida por los adipocitos pardos que forman la mayor parte del volumen
de este tejido. Los adipocitos de la grasa parda tienen tamaño intermedio. El núcleo tiene locali-
zación central y el citoplasma es eosinofílico y granular (figura 3-2). Está ricamente vascularizado
por una red de vasos capilares, por lo que otro componente celular abundante en este tejido son
las células endoteliales (figura 3-3). Otros componentes celulares abundantes del TAP son las
células intersticiales, los preadipocitos y las terminaciones nerviosas.8

24 CAPÍTULO 3
Figura 3-2. Adipocitos pardos maduros (señalados con asteriscos) en los que se puede identificar el as-
pecto granular eosinofílico del citoplasma, así como múltiples vacuolas de lípidos (señalados con puntas de
flechas). También se muestran los núcleos centrales con nucléolo eosinofílico aparente (señalado con flecha)
(HE 2000×).
Los preadipocitos de la grasa parda pueden permanecer en reposo como células de reserva,
son sensibles a los cambios climáticos y son reclutados tanto para iniciar la diferenciación celular
como para entrar en el ciclo celular y aumentar así su número, lo que se conoce como hiperplasia
de adipocitos pardos. Estos periodos de replicación e hiperplasia inician cuando se incrementan
las demandas termodinámicas, de modo que la cantidad de adipocitos pardos es mayor en sujetos
expuestos durante varios meses al clima invernal o en aquellos que realizan actividad física. Esta
proliferación celular se acompaña de angiogénesis y neurogénesis, ya que el TAP es muy activo
Figura 3-3. Vasos endoteliales (señalados con flechas dobles) revestidos por células endoteliales (puntas de
flechas) y asociados de manera estrecha con adipocitos pardos (señalados con asteriscos) (HE 2000×).

Tejido adiposo 25
desde el punto de vista metabólico y requiere tanto un control nervioso abundante como trans-
porte de lípidos a través del sistema circulatorio.6 El aspecto granular eosinofílico de los adipocitos
de la grasa parda está condicionado por abundantes mitocondrias, mismas que pueden observarse
mediante la técnica histológica habitual teñidas con hematoxilina y eosina.
Histogénesis del tejido adiposo pardo

Desde el siglo pasado se describió la histogénesis del TAP y TAB como una sola, con la presencia
del preadipocito desdiferenciado, el preadipocito diferenciado, el lipoblasto, y los tejidos adipo-
sos pardo y blanco. La diferencia entre ambos tipos celulares se basó en cambios morfológicos,
debido a la distinta cantidad de mitocondrias, de la membrana citoplasmática y de la localización
nuclear.9 Estos conceptos actualmente han quedado en desuso, debido a los avances de la biología
molecular y genética, que han servido para conocer la histogénesis del tejido adiposo pardo y han
permitido aclarar nociones erróneas. Se presentaron varias conjeturas acerca de la célula precurso-
ra del TAP, en las cuales se llegó a proponer que el probable origen de los adipocitos pardos eran
las células endoteliales.10
La evidencia apunta a que los precursores de las células que se diferenciarán en adipocitos
pardos, que corresponden a las células precursoras totipotenciales del dermomiotoma, se originan
en las células mesenquimatosas. Las células totipotenciales del dermomiotoma pueden diferen-
ciarse, por diversas vías de señalización hasta ahora conocidas como Wnt, en células de la dermis
o, mediante vías de señalización reguladas por myf5 y Wnt, en células musculares esqueléticas.
Cuando las células precursoras totipotenciales del dermomiotoma son señalizadas en forma
regulada y ordenada por el grupo de la familia de proteínas modeladoras del hueso (BMP), así
como de los factores de crecimiento fibroblástico (FGF) además de Wnt y PRDM16. El factor
PRDM16 desempeña un papel muy importante para completar la diferenciación de las células
totipotenciales del dermomiotoma en adipocitos del tejido adiposo pardo7,11 (figura 3-4).
Otro elemento que se expresa en las células que formarán el tejido adiposo es la proteína mi-
tocondrial única no acoplada 1 (UPC-1). Esta proteína termogénica puede generar 300 W/kg de
tejido, en comparación con 1 a 2 W/kg de otros tejidos,12-15 por lo que es evidente su capacidad
para convertir los lípidos en calor.
Diferencias de edad y género con relación a la presencia o ausencia del tejido adiposo pardo
Otro punto importante es que en el pasado varias publicaciones afirmaron que el TAP desaparecía
en la edad adulta o por lo menos estaba casi ausente, a pesar de que en autopsias se encontró la
presencia de lóbulos de grasa parda en todas las edades, desde recién nacidos hasta ancianos que se
hallaban en la octava década de vida.16 Lo que sí se ha demostrado es que en niños menores hay
mayor cantidad de tejido adiposo pardo en comparación con adultos.
En niños menores de 10 años de edad los depósitos de tejido adiposo pardo se encontraron
distribuidos de manera principal en cuello, tórax y abdomen. En cuello y tórax, en la región
interescapular, alrededor de los vasos mayores y músculos del cuello; asimismo, alrededor de es-
tructuras del mediastino y del hilio pulmonar. Los depósitos intraabdominales y retroperitoneales
se encuentran alrededor de los riñones, páncreas, bazo, mesocolon y omento, así como en la pared
abdominal anterior. En las extremidades superiores e inferiores no se identificó TAP.
La distribución del tejido adiposo pardo en adultos es diferente a la que se encuentra en ni-
ños. El TAP en adultos persiste alrededor de los riñones, las glándulas suprarrenales y la aorta, y
dentro del mediastino y cuello. Desaparece de las otras regiones descritas en niños (cuadro 3-3).17

26 CAPÍTULO 3
Dermis
Wnt
Proteína
Músculo
Wnt
esquelético
myf5
Precursor
totipotencial ?
en el
dermomiotoma PRDM16
Grasa parda
BMP
FGF
Adipocito blanco
Preadipocito
blanco BMP
Precursor asociado
a vasos sanguíneos
Figura 3-4. Modelo que ilustra la función de PRDM16 en la diferenciación de las células precursoras toti-
potenciales del dermomiotoma en grasa parda vs. músculo esquelético. Los experimentos en el trazado del
linaje sugieren un modelo en que las células tripotentes que expresan Engrailed-1 en el dermomiotoma cen-
tral, darán lugar a la dermis, los músculos epiaxiales y la grasa parda. La señalización con Wnt parece dirigir
esas células precursoras hacia un destino dérmico.11 La grasa parda y el músculo esquelético se originan en
las células que tienen expresión de myf5, un gen marcador selectivo de progenitores de músculo esquelético.
Diversos experimentos para obtener o perder funciones sugieren que PRDM16 confiere especificidad para la
formación de la grasa parda debido a la activación de la adipogénesis al suprimir la miogénesis esquelética.
Se desconocen las vías de señalización que controlan la expresión de PRDM16 en los precursores de la grasa
parda/precursores de músculo esquelético. Por el contrario, las células de la grasa blanca pertenecen a un
linaje celular totalmente independiente. Un informe reciente sugiere que por lo menos algunos precursores de
las células de la grasa blanca se derivan de las células murales asociadas a los vasos sanguíneos. Fuente: Seale
P, Kajimura S, Spiegelman BM. Transcriptional control of brown adipocyte development and physiological
function—of mice and men. Genes Dev, 2009;23:788-797.
En autopsias de fetos humanos no se identificaron diferencias en la distribución del tejido

adiposo pardo.18 Se localizaron lóbulos de grasa parda en la región cervical posterior, axilar, su-
prailiaca y perirrenal.
El TAP se encontró en la raíz del cuello y la axila, vinculado con los vasos mayores de esas re-
giones. Las colecciones suprailiacas se encontraron dentro de la porción profunda de los músculos
abdominales, superficiales al peritoneo e implicaron a la pared abdominal anterior del diafragma.

Tejido adiposo 27
Cuadro 3-3. Presencia del tejido adiposo más allá del periodo neonatal en humanos
(comparación de niños menores de 10 años vs. adultos)
Niños menores
Localización Fetos de 10 años Adultos
Región interescapular + + −
Periferia de los vasos y músculos + + +
del cuello
Estructuras del mediastino − + +
Adyacentes al hilio pulmonar − +
Alrededor de los riñones − + +
Alrededor de las glándulas suprarrenales − + +
Alrededor del páncreas − + −
Alrededor de la aorta − + +
Alrededor del bazo − + −
Mesocolon − + −
Omento − + −
Pared abdominal anterior + + −
Extremidades − ¿?
También se identificó TAP en la región interescapular, paralateral al trapecio y en la región del

deltoides, así como colecciones pequeñas en el área intercostal18,19 (figura 3-5).
En estudios más recientes efectuados en adultos con tomografía con emisión de positrones
asociada a tomografía computarizada (PET-CT), el tejido adiposo pardo se localizó en las regiones
cervicales y supraclaviculares, así como en el plano facial del cuello ventral, superficial y lateral
al esternocleidomastoideo; también, entre los músculos subescapulares y pectorales, posteriores
al plexo braquial y supraespinales, y en los músculos abdominales y torácicos. Se identificó poca
actividad en la periferia del bazo.
La presencia del tejido adiposo pardo en los adultos se relaciona con el clima, género, edad
y uso de bloqueadores beta. El clima influye debido a la actividad termogénica del TAP, por lo
que se identifica con mayor frecuencia en sujetos que viven en regiones muy frías. Las mujeres
tienen más tejido adiposo que los varones. Se identificó más tejido adiposo desde la primera hasta
la cuarta décadas de la vida, y su disminución a partir de esta edad. Los sujetos que utilizaban
bloqueadores beta tuvieron menos TAP en comparación con sujetos del mismo género y edad que
no utilizaban estos medicamentos.20,21
Evanescencia del tejido adiposo pardo durante el desarrollo

Uno de los mecanismos más aceptados para explicar la involución del TAP en la edad adulta es la
macroautofagia. La autofogia es parte de la vía lisosomal no selectiva de la degradación de proteí-
nas y organelos citosólicos. Es un proceso altamente regulado por diferentes vías de señalización
en que los organelos y porciones citosólicas son secuestrados dentro de una doble membrana
con la formación de vesículas llamadas autofagosomas, que se translocan hacia los lisosomas por

28 CAPÍTULO 3
Depósito de grasa parda Depósito de tejido adiposo blanco
Subcutáneo
craneal
Cervical
Facial
Otros sitios
Supraclavicular
Retroorbital
Regiones
Paravertebral periarticulares
Médula ósea
Intramuscular
pericárdica
Interescapular
Omental
Retroperitoneal
Visceral
Abdominal
Glúteo
Figura 3-5. Localización del tejido adiposo pardo y blanco en adultos y niños. Fuente: Gesta S, Tseng YH,
Kahn CR. Developmental origin of fat: tracking obesity to its source. Cell, 2007;131:242-256.
fusión y degradación de su contenido. Está implicado en el aporte de nutrientes, así como en la

diferenciación, desarrollo y muerte celular.22
Función del tejido adiposo pardo

En recién nacidos se encontró que el tejido adiposo pardo tiene un efecto termogénico, lo cual
se sabe desde hace varias décadas. En cambio, cuando se encontró presente TAP en adultos me-
diante la utilización de PET-CT, se relacionó de manera estrecha con mayor temperatura cor-
poral, menor índice de masa corporal y mejoramiento del control de la glucemia, asociado con
disminución de la probabilidad de desarrollar obesidad y diabetes mellitus 2. Los sujetos de 40 a

Tejido adiposo 29
60 años de edad con mayor cantidad de TAP presentaron menor frecuencia de diabetes mellitus
y sobrepeso.23
Tejido adiposo blanco

Histogénesis del tejido adiposo blanco
Con la utilización de la biología molecular y estudios genéticos se ha establecido que el tejido
adiposo blanco se origina a partir de una célula mesenquimatosa, la cual se diferencia en células
adiposas subcutáneas y viscerales. Las vías de señalización son múltiples. Entre ellas se encuentran
BMPR, CD34, Pref-1; como era de esperarse, UPC-1 es negativa, al igual que otras de las vías de
señalización observadas cuando se compara con las vías de diferenciación del TAP24 (figura 3-6).
En fecha reciente se estableció que las células de la cresta neural tienen la capacidad de diferen-
ciarse en células adiposas,25 lo cual evidencia la multipotencialidad de las células embrionarias. La
Células
BMPR+, CD34+, CD44+,
mesenquimatosas/
Lin–, SCAN1+, SCF+, Pref-1+,
mesodérmicas
PPARγ 2–, aP2–
Adipoblasto/
preadipocitos BMPR+, CD34+, CD31–, Pref-1+,
común ¿? PPARγ 2–, aP2–
Preadipocito
blanco común ¿?
BMPR+, CD34+, BMPR+, Pref-1+,

CD31–, Pref-1+, PPARγ 2–, aP2–,
PPARγ 2–, aP2– Prdm16+, FoxC2–,
Preadipocito Tcf21+ Preadipocito neodin+, PGC-1α Preadipocito
blanco subcutáneo blanco visceral pardo
Pref-1–, PPARγ 2+, aP2+,

leptina+, fibrilina-1+,
UCP-1–, CIDEA–, RIP140+
Pref-1–, PPARγ 2+,

HoxA5+, HoxA4+, Nr2f+, HoxC9+, Shox2+, aP2+, leptina–, fibrilina-1–,
Thbd+, PAPP+, SFRP1+ En1+ UCP-1+, CIDEA+, Cig30+,
Angiotensinógeno+ PPARα+, Dio-2+, PGC-1α+,
Prdm16+, HoxA1+, HoxC4+
Figura 3-6. Es muy probable que las células precursoras del tejido adiposo blanco, tanto subcutáneo como
visceral, tengan origen común en una célula. A diferencia del tejido adiposo pardo, las células del tejido adiposo
blanco carecen de Pref-1, UCP-1, PPARγ -2. Fuente: Gesta S, Tseng YH, Kahn CR. Developmental origin of fat:
tracking obesity to its source. Cell, 2007;131:242-256.

30 CAPÍTULO 3
diferenciación que sufrirán durante su periodo evolutivo se relaciona de manera estrecha con la
capacidad de expresar diferentes vías de señalización, las cuales dependen del microambiente en
que se desarrollan.
El desarrollo prenatal del TAB se estudió en fetos humanos. Dicha evolución se dividió en
cinco etapas. Antes del segundo trimestre del embarazo sólo se identificaron las células precursoras
del tejido adiposo abdominal. Después de la semana 14 de gestación se empezaron a identificar
pequeños agregados de células mesenquimatosas condensadas alrededor de vasos sanguíneos pri-
mitivos.26 Más tarde los capilares proliferaron dentro de una red capilar rodeados por adipocitos
que adoptaron forma estelar y formaron lóbulos. En este periodo de su desarrollo no se identifica-
ron gotas de lípidos dentro del citoplasma en las células mesenquimatosas. De manera posterior,
estas células mesenquimatosas iniciaron la acumulación de lípidos intracitoplasmáticos. En el
estadio final se identificaron grupos de depósitos maduros. A cada estadio de maduración se le
asignó un número del 1 al 527 (figura 3-7).
Esta misma secuencia de desarrollo del tejido adiposo aparece en la semana 14 en cara, cue-
llo, tórax y pared abdominal. En la semana 15 fue evidente la presencia de tejido adiposo en la
espalda y hombros. En la semana 16 aparece en las extremidades superiores e inferiores, así como
en la pared anterior del tórax, y al final de la semana 31 el tejido adiposo subcutáneo cubre por
completo las extremidades.28 Este proceso se relaciona en forma estrecha con el desarrollo de la
angiogénesis, que en la etapa adulta le permitirá transferir de manera eficiente hormonas, factores
de crecimiento y proinflamatorios, además de lípidos.29
Regulación de la diferenciación del tejido adiposo blanco

Una vez que se ha completado la diferenciación y maduración del TAB, los nuevos adipocitos
se desarrollarán a partir de células denominadas preadipocitos, las cuales se derivan de la célula
mesenquimatosa y que en la etapa adulta se localizarán en la periferia de los vasos capilares.30 En
su etapa de preadipocitos, estas células del TAB tienen aspecto fusiforme con cuatro a cinco exten-
siones de retículo endoplásmico. Los lípidos se acumulan primero como pequeñas vacuolas en la
periferia del núcleo y al final se fusionan en una sola vacuola, lo que confiere a las células aspecto
esférico.31 La diferenciación termina cuando adquieren la capacidad de responder a hormonas
como la insulina.32
Todos estos procesos ocurren de manera ordenada y son regulados por un grupo de genes en
los que el PPARγ desempeña un papel relevante. PPARγ es parte de la superfamilia de receptores
nucleares y se le considera el “regulador maestro” de la adipogénesis.33
La regulación negativa en la formación de células adiposas se asocia fuertemente con la fa-
milia de glucoproteínas que tienen funciones paracrinas y autocrinas (Wnt).34 Hay otras vías de
señalización adipogénicas y antiadipogénicas, entre las que se encuentran DLK1/PREF1,35 MAP
cinasa,36 factores de crecimiento de fibroblastos37 y las vinculadas con el factor de crecimiento
semejante a la insulina.38
Distribución del tejido adiposo en relación con la edad y el género

Al nacimiento, los infantes tienen alrededor de 5 billones de adipocitos, que representan sólo 16%
del número total de adipocitos en los adultos. En los fetos no hay diferencias en el patrón de dis-
tribución ni en la cantidad de adipocitos. Las células crecen en tamaño —fenómeno denominado
hipertrofia— durante los primeros seis meses de vida sin que se incremente su número, y conti-
núan en aumento hasta los primeros 10 años de vida. El número de células adiposas permanece

Tejido adiposo 31
Estadio I Estadio II Estadio III
Estadio IV Estadio V
Figura 3-7. Descripción de los estadios de maduración de los adipocitos. Estadio I: células fusiformes
embebidas en estroma amorfo (óvalos de color azul). Estadio II: la proliferación de células mesenquima-
tosas (óvalos morados) está asociada con la angiogénesis. Dichas células se condensan alrededor de vasos
sanguíneos (óvalos de paredes gruesas). Estadio III: una rica red capilar se desarrolla en cada vaso y forma una
red de aspecto glomeruloide. Alrededor de los vasos se forman lóbulos. Los preadipocitos empiezan a ser más
estelares. Estadio IV: con la acumulación de lípidos, los adipocitos (con múltiples gotas pequeñas de lípidos)
empiezan a acumularse alrededor de los capilares. Estadio V: la acumulación de lípidos aumenta y la formación
de células uniloculares es evidente (círculos de color rosa de paredes delgadas). En este estadio el mesénquima
perilobular se condensa dentro de los septos interlobulares. Fuente: Mills SE, Brooks JSJ, Perosio PM. Adipose
tissue. En: Mills SE. Histology for Pathologists, 2a ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 1997:165-194.
constante hasta la pubertad. En la pubertad se incrementa el número de adipocitos —fenómeno

biológico denominado hiperplasia— y el tamaño de los mismos.39 El número de adipocitos sub-
cutáneos de la región glútea se incrementó 34% en mujeres adolescentes en comparación con
varones adolescentes.40 El tamaño generalizado de los adipocitos se incrementa 45% en varones y
mujeres jóvenes durante este periodo de la vida.41
Regulación hormonal del tejido adiposo blanco

Las diferencias en la distribución del tejido adiposo, que inician en la pubertad, se relacionan con
la secreción de esteroides. A partir de la pubertad, la distribución del tejido adiposo en humanos

32 CAPÍTULO 3
es dimórfica y específica de género.42 Las mujeres tienden a acumular más tejido adiposo que los
varones,43 y este cúmulo de tejido adiposo por lo general llega a constituir 15% del peso corporal
en sujetos de sexo masculino y 25% en mujeres.44
Las hormonas son el mayor regulador del tejido adiposo y son críticas para el desarrollo y
función de los adipocitos.45 Dentro de las hormonas, los estrógenos desempeñan un papel muy
importante en el incremento de la masa de adipocitos en mujeres en comparación con los varones.
Este fenómeno se explica de manera parcial por el aumento en el número y tamaño de adipoci-
tos en mujeres.41 Estos datos apoyan la afirmación de que los estrógenos desempeñan un papel
importante en la distribución del tejido adiposo en mujeres adultas y los andrógenos modulan la
distribución del tejido adiposo en varones adultos.46
Función del tejido adiposo blanco

La función primordial del TAB es el almacenamiento de energía proveniente de los ácidos grasos,
los cuales pueden movilizarse cuando la ingesta energética es baja y disminuyen los niveles de
glucógeno hepático. En la actualidad también se conoce al TAB como un gran órgano endocrino
—el más grande y más ampliamente distribuido— que tiene la capacidad de secretar múltiples
hormonas, así como factores de crecimiento y factores proinflamatorios.
La lista de hormonas, factores de crecimiento y factores proinflamatorios que secretan los
adipocitos es enorme. Los más representativos son la leptina, gonadotropinas, PAI-1, angioten-
sinógeno, resistina, adiponectina, TNF-α, visfatina, IL-6, PPAR, aromatasa de andrógenos y
11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa del cortisol.47
Localización e histología del tejido adiposo blanco

El tejido adiposo se distribuye en toda la anatomía. En el plano macroscópico es de color blanco
amarillento, lobulado y se concentra de manera principal en el abdomen y la región subcutánea.48
En el plano microscópico se divide en lóbulos separados por bandas delgadas de tejido conjuntivo
(figura 3-8).
v
v
Figura 3-8. El tejido adiposo blanco tiene bandas delgadas de tejido conjuntivo (señaladas con asteriscos)
que lo dividen en lóbulos. Está ricamente vascularizado (V) (HE 2000×).

Tejido adiposo 33
Para su observación al microscopio óptico de campo claro se puede procesar al TAB con la
técnica histológica habitual, fijado en formol e incluido en parafina. Durante este proceso el tejido
entra en contacto con disolventes, de modo que al observarse al microscopio, los adipocitos del
TAB tienen citoplasma con aspecto vacío y es ópticamente claro, ya que no se tiñe con hematoxi-
lina ni eosina (figura 3-9). Los núcleos de los adipocitos se localizan hacia la periferia de la célula,
lo que les confiere un aspecto semejante al de células en anillo de sello. Para identificar y observar
con microscopia de luz los lípidos que se encuentran dentro de los adipocitos, se debe utilizar
la técnica de congelamiento y teñirlos con Sudán rojo. Otra característica importante del tejido
adiposo es que se encuentra muy vascularizado, ya que desde el punto de vista fisiológico es un
tejido con metabolismo muy activo y un gran recambio del contenido de lípidos, así como de los
productos de secreción (figura 3-10).
CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS
La obesidad es una entidad multifactorial en que el tejido adiposo blanco se relaciona de manera
muy estrecha con el desarrollo de síndrome metabólico, diabetes mellitus, degeneración articular,
osteoporosis, cáncer y un sinnúmero de enfermedades. Como es una enfermedad multifactorial,
sus causas incluyen ingesta crónica con alta cantidad de calorías y escasa actividad física, pero
también se requiere la sensibilidad del huésped.
En este último influyen de manera importante los factores genéticos, de activación e inhibi-
ción de vías de señalización para metabolizar con rapidez la ingesta calórica. Por ello, el estudio de
este tejido proporcionará en el futuro los conocimientos necesarios para encontrar una herramien-
ta terapéutica útil en el control de la obesidad, así como el tratamiento de las enfermedades con-
dicionadas o asociadas con ésta. Es muy probable que esto ocurra mediante el control molecular,
con activación e inhibición de las diferentes vías de señalización para controlar el almacenamiento
y liberación de energía, y por lo mismo para el control metabólico (figura 3-11).
Figura 3-9. Los adipocitos tienen aspecto vacío. La membrana citoplasmática (señalada con flechas) es
eosinofílica y los delimita con facilidad. Los núcleos se localizan en la periferia (señalados con cabezas de
flecha). El citoplasma (señalado con asteriscos) parece vacío debido a la técnica histológica que incluye para el
procesamiento disolventes (HE 2000×).

34 CAPÍTULO 3
Figura 3-10. Los adipocitos (señalados con asteriscos) tienen aspecto vacío debido a la técnica histológica.
El tejido adiposo blando está ricamente vascularizado con vasos capilares (doble flecha) y en la porción luminal
del vaso hay vacuolas de lípidos (cabezas de flecha) que son movilizados a través del aparato circulatorio (HE
2000×).
Mantenimiento
del peso
Aumento de peso Pérdida de peso
Exceso de Calor
WAT energía
BAT
Ingesta Gasto
Figura 3-11. El tejido adiposo pardo (BAT, brown adipose tissue) contribuye al gasto energético. El sobrepe-
so y la obesidad se deben a periodos crónicos de balance energético positivo, que se almacena en el tejido adi-
poso blanco (WAT, white adipose tissue). La ingesta energética proviene del consumo de alimentos, mientras
que la mayor parte del gasto se relaciona con procesos metabólicos básicos y ejercicio. Algunos estudios sugie-
ren que la actividad del BAT puede estar implicada en el gasto energético. Durante los procesos metabólicos,
el BAT disipa la energía en forma de calor y de esta manera puede contrarrestar el sobrepeso. La variabilidad
entre individuos respecto de la cantidad y función de este tejido puede reflejarse en el sobrepeso. Además, la
expansión y activación terapéutica de este tejido pueden ser tratamientos efectivos contra la obesidad. Fuente:
Seale P, Lazar MA. Brown fat in humans: turning up the heat on obesity. Diabetes, 2009;58:1482-4.

Tejido adiposo 35
La diferenciación de adipocitos es un proceso de desarrollo complejo que implica la relación

coordinada de numerosos factores de transcripción. Muchos de éstos han emergido como impor-
tantes reguladores de la adipogénesis.49 Hay moduladores como la perlipina (una proteína presen-
te en la superficie de las gotas de lípidos en los adipocitos blancos y pardos que puede inducir la
formación de grasa parda) que pueden utilizarse como estrategia terapéutica para el tratamiento
de la obesidad y alteraciones metabólicas asociadas.50
El tejido adiposo pardo se someterá al escrutinio de muchos investigadores para identificar las
características morfológicas, moleculares y genéticas que permitan la identificación de estrategias
para inducir su diferenciación e hiperplasia, sobre todo en el adulto enfermo, con el objeto de que
sea parte fundamental del control de la obesidad, del síndrome metabólico y del envejecimiento.51,52
También se vislumbra otra estrategia terapéutica enfocada a la utilidad de las células mesen-
quimatosas adiposas vinculadas con enfermedades óseas, sobre todo cuando la alteración radique
en el balance de la diferenciación entre adipocitos y osteoblastos en la médula ósea (por ejemplo
en sujetos con osteoporosis, anemia aplásica y osteopenia).53
Es importante destacar que el conocimiento de este tejido, que se pensaba bastante estu-
diado y se creía que su función era almacenar grasa, constituye ahora una línea de investigación
completa. Lo que se daba por sentado que era un órgano menor, ahora se considera de la mayor
importancia, pues está íntimamente relacionado con la obesidad, una de las enfermedades con
comportamiento epidémico más importante de nuestro tiempo.
Por otro lado, el dogma de que el tejido adiposo pardo desaparecía en la vida adulta ha queda-
do atrás y ahora representa otra línea de investigación con aplicaciones terapéuticas, que veremos
en los próximos años.54 Sin duda los primeros resultados se publicarán antes de la edición de este
libro.
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Lo nuevo en genes implicados Capítulo
en la sensibilidad a obesidad
y genes antiobesidad
4
“A pesar de todos nuestros esfuerzos por curar la obesidad, ésta siempre existirá;
se requiere de un esfuerzo coordinado entre el paciente y su ayudante.”
Tracy L. Duncan, Bodypump e YMCA Fitness Instructor
INTRODUCCIÓN
Se sabe que la obesidad es un padecimiento que tiene influencia genética, con casi 40% de varia-
ción en el contenido de grasa corporal atribuible a factores genéticos. En la versión previa de este
capítulo1 el autor se enfocó a describir los mecanismos de la digestión de grasas, la elaboración
de un catálogo parcial de genes y la genética relacionada con obesidad y antiobesidad en humanos
y roedores. Esta actualización se centrará en aspectos prácticos para el tratamiento genético de
la obesidad humana, así como en nuevos hallazgos sobre los genes de la obesidad y aquellos que
controlan la saciedad y el gasto energético, para el desarrollo de posibles tratamientos farmaco-
lógicos. No obstante, la dieta y el ejercicio, así como los modificadores del comportamiento, son
los tratamientos más importantes desde el punto de vista económico y por su carencia general
de efectos secundarios. La grasa más peligrosa es la abdominal, ya que el índice de morbilidad es
mayor cuando la obesidad tiene predominio central, es decir, cuando el exceso del tejido adiposo
se localiza en la región intraabdominal, visceral u omental. La obesidad visceral se diagnostica
cuando la circunferencia abdominal es mayor de 88 cm en la mujer y de 102 cm en el hombre.2
ESTUDIOS RECIENTES SOBRE LOS GENES

DE OBESIDAD EN HUMANOS
Como en los demás casos de variación genética, la obesidad se sigue describiendo como:
Genes sensibles + ambiente que predispone = obesidad
Aquí, el modelo conceptual3 consiste en comparar genes como si se tratara de un programa com-
putacional activado (el software biológico, poseedor de un diseño inteligente intrínseco) y mo-
dulado por el medio ambiente, que podría compararse con uno de los niveles superiores del
ensamblado computacional (el hardware biológico).4 Si se encuentran en los genes las mutaciones
39

40 CAPÍTULO 4
que predisponen a la obesidad, ésta no se desarrollará al menos que el ambiente favorezca su ma-
nifestación activa; sin embargo, el medio se puede controlar en forma deliberada (p. ej., con dietas
y ejercicio) para contrarrestar los efectos negativos de dichos genes, inhibirlos o ambas cosas.
En nuevos estudios exhaustivos de asociación genómica (GWAS, genome-wide association stu-
dy) se han identificado hasta la fecha (con altos niveles de confianza) tres genes que podrían ser
sitios para tratamiento farmacológico: el gen asociado con la acumulación de grasa y obesidad
(FTO),5 el receptor de melanocortina 4 (Mc4r) y la convertasa neuroendocrina 1 (Pcsk1).6 En fecha
reciente también se descubrió la acción de proteínas semejantes a angiopoyetina (Angpt1): p. ej., la
supresión de la señal mediada por Angpt12 o el aumento de la señal mediada por Angpt16/Agf.7
Debe recordarse que los resultados de estudios en gemelos indican una importante contribu-
ción de los aspectos genéticos (de 55%) al índice de masa corporal,8 lo que también se aprecia en
los estudios hereditarios.9
Dada su novedad, en esta oportunidad se enfatizará el hallazgo del FTO. Se evaluaron
miles de polimorfismos (SNP) con el método de GWAS,10 y tres estudios independientes de-
tectaron que un conjunto de polimorfismos en el primer intrón del gen FTO (cromosoma 16)
son importantes contribuyentes tanto a la obesidad infantil como a la adulta.11-13 FTO es un gen
desconocido que codifica para una proteína de la superfamilia de las dioxigenasas no hemo, con
expresión ubicua tanto en tejidos fetales como adultos, sobre todo en el cerebro. La distribución del
alelo de riesgo para FTO en poblaciones europeas es notable, con 63% heterocigoto y 16%
homocigoto.12
Se han estudiado de manera amplia las mutaciones monogénicas o sindrómicas que causan
obesidad marcada —tales como las mutaciones en el receptor de la leptina—, pero son muy raras;
esto indica que la obesidad es sobre todo el resultado epistático de mutaciones poligénicas. La
obesidad poligénica pudiera deberse al menos a dos o más genes. Los estudios más recientes de
esta clase incluyeron el análisis de bases repetidas (c) localizadas en las proximidades de los genes
candidatos.14
TRATAMIENTOS MOLECULARES POTENCIALES

CONTRA LA OBESIDAD
Después del descubrimiento de la leptina en 1994 se pensó que modular su secreción podría con-
ducir a un potente tratamiento antiobesidad; sin embargo, en la actualidad se sabe que la leptina
sólo es eficaz en contados pacientes en quienes se presenta de manera defectuosa. Sin embargo,
su descubrimiento estimuló el estudio de la forma en que el cerebro responde a las señales centra-
les y periféricas implicadas en el mantenimiento de la homeostasis energética y las integra, y en
cómo la disrupción de estos mecanismos de señal puede desembocar en obesidad. Ahora se sabe
que tanto la leptina como la melanocortina y la grelina actúan mediante la emisión de señales al
sistema nervioso central.
Las bases genéticas de la obesidad son bastante complejas, ya que cada componente del ba-
lance energético tiene una alta probabilidad de implicar a un gran número de genes que podrían
causar varios tipos de obesidad. Bays evaluó algunos de los prospectos moleculares para la antiobe-
sidad15 y la adiposopatía.16 Los agentes antiobesidad no sólo deben reducir las grasas (adiposidad)
sino también actuar sobre la disfunción grasa (adiposopatía). Algunos puntos moleculares de
ataque contra la obesidad para el desarrollo de tratamientos farmacológicos incluyen los que se
indican a continuación.

Lo nuevo en genes implicados en la sensibilidad a obesidad y genes antiobesidad 41
1. Modulación de la absorción de grasas. Estudios realizados por el autor buscan descubrir un

tratamiento no invasivo y reversible, exclusivo de células grasas, mediante el “apagamiento”
de la perilipina, proteína clave para el almacenamiento de lípidos.17 Al eliminar la perilipina
del ratón, la expresión de las estearoil coenzima A desaturasas 1 y 2 (Scd1 y Scd2) se redujo
de manera dramática,17 y se convirtieron en sitios blanco adicionales para el tratamiento anti-
obesidad (figura 4-1). La inhibición de Scd118 requiere que se superen efectos secundarios,19
quizá mediante el tratamiento específico del tejido adiposo.
2. Modulación de las rutas del sistema nervioso central. En opinión del autor, esta vía es
menos deseable. Se compone de neurotransmisores y canales iónicos neurales, agentes anti-
depresivos y anticonvulsivos, antagonistas de dopamina y del receptor canabinoide 1 (que
incluyen análogos de leptina, promotores de su receptor y sus transportadores), factor neu-
rotrópico ciliar, antagonistas del péptido relacionado con agouti, promotores reguladores de
la transcripción de proopiomelanocortina, cocaína y anfetaminas, análogos de la hormona
estimulante del melanocito alfa, agonistas del receptor 4 de melanocortina, y agentes que
afectan al metabolismo, la actividad de insulina o ambos, los cuales incluyen inhibidores de la
proteína tirosinfosfatasa-1B, antagonistas del receptor de PPAR-γ, bromocriptina de acción
corta, agonistas de adiponectina y somatostatina, y agonistas selectivos del receptor 2c de se-
rotonina. En fecha reciente, el iniciador de la osteoendocrinología propuso que la inhibición
del eje leptina-serotonina es una vía terapéutica viable para tratar trastornos del apetito.20
3. Agentes de la ruta gastrointestinal-neural. Aumentan la actividad de colecistoquinina, del
péptido 1 semejante al glucagon (exendina-4, liraglútido e inhibidores de dipeptidil peptida-
sa IV), de la proteína YY3-36 (péptido PYY) y de los análogos de amilina.21
4. Agentes que pueden aumentar el índice metabólico en reposo y/o termogénesis. Estimu-
lantes o agonistas adrenérgicos β3, agonistas selectivos homólogos de proteínas desacoplado-
ras Ucp y agonistas del receptor del tiroides.22
Figura 4-1. Reducción en la expresión de los genes para la estearoil coenzima A desaturasa 1 y 2 (Scd1 y
Scd2) en el tejido adiposo blanco del ratón resistente a obesidad perilipina-/-. Scd1 y Scd2 son prospectos hala-
güeños para el tratamiento antiobesidad. La línea azul oscuro y los recuadros amarillos intensos a su derecha
indican la afinidad entre las pruebas sonda presentes en el portaobjetos microarray y el RNA mensajero de la
muestra procedente del ratón. La línea azul claro y la señal amarilla débil de los recuadros a su derecha indican
afinidad reducida al modificar un nucleótido central en las pruebas sonda. El área dentro de la curva formada
por las líneas azul oscuro y azul claro es mayor en el ratón silvestre (parte superior) que en el ratón antiobesi-
dad genoanulado para perilipina (software usado: dChip 1.2).

42 CAPÍTULO 4
5. Antagonistas de la hormona concentradora de melanina. Análogos del fitostanol, aceites

funcionales, P57, inhibidores de amilasa, fragmentos de la hormona de crecimiento, análo-
gos sintéticos del sulfato de dehidroepiandrosterona, antagonistas de la hidroxisterol deshi-
drogenasa 11B de tipo 1 en adipocitos, agonistas de la lipasa gastrointestinal y de la hormona
liberadora de corticotropina, inhibidores de la síntesis de ácidos grasos, inhibidores de car-
boxipeptidasa, indanonas e indanoles, aminosteroles.23
6. Proteína transportadora de ácidos grasos número 4 (fatp4, slc27a4). Se expresa en altas
concentraciones en el ápice de los enterocitos maduros en el intestino delgado. La sobreex-
presión celular de fatp4 facilitó la toma de ácidos grasos de cadena larga con la misma especi-
ficidad que la presente en enterocitos, en tanto que su subexpresión en enterocitos primarios
mediante oligonucleótidos antisentido inhibió 50% la toma de ácidos grasos, lo que sugiere
que fatp4 es la principal proteína transportadora de ácidos grasos en enterocitos, y puede
llegar a ser un sitio de tratamiento antiobesidad.24
7. Receptor del polipéptido inhibidor gástrico (gipr). Es el receptor del polipéptido insuli-
notrópico dependiente de glucosa que se secreta como hormona duodenal; es inducido por la
absorción de la grasa ingerida. Los ratones gipr-/- sometidos a dietas altas en grasas mostraron
resistencia a obesidad y diabetes, tuvieron bajo cociente respiratorio y usaron las grasas como
sustrato energético preferido. Gip y su receptor gipr son sitios potenciales para fármacos
antiobesidad y antidiabetes.25
8. Péptidos relacionados con el factor liberador de corticotropina (crf ). Participan en nu-
merosas acciones fisiológicas y del comportamiento, que incluyen la activación del eje hipo-
fisario-suprarrenal, la estimulación de los comportamientos relacionados con ansiedad, y la
modulación de las funciones cardiovascular y gastrointestinal. Pueden inducir fuertes efectos
anorécticos y termogénicos, y promover un perfil energético negativo cuando se activan, por
lo que son sitios potenciales para el tratamiento antiobesidad.26
9. Aumento de la actividad de factores de saciedad. Cck-8, Glp-1 y 5-Ht actúan sobre los
receptores 5-Ht2c y ACTH, y la hormona estimulante de melanocitos α (Msh). Glp-1 y sus
análogos o inhibidores de degradación son tratamientos posibles para diabetes mellitus tipo
2 vinculada con obesidad, ya que mejoran la captación de glucosa por parte de los tejidos
periféricos y mantienen la plasticidad celular del islote pancreático; esto provoca sensación de
plenitud gástrica con pérdida de apetito. Se ha pensado modificar las características molecu-
lares de Glp-1 para lograr un efecto antiobesidad más potente.27
10. Función de la histamina. Incluye el descubrimiento de sus receptores H3 presinápticos, y
la identificación de sus ligandos. Los resultados farmacológicos sugieren un papel potencial
de los antagonistas de H3, sus agonistas inversos o ambos en el control de la alimentación, el
apetito y el peso corporal. Las características in vitro e in vivo de estos componentes apoyan
la idea de que alguno de ellos —en investigación preclínica en la actualidad— pudiera tener
propiedades como agente antiobesidad.28
11. Inhibición de agentes orexigénicos (galanina y la hormona concentradora de melanina
[Pmch o Mch]). La sobreexpresión de Mch en ratones transgénicos condujo a obesidad.
Mch y los componentes de su ruta de señalización son atractivos para la antiobesidad.29
12. Grelina. Esta hormona peptídica acilada descubierta en 1999 es un agente endocrino gástri-
co que circula en el torrente sanguíneo. Al parecer es el único inductor potente de hambre.
La grelina podría actuar como factor orexigénico estimulante de las neuronas del hipotálamo
(NpY/Agrp) de manera opuesta a la leptina y en competencia con ésta, ya que tiene la ca-

pacidad de desencadenar un apetito insaciable y obesidad. Sus niveles circulantes aumentan

con el ayuno. La grelina es una hormona pleyotrópica que implica a varios tejidos y regula
el balance energético además de otras funciones fisiológicas. Se desconocen los mecanismos
precisos mediante los cuales la grelina aumenta tanto el consumo de alimentos como la adi-
posidad; se ignoran los efectos de la grelina derivada del cerebro en la homeostasis energética,
en comparación con los de la grelina derivada del estómago. Es posible que el bloqueo o neu-
tralización de la grelina sea un sitio para el tratamiento antiobesidad; sin embargo, Horvath
y colaboradores consideran que es bastante posible que el tratamiento con antagonistas de
la grelina fracase en su intento por curar la obesidad debido a la existencia de mecanismos
compensatorios, así como posibles efectos indeseables que de manera inesperada revelarían
su verdadera función biológica, que podría incluir mecanismos cardiovasculares, efectos an-
tiproliferativos y reproducción.30
13. Neuropéptido Y (NpY). Está presente en el hipotálamo, donde se cree que desempeña un
papel clave en el control de la ingesta alimenticia. La administración aguda de NpY en el hi-
potálamo o en los ventrículos del cerebro conduce a un alto consumo alimenticio, por lo que
su administración crónica prolonga los efectos hiperfágicos conducentes al desarrollo de la
obesidad. Se pensó que los niveles de NpY en el hipotálamo se encontraban correlacionados
de manera temporal con la ingesta alimenticia, y eran notablemente altos en respuesta a la
depleción energética. Sin embargo, los intentos por demostrar alguna función importante de
NpY en el control de la ingesta alimenticia, mediante la utilización de modelos de ratones ge-
noanulados (knock-out) para NpY, ácidos nucleicos NpY antisentido o anticuerpos anti-NpY,
han sido ambiguos. A pesar de ello, varias compañías farmacéuticas comenzaron la búsqueda
de antagonistas de subtipos de receptores de NpY como posibles supresores del apetito y
agentes antiobesidad. Se citan, por ejemplo, los antagonistas del subtipo NpY Y5, los cuales
parecían prometedores al inicio, ya que análogos del NpY con alta selectividad para este re-
ceptor estimularon en gran medida el consumo de alimentos. Sin embargo, todos los intentos
por inhibir las señales de NpY emitidas por el receptor NpY Y5 produjeron efectos ambiguos
en el consumo de alimentos. Hasta la fecha se han encontrado miles de antagonistas NpY Y5,
los cuales podrían agruparse en dos categorías: los que afectan el consumo alimenticio y los
que no lo hacen. Irónicamente, los compuestos que al parecer inhiben el consumo alimenti-
cio lo hacen mediante su interacción con mecanismos no relacionados con NpY Y5, el blanco
original. La evidencia actual sugiere que los antagonistas de NpY que actúan por medio del
receptor del subtipo NpY Y5 no serán útiles como agentes supresores del apetito.31
El tejido adiposo tiene la capacidad de secretar una gran cantidad de moléculas, tanto con
efectos directos sobre la cascada de señalización de la insulina, como sobre el sistema fibrinolítico
y la adhesión de células endoteliales a la pared vascular.
Los prospectos analizados en este texto sugieren que las señales del sistema de saciedad coexis-
ten, ya que la inactivación de unas podría determinar la activación de mecanismos compensato-
rios.32 Debido a que múltiples rutas influyen en el balance energético es probable que los trata-
mientos del futuro se enfoquen a más de un sistema de control.33
PERSPECTIVAS
No será sino hasta que los métodos para estas tecnologías se desarrollen lo suficiente cuando se
podrá lograr una posible alteración terapéutica de los genes que predisponen a la obesidad.

44 CAPÍTULO 4
Para que el cuerpo tenga la capacidad de realizar el trabajo para el cual fue diseñado, el des-
cubrimiento de genes que se expresan sólo en un tejido en particular (tissue specific) puede ayudar
a entender la función específica de sus proteínas, mientras cada célula trabaja como una máquina
sincronizada con intensa comunicación molecular (figura 4-2).
Se conocen polimorfismos genéticos que de manera natural se revierten a un estado de ex-
presión más saludable que el de la generación anterior.34 Hoy continúa la imitación artificial o
biomimética de dicha “terapia génica” natural.35
La mejor opción disponible hoy es generar una educación masiva mediante programas de
salud pública dirigidos a niños, jóvenes y adultos, con la finalidad de modificar de manera satis-
factoria sus hábitos alimenticios e índices de actividad.6,36,37
Entre las metodologías para prescribir tratamientos personalizados acordes con el sexo y la
constitución genética del individuo, en lo futuro serán muy útiles técnicas personalizadas de me-
dicina preventiva semejantes a los microarreglos (microarrays) tanto de transcritos como de pro-
teínas, así como los estudios genómicos de variación compatible.4 Dichas metodologías ayudarán
a describir de mejor forma la identidad y función de genes y genomas, elementos de un programa
Alimentos
Estómago
Tejido
Cerebro
adiposo
Hígado
Músculo
Energía
Figura 4-2. Los alimentos consumidos (carbohidratos, grasas y proteínas) llegan al estómago, donde se
efectúa la absorción inicial de energía. En la intercomunicación (cross-talk) de tejidos,17 el estómago se comu-
nica con el cerebro por medio del sistema nervioso central, para que el cerebro pueda transmitir las señales de
saciedad. Las grasas se depositan en el tejido adiposo (almacén a largo plazo) y en el hígado (almacén a corto
plazo). El cerebro y el tejido adiposo se comunican con el músculo y el corazón para indicarles que pueden usar
la energía almacenada mediante la oxidación de grasas, proceso en que colabora el hígado.

biológico muy preciso, semejante al software genético natural que contribuye a la expresión de la
salud,38 así como la oportuna identificación de la reprogramación patológica de la vida, la cual
conduce a la enfermedad.4,17
Se podrían descubrir nuevas rutas metabólicas mediante el uso de microarreglos, así como
nuevas funciones para proteínas conocidas dentro de ambientes específicos, y la expresión de ge-
nes entre diferentes organismos, que muestren no sólo genes exclusivos de familias y tejidos, sino
también propios de la especie (species-specific). En al menos seis artículos se publicó un fenómeno
molecular que pareciera ser específico de seres humanos, aun cuando sus autores ya conceden que
“la formación del exón Xb es todavía un asunto no resuelto”.39 Sin embargo, un análisis prelimi-
nar con microarreglos mostró que se trata de un artefacto molecular.4,38,40 Sin duda el hallazgo de
genes y procesos moleculares específicos de los seres humanos será más preciso en el futuro. Una
buena aproximación es la base de datos OMIM, de la cual se obtienen más de 800 resultados:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=search&DB=OMIM&cmd=search&
term=tissue-specific. Cuando en esta liga de Internet se añade la palabra adipocyte (adipocito) jun-
to a la expresión tissue-specific, aparecen genes con alta especificidad para dicho tejido, entre ellos:
1) Fabp4 (también conocido como Ap2) más su promotor; 2) leptina; 3) Arf6 (complejo formado
por PparG y RxrA); 4) adiponectina; 5) lipina 1; 6) Plin; 7) CebpA; 8) Fabp3; 9) Sh2b; 10) Apm1
y, más recientemente, 11) translocador nuclear del receptor de aril hidrocarburo (Arnl).
De acuerdo con la experiencia personal del autor, la expresión de alrededor de 180 genes
relacionados en específico con la transcripción y traducción genética se redujo ante la presencia de
ácidos grasos libres en vías de oxidación,17 lo cual indica que se descubrirán muchos genes más
de la obesidad. Los estudios del programa genético de los seres vivos son útiles para desarrollar
un fundamento molecular integrado en nutrigenómica, que estudia los efectos de los nutrientes
sobre el genoma y la regulación de su expresión génica, y en nutrigenética, que estudia los efectos
de la variación genética en la interacción dieta/enfermedad, así como la respuesta saludable a los
nutrientes.3,17,32
Algunas células específicas sometidas a alteraciones ambientales podrían comenzar a producir
genes inesperados que desencadenen enfermedades. Si esos genes extraños se detectan antes de
su expresión patológica se prevendría su expresión descontrolada. Esto demuestra que cualquier
mutación ambiental que altere la disposición normal de la expresión genética produce efectos
colaterales negativos sin inducir alguna mejora, lo que provoca un estado patológico en el orga-
nismo. En cambio, los alelomorfos producen un amplio conjunto de polimorfismos, muchos de
ellos con variaciones estéticas independientes de cualquier presión ambiental.4
El campo de los alelomorfos saludables todavía es “tierra ignota”, aun cuando han transcu-
rrido más de 140 años desde la publicación original del trabajo de Mendel sobre las leyes de la
herencia. Una propuesta reciente del autor de este texto es el uso del diseño inteligente (intelligent
design) para generar biodiversidad (p. ej., palomas extintas),4 sin utilizar en lo posible metodolo-
gías moleculares mientras se usen las leyes hereditarias de Mendel. Hasta hoy no se ha realizado
una identificación adecuada de variedades biológicas en la naturaleza.38
En enfermedades hereditarias, las nuevas metodologías moleculares podrían ayudar a la iden-
tificación de familias con alto riesgo de desarrollar obesidad que desemboque en diabetes37 y/o
aterosclerosis.41,42 Esto lograría su prevención y la de otros padecimientos.
Puede concluirse que la obesidad es un problema de salud importante que debería tratarse no
sólo mediante la búsqueda de curas farmacológicas, sino también mediante dietas adecuadas, ac-
tividad física y cambios en el estilo de vida que impliquen una existencia menos sedentaria.6,36,37

46 CAPÍTULO 4
Los fármacos antiobesidad disponibles en la actualidad inducen una ligera mejoría con pér-
dida de peso, pero incluyen efectos indeseables y no satisfacen las altas expectativas médicas de los
pacientes obesos.6 Además, si sólo se incrementara la degradación de ácidos grasos sin la corres-
pondiente reducción de su síntesis interna, es posible que tejidos como el corazón se expusieran
a un sobreesfuerzo con riesgos cardiacos implícitos.43 Si se descubren inhibidores reversibles de
perilipina17,44 o de Cidec/Fsp2745 de función análoga, ayudarán a tratar la obesidad (figura 4-3).
Desde luego, habría que evitar medidas tan extremas como el uso de antivirales contra el VIH.46
Cabe mencionar aquí los estudios de obesidad infecciosa, así como los de otros factores que
contribuyen a la obesidad: microorganismos, epigenética, edad materna avanzada, alta fecundidad
en gente con alta adiposidad, entrecruzamiento selectivo, insomnio, disrupción endocrina, efectos
Símbolos: Perilipina Perilipina-P Hsl-P Hsl
Norepinefrina
Pka
Alb ag
R g
AC
aP2 ag
aP2
cAMP
Gota lipídica
TAG
Citoplasma
Figura 4-3. Representación del proceso de lipólisis dentro del adipocito. Las catecolaminas activan la cas-
cada cAMP-Pka que fosforila (P) tanto al Hsl como a la perilipina, lo que libera ácidos grasos al torrente san-
guíneo. La Mgl (monoglicérido lipasa) y la Atgl (triglicérido lipasa adiposa) colaboran con la Hsl.52 Se busca
un inhibidor reversible o un fosforilador específico para perilipina. Símbolos: P: fósforo; Hsl: lipasa sensible a
hormonas; cAMP: monofosfato cíclico de adenosina; Pka: fosfatasa dependiente de cAMP; Alb: albúmina;
TAG: triacilglicerol; ag: acilglicerol; R: receptor; g: proteína G; AC: proteína G activada; aP2, fabp: albp.

adversos de fármacos, reducción de cambios en la temperatura ambiental, y efectos intrauterinos

e intergeneracionales,47 incluyendo el reciente hallazgo de tejido adiposo marrón en humanos
adultos.48 Otra aproximación consiste en la apoptosis o bloqueo dirigido de la vascularización
del tejido adiposo.49 Estudios en humanos muestran que una remoción quirúrgica moderada de
ácidos grasos es benéfica;6,50 en cambio, la extrema remoción de lípidos dirigida a nivel molecular
pudiera conducir a lipodistrofia y diabetes, lo cual ocurre en diversas enfermedades genéticas.51
Lo que aquí se propone de momento es una aproximación que reduzca en forma equilibrada
la síntesis interna de ácidos grasos, al tiempo que aumente la degradación de grasas ingeridas, sin
interferir con las moléculas implicadas en la neurotransmisión.52 Se piensa que con dicho trata-
miento de inhibición reversible de perilipina para lograr la antiobesidad, un paciente obeso que
viva en las tierras frías de Estados Unidos necesitará desplazarse a tierras tropicales (p. ej., Puerto
Vallarta) para evitar el desequilibrio térmico patológico observado en ratones.53 Con esto en men-
te, el autor comentó a sus alumnos del CUC que esperaba que este descubrimiento se pudiera
llevar a cabo y aplicar en México.
Se le sugeriría entonces al paciente obeso la ingesta del inhibidor reversible durante el verano
en su propia ciudad o un tratamiento más intenso en tierras tropicales, aunado a un entrenamien-
to en nutrición y ejercicio.54 Cualquier tratamiento farmacológico antiobesidad debería incluir
este último elemento, con moderación y con tratamiento personalizado.
CONCLUSIONES
En esta revisión se ha visto que los principales genes de obesidad codifican para componentes
moleculares que regulan el balance energético. De manera ideal, el consumo alimenticio debe
acoplarse al gasto energético, en tanto que la energía almacenada en forma de grasas debiera man-
tenerse constante en individuos con peso normal.
En su perfecto diseño original, el sistema de balance energético era muy preciso. Hoy se cal-
cula que en 10 años, una persona consume alrededor de 10 millones de calorías con muy ligeros
cambios de peso; sin embargo, para lograr el equilibrio, el consumo energético y su gasto deben
limitarse a un margen de error mínimo de 0.17%.55
El extraordinario nivel de precisión original para dicho equilibrio excede en varios órdenes
de magnitud la capacidad actual de pacientes y nutriólogos para contar con exactitud las calorías
consumidas. El intenso deseo de consumir alimentos es lo que el individuo obeso debe resistir
para lograr la ardua pérdida de peso.
El desafío actual para los investigadores de la obesidad consiste en descubrir, en las condicio-
nes actuales, el marco de referencia óptimo de nuestro sistema regulador de peso a nivel molecular,
e identificar los genes y sus variantes que causan obesidad. Conforme se sepa más acerca de este
balance energético, el impacto ambiental sobre los genes será mejor entendido para desarrollar
métodos terapéuticos más efectivos.
Se busca encontrar el balance ideal entre los genes (el software biológico) y los factores am-
bientales (el hardware biológico), aun dentro del cambiante ambiente contemporáneo.
Los estudios aquí presentados muestran que la obesidad se hereda de manera poligénica
(epistaxis), equivalente a la heredabilidad de la altura física, lo que contrasta con los trastornos
hereditarios debidos a fallas genéticas localizadas en uno o dos genes o en sus reguladores. Esto
indica que hay múltiples formas de obesidad genética.
En uno de mis trabajos recientes demuestro que hay polimorfismos específicos dentro de los
genes de las poblaciones, los cuales muestran afinidad; éste es el caso, por ejemplo, entre mexica-

48 CAPÍTULO 4
nos del sur del país y japoneses en cuanto a la proteína adaptadora del receptor de la lipoproteína
de baja densidad número uno (LDLRAP1),4 lo que parece confirmarse por medio de la arqueo-
logía olmeca.57 Asimismo, me he remontado a lo más básico en el estudio del código genético,
incluyendo su lógica cuántica,58 su geometría59 y su más antigua representación a través del có-
digo binario del I Ching de China,60 con lo que es posible mejorar las herramientas de bioinfor-
mática disponibles para la detección temprana de deficiencias o enfermedades hereditarias como
la diabetes y la obesidad. Así será factible usar a la ciencia como una ayudante para vencer dichos
trastornos, aunada a la dieta y al ejercicio.
En lo personal, mi batalla contra la obesidad la gano día con día. He reducido en general mis
porciones alimenticias al tamaño del puño cerrado de mi mano, y he intensificado mi actividad
física a media hora de ejercicio/caminata diaria. En cuanto nos damos cuenta de que tenemos pro-
blemas de obesidad, debemos reducir a la mitad nuestras porciones alimenticias y duplicar al me-
nos el ejercicio físico. Debido a que la grasa abdominal es la más peligrosa, decidí agregar unos 5
minutos diarios —o al menos 100 abdominales diarias— para reducir el tamaño de mi abdomen.
Una de mis bellas colegas del bodypump,56 Kicha Mazique, realiza a diario 4 × 25 abdominales
sobre un “balón de pilates” (core ball); espero comenzar pronto a hacer lo mismo.
Agradecimiento
Agradezco su apoyo incondicional a mi esposa: Tracy L. Duncan. Dedico este capítulo a mis sobrinos
Patrick y Edward, a mis hermanas Patricia y Aída, y a mis padres Manuel y Cristina. Los trabajos de
mi autoría mencionados en este capítulo fueron patrocinados en parte por los fondos del NIH: ROI-
HL-63090 y T32 HL-07812.
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50 CAPÍTULO 4
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Capítulo
5
Fisiopatología de la obesidad
Paloma Almeda Valdés
INTRODUCCIÓN
La obesidad es una entidad heterogénea que no puede atribuirse a una causa única. El peso cor-
poral de un individuo está determinado por la interacción de factores genéticos, ambientales y
psicosociales que actúan a través de mediadores de la ingesta de energía.
La obesidad es una alteración de la regulación del apetito y metabolismo energético. Su fisio-
patología es compleja e incluye diferentes causas. En algunos casos se debe a un defecto genético
específico y en otros se asocia con enfermedades específicas.1
FISIOLOGÍA DE LA OBESIDAD
Una visión simple de la fisiopatología de la obesidad es que el incremento del contenido de grasa
corporal se debe a un incremento de la ingesta de energía que sobrepasa el gasto energético. Sin
embargo, hay otras variables que modulan esta relación.
El gasto energético bajo es uno de los factores que puede promover la ganancia de peso. Alre-
dedor de 70% del gasto energético total se utiliza en procesos metabólicos basales (p. ej., la energía
utilizada para mantener la temperatura corporal, gradientes iónicos entre membranas, funciones
cardiaca y muscular, motilidad gastrointestinal y otros procesos metabólicos de almacenamiento
y movilización). Otro 10% de energía se disipa en forma de calor. Por último, el componente res-
tante del gasto energético se utiliza en la actividad física y el ejercicio.2 Aunque no se han descrito
defectos en los mecanismos que controlan el gasto energético vinculados con obesidad, estudios
longitudinales realizados en indígenas de la etnia Pima indican que el riesgo de ganar 10 kg de
peso durante un periodo de cuatro años de seguimiento es siete veces mayor en aquellos indivi-
duos que se encuentran en el tercil más bajo del metabolismo basal en comparación con aquellos
ubicados en terciles más altos. Sin embargo, esta característica sólo predice 40% de la ganancia
de peso y dichos hallazgos no se han confirmado en estudios realizados en otras poblaciones.2,3
El tejido adiposo café regula el gasto energético en mamíferos pequeños y recién nacidos. La
termogénesis adaptativa inducida por la proteína desacopladora 1 (UCP1) permite a la mitocon-
dria generar calor en lugar de ATP, con la finalidad de mantener la temperatura corporal normal.4
La cantidad de tejido adiposo café disminuye con la edad; sin embargo, estudios recientes han
demostrado la presencia de tejido adiposo café activo en el plano metabólico en adultos. La acti-
53

54 CAPÍTULO 5
vidad del tejido adiposo café tiene una relación inversa con el índice de masa corporal (IMC) y el
porcentaje de grasa corporal.5,6,7
El alimento tiene un efecto térmico modulado de forma parcial por el sistema nervioso sim-
pático. El efecto térmico bajo se asocia con desarrollo de obesidad.8 Este efecto puede inhibirse
por medio del bloqueo adrenérgico beta. La actividad baja del sistema nervioso simpático se asocia
con ganancia de peso. Los ratones genoanulados (knock-out) para el receptor adrenérgico beta
desarrollan obesidad debido a ausencia de termogénesis inducida por los alimentos.9
El componente más variable del gasto energético es la actividad física, la cual representa de
20 a 50% del gasto energético total. La termogénesis por actividad y ejercicio puede ocasionar un
gasto de 100 a 800 kcal diarias, y junto con factores genéticos es responsable de la amplia varia-
ción de dicho gasto entre individuos, que no se explica por diferencias en la masa libre de grasa.
El sedentarismo es un factor importante en el desarrollo de obesidad. En países desarrollados hay
relación entre niveles bajos de actividad física y la presencia de obesidad.
El sistema nervioso central recibe señales aferentes de la periferia sobre déficit o exceso de
alimentos o sobre alteraciones en la velocidad del uso de energía. La información se procesa y se
generan respuestas metabólicas que modifican el metabolismo de los nutrientes y respuestas cog-
nitivas de acuerdo con el requerimiento de alimentos.
Señales aferentes del tejido adiposo y del sistema digestivo

Las señales aferentes que llevan mensajes sobre exceso o déficit de nutrientes incluyen circuitos
neuronales, hormonas circulantes y los nutrientes mismos. La insulina fue una de las primeras
señales hormonales conocidas del sistema nervioso central implicadas en el control del peso cor-
poral. Ingresa en el cerebro desde la circulación y reduce la ingesta de energía.10
La leptina puede reducir la ingesta de alimento e incrementar la actividad del sistema ner-
vioso simpático. Se produce en el tejido adiposo de acuerdo con la cantidad de grasa corporal.11
El péptido parecido a glucagon 1 (GLP-1) se produce en el tracto gastrointestinal e inhibe la
ingesta de alimentos cuando se inyecta.12 La distensión gástrica y las contracciones gástricas son
señales de saciedad o hambre, respectivamente. Otras hormonas intestinales que reducen la inges-
ta de alimentos son la colecistoquinina, enterostatina y polipéptido Y. La grelina, que se produce
en el estómago y duodeno, es un ligando endógeno del receptor de la hormona del crecimiento
(GH). Sus principales efectos son estimular la secreción de GH e incrementar la ingesta de ali-
mentos en roedores y humanos.13 Las concentraciones de grelina se incrementan antes de un
alimento y se suprimen con la ingesta de comida; también aumentan después de la pérdida de
peso inducida por dieta o ejercicio,14 lo cual indica que pudiera tener un papel en los cambios
compensatorios del apetito y gasto energético que dificultan el mantenimiento de la pérdida de
peso. En cambio, en individuos sometidos a cirugía de derivación gástrica se han observado con-
centraciones bajas de grelina, lo que pudiera asociarse a pérdida de peso sostenida, aunque este
hallazgo no ha sido consistente.15
Control central
Los mensajes desde la periferia llegan al cerebro a través de la circulación o del sistema nervioso
autónomo. En el cerebro hay regiones importantes donde se procesa esta información.16
En el núcleo del tracto solitario se integra la información transmitida por el nervio vago. El
núcleo arcuato (un grupo de cuerpos neuronales que ocupa la mitad del hipotálamo y se localiza

Fisiopatología de la obesidad 55
en su base, adyacente al piso del tercer ventrículo) integra las señales que transmite la leptina. El
neuropéptido Y (NPY) y la proteína relacionada con agouti (AGRP) se colocalizan en las neuro-
nas del núcleo arcuato.17 La proopiomelanocortina (POMC) y el transcrito regulado por cocaína
y anfetamina (CART) se colocalizan también en esta región, en neuronas adyacentes distintas.
Ambos grupos neuronales tienen receptores para leptina. El núcleo arcuato traduce la informa-
ción de la leptina en una respuesta neuronal, con lo que cambia la producción y liberación entre
NPY/AGRP —que incrementan la ingesta de alimento— y CART/POMC —que disminuyen
la ingesta de alimento—. Las neuronas NPY/AGRP son inhibidas por la leptina y activadas por
condiciones en que la leptina e insulina están disminuidas.18 En contraste, en esas condiciones se
inhibe la expresión de POMC y CART en el núcleo arcuato.19
La administración local de leptina en esa zona ocasiona anorexia; pero cuando el núcleo
arcuato se destruye, la administración de esa hormona no inhibe la ingesta de alimento. La so-
brealimentación aumenta la expresión del RNA mensajero de POMC en el núcleo arcuato.20 La
anorexia inducida por leptina o sobrealimentación involuntaria se revierte con la administración
central de un antagonista del receptor de melanocortina, lo cual indica que la señalización por
melanocortina es un mediador de la respuesta anorexigénica inducida por las señales de la adiposi-
dad que viajan al cerebro.20,21 Estos hallazgos indican que el núcleo arcuato es un sitio importante
para la traducción de información de la leptina e insulina circulantes en una respuesta neuronal.
Los núcleos paraventricular y ventromedial del hipotálamo son regiones encargadas de inte-
grar la información metabólica relacionada con el almacén de nutrientes. El núcleo paraventri-
cular recibe señales de los péptidos liberados en el núcleo arcuato. Cuando se destruye la región
ventromedial del hipotálamo hay aumento de la ingesta de alimento y obesidad; en contraste,
cuando se destruye la región lateral hay disminución de la ingesta de alimento y del peso corporal.
A continuación se analizan con más detalle las diferentes vías de señalización implicadas en la
mediación de la acción de la leptina y de la insulina en el sistema nervioso central.
El neuropéptido Y estimula la ingesta de alimento

El NPY es uno de los mediadores anabólicos y estimulantes del apetito más importantes. La
inyección de NPY en los ventrículos cerebrales o de manera directa en el hipotálamo estimula la
ingesta de alimento, disminuye el gasto energético e induce enzimas lipogénicas en el hígado y
tejido adiposo.22
La leptina inhibe la expresión del gen del NPY en el núcleo arcuato, y la ausencia de NPY
en ratones con defecto en la producción de leptina (ob/ob) reduce la hiperfagia y obesidad.11,23,24
Las melanocortinas suprimen la ingesta de alimento

Las melanocortinas (como la hormona estimulante de melanocitos alfa [MSH-alfa], hormona
liberadora de corticotropina [CRH], hormona liberadora de tirotropina [TRH], CART e inter-
leucina 1-alfa) promueven un balance energético negativo. La síntesis de estos péptidos se incre-
menta en respuesta al aumento de adiposidad. Las melanocortinas son derivados de la molécula
precursora POMC y ejercen su acción mediante la unión con los receptores de melanocortina.
Los agonistas de estos receptores suprimen la ingesta de alimento, en tanto que los antagonistas
tienen el efecto opuesto. Así, la ausencia de receptores de melanocortina 4 predispone a hiperfa-
gia y ganancia de peso. La proteína agouti, un antagonista de los receptores de melanocortina 1
(MC1) cutáneos, reduce la señalización por medio de los receptores MC1, lo que ocasiona aclara-
miento del color de la piel y obesidad. Ésta se debe a que la proteína agouti es también antagonista

56 CAPÍTULO 5
de los receptores de melanocortina 4 (MC4) que se localizan en el cerebro. De manera posterior

se identificaron el gen Agrp y su proteína, denominada proteína parecida a agouti (AGRP), que
también funciona como antagonista de los receptores de melanocortina 3 (MC3) y MC4 en el
hipotálamo y en el núcleo arcuato. El nivel de AGRP se incrementa con el ayuno y la deficiencia
de leptina. Esta proteína ocasiona hiperfagia cuando se administra dentro de los ventrículos.25,26
Otros inhibidores de la ingesta de alimento

La colecistoquinina se libera por la estimulación de las células neuroendocrinas secretoras de la
luz intestinal en respuesta a la ingesta de nutrientes; su administración disminuye la ingesta de
alimento.27 La enterostatina es un péptido gastrointestinal derivado de la enzima procolipasa que
reduce la ingesta de alimentos, en particular de grasa.28 El péptido intestinal YY suprime la ingesta
de alimento.
Mediadores eferentes
El sistema nervioso simpático desempeña un papel significativo en el mantenimiento del gasto
energético y la presión arterial. La actividad del sistema nervioso simpático periférico y la ingesta
de energía tienen una relación inversa. Los nervios simpáticos periféricos activan tejidos termo-
génicos por medio de los receptores adrenérgicos beta-3, lo que ocasiona reducción de la ingesta
de alimentos.29 Los glucocorticoides aumentan la ingesta de alimento mediante la inhibición del
sistema nervioso simpático.
FACTORES GENÉTICOS
Además de los síndromes asociados con obesidad, las influencias genéticas se expresan por medio
de genes de sensibilidad. Estos genes incrementan el riesgo de desarrollar una característica de-
terminada, sin que esto sea suficiente para su expresión o para explicar el desarrollo de una enfer-
medad. La búsqueda de genes candidatos para la obesidad es el resultado de estudios en modelos
animales, síndromes de obesidad y búsquedas amplias del genoma.
Los factores genéticos influyen en el peso corporal de dos formas: hay genes identificados
como factores primarios implicados en el desarrollo de obesidad, como la deficiencia de leptina; y
por otra parte hay genes que interactúan con factores ambientales para causar obesidad. Además,
hay otras enfermedades congénitas en que la obesidad es una característica clínica comprendida
entre sus manifestaciones.
Modelos genéticos de obesidad

Se han identificado cinco defectos genéticos que causan obesidad en roedores, y se les ha ubicado
en los genes humanos correspondientes (cuadro 5-1).
Gen agouti
En este síndrome con patrón hereditario autosómico dominante, un rearreglo genético ocasiona
la expresión aumentada de la proteína agouti en muchos tejidos. Los ratones afectados presentan
obesidad, crecimiento acelerado y color amarillo.30,31 Esta proteína inhibe la unión de la MSH
con sus receptores localizados en la piel (MC1), lo cual reduce la pigmentación. La proteína
agouti compite con la MSH por el receptor MC4 en el hipotálamo y aumenta la ingesta de ali-

Cuadro 5-1. Defectos genéticos únicos asociados con obesidad
Trastorno genético único Cromosoma Características clínicas
Deficiencia de leptina 7q31.3 Obesidad grave de inicio temprano, hipometabolismo,

hiperfagia, retraso puberal, intolerancia a la glucosa,
hipogonadismo hipotalámico
Deficiencia de POMC 2p23.3 Obesidad grave de inicio temprano, cabello rojo,

hiperfagia, insuficiencia suprarrenal, hiperpigmentación
Alteración de la 5q15-q21 Obesidad de inicio temprano, homeostasis de

prohormona convertasa glucosa anormal, hipogonadismo hipogonadotrópico,
hipocortisolismo, aumento de proinsulina y POMC
Haploinsuficiencia del 18q21.3-q22 Obesidad moderada a grave de inicio temprano,

receptor de hiperfagia de inicio temprano, aumento de la densidad
melanocortina 4 mineral ósea
Deficiencia del receptor 1p31-p22 Obesidad grave de inicio temprano, hipometabolismo,

de leptina hiperfagia, retraso puberal, hipogonadismo hipotalámico
Fuente: Hoppin AG. Obesity. En: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, et al. Pediatric Gastrointestinal Disease:
Pathopsychology, Diagnosis, Management, 4a ed. Ontario: BC Decker, 2004:311.
mento.32 Tanto la proteína agouti como el ARGP son ligandos antagonistas de los receptores de
melanocortina y producen obesidad.26,33
En humanos con obesidad, la concentración de la proteína agouti es mayor en comparación
con sujetos no obesos, y sus valores se correlacionan con el índice de masa corporal.34
Gen de la leptina
El gen ob o Lep se localiza en el cromosoma 6 y sólo se expresa en el tejido adiposo en ratones
normales. Su producto es la leptina (del griego leptos, que significa delgado). Los ratones con de-
ficiencia de leptina, homocigotos para mutaciones de este gen (ratones ob), presentan hiperfagia,
resistencia a la insulina, hiperinsulinemia e infertilidad.35,36 El reemplazo de leptina mediante in-
yección intraperitoneal en estos animales reduce el peso corporal, el contenido de grasa, la ingesta
de alimentos y la insulina sérica. La leptina administrada en el ventrículo lateral o tercer ventrículo
es también efectiva para la reducción de peso, lo cual indica un efecto central.37
En humanos, la correlación entre las concentraciones séricas de leptina y el contenido de gra-
sa corporal es cercana a 0.8.38 La disminución de grasa corporal ocasiona disminución de leptina,
lo cual estimula la ingesta de alimento. En contraste, el incremento de grasa corporal se asocia con
incremento de los niveles de leptina, que actúa para reducir la ingesta de alimento. Los cambios
en la concentración de leptina tienen efectos en otros órganos, que incluyen los que intervienen en
la reproducción, el sistema inmunitario y la formación ósea. La sensibilidad intrínseca a la leptina
es variable y está influida por factores genéticos y ambientales. En general, los individuos con
obesidad parecen tener resistencia a la leptina.39
Se ha informado deficiencia de leptina en dos familias. Los individuos afectados son homo-
cigotos para diferentes mutaciones con pérdida de la función y presentan fenotipos similares con
obesidad grave, incremento de apetito, hiperfagia e hipogonadismo hipogonadotrópico.40,41 El

58 CAPÍTULO 5
tratamiento de los individuos afectados con dosis fisiológicas de leptina causa reducción de la
ingesta de alimento, así como pérdida de peso y de contenido de grasa corporal.42 Sin embargo,
en la mayoría de los sujetos con obesidad no se encuentran alteraciones en el gen de la leptina, las
concentraciones de leptina son altas y el tratamiento con dosis suprafisiológicas de esta hormona
no ocasiona pérdida de peso.43,44
Al parecer, el papel de la leptina consiste en indicar si hay suficiente almacén de grasa para
el crecimiento y la reproducción. Si el almacén es insuficiente las concentraciones de leptina son
bajas, y si éstas descienden más allá de un umbral determinado ocasionan hiperfagia, bajo gasto
energético e infertilidad.
Gen del receptor de leptina

Los ratones db/db diabéticos y los ratones Zucker obesos tienen defectos en el gen del receptor de
leptina, por lo que éste no es funcional. Estos ratones son idénticos en el plano fenotípico a los
ratones ob; sin embargo, la administración de leptina no tiene efecto en su apetito, peso corporal
o contenido de grasa corporal.45
Se ha informado una mutación del receptor de leptina en una familia cuyos integrantes son
homocigotos para dicha mutación, que trunca el receptor y se asocia con obesidad.46,47
Otros genes
La carboxipeptidasa E es una enzima que se encarga de la división y activación de prohormonas.
Los ratones con deficiencia de esta enzima tienen obesidad.48 En una familia con obesidad se
describieron mutaciones en la prohormona convertasa I, una enzima que funciona de manera
semejante a la carboxipeptidasa E.49
Los defectos en el gen tub se asocian con retinitis y otras anomalías neurológicas, las cuales
incluyen alteraciones que ocasionan daño hipotalámico y estimulan el apetito.50
Los receptores funcionales para MSH inhiben la ingesta de alimento y la acumulación de
grasa corporal. Los ratones transgénicos en los que hay deleción de MC4 tienen hiperfagia y obe-
sidad.26 Los ratones con deleción de MC3 también tienen mayor almacenamiento de grasa por
cada caloría consumida.51
Se ha informado sobre dos niños con mutaciones que ocasionan pérdida de la función de
POMC, cuyas características reflejan alteración de la señalización a través de los receptores de me-
lanocortina con presencia de obesidad, disminución de la pigmentación e insuficiencia suprarrenal
debida a la ausencia de MSH-alfa y ACTH, ligandos de los receptores MC1 y MC2, respectiva-
mente.52
Las mutaciones heterocigotas en el gen de MC4 son la causa más frecuente de obesidad grave
monogénica y se encuentran en alrededor de 3 a 5% de los pacientes con IMC mayor a 40.53-57
El sistema serotoninérgico está compuesto por cuerpos celulares en el tallo cerebral que se
proyectan hacia el cerebro. Los fármacos que incrementan la señalización por medio de los recep-
tores de serotonina suprimen la ingesta de energía, en tanto que los antagonistas tienen el efecto
opuesto. El receptor de serotonina 2C parece mediar la reducción de ingesta de alimentos asocia-
da con el uso de fármacos serotoninérgicos. En ratones transgénicos con deleción del receptor 2C
de serotonina se observan incremento en la ingesta de alimento, obesidad y crisis convulsivas. La
deleción del receptor 1B de serotonina impide los efectos anorexigénicos de la dexfenfluramina.58
El péptido gástrico inhibitorio (GIP) se libera en respuesta a la absorción de grasa o glucosa en el

intestino. Los ratones con deficiencia de receptores para GIP están protegidos contra el desarrollo
de obesidad y resistencia a la insulina.59
Factores genéticos asociados con obesidad en humanos

Tanto el peso corporal como los procesos metabólicos implicados en la ganancia de peso tienen
un componente genético importante. Con base en estudios realizados en gemelos se ha estimado
que la heredabilidad de la obesidad es de 0.6 a 0.9.60,61
Se han identificado síndromes específicos asociados con obesidad causados por defectos ge-
néticos únicos. La obesidad es una característica de hasta 24 enfermedades genéticas con patrón
hereditario autosómico dominante, autosómico recesivo y ligado a X. Estas enfermedades son
responsables de menos de 1% de la obesidad infantil. Además de la obesidad, se caracterizan por
hallazgos característicos en la exploración física como dismorfismo, estatura baja, retraso en el
desarrollo o mental, alteraciones retinianas y sordera (cuadro 5-2).62
Cuadro 5-2. Síndromes genéticos asociados con obesidad

Inicio de la
obesidad
Síndrome Cromosoma (distribución) Características clínicas
Osteodistrofia 20q13.11 Temprana Estatura baja, metacarpianos y metatarsianos
hereditaria de (generalizada) cortos, cara redonda, retraso en la dentición,
Albright hipocalcemia, pubertad precoz, déficit cognitivo
leve
Alstrom- 2p14-p13 2 a 5 años Ceguera, sordera, acantosis nigricans, nefropatía
Hallgren (central) crónica, diabetes tipo 2, cirrosis, hipogonadismo
primario en hombres
Bardet-Bield 16q21, 1 a 2 años Retraso mental, hipotonía, retinitis pigmentosa,
15q22-q23, (central) polidactilia, hipogonadismo, intolerancia a la
3p13-p12, glucosa, sordera, enfermedad renal
11q13,
20p12
Beckwith- 11p15.5 Hiperinsulinemia, hipoglucemia, hemihipertrofia,
Wiedeman intolerancia a la glucosa
Carpenter Desconocido (Central) Retraso mental, estatura corta, braquicefalia,
polidactilia, sindactilia en los pies, criptorquidia,
hernia umbilical, paladar con arco alto,
hipogonadismo en hombres
Cohen 8q22 Infancia Retraso mental, microcefalia, manos y pies
(central) pequeños, criptorquidia, hipotonía, retraso del
crecimiento, incisivos centrales prominentes,
dedos de manos y pies largos y delgados
Prader-Willi 15q 1-3 años Microcefalia, estatura corta, hipotonía, ojos en
(generalizada) forma de almendra, paladar de arco alto, manos
y pies estrechos, retraso de pubertad, retraso del
crecimiento, hiperfagia, déficit cognitivo leve a
moderado
Fuente: Pediatric obesity. En: Kleinman R. Pediatric Nutrition Handbook, 5a ed. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics, 2004:551.

60 CAPÍTULO 5
Síndrome de Prader-Willi
El síndrome de Prader-Willi es una enfermedad neurodegenerativa asociada con alteraciones del
brazo largo del cromosoma paterno 15. El material genético faltante codifica para una ribonucleo-
proteína nuclear.63 La enfermedad se presenta con una frecuencia de 1 en 25 000 nacimientos,
y aunque puede ocurrir de manera esporádica, por lo general es hereditaria. Los niños afectados
tienen disminución del tono muscular e incremento del apetito asociado con el desarrollo de obe-
sidad. Se acompaña de irritabilidad, retraso en el desarrollo, baja estatura e hipogonadismo hipo-
gonadotrópico. No hay tratamiento efectivo para la mayor parte de las alteraciones. El tratamiento
con hormona del crecimiento acelera el crecimiento y disminuye el contenido de grasa corporal.64
Síndrome de Bardet-Biedl
Es una enfermedad con patrón hereditario autosómico recesivo caracterizada por obesidad, hi-
pogenitalismo, retraso mental, distrofia de la retina, polidactilia, alteraciones renales, poliuria y
polidipsia. Se han identificado diferentes loci en los cromosomas 16, 11, 3 y 15.65
Obesidad no sindromática
Los factores genéticos desempeñan un papel permisivo e interactúan con factores ambientales
para producir obesidad. Estudios extendidos del genoma han identificado polimorfismos en genes
asociados con obesidad.66
En dos estudios —uno extendido de familias mexicanoestadounidenses y el otro realizado en
franceses— se encontró una asociación de los niveles de leptina con el brazo corto del cromosoma
2 (2p21). En el primer estudio también se encontró asociación de 2p21 con el contenido de grasa
corporal. La importancia de este locus ha sido confirmada en otro estudio en el que se informó
asociación de los niveles de leptina en una población de afroestadounidenses. El cromosoma 2p21
incluye el gen de la proopiomelanocortina (POMC) cuya deficiencia completa causa obesidad
monogénica en humanos y ratones.67,68
Una variante cercana al gen INSIG2 se encontró en alrededor de 10% de individuos y se
asoció con mayor riesgo de obesidad. Sin embargo, este hallazgo no se ha replicado en todas las
poblaciones.69,70
Otra variante del gen FTO, localizado en el cromosoma 16, predispone a diabetes tipo 2
mediante un efecto en el índice de masa corporal. Estudios adicionales sugieren que esta variante
se asocia con riesgo de obesidad en la población general. Se estima que esta variante del gen FTO
pudiera ser responsable de 22% de la obesidad.71,72
Otros genes vinculados con formas comunes de obesidad incluyen mutaciones en el gen
PCSK1 (prohormona convertasa 1/3), el gen que codifica para el factor neurotrófico cerebral,
el gen del receptor adrenérgico beta-3 y el gen del receptor activado por peroxisomas (PPAR)
gamma.73-76
En fecha reciente se descubrió un cambio de secuencia (R230C) en el gen del transportador
ABCA1 en individuos mexicanos con niveles bajos de colesterol HDL. La asociación de la va-
riante con obesidad en mestizos mexicanos fue más significativa e independiente de la encontrada
con niveles de colesterol HDL. Esto sugiere un papel significativo del transportador ABCA en la
fisiopatología de la obesidad.77
Los factores genéticos asociados con obesidad no sindromática no se han identificado por
completo y su estudio continúa.

PREDICTORES DE OBESIDAD
Se llama programación metabólica al hecho de que en periodos críticos del desarrollo —en es-
pecial durante la gestación—, las influencias ambientales y nutricionales pueden tener efectos
permanentes sobre la predisposición a obesidad y enfermedades metabólicas. Hay evidencia de
que durante periodos críticos del desarrollo, la nutrición puede tener efectos permanentes y pre-
disponer a un individuo a obesidad y alteraciones metabólicas. La desnutrición del feto durante el
desarrollo intrauterino puede determinar la presencia de obesidad, hipertensión y diabetes tipo 2,
con independencia de la herencia. Este fenómeno sugiere la posibilidad de programación a largo
plazo de la expresión genética como resultado de la alteración del crecimiento intrauterino.78
La nutrición materna durante la gestación es un factor importante. Los individuos pequeños o
grandes para la edad gestacional al nacimiento tienen con mayor frecuencia resistencia a la insu-
lina, así como predisposición para diabetes y obesidad. La ganancia de peso de la madre durante
el embarazo es un predictor importante del peso al nacer.79 La infancia es también un periodo
importante durante el cual la ganancia de peso se asocia con obesidad y síndrome metabólico en
la adolescencia y/o edad adulta.
FACTORES AMBIENTALES
El desarrollo de obesidad tiene una fuerte influencia del ambiente y se relaciona con un estilo de
vida sedentario o una ingesta calórica mayor a la necesaria. El incremento en comidas con alto ín-
dice glucémico, bebidas con alto contenido de azúcar, porciones grandes de alimentos preparados,
comida rápida, así como la disminución de una actividad física estructurada y el incremento del
uso de juegos de video, se consideran causas del incremento de obesidad.80,81 La televisión es uno
de los factores ambientales que favorecen el desarrollo de la obesidad durante la infancia.82 Algu-
nos estudios sugieren una relación entre la duración corta del sueño y la obesidad o resistencia a la
insulina, cuyos efectos parecen ser más claros en niños, aunque estos hallazgos se han confirmado
en adultos. El mecanismo pudiera involucrar alteraciones en las concentraciones de leptina y greli-
na.83 También hay factores socioeconómicos vinculados con mayor riesgo de desarrollar obesidad,
como nivel socioeconómico y educativo bajo y suspensión del tabaquismo.84
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Capítulo
6
Obesidad y enfermedad
cardiovascular
Marco Antonio Peña Duque

Eduardo A. Arias Sánchez
José Alfredo Lizalde Moreno
INTRODUCCIÓN
La obesidad ha alcanzado en México niveles de epidemia en términos de salud pública. El hábito
sedentario y la dieta rica en grasas contribuyen, junto con varios factores genéticos y metabólicos,
al desarrollo de sobrepeso y más tarde a la obesidad. La obesidad es un factor de riesgo importante
para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, y sus implicaciones abarcan desde el origen
fisiopatológico hasta la respuesta terapéutica, por lo que es necesario comprender y estudiar a
fondo esta conexión. En el presente capítulo se analizarán las principales cardiopatías asociadas
con obesidad y el tratamiento de la obesidad en el paciente cardiópata.
OBESIDAD Y ENFERMEDAD CORONARIA

La obesidad y la enfermedad coronaria (EC), al igual que la diabetes mellitus tipo 2 (DM-2),
además de ser componentes mayores del síndrome metabólico, son trastornos que coexisten de
manera frecuente. En los últimos años se ha encontrado evidencia de que la propensión a estas
enfermedades tiene influencia de múltiples factores genéticos en combinación con factores am-
bientales, y que todos ellos comparten una base inflamatoria crónica. Los datos actuales indican
importantes aspectos genéticos comunes entre obesidad, EC y DM-2.1 La obesidad se ha vin-
culado con trastornos proinflamatorios como el síndrome isquémico coronario agudo, y a este
respecto los niveles de adipocinas pueden desempeñar un papel importante aún por definir.2
Es un hecho bien establecido que la obesidad (sobre todo la de tipo central) es un factor de
riesgo para hipertrofia ventricular izquierda y enfermedad coronaria.3 Se sabe que en pacientes
menores de 50 años de edad, la obesidad implica un riesgo dos veces mayor de EC, ya que in-
crementa la grasa perivascular cardiaca y condiciona la producción de citocinas proinflamatorias.
Esto genera inflamación y progresión de aterosclerosis, con el consecuente engrosamiento de la
íntima media y la disminución de la distensibilidad arterial.4 Estudios experimentales han demos-
trado que disminuye la relajación coronaria dependiente de endotelio.5 Los síndromes isquémicos
agudos son consecuencia directa de la oclusión trombótica de las arterias coronarias, y la trombo-
sis es resultado de la rotura de la placa aterosclerótica en 75% de los casos. Esta placa vulnerable
contiene un núcleo necrótico cubierto por una capa inflamatoria fibrosa que se vincula de manera
frecuente con neovascularización intraplaca, hemorragia y proliferación de vasa vasorum en la ad-
67

68 CAPÍTULO 6
venticia.6 Durante los últimos años se han estudiado diversos mediadores de la vulnerabilidad de
la placa, entre ellos la adiponectina, una proteína secretada por el tejido adiposo (adipocitocina).
Se ha observado que esta citocina está reducida en la obesidad y la DM-2. La hipoadiponecti-
nemia se relaciona con incremento del riesgo de EC y síndromes isquémicos agudos,7 así como
aumento de los niveles de proteína C reactiva, que es un conocido marcador de inflamación.
Algunos autores han propuesto incluso incrementar los niveles de adiponectina como tratamiento
novedoso y prometedor para la prevención y tratamiento de EC y síndromes isquémicos agudos.
Desde un punto de vista clínico, la relación entre obesidad y EC se ha atribuido a factores de
riesgo cardiovascular asociados con esta alteración; sin embargo, estudios longitudinales sugieren
que la obesidad es un factor independiente de EC.8 Por otro lado, algunos estudios también han
informado asociación inversa entre el índice de masa corporal (IMC) y la mortalidad en pacientes
con EC, lo que ha recibido el nombre de paradoja de la obesidad.9 En los últimos tiempos se ha
sugerido que la obesidad central —y no el IMC— se asocia directamente con la mortalidad en
sujetos con EC.8 La obesidad central se correlaciona con un exceso de grasa visceral, resistencia
a la insulina, hipertrigliceridemia, aumento de partículas de colesterol LDL y niveles bajos de
partículas de colesterol HDL. La grasa visceral también participa en procesos inflamatorios y se
correlaciona con la aparición de hipertensión arterial (HTA).10
En resumen, la obesidad puede afectar el corazón y sus arterias, ya que influye en factores de
riesgo conocidos como dislipidemia, HTA, marcadores de inflamación, intolerancia a la glucosa,
resistencia a la insulina, apnea obstructiva del sueño y mecanismos protrombóticos. Así, la obesi-
dad —e incluso el sobrepeso— puede predisponer a varias complicaciones cardiovasculares como
EC, insuficiencia cardiaca y muerte súbita.11
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico que se define como incapacidad del cora-
zón para bombear cantidades adecuadas de sangre y cumplir con las necesidades metabólicas del
cuerpo.12 La obesidad se ha considerado como un factor de riesgo para el desarrollo de IC; sin
embargo, la relación fisiopatológica entre ambas es compleja y se desconocen aún sus interaccio-
nes exactas. Hay informes de que la obesidad (IMC > 30 kg/m2) incrementa al doble el riesgo de
insuficiencia cardiaca. La evidencia más contundente proviene del estudio Framingham, el cual
demostró que después de la corrección para otros factores de riesgo como hipertensión, diabetes
mellitus, enfermedad arterial coronaria e hipertrofia del ventrículo izquierdo, el riesgo de desa-
rrollar insuficiencia cardiaca se incrementó en 5% en varones y 7% en mujeres por cada 1 kg/m2
de aumento en el IMC. Alrededor de 11% de los casos de insuficiencia cardiaca en varones se
atribuyeron sólo a obesidad como factor de riesgo y hasta 14% en mujeres.13,14
La obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de HTA, coronariopatía, diabetes melli-
tus y dislipidemia. Por ello, durante varios años se creyó que la obesidad podía causar insuficiencia
cardiaca sólo mediante el desarrollo de estos factores de riesgo; sin embargo, estudios recientes
han demostrado que otros factores podrían estar relacionados con la miocardiopatía asociada a
obesidad, por ejemplo la hipertrofia ventricular izquierda, que en muchas ocasiones no se explica
por aumentos pequeños en la presión arterial. Algunos estudios en animales han encontrado
fibrosis miocárdica proporcional al grado de obesidad que se asocia con inflamación y necrosis
de los miocitos. Otros estudios han mostrado que en pacientes con obesidad central se puede
desarrollar infiltración grasa del miocardio que puede evolucionar a fibrosis y deterioro sistólico o

Obesidad y enfermedad cardiovascular 69
diastólico del miocardio. A pesar de la evidencia, en la actualidad se considera que el papel de la

obesidad como factor de riesgo aislado para el desarrollo de insuficiencia cardiaca es secundario y
su asociación es débil.15
Es difícil identificar los mecanismos fisiopatológicos para el desarrollo de insuficiencia car-
diaca en pacientes con obesidad no complicada, es decir, sin otros factores de riesgo asociados.
Se han propuesto factores mecánicos, hemodinámicos y hormonales para explicar la presencia de
insuficiencia cardiaca en sujetos obesos.
La obesidad se relaciona con aumento del volumen intravascular y disminución de las resis-
tencias periféricas. Estos cambios vasculares producen aumento del gasto cardiaco para cumplir
con el aumento en la demanda de oxígeno del paciente obeso. También se observa incremento
de las presiones diastólicas en aurículas y ventrículos, así como de la presión media de la arteria
pulmonar. El incremento en los volúmenes y presiones de las cavidades cardiacas ocasiona dilata-
ción de aurículas y ventrículos, así como de la aorta, y genera hipertrofia ventricular izquierda y
aumento de la masa ventricular. Es incierto si estos cambios moderados de la fisiología y anatomía
cardiaca desencadenados por la obesidad puedan evolucionar a un estado de franca disfunción sis-
tólica; sin embargo, se sabe que pueden preceder el desarrollo de insuficiencia cardiaca y vincular-
se con la duración y el grado de la obesidad. Respecto a los mecanismos hormonales relacionados
con el desarrollo de IC en el paciente obeso se han propuesto alteraciones en el metabolismo de los
miocitos por infiltración grasa, desacoplamiento del aparato mitocondrial, resistencia a la insulina
y liberación aumentada de adipocinas.16
Chiew y colaboradores realizaron un estudio para establecer si la obesidad y el sobrepeso se
relacionan con alteraciones miocárdicas subclínicas. Realizaron ecocardiogramas transtorácicos
a 109 pacientes obesos o con sobrepeso y a 33 pacientes con IMC < 25 kg/m2. Los resultados
demostraron que en pacientes obesos sin cardiopatía hay cambios en la estructura y función del
ventrículo izquierdo (VI), incluso después del ajuste a variables como edad, sexo, presión arterial
y masa del VI.
Las principales alteraciones subclínicas consistieron en funciones sistólica y diastólica dismi-
nuidas en comparación con los pacientes sin obesidad.17
En la actualidad se sabe que alrededor de dos terceras partes de los pacientes con insuficiencia
cardiaca tienen sobrepeso u obesidad. A partir de esta relación se cuestionó si la evolución clínica
de los pacientes con insuficiencia cardiaca y obesidad era igual a la de sujetos sin sobrepeso. En
2001, Horwich y colaboradores estudiaron a 1 203 pacientes con insuficiencia cardiaca grave y
encontraron reducción en la mortalidad a cinco años en pacientes con IMC > 27.8 kg/m2. En
otro estudio, Gustafsson y colaboradores estudiaron a 4 700 pacientes con insuficiencia cardiaca
sistólica y diastólica que se dividieron en cuartiles de acuerdo con su IMC. Los investigadores
encontraron que la supervivencia era más alta en pacientes con mayor IMC. Para designar el
fenómeno de menor mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca y obesidad demostrado
por este y otros estudios, se ha acuñado el término “paradoja de la obesidad”. Hay múltiples teo-
rías sobre esta aparente contradicción. La que parece explicarla en forma más correcta es la que
señala a la caquexia cardiaca como responsable del incremento en la mortalidad; es decir, que los
pacientes con IMC más bajos se encuentran en un estadio más avanzado en la evolución de la
enfermedad y por lo tanto con mayor consumo de masa magra corporal (sarcopenia), lo cual se
ha vinculado con alteraciones metabólicas como resistencia a la insulina. Se ha implicado al factor
de necrosis tumoral alfa y la interleucina 6 en la etiología de la anorexia y emaciación muscular
en estos individuos.17

70 CAPÍTULO 6
En la actualidad se sabe que la obesidad es un factor de riesgo independiente para el de-

sarrollo de insuficiencia cardiaca; sin embargo, la importancia y los mecanismos exactos de la
asociación no están bien descritos. Para complicar aún más el panorama, hay que explicar por qué
disminuye la mortalidad en sujetos obesos con insuficiencia cardiaca. Hasta el momento, se cree
que la evolución clínica de los pacientes no está determinada por el IMC sino por el estadio de la
enfermedad en que se encuentran, y que el sobrepeso o la desnutrición son consecuencia de los
cambios que ocurren en cada uno de dichos estadios.
OBESIDAD E HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La obesidad es un factor de riesgo cardiovascular, ya que aumenta los niveles de presión arterial
sistólica y diastólica. Según se demostró en el estudio Framingham, al aumentar el IMC aumenta
la presión arterial en ambos sexos, tanto en hipertensos como en normotensos.18 Además, se esti-
ma que el exceso de peso podría ser responsable de 26% de los casos de hipertensión en varones
y 28% en mujeres. La HTA es seis veces más frecuente en pacientes obesos que en no obesos, y
el riesgo de volverse hipertenso aumenta de acuerdo con el grado de sobrepeso. Esta correlación
entre peso y HTA sistólica y diastólica es más notable en mujeres que en varones, y disminuye con
la edad hasta alcanzar un mínimo después de los 60 años.19
Se cree que la activación del sistema simpático es un mecanismo compensador para quemar
grasa cuando hay ganancia de peso corporal, pero a expensas de hiperactividad simpática en
tejidos como el músculo liso vascular y el riñón que pueden producir hipertensión. Los niveles
máximos de actividad simpática se pueden observar en los pacientes hipertensos con síndrome
metabólico.20
Desde el punto de vista hemodinámico, se ha observado aumento del gasto cardiaco con re-
sistencias vasculares sistémicas normales en pacientes hipertensos y obesos. También se ha descrito
activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Una de las principales teorías
para el desarrollo de hipertensión en el paciente obeso plantea que la resistencia a la insulina es
responsable de esta interacción y que el hiperinsulinismo es su principal consecuencia, además de
ser el elemento más importante en la génesis de dicha alteración.21
Los mecanismos mediante los cuales el hiperinsulinismo puede incrementar los niveles de
presión arterial son los siguientes:21
1. Activación del sistema nervioso simpático.

2. Expansión de volumen por retención urinaria de sodio.
3. Proliferación de músculo vascular liso.
4. Alteraciones del transporte iónico de la membrana, a través de las bombas Na+-K+-ATPasa
y Ca+-ATPasa.
5. Disfunción endotelial.
6. Activación del SRAA.
Otro mecanismo que puede explicar el desarrollo de hipertensión en el paciente obeso es el sín-
drome de apnea obstructiva del sueño, ya que sus episodios repetidos de hipoxia característicos
producen incrementos en la actividad del sistema nervioso simpático y en consecuencia de los
niveles de aldosterona y endotelina. La obesidad abdominal parece estar implicada en el desarrollo
de HTA no sólo mediante la resistencia a insulina, sino por la secreción de hormonas como lepti-

na y adiponectina, así como otras sustancias protrombóticas y proinflamatorias como el factor de

necrosis tumoral alfa, interleucina 6, resistina, proteína C reactiva, etcétera.
En las guías actuales para el tratamiento de la HTA, el Consenso Europeo para el tratamiento
de la hipertensión arterial y el Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure (JNC7), establecen que la reducción de peso es una me-
dida fundamental para alcanzar las metas de presión arterial en los pacientes con sobrepeso, ya
que por cada kilogramo de peso perdido las presiones arteriales sistólica y diastólica disminuyen
alrededor de 1 mmHg, además de que la eficacia antihipertensiva de la reducción de peso es
independiente de raza o sexo.22,23 En algunos artículos se informa incluso un rango de disminu-
ción de la presión arterial de 5 a 20 mmHg por cada 10 kg de peso perdido.20
Con relación a los niveles de presión arterial en pacientes obesos, que suelen relacionarse con
otros factores de riesgo cardiovascular como en el síndrome metabólico, el objetivo debe ser más
riguroso que lo habitual; sin embargo, no se han investigado los niveles óptimos en estos pacien-
tes. Por lo anterior, en el control de la presión arterial se deben utilizar los fármacos que tengan el
mejor perfil metabólico para estos pacientes, sobre todo en lo referente a resistencia a la insulina.
En este caso los inhibidores del SRAA y los antagonistas de los canales de calcio son los fármacos
de elección, por sus efectos favorables sobre el perfil metabólico y el efecto neutro, respectivamen-
te. Se deben evitar los bloqueadores beta y diuréticos tiazídicos por su efecto metabólico desfavo-
rable asociado con ganancia ponderal y mayor resistencia a la insulina.
Obesidad y fibrilación auricular

La fibrilación auricular es la arritmia con mayor prevalencia. Sus mecanismos fisiopatológicos
incluyen dilatación de la aurícula izquierda con la subsecuente formación de múltiples microcir-
cuitos de reentrada. Los factores de riesgo para desarrollar fibrilación auricular son edad, diabetes
mellitus, HTA y cardiopatía isquémica; además, en los últimos tiempos se ha encontrado relación
de causalidad con la obesidad.24
Una de las patologías que suelen vincularse con la obesidad es la apnea obstructiva del sue-
ño, la cual tiene vinculación independiente con la disfunción diastólica y, en asociación con los
periodos de hipoxia durante el sueño y el grado de obesidad, pudiera beneficiar los mecanismos
arritmogénicos de la fibrilación auricular.25
En relación con el grado de adiposidad se demostró en fecha reciente una asociación del
volumen de grasa pericárdica cuantificado por resonancia magnética con la presencia y desarrollo
de fibrilación auricular; asimismo, con el aumento del volumen auricular y peores resultados en el
tratamiento de ablación de fibrilación auricular.26
A pesar de los avances en el tratamiento y prevención de los factores de riesgo cardiovascular,
la fibrilación auricular todavía constituye un problema importante debido a su creciente preva-
lencia, por lo que es necesario establecer si hay una relación directa entre el grado de obesidad y la
génesis de dicha arritmia. Con relación a este tema se efectuó el Women’s Health Study (WHS),
que incluyó una cohorte de 34 309 mujeres en apariencia sanas, a las que se dio seguimiento por
casi 15 años. En dicho estudio se pudo demostrar una relación lineal entre el índice de masa cor-
poral y el desarrollo a corto y largo plazos de fibrilación auricular, por lo que se propuso al control
de peso como una estrategia más para disminuir el riesgo de fibrilación auricular.27
Se puede concluir que en la actualidad hay suficiente evidencia para relacionar de manera
directa al grado de obesidad no sólo con el riesgo de desarrollar fibrilación auricular, sino también
con el pronóstico y éxito del tratamiento de ablación por radiofrecuencia.

72 CAPÍTULO 6
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD EN EL PACIENTE

CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
La obesidad se ha convertido en un factor de riesgo vinculado con el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares como HTA, insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica. En la actualidad, las
guías para el tratamiento de la obesidad recomiendan su instauración en pacientes con IMC > 30
y en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes mellitus o dislipide-
mia) con IMC de 25 a 29.9.28
Hay tres modalidades de tratamiento para la obesidad en el paciente cardiovascular: la pri-
mera son los cambios en el estilo de vida, la segunda es el tratamiento farmacológico, ya sea con
medicamentos que inhiben la absorción periférica de las grasas o con fármacos que actúan en
forma central en los procesos de apetito/saciedad, y la tercera es el tratamiento quirúrgico. A
continuación se describe brevemente el impacto de los distintos tratamientos de la obesidad en el
riesgo cardiovascular.
Tratamiento no farmacológico
Es bien sabido que los cambios en el estilo de vida basados en dieta y ejercicio aeróbico disminu-
yen en forma consistente la incidencia de episodios cardiovasculares adversos, al reducir las cifras
de tensión arterial y mejorar tanto el control glucémico como el perfil de lípidos en pacientes
cardiópatas. En un estudio realizado por Wadden y colaboradores que incluyó a 390 adultos obe-
sos, se demostró que la asesoría estrecha por parte de los médicos de primer nivel de atención con
relación a los cambios en el estilo de vida, se asoció de manera significativa con pérdida de peso
importante a largo plazo.29
Tratamiento farmacológico
Se han utilizado numerosos medicamentos para tratar la obesidad; sin embargo, son pocos los que
han tenido un impacto favorable en las comorbilidades asociadas con obesidad. El tratamiento
farmacológico disponible se divide en los dos grupos que se indican a continuación.
Fármacos específicos para la adiposidad

Pueden actuar en forma periférica mediante la disminución de la absorción de grasa en el intesti-
no o bien central mediante la supresión del apetito:
• Orlistat. Reduce la absorción intestinal de grasas en 30% mediante la inhibición de las
lipasas gástrica y pancreática.30 La dosis recomendada es de 120 mg tres veces al día. En un
metaanálisis realizado por García-Díaz se demostró que el tratamiento con orlistat produce
mayor reducción del índice de masa corporal que los cambios aislados en el estilo de vida.31
También se ha demostrado que el tratamiento con orlistat asociado con cambios en el estilo
de vida mejora el control glucémico y disminuye los parámetros de resistencia a la insulina en
pacientes diabéticos y prediabéticos.32 En cuanto a los pacientes obesos con dislipidemia, el
tratamiento con orlistat contribuye a disminución significativa de las cifras de colesterol to-
tal, colesterol LDL, apolipoproteína B y triglicéridos.33,34 En la actualidad se cuenta con una
preparación de orlistat combinado con l-carnitina que disminuye de manera significativa el
peso corporal, la insulina plasmática en ayuno, el colesterol total, los triglicéridos, la leptina,
el factor de necrosis tumoral alfa y la PCR ultrasensible.35

Lo anterior sugiere que el tratamiento con orlistat disminuye los episodios cardiovas-
culares adversos, además de que hasta el momento no se ha probado algún efecto adverso
cardiovascular; sin embargo, hasta hoy no se ha realizado algún estudio clínico aleatorizado a
largo plazo que confirme esa teoría.
• Fármacos con acción central. La benzfetamina, dietilpropiona, fendimetrazina y fentermi-
na son derivados de anfetaminas con acción simpaticomimética. Actúan de modo central al
estimular las neuronas para mantener niveles altos de dopamina y norepinefrina, por lo que
suprimen el apetito.36 Como resultado de su acción catecolaminérgica, el uso de estos medi-
camentos aumenta la frecuencia cardiaca y la tensión arterial, por lo que no se recomienda su
uso en sujetos con enfermedad cardiovascular.
Otro fármaco de acción central, el topiramato (de uso común en el tratamiento de la
epilepsia) produjo disminución de peso significativa dependiente de la dosis;37 sin embargo,
debido a que incrementa las cifras de presión arterial y la presencia de efectos adversos neu-
rológicos (como depresión y alteraciones de la memoria), así como teratogenicidad, no se ha
aprobado su uso para el tratamiento de la obesidad.38
Un caso similar es la combinación de naltrexona más bupropión, que disminuye la
ingesta de alimento y aumenta el gasto energético mediante su acción en las neuronas de
proopiomelanocortina del hipotálamo. Dicha combinación ocasiona también aumentos en
las cifras de tensión arterial y frecuencia cardiaca, por lo que no se ha podido demostrar su
seguridad cardiovascular.39 La lorcaserina, un fármaco de acción central que actúa a través
del receptor 2C de la serotonina con efecto catabólico y anorexigénico, mostró disminu-
ción significativa del peso corporal vinculada con mejoría en parámetros metabólicos en los
estudios BLOOM y BLOSSOM; sin embargo, a la fecha no ha recibido la aprobación de
la FDA debido al riesgo de valvulopatía por fibrosis endocárdica (similar al ocasionado por la
fenfluramina), así como de cáncer de mama y teratogenicidad.40
Fármacos que producen pérdida de peso como un efecto secundario

a su indicación terapéutica primaria
• Metformina. Este fármaco para el tratamiento de la diabetes mellitus se ha relacionado con
disminución de peso corporal modesta y no sostenida, que aminora los efectos cardiovas-
culares adversos sólo en pacientes obesos con DM-2, siempre en asociación con el control
glucémico.41
• Agonistas del péptido 1 similar a glucagon (GLP-1). A últimas fechas se ha demostrado
que el uso de incretinas (como exenatida y liraglutida) se relaciona con disminución de peso
corporal en pacientes diabéticos y no diabéticos; sin embargo, en la actualidad su empleo no
está aprobado. Se encuentran en desarrollo estudios de fase III de liraglutida como agente
antiobesidad, con la suposición de que además del control de peso pudiera tener efectos
cardioprotectores, ya que en estudios preclínicos se ha comprobado que los agonistas de
GLP-1 mejoran la función endotelial y contribuyen a la recuperación del daño isquémico y
la función miocárdica en animales.42
Fármacos contraindicados en el paciente cardiópata

La sibutramina, un inhibidor de la recaptura de serotonina y norepinefrina, se retiró del mercado
debido a incremento en la incidencia de infarto del miocardio, accidente cerebrovascular cerebral
y muerte cardiovascular hasta en 16%.43

74 CAPÍTULO 6
Rimonabant, un antagonista del sistema endocanabinoide, se retiró del mercado por aumen-
to en el riesgo de depresión y suicidio; sin embargo, no se demostraron efectos adversos a nivel
cardiovascular.
Tratamiento quirúrgico
En la actualidad hay múltiples técnicas quirúrgicas para tratar la obesidad, como la banda gástrica
laparoscópica, la derivación pancreatobiliar y la derivación gástrica en Y de Roux. En general, la
cirugía bariátrica ha exhibido seguridad en pacientes con factores de riesgo y enfermedad cardio-
vascular, y múltiples estudios retrospectivos han demostrado su impacto positivo sobre la morta-
lidad y episodios cardiovasculares, ya que mejora tanto la función endotelial como la geometría y
función miocárdica tras la pérdida sostenida de peso.44,45
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Capítulo
7
Dislipidemias en el paciente
obeso o con sobrepeso
Carlos A. Aguilar Salinas
INTRODUCCIÓN
El incremento ocurrido en las tres últimas décadas en el número de personas que tienen un peso
superior al saludable, ha cambiado la prevalencia de varias enfermedades crónicas no transmisi-
bles. Se estima que disminuirá el crecimiento de la expectativa de vida y, en especial, el número de
años con buena calidad de vida.1 Un metaanálisis que incluye 19 estudios longitudinales y 1.46
millones de individuos caucásicos estimó que hay una relación con forma de J entre el índice de
masa corporal (IMC) y la mortalidad. Los sujetos con IMC de 22.5 a 24.9 tuvieron la menor
mortalidad. La razón de momios para las personas con sobrepeso fue de 1.13 (IC 95%, 1.09-
1.17); el riesgo correspondiente fue de 1.44 (IC 95%, 1.38-1.50), 1.88 (IC 95%, 1.77-2.00) y
2.51 (IC 95%, 2.3-2.73) para los casos con obesidad grados I, II y III, respectivamente. La obe-
sidad contribuye a la mortalidad general al aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares,
cáncer y otros desenlaces. El riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta en proporción directa
al IMC: IMC 25-27.5 = 1.25 (1.16-1.34); IMC 27.5-30 = 1.52 (1.40-1.64); IMC 30-35 = 2.04
(1.89-2.21); IMC 35-40 = 3.05 (2.74-3.40) e IMC > 40 = 4.42 (3.82-5.11). Su efecto sobre los
desenlaces cardiovasculares es mayor que sobre cualquier otro desenlace asociado con la obesidad.2
El aumento del riesgo se explica por mecanismos directos y anormalidades asociadas. Al reali-
zar un análisis multivariado para controlar la presencia de otras comorbilidades, la obesidad persiste
aún como factor de riesgo independiente.3 Sin embargo, un alto porcentaje del riesgo se explica
por la coexistencia de factores de riesgo cardiovascular. El riesgo de sufrir una hipertensión arterial
es 1.14, 1.62 y 2.72 veces mayor en individuos con IMC de 25 a 29.9, 30 a 39.9 y > 40 kg/m2,
respectivamente, en comparación con la población delgada.3 Los riesgos equivalentes para diabetes
en estos mismos grupos son de 1.59, 3.44 y 7.37.
Una de las comorbilidades más importantes de la obesidad son las dislipidemias. Su impor-
tancia reside en que son muy frecuentes, contribuyen al aumento del riesgo cardiovascular, se
diagnostican con facilidad y su tratamiento es una intervención rentable (costo-eficaz) para redu-
cir la mortalidad cardiovascular. El manejo eficaz de las comorbilidades es la estrategia de mayor
viabilidad para reducir el impacto de la obesidad sobre la mortalidad, ya que las intervenciones
contra la obesidad tienen una respuesta deficiente a largo plazo.4 Por lo anterior, la atención al
paciente obeso no se limita a la corrección del exceso de peso; el tratamiento incluye el manejo de
las comorbilidades. En el presente capítulo se describirán las alteraciones, el abordaje clínico y el
77

78 CAPÍTULO 7
tratamiento de las dislipidemias asociadas con la obesidad. Una revisión del metabolismo de las
lipoproteínas excede los objetivos de esta obra; se sugiere al lector consultarlo en otras fuentes.5
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISLIPIDEMIA DEL OBESO

Las dislipidemias son un conjunto de enfermedades en su mayor parte asintomáticas que se de-
tectan por la existencia de concentraciones anormales de colesterol, triglicéridos o colesterol HDL
(o todos ellos) en suero. Su presencia se traduce en acumulación de diversas clases de partículas
conocidas con el nombre de lipoproteínas, que tienen la capacidad de depositarse en las placas de
ateroma, inducir fenómenos inflamatorios en la pared arterial y favorecer la rotura de las placas,
lo que resulta en oclusiones vasculares. Como resultado de estos mecanismos, constituyen factores
de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis.
La dislipidemia de la obesidad se caracteriza por concentraciones altas de triglicéridos y nive-
les bajos de colesterol HDL. Se observan anormalidades en la composición y el número de todas
las lipoproteínas que contienen a la apoproteína B. Las lipoproteínas sintetizadas en el hígado
(conocidas como VLDL, very low density lipoprotein) tienen un contenido mayor de triglicéridos,
lo que aumenta su diámetro y disminuye su catabolismo. Este fenómeno es el factor más impor-
tante de la hipertrigliceridemia asociada con obesidad.6 Además, hay aumento de la proporción de
lipoproteínas de baja densidad que tienen diámetro reducido y densidad aumentada (conocidas
como LDL pequeñas y densas). Esta característica aumenta el riesgo cardiovascular resultante de
la dislipidemia, ya que las LDL pequeñas y densas tienen un tiempo mayor de residencia en el
plasma y mayor posibilidad de depositarse en las placas de ateroma. Su presencia no modifica la
concentración de colesterol o del colesterol LDL; sin embargo, se relacionan con concentraciones
mayores de apolipoproteína B. Las concentraciones bajas de colesterol HDL (también conocido
como hipoalfalipoproteinemia) son resultado del aumento de su depuración y menor síntesis.
La obesidad interacciona con las dislipidemias por medio de tres mecanismos que se explican
a continuación.
La obesidad como causa directa de dislipidemia

Los mecanismos que determinan la dislipidemia se presentan a partir de que el índice de masa
corporal es > 25 kg/m2. Los mecanismos por los que la obesidad (en especial cuando resulta de
adiposidad abdominal) causa dislipidemia se conocen de manera parcial. El proceso se inicia con
altas concentraciones de ácidos grasos libres. El balance entre síntesis hepática de ácidos grasos y
su utilización se rompe cuando aumenta el flujo de ácidos grasos al hígado, que puede deberse a
incremento en la lipólisis o ingesta excesiva de nutrimentos. La respuesta adaptativa primaria es
mantener las concentraciones sanguíneas de ácidos grasos en el “rango normal”. Como resultado,
aumenta la oxidación de ácidos grasos (por activación PPAR alfa), seguida de la incorporación
de ácidos grasos en triglicéridos, los cuales se almacenan en el tejido adiposo o en otros órganos
(como el hígado). En forma paralela disminuye la sensibilidad hepática a la insulina.7 La secreción
hepática de lipoproteínas es un mecanismo de compensación cuya función es exportar lípidos
acumulados en el hígado. Sin embargo, se desconocen los factores que determinan la acumulación
de lípidos en el hepatocito o que se exporten en las VLDL. La concentración excesiva de ácidos
grasos causa disfunción mitocondrial, depósito de lípidos tóxicos (ceramida) y generación de ra-
dicales superóxido (que son citotóxicos). La disfunción mitocondrial conduce a disminución en

Dislipidemias en el paciente obeso o con sobrepeso 79
la producción de ATP. La tasa de producción hepática de lipoproteínas tiene relación directa con
el contenido graso del hígado.8
Los niveles incrementados de SREBP-1c parecen desempeñar un papel central en los proce-
sos descritos. El factor SREBP-1c regula la transcripción de los genes implicados en la lipogénesis,
por lo que un aumento en su concentración produce incremento en la síntesis hepática de ácidos
grasos. Se han demostrado concentraciones altas de SREBP-1c en modelos animales de resistencia
a la insulina. Una dieta alta en carbohidratos agrava la anormalidad, ya que incrementa la con-
centración de SREBP-1c.
La adiponectina regula la concentración de lípidos sanguíneos. Es un determinante indepen-
diente de la concentración de triglicéridos, del número de VLDL y de su tasa catabólica. No se
conocen con precisión los mecanismos por los que esta hormona modifica el metabolismo de las
VLDL. La adiponectina aumenta la expresión del gen de la lipasa lipoproteica. Otro mecanismo
indirecto consiste en aumentar la sensibilidad del tejido muscular a la insulina. Por otra parte, la
adiponectina participa en el metabolismo de las HDL.9 Hay una relación directa entre su concen-
tración —que explica 43% de la tasa catabólica de la apoA-I— y el colesterol HDL.
Los datos presentados indican con claridad que los mecanismos que explican la dislipide-
mia del obeso son múltiples. La hipertrigliceridemia resulta de la combinación de producción
excesiva de lipoproteínas en hígado y defectos en su eliminación. El aumento de producción en
el hígado se explica por incremento en la concentración de ácidos grasos libres (por disminución
de la capacidad inhibitoria de la insulina sobre la lipólisis) y menor actividad represora de la in-
sulina sobre la secreción de lipoproteínas. Otros factores que participan son la sobreexpresión de
SREBP-1c y de la proteína de transferencia microsomal (MTP), indispensable para la síntesis
de triglicéridos, y el aumento de la concentración de IL-6. El mayor número de lipoproteínas que
entra en la circulación se acumula en el plasma debido a anormalidades en su depuración causadas
por la menor actividad de la lipasa lipoproteica. Este defecto es resultado de menor concentra-
ción de la enzima y disminución de su actividad (causada por aumento de la concentración de la
apoproteína CIII y de los ácidos grasos libres, además de menor concentración de adiponectina).
La lipasa lipoproteica disminuye el contenido de los triglicéridos y el tamaño de las lipoproteínas;
las partículas resultantes se conocen como lipoproteínas de densidad intermedia o remanentes de
quilomicrones, que junto con las IDL tienen la capacidad de depositarse en las placas de ateroma;
su concentración es muy alta en la obesidad. La degradación de dichas lipoproteínas continúa por
la acción de otra enzima, la lipasa hepática, cuya actividad aumenta en la obesidad; su acción es
determinante para la aparición de LDL pequeñas y densas.10
Los niveles bajos de colesterol HDL (< 40 mg/100 ml) son una de las alteraciones más
frecuentes del perfil de lípidos en la obesidad. Esta anormalidad se debe tanto a disminución de
la producción de lipoproteínas de alta densidad como al aumento de su degradación. La menor
producción de HDL se explica por la menor actividad de la lipasa lipoproteica y quizá por la
menor actividad del transportador ABC-AI. La depuración de estas partículas es mayor que
la normal debido a la actividad incrementada de la lipasa hepática, a cambios en la composición de
las HDL por aumento en su contenido de triglicéridos o ambos. Las concentraciones menores
de adiponectina participan en el proceso. Las variaciones en la concentración de esta hormona
explican 43% de la tasa catabólica de la apoA-I; sin embargo, no se conocen los mecanismos de di-
cha vinculación. Hay una relación inversa entre la concentración del colesterol HDL (en especial
la subclase HDL2) y la relación cintura/cadera, lo que demuestra la importancia de la distribución
de la grasa corporal como causante de dislipidemia.11

80 CAPÍTULO 7
Las alteraciones del metabolismo de lipoproteínas causadas por la obesidad se muestran en

la figura 7-1.
La obesidad como agravante de la dislipidemia primaria

no relacionada con obesidad
La coexistencia de obesidad e hiperlipidemia primaria o secundaria origina concentraciones ma-
yores de colesterol y/o triglicéridos, que las atribuibles a la dislipidemia inicial. Hay una correla-
ción positiva entre las concentraciones de colesterol y el índice de masa corporal en pacientes con
hipercolesterolemia familiar, síndrome nefrótico y trasplante renal.12 Esto demuestra la importan-
cia de alcanzar el peso ideal en el tratamiento de cualquier dislipidemia.
La obesidad coexiste con diversas dislipidemias primarias

La hiperlipidemia familiar combinada, la hipertrigliceridemia familiar y la disbetalipoproteinemia
son más frecuentes en personas obesas que sufren el síndrome metabólico que en el resto de la
población. Se debe sospechar su presencia cuando las concentraciones de colesterol y/o triglicéri-
Hiperinsulinemia
SREBP-1c
VLDL1
Ácidos
grasos
Adiponectina ApoCII, Lipasa

ApoCIII, lipoproteínica
ApoE
ApoE ApoE Triglicéridos

HDL
Colesterol
LDL pequeñas LDL grandes IDL
Lipasa
hepática
Figura 7-1. Fisiopatología de la dislipidemia en el paciente obeso. La obesidad induce aumento en la produc-
ción hepática de lipoproteínas y disminución en el catabolismo de las lipoproteínas que contienen apoproteí-
na B. El aumento de la síntesis hepática se explica por el aumento de la concentración de ácidos grasos libres
y glicerol, así como por las acciones biológicas de la hiperinsulinemia. La disminución de la depuración se
debe a defectos en las enzimas lipolíticas, aumento de la concentración de apoproteína CIII o cambios en la
composición de las lipoproteínas circulantes. Como resultado, la obesidad puede ser causa de concentraciones
anormales de colesterol, triglicéridos y colesterol HDL o magnificar la expresión clínica de defectos preexisten-
tes del metabolismo de lipoproteínas.

dos son mayores de 300 mg/100 ml o hay historia familiar de cardiopatía isquémica prematura.
La hiperlipidemia familiar combinada debe sospecharse en pacientes con concentraciones altas de
apolipoproteína B (> percentil 90 [108 mg/100 ml en hombres y 99 mg/100 ml en mujeres]) o
fluctuaciones espontáneas de la concentración de colesterol y/o triglicéridos, o bien en familias
en que varios miembros tengan hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia.13 La hipertriglice-
ridemia familiar debe sospecharse en presencia de hipertrigliceridemia acompañada de niveles
normales o bajos de colesterol LDL; por lo general hay una relación 1:5 entre la concentración
de colesterol y triglicéridos. La disbetalipoproteinemia debe sospecharse en pacientes con cifras
similares de colesterol y triglicéridos (por lo general alrededor de 300 mg/100 ml); el diagnóstico
se confirma mediante electroforesis de lipoproteínas o por la presencia del genotipo e2 de la apo-
lipoproteína E.
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS DISLIPIDEMIAS

DEL OBESO EN MÉXICO
La frecuencia de las diversas dislipidemias en pacientes obesos mexicanos se analizó en la Encuesta
Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC),14 que incluyó a más de 14 000 sujetos de 20 a 69
años de edad provenientes de áreas urbanas. Los datos y muestras se obtuvieron en el domicilio de
los sujetos encuestados. Formaron parte del estudio 452 casos con obesidad y 787 con sobrepeso.
La prevalencia de las diversas dislipidemias fue similar en los sujetos, sin importar la condición
de obesidad o sobrepeso. Esta observación sugiere que la aparición de dislipidemias es uno de los
episodios tempranos de la acumulación de cantidades excesivas de grasa corporal. Las alteraciones
más frecuentes fueron hipoalfalipoproteinemia, hipertrigliceridemia e hiperlipidemia mixta. La
obesidad aumentó la prevalencia de todas las formas de dislipidemia analizadas, excepto la hiper-
colesterolemia aislada.
La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición más reciente (ENSANUT 2006) confirmó las
observaciones de la ENEC.15 El hecho de que 70% de los sujetos con síndrome metabólico sean
obesos demuestra la asociación entre obesidad y dislipidemias.16 La dislipidemia más frecuente es
la hipoalfalipoproteinemia (controles: 51.4% [46.8-56]; sobrepeso: 63.9% [59.5-68.0]; obesidad:
62.2% [58-66.2]). Sin embargo, la dislipidemia sobre la cual la obesidad tiene mayor impacto es
la hipertrigliceridemia (controles: 18.7%; sobrepeso: 33.8%; obesidad: 34.6%). De las personas
con sobrepeso u obesidad, libres de diabetes, 43.1% (IC 95%, 39.0-47.2) y 44.3% (39.9-48.7)
tienen concentraciones de colesterol mayores de 200 mg/100 ml, respectivamente; empero, este
porcentaje no es mayor que el del resto de la población. De las personas con obesidad, 20% tiene
dislipidemia mixta, es decir, el doble del porcentaje observado en sujetos delgados.
EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE OBESO

CON DISLIPIDEMIAS
La evaluación inicial del paciente obeso tiene como objetivo diagnosticar las complicaciones me-
tabólicas y mecánicas resultantes de la obesidad, determinar la existencia de comorbilidades e
identificar los obstáculos para la adopción de un estilo de vida saludable.
El primer paso es medir la magnitud del sobrepeso y estimar el riesgo asociado. En el cuadro
7-1 se muestra la clasificación propuesta por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Uni-
dos, que es útil para estimar el riesgo relativo en comparación con sujetos de peso normal, para

82 CAPÍTULO 7
Cuadro 7-1. Clasificación del peso con base en el índice de masa corporal, la circunferencia
de la cintura y el riesgo a la salud asociado
Riesgo para la salud en comparación

IMC Clase con sujetos de peso normal
Circunferencia de cintura: Circunferencia de cintura:
Hombres ≤ 102 cm Hombres > 102 cm
Mujeres ≤ 88 cm Mujeres > 88 cm
Desnutrición < 18.5
Normal 18.5 a 24.9 0 Aumentado
Sobrepeso 25 a 29.9 0 Aumentado Alto
Obesidad 30 a 34.9 I Alto Muy alto
35 a 39.9 II Muy alto Muy alto
Obesidad ≥ 40 III Extremadamente alto Extremadamente alto
extrema
Fuente: Prevención y manejo de la epidemia global de obesidad. Reporte de la OMS. Ginebra: OMS, 1997.
lo cual se emplean como parámetros el índice de masa corporal y la circunferencia de la cintura.

En presencia de comorbilidades, el riesgo aumenta con un IMC más bajo. Esta clasificación tam-
bién tiene implicaciones terapéuticas, ya que justifica el tratamiento médico en sujetos con alto
riesgo.17
Una opción complementaria es el diagnóstico del síndrome metabólico, que es un constructo
clínico compuesto por la presencia de tres o más de las siguientes alteraciones: obesidad abdo-
minal, concentraciones bajas del colesterol HDL (< 40 mg/100 ml en hombres y < 50 mg/100
ml en mujeres), hipertrigliceridemia (> 150 mg/100 ml), valores altos de presión arterial (> 130/
85 mmHg) e hiperglucemia de ayuno (> 100 mg/100 ml) o posprandial (> 140 mg/100 ml
2 h después de una carga oral de glucosa de 75 g). Hay varias definiciones del síndrome metabó-
lico. Las tres más usadas son las propuestas del Programa Nacional de Educación en Colesterol
(NCEP); la de la Asociación Americana de Cardiología en conjunto con el Programa Nacional
de Educación en Colesterol 2004 (AHA/NCEP 2004), y la propuesta de la Federación Interna-
cional de Diabetes (IDF).18 Las tres versiones identifican poblaciones distintas que comparten
grados variables de diabetes o complicaciones cardiovasculares. Difieren entre sí en puntos de
corte para diagnosticar anormalidades en la concentración de glucosa y el perímetro de cintura.
La sensibilidad es mayor en la definición de la IDF y por ende detecta mayor número de casos.
En el extremo opuesto se encuentra la definición del NCEP 2001. La versión más utilizada en la
literatura es la AHA/NCEP 2004. Las prevalencias del síndrome metabólico en la ENSANUT
2006 fueron las siguientes: 36.8% con la definición NCEP 2001, 41.6% de acuerdo con los cri-
terios de AHA/NCEP 2004 y 52.5% con la definición de la IDF.16 El síndrome metabólico es un
instrumento que el epidemiólogo utiliza para identificar sujetos con alto riesgo de sufrir diabetes
tipo 2 y desenlaces cardiovasculares a mediano plazo; su capacidad predictiva es mayor para la
diabetes tipo 2 que en el caso de los desenlaces cardiovasculares. El síndrome metabólico permite
al médico clínico tener una visión global del padecimiento, ya que integra en una enfermedad
patologías interrelacionadas que comparten aspectos fisiopatológicos y tratamiento. Además, es
un instrumento útil para la planeación de políticas de salud, ya que permite cuantificar la mag-

nitud de los programas preventivos de las dos causas principales de muerte. Diversas sociedades
y múltiples autores han adoptado su empleo, aunque su aceptación no es unánime. Por lo tanto,
el síndrome metabólico es un concepto útil como arma de aprendizaje para el médico general y
una herramienta que sirve para identificar pacientes con riesgo de sufrir diabetes y enfermedades
cardiovasculares.
De acuerdo con las recomendaciones de las guías canadienses para el manejo de la obesi-
19
dad, la evaluación clínica de un paciente obeso debe incluir los siguientes parámetros: búsqueda
intencionada de complicaciones cardiovasculares, diabetes mellitus, apnea del sueño, anormali-
dades ginecológicas, osteoartritis, incontinencia de estrés, búsqueda intencionada de factores de
riesgo cardiovascular, registro de la actividad física, identificación de depresión, ansiedad y tras-
tornos de la conducta alimentaria, y evaluación de la disposición al cambio requerido para lograr
un estilo de vida saludable. La evaluación se completa con exámenes de laboratorio en los que se
incluyen glucemia, pruebas de función hepática, examen general de orina y perfil de lípidos com-
pleto. La medición complementaria de la concentración de apolipoproteína B es conveniente en
alteraciones clínicas vinculadas con el predominio de las subclases pequeñas y densas de LDL. Las
concentraciones altas de apolipoproteína B permiten distinguir etiologías de hipertrigliceridemia
asociadas con riesgo cardiovascular de otras que no contribuyen a la progresión de aterogénesis.
En los sujetos con lípidos normales no es justificable repetir la medición en periodos menores a
un año.
De acuerdo con las recomendaciones del consenso del NCEP publicado en mayo de 2004,20
el principal parámetro de seguimiento es el colesterol LDL. Sin embargo, la estimación del coles-
terol LDL se relaciona con un alto porcentaje de error en diabéticos, aun en sujetos con elevacio-
nes moderadas de los triglicéridos o con triglicéridos séricos altos. Por ello, diversos autores han
recomendado el empleo del colesterol no HDL como parámetro de seguimiento. En opinión del
autor, la meta del tratamiento debe ser la normalización de todo el perfil de lípidos y no la correc-
ción de un parámetro cuyo cálculo tiene un alto porcentaje de error. Por ende, el tratamiento del
paciente obeso incluye lograr concentraciones de colesterol no HDL y colesterol LDL apropiadas
para su estrato de riesgo cardiovascular. De manera adicional, la corrección de la hipertrigliceride-
mia e hipoalfalipoproteinemia es un objetivo complementario.
En pacientes obesos en quienes se detecte dislipidemia, el primer paso es precisar la causa. En
general, la obesidad no ocasiona aumentos de colesterol y/o triglicéridos superiores a 300 mg/
100 ml. La presencia de concentraciones mayores a esta cifra debe alertar sobre la coexistencia de
una dislipidemia primaria. En párrafos previos se describieron las características clínicas de estas
enfermedades y los criterios para su diagnóstico. La presencia de una dislipidemia secundaria
puede detectarse mediante una historia clínica completa y algunos exámenes de laboratorio (glu-
cemia, fosfatasa alcalina, examen general de orina, TSH, creatinina).
El NCEP recomienda una secuencia diagnóstica para estimar el riesgo cardiovascular. Ésta
se basa en la identificación de factores de riesgo cardiovascular, concentración de colesterol LDL
y, en casos con dos o más factores de riesgo, el empleo de las tablas de Framingham. Considera la
diabetes como un trastorno con incidencia similar de enfermedad cardiovascular que la encontra-
da en sujetos con infarto del miocardio. Por el contrario, la obesidad no se toma en cuenta para
la estimación del riesgo cardiovascular; sólo es parte de la definición del síndrome metabólico. En
opinión del autor, este abordaje es cuestionable.21 El colesterol LDL —parámetro central de la
evaluación— no puede estimarse de manera adecuada en pacientes con hipertrigliceridemia como
suele suceder en el paciente obeso. Además, algunas alteraciones que se vinculan con mayor riesgo

84 CAPÍTULO 7
cardiovascular en el obeso (como hipertrigliceridemia, acumulación de LDL pequeñas y densas,

y coexistencia de dislipidemias primarias) no se toman en cuenta en la estimación del riesgo car-
diovascular. Por último, el empleo de las tablas de Framingham subestima el riesgo cardiovascular
en casos con síndrome metabólico. Como resultado, un número significativo de casos (en especial
mujeres y sujetos jóvenes con síndrome metabólico) no se consideran candidatos a recibir trata-
miento, pese a que su riesgo cardiovascular es mayor al del resto de la población. No hay algorit-
mo perfecto para estimar el riesgo cardiovascular. Se requiere mayor investigación para generar
herramientas adaptadas para todos los grupos étnicos, con la capacidad predictiva suficiente para
identificar los casos que se benefician del tratamiento.
TRATAMIENTO DEL PACIENTE OBESO CON DISLIPIDEMIAS

Aunque el manejo de las dislipidemias es un componente central del tratamiento de la obesidad,
el NCEP 2004 no incluye recomendaciones específicas para el paciente obeso. Los objetivos te-
rapéuticos recomendados son los mismos que se aplican a la población general. Las metas de
tratamiento recomendadas se muestran en el cuadro 7-2.
Un panel de expertos organizado por la Asociación Americana de Diabetes y el Colegio Ame-
ricano de Cardiología modificó las acciones propuestas por el NCEP 2004.22 Propuso que los ca-
sos con riesgo cardiometabólico (definido por la existencia de dos o más factores de riesgo cardio-
vascular o componentes del síndrome metabólico) deben considerarse con riesgo cardiovascular
Cuadro 7-2. Umbrales de colesterol LDL para iniciar el tratamiento hipolipemiante y metas
de tratamiento de acuerdo con el Programa Nacional de Educación en Colesterol 2004
Iniciar tratamiento Iniciar tratamiento

Categoría Meta dietético farmacológico
Sin cardiopatía < 160 mg/100 ml ≥ 160 mg/100 ml ≥ 190 mg/100 ml
isquémica y menos de (opcional entre 160 y
dos factores de riesgo 190 mg/100 ml)
Riesgo moderado < 130 mg/100 ml ≥ 130 mg/100 ml ≥ 160 mg/100 ml
(dos o más factores
de riesgo y riesgo
absoluto a 10 años
menor a 10%)
Riesgo < 130 mg/100 ml ≥ 130 mg/100 ml ≥ 130 mg/100 ml
moderadamente alto (opcional (opcional entre 100 y
(dos o más factores < 100 mg/100 ml) 129 mg/100 ml)
de riesgo y riesgo
absoluto a 10 años de
10 a 20%)
Riesgo alto < 100 mg/100 ml ≥ 100 mg/100 ml ≥ 100 mg/100 ml
(enfermedad (opcional (opcional
cardiovascular o < 70 mg/100 ml) < 100 mg/100 ml)
equivalente)
Modificado de: Grundy SM, Cleeman JI, Bairey N, Brewer B, Clark L, Hunninghake D, Pasternak R, Smith S, Stone
N. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program, adult treatment panel III
guidelines. Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Arterioscler Thromb Vasc Biol,
2004;24:e149-e161.

intermedio o alto y, por consiguiente, la concentración objetivo de LDL dentro del tratamiento
es < 100 mg/100 ml. Incluyó al colesterol no HDL (< 130 mg/100 ml) y a la apolipoproteína B
(< 90 mg/100 ml) como objetivos primarios de tratamiento. Para los casos con cardiopatía is-
quémica o que presenten diabetes más otro factor de riesgo, las metas recomendadas fueron más
estrictas: colesterol LDL < 70 mg/100 ml, colesterol no HDL < 100 y apolipoproteína B < 80 mg/
100 ml, además de tratamiento dietético y farmacológico con estatinas, con independencia de la
concentración basal de colesterol LDL.
Consensos alcanzados en Canadá y Europa han propuesto recomendaciones similares.23 Di-
chos acuerdos añaden que el cambio en la concentración de colesterol LDL debe ser mayor a
30%; la modificación porcentual de 30 a 40% se reconoce como objetivo terapéutico para los ca-
sos en que no es posible alcanzar la meta de colesterol LDL mencionada. En casos con alto riesgo
cardiovascular se postula que la reducción porcentual debe ser mayor a 50%. Se consideran como
objetivos secundarios la normalización de los triglicéridos y del colesterol HDL, aunque no hay
unanimidad en cuanto a las concentraciones que deben alcanzarse.
La pérdida de peso mejora el perfil de lípidos, con independencia del método empleado.
Alcanzar el peso ideal es una parte integral del tratamiento de todo paciente con dislipidemia, y
debe ser la maniobra inicial siempre que esté indicado. Muchos autores han analizado el efecto
de la pérdida de peso inducida por diversos mecanismos. En los estudios en que se empleó trata-
miento dietético, la reducción de peso varió de 5 a 13%. Como resultado, las concentraciones de
colesterol disminuyeron de 2 a 18%, las de triglicéridos de 5 a 44% y las de colesterol LDL de 5
a 22%; las de colesterol HDL aumentaron alrededor de 10%. Al emplear de manera simultánea
un programa de ejercicio, en algunos estudios se han observado efectos sinergistas de ambos trata-
mientos sobre el perfil de lípidos. Sin embargo, los distintos informes muestran gran variabilidad
en los resultados, cuyos motivos son múltiples: diversos tipos de programas de ejercicio, diferentes
características de los pacientes al momento de la inclusión, control variable de las intervenciones.
Algunos autores han observado descensos en la concentración de triglicéridos aun antes de que se
obtenga el cambio de peso. Una disminución rápida de peso (> 3 kg/mes) resulta en decremen-
to transitorio del colesterol HDL. El efecto del ejercicio es momentáneo; los niveles de lípidos
regresan a los valores iniciales durante la primera semana de vida sedentaria. La mayor parte de
los estudios en que se empleó ejercicio aeróbico de poca intensidad y larga duración (30 a 60
min por cinco días a la semana, en promedio) muestran que el colesterol HDL aumenta debido
al incremento de las subclases HDL2. El ejercicio anaeróbico de alta intensidad se relaciona con
disminución del colesterol HDL.
En un metaanálisis24 que reunió 70 estudios se demostró que por cada kilogramo perdido
el colesterol total disminuye 2 mg/100 ml, el colesterol LDL 0.7 mg/100 ml y los triglicéridos
1.5 mg/100 ml, en tanto que el colesterol HDL aumenta 0.3 mg/100 ml. En general, se requiere
una pérdida de peso mayor a 3% del peso inicial para que se observen efectos benéficos en el perfil
de lípidos.
Los cambios en el perfil de lípidos sufren modificaciones con el tiempo. En pacientes que
mantienen la pérdida de peso por más de cinco semanas, los beneficios sobre los triglicéridos y el
colesterol HDL se mantienen a largo plazo. Sin embargo, se observa una tendencia del colesterol
LDL a regresar a la concentración inicial. Estos datos se confirmaron en un análisis del estudio
SOS, que contó con el mayor número de casos tratados con cirugía bariátrica. Los autores ob-
servaron que las concentraciones de colesterol regresaron a los valores previos a los de la cirugía
después de dos años, aun en casos en que no se recuperó el peso perdido. Lo opuesto se observó

86 CAPÍTULO 7
en otras comorbilidades como la hipertensión o el colesterol HDL, en quienes los beneficios se

mantuvieron a largo plazo.
El empleo de tratamiento farmacológico en el obeso se asocia con cambios positivos en el
perfil de lípidos. El orlistat, un inhibidor de la lipasa intestinal, se relaciona con cambios benéficos
en el perfil de lípidos. La reducción del colesterol LDL es mayor que la explicada por la pérdida
de peso. El empleo del orlistat inhibe la reabsorción de los lípidos y de las sales biliares en el intes-
tino; como resultado, el contenido de colesterol en el hepatocito disminuye y como mecanismo
de compensación aumenta la concentración del receptor LDL, lo que incrementa la eliminación
plasmática de LDL. Por medio de este mecanismo, el colesterol LDL disminuye de 7 a 13% más
de lo atribuible a la pérdida de peso. El cambio alcanza su máximo alrededor de la semana 12 de
tratamiento; sin embargo, se observa una tendencia a regresar a las concentraciones basales. El
descenso a un año de tratamiento es de alrededor de 5 a 10%.25
El tratamiento farmacológico se requiere en un alto porcentaje de los casos, debido al riesgo
cardiovascular o la concentración de colesterol LDL. En México, 24.1% de los adultos califica para
recibir una estatina si se aplican las recomendaciones del NCEP 2004. Entre los casos con dos o
más factores de riesgo (categoría a la que pertenece un alto porcentaje de la personas con obesidad),
38.6% requiere la adopción de un estilo de vida saludable y 23.9% el empleo de una estatina. Los
fármacos de elección son las estatinas y los fibratos.
Estatinas
Son inhibidores competitivos de la HMGCoA reductasa, la enzima limitante de la síntesis de
colesterol. Son fármacos potentes para disminuir las concentraciones plasmáticas de colesterol
LDL, debido a que aumentan el catabolismo de LDL y de sus precursores (VLDL y remanentes).
Su acción hipolipemiante se debe además a que disminuyen la producción de las LDL Apo B
(resultantes de la disminución de la producción hepática de VLDL Apo B y la disminución de la
conversión de IDL y VLDL Apo B a LDL).26
Diversos estudios controlados han demostrado que el tratamiento con estatinas es una in-
tervención rentable para la prevención de mortalidad cardiovascular.27 Por cada decremento de
38 mg/100 ml en la concentración de colesterol la mortalidad disminuye 9%, la mortalidad car-
diovascular 13%, la incidencia de un episodio cardiovascular mayor 22%, el número de revasculari-
zaciones 25% y la incidencia de infarto cerebral 21%. Se requiere tratar 28 pacientes para prevenir
un evento cardiovascular mayor. Los beneficios ocurren con independencia de la concentración
inicial de colesterol. Una actualización reciente del metaanálisis realizado por la Colaboración de
Investigadores sobre el Tratamiento del Colesterol (CTT) confirma los beneficios del tratamiento
hipolipemiante. El informe incluye resultados de 129 526 pacientes incluidos en 21 estudios.27 El
riesgo relativo para sufrir un episodio cardiovascular mayor disminuye 20% (RR 0.8 [IC 95%, 0.74-
0.86]) por cada decremento de 38 mg/100 ml en el colesterol LDL; el índice de masa corporal no
modifica la magnitud del beneficio.
Las estatinas tienen una eficacia similar, pero distinta potencia: 10 mg de simvastatina equi-
valen a 40 mg de pravastatina, 20 mg de lovastatina, 40 mg de fluvastatina, 10 mg de atorvasta-
tina y 5 mg de rosuvastatina. Con las dosis antes mencionadas, el porcentaje de reducción de los
niveles de LDL es de 30% o 38 mg/100 ml de colesterol LDL en promedio. Con dosis mayores
pueden alcanzarse reducciones hasta de 70%. La dosis inicial debe ajustarse para lograr el objetivo
terapéutico desde el inicio del tratamiento. Cuando son necesarias reducciones mayores a 50%,
se deben emplear dosis intermedias o altas de las estatinas de mayor potencia (simvastatina, ator-

vastatina y rosuvastatina). En promedio, por cada vez que se duplique la dosis de una estatina,
se obtendrá una reducción adicional de 6% en la concentración de colesterol LDL. Reducciones
similares se producen en la concentración de la apoproteina B y en el colesterol total. Las estatinas
no modifican de manera significativa la concentración de colesterol HDL (< 10%), la Lp(a) ni la
distribución de las subclases de LDL.
Fibratos
Son medicamentos útiles en el manejo de la hipertrigliceridemia refractaria al tratamiento dieté-
tico en personas con diabetes. En promedio disminuyen 40% los triglicéridos, 18% el colesterol
total y 15% el colesterol LDL, en tanto que aumentan 20% el colesterol HDL (en pacientes con
hipertrigliceridemia). El efecto clínico principal de estos medicamentos consiste en modificar la
concentración y la composición de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y de densidad
intermedia (IDL). Como resultado, la concentración de triglicéridos en ayuno y posprandial dis-
minuyen. Los fibratos son poco útiles en el tratamiento de la hipercolesterolemia.
Los resultados del estudio VAHIT y de Helsinki demuestran que los fibratos reducen la
mortalidad cardiovascular en personas con diabetes o síndrome metabólico que tienen hipertrigli-
ceridemia y colesterol HDL bajo.28 Otros informes, como el estudio FIELD, no han encontrado
reducciones en la incidencia de episodios cardiovasculares mayores debido a deficiencias metodo-
lógicas. Un metaanálisis de 18 estudios (45 058 participantes, 3 880 muertes y 2 870 episodios
cardiovasculares) que controló para la heterogeneidad de la población y de los diseños de estudio,
demostró que los fibratos disminuyen 10% el riesgo relativo (IC 95%, 0-18) de sufrir un evento
cardiovascular (p = 0.048) y reducen 13% (IC 95%, 7-19) la probabilidad de un episodio corona-
rio.25 No se encontró beneficio en la prevención de infarto cerebral, mortalidad total, mortalidad
cardiovascular o muerte súbita. Su efecto colateral mayor es incremento en la concentración de
creatinina. Son agonistas de los receptores nucleares PPAR-α (receptor de los activadores de la
proliferación de los peroxisomas α).
Tratamiento combinado
La mayoría de los pacientes alcanzan las metas terapéuticas del colesterol LDL con las dosis con-
vencionales de estatinas. En pocos casos se requieren dosis altas de las estatinas de mayor potencia,
escenario que sugiere la existencia de hiperlipidemia primaria o secundaria (albuminuria) coexis-
tente. Pese a ello, la mayoría de los pacientes dislipidémicos se encuentran lejos de alcanzar los
objetivos terapéuticos en estudios con representación poblacional. Por ello, se requieren acciones
estructuradas para aumentar la prescripción y la adherencia al tratamiento. Para los casos que no
logren el colesterol LDL deseado con la dosis máxima de una estatina potente, se recomienda la
adición de ezetimibe. No se recomienda el uso de este fármaco sin antes haber alcanzado la dosis
tope de estatina, ya que aún no hay evidencia de su capacidad para reducir la incidencia de episo-
dios cardiovasculares mayores.
En contraste, un porcentaje significativo de casos no alcanza las metas recomendadas para las
concentraciones de triglicéridos y colesterol HDL. En estos sujetos el tratamiento combinado es
la alternativa de elección. En promedio, al utilizar una dosis equivalente a 20 mg de simvastatina
y 100 mg de ciprofibrato se obtienen descensos de 35% en el colesterol total, 50% en los triglicé-
ridos, 40% en el colesterol LDL, 15% en el colesterol HDL y 30% en la apoproteína B. A pesar
de su potencia, el tratamiento combinado se utiliza con poca frecuencia debido al aumento de los

88 CAPÍTULO 7
efectos colaterales. De éstos, el más importante es el daño muscular, definido por aumento de la
concentración de creatina fosfocinasa tres veces por arriba de su límite superior normal, lo cual
se presenta en 3 a 5%. De estos casos, sólo 10% desarrollará síntomas. Los porcentajes mayores
se observan en pacientes en quienes coexisten otras causas de miopatía, como insuficiencia renal,
hipotiroidismo o consumo de fármacos como ciclosporina. Esta frecuencia es 10 veces mayor
que la observada con los tratamientos individuales. El riesgo es mayor al utilizar dosis altas de
estatinas. Una alternativa es la combinación de estatina más niacina de acción prolongada. El in-
cremento en la concentración de colesterol HDL es mayor a lo descrito con los fibratos; empero,
la rubicundez facial y la intolerancia gástrica son efectos colaterales frecuentes de la niacina que
limitan su empleo. Además, aumenta la concentración de ácido úrico y produce incrementos de
poca magnitud de la glucemia.
CONCLUSIONES
El tratamiento de las dislipidemias en pacientes obesos permite reducir la incidencia de una de
las causas más frecuentes de muerte en estos sujetos: las enfermedades cardiovasculares. Por ello,
su detección y tratamiento adecuado son una parte fundamental del manejo de la obesidad. El
tratamiento de la obesidad es más complejo que la eliminación del sobrepeso, objetivo que se
alcanza en pocos casos. El médico que atiende pacientes obesos no debe limitarse a los aspectos
estéticos de la enfermedad; debe reducir las posibilidades de que el paciente sufra alguna de las
complicaciones que finalmente disminuyen la calidad o expectativa de vida.
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Anormalidades Capítulo
en el metabolismo
de carbohidratos en el obeso:
desde el obeso metabólicamente
sano hasta la diabetes tipo 2
8
Carlos Alberto Aguilar Salinas
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son uno de los mayores retos que enfrenta el
sistema de salud de México,1 tanto por el gran número de casos afectados como por su creciente
contribución a la mortalidad general, por ser la causa más frecuente de incapacidad prematura
y por la complejidad y alto costo de su tratamiento. Su emergencia como problema de salud
pública fue resultado de cambios sociales y económicos que modificaron el estilo de vida de un
alto porcentaje de la población. Como resultado, un creciente número de personas incrementó
su consumo de azúcares simples, grasas saturadas y calorías totales, además de reducir el tiempo
dedicado a la actividad física. Cambios en la dinámica familiar y laboral incrementaron el estrés
y alteraron las relaciones interpersonales. El porcentaje de la población con un peso superior al
adecuado aumentó en pocos años. En forma paralela a la aparición de la obesidad como proble-
ma de salud, crecieron las prevalencias de diabetes, enfermedades cardiovasculares, hipertensión
arterial y dislipidemias. Por lo tanto, la obesidad detonó el incremento de la contribución de las
enfermedades crónicas no transmisibles, en especial la diabetes, a la mortalidad general.
En este capítulo se analizan los mecanismos fisiopatológicos por los cuales la obesidad causa
anormalidades en el metabolismo de los carbohidratos, el impacto de la obesidad sobre la epide-
miologia de la diabetes, y las peculiaridades del manejo del paciente obeso con diabetes tipo 2.
CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD SOBRE EL METABOLISMO

DE LOS CARBOHIDRATOS
El tejido adiposo cumple tres funciones: almacenar sustratos energéticos, remover del plasma áci-
dos grasos (lo que impide su depósito en tejidos anormales) y sintetizar hormonas que cumplen
funciones de homeostasis en diversos sistemas. En la obesidad, las tres funciones se encuentran
alteradas. La resistencia a la insulina que acompaña a la obesidad puede explicarse por al menos
tres mecanismos: efectos tóxicos sobre la señalización de la insulina causados por concentraciones
altas de ácidos grasos sanguíneos; incapacidad del tejido adiposo para prevenir el depósito de
lípidos en otros tejidos y, finalmente, variaciones en las concentraciones de hormonas producidas
en el tejido graso (figura 8-1).2
91

92 CAPÍTULO 8
Balance calórico
positivo crónico
Adipocitos Adipocitos
con capacidad sin capacidad
de almacenaje de almacenaje
Producción Producción Depósito Concentraciones

de factores que de factores que anormal de altas en plasma
favorecen la expansión inducen saciedad y lípidos en tejidos de ácidos grasos
del tejido adiposo favorecen la inflamación periféricos libres
(adiponectina) (interleucina-6, RBP4)
Componentes
Obeso del síndrome
metabólicamente sano metabólico
Figura 8-1. Mecanismos que determinan la contribución de la disfunción del tejido adiposo a la génesis de
la diabetes tipo 2.
La función primaria del adipocito es captar y almacenar ácidos grasos en su interior. Los
ácidos grasos son fuente de energía para otros tejidos. Se liberan a la sangre cuando hay déficit de
calorías. Regulan diversos procesos metabólicos (p. ej., inflamación o muerte celular) al modificar
la expresión de diversos genes. Las fuentes de ácidos grasos son dos: los transportados en las lipo-
proteínas y los sintetizados de novo. La mayor parte de los ácidos grasos se obtienen mediante el
adipocito de la degradación de triglicéridos transportados en las lipoproteínas. La lipasa sensible
a hormonas es la responsable de la degradación de los triglicéridos almacenados en el adipocito;
como resultado de su acción, se liberan ácidos grasos libres al torrente sanguíneo, los cuales em-
plearán otros tejidos, de preferencia para la generación de energía. Varias hormonas regulan este
proceso: las catecolaminas y otras hormonas que se liberan como resultado del estrés estimulan la
liberación de ácidos grasos libres al activar la lipasa sensible a hormonas; por el contrario, la insu-
lina y los endocanabinoides facilitan la acumulación de triglicéridos en el adipocito al estimular la
síntesis de la lipasa lipoproteica e inhibir la actividad de la lipasa sensible a hormonas.
El sitio primario de almacenamiento de los sustratos energéticos es la grasa subcutánea, que
tiene la capacidad de expandirse y generar nuevos adipocitos; sin embargo, esa capacidad tiene
una notable variación interindividual y la determinan factores genéticos. La incapacidad del te-
jido adiposo subcutáneo para expandirse aún más en respuesta a un balance calórico positivo
crónico determina que otros tejidos cumplan esta función.3 Un sitio complementario de alma-
cén es la grasa intraabdominal. El tejido adiposo visceral —que está compuesto por adipocitos
maduros que incrementan su diámetro, pero no su número— tiene una capacidad limitada de
almacenamiento. La expansión de la grasa visceral desempeña un papel central en la fisiopatología
de las complicaciones metabólicas de la obesidad. La grasa visceral es el sitio de producción de
hormonas proinflamatorias y tiene mayor capacidad para liberar ácidos grasos que la subcutánea;

Anormalidades en el metabolismo de carbohidratos en el obeso 93
además, su respuesta a las acciones inhibitorias de la insulina sobre la lipólisis es menor. En conse-
cuencia, la obesidad abdominal se vincula con concentraciones sanguíneas altas de ácidos grasos,
en especial durante la noche.4 Las concentraciones altas de ácidos grasos aumentan la síntesis de
lípidos, lipoproteínas y glucosa en hígado; además, disminuyen la utilización de glucosa en los
músculos, la vasodilatación mediada por endotelio y la secreción de insulina.
Diversos grupos han demostrado in vivo que la infusión de ácidos grasos en el hígado au-
menta durante la producción hepática de glucosa y la producción de lipoproteínas.5 Además,
produce resistencia hepática a la acción inhibitoria de la insulina sobre la producción hepática de
glucosa. En humanos, la secreción hepática de lipoproteínas de muy baja densidad es directamen-
te proporcional a la cantidad de ácidos grasos drenados al hígado y a la cantidad de grasa visceral
e intrahepática. Como resultado, aumenta la síntesis de triglicéridos y de las lipoproteínas que los
transportan (lipoproteínas de muy baja densidad [VLDL]).
La concentración alta de ácidos grasos contribuye a la aparición de resistencia a la insulina.
Randle demostró que la infusión de ácidos grasos disminuye la utilización de glucosa. En el tejido
muscular, la utilización de ácidos grasos limita la capacidad para utilizar glucosa y de esta forma
cambiar el estado redox de la célula e inhibir varias enzimas glucolíticas clave. La utilización de
ácidos grasos aumenta la concentración de acetil-CoA, que inhibe a la piruvato deshidrogenasa. En
este proceso desempeña un papel central la inhibición de la hexocinasa II (inducida por el aumento
intracelular de glucosa-6 fosfato), enzima encargada de convertir la glucosa en glucosa-6-fosfato.
En humanos, la resistencia a la insulina inducida por los ácidos grasos se debe a menor acción de los
transportadores de glucosa tipo 4 (GLUT4). Este defecto no puede explicarse por los cambios en
las vías glucolíticas; por ello, se han buscado mecanismos complementarios por los que los ácidos
grasos alteran la cascada de señalización de la insulina.6 La oxidación de ácidos grasos se asocia con
fosforilación de las serinas del sustrato 1 del receptor de insulina (IRS-1), lo que disminuye su
función y en consecuencia la acción de dicha hormona. El IRS-1 contiene 70 posibles residuos
de serina que pueden fosforilar diversas cinasas. Por ejemplo, la fosforilación de la serina en po-
sición 24 de IRS-1 altera la interacción de los dominios de unión de la proteína, cambia su locali-
zación en la célula y reduce su afinidad por el receptor de insulina. Como consecuencia, la fosfo-
rilación de las serinas de IRS-1 evita la interacción con el receptor de insulina y/o con IP3 cinasa.
También es probable que aumente la tasa de destrucción de IRS-1. Entre las enzimas que pueden
fosforilar las serinas de IRS-1 se incluyen JNK (c-Jun NH2-terminal cinasa), IKKβ (inhibidor
de la subunidad β de la cinasa del factor nuclear kappa B), S6 cinasa 1 y PKCθ. La inactivación de
estas enzimas disminuye la resistencia a la insulina inducida por ácidos grasos. La demostración
de que la eliminación de algunos sitios de fosforilación de serinas de IRS-1 en el ratón se asocia
con resistencia contra el desarrollo de resistencia a la insulina en el tejido muscular sustenta el pa-
pel de la fosforilación de las serinas de IRS-1 en la génesis de la resistencia a la insulina en el tejido
muscular. Por otra parte, los ácidos grasos cambian la composición de las membranas e inducen la
acumulación intracelular de compuestos como el diacilglicerol. Esta molécula es un activador de
la PKCθ (enzima que fosforila las serinas de IRS-1 y altera la cascada de señalización del receptor
de insulina). La actividad de PKCθ aumenta durante la exposición a concentración alta de ácidos
grasos. Lo mismo sucede con otras isoformas (β y δ) de la PKC. Otros metabolitos resultantes
del metabolismo de los ácidos grasos (p. ej., ceramida, ácido graso acil-CoA) también inducen
fosforilación de serinas de los IRS-1. Un mecanismo adicional por el que los ácidos grasos pueden
causar resistencia a la insulina es su acción como ligandos del receptor TLR4 (toll like receptor 4).
Éste desempeña un papel central en la inmunidad congénita.7 Su participación en la génesis de la

94 CAPÍTULO 8
resistencia a la insulina se demostró en modelos animales en que se eliminó su expresión. El ratón

con deficiencia de TLR4 no desarrolla resistencia a la insulina al exponerse a concentraciones altas
de ácidos grasos. El TLR4 puede modificar la cascada de señalización de la insulina al activar la
enzima ASK1 (que forma parte de la familia MAPK cinasa-cinasa). Esta proteína activa enzimas
con actividad serina cinasa (como JNK y MAP cinasa), las cuales alteran la fosforilación de IRS-1
por el receptor de insulina.
La acumulación intracelular de metabolitos de ácidos grados participa en la génesis de las
complicaciones metabólicas de la obesidad. Los más importantes son el diacilglicerol y las cerami-
das. Esta últimas se forman cuando un residuo palmitoíl CoA interactúa con una serina (mediante
la serinpalmitoíl transferasa) o como producto de la degradación de la esfingomielina (inducida
por citocinas inflamatorias). En el hepatocito, el diacilglicerol activa la PKCε, que a su vez activa
la glicerol-3-fosfato aciltransferasa de la mitocondria (mtGPAT), enzima clave en la lipogénesis
de novo. La eliminación de la expresión de mtGPAT protege al ratón contra el desarrollo de re-
sistencia a la insulina inducida por ácidos grasos.8 La importancia de la acumulación de dichos
compuestos se ha confirmado en modelos animales en los que se manipuló la concentración
intracelular. Las ceramidas alteran la función mitocondrial e inducen apoptosis. A esta teoría se le
conoce como lipotoxicidad.
El tercer mecanismo que explica la asociación entre resistencia a la insulina y adipocitos
disfuncionales son las variaciones en las concentraciones sanguíneas de hormonas producidas en
el tejido graso. El adipocito produce múltiples hormonas y compuestos con funciones variadas.
Algunas regulan el apetito, como la leptina; otras participan en la fisiopatología de la hipertensión
arterial, como el angiotensinógeno. La célula adiposa produce cantidades considerables de IGF-1
y factores que intervienen en la inmunidad. Además, hay receptores para varios sistemas hormo-
nales que regulan la liberación de los productos sintetizados por el adipocito. La producción hor-
monal varía de manera significativa de acuerdo con la localización del adipocito. Las hormonas
derivadas de la célula adiposa de mayor interés son la adiponectina, la interleucina 6, el factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-α), RBP4 y la leptina.
La adiponectina es una proteína sintetizada de manera casi exclusiva en el tejido adiposo (sólo
se ha demostrado su expresión en el hígado de modelos animales de esteatosis hepática). La adipo-
nectina forma trímeros, que a su vez producen complejos que incluyen 12 o 18 moléculas de adi-
ponectina. Los complejos de alto peso molecular (formados por 6 trímeros) son los que tienen ma-
yor actividad biológica. La adiponectina se une a dos tipos de receptores (R1, localizados en múscu-
lo y vasos sanguíneos, o R2, localizados en el hígado) y a otros receptores cuya función se desconoce
(como la T-cadherina). También inhibe la enzima COX-2 (lo que explica su actividad antiinflama-
toria). Su concentración en plasma es relativamente alta (2 a 10 μg/ml); es mayor en mujeres.
La mayoría de los autores reconoce que la adiponectina participa en la génesis de la resisten-
cia a la insulina asociada con obesidad.9 Hay una relación inversa entre la cantidad de grasa cor-
poral y la concentración de la hormona. Se desconocen los mecanismos que explican los valores
bajos de la hormona en la obesidad. Estudios in vitro sugieren que la adiponectina desempeña un
papel clave en la diferenciación del preadipocito en adipocito maduro. Sin embargo, la expresión
de la hormona disminuye a niveles mínimos en las células diferenciadas del tejido adiposo (en
especial, en la grasa intraabdominal). Por ello, la disminución de la expresión de la adiponectina
puede ser un mecanismo adaptativo para evitar que continúe la expansión del tejido adiposo.10
La concentración menor de adiponectina es un factor que contribuye a la génesis de la re-
sistencia a la insulina en el tejido muscular. La adiponectina aumenta la sensibilidad muscular

a la insulina, disminuye la progresión de la aterosclerosis y tiene acciones antiinflamatorias. La

adiponectina mejora la sensibilidad a la insulina al activar la enzima AMP cinasa (AMPK), la cual
es clave para la regulación de la cantidad de ATP intracelular. La activación de la enzima resulta
en aumento de la captación de glucosa y de la oxidación de los ácidos grasos. Como resultado,
aumenta la generación de ATP; además, se inhiben procesos que consumen energía como la lipo-
génesis. Por otra parte, como se mencionó, la adiponectina induce la diferenciación de preadipo-
citos en adipocitos, lo cual permite que una mayor cantidad de sustratos de energía se almacenen
en el tejido adiposo, en vez de depositarse en otros tejidos.
Por otra parte, el tejido adiposo produce hormonas que pueden disminuir la acción de la
insulina en otros tejidos. Hay datos controversiales respecto de varias hormonas que se producen
en el tejido adiposo, como la resistina y la visfatina. La evidencia es más sólida para la interleuci-
na 6 (IL-6). El tejido adiposo (en especial la grasa visceral) es el órgano en que se produce 30%
de la IL-6. Esta interleucina desempeña un papel central en el proceso inflamatorio crónico de
bajo grado que se presenta en la obesidad. Es el determinante mayor de la síntesis hepática de la
proteína C reactiva. Las concentraciones altas de IL-6 son uno de los posibles mecanismos por
los que la obesidad abdominal causa complicaciones metabólicas. La concentración sanguínea de
IL-6 es inversamente proporcional a la sensibilidad a la insulina en humanos. La IL-6 tiene efectos
deletéreos sobre la cascada de señalización de la insulina: disminuye la concentración de IRS-1 y
aumenta la actividad de SOCS-3 (enzima que participa en la regulación de la señalización de las
citocinas), la cual interfiere con la fosforilación de IRS-1 por el receptor de insulina y/o aumenta
la degradación de IRS-1 al favorecer su interacción con el proteosoma. La administración de IL-6
en modelos animales aumenta la presión arterial, es causa de dislipidemia y origina un estado pro-
coagulante similar al del síndrome metabólico. Otro mediador de la inflamación producido por
el tejido adiposo es TNF-α. La exposición de las células a esta citocina es causa de resistencia a la
insulina debido a que aumenta la fosforilación de residuos serina en IRS-1; esta acción es mediada
por la activación de varias enzimas con actividad serina cinasa (como JNK y MAP cinasa). Sin
embargo, la importancia de TNF-α como causa de resistencia a la insulina es controversial, ya
que su concentración sanguínea es muy baja y no se correlaciona con los diversos índices de adipo-
sidad (como el perímetro de cintura o el índice de masa corporal). La hormona producida en el
adipocito, que se identificó recientemente como causa de resistencia a la insulina, es la proteína 4
de transporte de retinol (RBP4).11 La expresión de RBP4 está aumentada en la grasa visceral de
diversos modelos animales de resistencia a la insulina; su concentración sanguínea es mayor en
humanos con obesidad o diabetes tipo 2. Su administración en animales causa resistencia a la
insulina e intolerancia a carbohidratos. Resultados concordantes se encontraron al aumentar o
eliminar la expresión del gen. Se desconocen los detalles del mecanismo por el cual RBP4 altera
la señalización de la insulina.
La resistencia a la insulina es uno de los defectos iniciales de la fisiopatología de la diabetes.
La obesidad contribuye a su génesis al causar defectos funcionales en la cadena de señalización
de la insulina, los cuales participan en la regulación de diversas vías metabólicas; una de las más
importantes es la síntesis de glucógeno en el músculo estriado, que es anormalmente baja aun en
familiares de primer grado de personas con diabetes con glucemia de ayuno normal. La gluce-
mia de ayuno se mantiene en límites normales a expensas de un incremento en la secreción de
insulina. Sin embargo, la hiperinsulinemia determina un incremento en el contenido graso del
hígado y anormalidades en la concentración y composición de las lipoproteínas. El equilibrio se
rompe cuando se pierde la capacidad para inhibir la producción hepática de glucosa. La enzima

96 CAPÍTULO 8
clave que regula el proceso es PEPCK (fosfoenolpiruvato carbocinasa); su función es modulada

por la insulina mediante la fosforilación del factor de transcripción FOX1, que en su forma fos-
forilada no puede migrar al núcleo para iniciar la expresión del gen de la enzima. La inhibición
de este fenómeno requiere concentraciones bajas de insulina. Por lo tanto, el incremento de la
producción hepática de glucosa traduce un déficit secretorio grave de insulina. El incremento
de la gluconeogénesis causa hiperglucemia posprandial y es la causa principal de la hiperglucemia de
ayuno. Por lo anterior, el paciente con obesidad y diabetes se expone a trastornos que incrementan
su riesgo cardiovascular años antes de la aparición de hiperglucemia, lo que resulta en prevalencia
alta de complicaciones macrovasculares aun en casos con hiperglucemia de diagnóstico reciente.
OBESIDAD Y DIABETES TIPO 2: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Un alto porcentaje de los casos con diabetes tipo 2 tienen características que permiten su iden-
tificación antes de la aparición de hiperglucemia, lo que facilita la prevención de la enfermedad.
Muchos casos son producto de un embarazo complicado por diabetes o preeclampsia, o cuyo pro-
ducto tuvo un peso al nacer mayor a 3.5 kg. Una proporción menor sufrió desnutrición in utero o
en los primeros años de vida, seguida de un periodo de ganancia ponderal acelerada en la infancia.
La obesidad infantil y/o en la adolescencia es un antecedente común. Una proporción alta de
casos tiene varios familiares afectados por la diabetes. En los primeros años de vida adulta es posi-
ble identificar los indicadores de riesgo más sólidos para predecir la incidencia de la enfermedad:
obesidad abdominal, concentraciones bajas de colesterol HDL (< 40 mg/100 ml en hombres o
< 50 mg/100 ml en mujeres), hipertrigliceridemia (> 150 mg/100 ml), valores altos de presión
arterial (> 130/85 mmHg) e hiperglucemia de ayuno (> 100 mg/100 ml) o posprandial (> 140 mg/
100 ml 2 h después de una carga oral de glucosa de 75 g). El síndrome metabólico es un constructo
clínico compuesto por la presencia de tres o más de las cinco alteraciones mencionadas.
El síndrome metabólico es un instrumento que el epidemiólogo utiliza para identificar suje-
tos con alto riesgo de sufrir diabetes tipo 2 y desenlaces cardiovasculares a mediano plazo.12 Las
personas con síndrome metabólico deben adoptar un estilo de vida saludable, alcanzar su peso
ideal, realizar ejercicio aeróbico, suspender el consumo de tabaco, tratar las concentraciones anor-
males de lípidos sanguíneos (colesterol, triglicéridos y colesterol HDL) y normalizar la presión ar-
terial. Varios estudios controlados han demostrado que la adopción de un estilo de vida saludable
y la pérdida de peso disminuyen la incidencia de la diabetes tipo 2. En consecuencia, el tratamien-
to eficaz de la obesidad es una de las estrategias rentables para la prevención de esta enfermedad.
Las variaciones en la prevalencia de obesidad, sobrepeso, dislipidemias, hipertensión arterial
y síndrome metabólico en el periodo comprendido por las Encuestas Nacionales de Salud (1994-
2006) se muestran en el cuadro 8-1. El porcentaje de población con peso mayor al deseable
(índice de masa corporal [IMC] mayor de 25 kg/m2) aumentó 13% en el periodo 1994-2000; el
cambio fue mayor (33.5%) de 2000 a 2006. La misma tendencia creciente se observó en la preva-
lencia del síndrome metabólico. El porcentaje de adultos con síndrome metabólico (definido por
los criterios del Programa Nacional de Educación en Colesterol 2001) aumentó 27.8% de 1994 a
2000; del total de casos, 39.7% era menor de 40 años.13 Por ende, se espera que la contribución
a la mortalidad de las ECNT aumentará a mediano plazo.
Hay varias definiciones de síndrome metabólico. Las tres más aceptadas son las propuestas
por el Programa Nacional de Educación en Colesterol (NCEP) 2001, la versión de la Asociación
Americana de Cardiología y el Programa Nacional de Educación en Colesterol 2004 (AHA/

Cuadro 8-1. La obesidad como determinante del incremento en la prevalencia

del síndrome metabólico y la diabetes tipo 2 en México (1994-2006)
Encuesta Encuesta
Nacional Cambio Encuesta Cambio Nacional
de Enfermedades porcentual Nacional de porcentual de Salud y
Crónicas 1994 1994-2000 Salud 2000 2000-2006 Nutrición 2006
(%) (%) (%) (%) (%)
Sobrepesoa 38 0.01 38.4 3.6 39.8
Obesidadb 20.9 13.39 23.7 29.9 30.8
Síndrome 26.6 27.8 34 8.2 36.8

metabólicoc
Diabetesd 6.7 11.9 7.5 92 14.4
a Índicede masa corporal de 25 a 29.9 kg/m2.

b Índicede masa corporal igual o mayor a 30 kg/m2.
c Definido mediante los criterios del Programa Nacional de Educación en Colesterol 2001.
d Diagnóstico previo más casos identificados durante la encuesta.
NCEP 2004) y la propuesta por la Federación Internacional de Diabetes (IDF).12 Las tres versio-
nes identifican poblaciones distintas que comparten grados variables de diabetes o complicaciones
cardiovasculares. Difieren entre sí en puntos de corte para diagnosticar anormalidades de la con-
centración de glucosa y el perímetro de la cintura.14 La sensibilidad es mayor en la definición de la
IDF y por ende detecta mayor número de casos. En el extremo opuesto se encuentra la definición
del NCEP 2001. La versión más utilizada en la literatura es la de AHA/NCEP 2004. Las pre-
valencias del síndrome metabólico en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT)
2006 fueron: 36.8% con la definición de NCEP 2001, 41.6% de acuerdo con los criterios de
AHA/NCEP 2004 y 52.5% con la definición de la IDF.15
Los factores étnicos y sociodemográficos determinan la prevalencia del síndrome metabólico,
que de acuerdo con los criterios de AHA/NCEP 2004 es mayor en mujeres (47.4%) que en hom-
bres (34.7%) y aumenta en proporción directa con la edad. Pese a ello, la prevalencia es alta en
adultos jóvenes (20 a 39 años = 27.9% [IC 95%, 25.2-30.7%]). La prevalencia mayor se observó
en mayores de 60 años (60.8% [IC 95%, 56.4-65%]). El síndrome metabólico es menos frecuen-
te en zonas rurales (35% [IC 95%, 31.8 a 38.6%]) que en zonas urbanas y metropolitanas, entre
las cuales no hay diferencias (42.8 vs. 43.6%, respectivamente). La prevalencia es mayor en grupos
con menor educación. No se observaron diferencias significativas en la prevalencia entre las regio-
nes del país. El síndrome metabólico está presente en 72.6% de los pacientes obesos, 39.4% de
las personas con sobrepeso, 16.2% de las personas con IMC < 25 kg/m2, 87.5% de los casos con
diabetes, 71.2% de los sujetos con hipertrigliceridemia, 70.5% de los hipertensos y 47.6% de los
casos con concentraciones bajas de colesterol HDL. Por ende, el tratamiento del síndrome meta-
bólico forma parte del manejo de un alto porcentaje de las enfermedades crónicas más comunes.
El porcentaje de adultos con diabetes creció entre las tres encuestas nacionales (1993 a 2006).
En 1993, la prevalencia de diabetes era de 6.7% (4.6% de casos diagnosticados en forma previa
y 2.1% diagnosticados durante la encuesta). En 2000, la prevalencia fue de 7.5% (5.8% de casos
diagnosticados de forma previa y 1.7% diagnosticados durante la encuesta). En 2006, la prevalen-
cia fue de 14.4% (7.3% de casos diagnosticados en forma previa y 7.1% de nuevo diagnóstico).13

98 CAPÍTULO 8
Se estima que 7.3 millones de mexicanos tienen diabetes, de los cuales 3.7 millones conocen su
diagnóstico. Cerca de 60% de los casos se diagnosticaron cinco o más años antes del levantamien-
to de la encuesta.
La prevalencia aumentó tanto en hombres como en mujeres. Los porcentajes de mujeres
afectadas por la diabetes en 1993, 2000 y 2006 fueron de 6.8, 7.8 y 13.2%, respectivamente.
Los porcentajes correspondientes para los hombres fueron de 6.6, 7.2 y 15.8%. La enfermedad
es más frecuente en zonas urbanas que en rurales (15.5 vs. 10.4%). La diabetes es más común en
el norte y centro del país; su prevalencia aumenta en proporción directa con el ingreso promedio
de las familias.
El índice de masa corporal es un determinante de la prevalencia de diabetes. La enfermedad
es más común en personas con IMC > 30 kg/m2 (18.5%). Empero, aun la población no obesa
tiene prevalencias mayores a las descritas en la mayor parte de los países europeos (IMC < 25 kg/
m2 = 9%, IMC 25-29.9 kg/m2 = 15.4%). Por lo tanto, una estrategia para contener el crecimien-
to de la diabetes es disminuir la prevalencia de obesidad.
La prevalencia de la enfermedad aumenta en proporción directa con la edad. En 2006, el
mayor porcentaje se encontró en casos con edades de 60 a 70 años (32.6%). En contraste, la
prevalencia en menores de 40 años es 5.8%; de éstos, la mayoría desconocía su diagnóstico. Sin
embargo, al estimar el número de casos, 22.7% de las personas con diabetes tienen menos de
40 años,16 debido a que la población mexicana está compuesta por adultos jóvenes. El inicio
temprano de la enfermedad en uno de cada cinco casos aumenta el impacto social y económico
de la diabetes, ya que incrementa la probabilidad de sufrir complicaciones crónicas e incapacidad
prematura en etapas productivas de la vida. En el periodo 1993 a 2006, la prevalencia de diabetes
de inicio temprano (definida como la aparición de hiperglucemia antes de los 40 años) aumentó
3.22 veces. El número de personas afectadas por la diabetes de inicio temprano creció de 318 400
en 1993 a 1 662 870 en 2006. La contribución de la diabetes de inicio temprano a la carga de
enfermedad causada por diabetes es de magnitud similar en México a lo descrito en países que
tienen las prevalencias más altas del mundo (India, poblaciones del sur de Asia e indígenas resi-
dentes en Estados Unidos).
La diabetes tipo 2 se acompaña de comorbilidades que requieren tratarse para la prevención
de complicaciones crónicas. Del total de casos, 49.1% tiene concentraciones de colesterol LDL
mayores de 130 mg/100 ml; por esta característica, requieren tratamiento con un medicamento
hipolipemiante (es decir, una estatina).17 Menos de 5% de las personas con diabetes tienen las
concentraciones recomendadas de colesterol, triglicéridos y colesterol HDL. Tal observación im-
plica que la mayor parte de los casos requerirá intervenciones terapéuticas con el fin de alcanzar
los objetivos de tratamiento relacionados con lípidos sanguíneos. Además, 50% de las personas
con diabetes tienen hipertensión arterial. De ellos, 80% recibe uno o más medicamentos antihi-
pertensivos. Las infecciones de vías urinarias son otra comorbilidad común; su presencia acelera
el daño renal causado por la diabetes. En la Encuesta Nacional de Salud de 2000, 25.8% de las
personas con diabetes habían sufrido infección de vías urinarias desde la detección de la hiperglu-
cemia. Por último, un porcentaje significativo de los casos con diabetes son obesos o consumen de
modo regular tabaco o alcohol. La corrección de las conductas que determinan tales alteraciones
es parte del tratamiento de la diabetes. Por lo anterior, la prevención de las complicaciones cróni-
cas depende de la implementación de varias intervenciones que requiere un alto porcentaje de los
sujetos diabéticos. La multiplicidad de fármacos y personal médico implicado aumenta el costo
directo de la enfermedad.

EVALUACIÓN Y OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

DEL PACIENTE OBESO CON DIABETES
La normalización de la glucemia reduce el riesgo de desarrollar la mayor parte de las complica-
ciones crónicas de la diabetes.18 Sin embargo, el manejo del paciente con diabetes no se limita a
la corrección de la hiperglucemia. En sujetos con diabetes coexisten otros padecimientos que fa-
vorecen la aparición de complicaciones como hipertensión arterial, alteraciones de lípidos séricos
y obesidad. Por ello, la prevención de complicaciones se alcanza mediante la suma de alternativas
terapéuticas.
Evaluación inicial del paciente con diabetes y obesidad

El objetivo de la evaluación inicial es detectar las complicaciones presentes, establecer las metas de
tratamiento, hacer las modificaciones terapéuticas necesarias y diseñar un programa de seguimien-
to. La evaluación incluye los elementos que se describen a continuación.
Historia clínica completa

Los elementos cuyo registro para ambas enfermedades es indispensable son: edad de diagnóstico,
tiempo de evolución, tratamientos previos y sus efectos adversos; control metabólico en el pasado;
evaluación de los hábitos alimenticios; evaluación de la actividad física; registro del peso máximo
y actual; historia de cetoacidosis, coma hiperosmolar, hipoglucemias e infecciones; registro de
los medicamentos que recibe; búsqueda intencionada de factores de riesgo cardiovascular (histo-
ria familiar de cardiopatía isquémica prematura, tabaquismo, hipertensión arterial, menopausia
precoz, alteraciones de los lípidos séricos) y apnea del sueño (causa frecuente de fatiga crónica
e hipertensión arterial de difícil control); antecedentes ginecoobstétricos (que incluyan peso de
los productos, presencia de malformaciones, abortos, partos prematuros y polihidramnios), y
problemas familiares o personales que puedan limitar el éxito del tratamiento. Se deben buscar de
manera intencional los síntomas característicos de las complicaciones tardías:
• Neuropatía: dolor ardoroso en miembros inferiores, parestesias, calambres, diarrea, estreñi-
miento, úlceras en pies, mareo con el cambio de posición, palpitaciones, infecciones en vías
urinarias repetidas, impotencia sexual.
• Nefropatía: orina espumosa, deterioro reciente de la presión arterial o de los lípidos séricos,
edema palpebral matutino.
• Retinopatía: disminución de la agudeza visual, en especial durante la noche; evaluaciones
oftalmológicas previas.
• Cardiopatía isquémica: dolor en el tórax, parte superior del abdomen o parte baja del cue-
llo, con relación a esfuerzos, que cede con el reposo; poca tolerancia al esfuerzo; palpitacio-
nes, desmayos.
• Enfermedad vascular cerebral: mareos, episodios transitorios de debilidad en alguna(s)
extremidad(es), alteraciones visuales o sensitivas.
• Enfermedad vascular de miembros inferiores: dolor en los miembros inferiores que se
presenta al caminar y cede con el reposo; dolor ardoroso en piernas durante la noche que
disminuye al bajar las piernas; úlceras en pies, tobillos o piernas.
En la exploración física se deben incluir peso, estatura, presión arterial, frecuencia cardiaca, eva-
luación del fondo de ojo, examen de la boca, búsqueda intencionada de bocio, soplos carotídeos

100 CAPÍTULO 8
y cardiacos, visceromegalias, alteraciones en la forma de los pies, lesiones en las plantas, micosis,
pulsos en miembros inferiores y exploración de la sensibilidad superficial y profunda.
Evaluación de otros miembros de la familia posiblemente afectados

Los familiares de pacientes con diabetes, en especial del tipo 2, tienen mayor riesgo de desarrollar
diabetes, hipertensión arterial o alteraciones en los lípidos séricos. Su presencia debe descartarse
en la mayor cantidad de familiares de primer grado que sea posible.
Exámenes de laboratorio
La evaluación clínica se completa con los siguientes exámenes: glucemia de ayuno, hemoglobina
glucosilada (HbA1c), colesterol, triglicéridos, colesterol HDL, creatinina sérica, examen gene-
ral de orina, detección de microalbuminuria (en la muestra es recomendable medir la relación
albumina/creatinina o registrar el tiempo de colección de la muestra) y electrocardiograma. Es
recomendable descartar la existencia de hipotiroidismo mediante la concentración de tirotropina
(TSH) sérica en casos con bocio, cuadro clínico o en mayores de 50 años de edad.
Metas del tratamiento

Los objetivos del tratamiento son la eliminación de síntomas resultantes de la hiperglucemia y la
prevención de complicaciones agudas y crónicas de la diabetes.19 La prevención de complicaciones
puede no ser factible o necesaria en ancianos, casos con daño renal avanzado o sujetos con cual-
quier trastorno que acorte la expectativa de vida a unos cuantos años. Por ende, la intensidad de
las intervenciones debe basarse en el juicio clínico. El tratamiento incluye las siguientes interven-
ciones: prescripción de un plan de alimentación y desarrollo de las competencias necesarias para
ponerlo en práctica en cualquier tipo de ambiente; plan de ejercicio; alcanzar el peso ideal; selec-
ción de un fármaco hipoglucemiante; normalización de la presión arterial y de los lípidos séricos;
eliminación del tabaquismo; aplicación de vacunas contra la influenza, neumococo y tétanos;
corrección de problemas dentales; eliminación de micosis; detección y tratamiento de trastornos
psicológicos (depresión, alteraciones del sueño y anormalidades de la conducta alimentaria), y el
empleo de antiagregantes plaquetarios.
En el cuadro 8-2 se describen las metas de tratamiento. Para la eliminación de los síntomas
causados por hiperglucemia es suficiente mantener una HbA1c < 8%.
Es frecuente que muchos de los objetivos del tratamiento se alcancen al reducir el sobrepeso,
sin necesidad de agregar dos o tres fármacos hipoglucemiantes, hipolipemiantes o antihiperten-
sivos. Por ello, alcanzar el peso ideal debe ser una de las metas más importantes del tratamiento.
El control de la presión arterial es un arma eficaz para reducir la mortalidad total, así como
la incidencia de enfermedad cerebrovascular y complicaciones microvasculares. Los estudios
UKPDS y HOT encontraron diferencias significativas en los parámetros antes mencionados en
pacientes en quienes se alcanzaron las cifras normales de presión arterial.
El NCEP 2001 recomienda que los objetivos del tratamiento hipolipemiante en pacientes
diabéticos sean iguales a los de casos de prevención secundaria, debido a que el riesgo absoluto
promedio de sufrir un episodio cardiovascular en la diabetes es similar a la de los sobrevivientes
de un infarto del miocardio. Por ello, se debe intentar que todo paciente con diabetes tenga un
valor de colesterol LDL < 100 mg/100 ml. En 2011, la Asociación Americana de Diabetes (ADA)
modificó las recomendaciones;20 propone que el tratamiento con estatinas se administre con inde-

Cuadro 8-2. Objetivos terapéuticos en la diabetes tipo 2*

Meta
Glucemia en ayuno (mg/100 ml) 80-110

Glucemia posprandial (mg/100 ml) 80-180
HbA1c (%) <7
Colesterol (mg/100 ml) < 200
Colesterol-LDL (mg/100 ml) < 100
Colesterol-HDL (mg/100 ml) > 40
Triglicéridos (mg/100 ml) < 150
Presión arterial < 130/85
Colesterol no HDL < 130
IMC (kg/m2) 20-25
Microalbuminuria < 30 mg/24 h
Uso de ácido acetilsalicílico en
dosis bajas
Suspensión del tabaquismo
Inmunizaciones contra neumococo,
tétanos e influenza
Evaluación dental y oftalmológica
al menos una vez al año
*Modificado de las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes (2011).
pendencia de la concentración de lípidos sanguíneos en casos de diabetes con cardiopatía isquémi-

ca o cuando los pacientes sean mayores de 40 años y tengan al menos un factor de riesgo adicional.
En menores de 40 años, el empleo de una estatina se justifica si el sujeto tiene dos o más factores
de riesgo o el colesterol LDL > 100 mg/100 ml. Se recomienda una concentración de colesterol
LDL menor de 70 mg/100 ml como meta terapéutica para los casos con cardiopatía isquémica.
La meta correspondiente para sujetos sin cardiopatía isquémica es < 100 mg/100 ml. Además,
se reconoce que el cambio en la concentración de colesterol LDL debe ser mayor a 30%; si no
es posible alcanzar esta meta se establece como objetivo terapéutico una modificación porcentual
de 30 a 40%. Se consideran como objetivos secundarios la normalización de triglicéridos (< 150
mg/100 ml) y colesterol HDL (> 40 mg/100 ml en hombres y > 50 mg/100 ml en mujeres).
La incorporación de diversos miembros del equipo de salud facilita el logro de las metas del
tratamiento. Es recomendable contar con la colaboración de un licenciado en nutriología para
el tratamiento dietético y de un educador en diabetes. La concientización y participación de la
familia son fundamentales.
Diseño de un programa de vigilancia

Todo paciente diabético debe exigir a su médico que le enseñe cómo debe cuidar sus pies y el
empleo de los métodos de medición de glucosa en sangre capilar y de cetonas en orina. Las mu-

102 CAPÍTULO 8
jeres deberán tener un método anticonceptivo eficaz. El paciente debe medir de modo regular su
concentración de glucosa capilar. La frecuencia dependerá de la intensidad del control metabólico
deseado y de lo complejo del tratamiento. El paciente deberá llevar un registro de las mediciones
y recibir instrucciones sobre las acciones que debe realizar cuando las concentraciones de glucosa
son anormalmente altas o bajas.
La vigilancia en casa se complementa con visitas médicas cuya frecuencia debe seleccionar-
se de acuerdo con las características del paciente. En cada visita se deben registrar las metas de
tratamiento, el tratamiento actual, el peso y la presión arterial; asimismo, se debe realizar una
búsqueda intencionada de complicaciones crónicas y un examen de los pies. Un oftalmólogo debe
revisar el fondo de ojo cuando menos una vez al año. La medición de HbA1c, lípidos séricos y
microalbuminuria debe repetirse también una vez al año como mínimo. De manera ideal, en las
consultas subsecuentes y cuando menos una vez al año, debe realizarse un reforzamiento continuo
de los conocimientos sobre la dieta, el ejercicio, los métodos de medición de glucosa capilar y el
cuidado de los pies.
La detección oportuna de alguna de las complicaciones crónicas permitirá el empleo de me-
dicamentos que retrasen su progresión. El tratamiento de estas complicaciones queda fuera del
alcance de esta publicación; sólo se mencionarán las principales medidas que deben tomarse al
momento de su detección:
• Neuropatía: la optimización del control metabólico reduce los síntomas de manera signifi-
cativa. El empleo de antidepresivos o anticonvulsivos también es útil para controlar los sínto-
mas. En pacientes con diarrea intensa, resulta de utilidad el uso de tetraciclinas. El consumo
de fibra reduce el estreñimiento.
• Nefropatía: la presencia de albúmina en orina es la primera manifestación de esta compli-
cación. El empleo de inhibidores de la enzima convertidora disminuye la progresión del
daño renal. Otras medidas útiles son la reducción del consumo de proteínas y el empleo de
antagonistas del calcio o bloqueadores beta. La normalización de la presión arterial y de los
lípidos séricos es parte fundamental del tratamiento.
• Retinopatía: la detección de anormalidades en el fondo de ojo (exudados, hemorragias o
microaneurismas) es indicación suficiente para obligar a que el oftalmólogo realice una eva-
luación a la brevedad. El empleo de un control intensivo de la glucemia está contraindicado
en pacientes con retinopatía grave o rápidamente progresiva. El control de la presión arterial
es fundamental.
• Complicaciones vasculares: la detección de insuficiencia vascular cerebral o de miembros
inferiores, así como de cardiopatía isquémica, es indicación para obtener un mejor control de
los distintos factores de riesgo cardiovascular. La normalización de los lípidos séricos y de la
presión arterial, la suspensión del tabaquismo y la eliminación de la hiperglucemia son parte
del tratamiento. Se deben evitar episodios de hipoglucemia, ya que pueden provocar un epi-
sodio isquémico. El empleo crónico de aspirina en dosis bajas es un arma útil en estos casos.
• Complicaciones en los pies: se debe evaluar la presencia de neuropatía y/o insuficiencia
arterial. En caso de infección se debe evitar la deambulación e iniciar la administración de
antibióticos orales o parenterales de acuerdo con la gravedad de la lesión. El empleo de zapa-
tos adecuados o de plantillas es indispensable para evitar la aparición de nuevas lesiones. La
erradicación de la tinea pedis es parte importante del tratamiento crónico. Es recomendable
la incorporación de un podiatra en el tratamiento crónico de estos casos.

De lo anterior se desprende que la educación de la persona diabética es indispensable y desempeña

un papel determinante en la adherencia al tratamiento a largo plazo. Por desgracia, los esfuerzos
educativos se inician en forma tardía. La educación debe formar parte del tratamiento desde la
primera consulta y los métodos deben adaptarse para que sujetos de edad avanzada o con bajo
nivel escolar puedan adquirir la información.
CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO PARA LA HIPERGLUCEMIA
EN EL PACIENTE OBESO CON DIABETES TIPO 2
En la actualidad el médico cuenta con diversas opciones de tratamiento de la hiperglucemia en el
paciente con diabetes tipo 2, que incluyen sulfonilureas, metformina, inhibidores de la glucosi-
dasa α, tiazolidinedionas, glinidas, inhibidores de DPPIV, análogos de GLP-1 e insulina. Además
hay presentaciones combinadas que incluyen dos o más de las opciones mencionadas.
La ADA sugiere que todo paciente con diabetes tipo 2 reciba metformina (a menos que haya
una contraindicación formal para su empleo). Por ende, la metformina y la adopción de un estilo
de vida saludable constituyen el tratamiento de base. Esta afirmación es válida durante toda la
historia natural de la enfermedad. Su falta de aplicación es causa frecuente de fallas secundarias
al tratamiento.
En estudios observacionales se ha establecido que los pacientes con diabetes que pierden
peso de manera voluntaria tienen un aumento en su expectativa de vida. La inducción de pérdida
ponderal en pacientes diabéticos tiene diversas peculiaridades, ya que estos sujetos tienen menos
probabilidades que el resto de la población de alcanzar una pérdida de peso significativa y de larga
duración. Es común que al perder peso sea necesario ajustar el tratamiento hipoglucemiante, ya
que de lo contrario aumentaría la frecuencia de hipoglucemias. El esquema de ejercicio debe pla-
nearse cuidadosamente; el horario, la intensidad y el tipo de ejercicio dependerán del tratamiento
hipoglucemiante empleado y de la presencia o ausencia de complicaciones crónicas.
Se ha evaluado el empleo de medicamentos para perder peso en personas con diabetes. El
uso de orlistat en pacientes tratados con una sulfonilurea reduce la concentración de HbA1c en
0.7% adicional. En casos tratados con metformina, el empleo de orlistat posibilita en más casos
(17%) una reducción de HbA1c mayor a 1%. Por último, este fármaco permitió reducir la dosis
de insulina en 5% o más en 41.2% de los casos tratados con este fármaco (contra 31% del grupo
tratado con placebo). Por ello, un número creciente de autores propone utilizar medicamentos
que induzcan pérdida de peso, como tratamientos complementarios, en el manejo del paciente
obeso con diabetes.
La mayor parte de los casos requiere uno o más fármacos adicionales para mantener los obje-
tivos terapéuticos. Este fenómeno se debe a la insuficiencia progresiva de la capacidad para secretar
insulina. Para elegir el tratamiento complementario se toman en cuenta el tiempo de evolución
de la enfermedad, el peso y la magnitud de la hiperglucemia. Los casos con más de cinco años
de evolución por lo general tienen una reserva pancreática menor que los de reciente diagnósti-
co; por ello los medicamentos que aumentan la secreción de insulina (como las sulfonilureas o
glinidas) son la mejor opción en sujetos con largo tiempo de exposición a la hiperglucemia. La
mitad de los pacientes con más de 10 años de evolución necesitan una o más dosis de insulina al
día para controlar la hiperglucemia; empero, se deben considerar otras opciones en sujetos obe-
sos, ya que la ganancia ponderal y la hipoglucemia son los efectos adversos más comunes de las

104 CAPÍTULO 8
sulfonilureas.18 El incremento del peso corporal induce una nueva falla secundaria y dificulta el
tratamiento de las comorbilidades. Datos del UKPDS muestran que el aumento de peso debido
al uso de insulina o hipoglucemiantes orales no tiene un efecto adverso sobre la sobrevida, siem-
pre y cuando se asocie con mejoría en el control metabólico. En este subgrupo de pacientes un
aumento de peso de 6% se asoció con reducción de 25% en las complicaciones microvasculares
y de 13% en las relacionadas con la diabetes. Sin embargo, es probable que el aumento de peso
obligue a adicionar un segundo o tercer medicamento hipoglucemiante para mantener el mismo
grado de control metabólico.
Por lo anterior, debe evitarse el aumento continuo de peso en la persona con diabetes y la
normalización debe considerarse como una meta más del tratamiento de la diabetes tipo 2. Algu-
nas opciones son los inhibidores de DPPIV, que tienen un efecto neutro sobre el peso. Su mayor
limitante es una acción hipoglucemiante moderada (inducen disminución de 0.5 a 1% de la con-
centración de HbA1c), por lo que sólo son útiles en casos con hiperglucemia < 8%. Los análogos
de GLP1 (exenatida y liraglutida) son una alternativa, ya que inducen saciedad y se asocian con
pérdida ponderal de 2 a 4 kg. Su costo, efectos colaterales (náusea, plenitud posprandial, dolor
abdominal), capacidad hipoglucemiante moderada (0.8 a 1.5% del valor inicial de la HbA1c) y la
administración subcutánea son sus mayores limitantes.
El empleo de insulina es necesario en un alto porcentaje de pacientes. Sus indicaciones son
descontrol metabólico grave (HbA1c > 9%), casos con peso subnormal debido a la hipergluce-
mia, episodios de estrés intercurrentes, embarazo o alteraciones que impidan el empleo de la vía
oral. Con frecuencia es posible suspender el uso de insulina cuando su administración elimina
los efectos tóxicos de la hiperglucemia sobre la secreción de esta hormona, y alcanzar el control
deseado con una sulfonilurea o una combinación de sulfonilurea más metformina. Hay un rezago
importante en el empleo de insulina en nuestro país. Como resultado, los pacientes se exponen a
periodos prolongados de hiperglucemia. La combinación de hipoglucemiantes orales (una sulfo-
nilurea más metformina) más una dosis nocturna de insulina de acción intermedia (0.15 U por
kg de peso) o prolongada es una opción de fácil implementación, que puede corregir la mayor
parte de las insuficiencias secundarias. Éste es el esquema de insulina que tiene el menor riesgo de
inducir ganancia ponderal o hipoglucemias.
Por último, tal como suele suceder con cualquier enfermedad crónica, es recomendable el
empleo de fármacos que requieran una sola administración diaria, de bajo costo y escasos efectos
colaterales.
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106 CAPÍTULO 8
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Amenorrea, dismenorrea Capítulo
y síndrome de ovarios
poliquísticos
9
Sebastián Carranza Lira
DEFINICIÓN
La amenorrea se define como la ausencia de menstruación y se considera fisiológica antes de la
pubertad, durante el embarazo, la lactancia y después de la menopausia.1 Se puede dividir en
primaria y secundaria.
Amenorrea primaria
• Ausencia de menstruación y de caracteres sexuales secundarios a los 14 años de edad.
• Ausencia de menstruación, a pesar de estar presentes los caracteres sexuales secundarios, a
los 16 años.
La amenorrea primaria puede ser eugonadal o hipogonadal. Esta última se debe a un estado hiper-
gonadotrópico o hipogonadotrópico.
Amenorrea secundaria
Es la ausencia de menstruación por un lapso de 90 días o tres ciclos en una mujer con menstrua-
ciones previas.
La amenorrea puede deberse a alteraciones en distintos órganos y tejidos, como el hipotála-
mo, la hipófisis, los ovarios, los órganos efectores terminales y los tejidos endocrinos periféricos,
de acuerdo con la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (cuadro 9-1).
AMENORREA DE ORIGEN HIPOTALÁMICO1

Puede deberse a un proceso patológico localizado en el hipotálamo o en las áreas suprahipotalámi-
cas del cerebro. Sin embargo, la mayor parte de los casos se considera funcional.
Para el mantenimiento de la función gonadotrópica se requiere el estímulo pulsátil de la
hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) por el hipotálamo, con una frecuencia de pulso
cercana a 90 min. Si la frecuencia de pulsos es menor a uno por hora se favorece la secreción de
la hormona luteinizante (LH); en cambio, si la frecuencia es mayor predomina la de la hormona
estimulante del folículo (FSH).
107

108 CAPÍTULO 9
Cuadro 9-1. Clasificación de la amenorrea según la OMS
Grupo I: Insuficiencia hipotalámica-hipofisaria

Grupo II: Disfunción hipotalámica-hipofisaria
Grupo III: Insuficiencia ovárica
Grupo IV: Afecciones del tracto genital congénitas o adquiridas
Grupo V: Mujeres hiperprolactinémicas con lesión ocupante en la región hipotalámica-hipofisaria
Grupo VI: Mujeres hiperprolactinémicas sin lesión ocupante en la región hipotalámica-hipofisaria
Grupo VII: Mujeres amenorreicas con lesiones ocupantes en la región hipotalámica-hipofisaria y con
niveles de prolactina normales o bajos
Tomado de: Carranza LS (ed). Introducción a la endocrinología ginecológica. México: Trillas, 2011.
Dentro de las causas más comunes de amenorrea de origen hipotalámico se encuentran:

• Síndrome de Kallmann. Su origen es la ausencia de migración de las células productoras de
la GnRH por la alteración en la proteína anosmina, que es codificada por el gen KAL.
• Causas orgánicas. Condicionan compresión o destrucción del hipotálamo, como craneofa-
ringioma, germinomas, gliomas, tumores metastásicos y granulomas, hidrocefalia, trauma-
tismo (sección del tallo hipofisario) o radiaciones. Por lo general se afectan varias hormonas
de la hipófisis anterior.
• Anovulación funcional. Se diagnostica cuando no se encuentra evidencia de alteración or-
gánica en el eje hipotálamo-hipófisis-ovario.
• Amenorrea del ejercicio. Se asocia con actividades que implican alta demanda física como
carreras de larga y corta distancias, natación, ballet y deportes de campo, en las que hay dis-
minución de grasa corporal, estado hipometabólico con disminución de la temperatura basal
y síndrome de triyodotironina (T3) baja. En este último hay disminución en la conversión de
tiroxina (T4) a T3 como medida adaptativa para el ahorro de energía.
• Desnutrición, anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Se encuentran mecanismos similares
a los de la amenorrea del ejercicio.
• Amenorrea funcional psicogénica. Se diagnostica en mujeres con peso normal, que no son
atletas. Se asocia con antecedente de estrés grave. La fisiopatología de la alteración parece
estar mediada por el sistema CRH-endorfinas-dopamina. Los cambios en el tono adrenérgico
modifican la secreción de GnRH. Los hallazgos metabólicos y endocrinos son parecidos a los
de la amenorrea del ejercicio.
AMENORREA DE ORIGEN HIPOFISARIO1

Resulta de la producción deficiente de LH y FSH por la hipófisis. Puede deberse a defectos del
desarrollo embrionario (causas genéticas), hiperprolactinemia, necrosis avascular (síndrome de
Sheehan), síndrome de silla turca vacía, adenomas hipofisarios y otras causas no tumorales.
Causas hipofisarias de origen genético

Las alteraciones genéticas de los factores de transcripción del desarrollo hipofisario causan ame-
norrea con deficiencia de varias hormonas de la hipófisis. Las anomalías en el PIT1 provocan por
lo general pubertad retrasada, hipotiroidismo y deficiencia de GH. También las mutaciones de
PROP1 pueden originar hipogonadismo y amenorrea primaria.

Amenorrea, dismenorrea y síndrome de ovarios poliquísticos 109
Hiperprolactinemia2,3
Esta entidad comprende enfermedades o bien estados no patológicos relacionados con el incre-
mento en las concentraciones circulantes de prolactina (PRL). Dicho incremento se vincula con
disfunción ovulatoria de diversa magnitud (la cual se define por cifras de PRL > 20 ng/ml). Den-
tro de las causas más comunes se encuentran:
• Hipotiroidismo primario: el aumento de TRH estimula de manera secundaria la secreción
de PRL.
• Farmacológicas: el uso de fármacos antipsicóticos como fenotiazinas, butirofenonas, inhi-
bidores de la monoaminooxidasa (MAO) y antidepresivos tricíclicos; de antihipertensivos
como metildopa y verapamilo, que bloquean la generación de dopamina hipotalámica, y de
fármacos utilizados en los trastornos acidopépticos como metoclopramida y cisaprida, que
antagonizan los receptores D2.
Otras alteraciones asociadas con hiperprolactinemia son: lesiones torácicas, poliquistosis ovárica,
daño hipotalámico o del tallo hipofisario, producción ectópica, estrés. En 30 a 40% de los casos
la hiperprolactinemia es idiopática.
Hay tumores hipofisarios que producen PRL.2,4 Estas neoplasias se clasifican en microadeno-
mas, si son < 10 mm, y macroadenomas cuando son ≥ 10 mm.
El crecimiento tumoral, en especial de los macroadenomas, puede alcanzar la región suprase-
lar y ocasionar compresión del quiasma óptico con el consecuente síndrome quiasmático. Puede
haber oftalmoplejía que afecta los nervios craneales III, IV, V1, V2 y VI. Otras complicaciones po-
sibles son la compresión del tallo hipofisario, la disfunción hipotalámica y la apoplejía hipofisaria.
Puede haber galactorrea, trastornos menstruales, cefalea y hemianopsia.
La hiperprolactinemia de larga evolución no tratada se asocia con hipoestrogenismo y es
causa de osteopenia u osteoporosis.
Síndrome de Sheehan
Es la necrosis aguda de la hipófisis anterior después de un parto con sangrado excesivo. Su primera
manifestación es la ausencia de lactancia después del parto y la falta de retorno de los ciclos mens-
truales. De manera posterior se presentan síntomas de hipotiroidismo e hipocorticismo, aunque
la deficiencia de todas las hormonas hipofisarias no siempre es completa.
Síndrome de la silla turca vacía

En este trastorno, la silla turca está ocupada sólo por una herniación del espacio subaracnoideo,
lo cual impide la llegada de hormonas y neurotransmisores hipotalámicos a la hipófisis. Esta si-
tuación puede ser primaria o secundaria a cirugía y radiaciones; consecuencia de infarto o de un
adenoma hipofisario, o posterior al tratamiento médico del prolactinoma.
Otros adenomas hipofisarios

Representan cerca de 10% de los tumores intracraneales. Los prolactinomas son los más frecuen-
tes, pero también hay tumores productores de hormona de crecimiento (GH) o de hormona adre-
nocorticotrópica (ACTH). En 20% de los adenomas no se demuestra alteración de la producción
hormonal, por lo que se llaman adenomas silenciosos o no funcionales.
El cuadro clínico se relaciona con la masa tumoral, exceso de hormonas o falta de las mismas.

110 CAPÍTULO 9
Apoplejía hipofisaria
Es el infarto de un tumor hipofisario con la consiguiente hemorragia y edema. Se presenta de ma-
nera aguda, con dolor retroorbitario muy intenso, náusea y vómito, así como datos de compresión
del nervio óptico y otros pares craneales. Puede poner en peligro la vida.
AMENORREA DE ORIGEN EN EL TRACTO GENITAL

Obstrucción del tracto de salida
Comprende los defectos del desarrollo embrionario en que los conductos de Müller o el seno
urogenital no se tunelizan en forma adecuada. Esto condiciona la presencia de tabique vaginal
transverso e himen imperforado. Estas mujeres tienen desarrollo adecuado de los caracteres sexua-
les secundarios y en ocasiones dolor pélvico cíclico asociado con la menstruación retenida.
Defectos en el órgano terminal

En este grupo, los órganos formados a partir de los conductos de Müller (trompas, útero y los dos
tercios superiores de la vagina), no se desarrollan. La principal entidad es el síndrome de Rokitans-
ky. Estas mujeres tienen desarrollo normal de caracteres sexuales secundarios.5
Amenorrea primaria de origen ovárico

Comprende en primer lugar el síndrome de Turner, en que el cariotipo es 45 X0 y los ovarios son
una estría. Estas mujeres tienen ausencia de desarrollo de caracteres sexuales secundarios.
Otros casos comprendidos en este rubro son la disgenesia gonadal mixta —en que el carioti-
po es 46 XY o mosaico— y la insensibilidad a la acción de andrógenos —con cariotipo 46 XY—.
En esta última, la falta de receptor a andrógenos o su disfunción ocasiona que el feto masculino no
se virilice. Estos pacientes son mujeres desde el punto de vista fenotípico, con desarrollo mamario
normal y genitales externos femeninos; ausencia de vagina, útero y ovarios; presencia de testículos
intraabdominales o inguinales, y ausencia de vello púbico y axilar.
DIAGNÓSTICO
Debe realizarse un interrogatorio adecuado para descartar situaciones como estrés, dietas exagera-
das, anorexia nerviosa, ingesta de medicamentos, antecedentes de ingestión de fármacos inducto-
res de hiperprolactinemia, síntomas y signos de hipotiroidismo, etcétera.6
Amenorrea primaria
Si la paciente presenta amenorrea primaria en la evaluación inicial es importante determinar la
estatura, brazada y datos de feminización como desarrollo mamario y aparición de vello púbico,
de acuerdo con la clasificación de Tanner. Además se investiga presencia o ausencia de útero, para
orientar las posibilidades diagnósticas y los estudios más adecuados (figura 9-1):
• De modo inicial deberá realizarse la determinación de LH, FSH, estradiol (E2) y hormona es-
timulante de la tiroides (TSH). Asimismo, deberá efectuarse ultrasonido pélvico para evaluar
la presencia y características del útero y los anexos.

• En caso de hipergonadotropismo se requiere un cariotipo para descartar trastornos genéticos

y determinar además la presencia o ausencia de cromosoma Y, por la mayor posibilidad de
degeneración maligna de las gónadas.
• Para precisar el diagnóstico en casos de hipogonadotropismo se puede requerir tomografía
axial computarizada (TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN) de cráneo con interés
particular en la silla turca.7
• En ausencia de patología tumoral hipotalámica o hipofisaria debe descartarse etiología fun-
cional. Se requiere una prueba dinámica con GnRH o un agonista de la misma para localizar
el sitio del problema.
• Algunas anomalías congénitas que causan amenorrea primaria se relacionan con anomalías
de otros órganos y sistemas, como corazón, riñones, columna vertebral, sistema óseo. Tal es
el caso del síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, que se puede asociar con aplasia
renal y displasia de las somitas cervicotorácicas, por lo que es necesario complementar el
estudio con análisis radiológicos de columna y riñón.5
Amenorrea
primaria
Desarrollo Sin desarrollo

puberal normal puberal o incompleto
LH, FSH, E2, PRL y Desarrollo Sin caracteres

andrógenos normales mamario normal sexuales
Cariotipo XX Vello púbico ausente secundarios
Obstrucción Falla LH, FSH, E2 LH, FSH LH, FSH

en el tracto en órgano y PRL normales elevadas, y E2 bajos
de salida terminal Testosterona E2 bajo, PRL normal
o ausencia elevada PRL normal Cariotipo XX
Cariotipo XY Cariotipo X0,
XX o XY
Himen Síndrome Insensibilidad Disgenesia Hipogonadismo

imperforado de Rokitansky a andrógenos gonadal hipogona-
Tabiques dotrópico
transversos
Figura 9-1. Flujograma diagnóstico de la amenorrea primaria. Tomada de: Ablanedo AJ. Estados hiper-
prolactinémicos. En: Carranza LS (ed). Fundamentos de endocrinología ginecológica y reproductiva. México:
Masson Doyma, 2003.

112 CAPÍTULO 9
Tratamiento farmacológico
Cuando la causa es disgenesia gonadal X0, sólo se debe informar a la paciente y administrar tra-
tamiento de sustitución con estrógeno y progestágeno. En casos con insensibilidad a andrógenos
o disgenesia gonadal mixta XY, se deberán extirpar las gónadas por laparoscopia o laparotomía
exploradora, para evitar el riesgo de malignización. Después se instituirá tratamiento de susti-
tución con estrógenos; en caso de haber rudimentos uterinos se deben prescribir estrógenos y
progestágenos.
Cuando la causa es hipotalámica-hipofisaria hay varias formas de tratarla. En primer lugar
deben administrarse estrógenos y progestágenos para lograr el desarrollo de caracteres sexuales
secundarios. Este tratamiento debe mantenerse por tiempo indefinido. Cuando la mujer desee
embarazarse se deberá inducir ovulación, que puede lograrse de dos maneras:
a) Administración de GnRH con bomba de infusión portátil.

b) Administración de gonadotropinas posmenopáusicas, para lo cual hay diversos esquemas.
En ambos casos se deberán establecer las concentraciones de progesterona en suero siete días des-
pués de la administración de la hCG, para documentar la ovulación.8
En los casos con himen imperforado o tabiques transversos, éstos deberán corregirse en forma
quirúrgica por medio de la incisión en X del himen o bien la resección del tabique transverso.
En el síndrome de Rokitansky, cuando la mujer vaya a iniciar su vida sexual, deberá realizarse
una neovagina con alguna de las diversas técnicas descritas; la más común es la de McIndoe, en
la que se aplica un colgajo libre de piel sobre el túnel recién abierto en el tabique rectovesical.9
En caso de hiperprolactinemia hay varias alternativas, como:10,11,12
• Bromocriptina. Es un agonista dopaminérgico con el cual se logran restablecer los ciclos

ovulatorios en 80 a 90% de los casos, así como reducir las concentraciones de Prl en los mi-
croadenomas en 80 a 90% de las pacientes. En mujeres con macroadenomas, 50% reducen
su tamaño y 90% tienen mejoría del síndrome quiasmático. La dosis recomendada es de 2.5 a
7.5 mg/día. Los efectos colaterales son náusea y en ocasiones vómito, hipotensión ortostática,
mareo, cefalea, astenia, depresión y congestión nasal.
• Cabergolina. Es un agonista dopaminérgico derivado de la ergolina, inhibidor potente de
acción muy prolongada. Su vida media es de 62 a 115 h y se administra una o dos veces por
semana. La dosis recomendada de 0.5 mg es más efectiva que la bromocriptina y tiene menos
efectos colaterales.
• Quinagolida. Es un agonista no ergolínico de los receptores dopaminérgicos D2. Se encuen-
tra en presentaciones de 25 y 75 mg. Sus efectos terapéuticos son similares a los dos anterio-
res. La dosificación debe ser progresiva: 25 mg diarios por tres días, 25 mg cada 12 horas por
otros tres días y después cambiar a la tableta de 75 mg una vez al día.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico del prolactinoma debe reservarse para casos complicados con hemorra-
gia (apoplejía); compresión del quiasma óptico que no mejora o empeora a pesar del tratamiento
médico en un plazo razonable (una o dos semanas); ausencia de respuesta al tratamiento médico
(adenoma quístico, sospecha de carcinoma), o intolerancia grave a los medicamentos.

ANOVULACIÓN DE ORIGEN PERIFÉRICO

Incluye diversas entidades, pero está representado sobre todo por el síndrome de ovarios poliquís-
ticos (SOP),8 cuya frecuencia se estima en 4 a 7%, pero llega a ser de 26% en mujeres con hirsu-
tismo y anovulación. Se ha observado que 35% de las madres y 40% de las hermanas de mujeres
con SOP están afectadas. Estas mujeres cursan, entre otros, con mayor riesgo de enfermedades
cardiovasculares y de cáncer de endometrio.13,14
Fisiopatología
Dentro de las causas del SOP se han descrito defectos en el hipotálamo (dopamina, opioides),
en la hipófisis (sensibilidad a LH) y en las glándulas suprarrenales (hiperandrogenismo). Tanto
la obesidad como la resistencia a la insulina (RI) modifican estas alteraciones. El incremento en la
producción de LH estimula la producción excesiva de andrógenos por los ovarios, en tanto que
la hiperinsulinemia conduce a incremento de los efectos hipofisarios, y al hiperandrogenismo
ovárico y suprarrenal. La conjunción de varios factores, entre los que se incluyen la conversión
periférica de testosterona (T) en E2 y la disminución de SHBG, explican el estado de aumento
estrogénico que incide en la hipófisis e incrementa la sensibilidad suprarrenal.15
Cuadro clínico
Los datos clínicos que se aceptan por lo general en torno a este trastorno son:16 hiperandrogenis-
mo, disfunción ovulatoria y ovarios poliquísticos.
Hiperandrogenismo
Se manifiesta como crecimiento indeseado de pelo o hirsutismo, seborrea, acné, y alopecia andro-
génica o calvicie de patrón masculino. Debe diferenciarse de la virilización, en la que hay mascu-
linización de la musculatura corporal, calvicie extensa y clitoromegalia.
El hirsutismo es la presencia de pelo terminal en cara y/o cuerpo con un patrón masculino, y
para su clasificación se utiliza la escala de Ferriman y Gallwey (figura 9-2).17
La producción de andrógenos en mujeres se lleva a cabo en tres lugares: ovarios, glándulas
suprarrenales y tejidos periféricos. La medición de T permite valorar la producción ovárica de la
síntesis de andrógenos, y la de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S), la de origen supra-
renal. Para que la T ejerza sus efectos biológicos se requiere la conversión a dihidrotestosterona
(DHT), para lo cual es necesaria la enzima 5α-reductasa.
La androstenediona (A4) también se utiliza para diagnosticar la hiperandrogenemia y tiene un
componente ovárico y suprarrenal.
Disfunción ovulatoria
Los trastornos menstruales más frecuentes son las irregularidades, que se presentan en 25 a 85%,
y la amenorrea en 20%. De 5 a 10% de las pacientes tienen ciclos menstruales regulares y ovulan,
lo cual no excluye el diagnóstico.
Ovarios poliquísticos
El diagnóstico por ultrasonido se establece cuando se encuentran 12 folículos antrales por ovario
con volumen ovárico mayor de 10 ml, sin considerar la distribución o el área estromal. No se debe
confundir con el ovario multifolicular.

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CAPÍTULO 9
Figura 9-2. Clasificación del hirsutismo según Ferriman y Gallwey (0: sin pelo terminal; 4: francamente viril). Normal: 0-7 puntos; leve: 8-18
puntos; moderado: 19-27 puntos; intenso: 28-36 puntos. Tomada de: Hatch R, Rosenfield RL, Kim MH, et al. Hirsutism: implications, etiology,
and management. Am J Obstet Gynecol, 1981;140:815-821.
11/09/12 16:19
Resistencia a la insulina (RI)

La RI se caracteriza por menor eliminación de glucosa mediada por insulina en mujeres obesas
y no obesas, mayor producción hepática de glucosa y mayor secreción de insulina por las células
beta. En el SOP, 20 a 40% de las mujeres tienen RI leve, lo que puede conducir de manera poste-
rior a intolerancia a la glucosa (31%) y diabetes mellitus (7.5%).
La RI condiciona, por sí misma, trastornos de lípidos y aumento de la grasa visceral. La obe-
sidad tiende a ser del segmento superior y se asocia con disminución en la SHBG, por lo tanto
con hiperandrogenismo.
En el SOP la unión de la insulina a su receptor y la afinidad son normales. En los adipocitos
disminuye el transporte de glucosa al igual que la lipólisis, lo que se traduce en disminución de la
señalización de glucosa. Se ha encontrado disminución en la fosforilación de tirosina y aumento
en la fosforilación de la serina independiente de insulina, la cual inhibe la cinasa de tirosina. Esta
última puede ser responsable de la RI en el SOP.18
Cuadro clínico
Consiste en trastorno menstrual, promenorrea (adelantos de más de cinco días a la fecha esperada
de menstruación), opsomenorrea (retrasos de más de cinco días) o amenorrea. Puede haber o no
hirsutismo, que debe clasificarse mediante la escala de Ferriman y Gallwey.17 Es necesario analizar
su cronología y velocidad de desarrollo, e investigar uso de medicamentos vinculados.
Diagnóstico
Amenorrea secundaria. En este caso la exploración también es de suma importancia. Se deben
evaluar peso, talla, presencia de hirsutismo, galactorrea, acantosis nigricans, etc. En una paciente
con amenorrea secundaria siempre hay que sospechar embarazo, que deberá descartarse mediante
examen clínico y pruebas diagnósticas específicas y sensibles.
En presencia de opsomenorrea o amenorrea no mayor a seis meses, basta con medir PRL y
TSH al principio. En caso de amenorrea mayor a seis meses es necesario medir además LH, FSH
y E2. Si además hay hirsutismo se deberá incluir la determinación de andrógenos como A4,
DHEA-S y T. Las concentraciones de PRL pueden ser normales o altas; su abordaje y tratamiento
deberá realizarse como se indicó en párrafos anteriores.
La TSH alta detecta hipotiroidismo, lo cual amerita la determinación de T3, T4 y T4 libre
(T4L). Esto permitirá diferenciar entre hipotiroidismo clínico o subclínico.
Cuando sea necesario determinar andrógenos, el predominio de alguno de ellos orienta hacia
la fuente productora de los mismos. En casos en que sea muy necesario determinar LH, FSH y
E2, las principales posibilidades son: LH y FSH altas, y E2 bajo, indican falla ovárica; LH, FSH
y E2 bajos llevan a pensar en amenorrea de origen hipotalámico.
La RI se diagnostica mediante diversas pruebas, como la del pinzamiento glucémico insuliné-
mico; el índice glucosa/insulina que indica la presencia de RI cuando se tienen cocientes menores
a 4.5; valores de insulina en ayunas de 14 mU/L o mayores, o bien el índice HOMA (insulina
mU/L × glucosa mmol/L ÷ 22.5) en la que un valor de 3.2 o mayor establece el diagnóstico.
Cuando no es posible determinar hormonas o después de su determinación, la administra-
ción diaria por cinco días de los progestágenos acetato de medroxiprogesterona oral (5 mg) o
acetato de clormadinona (2 mg) desencadena un sangrado que dura dos a siete días después de
finalizar el tratamiento.

116 CAPÍTULO 9
La prueba de privación de progestágeno tiene dos posibilidades:

• Presencia de sangrado que indica anovulación con producción de estrógenos.
• Ausencia de sangrado, que amerita descartar si se debe a deficiencia de estrógenos de origen
ovárico o del SNC, o bien a anomalías en los órganos efectores.
Para descartar si la ausencia de sangrado se debe a deficiencia de estrógenos, se administran es-
trógenos y progestágeno (0.625 mg de estrógenos conjugados o su equivalente durante un mes,
más progestágeno los últimos 10 días en las dosis mencionadas). Si no hay sangrado, el problema
radica en el órgano efector útero/endometrio (ausencia de útero, sinequias uterinas, etc.) o en el
tracto de salida, ya sea el cuello uterino o la vagina (estenosis cervical, tabiques vaginales transver-
sos, himen imperforado, etc.).
En caso de sangrado, el problema puede radicar en los ovarios o en el SNC; para dilucidarlo
se deben realizar por fuerza determinaciones de LH, FSH y E2; pero debido al uso previo de es-
trógenos y progestágenos, la toma deberá realizarse por lo menos 15 días después.
Las concentraciones de gonadotropinas se encuentran altas cuando E2 es bajo; indican in-
suficiencia ovárica. Si son normales o bajas con E2 bajo, indican trastorno en el sistema nervioso
central.19 (Figuras 9-3 y 9-4.)
Amenorrea
secundaria
Obesidad Peso normal

Hirsutismo sin
Acné hiperandrogenismo
Trastornos menstruales
Ultrasonido Ultrasonido
con ovario con ovario
poliquístico multifolicular
Andrógenos Andrógenos
elevados normales
Manejo
Valorar 17-
de anovulación
OH-P4
Elevadas Normal
Descartar Manejo
hiperplasia suprarrenal de SOP
congénita
Figura 9-3. Manejo de la amenorrea secundaria.

Hirsutismo
Clasificación
de Ferriman y Gallwey
Determinación de T, A4 y DHEA-S
Determinación de 17-OH-P4
17-OH-P4 T y A4 elevadas DHEA-S elevada
Origen
Elevada Limítrofe Suprarrenal
ovárico
Hiperplasia Prueba
suprarrenal congénita ACTH
Figura 9-4. Diagnóstico y manejo del hirsutismo.
Tratamiento de la amenorrea (figura 9-5)

1. En pacientes anovulatorias sin interés en la fertilidad, en quienes la amenorrea y el sangrado
irregular se deban a persistencia de la acción estrogénica, sin hiperandrogenismo, la adminis-
tración de progestágenos por cinco a 10 días cada mes induce sangrado cíclico.
2. En caso de anovulación con hiperandrogenismo (como en el caso del SOP), el uso de anti-
conceptivos orales otorga un mejor control del trastorno endocrino al frenar la hipersecreción
de LH y disminuir el hiperandrogenismo.20
3. En caso de sangrado abundante se deberá iniciar la administración de dosis altas: un compri-
mido cada 8 h las primeras 24 h; uno cada 12 h las siguientes 24 h, y después uno al día hasta
terminar la caja que contiene 21 comprimidos. Luego se deberá suspender el tratamiento por
siete días y de manera posterior se reiniciará un nuevo ciclo con un comprimido cada 24 h.
4. Cuando el trastorno menstrual se asocie con anovulación y la paciente desee embarazarse, es-
tará indicada la inducción de ovulación de inicio con citrato de clomifeno, 50 mg del quinto
al noveno días del ciclo menstrual, y como dosis máxima 150 mg/día. En caso de no haber
respuesta se deberán utilizar menotropinas o FSH.21
5. En caso de hipoestrogenismo se deberá prescribir estrógeno diario más progestágeno se-
cuencial.
6. Si la paciente no desea embarazarse y está en riesgo deberán indicarse anticonceptivos hor-
monales orales.

118 CAPÍTULO 9
Síndrome de ovarios
poliquísticos
Con vida sexual sin Con deseo

Sin vida sexual
deseo de embarazo de embarazo
Sin resistencia Con resistencia Hormonales Inducción

a la insulina a la insulina combinados de ovulación
asociados o no
a metformina
Hormonales Clomifeno
Progestágeno
combinados más asociado
metformina a metformina
Menotropinas
o FSH recombinante
Figura 9-5. Tratamiento del síndrome de ovarios poliquísticos.
7. En los casos de amenorreas funcionales se debe corregir el peso y complementarse con eva-
luación psicológica y psiquiátrica.
8. En caso de tumores ováricos o suprarrenales e hipertecosis del estroma ovárico, el tratamiento
es quirúrgico.
9. Para la hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío se utilizan glucocorticoides como
dexametasona (0.2 a 0.5 mg/día), o prednisona (2.5 a 7.5 mg/día).
10. Para la resistencia a la insulina se puede utilizar metformina en dosis de 500 a 1 500 mg/
día.22-23
Tratamiento del hiperandrogenismo

Anticonceptivos orales combinados
Su función es disminuir la LH y por lo tanto producir andrógenos. Disminuyen la DHEAS al
reducir la secreción de ACTH. Los estrógenos por sí mismos disminuyen la función sebácea. El
progestágeno que se elija no debe modificar la SHBG y debe ser poco androgénico (norgestimato,
drospirenona). Otra progestina recomendada es la ciproterona en dosis de 2 mg/día, más eti-
nilestradiol 35 μg/día por 21 días, con siete días de descanso para luego reiniciar el tratamiento.
Espironolactona
Es un antagonista de la aldosterona con efecto antiandrogénico débil. Inhibe las enzimas asociadas
con el citocromo P-450, que está implicado en la esteroidogénesis ovárica y suprarrenal. La dosis
es de 100 a 200 mg/día.

Hirsutismo
Hiperandrogenismo Idiopático
No tumoral Tumoral Antiandrógenos
Ovárico Suprarrenal Cirugía
Hormonales
Corticosteroides
combinados
Antiandrógenos
Figura 9-6. Manejo del hirsutismo.
Supresión suprarrenal
Se prescriben glucocorticoides como dexametasona en dosis de 0.2 a 0.5 mg/día o prednisona,
5 a 10 mg/día por la noche19 (figura 9-6).
DISMENORREA19,24
Definición
Desde el punto de vista etimológico, la palabra dismenorrea significa menstruación difícil. En la
práctica cotidiana el término se utiliza para referirse a la menstruación dolorosa. Se clasifica como
dismenorrea primaria o secundaria; en la primera no hay causa orgánica a la que pueda atribuirse
el problema, en tanto que la segunda se debe a causas orgánicas como endometriosis, miomatosis,
adenomiosis y enfermedad pélvica inflamatoria.
Cuadro clínico
La dismenorrea primaria es más común durante la adolescencia, en los primeros años posteriores a
la menarca. Por lo general se presenta al inicio del sangrado menstrual y no tiende a ser progresiva.
En casos graves puede acompañarse de náusea, diarrea y cefalea. La dismenorrea secundaria se
presenta entre los 30 y 40 años, es progresiva y en ocasiones el dolor se presenta antes del sangrado
menstrual.

120 CAPÍTULO 9
Fisiopatología
Dismenorrea primaria
Se debe a hipercontractilidad uterina, la cual se asocia con isquemia en el miometrio. Ésta se ha
vinculado con concentraciones altas de PGF2α y PGE2. El mecanismo que aumenta la concentra-
ción de estas prostaglandinas no se conoce por completo.
Dismenorrea secundaria
La endometriosis25 es la presencia de endometrio funcional (glándulas y estroma) fuera de la
cavidad uterina. Tiene una alta incidencia, ya que en promedio afecta a 10% de las mujeres: 6.2
a 10.3% de la población general, 19% de las mujeres infértiles y 24% de las que sufren dolor
pélvico.
Teorías sobre la etiología de la enfermedad

Menstruación retrógrada o teoría de Sampson
La base de esta hipótesis es la presencia de reflujo menstrual hacia la cavidad pélvica a través de
las salpinges durante cada ciclo, ya que se han encontrado glándulas endometriales viables en la
sangre menstrual.
Metaplasia celómica
Se basa en que el mesotelio peritoneal es totipotencial, y por lo tanto puede cambiar a cualquier
tejido con la influencia de algún estímulo.
Metastásica (diseminación linfática o hematógena)

La diseminación de glándulas endometriales viables a través de los vasos sanguíneos o linfáticos
puede explicar la presencia de endometriosis en sitios distantes de la pelvis como pulmón, cerebro,
etcétera.
Yatrógena
Se ha observado la presencia de focos de endometriosis en sitios de episiotomías, incisiones de pa-
red en cesáreas u otros procedimientos ginecológicos, debido al implante mecánico de glándulas
endometriales en el momento del procedimiento quirúrgico.
Inmunitaria
Debido a alteraciones inmunitarias, las células ectópicas no se reconocen como extrañas y por
tanto se permite su proliferación. Las concentraciones aumentadas de interleucina-1β (IL-1β),
interleucina-6 y factor de necrosis tumoral (TNF) aumentan la adhesión del tejido endometrial
descamado en la superficie peritoneal y las metaloproteasas membranales pueden promover la
implantación de los fragmentos. La proteína quimioatrayente de monocitos-1 (MCP-1), la inter-
leucina-8 (IL-8) y la llamada RANTES (citocina expresada y secretada por el linfocito T normal
en función de su grado de activación) atraen a los granulocitos (células asesinas naturales) y ma-
crófagos, los cuales se mantienen en las lesiones por mecanismos autorregulatorios.

Hormonal
Se sabe que la producción de estrógenos es necesaria para la continuación de la endometriosis. La
producción de estrógenos puede ser ovárica, periférica o llevarse a cabo en los mismos implantes
(en este último caso, está mediada por la prostaglandina E2, que estimula a la célula estromal
endometriósica para que produzca estrógeno).
El receptor para prostaglandinas EP2 incrementa las concentraciones del monofosfato cícli-
co de adenosina (AMPc), que induce la expresión de la proteína reguladora aguda de esteroides
(STAR) y la CYP19A1 aromatasa en las células endometriósicas. El receptor nuclear SF1 está
presente en estas células y es responsable de la activación de la STAR y el CYP19A1. Se ha encon-
trado que la expresión de aromatasa y la biosíntesis de estradiol (E2) se presenta en el implante per
se. Se cree que el sangrado cíclico in situ conduce a un foco inflamatorio crónico, liberación de
citocinas y activación del dolor mediado por prostaglandinas o la infiltración nerviosa. Más aún,
el medio inflamatorio aumentado puede resultar en sensibilización de los nociceptores de las neu-
ronas centrales. Se ha propuesto que se requiere la expresión del ácido hialurónico y su receptor
CD44 para la adhesión inicial.
El aumento en la expresión de IL-6 y TNF en el endometrio normal puede predisponer a
la adhesión del reflujo endometrial. Asimismo, las metaloproteasas de matriz y sus inhibidores
son activados y responden (de manera respectiva) en la fase lútea tardía después de la supresión
hormonal. Se ha planteado que el potencial angiogénico del medio intraperitoneal predice la pro-
babilidad de que la lesión se establezca. El aumento en IL-1β aumenta el potencial angiogénico
de la lesión endometriósica.
Respecto a la fibrosis, se ha encontrado que el factor de crecimiento transformador beta
(TGF-β) está implicado en la formación de adherencias.
Inmunorregulación
En mujeres normales, los detritos menstruales se eliminan sin pérdida de su tolerancia inmunita-
ria. Es probable que este proceso esté mediado por las células T CD8+ y citocinas inmunosupre-
soras (IL-13, IL-IRA), de modo que los implantes son reconocidos por inflamación crónica si la
tolerancia se pierde en la endometriosis.
La molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1), que puede intervenir en la inmunovigi-
lancia, se encuentra aumentada en la endometriosis y permite que el tejido endometrial evite la
depuración. Las células NK eliminan a las células regurgitadas, y se ha observado disminución
en la citotoxicidad de estos centros de células endometriales y hematopoyéticas; asimismo, se ha
encontrado que el líquido peritoneal tiene mayor actividad soluble supresiva de las células asesinas
naturales.
Diagnóstico
Cuadro clínico
El síntoma más importante es dismenorrea secundaria progresiva, que puede acompañarse de
dispareunia, disuria y disquesia. La dismenorrea se presenta tiempo después de la menarca; por lo
general se manifiesta días antes de la menstruación y puede persistir hasta varios días después de
que ésta concluya, a diferencia de la dismenorrea primaria, que casi siempre coincide con el inicio

122 CAPÍTULO 9
de la menstruación y se presenta desde la menarca. No obstante, puede ser asintomática en 2 a

22% de las pacientes.
El segundo elemento más común es la infertilidad, con tasas de fecundidad mensual de 0.02
a 0.1, similares a las de infertilidad inexplicable. La endometriosis puede causar esterilidad por
diversos mecanismos:26
• Alteración de la morfología tubaria.

• Producción de anovulación y deficiencia de cuerpo lúteo.
• Síndrome del folículo luteinizado no roto.
• Inhibición de la reacción acrosomal y la motilidad del espermatozoide, así como inhibición
de su capacidad de penetración.
• Alteración del proceso de captura del óvulo por parte de la fimbria.
Exploración física
Pueden encontrarse estos signos:
• Nodularidad en el fondo del saco vaginal posterior.

• Dolor a la movilización del cuello uterino.
• Presencia de masas anexiales, sobre todo en presencia de endometriomas. Dolor en alguna
cicatriz quirúrgica (abdominal o perineal).
• Hematuria y disuria durante la menstruación, si es que la vejiga está implicada, así como
hemoptisis cuando hay endometriosis en la vía aérea.
• Otro de los factores importantes es la formación de adherencias, las cuales pueden afectar
al útero y sus anexos, pero también a los órganos vecinos como vejiga o intestino, y que por
medio de la compresión ocasionan dolor.
Estudios de laboratorio y gabinete

• CA-125. Esta glucoproteína se encuentra aumentada, pero es inespecífica para la enfermedad
ya que también se incrementa en otras enfermedades. Es de utilidad cuando se quiere evaluar
la respuesta al tratamiento médico y/o quirúrgico.
• Estudios de imagen. La ultrasonografía tiene una sensibilidad de 11% para la detección de
implantes endometriósicos, pero su sensibilidad y especificidad son altas en el diagnóstico
de endometriomas. Otros estudios como la resonancia magnética nuclear han sido de utili-
dad, sobre todo para diagnosticar lesiones en el tabique rectovaginal.27
• Estudio quirúrgico. El diagnóstico de endometriosis se realiza por medio de laparoscopia,
en la cual se define su ubicación, al igual que la presencia de adherencias. Se clasifica en
cuatro grados, de acuerdo con la escala de la American Society for Reproductive Medicine
(ASRM): mínima (1 a 5 puntos); leve (6 a 15 puntos); moderada (16 a 40 puntos), y grave
(más de 40 puntos) (figura 9-7).28
Las lesiones clásicas de la endometriosis se dividen en general en lesiones típicas y atípicas. La

lesión típica es la llamada lesión negra o en grano de pólvora. Las lesiones atípicas se dividen a su
vez en rojas y blancas. En general se considera que una lesión es más activa cuanto más roja sea, y
menos activa cuanto más negra sea.

Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM)

Clasificación Revisada para la Endometriosis 1996
Nombre del paciente Fecha
Estado I (mínima) 1 - 5 Laparoscopia Laparotomía Fotografía

Estado II (leve) 6 - 15 Tratamiento recomendado
Estado III (moderada) 16 - 40
Estado IV (grave) > 40 Pronóstico
Total
Endometriosis < 1 cm 1-3 cm > 3 cm

Peritoneo
Superficial 1 2 4
Profunda 2 4 6
Superficial 1 2 4
D
Ovario
Profunda 4 16 20
Superficial 1 2 4
I
Profunda 4 16 20
Obliteracion del fondo Parcial Completa
de saco posterior 4 40
Adherencias < 1/3 1/3 - 2/3 > 2/3
Tenues 1 2 4
D
Ovario
Densas 4 8 16
Tenues 1 2 4
I
Densas 4 8 16
Tenues 1 2 4
D
Trompa
Densas 4* 8* 16
Tenues 1 2 4
I
Densas 4* 8* 16
* Si el extremo fimbriado de la trompa uterina está completamente comprometido, cambie la asignación de puntaje a 16.
Anote la apariencia de los tipos de implantes superficiales como rojo, [(R), rojo-rosado, en llamas, implantes vesiculares,
vesículas transparentes], Blanco [(B), opacas, defectos peritoneales], amarillo-café o negro [(N), depósitos de hemosiderina,
azul]. Anote el porcentaje del total como R___%, B___% y N___%. El total debe ser igual a 100%.
Endometriosis adicional Patología asociada
Para usarse con las trompas y ovarios normales Para usarse con las trompas y ovarios anormales
I D I D
Figura 9-7. Clasificación de la endometriosis. Tomada de: Revised American Society for Reproductive Medi-
cine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril, 1997;67:817-821.

124 CAPÍTULO 9
Tratamiento de la dismenorrea primaria

• Medidas generales como aplicación local de calor.
• Prescripción de antiprostaglandínicos como ibuprofeno, 400 mg c/8 h o ácido mefenámico,
500 mg c/8 h. Estos fármacos deben administrarse 48 a 72 h antes de la fecha esperada de
menstruación y durante los dos primeros días de la misma, para surtir efecto y evitar que se
presente el dolor. Cuando el dolor ya se ha establecido, la administración de butilhioscina,
10 mg c/8 h, es de utilidad.
• Otra medida es la administración de anticonceptivos hormonales combinados orales, con la
finalidad de disminuir el crecimiento del endometrio y por lo tanto disminuir la producción
de prostaglandinas.29
• En casos especiales pueden prescribirse en forma conjunta los anticonceptivos hormonales
combinados y los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.
Tratamiento de la endometriosis
Tratamiento médico
• Seudoembarazo. Uno de los tratamientos más antiguos es el uso de estrógenos más proges-
tágenos en forma continua, con el fin de imitar un embarazo. Estas hormonas se administran
por periodos mínimos de seis meses de manera ininterrumpida. Este tipo de tratamiento,
además de producir decidualización de los implantes, disminuye la actividad de aromatasa.30
• Danazol.31 Es uno de los tratamientos de primera elección. Este fármaco es un derivado de
la 17α-etiniltestosterona, que disminuye la producción de FSH y de LH, con el consiguiente
hipoestrogenismo. Además tiene efecto progestacional y androgénico, lo que provoca deci-
dualización y atrofia endometrial y de los implantes endometriósicos. Estos tres efectos pro-
vocan amenorrea en la paciente, por lo tanto ausencia de reflujo tubario y menor exposición
de los órganos pélvicos a las células endometriales. Se ha observado que este tratamiento
inhibe la aromatasa.32
La dosis inicial recomendada es de 600 mg al día, repartida en tres tomas, con inicio
en el primer día del ciclo. En el caso de que no se presente amenorrea se aumenta la dosis en
100 mg hasta un máximo de 800 mg/día. El tiempo recomendado de tratamiento es de seis
meses.
Con este tratamiento el dolor pélvico secundario a endometriosis leve y moderada dis-
minuye hasta en 90% de las pacientes. Los implantes disminuyen 62% en casos de endo-
metriosis leve a moderada y 35% en casos de enfermedad grave. Los efectos colaterales son
aumento de peso, hirsutismo, acné, cambios del estado de ánimo y disminución del volumen
mamario. También ocasiona incremento en el colesterol de lipoproteínas de baja densidad
(LDL-C) y disminución en el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C). Otro
efecto poco común es el cambio en el timbre de voz; éste es irreversible, por lo que tan pronto
se detecte, debe suspenderse el tratamiento.
• Análogos de la GnRH (GnRHa).33 Para la estimulación de la hipófisis se requiere la estimu-
lación pulsátil mediante hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). La estimulación
tónica ocasiona desensibilización de la hipófisis y por lo tanto inhibición de la secreción
gonadotrópica. Al tener una vida media más larga y una mayor afinidad con el receptor en
el gonadotropo, los agonistas de la GnRHa permiten este efecto.

Los análogos que se utilizan en la actualidad para el tratamiento de la endometriosis son

el acetato de leuprolida de efecto prolongado y la goserelina (implante subcutáneo). Se ha
demostrado que estos fármacos son eficaces para el tratamiento tanto de la esterilidad como
del dolor pélvico y la dismenorrea. En estudios comparativos entre danazol y los diferentes
análogos no se encontró diferencia significativa en cuanto a tasas de embarazo y disminución
del dolor y la puntuación laparoscópica; tampoco hay evidencia de que los GnRHa sean
mejores que los tratamientos hormonales combinados.
Los GnRHa producen un estado hipoestrogénico intenso que se relaciona con bochor-
nos, insomnio, cambios de carácter, depresión, disminución de la libido, etc. También tienen
efectos desfavorables sobre el metabolismo de los lípidos y causan disminución de hasta 6% en
la densidad ósea al año de tratamiento. Para aminorar estos efectos, se les han asociado otros
fármacos para crear tratamiento sustitutivo coadyuvante. Los esquemas más utilizados son los
que incluyen 0.625 mg de estrógenos conjugados más 2.5 mg diarios de medroxiprogesterona,
o parches de 25 μg de estradiol dos veces a la semana más 5 mg diarios de medroxiprogestero-
na. En algunos casos se ha utilizado tibolona en dosis de 2.5 mg al día con buenos resultados.
• Inhibidores de aromatasa.34 Cuando las células endometriales llegan a la cavidad uterina
provocan una reacción inflamatoria intensa en la que se liberan prostaglandinas. El aumento
en la actividad aromatasa incrementa la producción de estrógenos, lo cual a su vez acrecienta
la producción local de prostaglandinas y activa la ciclooxigenasa II. Los macrófagos y las
células NK eliminan con rapidez las células aromatasa negativas, ya que la producción de
estrógenos no inhibe la fagocitosis.
Los inhibidores de aromatasa en mujeres premenopáusicas aumentan las concentracio-
nes de FSH, lo que ocasiona aumento en la síntesis de estrógeno; por ello es conveniente
adicionar un progestágeno o fármacos hormonales combinados para bloquear este efecto.
Los esquemas utilizados son:
– Anastrazol, 1 mg, más progesterona, 200 mg.
– Anastrazol más anticonceptivos orales, lo que no produce efectos óseos.
– Anastrazol, 2.5 mg, más noretisterona, 2.5 mg, lo cual se acompaña de disminución del
dolor pélvico y de la endometriosis visible.
Estos tratamientos disminuyen el dolor en 90 a 100% de las pacientes.
• Medroxiprogesterona.35 Es un inhibidor importante de la función hipofisaria; asimismo,
produce cambios significativos en las células endometriales. Las progestinas disminuyen tan-
to la invasión como la actividad aromatasa. La dosis recomendada es de 150 mg/mensuales
por vía intramuscular. Los efectos secundarios más importantes son manchados intermens-
truales, aumento de peso, distensión abdominal y disminución en HDL-C; después del tra-
tamiento se presentan periodos de amenorrea prolongados.
• Antiinflamatorios no esteroideos. Estos medicamentos se han utilizado para el tratamiento
sintomático de la endometriosis en estadios mínimos y leves.
• DIU con levonorgestrel. Su empleo durante 12 meses confiere control de la dismenorrea,
del dolor pélvico y de la dispareunia profunda con disminución de la nodularidad en el tabi-
que rectovaginal. La disminución del dolor es semejante a la obtenida con los análogos de la
hormona liberadora de gonadotropinas.
Se ha demostrado que la medroxiprogesterona, el danazol y los GnRHa son mejores que
el placebo para controlar el dolor, que logran aliviar por más de seis meses en 40 a 70% de
las mujeres.

126 CAPÍTULO 9
• Tratamiento quirúrgico. Hay varias modalidades de tratamiento quirúrgico, que puede lle-
varse a cabo en forma abierta o por laparoscopia; consiste en erradicar los focos endometriósi-
cos con láser, electrocirugía o termoablación. Asimismo, es útil realizar adherenciólisis, sobre
todo cuando las adherencias producen infertilidad y/o dolor. Las técnicas utilizadas para el
manejo del dolor (neuroablación de uterosacros y neurectomía presacra) no han resultado
del todo satisfactorias.36
• Tratamiento combinado. Combina los tratamientos médico y quirúrgico. Con esta com-
binación se han presentado mayores tasas de embarazo o de disminución de dolor. En un
metaanálisis se encontró mejoría significativa en la endometriosis y su sintomatología con
esta modalidad terapéutica.
CONCLUSIONES
La amenorrea y la dismenorrea son motivo frecuente de consulta. El diagnóstico y tratamiento de
estas alteraciones requiere un conocimiento adecuado de su fisiopatología para ofrecer las mejores
alternativas a la paciente.
REFERENCIAS
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Capítulo
Obesidad y enfermedad
por reflujo gastroesofágico
10
Miguel A. Valdovinos Díaz
Claudia Herrera De Guise
INTRODUCCIÓN
El rápido aumento en la prevalencia de la obesidad a nivel mundial es uno de los retos más
importantes para la medicina y la salud pública. Esto se traduce en una creciente necesidad de
ampliar nuestro conocimiento sobre el impacto de la obesidad en la epidemiología, patogénesis
y tratamiento de los trastornos del tubo digestivo, lo que incluye a la enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE). Múltiples estudios han demostrado que hay una relación directamente
proporcional entre sobrepeso y ERGE. En este trabajo se revisan las evidencias de esta asociación,
así como su epidemiología, mecanismos fisiopatológicos y el impacto de la cirugía bariátrica sobre
ambos trastornos.
OBESIDAD Y ERGE
Diversos estudios han mostrado que hay criterios suficientes para establecer una relación de causa-
efecto entre obesidad y ERGE, y también con algunas de sus complicaciones, lo cual incluye la
vinculación de obesidad con síntomas de reflujo, esofagitis erosiva y adenocarcinoma esofágico
(cuadro 10-1). Se ha observado un aumento en los síntomas de reflujo en sujetos que aumentan
de peso aunque continúen con un índice de masa corporal (IMC) que se ubique en rangos nor-
males, lo que contribuye a la evidencia epidemiológica de una posible relación dosis-respuesta
entre IMC y ERGE.
Obesidad y ERGE en adultos: epidemiología

Hampel y colaboradores1 realizaron un metaanálisis de estudios epidemiológicos en el que exa-
minaron la asociación entre obesidad y trastornos relacionados con ERGE (síntomas de reflujo,
esofagitis erosiva y adenocarcinoma esofágico). De los nueve estudios identificados se encontraron
asociaciones estadísticamente significativas en seis. Se observó una tendencia hacia la relación
dosis-respuesta con aumento en la razón de momios ajustado para síntomas de reflujo e IMC: de
1.43 (IC 95%: 1.158-1.774) para un IMC de 25 a 30 kg/m2 y de 1.94 (IC 95%, 1.468-2.566)
para un IMC > 30 kg/m2. Los resultados de otro metaanálisis realizado por Corley y colabora-
dores, que incluyó 30 estudios, encontraron asociación positiva entre el aumento de IMC y la
presencia de reflujo gastroesofágico.2
129

130 CAPÍTULO 10
Cuadro 10-1. Relación entre ERGE y obesidad

Núm. de
Tipo de estudios/
Autor y año estudio sujetos Resultados
Hampel, et al Metaanálisis 9 estudios La obesidad se asoció con aumento en el riesgo

(2005) de síntomas de reflujo, esofagitis erosiva y
adenocarcinoma de esófago.
Corley, et al Metaanálisis 20 estudios/ Asociación positiva entre IMC alto y ERGE en los
(2006) 18 346 sujetos estudios de Estados Unidos.
El-Serag, et al Estudio 206 sujetos Un IMC de 30 se asoció con aumento
(2002) transversal significativo de episodios de reflujo ácido,
prospectivo episodios > 5 min y tiempo de pH < 4. La
circunferencia de la cintura se asoció con la
exposición ácida esofágica.
Murray, et al Estudio 10 537 sujetos Relación entre gravedad de la pirosis y obesidad
(2003) transversal OR 1.19 (IC 95% 1.07-1.33).
El-Serag, et al Estudio 450 sujetos El sobrepeso y la obesidad fueron factores
(2005) transversal de riesgo independiente para ERGE y erosión
esofágica.
Jacobson, et al Estudio 10 545 sujetos El IMC se asoció con síntomas de ERGE. El
(2006) transversal aumento de peso independiente del IMC se
asoció con síntomas de reflujo.
Otro estudio que evaluó a mujeres participantes en el estudio Nurses Health confirmó estos
hallazgos y encontró una posible relación dosis-respuesta entre el IMC y el riesgo de ERGE.3
También se observó que incluso con un IMC dentro del rango normal, el aumento de peso de más
de 3.5 unidades en el IMC aumenta el riesgo de ERGE en comparación con mujeres sin cambios
de peso. Nilsson y colaboradores4 examinaron en otro estudio este efecto del aumento de peso;
encontraron que un aumento de 3.5 unidades de IMC se asoció con riesgo tres veces mayor de
desarrollar nuevos síntomas de reflujo. También se ha estudiado la distribución de la grasa corpo-
ral y su relación con ERGE. Corley y colaboradores encontraron una asociación consistente entre
el diámetro abdominal (independiente del IMC) y síntomas de la ERGE en pacientes caucásicos.5
Lee y colaboradores6 realizaron un estudio en el que evaluaron la relación entre esofagitis erosiva
y acumulación de grasa visceral cuantificada por TC abdominal en 100 pacientes con esofagitis
grados A a D de la clasificación de Los Ángeles y 100 controles pareados por edad y género
sin esofagitis. Se clasificó la grasa visceral de acuerdo con su localización en intraabdominal y
subcutánea extraabdominal. Los autores encontraron que los pacientes con esofagitis erosiva pre-
sentaron mayor IMC (26.1 vs. 24.4 kg/m2) y aumento en la proporción cintura-cadera (0.92 vs.
0.89). Además, los pacientes con esofagitis erosiva presentaron mayores áreas de grasa visceral en
comparación con los controles (104.7 cm2 vs. 75.9 cm2), con áreas de grasa subcutánea similares
(109.7 cm2 vs. 98.7 cm2).
Por último, los síntomas de ERGE parecen tener prevalencia ligeramente mayor en mujeres,
en tanto que el riesgo de esofagitis erosiva y adenocarcinoma esofágico es mayor en hombres.7
Algunos estudios sugieren que la asociación entre ERGE y obesidad en mujeres podría ser en parte
mediada por el efecto de estrógenos circulantes.3,8 Un estudio3 encontró asociación significativa

Obesidad y enfermedad por reflujo gastroesofágico 131
entre obesidad y esofagitis en mujeres, efecto que parece potenciarse con el uso de estrógenos en
mujeres posmenopáusicas, en tanto que en otro estudio se observó que las mujeres obesas tenían
mayor riesgo de síntomas de reflujo en comparación con hombres obesos; el riesgo fue mayor en
mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas en tratamiento con estrógenos.8
Obesidad y ERGE en niños: epidemiología

Hay pocos estudios en población pediátrica que demuestren asociación entre obesidad infantil y
ERGE. Stordal y colaboradores demostraron asociación entre el aumento de IMC y ERGE en ni-
ños de siete a 16 años, de acuerdo con la presencia de anomalías en la vigilancia del pH o síntomas
de reflujo.9 En el estudio retrospectivo de Elitsur y colaboradores no se halló mayor prevalen-
cia de ERGE en niños con sobrepeso y obesidad que en niños con peso normal,10 y en el estudio
de Patel y colaboradores que incluyó 230 niños no se encontraron diferencias en la prevalencia de
ERGE en niños con sobrepeso y obesidad en comparación con aquellos cuyo peso era normal.11
La obesidad y el sobrepeso en adultos son factores de riesgo independientes para ERGE y
esofagitis erosiva. Cada vez hay mayor evidencia que muestra la asociación entre el aumento de
IMC y ERGE. Estudios transversales y metaanálisis han confirmado esta relación en adultos. Los
datos en la literatura pediátrica son escasos y los resultados conflictivos. Varias teorías pueden
explicar la falta de correlación directa entre el aumento de IMC y ERGE en este grupo etario. El
tiempo acumulado de exposición al ácido del esófago puede ser mayor en adultos, en comparación
con niños, lo que desde el punto de vista clínico puede acentuar los síntomas de ERGE y el daño
a la mucosa. Futuros estudios y ensayos prospectivos que incluyan herramientas para medir la
exposición al ácido, así como el reflujo no ácido, pueden ser de utilidad para comprender mejor
la relación entre obesidad y ERGE.
Fisiopatología de la ERGE en obesos

Los mecanismos responsables de la fuerte relación epidemiológica entre aumento del IMC y
ERGE apenas se han estudiado. El enfoque de los estudios fisiológicos ha sido de manera principal
el efecto de la obesidad abdominal sobre la barrera gastroesofágica antirreflujo; sin embargo, se
han propuesto diversos mecanismos fisiopatológicos para explicar por qué la obesidad predispone
a ERGE12 (cuadro 10-2). En este sentido, el mecanismo más probable es el aumento de la ex-
posición esofágica al ácido. Las conclusiones de que el aumento de IMC también se asocia con
incremento en la prevalencia de esofagitis erosiva y esófago de Barrett apoyan esta suposición.13
Cuadro 10-2. Resumen de los mecanismos propuestos para la relación entre ERGE y obesidad
• Prevalencia aumentada de hernia hiatal

• Alteraciones en la motilidad esofágica
• Aumento en el gradiente de presión gastroesofágica
• Aumento en la sensibilidad al ácido de los quimiorreceptores
• En mujeres, aumento en la circulación de hormonas
• Niveles de adiponectina sérica disminuidos
• Aumento en el consumo de grasa
• Apnea obstructiva del sueño
Adaptado de Fass R. The pathophysiological mechanisms of GERD in the obese patient. Dig Dis Sci
2008;53(9):2300-2306.

132 CAPÍTULO 10
Fisher y colaboradores demostraron que los pacientes con reflujo patológico tienen mayor
peso e IMC que los pacientes sin reflujo, y que hay una correlación significativa entre el peso, la
exposición al ácido y el número de episodios de reflujo.14 El-Serag y colaboradores evaluaron
la influencia de la obesidad sobre la exposición al ácido en el esófago en 206 pacientes que se so-
metieron a pHmetría convencional de 24 h.15 Los autores observaron aumento significativo de la
exposición al ácido en el grupo de pacientes obesos (porcentaje de tiempo de pH < 4: 7.7 ± 9.4)
en comparación con los pacientes de peso normal (porcentaje de tiempo de pH < 4: 5.0 ± 6.0).
Se llevaron a cabo observaciones similares para la exposición al ácido posprandial y al número
de episodios de reflujo. Después de ajustar por edad y género, el IMC > 30 kg/m2 se asoció
con riesgo casi tres veces mayor de presentar alteraciones en la exposición ácida, en comparación con
pacientes con IMC normal (OR 2.91, IC 95%, 1.24-6.81). Cuando se ajustó para la circunferen-
cia de la cintura, la asociación entre IMC y medidas de exposición al ácido se atenuó para todos,
lo cual indica que la circunferencia de cintura puede mediar en gran parte el efecto de la obesidad
sobre la exposición al ácido del esófago.
Crowell y colaboradores16 han confirmado estos resultados en un estudio que evalúa la in-
fluencia del IMC sobre la exposición al ácido en 157 pacientes sometidos a vigilancia con cápsula
de pH durante 48 h. Los autores encontraron que, en comparación con los pacientes de peso nor-
mal, los pacientes con sobrepeso y obesidad tenían mayor riesgo de exposición anormal al ácido:
OR 1.47 (IC 95%, 0.69-3.13) y OR 5.01 (IC 95%, 1.94-12.95), respectivamente. Schneider y
colaboradores17 mostraron que la obesidad no sólo aumenta la exposición del ácido, sino también
el número de episodios de reflujo ácido evaluados por impedancia.
Hernia hiatal
La presencia de hernia hiatal se asocia con mayor gravedad de la ERGE, y tiene una relación direc-
tamente proporcional con el tamaño de la hernia. En un estudio, Wilson y colaboradores encon-
traron que los sujetos con sobrepeso presentaron 2.5 veces más riesgo de tener hernia hiatal en
comparación con sujetos delgados.18 El riesgo de hernia se cuadruplicó en pacientes obesos y en la
regresión logística sólo el IMC fue significativo para la presencia de hernia hiatal. En otro estudio,
Wu y colaboradores también encontraron que el riesgo de hernia hiatal se incrementa de manera
significativa con el aumento del IMC.19
Alteraciones en la motilidad esofágica

En fecha reciente se evaluó la relación entre obesidad y la función de la motilidad del esófago, en
particular la relajación transitoria del esfínter esofágico inferior (RTEEI). El estudio de Che-Yuen
y colaboradores encontró que la obesidad se asoció con aumento de episodios de RTEEI, reflujo
posprandial y exposición al ácido del esófago. La frecuencia de RTEEI se correlacionó con el IMC
y la circunferencia abdominal.20 En otro estudio que evaluó a 332 pacientes obesos y no obesos
en quienes se realizaron manometría y pHmetría de 24 h, se encontró que los pacientes obe-
sos presentaron mayor amplitud de las contracciones esofágicas, presión del EEI, tiempo de re-
flujos ácidos y prevalencia de enfermedad erosiva, así como menor frecuencia de enfermedad por
reflujo no erosiva en comparación con pacientes no obesos.21
Presión intragástrica
El concepto de que el gradiente de presión gastroesofágico (GPGE) se encuentra aumentado en
pacientes obesos se ha estudiado desde hace más de dos décadas.22 Pandolfino y colaboradores23

evaluaron este concepto mediante manometría de alta resolución. Los autores demostraron una
correlación entre el IMC y la circunferencia abdominal con GPGE alto, tanto en inspiración
como en espiración. Che-Yuen y colaboradores demostraron que el aumento del GPGE en sujetos
obesos y con sobrepeso es más pronunciado durante el periodo posprandial.20
Sensibilidad esofágica, hormonas y dieta

Los pacientes obesos pueden tener hipersensibilidad a la exposición ácida esofágica en compa-
ración con sujetos de peso normal. Mercer y colaboradores evaluaron a ocho pacientes obesos y
ocho controles con peso normal sin evidencia de ERGE.24 Ambos grupos recibieron solución de
ácido clorhídrico en el esófago. Ningún sujeto del grupo control informó síntomas, en tanto que
86% de los pacientes obesos informaron pirosis.
Algunos estados que están vinculados con aumento de estrógenos circulantes, como el em-
barazo, se han relacionado con mayor prevalencia de síntomas asociados con ERGE. Las obesas
presentan niveles altos de estradiol.8 Nilsson y colaboradores demostraron que las mujeres pre-
sentaron fuerte asociación entre aumento del IMC y riesgo de esofagitis erosiva; dicho riesgo
aumentó tres y 15 veces más en mujeres con sobrepeso y obesidad.4 En otro estudio, los mismos
autores encontraron que esta asociación fue más significativa en mujeres premenopáusicas y pos-
menopáusicas con tratamiento hormonal que en mujeres posmenopáusicas sin este tratamiento.8
La leptina es una hormona que controla el apetito y la homeostasis de energía que se ha
vinculado con obesidad. Un estudio reciente buscó la relación entre los niveles séricos e hísticos
de esta hormona y la circunferencia abdominal de pacientes con ERGE.25 Los autores no encon-
traron asociación entre ambas.
Otro posible mecanismo responsable de la ERGE que se ha sometido a evaluación es el au-
mento en el consumo de grasa. Fox y colaboradores demostraron que la frecuencia de los síntomas
de reflujo se incrementa con una dieta alta en grasas.26 Por último, el vaciamiento gástrico se re-
trasa después de comidas abundantes y con alto contenido calórico; en consecuencia, una comida
abundante, rica en grasas, predispone a RTEEI y a mayor riesgo de reflujo.
EFECTOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA SOBRE LA ERGE

Se ha demostrado que los procedimientos bariátricos son eficaces en la reducción de peso, pero
también influyen en la ERGE de diversas formas; los más frecuentes incluyen la banda y la manga
gástricas, así como la derivación gastroyeyunal en Y de Roux (DGY). Pocos cirujanos realizan en
la actualidad la gastroplastia vertical en banda —uno de los primeros procedimientos bariátri-
cos— porque se asocia con desarrollo de ERGE grave.
Banda gástrica ajustable (BGA)

Es el procedimiento bariátrico restrictivo menos invasivo (figura 10-1). Dixon y O’Brien27 fueron
los primeros en dar seguimiento a los efectos de la BGA sobre los síntomas de ERGE. Dos años
después del procedimiento, 36 pacientes (76%) informaron resolución completa de los síntomas
de reflujo y siete (14%) marcada mejoría; sólo dos (4%) presentaron empeoramiento de los sínto-
mas. En 2006, Tolosa y colaboradores realizaron un estudio diseñado para dilucidar si la BGA re-
ducía o aumentaba el reflujo gastroesofágico. Treinta y un pacientes se sometieron a evaluación de
síntomas, endoscopia digestiva alta, pHmetría de 24 h y manometría antes y después de la BGA.
Luego de un seguimiento en promedio de 19 meses (siete a 32 meses), el número de pacientes

134 CAPÍTULO 10
Figura 10-1. Banda gástrica ajustable (BGA).
sintomáticos se redujo de 48.4% antes del procedimiento a 16.1% después de la BGA. El uso de
medicamentos para la ERGE se redujo de 35.5 a 12.9%, y el diagnóstico de ERGE por pHmetría
disminuyó de 77.4 a 37.5 por ciento.
En 2010, Rebecchi y colaboradores28 realizaron un estudio sobre la incidencia de la ERGE
en 100 pacientes sometidos en forma aleatorizada al procedimiento laparoscópico de banda gás-
trica ajustable de silicona, o bien a gastroplastia vertical con banda. Se efectuaron estudios de
manometría, pHmetría y endoscopia a los 12 y 96 meses, y se aplicó la escala de calidad de vida
y ERGE (GERD-CVRS) a los tres, 12 y 96 meses. Al año de seguimiento, 13 pacientes (26%)
del grupo de BGA y 11 pacientes (21.6%) del grupo de gastroplastia desarrollaron ERGE. Esto se
atribuyó en la mayor parte de los casos a dilatación de la bolsa. En 10 pacientes con BGA y tres
del grupo de gastroplastia se repitió el procedimiento quirúrgico, en tanto que cuatro pacientes
con BGA requirieron dilatación esofágica. Ocho años después de la cirugía bariátrica, tres de 26
(11.5%) pacientes del grupo de BGA y cuatro de 45 (9%) del grupo de gastroplastia recibieron
tratamiento con inhibidor de bomba de protones (IBP). Un metaanálisis reciente29 de 20 estu-
dios que incluyeron a 3 307 pacientes sometidos a BGA, encontró disminución en la prevalencia
de síntomas de reflujo de 32.9% antes de la cirugía a 7.7% después de ésta, así como reducción
del uso de medicamentos antirreflujo de 27.5 a 9.5%. Por otra parte, se encontró que 15% de
los pacientes desarrollaron nuevos síntomas de reflujo tras el procedimiento de banda gástrica.
Se documentó reflujo gastroesofágico patológico en 55.8% antes de la cirugía, que disminuyó a
29.4% tras la intervención.
Se puede concluir que la BGA resuelve o mejora los síntomas de reflujo y normaliza los resul-
tados de la vigilancia del pH. Sin embargo, en un subgrupo de pacientes puede inducir empeora-
miento o generar nuevos síntomas de reflujo durante el seguimiento a largo plazo.

Manga gástrica
La manga gástrica (o gastrectomía en manga) se está convirtiendo en el procedimiento bariátrico
restrictivo más utilizado (figura 10-2). Himpens y colaboradores30 realizaron un estudio prospec-
tivo aleatorizado en el que compararon la BGA con la manga gástrica. Se encontró que la manga
gástrica fue más eficaz en la reducción de peso a los tres años que la BGA (mediana de pérdida de
peso de 29.5 kg contra 17 kg); sin embargo, la ERGE de novo se presentó en 8.8% de los pacientes
con BGA vs. 21.8% del grupo con manga gástrica un año después del procedimiento, y en 20.5%
de los pacientes con BGA vs. 3.1% de los pacientes con manga a los tres años. En 2011, Miguel y
colaboradores31 informaron los resultados de un estudio prospectivo no aleatorizado que incluyó
a 65 mujeres sometidas a DGY o gastrectomía en manga. Al inicio del estudio, 18% del grupo de
manga gástrica y 28% del grupo de DGY presentaron esofagitis erosiva; un año después de la in-
tervención, el porcentaje de pacientes con esofagitis erosiva aumentó en el grupo de gastrectomía
en manga a 45% y disminuyó en el grupo de DGY a 6%. Con base en estos hallazgos, los autores
concluyeron que la manga gástrica empeora la esofagitis erosiva, en tanto que la DGY mejora las
lesiones esofágicas.
También en 2011, Lazoura y colaboradores investigaron la influencia de la forma final de
la gastrectomía en manga en los síntomas de ERGE. El estudio incluyó a 85 pacientes que se
sometieron a gastrectomía en manga laparoscópica. Se evaluaron los síntomas de ERGE (pirosis,
regurgitación y vómitos) antes de la intervención y seis y 12 meses después de ésta. La anato-
mía posoperatoria se evaluó mediante estudios con gastrografina que se efectuaron el tercer día
posoperatorio. La forma del estómago se clasificó mediante el sistema propuesto por Werquin y
colaboradores. El patrón tubular se logró en 66% de los pacientes, el patrón de bolsa superior
Figura 10-2. Manga gástrica.

136 CAPÍTULO 10
en 26%, y el de bolsa inferior en 8%. La intensidad de los síntomas fue mayor en pacientes con
patrón tubular y bolsa superior, en comparación con el grupo de bolsa inferior, hasta 12 meses
después del procedimiento. Los autores concluyeron que la forma del estómago remanente tiene
impacto sobre la ERGE en pacientes que se sometieron a gastrectomía en manga y argumentan
que una bolsa inferior (es decir, la preservación del antro) podría ser beneficioso para los síntomas
de reflujo en estos sujetos. Los datos actuales indican aumento en la prevalencia de erosiones eso-
fágicas y síntomas de ERGE en pacientes sometidos a gastrectomía en manga, y que la forma del
estómago remanente desempeña un papel importante en el desarrollo de reflujo gastroesofágico.
Derivación gastroyeyunal en Y de Roux

Consiste en la colocación de una línea de grapas en el estómago para crear un reservorio gástrico
pequeño. Se engrapa el intestino delgado (por lo general el yeyuno) y se restablece la continuidad
del tracto gastrointestinal mediante la fijación del asa del yeyuno al reservorio gástrico (anastomo-
sis gastroyeyunal); luego se anastomosa el estómago desviado, dudodeno y yeyuno proximal de
nuevo al yeyuno (anastomosis yeyunoyeyunal) (figura 10-3).
Foster y colaboradores32 evaluaron los síntomas gastrointestinales en pacientes que se some-
tieron a DGY. Se valoraron 19 síntomas de bienestar gastrointestinal antes del procedimiento y
seis meses después de éste, por medio de una escala análoga visual. Los autores encontraron me-
joría significativa en síntomas de pirosis y regurgitación. Otro estudio realizado por Perry y cola-
boradores33 investigó los efectos de DGY en la ERGE de difícil manejo en pacientes con obesidad
mórbida. Se evaluó a 57 pacientes con ERGE refractaria y con IMC > 35 kg/m2 programados
Figura 10-3. Derivación gastroyeyunal en Y de Roux.

para DGY. Antes de la intervención, 48 pacientes utilizaban dosis altas de IBP o bloqueadores
H2. Luego de un seguimiento medio de 18 meses (tres a 30) todos los pacientes tuvieron mejoría
o resolución completa de los síntomas de ERGE. Hay un solo estudio que compara los resultados
objetivos de la funduplicatura tipo Nissen y la DGY para ERGE.34 Esta investigación incluyó a
12 pacientes (seis sometidos a funduplicatura y seis a DGY), a quienes se les practicaron manome-
tría esofágica y pHmetría antes y después de la cirugía, con pruebas objetivas de reflujo o pirosis
importante. Las puntuaciones de DeMeester mejoraron en ambos grupos. También se observó
mejoría en los síntomas de pirosis. No hubo diferencias significativas entre los grupos, lo cual
indica que ambas intervenciones fueron eficaces en igual medida para el tratamiento de ERGE.
Conversión a derivación gastroyeyunal

La conversión a DGY en pacientes sometidos a procedimientos bariátricos restrictivos (p. ej.,
BGA, gastropatía vertical) cuando presentan síntomas de ERGE después de la cirugía, ha mostra-
do buenos resultados. Westling y colaboradores35 estudiaron a un total de 44 pacientes que se so-
metieron a conversión de BGA, gastropatía vertical y banda gástrica. Las principales razones para
la conversión de BGA fueron erosiones de la banda (N = 12) y esofagitis por reflujo (N = 11), en
tanto que para la gastroplastia vertical fue el fracaso en la pérdida de peso (N = 12). Los pacientes
informaron resolución de los síntomas de reflujo y vómito. Gagné y colaboradores también estu-
diaron los resultados de conversión a DGY en pacientes sometidos originalmente a gastroplastia
vertical.36 Además de reducción significativa del exceso de peso en 47%, la conversión mejoró la
disfagia en todos los pacientes y 95% presentó marcada mejoría de los síntomas de reflujo. En
un estudio retrospectivo en pacientes sometidos a conversión de gastrectomía en manga a DGY,
Langer y colaboradores37 encontraron que tres pacientes con reflujo grave pudieron suspender el
medicamento para ERGE luego de la conversión en el seguimiento de 14 meses.
EFECTOS DE LA OBESIDAD
SOBRE LA CIRUGÍA ANTIRREFLUJO
Las intervenciones quirúrgicas para tratar la ERGE en pacientes obesos son controversiales, ya que
quizá no sea la funduplicatura sino la intervención bariátrica la que se establezca como tratamien-
to definitivo en estos pacientes. Los resultados de los estudios son contradictorios en cuanto a la
eficacia y durabilidad de la funduplicatura en individuos obesos. Una de las primeras investiga-
ciones, realizada por Perez y colaboradores38 estudió una cohorte retrospectiva de 224 pacientes
sometidos a procedimientos antirreflujo. El seguimiento fue de alrededor de tres años. Los au-
tores encontraron mayores tasas de recurrencia en pacientes obesos que en los de peso normal y
sobrepeso. Otro estudio, realizado por la Universidad de Emory39 evaluó a 174 pacientes que se
sometieron a funduplicatura tipo Nissen y encontró que un IMC > 35 kg/m2 se asoció con fracaso
de la cirugía.
Un estudio pequeño de McNatt y colaboradores40 identificó a 37 pacientes con IMC > 35
kg/m2 en quienes se había realizado cirugía antirreflujo, y los comparó con controles pareados por
edad y género con IMC < 27 kg/m2 sometidos a cirugía en el mismo periodo. Se evaluaron varios
parámetros que incluyeron pirosis, regurgitación, disfagia, uso de medicamentos antirreflujo, ta-
sas de reintervención y complicaciones a las seis semanas y un año. No hubo diferencias significa-
tivas entre los pacientes obesos y los controles. Por último, D’Alessio y colaboradores estudiaron
a 257 pacientes sometidos a funduplicatura tipo Nissen.41 Antes de la cirugía, los pacientes en

138 CAPÍTULO 10
los grupos de sobrepeso y obesidad tenían reflujo más grave; después de la intervención no hubo
diferencias significativas en las puntuaciones de los síntomas y las tasas de éxito entre obesos y
personas con sobrepeso, en comparación con los de peso normal (seguimiento medio: 26 meses).
EFECTO DE LA REDUCCIÓN DEL PESO SOBRE LA ERGE

En fecha reciente se evaluó el efecto de la pérdida de peso y la dieta sobre la ERGE en pacientes
con sobrepeso y obesidad en un metaanálisis que incluyó siete estudios42 (cuadro 10-3). Los re-
sultados de la dieta como tratamiento de la obesidad relacionada con ERGE fueron positivos en
la mayor parte de los casos. En dos ensayos clínicos controlados y aleatorizados, Mathus y Vliegen
mostraron un efecto positivo de la reducción de peso en los síntomas de ERGE. Fraser-Moodie y
colaboradores demostraron un efecto positivo de la pérdida de peso en los síntomas de ERGE; sin
embargo, en su estudio la población tenía en promedio un IMC de 23. Cabe señalar que también
hubo tres estudios que no mostraron alguna mejoría. En el estudio controlado y aleatorizado de
Kjellin y colaboradores, la reducción de peso con una dieta muy baja en calorías no se asoció con
Cuadro 10-3. Resultados de estudios que evalúan dieta, pérdida de peso y ERGE
Puntaje de
Autores síntomas pH de 24 h Manometría Resultados para la ERGE
Kjellin, et al. Igual Igual Igual La reducción de peso no
mejora las manifestaciones
subjetivas u objetivas.
Mathus-Vliegen No informado Igual No informado Ningún cambio significativo
y Tytga en el pH de 24 h.
Fraser-Moodie, Mejoría No informado No informado Correlación significativa
et al. entre la pérdida de peso y
la reducción de síntomas de
ERGE.
Mathus-Vliegen No informado Mejoría No informado Pérdida de peso corporal
y Tytga y pérdida de grasa visceral
como resultado de la me-
jora en los parámetros del
reflujo.
Mathus-Vliegen, No informado Mejor Mejoría La pérdida de peso se
et al. asoció con disminución en
la exposición al ácido en el
esófago y a un aumento en
la longitud del EEI.
Austin, et al. Mejoría Mejoría No informado La dieta muy baja en calo-
rías mejora los síntomas de
reflujo y reduce la expo-
sición al ácido de manera
significativa en pacientes
obesos.
Adaptado de: De Groot NL, Burgerhart JS, Van De Meeberg PC, et al. Systematic review: the effects of conservative
and surgical treatment for obesity on gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther, 2009;30:1091-
102.

mejoría en las manifestaciones subjetivas y objetivas de ERGE. En dicho estudio sólo se incluyó a
pacientes con evidencia endoscópica de erosiones esofágicas.
CONCLUSIONES
La evidencia actual apoya una asociación causa-efecto entre obesidad y ERGE. Hay una relación
directamente proporcional entre ambos trastornos, tanto en niños como en adultos. Se han im-
plicado diversos mecanismos fisiopatológicos en el desarrollo de ERGE en el paciente obeso, lo
cuales incluyen mayor frecuencia de hernia hiatal, alteraciones de la motilidad esofágica, aumento
en el gradiente de la presión gastroesofágica, mayor sensibilidad de los quimiorreceptores esofá-
gicos al ácido y quizá factores hormonales como los estrógenos en mujeres. La reducción de peso
mejora los síntomas de ERGE y la exposición esofágica al ácido. La cirugía bariátrica es efectiva
en el tratamiento de ERGE en el obeso cuando se utiliza la derivación gastroyeyunal. La gastro-
plastia vertical, la manga gástrica y la banda gástrica ajustable pueden empeorar o inducir ERGE
en pacientes obesos.
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Capítulo
Obesidad
y litiasis biliar
11
Ibrahim Guillermo Castro Torres Misael Uribe Esquivel
Jorge Alan López Velázquez Nahum Méndez-Sánchez
Norberto C. Chávez Tapia
INTRODUCCIÓN
La litiasis biliar (LB) es una enfermedad que genera muchas consultas e ingresos hospitalarios,
con la repercusión económica correspondiente. En Estados Unidos, la prevalencia de LB es de 10
a 15% en personas adultas, sobre todo a causa de la obesidad, la alimentación rica en grasas y el
sedentarismo.1 La formación de cálculos biliares es común en pacientes obesos y en aquellos que
tienen pérdida rápida de peso.2 El mecanismo fisiopatológico por el cual los pacientes con sobre-
peso desarrollan LB continúa en investigación, pero se ha demostrado que con el incremento del
índice de masa corporal (IMC) ocurre mayor síntesis hepática de colesterol, lo cual ocasiona que
la vesícula biliar se sobresature, episodio que antecede a la formación de cálculos biliares.3 Aún no
se explica en su totalidad si, en casos de obesidad, la sobresaturación de colesterol en bilis se rela-
ciona con la deficiencia de sales biliares, disminución de las tasas de esterificación del colesterol o
ambos; por ello, la asociación entre obesidad y LB ha generado un debate en torno a los resultados
obtenidos en estudios clínicos y básicos.
EPIDEMIOLOGÍA
Los cálculos biliares prevalecen en 10 a 15% de la población adulta en países industrializados,
entre los cuales Estados Unidos ocupa el primer sitio.4 Por otro lado, la incidencia de obesidad
también se presenta en países desarrollados; para el caso de América, Estados Unidos, México,
Brasil y Argentina son los principales países con altos índices de obesidad.5 La incidencia de cálcu-
los biliares es mayor en mujeres obesas, aunque la relación no es fuerte en hombres.6 El riesgo de
desarrollar litiasis aumenta dos veces con un IMC de 30 kg/m2 y siete veces con un IMC mayor
a 45 kg/m2. En las poblaciones mundiales hay diferencias significativas en cuanto a prevalencia
de obesidad y litiasis. En muchos países no se han realizado estudios sobre litiasis. Se registran
ingresos hospitalarios o necropsias, pero los datos no son homogéneos ni aportan información ge-
neral. Se tienen más registros sobre índices de sobrepeso (figura 11-1). En gran parte de los grupos
indígenas americanos (60 a 70%) prevalecen los cálculos biliares, pero no se observan altos índices
de obesidad. En estos grupos americanos los factores genéticos son determinantes.4 La frecuencia de
LB se reduce en la población asiática y casi es nula en la de África subsahariana.4 En estas regiones,
la obesidad prevalece 2.5 veces más en mujeres que en hombres. En la sociedad occidental la LB
143

144 CAPÍTULO 11
Incremento en la
Mayor síntesis hepática
producción de VLDL
de colesterol
OBESIDAD
Intercambio de colesterol
entre las VLDL y HDL
Incremento en la secreción
biliar de colesterol
Litiasis
biliar
Adipocitos
Cambios en la circulación
enterohepática
Figura 11-1. Cambios fisiopatológicos que relacionan la obesidad con litiasis biliar. En la obesidad hay mayor
síntesis hepática de colesterol, lo que puede ocasionar incremento de colesterol libre hacia la vesícula biliar;
esto produce sobresaturación, como antecedente de litiasis. En la obesidad hay sobreproducción de lipopro-
teínas VLDL que intercambian colesterol con las HDL; este intercambio favorece la secreción biliar de colesterol
y la estasis vesicular.
incide en 14 a 16% de la población adulta. La prevalencia de obesidad se ha incrementado de

manera acelerada a nivel mundial. En las poblaciones del norte de Europa, Australia y Estados
Unidos los casos de obesidad se presentan por igual en hombres y mujeres.7 En el continente
americano, Estados Unidos, México y Chile son los países con más casos informados de litiasis.
México es el país número uno en cuanto a casos de obesidad infantil a nivel mundial y una alta
prevalencia de sobrepeso en adultos.5 Estados Unidos presenta los más altos índices de obesidad
en adultos a nivel mundial y Chile también tiene una alta cifra de casos de obesidad en adultos.
Los problemas de obesidad y litiasis se deben en gran medida al sedentarismo y la alimentación
rica en azúcares refinados y grasas; por ello es importante controlar estas enfermedades, pues se
vinculan con otras como las cardiovasculares, clasificadas por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) como la principal causa de muerte a nivel internacional.
RELACIÓN FISIOPATOLÓGICA ENTRE OBESIDAD

Y LITIASIS BILIAR
Es importante considerar que en la asociación entre obesidad y LB, el colesterol es una mo-
lécula importante, ya que del total de cálculos, más de 80% son de este lípido.8 La producción

Obesidad y litiasis biliar 145
hepática de colesterol, las tasas de esterificación, los triglicéridos, la reducción de ácidos biliares
y su proporción, y la estasis vesicular,6 se consideran pautas de investigación en el campo de la
fisiopatología; en la actualidad se investigan también la participación de los receptores de colecis-
tocinina, hormona clave para la contracción y relajación de la vesícula biliar, así como la digestión
y aprovechamiento de las grasas.
La secreción biliar de colesterol es uno de los requisitos para formar LB, y la alteración de
lípidos es un desajuste importante en pacientes obesos.9 En la dislipidemia hay secreción hepá-
tica constante de VLDL, que es la lipoproteína por excelencia para el transporte de triglicéridos;
también se presenta disminución en la concentración de HDL.10 La insulina inhibe la secreción
de VLDL proveniente del hígado, pero en la obesidad se presenta un desajuste en la resistencia he-
pática a la función de la insulina, por lo que decrece la absorción de ácidos grasos libres por parte
de los adipocitos. El resultado es aumento en los niveles circulantes de ácidos grasos e incremento
general de VLDL. Debido a este aumento, la proteína transportadora de ésteres de colesterol
facilita el intercambio de triglicéridos provenientes de las VLDL por el colesterol ubicado en las
HDL; es decir, una partícula de VLDL dona una molécula de triglicérido hacia una partícula
de HDL, la cual intercambia otras moléculas de ésteres de colesterol.11 Esto tiene dos conse-
cuencias principales: primero, se forma una partícula de VLDL rica en colesterol y, segundo, se
genera una molécula de HDL con deficiencia de colesterol esterificado y rica en triglicéridos. Esta
partícula de HDL rica en colesterol libre y triglicéridos sufre hidrólisis de sus triglicéridos, lo que
disocia su componente proteico, la apolipoproteína (Apo) A1. Esta última se elimina con rapidez,
de modo que tanto la Apo A1 como la HDL se reducen de manera considerable en la obesidad.10
Estos cambios metabólicos generan mayor concentración de colesterol libre —que se secreta a la
vesícula biliar— y propician la sobresaturación necesaria para la formación de LB. Las siguientes
etapas fisiopatológicas de LB no se han asociado del todo a la obesidad; por ejemplo, la nucleación
y cristalización del colesterol, procesos clave que anteceden a la formación del cálculo.11
PAPEL DE LOS TRANSPORTADORES DE COLESTEROL

En condiciones de LB y obesidad, la secreción de colesterol es un proceso fisiológico importante.
Los transportadores pueden alterarse durante el desarrollo de dichas enfermedades o bien sus
alteraciones previas pueden favorecer la aparición de las mismas. En condiciones de litiasis biliar
se han determinado mutaciones en los genes ABCG5 y ABCG8,12 que son las proteínas que
transportan el colesterol a nivel de la membrana canalicular del hepatocito.13 Con los desajustes
genéticos, la secreción de colesterol biliar es constante y origina sobresaturación en la vesícula. La
proteína ABCG8 es la más relacionada con litiasis biliar, en tanto que la proteína de Niemann-
Pick clase C tipo 1 (NPC1L1) se vincula con obesidad; en cuanto al transporte de colesterol en
el hepatocito, también son importantes las moléculas ABCA1, ABCG1 y SR-B1 (moduladora
de la secreción de HDL).14 Enfermedades como LB y obesidad pueden alterar estas proteínas e
influir en el transporte de colesterol. Aunque en la literatura se afirme que las moléculas HDL
y Apo A1 son las principales afectadas en condiciones de obesidad, en la actualidad se sabe que
su concentración alta no se relaciona de manera directa con el flujo de colesterol hepático; en
cambio, aumentan las concentraciones de LDL y estas lipoproteínas sí incrementan el flujo de
colesterol.14 Un estudio clínico en mujeres con litiasis y peso normal demostró que los transpor-
tadores de solutos orgánicos OSTα y OSTβ disminuyeron su expresión, por lo que se concluyó
que estas proteínas podrían tener una participación importante en el desarrollo de litiasis, pero en
condiciones normales de peso.15

146 CAPÍTULO 11
ESTUDIOS CLÍNICOS DE LITIASIS Y OBESIDAD

Se han realizado diversos estudios clínicos para aportar nuevos conocimientos sobre litiasis y obe-
sidad (figura 11-2). Uno de ellos, que se efectuó en 296 pacientes con cálculos sintomáticos, de-
mostró que la obesidad y el alcohol son factores que influyen en el desarrollo de cálculos biliares.
Esta investigación encontró que los lípidos séricos —en particular los triglicéridos y el colesterol
transportado en la HDL— desempeñaron un papel importante. Se concluyó que la reducción de
la obesidad puede prevenir la formación de litiasis, ya que en 38% de los pacientes el incremento
de IMC se relacionó con el desarrollo de la enfermedad.3
En China se efectuó otro estudio clínico que incluyó a 8 485 mujeres con antecedentes fami-
liares de obesidad. Evaluó la actividad física, el IMC y la circunferencia de cadera. Los resultados
demostraron que el IMC y las medidas de cintura/cadera tuvieron fuerte relación con la preva-
lencia de LB y que constituyeron un factor de riesgo importante para desarrollo de cálculos. Por
otro lado, la vida laboral con actividad física constante es un factor independiente a la formación
de cálculos biliares, pero puede prevenir la aparición de la enfermedad. En dicha investigación se
relacionaron tres factores importantes para riesgo de litiasis: obesidad, género femenino y activi-
dad física.16
Otro estudio realizado en Argentina en 68 mujeres con diagnóstico de dolor abdominal y
litiasis vesicular, tuvo el objetivo de determinar el riesgo de LB en mujeres con síndrome metabóli-
Riesgo de
litiasis biliar
Aumento en la
secreción biliar
de colesterol Zona biliar
ABCA1 ABCG1
NPC1L1
ABCG8
ABCG5
Membrana canalicular
Colesterol
HDL
SRB-1
LDL
Defectos en el metabolismo Aumento en la síntesis

de colesterol hepática de colesterol
Obesidad
Figura 11-2. Transportadores de colesterol que intervienen en la litiasis y obesidad. Los transportadores
hepáticos están implicados en la secreción de colesterol, ya que en la obesidad hay mayor síntesis de novo que
origina secreción biliar constante y el riesgo de desarrollar litiasis.

co (SM) y aumento de IMC. Los resultados mostraron que las mujeres con SM tuvieron 2.7 veces
más riesgo de desarrollar LB que las normales. Al analizar los componentes del SM se determinó
que hubo una fuerte asociación con obesidad central e hipertensión arterial.17
Con relación a la actividad física, en particular la carrera a pie/trote, y ante la restricción de
llevar a cabo estos estudios en personas con LB, hay evidencias en investigación básica de que
el ejercicio previene la obesidad y también el riesgo de desarrollar litiasis. En ratones albinos se
encontró que la prevalencia de cálculos era 2.5 veces mayor en animales sedentarios en compara-
ción con los que realizaban ejercicio, y el peso de los cálculos en ratones ejercitados fue menor en
comparación con el de ratones sin ejercitarse. Debido a que la mayor parte de las etapas fisiopa-
tológicas del desarrollo de litiasis en el ratón son similares a las del ser humano, los investigadores
opinan que los resultados pueden extrapolarse al hombre.18
ASOCIACIÓN DE LA OBESIDAD CON OTROS FACTORES

DE RIESGO PARA LITIASIS
Los factores para desarrollar LB se dividen en clásicos y no clásicos (cuadro 11-1). Dichos factores
guardan una relación intrínseca y la obesidad (sobre todo la visceral) es uno de los principales.
Obesidad, sexo femenino y litiasis biliar

El género femenino es uno de los factores de riesgo más importantes para desarrollo de LB.9 La
asociación con obesidad implica en especial la resistencia a la insulina y se puede relacionar con
embarazo y menopausia.19 Durante el embarazo, el lodo biliar puede aparecer en 5 a 30% de las
mujeres y los cálculos biliares en 2 a 5%. Si hay obesidad antes del embarazo disminuyen los nive-
les de HDL y la resistencia a la insulina, lo que predispone al desarrollo de litiasis.9 Las hormonas
sexuales femeninas alteran la secreción biliar; en particular, los estrógenos aumentan la secreción
de colesterol e inhiben la secreción de ácidos biliares, en tanto que los progestágenos inhiben la
secreción de sales biliares hacia la vesícula, lo cual promueve estasis.19 Todos estos desajustes con-
ducen a la formación de cálculos biliares.
Cuadro 11-1. Factores de riesgo para el desarrollo de litiasis biliar

Clásicos No clásicos
Género femenino Diabetes mellitus tipo 2
Paridad Síndrome metabólico
Edad avanzada Hipertrigliceridemia
Obesidad Enfermedad cardiovascular
Pérdida rápida de peso Consumo de alcohol
Hábitos dietéticos
Sedentarismo
Enfermedades intestinales
Dislipidemia
Hipertensión arterial

148 CAPÍTULO 11
Obesidad, síndrome metabólico y litiasis biliar

El SM es un conjunto de rasgos clínicos y bioquímicos que se traduce en resistencia a la insulina
y que desempeña un papel importante en la etiología de la litiasis.20,21 Si bien no hay evidencias
formales que relacionen la LB con todos los componentes del SM, ambos presentan un factor de
riesgo común: la obesidad.
Obesidad, diabetes mellitus y litiasis biliar

Los desajustes metabólicos que ocurren en la diabetes se relacionan más con la obesidad que con
la formación de cálculos biliares. Diversos estudios clínicos han demostrado que no hay diferencia
significativa entre la prevalencia de diabetes y el riesgo de tener que someterse a colecistectomía.22
Sin embargo, en presencia de diabetes hay mayor riesgo de desarrollar litiasis, aunque no nece-
sariamente de someterse a intervención quirúrgica, ya que los pacientes diabéticos son menos
sintomáticos a litiasis por la neuropatía autonómica y la contracción vesicular reducida.23
Obesidad, hipertrigliceridemia y litiasis biliar

La hipertrigliceridemia es un trastorno multifactorial relacionado con problemas metabólicos en
las lipoproteínas de muy baja densidad o VLDL. La mayoría de pacientes con hipertrigliceridemia
presentan obesidad y resistencia a la insulina, así como alteraciones en el metabolismo de ácidos
biliares, bilis vesicular sobresaturada por colesterol y estasis vesicular, factores importantes para el
desarrollo de litiasis.24
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento farmacológico para LB no es del todo eficaz y se reduce a un núcleo de pacien-
tes con cálculos asintomáticos radiolúcidos y no pigmentarios.25 El tratamiento para personas
obesas con litiasis puede enfocarse a la disminución de los niveles de colesterol y triglicéridos, los
cuales conforman el tejido adiposo que se acumula en la región visceral. Se emplean sustancias
como bezafibratos y aceite de pescado para reducir el nivel de triglicéridos. El aceite de pescado
mejora la composición de la bilis y facilita la desaturación de colesterol. Por su parte, los bezafi-
bratos incrementan el riesgo de litiasis por el aumento del colesterol biliar y la promoción de la
síntesis de ácidos biliares; no obstante, se ha demostrado que estos agentes favorecen la motilidad
vesicular porque reducen el nivel de triglicéridos y mejoran la respuesta vesicular a la colecis-
tocinina.20 Debido a que los valores de LDL se incrementan en pacientes obesos, los fármacos
que modifiquen el fenotipo de esta lipoproteína pueden tener relevancia clínica, por ejemplo las
estatinas, que disminuyen los niveles del colesterol gracias a su interacción con el receptor de LDL
y la inhibición de la enzima limitante de la biosíntesis de colesterol, la hidroximetilglutaril coen-
zima A reductasa.26 Otro ejemplo es el ezetimibe, un fármaco inhibidor de la absorción intestinal
de colesterol, cuyo blanco terapéutico es la proteína NPC1L1. Este agente puede impedir que el
exceso de colesterol intestinal llegue al hígado y como tal no se secretará de manera excesiva.27
CONCLUSIONES
La obesidad es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar LB, en especial de coles-
terol. La investigación sobre la asociación fisiopatológica de obesidad y litiasis debe continuar,
porque en los estudios clínicos y básicos se han obtenido datos diferentes. Es importante conside-

rar la investigación molecular de los tres lípidos biliares: sales, fosfolípidos y colesterol, ya que el
desajuste en su secreción es la causa del desarrollo de litiasis, lo que conduce al análisis de los trans-
portadores biliares y receptores nucleares que regulan el tránsito biliar. Una vez que se determinen
los cambios y se relacionen con lo que ocurre en condiciones de obesidad, deben complementarse
con estudios epidemiológicos que proporcionen información trascendente y se encaminen a la
búsqueda de tratamientos farmacológicos.
ABREVIATURAS
Apo A1 apolipoproteína A1
HDL lipoproteína de alta densidad
LB litiasis biliar
LDL lipoproteína de baja densidad
OST transportador de solutos orgánicos
SM síndrome metabólico
VLDL lipoproteína de muy baja densidad
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150 CAPÍTULO 11
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Capítulo
Obesidad y esteatohepatitis
no alcohólica
12
Jorge Alan López Velázquez Misael Uribe Esquivel
Ibrahim Guillermo Castro Torres Nahum Méndez-Sánchez
Norberto Chávez Tapia
INTRODUCCIÓN
Como resultado del aumento acelerado en la prevalencia de obesidad en todo el mundo se han
incrementado también la morbilidad y mortalidad a causa de las complicaciones que implica
esta alteración clínica.1,2 Los individuos con obesidad grave tienen alto riesgo de comorbilidades,
entre las que se encuentran la esteatosis hepática, la enfermedad cardiovascular y la diabetes. En
la actualidad, la enfermedad de hígado graso no alcohólico (EHGNA) constituye la causa más
frecuente de hepatopatía crónica.3,4
La obesidad se asocia con una variedad de enfermedades hepáticas, entre ellas la EHGNA,
que se ha considerado como una respuesta fisiológica apropiada del hígado ante el exceso caló-
rico que caracteriza a la obesidad.5 La EHGNA es un trastorno que puede progresar a enfermedad
hepática terminal. El espectro de la EHGNA implica la acumulación de grasa en los hepatocitos
(esteatosis) sin evidencia bioquímica ni histológica de inflamación o fibrosis; acumulación de gra-
sa con presencia de actividad necroinflamatoria, con o sin fibrosis (esteatohepatitis); desarrollo de
fibrosis hepática avanzada o cirrosis (estado cirrótico) y, en algunos casos, aparición de carcinoma
hepatocelular.
En México, la cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado ocupan ya la tercera causa de
muerte en la población general, y de acuerdo con estudios epidemiológicos en los próximos años
constituirán un problema de salud pública importante.6
Epidemiología
En la década de 1970 se observó inflamación en hígado graso de pacientes que se habían sometido
a derivación yeyunoileal. En 1980, Ludwig reconoció esta alteración como una nueva enfermedad
y acuñó el término esteatohepatitis no alcohólica (EHNA).
La prevalencia de EHGNA/EHNA es proporcional al grado de obesidad. La prevalencia de
esteatosis simple en pacientes obesos es de 70 a 100%, en tanto que la esteatohepatitis se presenta
en 20 a 25% y la cirrosis en 2 a 3%.7,8 El significado clínico de este trastorno se relaciona con la
alta prevalencia de EHGNA en población general, así como la probable progresión de EHNA a
enfermedad hepática terminal, que incluye el carcinoma hepatocelular y la necesidad de un tras-
plante hepático.9
151

152 CAPÍTULO 12
Debido al constante y progresivo aumento en la prevalencia de síndrome metabólico en

población general, la EHGNA se ha convertido en la etiología más importante de hepatopatías
en Occidente.9 El daño hepatocelular, la inflamación y la fibrosis son los aspectos que distinguen
a la EHNA, los cuales se presentan sólo en una fracción de sujetos con EHGNA. Aunque ésta
se ha relacionado sobre todo con adultos, también se ha descrito en población pediátrica9 y se
ha observado con claridad que afecta tanto a hombres como a mujeres de manera proporcional.
La EHGNA afecta tanto a poblaciones caucásicas como de otros orígenes étnicos; sin em-
bargo, algunos estudios han revelado que en poblaciones hispanas se observa mayor prevalencia,
en comparación con las estadounidenses caucásicas y de raza negra. Además, se ha documentado
de manera plausible que esta última población tiene menor prevalencia de EHGNA y cirrosis
criptogénica en comparación con sujetos de origen caucásico.10,11
ASOCIACIÓN DE LA OBESIDAD CON ESTEATOHEPATITIS

NO ALCOHÓLICA
Se considera que la EHGNA es una manifestación hepática del síndrome metabólico, un con-
junto de manifestaciones clínicas relacionadas de manera estrecha con la obesidad visceral y que
se caracteriza por la presencia de resistencia a la insulina, dislipidemia e hipertensión.12 Hay una
amplia asociación entre obesidad y EHGNA, y con la progresión de este trastorno a EHNA y
cirrosis criptogénica. En la gran mayoría de los pacientes con obesidad y/o diabetes se encuentra
evidencia de esteatosis hepática a nivel histológico.
Colicchio y colaboradores13 llevaron a cabo un estudio en el que realizaron ultrasonido he-
pático a 187 sujetos obesos no diabéticos. Encontraron esteatosis grave de manera uniforme en
todos los que tenían obesidad de grado III (definida como IMC ≥ 40 kg/m2); además, este mismo
grupo se asoció con resistencia a la insulina.
La obesidad central (adiposidad visceral) puede tener también implicaciones en el desarrollo
de EHGNA, con independencia de la obesidad total del sujeto. Esto se sustenta mediante la
demostración de que los adipocitos viscerales presentan mayor resistencia a los efectos de la insu-
lina, así como de su relación con niveles altos de mediadores inflamatorios en comparación con
adipocitos subcutáneos.14-16
Por otro lado, Fassio y colaboradores17 demostraron en un estudio retrospectivo que 30% de
los pacientes con EHNA desarrollan progresión histológica hacia fibrosis en un periodo de cinco
años, y también que una cifra mayor a 15 a 20% de estos pacientes puede desarrollar cirrosis, en
tanto que de este grupo, 30 a 40% pueden morir a causa de hepatopatía crónica.18
FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos fisiopatológicos de la EHNA son complejos. Entre ellos se han propuesto la
agresión oxidativa, la lipotoxicidad inducida por ácidos grasos libres (AGL), la agresión producida
por el retículo endoplásmico, las citocinas y la flora intestinal. En conjunto, estos mecanismos
contribuyen al establecimiento de esteatosis, daño hepático crónico y progresión de la enfermedad
a formas más graves (figura 12-1).19
La acumulación de grasa, en especial triglicéridos, es el punto de partida para el desarrollo de
EHGNA y EHNA. Diversos factores regulan el metabolismo lipídico dentro del hepatocito; entre

Obesidad y esteatohepatitis no alcohólica 153
Genes
Inflamación
Lipoperoxidación
EHGNA ENA Cirrosis
Apoptosis
TGFβ
Estrés
oxidante
AGL
Daño
Leptina
mitocondrial
TNFα
Interleucinas
Obesidad Resistina
visceral
Figura 12-1. Fisiopatología y progresión de la enfermedad de hígado graso no alcohólico. Diversos factores
(adipocinas, ácidos grasos libres, contexto genético) alteran la función hepática y favorecen el desarrollo de
hígado graso no alcohólico. Cuando se establece la EHGNA, la progresión a esteatohepatitis y más tarde a
cirrosis, implica mecanismos inflamatorios, lipoperoxidación de las membranas celulares, apoptosis de hepa-
tocitos, activación de las células estelares por la actividad del TGFβ y agresión oxidativa como resultado del
daño mitocondrial.
ellos se encuentra la hormona insulina. La resistencia a la insulina es el resultado de un desequi-

librio metabólico, lo que ocasiona bloqueo en la captación de glucosa estimulada por insulina a
nivel del tejido adiposo y musculoesquelético, así como resistencia a la inhibición de la hidrólisis
de triglicéridos en el tejido adiposo (que también ejerce en condiciones normales la insulina).
Como resultado, la hiperglucemia suprime la expresión de PPARα, un factor de transcripción
que en condiciones normales activan los ácidos grasos poliinsaturados. Su activación resulta en la
expresión de proteínas implicadas en el transporte y oxidación de lípidos, lo que a su vez genera
especies reactivas de oxígeno (ERO).20,21
En la obesidad y diabetes, los niveles muy bajos de adiponectina (una adipocina que favorece
la sensibilidad a la insulina) potencian la resistencia a la insulina. Por su parte, el TNFα también
desempeña un papel importante en la aparición de resistencia a la insulina y el posterior estado
inflamatorio a nivel hepático.
La principal fuente de ácidos grasos libres en suero es el tejido adiposo blanco (50 a 90%).
Estos lípidos forman el contenido graso que se encuentra en los hepatocitos. La sobreproducción
e hipersecreción de VLDL generan hipertrigliceridemia, disminución en las HDL y niveles bajos
de LDL.22,23 Por su parte, la leptina, otra hormona derivada del tejido adiposo que se encuentra
en altas cantidades en la obesidad, induce la liberación de citocinas proinflamatorias tales como
TNFα, que amplifican el estado de inflamación.24 Si el desbalance metabólico continúa, el cuer-
po entra en un estado inflamatorio crónico característico de la obesidad central.
En la EHNA, el exceso de AGL desempeña un papel importante en la generación de ERO
debido al escape de electrones durante la β oxidación mitocondrial en la generación de energía
(ATP).25 Estos AGL activan la expresión de moléculas como la proteína desacoplante-2 vía la
activación de PPARα. A través de este mecanismo disminuye el gradiente de protones en
la membrana interna mitocondrial, con lo que se desacoplan la cadena de transporte de electrones
y la síntesis de ATP. Esta alteración repercute en los niveles intracelulares de ATP, ya que los agota

154 CAPÍTULO 12
y causa necrosis del tejido. Ambos procesos se han observado en pacientes con EHNA.26,27 Otro
mecanismo implicado en la fisiopatología de la EHNA es la lipoperoxidación, que se correlaciona
con la disponibilidad de AGL. Este proceso ocasiona la disrupción de las membranas celulares y
la producción de metabolitos reactivos como malondialdehído y 4-hidroxi-2,3-transnonenal, que
originan alteraciones celulares y sirven como biomarcadores, ya que se incrementan hasta en 90%
de los pacientes con EHNA.28,29
Además del daño a las membranas lipídicas a causa de la peroxidación, el daño proteico es
evidente a consecuencia de la agresión oxidativa. El daño al DNA mitocondrial y nuclear induce
también necroinflamación, en especial en el núcleo y citoplasma de los hepatocitos y las células
sinusoidales.30
El hierro es otro factor cuya función en el desarrollo de la EHNA se ha descrito a últimas fe-
chas. Se sabe que puede generar radicales hidroxilo muy reactivos mediante la reacción de Fenton,
que contribuye a potenciar el daño hepático a consecuencia de las ERO. En el plano histológico,
la tinción positiva a hierro en biopsias hepáticas se asocia con progresión hacia daño mayor y/o
desarrollo de carcinoma hepatocelular;31 no obstante, un estudio ha demostrado que no hay aso-
ciación entre el aumento en los niveles de hierro y la gravedad de la EHGNA.32
Además de las consecuencias de la agresión oxidativa a nivel molecular, se presentan efec-
tos a nivel celular; por ejemplo, activación de las células estrelladas hepáticas que conducen a
fibrosis, inflamación crónica y apoptosis. Las ERO y la lipoperoxidación inducen una respuesta
inflamatoria que aumenta las citocinas proinflamatorias como TNFα, IL-1 e IL-6; estas citocinas
desempeñan un papel esencial en la atracción de leucocitos polimorfonucleares y mononucleares
hacia los tejidos inflamados.
La producción de TNFα y TGFβ promueve de manera directa la muerte de los hepatocitos y
la formación de cuerpos de Mallory. Estas alteraciones se correlacionan en el plano clínico con la
gravedad de la enfermedad y se observan a nivel histológico en pacientes con EHNA.33
DIAGNÓSTICO
Además de la presencia de esteatosis, la EHNA se caracteriza por necroinflamación (que inclu-
ye cuerpos de Mallory, degeneración balonoide del parénquima e inflamación por neutrófilos
predominante en el área lobular); en algunos casos hay fibrosis perisinusoidal en la zona III y
hepatocitos apoptóticos. Estas lesiones son las responsables del aumento moderado en los niveles
plasmáticos de ALT, AST y GGT. Desde el punto de vista clínico, los pacientes pueden ser asin-
tomáticos, pero en ocasiones presentan fatiga, dolor abdominal y hepatomegalia.
El estándar de oro para el diagnóstico de EHGNA (con inclusión de la EHNA) es la biopsia
hepática. El Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK) de
Estados Unidos, en conjunto con la Red de Investigación Clínica en EHNA (NASH-CRN),
ha desarrollado una escala que se utiliza de manera uniforme en todos los estudios clínicos de
EHNA. Tres diferentes lesiones histológicas se consideran indispensables para establecer el diag-
nóstico de EHNA: esteatosis macrovesicular en la zona III, balonización de los hepatocitos y
presencia de inflamación mixta.34,35
La gravedad de la enfermedad se determina mediante el índice de actividad de la EHGNA
(NAFLD activity score o NAS) y el índice de fibrosis (fibrosis score). Estas gradaciones se emplean
para determinar los cambios durante los ensayos clínicos.

La principal limitación de la biopsia hepática es la variabilidad en la toma de muestra, que

puede llevar a un diagnóstico erróneo y a imprecisiones en las tinciones. Aunque esta técnica es
el estándar de oro actual, no es una herramienta de uso común en la práctica clínica por su alto
costo y la morbilidad potencial del procedimiento para obtenerla.36-38
Se pueden emplear algunas técnicas de imagen para evaluar al paciente con EHNA. El ultra-
sonido es una técnica de fácil acceso en cuanto a costo; cuando muestra imagen hiperecogénica
del tejido hepático en contraste con el bazo o los riñones, es indicativo de esteatosis. Sin embargo,
la sensibilidad de esta técnica es de sólo 60 a 94%. Además, no tiene la capacidad de diagnosticar
etapas de fibrosis. Por otra parte, la tomografía computarizada sin contraste establece el diagnós-
tico de esteatosis cuando brinda imágenes de hígado muy tenues; la gravedad del trastorno se
correlaciona con una proporción en la atenuación entre el hígado y el bazo. La sensibilidad de
esta técnica es de 93% con un valor predictivo positivo de 76% en pacientes que tienen niveles
mayores a 33% de esteatosis.39,40
Un área actual de investigación es el desarrollo de biomarcadores para determinar el grado de
fibrosis (cuadro 12-1). Se han creado algunos perfiles diagnósticos que utilizan una variedad
de datos clínicos para predecir las escalas de fibrosis. La escala NAFLD fibrosis es un perfil que
utiliza edad, índice de masa corporal, conteo de plaquetas, albúmina, relación AST/ALT e hiper-
glucemia para predecir el grado de fibrosis. Una limitación de este perfil es que alrededor de 25%
de los pacientes se clasifica como indeterminado.41
La batería de pruebas denominada Original european liver fibrosis utiliza los marcadores del
perfil ya descrito, pero adiciona el inhibidor tisular de metaloproteinasas 1 (TIMP 1), el ácido
hialurónico y el péptido procolágeno 3-N-terminal (P3NP).42
TRATAMIENTO
Una vez que se ha decidido iniciar el tratamiento de la EHNA, el médico requiere datos clínicos e
histopatológicos relacionados con la actividad y grado de la enfermedad; asimismo, necesita saber
si hay comorbilidades que podrían afectar la elección de algún tratamiento.
Cuadro 12-1. Biomarcadores no invasivos en la EHNA
Mecanismo
Biomarcador sérico en el que participa Resultados
Especies reactivas de oxígeno Agresión oxidativa Datos contradictorios: correlación entre

EHNA y aumento en los niveles de ERO
Leptina Resistencia a la insulina Datos contradictorios: niveles mayores

en algunos estudios
Adiponectina Sensibilidad a la insulina La adiponectina está disminuida en

pacientes con EHNA
Proteína C reactiva de alta Inflamación sistémica Datos contradictorios: algunos resultados

sensibilidad en esta determinación son más altos
en la EHNA que en la EHGNA
Citoqueratina 18 Apoptosis hepática Sus valores son significativamente más

altos en la EHNA

156 CAPÍTULO 12
Se ha comprobado que una combinación de modificaciones en la dieta y el estilo de vida

puede mejorar la sensibilidad a la insulina, un factor de riesgo importante en la fisiopatología de
la EHNA.43
Las aminotransferasas séricas son marcadores de daño hepático, que a pesar de su baja sensi-
bilidad y especificidad se utilizan para valorar la actividad de la EHNA. Aunque en la mayor parte
de los ensayos clínicos se observa una mejoría en las aminotransferasas, los análisis histológicos
muestran resultados diversos.44-46 En fecha reciente, Promrat y colaboradores concluyeron que
una intervención profunda en el estilo de vida con reducción de peso de 7 a 10% en pacientes con
EHNA puede inducir un mejoramiento importante en las aminotransferasas séricas y el NAS. La
pérdida de peso debe ser gradual (durante seis meses), ya que una pérdida acelerada se asocia con
daño hepático mayor.47
En la actualidad se propone la cirugía bariátrica como una opción para aquellos pacientes en
quienes el índice de masa corporal es > 40 kg/m2 o que presentan comorbilidades de alto riesgo
como cardiopatía, hiperlipidemia, diabetes o apnea obstructiva del sueño.48
Respecto al tratamiento farmacológico de la EHNA se han propuesto algunas opciones cuya
efectividad continúa en evaluación. La farmacoterapia incluye sensibilizadores de insulina, mimé-
ticos de incretinas, el grupo de antioxidantes y hepatoprotectores, fármacos basados en el efecto
de citocinas, bloqueadores e inhibidores del receptor de la enzima convertidora de angiotensina,
antagonistas canabinoides y agentes hipolipemiantes (cuadro 12-2).
Debido a la relación estrecha entre la RI y el desarrollo de EHNA, se ha propuesto el uso de
tiazolidinedionas como una de las opciones terapéuticas más importantes contra la resistencia a la
insulina en la EHNA. A pesar de que el empleo de metformina ha producido mejora en la RI y
en muchos casos en las enzimas hepáticas, a nivel histológico los datos han sido inconsistentes.49
Respecto a las glitazonas se han publicado cinco ensayos clínicos que evalúan la efectividad
de estos fármacos en la EHNA. Sin embargo, no se ha demostrado que la pioglitazona o rosiglita-
zona mejore la fibrosis; tampoco se ha observado que las enzimas hepáticas aumenten cuando el
tratamiento de pioglitazona se interrumpe, lo que implica un lapso mayor de administración.50,51
Además, esta clase de fármacos se asocia con ganancia de peso, lo cual podría ser un condicionante
si los ensayos clínicos se realizan durante un tiempo más prolongado.52
Los miméticos de incretinas tienen propiedades glucorreguladoras que potencian la secreción
de insulina, disminuyen la liberación de glucagon y prolongan el tiempo de vaciamiento gástrico.
Estas propiedades originan mejora del control glucémico, pérdida de peso y aumento en la sensi-
bilidad a la insulina, lo cual puede beneficiar a los pacientes con EHNA. Algunos estudios preli-
minares abiertos no controlados sin datos histológicos confirmados indican que agentes como la
exenatida disminuye la esteatosis hepática y mejoran las enzimas séricas.53
En modelos animales de EHNA, antioxidantes como la vitamina E reducen los niveles de
TGFβ, y en consecuencia disminuyen la necrosis y fibrosis del tejido hepático.54,55 En humanos
se ha observado que la vitamina E tiene resultados efectivos al reducir la gravedad de la esteatosis,
la inflamación y la balonización de los hepatocitos; sin embargo, no mejora las escalas de fibrosis.
Un estudio piloto sugirió también que una combinación de pioglitazona y vitamina E tuvo mejo-
res efectos sobre la histología hepática en comparación con el tratamiento solo con la vitamina.56
Se ha observado que la betaína —otro agente con propiedades antioxidantes— protege con-
tra la esteatosis en modelos de ratones con EHGNA, mediante el incremento de la S-adenosil-
metionina.57 Sin embargo, en un ensayo clínico controlado se demostró que, si bien reduce la
esteatosis, no produce ningún otro cambio a nivel histológico, incluida la fibrosis.58

Cuadro 12-2. Ensayos clínicos publicados sobre los efectos de las tiazolidinedionas
y la vitamina E en pacientes con EHGNA y EHNA
Autor Duración
(año) Tratamiento Comparativo (meses) Histología ALT
Sanyal, et al Pioglitazona (n = 80) Placebo (n = 83) 24 + +
(2010) o vitamina E (n = 84)
Omer, et al Metformina (n = 22) Rosiglitazona (n = 20) 12 + N/A
(2010) o metformina +
rosiglitazona (n = 22)
Nar, et al Metformina (n = 19) Cambio en estilo 6 N/A +
(2009) de vida (n = 15)
Aithal, et al Dieta y ejercicio + Dieta y ejercicio + 12 + +
(2008) pioglitazona (n = 36) placebo (n = 37)
Ratziu, et al Rosiglitazona Placebo (n = 31) 12 + −
(2008) (n = 32)
Yakaryilmaz, Vitamina E N/A 6 + +
et al (2007)
Dufour, et al Vitamina E + AUDC AUDC + placebo 24 + +
(2006) (n = 15) (n = 18)
o placebo + placebo
(n = 15)
Bugianesi, Vitamina E Metformina o dieta 12 − +
et al (2005)
Sanyal, et al Vitamina E Vitamina E + 6 + −
(2004) pioglitazona
AUDC, ácido ursodesoxicólico.

Tomado de: Sanjaya S, Sanyal A. Novel treatment modalities for nonalcoholic steatohepatitis. Trends End Metab,
2010;21:668-675.
Por otro lado, en un estudio piloto se encontró que la silimarina —un extracto de las semillas
y frutos de la planta Silybum marianum— mejora las enzimas hepáticas y la resistencia a la insu-
lina en pacientes con EHGNA cuando se administra en cápsulas en dosis de 94 mg junto con 90
mg de vitamina E y 194 mg de fosfolípidos en dosis de cuatro cápsulas al día; sin embargo son
necesarios más estudios para recomendar su uso como tratamiento en la EHNA (cuadro 12-2).59
También se ha propuesto el uso de ácido biliar ursodesoxicólico como posible farmacoterapia
en la EHNA. Se ha sugerido que, debido a sus efectos protectores sobre la membrana y la seña-
lización intracelular, podría disminuir la apoptosis hepática; no obstante, se requieren mayores
ensayos clínicos en dosis mayores para recomendarlo como fármaco de rutina en el tratamiento
de esta hepatopatía.60
Algunas estrategias farmacológicas basadas en las citocinas incluyen el uso de la pentoxifilina
como antagonista de TNFα. Dos estudios con muestras pequeñas demostraron que esta sustancia
mejora las enzimas hepáticas y la resistencia a la insulina.61 En otro estudio también se observó
que la pentoxifilina mejoró la esteatosis, la inflamación y la balonización; sin embargo, se necesita
validar estos hallazgos en un grupo más amplio de pacientes.62
La angiotensina afecta la señalización de la insulina y promueve la inflamación, fibrosis y
disfunción del endotelio.63 Dos ensayos controlados en los que se administró losartán —un blo-

158 CAPÍTULO 12
queador del receptor de angiotensina— a un grupo de pacientes, informaron una reducción sig-
nificativa de aminotransferasas séricas, así como mejoramiento histológico, aunque se requieren
más estudios para recomendarlo como posible fármaco contra la EHNA.64 Los ácidos grasos
poliinsaturados N-3, los fibratos y las estatinas se utilizan de manera amplia para tratar dislipide-
mias. Además de las propiedades hipolipemiantes de estos fármacos, sus efectos antioxidantes y
la capacidad de algunas estatinas para incrementar los niveles de adiponectina son razones válidas
para considerar que su empleo en la EHNA sería beneficioso; sin embargo, son pocos los ensayos
clínicos que han obtenido buenos resultados en cuanto al mejoramiento de las enzimas hepáticas
en pacientes con EHNA.65,66
Aún no hay consenso en la práctica clínica respecto del mejor tratamiento para la EHNA.
En los últimos años ha surgido mucha información, como resultado de diversos ensayos clínicos,
la cual será de gran utilidad para que el médico diseñe la mejor estrategia terapéutica para esta
enfermedad.
CONCLUSIONES
A pesar de los avances en el desarrollo de nuevos fármacos que pueden intervenir en alguna etapa
de la progresión de EHGNA a esteatohepatitis, es de suma importancia que continúen los estu-
dios sobre los mecanismos fisiopatológicos de este proceso, con el objeto de innovar estrategias
terapéuticas. No obstante, la prevención de la obesidad y los estados clínicos implicados en este
problema de salud pública, parece ser el factor medular para disminuir o evitar el alto número de
pacientes con hepatopatías crónicas en nuestro país.
ABREVIATURAS
AGL ácidos grasos libres
ALT alanina aminotransferasa
AST aspartato aminotransferasa
ATP trifosfato de adenosina
AUDC ácido ursodesoxicólico
DNA ácido desoxirribonucleico
EHGNA enfermedad de hígado graso no alcohólico
EHNA esteatohepatitis no alcohólica
ERO especies reactivas de oxígeno
GGT gammaglutamil transpeptidasa
HDL lipoproteínas de alta densidad
IL interleucina
IMC índice de masa corporal
LDL lipoproteínas de baja densidad
NAFLD nonalcoholic fatty liver disease
PPARα receptor activado de la proliferación de los peroxisomas alfa
TGFβ factor de crecimiento transformante beta
TNFα factor de necrosis tumoral alfa
VLDL lipoproteínas de muy baja densidad

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Capítulo
Obesidad y cáncer
gastrointestinal
13
Luis Daniel Carrillo Córdova
INTRODUCCIÓN
El cáncer es uno de los principales problemas de salud a nivel internacional y representa 12% de
las muertes en el mundo. En México, a partir del decenio de 1990, constituye la segunda causa
de muerte en la población general. Los cánceres gastrointestinales de esófago, estómago, colon,
hígado, páncreas y vesícula biliar presentan en la actualidad tasas altas de prevalencia, incidencia
y mortalidad (cuadro 13-1).
Diversos tipos de cáncer del tracto gastrointestinal se asocian con sobrepeso y obesidad (cua-
dro 13-2), que se definen como IMC > 25 y > 30, respectivamente. Esta relación se debe más a
factores ambientales que genéticos. Los mecanismos asociados con obesidad incluyen un estado
metabólico que se caracteriza por hiperinsulinemia o resistencia a la insulina junto con niveles
de leptina sérica aumentados. La leptina es secretada por los adipocitos y desempeña un papel
importante en la regulación de la grelina, péptido derivado del estómago e intestino delgado que
estimula el apetito y la ganancia de peso. Además de estos cambios metabólicos hay otras alte-
raciones anatómicas que predisponen al cáncer, entre las que se cuenta el incremento del reflujo
gastroesofágico (que posiblemente conduce a cáncer adenoescamoso). Otros mecanismos inclu-
Cuadro 13-1. Prevalencia, incidencia y mortalidad de cáncer gastrointestinal en México*

Incidencia Mortalidad Prevalencia a 5 años
Cáncer Número (%) ASR (W) Número (%) ASR (W) Número (%) Proporción
Esófago 1 316 1 1.4 1 104 1.4 1.1 1 367 0.5 1.8
Estómago 7 859 6.2 7.9 6 751 8.7 6.7 13 088 4.4 17
Colon 6 347 5 6.5 4 009 5.2 4 15 912 5.4 20.7
Hígado 6 178 4.8 6.3 6 153 7.9 6.2 4 813 1.6 6.3
Vesícula 3 790 3 4 2 406 3.1 2.5 4 805 1.6 6.2
biliar
Páncreas 4 129 3.2 4.2 3 976 5.1 4.1 2 946 1 3.8
* GLOBOCAN 2008 (IARC). Section of Cancer Information (7 de marzo de 2012).
163

164 CAPÍTULO 13
Cuadro 13-2. Riesgo relativo estimado para obesidad, riesgo atribuible poblacional (RAP)
y número estimado de casos nuevos de cáncer atribuibles a obesidad en Estados Unidos (2007)*
Cáncer Sexo Riesgo relativo RAP (%) Total Atribuibles a obesidad

Esófago M 3 40 7 533 3 013
F 2.6 36 1 098 395
Cardias gástrico M 1.8 21 3 744 786
F 1.3 10 1 041 104
Colorrectal M 1.4 12 79 130 9 496
F 1.1 3 74 630 2 239
Páncreas M 1.2 6 18 830 1 130
F 1.2 7 18 340 1 284
Hígado M 2.4 32 13 650 4 368
F 1.7 20 5 510 1 102
Vesícula biliar M 1.4 12 4 380 535
F 2 26 4 870 1 266
Total M 127 267 19 328 (15.1%)
F 105 489 6 390 (6%)
*Tomado de: Polednak P. Estimating the number of U.S. incident cancers attributable to obesity and the impact on
temporal trends in incidence rates for obesity-related cancers. Cancer Detection and Prevention, 2008;32(3):190-199.
yen citocinas derivadas de adipocitos y adipocinas, las cuales pueden funcionar como moléculas
de señalización en la patogenia del cáncer.
OBESIDAD Y CÁNCER DE ESÓFAGO

En estudios de casos y controles se ha analizado la asociación entre índice de masa corporal (IMC)
y adenocarcinoma esofágico.1-7 Cinco de estos estudios mostraron asociación positiva entre am-
bos, y dos no mostraron vinculación significativa. Esta relación fue independiente de edad, sexo,
raza, consumo de alcohol, tabaquismo, consumo calórico y síntomas previos de ERGE. El riesgo
de adenocarcinoma esofágico es 2.1 veces mayor en personas con IMC > 25, en comparación con
sujetos que tienen IMC normales.
Mecanismos
Causas mecánicas
Los pacientes obesos sufren una compresión gástrica causada por el tejido adiposo abdominal;
esto produce aumento de presión intragástrica y relajación del esfínter esofágico inferior, lo cual
favorece el reflujo gastroesofágico.8-10
Dieta
Se ha sugerido que una ingesta abundante de grasas es un factor aun más importante que la
obesidad para el desarrollo de ERGE; también se ha encontrado que el IMC es una variable inde-
pendiente de la dieta, tanto que no se ha encontrado una asociación consistente entre la ingesta
de grasa y ERGE y el adenocarcinoma esofágico.

Obesidad y cáncer gastrointestinal 165
Hernia hiatal
Los pacientes obesos tienen mayor predisposición al desarrollo de hernias hiatales, las cuales tie-
nen una función muy importante en el desarrollo y progresión del ERGE.11 Un estudio demostró
la asociación entre obesidad y esofagitis sólo en presencia de hernia hiatal,12 en tanto que otra
investigación encontró relación entre obesidad, hernia hiatal y presencia de esofagitis en 68% de
estos pacientes.13 Sin embargo, hay informes de estudios en que no se encontró asociación entre
obesidad y hernia hiatal.14
Estrógenos
Dos estudios sostienen que la relación entre obesidad y ERGE puede estar mediada por el aumento
de estrógenos circulantes.14-15 El primero de ellos informó una relación estadísticamente significa-
tiva entre obesidad y esofagitis en mujeres posmenopáusicas que utilizaban tratamiento hormonal,
en tanto que el segundo estudio informó riesgo similar de ERGE en hombres y mujeres con sobre-
peso, pero en la población de mujeres halló menor prevalencia en las menopáusicas. No obstante,
muchos estudios han encontrado relación entre obesidad y ERGE sin asociación entre sexos.14
Tratamiento
El aumento de peso suele asociarse con el desarrollo de ERGE y la exacerbación de síntomas
previos. Se ha documentado que una ganancia de IMC mayor a 3.5 unidades se vincula con el
mismo incremento en el riesgo de desarrollar ERGE.15 La pérdida de peso puede mejorar los
síntomas y la esofagitis causada por ERGE en personas con sobrepeso.15,16 Hay informes de que
la disminución de IMC relacionada con cirugía bariátrica disminuye los síntomas relacionados
con ERGE.17,18 No hay información que sugiera que la pérdida de peso disminuye el riesgo de
desarrollar adenocarcinoma; sin embargo, se recomienda en todos los pacientes con ERGE.19,20
OBESIDAD Y CÁNCER GÁSTRICO

Hay mucha información que muestra una asociación positiva entre aumento del IMC y riesgo
de cáncer gástrico, que es 1.5 veces más frecuente en obesos.21,22 La solidez de esta asociación
aumenta conforme se acrecienta el IMC; sin embargo, algunos estudios no han detectado esta re-
lación.23 Hay vinculación entre la obesidad y el sitio específico del cáncer. El lugar predominante
es el cardias, que es diferente tanto en el plano clínico como en el patológico del cáncer gástrico
que se desarrolla fuera del cardias.24-27 La incidencia del cáncer gástrico localizado en el cardias se
ha incrementado en forma paralela a la obesidad y el síndrome metabólico en países desarrollados,
lo cual apoya esta relación.28,29
Mecanismos
La asociación entre obesidad y cáncer gástrico es similar a la que se observa en otros tipos de cán-
cer; sin embargo, se desconocen los mecanismos moleculares de estas relaciones.
ERGE
Los adenocarcinomas de esófago distal y cardias se han catalogado como una sola entidad clíni-
ca.30,31 Un mecanismo propuesto es que el aumento en el IMC incrementa el reflujo gastroesofá-
gico, que se ha vinculado con adenocarcinomas de la unión gastroesofágica.32,33

166 CAPÍTULO 13
Otros
Se ha sugerido que los factores moleculares implicados son la resistencia a la insulina,34 niveles
aumentados de adiponectina y leptina,35,36 factores de crecimiento similares a la insulina,34,37 es-
teroides sexuales y glucocorticoides,34,38 marcadores inflamatorios relacionados con la obesidad,39
NF-κβ40 y agresión oxidativa.41
OBESIDAD Y CÁNCER DE COLON

Varios estudios han demostrado que la obesidad aumenta el riesgo de padecer cáncer de colon.42-47
En un metaanálisis48 se informó incremento en el riesgo de padecer cáncer de colon asociado con
la obesidad medida por IMC y otros marcadores antropométricos; la mayor asociación se obtuvo
cuando se comparó el cuartil más alto con el más bajo de circunferencia de cintura: RR de 1.68
(IC 95% 1.36-2.08) en hombres y de 1.48 (IC 95% 1.19-1.84) en mujeres.
Mecanismos
El mecanismo biológico no se ha descrito aún de manera adecuada. Se sabe que los adipocitos
promueven la proliferación de células tumorales en el colon,49 y la sobreexpresión de ácidos gra-
sos sintasa se ha asociado con fenotipo de cáncer colorrectal.50 Otro mecanismo importante son
las alteraciones en el metabolismo de hormonas endógenas asociadas con el tejido adiposo como
leptina,51 adiponectina52 e insulina.53,54 Esta última es un factor de crecimiento epitelial de las
células colónicas y un mitógeno en el crecimiento tumoral in vitro.55 En líneas celulares de carci-
noma de colon se ha informado un incremento en la densidad de receptores de insulina significa-
tivamente mayor que en epitelios de colon normales;56 además, los efectos de la insulina incluyen
la estimulación de la proliferación celular y la expresión de c-Myc en líneas celulares de cáncer de
colon (figura 13-1), así como la activación de la vía de señalización mTOR, que en combinación
con la translocación nuclear de la catenina β y el efector de la señalización de Wnt, participan en
la expresión de oncogenes en las células intestinales estimulados por insulina. Otro efecto de la
insulina es la estimulación de la fosforilación y activación en modelos murinos del p-21 activado
por la proteincinasa-1 (PAK-1), importante estimulador de la carcinogénesis.57
OBESIDAD Y CÁNCER DE PÁNCREAS

Hay una asociación positiva entre obesidad y cáncer de páncreas que es independiente de sexo,
edad, tabaquismo, diabetes y nacionalidad.58-63 Se ha encontrado que esta vinculación produce
incremento de 10% en el desarrollo de cáncer de páncreas cuando hay aumento de 5 kg/m2 en el
IMC e IMC mayor a 25, y de 20 a 50% en personas con IMC mayor a 30. No se ha demostrado
que la mortalidad total del cáncer de páncreas se relacione con la obesidad;64-66 sin embargo, la
mortalidad pospancreatectomía ha sido mayor en pacientes obesos.67
Mecanismos
Efectos hormonales
Se ha demostrado que la obesidad y el aumento del IMC producen incremento en la circulación
de insulina y péptido C, hiperglucemia, resistencia a la insulina y diabetes, así como un aumento
en los factores de crecimiento similares a la insulina. Todos estos factores se han asociado con el

VEGF-A VEGF-C
VEGF-E
VEGF-B VEGF-D
Insulina
CH3 OH VEGFR-1 VEGFR-2 VEGFR-3

(Flt-1) (Flk-1/KDR) (Flt-4)
H H
HO CH3 OH
Adiponectina Leptina
H OH
H H
HO ROS
Estrógenos
IL
TNF
IL-GF
NF-κβ
Figura 13-1. Vías involucradas en el desarrollo y progresión de cáncer asociado a obesidad. Se observan
distintas vías activadas por la obesidad: hiperinsulinemia, interleucinas (IL), factores de necrosis tumoral (TNF),
factor de necrosis κ-β (NF-κβ), factores de crecimiento similares a la insulina (IL-GF), especies reactivas de
oxígeno (ROS), adiponectina y leptina, estrógenos y factores de crecimiento del endotelio vascular (VEGF).
desarrollo de cáncer de páncreas. No se ha encontrado relación entre hormonas sexuales y cáncer

de páncreas.
Leptina y adiponectina
Se ha comprobado que el tejido adiposo —en especial el visceral— es activo en el plano metabó-
lico y produce adipocinas, en especial leptina y adiponectina.68,69 Estos factores desempeñan un
papel importante en el desarrollo y progresión de distintos tipos de cáncer.70
Otros mecanismos moleculares

Se ha sugerido que la hipoxia inducida por obesidad, que ocasiona aumento del factor de creci-
miento del endotelio vascular (que se ha encontrado con valores incrementados en personas con
obesidad) es un mecanismo que participa en el desarrollo de cáncer.
Carcinógenos de los alimentos

La ingesta incrementada de aminas heterocíclicas se relacionó de manera positiva con aumento
del IMC incrementado.71 Los pacientes con reserva de grasa aumentada exhiben incremento de

168 CAPÍTULO 13
benzopirenos.72,73 Se ha observado que el riesgo de cáncer de páncreas aumenta con las dietas altas
en carne, en especial carnes fritas o calentadas a altas temperaturas; conservas; semillas y verduras;
fuentes de hidrocarbonos aromáticos policíclicos, y compuestos nitrogenados. Se ha demostrado
la correlación entre el riesgo aumentado de cáncer de páncreas y una dieta abundante en estos
compuestos.74-79
OBESIDAD Y CÁNCER DE HÍGADO

El riesgo relativo de que sujetos con obesidad y sobrepeso padezcan cáncer hepático, en compa-
ración con sujetos que tienen peso normal, es 89 y 17% mayor, de manera respectiva, y superior
en hombres que en mujeres.80-91
Mecanismo
Hígado graso no alcohólico
Esta relación se explica por la alta prevalencia de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) en la
población obesa. Alrededor de 20 a 30% de la población padece hígado graso no alcohólico; de
estos sujetos, 10% evoluciona a EHNA.92 De 20 a 50% de los pacientes con EHNA progresan
a fibrosis en un periodo de dos a cinco años, y de 8 a 26% de los pacientes con EHNA progre-
san a cirrosis.93 De 14 a 16% de los pacientes con cirrosis inducida por EHNA desarrollarán he-
patocarcinoma (CHC) celular en un periodo de cinco a siete años.94,95 La fibrosis extensa y edad
avanzada son los factores vinculados con mayor fuerza a la progresión a CHC.96
Otros factores
Valores incrementados de leptina, factor de crecimiento del endotelio vascular, insulina, factores
de crecimiento similares a la insulina, así como incremento en la circulación de hormonas sexuales
(estrógenos).
OBESIDAD Y CÁNCER DE VESÍCULA BILIAR

El riesgo de desarrollar cáncer de vesícula biliar en pacientes con sobrepeso y obesidad aumenta
15 y 66%, respectivamente, en comparación con sujetos que tienen IMC normal. Esta asociación
es más fuerte en mujeres que en hombres.97
Mecanismos
El mecanismo biológico implicado en esta asociación es la concentración aumentada de hormo-
nas endógenas (estrógenos, insulina y factor de crecimiento similar a la insulina).
Los sujetos con obesidad presentan riesgo aumentado de desarrollar cálculos biliares, los cua-
les a su vez implican riesgo incrementado para el desarrollo de cáncer de vesícula biliar.98 No se ha
aclarado del todo por qué hay mayor relación entre obesidad y cáncer en el sexo femenino; sin em-
bargo, se ha sugerido que los estrógenos desempeñan un papel importante en esta asociación.99-101
CONCLUSIÓN
La obesidad se puede asociar con desarrollo de cáncer en el tracto gastrointestinal hasta en 10% de
los casos (cuadro 13-2). Esto es relevante porque la prevalencia de obesidad va en aumento tanto

en México como en el resto del mundo, lo cual se correlaciona con incidencia aumentada de cier-
tas neoplasias. En Estados Unidos se han realizado proyecciones que predicen cifras para cáncer
atribuible a obesidad cercanas a 40% en 2015. Se necesitan mayores medidas para combatir la
gran epidemia que representa la obesidad.
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Capítulo
Cáncer de próstata
y obesidad
14
Carlos E. Méndez Probst
Fernando Gabilondo Navarro
INTRODUCCIÓN
En México, el cáncer de próstata (CaP) es la principal neoplasia maligna, con una incidencia de
14 917 casos en 2008 y una tasa estandarizada por edad de 33 por 100 000 en varones. Además,
ocupa el segundo lugar como causa de muerte en personas mayores de 50 años después del cáncer
pulmonar; sin embargo, esta diferencia es mínima, ya que en 2008 se informaron 5 938 (15.5%)
defunciones por CaP vs. 6 009 (15.7%) por cáncer pulmonar (es decir, la diferencia es de sólo
0.2%).1 Las neoplasias prostáticas son un problema de salud mundial, ya que en la actualidad
constituyen la neoplasia maligna no cutánea más común en Estados Unidos, además de ser la
segunda causa de muerte en ese país. Se estima que en 2010 se diagnosticaron alrededor de
217 730 nuevos casos y 30 050 varones murieron a causa de este cáncer.2 Estas cifras confirman la
problemática que plantea su diagnóstico y tratamiento, así como el impacto que tiene en nuestra
sociedad y economía. El presente capítulo explorará la relación entre esta patología y la obesidad,
así como el impacto de ésta en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los pacientes con CaP.
FACTORES PREDISPONENTES
Los factores de riesgo directo identificados son edad, grupo racial y herencia, dado que la forma
de presentación y mortalidad del CaP es ascendente a partir de los 50 años de edad. El riesgo de
desarrollar CaP en varones menores de 39 años es de 1 en 10 000, en comparación con 1 en 103
en menores de 60 años y 1 en 80 en menores de 80 años. Por otra parte, la carga genética puede
explicar hasta 9% del total de casos de CaP. Éste se considera como familiar con una herencia
mendeliana de tipo autosómico dominante caracterizada por edad de presentación más temprana
y comportamiento agresivo en familiares directos de varones afectados por CaP, con un riesgo
relativo de 7.0; el locus de mayor sensibilidad se localiza en el cromosoma 1.3
Por otra parte, se plantean posibles factores de riesgo o antecedentes predisponentes que
podrían explicar las diferencias en incidencia en diferentes regiones geográficas y etnias. Entre las
características poblacionales se ha encontrado mayor incidencia ajustada para la edad en la raza
negra y, por el contrario, un decremento en incidencia y mortalidad en países asiáticos. Esto se po-
dría relacionar con factores nutricionales (como dieta rica en grasas y obesidad), socioeconómicos
(menor seguimiento médico y detección temprana), hormonales (deficiencia de 5α-reductasa) y
175

176 CAPÍTULO 14
genéticos (disminución en el número de repeticiones CAG en el gen del receptor de andrógenos,

variación polimórfica del gen VDBP que codifica a la proteína ligadora de vitamina D o variacio-
nes polimórficas del gen SRD5A2 para la 5α-reductasa tipo 2).4 Todo lo anterior podría explicar
la mayor mortalidad para la raza negra (55.1/100 000), que prácticamente duplica la de sujetos de
raza caucásica (24.7/100 000), y la menor incidencia en japoneses (1.7/100 000).5
GENES IMPLICADOS
El CaP se debe considerar como una enfermedad genética debida a la acumulación de alteracio-
nes en el genoma, las cuales determinan la malignización de la glándula prostática y la posterior
progresión del cáncer. Entre las alteraciones cromosómicas y genéticas del CaP más aceptadas se
incluyen pérdida del cromosoma Y; adhesión de los cromosomas 7, 8 y X, y deleciones intersti-
ciales en los brazos largos de los cromosomas 6, 7, 10, 13, 16, 17 y 18, así como en el brazo corto
del 8. En fecha reciente, Tomlins y colaboradores describieron las fusiones entre genes de factores
de transcripción de la familia E-26 (ETS) hasta en 50% de los casos de CaP, de manera prepon-
derante con el gen TMPRSS2 específico de próstata e implicado en la regulación androgénica.6
OBESIDAD Y CaP
La obesidad y el antecedente de ésta durante la edad adulta se ha relacionado con gran variedad de
neoplasias, entre las que se encuentran tumores hormonodependientes como cáncer de mama y
de ovario; sin embargo, su papel en el CaP es aún controversial. Entre los mecanismos propuestos
están alteraciones endocrinológicas de la insulina, hormonas sexuales (incremento de estrógenos
y disminución de la conversión de testosterona a dehidrotestosterona) y la misma distribución de
la grasa corporal.
Antes de explicar la participación del binomio dieta y obesidad en el CaP es importante acla-
rar que esta relación se forma en conjunto con el nivel socioeconómico, la sensibilidad genética y
los factores ambientales presentes en cada individuo, los cuales influyen, de manera individual o
en coparticipación, en la biología tumoral por alguno de los siguientes mecanismos:
a) Exposición a factores que alteren los genes reguladores de la proliferación y migración celular.
b) Incremento selectivo de líneas tumorales dentro del tejido prostático.
c) Pérdida de la inhibición del crecimiento celular, entre otros.7
Algunos de los mecanismos que podrían participar en el incremento de la frecuencia de CaP
clínico en pacientes obesos, es que dicha frecuencia se asocia con un nivel alto de biomarcadores
inflamatorios como interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral α,8 y que este estado proinfla-
matorio a su vez se vincula con el desarrollo de lesiones proliferativas y más tarde con neoplasias
prostáticas.9,10 Wang y colaboradores investigaron el papel de los polimorfismos de la interleuci-
na-10, otra citocina proinflamatoria; encontraron que había relación entre la presencia del alelo A
en IL-101082G> A y el incremento de riesgo del CaP.11 También se ha sugerido que el papel de
la adiponectina (otra citocina proinflamatoria derivada del tejido adiposo, cuya función primor-
dial es el control del apetito y que se relaciona de manera inversa con el índice de masa corporal
[IMC])12 es un factor de riesgo para CaP, quizá debido a su efecto sobre la apoptosis y la secreción
de otras citocinas por macrófagos. Goktas y colaboradores informaron niveles mucho más bajos
de adiponectina en sujetos con CaP en comparación con los controles; además, en esta cohorte

Cáncer de próstata y obesidad 177
los niveles bajos de adiponectina también fueron significativamente más bajos en el CaP avanzado
en comparación con el local, y en tumores de alto grado en comparación con los de bajo grado.13
Sin embargo, no todos los estudios parecen reflejar estos hallazgos,14 y la asociación informada
pareciera tener importancia sólo en individuos de raza caucásica.15
Otra de las adipocinas que podrían estar relacionadas con el riesgo de CaP es la leptina,
cuyos efectos fisiológicos incluyen la promoción de angiogénesis16 y la proliferación y migración
de células epiteliales.17 Estudios en líneas celulares de CaP han demostrado que esta hormona
tiene la capacidad de estimular la proliferación celular.18 Sin embargo, los estudios in vivo arrojan
resultados contradictorios14,19-23 sobre su papel como factor de riesgo. Incluso es probable que la
leptina no influya sobre el desarrollo del CaP sino en su progresión a enfermedad agresiva.24,25
Otros cambios fisiológicos presentes en pacientes con obesidad son incremento en los niveles
de estrógenos circulantes y disminución en los niveles de andrógenos biodisponibles, secundarios
a la aromatización de andrógenos a estrógenos por tejidos periféricos, sobre todo en los adipoci-
tos.26 Otro gen de interés es el de la sintetasa de ácido graso, ya que se ha relacionado con ambas
patologías (CaP y obesidad). Este gen forma parte del sistema regulador de la homeostasis energé-
tica, ya que regula las reservas de grasa corporal. Algunas neoplasias —entre ellas el CaP— tienen
sobreexpresión de este gen para síntesis de novo de ácidos grasos con el fin de cubrir sus demandas
metabólicas, en especial en la etapa metastásica.27
Varios grupos han investigado el papel de los polimorfismos de un nucleótido en genes re-
lacionados con obesidad, como el rs9939609. Un alelo de este gen se asoció con disminución en
el riesgo global de CaP y CaP de bajo grado; pero este alelo podría incrementar, de manera para-
dójica, la posibilidad de CaP de alto grado,28 en tanto que el alelo A del rs8066956 se vincula en
forma inversa con la incidencia global de CaP con riesgo relativo de 0.88 (CI 95%: 0.74-0.96).29
Otra teoría sugiere que la obesidad podría ser un factor de riesgo para CaP porque condicio-
na niveles altos de insulina y del factor de crecimiento parecido a la insulina 1 (IGF-1), sustancia
que estimula la proliferación y diferenciación celulares.30 El IGF-1 tiene la capacidad de estimular
in vitro el crecimiento de líneas celulares de CaP,31 y algunos autores han planteado que niveles
altos de IGF-1 se relacionan con aumento tanto del riesgo global de CaP como de CaP avanza-
do;32-36 también sugieren que podría desempeñar un papel en la progresión de la enfermedad.
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
Múltiples estudios epidemiológicos han explorado la hipótesis de la relación entre CaP y obesi-
dad; sin embargo, sus resultados son controvertidos. Esto puede deberse a que el cáncer de prós-
tata no es una neoplasia homogénea sino que se comporta como múltiples neoplasias que abarcan
un espectro clínico, el cual comprende desde tumores indolentes que no tienen impacto en la
sobrevida hasta neoplasias agresivas de rápida progresión, metástasis y muerte del paciente. Ésta
y otras características intrínsecas del CaP pudieran explicar la gran variabilidad de los resultados
en estudios epidemiológicos.
Las poblaciones estudiadas en la actualidad son muy heterogéneas por varias razones. En
primer lugar, la variable que se estudia más a menudo es el IMC, que es una medida burda de la
adiposidad de un sujeto. El IMC tiene dos carencias: al utilizar el peso como medida de conteni-
do adiposo no discrimina entre sujetos con alto contenido graso en comparación con los de alto
contenido muscular, y no considera la distribución de la grasa y por ende su actividad metabólica
(p. ej., obesidad visceral frente a periférica). Para evitar lo anterior, algunos estudios han utilizado

178 CAPÍTULO 14
otras mediciones, ya sean simples (p. ej., circunferencia de la cintura), índices (como cintura/
cadera) o de bioimpedancia. Diferentes mediciones podrían introducir múltiples sesgos en los
estudios.
También es posible que los métodos de detección del CaP sean una fuente de sesgos, ya que
a nivel global ni la prevalencia del tamizaje ni la manera en que se lleva a cabo son iguales de una
región a otra.
En un estudio de casos y controles, realizado en la era previa al antígeno prostático para
evaluar la relación entre CaP y obesidad, Tilamini y colaboradores encontraron un incremento de
2.3 veces de CaP en pacientes con sobrepeso y de cuatro veces en sujetos con obesidad.37 Estudios
posteriores han encontrado que la obesidad confiere ya sea protección global contra el CaP,38-41
ninguna asociación,42,43 o asociación positiva de manera global44,45 con enfermedad avanzada o
de alto grado.40,43,45-49
En un subanálisis de pacientes de la cohorte de PCPT se proyectó el impacto que hubiera
tenido el incremento de la obesidad sobre el CaP si se hubiera mantenido en el mismo nivel que
en 1980. Los autores concluyen que debido al aumento de la obesidad hay un incremento en la
incidencia global de CaP de 0.7%, y de 15.5% con relación a tumores de alto grado, además de
un incremento de 23% en la mortalidad.46
MacInnis y colaboradores realizaron un metaanálisis que abarcó 31 estudios de cohorte y 25
de casos y controles publicados, que incluyeron un total de casi tres millones de sujetos. Encon-
traron que hay relación entre el IMC y el CaP (sobre todo en etapas avanzadas), con una razón de
riesgo de 1.05 por cada incremento de 5 kg/m2 (CI 95%, 1.01-1.08) y 1.12 por cada incremento
de 5 kg/m2 (CI 95%, 1.01-1.23), respectivamente.50
IMPACTO DE LA OBESIDAD EN EL DIAGNÓSTICO DE CaP

En la actualidad, el diagnóstico de CaP se basa en tres procedimientos: el tacto rectal inicial, se-
guido por la determinación de los niveles de antígeno prostático específico (APE) en suero, y por
último el diagnóstico histopatológico a partir de biopsias prostáticas transrectales.
La obesidad puede impactar en el diagnóstico de CaP a múltiples niveles. Para empezar, pu-
diera ser más difícil realizar en forma completa el tacto rectal en pacientes obesos, lo que propicia-
ría que la neoplasia pasara más tiempo sin detectarse. Pruthi y colaboradores informaron que en
sujetos obesos, el hallazgo de una anormalidad mediante tacto rectal fue de 19%, en comparación
de 30% en sujetos no obesos.51
En un número considerable de publicaciones se ha informado que los sujetos obesos tienen
valores inferiores de APE en comparación con los no obesos.48,52-54 Una de las probables causas de
este fenómeno es que estos pacientes tiene menor producción de APE debido a la aromatización
de andrógenos. En una gran cohorte nacional, Parekh y colaboradores encontraron que hay una
relación inversamente proporcional entre los niveles de testosterona y la obesidad. En el mismo
estudio, sólo 11% de los sujetos con IMC > 30, en comparación con 16% de los que tuvieron
un IMC < 25, presentaron un antígeno igual o mayor a 4 ng, por lo que eran menos adecuados
para someterse a biopsia. Esto podría explicar por qué en algunas publicaciones se ha informado
que la obesidad es un factor protector contra CaP, aunque en realidad enmascara su diagnóstico.
Este estudio es interesante porque también incluyó a un subgrupo de sujetos mexicanoesta-
dounidenses (n = 473), en el cual se encontró una diferencia en los valores de APE de hasta 24%
menor entre los pacientes con BMI ≤ 25 vs. > 35 (p = 0.03).55

Otra teoría para explicar el fenómeno de la disminución en el APE es que los sujetos obesos,
al tener mayor volumen plasmático, tienen valores diluidos de APE,56,57 de modo que los pacien-
tes con IMC ≥ 35 un APE hasta 21% más bajo que los sujetos normales.53
En un estudio de la universidad de Puerto Rico que incluyó a población mestiza con valores
normales de APE, Negron y colaboradores encontraron una diferencia de biopsias prostáticas
positivas en sujetos de peso normal y obesos de 26.1 vs. 38.3%, respectivamente.58
Si se toma en cuenta que 4 ng/ml es el valor de corte más utilizado para tamizaje de CaP,
hasta 46% de los pacientes obesos no tendrán ese valor en comparación con los sujetos no obesos;
en consecuencia, podría perderse la oportunidad de detectar CaP temprano en esta población.54
Debido a que se cuenta con un número limitado de oportunidades para diagnosticar CaP
en pacientes a quienes se les practica biopsia prostática (de acuerdo con el número de núcleos
tomados), cualquier factor que dificulte el adecuado muestreo de la próstata podría de manera hi-
potética disminuir la posibilidad de encontrar tejido neoplásico. Varios estudios demuestran que
los pacientes obesos tienen volúmenes prostáticos mayores51 y que el IMC de hasta 35 kg/m2 tiene
asociación significativa con incremento del peso de la próstata; se ha sugerido que por arriba de ese
valor se llega a un equilibrio entre hipoandrogenismo y otros factores trópicos (como el IGF-1),
lo que podría resultar en disminución de 20 a 25% del riesgo de CaP.59 Además, Parekh y colabo-
radores informaron que en su cohorte sólo 4.6% de los pacientes con IMC > 30 se sometieron a
biopsia de próstata, en comparación con 5.8% de los sujetos de peso normal.55
IMPACTO DE LA OBESIDAD EN EL PRONÓSTICO DE CaP

La mayoría de pacientes en quienes se diagnostica CaP se someten a alguna de las modalidades de
tratamiento.60 En la actualidad, éstas son prostatectomía radical (abierta, laparoscópica o asistida
por robot) y radioterapia (externa o braquiterapia). En algunos estudios se ha investigado si la
obesidad influye en los desenlaces del tratamiento y por ende en el pronóstico, y los datos infor-
mados son controversiales. Algunas series, como la de Ly y colaboradores de CaP de riesgo bajo e
intermedio tratados con cirugía, radioterapia y braquiterapia (n = 2 687), informan asociaciones
no significativas entre IMC y falla bioquímica,61 en tanto que Gong y colaboradores, también en
pacientes tratados con cirugía o radioterapia (n = 752), encontraron que la obesidad se asocia con
incremento de 2.6 veces en el riesgo de mortalidad específica de CaP y de 3.6 veces en el riesgo
de desarrollar enfermedad metastásica, con independencia del grado o estadio clínico. Aunque los
resultados se amplifican en pacientes con grado alto y estadio avanzado,62 este hallazgo se ha refle-
jado en otras publicaciones, por lo menos en cuanto a la asociación con mortalidad específica.63,64
Cirugía
El estudio más amplio (n = 11 705) realizado hasta la fecha informa los resultados de recurrencia
bioquímica posprostatectomía radical de tres centros estadounidenses. Los autores no encontra-
ron asociación entre extensión extraprostática, invasión a vesículas seminales y recaída bioquími-
ca65 (otras cohortes, aunque con seguimientos más cortos, apoyan estos hallazgos).49,66 Tampoco
se ha encontrado asociación con metástasis a ganglios linfáticos regionales,67 recurrencia bioquí-
mica o supervivencia,68 mientras que en otras series se informan asociaciones claras entre obesidad
y menor supervivencia libre de recurrencia bioquímica (RR 1.76, IC 95%, 1.26-2.47), en especial
para raza negra69 y obesidad mórbida70 (riesgo 1.69 veces mayor). Además, la obesidad está vincu-
lada con mayor incidencia de enfermedad extraprostática, márgenes positivos71-73 y enfermedad

180 CAPÍTULO 14
ganglionar.74 No obstante, aun con el control de variables como el grado y los márgenes positivos,
Freedland y colaboradores demostraron que la obesidad (en especial IMC > 35 kg/m2) aporta un
riesgo hasta cuatro veces mayor para recaída bioquímica posprostatectomía.75
En cuanto a mortalidad asociada a cáncer, en una cohorte de 424 519 pacientes Parr y co-
laboradores encontraron que la obesidad se asoció con incremento en este indicador (razón de
riesgo 1.45: CI 95%, 0.97-2.19).76
Radioterapia externa
Stroup y colaboradores estudiaron a 1 320 pacientes sometidos a radioterapia externa (dosis me-
diana de 64 cGy). En esta cohorte, el IMC predijo la recurrencia bioquímica tanto en el análisis
univariado como en el multivariado (p = 0.008). Una de las hipótesis de estos investigadores es
que los pacientes obesos tienen desplazamientos diarios mayores de próstata, de modo que la
asignación del área blanco es más compleja.77 Un elemento que causa gran confusión al evaluar
la mortalidad de pacientes obesos es su asociación con múltiples comorbilidades (coronariopatía,
diabetes, hipertensión). Para aclarar esta controversia, Efstathiou y colaboradores realizaron un
análisis independiente del estudio RTOG 85-31. El IMC resultó ser un predictor independiente
para mortalidad especifica de cáncer a cinco años (6.5 vs. 12.2%). En este estudio, el IMC no se
relacionó con muerte no asociada a CaP.78 Dichos hallazgos también se han reproducido en otros
estudios.79
Este efecto parece extenderse a pacientes tratados con radioterapia de salvamento pospros-
tatectomía. En este sentido, en una cohorte pequeña de pacientes (n = 90) se encontró que la
obesidad es un factor de riesgo independiente para recurrencia bioquímica (razón de riesgo 1.2,
p = 0.01), al igual que la dosis y el APE previo.80
Braquiterapia
No es una modalidad de tratamiento muy extendida en México y es quizá una de las modalidades
terapéuticas más recientes. Sin embargo, en un estudio que compara la elección de tratamiento y
su relación con el IMC, se encontró que la obesidad mórbida se relaciona con elección de trata-
miento no quirúrgico, y dentro de éste, la braquiterapia es la opción más utilizada con una razón
de momios de 1.59, aun por arriba de la radioterapia externa (RM 1.29).81
Los estudios que evalúan esta modalidad de radioterapia concluyen que la población de
pacientes obesos no parece relacionarse con aumento de recurrencia bioquímica,82 quizá porque
se utilizan dosis mucho más altas de radiación y el movimiento de la próstata es mínimo en com-
paración con la radioterapia externa.
OBESIDAD Y CaP: PERSPECTIVAS

Como se ha evidenciado en esta revisión, el tema de las posibles interacciones entre las dos grandes
epidemias del siglo XXI, CaP y obesidad, es aún motivo de duda en muchos aspectos. A manera
de reflexión, a continuación se comentan algunas líneas de investigación en las que debe profun-
dizarse.
El CaP es una neoplasia con largo tiempo de latencia, por lo que aún debe investigarse a
fondo si hay una ventana biológica para que los pacientes obesos adquieran o incrementen el
riesgo de padecerla. ¿Ésta sólo se relaciona con la obesidad al momento del diagnóstico? ¿La

obesidad durante la infancia, pubertad o años previos al diagnóstico (la carga de obesidad/años),
tiene alguna importancia? Y más aún, ¿pueden las intervenciones coadyuvantes o neoadyuvantes
(estilo de vida, dieta, farmacoterapia) enfocadas a reducir el peso, modular o disminuir el riesgo
de CaP? ¿Mejores medidas de adiposidad pueden explicar la heterogeneidad de los hallazgos en
los estudios?, y ¿qué otros lazos moleculares pudieran caracterizar y servir como marcadores de
riesgo para los pacientes obesos?
Es deseable que la etapa de estudios epidemiológicos y causales llegue a su fin para dar paso a
un capítulo de estudios moleculares, intervención y es posible que ensayos clínicos.
La asociación entre obesidad y cáncer de próstata puede ser controversial, pero el incremento
de estas dos enfermedades en el siglo XXI es un hecho. El diagnostico tardío de CaP por niveles
disminuidos de APE, resultantes de la aromatización periférica de andrógenos y el aumento de
estrógenos circulantes, pareciera dar como resultado una disminución en la tasa de éxito de las
medidas terapéuticas, en comparación con los sujetos de peso normal.
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Capítulo
Cáncer y obesidad
15
Karla Sánchez Lara
Dan Green Renner
INTRODUCCIÓN
Dentro de la gama de enfermedades crónicas que se asocian con sobrepeso y obesidad, el cáncer no
es la excepción.1 Se ha observado una relación directa entre sobrepeso y obesidad, y el riesgo de pa-
decer neoplasias malignas de mama, endometrio, ovario, próstata, hígado, vesícula, colon, tiroides,
mieloma, leucemia, linfoma no Hodgkin y sistema nervioso central, entre otros.2-10 Además, los
pacientes oncológicos con sobrepeso, obesidad y mayor porcentaje de grasa corporal tienen pronós-
ticos menos favorables que aquellos que tienen un peso saludable.11-12 Estas condiciones se asocian
con incremento en la mortalidad; al respecto, en un estudio de cohorte13 se informó que los varo-
nes con índice de masa corporal (IMC) > 35 presentaron mayor riesgo relativo (RR) de mortalidad
por cualquier tipo de tumor de 1.23 (IC 95%, 1.11-1.36) hasta un RR de cáncer hepático de 4.52
(IC 95%, 2.94-6.94), en comparación con pacientes de peso normal. En mujeres, los resultados
fueron similares, aquellas pacientes con IMC > 40 tuvieron un RR = 1.62 (IC 95%, 1.4-1.87)
en mortalidad por cualquier neoplasia en comparación con las de peso normal; la asociación más
fuerte se presentó en cáncer cervicouterino RR = 6.25 (IC 95%, 3.75-10.4) (figuras 15-1 y 15-2).
Se sabe que el exceso de tejido adiposo, la distribución de la grasa corporal, el sedentarismo,
la resistencia a la insulina y el exceso de producción de varias adipocinas participan en el desarrollo
de distintos tumores, pero aún no se conocen los mecanismos específicos de dicha asociación. En
este capítulo se describen los sitios de tumor que se vinculan más con obesidad y algunos meca-
nismos implicados en dicho proceso.
OBESIDAD Y SITIO DE TUMOR

Obesidad y cáncer de colon
Varios estudios han demostrado que la obesidad aumenta el riesgo de padecer cáncer de co-
lon.14-19 En un metaanálisis20 se informó un incremento en el riesgo de padecer cáncer de colon,
medido por IMC y otros marcadores antropométricos, asociado a obesidad. La mayor asociación
surgió al comparar el cuartil más alto de circunferencia de cintura con el más bajo: RR 1.68 (IC
95%, 1.36-2.08) en varones RR = 1.48 (IC 95%, 1.19-1.84) en mujeres.
Aún no se ha descrito bien el mecanismo biológico; se sabe que los adipocitos promueven
la proliferación de células tumorales en colon21 y la sobreexpresión de ácidos grasos sintasa se ha
187

188 CAPÍTULO 15
Hombres
1.34
Próstata (> 35)
1.49
Linfoma no Hodgkin (> 35)
1.52
Todos los tumores (> 40)
Todos los tumores (> 30) 1.68*
1.70
Riñón (> 35)
1.71
Mieloma múltiple (> 35)
1.76
Vesícula (> 30)
1.84
Colon y recto (> 35)
1.91*
Esófago (> 30)
1.94
Estómago (> 35)
Páncreas (> 35) 2.61*
Hígado (> 35) 4.52
0 1 2 3 4 5 6 7
Riesgo relativo de mortalidad (IC 95%)
Figura 15-1. Mortalidad por cáncer de acuerdo con el índice de masa corporal en hombres estadouniden-
ses. Para cada riesgo relativo, la comparación se realizó entre sujetos pertenecientes a la categoría de mayor
IMC (entre paréntesis) y los sujetos en categoría de referencia (18.5 a 24.9). *RR para sujetos no fumadores.
Todos los resultados presentaron significancia estadística (p ≤ 0.05) para todos los sitios de tumor. Adaptada
de Cancer Prevention Study II.13
IMC, índice de masa corporal; IC, intervalo de confianza.
Mujeres
1.44
Mieloma múltiple (> 35)
1.46
Colon y recto (> 40)
1.51
Ovario (> 35)
1.68
Hígado (> 35)
1.88*
Todos los tumores (> 40)
1.95
Linfoma no Hodgkin (> 35)
2.12
Mama (> 40)
2.13
Vesícula (> 30)
2.51*
Otros sitios de tumor (> 40)
2.64*
Esófago (> 30)
2.76
Páncreas (> 40)
3.20
Cuello uterino (> 35)
4.75
Riñón (> 40)
6.25
Útero (> 40)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Riesgo relativo de mortalidad (IC 95%)
Figura 15-2. Mortalidad en cáncer de acuerdo con el índice de masa corporal en mujeres estadounidenses.
Para cada riesgo relativo, la comparación se realizó entre sujetos pertenecientes a la categoría de mayor IMC
(entre paréntesis) y los sujetos en la categoría de referencia (18.5 a 24.9). *RR para mujeres no fumadoras.
Todos los resultados presentaron significancia estadística (p ≤ 0.05) para todos los sitios de tumor. Adaptada
de Cancer Prevention Study II.13
IMC, índice de masa corporal; IC, intervalo de confianza.

Cáncer y obesidad 189
relacionado con fenotipo de cáncer colorrectal.22 Otro mecanismo importante son las alteraciones
en el metabolismo de las hormonas endógenas asociadas al tejido adiposo como leptina,23 adipo-
nectina24 e insulina.25-26 Esta última es un factor de crecimiento epitelial de las células colónicas
y un mitógeno en el crecimiento tumoral in vitro;27 en líneas celulares de carcinoma de colon se
ha informado incremento en la densidad de receptores de insulina mucho mayor que en epitelios
normales.28 Además, los efectos de la insulina incluyen estimulación de la proliferación celular y
expresión de c-Myc en líneas celulares de cáncer de colon (figura 15-3), así como activación de
la vía de señalización mTOR que, en combinación con la translocación nuclear de la catenina β
y el efector de la señalización de Wnt, participa en la expresión de oncogenes en las células intes-
tinales estimuladas por insulina. Otro efecto de la insulina es la estimulación de la fosforilación
y activación en modelos murinos de proteína cinasa-1 activada por p21 (PAK-1), un importante
estimulador de la carcinogénesis.29
Vía de señalización
Insulina
de la catenina Wnt-β
Receptores Retorcida
IGF-1 Wnt
Membrana
celular
Ryk
Descontrola
c-Myc Membrana
celular
PI3K
Ras Ras
activa GSK-3β
Proliferación
in
Ax
mTOR SOS Raf APC
Grb2
?-catenina
Akt
Proteína sintasa MEK1/2
Núcleo Translocación Translocación

celular
ERK1/2
Supervivencia Proliferación
Figura 15-3. Esquema de mecanismos asociados con diabetes y cáncer de colon y recto. Las vías de
señalización de insulina y el factor de crecimiento insulínico (IGF-1) se muestran con los efectos de apoptosis,
proliferación y síntesis de proteínas. La actividad mitogénica activada por la vía de la proteína cinasa (MAPK)
se vincula con la proliferación y la fosfatidil-inositol-3-cinasa (PI3K)/proteína cinasa B (Akt) inhibe la apoptosis
y permite la supervivencia celular. La síntesis proteica es inducida por la Akt. MEK, cinasas mitógenas extra-
celulares; ERK, cinasas reguladas por señalización extracelular; mTOR, blanco de la rapamicina en mamíferos;
Ras, serina/treonina cinasa del sarcoma rápidamente progresivo; Raf, serina/treonina cinasa del fibrosarcoma
rápidamente progresivo; Ryk, relacionado con las tirosina cinasas; SOS, silenciamiento de las señales de
supervivencia; Grb2, proteína de unión 2 con el receptor del factor de crecimiento; APC, proteína C activada;
GSK-3β, cinasa glucógeno sintasa-3β; Axin, índice de activación extracelular.
Adaptada de: Giouleme O, Diamantidis MD, Katsaros MG. Is diabetes a causal agent for colorectal cancer?
Pathophysiological and molecular mechanisms. World J Gastroenterol, 2011;17:444-448.

190 CAPÍTULO 15
Obesidad y cáncer de mama

El sobrepeso se ha asociado con diagnósticos tardíos y tumores de mayor tamaño en mujeres con
cáncer de mama.30 La ganancia de peso después de la menopausia es el factor de riesgo más consis-
tente para desarrollar cáncer de mama, como se aprecia en estudios de cohorte y de casos y contro-
les.17,31-34 En varias revisiones sistemáticas, no se ha mostrado asociación de la obesidad con cáncer
de mama en mujeres premenopáusicas.35-40 Dicho efecto se debe a que después de la menopausia la
obesidad tiene efecto negativo sobre la producción de hormonas sexuales, ya que el tejido adiposo
es el principal productor de estrógenos. Los niveles séricos de estrógeno en mujeres posmenopáu-
sicas son de 50 a 100% mayores en mujeres obesas que en delgadas. Así, los tejidos sensibles a
estrógenos (como las mamas) están expuestos a mayor estímulo en mujeres obesas, lo que dificulta
el diagnóstico30,41-42 y promueve el crecimiento más rápido de los tumores mamarios.43
Por otro lado, la resistencia a la insulina, que es frecuente en pacientes con sobrepeso, es un fac-
tor importante que se ha asociado con el desarrollo de cáncer de mama. Los niveles altos de insulina
aumentan el factor de crecimiento IGF-1 e inhiben la síntesis de globulina fijadora de hormonas
sexuales, lo cual aumenta la biodisponibilidad de hormonas sexuales como progesterona, estró-
genos y andrógenos,44 y promueve la disminución de la apoptosis y favorece la división celular.45
Obesidad y cáncer de endometrio

En el Informe Mundial sobre el Cáncer publicado por la OMS se describe que la vinculación más
fuerte entre IMC alto y neoplasias malignas se observa en el cáncer de endometrio. Se ha estimado
que la obesidad contribuye en 39% al desarrollo de este tipo de cáncer en mujeres europeas.31 El
riesgo aumenta dos a seis veces en mujeres premenopáusicas o posmenopáusicas obesas en com-
paración con mujeres de peso normal.37,46-49 Una posible explicación biológica de dicha relación
es que el tejido adiposo es rico en aromatasa, la cual convierte la androstenediona en estrona, y
esto aumenta la acumulación de estrógenos que tienen efecto directo en la mucosa endometrial.50
Obesidad y cáncer de próstata

Algunos estudios de cohorte informan asociación moderada entre obesidad y cáncer de prósta-
ta,51-52 en tanto que otras investigaciones no han mostrado dicha vinculación;53 a pesar de estas
inconsistencias,52,54-57 se ha sostenido que un IMC alto se asocia con tumores de próstata de
mayor grado, progresión y peor pronóstico.58-59
Un probable mecanismo de dicha relación consiste en que las células cancerígenas prostáticas
poseen receptores de leptina, la cual estimula el crecimiento de líneas androgenoindependientes in
vitro y promueve la angiogénesis y proliferación de células vasculares.60 Por otro lado, los niveles
altos de insulina e IGF-1 actúan como factores promotores de dicho padecimiento61-62 mediante
la estimulación del crecimiento de líneas celulares prostáticas androgenoindependientes, ya que in
vitro ejercen un efecto mitógeno y antiapoptótico sobre estas células in vitro.63
MECANISMOS
La carcinogénesis en un proceso muy complejo que se puede dividir en múltiples etapas: inicia-
ción, promoción, angiogénesis y progresión, entre otros. El sobrepeso y la obesidad influyen en el
proceso neoplásico por medio de varios mecanismos, que incluyen hiperinsulinemia, producción
de hormonas esteroideas e inflamación crónica.

Metabolismo
Las moléculas de alta energía son esenciales para la vida celular, la fuente primaria de compuestos
energéticos que se forman durante el metabolismo es la glucosa. Hay evidencia bien establecida
—pero subestimada— de los efectos que tiene el balance energético positivo (BEP) derivado del
consumo calórico alto (CCE) sobre la homeostasis de la glucosa. En general se ha propuesto que
el bajo consumo calórico (BCC) reduce la disponibilidad de hidratos de carbono (HC),64 lo
que limita el crecimiento intracelular y los factores de supervivencia tisular, en tanto que el CCE
asociado con dietas altas en HC aumenta los niveles de leptina, insulina, factores de crecimiento
insulínico (IGF) y corticosteroides suprarrenales.65
Proliferación celular y carcinogénesis

Entre los principales factores implicados en la génesis del cáncer se encuentran las alteraciones del
ciclo celular, las cuales pueden favorecer proliferación descontrolada.66-67 Se ha observado en mo-
delos murinos que el CCE se asocia con incremento de la proliferación celular y carcinogénesis;68
en cambio, un bajo consumo calórico favorece una tasa baja de proliferación celular debido a la
interrupción del paso de la fase G1 a la S del ciclo celular.69 Se han presentado algunas hipótesis
y probado algunos mecanismos patógenos de dicha inhibición, como la desregulación de la ac-
tivación de caspasas y la supresión de sus inhibidores. Zhu y colaboradores70 observaron que la
actividad de las caspasas 9 y 3 está incrementada casi al doble en carcinomas de ratas con BCC,
en comparación con las que presentaron alto consumo calórico. En otro estudio, los mismos au-
tores describieron que ratones con BCC tuvieron niveles mucho más altos de las proteínas Bax y
Apaf-1 a nivel tumoral, en comparación con los que tuvieron CCE.71 Estos hallazgos sugieren que
los modelos murinos con BCC tienen mayor activación de las vías mitocondriales de apoptosis,
proceso que se ha vinculado con BCC en la patología mamaria premaligna y maligna.72 El CCE
establece las condiciones necesarias para favorecer la expansión clonal de células malignas, al esti-
mular el paso de la fase G0 del ciclo celular a la mitosis y proliferación celular. Asimismo, el CCE
favorece esta progresión al propiciar la fosforilación del gen supresor de retinoblastoma (Rb),
mediante su separación del complejo E2F-1 (un elemento de la familia de factores de transcrip-
ción E2F), que se transloca al núcleo celular y promueve algunas síntesis de proteínas. También
puede haber fosforilación acelerada de la proteína del Rb secundaria a la actividad aumentada de
cinasas dependientes de ciclina D (CDK) 4 y 2. En modelos murinos con BCC se observó que los
carcinomas mamarios eran de alrededor de 15% del tamaño de aquellos que tenían CCE cuando
se les pareaba por edad; además, se observaron niveles de Rb fosforilado y E2F-1 muy reducidos
en el grupo de BCC.73
La actividad antiapoptótica puede mantenerse mediante la inducción de cambios en el me-
tabolismo de las familias de proteínas Bcl-2 y de inhibidores de apoptosis (IAP), reguladores de
procesos endógenos de permeabilización mitocondrial. Se especula que los efectos de un CCE en
la proliferación celular y apoptosis estimulan no sólo la expansión de clonas transformadas de cé-
lulas mamarias, sino también la capacidad de las células endoteliales para responder a los factores
de crecimiento angiogénicos. Al parecer, el resultado del CCE desempeña un papel importante en
la regulación de proliferación, apoptosis y angiogénesis de células tumorales.65
Vascularización
Las células neoplásicas tienen la capacidad de inducir la formación de nuevas redes vasculares y se
sabe que las células vasculares endoteliales tienen actividades endocrinas muy importantes. Hay

192 CAPÍTULO 15
evidencia de que el desarrollo y expansión tumoral depende de procesos de angiogénesis; éstos, a

su vez, dependen de factores de crecimiento con actividad endocrina que actúan a nivel del fac-
tor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Esta proteína interviene en la vasculogénesis, la
produce de manera directa el tejido adiposo, y se ha comprobado que sus concentraciones séricas
se correlacionan en forma directa con la masa grasa visceral.74 Estudios recientes han mostrado
una correlación directa entre los niveles plasmáticos de VEGF y el estadio de extensión tumoral,
el grado, la agresividad y las manifestaciones clínicas de algunas neoplasias.75-76 Un estudio que
comparó el CCE vs. BCC en ratones con adenocarcinoma de mama, mostró que la densidad
de los vasos sanguíneos en lesiones mamarias premalignas y la densidad de los vasos en el tejido
próximo a los carcinomas fueron menores en animales con BCC.77
Tejido adiposo
El tejido adiposo puede considerarse de manera formal como tejido endocrino. Es el único órgano
que tiene capacidad de crecimiento ilimitado a lo largo de toda la vida, y produce factores humo-
rales con acciones en muchos otros tejidos. Estudios experimentales y clínicos han demostrado
que las hormonas y citocinas producidas por los adipocitos ejercen sus acciones en el músculo,
hígado, hueso y sistema nervioso central, entre otros. En el individuo obeso se incrementan los
factores proinflamatorios, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interleucina 6 (IL-6)
y proteína C reactiva. Además, el exceso de adipocitos origina altas concentraciones de VEGF y
leptina. Dichos factores promueven inflamación crónica promotora de neoplasias malignas. Las
adipocinas podrían ligarse a diferentes mecanismos carcinogénicos que incluyen diferenciación
celular, apoptosis y angiogénesis.78-79
Adiponectina
La adiponectina es una proteína que muestra similitudes estructurales con la colágena y el TNF,
y ejerce sus efectos sobre la sensibilidad a la insulina. Se produce de manera inversa al IMC y la
cantidad de tejido adiposo.80 Se ha observado que los niveles bajos de adiponectina en plasma se
vinculan con incremento en el riesgo de padecer cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas,
con independencia del IMC, los niveles de IGF-1 y leptina.81 En un estudio se informó que los
niveles altos de adiponectina se asociaron con crecimiento de células cancerígenas mamarias tanto
in vitro como in vivo.82,83 El mecanismo primario de insulinosensibilidad de la adiponectina es la
activación del MAPK, el cual suprime la proliferación celular por medio de diversos mecanismos,
los cuales incluyen la regulación de las proteínas p21 y p53 implicadas en el control del crecimien-
to y apoptosis celular y la inhibición de enzimas implicadas en la regulación de la síntesis proteica,
de ácidos grasos y triglicéridos.84
Resistencia a la insulina
Es bien sabido que la obesidad conduce a un estado de resistencia a la insulina. Este mecanismo
podría explicar, por lo menos en parte, la asociación entre obesidad y neoplasias malignas. El
aumento de los niveles de insulina en individuos obesos se relaciona con cáncer de mama, colon
y próstata, entre otros.85-86 La insulina es la hormona anabolizante por excelencia y puede esti-
mular la proliferación celular, ya sea de manera directa por la vía mitogénica de la proteína cinasa
asociada con mitógenos (MAPK),87 o en forma indirecta al afectar la biodisponibilidad del factor
de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1).88 El IGF-1, que se sintetiza principalmente a nivel

hepático y en la mama,89 pertenece a una compleja familia de factores que se encargan de regular
el crecimiento, desarrollo y diferenciación de los tejidos, así como la proliferación y supervivencia
celular mediante el control de la apoptosis.90 Los IGF están sobreexpresados en algunas neoplasias
malignas y en células cancerígenas con mayor tendencia a las metástasis.91-92
Hormonas sexuales
Las hormonas sexuales esteroideas (que incluyen estrógenos, andrógenos y progesterona) desem-
peñan un papel primordial en la relación entre obesidad y cáncer. El tejido adiposo es el principal
sitio de síntesis de estrógenos en hombres y mujeres posmenopáusicas.93 El aumento en los niveles
de IGF-1 y de insulina ocasionados por exceso de masa grasa provoca aumento en los niveles de
estradiol tanto en mujeres como en varones.94 El desajuste hormonal provocado por el exceso
de tejido adiposo se asocia de manera estrecha con el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio
y mama en mujeres posmenopáusicas.17,95 En estos dos tipos tumorales se ha descrito el papel
importante de los estrógenos y la progesterona en la regulación de la diferenciación, proliferación
e inducción de apoptosis.96
CONCLUSIÓN
La obesidad es un problema mundial que crece día con día. Es una epidemia con comorbilidades
importantes que implican altas tasas de mortalidad, como el cáncer. El exceso de tejido adiposo
tiene implicaciones en el metabolismo de hormonas como insulina, IGF, progesterona y estróge-
no, y se ha vinculado con un ambiente que propicia la carcinogénesis y deshabilita la apoptosis.
Además de estimular la respuesta inflamatoria del cuerpo, puede contribuir al crecimiento y pro-
gresión de neoplasias malignas.97
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La respiración Capítulo
y las alteraciones respiratorias
en el paciente obeso
16
Rogelio Pérez Padilla Martha Torres Fraga
Armando Castorena Maldonado José Luis Carrillo Alduenda
Luis Torre Bouscoulet Juan Carlos Vázquez García
INTRODUCCIÓN
La obesidad puede estar presente en muchas personas sin que se detecten efectos respiratorios
(obesidad simple). En otro extremo de la gama de presentaciones se encuentran los pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda por obesidad, enfermedad grave con alta mortalidad.1,2 No se
conoce en forma clara por qué algunos obesos desarrollan insuficiencia respiratoria; sin embargo,
participan el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), el aumento progresivo de peso
y el envejecimiento. Desde hace tiempo se ha considerado (porque es lógico) que una obesidad
central con predominio en tórax y abdomen repercutirá más sobre la función respiratoria. Sin
embargo, las demostraciones empíricas son difíciles de encontrar.3 La presencia de enfermedad
pulmonar adicional (enfisema o asma) o la residencia en zonas elevadas puede empeorar la hipoxe-
mia crónica y deteriorar más a los obesos. Asimismo, una serie de padecimientos intercurrentes
o relacionados con obesidad, como infecciones respiratorias o tromboembolias pulmonares, pue-
den descompensar a un paciente obeso en apariencia estable. Ya que la incidencia de obesidad se
encuentra en pleno incremento, es importante entender las alteraciones respiratorias que puede
ocasionar. Varios aspectos pueden revisarse con detalle en las lecturas recomendadas.
IMPACTO DE LA OBESIDAD SOBRE LA MECÁNICA

VENTILATORIA Y EL INTERCAMBIO DE GASES
La obesidad, en particular cuando es grave, se asocia con cambios significativos de la mecánica
pulmonar y el desempeño de los músculos respiratorios; pero es importante mencionar que en
general, en ausencia de enfermedad pulmonar adicional, apnea del sueño o hipoventilación, la
obesidad suele tener pocos efectos sobre la función pulmonar, incluso en una alta proporción de
sujetos con obesidad extrema. Las alteraciones funcionales más frecuentes pueden observarse en
el cuadro 16-1.
Volúmenes pulmonares
En términos generales, la obesidad genera mayor trabajo respiratorio, ya que se tiene que despla-
zar una mayor masa de tejidos.4-7 Los músculos respiratorios del obeso trabajan más para vencer
mayores inercia y resistencia al movimiento, tanto de los tejidos como del aire que circula a través
199

200 CAPÍTULO 16
Cuadro 16-1. Alteraciones en la función respiratoria en el obeso

I. Mecánica
1. Disminución del volumen espiratorio de reserva
2. Baja en la capacidad vital, capacidad funcional residual y capacidad pulmonar total (más raro)
3. Disminución de la distensibilidad pulmonar:
a) Zonas colapsadas que se tienen que reabrir
b) Congestión vascular pulmonar
4. Vía aérea superior más estrecha y colapsable
5. Mayor resistencia de la vía aérea u obstrucción al paso del aire
6. Incremento del trabajo respiratorio por mayor impedancia
7. Debilidad muscular respiratoria (en algunos obesos, sobre todo los que tienen SOH)
II. Intercambio gaseoso
1. Hipoxemia que empeora en decúbito:

a) Zonas pulmonares mal ventiladas (desequilibrio ventilación/perfusión)
b) Cortocircuito (microatelectasias)
c) Hipoventilación alveolar (SOH)
2. Difusión de monóxido de carbono normal o aumentada
III. Control respiratorio
1. Respuesta ventilatoria inadecuada al CO2 y la hipoxia (SOH)
2. Taquipnea en pacientes con insuficiencia respiratoria
IV. Ejercicio
1. Mayor consumo de oxígeno y producción de CO2 para el trabajo efectuado
2. Puede haber limitación funcional en comparación con personas de la misma edad
V. Función respiratoria nocturna
1. Mayor frecuencia de apneas obstructivas y desaturaciones

2. En los pacientes sensibles se desarrolla con el tiempo hipoventilación en el sueño MOR, luego en el
sueño MOR y no MOR, y posteriormente durante el día
SOH: síndrome de obesidad-hipoventilación.
de vías aéreas más estrechas. La masa abdominal aumentada en el obeso desplaza el diafragma
hacia la cabeza, una posición pulmonar más espirada o desinflada, en particular cuando el suje-
to está en posición supina, lo que genera baja de la capacidad funcional residual (figura 16-1).
Es frecuente que la única alteración detectable en los volúmenes pulmonares de obesos sea la
reducción del volumen espiratorio de reserva (VER), que es la diferencia entre la capacidad fun-
cional residual (volumen en el cual se respira de manera normal) y el volumen residual (volumen
pulmonar mínimo, figura 16-2). El pulmón con menor volumen (más desinflado) se acerca al
punto en que las vías aéreas de las partes declive del pulmón se cierran (volumen de cierre), lo que
ocasiona microatelectasias y acinos perfundidos pero mal ventilados (con relación ventilación/
. Q]
perfusión [ V/ . disminuida), o bien acinos perfundidos pero sin ventilación (cortocircuitos) que
permiten el paso de sangre venosa sin oxigenación.8-10 Las zonas con baja ventilación o atelectasia
ocasionan hipoxemia que empeora en posición supina y mejora con respiraciones profundas.11-14
Es posible que durante cada espiración los bronquiolos de las partes pulmonares bajas o en declive
se colapsen en el paciente obeso y se reabran en la siguiente inspiración, lo que al menos pone a
estos sujetos en riesgo de lesión mecánica con inflamación. Esto se ha demostrado en pacientes
con insuficiencia respiratoria aguda y en modelos experimentales, pero no en obesos.

La respiración y las alteraciones respiratorias en el paciente obeso 201
Kg Kg
Abdomen
Tórax
Diafragma
Figura 16-1. Modelo del efecto de la obesidad en la función respiratoria. El exceso de peso sobre tórax y
abdomen provoca una posición más espirada de los pulmones (volumen pulmonar bajo). Este efecto es más
importante en decúbito pero también ocurre en sujetos sentados o de pie. El pulmón más desinflado produce
microatelectasias; esto ocasiona mayor rigidez en el pulmón y vías aéreas más estrechas, lo que conduce a
peor oxigenación de la sangre. La masa grasa en tórax y abdomen (representada como pesas en la figura) in-
crementa de manera adicional la impedancia y el trabajo respiratorio. Un modelo útil del efecto de la obesidad
también es el de bandas elásticas alrededor del tórax y abdomen, que además de lo descrito para los pesos,
aumenta la rigidez del sistema respiratorio y requiere mayor presión por cambio de volumen.
100
TLC
Barotrauma
Normal
obesidad + CPAP
V
FRC
% a
b
VC
cv
0 RV
Atelectasia
Obesidad
Hipoxemia
Restricción
Crepitantes
<60 0 60
cm H 2 O Tiempo
Figura 16-2. Efecto de la obesidad en la mecánica pulmonar. En ambas gráficas, el eje vertical representa
el volumen pulmonar. La gráfica derecha muestra la presión respiratoria en el eje horizontal (curva presión-
volumen del sistema respiratorio). La gráfica izquierda es un espirograma con tiempo en el eje horizontal. La
obesidad desplaza la respiración hacia bajo de las gráficas, en una posición más espirada (desinflada) y cercana
al volumen de cierre (cv, flechas a y b). En este volumen, la curva de distensibilidad es más horizontal que en el
volumen normal y el volumen corriente requiere mayor trabajo respiratorio (asa inferior). El uso de CPAP podría
compensar el exceso de peso y regresar la respiración a su volumen normal. El esquema es una simplificación,
ya que la obesidad genera una curva presión-volumen desplazada hacia abajo y a la derecha, con la forma
descrita en la gráfica, y el CPAP regresa al paciente a la curva normal.

202 CAPÍTULO 16
Por otro lado, puede ser que en todo el ciclo respiratorio las zonas pulmonares se mantengan
por debajo del volumen de cierre, con acinos no ventilados, y que sólo se reabran con respira-
ciones profundas o suspiros. Esta última situación es más adversa para la función, y se esperaría
en sujetos más obesos o bien con problemas coexistentes que eleven el volumen de cierre por
enfermedad de la vía aérea (como tabaquismo, asma o insuficiencia cardiaca). La reapertura de
acinos requiere mayor presión que el inflado de unidades abiertas, por lo que el cierre de vías
aéreas disminuye la distensibilidad pulmonar y aumenta el trabajo respiratorio (figura 16-3).
En la exploración física, la correlación de esta respiración con volúmenes pulmonares disminuidos
es la presencia de estertores crepitantes finos al final de la inspiración, llamados también “en vel-
cro” o crackles en inglés. En el paciente obeso es frecuente escucharlos, aunque pueden desaparecer
de manera progresiva después de varias inspiraciones profundas. La hipoxemia empeora en sujetos
que viven a alturas moderadas o grandes, y cuando coexisten otras enfermedades pulmonares.
Varios de los efectos descritos en obesos se han reproducido en forma experimental al agregar
peso sobre el tórax y el abdomen (sobrecarga de masa) o colocar bandas elásticas a su alrededor
(sobrecarga elástica). El exceso de peso sobre el tórax y abdomen de los sujetos con obesidad mar-
cada tiene que desplazarse para iniciar la inspiración, y este cambio es más evidente en pacientes
con SOH que en aquellos que tienen obesidad simple. Cuando se agrega peso sobre el tórax y
abdomen se reduce la tendencia de la pared torácica a expandirse, lo que ocasiona desplazamiento
de la curva presión-volumen hacia abajo y a la derecha en forma paralela. Sin embargo, además
del desplazamiento, las bandas elásticas ocasionan un cambio en la pendiente de la curva presión-
volumen hacia una mayor horizontalidad (con mayor rigidez). Los cambios de distensibilidad
similares a los del uso de bandas elásticas son más frecuentes en pacientes con SOH, en tanto que
el desplazamiento paralelo se observa en la mayoría de los pacientes obesos.
TLC
IC
FRC
cv
ERV
RV
RV
N O SOH
Volúmenes pulmonares en la obesidad
Figura 16-3. Volúmenes pulmonares en sujetos normales (N), obesos (O) y con el síndrome de obesidad-
hipoventilación (SOH). Los pacientes obesos, en especial los que tienen SOH, muestran disminución de la
capacidad pulmonar total (TLC) y de la capacidad funcional residual (FRC), que puede colocarse por debajo
del volumen de cierre (cv) y cerca del volumen residual (RV). El volumen espiratorio de reserva (ERV), que de
manera característica se encuentra disminuido en el obeso, se representa en color naranja sobre la barra.

Resistencia y distensibilidad
El calibre bronquial es proporcional al volumen pulmonar, por lo que al perderse volumen en
la obesidad aumenta la resistencia de la vía aérea. La conductancia (inversa a la resistencia) es
proporcional al volumen pulmonar. En un estudio en que se utilizó la técnica de oscilación for-
zada, Yap encontró aumento de la resistencia respiratoria en sujetos obesos colocados en posición
supina.14 La reducción del volumen pulmonar al final de la espiración produce aumento pasivo
de la resistencia por incremento en la presión bronquial transmural, que tiende a colapsar dicho
volumen.15 Un factor que también podría intervenir al producir aumento en la resistencia de
la vía aérea superior es la acumulación de grasa alrededor de la faringe, ya que los pacientes con
SAOS tienen reducción en la conductancia respiratoria y aumento en la resistencia pulmonar.16
Se sabe que el sobrepeso puede originar un patrón restrictivo en las pruebas de función pul-
monar, con disminución de la capacidad pulmonar total (TLC) y la capacidad vital (VC).15 Aun
en pacientes con obesidad moderada, en la espirometría simple puede encontrarse disminución de
la capacidad vital forzada (FVC) y del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1).
La pérdida de peso mejora estos parámetros funcionales, así como la percepción subjetiva de dis-
nea, lo cual se explica por mejoría en la actividad de los músculos respiratorios, y aumento en
la distensibilidad pulmonar por disminución de la capa de tejido adiposo en la caja torácica y en la
grasa abdominal; esto facilitará el descenso del diafragma durante la inspiración.17
Además de la formación de microatelectasias en las zonas declive del pulmón, el aumento
del volumen sanguíneo pulmonar (congestión vascular) en el obeso puede aumentar la rigidez
pulmonar y el esfuerzo respiratorio.
La fuerza de los músculos respiratorios es normal en la obesidad simple, pero se encuentra
por debajo de lo normal (hasta en 40%) en la obesidad mórbida.7,18 La alta impedancia respira-
toria limita hasta 60% de lo normal en obesos simples y 35% en el SOH, el incremento esperado
en la ventilación pulmonar durante la exposición a CO2. De hecho, los pacientes con SOH tienen
frecuencia respiratoria 25% mayor que los obesos eucápnicos, y en éstos es más rápida que en
los no obesos. El volumen corriente es normal en ejercicio y reposo en términos absolutos, pero
disminuye en relación con el peso corporal.
En resumen, la masa grasa en la obesidad comprime tórax y abdomen y coloca al pulmón
en posición más espirada, con cierre de acinos y microatelectasias, acompañada de reducción en
el calibre de la vía aérea y mayor gasto energético al respirar. Estos efectos de la obesidad sobre la
mecánica pulmonar se resumen en la figura 16-1. En los pacientes más graves estas alteraciones
se traducen en hipoxemia, taquipnea y retención de CO2. En estudios espirométricos de pobla-
ciones se puede observar el impacto adverso de la obesidad. En general, se encuentra una relación
positiva entre peso o índice de masa corporal y la función espirométrica hasta llegar a un límite a
partir del cual desciende (forma de U invertida).
Intercambio de gases
Los sujetos obesos producen más bióxido de carbono (CO2) y consumen más oxígeno para una
determinada actividad que los no obesos.18 A pesar de ello, la mayoría de los pacientes obesos son
eucápnicos. Durante el ejercicio, esto ocasiona mayor ineficiencia en el desempeño físico, que
puede sumarse a condicionamiento inadecuado para producir limitación funcional. Los factores
que pueden contribuir al mayor gasto energético por tarea dependen del tipo de ejercicio, pero
incluyen movimiento de las extremidades con mayor masa y mayor trabajo respiratorio.

204 CAPÍTULO 16
La capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono (DLCO) es normal o puede

estar aumentada por congestión pulmonar, aun si se toma en cuenta la policitemia cuando la hay.
Por fortuna, las limitaciones a la difusión gaseosa no contribuyen a los problemas de intercambio
gaseoso en pacientes obesos.
EFECTO DE LAS OREXINAS (HIPOCRETINAS)

SOBRE LA RESPIRACIÓN
Las orexinas A y B (hipocretinas 1 y 2) son neuropéptidos excitatorios que se producen en el
hipotálamo posterior y lateral; promueven el apetito, el estado de conciencia y la regulación auto-
nómica cardiovascular, del ciclo sueño-vigilia, de la respiración y del dolor, entre otras funciones
que aún no se describen por completo.19 De tal manera que la actividad de las orexinas, tanto
en el hipotálamo como en el tallo cerebral, influyen en la respiración. A partir de modelos expe-
rimentales, Young y colaboradores20 plantearon que la región del tallo cerebral implicada en la
generación de la actividad rítmica inspiratoria (complejo pre-Bötzinger, periacueductal, bulbo
raquídeo rostral ventrolateral, núcleo del hipogloso, rafe medular y núcleo del frénico) posee
neuronas que reciben inervación orexinérgica y producen incremento significativo en la actividad
electromiográfica del diafragma. Asimismo, las orexinas estimulan uno de los nervios craneales con
mayor actividad dilatadora de la faringe, el hipogloso; además se ha observado expresión considera-
ble del receptor 2 de orexina, lo cual ilustra la participación de estos péptidos en el control muscular
del segmento superior de la faringe.21 Las orexinas participan en la quimiosensibilidad del control
respiratorio mediante dos conexiones clave: con el núcleo del locus coeruleus (noradrenalina) y el
núcleo rafe dorsal (serotonina), en respuesta a cambios en CO2, O2 y pH; de esta manera promue-
ven cambios en frecuencia respiratoria, volumen corriente y ventilación/min durante el dormir,
el despertar y el ejercicio.22
En seres humanos, las orexinas estimulan la respiración, y un déficit en su acción puede contri-
buir a la disminución del volumen corriente durante el sueño, lo cual favorecería la hipoventilación.
En pacientes con SAOS los niveles de orexinas en líquido cefalorraquídeo son normales;23 sin em-
bargo, las concentraciones plasmáticas disminuyen conforme se incrementa la gravedad de este tras-
torno, con el cual parece haber asociación.24 Una situación similar se ha documentado en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), en quienes se encuentran disminuidos los
niveles plasmáticos de orexinas A, sobre todo en aquellos que han tenido baja considerable de peso.25
Un modelo humano natural de la deficiencia de orexinas es la enfermedad conocida como
narcolepsia, que afecta de manera principal a jóvenes. Este trastorno se caracteriza por som-
nolencia excesiva diurna, parálisis de sueño, alucinaciones hipnagógicas y cataplejía. Una gran
proporción (85%) de los pacientes muestra HLA DQB1*0602 y tiene respuesta disminuida a
la hipoxemia con relación a los controles, lo cual confirma la participación de las orexinas en la
quimiosensibilidad ventilatoria observada en modelos experimentales.26 Sin embargo, todavía
es prematuro ubicar con precisión el papel de estas hormonas en la regulación de la ventilación
y sus implicaciones clínicas, tanto en pacientes con narcolepsia como en diversas enfermedades
respiratorias crónicas.
EFECTOS DE LA LEPTINA SOBRE LA RESPIRACIÓN

La leptina es un péptido producido por el tejido adiposo cuyos niveles séricos se correlacionan de
modo lineal con la cantidad de tejido graso y son mucho más altos en mujeres jóvenes que en los

varones.27 Es un estimulante de la ventilación y participa en la maduración y desarrollo pulmonar;

además, interviene de manera importante en la regulación del balance energético, pero su impacto
en el control respiratorio se ha demostrado sobre todo en modelos experimentales. Los ratones
homocigotos para el gen de la leptina tienden a depresión del control respiratorio aun antes de de-
sarrollar obesidad, con inhibición de la respuesta ventilatoria a la hipercapnia que se acentúa en el
sueño de movimientos oculares rápidos. Los hallazgos simulan el comportamiento en el humano
del síndrome de hipoventilación-obesidad. Su acción incrementa las fibras tipo I y disminuye las
tipo IIb de las cadenas pesadas de miosina en el diafragma, lo cual mina la resistencia a la fatiga
muscular. La reposición de leptina mejora la respuesta ventilatoria a la hipercapnia.
En sujetos con SAOS se ha determinado la resistencia a la leptina como un factor importante
de colapsabilidad de la vía aérea superior. El hecho de que las mujeres tengan mayores niveles
de leptina en comparación con los varones puede asociarse también con que el SAOS es más
frecuente en los segundos,28 aunque ya se mencionaron diferencias importantes en la anatomía
de la vía aérea, que es más estrecha en el varón. En estudios recientes en modelos experimentales
y pacientes con asma y EPOC se ha observado que interviene en la progresión de la enfermedad,
en especial mediante la disminución de los volúmenes pulmonares, tal vez al afectar el balance
energético y la debilidad muscular común en estos pacientes.29-31 Un polimorfismo en el gen pro-
motor de la leptina se asoció con incremento considerable en el riesgo de cáncer pulmonar.32,33
VALORACIÓN RESPIRATORIA DEL PACIENTE OBESO

En el cuadro 16-2 se muestra el esquema propuesto para la valoración respiratoria. Es importante
contar con los datos antropométricos y la historia clínica y exploración completas. De los datos de
laboratorio se valora la función mecánica; para tales fines, la espirometría es la prueba más sencilla
y confiable. La gasometría arterial permite evaluar si hay hipoxemia y su gravedad, y la presencia o
ausencia de hipercapnia. Es importante destacar que tanto la PaO2 como la PaCO2 se modifican
con la altura de residencia sobre el nivel del mar, por lo que este dato debe tomarse en cuenta para
la interpretación adecuada. Al nivel del mar la PaCO2 normal es de 40 y en la ciudad de México
de 31 ± 3 mmHg. El patrón de retención crónica de CO2 se manifiesta por hipercapnia con pH
normal o casi normal y exceso de base positivo, en tanto que la hipercapnia aguda se caracteriza
por acidemia, y puede coincidir una hipercapnia crónica con una agudización. Otro dato de hi-
poxemia crónica es la policitemia, cuyo nivel de corte depende también de la altura de residencia
y la hipertensión arterial pulmonar. Ésta se evalúa mejor (salvo por cateterismo derecho) con
ecocardiograma, aunque la placa de tórax puede mostrar aumento del diámetro de las arterias
pulmonares y el ECG datos de sobrecarga a cavidades derechas.
La placa de tórax suele mostrar incremento de los tejidos blandos y pulmones pequeños
con diafragmas elevados y corazón horizontal. El aumento de tejidos blandos sobre las bases
pulmonares con bajo volumen puede confundirse con suma facilidad con enfermedad pulmonar
intersticial.
En pacientes con disnea puede ser de utilidad una prueba de ejercicio cardiopulmonar, que
permite determinar si hay limitación funcional y las posibles causas de la misma, entre las cuales se
encuentra la falta de condicionamiento físico. La polisomnografía se indica en pacientes con SOH
u otros sujetos obesos con somnolencia diurna o apneas presenciadas para evaluar el síndrome de
apnea del sueño; no obstante, pruebas más limitadas (como oximetría nocturna) o el uso directo
de autoCPAP pueden ser suficientes.

206 CAPÍTULO 16
Cuadro 16-2. Valoración respiratoria del paciente obeso

I. Historia clínica y exploración física
II. Valoración de la función respiratoria
1. Mecánica pulmonar:
a) Espirometría (prueba básica)
b) Volúmenes pulmonares por pletismografía
2. Intercambio gaseoso:
a) Gasometría arterial (prueba básica) para buscar hipoxemia y retención de CO2
b) Datos de cronicidad: policitemia, hipertensión pulmonar (hipoxia crónica), hipercapnia con exceso
de base o pH normal (hipoventilación crónica compensada)
3. Pruebas especiales y su indicación:
a) Difusión de monóxido de carbono para valoración de enfisema o enfermedad pulmonar intersticial
asociada
b) Presión inspiratoria y espiratoria máxima: valoración de la fuerza muscular respiratoria cuando los
volúmenes pulmonares están disminuidos o hay retención de CO2
c) Respuesta ventilatoria a CO2 o hipoxia, valoración del control químico de la respiración. Prueba
para protocolos de investigación
d) Prueba de ejercicio máximo cardiopulmonar: valoración de limitación funcional y exploración de
mecanismos; ayuda a identificar causas pulmonares y cardiacas o no pulmonares de la limitación
funcional
e) Polisomnografía: para analizar la respiración nocturna en pacientes con hipoventilación alveolar
diurna, somnolencia excesiva o ronquidos con apneas
f ) Imagenología de la vía aérea superior: por tomografía o resonancia, en pacientes con apnea del
sueño en quienes se sospeche alteración anatómica; puede ser suficiente la nasofaringoscopia
III. Valoración de hipertensión arterial pulmonar
1. Placa de tórax, ECG, ecocardiograma, en algunos pacientes cateterismo

2. Centelleografía pulmonar ventilatoria y perfusoria en casos de hipertensión arterial pulmonar
desproporcionada para la gasometría en reposo o cuando se sospeche tromboembolia por datos
clínicos
IV. Cuidados respiratorios en el perioperatorio (incluida la cirugía bariátrica)
1. Suspensión del tabaquismo cuando menos tres semanas antes de la intervención

2. Tratamiento de la apnea del sueño con CPAP cuando menos por tres semanas antes de la
intervención
3. Acortar tiempos quirúrgicos
4. Espirometría incentiva en el posoperatorio o bien uso de CPAP
5. Profilaxis contra tromboembolia pulmonar
6. Control de otras enfermedades respiratorias
OBESIDAD Y ASMA BRONQUIAL

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea inferior que se caracteriza por
episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos. Estos síntomas se asocian con
obstrucción bronquial reversible, ya sea con tratamiento o bien en forma espontánea.34
En los últimos años se ha incrementado la prevalencia tanto de asma como de obesidad, y se
ha especulado que la primera situación puede estar vinculada con la segunda, ya que la obesidad
por sí misma se relaciona con menores flujos respiratorios y mayor hiperreactividad bronquial.35
Si bien hay un buen número de estudios transversales que informan esta asociación,36-39 así como
estudios longitudinales que han encontrado en sujetos obesos (sobre todo en niñas con pubertad

precoz)40-42 mayor riesgo de desarrollar asma en relación con no obesos,43-45 hasta el momento no
se ha demostrado causalidad entre ambos padecimientos.
Se supuso que los síntomas de asma podrían llevar a autolimitación de la actividad física
con el consecuente desarrollo de obesidad. Sin embargo, varios estudios longitudinales demues-
tran que el desarrollo de la obesidad precede al asma.43-46 Chen y colaboradores47 calcularon el
consumo de energía con base en el tiempo invertido en ejercicio formal y el costo energético del
mismo en 16 813 sujetos mayores de 12 años (1 070 con asma), representativos de una muestra
nacional de Canadá. En dicho estudio el consumo de energía fue similar en sujetos con asma y sin
ella. Los autores concluyeron que una actividad física insuficiente no explica la asociación entre
asma y obesidad.
La relación en la prevalencia de asma en varones y mujeres cambia de 2:1 durante la infancia
a proporciones similares en la adolescencia.48 Castro-Rodríguez y colaboradores46 estudiaron en
forma longitudinal el riesgo de desarrollar sobrepeso u obesidad más asma en una cohorte de
1 246 niños de Tucson, Arizona, nacidos entre 1980 y 1984, a los que se dio seguimiento hasta los
13 años de edad. Las niñas que desarrollaron obesidad entre los 6 y 11 años de edad tuvieron ries-
go siete veces mayor de desarrollar por primera vez síntomas de asma entre los 11 y 13 años. No
se ha aclarado esta mayor asociación entre obesidad, asma y sexo femenino, pero se ha propuesto
que la obesidad acelera la secreción de hormonas femeninas y la pubertad en niñas. La obesidad
y la pubertad aumentan la disponibilidad periférica de estrógenos e incrementan la producción
de leptina. Los estrógenos pueden alterar la respuesta de los receptores adrenérgicos β2, lo cual
favorece la broncoconstricción,49 en tanto que la leptina se ha implicado en la proliferación de
células bronquiales y pulmonares.50 Por otra parte, se sabe que las hormonas femeninas favorecen
la producción de interleucinas 4 y 13, dos mensajeros relacionados con la producción de IgE
realizada por los linfocitos, lo que podría favorecer la predisposición a alergia.46
En sujetos obesos, el asma se presenta con un fenotipo diferente de la misma enfermedad,51
que suele ser más grave y con respuesta variable al tratamiento convencional. En pacientes asmá-
ticos obesos hay mayor riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones,52,53 la enfermedad es más
difícil de controlar y se observa mayor frecuencia del tipo grave persistente.54 La razón para una
mayor gravedad es multifactorial. Los obesos parecen responder menos al tratamiento estándar
del asma, se ha demostrado resistencia in vitro a esteroides,55 y en investigaciones clínicas se
encontró correlación negativa entre la respuesta a esteroides inhalados (piedra angular del trata-
miento del asma) y el índice de masa corporal;56 también se ha informado menor efecto de los
esteroides sistémicos y broncodilatadores β2 de larga acción.57,58 Asimismo, podría pensarse que
los pacientes con asma y obesidad tienen un componente inflamatorio mayor que los asmáticos
no obesos. Sin embargo, no hay diferencias en la inflamación de la vía aérea medida por óxido
nítrico exhalado59 ni en la cuenta o distribución de células inflamatorias de la expectoración60
entre pacientes asmáticos obesos y no obesos; no obstante, sí se ha observado mayor agresión
oxidativa de la vía aérea en la persona que padece asma y obesidad, lo que podría contribuir a
su gravedad.61
La obesidad podría incrementar el riesgo y gravedad del asma debido a comorbilidades como
al SAOS y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). El SAOS es muy frecuente en
personas obesas y podría vincularse con la gravedad del asma,62 al incrementar el tono vagal
favoreciendo la broncoconstricción, y al promover la inflamación sistémica con lo que se liberan
sustancias de agresión oxidativa.63 La ERGE también es muy frecuente en obesos,64 y es causa
directa de hiperreactividad bronquial y sibilancias.65,66

208 CAPÍTULO 16
El tratamiento de los obesos asmáticos debe fundamentarse en los principios válidos para
otros asmáticos. En pacientes controlados con síntomas poco frecuentes sólo se requiere el uso de
broncodilatadores por razón necesaria. Por otro lado, los pacientes con síntomas más frecuentes
deberán controlarse con medicamentos antiinflamatorios; en este sentido, los esteroides inhalados
son de primera elección. Los pacientes con asma grave y exacerbación requerirán esteroides sisté-
micos. Los asmáticos que además tienen apnea del sueño mejorarán con presión positiva continua
en la vía aérea (CPAP), que puede controlar la apnea y el asma.67 La CPAP puede tener un efecto
benéfico en el asma al mejorar el reflujo gastroesofágico y la apnea del sueño; además, el aumento
del volumen pulmonar puede dilatar las vías aéreas y mejorar la obstrucción. Sin embargo, el uso
de presiones elevadas en el asmático puede dificultar la espiración y pone a los músculos respira-
torios en riesgo de fatiga si acerca el pulmón a su límite inspiratorio. Por lo mismo, debe valorarse
de manera cuidadosa el posible impacto de la CPAP en pacientes con obesidad y asma, sobre todo
en aquellos con obstrucción grave.
Hakala y colaboradores68 observaron mejoría en la obstrucción del flujo aéreo en 14 pa-
cientes obesos con asma después de reducción de peso con dieta y cambio del IMC promedio
de 37 a 32 kg/m2. De manera similar, Stenius-Aarniala y colaboradores69 demostraron mejoría
en función pulmonar, síntomas, morbilidad y estado de salud en 19 obesos después de pérdida
promedio de 14.5% de su peso corporal. Se han descrito resultados similares después de baja
importante de peso por cirugía bariátrica.70,71 En resumen, la vinculación entre asma y obesidad
se ha reproducido de manera consistente en estudios transversales y longitudinales, sobre todo en
mujeres después de la pubertad. Asimismo, los obesos con asma mejoran de manera significativa,
tanto en los aspectos clínicos como funcionales, cuando reducen su peso en forma sustancial. Las
causas de la mayor frecuencia del asma en obesos son variadas y no se han aclarado por completo;
sin embargo, tienen gran relevancia debido a la creciente epidemia de obesidad.
SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

(SAOS) EN EL OBESO
El SAOS es un trastorno caracterizado por episodios repetitivos de obstrucción total (apneas) o
parcial (hipopneas) de la faringe durante el dormir. Estos episodios tienen una duración mayor a
10 segundos y pueden ocasionar una caída en la saturación de oxígeno, la cual suele normalizarse
cuando se resuelve el suceso.72 La permeabilidad o colapso de la faringe depende del equilibrio en-
tre fuerzas dilatadoras (contracción de los músculos dilatadores de la faringe y el volumen pulmo-
nar) y fuerzas colapsantes (la presión inspiratoria diafragmática y la que ejercen los tejidos blandos
sobre la faringe). En el plano clínico se caracteriza por ronquido intenso y frecuente (por lo menos
cinco noches por semana), apneas o ahogos presenciados, sensación de sueño no reparador, som-
nolencia excesiva diurna, fatiga y síntomas depresivos.73 El diagnóstico se establece por medio de
polisomnografía o, en casos seleccionados, mediante poligrafía respiratoria (también conocida
como estudio simplificado de sueño). En el cuadro 16-3 se describen los tipos de monitor que
se utilizan para los diferentes estudios de sueño en relación con la apnea del sueño; el objetivo es
calcular el índice apnea-hipopnea (IAH), que es el número de apneas e hipopneas divididas entre
el tiempo total de sueño o de registro. Un IAH de menos de cinco episodios por hora de sueño
se considera normal; de 5 a 15 como enfermedad leve; de 15 a 30 como enfermedad moderada,
y de más de 30 episodios por hora como SAOS grave. A mayor complejidad de la enfermedad e
incertidumbre se requerirá una monitorización más compleja y en un centro más especializado.

Cuadro 16-3. Monitores para el diagnóstico del síndrome de apnea obstructiva del sueño
Monitor Variables Observaciones
I EEG, EOG, EMGm y EMGp, termistor o Polisomnografía estándar hospitalaria o
cánula nasal, ECG, micrófono, bandas en clínica de trastornos del sueño (es decir,
toracoabdominales, SpO2 y etCO2 supervisada)
II Igual que para la anterior Polisomnografía no supervisada (en el
domicilio); p. ej., sleep heart health study
III ECG, cánula de presión nasal o termis- Miden de cuatro a siete señales. Es impor-
Poligrafía tor, esfuerzo respiratorio con bandas tante conocer su rendimiento en compa-
respiratoria toracoabdominales, SpO2 y micrófono ración con polisomnografía hospitalaria y
domiciliaria
IV Oximetría nocturna y/o flujo nasal El análisis se basa en las desaturaciones
Poligrafía y en algunos casos en el flujo respiratorio
respiratoria por cánula nasal
EEG, electroencefalograma; EOG, electrooculograma; EMG, electromiograma (m significa con mentoniano, p en

piernas); etCO2, PCO2 al final de la espiración (end tidal) (es un indicador de la PCO2 arterial); SpO2, saturación
arterial de oxígeno por oxímetro de pulso.
El SAOS es una enfermedad muy frecuente. En México, un estudio con base poblacional
calculó una prevalencia de 2.4% en mujeres y 4.4% en hombres mayores de 40 años de edad.74 La
obesidad es el factor de riesgo mas importante para desarrollar apnea del sueño: el incremento de
la desviación estándar en el índice de masa corporal (IMC) se asocia con riesgo cuatro veces mayor
para padecer SAOS;75 además, la prevalencia de apnea del sueño tiene relación directamente pro-
porcional con el IMC: en sujetos con IMC mayor a 40 kg/m2 la prevalencia es de 10%, y puede
llegar a 60% en casos de obesidad extrema atendidos en clínicas de cirugía bariátrica.76
Si bien no se ha comprendido del todo, la relación entre obesidad y SAOS parece ser bidi-
reccional. La primera puede afectar la estructura y función de la vía aérea superior, en tanto que
la apnea del sueño puede llevar a aumento de peso y depósito de tejido graso, en especial a nivel
visceral.77
La obesidad puede causar estrechamiento de la faringe secundario al depósito de grasa sub-
cutánea en cuello y periluminal en la faringe;78 además, altera la distensibilidad de la vía aérea su-
perior, lo cual promueve su colapso.79 El incremento de la obesidad se traduce en empeoramiento
del SAOS: un aumento de 10% del peso corporal ocasiona incremento de 32% en el IAH y de
seis veces en el riesgo de padecer SAOS moderado y grave.80
El SAOS también posee mecanismos promotores de la obesidad, ya que disminuye la activi-
dad física, altera el metabolismo general y reduce la motivación para bajar de peso por medio de
síntomas depresivos;81-82 además, los sujetos con obesidad y SAOS tienen mayores concentracio-
nes de leptina en sangre en comparación con los obesos sin SAOS,83 lo que sugiere una mayor
resistencia a esta sustancia, con las consiguientes alteraciones metabólicas, así como de apetito y
depósito de grasa visceral.84-85
Los enfermos con SAOS no tratado suelen empeorar con el tiempo, en parte por incremento
de peso y quizá por envejecimiento. Desarrollan complicaciones de hipoxemia crónica (policite-
mia, hipertensión arterial pulmonar y cor pulmonale) y por último hipercapnia nocturna, primero
en la etapa de sueño MOR, después en la no MOR y finalmente durante el día. Esto ocurre por
deterioro del control respiratorio debido a hipoxemia crónica, supresión de sueño y ajuste del

210 CAPÍTULO 16
nivel de control de la PaCO2. El SAOS es un factor de riesgo independiente para accidentes86

y enfermedades cardiovasculares con potencial de fatalidad, como hipertensión arterial sistémi-
ca,87 alteración vascular cerebral,88 cardiopatía isquémica,89 arritmias90 e insuficiencia cardiaca.91
Aunque se desconoce si el riesgo de padecer estas complicaciones se incrementa en pacientes con
obesidad y SAOS en comparación con sujetos obesos sin SAOS, los individuos que padecen am-
bos trastornos tienen mayor retención de sodio con la consiguiente expansión de volumen,92 así
como mayor activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.93 Esto podría aumentar su
riesgo cardiovascular en comparación con sujetos que sólo son obesos.
Los pacientes con apnea del sueño pueden mejorar de manera considerable aunque no bajen
de peso, mediante el control de la apnea. De modo adicional, al mejorar la calidad del sueño y
desaparecer la somnolencia diurna, es frecuente que el paciente aumente su actividad y reduzca de
peso. El SAOS requiere tratamiento si el IAH es mayor de 15, en especial cuando se acompaña
de somnolencia excesiva diurna y riesgo cardiovascular aumentado, ya que se ha vinculado con ma-
yor mortalidad.94 También debe sugerirse abstinencia de alcohol y sedantes antes de dormir.95,96
El mejor tratamiento consiste en dormir con un dispositivo de CPAP,97 que consta de un com-
presor silencioso y pequeño que aplica presión positiva a la vía aérea superior a través de un circuito
y una mascarilla. Su función consiste en aumentar el área de sección transversa de la faringe98 e
incrementar el volumen pulmonar99 para evitar el colapso. Los dispositivos de avance mandibular
pueden ser un buen tratamiento para las formas leves a moderadas de SAOS, y actúan mediante
el desplazamiento del maxilar inferior hacia delante.100 También hay diversos procedimientos qui-
rúrgicos para tratar el SAOS; sin embargo, suelen tener poco éxito en pacientes con obesidad.101
Es importante identificar otros factores predisponentes y tratarlos en cuanto sea posible. Este
grupo incluye hipotiroidismo102-104 y alteraciones de la vía aérea superior que facilitan su obstruc-
ción, como crecimiento amigdalino, adenoideo u obstrucción nasal.
La disminución de peso tiene efecto directo sobre el SAOS. Una reducción de 10% del peso
corporal se traduce en disminución de 26% en el IAH; sin embargo, es difícil que el SAOS se
considere curado.105 En un estudio prospectivo de 289 sujetos a los que se practicó derivación
gástrica, Haines y colaboradores demostraron que después de 11 meses posoperatorios, el IMC
disminuyó de 56 a 38 kg/m2, en tanto que el IAH se redujo de 51 a 15 episodios por hora de
sueño. Esta respuesta fue mayor en sujetos con SAOS más grave. A pesar de esta recuperación, en
la mayoría de los pacientes persiste el requerimiento de CPAP, e incluso se ha informado reinci-
dencia del SAOS sin incremento en el peso.106,107
El tratamiento de la apnea del sueño con un dispositivo CPAP puede repercutir sobre la
obesidad, ya que después de seis meses de uso disminuye la cantidad de grasa visceral y los niveles
de leptina en sangre.108
En conclusión, el SAOS es un problema muy frecuente en sujetos con obesidad que agrega
comorbilidades, en especial de tipo cardiovascular. Dichas patologías secundarias pueden tener
gran impacto en quien las padece, pero pueden tratarse y prevenirse con las medidas adecuadas.
SÍNDROME DE HIPOVENTILACIÓN-OBESIDAD (SHO)

Fue descrito por Burwell en 1956 como “síndrome pickwickiano”, en alusión a uno de los perso-
najes de la obra de Charles Dickens The Posthumous Papers of the Pickwick Club. En su informe,
Burwell describe a un paciente de 121 kg de peso con somnolencia excesiva, cianosis, respiracio-

nes periódicas con pausas apneicas durante el sueño, poliglobulia, hipertrofia ventricular derecha
por EKG, hipoxemia profunda e hipercapnia.109
La incidencia de SHO aumenta de manera significativa conforme se incrementa la obesidad
y la prevalencia varía de acuerdo con la población estudiada. Se informa que en una clínica de
sueño varía de 10 a 20% de los pacientes que requieren CPAP, y que alcanza casi 50% en hospi-
talizados con IMC > 50 kg/m2. Estimaciones recientes sugieren que alrededor de 0.3 a 0.4% de
la población general puede tener SHO.110-112
Fisiopatología
Mecánica respiratoria
Ya se han mencionado los cambios que causa la obesidad en la mecánica respiratoria. En el cuadro
16-4 se describen las modificaciones encontradas en pacientes con grado semejante de obesidad
pero diferente estado ventilatorio.
Una de las mayores interrogantes en la interacción función respiratoria-obesidad es por qué
sólo algunos pacientes con obesidad mórbida desarrollan hipoventilación diurna. Los mecanis-
mos que se han sugerido para explicar esta circunstancia son los siguientes: a) posible alteración
del desempeño muscular por las anormalidades bioquímicas de la hipoventilación (acidosis e
hipoxemia);113 b) mayor distribución central de la grasa en pacientes con SHO que en sujetos
eucápnicos, por lo que hay mayor desplazamiento cefálico del diafragma; c) el peso de la grasa
central reduce aún más el volumen pulmonar que en la obesidad periférica.114 Sin embargo, aún
faltan elementos para explicar por qué una gran proporción de pacientes con tales característi-
cas no presenta hipoventilación. Más allá de la mecánica respiratoria parece haber una compleja
interacción con anormalidades del control central de la ventilación, trastornos respiratorios del
dormir y anormalidades neurohormonales (figura 16-4).
Cuadro 16-4. Síndrome de hipoventilación-obesidad

SHO Obesidad eucápnica
Capacidad pulmonar total Disminución leve Normal
Capacidad funcional residual Disminución Disminuida
Capacidad vital Disminución marcada Normal/disminuida
Volumen de reserva espiratoria Disminución marcada Disminuido
Distensibilidad del sistema respiratorio Disminución marcada Disminuida
Trabajo respiratorio Muy aumentado Aumentado
Control respiratorio Normal Aumentado
Fuerza muscular inspiratoria Reducida Normal
Respuesta ventilatoria hipercápnica Normal/disminuida Normal/aumentada
PaCO2 (Muy) incrementada Normal
Bicarbonato sérico Incrementado Normal
Leptina Muy alta Aumentada
Nota: el síndrome de obesidad-hipoventilación se ha denominado también pickwickiano. Es frecuente que coexista

con otras enfermedades pulmonares (figura 16-4).

212 CAPÍTULO 16
SAOS
OBESIDAD
HIPERCAPNIA
Figura 16-4. El síndrome de obesidad-hipoventilación (pickwickiano) comprende a los pacientes con hi-
poventilación que además son obesos. Éstos suelen tener el síndrome de apnea obstructiva de sueño (parte
en color verde de la gráfica), aunque un grupo pequeño no lo padece (rayado horizontal). Asimismo, de los
pacientes con SAOS muchos no son obesos ni tienen hipercapnia, pero algunos tienen hipoventilación y el
cuadro clínico de los pickwickianos sin obesidad.
Trastorno respiratorio del sueño

Se ha publicado que la prevalencia de apnea obstructiva del sueño en pacientes con SHO es
de 90%.115 También se ha demostrado que el índice de apnea-hipopnea es un factor de riesgo
independiente para el desarrollo de hipercapnia. Sin embargo, el mecanismo parece ser más com-
plejo que la simple ocurrencia de episodios durante el sueño. La relación entre la duración de los
episodios y el periodo interapnea tiene mayor peso en el desarrollo de hipercapnia: conforme la
duración del evento es mayor y menor el tiempo de recuperación, habrá más acumulación de
CO2.116 Se ha sugerido un modelo para explicar el hecho de que la retención transitoria de CO2
durante los episodios conducirá de manera eventual a hipercapnia diurna. El elemento clave es el
bicarbonato, que se incrementa en forma aguda durante la noche como amortiguador de la hiper-
capnia; esto conduce a depresión de la respuesta ventilatoria al CO2 en vigilia, y de esta manera
promueve la hipoventilación diurna. Se ha observado que en más de la mitad de los pacientes el
bicarbonato es ≥ 27 meq/L.117
Control ventilatorio
Las alteraciones en el control ventilatorio son cruciales para el desarrollo o ausencia de hipo-
ventilación diurna. Por lo general, la obesidad grave se asocia con respuesta ventilatoria brusca
o poderosa, lo que ayuda a mantener la eucapnia a pesar de la carga mecánica incrementada.118
Los pacientes que expresan SHO no exhiben dicha respuesta, y se ha demostrado que incluso está
disminuida en estos sujetos,119 lo que conducirá, como es evidente, a hipoventilación nocturna
y diurna. Como se explicó antes, en la explicación de este fenómeno se ha conferido un papel
importante a un estado de resistencia a la leptina.

Cuadro clínico
En general, los pacientes con SHO son de mediana edad y se ha encontrado una relación varón/
mujer de 2:1. A diferencia de los pacientes con SAOS sin hipoventilación, las manifestaciones re-
lacionadas con hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha son más comunes en estos
sujetos, al igual que la hepatomegalia y el edema de miembros inferiores.120 En el cuadro 16-5 se
enumeran algunas características clínicas encontradas en pacientes con SHO.
Diagnóstico
Los criterios diagnósticos actuales del síndrome de hipoventilación-obesidad son los siguientes:121
• Obesidad expresada como índice de masa corporal > 30 kg/m2.
• Hipoventilación diurna, PaCO2 > 45 mmHg a nivel del mar.
• Exclusión de otras causas de hipoventilación.
• Asociación con un trastorno respiratorio del dormir.
Como se puede observar, aun cuando los criterios esenciales, como es obvio, son la obesidad y la
hipercapnia diurna en ausencia de otra causa que explique la hipoventilación, en los criterios de
diagnóstico se ha incluido el trastorno respiratorio, lo cual se justifica porque en la mayor parte
de los casos es la causa principal del síndrome y su corrección también resolverá a corto plazo la
hipoventilación diurna.
Tratamiento
El tratamiento actual del SHO puede clasificarse en dos grandes áreas: la médica, que incluye
tratamiento con presión positiva nocturna (PAP) para el trastorno respiratorio del dormir, y la
cirugía bariátrica.
Cuadro 16-5. Características clínicas del síndrome de hipoventilación-obesidad

Variable Valor
Edad (años) 52 (42-61)
Masculino (%) 66 (49-90)
IMC (kg/m2) 44 (35-56)
Circunferencia del cuello (cm) 46.5 (45-47)
pH 7.38 (7.24-7.40)
PaCO2 (mmHg) 52 (47-61)
PaO2 (mmHg) 60 (46-74)
HCO3 (mmHg) 32 (31-33)
Índice de apneas e hipopneas 66 (20-100)
Desaturación máxima en sueño (%) 65 (59-76)
FEV1/FVC 77 (74-88)
Disnea de grados 3 y 4 en la escala MRC 69%
Escala de somnolencia de Epworth 14 (12-16)

214 CAPÍTULO 16
• PAP. Aunque hace algunos años se creía que sólo la ventilación no invasiva nocturna binive-
lada podía corregir el trastorno del dormir en estos pacientes, en la actualidad hay suficiente
evidencia de que si el tratamiento con CPAP es suficiente para contrarrestar el colapso de la
vía aérea y mejorar el intercambio gaseoso, también corregirá la hipercapnia diurna en alrede-
dor de un mes de tratamiento. De no ser así, la recomendación es utilizar presión inspiratoria
y espiratoria (o binivelada). En estos casos se requiere una presión de apoyo de por lo menos
6 cm H2O.113
• Cirugía bariátrica. Como se menciona en varios capítulos de este libro, la cirugía bariátri-
ca resuelve buena parte de los casos de enfermedades que se derivan en forma directa de la
obesidad mórbida, por lo que no se abundará aquí en el tema. Sin embargo, es importante
mencionar que en relación con el SHO, se ha documentado la necesidad de reducir el peso de
manera sustancial para modificar el índice apnea-hipopnea. Aun así, el peso puede permane-
cer alto, y el retiro de la PAP representaría el cese prematuro de un tratamiento necesario.121
Por su gravedad y alta mortalidad, los casos de SHO requieren cuidados generales detallados que
incluyen evitar sedantes, narcóticos y alcohol, al igual que el tabaquismo y otras exposiciones
peligrosas para la respiración; vacunación contra influenza y neumococo, y tratamiento de las al-
teraciones respiratorias frecuentes como asma, EPOC, tromboembolia pulmonar (lo cual incluye
profilaxis en sujetos hospitalizados), infección respiratoria y alcalosis metabólica por hipopotase-
mia y diuréticos. Es importante descartar hipotiroidismo e insuficiencia cardiaca izquierda.
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Capítulo
La piel
en el paciente obeso
17
INTRODUCCIÓN
A pesar de que la obesidad constituye un importante problema de salud pública en el mundo, por
las complicaciones que ocasiona en los diferentes sistemas del organismo, sus efectos sobre la piel
se han estudiado de modo insuficiente.
Algunas dermatosis asociadas con obesidad, como acantosis nigricans, acrocordones y las
propias del hiperandrogenismo, son bien conocidas.1,2 Ahora se sabe también que la obesidad
afecta la función de barrera de la piel, la producción de las glándulas sebáceas y endocrinas, los
vasos linfáticos, la función y estructura de la colágena —y por lo tanto la cicatrización—, la mi-
crocirculación, la macrocirculación y el tejido celular subcutáneo.3
FUNCIÓN DE BARRERA CUTÁNEA

Se han realizado algunas investigaciones con métodos de bioingeniería para conocer la relación
entre el índice de masa corporal (IMC) y las funciones de la epidermis. En ellas se ha demostrado
incremento significativo en la pérdida de agua transepidérmica en comparación con individuos
sanos. En el plano clínico, esto se manifiesta como piel seca con capacidad de reparación dismi-
nuida.4,5
Glándulas sebáceas
No se cuenta con estudios sobre la relación entre obesidad y producción de sebo. El sebo desem-
peña un papel muy importante en la patogenia del acné, que se exacerba en pacientes obesos por
el efecto del hiperandrogenismo y mejora cuando se trata con pioglitazona.6-9
Glándulas sudoríparas
Los grandes pliegues que presentan estos pacientes y la sudoración profusa favorecen la fricción y
oclusión folicular a nivel de las glándulas apocrinas. Esto ocasiona hidradenitis supurativa por el
roce de la superficie cutánea y promueve hiperqueratosis folicular, que se manifiesta por abscesos,
fístulas y cicatrices retráctiles (figura 17-1).1,5
221

222 CAPÍTULO 17
Figura 17-1. Hidradenitis.
VASOS LINFÁTICOS
Al disminuir el flujo linfático en estos pacientes hay acumulación de linfa rica en proteínas a
nivel del tejido celular subcutáneo y el espacio extravascular. Se trata de un proceso gradual que
a la larga da como resultado linfedema crónico y por ende disminución en la tensión de oxígeno
que conduce a fibrosis y a un estado de inflamación crónica. Éste puede evolucionar a elefantiasis
nostra (figura 17-2).1
CICATRIZACIÓN
Se han encontrado receptores de leptina (Ob-R) al nivel de los queratinocitos, fibroblastos, cé-
lulas endoteliales y tejido adiposo. En varios estudios se ha examinado el papel que desempeña
en la cicatrización la leptina, que in vitro promueve la proliferación de fibroblastos y la síntesis
de colágena. También se ha demostrado que favorece el crecimiento de células endoteliales y la
angiogénesis; sin embargo, altos niveles de leptina pueden ser tóxicos para la vasculatura. Se han
observado niveles disminuidos de leptina en pacientes con lipodistrofia.
En estudios con animales se ha demostrado que la obesidad altera la estructura y función de
la colágena, y por lo tanto de la cicatrización.10
La piel de los obesos es más débil desde el punto de vista mecánico en comparación con la de
ratones delgados, lo cual sugiere que esta condición es resultado de depósitos de colágena insufi-
cientes para cubrir o abarcar la superficie aumentada de la piel. Estudios previos han demostrado
que los obesos tienen cicatrización más lenta por disminución en el depósito de colágena, y resulta
interesante la observación de que la administración de insulina o la dieta adecuada no mejoran

La piel en el paciente obeso 223
Figura 17-2. Elefantiasis nostra.
la cicatrización en ratones obesos. Algunos investigadores proponen que esta disminución en los
depósitos de colágena se deben a cambios estructurales en el tejido adiposo. Un estudio demostró
aumento de la colágena tipo III relacionado sobre todo con obesidad abdominal.11,12
Es importante considerar estas observaciones, sobre todo en la fase posoperatoria, misma que
se abordará en el apartado sobre complicaciones posquirúrgicas.
MICROCIRCULACIÓN Y MACROCIRCULACIÓN
La obesidad es la causa primaria de disfunción en la microcirculación y macrocirculación, lo
que contribuye a la aparición de microangiopatía e hipertensión relacionada con obesidad. Se
ha demostrado que un índice de masa corporal alto se correlaciona de manera positiva con flujo
sanguíneo alto como mecanismo de compensación fisiológico.13
En mujeres obesas se ha observado que esta vasodilatación está mediada por acetilcolina;
además, se han observado alteraciones en la actividad vagosimpática y reducción significativa de
la respuesta vasoconstrictiva cutánea.14

224 CAPÍTULO 17
GRASA SUBCUTÁNEA
Se sabe que en adultos predomina el tejido adiposo blanco, que sirve como aislante y depósito de
energía además de tener importantes funciones endocrinas en el metabolismo de lípidos y glu-
cosa. Los péptidos endocrinos secretados por los adipocitos como la leptina, el factor de necrosis
tumoral alfa y otros.15
PSORIASIS
En fecha reciente se observó una fuerte asociación entre obesidad y psoriasis. Esta vinculación,
la cual se ha demostrado en los estudios prospectivos longitudinales del Nurses Health Study, su-
giere que debe haber ciertas similitudes genéticas entre obesidad y psoriasis.16 El estado crónico
de inflamación de bajo grado asociado con adiposidad puede explicar el aumento de psoriasis en
estos pacientes.
Se sabe que el tejido adiposo tiene actividad endocrinológica y libera citocinas proinflamato-
rias como el factor de necrosis tumoral alfa, IL-1, IL-6 e IL-8, cuya sobreproducción en el tejido
adiposo es un hallazgo importante que podría explicar la patogenia de la psoriasis.17,18
También se ha demostrado que las adipocinas, como la leptina, tienen efectos inmunorregu-
ladores y promueven la proliferación de células T.19
La hiperleptinemia en pacientes con psoriasis se ha vinculado con incremento en el riesgo de
desarrollar síndrome metabólico.
Los adipocitos expresan receptores Toll que están implicados en la respuesta inmunitaria
congénita y pueden reaccionar en forma directa contra patógenos externos vía la liberación de
citocinas inflamatorias como los macrófagos.16
La obesidad por sí misma puede incrementar la fricción y el traumatismo en la línea de la
cintura y las áreas intertriginosas, y empeorar la psoriasis mediante el fenómeno de Koebner, pa-
decimiento que además es difícil diferenciar de un intertrigo (figura 17-3).
La psoriasis también se ha vinculado con otras alteraciones sistémicas relacionadas con obe-
sidad, como diabetes tipo 2, hipertensión, isquemia y dislipidemia; es decir, con un estado proin-
flamatorio.20,21
El tratamiento de estos pacientes es difícil debido a los mecanismos farmacocinéticos de los
medicamentos empleados para curar la psoriasis, ya que el aumento de tejido adiposo puede alte-
rar la distribución del fármaco y por lo tanto limitar su eficacia. Por ello las dosis deben ajustarse
al peso de estos sujetos.16
INFECCIONES
Celulitis, erisipelas y fascitis necrosante
La celulitis se define como un proceso agudo inflamatorio de origen infeccioso que afecta la der-
mis y el tejido celular subcutáneo. El área afectada se observa eritematosa, caliente y edematosa
(figura 17-4).
Por el contario, la erisipela se considera como una “celulitis superficial” que afecta de manera
preferente la dermis. La superficie cutánea adquiere un aspecto indurado de “piel de naranja”. Los
límites son nítidos y con frecuencia implican al sistema linfático. El diagnóstico es sobre todo
clínico.22

Figura 17-3. Psoriasis invertida, que es difícil distinguir de intertrigo.
Figura 17-4. Celulitis.

226 CAPÍTULO 17
A pesar de la dificultad que supone obtener datos epidemiológicos fiables, se estima que la
erisipela tiene una incidencia de 10 a 100 casos por 10 000 habitantes/año. La celulitis, por su
parte, representa entre 1 a 14% de las visitas a los departamentos de urgencias. Ambos trastornos
comparten un pico de presentación entre los 40 y 60 años de edad, y se manifiesta en las extremi-
dades inferiores en más de 85% de los casos.23-25
Streptococcus pyogenes es el patógeno que se aísla con mayor frecuencia, seguido de Staphylo-
coccus aureus. Hay informes de que hasta 42% de estos microorganismos se presentan en sujetos
con obesidad o sobrepeso, y la relación mujer/varón es muy parecida: 1:1.06.26-28 Algunos de
los factores que favorecen este tipo de infecciones son la disrupción de la barrera cutánea (como
úlceras, linfedema), insuficiencia venosa crónica (IVC), tinea pedis, onicomicosis y edema de ex-
tremidades inferiores (con excepción de los de origen venoso).29,30
El diagnóstico es clínico. Las pruebas complementarias no suelen ser de gran utilidad y se
utilizan más para el diagnóstico diferencial. De hecho los hemocultivos suelen ser positivos sólo
en 5% de los casos, y algunos autores proponen el uso del valor de la velocidad de eritrosedimen-
tación (VSG) al ingreso y la edad como factores importantes para decidir la hospitalización de
estos pacientes, dada la capacidad de estos microorganismos de originar estancias hospitalarias
prolongadas a priori y, por lo tanto, cuadros más graves en potencia.22
La obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de fascitis necrosante, una infección
muy destructiva del tejido celular subcutáneo que afecta hasta la fascia, con toxicidad sistémica y
alta mortalidad. En el plano fisiopatológico se observan trombosis y diseminación bacteriana con
infiltración de células inflamatorias. Afecta más (hasta en 88%) a mujeres obesas hospitalizadas
(figura 17-5).31-33
El diagnóstico suele resultar clave; requiere de una exploración quirúrgica con cultivos de las
lesiones.
Figura 17-5. Fascitis necrosante.

CUIDADOS EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

El periodo de hospitalización del sujeto con obesidad mórbida constituye un reto tanto para el
paciente como para sus cuidadores, ya que el riesgo de romper la barrera de protección de la piel
se incrementa por la inmovilidad, la sedación, las características de la habitación, el equipo de
apoyo y monitoreo, la colocación de catéteres y sondas, los cómodos y el número de integrantes
del equipo médico y de enfermería (figura 17-6).34
Muchas complicaciones pueden prevenirse si el personal de enfermería está entrenado para
aplicar medidas precautorias, como la movilización del paciente. Una mala cicatrización puede
vincularse con enfermedad sistémica subyacente que favorece la disminución en la perfusión hís-
tica. El paciente obeso está sujeto a riesgos en todas las áreas de hospitalización, ya sea en el quiró-
fano, el servicio de urgencias, las sillas de ruedas o las camas estándar que no tienen la capacidad
de soportar el peso del paciente con obesidad mórbida, por lo que la presión será mayor sobre
brazos, piernas y caderas.35
El uso de pantuflas y calcetines de compresión es útil, pero con frecuencia no son del tama-
ño de las piernas y pies del sujeto obeso, y causan presión y constricción; esto favorece el daño
hístico que lleva a la formación de úlceras, las cuales pueden observarse dos horas después en los
puntos de presión. El mobiliario apropiado reduce la presión y promueve la independencia del
paciente; de esta manera disminuye la carga de trabajo del equipo de enfermería.34,36
El cuidado de estos pacientes requiere una acción interdisciplinaria. En Estados Unidos, el
personal de heridas, ostomía y continencia (wound, ostomy and continence, WOC) tiene guías que
le proporciona el Departamento de Salud y Servicios Humanos (USD-HHS), las cuales proveen
Figura 17-6. Paciente ingresado en una UCI con camas que no soportan peso, con múltiples catéteres y
sondas, y difícil movilización, factores que favorecen úlceras, mala cicatrización e infecciones cutáneas.

228 CAPÍTULO 17
información adecuada para el mejor cuidado de sujetos obesos, así como estrategias para predecir
y prevenir el daño a la piel mediante cuatro medidas de observación:
1. Identificar a los individuos en riesgo.
2. Mantener y mejorar la tolerancia de los tejidos a la presión.
3. Ofrecer protección contra los efectos adversos de las fuerzas mecánicas externas (presión,
fricción).
4. Reducir la incidencia de úlceras por presión mediante programas de educación dirigidos al
personal de enfermería.
Mathison describe la escala de Braden, la cual puede utilizarse para identificar a los pacientes de
alto riesgo: aquellos que presentan aumento en la humedad, incontinencia, inmovilidad, vas-
cularización inadecuada y malnutrición secundarios a la obesidad. Estos factores promueven la
rotura de la piel, por lo que se recomienda el uso de camas bariátricas con colchones de espuma,
aire estático o alternancia de aire, gel y agua. El uso de materiales de nylon y Gore-Tex disminuye
la fricción y la humedad.37-41 El empleo de estas camas favorece la independencia del paciente,
disminuye la morbilidad y aligera la carga de trabajo del personal de enfermería, al igual que los
costos en los cuidados de pacientes obesos, ya que por su sistema operativo se pueden colocar
en diferentes posiciones y facilitan la movilidad. Deben ser programables, de fácil almacenaje y
movilización de una habitación a otra; también es importante que puedan cruzar una puerta o
introducirse en un elevador en cualquier situación de urgencia.42,43
Para los pacientes que ya tienen úlceras infectadas, está indicado el desbridamiento quirúr-
gico para promover una cicatrización adecuada. Deberán enviarse a cultivo muestras del tejido
para determinar el agente patógeno e iniciar el tratamiento antimicrobiano adecuado, ya que una
cuantificación de 105 de los diferentes microorganismos se ha asociado con mala cicatrización.44
Se mencionó que el hábitat que se desarrolla entre los grandes pliegues de estos pacientes fa-
vorece el crecimiento de diferentes microorganismos, sobre todo de hongos. El uso de ropa suave
de algodón entre los pliegues disminuye la fricción y absorbe la humedad. La aplicación de talcos
no medicados puede ser útil, pero no debe aplicarse en grandes cantidades porque forma grumos
que suelen dañar la piel. Se pueden emplear talcos y cremas con antifúngicos para combatir la
infección, pero no se recomienda usarlos en forma profiláctica.2,45
DERMATOSIS POSTERIOR AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La cirugía bariátrica es el tratamiento más efectivo para los pacientes con obesidad mórbida; sin
embargo, tiene efectos adversos sobre la piel. Uno de ellos, conocido como síndrome de piel
redundante por la pérdida de elasticidad de los tejidos, produce ciertas deformidades que tienen
un efecto estético, psicológico y funcional muy desagradable para el paciente, y sólo pueden co-
rregirse mediante cirugía estética.
Por otra parte, en un porcentaje alto se observan complicaciones de la cicatrización.46 Entre
las hipótesis que pueden explicar este proceso se encuentra la derivada de un estudio que evaluó
la cicatrización en pacientes sometidos a cirugía bariátrica, que no eran fumadores ni diabéticos,
36 meses después de la realización de abdominoplastia. Se determinó el contenido total de pro-
teínas e hidroxiprolina en varias biopsias que se tomaron al nivel de la cicatriz, antes y después de
la cirugía, mediante tinciones de Weigert-Van Gieson para fibras elásticas. Se observó que dichas
proteínas estaban disminuidas en su totalidad después de la derivación pancreatobiliar (DPB),

incluida la hidroxiprolina. La evaluación histológica mostró anormalidad en las fibras elásticas y

de colágena en la dermis. Se concluyó que esta irregularidad en la cicatrización de pacientes que
tienen pérdida masiva de peso es multifactorial; es decir, que se vincula con el estado nutricional,
con la acumulación de colágena y de fibras elásticas, y con el estrés mecánico presente en los teji-
dos antes de la DPB.47
Otros autores han demostrado que hay desorganización y degradación en la estructura de las
fibras elásticas y de colágena en cicatrices que en el plano macroscópico no muestran anormalida-
des. Es decir, estos pacientes muestran signos significativos de daño a nivel de la matriz extracelu-
lar y de sus componentes después del procedimiento bariátrico.48
Es importante considerar estas observaciones, ya que los pacientes obesos se someten a varias
cirugías para disminuir el tejido redundante no sólo en la región abdominal, sino en ambos lados
del cuerpo, como las axilas, el costado del tórax y la región inguinal.49
Por las características mencionadas, hay un porcentaje alto de dehiscencia de las heridas,
sobre todo cuando están en los pliegues húmedos, por lo que deben cubrirse con apósitos para
proteger y absorber la humedad o cuando se coloquen drenajes de Penrose en la herida quirúrgica.
Se sugiere aseo de la herida quirúrgica y de la región perilesional con cada cambio de apósito.46
El adhesivo para fijar el apósito y los tubos, catéteres y sondas, puede irritar la piel, y al mo-
mento de retirarlo puede causar ampollas y erosiones. La aplicación de un sellador o impermeabi-
lizador alrededor de la herida, así como el uso de un removedor, puede evitar el daño.37
Una complicación muy rara, pero que se ha informado después de cirugía bariátrica, es la
aparición de úlceras en el paladar después de varios días de náusea y vómito posprandial, debido
a que la banda gástrica está muy ajustada. Úlceras de modo similar se observan en pacientes con
bulimia y vómito crónico, en quienes los hallazgos histológicos son de sialometaplasia necrosante,
una patología benigna inflamatoria debida a la agresión física, química o biológica en los vasos
sanguíneos que causa isquemia y necrosis del tejido glandular. Aunque se trata de un padecimien-
to infrecuente, obliga a vigilar en forma cuidadosa la mucosa oral en el posoperatorio inmediato
de este tipo de intervención quirúrgica con la sintomatología mencionada.50
Otra complicación muy poco frecuente que debe considerarse en pacientes sometidos a ciru-
gía bariátrica es la aparición de respuestas alérgicas con manifestación cutánea de hipersensibili-
dad a los materiales de contraste utilizados en el procedimiento, así como al látex y al ioxaglato de
las bandas gástricas. Es importante interrogar de manera detallada al paciente sobre antecedentes
de alergias y dermatitis por contacto, y si es necesario hacerle pruebas al parche para descartar
hipersensibilidad a estos materiales.51
La mayoría de los pacientes obesos están sometidos a tratamiento farmacológico, por lo que
tienen un alto potencial de presentar alguna interacción medicamentosa. Los obesos tienen mayor
riesgo de presentar interacciones medicamentosas y reacciones cutáneas porque en estos sujetos
hay una variabilidad en la actividad metabólica de CYP3A4 —una de las enzimas del citocromo
P-450— debida a disminución del metabolismo de la isoforma 3A4, que actúa como inhibidor
de esta enzima.52
En un estudio en que se evaluaron la incidencia y los factores de riesgo de respuestas cutáneas
adversas a medicamentos en la unidad de cuidados intensivos (UCI), la erupción morbiliforme
y la urticaria fueron las manifestaciones más frecuentes, sobre todo por la administración de
antimicrobianos. Los factores de riesgo asociados fueron sexo femenino, edad mayor a 60 años,
alteraciones inmunitarias y obesidad. Es importante considerar también este aspecto en pacientes
obesos internados en UCI que reciben fármacos.53

230 CAPÍTULO 17
CONCLUSIÓN
Aunque se ha reconocido que la obesidad es un problema de salud pública importante, se ha
puesto muy poca atención en su impacto sobre la piel. Como se ha mencionado, la obesidad es
responsable de gran variedad de cambios en la fisiología de este órgano que están implicados en
un gran espectro de enfermedades dermatológicas. Todos los profesionales de la salud deben tener
conocimiento de estas complicaciones para reducir su frecuencia.
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Capítulo
Tratamiento médico
de la obesidad
18
Daniel Cuevas Ramos
INTRODUCCIÓN
La prevalencia del sobrepeso y la obesidad en México ha alcanzado proporciones alarmantes. En
la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de 2006 (Ensanut 2006),1 la prevalencia combina-
da de sobrepeso y obesidad en personas mayores de 20 años de edad fue de 71.9 y 66.7% para
varones y mujeres, respectivamente. En caso de no encontrar estrategias efectivas de prevención,
la frecuencia de sobrepeso u obesidad en la población estadounidense será de 100% en 2048.2
El incremento de peso ocasiona mayor mortalidad por comorbilidades crónicas (como diabetes
tipo 2, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, esteatosis hepática y ciertos tipos de
cáncer), disminuye la calidad de vida del enfermo y aumenta de manera considerable los costos
de atención médica en el sistema de salud.2,3
Las enfermedades crónicas no transmisibles constituyen el problema de salud más importan-
te en México. Un indicador claro de la magnitud del problema es el hecho de que la diabetes y
la coronariopatía, seguidas del accidente cerebrovascular isquémico, son las causas más comunes
de mortalidad en México.4 Por desgracia, en la actualidad no hay tratamiento farmacológico
efectivo para lograr una reducción de peso significativa en el paciente con sobrepeso u obesidad.
Los resultados obtenidos con el tratamiento no quirúrgico son aún más limitados cuando los
medicamentos no se complementan con un plan de alimentación balanceado e incremento en la
actividad física. En pacientes mexicanos con diabetes tipo 2, 75.8% informó no seguir ningún
plan de alimentación y sólo 1.86% informó realizar actividad física diaria.5
Con independencia del motivo de consulta, el clínico tiene que proporcionar recomenda-
ciones de dieta y actividad física al paciente que se identifique con sobrepeso u obesidad. En
caso necesario debe complementar la atención mediante su referencia con un especialista. La
rigidez de las recomendaciones debe corresponder a las estadísticas mencionadas. El paciente debe
identificarse como enfermo y seguir el tratamiento como en cualquier otro padecimiento. Las
complicaciones asociadas con obesidad reducen la sobrevida esperada para esa persona en 22%, lo
cual representa ocho años menos de vida en la mujer y 13 años en el varón.6 Los resultados obte-
nidos con cirugía bariátrica ponen en evidencia el beneficio de la reducción de peso, con la cual
es posible mejorar o revertir comorbilidades como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial
233

234 CAPÍTULO 18
sistémica y esteatosis hepática, así como mejorar la función cardiovascular. Además, se reduce la
mortalidad y mejora la calidad de vida del paciente.6
Los medicamentos para la obesidad actúan por diferentes mecanismos, tanto en el sistema
nervioso central (SNC) como en tejidos periféricos. Estos mecanismos incluyen: 1) supresión
del apetito en el SNC; 2) disminución de la absorción de nutrientes, y 3) incremento del gasto
energético o de la oxidación de nutrientes. La eficacia de estos medicamentos debe evaluarse por
su habilidad para reducir el porcentaje de grasa (de preferencia la visceral) y el peso corporal,
disminuir las comorbilidades relacionadas con obesidad y mortalidad, y mejorar la calidad de
vida. El medicamento ideal debe administrarse por vía oral, carecer de efectos adversos graves y
ser costeable para los pacientes.
Los medicamentos para bajar de peso suelen iniciarse en pacientes con obesidad que no
respondieron al plan de alimentación y actividad física. Sin embargo, el tratamiento debe ser
intensivo desde un inicio e incluir dieta, ejercicio, terapia para mejorar la conducta alimentaria
y fármacos. Además, desde el punto de vista del autor, el tratamiento debe ser intensivo desde
etapas tempranas de sobrepeso y no permitir que el paciente llegue a índices de masa corporal
mayores a 30 kg/m2 antes de empezar a considerar un esquema terapéutico estricto. Mientras más
alto sea el peso inicial, existirá mayor dificultad para alcanzar tanto las metas terapéuticas como
el peso ideal, y reducir comorbilidades y mortalidad. En caso de considerarse adecuado, el uso
de medicamentos también debe iniciarse en etapas tempranas (desde el sobrepeso) para reforzar
la reducción del peso corporal y a su vez lograr que el paciente se sienta motivado por la mejoría
clínica y bioquímica que muestra en cada evaluación.
En este capítulo se resume el tratamiento farmacológico para la obesidad. Se describen las
opciones actuales y posibles tratamientos a futuro. Se mencionan en forma breve las recomen-
daciones de alimentación y ejercicio. La información presentada se basa en evidencia de ensayos
clínicos, estudios de cohorte e informes transversales de experiencia clínica. Las recomendaciones
terapéuticas de las literaturas americana y europea se comparan con los resultados de estudios
clínicos en población mexicana. Con base en estos resultados se sugieren intervenciones más tem-
pranas y esquemas de tratamiento más intensivos para nuestra población.
EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN
El primer punto para definir el tratamiento óptimo de pacientes con obesidad es determinar la
gravedad del problema por medio del IMC (cuadro 18-1). Sin embargo, este parámetro es menos
exacto en personas con alta masa muscular. En ciertas poblaciones, como la hispana o latina, los
factores de riesgo pueden estar presentes con índices de masa corporal más bajos (IMC ≥ 22 kg/
m2) a los que se utilizan en poblaciones caucásicas o anglosajonas (IMC ≥ 25 kg/m2).7 Además
del IMC, la circunferencia de cintura es de gran utilidad para identificar al paciente con alto
riesgo cardiovascular.8 De manera ideal, la intervención debe basarse en el riesgo cardiovascular
determinado por la combinación del IMC y la circunferencia de cintura (cuadro 18-2). La bioim-
pedancia no debe utilizarse como reemplazo de estos parámetros clínicos, en particular porque las
condiciones de ayuno, consumo de líquidos, y temperatura corporal y ambiental, pueden variar
de modo considerable entre consultas y arrojar resultados inconsistentes. Una vez establecido el
diagnóstico, se le debe explicar con claridad al paciente la gravedad de su enfermedad y el riesgo
a largo plazo para el desarrollo de otros problemas de salud (cuadro 18-3).

Tratamiento médico de la obesidad 235
Cuadro 18-1. Clasificación del peso corporal de acuerdo con el IMC en adultos
Diagnóstico IMC (kg/m2)
Peso bajo < 18.5

Normal o aceptable 18.5 a 24.9
Sobrepeso 25 a 29.9
Obesidad ≥ 30
Clase 1 30 a 34.9
Clase 2 35 a 39.9
Clase 3 ≥ 40 (grave, extrema o mórbida)
Clase 4 ≥ 50
Clase 5 ≥ 60
IMC, índice de masa corporal.

Los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos y la Organización Mundial de la
Salud no incluyen las clases 4 y 5. Adaptado de: Poirier P, Marc-André C, Mazzone T,
et al. Bariatric surgery and cardiovascular risk factors. A scientific statement from the
American Heart Association. Circulation, 2011;23:1683-1701.
Estilo de vida, comorbilidades y deseo de bajar de peso

Como en cualquier enfermedad, primero se establece el diagnóstico preciso y después se plantea la
propuesta terapéutica. Una vez establecida la gravedad del exceso de peso es pertinente determinar
los síntomas relacionados con el padecimiento, la conducta alimentaria, los factores de riesgo y
las comorbilidades (cuadro 18-1). Es necesario cuantificar la glucosa e insulina en ayuno, obtener
el perfil de lípidos y realizar pruebas de función tiroidea. La Asociación Americana de Diabetes
(ADA) considera que la población hispana o latinoamericana es de alto riesgo para desarrollar
Cuadro 18-2. Guía para decidir el nivel inicial de la intervención mediante la evaluación del riesgo
cardiovascular al combinar el IMC y la circunferencia de cintura en población europea
Riesgo cardiovascular por circunferencia de cintura

Diagnóstico por IMC Bajo Alto Muy alto Desarrollo de comorbilidades
Sobrepeso
Obesidad 1
Obesidad 2
Obesidad 3
Recomendaciones generales para mejorar peso y estilo de vida
Dieta y actividad física
Dieta y actividad física, considerar medicamentos
Dieta y actividad física, considerar medicamentos y cirugía
Adaptado de: NICE. Obesity. Guidance on the prevention, identification, assessment and management of
overweight and obesity in adults and children. NICE Clinical Guideline 43. Diciembre de 2006.

236 CAPÍTULO 18
Cuadro 18-3. Riesgos y enfermedades asociados con sobrepeso u obesidad
Riesgo o enfermedad
Menor sobrevida hasta de ocho años en mujeres y 13 en varones
Menor calidad de vida:

• Menores oportunidades laborales
• Rechazo social
Enfermedad cardiovascular
Diabetes mellitus tipo 2
Accidente isquémico cerebrovascular
Hipertensión
Insuficiencia renal
Dislipidemia
Apnea obstructiva del sueño
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Cáncer
Depresión
Osteoartritis y dolor articular
Adaptado de: Sánchez-Castillo CP, Velázquez-Monroy O, Berber A, et al. Anthropo-

metric cutoff points for predicting chronic diseases in the Mexican National Health
Survey 2000. Obesity Res, 2003;11:442-451.
diabetes tipo 2.9 Además del grupo étnico, siete de cada 10 pacientes evaluados se identificarán
con IMC mayor o igual a 25 kg/m2. Por ello, es muy probable que se evalúe de manera constan-
te a pacientes con por lo menos dos factores de riesgo para diabetes. Por estas características de
nuestra población, lo más probable es que el paciente requiera búsqueda intencionada de diabetes
mellitus. Las recomendaciones actuales sugieren detección temprana de diabetes en pacientes
con dos o más factores de riesgo.9 Por ello, en la población mexicana es recomendable obtener
una curva de tolerancia a la glucosa oral o realizar una medición de hemoglobina glucosilada,
siempre y cuando se tomen en cuenta algunas cuestiones que validen dicha medición en nues-
tra población.10 En el abordaje inicial también es recomendable investigar factores ambientales,
sociales y familiares que sugieran exposición cotidiana a dietas hipercalóricas; además, preguntar
por antecedentes familiares de sobrepeso y obesidad, así como de las comorbilidades relacionadas
(diabetes, hipertensión, infarto de miocardio, entre otras). Hay que hablar en forma amplia del
deseo de bajar de peso y la motivación para hacerlo, así como de mejorar el estado de salud actual
para prevenir enfermedades a futuro. Lo anterior debe equilibrarse con la intención de entender
las indicaciones y apegarse al plan de alimentación, hacer ejercicio y tomar los medicamentos. Es
importante valorar la presencia o ausencia de problemas psicológicos y de actitud del paciente
ante la enfermedad. Con todo lo anterior se ofrecerá una intervención multidisciplinaria para
estimular mayor actividad física, mejorar la conducta alimentaria, y garantizar el apego al plan de
alimentación y farmacoterapia.

Primeros pasos del tratamiento para sobrepeso y obesidad

Después de la evaluación inicial, el contexto clínico determinará qué tan a fondo habrá que inves-
tigar las comorbilidades del paciente. Cada valoración podría determinar un tipo de tratamiento
en particular. Por ejemplo, pueden requerirse prueba de esfuerzo, ecocardiograma, polisomnogra-
fía, gasometría arterial o ultrasonido hepático, entre otros (cuadro 18-2). Abordar las modalidades
terapéuticas de estas enfermedades sobrepasa los objetivos de este capítulo; sin embargo, una vez
que se identifiquen complicaciones cardiopulmonares, cardiovasculares u osteoarticulares, el tra-
tamiento debe iniciarse cuanto antes y no esperar a que el paciente disminuya de peso. Por otro
lado, si la persona no desea realizar las modificaciones necesarias, habrá que darle información
sobre los beneficios que conlleva reducir de peso, mejorar la conducta alimentaria e incrementar
la actividad física; se le proporcionarán los datos para contactar al especialista cuando se considere
que está preparada y motivada para el cambio.
Hay que abordar la obesidad como un trastorno clínico y no emitir adjetivos para calificar al
paciente. Tal como el sujeto que padece sida no debe calificarse como “sidoso”, el que tiene peso
excesivo no debe calificarse como obeso. No es recomendable utilizar términos como “usted es
obeso” o “los obesos”; es mejor referirse a “los pacientes que padecen obesidad” o aseverar que “la
obesidad es una enfermedad…”. Durante la consulta es importante abordar el punto de vista de
la persona en relación con su diagnóstico y preguntarle a qué atribuye su aumento de peso, cuál
es su tipo de alimentación y nivel de actividad física, así como sus creencias acerca de la alimenta-
ción. Muchas veces los pacientes tienen la falsa impresión de que el consumo de frutas o jugos es
saludable, lo cual puede conducir a un aporte de azúcares simples mucho más alto del necesario,
hipertrigliceridemia y reserva de energía en forma de tejido adiposo subcutáneo. Hay que tomar
en cuenta que los individuos pertenecientes a ciertos grupos étnicos y niveles socioeconómicos
suelen tener diferentes actitudes y creencias en relación con la pérdida de peso y alimentación.
Puede verse a la persona delgada como alguien que está propenso a enfermarse, en tanto que la
persona con sobrepeso puede considerarse de manera errónea como más fuerte y saludable. Es im-
portante indagar si el sujeto ha intentado bajar de peso por medio de una estrategia en particular,
para no repetir las recomendaciones que no dieron resultado. Hay que rescatar lo que se aprendió
de dicho intento y complementarlo con nuevas ideas.
¿A quién referir con el especialista?

Se recomienda referir al paciente con el especialista cuando se sospechan causas secundarias del
incremento de peso, como hipercortisolismo o hipotiroidismo, con complicaciones asociadas que
impiden la atención en el primer o segundo nivel; cuando el tratamiento convencional no dio
resultado; cuando el IMC es ≥ 50 kg/m2; cuando el plan de alimentación exige restricción mo-
derada a estricta del aporte de calorías, y cuando se considera la cirugía bariátrica como opción
terapéutica.11
Cambios en el estilo de vida

Las intervenciones deben consistir en incrementar el nivel de actividad física, y mejorar la con-
ducta alimentaria y la calidad de la dieta. Deben realizarlas profesionistas de la salud con las
competencias y entrenamiento adecuados.11 Las intervenciones para cambiar el comportamien-
to deben incluir vigilancia diaria del peso con báscula para evaluar el progreso y evitar mayor
deterioro; controlar el estímulo o ansiedad por consumir alimento; disminuir el proceso de

238 CAPÍTULO 18
masticación y deglución; asegurar el apoyo social, de la familia e idealmente en el área de trabajo;

resolver dudas e impedimentos, reestructurar la forma de pensar y reforzar los cambios, así como
prevenir recaídas mediante estrategias para evitar nuevos aumentos de peso. Las visitas al médico
deben aprovecharse para motivar a la pareja o familiar del paciente a utilizar el mismo esquema
de cambio de estilo de vida, con el fin de reducir tentaciones en casa que suelen fracturar el
apego. Hay que resaltar los logros, aunque sean pequeños, en cada oportunidad, y establecer
metas realistas (p. ej., reducción de 0.5 a 1 kg por semana o 5 a 10% del peso como meta inicial,
actividad física factible y alimentación atractiva pero balanceada). La insistencia en el apego
permitirá modificar la conducta en seis a nueve meses de tratamiento, con lo cual disminuye la
frecuencia de recaídas.11
Actividad física
Es importante persuadir al paciente de que la actividad física previene la diabetes tipo 2 y reduce
el riesgo cardiovascular, con independencia de si logra o no reducir el peso. Las recomendaciones
actuales sugieren realizar por lo menos 30 minutos de actividad física moderada a intensa por
cinco o más días a la semana.12 Esta actividad tiene que ser adicional a las actividades cotidianas
y llevarse a cabo en una sola sesión o en varias sesiones de 10 minutos o más cada una. Aunque
serán necesarios 45 a 60 minutos diarios para prevenir la obesidad, se empieza con incremento
paulatino en el condicionamiento físico (5 o 10 minutos iniciales) hasta que la persona note palpi-
taciones, agitación y poca sudoración, momento en que debe detenerse para evitar lesiones. Podrá
repetir la sesión al día siguiente y de manera paulatina adquirir mejor condicionamiento físico
hasta lograr la meta de 20 a 30 minutos diarios. Con este tiempo de ejercicio se logra consumir
alrededor de 200 kcal diarias adicionales a las actividades cotidianas, lo cual activa el gasto ener-
gético en reposo y favorece el mantenimiento o reducción del peso corporal.12 Para evitar que la
persona vuelva a subir de peso se requerirán 60 a 90 minutos diarios (alrededor de 500 kcal/día).
Los tipos de actividad física que se pueden recomendar son aquellos que el sujeto puede
incorporar a su vida diaria, como caminata en subida, ciclismo para trasladarse, caminadora,
bicicleta estática, escaladora, remadora o elíptica en casa. Estas actividades son más factibles que
la natación, pilates o entrenamiento en gimnasios o clubes deportivos, que pueden resultar más
costosos. Es importante considerar los gustos del paciente, por ejemplo, clases de baile o fútbol,
que pueden ser sustitutos adecuados. Si el paciente ya realiza alguna actividad hay que tomarla en
cuenta y estimularlo a que la continúe. Es recomendable no excederse, porque esto puede produ-
cir lesiones, dolores o fatiga que desmotivará a la persona para repetir la sesión al día siguiente.
Plan de alimentación
Es fundamental explicar a la persona que el plan de alimentación no es una dieta temporal sino
una conducta adecuada para alimentarse. Además, es importante informarle que incluso si no
produce reducción de peso, se obtienen otros beneficios de salud como reducción de la glucemia,
insulinemia, colesterolemia y trigliceridemia. Las recomendaciones de dieta deben individualizar-
se, enfocarse a las preferencias en alimentos y ser flexibles. No deben utilizarse dietas con grandes
restricciones y desbalanceadas, porque son inefectivas a largo plazo y pueden ocasionar eventos
adversos. El objetivo es educar al paciente para que coma las porciones y calidad de alimentos
adecuadas. El consumo calórico tendrá que ser menor al gasto energético siempre.

Hay diferentes tipos de dietas para lograr reducción de peso sostenida. Por ejemplo:
a) Reducción de 600 kcal/día respecto de aquello que la persona necesita para mantener su peso
ideal. Las calorías se reducen a expensas de un menor aporte de grasas saturadas y carbohi-
dratos.
b) Las dietas bajas en calorías (de 1 000 a 1 600 kcal/día) dificultan el cumplimiento con la
nutrición balanceada que requiere el paciente.
c) Las dietas muy bajas en calorías (menos de 1 000 kcal/día) por un máximo de 12 semanas con-
tinuas o de modo intermitente, que se alternan con dieta baja en calorías dos a cuatro días de
la semana, se recomiendan después de cierta reducción cuando el peso entra en un periodo
de meseta. Este esquema puede ayudar a mayores descensos.
d) Cualquier plan de alimentación con 600 kcal/día o menor amerita supervisión clínica estricta.
Se debe considerar la adición de micronutrientes y suplementos vitamínicos, sobre todo en
grupos sensibles como ancianos, que pueden tener mayor predisposición a desnutrirse.
El aporte de proteínas bajas en grasas saturadas puede resultar de particular beneficio. Ensa-
yos clínicos controlados recientes13 han mostrado que proporcionar 25% de proteínas en el plan
de alimentación produce incremento en el gasto energético basal (227 kcal/día, IC 95%, 165-289
vs. 160 kcal/día, IC 95%, 102-218) y masa magra (3.18 kg, IC 95%, 2.37-3.98 vs. 2.87 kg, IC
95%, 2.11-3.62) en comparación con un plan que proporciona la cantidad habitual de 15% de
proteínas.
¿Es importante insistir en cambiar “el estilo de vida”?

La combinación de medicamentos con cambios en el estilo de vida produce más del doble de
pérdida de peso que utilizar sólo tratamiento farmacológico. Estudios clínicos aleatorizados han
demostrado el beneficio de combinar medicamentos con un plan de alimentación, ejercicio y
psicoterapia. Después de un año de seguimiento, el grupo con tratamiento combinado (medica-
mentos y cambio en el estilo de vida) perdió 12.1 kg. En comparación, la combinación de reco-
mendaciones breves y sibutramina logró una reducción de 7.5 kg. Por último, la menor reducción
se presentó en el grupo con sibutramina sola, y fue de 5.0 kg.14 Es claro que insistir en la modifi-
cación del estilo de vida del paciente producirá mejores resultados en cuanto a reducción de peso.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
¿Cuándo considerar la farmacoterapia?
Se recomienda iniciar la farmacoterapia después del apego al plan de alimentación, actividad física
y cambio en el comportamiento (cuadro 18-3). También se considera el tratamiento farmacológi-
co en sujetos que no han alcanzado la meta planteada o han entrado en una etapa de meseta des-
pués de seguir un esquema de alimentación y ejercicio adecuados durante por lo menos tres meses.
Antes de elegir el tipo de medicamento se analizan con el paciente su beneficio potencial y
limitaciones, el modo de acción, los eventos adversos y el tipo de vigilancia. Se insiste siempre en
que el medicamento no sustituye al plan de alimentación, la actividad física ni el cambio en la
conducta alimentaria. Debe aclararse que iniciar un tratamiento farmacológico no implica mayor
flexibilidad en la dieta o menor regularidad con el ejercicio. El medicamento tiene el objetivo de
mantener el peso después de la reducción lograda con el cambio en el estilo de vida. En el mejor

240 CAPÍTULO 18
de los casos, el fármaco logrará reducir aún más el peso corporal. Se valorará la suspensión del
fármaco cuando haya fracasado la reducción de peso. El tiempo necesario para evaluar la respuesta
dependerá de cada fármaco. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 pierden peso con mayor
lentitud; por ello las metas deben ser menos estrictas y más paulatinas. Si fracasa el uso de fárma-
cos debe motivarse al paciente con otras opciones de dieta y actividad física; de lo contrario puede
suponer que no tiene más opciones de mejorar, lo cual es incorrecto. Al contrario, el efecto de los
medicamentos en la actualidad (por desgracia) es el menos eficaz cuando se compara con dieta o
actividad física.
Orlistat
El orlistat disminuye la absorción de grasa de la dieta mediante inhibición de la lipasa gastroin-
testinal y pancreática. De esta manera, el medicamento produce reducción de peso y efectos
metabólicos favorables al reducir cerca de 30% de la absorción de grasa proveniente de la dieta.
Debido a la insignificante absorción intestinal y la subsecuente reducida biodisponibilidad del or-
listat, tanto sus efectos en la reducción de peso como los adversos (esteatorrea, evacuación grasosa,
incontinencia fecal) son mediados por efectos que ocurren de manera exclusiva en el tracto gas-
trointestinal. La administración de orlistat está contraindicada en pacientes con síndrome de mal-
absorción y colestasis. Hasta la fecha no se ha establecido asociación directa entre el consumo de
orlistat y lesión hepática. El orlistat disminuye la absorción de vitaminas liposolubles y betacaro-
tenos. En caso de consumo crónico del medicamento es recomendable administrar suplementos.
Se recomienda la prescripción de este fármaco sólo como parte del manejo integral del pa-
ciente y no como tratamiento aislado. Las indicaciones son:
• Pacientes con IMC ≥ 28 kg/m2 con factores de riesgo asociados.
• Pacientes con IMC ≥ 30 kg/m2.
El paciente debe reducir al menos 5% del peso corporal después de tres meses de iniciado el
tratamiento (en pacientes con diabetes tipo 2 pueden ser apropiadas metas menos estrictas). La
terapéutica puede continuarse hasta 12 meses para mantener la reducción lograda, sólo después de
analizar los beneficios y limitantes con el paciente. En la actualidad no se recomienda combinar
orlistat con otros medicamentos.15
Sibutramina
En los primeros meses de 2010 se anunció la suspensión de la sibutramina como tratamiento para
obesidad, como resultado de una revisión efectuada por la Agencia de Medicamentos de Europa
(EMA) y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos. La eviden-
cia sugirió que hay mayor riesgo de infarto cardiaco no fatal y accidente cerebrovascular isquémico
con el consumo crónico del medicamento. En el aviso de suspensión se recomendó lo siguiente:
1. No se recomienda indicar nuevas prescripciones para sibutramina.
2. Las farmacias deben suspender la distribución y entrega del medicamento al paciente.
3. Se debe contactar a los pacientes que toman sibutramina y pedirles que acudan a revisión
para sustituir el tratamiento. El paciente puede suspender la sibutramina antes de la consulta
si así lo desea.
El estudio que evaluó los desenlaces cardiovasculares con sibutramina (SCOUT, sibutramine car-
diovascular outcomes) demostró con claridad que la administración de sibutramina debe evitarse

en pacientes con historia de enfermedad cardiovascular, lo cual incluye casos de hipertensión des-
controlada.16 Por ahora, la sibutramina no debe recomendarse más para tratamiento de sobrepeso
y obesidad.17
Tesofensina
Este inhibidor triple de monoaminas produce bloqueo en la recaptura de serotonina, dopamina
y noradrenalina. Su efecto en la reducción de peso se debe a pérdida de masa grasa y reducción
de las medidas antropométricas de obesidad abdominal, como la circunferencia de cintura.18
Produce supresión del apetito y ligero aumento del gasto energético, lo que ocasiona reducción de
peso.19 Además, produce mejoría en los niveles de colesterol, triglicéridos, insulina, adiponectina
y hemoglobina glucosilada. Los efectos adversos más comunes son náusea, boca seca, estreñi-
miento e insomnio. Aunque los efectos de la sibutramina son semejantes a los de la tesofensina,
la ventaja de esta última es que no produce incremento de la presión arterial en dosis de 0.25 a
0.50 mg. Para confirmar la seguridad y eficacia son necesarios estudios de fase III en cohortes de
pacientes con obesidad.
Cetilistat
El cetilistat es un inhibidor de las lipasas gastrointestinales al que se podría considerar como su-
cesor del orlistat. La seguridad y eficacia del cetilistat se han evaluado en pacientes con obesidad
sin diabetes y con ella.20 En estos estudios, la reducción de peso obtenida (de −3.3 a −4.3 kg) fue
semejante en pacientes tratados con cetilistat y orlistat durante 12 semanas.21 La principal ventaja
del cetilistat fue la mejor tolerabilidad y el menor número de efectos adversos en comparación
con orlistat.
Leptina
La obesidad causada por deficiencia congénita de leptina se corrige de manera eficiente con la
administración de leptina recombinante humana.22 Sin embargo, los pacientes con el tipo de
obesidad más común, la de origen no congénito, tienen hiperleptinemia en comparación con
individuos con peso normal. El tratamiento con leptina es inefectivo debido a la resistencia central
hipotalámica a los efectos de la leptina endógena y por lo tanto a menor sensibilidad a la leptina
de administración exógena.23
Agonistas del receptor de melanocortina tipo 4

En contraste con la inusual deficiencia congénita de leptina, las mutaciones en el receptor de me-
lanocortina tipo 4 (MC4R) son la causa más común de obesidad monogénica. La deficiencia de
MC4R explica 0.5 a 2.5% de los casos de obesidad grave. En fecha reciente se identificaron dos
agonistas de MC4R.24 Se tendrán que esperar los resultados del uso de estos agonistas en ensayos
clínicos con humanos.
Locarserina
La dexfenfluramina reduce el apetito al actuar sobre los mecanismos de control hipotalámicos
relacionados con la acción de la serotonina. Este fármaco estimula la liberación de serotonina e in-
hibe su recaptura. Además, estimula en forma directa los receptores postsinápticos de serotonina.

242 CAPÍTULO 18
Los resultados son disminución de peso y mejor adherencia a un programa de restricción calórica,
con efectos favorables sobre los parámetros de riesgo cardiovascular en pacientes con obesidad con
diabetes25 o sin ella.26 Sin embargo, el incremento del efecto serotoninérgico se ha asociado
con efectos adversos graves como valvulopatía cardiaca e hipertensión arterial pulmonar.27 En res-
puesta a estas complicaciones, la fenfluramina y dexfenfluramina se retiraron del mercado en 1997.28
Con el objetivo de evitar estos efectos adversos se han desarrollado nuevos agonistas selectivos
de serotonina. La lorcaserina activa de manera selectiva los receptores 5-HT2C, que se localizan
en el hipotálamo, tálamo y estructuras límbicas. Por otro lado, estos receptores están casi ausen-
tes en tejidos periféricos. Al parecer, con este mecanismo selectivo se evitan los efectos adversos
cardiovasculares.29 Los ensayos clínicos realizados con lorcaserina han mejorado los factores de
riesgo cardiovascular, además de reducir el peso30 de −4.4 a −6.0 kg, según la dosis. Sin embargo,
en población hispana la reducción de peso fue menor, de −1.8 a −3.4 kg, lo cual no fue diferen-
te en el plano clínico al grupo placebo, que mostró reducción de 2.0 kg. La frecuencia de eventos
adversos graves (síncope, taquicardia ventricular, respuesta anafiláctica, depresión moderada y
ataque agudo de ansiedad) fue de 3 y hasta 7% tuvo que suspender el medicamento. Los efectos
secundarios indeseables más comunes fueron cefalea, infección de vías respiratorias superiores,
náusea y mareo.31 No se encontraron efectos del medicamento sobre las válvulas cardiacas, presión
arterial pulmonar o depresión.
Bloqueo de receptores canabinoides y dopaminérgicos

El bloqueo de receptores canabinoides (con rimonabant o taranabant) y dopaminérgicos D1/D5
(con ecopipam) produjo efectos favorables en el peso corporal y los factores de riesgo cardiovas-
cular.32 Sin embargo, debido al incremento de episodios psiquiátricos adversos (mayor depresión,
ansiedad e ideación suicida) rimonabant se retiró del mercado en 2007.33 La industria farmacéu-
tica suspendió los ensayos clínicos con taranabant y ecopipam. Sin embargo, continúa en investi-
gación su efecto antagonista en receptores CB1, y se han desarrollado nuevos agentes (TM38837)
que actúan de manera específica sobre tejidos periféricos sin atravesar la barrera hematoencefáli-
ca.34 Habrá que seguir de cerca los resultados de ensayos clínicos en humanos.
Medicamentos combinados
Se han utilizado distintas combinaciones de medicamentos para obtener mejores resultados en la
reducción de peso. Sin embargo, la combinación no ha mejorado el efecto de cada medicamento
por separado. Por ejemplo, la combinación de sibutramina con orlistat no proporcionó ventajas
respecto de la monoterapia con sibutramina,35 en tanto que la combinación de defenfluramina y
fentermina (esquema fen-fen) fue eficiente para mejorar la reducción de peso, pero se retiró del
mercado porque acrecentaba el riesgo de valvulopatía cardiaca.27 En fecha reciente se combinó el
antagonista opioide naltrexona, de liberación prolongada, con el antidepresivo bupropión. Esta
combinación produjo mejor reducción de peso en comparación con la modificación del estilo
de vida después de 56 semanas (9.3 ± 0.4% vs. 5.1 ± 0.5%, p < 0.001).36 El efecto adverso más
común fue la náusea, sin incremento de intentos suicidas.
Por otra parte, estudios clínicos en pacientes con obesidad demostraron que la combinación
de amilina y leptina restablece la respuesta a leptina en el sistema nervioso central y produce re-
ducción de 11.5 kg de peso después de un año de tratamiento, además de mejorar múltiples pará-
metros cardiometabólicos.37 Sin embargo, esta combinación, junto con muchas otras (bupropión

con zonisamida, fentermina con topiramato, pramlintide con fentermina) requiere mayor estudio
y cuidadosa evaluación clínica para determinar su eficacia y efectos adversos.
En fecha reciente se recomendó la aprobación de fentermina más topiramato como trata-
miento para obesidad. De acuerdo con el comité evaluador asignado por la FDA, el beneficio
en la reducción de peso supera al riesgo de enfermedad cardiovascular por fentermina y de te-
ratogénesis por topiramato. En un ensayo clínico, esta combinación produjo reducción de 10%
del peso corporal. Se demostró aumento de la frecuencia cardiaca basal y se sugirió que podría
aumentar el riesgo de infarto cardiaco y accidente cerebrovascular isquémico, además de aumentar
la frecuencia de labio y paladar hendidos en mujeres que se embarazaron durante la ingesta del
medicamento. A pesar de estos efectos adversos y de su efecto limitado en la reducción de peso,
el panel de evaluación recomendó su aprobación.38 Llama la atención que el mismo panel de
evaluación rechazó su aprobación en 2010.39
Péptidos intestinales
Se han estudiado múltiples péptidos intestinales como posibles tratamientos para la obesidad.40
En respuesta al alimento, las células L del intestino secretan el péptido similar a glucagon tipo 1
(GLP-1), que además de suprimir la secreción de glucagon de las células alfa pancreáticas y au-
mentar la secreción de insulina desde las células beta, produce efectos benéficos para reducir de
peso. Estos efectos se deben al aumento de la sensación de saciedad en el sistema nervioso central
y el retraso del vaciamiento gástrico. Los agonistas del receptor de GLP-1, como exenatide y
liraglutide, son una nueva opción terapéutica para obesidad, sobre todo en pacientes diabéticos.
Los ensayos clínicos controlados con exenatide y liraglutide, tanto como monoterapia como en
combinación con hipoglucemiantes orales, mostraron de manera consistente mejorar el control
glucémico e inducir reducción de peso y presión arterial.41 Los efectos adversos más frecuentes
con estos fármacos son náusea y cansancio, y son menos comunes con liraglutide.42 El desarrollo
de anticuerpos fue menos frecuente con liraglutide en comparación con exenatide, quizá por la
mayor similitud estructural con GLP-1 (97 vs. 52%). El efecto del medicamento puede reducirse
por la formación de anticuerpos. La combinación de análogos de GLP-1 con metformina en
pacientes con obesidad y diabetes parece razonable y atractiva, ya que se logra mejor control glu-
cémico y mayor reducción de peso en comparación con cada tratamiento por separado.43 Además
del costo, la principal desventaja de los análogos de GLP-1 es la administración parenteral, ya que
se requiere inyección subcutánea una vez al día con liraglutide y dos veces al día con exenatide.
En la actualidad están en estudio nuevos análogos de GLP-1 de liberación aún más prolongada y
administración semanal.
Están en desarrollo múltiples ensayos clínicos para evaluar el efecto de los análogos de GLP-1
en la obesidad sin diabetes, de los cuales la mayor parte se resume en un metaanálisis reciente.44
Se evaluaron 25 ensayos clínicos en pacientes con sobrepeso y obesidad, con o sin diabetes, que
han recibido exenatide una vez a la semana o dos veces al día, o bien liraglutide una vez al día por
lo menos durante cinco meses. Los grupos a los que se administraron análogos de GLP-1 presen-
taron mayor reducción de peso (−2.9 kg, IC 95%, −3.6 a 2.2 [21 estudios, 6 411 participantes]).
El efecto se comprobó en pacientes sin diabetes (−3.2 kg, IC 95%, −4.3 a −2.1 [tres estudios]) y
con diabetes (−2.8 kg, −3.4 a −2.3 [18 estudios]). Además, se demostró un efecto favorable sobre
la presión arterial, los niveles de colesterol y el control de la glucosa, sin efectos desfavorables en
las enzimas hepáticas. Los efectos adversos más comunes fueron náusea, diarrea y vómito. No se
presentó hipoglucemia. Hay que vigilar la frecuencia de pancreatitis y nuevos casos de cáncer (en

244 CAPÍTULO 18
particular medular de tiroides) en informes subsecuentes. Por ahora, este grupo de medicamen-
tos es la opción más atractiva para la disminución de peso en pacientes con diabetes y es posible
que también en pacientes sin diabetes en un futuro cercano. De ser así, los análogos de GLP-1
se convertirán en la única opción terapéutica con perfil de seguridad y eficacia aceptable para el
tratamiento de sobrepeso u obesidad.
Duración del tratamiento

Los medicamentos para tratar el sobrepeso u obesidad deben administrarse cuando menos duran-
te tres meses. Si el paciente baja de peso por lo menos 4 kg se puede pronosticar mayor pérdida
en los siguientes 12 meses.45 Cualquier medicamento debe suspenderse si el paciente no responde en
tres meses, el apego al tratamiento es inadecuado o presenta efectos adversos. Al suspenderse el
medicamento, el paciente que respondió puede presentar ganancia progresiva de peso, en parti-
cular al recuperar el apetito. Los medicamentos que mayor “rebote” producen son sibutramina
(fuera del mercado en la actualidad), lorcaserina y rimonabant (también fuera del mercado en la
actualidad) dos años después de la suspensión.46
Durante el tratamiento es recomendable instaurar un programa de educación en alimenta-
ción y ejercicio para reducir la probabilidad de recaída. Por ejemplo, se ha demostrado que el tipo
de alimentación y los factores del estilo de vida se vinculan en forma independiente con ganancia de
peso a largo plazo.47 La mayoría de los pacientes que mantienen el peso por debajo del nivel
inicial son los que completan un programa de cambio en la conducta alimentaria.48 El beneficio
de estimular la adherencia a la dieta y el ejercicio también se obtiene en pacientes con obesidad
mórbida.49 Por todo lo anterior, a lo largo del tratamiento farmacológico el paciente debe apren-
der a seguir el plan de alimentación y el programa de ejercicio. La estrategia consiste en reducir
el aporte calórico y mantener el gasto energético para prevenir la recaída a sobrepeso u obesidad.
En algunos pacientes es conveniente que, tal como ocurre en otras enfermedades crónicas como
hipertensión o dislipidemias, el tratamiento incluya fármacos con perfil de seguridad adecuado,
indicados de manera indefinida para evitar la recuperación del peso, de modo ideal medicamentos
que proporcionen beneficios adicionales en otros parámetros cardiometabólicos.
Metas del tratamiento

Las metas del tratamiento se establecen de acuerdo con la presencia de comorbilidades y riesgo
cardiovascular (cuadro 18-3). Los pacientes con IMC mayor de 35 kg/m2 suelen tener comorbili-
dades relacionadas con obesidad, y la reducción de peso debe enfocarse a corregirlas. Por ello, en
muchos casos se requerirá disminuir de 15 a 20% del peso corporal (alrededor de 10 kg o más)
para mejorar el riesgo cardiovascular en forma sostenida. Los casos con IMC de 25 a 35 kg/m2
pueden mejorar con reducciones de 5 a 10% del peso corporal (entre 5 y 10 kg);49 sin embargo,
en poblaciones como la mexicana puede haber comorbilidades a partir de índices de masa corpo-
ral más bajos.
La población mexicana es de alto riesgo para enfermedades cardiovasculares, por ello el enfo-
que sugerido tiene que ser más estricto. Todo paciente, hombre o mujer, con IMC igual o mayor
a 25 kg/m2 debe recibir tratamiento intensivo para lograr un IMC de 18 a 22 kg/m2 y mantener
una circunferencia de cintura menor a 80 cm. De esta forma podrá reducirse el principal proble-
ma de salud en México. Estudios en población mexicana han demostrado que el riesgo de diabetes
e hipertensión arterial inicia desde un IMC de 22 a 24 kg/m2 en ambos géneros y con circunfe-

rencias de cintura mayores de 75 cm en varones y 70 cm en mujeres. El mejor corte de IMC para

predecir diabetes mellitus e hipertensión fue de 26 kg/m2 o más para varones y 27.7 kg/m2 o más
para mujeres. En relación con la circunferencia de cintura, el mejor punto de corte para predecir
diabetes e hipertensión fue de 92 cm en hombres y 94 cm en mujeres. La circunferencia de cintu-
ra tuvo mejor sensibilidad y especificidad que el IMC.7 Las metas de tratamiento deben ser más
estrictas en México en comparación con las planteadas para población europea.11,50 Esto podría
implicar que pacientes mexicanos con IMC ≥ 25 kg/m2 necesiten tratamiento intensivo desde un
inicio, con esquema combinado que incluya plan de alimentación, programa de actividad física
acorde con la edad y comorbilidades, terapia de conducta alimentaria y medicamentos.14
CONCLUSIONES
Los medicamentos actuales para tratamiento de la obesidad producen efectos leves a moderados
sobre la reducción de peso. En la actualidad, no hay un tratamiento farmacológico resolutivo y
seguro para sobrepeso u obesidad. El beneficio de apegarse a un plan de alimentación balanceado,
realizar actividad física diaria y evitar actividades sedentarias cotidianas, son todavía los puntos
clave para evitar el incremento del peso y la circunferencia de cintura, y mantener un riesgo car-
diovascular bajo. Es necesario que las autoridades de salud persuadan a médicos, pacientes y la
industria farmacéutica de evaluar nuevos tratamientos para obesidad, de la misma forma como se
hace para otras enfermedades crónicas (p. ej., hipertensión). Se necesita con urgencia el diseño y
evaluación de estrategias para controlar la obesidad en la población, con base en la evidencia. Las
acciones exitosas deben convertirse con rapidez en programas de gran escala para maximizar su
impacto. La estrategia debe incluir plan de alimentación, programa de ejercicio, medicamentos y
terapia conductual desde etapas tempranas (cuadro 18-4).
Cuadro 18-4. Recomendaciones para la evaluación y tratamiento del sobrepeso

y la obesidad en población mexicana
Recomendación Referencia
Iniciar detección de comorbilidades desde IMC de 22 kg/m2, en ambos 7

géneros
Iniciar detección de comorbilidades desde circunferencia de cintura 7

mayor de 70 cm en mujeres y 75 cm en varones
Tratamiento para sobrepeso y obesidad con:

• Plan de alimentación 14, 47
• 25% de proteínas (bajo en grasas no saturadas) 13
• Programa de ejercicio 12, 14, 47
• Medicamentos eficaces y seguros 11
• (¿Análogos de GLP-1?) 44
• Valorar el uso de metformina 43
• Terapia de la conducta alimentaria 36, 47, 49
Tratamiento combinado desde etapas tempranas 7

Detección de diabetes con curva de tolerancia a la glucosa desde el primer 9
contacto con el paciente con dos o más factores de riesgo (por lo general
grupo étnico e IMC ≥ 25 kg/m2)

246 CAPÍTULO 18
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Capítulo
Aspectos psicológicos
y psiquiátricos de la obesidad
19
Edurne Merced Austrich Senosiain
INTRODUCCIÓN
¿Cuándo se advirtió que las personas obesas cursan con una enfermedad cuyas repercusiones son
tan importantes y graves como para considerar que padecen una enfermedad de curso crónico,
degenerativa, progresiva e incapacitante, con características epidémicas, que afecta a cualquier
raza, nivel socioeconómico y educativo, y además puede presentarse en cualquier momento de la
vida, es decir desde la infancia hasta la vida adulta, con impacto en los costos sanitarios de todos
los sistemas de salud mundial? Fue en 1998 cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS)1
confirmó que las cifras de obesidad y sobrepeso en la población mundial habían alcanzado niveles
de epidemia.
Se calcula que hay más de mil millones de personas con sobrepeso y al menos 300 millones
con obesidad, y que a nivel mundial hay 22 millones de niños menores de cinco años que presen-
tan sobrepeso.2 El rápido crecimiento del porcentaje de niños obesos a nivel mundial representa
un riesgo inmediato y a futuro para la salud, a menos que se detenga la epidemia.3,4 Además, se ha
encontrado que 60% de los fallecimientos y 47% de la morbilidad mundial se deben a enferme-
dades no transmisibles, entre las cuales se ubican la obesidad y el sobrepeso.2 La OMS calcula que
en 2015 habrá alrededor de 2 300 millones de adultos con sobrepeso y más de 700 millones con
obesidad.5 Si continúa esta tendencia, la proyección sobre la prevalencia de sobrepeso y obesidad
para 2020 es de 73 y 60%, respectivamente.
En países subdesarrollados, los costos sanitarios por la atención a la obesidad son de 2 a 6%
del total del presupuesto en salud, aunque es posible que los costos reales sean más altos, ya que
las repercusiones indirectas no se consideraron en dichos cálculos.2 En México, los resultados
de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (Ensanut 2006)6 revelan que la obesidad y
el sobrepeso están presentes en 70% de la población mexicana, y que los niños (77%) tuvieron el
incremento de obesidad más alarmante, en comparación con las niñas (47%). Según el Instituto
Nacional de Salud Pública hay más de 70 millones de mexicanos con problemas de sobrepeso u
obesidad, de los cuales 4 millones son niños de cinco a 11 años, y más de 5 millones son jóvenes y
adolescentes.6 En la actualidad, una proporción importante de la población infantil y adolescente
de México tiene sobrepeso u obesidad (5.3% de los menores de cinco años, 26% de los escolares
y más de 30% de los adolescentes).6 Estos resultados muestran la urgente necesidad de aplicar
249

250 CAPÍTULO 19
medidas preventivas para controlar la obesidad en escolares, ya que una alta proporción de niños
(40 a 60%) con obesidad se convertirán en adultos obesos.7,8
Estudios recientes muestran que la incidencia y prevalencia de obesidad por grupo de edad
han aumentado en los últimos 20 años y que su inicio ocurre en las primeras etapas de la vida.
Las cifras de prevalencia a lo largo de la vida se distribuyen de la siguiente manera: en la infancia
temprana 10 a 20%; en la adolescencia 30 a 40%, y en la vida adulta 60 a 70%.9
De acuerdo con las tendencias que muestran las encuestas mundiales y nacionales de los últi-
mos años, la prevalencia va en aumento, y es indudable que el sobrepeso en la infancia es un factor
de riesgo de obesidad en el adulto, con todas sus implicaciones con relación a comorbilidades. Por
si fuera poco, éstas se magnifican al manifestarse desde etapas tempranas, por tener evoluciones
largas. La obesidad es una alteración metabólica y uno de los principales factores de riesgo para
enfermedades graves como diabetes tipo 2, hipertensión arterial y coronariopatía.
A pesar de lo anterior, no hay una apreciación definitiva de que constituye una enfermedad
por sí misma, en especial de parte de quienes la padecen. El estudio Lorence,10 que incluyó a 31
pacientes con obesidad mórbida (IMC > 40), evaluó el grado de conciencia que estos sujetos
tenían sobre su enfermedad de acuerdo con la escala de gravedad de la enfermedad; los resultados
fueron que 19 (30%) consideraban su condición como una enfermedad grave, contra 80.7% que
no la calificaban así. Algunas razones para esta apreciación sobre la obesidad son:
1. La variedad y complejidad de las causas que la originan.
2. El escaso conocimiento sobre los mecanismos fisiopatológicos implicados.
3. La alta prevalencia de obesidad entre la población infantil y adulta, lo que lleva a percibir esta
entidad como una característica frecuente o común.
4. La escasa información que tiene la población general sobre los efectos adversos de la obe-
sidad.11
¿Qué es ser obeso?

El obeso es un individuo que padece una enfermedad crónica compleja que se pudo prevenir, o
que está en el proceso de desarrollarla. La obesidad inicia de manera más frecuente en la infancia y
la adolescencia, y se establece por un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético. Intervie-
nen factores genéticos y ambientales, estos últimos junto con la parte conductual que tienen una
participación primordial. En conjunto, estos factores determinan un trastorno metabólico que
conduce a excesiva acumulación de grasa corporal.
Se considera que la obesidad es una enfermedad compleja porque en ella interviene una
combinación de factores genéticos,12,13 neurobiológicos,14,15 ambientales,16,17 de la estructura
familiar, del contexto y normas sociales,18-21 psicológicos (de personalidad, cognitivos, emocio-
nales, conductuales, temperamentales, psicodinámicos)22,23 y de políticas públicas,24,25 así como
influencias publicitarias y de mercados (figura 19-1).26-28
A pesar de los grandes esfuerzos realizados para descubrir la participación de causas genéticas
y ambientales, y de los múltiples factores vinculados con las enfermedades complejas, aún no se
comprende con exactitud la participación e interacción de los componentes o la multifactoria-
lidad que las caracterizan.29 Hasta ahora los investigadores se han centrado en resolver el rom-
pecabezas de las enfermedades complejas mediante la comprensión de los factores o causas que
desempeñan un papel primordial en la determinación del curso de la enfermedad.

Aspectos psicológicos y psiquiátricos de la obesidad 251
Contexto social
Normas sociales
Estructura familiar Neurobiológicos
Enfermedad compleja
Genéticos OBESIDAD Medio ambiente
Psiquiátrico/psicológico Políticas públicas Publicitario/mercados
Figura 19-1. Se considera que la obesidad es una enfermedad compleja porque en ella interviene una com-
binación de factores.
Las enfermedades complejas no obedecen a los patrones estándar de herencia mendeliana.

Los factores genéticos representan sólo una parte del riesgo asociado con el fenotipo de una enfer-
medad compleja. La predisposición genética significa que una persona tiene sensibilidad genética
para desarrollar una cierta enfermedad. Pero esto no significa que la persona que alberga una
tendencia genética esté destinada a desarrollar la patología en cuestión.
La obesidad es un fenómeno tan complejo que su prevención y control requieren esfuerzos
coordinados para entenderla y tratarla con éxito.29 Al considerar que la obesidad es una enferme-
dad compleja cuyas múltiples causas no se han aclarado por completo, y que constituye un proble-
ma de gran magnitud, la intervención interdisciplinaria se vuelve fundamental para abordarla. Se
han postulado factores predisponentes como pérdida de homeostasis del sistema neuroendocrino
y alteraciones de algunos genes que intervendrían en el metabolismo, los cuales, junto con la in-
fluencia de aspectos ambientales y culturales, desencadenarían la enfermedad.30
El desarrollo del fenotipo de la enfermedad depende en gran medida de la carga genética y su
interacción con el medio ambiente y el estilo de vida (es decir, es multifactorial).
El interés por entender la forma en que un individuo puede adquirir un índice de masa
corporal (IMC) de 45, con un peso tres a cuatro veces mayor que el normal, como resultado de
una serie de factores biológicos, sociales, culturales, de estilo de vida, de personalidad, sociopolí-
ticos, llevó al campo de la salud mental. Así, los estudiosos de la conducta humana se hacen las
siguientes preguntas: ¿cómo puede llegar a tales extremos un ser humano?; ¿cómo puede llevar a
enfermedad una conducta necesaria como el comer?; ¿por qué el acto de comer adquiere caracte-
rísticas de trastorno?; ¿por qué hay personas cuyos estilos de comer o de relacionarse con la comida
tienen características de conductas adictivas, ya que responden de manera afirmativa igual que las
personas con adicciones clásicas como alcohólicos o drogadictos? (cuadro 19-1).

252 CAPÍTULO 19
Cuadro 19-1. Cuestionario de conductas adictivas
Sí No
1. ¿Experimenta un impulso o ansia por llevar a cabo las conductas

problemáticas?
2. ¿Siente una pérdida de control sobre esas conductas?
3. ¿Está preocupado y piensa de manera constante en ellas?
4. ¿Puede utilizar esas conductas para reducir la ansiedad y evadirse de
emociones negativas?
5. ¿Niega la importancia del problema?
6. ¿Intenta guardarlo en secreto?
7. ¿Persiste en esa conducta, pese a sus efectos adversos?
8. ¿A menudo hace intentos repetidos e infructuosos para dejarla?
¿La obesidad es un tipo de adicción?

“No sé por qué estoy gordo, ¡si casi no como!” Muchos médicos escuchan esta expresión cuando
interrogan a un paciente con obesidad y quieren saber por qué llegó a ella. Los obesos tienden
a minimizar lo que comen por un defecto en la cognición (darse cuenta de) relacionado con la
imagen que cada quien tiene de sí mismo, la cual no siempre es compartida por los demás. Esta
situación se conoce como distorsión cognitiva y no sólo ocurre en el obeso: el insomne exagera
el número de horas que no duerme, en tanto que el drogadicto minimiza las pastillas ingeridas y el
alcohólico las copas que ha bebido. Si se pide al obeso llevar una especie de diario y registrar los
alimentos que consume, anotando la hora y el sitio donde los come, así como el sentimiento que
experimenta mientras lo hace, resulta que el primer sorprendido es él mismo, cuando se percata
del número de veces que se sirve el mismo guisado, de los litros de refresco que bebe, las tortillas
que consume, etcétera.31
En sentido estricto, la obesidad no es una adicción, pero sí comparte muchos aspectos con
este tipo de enfermedad en que el organismo depende de una sustancia extraña, lo que produce
conductas específicas como almacenar comida, tener cajones llenos de golosinas o bien esconder-
las debajo de la cama, en el buró de noche, el clóset, el automóvil, la oficina, etc. Todos los sitios
que frecuenta el obeso están llenos de alimentos. Otro ejemplo de la relación entre adicción a las
drogas y obesidad son las conductas compulsivas, el inicio del consumo y la dificultad para dete-
nerlo, o la sensación de pérdida de control (un ejemplo son los atracones). Al igual que el adicto
a las drogas, el obeso tiene una conducta de búsqueda de cierta comida, aquella que tiene muchas
calorías, como carbohidratos (dulces, pasteles, helados, refrescos) y grasas (todas las frituras de la
comida “chatarra”). Este tipo de alimento tiene un efecto placentero que refuerza la conducta.31
En mayo de 2002, la Organización Mundial de la Salud (OMS) realizó un estudio sobre
la obesidad, que desde 1998 se había declarado como epidemia. El estudio motivó una serie de
protestas de las industrias trasnacionales productoras de alimentos y comidas rápidas, las cuales
sostenían que la epidemia no era su responsabilidad, con argumentos como los reproducidos en
el artículo Estados Unidos se opone al plan de la Organización de las Naciones Unidas para combatir
la obesidad:32

William Steiger, asistente especial del Ministerio de la Salud y Servicios Humanos de

Estados Unidos, le envió una carta a la ONU en la que daba constancia de la oposición
de Estados Unidos. La carta puso en tela de juicio toda la base científica del informe de
la OMS. Negó que las empresas alimenticias hubieran creado la demanda de alimentos
nocivos, sobre todo por medio de publicidad dirigida a niños. Y también se opuso a que
se mencionaran en concreto los alimentos que contienen niveles altos de grasa, sal y azú-
car. Steiger escribió que el gobierno de Estados Unidos “promueve la idea de que todos
los alimentos forman parte de una dieta saludable y balanceada, y apoya la capacidad
del individuo para escoger una dieta que conduzca al balance energético, al control del
peso y a la salud”.
La respuesta no se hizo esperar mediante los estudios de la siguiente fase de investigación.
En 2003, la neuróloga Ann Kelley de la Facultad de Medicina de la Universidad de Wisconsin,
sometió a una alimentación alta en contenidos de sal, azúcar y grasa a un grupo de ratas que se
hicieron adictas a dichos alimentos, y manifestaron síntomas de abstinencia cuando se los retira-
ron. Además, los cambios en la química cerebral de las ratas alimentadas con tales alimentos eran
similares a los cambios asociados con el uso prolongado de morfina y heroína.
En otro estudio similar realizado en 2004, Johnson y colaboradores33 descubrieron que los
receptores D2 de dopamina en el núcleo estriado están regulados a la baja en ratas obesas, tal
como se observa en seres humanos adictos a las drogas. El consumo excesivo de alimentos abun-
dantes en azúcar y grasa desencadena respuestas neuroadaptativas como la adicción en los circui-
tos de recompensa del cerebro, y conduce al desarrollo de alimentación compulsiva.33
En 2000, Gautier y colaboradores34 realizaron estudios en los que utilizaron PET y medicio-
nes de flujo sanguíneo cerebral, para valorar la respuesta cerebral a la satisfacción en el consumo
de alimentos después de un periodo de hambre en sujetos obesos y delgados. Encontraron que,
al sentir satisfacción, ambos grupos presentaron aumento significativo del flujo sanguíneo cere-
bral alrededor de la corteza prefrontal, ventromedial y dorsolateral, y disminución significativa
del flujo sanguíneo cerebral alrededor de las áreas límbica y paralímbica. Lo interesante fue que
en sujetos obesos el incremento fue mucho más alto en el flujo sanguíneo cerebral de la corteza
prefrontal, y tuvo una mayor y muy significativa disminución en el flujo sanguíneo cerebral de
las áreas límbica y paralímbica, así como las cortezas temporal, occipital y cerebral. Los resultados
muestran que en este grupo de sujetos hubo diferencias significativas en cuanto a la “intensidad”
de la respuesta cerebral a las comidas en el área prefrontal (la cual se considera que interviene en
la inhibición de la tendencia a respuestas inapropiadas) y las áreas límbica y paralímbica (que por
lo general se asocian con regulación de emociones).
Los estudios realizados por Wang y colaboradores en 200235 sobre el metabolismo cerebral en
reposo (con TAC y glucosa marcada) entre sujetos obesos y delgados, mostraron que los primeros
tienen incremento significativo de la actividad metabólica en la corteza parietal somatosensorial,
que corresponde a las regiones en que se registran las sensaciones de la boca, labios y lengua. La
mayor actividad en reposo en estas regiones somatosensoriales implicadas en el procesamiento
sensorial de la comida en sujetos obesos podría hacerlos más sensibles a la sensación de bienestar
o recompensa vinculada con la degustación de la comida, y podría ser una de las variables que
contribuyen a ingesta excesiva.
Otro estudio de estos mismos investigadores,36 relacionado con la hipótesis de que los sujetos
obesos tienen actividad dopaminérgica cerebral anormal, midió la viabilidad de los receptores D2
a dopamina en el cerebro (PET y radioligando raclopride). La investigación encontró que la via-

254 CAPÍTULO 19
bilidad de los receptores D2 de dopamina en el núcleo estriatal fue significativamente menor en

sujetos obesos en comparación con los controles. La correlación entre el IMC y la medida de los
receptores a D2 fue negativa; es decir, los sujetos con valores más bajos tenían el IMC más alto.
Dado que la dopamina modula la motivación y el circuito de la recompensa, su deficiencia en
sujetos obesos podría explicar el motivo por el cual se perpetúa la ingesta patológica como medida
para compensar el aumento de la actividad de este circuito, debido a la escasez de receptores D2,
y la razón por la que necesitan comer más para alcanzar la sensación de satisfacción.
Este problema mundial de salud pública abrió la necesidad de atenderlo mediante equipos
interdisciplinarios.
PARTICIPACIÓN DEL PSIQUIATRA EN EQUIPOS INTERDISCIPLINARIOS

PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON OBESIDAD
Las clínicas para tratar a pacientes con obesidad cuentan con grupos interdisciplinarios confor-
mados por equipos de cirugía bariátrica y plástica, médico internista, endocrinólogo, nutriólogo,
fisioterapeuta y psiquiatra. Este último es uno de los elementos importantes y participa de varias
formas en la atención al paciente, ya sea durante todo el tratamiento o en etapas específicas.
La primera valoración del paciente es integral y comprende el diagnóstico y plan de trata-
miento de cada uno de los especialistas, de acuerdo con la patología encontrada, que luego se
integra en un plan global.
Evaluación psiquiátrica
A partir de la publicación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales III
(DSM-III)37 se estableció un sistema de evaluación multiaxial que consta de cinco ejes que son los
parámetros de toda valoración psiquiátrica (figura 19-2 y cuadro 19-2):
Eje I Eje I. Anexo

Trastornos clínicos Otros problemas que son
psiquiátricos objeto de atención clínica
Eje III
Enfermedad médica
Obesidad
Eje II Eje IV
Trastornos de personalidad. Problemas psicosociales
Deficiencia mental y ambientales
Eje V
Nivel de actividad social y laboral
Figura 19-2. Sistema de evaluación multiaxial. Consta de cinco ejes que representan los parámetros de toda
valoración psiquiátrica.

Cuadro 19-2. Evaluación psiquiátrica multiaxial (DSM-IV R)
Eje I. Trastornos psiquiátricos
Eje I. Anexo. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica
Eje II. Trastornos de la personalidad. Deficiencia mental
Eje III. Enfermedad médica
Eje IV. Problemas psicosociales y ambientales
Eje V. Escala de evaluación de la actividad social y laboral (EEASL)
• Eje I: trastornos clínicos psiquiátricos (cuadro 19-3).

• Eje I. Anexo: otros trastornos que pueden ser objeto de atención clínica (figura 19-3).
• Eje II: trastornos de personalidad y deficiencia mental (cuadros 19-4 y 19-5).
• Eje III: enfermedades médicas.
• Eje IV: problemas psicosociales y ambientales que puedan afectar el diagnóstico, tratamiento
y pronóstico de un trastorno mental o una enfermedad (cuadro 19-6).
• Eje V: escala de evaluación de la actividad social y laboral (cuadro 19-7).
Además de estos parámetros, en pacientes con enfermedades médicas es necesario tener pre-
sentes otros aspectos, por lo que es conveniente ir más allá de lo propuesto en estos manuales
que han tenido aceptación universal, para entender con mayor precisión poblaciones específicas,
como en el caso de los pacientes obesos. A continuación se exponen de manera breve algunos
otros aspectos de la valoración clínica, la cual se explica a los pacientes.
En la primera entrevista, el psiquiatra explica las razones y finalidades de su intervención.
Esto es importante porque el paciente acude a su visita con el médico o con el licenciado en
nutrición para el tratamiento de la obesidad, y muchas veces no encuentra razón alguna para en-
trevistarse con un psiquiatra, pues no tiene advertencia sobre las posibles conexiones de su estado
físico de obesidad con su estado de salud mental. Así que conviene iniciar con la aclaración de que
Cuadro 19-3. Eje I. Trastornos clínicos psiquiátricos
✓ Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia

✓ Delirium, demencia, trastorno amnésico y otros trastornos cognoscitivos
✓ Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica
✓ Trastornos relacionados con sustancias
✓ Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
✓ Trastornos del estado de ánimo
✓ Trastornos de ansiedad
✓ Trastornos somatomorfos
✓ Trastornos facticios
✓ Trastornos disociativos
✓ Trastornos sexuales y de la identidad sexual
✓ Trastornos de la conducta alimentaria
✓ Trastornos del sueño
✓ Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados
✓ Trastornos adaptativos

256 CAPÍTULO 19
Problemas Problemas adicionales

relacionados con abuso que pueden ser objeto
y negligencia* de atención*
*Abuso físico o sexual *Duelo
*Negligencia *Incumplimiento terapéutico
*Problemas religiosos, espirituales
Eje I. Anexo.
Otros problemas que pueden ser objeto
de atención clínica
Problemas Factores psicológicos

de relación* que afectan el estado físico*
*Entre hermanos *Rasgos de personalidad o estilos
*Conyugales Trastornos de afrontamiento que afectan
*Con los hijos o los padres motores inducidos a una enfermedad
por medicamentos *Comportamiento desadaptativo
*Respuestas fisiológicas que afectan
a una enfermedad
Figura 19-3. Eje I. Anexo: otros trastornos que pueden ser objeto de atención clínica.
Cuadro 19-4. Asociación Psiquiátrica Americana. DSM-IV

Grupo Características
Grupo A: • Raros
• Paranoide • Excéntricos
• Esquizoide • Interacción social deficiente
• Esquizotípico • Ausencia de relaciones cercanas
Grupo B: • Dramáticos
• Antisocial • Emotivos
• Limítrofe • Inestables
• Histriónico • Inestabilidad social
• Narcisista • Inestabilidad interpersonal
Grupo C: • Ansiosos
• Evitación • Temerosos
• Dependencia • Conflictos interpersonales
• Obsesivo-compulsivo
Cuadro 19-5. Eje II. Retraso mental

Coeficiente Edad mental
Retraso mental intelectual en años
Leve 50-69 9 a menos de 12
Moderado 35-49 6 a menos de 9
Grave 20-34 3 a menos de 6
Profundo Inferior a 20 Menos de 3

Cuadro 19-6. Eje IV. Problemas psicosociales y ambientales
• Problemas relativos al grupo primario de apoyo

• Problemas relativos al ambiente social
• Problemas relativos a la enseñanza
• Problemas laborales
• Problemas de vivienda
• Problemas económicos
• Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria
• Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el crimen
• Otros problemas psicosociales y ambientales
el psiquiatra es un miembro más del equipo interdisciplinario cuya intervención tiene el objetivo
de determinar si hay algún componente del problema de obesidad que corresponda al área de la
salud mental, en específico al campo de la psiquiatría. Lo anterior puede deberse a la presencia de
factores emocionales o situaciones de vida difíciles que hayan provocado un cambio en el estilo
de vida o episodios depresivos que contribuyeron a la obesidad. Al mismo tiempo, la obesidad
puede tener repercusiones importantes en el estado de ánimo o en otros aspectos sociales, labora-
les o interpersonales que ameritan atención psiquiátrica.
La entrevista se orienta a investigar los siguientes aspectos (cuadro 19-8):
1. Presencia de trastornos psiquiátricos primarios que hayan contribuido a la ganancia ponderal.
2. Presencia de trastornos psiquiátricos secundarios a las secuelas o complicaciones médicas
debidas a la obesidad.
3. Si el estilo de vida que se ha establecido contribuye a la obesidad.
Cuadro 19-7. Eje V. Escala de evaluación de la actividad social y laboral (EEASL)
100-91 Actividad superior en un amplio abanico de actividades

90-81 Actividad buena y efectiva en todas las áreas
80-71 Ligero deterioro de la actividad social, laboral o escolar
70-61 Algunas dificultades en la actividad social, laboral o escolar, aunque en líneas generales
puede considerarse correcta; el individuo mantiene algunas relaciones interpersonales
significativas
60-51 Moderadas dificultades en la actividad social, laboral o escolar
50-41 Afectación importante de la actividad social, laboral o escolar
40-31 Deterioro importante en diversas áreas
30-21 Incapaz de actividad en la mayor parte de las áreas
20-11 A veces no puede mantener la mínima higiene personal y es incapaz de vivir de modo
independiente
10-1 Incapacidad permanente para mantener la mínima higiene personal; no puede hacer
nada sin perjudicarse a sí mismo o a los demás, o sin una dosis considerable de apoyo
externo
0 Información inadecuada

258 CAPÍTULO 19
Cuadro 19-8. Entrevista psiquiátrica
1. Diagnóstico de trastornos psiquiátricos primarios que hayan contribuido a la ganancia de peso

2. Diagnóstico de trastornos psiquiátricos secundarios a las complicaciones médicas o repercusiones
psicosociales debidas a la obesidad
3. Explorar el estilo de vida establecido y su posible relación con la obesidad
4. Explorar los factores que contribuyeron a cambiar un estilo de vida por otro que favoreció
la obesidad
5. Describir los estilos de comer, que por sus características contribuyen a la obesidad
6. Diagnosticar la presencia de trastornos de la conducta alimentaria específicos y/o inespecíficos
7. Describir la historia de la ganancia de peso hasta llegar a la obesidad
8. Historia de tratamientos previos con múltiples intentos para alcanzar un peso dentro de los
parámetros correspondientes, por lo que tiene información suficiente y adecuada para practicar
un estilo de comer sano; sin embargo, de manera continua hay abandonos, fracasos y sabotajes
9. Antecedentes de vivencias psicoestresantes y su correlación con la historia del aumento de peso
10. Determinar el historial de actividades deportivas, si el paciente es de las personas que disfruta de
hacer ejercicio; puede ser que incluso haya sido integrante de algún equipo deportivo en algún
momento de su vida, o bien que nunca le haya interesado el deporte ni haya participado en éste;
también puede considerar que no tiene habilidades para los deportes e incluso puede desagradarle
realizar alguna actividad deportiva
11. Determinar las posibles repercusiones laborales, sociales, interpersonales y personales de la obesidad
12. Recopilar la historia de apego a tratamientos previos, motivos del tratamiento, motivos de
abandono, motivos de éxito, motivos de fracaso
4. Factores que contribuyeron a cambiar un estilo de vida por otro que favoreció la obesidad.
5. Estilos de alimentación que por sus características contribuyan a la obesidad.
6. Presencia de trastornos específicos y/o inespecíficos de la conducta alimentaria.
7. Historia de la forma en que el sujeto ganó peso hasta llegar a la obesidad.
8. Si el paciente se ha sometido a varios tratamientos con múltiples intentos para alcanzar un
peso adecuado, y por ello tiene información suficiente para llevar a cabo un estilo sano de
alimentación, pero continuamente hay abandonos, fracasos y transgresiones.
9. Factores psicoestresantes en la vida del paciente y su correlación con la historia de la ganancia
de peso hasta llegar a la obesidad.
10. Historial de actividades deportivas, si el paciente disfruta de hacer ejercicio. Puede ser que
en algún momento de su vida el sujeto haya pertenecido a un equipo, o bien que nunca le
hayan interesado las actividades deportivas ni haya participado en ellas. Quizá considere que
no tiene habilidades para los deportes e incluso que le desagrade practicarlos.
11. Posibles repercusiones laborales, sociales, interpersonales y personales de la obesidad.
12. Historial de apego a tratamientos previos, razones del tratamiento, situaciones de abandono,
motivos de éxito, aspectos de fracaso.
Los pacientes aceptan la consulta psiquiátrica una vez que conocen sus razones. Cuando se les
comunican los resultados (que por lo general advierten de manera paulatina durante la entrevista)
valoran la utilidad de los diagnósticos psiquiátricos primarios y/o secundarios, al igual que el diag-

nóstico de los factores psicosociales y psicológicos que influyen en la obesidad, o bien del estilo de
vida (que en este caso puede denominarse “obesigénico”), ya que estos elementos no se consideran
como trastornos psiquiátricos pero ameritan recibir atención especializada porque influyen en el
inicio, evolución y permanencia de la enfermedad.
La finalidad de la evaluación psiquiátrica es ayudar al paciente a tomar conciencia de la
participación de cualesquiera de estos aspectos, y por medio del tratamiento psiquiátrico (que
comprende tanto psicoterapia como las indicaciones de psicofármacos) saber cuál va a ser su
colaboración para que los aspectos encontrados durante la evaluación psiquiátrica remitan en su
totalidad o en la mayor medida que se pueda, y consolidar un estilo de vida para alcanzar el estado
de salud integral.
El hecho de que los pacientes sepan cuál es la participación del psiquiatra permite resolver las
dudas y establecer una alianza terapéutica con el equipo interdisciplinario, al crearse un espacio
psicoterapéutico para la integración de las indicaciones terapéuticas de cada uno de los especialis-
tas. Dicha participación tiene varios objetivos: realizar el diagnóstico y tratamiento, en caso de que
haya un trastorno psiquiátrico, junto con la psicoeducación para lograr un buen apego terapéu-
tico; aprender medidas preventivas; consolidar un estilo de vida; lograr que el paciente mantenga
el objetivo inicial, que es tener un peso adecuado acorde con su condición, y recibir la adecuada
y necesaria intervención psicoterapéutica para la resolución de múltiples dificultades durante el
proceso de la transformación para dejar de ser obeso.
Intervención del psiquiatra durante el tratamiento

Los estudios epidemiológicos sugieren que las causas principales de la epidemia de obesidad se
relacionan con los cambios ambientales y de estilos de vida ocurridos en las últimas décadas. La
rapidez del cambio en la prevalencia de obesidad ocurrido en sólo 25 años descarta una base
genética como único fundamento, ya que el acervo genómico responsable de la propensión a la
obesidad no puede variar en periodos tan cortos.38,39
Wadden y Stunkard40 advirtieron en 2004 que la herencia, como factor de obesidad, sólo
representa 33% de su variabilidad, y que por tanto el 66% restante se debe a otro tipo de factores.
Por ello la literatura en torno a este tema analiza la intervención de factores genéticos, ambien-
tales y culturales, así como de personalidad y conductuales, en el desarrollo y prevalencia de esta
enfermedad.
El objetivo inicial de la psicoterapia en pacientes obesos durante el tratamiento consiste en
lograr que el sujeto:
• Permanezca en el tratamiento de manera integral, es decir, que asista a las consultas necesarias
con cada uno de los especialistas para resolver el problema diagnosticado en su respectiva
área, dentro del plan global de tratamiento.
• Adquiera conciencia de la forma en que participa en la perpetuación de conductas obesigéni-
cas y consolide los cambios indicados para lograr los objetivos.
Lo anterior implica una constante aclaración y confrontación de las frecuentes contradicciones.
Un ejemplo de lo anterior es la exploración detallada de la forma en que se llevan a cabo las
indicaciones de cada uno de los especialistas, y la conclusión de que se cumplen en porcentajes
variables, pero con la expectativa de tener los mismos resultados que si se cumplieran al 100%. El
paciente vive e interpreta esto como una falla en el tratamiento, un error en las indicaciones, una
desilusión, pérdida de esperanza de bajar de peso, frustración, enojo, etc., lo que a su vez provoca

260 CAPÍTULO 19
que, en aquellos pacientes cuya resolución de los estados disfóricos se daba a través de la comida,
se presente de nuevo esta conducta y abandonen el tratamiento.
La intervención se dirige a que el paciente adquiera una visión objetiva y realista de la forma
en que participa en el tratamiento, y desarrolle autoconciencia de su comportamiento para resol-
ver el problema de salud, de la forma en que se sabotea, de qué tanto abandona el tratamiento y a
pesar de ello espera resultados favorables. Este proceso constante de advertir lo que no realiza en
comparación con lo que sí lleva a cabo, ayuda al apego terapéutico del paciente, que lo vive como
un vaivén de cambios progresivos no lineales, con avances y retrocesos. Cada alimento o indica-
ción saboteada se limita a un tiempo, lugar y circunstancia; una vez terminado este episodio, el
sujeto retoma las indicaciones en la siguiente fase, sin futurismos. Un ejemplo es no consumir
el desayuno propuesto como adecuado, y de ahí continuar el resto del día o la semana con con-
ductas previas al tratamiento, con una fecha mágica (los lunes o el día) que nunca llega. Retomar
la frase de los grupos de Alcohólicos Anónimos (“sólo por hoy”) crea una cadena de acontecimien-
tos que conduce al objetivo.
Tal como aprenden a pedir y servirse las porciones de comida necesarias para estar satisfe-
chos, estos pacientes adquieren la sensación de logro al perder peso en relación con el porcentaje
de indicaciones realizadas. Con los sujetos obesos, que buscan soluciones rápidas a un problema
crónico, con expectativas espectaculares a corto plazo, el objetivo es fomentar la capacidad de
introspección, para que adviertan que los procesos de cambio de un estado de enfermedad (u
obesidad) a uno de salud (o de peso acorde con los parámetros) tienen periodos o fases y cada una
requiere un tiempo.
La adherencia terapéutica consiste en que estos pacientes modifiquen en lo posible los facto-
res que han favorecido su obesidad, e integren estos cambios de manera sólida a su nuevo estilo de
vida. Esto individualiza el proceso, al igual que generaliza algunas intervenciones que comparten
los individuos con una enfermedad común.
En este momento del tratamiento se realizan de manera simultánea las indicaciones psicote-
rapéuticas y psicofarmacológicas específicas para las diferentes comorbilidades psiquiátricas (tras-
tornos psiquiátricos primarios y secundarios; trastornos de la conducta alimentaria específicos,
inespecíficos y otras conductas inapropiadas de alimentación; trastornos de la personalidad, y
factores psicológicos que ameritan intervención), así como las diferentes intervenciones psicoedu-
cativas para todo aquello que influya en la evolución y tratamiento de la enfermedad, aunque no
sean trastornos psiquiátricos.
Intervención del psiquiatra en pacientes que son candidatos a cirugía

Cuando fracasa el tratamiento médico y hay indicaciones para cirugía bariátrica se deberá esta-
blecer una adecuada vigilancia psiquiátrica del paciente en el preoperatorio y posoperatorio, para
facilitar el éxito del tratamiento a largo plazo.
Los síntomas psíquicos descritos se han intentado explicar de dos formas:
• Por la existencia de factores psicológicos que predisponen a la sobreingesta y, de manera
secundaria, a la ganancia de peso.41
• Por la presencia de predisposición biológica.42
Estas explicaciones no son mutuamente excluyentes, de modo que una persona con predisposi-
ción genética puede, por determinadas razones psicológicas, sobreingerir alimentos, por lo cual
tiene riesgo de desarrollar obesidad mórbida.

La disminución de peso después del tratamiento quirúrgico depende de varios factores, en-
tre ellos el estado psiquiátrico del paciente. Los pacientes con enfermedad psiquiátrica que se
atienden en forma adecuada antes de la cirugía, logran una disminución de peso significativa, en
comparación con el grupo que no recibe atención. Asimismo, el tratamiento psiquiátrico preope-
ratorio disminuye la tasa de hospitalizaciones posoperatorias.43
Algunos autores afirman que la patología psiquiátrica previa no influirá en el pronóstico si el
paciente recibe un adecuado tratamiento psiquiátrico antes de la cirugía y una estricta vigilancia
psiquiátrica posoperatoria.44-46 Se ha visto que la psicoterapia es útil tanto en el preoperatorio
como en el posoperatorio, ya que promueve mayor estabilidad psicológica del paciente y le ayuda
a mantener el peso perdido.47,48
La relación entre el trastorno por atracón y la cirugía bariátrica es todavía incierta. Hay casos
en que éste desaparece en el seguimiento a los cuatro meses49 o a los dos años.50,51 Muchos pacien-
tes (33%) que no cumplen con los criterios de trastorno por atracón posquirúrgico, no obstante
presentan abuso de laxantes e inducciones repetidas de vómito.50,51
La cirugía impide la ingesta de comida en grandes cantidades, como ocurre en el trastorno
por atracón, al producir desagradables manifestaciones autonómicas y gastrointestinales; pero con
el tiempo el tubo digestivo comienza a adaptarse y permite la ingesta de mayor volumen de comi-
da, por lo que volverá a aparecer el trastorno por atracón a la vez que disminuye el síndrome de
evacuación gástrica rápida. Esto ocurre alrededor de los 18 a 24 meses, lo que conduce una menor
disminución de peso poscirugía, en comparación con los pacientes que no presentaban trastorno
por atracón.52 Por ello es importante el diagnóstico precoz del trastorno por atracón y su trata-
miento con antidepresivos y psicoterapia,53,54 además del seguimiento psiquiátrico posoperatorio.
La pérdida de peso por cirugía bariátrica en pacientes obesos mórbidos tiene consecuencias
psicosociales favorables, ya que mejora de manera inmediata los índices de calidad de vida, con
incremento del índice de salud global y mejor adaptación social. La duración y frecuencia de la
ansiedad, depresión o enojo también disminuyen.52,55 La distorsión de la imagen corporal pre-
sente en 70% de los pacientes antes de cirugía bariátrica se reduce a 4% en el posoperatorio.52
A pesar de estos alentadores resultados, no se debe olvidar que los pacientes con obesidad
mórbida son más vulnerables al desarrollo de trastornos psiquiátricos, en especial depresión. En
su estudio sobre secuelas psicológicas de los trastornos metabólicos y clínicos, Ryden observa que
40% de los pacientes sin historial de trastornos del ánimo previos a cirugía bariátrica, los presen-
tan en el posoperatorio.56 Otros estudios señalan cifras menores a 16%.51,57
Los tratamientos quirúrgicos para obesidad mórbida parecen tener buenos resultados. Sin
embargo, la cirugía es sólo una parte de un largo proceso multidisciplinario, que no trata la causa
de la obesidad. Sólo disminuye la ingesta de comida mediante el síndrome de evacuación gástrica
rápida, restricción gástrica y malabsorción. Por ello hay que tener presente que “la cirugía no es el
final del tratamiento, sino sólo una etapa del tratamiento contra la obesidad mórbida”.58
El tratamiento adecuado debe considerar estrategias para controlar los factores que rigen la
ingesta de comida: conducta alimentaria, funcionamiento psicosocial y metabolismo. Por estas
razones, el tratamiento quirúrgico incluye, además de la cirugía, apoyo nutricional, médico y psi-
quiátrico, entre otros. Los cambios psicosociales a corto plazo que experimentan los pacientes
bariátricos son un terreno propicio para corregir la conducta alimentaria, y a largo plazo consolidar
un estilo de vida diferente. Esta educación deberán dirigirla especialistas del ámbito psiquiátrico.59
La cirugía bariátrica implica un cambio importante en la vida del paciente. Es labor del ci-
rujano y su equipo multidisciplinario lograr que el paciente tenga expectativas realistas, entienda

262 CAPÍTULO 19
los riesgos de la cirugía y acepte posteriores cambios en el estilo de vida que deberá realizar.60 La
ausencia de acuerdos satisfactorios debe considerarse una contraindicación para cirugía bariátrica,
ya que ésta requiere estabilidad psicológica.61 El paciente debe ser capaz de evaluar, entender y
cooperar con los procedimientos requeridos tanto en el preoperatorio como en el posoperatorio.
Las contraindicaciones psicológicas relativas para cirugía bariátrica son enfermedades psi-
quiátricas como depresión mayor grave no tratada, bulimia nerviosa no tratada o refractaria al
tratamiento; consumo de sustancias como cocaína, anfetaminas, morfina o alcohol. En estos casos
es recomendable tanto para el éxito de la cirugía (pérdida de peso) como para la salud mental del
sujeto, establecer un tratamiento previo y un seguimiento estricto en el posoperatorio. Respecto a
las contraindicaciones absolutas, son todas las enfermedades psiquiátricas que impidan cooperar
y entender en forma global el tratamiento, como trastorno de personalidad limítrofe, esquizofre-
nia o cualquier enfermedad psicótica crónica, así como pacientes con dependencia al alcohol y
drogas.62
El enfoque multidisciplinario en la cirugía bariátrica es la clave para el éxito del tratamiento.
De acuerdo con la literatura, un psiquiatra debe incorporarse al equipo terapéutico. La cirugía
bariátrica es una oportunidad para que cirujanos y psiquiatras trabajen en conjunto con el fin de
obtener mejores resultados quirúrgicos y psicológicos en estos pacientes.
La cirugía bariátrica es el tratamiento de elección para la obesidad mórbida, pero no conduce
a resultados iguales en todos los pacientes. Una de las inquietudes respecto de esta intervención
se centra en saber si los factores no quirúrgicos, psicosociales y psicológicos pueden influir en la
capacidad del paciente para adaptarse al estado posoperatorio, y por lo tanto en el éxito de la inter-
vención. Es importante conocer si ciertas características no quirúrgicas, pero que son del ámbito
de la salud mental, se consideran como variables predictivas que influyen en la resolución de la
obesidad por medio de cirugía. Este conocimiento permitirá una mejor selección de los pacientes.
En caso de que los factores psicosociales, psicológicos de la personalidad sean variables predictivas,
es fundamental el desarrollo de intervenciones para modificarlas y mejorar resultados.
Una búsqueda sistemática en la literatura identificó las siguientes variables como relevantes
para tener éxito en la adaptación posoperatoria:63 mujeres y jóvenes con alta autoestima, sin pato-
logía psiquiátrica o con buena salud mental, con matrimonio satisfactorio, nivel socioeconómico
alto, buena autocrítica y afrontamiento dirigido a resolver el problema, no demasiado obesas,
cuyo problema de obesidad inició antes de los 18 años, que han sufrido o están muy preocupadas
por su obesidad, tienen expectativas realistas y carecen de trastornos de la conducta alimentaria.
Sin embargo, no puede concluirse que las anteriores sean variables predictivas de buen pronóstico
o adaptación posquirúrgica.
Por el momento no hay conclusiones definitivas acerca de las variables predictivas de buen
pronóstico, pero se considera que el funcionamiento psicosocial es muy importante, ya que puede
influir en el pronóstico y requerir intervenciones apropiadas.63
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN PACIENTES CON OBESIDAD

Las investigaciones sobre aspectos psiquiátricos de los pacientes obesos se han centrado en la bús-
queda de un perfil de personalidad específico y en la suposición de que hay mayor frecuencia de
alteraciones psicopatológicas en estos sujetos en comparación con la población general.
A continuación se mencionan varios estudios que aportan evidencia de la presencia de psi-
copatología, pero aún no se ha establecido por completo cuál de las dos entidades (obesidad o

psicopatología, ya sea de trastornos psiquiátricos primarios, secundarios o de personalidad) es la

básica y conduce a la segunda, o de qué manera ambas se entrelazan para dar como resultado un
fenómeno clínico complejo.
Se sabe que la interacción de la persona con su ambiente sociocultural determina si el aspecto
psicosocial de la obesidad está determinado. Las personas que rodean al obeso lo discriminan en
forma temprana y emiten juicios en su contra, con adjetivos como flojo, feo y sucio.64,65 La mayor
parte de los estudios epidemiológicos señala que los obesos tienen peor calidad de vida, alteración de
la imagen corporal, antecedente de abuso sexual en la infancia y mayor frecuencia de trastornos
de alimentación. Ciertas enfermedades psiquiátricas son factores de riesgo de obesidad, como
bulimia y trastornos de ansiedad. A su vez, la obesidad es un factor predisponente de trastornos
psiquiátricos como la depresión. Por este motivo no se debe considerar a la obesidad mórbida
sólo como una enfermedad física, sino también mental, y garantizar un tratamiento que abarque
ambos aspectos.
Por lo anterior, es conveniente determinar si los trastornos psiquiátricos que presentan los pa-
cientes obesos son secundarios a la misma fisiopatología que sus múltiples enfermedades médicas,
junto con las repercusiones psicosociales de las mismas, o bien se trata de trastornos psiquiátricos
primarios que actúan como precipitantes o mantenedores del exceso de peso patológico (p. ej.,
trastorno por atracones). Las evidencias en este último punto han llevado a la Organización Mun-
dial de la Salud (OMS), en su última revisión de la CIE-10, a establecer los criterios diagnósticos
para lo que se denomina “obesidad vinculada a trastornos psicológicos”.66
Los estragos de la obesidad comienzan en la infancia y ocasionan estrés psicológico y estig-
matización social que aumentan los factores de riesgo para la morbimortalidad en el adulto.67
Diversos estudios muestran que la tasa de prevalencia de psicopatología asociada con obesidad en
niños de 10 a 16 años varía de 40 a 53%,68 y que la depresión y ansiedad son los trastornos más
comunes asociados a la obesidad en adolescentes y adultos.69-71
En adolescentes, las repercusiones psicosociales de la obesidad son baja autoestima, alteracio-
nes de la imagen corporal, problemas de socialización, alteraciones de la conducta social, depre-
sión, y problemas de conducta y de aprendizaje. Estos síntomas pueden observarse desde etapas
tempranas de la vida, como la edad preescolar.71
Tanner72 informó en 2010 que 50% de los niños obesos de 7 a 16 años (n = 54) que asistían
a un servicio de endocrinología pediátrica, cursaron con psicopatología medida por la entrevista
K-SADS y que esta variable influyó en el escaso apego al tratamiento. Los estudios realizados en el
mismo grupo etario con sobrepeso y problemas psicosociales medidos por CBCL tuvieron padres
con mayor psicopatología.68,73 Quien presentaba mayor prevalencia de psicopatología fue la ma-
dre (59.6%), en comparación con el padre (35.7%); además, asociado con la psicopatología de los
menores se identificó un patrón de disciplina inconsistente practicado por la madre. Estos resulta-
dos sugieren que estilos de crianza inapropiados pueden vincularse con el sobrepeso en menores.
Loh70 informó en 2010 que 9.7% de los adultos con obesidad y episodios de atracones tu-
vieron antecedentes de depresión en etapas tempranas de la niñez. Los resultados de estos estudios
sugieren que la asociación entre obesidad del adulto y depresión podrían originarse en la ado-
lescencia o incluso en la niñez temprana. Sin embargo, hacen falta estudios longitudinales para
investigar la interrelación de estas variables.
Dentro de los trastornos de la alimentación, el más estudiado y reconocido es el trastorno
por atracón.74-76 También es el más prevalente de estos trastornos y se observa en alrededor de 19
a 33% de los pacientes obesos que acuden a cirugía, seguido por la bulimia nerviosa (1.6%).57

264 CAPÍTULO 19
En un estudio realizado en 2001 que evaluó a 115 pacientes obesos mórbidos que se so-
meterían a cirugía de derivación gástrica, Glinski75 encontró que 59% sufría de algún trastorno
psiquiátrico. Entre ellos el más frecuente fue el trastorno de personalidad (36%), seguido por
alteraciones del ánimo (19%) y trastornos de ansiedad (17%). Además, estos pacientes tendían a
mostrarse negadores, impulsivos y somatizadores; presentaban asimismo dificultad para modular
sus afectos y pensamiento dicotómico (todo o nada), junto con conductas autodestructivas y baja
autoestima.
Weil77 señaló en 2010 que los obesos tienen mayor prevalencia de psicopatología (78%), en
especial de trastornos psiquiátricos y de personalidad, en comparación con los sujetos que no son
obesos. En la literatura hay diversos informes sobre la relación de la obesidad con la presencia
de trastornos de personalidad en este grupo de pacientes. Las características de dicha relación
dependen del instrumento utilizado para establecer el diagnóstico, pero en términos generales
hay suficiente evidencia para considerarlos como factores que intervienen en esta enfermedad. Lo
anterior tiene gran importancia para la psiquiatría, que es uno de los medios más importantes con
los que estos individuos cuentan para resolver y significar su vida.
Un aspecto que no ha podido elucidarse es si el inicio de la obesidad influye en la estructura-
ción de la personalidad, o si cierto tipo de personalidad favorece el desarrollo de la obesidad. Por
ello la tendencia actual es la participación simultánea, con la intervención de otros factores que
dan prioridad a un aspecto o al otro. Uno de los estudios que sugieren este tipo de enfoque es el
de Lorence de 2008,10 el cual informó que el trastorno de personalidad de tipo dependiente se
encontró en personas con obesidad de inicio tardío (en la edad adulta); en cambio, el consumo de
drogas y el trastorno de personalidad antisocial fue más alto cuando la edad de inicio fue temprana
(infancia-adolescencia).
En su estudio de 1992, Stunkard y Wadden78 no destacan un tipo de personalidad que
caracterice a los obesos mórbidos, y en su investigación de 1987 no distinguen mayores niveles
de enfermedad psiquiátrica general que en el resto de la población. A pesar de las discrepancias
puede observarse en general un acuerdo clínico en que la psicopatología más frecuente son las alte-
raciones afectivas, la ansiedad y los trastornos de la personalidad.79 La mayor parte de los estudios
coincide en señalar una presencia más alta de trastornos de la personalidad en obesos mórbidos,
aunque su tipo y frecuencia varían de manera amplia.79
Black y colaboradores80 constataron en 2003 trastornos de personalidad en 56% de los pa-
cientes, en un estudio diseñado para buscar comorbilidad psiquiátrica en sujetos sometidos a
cirugía bariátrica. Los más frecuentes (49%) fueron los trastornos del grupo A (esquizotípico,
esquizoide y paranoide), seguidos por los del grupo B (29%) (limítrofe, histriónico, disocial y
narcisista) y los del grupo C (5%) (dependiente, obsesivo-compulsivo y agresivo-pasivo).
El estudio de Chalmers y colaboradores de 199081 demostró la presencia de rasgos de perso-
nalidad como impulsividad, inseguridad y dependencia en pacientes con obesidad mórbida. Del
mismo modo, Black, Goldstein y Masson82 observaron en 1992 la prevalencia de trastornos de
personalidad del tipo histriónico, limítrofe y pasivo-agresivo, así como Castelnuovo-Tedesco y
Shibel83 observaron en 1975 la presencia de este último trastorno en asociación con personalidad
dependiente.
Uno de los objetivos del proceso psicoterapéutico es trabajar con el paciente obeso aquellas
características de su personalidad que favorecen el proceso y evolución de la enfermedad. La finali-
dad es integrar una identidad más estructurada y funcional. Esta integración psíquica se considera
como un punto basal para consolidar estilos de vida diferentes.

A partir de una valoración psicodinámica de la personalidad, los diagnósticos descriptivos

informados en la literatura clasificarían a la mayoría de los pacientes en las organizaciones es-
tructurales psicóticas y limítrofes, con niveles de funcionamiento bajos a intermedios. Por ello
la psicoterapia es necesaria durante varios años, y no debe limitarse al tiempo de tratamiento
médico, ya que las características estructurales psíquicas de estos sujetos los hacen vulnerables a
una psicopatología diversa.84
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Y OBESIDAD
Los trastornos de la conducta alimentaria se clasifican en dos grandes grupos: por edad de pre-
sentación (infancia, adolescencia y vida adulta) o con relación a las manifestaciones clínicas (tras-
tornos específicos e inespecíficos) (figuras 19-4 y 19-5). Los trastornos específicos abarcan la
anorexia (restrictiva y purgativa) y la bulimia nerviosa (purgativa y no purgativa) (figura 19-6).
Los trastornos inespecíficos o no especificados (TANES), que también son alteraciones de la con-
ducta alimentaria pero no reúnen todos los criterios de algún trastorno específico, se clasifican de
la siguiente forma:37
• Cuando se cumplen los criterios para anorexia nerviosa (figura 19-7):
– TANE 1: cumple con todos los criterios de anorexia nerviosa, excepto que el peso actual
de la persona se encuentra en el rango normal a pesar de una pérdida ponderal muy im-
portante.
– TANE 2: cumple con todos los criterios de anorexia nerviosa, a excepción de que la pacien-
te menstrúa de modo regular o no ha presentado amenorrea durante tres ciclos.
Trastornos de la conducta
alimentaria en adolescentes
y adultos
Por edad
de presentación
Trastornos de la ingestión y
de la conducta alimentaria en
la infancia o la niñez
Trastornos específicos
de la conducta alimentaria
Por sus
características
clínicas
Trastornos inespecíficos
de la conducta alimentaria
Figura 19-4. Clasificación de los trastornos de la conducta alimentaria.

266 CAPÍTULO 19
alimentaria en la infancia o la niñez
Trastorno de la Trastorno Trastornos psiquiátricos

Pica
ingestión alimentaria de rumiación con manifestaciones
de la infancia de trastorno alimentario
Figura 19-5. Trastornos de la conducta alimentaria en la infancia.
alimentaria
Específicos Inespecíficos
Anorexia Bulimia
nerviosa nerviosa
Restrictiva Purgativa Purgativa No purgativa
Figura 19-6. Trastornos específicos de la conducta alimentaria.
Trastornos inespecíficos
de la conducta alimentaria (TANE)
(parecidos a los específicos)
TANE 1 TANE 2 TANE 3 TANE 4

Anorexia nerviosa Anorexia Bulimia nerviosa Conductas
con conservación nerviosa Atracón: > 2 compensatorias
del peso con menstruación semanas, Ingesta: sana,
< 3 meses escasa
Peso: normal
TANE 5 TANE 6
Masticar y expulsar Trastorno
la comida sin deglutir por atracón
Figura 19-7. Trastornos inespecíficos de la conducta alimentaria.

• Cuando se cumplen los criterios para bulimia nerviosa:

– TANE 3: cumple con todos los criterios de bulimia nerviosa, salvo que los atracones y las
conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de dos veces por semana o durante
menos de tres meses.
– TANE 4: empleo de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas
cantidades de comida.
– TANE 5: masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida.
– TANE 6: trastorno por atracón: atracones recurrentes en ausencia de conductas compen-
satorias inapropiadas.
En la práctica clínica con pacientes obesos se ha reunido información vinculada con diferentes
maneras de relacionarse con la comida o pautas de comer, cuya incorporación a los sistemas noso-
lógicos está en etapa de investigación. Estos patrones tienen especial relevancia en la evolución y
tratamiento de la obesidad. A partir de las pautas de alimentación “normales”, como la ingesta de
alimentos que permite un balance energético equilibrado, con un aporte de nutrientes completo
acorde con la edad y género de la persona, distribuido en forma regular durante el día según las
normas culturales, que es placentera y se vive de manera egosintónica, se encuentran variantes que
también pueden considerarse dentro de las conductas normales o sanas. Éstas abarcan los hábi-
tos o costumbres alimentarios condicionados por factores culturales como las ideas que asocian
obesidad con salud, la expresión de amistad mediante la comida, estilos de vida relacionados de
manera específica con condiciones laborales (aumento del sedentarismo, mala calidad de vida), la
presión de la industria alimentaria (comida chatarra) y los medios de comunicación. Ejemplos de
lo anterior son las “comilonas” de fin de semana, convivencias, rituales familiares (bautizos, ma-
trimonios) y otras costumbres sociales. Todas estas variantes son percibidas por el individuo como
experiencias cotidianas vitales con sensación igualmente egosintónica. Algunas de estas costum-
bres alteran en forma episódica las pautas habituales de alimentación y provocan un desequilibrio
en el balance energético transitorio, que se regula una vez terminado el evento. Algunas personas,
al recibir la información adecuada, realizan sin mayores complicaciones los cambios en el estilo de
alimentación e incluso en la elección de los alimentos; asimismo, comprenden que al modificar
el sedentarismo por el trabajo mediante una mejor distribución del tiempo, el peso remite con
facilidad y se logra evitar la obesidad.
Sin embargo, hay más variantes de alimentación sintomática o que —de manera metafórica—
sólo son la punta del iceberg de la psicopatología. Dentro de la actual investigación, la obesidad ha
ganado interés, ya que se caracteriza por un patrón de alimentación nutricional y calórico desequi-
librado, con pérdida de la capacidad de regular la ingesta, que puede manifestarse en rangos que
van desde excesiva restricción hasta el descontrol total al momento de comer, pasando por varios
cuadros clínicos. Además, el perfil del consumo de alimentos es desorganizado en su distribución
diaria, y la relación con los alimentos o la alimentación suele acompañarse de una diversidad de
sentimientos desagradables y una vivencia egodistónica claramente advertida o una combinación
confusa de placer y displacer. Con lo anterior estas conductas se pueden dividir desde el punto de
vista clínico en tres grupos cuya finalidad es establecer criterios de investigación más específicos
(figura 19-8).85,86
En un primer grupo predominan las conductas compulsivas con actos que el individuo vive
como impuestos, fuera de su control, a pesar de ser consciente de que son innecesarios. Estas
conductas en un primer momento pueden calmar un estado de ansiedad, pero después producen
un cierto malestar por la irracionalidad subyacente en ellas (figura 19-9). Un ejemplo bien clasifi-

268 CAPÍTULO 19
Maneras sintomáticas
de comer
Conductas Relacionadas Relacionadas

compulsivas con problemas con estados
para dormir emocionales
Figura 19-8. Grupos de conductas alimentarias, desde el punto de vista clínico. Su finalidad es establecer
criterios de investigación más específicos.
cado y caracterizado es el trastorno por atracón (en la actualidad incluido entre los inespecíficos);
otras conductas que pueden incluirse son el picoteo, el seudoatracón, el comedor compulsivo, el
trastorno purgativo, la sobreingesta.
Un segundo grupo comprende las conductas relacionadas con el dormir. Un tipo bien clasifi-
cado y estudiado es el comedor nocturno. Aquí se pueden agregar dos posibles nuevos trastornos:
el síndrome de beber y comer en la noche (NEDSR) y el trastorno del apetito vinculado con el
sueño (NSRED). Sin embargo, aún no hay evidencias suficientes para establecer si corresponden
a una variante del comedor nocturno o constituyen trastornos por sí mismos (figura 19-10). Por
último, un tercer grupo es el relacionado con el estado emocional, al que se ha llamado comedor
emocional (figura 19-11).
La investigación epidemiológica, clínica y terapéutica87 ha establecido puntos de relación en-
tre la obesidad y los diferentes trastornos de la conducta alimentaria, que a su vez se vinculan con
otros trastornos, como los afectivos. En los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria un
estado clínico habitual que se presenta a mediano y largo plazos es la obesidad con participación
directa en el diagnóstico y el tratamiento.87
En algunos estudios de seguimiento a cinco años se estima que 10% de los trastornos de la
conducta alimentaria mantienen el diagnóstico, 18 a 20% presentan una remisión parcial y 70%
buena evolución. En estos estudios, la presencia de atracones pronostica ganancia de peso (la pre-
valencia de obesidad puede llegar a duplicarse en el grupo de pacientes que mantienen el trastorno
de la conducta alimentaria).88
La relación entre los trastornos clásicos de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa y bu-
limia nerviosa) y la obesidad no ha logrado precisarse. En el estudio de Kalarchian y colaborado-
Maneras sintomáticas de comer

Conductas compulsivas
Picoteo Comedor Trastorno

Seudoatracón Sobreingesta compulsivo purgativo
Figura 19-9. Grupo 1, conductas alimentarias compulsivas.

Maneras sintomáticas de comer

relacionadas con el dormir
Síndrome Comedor Trastorno

de beber y comer nocturno (NES) del apetito vinculado
en la noche con el sueño
(NEDSR) (NSRED)
Figura 19-10. Grupo 2, conductas alimentarias relacionadas con el dormir.
res,89 ningún paciente con obesidad mórbida cumplía con los criterios para diagnosticar bulimia
nerviosa (BN), y para Hsu y colaboradores57 el antecedente de BN en estos sujetos (1.6%) no
difiere en frecuencia de lo encontrado en la población general (1 a 2%).
Hasta 6% de los niños obesos presenta un trastorno de la conducta alimentaria.90,91
La pérdida de peso en obesos puede ocasionar depresión, ansiedad o irritabilidad que puede
facilitar el inicio de alguno de los trastornos de la conducta alimentaria.87
Trastorno por atracón (TA) y atracones

En 1955, Albert Stunkard describió un tipo de atracón de comida como una forma distinta de
alimentación en algunos pacientes obesos. Sólo desde que entró en vigencia el DSM IV (1995)
se le distinguió como un cuadro que merecía mayor atención y estudio, y quedó inscrito dentro
de los trastornos inespecíficos. El trastorno por atracón está presente en 2 a 5% de la población
general, sea obesa o no. Afecta a 8 a 30% de los obesos (más del 30% de obesos en programas
de control de peso llegan a padecerlo), en especial aquellos que tienen fluctuaciones ponderales.
Es más frecuente en mujeres que en hombres en una proporción de 2:1. A diferencia de otros
trastornos de la conducta alimentaria, 25 a 33% de los pacientes son varones.92 En la población
Maneras sintomáticas
de comer
Conductas Relacionadas Relacionadas

compulsivas con los estados con el dormir
emocionales
COMEDOR
EMOCIONAL
Figura 19-11. Grupo 3, conductas alimentarias relacionadas con el estado emocional.

270 CAPÍTULO 19
general, sólo la mitad de los sujetos con trastorno por atracón son obesos y únicamente 5% de
estos últimos cumple con los criterios para diagnosticar trastorno por atracón.93
Este cuadro se caracteriza por la ingesta en un corto tiempo (± 2 h) de una cantidad de comi-
da definitivamente superior a la que la mayoría de la gente podría consumir en el mismo periodo
y en circunstancias similares, y por la sensación de pérdida de control sobre la ingesta. Además, se
acompaña de tres o más de los siguientes síntomas:
• Ingesta mucho más rápida que la normal.
• Comer hasta sentir un lleno desagradable.
• Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre.
• Comer a solas para esconder la voracidad.
• Sentirse a disgusto consigo mismo o con gran culpabilidad después del atracón.94
El atracón no se asocia con estrategias compensatorias inadecuadas para bajar de peso. Los epi-
sodios de atracón suelen acompañarse de estados de ánimo disfóricos como ansiedad, depresión,
enojo o situaciones psicoestresantes, o bien son disparados por estos factores.95,96
Otros pacientes son incapaces de identificar desencadenantes concretos, pero de igual modo
el atracón produce un alivio a su estado de tensión. Algunos comen durante todo el día sin hora-
rios ni factores desencadenantes identificables, y al final de la jornada realizan un atracón. No hay
evidencias para sostener que en pacientes obesos los episodios de atracones se desencadenen por
dietas o conductas restrictivas de alimentos.93,97
Se describe al atracón como una crisis en tres tiempos:
1. Breve lapso de excitación en que la persona experimenta un malestar indefinido que la per-
turba e invade junto con una sensación desmedida de hambre y necesidad imperiosa de
comer. La crisis puede desatarse por diversos motivos: soledad, aburrimiento, desilusión,
grandes periodos de restricción alimentaria, etc. Incluso hay pacientes que no pueden reco-
nocer el factor desencadenante de manera consciente.
2. Búsqueda imperiosa de alimentos, por lo general hipercalóricos (pan, confituras, chocolate,
pizza, helado, etc.). El fin del atracón se produce cuando no hay nada más que comer o
cuando un tercero interrumpe. Los pacientes describen un estado de conciencia “alterado”
sin advertir el acto, lo que corresponde a un estado disociativo.
3. Después de la disociación comienza con malestar profundo en que sobreviene un sentimiento
importante de desprecio a sí mismo, remordimientos, culpa, enojo y reproche por la conducta.
Los factores de riesgo para desarrollar trastorno por atracón se asocian con los de otros trastornos
psiquiátricos, como autoevaluación negativa, depresión parental, experiencias adversas en la in-
fancia (abuso sexual y/o físico) y disfunción conyugal de los padres. También se vinculan con los
factores de riesgo para obesidad infantil y del adulto.93,98
Varios estudios muestran que la presencia de trastorno por atracón en una persona obesa cons-
tituye un factor de riesgo para la evolución y tratamiento de la obesidad.97-99 Algunos estudios
que compararon a obesos sin TA con obesos con TA encontraron que estos últimos comen más
cantidad de alimentos y de calorías en una situación experimental; han ensayado más conductas
para adelgazar; tienen mayor insatisfacción corporal y más dificultad para interpretar las señales
de hambre y saciedad; comen más en respuesta a emociones negativas, y cuentan con mayor
historial de consumo de alcohol y drogas (sobre todo si son varones).93,97-100 Desde el punto de
vista psicopatológico, los obesos con TA presentan una mayor carga de comorbilidad psiquiátrica

respecto de obesos sin trastorno por atracón, mayor prevalencia de trastornos del ánimo, trastorno
ansioso y de pánico, consumo de drogas y trastorno de personalidad, sobre todo de tipo limítrofe
histriónico y evitativo.
Es interesante destacar el estudio realizado por French en 1999100 en un grupo de mujeres
que ingresaron a un programa para prevenir el alza de peso. La investigación mostró que en las
mujeres con sobrepeso la prevalencia de episodios de atracones (sin constituir TA) era bastante
mayor (21%) que en mujeres con peso normal (9%). Con independencia del peso, las mujeres
con atracones presentaron más actitudes extremas en relación con el peso y la figura, inicio más
precoz de la obesidad, subieron más de peso, practicaron más dietas, tuvieron más eventos vitales
estresantes, sufrieron mayores niveles de depresión y exhibieron mayores variaciones de peso en
los seis meses previos.
El tratamiento se dirige a que el paciente advierta la conducta y los factores desencadenantes,
a corregir los horarios de ingesta y abolir los ayunos. El objetivo de la psicoterapia es determinar
el significado de la disociación, y la indicación de psicofármacos depende de la presencia de otro
trastorno psiquiátrico.
Trastorno de seudoatracón o atracón subjetivo

Consiste en una ingesta de alimentos por lo común de alta densidad calórica y/o rica en carbohi-
dratos sin apetito, en un contexto emocional egodistónico, con la sensación de no poder detenerla
ni controlarla, pero que a diferencia de lo que sucede en el atracón, no es tan abundante. No hay
estudios específicos que busquen este patrón de ingesta. Se descubre si el interrogatorio se realiza
de manera muy específica.
Comedores compulsivos
La característica principal de las personas afectadas por este trastorno de la conducta alimentaria es
que no pueden dejar de comer aunque haya transcurrido muy poco tiempo desde la última ingesta.
Se presenta con dos formas clínicas: una egosintónica y otra egodistónica. En los sujetos pertene-
cientes al primer grupo, la compulsión por la comida se expresa durante el día. Disfrutan mucho de
la comida, que no se relaciona con disforia. No sienten remordimientos y reconocen sitios donde
se come bien. Estos pacientes pueden comer más de cinco veces al día, ya que desayunan o comen
varias veces al día sin que la ingesta se relacione con hambre. La principal razón es el antojo y no
hay conductas compensatorias ni preocupación por el peso. Saben que pueden desarrollar enferme-
dades, pero minimizan esta posibilidad y consideran que la alimentación es un placer.
Los sujetos que encajan en el segundo grupo cursan con sensaciones desagradables que los
conducen a comer. Comen en especial alimentos dulces o ricos en grasas, de manera atropellada,
sin poder contenerse y en grandes cantidades, pero no llegan a realizar propiamente atracones.
Predomina la ingesta constante pero sin tener una sensación de disfrute por la comida como tal.
Se sienten adictos a la comida y son particularmente sensibles a las presiones y la publicidad de
las marcas alimenticias.
Trastorno purgativo
Este trastorno de la conducta alimentaria se caracteriza porque el paciente recurre a purgas. En
ausencia de episodios de atracón objetivos, los individuos pueden tener un peso adecuado o bien
sobrepeso u obesidad. El estudio de Keel y colaboradores de 2005,101 que incluyó a 111 mujeres

272 CAPÍTULO 19
de las cuales 33 eran controles, 20 padecían trastorno purgativo y 37 tenían diagnóstico de bu-
limia purgativa, midió las variables de los niveles de colecistocinina (CCK) posingesta, así como
la sensación de satisfacción y molestias gástricas. Las pacientes con trastorno purgativo tuvieron
niveles más altos de CCK posingesta en comparación con aquellas que tenían diagnóstico de
bulimia nerviosa, pero la diferencia con el grupo control no fue significativa. No obstante, se en-
contraron diferencias significativas en relación con los otros dos grupos respecto a la presencia de
molestias gástricas posingesta y sensación de satisfacción más rápida y desagradable.
Estos pacientes realizan purgas con la finalidad de “vaciar su estómago”. Describen una pron-
ta sensación desagradable de saciedad. La razón de esta conducta no es un atracón previo. En
ocasiones la causa es una sensación desagradable de haber comido. La finalidad tampoco es bajar
de peso. Estos sujetos lo describen como una manera de regular la ingesta; no refieren alteraciones
del esquema corporal ni preocupación por el peso. Pueden cursar con todas las complicaciones
de las pacientes con bulimia nerviosa purgativa, como desequilibrio hidroelectrolítico, deshidra-
tación, daño renal, etc., pero no comparten el resto de las características de la bulimia. Aún no
queda muy claro si puede llegar a ser una variante de la bulimia nerviosa. Se observa comorbilidad
psiquiátrica con trastornos de ansiedad y del estado de ánimo.
Sobreingesta
Consiste en la omisión de comidas o ingesta de refrigerios pequeños, para realizar después una
sola comida al día en que se conjuntan todas las comidas. No tiene características de atracón. Las
razones pueden ser variadas. Las más frecuentes son horarios de trabajo que impiden consumir
los alimentos a horas establecidas, demasiada concentración en una actividad o no sentir hambre
y esperar a que termine el día para comer en exceso de una sola vez, con la idea que no se ha con-
sumido alimento alguno.
Picoteo
Se define como tomar una ligera porción de un alimento o comestible entre comidas.102 Se ca-
racteriza por ingestión intermitente a lo largo del día de cantidades más o menos pequeñas de
comida, por lo general ricas en carbohidratos o lípidos, con la sensación de descontrol, sin hambre
y asociada con estados emocionales desagradables como ansiedad, pena y/o enojo (que pueden
ser conscientes o no). No afecta en forma necesaria el consumo de las comidas normales como
almuerzo o cena, aunque es posible que en esas ocasiones se coman porciones más abundantes.
Trastornos relacionados con el dormir

Dentro de los trastornos de conducta alimentaria relacionados con el sueño, uno de los más
estudiados es el síndrome de comedor nocturno (NES, night eating syndrome). En los últimos
tiempos se han descrito dos cuadros clínicos relacionados: el síndrome de beber y comer en la
noche (NEDSR) y el trastorno del apetito vinculado con el sueño (NSRED), que al igual que el
NES reflejan una alteración del sistema circadiano, tanto del ritmo sueño-vigilia como del ritmo
del apetito, y se asocian con obesidad y mal pronóstico de los tratamientos para bajar de peso. Sin
embargo, aún no hay evidencias para establecer si estos trastornos corresponden a variantes del
NES o constituyen trastornos independientes.97,99
El NES constituye un nuevo tipo de trastorno alimentario, que si bien descrito hace más
de 50 años por Stunkard (1955) en un subgrupo de personas obesas en tratamiento para bajar de

peso, sólo en los últimos años se ha investigado y tratado en un contexto clínico.97,99 Se caracteriza
por ayuno matinal e hiperfagia o atracones nocturnos e insomnio. Está presente en 1.5% de la
población general, pero en población de obesos clínicos la prevalencia se incrementa de 9 a 15%,
y en pacientes obesos mórbidos alcanza 43%.57,100
A diferencia de pacientes eutróficos e incluso obesos no NES, se observa que estos sujetos
despiertan en la noche para comer. No lo hacen en grandes cantidades, sino que más bien consu-
men bocados hipocalóricos. En este grupo se han demostrado alteraciones del ritmo circadiano
de la melanina y la leptina nocturna, que no se incrementa (por tanto se altera la regulación del
sueño y del apetito); los niveles de cortisol en general son mayores que en el grupo control, lo que
implica un eje más sensible a la respuesta del estrés y el estado de ánimo.
En este contexto, el NES refleja la expresión neurobiológica común de tres sistemas circa-
dianos: el apetito, el ritmo sueño-vigilia y el sistema nervioso simpático.97,99,103 Este cuadro es
importante desde el punto de vista clínico, ya que al igual que el atracón el NES es un marcador
de riesgo para obesidad. Puede ser un factor de fracaso en personas con sobrepeso u obesos que
intentan bajar de peso. Afecta a 15% de las personas con trastorno por atracón y tiene una pre-
valencia de 16.5% en pacientes psiquiátricos ambulatorios, lo que lleva a pensar en una frecuente
coexistencia de trastornos psiquiátricos y NES.103
Trastorno del apetito vinculado con el sueño

El trastorno del apetito vinculado con el sueño (NSRED, nocturnal sleep-related eating disorder o
SRED, sleep-related eating disorder) (ehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&C
md=Search&Term=%22Winkelman JW%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.
Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPluss) una parasomnia del sueño no REM
vinculado con otros trastornos del sueño, en especial sonambulismo, de curso crónico y sin remi-
sión y que consiste en episodios de alimentación compulsiva durante la noche. El paciente inte-
rrumpe el sueño, se levanta a buscar comida sin despertar por completo (como sonámbulo) y con-
sume por lo general refrigerios de alta densidad calórica. Luego vuelve a acostarse y no recuerda lo
acontecido, o sólo lo hace de manera parcial. En 1998 (cuando sólo se habían informado dos casos
previos) Winkelman estudió a una población de 23 sujetos. Diecinueve (83%) eran mujeres con
inicio de NERS en la adolescencia y tiempo de evolución de 15.8 ± 11.2 años, que presentaban
uno a seis episodios de alimentación nocturna cada noche después de un periodo de sueño, con
ingestión descontrolada. Dos tercios de los episodios fueron de tipo atracón. Mientras comían, 21
(90%) estaban adormilados, 21 (90%) tuvieron amnesia consistente, 11 (50%) polisomnografía
de sonambulismo y 8 (35%) cursaron con trastorno de la conducta alimentaria durante el día.104
Yeh y Schenck informaron en 2007 el caso de un joven de 29 años que presentaba cinco episodios
cada noche. Mientras comía, el registro del EEG permanecía en fase 2 del sueño no REM. Los
periodos de alimentación eran de ocho a 16 minutos, con un promedio de 13.3 minutos.105
Estos cuadros responden bien al uso de inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
y medidas para regularizar el ritmo sueño-vigilia. Una alternativa farmacológica es el topiramato.
Síndrome de beber y comer en la noche (NEDSR)

Es una forma de ingerir alimentos y bebidas en las noches, a pesar de haber cenado, que no consti-
tuye de manera forzosa un atracón ni incluye por fuerza bebidas alcohólicas. Esta ingesta se realiza
antes de dormir. Lo habitual es que estas personas tengan dificultad para conciliar el sueño, de

274 CAPÍTULO 19
modo que ven televisión, permanecen frente al ordenador o realizan tareas domésticas hasta tarde,
mientras comen bocadillos e ingieren bebidas. Una vez que se quedan dormidas (a diferencia del
comedor nocturno o del comedor vinculado con el sueño) no despiertan para comer.99
Alimentación emocional
Los comedores emocionales comen sobre todo en respuesta a sensaciones desagradables o senti-
mientos disfóricos o negativos.106,107 Esta conducta es muy frecuente y puede considerarse como
una forma de manejar las emociones106,108 o de afrontamiento disfuncional.109,110
Aunque este grupo también incluye personas que no distinguen con claridad qué sensación
corporal, emoción o sentimiento los impulsa, recurren a los alimentos aunque las emociones y
sensaciones sean agradables o el estado de ánimo eutímico. Sin embargo, en esta conducta predo-
minan las emociones y sentimientos de angustia, enojo, aburrimiento, depresión.
La alimentación vinculada con el estado de ánimo o presencia de sensaciones o emociones
desagradables puede considerarse como un mecanismo de afrontamiento inapropiado para aliviar
y manejar situaciones psicoestresantes o emociones negativas.111-114
Los estudios disponibles de personas que comen en respuesta a emociones y situaciones de es-
trés, revelan que son más propensas a desarrollar sobrepeso y obesidad.115 Cuando estos pacientes
disminuyen la ingesta o su conducta entra en remisión, bajan de peso en mayor proporción que
los comedores emocionales activos.116,117
Esta gran urgencia por comer en respuesta a emociones desagradables o situaciones estre-
santes se presenta con mayor frecuencia en personas con sobrepeso que en los individuos con
peso normal,118 lo cual apoya la noción de que las personas con sobrepeso y obesidad carecen de
estrategias apropiadas para afrontar los factores estresantes de la vida diaria, o que sus mecanismos
de afrontamiento son poco efectivos, ya que la respuesta para resolver los problemas es realizar
comidas pequeñas o abundantes.119
PSICOTERAPIA
En el proceso psicoterapéutico es útil emplear metáforas para ilustrar la secuencia del tratamiento.
La imagen del iceberg puede representar con facilidad los tres momentos del proceso. La punta
es el síntoma, aquello que es notorio y no necesita cuestionarse su existencia; en este caso es la
obesidad, que motivó la consulta con el médico en busca de una solución. Ello a pesar de que no
todo el mundo acepta que la obesidad es una enfermedad.
La parte media del iceberg representa la segunda parte del proceso, en la cual se trabaja de
manera ardua para que el paciente cobre conciencia de los diversos factores que intervienen en su
obesidad. Esto implica que el sujeto tenga claridad sobre su existencia, conozca la intensidad de
su participación y acepte las diferentes facetas de su personalidad e identidad. Sin embargo, no
es suficiente con tener el conocimiento: hay que lograr una experiencia emocional correctiva. En
ocasiones esto ocurre cuando el paciente aprende estrategias para manejar de manera diferente las
causas de su obesidad, lo cual facilita la creación de nuevas redes asociativas. La intervención en
uno de los componentes de estas redes influye en el todo.
Esto conduce a la búsqueda del conflicto psíquico, que puede ser tan variado como el nú-
mero de sujetos. No obstante, una manifestación común son las conductas repetitivas que con
el tiempo se transformaron en conductas de autoagresión, las cuales han derivado en obesidad.

La tercera etapa del proceso corresponde a la base del iceberg, donde se encuentra la conso-
lidación de una identidad integrada, con procesos psíquicos más y mejor organizados tanto en
el plano estructural como en el funcional, que determinan un estilo de vida, una manera de ser
constante a través del tiempo, lo que representa una continuidad de relación con el exterior y con
uno mismo.
Es difícil establecer con certeza el marco teórico o elegir la técnica psicoterapéutica adecuada,
ya que hay una gran diversidad de ellas. Las ventajas y desventajas de cada técnica son polémicas
y no se han definido con claridad, pero la finalidad de todas es lograr la salud y el bienestar de la
persona. El trabajo interdisciplinario tiene objetivos muy claros y una estrategia terapéutica bifo-
cal orientada por un lado a estabilizar los aspectos médicos nutricionales y por otro a los factores
psiquiátricos y psicodinámicos subyacentes.
Las intervenciones se dirigen a la parte del iceberg que se debe tratar. De manera esque-
mática, la intervención psiquiátrica, psicoterapéutica y psicofarmacológica se puede clasificar de
acuerdo con el siguiente espectro de pacientes con sobrepeso y obesidad:
• Primer grupo: educación nutricional, asesoría por un fisioterapeuta.
• Segundo grupo: lo anterior, más tratamiento de los trastornos psiquiátricos secundarios a la
obesidad. A medida que mejora el estilo de vida del paciente por la mejor información nutri-
cional y éste recupera la actividad física regular, se da tratamiento específico de los trastornos
de ansiedad y del estado de ánimo. La resolución es acorde con lo esperado.
• Tercer grupo: además de lo anterior, los pacientes cursan con trastornos psiquiátricos prima-
rios tanto del estado de ánimo como de ansiedad; consumo e incluso dependencia de drogas
lícitas e ilícitas; trastornos de la conducta alimentaria inespecíficos y conductas inapropiadas;
organización estructural y funcional de la personalidad limítrofe o psicótica; antecedentes
familiares de trastornos psiquiátricos; dinámica familiar disfuncional en la familia de origen
y en la actual. En este grupo, el proceso psicoterapéutico es fundamental desde el inicio y el
paciente debe permanecer en él después del tratamiento para la obesidad.
Una de las pioneras en temas de trastornos de la conducta alimentaria con enfoque psicoana-
lítico fue Hilde Bruch, quien en 1973 propuso distinguir dos fases de la obesidad: la primera de
tipo activo o dinámico, en la cual se observa un incremento ponderal progresivo; y la segunda
de tipo estacionario, que ocurre después de que el paciente alcanza un cierto peso y permanece
estable. Esta precisión sobre las fases de la obesidad sirve para determinar el grado de patología
que puede manifestare en el obeso. La autora propone la medida de estabilidad o inestabilidad
en la curva de peso en un periodo extenso, como el parámetro más preciso para determinar la
presencia de patología, y resta importancia al grado de exceso de masa corporal por sí mismo. De
acuerdo con la autora citada, la diferenciación entre tipos y fases de obesidad con este enfoque
debe conducirnos a observarla como la manifestación de un tipo especial de patrones adaptativos
en que no sólo intervienen factores fisiológicos sino que éstos son afectados por el desarrollo de la
persona en sus diferentes etapas y con sus diferentes experiencias de vida.
Stroe (1995) agrupa las teorías psicológicas en tres subgrupos: las que corresponden al en-
foque cognitivo-conductual, las interpersonales y de sistemas y, por último, las psicoanalíticas.
Además, advierte sobre teorías que integran los aspectos biológico, social y psicológico (Rodin
[1977] y Wolman [1982]) para explicar la obesidad a partir de la interacción de estas diferentes
variables. No obstante, asumir un enfoque biopsicosocial de la obesidad obliga a la adopción de
una teoría psicológica para abordar este tema.120

276 CAPÍTULO 19
Al igual que Stunkard en 1959, Bruch advirtió sobre la imposibilidad de encuadrar a todas
las personas obesas en las dinámicas de un tipo de personalidad básica, y de asumir que todas las
personas obesas presentan algún tipo de trastorno emocional o patología de la personalidad.
Quizá, como afirman Bruch (1973) y Stunkard (1959), sea imposible hablar de un tipo de
personalidad en los obesos, dados los múltiples factores que inciden en estos sujetos. El lenguaje
del inconsciente no es claro y aunque el síntoma no es igual en distintas personas, expresa una
dolencia particular en cada una de ellas, cuyo significado sólo puede abstraerse de la historia per-
sonal del individuo. Por lo tanto, lo adecuado es el tratamiento individual que requiere profun-
dizar en los aspectos idiosincrásicos de cada persona (renuncia a la adultez, temor a la sexualidad,
corporización del afecto, realización del deseo incestuoso, búsqueda de confort oral, entre otros)
que el análisis permite observar, aunque puede considerarse una caracterología común (control de
impulsos débil, falta de límites del yo en relación con el otro, familias con límites borrosos entre
sus miembros, etcétera).120
CONCLUSIONES
I. Debe recordarse que la obesidad es un fenómeno complejo que ocasiona un impedimento físico
importante, pero reversible. Su tratamiento debe tener un enfoque multifactorial. Si la obesidad
se corrige a tiempo, también es posible disminuir el riesgo de las enfermedades asociadas. Además
es una enfermedad costosa, tanto en lo económico como en la calidad de vida para los enfermos,
sus familiares y el país.
II. Desde el punto de vista clínico, a los pacientes que asisten a consulta por problemas con
la regulación de su peso corporal, se les puede clasificar en el siguiente espectro:
1. Un primer grupo que incluye a los sujetos con sobrepeso en grados variables de gravedad.
2. Los pacientes con sobrepeso grave quedan comprendidos en un segundo grupo, que incluye
obesidad de grados I, II, III y mórbida. Las características de cada una de estas escalas de gra-
vedad sirven para plantear las diferentes alternativas terapéuticas. Esto permite establecer que
la interacción entre los múltiples factores de la obesidad determinará sus manifestaciones,
evolución, pronóstico y alternativas de intervención.
III. La intervención psiquiátrica en pacientes conocidos dentro de la psiquiatría de enlace
como “médicamente enfermos”. La evaluación de la historia social, personal, biológica y psíquica,
en el caso de los pacientes obesos es un claro ejemplo de intervenciones integrativas en la relación
médico-paciente-sociedad.
IV. Las evidencias con estudios de neuroimagen en las que está implicado el circuito de la
recompensa, pueden explicar estas conductas compulsivas. Un área de gran importancia para el
proceso psicoterapéutico es la forma de lograr que lo placentero deje de conducir por su repetición
insaciable a conductas patológicas que favorecen una enfermedad a corto, mediano y largo plazos.
V. En el proceso del tratamiento integral, uno de los aspectos básicos que corresponde al
psiquiatra trabajar de modo constante es la identidad del sujeto, es decir, quién es; para fines
terapéuticos, esto consiste en saber qué tanta proclividad tiene para ciertas enfermedades y qué
medidas preventivas llevar a cabo; asimismo, cuáles son los factores de riesgo presentes en su vida,
lo que permite desarrollar herramientas convenientes para lograr —en el mejor de los casos— su
eliminación o por lo menos atenuarlos en lo posible.

REFERENCIAS
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Capítulo
Manejo quirúrgico
de la obesidad
20
Nashla Hamdan Pérez Lucía Vásquez Sánchez
Ismael Domínguez Rosado Gonzalo Torres Villalobos
INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
La obesidad es un problema creciente y es causa de importantes problemas de salud que reducen la
calidad y expectativa de vida en forma muy significativa. Su prevalencia ha aumentado de manera
importante en el mundo desde 1980, hasta convertirse en el problema de salud más importante
del siglo XXI. Este incremento no sólo se ha reflejado en la prevalencia, sino también en su mag-
nitud y gravedad. El grupo de pacientes con obesidad mórbida es el que más ha crecido.1
La etiología de la obesidad es compleja y multifactorial, ya que implica factores biológicos,
conductuales y del medio ambiente.2 La obesidad afecta casi a todos los sistemas del cuerpo y sus
comorbilidades incluyen diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, dislipidemia, coronariopatía arte-
rial, apnea del sueño, episodios cerebrovasculares, artritis y síndrome de ovario poliquístico, entre
otras. El riesgo de cáncer aumenta en forma significativa, sobre todo para carcinoma colorrectal,
pero también para cánceres en otros órganos como esófago, páncreas, riñón, endometrio, mama
y vesícula.3,4 Además, padecimientos como el dolor de espalda, la osteoartritis degenerativa de ca-
dera y rodillas, así como la depresión, son más comunes en estos pacientes. Se estima que hay 285
millones de personas en el mundo con diabetes mellitus tipo 2 y la mayoría también presentan
obesidad.5 El riesgo de desarrollar las comorbilidades mencionadas se relaciona de manera directa
con el grado de obesidad.6
Debido a las alteraciones que genera la obesidad, la mortalidad general aumenta de manera
significativa, y en la actualidad supera al tabaquismo como principal causa de muerte prevenible.7
El riesgo relativo de muerte aumenta de modo sustancial con el incremento progresivo del IMC,
sobre todo en individuos en quienes este parámetro es > 35 kg/m2.8
En nuestro país, la obesidad constituye un problema importante, ya que tanto ésta como el
sobrepeso afectan a alrededor de 70% de la población de 30 a 60 años de edad. Entre las mujeres
hay mayor tendencia a desarrollar obesidad. La prevalencia de obesidad, medida por la Encuesta
Nacional de Salud y Nutrición 2006 (Ensanut 2006), fue de alrededor de 30% de la población
mayor de 20 años, con presencia en 34.5% de las mujeres y 24.2% de los varones.9
El tratamiento de la obesidad depende de su grado. Conforme éste sea mayor, más difícil será
que el individuo baje de peso. Los tratamientos no quirúrgicos para obesidad incluyen dietas ba-
jas en calorías, ejercicio, terapia conductual y medicamentos. Cuando el paciente tiene obesidad
283

284 CAPÍTULO 20
grave (es decir, de grado III, también conocida como obesidad mórbida), todos estos métodos
han mostrado efectividad limitada, con tasa de fracaso mayor al 95%; a largo plazo, la mayoría
de los individuos recupera el peso. Los metaanálisis sobre el uso de medicamentos han mostrado
sólo una pérdida de peso pequeña y cuando el paciente termina el tratamiento tiende a ganarlo de
nuevo. Además, los medicamentos utilizados se asocian con efectos colaterales, por lo que algunos
se han retirado del mercado.
Sin lugar a dudas, la cirugía bariátrica es el tratamiento más efectivo para producir pérdida
de peso significativa y de larga duración, y es el único tratamiento efectivo a largo plazo para
obesidad mórbida.10
DESARROLLO DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

COMO OPCIÓN TERAPÉUTICA
El término cirugía bariátrica deriva del griego baros, que significa peso; sin embargo, los efectos
de estos procedimientos no se limitan a la disminución de peso, sino que mejoran en forma muy
significativa casi todas las comorbilidades asociadas.
La cirugía bariátrica tuvo sus inicios en 1954, cuando cirujanos de la Universidad de Min-
nesota desarrollaron técnicas de derivación intestinal basadas en los efectos que presentaban los
pacientes con síndrome de intestino corto. Este procedimiento producía gran pérdida de peso,
aunque presentaba complicaciones importantes como alteraciones hidroelectrolíticas, diarrea,
insuficiencia hepática y cirrosis, por lo que cayó en desuso. Con el desarrollo de la derivación
gástrica en 1960 y de la banda gástrica en 1970, se establecieron procedimientos más seguros y
efectivos para lograr pérdida de peso.11 Con el paso del tiempo se han desarrollado nuevas técni-
cas y perfeccionado las existentes. El advenimiento de la laparoscopia en la cirugía bariátrica se
vinculó con crecimiento exponencial del número de procedimientos realizados. En algunos países
es hoy una de las cirugías gastrointestinales más frecuentes.
En la década de 1950 aún no se reconocía que la obesidad era una enfermedad. El concepto
de obesidad como una enfermedad que puede tratarse mediante un procedimiento quirúrgico se
aceptó de manera inicial en pacientes con obesidad mórbida en quienes el manejo conservador
había fracasado en múltiples ocasiones. La sociedad médica acepto el manejo quirúrgico de la
obesidad al observar que dentro de los beneficios se lograba una mejoría muy importante en las
comorbilidades asociadas, que hasta ese momento no habían podido controlarse con otros mé-
todos.12
Se estima que en la actualidad se realizan en el mundo casi 350 000 procedimientos de ci-
rugía bariátrica. La más común es la derivación gastroyeyunal en Y de Roux o derivación gástrica
(BGYR), con 47% del total de este tipo de intervención, seguida de la banda gástrica ajustable
(BGA) con 42%, la manga gástrica (MG) con 5% y la derivación biliopancreática (DBP) con
2%.13
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos desarrollaron en 1991 los criterios para el
manejo quirúrgico de la obesidad, los cuales se listan en el cuadro 20-1.11 Estos criterios incluyen
pacientes con IMC > 40 kg/m2, aunque no tengan comorbilidades asociadas, o con IMC > 35
kg/m2 con comorbilidades asociadas a la obesidad. Estos pacientes no deben tener anormalidades

Manejo quirúrgico de la obesidad 285
Cuadro 20-1. Candidatos a cirugía bariátrica
IMC > 40 kg/m2

IMC 35 a 39.9 kg/m2 con comorbilidades asociadas a obesidad (diabetes mellitus tipo 2,
hipertensión, dislipidemia, etc.)
Fracaso documentado de métodos conservadores para perder peso
IMC 35 a 39.9 kg/m2 con problemas físicos inducidos por la obesidad que comprometen
el estilo de vida
Ausencia de patologías de origen endocrino que pueden ser la causa de la obesidad; ausencia
de enfermedades psiquiátricas descontroladas o consumo de drogas
Capacidad para comprender el procedimiento quirúrgico, así como las implicaciones
y cuidados posteriores a éste
Ausencia de enfermedad que reduzca de manera significativa la esperanza de vida
endocrinas que puedan contribuir a la obesidad. Hace algunos meses se aprobó el uso de BGA
para pacientes con IMC > 30 kg/m2 con comorbilidades asociadas.
La evaluación preoperatoria es crítica para obtener mejores resultados. Se recomienda llevar a
cabo una evaluación psicológica para descartar enfermedades psiquiátricas descompensadas o no
tratadas, así como consumo de drogas, en cuya presencia no debe realizarse la cirugía. Además,
debido a que la mayoría de los pacientes tiene comorbilidades, éstas deben controlarse lo mejor
posible antes de la cirugía. La evaluación para detectar apnea del sueño es importante, ya que una
alta proporción de pacientes con apnea del sueño grave requieren tratamiento con presión positiva
por varias semanas para mejorar su función respiratoria. La evaluación y educación respecto a los
hábitos alimenticios son importantes para lograr resultados óptimos.11
GENERALIDADES QUIRÚRGICAS
La cirugía bariátrica se divide de manera principal en: a) procedimientos que crean restricción
como la MG y BGA; b) procedimientos que producen malabsorción como la DBP), y c) proce-
dimientos mixtos como la BGYR. Los mecanismos por los cuales se produce pérdida de peso, así
como los cambios metabólicos posteriores a la cirugía bariátrica, no se conocen por completo. Se
cree que intervienen diversos factores como inducción de saciedad, restricción de la ingesta, de-
rivación de nutrientes, malabsorción y cambios hormonales relacionados con el tracto digestivo,
entre otros.14
TÉCNICAS
Los principales procedimientos de cirugía bariátrica que se realizan en la actualidad incluyen
BGYR, BGA, MG y DBP. La cirugía bariátrica es muy segura cuando la realizan cirujanos con
entrenamiento y experiencia en estos procedimientos. La BGYR (figura 20-1), que combina ele-
mentos de restricción y malabsorción, consiste en la anastomosis de un reservorio gástrico de
alrededor de 15 a 20 ml con un segmento de 75 a 150 cm de yeyuno en Y de Roux llamada asa
alimentaria. El asa biliopancreática, que tiene una longitud de 30 a 100 cm, se anastomosa con el
asa alimentaria para formar un canal común de intestino.

286 CAPÍTULO 20
Figura 20-1. Derivación gastroyeyunal en Y

de Roux o derivación gástrica.
La BGA (figuras 20-2 y 20-3) es un dispositivo que contiene un reservorio inflable al cual
puede introducirse líquido mediante un reservorio ubicado en la piel y un tubo que conecta
ambos. Al aumentar el volumen de la banda se restringe la capacidad de alimento que el pacien-
te puede ingerir, lo cual produce saciedad temprana. La BGA se coloca por debajo de la unión
esofagogástrica, lo que crea un reservorio gástrico de alrededor de 30 ml por arriba de la banda.
Para el éxito de este procedimiento, es muy importante cuidar los aspectos técnicos relativos a la
selección, colocación y fijación de la banda, pero sobre todo garantizar un seguimiento estrecho
Figura 20-2. Banda gástrica ajustable en estómago proximal antes de su fijación.

Figura 20-3. Banda gástrica ajustable en estómago con puntos de fijación.
que permita modificar la estrechez de la banda según los resultados y tolerancia del paciente.15
Las dos bandas aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos son la
Lap-Band de Allergan y la banda Realice de Ethicon Endosurgery.
La MG (figura 20-4), el procedimiento restrictivo de más reciente aparición, surgió a partir
de la DBP con cruce duodenal. En esta cirugía se corta de inicio el estómago a 6 cm del píloro;
se continúa en sentido cefálico en paralelo a la curvatura menor, previa colocación de una sonda
Figura 20-4. Manga gástrica.

288 CAPÍTULO 20
para entablillar el tubo gástrico y evitar la oclusión de la luz. Una vez cortado, el fragmento de
estómago se extrae y desecha.
La DBP causa malabsorción y se considera de mayor complejidad técnica que las anteriores.
Su uso se ha limitado a centros con experiencia y pacientes con superobesidad (IMC > 50 kg/
m2). Tiene excelentes resultados en cuanto a pérdida de peso. El cruce duodenal es una modifi-
cación de la DBP que consiste en realizar una manga gástrica al resecar la curvatura mayor con
preservación del píloro y duodeno proximal. También se anastomosa el duodeno proximal con el
íleon, y se deja un asa biliopancreática de 400 cm la cual se anastomosa al íleon distal a 100 cm
de la válvula ileocecal.16 Con este procedimiento que de manera primordial causa malabsorción
se obtiene una mayor pérdida de peso, así como la resolución de las comorbilidades asociadas a la
obesidad, pero implica una mayor incidencia de deficiencias vitamínicas y de minerales que otros
procedimientos.17
IMPACTO DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

EN LAS COMORBILIDADES ASOCIADAS CON OBESIDAD
Con la cirugía bariátrica se puede lograr pérdida de 50 a 80% del exceso de peso, según el proce-
dimiento. Además de ser el único método que produce pérdida de peso importante a largo plazo,
hay evidencia extensa de su eficacia para mejorar las comorbilidades asociadas con obesidad como
diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, dislipidemia y síndrome de apnea obstructiva del sueño
(SAOS), entre otras.18,19 En un informe reciente del estudio sueco SOS, se demostraron benefi-
cios importantes de esta cirugía en diabetes, dislipidemia, hiperuricema, apnea del sueño y calidad
de vida en comparación con controles que recibieron tratamiento médico.20 Estos beneficios se
demostraron con seguimiento a 10 años, lo que evidencia los efectos benéficos a largo plazo. En
varios estudios se ha observado remisión de diabetes en 45 a 100% de los pacientes intervenidos,
de acuerdo con el procedimiento.21-27
En un estudio prospectivo aleatorizado se compararon los efectos del tratamiento médico
aunado a cambios en el estilo de vida, así como tratamiento médico más colocación de BGA. Se
encontró remisión de diabetes (definida como HbA1c < 6.2%) en 73% de los pacientes del gru-
po quirúrgico en comparación con 13% en el grupo con tratamiento conservador.28 Un estudio
retrospectivo que incluyó a 243 pacientes posoperados de DBP encontró normalización de la
glucemia en 97% de los sujetos a 10 años del procedimiento.
Un metaanálisis que incluyó a 22 094 pacientes encontró que la resolución para diabetes fue
de 48% con BGA, 84% con BGYR y 98% con DBP.18 Estos resultados sorprendentes son muy
superiores a cualquier tratamiento médico disponible en la actualidad. En otro metaanálisis de
621 estudios que incluyó a 135 246 pacientes, se encontró un impacto favorable de la cirugía ba-
riátrica con resolución de diabetes mellitus tipo 2 en 78% de los casos y mejoría en el estado clíni-
co y de laboratorio en 86%, efecto benéfico que se mantuvo por dos años o más. Se observó mayor
impacto en la pérdida de peso y resolución de diabetes posterior a la derivación biliopancreática,
derivación gastroyeyunal o BGYR que con gastroplastia y BGA.29 Estos estudios sugieren que
las cirugías que favorecen la malabsorción, como BGYR y DBP, son más efectivas para producir
remisión de diabetes. Los hallazgos en cuanto a mejoría en el control de la glucosa se comienzan a
observar incluso desde la primera semana del posoperatorio, lo cual sugiere que hay mecanismos
con efecto antidiabético independientes a la pérdida de peso.
La cirugía bariátrica produce mejoría significativa en otros componentes del síndrome me-
tabólico como dislipidemia e hipertensión.27 En un metaanálisis se demostró disminución im-

portante en los niveles de colesterol total, LDL y triglicéridos después de la cirugía bariátrica.18
Del total de pacientes, 70% mostró mejoría importante en la hiperlipidemia y 79% mejoría o
resolución de la hipertensión.
Como se puede observar, los efectos de la cirugía metabólica rebasan la disminución de la
masa corporal y la normalización de la glucemia; también inciden en el metabolismo de lípidos
y la presencia de hipertensión. La mejoría en la hipertensión se ha informado incluso en pacien-
tes con IMC < 35 kg/m2.30 Se ha encontrado que una disminución de 1% de la masa corporal
disminuye 1 mmHg la presión arterial sistólica y 2 mmHg la diastólica, efecto que parece ser
independiente del procedimiento elegido.11
Cuando se considera toda esta evidencia de mejoría en diabetes, hipertensión, dislipidemia
y obesidad, queda claro que la cirugía bariátrica tiene un papel muy importante para revertir los
efectos del síndrome metabólico y sus consecuencias. Aparte de las comorbilidades mencionadas
se observa mejoría significativa en el síndrome de obesidad e hipoventilación, el seudotumor cere-
bri, el hígado graso no alcohólico, el síndrome de ovario poliquístico, el reflujo gastroesofágico, la
incontinencia urinaria, la osteoartritis degenerativa y la insuficiencia venosa.31 La mejoría poste-
rior a la cirugía bariátrica en algunas comorbilidades se relaciona con la pérdida de peso, como en
el caso de la artropatía degenerativa, el SAOS y la incontinencia urinaria.32
Una de las comorbilidades más frecuentes de la obesidad es la enfermedad por reflujo gas-
troesofágico (ERGE). La mayoría de los pacientes presentan resolución de la ERGE con la BGYR,
ya que al quedar una porción pequeña de estómago hay menor secreción de ácidos gástricos. Esto
coloca a la BGYR como uno de los procedimientos más efectivos para resolver la ERGE, con
informes aislados incluso de regresión de esófago de Barrett. Los resultados obtenidos mediante
procedimientos como la banda gástrica para ERGE dependen de su adecuada colocación, ya que
si se encuentra muy abajo o se desliza de manera distal, se puede exacerbar la sintomatología de
dicha enfermedad.32
El hígado graso no alcohólico es una patología frecuente en pacientes con obesidad, y algunos
autores incluso lo consideran parte del síndrome metabólico. Los pacientes con cirugía bariátrica
presentan mejoría a nivel histológico y en parámetros bioquímicos que reflejan la regresión del
daño inducido por la obesidad. En algunos estudios se ha informado disminución de la expresión
de factores que promueven la inflamación y fibrosis hepática. Se ha demostrado que incluso la
pérdida paulatina de sólo 10 a 20% del peso tiene un impacto positivo sobre esta patología, ya
que origina disminución de las enzimas hepáticas.33-35 El impacto en el hígado graso puede ser
contraproducente cuando la pérdida de peso es muy rápida (> 1.6 kg por semana). En este caso
puede asociarse con incremento en el grado de fibrosis portal, debido a mayor liberación de ácidos
grasos libres por el tejido adiposo visceral, lo cual incrementa la inflamación portal y el riesgo de
desarrollar litiasis vesicular.36
RESULTADOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA A LARGO PLAZO

E IMPACTO SOBRE LA MORTALIDAD
Múltiples estudios han demostrado que la cirugía bariátrica incrementa la sobrevida de los pacien-
tes posoperados cuando se compara con sujetos con el mismo grado de obesidad que reciben trata-
miento no quirúrgico. La cirugía se asocia con disminución de 33 a 89% en la mortalidad.20,36-45
En un metaanálisis de ocho estudios que incluyó a 44 022 pacientes se observó disminución de la
mortalidad general y cardiovascular en comparación con tratamiento no quirúrgico.46

290 CAPÍTULO 20
En un estudio con seguimiento a cinco años, la mortalidad en pacientes posoperados fue

de 0.68%, en comparación con los controles, en quienes fue de 6.17%, lo que se traduce en
reducción de 89% en el riesgo relativo de muerte.47 En otro estudio se comparó la mortalidad a
largo plazo (7.1 años) de 7 925 pacientes con cirugía bariátrica con 7 925 controles pareados para
sexo, edad e IMC.41 La mortalidad por cualquier causa disminuyó 40% en el grupo quirúrgico
en comparación con los controles. Respecto a la mortalidad vinculada con una causa específica,
ésta disminuyó 56% para causas coronarias, 92% para diabetes y 60% para cáncer. Por último, en
otro estudio se analizó la mortalidad en 4 047 pacientes, de los cuales 2 010 se sometieron a ci-
rugía bariátrica y 2 037 a tratamientos convencionales con seguimiento a 10.9 años. Se encontró
reducción de 29% en la mortalidad por cualquier causa.42
EFECTOS METABÓLICOS Y MECANISMOS

PARA MEJORÍA DE LA GLUCEMIA
Como se mencionó, la cirugía bariátrica produce remisión a largo plazo de diabetes y mejoría
dramática de otras alteraciones metabólicas.18,40-50 Varios estudios han mostrado que los efectos
metabólicos de la cirugía no sólo pueden atribuirse a la pérdida drástica de peso o la disminución
de la ingesta calórica, sino también a cambios endocrinos asociados a la cirugía en el tracto gas-
trointestinal.18,30,50,51 Conforme la obesidad aumenta, también ocurren múltiples alteraciones en
las señales endocrinas derivadas del tejido adiposo en las que se encuentran implicadas diversas
adipocinas y hormonas derivadas del tracto gastrointestinal (TGI).30
Dentro de las hormonas reguladoras del apetito y la saciedad se encuentran la grelina y la
leptina. La grelina es un potente orexigénico (aumenta el apetito) secretado por las células A del
fondo gástrico, cuyos niveles se incrementan con el ayuno y disminuyen en forma posprandial;
en individuos con obesidad se encuentra disminuida.11 La leptina es un péptido que estimula
neuropéptidos anorexigénicos en el hipotálamo, con lo que produce saciedad, efecto contrario a
la grelina; en personas con obesidad sus niveles se encuentran altos, lo cual se puede asociar con la
presencia de resistencia a su acción.
La BGYR y la DBP se consideran como procedimientos de cirugía metabólica, ya que im-
plican cambios en la producción de enterocinas como el péptido similar al glucagon (GLP-1), la
grelina y el péptido YY (PYY-36), entre otros.17 Todas estas hormonas se vinculan con la regula-
ción de energía y la homeostasis, tanto por sus efectos en órganos periféricos como en el sistema
nervioso central.52-59 Varios estudios han demostrado que la BGYR y la DBP producen mejoría
en la diabetes debido a que mejoran la sensibilidad a la insulina e incrementan la funcionalidad de
las células β, con lo cual se restaura la respuesta de estas células a la glucosa.60 La BGYR mejora la
tolerancia a la glucosa oral tanto en humanos como en animales.60,61 También se han encontrado
incrementos tanto en los niveles de GLP-1 y su efecto como incretina, lo que permite aumento de
la secreción de insulina dependiente de glucosa.
Hay dos hipótesis acerca de los mecanismos mediante los cuales se producen los efectos me-
tabólicos de la cirugía bariátrica. Una, conocida como hipótesis intestinal distal, establece que el
paso rápido del alimento poco digerido al intestino distal promueve la estimulación de las células
L, lo que resulta en aumento de la secreción de hormonas que incrementan la acción de la insulina
(como GLP-1); esto a su vez disminuye los niveles de glucosa en sangre. La otra hipótesis, cono-
cida como del intestino proximal, establece que al realizar la BGYR hay reducción de los factores
conocidos como antiincretinas, los cuales disminuyen la secreción de insulina o promueven la

resistencia a ésta; por ende hay un incremento en la acción y secreción de insulina lo cual mejora
el metabolismo de los carbohidratos.30
Los efectos de la manga gástrica a nivel metabólico incluyen disminución en la producción
de grelina, ya que ésta se secreta sobre todo en el fondo gástrico, el cual se reseca durante la ci-
rugía. Por otro lado hay aumento en el vaciamiento gástrico asociado con mayor producción de
GLP-1 y PYY-36, que estimulan la secreción de insulina por las células pancreáticas y mejoran los
niveles de glucosa.17 En un estudio prospectivo aleatorizado que comparó la MG con la BGYR se
demostró que hay mejores tasas de remisión en pacientes con BGYR que con MG, a pesar de que
la pérdida de peso fue similar. Se han encontrado resultados similares cuando se compara BGA
con BGYR.62,63 Con base en estos hallazgos, la pérdida de peso y la remisión de diabetes pueden
considerarse como desenlaces independientes después de cirugía bariátrica.
La cirugía metabólica también produce efectos benéficos tanto en pacientes con obesidad
mórbida como en pacientes con obesidad grado I. Esto se observó en un estudio prospectivo que
valoró los efectos de la BGYR en 44 pacientes con DM-2 e IMC < 35 kg/m2, en comparación
con 157 pacientes con IMC > 35 kg/m2; se encontró normalización de la glucemia a cuatro años
en 90 y 98% de los sujetos, respectivamente.30
Debido a la gran cantidad de cambios metabólicos asociados a la cirugía bariátrica se ha
propuesto que su nombre cambie a cirugía metabólica.
COSTOS Y CALIDAD DE VIDA

Uno de los aspectos en que la cirugía bariátrica tiene un impacto más favorable es en la calidad de
vida del paciente obeso. Asimismo, hay una correlación en la mejoría de estos pacientes en escalas
funcionales. El porcentaje de pérdida de peso se relaciona de manera directa con la mejoría en los
puntajes de calidad de vida a largo plazo.64
Desde el punto de vista de los costos, alrededor del tercer año después de la cirugía bariátrica
la relación costo-beneficio es favorable a este procedimiento en comparación con pacientes que
no se someten a él. La inversión promedio por terceros pagadores en Estados Unidos es de 17 000
a 26 000 dólares por paciente quirúrgico. Estos costos se recuperan dos a cuatro años después de
la intervención quirúrgica y representan los gastos de un individuo con obesidad mórbida que no
se ha sometido a cirugía, por concepto de visitas médicas, compra de medicamentos e ingresos
hospitalarios por comorbilidades asociadas a la obesidad como diabetes mellitus, hipertensión,
cardiopatía isquémica y apnea obstructiva del sueño, entre otras.65 Hay múltiples estudios que
demuestran la relación costo-beneficio favorable a la cirugía bariátrica. En un análisis de rentabili-
dad que comparó la cirugía bariátrica con manejo no quirúrgico, se encontró una razón de 22 000
dólares por cada año ajustado a calidad de vida.66
COMPLICACIONES
La mortalidad operatoria en pacientes sometidos a cirugía bariátrica depende de varios factores.
El de mayor importancia es el entrenamiento del cirujano y el volumen de intervenciones reali-
zadas en la institución. La selección adecuada del procedimiento de acuerdo con el paciente, el
manejo multidisciplinario y la presencia de comorbilidades son factores importantes que también
influyen en la mortalidad.
Se tiene la idea errónea de que la cirugía bariátrica implica una alta morbimortalidad. Esto
se debe a que en nuestro país no hay una regulación adecuada que determine quién tiene en-

292 CAPÍTULO 20
trenamiento suficiente para realizar estos procedimientos, lo que produce una alta tasa de com-
plicaciones. Cuando se analiza la literatura disponible sobre centros con cirujanos entrenados y
experimentados, la mortalidad quirúrgica es más baja que para cirugías de colon, y artroplastias
de cadera y rodilla, entre otras. En un metaanálisis de 341 estudios que incluyó a 85 048 pacientes
y analizó la mortalidad antes y después de 30 días, se encontró una frecuencia de 0.28 y 0.35%,
respectivamente.67 La mortalidad de los procedimientos restrictivos y que producen malabsorción
en los primeros 30 días es de 0.30 a 0.76%.68 Cuando la cirugía bariátrica es realizada por ciru-
janos con entrenamiento en ésta, la mortalidad quirúrgica asociada es incluso similar a la de la
colecistectomía laparoscópica, que tiene una mortalidad de 0.3 a 0.6% en Estados Unidos.69 La
morbilidad en cirugía bariátrica es menor a 10% y tiene una relación importante con el volumen
de casos atendidos en cada centro hospitalario, así como la experiencia del cirujano.
La curva de aprendizaje para procedimientos complejos como la BGYR por laparoscopia es
larga. Para tener una adecuada experiencia se recomienda que el cirujano haya realizado más de
100 procedimientos de este tipo como cirujano supervisado por un cirujano experto.69
Complicaciones tempranas
Las complicaciones tempranas de la BGYR incluyen fuga de las anastomosis, infección de la
herida (muy rara cuando es laparoscópica), obstrucción intestinal, trombosis venosa profunda,
tromboembolia pulmonar y hemorragia. La fuga anastomótica en la BGYR tiene una frecuencia
de alrededor de 0 a 4%. Es importante reconocer esta complicación en forma inmediata, ya que
los pacientes pueden progresar con gran rapidez a un estado de sepsis grave. Aunque la tomogra-
fía y la serie esofagogastroduodenal son estudios útiles para el diagnóstico de esta complicación,
no la excluyen en 100% de los casos. Por esta razón, si la sospecha de fuga es alta con base a los
hallazgos clínicos, está justificada la reexploración, cuyo objetivo es el drenaje directo del sitio de
fuga y la colocación de drenajes que controlen su gasto. Aunque es tentador colocar puntos en el
sitio de fuga, esto puede ser contraproducente, ya que los tejidos se encuentran friables y con gran
respuesta inflamatoria, por lo que se puede agravar la fuga anastomótica. Con la MG la fuga de
la línea de grapas es una complicación más o menos frecuente (> 1%), con tendencia a persistir
durante meses con un porcentaje de cierre de fístula bajo.14,70
La presencia de hemorragia en el posoperatorio (0.5 a 4%) debe llevar a la sospecha de
sangrado en los sitios potenciales de origen. En primera instancia aquellos en que se realizaron
incisiones: pared abdominal, remanente gástrico, reservorio, gastroyeyunoanastomosis y yeyuno-
yeyunoanastomosis. En caso de sangrados intraluminales que se manifiestan por hematemesis y
melena se pueden revisar las anastomosis mediante endoscopia.70,71
Una complicación que puede ser muy riesgosa es la dilatación aguda del remanente gástrico
(< 1%), que puede deberse a obstrucción distal al nivel de la yeyuno-yeyunoanastomosis produci-
da por trombos intraluminales. Es necesaria la reexploración, reforzamiento de la línea de grapas
del remanente gástrico, colocación de gastrostomía descompresiva y exploración de la yeyuno-
yeyunoanastomosis en búsqueda de una causa obstructiva.71
La trombosis venosa profunda y la tromboembolia pulmonar se presentan con mayor fre-
cuencia en pacientes obesos. Por tal motivo, en candidatos a cirugía bariátrica se toman varias me-
didas profilácticas para evitar estas complicaciones, las cuales incluyen deambulación temprana,
anticoagulación profiláctica y medias de compresión intermitente.
La rabdomiólisis es una complicación poco frecuente que puede presentarse después de ciru-
gía bariátrica. Se relaciona con la presión generada sobre los músculos lumbares y glúteos, en es-

pecial durante cirugías largas en posición de litotomía.72 Entre las complicaciones perioperatorias
asociadas con BGA se encuentran la perforación esofágica o gástrica y el sangrado.
Complicaciones tardías
Entre las complicaciones tardías de la BGYR se encuentra la obstrucción intestinal debida a hernias
internas, úlceras marginales y estenosis de las anastomosis, así como deficiencias vitamínicas y de
minerales.73 La presencia de obstrucción intestinal tiene una frecuencia variable de 1 a 10%. Puede
presentarse de manera temprana como hernias por el sitio del trócar, o en forma tardía como her-
nias internas. Los tres tipos de hernias internas que pueden encontrarse son: a) hernia de Petersen
(la cual se genera en el espacio comprendido entre el asa alimentaria de yeyuno y el mesocolon);73
b) hernia transmesocólica (cuando se asciende el asa en Y de yeyuno a través del mesocolon trans-
verso), y c) hernia entre la brecha mesentérica de la yeyuno-yeyunoanastomosis.70
Dentro de las complicaciones vinculadas con BGA están sobre todo el prolapso o desliza-
miento y la erosión.74 El tratamiento de los prolapsos es variable y depende de cuánto estómago se
haya deslizado y los síntomas asociados. En general, a todos los pacientes con banda erosionada
se les debe retirar el dispositivo, y en caso de prolapso la mayoría requerirá reparación quirúrgica.
Todos los pacientes posoperados de cirugía bariátrica deben consumir complementos de vi-
taminas y oligoelementos. Deben recibir un multivitamínico diario y complementos de vitamina
B12, calcio con vitamina D, hierro, cinc y cobre. En general, si el paciente tiene sustitución de
vitaminas y oligoelementos adecuada en el posoperatorio, es improbable que se desarrollen defi-
ciencias. Hay que vigilar los niveles de estos elementos en forma periódica en el posoperatorio y en
caso necesario corregir las deficiencias. Tienen más riesgo de deficiencias vitamínicas los pacientes
con procedimientos que incluyan malabsorción. El mayor riesgo para desarrollar deficiencia de
vitamina B12 se presenta en la BGYR, debido a que la porción de estómago funcional produce
menor cantidad de factor intrínseco, por lo que es necesario administrar suplementos de vitamina
B12 mensuales o bimensuales. La tiamina se absorbe en el ambiente ácido del estómago, por lo que
su absorción disminuye después de BGYR y debe complementarse. El calcio se absorbe de manera
principal en el duodeno, por lo que después de BGYR y DBP hay que administrarlo en forma de
complemento junto con vitamina D.
Los procedimientos malabsortivos estrictos como la DBP implican riesgo de desnutrición
caloricoproteica, la cual puede ocurrir incluso años después del procedimiento quirúrgico.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

El seguimiento típico de un paciente recién sometido a cirugía bariátrica se lleva a cabo una se-
mana después de la intervención y luego en los meses 1, 3, 6, 9 y 12 del posoperatorio. Una vez
cumplido el primer año se realiza cada seis meses durante cinco años y de manera posterior una
vez al año. En el caso de pacientes posoperados de BGA el seguimiento es variable; puede ser más
frecuente en los primeros seis meses hasta que se logre el ajuste adecuado de la banda.
En cada visita trimestral hay que realizar una biometría hemática, electrólitos séricos, quí-
mica sanguínea, perfil de hierro, ácido fólico, vitamina B12 y pruebas de función hepática. Las
recomendaciones para el posoperatorio de banda gástrica ajustable son similares, aunque no se
requiere el seguimiento estrecho de deficiencias vitamínicas.75
La ganancia de peso o la pérdida insuficiente de éste son problemas que pueden presentarse
en pacientes posoperados. Hay dos factores asociados con el incremento ponderal: los relacio-

294 CAPÍTULO 20
nados con el procedimiento quirúrgico y los vinculados con el estilo de vida del paciente. En el
caso de la BGYR, los factores quirúrgicos son el tamaño del reservorio gástrico y el diámetro de
la anastomosis, ya que un reservorio muy grande o una anastomosis muy amplia permiten mayor
ingesta de comida con menor saciedad posprandial. Se considera que el estilo de vida del paciente
es uno de los factores primordiales para mantener la pérdida de peso. En los primeros seis meses
a un año posteriores a la intervención, cuando ocurre la mayor pérdida de peso, el paciente debe
acostumbrarse a llevar un plan alimenticio adecuado, además de cambiar su estilo de vida y reali-
zar actividad física, para mantener una pérdida de peso adecuada.32
CIRUGÍA BARIÁTRICA EN LA MUJER

EN EDAD REPRODUCTIVA
En 2004 se realizaron en Estados Unidos 121 000 procedimientos de cirugía bariátrica, de los
cuales 82% se practicaron en mujeres de 18 a 54 años de edad.76 Se recomienda el uso de algún
método anticonceptivo por lo menos durante el periodo de mayor pérdida de peso, que incluye
los primeros 18 meses. Hay que vigilar de manera adecuada los niveles de reservas de hierro, Ca,
ácido fólico y vitamina B12. Se deben administrar suplementos de calcio y vitamina B12 mensua-
les, 400 μg de ácido fólico al día, 50 a 100 mg al día de hierro elemental y 1 000 mg de calcio al
día. Dentro de la dieta diaria, estos pacientes deben incluir cantidades adecuadas de proteínas.
BUENA PRÁCTICA QUIRÚRGICA

Para obtener los mejores resultados se debe contar con un equipo multidisciplinario encabezado
por el cirujano, que incluya nutriólogo, internista, psicólogo y especialistas de apoyo en caso
necesario como cardiólogos, endocrinólogos y neumólogos, entre otros. En vista de los beneficios
obtenidos y de la disminución de complicaciones que se observa en centros donde hay cirujanos
entrenados, un volumen considerable de casos y gente capacitada para el manejo multidisciplina-
rio de pacientes con obesidad mórbida, se han establecido en Estados Unidos lineamientos espe-
cíficos para la formación de centros de excelencia en cirugía bariátrica. Cada centro de excelencia
debe atender por lo menos 125 casos al año, contar con cirujanos entrenados en cirugía bariátrica
y un líder. En una revisión de 57 918 intervenciones quirúrgicas de este tipo realizadas en centros
de excelencia se observó una morbilidad de 10%, integrada en su mayor parte por complicaciones
menores, y una mortalidad de 0.1%.75
EQUIPAMIENTO E INSTALACIONES
Para realizar cirugías bariátricas con seguridad es necesario que el hospital cuente con el equipo
y las instalaciones necesarios para manejar pacientes con obesidad mórbida. Debe haber un qui-
rófano con mesa que soporte pesos importantes; camillas con el tamaño y resistencia necesarios;
cuartos y baños con las dimensiones adecuadas; sillas, sillas de ruedas y mobiliario especial, y
equipos de radiología que soporten a estos pacientes, entre otras cosas.
CONCLUSIÓN
La cirugía bariátrica es el método más efectivo para lograr pérdida de peso significativa a largo
plazo. Es casi el único tratamiento que funciona a largo plazo en pacientes con obesidad mórbida.
Sus beneficios en la resolución de comorbilidades son muy importantes y en la mayor parte de los

casos es más efectiva que otros tratamientos disponibles. Los beneficios en cuanto a remisión de
comorbilidades se traducen en aumento en la expectativa de vida, en comparación con controles
que padecen obesidad y no se someten a cirugía. Cuando cirujanos expertos llevan a cabo la
cirugía bariátrica en centros especializados, la morbimortalidad es muy baja. Un equipo multidis-
ciplinario entrenado e instalaciones adecuadas son indispensables para obtener buenos resultados.
REFERENCIAS
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Capítulo
Fundamentos farmacológicos
del tratamiento de la obesidad*
21
Milton Londoño Lemus
Gilberto Castañeda Hernández
Ranier Gutiérrez Mendoza
INTRODUCCIÓN
La obesidad no es un estilo de vida elegido sino una enfermedad causada por una predisposición
biológica y por la exposición constante a un ambiente “obesigénico”.1,2 Por lo tanto, para abatir
la pandemia actual de obesidad es vital desarrollar más investigación básica orientada a encontrar
las causas biológicas que predisponen a ciertas personas a ser obesas. Además del problema que
representa la obesidad en sí misma, ésta contribuye al desarrollo de trastornos crónicos como
hipercolesterolemia, enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2 y algunos tipos de cáncer
(entre los que destacan los de colon y esófago). La obesidad es un problema de salud pública en
constante crecimiento; sólo en el Distrito Federal se estima que ~73% de los adultos mayores de
20 años padecen obesidad o sobrepeso, y a nivel nacional las cifras no son muy diferentes: 71%
de los adultos presentan obesidad o sobrepeso. La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006
(Ensanut 2006) estimó que el nivel de sobrepeso y obesidad se incrementa en función de la edad:
uno de cada cuatro niños en edad escolar, uno de cada tres adolescentes y siete de cada 10 adultos
presentan obesidad y/o sobrepeso. Más alarmante aún es lo informado en fecha reciente por el
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que ha posicionado a México en el deshonroso pri-
mer lugar mundial en obesidad infantil, por encima de países desarrollados como Estados Unidos.
Esto resulta más preocupante si se considera que hay una fuerte correlación entre el desarrollo
de obesidad infantil y su prevalencia en edad adulta.3 Además de la gran carga económica para el
país, la obesidad amenaza con llevar a la bancarrota a los sistemas de salud.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la obesidad se diagnostica por
medio del índice de Quetelet o índice de masa corporal (IMC), que se define para adultos como
la división del peso corporal en kilogramos entre su altura en metros cuadrados (kg/m2). Con este
criterio se han clasificado los diversos grados de IMC, los cuales se muestran en el cuadro 21-1.
La OMS estima que a nivel mundial la prevalencia de sobrepeso es de 1.7 billones de personas y
la de obesidad de 310 millones.
*Agradecimientos: este trabajo se realizó con apoyo parcial del CONACYT (179484), Fondo de Salud
(2010-02-151001), Productos Médix (000652) y el ICYTDF (PICDS08-59).
299

300 CAPÍTULO 21
Cuadro 21-1. Clasificación de los índices de masa corporal de acuerdo con la OMS
Valores de IMC Estado
18.5 - 24.9 Normal
25.0 - 29.9 Sobrepeso
30.0 - 34.9 Obesidad
35.0 - 39.9 Obesidad grave
≥ 40.0 Obesidad mórbida
Una causa importante en el desarrollo de esta enfermedad es la creciente disponibilidad

de alimentos con alto contenido calórico y su consumo desmedido, aunado a escasa actividad
física y sedentarismo. De manera ideal, la obesidad debería tratarse mediante cambios en el
estilo de vida, como el uso de dietas y más ejercicio; sin embargo, el deseo de comer es uno de
los instintos más poderosos, junto con el hecho de que el hombre ha desarrollado mecanismos
bastante complejos para protegerse de la hambruna durante periodos de escasez de alimentos.
En verdad, el cerebro humano no sólo produce un deseo incontrolable de comer cuando se
realiza una dieta, sino también reduce el gasto energético, lo que explica casi por completo el
fracaso de cualquier tipo de dieta para mantener la pérdida de peso a largo plazo (1 a 5 años).
Esta situación crea una necesidad importante de buscar alternativas terapéuticas para prevenir
y tratar esta enfermedad.
Durante los últimos 20 años, las investigaciones se han centrado en entender la forma en
que se regula la ingesta de alimento en el organismo, así como identificar las sustancias secretadas
en diversas partes del cuerpo que participan en la regulación energética, con el fin de explicar la
forma en que la obesidad altera per se el funcionamiento de las hormonas endógenas implicadas
en la generación del estado interno de hambre y la saciedad, y que regulan el peso corporal (figura
21-1). En los últimos años, las investigaciones se han enfocado al estudio del sistema gastroentero-
pancreático, ya que es el sistema endocrino más grande. Dentro de este sistema se ha identificado
que el intestino secreta una serie de hormonas que coordinan ciertas funciones importantes para la
regulación de la ingesta de alimentos; asimismo, se tiene gran interés en entender sus interacciones
con el sistema nervioso central (SNC), ya que estas hormonas envían señales endocrinas al cerebro
para terminar una comida o para comer de más. Esta red de comunicación se conoce como eje
intestino-cerebro. La mayor parte de estos péptidos y hormonas inducen reducción de la ingesta,
al limitar la duración y tamaño de las comidas. En la figura 21-1 se muestran las diferentes estra-
tegias terapéuticas para reducir la ingesta de alimento y el peso corporal.
El objetivo de este capítulo es describir los diferentes mecanismos o estrategias farmacoló-
gicas para combatir la obesidad con base en la literatura reciente y de acuerdo con el desarrollo
alcanzado tanto por la industria farmacéutica como por las investigaciones científicas. Con este
fin se agrupan las diferentes hormonas y/o fármacos según sus mecanismos de acción, de acuerdo
con la clasificación propuesta por Renger F. Witkamp en 2010.4 Debe tenerse en cuenta que el
criterio de la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense para la aprobación de nuevos
medicamentos antiobesidad es que al menos 35% de las personas sometidas a tratamiento pier-
dan una mínima porción de su peso corporal; es decir, que el tratamiento resulte en una pérdida

Fundamentos farmacológicos del tratamiento de la obesidad 301
RY1/Y5 Agonistas
NTS
al R-MC4
Agonistas
al NPY
NPY POMC Anorexigénicos

Orexigénicos AGRP CART
Núcleo arcuato
Grelina PYY GLP-1 Leptina Insulina
Aferentes
Señales PP OXM Señales
vagales
de hambre Señales de de adiposidad
saciedad
Estómago
- ¿Bloquear
Páncreas actividad
- Análogos de amilina de grelina?
- Análogos de PP
Colon
Duodeno
- Análogos
- ¿Agonistas de CCK?
de GLP-1
- Análogos
de PYY
Masa grasa
- Análogos de leptina
Inhibición del MTP, DGAT1 o MGAT

Enterocito Célula enteroendocrina
Antagonistas
Lumen CB1
Neurona vagal
Neurona espinal
Circulación Neurona entérica
Figura 21-1. Representación esquemática de las estrategias terapéuticas que se desarrollan en la actualidad
para reducir tanto la ingesta alimentaria como el peso corporal.
ponderal mínima de 5% corregido a la pérdida de peso del grupo placebo. Esa misma entidad
ha aprobado fármacos que reducen el peso corporal en tratamientos a corto plazo; es decir, que
dada la improbabilidad de que presenten beneficios a largo plazo se utilizan por periodos cortos
(menores a tres meses), luego de los cuales se suspende su administración. Sin embargo, se han
utilizado muy pocos fármacos para el tratamiento a largo plazo.

302 CAPÍTULO 21
REDUCCIÓN DE LA ABSORCIÓN DE ENERGÍA

EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL
Inhibidores de la lipasa pancreática
Orlistat
Es un fármaco diseñado para tratar la obesidad. Su función primaria es prevenir la absorción de
grasas de la dieta humana, por lo cual reduce la ingesta calórica. Debe usarse en conjunto con
una dieta reducida en calorías supervisada por el médico. Es un derivado de la lipastatina, un
potente inhibidor natural de las lipasas pancreáticas aislado de la bacteria Streptomyces toxytricini.
Su mecanismo de acción consiste en inhibir la lipasa pancreática, que es una enzima clave en la
hidrólisis de los triglicéridos de los alimentos; de esta forma libera ácidos grasos y monoglicéridos,
que después se absorben a través de la mucosa intestinal. Este fármaco actúa en el lumen intestinal
para reducir la absorción de la grasa dietaria (figura 21-2).
Estudios sistemáticos realizados tanto en adultos como en adolescentes han demostrado re-
ducción significativa del peso corporal con orlistat, en comparación con placebo, de 6.2 kg (IC
Grasa dietaria
Normal Orlistat
Inactiva a las
Hidrolizado por las lipasas
lipasas gástrica gástrica y
y pancreática pancreática
Incapaz de
Ácidos grasos libres hidrolizar la
y monoglicéridos grasa dietaria
la absorción
Absorbido de grasa (~30%)
la excreción
de grasa
Figura 21-2. Mecanismo de acción del orlistat. Este fármaco bloquea la absorción de la grasa de la dieta
ingerida al inhibir las lipasas gástricas y pancreáticas e hidrolizar la grasa ingerida en ácidos grasos libres y
monoglicéridos.5

95%, 1.7 a 14.0 kg).6-9 Es interesante señalar que, a una dosis máxima de 120 mg tres veces al
día, orlistat reduce la absorción de la dieta ingerida que, como se muestra en la figura 21-2, se
excreta hasta en 30%.10 En la figura 21-3 se muestra la eficacia de este fármaco desarrollado por
laboratorios Roche, para cuya administración a largo plazo está disponible en cápsulas de 120 mg
con el nombre comercial de Xenical .11
Los efectos adversos del orlistat se manifiestan a nivel gastrointestinal, como esteatorrea e
incontinencia fecal, lo cual puede desconcertar a los pacientes. Se ha encontrado además que el
orlistat reduce la absorción de vitaminas liposolubles (A, D y E), por lo cual se recomienda su
complementación cuando se administra este fármaco.12
El orlistat es el único fármaco aprobado para el tratamiento de la obesidad en Estados Uni-
dos y Europa. Sin embargo, en octubre de 2009 la FDA notificó que la seguridad del orlistat se
encontraba en revisión debido a informes sobre episodios adversos relacionados con el potencial
de daño hepático de dicho fármaco, en específico sobre 32 casos detectados en Estados Unidos
(información disponible en: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInfor
mationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm179166).
Cetilistat (ATL-962)
Es un nuevo inhibidor de la lipasa que se encuentra en etapa avanzada de investigación y desa-
rrollo (fase clínica III), como alternativa potencial al orlistat. En estudios recientes se observaron
reducciones en el peso corporal similares a las observadas con orlistat en pacientes obesos que
recibieron cetilistat, en comparación con placebo, pero con mayor número de episodios adversos
informados en quienes tomaron el primero.13 Es necesario demostrar en estudios a largo plazo de
bioseguridad y eficacia si este agente es igualmente eficaz que el orlistat y constituye una mejor
alternativa para el tratamiento de la obesidad.
Otros inhibidores de la lipasa pancreática

La compañía farmacéutica Peptimmune desarrolla en la actualidad un inhibidor de la lipasa lla-
mado GT 389-255, una combinación que incluye un inhibidor de la lipasa y un polímero que
0
Cambio en el peso corporal (kg)
Placebo + estilo de vida

–3
p < 0.001
–6
–9 Orlistat + estilo de vida
–12
0 52 104 156 208
Semanas
Figura 21-3. Pérdida de peso con orlistat en pacientes obesos en comparación con placebo.11

304 CAPÍTULO 21
ayuda a la unión de triglicéridos no digeridos. Esto permite mayor excreción de grasa, sin los efec-
tos adversos de los inhibidores de la lipasa convencionales. Por desgracia, al parecer este desarrollo
se detuvo, ya que no se han informado resultados clínicos favorables a partir de las pruebas clínicas
de fase I realizadas en 2004.
Inhibidores de la proteína de transferencia

de triglicéridos microsomales (MTP)
La MTP es una proteína necesaria para la biosíntesis de lipoproteínas, las cuales se ensamblan
en el retículo endoplásmico, maduran en el aparato de Golgi y son secretadas por las células. La
MTP transfiere algunos lípidos como los triacilgliceroles, fosfolípidos y ésteres de colesterol. Se
ha observado que la deficiencia de MTP ocasiona esteatosis hepática y que el consumo crónico
de alcohol provoca la reducción de dicha proteína. Sin embargo, las investigaciones recientes
han conducido al descubrimiento de inhibidores de la MTP, los cuales actúan sobre su forma
enterocítica. Estos compuestos no se absorben pero sí se metabolizan a formas inactivas (como el
compuesto JNJ-16269110, el que funciona como inhibidor de la MTP).
La compañía farmacéutica Johnson y Johnson informó que el compuesto JNJ-16269110
produjo pérdida de peso de ~1.5 a 3.5% (corregida por el placebo) dependiente de la dosis, des-
pués de 12 semanas de tratamiento;4 no se informaron efectos adversos significativos. Asimismo
la empresa farmacéutica Surface Logix (http://www.surfacelogix.com) desarrolla el compuesto
SLx-4090 (que se encuentra en la fase clínica II) como fármaco antiobesidad.
Inhibidores de la DGAT1
La diacilglicerol O-aciltransferasa (DGAT) es una enzima que cataliza el último paso de la síntesis
de triacilglicerol (figura 21-2). Esta enzima se expresa en diferentes tejidos, los cuales incluyen hí-
gado y tejido adiposo blanco. Asimismo se han descubierto dos isoenzimas de la DGAT: DGAT1
y DGAT2. Se ha observado que los niveles altos de DGAT2 desempeñan un papel importante en
la esteatosis, en tanto que DGAT1 es fundamental para el ensamblaje de proteínas de muy baja
densidad, las cuales pueden promover el desarrollo de obesidad en concentraciones muy altas. Por
ello dicha isoenzima se considera como blanco potencial para el control de esta enfermedad. La
empresa farmacéutica Pfizer finalizó en 2010 las pruebas de fase clínica I con un compuesto (PF
04620110) que inhibe DGAT1, cuyo mecanismo de acción es antagonizar la absorción del trigli-
cérido intestinal, lo cual promueve tanto la pérdida de peso como efectos antidiabéticos (diabetes
tipo 2). Asimismo, la empresa farmacéutica Astra Zeneca informó sobre un nuevo compuesto
inhibidor de la DGAT1 en julio de 2010 (AZD4017), el cual se encuentra en etapa de investiga-
ción y desarrollo.
PÉPTIDOS Y HORMONAS QUE REDUCEN EL APETITO

MEDIANTE EL INCREMENTO DEL ESTADO INTERNO DE SACIEDAD
Este mecanismo permite estudiar péptidos y hormonas que se originan en el tracto gastrointes-
tinal y producen la sensación de saciedad, la cual limita la duración o tamaño de la ingesta. Los
niveles circulantes de glucosa, aminoácidos (aa) y lípidos, que se detectan en el cerebro o mediante
receptores periféricos, estimulan dicha terminación. La saciedad se refiere a los efectos de la co-
mida cuando está en los periodos de precarga y cuando finaliza, así como los efectos posprandia-

les que implican estos intervalos de comida; esto significa que interviene en la regulación de la
frecuencia alimentaria. Así, la saciedad, que se presenta a nivel gastrointestinal (GI) en múltiples
sitios (estómago, intestino delgado proximal, colon y páncreas), previene por sí misma el sobre-
consumo durante las comidas.
La comida produce sensación de saciedad por medio de dos efectos principales en el tracto
gastrointestinal: distensión gástrica y liberación de péptidos de las células enteroendocrinas, me-
canismos que originan la activación del nervio vago. Asimismo, el tallo cerebral recibe las señales
de saciedad, que actúan a corto plazo y se transmiten por vía neural (mediante proyecciones al
nervio vago, que a su vez envía proyecciones al núcleo del tracto solitario [NTS]) y hormonal (me-
diante péptidos intestinales que actúan en el hipotálamo, núcleo arcuato y área postrema [AP])
(figura 21-4). Estos péptidos transmiten señales de saciedad porque promueven la terminación de
la comida en curso; además, retardan la subsecuente iniciación de la comida y afectan la ingesta
de alimento si se liberan entre alimentos. Los péptidos GI y pancreáticos que regulan la ingesta de
alimento pueden agruparse como se indica en el cuadro 21-2.
PVN
MH
LH
NPY POMC
AgRP CART
PVN Ruta catabó
lica
+
Señales de LHA Respuesta a las señales
péptidos GI de saciedad
NPY – NTS
POMC Ruta anabólica
Masa grasa ARC
Señales de Leptina
adiposidad
Insulina
go
io va
Nerv
Ganglio
Tracto espinal
GI Grelina superior
s
ánica
Mec
Señales ado as
Híg mic
de saciedad Quí
Liberación
Estómago de CCK
e intestino
Figura 21-4. Representación esquemática de la estimulación neurohormonal por las señales gastrointestina-
les o de saciedad y por las señales de adiposidad implicadas en el control de la ingesta del alimento en la rata.
La parte superior es una ampliación del núcleo arcuato del hipotálamo (ARC).

306 CAPÍTULO 21
Cuadro 21-2. Ejemplos de compuestos que interfieren en las vías de señalización al cerebro
Hormona intestinal Fármacos desarrollados Ejemplos
Amilina Péptidos análogos Pramlintida

PYY PYY (3-36) Formulaciones nasales
Polipéptido pancreático Análogos de PP/agonistas de Y4 TM-30339, obinepitida
(análogo dual de PYY3-36 y PP)
GLP-1 Análogos estables Exenatida, liraglutida
Oxitomodulina Análogos TKS1225
Grelina Aptámeros y ARNm NOX-B11
Leptina Análogos (en combinaciones) Combinación de metreleptina
y pramlintida
Compuestos que interfieren con las vías

de señalización al cerebro
Amilina
La amilina es un péptido de 37 aa que es coliberado con la insulina en las células pancreáticas
β después de la ingesta.14,15 Los sitios principales de acción se localizan en el tallo cerebral y en
el área postrema, donde realizan funciones anorexigénicas centrales. Dentro de esas funciones se
encuentra la regulación de la actividad motora del estómago y de la reabsorción renal de iones, in-
cremento de la secreción de bicarbonato de sodio, inhibición de la secreción de pepsina y —quizá
la más importante— el mantenimiento de la homeostasis de los carbohidratos. Se ha observado
además que la inyección intrahipotalámica aumenta los niveles de dopamina y serotonina en el
núcleo accumbens (el centro de recompensa del cerebro) que podría ser importante para regular
la motivación por comer.
Los pacientes con diabetes tipo 1 presentan una deficiencia de insulina y amilina, que inter-
vienen en la regulación de glucosa. Además, dichas hormonas presentan niveles circulantes bajos
durante el ayuno y aumentan en respuesta al consumo de alimento.13 Es de suponer que la ami-
lina trabaja en forma conjunta con la insulina para regular los niveles de glucosa posprandial. Se
ha observado que el uso de la amilina exógena puede incrementar el riesgo para la formación de
fibras amiloideas.14 Recientemente la compañía farmacéutica Amylin Pharmaceuticals desarrolló
un análogo sintético llamado pramlintida (Symlin , Pubchem CID 16132446), que no tiene la
secuencia que se considera responsable de este efecto degenerativo; además, tiene un perfil farma-
cocinético y farmacodinámico similar a la amilina endógena.16 La pramlintida se utilizó de mane-
ra original para el tratamiento de la diabetes tipos 1 y 2, y se asocia con reducción en la ingesta de
alimento, disminución del apetito e incremento de la saciedad, sobre todo por disminución de la
motilidad gastrointestinal. Por ello se encuentra en investigación como un fármaco antiobesidad
potencial.17,18 A nivel clínico, la pramlintida se ha evaluado en sujetos obesos con resultados muy
promisorios en cuanto a la reducción de peso corporal en un año de tratamiento, con inyecciones
dos o tres veces al día, en comparación con un grupo tratado con placebo (figura 21-5).19
Está en desarrollo una combinación farmacológica de este análogo con un análogo sintético
de la leptina, llamada metraleptina, la cual se abordará más adelante.

Evaluable Régimen (bid) ITT-LOOF

1
Estudio doble ciego Extensión simple ciego
0
–1
Cambio medio en el peso –2
corporal (kg) –3
–4
–5
–6
*
–7 *
–8 **
–9
–10
–11
0 4 8 12 12
Tiempo (meses)
Placebo 120 μg pramlintida 240 μg pramlintida
360 μg pramlintida
Figura 21-5. Inducción de pérdida de peso con pramlintida en 12 meses. *P < 0.05 y **P < 0.01 para
cada tratamiento del grupo de pramlintida vs. placebo. bid, dos veces al día
Péptido YY
El PYY (1-36) es un polipéptido de 36 aa. Las responsables de su síntesis son las células enteroen-
docrinas tipo L, sobre todo en el intestino distal. La principal forma circulante de esta hormona
es el PYY (3-36), que se forma a partir de la rotura parcial del PYY (1-36) por la acción de la
enzima dipeptidilpeptidasa IV.14 El PYY está presente en la circulación, se secreta 15 min después
de iniciada la comida y persiste hasta por 6 h. Dentro de sus funciones están la inhibición de la
secreción pancreática, la contracción de la vesícula y la motilidad GI; además incrementa la secre-
ción de ácido gástrico y la absorción de electrólitos en el íleon.
El receptor Y2, que se encuentra en el sistema nervioso central (SNC) y en las vías aferentes
vagales, media los efectos anorexigénicos. Este receptor inhibe la activación de las neuronas orexi-
génicas que expresan NPY en el núcleo arcuato del hipotálamo (figura 21-1).20 La activación de
estas neuronas es suficiente para inducir un apetito voraz, por lo que su inhibición podría explicar
el efecto anorexigénico del PYY(3-36). No obstante, se ha encontrado que el PYY (3-36) también
inhibe a las neuronas anorexigénicas que expresan a la proopiomelanocortina (POMC) en el
núcleo arcuato. La figura 21-6 muestra que la aplicación exógena de la hormona PYY (3-36) tam-
bién da como resultado la activación postsináptica de los receptores Y2 en las neuronas anorexi-
génicas (que inhiben el apetito), por lo cual disminuye su frecuencia de disparo. Se observa que
este efecto es dependiente de la dosis (dosis crecientes de 0 nm, 100 nm o 1 μm). Este resultado
sugiere que el PYY (3-36) podría inducir saciedad mediante la inactivación temporal del núcleo
arcuato, lo cual permitiría que otros circuitos neurales controlaran la conducta de la ingesta.
En un estudio se demostró que en humanos la administración intravenosa (IV) de PYY
(3-36) disminuye la ingesta de alimentos de modo dependiente de la dosis con inhibición máxima
de 35% (p < 0.001 vs. control).21 Sin embargo, dicha investigación no se continuó debido a que
los sujetos experimentaron náusea dependiente de la dosis como efecto adverso, por lo cual dicha
sustancia no constituiría una estrategia terapéutica útil. En 2008 se desarrolló una formulación

308 CAPÍTULO 21
(7)
100
(6)
80
Reducción de la tasa
de disparo (%)
60
40 (6)
20
(5)
0.001 0.01 0.1 1

Dosis de PYY 3-36 (μM)
Figura 21-6. Reducción de la tasa de disparo de las neuronas POMC con dosis crecientes de PYY (3-36).
intranasal de PYY (3-36) que mostraba resultados muy prometedores en las pruebas de fase clínica
II; sin embargo, este desarrollo se suspendió también por efectos adversos de náusea y vómito,
además de una eficacia muy limitada de la formulación.
Polipéptido pancreático
El polipéptido pancreático (PP) es un péptido de 36 aminoácidos que pertenece a la misma fa-
milia de los péptidos PP (PYY, NPY), pero a diferencia del PYY lo secreta de manera principal
el páncreas y en menor medida el colon. Este péptido tiene mayor afinidad por el receptor Y4
en el tallo cerebral y el hipotálamo. Su secreción estimula la vía colinérgica vagal, así como la in-
gesta proteica y de grasas y la distensión gástrica; además, estimula algunas hormonas intestinales
(gastrina, secretina) y terminaciones nerviosas del vago. Sus niveles plasmáticos posprandiales son
proporcionales a la ingesta calórica y pueden aumentar, con la edad, algunas enfermedades como
diabetes y cáncer de páncreas, y el estrés y el ejercicio. Por otra parte, ayuda a controlar la secreción
pancreática, inhibe la secreción de insulina, modula la motilidad GI, inhibe la contracción del
íleon y afecta las funciones metabólicas (p. ej., glucogenólisis).13
Efectos sobre la ingesta y el peso corporal: análogos sintéticos

El PP ejerce su efecto sobre la ingesta de alimento sobre todo mediante inducción de la saciedad
por vía periférica, lo cual suprime la ingesta alimentaria y el vaciado gástrico.22 Asimismo, el PP
activa neuronas en el área postrema, donde abundan los receptores Y4. Su administración por vía
central incrementa la ingesta y el vaciado gástrico (acción orexigénica).
Hace poco tiempo, la compañía farmacéutica Pharma desarrolló un análogo sintético de PP y
un agonista selectivo del receptor Y4, llamado TM30339. En estudios preclínicos, este compuesto
produjo pérdida de peso en ratones que presentaban obesidad inducida por la dieta. En la actua-
lidad se encuentra en estudios de fase clínica II. Sin embargo, se han observado varios efectos ad-

versos como trastornos gastrointestinales que incluyen colitis ulcerosa, malabsorción y mucositis
(http://www.7tm.com/R-D/GastrointestinalDisorders.aspx). Esa misma compañía desarrolló un
análogo dual de los péptidos PP y PYY, obinepitida, que tiene actividad agonística hacia los re-
ceptores Y2 y Y4 (http://www.7tm.com/R-D/Metabolic_Disorders/Obinepitide.aspx) y produce
efectos significativos y mayores que PYY (3-36) en los estudios de fase preclínica. El compuesto se
encuentra en fase clínica I/II y su administración por vía subcutánea en sujetos obesos inhibió la
ingesta de alimento de manera significativa hasta por 9 h después de la inyección.
Péptido similar a glucagon 1 (GLP-1)

Entre las hormonas intestinales, el GLP-1 es la más prometedora y un blanco farmacológico para
la regulación del peso corporal. Se trata de un péptido derivado del gen preproglucagon y se sin-
tetiza en las células L intestinales en respuesta al consumo de alimento; de manera subsiguiente es
fragmentado a sus residuos activos GLP-17-37 y GLP 17-36 amida (este último es la mayor forma
circulante). La enzima dipeptidilpeptidasa IV (DPP-IV) lo inactiva en forma rápida, por lo que su
vida media de eliminación es de sólo dos minutos.
Este péptido actúa sobre el receptor GLP-1, el cual se expresa de modo amplio en todo el
SNC y los tejidos periféricos.14 La administración de GLP-1 reduce de manera dependiente de
la dosis la ingesta de alimento en animales experimentales, así como en seres humanos delgados
y obesos. En la actualidad se investigan algunas estrategias para combatir la escasa duración de su
efecto. La primera línea de investigación se ha enfocado al desarrollo de análogos más estables de
GLP-1 y la segunda a la inhibición de la enzima DPP-IV. Hasta ahora el desarrollo de análogos
de GLP-1 estables ha producido los mejores resultados.
Efectos en la ingesta y en el peso corporal: análogos sintéticos

Un primer desarrollo importante fue el descubrimiento del análogo natural GLP-14-exendina. Las
compañías farmacéuticas Amylin Pharmaceuticals y Eli Lilly desarrollaron exenatida (Byetta ),
que tiene un tiempo de vida más largo y fue aprobada para el tratamiento de la diabetes tipo 2.23
No se conocen estudios ni se ha publicado el uso de exenatida como agente antiobesidad en pa-
cientes obesos. En un estudio no controlado que se llevó a cabo en pacientes con diabetes tipo 2,
exenatida se asoció con pérdida de peso de 4.7 kg después de 30 días.24
En 2005 se aprobó en Estados Unidos el uso de exenatida (Byetta ) en inyección a una con-
centración de 250 μg/ml. Este medicamento no está indicado para el tratamiento de la obesidad,
ya que la disminución de peso es secundaria en los ensayos clínicos. Se ha observado pérdida de
peso con exenatida en obesos diabéticos.25 Un efecto adverso desagradable es la náusea, en parti-
cular durante la fase inicial del tratamiento. La exenatida debe administrarse dos veces al día por
inyección subcutánea, lo cual es una desventaja. Está en desarrollo una formulación inyectable
(exenatida LAR) que se administrará de manera semanal (Amylin/Lilly/Alkermes). Los resulta-
dos en fase clínica III demuestran un buen control sanguíneo de azúcar y pérdida de peso, sobre
todo en pacientes que no responden a la metformina ni a las sulfonilureas, cuyos efectos adversos
son similares a la exenatida.
Una alternativa promisoria es liraglutida (Novo Nordisk), un análogo de GLP-1 que tiene
97% de similitud con GLP-17-37.26 La liraglutida se une a la albúmina, por lo cual su vida media
llega a ser de 13 h. Este fármaco ha recibido la aprobación para su uso en diabetes. Su formula-
ción permite una sola administración por inyección. Esa misma compañía desarrolla además un
análogo del GLP-1 que se administra por vía oral: NN9924. Este fármaco, que se encuentra en

310 CAPÍTULO 21
pruebas de fase clínica 1 desde enero de 2010, utiliza la tecnología de transportadores de caprilato
de sodio N-(8-[2-hidroxibenzoil]amino) (SNAC).
Colecistocinina (CCK)
La CCK es un péptido hormonal que secretan las células-L en la parte proximal del intestino
delgado (duodeno). Esta hormona se forma por la rotura postranslacional del polipéptido prepro-
CCK, que presenta una proteólisis adicional para encontrarse con una serie de péptidos activos
con números variables de aa.27 Quince minutos después del consumo de nutrientes comienzan a
incrementarse de manera bifásica los niveles de CCK circulante; alcanzan su pico alrededor de los
25 min y permanecen altos por 3 h (figura 21-7).14
Este péptido tiene dos receptores conocidos que se encuentran acoplados a proteínas G. Uno
de ellos es el receptor CCK-1, que se ubica sobre todo en el tracto gastrointestinal y las vías afe-
rentes vagales. La CCK produce una sensación de saciedad mediada por estos receptores, en tanto
que los receptores CCK-2 se expresan de manera predominante en el cerebro (también hay recep-
tores CCK-1 en el cerebro, pero en menor cantidad). La administración exógena de CCK reduce
de manera drástica el tamaño de la ingesta; no obstante, su uso para el tratamiento antiobesidad
se encuentra limitado hasta el momento, por ello se afirma que la CCK es más importante para la
sensación de saciedad que para la misma obesidad.
La compañía farmacéutica GSK suspendió el desarrollo de su nuevo compuesto GI181771
después de realizar las pruebas de fase clínica II en 2008, pues no se demostró que produjera pér-
dida de peso significativa. Una limitación de dicha investigación pudo deberse a que se permitió
a los participantes comer ad libitum, de modo que pudieron compensar su energía mediante el
incremento de frecuencia de las comidas.27 A finales del mismo año, Pfizer suspendió el desarrollo
de un agonista de la CCK (CE-326597) después de los estudios de la fase clínica II.
Luz intestinal
TG
Lipasa Células L
FFA
Circulación
MG CCK
TG
Figura 21-7. La lipasa hidroliza los triglicéridos provenientes de alimentos ricos en grasas a monoglicéridos y
ácidos grasos libres. La generación de ácidos grasos libres de cadena larga es un paso crucial para la estimula-
ción y liberación de CCK. FFA: ácidos grasos libres; MG: monoglicéridos; TG: triglicéridos.28

Grelina
Masayasu Kojima y colaboradores informaron sobre este compuesto en 1999. Es un polipéptido
de 28 aa y 3.3 kilodaltones (kDa) de peso molecular. Se libera a partir de las células gástricas. En
contraste con el resto de las hormonas gastrointestinales, la grelina estimula la ingesta de alimen-
tos tanto en las vías aferentes vagales como en el núcleo arcuato del hipotálamo, tanto en roedores
como en humanos. Esta hormona se secreta de manera pulsátil y tiene una variación notable
durante el día.
Se ha demostrado que la grelina actúa sobre el receptor de la hormona de crecimiento secre-
tagoga 1A (GHS-R1a), el cual se expresa en algunas áreas cerebrales.29 La grelina necesita bioacti-
varse, lo que se logra por medio de una enzima llamada ortoaciltransferasa gástrica (GOAT), que
ha suscitado gran interés como blanco potencial para modular la actividad de la grelina.30
Se ha observado que la administración de grelina, tanto por vía central como periférica,
produce aumento de peso. A niveles moderados mejora el aprendizaje, pero a niveles muy altos
puede deteriorarlo, ya que produce una fuerte sensación de apetito. Estudios recientes indican
que la grelina activa el circuito de recompensa, en especial el núcleo accumbens, e incrementa la
sapidez de los alimentos.29 El desarrollo de un antagonista de la grelina es una opción viable para
reducir el apetito.
Leptina
Es el producto del gen ob. Se le identificó como una hormona secretada por el tejido adiposo
que regula tanto la ingesta de alimentos como el balance de energía en sujetos de peso normal.
Cuando se inyecta leptina exógena en roedores con obesidad monogenética,31-35 disminuye el
peso corporal y la adiposidad, y mejora el control metabólico mediante la regulación central o
por vías efectoras periféricas. Sin embargo, su infusión en sujetos con obesidad inducida por dieta
produce incremento de peso. Esto se debe a que las concentraciones séricas de esta hormona se
corelacionan con la masa de tejido adiposo en forma positiva; de hecho, las personas con obesidad
desarrollan insensibilidad a la leptina. Esta hormona no sólo se secreta en la placenta y el tejido
adiposo, sino también en el intestino. Se ha detectado el ARNm de leptina, así como leptina, en
las células principales de la mucosa estomacal36,37 y en el fondo gástrico.38 El receptor de leptina
está presente en los núcleos arcuato y paraventricular (PVN), así como en las áreas hipotalámicas
ventromedial (VMH), lateral (LH) y dorsomedial (DMH).
La leptina es una hormona clave en la regulación a largo plazo de la ingesta de alimentos y de
la homeostasis del peso corporal. La señal adipostática se genera cuando hay ingesta de alimentos,
por lo cual se estimula la producción de leptina y ésta a su vez activa las neuronas que expre-
san hormonas inhibidoras de la ingesta como la POMC, precursora del neuropéptido α-MSH
(hormona estimulante de melanocitos) que ejerce su efecto anorexigénico mediante su unión a
receptores de melanocortina MC3 y MC4 y por lo tanto inhibe la acción de la proteína agouti
y la transcriptasa relacionada con la cocaína-anfetamina (CART). Cuando hay poca leptina en
dicho núcleo del hipotálamo se activan las neuronas que expresan hormonas inductoras del ham-
bre como el neuropéptido Y (NPY) y la proteína agouti (AgrP), identificada en 1997 como un
potente antagonista de los receptores de melanocortina MC3 y MC4.39 Se ha observado que los
animales que presentan defectos en la vía de señalización de leptina, ya sea porque no producen
la hormona funcional (ratones ob/ob),40 expresan formas defectivas (ratas fa/fa) o no expresan su
receptor (ratones db/db), se caracterizan por hiperfagia y obesidad masiva de aparición temprana,

312 CAPÍTULO 21
además de padecer diabetes, hipotermia e infertilidad. Sin embargo, en humanos —como se men-
ciónó— lo habitual es que los individuos obesos tengan niveles más altos de leptina circulante,
ya que tienen más tejido adiposo y por lo tanto desarrollan resistencia a los efectos de saciedad de
dicha hormona. Su resistencia podría deberse a defectos en el sistema que transporta la leptina al
SNC o bien en las vías de señalización posreceptor de la hormona.41
Una posible causa de la resistencia a leptina es la llamada sobrecarga del retículo endoplás-
mico (RE). Esta estructura es una sofisticada red luminal en la cual se desarrollan los procesos de
síntesis, maduración, plegamiento y transporte de proteínas. Si se presenta una perturbación en
alguno de estos procesos se crean estados patológicos y surge una alteración conocida como sobre-
carga del retículo endoplásmico, que lleva a la activación de una compleja red de señalización que
a su vez provoca una respuesta a proteínas no plegadas (UPR). La obesidad crea una sobrecarga en
el RE e inicia una activación de las vías de señalización UPR en el hipotálamo, que a su vez tien-
den a inhibir la señalización del receptor de leptina y por lo tanto su resistencia. Dicha sobrecarga
desempeña un papel importante en el desarrollo de la obesidad.42 Se han estudiado y desarrollado
sustancias químicas llamadas chaperonas que tienen la capacidad de incrementar los mecanismos
de plegamiento de proteínas y de esta forma reducir la sobrecarga del retículo endoplásmico en
diferentes estados, que incluyen al tejido periférico en la obesidad.
Ozcan y colaboradores quisieron evaluar si la reducción en la sobrecarga del RE incrementa
la sensibilidad a la leptina en modelos de obesidad tanto genética como inducida por dieta. Con
relación a estos últimos, se sometió un grupo de ratones a dieta alta en grasa por 25 semanas y
luego se pretrataron con vehículo o PBA por 10 días. Después se les administró leptina en dosis
de 5 mg/kg/día. El pretratamiento redujo tanto la ingesta alimentaria como el peso corporal, este
último en un porcentaje de ~16%. Lo anterior significa que el pretratamiento con PBA incremen-
ta la sensibilidad a dosis de leptina altas o bajas en los modelos de obesidad animal.43 Los ensayos
clínicos para el tratamiento de la obesidad con leptina fracasaron sólo porque muchos pacientes
obesos tienen resistencia a la leptina y una gran cantidad de leptina endógena circulante. En la
actualidad el uso de la leptina ha resurgido como alternativa terapéutica cuando se utiliza en
combinación con un análogo de amilina (véase el apartado relativo a combinación de fármacos).
El sistema endocanabinoide “no es un blanco perdido”

El sistema endocanabinoide modula la ingesta de alimento y el metabolismo energético a diferen-
tes niveles (figura 21-8), desde los receptores que se encuentran dentro del sistema gastrointestinal
(GI) hasta la regulación de la recompensa hedónica en el cerebro.44 Asimismo, los canabinoides
(como Cannabis sativa) estimulan el apetito. Por ello, y luego de múltiples observaciones, se desa-
rrollaron compuestos bloqueadores de este sistema (CB1).
Rimonabant
El rimonabant es un potente antagonista selectivo del receptor canabinoide CB1 del cerebro,
desarrollado por la compañía farmacéutica Sanofi-Aventis con el nombre comercial de Acomplia.
Fue uno de los primeros fármacos de este tipo en utilizarse y está indicado para el tratamiento de
la obesidad. La activación del receptor CB1 por canabinoides endógenos (como la anandamida)
incrementa el apetito, lo cual se aprecia en la figura 21-8.
El rimonabant estuvo disponible en Europa desde 2006 para su uso como adyuvante de la
dieta y el ejercicio en pacientes obesos o con sobrepeso. Sin embargo, pacientes que tomaban

Músculo esquelético
Cerebro Termogénesis
CB1
Saciedad-inhibición Recaptación
del receptor CB1 en el de glucosa
sistema melanocortina
CB1
Hígado
Lipogénesis Tejido adiposo blanco:
Lipogénesis
CB1 CB1 Diferenciación
de adipocitos
Almacenamiento
TGI
de lípidos
Motilidad Adiponectina
Absorción de nutrientes VLDL, TG
Saciedad-inhibición
de grelina CB1
Figura 21-8. Mecanismo de acción de rimonabant. Este fármaco actúa a nivel central mediante el bloqueo
de los receptores CB1 neuronales que se unen al cerebro. Lo anterior se traduce en incremento de la saciedad
y reducción en la ingesta de alimentos. A nivel periférico, entre otras acciones, el rimonabant incrementa la
termogénesis por vía del consumo de oxígeno y glucosa en los músculos esqueléticos e inhibe la hormona
estimulante del hambre o grelina. VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad; TG: triglicérido.5
Acomplia (o Zimulti en el mercado estadounidense) sufrieron eventos psiquiátricos adversos,

incluyendo el suicidio. Un análisis de los datos de seguridad del rimonabant indicaron riesgo
incrementado en la ideación suicida en pacientes con dosis mayores de 2 mg. De hecho, se re-
gistraron dos suicidios durante las pruebas clínicas del rimonabant, uno de los cuales ocurrió en
la prueba RIO-North América Trial. En Europa, la European Medicines Agency (EMEA), observó
algo similar (véase la página electrónica http://www.drugdevelopment-technology.com/projects/
rimonabant/). En 2008, Sanofi-Aventis anunció que detendría todos los estudios de fase clínica
de rimonabant de manera permanente. Luego de esta comunicación, la EMEA decidió retirar el
fármaco del mercado por los riesgos que representaba, en especial los efectos psiquiátricos adver-
sos, que se consideraron de mayor peso que sus efectos benéficos.45
Otros endocanabinoides en desarrollo

Hacia 2008, cerca de nueve compañías farmacéuticas terminaron el desarrollo de proyectos que
incluían bloqueadores del CB1. Algunos compuestos han mostrado un efecto sostenido en el
peso, sin producir la supresión temporal de la ingesta que se observó con rimonabant. En 2010,
la compañía estadounidense 7TM Pharma completó exitosamente las pruebas clínicas de fase I
con un compuesto llamado TM38837, el cual mostró propiedades farmacocinéticas favorables
en humanos.4

314 CAPÍTULO 21
FÁRMACOS QUE ACTÚAN SOBRE LA NEUROTRANSMISIÓN

Y RECEPTORES EN EL SNC
Se han investigado y desarrollado compuestos que actúan dentro del SNC para inducir pérdida
de peso corporal. Además, muchos fármacos que se desarrollaron de manera inicial para otras
indicaciones se han incluido en este grupo por sus efectos secundarios, que incluyen pérdida de
peso. El cuadro 21-3 resume los fármacos más representativos y los blancos en los cuales actúan.
Asimismo, varios compuestos en el SNC pueden modular diversas vías u órganos blancos al mis-
mo tiempo.
Compuestos que modulan la disponibilidad de serotonina,

norepinefrina y dopamina en el cerebro
Compuestos que modulan la disponibilidad de serotonina en el cerebro
Para entender el uso potencial de la serotonina y sus agonistas en el tratamiento de la obesidad
es necesario considerar la regulación del apetito y la función de la serotonina en este aspecto.
La serotonina endógena hipotalámica (5-HT) desempeña un papel importante en la sensación
de saciedad al comer y en los procesos de saciedad posprandial, aparte de los procesos senso-
riales, motores y del comportamiento. Los niveles altos de 5-HT estimulan el hipotálamo y,
Cuadro 21-3. Ejemplos de algunos fármacos que actúan a nivel del SNC
Blanco farmacológico Ejemplos de fármacos
(neurotransmisor o receptor) Mecanismo de acción (en fases clínicas o aprobados)
Dopamina/norepinefrina/ Inhibición de la recaptación Sibutramina
serotoninaa
Bupropión
Tesofensina
Estimulantes de la liberación Fentermina
GABA Estimulación de la actividad Topiramato (en combinaciones)b
GABAb
Zonisamida (en combinaciones)b
Receptor de serotonina (5-HT2C) Agonista Lorcaserina
Receptor de serotonina (5-HT6) Agonista Compuestos en fase clínica
temprana
MC4 Agonista del receptor Preclínica/clínica 1
MCH Antagonista del receptor tipo 1 NGD-4715
Histamina (H3) Antagonista del receptor Preclínica/clínica 1
NPY (Y5) Antagonista del receptor Velneperit
AgRP Inhibidor TTP435
PTP1B Inhibidor Trodusquemina
a Con frecuencia afecta a diferentes neurotransmisores con diferente potencia relativa.

b En combinación con otros mecanismos resueltos sólo de manera parcial.4

dentro de éste, al núcleo arcuato, por la activación de las neuronas que expresan a los neuro-
péptidos anorexigénicos POMC/CART y la supresión de las neuronas que expresan a los neu-
ropéptidos orexigénicos AgRP/NPY. De este modo activan las señales de saciedad e inhiben las
de apetito en el hipotálamo, con lo cual disminuyen la ingesta de alimento (figura 21-1).46 Nu-
merosos estudios han demostrado el efecto farmacológico de reducción en la ingesta producido
por la fenfluramina47 y la dexflenfluramina48 en sujetos delgados y obesos. Se ha demostrado
también que estos fármacos inducen pérdida de peso corporal hasta por 12 meses de tratamiento,
y exhiben mayor eficacia en la reducción del peso corporal en el tercer mes, en comparación con
el grupo control o placebo.49
Se han identificado numerosos subtipos de receptores de serotonina; de éstos, los receptores
5-HT2C y 5-HT1B se han reconocido como mediadores de la saciedad inducida por serotonina.
La activación de los receptores 5-HT2C sobre las neuronas que expresan a la POMC del núcleo
arcuato, se relaciona con la misma vía de la melanocortina, que es crítica para la leptina y sus
efectos anorexigénicos. Por otra parte, la activación del receptor 5-HT1B sobre el núcleo arcuato,
inhibe la actividad neuronal de las células orexigénicas (NPY/AgRP), lo que resulta en estimula-
ción indirecta de las células POMC que inhiben el apetito.
Con base en esta actividad intrínseca de la serotonina y algunos de sus receptores en las
conductas de ingesta, en la actualidad se encuentran en desarrollo fármacos agonistas del receptor
5-HT2C, los cuales son hasta ahora los candidatos más prometedores.
Agonistas del receptor 5-HT2C

El receptor 5-HT2C es un blanco obligatorio en el tratamiento de la obesidad. Su localización es
consistente con su papel directo en la modulación de las vías de control de la ingesta de alimento
y peso corporal. Esta función fue descubierta casi a finales del siglo XX, mientras se investigaban
los mecanismos de acción de la fenfluramina en roedores.50 Por esta razón, varias compañías
farmacéuticas comenzaron a desarrollar agonistas selectivos del receptor 5-HT2C como posibles
candidatos para el tratamiento de la obesidad. A partir de estas investigaciones se desarrolló una
molécula potencial, la lorcaserina (APD356), un análogo estructural de la dexfenfluramina.
La lorcaserina es un agonista con selectividad 15 a 100 veces mayor que los receptores 5-HT2A
y 5-HT2B, respectivamente,51 desarrollado por la compañía estadounidense Arena Pharmaceuti-
cals a partir de una serie de estudios de relación estructura-actividad en los cuales este fármaco
presentó mayor potencia de inhibición, dependiente de la dosis, de la ingesta aguda de alimento
dos horas después de su administración.52
Tras completar el programa de fase clínica III, dicho laboratorio sometió el producto a la
FDA en diciembre de 2009, apoyado en datos de 18 ensayos clínicos; éstos incluyeron a un total
de 8 576 pacientes que se evaluaron por periodos hasta de dos años con lorcaserina en una formu-
lación de tabletas de 10 mg administradas dos veces al día (figura 21-9).
Recientemente (27 de junio de 2012), después de llevar a cabo varios estudios, la FDA
aprobó su uso para el tratamiento de la obesidad en pacientes con IMC > 30, o para aquellos con
IMC > 27 que presenten también otras patologías asociadas a la obesidad, como diabetes, hiper-
tensión arterial o niveles elevados de colesterol en sangre.
Fenfluraminas
La fenfluramina (Pondimin) se introdujo en el mercado hacia 1970, en tanto que su enantiómero
más activo, dexfenfluramina (Redux) fue el primer fármaco antiobesidad aprobado para su ad-

316 CAPÍTULO 21
0 Lorcaserina 10 mg dos veces al día

Placebo
Porcentaje de cambio en el peso

–1
–2
corporal medio (kg)
–3
–4
–5
–6
–7
–8
–9
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56
Tiempo (semanas)
Figura 21-9. Reducción de peso con lorcaserina luego de 52 semanas de tratamiento (FDA, 2010).
ministración durante más de tres meses a partir de 1990. Estos fármacos incrementan los niveles
séricos de serotonina (5-HT) en el sistema nervioso central al estimular su liberación e inhibir su
recaptación.
Retiro del mercado

Tanto la fenfluramina como la dexflenfluramina se retiraron del mercado en 1997 debido a múl-
tiples informes de enfermedades cardiovasculares e hipertensión pulmonar primaria por la ex-
posición a estos fármacos.53 Los efectos adversos se deben a que el metabolito producido por la
fenfluramina (nordexfenfluramina) tiene gran afinidad por los receptores de serotonina 2B, los
cuales actúan sobre las válvulas del corazón y provocan valvulopatías.
Compuestos dopaminérgicos
A pesar del papel que desempeña la dopamina en la regulación de la conducta alimentaria, los
receptores dopaminérgicos no parecen blancos atractivos por el momento. Los estudios preclí-
nicos sugieren que los antagonistas D3 podrían ser efectivos en dicha regulación.54 En este mo-
mento, la compañía farmacéutica Glaxo Smith Kline investiga un antagonista del receptor D3
(GSK598809) para el tratamiento del comportamiento compulsivo relacionado con el consumo
de alimento. Sin embargo, cabe resaltar que compuestos como las anfetaminas y sus análogos (p.
ej., dietilpropión) incrementan, de manera dependiente de la dosis, los niveles dopaminérgicos
en el núcleo accumbens, y producen notable pérdida de peso, por lo que no se puede descartar la
participación del sistema dopaminérgico en la conducta de la ingesta.
Compuestos mixtos
Fentermina
La fentermina es una anfetamina de tipo análogo (figura 21-10); actúa de manera indirecta con
fármacos simpaticomiméticos que incrementan los niveles de norepinefrina en el botón sináptico,

H N
N
2-metil-1-fenil-propano-2-amina
Figura 21-10. Estructura química de la fentermina: clorhidrato de dimetilfenetilamina.
lo cual resulta en estimulación de los receptores adrenérgicos α2 e inhibición de la alimentación,

tanto a nivel del SNC como periférica. Es el único fármaco aprobado para el tratamiento de obesi-
dad a corto plazo, ya que carece de estudios a largo plazo comprobados.55 La fentermina también
inhibe la monoaminooxidasa (MAO) e incrementa los efectos de la serotonina, al inhibir su de-
puración pulmonar. Se piensa que también estimula la liberación de norepinefrina y dopamina.56
Hay estudios previos sobre el efecto de la fentermina en niños y adultos, pero con resultados
muy modestos, incluso ineficaces, ya que el efecto se revierte una vez que se suspende el tratamien-
to.57 Se realizó un interesante ensayo de 36 semanas en las que se administró fentermina en dosis
continuas y dosis intermitentes a tres grupos de sujetos, en comparación con un grupo control
o placebo. Los resultados mostraron que ambos regímenes de dosificación resultaron en mayor
pérdida de peso (12.2 y 13 kg vs. 4.8 kg, respectivamente).58
En la actualidad, la fentermina está disponible en muchos países, incluido Estados Unidos.
Este fármaco puede causar efectos adversos por sus propiedades de liberación de catecolaminas
(taquicardia, presión sanguínea alta, insomnio, desasosiego). De manera adicional, la fentermina
tiene el potencial de causar dependencia física y psicológica por su similitud con las anfetaminas.59
Como se analizará más adelante, la fentermina se ha incluido en el tratamiento con combina-
ción de fármacos para reducir la ingesta alimentaria y, por ende, el peso corporal.
Sibutramina
La FDA aprobó la sibutramina en 1997 para su uso como fármaco antiobesidad en Estados
Unidos, y a partir de 1999 también se aprobó en Europa. Es un inhibidor de la recaptación que
ayuda a aumentar la saciedad al incrementar la liberación de serotonina (~53%), norepinefrina
(NE) (54%) y dopamina (DA) (16%). En cuanto a su mecanismo de acción farmacológica, para
explicar la reducción en el peso corporal y por ende su acción anorexigénica, se ha sugerido que
tiene acción dual. Esta acción es mediada por los receptores adrenérgicos centrales α1 y β1, y los
efectos termogénicos por el receptor β3 a nivel periférico.60 Por ello los efectos terapéuticos de la
sibutramina se deben a la inhibición en la recaptación de norepinefrina, serotonina y dopamina.
Aunque este fármaco es ineficaz como antidepresivo —propósito para el cual se desarrolló origi-
nalmente—, tiene la capacidad de reducir el peso corporal y el apetito mediante el incremento
de la saciedad.61
Un análisis de tres pruebas de un año de duración mostró que los pacientes que recibieron
sibutramina perdieron 4.3 kg o 4.6% más peso que los individuos que recibieron placebo. Del
grupo de sibutramina, 34% logró pérdida de peso mínima de 5%, y 15% pérdida mínima de
10%, en comparación con el grupo placebo.62 Estudios recientes demostraron pérdidas de peso

318 CAPÍTULO 21
similares.56 Los efectos adversos incluyen estreñimiento, incremento de la presión sanguínea, au-
mento de la frecuencia cardiaca, boca seca y dolor de cabeza.6,63
Retiro de la sibutramina del mercado

En 2010 se suspendió la licencia para comercializar medicamentos con sibutramina en México,
debido a informes de la EMEA que cuestionaron la seguridad de este fármaco, en particular re-
lacionados con sus efectos cardiovasculares adversos. La revisión de esa agencia concluyó que hay
riesgo incrementado de ataques al corazón no fatales con sibutramina, y que el riesgo es mayor
que los beneficios obtenidos con la pérdida de peso (los cuales eran modestos, además de un
posible efecto de “rebote” al suspender el tratamiento). Luego de dicha suspensión y el retiro del
rimonabant del mercado, orlistat quedó como único tratamiento a largo plazo para la obesidad.
Por su parte, la FDA sugirió en 2011 que los pacientes con historial de enfermedades de alto
riesgo debían evitar su uso. La advertencia se basa en los resultados de un estudio que incluyó a
10 000 pacientes. De acuerdo con los análisis preliminares, los sujetos que usaron sibutramina ex-
perimentaron un número muy alto de episodios cardiovasculares; sin embargo, este medicamento
se prescribe en forma amplia para pacientes que no responden a un régimen dietario estricto. La
FDA revisa en la actualidad los beneficios potenciales y los riesgos de su uso terapéutico.64
Bupropión
El bupropión es un antidepresivo de la clase de las aminocetonas que no tiene relación en el plano
químico con los antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos, con los inhibidores selectivos de la recap-
tación de serotonina ni con otros antidepresivos conocidos (figura 21-11). Su estructura química,
que se parece mucho a la del dietilpropión, se relaciona con las feniletilaminas.
Se conoce como fármaco antidepresivo y para combatir el tabaquismo. Recibió la aprobación
de la FDA como antidepresivo en 1984, cuando se introdujo en el mercado con la marca Well-
butrin. En 1986, debido a la significativa incidencia de ataques epilépticos con la dosis original
recomendada (400 a 600 mg), se suspendió su comercialización, pero ésta se reinició en 1989 en
dosis máximas de 450 mg/día. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la recaptación
de DA y NE, lo cual produce pérdida del apetito y la consecuente reducción en la ingesta de ali-
mento.65 El bupropión presenta antagonismo por los receptores nicotínicos.66
Uso como fármaco antiobesidad

En 1997, al utilizar una forma de liberación prolongada de bupropión efectiva para dejar de fu-
mar, Hurt y colaboradores detectaron que dicha acción se acompañó de menor ganancia de peso
y mínimos efectos adversos,67 lo cual puede observarse en la figura 21-12.
N
H H Cl
Cl
Figura 21-11. Estructura química del bupropión: clorhidrato de (±)-1-(3-clorofenil)-2-[(1,1-dimetiletil)

amino]-1-propanona.

Placebo (n = 16)
Cambio en el peso corporal
2 100 mg de bupropión
(n = 21)
medio (kg)
150 mg de bupropión
1 (n = 28)
300 mg de bupropión
(n = 38)
1 2 3
11 01 00 00 03 00 02
0. 0. 0. 0. 0. 0. 0.
= = < = = = =
–1 P P P P P P P
–1 0 1 2 3 4 5 6
Semanas
Figura 21-12. El aumento de peso ocasionado por dejar de fumar, es menor con el uso de bupropión.
Un estudio más reciente que incluyó a sujetos delgados, determinó que el uso de bupropión
redujo en 2.8 kg el peso corporal en 6 a 12 meses, en comparación con placebo.8 Sin embargo, en
relación con la pérdida de peso en sujetos obesos los resultados fueron modestos: bupropión produ-
jo disminución de hasta 10.1% del peso inicial —en comparación con 5% en el grupo placebo—
durante 24 semanas, con mantenimiento de pérdida ponderal progresiva durante 48 semanas.68
Por lo anterior se contempló la posibilidad de utilizar el bupropión como agente antiobesidad,
aunque su uso como fármaco solo no está aprobado para este propósito; sin embargo, se encuentra
en investigación clínica en dos combinaciones farmacológicas que se analizarán más adelante.
Tesofensina
La tesofensina o NS2330 es un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina-dopami-
na de la familia del fenilpropano. La empresa danesa Neuro Search lo desarrolla en la actualidad
para el tratamiento de la obesidad; sin embargo, las bases farmacológicas para su fuerte efecto en
esta área no se han esclarecido (figura 21-13).
Un estudio analizó el efecto de la tesofensina en un grupo de ratas con obesidad inducida por
dieta. Después de 16 días de administración del fármaco (2.0 mg/kg, SC) mostraron reducción
significativa del peso corporal en comparación con las ratas tratadas con placebo, como resultado
de una marcada respuesta hipofágica. El mecanismo de acción más probable de la tesofensina para
suprimir la ingesta de alimento en ratas obesas depende de la capacidad del fármaco de estimular
O
Cl
N
Cl
Figura 21-13. Estructura química de la tesofensina.

320 CAPÍTULO 21
de manera indirecta el receptor adrenérgico α1 y la función del receptor dopaminérgico D1. Se

han encontrado efectos adversos asociados con este fármaco en dosis de 1 mg, la cual afecta de
manera significativa la presión sanguínea sistólica y diastólica; también produce efectos gastroin-
testinales que incluyen boca seca, náusea, dolor abdominal, estreñimiento, heces duras y diarrea.69
Este compuesto aprobó ya las pruebas de fase clínica II (http://clinicaltrials.gov/ct2/
results?term=NCT00394667), en las cuales se demostró que origina pérdida de peso de manera
dependiente de la dosis.70 En la actualidad acaba de entrar en la fase clínica III.56
Dietilpropión
El dietilpropión es un fármaco anorexigénico con cierta actividad farmacológica similar a la del
prototipo de los fármacos utilizados para tratar la obesidad como las anfetaminas, pero con riesgo
mucho menor de generar adicción. Sus efectos incluyen estimulación del sistema nervioso central
e incremento de la presión sanguínea. Se cree que este fármaco y sus metabolitos atraviesan la
barrera hematoencefálica y la placenta.
Uso como fármaco antiobesidad

El dietilpropión, que está disponible como fármaco antiobesidad desde 1960, está indicado para
el manejo de la obesidad exógena como adyuvante a corto plazo (pocas semanas) en el régimen
de reducción de peso basado en restricción calórica en pacientes con IMC ≥ 30 kg/m2 o que no
han respondido de forma apropiada al régimen de reducción de peso solo (dieta y/o ejercicio).
Este fármaco no debe prescribirse a pacientes con hipertensión o enfermedades cardiovasculares
sintomáticas, lo cual incluye arritmias. Su uso concurrente con fenotiazinas puede antagonizar el
efecto anoréctico del dietilpropión.
En investigaciones recientes se demostró que en dosis de 50 mg administradas dos veces al
día durante seis meses, el dietilpropión fue más efectivo que el placebo en una muestra de 69 pa-
cientes adultos obesos. La reducción ponderal en el grupo tratado fue de 9.8% del peso corporal
inicial en comparación con 3.2% en el grupo placebo (P < 0.0001). Además, después de 12 meses
de tratamiento, la pérdida de peso inducida por dietilpropión fue de 10.6%. Por lo tanto, el tra-
tamiento con este fármaco en conjunto con dieta produjo una pérdida de peso significativa en el
plano clínico y sostenida en un año de tratamiento. Al parecer el dietilpropión fue seguro en los
aspectos cardiovascular y psiquiátrico en la población seleccionada para el estudio.71 Sus efectos
adversos más comunes fueron boca seca e insomnio.
Este fármaco fue retirado del mercado europeo en 2001, pero se utiliza de manera amplia en
Estados Unidos y México.12
Compuestos agonistas de MC4R (receptor 4 de melanocortina)

y antagonistas de MCHR1 (receptor 1 de la hormona
de concentración de melanina)
El sistema de la melanocortina desempeña un papel importante en la regulación central del ba-
lance energético.72 El neuropéptido POMC codifica para varios péptidos anorexigénicos que a su
vez pueden activar al menos cinco subtipos del receptor de melanocortina. Estos péptidos inclu-
yen a la hormona estimulante de melanocitos alfa, beta y gamma (MSH-α, MSH-β y MSH-γ),
y la adrenocorticotropina (ACTH). De todos estos receptores, el receptor 4 de melanocortina
(MC4R) suscita un interés considerable como blanco terapéutico potencial.

Por otra parte, la hormona de concentración de melanina (MCH) es un péptido endógeno

cíclico pequeño que incrementa la ingesta de alimento por medio del receptor MCHR1; asi-
mismo, se ha demostrado que los antagonistas de este receptor inhiben la ingesta alimentaria en
roedores. Algunas moléculas como NGD-4715 (desarrollada por Neurogen) han finalizado la fase
clínica II; otro ejemplo es el compuesto BMS830216 (Bristol-Myers Squibb), que se encuentra en
el inicio de esa misma fase (http://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=NCT00909766).
Compuestos antagonistas del receptor H3

Se ha concedido mucha atención al desarrollo de compuestos antagonistas del receptor H3, que se
expresan de manera exclusiva en el SNC. Un ejemplo es el compuesto A-331440, que en dosis de
5 mg/kg y 15 mg/kg administrados por vía oral dos veces al día, producen pérdida de peso signifi-
cativa en ratones. Otro ejemplo es el compuesto HPP404 de la compañía farmacéutica Transtech
Pharma (http://www.ttpharma.com), que se encuentra en fase clínica I.
La betahistina (Histalean ) es un compuesto para tratar el vértigo disponible en los mercados
europeo y canadiense, al que también se han atribuido propiedades para la reducción de la ingesta
mediante el bloqueo de los receptores H1 y H3; sin embargo, falta más evidencia que demuestre
su eficacia en humanos.
Antagonistas del NPY

NPY es un neuropéptido orexigénico que actúa de manera central. Pertenece a la misma familia
de los polipéptidos pancreáticos PYY y PP. Los efectos orexigénicos de NPY se deben a la señali-
zación a los receptores neuronales Y1 y Y5, en tanto que la señalización a los receptores Y2 y Y4
produce un efecto anorexigénico por inhibición presináptica de la liberación de NPY. Estos dos
últimos receptores son también blanco de las hormonas intestinales PYY y PP. Con base en los re-
ceptores de tipo orexigénico se han desarrollado moléculas antagonistas, varias de ellas sintetizadas
en los laboratorios Merck. Una de estas moléculas es velneperit (S-2367), de la compañía japonesa
Shionogi (http://www.shionogi.co.jp), que se encuentra en la fase clínica II de desarrollo. En un
estudio que incluyó a 342 sujetos obesos, velneperit produjo pérdida de peso ajustada al placebo
de 3.0% con relación al peso inicial, en 54 semanas de tratamiento. No obstante, la eficacia del
fármaco es limitada.73
Inhibidores de la proteína relacionada con agouti (AgRP)

De manera similar al NPY, AgRP es una proteína orexigénica endógena que actúa en el hipotála-
mo, por lo cual su inhibición selectiva también podría tener el potencial de inhibir la ingesta ali-
mentaria. Hasta el momento se conoce un compuesto inhibidor selectivo de la proteína: TTP435
de Transtech Pharma (http://www.ttpharma.com). Este compuesto, que tiene actividad oral y alta
penetración en el cerebro, se encuentra en pruebas de fase clínica II.
COMPUESTOS QUE REDUCEN LA MASA

O GRASA CORPORAL
También es interesante buscar otras aproximaciones. Se encuentran en evaluación compuestos
para incrementar el gasto energético o reducir o redistribuir el tejido adiposo. Enfocarse al gasto
energético (o bioenergética celular), en particular a la termogénesis adaptativa, es una alternativa

322 CAPÍTULO 21
valiosa.74 La mitocondria del músculo esquelético y el tejido adiposo pardo (BAT) generan la
termogénesis adaptativa en respuesta a los estímulos externos. Los hallazgos recientes demuestran
que los adultos mantienen activo el BAT, aunque en pequeñas porciones.75 Por lo tanto, el BAT
es un nuevo blanco para el tratamiento de la obesidad.74,76
En el cuadro 21-4 se resumen los compuestos que constituyen blancos a nivel local o total,
ya que podrían reducir la grasa corporal o, como afirman algunos autores, convertirse en “modu-
ladores a nivel periférico del metabolismo y la lipogénesis”.13
Inhibidores de la 11β-hidroxiesteroide
deshidrogenasa tipo 1 (11β-HSD1)
Esta enzima (11β-HSD1) ha suscitado gran interés debido a su posible participación en el de-
sarrollo del síndrome metabólico,77,78 por lo que se encuentra en estudio en varios centros de
investigación. Esta enzima cataliza en forma primaria la reducción de cortisona, y transforma la
cortisona inactiva en un ligando con alta afinidad por el cortisol (o corticosterona en roedores).
Los inhibidores selectivos del 11β-HSD1, que son eficaces en el tejido adiposo, han mostrado re-
sultados positivos en modelos animales y también pueden ser eficaces para mejorar la sensibilidad
a la insulina y reducir el peso corporal en humanos. Hasta el momento se encuentra en desarrollo
el compuesto INCB13739 de la compañía farmacéutica estadounidense Incyte. Los próximos
años serán determinantes para saber si esta molécula tiene éxito o no.
Inhibidores de la angiogénesis
La expansión del lecho capilar adiposo que se observa en la obesidad, sugiere que la antiangio-
génesis puede ser una estrategia terapéutica para el manejo del peso. Los adipocitos activados
producen un arreglo de factores de crecimiento vascular que incluyen a los factores de crecimiento
vascular endotelial C y D (VEGF-C y VEGF-D), el receptor 2 soluble de VEGF (sVEGFR-2), el
factor de crecimiento del hepatocito, la angiopoyetina-2 y la angiogenina, entre otros. Las concen-
traciones séricas de varios de estos factores de crecimiento son mayores en sujetos con obesidad o
sobrepeso que en individuos con peso normal.79
Rupnick y colaboradores mostraron que los fármacos sistémicos antiangiogénicos causan re-
ducción de peso reversible dependiente de la dosis, así como pérdida de tejido adiposo. Una de las
compañías que trabaja en esta área es Korean Angiolab (http://angiolab.co.kr/) la cual desarrolla
para este propósito una preparación basada en productos naturales llamada ALSL1023.
En resumen, se puede afirmar que hasta el momento sólo hay un medicamento aprobado
por la FDA como monoterapia para el tratamiento de la obesidad a largo plazo (http://www.ac-
Cuadro 21-4. Principales clases de compuestos que actúan sobre la grasa corporal local o total4
• Agonistas del receptor adrenérgico β3

• Agonistas selectivos a la hormona tiroidea subtipo β
• Análogos de la hormona de crecimiento
• Inhibidores de la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1 (11β-HSD1)
• Activadores de la sirtuina 1
• Diazoxida
• Inhibidores de la angiogénesis
• Agonistas de TGR5

cessdata fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm), ya que la sibutramina se retiró en fecha muy

reciente del mercado. Por ello es imperativa la búsqueda de nuevas alternativas terapéuticas que
ayuden a reducir la obesidad.
COMBINACIONES DE FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO

DE LA OBESIDAD
El uso combinado de fármacos para tratar la obesidad se origina a partir de la búsqueda de alterna-
tivas para el tratamiento de la hipertensión. Se combinaron varios fármacos con diferentes mecanis-
mos de acción a nivel fisiológico para obtener efectos aditivos en el control de la presión sanguínea
(metildopa-α y diuréticos). La investigación realizada durante varios años indica que la combina-
ción de algunos fármacos puede constituir el próximo avance en el tratamiento de esta enfermedad,
pero la revisión bibliográfica muestra que esta alternativa terapéutica tiene una historia previa.
Contribuciones históricas
La primera contribución histórica data de las décadas de 1960 y 1970, cuando el médico danés
Eriksen combinó cafeína o teofilina con efedrina como una primera línea de medicamentos para
el tratamiento del asma. La adición de la cafeína a la efedrina permitía a esta última mantener su
eficacia para la pérdida de peso. La combinación de 200 mg de cafeína y 20 mg de efedrina exhibió
un efecto sinérgico y abrió las puertas al desarrollo de fármacos antiobesidad. Esta combinación
farmacológica se probó en un tratamiento de seis meses de duración. La pérdida de peso informada
fue de 17.5%, en comparación con 13.6% en el grupo placebo. El tratamiento con los fármacos
solos no produjo disminución significativa del peso corporal en comparación con el placebo.80 La
combinación de cafeína y efedrina se prescribió en Dinamarca durante cerca de 10 años para el
tratamiento de la obesidad con buena tolerabilidad, y abarcó 80% del mercado como alternativa
terapéutica, aun cuando se disponía ya de otra combinación: fentermina más fenfluramina.81
La segunda contribución histórica importante al uso de combinaciones farmacológicas para
el tratamiento de la obesidad se debió a Weintraub y colaboradores, quienes combinaron dos fár-
macos ya mencionados: fenfluramina y fentermina (“fenfen”). Esta combinación fue eficaz para
la reducción de peso. En estudios clínicos no controlados se usó fentermina, 15 a 30 mg/día, y
fenfluramina, 60 mg/día, que produjeron pérdida de peso de 16%.82 Sin embargo, los constantes
informes de valvulopatías cardiacas en los pacientes que utilizaban esta combinación, llevó a su
retiro del mercado.83,84
Combinaciones aprobadas para el tratamiento de la obesidad

Bupropión más naltrexona (Contrave®)
Esta combinación es un desarrollo conjunto de las compañías Orexigen Therapeutics y Takeda.
La FDA aprobó el uso de naltrexona (NTX) para tratar la adicción a las drogas opiáceas en 1984
y al alcohol en 1995. Desde el punto de vista farmacológico es un antagonista de los receptores
opiáceos y por sí misma es ineficaz para inducir pérdida de peso significativa. Los compuestos
agonistas opiáceos inhiben la señalización neuronal de la POMC, un efecto que disminuye por la
acción de la NTX. En cuanto al bupropión (BUP), además de lo ya mencionado, se sabe que su
potencial anoréctico está vinculado con la activación de las neuronas anorexigénicas que expresan
a la POMC (figura 21-1). De este modo, la inducción de la señalización neuronal inducida por el

324 CAPÍTULO 21
BUP es potenciada por el antagonismo del mecanismo normal inhibitorio que limita la activación
sostenida de la POMC por la NTX.85
En diciembre de 2010, la FDA aprobó la comercialización de Contrave 32 [bupropión,
360 mg SR (sustained-released, liberación sostenida) más naltrexona, 32 mg SR], para el trata-
miento de la obesidad, con base en los resultados obtenidos en estudios de fase clínica III. Éstos
demostraron la eficacia del medicamento para reducir el peso corporal en alrededor de 50% de los
pacientes, en quienes ocasionó pérdida ponderal al menos de 5%. Además disminuyó las comor-
bilidades vinculadas con la obesidad y los factores de riesgo cardiometabólicos. La FDA también
anunció que los resultados clínicos de Contrave demostraban beneficios potenciales, en especial
para sujetos obesos con diabetes y depresiones mayores.86
Se ha establecido que este medicamento también es útil para aquellas personas que tienen de-
seos permanentes o compulsivos de comer, los cuales se vinculan con desarrollo de obesidad. Este
efecto se debe a que ambos componentes de la formulación actúan sobre el sistema de recompensa
(en particular el núcleo accumbens) y de manera adicional sobre el hipotálamo.87 En la figura
21-14 se ilustra la disminución de la ganancia de peso al utilizar las formulaciones de Contrave .
Combinaciones en estudio
Fentermina más topiramato
El derivado anfetamínico fentermina (que se recomienda en dosis de 37.5 mg/día) se utiliza para
el tratamiento de la obesidad a corto plazo en Estados Unidos, en tanto que el topiramato es un
agonista gabaérgico que está indicado como anticonvulsivo para el tratamiento de epilepsia y
prevención de la migraña en dosis de 100 mg/día. Este fármaco se ha probado como monoterapia
para la pérdida de peso.88 Un metaanálisis informó pérdida de peso de 6.5% del peso inicial con
0
–1
Tratamiento
–2
–3 Placebo
Porcentaje de cambio
de la línea base (%)
–4
NB16
–5
–6 NB32
–7
–8
–9
–10
–11
–12
–13
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56
Semanas
Valor p < 0.05 (NB16 vs. placebo).
Valor p < 0.05 (NB32 vs. placebo).
NB16: naltrexona SR 16 mg/bupropión SR 360 mg; NB32: naltrexona SR 32 mg/bupropión SR 360 mg.
Figura 21-14. Porcentaje de reducción de peso corporal respecto a la línea base con Contrave®. Modelo
de análisis de covarianza (ANCOVA): estudio en conjunto de tratamiento y línea base. SR, liberación sostenida.
Fuente: Orexigen Therapeutics.

topiramato, en tanto que el placebo mostró reducción de sólo 2% en seis meses de tratamiento,8
pero se desconoce el mecanismo exacto de esta acción. Los efectos adversos del topiramato en los
sistemas nervioso central y periférico, así como a nivel cognitivo (pérdida de memoria y dificul-
tades en la memoria operativa), condujeron a una nueva formulación de liberación prolongada;
sin embargo, ésta no superó las pruebas de tolerabilidad y se discontinuó en diciembre de 2004.
La compañía farmacéutica VIVUS patentó con la marca Qnexa una combinación de fen-
termina y topiramato de liberación lenta con dosis bajas de ambos componentes (≤ 15 mg/día de
fentermina más ≤ 92 mg/día de topiramato). Esta combinación ha mostrado buenos resultados.
En pruebas de fase clínica III con duración de 56 semanas, que incluyeron a 1 267 pacientes con
IMC de 42 kg/m2, la administración de 15 mg de fentermina más 92 mg de topiramato resultó
en pérdida de peso promedio de 14.4%, en comparación con 2.2% en el grupo placebo. El cuadro
21-5 amplía la información de estos resultados.
La FDA declinó en fecha reciente la aprobación de Qnexa con base en los datos clínicos.
Solicitó más resultados de estudios e información sobre los posibles riesgos.4
Bupropión más zonisamida (Empatic®)

En la figura 21-3 se muestra la eficacia de este fármaco (cuyo nombre comercial es Xenical ), que
para su administración a largo plazo está disponible en cápsulas de 120 mg.11
Se ha informado que la combinación de bupropión con zonisamida tiene alta eficacia con
muy pocos efectos adversos. La zonisamida (como el topiramato) es un anticonvulsivo con ac-
tividad agonística serotoninérgica y dopaminérgica e incluso con efectos sobre el ácido gamma-
aminobutírico (GABA),56 que induce pérdida de peso.89 La compañía biofarmaceútica estadouni-
dense Orexigen Therapeutics ha desarrollado esta combinación con la marca Empatic (http://
ir.orexigen.com/phoenix.zhtml?c=207034&p=irol-news&nyo=0). Un estudio reciente de fase
clínica IIb con duración de 24 semanas que incluyó a 729 sujetos obesos, demostró que Empa-
tic-360 (bupropión 360 mg/zonisamida 360 mg) produjo disminución de peso media de 9.9%,
en tanto que con Empatic-120 (bupropión 360 mg/zonisamida 120 mg) la reducción fue de 7.7
(p < 0.001). Por su parte, los sujetos del grupo placebo perdieron 1.7% del peso corporal. Lo
Cuadro 21-5. Resultados de los estudios EQUIP de fase clínica III de Qnexa®
ITT-LOCF
EQUIP (OB-32)
“Completadores” Qnexa
Dosis Dosis
Placebo Dosis baja completa Placebo Dosis baja completa
(n = 498) (n = 234) (n = 498) (n = 241) (n = 138) (n = 301)
Pérdida de peso 1.6% 5.1%* 11.0%* 2.5% 7.0%* 14.7%*

medio a las 56
semanas
≥ la pérdida 17% 45%* 67%* 26% 59%* 84%*

de peso al 5%
Fuente: VIVUS (http://ir.vivus.com/releasedetail.cfm?ReleaseID=407933).

326 CAPÍTULO 21
interesante del estudio radicó en que muchos de los sujetos que recibieron las combinaciones per-
dieron ≤ 5% de su peso corporal inicial en comparación con el grupo placebo. Los efectos adver-
sos fueron similares a los informados para los fármacos solos: dolor de cabeza, náusea, insomnio,
ansiedad y boca seca. Se anticipa que esta combinación llegará a la fase clínica III muy pronto.13
Metreleptina más pramlintida

El tratamiento combinado de amilina y leptina que ha desarrollado la compañía estadounidense
Amylin Pharmaceuticals produce mayor pérdida de peso y grasa corporal en comparación con el
grupo control. La pramlintida es un fármaco aprobado para el tratamiento de diabetes, en tanto
que la metreleptina se ha ensayado como monoterapia para la obesidad y pérdida de peso; sin em-
bargo, este fármaco resultó ineficaz como monoterapia por el desarrollo de resistencia a la leptina.
Los resultados de estudios recientes llevan a suponer que estas dos hormonas actúan en forma
sinérgica para reducir la ingesta de alimento y el peso corporal.90 En la figura 21-15 se muestra
el efecto sinérgico de este tratamiento en la disminución de peso corporal en ratas con obesidad
inducida por la dieta y en sujetos obesos humanos. En ambos casos se realizó un pretratamiento
con pramlintida para incrementar la sensibilidad a la leptina endógena, y después se administró
el tratamiento combinado para inducir hipofagia, así como pérdida de peso mayor y continua.
Ratas OID Humanos

Pretratamiento Monoterapia o Pretratamiento Monoterapia o terapia
con amilina terapia de combinación con pramlintida de combinación
0 Metreleptina
0
Pramlintida
Pramlintida + metreleptina
(%)
Cambio en el peso corporal
(% corregido al vehículo)
corporal(%)
–5
pesocorporal
–5
delelpeso
–10
#
Cambioen
#
Cambio
# –10
###
–15
Vehículo
# ##
Leptina
Amilina # ###
Amilina + leptina ##
–20 –15
0 1 2 3 4 5 6 –4 0 4 8 12 16 20
Tiempo (semanas) Tiempo (semanas)
P < 0.05 vs. control del vehículo; # P < 0.01; ## P < 0.01; ### P < 0.01 vs. monoterapia;
OID: obesidad inducida por la dieta.
Figura 21-15. Combinación farmacológica de amilina y leptina en ratas resistentes a la leptina con obesidad
inducida por la dieta y en humanos obesos y/o con sobrepeso.90

Estudios clínicos recientes confirmaron que el efecto combinado de ambos fármacos es ro-
busto y disminuye el peso corporal mediante la restauración de la sensibilidad a la leptina y la
potenciación de los efectos de la pramlintida. Se observó reducción significativa del peso corporal
cerca de la cuarta semana de tratamiento, que resultó en pérdida de 12.7% de peso corporal en
comparación con pérdida de 8.4% con pramlintida y 8.2% con metraleptina. El tratamiento
consistió en la administración de 180 μg de pramlintida dos veces al día durante dos semanas, y
luego de 360 μg dos veces al día durante dos semanas más, junto con dieta con déficit de calorías
de 40% (550 a 1 150 kcal/día). Los sujetos que lograron disminuir su peso corporal de 2 a 8%
durante la cuarta semana, se seleccionaron de manera aleatoria para los grupos de pramlintida más
metreleptina (360 μg + 5 mg dos veces al día, respectivamente), pramlintida (360 μg dos veces al
día) y metreleptina (5 μg dos veces al día). Este tratamiento duró 20 semanas y se instruyó a los
participantes a seguir una dieta con déficit de calorías de 20%.91 Los resultados de ambos ensayos
se muestran en la figura 21-16. Es interesante observar que la pérdida de peso originada por la
combinación sinérgica de pramlintida y metraleptina continuó después de la cuarta semana de
tratamiento y se mantuvo hasta su terminación, sin evidencia de meseta o rebote.
Los efectos adversos más comunes son alteraciones del sitio de inyección y náusea, que varia-
ron de magnitud media a moderada al inicio del tratamiento y disminuyeron con el tiempo. La
compañía japonesa Takeda Pharmaceutical y Amylin Pharmaceuticals desarrollan en la actualidad
dicha combinación farmacológica, y han anunciado que se someterá pronto a la fase clínica III de
investigación y desarrollo.
CONCLUSIONES
Puede advertirse la amplia diversidad de blancos terapéuticos que se encuentran en investigación
y desarrollo en este momento, destinados en su mayor parte a modular la actividad del SNC y
A Cambio en el exceso B Pramlintida/metreleptina

de peso relativo
0
Metreleptina 5
Pramlintida
Pramlintida/Metreleptina 0
Cambio en el exceso de peso
Cambio en el peso
–25 –5
corporal (%)
corporal (%)
–10
–50 –15
–20
29%
–25 89% 56%
–75
–4 0 4 8 12 16 20 20
Semanas
Figura 21-16. Reducción del peso (A) y la ganancia de peso corporal (B) inducida por la pramlintida y la
metreleptina después de la cuarta semana de tratamiento.91 *P < 0.05, **P < 0.01.

328 CAPÍTULO 21
al control neuronal del apetito. De particular importancia es el crecimiento de las politerapias y

su exploración. Las combinaciones de fármacos que actúan en el SNC (topiramato, zonisamida,
fentermina, bupropión, naltrexona) se encuentran entre los desarrollos de productos más avanza-
dos, al grado que ya se conoce un medicamento aprobado para tratamiento de la obesidad a largo
plazo: Contrave .
Otros blancos del SNC, como la 5-HT (lorcaserina), H3 y los receptores NPY, continúan
como estrategias promisorias de tratamiento. Los compuestos que actúan como blancos terapéu-
ticos a nivel periférico pueden tener ventajas en cuanto a sus efectos adversos, como los análogos
de GLP-1 (liraglutida y exenatida) y la combinación de pramlintida y metraleptina. Entre los
blancos que se encuentran al interior del intestino, aquellos que estimulan la liberación de GLP-1
parecen ser los más prometedores hasta el momento; en específico, suscita gran interés el receptor
GPR 119. Asimismo, un nuevo inhibidor de la lipasa, el cetilistat, parece ser uno de los fármacos
en desarrollo que implican menores riesgos. En general, el arsenal terapéutico para el manejo del
peso corporal cambiará de manera considerable durante los próximos cinco años.
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1743.

El impacto de la obesidad Capítulo
en el desenlace clínico
de los pacientes
críticamente enfermos 22
Jimena Muciño Bermejo Misael Uribe Esquivel
Raúl Carrillo Esper Nahum Méndez-Sánchez
INTRODUCCIÓN
El sobrepeso y la obesidad se definen como aumento excesivo en la cantidad de grasa corporal que
puede perjudicar la salud. Según la distribución del tejido adiposo, la obesidad puede clasificarse
en dos tipos:
1. Obesidad central, androide o abdominovisceral: se caracteriza por predominio del tejido
adiposo en la mitad superior del cuerpo (cuello, hombros, parte superior del abdomen).
2. Obesidad periférica, ginecoide o femoroglútea: se caracteriza por presentar adiposidad en
glúteos, caderas, muslos y mitad inferior del cuerpo.
Aunque hay múltiples medidas directas de la cantidad de grasa corporal (como la medición del
peso por debajo del agua y la medición de pliegues cutáneos), el índice de masa corporal (IMC),
una medida indirecta de la composición corporal, es el indicador preferido por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) para la evaluación de la composición corporal y el diagnóstico de
sobrepeso y obesidad.1,2
Para calcular el IMC se divide el peso corporal total en kilogramos entre el cuadrado de la
altura en metros (kg/m2). De acuerdo con la OMS, los individuos se clasifican por su IMC en:
• Individuos con peso bajo: IMC < 18.5 kg/m2.
• Individuos con peso normal: IMC de 18.5 a 24.9 kg/m2.
• Individuos con sobrepeso: IMC de 25 a 29.9 kg/m2.
• Individuos con obesidad grado I: IMC de 30 a 35 kg/m2.
• Individuos con obesidad grado II: IMC de 35 a 39.9 kg/m2.
• Individuos con obesidad grado III (mórbida): IMC > 40 kg/m2.
El IMC es el indicador más utilizado y fácil de calcular, pero es importante tomar en cuenta que
no es útil para diferenciar la grasa corporal del peso corporal magro; por tanto, no puede distin-
guir entre IMC superior a lo normal a expensas del músculo (p. ej., en atletas) e IMC a expensas
de tejido graso. Por ello no se ha estandarizado su uso como medida escalar de obesidad.2
La obesidad en el paciente críticamente enfermo provoca aumento significativo de la morbi-
mortalidad. En este capítulo se revisan las consecuencias de la obesidad en el paciente críticamen-
333

334 CAPÍTULO 22
te enfermo en los siguientes aspectos: 1) como factor de riesgo para complicaciones relacionadas
con procedimientos invasivos y estancia intrahospitalaria; 2) como factor modificador de la cas-
cada inflamatoria, incluida la disfunción endotelial, y 3) como factor independiente asociado con
mayor morbimortalidad.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de obesidad ha llegado a niveles epidémicos a nivel mundial. De acuerdo con la
OMS, 1 000 millones de adultos tienen sobrepeso, de los cuales 300 millones son obesos.3 En
México se ha triplicado la prevalencia de obesidad y sobrepeso de 1980 a la fecha, en particular
en población adulta, de la cual 39.5% tiene sobrepeso y 31.7% obesidad. Esto implica que alre-
dedor de 70% de la población adulta tiene masa corporal inadecuada.2 En paralelo al aumento en
la incidencia de obesidad se ha incrementado la incidencia de comorbilidades asociadas, como la
diabetes mellitus tipo 2 (DM-2), que en 90% de los casos está ligada a obesidad, la hipertensión
arterial sistémica (HAS), la dislipidemia, la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), los episodios
cerebrovasculares y la osteoartritis degenerativa.4
La incidencia de obesidad mórbida en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI)
varía de acuerdo con la población estudiada:
1. En Estados Unidos, la incidencia de obesidad mórbida en pacientes con patologías no qui-
rúrgicas que requieren ingreso a la UCI es de 14/1 000 admisiones al año.5
2. En UCI medicoquirúrgicas, 1.3% de los pacientes ingresados presentan obesidad mórbida.6
De los pacientes ingresados en la UCI con IMC > 30, 52.4% tiene IMC de 30 a 40, y 47.6%
tiene IMC > 40.7
3. De los pacientes ingresados en la UCI por traumatismo grave, 5.3% presenta obesidad (10%
de las mujeres y 4% de los varones).8
4. De los pacientes sometidos a derivación coronaria, 38.33% presenta algún grado de obesidad
(34.51% obesidad, 4.05% obesidad mórbida).9
5. De los pacientes con influenza AH1N1, 36.1% son obesos, y de éstos 44.7% presenta obe-
sidad mórbida.10
6. De los pacientes con un primer episodio cerebrovascular, 41% tiene sobrepeso y 18.1%,
obesidad.11
7. De los pacientes hospitalizados por quemaduras, 32% tiene sobrepeso y 37% obesidad; de
éstos, 22% muestra obesidad grado I, 11% obesidad grado II y 4% obesidad grado III.12
EL PACIENTE OBESO EN LA UCI

El paciente obeso es muy propenso a presentar complicaciones relacionadas con procedimientos
invasivos y estancia intrahospitalaria, en gran parte por los efectos respiratorios y cardiovasculares
de la obesidad (figura 22-1).13
Efectos de la obesidad sobre la función respiratoria

La mayor parte de los cambios en la función pulmonar del paciente obeso pueden explicarse por
el efecto mecánico de la distribución de la grasa sobre el pulmón, que da lugar a un aumento
de las resistencias tanto de la caja torácica como de la vía aérea, así como alteraciones en la

El impacto de la obesidad en el desenlace clínico de los pacientes críticamente enfermos 335
Cuello redundante, Alteraciones en las lecturas

vía aérea y líneas vasculares obtenidas por monitoreo
de difícil acceso hemodinámico no
invasivo/mínimamente invasivo
Efecto mecánico de la distribución
de la grasa en el pulmón:
aumento de las resistencias
de la caja torácica y la vía aérea Aumento en el volumen
sanguíneo:
mayor volumen latido
y gasto cardiaco
Mayor volumen Aumento de la presión

de fluido gástrico, intraabdominal, mayor
menor pH gástrico en ayuno. incidencia de
Mayor incidencia dehiscencia/infección de
de reflujo gastroesofágico heridas quirúrgicas
Alteraciones en la circulación
arterial y venosa:
mayor incidencia de trombosis
Menor exactitud diagnóstica en venosa profunda, mayor
estudios de radiología, incapacidad incidencia de insuficiencia
de realizar tomografías por limitaciones del equipo arterial
Figura 22-1. Alteraciones anatómicas derivadas de la obesidad y su repercusión clínica en el paciente críti-
camente enfermo.
posición diafragmática: el volumen de reserva espiratorio se encuentra disminuido, en tanto que

la relación volumen máximo espiratorio en el primer segundo de la espiración forzada/capacidad
vital forzada está incrementada. En los pacientes con obesidad mórbida, la capacidad vital, la
capacidad pulmonar total y el volumen funcional residual están disminuidos 30%, sobre todo
en sujetos con obesidad central. Los pacientes con obesidad mórbida cursan por lo general con
hipoxemia, con un gradiente alveoloarterial ensanchado debido a alteraciones de la relación
ventilación/perfusión, secundarias al colapso alveolar y el cierre de las vías respiratorias en las bases.
Estos efectos dependen de la edad, grado de obesidad y tipo de distribución de la grasa corporal
(central o periférica). Los cambios de este tipo que se presentan en el paciente dificultan el retiro
de la ventilación mecánica. Además, estas personas tienen mayor volumen de líquido gástrico,
pH en ayuno más ácido en comparación con pacientes no obesos, y mayor incidencia de reflujo
gastroesofágico, lo que incrementa su riesgo relativo de padecer neumonía por broncoaspiración
en el periodo posoperatorio. De hecho, las complicaciones respiratorias son las más comunes en
el paciente obeso críticamente enfermo posoperado.13,14
Efectos de la obesidad sobre la función cardiovascular

La obesidad mórbida se caracteriza por aumento en el volumen sanguíneo y, en consecuencia,
mayor gasto cardiaco y volumen de latido en reposo. En pacientes normotensos, este aumento del

336 CAPÍTULO 22
gasto cardiaco se acompaña de disminución en las resistencias vasculares periféricas. De manera

paradójica, a pesar de que el gasto cardiaco se encuentra incrementado, se ha demostrado que
los pacientes obesos tienen una función ventricular izquierda alterada, con fracción de eyección
disminuida tanto en reposo como durante el esfuerzo, debido a disminución en la cantidad de re-
ceptores adrenérgicos beta en el corazón. La HAS es una condición que se vincula con frecuencia
a la obesidad; por tanto, los individuos obesos tienen mayor riesgo de presentar miocardiopatía
hipertensiva. Por otro lado, no se han encontrado diferencias significativas en la distribución del
gasto cardiaco en individuos obesos en comparación con no obesos.15
En relación con la vigilancia hemodinámica es importante mencionar que la medición de la
presión arterial mediante esfingomanómetro tiende a sobrestimarla, por lo que cifras tensionales
bajas pueden interpretarse de manera errónea como normales.14
Estudios de imagen
Por las características anatómicas del paciente obeso, la calidad de los estudios de imagen (radio-
grafías portátiles, ultrasonido) que se le practican son de menor calidad a la encontrada en sujetos
no obesos. Además, la gran mayoría de los equipos tomográficos no pueden soportar cargas su-
periores a los 160 kg.13
Influencia de la obesidad en la cascada inflamatoria

La relación entre obesidad y enfermedades cronicodegenerativas como diabetes, hipertensión ar-
terial y osteoartritis se ha estudiado desde hace tiempo. En los últimos años se ha demostrado que
la obesidad es un estado proinflamatorio que se acompaña de disfunción endotelial. A continua-
ción se analizan las evidencias clínicas y las controversias en relación con este tema.
El tejido adiposo como órgano endocrino16

El tejido adiposo está formado por células adiposas (adipocitos) y un componente estromático/
vascular en el que residen los preadipocitos. Los adipocitos son células redondeadas cuyo tamaño
varía de 10 a 200 μm; contienen una vacuola lipídica que representa 95% del peso celular y que
desplaza al resto de los organelos hacia la periferia. Hay dos tipos de tejido adiposo, formados por
dos tipos de adipocitos diferentes:
a) El tejido adiposo blanco es el más abundante en el organismo humano adulto, por lo tanto
el mayor reservorio energético; este tejido se comporta como órgano productor de sustancias
con acción endocrina, paracrina y autocrina.
b) El tejido adiposo pardo es el encargado de la termogénesis. Su color se debe a la gran cantidad
de mitocondrias que posee, las cuales expresan altas cantidades de proteínas desacopladoras
que producen fosforilación oxidativa desacopladora, lo que a su vez provoca disipación de
energía en forma de calor.
En condiciones normales, 80% del tejido adiposo se localiza en el tejido celular subcutáneo,
en tanto que el tejido adiposo visceral representa menos de 20%. El tejido adiposo visceral está
constituido por adipocitos de menor tamaño y capacidad de almacenamiento, con mayor vas-
cularización e inervación simpática, y gran número de receptores adrenérgicos, lo que facilita su
mayor actividad metabólica.

Las adipocinas son péptidos secretados por el tejido adiposo con acciones autocrinas, para-
crinas y endocrinas implicadas en la respuesta inflamatoria durante el choque séptico. Entre las
adipocinas se encuentran la leptina, la adiponectina y la resistina.
a) La leptina es una proteína de 16 kDa sintetizada y almacenada en los adipocitos. Ingresa
al cerebro desde el torrente sanguíneo mediante difusión capilar para llegar al hipotálamo,
donde al unirse a sus receptores ejerce promelanocortina, transcritos regulados por anfe-
tamina y cocaína, e inhibe la acción de péptidos orexigénicos. Los monocitos y linfocitos
expresan receptores de superficie para leptina, y la activación de los mismos promueve la
activación de estas células. Aunque el aumento en las concentraciones de leptina se ha rela-
cionado con mayor tasa de supervivencia en pacientes con choque séptico, estos resultados
no se han podido reproducir de manera consistente en otros modelos de sepsis, tanto hu-
manos como animales.16
b) La adiponectina, que también se conoce como proteína del adipocito relacionada con el
complemento (por su homología con el factor C1q del complemento), tiene un dominio
globular similar en el plano estructural al factor de necrosis tumoral alfa. Es una molécula
reguladora de la sensibilidad a la insulina y el metabolismo de la glucosa, y tiene propiedades
antiinflamatorias que incluyen disminución de la expresión de moléculas de adhesión endo-
telial. Las concentraciones altas de adiponectina se han correlacionado con modulación de la
cascada inflamatoria en modelos animales de sepsis polimicrobiana.
c) La resistina es una molécula proinflamatoria derivada del tejido adiposo, cuyo nombre se
deriva de su relación con la resistencia a la insulina. Los macrófagos presentes en la sangre
periférica son una fuente importante de resistina en humanos. Se ha demostrado que los
niveles altos de resistina aumentan la expresión de moléculas de adhesión endotelial, como
endotelina 1, en tanto que su sobreexpresión aumenta la producción de citocinas proinflama-
torias y disminuye la producción de citocinas antiinflamatorias por parte de los adipocitos.
d ) El factor de necrosis tumoral alfa es una citosina proinflamatoria secretada por el tejido adi-
poso en cantidades que se correlacionan con la cantidad de dicho tejido en el individuo. Se
ha observado que niveles altos de factor de necrosis tumoral alfa se correlacionan con mayor
expresión de moléculas de adhesión, un marcador de activación de las células endoteliales.17
e) La interleucina 6 (IL-6) es una citocina proinflamatoria multifuncional producida por ma-
crófagos, linfocitos T, células del músculo liso vascular, células endoteliales y adipocitos. En
condiciones normales, 15 a 35% de la interleucina 6 se deriva del tejido adiposo. El aumento
en las concentraciones de IL-6 se relaciona con disfunción del endotelio vascular debida al
aumento en la expresión de moléculas de adhesión y del receptor de angiotensina 2.17,18
f ) La visfatina, una citocina secretada por la grasa visceral, tiene propiedades similares a las de
la insulina. Al igual que el factor estimulante de colonias de células pre-B, la visfatina se en-
cuentra en los neutrófilos de pacientes sépticos y se asocia con menor actividad de las caspasas
8 y 3, lo que condiciona aumento en la vida media de los neutrófilos.18,19
Obesidad y agresión oxidativa

Se ha demostrado que la obesidad se relaciona con aumento de la agresión oxidativa:
1. En modelos animales de obesidad se ha demostrado que los individuos obesos presentan
aumento de la nicotinamida adenina dinucleótido fosfatooxidasa (y por tanto, aumento en
la generación de radicales libres) y disminución de las enzimas antioxidantes, lo que causa

338 CAPÍTULO 22
disregulación de adipocinas como la IL-6, proteínas quimiotácticas de monocitos y plasmi-

nógeno.
2. En pacientes obesos se observa aumento de las LDL oxidadas en proporción directa con la
cantidad de tejido adiposo. Estas LDL oxidadas inducen la interacción de los monocitos con
las células endoteliales mediante la inducción de la selectina P y la proteína quimiotáctica
de monocitos-1, lo que ocasiona migración de monocitos al espacio subendotelial donde
se diferencian a macrófagos; éstos pueden suprimir la síntesis de citocinas proinflamatorias
tras la activación de los receptores nucleares activados por los proliferadores de peroxisomas
(PPAR), o aumentar la producción de citocinas proinflamatorias en presencia de factor de
necrosis tumoral alfa o lipopolisacárido.19
Obesidad y disfunción vascular

Los pacientes con obesidad presentan una serie de alteraciones vasculares, que incluyen las si-
guientes:
1. Menor respuesta vasodilatadora tras la administración de acetilcolina, debido a alteraciones en
la respuesta vasodilatadora mediada por óxido nítrico. Este fenómeno representa, al parecer,
un epifenómeno de la disfunción endotelial mediada por especies reactivas de oxígeno. Los
pacientes obesos presentan también hiperactividad del sistema nervioso simpático y aumento
de los prostanoides vasoconstrictores. En conjunto, la disfunción vasodilatadora y el estado
sostenido de vasoconstricción pueden ocasionar hipoperfusión distal, que se manifiesta en el
plano clínico como úlceras en miembros inferiores y mayor incidencia de tromboembolias.
2. A nivel coronario, la alteración de los mecanismos reguladores del tono vascular impide el
aumento del flujo sanguíneo coronario en esfuerzo, lo cual aumenta el riesgo de isquemia
miocárdica aun en ausencia de lesiones ateroscleróticas que ocluyan de manera significativa
la luz arterial.20
3. La mayor parte de las arterias y venas con diámetro superior a 100 μm están rodeadas por
tejido adiposo perivascular (TAP), que se localiza en arterias coronarias (tejido adiposo epi-
cárdico), aorta, lechos vasculares del mesenterio, músculo, riñones y tejido adiposo. El TAP
consta de adipocitos, fibroblastos, células madre y nervios. Estudios recientes han demos-
trado que el TAP desempeña un papel importante en la regulación del tono vascular de
la microcirculación, mediante la secreción de adipocinas vasoconstrictoras que afectan la
vasodilatación dependiente del endotelio. Cuando la cantidad de TAP aumenta (como en el
caso de los pacientes obesos) se crea un ambiente hipóxico y proinflamatorio que da lugar
a disminución de la producción de adiponectina e infiltración de TAP por macrófagos y
linfocitos T, que a su vez producen citocinas proinflamatorias que perpetúan el ciclo vaso-
constricción/inflamación.20,21
Obesidad e inflamación pulmonar

Tanto la lesión pulmonar aguda (LPA) como el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
(SIRA) ocurren cuando coexisten los siguientes factores: a) desequilibrio de citocinas proinfla-
matorias y antiinflamatorias; b) desequilibrio de los factores prooxidantes y antioxidantes; c) al-
teraciones en la activación y reclutamiento de neutrófilos, y d) alteraciones en la depuración y
activación de proteasas. Estas perturbaciones dan como resultado el llenado alveolar con material
proteináceo, edema intersticial, inactivación del factor surfactante y daño a la microcirculación.

En pacientes obesos, los niveles de base de dos de los mediadores más importantes de la disfun-
ción endotelial relacionada con LPA/SIRA (el factor de von Willebrand y la endotelina 1) se
encuentran altos. Además, el aumento de la agresión oxidativa característica de la obesidad se ha
relacionado con disfunción diafragmática.22
IMPLICACIONES PRONÓSTICAS DE LA OBESIDAD

EN EL PACIENTE CRÍTICAMENTE ENFERMO
Al tiempo que han evidenciado los cambios anatómicos y moleculares relacionados con la obe-
sidad, diversos estudios han mostrado el impacto pronóstico de esta enfermedad en el paciente
críticamente enfermo en diversos escenarios clínicos (cuadro 22-1):
1. En 2001, El-Sohl informó que los índices de mortalidad en pacientes con enfermedad crítica
eran significativamente mayores en pacientes obesos en comparación con no obesos (30 vs.
17%), y que los pacientes obesos requerían mayor número de días con apoyo de ventilación
mecánica y tenían estancias más prolongadas en la UCI. Estudios posteriores realizados en
unidades de cuidados intensivos medicoquirúrgicas confirmaron que la obesidad es un fac-
tor de riesgo independiente de mortalidad en la UCI, que aumenta la mortalidad calculada
según la puntuación de la Simplified Acute Physiology Score II (APACHE-II), y que el incre-
mento de la mortalidad se vincula con el incremento del IMC. Asimismo, la observación de
que la obesidad es un factor de riesgo independiente para mayor requerimiento de ventila-
ción mecánica, estancia prolongada en terapia intensiva y mayor incidencia de infecciones
intrahospitalarias, se ha reproducido en múltiples estudios.19
2. En pacientes admitidos en la UCI por traumatismo contuso grave, los pacientes con sobre-
peso u obesidad permanecen mayor número de días con ventilación mecánica y en la UCI
en comparación con sujetos de peso normal, pero esta diferencia sólo es estadísticamente
significativa para el grupo de pacientes con obesidad mórbida. La incidencia de infecciones
del torrente sanguíneo y del tracto urinario también tiene mayor incidencia en pacientes
con obesidad y obesidad mórbida, y esta diferencia es estadísticamente significativa. En
cuanto a las complicaciones no infecciosas se ha documentado incremento estadísticamente
significativo en la incidencia de paro cardiaco y lesión renal aguda en pacientes obesos con
traumatismo contuso grave, en comparación con ingresados por la misma causa con IMC
normal.23
3. En pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de LPA, la obesidad es un factor de
riesgo para el desarrollo de SIRA/LPA. Otro de los factores que pueden vincularse con mal
pronóstico en sujetos con obesidad es el posible retraso del diagnóstico de SIRA por la cali-
dad deficiente de las radiografías de tórax. En pacientes con obesidad mórbida que requieren
intubación mecánica, el riesgo relativo de requerir traqueostomía es mucho mayor en compa-
ración con pacientes de peso normal.22,24 Los pacientes con IMC ≥ 35 kg/m2 que requieren
ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria aguda, tienen mayor riesgo de fracaso con
la ventilación no invasiva.25 Entre los que responden en forma adecuada a la ventilación no
invasiva, aquellos que tienen IMC ≥ 35 kg/m2 requieren por un tiempo presión positiva al
final de la espiración y frecuencia respiratoria significativamente mayores para alcanzar las
metas de oxigenación.26
4. En pacientes con quemaduras graves, un índice de masa corporal > 35 constituye un factor
pronóstico independiente de mortalidad. Se ha informado que, en comparación con pacien-

340 CAPÍTULO 22
Cuadro 22-1. Impacto pronóstico de la obesidad en pacientes críticamente enfermos
Escenario clínico Impacto pronóstico Ref.
UCI medicoquirúrgicas Mayor mortalidad 19

Mayor número de días con ventilación mecánica
Mayor número de días de estancia en la UCI
Mayor incidencia de infecciones intrahospitalarias
Trauma contuso grave Mayor número de días con ventilación mecánica 23

Mayor incidencia de infecciones en el torrente
sanguíneo y el tracto urinario
Mayor incidencia de paro cardiaco y lesión renal aguda
LPA/SIRA Mayor riesgo de progresión a SIRA/LPA en pacientes 25, 26

con condiciones predisponentes
Retraso en el diagnóstico de SIRA; menor exactitud
de estudios de imagenología
Mayor incidencia de fracaso de la ventilación no invasiva
Mayor requerimiento de presión positiva al final de la
espiración
Requerimiento de mayor frecuencia respiratoria para lograr
metas de ventilación
Mayor intervalo para el logro de metas
de ventilación mecánica
Mayor riesgo de requerir traqueotomía
Quemaduras graves Mayor porcentaje de superficie corporal quemada 12

Mayor riesgo de lesiones por inhalación
Factor pronóstico independiente de mayor mortalidad
EVC Los pacientes obesos tienen mayor sobrevida a corto 11

y mediano plazos
Influenza AH1N1 Mayor intervalo de tiempo entre el inicio de la 28

sintomatología y la valoración hospitalaria
Requerimiento de mayores dosis de oseltamivir
Mayor riesgo de requerir ventilación mecánica y/o posición
prona
La obesidad no es un factor de riesgo independiente
de mayor mortalidad
Receptores de trasplante renal Mayor mortalidad en el posoperatorio temprano 29

Mayor incidencia de rechazo al injerto/infección de la herida
quirúrgica
Menor sobrevida a un año
Receptores de trasplante Mayor incidencia de infección/dehiscencia de la herida 30-32

hepático quirúrgica
Mayor mortalidad a 1, 2 y 5 años por eventos adversos
cardiovasculares

tes con IMC < 25, los sujetos con IMC > 40 tienen mayor riesgo de lesiones por inhalación
y presentan, en promedio, mayor porcentaje de superficie corporal quemada, aunque estas
diferencias no son estadísticamente significativas.12
5. Aunque en el pasado se informó que la obesidad ejercía un efecto protector en pacientes
ingresados en la UCI con diagnóstico de accidente cerebrovascular (ACV), estos resultados
no se han podido reproducir de modo consistente. En un estudio prospectivo transversal
que incluyó a 306 pacientes con diagnóstico de ACV, luego de 14 años de seguimiento se
encontró que los menores de 70 años de edad con sobrepeso y obesidad tienen mayor pro-
babilidad de morir por causas cardiovasculares en comparación con pacientes no obesos. En
sujetos mayores de 70 años, incrementos modestos del IMC se relacionan con menor riesgo
cardiovascular a cinco años de seguimiento, y la disminución de la mortalidad tras un primer
ACV no alcanzó significancia estadística.27 En un estudio prospectivo que incluyó a 2 785
pacientes ingresados en la UCI por un primer ACV, la sobrevida a una semana y a 10 años
fue significativamente mayor entre individuos con sobrepeso u obesidad.11
6. Hasta 36% de los pacientes con infección por influenza AH1N1 tiene sobrepeso u obesidad,
19.9% presenta obesidad y 16.1% obesidad mórbida. Los pacientes obesos ingresados en la
UCI por influenza AH1N1 requieren con mayor frecuencia (en comparación con controles
no obesos) ventilación mecánica y posición prona, y utilizan mayores dosis de oseltamivir.
Los pacientes obesos tuvieron retraso mayor desde el inicio de la sintomatología hasta el
ingreso a la unidad hospitalaria, y se mantuvieron mayor número de días con ventilación me-
cánica invasiva y en la UCI. Sin embargo, en el análisis multivariado, la obesidad no resultó
ser un factor independiente asociado con mayor mortalidad.28
7. En pacientes posquirúrgicos, la obesidad se ha relacionado con mayor incidencia de com-
plicaciones. Las mujeres obesas sometidas a mastectomía radical presentan incidencia signi-
ficativamente mayor de seromas e infección de la herida. En receptores de trasplante renal
cadavérico, la obesidad se vincula con mayor mortalidad en el posoperatorio temprano, así
como menor sobrevida a un año, y mayor incidencia de rechazo al injerto e infección de la
herida quirúrgica.29
En receptores de trasplante hepático, el índice de masa corporal corregido a ascitis pre-
trasplante no tiene asociación estadísticamente significativa con la mortalidad postrasplante,
por tanto no debe considerarse como contraindicación para la intervención.30 Sin embargo,
la obesidad se relaciona con mayor incidencia de dehiscencia e infección de la herida quirúr-
gica en el posoperatorio temprano, y mayor mortalidad a uno, dos y cinco años del trasplan-
te, sobre todo como resultado de efectos cardiovasculares adversos, por lo que se recomienda
que el paciente alcance su peso ideal previo al procedimiento.31,32
CONCLUSIONES
La obesidad, que se define como aumento excesivo en la cantidad de tejido adiposo que puede
perjudicar la salud, es un problema de salud pública cuya incidencia va en aumento. El tejido adi-
poso es, en realidad, un órgano endocrino cuya hipertrofia e hiperplasia dan lugar a desregulación
de su función endocrina, lo que ocasiona un estado proinflamatorio y protrombótico, así como
disfunción endotelial. En el paciente obeso con enfermedad crítica, las alteraciones neurohumo-
rales propias de la obesidad implican la amplificación y perpetuación de la respuesta inflamatoria
y disfunción endotelial, lo que se traduce en peores desenlaces clínicos en estos sujetos. El cono-

342 CAPÍTULO 22
cimiento de las alteraciones estructurales y neurohumorales propias de la obesidad es de vital im-

portancia para la adecuación de las estrategias diagnósticas y terapéuticas que deben considerarse
en el paciente obeso críticamente enfermo.
ABREVIATURAS
DM-2: diabetes mellitus tipo 2
EHNA: esteatohepatitis no alcohólica
EVC: episodio vascular cerebral
HAS: hipertensión arterial sistémica
IL-6: interleucina 6
IMC: índice de masa corporal
LPA: lesión pulmonar aguda
OMS: Organización Mundial de la Salud
SIRA: síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
UCI: unidad de cuidados intensivos
TAP: tejido adiposo perivascular
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Impacto de las intervenciones Capítulo
efectivas para el manejo
de la obesidad en las etapas
perinatal y pediátrica 23
Héctor A. Baptista González
Clara Aurora Zamorano Jiménez
INTRODUCCIÓN
La prevalencia de obesidad aumenta de manera paulatina en todos los grupos de edad a nivel
mundial. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que hay al menos 400 millones
de personas con obesidad, cantidad que aumentará a 700 millones en los próximos cinco años.1
De manera contradictoria, a pesar de que la mayoría de los adultos en países desarrollados tienen
sobrepeso u obesidad, la sociedad estigmatiza a los obesos extremos. Sin embargo, las personas
obesas tienen más motivaciones que las sociales para bajar de peso: la obesidad se relaciona por lo
común con morbilidades que amenazan la vida.2 Tal es el caso de la enfermedad cardiovascular,
diabetes mellitus tipo 2 (riesgo relativo o RR 3.92, IC 95%, 3.10 a 4.97), con mayor impacto en
mujeres (RR 12.41, IC 95%, 9.03 a 17.06), así como algunos tipos de cáncer como el de páncreas
y próstata, además de asma, vesiculopatía, osteoartritis y dolor lumbar crónico.2 Todo ello amena-
za en forma importante su calidad de vida, limita su capacidad para moverse, trabajar y desplazar-
se por lugares públicos, y es un factor adverso para el desarrollo de trastornos musculoesqueléticos
que requieren mayor atención hospitalaria que en pacientes no obesos.
La obesidad es un obstáculo no superado por la sociedad y la comunidad científica. Se han
desarrollado distintos esquemas de tratamiento, que van desde el empleo de fármacos hasta las
intervenciones conductuales. A pesar del esfuerzo común, el avance en el campo de la obesidad es
aún insuficiente. Los logros del tratamiento aún son marginales, el mantenimiento del estilo de
vida sano es deficiente y se obtienen efectos muy por debajo de los esperados por los pacientes.
Esto puede explicarse por los fuertes factores biológicos y ambientales que se oponen a la pérdida
de peso. Debido a su alto impacto en la salud del individuo y los sistemas de salud de los diferentes
niveles de gobierno (por el costo de la atención médica) se han orientado esfuerzos a modificar
políticas y lograr la prevención necesaria para mejorar la salud pública con relación a la obesidad.
En este capítulo se evalúan algunas intervenciones que se llevan a cabo en la etapa perinatal,
con impacto significativo sobre el manejo de la obesidad. Se evalúa también la información sobre
intervenciones en edades pediátricas que permiten reducir la aparición o desarrollo de obesidad, y
aquellas orientadas a mantenerla bajo control adecuado para evitar sus efectos adversos en mujeres
en edad reproductiva. La información analizada proviene de la búsqueda de informes publicados
de enero de 2009 a marzo de 2011 en la base de datos electrónica PubMed. La búsqueda se limitó
345

346 CAPÍTULO 23
a informes con diseño de metaanálisis, revisión sistemática o evaluación de costo-beneficio, y se

aplicaron los elementos de la lectura crítica.3
DEFINICIÓN DE OBESIDAD
La obesidad se define como acumulación anormal o excesiva de grasa en el tejido adiposo o adipo-
sidad, en la medida en que la salud puede afectarse. La cuantificación de la masa del tejido adiposo
puede determinarse mediante una serie de métodos de laboratorio, que incluyen la medición de
la densidad del cuerpo bajo el agua y el contenido de grasa corporal estimado por absorciometría
de energía dual de rayos X.4 Además pueden emplearse nuevas técnicas como la resonancia mag-
nética y tomografía computarizada.5,6 Sin embargo, la mayor parte de estos métodos requieren
equipos de alto costo, por lo que su uso se limita a la investigación clínica. En las encuestas de
población abierta y para diagnóstico de salud pública, el índice de peso corporal ajustado para
la estatura es la herramienta más empleada en sustitución de la medición de la grasa corporal.
El más utilizado es el índice de masa corporal (IMC), que es el cociente del peso corporal (kg)
dividido entre la altura al cuadrado (m2). La evaluación del desempeño del IMC para la detección
de adiposidad corporal se validó en un metaanálisis mediante el empleo de diversas técnicas de
composición corporal (absorciometría de energía dual de rayos X, peso hidrostático, dilución
de isótopos, grosor de la piel) como métodos de referencia para la medición del porcentaje de
grasa corporal.5 En este informe se incluyeron 25 artículos que evaluaron 32 muestras diferentes
de 31 968 sujetos. Al utilizar los puntos de corte habituales, el IMC puede detectar aumento de
adiposidad con sensibilidad diagnóstica de 0.50 (IC 95%, 0.43 a 0.57) y especificidad de 0.90
(IC 95%, 0.86 a 0.94). El índice de verisimilitud positiva (LR+) fue de 5.88 (IC 95%, 4.24 a
8.15), el índice de verisimilitud negativa (LR−) fue de 0.43 (IC 95%, 0.37 a 0.50), y el valor de
oportunidad de riesgo diagnóstico (ORD) fue de 17.91 (IC 95%, 12.56 a 25.53). En los infor-
mes que emplearon puntos de corte de IMC ≥ 30, la sensibilidad resultó de 0.42 (IC 95%, 0.31
a 0.43) y especificidad de 0.97 (IC 95%, 0.96 a 0.97). Los valores de punto de corte y el origen
geográfico de los informes tuvieron influencia parcial en la heterogeneidad que se observó en los
estimados de ORD.5 Esta información verifica que el IMC tiene baja sensibilidad diagnóstica
para identificar la adiposidad y no identifica de manera adecuada a más de la mitad de las personas
con exceso de grasa corporal, por lo que cuestiona la utilidad de los valores de IMC < 30 para
identificar la presencia de exceso de adiposidad. Aunque el IMC se usa de manera amplia como
indicador de la grasa corporal es una medida de peso para la estatura, más que de adiposidad.7 El
IMC no puede distinguir entre grasa corporal, masa muscular o masa ósea, pero su uso ampliado
conduce a estimaciones erróneas de la masa corporal, por ejemplo en la comparación del IMC de
un niño contra otros de su misma edad y sexo, para determinar una escala de percentiles sobre
la base de normas publicadas (como las desarrolladas por los Centros para el Control y Preven-
ción de Enfermedades [CDC]), diferenciado para edad y género en niñas (http://www.cdc.gov/
growthcharts/data/set1clinical/cj41c024.pdf ) y en niños de 2 a 20 años de edad (http://www.cdc.
gov/growthcharts/data/set1clinical/cj41l023.pdf ).
Dado que, como es natural, el IMC cambia con la edad, los percentiles por edad y género se
utilizan para controlar el crecimiento y el desarrollo en niños y adolescentes. Los puntos de corte
para clasificar los resultados del IMC para la edad señalan que el sobrepeso se define por arriba del
percentil 95 y del percentil 85 al 95 se define al grupo con riesgo de sobrepeso.
Durante el crecimiento en la infancia y adolescencia, no sólo la altura cambia, también lo
hace la composición corporal, por lo que definir la obesidad en esa edad de acuerdo con una sola

Impacto de las intervenciones efectivas para el manejo de la obesidad en etapas perinatal y pediátrica 347
medida es difícil. En la adolescencia, el IMC en varones tiene mayor influencia del aumento de
masa magra que de la adiposidad. De manera adicional, los referentes internacionales o regionales
de peso para niños y adolescentes pueden ser menos fiables, si se considera la edad de inicio de
la pubertad y los cambios físicos asociados, que a menudo varían entre diferentes países, grupos
poblacionales o culturas (cuadro 23-1).
Se han documentado las diferencias en términos de grasa corporal en población infantil, de
acuerdo con su grupo poblacional, mediante el empleo del percentil 95 del IMC como indica-
dor de exceso de adiposidad.8 El empleo del IMC para definir el exceso de grasa corporal tiene
limitaciones cuando se trata de clasificar a mujeres de origen asiático, en quienes la eficiencia de
este marcador disminuye en términos de sensibilidad y valor predictivo positivo de la medición
(cuadro 23-2).8
SOBREPESO, OBESIDAD Y EMBARAZO

El empleo del IMC para dar seguimiento a gestantes obesas tiene claras limitaciones, ya que en
mujeres con sobrepeso la concordancia entre IMC y porcentaje de masa grasa pierde eficacia
diagnóstica conforme avanza la gestación. El aumento de peso excesivo durante el embarazo es
común en los países desarrollados y aumenta el riesgo de complicaciones durante la gestación, el
parto y el periodo posparto, que pueden afectar tanto a los resultados maternos como fetales. La
eficacia de las intervenciones para reducir el aumento excesivo de peso antes del embarazo no se
ha evaluado en forma sistemática. Los ensayos publicados sobre intervenciones para reducir el
aumento excesivo de peso durante la gestación y desarrollar recomendaciones basadas en la mejor
evidencia para la práctica clínica en la atención prenatal, no han tenido la calidad deseable. En una
revisión sistemática9 que abarcó cuatro estudios clínicos aleatorios (ECA) y otros tantos no con-
trolados, dichas pruebas se evaluaron con el sistema de calificación de recomendaciones, valora-
Cuadro 23-1. Percentiles y desviación estándar del IMC en edades pediátricas
Niños
Percentil 50 Percentil 85 Percentil 95
Estatura Peso IMC Peso IMC Peso IMC

Edad (cm) (kg) IMC SDS (kg) IMC SDS (kg) IMC SDS
8 128.3 26.0 15.8 0.0 29.5 17.9 1.0 32.9 20.0 1.6
12 148.6 39.3 17.8 0.0 46.4 21.0 1.0 53.4 24.2 1.6
16 174.0 62.1 20.5 0.0 73.3 24.2 1.0 83.3 27.5 1.6
Niñas
Percentil 50 Percentil 85 Percentil 95
Estatura Peso IMC Peso IMC Peso IMC

Edad (cm) (kg) IMC SDS (kg) IMC SDS (kg) IMC SDS
8 128.3 26.0 15.8 0.0 30.1 18.3 1.0 34.0 20.7 1.7
12 151.1 41.3 18.1 0.0 49.5 21.7 1.0 57.5 25.2 1.6
16 162.6 53.9 20.4 0.0 65.0 24.6 1.0 76.4 28.9 1.6

348 CAPÍTULO 23
Cuadro 23-2. Clasificación del exceso de grasa corporal de acuerdo con el IMC para la edad8
Varones Mujeres
Utilidad para identificar a los niños con exceso de grasa corporal*
Grupo Sensibilidad (%) VPP (%) Sensibilidad (%) VPP (%)
Blancos 65 72 72 100
Negros 83 79 89 73
Hispanos 82 78 88 78
Asiáticos 65 67 50 62
Nivel de significancia 0.33 0.74 0.03 0.12
*IMC por encima del percentil 95 de acuerdo con las tablas de los CDC.
VPP, valor predictivo positivo.
ción, desarrollo y evaluación (GRADE), y se encontraron limitaciones importantes en su diseño,

así como incoherencia y falta de la calidad general. Su calificación en dicho sistema fue muy baja
para permitir que las recomendaciones basadas en evidencia se aplicaran en la atención prenatal.9
IMPACTO DE LA OBESIDAD DURANTE LA GESTACIÓN

Complicaciones obstétricas
La medición del impacto de la obesidad durante la gestación proviene principalmente de estudios
de cohorte que evalúan diferentes medidas de resultados. Al examinar el efecto del aumento del
IMC sobre el pronóstico del embarazo en mujeres primíparas,10 estratificadas en cinco grupos
de IMC (peso bajo: IMC < 20 kg/m2; normal: 20 a 24.9 kg/m2; sobrepeso: 25 a 29.9 kg/m2;
obesidad: 30 a 34.9 kg/m2, y obesidad mórbida: > 35 kg/m2), se documentó que en comparación
con las gestantes que tienen IMC normal, las mujeres con obesidad mórbida tienen mayor riesgo
de preeclampsia (OR 7.2, IC 95%, 4.7 a 11.2), mayor probabilidad de tener trabajo de parto
inducido (OR 1.8, IC 95%, 1.3 a 2.5), operación cesárea no programada (OR 2.8, IC 95%, 2.0 a
3.9), recién nacidos con peso mayor a 4 000 g (OR 2.1, IC 95%, 1.3 a 3.2). Las indicaciones de la
operación cesárea en mujeres obesas incluyen desproporción cefalopélvica, fracaso en la dilatación
cervical y riesgo de distocia. El riesgo anestésico también aumenta en las gestantes obesas, con
mayor dificultad técnica en la inserción del catéter epidural, acceso difícil de la vía aérea y mayor
riesgo de broncoaspiración, morbilidad posoperatoria y trombosis.11
Peso al nacer y parto pretérmino

La relación de obesidad o sobrepeso en gestantes con parto pretérmino y peso bajo al nacer en
embarazos de un solo producto, se ha destacado en informes de metaanálisis12 que incluyen a
grupos de control constituidos por mujeres con IMC normal y evaluación del efecto del sobrepe-
so y obesidad en dos variables primarias de resultado: nacimiento pretérmino (< 37 semanas de
gestación) y peso bajo al nacer (< 2 500 g). Aunque el riesgo global de nacimiento pretérmino fue
similar en los dos grupos de mujeres, el riesgo relativo (RR) de nacimiento pretérmino inducido
fue mayor en mujeres con obesidad o sobrepeso (RR 1.30, IC 95%, 1.23 a 1.37). El riesgo global
de peso bajo fue menor en las mujeres del grupo de casos (RR 0.84, IC 95%, 0.75 a 0.95). Esta

diferencia resultó más evidente en mujeres de países subdesarrollados (RR 0.58, IC 95%, 0.47 a
0.71 y RR 0.90, IC 95%, 0.79 a 1.01). Sin embargo, tras considerar el sesgo de publicación, este
aparente efecto protector del peso bajo al nacer desapareció (RR 0.95, IC 95% 0.85 a 1.07), en
tanto que se mantuvo la evidencia del efecto sobre el riesgo de nacimiento pretérmino (RR 1.24,
IC 95% 1.13 a 1.37).
En una revisión sistemática13 también se evaluó la asociación entre el IMC materno previo
al embarazo y el riesgo de parto pretérmino. Dicha revisión de 39 estudios observacionales, co-
hortes y casos controles, incluyó a un total de 1 788 633 mujeres estratificadas de acuerdo con
la gravedad del sobrepeso u obesidad y el riesgo de parto pretérmino en general (< 37 semanas),
moderado (32 a 36 semanas) y grave (< 32 semanas de gestación). Las mujeres que en la etapa pre-
gestacional exhibieron sobrepeso (IMC de 25 a 29.9) u obesidad de grado I (IMC de 30.0 a 34.9),
tuvieron riesgo reducido de nacimiento pretérmino grave (OR 0.85, IC 95%, 0.80 a 0.92, y OR
0.83, IC 95%, 0.75 a 0.92, respectivamente), con riesgo moderado para nacimiento pretérmino
(OR 1.20, IC 95%, 1.04 a 1.38, y OR 1.60, IC 95%, 1.32 a 1.94, respectivamente). Las obesas
grado II (IMC de 35 a 40), mostraron aumento del riesgo para nacimiento pretérmino en general
(OR 1.33, IC 95%, 1.12 a 1.57), nacimiento pretérmino moderado (OR 2.43, IC 95%, 1.46 a
4.05) y nacimiento pretérmino grave (OR 1.96, IC 95%, 1.66 a 2.31). Las mujeres con obesidad
de grado III (IMC > 40) tuvieron riesgo aún mayor de nacimiento pretérmino grave (OR 2.27,
IC 95%, 1.76 a 2.94). El aumento del IMC no tiene efecto sobre el riesgo de rotura prematura de
membranas. Estos resultados son consistentes en señalar el impacto diferenciado del IMC sobre
el riesgo de nacimiento pretérmino.13
La relación entre el peso al nacer y el desarrollo posterior de obesidad en la infancia y la adul-
tez también es un tema vigente. En otra revisión sistemática14 se señala que la presencia de peso
alto al nacer (> 4 000 g) implica mayor riesgo de vincularse con obesidad (OR 2.07, IC 95% 1.91
a 2.24) en comparación con sujetos cuyo peso al nacer fue < 4 000 g. En individuos con peso
bajo al nacer (< 2 500 g) el riesgo de obesidad fue mucho menor (OR 0.61, IC 95% 0.46 a 0.80)
en comparación con aquellos cuyo peso al nacer fue ≥ 2 500 g. Sin embargo, cuando se eliminan
los estudios con sesgo de selección, los resultados no indican vinculación entre la protección del
peso bajo al nacer y el riesgo posterior de obesidad (OR 0.77, IC 95% 0.58 a 1.04). De nuevo
es evidente, mediante el análisis de sensibilidad, que las diferencias en el diseño metodológico,
el tamaño muestral y el grado de calidad de los estudios incluidos influyeron en la deficiente
asociación de peso bajo al nacer con obesidad. En el análisis estratificado por diferentes etapas de
crecimiento y desarrollo (preescolares, escolares y adolescentes) se demostró también que el peso
alto al nacer se asoció con aumento del riesgo de obesidad desde la infancia hasta la pubertad.14
Los resultados de una revisión sistemática15 también sugirieron la posible asociación entre
sobrepeso u obesidad materna con desarrollo de malformaciones congénitas. Se tomaron en
cuenta estudios observacionales que estimaron el peso corporal o IMC previo al embarazo y en
las primeras semanas de gestación. Se evaluó la presencia de sobrepeso u obesidad en el desarro-
llo de 16 o 15 grupos de malformaciones congénitas. En comparación con gestantes con IMC
esperado, las mujeres con obesidad mostraron aumento en el riesgo de defectos de cierre del tubo
neural (OR 1.87, IC 95%, 1.62 a 2.15), espina bífida (OR 2.24, IC 95%, 1.86 a 2.69), anomalías
cardiovasculares (OR 1.30, IC 95%, 1.12 a 1.51), anomalías del septum ventricular (OR 1.20,
IC 95% 1.019 a 1.31), defectos de paladar (OR 1.23, IC 95%, 1.03 a 1.47), labio y paladar
hendido (OR 1.20, IC 95%, 1.03 a 1.40), atresia anorrectal (OR 1.48, IC 95%, 1.12 a 1.97),
hidrocefalia (OR 1.68, IC 95%, 1.19 a 2.36) y malformaciones de extremidades (OR 1.34, IC

350 CAPÍTULO 23
95%, 1.03 a 1.73). El riesgo de gastrosquisis resultó menor en las gestantes obesas (OR 0.17,
IC 95%, 0.10 a 0.30). Si bien la asociación entre obesidad y diversas malformaciones es constan-
te, es necesario evaluar si es persistente en el caso de mujeres con sobrepeso.
Malformaciones congénitas y efectos a largo plazo

Aun en ausencia de diabetes gestacional, la mayor parte de los informes11 señalan mayor ocu-
rrencia de defectos de cierre del tubo neural, malformaciones cardiacas [en especial defectos
auriculares o ventriculares (OR 2.2, IC 95%, 1.0 a 4.9)] o anomalías múltiples (OR 2.0, IC 95%,
1.0 a 3.8).
La presencia de obesidad en hijos de madres obesas es frecuente. Aunque la mayor parte de
los estudios de efectos a largo plazo se han enfocado a la relación entre obesidad y diabetes,11 hay
evidencia de que los hijos de madres obesas desarrollan obesidad en la adolescencia (OR 3.6, IC
95%, 2.1 a 5.9). Este resultado también se relacionó con obesidad paterna (OR 2.9, IC 95%, 1.7
a 4.9). Sin embargo, el rápido crecimiento posnatal, en especial antes de los dos años de edad,
también tiene un impacto específico en el peso posterior y en el desarrollo de grasa corporal. La
combinación de las condiciones del ambiente uterino y el estilo de vida en los primeros años de
vida actúan sobre el peso corporal posterior, y modula la expresión genética mediante factores
epigenéticos.11
Diabetes mellitus tipo 1 (DM-1)

Se ha sugerido que el peso al nacer y la ganancia de peso corporal en el primer año de vida se
asocian con mayor riesgo de desarrollo posterior de diabetes tipo 1 (DM-1). En una revisión sis-
temática y metaanálisis de 12 informes que incluyeron a 2 398 150 personas, de las cuales 7 491
desarrollaron DM-1,16 el peso alto al nacer (> 4 000 g) se asoció con mayor riesgo de DM-1 (OR
1.17, IC 95%, 1.09 a 1.26). El análisis de sensibilidad no detectó influencia de las características
particulares de cada estudio, heterogeneidad o sesgo de publicación, en estos resultados. El peso
bajo al nacer (< 2 500 g) no mostró resultados significativos en la disminución del riesgo de DM-1
(OR 0.82, IC 95%, 0.54 a 1.23). Por cada estrato de incremento de 1 000 g en el peso al nacer, el
riesgo de DM-1 aumentó 7%, con resultados positivos y consistentes entre la asociación de mayor
ganancia de peso al nacer y el desarrollo ulterior de DM-1.16
La evidencia de vinculación entre la obesidad infantil y el desarrollo ulterior de DM-1 se
describió en una revisión sistemática de estudios observacionales17 que consideraron el criterio de
obesidad infantil, definido mediante el IMC o el peso para la edad, como variable de exposición
para el subsecuente desarrollo de DM-1. Se identificaron ocho estudios de cohorte con 2 658 su-
jetos. La presencia de obesidad se asoció con riesgo de DM-1 (OR 2.03, IC 95%, 1.46 a 2.80). La
variabilidad de la edad fue muy amplia: de 1 a 12 años. Se estimó una relación de dosis-respuesta
por la asociación continua entre IMC infantil y desarrollo de DM-1 (OR 1.25, IC 95%, 1.04 a
1.51). Sin embargo, queda por establecer si las intervenciones preventivas o correctivas previenen
el desarrollo de DM-1 asociado con IMC.17
El crecimiento corporal en el primer año de vida parece ser una variable predictora para el
desarrollo de DM-1 en la vida adulta. En la revisión sistemática que se mencionó en párrafos
anteriores,16 la cual incluyó estudios de 2 398 150 sujetos de los cuales 7 491 desarrollaron DM-1
(OR 1.17, IC 95%, 1.09 a 1.26, diferencias que persistieron con el ajuste de variables modifi-
cadas: OR 1.43, IC 95%, 1.11 a 1.85). Por cada incremento de 1 000 g de peso al nacimiento,
aumenta 7% el riesgo de DM-1.

Se han identificado factores de riesgo adicionales, algunos de los cuales son modificables (p.
ej., los niveles de actividad física y el sedentarismo, el consumo de bebidas edulcoradas, alimentos
muy calóricos y peso al nacer), en tanto que otros no lo son: variantes genéticas, tasa de madu-
ración.
Diabetes mellitus tipo 2 (DM-2)

En un metaanálisis de 18 estudios de cohorte18 se evaluó el riesgo relativo de desarrollar diabetes
mellitus tipo (DM-2) en la población con sobrepeso y obesidad, en comparación con la que tiene
peso normal. El riesgo relativo de diabetes fue de 7.319 en el grupo de obesidad y sobrepeso y de
2.99 en el grupo control (cuadro 23-3). Al evaluar la variación del RR se documentó la presencia
de heterogeneidad en los resultados, dependiente de las variables: tamaño muestral, método de
evaluación del IMC y método para confirmar el diagnóstico de DM-2. Al combinar de manera
exclusiva los estudios de cohorte de más de 400 casos de DM-2, ajustando al menos para las
tres principales variables confusoras (edad, antecedentes familiares de DM-2 y actividad física),
medición del IMC y determinación de DM-2 por diagnóstico clínico, el RR presentó la misma
magnitud del efecto.
Se han propuesto diversas intervenciones para reducir el IMC en mujeres que se encuentran
en edad reproductiva con sobrepeso u obesidad. Esta información se evaluó en una revisión siste-
mática19 de ECA que comparan el empleo de fármacos modificadores de la insulina con placebo
y/o cambios en el estilo de vida para reducir el IMC en mujeres con sobrepeso u obesidad. Los
ECA incluyeron el uso de metformina (en dosis superiores o inferiores a 1 500 mg/día), piogli-
tazona (30 mg/kg/día) o rosiglitazona (4 mg/día), durante 35 días a seis meses, en comparación
con intervenciones en la dieta o placebo. Las pacientes incluidas mostraron IMC ≥ 28 kg/m2, con
IMC predominante > 35 kg/m2 y en la mayor parte de los casos síndrome de ovario poliquísti-
co. Se evaluaron 14 publicaciones (que incluyeron a 649 mujeres) y se documentó la reducción
significativa de IMC en mujeres que recibieron metformina en comparación con placebo (re-
ducción media: 0.68, IC 95%, −1.13 a −0.24), con un efecto mayor en aquellas que recibieron
las dosis más altas de metformina (diferencia de medias: −0.98, IC 95%, −0.151 a −0.45). La
revisión abarcó estudios que documentaron la administración de altas dosis de metformina sin
modificaciones en la dieta (diferencia de medias: −1.01, IC 95%, −1.59 a −0.43) y el empleo de
metformina durante más de tres meses (diferencia de medias: −0.97, IC 95%, −1.53 a −0.42).
No se documentaron diferencias en el IMC en los informes que compararon altas dosis de met-
formina con tiazolidinediona. Estos resultados evidencian el efecto favorable de la administración
de metformina sobre la reducción del IMC en mujeres con o sin ovario poliquístico (el efecto fue
mejor con altas dosis); no se observaron efectos adicionales con el cambio en el estilo de vida.19
Sin embargo, la evidencia no es suficiente para demostrar que las intervenciones prenatales sobre
Cuadro 23-3. Riesgo relativo de desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en la población

con sobrepeso y obesidad
Riesgo relativo de diabetes

Poblaciones (RR, IC 95%)18 Ajuste de variables confusoras
Obesos vs. peso normal 7.19 (5.74 a 9.00) 7.28 (6.47 a 8.28)
Sobrepeso vs. peso normal 2.99 (2.42 a 3.72) 2.92 (2.57 a 3.32)

352 CAPÍTULO 23
el IMC en mujeres con sobrepeso u obesidad tienen efecto favorable en el pronóstico perinatal
del binomio, como ocurre en las variables de peso mayor para la edad gestacional (2.02, IC 95%,
0.84 a 4.86) o ganancia media de peso durante el embarazo (3.10 kg, IC 95%, 8.32 a 2.13 kg). Es
necesario realizar nuevos estudios con metodología más avanzada para evaluar el efecto del tipo e
intensidad de las intervenciones prenatales en el pronóstico del embarazo.20
Tabaquismo
El tabaquismo materno durante el embarazo parece aumentar el riesgo de obesidad en los hijos
(OR 1.64, IC 95%, 1.42 a 1.90), según se desprende de una revisión sistemática de estudios ob-
servacionales.21 Este efecto persiste luego del ajuste del sesgo de publicación (OR 1.52, IC 95%,
1.36 a 1.70).
EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES PREVENTIVAS

Y TERAPÉUTICAS SOBRE LA OBESIDAD
DURANTE EL EMBARAZO
Intervenciones prenatales en la atención de la gestante
con obesidad o sobrepeso
En la actualidad, la mujer obesa en etapa reproductiva aún no recibe la información y orientación
suficiente para conocer los riesgos del embarazo o la necesidad de un cuidado preconcepcional y
manejo obstétrico óptimo.
La atención obstétrica debe incluir la evaluación de los determinantes y complicaciones de
la obesidad, así como la detección temprana de alteraciones en el metabolismo de la glucosa y
vigilancia de la presión arterial. A lo anterior hay que añadir recomendaciones sobre el estilo de
vida, dieta saludable y complementación con ácido fólico, así como la identificación y tratamiento
adecuados de los trastornos de la alimentación.
Para evaluar los beneficios y riesgos del manejo dietético prenatal y las intervenciones en el
estilo de vida de la gestante con obesidad o sobrepeso se llevó a cabo una revisión sistemática de
estudios clínicos aleatorios, en la cual se comparan las intervenciones dietéticas y de estilo de vida
contra la ausencia de tratamiento.20 No se observaron diferencias entre las gestantes con interven-
ción o sin ella, en la variable de recién nacido grande para la edad gestacional (tres estudios, 366
mujeres, RR 2.02, IC 95%, 0.84 a 4.86), ni en la ganancia media de peso durante el embarazo
(cuatro estudios, 416 mujeres, diferencia de medias: 3.10 kg, IC 95%, 8.32 a 2.13 kg). Tampoco
hubo diferencias en las otras variables de resultado. En conclusión, no hay evidencia suficiente
que apoye un resultado favorable con las intervenciones dietéticas en la gestante con obesidad o
sobrepeso. La ganancia de peso durante el embarazo es una variable independiente para resulta-
dos como macrosomía, complicaciones hipertensivas, inducción del trabajo de parto y operación
cesárea.
La definición de ganancia adecuada de peso y sus puntos de corte se han revisado y actuali-
zado.22 Se ha incorporado el criterio de IMC, por lo que ha cambiado el criterio de ganancia de
peso para obesas de al menos 6.8 kg en aquellas con IMC pregestacional > 29, a 5 a 9 kg y 0.22
kg/semana en el segundo y tercer trimestres para mujeres con IMC pregestacional > 30.
El control de peso y, en el caso de mujeres con obesidad, la pérdida de peso durante el emba-
razo, siempre serán deseables. Aunque el riesgo de retardo en el crecimiento intrauterino es bajo

en mujeres obesas, hay riesgo de defectos de cierre del tubo neural cuando la ganancia de peso es
menor a 5 kg, y de macrosomía con ganancia de peso superior a 13 kg.11
Intervenciones en el manejo del peso durante

la infancia y adolescencia
La obesidad infantil afecta tanto la salud física como psicosocial de los niños y los coloca en riesgo
de salud en la etapa adulta. Sin embargo, no se han definido con precisión ni el método ni los
valores limítrofes de peso corporal óptimo para la salud. Aún menos clara es la evidencia para
determinar si la disminución del sobrepeso u obesidad como meta primaria (y, por supuesto, el
tipo de intervención más efectiva) conduce a mejoría en el estado de salud o longevidad. En un
metaanálisis de 26 estudios,23 la pérdida intencional de peso (PIP) tuvo un efecto neutral en la
mortalidad por cualquier causa (RR 1.01). Cuando la pérdida de peso no fue intencional o defini-
da por enfermedad se asoció con riesgo aumentado de 22 a 39%. La PIP tiene un efecto marginal
en la diferenciación de sujetos como no sanos, es decir, con factores de riesgo relacionados con
obesidad (RR 0.87, IC 95%, 0.77 a 0.99), en especial en obesos no sanos (RR 0.84, IC 95%, 0.73
a 0.97), con efecto marginal en el aumento de mortalidad de los sujetos sanos (RR 1.11, IC 95%,
1.0 a 1.22), lo que incluye aquellos que tenían sobrepeso pero no obesidad (RR 1.09, IC 95%, 1.02
a 1.17). La evidencia disponible no permite documentar que la disminución intencionada de peso
en sujetos obesos confiera algún beneficio o riesgo a los obesos sanos. Sin embargo, se requieren
más estudios con diseños metodológicos de calidad.
Promover la práctica de un peso saludable, al igual que la prevención y manejo de la obesidad
infantil, se ha convertido en una prioridad de salud pública. Los profesionales de la salud desem-
peñan un papel activo en el fomento de la alimentación sana y mayor actividad física entre los
niños y sus familias. Las recomendaciones básicas para niños y jóvenes, más allá de su actividad
física actual, deben ser el incremento del tiempo que dedican a la actividad física de moderada
a intensa (al menos 30 min al día [nivel 2, grado A], y en un periodo de cinco meses agregar
90 min diarios). Los efectos de la actividad física controlada sobre diversas variables de resultado
en la prevención y tratamiento de la obesidad infantil se muestran en el cuadro 23-4.24
Hay evidencia suficiente proveniente de estudios experimentales que señala el efecto benéfico
de al menos 2 a 3 h por semana de actividad física moderada a intensa. Con base en estudios
observacionales, la evidencia también demuestra la relación dosis-respuesta entre actividad física y
salud, con diferencias de riesgo para la salud entre niños menos y más activos. Las recomendacio-
nes en cuanto al tiempo de la actividad física varían entre países. En Canadá, Estados Unidos, In-
glaterra y Australia el tiempo recomendado es de 60 min, aunque puede resultar intimidante para
los niños que son inactivos. La evidencia de dosis-respuesta proviene de estudios observacionales
en diversas variables de resultado, las cuales sugieren que mayor actividad física puede resultar en
mayor impacto en la prevención y tratamiento del sobrepeso u obesidad. Se debe motivar a los ni-
ños y jóvenes a mantener una cantidad modesta a intensa de actividad física diaria, aunque la dosis
mínima de actividad física benéfica para la salud aún no se ha determinado. De manera adicional,
se debe incorporar de manera paulatina actividad física más intensa, que incluya actividades que
dan mayor fuerza al músculo y al hueso (nivel 3, grado B).
Las actividades aeróbicas deben constituir la mayor parte de la actividad física. Los ejercicios
para adquirir fuerza muscular y ósea deben incorporarse al menos tres días a la semana (nivel 2,
grado A). Muchas de las variables de resultado evaluadas, en particular la obesidad, y diversas
medidas de salud cardiovascular y metabólica, provienen de intervenciones de ejercicio aeróbico

354 CAPÍTULO 23
Cuadro 23-4. Resultado de las intervenciones basadas en actividad física en niños y niñas
mayores de 12 años de edad
Características Variable Variable Tamaño

de de de del efecto
los niños intervención Características resultado (IC 95%)
12 a 19 años Ejercicio Tres días por Hipercolesterolemia 1.89 (1.12 a 3.17)

obesos, EUA aeróbico semana, durante Colesterol HDL 1.03 (0.74-1.43)
20 min por 15 bajo 3.68 (2.55-5.31)
semanas 1.25 (0.79-1.95)
10 a 14 años, Ejercicio Cuatro días por Colesterol HDL 0.78 (0.69, 0.92)
Grecia aeróbico semana, durante bajo
60 min por ocho
semanas
11 a 16 años Ejercicio Tres días por Colesterol HDL −0.04 (−0.12,

obesos, aeróbico semana durante bajo 0.04)
Alemania 60 min
12 a 17 años, Actividad física Medición subjetiva Hipertensión 0.92 (0.84, 1.0)

Canadá arterial
12 a 19 años, Ejercicio Acondicionamiento Hipertensión 1.35 (0.68, 2.70)

ambos sexos, aeróbico cardiorrespiratorio arterial 1.03 (0.30, 3.54)
EUA
17 años, Ejercicio Acondicionamiento Hipertensión 1.5 (1.3, 1.8)

Dinamarca aeróbico cardiorrespiratorio arterial
10 a 17 años Ejercicio y Tres días por Colesterol HDL 0.40 (0.27, 0.49)
obesos, China entrenamiento semana durante bajo
en circuito 60 min por seis
semanas
16 años Ejercicio Dos días por Colesterol HDL 0.06 (−0.14, 0.28)
DM-1, Francia aeróbico y semana, durante bajo
entrenamiento 90 min por 24
en circuito semanas
15 a 17 años Ejercicio Cinco días por Cambios −1.60 (−3.56,

hipertensos, aeróbico semana, durante en la presión 0.36)
EUA 30 min por 24 arterial sistólica
semanas Cambios en la −0.50 (−4.42,
presión arterial 3.42)
diastólica
Adolescentes Ejercicio Cinco días por Cambios −0.97 (−2.83,

ambos sexos aeróbico semana, durante en la presión 0.83)
hipertensos, 50 min por 18 arterial sistólica
EUA semanas
Adolescentes Ejercicio Tres días por Cambios −0.41 (−10.17,

varones no aeróbico semana, durante en la presión 5.43)
hipertensos, Resistencia 50 min por 25 arterial sistólica
EUA física semanas
(Continúa)

Cuadro 23-4 (continuación). Resultado de las intervenciones basadas en actividad física

en niños y niñas mayores de 12 años de edad
Características Variable Variable Tamaño

de de de del efecto
los niños intervención Características resultado (IC 95%)
14 a 19 años Medición Cuestionario Síndrome 1.81 (0.72, 4.5)
ambos sexos, subjetiva autoaplicado metabólico
México de la actividad Todas las
física intensidades
8 a 15 años Medición Cuestionario Síndrome

ambos sexos, subjetiva de la autoaplicado metabólico
EUA actividad física Actividad física Mujeres 1.1 (0.6, 1.8)
moderada a Varones 1.6 (0.8, 2.7)
intensa
6 a 18 años Medición Cuestionario Síndrome
ambos sexos, subjetiva de la autoaplicado metabólico
Irán actividad física Actividad física Mujeres 1.6 (0.8, 1.7)
moderada a Varones 1.8 (1.1, 2.1)
intensa
6 a 18 años Medición Acelerometría Síndrome 3.29 (1.96, 5.52)
ambos sexos, objetiva de la Todas las metabólico
Europa actividad física intensidades
6 a 19 años Medición Acondicionamiento Síndrome 4.9 (1.7, 19.7)
ambos sexos, objetiva de la cardiorrespiratorio metabólico
Dinamarca actividad física
9 a 15 años Medición Acondicionamiento Síndrome
Europa actividad física Mujeres 10.4 (6.1 a 17.8)
Varones 15.8 (9.0 a 27.6)
12 a 19 años Medición Acondicionamiento Síndrome
EUA actividad física Mujeres 2.72 (0.85 a 8.74)
Varones 4.20 (2.14 a 8.25)
realizadas de modo principal en estudios observacionales. Sin embargo, la salud ósea se puede
lograr con actividad física menos intensa, dos o tres veces a la semana.
Con relación a este tema, las revisiones sistemáticas publicadas presentan varias limitaciones,
muchas de ellas relacionadas con aspectos prácticos en torno a la realización del estudio (p. ej.,
los recursos económicos y humanos, y las limitaciones de tiempo). Entre otros inconvenientes,
no incluyen estudios provenientes de la literatura gris ni informes publicados en idiomas distintos
al inglés, ni se efectúan búsquedas sistemáticas de las fuentes de información que se recuperaron
en las bases de datos electrónicas. Otra limitación son las variables de resultado evaluadas, que
se circunscriben a siete resultados de salud y excluyen otros resultados que pueden ser relevantes
para niños y jóvenes, como rendimiento académico, los nuevos factores de riesgo cardiometabó-
lico (función endotelial, marcadores de inflamación) y conductas agresivas (consumo de drogas,
intimidación y lucha), así como medidas de salud mental y bienestar fuera de la depresión. De
manera adicional, un gran porcentaje de los estudios observacionales sobre este tema se exclu-

356 CAPÍTULO 23
yeron debido a que no se informaron sus resultados en forma dicotómica. En conjunto, estas
limitaciones pueden sesgar los resultados y las recomendaciones emitidas.
En un estudio de metaanálisis de estudios clínicos aleatorios que resume la eficacia de los
fármacos antiobesidad para reducir el IMC y mejorar el estado de salud de niños y adolescentes,25
se evaluó la información disponible en las bases de datos electrónicas publicadas de enero de 1996
a julio de 2008. Se incluyeron ECA doble ciego realizados en sujetos menores de 20 años de edad
con obesidad primaria de al menos seis meses de evolución. Seis estudios, cuatro con sibutramina
(n = 686 pacientes) y dos con orlistat (n = 573 pacientes), cumplieron con los criterios de evalua-
ción. No se identificaron estudios para rimonabant. En comparación con placebo, la sibutramina
junto con apoyo conductual redujo el IMC en 2.20 kg/m2 (IC 95%, 1.57 a 2.83) y el orlistat
junto con apoyo conductual 0.83 kg/m2 (IC 95%, 0.47 a 1.19). La sibutramina mejoró la circun-
ferencia de la cintura, así como las concentraciones de triglicéridos y colesterol HDL, pero con
aumento en los valores de la presión arterial, sistólica y diastólica, así como la frecuencia cardiaca.
El orlistat provocó aumento en los efectos adversos gastrointestinales. Se requieren más estudios
para evaluar la utilidad de la sibutramina para mantener a largo plazo sus efectos sobre el IMC en
la población de jóvenes con obesidad o sobrepeso. Este metaanálisis tiene un potencial sesgo de
publicación, ya que sólo incluye estudios publicados.25
En la última década los investigadores le han dado mayor atención a los efectos del entrena-
miento de resistencia (ER) que a diversas variables del síndrome metabólico. Las consecuencias
metabólicas de la masa muscular reducida como efecto del envejecimiento normal o disminu-
ción de la actividad física, dan lugar a una alta prevalencia de trastornos metabólicos, como la
alteración de la tolerancia a la glucosa relacionada con obesidad y DM-2, así como la presencia
de dosis-respuesta con relación a la intensidad, duración y frecuencia del ER y los trastornos me-
tabólicos. Esta situación se presentó en una revisión sistemática de 13 ECA,26 la cual demostró
que el ER reduce los valores de HbA1c en 0.48% (IC 95%, −0.76 a 0.21), la masa grasa en 2.33
kg (IC 95%, −4.71 a 0.04) y la presión arterial sistólica en 6.19 mmHg (IC 95%, 1.0 a 11.38);
no se encontraron diferencias en cuanto a colesterol total, colesterol HDL y LDL, triglicéridos y
presión arterial diastólica.
Una revisión de la literatura sostiene que las intervenciones actuales disminuyen la obesidad
en niños en edad escolar de manera diferenciada (p. ej., en aquellos pertenecientes a minorías
étnicas).27 Los resultados indican que la información evaluada confirma el peso de los factores
personales, conductuales y ambientales en el desarrollo de obesidad infantil. Dicha revisión no
encontró evidencias concluyentes sobre el impacto en las minorías étnicas, y destaca la ausencia de
intervenciones de prevención para niños en edad escolar. Sin embargo, un metaanálisis que abarcó
40 estudios y un total de 10 725 niños y adolescentes de 6 a 19 años de edad,28 evaluó el impacto
de diferentes componentes de intervenciones sobre la prevención y tratamiento de la obesidad
en niños estadounidenses. Las intervenciones con mayor número de componentes (participación
de ambos padres, cambios en el estilo de vida, adaptación basada en la cultura, programas ciber-
néticos interactivos) mostraron una magnitud media del efecto mayor que aquellas que tuvieron
menos componentes. Cuando se incluyó la participación de los padres en la intervención junto
con cambios en el estilo de vida se demostró mayor impacto que cuando sólo se evaluó una de
las intervenciones por separado. Estos resultados confirman las ventajas de las intervenciones con
múltiples componentes, al menos para las minorías estadounidenses.28

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Índice alfabético
Nota: los números de página seguidos de f corresponden a figuras; los que van seguidos por c indican cuadros.
A síndrome de Kallmann, 108

diagnóstico, 110
Ácidos grasos libres, 145 amenorrea primaria, 110
Acné, 113, 116 tratamiento farmacológico, 112
Activación del sistema renina angiotensina aldosterona, 70 caso de hiperprolactinemia, 112
Adiponectina, 189 bromocriptina, 112
Agonistas del péptido 1 similar a glucagon (GLP-1), 73 cabergolina, 112
Agonistas del receptor, 5-HT2C, 242 quinagolida, 112
de melanocortina tipo 4, 241 tratamiento quirúrgico, 112
Alopecia androgénica, 113
Análogos de la GnRH (GnRHa), 124
Amenorrea, 107
Anorexia inducida por leptina, 55
anovulación de origen periférico, 113
Anormalidades en el metabolismo de carbohidratos
cuadro clínico, 113
en el obeso, 91-106
disfunción ovulatoria, 113
Anovulación funcional, 108
hiperandrogenismo, 113
Antagonistas de los canales de calcio, 71
ovarios poliquísticos, 113
Apnea obstructiva del sueño, 71
resistencia a la insulina, 113, 115
Asma bronquial, 206
fisiopatología, 120
tratamiento, 117 Aterosclerosis, 67
del hiperandrogenismo, 118
anticonceptivos orales combinados, 118 B
espironolactona, 118
origen en el tracto genital, 110 Balonización de los hepatocitos, 154
defectos en el órgano terminal, 110 Benzfetamina, 73
obstrucción del tracto de salida, 110 Biomarcadores no invasivos en la EHNA, 155c
primaria de origen ovárico, 110 Biopsia hepática, 155
origen hipofisario, 108-110 Bromocriptina, 112
apoplejía hipofisaria, 110
genético, 108 C
hiperprolactinemia, 109
farmacológicas, 109 Cabergolina, 112
hipotiroidismo primario, 109 Cáncer, de mama, 9
lesiones torácicas, 109 de próstata, 9
poliquistosis ovárica, 109 Cáncer gastrointestinal, obesidad y, 163-174
otros adenomas hipofisarios, 109 cáncer de esófago, 164
prolactinomas, 109 adenocarcinoma esofágico, 164
tumores productores de hormona de crecimiento, índice de masa corporal, 164
109 mecanismos, 164
síndrome de la silla turca vacía, 109 causas mecánicas, 164
síndrome de Sheehan, 109 dieta, 164
origen hipotalámico, 115 hernia hiatal, 165
amenorrea del ejercicio, 108 colon, 166
amenorrea funcional psicogénica, 108 mecanismos, 166
anovulación funcional, 108 gástrico, 165
causas orgánicas, craneofaringioma, 108 mecanismos, 165
germinomas, 108 ERGE, 165
gliomas, 108 hígado, 168
granulomas, 108 páncreas, 163, 166
hidrocefalia, 108 mecanismos, 166
tumores metastásicos, 108 carcinógenos de los alimentos, 167
desnutrición, anorexia nerviosa y bulimia efectos hormonales, 166
nerviosa, 108 leptina y adiponectina, 167
359
24 Index_Mendez_3R.indd 359 12/09/12 16:10

360 Índice alfabético
Cáncer gastrointestinal, obesidad y (cont.) Diacilglicerol O-aciltransferasa (DGAT), 304

otros mecanismos moleculares, 167 Dietilpropiona, 73
vesícula biliar, 168 Disfunción ovulatoria, 113
mecanismos, 168 Dislipidemia(s), 9, 77-90
Cáncer de próstata y obesidad, 175-185 coexistencia de obesidad e hiperlipidemia primaria
causa de muerte en mayores de 50 años, 175 o secundaria, 80
estudios epidemiológicos, 177 del obeso en México, epidemiología de las, 81
factores predisponentes, 175 evaluación clínica, 81
edad, 175 anormalidades ginecológicas, 83
grupo racial, 175 apnea del sueño, 83
herencia, 175 complicaciones cardiovasculares, 83
genes implicados, 176 diabetes mellitus, 83
adhesión de los cromosomas 7, 8 y X, 176 incontinencia de estrés, 83
CaP, 176 osteoartritis, 83
gen TMPRSS2 específico de próstata, 176 parámetros, circunferencia de la cintura, 82
pérdida del cromosoma Y, 176 índice de masa corporal, 86
impacto en el diagnóstico de CaP, 178 fisiopatología de la, del obeso, 78
biopsias prostáticas transrectales, 178 hipertrigliceridemia, 78
determinación de los niveles de APE en suero, 178 obesidad como causa directa, 78
tacto rectal inicial, 178 primarias, obesidad coexistente con diversas, 80
impacto en el pronóstico de CaP, 179 tratamiento, 84-88
braquiterapia, 179 combinado, 87
cirugía, 179 estatinas, 88
radioterapia externa, 180 fibratos, 87
y CaP, 180 Dismenorrea, 119
Cáncer y obesidad, 187-198 cuadro clínico, 119
asociación en cáncer cervicouterino, 187, 188f definición, 119
mecanismos, 190
diagnóstico, 121
asociados con diabetes y cáncer de colon y recto,
cuadro clínico, 121
189f
estudios de laboratorio y gabinete, 122
hormonas sexuales, 193
CA-125, 122
metabolismo, 191
estudios de imagen, 122
proliferación celular y carcinogénesis, 191
estudio quirúrgico, 122
vascularización, 191
exploración física, 122
resistencia a la insulina, 192
tejido adiposo, 192 fisiopatología, 120
adiponectina, 192 dismenorrea primaria, 120
mortalidad según el IMC, en hombres, 188f dismenorrea secundaria, 120
en mujeres, 188f teorías sobre la etiología de la enfermedad, 120
sobrepeso, 187 hormonal, 121
sitio de tumor, 187 inmunitaria, 120
colon, 187 inmunorregulación, 121
endometrio, 187 menstruación retrógrada o teoría de Sampson, 120
mama, 187 metaplasia celómica, 120
próstata, 187 metastásica (diseminación linfática
Carboxipeptidasa E, 58 o hematógena), 120
Células embrionarias hematopoyéticas, 22 yatrógena, 120
Celulitis, 224, 225f tratamiento de la dismenorrea primaria, 124
Cerebro, compuestos que modulan la disponibilidad de combinado, 125
serotonina en el, 314 médico, 126
Cicatrización, 227, 227f, 228 análogos de la GnRH (GnRHa), 124
Colecistocinina, 272 antiinflamatorios no esteroideos, 125
Colesterol HDL en hipertrigliceridemia, 78 danazol, 124
CRH. Véase Hormona liberadora de tirotropina DIU con levonorgestrel, 125
inhibidores de aromatasa, 125
medroxiprogesterona, 125
D seudoembarazo, 124
Danazol, 124 quirúrgico, 126
Derivación gastroyeyunal en Y de Roux, 136 DIU con levonorgestrel, 125
Diabetes mellitus, 73 DNA mitocondrial y nuclear, 154

E F
Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas [ENEC] Factor(es) de, crecimiento fibroblástico, 25
1993, 11 necrosis tumoral alfa, 69, 72
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición [ENSANUT] genéticos, 56
2006, 11 PRDM16, 25
Enfermedad por reflujo gastroesofágico, efectos, de la Fármacos, 240, 244
cirugía bariátrica sobre, 133 agonistas, del péptido 1 similar a glucagon (GLP-1), 73
banda gástrica ajustable, 133 del receptor de melanocortina tipo 4, 241
conversión a derivación gastroyeyunal, 137 benzfetamina, 73
derivación gastroyeyunal en Y de Roux, 133 bloqueo de receptores canabinoides y dopaminérgicos,
manga gástrica, 133, 135 242
obesidad sobre la cirugía antirreflujo, 137 cetilistat, 241
reducción del peso sobre, 138 dietilpropiona, 73
fisiopatología de la, en obesos, 131 fendimetrazina, 73
alteraciones en la motilidad esofágica, 131c, 132 fentermina, 73
hernia hiatal, 132 leptina, 241
presión intragástrica, 132 locarserina, 241
sensibilidad esofágica, hormonas y dieta, 132 metformina, 73
obesidad y, 129-131 orlistat, 73, 241
en adultos, 129 péptidos intestinales, 243
en niños, 131 rimonabant, 74
Enfermedades, cardiovasculares, 9 sibutramina, 244
crónicas no transmisibles (ECNT), 91 tesofensina, 241
osteoarticulares, 9 Fascitis necrosante, 224, 226, 226f
Equipamiento e instalaciones, 294 Fendimetrazina, 73
Erisipelas, 224 Fentermina, 73
Esteatohepatitis no alcohólica, 151-162, 168 Fisiopatología de la obesidad, 53-66
asociación de la obesidad con, 152 factores ambientales, 61
diagnóstico, 154 bebidas con alto contenido de azúcar, 61
balonización de los hepatocitos, 154 comida rápida, 61
estilo de vida sedentario, 61
biopsia hepática, 154
ingesta calórica mayor a la necesaria, 61
esteatosis macrovesicular en la zona III, 154
uso de juegos de video, 61
índice de fibrosis, 155
factores genéticos, 56
presencia de inflamación mixta, 154
asociados con obesidad en humanos, 59
epidemiología, 155
síndrome de Bardet-Biedl, 60
fisiopatología, 152
síndrome de Prader-Willi, 60
tratamiento, 155
modelos genéticos de obesidad, 56
aminotransferasas séricas, 156 gen agouti, 56
cirugía bariátrica, 156 gen de la leptina, 57
Esteatosis macrovesicular en la zona III, 154 gen del receptor de leptina, 58
Estudios exhaustivos de asociación genómica, nuevos, 40 obesidad no sindromática, 60
Etapa perinatal y pediátrica, obesidad en la, 345-358 fisiología de la obesidad, 53
definición de, 346 control central, 54
acumulación anormal o excesiva de grasa en el melanocortinas suprimen la ingesta de alimento,
tejido adiposo, 346 55
índice de masa corporal, 346 NPY estimulantes del apetito, 55
riesgo de sobrepeso, 346 mediadores eferentes, 56
evaluación de costo-beneficio, 346 señales aferentes, 54
impacto de la obesidad durante la gestación, 348 predictores de obesidad, 61
complicaciones obstétricas, 348 Framingham, estudio de, 68, 70
diabetes mellitus tipo 1, 350
diabetes mellitus tipo 2, 351
determinación por diagnóstico clínico, 351 G
malformaciones congénitas y efectos a largo plazo, Gen(es), agouti, 56
349 de la leptina, 57
peso al nacer y parto pretérmino, 348 de obesidad en humanos, 39
tabaquismo, 352 del receptor de leptina, 58
impacto significativo sobre el manejo, 345 Glándulas, sebáceas, 221
sobrepeso y embarazo, 347 sudoríparas, 221

Grasa subcutánea, 224 sexo femenino, 147

Grelina, 40, 42 síndrome metabólico, 148
epidemiología, 143
estudios clínicos de, y obesidad, 146
H papel de los transportadores de colesterol, 145
Hidradenitis, 221 mutaciones en los genes ABCG5 y ABCG8, 145
11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa de cortisol, 32 proteína ABCG8, 145
Hígado, 93, 95 proteína de Niemann-Pick clase C tipo 1, 145
Hipercapnia, 205, 206c relación fisiopatológica entre, 144
Hipercortisolismo, 237 tratamiento farmacológico, 148
Hiperplasia, 35
Hiperprolactinemia, 108, 109
Hiperqueratosis folicular, 221 M
Hipertensión arterial, 21, 68. Véase también HTA Manejo quirúrgico de la obesidad, 283-298
Hipertrigliceridemia, familiar, 80 cirugía bariátrica, 294
refractaria, 68 mujer en edad reproductiva, 294
Hipertrofia ventricular izquierda, 67 resultados a largo plazo e impacto sobre la
Hipotiroidismo primario, 109 mortalidad, 289
Hipoxemia crónica, 199 complicaciones, 291
Hirsutismo, 113 costos y calidad de vida, 291
Hormona(s), liberadora de tirotropina, 55 efectos metabólicos y mecanismos para mejoría de la
sexuales, 190 glucemia, 290
HTA, 68 equipamiento e instalaciones, 294
indicaciones y contraindicaciones, 284
Marcadores de inflamación, 68
I Mecanismos protrombóticos, 68
Impacto, de la obesidad durante la gestación, 348 Medroxiprogesterona, 115, 125
pronóstico de la obesidad en pacientes críticamente Menstruación retrógrada o teoría de Sampson, 120
enfermos, 340c Metaplasia celómica, 120
influenza AH1N1, 340 Metastásica (diseminación linfática o hematógena), 120
quemaduras graves, 340 Metformina, 73
Índice, de masa corporal, 203 MONICA, 9
HOMA, 115 Mutaciones en los genes ABCG5 y ABCG8, 145
Influenza AH1N1, 340
Inhibidores de, aromatasa, 125 N
monoaminooxidasa (MAO), 109
Nacimiento pretérmino, 348, 349
SRAA, 71 grave, 349
Insuficiencia, cardiaca, grave, 69 moderado, 349
y muerte súbita, 68 mujeres con obesidad o sobrepeso, en, 348
venosa crónica, 226 Neuropéptido Y (NpY), 55
Interleucina 6, 69
Intolerancia a la glucosa, 68
Intrón del gen FTO (cromosoma 16), 40 O
Obesidad
agresión oxidativa, 337
K disfunción vascular, 338
Kallmann, síndrome de, 108 fertilidad y abundancia por medio de mujeres con, 3
fundamentos farmacológicos del tratamiento de la,
299-332
L genes en la sensibilidad a, y genes antiobesidad
Leptina, 189 estudios recientes sobre, 39
Lípidos intracitoplasmáticos, 30 perspectivas, 43
Lipoblastos, 22 tratamientos moleculares potenciales, 40
Lipoproteínas de muy baja densidad. Véase también historia, 1-8
VLDL agricultura, 1
secreción hepática de, 93 caza y la recolección de alimentos, 1
Litiasis biliar, obesidad y, 143-150 cocina mexicana, 6
asociación con otros factores de riesgo para, 147-148 cocina prehispánica, 5
diabetes mellitus, 148 culturas asiáticas antiguas, 5
hipertrigliceridemia, 148 domesticación de animales, 1

estatuillas asiáticas y europeas, 3f sobrepeso, 69, 70

gran mercado de Tlatelolco, 5 tratamiento, 72
sucesos importantes en la, 2c cambios en el estilo de vida, 72
Venus de Willendorf, 3f fármacos, con acción central, 73
impacto de la, sobre la mecánica ventilatoria y el benzfetamina, 73
intercambio de gases, 199 dietilpropiona, 73
México, en, datos de la ENSANUT 2006 acerca de, 13 fendimetrazina, 73
adultos, en, cáncer de mama y próstata, 9 fentermina, 73
desarrollo de diabetes tipo 2, 9 contraindicados en cardiópatas, 73
dislipidemias, 9 rimonabant, 74
enfermedades cardiovasculares, 9 en procesos de apetito/saciedad, 72
enfermedades osteoarticulares, 9 específicos para la adiposidad, 72
hipertensión arterial, 9 orlistat, 72
epidemiología, 10 que producen pérdida de peso, 73
estilo de vida, 17 agonistas del péptido 1 similar a glucagon
influencia(s), ambientales, 9 (GLP-1), 73
genéticos, 9 metformina, 73
magnitud del problema y tendencias, 9 no farmacológico, 72
marginación social, 11 dieta y ejercicio aeróbico, 72
niños, en, 9 quirúrgico, 72, 74
prevalencia de peso excesivo, 10 Orexinas, 204
panorama actual por estados y grupos de edad, 13 A y B (hipocretinas 1 y 2), 204
y mexicanos residentes en Estados Unidos, 14 Orlistat, 72
modelos genéticos de, en roedores, 56 Ovarios poliquísticos, 107
gen agouti, 56
gen de la leptina, 57
gen del receptor de leptina, 58 P
perspectivas, 43 Péptido, análogos, 306c
primeras monografías dedicadas a la (siglo XVIII), 6 similar a glucagon 1 (GLP-1), 290
tratamientos moleculares potenciales contra, 40 YY, 290
volúmenes pulmonares en la, 202f Pérdida de peso, 54, 58
resistencia y distensibilidad, 202 Piel en el paciente obeso, 221-232
Obesidad y enfermedad cardiovascular, 67-76 cicatrización, 221, 222
dieta rica en grasas y, 67 cuidados en el paciente hospitalizado, 227
enfermedad coronaria, 67 dermatosis posterior al tratamiento quirúrgico, 228
apnea obstructiva del sueño, 68 cirugía bariátrica, 228
dislipidemia, 68 función de barrera cutánea, 221
HTA, 68 glándulas sebáceas, 221
insuficiencia cardiaca y muerte súbita, 68 glándulas sudoríparas, 221
intolerancia a la glucosa, 68 hidradenitis, 221, 222f
marcadores de inflamación, 68 grasa subcutánea, 224
mecanismos protrombóticos, 68 infecciones, 224
resistencia a la insulina, 68 celulitis, 224
síndrome isquémico coronario agudo, 67 erisipelas, 224
fibrilación auricular, 71 fascitis necrosante, 224, 226f
apnea obstructiva del sueño, 68 microcirculación y macrocirculación, 223
tratamiento de ablación por radiofrecuencia, 71 psoriasis, 224
Women’s Health Study (WHS), 71 invertida, difícil distinguir de intertrigo, 225f
hábito sedentario y, 67 vasos linfáticos, 221, 222
hipertensión arterial, 68 Policitemia, 204
activación del SRAA, 70 Polipéptido pancreático, 306c
aumento de IMC e, 70 Proteína, ABCG8, 145
fármacos en, antagonistas de los canales de calcio, 71 agouti, 55
inhibidores del SRAA, 71 C reactiva, 192
síndrome de apnea obstructiva del sueño, 70 de Niemann-Pick clase C tipo 1, 145
insuficiencia cardiaca, 68 no plegadas (UPR), 312
desacoplamiento del aparato mitocondrial, 69 p21 y p53, 192
hipertrofia ventricular izquierda, 69 unión 2 con el receptor del factor de crecimiento, de,
liberación aumentada de adipocinas, 69 189
resistencia a la insulina, 69 Psoriasis, 224

Q estudios en adultos con (PET-CT), 27

evanescencia durante el desarrollo, 27
Quetelet, índice de, 299 función, 28
Quinagolida, 112 histogénesis, 25
histología, 23
R Tinciones de Weigert-Van Gieson, 228
Receptor(es), adrenérgicos beta-3, 56 Tratamiento médico de la obesidad, 233-248
de melanocortina 4 (Mc4r), 40 evaluación y clasificación, 234
Resistencia a la insulina, 79, 91, 93, 94 ¿a quién referir con el especialista?, 237
Respiración y alteraciones respiratorias en paciente obeso, actividad física, 237
199-220 estilo de vida, comorbilidades y deseo de bajar de
asma bronquial, 206 peso, 235
efecto(s), de la leptina en, 205 plan de alimentación, 236, 238
de las orexinas (hipocretinas) en, 204 farmacológico, 239
síndrome, de apnea obstructiva del sueño, 208 agonistas del receptor de melanocortina tipo 4, 241
de hipoventilación-obesidad, 210, 212f bloqueo de receptores canabinoides y
valoración, 205, 206c dopaminérgicos, 242
Rimonabant, 74, 312 cetilistat, 241
duración del tratamiento, 244
leptina, 241, 242
S locarserina, 241
Saciedad, 290 medicamentos combinados, 242
Seborrea, 113 orlistat, 240
Síndrome, apnea obstructiva del sueño, 208 péptidos intestinales, 243
hipoventilación-obesidad, 210, 212f sibutramina, 244
Kallmann, 108 tesofensina, 241
Sistema endocanabinoide, 312 primeros pasos del, 237
SNC, fármacos que actúan sobre la neurotransmisión y Tratamientos moleculares potenciales contra la obesidad,
receptores en el, 314 40
Sobrealimentación involuntaria, 55 TRH. Véase Hormona liberadora de tirotropina
SRAA, 70 Triglicéridos, 145, 146, 148
T
Técnica de congelamiento, 33 U
Tejido adiposo, 21-38 UCI, paciente obeso en la, 334
blanco, desarrollo prenatal, 30 efectos, cardiovasculares, 335
distribución en relación con la edad y el género, 30 respiratorios, 334
función, 32 estudios de imagen, 336
histogénesis, 29 influencia de la obesidad en la cascada inflamatoria,
localización e histología, 32 336
regulación de la diferenciación, 30 tejido adiposo como órgano endocrino, 336
regulación hormonal, 31
café, 53
células del tejido conjuntivo, 21 V
fijas, 21
Variación genética, 39, 45
migrantes, 21
Vasos linfáticos, 222
clasificación, 21
VLDL, 144f, 145, 149
definición, 21
pardo, 23
adipocitos pardos maduros, 24f
distribución en, adultos, 25 Y
niños, 25 Yatrógena, 120

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Obesidad, Conceptos Clínicos y Terapeúticos

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00 Front Matter_Mendez_3R.indd i 12/09/12 10:44

Misael Uribe Esquivel

MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA

00 Front Matter_Mendez_3R.indd iii 12/09/12 10:44

OBESIDAD. CONCEPTOS CLÍNICOS Y TERAPÉUTICOS

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra,

DERECHOS RESERVADOS © 2013, respecto a la tercera edición por,

00 Front Matter_Mendez_3R.indd iv 12/09/12 10:44

Carlos A. Aguilar Salinas José Luis Carrillo Alduenda

Paloma Almeda Valdés Luis Daniel Carrillo Córdova

00 Front Matter_Mendez_3R.indd v 12/09/12 10:44

Ismael Domínguez Rosado Milton Londoño Lemus

Fernando Gabilondo Navarro Jorge Alan López Velázquez

José Alfredo Lizalde Moreno Rogelio Pérez Padilla

00 Front Matter_Mendez_3R.indd vi 12/09/12 10:44

Raúl Pichardo Bahena Misael Uribe Esquivel

00 Front Matter_Mendez_3R.indd vii 12/09/12 10:44

Capítulo 1 Antecedentes históricos de la obesidad 1

Capítulo 2. Epidemiología de la obesidad en México 9

Capítulo 3. Tejido adiposo 21

Capítulo 4. Lo nuevo en genes implicados en la sensibilidad

Capítulo 5. Fisiopatología de la obesidad 53

Capítulo 6. Obesidad y enfermedad cardiovascular 67

Capítulo 7. Dislipidemias en el paciente obeso o con sobrepeso 77

Capítulo 8. Anormalidades en el metabolismo de carbohidratos

Capítulo 9. Amenorrea, dismenorrea y síndrome de ovarios poliquísticos 107

Capítulo 10. Obesidad y enfermedad por reﬂujo gastroesofágico 129

Capítulo 11. Obesidad y litiasis biliar 143

00 Front Matter_Mendez_3R.indd ix 12/09/12 10:45

Capítulo 12. Obesidad y esteatohepatitis no alcohólica 151

Capítulo 13. Obesidad y cáncer gastrointestinal 163

Capítulo 14. Cáncer de próstata y obesidad 175

Capítulo 15. Cáncer y obesidad 187

Capítulo 16. La respiración y las alteraciones respiratorias

Capítulo 17. La piel en el paciente obeso 221

Capítulo 18. Tratamiento médico de la obesidad 233

Capítulo 19. Aspectos psicológicos y psiquiátricos de la obesidad 249

Capítulo 20. Manejo quirúrgico de la obesidad 283

Capítulo 21. Fundamentos farmacológicos del tratamiento de la obesidad 299

Capítulo 22. El impacto de la obesidad en el desenlace clínico

Capítulo 23. Impacto de las intervenciones efectivas para el manejo

Índice alfabético 359

00 Front Matter_Mendez_3R.indd x 12/09/12 10:45

Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

00 Front Matter_Mendez_3R.indd xi 12/09/12 10:45

Dr. Nahum Méndez-Sánchez

00 Front Matter_Mendez_3R.indd xii 12/09/12 10:45

01 Chapter 01_Mendez_3R.indd 1 11/09/12 16:12

Cuadro 1-1. Sucesos importantes en la historia de la obesidad

01 Chapter 01_Mendez_3R.indd 2 11/09/12 16:12

Figura 1-1. Estatuillas asiáticas y europeas que representan la obesidad.

01 Chapter 01_Mendez_3R.indd 3 11/09/12 16:12

Figura 1-2. Venus de Willendorf, una ﬁgura paleolíti-

01 Chapter 01_Mendez_3R.indd 4 11/09/12 16:12

Cotidianamente le guisaban gallinas, gallos de papada, faisanes, perdices de la tierra,

01 Chapter 01_Mendez_3R.indd 5 11/09/12 16:12

La cocina mexicana es resultado de la mezcla de la alimentación indígena con la europea,

01 Chapter 01_Mendez_3R.indd 6 11/09/12 16:12

genéticos y ambientales en la obesidad se evaluaron variables hemodinámicas y metabólicas. En

01 Chapter 01_Mendez_3R.indd 7 11/09/12 16:12

01 Chapter 01_Mendez_3R.indd 8 11/09/12 16:12

02 Chapter 02_Mendez_3R.indd 9 11/09/12 13:09