REVISIONES

Rev Obstet Ginecol Venez 2017;77(3):212-224.

Obesidad, insulinorresistencia y preeclampsia

Drs. Jorly Mejia-Montilla1, Eduardo Reyna-Villasmil2.

RESUMEN

La prevalencia de la obesidad durante el embarazo está aumentando en forma exponencial. Alrededor del 15 - 20% de
las mujeres comienzan el embarazo con un índice de masa corporal que las definiría como obesas. Los embarazos en
mujeres obesas tienen un mayor riesgo de complicaciones como diabetes gestacional, trastornos hipertensivos, parto
pretérmino y cesárea. Existen pruebas convincentes que la obesidad aumenta tres veces el riesgo de preeclampsia
y en los países desarrollados es el principal riesgo atribuible para el trastorno. Las embarazadas obesas tienen
riesgo de sufrir hipertensión y preeclampsia por la reducción de vascularización y flujo sanguíneo placentario
mediado, por la insulinorresistencia. Adipocinas, hormonas metabólicas, perfil de citocinas e insulinorresistencia
tienen impacto directo sobre la función placentaria predisponiendo a la aparición de preeclampsia. En esta revisión
se exploran las pruebas de los fuertes vínculos entre la obesidad, la insulinorresistencia que esta produce, y su papel
en la preeclampsia.

Palabras clave: Preeclampsia, Obesidad, Insulinorresistencia.

SUMMARY

Prevalence of obesity during pregnancy is increasing exponentially. About 15-20% of women begin pregnancy
with a body mass index that would define them as obese. Pregnancies in obese women have an increased risk of
complications such as gestational diabetes, hypertensive disorders, preterm delivery and cesarean section. There
is convincing evidence that obesity increases three times the risk of preeclampsia and in developed countries is
the main risk attributable to the disorder. Obese pregnant women are at risk of hypertension and preeclampsia
due to reduced vascularity and placental blood flow mediate, in part, by insulin resistance. Adipokines, metabolic
hormones, cytokine profile, and insulin resistance have a direct impact on placental function, predisposing to the
appearance of preeclampsia. This review explores the evidence of strong links between obesity, insulin resistance
that this produces, and its role in preeclampsia.

Keywords: Preeclampsia, Obesity, Insulin resistance.

INTRODUCCIÓN asociados a la obesidad mórbida, se ha descrito aumento

La obesidad es una epidemia en los países desarrollados
que se extiende a los países en vías de desarrollo
(1, 2). La relación de la obesidad con el aumento
en la incidencia de diabetes tipo 2 y enfermedad
cardiovascular es bien conocida. No obstante, también
tiene implicaciones importantes en las complicaciones
del embarazo. Además, de los problemas mecánicos
1
Doctora en Medicina Clínica. Licenciada en Nutrición y Dietética. Catedra
de Dietoterapia. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Maracaibo.
Estado Zulia. Venezuela. 2 Doctor en Medicina Clínica. Especialista en
Ginecología y Obstetricia. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital
Central “Dr. Urquinaona”. Maracaibo. Estado Zulia. Venezuela.
en la frecuencia de otras complicaciones. De estas, la
más estudiada es la preeclampsia (PE). En un estudio
poblacional se encontró un aumento de 3 veces en el
riesgo de desarrollar PE asociada con la obesidad (3).
La comprensión de los mecanismos por los cuales
la obesidad aumenta el riesgo de PE es importante
debido a que es el principal riesgo atribuible,
presente en cerca de 30 % de los casos (3). Dado que
la cura de la obesidad, la pérdida de peso, no es una
estrategia adecuada durante el embarazo y presenta
resultados variables en mujeres no embarazadas,
identificar el impacto de la obesidad sobre el riesgo
de PE podría ser muy útil.

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 J. .Mejia-Montilla y E. Reyna-villasmil
Esta revisión examina la relación entre la obesidad
y el riesgo de PE. También evalúa los posibles
mecanismos por los cuales la obesidad podría
contribuir a la fisiopatología del síndrome. La
hipertensión inducida por el embarazo y las
enfermedades cardiovasculares tienen factores de
riesgo comunes, incluida la obesidad. Además,
estos trastornos comparten muchas características
fisiopatológicas, como disfunción endotelial, estrés
oxidativo y aumento de la actividad inflamatoria
(4). Por otra parte, la PE se asocia con un mayor
riesgo de enfermedad cardiovascular durante el
resto de la vida (5). Dado que la información sobre
los mecanismos por los que la obesidad aumenta el
riesgo es limitada, con este trasfondo, se evalúan los
elementos útiles que relacionan la obesidad con la
PE.
Obesidad y preeclampsia
La obesidad aumenta el riesgo de todas las formas
de PE. Por lo tanto, el riesgo de PE leve y severa (6)
y la que ocurre en forma temprana y tardía (7) son
mayores en las mujeres con obesidad y sobrepeso.
El hecho que la obesidad aumenta el riesgo se ha
reportado en varias poblaciones de todo el mundo, lo
que indica que no es un fenómeno limitado solo a las
sociedades occidentales (8). También es evidente que
esta relación no solo se limita a las mujeres obesas y
con sobrepeso, por eso el aumento del índice de masa
corporal (IMC) en el rango normal también se asocia
con un mayor riesgo de PE (3). Esto sugiere que la
masa grasa es importante y se apoya en hallazgos de
que la pérdida de peso reduce el riesgo (9).
En un estudio poblacional, el riesgo de PE es 3
veces mayor en las mujeres obesas lo que se traduce
en un riesgo atribuible del 30 % (3). A pesar del
aumento del riesgo, los valores de este aumento
de la obesidad solo permiten predecir alrededor de
10 % de la aparición de PE en mujeres obesas. A
pesar de ser un factor de riesgo sustancial, 90 %
de las mujeres obesas no desarrollan PE (10). La
determinación de las diferencias entre las mujeres
obesas que desarrollan PE y las que no lo hacen
podría proporcionar información valiosa.
Vol. 77, Nº 3, septiembre 2017.
Mecanismos por los cuales la obesidad aumenta el
riesgo de desarrollar preeclampsia.
Distribución y acumulación de la grasa corporal total.
Al examinar la razón por la cual algunas mujeres obesas
desarrollan PE, es importante tener en cuenta que la
adiposidad parece ser el problema y que el IMC es un
medidor imperfecto de la adiposidad. Las medidas de
composición corporal, incluyendo porcentaje de grasa
corporal, pueden probablemente identificar a las mujeres
obesas en riesgo de desarrollar PE con mayor precisión.
Varias estrategias permiten determinar el porcentaje de
grasa corporal (11). Estos incluyen desplazamiento de
agua - aire y medición de la impedancia bioeléctrica.
Este último es el más práctico para grandes poblaciones.
Sin embargo, estas mediciones realmente determinan el
agua corporal total, que está relacionada con la grasa
corporal total (12). Con todo, las relaciones entre el
agua corporal total y el porcentaje de grasa corporal
son diferentes en el embarazo y cambian a medida que
este avanza. Por lo tanto, las máquinas de impedancia
bioeléctrica, con algoritmos basados en sujetos no
embarazados, proporcionan datos pocos significativos.
Afortunadamente, algoritmos específicos del embarazo
ya están disponibles y son útiles para determinar el
porcentaje de grasa corporal (12, 13).
También es evidente, a partir de la investigación en
enfermedades cardiovasculares, que no es solo la grasa
total, también la distribución de esta es importante. La
obesidad central, como marcador de la obesidad visceral,
presenta mayores riesgos que la obesidad periférica
(14). La grasa visceral es funcionalmente diferente a
la subcutánea. Produce más proteína C reactiva (PCR)
y citoquinas inflamatorias (15), menos leptina (16) y
contribuye marcadamente al estrés oxidativo. Además,
dado que la grasa visceral afecta directamente por el
hígado, sus efectos sobre la función y respuesta hepática
son mayores, aumentando la producción de lípidos,
reactantes de fase aguda y citoquinas inflamatorias.
Esto se refleja en el aumento de las concentraciones
circulantes de la PCR, inhibidor del activador del
plasminógeno 1 y citoquinas inflamatorias en los
individuos con obesidad visceral (17).
213
 Obesidad, insulinorresistencia y preeclampsia
Otro debate abierto es la importancia de la acumulación
de grasa en la fisiopatología de la PE. Aunque en
general las mujeres obesas ganan menos peso durante
el embarazo que las no obesas, la relación entre la
acumulación de grasa y el síndrome no se ha investigado
completamente. Varios estudios indican que existe
incremento en la ganancia de peso en mujeres que
posteriormente desarrollan PE (18). De todas formas,
el impacto de este aumento de peso está probablemente
relacionado tanto con la retención de líquidos (asociada
con la PE) como con la acumulación de grasa. Por lo
tanto, lo ideal sería evaluar directamente la acumulación
de grasa corporal ya que aún no existen informes sobre
este aspecto.
Cambios metabólicos asociados a la obesidad.
La obesidad se asocia con cambios metabólicos
marcados. El tejido adiposo no es un almacén de grasa
inerte, sino más bien un tejido hormonalmente activo,
que produce citoquinas, así como sustancias activas
producidos en forma exclusiva por el tejido graso, las
adipocinas (19). Estas sustancias refuerzan la asociación
entre obesidad, inflamación, insulinorresistencia (IR),
síndrome metabólico (SM) y estrés oxidativo (17, 20).
Aun cuando las concentraciones promedio de estas
sustancias varían en las mujeres obesas, no se modifican
de manera similar en todas las embarazadas. Por
ejemplo, la IR, una anomalía metabólica prominente
de la obesidad, está presente en solo dos tercios de las
mujeres obesas (21). Tal vez solo las obesas en valores
anormales extremos son las que están en riesgo.
Insulinorresistencia.
Es más común en las preeclámpticas (22) y puede
encontrarse en mujeres con antecedentes de PE mucho
después del parto (23). Está presente en dos tercios
de los individuos obesos y en alrededor de 7 % de los
sujetos delgados (21). Puede ser tentador considerar a
la IR como el único cambio metabólico en la obesidad
responsable de aumentar el riesgo de desarrollar PE. Sin
embargo, esto no sucede con relación a las enfermedades
cardiovasculares y la diabetes tipo 2 en presencia de
obesidad e IR. En los individuos resistentes a la insulina,
existe mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, así
como la diabetes tipo 2. Esta relación es independiente
de si el individuo es delgado u obeso. En sujetos
214
obesos y delgados con IR equivalente, la diabetes
tipo 2 se desarrolla con más frecuencia en individuos
obesos, lo que indica que la obesidad aumenta la
frecuencia de patologías y complicaciones por efecto
de la IR (17). Estudios animales han demostrado que
la acumulación de grasa reduce la vasodilatación
dependiente del endotelio, en forma independiente
a la IR, asociado con aumento del estrés oxidativo
tisular / nitración de la tirosina vascular (24). De todos
modos, la IR es un elemento clave e importante para
evaluar el riesgo, debido a que los individuos obesos no
insulinorresistentes no presentaron aumento en el riesgo
cardiovascular o diabetes tipo 2. Es probable que exista
una relación similar entre obesidad y PE.
Síndrome metabólico.
Fue descrito originalmente como obesidad,
hipertensión, IR, tolerancia alterada a la glucosa y
dislipidemia, aumentando el riesgo de enfermedad
cardiovascular. Es posible que el término más
apropiado sea síndrome de IR, ya que la resistencia a
los efectos metabólicos de la insulina puede explicar
todas las alteraciones (25). La obesidad asociada al
síndrome puede producir hipertensión por disminución
de óxido nítrico (ON), secundario al aumento de las
concentraciones de dimetilarginina asimétrica y del
estrés oxidativo, aumento del tono simpático y de la
expresión de angiotensinógeno en el tejido adiposo.
Las preeclámpticas presentan características del SM
y las mujeres con antecedentes de PE tienen más
probabilidades de desarrollarlo que aquellas con
antecedentes de embarazos normales previos (26).
La dislipidemia y la obesidad pueden ser relevantes.
La obesidad se asocia con elevación de las
concentraciones de triglicéridos y ácidos grasos
libres junto con disminución de las lipoproteínas de
alta densidad. Las concentraciones de lipoproteínas
de baja densidad (LDL-C) están ligeramente
aumentadas o normales y las partículas aterogénicas
LDL-C pequeñas-densas están elevadas (27). Los
adipocitos liberan grandes cantidades de ácidos
grasos libres. El aumento de las concentraciones
plasmáticas de estos es especialmente relevante,
debido a que pueden inducir estrés oxidativo y
contribuir directamente a la IR (28).
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Durante años, se propuso la hipótesis de la aterogénesis
causada por concentraciones anormales de lípidos,
lo que acentuaba el estrés oxidativo, como principal
mecanismo de lesión vascular asociada al SM. Pero
ahora, la atención se centra en la inflamación como factor
fundamental en el desarrollo de la enfermedad cardiaca
coronaria (29). Es muy probable que la modificación
oxidativa causada por las LDL-C pequeñas-densas
sea un componente importante en la fisiopatología de
la lesión vascular, especialmente en la formación de
la placa ateromatosa. Esta inflamación contribuiría al
proceso por formación de especies reactivas del oxígeno.
La PE presenta dislipidemia similar a la de la obesidad.
Tal vez son las mujeres obesas con las concentraciones
de lípidos más alteradas la que están en mayor riesgo de
desarrollar PE.
Inflamación.
Es otra contribución importante de la obesidad a
la aparición de enfermedades cardiovasculares. El
tejido adiposo produce mediadores inflamatorios que
pueden alterar la función endotelial. La mayoría de
estos mediadores pueden ser producidos en forma más
marcada en el tejido adiposo de individuos obesos.
Por lo que, la producción no es más elevada debido
solamente a que existe más tejido, sino a diferencias
propias del adipocito en la obesidad (17).
Los efectos de la inflamación en la aparición de las
enfermedades cardiovasculares se producen por
aumento de estos marcadores inflamatorios. Varios de
estos también se incrementan en la PE. La PCR es un
reactivo de fase aguda que originalmente se consideró
que solo se producía en el hígado. Estudios posteriores
demostraron que también se produce en el tejido
adiposo. La PCR está más elevada en individuos obesos
y predice tanto las complicaciones cardiovasculares
como mortalidad por esta causa (17). También aumenta
en el embarazo temprano en mujeres que posteriormente
desarrollan PE (30). Diferentes estudios demuestran
que la PCR está más asociada con la aparición de PE
en mujeres obesas que los lípidos y podría explicar
alrededor de un tercio de la relación entre el IMC y el
riesgo de desarrollar el síndrome (31).
El factor de necrosis tumoral alfa se produce en el
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adipocito como agente de acción local (unido a la
membrana) y como sustancia circulante secretada por
los macrófagos en el tejido adiposo (20, 32). Puede
aumentar la IR, activar células endoteliales y generar
estrés oxidativo. Está aumentado en la obesidad y puede
contribuir a la IR. También está aumentado en la PE
(33), posiblemente a partir del tejido adiposo, ya que
las concentraciones de ARN mensajero en la placenta
no están aumentadas (34). Aunque es interesante
como mecanismo por el cual la obesidad podría
aumentar el riesgo de PE, otros estudios indican que
sus concentraciones son similares entre embarazadas
obesas y no obesas (35).
Las concentraciones de interleucina 6 producida por el
tejido adiposo representan 30 % del total circulante. Las
concentraciones están elevadas en la obesidad (36) y la
PE (37). Se asocia con el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares y mayor riesgo de IR (20). Es un
estimulador importante de los reactantes de fase aguda,
con efectos sobre la función vascular y coagulación
sanguínea. Se ha propuesto como mediador importante
de daño vascular inducido por la inflamación (38).
Estrés oxidativo.
Se ha propuesto que el origen del estrés oxidativo
es secundario al aumento de ácidos grasos libres e
inflamación (25). También se ha sugerido que la dieta
puede contribuir al estrés oxidativo. Los individuos
obesos tienen concentraciones sanguíneas más bajas de
antioxidantes (39). Esto podría ser debido a la reducción
del consumo de antioxidantes, pero también puede ser
secundario al aumento del consumo de alimentos ricos
en especies reactivas de oxígeno. La ingesta de grandes
cantidades de grasas y/o carbohidratos se asocia con
mayor generación de radicales libres por los leucocitos
(25). Este patrón de alimentación es más frecuente en
la obesidad y durante el embarazo en las mujeres que
desarrollan PE (40).
Adipocinas.
El tejido adiposo produce sustancias que afectan el
metabolismo. Dos de estas, leptina y adiponectina, se
han relacionado con las enfermedades cardiovasculares
(41).
215
 Obesidad, insulinorresistencia y preeclampsia

La leptina se descubrió como hormona supresora del reportan valores más elevados (51). Esta controversia
apetito que estaba ausente en ratones genéticamente aparente, aún debe ser resuelta.
obesos. Posteriormente fue reconocida por tener
capacidad de aumentar la lipólisis y la beta-oxidación Factores angiogénicos y antiangiogénicos.
(42). Las personas obesas son resistentes a la leptina.
Las concentraciones de tirosina-quinasa 1 similar a fms
Por lo tanto, la obesidad se asocia con aumento de sus
soluble (sFLT-1), que interviene en las concentraciones
concentraciones y se correlaciona con la IR. Además, es
plasmáticas del factor de crecimiento placentario
predictor de riesgo cardiovascular (43). Tiene funciones
(PIGF) y del factor de crecimiento endotelial vascular
similares a las citoquinas al activar las células endoteliales.
(VEGF), están aumentadas en las preeclámpticas hasta
Sus concentraciones se incrementan con la inflamación,
5 semanas antes de las manifestaciones clínicas (52). Se
se correlaciona con marcadores de inflamación y activa
ha propuesto que este receptor soluble es un antagonista
a los monocitos in vitro (17). También tiene acciones
de la acción de ambos factores (53). Otro antagonista
centrales al estimular el flujo simpático, por lo cual se
relevante, endoglina soluble, actúa como antagonista
ha propuesto que aumenta la presión arterial (44). La
del factor de crecimiento y transformante beta, está
placenta produce leptina con concentraciones de ARN
aumentado en las preeclámpticas y antes de la aparición
mensajero similares a las observadas en el tejido adiposo
clínica del síndrome. La obesidad se asocia con aumento
(45). Las concentraciones maternas, probablemente de
de los factores angiogénicos circulantes, incluyendo el
origen placentario, aumentan en la PE (23, 46). No
VEGF. Esto probablemente representa un aumento en
obstante, incluso en el final del embarazo, cuando las
la producción por el tejido adiposo, especialmente por
concentraciones son más elevadas, aún se correlacionan
el visceral (54).
con el IMC.
Debido a la alta concentración circulante de sFLT-
La adiponectina se produce en el tejido adiposo y
1 durante el embarazo, el VEGF está marcadamente
tiene un efecto sensibilizador a la insulina. Aumenta
disminuido en las embarazadas. En contraste, las
la oxidación de ácidos grasos libres y reduce las
concentraciones de PIGF son significativamente
concentraciones séricas de triglicéridos y glucosa,
menores en las embarazadas con sobrepeso y obesidad.
inhibe la adhesión de monocitos inducida por el factor
La explicación de esta observación no está clara y
de necrosis tumoral alfa y la expresión de las moléculas
no parece estar directamente relacionada con las
de adhesión celular. Los polimorfismos genéticos, que
diferencias en las concentraciones de sFLT-1, porque no
reducen las concentraciones circulantes, se asocian con
muestran variaciones significativas al momento en que
un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares (20,
la concentración de PIGF está disminuida.
47). La adiponectina disminuye con la obesidad, por lo
que se ha sugerido que tiene un efecto potencialmente
Factores del estilo de vida asociados con la obesidad.
aterogénico. Además, ciertas citoquinas pueden
disminuir sus concentraciones. Varios elementos del estilo de vida influyen en el riesgo
de enfermedad cardiovascular. La asociación de la dieta,
A pesar de que la IR ha sido asociada con la PE, existen trastornos del sueño y actividad física con la enfermedad
controversias sobre los valores de las concentraciones cardiovascular están bien establecidos. Existe escasa
circulantes de adiponectina. En la mayoría de los información disponible sobre la importancia de estos
estudios iniciales se reportaron concentraciones más factores en la PE. Se ha propuesto que el riesgo de
elevadas en preeclámpticas (48, 49). Posteriormente desarrollar PE de una mujer obesa también puede ser
se estableció que la adiponectina circula en varias afectado por estos factores.
formas y los más activos en la inducción de
sensibilidad a la insulina son los oligómeros de alto Dieta.
peso molecular. Existen informes que esta forma La mala nutrición es un contribuyente importante a las
se encuentra disminuidas en la PE (50), también se enfermedades cardiovasculares (55). Las dietas ricas

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 J. .Mejia-Montilla y E. Reyna-villasmil
en antioxidantes, frutas, verduras, vitaminas B, ácidos
grasos poliinsaturados omega-3, pescados, mariscos,
granos enteros y fibra dietética protegen contra la
enfermedad cardiaca coronaria. La ingesta excesiva de
grasas saturadas, ácidos grasos trans, harinas refinadas
y dulces aumentan el riesgo (56). Después de décadas
de investigación en esta área, la dieta saludable es ahora
la piedra angular de la prevención de enfermedades
cardiovasculares.
A pesar de las similitudes entre enfermedad
cardiovascular y PE, pocos investigadores han
estudiado el papel de la dieta en la fisiopatología del
síndrome (57). Las vitaminas C, E y los carotenoides
son importantes antioxidantes fisiológicos. Se ha
propuesto que el consumo de cantidades menores a las
recomendadas de vitamina C, frutas y vegetales en el
año previo al embarazo aumentan la probabilidad de
desarrollar PE (58). Esto ha sido apoyado por estudios
posteriores, en los cuales las mujeres en el cuartil
más alto de concentraciones séricas de vitamina C,
presentaron una tasa de PE más baja comparado con las
mujeres con menor concentración (59). Los estudios con
suplementación de vitaminas C y E presentan resultados
contradictorios (59, 60). Estas inconsistencias entre
los resultados de los estudios de suplementación con
los estudios dietéticos pueden deberse a diferencias
poblacionales, pero también pueden reflejar las
diferencias entre ingesta de alimentos y suplementación
dietética. El folato revierte la disfunción endotelial en
pacientes con algunas enfermedades crónicas (61, 62),
reduce el estrés oxidativo y restaura la actividad del ON
(63).
El pescado y los mariscos son la principal fuente de
ácidos grasos poliinsaturados (AGP) omega-3 en la
dieta. Las preeclámpticas tienen concentraciones más
bajas de AGP omega-3 en los glóbulos rojos (64), junto
con aumento de las concentraciones de ácidos grasos
trans (65). Estudios observacionales de las dietas
ricas en ingesta de AGP omega-3 durante el embarazo
también han producido resultados contradictorios (66).
La ingesta dietética de ácidos grasos trans o grasas
saturadas no ha sido ampliamente estudiada en relación
con la PE.
Vol. 77, Nº 3, septiembre 2017.
Los alimentos con alto contenido de azúcares refinados
pueden reemplazar a otros nutrientes de la dieta y tener
un papel independiente en el desarrollo de PE. De
hecho, se ha reportado que las mujeres que consumían
más de 25 % de la energía derivada de la sacarosa en
el segundo trimestre del embarazo, tenían casi 4 veces
más probabilidades de desarrollar PE comparado con
aquellas con un consumo menor (40). Además, la
obesidad se asocia con el aumento de la ingesta de
bebidas endulzadas con fructosa (67). La fructosa
no estimula la producción de insulina y se asocia con
menores concentraciones de leptina (68) y puede inducir
la aparición de SM en animales (69). El aumento del
consumo en humanos se asocia con obesidad y SM (68).
Toda ingesta de nutrientes que aumentan el riesgo de
enfermedades cardiovasculares o PE son más comunes
en la obesidad. Por lo tanto, el consumo de lípidos
saturados y fructosa (como refrescos) es mayor (67).
Igualmente, importantes son las deficiencias dietéticas.
Los datos de adultos y niños sanos sugieren que las
concentraciones de micronutrientes en sangre se
asocian en forma negativa con el IMC y otras medidas
de grasa corporal (39). En un estudio transversal en
sujetos sanos, las concentraciones plasmáticas de
ácido ascórbico eran inversamente proporcionales a
la relación cintura / cadera (incluso después de ajustar
el IMC), edad, uso de suplementos nutricionales,
tabaquismo y estado socioeconómico (70). Otro estudio
prospectivo de cohorte estableció que el IMC inicial
podía predecir la disminución de las concentraciones
séricas de carotenoides en sujetos no fumadores (71).
Hasta el momento, estas asociaciones aún no han sido
probadas durante el embarazo. Es posible que estos
excesos y deficiencias dietéticas impulsen la potencial
relación entre obesidad y PE.
Actividad física.
La reducción de la actividad física es un aspecto
reconocido y fundamental que contribuye a la
epidemia de obesidad. Existen otras interacciones
importantes entre los diferentes elementos del estilo
de vida. La asociación independiente y combinada de
la actividad física e IMC con marcador de enfermedad
cardiovascular se ha explorado en estudios específicos
217
 Obesidad, insulinorresistencia y preeclampsia

en mujeres e indican la interacción de estos factores disminución de la actividad física aumente en forma
con los componentes del riesgo cardiovascular (72, 73). significativa el riesgo de PE. Este es un objetivo
En un estudio sobre ejercicio y obesidad en mujeres, el importante en la consulta prenatal, por ello, tal vez,
sobrepeso y la obesidad se asociaron significativamente al modificar la actividad física en mujeres obesas se
con mayor riesgo de enfermedad cardiaca coronaria, reduciría el riesgo.
mientras que el aumento de los niveles de actividad física
se asoció con una reducción gradual del riesgo. Cuando Trastornos del sueño.
se realizó un análisis conjunto del IMC y actividad
La hipertensión arterial, enfermedad cardiaca
física, con mujeres con peso normal y físicamente
coronaria, enfermedades cerebrovasculares, arritmias
activas como grupo de referencia, los riesgos relativos
e insuficiencia cardiaca son más comunes en sujetos
de enfermedad cardiaca coronaria fueron mayores para
con alteraciones del sueño (77). La frecuencia de
las mujeres obesas y sedentarias. Hallazgos similares se
enfermedades cardiovasculares en mujeres aumenta con
han reportado cuando el análisis se centró en la relación
la disminución de la duración del sueño. En comparación
cintura-cadera y la actividad física.
con las mujeres que duermen 8 horas por noche, las
mujeres que duermen 5 horas por noche tienen casi el
Las similitudes entre la enfermedad cardiovascular
doble de riesgo de enfermedades cardiovasculares (78).
tardía - PE y el hecho de que el acondicionamiento físico
tenga efectos protectores sobre funciones fisiológicas
Los trastornos del sueño pueden contribuir a la
críticas, sugieren que, al igual que con las enfermedades
enfermedad cardiovascular de varias maneras. El
cardiovasculares, el ejercicio puede reducir el riesgo
efecto más directo y bien establecido es a través de la
de desarrollar PE. Los datos disponibles apoyan esta
hipoxia intermitente asociada con la apnea obstructiva
hipótesis. Incluso la actividad física ocupacional y
del sueño (79). Los individuos con esta condición
de tiempo libre al inicio del embarazo se asocia con
sufren obstrucción intermitente de las vías respiratorias
menor incidencia de PE, en comparación con mujeres
con hipoxemia secundaria durante el sueño. Esto se
menos activas (74). Un estudio en preeclámpticas
manifiesta a menudo como ronquidos. Los individuos
y embarazadas normotensas demostró que aquellas
con apnea obstructiva del sueño con IMC similar
que realizaron alguna actividad física regular durante
comparado con individuos sin este trastorno tienen
el embarazo temprano presentaron disminución de
mayor incidencia de aumento de la presión arterial
35 % en el riesgo de desarrollar PE comparado con las
diastólica y dislipidemia (80). La hipoxia intermitente
inactivas (75). Cuando se consideró el nivel de actividad,
se asocia con la oscilación del flujo simpático. En cierta
aquellas que realizaban actividades ligeras - moderadas
medida, el ciclo hipoxia - reoxigenación se asemeja al
con las que participaban en actividades vigorosas, se
síndrome de hipoxia - reperfusión y en respuesta a esto,
observó una disminución del riesgo de 54 %. Cuando se
se observa aumento de la producción de radicales libres
comparó el caminar rápido con no caminar en absoluto,
(81). De especial relevancia para la patogénesis de la
se observó reducción en el riesgo de PE del 30 % -
PE es la apnea del sueño que se asocia con evidencia
33 %. La actividad física recreativa realizada durante
bioquímica de la disfunción endotelial (82).
el año previo al embarazo, se asoció con reducciones
similares en el riesgo. Estos datos sugieren que la
No obstante, existe la posibilidad que los efectos del
actividad física regular, particularmente cuando se
sueño desordenado sean diferentes de la hipoxia
realiza durante el año previo al embarazo y durante el
intermitente. La disfunción del sueño es un factor de
embarazo temprano, se asocia con disminución en el
riesgo independiente para IR y SM (83). En forma
riesgo de desarrollar PE (76).
experimental, la IR se incrementa en los individuos
privados de sueño (84). La relación persiste luego
Es posible que la obesidad sea debida a la disminución
del ajuste por IMC y esta aumenta mientras el sueño
de la actividad física. Como con la enfermedad
es más disfuncional (85). También son relevantes
cardiovascular, la interacción entre la obesidad y la
las alteraciones autonómicas, inmunológicas y

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 J. .Mejia-Montilla y E. Reyna-villasmil
neuroendocrinas asociadas al sueño fragmentado (83).
La obesidad es el principal factor de riesgo para los
trastornos respiratorios durante el sueño (86, 87). En
los adultos entre 30 y 69 años, 17 % tiene desórdenes
respiratorios. Se estima que 58 % de los individuos
con trastornos del sueño son obesos (86). La relación
de SM con los trastornos del sueño sugiere una
retroalimentación positiva (88).
Muchos eventos en el embarazo normal afectan
negativamente el sueño. Entre 66 % y 94 % de las
embarazadas describen cambios en el patrón de sueño.
Estos cambios no están muy bien estudiados y es
probable que exista una interacción compleja entre los
efectos de las hormonas reproductivas sobre el sistema
respiratorio, factores mecánicos relacionados con el
tamaño del feto en crecimiento y cambios fisiológicos
por modificaciones del volumen extracelular - edema
(89). El origen de las alteraciones del sueño varía
en cada trimestre. En el embarazo temprano se debe
principalmente al aumento de la frecuencia urinaria.
Con el progreso del embarazo otros factores, como
dificultad en el uso de posturas habituales para
dormir y el reflujo gastroesofágico, pueden ser
importantes. Al final del embarazo la causa principal
parece ser la obstrucción de las vías aéreas. La
apnea del sueño está presente en más del 50 % de las
embarazadas, comparado con 3,2 % de los controles
no embarazados. Esta es una forma de trastorno del
sueño especialmente relevante para el desarrollo
de enfermedades cardiovasculares, al igual que de
hipertensión y SM, dos de los elementos observados
en la PE.
La relación de los trastornos del sueño con las
enfermedades cardiovasculares sugiere que la
interrupción del sueño también podría ser relevante
en la PE. Existe evidencia que apoya esta relación.
Los ronquidos, que son comunes en el embarazo,
son aún más comunes en las preeclámpticas (90,
91). Los ronquidos se encontraron en 85 % de las
preeclámpticas y en 55 % de las embarazadas
normales (90). En otro estudio en el que se comparó
la resultante obstétrica entre mujeres que roncaron
o no, la PE ocurrió en 7 % de las mujeres que
Vol. 77, Nº 3, septiembre 2017.
roncaban, comparados con solo 4 % de las mujeres
que no lo hicieron. Otra investigación, evaluó
preeclámpticas, embarazadas normales, con edad
gestacional similar, y mujeres no embarazadas
normales, con monitorización nocturna del patrón
de sueño y oxigenación arterial. Las preeclámpticas
presentaron duplicación del tiempo de limitación del
flujo inspiratorio comparado con las embarazadas
normales (91).
En resumen, la obesidad aumenta la frecuencia
de los trastornos del sueño. Estos trastornos se
incrementan por los cambios propios del embarazo.
El embarazo aumenta el riesgo de apnea del sueño,
la cual es más común en las preeclámpticas. Al igual
que con las enfermedades cardiovasculares, existe
una mayor frecuencia de trastornos del sueño en la
PE. Es probable que los cambios fisiopatológicos
secundarios a los trastornos del sueño contribuyan
al desarrollo de la PE proporcionando un mecanismo
mediante el cual la obesidad puede contribuir con
este aumento en el riesgo.
CONCLUSIÓN
La evidencia demuestra que la obesidad aumenta el
riesgo de enfermedades cardiovasculares y PE. Se
desconoce si la reducción de peso antes del embarazo
o la restricción del aumento de peso durante el
embarazo podrían reducir el riesgo. De todas formas,
los beneficios generales de la pérdida de peso en
personas obesas justifican esta medida antes del
embarazo. Si estas modificaciones en la conducta
reducen el riesgo de desarrollar PE se establecerá
con el paso del tiempo, pero es poco probable que se
pruebe en ensayos clínicos controlados y aleatorios.
Las similitudes entre enfermedades cardiovasculares
y PE justifican considerar a todos estos mecanismos
como objetivos importantes de la investigación para
comprender la fisiopatología. Es poco probable que
estos factores actúen de manera independiente, sino
que probablemente interactúan entre ellos. Establecer
científicamente la relación de estos mecanismos con
la PE debe proporcionar elementos terapéuticos a
futuro.
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