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TUMOR

ODONTOGÉNICO
QUERATOQUÍSTICO
Tipo de lesión

El quiste odontogénico (QO) fue aceptado como una lesión neoplásica en la clasificación del 2005 de la OMS y se denomino
tumor odontogénico queratoquístico (Barnes et al., 2005): Sin embargo en la clasificación de tumores odontogénicos del 2017, se
movió el tumor odontogénico queratoquístico de vuelta a la categoría de quiste (Wright y Vered, 2017). 1

El queratoquiste odontogénico (QO) es un quiste odontogénico que representa el tercer quiste más común de las mandíbula. En
2005, la OMS clasificó al OKC como un tumor (tumor odontogénico queratoquístico) debido a su comportamiento agresivo,
recurrencia y mutaciones en el gen PTCH. Sin embargo, la clasificación más reciente de la OMS en 2017 consideró que estas
evidencias eran insuficientes para apoyar el origen neoplásico y lo clasificó nuevamente como un quiste. 2

Generalidades

El tumor odontogénico queratoquístico se ha definido como “un tumor intraóseo único o multiquístico benigno de origen
odontogénico, con un revestimiento característico de epitelio escamoso estratificado paraqueratinizado y comportamiento
potencialmente agresivo e infiltrante. Puede ser solitario o múltiple. Este último suele ser uno de los estigmas del heredado
síndrome carcinoma de células basales nevoide (NBCCS). Philipsen agrega: "Las lesiones quísticas de la mandíbula están
cubiertas por epitelio ortoqueratinizante. 3
La mayoría de los TOQ se localizan dentro del área posterior mandibular (123 casos) que fue seguido por el área posterior
maxilar (22 casos). El rango de edad entre 7-88 años y el número de pacientes varones es ligeramente el más afectado.3
Tiende a crecer en dirección anteroposterior dentro de la cavidad medular del hueso sin causar expansión del hueso. Esta
característica puede ser útil en diagnosticos clínicos y radiográficos por que el quiste dentígero y el radicular de tamaño
comparable están usualmente asociados a expansión de hueso. 3

Apariencia Clínica

Los tumores odontogénicos queratoquísticos (KCOT) son una entidad clínica independiente con una imagen microscópica típica,
crecimiento clínico y comportamiento biológico. Ellos surgen de la proliferación de la lámina dental epitelial de la mandíbula
superior e inferior. En la mayoría de los casos, son lesiones benignas con comportamiento agresivo y una tendencia significativa
a la recurrencia después de la extirpación quirúrgica. Ocurren en pacientes de todas las edades, aunque el diagnóstico es más
común en la segunda y tercera décadas de la vida, 70- 80% de queratoquistes se encuentran en la mandíbula inferior más
comúnmente en el ángulo entre la mandíbula y la rama mandibular y en el maxilar en el área del tercer molar1-3. Se diferencian
de los quistes radiculares y foliculares identificables por la protuberancia alveolar tipica causada por un crecimiento expansivo en
el que los queratoquistes odontogénicos en desarrollo son largos y encubiertos, a menudo sin síntomas clínicos y descubiertos
durante un examen incidental de radiografías. El crecimiento se produce principalmente en la dimensión anteroposterior y las
lesiones pueden alcanzar un tamaño notable sin deformar significativamente el esqueleto de la mandíbula. Múltiples lesiones de
este tipo son más raras, pero no excepcionales. La tendencia particular al crecimiento rápido se debe a una mayor actividad de las
células epiteliales del revestimiento del quiste que estimula la actividad osteolítica de las sustancias prostaglandinas en la
población celular del revestimiento del quiste y una mayor acumulación de escamas hiperqueratósicas en el lumen del quiste con
una mayor diferencia presión hidrostática.
La hinchazón fue el síntoma de presentación más frecuente. Los pacientes que primero presentaron dolor fueron
significativamente mayores, mientras que los que primero se presentaron con una lesión maxilar fueron significativamente más
jóvenes. La mandíbula se ve afectada en un porcentaje mayor al maxilar.
Los KCOT se confinaron con mayor frecuencia a los sextantes posteriores de ambas maxilares. 3

Apariencia Radiográfica

Los KCOT que afectan al maxilar son principalmente uniloculares, mientras que los que afectan a la mandíbula son
multiloculares. Los pacientes con KCOT multilocular fueron significativamente de edad mayor. Los pacientes con KCOT
asociados con la reabsorción de raíz fueron significativamente mayores, mientras que los pacientes asociados con dientes sin
erupción fueron significativamente más jóvenes.
Los KCOT aparecen radiográficamente como radiolucencias uniloculares o multiloculares bien definidas. Los que afectan el
maxilar fueron predominantemente uniloculares, mientras que los que afectan a la mandíbula son predominantemente
multiloculares. Haring y Van Dis sugirieron que los KCOT comienzan como lesiones uniloculares y se vuelven gradualmente
multiloculares. El hecho de que los KCOT multiloculares se encontraron en pacientes significativamente mayores plantea la
posibilidad de que los casos uniloculares finalmente se vuelvan multiloculares; los KCOT que afectan al maxilar estaban en
pacientes significativamente más jóvenes y con mayor frecuencia eran uniloculares que los que se presentaron por primera vez en
la mandíbula.
Philipsen declaró recientemente que la reabsorción de las raíces era rara en KCOT. Este estudio y el de Haring y Van
Dis, informaron la reabsorción de raíces en 41% y 8% de KCOT, respectivamente. Estos porcentajes sugieren que, aunque la
resorción de raíz asociada con el KCOT puede no ser común, puede no ser raro en ciertas comunidades.
Se pueden observar lesiones con márgenes festoneados y a menudo corticales o una apariencia multilobular y multilocular. Puede
producirse el desplazamiento de los dientes afectados o en erupción, la reabsorción de la raíz, el desplazamiento de la raíz o la
extrusión de los dientes erupcionados. Estas lesiones son difíciles de interpretar y fáciles de confundir con otras lesiones. A
menudo asintomático, la mayoría de KOT tiende a aparecer en la mandíbula, con frecuencia en la rama mandibular y el ángulo,
aunque también puede ocurrir en el área dentada de las mandíbulas, asemejándose a un quiste odontogénico. Incluso, la
participación con un diente afectado se ha descrito hasta en un 40% de los casos. 3
Pruebas diagnósticas

El diagnostico está basado en la evaluación histopatológica, la cual es obligatoria en términos de realizar una diagnóstico
diferencial. 4

Tratamiento

Las diferentes modalidades de tratamiento se pueden dividir en métodos conservadores como enucleación, descompresión o
marsupialización y en invasivos, es decir, criocirugía o resección. Aunque los tratamientos más radicales han mostrado tasas de
recurrencia más bajas, la evidencia disponible no demuestra la técnica más efectiva en términos de morbilidad y prevención de
recurrencias. 4
La enucleación es el método más comúnmente utilizado para tratar la mayoría de KOT, aunque con una alta tasa de recurrencias.
Por lo tanto, se han propuesto técnicas adyuvantes como el uso de CS antes de la enucleación del quiste o colocadas directamente
en el lecho óseo después de la enucleación para eliminar el tejido residual y así prevenir las recurrencias. Aunque inicialmente se
describió que CS se colocó en la luz del quiste antes de la enucleación, la mayoría de los médicos la aplican después. Este
aspecto podría introducir un sesgo a la hora de analizar las tasas de recurrencia. CS es un agente de cauterización y fijación que
penetra espacios esponjosos en el hueso. El tiempo de aplicación es suficiente durante 10 a 15 minutos, aunque si el nervio
alveolar inferior es visible en la cavidad del quiste, la aplicación no puede durar más de 3 minutos porque se ha descrito el daño
de las fibras nerviosas. 4
Algunos autores defienden que las técnicas como la marsupialización con enucleación posterior son mejores para los quistes
grandes para reducir la morbilidad y ser más conservadores. Otros afirman que las técnicas más invasivas, como la resección,
deben reservarse para KOT recurrente con el objetivo de eliminar los quistes satelitales o los restos epiteliales. 4
La solución de Carnoy (CS) se ha utilizado en combinación con enucleación, ostectomía periférica, curetaje, marsupialización y
extirpación de la mucosa afectada. La CS reduce las tasas de recurrencia en comparación con la enucleación sola. 4
El análisis histopatológico es necesario para establecer el diagnóstico definitivo. Una biopsia incisional o excisional, o una
biopsia por aspiración con aguja fina son las técnicas más utilizadas para obtener una muestra, aunque la presencia de infiltrado
inflamatorio puede afectar el diagnóstico y dar lugar a falsos negativos. 4,5
Se han descrito altas tasas de recurrencia para esta lesión, principalmente según la modalidad de tratamiento, ya que determinará
la eliminación completa o incompleta de los quistes. Además, una nueva formación de quiste primario en la proximidad de la
primera podría interpretarse como una recurrencia. 4,5
Hay tres causas principales de recurrencia KCOT, incluyendo la presencia de restos quirúrgicos, quistes satelitales y restos de
láminas dentales en el área general del original tumor. Por lo tanto, el desafío del tratamiento es el limpieza adecuada de la
cavidad y eliminación del epitelio residuos, células tumorales residuales y quistes satélites para prevenir la recurrencia de quistes.
La terapia generalmente se elige de acuerdo con el volumen del tumor, el estado de recurrencia y características de imagen. Para
KCOT, el mejor tratamiento es enuclear el tumor completamente, tratarlo apropiadamente la cavidad ósea, elimina
completamente las células tumorales residuales, quistes satelitales y cualquier otro riesgo de recurrencia, completamente
preservar la estructura ósea y realizar la reconstrucción de la estructura ósea. 4,5
Mientras tanto, los tratamientos comunes para KCOT tienen ciertas desventajas que son difíciles de superar. La enucleación
puede conducir fácilmente a la ruptura del tumor y remanentes de tejido, aumentando el potencial de recurrencia. Incisiones
grandes e incisiones extraorales, que se producen por resección local o radical, puede causar secundaria infecciones. Además,
este procedimiento da como resultado mandibular defectos, pérdida de dientes y disfunción dental (17). Las desventajas de la
marsupialización y descompresión incluir la posibilidad de infección secundaria, complejo procedimientos, largos períodos de
tratamiento, una alta dependencia sobre el cumplimiento del paciente y la necesidad de una segunda cirugía para eliminar
completamente el tumor.4
Mediante la aplicación de endoscopia en la operación KCOT mandibular, los cirujanos pueden obtener una visualización directa
y magnificada. Esta visibilidad facilita el procedimiento operativo y más directo que los procedimientos tradicionales y es
beneficioso y crucial para que los cirujanos operen en regiones que contienen tejidos importantes como el nervio alveolar
inferior. La aplicación de endoscopia contribuye a eliminar el tumor completamente, para disminuir el riesgo de recurrencia y
preservar la estructura ósea completa para facilitar la recuperación y reconstrucción. La cavidad ósea se llena de hueso artificial
para evitar infecciones secundarias y fracturas patológicas postoperatorias, y para preparar la mandíbula para el tratamiento
dental posterior de implantación, si es necesario. Hay algunas desventajas de este método. Primero, la aplicación de endoscopia
es costosa. Segundo, la endoscopia no es apropiada en pacientes con lesiones de pequeño volumen, por ejemplo, lesiones que
involucran solo 1-2 dientes, debido al espacio limitado. En tercer lugar, este método no fue adecuado para el tratamiento del
KCOT multilocular. A pesar de que estos tumores tienen grandes volúmenes, la presencia de septos óseos que forman cavidades
separadas hace la exploración endoscópica difícil. La endoscopia puede ayudar a identificar y eliminar los tejidos tumorales
residuales, pero no magnifica suficientemente el tejido para permitir la identificación directa de quistes satelitales. Por lo tanto, la
endoscopia no se puede usar para identificar y eliminar directamente los quistes satelitales. En conclusión, con el apoyo de
imágenes mandibulares 3D preoperatorias virtuales, la aplicación de endoscopia para eliminar KCOT debe considerarse una
estrategia de tratamiento. 5

Pronóstico

Si se trata adecuadamente, las recurrencias se pueden minimizar. Tres casos recurrieron de 31 casos, 2 después de 2 años y 1
después de 1 año. Dos habían sido tratados solo con enucleación. El período medio de seguimiento de esta serie de casos fue de 8
años. El pronóstico en general es bueno. La propensión de un queratoquístico para convertirse en una alteración maligna no es
mayor. 3

Diagnóstico (s) diferencial (es)

La asociación con un diente no erupcionado pareció conducir a la inclusión de un quiste dentígero dentro del diagnóstico
diferencial. El ameloblastoma se cita casi con la misma frecuencia que el queratoquiste. Aunque ambas lesiones que muestran
expansión, el patrón de expansión asociado con KCOT es más probable que sea fusiforme que la expansión en forma de globo
del ameloblastoma. Este patrón de crecimiento surge de la propensión del KCOT a extender mesiodistalmente a través del cuerpo
de la mandíbula, con una expansión mínima. Este patrón de crecimiento puede observarse con menos frecuencia en la rama
vertical y muy raramente en la parte posterior del maxilar. Otra característica expansiva que KCOT no comparte con el
ameloblastoma es la expansión hacia abajo de esta última de una corteza lateral más allá del borde inferior de la mandíbula; la
KCOT desplaza solamente hacia abajo el borde inferior. 2,3
Aunque presenta varias características observadas en el ameloblastoma, existen varias diferencias. La expansión bucolingual de
KCOT tiende a expandir mínimamente, asumiendo una forma fusiforme, en lugar de la expansión del globo más típica del
ameloblastoma. 3,
El diagnóstico diferencial de quiste dentígero se dio con mayor frecuencia cuando la lesión se asoció con un diente no
erupcionado. La multilocularidad de la lesión no pareció desalentar la inclusión del quiste dentígero en el diagnóstico diferencial.
Una de las razones de la confusión de KCOTs como quistes periapicales o dentígeros es el hecho de que los KCOT pueden
radiográficamente y clínicamente simular quistes periapicales y quistes dentígeros al ubicarse periapicalmente de un diente no
vital y rodeando la corona de un diente no erupcionado, respectivamente. (Avril et al., 2014; Regezi et al. al., 2016). Por lo tanto,
la evaluación histopatológica es obligatoria en términos de realizar un diagnóstico diferencial. Sin embargo, el diagnóstico
erróneo de KCOT como un quiste odontogénico (periapical, dentígero) por medios radiológicos, clínicos e histológicos es
posible. 2,3
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IMÁGENES

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