Sunteți pe pagina 1din 732

Prof. Dr.

MIRCEA BURUIAN

TRATAT DE
TOMOGRAFIE
COMPUTERIZATĂ
TORACE
EXTREMITĂŢI

Vol. 2

Târgu-Mureş 2013
Autor
Mircea Buruian
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu-Mureş
CIP nr. 2838/27.02.2006
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţioale a României
Tratat de tomografie computerizată / Mircea Buruian, Yancu Hertzanu,
Oreste Straciuc, Ora Israel, Ciprian Cătană

ISBN general 978-973-169-170-1

ISBN Vol. 2 Torace, extremităţi


978-973-169-172-5
I. Mircea Buruian IV. Ciprian Cătană
II. Yancu Hertzanu V. Crenguţa Oncu
III. Oreste Straciuc

Referenţi
Prof. Dr. Galafteon Oltean
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu-Mureş
Prof. Dr. Alexandru Şchiopu
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu-Mureş

Tehnoredactare
Mircea Buruian, Bogdan Mreneş, Ioana Negruţiu, Costel Berţa, Lucian Bucşa

Coperta
Mircea Buruian

Editura University Press, Târgu-Mureş


Universitatea de Medicina şi Farmacie Târgu-Mureş
Str. Gh. Marinescu, nr. 38
540139, Târgu-Mureş, Mureş, Romania
Tel. +40744527700,+40265215551/126
Fax. +40265210407

Tiparul executat la S.C. Cromatic Tipo S.R.L. Târgu-Mureş • 2013


Editor şef

Prof. Univ. Dr. MIRCEA BURUIAN


Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu-Mureş
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu-Mureş

Coeditori

Prof. Dr. SILVIU SFRÂNGEU


Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu“, Cluj-Napoca
Catedra de Radiologie şi Imagistică Medicală

Prof. Univ. Dr. YANCU HERTZANU


Profesor emerit de radiologie şi imagistică
Institutul de Medicină Universitatea Ben Gurion din Negev Beersheva
Israel

Conf. Univ. Dr. ORESTE STRACIUC


Universitatea de Medicină şi Farmacie Oradea

Assistent Prof. Dr. CIPRIAN CĂTANĂ


Assistant Professor in Radiology at Harvard Medical School
Assistant in Neuroscience at Massachusetts General Hospital
Department of Radiology, MGH

Asistent Univ. Dr. MARIUS MOISE


U.M.F. Timişoara
Medic specialist radiologie şi imagistică medicală

Dr. SMĂRĂNDIŢA LĂCĂU


Medic primar radiologie şi imagistică medicală

Dr. CRENGUŢA ONCU


Medic primar în medicină nucleară
Centrul Medical Privat Pozitron Diagnosztika Oradea
Prefaţa autorilor la ediţia I-a

Ca şi în cazul volumului I dedicat patologiei cranio-encefalice si coloanei vertebrale,


volumul II al trilogiei de computer tomografie l-am dedicat patologiei toracelui şi
extremităţilor, urmând ca volumul III sa+l dedicăm patologiei abdominale şi pelviene.
De la obţinerea competenţei de lucru în domeniul tomografiei computerizate
în urmă cu peste 22 de ani, am parcurs un drum lung, presărat cu multe obstacole şi
neajunsuri pe care le-am surmontat, de o manieră care ne-a permis acumularea unei
bogate experienţe pe care încercăm să o împărtăşim tuturor celor care au nevoie de o
informaţie pusă la punct în domeniul computer tomografiei vizând patologia toraco-
mediastino-pleuro-pulmonară şi patologia centurii scapulare şi pelviene.
Având la îndemână informaţiile specifice patologiei toracice şi extremităţilor cei
interesaţi vor putea examina şi interpreta multiplele aspecte de patologie simple dar şi
complicate, în tentativa de stabilire a diagnosticului pozitiv şi diferenţial.
Prin conţinutul său această lucrare complexă se adresează în afara medicilor
specialişti şi medicilor rezidenţi de Radiologie- Imagistică Medicală şi medicilor specialişti
şi rezidenţi din alte domenii de specialitate cum ar fi Medicina Internă, Chirurgia,
Neurologia, Neurochirurgia, Oftalmologia, Ortopedia, Oncologia, Pediatria, Medicina
Legală, etc., care sunt puşi zilnic faţă în faţă cu rezolvarea unor probleme de diagnostic
şi tratament atât în practica cotidiană, dar şi în cea de urgenţă în cadrul U.P.U. SMURD.
Volumul II se extinde pe parcursul a 13 capitole, în care pe lângă aspectele
normale de anatomie şi imagistică, sunt prezentate sintetic aspectele de explorare pre-
şi postcontrast intravenos, cele de semiologie CT, diagnostic pozitiv şi diferenţial CT.
Suntem de părere că noţiunile prezentate la sfârşitul fiecărei capitol constând din
obiectivele de urmărit în interpretare, tehnica explorării şi principalele puncte ce trebuie
avute în vedere la interpretare vor contribui din plin la redactarea unor protocoale
de explorare unitare şi complexe în acelaşi timp oferind posibilitatea exprimării unor
concluzii finale privind regiunea sau organul explorat.
Totodată trebuie să spunem că suntem pe deplin conştienţi că efortul nostru de a
cuprinde o arie de noţiuni atât de largă, într-un cadru rezumativ şi sintetic ne va conduce
la o reuşită parţială, motiv pentru care credem că materialul rezultat este în bună măsură
perfectibil în continuare.
Cu cea mai mare sinceritate şi încredere lăsăm celor care vor parcurge şi vor încerca
să-l folosească deplina latitudine în aprecierea oportunităţii apariţiei acestui volum în
măsura în care se vor considera a fi beneficiar mai mulţi sau mai puţini, în funcţie de
domeniul patologic explorat dar şi în funcţie de aşteptările şi dorinţele fiecăruia.
Prezentul tratat nu ar fi putut vedea lumina tiparului fără sprijinul sponsorilor
pe care sub semnul recunoştinţei şi al gratitudinii trebuie să-i amintim: Ferrometal
Group Madrid, EwoPharma Bracco - reprezentanţa pentru România, Sc. Nakita S.R.L.,
Târgu Mureş, GE Health Care - reprezentanţa pentru România, Philips Medical Systems
- România.
Lista de abrevieri
ACD artera coronară drepată
ACPD artera coronară diagonală dreaptă
ACPS artera coronară stângă
ACTH adenocorticotrop hormon
ACXS artera circumflexă stângă
ADH hormon anti diuretic
APD artera pulmonară dreaptă
APS artera pulmonară stângă
BALT ţesutul limfoid asociat bronhiilor
BOI bronşiolită obliterativă
BOOP bronşiolita obliterantă cu pneumonie asociată
BPCO bronho-pneumopatia cronică obstructivă
CECT CT cu incărcare de contrast
CMV citomegalovirus
COPD chronic obstructive pulmonary disease
CT computer tomografie
CTPA angiografia CT dinamică a arterelor pulmonare
CTS CT spiral
CTV venografia CT
DAD distrugere alveolară difuză
DVT tromboză venoasă profundă
ECA enzima de conversie a angiotenzinei
ECG electrocardiograma
EP embolie pulmonară
FDG fluoro-deoxi-glucoza
FPM fibroză progresivă masivă
GLUT transportor al glucozei
GSO oxi-ortosilicatul de gadoliniu
HIV virusul imunodeficienţei umane
HPI hemosideroza pulmonară idiopatică
HRCT high resolution CT
HTA hipertensiune arterială
HTP hipertensiune pulmonară
IMA infarct miocardic acut
IUGR intrauterine growth restriction
LAA left atrial area
LES lupus eritematos sistemic
LH limfom Hodgkin
LIP pneumonie interstiţială limfoidă
LLC leucemie limfatică cronică
LNH limfom non-Hodgkin
LPC limfangita pulmonară carcinomatoasă
LSO ortosilicatul de luteţiu
MALT ţesutul limfoid asociat mucoasei
MDCT multidetector CT
MM melanom malign
MVC marea venă cardiacă
NEM meoplazie endocrină multiplă
NP nodul pulmonar
NPS nodul pulmonar solitar
PA proteinoza alveolară
PBAF puncţie biopsie ac fin
PEA pneumonie extrinsecă alergică
PET tomografie cu emisie pozitronică
PIA pneumonia interstiţială acută
PID pneumonia interstiţială descuamativă
PII pneumonia interstiţială idiopatică
PIN pneumonia interstiţială nespecifică
PIU pneumonia interstiţială uzuală
PM pneumoconioya minerilor
RM rezonanţă magnetică
SAP sistem arterial pulmonar
SDRA sindromul de detresă respiratorie acută
SED sindrom Ehlers-Danlos
SPECT single photon emission computer tomography
TEP trombo embolie pulmonară
TNE tumoră neuro-endocrină
TNM tumoră, adenopatie, metastază
TTI traumatism toracic închis
UH unitate Hounsfield
US ultrasonografie
VCI vena cavă inferioară
VCS vena cavă superioară
CAPITOLUL 18
CIPRIAN CĂTANĂ
MIRCEA BURUIAN
Anatomie CT toraco - pulmonară normală
1. Arcul vertebral
2. Artera carotidă comună
3. Artera subclavie
4. Artera suprascapulară
5. Artera şi vena tiroidiană inferioară
6. Artera toracică internă
7. Artera vertebrală
8. Canalul vertebral
9. Clavicula – extremitatea acromială
10. Coasta – capul
11. Coasta a II-a
12. Coasta I-a
13. Corpul vertebral
14. Dura mater a măduvei spinării
15. Esofag
16. Ligamentul galben
17. Muşchiul deltoid
18. Muşchiul dinţat anterior
19. Muşchiul dinţat supero-posterior
20. Muşchiul erector al coloanei
21. Muşchiul intercostal
22. Muşchiul lung al capului şi gâtului
23. Muşchiul ridicător al scapulei
24. Muşchiul romboid mare
25. Muşchiul romboid mic
26. Muşchiul scalen anterior
27. Muşchiul scalen mijlociu şi posterior
28. Muşchiul sternocleidomastoidian
29. Muşchiul sternohioidian
30. Muşchiul transverso-spinal
31. Muşchiul trapez
32. Nervul spinal
33. Plexul brachial
34. Plexul tiroidian
35. Trahea
36. Trunchiul costocervical
37. Trunchiul tireocervical
38. Vârful pulmonar
39. Vena jugulară anterioară
40. Vena jugulară externă
41. Vena jugulară internă
42. Vena tiroidiană mijlocie
43. Vertebră – procesul transvers
2 18 Anatomie CT toraco - pulmonară normală

1. Acromion

18
2. Arcul vertebral
3. Artera carotidă comună
4. Artera carotidă comună stângă
5. Artera subclavie
6. Artera subclavie stângă
7. Canalul vertebral
8. Clavicula
9. Capul costal
10. Coasta a II-a
11. Coasta a III-a
12. Coasta I-a
13. Corp vertebral
14. Esofag
15. Muşchiul dinţat anterior
16. Muşchiul dinţat supero-posterior
17. Muşchiul erector al coloanei
18. Muşchiul intercostal
19. Muşchiul pectoral mare
20. Muşchiul pectoral mic
21. Muşchiul romboid mare
22. Muşchiul romboid mic
23. Muşchiul scubclavicular
24. Muşchiul sternocleidomastoidian
25. Muşchiul sternohioidian
26. Muşchiul supraspinos
27. Muşchiul transversospinal
28. Muşchiul trapez
29. Plămânul drept – lobul superior
30. Plămânul stâng – lobul superior
31. Plexul tiroidian
32. Procesul spinos
33. Scapula
34. Scapula – procesul coracoid
35. Trahea
36. Vena jugulară anterioară
37. Vena jugulară internă
38. Vena subclavie
39. Vertebra – procesul transvers
Torace • Extremităţi 3

1. Arcul vertebral

18
2. Artera axilară
3. Artera carotidă comună dreaptă
4. Artera carotidă comună stângă
5. Artera subclavie
6. Canalul vertebral
7. Clavicula
8. Clavicula – extremitatea sternală
9. Coasta a II-a
10. Coasta a III-a
11. Coasta a IV-a
12. Coasta I-a
13. Corpul vertebral (T4)
14. Esofag
15. Manubriul sternal
16. Muşchiul deltoid
17. Muşchiul dinţat anterior
18. Muşchiul erector al coloanei
19. Muşchiul infraspinos
20. Muşchiul intercostal
21. Muşchiul pectoral mare
22. Muşchiul pectoral mic
23. Muşchiul romboid mare
24. Muşchiul romboid mic
25. Muşchiul sternocleidomastoidian
26. Muşchiul subscapular
27. Muşchiul supraspinos
28. Muşchiul transversospinal
29. Muşchiul trapez
30. Plămânul drept – lobul superior
31. Plămânul stâng – lobul superior
32. Plexul brachial
33. Procesul spinos
34. Scapula – marginea superioară
35. Scapula – procesul coracoid
36. Spina scapulară
37. Trahea
38. Vena axilară
39. Vena brachiocefalică dreaptă
40. Vena brahicefalică stângă
41. Vertebra – procesul transvers
4 18 Anatomie CT toraco - pulmonară normală

1. Arcul aortei

18
2. Arcul vertebral
3. Artera carotidă comună stângă
4. Artera pulmonară (ramură)
5. Artera subclavie stângă
6. Artera şi vena axilară
7. Artera şi vena toracică internă
8. Canalul vertebral
9. Coasta a II-a
10. Coasta a III-a
11. Coasta a IV-a
12. Coasta I-a
13. Corpul vertebral (T4)
14. Esofagul
15. Muşchiul dinţat anterior
16. Muşchiul erector al coloanei
17. Muşchiul infraspinos
18. Muşchiul intercostal
19. Muşchiul pectoral mare
20. Muşchiul pectoral mic
21. Muşchiul romboid mare
22. Muşchiul romboid mic
23. Muşchiul subscapular
24. Muşchiul transversospinal
25. Muşchiul trapez
26. Nervul vag
27. Plămânul drept – lobul superior
28. Plămânul stâng – lobul superior
29. Plexul brachial
30. Procesul spinos
31. Scapula
32. Stern
33. Trahea
34. Trunchiul brachiocefalic
35. Vena azygos
36. Vena cavă superioară
37. Vertebra – procesul transvers
Torace • Extremităţi 5

1. Arcul aortic

18
2. Arcul vertebral
3. Artera toracică internă
4. Canalul vertebral
5. Cartilajul costal
6. Coasta
7. Corpul vertebral
8. Esofag
9. Mediastin
10. Muşchiul dinţat anterior
11. Muşchiul infraspinos
12. Muşchiul intercostal
13. Muşchiul lung al toracelui
14. Muşchiul multifid şi semispinos
15. Muşchiul pectoral mare
16. Muşchiul pectoral mic
17. Muşchiul ridicător al coastelor
18. Muşchiul romboid (mare şi mic)
19. Muşchiul rotator
20. Muşchiul subcostal
21. Muşchiul subscapular
22. Muşchiul trapez
23. Muşhiul iliocostal al toracelui
24. Plămânul drept
25. Plămânul stâng
26. Procesul articular inferior
27. Procesul spinos
28. Scapula
29. Stern
30. Trahea
31. Trunchiul simpatic
32. Vena azygos
33. Vena cavă superioară
34. Vena toracică internă
6 18 Anatomie CT toraco - pulmonară normală

1. Aorta ascendentă

18
2. Aorta descendentă
3. Arcul vertebral
4. Artera pulmonară dreaptă
5. Artera pulmonară stângă
6. Artera toracică internă
7. Bronşia principală dreaptă
8. Bronşia principală stângă
9. Canalul vertebral
10. Cartilajul costal
11. Coastă
12. Corpul vertebral
13. Ductul toracic
14. Esofagul
15. Muşchiul dinţat anterior
16. Muşchiul iliocostal al toracelui
17. Muşchiul infraspinos
18. Muşchiul intercostal
19. Muşchiul lung al toracelui
20. Muşchiul pectoral mare
21. Muşchiul pectoral mic
22. Muşchiul romboid mare
23. Muşchiul spinal
24. Muşchiul subscapular
25. Muşchiul transversospinal
26. Muşchiul trapez
27. Plămânul drept
28. Plămânul stâng
29. Procesul spinos
30. Procesul transvers
31. Scapula
32. Sternul
33. Trunchiul pulmonar
34. Vena azygos
35. Vena cavă superioară
36. Vena pulmonară stângă
37. Vena toracică internă
Torace • Extremităţi 7

1. Aorta ascendentă

18
2. Aorta descendentă
3. Arcul vertebral
4. Artera coronară dreaptă
5. Artera toracică internă
6. Atriul drept
7. Atriul stâng
8. Bronşie segmentală
9. Canalul vertebral
10. Cartilajul costal
11. Coastă
12. Corpul vertebral
13. Ductul toracic
14. Esofagul
15. Ligamentul transversospinal
16. Muşchiul dinţat anterior
17. Muşchiul iliocostal al toracelui
18. Muşchiul infraspinos
19. Muşchiul intercostal
20. Muşchiul intercostal extern
21. Muşchiul intercostal intern
22. Muşchiul lung al toracelui
23. Muşchiul multifid şi semispinos
24. Muşchiul pectoral mare
25. Muşchiul romboid mare
26. Muşchiul rotator
27. Muşchiul subcostal
28. Muşchiul subscapular
29. Muşchiul trapez
30. Plămânul drept
31. Plămânul stâng
32. Procesul spinos
33. Procesul transvers
34. Scapula
35. Stern
36. Vena azygos
37. Vena cavă superioară
38. Vena hemiazygos
39. Vena pulmonară dreaptă
40. Vena pulmonară stângă
41. Vena toracică internă
42. Ventricolul drept
43. Ventricolul stâng
8 18 Anatomie CT toraco - pulmonară normală

1. Aorta descendentă

18
2. Arcul vertebral
3. Artera coronară dreaptă
4. Artera coronară stângă
5. Artera toracică internă
6. Atriul drept
7. Atriul stâng
8. Canalul vertebral
9. Cartilajul costal
10. Coastă
11. Corpul vertebral
12. Ductul toracic
13. Esofag
14. Muşchiul dinţat anterior
15. Muşchiul iliocostal al toracelui
16. Muşchiul infraspinos
17. Muşchiul intercostal extern
18. Muşchiul intercostal extern şi intern
19. Muşchiul intercostal intern
20. Muşchiul lat dorsal
21. Muşchiul lung al toracelui
22. Muşchiul multifid şi semispinos
23. Muşchiul pectoral mare
24. Muşchiul romboid mare
25. Muşchiul rotator
26. Muşchiul subcostal
27. Muşchiul subscapular
28. Muşchiul trapez
29. Plămânul drept
30. Plămânul stâng
31. Procesul spinos
32. Procesul transvers
33. Scapula
34. Stern
35. Vena azygos
36. Vena hemiazygos
37. Vena pulmonară dreaptă
38. Vena pulmonară stângă
39. Vena toracică internă
40. Ventricolul drept
41. Ventricolul stâng
Torace • Extremităţi 9

1. Aorta descendentă

18
2. Arcul vertebral
3. Artera toracică internă
4. Atriul drept
5. Atriul stâng
6. Canalul vertebral
7. Cartilajul costal
8. Coastă
9. Corpul vertebral
10. Ductul toracic
11. Esofag
12. Ficat
13. Muşchiul dinţat anterior
14. Muşchiul iliocostal al toracelui
15. Muşchiul intercostal extern
16. Muşchiul intercostal extern şi intern
17. Muşchiul intercostal intern
18. Muşchiul lat dorsal
19. Muşchiul lung al toracelui
20. Muşchiul multifid şi semispinos
21. Muşchiul romboid mare
22. Muşchiul rotator
23. Muşchiul subcostal
24. Muşchiul trapez
25. Plămânul drept
26. Plămânul stâng
27. Procesul spinos
28. Procesul xifoid
29. Scapula
30. Vena azygos
31. Vena cavă inferioară
32. Vena hemiazygos
33. Vena toracică internă
34. Ventricolul drept
35. Ventricolul stâng
CAPITOLUL 19
MIRCEA BURUIAN
YANCU HERTZANU

Explorarea CT toraco-pulmonară
CONSIDERAŢII PRELIMINARE PRIVIND EXPLORAREA CT TORACICĂ 15
1. PREGATIREA GENERALĂ A PACIENTULUI PENTRU EXPLORAREA CT 15
2. PREGĂTIREA PACIENŢILOR CU INTOLERANŢĂ LA MEDIILE DE CONTRAST 17
2.1. PREGĂTIREA PACIENŢILOR CU INSUFICIENŢA RENALĂ 18
2.2. PREGĂTIREA PACIENŢILOR CU HIPERTIROIDIE 19
2.3. ADMINISTRAREA MEDIILOR DE CONTRAST 20
2.3.1. ACCESUL VASCULAR 20
2.3.2. ADMINISTRAREA DE CONTRAST INTRAVENOS 20
3. ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ 23
4. TEHNICA DE EXPLORARE CT TORACO-PULMONARĂ 27
5. EXPLORAREA CT AL HILURILOR PULMONARE NORMALE 37
6. EXPLORAREA CT A HILURILOR PULMONARE MARI 40
7. Malformaţiile pulmonare 42
7.1. AGENEZIA PULMONARĂ 42
7.2. HIPOPLAZIA PULMONARĂ 43
7.3. MALFORMAŢIILE ARTERIO-VENOASE 44
7.4. IZOMERISMUL PULMONAR 44
7.5. EMFIZEMUL LOBAR CONGENITAL 45
7.6. SINDROMUL SWYER-JAMES 45
7.7. DISPLAZIA ALVEOLARĂ CAPILARĂ 45
7.8. LIMFANGIECTAZIA PULMONARĂ 46
7.9. MALFORMAŢIA CHISTICĂ ADENOMATOIDĂ 46
7.10. SECHESTRUL PULMONAR 46
7.11. CHISTUL PULMONAR 47
7.12. LOBUL POLIALVEOLAR 47
7.13. ABSENŢA ARTEREI LOBARE SUPERIOARE 47
7.14. SINDROMUL CHURG-STRAUSS 47
8. BOLI INFECŢIOASE / tipice / atipice / specifice 48
8.1. PNEUMONIA BACTERIANĂ 50
8.2. PNEUMONII ATIPICE (NON - VIRALE) 55
8.3. PNEUMONIILE VIRALE 56
8.4. ANTRAXUL 58
8.5. TUBERCULOZA ŞI MYCOBACTERIILE ATIPICE 58

CUPRINS
8.6. BOLI INFECŢIOASE LA PACIENŢII IMUNOCOMPROMIŞI 64
8.7. INFECŢII VIRALE CU PNEUMOCYSTIS CARINII LA PACIENŢII IMUNOCOMPROMIŞI 65
8.8. AFECTAREA TORACICĂ ÎN INFECŢIA CU VIRUSUL HIV 65
8.9. INFECŢII FUNGICE OPORTUNISTE 66
8.10. INFECŢII PARAZITARE 70
8.11. CHISTUL HIDATIC PULMONAR NECOMPLICAT 70
8.12. CHISTUL HIDATIC PULMONAR COMPLICAT 71
8.13. ABCESUL PULMONAR 72
9. MODIFICĂRI RETICULARE DIFUZE INTERSTIŢIALE 76
9.1. EDEMUL PULMONAR 76
9.2. PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ IDIOPATICĂ (PII), COLAGENOZE 81
9.3. FIBROZA INTERSTIŢIALĂ DIFUZĂ 83
9.4. PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ UZUALĂ (PIU) 85
9.5. PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ DESCUAMATIVĂ (PID) 87
9.6. PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ NESPECIFICĂ (PIN) 87
9.7. PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ ACUTĂ (PIA) 88
9.8. COMENTARII PERSONALE PRIVIND SINDROMUL INTERSTIŢIAL 89
9.9. AZBESTOZA 89
10. MODIFICĂRI NODULARE DIFUZE 90
10.1. LIMFANGITA PULMONARĂ CARCINOMATOASĂ (LPC) 91
10.2. SARCOIDOZA PULMONARĂ 94
10.3. SILICOZA ŞI PNEUMOCONIOZA MINERILOR (PM) 98
11. MODIFICĂRI PULMONARE DIFUZE CU CREŞTEREA DENSITĂŢII PARENCHIMATOASE 102
11.1. ALVEOLITA EXTRINSECĂ ALERGICĂ, PNEUMONIA CRONICĂ ALERGICĂ 103
11.2. PROTEINOZA ALVEOLARĂ (PA) 104
11.3. PNEUMONIA LIPOIDICĂ 104
11.4. PNEUMONIA EOSINOFILICĂ 105
11.5. BOALA PULMONARA INDUSA DE DROGURI 105
12. EXPLORAREA CT A NODULULUI PULMONAR 107
12.1. CONSIDERAŢII PRELIMINARE 107
12.2. TEHNICA DE EXPLORARE CT A NODULULUI PULMONAR 107
12.3. CLASIFICAREA NODULILOR PULMONARI 109
12.4. CARACTERISTICI DE BAZĂ ALE NODULULUI PULMONAR 110
12.5. EVALUAREA CT ŞI MANAGEMENTUL NODULULUI PULMONAR SOLITAR (NPS) 111
12.6. METODE IMAGISTICE DE BAZĂ ÎN EVALUARE 111
12.7. TIPURI DE NODULI PULMONARI 112
12.8. POSIBILITĂŢI DE EVALUARE A NPS 115
12.9. TEHNICI NOI DE EXPLORARE 116
12.10 ALEGEREA STRATEGIEI PENTRU LEZIUNILE NEDETERMINATE 116
13. METASTAZELE PULMONARE 119

CUPRINS
14. EXPLORAREA CT ÎN BOALA TROMBOEMBOLICĂ PULMONARĂ 121
14.1. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ MULTISECŢIONALĂ (MDCT) 122
14.2. EMBOLIA SEPTICĂ 129
14.3. OPACITĂŢI FOCALE PULMONARE PREDOMINANTE 129
15. LIMFOAMELE 134
15.1. COMENTARII PERSONALE PRIVIND DIAGNOSTICUL ÎN LIMFOMUL SUPRADIAFRAGMATIC 136
15.2. HIPERPLAZIA LIMFOIDĂ FOCALĂ 137
15.3. SARCOMUL KAPOSI 138
15.4. BLASTOAMELE PULMONARE 138
15.5. INFARCTUL PULMONAR 138
15.6. BOALA WEGENER 139
16. EXPLORAREA CT ÎN TRAUMATISMELE TORACICE ŞI MODIFICĂRILE POSTOPERATORII 141
16.1. TRAUMATISMUL TORACIC 141
16.2. CONTUZIA PULMONARĂ 142
16.3. PNEUMATOCELUL 142
16.4. RUPTURA TRAHEALĂ / BRONŞICĂ 142
16.5. TORSIUNEA PLĂMÂNULUI 142
16.6. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE PERETELUI TORACIC (TTI) 142
16.7. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE PLAMÂNILOR (TTI) 144
16.8. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE ESOFAGULUI 145
16.9. TRAUMATISMUL TORACIC ÎNCHIS ŞI PNEUMOMEDIASTINUL 145
16.10. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE AORTEI 147
16.11. COMENTARII PERONALE PRIVIND TRAUMATISMUL TORACIC ÎNCHIS 147
16.12. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE VASELOR ARCULUI AORTIC 148
16.13. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE CORDULUI 148
16.14. COMENTARII PERSONALE PRIVIND DISECŢIA DE AORTĂ TORACICĂ 149
16.15. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE DIAFRAGMULUI 149
16.16. SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ A ADULTULUI (SDRA) 150
16.17. PNEUMOMECTOMIA ŞI LOBECTOMIA 151
17. TUMORILE BENIGNE PULMONARE 152
17.1. GRANULOAMELE 152
17.2. PSEUDOTUMORILE PULMONARE 152
17.3. HAMARTOMUL 152
17.4. TUMORA CARCINOIDĂ 152
17.5. TUMORILE NEUREOENDOCRINE (TNE) 153
18. TUMORILE MALIGNE PULMONARE 155
18.1. CARCINOMUL BRONHIOLO-ALVEOLAR 159
18.2. CARCINOMUL BRONHOGENIC / CARCINOMUL PULMONAR 160
18.3. CARCINOMUL CU CELULE SCUAMOASE / EPIDERMOID 163
18.4. Carcinom cu celule mici nediferenţiate (15%) 164

CUPRINS
18.5. Carcinom cu celule mari nediferenţiate (<5%) 164
18.6. COMENTARII PERSONALE PRIVIND CANCERUL BRONŞIC PRIMAR 165
18.7. COMENTARII PERSONALE PRIVIND EXAMINAREA COMPUTER TOMOGRAFICĂ
PENTRU CANCERUL BRONŞIC PRIMAR TRATAT 166
18.8. COMENTARII PERSONALE PRIVIND METASTAZELE (LEZIUNILE MULTIPLE CIRCUMSCRISE) 167
18.9. COMENTARII PERSONALE PRIVIND METASTAZELE PULMONARE: OBIECTIVE, TEHNICĂ,
PUNCTE DE VEDERE LA INTERPRETARE 174
19. COMENTARII PRIVIND AVANTAJELE EXPLORĂRII CT ÎN CANCERUL PULMONAR 175
20. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN AFECŢIUNILE TORACO-PULMONARE 184
20.1. Consideraţii preliminare 184
20.2. LEZIUNI DIFUZE PULMONARE 188
20.3. LEZIUNI FOCALE PULMONARE 197
21. COMENTARII PRIVIND REDACTAREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE CT TORACICĂ 207
22. CAZUISTICĂ CLINICĂ 208
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 227

CUPRINS
Torace • Extremităţi 15

CONSIDERAŢII PRELIMINARE PRIVIND


EXPLORAREA CT TORACICĂ
Toracele prezintă o serie de particularităţi anatomice, • una pentru structuri dense (mediastin, cord,
care fac explorarea CT mai dificilă decât a altor regiuni. vase, muşchi);
Partea aerată, de densitate foarte mică, vine în contact • una pentru parenchimul pulmonar propriu-zis.
direct cu peretele osos, care generează artefacte
inevitabile.
Este indicat ca explorarea să înceapă cu efectuarea
unei topograme, care permite aprecierea situaţiei 19
Examinarea fiecărei secţiuni implică 3 timpi, fiecare de moment şi a modificărilor de anatomie normală,
timp necesitând utilizarea unei anumite ferestre de ca efect al decubitului dorsal. După efectuarea
densitate: topogramei se face un set de secţiuni de orientare, apoi
se detaliază aspectele particulare.[14,52,62]
• una pentru reperele osoase (coloană, stern,
coaste);

1. PREGATIREA GENERALĂ A PACIENTULUI PENTRU


EXPLORAREA CT
În general bolnavul nu necesită pregătire fizică Examenul de urgenţă se efectuează dacă prin acesta
specială: se obţin informaţii importante care influenţează direct
soarta bolnavului:
• să nu prezinte urme de contrast baritat în tubul
digestiv care ar artefacta imaginile; • trebuie internat?
• nu trebuie să urmeze o dietă; • trebuie transferat într-o altă secţie?
• nu trebuie ţinut nemâncat, nebăut; • trebuie schimbat tratamentul actual?
• poate să-şi ia medicamentele (diabeticii); • trebuie intervenit chirurgical de urgenţă?
• înainte de examinare să nu i se dea laxative şi • dacă din cauza alterării rapide a stării
să nu i se facă clismă. bolnavului deja programat, examenul trebuie
efectuat mai repede.
Poate fi necesară administrarea de analgezice sau poate
să fie sedat sau adormit, dacă este agitat psihomotor Nu constituie urgenţă examinarea bolnavilor incurabili,
sau agresiv. în stare generală gravă, doar dacă în urma explorării
consecinţele terapeutice sunt benefice bolnavului .
Nu trebuie minimalizată importnţa pregătirii psihologice
a bolnavului. Pacientul va fi informat despre beneficiul Dacă este vorba într-adevăr de urgenţă, examinarea se
examinării, despre paşii de examinare; pacientul va fi va face chiar şi în defavoarea unui bolnav programat.
asigurat că această examinare nu este dureroasă, nu Solicitarea examinării de urgenţă devine astfel o
influenţează activitatea pacemaker-ului iar el este sub problemă de etică.
supraveghere permanentă.
Cele mai frecvente diagnostice pentru care se solicită
Doza de iradiere este minimă comparativ cu examinarea CT toraco-pulmonara de urgenţă sunt:
beneficiile.
• traumatismele toracice (hemotorace,
Deşi conform legii nu este necesar consimţământul, pneumotorace, hemopericard, contuzie
bolnavului îi respectăm dreptul de a refuza pulmonară, hemoragii mediastinale);
examinarea şi administrarea substanţei de contrast; • mediastinite (flegmon, abces, corpi străini);
de asemenea are dreptul să se răzgândească în
timpul examinării, putând cere oprirea ei. • disecţiile de aortă (dacă există posibilitatea
unei intervenţii rapide);
Pentru desfăşurarea activităţii unităţilor CT în condiţii
optime examinările trebuie programate, putându- Indiferent dacă examenul se programează sau se
se astfel evita aglomeraţia, timpul putând fi utilizat efectuează în urgenţă trebuie completat formularul
optim, având posibilitatea de a rezerva timp şi pentru pentru solicitarea examenului.
eventualele urgenţe. În cazul urgenţelor este binevenită prezenţa medicului
Deoarece de multe ori se abuzează de solicitările de care a solicitat examinarea pentru a da informaţii
urgenţă trebuie stabilite foarte clar care sunt criteriile suplimentare în legătură cu pacientul examinat şi nu
de urgenţă. [76] în ultimul rând pentru a câştiga timp în cazurile care
necesită intervenţii rapide.
16 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Formularul pentru solicitarea examenului este un act la substanţele de contrast, coagulopatii, pericol de
medico-legal foarte important. De aceea formularul infecţii), şi date care ar putea influenţa interpretarea
trebuie să combine datele medicului care solicită (operaţii, accidente).
examinarea, date anamnestice, simptome şi semne
Formularul nu trebuie să conţină date despre statutul
clinice, date de laborator, rezultatele examenelor
social al bolnavului, indicaţii privind modul de
ecografice, endoscopice, radioscopice, computer
examinare, solicitări exagerate (ex. cranio-toraco-
tomografice anterioare, evoluţia clinică, problema
abdominală).
pentru care se solicită examinarea, între toate acestea
existând o conexiune logică. Bolnavul se va prezenta la examinare cu toată

19 Formularul trebuie să conţină totodată eventualele


circumstanţe care ar putea perturba examinarea
documentaţia (rezultate ale examenului radiologic
convenţional, ecografie, CT, RM – dacă le are) şi foaia
de observaţie [1].
(alergii alimentare, medicamentoase, sensibilitate
Torace • Extremităţi 17

2. PREGĂTIREA PACIENŢILOR CU INTOLERANŢĂ LA


MEDIILE DE CONTRAST
Prevenirea complicaţiilor trebuie să înceapă cu de oxigen pot împiedica de obicei apariţia reacţiilor
anumite reguli de prescriere a produselor de contrast, severe, a problemelor grave.
în care pe primul loc se situează alegerea potrivită a
Examinarea cu contrast a bolnavilor cu risc – şoc
produsului şi în care să primeze argumentele folosirii
anafilactic, internaţi în secţii de terapie intensivă
mediilor de contrast cu osmolaritate scăzută.
Beneficiul teoretic şi practic al utilizării produselor
în antecedente – trebuie făcută sub protecţie
medicamentoasă adecvată [14]. 19
de contrast cu osmolaritate scăzută a fost dovedit
În ceea ce priveşte utilizarea premedicaţiei în practica
prin cercetări experimentale care au subliniat rolul
medicală, aceasta a fost lăsată la libera alegere a
supraîncărcării osmotice în fiziopatologia efectelor
fiecăruia. Cea mai bună premedicaţie rezidă dintr-o
secundare; pe de altă parte studiile clinice au
bună alegere a produsului de contrast, cu atât mai
demonstrat o creştere a riscului de apariţie a efectelor
mult cu cât necesitatea unei premedicaţii pentru o
secundare în urma administrării mediilor de contrast cu
examinare de urgenţă este scăzută, urgenţa neputând
osmolaritate înaltă.
să fie amânată sub pretextul că premedicaţia nu a putut
Doza utilizată în administrarea de contrast trebuie să fi administrată.
fie pentru un produs cu 350 mg I/ml, de la 1 la 3 cc/kg
Alt aspect foarte important vizează incompatibilitatea
cu doza maximă de 1g Iod/kg.
fizico-chimică cu alte produse introduse pe cale
Trebuie respectată o pauză de 5 zile între două intravasculară în organism; nu se vor amesteca
examinări care necesită utilizarea de cantităţi următoarele produse:
importante de contrast; necesitatea pauzei înaintea
• vasodilatatoarele cu produsele ionice;
reexaminării trebuie să ţină cont de dozele utilizate şi
se va face sub acoperirea unei bune hidratări, după ce • antihistaminicele;
în prealabil a fost verificată absenţa insuficienţei renale • sedativele;
secundare.
• sulfatul de protamină;
Din anamneza şi documentaţia pacientului reies
factorii de risc, dacă a mai primit substanţă de • antimitoticele.
contrast şi dacă au apărut sau nu probleme în urma În principiu este convenabil a nu se amesteca nici un
administrării lor. Deoarece neplăcerile apărute mediu de contrast cu nici un alt fel de medicament,
eventual anterior la o examinare cu contrast nu oricare ar fi acela.
înseamnă neapărat alergie, în caz de anamneză
pozitivă trebuie să decidem dacă renunţăm la Accidentul rămâne total imprevizibil; el poate surveni
administrarea de contrast sau nu (în ultimul caz după injectarea produsului, chiar în absenţa unui factor
este necesară o protecţie medicamentoasă şi multă de risc preexistent, fără semne premonitorii, astfel
precauţie). că nici o tehnică sau precauţie nu ne poate pune la
adăpost.
Decizia este a medicului radiolog care conduce
examinarea şi el nu poate fi obligat nici de şeful lui nici Pentru a nu avea incidente sau accidente, medicul
de colegii clinicieni . radiolog va avea o serie de gesturi preventive şi etape
de respectat; astfel radiologul va utiliza un echipament
Numărul efectelor secundare poate să scadă dacă: adecvat tratamentului şi va da dovadă de o vigilenţă
• restrângem indicaţiile examinărilor cu contrast sporită dacă examinarea se face la distanţă de un
comparând riscul cu importanţa informaţiilor serviciu de reanimare [14].
estimate; Factorul esenţial de prognostic în caz de accidente este
• folosim numai substanţe de contrast de calitate oprirea examinării şi acordarea unui ajutor medical
bună, non-ionice, în doză şi concentraţie specializat, de calitate, rapid, eficient şi concret.
corectă; În terapie se vor respecta următoarele etape:
• nu însetăm bolnavul prin cura de sete înainte • validarea indicaţiei de efectuare a examinării;
de examinare;
• echipament medical adecvat necesar la
• în timpul şi după injectarea substanţei de dispoziţia medicului atât pentru diagnosticul
contrast suntem atenţi la: modificările vocii, tipului de reacţie cât şi pentru tratament;
respiraţiei, tahipneea, pulsul neregulat, cefalea
bruscă, accesul de tuse sau midriaza. Acestea • cunoaşterea precisă a procedurii de salvare;
pot fi semne prevestitoare a unor reacţii • accesul rapid la un număr de apel în caz de
severe. urgenţă sub forma firului roşu;
Observarea acestor semne la timp şi administrarea • utilizarea unei căi de abord utile şi stabile,
18 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

de maximă eficacitate, care se va lăsa pe loc colaps cardiovascular sau şoc anafilactic; acest
după injectare (cateter şi nu ac cu aripioare de semn nu este prezent la bolnavii trataţi cu beta
tip fluturaş); blocante, care prezintă bradicardie (mai mic
de 50 în şocul vagal !)
• cunoaşterea patologiei pacientului şi a
tratamentului pe care îl urmează, cu alegerea Gesturile preventive şi diagnostice vor fi urmate de
produsului de contrast adecvat, care să dea un gesturi curative, în care cronologia etapelor este
diagnostic cât mai precis; următoarea:
• hidratare suficientă înaintea examinării; 1. se va chema în caz de accident grav un reanimator

19 • prezenţa unui minim de 2 persoane pe lângă


medic, a treia persoană fiind indispensabilă în
sau personal calificat de la SMURD, printr-un cod
de apel de urgenţă;
caz de accident, având în vedere multitudinea 2. se va nota ora la care a survenit accidentul;
de gesturi terapeutice necesare;
3. se va verifica la pacientul intubat libertatea căilor
• conduita examenului se va desfăşura cu calm aeriene, deoarece există riscul unei detubări sau
pentru a nu creşte anxietatea pacientului (acest decanulări;
factor putând agrava sau iniţia reacţii grave)
4. se va adapta ajutorul la tipul de accident;
sau a echipei de îngrijire (care poate fi sursa
de panică ce prejudiciază examinarea); 5. se va nota în cazul unei reacţii severe că se impune
oprirea administrării contrastului [14].
• respectarea folosirii materialelor de unică
folosinţă. Accidentul respirator (vezi vol.1)
Gesturile preventive vor fi urmate de gesturi În caz de accident grav se va face intubarea
diagnostice privind observarea atentă a pacientului: pacientului.
• respiraţia: dispnee inspiratorie, stridor, N.B.: nu face intubarea cel care nu se pricepe şi
tiraj (edem laringian), dispnee expiratorie care nu este obişnuit şi familiarizat cu această
(bronhospasm); manevră !
• culoarea: cianoza (hipoxia – de căutat la Se pot întâlni două tipuri de manifestări:
nivelul mucoasei bucale modificările de bronhospasmul (criză de astm cu dispnee expiratorie)
culoare), roşeaţa (manifestări anafilactoide), şi edemul laringian (dispnee inspiratorie cu stridor).
paloarea (şoc vagal);
Ele pot fi sau nu acompaniate de manifestări
• aspectul cutanat: edemul facial, periorbitar, anafilactoide cutanate şi semne de detresă respiratorie
urticaria (manifestări de ordin anafilactoid), (cianoză). Tratamentul iniţial impune administrarea de
transpiraţiile (şoc vagal); oxigen plus Ventolin (în bronhospasm) şi adrenalină (în
• tensiunea arterială: prăbuşită în caz de şoc edem laringian şi bronhospasm sever).
(sistolica sub 80 mm Hg!); această valoare Adrenalina se va administra pe cale intravenoasă cu
trebuind comparată cu cifrele de bază - un verificarea atentă a tensiunii arteriale prin diluarea unei
hipertensiv cu 180 mm Hg are o hipotensiune fiole de 1 mg/ml în 10 ml ser fiziologic, ca doză iniţială
severă la 120 mm Hg ! în reacţii limitate; în cazuri severe 2 ml!
• pulsul (radial, carotidian, femural): tahicardie Doza se repetă la 5 minute chiar în caz de ameliorare.
în care ajunge mai mare de 100, cum avem în

2.1. PREGĂTIREA PACIENŢILOR CU INSUFICIENŢA RENALĂ


Mediile de contrast iodate administrate i.v. sau i.a. Comparativ cu substanţele de contrast ionice, cele
sunt eliminate aproape in totalitate prin rinichi.In cazul non-ionice sunt mai bine tolerate chiar la pacienţii
deteriorarii funcţiei renale, va trebui să ne informăm cu insuficienţă renală frusta. Prezenţa concomitentă a
asupra gradului de deteriorare, efectuând pe cât diabetului zaharat insulinodependent, cu proteinurie
posibil o anamneză cât mai bună, deoarece aceasta şi creşterea creatininei serice, reprezintă un risc renal
poate să pre-existe şi să se acutizeze, periclitând viaţa crescut la administrarea de contrast iodat, deoarece
bolnavului.[62] are loc precipitarea acestora la nivelul tubilor renali,
urmată de blocaj consecutiv renal şi insuficienţă renală
Pentru a preveni acest lucru, vom studia foaia
acută.
de observaţie a bolnavului, pentru a vedea dacă
valorile creatininei sunt în concordanţă cu gradul de Experienţa personală dobândită de-a lungul anilor,
insuficienţă renală, urmând ca în funcţie de aceasta, să m-a determinat de a renunţa la administrarea
nu administrăm contrast iodat, pentru a nu creşte riscul contrastului iodat la bolnavii cu funcţie renală
de deteriorare al funcţiei renale. compromisă şi de a recomanda alte metode radio-
imagistice pentru a ajunge la diagnosticul final de
boala.[32]
Torace • Extremităţi 19

2.2. PREGĂTIREA PACIENŢILOR CU HIPERTIROIDIE

Bolnavii cu hipertiroidie frusta pre-existentă constituie uneori apărând la câteva săptămâni după; iată de
o categorie aparte, deoarece administrarea de contrast ce la această categorie de bolnavi vom proceda la
iodat induce un hipertiroidism care se sumează celui examinarea atentă a funcţiei tiroidiene prin mijloace
deja existent. specifice.
Hipertiroidia şi eventuala criză tireotoxica nu se La bolnavii cu funcţie tiroidiană normală, nu se
manifestă imediat după administrarea de contrast, produce hipertiroidism secundar post-contrast.[62]
19
20 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

2.3. ADMINISTRAREA MEDIILOR DE CONTRAST

2.3.1. ACCESUL VASCULAR


Opacefierea prin administrare de contrast sub formă de Accesul vascular intra-arterial
bolus (opacefierea directă cu contrast) se poate realiza:
19 • intravenos;
• Opacifierea prin injectare intraarterială a
contrastului, este utilizată excepţional şi numai
după o examinare angiografică.
• intraarterial;
• Opacifierea prin administrare de contrast sub
Accesul vascular intra-venos
forma de bolus ghidat CT se realizează cu ajutorul
• Explorarea CT toracică necesită administrarea injectorului automat, astfel putându-se orienta
intravenoasă de substanţă de contrast, cu ajutorul pasajul fracţionat al substanţei de contrast, atât
injectorului automat, mai ales în cazurile când este cantitativ, cât şi ca timp [10].
necesară departajarea structurilor vasculare hilare,
• Dozele de contrast vor fi mici pentru a nu produce
pentru a avea posibilitatea stadializării proceselor
o supraîncărcare locală cu contrast a ţesuturilor.
expansive maligne şi a stabili tehnica şi strategia
operatorie, în cazul în care şansa tratamentului • Informaţiile optime se obţin la primul pasaj al
chirurgical nu a fost pierdută. bolusului. Din acest motiv studiile post-contrast
necesită scanare rapidă, cât mai precoce, începând
• Existenţa suspiciunii de trombembolie pulmonară,
la 20-30 secunde după start. Timpul de aşteptare
reclamă de asemenea administrarea de contrast
(20-30s) fiind în funcţie de statusul cardio-vascular.
intravenos, în vederea stabilirii conduitei
terapeutice; în rest iodofilia tumorilor pulmonare
este nesemnificativă.
• Pentru a obţine opacifierea structurilor vasculare
pulmonare este necesară administrarea intrevenoasă
de contrast uroangiografic în cantitate de 1,5 ml/kg
corp cu menţiunea utilizării unor ace de 16 atunci
când injectarea trebuie efectuată într-un timp mai
scurt de 10 secunde.[3,62]

2.3.2. ADMINISTRAREA DE CONTRAST INTRAVENOS


Actualmente mediile de contrast utilizate sunt de tip pacienţii în vîrstă, copiii şi pacienţii cu boală renală la
non-ionic, izo-osmolare cu plasma, fiind cele mai care cantitatea va fi mai redusă; pentru explorarea CT şi
sigure şi mai bine tolerate de către bolnavi. adminstrarea i.v. se foloseşte în general o singură doză
pe zi.
Pe baza acestor considerente preliminare enumerate
mai sus, strategia administrării mediilor de contrast, Stabilirea ritmului de administrare al substanţei
trebuie să aibă în vedere următoarele: de contrast depinde de: calibrul acului, a venei ce
trebuie puncţionate, de rata bolusului ce trebuie
• obţinerea consimţămîntului pacientului,
administrat (ml pe secundă), luând în considerare chiar
• stabilirea volumului substanţei de contrast ce lezarea venei, extravazarea contrastului şi injectarea
trabuie administrat, paravenoasă.
• stabilirea ritmului de administrare al substanţei O complicaţie redutabilă a administrării de contrast
de contrast. i.v., este nefropatia indusă de contrast. Prevenirea
Radiologul trebuie să obţină consimţământul apariţiei acestei complicaţii necesită stabilirea unor
pacientului înainte de administrarea contrastului, strategii diferite pentru pacienţii cu funcţie renală
să-i comunice acestuia că este vorba despre o compromisă faţă de cei cu funcţie renală bună şi fără
procedură de rutină, efectuată în condiţii de totală antecedente alergice.[1]
siguranţă, utilă pentru a aduce detalii importante în Reguli generale de administrare a contrastului la
vederea stabilirii diagnosticului pozitiv şi diferenţial al pacienţii cu funcţie renală normală
suferinţei bolnavului.
Dacă funcţia renală este normală, exploraţionistul va
Cea de doua decizie privitoare la stabilirea volumului proceda după cum urmează:
substanţei de contrast administrate are în vedere
• Contrastul poate fi administrat dacă cel mai recent
Torace • Extremităţi 21

rezultat de creatinină este < 1,5 mg/dL. • pentru pacienţii cu antecedente alergice serioase
la administrarea de contrast, se va adminstra o
• Dacă cel mai recent rezultat de creatinină este
premedicaţie corespunzătoare;
cuprins între 1,5 – 2,0 mg/dL administrarea de
contrast se poate face în situaţia în care se dă un • întotdeauna se vor prefera substanţele de contrast
răspuns la problemele clinice specifice bolnavului; non-ionice;
cu această ocazie se poate scădea volumul de
• premedicaţia de dinaintea administrării decontrast
contrast de la 100 la 75 sau chiar 50 ml;
va fi următoarea:
• Dacă cel mai recent rezultat de creatinină este
• 40 mg prednison p.o.;
peste 3,0 mg/dL nu se administrează contrastul
numai în cazul în care medicul curant insistă, motiv • Două doze: una la 18 şi la 12 ore şi cu 2 ore 19
pentru care vom solicita un document scris din înainte de examinare;
partea medicului curant care va trebui să-şi asume • Trei doze: 24,12 şi 2 ore înainte de examinare
riscurile, iar bolnavul să facă după aceasta dializă!!
• Pentru pacienţii cu antecedente sigure (ex. astm) se
• Nu se va administra contrast la bolnavii aflaţi în va administra contrast non-ionic;[58]
tratament chimioterapic sau sub transfuzie, datorită
complicaţiilor. • Contraindicaţiile majore la administrarea de medii
de contrast sunt:
• Un aspect extrem de important este acela al
dezvoltării subsecvente a nefropatiei induse • Reacţiile de intoleranţă semnificative înainte
de administrarea de contrast, ceea ce obligă la de administrarea de contrast
prudenţă şi respectarea cu stricteţe a unor reguli în • Urticaria cronică/angioedem
cazul bolnavilor cu suferinţă renală.
• Anemia falciformă
Reguli generale pentru administrarea contrastului
la pacienţii cu funcţie renală afectată: • Mielomul multiplu

• Dacă nivelul cel mai recent de creatinină este mai • Boala renală semnificativă
mic de 1,7 mg/dL se poate da contrast i.v.; • Disfuncţia cardiacă severă
• Dacă cel mai recent nivel de creatinină este • Pentru pacienţii cu funcţie cardio-pulmonară
cuprins între 1,7 – 2,0 mg/dL se va administra accentuat deteriorată:
contrast numai în conditiile în care se obţine
răspuns la unele probleme clinice de diagnostic în • Pot primi contrast non-ionic i.v.
beneficial bolnavului; • Există un risc mare de mortalitate. [62]
• Dacă cel mai recent nivel de creatinină este mai • Pentru pacientele lehuze care alăptează:
mare de 2,0 mg/dL nu se va da contrast numai în CONTRAINDICAŢIE ABSOLUTĂ!!
cazul în care medicul curant solicită acest lucru în
• Pentru pacienţii cu anemie falciformă:
mod expres;
• pacienţii în criză acută vor primi contrast i.v.
• Nivelul creatininei este un semn indirect al funcţiei
numai dacă medicul curant insistă;
renale;
• pacienţii care nu sunt în criză pot primi
• Atenţie la bolnavii diabetici, la cei cu suferinţă
contrast i.v.;
renală şi bărbaţii cu suferinţă prostatică;
• Pentru pacienţii cu mielom multiplu:
• Atenţie la creşterea cu de 2 ori a valorilor creatininei
CONTRAINDICAŢIE ABSOLUTĂ !!
în decurs de o lună! Aceasta evidenţiază o scădere
cu 50% a funcţiei renale. • Pentru pacienţii suspecţi de feocromocitom vom fi
atenţi, deoarece:
• Să nu uite că bolnavii slabi, în vîrstă care au o masă
musculară scazută, pot avea un nivel bazal de • Administrarea de contrast poate induce o criză
creatinină scăzut: de H.T.A.!!!
• pentru un bolnav la care se produce o creştere • Vom avea la îndemână alfa beta blocanţi
a creatininei de la 0,4 la 0,8 funcţia renală înainte de administrarea de contrast.
este scăzută cu 50%!!
• pentru un bolnav la care se produce o creştere
a creatininei de la 0,4 la 1,2 funcţia renală Tehnica administrării i.v. a mediilor de contrast
este scazută cu 75%!! În cazul injectării manuale:
Reguli generale în administrarea contrastului la • Verificarea nivelului creatininei.
pacienţii cu antecedente alergice • Obţinerea consimţămîntului scris din partea
• prima dată vom afla din anamneză ce fel de reacţie bolnavului/aparţinătorilor.
alergică a dezvoltat bolnavul în cauză • Selectarea mediului de contrast
22 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

• Stabilirea volumului de contrast care se va • Pentru extravazarea minimă:


administra
• mai puţin de 5 cc
• Selectarea acului potrivit pentru injectare (18-
• nu este nevoie de tratament.
23 gauge butterfly sau cateter angio)
• Pentru extravazarea moderată:
• Conectarea siringii la ac şi evacuarea aerului
din siringă. • mai puţin de 30 cc contrast ionic
• Alegerea venei ce se va puncţiona şi • mai puţin de 100 cc contrast non-ionic
dezinfectarea acesteia cu alcool. • ridicarea braţului deasupra cordului
19 • Inserarea acului în venă. • observarea bolnavului timp de 2 - 4 ore
• Injectarea a 10 ml soluţie salină înainte • de chemat medicul curant
de injectarea contrastului pentru testarea
calibrului venei şi prevenirea extravazării. • gheaţă în pachet de 3 ori pe zi timp de 1 – 3
zile
• Injectarea manuală rapidă a contrastului cu
supravegherea atentă a venei pentru a nu se • întocmirea unui document de extravazare
produce spargerea acesteia cu extravazare de • de anunţat medicul curant dacă apar probleme
contrast. în timp.
În cazul injectării automate, ritmul de administrare va • Pentru extravazarea marcată:
fi în funcţie de calibrul acului folosit:
• mai mult de 30 cc contrast ionic
• Pentru ac de 23 gauge butterfly injectare de
pînă la 1,5 cc/sec. • mai mult de 100 cc contrast non-ionic
• Pentru ac de 21 gauge butterfly injectare de • consult chirurgical imediat(chirurgie plastică)
pînă la 3,0 cc/sec. • evaluare imediată – starea pielii skin blistering
• Pentru ac de 20 gauge cateter angio injectare • perfuzie tisulară alterată distal de sediul
de pînă la 3,5 cc/sec. extravazării
• Pentru ac de 23 gauge cateter angio injectare • schimbarea senzaţiei distal de sediul
de pînă la 5,0 cc/s extravazării
Extravazarea substanţei de contrast • durere intensificată la 2 – 4 ore
Extravazarea substanţei de contrast reprezintă o • întocmirea documentului de extravazare cu
complicaţie relativ frecventă, a cărei severitate este notificarea managementului riscului
în funcţie de cantitatea contrastului cantonat în afara
vasului.[62] • informaţii telefonice zilnice din partea cadrului
mediu/radiologului pînă se rezolvă problema.
Torace • Extremităţi 23

3. ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ
SISTEMUL ARTERIAL PULMONAR (SAP) Arteriolele pulmonare reprezintă continuarea ramurilor
segmentare şi subsegmentare, având la adulţi pereţi
La tineri artera pulmonară are dimensiunile de musculari discontinuu cu tunica media subţire şi
aproximativ 5 cm lungime, fiind în întregime învelită lumenul liber.
de pericard. Plecând din ventricolul drept, are un Ramurile arteriolare bronsiolare, în comparaţie cu
traiect cranial şi posterior, iniţial anterior şi apoi la arterele pulmonare sunt în general de calibru mic,
stânga aortei ascendente. La nivelul vertebrei dorsale
5, trunchiul arterei pulmonare se divide în cele două
însoţind bronsiolele, cu topografie foarte apropiata 19
arborelui bronşic. Ele sunt distribuite in principal
ramuri: artera pulmonară sângă şi artera pulmonară in treimea centrală a fiecărui plamân, asigurând
dreaptă. vascularizaţia la acest nivel.
ARTERA PULMONARĂ STÂNGĂ (APS) SISTEMUL VENOS AZYGOS
Artera pulmonară stânga este cea mai scurtă dintre cele Este un sistem anastomotic între vena cavă superioară
două ramuri ale trunchiului pulmonar. Traiectul ei este şi vena cavă inferioară. La dreapta vena azygos emite
cranial şi posterior de trunchi, arcuindu-se superior de la terminarea ei o crosă postero-anterioară ce trece
bronsia principală stângă intrând în hilul pulmonar, deasupra bronşiei principale drepte pentru a se uni
unde se ramifică în două trunchiuri: ascendent şi cu VCI. Ea se formează în spaţiul inframediastinal
descendent. la nivelul spaţiului intercostal XI prin fuziunea a 3
Trunchiul ascendent se divide aproape imediat în rădăcini:
ramurile segmentare apico-posterioare şi anterioare, • externă: ce corespunde cu cele 12 (rădăcini)
asigurând vascularizaţia lobului superior stâng. vene intercostale drepte;
Trunchiul descendent vascularizează prin ramurile • medie: prin vena lombară ascendentă;
sale lingula, după care se divide în două ramuri
segmentare, corespunzător celor două segmente • internă: cu emergenţa VCI.
lingulare: superior şi inferior. La nivel de T7-T8, ea primeşte cele două vene
Celelalte ramuri din trunchiul descendent asigură hemiazygos (superioră şi inferioră) ce asigură drenajul
vascularizaţia pentru segmentul apical al lobului venos parietal stâng.
inferior stâng, în timp ce ramurile subsecvente asigură DRENAJUL LIMFATIC
vascularizaţia pentru segmentele bazal anterior, bazal
lateral şi bazal posterior ale lobului inferior stâng. Drenajul limfatic este important în stadializarea
ARTERA PULMONARĂ DREAPTĂ (APD) proceselor expansive maligne.
Clasificarea lui Rouviere cuprinde:
Artera pulmonară dreaptă porneşte din unghiul drept al
trunchiului pulmonar, traversează mediastinul posterior a. Lanţurile ganglionare limfatice viscerale drenează
de vena cavă superioară şi aorta ascendentă şi anterior plămânul, pleura şi mediastinul, şi includ:
de bronşia principală dreaptă, de unde chiar înainte • lanţurile limfatice ale rădăcinilor şi hilurilor
de intrarea în hilul pulmonar se divide în cele două pulmonare situate la nivelul hilurilor, de-a lungul
ramuri: ascendentă şi descendentă. marilor bronşii şi în plin parenchim pulmonar,
Ramura ascendentă se divide în ramurile segmentare formează grupul ganglionar traheo-bronşic inferior
apicală, anterioară şi posterioară. Ramura segmentară situat sub bifurcaţia traheală, care primeşte
posterioară poate uneori avea originea la bifurcaţia limfatice pleurale, cardiace, traheale, esofagiene şi
ramurii principale drepte, sau ramurii descendente diafragmatice. Grupul traheo-bronşic superior este
drepte. situat de fiecare parte a traheei cu unghiurile care le
separă de fiecare bronşie principală.
Ramura descendentă trece caudal şi vertical din hilul
drept, dând ramuri pentru lobul mediu (cu segmentele • lanţurile limfatice paratraheale sunt repartizate
sale medial şi lateral), precum şi ramuri pentru de-a lungul feţelor laterale ale traheei până la
segmentul apical al lobului inferior drept. gât. Raporturile anatomice de vecinătate sunt
următoarele:
Ramurile distale ale trunchiului descendent asigură
vascularizaţia în ordine pentru segmentele bazale • la dreapta loja Barety care conţine 5-10
medial, anterior, posterior şi lateral. În adiţie ramuri ganglioni limfatici, loja Barety constituind un
segmentare suprabazale pot avea origine între spaţiu celulo-limfatic de formă quadrangulară
ramurile segmentare superioare şi bazale asigurând situată pe versantul antero-lateral drept al
vascularizaţia (prin artere segmentare adiţionale) traheei,
lobului inferior drept. • anterior delimitată de vena cavă superioară,
24 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

• medial de peretele drept al traheei, • B9: bronşia segmentului latero-bazal;


• în afară de pleura mediastinală, • B10: bronşia segmentului postero-bazal;
• inferior crosa venei azygos, iar
Plămânul stâng are o segmentaţie bronşică
• superior artera subclaviculară dreaptă.
asemănătoare:
• aceste lanţuri limfatice primesc aferenţe din
• B1: bronşia segmentului apical;
grupa bifurcaţiei traheei, esofagului, grupului
paratraheal stâng şi mediastinal anterior. • B2: bronşia segmentului posterior;

19 • la stânga se află ganglionii latero-traheali, care


iau naştere la nivelul grupei bifurcaţiei sub
• B3: bronşia segmentului anterior;
• B4: bronşia segmentului lingular superior;
crosa aortică. Are două părţi, una inferioară
subaortică şi alta superioară plasată sub crosa • B5: bronşia segmentului lingular inferior;
aortică. Anastomozele se fac cu grupa latero- • B6: bronşia segmentului apical inferior;
traheală dreaptă şi cu grupele mediastinale.
• B7: bronşia segmentului paracardiac
• lanţurile limfatice mediastinale anterioare (mediobazal);
sunt situate în mediastinul anterior şi superior;
aferenţele limfatice venind de la timus, diafragm, • B8: bronşia segmentului antero-bazal;
pereţii marilor vene, pericard şi cord. Ele • B9: bronşia segmentului latero-bazal;
drenează spre lanţurile latero-traheale şi traheo-
bronşice, bronhopulmonare, mamare interne şi • B10: bronşia segmentului postero-bazal.
subclaviculare. Raporturile anatomice sunt:
LOJA BARETY
• pe dreapta grupul ganglionului Bartels pe
faţa anterioară a planului venos (VCS, trunchi Loja Barety este un spaţiu celulo-limfatic, de formă
venos brahiocefalic drept); quadrangulară pe versantul antero-lateral drept al
traheei.
• pe stânga la nivelul ganglionului Engel,
(al canalului Botallo) aferenţele trec prin Descrierile clasice anatomice precizează că acest spaţiu
fereastra aorto-pulmonară şi urcă pe faţa de formă quadrangulară este închis în sus de trecerea
stângă a crosei aortice, travesează trunchiul arterei subclaviculare drepte ieşită din trunchiul brahio-
venos brahiocefalic stâng, terminându-se cefalic, anterior de trahee, planşeul fiind format de
subclavicular crosa venei azygos.
b. Lanţurile limfatice parietale Această lojă se prelungeşte în jos în faţa bifurcaţiei
traheale şi a bronşiei principale drepte până la
Sunt lanţurile mamare interne dispuse pe faţa
marginea superioară a arterei pulmonare. Se descriu 4
posterioară a plastronului sterno-costal; primesc limfa
etaje:
din glanda mamară, peretele toracic antero-lateral şi
plămâni, prin anastomozele cu ganglionii mediastinali • etajul 1 este etajul inferior denumit şi precarinal;
anteriori. secţiunea trece printr-un plan situat imediat
deasupra marginii superioare a arterei pulmonare
c. Lanţurile limfatice diafragmatice
drepte, ceea ce face ca la acest nivel să avem
Nu sunt bine individualizate şi se varsă rapid în cele următoarele limite:
ale bifurcaţiei, mamarei interne şi mediastinului
• anterior aorta ascendentă şi vena cavă
anterior.[62]
superioară lateral dreapta;
SEGMENTAŢIA PULMONARĂ • posterior faţa anterioară a bifurcaţiei traheale şi
bronşia principală dreaptă;
Segmentaţia pulmonară la CT este asemănătoare la cei
doi plămâni cu unele excepţii. • la stânga trunchiul arterei pulmonare;
Plămânul drept are următoarea segmentaţie bronşică: • la dreapta artera mediastinală a lobului
• B1: bronşia segmentului apical; superior drept.
• B2: bronşia segmentului posterior; • etajul 2 trece prin fereastra aorto-pulmonară între
• B3: bronşia segmentului anterior; artera pulmonară şi partea orizontală a crosei
aortice; limitele la acest nivel sunt date de:
• B4: bronşia segmentului lateral;
• B5: bronşia segmentului medial; • anterior aorta ascendentă şi vena cavă;
• B6: bronşia segmentului apical inferior; • posterior faţa antero-laterală a traheei;
• B7: bronşia segmentului paracardiac • în dreapta crosa marii vene azygos;
(mediobazal);
• în stânga nu există barieră ceea ce face ca,
• B8: bronşia segmentului antero-bazal; conţinutul lojei Barety să se continue cu cel al
Torace • Extremităţi 25

ferestrei aorto pulmonare şi de aici patologia asociere cu alte grupuri ganglionare ale mediastinului,
aferentă. în cursul unor cancere toracice, subdiafragmatice,
a unor limfoame şi a unor afecţiuni ganglionare
• etajul 3 este reprezentat de partea orizontală a
netumorale.
crosei aortice, având următoarele limite:
Singurul criteriu patologic de apreciere al ganglionilor
• anterior VCS;
măriţi patologic evidenţiaţi la explorarea CT este cel
• posterior faţa anterolaterală dreaptă a traheei; legat de talie:
• la stânga marginea internă a părţii orizontale a • între 10 şi 15 mm există incertitudine,
crosei aortice;
• la drepta pleura mediastinală dreaptă.
• la peste 20 mm diagnosticul de adenopatie
este cert, dar nu se poate preciza atingerea
19
• etajul 4 este etajul superior care se află pe un plan neoplazică sau inflamatorie.
ce trece imediat sub originea arterei subclaviculare N.B.: Este foarte important de reţinut că atingerea
drepte; limitele sale sunt date de: lanţului paratraheal drept constituie un argument
• anterior trunchiul venos brahiocefalic drept şi decizional important în cursul stabilirii extensiei
confluenţa cu cel stâng; unui cancer pulmonar drept sau stâng.
• posterior faţa antero-laterală dreaptă a traheei;
• la stânga trunchiul arterial brahiocefalic situat În ceea ce priveşte patologia extraganglionară
pe faţa anterioară a traheei; aceasta este dată de numeroase procese patologice:
lipomatoza difuză, anevrisme şi bucle arteriale,
• la dreapta pleura mediastinală dreaptă. chiste bronhogenice, mase hipervascularizate, tumori
Conţinutul lojei Barety este reprezentat de lanţul vasculare, tumora Castelman, timomul limfoepitelial,
limfatic paratraheal drept situat în ambianţa unui ţesut paragangliomul, leiomiosarcomul, adenomul
celulo-adipos mai mult sau mai puţin abundent în paratiroidian, adenopatii metastatice, etc. În toate
funcţie de vârstă. cazurile explorarea CT dă relaţii importante privind
conturul, extensia exactă a tumorii, raportul cu
Lanţul limfatic paratraheal drept este de importanţă structurile de vecinătate.
extremă în baza aferenţelor sale, cunoscându-se trei
tipuri colectoare:
• colectoare pulmonare drepte peribronşice STRATEGIA ŞI TEHNICA EXPLORĂRII CT
(provenind din rezervorul lui Borrie);
• colectoare provenind din grupa bifurcaţiei, Pentru a executa o explorare CT în condiţii bune,
grup ce constituie o veritabilă placă turnantă tehnica şi strategia explorării va viza următorii
în interiorul mediastinului, deoarece primeşte parametrii [60]:
aferenţe limfatice care provin din toate 1. Alegerea poziţiei zero de secţiune
teritoriile pulmonare drepte şi stângi;
Prima secţiune este considerată poziţia zero;
• colectoare anastomotice transverse provenind deplasările în sens caudal ale planului de secţiune sunt
din lanţul paratraheal stâng. notate cu “+”, cele craniale cu “-”; toate secţiunile
Ganglionii care compun lanţul sunt numeroşi şi efectuate se raportează (graţie unui contor automat)
constanţi. Fiecare ganglion se prezintă sub forma unei la prima secţiune. Datorită acestui sistem se pot relua
opacităţi rotunde sau ovalare având limitele cu atât mai secţiunile neclare şi se poate completa examinarea cu
clare cu cât ţesutul grăsos este mai abundent. administrare de contrast sub diferite forme în funcţie de
caz.
Uneori ganglionii pot conflua dând naştere la blocuri
ganglionare, ceea ce a permis stabilirea câtorva reguli 2. Modul de lucru
de referinţă în baza unor corelaţii anatomo-radiologice: Ne arată că secţiunile se pot executa în două moduri
astfel ganglionul este probabil anormal dacă diametrul principale:
transvers este superior valorii de 10 mm (diametrul cel
a) modul body;
mai scurt dacă opacitatea este ovalară), iar pragul de
10 mm este şi mai semnificativ dacă ganglionul studiat b) modul sector.
aparţine grupului superior al lanţului paratraheal drept. Segmentul de cerc scanat la modul body este de 42°,
Ţesutul celulo-grăsos al lojei Barety se continuă direct iar la sector de 21°.
cu cel din mediastin, neexistând nici o barieră între Modul sector conferă o imagine mult superioară
ţesutul celulo-grăsos al ferestrei aorto-pulmonare şi cel celui de body, modul sector fiind destinat examinării
al lojei, ceea ce face ca acest spaţiu să fie sediul unor volumelor mici.
procese patologice variate.
Modul body este modul uzual de lucru pentru adulţi.
În ceea ce priveşte patologia ganglionară ganglionii Aparatele moderne au modul “head” care este un mod
lanţului paratraheal drept, sunt prinşi izolat sau în sector cu unele modificări pentru cap.
26 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Mai există modul cardio şi angio. 6. Kilovoltajul şi miliamperajul


Modul angio este definit de următorii parametri: Kilovoltajul care se aplică se conduce după următorul
principiu:
- scan în poziţie fixă, fără deplasarea planului
de scanare; • kilovoltaj mic pentru volume mici şi
- numărul de scanări succesive, fără pauză, între • kilovoltaj mare pentru volume mari.
1 şi 25, variabil de la un aparat la altul;
Miliamperajul necesar este cu atât mai mic cu cât
- ritm sau frecvenţă de scanuri pe minut: 7 - dar segmentul explorat reprezintă o masă mai subţire sau
diferă de la instalaţie la instalaţie; mai puţin densă (ex. pentru laringe ajung 20 mAs) şi
19 - contrast - bolus sincron cu începutul primei
creşte proporţional cu cantitatea de os şi grosimea
regiunii.
curse [4].
Miliamperajul insuficient apare pe margine sub forma
La aparatele moderne, cele două moduri de lucru sunt
unui zgomot mare (aspect de mozaic) şi rezoluţie
incluse în programul soft de explorare CT.
insuficientă [1,4,6,9].
3. Intervalul dintre secţiuni - sau “pasul” (feed)
Examenul CT este indicat in toate cazurile când se
Forma cea mai uzuală este cea de contiguitate când, întrunesc următoarele condiţii:
chiar şi aşa, unele leziuni pot scăpa examinării. Se
• examenul CT să poată da răspuns concret în
merge după principiul examinării volumului mic
problema diagnosticului pozitiv şi diferenţial;
cu secţiuni subţiri şi cu pas mic (ex. 2 cu 2 mm în
explorarea şeii turceşti). Volumele mari beneficiază • examenul CT nu poate fi înlocuit cu altă
de secţiuni groase cu pas mare (ex. 7 cu 10 mm în investigaţie mai simplă, mai ieftină;
explorarea toracica sau 5 cu 7 mm).
• starea generală a bolnavului să permită;
4. Grosimea de secţiune (colimarea, îngustarea
• rezultatul examenului CT să determine
fascicolului)
alegerea terapiei optime pentru pacient.
În principiu, secţiunile cu cât sunt mai subţiri necesită
Obiectivele majore ale examenului CT toraco-
o energie mai mare şi sunt mai utile în detectarea
pulmonar:
volumelor patologice mici, însă necesită timp lung de
examinare. • Organul ţintă, toracele sa fie examinat pe
secţiuni native fără contrast şi cu contrast în
Pentru necesităţile curente ale patologiei toraco-
funcţie de particularitatile cazului.
abdomino-pelvine secţiunile de 8-10 mm sunt cele
mai avantajoase; cu ele se începe (pasaj de control) şi • Evaluarea extinderii procesului expansiv, pe
se continuă cu secţiuni de 2-4 mm pentru leziuni sau căile tipice de extensie, plămânul fiind locul
organe mici, sau ori de câte ori dorim detalii de fineţe. cel mai vizat de localizare a metastazelor.
5. Timpul de scan reprezintă timpul vitezei de rotaţie • Examinarea cu contrast ca supliment al
a tubului în jurul bolnavului, fiind proporţional explorării native face posibilă distincţia
cu gradul de rezoluţie. Timpul optimal este de 5 între adenopatiile ganglionare şi structurile
secunde la adulţi, iar la copii de 3 secunde [4]. vasculare, identificând infiltraţia. [14]
Torace • Extremităţi 27

4. TEHNICA DE EXPLORARE CT TORACO-PULMONARĂ


Cerinţe: doi lobi ai glandei tiroide, situaţi de o parte şi de
alta a traheii, care la rîndul ei este situată în linie
• poziţia bolnavului: decubit dorsal cu braţele
mediană, în corelaţie directă de vecinătate cu
deasupra capului, afară din gantry;
corpul vertebral;
• punctul zero: furculiţa sternală (sau după
• o altă structură mediastinală de vecinătate
topogramă);
• punctul terminus: ultima secţiune care mai
importantă este esofagul, care este separat de
trahee prin membrana traheo-esofagiană, fiind 19
conţine ţesut pulmonar, în sinusul costo- situat de obicei în stînga liniei mediane şi care de
diafragmatic posterior; obicei conţine aer, dar care în mod frecvent nu este
destins;
• sensul de deplasare: cranio-caudal;
• Pe această secţiune se evidenţiază vasele
• timpul respirator: apnee în inspir profund;
supraaortice, în incidenţă ortogradă, care sunt în
• grosimea de secţiune: 8 mm; număr de cinci, din care trei sunt arteriale şi două
• timpul de scan: 5 sec (360 proiecţii); venoase.
vizualizarea în mediastin este mai bună • Cele trei vase supraaortice arteriale, sunt
cu timp de scan de 10 secunde, dar apar următoarele dinspre dreapta spre stânga:
artefactele date de pulsaţii - deci se impune un
• trunchiul brahiocefalic arterial.
timp de 5 secunde pentru tot mediastinul cu
conţinut vascular. • artera carotida comună stângă
• mod de lucru: body; • artera subclaviculară stângă
• factor de zoom: 1,5 sau cel mult 2; • Cele două vase venoase sunt reprezentate de
trunchiul venos brahiocefalic drept şi stâng; anterior
• administrarea de contrast: bolusuri repetate,
de aceste structuri vasculare se află faţa posterioară
ţintite, continuate fiecare cu 1-3 secţiuni
a manubriului sternal, realizându-se extremitatea
în interval de 1-2 minute, cât se menţine o
cranială a spaţiului prevascular.
concentraţie bună de contrast circulant.
• La nivelul corpului sternal cei doi lobi ai glandei
tiroide se află de o parte şi de alta a traheii dispusă
Nivele clasice de secţiune: în linie mediană, în relaţie de vecinătate directă cu
corpul vertebral; esofagul ca şi structură importantă
În mod clasic explorarea CT toracică reclamă
mediastinală la acest nivel, este separat de trahee
efectuarea a nouă secţiuni anatomice standard,
prin membrana traheo-esofagiană;
dinspre cranial spre caudal, denumite după structurile
anatomice cele mai consistente sau cele mai • Esofagul este dispus în stînga liniei mediane,
dominante, după cum urmează: frecvent conţinînd aer, dar de obicei nu este destins.
• articulaţia sterno-claviculară; • Cinci vase mediastinale mari sunt de reţinut anterior
şi lateral de trahee: trunchiul arterial brahio-
• trunchiul venos brahiocefalic stâng;
cefalic drept, artera carotidă comună stângă, artera
• crosa aortică; subclaviculară stîngă, împreună cu cele două vene
brachiocefalice.
• fereastra aorto-pulmonară;
• Vena brachiocefalică situată posterior de capul
• artera pulmonara stângă;
claviculei, se formează lângă prima coastă în
• artera pulmonara dreaptă; punctul în care vena subclaviculară se întâlneşte cu
• cavităţile cardiace – atrii; vena jugulară internă; artera brachiocefalică, cea
mai proeminentă se află direct în faţă sau la dreapta
• cavităţile cardiace – ventricoli; traheii.
• spaţiul retrocrural. • Poziţia exactă unde bifurcaţia arterei brachiocefalice
Deviaţiile de la aceste nivele standard apar cu se produce este variabilă, depinzând de lungime şi
precădere atunci cînd există variante anatomice.[52] de tortuozităţile acesteia, fiind legată de vârstă.
• Cranial de bifurcaţie, vor fi prezente şase
1. Secţiunea prin articulaţiile sterno-claviculare
vase mediastinale importante, precum artera
• secţiunile de la acest nivel sunt aproximativ paralele subclaviculară dreaptă şi artera carotidă comună
cu clavicula şi cu marginea inferioară a primei dreaptă.
coaste;
• Artera carotidă comună stângă apare la stânga şi
• la nivelul corpului sternal se pot observa cei uşor postero-lateral faţă de artera brachiocefalică;
28 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

ea are cel mai mic diametru dintre cele trei vase venele subclavii. Arterele subclavii si axilare sunt
arteriale care emerg din crosa aortică. acompaniate de ramuri ale plexului brahial, ramuri
ce nu pot fi in mod normal urmarite la examinarea
• Arterele subclaviculare şi venele ies şi intră în
CT, datorita dimensiunilor foarte reduse.
mediastin trecând oblic peste prima coastă în
spatele claviculelor, nefiind excluse unele variante • Deasemenea marile vase pot fi recunoscute cu
anatomice la emergenţa din crosa aortică. usurinţă prin imaginile lor caracteristice scanate,
tortuozităţile sau ectaziile acestor vase putând crea
• In mod normal vena subclavie poate fi urmarita la
confuzii asemănătoare cu cele de pe radiografiile
trecerea ei peste prima coasta pentru a se continua
standard.
19 cu vena axilara posterior de muschii pectorali. Vena
axilara este situata spre anterior iar artera axilara • Calcificările intimale vizualizate CT pot clarifica
posterior de muschiul scalen anterior. natura vasculară a acestor structuri. Încărcarea cu
substanţă de contrast i.v. clarifică această problema.
• Arterele subclavii însă, sunt mult mai greu de
Colimarea şi reconstrucţiile multiplanare pot fi utile
urmarit, datorita traseului lor cu angulatii bruste,
în cazurile mai dificile.[52,79,82]
deoarece aceste vase se arcuiesc peste apexul
pulmonar intai usor cranial apoi posterior de

Fig. 19-1: Secţiunea prin articulaţiile sterno-claviculare

2. Secţiunea prin trunchiul venos brahiocefalic Vena brahiocefalică stângă are un traiect mai
stâng lung şi mai sinuos. Cel mai frecvent are un traiect
orizontal, pe măsură ce trece de la stânga spre
• Este o secţiune caracterizată de prezenţa în dreapta în mediastinul anterior pentru a se uni cu
desfăşurare longitudinală a porţiunii orizontale a vena brahiocefalică dreaptă şi a forma vena cavă
trunchiului venos brahiocefalic stâng, care se uneşte superioară.
apoi cu trunchiul venos brahiocefalic drept.
• Există de asemenea o variabilitate considerabilă a
• Elementele crosei aortice se află posterior de dimensiunii venei brahiocefalice stângi. Distensia
acest trunchi venos, anterior aflându-se spaţiul uşoară poate fi considerată o variantă anatomică
prevascular. normală, cu toate că dilataţia ei ar trebui să
• În unele cazuri tot aici se află extremitatea orienteze chirurgul spre o eventuala hipertensiune
superioară a lojei timice, conţinând polul superior venoasă sau flux crescut.
al timusului. • Administrarea substanţei de contrast intravenoase,
• Acest nivel corespunde frecvent joncţiunii între injectată în vena antecubitală medială
manubriul sternal şi corpul sternului. La acest nivel stângă, permite intensificarea maximă a venei
se vizualizează de obicei două vene brahiocefalice brahiocefalice stângi. Arterele şi venele mamare
situate anterior faţă de cele trei artere localizate interne sunt de asemenea bine vizualizate frecvent,
obicei anterior traheei. deşi asimetria lor în dimensiuni nu este neobişnuită,
• Vena brahiocefalică dreapta are un traiect vertical sau pot fi absente dacă sunt recoltate pentru bypass.
pe toată lungimea ei şi de aceea poate fi vizualizată În mod normal se pot vizualiza de asemenea vasele
în secţiune transversală pe imaginile axiale. timice. [52,79,82]
Torace • Extremităţi 29

19

Fig. 19-2: Secţiune prin trunchiul venos brahiocefalic stâng

3. Secţiunea prin crosa aortică • La pacienţii vârstnici cu ateroscleroză avansată,


crosa aortică are un traseu cefalo-posterior, cu cele
• La acest nivel de secţiune avem crosa aortică
trei mari artere apărând mai anterior faţă de indivizii
orizontală, având forma unei benzi groase, care
tineri.
este rotunjită la cele două capete, având o direcţie
oblică dinspre anterior spre posterior şi dinspre • Trunchiul brahiocefalic tinde să aibă originea
dreapta spre stânga. din porţiunea cea mai caudala a arcului, fiind
urmat de originea arterei carotide comune stângi
• Lateral spre dreapta şi dorsal faţă de aorta
şi în final de artera subclavie stângă în regiunea
ascendentă, se află vena cavă superioară.
cefaloposterioară.
• La nivelul feţei posterioare a venei cave superioare
• Porţiunea superioară a unui arc aortic ectatic poate
se evidenţiază locul de vărsare al venei azygos.
fi parţial vizualizată pe o singură imagine şi poate
Anterior de porţiunea ascendentă a crosei se află
simula o formaţiune pulmonară pe imaginile native.
spaţiul prevascular.
Secţiunile anatomice la acest nivel pot conţine
• Loja Baretty este situată la acest nivel fiind ocazional arcul venei azygos, ce trece peste bronhia
delimitată de vena cavă superioară lateral, aorta lobului pulmonar superior drept pentru a se uni în
medial şi ventral, traheea medial şi dorsal. final cu peretele venei cave superioare.
• Arcul aortic apare paralel cu marginea superioara a • La populaţia vârstnică, mediastinul anterior este
cartilajului costal a coastei a II-a, şi după un traseu alcătuit în mare parte din grăsime, mare parte
oblic se extinde posterior şi spre stânga, devenind reziduri din ţesutul timic normal, deşi elementele
aorta descendentă, aproximativ la nivelul celei de-a parenchimatoase ale lui nu sunt vizibile efectiv.
4-a vertebre toracice.
• La 90% din populaţie, arcul venei azygos este
• Porţiunea anterioară a crosei se află anterior traheei; poziţionat caudal, la nivel aortopulmonar.
porţiunea mijlocie a crosei are un traiect discret Mediastinul anterior, în faţa arcului aortic are o
spre stânga amprentând uşor traheea. Porţiunea formă triunghiulară, cu apexul orientat anterior.
posterioară, la joncţiunea între arcul aortic şi aorta [52,79,82]
descendentă, se află lateral de esofag.
30 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

19

Fig. 19-3: Secţiunea prin crosa aortică

4. Secţiunea prin fereastra aorto-pulmonară nivele scanate, ar trebui să permită recunoaşterea


acestuia la examinarea CT; aceasta ar putea fi o
• Este considerată ca o secţiune suprahilară
capcană de diagnostic la examinarea IRM, deoarece
pulmonară.
aici aerul nu poate fi evidenţiat atât de uşor şi poate
• La nivelul acesteia avem un perete ventral format simula imaginea unei mase anormale.
de peretele posterior al aortei ascendente, un perete
• Limitele diametrelor aortei ascendente şi
medial dat de trahee şi unul lateral dat de plămân
descendente la adulţi sunt destul de largi.
prin intermediul pleurei.
Întotdeauna diametrul aortei ascendente este mai
• La nivelul ferestrei aorto-pulmonare se pot evidenţia mare decât al aortei descendente, măsurate la
un număr de nouă ganglioni limfatici având un acelaşi nivel; raportul acestora poate varia între
diametru axial de 1 cm în mod normal. 2,2cm la tineri şi 1,1cm la vârstnici.
• Din punct de vedere anatomic, aceasta cuprinde • Crosa venei azygos poate fi evidenţiată frecvent la
regiunea dintre marginea craniala a arcului aortic acest nivel; localizarea sa normală poate fi urmărită
şi artera pulmonară stângă până la marginea sa începând cu regiunea sa iniţială paravertebrală şi
caudală; regiunea ferestrei aorto-pulmonare conţine direcţia sa spre anterior, în contact intim cu peretele
porţiunea distală a traheei, grăsime mediastinală în lateral al traheei, şi până la locul ei de vărsare
cantităţi variabile, localizată în imediata apropiere posterior, în vena cavă superioară.
a regiunii mediale a arcului aortic către aorta
• Zona localizată medial de locul de vărsare a venei
descendentă şi deasupra arterei pulmonare stângi, şi
azygos în vena cavă superioară (loc ce poarta
câţiva noduli limfatici mici.
uneori denumirea de spaţiu paratraheal retrocaval),
• Dimensiunile cranio-caudale ale ferestrei aorto- conţine de cele mai multe ori noduli limfatici
pulmonare sunt variabile, având în vedere faptul (limfonodulii venei azygos), cu dimensiuni de
că partea cranială a arterei pulmonare stângi poate până la 10 mm; deasemenea acest spaţiu conţine
fi localizată în imediata apropiere arcului aortic grăsime mediastinală şi ţesut conjunctiv, adiacente
ocupând în totalitate acest spaţiu potenţial. structurilor descrise la acest nivel.
• Cunoaşterea amanunţită a patologiei din această • Importanţa clinică a acestui spatiu derivă din
regiune necesită scanări colimate, subţiri cu importanţa critică a acestor limfonoduli, care
administrare de contrast i.v.; esofagul poate fi drenează eferent nodulii limfatici bronhopulmonari
găsit în partea stângă a fereastrei aorto-pulmonare, (hilari) şi subcarinali, şi aferent comunică cu nodulii
în mod special la persoanele vârstnice, datorită limfatici din regiunea cranială a mediastinului
adeziunii acestuia de o aorta descendentă mijlociu; aceşti limfonoduli sunt în mod frecvent
aterosclerotică şi tortuoasă. implicaţi atât în bolile inflamatorii cât şi în cele
neoplazice, fiind măriţi în dimensiuni. [52,79,82]
• Conţinutul de aer sau contrast a lumenului acestuia,
sau contiguitatea acestuia cu esofagul de pe alte
Torace • Extremităţi 31

19

Fig. 19-4: Secţiune prin fereastra aorto-pulmonară

5. Secţiunea prin hilul pulmonar stâng lateral stânga de carina, şi traversează spre stânga
bronhia principală stângă.
• Dinspre cranial spre caudal, este primul hil
pulmonar care se vizualizează; acest nivel de • Artera lobară superioară stângă este vizualizată
secţiune se situează imediat caudal de bifurcaţia anterior înainte de traseul ei medial către artera
traheii, evidenţiind bronşia primitivă stângă şi artera pulonară stângă, în imediata apropiere de vărsarea
pulmonară stângă. acesteia în atriul stâng; tipic originea bronhiei
pulmonare lobare superioare drepte din bronhia
• Cele două elemente anatomice nu pot fi interceptate
principală dreaptă se poate vizualiza la acelaşi nivel
concomitent în incidenţa longitudinală, deoarece
cu artera pulmonară lobară superioară dreaptă în
porţiunile lor orizontale nu sunt situate în acelaşi
vecinătatea bronhiei (segmentul apical).
plan axial.
• În puţine ocazii trunchiul arterei pulmonare şi
• Artera încrucişează bronşia cranial, după care
artera pulmonară stângă sunt localizate la un nivel
descinde în contact cu conturul posterior al bronşiei
mai superior în apropierea arcului aortic mimând
primitive.
o masă mediastinală stângă pe imaginile CT şi pe
• În spaţiul dispus între cele două bronşii se află radiografiile pulmonare standard; evaluarea atentă
spaţiul subcarinal în care se află grupul ganglionar a imaginilor scanate cu administrarea la nevoie
omonim. de substanţă de contrast i.v., ar trebui să facă
diagnosticul diferenţial al acesteia. [52,79]
• Ca o extensie posterioară al trunchiului arterei
pulmonare, artera pulmonară stângă este localizată

Fig. 19-5: Secţiune prin hilul pulmonar stâng


32 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

6. Secţiunea prin hilul pulmonar drept • Diametrul normal al trunchiului arterei pulmonare
este în mod normal de 2/3 din diametrul aortei
• Raportul bronşie/arteră pe această secţiune este
ascendente, fără a depăşi însă 29 mm; atât trunchiul
diferit de cel din hilul stâng; artera pulmonară
arterei pulmonare cât şi artera pulmonară stângă
dreaptă merge paralel cu bronşia, artera situată
pot fi dilatate la pacienţii cu stenoza valvulară
ventral, iar bronşia dorsal.
pulmonară.
• Artera pulmonară dreaptă continuă direct traiectul
• Artera pulmonară interlobară stângă este uzual
trunchiului pulmonar, îndreptându-se dinspre
localizată posterior şi lateral de bronhia lobara
ventral spre dorsal şi de la stânga la dreapta.
superioară pulmonară stângă; venele pulmonare
19 • Valvele pulmonare marchează originea sistemului
arterial pulmonar, acestea fiind uşor vizibile atât la
lobare superioare dreaptă şi stângă sunt vizualizate
cel mai frecvent anterior de marginea laterală a
examinările CT cât şi IRM; artera pulmonară dreaptă arterei pulmonare drepte şi respectiv a bronhiei
se desprinde posterior spre dreapta din artera lobare superioare stângi.
pulmonară principală, având un traseu posterior
• Porţiunea medială a lobului inferior drept se vede
de vena cavă superioară şi anterior de bronhia
imediat în spatele bronhiei intermediare înainte
intermediară. Porţiunea intrapericardică a arterei
ca aceasta din urmă să pătrundă în recesul azygo-
pulmonare drepte ar trebui să poata fi vizualizată la
esofagian; în mod similar plămanul se inserează
toţi pacienţii, având la adulţi dimensiuni normale de
într-un mic spaţiu între artera pulmonară interlobară
12-15 mm diametru.
stângă şi aorta descendentă. [52,79,82]

Fig. 19-6: Secţiunea prin hilul pulmonar stâng

7. Secţiunea prin cord la nivel atrial venelor pulmonare, iar recunoaşterea lor poate fi
importantă pentru cartografierea ce se face înainte
• Această secţiune trece prin cele două atrii, atriul
de ablaţia prin radiofrecvenţa prin cateterizare.
stâng situat posterior, iar cel drept anterior şi spre
dreapta faţă de precedentul. • Rădăcina aortei se situează la dreapta şi posterior de
artera pulmonară şi tractul de ejecţie al ventriculului
• Atriul stâng este situat anterior de vena azygos,
drept; valva pulmonară poate fi vizibilă pe secţiuni
esofag şi aorta descendentă şi posterior de rădăcina
mai înguste ca o membrană triunghiulară şi de
aortei şi atriul drept, iar dimensiunile sale în
obicei se situează la nivelul urechiuşei drepte şi mai
diametrul mijlociu sunt de 3 - 4,5 cm.
anterior decât valva aortică.
• Venele pulmonare inferioare se situează pe
• Sinusurile aortice pot da rădăcinii aortei o forma
suprafaţa posterolaterală a atriului stâng.
ovoidală, uşor mărită în diametru faţă de aorta
Malformaţiile congenitale de număr şi mărime ale
Torace • Extremităţi 33

ascendentă de formă tubulară situată anterior; • Ţesutul gras subepicardic poate fi abundent şi
arterele coronare proximale sunt de obicei vizibile separa septurile interatriale şi atrioventriculare;
în ţesutul grăsos mediastinal, ele derivând din recesul azygoesofagian se vizualizează de asemenea
sinusurile aortice. la acest nivel şi aproape întotdeauna este concav;
concavitatea recesului se accentuează odată cu
• Tehnicile actuale de CT combină o viteză şi
înaintarea în vârstăşi cu apariţia emfizemului
o rezoluţie spaţială crescută cu o sincronizare
pulmonar, deplasându-se totodată mai spre medial.
sofisticată electrocardiografică şi o capacitate mare
de utilizare a aparaturii; aplicarea acestor tehnici de • La copiii si adulţii cu un diametrul antero-posterior
evaluare a bolii coronariene reprezintă un subiect al toracelui îngust recesul poate apărea ca o
important pentru cercetare. convexitate medială datorită esofagului. [52,79,82] 19

Fig. 19-7: Secţiunea prin cord la nivel atrial

8. Secţiunea prin cord la nivel ventricular uneori există pe suprafaţa anterioară a inimii un
şanţ de mică adâncime, deasupra regiunii septului
• Secţiunea traversează ventriculul stâng, voluminos,
interventricular; artera coronară descendentă
situat la stânga şi anterior; cel drept este situat la
anterioară stangă poate fi vizibilă în ţesutul grăsos.
dreapta şi anterior faţă de precedentul.
• Pericardul situat pe faţa antero-laterală a inimii se
• Pericardul mărginit de două straturi de grăsime se
observă aproape întotdeauna la adulţi; porţiunea
poate vedea pe conturul ventral şi lateral; pericardul
orizontală a sinusului coronarian, principala
posterior este în contact intim cu structurile
cale de drenaj a inimii, apare ca o structură
retrocardiace.
asemanatoare limbii în porţiunea inferioară a
• Datorită cineticii de organ, secţiunile CT la nivel şantului atrioventricular stâng şi medial de vena
de cavităţi cardiace nu sunt fiabile din cauza cavă inferioară. Ocazional, la mai multe secţiuni
artefactelor de mişcare ale cordului. anterioare, porţiunea verticală a sinusului coronar
poate fi vizualizată de-a lungul feţei postero-bazale
• Ventriculul drept, situat anterior şi la dreapta de
a atriului stâng.
ventricului stâng, reprezintă o porţiune importantă
din suprafaţa anterioară a inimii; el este separat de • Mediastinul posterior se extinde caudal dincolo
ventriculul stâng de către septul interventricular care de şanturile pulmonare posterioare apropiate
este orientat oblic. pilierilor diafragmatici; spaţiul retrocrural, la nivelul
hiatusului aponevrotic din diafragm, permite trecerea
• Septul interventricular este vizibil cu uşurinţă la
esofagului şi a aortei descendente şi mai include
administrare de contrast sau, fără administrare de
ţesut grăsos, venele azygos şi hemiazygos, ductul
contrast la pacienţii cu anemie severă; dacă se
toracic şi nodulii limfatici asociaţi acestora.
administrează substanţa de contrast aceasta se face
de obicei pentru a evidenţia miocardul. • Mărimea nodulilor din aceasta regiune nu ar
trebui să depaşească 6 mm diametru în secţiune
• Fiziologic, miocardul ventriculului stâng este de
transversală. [52,79,82]
trei ori mai gros decât cel al ventriculului drept;
34 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

19

Fig. 19-8: Secţiunea prin cord la nivel ventricular

9. Secţiunea prin spaţiile retrocrurale respectiv vena azygos şi 1-2 ganglioni limfatici cu
diametrul sub un cm. Important de subliniat este
• Spaţiile retrocrurale constituie partea cea mai
faptul că la acest nivel se poate face comunicarea
caudală a toracelui.
directă dintre mediastin şi spaţiul retroperitoneal.
• În unele situaţii speciale se pot pune în evidenţă [52,79,82]
formaţiunile anatomice care au pasaj la acest nivel,

Fig. 19-9: Secţiunea prin spaţiile retrocrurale


Torace • Extremităţi 35

Variantele de tehnică: • timpul de scan: 5 secunde;


• Tehnica pentru diagnosticul nodulilor pulmonari • pas: 2 sau 4 mm;
• Tehnica pentru diagnosticul tumorilor parietale sau • factor zoom: 2-3 cu target scan;
cu extindere parietală
• contrast: bolus mic de 30-40 ml, eventual
• Tehnica pentru diagnosticul maselor tumorale repetat, administrat de preferabil la nivelul
timice membrului superior stâng.
• Tehnica pentru diagnosticul tumorilor vasculare • Tumori mediastinale:
mediastinale
• Tehnica pentru diagnosticul tumorilor cardio-
CT este de elecţie în acest caz, având drept principiu
obţinerea a cât mai multe imagini în minimum de
19
pericardice timp şi cu un timp cât se poate de scurt pentru fiecare
secţiune:
• grosimea de secţiune: totdeauna 8 mm;
VARIANTELE DE TEHNICĂ [75]
• modul de lucru: cât mai ţintit (sector, target);
• Noduli pulmonari: • timpul de scan (cursă): nu mai mult de 5
Parametrii care se folosesc secunde;
• punctul de plecare: determinat de topogramă; • pas: secţiuni staţionare pe dinamic şi/sau
secţiuni contigue;
• timpul respirator: riguros calibrat pe inspir;
• contrast: bolus i.v.;
• grosimea de secţiune: obligatoriu va fi mai
mică decât diametrul nodulului; • timp respirator: inspir profund;
• pasul: obligatoriu egal sau mai mic decât În ceea ce priveşte administrarea de contrast, pentru
grosimea secţiunii; se admite şi pasul încălecat: fiecare bolus se fac 3-4 secţiuni, urmate de deplasarea
8 cu 4; contiguă imediată caudal sau cranial.
• factor zoom: 1,5 sau cel mult 2; Modul “angio” permite efectuarea a încă 6 secţiuni
după epuizarea ciclului dinamic, în speţă 3-4 secţiuni
• contrastul nu se utilizează pentru că iodofilia dinamice, fără pauză de respiraţie. În limita acestor 6
tumorilor pulmonare este nesemnificativă; curse, cu deplasarea planului de secţiune şi cu apnee
• Tumori de perete: la fiecare cursă se poate continua explorarea cranial şi
caudal de locul secţiunii iniţiale. Pe măsura repetării
• punctul de plecare şi de oprire: centrate pe bolusului creşte concentraţia contrastului, aşa că la
leziune; sfârşit nu sunt necesare noi administrări de contrast.
• grosimea secţiunii: secţiuni subţiri de 2 mm;
Notă: este obligatorie inspecţia regiunii privind
• mod de lucru: sector; aorta supra- şi subiacentă. Injectarea trebuie făcută
• pasul: secţiuni contigue; la tumori mari, pas de cu un debit constant la un injector automat, cu un
4; debit de 3-6 ml/sec.
• timp de scan: 10 secunde; • Tumori cardio-pericardice:
• factor zoom: target scan; Totul se desfăşoară conform tehnicii angio descrise
anterior; rezultatele sunt îndoielnice, iar indicaţiile s-au
Notă: în caz de colecţii pleurale concomitente limitat în timp.
suprapuse zonei de interes, se modifică poziţia
pentru a permite migrarea fluidului. DE REŢINUT: aparatele moderne de CT din
ultimele generatii dispun de programe soft speciale
Diagnosticul interesării parietale de contiguitate este dedicate,pe grupe de regiuni si organe, astfel ca
unul din aspectele de diagnostic cele mai dificile de operatorul trebuie doar sa selecteze programul
realizat în diagnosticul tumorilor parietale pulmonare ! adecvat si sa-l aplice in functie de diagnosticul de
• Mase timice trimitere.
Se referă la masele tumorale mici:
• punctul zero: furculiţa sternală;
COMENTARII PRIVIND INDICAŢIILE
• punctul terminus: primele secţiuni prin PENTRU EXAMEN CT TORACIC
cavităţile cordului;
• grosimea de secţiune: 2 mm; Principalele indicaţii de explorare CT se referă la:
• pasul (intervalul dintre sectiuni sau pitch-ul); • Mase tumorale mediastinale
• modul de lucru: sector; • Afecţiuni mediastinale
36 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

• Analiza morfologică a hilului pulmonar • masele pleurale au indicaţie pentru explorarea


CT deoarece este o metodă foarte sensibilă pentru
• Evidenţierea maselor timice
evidenţierea atât a maselor pleurale solide primare
• Evidenţierea unor leziuni în legătură cu osul cât şi a nodulilor metastatici pleurali;
• Aparatul respirator în următoarele situaţii: • pentru masele extrapleurale CT poate demonstra
• dacă radiografia pulmonară este normală, CT interesarea costală sau a altor elemente de schelet,
va fi folosită pentru punerea în evidenţă a unor poate demonstra extinderea pleurală, dar nu poate,
anomalii hilare sau mediastinale; decât rareori stabili un diagnostic etiologic, decât
cuplat cu biopsia dirijată percutanată;
19 • în caz de suspiciune sau evidenţa semnelor de
anevrism de aortă; • în privinţa maselor diafragmatice, CT poate delimita
corect şi poate analiza structura maselor din
• in cazul suspiciunii de broşiectazii; regiunea diafragmatică;
• prezenta nodulului pulmonar (documentat • durerea cardiacă acută: CT poate depista disecţia
radiografic) - deoarece masa pulmonară aortică, deşi uneori aorta poate apare normală; în
solitară (fără contact cu pleura) are indicaţie de unele cazuri în care disecţia s-a produs, CT este
explorare CT, pentru că mai multe informaţii indicaţie de explorare de urgenţă;
în special pentrustabilirea diagnosticului
pozitiv; chiar dacă se stabileşte ca este vorba • durerea cardiacă cronică: CT este de asemenea
de o formaţiune benignă urmărirea nodulului utilizată în diagnosticul disecţiei aortice cronice
pulmonar solitar se face în funcţie de vârsta (indicaţiile sunt evident sub semnul aparatelor
şi starea pacientului prin radiografii standard moderne cu timpi de scan de circa o secundă).
la intervale regulate de timp stabilindu- • hipertensiunea arterială esenţială şi cea secundară
se totodată în funcţie de evoluţia în timp unor boli aortice, renale, suprarenale, deoarece
necesitatea explorării CT ţinându-se cont de CT este mai indicată decât ecografia în precizarea
potenţialul de iradiere a acestei explorări. maselor tumorale suprarenale, dar tumorile cu
De asemenea se vor avea în vedere aspecte diverse: un diametru sub 1 cm nu pot fi întotdeauna
evidenţiate.
• pentru masele mediastinale sau hilare CT poate
aduce mai multe informaţii, în mod particular • masele de la nivelul sânului sau screeningul pentru
în diferenţierea maselor vasculare de cele non- cancer de sân prezintă indicaţie principală de
vasculare; explorare CT în cazurile de boală metastatică, cu
scopul punerii în evidenţă a nodulilor tumorali
• utilizarea CT ca metodă de elecţie în centrarea şi în “invizibili” pe radiografia standard, la fel ca şi în
instituirea “căii de abord” pentru puncţia bioptică cazul unor determinări secundare cerebrale.[69,79]
percutanată cu ac fin sporeşte indicaţiile;
• CT este indicată în toate situaţiile în care nu sunt
îndeplinite criteriile de operabilitate şi nu s-a
putut obţine o tipizare citologică a nodulului prin
citologia în spută sau în aspiratul bronşic recoltat
endoscopic;
Torace • Extremităţi 37

5. EXPLORAREA CT AL HILURILOR PULMONARE NORMALE

Consideraţii generale NIVELE DE SECŢIUNE PENTRU HILUL PULMONAR


DREPT
Hilul pulmonar este un pasaj bronşic şi vascular
(arterele şi venele pulmonare, vase bronşice, limfatice, Sunt necesare 5 nivele de secţiune pentru ambele hiluri
nervi) situat între parenchimul pulmonar şi mediastin. în vederea studierii lor.[45,79,82]
Secţiunile de 10 mm sunt suficiente pentru studiul CT. Nivelul I: bronşia segmentară apicală
Dacă există suspiciuni, se fac secţiuni subţiri pentru
Este vorba de partea superioară a hilului pulmonar 19
recunoaşterea şi diferenţierea elementelor hilului.
drept privind loja Barety. Aici bronşia segmentară
În studiul acestei regiuni, două considerente sunt
apicală este vizibilă ca o claritate rotundă cu pereţi fini,
esenţiale:
acompaniată înăuntru de artera segmentară apicală şi
• utilizarea ferestrelor de densitate; în afară de vena apicală posterioară.
• realizarea unei opacefieri vasculare adecvate. Vasele (arterele şi venele) formează opacităţi nodulare
uneori ramificate, de talie mai mare decât bronşia
Utilizarea ferestrelor de densitate:
apicală. Orice leziune proliferativă la acest nivel se
Normal, în studiul toracelui se utilizează trei ferestre: detectează uşor dacă stenozează sau distruge lumenul
• una destinată parenchimului pulmonar bronşiei apicale.

• WW=+1000, +1500 UH Nivelul II: bronşia lobară superioară dreaptă

• WL=-600, -800 UH Traheea fiind divizată în bronşia principală dreaptă şi


bronşia principală stângă, bronşia principală dreaptă
• una destinată mediastinului dă naştere la bronşia lobară superioară dreaptă, care se
• WW=+300 - 500 UH vede pe secţiuni de 10 mm. Pe secţiunea superioară,
bronşia lobară superioară dreaptă se divide în
• WL in jurul valorii 0 UH bronşia segmentară anterioară şi posterioară. Bronşia
• una destinată structurilor osoase segmentară anterioară orizontală este vizibilă pe o parte
importantă a traiectului ei, faţă de bronşia segmentară
• WW: +2500 UH posterioară care este mai oblică.
• WL: +500 UH.[73] La intersecţia celor două bronşii segmentare este uneori
vizibilă originea bronşiei apicale, sub forma unei mici
Pentru studierea diferitelor elemente morfologice
clarităţi rotunde. În faţa bronşiei lobare superioare
ale hilului (vase, bronşii, grăsime, parenchim) pe
drepte se situează trunchiul arterial anterior, ramură de
aceeaşi secţiune este nevoie de o fereastră foarte
diviziune superioară a arterei pulmonare drepte.
largă, cu valori densitometrice care diferă în
funcţie de aparat, de firma producătoare, valorile Acest trunchi arterial pulmonar anterior, formează
de mai sus având doar un rol orientativ. o opacitate densă care subliniază peretele anterior
al bronşiei lobare superioare drepte până la bronşia
Realizarea opacefierii vasculare
segmentară anterioară. Ea emite multiple ramuri
Aduce informaţii suplimentare esenţiale. Se procedează anterioare şi laterale. Diametrul trunchiului anterior
la administrarea a 60 ml contrast, apoi imediat nu trebuie să depăşească odată, odată şi jumătate
bolusuri succesive de 20-30 cm3 la fiecare nivel de diametrul bronşiei lobare superioare drepte. Este
secţiune, pentru a putea realiza o departajare cât mai denumită şi artera mediastinală anterioară dreaptă.
bună mai ales a structurilor vasculare de bază. (vezi Elementele venoase sunt dispuse diferit: vena apicală
administrarea mediilor de contrast). anterioară se situează în faţa trunchiului arterial
Radio-anatomia normală: pulmonar la nivelul de joncţiune mediastinală cu artera
pulmonară.
• Topografia vaselor pulmonare este diferită la nivelul
hemitoracelui drept faţă de hemitoracele stâng. Vena apicală anterioară formează în general o
opacitate mică, alungită, precedată sau nu de
• Ea se divide în două trunchiuri: trunchiul anterior şi ramificaţii vasculare. Vena apicală posterioară se
trunchiul interlobar. Acesta din urmă va contura în situează la intersecţia bronşiilor segmentare anterioare
spate trunchiul bronşic intermediar. şi posterioare. Această dispoziţie este foarte frecventă.
• La stânga artera pulmonară are o direcţie antero- Diametrul acestei vene nu trebuie să depăşească
posterioară formând o crosă deasupra bronşiei jumătate sau 3/4 din diametrul bronşiei lobare
lobare superioare stângi, pentru a se alătura pe faţa superioare drepte.
laterală a bronşiei lobare inferioare.[54,79,82] Înapoia bronşiei lobare superioare drepte, parenchimul
pulmonar emite un reces spre mediastin: recesul
38 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

azygo-esofagian. Această dispoziţie are o importanţă antero-laterală se situează între bronşia lobului mediu şi
semiologică esenţială:orice îngroşare nodulară sau bronşia segmentului apical a lobului inferior. Ea emite
difuză este uşor detectabilă;în afara unei eventuale la acest nivel numeroase ramuri, uşor de identificat
hipertrofii a venei azygos, orice opacitate difuză (arterele destinate lobului mediu, segmentul apical al
din acest spaţiu este patologică (neoplasm bronşic, lobului inferior). Între bronşia lobului mediu care se
adenopatii, etc.). uneşte în general cu vena lobară superioară dreaptă,
aceasta este vizibilă ca o opacitate tubulară dreaptă,
Fereastra de densitate hilară vizualizează bronşiile
orizontală şi ramificată.
principale dreaptă şi stângă şi trunchiul arterei
pulmonare stângi.Pe o secţiune mai jos situată faţă de Nivelul V: partea inferioară a hilului drept
19 prima (cu 10 mm) se poate vedea partea inferioară a
bronşiei lobare superioare drepte.
Bronşia lobului inferior drept se divide în 4 bronşii
segmentare bazale (B7, B8, B9, B10), la 1 cm sub originea
Trunchiul arterei pulmonare ocupă întotdeauna o celei medii. Rar apar toate 4 pe secţiunile tomografice.
poziţie anterioară, dar desenează o crosă antero- Arterele pulmonare sunt satelite bronşiilor segmentare.
laterală. Cele două vene apicale anterioare şi Ele apar ca opacităţi rotunjite, cu contur regulat,
posterioare se situează înainte, cea anterioară în înconjurând bronşiile segmentare, a căror diametru nu
unghiul intern format de trunchiul arterial şi mediastin, îl depăşeşte pe cel al bronşiilor adiacente. Dispoziţia
cea posterioară mai lateral. În spatele bronşiei lobare lor este variabilă. Pe secţiunile cele mai inferioare, vena
superioare drepte, parenchimul pulmonar formează pulmonară inferioară dreaptă este vizibilă sub forma
recesul azygo-esofagian. unei opacităţi lineare oblice, înaintate şi înăuntru spre
Nivelul III: trunchiul bronşic intermediar urechiuşa stângă.
Este situat între originea bronşiei lobare superioare La partea inferioară a hilurilor pulmonare, este
drepte şi originea bronşiei lobare medii. Măsoară 3-4 posibil, destul de rar de a se pune în evidenţă partea
cm în dimensiune şi apare pe mai multe secţiuni. superioară a ligamentului triangular ce leagă hilul de
Artera interlobară, ramură de diviziune din artera diafragm. Partea inferioară a ligamentului triangular,
pulmonară dreaptă se situează pe faţa sa antero-laterală în vecinătatea diafragmului este cel mai frecvent
şi formează la acest nivel o crosă, dând ramuri de vizualizată. [45,52,79,82]
diviziune, cele situate mai posterior pentru segmentul
apical al lobului inferior, ceea ce-i dă un aspect de “S”
alungit. NIVELE DE SECŢIUNE PENTRU HILUL PULMONAR
STÂNG
Venele apicale anterioare şi posterioare merg pe faţa
antero-laterală a trunchiului arterial interlobular. Necesită tot 5 nivele de secţiune în vederea
Independente pe secţiunile superioare, ele se unesc vizualizării:
cu cele inferioare într-un singur trunchi formând Nivelul I: bronşia segmentară apicală
vena pulmonară superioară dreaptă, dând un aspect
lobulat şi nodular caracteristic pe marginea anterioară Pe secţiunile superioare, se poate pune în evidenţă
şi laterală a opacităţii arteriale. Peretele posterior bronşia segmentară apicală din bronşia segmentară
al trunchiului intermediar rămâne liber de orice dorsală. Vasele pulmonare sunt vizibile sub formă de
vas pulmonar, fiind subliniat doar de parenchimul opacitate rotunjită, mai mult sau mai puţin ramificată.
pulmonar. Venele ocupă o poziţie centrală, pe când arterele
N.B.: Este foarte important de reţinut că toate se proiectează la periferie cu bronşiile segmentare
îngroşările nodulare sau difuze ale peretelui corespondente, trunchiul apical anterior fiind înaintea
posterior al trunchiului intermediar sunt bronşiei segmentare anterioare, iar trunchiul apical
patologice! posterior înapoia bronşiei segmentare posterioare.
Nivelul IV: bronşia lobului mediu Nivelul II: artera pulmonară stângă
Trunchiul intermediar se sfârşeşte la apariţia bronşiei Crosa arterei pulmonare stângi se află la un nivel
lobului mediu, la 4-5 cm sub diviziunea cranială şi superior celui al arterei pulmonare drepte. Ea formează
se orientează într-un plan oblic în jos şi înainte, uşor o opacitate antero-posterioară, vizibilă pe o grosime
orizontal în porţiunea sa iniţială; se ramifică în două de 2-3 cm, lateral de porţiunea bazală a traheei, faţă în
segmente, extern şi intern. faţă cu originea bronşiei lobare superioare drepte. Emite
numeroase ramuri anterioare, posterioare, superioare şi
În general nu este posibil de a vizualiza pe o singură laterale.
secţiune bronşia lobului mediu şi cele două bronşii
segmentare. La acelaşi nivel de origine din trunchi a Vena pulmonară superioară stângă, imediat laterală,
bronşiei lobului mediu sau la 1 cm mai sus, se situează se proiectează apoi înainte de artera pulmonară, între
originea bronşiei segmentare a lobului inferior drept mediastin şi arterele segmentare anterioare. Ea are un
(bronşia lui Nelson, B6 sau segmentul Fowler), având aspect nodular, uneori compus din mai multe ramuri
un traiect orizontal sau puţin oblic, punându-se bine în aferente.
evidenţă. În afara arterei pulmonare stângi, trunchiul bronşic
Artera pulmonară interlobulară care a descris crosa segmentar apico-dorsal este vizibil acompaniat de
Torace • Extremităţi 39

vasele sale. Necesită opacefiere în cazul unei eventuale bronşiei lingulare şi a bronşiei segmentului
patologii tumorale la nivelul ei. apical al lobului inferior stâng, artera
pulmonară este laterală şi se proiectează între
Nivelul III: bronşia lobului superior stâng
cele două bronşii.
La circa 2-4 cm de bifurcaţie, bronşia principală stângă
Elementele vasculare situate între mediastin şi bronşia
se divide în cele două ramuri lobare: superioară şi
lingulară sunt constituite de venele pulmonare
inferioară. În 75% din cazuri bronşia segmentară
anterioare, mai mult sau mai puţin ramificate.
anterioară se naşte dintr-un trunchi comun cu trunchiul
Parenchimul pulmonar se insinuează între peretele
apico-dorsal. Bronşia lobului superior stâng se continuă
posterior al bronşiei lobare superioare stângi şi aortă.
înainte cu bronşia lingulară. În 25% din cazuri, bronşia
segmentară anterioară poate apare separat din trunchiul
Acest reces retro-hilar descris de Webb este constant,
necesitând uneori clişee în inspir forţat pentru a fi pus
19
apico-dorsal şi se poate proiecta la nivelul obişnuit al
în evidenţă; poate fi distrus prin fenomene tumorale sau
bronşiei lingulare. Această bronşie segmentară este
prin hipertrofii vasculare.
obişnuit vizibilă sub forma unei mici clarităţi lineare.
Nivelul IV şi V: lobul inferior stâng
Pentru a studia artera pulmonară, este nevoie de
secţiuni la două nivele: Aspectele CT sunt comparabile cu cele ale hilului
drept. Bronşiile segmentare se prezintă sub formă
a. porţiunea superioară a divizării arterei lobare
de mici clarităţi cu perete fin, acompaniate de vasele
superioare stângi - artera pulmonară stângă
arteriale pulmonare, opacităţi ovalare sau rotunjite, de
se prezintă sub forma a două opacităţi
talie egală bronşiilor corespondente.
încadrând bronşia lobară superioară stângă:
una anterioară ovalară, dând naştere la Pe secţiunile cele mai superioare, vena pulmonară
arterele segmentare anterioare, alta posterioară lingulară, tributară venei pulmonare superioare stângi,
triunghiulară dirijată înapoi, dând naştere la este vizibilă sub formă de opacitate tubulară, oblică
mai multe artere destinate segmentului apical înapoi şi înăuntru, dirijată spre partea anterioară a
al lobului inferior stâng. Pe marginea anterioară hilului.
a arterei pulmonare şi contra mediastinului se
Pe secţiunile cele mai inferioare, vena pulmonară
află opacitatea rotunjită ce corespunde venelor
inferioară stângă, prezintă aceleaşi aspecte ca şi vena
pulmonare superioare;
pulmonară inferioară dreaptă.[19,45,52,79,82]
b. pe o secţiune mai jos situată la nivelul originii
40 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

6. EXPLORAREA CT A HILURILOR PULMONARE MARI


Pe radiografia standard, hipertrofia asimetrică şi un semn evocator întotdeauna, dacă nici un vas nu are
hiperdensitatea unui hil sunt elemente semiologice convergenţă spre opacităţile lor.
forte în favoarea unei mase tumorale; cu toate acestea,
Administrarea de contrast tranşează şi clarifică
uneori este greu să se facă o distincţie între un hil mare
problema între un hil tumoral şi unul vascular.
vascular şi un hil mare tumoral.
2. HIPERTROFIILE VASCULARE HILARE
La nivel hilar va trebui sa facem distinctie intre masele
19 tisulare hilare, hipertrofiile vasculare şi adenopatiile Hipertrofiile vasculare hilare sunt rar unilaterale,
cele bilaterale fiind cele mai frecvente şi interesând
hilare.
întotdeauna artera pulmonară.
1. MASELE TISULARE HILARE
Deformarea hilului pulmonar prin hipertrofia arterelor
Masele tisulare hilare nerecunoscute la fibroscopie
pulmonare este vizibilă când se cunoaşte topografia
sunt neoplasme bronşice periferice juxta-hilare
arterelor pulmonare normale. O cauză majoră de
cu adenomegalie; ele sunt urmate de chistele
hipertrofie a arterelor pulmonare este hipertensiunea
bronhogenice şi tumorile bronşice benigne.
arterială pulmonară, a cărei etiologie este complexă.
În ceea ce priveşte leziunile bronşice,CT este de
Deosebim o hipertensiune arterială pulmonară organică
o precizie excelentă în diagnosticul leziunilor
şi una hemodinamică.
endobronşice;CT arată în particular lumenele bronşice
situate în aval de o stenoză neoplazică permiţând un I. Hipertensiunea arterială pulmonară organică
gest terapeutic de repermeabilizare prin laser. Cauzele pot fi:
Acest aport remarcabil este posibil pentru toate • pulmonare:
bronşiile paralele sau perpendiculare pe planul de
secţiune (ex. bronşia lobului superior, trunchiul • BPOC şi emfizemul;
intermediar). • fibroza pulmonară primitivă/secundară;
Bronşiile care au traiect oblic pot fi mai puţin studiate; • plămânul cicatricial;
de aceea ajunge în unele cazuri să modificăm poziţia
pacientului sau unghiul de secţiune pentru a obţine • vasculare:
rezultate mai bune. • embolie pulmonară (cord pulmonar cronic
CT nu poate da diagnostic etiologic numai în cazul în post embol);
care se execută puncţia biopsie cu ac fin (PBAF). • arterite pulmonare:
Unele mase hilare sunt facil diagnosticate când este - periarterita nodoasă;
vorba de:
- boala Wegener;
• mase voluminoase unilaterale cu invadare
prin contiguitate a mediastinului, vaselor şi • hipertensiunea arterială pulmonară primitivă;
bronşiilor; • alte cauze:
• mase voluminoase unilaterale de volum • anomalii ale cutiei toracice (cifoscolioze);
moderat, în contact cu vasele hilare, dar
distincte pe secţiuni - administrarea de contrast • depresiune repiratorie centrală (neurologică);
va demonstra caracterul lor tisular. • paralizia muşchilor respiratori;
Diagnosticul maselor hilare este mai dificil dacă avem: • fibrotorace;
• invazie hilară fără deformarea morfologiei II. Hipertensiunea arterială pulmonară hemodinamică
hilului - în asemenea cazuri administrarea
de contrast clarifică situaţia, dar nu trebuiesc Cunoaşte drept cauze:
uitate unele situaţii particulare când avem • hipertensiunea venoasă post capilară:
invazia completă a arterei pulmonare drepte,
evidenţiată după administrarea de contrast, • boală mitrală;
când hilul apare uşor mărit de volum, dar • insuficienţă cardiacă stângă;
normal !
• stenoza venelor pulmonare;
• în cazurile de hipertrofie hilară bilaterală,
diagnosticul poate fi ezitant, între o adenopatie • afecţiunile congenitale cu şunt stânga-dreapta:
şi o hipertrofie vasculară. • comunicare inter-atrială;
• în cazul unei adenopatii, sistemul bronşic este • comunicare inter-ventriculară;
în general foarte refulat şi comprimat.
• persistenţa de canal arterial Botallo.
Caracterul polinodular al hilurilor este de asemenea
Torace • Extremităţi 41

Opacitatea vasculară se identifică prin prezenţa vaselor • limfomul hodgkinian - bilateral; prinse alte arii
care iradiază de la ea, de alură armonioasă (semnul ganglionare;
convergenţei hilare aplicat la CT).
• limfomul non-hodgkinian.
În unele cazuri arterele mult hipertrofiate pot comprima
IV. Pneumoconioze
bronşiile adiacente de o manieră uneori asimetrică,
determinând semne de compresiune extrinsecă, când • silicoza
numai examenul cu contrast clarifică situaţia. • topografie bilaterală
Hipertrofia venelor pulmonare poate da falsă imagine • calcificări în coajă de ou,
de adenopatie sau tumoră bronşică; asemenea situaţii
pot apare în cazurile de hipertensiune venoasă post • sindrom interstiţial, 19
capilară (din insuficienţa ventriculului stâng sau boala • atingere pleurală.
mitrală spre exemplu).[12]
V. Sarcoidoza
• topografie bilaterală;
3. ADENOPATIILE GANGLIONARE ALE HILURILOR
PULMONARE • alte staţii ganglionare;
Cauzele de adenopatii sunt multiple, putând fi • opacităţi miliare,
sintetizate astfel: • fibroză interstiţială.
I. Cauze infecţioase: VI. Alte cauze:
• TBC - unilateral, 85%; calcificări, complex • histiocitoza X;
primar;
• hemosideroza idiopatică;
• pneumonii bacteriene - topografie unilaterală;
imagini de alveolită cu diferite grade de • mucoviscidoza;
evoluţie, constante; • amiloidoza.
• pneumopatii virale - topografie unilaterală; Este de reţinut că hilul pulmonar conţine numeroase
imagini de pneumonie atipică; grupe ganglionare peribronşice şi perivasculare bogat
• histoplasmoza - topografie unilaterală; anastomozate între ele.
calcificări; opacităţi miliare.
II. Cauze imunologice: Administrarea de contrast rămâne esenţială pentru
• alveolita extinsă - topografie bilaterală; punerea în evidenţă şi confirmarea adenopatiei.
[62,79,82]
• leziuni alveolare şi interstiţiale constante.
Este important să reţinem:
III. Cauze neoplazice:
• ganglionii limfatici care măsoară peste 1,5 cm
• neoplazii bronşice: sunt patologici şi pot indica o neoplazie!
• anaplazice, predominant bilaterale decât • ganglionii limfatici sub 1 cm sunt indicatori de
unilaterale; imagini tumorale; tulburări ale benignitate;
ventilaţiei;
• ganglionii limfatici între 1-1,5 cm sunt
• altele mai frecvent unilaterale decât bilaterale. echivoci;
• limfangita metastatică unilaterală cu sindrom • ganglionii limfatici peste 1,5 cm indică în mod
interstiţial frecvent; sigur malignitate;
• carcinomul bronhiolo-alveolar predominant • masele ganglionare peste 3 cm sunt
unilateral decât bilateral, cu forme nodulare reprezentative pentru limfoame.
sau diseminate;
42 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

7. Malformaţiile pulmonare

7.1. AGENEZIA PULMONARĂ


Agenezia pulmonară şi hipoplazia pot fi acompaniate În agenezia pulmonară întregul arbore bronşic poate
de anomalii renale, fiind evidenţiate imediat după lipsi pe o parte; arborele bronşic se poate forma fără
naştere, când sunt asociate cu detresă respiratorie; dezvoltarea de alveole pulmonare.
19 defectele cardiace asociate sunt prezente în 50% din
cazuri.
Consecinţa directă este apariţia hipertensiunii
pulmonare ca şi complicaţie, deoarece volumul
Agenezia pulmonară este diferită de aplazia pulmonară sanguin pulmonar normal trebuie să treacă printr-un
datorită absenţei carinei; este mai puţin frecventă decât ţesut pulmonar redus, astfel se declanşează datorită
aplazia şi în 75% din cazuri interesează partea stângă, hipoxiei o vasoconstricţie pulmonară, la care se
fiind letală la jumătate din pacienţi. adaugă şi o asociere de leziuni cardiace cu şunt stînga-
dreapta.
Se poate asocia cu alte manifestări sau sindroame
anomalii de vertebre, anus, arbore cardio-vascular, Explorarea CT pune în evidenţă lipsa ţesutului
trahee, esofag, sistem renal şi muguri ai extremităţilor pulmonar. [19,62]
(sindrom VACTERL), rata de supravieţuire fiind mai
bună în agenezia pulmonară stângă decât cea dreaptă,
pentru că de obicei plămînul drept are un volum mai
mare.

a b

c d
Torace • Extremităţi 43

e f

19

Fig. 19-10: Explorare CT toraco-pulmonară evidenţiind pe secţiunile în fereastră densitometrică mediastinală şi de


parenchim pulmonar lipsa de ţesut pulmonar la nivelul hemitoracelui drept, care este ocupat de cord- aspect CT de
agenezie pulmonară dreaptă.

7.2. HIPOPLAZIA PULMONARĂ


Constituie o malformaţie pulmonară în care volumul redus de urină în perioada fetală reduce de
dezvoltarea ţesutului pulmonar distal este incompletă; asemenea creşterea pulmonară.
la nou-născuţii prematuri, incidenţa este de 20 %, dacă
Hipoplazia pulmonară secundară are drept cauze
naşterea are loc înainte de săptămîna 28 de gestaţie.
malformaţia chistică adenoidă şi sechestraţiile
Malformaţia este rezultatul condiţiilor restrictive pulmonare; alte cauze secundare extrapulmonare
de creştere a ţesutului pulmonar, datorită sunt hernia diafragmatică congenitală, hidrotoracele,
oligohidramniosului. pleureziile, tetralogia Fallot.
Ruptura prelungită a membranelor, displazia renală, Explorarea CT evidenţiază pierderea de volum
bolile neuromusculare şi hernia diafragmatică pulmonar, alături de alte anomalii prezente.[19,62,79]
congenitală pot conduce la hipoplazie pulmonară;

a b

Continuare pe pagina următoare


44 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

c d

19

Fig. 19-11: Parenchim pulmonar stâng minim, situat posterior; hemitoracele stâng fiind ocupat aproape în totalitate de
mediastin şi plămânul drept hiperexansionat.

7.3. MALFORMAŢIILE ARTERIO-VENOASE


Sunt mai frecvent congenitale decât dobândite (post- În malformaţiile vasculare pulmonare complexe se
traumatice) şi sunt caracterizate de suntarea anormală a observă multiple vase de irigaţie şi de drenaj.
sângelui între arterele pulmonare şi venele pulmonare,
Majoritatea malformaţiilor vasculare pulmonare sunt
sau mai puţin frecvent între arterele şi venele bronşice
solitare (60-70%) şi sunt localizate în porţiunea centrală
sau între arterele bronşice şi venele pulmonare.
a plămânului; au fost descrise şi calcificări.
Deoarece nu există reţea capilară între sistemul arterial
La CT spiral, o malformaţie vasculară pulmonară
şi venos, sângele este suntat în atriul stâng, fără să fie
poate fi identificată după anatomia vasculară, care
oxigenat.
este descrisă ca o suprafaţă cu valori densitometrice
40-60% dintre pacienţii cu malformaţii arterio-venoase modificate.
pulmonare, suferă de sindromul Osler-Weber-Rendu
Delimitarea arhitecturii vasculare este importantă
concretizat prin teleangiectazii cutanate, mucoase şi
pentru planificarea terapiei intervenţionale
malformaţii vasculare, prezente de asemenea şi în alte
(embolizare).
organe (ex ficat).
Un semn patognomonic pentru malformaţiile vasculare
Semiologie CT:
pulmonare este intensificarea contrastului sincron
Malformaţiile arterio-venoase apar ca nişte opacităţi cu opacifierea vasculară arterială. Doar în cazuri
rotunde, cu dimensiuni de la mm la câţiva cm în rare tromboza poate duce la o lipsă a intensificării
diametru, şi care tipic prezintă un vas arterial de irigaţie contrastului. [19,79,82]
şi o venă de drenaj.

7.4. IZOMERISMUL PULMONAR


Este definită ca o anomalie de număr a lobilor asplenie, polisplenie, la care se adaugă anomalii de
pulmonari; în varianta cea mai comună de isomerism, drenaj pulmonar.
plămînul drept are doi lobi, iar plămînul stâng trei lobi.
Explorarea CT evidenţiază această situaţie cu claritate.
Această anomalie se asociază cu situs inversus totalis,
Torace • Extremităţi 45

7.5. EMFIZEMUL LOBAR CONGENITAL


Emfizemul lobar rezultă din stenoza congenitală sau • Hiperexpansiunea lobului pulmonar se
postinflamatorie a bronhiei lobare, la nivelul lobilor instalează după naştere, când cu presiune
superiori, în 10% din cazuri fiind asociate malformaţii negativă inspiratorie, aerul poate intra în
cardiace congenitale. plămîn; aerul nu poate ieşi uşor datorită
presiunii pozitive, cauzând colapsul căilor
Lobul superior stâng este interesat în 41% din cazuri,
aeriene. [19,79]
lobul mijlociu drept în 34%, lobul superior drept în
21% din cazuri. 19
Interesarea lobilor inferiori este rară ajungând să fie de Semiologie CT
cca 5% din cazuri.
• CT demonstrează o zonă de hiperinflaţie de
Cele mai frecvente structuri afectate sunt, în ordinea luminozitate crescută,
descrescătoare a frecvenţei, bronhia lobară stângă
• vascularizaţie diminuată şi tracţionare
superioară (50%), bronhia lobară mijlocie (25%), şi
mediastinală, comparativ cu partea opusă.
bronhia lobară dreaptă superioară (20%).
[7,62]
Cauzele cele mai importante sunt:
• Absenţa intrinsecă / anomaliile
(bronhomalacia), inelelor cartilaginoase,
compresia extrinsecă prin artera pulmonară
dilatată

7.6. SINDROMUL SWYER-JAMES


Sindromul Swyer - James (sindromul MacLeod) nu Este important să se excludă (CT) o obstrucţie acută de
este o afecţiune congenitală; rezultă din afectarea cale aeriană centrală.
plămânului imatur (plămân hipoplazic) prin bronşiolită
Diagnosticul diferenţial este făcut cu
obliterantă persistentă la copii care au infecţii virale
recurente în primii 8 ani de viaţă. • aplazia arterială pulmonară,
• embolismul pulmonar cronic,
Semiologie CT • emfizemul lobar,
Aspectele CT tipice sunt un plămân hipertransparent • obstrucţia centrală datorită unei tumori sau
cu vascularizaţie marcat scăzută (= plămân unilateral corp străin,
transparent). • leziuni de inhalare toxică şi bronşiolită
Un mecanism de valvă bronşică şi colateralizarea obliterantă secundară unei reacţii gazdă contra
aeriană conduc la un sindrom pronunţat unilateral de graft urmare a unui transplat de măduvă.
restricţie aeriană. [19,62]

7.7. DISPLAZIA ALVEOLARĂ CAPILARĂ


Este considerată ca o suferinţă pulmonară alveolară, Simptomatologia este dată de prezenţa hipertensiunii
de condiţie fatală, deoarece vascularizaţia arteriolară pulmonare persistente la nou-născut. Hipoxemia
distală este redusă, venele pulmonare sunt dezaliniate, conduce la hipertrofia muscularei arteriale.
iar ţesutul de conexiune dintre epiteliul alveolar şi
Pacienţii mai pot avea asociate anomalii cardiace sau/
endoteliul capilar este sporit.
şi de sistem urinar. Biopsia deschisă şi cateterismul
Circulaţia alveolară este alterată, iar răspunsul la oxid cardiac sunt indicate în stabilirea diagnosticului
nitric este slab. Sugarii afectaţi prezintă o condiţie bună pozitiv. [19,62,79]
doar atâta timp cât se asigură oxigenarea de membrană
veno-arterială extracorporeală adecvată.
46 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

7.8. LIMFANGIECTAZIA PULMONARĂ


Limfangiectazia pulmonară este o afecţiune rară în ţesutului limfatic, boala putând fi componentă a unor
care vasele limfatice pulmonare sunt dilatate, putând fi sindroame limfangiomatoase în diverse organe. [19]
asociată cu boli cardiace congenitale în care presiunea
Deşi este o boală congenitală, simptomele şi
pulmonară venoasă este crescută.
insuficienţa respiratore nu apar până la vârsta adultă.
Limfangiectazia pulmonară poate fi observată împreună
cu limfangiomatoza, în care are loc proliferarea
19
7.9. MALFORMAŢIA CHISTICĂ ADENOMATOIDĂ
Este o afecţiune congenitală care apare în 25% din efect de masă asupra structurilor de linie
toate malformaţiile congenitale pulmonare, în perioada mediană la nou-născut.
neonatală.
• La nou-născut pleurezia neresorbită, poate
Malformaţia chistică adenomatoidă reprezintă un da naştere unei mase omogene umplute cu
defect în dezvoltarea bronhiolelor terminale, produsă lichid.
de o proliferare hamartromatoasă de chiste, avînd drept
• La copilul mai mare, pneumatocelele (chisturi
rezultat final căi aeriene fără cartilaj.
pulmonare post-infecţioase cu stafilococ aureu)
Această proliferare chistică poate fi observată pe pot fi confundate cu malformaţia chistică
radiografia toracică, în unele cazuri constatându-se adenomatoidă
deplasarea structurilor mediastinale sau pneumotorax.
• Explorarea CT poate face o distincţie între
Prezenţa unor mase chistice/solide la examenul diferitele tipuri de malformaţie chistică
radiografic toracic sugerează diagnosticul pozitiv. adenomatoidă cu o mai mare acurateţe decît
teleradiografia toracică. [19,62]
• Explorarea ultrasonografică prenatală poate
Explorările radio-imagistice pot aduce date importante
pune în evidenţă o masă chistică unilateral;
pentru stabilirea diagnosticului pozitiv:
explorările post-natale (US, CT, RM şi angio-
• Examinarea teleradiografică toracică pune în RM), pot fi de asemenea indicate în funcţie de
evidenţă o masă aerică chistică, ce produce contextul clinic de evoluţie.[48,79]

7.10. SECHESTRUL PULMONAR


Sechestrul pulmonar reprezintă o masă nefuncţională hiperinflaţie în timpul respiraţiei. În acest caz, poate
de ţesut pulmonar anormal care împiedică o fi diagnosticat ca sechestru doar pe baza măsurării
comunicare anormală cu arborele traheobronşic şi care gazelor respiratorii la nivelul aortei descendente. Pot
are un surplus arterial sistemic. Se găseşte frecvent în apărea frecvent zone de aspect mucoid în bronhiile
segmentul posterior stâng al lobului inferior (65%) şi rudimentare.
mai rar în segmentul drept (35%).
Dacă sechestrul s-a infectat sau a perforat arborele
În raport cu pleura se disting două forme: bronşic, pot apărea chisturi uni- sau multiloculare ce
conţin cantităţi variabile de aer şi lichid.
• Sechestrare intralobară (75-85%) care este
normal acoperită de pleura ce înveleşte Sechestrul extralobar în general nu comunică cu
plămânii şi care drenează în venele pulmonare. bronhiile şi are densitatea ţesuturilor moi. După
Se găseşte în mod caracteristic la adult. administrarea de contrast, intensificarea omogenă a
masei în asociere cu intensificarea aortică sugerează
• Sechestrare extralobară (15-25%) care are
diagnosticul. [19,62]
propria sa pleură şi care drenează în vena
cavă şi venele azygos; este diagnosticat cel Unii pacienţi prezintă modificări emfizematoase în
mai frecvent la nou-născuţi sau în prima parenchimul pulmonar adiacent şi în zonele chistice
copilărie. Diagnosticul ar trebui suspectat la asociate sechestrului.
orice pacient cu pneumonie recurentă de lob
Această anomalie este frecvent asociată cu alte anomali
inferior.
congenitale. În cazuri rare segmentul implicat poate
Semiologie CT fistuliza în esofag sau stomac.
Un sechestru intralobular poate fi ventilat (de către căi
respiratorii colaterale) şi poate prezenta frecvent arii de
Torace • Extremităţi 47

7.11. CHISTUL PULMONAR


Este considerat leziune rară, care are ca punct Explorarea US şi CT tranşează clar diagnosticul pozitiv
de plecare parenchimul pulmonar, dar care dă şi diferenţial.
o simptomatologie numai atunci când ajunge de
Intervenţia chirurgicală stopează evoluţia simptomelor
dimensiuni mai mari.
date de acesta. [19,62]

7.12. LOBUL POLIALVEOLAR 19


În cazul lobului polialveolar se constată o creştere Pe secţiuni aleatorii alveolele apar de dimensiuni mici;
cu mai mult de 3 ori a numărului de alveole, faţă de acumularea de lichid intraalveolar determină apariţia
normal. sindromului de detresă respiratorie la nou născut în
primele zile de viaţă.

7.13. ABSENŢA ARTEREI LOBARE SUPERIOARE


Este recunoscută nu numai printr-o malformaţie
vasculară corespunzătoare, dar şi prin densitatea
pulmonară redusă. [79]

7.14. SINDROMUL CHURG-STRAUSS


Sindromul Churg-Strauss (angeita alergica sau alergia c) faza de vasculită, caracterizată prin
granulomatoasa) reprezintă o vasculită necrotizantă hemoptizie, purpură eritematoasă,
sistemică ce afectează vasele mici şi medii în cel puţin glomerulonefrita şi ulcer gastrointestinal, în
două organe (ex. inimă, plămân, piele, sistem nervos funcţie de organele afectate
central sau rinichi) asociind eozinofilie şi infiltrate
Semiologie CT:
pulmonare.
• Cele mai frecvente modificări sunt opacităţile
Exista 3 faze clinice distincte:
punctiforme multiple şi condensările,
a) faza prodromală, caracterizată prin apariţia localizate predominant subpleural.
astmului şi rinitei alergice;
• Rareori apar bronşiectazii, îngroşarea
b) faza de eozinofilie, caracterizată de infiltrate peretelui bronşic, noduli centrolobulari şi
eozinofilice gastrointestinale şi pulmonare şi îngroşare septală, ultima fiind provocată de
eozinofilie periferică; insuficienţa cardiacă şi edemul interstiţial.
[16,19]
48 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

8. BOLI INFECŢIOASE / tipice / atipice / specifice


În mod normal, infecţiile pulmonare nu au indicaţie Pacienţii imunocompromişi sunt susceptibili la o
pentru explorarea CT. Aceasta este folosită mai ales varietate mai mare de infecţii, inclusiv forme atipice de
pentru a detecta complicaţiile (cavitaţie şi formarea pneumonie (Pneumocystis Carinii, Cytomegalovirus,
de abcese), pentru a detecta sau exclude boli Mycobacterii si Fungi).
predispozante (bronşiectazii, tumori), a face diferenţa
Radiografiile toracice sunt negative la aproximativ
între infiltraţii, atelectazii, monitorizarea evoluţiei şi
10% dintre pacienţii cu infecţii pulmonare dar
19 răspunsul terapeutic şi localizarea leziunilor înaintea
bronhoscopiei şi lavajului.
procentajul este considerabil mai mare la pacienţii
imunocompromisi.
Aspectele clinice sunt importante pentru diferenţierea
În zilele noastre, suspiciunea clinică de infecţie
diverşilor agenţi infecţioşi. Pneumoniile dobândite
pulmonară cu radiografie toracică negativă, este
în comunitate, apar la indivizi sănătoşi anterior sunt
considerată indicaţie de CT. [62,79]
produse de agenţi infecţioşi diferiţi faţă de pneumoniile
nozocomiale, dobândite în spital, la pacienţii internaţi
pentru altă patologie.

Infecţii comune la pacienţii sănătoşi anterior


Pneumonii dobândite în comunitate
Bacteriene
- Streptococ: la nivelul lobilor inferiori, condensare, răspândire rapidă, lobulare, rar lobare
- Stafilococ: postvirale, cavitaţie, empiem
- Haemophilus: la nivelul lobilor inferiori, bronhopneumonii, rareori produc cavitaţie
Atipice
- Mycoplasma: noduli difuzi centrolobulari, opacităţi lobulare, condensări aspect în mozaic cu încastrare
aerică, limfadenopatie până în 40% din cazuri
- Legionella: afectează lobii superiori, condensări segmentale, evoluţie rapidă spre boala difuză
- Clamidia: similară infecţiilor cu Mycoplasme
Infecţii comune la pacienţii sănătoşi anterior
Pneumonii dobândite în comunitate
Virale
- H. Influenzae: opacităţi difuze acinare, frecvente condensări şi opacităţi datorită frecvent suprainfecţii
bacteriene
- Virusul sincitial respirator: infecţii la copii mici, bronşiolite.
- Adenovirus: condensări, ca la infecţiile bacteriene
- Varicela Zoster: opacităţi difuze acinare, calcificări nodulare postinfecţie
Pneumonii nozocomiale
Bacteriene
- Stafilococ: produse de embolii septice, cateterisme
- Pseudomonas: lobii inferiori, condensări sau noduli multiplii, cavităţi
- Klebsiella: lobii superiori, condensări extinse, necroză şi cavitatie
- Escherichia Coli: lobii inferiori, condensări, cavitaţii multiple
(Dupa Prokop & Galanski, 2003, modificat)
Torace • Extremităţi 49

Infecţii comune pacienţilor imunocompromişi


Bacteriene: condensări punctiforme sau lobare
Virale: condensări punctiforme şi difuze
- CMV: posttransplant (primele 4 luni), după chimioterapie, HIV (<20 cel/mm3)
- Herpex simplex: asociat cu afecţiuni cutanate
Pneumocystis Carini: Opacităţi->condensare->fibroza, chisturi
HIV
Mycobacterii atipice: opacităţi acinare sau nodulare, condensări 19
Infecţii fungice: opacităţi punctiforme, condensări, halou
- Candida
- Aspergillus
- Criptococcus
(Dupa Prokop & Galanski, 2003, modificat)

Infecţii comune posttransplant (în raport cu momentul transplantului)


Post-transplant măduva osoasă
<30 zile: aspiraţie, Bacterii G(-), Aspergillus
<4 luni: Pneumocystis, CMV, Pneumonii idiopatice, Reacţie grefă contra gazda
>4 luni: Streptococ, Stafilococ, Varicella, infecţii de cateter
Post-transplant de organe
<30 zile: Aspiraţie, Bacterii G(-), infecţii de cateter
<4 luni: Aspergillus, Nocardia, Mycobacterii, Pneumocystis, infecţii virale(CMV)
>4 luni: Pneumocystis, Criptococul
(Dupa Prokop & Galanski, 2003, modificat)

Modificări predominante al infecţiilor oportuniste


Condensări Opacităţi punctiforme/nodulare Opacităţi difuze
Bacterii Aspergillus Pneumocystis
Legionella Cryptococus Viruşi
Mycobacterium Nocardia
Nocardia Abcese bacteriene
Cryptococcus Emboli septici
(Dupa Prokop & Galanski, 2003, modificat)
50 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

8.1. PNEUMONIA BACTERIANĂ


Pneumonia lobară este caracterizată de leziuni ale Semiologie CT:
peretelui alveolar, acompaniate de edem hemoragic
• În pneumoniile bacteriene aspectul tipic CT
localizată la nivelul unui lob.
este reprezentat de arii focale sau punctiforme
Agenţii patogeni ajung la nivelul spaţiilor aeriene de consolidare cu bronhograma aerică
periferice, determină apariţia unui exudat de natura prezentă, în vreme ce bronhopneumonia
unui edem apos în spaţiile alveolare şi se răspândesc prezintă multiple opacităţi peribronşice, ce
19 centrifug prin micile căi aeriene, porii Kohn şi Lambert, implică frecvent mai mulţi lobi, care pot
spre lobulii şi segmentele adiacente. deveni confluente producând condensări
segmentale sau lobare. Opacităţile prezintă
Bronhopneumonia se datorează microorganismelor
o scădere a contrastului, fiind neomogene în
infecţioase din epiteliul căilor aeriene distale ce
unele cazuri, dar care pot dezvolta cavităţi
determină apariţia de exudate bronşiolare.
central, abcese pulmonare, nivele de lichid
Pneumonia cronică este considerată prezentă dacă care se pot observa în cavităţi ce comunică cu
alveolele infiltrate nu se vindecă în 15-30 zile, căile aeriene.
această condiţie implicând o inflamaţie proliferativă
• Dacă avem o graniţă hipodensă sau “halou”,
fibroblastică cu modificări fibrotice.
aceasta este produsă de hemoragia perifocală.
În funcţie de etiologie, infecţiile bacteriene se împart în
• Pneumonia lobară (pneumonia cu Streptococ,
comunitare şi nosocomiale.
Klebsiella, Legionella şi Mycoplasma
Aspectul radiologic este variabil în funcţie de Pneumoniae) este caracterizată de infiltraţie
microorganismele bacteriene. lobară, delimitată de septurile interlobulare. O
Agentul infecţios poate produce aspecte diferite în pneumonie lobară poate produce expansiunea
funcţie de progresia bolii, statusul imun al pacientului, lobului, datorită edemului extensive (tipic în
sau afecţiunile concomitente sau preexistente. pneumonia cu Klebsiela).
[18,19,23,62]

a b

c d
Torace • Extremităţi 51

e f

19

g h

Fig. 19-12: Examenul CT toraco-pulmonar simplu pune în evidenţă o zonă de condensare parenchimatoasă cu
bronhogramă aeriană clară, interesând lobul superior drept – aspect CT de pneumonie acută bacteriană tipică de lob
superior drept.

• Pneumonia cronică este caracterizată


de modificări fibrotice şi cicatriciale, ce
pot cuprinde întreg lobul putând avea
bronşiectazii.[79]
52 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

19

Fig. 19-13: Explorare CT toraco-pulmonară simplă evidenţiind o zonă de condensare pulmonară cu bronhogramă
aeriană - aspect CT de pneumonie acută lob mediu

• Cele mai multe pneumonii se rezolvă din punct


de vedere radiologic în aproximativ 1 lună.

a b

c d
Torace • Extremităţi 53

e f

19

Fig. 19-14: Explorarea CT toraco-pulmonară nativa pune în evidenţă zona de condensare de tip pneumonic, cu
bronhograma aeriană adiacent căreia se constata multiple zone de hipodensitate realizând aspect în fagure de miere -
aspect CT de pneumonie vârf pulmonar stâng abcedata.

a b

Continuare pe pagina următoare


54 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

c d

19

e f

g h
Torace • Extremităţi 55

19

Fig. 19-15: Examenul CT toracic simplu evidenţiază o zonă de condensare parenchimatoasă cu bronhogramă aeriană
acompaniată de o colecţie lichidiană bilateral, mai accentuată şi mai exprimată pe partea dreaptă, îngroşarea având un
contur anfractuos verosimil tendinţei de închistare - aspect CT de pneumonie dreapta.

Complicaţii:
• Empiem;
• Abces pulmonar;
• Necroză cavitară;
• Pneumatocel;
• Pneumotorax;
• Piopneumotorax;
• Fistula bronho-pleurală.

8.2. PNEUMONII ATIPICE (NON - VIRALE)


Pneumoniile atipice se referă la infecţiile care nu La copii CT poate evidenţia semne de obstrucţie a
răspund la terapia antimicrobiană uzuală. căilor aeriene, după un interval de 1-2 ani în zonele ce
au fost infiltrate.
Au caractere clinice diferite comparativ cu infecţiile
bacteriene (febră fără frisoane, tuse neproductivă). Caracterizarea radiologică a pneumoniei cu
Chlamydia poate fi identică cu cea din pneumonia cu
Simptome nespecifice (ca cefalee, mialgii sau diaree).
Mycoplasma, cu predominenţa zonelor punctiforme de
Pneumoniile atipice non-virale sunt cauzate de consolidare în mijlocul lobilor inferiori.[19,58,62,79]
Mycoplasma, Legionella Pneumophila şi Chlamydia.
Semiologie CT:
Caracteristic pneumonia cu Mycoplasma se prezintă ca
o bronşiolită ce progresează spre o bronhopneumonie.
Caracteristicile dominante ale pneumoniei acute cu
Mycoplasma Pneumonie sunt
• nodulii centrolobulari,
• semne de obstrucţie a căilor aeriene, asociate
cu opacităţi
• condensări punctiforme.
56 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

8.3. PNEUMONIILE VIRALE


Etiologia primară este dată de virusurile paragripale • Condensările peribronsice pot cauza o
şi gripale (mai frecvent la adulţi), virusul sincitial afectarea acinară. Hemoragia perifocală,
respirator (frecvent la copii), Adenovirusuri şi conduce la o arie hipodensă sau halou.
Picornavirusuri.[62]
• Pneumonia cu virusul gripal este frecvent
La copii sunt afectate în principal căile aeriene mici cu complicată de o suprainfecţie bacteriană şi de
obstrucţia acestora. aceea poate dezvolta condensări mai extinse.
19 Semiologie CT • Aspectele radiologice ale pneumoniei cu
Adenovirusuri sunt similare cu infecţiile
• zone punctiforme, de atenuare heterogena a
bacteriene (Pneumonia Pneumococica).
parenchimului. Scanările în faza subacută arată
accentuarea septurilor interlobulare de către • Virusul sinciţial respirator, afectează mai mult
vasele limfatice îngroşate datorită absorbţiei copii, afectând predominant bronşiolele.
exudatelor intraalveolare, pe lângă îngroşarea
• Varicela poate cauza pneumonie severă la
interstiţiului central bronhovascular.
adulţi, cu prezenţa de noduli acinari difuzi,
• Odată cu progresia bolii, infecţia cuprinde şi slab delimitaţi (4-6 mm).
pereţii alveolari provocând edem intra-alveolar
• Modificarile radiologice persistă câteva
şi inflamaţii hemoragice.
săptămâni iar după vindecare se pot evidenţia
• Rezultatul umplerii acestor spaţii aerice discreţi noduli calcificaţi. Adenopatia hilară
peribronhice sunt condensările zonale, este observată în aproximativ 40% din cazuri.
asemănătoare cu modelul bronhopneumoniei.

a b

c d
Torace • Extremităţi 57

e f

19

g h

Fig. 19-16: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă opacităţi de tip geam mat, cu bronhogramă
aeriană situate în cele două câmpuri pulmonare - aspect CT de pneumonie atipică
58 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

8.4. ANTRAXUL
Bacillum Anthracis este un organism-spor gram pozitiv, Semiologie CT
care după inhalare, ajunge intraalveolar, este fagocitat
• Cele mai frecvente modificări sunt hemoragia
şi transportat de vasele limfatice la ganglionii limfatici
şi creşterea în dimensiuni a ganglionilor
hilari, unde germinează în forme vegetante.[62]
limfatici mediastinali şi hilari.
Microorganismele ajung apoi în circulaţia sistemică
• Îngroşarea peribronsică poate apărea datorită
prin limfaticele eferente.
19 Pe lângă modificările cutanate şi gastrointestinale,
inflamaţiei sau obstrucţiei limfatice.
• Revărsatul pleural hemoragic bilateral
manifestările pulmonare reprezintă cele mai grave
este frecvent. Opacităţile intrapulmonare
forme şi sunt letale la majoritatea pacienţilor netrataţi.
şi condensările se datorează edemului şi
hemoragiilor intraalveolare.

8.5. TUBERCULOZA ŞI MYCOBACTERIILE ATIPICE


CT este mai sensibil decat radiografia convenţională mycobacterii atipice, apar în stadii avansate SIDA<50
în detectarea şi urmărirea cavităţilor, suprainfecţiilor cel/mm3). Pacienţii pot prezenta aceleaşi caracteristici
cavităţilor (frecvent cu Aspergillus), fistulelor ca în infecţiile cu mycobacterii tipice, limfadenopatie şi
bronho-pleurale, empiemului pleural şi adenopatiei consolidare nodulară sau doar limfadenopatie.
mediastinale.
Semiologie CT:
Infecţia cu HIV şi alte afecţiuni ce produc
• Morfologia variază în funcţie de statusul
imunosupresie, cresc riscul de dezvoltare a
imun al pacientului şi de gradul de evoluţie
tuberculozei.
al bolii, opacităţile acinare slab definite
În timp ce pacienţii cu HIV pot avea tuberculoză sunt cauzate de răspândirea endobronsică
indiferent de nr CD4, simptomele tuberculozei se a infecţiei şi întotdeauna semnalează boala
schimbă odată cu statusul imun al pacientului. activă. Opacităţile au mărimi de 2-10 mm şi
prezintă o distribuţie peribronsică tindzând la
La pacienţii cu răspuns imun prezent (cd4>200cel/
confluare.
mm3) tuberculoza are un model tipic de reactivare, cu
arii de condensare în segmentele apicale şi posterioare • Leziunile miliare rezultă prin diseminare
a lobilor inferiori, cu dezvoltarea de cavitaţie.[19] hematogenă, prin apariţia de noduli discreţi,
diametru de 1-2 mm, fiind distribuiţi în
Cu cât statusul imun scade, condensările sunt mai
parenchim cu o predominanţă perivasculară şi
răspândite şi cavernele mai rare. Pacienţii pot prezenta
paraseptală.
adenopatie hilara bilaterală, masivă. Infecţiile cu
Torace • Extremităţi 59

19

Fig. 19-17: Examinarea CT toraco-pulmonară nativă în plan axial şi cu reconstrucţii MIP coronale, efectuată în
fereastră densitometrică pulmonară, pune în evidenţă un nodul pulmonar, omogen, bine delimitat apical stâng
asociind imagine de condensare pulmonară adiacentă şi multipli noduli infracentimetrici diseminaţi în întreg
parenchimul pulmonar, concomitent cu benzi de fibroză bazal stâng.

• Ariile punctiforme de consolidare cu posibila • Cavernele tuberculoase pot avea perete


bronhogramă aerică semnifică o pneumonie îngroşat sau subţire.[19,62]
cazeoasă, în care bronşiile prezintă dilataţii
neregulate (varicoase).
• Diagnosticul diferenţial cu alte forme de
pneumonie lobară este dat de prezenţa micilor
adenopatii satelite caracteristice tuberculozei.

Continuare pe pagina următoare


60 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

19

Fig. 19-18: Explorarea CT toracică simplă pune în evidenţă cîteva zone de tip hipodens cu perete propriu, confluente
dispuse la nivelul lobului superior drept, în segmentul axilar cu proces de reacţie inflamatorie perilezională asociat
leziunii descrise mai sus- aspect CT de cavernă pulmonară atipica lob superior drept.
Torace • Extremităţi 61

19

Fig. 19-19: Examinarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă multiple zone de hipodensitate, cu zonă difuză
pulmonară - aspect CT de caverne multiple (sistem de caverne)

• Nu există corelaţie între morfologia CT şi • Nodulii limfatici mediastinali măriţi, prezintă


activitatea bolii, grosimea pereţilor cavernelor tipic necroza centrala şi intensificarea
TBC descrescând în raport cu tratamentul. conturului.[79]

Continuare pe pagina următoare


62 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

19

Fig. 19-20: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă opacităţi multiple de tip miliar, răspândite difuz
în cele două arii pulmonare, de la vârf la baze, cărora le este asociată o zonă de condensare pulmonară infrahilar
stâng - aspect CT de TBC miliar acut.
Torace • Extremităţi 63

• Micobacteriile atipice (Mycobacterium Avium, • Daca la examenul CT apar opacităţi


Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium miliare se va face diagnosticul diferenţial
kansasi) prezintă caracteristici imagistice pneumoconiozele, infecţiile fungice şi
asemănătoare cu tuberculoza clasică, inclusiv metastazele hematogene.[4,19,62,79]
prezenţa opacităţilor acinare, nodulare şi
miliare cu adenopatie satelită. Modificările în
lobii superiori şi formarea cavernelor sunt mai
puţin frecvente.

19

Continuare pe pagina următoare


64 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

19

Fig. 19-21: Examinarea CT toraco-pulmonară în plan axial şi cu reconstrucţii coronale şi sagitale, cu fereastră
densitometrică pulmonară şi mediastinală evidenţiază multiple arii de condensare pulmonară cu bronhogramă aerică
localizate apical bilateral, imagine nodulară apicală stângă ce asociază limfangită şi adenopatii hilare stângi. Aspect
CT sugestiv pentru un proces pneumonic de tuberculoză pulmonară activă.

8.6. BOLI INFECŢIOASE LA PACIENŢII IMUNOCOMPROMIŞI


Cele mai intalnite tipuri de infecţii la pacienţi granulocitopenie şi boală granulomatoasă cronică.
imunocompromişi sunt cele bacteriene, multe din
Imunosupresia predispune şi la apariţia nocardiozei.
bacteriile ce infectează bolnavul imunocompromis
Transplantul de organe, în special transplantul de
sunt capabile să inducă boala şi la pacientul sănătos.
cord, este asociat cu o incidenţă crescută de infecţie
La pacientul imunocompromis, infecţiile bacteriene au
cu Nocardia. Pacienţii cu leucemie sau limfoame
capacitatea de a progresa mai rapid, pneumoniile fiind
prezintă de asemenea risc crescut. La pacientii cu HIV
mai severe iar revenirea întârziată.[62]
pot asocia infecţii simultan de Nocardioză şi alţi agenţi
Pacienţii cu imunitate foarte scăzuta (MM, LLC, patogeni (ex. tuberculoza).
limfoame, reacţie gazdă contra grefă, HIV) prezintă
Pacienţii imunocompromişi sunt mai susceptibili la
un risc crescut pentru a dezvolta pneumonie
infecţia cu Legionella.
pneumococică, şi infecţii produse de organisme
încapsulate (foarte virulente) Haemophilus Influenzae Alţi factori de risc includ boala pulmonară cronică
sau Mycoplasma Pneumoniae. obstructivă, diabetul zaharat, alcoolismul, fumatul şi
vârsta înaintată.
Obstrucţia cronică pulmonară este un factor de risc
major pentru dezvoltarea pneumoniei cu H. Influenzae. Semiologia CT:
Spitalizarea creşte riscul dezvoltării pneumoniei cu • Aspectul tipic în pneumoniile bacteriene este
gram negativi (Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter, reprezentat de arii focale şi punctiforme de
Serratia, E.Coli); Stafilococul Auriu este a doua cauză condensare cu bronhograma aerică prezentă;
a pneumoniilor nosocomiale, în special la pacienţii cu debutează ca o arie de o opacitate slab
Torace • Extremităţi 65

definită ce creşte în dimensiuni şi afectează un abcese putând apărea în orice pneumonie


segment sau chiar un lob. cu gram negativi, dar mai frecvent cu
Pseudomonas.
• În infecţiile cu Haemophilus, revărsatul pleural
este comun (>50%), cavernele sunt rare şi apar • Cea mai frecventă manifestare a Nocardiozei
de obicei în formele lobare. este reprezentată de opacităţi în spaţiile
aeriene, ce pot afecta arii mari din plămâni;
• Bacteriile gram negative, dezvoltă un proces
mai mult de 60% din pacienţi având revărsat
bronhopneumonic punctiform, formarea de
pleural.[19,62]

8.7. INFECŢII VIRALE CU PNEUMOCYSTIS CARINII LA 19


PACIENŢII IMUNOCOMPROMIŞI
Pneumocystis Carinii este cel mai frecvent agent cauzal scuamoasă în arborele traheobronsic (după iradiere
a pneumoniei la pacienţii cu HIV (60-70% din pacienţi sau chimoterapie) predispune pacienţii la infecţii
prezintă cel puţin un episod de pneumonie). Rata respiratorii cu Herpes Simplex.
infecţiei a scăzut totuşi de când s-a introdus profilaxia
Semiologia CT:
cu agenţi inhalatori.
• Aspectele CT întâlnite în pneumonia cu
Infecţiile cu Cytomegalovirus sunt frecvente la pacienţii
CMV includ îngroşarea peretelui bronsic şi
cu chimoterapie sau post-transplant de organe, în
bronşiectazii. Noduli de până la câţiva cm în
primele 4 luni după transplant (>50 % în special după
diametru sunt prezenţi (aproximativ în 60%).
transplant renal sau hepatic). Reactivarea infecţiei CMV
Combinaţia între condensarea spaţiilor aeriene
este mai des întâlnită la pacienţii seropozitivi.
şi modelul interstiţial pare să fie cea mai
După introducerea terapiei profilactice anti-CMV, comună caracteristică. Aspectele tind să fie
incidenţa pneumoniei cu CMV în transplantul de bilaterale şi simetrice.
măduvă osoasă a scăzut substanţial. Este întâlnită mai
• Aspectul iniţial în pneumonia cu Pneumocistis
rar la populaţia infectată cu HIV. Pneumonia cu CMV
este de proces alveolar cu opacităţi
la pacienţii cu HIV ar trebui luată în considerare doar la
punctiforme, arătând o distribuţie difuză
cei sever imunocompromişi (<100 cel/mm3), în special
bilateral, cu accentuare perihilară; la pacienţii
dacă infecţiile extratoracice au fost documentate pe
trataţi cu aerosoli profilactic, modificările apar
baza explorărilor paraclinice.
predominant în zonele superioare. [19,62]
Pneumonia cu Herpes Simplex este rară şi apare
de obicei după o infecţie cutanată. Metaplazia

8.8. AFECTAREA TORACICĂ ÎN INFECŢIA CU VIRUSUL HIV


Numărul şi diversitatea leziunilor toracice care Leziunea parenchimatoasă trebuie descrisă cât mai
pot fi observate în timpul infecţiei cu virusul HIV exact posibil. Este vorba de o condensare? O leziune
complică diagnosticul radiologic. În afara câtorva în sticlă mată? O leziune nodulară? Există leziuni
cazuri particulare în care diagnosticul radiologic excavate? Leziuni chistice? există un revărsat pleural, un
este foarte probabil, examinarea CT permite în pneumotorax, un revărsat pericardic? Există adenopatii?
majoritatea cazurilor doar o orientare a diagnosticului. şi dacă da, care sunt dimensiunile lor maxime?
Complexitatea diagnosticului este încă mare prin
Localizarea precisa a leziunii
asocierea frecventă a infecţiilor.
Localizarea leziunii are o valoare diagnostica.
Puncte de referinţă la interpretare:
Leziunea condensanta localizata pe un lob orienteaza
Antecedentele pacientului, statusul imunodeprimant, diagnosticul spre o infectie bacteriana in timp ce
tratamentul, circumstanţele în care a apărul boala. localizarea difuza orienteaza diagnosticul spre o apta
afectiune (de exemplu- pneumocistoza). Ca si in bolile
Este important de a căuta antecedentele, eventual
imunocompetente leziunile localizate la nivelul virfului
realizarea sau nu a profilaxiei cu Pneumocistis carinii.
pulmonar sint determinate de tuberculoza. Localizarea
Gradul imunosupresiei orientează diagnosticul
peribronhovasculara trebuie sa ne faca sa ne gindim la
etiologic. Circumstanţele de descoperire sunt
un sindrom Kaposi sau limfom. Puncţia percutanată
importante. De exemplu existenţa unei dispnei într-un
sub ghidaj CT este rar folosită.
context febril ne orientează spre o cauză infecţioasă.
Trecerea în revistă a celor mai frecvente infecţii-
Descrierea leziunii din parenchimul pulmonar,
pneumocistoza, tuberculoza, infecţii micobacteriene
din pleură, din pericard sau mediastin. Căutarea
atipice.
sistematică a unei atingeri osoase.
66 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Pneumocistoza este o afecţiune acum mai puţin Luarea în considerare a atingerii non infecţioase-
frecventă în cursul infecţiei cu virusul HIV. Clasic sarcom Kaposi, limfom, pneumopatie interstiţială,
apare sub forma unei condensări diseminate cu aspect pneumopatie medicamentoasă. [19,62]
în sticlă mată bilateral. Vizualizarea chistelor are o
bună valoare orientativă. Revărsatul lichidian este rar.

8.9. INFECŢII FUNGICE OPORTUNISTE


19 Infecţiile fungice oportuniste sunt o cauză comună de
mortalitate şi morbiditate la pacienţii imunocompromişi
• Semnele timpurii de aspergiloză invazivă
consistă din mase solitare sau multiple, variind
(ex. pacienţi cu neutropenie chimioindusă, SIDA, în dimensiuni de la câţiva milimetri până la
imunosupresie după transplant de organ sau măduvă câţiva centimetri şi prezintă un halou perifocal
osoasă). hipodens (“în sticlă mată”).
Cei mai importanţi agenţi patogeni oportunişti • Deşi acest semn al haloului nu este specific
fungici includ Cryptococcus neoformans, Candida şi (este prezent şi în tuberculoză, infecţia
Aspergillius. cu CMV, herpes, candidoza, Legionella
pneumonie, etc.) prezenţa lui la pacienţii
Caracteristicile clinice şi radiologice sunt foarte
imunocompromişi trebuie să nască suspiciunea
variabile şi de obicei nespecifice.
de infecţie fungică dacă semnele de infecţie
Deoarece multe din aceste microorganisme pot (febră, CRP) persistă în ciuda unui tratament cu
coloniza căile aeriene superioare, culturile din spută antibiotice cu spectru larg.
sunt considerate inadecvate diagnosticului.
• Infiltrarea micotică vasculară are ca rezultat
Diagnosticul pozitiv necesită cultură pentru fungi obstrucţia venoasă ce determină infarctizarea
din ţesutul infectat sau demonstrarea la examenul parenchimului pulmonar. După administrarea
microscopic a existenţei acestor microorganisme. de contrast, zona de infarct rămâne hipodensă
Aspergiloza endobronhială noninvazivă (obstructivă) dar cu încărcare a peretelui granular ce
este cauzată de o creştere fungică masivă intraluminală mărgineşte zona infrctizată.
fără invadarea peretelui şi este frecventă la pacienţii • În mod uzual se evidenţiază o bronşie
cu SIDA. Colonizarea secundară a unei caverne nedilatată ce pătrunde în zona de infiltraţie
preexistente cu Aspergillius se referă la o aspergiloză unde se termină abrupt.
noninvazivă.
• Progresia infecţiei este iniţial caracterizată
Aspergiloza invazivă denotă infecţie peribronhială de opacităţi mici inegale care se aseamană
a parenchimului prin diseminare transbronhială a cu bronhopneumonia. Mai târziu opacităţile
micelilor fungice de la locul de invazie la peretele confluează şi pot forma arii extensive de
căilor aeriene. Este frecvent raportată la pacienţii cu consolidări.
SIDA şi la cei cu transplant alogenic de măduvă sau
• Cavitaţia este o modificare tardivă, observată
plămân.
dupa 2 sau 3 săptămâni.
Aspergiloza cronică necrozantă sau semiinvazivă apare
• Cavităţile indică procesul de necroză şi implică
tipic la pacienţii cu BPOC, sarcoidoză, sau malignităţi,
o modificare în statusul imun a pacientului.
sau la pacienţii trataţi cu corticosteroizi. [19,28]
Aceste modificări necesită diferenţiere de
Candidoza pulmonară este rară şi se întâlneşte celelalte tipuri de cavităţi suprainfectate
numai la pacienţii severi imunocompromişi. (tuberculoza, boala Wegener, aspergiloza
Rezultă din aspirarea de microorganisme din tractul noninvazivă).
aerian superior, diseminare hematogenă din tractul
• Limfadenopatia, efuzia, şi infiltrarea ţesuturilor
gastrointestinal, sau de la catetere centrale venoase
moi sunt foarte rare. Anevrismele micotice
infectate. Diseminarea difuză endobronhială a fungilor
intrapulmonare presupun o complicatie acuta
poate precipita forma rară de candidoză “miliară”.[28]
amenintatoare de viata, datorita potentialului
Cryptococcus neoformans prezintă patogenie scăzută lor de ruptura dupa ce pneumonia a fost
la pacienţii imunocompetenţi, dar poate cauza tratată.
infecţie severă, de obicei diseminată la gazdele
• În aspergiloza obstructivă traheobronşică, CT
imunocompromise.
demostrează prezenţa de mucoid de obicei
Semiologie CT în lobii inferiori. Atelectazia distală sau
• Infecţiile fungice cu invazie vasculară consolidările sunt frecvente.
(aspergiloza invazivă, mucormicoza) sunt • Aspergiloza cronică necrozantă se manifestă
caracterizate de opacităţi nodulare şi prin consolidări cavitare lent progresive care
modificări ce seamănă cu infarctul pulmonar. afectează de obicei lobii superiori; micetoame
Torace • Extremităţi 67

intracavitare sunt prezente în mai mult de 50% pot avea halou de atenuare “în sticlă mată”.
din cazuri. Revărsatul pleural este prezent în 25% din
cazuri, iar adenopatia şi cavitaţia sunt rare.
• Mucormicoza pulmonară (ca cea din
Aspergillius) are o predispoziţie pentru invazia • Majoritatea pacienţilor cu candidoză
arterială. Mimează modificările patologice şi pulmonară suferă de infecţii supraadăugate.
radiologice a aspergilozei invazive prezentând
• Manifestările radiologice a criptoconiozei
consolidări care frecvent cavitează; prezenţa
consistă din noduli solitari, multipli sau mase
de aer în cantitate mare este mai puţin
adenopatice.
observată.
• Candidoza este caracterizată prin infiltrate
• Opacităţile mici nodulare difuze, cavitaţia,
adenopatia şi revărsatele sunt mai frecvente la
19
nodulare diseminate inegal (emboli fungici
pacienţii imunocompromişi. [19,62,79]
septici), predominant în lobii inferiori care

Continuare pe pagina următoare


68 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

19

Fig. 19-22: Explorarea CT toraco-mediastinală simplă pune în evidenţă pe fondul de condensare pulmonară apicală
dreaptă, prezenţa unei cavităţi locuite, vizibilă pe secţiunile în fereastră densitometrică de parenchim pulmonar şi
mediastinală, concomitent cu un emfizem pulmonar stîng-aspect CT de aspergilom pulmonar apical drept.
Torace • Extremităţi 69

19

Fig. 19-23: Explorarea CT toraco–pulmonară simplă pune în evidenţă prezenţa unei opacităţi ovoidale având 40/30
mm dispusă în aria de proiecţie a unei cavităţi parenchimatoase realizând aspect de cavitate locuită situată la nivelul
lobului superior stâng în segmentul lingular superior – aspect CT de aspergilom lob superior stâng.
70 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

8.10. INFECŢII PARAZITARE


Chistul hidatic pulmonar 22-25 U.H., sugerând conţinutul crescut în proteine al
formaţiunii.
Înainte de vomică se încadrează în cazul tumorilor
benigne. După evacuarea conţinutului prin vomică cu lichid
clar, comparat cu apa de stâncă, examenul radiografic
Examenul radioizotopic simplu pune în evidenţă o
simplu pune în evidenţă imaginea mixtă, de tip hidro-
formaţiune radioopacă de intensitate medie, rotundă/
aeric.
19 ovalară, omogenă, de dimensiuni variabile, având
conturul bine delimitat, uneori cu calcificări marginale, Explorarea CT confirmă datele obţinute la examenul
în coajă de ou. radiografic convenţional prin precizările aduse privind
natura mixtă, hidro-aerică a formaţiunii (valori de
Explorarea CT evidenţiază cu claritate leziunea,
radiodensitate lichidiană şi valori de radiodensitate
precizând dacă lichidul din interior prezintă valori de
aerică). [13,19]
densitate specifice apei (în jur de 0-5 U.H.) sau este
vorba despre densităţi mai mari, cu valori ce ajung la

8.11. CHISTUL HIDATIC PULMONAR NECOMPLICAT


- asimptomatic în 80% din cazuri[13] • hemoptizie sub formă de expectoraţie
hemoptoică;
- simptomatologia este dependentă de mărimea şi
localizarea chistului (periferica/ centrală): • durere toracică cu punct fix (dat de locul de
contact al hidatidei cu peretele toracic);
• tuse neproductivă, chinuitoare;
• dispnee de efort;
• stare subfebrilă (semn de preruptură);
• urticarie cu prurit;

Fig. 19-24: Explorarea CT toracică în plan axial pune în evidenţă o formaţiune înlocuitoare de spaţiu, ovalară, contur
net, cu conţinut lichidian sugestivă pentru un chist hidatic localizat postero-bazal stâng. Cranial de aceasta se
evidenţiază o zonă de condensare pulmonara cu bronhogramă aerică.
Torace • Extremităţi 71

8.12. CHISTUL HIDATIC PULMONAR COMPLICAT


Simptomatologie polimorfă: - cavitate balonizată după evacuarea
completă a hidatidei prin fistula
• ruptura hidatidei prin tuse rebelă cu
bronşica, cu producerea unui
expectoraţie în cantitate mare;
mechanism de ventil inspirator
• fragmente de cuticulara cu aspect de albuş de unidirecţional;
ou;
- ruperea hidatidei în cavitatea pleurală,
• dispnee severă (prin inundarea arborelui
traheo-bronsic cu hidatide) cu insufucienţă
cu producerea de pneumotorace,
hidropneumotorace.
19
respiratorie severă şi deces;
II) Examenul CT toraco-pulmonar
• ruperea în cavitatea pleurală produce o
1) Chistul hidatic pulmonar necomplicat:
simptomatologie severă de tip pneumotorace,
fluidopneumotorace şi / sau piopneumotorace; • Opacitate rotund-ovalară cu structură
omogenă, contur precis delimitat, cu conţinut
• ruptura hidatidei poate declanşa urticarie
lichidian, precizat de măsurătorile radio-
generalizată, febră, frison, bronhospasm,
densitometrice (0-10 UH);
cianoza, stare de şoc.
• Membrana proprie care delimitează precis
I) Examenul radiografic convenţional este de primă
chistul de restul ţesutului pulmonar;
intenţie, păstrandu-şi în continuare valoarea
diagnostică. • Fără adenopatii mediastinale;
1) Chistul hidatic necomplicat • Calcificări marginale continue / discontinue.
• Opacitate rotundă/ ovalară, de intensitate 2) Chistul hidatic pulmonar complicat
subcostală;
• Imagine mixtă hidro-aerică constituită după
• Semnul Escudero-Nemerov, sau semnul vomică cu lichid clar de stâncă;
respiraţiei chistului la examenul radioscopic,
• Pneumotorace, hidro-pneumotorace,
dat de modificarea formei şi intensităţii în
piopneumotorace, după ruperea hidatidei în
funcţie de fazele actului respirator: alungirea
cavitatea pleurală;
în inspir profund, turtire în expir;
• Calcificări marginale pe conturul hidatidei în
• Lizereu calcar marginal complet/ incomplet;
coajă de ou sau întrerupte;
2) Chistul hidatic complicat
• Ratatinare cu cacificare intraparenchimatoasă
• Deschiderea în arborele traheo-bronşic ulterioară după evacuarea totală a lichidului.
produce: [13,19,58]
- cavitate cu contur precis, cu nivel
lichidian neregulat, cu suprafaţa
ondulantă, semnul membranei
ondulante;

Continuare pe pagina următoare


72 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

19

Fig. 19-25: Explorarea CT toracică în plan axial şi reconstrucţii în plan coronar şi sagital pune în evidenţă o imagine
hidro-aerică postero-bazală dreaptă sugestivă pentru un chist hidatic pulmonar parţial evacuat.

8.13. ABCESUL PULMONAR


Este o infecţie intrapulmonară circumscrisă care este Pneumatocelul reprezintă o colecţie solitară sau
asociată cu necroza parenchimatoasă. Poate eroda în multiplă focală de aer cel mai frecvent într-o localizare
arborele bronşic, ţesultul necrotic fiind înlocuit de aer, subpleurală ce poate rezulta dintr-o ruptură alveolară
cu dezvoltarea unei cavităţi. (ex. Staphylococcus aureus).
Diagnosticul diferenţial al cavităţilor pulmonare includ
etiologii infecţioase, granulomatoase, inflamatorii,
neoplazice şi post traumatice (vezi tabelul de mai jos).
Torace • Extremităţi 73

Mase pulmonare din care rezultă cavitaţie [62]


• Straphylococcus aureus
• Klebsiella pneumoniae
• Tuberculosis
ABCESUL • Infecţii fungice (aspergiloza invazivă)
• Aspiraţie (bacterii gram negative, anaerobi)
• Altele: nocardioza, actinomicetii

EMBOLII SEPTICI
• Pneumocystis carinii
19
CAVITĂŢI POSTINFARCT
• Carcinom bronhic
• Metastaze
TUMORI
• Boala Hodgkin
• Sarcomul Kaposi
• Boala Wegener
• Noduli reumatoizi
GRANULOAME • Fibroza masivă progresivă (silicoza)
• Sarcoidoza
• Histocitoza
• Contuzie sau hematom (secundar infectat)
TRAUMATISME
• Pneumatocel traumatic
(Dupa Prokop & Galanski, [62] 2003, modificat)

Semiologie CT Cavităţi multiple mici sau microabcese pot apărea


după pneumonia necrozantă (ex. bacili gram negativi,
Abcesul pulmonar apare ca o masă cu densitate
bacterii anaerobe, Stafilococ auriu, streptococi). [62]
centrală scăzută într-un infiltrat pneumonic sau
opacitate rotundă.
Administrarea de contrast demarchează mai clar centrul
hipodens de marginea intensă.

Continuare pe pagina următoare


74 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

19

Fig. 19-26: Explorare CT toraco-pulmonară evidenţiind pe fondul de condensare parenchimatoasă o imagine mixtă
hidro-aerică, având în ambianţa sa bule de gaz- aspect CT de proces pneumonic bazal stâng complicat cu abces
pulmonar după vomică.

Dacă abcesul comunică cu sistemul bronşic, colecţia grosime variabilă şi, frecvent, cu delimitare imprecisă
de aer rezultată formează o cavitate. faţă de ţesutul pulmonar înconjurător.
Necroza extensivă are ca rezultat vasculita şi tromboza Poate fi diferenţiat de empiemul pleural prin localizarea
determinând necroză ischemică, gangrenă pulmonară caracteristică a acestuia din urmă şi prin faptul că
şi porţiuni devitalizate (ex. Klebsiella pneumoniae). empiemul pleural se prezintă sub forma colecţii cu
densităţi omogene, cu perete intern şi extern subţire.
În unele cazuri abcesul poate avea o imagine
asemănătoare unei tumori necrotice (ex. carcinomul Infiltraţiile interstiţiale discrete, localizate, pot fi
celular scuamos). demonstrate în stadii iniţiale printr-o zonă de densitate
crescută slab demarcată; a cărei extindere în special în
Diagnosticul diferenţial al cavernei se face cu
spaţiul subpleural şi relaţia cu vasele pulmonare poate
bronşiectaziile, emfizemul şi pneumatocelul.
fi evidenţiată la explorarea CT.
Peretele cavităţii este mai subţire decât a
Aceste proprietăţi fac benefică utilizarea tomografiei
pneumatocelului şi are o margine neregulată internă.
computerizate în detectarea modificărilor pulmonare
Infiltraţia alveolară este caracterizată prin exudat în discrete, cum ar fi alveolita fibrozantă la pacienţi cu
anumite zone ale plămânului sau, odată cu avansarea inflamaţii virale sau parazitare.
bolii, prin bronhograme aerice în interiorul zonei
Explorarea cu parametri de înaltă rezoluţie (cu aparate
infiltrate. Ambele procese pot fi diagnosticate prin
de generaţia IV) poate pune în evidenţă leziunile cele
examen CT.
mai incipiente.[62,80,82]
Abcesul subpleural este evidenţiat sub formă unei
cavităţi neregulate, parţial septată, cu un perete de
Torace • Extremităţi 75

19

Fig. 19-27: Explorarea CT toraco-pulmonară, evidenţiind pe fondul de condensare parenchimoasă o imagine mixtă, de
tip hidro-aeric placată pe peretele hemitoracelui drept - aspect CT de abces pulmonar drept.
76 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

9. MODIFICĂRI RETICULARE DIFUZE INTERSTIŢIALE


Modificările reticulare şi interstiţiale pulmonare Scopul explorării CT este să detecteze modificările
realizează aspecte variate morfologice pe imaginile CT timpurii subtile să localizeze, să caracterizeze,
sub forma unor zone focale de îngroşare interstiţială să cuantifice şi să urmărească boala difuză a
care pot fi uniforme sau neregulare ele fiind produse parenchimului pulmonar.[62,79]
de acumulare de fluid (edem), infiltrat celular (tumoră,
inflamaţie) sau proliferare tisulară (fibroză).

19
9.1. EDEMUL PULMONAR
Explorarea CT nu reprezintă metoda de elecţie în sau creşterea permeabilităţii membranei capilare
diagnosticul edemului pulmonar acut, acesta fiind una alveolare.
din cele mai comune cauze de creştere a intensităţii
Pe măsură ce edemul progresează, lichidul tisular
interstiţiului pulmonar. Această entitate trebuie luată
are tendinţa să se reverse din interstiţiu în spaţiile
în considerare în diagnosticul diferenţial al accentuării
alveolare.
interstiţiului pulmonar.
Modificările pot fi localizate ca rezultat al stazei
Edemul pulmonar poate apărea prin două mecanisme,
venoase sau a obstrucţiei drenajului limfatic. (ex. o
care vizează o creştere a presiunii venoase pulmonare
tumoră perihilară).[19,48,62]

Modificări liniare sau reticulare


1. Îngroşarea peribronhovasculară
Afectează interstiţiul axial (bronhii)
a. Îngroşarea peretelui bronhial
b. Interferenţe iregulare cu parenchimul pulmonar (semnul interferenţei)
2. Interstiţiul intralobular proeminent
Afectează interstiţiul septal (acini, alveole)
• Reţea fină reticulază
3. Îngroşarea septului interlobular
Afectează interstiţiul periferia (lobulul secundar)
• Linii de 1-2cm lungime, mergând perpendicular pe pleură
- Arcade periferice
- Drenaj limfatic afectat
4. Benzi parenchimatoase
• Urme fibrotice parenchimatoase
• Îngroşarea septurilor interlobulare
5. Linii subpleurale
• Linii mergând paralel cu pleura
- Atelectazie reversibilă
- Fibroză ireversibilă
- Drenaj limfatic deficitar
6. Fagure de miere
• Chiste multiple (mm până la cm) cu pereţi ingroşaţi
- Fibroză ireversibilă în stadiul final

(După Prokop & Galanski, [62] 2003, modificat)


Torace • Extremităţi 77

Semiologie CT • Edemul alveolar se prezintă ca leziuni focare


sau difuze cu diferite densităţi parenchimoase
• Edemul interstiţial se caracterizează prin
ce variază de la aspectul de “geam mat“ şi
septuri interlobulare uşor îngroşate, îngroşarea
până la zone hipodense (cu densităţi aerice).
pereţilor bronşici şi îngroşarea spaţiului
bronhovascular. • Frecvent densitatea parenchimului pulmonar
este difuz crescută (semnul bronhiei negre).
• La nivel intralobular o reţea fină reticulară
Spaţiul subpleural este mai puţin afectat.
poate fi prezentă.
Diametrul vascular este crescut iar structurile
• Liniile subpleurale rezultă în urma obstrucţiei vasculare pot fi vizibile până în spaţiul
drenajului
interstiţial.
limfatic datorită edemului subpleural. 19
• În evoluţie cele două stadii prezintă o
• Cazurile moderate prezintă opacităţi îngroşare a septelor pulmonare cu apariţia de
centrolobulare imprecis definite cauzate de opacităţi “în geam mat“ şi revărsat pleural.
dilatarea arterei centrolobulare şi îngroşarea [19,48]
interstiţiului perivascular.

Continuare pe pagina următoare


78 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

19

Fig. 19-28: Explorarea CT toraco-pulmonara evidenţiază opacităţi de tip geam mat secundare unui înec accidental cu
stop cardiorespirator resuscitat; opacităţile în geam mat sunt secundare lichidului rezidual la nivel alveolar - aspect CT
de stare după înec accidental cu stop cardio respirator resuscitat.
Torace • Extremităţi 79

19

Continuare pe pagina următoare


80 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

19

Fig. 19-29: Examinarea CT toracică nativă în plan axial în fereastră densitometrică pulmonară pune în evidenţă un
edem pulmonar alveolar difuz care respectă periferia pulmonară bilateral şi care asociază pleurezie bilaterală în
cantitate mare - aspect CT de edem pulmonar secundar înecului şi resuscitării cardiopulmonare.

Diagnosticul diferential al densitatilor liniare si reticulare – vezi şi subcapitolul dedicat


Îngroşare peribronhovasculară
Netedă Edem interstiţial pulmonar
Limfangită carcinomatoase
Fibroză pulmonară
Neregulară Limfangită carcinomatoasă
Nodulară Sarcoidoză
Silicoză
Fibroză pulmonară
Pneumonie cronică alergenică
Interstiţiu proeminent intralobular
Comune Fibroză pulmonară
Asbetoză
Pneumonie cronică alergenică
Proteinoză alveolară
Pneumonie lipoidă
Rare Limfangită carcinomatoasă
Edem pulmonar interstiţial
Sarcoidoză, silicoză
Ingroşarea septului interlobular
Netedă Edem pulmonar interstitial
Limfangită carcinomatoasă
Proteinoză alveolară
Pneumonie lipoidă
Limfangioleiomitoză
Nodulară Sarcoidoză (activă)
Limfangită carcinomatoasă
Silicoză (stadiul incipient)
Neregulată Sarcoidoză (stadiul final)
Silicoză, pneumoconioză
Fibroză pulmonară
Asbestoză
Pneumonie cronică alergenică
Torace • Extremităţi 81

Benzi parenchimatoase Asbestoză


Sarcoidoză
Fibroză pulmonară
Silicoză, pneumoconioză
Tuberculoză
Linii subpleurale Asbestoză
Fibroză pulmonară
Edem pulmonar
Fagure de miere
Comune Fibroză pulmonară 19
Asbestoză
Pneumonie cronică alergenică
Sarcoidoză
Rare Histiocitoză, silicoză, pneumoconioză
(După Prokop & Galanski, [62] 2003, modificat)

9.2. PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ IDIOPATICĂ (PII), COLAGENOZE


Pneumonia interstiţială idiopatică, (PII) reprezintă un Această afirmaţie este susţinută de pacienţi care au
grup heterogen de leziuni inflamatorii şi fibroase. prezentat ambele morfologii simultan într-un singur
plămân, şi de pacienţi la care s-a raportat PIU ulterior
Clasificarea originală (Liebow) descrie 5 subtipuri şi a
unei specimen de biopsie obţinut dintr-un loc unde
fost modificată de Katzenstein si Mayers (1992), care
iniţial s-a notat PID.
au scos LIP si GIP, au modificat termenul BOOP si au
mai descris alte 2 forme: pneumonia acuta interstiţială Conform ATS/ERS International Consensus
(PAI), apropiată de descrierea de entitatea descrisă în Classification din 2000, diagnosticul fibrozei
1944 de Hamman şi Rich şi pneumonia interstiţială pulmonare idiopatice (FPI) este limitat la pacienţii care
nonspecifică cu fibroză (PIN, denumită şi pneumonia au modificări histologice de PIU. Conform acestei
interstiţială neclasificabilă). clasificări, pneumonia interstiţială idiopatică cu fibroză
(PII) este separată faţă de toate celelalte pneumonii
Deşi clasificarea iniţială implica PIU şi PID cu etiologii
interstiţiale idiopatice (PII) ca PID, PAI, PIL , BOI si
şi patogenii diferite, alţi investigatori sugerau că
PIN.[19,42,48]
originea PIU şi PID este reprezentată de spectrumul
celular şi fibrotic a unei singure boli.

Continuare pe pagina următoare


82 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

19

Fig. 19-30: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă


cu parametrii de înaltă rezoluţie pune în evidenţă
prezenţa unor opacităţi de tip geam mat, dispuse
bazal posterior drept, cu accentuarea interstiţiului
pulmonar - aspect CT de pneumonie interstiţială
idiopatică bazală posterioară dreaptă.
Torace • Extremităţi 83

Clasificarea pneumoniilor interstiţiale:


Clasificarea Liebow 1969 Clasificarea ARS/ERS Meeting 2000
Pneumonie interstiţială usuală PIU Fibroză pulmonară idiopatică FPI
Pneumonie interstiţială descuamativă PID Pneumonie interstiţială descuamativă PID
Bronşiolită interstiţială BI
Pneumonie acută interstiţială PAI
Pneumonie interstiţială limfocitară PIL Pneumonie interstiţială limfocitară PIL
Pneumonie cu celule gicante
Bronşiolită obliterantă idiopatică
PCG
BOI
Boala cu metale grele
Bronşiolită obliterantă idiopatică =
exclusă
BOI
19
Pneumonia criptogenică PC
Pneumonie interstiţială nonclasificabilă PIN
(După Prokop & Galanski, [62] 2003, modificat)

9.3. FIBROZA INTERSTIŢIALĂ DIFUZĂ


Fibroza interstiţială difuză poate apare insidios şi poate Această structură pulmonară este stadiul final
să devină clinic manifestă ca rezultat al unei tulburări al variatelor boli ale plămânului (histiocitoza X,
respiratorii restrictive. sarcoidoză în stadiul III, colegenoză, pneumoconioze,
etc.) şi este reprodusă la CT ca şi pe radiografia toracică
Formele exudative (alveolita fibrozantă idiopatică)
standard. Determinarea CT a densităţii ţesutului
determină modificări pulmonare marcate care
pulmonar permite evaluarea cantitativă a modificărilor
culminează cu o reţea reticulară grosolană sau
structurale. Nu a fost încă stabilit în ce măsură pot
interstiţiu pulmonar sub formă de fagure.[55,62]
contribui aceste date la diagnosticul diferenţial.[19,53]

Continuare pe pagina următoare


84 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

19

Fig. 19-31: Explorarea CT toraco-pulmonară cu parametri de înaltă rezoluţie (HRCT), efectuată cu ferestre de
densitate pentru structurile parenchimoase şi mediastinale, pune în evidenţă o îngroşare accentuată a interstiţiului
pulmonar, bilateral, cu opacităţi în geam mat având tendinţa la confluare - aspect CT de fibroză interstiţială difuză.
Torace • Extremităţi 85

9.4. PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ UZUALĂ (PIU)


Pneumonia interstiţială este tipul cel mai frecvent de 5-20mm în diametru, şi zonele focale de tracţiune
pneumonie interstiţială idiopatică. bronsiectatică, reprezintă o modificare tardivă care
semnifică distrucţie parenchimatoasă avansată
Heterogenitatea modificărilor este caracteristica
ireversibilă; locurile tipice de aparitie a PIU sunt
histologică a evoluţiei fibrozei în stadiile incipiente
zonele bazale şi subpleurale periferice.
şi tardive cu o combinaţie de leziuni vechi şi active,
distribuite neuniform predominant subpleural în • Alterarea arhitecturală reflectă fibroza lobară cu
interferenţa cu parenchimul normal.[2,62] scăderea volumului lobar la cu distribuţie inegală
care apare în majoritatea cazurilor ca zone de
19
Semiologie CT
tip reticular întrepătrunse de zone de parenchim
• Caracteristicile HRCT tipice ale PIU sunt date de normal.
opacităţi fine sau liniare intralobulare (modelul
• Distribuţia predominent subpleurală a modelului
reticular), de obicei asociate cu bronşiectazie şi
reticular şi a celui în fagure de miere este evidentă
atelectazie, interfeţe iregulare şi sub formă de
în 80-95% din cazuri şi constituie caracteristica
fagure de miere, cu spaţii aeriene chistice cu perete
cea mai frecventă a PIU la explorarea CT de înaltă
îngroşat (2 până la 20 mm în diametru) predominat
rezoluţie; lipsa acestei caracteristici ar trebui să
în ariile bazale şi subpleurale.
îndrume spre un diagnostic alternativ.
• Chistele sub forma de fagure de miere de obicei se
• Lărgirea nodulilor limfatici mediastinali este
lărgesc încet de-a lungul timpului.
evidentă la 70-90% din pacienţi (10-15mm în
• Marca alveolitei este opacitatea de tip geam mat, diametrul axial, majoritatea paratraheal drept) şi mai
care poate fi morfologia dominantă la pacienţii cu puţin sever la pacienţii cu terapie steroidă.
exacerbare acută a bolii.
• Semnificaţia opacităţilor în geam mat la pacienţii cu
• Modificarea fibrotică se manifestă prin îngroşarea FPI este controversată stârnind un interes deosebit.
interstiţiului intralobular (structura fină reticulară),
• Modificările morfologice descrise pentru fibroza
a septului interlobular (linii groase poligonale), şi a
pulmonară idiopatică sunt deasemenea întâlnite în
interstiţiului peribrohovascular (margini neregulate,
fibroza pulmonară reumatoidă, lupusul sistemic,
îngroşarea peretelui bronşic).
sclerodermie şi alte boli de colagen, histocitoza
• Aspectul în fagure de miere, caracterizat prin care sunt morfologic nediferenţiabile la CT.
numeroase chiste cu peretele îngroşat, având [19,48,58]
86 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

19

Fig. 19-32: Evaluarea CT toraco-pulmonară simplă, cu parametrii de înaltă rezoluţie (HRCT), în ferestre de
radiodensitate pentru parenchimul pulmonar şi structurile mediastinale, pune în evidenţă un proces pneumonic
interstiţial, bilateral, cu opacităţi în geam mat şi cu bronhogramă aerică pe alocuri.
Torace • Extremităţi 87

9.5. PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ DESCUAMATIVĂ (PID)

Pneumonia interstiţiala descuamativă (PID) şi De reţinut:


bronşiolita interstiţiala (BI) au fost grupate recent ca
parte a unei singure boli care este strâns asociată Diagnosticul diferenţial de la PID şi BI include
cu fumatul. PID –BI este considerată a fi un raspuns pneumonia de hipersensibilitate, sarcoidoza,
exagerat la bronşiolită. pneumonia interstiţială nespecifică şi pneumonia
infecţioasa ca pneumonia cu Pneumocystis carini.
Semiologie CT
• Caracteristica dominantă la explorarea CT de
Nodulii centrolobulari reprezintă cheia de 19
diagnostic diferenţial deoarece ei sunt neobişnuiti
înaltă rezoluţie a PID evidenţează arii bilaterale de
în PID şi pneumoniă de hipersensibilitate.
atenuare tip geam mat cu predominenta în zonele
[19,48,58,62]
periferice şi bazale.
• Opacităţile liniare iregulate (modelul reticulat),
care se întâlnesc la 50% din pacienţi, sunt mult mai
mult limitate în extindere comparativ cu cele de la
pacienţi cu PIU.
• Aspectul în fagure de miere este prezent la 30% din
pacienţi.

9.6. PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ NESPECIFICĂ (PIN)


Pneumonia interstiţiala nespecifică (PIN) se aseamănă PIN este împărţită în 3 subtipuri histologice cu rezultat
cu fibroza pulmonară idiopatică (FPI) dar apare clinic variabil: -tipul I este predominant inflamator,
asociată cu o evoluţie şi prognostic semnificativ diferit: -tipul II este mixt, inflamator si fibrotic, - tipul III este
în timp ce FPI este un proces recurent şi progresiv ca predominent fibrotic.
rezultat a unei mixturi de semne de inflamaţie activă şi
Semiologie CT
modificări de lungă durată de fibroza, PIN se prezintă
ca o imagine histologică uniformă.[53] • Caracteristicile explorării CT de înaltă rezoluţie
tipice ale PIN sunt arii inegale de opacităţi tip
Modificarile parenchimatoase se produc într-o perioadă
geam mat cu zone de parenchim neafectat, în
scurtă de timp. Iniţial PIN nu era diferenţiată de FPI
aproximativ 80% din pacienţi, afecţiunea fiind
(aproximativ 5-15% din pacienţi cu FPI aveau PIN).
localizată în zona medie şi inferioară a plămânilor
Totuşi, simptomele clinice în PIN sunt mai puţin severe
cu predominanţă în zona subpleurală. [62,79]
şi progresia bolii este considerabil mai lentă şi cu un
prognostic mai bun.
88 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

19

Fig. 19-33: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă evidenţiază opacităţi de tip geam mat apicale stângi, bine vizibile
prin utilizarea ferestrelor de radiodensitate parenchimatoasă - aspect CT de pneumonie interstiţială nespecifică apicală
stângă.

• Sunt singurele modificări la o treime din cazuri, dar Consolidările, prezente la o treime din pacienţi,
modelul reticular suprapus pe ariile de opacităţi sunt în general bilaterale, simetrice şi subpleurale.
în geam mat este descris în 50% din cazuri. [19,48,51,58]

9.7. PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ ACUTĂ (PIA)


Pneumonia interstiţială acută are o evoluţie fulminantă mat cu distribuţie difuză şi inegală, cu arii focale
de cauză necunoscută care apare la persoane anterior de parenchim aproape normal, rezultând un model
sănătoase şi care produce modificări histologice de tip geografic; extensia atenuărilor ground glass se
distrucţie alveolară difuză (DAD). corelează cu durata bolii. Consolidările se observă
mai puţin frecvent decât atenuările de tip ground
Modificările radiologice, clinice şi histologice ale PIA
glass.
sunt similare cu ARDS (sugerând termenul de ARDS
idiopatic).[56,62] • Opacităţile ground glass se observă în toate fazele
de PIA şi sensul lor depinde de stadiul bolii:
Prognosticul este foarte rezervat. -arii de atenuare crescută fără bronşiectazie sunt
Semiologie CT asociate în faza exudativă sau timpuriu proliferativă
• Caracteristicile PIA la explorarea CT de înaltă a PIA (reflectând prezenţa edemului alveolar şi a
rezoluţie sunt atenuări bilaterale cu aspect de geam membranelor hialine), - în faza fibrotică cronică
apar opacităţi cu zone de bronşiectazie retractilă.
Torace • Extremităţi 89

• Combinaţia de atenuări în sticlă mată (ground De reţinut:


glass), consolidări ale spaţiilor aeriene,
bronşiectazie retractilă, şi modificări arhitecturale Diagnosticul diferenţial al PIA depinde de stadiul
se întâlnesc la majoritatea pacienţilor cu PIA. bolii şi include edemul hidrostatic, hemoragia,
proteinoza alveolară, carcinomul bronhoalveolar,
PID, şi infiltratele difuze infecţioase.
Pacienţii cu o formă accelerată de fibroză
pulmonară idiopatică prezintă arii multifocale
de consolidări periferice ale spaţiului alveolar
(mimând BOI, PID, sau pneumonia eosinofilică). 19
9.8. COMENTARII PERSONALE PRIVIND SINDROMUL INTERSTIŢIAL
Trebuie să reţinem următoarele: subpleural, traduse prin decelarea unui număr
mai mare de septe decât în mod normal, cu
Obiective:
aspect reticulat.
1. Confirmarea diagnosticului de sindrom
c) Prezenţa leziunilor chistice,cu diferenţierea
interstiţial;
acestora de bulelede emfizem prin faptul ca
2. Orientarea diagnosticului etiologic; leziunile chistice sunt imagine aerice bine
3. Ghidarea în vederea prelevării. delimitate de un perete fin.

Tehică de examinare: d) Aspectul de „sticlă mată” care apare ca


urmare a existenţei unor zone de parenchim
Secţiuni fine la nivel pulmonar, efectuate în inspir normal alături de zone de leziuni hiperdense
profund, urmate de câteva secţiuni în apnee alternând cu zone hipodense emfizematoase.
expiratorie.
2. Localizarea leziunilor elementare decelate,
Puncte de referinţă la interpretare: specificând existenţa acestora la vârfurile sau la
1. Căutarea leziunilor elementare: bazele pulmonare, central sau periferic, precum şi
distribuţia lor bilaterală sau simetrică.
a) Noduli interstiţiali (diametrul peste 5 mm) sau
micronoduli (cu diametru mai mic de 5 mm), 3. Căutarea semnelor evocatoare de fibroză
cu contur net omogeni în plin parenchim pulmonară cu leziuni chistice în fagure de
pulmonar iterlobular, subpleural, intralobular miere sau distorsiuni arhitecturale cu apariţia
sau peribronhovascular. bronşiectaziilor datorită fenomenelor de tracţiune.

b) Îngroşarea septurilor interlobulare, 4. Observarea semnelor asociate: adenopatii


intralobular, cu accentuare desenului mediastinale, epanşamentul pleural sau pericardic,
peribronhovascular şi a interstiţiului dilatarea cavităţiilor cardiace.[2]

9.9. AZBESTOZA
Expunerea la pulberi de azbest poate induce modificări Semiologie CT
de tip fibrotic în plămân.
• Modificările parenchimatoase în legătura cu
Există o relaţie cauzală stabilită între azbestoză şi azbestoza interesează predominant porţiunile
carcinomul bronşic. posterioare ale lobilor inferiori.
Fumatul este un cofactor semnificativ, deoarece • Modificările timpurii constau din linii subpleurale,
fumătorii expuşi la azbest au un risc de 50 de ori mai densitati punctiforme centrolobulare localizate
mare de a dezvolta cancer de plămân faţă de populaţia lângă pleură (fibroză peribronhiolară), şi îngroşarea
normală, unde azbestoza sau fumatul individual sunt septurilor interlobulare.
asociate cu o creşterea a riscului de 5 până la 10 ori. • Stadiile avansate prezintă modelul fagurelui
de miere, benzi parenchimatoase, o interfaţă
Modificările de parenchim în legătură cu azbestoza
neregulată între structurile peribronhovasculare şi
pot fi adeseori apreciate cu CT de înaltă rezoluţie
parenchimul pulmonar (semnul interfeţei), şi zone
(HRCT) chiar atunci când radiografiile toracice nu arată
de bronşiectazie retractilă sau atelectezie rotundă.
modificări parenchimoase.
• Carcinomul bronşic din azbestoză nu prezintă un
Examinarea trebuie efectuată în decubit dorsal şi tip histologic particular sau o localizare specifică;
ventral. tumora este considerată azbestozo-relaţionată
numai atunci când modificările tipice pleurale
asociate sunt prezente. [17,48]
90 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

10. MODIFICĂRI NODULARE DIFUZE


Densităţile nodulare din plămân sunt caracterizate prin Distrucţia concomitentă a arhitecturii pulmonare este
mărime, densitate, marginaţie, şi mai ales de modul de întâlnită în sarcoidoză, histocitoză şi silicoză.
distribuţie.
Leziunile nodulare din histocitoză devin mai puţin
Principalele entităţi patologice ce trebuie luate evidente faţă de modificările fibrotice şi cistice apărute
în considerare pentru diagnosticul diferenţial al în evoluţia bolii.
leziunilor nodulare difuze sunt: tuberculoza miliară,
19 infecţiile fungice, metastazele diseminate, limfangita
carcinomatoasă, sarcoidoza, histocitoza şi silicoza.

Modul de distribuţie a densităţilor mici nodulare în parenchimul pulmonar [62]:

1. Proeminenţa structurilor centrale centrolobulare


Afectează interstiţiul axial (bronşiole)
• Centrolobular: punctiforme, liniare sau în ramificaţie
- Proeminenţa arteriolară
- Vizualizarea bronhiolelor
• Model ramificat cu terminaţii mici bulboase
- Bronşiole dilatate pline cu mucus sau fibroză peribronhiolară
2. Noduli interstiţiali (perilimfatici)
• 1-2mm în diametru
• De obicei bine circumscrişi
• Distribuţie perilimfatică: peribronhovasculară, periseptală, şi subpleurală; de asemenea interlobară,
interlobulară şi centrolobulară
3. Noduli diseminaţi (perivasculari)
• Câţiva mm în diametru
• De obicei bine circumscrişi
• Distribuţie diseminată fără locuri predilecte (modelul miliar; perivascular, periseptal şi subpleural dar nu
predominant interstiţial)
4. Noduli centrolobulari (acinari)
• Câţiva mm până la 1cm în diametru
• Marginaţie neregulată
• Opacitate ground glass până la densitate de tip ţesut moale
• Distribuţie diseminată, dar niciodată subpleural sau peripleural

(După Prokop & Galanski, [62] 2003, modificat)


Torace • Extremităţi 91

Diagnosticul diferenţial al densităţilor nodulare [62]:


Proeminenţa/prevalenţa structurilor centrale centrolobulare
Proeminenţa/prevalenţa interstiţiului
• Limfangita carcinomatoasă
• Edem pulmonar
• Fibroza pulmonară
• Azbestoza (faza incipientă)
Modelul arborelui cu terminaţii bulboase
• Bronsiolita, bronsiolita fumătorului 19
• Tuberculoza endobronhială, micobacterioaza atipică
• Fibroza cistică, bronsiectazie
• Bronhopneumonie
Noduli centrolobulari (acinari)
• Histocitoza
• Tuberculoza endobronhiala, micobacterioza atipică
• BOI
• Alveolita extrinseca alergică
• Bronsiolita fumătorului
• Azbestoza
• Edem pulmonar
• Carcinomul aveolar
• Vasculita
• Bronhopneumonia
• Infecţia virală, infecţia cu Pneumocystis
• Bronsiolita obliterans (rar)
Noduli interstiţiali (perilimfatici)
• Limfangita (mm)
• Silicoza, pneumoconioza (1-5mm)
• Sarcoidoza (2-10mm)
Noduli difuzi (perivasculari)
• Metastaze hematogene
• Tuberculoza miliară
• Infecţie fungică
• Silicoza, pneumoconioza
• Histocitoza (rar)
(După Prokop & Galanski, [62] 2003, modificat)

10.1. LIMFANGITA PULMONARĂ CARCINOMATOASĂ (LPC)


Limfangita pulmonară carcinomatoasă (LPC) este În majoritatea cazurilor, LPC rezultă din însămânţarea
rezultatul infiltrării vaselor limfatice pulmonare cu metastatică a plămânului, cu invazia subsecventă
celulele neoplazice. interstiţială şi limfatică, dar se pot produce şi
diseminări limfatice primare ale tumorii, sau secundar
Tumorile care se extind pe această cale sunt: cancerul
distensiei canalelor vasculare şi limfatice distal prin
de sân, plămân, stomac, pancreas, vagin, prostată,
emboli tumorali sau obstrucţie tumorală. [19,48,62]
tiroidă şi metastazele adenocarcinoamelor cu punct de
plecare necunoscut.
92 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

19
Torace • Extremităţi 93

19

Fig. 19-34: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă, în dublă fereastră densimetrică (pentru parenchim şi structuri
mediastinale) pune în evidenţă o îngroşare de tip colonial a interstiţiului bronho-vascular şi a septurilor interlobulare,
dezvoltate în contextul unui proces expansiv neoplazic (sân) preponderent pe hemitoracele drept - aspect CT de
limfangită pulmonară carcinomatoasă.
94 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Semiologie CT într-un sept ca şi contururi de tip uniform sau


neregulat.
• Caracterisiticile CT de înaltă rezoluţie ale LPC sunt
o îngroşare uşoară sau de tip colonial a interstiţiului - LPC se poate întâlni în distribuţie focală şi
central peribronhovascular şi a septului interlobular, asimetrică.
producând un model reticular caracteristic (arcade
- Ramurile arteriale pulmonare adiacente
periferice) şi îngroşarea septurilor, delimitând lobulii
bronhiilor apar deasemenea lărgite faţă
pulmonari (arcade poligonale).
de normal, menţinând relaţia de mărime
• Îngroşarea axială a interstiţiului intralobular apare a îngroşării peretelui bronşic şi a vaselor

19 asemenea unor structuri proeminente vasculare şi


bronşiolare (structurile centrale centrolobulare).
adiacente.
• Pentru edemul interstiţial:
• Îngroşarea septală poligonală în combinaţie cu
- este mai frecvent bilateral şi simetric.
strucuturi centrale proeminente, este una din cele
mai distincte caracterisitici ale LPC; îngroşarea - edemul interstiţial are o distribuţie în mod
interstiţiului centrolobular predomină la puţini subordonat, grade variate de opacitate
pacienţi, iar la aproximativ 50% din pacienţi alveolară reprezintă edemul spaţiilor aerate.
anormalităţile apar mai degrabă focal, unilateral sau - ventriculul stâng şi atriul pot fi lărgite,
asimetric, decat difuz. revărsatul pleural este des întâlnit.
• Pe secţiunile axiale pot apărea atât îngroşarea - administrarea de diuretice va reduce edemul
periferică subpleurală cât şi îngroşarea interstiţial în ore.
bronhovasculară centrală perihilară asociate,
sau cu predominanţa uneia dintre acestea; • În ceea ce priveşte indicii de diagnostic diferenţial
elementele asociate sunt nodulii intrapulmonari, între LPC şi sarcoidoză, pneumoconioză şi fibroză
limfadenopatia hilară sau mediastinală (38-54%), şi pulmonară, care pot prezenta îngroşare nodulară
revărsatul pleural. [19,48,58] sau în ciorchine peribronhovasculară trebuie
precizat că:
Păstrarea arhitecturii pulmonare normale la nivel
lobular în ciuda prezenţei opacităţilor lineare - îngroşarea septală este mai puţin extensivă în
şi reticulonodulare reprezintă o caracteristică sarcoidoză şi pneumoconioză comparativ cu
importantă în diagnosticul diferenţial. pacienţii cu LPC, iar opacităţile reticulare nu
sunt caracteristica predominantă.
• Există câteva indicii de diagnostic diferenţial între
LPC şi edemul interstiţial, ambele fiind caracterizate - în sarcoidoză, pneumoconioză, şi fibroză
de îngrosare perihilară, peribronhovasculară şi pulmonară cicatricială distrucţia arhitecturii
reticulară: pulmonare şi secundar a anatomiei lobulare
sunt frecvente, în special când îngroşarea
- Pentru LPC, interstiţiul îngroşat este uniform septală este prezentă.
mărginit de plămânul aerat adiacent, alveolele
sunt libere, care rămân bine aerate - În LPC, arhitectura pulmonară rămâne
normală, iar lobulii îşi păstrează mărimea şi
- Îngroşarea interlobulară datorită LPC este forma.
neuniformă comparativ cu edemul interstiţial:
grade diferite de îngroşare se pot intâlni

10.2. SARCOIDOZA PULMONARĂ


Boală descrisă de către Cesar BOECK în 1899. • Modelul cel mai frecvent constă din noduli mici (2-
10mm) bine definiţi într-o “distribuiţie perilimfatică”
Sarcoidoza este o gramulomatoză epitelială non-
caracteristică în relaţie cu suprafaţa subpleurală,
cazeoasă care afectează toate organele şi este cel mai
adiacent marilor fisuri, împreună cu îngroşarea
frecvent manifestată în plămân (90%).
septului interlobular şi adiacent vaselor din centru
Granuloamele au tipic o distribuţie perilimfatică lobulului, iar vasele pulmonare pot fi lărgite
în interstiţiul peribronhovascular (perihilar şi neregulat.
centrolobular), interlobular şi subpleural.
• Nodulii pot fi distribuiţi pe suprafaţa ambilor
Modificările pulmonare sunt acompaniate în stadiile plămâni predominant în zonele superioare şi
incipiente (I şi II) de limfadenopatie bilaterală hilară şi mijlocii: în multe cazuri (50%), ei sunt grupaţi
mediastinală. [19,48,62] în regiunea perihilară şi peribronhovasculară cu
Semiologie CT limitare la zonele periferice, sau pot fi grupaţi în
mici arii cu topografie uni sau bilaterală.
• Sarcoidoza se evidenţiază la CT într-o varietate de
moduri fiind bine cunoscut că maschează multe alte • Modificarea tipică este îngroşarea polinodulară a
boli difuze infiltrative. arborelui bronhovascular şi a septului interlobular;
Torace • Extremităţi 95

sunt caracteristice pseudoplaci formate prin • Aproximativ 20% dintre pacienţi dezvoltă fibroză
conjugarea multiplelor granuloame subpleurale. pulmonară cu îngroşare septală, bronşiectazie
retractilă şi prezenţa fagurelui de miere.
• Densităţi de tip nodular măsurând între 1 şi 4
cm în diametru sunt întâlnite în 15-25% din • Fibroza ireversibilă apare în stadiul 3 (boala
cazuri (aşa numita sarcoidoză nodulară), iar pulmonară difuză neasociată cu lărgirea nodulilor
confluarea granuloamelor are ca rezultat opacităţi limfatici).
sau consolidări, mari, în general prost definite,
• Masele conglomerate în localizare perihilară
frecvent localizate central în jurul structurilor
reprezintă arii de fibroză cauzând bronşiectazie
bronhovasculare.
• Există zone inegale de opacităţi în geam mat, ce se
retractilă caracteristică.
• Înlocuirea aerului din bronhiile posterioare
19
pot suprapune peste noduli interstiţiali cu semne de
ale lobului superior (şi mai târziu a bronhiilor
fibroză; acestea rar sunt observate pe radiografia
principale) este considerat un semn iniţial de
convenţională (0,6%), dar în mod frecvent pe HRCT
distrugere pulmonară în sarcoidoză, indicând
(20-60%) cele mai multe în asociere cu mici noduli.
pierderea volumului de ţesut pulmonar în
• Studiile morfo-patologice au arătat că reprezintă segmentele posterioare a lobilor superiori. [19,47]
ţesut interstiţial granulomatos inflamator şi zone
focale microscopice de fibroză. [10]

Continuare pe pagina următoare


96 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

19

Fig. 19-35: Explorare toraco-mediastinală simplă, care pune în evidenţă mici noduli care sunt coalescenţi
la opacităţile de tip geam mat; pe alocuri nodulii menţionaţi confluează, fiind coalescenţi la opacităţile
parenchimatoase, realizînd aspecte în pseudoplacă; la nivel perihilar masa de ţesut fibrotic distorsionează
parenchimul, evidenţiindu-se şi noduli interstiţiali; reconstrucţiile MIP în plan coronal confirmă predominanţa
leziunilor nodulare de mici dimensiuni – aspect CT de sarcoidoză pulmonară.
Torace • Extremităţi 97

DE REŢINUT: întâlnită în sarcoidoză. Diferenţierea maselor


conglomerate de fibroză în sarcoidoză de cele din
• Condiţiile care mimează cel mai aproape
silicoză poate fi făcută prin prezenţa mai frecventă
modificările HRCT în sarcoidoză sunt limfangita
a aerului în bronhogramele din sarcoidoză.
pulmonară carcinomatoasă (LPC), silicoza şi
pneumoconioza minerilor (PM). • Pe măsură ce fibroza se dezvoltă, sarcoidoza şi
fibroza pulmonară idiopatică (PFI) au o mulţime de
• Toate acestea prezintă noduli mici perilimfatici.
caracteristici comune.
Diferenţele de distribuţie şi de asociere cu semne de
fibroză, reprezintă chei de diagnostic. • Amândouă prezintă îngroşarea neregulată
• În sarcoidoză, nodulii sunt localizaţi predominant
şi nodulară septală, interfeţe neregulate şi
bronşiectazie retractilă. În sarcoidoză, modelul
19
de-a lungul arborelui central bronhovascular şi în
fagurelui de miere este o caracteristică mai puţin
aria subpleurală; în LPC nodulii sunt predominat
frecventă de fibroză inreversibilă comparativ cu FPI.
localizaţi septal şi de-a lungul arborelui central
bronhovascular. Îngroşarea septală în sarcoidoză • Se pare totuşi că există 2 tipuri de progresie
este o caracteristică mai puţin dominantă a fibrozei în sarcoidoză; marea majoritate a
comparativ cu LPC şi dacă este prezentă, este de pacienţilor dezvoltă modificări fibrotice cu pierdere
obicei acompaniantă de modificări fibrotice şi de de volum, benzi fibrotice şi chiste predominant în
distrucţie tisulară, excluzând diagnosticul de LPC. regiunea perihilara şi lobară superioară, aceasta
Sunt totuşi cazuri în care implicarea parenchimului sugerând diagnosticul de sarcoidoză.
în sarcoidoză şi LPC este aproximativ similară şi
• Sunt descrise câteva cazuri care au dezvoltat o
nedistinctivă.
fibroză difuză cu predominenta bazală şi cu model
• În silicoza şi PM, nodulii sunt eventual distribuiţi fagure de miere subpleural similare cu modificările
pe toată suprafaţa plămânului predominant din pneumonia interstiţială uzuală.
centrolobular şi subpleural, o tipologie mai puţin

CT de înaltă rezoluţie este metoda de elecţie pentru a aeriene cu distrugerea arhitecturii pulmonare indică
demonstra modificările incipiente din sarcoidoză. boală ireversibilă. [19,47,62]
Numeroase articole au descris o corelaţie între ariile Extinderea densităţilor nodulare şi consolidările au
de opacităţi pulmonare “în sticlă mată“ măsurate arătat o mai mare corelare cu alţi indicatori de activitate
pe scintigrama cu Ga67 şi activitatea bolii. Totuşi a bolii (valoarea serica a ECA, scanarea cu Galiu şi
s-a observat faptul că aceste opacităţi reprezintă mai lavajul bronhoalveolar) faţă de opacităţile reticulare şi
degrabă confluenţa ţesutului interstiţial granulomatos atenuările “în sticlă mată“.
decât prezenţa alveolei active din sarcoidoză. [10]
Semnele de fibroză (densităţi reticulare şi distrugerea
Opacităţile liniare, cele “în sticlă mată“, cele nodulare parenchimului), se corelează mai bine cu alterarea
şi neregulate, îngroşarea septală interlobulară sunt funcţiei pulmonare (obstrucţie) decât cu extinderea şi
semne CT de boală reversibilă; apariţia chisturilor distribuţia nodulilor şi consolidărilor.[10]

DE REŢINUT: • Colonică
• Definiţie: boală granulomatoasă multisistemică • Hepatică
mediată imunologic de cauză necunoscută cu • Pancreatică
etiologie progresie şi prognostic variabile. • Splenică
• Vârsta de predilecţie: 20-40 ani; rată de incidenţă • Renală
m/f=1:3. - Genito-urinară
• Prevalenţă mai mare în ţările cu climat temperat. - Osoasă
• Locaţie: în 90% toracică, de-a lungul vaselor - Tegumentară
limfatice, subpleural, septal, perivascular, - Musculară
peribronchial. - Miocardică
• Alte localizări: - Oculară
- esofagiană - Glande salivare
- Abdominala - Sistem nervos central [47]
• Gastrică
• Ileală
98 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

10.3. SILICOZA ŞI PNEUMOCONIOZA MINERILOR (PM)


OMS defineşte pneumoconiozele ca modificări Semiologie CT
ireversibile cauzate de inhalaţii cu pulberi de metale
• Forma nodulară este caracterizată prin noduli
şi de depozitarea acestora în plămâni. Silicoza şi PM
multipli 1 la 5 mm, de obicei cu margini regulate,
sunt entităţi distincte cu histologie diferită, rezultând
care sunt diseminaţi pe tot plămânul, dar care
din inhalarea de diferite pulberi neorganice (pulberi
prezintă predilecţie pentru zonele superioare şi
de dioxid de siliciu cristalizat şi respectiv pulberi
mijlocii, în special posterior.
de cărbune). Caracteristicile radiografice şi HRCT
19 sunt similare şi nu pot fi cu siguranţă diferenţiate.
Modalitatea imagistică primară este radiografia toracică
• Nodulii mici pot conflua şi să formeze macronoduli
(8-20mm în diametru, cu leziuni subpleurale
plană, dar HRCT este mai sensibilă în detectarea formând pseudoplăci). Contrar sarcoidozei,
modificărilor subtile. nodulii sunt tipic distribuiţi uniform centrolobular
(peribronhiolar) şi subpleural şi rareori grupaţi sau
Pneumoconioza poate avea o evoluţie nodulară
distribuiţi de-a lungul structurilor bronhovasculare
necomplicată sau o evoluţie complicată asociată cu o
centrale.
fibroză progresivă masivă (FPM).
• Pot apare calcificări intranodulare, iar nodulii
Formele complicate prezintă clinic alterarea severă a
limfatici hilari pot dezvolta calcificări în coajă
funcţiei pulmonare şi frecvent cord pulmonar.
de ou. Uneori densităţile centrolobulare au mici
Silicoproteinoza apare după o scurtă şi intensă prelungiri în loc de a fi rotunde, corespunzând
expunere la pulbere de siliciu fin şi este caracterizată fibrozei neregulare din jurul bronhiolelor respiratorii
de insuficienţa respiratorie fulminantă. înconjurate de zone mici de emfizem focal.
Silicoza poate să predispună la reactivarea • Pe măsură ce silicoza simplă şi PM progresează,
tuberculozei, care poate avea o evoluţie accelerată, numărul nodulilor creşte şi confluează distrungând
fulminantă (silicotuberculoza). structurile pulmonare adiacente; confluarea
nodulilor mici în noduli mai mari (>1cm) şi
eventual în noduli largi, mase adenopatice
neregulate reflectă tranziţia de silicoză/
pneumoconioză simplă la complicată. [19,47,62]
Torace • Extremităţi 99

19

Fig. 19-36: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă şi cu contrast iv pune în evidenţă opacităţi în sticlă mată, cărora le
este asociată o îngroşare septală interlobulară, realizând aspect pseudo-tumoral - aspect CT de silicoză stadiul III.
100 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

• Masele de fibroză progresivă masivă (FPM) tind • Disfuncţia pulmonară şi prognosticul sunt negative
să se dezvolte în porţiunea mijlocie şi periferică a pentru pacienţii cu silicoza faţă de cei cu PM, iar
zonelor superioare pulmonare şi să migreze spre hil; emfizemul paracicatricial de acompaniament
pot cavita datorită necrozei ischemice deşi aceasta reflectă procesul de fibroză progresivă masivă.
poate fi mai des întâlnită în PM. Calcificările nu sunt
• În forma acută de silicoză a fost descrisă o doză
prezente.
mare de pulberi de siliciu a fost inhaltă stimulând
• Indiferent de vârstă şi de obiceiurile legate de fumat, lipoproteinoza alveolară şi subsecvent producerea
majoritatea pacienţilor cu silicoza şi PM dezvoltă extensivă de ţesut fibros (silicoproteinoza), CT
arii focale de emfizem centrolobular. Diferit de arată opacităţi alveolare “în sticlă mată“ în loc de
19 emfizemul clasic centrolobular, aceste arii conţin
micronoduli centrali şi extinderea lor se corelează
noduli discreţi de siliciu, asemenea imaginilor de
proteinoza alveolară. [62,73,79]
cu disfuncţia pulmonară.
• Extinderea emfizemului se corelează mai bine cu
disfuncţia pulmonară decat cu gradul de protruzie
nodulară.
Torace • Extremităţi 101

19

Fig. 19-37: Explorarea CT toraco-pulomnară simplă pune în evidenţă multiple opacităţi calcare, pe alocuri confluente,
cu topografie simetrică, bilaterală, cărora le este asociată o colecţie lichidiană voluminoasă la nivelul hemitoracelui
drept.

De reţinut: • Silicoza/PM şi carcinomatoza limfatică


pulmonară pot fi de obicei diferenţiate uşor
• Diagnosticul diferenţial al silicozei/PM include
prin distribuţia diferită a nodulilor. În silicoză
toate afecţiunile care pot dezvolta numeroase
şi PM, nodulii apar bilateral, simetric şi mai
opacităţi mici nodulare bine definite
uniform distribuiţi. Densităţile reticulare şi
ca sarcoidoza, carcinomatoza limfatică
benzile septale sunt deobicei absente.
pulmonară, histocitoza cu celule Langerhans,
dar şi alte afecţiuni infecţioase ca tuberculoza • Fibroza perihilară sau consolidarile
miliară, infecţia fungică, metastazele lobului superior în asociere cu distrucţia
hematogene. parenchimatoasă pot fi prezente atât în
silicoza/PM cât şi în faza finală a sarcoidozei.
• În funcţie de profunzimea nodulară
Amândouă entităţile sunt caracterizate de
într-o distribuţie neregulată este imposibil
predominenţa localizării în lobul superior
de făcut diferenţa între tuberculoza miliara
şi de potenţialul de calcificare a nodulilor.
(noduli perivasculari) şi silicoza (noduli
Diferenţierea maselor conglomerate de fibroză
peribronhiolari). Deasemenea diferenţa între
în sarcoidoză faţă de cele din silicoză poate fi
sarcoidoza şi silicoza poate fi dificilă când
făcută de prezenţa aerului în bronhograma din
nodulii sarcoidotici sunt numeroşi şi nu
sarcoidoză şi asociată cu distribuţia nodulilor
prezintă o distribuţie tipică perilimfatică, dar o
caracteristică.
localizare difuză centrolobulară. Diferenţierea
între silicoză şi histocitoză cu celule • Masele conglomerate în FPM sunt ocazional
Langerhans este dificilă dacă cea din urmă este nediferenţiate de cavităţile tuberculoase şi de
numai caracterizată de prezenţa nodulilor în carcinoamele bronhiale. [47,52,58,62]
timp ce leziunile chistice lipsesc complet.
102 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

11. MODIFICĂRI PULMONARE DIFUZE CU CREŞTEREA


DENSITĂŢII PARENCHIMATOASE
Modificările parenchimatoase care cauzeaza creşterea Încercarea de a face o sinteză în acest sens, ne-ar arăta
densităţii la radiografie sunt evaluate conform gradului următoarele:
de atenuare, formei şi extinderii ariei de atenuare.
Ariile pot fi descrise ca nodulare, inegale, geografice

19 sau lobulare.

OPACITĂŢI DE TIP GEAM MAT [62,73]:


• Edemul pulmonar
• Fibroza pulmonară (acută)
• Sarcoidoza
• Alveolita extrinsecă alergică
• Proteinoza alveolară
• Pneumonia lipoidă
• Pneumonia virală sau pneumocitoza
• Pneumonia eosinofilică
• Bronsiolita obliterantă idiopatică (BOI)
• Bronşiolita fumătorului
• Hemoragie
• Vasculita
• Pneumonia de iradiere
• Carcinomul alveolar
• Limfomul
OPACITĂŢI ALVEOLARE
• Infecţii (bacteriale, atipice, fungice)
• Carcinomul alveolar
• Sarcoidoza
• Boala Wegener
• Pneumonia eosinofilică
• Limfomul
• Edemul pulmonar
• SDRA
• Proteinoza alveolara
• Pneumonia de iradiere
• BOI
• Hemoragia
• Contuzia
MASE CONGLOMERATE
• Silicoza, pneumoconioza (FPM)
• Sarcoidoza (stadiul final)
• BOI
• Pneumonia de carnifcatie
• Boala Wegener
(După Prokop & Galanski, [62] 2003, modificat).
Torace • Extremităţi 103

11.1. ALVEOLITA EXTRINSECĂ ALERGICĂ, PNEUMONIA CRONICĂ


ALERGICĂ
Alveolita extrinsecă alergică (PEA) sau pneumonia • Episoadele recurente de PEA şi fază cronică a
de hipersensibilitate reprezintă un răspuns alergic pneumoniei alergenice sunt caracterizate de semne
la inhalarea de alergeni (boala fermierilor, boala ireversibile de fibroză şi afectare parenchimatoasa
crescătorilor de păsări). Antigenii cauzali cunoscuţi (opacităţi reticulare neregulate, îngroşarea
includ microorganisme (fungi, bacterii, actinomicelii) şi interstiţială intralobulară şi septala interlobulară,
proteine animale şi vegetale. Anormalităţile radiografice vizualizarea bronhiolelor intralobulare, 19
şi patologice sunt aproape similare, independente de bronşiectazie tractionata, şi modificări în fagure de
agentul cauzal. miere).
• Caracteristicile clinice şi CT ale PEA variază cu • Frecvent există o combinaţie de modificări cronice
durata expunerii. (fibroase) şi subacute (inflamatorii) într-o distribuţie
inegală, combinate cu semne de sechestrare
• Modificările sunt clasificate în acute, subacute,
aeriană; distribuţia fibrozei poate fi variabilă,
cronice, iar combinaţia acestor forme apare la
uneori predominant subpleurală, inegală sau
indivizi care sunt expuşi în mod repetat.
peribronhovasculară iar forma în fagure de miere
• În cele mai multe cazuri HRCT este recomandată în este localizată de obicei subpleural.
fazele subacute şi cronice; modificările cronice se
• În cazuri rare, forma cronică de PEA nu poate fi
prezintă ca în pneumonia cronică alergică.
deosebită de forma tardivă de sarcoidoză.
• O anamneză clinică atentă, modificările tipice
• La pacienţii cu opacităţi ground glass nodulare,
HRCT şi modificările concordante serologice
inegale sau difuze, diagnosticul diferenţial include
confirmă diagnosticul de PEA acestea eliminând
pneumonia interstiţială descuamativă (PID) şi
necesitatea biopsiei pulmonare; la pacienţii
proteinoza alveolară (PA); PID, este foarte rară
cu aspecte discrepante sau atipice de HRCT,
şi de obicei prezintă o predominată subpleurală
diagnosticul este bazat în mare măsură pe biopsia
a opacităţilor ground glass şi nu este asociată cu
transbronşică şi pe limfotice T anormale găsite în
nodulii centrolobulari.
lichidul de lavaj bronhoalveolar. [19,62]
• Noduli acinari mici, care pot conflua sub formă de
opacităţi difuze cu aspect de geam mat, sunt întâlniţi
Semiologie CT în multiple afecţiuni incluzând alveolita alergică,
• Forma acută este diagnosticată în general clinic, infecţiile virale şi vasculita; proteinoza alveolară
deoarece morfologia CT oferă prea puţine clasică prezintă un aspect pavat neregulat şi este
informaţii. diferenţiată cu siguranţă prin lavaj bronhoalveolar;
aceasta poate avea ca rezultat afecţiuni infecţioase
• În forma subacută, HRCT prezintă în mod cu CMV sau Pneumocystis carinii cu opacităţi de tip
tipic (40-70% din cazuri) densităţi acinare mici ground glass difuze motiv pentru care diagnosticul
centrolobulare (2-3mm, maxim 5mm) de obicei diferenţial între sarcoidoza alveolară şi PEA
imprecis definite cu atenuare scăzută. subacută necesită biopsie transbronşică. [62,79]
• Densităţile acinare pot conflua formând opacităţi • Pacienţii cu PEA cronică şi pneumonia interstiţială
difuze în geam mat; toate zonele sunt afectate, dar usuala (PIU) pot prezenta aspecte HRCT identice,
există o mică predilecţie pentru zonele mijlocii iar diagnosticul diferenţial poate fi posibil
şi inferioare care nu afectează spaţiul subpleural numai pe baza anamnezei clinice şi a datelor de
(spre deosebire de alveolita din fibroza pulmonară laborator, însă numai o localizare predominenta
idiopatică). a modificărilor fibrotice în lobii superiori sau/şi
• Modificările au tendinţa spre regresie în 7-10 zile mijlocii permite o distinctie între cele două entităţi.
de la expunere, dacă antigenul este eliminat, pereţii
bronhiolari pot fi uşor proeminenţi.
104 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

11.2. PROTEINOZA ALVEOLARĂ (PA)


Proteinoza alveolară este caracterizată de umplerea • Resorbţia aerului prin consolidări poate fi urmărită
patologică a alveolelor cu material PAS-pozitiv bogat prin radiografii successive sau CT de înaltă rezoluţie.
în lipide. Se datorează de o disfuncţie a pneumocitelor
• Extinderea generală a bolii şi gradul de opacifiere
care se descuamează în spaţiul alveolar, secundar
se corelează cu disfuncţia pulmonară şi severitatea
unei defect a metabolismului lipidic la nivel
hipoxiei.
intracelular. În mecanismul de producere a acestei
19 afecţiuni este implicat un defect în producerea,
metabolizarea sau excreţia de surfactant iar anumite
• Deşi un model de pavaj neregulat este înalt sugestiv
pentru proteinoza alveolară cu prevalenţa de 100%
boli imunocompromiţătoare favorizează apariţia ei, a acestui model, acesta nu este specific.
boli cum ar fi limfopenia, aplazia timică, deficienţa • Principalele diagnostice diferenţiale includ
imunoglobulinelor la copii; la adulţi: limfomul şi distrucţia alveolara difuză suprapusă pe pneumonia
leucemia, boli infecţioase (CMV, micobacterii, interstiţiala usuală (prevanlenţa pavajului neregulat
Pneumocystis, Histoplasma, Candida speciea, etc.). 67%), pneumonia interstiţială acută (31%), şi SDRA
Proteinoza alveolară este foarte rară. Diagnosticul este (21%).
de obicei bazat pe modificările lichidului din aspiratul • Alte boli cu prevalenţa scazută a pavajului neregulat
bioptic. sunt:
În proteinoza alveolară, imaginile “de pavaj” s-a dovedit - pneumonia drog indusă (12%),
a se datora mai degrabă unei acumulări de material - pneumoniile (bacteriene 6%, tuberculoza 1%,
PAS-pozitiv în spaţiile aeriene adiacente septului mycoplasma 6%, Pneumocystis carinii 7%),
interlobular, decât ingroşării septale în sine. [62]
- bronşiolita obliterantă (8%),
Semiologie CT - pneumonia cronică cu eosinofil (8%),
• Modificările clasice CT sunt un model reticular - pneumonia de iradiere (4%),
parenchimatos format prin juxtapunerea ariilor - edemul pulmonar cardiogenic (14%).
normale şi patologice de densităţi crescute realizând
aspect de paviment neregulat. • Există o gamă largă de diagnostice diferenţiale,
considerând că orice tip de fluid sau material celular
• Opacităţile se înscriu în spectrul de “ground glass” ce se găseşte în spaţiile aeriene şi în interstiţiu
până la consolidări, şi poate avea o distribuţie cauzeaza pavaj neregulat.
inegală sau geografică, cu demarcare clară de
parenchimul normal. În timp ce unele margini • Multe entităţi cu caracteristici similare HRCT pot fi
urmăresc structurile normale a septurilor lobare diferenţiate de proteinoza alveolarp prin simptomele
sau lobulare, altele sunt independente de marginile clinice şi modificările HRCT asociate.
anatomice. • Este de reţinut că suprainfectarea -frecvent cu
• Septulrile intra- şi interlobulare uşor îngroşate Nocardia asteroides- este o complicaţie frecventă
creează de obicei un model fin poligonal care este a proteinozei alveolare, şi CT este limitat în
întâlnit numai în ariile cu opacităţi “ground glass”. diferentierea consolidărilor aeriene datorită infecţiei
subdiacente. [19,62]

11.3. PNEUMONIA LIPOIDICĂ


Pneumonia lipoidă este cauzată de aspirarea de • Poate determina apariţia de opacităţi alveolare
substanţe uleioase (ex. mâncare, laxative, picături asemănătoare celor din proteinoza alveolară.
nazale) şi este frecvent întâlnită la pacienţii în vârstă cu
• Există de asemenea opacităţi “ground glass” cu
afectare neuromusculară sau dificultăţi de deglutiţie.
model reticular interstiţial suprapus peste septul
Trebuie să fie aspirat o mare cantitate de material interlobular îngroşat.
lipidic pentru a da naştere la simptome. [62]
• Fibroza şi inflamaţia însoţesc prezenţa materialului
Diferă de proteinoza alveolară prin faptul că alveolele lipidic intraalveolar (valoarea UH este mai scăzută
sunt umplute cu material lipidic nu cu material proteic. decât a musculaturii peretelui toracic, dar mai
crescută decât grăsimea subcutană).
Semiologie CT
• Cavitaţia şi necroza sunt prezente uneori, iar în
• Pneumonia lipoidică prezintă o atenuare omogenă
cazuri rare, densităţi echivalente lipidelor se găsesc
scăzută (-35 pâna la -75 UH) a maselor din zona
la nivelul bronhiilor.[42,62]
afectată (predominat în zonele mijlocii şi inferioare).
Torace • Extremităţi 105

11.4. PNEUMONIA EOSINOFILICĂ


Pneumonia eosinofilică este tipic asociată cu eosinofilie • Infiltratele sunt tranzitorii şi migratorii.
serică şi răspunde prompt la terapia cu steroizi (regresia
• Noduli imprecis definiţi (54%), îngroşarea
în interval de zile cu recureparea completă în luni de
septală (70%) şi o îngroşare a arborelui central
zile).
bronhovascular (60%) sunt caracteristici frecvent
Tipul acut (Löffler) este diferit de forma cronică (durata întâlnite.
bolii mai mare de o lună de zile).
Aproximativ 50% din pacienţi au predispoziţie atopica,
• Bronsiectaziile şi lărgirea nodulilor limfatici sunt rar
întâlnite, iar 2/3 din pacienţi au revărsat pleural. 19
40% au un istoric de astm.
• Caracteristicile dominante în faza cronică sunt
Poate fi idiopatică sau să reprezinte reacţia imunologică opacităţi “ground glass” (83%) şi consolidări
secundară la medicamente, paraziţi, sau alţi agenţi. (100%), dar într-o distribuţie predominant
subpleurală în zonele craniale şi mijlocii
Semiologie CT
pulmonare. Nodulii (38%), îngroşarea septală
• Caracteristicile dominante în boala eozinofilică (18%), îngroşarea arborelui traheobronsic (38%) şi
acută (sindromul Löffler) sunt opacităţile ground revărsatul pleural (10%) sunt rare comparative cu
glass (100%) şi consolidările (92%) într-o distribuţie forma acută.[18,19,62]
difuză fără o zonă preferenţială.

11.5. BOALA PULMONARĂ INDUSĂ DE DROGURI


În etiologia bolilor pulmonare cronice, este • faza tardivă reparatorie sau faza proliferativă
supraestimată toxicitatea medicamentoasă pulmonară; (a doua saptamană), care este caracterizata
trebuie luată în considerare la grupuri de pacienţi atent printr-o varietate de grade de fibroză
selectate (de ex. pacienţi sub tratament chimioterapic, interstiţială, distrugerea arhitecturii, şi existenţa
terapie antiaritmică cardiacă, etc.). modelului fagurelui de miere.
Pacienţii afectaţi prezintă dispnee progresivă, tuse • PNI in fazele timpurii prezintă opacităţi de tip
seacă, şi, ocazional febră. „ground glass” diseminate sau difuze, urmate de
modificări de fibroză (bronşiectazie retractilă,
Modificările radiologice constau dintr-un spectru larg
modelul fagurelui de miere) predominant in zonele
de aspect reflectând procesele histopatologice ce se
bazale pulmonare.
desfaşoară subsidiar.
• Pacientii cu BOI prezintă consolidări nodulare
Patologia pulmonară poate regresa după încetarea
sau inegale, opacităţi în măciucă, difuze şi
terapiei (ex. BOI, pneumonia eosinofilică). Unii
bronşiectazii.
pacienţi necesită administrarea de corticosteroizi.
• Pneumonia eosinofilică prezintă consolidări
Semiologie CT
subsegmentale periferice (modelulul edemului
• Reacţiile pulmonare la medicamente includ pulmonar reversibil), în timp ce hemoragia
modificări cauzate de distrugerea alveolara difuză pulmonară duce la opacităţi sau consolidări
(DAD), pneumonia nonspecifică interstiţială (PNI), bilaterale inegale sau difuze. [19,23,62]
brosiolita obliterativă, bronsiolita obliterativă cu
O sinteză a bolii pulmonare induse de droguri ar putea
pneumonie organizată (BOI), boala eozinofilică,
fi următoarea:
hemoragie pulmonară, edem, hipertensiune sau
boală venoocluzivă.
• DAD este compusă din:
• faza acută exudativă (prima săptămână după
afectare)
106 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

DAD
• Timpuriu: opacităţi ground-glass difuze sau diseminat
• Tardiv: fibroză
• Comun: bleomicin*, busulfan, camustine*, ciclofosfamida, melfalan, mitomicin, săruri de aur
PNEUMONIA NONSPECIFICĂ INTERSTIŢIALĂ (PNI)
• Opacităţi ground glass diseminate sau difuze, tardiv: fibroză
• Comun: amiodarona*, clorambucil, săruri de aur, metotrexat, nitrofurantoin (cronic)
19 • Mai puţin comun: carmustine* (Bicnu), ciclofosfamida, bleomicin*
BRONŞIOLITĂ OBLITERANTĂ CU PNEUMONIE ORGANIZATĂ (BOI)
• Opacităţi inegale, bronşiectazii
• Comun: amiodarona, clorambucil, nitrofurantoin, peniciliamina, sulfalazina
• Mai puţin comun: amiodarona*, bleomicina*, ciclofosfamida, saruri de aur, metrotrexat
PNEUMONIE EOSINOFILICĂ
• Edem reversibil
• Comun: antiinflamatoare, nitrofurantoin (fază acută), acizi paraaminosalicilati, penicilamine, sulfalazina
HEMORAGIE PULMONARĂ
• Opacităţi inegale cu noduli aerieni, consolidari
• Comun: amfotericina B, anticoagulante, ciclofosfamida, citarabina, penicilamina
* relaţie între afectarea pulmonară, doza şi durata de tratament
(După Prokop & Galanski, [62] 2003, modificat)
Torace • Extremităţi 107

12. EXPLORAREA CT A NODULULUI PULMONAR

12.1. CONSIDERAŢII PRELIMINARE


Evidenţierea unui nodul pulmonar solitar pe o DEFINIŢIE
radiografie pulmonară standard este un lucru uzual
în domeniul pneumoftiziologiei. Nodulul pulmonar
Nodulul pulmonar solitar (NPS) sau „leziunea
moniliformă”, este definită ca fiind o leziune unică,
19
solitar este evidenţiat în proporţie de 0,09 – 2% din
nodulară (sferică), înconjurată complet de ţesut
radiografiile pulmonare standard fiind determinat de o
pulmonar, fără atelectazie sau adenopatie asociată,
multitudine de afecţiuni, începând cu granulomatozele
cu dimensiuni care variază de la 1 până la 6 cm.
pulmonare benigne şi ajungând până la cancerul
pulmonar. Astăzi se admite unanim, că leziunile mai mari de
3 cm sunt apoape întotdeauna maligne; din acest
Deoarece nodulii solitari sunt frecvent maligni,
motiv s-a convenit că se consideră o leziune nodulară
iar supravieţuirea după rezecţia unui carcinom
pulmonară ca fiind verosimil nodul pulmonar solitar,
bronhogenic solitar este de 40 – 80%, este foarte
dacă dimensiunile acsestuia sunt mai mici sau egale cu
importantă recunoaşterea imediată a nodulilor maligni
3 cm diametru.
în vederea unui tratament optim; de asemenea este
de o importanţă majoră evitarea mortalităţii şi a Leziunile de dimensiuni mai mari ar trebui evaluate
morbidităţii ce decurg după toracotomie la pacienţii ca fiind mase tumorale pulmonare şi urmărite cu
cu boli benigne. înţelegere, deoarece au o probabilitate mare de a fi
maligne, astfel că diagnosticarea şi rezecţia promptă
De aici rezidă importanţa depistării şi intervenţiei
sunt atitudinile cele mai indicate.
chirurgicale precoce a nodulilor pulmonari solitari
maligni operabili, mergând pe ideea de evitare a unei Relaţia nodul pulmonar - masă pulmonară solitară
toracotomii inutile la pacienţii cu afecţiuni benigne. Definiţie: orice opacitate pulmonară/pleurală aproape
Se apreciază: circulară, cu contur bine definit reprezintă
- prevalenţa malignităţii în rândul populaţiei, - 2-30 mm diametru: nodul
- factorii de risc predictivi pentru malignitate - peste 30 mm diametru: masă ganglionară (>90%
demonstraţi de antecedente şi radiografic, prevalenţă pentru malignitate)
- strategia de tratament bazată pe probabilitatea - Screening radiografic al populaţiei cu risc scăzut:
medie de malignitate. mai puţin de 5% din noduli sunt maligni![46]
Dezvoltarea unor teste noi de diagnostic şi tehnici - La rezecţia chirurgicală:
chirurgicale noi, determină că algoritmele vechi să fie - 40% sunt tumori maligne (primare
reevaluate.[5,6,49] pulmonare+metastaze),
- 40% sunt granuloame. [59]

12.2. TEHNICA DE EXPLORARE CT A NODULULUI PULMONAR


Secţiunile de 10 mm la nivelul parenchimului • spaţiul inframediastinal posterior;
pulmonar, permit detectarea unor noduli sub 5 mm.
• regiunea pre- şi retrocarinară;
Ele vor fi efectuate în apnee inspiratorie pentru că
artefactele cauzate de mişcările respiratorii ample pot • regiunile hilare;
“pierde” nodulul. • apexurile pulmonare;
Secţiunile de 10 mm vor fi completate cu secţiuni de 2 • zonele subpleurale.
mm pentru a putea stabili raporturile cu parenchimul
pulmonar şi structurile de vecinătate, morfologia, Explorarea CT a nodulului pulmonar va avea drept
dimensiunile şi densitatea sa.[30] obiective următoarele:
Important: 1. să dovedească natura parenchimatoasă a acestuia;
Se vor utiliza cel puţin două ferestre de densitate 2. să dovedească caracterul unic al nodulului;
pentru detalii. 3. să caute criterii de benignitate;
Se va administra contrast în funcţie de caz. 4. să să caute prezenţa ganglionilor mediastinali
Detectarea nodulilor infra-radiologici se va face prin măriţi patologic;
căutare în următoarele zone: 5. să stabilească raporturile anatomice cu scizurile
108 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

(prin secţiuni fine) şi conexiunile vasculare; sticlă mată);


6. să stabilească dacă există contraindicaţii privind - La pacienţii neutropenici sugerează
tratamentul chirurgical. aspergiloza;
Din cadrul criteriilor radiologice convenţionale, câteva • Vase care alimentează în nodul neted / lobulat –
criterii radio-clinice trebuie avute în vedere: malformaţie arterio-venoasă.
- vârsta: înainte de 35 ani, un nodul este mai • conturul:
degrabă benign decât malign; • Leziunile bine delimitate sunt benigne în 79%
- stabilitatea leziunii în timp şi timpul de din cazuri;
19 dublare; • Nodulul lobulat poate semnifica:
- un timp de dublare a dimensiunilor în mai - Masă în curs de organizare;
puţin de o lună sau dimensiuni crescute la 18
luni va pleda pentru benignitate; - Tumoră cu tipuri multiple de celule
care cresc cu viteze diferite (maligna,
- un timp de dublare între o lună şi 18 luni hamartom);
pledează pentru malignitate - dar nu trebuie
uitat că timpul de dublare este foarte variabil, - Un contur lobulat presupune
între 10 zile şi câţiva ani!! malignitatea în 58% din cazuri dar apare
şi la 25% din nodulii benigni;
7. dimensiunea:
- Vase ce merg spre masă: varice
N.B.: un nodul de cu dimensiuni egale sau mai mari de pulmonare, malformaţie arterio-venoasă.
3 cm este în general malign!
- atenuarea internă:
• Atenuare omogenă la 55% din nodulii
8. morfologia: benigni, respectiv 20% din cei maligni;
- orientarea spre malignitate este dată de ombilicare • Pseudocavitaţie (regiune mică focală
şi de conturul neregulat; hipodensă) cu bronhogramă aerică sugerează
- calcificările sunt semnificative: carcinom cu celule bronhioalveolare / limfom
/ pneumonie în resorbţie;
• leziunile benigne sunt lamelare, iar calcificările
pot fi dispuse central sau în “pop-corn”; • Bronhogramă aerică în noduli mai mici de 2
• în leziunile maligne se întâlnesc cm; 65% maligni, 5% benigni!
microcalcificări punctate. • Zone buloase cu atenuare mică: carcinom
- mărimea: bronhoalveolar (50%)!!!
• Cu cât sunt mai mici, cu atât mai probabil sunt - apariţia cavitaţiei:
benigni!
Un perete subţire, cu grosime mai mică de 4 mm e
• Nodul <20 mm: in 80% din cazuri este benign
benign în 94% din cazuri.[50]
• Nodul >30 mm: în > 93% din cazuri este
malign!
• NB: 15% din nodulii maligni au mai puţin de CAUZE:
10 mm! INFLAMAŢII / INFECŢII:
• 42% din nodulii maligni au mai puţin e 20
mm! • Granuloame (cele mai fracvente mase pulmonare):
sarcoidoză (1/3), tuberculoză, histoplasmoză,
• Un nodul mai mare de 3 cm e suspect de coccidiomicoză, nocardioză, criptococcoză, talc,
malignitate! Dirofilaria Immitis, goma sifilitică, infecţie atipică
- marginea: cu varicelă.
• Margine uniformă, bine definită = cel mai • Cavităţi pline cu fluide: abcese, chist hidatic, chist
probabil benign; bronşiectatic, bronhocel.
- În majoritatea cazurilor sunt benigni, în 21% • Mase in cavităţi preformate: aspergiloame,
din cazuri sunt maligni! impactare mucoidă
• Corona radiata = margine neregulată cu spiculi • Atelectazie rotundă
- În 89% din cazuri sunt maligni, în 10% sunt • Pseudotumori inflamatorii: fibroxantom, histiocitom,
benigni; granulom plasmocitar, hemangiom sclerozant
• Butonieră pleurală – în 25% cazuri malignă, în 9% • Granulom lipoid
cazuri benignă;
• Pneumonie focală în curs de organizare
• Semnul haloului (nodul înconjurat de o opacitate în
• Pneumonie rotundă
Torace • Extremităţi 109

VASCULARE:
NON-INFECŢIOASE • Malformaţie arterio-venoasă, hemangiom
• Artrită reumatoidă • Hematom
• Granulomatoza Wegener • Infarct în perioada de organizare
TUMORI MALIGNE (< 30%): • Varice venoase pulmonare
- Un nodul pulmonar solitar este descoperit • Pseudoanevrism al arterei pulmonare
iniţial radiografic la 20-30% din pacienţii cu
cancer pulmonar
ANOMALII CONGENITALE/ DE DEZVOLTARE
19
- Tumori primare pulmonare
• Chist bronhogenic (cu conţinut lichidian)
• Carcinom bronhogenic (66%, a doua
masă ca frecvenţă) • Sechestru pulmonar
• Limfom pulmonar primar • Atrezie bronşică
• Sarcom primar pulmonar INHALATORII
• Plasmocitom (primar/secundar) • Silicoză (masă conglomerată)
• Carcinom cu celule clare, carcinoid, • Impactare mucoidă (aspergiloză alergică)
carcinom cu celule clare.
- Metastaze (a patra cauză) la adulţi: cancer DENSITĂŢI CE MIMEAZĂ TUMORI (20%)
renal, de colon, ovarian, testicular; la copii:
tumoră Wilms, sarcom osteogenic, sarcom • Pseudotumori
Ewing, rabdomiosarcom.[40] - Fluid în scizuri
TUMORI BENIGNE: - Arie compozită de opacitate crescută
a. Ţesut pulmonar: hamartoame (6%, a treia ca • Mase mediastinale
frecvenţă între masele pulmonare), condrom • Leziune de perete toracic
b. Ţesut adipos: lipoame, (de obicei leziune pleurală) • Mamelon
c. Ţesut fibros: fibroame • Tumoră cutanată: nev, neurofibrom, lipom, cheloid
d. Ţesut muscular: leiomioame • Insulă osoasă, osteocondrom costal
e. Ţesut nervos: schwannoame, neurofibroame, • Fractură costală, osteofite
paraganglioame
• Placă /masă pleurală (mezoteliom)
f. Ţesut limfatic: nodul limfatic intrapulmonar
• Obiect extern
g. Depozite: amiloid, splenoză, endometrioză,
hematopoieză extramedulară.[59] • Electrod ECG
• Nasturi, capse [19]

12.3. CLASIFICAREA NODULILOR PULMONARI


Se deosebesc două tipuri de noduli pulmonari: - determinare parenchimatoasă a unui limfom;
• Noduli pulmonari cu bronhogramă aerică au: - cancer bronhio-alveolar.
- bronhogramă intra-nodulară; • Nodulii pulmonari fără bronhogramă reprezintă
eventualitatea cea mai frecventă, deosebindu-se:
- bronhogramă peri-nodulară.
- nodulii de densitate grăsoasă: lipom
Bronhograma intra-nodulară traduce prezenţa unui
subpleural;
proces anatomo-patologic distal alveolar sau peri-
bronşiolar. Aceste afectări distale sunt de 3 tipuri din - nodulii de densitate lichidiană: chiste
punct de vedere etiologic: bronhogenice intra-parenchimatoase.
- leziuni infecţioase ca de exemplu în - chistele hidatice.
pneumonia cronică, tuberculoză;
110 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

12.4. CARACTERISTICI DE BAZĂ ALE NODULULUI PULMONAR


• Nodulii intrapulmonari cu o distanţă internodulară la scanările plane şi o intensificare pronunţată
mai mică de 10 mm şi fără infiltraţii asociate periferică în cazul nodulilor inflamatori.
mai frecvent reprezintă boli granulomatoase
• Un nodul pulmonar care nu se intensifică poate
postinfecţioase (aspergillus, mycobacteria,
fi doar supravegheat radiologic; daca nodulul
histoplasma).
pulmonar este intensificat poate fi urmărit
19 • Nodulii limfatici intrapulmonari care au diametrul
mai mic de 15 mm şi sunt localizaţi aproximativ la
îndeaproape, dacă suspiciunea de malignitate este
scăzută sau poate fi biopsiat. Necroza intratumorală
15 mm distanţă de pleură sau scizurile interlobare, poate contribui la un vârf de intensificare scăzut
prezintă un contur neted, formă rotundă ovalară sau deci o evaluare fals negativă.
lobulată şi valori densitometrice postcontrast de 35-
• Specificitatea înaltă a FDG PET pentru diagnosticul
85 HU.
leziunilor benigne este de mare importanţă clinică
• Valorile densitometrice după injectarea de pentru ca leziunile cu FDG scăzut pot fi considerate
substanta de contrast în bolus in absenţa unei benigne.
intensificări nodulare semnificative (<=15 HU) la
• Observarea creşterii nodulilor este altă metodă de
CT constituie o puternică dovada de benignitate.
monitorzare a nodulilor pulmonari în special dacă
• Dimensiunile nodulilor variază între 14 şi 50 mm; ei sunt prea mici pentru evaluarea caracteristicilor
leziunile maligne (media de 38 HU) se intensifică de intensificare iar pacienţii sunt la risc.
mai semnificativ decât leziunile benigne (media de
• Nodulii pulmonari sunt cele mai frecvente leziuni
10 HU) tehnică ce poate fi utilizată în urmărirea
pulmonare focale. Diferite procese vasculare
leziunilor suspecte.
sau zone de atelectazie pulmonară pot prezenta
• Leziunile maligne (42 HU) şi leziunile benigne caractere asemănătoare nodulilor pulmonari.
inflamatorii (44 HU) prezintă vârf mai înalt al
• Diferenţierea nodulilor pulmonari are in vedere
nivelelor de intensificare decât nodulii benigni
faptul ca aproximativ 50% din nodulii pulmonari
noninflamatori (13 HU); la CT-urile ulterioare
excluşi chirurgical sunt benigni şi noninvazivi.
tratamentului (după 3-4 luni) ratele de intensificare
Tabelul de mai jos prezintă caracterele morfologice
al nodulilor cu reacţii inflamatorii active au fost
necesare diferenţierii leziunilor benigne de cele
semnificativ scăzute, făcând posibilă diferenţierea.
maligne.
• Alte caractere de diferenţiere între leziunile maligne
şi inflamatorii sunt scăderea lină a curbei densităţii
în cazul nodulilor maligni, o atenuare scăzută

Benign Malign
Stelat, spiculi, vase convergente,
Contur Neted
coadă pleurală
Dimensiuni < 3 mm > 3 mm
Dimensiuni neschimbate până la 2
Modificări în dimensiuni
sau mai mulţi ani
Fără vase de hrănire, cu excepţia Arteră de hrănire
Vase sangvine asociate
embolului septic Venă pulmonară de drenaj
Excentrică
Central
Stelată
Calcificări Laminare periferică
Diseminată
Peste 10% din volum
Sub 10% din volum
Densitate CT > 150 HU < 100 HU
Gradual Rapid
Caractere de intensificare
<15 HU >15 HU
Concentrică Excentrică
Cavitare
Perete subţire Perete gros
Semne asociate limfadenopatii
(După Prokop & Galanski, [62] 2003, modificat).
Torace • Extremităţi 111

12.5. EVALUAREA CT ŞI MANAGEMENTUL NODULULUI


PULMONAR SOLITAR (NPS)
APRECIEREA PROBABILITĂŢII DE MALIGNITATE • criteriul de selecţie a pacienţilor (ex. toţi
pacienţii operaţi),
Cunoaşterea cauzelor de apariţie a NPS, a incidenţei
malignităţii şi a factorilor de risc asociaţi malignităţii • modelul de referinţă folosit de diverse centre
sunt de o importanţă majoră pentru aprecierea de cercetare.
probabilităţii de malignitate.
• incidenţa malignităţii variază de la 10% până 19
Studii imagistice de bază, incluzând radiografia la 68%, conform datelor din literatura de
pulmonară (RPS) şi computer tomografia (CT), ar specialitate.[26,62]
putea veni în ajutorul clinicianului, în vederea
FACORI DE RISC
aprecierii unei leziuni potential maligne. Dacă această
informaţie există, clinicianul poate face o clasificare a Anamneza medicală poate identifica acei pacienţi
posibilităţii clince, ca un nodul să fie benign, malign care au cea mai mare probabilitate de a avea noduli
sau nedeterminat. [5,6,19,25] pulmonari solitari maligni, iar atenţia ar trebui
îndreptată către acei factori de risc care au cea mai
ETIOLOGIE
mare influenţă în apariţia leziunilor maligne.
NPS sunt determinaţi de o serie de procese benigne sau
Factorii de risc care trebuie studiaţi sunt :
maligne.
• vârsta,
Dintre leziunile benigne, 80% sunt determinate de
infecţii granulomatoase, 10% de hamartoame, iar restul • fumatul în antecedente,
de 10% sunt determinate de o multitudine de boli • hemoptizia,
rare, inclusiv de granulomatoze non-infecţioase şi alte
tumori benigne. • istoricul de expunere la carcinogene,
INCIDENŢĂ • călătorii din zone endemice cu micoze
pulmonare,
Incidenţa leziunilor maligne în NPS variază în diverse
publicaţii in funcţie de: • unele boli pulmonare pre – existente.
• definiţia folosită pentru NPS (ex. dimensiuni de
1-6 cm),

12.6. METODE IMAGISTICE DE BAZĂ ÎN EVALUARE


Imagistica nodulilor pulmonari solitari poate ajuta probabilitate de malignitate.
clinicianul in diferenţierea leziunilor benigne de cele
Calcificările prezente în nodul pot fi un indicator de
maligne.
benignitate.
Modalităţile radio - imagistice de bază disponibile
Un pattern laminat sau central este specific pentru un
includ:
granulom, pe când imaginile clasice de „pop-corn”
• radiografia pulmonară standard sunt mai frecvent întâlnite în hamartoame.
• examinarea computer tomografică. Calcificările difuze sunt de asemenea caracteristice
leziunilor benigne.
1. RADIOGRAFIA PULMONARĂ
Totuşi, nu toate formele de calcificare sunt asociate
Radiografiile pulmonare sunt modalităţile principale
unui diagnostic benign. Calcificările spiculiforme sau
iniţiale de evaluarea imagistică a nodulilor pulmonari
excentrice au fost asociate leziunilor maligne, de aceea
solitari care ne pot oferi informaţii importante cu
este importantă diferenţierea acestor calcificări de cele
privire la dimensiunile, rata de creştere, caracterele
care indică o leziune benigna.
conturului NPS şi prezenţa calcificărilor în NPS; alte
elemente, cum ar fi cavităţi sau leziuni satelite sunt mai CT este mult mai sensibilă faţă de radiografiile standard
puţin specifice în diferenţierea nodulilor benigni de cei în decelarea calcificărilor.[6]
maligni.
2. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ ŞI
Caracteristicile conturului unui NPS pot fi un indicator TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ DE ÎNALTĂ
fie de benignitate, fie de malignitate. REZOLUŢIE
Aşa numitul semn „corona radiata”, cu prelungiri fine CT toracic suplimentează informaţiile obţinute prin
liniare plecând de la nodul, este asociat cu o mare radiografia de rutina, prin faptul că:
112 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

• oferă o vizualizare mai bună a nodulului, CLASIFICAREA CLINICĂ A RISCULUI


• creşte sensibilitatea decelării calcificărilor, După o anamneză completă şi un examen clinic,
stabilirea factorilor de risc, examinarea radiografică
• creşte sensibilitatea decelării leziunilor
şi scanarea CT, clinicianul va avea posibilitatea
multiple, şi
clasificării NPS într-una din cele trei categorii:
• poate fi folosită în puncţia-biopsie de aspiraţie
• benign,
transtoracică pe ac ghidată CT
• malign,
• permite măsurarea valorilor de atenuare,

19 exprimate în unităţi Hounsfield (UH), pentru a


putea cuantifica densitatea nodulului.
• nedeterminat.

12.7. TIPURI DE NODULI PULMONARI


NPS BENIGNI La pacienţii cu vârste mai mici de 35 de ani, fără
alţi factori de risc existenţi se recomandă o serie de
• Sunt acei noduli care s-au dovedit a fi stabili pe
examinări prin RPS sau CT pentru a urmării evoluţia
o serie de cel puţin două radiografii pulmonare
NPS în timp.
standard,
Iniţial ar trebui făcute radiografii la interval de trei luni
• au un pattern de calcificare caracteristic,
în primul an de la diagnosticare şi la 4 sau 6 luni în al
• sunt decelaţi la pacienţi cu vârste până în 35 de ani, doilea an. [25,26,37]
în absenţa altor factori de risc.

Fig. 19-38: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă un nodul pulmonar solitar, având o porţiune de
mici dimensiuni calcificată, contur neregulat, structură neomogenă, cu diametrul axial de 17mm.
Torace • Extremităţi 113

NPS MALIGNI Atitudinea în aceste cazuri este de a utiliza o procedură


toracoscopică video-asistată pentru a obţine o secţiune
Sunt consideraţi acei noduli care au o probabilitate
îngheţată.
suficient de mare de malignitate, în aşa fel încât să
poată fi recomandată o toracotomie fără alte teste de Dacă a fost obţinută o secţiune îngheţată, procedura
diagnostic suplimentare. este convertită la o toracotomie cu lobectomie.[64]
Nodul pulmonar de dimensiuni mari, recent aparut, la
un pacient vârstnic, cu istoric de mare fumător şi un
pattern de calcificare spiculiformă evidenţiat pe o RPS
este foarte probabil malign. [15,19,62]
19

Continuare pe pagina următoare


114 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

19

Fig. 19-39: Explorarea CT toraco-pulmonară şi abdominală simplă pune în evidenţă un nodul pulmonar solitar
parahilar drept, omogen, având dimensiunile de 10/5mm; concomitent, după administrarea de contrast iv se pun în
evidenţă determinări secundare hepatice şi suprarenalian stâng, precum şi o adenopatie cu diametrul axial de 20mm în
fereastra aorto-pulmonară.

NPS NEDETERMINAŢI Atitudinea faţă de acesti noduli rămâne controversată.


• sunt acei noduli la care nu se poate determina felul Printre opţiuni se număra metode mai noi de
de leziune imagistică. imagistică, folosirea metodelor invazive de diagnostic
cum ar fi bronhoscopia şi biopsia pe ac, sau efectuarea
• după evaluarea standard cu radiografie pulmonară
unei toracotomii. [26]
şi tomografie computerizată toracală, 70 – 75%
dintre leziunile nodulare pulmonare care sunt
nedeterminate, se dovedesc ulterior a fi leziuni
maligne.
Torace • Extremităţi 115

12.8. POSIBILITĂŢI DE EVALUARE A NPS

BIOPSIA pulmonare periferice; pentru leziunile maligne


sensibilitatea atinge 80-95%, iar specificitatea de 50-
Biopsia poate evita efectuarea unei toracotomii dacă
88%.
leziunea se dovedeşte a fi benignă; există totuşi un risc
important de rezultat fals negativ, depinzând de tehnica Puncţia – biopsie cu aspiraţie pe ac transtoracic, a fost
utilizată, printre opţiunile tradiţionale numărându- utilizată de asemenea pentru nodulii de dimensiuni
se bronhoscopia sau puncţia biopsie transtoracică cu
aspiraţie pe ac.
mici cu obţinerea unei rate de diagnostic de peste
60% la nodulii maligni cu dimensiuni mai mici de
19
2cm diametru. Rata apariţiei complicaţiilor este
Bronhoscopia ultrafină este o tehnică nouă ce poate fi
mai mare decât la bronhoscopie cu o incidenţă a
utilă, dar este încă în stadiul de cercetare.
pneumotoraxului de 30%, însă majoritatea acestora nu
Bronoscopia poate fi utilă dacă leziunea măsoară 2 cm necesită plasarea unui tub de dren. Rata succesului şi a
sau mai mult. apariţiei complicaţiilor sunt înalt operativ dependente
Obţinerea unui diagnostic prin utilizarea bronhoscopiei de localizarea nodulului.
variază în literatura de specialitate, de la 20 la 80%, Leziunile la care nu se obţine un diagnostic specific
fiind dependentă de mărimea nodulului şi de incidenţa de benignitate nici la examenul brohoscopic şi
malignităţii în studiul populaţiei. nici prin puncţia – biopsie, necesită o urmărire
Rezultatul bronhoscopiei în leziunile maligne, depinde radiologică atentă, teste de diagnostic adiţionale sau o
de mărimea nodulului, cât şi de relaţiile de vecinătate toracotomie.
ale acestuia cu arborele traheobronsic. Rata rezultatelor fals – negative va fi dependentă de
Pentru nodulii cu dimensiuni mai mici de 15 mm probabilitatea de apariţie a leziunilor maligne. În
diametru, rezultatul este în proporţie 10% malign, iar zonele cu prevalenţă endemică a micozelor pulmonare
pentru cei cu diametru cuprins între 2 şi 3 cm rezultatul sau la populaţii cu risc scăzut, o puncţie biopsie cu
este în proporţie de 46 – 60% malign. aspiraţie pe ac transtoracic, este suficientă pentru a
justifica trecerea la urmărirea radiologică a leziunilor
În leziunile la care tomografia computerizată pulmonare, dacă probabilitatea de malignitate este
evidenţiază o bronhie care merge spre leziune, mare. Puncţia biopsie în cazul acesta va fi utilă
rezultatul de malignitate s-a dovedit a fi în proporţie de pacienţilor care refuză intervenţia chirurgicală până
70% pozitiv. nu au o certitudine diagnostică care să ateste existenţa
Bronhoscopia prezintă un risc relativ scăzut, cu o rată unei leziuni maligne, sau la pacienţi cu risc mare
a complicaţiilor de 5%, incluzând un procent de 3,8% pentru intervenţia chirurgicală. [59]
de apariţie a pneumotoraxului, 1,2% de hemoragie, TORACOTOMIA
nefiind exclusă şi apariţia decesului în proporţie de
0,24%. Reprezintă metoda definitivă în stabilire a diagnosticului
la pacienţii cu NPS. Toracotomia efectuata la pacienţi
Cu toate acestea pentru majoritatea pacienţilor va fi de cu noduli pulmonari maligni comportă o rată de
utilitate limitată şi va avea un rezultat pozitiv relativ mortalitate de 3 –7%.
scăzut.
Rata de rezecabilitate a nodulilor pulmonari solitari
Bronhoscopia ultrafina este utilizată pentru a permite este de 80-100%.
vizualizarea directă a cat mai multor leziuni periferice
în căile aeriene mici. Tehnicile chirurgicale endoscopice avansate fac din
toracotomia clasică o opţiune în unele centre medicale,
Prin utilizarea fibrelor de quartz, mărimea la pacienţi selectaţi.
bronhoscopului poate fi redusă semnificativ, permiţând
astfel vizualizarea căilor aeriene mici până la cele de Toracoscopia video-asistată oferă potentiale beneficii
generaţia a 9-a; tehnica a fost utilizată deocamdată în scăderea morbidităţii preoperatorii şi a numărului
experimental, dar chiar daca ea va fi introdusă în zilelor de spitalizare.
practica clinică, sensibilitatea ei rămânând a se stabili Date disponibile arată că toracoscopia video-asistată
ulterior. poate fi de un real folos în diagnosticul leziunilor
Pacienţii cu NPS mai mici de 2cm, nu sunt în general periferice şi unele leziuni centrale ale lobului pulmonar
candidaţi eligibili pentru bronhoscopie, iar în aceste inferior.
cazuri, ar trebui avută în vedere efectuarea de puncţie- Conversia în toracotomie deschisă este necesară în
biopsie cu aspiraţie pe ac transtoracic. proporţie de până la 24% din cazuri.
Puncţia- biopsie cu aspiraţie pe ac transtoracic obţine
rezultate cu precizie de până la 95% în leziunie
116 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

12.9. TEHNICI NOI DE EXPLORARE


CT CU CONTRAST SPORIT Un alt beneficiu probabil al PET este detectarea unor
metastaze oculte şi clasificari îmbunătăţite. PET oferă
Tehnici mai noi au folosit gradul de sporire /
avantajul unui diagnostic simultan cu informaţii de
intensificare a contrastului la CT spiral, pentru
clasificare. Deşi majoritatea pacienţilor cu NPS nu au
a diferenţia leziunile benigne de cele maligne.
dovada unei boli metastatice la explorarea CT, până la
Vascularizaţia leziunilor maligne este diferită de cea
14% din pacienţi care ar fi eligibili pentru operaţie, se
a leziunilor benigne, atât cantitativ cât şi calitativ,
19 aceste diferenţe fiind documentate în ceea ce priveşte
dovedeşte că au o boală extratoracică ocultă în urma
unei explorări PET ulterioare a întregului organism.
vascularizaţia, farmaco-dinamică şi metabolismul.
În mod similar, un pacient făra adenopatie mediastinală
În comparaţie cu leziunile maligne, cele inflamatorii
prin scanare CT poate avea implicări nodale oculte.
au o atenuare redusă a precontrastului, o intensificare
Sensibilitatea şi specificitatea scanărilor CT pentru
periferică neregulată mai frecventă şi o curbă a
implicaţii cu noduli limfatici mediastinali este între 55-
atenunării în timp cu declin mai rapid; această tehnică,
88% respectiv 76-85%.
deşi este promiţătoare, încă nu se foloseşte pe scară
largă şi mai aşteaptă să fie validată în continuare. Sensibilitatea şi specificitatea PET prezenţi unor noduli
limfatici anormali la CT este de 94% respectiv 82%.
Nu este clar, dacă această tehnică oferă informaţii
Important este faptul că sensibilitatea PET nu este
suplimentare sau nu, în comparaţie cu scanarea
independentă de CT.
tomografică prin emisie de pozitroni (PET).
Aceasta înseamnă că sensibilitatea PET pentru
Abilitatea de a diferenţia între leziuni benigne şi cele
detectarea bolii metastatice este diferită în funcţie
maligne în timpul unui test, precum şi disponibilitatea
de observarea la CT a măririi nodulilor limfatici
larg răspândită a aparatelor CT spirale, face ca această
mediastinali. În cazul în care nu există o marire a
examinare să fie o alternativă atrăgătoare.[5,6,62,80]
nodulilor limfatici mediastinali, scade sensibilitatea şi
TOMOGRAFIA PRIN EMISIE DE POZITRONI. creşte specificitatea. În această situaţie, sensibilitatea şi
PET foloseşte asimilarea a glucozei 2-[F-18]-fluoro- specificitatea PET este de 64% respectiv de 97% . [40]
2-deoxy-D (FDG) pentru a măsura metabolismul În majoritatea studiilor PET a fost complementara cu CT
glucozei în diferite ţesuturi. S-a demonstrat o asimiliare la clasificarea bolilor şi evaluarea implicării nodulilor
mărită de FDG in tumorile plămânului în comparaţie limfatici.
cu ţesutul normal astfel ca un număr de cercetători au
În situaţia unui NPS fără adenopatie semnificativă la
folosit acest fapt pentru a face diferenţa între nodulii
CT, legătura complementara între CT şi PET poate
pulmonari benigni şi cei maligni.
fi semnificativ mai redusă, deoarece o mare parte
Sensibilitatea şi specificitatea PET pentru malignitate din valoarea adăugată pentru clasificarea nodulilor
a fost de 89 - 100% respectiv 79 - 100%. Precizia limfatici provine de la abilitatea de a diferenţia nodulii
diagnosticului a fost excelentă, situându-se între 89 hilari de nodulii limfatici subaortici hilari şi tumorile
şi 100%. Pot apărea şi rezultate negative incorecte, paramediastinale de nodulii limfatici traheo-bronsici; în
cele mai importante în legătură cu carcinoame plus, scanarea PET care dovedeşte o asimilare crescută
bronhialveolare, carcinoide, şi în tumori cu diametre a nodulilor limfatici mediastinali poate reprezenta
mai mici de 10 mm. Unele camere gama pot fi un rezultat pozitiv incorect, astfel încât orice rezultat
transformate pentru a mări capacitatea PET, însă în pozitiv trebuie să fie urmat de o clasificare invazivă
momentul de faţă necesită studii suplimentare, dacă promptă pentru a demonstra că pacientul este
aceste camere gama au o sensibilitate, specificitate şi nerezecabil.[5]
rezoluţie spaţială echivalente.

12.10 ALEGEREA STRATEGIEI PENTRU LEZIUNILE NEDETERMINATE


Pentru acest grup de pacienţi managementul deciziilor În mod contrar la pacienţii cu risc chirurgical mare
poate fi clarificat prin răspunsul dat la două întrebări este indicată efectuarea unor teste suplimentare pentru
edificatoare. elucidarea diagnosticului şi justificarea riscului.
Prima se referă la riscul pe care îl comportă intervenţia Deci decizia intervenţiei chirurgicale depinde nu
chirurgicală pentru pacient şi dacă acesta este numai de prezenţa leziunii maligne dar şi de luarea în
acceptabil vis-a-vis de probabilitatea ca leziunea să fie considerare a riscului chirurgical.
malignă.
În al doilea rând dacă se recomandă o tehnică
Pentru pacienţii cu risc chirurgical scăzut, o diagnostică şi dacă rezultatele negative vor influenţa
probabilitate scăzuta de malignitate este suficientă decizia de tratament sau intervenţia chirurgicală care
pentru a uşura decizia de a efectua o toracotomie. este oricum decizia finală?
Torace • Extremităţi 117

Testele diagnostice adiţionale ar trebui să fie suficiente Dacă scanarea PET este negativă, este justificată
pentru clinician pentru urmărirea minuţioasa în timp urmărirea atentă prin examinări CT repetate.
a evoluţiei bolii, dacă strategia de tratament nu se
În mod similar o scanare PET pozitivă pledează pentru
schimbă după efectuarea acestor teste atunci trecerea
intervenţia chirurgicală, deoarece riscul de malignitate
la intervenţia chirurgicală va fi singura opţiune.
este crescut.
Analiza cost – eficienţă, în evaluarea nodulilor
În alte cazuri strategiile vor fi foarte apropiate ca şi
pulmonari solitari nedeterminaţi vine în favoarea PET –
abordare a bolii.
CT. [26]
Pentru pacienţii fără co-morbidităţi, dar cu un risc înalt
Scanarea PET permite o stratificare mai minuţioasă a
riscului la pacienţii cu leziuni nedeterminate. În cazul
de cancer, toracotomia precoce este o opţiune. 19
pacienţilor vârstnici cu boli cronice asociate, la care
riscul chirurgical este semnificativ mai mare, evitarea
unei intervenţii chirurgicale inutile este imperioasă.

IMPORTANT DE REŢINUT:

Abordarea NPS presupune o evaluare atentă a Nodulii interstiţiali sunt de obicei cauzaţi de
pacientului, începând cu anamneza completă şi proliferarea celulară nodulară interstiţială.
examenul clinic minuţios, cu o atenţie deosebită la
Nodulii interstiţiali sunt cel mai adesea bine definiţi şi
factorii de risc cu potenţial malign.
au de cele mai multe ori radiodensităţi de ţesut moale.
Ar trebui cerute filme radiografice pulmonare vechi, iar
Cei mai mulţi noduli interstiţiali sunt în corelaţie cu
o examinare CT ar fi indicată în cazul în care nodulul
boli care ne arată o distribuţie vasculară limfatică/
pulmonar solitar este stabil timp de 2 ani sau mai mult.
perilimfatică, deşi unii noduli sunt localizaţi în tesutul
Investigaţii imagistice suplimentare cum ar fi CT cu interstiţial al pereţilor bronhiolari.
injectarea de substanţă de contrast şi PET- CT sau
Conglomerarea nodulilor interstiţiali poate produce
ambele pot oferi informaţii suplimentare în diagnosticul
noduli mari sau mase de ţesut pulmonar.
nodulului.
Bolile care pot da naştere unor noduli cu densităţi mai
Astfel poate fi făcută o estimare a malignităţii şi poate
mari decât ţesutul moale sunt:
determina conduita ulterioară cu supravegherea
pacientului, cu biopsie sau efectuarea unei toracotomii, • Stări post-infecţioase: TBC miliar,
atât pe baza frecvenţei de apariţie a leziunilor maligne, histoplasmoză, varicelă, etc.
cât şi pe factorii de risc specifici fiecărui pacient. • Boli de condiţie metastatică:
Nodulii aerieni uzual sunt determinaţi de umplerea hiperparatiroidism, insuficienţă renală
alveolelor cu fluid şi/sau celule: cronică, sarcoidoză, mielom multiplu,
osteoliza masivă cauzată de metastaze.
Nodulii aerieni pot avea densităţi de ţesut moale sau
de opacităţi în geam mat şi pot fi bine conturate, dar • Condiţii de hemoragie cronică: hemosideroza
cel mai adesea sunt slab definite. pulmonară idiopatică, stenoza mitrală, etc.
Nodulii aerieni pot fi localizaţi lângă lobulii pulmonari • Boli profesionale: silicoze, pneumoconioze.
secundari, dar sunt situatii când bolile au o evoluţie • Microlitiaza alveolară.
progresivă, poate fi interesat lobulul pulmonar în
întregime. • Talcoza.
Nodulii aerieni pot fi grupaţi în apropiere sau în rozetă • Embolie cu ciment acrilic.
şi când sunt asociaţi cu prezenţa de linii intralobulare • Metastaze pulmonare: osteosarcom, sarcom
pot creea aspecte de pom înflorit. sinovial, carcinom mucinos, adenocarcinoame,
Nodulii aerieni pot fi responsabili de apariţia de tumori tiroidiene.
noduli mai mari şi opacităţi în geam mat şi consolidare • Amiloidoza.
parenchimatoasă.
• Fibroza masivă progresivă.

COMENTARII PERSONALE PRIVIND NODULUL • Tehnică: achiziţia volumetrcă a câmpurilor


PULMONAR pulmonare până la nivel suprarenalian, cu câteva
scanuri fine lanivelul nodulului pulmonar nativ şi
• Obiective:
postcontrast intravenos, cu evaluarea restului de
1) Confirmarea diagnosticului; parenchim pulmonar după administrarea substanţei
2) Caracterele nodulului; de contrast.[2]
3) Diagnostic de rezecabilitate.
118 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

COMENTARII PERSONALE PRIVIND OBIECTIVELE dimensionale în timp - creşterea dimensiunilor


INTERPRETĂRII: nodulare este diagnostic pozitiv de cancer
pulmonar primar;
1. Cuantificarea tabagismului.
• Calcificările intralezionale – constituie criteriu
Fumatul a mai mult de 20 de pachete de ţigarete pe an
de benignitate;
este un indicator predictiv de cancer bronşic primar.
• Observarea conţinutului grăsos – este de
2. Identificarea nodulului parenchimatos pulmonar.
asemenea criteriu de benignitate;
• Este importantă efectuarea examenului
• Priza de contrast este un argument de
computer tomografic dacă pe raadiografiile
19 standard s-a decelat o opacitate nodulară
malignitate;
pulmonară, pentru elucidarea apartenenţei • Analizarea exactă a conturului tumoral –
acesteia, deoarece imaginea surprinsă pe coturul spiculat sau polilobat reprezintă
radiografia standard ar putea ţine de peretele criteriu de malignitate;
toracic (anomalie tegumentară, calus osos,
• Măsurarea grosimii peretelui în caz de leziune
mamelon sau osteofitoză vertebrală), pleură
nodulară excavată, cu menţiunea că un perete
(pleurezie închistată), vascularizaţie (segment
a cărui grosime depăşeşte 1,5 cm constituie un
vascular în secţiune ortogradă);
excelent argument de malignitate, în timp ce
• De asemenea poate fi vorba de leziuni de un perete subţire este un bun argument bun în
natură diferită cum ar fi atelectazia sau favoarea caracterului benign.
malformaţiile arterio-venoase.
4. Examinarea glandelor suprarenale – afectarea
3. Caracterizarea nodulului. acestora indică caracterul malign al nodulului
pulmonar decelat.
• Dimensiunile nodulului pulmonar –
dimensiunile axului scurt peste 3 cm sunt un 5. Diagnostic de rezecabilitate (vezi cancerul bronşic
semn predictiv de malignitate; primar).
• Estimarea, dacă este posibil, a creşterii
Torace • Extremităţi 119

13. METASTAZELE PULMONARE


Majoritatea metastazelor hematogene sunt localizate la • Cu cât nodulii pulmonari sunt în număr mai mare
periferia plămânului. cu atât ei pot fi confundaţi cu metastazele.
CT este implicată când terapia decisivă trebuie aplicată, • Metastazele sunt frecvent situate la periferia
în baza evidenţierii metastazelor pulmonare. parenchimului pulmonar (90%) şi în apropierea
pleurei; mai frecvent sunt afectaţi lobii pulmonari
De reţinut că tumora testiculară are un tropism inferiori (66%). Aproximativ 40% din metastaze
mai crescut pentru plămân decât pentru colon,
deoarece dă metastaze în diferitele stadii de
asociază vase sanguine (semnul vasului hrănitor).
19
evoluţie • CT spiral poate detecta nodulii pulmonari cu
foarte mare sensibilitate (dimensiuni de 2-3 mm) şi
Metastazele pulmonare provin mai frecvent de la leziunile benigne mici (granuloame, noduli limfatici
cancerul de sân, colon, rinichi, stomac, pancreas, de intrapulmonari, cicatrici focale) sunt de asemenea
asemenea de la seminoame şi sarcoame. detectate cu frecvenţă crescută.
CT este cea mai sensibilă metodă în detectarea • Acest lucru ridică probleme de diagnostic
metastazelor şi stadializarea tumorilor. CT spiral poate diferenţial în stadializarea tumorală preoperatorie.
detecta nodulii pulmonari de până la 2-3 mm în Deoarece diagnosticul histologic nu este stabilit
diametru. este nevoie de strategii de diferenţiere cum ar fi
CT convenţională are capacitate similară dar până la examinări succesive la 3-6 luni sau stabilirea unei
30% din leziunile mai mici de 10 mm în diametru pot dimensiuni minime de 3-5 mm pentru leziunile ce
fi ratate la scanările secvenţiale. necesita evaluări ulterioare. Este de reţinut faptul
că unele tumori cum ar fi cancerul de tiroidă
Semiologie CT produc metastaze miliare care măsoară doar câţiva
• Toate leziunile focale din parenchimul pulmonar milimetri.
care nu sunt atribuite vaselor sunt suspectate a fi • Calcificările sunt rare şi sugerează în general
noduli pulmonar; densităţile lineare fără a prezenta benignitate, totuşi metastazele calcificate apar în
masă centrală nu sunt considerate a fi noduli şi osteosarcom şi mai puţin frecvent în condrosarcom
în general reprezintă mici zone de cicatrizare iar leziunile de acest tip nu pot fi diferenţiate net de
(postinfecţioase). granuloame.
• Nodulii de dimensiuni mici evidenţiaţi la CT în • Rareori metastazele calcificate provin prin extinderea
secţiuni groase au halou periferic datorită efectului la distanţă a adenocarcinoamelor mucosecretante
de volum parţial. (sân, colon, ovar), cancerul de tiroidă, sarcoamele
• Metastazele au margini netede, însă o masă imprecis ţesuturilor moi şi postchimioterapie.
delimitată ridică suspiciunea unui carcinom bronşic • Cavitaţia este semn specific pentru embol septic,
periferic. rareori producându-se la nivelul metastazelor, cum
• Metastazele pot dobândi contur neomogen se întâmplă în carcinomul scuamos.
ca rezultat al limfedemului local, hemoragiei • Grăsimea din interiorul unui nodul pulmonar
intralezionale (angiosarcom şi coriocarcinom), sau sugerează prezenţa unui hamartom, dar poate fi şi o
cicatrizării postchimioterapie. metastază de la un liposarcom.[62,72]
• Metastazele solitare sunt rare reprezentând 5% din
nodulii pulmonari solitari.
120 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

19

Fig. 19-40: Examinarea CT toracică simplă evidenţiază multiple imagini nodulare şi micronodulare, diseminate în
ambele câmpuri pulmonare, în număr mai mare la nivelul celor două baze pulmonare, având tendinţa de confluare –
aspectul pledează pentru determinări pulmonare secundare.
Torace • Extremităţi 121

14. EXPLORAREA CT ÎN BOALA TROMBOEMBOLICĂ PULMONARĂ

Consideraţii preliminare • Simptomatologia clinică


Deşi de-a lungul mai multor decenii boala trombo- • Dispneea, cel mai frecvent semn prezent la
embolică pulmonară a fost un subiect important de 73% din bolnavii cu angiografie
studiu pentru lumea medicală, incidenţa, mortalitatea,
diagnosticul şi tratamentul acesteia, sunt în continuare
• Durerea toracică de origine pleurală prezentă
în 66% din cazuri 19
o problemă importantă de studiu şi o provocare
continuă pentru medicii de diferite specialităţi. • Tusea prezentă la 37% din bolnavi
Embolismul pulmonar este o cauză obişnuită pentru o • Extremităţi umflate
simptomatologie acută toracică. Fiind asociat cu o rată • Extremităţi dureroase
crescută a morbidităţii şi mortalităţii, tratamentul cu
anticoagulante poate reduce semnificativ probabilitatea • Hemoptizie
de emboli recurenţi ce pot duce la hipertensiune • Angină pectorală
pulmonară tromboembolică cronică sau chiar deces.
• Tahicardie
Deoarece anticoagularea are o morbiditate asociată
crescută, în special la bătrâni sau pacienţi debilitaţi, se • Incidenţa:
impune un diagnostic cât mai précis al prezenţei sau • 1% din bolnavii internaţi
absenţei EP.[33]
• 9 - 56% cu tromboză venoasă profundă
• 12 – 64 % intâlniţi la autopsie
Comentarii personale privind boala trombo-embolică
pulmonară • 100.000 decedează anual
Radiologul joacă un rol central în evaluarea diagnostică • Vârsta de predilecţie: 60% sub vîrsta de 60 ani
a pacientului cu suspiciune de EP. Doresc să trec • Cauzele:
în revistă câteva aspecte ale evaluării pacienţilor ce
nu ţin de imagistică, iar ulterior voi detalia diversele • tromboza venoasă profundă de extremităţi /
modalităţi imagistice disponibile pentru radiolog. Un pelvis
algoritm practic ce poate servi ca un ghid util pentru • tromb atrial drept
evaluarea pacientului cu suspiciune de EP va fi foarte
bine motivat în acest sens. • catetere intravenoase trombogenice
Majoritatea pacienţilor cu EP prezintă o varietate largă • endocardită de tricuspidă / valve pulmonare
de simptome ce incud dispnee (84%), durere parietală • Momentul apariţiei trombusului: în primele 5 – 7
(74%), anxietate (59%) şi tuse (53%), iar la unele zile de la formarea acestuia
grupe de pacienţi cu risc crescut de EP, embolizarea
asimptomatică apare adesea. • Factori predispozanţi:

• Anamneza relevă tahipnee (frecvenţa respiratorie • tromboflebita primară (39%)


> 16/min), raluri, şi o componentă pulmonară • imobilizarea îndelungată (32%)
proeminentă a unui sunet cardiac secundar. Din
păcate aceste semne nu sunt specifice. Doar o mică • intervenţii chirurgicale recente (31%)
proporţie dintre pacienţii ce se prezintă la urgenţă • insuficienţă venoasă (25%)
cu durere parietală toracică sunt diagnosticaţi cu
• fracturi recente (15%)
EP.[33]
• infarct miocardic (12%)
Principalul test de laborator folosit la pacienţii
suspectaţi de EP este nivelul plasmatic al • malignităţi (8%)
D-dimerului. • CHF (5%)
D-dimer ul este produsul de degradare a fibrinei • fără predispoziţie (6%)
şi este un indicator foarte sensibil al prezenţei
trombozei venoase. Triada clasică este compusă din :
Proba D-dimerului are o sensibilitate pentru • hemoptizie,
tromboza venoasă profundă (TVP) de 98% până • frecătură pleurală,
la 100% şi astfel o valoare normală a acestuia va
exclude posibilitatea TVP şi EP, mai ales atunci • tromboflebită.
când probabilitatea clinică pentru EP este scăzută.
122 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

• Evaluarea radiologică • Embolii pulmonari sunt identificaţi ca şi


defecte de umplere intraluminale sau vase
La ora actuală se folosesc de rutină câteva tehnici
neopacifiate cu o umplere convexă înspre
imagistice în evaluarea pacienţilor cu EP. Acestea
lumenul proximal.
includ două tipuri de metode: [41]
• Alte semne radiologice includ olighemie
1. metode radio-imagistice non-invazive:[22]
periferică (semnul Westernmark), opacifiere
• radiografia toracică, triunghiulara bazală pleurală ce denotă
• scintigrafia pulmonară de ventilaţie / perfuzie hemoragie periferică sau infarct, atelectazie
(V/Q), lineară sau pleurezie.
19 • angiografia prin CT spiral • Detecţia unui tromb cu atenuare înaltă în
cadrul arterelor pulmonare pe o examinare
• compresiunea şi ecografia Doppler a CT nativă la pacienţii cu EP a fost foarte rar
membrelor inferioare, descrisă.
• venografia indirectă CT a membrelor • Examinarea computer tomografica cu contrast
inferioare, este cea mai frecventa şi comuna metodă de
• venografia prin rezonanţă magnetică a diagnostic al TEP.
membrelor inferioare şi a pelvisului. • Scintigrafia sau angiografia pulmonara si-
2. metode radio-imagistice invazive: au pierdut din importanţa practică o dată cu
apariţia MDCT (Multi Detector Computer
• angiografia pulmonară convenţională. Tomography)
1.2. Angiografia pulmonară spirală CT Protocolul de lucru:
• Angiografia CT dinamică a arterelor pulmonare • Colimarea 3 mm,
(CTPA) folosind un CT multidetector (MDCT)
s-a dovedit precisă în detecţia EP. Prin • pich-ul 1,7 – 2,
scanarea continuă cu slice-uri de 1-2 mm a • inspir profund aproximativ 20 de secunde,
toracelui în timpul injectării a 80 până la 120
ml de substanţă de contrast non-ionică cu • secţiuni care să cuprindă ramurle principale şi
concentraţie de 300 până la 350 mg I (iodine)/ segmentare – aproximativ 10-12 cm,
ml injectată printr-un cateter intravenous de 18 • injectare de contrast dinamic cu o rată de 3
Gauge asigură o opacifiere densă a arterelor – 4 ml /secundă cu începerea injectării la 20
pulmonare subsegmentale de gradul 2 şi 3. de secunde înaintea primului scan,
• Imaginile CT trebuiesc interpretate pe staţii de • reconstrucţii la interval de 2 mm.
lucru în modul paginaţie sau cine mode pentru
a permite interpretarea precisă a seturilor de
date recepţionate prin scanerele MDCT de 16
sau 64 canale.[38,62,80,82]

14.1. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ MULTISECŢIONALĂ (MDCT)


Este mult mai avantajoasă datorită sectiunilor mai fine N.B.: Explorarea MDCT cu contrast i.v. administrat
si scanarii intr-un timp mult mai scurt, fiind metoda de cu injectomat are o precizie de detectare cuprinsă
elecţie în diagnosticul pozitiv al TEP. [57,58,62] între 94 - 100% din cazuri !
Tehnica: Un defect de umplere vizibil la nivelul arterelor
pulmonare se considera ca fiind TEP.
• Colimarea 1,25,
Alte cauze de mase mari intraluminale la nivelul
• pitch-ul de 1,6 ,
arterelor pulmonare ar putea fi cauzate de emboli
• inspir de 5 secunde, tumorali sau sarcoame, dar acestea sunt cauze foarte
• sectiuni care cuprind intreg toracele – rare.[43]
aproximativ 20-25 cm, Din punct de vedere evolutiv , se disting două forme
• injectare de substanta de contrast dinamic cu clinico - radiologice:
o rata de 4ml /secunda, cu inceperea scanarii • TEP acut
dupa 20 de secunde de la injectare,
• TEP cronic
• reconstructii la interval de 1,25 mm
Torace • Extremităţi 123

TEP acut • Deobicei trombul prezintă densităţi de 60 UH


sau mai puţin, în schimb sângele opacefiat din jur
• Este deobicei centrat la nivelul lumenului arterei
prezintă 200 UH. Deobicei trombii pulmonari sunt
fiind inconjurat de substanţa de contrast.
lungi, vermiculari (“worm-shaped”) aceştia fiind
• Dacă vasul este prins în secţiune axială va apărea vizibili pe mai multe secţiuni
semnul cocoaşei (“doughnut sign”). În cazul în
• Un defect de umplere vizibil doar pe una sau două
care este prins în secţiune longitudinală va apărea
secţiuni este de cele mai multe ori un artefact.
semnul liniilor de tren (“railroad track sign”).
[11,77,62]
• Uneori trombii pot obstrua întreg lumenul.
19

Fig. 19-41: Exploarare CT toraco-pulmonară cu contrast dinamic (3 ml/s) punând în evidenţă o embolie acută
pulmonară bilaterală, realizând aspect CT “în şine de tramvai“
124 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

TEP cronic • De reţinut: emboli subsegmentari izolaţi sunt


destul de rar întâlniţi, iar din punct de vedere
• Este deobicei aderent de peretele arterial şi este
hemodimanic aceştia nu sunt semnificativi.[35]
localizat periferic, apărând contrast în centrul
lumenului arterial. • Doar 5% din pacienţii examinaţi cu diagnosticul de
trimitere de TEP au cu adevărat TEP.
• Se poate observa lărgirea arterei pulmonare
principale datorită HTP. • Aceşti pacienţi, care prezintă durere toracică,
dispnee sau hipoxemie şi ar putea mima un TEP au
• Sensibilitatea şi specificitatea CT–ului spiral în
de fapt atelectazie, pneumonie, edem pulmonar,
diagnosticul TEP la nivelul ramurilor principale
19 pulmonare este aproape de 100%; fiind de 90% în
cazul embolilor segmentari.
pleurezie sau altele.
• Scintigrafia sau angiografia nu sunt utile în
detectarea acestora.
• Pe de altă parte MDCT poate pune în evidenţă şi
emboli subsegmentari destul de clar chiar dacă însă • În schimb CT poate să pună în evidenţă şi aceste
sensibilitatea e mai scazută. [8,19,43] patologii cu atât mai mult cu ajutorul MDCT unde
este scanat întreg toarcele.[34]

Fig. 19-42: Examinarea CT toracică pre şi post


contrast i.v în plan axial pune în evidenţă multiple
defecte de umplere la nivelul arterei pulmonare
drepte, respectiv la nivelul ramurilor lobare
bilateral.
Torace • Extremităţi 125

19

Continuare pe pagina următoare


126 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

19

Fig. 19-43: Examenul CT toracic cu contrast dinamic intravenos pune în evidenţă multiple defecte de umplere sub
forma unor zone hipodense, reprezentând trombi de dimensiuni diferite, răspândiţi centrifug de la cele doua artere
pulmonare până la nivel de ramuri segmentare – aspect CT de embolie pulmonară bilaterală.

1.3. Scintigrafia pulmonară de Ventilaţie / Perfuzie neinvazivă utilă în detectarea EP. Un studiu de
perfuzie normal exclude embolismul, chiar dacă
Administrarea intravenoasă de macroagregate de
nu în mod curent, în timp ce un studiu de perfuzie
albumină cu technenţiu (Tc-99m) a oferit radiologilor
cu probabilitate a scanării V/Q înaltă asigură un
o metodă neinvazivă de evaluare a circulaţiei
diagnostic de EP suficient de sigur pentru începerea
pulmonare. Sensibilitatea acestei metode permite
terapiei anticoagulante.
excluderea cu certitudine a EP, atunci când o evaluarea
a fracţiei pulmonare este normală. În mod curent, rolul în evaluarea EP este limitat
la pacienţii cu o probabilitate înaltă a rezultatelor
Cu ajutorul evaluării ventilaţiei creşte specificitatea
diagnostice; aceşti pacienţi sunt în general tineri cu
unei perfuzii anormale şi se efectuează odată cu
radiografie toracică normală şi fără istoric de afecţiune
evaluarea perfuziei, atunci când e posibil. Evaluarea
pulmonară obstructivă.
perfuziei pulmonare se efectuează prin injectarea
intravenoasă a 5 mCi macroagregat de albumină cu
Tc-99m cu pacientul în decubit dorsal.
1.4. Compresia şi ecografia Doppler în tromboza
Imaginile astfel obţinute se proiecteză în 8 incidenţe: venoasă profundă.
anteoposterior, PA, lateral dreapta şi stânga, anterior
Utilizarea tehnicilor nonivazive pentru diagnosticul
stânga şi dreapta şi posterior stânga şi dreapta.
TVP a modificat abordarea convenţională a patologiei
În cazul în care sunt prezente anomalii de perfuzie, pulmonare tromboembolice. Datorită faptului ca 90%
se utilizează o evaluare a ventilaţiei folosind krypton- din EP pornesc de la extremităţile inferioare şi datorită
81m, xenon-133 sau Acid dietilenetriamina pentaacetic faptului ca majoritatea tratamentelor pentru DVT
cu aerosoli Tc-99m (DTPA). Folosirea krypton – 81m proximală este identică cu cea pentru EP, un diagnostic
şi Tc – 99m DTPA permite utilizarea proiecţiilor oblice sigur de TVP proximală poate asigura finalizarea
comparabile cu evaluarea perfuziei. evaluării pacientului cu afecţiune trombembolică.
Defectele de perfuzie pot fi caracterizate ca şi Atunci când US de compresie este realizată de către
concordanţă ventilaţie/perfuzie (ventilaţie absentă un personal cu experienţă, aceasta are o rata de
/ perfuzie absentă) sau neconcordanţă (ventilaţie sensibilitate de 90% până la 95% şi o specificitate de
normală/perfuzie absentă). 95% până la 98% pentru diagnosticul de DVT acut,
comparativ cu venografia de contrast. [34]
Neconcordanţa ventilaţie / perfuzie este semnul
caracteristic al EP. Chiar dacă scanarea V/Q este Studii fals – negative apar atunci când TVP este limitat
folosită în mod curent în evaluarea pacienţilor cu la gambă sau pelvis, sau la pacienţi cu sistem venos
suspiciune de EP, există limitări în utilizarea sa pentru profund duplicat.
diagnosticul EP.
Studii fals pozitive apar în special la pacienţi cu
Pacienţii cu o probabilitate scăzută a evaluării scanării antecedente de TVP.
V/Q şi o suspiciune clinică înaltă pentru EP trebuie să
Pe lângă realizarea unui diagnostic de certitudine
urmeze alte tehnici noninvazive imagistice a sistemului
a prezenţei TVP, US oferă şi avantajul vizualizării
venos profund sau arterial pulmonar.
structurilor non-venoase la nivelul membrului inferior,
În ciuda limitării sale, scanarea V/Q poate oferi permitând astfel radiologilor să diagnosticheze cazuri
informaţii folositoare şi rămâne o modalitate ce simulează clinic TVP, ca de exemplu chist Baker,
Torace • Extremităţi 127

noduli limfatici crescuţi, pseudoanevrisme şi mase La pacienţi ce prezintă această patologie poate fi utilă
pelvine ce comprimă venele iliace. montarea unui cateter Swan – Ganz pentru efectuarea
unei citologii a aspiratului.
Chiar dacă examinarea US prin compresiune negativă
este o modalitate sigură în diagnosticul TVP proximale,
ea nu exclude EP.
2. METODE RADIOLOGICE INVAZIVE
Pacienţii ce au rezultate negative la US trebuie
2.1. Angiografia pulmonară convenţională
să urmeze alte modalităţi de evaluare a arterelor
pulmonare, ca de exemplu CT sau angiografie In mod tradiţional, angiografia pulmonară a fost
considerată a fi standardul de aur în diagnosticul EP.
convenţională.[77]
Angiografia prin substracţie digitală este o tehnică
19
selectivă utilizată atunci când un diagnostic definitiv de
1.5.Venografia CT indirectă (CTV)
EP sau DVT nu poate fi realizat prin mijloace mai puţin
Venografia CT indirectă realizată cel mai adesea invazive.
după injectare de material de contrast pentru CTPA, a
Acest studiu, ce necesită cateterizare prin injecţie
fost utilizată pentru detecţia TVP pelvină şi la nivelul
selectivă de agenţi de contrast non-ionici a plămânului
coapsei
şi inimii drepte poate fi efectuat în siguranţă la
Secţiunile axiale şi spirale realizate de la nivelul fosei majoritatea pacienţilor, deoarece acurateţea
poplitee până la diafragm obţinute la aproximativ 3 arteriografiei pulmonare în diagnosticul EP este
minute după iniţierea injecţiei cu material de contrast crescută.
pentru CTPA au demonstrat a avea o acurateţe crescută
Sensibilitatea angiografiei pulmonare, bazată pe
în detectarea TVP de la nivelul pelvisului şi porţiunii
urmărirea clinică a pacienţilor cu studii negative,
proximale a membrului inferior.
este de 98 până la 99% , chiar dacă, împreună cu
Adăugarea CTV la CTPA asigură informaţii CTPA, acurateţea în detectarea EP subsegmentale este
suplimentare legate de diagnosticul afecţiunii apropiată de 66%.
tromboembolice venoase, în special atunci când o TVP
EP este diagnosticată prin angiografie pulmonară atunci
proximală este detectată la un pacient cu studiu CTPA
când un defect de umplere intraluminală sau când
negativ sau de calitate slabă.[31]
marginea unui tromb ocluziv este schiţată de către
materialul de contrast.
1.6.Venografia RM şi scintigrafia prin radionuclide Alte semne radiologice, incluzând o fază arterială
prelungită, perfuzie periferică diminuată şi întârziere în
• poate fi utilizată pentru detecţia TVP, dar nu sunt
faza venoasă, nu sunt specifice şi nu sunt utilizate în
folosite de rutină în practica medicală pentru acest
diagnosticul EP.
scop.
Odată ce un tromb este identificat cu certitudine,
• embolismul pulmonar non-trombotic apare destul
studiul se încheie.
de rar.
Singura excepţie este considerată a fi un pacient
• cele mai des situaţii implicate sunt:
considerat a fi candidat pentru trombectomie sau
- embolism aeric, de obicei rezultatul prezenţei terapie trombolitică, unde este necesară cunoaşterea
aerului într-un cateter venos sau aer injectat locaţiei, extinderii şi lateralităţii trombului.
în timpul unei examinări CT cu substanţă de
Rata de apariţie a complicaţiilor angiografiei pulmonare
contrast.
este între 2% şi 5% şi poate fi împărţită în cele aflate
- embolism grăsos macroscopic după o fractură în legătură cu administrarea substanţei de contrast şi
la nivelul unui os lung, cu embolizare cele legate de cateterizarea cardiacă şi injectarea de
pulmonară a elementelor măduvei osoase. material de contrast arterial intrapulmonar.
- embolizare cu metacrilat ce complică o Important de reţinut: mortalitatea datorată angiografiei
vertebroplastie; pulmonare este mai mică de 0,5 % şi adesea este legată
- embolizare cu implant radioactiv după de insuficienţa ventriculară dreaptă apărută brusc de
brahiterapie prostatică. la creşterea temporară a presiunii arteriale pulmonare
secundară injectării materialului de contrast.
Emboli tumorali pulmonari se pot dezvolta la pacienţi
cu carcinom bronhoalveolar, cancer de sân, cancer Cazurile de deces în urma angiografiei pulmonare
hepatic şi tumori gastrointestinale în procentaj mic. apar aproape exclusiv la pacienţi în stare critică şi la
Aceşti emboli tumorali duc la simptome respiratorii cei cu hipertensiune pulmonară severă preexistentă
semnificative datorită ocluziei vaselor cu calibru (presiune arterială sistolică pulmonară > 70 mmHg)
redus. Semnele radiologice sunt nespecifice şi includ sau disfuncţie ventriculară dreaptă (presiune diastolică
dilatare şi hipertrofie arterială pulmonară centrală, ventriculară dreaptă >20 mmHg).
ramuri arteriale nodulare periferice pe secţiuni CT de La pacienţi cu hipertensiune pulmonară nu s-a observat
dimensiuni mici.[15] o creştere semnificativă a incidenţei reacţiilor majore,
128 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

non-fatale; majoritatea pacienţilor cu disfuncţie severă imposibil de realizat radiologic şi cu o importanţă


a ventriculului drept au urmat studii fără evenimente scăzută , din moment ce tratamentul este identic.
majore.[68]
• Infarctul din embolism apare cu o frecvenţă mai
Atunci când se consideră că siguranţa injecţiilor cu mare la pacienţii ce prezintă insuficienţă cardiacă,
material de contrast non-ionic este semnificativă, datorită fluxului arterial bronhic colateral limitat
şi având în vedere rata crescută de mortalitate a înspre regiunile ischemiate.
pacienţilor cu EP netratată, angiografia pulmonară este
• In cadrul EP cu infarct, modificările cardiace,
indicată.
pulmonare şi vasculare periferice sunt foarte greu

19 Capcanele de diagnostic tipice în detectarea EP pe


CTPA includ:
de diferenţiat de cele ce apar în embolism fără
infarct.
• artefacte de mişcare, • Semnele radiologice ce sugerează infarctul
pulmonar includ prezenţa unei pleurezii de mici
• artefacte liniare datorate cateterelor sau
dimensiuni şi apariţia unei opacităţi bazale pleurale
substanţei de contrast,
(cocoaşa lui Hampton) - opacitatea, localizată cel
• artefacte datorate ţesutului limfoid hilar mai adesea în sinusul costofrenic posterior sau
proeminent, lateral pulmonar este omogenă, triunghiulară şi nu
• artefacte datorate venelor pulmonare slab prezintă bronhogramă aerică.
opacifiate, • Vârful opacităţii arată spre vasul ocluzat, iar baza
• artefacte datorate bronhiilor pline de mucus şi se află înspre suprafaţa pleurală. Opacitatea este
adesea acoperită de zone de hemoragie învecinate
• artefacte datorate zonelor de rezistenţă în fazele incipiente, datorită infarctului, şi devine
pulmonară crescută datorată consolidării sau mai clară ulterior, prin retracţia zonelor periferice
atelectaziei. de hemoragie.
Toate pot simula defecte de umplere arteriale N.B.: O modalitate suficient de obiectivă de a
intraluminale; de aceea în prezent MDCT este diferenţia între EP cu sau fără infarct este de a nota
considerată modalitatea de diagnostic de primă intenţie modificările opacităţilor de-a lungul timpului.
pentru evaluarea unei suspiciuni de EP.
• In embolism fără infarct , opacităţile alveolare
Detectarea sigură a unui defect de umplere intraluminal ar trebui să se remită complet în 7 până la 10
este foarte specifică pentru un EP. zile, în timp ce infarctul se remite în cursul a
Multe studii au demostrat faptul că o valoare predictivă mai multor săptămâni sau luni şi lasă o cicatrice
negativă a unei CTAP de bună calitate pentru EP este parenchimatoasă lineară reziduală şi/sau o
mai mare de 95% - doar pacienţii cu un risc crescut de îngroşare pleurală localizată.
morbiditate şi mortalitate crescută de EP recurentă (ex. • Nici unul din semnele radiologice menţionate, fie
Pacienţi cu afecţiune pulmonară cronică obstructivă singur, fie în combinaţie nu sunt suficiente pentru a
sau cord pulmonar) ar trebui luaţi în calcul pentru pune cu certitudine diagnosticul de EP şi nu trebuie
o angiografie convenţională după o investigaţie CT să uităm o clipă că o radiografie normală poate fi
negativă sau neconcludentă. [70] observată în până la 40% din pacienţii cu embolie.
Cu toate că posibilitatea de a detecta mici emboli a • Trebuie să reţinem că utilitatea primară a
crescut semnificativ odată cu MDCT, principala limitare radiografiei toracice în evaluarea EP este detectarea
a CTAP rămâne detecţia cu acurateţe a embolilor mici situaţilor ce pot mima un EP clinic (cum ar fi de
(subsegmentali), chiar dacă frecvenţa şi semnificaţia exemplu o pneumonie sau un pneumotorax ), cât
clinică a acestor emboli este subiectul unei dezbateri şi ca un ajutor în interpretarea fracţiei pulmonare
aprinse. ventilaţie / perfuzie. [57,62]
Pe lânga detecţia embolilor, până la 2/3 din pacienţii Diagnosticul diferenţial CT:
cu simptome acute toracice examinaţi prin CTAP • Pneumonia
pentru excluderea EP au un diagnostic alternativ
realizat prin CT, imposibil de realizat cu alte tehnici • Insuficienţa cardiacă
de evaluarea a vascularizaţiei pulmonare, cum ar fi • Infarctul miocardic acut
scintigrafia de perfuzie, angiografia RM sau angiografia • Exacerbarea unor boli pulmonare cornice
convenţională.[8] • Leziuni aortice
Comentarii privind algoritmul pentru evaluarea • Leziuni musculo-scheletale inflamatorii/post-
radiologică a trombembolismului pulmonar traumatice
• Din cazurile de EP, mai puţin de 10% prezintă • Pleureziile
infarct pulmonar. Fluxul arterial bronşic şi venos • Pneumomediastin
retrograd pulmonar previne infarctul la majoritatea • Pneumotorace
pacienţilor.
• Mase pulmonare.
• Diferenţierea între embolism cu sau fără infarct este
Torace • Extremităţi 129

COMENTARII PERSONALE PRIVIND EMBOLIA În absenţa emboliei pulmonare, căutarea unei cauze
PULMONARĂ de dispnee, de durere toracică.
Puncte de referinţă la interpretare: Dacă este necesar, realizarea unui bilanţ al
1. Evaluarea probabilitatii de embolie pulmonară permeabilităţii axului venos al abdomenului şi
membrelor inferioare.
Pentru estimarea probabilităţii a priori de embolie
pulmonara,trebuie sa ne servim de un scor Este posibil să evăluam permeabilitatea trunchiurilor
clinic,dozarea D-dimerilor,si de rezultatul scintigrafiei venoase ale abdomenului şi membrelor inferioare,
pulmonare. prin realizarea de secţiuni tardive. Achiziţia de imagini
precoce poate determina un rezultat fals pozitiv
2. Căutarea semnelor directe de embolie pulmonară
Semnele directe de embolie pulmonară cuprind
datorită amestecării incomplete a sângelui opacifiat cu
cel neopacifiat la nivelul venei cave inferioare superior
19
defectul parţial sau complet de umplere arterială a de abusarea venelor renale. [2,11,57,62]
unui ram a arterei pulmonare. Analiza semnelor directe
poate genera uneori artefacte datorită respiraţiei, prin
existenţa volumului parţial, sau prin proasta umplere DE REŢINUT:
vasculară în caz de injecţie suboptimală.
• Este definitiv stabilit faptul că explorarea CT este
3. Evaluarea gravităţii emboliei pulmonare
mandatorie în diagnosticul pozitiv al EP.
4. Căutarea semnelor indirecte de embolie pulmonară
• Explorarea CT nu este suficient de performantă
Semnele indirecte de embolie pulmonară pot lua două
şi de sensibilă în privinţa embolilor de mici
forme:
dimensiuni.
• olighemie locală în teritorii de embolie pulmonară
cu posibilitatea diminuării densităţii parenchimului • Studiile ultrasonografice, respectiv
pulmonar în aceste teritorii şi aspect în mozaic echocardiografia combinată cu CT sugerează
tradus prin diferenţa de densitate a lobulilor că inima dreaptă poate împărtăşi un prognostic
pulmonari secundari între teritoriul în aval de nefavorabil în EP.
obstrucţie şi teritoriul normal vascularizat • În viitor CT pentru EP, disecţia aortică şi bolile
• infarct pulmonar care apare clasic ca o condensare coronariene se preconizează a fi combinate într-o
pulmonara triunghiulară la baza plămânului în care singură examinare, utilizînd instalaţii CT de înaltă
densitatea este heterogenă conţinând plaje dense performanţă.[57]
de zone aerate şi zone de necroză. Uneori poate fi
acompaniat de revărsat pleural.[2]

14.2. EMBOLIA SEPTICĂ


Materialul tromboembolic poate cauza ocluzia arterelor de cavitaţie (abcesele se formează în aproximativ
pulmonare mici 50%).
Embolii septici pot proveni de la un cateter infectat, • Detectarea vasului de hrănire confirmă originea
abces, endocardită, o infecţie pulmonară sau urinară. hematogenă a leziunii.
Semiologie CT: • Aspectul tipic este de leziuni diseminate bilaterale
cu localizare preponderentă în lobii inferiori. Poate
• CT evidenţiază multiple densităţi în diferite stadii
fi asociat revărsatul pleural sau pericardic.[41,62]

14.3. OPACITĂŢI FOCALE PULMONARE PREDOMINANTE


ATELECTAZIA
• Atelectazia lobară sau segmentară, în general, nu
pune probleme de diagnostic diferenţial.
• Este definită ca o pierdere de volum a unui plămân
sau o porţiune de plămân.
• Atelectazia se clasifică în funcţie de etiologie.
• Aspectele CT corespund celor din radiografia
convenţională.
130 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Tipuri de atelectazie
Atelectazia Atelectazia
Pasivă
rezorbtivă rezorbtivă Cicatrizare Adeziune
(compresiune)
endobronşiă extrabronşică
Tumoare Mase mediastinale Revărsate pleurale Boli granulomatoase SDRA
Limfom Limfadenopatii Pneumotorace Pneumoconioze Postoperatorie
Impactare mucoidă Atriu stâng mărit Atelectazia rotundă Fibroză interstiţială
19 Corp străin
Excursii
diafragmatice reduse
Sindrom
postinflamator al
lobului mijlociu
(După Prokop si Galanski, [62] 2003, modificat)

Semiologie CT: Dacă atelectazia este cauzată de o tumoră centrală,


conturul lateral al lobului poate fi convex, nu concav
În funcţie de extinderea atelectaziei, CT relevă zone
(similar semnului S inversat Golden din radiografiile
neomogene de densitate crescută, cu localizare şi
postero-anterioare la pacienţi cu atelectazie de lob
configuraţie tipice.
superior datorită unei tumori centrale).[63]
Semne indirecte importante care ajută la diferenţierea
Atelectazia poststenotică (rezorbtivă) în general nu
atelectaziei de infiltraţii sunt arcuirea (dislocare
prezintă bronhogramă aerică, iar bronhiile apar ca
concavă) a scizurilor interlobare şi aglomerarea
structuri tubulare hiperdense sau asemănătoare unui
structurilor vasculare ca rezultat al reducerii volumului
clopot.
pulmonar.
În cazul atelectaziei compresive (ex. secundară
Există hiperinflaţie a restului de ţesut pulmonar şi o
revărsatului bazal) este prezentă bronhogramă aerică.
împrăştiere a structurilor vasculare.
Atelectazia de cicatrizare apare în zone de fibroză
Adiţional localizării şi configuraţiei opacităţii,
pulmonară şi este aproape invariabil asociată cu
dislocarea structurilor hilare identifică zona pulmonară
bronşiectazia.
de atelectazie.
Atelectazia adezivă nonobstructivă sau
Lobul superior drept colabează pe mediastin, lobul
microatelectazia este în relaţie cu scăderea cantităţii de
superior stâng rămâne în contact cu peretele toracic
surfactant la pacienţii cu SDRA sau postchirurgical şi se
anterior şi lateral stâng, în timp ce lobul mijlociu
prezintă frecvent cu consolidări extensive.
este susceptibil la colabare postinflamatorie cronică;
marginea medială a lobului mijlociu este în vecinătate După administrarea de contrast, ţesutul pulmonar
cu marginea inimii drepte, iar marginea posterioară este atelectatic prezintă o intensificare mai puternică şi
translocată antero-medial, în vreme ce lobii inferiori mai omogenă decât parenchimul pulmonar afectat
colabează posteromedial pe mediastinul posterior şi neoplazic sau infiltrat inflamator.
coloana vertebrală;
CT fiind utilizat pentru excluderea unei tumori
endobronşice centrale.
Torace • Extremităţi 131

19

Continuare pe pagina următoare


132 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

19

Fig. 19-44: Explorarea CT toraco-pulmonară


simplă şi cu contrast iv pune în evidenţă un ţesut
pulmonar atelectatic preponderent apical stâng,
cu o intensificare mai omogenă şi mai puternică
decât parenchimul pulmonar afectat neoplazic sau
inflamator.
Torace • Extremităţi 133

19

Fig. 19-45: Examinarea CT toracică nativă în plan axial pune în evidenţă atelectazia întregului plămân drept – fără
bronhograma aerică care asociază pleurezie în cantitate medie.

Fig. 19-46: Examinarea CT toraco-pulmonară în plan axial, pune în evidenţă atelectazia lobului superior stâng
(omogenă, aspirativă, sistematizată) cu pierderea în volum a acestuia şi aspirarea anterioară şi superioară a fisurii
oblice - aspect CT de atelectazia lobului superior stâng.
134 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

15. LIMFOAMELE
Consideraţii preliminare Clasificarea Stadială Ann Arbor este folosită pentru
Afectarea pulmonara prin limfoamele maligne apare a descrie extensia anatomică a bolii în momentul
în 40% din cazuri şi este mai comună în limfomul diagnosticului şi buna corelare cu prognosticul.
Hodgkin decât în limfoamele non-Hodgkin (6%). Radioterapia este utilizată în stadiul I şi II, cu o
combinaţie între radioterapie şi chemoterapie, sau
În boala Hodgkin, cel mai frecvent, plămânul
chemoterapie în stadiul III şi IV; rezultatul curabilităţii
19 este afectat secundar datorită extensiei bolii
mediastinale; afectarea primară a plămânului
este de 75-80% pentru adulţi şi 95% pentru copii.
este foarte rară; totuşi boala Hodgkin recurentă Limfomul Hodgkin are predilecţie pentru interesarea
afectează toracele după tratamentul radioterapic. toracelui, un procent de până la 85% din pacienţii cu
limfom Hodgkin prezentând adenopatii mediastinale
Sub 50% din limfoamele non-Hodgkin dezvoltă iniţial
prevasculare şi paratraheale
simptome toracice. Cele mai frecvente manifestări ale
afectării toracice în limfomul non-hodgkin sunt mărirea Alte sedii ale adenopatiilor ganglionare includ:
ganglionilor mediastinali şi hilari. • Ganglionii hilari (28% - 44% din toate
Dacă limfomul este limitat la nivelul plămânilor (cu cazurile),
sau fără adenopatie mediastinală) se clasifică drept • Ganglionii subcarinali (22% - 44%),
limfom pulmonar primar (fără implicare extratoracică • Ganglionii paracardiaci (8% - 10%),
în următoarele 3 luni), în timp ce cazurile cu implicare
• Ganglionii mamari interni (5% - 37 %),
extratoracică anterioară sau concomitentă se clasifică
drept limfoame secundare. • Ganglionii mediastinali posteriori (5% -12%).
Cele mai noi clasificări împart limfoamele non-Hodgkin Extensia directă a limfomului din mediastin către
cu celule B în grade mici, intermediare şi mari şi leziuni plămân sau peretele toracic este caracteristică maselor
angioimunoproliferative cu celule T. mediastinale mari.
Ţesutul limfoid asociat mucoasei (MALT) reprezintă un CT prezintă avantaje concrete prin evidenţierea
tip de limfom cu celule B de grad mic intrapulmonar, adenopatiilor ganglionare la pacienţii cu limfoame,
denumit şi ţesut limfoid asociat bronhiilor (BALT). îndeosebi la cei la care explorarea radiografică
De asemenea NHL cu grad mare prezintă celule B. convenţională este normală, deoarece se evidenţiază
Pacienţii pot suferi de boli subiacente cum ar fi SIDA. ganglionii limfatici subcarinali, mamari interni, dar mai
În contrast cu pacienţii cu limfoame cu grade mici, ales cei care nu sunt vizibili pe radiografie.
aceştia prezintă simptome respiratorii şi sistemice. La pacienţii cu limfom Hodgkin, ganglionii limfatici pot
Limfoamele non-hodgkin de grad mare, tind să reapară fi variabili în aparenţă, prezentînd valori densitometrice
la locul iniţial al bolii. [58,62] specifice ţesutului moale, în majoritatea cazurilor,
Leziunile imunoproliferative sunt împarţite în 3 cu structură omogenă. Sunt adesea observaţi nodulii
grade, în funcţie de severitatea atipiilor citologice şi limfatitci măriţi, fiind bine definiţi, conglomeraţi sau
polimorfismului: asociaţi cu infiltraţie difuză mediastinală; nu constituie
o surpriză masele limfatice care prezintă arii de
• gradul 1 este descris ca angeita benignă
atenuare redusă sau necroză după administrarea de
limfocitară,
contrast.
• gradul 2 este definit ca granulomatoza
limfoidă, Aspecte chistice şi necrotice au fost descrise în
proporţie de 10-21% din cazuri, rareori fiind prezente
• gradul 3 reprezintă limfomul adevărat.
fine pete de calcificare la pacienţii netrataţi.
Literatura de specialitate semnalează o etapă
Totuşi s-a constatat că nu au fost găsite diferenţe la
intermediară între hiperplazia limfoida pulmonară
pacienţii cu sau fără noduli limfatici necrozaţi care
şi limfomul de grad mic şi este neclar dacă prima
să aibă implicaţie privind stadializarea, distribuţia
reprezintă un process benign adevarat, o formă
bolii, tipul celular, extensia bolii, prezenţa volumului
premalignă sau o forma malignă dificil de diagnosticat.
tumoral, sau mult mai important cu referire la
Limfoamele reprezintă neoplasme primare ale prognostic.
sistemului limforeticular, fiind clasificate în două tipuri:
Este important de subliniat faptul că bolnavii cu LH au
• Limfoame Hodgkin, predilecţie pentru cointeresarea timusului, în asociere
• Limfoame non-Hodgkin. cu noduli limfatici măriţi, însă studiile care s-au
efectuat raportează date variabile în acest sens.
1. LIMFOMUL HODGKIN LH este cuoscut ca fiind la origine unifocal, extinzîndu-
Limfomul Hodgkin apare la toate vârstele, însă vârful se tipic prin contiguitate pentru a implica grupele de
de incidenţă este în decada a 3-a - 8-a de viaţă, mai noduli limfatici adiacenţi; de asemenea este neobişnuit
frecvent la bărbaţi, raportul M/F fiind de 1,38/1,98. ca LH să sară peste grupele de noduli limfatici şi dacă
Torace • Extremităţi 135

există arii contigue cu mediastinul, sau cum ar fi la LNH sunt uzual tratate prin chimioterapie, la pacienţii
nivel cervical inferior, sau abdominal superior, în cu grad înalt de evoluţie, privind evoluţia anatomică
general nu este necesară scanarea regiunilor, cum stadială la majoritatea pacienţiilor cu limfom de grad
ar fi pelvisul care este mai la distanţă faţă de nodulii mic.
implicaţi.
Utilizarea radioterapiei primare este limitată la un
Este important de subliniat faptul că la pacienţii cu subgrup mic de pacienţi aflaţi în stadiile I şi II, cu
LH mediastinal, întotdeauna secţiunile vor fi extinse, limfom de grad mic. Deşi limfoamele non Hodgkin sunt
incluzînd abdomenul superior; adenopatiile intra- stadializate după acelaşi sistem ca cel utilizat pentru
abdominale periaortice, sunt găsite în 25% din cazuri, limfoamele Hodgkin, stadializarea LNH este mult mai
splina şi ficatul fiind interesate într-un procent de 37%,
respectiv 8%.
puţin importantă. 19
Rolul examinării CT a toracelui în LNH creşte pe
De asemenea este important de notat că nu există o măsura dezvoltării unor tehnici noi de examinare cum
relaţie strânsă de corelaţie între dimensiunile ficatului ar fi PET–CT.
şi a splinei şi implicarea lor în LH. La mai puţin de
În contrast cu pacienţii cu LH, la pacienţii cu LNH,
30% din pacienţii cu interesarea ficatului, la autopsie
trebuie evaluate deasemena abdomenul, pelvisul şi
s-a constatat hepatomegalie, descoperită şi la examenul
regiunea cervicală, deoarece spre deosebire de cei
clinic.
cu LH, cei cu limfom non Hodgkin au o raspândire
Finalmente, explorarea CT rămâne în continuare una a bolii fără contiguitate; LNH este cunoscut ca fiind
din metodele imagistice de bază în diagnosticul pozitiv multifocal.
şi diferenţial al LH. [58,62]
Implicarea abdominală este frecventa la pacienţii
cu LH, aceştia prezentând o varietate de modificări;
adenopatiile intra-abdominale periaortice au fost
2. LIMFOMUL NON-HODGKIN (LNH) decelate la 49% dintre pacienţii cu LNH, splina a fost
implicată în 41% din cazuri, iar leziuni hepatice apar
Termenul de limfom non-Hodgkin se referă la un grup la 14% din cazuri.
de boli diverse, care variază în privinţa aspectului Este important de ştiut faptul că la pacienţii cu LH nu
radiologic, prezentarea clinică, evoluţie şi prognostic. exista o corelaţie strânsa între dimensiunile ficatului si
Există o serie de factori de risc care au fost asociaţi implicarea acestuia; doar la 57% dintre pacienţii LNH
cu LNH, incluzând expunerea la chimicale, infecţii care prezentau hepatomegalie s-a demonstrat afectarea
virotice, transplant de organ, transfuzii sanguine, istoric limfomatoasă la examenul histopatologic.
familial stil de viaţă. Incidenţa LNH în particular la gradele intermediare
În comparaţie cu LH, LNH au tendinţa de a apărea la şi înalte de evoluţie este semnificativ mare la
vârsta mai înaintată (medie de 55 ani), şi sunt mult mai bolnavii compromişi, fiind asociată cu sindromul
frecvente la copii. Clasificarea LNH este controversată congenital de imunodeficienţă, infecţie HIV şi terapie
fiind subiectul multor studii. imunosupresivă. [1,58,62]
Clasificarea Istitutului National de Cancer împarte LNH- DIAGNOSTICUL CT AL TUMORILOR REZIDUALE ŞI
ul în grad mic, intermediar şi înalt, pe baza histologiei, RECIDIVELOR
incluzând un număr de subtipuri de tumori. În 1994, Cea mai frecvent utilizată metodă imagistică de
un grup internaţional de studiu pentru limfoame a evaluare a pacienţilor după terapie este computer
dezvoltat în consens o listă de neoplasme limfoide, tomografia. Examinarea CT se face de obicei la 2 şi la
care a fost publicată în acelaşi an sub denumirea de 4 luni de la încheierea terapiei, în vederea evaluării
Clasificarea European-Americană Revizuită a Nodulilor răspunsului tumoral; de asemenea se poate face şi o
limfatici (REAL ). evaluare prin IRM.
Începând din 1995 Asociatia Europeană a Patologilor Reducerea volumului tumoral, apare la pacienţii
si a Hematopatologilor au dezvoltat o clasificare cu terapie adecvată, iar această trăsătură este de
îmbunătăţită a OMS, pe baza clasificării REAL. obicei utilizată în evaluarea eficacităţii tratamentului.
Interesarea toracică apare cu o frecvenţă de 40 -50% Reducerea dimensiunilor tumorale după tratament
pentru LMH şi de 50-80% pentru LH. este monitorizată cu success prin examinare CT. Astfel
pacienţii la care s-a evidenţiat rezoluţia completă a
Interesarea ganglionară este mult mai frecventă în cazul maselor mediastinale sau a adenopatiilor la CT sunt
LNH, respectiv: plămân 13%, pleura 20%, spaţiul consideraţi a avea un răspuns adecvat.
pericardic 8% şi perete toracic 5%.
Cu toate ca monitorizarea scăderii dimensiunilor
Computer tomografia evidenţiază boala intratoracică tumorale nu este în totdeauna o măsura a tratamentului
în cazul în care aceasta nu este observată pe adecvat, există cazuri în care scăderea dimensiunilor
radiografiile convenţionale. Înţelegerea importanţei tumorale poate fi diferită la pacienţi diferiţi, şi se
utilizării examinării CT la pacienţii cu LMH, presupune corelează cu mărimea masei iniţiale, localizarea,
cunoaşterea modului de tratament pe baza clasificării histologia şi tipul de tratament.
OMS.
136 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Dacă tumora are o componentă fibroasă semnificativă, Cu toate acestea, numeroase studii utilizând CT arată
cum ar fi LH nodular sclerozant, va avea o scădere prezenţa de mase reziduale la 88% dintre pacienţii cu
mai mica a dimensiunilor, decât tumorile care au în LH, şi 40% dintre pacienţii cu LNH. La pacienţii cu
compoziţia primară elemente celulare. hipertrofie timică datorită LH se observă o revenire la
dimensiunile normale ale timusului după tratament.
Masele mediastinale reziduale după tratament, adesea
cunoscute sub denumirea de limfoame sterilizate, Monitorizarea acestor cazuri cu evoluţie particular
conţin ţesut fibrotic rezidual, fie originar tumoral, fie pune sub semnul întrebării raportul cost – beneficiu,
postterapeutic, fiind vorba de ţesut fibrotic hialin, care încă nu este în favoarea bolnavului. [62]
acelular.
19
15.1. COMENTARII PERSONALE PRIVIND DIAGNOSTICUL ÎN LIMFOMUL
SUPRADIAFRAGMATIC
• Obiective: 3. Notarea sediului adenopatiilor mediastinale şi a
sistematizării acestora. Decelarea limfonodulior
1) Confirmarea diagnosticului;
hipertrofiaţi, grupaţi supracalvicular bilateral
2) Bilanţul extensiei şi măsurarea leziunilor în reprezintă un semn de limfom Hodgkin.
ţintă; Adenopatiile din limfoamele nonhodgkiniene
3) Ghidaj pentru o eventuală prelevare. sunt de cele mai multe ori unilaterale. Localizarea
interbronşică bilaterală simetrică ridică suspiciunea
• Tehnică: de sarcoidoză. Existenţa unor adenopatii unilaterale
Examinare computer tomografică a toracelui cu excavate pune problema unei tuberculoze
administrare de substanţă de contrast intravenos. ganglionare.
• Puncte de avut în vedere la interpretare: 4. Măsurarea cu acurateţe a dimensiunilor
ganglionare, cu observarea regresie adenopatiilor în
1. Anamneza circumstanţelor de descoperire a bolii – caz de răspuns favorabil la tratament.
de cele mai multe ori diagnosticul este deja stabilit
prin examenul anatomopatologic al unui ganglion 5. Căutarea unor eventuale anomalii pulmonare
laterocervical, maladia fiind astfel descoperită care ar putea determina apariţia adenopatiilor
înainte ca să apară semnele de alşterare a stării mediastinale în cadrul bolilor infecţioase sau la
generale, sau de compresie mediastinală. imunodeprimaţi.
2. Afirmarea prezenţei hipertrofiei ganglionare, cu 6. Obsevarea prezenţei unui eventual epanşament
diferenţierea acestora de o eventuală pseudotumoră pleural sau a unei colecţii lichidiene
mediastinală, care de cele mai multe ori reprezintă intrapericardice.
o malformaţie congenitală vasculară mediastinală, 7. Căutarea în mod sistematic a unei leziuni
o lipomatoză mediastinală, o hernie hiatală sau o abordabile transtoracic în vederea prelevării în
guşă plonjantă. vederea examenului anatomopatologic.[2]
Torace • Extremităţi 137

15.2. HIPERPLAZIA LIMFOIDĂ FOCALĂ


(sinonime: hiperplazia limfoidă nodulară, Aspectele CT în NHL de grad mare sunt nespecifice şi
pseudolimfoamele, proliferare limfocitara bine variază de la condensări focale la condensări difuze, cu
diferenţiată, proliferare monoclonală a celulelor B) sau fără bronhograma aerică şi ocazional cu un model
reticular difuz. Pacienţii pot dezvolta o progresie rapidă
Două varietăţi au fost descrise:
a procesului de condensare cu apariţia insuficienţei
• pneumonia interstiţial limfoidă (LIP) respiratorii.
ce afectează
parenchimului
predominant interstiţial
Cea mai comună manifestare a leziunilor
imunoproliferative e reprezentată de noduli multipli
19
• bronşiolita foliculară, ce afectează
sau mase cu diametrul între 0,5-8 cm; pot apărea ca
predominant interstiţial peribronsic.
opacităţi slab definite, dar care se dezvoltă în mase sau
Implicarea pleuropulmonară secundară la pacienţii cu noduli confluenţi.
boală extratoracică este mai comună decât limfomul
Când sunt localizaţi subpleural pot mima infarcte
primar. Răspândirea are loc fie prin extensie directă
pulmonare. În 40% din cazuri se poate observa
prin nodulii mediastinali sau hilari ori prin diseminare
cavitaţie.
hematogenă.
Bronhograma aerică se poate observa în cazuri extrem
Disfuncţiile limfoproliferative post-transplant (PTLD)
de rare. Deoarece sunt implicate vase de dimensiuni
sunt observate la aprox 3% din subiecţi şi se datorează
mici şi medii, aspectul poate semăna cu granulomatoza
imunosupresiei şi virusului Epstein-Barr.
Wegener în plămân, dar rinichii nu sunt implicaţi
Semiologie CT niciodată.
În boala Hodgkin, cele mai comune aspecte sunt Hiperplazia limfoidă focală se prezintă ca un nodul
nodulii slab definiţi sau opacităţile ce se răspândesc focal sau o arie de condensare focală, limitată de obicei
dinspre hil, pe lângă axul bronho-vascular. la un singur lob, cu diametrul de 2-5 cm şi care rareori
Aspectul poate fi similar cu al sarcoidozei sau al creşte la nivel de masă, ajungând >10 cm în diametru.
sarcomului Kaposi. Virtual toate leziunile conţin bronhograma aerică.
Bronhograma aerică şi cavităţile sunt descoperite În mod normal nu există limfadenopatie asociată, dar
frecvent. dacă există, ar trebui suspicionat un limfom.
Recurenţa bolii demonstrează existenţa nodulilor LIP (pneumonia interstitiala limfoida) este frecvent
perihilari şi intrapulmonari, uneori la locul de iradiere asociat bolilor cu reacţie imună anormală.
terapeutică; trebuie dată atenţia cuvenită ganglionilor
Bronşiolita foliculară a fost observată la 20% din
diafragmatici şi pericardiaci, care nu sunt incluşi în
pacienţii cu artrită reumatoidă.
câmpul de iradiere în mantă.
Cele mai frecvente leziuni sunt reprezentate de arii
În Limfomul non-Hodgkin afectarea peretelui toracic
bilaterale de opacităţi ovalare, noduli mici şi chisturi
este comună şi rezultă din răspandirea prin contiguitate
localizate mai ales central.
de la nivelul mediastinului.
În bronşiolita foliculară, CT evidenţiază opacităţi mici
Pleura poate fi implicată datorită invaziei din
nodulare localizate centrolobular şi peribronhiolar (1-3
parenchim sau de la peretele toracic; în timp ce
mm în diametru, rar peste 10 mm).
îngroşarea pleurală reprezintă invazie, colecţiile
pleurale de datorează obstrucţiilor limfatice şi nu În contrast cu limfoamele pulmonare primare,
reprezintă implicare pleurală directă. localizările secundare tind să afecteze căile aeriene
centrale, rezultând atelectazie şi pneumonie
Parenchimul pulmonar este o localizare frecventă a
poststenotică.
bolii non-Hodgkin extraganglionare.
Cea mai comună manifestare intrapulmonară este
Aspectele CT în NHL de grade mici (MALT sau
reprezentată de noduli sau mase solitare sau multiple,
BALT) descriu noduli solitari sau opacităţi focale
slab definite, mai frecvent în lobii inferiori; cavitaţia
slab delimitate, între 2-8 cm, cu bronhograma aerică
este rară.
prezentă în aproximativ 50% din cazuri.
Bolile limfoproliferative post-transplant se prezintă
Bronhiile din parenchimul pulmonar afectat pot apărea
cu noduli solitari sau noduli multipli şi ocazional
alungite şi uşor îngustate; mai puţin comun apar noduli
adenopatie hilară. Leziunile de obicei regresează odată
multipli.
cu scăderea imunosupresiei.
Nodulii cresc în dimensiuni uşor în luni sau chiar ani.
Limfadenopatia este observată la debut în mai puţin de
5% din cazuri.
138 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

15.3. SARCOMUL KAPOSI


Sarcomul Kaposi la pacienţii cu HIV, poate afecta şi Leziunile au margini imprecis delimitate, datorită
plămânul pe lângă tegument şi tractul gastro-intestinal. infiltraţiei în interstiţiul înconjurător, ducând la aspectul
Incidenţa este în descreştere (de la 60% până la 15- unor densităţi spicuite, în formă de flacără.
20%)
Aspecte similare se întâlnesc în angiosarcoame.
Semiologie CT
Tumorile endobronsice se dezvoltă şi duc la
19 CT descoperă de obicei mase nodulare sau opacităţi
punctiforme distribuite predominant perihilar (bilareral,
atelectazie.
Fiind foarte bine vascularizat, sarcomul Kaposi are
mai des asimetric), orientate de-a lungul structurilor
o intensitate crescută, după administrarea substanţei
bronhovasculare.
de contrast intravenoase. Colecţiile pleurale extinse şi
Aceste aspecte pot fi însoţite de îngroşări nodulare ale limfadenopatie mediastinală sunt descoperite frecvent.
septelor interlobulare, creând un aspect ce seamănă cu
limfangita carcinomatoasă. [62]

15.4. BLASTOAMELE PULMONARE


Blastoamele pulmonare sunt tumori primare pulmonare Semiologie CT:
rare, formate din componente imature epiteliale şi
Tomografia evidenţiază prezenţa unui nodul de mari
mezenchimale. Există o distribuţie bifazică pe vârste,
dimensiuni, bine delimitat cu diametrul între 2,5 şi 25
cu vârfuri în decadele 1 şi a-7-a de viaţă. Prognosticul
cm.
este sărac şi pare să fie dependent de dimensiunile
tumorii primare. Ocazional se observă metastaze şi invazie pleurală.
O variantă histologică asemănătoare cu blastoamele Rareori tumorile sunt excavate, calcificate sau
pulmonare fără stroma, este cunoscută ca multiple.
“adenocarcinom fetal bine diferenţiat” sau “tumoră Adenocarcinoamele fetale bine diferenţiate tind să fie
endodermică pulmonară asemănătoare plămânului mai mici decât blastoamele clasice.
fetal”
Aspectele radiologice sunt nespecifice şi constau din
noduli periferici. [62]

15.5. INFARCTUL PULMONAR


Ocluzia trombembolică a unei artere pulmonare, Semiologie CT
restricţionează fluxul sanguin spre segmentele distale
Tipic, infarctul pulmonar apare în formă de triunghi cu
pulmonare, ducând în 10-15% din cazuri la infarct
baza la pleură şi vârful spre hil.
pulmonar. Ţesutul hipoperfuzat este predispus la
infecţii secundare (pneumonie postinfarct) sau formare Lobii inferiori sunt mai frecvent afectaţi decât lobii
de abcese (abcese postinfarct); poate cavita când se superiori.
creează o conexiune cu sistemul bronşic (cavitaţie Scanarea amplificată cu substanţă de contrast, arată o
postinfarct). zonă centrală hipodensă (necroză) şi o zonă periferică
intensă (reacţia inflamatorie). Poate fi descoperită şi o
reacţie pleurală sau pericardică.[62]
Torace • Extremităţi 139

15.6. BOALA WEGENER


Boala Wegener este o afecţiune sistemică caracterizată Cavitaţia apare în aproximativ 50% din cazuri,
prin vasculita granulomatoasă necrotizantă, implicând existând cavităţi cu pereţi groşi cu marginile interioare
multiple organe. Aproximativ 90% din pacienţi prezintă neregulate, ce sunt susceptibile unor infecţii secundare
manifestări pulmonare (modificări renale în 85%, (ex.: Aspergillus).
implicarea articulaţiilor în 50% din cazuri) şi de aceea
Bronhograma aerică este descrisă în 25% din cazuri iar
plămânul trebuie obligatoriu examinat, odată ce a fost
colecţiile pleurale de asemenea în 25% cazuri.Femeile
stabilit diagnosticul de boală Wegener.
prezintă de obicei o uşoară stenoză traheală subglotică, 19
Aproximativ 90% din pacienţi au un nivel crescut de pe o lungime de 3-4 cm.
anticorpi C-ANCA, care sunt de asemenea întâlniţi la
Tomografia descrie reacţie inflamatorie în jurul inelului
pacienţii cu angeita microscopică, glomerulonefrită
traheal îngustat; stenoze pot exista şi la nivelul bronhiei
progresivă şi unele boli infectioase (aspergiloza,
principale sau bronhiei lobare.
amoebiaza, endocardita bacteriană).
Pneumotoraxul sau fluidopneumotoraxul sunt rezultatul
Boala Wegener este caracterizată printr-o vasculită
cavitaţiei subpleurale sau dezvoltării unei fistule .
granulomatoasă necrotizantă a tractului respirator
superior, o vasculită diseminată (a vaselor mici şi Opacităţile bilaterale difuze sunt rezultatul hemoragiei
medii) şi o glomerulonefrită focală necrotizantă. alveolare iar hemoragiile recurente produc modificări
fibrotice. Nodulii sau hemoragia sunt observate
Semiologie CT
în boala activă, în timp ce benzile fibrotice
Modificarile CT sunt reprezentate de prezenta de parenchimatoase şi îngroşările septale indică o fază
multiplii noduli intrapulmonari având dimensiuni inactivă. [58,62]
cuprinse între 0,5-10 cm, predominant în lobii inferiori
şi frecvent situaţi subpleural.

Continuare pe pagina următoare


140 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

19

Fig. 19-47: Explorarea CT toraco-pulmonară pune în evidenţă multiple opacităţi acinare confluente, noduli situaţi
pulmonar bazal bilateral şi subpleural; colecţie lichidană dreaptă- aspect CT caracteristic granulomatozei Wegener.
Torace • Extremităţi 141

16. EXPLORAREA CT ÎN TRAUMATISMELE TORACICE ŞI


MODIFICĂRILE POSTOPERATORII

16.1. TRAUMATISMUL TORACIC


Traumatismele toracice sunt responsabile de peste 25% Alte leziuni grave sunt ruptura traheală, pneumotorax
din toate decesele posttraumatice.
Un traumatism închis (perete toracic intact) este mai
în tensiune, hemotorax şi tamponada cardiacă.
Alte indicaţii CT pentru traumatismele toracice se
19
frecvent decât unul penetrant în relaţie cu forţa de referă la diferenţierea revărsatelor, hemoragiilor,
deceleraţie dintr-un accident rutier. atelectaziilor, şi contuziilor; precizarea apartenenţei
unei opacităţi la o anumită structură anatomică,
În multe cazuri, radiografia simplă toracică este
definirea extinderii unei densităţi pulmoare
investigaţia iniţială, iar CT joaca un rol secundar, mai
nedeterminabile pe radiografia toracică.
mult pentru a clarifica o radiografie toracică anormală
suspectă. Contuzia pulmonară care determină hemoragie
parenchimatoasă nu este indicaţie de examen CT.
Indicaţia de examinare CT în traumatismele toracice
este relativ limitată. O indicaţie absolută de examinare Constituie indicaţie de examen CT diagnosticul
CT este la pacienţii cu traumatism ce implică structuri radiologic al rupturii diafragmatice. Pe radiografiile
mediastinale, în particular marile vase. convenţionale este mai greu de stabilit acest diagnostic,
fiind mai frecvent de partea stângă decât pe dreapta;
Sângerarea la nivel arterial sau a trunchiului venos uneori se asociază cu hernierea acută a organelor
brahiocefalic (CT neatenuat) şi leziunile aortice pot abdominale în torace. [15,44,65,80]
fi diagnosticate sigur cu CT spiral, care a înlocuit
Sintetizind, procedurile diagnostice recomandate în
angiografia preoperatorie.
traumatismele toracice sunt următoarele:

TIPUL LEZIUNII/LOCALIZAREA LEZIUNII PROCEDURA DIAGNOSTICĂ DE ELECŢIE


Peretele toracic/ schelet Radiografie toracică
Hemotorax/pmeumotorax Radiografie toracică/ Ecografie
Contuzie pulmonara Radiografie toracică urmată de CT
Dilacerare pulmonară Radiografie toracică urmată de CT
Hematom mediastinal Angiografie CT
Leziune aortică Angiografie CT
Leziune cardiacă Ecocardiografie
Ruptura bronşică Bronhoscopie
Ruptura diafragmatică Combinaţie de proceduri în majoritatea cazurilor
Opacitate nedeterminată CT
după Heller & Fink, 2000, modif. [44]

Semiologie CT examinarea capului şi a abdomenului; dacă situaţia


o cere şi este necesar, trebuie început cu examinarea
Consideraţii preliminare
craniului înaintea administrării oricărei subsţante de
CT este folosită din ce în ce mai frecvent la evaluarea contrast.
pacienţilor cu traumatisme toracice, iar centrele
Examinarea toracelui cu CTS, ce necesită administrare
moderne de prim ajutor şi de traumatologie sunt
de substanţă de contrast pentru excluderea unei
echipate cu aparatură de CT spirală (CTS) care se află
leziuni vasculare mediastinale, este obţinută în timpul
în imediata vecinătate a camerelor de urgenţă.
fazei incipiente a încărcării vasculare prin modul de
Evoluţia traumatismelor toracice este agravată de achiziţie spirală, apoi urmată de studiul abdomenului
atelactazia, pneumonia de aspiraţie, contuziile sau în următoarele 60-70 de sec.
laceratiile plămânilor, SDRA (sindromul de detresă
După începerea administrării contrastului în timpul
respiratorie acută), pneumotoraxul recidivat, rupturi
fazei de încărcare, toată achiziţionarea de date durează
traheo-bronşice precum şi leziuni vasculare şi cardiace.
3-4 minute în modul de achiziţie spirală.
Explorarea CT a toracelui este de obicei o parte a
examinării şi este asociată în cele mai multe cazuri cu
142 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

16.2. CONTUZIA PULMONARĂ


Se manifestă prin opacităţi alveolare focale, confluente aeriană rotundă intraparenchimatosă cauzată de
care pot evolua spre arii de consolidare. retracţia plămânului consecutiv delacerării. [44,62]
Aerul liber intraparenchimatos este sugestiv pentru
dilacerare pulmonară; pneumatocelul este o colecţie

19 16.3. PNEUMATOCELUL
Este de obicei mic (mai mic de 5mm), dar poate varia Pneumatocelul şi hematoamele se rezolvă în general
între 2 la 5 cm în diametru, rar mai mare (până la fără tratament; hematoamele pot persista pentru câteva
14cm) depinzând de mărimea dilacerarii şi poate fi pus luni şi pot produce un nodul solitar sau o masă ce
în evidenţă la câteva ore de la traumatism. nu trebuie interpretată eronat ca tumoră malignă!
[44,62,65]
Nu are pereţii bine definiţi, şi poate fi plin cu fluid (de
ex. sânge).

16.4. RUPTURA TRAHEALĂ / BRONŞICĂ


Este în general asociată cu traumatismele primelor 3 • pneumomediastin persistent,
coaste.
• colecţie de aer extrabronhială la locul de
Desprinderea poate fi parţială sau completă; ruptura ruptură,
bronşica apare la o distanţă de 2,5 cm de la carina, la
• atelectazie periferică care persistă în ciuda
80% din pacienţi.
tratamentului,
O ruptură pe partea dreaptă este mai frecventă decât
• colabarea plămânului la hil inferior şi lateral
pe stânga.
(semnul “plămânului cazut” cu ruptura
Caracteristicile rupturii traheobronsice sunt completă). [44,62,65]
• pneumotorax mare persistent,

16.5. TORSIUNEA PLĂMÂNULUI


Este extrem de rară şi apare exclusiv la copii, Reconstrucţia multiplană în plan sagital şi coronal este
reprezentând o urgenţă chirurgicală. benefică în diagnosticul rupturii diafragmatice.
Torsiunea întregului plămân sau numai a unui lob Prezenţa de anse digestive conţinând aer în interiorul
de obicei are consecinţa infarctul pulmonar, care se hemitoracelui, malpozitia tubului nasogastric, ridicarea
manifestă prin malpozitie anatomică a structurilor diafragmului, revărsatul pleural sunt aspecte sugestive
hilare, a arborelui bronşic cu opacităţi pulmonare şi asociate. [44,62]
datorită atelectaziei sau infarctului.

16.6. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE PERETELUI TORACIC (TTI)


Contuziile pulmonare sunt considerate a fi una dintre în spaţiul interpleural şi de acolo în ţesuturile moi
cele mai importante cauze de creştere a morbidităţii şi adiacente - pneumotoraxul facilitează acest mecanism,
mortalităţii în TTI (traumatismele toracice închise). dar acest lucru nu este neapărat necesar.
EMFIZEMUL SUBCUTAN Al doilea factor se datorează pneumomediastinului
prin ruptura sau leziune a bronhiilor şi când acesta
Leziunile ţesuturilor moi în TTI sunt de obicei direct se extinde în sus spre compartimentele profunde ale
proporţionale cu severitatea traumatismului. Emfizemul gâtului prin orificiului toracic superior.
subcutan se datorează acţiunii a trei factori: Al treilea factor se datorează lezării laringelui sau
Primul presupune lezarea pleurei parietale dată de traheei extratoracice şi când aerul se extinde în jos în
fractura unei coaste şi care permite aerului să treacă mediastin şi în ţesuturile moi toracice.
Torace • Extremităţi 143

Poate fi foarte discret şi trebuie exclus cu atenţie Fracturile primelor 2 coaste şi a claviculei frecvent nu
deoarece poate apărea pe radiografiile toracice înainte sunt acompaniate de fracturile altor coaste dar au o
ca pneumotoraxul să devină evident. importanţă mare.
Invers, emfizemul subcutan extins poate împinge Ele sunt aproape întotdeauna consecinţa unor
muşchii pectorali şi şterge un pneumotorax subiacent. traumatisme severe şi sunt cele mai adesea asociate
unor leziuni spinale, rupturilor traheo-bronşice sau
Nu rareori emfizemul subcutan se întinde anterior sau
leziunilor vasculare. Aceste aspecte trebuie excluse
posterior în partea contralaterală a toracelui, mimând
prin scanări CTS şi/sau proceduri angiografice.
un pneumotorace.
Ocazoinal, emfizemul subcutan tensionat (cu supapa)
rezultat dintr-un pneumotorace bilateral tensionat (cu
În acelaşi timp fracturile coastelor inferioare pot fi
asociate cu traumatismele splinei sau ficatului. [44] 19
supapa) trebuie drenat pentru a preveni compromiterea FRACTURILE STERNULUI
circulaţiei vasculare.
Se întilnesc în până la 10% din traumatismele severe,
CT este o metodă foarte bună pentru detectarea în special datorită folosirii centurilor de siguranţă sau
colecţiilor aerice subcutane şi frecvent permite de traumatismele directe produse de volan.
identificarea localizării precise a leziunii ce poate duce
la emfizem. [44,62,65] Fracturile sternale apar cel mai frecvent la 2 cm sub
manubriul sternal; ca şi fracturile primelor 2 coaste şi
HEMATOAMELE ŢESUTURILOR MOI a claviculelor, fracturile sternale fiind frecvent asociate
unor leziuni intratoracice severe inclusiv ale arterelor şi
Se datorează traumatismelor directe prin compresiune venelor mamare interne.
sau laceraţiei venelor şi ariilor peretelui toracic prin
Aceste fracturi rămân de obicei neobservate pe
fracturi costale, ceea ce necesită embolizarea percutană
radiografiile standard. Ele pot fi vizualizate pe filmele
a vaselor implicate.
executate în incidenţa latero-laterală.
Hematoamele reprezintă complicaţii cu risc vital la
Fracturile sternale sunt uşor evidenţiate prin CTS,
pacienţii anticoagulaţi.
efectuată la toţi pacienţii cu TTI, adesea asociate
Sânii sunt expuşi la compresiile date de centurile de cu hematoame mediastinale anterioare mari şi
siguranţă, de aceea hematoamele mamare extinse nu leziuni cardiace cum ar fi contuzii ale miocardului,
sunt rare. hemopericardului, leziuni coronariene, aortice şi
traheo-bronşice. [65]
FRACTURILE COSTALE
DISLOCAŢIILE SCAPULO-TORACICE
Sunt leziunile cele mai frecvente în cazul pacienţilor
cu TTI. Combinate cu luxaţiile sterno-claviculare sau fracturile
claviculare, frecvente mai ales în accidentele de
Apar la cel puţin 50% din pacienţii examinaţi şi motociclete, apar în urma deplasării posterioare şi a
nu reprezintă în sine leziuni ce să pericliteze viaţa răsucirii membrului superior.
bolnavilor.
Dislocaţiile scapulo-toracice, aşa numitele „closed
De aceea ele nu necesită alt tratament în afară de forequarter amputation” a membrului superior trebuie
analgezice. recunoscute pe filmele radiografice sau CT deoarece
Radiografiile plane ale toracelui ca şi radiografiile ele sunt asociate în 100% din cazuri cu leziuni parţiale
grilajului costal au o valoare diagnostică limitată. sau complete ale plexului brahial, şi cu rupturi sau
avulsii complete ale arterelor de la nivelul aperturii
Se admite că radiografiile pun în evidenţă doar 40- toracice superioare.
50% din fracturile costale. Ele sunt insuficient de
elocvente în fracturile costocondrale dar evidenţiază Are loc compromiterea permanentă neurologică
leziunile asociate ca: pneumotorace, hemotorace, a membrului superior, hemoragii mediastinale şi/
hemomediastin, contuzii pulmonare şi torace instabil. sau extratoracice cu compromiterea vascularizaţiei
membrului superior.
Se consideră torace instabil când sunt implicate 3 sau
mai multe coaste. Radiografiile toracice, au o înaltă specificitate (de până
la 80%) în evidenţierea deplasării larterale a marginii
CT poate evidenţia sistematic fracturile costale. mediale ale scapulei.
Pun viaţa bolnavilor în pericol deoarece apar mişcări Această deplasare la mai mult de 2 cm de la linia
paradoxale ale peretelui toracic ceea ce duce la proceselor spinale, comparativ cu partea opusă trebuie
detresa respiratorie severă ce urgentează o terapie de să fie prezentă pe minimum 3 radiografii AP.
resuscitare respiratorie adecvată.
Sensitivitatea acestei deplasări laterale ale scapulei
Toracele instabil a fost descris în pâna la 37% din este de aproximativ 60%; pe scanările CT efectuate la
cazurile cu TTI violente si au fost asociate cu o pacienţii cu dislocaţii scapulo-humerale evidenţiază
incidenţă crescută de leziuni asociate ale plămânilor, un hematom subscapular mare care este responsabil
vaselor şi a inimii. pentru dislocarea laterală a scapulei.
144 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Hematoamele mari intratoracice, extrapleurale pot fi pot fi lezate şi pot duce la hematoame intratoracice,
evidenţiate pe filme radiografice şi CT, şi pot fi uşor extrapleurale ce se extind central în mediastinul
diferenţiate de hemotorace, prin forma lor semilunară posterior şi mijlociu şi cranial de-a lungul venelor
şi localizarea lor apicală. jugulare şi a arterelor carotide, de-a lungul fasciilor
cervicale superioare, medii şi profunde până la baza
Leziunile vasculare asociate dislocatiilor scapulo-
craniului, ducând la periclitarea vieţii pacienţilor.
toracice includ rupturi şi tromboze complete sau
disecţii ale vaselor aperturii toracice superioare, în Aceste hematoame mari ele pun însele în pericol viaţa
general fiind afectate arterele subclaviculara şi axilara. pacienţilor ducând la hipovolemie, şoc, dislocarea şi
compresia vaselor şi a căilor aeriene. [44,65]
19 Adesea arterele mai mici cum ar fi trunchiul
tireocervical, artera vertebrală stângă şi circumflexele

16.7. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE PLAMÂNILOR (TTI)


Cele mai frecvente leziuni pulmonare din TTI sunt În prezent, în practica zilnică considerăm contuzii
contuziile şi dilaceraţiile pulmonare, atelectazia, pulmonare opacităţile pulmonare adiacente
aspiraţia de conţinut gastric, sânge şi corpi străini. hematoamelor ţesuturilor moi şi/sau fracturilor costale.
Frecvent nici CT-ul, nici radiografiile convenţionale nu Radiografiile convenţionale care evidenţiază contuzii
pot diferenţia aceste cauze care toate duc la scăderea pulmonare sunt sugestive pentru TTI violente şi toţi
transparenţei pulmonare. aceşti pacienţi trebuie examinaţi cu CTS pentru a
evidenţia leziunile mediastinale sau pneumotoracele
CONTUZIILE PULMONARE oculte asociate.
Cele mai frecvente leziuni se produc fie prin mecanism În TTI mai importante apar rupturile parenchimului
direct fie prin contralovitură. pulmonar sau dilaceraţiile care duc la apariţia unor
Contuziile pulmonare produc leziuni ale capilarelor leziuni înlocuitoare de spaţiu umplute cu sânge, aer
din pereţii alveolari şi din septurile alveolare ducând la sau ambele; cand leziunea este complet ocupată de
scurgerea de fluid şi celule sanguine în spaţiul alveolar. aer, frecvent apare pneumatocelul.
Radiologic contuziile pulmonare apar între 4-6 Ariile mari de contuzii pulmonare totdeauna
ore posttraumatic cu semne variind de la infiltrate circumscriu şi şterg imaginea dilaceraţiilor pulmonare
opace, slab delimitate fără distribuţie segmentală sau pe radiografiile iniţiale.
subsegmentală, până la arii largi de consolidare fără a După 2-4 zile opacităţile pulmonare date de contuzii
respecta fisurile. regresează sau dispar şi devin vizibile dilaceraţiile
Contuziile îşi schimbă aspectul rapid, de la o nişte mase bine delimitate sau pneumatocele uneori cu
radiografie la alta şi în general se resorb în 72 de ore nivele hidro-aerice, pe filmele executate în ortostatism
alteori în 3-5 zile. sau şezut.
Contuziile cu extensie mare necesită mai mult Cel mai adesea secţiunile CT pot obţine dovezi ale
timp pentru a se resoarbe complet, aproximativ 2-3 dilaceraţiei pulmonare care pot fi uşor diferenţiate de
săptămâni. Semnele CT nu sunt specifice chiar daca s-a ariile de contuzie pulmonară ce o înconjoară.
descris ca fiind patognomonică o bandă transparentă ce Contuziile pulmonare nu necesită nici un tratament;
se extinde între pleură şi periferia opacităţii pulmonare. persistă câteva săptămâni sau chiar luni pâna se resorb
Scanările CTS efectuate la internare pacienţilor cu complet, fără a lasă urme.
TTI prezentând pierdere a conştienţei arată frecvent Radiologii trebuie să fie conştienţi de rata mare a
infiltrate periferice ce se dovedesc mai târziu a aparţine complicaţiilor ca SDRA şi de complicaţiile septice ale
contuziilor pulmonare în stadii incipiente, când sunt traumatismelor pulmonare închise.[44,62,65]
încă invizibile şi vor apărea mai târziu şi pe filmele
radiografice.
Torace • Extremităţi 145

16.8. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE ESOFAGULUI


RUPTURA ESOFAGULUI Rata crescută a mortalităţii asociate rupturii de esofag
se datorează întârzierii diagnosticului şi dezvoltării
Ruptura esofagului este considerată a fi prezentă rapide a unei mediastinite severe.
la 1% din pacienţii cu TTI, mai ales la cei care au în Filmele radiografice şi CT nu pot vizualiza direct
antecedente perforaţii iatrogene sau traumatisme ruptura de esofag, arătând numai semne indirecte
penetrante. ale rupturii, ce constau în hematoame mediastinale,
În experienţa personală ruptura de esofag este extrem
de rară şi apare la mai puţin de 1‰ din cazurile cu TTI.
pneumomediastin şi pneumotorace. 19
Cel mai frecvent recunoaşterea rapidă a rupturii
52% dintre rupturile de esofag interesează esofagul esofagiene se face printr-o esofagoscopie; rareori
cervical sau toracic superior. o serie de imagini ale tractului digestiv superior
efectuate după administrare de substanţă de contrast
Rupturile esofagului se datorează mai multor hidrosolubila pot fi considerate ca o metodă obiectivă
mecanisme, printre care compresia esofagului între de diagnostic în cazul pacienţilor cu TTI. [15,44,62]
coloana vertebrală toracică şi stern precum şi creşterilor
presiunii intraesofagiene în cazul unui reflux gastro-
esofagian violent contra muşchiului cricofaringian
contractat.

16.9. TRAUMATISMUL TORACIC ÎNCHIS ŞI PNEUMOMEDIASTINUL


Pneumomediastinul se defineşte ca o colecţie aerică Peste 95% din cazuri pneumomediastinul rezultă
ce înconjoară arterele şi venele mediastinale, traheea, din rupturi alveolare, ventilaţie mecanică cu presiuni
esofagul şi care disecă grăsimea mediastinală în direcţia pozitive sau din ambele.
gâtului.
Aerul ce provine dintr-o ruptură alveolară se extinde
Pneumomediastinul apare în până la 10% din cazurile centrifug de-a lungul spaţiului peribronhovascular spre
de TTI şi în mai puţin de 2% după rupturile traheo- mediastin, acest mecanism, demonstrat în urmă cu 60
bronşice. de ani în condiţii de laborator, a fost rareori descris pe
filmele radiografice sau CT spiral. [44,62,65]
Detectarea pneumomediastinului pe filmele
radiografice sau CT în poziţie de decubit dorsal
necesită efectuarea imediată a bronhoscopiei pentru a
exclude sau a confirma diagnosticul de ruptură traheo-
bronşică.

Continuare pe pagina următoare


146 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

19

Fig. 19-48: Examenul CT toraco-pulmonar simplu evidenţiază prezenţa aerului în marea cavitate pleurală dreaptă
cu dispariţia desenului pulmonar concomitent cu prezenţa unor zone de hipodensitate dispuse la nivel mediastinal,
peritraheal, periesofagian, acompaniate de aceleaşi zone hipodense situate în ţesutul subcutanat realizând aspectul de
emfizem mediastinal şi emfizem subcutanat bilateral.
Torace • Extremităţi 147

16.10. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE AORTEI


Leziunile aortei în cadrul TTI au un pronostic foarte Pe filmele radiografice, semnele indirecte de
trist, şi rezervat apărând cel mai frecvent în timpul hemomediastin includ deplasarea traheei la dreapta,
accidentelor rutiere cu decelerare mare sau compresie bronhie stânga îngustată, ştergere a butonului aortic sau
toracică, fiind responsabil de aproximativ 16% fractura primei coaste; au o valoare predictivă mică în
din decesele de la locul accidentului, 85% dintre favoarea diagnosticului.
accidentaţi murind înainte de a fi consultaţi.
Pâna nu demult aortografia şi în special aortigrafia cu
Supravieţuitorii prezintă o rată de mortalitate de
1-2% pe oră după instalare şi numai 2% dintre pacienţii
substracţie digitală cu o sensitivitate şi o spacificitate de
98% a fost considerată standardul de aur ca modalitate
19
netrataţi supravieţuiesc peste 4 luni. investigativă.
Semnele radiologice ale leziunilor aortice variază Procedurile mai puţin invazive ca CT, CT spiral şi
în funcţie de hemomediastinul pe care îl produc; aortografia sunt acum considerate ca examinări de
în 87,5% din cazuri originea hemomediastinului s- elecţie pentru aorta toracică traumatizată.
a dovedit a fi cauzate de rupturile venoase mici şi
Criteriile CT spiral pentru evaluarea traumatismelor
fracturile costale sau vertebrale.
aortice cuprind prezenţa hemomediastinului, prezenţa
Lărgirea mediastinului poate fi datorată şi unui hematomului periaortic, a unui pseudodiverticul aortic,
mediastin mai grăsos observat mai frecvent la pacienţii a unui un perete aotric neregulat sau un contur flu al
obezi sau destinderii porţiunii mediastinale a venelor aortei toracice opacefiate, o leziune a intimei. (vezi
după o hiperhidratare i.v. cap. 24)

16.11. COMENTARII PERONALE PRIVIND TRAUMATISMUL TORACIC


ÎNCHIS
În aceste cazuri urmărim:
• Puncte de interpretare • Căutarea unei leziuni aortice.
Cautarea de fracturi costale, sternale, fracturi ale Leziunea aortei toracice impune un gest chirurgical
coloanei vertebrale. urgent.
Fracturile costale sunt leziuni mai frecvent observate • Căutarea unei extravazari active de produs de
în cursul traumatismelor închise ale toracelui. Ele sunt contrast
în special grave datorită leziunilor pe care pot să le
Punerea în evidenţă a unei extravazări active de
inducă asupra organelor de vecinătate.
produs de contrast este evident un element peiorativ de
Diagnosticul clinic de volet costal poate fi dificil, dacă interpretat în funcţie de artera de origine a extravazarii
una din liniile de fractură interesează cartilajele costale şi de toleranţa clinică.
anterioare.
• Căutarea unui pneumomediastin
Căutarea unui pneumotorax, unilateral sau bilateral, a
Existenţa unui pneumomediastin minor nu este
unui revarsat lichidian.
un factor peiorativ la un bolnav care prezintă un
Pneumotoraxul este observat în 30-40% din pneumotorax ventilat. Trebuie luată totuşi în seamă o
traumatismele închise ale toracelui. Este important de leziune a traheei, bronhiilor sau esofagului.
detectat dacă este vorba despre un pneumotorace cu
Cautarea unei leziuni asociate diafragmului, ficatului
ventil. În caz de revărsat lichidian, trebuie măsurată
sau splinei în caz de traumatism de bază de torace. [2]
densitatea acestuia pentru a face diferenţa între un
revărsat pleural lichidian şi un hemotorax.
• Căutarea unei contuzii pulmonare
Contuzia pulmonară poate avea mai multe
aspecte radiologice: infiltrat simplu, condensare
parenchimatoasă asociată sau nu unei tulburări de
ventilaţie etc.
148 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

16.12. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE VASELOR ARCULUI AORTIC


Traumatismele închise ale axului arcului aortic se Examinările CT spirale efectuate de rutină pot uşor
produc la originea lor, ducând la un hemomediastin evidenţia hematomul şi vasul arterial mare lezat,
masiv la supravieţuitori, leziuni vasculare izolate în dar în majoritatea cazurilor secţiunile axiale ca şi
accidentele cu motociclete, asociate cu sindrom de reconstrucţiile în 2D şi 3D nu sunt suficiente pentru
plex brahial complet sau parţial şi dislocare scapulo- a evidenţia leziunea în vederea unei intervenţii
humerală. chirurgicale.

19 Leziunile arterei nenumite sunt cauzele lărgirii


mediastinului pe radiografiile executate în decubit
Sunt necesare angiografii semi sau supraselective;
leziunile arterelor şi venelor mamare interne apar în TTI
dorsal, care predomină pe partea dreaptă, dislocând asociate fracturilor sternale ca o consecinţă a purtării
traheea spre stânga. centurilor de siguranţă sau a leziunii directe provocate
de lovirea de volan.
Leziunea închisă a arterei subclavii stângi pe traseul
ei intratoracic duce la un hemomediastin supraaortic Hemoragiile mari anterioare pot scăpa examinării
a mediastinului mijlociu ce dislocă traheea la dreapta radiologice în decubit dar nu şi celei CT, excepţie
şi şterge butonul aortic, mai distal, în porţiunea sa făcând copii şi tinerii la care uneori hemoragia
extrapleurala, leziunea arterei subclaviculare şi a arterei mediastinală anterioară nu poate fi diferenţiată de
axilare produc hematoame mari ale aperturii toracice şi timus.
colecţii apicale „în căciulă”.
Aceste leziuni şi hematoame ale mediastinului anterior
Leziuni izolate ale arterei vertebrale nu sunt rare în pot fi rar diferenţiate de cele rezultate în lezarea
dislocaţiile scapulo-toracice şi duc la semne radiologice peretelui aortei ascendente, din rupturile atriului sau
asemănătoare. ventriculului drept şi din leziunile arterei coronare.
(vezi şi cap. 24)
Radiografiile plane în decubit dorsal pot da în
majoritatea cazurilor da informaţii destul de precise cu
privire la hematoamele extra sau intratoracice datorate
leziunilor vaselor arcului aortic. [44]

16.13. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE CORDULUI


Leziunile cardiace sunt rar manifestate clinic, dar asociat unui hemotorax mediastinal, dar nu trebuie
contuziile cardiace apar în aproximativ 76% din TTI; pierdut timp pentru a efectua ETE sau transtoracică.
VD este situat anterior în torace, în spatele sternului
Dacă s-a pus în evidenţă lichid pericardic trebuie
şi de aceea este mai frecvent afectat decât cel stâng,
efectuat fără întârziere drenajul lui de urgenţă; se
rezultând leziuni transsonice ale peretelui fără
ştie că volumul de lichid necesar pentru a produce
modificări ale volumelor cardiace.
o tamponadă cardiacă acută este sub 250ml în
Aritmiile şi tulburările de conducere sunt considerate cazuri cronice însă şi un volum de 1000ml de lichid
cele mai frecvente manifestări clinice. Infarctul miocardic pericardiac este tolerat.
poate apare în cazurile cu disecţii coronariene,
Deoarece în poziţie dorsală lichidul pericardic
tromboze ori rupturi ale plăcilor ateromatoase, care
se acumulează în special în spaţiul pericardic
evoluează similar cu IMA netraumatice şi duc la apariţia
independent de peretele cardiac aceasta oferă un abord
complicaţiilor ca: anevrisme, tromboze parietale sau
pentru drenaj percutan destul de sigur sub ghidaj US.
rupturi ale muşchilor papilari.
Angiografia şi ecocardiografia rămân metodele de
Ruptura directă a cordoanelor tendinoase este foarte
diagnostic de ales în excluderea leziunilor coronariene
rară, dar poate apare datorită leziunilor directe a
şi a aprecierii funcţiei VS.
foiţelor valvulare; dilacerările miocardului sau rupturile
pot cauza scurgeri sanguine în pericard şi tamponada Explorarea prin rezonanţă magnetică nu este nici acum
cardiacă. recomandată pacienţilor cu TTI sever dar RM cardiacă
poate fi folosită la supravieţuitori într-o fază subacută
Cel mai frecvent dilacerarile muşchiului cardiac sunt
pentru evidenţierea extensiei leziunilor miocardului,
letale.
ca şi pentru aprecierea funcţiei cardiace şi valvulare.
Radiografiile plane nu au nici o valoare în diagnosticul [62,65]
leziunilor cardiace. CTS poate decela colecţiile
pericardice şi eventual leziunile peretelui ventricular
Torace • Extremităţi 149

16.14. COMENTARII PERSONALE PRIVIND DISECŢIA DE AORTĂ TORACICĂ


Disecţia de aortă toracică ascendentă constituie o doar un tratament medical cu supraveghere, şi
urgenţă chirurgicală vitală. Mai multe modalităţi au verificarea absenţei disecţiei vaselor eferente.
fost propuse pentru diagnosticare: ecografia cardiacă
În caz de disecţie de aortă toracică ascendentă, trebuie
transparietala, ecografie transesofagiana, imagistica prin
căutate alte semne de gravitate: revărsatul pericardic,
rezonanţă magnetică. Însa examenul prin computer
disecţia de artere coronare, dilataţia inelului aortic,
tomografie rămâne probabil de prima intenţie.
semne de edem cardiac alveolar sau interstiţial,
Puncte de referinţă la interpretare extensia la nivelul vaselor gâtului. 19
Punerea în evidenţă a flapului intimal sau a dublului În caz de disecţie de aortă toracică, vizualizăm frecvent
contur. o mică atelectazie care apare în jurul aortei disecate.
Diagnosticul de disecţie este în general facilitat de Punerea în evidenţă a unui revărsat pericardic
vizualizarea flapului intimal. Acesta poate prezenta constituie în general un semn de gravitate. Uneori este
mai multe calcificări (adesea dificil de recunoscut dacă posibil să vizualizăm o disecţie asociată la originea
substanţa de contrast este administrată de la început). arterei coronare drepte. Alt semn de gravitate este
Singurul diagnostic care s-ar putea preta la confuzia prezenţa unui edem pulmonar alveolar sau edem
cu disecţia de aortă este acela de ulcer ateromatos interstiţial.
penetrant.
În caz de disecţie de aortă toracică descendentă,
Diferenţierea atingerii aortei toracice ascendente de trebuie căutate eventualele disecţii ale arterelor
cea descendentă prin reperarea primei secţiuni unde se eferente- artere renale şi digestive.
vizualizează flapul de disecţie.
În caz de disecţie izolată de aorta toracică descendentă
O disecţie de aortă toracică ascendentă expune rapid secţiunile vor fi efectuate pâna la capătul disecţiei.
riscului de ruptură intrapericardică sau intrapulmonară Uneori este dificil de diferenţiat canalul adevărat de
a aortei toracice ascendente, riscului de insuficienţă cel fals. Trebuie avut în vedere că trunchiul celiac şi
aortică masivă prin dilatarea inelului, sau riscului de arteramezenterica superioară iau naştere din canalul
infarct. Afectarea doar a aortei descendente necesită adevărat. [2,44]

16.15. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE DIAFRAGMULUI


RUPTURILE DE DIAFRAGM Rupturile de diafragm sunt asociate aproape
întotdeauna cu alte leziuni ce pun viaţa pacientului în
Rupturile de diafragm apar în 0,8-8% din TTI, fiind pericol.
mai frecvente în leziunile abdominale decât în cele Mai mult de 50% din rupturile de diafragm sunt
toracice. omise la examinarea radiografică în primele 3-4 zile
Leziunile diafragmatice apar în 77-90% din cazuri de după accident; de fapt în 77% din cazuri radiografia
partea stângă, hemidiafragmul drept fiind protejat de pulmonară evidenţiază doar anomalii nespecifice,
ficat. ce includ efuziuni pleurale, atelectazii pulmonare,
contuzii pulmonare şi un diafragm parţial şters,
Rupturile interesează cel mai frecvent fasciculele neregulat şi ascensionat.
posterioare şi posterolaterale ale diafragmului.
Alte semne radiografice mai specifice ca: hernierea
Când nu este recunoscut, şi diagnosticat la timp, ficatului, splinei, rinichilor, haustratiilor intestinale şi
mortalitatea ajunge la 30% prin necroza şi încarcerarea a stomacului sunt observate în aproximativ 20% din
viscerelor abdominale herniate în torace. cazurile de rupturi ale diafragmului.
150 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

CT spirală este metoda cea mai rapidă pentru cauzată în mare parte de leziunile asociate ce pun în
evidenţierea rupturii de diafragm; secţiunile axiale pericol viaţa pacientului.
evidenţiază rupturile în diafragm ce apar cel mai
Evaluarea diagnostică a leziunilor diafragmatice
adesea la baza pilierilor diafragmatici.
penetrante prin metoda video-toracoscopică poate
Hemotoracele şi/sau hemoragia retroperitoneală ce fi efectuată cu success şi reprezintă o modalitate
rezultă din acestea este identificată în 73-82% din diagnostică alternativă de luat în considerare; mai mult
cazuri. de atât video-toracoscopia reprezintă şi o modalitate
terapeutică cu invazie minimă.
Secţiunile CT axiale pot de asemenea vizualiza

19 hernierea intratoracică a viscerelor abdominale şi a


grăsimii peritoneale în 55% din cazuri; sensitivitatea
US reprezintă în opinia personală o modalitate de
diagnostic neadecvată ce nu ar mai trebui recomandată
şi specificitatea examinării CTS în acest caz este de 61 pentru descrierea rupturilor diafragmatice.
şi respectiv 85%, iar reconstrucţiile în 2D a imaginilor
Arteriografia rămâne încă o modalitate de ales pentru
sagitale şi coronale efectuate cu CTS au arătat o
evaluarea leziunilor arterelor arcului aortic. Sonografia
îmbunătăţire a specificităţii la 81% şi a sensitivităţii la
percutană a toracelui are o pondere mică în evaluarea
92%.
leziunilor toracice în comparaţie cu cele abdominale
Explorarea prin rezonanţă magnetică se poate efectua în cazurile pacienţilor cu TTI.
la bolnavii stabilizati; imaginile T1-ponderate dau
În final, se poate afirma cu certitudine că filmele
imagine precisă a diafragmului atât în plan coronal
efectuate în decubit rămân cele mai eficiente
cât şi în sagital: acesta apare ca o linie omogenă
modalităţi de diagnostic la pacienţii cu traumatisme
hipointensă subliniată de către intensitatea ficatului în
toracice, deoarece dau un diagnostic precis pentru
dreapta şi de către grasimea peritoneală şi mediastinală
majoritatea leziunilor care privesc peretele toracic,
în stânga. (vezi şi cap. 26)
pleura, plămânii, mediastinul şi diafragmul, leziuni
Accesul la RM rămâne dificil pentru majoritatea care pot pune în pericol viaţa bolnavului.[44,62,65]
pacienţilor ce prezintă o leziune diafragmatică închisă

16.16. SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ A ADULTULUI (SDRA)


SDRA reprezintă un răspuns generalizat, dar • diagnosticul de pneumonie este în mod egal
heterogen la injuria pulmonară. O mare varietate de dificil CT şi radiografic.
mediatori precipită SDRA, incluzând sepsisul, şocul, • prezenţa bronşiectaziilor în zonele de
traumatismele, pneumonia, aspirarea, transfuzia şi opacităţi ground-glass sunt văzute ca semne
microemboliile. timpurii de fibroză.
Modificările iniţiale morfopatologice sunt reprezentate • semne de emfizem pulmonar interstiţial
de creşterea permeabilităţii capilare care produce (EPI) datorită distrucţiei peretelui alveolar
un edem noncardiogenic interstiţial şi alveolar, care pot fi puse în evidenţă în cazuri cu evoluţie
secundar conduce spre fibroză şi obstrucţie vasculară, îndelungată de SDRA care au primit ventilaţie
rezultând ischemie şi necroză. [20] cu presiune pozitivă.
Manifestările radiologice iniţiale pot să nu apară până • CT evidenţiază colecţii aeriene în jurul
la 12 ore dupa apariţia manifestărilor clinice. venelor pulmoare şi limfatice în interstiţiu mai
Sunt diferenţiate 3 faze: exudativă, proliferativă şi devreme decât radiografia, chiste aeriene până
fibrotică.[36,62] la 5mm în diametru în localizări subpleurale şi
SEMIOLOGIE CT perihilare.
Faza 1 a SDRA (primele 24 ore) este dominată de: • Când sunt aranjaţi în lanţuri
peribronhovasculare, aceste chisturi formează
• semne de edem interstiţial (opacităţi în
“linii aeriene interstiţiale” care predispun la
geam mat “ground-glass”, sept interstiţial
pneumotorax (32%), formarea de bule de
proeminent)
emfizem (30%) sau pneumomediastin (13%),
• hipertensiune pulmonară (artera pulmonară şi implică un prognostic foarte rezervat.
centrală dilatată, mărirea de volum a inimii
Faza a 3-a (după 7 zile):
drepte).
• este dominată de un model reticular,
Imagistica în faza a 2-a (2 până la 7 zile) arată:
• semne de fibroză interstiţială,
• consolidări larg răspândite, inegale şi difuz
confluente cu predominenţa zonelor inferioare • semne de distrucţie parenchimatoasă.
• prezervarea de ţesut normal în subdiviziuni. • pneumotoraxul şi emfizemul mediastinal sunt
modificări asociate comune.
• incidenţă infiltratului pneumonic este în jur de
70% în această fază şi cel puţin cu o dublare a • sechelele de lungă durată sunt modificările
mortalităţii. fibrotice predominant în partea anterioară
Torace • Extremităţi 151

a plămânilor sugerând consolidările Studiile CT la pacienţii cu SDRA (la ZEEP sau PEEP) au
parenchimatoase cu un efect protectiv arătat că recrutarea alveolară are loc la PEEP crescută
împotriva leziunii mecanice prin ventilaţie. de-a lungul axelor craniocaudale şi ventrodorsale;
CT este superioară radiografiei simple în demonstrarea ariile dorsale şi bazale sunt recrutate ultimele la
distribuţiei neomogene a zonelor de atelectazie. Scopul expansiunea suprainflaţiei părtilor ventrale şi craniale
ventilaţiei cu presiune pozitivă (PEEP) este recrutarea (care creşte riscul de distrucţie şi fibroză subsecventă).
spaţiilor atelectatice alveolare în zonele postero-bazale CT a fost sugerată ca un ghid vizual pentru
pulmonare. [36] individualizarea optimă a parametrilor de ventilaţie
S-a demonstrat că atelectazia subtotală cu reducerea mecanică raportat la presiunea de ventilaţie şi volumul
ventilaţiei (reprezentate prin opacităţi “ground-
glass” la CT) sunt mult mai rapid vizate de către PEEP
tidal, în ajutorul parametrilor funcţionali respiratori.(20)
O sinteză privind stadiile evolutive ale SDRA ar fi
19
în comparaţie cu ariile complet atelectatice şi fără următoarea:
ventilaţie (consolidări la CT).

Faza 1 (stadiul exudativ timpuriu): Primele 24 ore


• Vasodilataţie
• Edem interstiţial şi alveolar (umplere alveolară)
Staza capilară cu tromboză ce conduce la îngroşarea interstiţială
Faza 2 (stadiul proliferativ intermediar): 2-7 zile
• Umbre alveolare datorită hemoragiei şi depozitelor de fibrină
• Timpuriu (2-4 zile) consolidări cu bronhograma aeriană
Tardiv (4-7 zile) consolidări inegale
Faza 3 (stadiul fibrotic cronic): >7 zile
• Modelul reticular, fibroză interstiţială, distrucţie pulmonară
Pneumotoraxul este frecvent
după Prokop & Galansky, 2003, modif. [62]

16.17. PNEUMOMECTOMIA ŞI LOBECTOMIA


CT este investigaţia de elecţie pentru evaluare toracelui Lobectomia are ca rezultat distorsiunea sistemului
post-pneumomectomie. central traheobronsic cu expansiunea compensatorie şi
displazia lobilor pulmonari.
CT este utilă pentru detectarea recidivelor tumorale şi
diagnoticul complicaţiilor (empiemul). După o lobectomie superioară, de exemplu, segmentul
apical al lobului inferior (segmentul 6) urcă pentru a
Explorarea prin rezonanţă magnetică nu prezintă
ocupa zona apicală.
avantaje definite pentru aceste situaţii.
După o lobectomie inferioară, lobul mijlociu sau
lingula (anterior) şi segmentul posterobazal a lobului
Semiologie CT superior (posterior) ocupă zonele bazale vacante.
CT arată distrucţie anatomică cauzată de chirurgia Tehnicile bronhoplastice sunt folosite în carcinoamele
rezectivă, marcată în particular de rotaţia şi mişcarea bronşice care afectează doar un lob pulmonar, dar
ipsilaterală a structurilor mediastinale; aceste se extind local dincolo de bronhia lobară în bronhia
modificări pot fi suficient de pronunţate, mai ales după principală.
pneumomectomie dreaptă, ce cauzează angulaţie
Acest gen de tumori pot fi rezecate prin lobectomie
sau compresie a traheii distale sau arborelui bronşic
dacă partea infiltrată a bronhiei principale este rezecată
principal stâng.
de asemenea ca margine de siguranţă şi suprafeţele
Formarea unei colecţii lichidiene care poate persista bronşice rămase sunt anastomozate direct.
ani de zile după rezecţie este mult mai frecventă decât
Complicaţia pe termen scurt este dehiscenţa bronşică,
obliterarea completă a cavităţii toracice goale (60% vs
iar complicaţiile pe termen lung sunt recurenţa
40%).
tumorală şi stenoza fibrotică. [62]
Tumora recurentă se prezintă ca o masă de densitate a
ţesutului moale perihilară sau paramediastinală.
Dacă se dezvolată un empiem, CT evidenţiază
leziunea ca o colecţie lichidiană hiperdensă (>20UH)
înconjurată de o margine îngroşată.
152 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

17. TUMORILE BENIGNE PULMONARE

17.1. GRANULOAMELE
Cel mai frecvent granulom este tuberculomul, care Histoplasmomul nu este aşa de frecvent în Europa,
apare de obicei cu un diametru de 0,5 - 4 cm, este net rareori întrecând diametrul de 3 cm, fiind de obicei net
delimitat şi, în 25% din cazuri, lobulat. delimitat şi prezintă în majoritatea cazurilor calcificare
19 Structuri rotunde, mici în vecinătate (sateliţi) se pot găsi
centrală.
în 80% din cazuri.
Calcificările sunt frecvente şi de obicei sunt de tip
amorf.

17.2. PSEUDOTUMORILE PULMONARE


Etiologia este necunoscută, posibilă etiologie fiind Semiologie CT:
pneumonia focală organizată sechelară la pacienţi
• Se prezintă ca noduli pulmonari solitari bine
cu infecţie cu evoluţie subclinică sau este un proces
delimitaţi, calcificările fiind prezente în 20%
precursor al limfomului pulmonar.
din cazuri.
Prezintă histologie variată incluzând xantomul,
• Afectarea căilor aeriene este foarte rară. [62]
histiocitomul, etc.

17.3. HAMARTOMUL
Hamartoamele constituie mai mult de 5% din totalul • Aproximativ o treime prezintă calcificări, o treime
nodulilor pulmonari solitari, marea majoritate (peste prezintă zone de grăsime, care sunt patognomonice.
95%) apar la pacienţi peste 40 de ani.
• Identificarea depozitelor grăsoase intrapulmonare
Semiologie CT: necesită măsurărilor densitometrice în sectiuni
de 1-2 mm pentru a evita interpretarea greşită a
• Dimensiunile hamartomului nu depăşesc 4 cm,
efectelor de volum parţial.
având o formă mai mult lobulată decât rotundă.
• Rareori, un nodul cu conţinut grăsos reprezintă o
• Creşterea este lentă si aproximativ 90% au
metastază de la un liposarcom. [62]
localizare periferică (până la 2 cm de pleură).

17.4. TUMORA CARCINOIDĂ


Parenchimul pulmonar nu reprezintă o localizare Semiologie CT:
specifică tumorilor carcinoide (10% din toate tumorile
• Tumorile carcionide intrapulmonare se prezintă ca
carcinoide intratoracice).
noduli bine conturaţi.
Tumorile carcinoide aparţin grupului de tumori
• Dilatările bronşice izolate cu impactare mucoidă
neuroendocrine şi pot fi asociate cu producţie ectopică
pot oferi semne indirecte de ocluzie intraluminală
de hormoni (ex. ACTH).
carcinoidă. Leziunile prezintă rareori calcificări sau
Tumorile carcinoide periferice reprezintă tipul 2 cavitaţie, având intensificarea cea mai mare după
tumoral, cu metastazare de până la 50%. Tumorile administrarea de contrast intravenos.
carcinoide tipice, tipul 1, metastazează rareori.
• În funcţie de tipul histologic, creşterea este lentă;
până la 30% prezintă calcificări. [62]
Torace • Extremităţi 153

17.5. TUMORILE NEUREOENDOCRINE (TNE)


Tumorile neureoendocrine (TNE) afectează celulele - funcţionale
sistemului neuroendocrin difuz, care secretă o mare
- nefuncţionale
varietate de peptide şi neuroamine, determinând
sindroame clinice diverse. 3. carcinom neuroendocrin slab diferenţiat
Locurile de origine ale TNE sunt: 4. tumori mixte endocrine-exocrine
• celulele enterocromafine ale tractului digestiv, 5. mase de tip tumoral
• pancreasul endocrin, CRITERII DE DIAGNOSTIC
19
• celulele neuroendocrine din plămâni, bronhii • CLINICĂ
şi timus. Prezenţa sindromului carcinoid (flush, diaree,
TNE sunt tumori rare, cu o incidenţă anuală estimată obstrucţie bronşică, cianoză cutanată) sau alte
la 3-6 cazuri la 1 milion de locuitori. Majoritatea manifestări clinice (durere abdominală, obstrucţie
TNE sunt maligne şi metastazează în mod obişnuit în intestinală, sindrom Cushing, acromegalie) sau
nodulii limfatici şi în ficat şi, mai rar, în oase, plămâni asimptomatic
şi creier.
În ciuda metastazării, aceste tumori au creştere lentă, • Criterii biochimice umorale
cu activitate mitotică redusă, debut insidios, fiind în
general diagnosticate după 1-2 ani de la debut. Markerii umorali biochimici pozitivi sunt:
TNE se pot împărţi după tipul secreţiei endocrine şi/ • markeri umorali generali: cromogranina A,
sau după potenţialul malign. serotonina şi 5-HIAA cu sensibilitate maximă;
HCGα,β, NSE, PP, tachikinina cu sensibilitate
În funcţie de secreţia endocrină se împart în două mai mică.
categorii:
• markeri umorali specifici pentru diverse
• tumori funcţionale (insulinoame, gastrinoame, VIP- tipuri ale tumorilor neuroendocrine:
oame, glucagonoame, tumori carcinoide) şi gastrină, insulină, glucagon, ACTH like, VIP,
• tumori nonfuncţionale. calcitonina, normetanefrine/metanefrine.
TNE se pot asocia cu tumori ale altor glande endocrine, • Histopatologia şi imunohistochimia disting:
în special cu: • imunohistochimie pozitivă pentru
• NEM (Neoplazie endocrină multiplă): cromogranina A, sinaptofizină, NSE (Enolaza
Neuronspecifica) şi pentru receptori
• NEM I (paratiroidă, hipofiză, pancreas
hormonali SST1-5, pentru hormoni gastro
endocrin),
enteropancreatici: VIP, gastrină, insulină,
• NEM II (carcinom medular tiroidian, glucagon sau pentru serotonină, dopamină.
medulosuprarenală, paratiroidă).
• index de proliferare (agent nuclear KI-67)
Sindromul carcinoid reprezintă expresia clinică a
• IMAGISTICĂ
eliberării în circulaţia sistemică de amine bioactive
(serotonină, histamină şi tachikinine) şi apare, de IMPORTANT DE REŢINUT: în momentul apariţiei
regulă, în stadiile de boală metastatică. [62] sindromului clinic carcinoid, tumora este în faza
metastatică.
Simptomatologia clasică include flush cutanat tranzitor,
diaree, crampe abdominale. Metodele de localizare tumorală sunt:
După potenţialul malign TNE, pot fi: • CT,
• tumori bine /moderat diferenţiate (benigne sau • IRM,
maligne); • echoendoscopie digestivă,
• tumori slab diferenţiate/anaplastice; carcinoide • bronhoscopia,
bronşice cu celule mici, atipice.
• scintigrama osoasă (dacă există
Tipuri de TNE conform Clasificării clinico-patologice a simptomatologie)
OMS (2000):
O metodă cu specificitate mai mare,o reprezintă
1. tumori neuroendocrine bine diferenţiate scintigrafia tip Octreoscan (cu radionucleizi, analogi
- funcţionale ai somatostatinei, liganzi ai receptorilor pentru
somatostatină), ca şi tomografia cu emisie de pozitroni
- nefuncţionale
(PET) cu trasori selectivi cum ar fi 11C-5HTP; aceasta
2. carcinom neuroendocrin bine diferenţiat poate detecta mase tumorale mai mici de 0,3 cm.
154 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

PET cu 18FDG este utilă uneori în identificare TNE slab


diferenţiate, anaplazice.
Metode imagistice tradiţionale pot evidenţia o masă
tumorală primară sau metastatică, fără a preciza natura
neuroendocrină:
• radiografie toracică,
• ecografie transabdominala,
• endoscopie digestivă,
19 • scintigrafie osoasă cu techneţiu (dacă există
simptome osoase).

Fig. 19-49: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă un proces expansiv sub forma unor condensări
pulmonare, cu bronhogramă aeriană pe alocuri, situat prevascular şi hilar stâng - aspect CT de tumoră neuro-
endocrină (confirmare histopatologică).
Torace • Extremităţi 155

18. TUMORILE MALIGNE PULMONARE


Scopurile explorării CT în carcinoamele bronşice Din punct anatomo-patologic, originea anatomică
primitive sunt: a cancerului bronho-pulmonar (CBP) poate fi
sistematizată după Shields (1995) în:
• de a verifica posibilitatea tehnică a unui gest
chirurgical; • cancer bronhopulmonar cu origine centrală
(bronhia primitivă, bronhia lobară, primele bronhii
• de a evalua rezultatul unei strategii
segmentare ale lobului inferior).
terapeutice nechirurgicale vizând controlul
evoluţiei sub tratament; 19
• de evaluare a unei terapeutici preoperatorii
de reducţie tumorală.

Continuare pe pagina următoare


156 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

19
Torace • Extremităţi 157

19

Fig. 19-50: Examinarea CT toracică nativă în plan axial în fereastra densitometrică mediastinală pune în evidenţă
un proces expansiv hilar stâng, care îngustează bronhia lobară inferioară stângă, cu contur neregulat şi structură
inomogenă.

• cancer bronhopulmonar cu origine în zona • cancer bronhopulmonar cu origine în zona


interioară (bronhiile 3, 4 şi posibil 5); periferică (ce cuprinde bronhiile distale şi
bronşiolele)
158 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

19

Fig. 19-51: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă un proces expansiv voluminos de vârf pulmonar
drept, cu osteoliză de arcuri costale corespunzător regiunii vârfului pulmonar drept - aspect CT de neoplasm de vârf
pulmonar drept PANCOAST-TOBIAS

Din punct de vedere hisotpatologic, CBP este clasificat d. Carcinomul nediferenţiat cu celule mici
conform OMS (1985) în: - carcinomul cu celule în boabe de ovăz
a. Cancerul epidermoid - carcinomul cu celule intermediare
- varianta scuamoasă - tipul mixt
- varianta exofitică-endobronşică e. Carcinomul adenoscuamos
b. Adenocarcinomul (Tratat de Chirurgie, vol. IV, Chirurgie torcică, Ed.
- adenocarcinomul acinar Academiei Române, Bucureşti, 2008, pp.573-574)
- adenocarcinomul papilar
- carcinomul bronhiolvalveolar
- carcinomul solid cu formare de mucus
c. Carcinomul nediferenţiat cu celule mari
- varianta cu celule gigant
- varianta cu celule clare
- varianta neuroendocrină
Torace • Extremităţi 159

18.1. CARCINOMUL BRONHIOLO-ALVEOLAR


Aproximativ 40% din carcinoamele bronşice se • Subtipuri:
dezvoltă distal de bronhiile segmentare.
• Mucinoase (80%): celule bronşiolare
Carcinomul bronşic periferic trebuie inclus întotdeauna columnare secretoare de mucină; cel mai
în diagnosticul diferenţial al nodulilor pulmonari adesea multicentrice; rata de supravieţuire la 5
solitari. ani finnd de 26%.
Multe carcinoame bronşice pot fi identificate doar prin
aspectul CT.[71]
• Non-mucinoase (20%): pneumocite alveolare
cu celule cuboidale cu producţie de
19
surfactant/ celule bronşiolare; mai localizate +
Factori de risc:
solitară; 72% - rata de supravieţuire la 5 ani.
• Fumatul (carcinom cu celule scuamoase +
• Factori de risc: fibroză pulmonară localizată
carcinom cu celule mici)
(cicatrice tuberculoasă, infarct pulmonar) în 27%,
• În funcţie de numărul de ţigări fumate, afecţiune fibrotică difuză (sclerodermie), pneumonie
profunzimea inhalării, vârsta la care a început exogenă.
fumatul:
• Istoric de fumător (25% până la 50%)
• 85% din decesele prin cancer sunt
atribuite fumatului; • Simptomatologie
• Fumatul pasiv este răspunzător de 25% • Adesea asimptomatic (chiar cu afecţiune
din cazurile de cancer la nefumători. diseminată) cu debut insidios.
• Gazul de radon: cea de-a 2 cauză de • Durere toracică (datorată localizării periferice
cancer cu peste 20000 de decese pe an. pleuritice).
• Expunere industrială: azbestoză, uraniu, arsenic, • Tuse (35% până la 60%), hemoptizie (11%).
eter clormetil. • Bronhoree = expectoraţie abundentă mucoidă/
apoasă (5% până la 27%); poate produce
• Afecţiuni concomitente:
hipovolemie şi depleţie electrolitică este
• Cicatrice pumonară cronică + fibroză neobişnuită; se însoţeşte de manifestări tardive
pulmonară. doar cu carcinom bronşioalveolar difuz.
• Carcinom cicatricial • Insuficienţă respiratorie.
• 45% din cancerele periferice au oricine • Scădere în greutate (13%), febră(8%).
cicatricială. • Intindere: periferică, dincolo de bronsiile ce
pot fi identificate.
• Incidenţă: 7% din tumorile pulmonare; 1% din
autopsii. • Diseminare traheobronhică = celule detaşate din
tumora primară cu ataşare la septul alveolar cu
• Originea: legată de infarcte (>50%), cicatrice altă localizare în plămânul ipsi -/ contraleteral;
tuberculoasă (<25%) diseminare limfatică şi hematogenă;
• Histologie: adenocarcinom (72%), carcinom cu • Metastaze: implică aproape orice organ (în
celule scuamoase (18%) 50% până la 60%); 33% din metastazele
scheletice sunt osteoblastice.
• Localizare: lobii superiori (75%). Incidenţă: 1,5
până la 6% din toate cancerele pulmonare primare • Semiologie CT:
(incidenţă crescută până la 20 – 25% Aspectul CT variază de la aspectul de nodul solitar,
• Etiologie: dezvoltare din celulele epiteliale bine circumscris, până la aspectul de leziuni cu semne
alveolare. definite de malignitate.
• Vârsta: 40 - 70 de ani, raportul m:f = 1:1 (procent Malignitatea este sugerată de semne de creştere
crescut la femei). infiltrativă şi de retracţia structurilor adiacente. Aceste
semne includ margini inomogene, spiculi radianţi
• Geneza: neoplasm periferic ce porneşte dintr-o (corona radiata) şi distorsiunea vaselor mici de către
bronşie, cu tendinţa la dezvoltare locală folosind leziunea nodulară.[29]
structura pulmonară ca şi un ţesut stromal (=creştere
lepedică) Alte semne de carcinom bronşic sunt creşterea
intraluminală vizibilă, indentarea conturului tumoral
• Histologie: subtip de adenocarcinom bine datorate intrării unui ram arterial pulmonar, şi
diferenţiat; celulele cuboide / columnare cresc detectarea unei vene pulmonare care iese din tumoră.
de-a lungul pereţilor alveolari + septe fără
întreruperea arhitecturii pulmonare sau interstiţiului Mici incluziuni aerice reprezintă pseudocavităţii
pulmonar (având rol de eşafod pentru creşterea sau zone de necroză intratumorală, reprezentând
tumorii) caracteristici comune carcinomului alveolocelular.
160 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Când CT demonstreză prezenţa unei bronhii intrând în • Pseudocavitaţie (=dilatări ale spaţiilor aeriene
tumoră (semnul bronhiei pozitiv), acurateţea citologiei datorate reacţiei desmoplastice/bronşiectaziei/
şi histologiei bronhoscopice creşte de la mai puţin de emfizem focal) în 50% până la 60%
15% până la 60%.[24,62]
• Rar evoluează în formă difuză.
• Creştere încet progresivă pe radiografiile
• Forme locale (60% până la 90%) seriate
1. Atenuare în geam mat: • Fără atelectazie
• Stadiul incipient (datorat tiparului de creştere • Rezultate FDG PET negative în 55% din
19 lepedică de-a lungul septurilor alveolare cu cazuri.[27]
lipsă relativă de umplere acinară).
• Prognoză: rată de vindecare chirurgicală
• Opacitate în geam mat pentru tumori <3 cm în 70% din cazuri; de la
4 la 15 ani rata de supravieţuire cu un nodul
• Hipertransparenţe/pseudocavitaţie buloasă;
solitar.
• Dilatarea căilor aeriene
3. Forma difuză = formă pneumonică (10% până la 40%)
• Leziune persistentă / progresează în 6-8
• Condensare difuză (30%)
săptămâni.
• Condensare alveolară acinară + bronhogramă
2. Masă solitară (43%).
aerică + margini imprecis delimitate.
• Masă focală bine circumscrisă cu localizare
• Condensarea alveolară poate afecta ambii
periferică / subpleurală ce pornesc dincolo de
plămâni (secreţie mucoasă).
o bronşie ce poate fi recunoscută.
• Cavitaţie în cadrul condensării.
• Semnul bronhiei deschise = bronhogramă
aerică = bronhie aerată înconjurată de tumoră/ • Semnul angiogramei CT = condensarea în
mucus. O îngustare/ întindere/ deschidere a hiposemnal nu ascunde vasele (subtipul
bronhiilor. producător de mucină).
• „urechi de iepure” = margini pleurale / fâşie • Condensare lobară
triunghiulară /semnul cozii (55%) = fâşii lineare
• Expansiunea unui lob pulmonar cu bombarea
ce se extind de la noduli la pleura (reacţie
fisurilor interlobare.
desmoplastică / cicatrice granulomatoasă)
• Forma multinodulară
• Margini spiculate = imagine de răsărit de
soare. • Multiplii noduli imprecis / precis delimitaţi
bilaterali similari cu diseminarea metastatică.
• Cavitate solitară datorată necrozei centrale
(7%). • Multiple zone imprecis delimitate de atenuare/
condensare în geam mat.
• Cel de-al doilea tip de celule asociat cu
cavitaţie după carcinom celular scuamos. • Pleurezie (8 până la 10%).[37]

18.2. CARCINOMUL BRONHOGENIC / CARCINOMUL PULMONAR


Sinonime: cancer pulmonar=carcinom pulmonar. • Tuse (75%), wheezing, pneumonie;
• Cel mai frecvent tip de cancer la bărbat (35% din • Hemoptizie (50%), disfagie (2%).
toate tipurile de decese prin cancer) şi la femeie
• Simptome de tumori periferice:
(21% din decesele prin cancer);
• Durere toracică, dispnee, tuse;
• Cea mai frecventă neoplazie la bărbat; cea de-a 6-a
cauză de cancer la femeie. • Sindrom Pancoast, sindrom de venă cavă
superioară.
• Vârsta de diagnostic: 55 - 60 de ani (media 40 până
la 80 de ani ); • Simptome de diseminare metastatică (SNC,
osos, ficat, suprarenale)
• Rata de distribuţie B:F = 1,4:1;
• Sindroame paraneoplazice
• Simptomatologie
• Caşexie
• Asimptomatic (10% până la 50%) de obicei cu
tumori periferice. • Osteoartropatie hipertrofică
• Simptome de tumori centrale: • Endocardită trombotică nebacteriană.
Torace • Extremităţi 161

• Tromboflebită migratorie. • Expunere industrială: azbestoză, uraniu, arsenic,


eter clormetil.
• Producţie hormonală: hipercalcemie,
secreţie inadecvată de ADH, sindrom • Afecţiuni concomitente:
Cushing, ginecomastie, acromegalie.
• Cicatrice pumonară cronică şi fibroză
• Factori de risc: pulmonară.
• Fumatul (carcinom cu celule scuamoase + • Carcinom cicatricial
carcinom cu celule mici)
45% din cancerele periferice au oricine cicatricială.
• În funcţie de numărul de ţigări fumate,
profunzimea inhalării, vârsta la care a început
• Incidenţă: 7% din tumorile pulmonare; 1% din
autopsii.
19
fumatul
• Originea: legată de infarcte (>50%), cicatrice
• 85% din decesele prin cancer sunt
tuberculoasă (<25%)
atribuite fumatului.
• Histologie: adenocarcionm (72%), carcinom cu
• Fumatul pasiv este răspunzător de 25%
celule scuamoase (18%)
din cazurile de cancer la nefumători.
• Localizare: lobii superiori (75%).
• Gazul de radon: cea de-a 2 cauza de
cancer cu peste 20000 de decese pe an.

Continuare pe pagina următoare


162 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

19

Fig. 19-52: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă un proces expansiv de hil pulmonar stâng, cu
extensie suprahilară apicală stângă, contur spiculiform, structură relativ omogenă - aspect CT de neoplasm hilar stâng.
Torace • Extremităţi 163

• Tipuri: • Mase subpleurale periferice solitare (52%)/ infiltrat


alveolar / noduli multipli.
- Adenocarcinom (50%)
• Pot invada pleura + creştere circumferenţială în
• Cele mai frecvente tumori la femei şi
jurul plămânului mimând un mezoteliom malign.
nefumători
• Distribuţie lobară superioară (69%).
• Potenţial malign mediu (creştere lentă,
incidenţă crescută de metastaze incipiente). • Bronhogramă aerică / bronşiologramă pe HRCT
(65%).
• Timp de dublare: 150 – 180 de zile.
• Calcificare in periferia masei (1%).
• Subtip: carcinom bronhio-alveolar.
• Margini netede / spiculate datorate reacţiei
19
• Localizare: aproape invariabil se dezvolta la
desmoplastice cu retracţie pleurală.
periferie; adesea se găseşte în cicatrici (tuberculoză,
infarct, sclerodermie, bronşiectazie) + în relaţie
apropiată cu bule preexistente.

18.3. CARCINOMUL CU CELULE SCUAMOASE / EPIDERMOID


Denumit şi carcionom epidermoid (30 până la 35%), • Creştere rapidă cu potenţial metastatic înalt
prezintă o asociere puternică cu fumatul. (metastaze incipiente în 60% până la 80% la
momentul diagnosticului). Trebuie privită ca
Histopatologic: mimează diferenţieri epidermoide prin
boală sistemică indiferent de stadiul tumorii.
producţie de keratină (carcinom epidermoid ); necroza
virtual nerezecabil.
centrală e obişnuită.
Perioada de dublare: 30 de zile.
Histogeneză: inflamaţie cronică cu metaplazie
scuamoasă, progresie spre displazie + carcinom in situ. Geneză: porneşte din mucoasa bronşică cu creştere în
submucoasă + invazie ulterioară a ţesutului conjunctiv
Citologie pozitivă din spută
peribronşic.
Cel mai frecvent tip celular.
Histopatologie: celule ovale mici uniforme cu
Cancerul cu cea mai cea mai scăzută rată de creştere, citoplasmă redusă. Nuclei cu cromatină punctiformă;
cea mai scăzută incidenţă de metastaze la distanţă. mitoze numeroase şi zone extinse de necroză; în 20%
Timpul de dublare: 90 zile coexistă cu tipul celular diferit de celule mici.(adesea
celule scuamoase).
Localizare centrală în bronhiile principale / lobare /
segmentale (2/3) Subtip: cancer cu celule în ovăz şi nuclei
hipercromatici; înrudit cu carcinomul cu celule
• Masă centrală mare şi cavitaţie. Kulchitsky.
• Atelectazie distală şi bombarea fisurii (datorată Endoscopic au o suprafaţă mucoasă netedă.
masei).
Producţie de hormon ectopic: sindrom Cushing,
• Pneumonie postobstructivă. secreţie inadecvată de ADH.
• Toate cazurile de pneumonie la adulţi Cel mai frecvent tip de cancer pulmonar ce cauzează
trebuiesc urmărite radiologic. obstrucţie de venă cavă superioară (datorată compresiei
• Obstrucţie aeriană cu atelectezie (37%). extrinseci /trombozei endoluminale/invaziei)

Noduli periferici solitari (1/3) Localizare: 90% central cu bronşie lobară (tumora
primară rar vizualizată); adesea o masă hilară/perihilară
• Cavitaţie caracteristică (în 7 până la 10%). mare adesea asociată cu lărgire mediastinală (de la
• Carcinomul cu celule scuamoase este tipul adenopatie
celular ce cavitează cel mai adesea. Necroza extensivă + hemoragie.
• Carcinomul cu celule scuamoase este cel Evaluarea etapelor:
mai comun tip celular ce cauzează tumoră
Pancoast. • CT de abdomen şi cranian, scintigrafie osoasă,
biopsie din măduva osoasă bilaterală.
• Asociat cel mai adesea cu fumat.
164 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

18.4. Carcinom cu celule mici nediferenţiate (15%)


• Adesea asociat cu fumatul. • Central: carcinom cu celule mici, carcinom cu
• Potenţial malign mediu; creştere rapidă cu celule scuamoase (citologie pozitivă din spută
metastaze distale incipiente; în 70%); porneşte din căile aeriene centrale
adesea la punctul de bifurcaţie bronşică, infiltrat
Timpul de dublare: 120 de zile.
circumferenţial, se extinde de-a lungul arborelui
Histologie: celule tumorale cu citoplasmă abundentă bronşic.
19 cu nuclei mari şi nucleoli proeminenţi; diagnostic
prin excludere datorită lipsei de diferenţiere celulară
• Periferic: adenocarcinom, carcinom cu celule mari.
scuamoasă / glandulară / celule mici. • Lobul superior: lobul inferior = plamân drept:
plămân stâng = 3:2
Subtip: carciom cu celule gigante cu comportament
agresiv şi prognostic prost. • Cel mai obişnuit loc: segmentul anterior al LSD.
Masă periferică ce bombează >6 cm (50%). • Tumoră Pancoast (3%) = tumoră de şanţ superior,
frecvent carcinom cu celule scuamoase.
Zonă extinsă de necroză.
• Atrofie a muşchilor extremităţii superioare
Implicare pleurală.
ipsilaterale datorită implicării plexului brahial.
Bronhie mare implicată în leziunea centrală. (50%).
• Sindrom Horner (enoftalmie, mioză, ptoza,
Localizare: anhidroza) datorată implicării lanţului simpatic şi a
• 60% până la 80% au originea în bronhiile ganglionului stelat.
segmentare. • Invazia ţesutului neted / distrucţie osoasă

18.5. Carcinom cu celule mari nediferenţiate (<5%)


• Imaginile RM coronale şi sagitale îmbunătăţesc • Semnul S inversat al lui Golden pe radiografie
evaluarea. PA = combinaţie de LSD colabat (marginea
• Obstrucţie de VCS (5%): adesea în carcinom cu inferioară concavă a porţiunii laterale a
celule mici. fisurii minore, care se deplasează superior şi
medial cu dilatarea compensatorie a LMD)
Prezentare:
+ bombarea tumorii centrale (marginea
Masă solitară periferică cu corona radiata / semnul inferioară convexă a porţiunii mediale a fisurii
cozii / leziuni satelite. mici).
Cavitaţie (16%): de obicei cu perete îngroşat şi • Imagine “în coadă de şoarece” a porţiunii
suprafaţă internă neregulată; în 4/5 secundară distale a bronhiilor.
carcinomului cu celule scuamoase, urmate de
• Îngroşare focală / circumferenţială a peretelui
carcinom bronşiolo-alveolar.
bronşic terminal (semn precoce).
Masă centrală (38%): comună în carcinom cu celule
• Hiperaeraţie locală (datorită obstrucţiei
mici.
endobronşice).
Lărgire hilară unilaterală (secundară tumorii primare/
• Fixarea mucoidă a bronhiei segmentare /
nodurilor limfatice lărgite).
lobare (datorată obstrucţiei endobronşice).
• Noduli cu diametrul:
Infiltrat periferic persistent (30%) = pneumonie
• 0 până la 10 mm – normal (CAVE:
postobstructivă.
micrometastaze).
• >10 mm (65% sensibil + specific pentru Fără bronhogramă aerică.
tumoră) Pleurezie (8 până la 15%), în special datorită
• 20 până la 40 mm (37% neimplicată în adenocarcinomului.
tumoră). Invazia peretelui toracic:
• PET (89% sensibilă, 99 % specifică). • Durere toracică localizată = cel mai sensibil
indicator.
Lărgire mediastinală anterioară şi mijlocie (sugerează
• Interdigitaţie tumorală cu musculature
carcinom cu celule mici)
peretelui toracic
• Plămânul postobstructiv se încarcă mai
puternic decât pe CECT. • Ştergerea grăsimii extratoracice (pe T1WI).
• Atelectazie pulmonară distală are o intensitate • Eroziune osoasă a coastelor/coloanei
mai mare a semnalului decât masa centrală vertebrale (9%).
în T2WI (datorită acumulării de secreţii în • Implicarea arterei pulmonare principale
plămânul obstruat). (18%); arterele segmentare (53%) poate duce
Torace • Extremităţi 165

la opacifiere periferică adiţională. (datorată Finalitatea explorării CT va trebui să precizeze


infarctului pulmonar). următoarele aspecte:
• Calcificări în 7% pe CT (histologic în 14%), de 1. localizarea precisă a tumorii (endobronşică
obicei excentric. parenchimatoasă); se va stabili topografia precisă în
• Focar preexistent de calciu inclus în tumoră. raport cu scizurile;
• Calciu distrofic în necroza tumorală. 2. mărimea precisă a tumorii;
• Depozite de calciu din carcinom 3. tulburările ventilatorii asociate interesând segmente
(adenocarcinom mucinos). sau lobi;
Angiografic:
• Carcinom bronhogenic hrănit de arterele
4. extensia pleurală sau parietală;
5. bilanţul extensiei sistematice subdiafragmatice prin 19
evidenţierea de localizări hepatice, suprarenale şi
bronşice.
renale;
• Deformare / stenoză / ocluzie a circulaţiei
6. extensia ganglionară hilară sau mediastinală cu
arteriale pulmonare.
invadarea organelor de vecinătate şi în special a
venei cave superioare, artera şi venele pulmonare.
În acest sens, CT permite analiza anatomică precisă
a tuturor lanţurilor ganglionare toracice care sunt
următoarele:
• la nivel supraaortic se vor analiza 5 lanţuri
ganglionare:
• ganglionii paratraheali drepţi;
• ganglionii paratraheali stângi;
• ganglionii mediastinali anteriori drepţi;
• ganglionii mediastinali anterior stângi;
• ganglionii parietali posteriori (în unele situaţii
şi parietali anteriori).
• la nivel de crosa aortică se va evidenţia loja Barety
cu raporturile ei de vecinătate şi adenopatiile
ganglionare prezente la acest nivel;
• la nivel de fereastră aorto-pulmonară vor fi analizaţi
ganglionii din:
• lanţul paratraheal drept;
• lanţul mediastinal anterior stâng (origine sub
crosa aortei ganglionul lui Engel);
• lanţul ganglionar paratraheal stâng şi
mediastinal anterior drept.
• la nivel subcarinal vor fi evidenţiaţi ganglionii
bifurcaţiei traheale.

18.6. COMENTARII PERSONALE PRIVIND CANCERUL BRONŞIC PRIMAR


• Obiective: • Tehnică:
1) Diagnostic preoperator Achiziţie volumetrică de la nivelul apexurilor
pulmonare până la nivelul glandelor suprarenale
2) Măsurarea leziunilor înainte de tratamentul
după administrare de substanţă de contrast intravenos.
nonchirurgical.
Explorarea întregii arii hepatice permite aprecierea
Utilizarea computer-tomografului a permis reducerea structurii acestuia fără ecogarfie. Se pot efectua
unui mare număr de toracotomii exploratorii. Având în reconstructii MIP în caz de invazie a traheii sau a unei
vedere faptul rezecţia chirurgicală este singura metodă bronhii principale.
de tratament curativ, explorarea CT are imoprtanţă
deosebită în stabilirea rezecabilităţii tumorale înainte
de intervenţia chirurgicală.
166 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Puncte de avut în vedere la interpretare: mediastinul. Măsurarea distanţei dintre tumoră


şi carina traheala sau cu marile vase şi cavităţile
1. Localizarea tumorii: centrală sau periferică,
cardiace, dispariţia zonei de clivaj grăsos dintre
interesând unul sau mai mulţi lobi.
tumoră şi elementele enumerate mai sus, acesta
Este importantă determinarea exactă a sediului tumoral fiind semn cert de invazie.
pentru ca localizarea centrală se pretează în general
Căutarea invaziei mediastinale este importantă
unei pneumectomii în timp ce tumorile periferice
deoarece interesarea cavităţilor cardiace, a traheei,
pot fi înlăturate prin excizia unui singur lob sau prin
esofagului, a unei vertebre sau carinei traheale indică
bilobectomie .
stadiul tumoral T4 şi constituie un criteriu cert de
19 2. Dimensiunile maxime ale tumorii. În caz de
asociere cu atelectazie sau pneumopatie obstructivă
inextirpabilitate.
5. Căutarea adenopatiilor mediastinale cu măsurarea
dimensiunile tumorii pot fi greu măsurate.
diametrului scurt a acestora.
Detreminarea exactă a dimensiunilor tumorale pe baza
Dimensiunea adenopatiilor mediastinale indică
acestora putându-se stabilii clasificarea TNM:
probabilitatea invaziei neoplazice, dacă diametrul scurt
- T1: dimensiuni sub 3 cm fără interesarea depăşeşte 1 cm. Este necesară o localizare exactă a
pleurei viscerale, fără atelectazie sau adenopatiilor în vederea clasificării preoperatorii :
pneumopatie obstructivă;
- N0: absenţa ganglionilor;
- T2: diametrul mai mare de 3 cm sau
- N1: adenopatie peribronşică sau interbronşică;
interesarea pleurei viscerale, atelectazie sau
pneumopatie obstructivă; - N2: adenopatie mediastinală homolaterală;
- T3: indiferent de dimensiunile tumorii - N3: adenopatie mediastinală controlaterală.
interesarea peretelui toracic, diafragmului,
6. Căutarea metastazelor pulmonare controlaterale,
pleurei mediastinale sau cu localizare la mai
a metastazelor osoase, suprarenaliene, hepatice,
puţin de 2 cm de carina traheală;
pleurale. Trebuie făcut diagnosticul diferenţial între
- T4: invazia cavităţilor cardiace, a traheei, metastazele pulmonare controlaterale şi alte leziuni
esofagului, a unei vertebre sau a carinei pulmonare. Metastazele osoase sunt rar observate
traheale. pe scanarea toracică. Metastazele suprarenaliene
trebuiesc diferenţiate de mici noduli suprarenalieni,
3. Căutarea invaziei parietale: liza costală sau contact
care frecvent sunt adenoame nesecretante.
cu părţile moi.
7. Aprecierea parenchimului pulmonar homolateral
Căutarea invaziei parietale este importantă deoarece
şi controlateral cu observarea leziunilor
tumorile cu acest gen de invazie aparţin clasei T3
emfizematoase. [2]
indiferent de dimensiunile tumorale.
4. Observarea invaziei mediastinale: invazie
mediastinală patentă sau contactul tumorii cu

18.7. COMENTARII PERSONALE PRIVIND EXAMINAREA COMPUTER


TOMOGRAFICĂ PENTRU CANCERUL BRONŞIC PRIMAR TRATAT
• Obiective: pneum- sau lobectomie, celelalte tipuri de trsatament
fiind recunoscute pentru recidivele neoplazice.
1) Depistarea unei recidive tumorale post
tratament chirurgical; 2. Observarea modificărilor ce apar după lobectomie.
2) Aprecierea răspunsului tumoral la tratamentul Excizia unui lob este iniţial urmată de o colecţie
nonchirurgical; lichidiană, care în timp se resoarbe şi este înlocuită de
ţesut fibrotic cicatricial, cu efecte retractile, putându-
3) Depistarea unei complicaţii terapeutice.
se observa frecvent o zonă de epanşament pleural
• Tehnică: sau fibrotorace. Pot apărea deasemenea complicaţii
Achiziţia volumetrică începând cu apexurile mecanice locale precum empiemul pleural sau fistulele
pulmonare, până la nivelul glandelor suprarenale nativ bronho-pleurale, complicaţii care se manifestă prin
şi postcontrast, cu observarea întregii arii hepatice, fără reexpansionarea plămânului.
să mai fie astfel necesară ecografia hepatică. 3. Evaluarea răspunsului terapeutic în caz de
• Puncte de interpretare: tratament nonchirurgical.

1. Cunoaşterea exactă a modalităţii de tratament. Terapia oncologica este evaluată după cum urmează:

Respectiv tratament chirurgucal, radio- sau - Remisia completă (dispariţia leziunii);


chimioterapic. Tratamentul chirurgucal constă în - Remisie parţială (scăderea leziunii cu mai
Torace • Extremităţi 167

mult de 50% faţă de dimensiunile anterioare locoregionali, sau leziune tumorală în patul operator
terapiei); post lobectomie. Metastazele sunt frecvent localizate
la nivel de glandesuprarenale, os, encefal, ficat şi
- Răspuns minor la terapie (scădere
plămân controlateral.
dimensională între 25% şi 49%);
5. Obsevarea complicaţiilor radio – şi chimioterapiei.
- Tumoră rezistentă la tratament (scăderea sub
25% sau o creştere tumorală cu mai puţin de Radio- şi chimioterapia prin caracterul lor
25%); imunosupresiv, favorizează apariţia complicaţiilor
infecţioase; altă complicaţie frecventă fiind
- Creştere tumorală (dacă dimensiunile tumorale
cresc cu mai mult de 25% după terapia
nonchirurgicală).
pneumopatia postradică şi post chimioterpie.[2]
19
4. Căutarea semnelor de recidivă tumorală şi a
metastazelor.
Recidiva tumorală semnifică apariţia formţiunii
tumorale pe bontul bronşic şi invazia limfonodulilor

18.8. COMENTARII PERSONALE PRIVIND METASTAZELE (LEZIUNILE


MULTIPLE CIRCUMSCRISE)
Majoritatea metastazelor hematogene sunt localizate la masă centrală nu sunt considerate a fi noduli şi
periferia plămânului. în general reprezintă mici zone de cicatrizare
(postinfecţioase).
Evaluarea CT a metastazelor pulmonare este decisivă în
stabilirea conduitei terapeutice. • Nodulii de dimensiuni mici evidenţiaţi la CT în
secţiuni groase au umbră periferică datorită efectului
De reţinut că tumora testiculară are un tropism de volum partial.
mai crescut pentru plămân decât pentru colon,
deoarece dă metastaze în diferitele stadii de • Metastazele au margini netede, însă o masă
evoluţie neomogen delimitată ridică suspiciunea unui
carcinom bronşic periferic.
Metastazele pulmonare provin mai frecvent de la
cancerul de sân, colon, rinichi, stomac, pancreas, de • Metastazele pot dobândi contur neomogen
asemenea de la seminoame şi sarcoame. ca rezultat al limfedemului local, hemoragiei
intralezionale (angiosarcom şi coriocarcinom), sau
CT este cea mai sensibilă metodă în detectarea cicatrizării postchimioterapeutice.
metastazelor şi stadializarea tumorilor. CT spiral poate
detecta nodulii pulmonari de până la 2-3 mm în • Metastazele solitare sunt rare reprezentând 5% din
diametru. nodulii pulmonari solitari.
CT convenţională are capacitate similară dar până la • Cu cât nodulii pulmonari sunt în număr mai mare
30% din leziunile mai mici de 10 mm în diametru pot cu atât pot fi confundaţi cu metastaze.
fi ratate la scanările secvenţiale datorită resiraţiei. • Metastazele sunt frecvent situate la periferia
Semiologie CT parenchimului pulmonar (90%) şi în apropierea
pleurei; mai frecvent sunt afectaţi lobii pulmonari
• Toate leziunile focale din parenchimul pulmonar inferiori (66%). Aproximativ 40% din metastaze
care nu sunt atribuite vaselor sunt suspectate a fi asociază vase sanguine (semnul vasului hrănitor).
noduli pulmonari; densităţile lineare fără a prezenta [2]

Fig. 19-53: Explorarea CT toraco-pulmonară cu secţiuni


axiale evidenţiază un proces expansiv de tip nodular
placat pe peretele toracic anterior drept – aspect CT de
metastază modular dreaptă.
168 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

19
Torace • Extremităţi 169

19

Fig. 19-54: Examinarea CT toracică simplă evidenţiază multiple imagini nodulare şi micronodulare, diseminate în
ambele câmpuri pulmonare, în număr mai mare la nivelul celor două baze pulmonare, având tendinţa de confluare –
aspectul pledează pentru determinări pulmonare secundare.

• CT spiral poate detecta nodulii pulmonari cu osteosarcom şi mai puţin frecvent în condrosarcom
foarte mare sensibilitate (dimensiuni de 2-3 mm); iar leziunile de acest tip nu pot fi diferenţiate net de
leziunile benigne mici (granuloame, noduli limfatici granuloame.
intrapulmonari, cicatrici focale) sunt de asemenea
• Rareori metastazele calcificate provin prin
detectate cu frecvenţă crescută.
extinderea la distanţă a adenocarcinoamelor
• Acest lucru ridică probleme de diagnostic diferenţial mucosecretante (sân, colon, ovar), cancerul
în stadializarea tumorală preoperatorie. Deoarece de tiroidă, sarcoamele ţesuturilor moi şi
diagnosticul histologic nu este stabilit trebuie postchimioterapie.
stabilite strategii de diferenţiere cum ar fi examinări
• Cavitaţia este semn specific pentru embol septic,
succesive la 3-6 luni sau stabilirea unei dimensiuni
rareori producându-se la nivelul metastazelor, cum
minime de 3-5 mm pentru leziunile ce necesită
se întâmplă în carcinomul scuamos.
evaluări ulterioare. Este de reţinut că unele tumori
cum ar fi cancerul de tiroidă produc metastaze • Grăsimea din interiorul unui nodul pulmonar
miliare care măsoară doar câţiva milimetri. sugerează prezenţa unui hamartom, dar poate fi şi o
metastază de la un liposarcom.
• Calcificările sunt rare şi sugerează în general
benignitatea, totuşi metastazele calcificate apar în

Fig. 19-55: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă evidentiază determinări secundare multiple diseminate în ambele
câmpuri pulmonare de tip nodular a căror punct de plecare nu este precizabil prin CT.
170 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

19
Torace • Extremităţi 171

19

Fig. 19-56: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă


pune în evidenţă multiple procese expansive de
parenchim pulmonar, calcificate - aspect CT de
metastaze pulmonare calcificate (în contextul de
evoluţie al unui osteosarcom)

Continuare pe pagina următoare


172 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

19

Fig. 19-57: Explorarea CT toraco-pulmonară


simplă pune în evidenţă multiple opacităţi de tip
micromodular pe alocuri confluente, diseminate
preponderent pe hemitoracele drept - aspect CT
de metastaze pulmonare cu punct de plecare
neprecizabil.
Torace • Extremităţi 173

• Cavitaţia este semn specific de embol septic, rareori • Grăsimea din interiorul unui nodul pulmonar
producându-se în metastaze, cum ar fi carcinomul sugerează prezenţa unui hamartom, dar nu trebuie
scuamos. omisă posibilitatea de a fi o metastază dată de un
liposarcom.

19

Fig. 19-58: Examinarea CT toracica nativă în plan axial în fereastra densitometrică mediastinală pune în evidenţă
un voluminos proces expansiv paracardiac drept , la nivelul lobului mijlociu drept cu contur imprecis delimitat ce
asociază metastaze la nivelul glandelor suprarenale bilateral. Aspect CT de tumoră pulmonară cu determinări
secundare la nivelul glandelor suprarenale bilateral.

Continuare pe pagina următoare


174 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

19

Fig. 19-59: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă multiple opacităţi micronodulare, dispuse pe
ambele arii pulmonare, mai numeroase la baze - aspect CT de carcinoză miliară pulmonară secundară.

18.9. COMENTARII PERSONALE PRIVIND METASTAZELE PULMONARE:


OBIECTIVE, TEHNICĂ, PUNCTE DE VEDERE LA INTERPRETARE
• Obiective: nodulilor pulmonari, deoarece metastazele
pulmonare se dezvoltă predominent centroşobular
1) Punerea în evidenţă a metastazelor pulmonare;
şi subpleural. De cele mai multe ori conturul
2) Diagnostic de rezecabilitate; leziunilor este net, excepţie făcândleziunile
3) Ghidajul unei eventuale biopsii. metastatice diseminate hematogen care frecvent
excavează. În cazul unei leziuni solitare este
• Tehnică: importantă menţionarea sediului, descrierea
Achiziţia volumetrică toracică fără administrare de conturului şi a conţinutului cât şi stabilirea valorilor
substanţă de contrast.Nu este necesară injectarea de densitometrice ale nodulului pulmonar decelat.
substanţă de contrast pentru observarea nodulilor Deasemenea trebuie făcut diagnosticul diferenţial
parenchimatoşi, este însă obligatorie examonarea al metastazelor pulmonare cu leziunile de tip
atât în fereastră densitometrică pulmonară, cât şi granulomatos şi cele de tip cicatricial de la nivelul
mediastinală, pentru evaluarea eventualelor adenopatii. vârfurilor pulmonare.
Evidenţierea însă a unei leziuni ce ar sugera o 4. Numărarea leziunilor pulmonare şi descrierea
malformaţie arteriovenoasă necesită administrarea de în parte lor dacă acestea sunt într-un număr mai
substanţă de contrast i.v. şi scanarea postcontrast. mic de 10, în vederea unui eventual tratament
• Puncte de interpretare: chirurgucal şi pentru urmărirea răspunsului la
tratamentul nonchirurgical.
1. Căutarea nodulilor parenchimatoşi;
5. Dacă se recomandă o puncţie bioptică se va căuta
2. Observarea unor noduli parenchimatoşi însoţiţi de leziunea care este cel mai uşor abordabilă – în
septuri interlobulare îngroşate ce ar putea sugera funcţie de dimensiunile acesteia şi de raportul de
prezenţa unei limfangite carcinomatoase; vecinătate cu peretele toracic. [2]
3. Căutarea unor argumente care să indice natura
metastatică a leziunilor +- cu descrierea conturului
şi a sediului leziunii în lobulul pulmonar şi
raporturile cu pleira. Este importantă localizarea
Torace • Extremităţi 175

19. COMENTARII PRIVIND AVANTAJELE EXPLORĂRII CT ÎN


CANCERUL PULMONAR
Consideraţii preliminare O atenţie specială se va acorda relaţiei care există între
Chiar dacă suntem în era scanerelor multisecţionale, tumoră şi bifurcaţia traheală, fiind adesea necesară
orice studiu de evaluare a stadiului evolutiv al unui reconstrucţia multiplanară, pe baza secţiunilor subţiri
cancer pulmonar, are la bază teleradiografia toracică şi obţinute.
contextul clinic de evoluţie.
În anumite cazuri, administrarea de agenţi de contrast
Evaluarea CT a extensiei procesului tumoral 19
poate fi indicată pentru evaluarea vascularizaţiei • Evaluarea extensiei la peretele toracic
tumorale, în special în cazurile cu leziuni rotunde bine Cel mai important rol al CT este acela de a face
delimitate. diferenţa dintre o tumoră din stadiul 3 şi una din
În cazurile când explorarea radiografică convenţională stadiul 4.
evidenţiază tumora primară, în acelea în care este CT poate evidenţia cu claritate invazia de perete
prezentă atelectazia periferică, secţiunile obţinute după toracic cu precădere la nivel costal, prin producerea de
administrarea de contrast intravenos sunt cele care fac osteoliză costală.
diferenţa între leziunea centrală şi procesul pneumonic
post-obstructiv.

Continuare pe pagina următoare


176 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

19
Torace • Extremităţi 177

19

Fig. 19-60: Explorarea CT toraco-pulmonară


simplă evidenţiază un voluminos proces expansiv
intraparenchimos care invadează peretele toracic
provocând osteoliză costală multiplă - aspect CT
de tumoră pulmonară apicală dreaptă cu invazia
marcată a peretelui hemitoracelui drept.

• Comentarii privind evaluarea CT a invaziei malignă; recent la T4 a fost inclusă tumora


mediastinale satelit nodulară ipsilaterală cu tumora primară
pulmonară.
Evaluarea invaziei mediastinale pentru o tumoră
T3, implică o interesare limitată la pericard, pleura • din punct de vedere tehnic pacienţii cu T4
mediastinală, grăsimea de împachetare, nervul vag şi consideraţi inoperabili au o supravieţuire sub
frenic, dar care nu trebuie să fie confundate cu o reacţie 10%.
inflamatorie ce poate simula o extensie tumorală în
• cel mai important rol al CT în evaluarea
structurile adiacente.
tumorală în orice caz este clasificarea T4
S-au propus câteva criterii pentru determinarea certificată pe baza caracteristicilor CT; în
gradului de invazie tumorală mediastino-pleurală: cazuri particulare CT determină interesarea
• contact la mai puţin de 3cm între tumora şi structurilor mediastinale majore cum ar fi
mediastinul adiacent; cordul, marile vase, traheea, esofagul şi corpii
vertebrali - în orice caz definirea interesării
• contact circumferenţial mai mic de 90
poate fi luată în considerare numai dacă există
grade al tumorii cu aorta şi prezenţa grăsimii
o distrucţie evidentă, sau dacă CT evidenţiază
mediastinale între masa tumorală şi structurile
ancosarea sau interdigitaţia tumorală în
mediastinale adiacente.
structurile interesate.
• masa tumorală aflată la 2 cm de carina
beneficiază de tratament chirurgical; în unele • ca ghid general, diagnosticul CT al statusului
cazuri aceasta evaluare poate fi problematică, tumoral T4 poate fi stabilit, dacă sunt întrunite
mai ales în cazul bronşiei primitive stângi care următoarele condiţii:
are o orientare oblică, extensia la submucoasa • există tumori care interesează traheea
carinară a tumorii este în mod particular sau îngustează bifurcaţia, cu interesarea
dificil de apreciat. celor două părţi ale acesteia;
• la tumorile aflate la mai mult de 2 cm de
• există tumori care înconjoară şi
carina, la care se poate practica lobectomia
ancrasează, cu mai mult de 180 de grade
în locul pneumectomiei, o evaluare corectă
vena cavă superioară, aorta, trunchiul
şi reală a extensiei necesită o corelare cu o
arterei pulmonare, artera pulmonară
examinare bronhoscopică;
dreaptă sau / şi stângă, dincolo de
• tumorile aflate în ultimul stadiu de evoluţie reflexia pleurei mediastinale, sau orice
sunt cele de orice mărime cu invazia ramură importantă a oricărui vas din
mediastinului sau interesarea cordului, marilor interiorul grăsimii mediastinale;
vase, traheii, esofagului, corpilor vertebrali, sau
• există tumori care erodează corpii
carina traheala, asociată cu colecţie pleurală
vertebrali sau interesează plexul brahial;
178 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

• există colecţii fluide maligne; şi parietală care pot fi consideraţi ca


semne definitive şi directe ale unei
• există asociere discretă de noduli de părţi
colecţii fluide maligne.[71]
moi care interesează pleura viscerală

19
Torace • Extremităţi 179

19

Fig. 19-61: Examenul CT toraco-pulmonar simplu pune în evidenţă un proces expansiv situat la nivelul hemitoracelui
drept acompaniat de multiple adenopatii ganglionare hilare bilaterale, de dimensiuni patologice, în deosebi în hilul
drept, cu extensie la nivelul pleurei apicale drepte si parietale posterioare drepte, dar fără determinări secundare la
nivel hepatic sau la nivel de glande suprarenale.

• Comentarii privind evaluarea CT a adenopatiilor În categoria N2 sunt înglobaţi ganglionii mediastinali


ganglionare şi subcarinali ipsilaterali, pe de altă parte ganglionii N2
includ ganglionii hilari şi mediastinali controlaterali, la
Pentru evaluarea adenopatiilor ganglionare este
fel ca şi cei ai grupului scalen ipsilateral şi controlateral
necesară o foarte bună cunoaştere a anatomiei
şi supraclaviculari.
secţionale. Sistemul actual pentru evaluarea leziunilor
ganglionare precum este cel descris de American Deşi distincţia în general este uşor de făcut, distincţia
Thoracic Society are la bază conceptul definirii între grupul N2 ipsilateral şi N3 controlateral în
nodulilor limfatici în relaţia lor cu structurile anatomice particular pune probleme, mai ales când ganglionii
fixe (vena azygos, bronşii, arcul aortic, etc). sunt aşezaţi anterior de bifurcaţie.
În categoria N1 sunt incluşi toţi nodulii limfatici Probleme similare apar în interpretarea ganglionilor
din interiorul reflexiei pleurale, însă acastă definire de sub bifurcaţia traheală, când grupul ganglionar
este arbitrară deoarece pleura viscerală nu poate fi N2 este considerat ca fiind N3; în aceste situaţii
vizualizată întotdeauna, iar unii ganglioni limfatici mediastinoscopia poate tranşa situaţia în evaluarea
sunt parţial acoperiţi de pleura viscerală, chiar dacă se grupelor ganglionare:
află în interiorul hilului. • grupul superior paratraheal (2R,2L),
În acest sens, separarea între aceste grupuri prin CT • inferior paratraheal (4R,4L),
şi IRM este dificilă, mai ales când trebuie diferenţiaţi • traheo-bronşici drepţi (10R),
grupul limfatic 4R (paratraheal inferior) de 10R (hilar
• peri-bronşici stângi (10L),
drept). Pentru a uşura interpretarea s-a propus ca
ganglionii dispuşi între marginea cefalică a venei • cei ai bifurcaţiei [7].
azygos şi o linie ce încrucişează bronhia principală • ganglionii din fereastra aorto-pulmonară şi
dreaptă la marginea superioară a lobului superior drept mediastinul anterior (staţiile 5 şi 6), nu sunt
să fie notaţi cu 4i (pentru inferior) şi interpretaţi ca fiind accesibili mediastinoscopiei.[79]
în interiorul plicii pleurei mediastinale.
180 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

19

Fig. 19-62: Examinarea CT toracică nativă în plan axial în fereastră densitometrică pulmonară şi mediastinală pune
în evidenţă un voluminos proces expansiv pulmonar parahilar stâng, având contur neregulat, ce asociază multiple
adenomegalii centimetrice mediastinale; aspect CT de tumoră pulmonară cu adenopatii mediastinale.
Torace • Extremităţi 181

• Comentarii privind evaluarea CT a extensiei pe cale stâng drenează în nodulii subcarinali, paraesofagieni şi
limfatică nodulii ligamentului pulmonar.
Evaluarea optimă a bolii nodale este facilitată de Cum s-a amintit anterior, nu este neobişnuit pentru
cunoaşterea pattern-ului tumorii extinse la nivelul anumiţi noduli proximali să fie cruţaţi în timp ce
nodulilor limfatici. Recent au fost elaborate modele de nodulii distali sunt implicaţi. În anumite cazuri, la mai
extensie tumorală, iar înţelegerea acestor modele ale mult de 30% dintre pacienţii cu cancer pulmonar nu
bolii metastatice extinse la nivelul nodulilor limfatici există implicarea nodulilor hilari.
este valoroasă când se interpretează constatările CT.
Deşi cancerul pulmonar drept iniţial se extinde aproape
Tipic, limfa se varsă în nodulii intrapulmonari din
jurul bronhiilor segmentare, apoi în nodulii lobari
în exclusivitate la nivelul nodulilor ipsilaterali, tumorile
plămânului stâng au o mai mare predilecţie pentru cei 19
şi interlobari şi apoi în nodulii limfatici de la nivelul controlaterali.
hilului. Evoluţia cancerului pulmonar în general
Cancerul pulmonar drept tinde să implice mai multe
urmează acelaşi drum.
staţii 10R şi 4R şi extinderea la staţiile paratraheale
În 1952, Borrie a descris mult mai precis mecanismul înalte (2R) şi în final la nodulii cervicali inferiori sau
drenării limfatice. În plămânul drept - o colecţie a scaleni.
nodulilor limfatici intrapulmonari care se întinde
Tumorile lobului inferior drept şi mijlociu se întind la
între bronhia lobului superior şi segmentul superior
nivel subcarinal (staţia 7), traheobronşic (10R), şi la
sau bronhia lobului mijlociu pare să fie o cale de
nivelul nodulilor paratraheali (4R şi 2R).
drenaj pentru toţi cei 3 lobi. În plus lobul superior
drept drenează în nodulii din regiunea venei azygos, Întinderea limfatică controlaterală este mult mai
denumiţi de altfel şi noduli traheobronsici drepţi. comună tumorilor pulmonare stângi în special a celor
de lob inferior stâng. Sunt implicate staţiile limfatice 4L
Lobul mijlociu şi inferior dreneaza în nodulii subcarinali
şi 10L.
şi nodulii ligamentului pulmonar şi adiacent esofagului.
Un grup de noduli limfatici localizaţi între bronhia Tumorile lobului superior stâng adesea implică
lobului superior stâng şi bronhia segmentului stâng nodulii subcarinali (staţia 7), fereastra aortopulmonară
superior drenează limfa atât de la nivelul lobului (staţia 5), şi nodulii mediastinali anteriori (staţia 6).
inferior cât şi superior stâng. În plus lobul superior Leziunile lobului inferior stâng se întind mai frecvent
stâng drenează în nodulii ferestrei aortopulmonare, controlateral afectând nodulii subcarinali (statia 7),
mediastinului anterior şi zona paratraheală dreaptă regiunea paratraheală dreaptă (4R), staţia ligamentului
şi nodulii subcarinali. Ca şi în dreapta, lobul inferior pulmonar şi staţia paraesofageană.[79]

Continuare pe pagina următoare


182 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

19

Fig. 19-63: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă


pune în evidenţă un proces expansiv de hil pulmonar
drept, cu invazia arterei pulmonare drepte şi a
bronşiei pulmonare drepte, acompaniat de dimensiuni
patologice (29mm) - aspect CT de neoplasm hilar
drept.

• Comentarii privind sensitivitatea, specificitatea şi Alegerea între aceste opţiuni depinde în mare parte de
acurateţea explorării CT experienţa şi de accesul la tehnologie. De altfel este
general acceptat că lărgirea nodulilor mediastinali este
S-a stabilit că explorarea CT este limitată în capacitatea
nespecifică necesitând evaluare histologică pentru
sa de a stadializa afectarea nodulară cu o senzitivitate,
stadializarea definitivă.
specificitate şi acurateţe cuprinsă între 46% şi 87%,
69% şi 89% , respective 65% şi 84%. • Comentarii privind evaluarea CT a bolii metastatice
Identificarea nodulilor hilari şi mediastinali maligni Contribuţia cea mai importantă a CT în evaluarea
prin CT este limitată din mai multe cauze. Proporţional metastazelor la distanţă este aceea de a identifica
detectabilitatea nodulilor pulmonari se corelează direct leziunile de glandă suprarenală, acestea fiind incluse
cu cantitatea de grăsime mediastinală care produce în examenul CT de rutină al toracelui. Leziunile
un contrast natural.În cazurile în care avem o cantitate glandelor suprarenaliene ocupă un loc anume în
mică de grăsime sunt greu de distins nodulii limfatici patologie, fiind prezente la aproximativ 9% din
de structurile mediastinale, chiar şi după administarea populaţia generală şi identificate în aproximativ 5% din
de contrast. cazuri la examenul CT abdominal de rutină.
Studiul comparativ a nodulilor limfatici în număr şi Un număr considerabil de entităţi cu caracter patologic
mărime pe cadavre a arătat o bună corelaţie între pot fi luate în considerare în cazul unei mase tumorale
examenul CT şi patologia nodulilor pulmonari drepţi. suprarenaliene cum ar fi: feocromocitumul, limfomul,
De altfel, examinarea CT a arătat o mai mică acurateţe carcinomul medular, neuroblastomul, mielolipomul,
în afectarea pulmonară stângă neputând să demonstreze dar şi chiste simple.
mai mulţi noduli limfatici normali în regiunea
În cancerul pulmonar cunoscut sau suspectat
traheobronşică stângă (10L), fereastra aortopulmonară
diagnosticul diferenţial se va face între glanda
(staţia 5), regiunea subcarinală (staţia 7).
suprarenală mărită adenomatos şi o metastază
Cea mai importantă limitare a examinării CT, este doar secundară suprarenaliană. Cu toate că este necesară
la nivelul morfologiei. Nodulii limfatici se consideră confirmarea diagnosticului prin examen histopatologic
măriţi când ei măsoara peste 10mm în axul scurt. a unei leziuni de glandă suprarenală, un diagnostic
Într-o încercare de a îmbunătăţi acurateţea examinării aproape cert de adenom suprarenalian (benign) poate
CT, au fost sugerate diferite criterii de mărime aplicabile fi obţinut în majotritatea cazurilor doar prin examen CT
diferitelor staţii ganglionare. abdominal.
Ca o consecinţă, cel mai important rol al examinării CT Acest lucru se datorează unui număr mare de cazuri
la pacienţii cu mărirea nodulilor mediastinali şi hilari în care mărirea nodulară a glandei suprarenale s-a
este de a stabili metoda optimă de a obţine confirmarea dovedit a fi adenom benign sau hiperplazie adrenală.
histologică. În prezent, alături de mediastinoscopia Diferenţierea între un adenom suprarenalian de o
transcervicală de rutină şi TNBA standard se încearcă metastază a unui carcinom bronhogenic prin examen
utilizarea CT ghidată transbronşic, flouroscopie CT CT este facilitată de măsurarea densităţilor pe scanarile
în timp real, ultrasonografie endoscopică ghidată efectuate înainte şi după injectarea de substanţă de
bronhoscopic. contrast.
Torace • Extremităţi 183

19

Fig. 19-64: Examinarea CT toracică nativa şi craniană post contrast I.V. în plan axial pune în evidenţă un voluminos
proces expansiv la nivelul hilului pulmonar drept cu contur neregulat, cu structură inomogenă ce asociază metastaza
cerebrală dreaptă cu încărcare periferică în inel şi edem perifocal de gradul III.

• Comentarii privind evaluarea CT post- terapeutică Pentru a identifica o noua lărgire de mediastin
sau noduli hilari, sau pentru a decela noi leziuni
În zilele noastre evaluarea CT se face atât pacienţilor
parenchimatoase, se vor utiliza fie măsurători
care au urmat radioterapie sau chimioterapie cât şi
bidimensionale WHO fie unidimensionale RECIST,
celor tratati chirurgical. Nu există date concludente
pentru a evalua trei leziuni tipice din cinci identificate
care să susţină valoarea folosirii examenului CT ca şi
în antecedente şi considerate ca fiind noduli sau mase
metodă de screening pentru a detecta recidiva bolii
tumorale.
(locală sau la distantă).
Pentru pacienţii trataţi prin radioterapie, rolul Prin definiţie diametrul măsurabil al unei leziuni
examenului CT este acela de a detecta cât mai bine trebuie să fie mai mare de două ori decât mărimea
cu putinţă marginile tumorii pentru a ghida planul de unei secţiuni astfel încât să fie încadrat în mod
tratament. De asemenea se pot aprecia modificările corespunzător. Ar trebui menţionat că nu este rară
postiradiere, fără ca aceasta să fie o indicaţie pentru situaţia în care unele leziuni cresc în dimensiuni în
monitorizarea răspunsului la radioterapie. Aceasta timp ce altele îşi reduc mărimea, întărind conceptul
se datorează faptului că este greu de diferenţiat pe conform căruia examenul CT este limitat la aspectul
examenul CT o modificare postiradiere de o posibilă anatomic al bolii, fiind incapabil de a determina
recurenţa, chiar şi după administrarea de substanţă de modificările fiziologice ale acesteia. [79]
contrast.
Pentru pacienţii care au urmat chimioterapie,
examnul CT reprezintă o indicaţie majoră în
vederea monitorizării răspunsului la tratament.
184 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

20. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN AFECŢIUNILE


TORACO-PULMONARE

20.1. Consideraţii preliminare


PLĂMÂNUL ipsilateral şi o bronşiectazie tubulară sau varicoasă,
pledează pentru sindromul Swyer James sau Macleod.
19 Ambele metode CT şi HRCT (CT de înaltă rezoluţie) Emfizemul compensator este evident în plămânul
completează radiografia toracică standard, datorită restant după lobectomie pulmonară sau atelectazie
înaltei rezoluţii a metodei cât şi imaginilor anatomice lobară. Emfizemul, şi în mod special trombembolismul
sau leziunilor patologice, obţinute în urma scanării pulmonar pot fi deasemena unilaterale. [7]
multiplanare. Aceste metode permit adeseori o bună Boli congenitale cum ar fi plămanul hipoplazic
identificare a leziunilor şi a caracterelor acestora. congenital (plămân drept hipertransparent hipoplazic,
Valorile atenuării plămânului normal sunt între -700 şi hil mic în suprafaţă ipsilateral, împingerea
-900 UH. Există arii pulmonare cu valori de atenuare mediastinului şi a cordului de partea dreaptă, şi
mai mari, care se datorează unui flux crescut sanguin întoarcere venoasă pulmonară parţial anormală),
în zonele respective. Valorile atenuării pulmonare absenţa congenitală a arterei pulmonare (de obicei
scad (devin mai negative) odată cu creşterea inspirului. absenţa arterei pulmonare drepte), origine anormală
La indivizii sănătoşi cea mai dependentă porţiune în cavitatea stângă a cordului a arterei pulmonare
din periferia plămânului apare ca o bandă greu şi emfizemul lobar cogenital (mai frecvent în
diferenţiabilă cu o grosime de 1-4cm, uneori ca o lobul pulmonar superior sau mijlociu), prezintă
bandă de consolidare.[9] hipertransparenţă pulmonară unilaterală.[45,62]
Boala pulmonară cronică obstructivă (BPOC) Scizurile mari şi mici fiziologice nu se văd în mod
normal pe secţiunile CT, dar localizarea lor poate fi
Cea mai frecventă cauză de apariţie a plămânilor făcută prin apariţia unei benzi avasculare de ţesut
hipertransparenţi bilateral este: boala pulmonară pulmonar cu o grosime de 2-3 cm, corespunzător unui
obstructivă cronică (BPCO). De asemenea se asociază parenchim pulmonar din vecinătatea scizurilor care nu
cu emfizemul pulmonar deficitul de alfa-1-antitripsina, conţin ramuri vasculare principale. Ocazional o zonă
sindromul Marfan, sindromul Ehler – Danlos, utilizarea săraca în vascularizaţie reticulară cu densitate crescută
de droguri intravenoase şi infecţia HIV. poate fi vizualizată în zona avasculară din ariile
Emfizemul bulos primar („vanishing lung”) este o pulonare adiacente scizurilor poate fi determinată de o
formă fulminantă de emfizem paraseptal, care apare creştere a volumului zonelor învecinate. La examinarea
frecvent la persoane tinere de sex masculin, persoane prin CT de înaltă rezoluţie scizurile pot fi evidenţiate ca
asimptomatice de cele mai multe ori până la apariţia nişte linii fine albe “ca trase cu creionul”.
unui pneumotorax spontan. Acinul pulmonar este definit ca fiind porţiunea distală
Emfizemul pulmonar interstitial, apărut ca o a unei bronhiole terminale, şi este alcătuit dintr-o
complicaţie la terapia respiratorie, prezintă de bronşiolă respiratorie, ducte alveolare, saci alveolari şi
asemenea hipertransparenţă pulmonară bilaterală, alveole. Lobulul pulmonar primar conţine toate ductele
asociată frecvent şi cu pneumomediastin. alveolare, sacii alveolari şi alveolele asociate cu vase
Există de asemenea şi situaţii de hiperinflaţie de sânge şi nervi, toate într-un ţesut conjunctiv. Lobulul
pulmonară reversibilă, cu expresie radiologică de pulmonar primar conţine toate elementele aflate distal
hipertransparenţă pulmonară difuză bilaterală, şi de bronşiola respiratorie. Lobulul pulmonar secundar
acestea includ accesele astmatice şi bronşiolita acută este definit ca fiind cea mai mică porţiune, discretă a
care apar mai ales la copii sub vârsta de trei ani. plămânului, înconjurată de septe de ţesut conjunctiv.
Este compus din trei sau cinci bronşiole terminale
O scădere a pefuziei sanguine pulmonare cauzată de
sau aproximativ 30-50 lobuli primari. Se prezintă ca
trombembolismul pulmonar (semnul Westermark),
o formaţiune poliedrică, cu dimensiuni cuprinse între
hipertensiunea arterială pulmonară şi sunturile dreapta-
1-25cm în diametru. Lobulul pulmonar secundar
stânga, au traducere radiologică de hipertransparenţă
poate fi identificat atât la o examinare CT cât şi la o
pulmonară difuză bilaterală.
examinare HRCT (de înaltă rezoluţie).[9,79]
Hipertransparenţa pulmonară unilaterală sau Lobulii secundari pot fi delimitaţi de septe interlobulare
lobară care conţin vase tributare venelor pulmonare şi
Este de cele mai multe ori expresia unei obstrucţii limfatice. Aceste septe sunt mai evidente în porţiunea
intrinseci sau extrinseci a unei bronhii principale. descendentă/distală a plămânilor datorită dilataţiilor
Hipertransparenţa pulmonară unilaterală însoţită de hidrostatice de la nivelul vaselor de sânge din interiorul
o scădere a volumului pulmonar în ciuda retenţiei acestor septe.
gazoase de la acest nivel, cu hil pulmonar mic La examenul HRCT bronhiolele terminale şi arteriolele
Torace • Extremităţi 185

pulmonare care le însoţesc sunt evidenţiate rar la al nou-născutului, pneumonita acută postradică şi
subiecţi sănătoşi iar când se evidenţiază apar ca ramuri pneumonii virale.
mici şi subţiri în centrul lobulului secundar, fiind
Atelectazia cicatrizantă este asociată cu fibroza
descrise ca şi bronhiole şi arteriole centrolobulare.
pulmonară şi poate fi localizată sau generalizată.
Lobulii pulmonari secundari nu sunt uniform distribuiţi
Fibroza pulmonară localizată apare în afecţiuni cronice
dar predomină în zonele periferice pulmonare,
sechelare (TBC) sau inflamatorii (post iradiere).
adiacent pleurei. [9]
În aceste condiţii fibroza pulmonară apare nu
O creştere a densităţii pulmonare (condensare
numai sub formă de atelectazie dar şi sub forma
pulmonară) apare când aerul din alveole este înlocuit
cu lichid sau cu material solid. În atelectazie creşterea
densităţii pulmonare este cauzată de absorbţia aerului
bronşiectaziilor. [12,19]
Bronşiectaziile
19
din spaţiile aeriene distale fără a se evidenţia modificări
ale circulaţiei pulmonare. Atelectazia va detemina Sunt dilataţii ale pereţilor bronşici şi în funcţie de
reducerea volumului pulmonar în zona afectată.[19] severitatea bolii pot fi clasificate în trei forme: tubulare,
moniliforme şi saculare.
Atelectazia Bronşiectaziile cilindrice (tubulare) se caracterizează
Poate fi împărţită în două forme: obstructivă şi non- prin dilataţia uniformă a pereţilor bronşici.
obstructivă. Bronşiectaziile moniliforme (varicoase) dilataţia
Forma obstructivă (resorbtivă) apare când are loc pereţilor bronşici este relativ crescută şi există zone de
obstrucţia comunicării dintre trahee şi căile aeriene dilataţie alternând cu zone de obstrucţie bronşică.
periferice printr-o leziune endobronsica sau printr-o Bronşiectaziile saculare (chistice) reprezintă dilataţii
compresie extrinsecă. Leziunile obstructive pot fi progresive ale pereţilor bronşici spre periferie,
evidenţiate pe examenul CT. Colapsul parenchimului rezultând apariţia de spaţii chistice cu dimensiuni de
pulmonar localizat distal de obstrucţie determină câţiva centimetri în diametru.
apariţia unei zone de condensare pulmonară, ce
acoperă desenul pulmonar şi căile aeriene din zona HRCT este mai performantă decât examinarea CT în
afectată. Bronhograma aerică este în majoritatea diagnosticarea bronşiectaziilor şi de aceea metoda
cazurilor absentă. poate înlocui cu succes bronhografia. Bronşiectaziile
cilindrice apar pe examinarea CT ca traiecte bronşice
CT atelectazia este caracterizată printr-o zonă de dilatate, extinse până în periferia pulmonară, în timp
condensare pulmonară cu dimensiuni mai mici decât ce bronhiile normale nu se vizualizeză în parenchimul
a segmentului afectat şi cu efecte aspirative asupra pulmonar normal. Când se vizualizeză o bronhie alături
scizurilor. Atelectaziile de lob pulmonar superior de un mic braţ arterial pulmonar, prinse axial se obţine
colabează medial şi anterior. O atelectazie totală aşa-zisul semn “în ochelari” (sau “inel cu pecete”).
de lob superior drept poate simula o formaţiune
paramedistinală anterioară. O atelectazie de Bronşiectaziile pline cu secreţii sau mucus sunt
lob mijlociu drept se prezintă ca o condensare evidenţiate ca şi structuri tubulare omogene, localizate
triunghiulară, cu baza pe marginea mediastinală. în zonele periferice pulmonare. Bronşiectaziile chistice
Atelectazia de lob inferior colabează medial şi inferior, apar ca şi leziuni chistice, cu perete îngroşat, cu
păstrând contactul cu mediastinul posterior. diametre de până la 2cm, de multe ori grupate. Apariţia
diferitelor grade de fluid intrachistic este de asemenea
Atelectazia pasivă (relaxare) apare în prezenţa caracteristică. [19,73,76]
unui pneumotorax sau a lichidului pleural, ce
produce retracţia plămânului spre hilul pulmonar. Bronşiectaziile dobândite reprezintă stadii sechelare ale
Atelectazia compresivă apare în vecinătatea unei distrucţiilor pereţilor bronşici. Pentru copii afecţiunile
leziuni pulmonare sau a unei pleurezii, ce comprimă frecvente în care apar bronşiectazii sunt pojarul,
parenchimul adiacent. varicela, tusea convulsivă şi bronşiolita obliterantă.
Mai târziu pot apărea în cadrul sindromului Swyer-
Atelectazia retractilă este cauzată de modificări James. Bronşiectaziile sunt de asemena asociate cu
pleurale fibrotice cu efecte compresive asupra aspiraţia cronică, inhalarea de gaze toxice, în obstrucţia
parenchimului pulmonar adiacent leziunii. Este intrinsecă sau extrinsecă bronşica (de ex. în neoplasme
frecvent asociată cu azbestoza şi pleurezia şi este de sau aspiraţia de corp străin) şi în emfizem.[73]
obicei localizată în porţiunea posterioară a lobilor
inferiori. Aspectul CT caracterisitc este de condensări Bronşiectaziile reprezintă un element constant în fibroza
rotunde, localizate subpleral, cu zona lor periferică mai chistică şi boala cililor diskinetici ca şi în sindromul
densă. Desenul peribronhovascular apare accentuat Kartagener. Deficitul imunologic prezent în afecţiuni ca
sub formă de opacităţi curbilinii (semnul “cozii de agamaglobulinemia, granulomatoza cronică a copilului,
cometă”) iar bronhograma aerică poate fi prezentă. aspergiloza pulmonară predispune la infecţii ale pereţilor
bronşici şi apariţia de dilataţii bronşice. Bronşiectaziile
Prelungirile liniare ce pleacă de la nivelul leziunii către cicatriceale apar în boli cronice ca TBC, pneumonita
parenchimul pulmonar sunt de asemena caracteristice. radică şi în unele boli interstiţiale precum sarcoidoza.
În atelectazia adezivă colapsul alveolar apare datorită Ele se produc prin efectele retractile determinate de
absenţei surfanctantului din alveole. Apare în SDRA procesele fibrotice asupra pereţilor bronşici.[28,47,55]
186 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Bronşita cronică este utilă în examinarea CT, deoarece HRCT este o


metodă folosită pentru depistarea bolilor pulmonare
Este un diagnostic clinic, principala caracteristică interstiţiale ce afectează interstiţiului periferic.
fiind producţia excesivă de mucus. Pe examenul Îngroşarea septelor interlobulare este „ţinta” în HRCT
HRCT îngroşarea peretelui bronşic este evidentă, fără pentru evaluarea bolilor pulmonare interstiţiale. În
a se observa dilataţia pereţilor bronşici, aşa cum se mod normal septele inetrlobulare sunt ocazional
întâmplă în bronşiectazie. Emfizemul este definit ca evidenţiate prin HRCT, apar subpleural ca linii fine
dilataţie permanentă a alveolelor distal de bronhiola cu lungime de 1-2 cm. Septele îngroşate au diametrul
terminală, asociată cu distrugerea pereţilor alveolari. >1mm şi cresc ca şi număr. Îngroşarea arteriolelor
19 În BPCO căile aeriene sunt ireversibil obstruate, însă
mecansimul obstrucţiei este necunoscut. Prin această
centrolobulare şi a bronşiolelor, evidenţiate ca
îngroşări liniare sau opacităţi punctiforme sunt descrise
definiţie dată BPCO, boli ca: astmul, bronşiolita, ca îngroşări interstiţiale sau ca fibroza. Mai rare sunt
deficienţa de alfa 1 antitripsina sunt excluse. BPCO îngroşările septale ce apar ca linii subţiri, cu localizare
este o boală mai frecventă la barbaţi (M:F=10:1) iar subpleurală, paralele cu peretele toracic, cu lungimi
fumatul constituie un factor major.[7,19] de 2-10cm, aşa numitele „linii curbilinii subpleurale”.
Din punct de vedere patologic există 4 tipuri de Aceste aspecte apar frecvent în azbestoză dar şi în
emfizem: centrolobular, panlobular (panacinar), unele forme de fibroză plmonară şi în carcinomatoza
paraseptal şi neregulat. Prezenţa bulelor de emfizem limfatică.[17,73]
este frecvent asociată cu emfizemul. Acestea se pot Nodulii miliari (cu diametrul 1-3mm) şi cei mai mari
întâlni însă şi în ţesutul pulmonar normal (emfizem (cu diametrul >1cm), cu topografie periferică reprezintă
bulos primar). Bula de emfizem este definită ca o zonă o altă manifestare a bolii interstiţiale pulmonare. Aceste
de transparenţă pulmonară circumscrisă, cu perete leziuni sunt întâlnite frecvent în bolile granulomatoase,
subţire, cu diametrul <1cm. sarcoidoză, metastaze şi pneumoconioze.[5,35]
În emfizemul centrolobular bronhiolele respiratorii Aspectul în “fagure de miere” este corelat cu un
(bronhiolele centrale sau porţiunea proximală a stadiu avansat de fibroză pulmonară interstiţială.
acinului) sunt predominant distruse. Acest proces este Caracteristică este prezenţa de leziuni chistice, cu
observat mai întâi în lobii superiori şi este frecvent diametrul între 5 şi 10mm, perete subţire. Acest
asociat cu fumatul. aspect se întâlneşte în fibroza pulmonară idipatică,
În emfizemul panlobular (panacinar) acinii şi lobulii sclerodermie, poliartrita reumatoidă, granulomul
secundari sunt distruşi în mod uniform. Această formă eozinofilic, limfoangioleiomiomatoza, pneumoconioze
de emfizem este frecvent localizată în lobii pulmonari (silicoza şi azbestoza) şi sarcoidoză.[12,50,59]
inferiori. Apare caracteristic la cei cu deficit de alfa 1 Aspectul “în fagure de miere” este de obicei întâlnit
antitripsină dar poate să apara şi la fumători. în lobii inferiori cu excepţia granulomului eozinofil,
Emfizemul paraseptal interesează în special ductele sarcoidozei şi silicozei, unde leziunile apar cu
alvolare de la periferia acinilor sau lobulilor. Este precădere în lobii superiori. În fibroza pulmonară
caracteristic localizarea leziunilor subpleural şi în idiopatică şi sclerodermie, volumul pulmonar este
septele interlobulare. Această formă de emfizem caracteristic micşorat iar în pneumoconioze şi
poate reprezenta o formă incipientă de emfizem sarcoidoză coexistă componenta fibrotică şi cea
bulos. Pe examinarea CT apar bule de emfizem situate obstructivă, rezultând o creştere a volumului pulmonar,
subpleural, având dimensiuni de la 0,5cm până la cu numeroase cavităţi chistice cu diametre între 1 şi
dimnsiuni mari, ambele tipuri fiind localizate frecvent 10cm. [56]
în vecinătatea pleurei mediastinale. Această formă de Fibroza pulmonară extinsă va duce la distorsiuni
emfizem este o formă localizată şi nu are manifestări arhitecturale. Apar bronşiectazii cu caracter retractil
clinice, cu excepţia apariţiei unui pneumotorax şi infiltrate conglomerate cu localizare preponderentă
spontan. în lobii supeiori (fibroza masivă pogresivă). Aceste
Emfizemul neregulat (paracicatriceal) este întotdeuna aspecte apar în pneumoconioze şi sarcoidoze. Edemul
asociat cu modificări de tip fibrotic localizate (TBC) sau interstiţial central peribronşic, infiltratele şi fibroza apar
generalizate (sarcoidoză, pneumoconioze).[73,76] pe examenul CT ca şi îngroşări ale pereţilor bronşici.
Îngroşarea neregulată a pereţilor bronşici şi a pereţilor
Interstiţiul pulmonar reprezintă suportul structural al
vasculari sugereză fibroză, în timp ce îngroşarea
plămânului şi poate fi împărţit în două compartimente:
difuză a acestor structuri este sugestivă pentru edem şi
1) interstiţiul central (axial) format din ţesutul infiltrate.[53,78]
conjunctiv din jurul principalelor căi aeriene şi a
Există o mare varietate de procese inflamatorii ce pot
vaselor pulmonare
determina îngroşarea interstiţială centrală, cele mai
2) interstiţiul periferic format din ţesutul conjunctiv frecvente fiind: limfangita carcinomatoasă, limfoamele
aflat între septele interlobulare, din jurul arteriolelor şi sarcoidoza. În procesele de umplere alveolară aerul
centrolobulare şi din jurul bronhiolelor. Limita din alveole este înlocuit de fluid, celule, detritusuri
dintre cele două compartimente ale interstiţiului rezultând o creştere a densităţii pulmonare în zonele
pulmonar este una arbitrară d.p.d.v anatomic dar afectate. Acest proces apare în următoarele situaţii:
Torace • Extremităţi 187

1. presiune osmotică sangvină scăzută mediastinul, diafragm, pentru a obţine o cât mai bună
(hipoproteinemie) vizualizare a plămânilor.
2. presiune crescută în capilarele sangvine Ca şi regulă generală nodulii pulmonari pot fi
(insuficienţă cardiacă congesivă) diagnosticaţi prin examenul CT când au mărimi mai
mari decât ale vaselor pulmonare din regiunea de
3. defecte ale barierei alveolo-capilare (şoc,
interes.
contuzie pulmonară, inhalare de gaze toxice)
Pentru regiunile periferice diametrul de 3mm
4. aspiraţie
reprezintă limita minimă la care poate fi detectat un
5. secreţie anormală de mucus (fibroză chistică)
6. depozitarea de substanţe anormale (proteinoză
nodul pulmonar; pentru zonele centrale pulmonare
diametrul lor trebuie să depăşească 6mm. [73] 19
alveolară) Diferenţierea între un nodul benign de unul malign
7. invazie celulară (stări infecţioase şi rămâne însă o problemă majoră. Metastazele localizate
inflamatorii) în zonele periferice pulmonare (subpleural), cu
dimensiuni mici nu pot fi diferenţiate de granuloame
8. creşterea celulară (neoplasme) sau noduli limfatici, care caracteristic sunt localizaţi
Afecţiunile alveolare sunt caracterizate în stadiile în aceeaşi regiune. Atât metastazele hematogene cât şi
precoce de opacităţi nodulare, flou conturate, de embolii septici pot să apară sub formă de micronoduli.
intensitate mică-medie, cu dimensiuni de 0,5 până Un nodul pulmonar solitar se consideră a fi benign
la 1cm. Odată cu progresia bolii aceşti noduli dacă nu creşte în dimensiuni pe o perioadă de 2 ani.
conglomerează şi formeaza arii largi de condensare Prezenţa calcificărilor într-o formaţiune nodulară
pulmonară, ce acoperă desenul vascular pulmonar. pulmonară sugerează benignitatea acestei leziuni.
Bronhograma aerică este caracteristică proceselor
de condensare pulmonară dar poate să apară şi în Un nodul este considerat benign dacă densitatea lui
atelectazii, rareori în afecţiuni interstiţiale precum pe examinarea CT este cuprinsă între 150-200UH.
sarcoidoza.[10,47] Densitatea crescută a unei leziuni pe examinarea CT
reflectă calcificări fine, difuze în interior, ce nu pot fi
Procesele de condensare pulmonară afectează în detectate pe radiografiile toracice. Calcificările vizibile
special regiunile centrale pulmonare în timp ce într-o leziune benignă pot fi atât centrale cât şi difuz
afecţiunile interstiţiale predomină în regiunile periferice distribuite dar calcificările centrale pot apărea şi în
pulmonare. Valorile densitometrice CT nu permit leziunile maligne.[49,59]
diferenţierea între procesele de condensare pulmonară.
Condensările pulmonare cu densităţi relativ mari apar Absenţa încărcării după administrare de substanţă de
în hemoragia pulmonară acută şi în insuficienţa renală contrast intravenoasă (mai puţin de 20UH) este un alt
cronică. indicator al benignităţii unei leziuni.

Îngroşările interstiţiului pulmonar şi/sau condensările Prezenţa de grăsime într-o leziune sugerează un
pulmonare micronodulare au densităţi crescute şi hamartom benign, o leziune lipomatoasă sau o
sunt asociate cu stenoza mitrală sau alte condiţii ce se pneumonie lipoidă. Un nodul solitar cu diametrul mai
însoţesc de presiune crescută în atriul stâng precum mic de 2cm, cu perete subţire, la un pacient cu vârsta
şi în infecţiile diseminate ca TBC, histoplasmoză, sub 40 ani, asimptomatic este mai degrabă benign şi
silicoză, amiloidoză şi microlitiază pulmonară. trebuie tratat ca atare.
Ocazional acestea se asociază cu fibroza pulmonară Leziunile maligne depăşesc frecvent diametrul
(idiopatică sau după administrarea pe termen de 2cm şi au prelungiri spiculiforme. Principala
lung de busulfan), hemosideroza pulmonară şi sd. densitate a acestor leziuni pe examenul CT este mai
Goodpasture.[56] mică de 140UH, cu apariţia de cavităţi şi calcificări
Pneumonia lipoidă se caracterizează prin prezenţa intratumorale localizate excentric.
infiltratelor segmentare sau condensări periferice cu Se poate observa un pachet bronho-vascular ce
zone de atenuare scăzută. Aspectul de „geam mat” converge spre leziune şi în mod frecvent apare
se referă la accentuarea difuză, „flou” a interstiţiului încărcarea postcontrast cu cel puţin 20UH.[46]
pulmonar pe examinarea HRCT. Se întâlneşte în
Alte modificări includ un nucleu în interiorul leziunii
condiţiile în care fie aerul din acini este parţial înlocuit
tumorale, leziunea este heterogenă cu un halou în
de exsudat, fie pereţii alveolari sunt îngroşaţi difuz. Se
jur cu densitate scăzută. În localizările subpleurale
diferenţiază de condensările din umplerea alveolară
retracţia pleurei spre leziunea tumorală produsă prin
prin aceea că în acest aspect vasele pulmonare sunt
simfiza foiţelor pleurale. Toate aceste semne nu sunt un
vizibile. Acest aspect se întâlneşte în pneumoniile
indicator specific pentru malignitatea unei unei leziuni,
virale, cele cu Pneumocystis carinii, pneumonii
ele putând să apară şi în cadrul unei leziuni benigne.
descuamative interstiţiale.[18]
[12]
Comparativ cu radiografiile toracice, nodulii pulmonari
sunt mai uşor de detectat prin examinare CT, pentru că
sunt eliminate în mod voit din imaginea finală unele
structuri anatomice cum ar fi coastele, vasele, pleura,
188 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

20.2. LEZIUNI DIFUZE PULMONARE

Boala Modificări CT Comentarii


Îngroşarea nodulară netă sau neregulată
Dispneea severă este de obicei
a septului interlobular şi a structurilor
prezentă, iar radiografia poate fi
centrolobulare, mai frecvent la nivelul
normală sau echivocă.
bazei pulmonare.
19 CARCINOMATOZA
LIMFANGITICĂ
Frecvent se asociază îngroşarea
Cel mai frecvent, sunt secundare
adenocarcinoamelor mamare,
scizurii, datorită colecţiei lichidiene sau
pulmonare, pancreatice şi a celor de a
datorită înglobării tumorii subpleurale.
nivel pulmonar sau al prostatei.
Revărsatele pleurale şi adenopatiile
hilare sunt relativ obişnuite.
Cel mai tipic apar multiplii noduli Nodulii metastatici pulmonari apar
subpleurali necalcificaţi de diverse în asociere cu neoplasmul pulmonar
dimensiuni. primar, sau în asociere cu alte
Destul de frecvent, dar nu specific localizări primare, cum ar fi rinichi,
METASTAZELE PULMONARE
poate apărea imaginea unui ram colon, gonade, uter, tumori ale
arterial intralezional. (această imagine regiunii cervicale inclusiv tiroida,
apare şi în embolia septică sau alte tumori cerebrale, melanoame şi
infecţii hematogene). osteosarcoame.
Opacităţi nodulare, sau, infiltrate
reticulonodulare, imprecis delimitate În SIDA apare mai ales la subiecţii
dispuse bilateral. masculi, homosexuali, care prezintă
SARCOMUL KAPOSI
leziuni ale tegumentului şi/sau a
Adenopatia hilară şi revărsatul pleural, mucoasei bucale.
apar în aproximativ 25% din cazuri.
Forma difuză apare ca nişte condensări
bilaterale, asociind bronhograma
aerică internă sau pot apărea cu aspect
nodular difuz. Opacifierea vasculară
CARCINOMUL Forma localizată se prezintă cel mai
este frecvent bine vizualizată după
BRONHOALVEOLAR frecvent ca o masă bine delimitată.
administrarea substanţei de contrast,
în interiorul opacităţilor. (semnul
angiogramei CT) Revărsatul pleural şi
adenopatia hilară apar rar.[66]
Accentuarea desenului interstiţial de tip
reticulonodular, situat perihilar (datorită
extensiei directe de la limfonodulii
hilari). Accentuarea desenului
Manifestările clinice ale pacienţilor cu
interstiţial în regiunea periferică,
limfom sunt mai des cauzate de apariţia
asociind îngroşarea foiţei viscerale
pneumoniei, a reacţiilor adverse
pleurale, a septului interlobar şi a
LIMFOMUL medicamentoase, sau de hemoragii,
structurilor centrolobulare, condensare
decât de malignitatea în sine. În
cronică cu bronhograma aerică sau
leucemie pot fi observate modificări
multiplii noduli miliari, larg răspândiţi,
pulmonare similare.
până la noduli de mari dimensiuni,
slab delimitaţi. Modificările pulmonare
se asociază de obicei cu prezenţa
limfonodulilor hilari sau mediastinali.
Diseminări bronhogenice prin inhalatie
(de ex. stafilococ), aspiraţie (anaerobi),
Boala pulmonară pătată asociază
diseminare bronhogenică de la nivelul
frecvent arii de consolidare cu
PNEUMONIA BACTERIANĂ unui abces abcedat situat inferior sau
bonhograma aerică. Destul de frecvent
a unei cavităţi excavate (tuberculoza),
asociază apariţia de cavităţi.
sau diseminare hematogenă
(pseudomonas).
Torace • Extremităţi 189

Boala Modificări CT Comentarii


Opacităţi slab delimitate omogene, Afecţiunile diseminate la pacienţii
cu aspect pătat, sau aspect tipic de imunocompromişi se datorează
PNEUMONIA FUNGICĂ
nodul. Apariţia cavităţilor este rară în frecvent infecţiilor cu Candida sau
afecţiunile diseminate. Aspergilus.
Infiltrare intersiţială difuză cu îngroşări
PNEUMONIA VIRALĂ ŞI CU ale peretelui bronşic. Infectarea Apare mai frecvent la copii şi adulţii
MYCOPLASMA aerogenă poate fi cu aspecte CT tineri.
accentuate
Afectare intrerstiţială bilaterală cu 19
aspect reticular şi îngroşarea septurilor
interlobulare determinând un
aspect de infiltrat bilateral frecvent
apărând aspectul de geam mat.
Aspectul neomogen (de mozaic) este Apare la pacienţii imunocompromişi
frecvent datorat afectării unor zone şi cei cu SIDA, unde reprezintă cea
subsegmentare alternând cu zone mai frecventă complicaţie pulmonară.
PNEUMONIA CU neafectate. Clinic prezintă debut acut cu dispnee,
PNEUMOCYSTIS CARINII
Frecvent se asociază chiste cu perete tuse uscată şi repetata. Diagnosticul se
subţire dispuse mai ales în lobii pune prin lavaj bronho-alveolar în 90%
superiori care pot evolua spontan spre din cazuri
pneumotorax. Revărsatul pleural şi
adenopatia hilară nu sunt caracteristice
dar pot apărea în contextul unor
suprainfecţii bacteriene sau în caz de
malignizare.
Accentuarea desenului interstiţial
difuz mai ales în regiunile periferice
pulmonare. Condensările pulmonare Apare la pacienţii imunocompromişi şi
CITOMEGALOVIRUSUL
apar mai rar decât în pneumonia în perioada neonatală.
cu pneumocystis. Asociază frecvent
colecţii pleurale mici.
Infiltrate cu densitate mare pot apare
EMBOLIA GRĂSOASĂ (după Infiltrate reticulonodulare periferice la cei cu terapie cu amiodarona (prin
limfografie) fine. depuneri de metaboliţi cu compuşi de
iod) [67]
Apariţia unui transudat în zonele
centrale sau periferice pulmonare ce
Edemul pulmonar necardiogen cu
invadează interstiţial reprezintă primul
creşteri ale presiunii arteriale în vasele
stadiu al edemului. În evoluţie apar
mici apare în insuficienţa renală, în caz
noduli întâi imprecis delimitaţi de
EDEMUL PULMONAR de hipervolemie, în hipoproteinemii
aproximativ 1cm diametru sau zone
(CARDIOGEN / şi afecţiuni neurologice (HIC,
de creştere a densităţii dispuse aleator
NECARDIOGEN) traumatisme, post icter neonatal). În
formând imaginea de geam mat.
insuficienţa renală edemul tinde să fie
Ulterior progresează spre opacifiere
localizat central, densitatea fiind mai
totală a acinilor pulmonari alternând cu
mare decât în insuficienţa cardiacă.
zone neafectate. Revărsatul pleural este
frecvent.
190 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Boala Modificări CT Comentarii


SDRA - este definit ca un edem
pulmonar necardiogen cu presiune
Diagnosticul diferenţial se face cu arterială normală, dar creştere
edemul pulmonar de cauză cardiogenă anormală a permeabilităţii capilare.
prin prezenţa: cord de dimensiuni Apare în evoluţia traumatismelor
SINDROMUL DE DETRESĂ normale, afectare pulmonară extinsă, stărilor de şoc, sepsisului, după
RESPIRATORIE bronhogramă aerică prezentă, aspectul aspiraţii, după o serie de afecţiuni
parenchimului pulmonar după zile de pulmonare directe sau indirecte.
19 evoluţie apărând chistic. Revărsatul
pleural nu este caracteristic.
La prematuri aspectul de plămân
spongios este asociat cu displazia
bronhopulmonară secundară ventilaţiei
mecanice.
Densităţi parenchimatoase mici dispuse
neregulat sau imagini tipice de edem Apare întotdeauna altor manifestări
COAGULAREA
pulmonar, în ultimul caz evoluţia bolii secundare de tipul şocului, sepsisului,
INTRAVASCULARĂ
de bază şi a manifestărilor pulmonare cancer, arsuri, complicaţii obsetricale,
DISEMINATĂ CID
neputând fi diferenţiată de sindromul afecare hepatică.
de detresă.
Sindrom de condensare alveolară
bilateral, apărând aspect de geam Apare la adulţii imunocompromişi
mat cu îngrosari fine ale septurilor între 20-50 ani mai frecvent la bărbaţi
PROTEINOZA ALVEOLARĂ interlobulare. Apariţia unui desen (3:1). Infecţiile fungice de tip nocardia,
reticular de aspect în fagure de miere aspergillus şi criptococ sunt frecvent
este mai puţin frecvent. Revărsatul asociate.
pleural este absent.
Suprapuneri sau sumări de imagini
Apare în context familial datorate unor
subţiri de microlitiază mai mici de
etiologii rare în 5% din cazuri. Apare
MICROLITIAZA ALVEOLARĂ 1mm în diametru determinând apariţia
de obicei la pacienţii între 30-50ani,
unor zone simetrice de densitate
putând fi observate şi la copii.
pulmonară.
Afectare interstiţială cu tendinţa de Apare la bărbaţii între 40-70 ani.
apariţie în regiunile perferice ale Simptomatologia include tuse
câmpurilor pulmonare inferioare. neproductivă, dispnee progresivă,
Imaginea inţială este dată de scădere în greutate şi fatigabilitate.
FIBROZA PULMONARĂ îngroşări ale structurilor şi centro- şi Pneumonia interstiţială descuamativă
IDIOPATICĂ (alveolita interlobulare, asociind frecvent aspect poate apărea ca imagini de densităţi
fibroasa, sindromul de geam mat. În evoluţia bolii apare liniare şi imagini în geam mat în
Hamman-Rich) aspect reticulonodular, în fagure de regiunile pulmonare inferioare. Are
miere, îngroşări subpleurale neregulate, o evoluţie mai bună decât fibroza
benzi fibroase de origine pleurală, idiopatică, ambele afecţiuni putând
bronşiectazii, eventual dezorganizare reprezenta etape diferite ale aceleiaşi
severă a arhitecturii pulmonare. boli.
Opacităţi nodulare între 1-10mm, sau
Bronşiolita poate fi datorată inhalării de
reticulonodulare asociind zone de
fum sau gaz (dioxid de sulf sau azot),
hiperinflaţie. Fibroza interluminală
infecţiilor virale la copii sub 3 ani,
poate determina obstrucţii complete ale
afectări ale ţesutului conjunctiv, tipic
bronşiolelor (bronşiolita obliterantă). În
în boala reumatismală, în transplantul
BRONŞIOLITA bronşiolita obliterantă cu pneumonie
de organe, la câteva luni după un
asociată (BOOP) alveolele situate distal
transplant reuşit. BOOP apare de
de bronşiolele afectate conţin exudat
obicei idiopatic şi se prezintă clinic
inflamator şi infiltrate fibroblastic
cu dispnee tuse cronică şi febră de
determinând apariţia unor zone de
aproximativ 3-6 luni.
condensare periferică dispuse bilateral.
Torace • Extremităţi 191

Boala Modificări CT Comentarii


Îngroşări peribronsice şi obstrucţii
bronşice datorate mucusului determină
zone de hiperinflatie ce pot evolua
spre bule şi bronşiectazii chistice
sau lobulare. Atelectazia lobară,
Este o afecţiune autozomal recesivă
segmentară sau subsegmentară
(1:2000), ce afectează exclusiv
localizată cu predilecţie în lobul drept
FIBROZA CHISTICĂ caucazienii. Criteriul de diagnostic este
superior şi pneumonie recurentă
focală apar frecvent. Aspect hilar
proeminent poate fi datorat de o
reprezentat de testul pozitiv la sudoare
(concentraţie mare de clor în sudoare) 19
combinaţie de îngroşări ale peretului
bronşic, adenopatii moderate şi creşteri
ale diametrului arterelor pulmonare
secundare HTP.
Apare ca noduli multiplii bine
delimitaţi cu dimensiuni între 1-10mm,
localizaţi mai frecvent în regiunea
superioară şi mijlocie a plămânului.
Nodulii se pot calcifica central în 10%
din cazuri, mai ales în silicoza.
Septe interlobulare îngroşate, linii
subpleurale sau chiar noduli pleurali Anomaliile radiologice sunt evidente
neregulati, benzi fibroase cu distribuţie după 10-20 ani de expunere.
SILICOZA ŞI radiară, aspect în fagure de miere,
Sindromul Caplan este reprezentat
PNEUMOCONIOZA bronşiectazii sunt aspecte ce pot
de artrita reumatoidă ce asociază
apărea în mod obişnuit.
pneumoconioza mai ales în cazul
Adenopatia hilară este frecvent minerilor.
prezentă, şi în 5% din cazuri se pot
calcifica cu aspect în coajă de ou (mai
ales în silicoza).
Boala poate evolua spre fibroză masivă
progresivă apărând ca opacităţi mari
mai ales în lobii superiori care pot
cavita.
Fibroza interstiţială periferică
localizată în zonele inferioare ale
plămânului şi prezentându-se cu
structuri interlobulare şi centrolobulare Afecţiunile pleurale datorate azbestului
îngroşate, linii subpleurale curbilinii, constau în: plăcuţe pleurale focale
benzi fibroase şi aspect în fagure de (70%) , îngroşări pleurale difuze (20%),
miere. Desenul pulmonar nodular şi calcificări pleurale (20%), şi efuziuni
adenopatia hilară nu se observă de pleurale (20%).
obicei şi nu sunt caracteristice. Se
Talcoza se aseamănă azbestozei
AZBESTOZA poate asocia cu: boli pleurale datorate
şi afecţiunilor pleurale datorate
azbestului, atelectazie de formă
azbestului.
rotundă (densitate subpleurală rotundă
sau în sticlă de ceas asemănătoare ca Pneumoconioza datorată aluminiului
formă cu o “coadă de cometă“ produsă (bauxitei): desen reticulonodular
de mănunchiul bronhovascular care neregulat, des asociat cu îngroşări
intră în leziune), mase fibroase la pleurale.
nivelul scizurilor interlobare sau
pulmonare, carcinom bronşic,
mezoteliom.
192 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Boala Modificări CT Comentarii


Desen pulmonar nodular sau Probabil o reacţie de hipersensibilitate
reticulonodular la nivelul vârfurilor de tipul 4 la praful de beriliu.
şi bazelor pulmonare uneori asociat
BERILIOZA Berilioza acută este rară şi se prezintă
cu adenopatie hilară şi mediastinală.
Nodulii pulmonari se pot calcifica (DD: ca edem pulmonar în urma unei
sarcoidoza). expuneri masive.
De obicei nu se asociază simptome

19 INHALAREA DE PRAF
RADIOOPAC (fier, staniu,
Desen granular dens la nivelul ambelor
câmpuri pulmonare. Densitatea
clinice deoarece aceste substanţe
nu sunt fibrozante. În boli cu prafuri
bariu, antimoniu şi micronodulilor se corelează anatomic amestecate (ex. în asociere cu cuarţ)
componente rare) cu numărul de elemente inhalate. apar granuloame pulmonare şi fibroză
(ex. siderosilicoza).
Bronşiolita acută cu infiltrate
reticulonodulare sau neuniforme
în câmpurile pulmonare mijlocii şi
Afecţiunile datorate inhalării de NO2 se
inferioare bilateral, ce pot progresa cu
mai pot asocia expunerii industriale la
rapiditate către boala emfizematoasă,
NO2 fumigen sau utilizării de explozivi
BOALA SILO-FILLER în 24 de ore. Dacă boala nu este fatală,
în operatiunile miniere. Expunerea la
(INHALAREA NO2) se remite complet în cateva zile. După
alte gaze toxice ca SO2, H2S, amoniu,
2 până la 5 săptămâni, bronşiolita
clor şi fosfor pot cauza afecţiuni
obliterantă se asociază cu multiple
pulmonare asemănătoare.
opacităţi discrete nodulare de diferite
dimensiuni dispersate pe ambele
câmpuri pulmonare.
Densităţi parenchimatoase bilaterale,
neregulate (edem pulmonar tranzitoriu)
Boala parenchimatoasă pulmonară la
ce apar la câteva ore de la expunere şi
pacienţii arsi poate fi produsă prin 3
se remit în câteva zile sau progresează
INHALAREA DE FUM mecanisme : 1) inhalarea produşilor
către un emfizem pulmonar sever
toxici de ardere, 2) traumatism direct
(atelectazie, hemoragie, necroză şi
datorat căldurii, 3) şoc şi sepsis.
pneumonie) şi eventual un sindrom de
detresă respiratorie a adultului.
Stadiul acut (la scurt timp după o Atac acut sau debut insidios de
expunere masivă): fuziuni acinare la dispnee. Semnele radiografice apar
boala emfizematoasă confluentă, mai simultan cu simptomele clinice dar
ales în câmpul inferior al plămânului. sunt prezente ocazional şi în absenţa
semnelor clinice. Au fost implicate
Stadiul subacut (printre episoade
atât mecanismul de tip 3 (complexe
acute): desen nodular (diametru de la
imune) cât şi cel de tip 4 (mediatori
ALVEOLITA ALERGICĂ 1mm la 1cm ) sau reticulonodular fără
celulari). Sursele de expunere
EXTRINSECĂ (PNEUMONITA predominanţa locală.
includ: fân cu mucegai (plamanul
DE HIPERSENSIBILIZARE)
Stadiul cronic: fibroza interstiţială fermierului), porumbei, canari,
difuză caracterizată prin desen papagali, pui (plămanul cunoscătorilor
reticulonodular neregulat şi aspect de de păsări), trestie de zahăr cu mucegai
fagure de miere, asociată frecvent cu (bagasioza), brânza cu mucegai
pierderea volumului mai ales în lobii (plămânul spălătorilor de brânză), aer
superiori, şi inflaţia compensatorie a condiţionat, umidificatori, pereţi sau
zonelor pulmonare mai puţin afectate. podele umede şi multe altele.
Torace • Extremităţi 193

Boala Modificări CT Comentarii


Seria manifestărilor pulmonare
începe de la edem pulmonar
(supradoza de heroina, substanţe
de contrast intravenoase, salicilaţi),
Boala pulmonară este cauzată fie
emfizem neuniform (amiodarona,
de hipersensibilitatea la drog, fie
clorpromazina), şi merge până la
din cauza toxicităţii drogului. Pot
boala pulmonară interstiţială de formă
BOALA PULMONARĂ fi întâlnite următoarele manifestări:
reticulară sau reticulonodulară (agenţi
INDUSĂ DE DROGURI
citotoxici şi nitrofurantoină) care
poate apărea sub aspect de fagure de
astm convulsiv, edem noncardiac,
sd. Loffler, pneumonita interstiţială şi 19
alveolara, sd. lupus – like şi vasculita
miere. Timpul necesar pentru apariţia
pulmonară.
şi remiterea bolii pulmonare depinde
de mecanismul implicat şi este extrem
de variat putând fi de la câteva ore la
câteva luni.
Pneumonita interstiţială difuză şi
fibroza apărând ca desen reticular sau
reticulonodular neregulat şi aspect
Efuziunea pleurală unilaterală sau
de fagure de miere cu o mai mare
bilaterală este cea mai frecventă
implicare a câmpurilor inferioare
manifestare a bolii reumatoide în
pulmonare. Nodulii necrozanţi având
PLĂMÂNUL REUMATOID torace. În majoritatea cazurilor este
diametrul de la 5mm la 5cm şi care
unica anormalitate intratoracică
de obicei cavitează, se întâlnesc la
şi apare înainte de modificările
periferia plămânilor. Modificările
pulmonare.
fibrobuloase în lobii superiori
pulmonari reprezintă o altă manifestare
rară.
Boala difuză interstiţială prezentă initial
ca un desen fin reticulat, progresând
apoi spre o reticulare neregulată şi Pe radiografia cu contrast a esofagului
eventual către un aspect de fagure lipsa peristaltismului esofagului este
SCLERODERMIA de miere. Este mai frecvent întâlnită patognomonic, iar dilatarea esofagului
în câmpurile inferioare pulmonare. şi/sau calcinoza ţesuturilor moi (în jurul
Apare pierderea volumului pulmonar umerilor) pot fi asociate.
cu avansarea bolii. Este absentă reacţia
pleurală.
Emfizem neuniform slab evidenţiat la
periferia bazelor pulmonare datorat Semnele radiografice ale LES indus de
LUPUSUL ERITEMATOS
“pneumonitei lupice”, edem sau medicamente sunt identice cu cele ale
SISTEMIC
hemoragie. Efuziuni pleurale sau formei idiopatice.
pericardice sunt mai des întâlnite.
Manifestări interstiţiale pulmonare
Paralizia muşchilor respiratori şi
asemănătoare celor din sclerodermie
DERMATOMIOZITA faringieni poate duce la aspiraţie şi
dar mai puţin frecvente şi mai puţin
ulterior la tracţiunea diafragmului.
severe.
90% din femeile de vârstă mijlocie se
prezintă cu keratoconjunctivită sicca,
Boala interstiţială de aspect
xerostomie şi parotidită recurentă.
reticulonodular, cu infiltrate
SD. SJOGREN Sd. Sjogren este asociat cu artrita
neuniforme şi asociată uneori cu mici
reumatoidă şi alte boli inflamatorii,
efuziuni.
SIDA, şi apare la cei ce au suferit un
transplant.
194 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Boala Modificări CT Comentarii


Episoade hemoragice ce cauzează
extinderea bolii emfizematoase
confluente mai ales perihilar şi
în câmpurile mijlocii şi inferioare IPH prezentă de obicei cu indispoziţie,
pulmonare. În câteva zile emfizemul anemie feriprivă, hepatosplenomegalie,
este înlocuit de un desen reticular degete hipocratice şi bilirubinemie
HEMOSIDEROZA cu îngroşări septale. Modificările (forma cronică), în timp ce forma acută
PULMONARĂ interstiţiale se remit de asemenea la cu hemoragie pulmonară şi febră
19 IDIOPATICĂ (IPH) ŞI SD.
GOODPASTURE
10-12 zile după episodul primar. Cu
repetate episoade hemoragice, fibroză
este relativ rară. În Sd. Goodpasture
hemoptizia precede cu câteva luni
interstiţială progresivă se evidenţiază simptomele clinice ale bolii renale
sub formă de desen reticulat neregulat (glomerulonefrita). Apare predominant
şi în final apare sub aspect de fagure la pacienţii de sex masculin.
de miere. În stadiul acut poate apare
adenopatia hilară. Efuziunile pleurale
nu sunt întâlnite.
Prezintă caracteristicile unei afecţiuni
interstiţiale difuze, bilaterale ce
afectează cu predominanţă lobii
superiori. Are un tipar reticular,
alcătuit din chisturi cu pereţi subţiri,ce
au iniţial sub 1cm în diametru, egal
distribuite în zonele centrale şi
periferice pulmonare şi din noduli Boala apare de obicei la populaţia albă,
multipli, cu dimensiuni între 1 şi 5mm, mai frecvent la cei cu istoric de mari
dar care pot ajunge uneori până la fumători. Aproximativ 25% din pacienţi
1cm în diametru. Nodulii cei mici sunt asimptomatici în momentul
HISTIOCITOZA X tind să se localizeze peribronşiolar diagnosticului. Tusea neproductivă
(Granulomul eozinofilic) (centrolobular). Nodulii de dimensiuni este simptomul cel mai des întâlnit la
mai mari pot cavita ocazional. Odată cei simptomatici. Histologic se descriu
cu progresia bolii fibroza pulmonară celule mononucleare de dimensiuni
poate deveni evidentă, cu îngroşarea crescute, cu incluziuni citoplasmatice
septurilor interlobulare, aspect de caracteristice (celule Langerhans)
,,fagure de miere’’ şi imagini chistice
de mari dimensiuni ce pot atinge 1cm
în diametru. Pneumotoraxul spontan
este frecvent complicaţia ce apare în
stadiile avansate. Adenopatia hilară si
colecţiile pleurale sunt neobişnuite la
adulţi.
Torace • Extremităţi 195

Boala Modificări CT Comentarii


A) Tiparul alveolar (întalnit rar) sunt
descrise o serie de densitaţi periferice
imprecis delimitate, uneori cu aspect
vătuit, aspect ce poate sugera alveolita
activă. Prin coalescenţa acestor
densităţi, pot apărea opacitaţi de Afecţiunea are o incidenţă crescută la
dimensiuni crescute, destul de frecvent femeile afro-americane, între 20-40
cu bronhogramă aerică, localizate ani. Aproximativ 50% din pacienţi
central sau periferic în câmpurile
pulmonare.
sunt asimptomatici în momentul
diagnosticului. Adenopatiile hilare
19
B) Tiparul interstiţial (comun) este şi mediastinale reprezintă cele mai
caracterizat de multiple opacităţi frecvente manifestări (80%) în timp ce
nodulare de mici dimensiuni, asociate cu colecţiile pleurale sunt rare.
mănunchiuri bronhovasculare centrale Stadializare: Stadiul 0 - nu se
SARCOIDOZA sau periferice (stadiu timpuriu) sau evidenţiază anomalii
tipar reticulonodular caracterizat prin
Stadiul 1- adenopatie hilară şi
îngroşarea septurilor interlobulare (în
mediastinală
stadiile avansate). Formaţiuni nodulare
ce pot creşte pâna la 1cm sunt rare şi Stadiul 2 - adenopatie asociată cu
cavitaţia este atipică. Boala progresează afectarea parenchimului
spre fibroză, evidenţiată prin aspectul
Stadiul 3 - afectarea pulmonară fără
de fagure de miere, opacităţi în bandă,
adenopatie
lungi ce ajung până la pleura viscerală,
bronşiectazii cicatriciale, conglomerate Stadiul 4 - fibroză pulmonară
de mase fibroase localizate central şi
spaţii chistice mari, ce ajung până la
10cm în diametru. Afectarea zonelor
pulmonare mijlocii şi superioare este
caracteristică. [47]
Spaţii aerice chistice, bine delimitate,
Este o afecţiune rară ce apare exlusiv
uniforme, cu pereţi subţiri distribuite
la femei. Colecţiile pleurale limfatice
difuz în ambii plămâni, totuşi mai
şi pneumotoraxul recurent sunt leziuni
frecvent la nivelul bazelor pulmonare.
LIMFANGIOMATOZA asociate, frecvent descoperite. Poate
Odată cu progresia bolii, spaţiile aerice
există şi o formă frustă de Scleroză
chistice cresc în dimensiuni şi se unesc,
Tuberoasă, ce poate prezenta acelaşi
ajungând la câţiva cm în diametru şi un
aspect la examinarea CT.
contur neregulat.
Frecvent se evidenţiază dilataţia
trunchiului arterei pulmonare.După
Dispneea, toracele pleuritic şi
administrarea substanţei de contrast se
tromboza venoasă profundă sunt
pot evidenţia emboli până la nivelul
semnele clinice la prezentare.
arterelor pulmonare segmentare.
Investigaţiile paraclinice pot descoperii
Densitatea în teritoriile pulmonare
modificări EKG, şi valori anormale ale
situate distal de arterele ocluzionate,
gazelor sanguine. Embolii septici apar
poate fii scăzută (olighemia sau
ca nişte opacitaţi multiple, imprecis
semnul Westermark), sau crescută
BOALA TROMBOEMBOLICĂ delimitate, rotunde sau cu formă
(atelectazie, edem sau hemoragie).
triunghiulară, care frecvent cavitează
Zone de consolidare periferice în
la periferia pulmonară. Factorii
formă de triunghi cu vârful spre
predispozanţi ai bolii tromboembolice
hil, fără bronhogramă aerică şi fără
sunt abuzul de droguri intravenoase,
fenomene de cavitaţie, reprezintă zone
deficintele imune, cateterele
de atelectazie sau infarcte pulmonare,
intravenoase, alcoolismul sau afecţiuni
ultimul corespunzând cocoaşei lui
cardiace congenitale.
Hampton. Colecţii pleurale în cantitate
mică sunt deseori prezente.
Aspectul CT este de consolidări Factorii predispozanţi includ travaliul
EMBOLIA CU LICHID
pulmonare multiple, larg răspândite, dificil, moartea fetală intrauterină,
AMNIOTIC
deseori rapid fatale. mamele în varstă şi multiparele.
196 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Boala Modificări CT Comentarii


Simptomatologia debutează în primele
Sunt descrise zone de condensare
2 zile de la traumatism, iar vindecarea
omogenă a parenchimului, minime sau
EMBOLIA GRĂSOASĂ se face în 1-4 zile. În afară de dispnee,
larg răspândite, cu predilecţie la nivelul
schimbările comportamentale şi
periferiei lobilor inferiori.
peteşiile sunt comune
În primele 6 ore de la traumatism, apar
o serie de densităţi parenchimatoase,

19 CONTUZIILE PULMONARE
Opacităţi neregulate punctiforme, ce
pot avansa spre consolidări difuze.
ce dispar în aproximativ 3 zile. Aceste
densităţi sunt datorate edemului
Fracturile costale sunt frecvent absente şi microhemoragiilor pulmonare,
în absenţa unor distrugeri tisulare
substanţiale
Sunt descrise aspecte de infiltrate
punctiforme bilateral, ce pot evolua
Pneumonia cronică prin aspiraţie,
spre consolidări omogene. Pot fi
este asociată cu diverticulul Zenker,
PNEUMONIA PRIN distribuite asimetric în câmpurile
stenoza esofagiană, acalazie, fistula
ASPIRAŢIE pulmonare (în funcţie de poziţia
eso-traheală şi afecţiuni neuro-
pacientului în momentul aspiraţiei).
musculare ce afectează faringele.
Se vindecă în 7-10 zile cu tratament
adecvat (antibiotic şi corticosteroizi)
Vindecarea este posibilă frecvent în 3-5
EMINENŢA DE SUFOCARE Edem pulmonar simetric ce poate
zile, dar este completă doar după 10
(near drowning) apare tardiv, chiar şi după 48 ore.
zile.
Zone de consolidare imprecis Hemoragiile pulmonare spontane
delimitate până la opacităţi omogene sunt frecvent asociate cu tulburări
HEMORAGIA PULMONARĂ bilaterale, deseori cu bronhogramă de coagulare şi vasculite, cum ar fi
NON-TRAUMATICĂ aerică. Un model reticular poate deveni Lupus eritematos sistemic, Poliarterita
evident în timpul vindecării, ce poate nodoasă, Granulomatoza Wegener şi
dura de la câteva zile, la o săptamână Purpura Henloch-Schonlein
Aspectul pulmonar depinde de
suprafaţa iradiată. Aspectul este
caracterizat prin o uşoară creştere Distrugerea parenchimului datorită
omogenă a densităţii la examenul iradierii creşte odată cu doza şi este
CT, urmată de apariţia de opacităţi incetinită datorită fracţionarii dozei
punctiforme omogene ce pot conflua, de iradiere. Modificările integrităţii
deseori cu prezenţa bronhogramei pulmonare sunt neobişnuite la o
aerice şi ocazional cu scăderea fracţionare a dozelor sub 300 rad.
volumului pulmonar (datorită pierderii Afectarea pulmonară poate apărea
PNEUMONIA DE IRADIERE
surfactantului şi datorită dopurilor oricând în primele 6 luni după oprirea
bronhiolare), rezultând aspectul în faza tratamentului radioterapic.
acută. Stadiul cronic este caracterizat
prin apariţia fibrozei ce determină Leziunile pulmonare ce apar după
micşorarea plămânului iradiat, benzi 1 an de la tratamentul radioterapic,
fibroase, bronşiectazii şi zone de sunt puţin probabil să fie cauzate de
consolidare datorate fibrozei cu iradiere.
margini neregulate şi îngroşare pleurală
localizată.
Torace • Extremităţi 197

20.3. LEZIUNI FOCALE PULMONARE

Boala Modificari CT Comentarii


Este solitar, rotund sau ovalar,
alcătuind o masă omogenă cu densitate Apariţia comunicării între chist şi căile
similară cu a apei (50%) sau mai mare aeriene adiacente, duce la apariţia
decât a apei, cu dimensiuni pâna la infecţiei, caz în care lichidul din

CHISTUL BRONHOGENIC
câtiva cm în diametru, cel mai frecvent
localizat în porţiunile centrale ale
interiorul chitului este înlocuit cu lichid
purulent şi aer. Chisturile congenitale
19
lobilor inferiori. Comunicarea cu infectate si cele dobândite (ex. Chisturi
sistemul bronşic apare în aproximativ restante după abcesul pulmonar) nu pot
30% din cazuri, apărând o leziune fi diferenţiate decât prin faptul că cele
chistică cu pereţi subţiri, cu sau fără dobândite au o raspândire mai largă.
nivel hidroaeric
Formaţiuni omogene, bine circumscrise Sechestraţia pulmonară intralobară
cu densitate similară cu a apei, apare de obicei la adulţi şi doar în 10%
localizate frecvent în segmentul din cazuri se asociază cu alte anomalii
bazal posterior al lobilor inferiori şi congenitale. Sechestraţiile extralobare
aproape mereu tangent la diafragm. (1/5 din totalul sechestraţiilor) apar de
SECHESTRAŢIILE
Pot fi evidenţiate vase normale ce irigă obicei ca nişte mase omogene ce nu
BRONHOPULMONARE
aceste zone, vase ce au originea în cavitează, la nou-nascuţi, în asociere
(INTRALOBARE)
artera Aortă sau ramurile ei. Datorită cu alte anomalii congenitale. Drenajul
suprainfecţiei pot apărea comunicări venos se face prin venele sistemice în
cu arborele bronşic, rezultând o masă atriul drept (în timp ce drenajul venos
chistică unică sau multiloculară cu sau al sechestraţiilor intralobare se face
fără nivele hidroaerice. prin venele pulmonare)
Formaţiune intralobulară de ţesut
pulmonar dezorganizat cu sau fără
formare de chiste mari.
Tip I (50%): chist solitar sau mai multe
chiste mari de mărimi diferite, adesea
Formaţiuni chistice unice sau multiple, peste 20 mm
cu pereţi subţiri sau mai rar groşi,
Tip II (40%): mai multe chiste mici
ocazional cu nivel hidroaeric
de mărime asemănătoare, sub 12 mm
Implicare pulmonară unilaterală fiecare
MALFORMAŢIE CHISTICĂ-
cu împingereea contralaterala a
ADENOIDĂ (CAM) Tip III (10%): masa solidă fără formare
mediastinului în majoritatea cazurilor
de chiste (numai chiste microscopice).
Absenţa vaselor anormale de nutriţie
Se diagnostichează la nn şi copii.
şi drenaj pot sa o diferenţieze de
sechestraţie Se asociază în 25% din cazuri cu
anomalii gastrointestinale şi renale (mai
ales tipurile II şi III)
Implică mai mulţi lobi în 20 % din
cazuri, lobul mijlociu fiind rareori
afectat.
Formaţiuni rotunde bine delimitate
sau uşor lobulate unice sau multiple,
Se diagnostichează de obicei la
omogene, măsurând până la cativa cm
tineri ca şi anomalie izolată sau
în diametru.
asociata cu sdr. Rendu-Osler-Weber
MALFORMAŢIE
Au predilecţie pentru treimea medie (teleangiectazie ereditara) – prezintă
ARTERIOVENOASĂ
pulmonară şi pentru lobii inferiori. modificări teleagiectatice la nivelul
pielii şi a mucoaselor – epistaxis,
Se poate demonstra existenţa arterei de
sângerare gastro-intestinală.
nutriţie şi a venelor de drenaj prin ex
CT dinamic cu substanţă de contrast.
198 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Boala Modificari CT Comentarii


Formaţiuni bine definite rotunde sau
Vene pulmonare tortuoase, dilatate
lobulate situate în apropierea atriului
chiar înainte de intrarea în atriul stâng.
stâng.
VARICE PULMONARE Sunt congenitale sau dobândite odată
Este caracteristică încărcarea cu
cu instalarea hipertensiunii venoase
substanţă de contrast simultan cu cea a
pulmonare.
atriului stâng.
80% apar în într-o bronşie lobară,
Se diagnostichează frecvent la pacienţi
19 segmentară sau subsegmentară şi se
prezintă ca o masă endobronşică
între 30 şi 50 de ani, care prezintă
adesea hemoptizie. Pot să asocieze
frecvent cu extensie dincolo de pereţii
cu carcinoide (90%), cilindroame
bronşici.
(carcinoame adenoid chistice),
Atelectazia postobstructivă şi carcinoame mucoepidermoide,
pneumonita sunt cele mai frecvente adenoame pleomorfice. Aceste
ADENOM BRONŞIC forme de prezentare, mai rar tumori invazive local cu grad mic de
hiperinflatie postobstructivă. malignitate metastazeaza în nodulii
limfatici regionali chiar la distanţă.
Adenoamele periferice (20%) sunt
leziuni rotunde, bine delimitate cu Tumorile cu celule Kulchitsky cu
dimensiuni între 2-5cm diametru. malignitate mai crescută includ
carcinoidele, carcinoidele atipice şi
Încărcarea cu contrast poate fi
carcinoamele cu celule mici.
semnificativă.
Formaţiuni solitare, bine delimitate şi
adesea lobulate la nivelul periferiei
pulmonare măsurând până la 10cm Adesea sunt asimptomatice (rar
diametru. hemoptizie), la pacienţi între 40-60 ani,
mai frecvent la bărbaţi.
Localizare endobronşică în 10% din
HAMARTOM Hamartoamele fibroleiomiomatoase
cazuri.
pulmonare multiple reprezintă o
Apar calcificări spiculiforme sau afecţiune asociată care este extreme de
conglomerate (“pop-corn”) în 30% din rară.
cazuri, colecţii focale sau grăsime în
interiorul tumorii în 50 %
Formaţiuni multiple sau mai rar unice
La copii şi adulti tineri care prezintă
endotraheale su endobronsice care
dispnee şi ocazional hemoptizie.
PAPILOMUL cavitează frecvent.
(PAPILOMATOZA) Originea este virală (papovavirus) şi
Adesea se asociază cu pneumonie
apar de obicei în laringe de unde se
obstrutivă şi atelectazie când se
răspandesc distal.
localizează endobronşic.
Formaţiuni endobronsice (ex.
Mioblastom celular granular,
lipoame, leiomioame) fără extensie Malignant counterparts ale acestor
exobronşică sau noduli periferici mici tumori pot să aibă originea foarte rar
TUMORILE MEZENCHIMALE (ex. Fibroame, tumori neurogene, în plămâni dar de obicei reprezintă
leiomioame). metastaze hematogene din sarcom
Cu excepţia lipoamelor endobronşice localizat în alt organ.
(care conţin grăsime) modificările nu
sunt specifice.
Torace • Extremităţi 199

Boala Modificari CT Comentarii


Forma localizată (75%) se prezintă
ca un nodul periferic bine delimitat
când este mic (1-4 cm). Pot să apară
extinderi de la un nodul subpleural la
pleura (reacţie desmoplastică pleurală) Pot sa apară colecţii pleurale şi
– cu pleural indrawing metastaze la nivelul nodulilor limfatici
CARCINOMUL CELULAR locali dar nu sunt comune.
ALVEOLAR (CARCINOM Leziunile mai mari tind să devină
Forma difuza (25%) se prezintă ca şi
BRONHIOALVEOLAR) mai heterogene, cu bronhograma
aerica şi margini neregulate (aspect de consolidare pulmonară care implică 19
“răsărit de soare”). După încărcare cu ambii câmpi pulmonari.[44]
substanţă de constrast se pot vizualiza
vase opacifiate în interiorul leziunii.
Poate să fie multifocală.
200 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Boala Modificari CT Comentarii


Clasificare: Carcinom cu celule
scuamoase (epidermoid) (35%). Leziune
endobronşică cu obstrucţia căilor
aeriene (2/3) sau nodul periferic (1/3).
Adenocarcinom (35%). Masă periferică.
Carcinom cu celule mici (20%): leziune
pulmonară mică cu adenopatii hilare şi
19 Masă solitară periferică sau centrală,
de obicei cu margine neregulată sau
mediastinale mari.
Carcinom cu celule mari (15%): masă
periferică voluminoasă
spiculată. Cavitaţia, de obicei cu pereţi
Stadializare TNM:
groşi şi un contur intern neregulat,
T0 – tumoră absentă.
apare în 15% din cazuri, cel mai des
T1 – tumoră mai mică de 3cm.
în carcinomul cu celule scuamoase.
T2 – tumoră mai mare de 3cm sau tumoră
Calcificări excentrice apar în 5% din
cu invazia pleurei viscerale sau asociată
cazuri şi sunt cauzate de înglobarea
cu pneumonie obstructivă/atelectazie.
unui granulom calcificat în tumoră
T3 – tumoră aflată la mai puţin de 2cm de
sau de către necroza tumorală.
la carină sau invazia pleurei parietale, a
Adenocarcinoamele calcificate
peretelui toracic, a diafragmului, a pleurei
difuze sunt extrem de rare. Obstrucţia
mediastinale sau a pericardului.
căilor aeriene periferice, prezentă ca
T4 – invazia carinei, a inimii, a marilor
atelectazii segmentare, lobare sau
vase, a traheei, a esofagului, a corpilor
pulmonare şi pneumonita obstructivă
vertebrali sau efuziuni maligne.
apare într-o treime din cazuri.
N0 – absenţa metastazelor nodulare
Bronhogramele aerice sunt absente.
CARCINOMUL BRONŞIC limfatice
Leziunile endobronşice sau stenozările
N1 – invazia nodulilor peribronşici şi/sau
circumferenţiale/obstrucţia bronşică
hilari ipsilaterali
sunt deseori evidenţiate în tumorile
N2 – invazia nodulilor mediastinali
centrale. În mod similar, vasele
ipsilaterali
pulmonare pot fi obstrucţionate sau pot
N3 – invazia nodulilor hilari şi/sau
conţine trombi tumorali. Adenopatia
mediastinali controlaterali
hilară unilaterală cu sau fără afectare
M0 – absenţa metastazelor
mediastinală este frecventă şi poate fi
M1 – metastaze la distanţă (osoase,
singura manifestare în 5% din cazuri,
suprarenaliene, hepatice, renale,
în special în carcinomul cu celule mici.
cerebrale, pulmonare şi altele)
Efuziunile pleurale sunt prezente în
Stadializare (1-3A) rezecabil, 3 B-4
10% din cazuri la prezentare. Îngroşări
nerezecabil.
localizate sau difuze ale pleurei apar
1: T1-2, N0, M0
ocazional în tumorile periferice.
2: T1-2, N1, M0
Extinderea directă la peretele toracic,
3A: T3, sau T1-3, N2, M0
coaste şi vertebre poate de asemenea să
3B: T1-3, N3, sau T4, N0-2, M0
fie evidenţiată în cazurile mai avansate.
4: T4, N3, M0 sau M1
Tumora Pancoast (tumora şanţului
pulmonar superior), (4%): se prezintă
clasic cu durere, distrucţii osoase, sindrom
Horner şi atrofia musculaturii mâinii.
Evidenţierea la examenul CT a unor mase
apicale cu sau fără distrucţia coastelor este
caracteristică.[61]
Torace • Extremităţi 201

Boala Modificari CT Comentarii


Metastazele hematogene sunt
evidenţiate sub forma unor noduli
pulmonari a căror mărime variază
de la leziuni miliare la mase mari,
bine definite (metastaze în formă de
„ghiulea”). Un vas care intră în leziune Modelul miliar este asociat de
este vizibil în aproximativ o treime obicei cu metastaze hematogene
din cazuri. Limfadenopatia hilară şi masive provenind din carcinom
mediastinală este de obicei absentă.
Metastazele solitare sunt neobişnuite
mamar, tiroidian, renal şi prostatic, 19
sarcoame osoase şi ale ţesuturilor
şi acestea provin de obicei din moi şi coriocarcinoame. Metastazele
carcinom colonic (mai ales al zonei „ghiulea” sunt deseori asociate
rectosigmoidiene), sarcoame (în special carcinoamelor renale şi colonice,
METASTAZELE osos) şi carcinoame renale, testiculare, melanoamelor şi sarcoamelor.
mamare sau din melanoame. Metastazele slab definite datorită
Cavitaţia este rară şi survine cel hemoragiilor sunt frecvente în
mai frecvent în carcinoamele cu sarcomul Kaposi şi în coriocarcinom.
celule scuamoase provenind de la Metastazele endobronşice se prezintă
nivelul capului, gâtului şi a colului prin obstrucţia căilor aeriene şi survin
uterin. Calcificarea este de asemenea în carcinoame bronhogenice, renale,
rară şi survine cel mai frecvent în mamare şi colonice şi în melanoame.
adenocarcinoamele mucinoase,
osteosarcoame, sarcoame sinoviale,
carcinoame tiroidiene (papilare şi
medulare) şi tumori maligne cu celule
germinale.
De obicei se prezintă mai degrabă Aspectul reticulonodular grosier
ca noduli multipli decât solitari, slab bilateral asemănător limfangitei
definiţi sau ca o zonă de condensare carcinomatoase este manifestarea
pulmonară cu bronhograme aerice pulmonară cea mai frecventă.
implicând de la un segment până la Pseudolimfomul se prezintă ca o
întreg plămânul. Cavităţi cu perete afectare interstiţială sau de condensare
subţire sau gros apar în boala Hodgkin, pulmonară cu bronhograme aerice
dar sunt rare în limfoamele non- dar fără adenopatie. Este o infiltrare
LIMFOMUL Hodgkin. Manifestările pulmonare sunt limfomatoasă benignă şi poate fi
de obicei asociate sau sunt urmarea considerată o formă localizată a
implicării nodulilor limfatici hilari şi pneumoniei interstiţiale limfocitare
mediastinali. Leziunile endobronşice (PIL).
care pot fi asociate bolii obstructive
a căilor aeriene sunt rare. Efuziunile Manifestările plasmocitomului (primar
pleurale apar într-o treime din cazuri şi pulmonar) şi secundar mielomului
pot fi asociate cu îngroşări subpleurale multiplu sunt rare (1%) şi sunt similare
circumscrise. limfomului
Amiloidoza primară (amiloid L): fără
Tipul traheobronşic: noduli
boală asociată sau cu mielom multiplu.
endobronşici cu boală obstructivă
Amiloidoză secundară (amiloid A):
pulmonară. Tipul nodular: noduli
asociată cu poliartrita reumatoidă,
solitari sau multipli, uneori însoţiţi
AMILOIDOZA tuberculoză, bronşiectazii şi boala
de cavitaţie sau calcificări. Tipul
Hodgkin. Amiloidoză senilă: afectează
parenchimatos difuz: boală
mai multe organe, inclusiv plămânii
interstiţială larg răspândită, de natură
la pacienţii vârstnici. Amiloidoză
reticulonodulară sau miliară.
familială: rară
Condensare pulmonară de formă
rotundă cu bronhograme aerice şi Mai ales la copii. E cauzată de infecţiile
PNEUMONIA ROTUNDĂ margini flou conturate. Localizată cu Hemophilus, Streptococus sau
întotdeauna posterior, de obicei în Pneumococcus.
lobul inferior.
202 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Boala Modificari CT Comentarii


Focare de densitate CT scăzută
înconjurate de o zonă de condensare
sunt caracteristice înainte de cavitaţie.
După administrarea intravenoasă de
contrast, diferenţa dintre peretele
abcesului cu priză mai mare şi centrul Abcesele pulmonare apar de obicei în
necrotic care nu face priză de contrast pneumoniile necrozante, sindrom de
ABCESE PULMONARE este accentuată. În urma cavitaţiei aspiraţie cu infecţie asociată, obstrucţie
19 apare un perete gros, cu un contur
intern anfractuos în stadiul acut, acesta
bronşică însoţită de infecţie şi infarcte
pulmonare infectate.
estompându-se cu timpul. Apariţia
de nivele hidroaerice în cavitatea
abcesului este frecventă şi, ocazional,
pot rămâne fâşii de ţesut pulmonar
rezidual ce traversează cavitatea.
Leziuni subpleurale multiple, cu contur
Apar de obicei la pacienţi tineri, sub
bine sau slab definit, de formă rotundă
40 de ani. Cel mai des sunt cauzaţi
sau în formă de ic, cu predilecţie în
de stafilococ sau streptococ. Printre
lobul inferior. Vase aferente leziunii şi
factorii predispozanţi sunt incluse
bronhograme aerice pot fi observate.
EMBOLI SEPTICI abuzul de droguri intravenoase,
Cavitaţia este frecventă, de obicei cu
catetere intravenoase ŕ la long, ţunturi
perete subţire. Nivele hidroaerice sau
de hemodializă, tromboflebite septice,
o densitate centrală reprezentând o
endocardite, osteomielite, infecţii
porţiune de ţesut necrotic („semnul
faringiene şi pelvine
ţintei”) sunt ocazional prezente.
Tuberculomul: Nodul bine conturat, cu
margini netede, ocazional lobulate, de
formă rotundă sau ovalară, variind ca Complicaţiile tuberculozei cavitare
mărime între 1 şi 4cm. Leziuni satelite includ diseminarea bronhogenică
(densităţi mici, discrete, în imediata a materialului infecţios, rezultând
vecinătate a leziunii principale) sunt o bronhopneumonie extinsă.
frecvente. Calcificările sunt frecvente. Tuberculoza miliară survine în urma
Tuberculoza cavitară: cavităţi cu pereţi diseminării hematogene masive.
subţiri sau moderat îngroşaţi, de obicei Cavitaţia de asemenea survine la
cu contur intern neted. Nivelele fluide aproape o treime din adulţii cu
TUBERCULOZA
sunt rare. Cavităţile sunt înconjurate tuberculoză primară a căror boală se
fie de condensări parenchimatoase prezintă sub forma unei condensări
(tuberculoză exudativă locală) fie de pulmonare fără o topografie specifică,
modificări fibrotice cu pierdere de cu adenopatie hilară ipsilaterală
volum şi bronşiectazii (tuberculoză şi efuziuni pleurale. În infecţiile
fibroproliferativă local). Îngroşări micobacteriene atipice cavităţile sunt
pleurale („cască apicală”) sunt frecvent chiar mai frecvente şi de obicei sunt
asociate. Apare predominant în multiple.
segmentele apicale/posterioare ale
lobilor superiori.
Histoplasmomul: unul sau mai mulţi
noduli bine circumscrişi de până la Boala caviatară: imposibil de diferenţiat
HISTOPLASMOZA 3cm diametru cu predilecţie în lobii de tuberculoza ce afectează lobii
inferiori. Calcificările centrale („leziuni superiori
în ţintă”) sunt frecvente.
Coccidioidomul: noduli unici, sau,
Coccidioidomicoza primară se prezintă
mai rar multipli de dimensiuni variind
ca o condensare pulmonară mai
între 0,5 şi 5 cm, cu o implicare mai
ales în lobii inferiori cu adenopatie
frecventă a zonelor pulmonare mijlocii
COCCIDIOIDOMICOZA hilară ipsilaterală şi efuziuni pleurale
şi superioare. Cavităţile sunt de obicei
mici, fiecare în procent de 20%.
unice, cu pereţi subţiri şi sunt localizate
Coccidioidomicoza diseminată se
în majoritatea cazurilor în segmentul
prezintă sub o formă miliară.
anterior al unui lob superior
Torace • Extremităţi 203

Boala Modificari CT Comentarii


Apar de obicei la pacienţii
ACTINOMICOZA, Condensare mare sau masă de până
imunocompromişi sau debilitaţi.
NOCARDIOZA, la 10cm în diametru cu o implicare
Empiemul, însoţit de atingeri ale
BLASTOMICOZA, primară a lobilor inferiori. Dezvoltarea
coastelor şi ale peretelui toracic este o
CRIPTOCOCCOZA, unei cavităţi mari cu perete gros este
complicaţie comună a actinomicozei şi
MUCORMICOZA frecventă.
a nocardiozei.
Aspergilomul: masă rotundă, solidă
sau cu aspect spongios, găsită de
obicei într-o cavitate preexistentă, 19
cu perete subţire, cel mai frecvent în
lobii superiori. Pot apare calcificări
diseminate sau marginale fine.
Aspergiloamele sunt de obicei asociate
Aspergiloza bronhopulmonară
bolii cavitare cronice pulmonare, în
alergică (ABPA): dopuri de mucus
mod particular tuberculozei. ABPA
apar în bronhiile segmentare sau
este frecventă la pacienţii astmatici
subsegmentare, producând un aspect
ce prezintă şi fibroză chistică.
de „deget înmănuşat”, „ciorchine
ASPERGILOZA Aspergiloza invazivă apare la pacienţii
de struguri” sau de Y sau V inversat.
imunocompromişi. Granulomatoza
Semne ale bolii de obstrucţie bronşică
bronhogenică (Liebow) poate fi
pot fi asociate.
considerată ca o variantă de ABPA şi
Aspergiloza invazivă: unul sau mai apare într-un mod similar atât clinic cât
mulţi noduli centrali sau periferici, şi radiologic.
uneori înconjuraţi de un halou de
atenuare joasă. Cavitaţia ulterioară
poate produce semnul „ inelului aeric”
(inel aeric ce înconjoară un sechestru
de ţesut pulmonar necrotic) şi, în final,
o cavitate francă.
Disecţia spaţiului dintre peretele chistic
şi plămânul înconjurător de către aer
De obicei apare ca o masă solitară pot produce semnul „inelului aeric” sau
rotundă sau ovalară măsurând până la al „arcului dublu”. După deschiderea
ECHINOCOCCOZA (BOALA 10cm diametru. chistului în bronhia de drenaj,
HIDATICĂ)
Calcificările peretelui nu apar în membrana chistică colabată poate pluti
leziunile pulmonare. la suprafaţa nivelului hidroaeric, dând
semnele „nufărului” şi „plutei” sau se
poate aşeza pe fundul chistului gol.[13]
Sindrom de condensare la nivelul
lobului inferior drept, care evoluează Manifestările pulomonare apar prin
AMOEBIAZA frecvent spre abces pulmonar şi extensie transdiafragmatică directă de
formare de cavităţi cu pereţi îngroşaţi la un abces hepatic.
cu margine internă neregulată.
Mucocel localizat distal de bronşia Aceasta anomalie este uzual
obstruată, apare ca o masă centrală asimptomatică şi descoperită cu ocazia
ovoidă sau lobulată asociată cu unui screening toracic prin examinare
ATREZIA BRONŞICĂ radiografică la copii sau la adulţii tineri.
hiperinflaţie (ventilaţie colaterală) şi
CONGENITALĂ
oligohemie a segmentului implicat (cel Examinarea CT demonstrează existenţa
mai frecvent la nivelul segmentului anomaliei şi poate fi utilizată pentru
postero-apical a lobului superior) confirmarea diagnosticului.
204 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Boala Modificari CT Comentarii


Masa conglomerată de 1-10cm în
câmpurile pulomanare mijlocii sau
superioare, frecvent bilateral dar uzual
asimetric.
Marginile laterale paralele cu arcurile
costale sunt frecvent bine delimitate, Fibroza progresivă masivă apare
în timp ce marginile mediale sunt consecutiv în pneumoconioze şi
19 FIBROZA PROGRESIVĂ
slab delimitate. Masa este frecvent
fuziformă cu diametrul antero-posterior
silicoze şi mai puţin frecvent în
azbestoza.
mai scurt şi diametrul medio-lateral
MASIVĂ Fibroza masivă din sarcoidoză poate
mai lung. După necrozarea leziunii
sau după suprainfecţia cu tuberculoză apărea ocazional ca o masă centrală
apare frecvent cavitaţia. omogena sau leziuni nodulare mari cu
margini neregulate.
Odată cu scăderea progresivă a masei
apare emfizemul compensator în jurul
acesteia cu creşterea progresivă în
dimensiuni şi apariţia de prelungiri
pseudopodice de la nivelul masei
pulmonare în parenchimul pulmonar.
Masă neregulată sau arii de consolidare
ce conţin în interior reginui Leziuni inflamatorii similare fără
caracteristice de grăsime. Cauza arii de grăsime se găsesc în cazurile
PNEUMONIA LIPOIDĂ exogena: aspiraţie cronică de lipide. de aspiraţie de solide sau lichide
Cauza endogenă: (pneumonia altele decât lipide şi în pneumoniile
colesterolică) distal de obstrucţia postobstructive
cronică
Caracteristic apare o imagine
de consolidare cu feţe multiple.
Condensarea ce are baza spre pleură Alte semne ce vin în susţinerea
poate avea margini convexe care diagnosticului de boală pulmonară
bombează, de asemenea poate trombembolică includ: scăderea
prezenta imagini liniare ce pleacă de la volumului pulmonar cu ascensionarea
vârful acesteia spre hilul pulmonar. diafragmului ipsilateral, oligohemie
INFARCTUL PULMONAR
(semnul Westermark), revărsat pleural,
Zone dispersate de densitate mai mică
artere pulmonare principale dilatate în
pot fi vizualizate în interiorul leziunii.
care se evidenţiază tromb intraluminal
(necroze)
după administrarea substanţei de
După administrare de substanţă de contrast
contrast i.v. se evidenţiază frecvent o
încărcare inelară periferică.
La copii sau adulţii tineri după
accidente toracice severe. Leziunile se
Leziuni unică sau multiple, sferică sau dezvoltă la nivelul de impact maxim şi
ovalare, cu dimensiuni cuprinse între sunt vizibile imediat, dar mai frecvent
HEMATOMUL PULMONAR 2 şi 14 cm diametru, ce se prezintă ca ele sunt amânate în evaluare ore sau
ŞI CHISTUL PULMONAR leziuni chistice cu densitate sanguină chiar zile şi uneori pot persista până la
TRAUMATIC sau asemeni unor cavităţi cu pereţi 4 luni.
subţiri cu sau fără nivele hidroaerice
prezente. Hematoamele pulmonare pot apare
şi după intervenţii chirurgicale tip
segmentectomie sau rezecţii extinse.
Torace • Extremităţi 205

Boala Modificari CT Comentarii


Noduli bine delimitaţi, multipli, În formele limitate, plămânii sunt
bilateral cu dimensiuni între 1-10cm, singurul organ afectat, în timp ce în
mai frecvent în campurile pulmonare forma generalizată afectarea cuprinde
inferioare. rinichii şi căile aeriene superioare.
Vasele nutritive ce intră în nodul pot Forma limfoganglionară a
fi vizualizate în mod frecvent. Apar granulomatozei Wegener sinusurile
frecvent cavităţi cu pereţi groşi şi paranazale nu apar afectate.
contur inelar neregulat în interior.
Apare progresia spre cavitate cu pereţi
Granulomatoza alergică (Churg 19
Granulomatoza WEGENER Strauss) apare ca o afectate
subţiri. multinodulară sau ca o condensare
Sunt prezente efuziuni pleurale mai neaerată la nivel segmentar distribuită
puţin frecvent, iar foarte rar apar la nivelul periferic, precum în
limfonoduli. Atelectazia segmentară, pneumonia eozinofilică.
lobară sau chiar pulmonară poate Poliartrita nodoasă şi granulomatoza
uneori apare datorită leziunilor sarcoidă necrozantă pot apare de
endobronsice. Patologia transmisă pe asemenea ca o afectare multinodulară.
cale aeriană apare frecvent şi datorită
hemoragiei pulmonare difuză.
Nodulii necrotici sunt o manifectare
rară a afectării pulmonare în
reumatismul articular. Nodulii
Singulari sau mai frecvent cu localizare pulmonari pot creşte sau scădea în
multiplă, bine circumscrişi şi cu dimensiuni în comparaţie cu evouţia
NODULII REUMATOIZI localizare periferică cu dimensiuni de subcutanată.
NECROTICI la 5mm la 5cm în diametru. Cavitarea
apare în mod uzual, cu pereţii groşi sau Sindromul Caplan: noduli necrotici
subţiri şi o delimitare fină şi liniară. şi artrita reumatoidă ce apare la
lucrătorii din minele de cărbune cu
pneumoconioze. În aceşti noduli pot
apare calcificări.
206 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Boala Modificari CT Comentarii


Etiologie:
Congenitală:
• sindromul Kartagener
(dischinezie ciliară primară)
(situs inversus, sinuzită,
bronşiectazie),

19 Chistică/sacciformă: formaţiuni chistice


cu pereţi groşi cu diametrul maxim de
• fibroza chistică,
• granulomatoza cronică a
3 cm, de obicei cu nivele lichidiene copilului,
variabile. Chistele sunt fie grupate în
ciorchine (cluster) fie înşirate apărând • deficit de alfa-1 antitripsina
ca un desen liniar. Postinfecţioasă
Tubulară/cilindrică: structuri tubulare • Granulomatoza cronică (ex.
dilatate, cu perete gros, non-tappering Tuberculoza),
crowded (“şine de tren”). Când sunt
BRONŞIECTAZIA pline cu mucus pot da imaginea de • Rujeola
“deget de mănuşă”. Poate să apară • Pertussis
imaginea de “inel cu pecete” atunci
când se vizualizează în secţiune • sindromul Swyer - James
transversală – bronşia dilatată, cu (hipertransparenţa pulmonară
perete îngroşat reprezentând inelul unilaterală, cu plămân de
iar ramura din artera pulmonară volum scazut, air- trapping, hil
acompaniatoare fiind pecetea ipsilateral mic, bronşiectazii
varicoase
Varicoasă – bronşii dilatate cu perete
gros şi aspect moniliform Postobstructiva
• Aspiraţie
• Inhalare de fum
Bronşiectazii cicatriceale – se asociază
cu fibroza pulmonară avansată
“Bronşiectazia reversibilă” - dilatare
temporară în cadrul pneumoniei
Bulele pot fi izolate sau o parte
componentă a emfizemului sau a
fibrozei pulmonare avansate. Bula
Formaţiuni chistice cu diametrul mai unică de dimesiuni mari apare uneori
mare de 1cm delimitate de un perete ca şi unica anomalie de obicei în lobii
foarte subţire care este vizibil pe întrega superiori sau poate să fie secundară
BULA circumferinţă (diagnostic diferenţial cu unui vechi abces sau a unui hematom
emfizemul focal) pulmonar evacuate sau chist bronsic
Pneumotoraxul este o complicaţie Blebs – sunt formaţiuni chistice în
frecventă cadrul pleurei viscerale, de obicei la
apexuri si nu se asociază cu destrucţie
pulmonară. Sunt rare şi sunt frecvent
cauza pneumotoraxului spontan
Cel mai frecvent apar în pneumonia
Leziuni chistice unice sau multiple
stafilococica la copil, dar se asociază
secundare hiperinflaţiei obstructive
şi cu pneumonia cu Pneumocystis
asociate cu pneumoniile acute. Poate
PNEUMATOCELE carinii, SIDA şi altele. Pneumatocelele
să apară şi să crească în volum în
traumatice (pneumatochiste) apar după
cursul fazei de vindecare şi eventual să
traumatisme toracice deschise sau
se resoarbă în următoarele săptămâni
inhalaţie de gaze toxice [12]
Torace • Extremităţi 207

21. COMENTARII PRIVIND REDACTAREA PROTOCOLULUI


DE EXPLORARE CT TORACICĂ
Diversele procese patologice toraco-mediastino-pleuro- • Poziţia nu este modificată, fiind aproximativ la
pulmonare vor beneficia de redactarea unui protocol nivelul arcului costal posterior 10-11
de explorare CT, care va include:
• Are grosime normală, fără defecte
Dacă plămânii sunt în număr de 2, simetrici
Dacă scheletul toracic (coaste, claviculă, stern,
• Dacă sunt în întregime opuşi peretelui toracic scapulă) 19
• Fără îngroşare pleurală • Prezintă poziţie, structură, contururi şi simetrie
normale
• Fără îngroşare de perete toracic
• Nu prezintă expansiuni sau distrucţii osoase
• Fără colecţie fluidă (pătată sau circumscrisă)
• Prezintă coloana vertebrală dorsală în
• Cu aeraţie completă
poziţie normală, cu vertebre de formă
• Cu valori densitometrice tipice pentru corespunzătoare
parenchimul pulmonar
Dacă părţile moi toracice au o configuraţie, lărgime,
• Cu structură normală simetrie şi valori densitometrice corespunzătoare.[54]
• Cu reţeaua vasculară primară/secundară
• Fără noduli pulmonari Pe baza datelor de mai sus, protocolul de explorare CT
• Fără opacităţi (plăci, infiltrate) al toracelui poate fi considerat corect şi bine întocmit
dacă în cuprinsul său va include următoarele:
Dacă mediastinul:
Explorarea CT toracică pune în evidenţă cei doi
• Prezintă configuraţie, poziţie: centrată, lărgime, plămâni normal aeraţi, aplicaţi pe peretele toracic
fără masă tumorală în compartimentul anterior, în toate porţiunile. Nu există semne de îngroşare
central, posterior pleurală localizată şi nici colecţie fluidă.
• În regiunea hilară nu prezintă masă tumorală Structura pulmonară este normală şi arată structuri
sau adenopatii limfatice vasculare de bază normale.
• Bronşiile principale cu precizare de: anatomie, Nu se constată noduli intrapulmonari sau opacităţi cu
traiect, lărgime structura mixta.
• Cordul: poziţia (centrat uşor la stânga liniei Mediastinul este centrat median şi de lăţime normală.
mediane), configuraţia, dimensiunile cavităţilor
cardiace, miocardul (grosimea) Nu se pun în evidenţă mase tumorale/procese
expansive de mediastin anterior, mijlociu, posterior.
Dacă vasele:
Regiunea hilurilor pulmonare este de aspect normal,
• Intratoracice: aorta ascendentă, arcul aortic, cu bronşiile principale de aspect normal.
aorta descendentă, vena cavă superioară
prezintă anatomie şi dimensiuni normale Cordul este ortotopic, cu configuraţie normală.
Cavităţile cordului sunt de dimensiuni normale.
• Supraaortice: artera subclaviculară, trunchiul
brachiocefalic, artera carotidă comună stângă Emergenţele din crosa aortică sunt de aspect normal.
prezintă anatomie şi dimensiuni normale Scheletul toracic şi ţesutul moale toracic fără
Dacă diafragmul: anormalităţi.

• Nu prezintă contur anormal, sinusurile costo- Concluzii: aspect CT normal al organelor toracice.
diafragmatice sunt cu contur neted şi clare
208 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

22. CAZUISTICĂ CLINICĂ

19
Torace • Extremităţi 209

19

Explorarea CT toracică pune în evidenţă multiple zone de hipertransparenţă de dimensiuni mari separate de septuri
localizate la nivel apical drept, aspectul CT pledând pentru bule emfizematoase.

Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă o zonă de hipertransparenţă situată la nivelul vârfului
lobului inferior stâng cu perete propriu, prezentând nivel hidroaeric şi realizând aspect de imagine mixtă hidroaerică-
aspect CT de cavernă pulmonară parţial evacuată.
210 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

19

Examenul CT toracic simplu pune în evidenţă o


hipertransparenţă localizată de formă rotundă, de
mici dimensiuni având bronhie de drenaj, acompaniată
de ţesut fibrotic perilezional situată în lobul superior
drept - aspectul CT pledează pentru caverna
tuberculoasă.

Explorarea CT toraco-pulmonară cu constrast dinamic (3 ml/s) pune în evidenţă imagini lacunare multiple având
punctul de plecare din trunchiul arterei pulmonare cu extensie în cele două artere pulmonare şi ramificaţiile lobare/
segmentare ale acestora – aspect CT de tromboembolie pulmonară bilaterală.
Torace • Extremităţi 211

19

Examinarea CT toracică nativă în plan axial pune în evidenţă o colecţie liberă în marea cavitate pleurală stângă în
cantitate mică, colecţii închistate la nivelul scizurii oblice drepte respectiv parietal posterobazal drept. Consolidări
pulmonare cu bronhogramă aerică bazal bilateral.

Explorarea CT toraco-pulmonară cu secţiuni în plan


axial pune în evidenţă crosa venei azigos adiacent
căreia se evidenţiază lobul venei azigos
212 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

19
Torace • Extremităţi 213

19

Examinarea CT toracică nativă în plan axial şi


cu reconstrucţii sagitale şi coronale în fereastra
pulmonară pune în evidenţă multiple bule de emfizem
localizate predominant apico-posterior drept.

Explorarea CT toraco-pulmonară pune în evidenţă o colecţie lichidiană reziduală după pneumectomie dreaptă pentru
cancer pulmonar drept.
214 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

19

Explorarea CT toraco - pulmonară simplă


pune în evidenţă o opacitate de tip geam mat
corespunzătoare proiecţiei lobului pulmonar superior
drept. Reconstrucţiile MIP în plan sagital şi coronar
confirmă prezenţa opacităţilor descrise mai sus.
Torace • Extremităţi 215

19

Continuare pe pagina următoare


216 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

19

Explorarea CT toraco – pulmonară simplă evidenţiază


focare de condensare parenchimatoasă pulmonar
bazal drept, precum şi la nivelul lobului inferior
stâng; cele două zone prezintă bronhograma aeriană
fiind bine vizibile în reconstrucţiile MIP în plan
coronal şi sagital.
Torace • Extremităţi 217

19

Continuare pe pagina următoare


218 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

19

Explorarea CT toraco-pulmonară pune în evidenţă o zonă de condensare pulmonară corespunzător lobului mediu, cu o
bronhogramă aeriană, în contextul unui traumatism toracic cu contuzie pulmonară, colecţie lichidiană post-traumatică
şi multiple fracturi costale.
Torace • Extremităţi 219

19

Explorarea CT toracică simplă evidenţiază un


proces expansiv toraco-mediastinal central hilar
drept recidivat după lobectomie inferioară dreaptă
evidenţiindu-se inclusiv procidenţa procesului
recidivat în bronşia principală dreaptă; procesul
expansiv explorat în fereastra densitometrică osoasă
evidenţiază invazie în corpul vertebral dorsal cu
osteoliza parţială a acestuia; glanda suprarenală
dreaptă mult mărită de volum sugerând determinare
secundară şi la acest nivel. (rezultat parţial
neconcludent datorită imposibilităţii administrării
subst. de contrast i.v. pe teren intens alergic).

Eplorarea CT toraco-pulmonară pune în evidenţă la nivelul celor două câmpuri pulmonare opacităţi în geam mat –
aspect CT de pneumonie interstiţială.
220 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

19
Torace • Extremităţi 221

19

Examinatea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă pe fondul evoluţiei unei fibroze pulmonare apicale drepte
prezenţa unor imagini de hipertransparenţă delimitate prin pereţi subţiri, multiple, realizând un aspect CT de sistem
de caverne; aspect CT de tuberculoză pulmonară apicală dreaptă fibrocavitară.
222 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

19

Examenul CT toracic cu contrast intravenos dinamic, pune în evidenţă multiple defecte de umplere sub forma
unor zone hipodense intraluminale la nivelul arterelor pulmonare bilateral, extinzându-se pâna la nivel de ramuri
segmentare. Aspect CT de embolie pulmonara bilaterală.
Torace • Extremităţi 223

19

Continuare pe pagina următoare


224 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

Continuare din pagina anterioară

19

Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă o hipertransparenţă de formă rotund-ovalară, situat în lobul
superior drept, cu perete propriu, acompaniată de un proces inflamator perilezional - aspect CT de cavernă TBC.
Torace • Extremităţi 225

19

Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă colecţii lichidiene închistate latero-toracic drept şi în scizura
orizontală
226 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

DE REŢINUT
1. Valorile densitometrice ale parenchimului 5. Calibrul bronşiilor principale:
pulmonar: - 403 ± 25 UH
• Bronşia dreaptă: 15 mm
2. Diametrele aortei: mai mic de 4 cm
• Bronşia stângă: 13 mm
• Aorta ascendentă:
6. Mediastinul – diametrul transvers al timusului : 1-2
• La nivelul bifurcaţiei trunchiului arterei cm
pulmonare: 3,2 cm ± 0,5 cm
19 • La nivelul rădăcinii arcului aortic: 3,7 cm
7. Cordul cu diametrele cavităţilor :
• Atriul drept – diametru transvers maxim 4,4
± 0,3 cm
cm
• Aorta descendentă :
• La nivelul rădăcinii crosei aortice: 1,9 cm ±
• 2,5 cm ± 0,4 cm 0,8 cm
• arcul aortic: 1,5 cm ± 1,2 cm • La nivelul valvei mitrale: 3,2 cm ± 1,2 cm
• Proporţia diametrelor aortei ascendente/ • În centrul ventricolului: 2,8 cm ± 0,4 cm
descendente: 1,5:1
• Atriul stâng :
3. Diametrele venei cave superioare:
• diametrul antero-posterior: 4,5 cm (la
• La nivelul arcului aortic: 1,4 cm ± 0,4 cm nivel de rădăcină a crosei aortice: 2,4
cm ± 4,5 cm, la nivelul valvei mitrale 2,9
• La nivelul bifurcaţiei trunchiului arterei
cm ± 4,9 cm)
pulmonare: 2 cm ± 0,4 cm
• diametrul transversal maxim: 9 cm (la
4. Diametrele arterelor pulmonare:
nivel de rădăcină a crosei aortice: 5,5 ±
• Trunchiul pulmonarei: 2,4 cm ± 0,2 cm 8,4 cm, la nivel de valvă mitrală: 4,9 ±
• Artera pulmonară dreaptă proximal: 1,9 cm ± 9,1 cm)
0,3 cm 8. Unghiul dintre planul medio-sagital şi sept = 38º
• Artera pulmonară dreaptă distal: 1,5 cm ± 0,3 9. Grosimea septului ventricular : 5-10 mm
cm
10. Grosimea pericardului: 1-2 mm
• Artera pulmonară stângă: 2,1 cm ± 0,4 cm
11. Grosimea miocardului: 10-12 mm [54]
Torace • Extremităţi 227

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Adam A., Dixon A.K. : Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology A Textbook of Medical Imaging,
Fifth Edition, 2008, Churcill Livingstone, an Imprint of Elsevier Ltd., vol.1, section 2, chapter 11-
21.
2. Arrive L, Azizi L, Monnier-Cholley, Pradel C, Raynal M: Scanner Practique, Editura Masson, Paris,
2009, pp. 109-169.
19
3. Armstrong P, Padley S. Pulmonary neoplasms. Diagnostic Radiology – A Textbook of Medical
Imaging 2001, Churchill Livingstone Harcourth Publishers Limited – fourth edition, Vol. 1, pp.
463 – 489.
4. Beigelman C, Sellami D, Brauner M. CT of parenchymal and bronchial tuberculosis. European
Radiology 2000, Vol. 10 (5), pp. 699 -709.
5. Benjamin MS, Drucker EA, McLoud TC, et al. Small pulmonary nodules: detection at chest CT
and outcome. Radiology 2003; 226:480- 493.
6. Berger WG, Erly WK, Krupinski EA, et al. The solitary pulmonary nodule in chest radiography; can
we really tell if the nodule is calcified? AJR Am J Roentgenol. 2001;176:202-204.
7. Bergin C, Müller N, Nichols DM, et al. The diagnosis of emphysema. A computed tomographic-
pathologic correlation. Am Rev Respir Dis. 1986;133:541- 546.
8. Bergin CJ, Rios G, King MA, et al. Accuracy of high-resolution CT in identifying chronic pulmonary
thromboembolic disease. AJR Am J Roentgenol. 1996;166:1371-1377.
9. Bonelli FS, Hartman TE, Swensen SJ, et al. Accuracy of high-resolution CT in diagnosing lung
diseases. AJR Am J Roentgenol. 1998;170:1507-1512.
10. Brauner MW, Grenier P, Mompoint D, et al. Pulmonary sarcoidosis: evaluation with high-
resolution CT. Radiology 1989;172:467- 471.
11. British Thoracic Society Standards of Care Committee: British Thoracic Society guidelines for the
management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:470- 484.
12. Burgener FA, Kormano M, Differential Diagnosis in Computed Tomography, Thieme Medical
Publishers, 1996,pp.215 – 221.
13. Buruian M, Bud V, Copotoiu C-tin, Boţianu Al., Budişcă O, Diagnosticul computer tomografic al
chistului hidatic toracic, Jurnalul de chirurgie toracică 1998, vol.3, nr.1,pp. 41-46.
14. Buruian M: Tratat de Tomografie Computerizata, Editura University Press, Tg.Mures, 2006, vol.1,
Cap - coloana vertebrala, pp.25-27, 28-35.
15. Collins Janette, Stern EJ: Chest Radiology: The essentials, 2nd Edition, 2008, Lippincott Wiliams &
Wilkins.
16. Conron M, Beynon HL. Churg-Strauss syndrome. Thorax 2000; 55:870- 877.
17. Copley SJ, Wells AU, Sivakumaran P, et al. Asbestosis and idiopathic pulmonary fibrosis:
comparison of thin-section CT features. Radiology 2003;229:731-736.
18. Cordier JF. Organising pneumonia. Thorax 2000; 55:318 - 328.
19. Dahnert W, Radiology Review Manual, sixth edition, 2007, Lippincott Williams and Wilkins
Company Baltimore, pp. 406-544.
20. Desai SR, Wells AU, Suntharalingam G, et al. Acute respiratory distress syndrome caused by
pulmonary and extrapulmonary injury: a comparative CT study. Radiology 2001; 218:689- 693.
21. Desay SR., Air spaces diseases. Diagnostic Radiology – A Textbook of Medical Imaging, 2001,
Churchill Livingstone Harcourth Publishers Limited – fourth edition, Vol. 1, pp. 589-605.
22. Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, et al. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Results
from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Chest 2000;118: 33-38.
23. Ellis SJ, Cleverley JR, Müller NL. Drug-induced lung disease. AJR Am J Roentgenol. 2000;
175:1019-1024.
228 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

24. Ellis SM, Husband JE, Armstrong P, et al Computed tomography screening for lung cancer: back to
basics. Clin Radiol. 2001; 56:691- 699.
25. Erasmus JJ, Connolly JE, McAdams HP, et al. Solitary pulmonary nodules: Part I. Morphological
evaluation for differentiation of benign and malignant lesions. RadioGraphics 2000;20:43- 58.
26. Erasmus JJ, McAdams HP, Connolly JE. Solitary pulmonary nodules: Part II. Evaluation of the
indeterminate nodule. RadioGraphics 2000;20:59-66.
27. Eramus JJ, McAdams HP, Rossi SE, et al. FDG PET of pleural effusions in patients with non-small
cell lung cancer. AJR Am J Roentgenol. 2000;174:245- 249.
19 28. Franquet T, Müller NL, Giménez A, et al. Spectrum of pulmonary aspergillosis: histologic,
clinical, and radiologic findings. RadioGraphics 2001;21:825-837.
29. Fultz PJ, Feins RH, Strang JG, et al. Detection and diagnosis of nonpalpable supraclavicular lymph
nodes in lung cancer at CT and US. Radiology 2002; 222:245-251.
30. Furuya K, Murayama S, Soeda H, et al. New classification of small pulmonary nodules by margin
characteristics on high resolution CT. Acta Radiol 1999;40:496-504.
31. Garg K, Mao J. Deep venous thrombosis: spectrum of findings and pitfalls in interpretation of CT
venography. AJR Am J Roentgenol. 2001; 177:319-323.
32. Gibson R.N. : Essential Medical Imaging, Cambridge University Press, Edinburg, 2009, pp. 41-47,
97-117, 133-136.
33. Goldhaber SZ, Elliott CG. Acute pulmonary embolism: Part I. Epidemiology, pathophysiology and
diagnosis, Circulation 2003; 108:2726-2729.
34. Goodman LR. CT diagnosis of pulmonary embolism and deep venous thrombosis. RadioGraphics
2000; 20:1201-1205.
35. Goodman LR. Small pulmonary emboli: what do we know? Radiology 2005;234:654- 658.
36. Goodman LR, Fumagalli R, Tagliabue P, et al. Adult respiratory distress syndrome due to
pulmonary and extrapulmonary causes: CT, clinical, and functional correlations. Radiology 1999;
213:545- 552.
37. Goodwin JD, Speckman JM, Fram EK, et al. Distinguishing benign from malignant pulmonary
nodules by computed tomography. Radiology 1982;144:349-351.
38. Gotway MB, Patel RA, Webb WR. Helical CT for the evaluation of suspected acute pulmonary
embolism: diagnostic pitfalls. J Comput Assist Tomogr. 2000; 24:267-273.
39. Grenier PA, Beigelman-Aubrey C, Ferrita C, et al. New frontiers in CT imaging of airway disease.
Eur Radiol 2002;12:1022-1044.
40. Gupta NC, Frank AR, Dewan NA, et al. Solitary pulmonary nodules: detection of malignancy with
PET with 2-[F-18]-fluoro-2- deoxy-D-glucose. Radiology 1992;184:441- 444.
41. Han D, Lee KS, Franquet T, et al. Thrombotic and nonthrombotic pulmonary arterial embolism:
spectrum of imaging findings. RadioGraphics 2003;23:1521-1539.
42. Hartman TE, Swensen SJ, Hansell DM, et al. Nonspecific interstitial pneumonia: variable
appearance at high-resolution chest CT. Radiology 2000;217:701-705.
43. Hasegawa I, Boiselle PM, Hatabu H. Bronchial artery dilatation on MDCT scans of patients with
acute pulmonary embolism: comparison with chronic or recurrent pulmonary embolism. AJR Am J
Roentgenol. 2004; 182:67-72.
44. Heller M, Fink A: Radiology of trauma, Springer Verlag Berlin, Heidelberg, 2000.
45. Higgins C B, Lipton M J., Pulmonary circulation. Diagnostic Radiology – A Textbook of Medical
Imaging 2001, Churchill Livingstone Harcourth Publishers Limited – fourth edition, Vol. 1, pp.
871-888.
46. Kostis WJ, Yankelevitz DF, Reeves AP, et al. Small pulmonary nodules: reproducibility of three-
dimensional volumetric measurement and estimation of time to follow-up CT. Radiology
2004;231:446-452.
47. Koyama T, Ueda H, Togashi K, et al. Radiologic manifestations of sarcoidosis in various organs.
RadioGraphics 2004;24:87-104.
48. Lee, Joseph K. T.; Sagel, Stuart S.; Stanley, Robert J.; Heiken, Jay P. : Computed Body Tomography
with MRI Correlation, 4th Edition, 2006, New York, Lippincott Williams & Wilkins.
Torace • Extremităţi 229

49. Leef JL, Klein JS. The solitary pulmonary nodule. Radiol Clin N Am 2002;40:123-143.
50. Libby DM, Smith JP, Altorki NK, et al. Managing the small pulmonary nodule discovered by CT.
Chest 2004;125:1522-1529.
51. Lynch DA. Nonspecific interstitial pneumonia: evolving concepts. Radiology 2001; 221:583- 584.
52. Matthias Hofer: CT Teaching Manual, second edition, Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New York,
2005, pp.74 -102.
53. Michaelson JE, Aguayo SM, Roman J. Idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2000;118:788-794.
54. Moeller Torsten B, Reif E. Normal Findings in CT and MRI, Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New
York, 2000, pp.31 - 35. 19
55. Mogoseanu Maria, S.Motoi, Magda Pascut, Ana Maria Vesa, C.Socoliuc, C.Gageanu, Ana Maria
Maxim, Laura Pasa, I. Popa: Modificari radioimagistice pulmonare la bolnavii cu mucoviscidoza
(cystic fibrosis „65 roses”), Imagistica Medicala, Revista Societatii de Radiologie si Imagistica
Medicala, vol. 10, nr.1 - 4, 2007, pp.38 - 46.
56. Muller N L, Hansell D M., Interstitial lung disease. Diagnostic Radiology – A Textbook of Medical
Imaging 2001, Churchill Livingstone Harcourth Publishers Limited – fourth edition, Vol. 1, pp.
491 – 508.
57. Musset D, Parent F, Meyer G, et al. Diagnostic strategy for patients with suspected pulmonary
embolism: a prospective multicentre outcome study. Lancet 2002; 360:1914-1920.
58. Naidich, David P. ; Muller, Nestor L. ; Krinsky, Glenn A. ; Webb, W. Richard ; Vlahos, Ioannis :
Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax, 4th Edition, 2007 , New York,
Lippincott Williams & Wilkins.
59. Ost D, Fein A. Evaluation and management of the solitary pulmonary nodule. Am J Respir Crit
Care Med. 2000;162: 782-787.
60. Padley S P G., Non-vascular techniques in the thorax. Diagnostic Radiology – A Textbook of
Medical Imaging 2001, Churchill Livingstone Harcourth Publishers Limited – fourth edition, Vol.
1, pp. 623-630.
61. Patz EF Jr, Black WC, Goodman PC: CT screening for lung cancer: not ready for routine practice.
Radiology 2001; 221:587- 591.
62. Prokop M, Galanski M, Spiral and multislice computed tomography of the body, 2003, Georg
Thieme Verlag, Stuttgart, Germany.
63. Quiroz R, Kucher N, Zou KH, et al. Clinical validity of a negative computed tomography scan in
patients with suspected pulmonary embolism. A systematic review. JAMA 2005; 293:2012 - 2017.
64. Revel MP, Bissery A, Bienvenu M, et al. Are two-dimensional CT measurements of small
noncalcified pulmonary nodules reliable? Radiology 2004; 231:459 - 466.
65. Reynolds J H., Chest trauma. Diagnostic Radiology – A Textbook of Medical Imaging 2001,
Churchill Livingstone Harcourth Publishers Limited – fourth edition, Vol. 1, pp. 535-545.
66. Schaffler GJ, Wolf G, Schoellnast H, et al. Non small cell lung cancer: evaluation of pleural
abnormalities on CT scans with 18F FDG PET. Radiology 2004;231:858- 865.
67. Schoepf UJ, Costello P. CT angiography for diagnosis of pulmonary embolism: state of the art.
Radiology 2004; 230:329- 337.
68. Schoepf UJ, Kucher N, Kipfmueller, et al. Right ventricular enlargement on chest computed
tomography. A predictor of early death in acute pulmonary embolism. Circulation 2004;110:3276-
3280.
69. Scott-Pretorius E, Jeffrey A. Solomon : Radiology secrets, 2006, second edition, Elsevier-Mosby,
pp.505-546.
70. Smith TP. Pulmonary embolism: what’s wrong with this diagnosis? AJR Am J Roentgenol.
2000;174:1489-1497.
71. Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, et al. CT screening for lung cancer: five year prospective
experience. Radiology 2005;235:259- 265.
72. Van Overhagen H, Brakel K, Heijenbrok MW, et al. Metastases in supraclavicular lymph nodes in
lung cancer: assessment with palpation, US, and CT. Radiology 2004;232:75- 80.
230 19 Explorarea CT toraco-pulmonară

73. Verschakelen J.A., De Wever W. Computed tomography of the lung-a pattern approach, Springer
Verlag Berlin Heidelberg, 2007, pp.3-17, 17-29, 29-47, 47-69, 69-87, 87-105.
74. Von Haag DW, Follette DM, Roberts PF, Shelton D, Segel LD, Taylor TM., Advantages of Positron
Emission Tomography over Computed Tomography in Mediastinal Staging of Non-Small Cell Lung
Cancer, J Surg Res 2002 Apr;103(2), pp.160-164.
75. Webb R.W., Brant W.E., Nancy M. Major : Body CT, third edition, 2006, Saunders Elsevier
Philadelphia, pp. 3-143.
76. Weissleder R, Wittemberg J, Mukesh G Harisinghani: Primer of Diagnostic, Third Edition, 2003,
19 Mosby Inc., pp.365-384.
77. Wittram C, Maher MM, Yoo AJ, et al. CT angiography of pulmonary embolism: diagnostic criteria
and causes of misdiagnosis. Radiographics 2004;24:1219-1238.
78. Wittram C, Mark EJ, McLoud TC. CT- histologic correlation of the ATS/ERS 2002 classification of
idiopathic interstitial pneumonias. RadioGraphics 2003;23:1057-107
79. Federle MP, Melissa L. Rosado-de-Christenson, Paula J. Woodward, Abbot GA: Diagnostic and
Surgical Imaging Anatomy, Chest. Abdomen. Pelvis, Copyright Amirsys Inc, 2006, pp. 1–493.
80. Wegener OH: Whole Body computerized tomography: practical image analysis, Wech Books
Libraries Services, 1989.
81. Wegener OH: Ganzkörper - computer tomography Blackwell Wissenschaft, Berlin, 1992, pp.3-
583.
82. Wegener OH: Whole Body Computed tomography, Blackwell Scientific Publications, Oxford,
London, Edinburg, Melbourne, Paris, Berlin, Vienna, Second Edition, Revised and extended, 1992,
pp.3-683.
CAPITOLUL 20
YANCU HERTZANU
MIRCEA BURUIAN

Examenul CT al peretelui toracic


1. CONSIDERAŢII PRELIMINARE 233
2. Traumatismele toracice 233
2.1. Leziunile PERETELUI TORACIC 234
2.1.1. FRACTURILE COSTALE 234
2.1.2. FRACTURILE STERNALE 234
2.1.3. Leziunile joncţiunii sterno-claviculare 234
2.1.4. Leziunile măduvei toracice 234
2.1.5. Emfizemul ţesuturilor moi 234
2.1.6. Leziunile pleurei şi spaţiului pleural 235
2.1.7. Pneumotoracele 235
2.1.7.1. Pneumotoracele post-traumatic 235
2.1.7.2. Pneumotoracele spontan 236
2.1.7.2.1. Pneumotoracele spontan primar idiopatic 236
2.1.7.2.2. Pneumotorace spontan secundar 237
2.1.8. Hemotoracele 238
2.1.9. Chilotoracele 239
3. INFLAMAŢIILE 239
4. TUMORILE MALIGNE PRIMARE DE PERETE TORACIC 240
5. TUMORILE MALIGNE SECUNDARE DE PERETE TORACIC 242
6. Diagnosticul diferenţial CT în leziunile peretelui toracic 243
7. Leziunile diafragmului (parte din torace) 243
CAZUISTICĂ CLINICĂ 244
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 247

CUPRINS
Torace • Extremităţi 233

1. CONSIDERAŢII PRELIMINARE
Problemele diagnostice sunt:
1. Dacă există vreo leziune, unde se află aceasta?
2. Dacă leziunea este intratoracică, este interesat şi
peretele?
3. Dacă leziunea este parietală, sunt afectate pleura şi
plămânul? [11,18,23]

2. Traumatismele toracice
Fracturile costale, colecţiile lichidiene şi emfizemul • examenul ecografic transtoracic,
20
subcutanat se pot evidenţia la examenul radiografic • angiografia terapeutica şi eventual endoscopia
convenţional. (bronhoscopiă sau esofagoscopică),
Traumatismul este cauza cea mai importantă de deces • examenul baritat.[11]
la persoanele sub 40 de ani. Aceasta poate fi rezultatul
În mod practic la bolnavii stabili cu leziuni minore
unei traume oarbe sau penetrante. Datele prezentate de
şi stare generală bună, radiografia toracică poate
WHO (World Health Organization) sugerează că peste
da informaţii importante. În cazurile în care se
3000 de persoane mor zilnic datorită accidentelor
suspectează fracturi costale radiografiile în incidente
rutiere. Accidentele sportive, căderile, accidentele
oblice devin obligatorii. Radiografia toracică este
industriale sunt alte cauze de traumatisme închise. [11]
importantă în urmărirea bolnavilor internaţi în serviciile
Traumatismul penetrant este rezultatul armelor de foc de reanimare. Aceste radiografii se fac zilnic şi uneori
sau folosirea armelor albe. Ele sunt legate de factori chiar şi 2-3 filme/zi la bolnavii instabili.
geografici, sociali, alcool şi droguri. Un alt aspect care
Examenul ecografic în camera de reanimare poate fi
merită a fi menţionat este anotimpul. În lunile mai
folosit în procedurile intervenţionale (drenaj-pneumo
calde sunt persoane mai irascibile care devin violente
sau hidropneumotorace). În cazurile neclare în care se
mai repede!
suspectează complicaţii serioase intra sau extratoracice
Începând din anii 1980 doi factori au contribuit examenul CT trebuie repetat.[26,40,45]
la reducerea mortalităţii şi morbidităţii la bolnavii
În traumatismul sever, politraumatism, examenul de
traumatizati în general şi la torace în special.
elecţie este examenul MDCT.
1. ALS- Advanced Life Suport - programul dezvoltat de
colegiul american al chirurgilor;
2. folosirea extensivă a examenului de tomografie Protocol de lucru:
computerizată şi în special MDCT. [16] • În centrele de traumatologie primul examen este
Politraumatismul în cazurile de traumatism sever CT nativ cranian. Faza a doua constă în tehnica
a toracelui este caracteristic: 2/3 din victimele bolusului ghidat 80-100 cc de substanţă de contrast
traumatismelor închise suferă leziuni la nivel toracic. de la nivelul poligonului Willis până la nivelul
Traumatismul toracic sever este asociat cu leziuni simfizei pubiene cu secţiuni de 5 mm.
extratoracice în 70% din cazuri. Traumatismul toracic
contribuie la decesul a 20-25% de persoane, 2/3 din • În cazurile de fracturi de membre (în special cele
decesuri survenind în timpul spitalizării. Mortalitatea inferioare cu fracturi şi formare de hematoame)
în traumatismul închis este mai mare decât în cel examenul CT include şi membrele inferioare.
penetrant. • Pentru torace fereastra de densitometrie
Examenul diagnostic este în funcţie de condiţia clinică pulmonară, mediastinală şi osoasă este obligatorie.
a bolnavului. Primul lucru care trebuie facut este Reconstrucţia sagitală şi coronală cu fereastra
păstrarea deschisă a căilor respiratorii, bolnavii putând de densitometrie osoasă a coloanei vertebrale
fi stabili sau instabili. este vitală. Fracturile sternale necesită aceleaşi
reconstrucţii.[12]
La bolnavii stabili arsenalul diagnostic include:
• radiografia convenţională,
• CT,
234 20 Examenul CT a peretelui toracic

2.1. Leziunile PERETELUI TORACIC

2.1.1. FRACTURILE COSTALE transverse care, pe radiografia convenţională, pot fi


recunoscute doar pe incindenţa din profil. [11]
• Fracturile costale constituie leziunea scheletală cea
mai frecventă. • O atenţie deosebită trebuie acordată contuziilor
cardiace la aceşti pacienţi. Fracturile sternale
• Ele pot surveni atât în urma unor traumatisme asociate cu lărgirea mediastinului sunt foarte
severe, cât şi în urma unor traumatisme uşoare. sugestive pentru leziuni ale aortei sau vaselor
• Frecvenţa fracturilor costale în cazul traumatismelor supra-aortice.
toracice închise este de peste 50%.
2.1.3. Leziunile joncţiunii sterno-
• Osteoporoza şi vârsta avansată sunt factori claviculare
20 favorizanţi, datorită faptului că, coastele îşi pierd
treptat elasticitatea peste vârsta de 30 de ani. • Fracturile claviculei reprezintă 5% din totalul
fracturilor claviculare. Leziunile sternoclaviculare
• Cele trei coaste superioare sunt protejate de centura sunt rare. Dizlocaţia ventrală sternoclaviculară este
scapulară şi fracturile care afectează aceste coaste de 9 ori mai frecventă decât dizlocarea dorsală
în general indică un traumatism sever. necauzând complicaţii. În dizlocarea dorsală la
• Datorită vecinătăţii cu vasele brahiale şi plexurilor 25% din bolnavi apar complicaţii - pneumotorace,
nervoase, fracturile care implică inelul cervical laceratia venei cave superioare, ocluzia arterei sau
toracic sunt adesea acompaniate de leziuni venei subclaviculare, ruptura traheei.
vasculare şi nervoase. • Radiografia convenţională este inadecvată pentru
• Coastele 4-9 sunt cele mai frecvent afectate diagnostic.
• Fracturile coastelor 10-12 sunt adesea asociate cu • Dacă astfel de leziuni sunt suspectate clinic,
leziuni ale organelor din abdomenul superior şi pacientul trebuie examinat imediat CT. [11]
retroperitoneu (ficat, splină, rinichi).
• Deşi fracturile pot afecta oricare parte a coastei, 2.1.4. Leziunile măduvei toracice
treimile mijlocie şi posterioară sunt cel mai frecvent
interesate. • Leziunile coloanei vertebrale toracice pot adesea să
scape neobservate la un examen radiologic toracic
• Fracturile multiple se produc în general în coloană. preliminar (în special la pacienţii inconştienţi), doar
Depinzând de numărul lor, se poate face diferenţa dacă nu este prezentă o dislocare semnificativă sau
între fracturi izolate, fracturi în serie (fracturi care deficit neurologic evident.
interesează mai mult de două coaste) şi fracturi
cominutive. Cazurile în care trei sau mai multe • Semnele radiologice care pot sugera o leziune
coaste sunt fracturate în două sau mai multe locuri spinală includ lipsa alinierii corpilor vertebrali şi
se manifestă clinic prin “FLAIL CHEST”- caracterizat lărgirea spaţiilor intervertebrale.[20]
prin mişcarea paradoxală a unui segment al
peretelui toracic cu perturbarea serioasă a funcţiilor
respiratorii. 2.1.5. Emfizemul ţesuturilor moi
• Pneumotoracele şi emfizemul subcutanat sunt • Leziunile deschise sau leziunile ambelor straturi ale
frecvente în cazul fracturilor costale multiple sau pleurei cu pneumotorace pot fi asociate cu emfizem
fragmentelor costale dizlocate. [11,20,26,43] al ţesuturilor moi.
• Ca o regulă, emfizemul peretelui toracic survine în
asociere cu fracturile costale.
2.1.2. FRACTURILE STERNALE
• În majoritatea cazurilor este un traumatism minor.
• Sunt rare comparativ cu fracturile costale implicând
un traumatism sever. • Emfizemele ţesuturilor moi, masive, rapid
progresive şi rezistente la terapie necesită atenţie
• Sunt aproape întotdeauna o consecinţă a unui deosebită deoarece o fistula bronhopleurală
traumatism sternal direct, de obicei cauzat de poate fi cauza principală a acestora. Emfizemul
impactul cu volanul. ţesutului moale cauzat de traheostomie este de
• Sincondroza manubrio-sternală şi porţiunea obicei observat doar în regiunile cervicale şi
superioară a sternului sunt locurile cel mai frecvent supraclaviculare.
interesate. • Pneumomediastinul poate aparea în traumatismul
• Majoritatea fracturilor sternale sunt fracturi închis sau în secţia de terapie intensivă. [11,20]
Torace • Extremităţi 235

20

Fig. 20.1 - Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă un emfizem subcutanat post-traumatic, extins şi la
structurile muscular adiacente peretelui hemitoracelui drept, produs prin fracture costale multiple, cu pneumotorace
post-traumatic drept şi cu colecţie lichidiană minimă posterioară dreaptă.

2.1.6. Leziunile pleurei şi spaţiului • Semnele radiologice ale pneumotoraxului sunt:


pleural • deplasarea organelor mediastinale din linia
• Leziunile pleurale survin aproape invariabil în cazul mediană către partea controlaterală;
perforaţiilor toracice, fiind de asemenea frecvent • depresiune şi aplatizare/turtire a diafragmului
asociate cu traumatismele toracice închise. ipsilateral;
• Hemotoracele, pneumotoracele şi emfizemul • atelectazie prin compresie a pulmonului.
subcutanat sunt o realitate la pacienţii cu fracturi
costale multiple, în special când fragmentele sunt • Tipuri de pneumotorace:
dislocate. [11,20,23] • Pneumotorace închis – cutie toracică intactă.
2.1.7. Pneumotoracele • Pneumotorace deschis.
• Este important de ştiut că un pneumotorace de • Pneumotorace sub tensiune.
1 cm diametru reduce volumul pulmonar cu • Etiologia este extrem de variată:
aproximativ 50%, iar un pneumotorace de 5 cm
diametru reduce volumul pulmonar cu 80-90%. • pneumotorace post-traumatic.
• Computer tomografia este modalitatea cea mai • pneumotorace spontan.[11,26,39]
indicată pentru detectarea pneumotoracelui mic şi
ventral sau localizat atipic. [5,7,11,20]
2.1.7.1. Pneumotoracele post-traumatic
• Traumatisme penetrante.
• Semnele clinice sunt:
• Traumatisme închise.
• Durere în umăr,
• Fracturi costale.
• Durere pleurală,
• Dispnee marcată (80-90%).
236 20 Examenul CT a peretelui toracic

• Creşterea presiunii intratoracice prin glota 2.1.7.2. Pneumotoracele spontan


închisă
• Pneumotoracele spontan primar idiopatic
• Fracturi bronşice
• Pneumotoracele spontan secundar [11]
- semnul plămânului căzut = hil pulmonar
sub nivelul normal 2.1.7.2.1. Pneumotoracele spontan primar
- pneumotorace drenat prin tub
idiopatic
• Cauzat de ruperea bulelor de emfizem în
- pneumotorace mediastinal special în regiunea apicală.
• Pneumotorace iatrogenic. • Incidenţa M/F de 8:1, mai mult la fumători.
• Recidivă în 30% pe aceeaşi parte, 10% pe
partea controlaterală.

20

Fig. 20-2: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă în contextul unui traumatism toraco-pulmonar
prezenţa unui fluido-pneumotorace stâng, cu fractură costală adiacentă; concomitent se mai pune în evidenţă şi o
contuzie pulmonară stângă.
Torace • Extremităţi 237

2.1.7.2.2. Pneumotorace spontan secundar • Boli ale ţesutului conjunctiv: sclerodermie,


boala reumatoidă, sindrom Marfan.
• Boli prin „air-trapping” • Pneumoconioze: silicoza, berilioza, etc.
- astm spasmodic, • Boli vasculare: infarct pulmonar.
- emfizem difuz, • Starea catamenială: pneumotorace spontan
- scleroza tuberoasă, recidivat pe durata menstruaţiei asociat cu
endometrioza diafragmului.
- fibroza chistică.
• Boli neo-natale: aspiraţie de meconiu, terapie
• Boli pulmonare cronice obstructive - respiratorie pentru boala membranelor hialine.
predispoziţia cea mai mare
Incidenţa pneumotoracelui detectat CT este foarte
• Infecţii pulmonare: abces pulmonar, mare.
pneumonie acută bacteriană, pertusis, boală
hidatică, pneumonia cu pneumocistis carini,
Strategia
etc.
de diagnostic în pneumotoracele Nu trebuie să uităm că 30% din cazurile de
şi/sau pneumomediastinul
pneumotorace detectate prin CT nu sunt observate pe
20
persistent:
• Boli granulomatoase: tuberculoza, sarcoidoza,
radiografia toracică standard! [26,39,44]
berilioza, coccidioidomicoza. Algoritmul de diagnostic în cazul unui pneumotorace
persistent asociat cu emfizem mediastinal persistent ar
• Afecţiuni maligne: cancer pulmonar primar, putea fi urmatorul:
metastaze pulmonare.

Pneumotorace persistent / Emfizem mediastinal

verificarea poziţiei & functionalităţii duburilor

corect incorect

(spiral -CT) repoziţionare

bronhoscopie eşuată reuşită

leziune fără leziuni

chirurgie ruptura esofagiană? stop


endocopie /
radiografie

Fig. 20-3: Algoritmul de diagnostic în caz de pneumotorace şi emfizem mediastinal persistent (după Baert şi colab.,
2000, modificat, citaţi de 11)
238 20 Examenul CT a peretelui toracic

• Următoarele trăsături / caracteristici de pe a unghiului cardio-frenic drept şi vârfului


teleradiografia toracică PA sunt indicatoare de cordului depinzând de sediul afectat;
pneumotorace ventral:
• delimitare foarte precisă a diafragmului,
• Unghi costo-frenic adâncit – semnul şanţului extinsă în dreapta până la coloana vertebrală.
adâncit;
Relevanţa clinică a pneumotoraxului este recunoscută
• creşterea transparenţei în etajul abdominal pe baza acestor semne pe radiografia toracică în
superior datorită umplerii cu aer peste măsură poziţie de decubit ventral. [20]
a recesului pleural – strălucire bazilară;
Dupa Naidik şi colab. (2007) o sinteza a cauzelor de
• definiţie neobişnuită a conturului cardiac pneumotorace la adult ar putea fi următoarea (vezi
şi marginilor mediastinului, în particular tabelul 20.1):
Tabel 20.1 - Cauzele pneumotoracelui la adult

20 Spontan, primar
Spontan, secundar
Obstrucţia de căi aeriene Astm
Boli pulm. obstr. cronice
Fibroza chistică
Infecţii pulmonare Pneumonia escavată
Tuberculoza
Boli fungice
SIDA
Pneumatocel
Neoplasm Sarcom metastatic
Boli pulmonare difuze Histiocytoza X
Lymphangioleiomyomatoza
Alveolita fibrozantă
Alte fibroze difuze
Boli ereditare difuze fibrozante de tes. conectiv
Endometrioza (pneumothorax catamenial)
Traumatice, noniatrogenice
Ruptura de trahee/esofag
Traumatism thoracic închis (± fractura costală)
Traumatism thoracic penetrant
Traumatice, iatrogenice
Toracotomie / toracocenteza
Biopsie percutanată
Tracheostomie
Cateterizare venoasă centrală
(după Naidich şi colab., 2007, [23] modificat)

2.1.8. Hemotoracele
• Ultrasonografia şi CT sunt cele mai performante
metode pentru detectarea şi aprecierea cantităţilor
mici de lichid pleural sau sânge. Radiografia este
mai puţin edificatoare.
• Algoritmul de diagnostic în caz de hemotorace
persistent ar fi următorul [11]:
Torace • Extremităţi 239

Hemotorace persistent

Verificarea poziţiei şi funcţiei tubului de


dren pe radiografia toracică şi/sau CT

corect incorect
20
toracotomie corectarea poziţiei tubului de dren

succes insucces

toracotomie

Fig. 20.4 - Algoritmul de diagnostic în caz de hemotorace persistent (după Baert şi colab., citaţi de 11)

2.1.9. Chilotoracele • Chilotoracele poate de asemenea să se producă


bilateral. În leziunile prin hiperextensie, ductul
• Chilotoracele este o complicaţie extrem de rară a toracic este în mod tipic afectat la nivelul hiatusului
traumatismelor toracice. diafragmatic.
• Poate surveni în cazul leziunilor penetrante directe • Cu mijloacele imagistice actuale este imposibil să
sau în urma hiperextensiei coloanei toraco-lombare, facem diferenţierea între un chilotorace şi o altă
care poate duce la rupturi ale ductului toracic. efuziune pleurală cu excepţia hemoragiei. [26,43]
• Dacă ductul toracic este afectat mai jos de vertebra • Chilotoracele se manifestă în mod normal la 3-7
a 5-a toracică, chilotoracele este întâlnit mai zile după traumatismul toracic;
frecvent pe partea dreaptă; ruptura ductului toracic NB: efuziile de cauză inexplicabilă, care se dezvoltă
deasupra acestui nivel este adesea asociată cu la câteva zile după traumatism pot reprezenta un
chilotorace în partea stângă. chilotorace. [11]

3. INFLAMAŢIILE
• Inflamaţiile se dezvoltă rar în peretele toracic • Inflamaţia ţesuturilor moi se manifestă prin
propriu-zis. Osteaomielita primară a coastelor infiltrarea şi mascarea masei musculare care este
şi sternului se poate extinde în ţesuturile moi de separată de ţesut grăsos ca şi distensia regională a
vecinătate. peretelui toracic.
• Mai frecvent inflamaţiile plămânului şi pleurei • Evidenţierea zonelor hipodense care se conturează
cu trăsături specifice tuberculozei şi micozei, pot clar după administrare de contrast, constituie un
afecta peretele toracic producând osteomielită. semn incipient de formare a abcesului.
(vezi cap. 30 pentru detalii) [22]
• Chiar şi când scheletul este intact, infiltrarea
Semiologie CT malignă trebuie luată în considerare ca posibilitate
nefastă în cazul absenţei semnelor externe de
• Imagistica CT şi IRM dau informaţii importante
inflamaţie. [11,26]
ale leziunilor osoase; în plus IRM demonstrează
excelent infiltraţia ţesuturilor moi.
240 20 Examenul CT a peretelui toracic

20

Fig. 20.5 - Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă multiple leziuni concomitente la nivelul
hemitoracelui drept obiectivate prin prezenţa unei zone de condensare pulmonară situată în treimea mijlocie a
hemitoracelui drept în corespondenţă cu hilul pulmonar drept, avînd la baza cîteva trasee de bronhogramă aeriană.
În sinusul costo-diafragmatic posterior drept se constată o colecţie lichidiană în cantitate medie. Zona de condensare
descrisă se extinde la peretele thoracic anterior interesînd grupele musculare pectorale drepteîin a cărei arie de
proiecţie se constată bule de gaz-aspect CT de pneumonie bacteriană complicată cu flegmon al peretelui thoracic
drept.

4. TUMORILE MALIGNE PRIMARE DE PERETE TORACIC


• Neoplasmele primare sunt rare şi au originea în reticuloendotelial, formând un grup în care intră
principal din os, formele benigne şi maligne având mielomul, boala Hodgkin, sarcomul Ewing şi
o incidenţă aproape egală. sarcomul cu celule reticulare.
• Tumorile condrogenice, cum sunt (osteo)- • Variantele benigne sunt mai puţin frecvente
condroamele, condro- (mioxid)- sarcoamele şi şi sunt reprezentate în principal de displazia
encondroamele sunt cele mai frecvente, cu o fibroasă şi boala Paget, pe când hemangioamele,
incidenţă de 40% din cazuri. granuloamele eozinofilice şi chistele osoase
anevrismale se întâlnesc doar ocazional.[35]
• Comparativ, variantele osteogenice, de exemplu
osteoblastomul şi sarcomul osteogenic sunt rare. • Tumorile primare ale ţesuturilor moi, cum ar
fi lipoamele şi fibrosarcoamele sunt o raritate.
• Neoplasmele enumerate mai sus sunt urmate
[1,3,21,25,26]
de neoplasmele sistemului hematopoietic şi
Torace • Extremităţi 241

20

Fig. 20.6 - Explorarea CT toraco - pulmonară şi


abdominală post contrast evidenţiază un proces
expansiv de perete toracic antero lateral şi inferior stîng
prezentînd zone de intensificare care alternează cu
cîteva zone circumscrise de intensificare postcontrast,
concomitent cu osteoliza arcurilor costale din regiune,
fără a prezenta determinări secundare hepatice sau în
glandele suprarenale.
242 20 Examenul CT a peretelui toracic

20 Fig. 20.7 - Explorarea CT toraco-pulmonară nativă cu secţiuni în plan axial, în fereastră densitometrică mediastinală
pune în evidenţă un proces expansiv localizat la nivel condrocostal stîng, cu osteoliza coastei adiacente şi extensie la
nivelul ţesuturilor moi de vecinătate intra şi extra toracice, respectiv invadînd micul pectoral stîng.

5. TUMORILE MALIGNE SECUNDARE DE PERETE TORACIC


• Neoplasmele secundare ale peretelui toracic sunt • Cu excepţia lipoamelor, nu este posibilă
mai frecvente decât cele primare şi se dezvoltă în diagnosticarea naturii leziunii; acest lucru poate fi
interiorul structurilor osoase, în special în coaste şi rezolvat prin puncţie, care este uşor de efectuat în
stern. această regiune.
• Punctul lor de plecare este reprezentat de cancerul • Invazia tumorală apare pe secţiunile CT la nivel
de sân, de plămân, prostată, rinichi, tiroidă şi pectoral şi dorsal, mascând masa musculară de care
stomac. este separată prin ţesut grăsos.
• Infiltrarea peretelui toracic are loc în stadii • Distensia peretelui toracic şi protruzia tumorii
tardive ale evoluţiei, deşi există situaţii când se în cavitatea toracică se poate vedea foarte clar,
întâlnesc relativ timpuriu, cum este de exemplu administrarea de contrast sub formă de bolus ghidat
mezoteliomul difuz. [2,6,9,27,29,39,43] fiind recomandată în cazurile problematice, pentru
o mai bună demarcare a ţesutului tumoral de
Semiologie CT
ţesuturile din vecinătate.
• Deformarea şi distrugerea osului poate fi
• Adenopatia ganglionară regională în special la nivel
diagnosticată pozitiv şi diferenţial cu filme
retrosternal poate fi demonstrată când este mai
radiologice convenţionale.
mare de 1 cm în diametru.[3,18,27,35]
• Evaluarea componenţei de ţesut moale este mai
uşoară de făcut prin CT, mai ales în regiuni în care
cartilajul costal nu este încă calcificat.

Fig. 20.8 - Explorarea CT toracică nativă cu secţiuni în plan axial pune în evidenţă un proces expansiv inomogen de
forma neregulată la nivelul regiunii paravertebrale dorsale stîngi care se extinde şi la nivelul canalului spinal adiacent,
cu invazie osoasă la nivelul arcului costal posterior, articulaţiei costovertebrale şi respectiv la nivelul arcului vertebral
dorsal posterior.
Torace • Extremităţi 243

6. leziunile EXTRAPLEURALE ALE peretelui toracic


Leziunile extrapleurale ale peretelui toracic osteomielite, multe procese benigne (chist osos,
encondrom, osteoclastom, granulom eozinofil);
Semiologie CT
• ganglionii limfatici axilari cu diametre între 1, 5-2
• origine în coaste şi ţesuturi moi;
cm sugerează o hiperplazie reactivă / neoplazică
• deplasează excesul de pleură parietală şi viscerală incipientă;
central, formând un unghi obtuz între leziune şi
• ganglionii limfatici axilari peste 2 cm indică o
peretele toracic;
metastază sau o afecţiune limfomatoasă;
• asocierea unor anormalităţi de perete este un
• ganglionii limfatici axilari şi mamari interni
argument pentru originea extrapleurală;
reprezintă relee regionale ale carcinomului mamar;
• leziuni costale cauzate de traumatisme, infecţii şi
• evaluarea recidivei postoperatorii prin CT. [3]
20
neoplazii;
• leziunile comune ale coastelor includ fracturi
vindecate, metastaze, mielom multiplu,

7. Leziunile diafragmului (parte din torace)


Leziunile diafragmului sunt rezultat al traumatismului • Ruptura de diafragm poate fi confirmată prin
penetrant sau închis. În cazul traumatismului închis examenul baritat. În prezent imagistica are un rol
mecanismul este produs de creşterea acută a presiunii important în diagnosticul de leziune diafragmatică.
intraabdominale care survine în aceste cazuri. 80-
• Examenul ecografic atent poate depista ruptura
90% din leziuile traumatice ale diafragmului survin
diafragmului.
după accidente rutiere, căderi sau leziuni de zdrobire.
[11,19,20] • Examenul CT cu reconstrucţii sagitale şi coronale
este un examen extrem de important. [26]
• Marea majoritate apar la joncţiunea musculo-
tendinoasă în partea posterolaterală a diafragmului. • În literatură au fost descrise semne specifice şi
Majoritatea leziunilor sint localizate la nivelul semne nespecifice; între semnele specifice amintim
diafragmului stâng, cel drept fiind protejat de ficat. hernierea viscerelor abdominale în torace, CT
"collar sign" şi lipsa de vizualizare a diafragmului
• Traumatismul penetrant poate fi rezultatul armelor
"absent diafragm sign".
de foc, a armelor albe, sau fragmentelor de coaste
fracturate; iniţial radiografia de torace poate fi • "CT colar sign" reprezintă constricţia focală a
normală în 50-60% cazuri, diagnosticul nefiind intestinului sau stomacului la nivelul rupturii
suspectat clinic la jumătate din pacienţi. diafragmului. O atenţie deosebită trebuie acordată
discontinuităţii focale a diafragmului care poate fi
• Radiografia de torace poate pune în evidenţă o
normală.[11,18,19,26,31]
elevare a diafragmului, un contur anormal, sau
nevizualizarea conturului diafragmatic; ca şi semne
indirecte amintim efuziunea pleurală, atelectazia
pulmonară, hidropneumotoraxul. [5]
244 20 Examenul CT a peretelui toracic

CAZUISTICĂ CLINICĂ

20

Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă un voluminous proces expansiv de parenchim pulmonar
situat în treimea mijlocie a hemitoracelui drept a cărui bază este extinsă pe peretele antero-lateral al hemitoracelui
drept pe care îl invadează la nivelul masei musculare pectorale drepte. Procesul expansiv descris produce osteoliza
arcului costal anterior din ambianţă, fiind acompaniat de adenopatii ganglionare în fereastra aorto-pulmonară, cu
dimensiuni cuprinse între 10 şi 15 mm; procesul expansiv descris mai sus este acompaniat de o colecţie lichidiană
situată în sinusul costo-diafragmatic posterior drept.
Torace • Extremităţi 245

20

Examinarea CT toracico-pulmonară simplă pune în evidenţă trei procese expansive de mici dimensiuni placate pe
peretele antero-lateral al hemitoracelui drept, două din ele prezentând necroză centrală, însă fără a produce leziuni
osoase la nivelul coastelor adiacente. La nivelul sinusului costo-diafragmatic posterior drept importanta colecţie
lichidiană cu valori densitometrice specifice. Aspect CT de determinări secundare toraco-pulmonare drepte în
contextual unui process expansiv malign al sânului.

Continuare pe pagina următoare


246 20 Examenul CT a peretelui toracic

Continuare din pagina anterioară

20

Examinarea CT toracică nativă în plan axial şi cu


reconstrucţii în plan sagital pune în evidenţă procese
expansive localizate pre şi retro sternal având structura
relativ omogenă, bine delimitate - aspect CT sugestiv
pentru determinări secundare pe peretele toracic (după
neoplasm pe sân operat)

Examinarea CT toracică nativă în plan axial şi cu reconstrucţii în plan sagital pune în evidenţă procese expansive
localizate pre şi retro sternal având structura relativ omogenă, bine delimitate - aspect CT sugestiv pentru determinări
secundare pe peretele toracic (după neoplasm pe sân operat)
Torace • Extremităţi 247

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Adam A., Dixon A. K. : Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology A Textbook of Medical
Imaging, Fifth Edition, 2008, Churcill Livingstone, an Imprint of Elsevier Ltd., vol. 1, section 2,
chapter 11-21.
2. Benamore RE, O’Doherty MJ, Entwisle JJ. Use of imaging in the management of malignant pleural
mesothelioma. Clin Radiol. 2005;60:1237-1247.
3. Burgener FA, Kormano M, Differential Diagnosis in Computed Tomography, Thieme Medical
Publishers, 1996, pp. 1-39.
4.
5.
Cugell DW, Kamp WD. Asbestos and the pleura: a review. Chest. 2004;125:1103-1117.
Ellis JRC, Gleeson FV. Non-traumatic thoracic emergencies: imaging and treatment of thoracic
20
fluid collections (including pneumothorax). Eur Radiol. 2002;12:1922-1930.
6. Erdogan E, et al. Incidental localized (solitary) mediastinal malignant mesothelioma. Br J Radiol.
2005;78:858-861.
7. Evans AL, Gleeson FV. Radiology in pleural disease: state of the art. Respirology. 2004;9:300 -
312.
8. Gale ME. Bochdalek hernia: prevalence and CT characteristics. Radiology. 1985;156:449-452.
9. Gerbaudo VH, et al. Metabolic significance of the pattern, intensity and kinetics of F-18-FDG
uptake in malignant pleural mesothelioma. Thorax. 2003;58:1077-1082.
10. Gibson R. N. : Essential Medical Imaging, Cambridge University Press, Edinburg, 2009, pp. 41-47,
97-117, 133-136.
11. Heller M., Fink A.: Radiology of trauma, Springer Verlag Berlin, Heidelberg, 2000.
12. Hofer M. : CT Teaching Manual, second edition, 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart, pp. 88 –
89.
13. Jung JI, et al. Thoracic manifestations of breast cancer and its therapy. Radiographics.
2004;24:1269-1285.
14. Kim JT, Yoon YH, Baek WK, et al. Myositis ossificans of the chest wall simulating malignant
neoplasm. Ann Thorac Surg 2000; 70:1718-1720.
15. Kramer H, et al. PET for the evaluation of pleural thickening observed on CT. J Nucl Med.
2004;45:995-998.
16. Kwan SW, et al. Primary interpretation of thoracic MDCT images using coronal reformations. AJR
Am J Roentgenol. 2005; 185:1500 - 1508.
17. LaRosa JR DV, Esham RH, Morgan SL. Diaphragmatic hernia of Morgagni. South Med J.
1999;92:409-411.
18. Lee, Joseph K. T.; Sagel, Stuart S.; Stanley, Robert J.; Heiken, Jay P. : Computed Body Tomography
with MRI Correlation, 4th Edition, 2006, New York, Lippincott Williams & Wilkins.
19. Leung JCM, et al. Thickening of the diaphragm: a new computed tomography sign of diaphragm
injury. J Thorac Imaging. 1999;14:126-129.
20. Lomoschitz FM, et al. Imaging of chest trauma: radiological patterns of injury and diagnostic
algorithms. Eur J Radiol. 2003; 48:61-70.
21. Mavi A, et al. Fluorodeoxyglucose-PET in characterizing solitary pulmonary nodules, assessing
pleural diseases, and the initial staging, restaging, therapy planning, and monitoring response of
lung cancer. Radiol Clin North Am. 2005;43:1.
22. Morris BS, Maheshwari M, Chalwa A. Chest wall tuberculosis: a review of CT appearances. Br J
Radiol. 2004;77: 449-457.
23. Naidich, David P.; Muller, Nestor L.; Krinsky, Glenn A.; Webb, W. Richard; Vlahos, Ioannis:
Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax, 4th Edition, 2007, New York,
Lippincott Williams & Wilkins.
24. Ozkan OS, Omen MN, Akhan O. Percutaneous management of parapneumonic effusions. Eur J
Radiol. 2005;55:311-320.
248 20 Examenul CT a peretelui toracic

25. Perkins GD, Thickett D. CT-guided biopsy for diagnosis of malignant disease in pleural effusions.
Lancet. 2003;362:173.
26. Prokop M., Galanski M.: Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, Georg Thieme
Verlag, 2003.
27. Robinson BWS, Musk AW, Lake RA. Malignant mesothelioma. Lancet. 2005;366:397-408.
28. Schaffler GJ, et al. Non-small cell lung cancer: evaluation of pleural abnormalities on CT scans
with18F FDG PET. Radiology. 2004;231:858-865.
29. Schneider DB, Clary-Mcay C, Challa S, et al. Positron emission tomography with F18-
fluorodeoxyglucose in the staging and preoperative evaluation of malignant pleural mesothelioma.
J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;1:128-133.
30. Sener RN, et al. Bilateral large Bochdalek hernias in an adult: CT demonstration. Clin Imaging.
1995;19:40-42.
20 31. Shanmuganathan K, Killeen K, Mirvis SE, et al. Imaging of diaphragmatic injuries. J Thorac
Imaging. 2000;15:104-111.
32. Shin MS, Berland LL. Computed tomography of retrocrural spaces: normal, anatomic variants, and
pathologic conditions. AJR Am J Roentgenol. 1985;145:81-86.
33. Shim SS, et al. Integrated PET/CT and the dry pleural dissemination of peripheral adenocarcinoma
of the lung: diagnostic implications. J Comput Assist Tomogr. 2006;30:70-76.
34. Tateishi U, et al. Chest wall tumors: radiologic findings and pathologic correlation, Part 1: benign
tumors. Radiographics. 2003;23:1477-1490.
35. Tateishi U, et al. Chest wall tumors: radiologic findings and pathologic correlation, Part 2:
malignant tumors. Radiographics. 2003;23:1491-1508.
36. Teplick JG, et al. The interface sign: a computed tomographic sign for distinguishing pleural and
intraabdominal fluid. Radiology. 1982;144:359-362.
37. Truong MT, Marom EM, Erasmus JJ. Preoperative evaluation of patients with malignant pleural
mesothelioma: role of integrated CT-PET imaging. J Thorac Imaging. 2006;21:146-153.
38. VanSchil P. Malignant pleural mesothelioma: staging systems. Lung Cancer. 2005;49:S45-S48.
39. Verschakelen J. A., De Wever W. Computed tomography of the lung-a pattern approach, Springer
Verlag Berlin Heidelberg, 2007, pp. 3-17, 17-29, 29-47, 47-69, 69-87, 87-105.
40. Wang ZY, et al. Malignant pleural mesothelioma: evaluation with CT, MR imaging, and PET.
Radiographics. 2004;24:105-119.
41. Wilbur AC, Gorodetsky A, Hibbeln JF. Imaging findings of adult Bochdalek hernias. Clin Imaging.
1994;18:224-229.
42. Wong KS, et al. Thoracic wall lesions in children. Pediatr Pulmonol. 2004;37:257-263.
43. Federle MP, Melissa L. Rosado-de-Christenson, Paula J. Woodward, Abbot GA: Diagnostic and
Surgical Imaging Anatomy, Chest. Abdomen. Pelvis, Copyright Amirsys Inc, 2006, pp. 1-493
44. Arrive L, Azizi L, Monnier-Cholley, Pradel C, Raynal M: Scanner Practique, Editura Masson, Paris,
2009, pp. 169-177.
45. Chapman & Nakielny: A guide to radiological procedures, fifth edition, Saunders-Elsevier,
Edinburg, London, Sydney, Toronto, 2009, pp. 175-188.
46. Wegener OH: Whole Body computerized tomography: practical image analysis, Wech Books
Libraries Services, 1989.
47. Wegener OH: Whole Body Computed tomography, Blackwell Scientific Publications, Oxford,
London, Edinburg, Melbourne, Paris, Berlin, Vienna, Second Edition, Revised and extended, 1992,
pp.3-683.
CAPITOLUL 21
SILVIU SFRÂNGEU
MIRCEA BURUIAN
Explorarea CT a pleurei
1. Anatomie şi imagistică 251
2. PRINCIPALELE LEZIUNI PLEURALE 251
2.1. REVĂRSATELE PLEURALE 251
2.1.1. Revărsatul pleural liber 251
2.1.2. Revărsatele pleurale cloazonate 251
2.1.3. Revărsatele pleurale închistate 251
3. COMENTARII PRIVIND REVĂRSATELE PLEURALE 253
4. Abcesul pulmonar 254
5. Empiemul pleural 254
6. Revărsatul pleural hidro-aeric 254
7. Revărsatul pleural “solidificat” 254
8. Îngroşările pleurale tumorale maligne 255
9. Azbestoza 256
10. Calcificările 256
11. TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE PLEUREI 258
11.1. Mezoteliomul local 258
11.2. Mezoteliomul difuz 258
12. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN AFECŢIUNILE PLEUREI şi PERETELUI TORACIC 260
12.1. Consideraţii preliminare 260
12.2. Diagnosticul diferenţial CT în afecţiunile pleurale 260
12.2.1. Empiemul 261
12.2.2. Pleurezia exudativă 262
12.2.3. Îngroşarea pleurală – pahipleurita 263
12.2.4. Mezotelimul benign (fibros) 263
12.2.5. Mezoteliomul malign 263
12.2.6. Metastazele pleurale 264
12.2.7. Limfomul pleural 264
12.2.8. Calcificările pleurale 264
12.2.9. Hemotoracele 265
12.2.10. Expunerea la azbestoză 265
12.2.11.Tumorile pleurale fibroase localizate 265
CAZUISTICĂ CLINICĂ 266
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 277

CUPRINS
Torace • Extremităţi 251

1. Anatomie şi imagistică
Cele două foiţe pleurale - viscerală şi parietală - sunt Tehnica de examinare
bine vizualizate la periferia plămânilor. Ele apar
• nu este necesară pregătirea bolnavului;
sub forma unei linii albe fine, subliniate de o parte
şi de alta de claritatea pulmonară şi de grăsimea • examinarea se face cu secţiuni secvenţiale
extrapleurală din mediastin. adiacente de 8-10 mm grosime;
La nivelul apexului şi bazelor ele nu sunt vizibile. • în procesele extensive se folosesc secţiuni la
Scizurile apar diferit, în funcţie de unghiul pe interval de 20 mm;
care-l angajează cu secţiunile axiale; astfel o scizură • aria de examinare depinde de procesul de
perpendiculară pe secţiune apare ca un fin lizereu examinat şi de extensia acestuia;
capilar, iar o scizură oblică pe secţiune apare ca o
zonă avasculară mai mult sau mai puţin largă (în • administrarea de contrast i.v. se face numai în
funcţie de oblicitate).[12,41] cazuri speciale, de obicei sub formă de bolus
ghidat CT.[5,10]

2. PRINCIPALELE LEZIUNI PLEURALE


21

2.1. REVĂRSATELE PLEURALE


Acumularea de fluid în cavitatea pleural