FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD

I. PENGKAJIAN

Nama Pengkaji :
CI LAHAN

Tanggal Pengkajian : 20 Agustus 2018

Jam Pengkajian : 12.00 WITA Ci Lahan

CI AKADEMIK

A. Biodata pasien
Ci lahan
Nama : Ny. P
Ci Akademik
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Ci akademik
Pekerjaan : IRT
Usia : 30 Tahun
Status Pernikahan : Kawin
No. RM : xx.xx.xx
Diagnosa Medis : Asma Bronchiale
Alamat : Jl.Soetoyo, Gg.xx, RT.xx, No.xx

B. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Suami Klien
Alamat : Jl.Soetoyo, Gg.xx, RT.xx, No.xx

C. Pengkajian Primer
1) Airway (Jalan nafas)
Sumbatan:
( - ) benda asing
( - ) darah
( x ) bronkospasme
( x ) sputum
( - ) lendir
( - ) Bebas/ tanpa sumbatan

Praktik Ners Keperawatan Gadar & Kritis Page

 Suara nafas:
( ) Snoring
( ) Gurgling
( ) Stridor
Masalah Keperawatan :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Pola nafas tidak efektif

2) Breathing (pernafasan)
Sesak, dengan:

( x ) aktivitas
( x ) tanpa aktivitas
( x ) menggunakan otot tambahan
Frekuensi : 34x/mnt
Irama : ( - ) teratur ( x ) tidak teratur
Kedalaman : ( x ) dalam ( x ) dangkal
Batuk : ( x ) produktif ( - ) non produktif
Sputum : ( x ) ada ( - ) tidak ada
Warna Kuning
Konsistensi:Kental
Bunyi nafas:
( x ) ronchi ( x ) wheezing
( - ) crakles ( - ) ...........................
Masalah Keperawatan :
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif
4. Pola nafas tidak efektif

3) Circulation (sirkulasi)
Sirkulasi perifer:

Nadi : 94.x/mnt
Irama : ( x ) teratur ( - ) tidak teratur
Denyut : ( x ) lemah ( - ) kuat
TD : 120/80 mmHg
Ektremitas: ( x ) hangat ( - ) dingin
Warna Kulit: ( - ) cyanosis ( x ) pucat ( - ) kemerahan

Praktik Ners Keperawatan Gadar & Kritis Page

 Nyeri dada: ( - ) ada ( x ) tidak ada
Karakteristik nyeri dada:
( - ) menetap ( - ) menyebar ( - ) seperti ditusuk tusuk
( - ) seperti ditimpa benda berat
CRT : ( x ) < 2 detik ( - ) > 2 detik
Edema : ( - ) iya ( x ) tidak
Lokasi edema:
(- ) muka ( - ) tangan atas (- ) tungkai ( - ) anasarka
Eliminasi dan cairan:
BAK:6x/ hari
Jumlah : ( - ) sedikit ( - ) banyak ( x ) sedang
Warna : ( x ) kuning jernih ( - ) kuning kental ( - ) putih
Rasa sakit : ( - ) iya ( x ) tidak
BAB:1x/ hari
Diare:
( - ) iya
( x ) tidak
( - ) berdarah
( - ) cair
( - ) berlendir

Turgor : ( - ) baik ( x ) sedang ( - ) buruk

Mukosa : ( x ) lembab ( - ) kering
Suhu: 36.50C
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

4) Dissability
Tingkat kesadaran:
( x ) composmentis ( - ) apatis ( - ) somnolen
( - ) stupor ( - ) soporocoma ( - ) koma
Pupil
( x ) isokor ( - ) anisokor ( - ) miosis ( - ) midriasis
Reaksi terhadap cahaya
Kanan
( x ) positif ( - ) negatif

Praktik Ners Keperawatan Gadar & Kritis Page

 Kiri
( x ) positif ( - ) negatif
GCS: 15 Eye=4 Verbal =5 Motorik=6
Terjadi
( - ) kejang ( - ) pelo ( - ) kelumpuhan/ kelemahan.
( - ) mulut mencong ( - ) afasia ( - ) disartria ( - ) berlendir
Nilai kekuatan otot:

5 5

5 5

Refleks
Babisnky ; Positif
Patella : Positif ( menendang)
Bisep/ trisep : Positif pada bisep (fleksi lengan pada sendi siku)
Positif pada tricep ( Ekstensi lengan bawah disendi siku)
Brudynsky : Positif ( menyentak pada lengan)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5) Eksposure
Pemeriksaan seluruh bagian tubuh terhadap adanya jejas dan perdarahan dengan pencegahan hipotermi

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

D. Pengkajian Sekunder
1) Keluhan utama: Klien mengatakan sesak nafas

2) Alergi terhadap obat, makanan tertentu : Tidak ada alergi obat dan makanan

3) Medikasi/ pengobatan terakhir

Klien mengatakan sudah sering keluar masuk rumah sakit, terakhir bulan lalu ke
IGD RSSI dengan keluhan yang sama

4) Event of injury/ penyebab injury

Klien mengatakan tidak mengetahui penyebab penyakitnya datang berulangkali.

5) Pengalaman pembedahan
Klien mengatakan belum pernah mengalami pembedahan

Praktik Ners Keperawatan Gadar & Kritis Page

 6) Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan sesak nafas sejak 2 hari dan semakin berat pada 2 jam yang
lalu. Awalnya sesak saat beraktivitas saja tetapi saat ini tidak beraktivitaspun
sudah sesak. Rasa sesak yang terus menerus biasanya berkurang sampai dengan
hilang bila disemprot atau diasap, kebetulan obat semprot yang biasa klien
gunakan sudah habis sehingga keluarga memutuskan membawa klien ke Rumah
sakit ini. Klien juga mengatakan sudah sering keluar masuk ugd ini dengan
keluhan yang sama dan tidak tahu mengapa penyakit asma yang di deritanya
sering kambuh, padahal sudah berupaya hidup sehat. Klien mengatakan selain
sesak nafas juga ada batuk berdahak kental dan susah di keluarkan semenjak 2
hari yang lalu, sudah minum obat batuk ( OBH ) tapi tidak ada perubahan.

7) Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan; saya mulai asma sejak kecil dan merupakan penyakit yang
sama dengan ibunya, sewaktu masih hidup asma ibu jarang kambuh, sedangkan
saya hampir setiap bulan datang berobat dengan keluhan yang sama dalam satu
tahun terakhir ini. Penyakit menular dan keturunan lainnya tidak ada.

8) Pemeriksaan Head to Toe

a. Kepala
Wajah : Bentuk wajah oval
Rambut : Ikal
Warna : Hitam
Distribusi : penyebaran rambut merata
Tekstur : besar dan kasar
Tengkorak : tidak ada kelainan
Kulit kepala : tidak ada lesi, bersih tidak ada ketombe
Sensori :-
Mata
Inspeksi : simetris antara mata kanan dan kiri
bola mata : menonjol (tidak ada kelaianan)
kelopak mata : tidak ada edema
konjungtiva : tidak anemis
sklera : tampak putih
pupil : reflek cahaya positif
Reaksi pupil terhadap cahaya: mengecil ± 3mm

Praktik Ners Keperawatan Gadar & Kritis Page

 Telinga
Letak : dibawah sudut ujung kelopak mata
Bentuk : simetris
Serumen : tidak terdapat serumen
kemampuan mendengar: mampu mendengar detik jam
uji berbisik : ± 30 cm
Hidung
Deviasi septum nasi: tidak ada deviasi septum nasi
kepatenan jalan nafas lewat hidung: tidak ada sumbatan jalan nafas
discharge: tidak tampak ada cairan keluar dari hidung
Mulut
bibir sumbing : tidak ada
mukosa mulut : tampak mukosa mulut tidak berlebihan
tonsil : tidak ada pembesaran tonsil
gigi : gigi geraham tanggal 1, tidak ada gigi palsu
gusi : tidak ada kelaian, warna merah muda
lidah : tampak tidak kotor
bau mulut : tidak ada kelainan
b. Leher
Deviasi/ simetris : tidak ada deviasi/simetris
cidera cervikal : tidak ada
kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
Trakea : tidak ada devasi trakea
JVP : tidak ada pembesaran JVP
c. Dada
Inspeksi

Kesimetrisan : tampak simetris

penggunaan otot bantu nafas:
 menggunakan otot bantu pernafasan
 pernafasan kusmaul
 tampak retraksi intercostal
 pernafasan cuping hidung
 orthopnea, lebih nyaman bernafas pada posisi duduk

Praktik Ners Keperawatan Gadar & Kritis Page

 ictus cordis : tampak pada ICS V sisi kiri
Palpasi
Taktil fremitus : teraba getaran pada kedua lapang paru/dada
masa : tidak ada
ictus cordis : teraba pada ICS V sisi kiri
Perkusi
cairan di paru : tidak ada
suara :
paru : sonor
jantung : pekak
Auskultasi
Suara paru : ronchi
Jantung : S1 tunggal
( lup di ics V midclavicula dan dup di ics II sterna kanan)
d. Abdomen

Inspeksi

Datar : datar
Cembung : tidak ada kelainan
Cekung : tidak ada kelainan
Lembek : tampak lembek
Elastik : tampak elastis
Asites : tidak ada
Kembung : tidak ada
Auskultasi
Bising usus : 23 x /menit
Palpasi :
Posisi hepar : tidak teraba
Limpa : tidak ada nyeri
Ginjal : tidak ada nyeri
kandung kemih : tidak distensi
nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Perkusi
Suara abnormal : tidak ada
e. Ekstremitas
Luka : ( - ) iya ( x ) tidak

Praktik Ners Keperawatan Gadar & Kritis Page

 Dalam : ( - ) iya ( x ) tidak
Perdarahan : ( - ) iya ( x ) tidak
Deformitas : tidak tampak deformitas
Kontraktur : tidak ada kontraktur
Nyeri : tidak ada nyeri
Krepitasi : tidak ada krepitas
f. Kulit/ Integumen
Mukosa : ( x ) lembab ( - ) kering
Kulit : ( - ) bintik merah ( -) jejas ( - ) lecet-lecet ( - ) luka

E. Peneriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan radiologi
Tidak ada
2) Pemeriksaan darah/ urin/ feses
Tidak ada
3) Pemeriksaan EKG
Tidak ada
F. Terapi Medis
1. Nebulezer Ventolin 2,5mg : NaCl 2,5cc

Praktik Ners Keperawatan Gadar & Kritis Page

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 DS. Spasme bronchus, Ketidak efektifan
Klien mengatakan : Peningkatan produksi bersihan jalan nafas
 Sesak mucus, Sekresi kental
 Batuk berdahak sulit
dikeluarkan

DO.
1. Klien tampak lesu dan
berkeringat dingin
2. Tampak batuk produktif dan
sulit mengeluarkan
dahak/sputum
3. Pernafasan kusmaul (cepat
dan dangkal)
4. Terdengar ronchi basah pada
lapang paru kiri kanan bagian
atas
5. Tanda-tanda vital;
 TD=120/80mmHg
 N= 94x permenit
 S= 36.5oC
 R=34x permenit
 SPO2=

2. DS.
Klien mengatakan; Keletihan otot Ketidakefektifan pola
 Sesak nafas sejak 2 hari lebih pernafasan, nafas
berat sejak 2 jam yang lalu hiperventilasi

 Riwayat asma sejak kecil

Praktik Ners Keperawatan Gadar & Kritis Page

 DO.
1. Tampak sulit bernafas
2. Menggunakan otot bantu
pernafasan
3. Pernafasan cupping hidung
4. Tampak retraksi intercostal
5. Orthopnea (lebih nyaman
bernafas pada posisi duduk)
6. Terdengar bunyi wheezing
7. Riwayat asma sejak kecil
8. Tanda-Tanda Vital:
 TD=120/80mmHg
 Nadi=94x/menit
 S=36.5oC
 R=34x/menit
 SpO2=

3. DS.
Klien mengatakan: Kurangnya informasi Defisien pengetahuan
 Tidak tahu mengapa penyakit
asma-nya sering kambuh
hamper setiap bulan satu
tahun belakangan ini

DO.
1. Klien tampak bingung saat
ditanya kemungkinan
penyebab asma berulang
2. Klien sering bertanya tentang
penyebab asma berulang

Praktik Ners Keperawatan Gadar & Kritis Page

II. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan bronchospasme,
peningkatan produksi sputum, secret yang lengkat
2. Ketidaefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan,
hiperventilasi
3. Defisien pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

Praktik Ners Keperawatan Gadar & Kritis Page

III. Perencanaan
Dx Kep Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan bronchospasme, peningkatan produksi sputum, secret yang lengkat
No Tujuan & Kriteria masalah
1 Setelah diberi tindakan keperawatan
selama 1x30 menit, jalan nafas kembali
efektif dengan kriteri:
1. Klien menyatakan sesak
berkurang sampai dengan hilang
2. Frekuensi nafas normal 16-
24x/menit
3. Dapat mengeluarkan
dahak/sputum dengan tehnik
batuk efektif
4. Ronchi berkurang sampai dengan
hilang
Praktik Ners Keperawatan Gadar & Kritis
Intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Kaji warna, kekentalan dan jumlah sputum
3. Anjurkan klien mengkonsumsi air hangat
4. Ajarkan klien cara batuk efektif
5. Lakukan fisiotheraphy dan fibrasi pada dada
6. Auskultasi paru sebelum dan sesudah tindakan
7. Kolaborasi untuk nebulisasi
Page
Rasional
1. Untuk mendeteksi sedini mungkin adanya
penyimpangan terhadap nilai normal
2. Karakteristik sputum menunjukkan berat
ringannya obstruksi
3. Air hangat mampu menetralisir atau
mengencerkan sputum yang kental
4. Batuk efektif membantu dalam
pengeluaran sputum dan mengurangi
kelelahan karena batuk yang tidak
terkontrol
5. Fisiotherapy dan fibrasi dada memobilisasi
sputum agar mudah dikeluarkan
6. Mengidentifikasi keberhasilan dari
tindakan keperawatan
7. Merupakan tindakan interdependen
perwata dalam membantu pengeluaran
sputum yang kental dan lengkep
IV. Implementasi dan Evaluasi
No. Dx Kep Jam Implementasi Paraf Evaluasi
1 Ketidakefektifan bersihan 12.00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital Jam 12.30 WITA
jalan nafas berhubungan WITA  T.120/80mmHg S.
dengan Bronchospasme,  N.94x/menit Klien mengatakan:
peningkatan produksi sputum  S.36.5oC  Sesak berkurang,
dan secret yang kental  R.34x/menit cepat dan dangkal  Sudah bisa mengeluarkan dahak
O.
12.05 2. Mengkaji warna, kekentalan dan jumlah 1) Tampak mampu melakukan batuk
WITA sputum efektif
 Sputum warna kuning dan kental 2) Terlihat dapat mengeluarkan sputum
12.07 3) Tidak terdengar bunyi Ronchi pada
WITA 3. Menganjurkan klien mengkonsumsi air hangat dada kiri dan kanan atas
 Klien tampak minum air hangat 4) Respirasi 23x permenit
12.08
WITA 4. Mengajarkan klien cara batuk efektif A.
 Klien tampak mendengarkan dengan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi
serius dan sesekali mengikuti apa yang di
ajarkan oleh perawat P.
Intervensi dihentikan

Praktik Ners Keperawatan Gadar & Kritis Page

 12.10
WITA 5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
tindakan nebulisasi
 Ventolin 2,5mg : NaCl 0,9% 2,5cc
12.10
WITA 6. Melakukan Nebulisasi Ventolin 2,5mg :NaCl
0,9% 2,5cc
 Klien setuju dilakukan nebulisasi
12.25
WITA 7. Melakukan fisiotheraphy dan vibrasi pada
dada kanan dan kiri atas
 Klien mengatakan lebih nyaman dan lega
karena dapat mengeluarkan dahak
12.28
WITA 8. Melakukan asukultasi dada kanan dan kiri atas

Praktik Ners Keperawatan Gadar & Kritis Page

V. Perencanaan
Dx Kep. Ketidaefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan, hiperventilasi
No Tujuan & Kriteria masalah
2 Setelah diberi tindakan keperawatan
selama 1x30 menit, jalan nafas kembali
efektif dengan kriteri:
1) Klien dapat bernafas dengan
normal tanpa otot bantu
pernafasan
2) Frekuensi nafas normal 16-
24x/menit
3) Tidak ada cupping hidung
4) Tidak ada retraksi intercostal
5) Wheezing berkurang sampai
dengan hilang
Praktik Ners Keperawatan Gadar & Kritis
Intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Pantau frekuensi dan pola pernafasan
3. Beri posisi semi fowler sampai dengan fowler
4. Anjurkan klien mengkonsumsi air hangat
5. Auskultasi bunyi paru kanan dan kiri bagian atas
6. Kolaborasi untuk mendapatkan bronchodilator
Page
Rasional
1. Untuk mendeteksi sedini mungkin adanya
penyimpangan terhadap nilai norma
2. Memantau dan mendeteksi adanya
perubahan kearah yang abnormal serta
menentukan intervensi selanjutnya
3. Membantu dalam pengembangan expansi
paru secara maksimal
4. Air hangat dapat melegakan saluran
pernafasan dan membuat klien sedikit
lebih rileks
5. Mendengarkan bunyi paru setelah di beri
tindakan keperawatan merupakan evaluasi
tingkat keberhasilan tindakan keperwatan
6. Bronchodilator diberikan untuk mengatasi
bronchus yang spasme agar dapat
berdilatasi kembali.
VI. Implementasi dan Evaluasi
No. Dx Kep Jam Implementasi Paraf Evaluasi
2 Ketidaefektifan pola nafas 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
berhubungan dengan  T.120/80mmHg
kelelahan otot pernafasan,  N.94x/menit
hiperventilasi  S.36.5oC
 R.34x/menit cepat dan dangkal

2. Memantau frekuensi, irama dan pola nafas

 Pernafasan kusmaul,cepat dan dangkal dan
irama tidak teratur

3. Memberi posisi fowler

 Pasien tampak dalam posisi duduk

4. Menganjurkan klien mengkonsumsi air hangat

 Klien tampak minum air hangat

5. Mengajarkan klien cara batuk efektif

 Klien tampak mendengarkan dengan

Praktik Ners Keperawatan Gadar & Kritis Page

 serius dan sesekali mengikuti apa yang di
ajarkan oleh perawat

6. Melakukan kolaborasi untuk pemberian

bronchodilator


7. Memberi therapy bronchodilator sesuai advis

dokter


8. Melakukan asukultasi dada kanan dan kiri atas

Praktik Ners Keperawatan Gadar & Kritis Page

 Perencanaan
Dx Kep : Defisien Pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi ditandai dengan klien tampak bertanya tentang penyebab
penyakitnya.
No Tujuan & Kriteria masalah
3. Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 1x30 menit,
pasien menunjukkan
pengetahuan tentang proses
penyakit.
Kriteria Hasil:
1. Pasien menyatakan
pemahamannya tentang
penyakit, prognosis dan
pengobatannya
2. Pasien mampu menjelaskan
kembali apa yang telah
dijelaskan perawat.
3. Pasien menunjukkan sikap
kerjasama dalam prosedur
tindakan yang dilakukan
Praktik Ners Keperawatan Gadar & Kritis
Intervensi Rasional
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait 1. Mengidentifikasi kebutuhan informasi
dengan proses penyakitnya untuk memberikan intervensi yang tepat
sesuai kebutuhan
2. Jelaskan proses penyakit, tanda dan gejala, 2. Memberi informasi untuk meningkatkan
penyebab, dan program pengobatan yang pengetahuan pasien tentang proses
diberikan kepada pasien sesuai kebutuhan penyakitnyadan program pengobatannya
3. Diskusikan pilihan terapi / penanganan 3. Memberi gambaran tentang pilihan
terapi yang bias digunakan
4. Diskusikan dengan pasien perubahan gaya 4. Mencegah komplikasi/ timbulnya
hidup yang mungkin diperlukan untuk penyakit kembali
mencegah/ mengontrol proses penyakitnya
5. Beri kesempatan bagi pasien untuk 5. Membantu pasien mengungkapkan
bertanya ataupun mendiskusikan keingintahuannya terhadap informasi
perasaanya yang diberikan
6. Tanyakan kembali pengetahuan klien 6. Mereview kembali tingkat pengetahuan
tentang proses penyakit dan pengobatannya pasien setelah diberikan informasi.
Page
III. Implementasi
No. Dx Kep Jam Implementasi Paraf Evaluasi
3. Defisien Pengetahuan 1. mengkaji tingkat pengetahuan pasien S: Klien mengatakan, “ sudah mengerti
berhubungan dengan terkait dengan proses penyakitnya tentang proses penyakit, penyebab dan
kurang informasi 2. Menjelaskan proses penyakit, tanda dan program pengobatannya dan akan
ditandai dengan klien gejala, penyebab, dan program pengobatan berusaha menghindari penyebab
tampak bertanya tentang yang diberikan kepada pasien sesuai kambuhnya”.
penyebab penyakitnya. kebutuhan
3. Mendiskusikan pilihan terapi/ penanganan O: - Klien tampak sesekali
4. Mendiskusikan dengan pasien perubahan menganggukkan kepala saat
gaya hidup yang mungkin diperlukan mendengar penjelasan
untuk mencegah/ mengontrol proses - Klien mengajukan beberapa
penyakitnya pertanyaan
5. Memberi kesempatan bagi pasien untuk - Klien mampu menjelaskan kembali
bertanya ataupun mendiskusikan dengan bahasa sendiri tentang proses
perasaanya penyakit dan pengobatannya.
6. Tanyakan kembali pengetahuan klien
tentang proses penyakit dan A: Defisien pengetahuan teratasi
pengobatannya P: Stop intervensi masalah teratasi

Praktik Ners Keperawatan Gadar & Kritis Page

Praktik Ners Keperawatan Gadar & Kritis Page