un libro médico LANGE

CORRIENTE
Diagnóstico y
tratamiento en
medicina familiar
segunda edicion

Jeannette E. Sur-Paul, MD Evelyn L. Lewis, MD, MA

Andrew W. Profesor Mathieson y el Departamento de Director de Política de Salud P fi zer, Inc. Bowie,
Medicina Familiar Cátedra Maryland Profesora Asociada de Departamentos de
Universidad de Pittsburgh School of Medicine de Medicina Familiar y Médica y Psicología Clínica
Pittsburgh, Pennsylvania

Samuel C. Matheny, MD, MPH

Universidad de Servicios Uniformados de Ciencias de la Salud de Bethesda,
Profesor y Nicholas J. Pisacano, MD, Presidente de Medicina de
Maryland
Familia
Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria Universidad
de Kentucky Colegio de Medicina Lexington, Kentucky

Nueva York Chicago San Francisco Lisboa Londres Madrid Mexico Nueva Delhi San
Juan Seúl Singapur Sydney Toronto
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DOI: 10.1036 / 0071461531

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de uniforme, y las familias que los apoyan.

Jeannette E. Sur-Paul, MD Samuel

C. Matheny, MD, MPH
Evelyn L. Lewis, MD, MA
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Contenido

Autores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix Prefacio. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xvii

SECCIÓN I: LA INFANCIA Y LA INFANCIA

1. Atención del niño sano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.1

Sukanya Srinivasan, MD, MPH, y Donald B. Middleton, MD

2. Retraso en el desarrollo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.13

Deborah Auer Flomenhoft, MD

3. hiperbilirrubinemia neonatal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.21

Andrew B. Symons, MD, MS, y Martín C. Mahoney, MD, PhD, FAAFP

4. La lactancia materna y nutrición infantil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.29

Tracey D. Conti, MD

5. Infecciones comunes en los niños. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.36

Mark A. Knox, MD

6. Enfermedades de la piel en los bebés y niños. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.53

Mark A. Knox, MD

7. Las vacunas de rutina infancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.63

Richard Kent Zimmerman, MD, MPH, Donald B. Middleton, MD, y Sanford R. Kimmel, MD

8. Trastornos del comportamiento perturbador de niños. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.72

William S. Sykora, MD, COL, USAF, MC

9. convulsiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.88
Donald B. Middleton, MD

SECCIÓN II: ADOLESCENCIA

10. Actividad física en los adolescentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,103

Mark B. Stephens, MD, MS, FAAFP

11. Trastornos de la alimentación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,113

Evelyn L. Lewis, MD, MA, y Tracy Sbrocco, PhD

12. sexualidad de los adolescentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,124

Margaret RH Nusbaum, DO, MPH, y Peter J. Katsufrakis, MD, MBA

13. Trastornos menstruales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,133

María V. Krueger, DO, MPH, MAJ, MC, EE.UU.

14. Enfermedades de transmisión sexual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,146

Peter J. Katsufrakis, MD, MBA, y Kimberly A. Workowski, MD, FACP

v
vi / Contenido

SECCIÓN III: Adultos

15. Cuidado antes de la concepción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

Essam Demian, MD, MRCOG

16. La anticoncepción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

Susan C. Brunsell, MD

17. Adultos disfunción sexual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Charles W. Mackett III, MD, Margaret RH Nusbaum, DO, MPH, y TA Miller, MD

Síndrome coronario agudo 18. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

Stephen A. Wilson, MD, y Jacqueline S. Weaver-Agostoni, DO, MPH

19. Insuficiencia Cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

Richard E. Rodenberg, Jr, MD, y Michael King, MD, MPH

20. Las dislipidemias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Brian V. Reamy, MD, COL, USAF, MC

21. Infecciones del tracto urinario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

Shersten Killip, MD, MPH

22. La artritis: osteoartritis, gota, y la artritis reumatoide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

Bruce E. Johnson, MD

23. Bajo el dolor de espalda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

Charles W. Webb, DO, FAAFP, CAQ Medicina Deportiva, y Francis G. O'Connor, MD, MPH, COL, MC, EE.UU.

24. el dolor de cuello. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

Garry WK Ho, MD, y Thomas M. Howard, MD

25. Evaluación de las protuberancias de seno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

Jo Ann Rosenfeld, MD

26. problemas respiratorios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

William J. Hueston, MD

27. Dolor de cabeza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

C. Randall Clinch, DO, MA

28. Osteoporosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298

Jeannette E. Sur-Paul, MD

29. Dolor abdominal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310

Cindy trueque, MD, y Laura Dunne, MD

30. La anemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329

Brian A. Primack, MD, EDM, y Kiame J. Mahaniah, MD

31. Trastornos hepatobiliares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

Rodrick McKinlay, MD, y Samuel C. Matheny, MD, MPH

32. Sangrado vaginal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361

Patricia Evans, MD, MA

33. Hipertensión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370

Maureen O'Hara Padden, MD, y Bernhard Stepke MD, PhD, LCDR, MC, USN
 CONTENIDO / vii

34. Diabetes Mellitus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380

Belinda Vail, MD

35. Trastornos endocrinos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .392

William J. Hueston, MD, Peter J. Carek, MD, MS, y Pamela Allweiss, MD, MSPH

36. Las quejas aguda del aparato locomotor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403

Anne S. Boyd, MD, y Ronica A. Martínez, MD

37. superior común y las extremidades inferiores fracturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .417

David A. Nikovits, MD, Richard E. Rodenberg, Jr., MD, Thomas D. Armsey, MD, y Robert G. Hosey, MD

SECCIÓN IV: GERIATRÍA

38. Envejecimiento saludable y evaluación de los adultos mayores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .433

Cynthia M. Williams, DO, MA, FAACP

39. Problemas Geriátrica Común. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,452

Daphne P. Bicket, MD, de la MLS, Richie-Ann G. Rodríguez, MD, y Sheila Ann B. Por desgracia, MD

40. Incontinencia urinaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .462

Robert J. Carr, MD

41. La depresión en pacientes de edad avanzada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,473

Cristal de marzo, MD, y Charles F. Reynolds III, MD

42. Abuso de Ancianos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .479

Deborah J. Bostock, MD, y Cynthia M. Williams, DO, MA, FAACP

43. Trastornos del Movimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .484

Yaqin Xia, MD, MHPE, y Goutham Rao, MD

44. Audición y visión Deterioro en el anciano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .499

Alan L. Williams, MD, y Pamela M. Williams, MD

45. Salud Oral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .507

Wanda Gonsalves, MD

SECCIÓN V: TERAPÉUTICA, genética, Y PREVENCIÓN

46. ​Farmacoterapéutica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .519

Nicole T. Ansani, Farmacia, y Melissa A. Somma, Farmacia, CDE

47. Genética de Médicos de Familia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .533

Christine M. Mueller, DO, y Gregory W. Feero, MD, PhD

48. La farmacogenómica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .543

Ya'aqov Abrams, MD, y Mateo Krasowski, MD, PhD

49. complementaria y medicina alternativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .549

Wayne B. Jonas, MD, y Ronald A. Chez, MD

50. Manejo del dolor crónico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .558

Ronald M. Glick, MD, & Dawn A. Marcus, MD

51. Medicina del Viajero. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .566

William H. Markle, MD, FAAFD, DTM & H, y Calvin L. Wilson, MD
viii / Contenido

SECCIÓN VI: trastornos psicosociales

52. La depresión en poblaciones diversas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577

Annelle B. Primm, MD, MPH, y Marisela Gómez, MD, PhD, MPH

53. Trastornos de Ansiedad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585

Philip J. Michels, PhD, Jamee H. Lucas, MD, y Sharm Steadman, Farmacia

54. Trastornos de la Personalidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597

Guillermo Elder, PhD

55. Trastornos somatomorfos, trastorno facticio, y hacerse el enfermo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606

Guillermo Elder, PhD

56. Uso de Sustancias trastornos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614

Robert Mallin, MD

57. Dejar de Fumar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626

Martin C. Mahoney, MD, PhD, FAAFP, y Andrew Hyland, PhD

58. La violencia interpersonal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634

Robert W. Smith, MD, MBA

SECCIÓN VII: TEMAS médico-paciente

59. Comunicación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641

Nancy Levine, MD, y Marian Block, MD

60. Competencia cultural. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 647

Kathleen A. Culhane-Pera, MD, MA, y Sonia Patten, PhD

61. Salud y Disparidades de Salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655

Jeannette E. Sur-Paul, MD, y Evelyn L. Lewis, MD, MA

62. El cuidado de Gay, Lesbianas, Bisexuales, Transgénero y pacientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664

Peter J. Katsufrakis, MD, MBA

63. Hospicio y Medicina Paliativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 674

Terence L. Gutgsell, MD, Kenneth L. Kirsh, PhD, Bonnie Meyer, Doctorado en Ministerio, Steven D.
Passik, PhD, Hahn X. Pham, MD, y Sherri Weisen fl uh, LCSW

Índice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689
 autores

Ya'aqov Abrams, MD Marian Block, MD

Profesor Adjunto de Medicina Familiar de la Universidad de Departamento de Medicina Familiar, Penn West Hospital,
Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania Pittsburgh, Pennsylvania
abramsym@upmc.edu mblock@wpahs.org
La farmacogenómica Comunicación

Deborah J. Bostock, MD
Sheila Ann B. Por desgracia, MD
Profesor Adjunto, Departamento de Medicina Familiar,
Jefe de Residentes de la Universidad de Pittsburgh Medical Center,
Universidad de Servicios Uniformados de las Ciencias de la Salud, Bethesda,
Programa de Residencia de Medicina Familiar, Pittsburgh, Pennsylvania
Maryland
Maltrato a personas mayores
Sheila_alas@hotmail.com
Problemas comunes Geriátrica
Anne S. Boyd, MD
Director de Atención Primaria de Medicina Deportiva de becas
Pamela Allweiss, MD, MSPH Programa, UPMC Santa Margarita, profesor clínico asistente de la
Profesor Adjunto, Universidad de Kentucky, Lexington, Universidad de Pittsburgh School of Medicine, Departamento de
Kentucky Medicina Familiar, Pittsburgh, Pennsylvania boydas@upmc.edu
pallweiss@alltel.net
Desordenes endocrinos
Las quejas agudas del aparato locomotor

Nicole T. Ansani, Farmacia

Susan C. Brunsell, MD
Director Asociado, Centro de Información de Medicamentos; Asistente
Director de la residencia Asistente, Universidad de Georgetown /
Profesor del Departamento de Farmacia y Terapéutica de la Universidad
Programa de Residencia de Medicina Familiar del Hospital
de Pittsburgh School of Pharmacy, Pennsylvania
Providence, Washington DC suemd@earthlink.net

ansanint@msx.upmc.edu
Anticoncepción
pharmacotherapeutics

Peter J. Carek, MD, MS

Thomas D. Armsey, MD Directora del Programa de Residencia, profesor del Departamento de
Midlands Ortopedia, PA, Columbia, Carolina del Sur Medicina de Familia, Universidad de Medicina de Carolina del
Las fracturas comunes superiores y las extremidades inferiores Sur, Charleston, Carolina del Sur carekpj@musc.edu

Desordenes endocrinos
Cindy trueque, MD
Clínica Facultad, Lehigh Valley Hospital de Medicina Familiar
Robert J. Carr, MD
Programa de Residencia, Allentown, Pensilvania
Director Médico, Atención Primaria de Southbury,
cindy.barter@lvh.com
Southbury, Connecticut
Dolor abdominal
robber.carr@charter.net
Incontinencia urinaria

Daphne P. Bicket, MD, de la MLS

Universidad de Pittsburgh Medical Center, McKeesport Ronald A. Chez, MD
Programa de Residencia de Medicina Familiar, McKeesport, Ex Director Adjunto, Instituto Samueli, Corona del
Pennsylvania bicketdp@upmc.edu Mar, California
rchez@siib.org
Problemas comunes Geriátrica Medicina alternativa y complementaria

ix

Copyright © 200 8 por The McGraw-Hill Companies, Inc. Haga clic aquí para condiciones de uso.
X / autores

C. Randall Clinch, DO, MA Deborah Auer Flomenhoft, MD

Profesor Asociado, Departamento de Familia y Profesor Asistente de Medicina Interna y Pediatría,
Medicina Comunitaria de la Wake Forest School de la Universidad de División de Gastroenterología, Universidad de Kentucky College of
Medicina, Winston-Salem, Carolina del Norte crclinch@wfubmc.edu Medicine, Lexington, Kentucky dr fl om0@email.uky.edu

Dolor de cabeza Retraso en el desarrollo

Tracey D. Conti, MD
Ronald M. Glick, MD
Facultad de la Universidad de Pittsburgh Medical Center
Profesor Adjunto de Psiquiatría, Medicina Física y
McKeesport, Programa de Residencia de Medicina Familiar,
Rehabilitación y Medicina Familiar, Pittsburgh, Pennsylvania
McKeesport, Pennsylvania tconti@pitt.edu
glickrm@upmc.edu

La lactancia materna y nutrición infantil

Manejo del dolor crónico

Kathleen A. Culhane-Pera, MD, MA

Director Médico Asociado, West Side Community Marisela Gómez, MD, PhD, MPH
Servicios de Salud, St. Paul, Minnesota La depresión en poblaciones diversas
kathiecp@yahoo.com
Competencia cultural
Wanda Gonsalves, MD
Essam Demian, MD, MRCOG Profesor Asociado, Departamento de Medicina Familiar,
Profesor Clínico Asistente, Departamento de Familia Universidad Médica de Carolina del Sur, Charleston, Carolina del
Medicina de la Universidad de Pittsburgh School of Medicine, Sur gonsalvw@musc.edu
Pittsburgh, Pennsylvania demiane@upmc.edu
Salud bucal
Cuidado antes de la concepción

Terence L. Gutgsell, MD
Laura Dunne, MD
Director Médico, el Hospicio del Bluegrass, Lexington,
Associates ortopédicos de Allentown, Allentown,
Kentucky; Director Médico, Centro de Cuidados Paliativos del
Pennsylvania
Bluegrass, Lexington, Kentucky
lauradunne@aol.com
lestug@hospicebg.com Hospicio y
Dolor abdominal
Medicina Paliativa

Guillermo Elder, PhD

Profesor Asociado, Departamento de Familia y Garry WK Ho, MD
Medicina Comunitaria de la Universidad de Kentucky, UCU Fairfax Family Practice Centro de Medicina Deportiva,
Lexington, Kentucky welder@email.uky.edu Fairfax, Virginia
gho@ffpcs.com
Desorden de personalidad Dolor de cuello
Los síntomas somatomorfos y trastornos A

Robert G. Hosey, MD
Patricia Evans, MD, MA
Profesor Asociado, Departamento de Familia y
Director del programa, la Universidad de Georgetown-Providencia
Medicina Comunitaria de la Universidad de Kentucky, Lexington,
Hospital, Residencia de Medicina Familiar
Kentucky rhosey@email.uky.edu
evansp@georgetown.edu
El sangrado vaginal
Las fracturas comunes superiores y las extremidades inferiores

Gregory W. Feero, MD, PhD

Jefe, Genómica rama sanitaria, humana Nacional Thomas M. Howard, MD
Instituto de Investigación del Genoma, Institutos Nacionales de Salud, Director de Programa, UCU Fairfax Family Practice Deportes
Bethesda, Maryland feerow@mail.nih.gov Beca de medicina, de Fairfax, Virginia
thoward@ffpcs.com
Genética de Médicos de Familia Dolor de cuello
 AUTORES / xi

William J. Hueston, MD Kenneth L. Kirsh, PhD

Departamento de Medicina Familiar, Universidad de Medicina de Profesor Adjunto, Práctica de Farmacia y Ciencia,
Carolina del Sur, Charleston Universidad de Kentucky Colegio de Farmacia, psicólogo clínico, el
huestowj@musc.edu Centro de Tratamiento del Dolor del Bluegrass, Lexington, Kentucky
Trastornos respiratorios klkirsh@uky.edu
problemas endocrinos
Hospicio y Medicina Paliativa

Andrew Hyland, PhD

Roswell Park Cancer Institute, Departamento de Salud,
Buffalo, Nueva York
Mark A. Knox, MD
Profesor Clínico Asociado de la Universidad de Pittsburgh
andrew.hyland@roswellpark.org
para dejar de fumar
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Familiar, Pittsburgh,
Pennsylvania knoxma@upmc.edu

Bruce E. Johnson, MD Infecciones comunes en las enfermedades cutáneas

Profesor de Medicina, Director General de la División de en niños lactantes y niños
Medicina Interna en la Universidad de Carolina del Este,
Greenville, Carolina del Norte johnsonbru@mail.ecu.edu
Mateo Krasowaki, MD, PhD
La artritis: osteoartritis, la gota, la artritis reumatoide y Profesor Adjunto, Departamento de Patología de la Universidad
de Pittsburgh, Pennsylvania
Wayne B. Jonas, MD krasowskim@upmc.edu
Director del Instituto Samueli, Alexandria, Virginia La farmacogenómica

wjonas@siib.org
Medicina alternativa y complementaria
Peter J. Katsufrakis, MD, MBA
Vicepresidente Asociado, Post-Grado y
Actividades de desarrollo Junta Nacional de Examinadores
María V. Krueger, DO, MPH, MAJ, MC, EE.UU.
Profesor Adjunto, Universidad de Servicios Uniformados de la
Ciencias de la Salud, Bethesda, Maryland
mary.krueger@us.army.mil
Desórdenes menstruales

Médicos, Filadelfia, Pensilvania pkatsu@hsc.usc.edu

Nancy Levine, MD
La sexualidad de los adolescentes
Vicepresidente, Western Hospital de Pensilvania, Asociado
Enfermedades de transmisión sexual
Profesor de la Escuela de Medicina de Pittsburgh, Pensilvania
El cuidado de Gay, Lesbianas, Bisexuales, Transgénero y pacientes
Universidad de Temple nlevine@wpahs.org

Shersten Killip, MD, MPH Comunicación

Profesor Adjunto, Departamento de Familia y
Medicina Comunitaria de la Universidad de Kentucky,
Lexington, Kentucky skill2@email.uky.edu Evelyn L. Lewis, MD, MA
Director Médico, política sanitaria, P fi zer, Inc., Bowie,
Infecciones del tracto urinario Maryland; Profesor Adjunto, Departamento de Medicina Familiar y
Médica y Psicología Clínica, Universidad de Servicios Uniformados
de las Ciencias de la Salud, Bethesda, Maryland elewis@usuhs.mil
Sanford R. Kimmel, MD
El profesor de la Universidad de Toldeo la Facultad de Medicina,
Toledo, Ohio
Trastornos Alimenticios Salud y cuidado
sanfordkimmel@utoledo.edu
disparidades en la salud
Vacunas infantiles de rutina

Michael King, MD, MPH Jamee H. Lucas, MD, FAAFP

Profesor Adjunto, Departamento de Familia y
Medicina Comunitaria de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Kentucky, Lexington, Kentucky
Mrking02@uky.edu
La insuficiencia cardíaca
Profesor Asociado de la Universidad de Carolina del Sur SOM
Medicina Palmetto Family Health residencia, Columbia,
Carolina del Sur jamee.lucas@palmettohealth.org
Desórdenes de ansiedad
xii / autores

Charles W. Mackett III, MD Samuel C. Matheny, MD, MPH

Vicepresidente Ejecutivo, Departamento de Medicina Familiar,
Universidad de Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania
mackettcw@upmc.edu
Adulto Disfunción Sexual
Profesor y Nicholas J. Pisacano, MD, Presidente de la Familia
Medicina, Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria,
Universidad de Kentucky College of Medicine, Lexington,
Kentucky matheny@email.uky.edu
Trastornos hepatobiliares

Kiame J. Mahaniah, MD
Asociado director de la residencia, la familia de Lawrence Rodrick McKinlay, MD
Residencia de Medicina, Lawrence, Massachusetts Rocky Mountain Asociados Médicos, Salt Lake City,
kmahaniah@glfhc.org Utah
Anemia Trastornos hepatobiliares

Martin C. Mahoney, MD, PhD, FAAFP Bonnie Meyer, Doctorado en Ministerio,

Profesor Asociado de Oncología, Roswell Park Cancer Hospicio y Medicina Paliativa

Instituto, Buffalo, Nueva York, profesor asociado del Departamento de
Medicina Familiar de la Universidad Estatal de Nueva York en Buffalo,
Buffalo, Nueva York martin.mahoney@roswellpark.org
La cesación del tabaco
hiperbilirrubinemia neonatal
Philip J. Michels, PhD
Profesor y Director de la División de Medicina del Comportamiento
Departamento de Medicina Familiar y Preventiva de la Universidad
de la Escuela de Medicina de Carolina del Sur, Columbia, Carolina del
Sur phil.michels@palmettohealth.org

Robert Mallin, MD Desórdenes de ansiedad

Profesor Asociado, Departamento de Medicina Familiar,

Universidad Médica de Carolina del Sur, Charleston
mallinr@musc.edu Donald B. Middleton, MD
Trastornos por Uso de Sustancias Profesor del Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de
Pittsburgh School of Medicine, UPMC Santa Margarita, Pittsburgh,
Pennsylvania middletondb@upmc.edu
Cristal de marzo, MD
Depresión en pacientes ancianos Atención del niño sano de rutina vacunas
infantiles Convulsiones

Amanecer A. Marcus, MD
Profesor Asociado, Departamento de Anestesiología, TA Miller, MD
Universidad de Pittsburgh Medical Center, Pennsylvania Director de Graduados de Educación Médica, Médico Naval
marcusd@anes.upmc.edu Educación y Formación de comando, Bethesda, Maryland
Manejo del dolor crónico
Adulto Disfunción Sexual

William H. Markle, MD, FAAFP, DTM & H

Christine M. Mueller, DO
Asociado Profesor Clínico de Medicina Familiar, Universidad
Postdoctoral Genética del Cáncer Research Fellow, Clínica
de Pittsburgh School of Medicine, la medicina Familia Director de
Genética, División de Epidemiología del Cáncer y Genética,
Residencia, UPMC McKeesport, McKeesport, Pennsylvania
Instituto Nacional del Cáncer de los Institutos Nacionales de Salud,
marklew@upmc.edu
Departamento de Salud y Servicios Humanos, Rockville, Maryland
muellerc@mail.nih.gov
Medicina del Viajero

Genética de Médicos de Familia

Ronica A. Martínez, MD
Medicina Deportiva MD Atención Primaria de Medicina Deportiva, David A. Nikovits, MD
Woodland Hills California Sports Medicine Physician, Omni HealthCare, Palm Bay,
Ronica_ellini@hotmail.com Florida
Las quejas agudas del aparato locomotor Las fracturas comunes superiores y las extremidades inferiores
 AUTORES / xiii

Margaret RH Nusbaum, DO, MPH Goutham Rao, MD

Profesor Asociado, Departamento de Medicina Familiar, Profesor Adjunto, Departamento de Medicina Familiar,
Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill Universidad de Pittsburgh School of Medicine,
margaret_nusbaum@med.unc.edu Pennsylvania raog@upmc.edu
La sexualidad de los adolescentes
Enfermedades de transmisión sexual para Trastornos del movimiento
adultos Disfunción Sexual

Brian V. Reamy, MD, COL, USAF, MC

Francis G. O'Connor, MD, MPH, COL, MC, EE.UU.
Profesor y Presidente Asociado, Departamento de Familia
Profesor Asociado de Medicina de Familia; Médico
Medicina, Universidad de Servicios Uniformados, Bethesda, Maryland
Director, USUHS Consorcio para la Salud y militar Rendimiento
breamy@usuhs.mil
(CHAMP), Universidad de Servicios Uniformados de las Ciencias de la
Salud, Bethesda, Maryland foconnor@usuhs.mil
dislipidemias
Dolor lumbar

Charles F. Reynolds III, MD

Maureen O'Hara Padden, MD, MPH, FAAFP Profesor UPMC of Geriatric Psychiatry, Universidad de
Subjefe del Estado Mayor, Medicina Armada capital nacional Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania
Zona, Bethesda, Maryland reynoldscf@msx.upmc.edu
mopadden@navmednca.med.navy.mill Depresión en pacientes ancianos
Hipertensión

Richard E. Rodenberg, Jr., MD

Steven D. Passik, PhD El Hospital Infantil de Columbus, Ohio State University
Asociado Asistir psicólogo, psiquiatría y Medical Center, Columbus, Ohio
Ciencias de la Conducta, el Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Nueva rerodenb@yahoo.com
York, Nueva York passiks@mskcc.org La insuficiencia cardíaca
Las fracturas comunes superiores y las extremidades inferiores
Hospicio y Medicina Paliativa

Richie-Ann G. Rodríguez, MD
Sonia Patten, PhD Universidad de Pittsburgh Medical Center de Medicina Familiar
Visiting Profesor Adjunto, Departamento de Programa de Residencia, McKeesport Pennsylvania
Antropología, Macalester College, St. Paul, Minnesota Richie_ann@yahoo.com
patten@macalester.edu Problemas comunes Geriátrica
Competencia cultural

Jo Ann Rosenfeld, MD
Profesor Adjunto, Departamento de Medicina de la Universidad Johns
Hahn X. Pham, MD
Hopkins School Univeristy of Medicine, Baltimore, Maryland
Director Médico Asociado, el Hospicio del Bluegrass,
jrosenfe@jhmi.edu
Lexington, Kentucky
Hospicio y Medicina Paliativa
Evaluación de las protuberancias de seno

Brian A. Primack, MD, EDM Tracy Sbrocco, PhD

Profesor Adjunto, Departamentos de Medicina y
Pediatría, Escuela de Medicina de la Universidad de
Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania primackba@upmc.edu
Profesor Asociado del Departamento de Medicina y Clínica
Psicología, Universidad de Servicios Uniformados de las Ciencias de
la Salud, Bethesda, Maryland tsbrocco@usuhs.mil

Trastornos de la alimentación
Anemia

Robert W. Smith, MD, MBA

Annelle B. Primm, MD, MPH Vicepresidente de Educación, Departamento de Medicina Familiar,
Director, Minorías y Asuntos Nacionales, Americana Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylania
Psychiatric Association, Arlington, Virginia smithrw@upmc.edu
La depresión en poblaciones diversas La violencia interpersonal
XIV / autores

Melissa A. Somma, Farmacia, CDE Belinda Vail, MD

Profesor Auxiliar de Farmacia y Terapéutica, Profesor Asociado, Director de Residencia y
Universidad de Pittsburgh School of Pharmacy, Pittsburgh, Vicepresidente del Departamento de Medicina Familiar de la
Pennsylvania soma@pitt.edu Universidad de Kansas Facultad de Medicina, de Kansas City,
Kansas bvail@kumc.edu
pharmacotherapeutics
diabetes Mellitus

Jeannette E. Sur-Paul, MD
Jacqueline S. Weaver-Agostoni, DO, MPH
Andrew W. Profesor Mathieson y el Departamento de
Facultad de la Universidad de Pittsburgh Departamento de Familia
Medicina Familiar Cátedra
Medicina, Hospital Shadyside UPMC, Pittsburgh Pennsylvania
Universidad de Pittsburgh School of Medicine,
Jackie.weaver@gmail.com
Pittsburgh, Pennsylvania
southpaulj@upmc.edu
El síndrome coronario agudo
Osteoporosis
Disparidades en el cuidado de la salud y de la salud
Charles W. Webb, DO, FAAFP, Medicina CAQ Deportes
Profesor Adjunto, Departamento de Medicina Familiar,

Sukanya Srinivasan, MD, MPH Oregon Health & Science University, Portland, Oregon

Sin cita previa, Penn Ciruela Medicina Familiar, webbo18@aol.com

Pittsburgh, Pennsylvania Dolor lumbar

srinivasans@upmc.edu
Atención del niño sano Sherri Weisenfluh, LCSW
Vicepresidente Adjunto del Servicio de Orientación, Hospicio
del Bluegrass, Lexington, Kentucky sweisen fl
Sharm Steadman, Farmacia uh@hospicebg.com
Desórdenes de ansiedad Hospicio y Medicina Paliativa

Alan L. Williams, MD
Mark B. Stephens, MD, MS, FAAFP
El personal médico del Instituto Nacional de Salud,
Directora Asociada del Programa, Hospital Naval de Campo
Servicio médico ocupacional, Bethesda, Maryland
Lejeune Residencia de Medicina Familiar, Profesor Asociado de
jackdoodle@comcast.net
Medicina Familiar de la Universidad de Servicios Uniformados, Camp
Audición y visión Deterioro en el anciano
Lejeune, Carolina del Norte mstephens@usuhs.mil

Actividad física en los adolescentes

Cynthia M. Williams, DO. MA, FAACP
Profesor Adjunto de Medicina Familiar, Servicios Uniformados
Universidad de las Ciencias de la Salud, Fellow, dolor y cuidados
Bernhard K. Stepke, MD, PhD, LCDR, MC, USN paliativos, Institutos Nacionales de Salud williamscm@cc.nih.gov
Ombligo del Hospital Campo Pendleton, Camp Pendleton,
California Envejecimiento
Bernhard.stepke@med.navy.mil saludable maltrato de personas mayores
Hipertensión

William S. Sykora, MD, COL, USAF, MC
Vicedecano de Currículo, Profesor Adjunto de
Medicina de Familia, Universidad de Servicios Uniformados de las
Ciencias de la Salud, Bethesda, Maryland wsykora@usuhs.mil
Trastornos del comportamiento disruptivo en niños
Pamela M. Williams, MD
Profesor Adjunto, Departamento de Medicina Familiar,
Servicios uniformados de la Universidad de Ciencias de la Salud de Bethesda,
Maryland pawilliams@usuhs.mil
Audición y visión Deterioro en el anciano

Calvin L. Wilson, MD
Andrew B. Symons, MD, MS Profesor Asociado, Departamento de Medicina Familiar,
Profesor Adjunto de Medicina Familiar de la Universidad del Estado Universidad de Colorado en Denver y el Centro de Ciencias de la Salud,
de Nueva York en Buffalo, Buffalo, Nueva York Denver, Colorado Cal.wilson@uchsc.edu
symons@buffalo.edu
La hiperbilirrubinemia neonatal Medicina del Viajero
 AUTORES / xv

Stephen A. Wilson, MD Yagin Xia, MD, MHPE

Asistente de dirección, UPMC St. Margaret Medicina Familiar
Residencia, Director Asociado UPMC Santa Margarita Facultad
Desarrollo de la Confraternidad, Profesor Clínico Asociado de la
Universidad de Pittsburgh, Departamento de Medicina Familiar,
Pittsburgh, Pennsylvania wilsons2@upmc.edu
Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de
Pittsburgh School of Medicine, Profesor Adjunto, UPMC,
Pittsburgh, Pennsylvania xiaxy@upmc.edu
Trastornos del movimiento

El síndrome coronario agudo

Richard Kent Zimmerman, MD, MPH

Kimberly A. Workowski, MD, FACP Profesor del Departamento de Medicina Familiar y clínica
Emory University, Departamento de Enfermedades Infecciosas, Epidemiología de la Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh,
División de los CDC de Prevención de ETS, Atlanta Georgia Pennsylvania zimmer@pitt.edu
kworkow@emory.edu
Enfermedades de transmisión sexual Las vacunas de la infancia
Esta página se ha dejado intencionadamente en blanco
 Prefacio
Diagnóstico y tratamiento actual en medicina familiar es la segunda edición de esta referencia de fuente única para personal de la casa y la
práctica de los médicos de familia que prestan atención integral y continua de individuos de ambos sexos durante toda la vida. El texto está
organizado de acuerdo a la vida útil del desarrollo, a partir de la infancia y la adolescencia, que abarca un enfoque en los años reproductivos, y
progresando hasta la edad adulta y los maduros, altos años.

CARACTERÍSTICAS SOBRESALIENTES

• recomendaciones basadas en la evidencia

• aspectos cultural relacionados de cada condición

• terapias conservadoras y farmacológicas

• Terapias complementarias y alternativas cuando corresponda

• Sugerencias para la colaboración con otros profesionales de la salud

• Atención a la salud mental y del comportamiento de los pacientes como de aislamiento, así como las condiciones comórbidas

• El reconocimiento del impacto de la enfermedad en la familia

• información educativa para pacientes

• asuntos del final de su vida útil

PÚBLICO OBJETIVO
aprendices de atención primaria y los médicos en ejercicio encontrarán en este texto un recurso útil para condiciones comunes que se observan en la práctica
ambulatoria. La información detallada en formato de tabla y el texto proporciona una referencia rápida para la selección de los procedimientos diag- nóstico y
recomendar tratamientos. enfermeras de práctica avanzada y asistentes médicos también se encuentra el enfoque establecido aquí un primer recurso práctico y
completo para ambas condi- ciones diagnosticados y no diferenciadas y una ayuda en la gestión continua.

A diferencia de los manuales de medicina más pequeños que se centran en urgente, de una sola vez se acerca a un motivo de consulta en particular o
condición, este texto fue concebido como un recurso para los médicos que practican la continuidad de la atención y han establecido una relación longitudinal,
terapéutica con sus pacientes. En consecuencia, se hacen recomendaciones para la inmediata, así como encuentros clínicos posteriores.

EXPRESIONES DE GRATITUD

Queremos agradecer a nuestros muchos autores que han contribuido por su diligencia en la creación de discusiones completas, prácticas y legibles de las muchas
afecciones atendidas diariamente en la medicina medio de la familia y la práctica de atención primaria. Thermore Fur-, la visión y el apoyo de nuestros editores en
McGraw-Hill para la creación de este nuevo recurso para la atención primaria han sido sobresaliente y fundamental para su finalización.

Jeannette E. Sur-Paul, MD Samuel

C. Matheny, MD, MPH
Evelyn L. Lewis, MD, MA

xvii

Copyright © 200 8 por The McGraw-Hill Companies, Inc. Haga clic aquí para condiciones de uso.
Esta página se ha dejado intencionadamente en blanco
 SECCIÓN I
La infancia y la niñez

Atención del niño sano 1

Sukanya Srinivasan, MD, MPH, y Donald B. Middleton, MD

ESSENTIALS cuidado del niño sano
El cuidado de los niños es una parte integral y agradable de la medicina
familiar. La provisión de la atención integral del niño sano es una piedra
angular de la distinción entre el médico de familia y otros especialistas
médicos. exámenes acorde a los riesgos de los niños permiten que el cian
Physicians familia para construir una base sólida para la continuidad de la
atención con familias enteras y sus comunidades.
Mejor nutrición y más amplia cobertura de la inmunización han mejorado
significativamente la salud de los niños en Estados Unidos, pero otros
problemas de salud graves de la infancia persisten. cuidado inadecuado o
retrasado prenatal, la obesidad infantil, y la mala gestión de retraso en el
desarrollo, son ejemplos de temas críticos que deben abordarse. Las barreras
a la atención de la salud, tales como ACY litro-insuficientes salud y problemas
sociales como la pobreza compuesto de estos temas. Armado con experiencia
en la atención preventiva, los médicos de atención pri- mary juegan papeles
fundamentales como abogados para mejorar la salud de los niños.
ily médicos necesitan identificar cómodamente variantes normales comunes,
así como los hallazgos anormales que pueden requerir la remisión.
El horario aconsejado de visitas rutinarias para así niño sano (Tabla
1-1) ofrece amplias oportunidades para observar el niño y la familia en
momentos críticos durante el desarrollo y se funde con el Comité Asesor de
Prácticas de Inmunización de (ACIP) calendario de inmunizaciones
recomendadas. Sin embargo, cualquier encuentro, aunque sea por una
enfermedad aguda, es una oportunidad para actualizar examen de salud,
proporcionar orientación anticipada, y administrar las vacunas. problemas
reconocidos, tales como retraso en el crecimiento pueden requerir
chequeos adicionales para más intenso seguimiento. visitas suplementarios
también pueden ser necesarios si el niño es adoptado o que viven con los
padres de compuerta surro-; es en alto riesgo de trastornos médicos como
sugerí por el embarazo, el parto o la historia neonatal; exhibe trastornos
psicológicos como se sugiere por retraso en el habla, las rabietas
persistentes, o pobre escuela Formance per-; si la familia es social y
económicamente de desventaja; o si los padres solicitan o requieren
adiciones educación u orientación cional.

Los componentes de la atención del niño sano de rutina incluyen los

siguientes:

• anamnesis intervalo.
• Completar el examen físico. ENFOQUE GENERAL
• pruebas de detección pertinentes. Un principio general para los exámenes de niño sano es per- forma
• evaluación del desarrollo. maniobras de menos a más invasivo, pero algunas partes del examen se
• Seguimiento de los parámetros de crecimiento. logra mejor cuando el niño está tranquilo, así que se puede hacer “fuera de
servicio”. Los médicos deben primero hacer observaciones sobre la
• orientación anticipada sobre los problemas de crianza de niños.
padre-hijo (s) interacción, obtener una historia intervalo, y a continuación,
• La administración de las vacunas recomendadas. El propósito
realizar un examen directo del niño, reservando el uso de cualquier
fundamental es identificar las preocupaciones sobre el desarrollo físico
instrumentos especializados hasta el final. Aunque la mayoría de las
y psicológico de un niño y de intervenir con un tratamiento preventivo comunicaciones y decisiones sobre el niño de
temprano. FAM

Copyright © 200 8 por The McGraw-Hill Companies, Inc. Haga clic aquí para condiciones de uso.
2 / CAPÍTULO 1
Tabla 1-1. proyecto de calendario de las visitas de atención de
rutina bien.
examen recién nacido dentro de las 24 h del nacimiento y antes de la
descarga del hospital 2-4 semanas
2 1/2 años 1
2 meses 3 años
4 meses 4 años
6 meses 5 años
9 meses 6 años
12 meses 8 años
15 meses 10 años
18 meses 24
meses
Cada año, entre las edades de 11 y 21 años
1 Así cheque niño a los 30 meses (2 1/2 años) es muy recomendable, pero aún no en la
práctica general.
Fuente: Verde M, Palfrey JS, eds .: Futuros brillantes: Directrices para la supervisión
de la salud de los bebés, niños y adolescentes, 2ª edición, revisada. Centro Nacional
para la Educación en Salud Materno Infantil, Recursos y Servicios de Salud, 2002.
la salud son por lo general entre el médico y los par- entos, los médicos
deben intentan comunicarse directamente con el paciente para evaluar si su
crecimiento es apropiado para el desarrollo y para el desarrollo de la
familiaridad con el tiempo directamente con el paciente. Comunicación con el
paciente y el médico es particularmente importante durante la adolescencia
para ganar la confianza del paciente y para evaluar compren- sión y el
cumplimiento.
expediente médico de un niño debe ser mantenido meticulosamente. Los
padres deben ser alentados a mantener su propio registro, especialmente para
las vacunas y el crecimiento, para cada niño. Un sistema basado en la lista de
verificación es una forma eficaz para garantizar la integridad de los exámenes
físicos y de desarrollo. Una hoja de tabla o de flujo, que puede ser actualizado
de manera continua, es útil para el seguimiento de las vacunas y pruebas de
detección. Por último, las tablas de crecimiento estandarizadas de los Centros
para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) para realizar un
seguimiento del peso del niño, altura y circunferencia de la cabeza y el índice
de masa corporal (IMC) después de 3 años de edad son una forma concisa
para identificar cualquier tendencia preocupantes.
Centros de Control y Prevención de Enfermedades: 2000 Crecimiento CDC
Gráficos: Estados Unidos. Disponible en: http://www.cdc.gov/ growthcharts /.
Dinkevich E, Ozuah PO: Atención de niños sanos: Eficacia de reco- actual
mendaciones. Clin Pediatr 2002; 41: 211. [PMID: 12041716]. Verde M, Palfrey JS
(editores). Futuros brillantes, Directrices para la Salud
La supervisión de los bebés, niños y adolescentes, 2ª edición, revisada.
Centro Nacional para la Educación en Salud Materno Infantil, Recursos y
Servicios de Salud, 2002. Middleton DB, Schroeder M: Atención del niño sano:
Manual de referencia de
la American Board of Family Practice, Octava ed. American Board of Family
Practice, 2000.
MANTENIMIENTO DE SALUD Y
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES
Bien cuidado infantil comienza idealmente en el período antes de la
concepción. Durante una visita de rutina o específica oficina antes de la
concepción, los médicos de familia pueden discutir las formas para los
pacientes para optimizar su salud en previsión de tener hijos. Los futuros
padres deben ser aconsejados sobre el tabaco y el abandono del alcohol; la
nutrición apropiada, incluyendo
0,4 mg de ácido fólico al día para todas las mujeres en edad fértil; y la
prevención de infecciones congénitas como la rubéola (inmunización) o
toxoplasmosis (evitación de gatitos y cajas de arena). Idealmente, los futuros
padres se planea tener el médico de familia realizar la entrega o al menos
tener una visita prenatal para revisar pertinente de la familia y la historia
genética y las políticas y los procedimientos de oficina. Los médicos también
puede recoger información en esta visita a los padres sobre cómo se están
preparando para la llegada del niño y discutir los planes para la alimentación y
el cuidado de niños.
La decisión de una madre sobre la alimentación de su bebé, a menudo
hecho mucho antes de que el niño nace, se basa en gran medida de las
creencias culturales y juicios de valor en lugar de los conocimientos Cal Medi.
La visita prenatal es una buena oportunidad para promover la lactancia una
vez más a los padres, haciendo hincapié en los beneficios de salud para la
madre y el bebé. Con estos antecedentes, la primera visita del recién nacido
puede ser dedicado a proporcionar a los padres con una orientación específica
sobre el cuidado infantil.
Un enfoque sistemático para el cuidado preventivo y orientación patory
antici- permite a los médicos de familia para proporcionar los cuidadores con el
asesoramiento adecuado y oportuno. Los temas de discusión incluyen la
nutrición, el desarrollo, la seguridad, el comportamiento, la eliminación, dormir,
jugar, y la salud oral.
Nutrición (véase también el capítulo 4)
Durante el período neonatal, todas las madres debe estimular fuertemente a
dar el pecho a sus bebés. Una meta ampliamente aceptada es la lactancia
materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. Suplemento de
vitamina D (400 unidades / día) puede estar indicada para algunos niños
alimentados con leche materna. Los médicos de familia pueden iniciar una
oficina de “amigos de los niños”, proporcionando información sobre
consultores de lactancia, instruyendo al personal a evitar dar muestras de
fórmula o la literatura de las compañías de fórmula, y proporcionar una
habitación privada en la oficina para las madres en periodo de lactancia.
La madre que opta por el biberón a su hijo recién nacido tiene varias
opciones en las fórmulas, pero no debe utilizar la leche de vaca, debido al
riesgo de anemia. fór- mulas comerciales son típicamente fortificados con
hierro y vitamina D. Algunos también están suplementado con ácidos grasos
tales como el ácido docosahexaenoico (DHA) y ácido araquidónico (ARA), en
teoría, pero no probadas para promover el desarrollo del sistema nervioso
cen-. Soja o fórmulas sin lactosa se pueden utilizar cuando sea médicamente
necesario o como los padres desean.

Un aumento de peso apropiado es 1 oz / día durante los primeros 6
meses de vida y 0,5 oz / día durante los próximos 6 meses. Este aumento de
peso requiere una ingesta calórica de 120 kcal / kg / día durante los primeros 6
meses y 100 kcal / kg / día a partir de entonces. Los cuidadores deben ser
cuestionada en cada visita acerca de la cantidad y la duración de la
alimentación del niño. Inicialmente, el niño debe ser alimentado en la
demanda, cuando los cuidadores observan signos de hambre, tales como
ruidos suaves lactantes, los movimientos de la mano a la boca, o movimientos
de enraizamiento. Los bebés amamantados se alimentan generalmente cada
2-3 horas durante 10-15 minutos en cada pecho. lactantes mula-alimentado
Para- típicamente alimentan cada 3-4 horas, ingest- ing aproximadamente
1,5-3 oz.
En parte porque el trabajo de la alimentación es mucho menor con una
tetina de goma en una botella, los niños que reciben for- mula pueden ser
fácilmente sobrealimentados, lo que lleva a la emesis y HAPs per- un mal
diagnóstico de reflujo. Si el aumento de peso de intervalo es excesiva, los
padres deben ser advertidos contra la sobrealimentación ent inadvertida. Una
vez que los patrones de alimentación del niño se vuelven más establecidos,
los padres pueden aprender a usar medidas alter- nativas para consolar a un
niño que llora, en lugar de ofrecer una alimentación.
Los alimentos sólidos tales como cereales o tensa, alimentos para bebés,
tales como puré de verduras y frutas se introducen a los 4-6 meses de edad,
cuando el bebé puede apoyar su cabeza y el reflejo de extrusión lengua ha
extinguido. Retrasar la introducción de alimentos sólidos hasta que aparezca
este momento para limitar la incidencia de la sensibilidad a los alimentos. El
niño puede también con- materna tinue o la alimentación con biberón, limitado
a 32 onzas / día, debido a que los sólidos ahora proporcionan calorías
adicionales. Alrededor de 1 año de edad cuando el niño puede beber de una
taza, el biberón se debe suspender a proteger los dientes de car- ies. No
existe una edad óptima especificada para el destete de un niño de la lactancia
materna, y la decisión de parar se basa en las necesidades de cada familia
individual. Pequeños niños pequeños pueden tolerar alimentos para adultos
blandos como yogur y puré de patatas. Un agarre de pinza bien desarrollada
permite a los niños a los alimentos ger FIN-auto-alimentarse. Con la erupción
de los dientes primarios a los 8-12 meses de edad, los niños pueden probar
alimentos como el arroz o pasta suave.
Con los niños pequeños, las comidas pueden ser una fuente de placer y
ansiedad que los niños se convierten en “meticuloso”. El niño normal puede
exhibir las preferencias de alimentos específicos o no tiene interés en comer.
la tasa de crecimiento y de desarrollo apropiado hitos de un niño debe
asegurar a los padres frustrados. Las estrategias de adaptación incluyen
ofrecer pequeñas porciones de artículos preferidos primera y ofreciendo
opciones limitadas de alimentos. Después del destete, la ingestión de leche
entera o 2% de vaca puede promover el desarrollo del sistema nervioso. Los
padres deben ser alentados a comer como una familia para los niños
pequeños tienen modelos a seguir para una alimentación saludable y
desarrollar IORS tamientos sociales apropiadas durante las comidas.
En la edad escolar, los niños necesitan tener una variedad de alimentos
de mesa en su dieta. Una dieta bien balanceada, con alimentos de mesa
apropiados y leche baja en grasa puede ser cultad
Atención del niño / 3
culto a mantener ya que los niños pueden hacer sus propias elecciones
de alimentos en el hogar y en la escuela. Vitaminas o suplementos
minerales pueden ser considerados. Los padres deben reducir al mínimo
la disponibilidad y el consumo de comida “chatarra”. La obesidad infantil
es una preocupación alarmante: los estudios muestran una prevalencia
de casi el 15% entre los niños estadounidenses de 6 años y mayores.
Por otra parte, inicio en la infancia de la obesidad aumenta la gravedad
de la obesidad en los adultos. Los médicos deben intervenir a tiempo
para que los patrones de alimentación y actividad física se pueden
modificar con la cooperación de los cuidadores. Trazando el índice de
masa corporal después de la edad de 3 años puede servir de impulso a
los padres para controlar mejor la dieta de su hijo. Los alimentos no
deben utilizarse como una recompensa. El aumento de la actividad física
y la minimización de ver la televisión son las estrategias de prevención
adicionales. A menudo,
Academia Americana de Médicos de Familia. Documento de posición sobre Lactancia
alimentación. Disponible en: http://www.aafp.org/policy/x1641.xml. Kleinman RE,
ed: Pediatric Nutrition Handbook, Quinta ed. americano
Academia de Pediatría, 2004.
Kramer MS, Kakuma R: La duración óptima de la lactancia materna exclusiva Feed-
En g. Cochrane Database Syst Rev 2002; (1): CD003517. [PMID:
11869667]
Lawrence RA: La lactancia materna: Beneficios, riesgos y alternativas. Curr
Opin Obstet Gynecol 2000; 12: 519. [PMID: 11128416] Middleton DB,
Srinivasan S: recién nacido sano. En: FP Essentials,
Edición No. 291, AAFP estudio del hogar. Academia Americana de Médicos de Familia,
agosto de 2003: 1-76. Oddy WH: La lactancia materna protege contra la enfermedad y la
infección en
bebés y niños: Una revisión de la evidencia. Amamantar Rev 2001; 9: 11.
[PMID: 11550600] Oken E, Lightdale JR: Actualizaciones en la nutrición pediátrica.
Curr Opin
Pediatr 2001; 13: 280. [PMID: 11389365]
Desarrollo y Comportamiento
Ver a un recién nacido se desarrollan a partir de un ser dependiente a
un niño comunicativa con una personalidad única es un proceso
asombroso que los cuidadores y los médicos pueden promover
activamente. Por desgracia, los médicos no pueden ini- cialmente
identifican más del 50% de los problemas de desarrollo, a pesar de
que las herramientas de detección están disponibles. La tabla 1-2
muestra una breve lista de señales de alerta en hitos del desarrollo.
Debido a que el período de desarrollo más activo se produce durante
los primeros 2 años, los médicos deben asegurarse de que una
evaluación del desarrollo se lleva a cabo y docu- umented
periódicamente durante este tiempo. Los principales problemas
mentales desarrollos, como la parálisis cerebral y retraso mental, a
menudo se identifican en el nacimiento o presente en los primeros 6-8
meses de vida. Estas condiciones pueden estar asociados con una
anormalidad cromosómica.
4 / CAPÍTULO 1

Tabla 1-2. Desarrollo “señales de alerta”. 1 al descubierto, y ofrecen una manera de controlar a los niños con alto riesgo
de retraso en el desarrollo. El médico o los padres pueden observar problemas
específicos en la motricidad fina, motricidad gruesa, len- guaje, o el desarrollo
Edad (meses) Observacion clinica
de habilidades sociales que también necesitan una evaluación adicional.
2 No volviéndose hacia lugares de interés o sonidos Acortado, listas personalizadas de los hitos del desarrollo que pueden resultar
4-5 Sin arrullo sonriente o social de alguna mayor reconocimiento de los retrasos no debe reemplazar el uso
8-9 No alcanzar objetos o de vaivén periódico de las pruebas de evaluación del desarrollo validados. Para mejorar
emociones / expresiones el desarrollo normal, se anima a los padres a leer a sus hijos en una base
12 No hay signos de expresión o immitative modo regular, limitar la televisión por completo en los niños pequeños y no
intercambio de sonido con los cuidadores más de 2 horas diarias para los niños mayores, y participar directamente en
18 No hay signos de in- de resolución de problemas complejos actividades estimulantes apropiadas para su edad. El cian Physicians debe
interacciones (siguientes instrucciones de 2 pasos) interrogar a los padres acerca de cualquier preocupación con respecto al
24 No usar palabras para conseguir necesidades satisfechas desarrollo de su hijo en cada visita al consultorio.
36-48 No hay signos de uso de las ideas lógicas con Care-
dadores o juego de ficción con los juguetes Hay muchos factores que influyen en el temperamento, la forma en que

1 dificultades emocionales graves en los padres o familiares en cualquier orden de tiempo de

un niño experimenta y reacciona con el medio ambiente (por ejemplo, con la
observación siva PAS o actividad excesiva). Las influencias genéticas, salud
evaluación completa.
física y entorno psicosocial todos contribuyen a la formación del temperamento
Fuente: Brazelton TB, Greenspan SH: Las necesidades fundamentales de los niños:
de un niño o un estilo de comportamiento. Al igual que los atributos físicos,
Lo que todo niño debe tener para crecer, aprender y prosperar. Perseo Publishing,
2001.
temperamentos difieren de un niño a otro, pero muchas variantes en el
comportamiento todavía se considera normal. Los médicos deben dis-
maldecir el temperamento del niño con sus cuidadores para guiar la
comprensión y el manejo de la conducta y la disciplina futuro.
Tabla 1-3 compara la prevalencia de algunas anormalidades comunes
de desarrollo.
Tabla 1-4 listas de varias pruebas de ING screen- desarrollo útiles.
Los niños pequeños desarrollan la independencia y autonomía, acompa-
Aunque comúnmente llevada a cabo para ser Dard el oro Están-, el
plishing tareas importantes tales como la auto-alimentación, la adquisición del
desarrollo de Denver Screening Test-revisada (DDST II) requiere personal
lenguaje, aprender a dormirse solo, y el control de esfínteres. Los niños
capacitado a unos 20-30 minutos de tiempo de la oficina de administrar. El
mayores incorporan previamente adquirieron habilidades en la preparación
uso adecuado, por tanto, no está muy extendido en la práctica. La
para el rendimiento escolar. Aproximadamente a la edad de 3 años, los niños
evaluación de los padres del Estado de Desarrollo (PED) Etapas programa
suelen ser inscritos en preescolar, donde sus habilidades sociales se han
Questionnaire o las edades y puede ser de más utilidad prác- tica.
mejorado a través de la interacción con los demás y en el que se acostumbran
a una situación de aprendizaje en grupo. A medida que los niños cerca de la
edad de kindergarten, las pruebas de habilidades opmental desa- para evaluar
hijos de pantalla pruebas de desarrollo que son aparentemente normal,
la preparación para la educa- ción formal, puede mitigar los padres
confirme cualquier preocupación que el clínico puede tener
preocupados.
Una incapacidad para concentrarse, seguir instrucciones, o prestar

Tabla 1-3. La prevalencia de los trastornos del desarrollo. atención en el mismo grado que sus compañeros evita que algunos niños
tengan éxito en esta tarea. Por déficit de atención / hiperactividad (TDAH) es el
diagnóstico mental más común en los niños y se caracteriza por tention inat-,
hiperactividad e impulsividad (véase el capítulo 8). La prevalencia en niños en
Trastorno Casos por cada 1.000 edad escolar se estima que es entre el 8% y el 10%. TDAH se produce de dos
a cuatro veces más común entre los varones que en las niñas. antecedentes
Por déficit de atención / hiperactividad 75-150
familiares de TDAH, la historia del nacimiento prematuro, lesión cerebral
trastorno
traumática, la exposición a sustancias tóxicas, el sistema nervioso infectividad
Dificultades de aprendizaje 75
ción, y la exposición intrauterina al alcohol y otras sustancias son todos los
trastornos de conducta 60-130
posibles factores de riesgo. Los medicamentos estimulantes e intervenciones
Retraso mental 25
conductuales son los principales tratamientos eficaces mentos. Los síntomas
Desórdenes del espectro autista 2-5
de TDAH a veces se superponen con problemas de aprendizaje como la
Parálisis cerebral 2-3
dislexia y discalculia y problemas de conducta y emocionales tales como
La discapacidad auditiva 0,8-2
depresión, ansiedad o trastorno de estrés post-traumático. Por ejemplo, los
Discapacidad visual 0.3-0.6
niños con problemas de aprendizaje pueden parecer falta de atención
Adaptado, con autorización, de Levy SE, Hyman SL: evaluación pediátrica del
niño con retraso en el desarrollo. Pediatr Clin North Am 1993; 40: 465.

Tabla 1-4. pruebas de evaluación del desarrollo.
Prueba Años
Oficina Administrado
Denver II 0-6 y
Detección temprana de inventario-Revised 3-6 y
Milestone principios Idioma (ELM) 0-3 y
Prueba de adaptación clínica (CAT) / Lingüístico y clínica 0-3 y
Escala Milestone auditiva (almejas)
originario administrado
Edades y etapas Cuestionarios (ASQ) 4-60 meses (cada
4 meses)
La evaluación de los padres del Estado de desarrollo (PED) 0-8 y
Proyección de comportamiento
Eyberg Comportamiento de inventario (ECBI; los padres) / 2-16 y
Sutte Eyberg Estudiante Comportamiento Inventario Revisado
(SESBI-R; maestros)
La detección de la disfunción escuela
Inventario de seguridad Palabra y Alfabetización Screener (SWILS) 6-14 y
TIVE como resultado de la incapacidad de comprender la nueva información.
Otras consideraciones incluyen condiciones médicas tales como la audición o
deterioro visual, diabetes mellitus, asma, síndrome de alcoholismo fetal,
trastorno del sueño, trastorno del espectro autista, y trastornos convulsivos.
Carter et al: La evaluación de los niños pequeños social y emocional
el desarrollo y la psicopatología: avances y recomendaciones recientes para
la práctica. J Psychol Psiquiatría Infantil 2004; 45: 109. [PMID: 14959805]
Guía de práctica clínica: Diagnóstico y evaluación del niño
con / hiperactividad y déficit de atención. Academia Americana de
Pediatría. Pediatrics 2000; 105: 1158. [PMID: 10836893] Crosby AG et al,
eds: Acerca de Niños: Un recurso autorizado en
Estado de la Infancia Hoy. Academia Americana de Pediatría, 2005.
Disponible en: http: //www.aap/org/AboutChildren.
Eliminación
patrones regulares para la micción y la defecación proporcionan Surance reas-
que el niño se está desarrollando adecuadamente. Se espera que los niños
nacidos nacidos de anular dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento. Un
bebé se orina aproximadamente 6-8 veces al día. Los padres pueden contar
con pañales en las primeras semanas a una alimentación adecuada con-
firme. El niño de más edad generalmente invalida 4-6 veces al día. Los
cambios en la frecuencia miccional indican el estado de hidratación del niño,
sobre todo cuando el niño está enfermo.
la circuncisión rutinaria de los bebés varones no está actual- mente
recomienda que los padres que están considerando la circuncisión
requieren orientación adicional. Un cir-
Atención del niño / 5
Tiempo (min) Fuente
30 http://www.denverii.com
15 http://www.pearsonearlylearning.com
5-10 http://www.proedinc.com
15 http://www.kennedykreiger.org
15 http://www.pbrookes.com
<5 http://www.pedstest.com
5 http://www.parinc.com
5 http://www.pedstest.com/files/SWILS.pdf
masculino CISED tiene una menor incidencia de infecciones del tracto urinario
(OR 3-5) y una disminución del riesgo de fimosis y carcinoma de células
escamosas del pene. Sin embargo, algunos médicos plantean preocupaciones
acerca de sangrado, ción infectividad, dolor del procedimiento, o daños a los
órganos genitales (incidencia de 0,2-0,6%). Por lo tanto, la decisión sobre la
circuncisión se basa en las preferencias personales de los padres y las
influencias culturales.
El procedimiento se realiza generalmente después de que el segundo
día de vida, en un infante fisiológicamente estable. dications
contraindicaciones incluyen genitales ambiguos, hipospadias, VIH, y
cualquier condición médica primordiales. La mucosa denudada del falo
aparece prima para la primera semana después del procedimiento, exudando
una pequeña cantidad de drenaje sanguíneo sero en el pañal. La infección se
produce en menos de 1% de los casos. Suaves lavados con agua y jabón
son el mejor método para limpiar la zona. Por la 2 semanas chequeo, el falo
debe estar completamente curada con una cicatriz debajo de la corona
radiata. Los padres deben tener en cuenta si el chorro de orina del bebé es
recta y contundente.
Se espera que los recién nacidos para pasar negro, alquitranadas
meconio en las primeras 24 horas de vida. La no superación de las heces en
ese período requiere un estudio diagnóstico para la enfermedad de
Hirschsprung (colon aganglionar) o el ano tasa imperfo-. Más tarde en la
consistencia de las heces es generalmente semisólido y suave, con un
aspecto de mala muerte amarillo-verde. Los bebés amamantados suelen
banquillo después de cada comida, pero algunos defecan sólo dos o tres
veces al día. lactantes alimentados con biberón tienen en general una menor
frecuencia de las deposiciones.
6 / CAPÍTULO 1
Ocasionalmente, algunos bebés pueden tener sólo una deposición cada 2 o
3 días sin molestias. Si el niño parece estar gruñendo con fuerza con la
defecación o está pasando heces extremadamente duros, se puede
aconsejar el tratamiento con lubricantes. Cualquier aparición de sangre en
las heces es anor- mal investigación y garantiza. La fisura anal es común.
Con la introducción de alimentos sólidos, las heces se hace más sólida y
maloliente. El aumento de la ingesta dietética de frutas cier- Tain, verduras y
agua a menudo alivia el estreñimiento. Tratamiento de leve a moderada
estreñimiento puede incluir el uso de jarabe de Karo mezclado con la
alimentación (1-2 Fuls teaspoon- en 2 onzas de leche) o semilla de psyllium o
aceite mineral (15-30 ml) para niños mayores. Los niños que tengan
estreñimiento grave pueden requerir la remisión a un gastroenterólogo.
Después del segundo año de vida, el niño puede empezar a hablar de
formación toi- tanto para la micción y la defecación. Monitor-ing de entrada y
salida del niño asegura que los desafíos ioral tamientos de la continencia no
conducen a la retención o estreñimiento.
Lerman SE, Liao JC: la circuncisión neonatal. Pediatr Clin Norte
Am 2001; 48: 1539. [PMID: 11732129]
Salud bucal
Como otros resultados de salud mejoran, el mal estado de salud bucal en los
niños está emergiendo como una de las principales preocupaciones. La caries
dental sigue siendo una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la
infancia, incluso más común que el asma. Médicamente y desarrollo compro-
niños Mised y niños de familias de bajos ingresos están en mayor riesgo, y se
mantienen los niños afectados en mayor riesgo de caries a lo largo de su
infancia y la edad adulta. Para reducir al mínimo la incidencia de caries en la
primera niñez, los niños no deben ser puestos a dormir con un biberón o en
periodo de lactancia. Los padres también deben ser couraged desconexiones
de manera inapropiada usando la botella o taza “sorber” como un chupete.
azúcares de la dieta junto con las bacterias iogenic car-, más a menudo
adquiridos de la madre, conducen a la descomposición acelerada en los
dientes de leche del niño.
Las recomendaciones actuales fomentan una evaluación oral inicial para
establecer un hogar dental antes del primer año, dentro de los 6 meses de la
erupción del primer diente primario, a menudo alrededor de 6-9 meses de
edad. Dren Chil- deben continuar con las visitas al dentista dos veces al año
regulares. La prevención primaria incluye la provisión de una dieta alta en
calcio y la prescripción de la administración de suplementos de fluoruro para
aquellos con un suministro unfluori- anticuado agua (<0,6 ppm). Una vez que
los dientes primarios entran en erupción, los padres deben usar un cepillo de
cerdas suaves o un trapo al lavado con agua para limpiar los dientes por lo
menos diariamente. Los bebés deben beber de una taza y ser destetados de
la botella en alrededor de 12-14 meses de edad. Chupetes y chuparse el dedo
se limitan mejor después de los dientes han erupcionado. Todos los niños,
niño hasta la edad escolar, necesitan límites a la
ingesta de bebidas con alto contenido de azúcar, especialmente entre las
comidas. (Para una mayor discusión y recomendaciones relativas a la salud
oral, véase el capítulo 45.)
Sánchez OM, Childers NK: Orientación anticipada en el lactante por vía oral
salud: fundamentos y recomendaciones. Am Fam Physician 2000; 61: 115.
[PMID: 10643953] Sonis A, S Zaragoza: La salud dental para el pediatra. Curr
Opin
Pediatr 2001; 13: 289. [PMID: 11389366]
CLÍNICA Historia y examen físico
Los registros prenatales y neonatales deben ser revisados ​para la edad
gestacional al nacer; los análisis de laboratorio obstétricas maternas
anormales; enfermedades maternas como la diabetes, preeclampsia, la
depresión, o infecciones que se produjeron durante el embarazo; el uso
materno de fármacos o exposición a terato- gens; fecha de nacimiento; Modo
de entrega; las puntuaciones de Apgar a 1 y 5 minutos; y el peso al nacer, la
longitud y la circunferencia de cabeza. Una historia social debe incluir la
estructura familiar (cuidadores, hermanos, etc) y el estatus socioeconómico.
Un examen físico del recién nacido debe incluir:
• observación general: Evidencia de trauma del nacimiento, facies mórficos
disfunciones, descansando el tono muscular, la frecuencia respiratoria,
decoloraciones de la piel o erupciones cutáneas.
• Cabeza, oídos, ojos, nariz y garganta (HEENT) exami- nación: suturas
móviles, fontanelas abiertas, reflejos rojos retinianas bilaterales, la claridad
de la lente, la permeabilidad nasal, au- sencia de paladar hendido o labio, y
palpación de las clavículas para gobernar fractura a cabo.
• examen cardiovascular: soplos cardíacos, los pulsos periféricas, de
llenado capilar, y la presencia de cianosis.
• examen pulmonar: El uso de los músculos accesorios de la respiración y la
auscultación de sonidos.
• El examen abdominal: misas, distensión, y la presencia de sonidos
intestinales.
• el examen de las extremidades: Número y anomalías de dígitos y de
los pies, y la detección de dislocación congénita de la cadera utilizando
Ortolani y Barlow maniobras.
• examen genitourinario: Genitales y el ano.
• El examen neurológico: La presencia de reflejos del recién nacido (es decir,
el enraizamiento, agarrar, chupar, paso a paso, y Moro). Una breve
evaluación del desarrollo usando el Sistema Clínico Neonatal Behavioral
Assessment (CLNBAS), una evaluación neuroconductual, en presencia de los
Ents par- puede educarlos acerca de las capacidades de su nuevo hijo. El
CLNBAS consta de 18 artículos de comportamiento y reflejos diseñados para
examinar fisiológicas y motoras estados recién nacidos que tienen un impacto
ing caregiv- de los padres en relación con el sueño, la alimentación, el llanto,
y dad consolabil-. Aunque el CLNBAS no es una herramienta formal de
detección de retraso en el desarrollo, puede identificar a los bebés en

riesgo de problemas futuros. Por otra parte, los padres obtienen información
valiosa con respecto lidad y el temperamento individualmente de su bebé, que
puede permitirles ajustar cuidado para adaptarse mejor a las necesidades del
bebé. Todos los recién nacidos deben ser colocados en la espalda para dormir
para reducir el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante.
Intervalo así visitas de niños ofrecen una valiosa oportunidad para seguir
el progreso físico y desarrollo del niño. Una historia intervalo completa y un
examen físico es importante en cada encuentro, incluso si los padres no
informan preocupaciones. El peso del niño (por completo en bruto), longitud y
circunferencia de la cabeza (hasta 3 años de edad) se miden en cada visita.
Cuando se trazan en las tablas de crecimiento estándar CDC, la tasa de
crecimiento de un niño suele seguir un percentil (25, 50, etc) desde el
nacimiento hasta la edad escolar. Un niño puede percentiles apropiadamente
cruzadas hacia arriba (por ejemplo, un bebé prematuro que luego “se pone al
día”) o de forma inapropiada (por ejemplo, un niño que se convierte en obeso).
Cualquier niño que cae más de dos percentiles más de un período de tiempo
puede ser diagnosticado con retraso en el desarrollo (véase el capítulo 2).
A los 15 meses de edad, los niños experimentan ansiedad ante los
extraños y son mucho menos propensos a ser cooperativo. los clínicos pueden
minimizar las reacciones adversas del niño por acercarse al niño lentamente y
la realización de la nación exami- mientras el niño está en los brazos de los
padres, yendo de menos a más invasivo tarea. Al tocar el zapato del niño
primero y luego, gradualmente se mueve hasta el pecho, mientras que desviar
su atención del ing con un juguete o un otoscopio luz suele ser útil. Después
del primer año de vida, el ritmo de crecimiento del bebé comenzar a
estabilizarse. En la visita de 15 a 18 meses, el niño más probable será móvil y
puede que desee permanecer en la mesa durante el examen. El niño puede
llegar a ser comprometida si el médico hace preguntas acerca de dónde hacer
el examen o qué parte del cuerpo a examinar en primer lugar.
exámenes completos deben seguir aliado anual- entre las edades de 2 a 6
años, concentrándose principalmente en el desarrollo psicológico e intelectual
del niño. A partir de los 3 años de edad, la presión arterial del niño se mide y el
IMC se traza. Exámenes de la vista para bismus estra- permiten un
tratamiento precoz. Por la edad de 4 o 5 años, docu- mentación de la agudeza
visual debe intentarse. Al escuchar, a menudo probado el momento del
nacimiento, se evalúa de manera informal hasta la edad de 5 años, cuando
audiometría debe intentarse. Al menos el 75% de expresión en 3 años de edad
debe ser inteligible. retraso en el habla debe dar lugar a la remisión. Los
médicos deben evaluar la marcha, alineación de la columna, y las lesiones,
mirando larmente parti- busca de signos de abuso o negligencia infantil. Tabla
1-5 alta ilumina los componentes importantes de la nación exami- física a cada
edad.
Bordley WC et al: Mejora de la prestación de servicios preventiva a través de
sistemas de oficina. Pediatrics 2001; 108: E41. [PMID: 11533359] DeVito GA Jr,
Angelo W: Bien cuidado de niños: Edad 2 meses a 2
años. En: FP Essentials, Edición No. 312, AAFP estudio del hogar. Academia
Americana de Médicos de Familia, mayo de 2005: 1-81.
Atención del niño / 7
Tabla 1-5. Lo más destacado de la exploración física
por la edad.
Edad del
Niño Componentes de Examen
Presencia de auscultación bilateral reflejo rojo del corazón
2 semanas
de murmullos La palpación del abdomen de masas
maniobras de Ortolani / Barlow para la evaluación de la
dislocación de cadera del tono muscular en general
Reattainment del peso al nacer
2 meses La observación de anomalías anatómicas o con-
malformaciones genitales (efectos del trauma del nacimiento
resueltos por este punto) La auscultación del corazón de
murmullos
4-6 meses examen completo musculoesquelético (control del cuello, la
evidencia de la tortícolis) maniobras de Ortolani / Barlow
para la luxación de cadera
(Abducción limitado, los pliegues glúteos asimétricos)
evaluación Metatarso aducto Vision (mirada conjugado,
reflejo de luz simétrica, el seguimiento visual de un objeto a
180 °)
ascendencia bilateral de los testículos
9 meses Patrón y el grado de erupción de los dientes de
Evaluación de la presencia del tono muscular de
agarre de pinza Observación bilateral del
comportamiento de rastreo
12 meses El rango de movimiento de la cadera, la rotación y la
alineación de la pierna bilateral descenso de los testículos
15-18 Prueba de cubrir por signos de
meses estrabismo de la caries dental
evaluación de la marcha
Cualquier evidencia de lesiones
Pruebas de detección de laboratorio
Cada estado requiere que los recién nacidos que someterse a pruebas
serológicas para los errores congénitos del metabolismo. los requisitos varían
de estado a estado. Las enfermedades más comúnmente seleccionados junto
con sus marcadores bioquímicos se enumeran en la Tabla 1-6. Algunas
instituciones examinan habitualmente a los recién nacidos para la pérdida de
la audición, pero el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados
Unidos no ha recomendado a favor o en contra de cribado universal
(recomendación de nivel I).
La detección de la anemia con niveles de hemoglobina dedo palo
comienza entre las edades de 9 y 12 meses. Debido a la alta prevalencia de la
anemia por deficiencia de hierro en niños pequeños, exámenes de repetición
se ha recomendado aproximadamente 6 meses después de la primera
proyección. La medición de los niveles de basura o hematocrito hemoglo- solo
detecta sólo los pacientes
8 / CAPÍTULO 1
Tabla 1-6. Comúnmente componentes de paneles de cribado
neonatal filtrada. 1
Incidencia de la Enfermedad
enfermedades evaluadas en nacidos vivos
Hipotiroidismo congénito 1: 4000
Distrofia muscular de Duchenne 1: 4500
Hiperplasia suprarrenal congénita 1: 10,000-1: 18000
fenilcetonuria 1: 14.000
galactosemia 1: 30.000
Fibrosis quística 1: 44,000-1: 80.000 (dependiendo de
la población)
deficiencia de biotinidasa 1: 60.000
1 Selección de los requisitos del panel varían en cada estado.
Fuente: Hojas informativas de detección del recién nacido. Academia Americana de Pediatría
Declaración de política. http://www.aap.org/policy/01565.html.
con niveles de hierro suficientemente bajos como para volverse anémico. Por
esta razón, algunas autoridades recomiendan el cribado de los niveles de
ferritina o ancho de distribución eritrocitaria (ADE) para identificar la deficiencia
de hierro antes. Una prueba de detección positiva es una indicación de un
ensayo terapéutico de hierro para establecer un diagnóstico de deficiencia de
hierro. talasemia menor es la consideración más importante diferencial. Una
pantalla de células falciformes está indicado en todos los niños
afroamericanos.
cribado anual plomo comienza a la edad de 9 meses a 1 año si el niño es
considerado como de alto riesgo. tores de riesgo incluyen la exposición a fac-
astillado o la pintura en edificios construidos antes de 1950, el contacto
frecuente con un adulto que puede tener un riesgo significativo de plomo, tener
un hermano que está siendo tratado por un alto nivel de plomo, y la ubicación
de la casa, cerca de un centro industrial establecer propensos a liberar
vapores de plomo. Muchas agencias requieren un examen de plomo universal
de una sola vez a 1 año de edad.
detección de la tuberculosis utilizando un derivado de proteína
purificada (PPD) se ofrece a los niños de alto riesgo a 1 año de edad. Las
pruebas de rutina de los niños sin factores de riesgo no está indicado. Los
niños requieren pruebas si han tenido contacto con personas con casos
confirmados o sospechosos de tuberculosis infecciosa, si han emigrado de
países endémicos tales como los de Asia o el Medio Oriente, o si tienen
alguna hallazgos clínicos o radiológicos indicativos de tuberculosis. niños
infectadas por el VIH necesita tener PPD pone a prueba cada año. Los
niños en riesgo debido a la exposición a los adultos de alto riesgo (VIH
positivo, sin hogar, institucional, etc.) se vuelven a ensayar cada 2-3 años.
Los niños sin factores de riesgo específicos, sino que viven en alta
prevalencia comu- nidades pueden ser reevaluados dos veces: una vez en
las edades de 4-6 años y de nuevo a las edades de 11-12 años.
Un nivel de colesterol puede ser obtenida después de la edad de 2 años
si el niño tiene una historia familiar notable de principios coronavirus nario
enfermedad de las arterias. El Programa de Educa- ción Nacional sobre el
Colesterol (NCEP) recomienda el examen en un niño con un padre que tiene
un colesterol total de 240 mg / dl o mayor o un padre o un abuelo con el inicio
de la enfermedad car- diovascular antes de los 55 años. ción y la gestión del
niño evalua- Clinical están a iniciarse si el nivel de colesterol de lipoproteínas
de baja densidad (LDL) es de 130 mg / dl o mayor.
Aunque audiometría formal y ing Ensayos agudeza visual pueden
comenzar tan pronto como la edad de 3 años, el incumplimiento de los hitos
del desarrollo informales deben dar lugar a la remisión Lier oído-. Un análisis
de orina de cribado no está indicado.
Guía de Servicios clínicos preventivos, 3ª ed, 2000-2003. Informe de
el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos. Disponible en: http:
// www. ahcpr.gov/clinic/cps3dix.htm. Kohli-Kumar M: La detección de la anemia en los niños:
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daciones-una crítica. Pediatrics 2001; 108: E56. [PMID: 11533374]
Kronn DF et al: Gestión de la hipercolesterolemia en la infancia
y la adolescencia. Corazón Dis 2000; 2: 348. [PMID: 11728281]
Preocupaciones en niños con
desarrollo normal
Existe una amplia variación en el espectro del niño comporta- miento, con la
mayoría de estos comportamientos considerados normales si el niño está
creciendo normalmente y el cumplimiento de los hitos del desarrollo.
orientación anticipada variaciones ING indepen- del comportamiento ideal
puede ser muy útil y tranquilizador a los cuidadores cuando su hijo presenta
tales características. problemas de comportamiento seleccionados que se
encuentran comúnmente incluyen cólicos del lactante, las rabietas, y el control
de esfínteres reacios.
Cólico infantil
Cólico es un término comúnmente utilizado para describir un bebé que es difícil
de manejar o inquieto a pesar de ser de otra manera sana. El cólico puede
definirse como 3 o más horas de llanto incontrolable o mimos al menos tres
veces a la semana durante al menos 3 semanas. Otros síntomas incluyen
expresiones faciales de dolor o malestar, tirando hacia arriba de las piernas,
pasando flatos, irritabilidad con la alimentación, y la difi- cultad para conciliar o
mantener el sueño. Los síntomas clásicamente empeoran durante las horas de
la noche. Debido a que el diagnóstico depende de informe de los padres, la
incidencia de cólico varía de 5% a 20%. Se produce igualmente en ambos
sexos.
La causa subyacente del cólico es desconocida, pero la patología
orgánico está presente en menos del 5% de los casos. Posibles etiologías
incluyen un sistema inmaduro digestivo sensible a ciertas proteínas de los
alimentos, la inmadurez del sistema nervioso sensible a los estímulos
externos, o una falta de coincidencia de la

el temperamento del niño y los de los cuidadores. el método de alimentación
es probablemente relacionado con la incidencia, que alcanza su máximo
alrededor de 3-4 semanas de edad. Los médicos pueden proporcionar Ance
tranquilizadora a cuidadores de niños con cólico informándoles de que los
niños con cólicos continúan comiendo y aumentar de peso adecuadamente, a
pesar de los períodos prolongados de llanto, y que el síndrome está
autolimitada y normalmente se disipa una vez que el niño alcanza 3- 4 meses
de edad. El cólico no tiene conocidas consecuencias a largo plazo; Por lo
tanto, el principal problema para los cuidadores es para hacer frente a la
ansiedad sobre el niño que llora. Un cuidador subrayado que es incapaz de
manejar la situación está en riesgo de abusar de un niño.
Hay un tratamiento definitivo se puede ofrecer para el cólico.
Poca evidencia apoya el uso de simeticona o gotas el
acetaminofén. El cambio a una fórmula hipoalergénica (soja) es
eficaz cuando el niño tiene otros síntomas sugestivos de alergia a
la proteína de leche de vaca. Las madres lactantes pueden intentar
hacer cambios en su dieta (por ejemplo, la evitación de las
verduras crucíferas como el brócoli, repollo, etc.) para ver si el niño
mejora. Los médicos y cuidadores han propuesto muchos
“remedios caseros.” La reducción de la cantidad de estimulación o,
a veces cambiando el ery scen- con un viaje en coche o caminar al
aire libre se recomienda. eructos frecuentes, Envolver al bebé,
masaje infantil, o el uso de un vibrador cuna o el aumento de ruido
de fondo de electrodomésticos han demostrado ser
moderadamente eficaz. estudio riguroso de estas técnicas es difícil,
Berrinche
Una parte normal del desarrollo infantil rabietas abarcan llanto excesivo,
gritos, patadas, ing thrash-, golpearse la cabeza, retención de la respiración,
rompiendo o haciendo que sus ing objetos, y la agresión. Entre las edades
de 1 y 3 años, el creciente sentido de la independencia de un niño está en
con- flicto con limitaciones físicas y los controles parentales y obstaculizada
debido vocabulario y la incapacidad para expresar sentimientos o
experiencias limitadas. Esta lucha de poder prepara el escenario para la
expresión de la ira y la frustración a través de una rabieta. Las rabietas
pueden seguir pequeñas frustraciones, ocurren sin razón aparente, y son en
su mayoría auto-limitado. Una tendencia del niño hacia la pasivi-
impulsividad o la impaciencia o un retraso en el desarrollo de las habilidades
motoras o déficits cognitivos y los padres inconsistente tencia-excesiva
restricción, indulgencia excesiva, o la reacción puede exceso de aumentar la
incidencia de rabietas. trums tan- que producen un efecto deseado tienen
una mayor probabilidad de recurrencia.
En la medida de lo posible, los padres deben proporcionar un entorno
doméstico predecible. La consistencia en las rutinas y las reglas ayudará al
niño a saber qué esperar. entos par- deben preparar al niño para las
transiciones de una actividad a otra, ofrecer algunas opciones simples para
satisfacer la creciente necesidad del niño para el control, reconocer la
Atención del niño / 9
hijo de deseos durante una rabieta, y actuar con calma al manejar
comportamientos negativos para evitar refuerzo. No se aconseja el
castigo físico.
Lo más importante, haciendo caso omiso de trums tan- para llamar la
atención y no ceder a las demandas de la rabieta, con el tiempo, disminuir la
recurrencia. Los niños que son lo suficientemente perjudiciales hacer daño a sí
mismos oa otros deben ser trasladados a un lugar seguro y se les da tiempo
para calmarse de una manera no punitiva. La mayoría de los niños aprenden a
resolver sus frustraciones con su propio conjunto de resolución de problemas y
habilidades de afrontamiento, terminando así rabietas. persistencia de las
rabietas más allá de la edad de 4 o 5 años requiere una investigación allí fur- y
por lo general incluye referencia o grupo de educación y asesoramiento.
Baño de entrenamiento
Algunos indicadores de la preparación para el uso del baño incluyen una
conciencia de orinar o defecar inminente, pro anhelaban sequedad
involuntaria, y la capacidad de caminar con facilidad, para tirar de la ropa
dentro y fuera fácilmente, seguir las instrucciones, para identificar las partes
del cuerpo, y para iniciar tareas sencillas. Estos indicadores no son propensos
a estar presente hasta 18-30 meses de edad. Una vez que el niño se inter
Ested en las actividades de baño o en la observación de sus padres utilizan el
inodoro, los padres deben proporcionar un orinal. Los padres pueden entonces
iniciar el control de esfínteres, tomando el pañal y el niño sentado en el orinal
en un momento en que él o ella es probable que orinar o defecar. sesiones de
rutina en el orinal a horas determinadas, como por ejemplo después de las
comidas cuando el reflejo gastrocólico es funcional, pueden ser útiles. El niño
que está filtrando o doblar la cintura puede ser acompañado al cuarto de baño
para un ensayo toi- leting. Si el niño se elimina en el orinal o el inodoro, elogio
o una pequeña recompensa que pueda facilitarse a reforzar ese
comportamiento. Pegatinas, libros de cuentos, o el tiempo añadido con los
padres pueden utilizar para la motivación.
Con éxitos repetidos de transición pañales o pantalones de ING TREN Se
pueden utilizar hasta que se logre la continencia completa. El proceso de
formación puede tomar días o meses, y los cuidadores pueden esperar los
accidentes. Los accidentes deben ser tratados con claridad; el niño no debe
ser castigado o te haga sentir culpable o forzado a sentarse en el inodoro
durante períodos pro- anhelado. estreñimiento significativo puede ser tratado
médicamente, ya que puede presentar una barrera a la formación. Alrededor
del 80% de los niños a lograr el éxito en tinence con- durante el día por 30
meses de edad.
Al igual que con muchos problemas de la crianza del niño, la consistencia
y un ambiente de consolidación dar al niño una sensación de seguri- dad. La
formación no debe comenzar muy temprano o durante momentos de estrés
familiar. Los padres se les puede pedir para describir escenarios específicos,
de manera concreta orientación anticipada se puede dar para hacer frente a
cualquier obstáculo. El control de esfínteres, como con la mayoría modificación
de la conducta, tiene una mayor probabilidad de Cess Suc si logros positivos
son recompensados ​y los fracasos no son enfatizadas.
 10
displasia Tabla 1-7. Los pr

Problema
controvertidos; con- sidere una consulta al especialista enferm
(alcalosis metabólica) hipospadias
el embarazo historia familiar síndrome de Down criptorquidia
estenosis pilórica trisomías

del desarrollo de caderas

ubicación Hipertrofia AusenciaLos Menor-VSD Principales-VSD Espectro

grandes, de
del
anomalías
estenosis valvular severa, enfermedad cianótica
testículos son scended ausentes o unde- que causan
píloro, Definición
durante la inestabilidad de la cadera, que van desde la
con alargamiento y engrosamiento; progresa a lapequeños
obstrucción
Val-deleve
la salida gástrica
estenosis vular
ventral
óptimo

debido a agenesia o compromiso vascular

del meato uretral (en cualquier lugar de glande proximales al perineo)

~ 3 2-5% 5-8 8-25

casos por
tomados 1.000
recién
nacidos, 50% con enfermedad importante y 50% con enfermedad menor
casos por de
1 caso por cada 250 nacimientos 1.000 nacidos vivos
varones casos por 1.000 nacidos
Predominio
electrolíticas de la

pared abdominal prevalencia varía geográficamente

plena plazo y el 30% de los niños varones prematuros

de la
tratamiento

La edad materna
emia
avanzada La defectos Trastornos
bebés varones Medicamentos La Posiblemente
Nalgas
Genero
peso al femenino
nacer> 4 kg

hyperbilirubin- no conjugada
de la testosterona creción SE-
por lo general dentro de 3-6 meses de entrega antes de 37 semanas de gestación Factores de riesgo

historia familiar de entrega

reparación quirúrgica bebés Primogénito diabetes materna o enfermedad del tejido conectivo
la diabetes mellitus materna etnia caucásica

referencia,
de tratamiento
re-quirúrgico infecciones congénitas (CMV, HSV, rubéola o vir

contraindicada
Compruebe Anomalías El Aumenta enfermedadMayor El Diagnóstico:
la
el riesgo ecografía en los lactantes <6 meses; radio
si hay otros Minor opciones
de hernia
las inguinal, la torsión testicular,
puede infertilidad y cáncer testicular
diagnóstico cribado Evaluación
anormalidades
presentar con murmullo, taquicardia, taquipnea, palidez, pulsos periféricas
de (criptorquidia) y descartar condi- ciones intersexuales (hiperplasia suprarrenal congénita)
y
clínico mediante aminación ex, ultrasonido, o una serie GI superior mediante nación exami- clínica en las visitas de niño sa
circuncisión
enfermedad se presenta poco después del nacimiento

Cardiología

Urología La La Hormonal evaluación red férulas

o
tratamiento
quirúrgico, Tratamiento
abducción
o ambos; puede comenzar a los 6 meses de edad y debe ser completado antes del 2 y

en fants
 11
defecto septal ventricular; CMV, citomegalovirus; HSV, virus del herpes simple; GI, gastrointestinal; Y, años; mo, meses. 1 Hernia inguinal
Datos de 1999-2000.

prematuro cataratas Asma

/ L) necesitan hospitalización por severa estrabismo intoxicación

excesivo de leche de vaca (<16 oz / d) menor toxicidad de

en la infancia a menudo bilateral

der Anomalía los Nivel de hemoglobina <11,0Protrusión

g / dl
Disorders
de de tejido
inflamatoria
consumo
crónica de MENT alineación ocular (uno o ambos ojos, cualquier dirección)
u órgano
las vías respiratorias con grados variables de obstrucción, tos causando, sibilancias y disnea

Africano-americano, a través de un ing abierto an

del

niveles de plomo en la sangre> 10 mcg / dl (0,48 μ prostituta)

(3,38 μ mol de hierro El

enfermedad ~ 2-4% de la población niños
1,6%
1 entre todos los Estados
Los Unidos 1-5%
crónica común niños
la mayor parte pequeños 1-3 y (9% deficiencia de hierro; 3% mic ane
de la
infancia-lencia
preva- de 126
casos por cada 1000 habitantes; 80% desarrollan síntomas antes de 5 y de

todos los recién nacidos y

suplementos

VSD La Bajo Historia

peso al familiar
antecedentes Retinopatía nacer Niños La Deficiencia deanemia
hierro lado El sexo masculino (3

exposición
<6 y son
al plomo ambiental a través de la ingestión o haloderecho
in- más común que la iz
familiares de asma o alergia
susceptibles

a los
exposición al humo de segunda mano en la infancia
mcg / dl de nervioso ture, hierro FICIENCY de-, gatear y mano com
efectos tóxicos debido a imma- sistema

Las pruebas de funciónLas

pulmonar Los Confirmatorias Descartar El diagnóstico por ul
Descartar
pruebas pérdida
clínicas:
reflejo de la luz de la córnea, síntomas
reflejo rojo, prueba de la cubierta, y la cubierta
GI / prueba de destapar
sangre, mala absorción, y enferme- dades inflamatorias
incluyen dolor terapéutico el

ab- dominal,

vómitos, retraso encarcelamiento

mental,

problemas BE- havioral,muestras

trastornos
dementales desarrollos,
sangre venosa y la estrangulación;
convulsiones,
necesario encefalopatía, incidencia
la anemia de
yl

Broncodilatadores, El > Los niños con niveles de plomo

Todos ensayo reparación
70 de la hernia
inhaladores niño debe los niños con inguinal es el
anti-inflamatorios, ser referido altas vels le- de procedi-
miento
a ogist
in- evitación de disparo, y educación plomo quirúrgico más comúnmente per-
ophthalmol- pediátrica para el tratamiento precoz para reducir la pérdida de visión (ambliopía)
necesitan ac-
de- partamento
12 / CAPÍTULO 1
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Pediatría, 2003.
PROBLEMAS MÉDICOS
Más allá de las variaciones normales en el desarrollo del niño, el médico de
familia puede necesitar para identificar y tratar problemas médicos signifi-
cativas. El diagnóstico precoz y el plomo referencia a la prevención de
secuelas potencialmente grave y una mejor calidad de vida. Algunas de las
principales anormalidades detectadas en el niño pequeño (Tabla 1-7)
subrayan la importancia de las visitas regulares y exhaustivas para el cuidado
del niño sano con el médico de familia.
Centros de Control y Prevención de Enfermedades: La gestión arterial elevada
Niveles de plomo entre los niños pequeños: Recomendaciones de la Ad-
Comité Visory de la Infancia Prevención del Envenenamiento por Plomo, marzo
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 Retraso en el desarrollo
Deborah Auer Flomenhoft, MD
Bases para el diagnóstico
• pérdida de peso persistente en el tiempo.
• Peso por debajo del tercer percentil para la edad.
• Peso cruza dos percentiles principales a la baja durante un
período de tiempo y sigue cayendo.
• media de peso por edad de 76-90% (desnutrición leve),
61-75% (desnutrición moderada), o menos del 61%
(desnutrición severa).
• Más frecuente en poblaciones de riesgo con menos probabilidades de
tener una buena continuidad de la atención.
Consideraciones Generales
El retraso del crecimiento (ITF) es un viejo problema que con- tinúa a ser una
entidad importante para todos los profesionales que prestan atención a los
niños. El crecimiento es una de las tareas esenciales de la infancia y es una
indicación de la salud general del niño. la falta de crecimiento puede ser el
primer síntoma de tom disfunción orgánica grave. Con mayor frecuencia, sin
embargo, la falta de crecimiento representa la ingesta calórica inadecuada. La
desnutrición durante el período crítico de crecimiento del cerebro en la
primera infancia se ha relacionado con el motor retrasado, cognitivo y social.
déficits mentales desarrollos pueden persistir incluso después de ter- APY
nutricional se ha instituido.
ITF fue descrito por primera vez por Holt en 1897: él describe un grupo
de niños que de repente se “dejaron de crecer” y se convirtió en “esqueletos”
desperdiciados al destete después de las primeras 4-6 semanas de vida. Más
de 100 años después, no hay una definición de consenso de la ITF.
Residentes y estudiantes de medicina deben estar familiarizados con varias
definiciones de la ITF. Los profesionales también deben reconocer las
limitaciones de cada definición. Compiten las definiciones de ITF incluyen los
siguientes:
• pérdida de peso persistente en el tiempo. Los niños deben ganar peso
de forma constante. La pérdida de peso más allá del establecimiento de
una enfermedad aguda es patológica. Sin embargo, el ción y tratamiento
de la ITF evalua- deben abordarse antes de el niño ha tenido pérdida de
peso persistente.
13
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2
• Trastornos de crecimiento relacionados con el comporta- miento
desordenado y desarrollo. Esta antigua definición es útil porque le
recuerda al practicante de la grave quelae SE- asociada a desnutrición.
Actualmente, el ITF se define con mayor frecuencia por las pautas
antropométricas solos.
• Peso inferior al tercer percentil para la edad es una definición
clásica. Sin embargo, esta definición incluye a niños con estatura
genética y los niños cuyo peso corta transitoriamente sumerge debajo
del tercer percentil per- con una enfermedad intercurrente.
• Peso cruza dos percentiles principales a la baja durante cualquier
período de tiempo. El treinta por ciento de los niños normales caerá dos
percentiles principales dentro de los primeros 2 años de vida como su
curva de crecimiento se desplaza a su potencial genético. Estos niños
sanos se con- tinue a crecer en la curva de crecimiento ajustada. Dren
Chil- con FTT no alcanzan una nueva curva, pero Continúen a caer.
Los estados anteriores comprenden las defini- ciones clásicos,
pero quizás no el más útil. Una evaluación de
el porcentaje de la mediana del peso del niño para la edad es la definición
más clínicamente útil de FTT. Este cálculo rápido permite al clínico para
evaluar el grado de desnutrición y planificar un curso apropiado de evalua-
ción e intervención. El peso medio para la edad está determinada por los
Centros para el Control de Enfermedades y tablas de crecimiento pre- vención
(CDC). La mediana no debe ser ajustado por raza, etnia o país de origen. Las
diferencias en el crecimiento que previamente habían sido atribuidos a estos
factores son más probablemente debido a una inadecuada nutrición en
poblaciones geográficas o económicamente desfavorecidas específicas. Las
determinaciones del estado nutricional son los siguientes:
desnutrición leve: 76-90% del peso medio para la edad. Estos niños
están en peligro inmediato y pueden ser observadas de manera segura a
través del tiempo.
desnutrición moderada: 61-75% del peso medio para la edad. Estos
niños merecen una evaluación e intervención inmediata con un seguimiento
cercano de forma ambulatoria.
desnutrición severa: menos del 61% peso medio para la edad. Estos
niños pueden requerir la hospitalización para la evaluación y el apoyo
nutricional.
ITF es uno de los diagnósticos más comunes de la primera infancia en
los Estados Unidos. Afecta a todos los socioeco-
14 / CAPITULO 2
nómicas grupos, aunque los niños que viven en la pobreza son más propensos
a ser afectados y más propensos a sufrir secuelas a largo plazo. FTT
comprende entre el 3% y el 5% de todas las hospitalizaciones de niños
menores de 2 años. El diez por ciento de los niños que viven en la pobreza
cumple con los criterios para la ITF. Hasta un 30% de los niños presente- ing a
los servicios de urgencias con síntomas no relacionados pueden ser
diagnosticados con FTT. Este último grupo de niños es de mayor
preocupación. Ellos son menos propensos a tener una buena continuidad de la
atención y la mayor probabilidad de sufrir insultos de desarrollo adicionales
como el aislamiento social, situaciones de vivienda tenues, y el abandono.
Debido a que el ITF es más frecuente en poblaciones de riesgo que son
menos propensos a tener una buena continuidad de la atención, es crucial
para hacer frente a los parámetros de crecimiento cada visitar, tanto enfermos y
sanos. Muchos niños con FTT no se pueden presentar para las visitas de niño
sano: si esa es la única visita en la que el crecimiento Siders con- clínico,
muchas oportunidades para la intervención significativa puede perderse.
Patogenesia
Cuando el diagnóstico de ITF es esencial tener en cuenta la eti- logía.
Históricamente ha habido una dicotomía: orgánico frente a no orgánica FTT.
Cualquiera de los niños tenían disfunción de los órganos principales
(orgánica) o problemas psicosociales dirigidas a la nutrición inadecuada (no
orgánica). En las últimas décadas ITF ha sido mejor entendida como una
entidad mixta en la que tanto la enfermedad orgánica y los factores
psicosociales influyen entre sí. Con este entendimiento, la vieja creencia de
que un niño que gana peso en el hospi- tal no orgánica tiene ITF ha sido
desacreditado.
A. O ORGÁNICOS FTT
Orgánico causas se identifican en el 10% de los niños con FTT. En el hospital
evaluaciones revelan una etiología orgánica subyacente en aproximadamente
30% de los niños. Sin embargo, estos datos son engañosos. Más de dos
tercios de estos niños son diagnosticados con reflujo enferme- dad
gastroesofágico (ERGE). El practicante se arriesga uno de dos errores en el
diagnóstico de ERGE como la fuente de la ITF. reflujo fisiológica se encuentra
en hasta el 70% de los niños; puede ser un hallazgo normal en un bebé que
está fallando para prosperar por otras razones. Además, causas de
desnutrición disminuyeron inferior tono segmento de esófago, que puede
conducir a reflujo como un efecto más que una causa de FTT.
B. N ONORGANIC FTT
Inorgánico FTT, la pérdida de peso en el que se identifica ninguna enfermedad
fisiológica, constituye el 80% de los casos. Históricamente, la responsabilidad
de este diagnóstico se cayó en el dador Care-. Ya sea el padre fue incapaz de
proporcionar suficiente nutrición o el padre era emocionalmente inaccesible
para el lactante. En cualquier circunstancia, el resultado fue de alimentación
no exitosas. factores de estrés psicosocial se pensaba que eran
crear un crecimiento prevenir neuroendocrino milieu incluso cuando estaban
disponibles calorías (es decir, el aumento de cortisol y la disminución de los
niveles de insulina en niños desnutridos inhiben el aumento de peso).
CM ixed FTT
La mayoría ITF es ni puramente orgánica ni no orgánica, sino mezclado: hay
una transacción entre tanto la lógica fisiológica y los factores psicosociales que
crea un círculo vicioso de desnutrición. Por ejemplo, un niño con facilidad dis-
orgánico puede tener inicialmente dificultad para comer por razones de lógica
puramente fisio. Sin embargo, con el tiempo, las comidas se convierten
cargada de ansiedad para los padres y los niños y son aún menos éxito. El
niño siente la ansiedad de los padres y se come menos y más fretfully que
antes. Los padres, con miedo de sobrecargar al niño “frágil”, pueden no dar al
niño el tiempo necesario para comer. Pueden llegar a ser frustradas que no
son fácilmente capaces de lograr este componente más básico y esencial de
la atención para el niño. Los padres de un niño enfermo pueden percibir que
otros aspectos de la atención son más importantes que la alimentación, tales
como el cumplimiento estricto de un régimen de medicación o terapia.
Los niños con enfermedad orgánica subyacente ITF menudo aumento de
peso en el hospital cuando se alimentaron con partes no involucradas
emocionalmente, como enfermeras, voluntarios o Physicians: estas personas
no sienten que las dificultades del niño representan el fracaso personal y
pueden ser más paciente. Tampoco son los únicos proveedores para todas las
necesidades del niño. Esta feliz circunstancia (el aumento de peso en el
hospital) no debe confundirse con la negligencia de los padres en el hogar;
más bien, el médico de atención primaria debe prestar aten- ción cerca de los
estresores psicosociales en la diada de alimentación.
Por el contrario el niño que parece estar fallando para prosperar por
razones puramente psicosociales a menudo se complican los problemas
orgánicos. El niño desnutrido es aletargado e irritable, especialmente en
tiempos de alimentación. Como se señaló anteriormente, la desnutrición
disminuye inferior tono del esfínter esofágico y puede empeorar el reflujo: el
niño desnutrido es más difícil de alimentar y mantiene abajo menos calorías. la
nutrición deficiente afecta negativamente a la inmunidad: los niños con FTT a
menudo tienen infecciones recurrentes que aumentan sus exigencias calóricas
y disminuyen su capacidad para cumplir con ellos.
El modelo mixto recuerda al médico de que el ITF es un proceso
interactivo que involucra elementos chosocial fisiológicos y psi- y, más
importante aún, el padre y el niño. los atributos del niño afectan a la relación
con tanta seguridad como la de los padres. Un niño molesto puede ser ficult
más dife- para un padre en particular para alimentar. Una “buena” o pasiva
bebé no puede obtener suficiente alimentación. carac- terísticas físicas
también afectan a las relaciones entre padres e hijos: enfermedad orgánica
no sólo puede hacer que alimentar difícil, pero también puede generar un
sentido de fracaso o decepción en la matriz. Es importante recordar que
cada niño es diferente; los padres tienen relaciones únicas con cada uno de
sus hijos. Por lo tanto, un padre cuyo primer hijo es
 El retraso del desarrollo / 15

Tabla 2-1. Las causas de retraso en el desarrollo.

La disminución de la ingesta calórica El aumento de requerimiento calórico Utilización deteriorada / Pérdida

trastornos neurológicos Septicemia Errores innatos del metabolismo

anomalías estructurales Trauma enfermedades de almacenamiento

Lesión o infección de la boca o el esófago quemaduras Estenosis pilórica

Anomalías cromosómicas Cardiopatía congénita ERGE

Enfermedad metabólica Enfermedad renal La insuficiencia pancreática

preparación de la fórmula inadecuada Fibrosis quística deficiencia de la enzima borde en cepillo (después
de la diarrea crónica)

dieta inadecuada La infección crónica: VIH; tuberculosis intestino corto

Alergias a los alimentos hipertiroidismo; malignidad EII; enfermedad celíaca

Anorexia Parálisis cerebral Infeccion parásita: Giardia

factores parentales / infantiles Enfermedad de célula falciforme infección intestinal crónica

Asma Asma Diabetes mellitus; la enfermedad de Addison

BPD BPD alergias

GERD, enfermedad de reflujo gastroesofágico; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; TB, tuberculosis; IBD, enfermedad inflamatoria del intestino; DBP, displasia broncopulmonar.

diagnosticado con ITF no está condenado a repetir el ciclo con el dietas específicas. Como regla general, los bebés que se alimentan con éxito
segundo hijo. Por el contrario, un ent par- experimentado que ha obtienen sobre:
alimentado hijos anteriores con éxito no es inmune al espectro de la
• 30 g / día en 0-3 meses.
ITF.
• 20 g / día a los 3-6 meses.
D. C AUSES DE FTT • 15 g / día a los 6-9 meses.

Todo ITF es causada por la desnutrición; sin embargo, el mecanismo varía. El • 12 g / día a los 9-12 meses.
niño puede haber aumentado los requerimientos calóricos debido a una • 8 g / día en 1-3 años.
enfermedad orgánica o tienen ingesta inadecuada, ya sea porque no hay
Además, los parámetros de crecimiento tienen que ser registrados en
suficiente comida se pone a disposición o debido a dificultades mecánicas en
cada visita, enfermo o sano. El peso debe ser documentada para todos los
el comer. Alternativamente, se pueden proporcionar las calorías adecuadas
niños. La longitud en decúbito se mide para los niños menores de 2 años. La
pero el niño pueden ser incapaces de utilizar ellos, ya sea porque los
altura se mide para niños mayores de 3 años. Entre las edades de 2 y 3 años
nutrientes no pueden ser absorbidos a través de la pared del intestino o debido
o bien la altura o longitud pueden ser grabadas. Las mediciones de longitud
a errores innatos del metabolismo (Tabla 2-1).
exceden alturas por un promedio de 1 cm. Con una buena tabla de crecimiento
en la mano, el médico de atención primaria puede monitorear el crecimiento y
El clínico astuto en cuenta que puede haber superposición entre estos
intervenir a tiempo si surgen problemas.
mecanismos. Por ejemplo, un niño con fibrosis tic Cys- ha aumentado los
requerimientos calóricos asociados con infecciones de las vías respiratorias
Los médicos deben investigar las tensiones económicas en las familias.
crónicas. Sin embargo, falta de aire puede hacer que sea difícil para el niño a
En una familia que lucha con ción reciente de desempleo o subempleo, la
comer cantidades sufi- ciente, y la deficiencia pancreática asociada insufi-
derivación a una clínica a ras de u otros programas de apoyo social puede
limita la absorción de nutrientes.
impedir que el hambre y la posterior ITF.

Prevención Los hallazgos clínicos

ITF puede ser impedida por una buena comunicación entre el médico de
atención primaria y la familia. El médico debe evaluar periódicamente las
prácticas de alimentación y el crecimiento y educar a los padres sobre la
edad adecuada
COMO Y YMPTOMS S IGNS
La importancia de una curva de crecimiento completa, a largo plazo para hacer
el diagnóstico de la ITF no puede ser demasiado hincapié
dieciséis / CAPITULO 2
tamaño. desnutrición aguda se manifiesta como “perder”; la velocidad de
aumento de peso disminuye, mientras que la velocidad de crecimiento
continúa siendo preservado. El resultado es un niño delgado de estatura
normal. La desnutrición crónica manifiesta como “retraso del crecimiento”; la
altura y el peso se ven afectados. El niño puede aparecer proporcionalmente
pequeña. Revisión de una curva de crecimiento puede revelar que el peso se
vio afectada inicialmente y aumentar la sospecha de FTT.
B. H ISTORIA
herramienta más valiosa del clínico en el diagnóstico de la ITF es la
historia. Al tiempo que toma la historia, los proveedores de atención
médica tienen la oportunidad de establecer a sí mismos como el abogado
del niño y el apoyo de los padres. Se debe tener cuidado de no establecer
una relación de confrontación tionship con los padres. Es útil comenzar
preguntando a los padres de su percepción de la salud de sus hijos;
muchos padres no reconocen ITF hasta que el médico lo lleva a su
atención.
La historia y el examen físico son más capaces valiosa que cualquier
batería estándar de pruebas en el descubrimiento de la disfunción del órgano
importante que contribuye a la falta de crecimiento. Por ejemplo, el niño que
no come bien puede tener un impedimento físico para el consumo de calorías
como paladar hendido o dolorosas caries dental. Succión deficiente también
puede plantear problemas para la enfermedad neurológica. infecciones del
tracto respiratorio superior o inferior recurrentes pueden sugerir fibrosis
quística, infección por VIH, o inmunodeficiencia. Sudar durante la
alimentación debe llevar a la consideración de un problema cardiaco
subyacente con o sin cianosis. La diarrea crónica indica malabsorción:
infección crónica, enfermedad alérgica, enfermedad celíaca, y la insuficiencia
pancreática debe ser evaluada.
El médico debe obtener los aspectos más sutiles de la historia médica
pasada, así: hay que prestar especial atención a la historia y las
enfermedades intercurrentes desarrollo. El retraso en la consecución de
mile- piedras debe llevar a su fin el examen neurológico: los errores innatos
del metabolismo y la parálisis cerebral pueden presentarse con retraso en el
crecimiento. Un historial de enfermedades ous SERIAS recurrente puede ser
el único indicador de los errores innatos del metabolismo. enfermedad febril
recurrente sin una fuente clara puede indicar una infección del tracto urinario.
Una historia de ronquido o apnea del sueño se debería realizar una
evaluación de las amígdalas y adenoides hipertrofia, que ha sido identificado
como una causa de la ITF.
Pasado el historial médico debe incluir una historia perinatal completa.
Los niños con bajo peso al nacer y aquellos con exposición prenatal
específicos están en mayor riesgo de problemas de crecimiento. peso al
nacimiento menor 2,500 g en 40% de los niños con FTT frente a sólo el 7%
de todos los nacimientos.
bajo peso al nacer pueden ser causados ​por una infección, la exposición
al fármaco, u otros factores maternos y placentarios. El niño con retraso del
crecimiento simétrico es de particular
preocupación. Los bebés expuestos en el útero a la rubéola, alovirus cytomeg-,
sífilis, toxoplasmosis, malaria o están en alto riesgo de bajo peso al nacer,
disminución de la longitud, y la disminución de la circunferencia de la cabeza.
Estas mediciones auguran pobre potencial de crecimiento para ponerse al día.
La baja estatura suele ir acompañada de retraso en el desarrollo y retraso
men- tal en estos niños.
Los niños con crecimiento intrauterino asimétrica retar- dación
(conservado circunferencia de la cabeza) tienen un mejor potencial para la
recuperación del crecimiento y desa- rrollo adecuado. El crecimiento fetal se
ve afectada tanto por factores maternos y la exposición a toxinas. Las drogas
de abuso, como el tabaco, la cocaína, la heroína y se han correlacionado con
bajo peso al nacer. La insuficiencia placentaria causado por la hipertensión,
preeclampsia, enfermedad vascular del colágeno, o la diabetes puede dar
lugar a un bebé desnutridos con disminución de peso al nacer. Y, por último,
los factores físicos pueden reducir el crecimiento intrauterino del feto:
malformación uterina, multi-plo de gestación, y todos los fibromas pueden
contribuir a los bebés más pequeños.
Se justifica un cuidadoso estudio de la salud de la madre. La infección
materna por VIH es un factor de riesgo significativo para la ITF. La mayoría de
los niños nacidos de madres infectadas por el VIH tienen pesos y longitudes
parto normal. SIN EMBARGO, los niños que se infectan con frecuencia
desarrollan ITF dentro del primer año de vida.
Un examen de las relaciones de miembros de la familia con el
niño y con los demás puede descubrir información valiosa. Los niños
que se describen como “difíciles” o “unpre- predecible” por sus madres
se han señalado a ser lentos o pobres alimentadores de observadores
independientes. La depresión materna y la historia de abuso son
fuertes factores de riesgo para la ITF; abordar estos temas es parte
integral de establecimientos de alimentación ing una relación funcional
entre padres e hijos. Por último, una evaluación exhaustiva de los
apoyos económicos puede revelar que los alimentos nutritivos son
capaces unobtain- o de difícil acceso. apoyos financieros sociales son
a menudo insuficientes para satisfacer las necesidades de los niños:
el programa comple- mental de nutrición para mujeres, bebés y niños
(WIC) proporciona aproximadamente 26 onzas de leche al día, y los
cupones de alimentos proporcionan tres dólares por per- sona por día.
C. F EEDING H ISTORIA
Una historia de la alimentación cuidadosa constituye la historia de la
enfermedad actual; a menudo arroja más luz sobre el problema de una
batería de pruebas de laboratorio. Al evaluar a un niño, es esencial saber
qué fórmula del bebé está tomando, ¿qué volumen y con qué frecuencia.
Se debe prestar atención cuidadosa a la mezcla de la fórmula. Picto-
gramos en la parte posterior de las fórmulas en polvo muestran
rutinariamente una sola medida de fórmula se añaden a una botella llena de
agua, y las familias que son Hablan- no Inglés

ing o tienen bajos niveles de alfabetización puede ser inadvertidamente fresa-
fórmula ing diluido. En el cálculo de la ingesta calórica, el practicante debe
recordar que la leche materna y fór- mula tienen 20 cal / oz. Los alimentos
para lactantes oscilan entre 40 y 120 cal / jar: una buena regla es frasco de 80
cal / 4 onzas.
¿Cómo el niño come es tan importante como la cantidad que él o ella
come. El examinador debe preguntar cuánto tiempo se necesita el bebé para
comer: comer lento puede estar asociada con un mal chupar o disminución de
la resistencia secundaria a la disfunción orgánica. la estimación de los padres
del bebé de succión también puede ser útil. Se debe pedir a los padres, tanto
si el niño es “spitty” y si el bebé vomita con frecuencia, ya que pueden
respaldar un síntoma y negar la otra. El médico debe preguntar acerca de la
alimentación de técnicas: la autoalimentación con biberón puede indicar una
mala tionship relación padre-hijo o un padre sobrecargado.
La méritos infantiles mención especial alimentados con leche materna.
Las secuelas de la lactancia materna éxito son profundas. Los bebés pueden
presentar deshidratación severa: niños normales han sido devastadas
neurológicamente e incluso muerto. Los padres rara vez reconocen que el niño
está fallando para prosperar. Las madres a menudo son dados de alta del
hospital antes de que sus pechos están produciendo totalmente la leche y
pueden no estar seguros sobre qué esperar o malinterpretar su expe- riencia
en el hospital como la enfermería éxito.
El período neonatal es el período más crítico en el establecimiento de la
lactancia materna. El pro- veedor de atención primaria debe educar a la madre
en periodo de lactancia antes del alta hospitalaria. La leche de transición debe
hay que producir para el día 3 o 4 y leche madura por día 10. El neonato debe
alimentar al menos ocho veces en un período de 24 horas y no se debe dormir
toda la noche. Informe de un “niño bueno”, es decir, un bebé recién nacido que
duerme toda la noche-debería suscitar preocupaciones de una posible
deshidratación. Los bebés amamantados deben tener por lo menos seis
pañales al día. Mientras que los bebés alimentados con fórmula pueden tener
muchos patrones de defecación, el éxito recién nacido alimentado con leche
materna debe tener al menos 4-6 deposiciones amarillas de mala muerte al
día. Después de 4 semanas de vida, patrón de heces puede cambiar a una
vez al día o menos.
los recién nacidos alimentados con leche materna deben ser objeto de
seguimiento dentro de la primera semana de vida para evaluar el peso infantil
y Feed- ing éxito. Se espera que la pérdida de peso hasta el día 5 de vida. Los
recién nacidos deben recuperar su peso al nacer por el final de la segunda
semana de vida. Cualquier pérdida de peso mayor que 8% debe provocar
preocupación: pérdida de peso mayor que 10- 12% induce una evaluación
para la deshidratación (es decir, el suero de sodio). proveedores de atención
primaria deben preguntar sobre el infante de succión y si la madre siente sus
pechos se vacían en la alimentación. El infante exitoso debe vaciar el pecho
de la madre, y se con- tiendas de campaña al final de la sesión de enfermería.
La lactancia materna se analiza con más detalle en el capítulo 4.
La evaluación de los niños mayores también requiere una historia de la
dieta ough THOR. Una historia de la dieta precisa comienza con una
El retraso del desarrollo / 17
recuerdo dieta de 24 horas: los padres se les debe pedir para cuantificar la
cantidad de su hijo ha comido de cada comida. El retiro de 24 horas actúa
como una plantilla para un diario de la dieta de 72 horas, la evaluación más
precisa del consumo; las primeras 48 horas del diario de la dieta son los más
fiables. Todas las tomas deben ser registrados, incluyendo jugos, agua y
aperitivos. El niño que consume una cantidad excesiva de leche o jugo puede
no tener el apetito para comer más alimentos ricos en nutrientes: un niño
necesita no más de 16-24 onzas de leche y debe limitarse a menos de 12
onzas de jugo al día.
Es tan importante para evaluar los hábitos de las comidas como las
propias comidas. La actividad en el hogar durante el tiempo de comida- puede
ser una distracción para los niños pequeños. Ver la televisión puede
anticiparse a comer. excesiva atención a la cantidad de los niño come puede
aumentar la tensión y en última instancia, reducir la ingesta del niño. La
mayoría de los niños no se sientan CAN durante más de 15 minutos: la
prolongación del tiempo de mesa con la esperanza de aumentar la cantidad
comido sólo se puede exacerbar gobiernan la relación entre padres e hijos ya
frágil. Y aunque muchos niños pequeños se alimentan durante el día, algunos
son incapaces de tomar en calorías adecuadas con esta estrategia.
El médico de cabecera también debe discutir creencias de la familia
acerca de una dieta saludable. Algunas familias tienen restricciones en la
dieta, ya sea por elección o cultural, que afectan el crecimiento. Muchos han
leído las reco- mendaciones dietéticas para una dieta adulto sano, pero una
baja en grasas, dieta baja en CHO LESTEROL no es una dieta apropiada para
un niño pequeño. Hasta la edad de 2 años los niños deben tomar leche entera
y sus grasas no debe ser limitado. Sólo después de la edad de 5 años es
apropiado para desplazarse a una Asociación Americana del Corazón Paso 1
dieta. Esto puede parecer contra-intuitivo para muchos padres.
D. P ÍSICA mi XAMEN
Además de revisar la curva de crecimiento del médico debe completar un
examen físico. Peso, longitud o altura mediciones, como apropiadas para
la edad del niño, y circunferencia de la cabeza están indicados para todos
los Dren chil-. Parámetros de crecimiento pueden interpretarse más o
menos con las siguientes pautas:
• desnutrición aguda: bajo peso, altura normal, circunferencia de la
cabeza normal.
• La desnutrición crónica: corta estatura, peso normal para la estatura,
circunferencia de la cabeza normal.
• Desnutrición aguda o crónica: corta altura, pro- nadamente bajo
peso para la altura, normal de la cabeza circunferencia.
• La infección congénita o crecimiento ing impedi- trastorno genético: corta
altura, normal a bajo peso para la altura, pequeña circunferencia de la
cabeza. El examen general ofrece una gran cantidad de informa- ción. Los
signos vitales deben ser documentados: bradicardia
18 / CAPITULO 2
e hipotensión son hallazgos preocupantes en el niño malnutridos y debe
impulsar talización hospi- inmediata. Es importante documentar las
observaciones de la interacción entre padres e hijos en el ción
exploración física: son los padres y el niño responde a otros o es el niño
acostado sin vigilancia en la mesa de examen? En el mismo sentido, es
útil tener en cuenta tanto el padre del niño y del efecto: depresión de los
padres se ha asocia a los más alto riesgo de ITF. Y, como se ha
señalado anteriormente, la disposición del niño es integral en la
formación de la relación padre-hijo. En ocasiones, el examinador puede
encontrar indicaciones sutiles de abandono como un occipucio plano, lo
que indica que el niño se queda solo durante largos períodos. Sin
embargo, en este día de “Back to Sleep” un occipucio plano puede ser un
hallazgo normal.
En los niños que están desnutridos, hallazgos objetivas de su estado
nutricional están a menudo presentes. A diferencia de la genética niño
pequeño, los niños con FTT han disminuido la grasa subcutánea. Si la
desnutrición se ha prolongado también tendrán pérdida de masa muscular. En
los bebés es más fácil de evaluar la atrofia muscular en las pantorrillas y los
muslos en lugar de en los músculos interóseos. También es importante
recordar que los bebés chupan en vez de masticar; por lo tanto, no van a tener
las facies característica de emaciación temporal. las uñas y el pelo debe
tenerse en cuenta cuidadosamente, debido a las deficiencias nutricionales
pueden causar picaduras o líneas en las uñas. El cabello puede ser delgado o
quebradizo. La piel debe ser examinada para el escalado y ing Los estertores,
que puede ser visto tanto con deficiencias de ácidos grasos de zinc y.
El examen físico debe ser completada con una atención
especial dirigida a los órganos y sistemas de pre- ocupación
descubiertos en la historia. Sin embargo, el examen de algunos
sistemas de órganos puede revelar anomalías no elic- ITED a
través de la historia. Una nación exami- abdominal profunda es de
particular importancia: organomegalias en el niño con FTT plantea
la posibilidad de errores congénitos del metabolismo y requiere una
evaluación de laboratorio. El examinador debe tener en cuenta el
examen genitourinario: testículos no descendidos pueden indicar
panhipopituitarismo; genitales ambiguos pueden indicar hiperplasia
congénita genital adreno-. Un examen neurológico cuidadoso
puede revelar sutilmente aumento del tono consistente con los
requisitos calóricos Bral parálisis y, por lo tanto, el aumento de
monia. Por último, el examinador no debe descuidar el examen
rectal:
Los niños desnutridos han sido, repetidamente demostrado que
tienen retrasos cognitivos y del comportamiento. Por desgracia, el
Denver Developmental Screening Test-revisada (DDST II) es una
herramienta inadecuada para evaluar las sutiles pero reales retrasos en
estos niños. Se ha sugerido que la prueba Bayley puede ser una
herramienta más sensible al evaluar estos niños. Incluso con nutricional y
apoyo social, de comportamiento y cognitivas desfases
No puede corregir. Los niños que han sufrido ITF siguen siendo
sensibles a la desnutrición durante toda la niñez: un estudio encontró
una disminución significativa en la fluidez en los niños con una historia
remota de la desnutrición cuando no comen desayuno. No se
encontraron niños con una historia nutricional nor- mal a ser afectados
de manera similar.
El sistema inmunológico se ve afectado por el estado nutricional. Los
niños con FTT pueden presentar con infecciones recurrentes de las mucosas:
otitis media, sinusitis, neumonía y gastroenteritis. Una producción de
inmunoglobulina es extremadamente sensible a la desnutrición. Con esto en
mente, el médico práctico debe ser sensible a los parámetros de crecimiento
de los niños Se presentan con frecuencia para enfermedades intercurrentes.
Dren Chil- con desnutrición más severa pueden ser lymphopenic (recuento de
linfocitos <1,500) o anérgico.
Los niños desnutridos con frecuencia son el hierro defi- ciente, incluso en
ausencia de anemia. Hierro y calcio deficiencias mejoran la absorción de
plomo. En las zonas en las que existe alguna preocupación por la exposición
al plomo, los niveles de plomo deberían evaluarse como parte de la rutina para
FTT.
E. L aboratory F ONCLUSIONES
Sin sola batería de pruebas de laboratorio o estudios de imagen puede ser
defendido para la investigación de ITF. La prueba debe ser guiado por la
historia y la exploración física ción. Menos de 1% de “pruebas de laboratorio
de rutina” ordenadas en la evaluación de FTT proporcionar información útil
para el tratamiento o diagnóstico.
Los exámenes que había sido defendido como marcadores del estado
nutricional tienen limitaciones. La albúmina tiene una muy larga vida media
(21 días) y es un mal indicador de la desnutrición reciente. La prealbúmina,
que ha sido considerada como un marcador para la nutrición proteína
reciente, se disminuye tanto en la inflamación aguda y desnutrición.
ING-proteína retinol bind- refleja sólo las calorías consumidas, pero no se ve
afectada por el contenido de proteína y, por extensión, la calidad de la dieta.
La evaluación de laboratorio se indica cuando la historia y examen físico
sugieren enfermedad orgánica subyacente. Los niños con retraso en el
desarrollo y orga- nomegaly o enfermedad episódica grave deben tienen una
serie de análisis metabólico, incluyendo orina ácidos orgánicos y suero
aminoácidos: hay un rendimiento del 5% en este subgrupo de pacientes. Los
niños con antecedentes de infecciones recurrentes del tracto respi- tory o
diarrea deben tener Ensayos de circulación sudor cloruros realizado en un
centro de la fibrosis quística. Menos laboratorios experimentados ofrecen
resultados poco fiables. A his- toria de enfermedades o recurrente febriles mal
definidos “enfermedad viral” puede ser seguida con un análisis de orina, la
cultura, y la función renal para evaluar la enfermedad del tracto urinario oculto.
En los niños con diarrea puede ser útil para enviar heces para la evaluación de Giardia
antígeno, grasa cualitativa, recuento de glóbulos blancos, sangre oculta, los
óvulos y los sitios apartados, el rotavirus, y α antitripsina. El rotavirus ha sido
1-

asociado con la gastroenteritis prolongada y FTT. Elevado α 1- antitripsina
retraso en el crecimiento constitucional. Consulta de los padres acerca de la
en las heces es un marcador de enteropatía. aparición de sus propios signos puberales puede parecer siva intrusión, pero a
Las enfermedades infecciosas deben ser abordados específicamente. A
nivel mundial, la tuberculosis es una de las causas más comunes de la ITF.
Una prueba de Mantoux y anergia el panel debe realizarse en cualquier niño
con factores de riesgo de exposición a la tuberculosis. infección por VIH
también debe ser entretenido. ITF es con frecuencia un síntoma de la infección
por VIH en el niño. Las pruebas para el VIH no es un requisito legal en la
evaluación pre-natal; por lo tanto, las madres no pueden conocer sus Dren
chil- están en riesgo. Cualquier sospecha de pruebas méritos VIH. etiologías
infecciosas Menos mal agüero también pueden causar FTT: giardiasis
persistente y rotavirus son dos las infecciones comunes en los niños pequeños
que causan un crecimiento pobre.
Diagnóstico diferencial
Es esencial diferenciar un pequeño niño del niño con el ITF. Sin criterio es
lo suficientemente específico para excluir a aquellos que son pequeñas por
otras razones. Se incluyen en el diagnóstico diferencial de FTT son
estatura corta familiar, síndrome de Turner, la variante de crecimiento
normal, la madurez pre-, disfunción endocrina, y síndromes genéticos que
limitan el crecimiento.
Aquí, también, una buena tabla de crecimiento es de gran utilidad. El niño
con el ITF tiene una desaceleración de peso en primer lugar. la velocidad de
crecimiento continúa afectado por un tiempo. Dren Chil- con talla baja familiar
tienen un cambio simultáneo en sus curvas de altura y peso. Altura veloc- dad
ralentiza primero (que puede incluso meseta) en el endocrinas ders Disorders
como el hipotiroidismo. los parámetros de crecimiento de los niños prematuros
necesitan ser ajustados para la edad gestacional: circunferencia de la cabeza
se ajusta hasta 18 meses, el peso hasta los 24 meses, y la altura a través de
40 meses.
La historia familiar es útil para diferenciar al niño con FTT del
niño con retraso del crecimiento constitucional o estatura corta
familiar. altura media parental, que se puede calcular a partir de la
historia familiar, es un cálculo útil del potencial genético probable:
• Para las niñas: (altura del padre en pulgadas - 5 + talla de la madre) / 2 ± 2
pulgadas.
• Para los niños: (altura de la madre en pulgadas de altura + 5 + del padre) /
2 ± 2 pulgadas.
Si la curva de crecimiento actual del niño se traduce en una talla adulta
que se encuentre dentro del rango de tranquilidad altura media parental puede
ser ofrecido.
Es muy difícil diferenciar al niño con retraso en el crecimiento
constitucional del niño con el ITF. Estos niños suelen tener menor
peso por altura al igual que los niños con FTT. Sin embargo, a
diferencia de los niños con FTT en última instancia, ganar peso y
altura en una curva constante. La historia familiar es a menudo
reveladora
El retraso del desarrollo / 19
menudo da al médico la información necesaria para asegurar a los padres
sobre el crecimiento de sus hijos.
bebés lactantes podrían estar creciendo normalmente y no siguen las
curvas de crecimiento de los CDC. Después de 4-6 meses su peso puede
disminuir en relación con sus pares. Después de 12 meses de su peso alcanza
a la de la edad lactantes alimentados con fórmula emparejados. Sin embargo,
una disminución del peso en la primera infancia es un síntoma de la lactancia
materna éxito y debe ser interpretado como el ITF.
complicaciones
retraso en el desarrollo puede persistir en niños con FTT así más allá del
período de desnutrición. Los estudios han demostrado repetidamente que
estos niños, como grupo, tienen más problemas de comportamiento y
cognitivas en la escuela que sus compañeros, incluso en la adolescencia.
Una advertencia acerca de estos estudios es que muchos definen ITF por esa
definición clásica: trastornos de crecimiento relacionados con el
comportamiento y el desarrollo desordenado. Estos estudios no condenan a
todos los niños con FTT al fracaso escolar y social, pero el clínico debe estar
alerta y actuar como abogado del niño. evaluación del desarrollo formal es
especialmente importante en los niños con antecedentes de ITF. inter-
vención debe ofrecerse temprana en lugar de esperar “para ver si el niño se
pone al día.” Los niños con FTT puede ser exitoso, pero pueden necesitar
apoyos específicos en el camino hacia la consecución de ese éxito.
Tratamiento
UN UTRICIÓN
La piedra angular de la terapia es la nutrición. El objetivo del tratamiento es el
crecimiento de puesta al día. Los niños con FTT pueden necesitar 1,5-2 veces
las calorías diarias habituales para lograr la recuperación del crecimiento. Para
un bebé esto es más o menos 150-200 cal / kg / día. Hay muchas fórmulas
para el cálculo de los requerimientos calóricos: un cálculo simple es:
kcal / kg = 120 kcal / kg de ×peso mediana para actual
altura / peso actual (kg)
Es importante que esta nutrición incluye cantidades adecuadas de
calorías provenientes de proteínas. Los niños que son sufrido desnutrición
requieren 3 g de proteína por kg de peso corporal por día para iniciar la
recuperación del crecimiento y pueden necesitar hasta 5 g / kg. (En la
literatura del mundo en desarrollo, algunos niños malnutridos han requerido
tanto como 12 g pro-tein / kg / día!) Las dietas altas en calorías deben
continuar hasta que el niño alcanza un peso apropiado para la edad para la
altura.
Es casi imposible para cualquier niño tomar en dos veces el volumen
habitual de alimentos. Algunas soluciones son ofrecer fórmulas más altos en
calorías (24-30 cal / oz) a los bebés. Para los niños mayores, es posible
sustituir o añadir más alta
20 / CAPITULO 2
alimentos ricos en calorías. crema de leche se puede sustituir por leche en
cereales o en la cocina. El queso puede ser añadido a vege- tablas. bebidas
instantáneas para el desayuno se pueden ofrecer como aperitivos. Es
recomendable contar con un dietista en el diseño de una dieta alta en calorías
para el niño con el ITF.
De vez en cuando la alimentación por sonda se indican en el niño con
FTT. Algunos niños pueden beneficiarse de alimentación durante la noche a
través de una sonda nasogástrica o un tubo de gastrostomía endoscópica
percutánea. Esta solución es particularmente uso-ful en niños con subyacente
aumento de los requisitos calóricos (por ejemplo, los niños con fibrosis quística
y parálisis cerebral). Los niños con problemas de alimentación mecánicos
también pueden requerir alimentación por sonda durante un cierto período de
tiempo. El niño que es alimentado principalmente tubo debe tener intervención
temprana con un terapeuta ocupacional o del habla. Con- cabo la terapia el
niño puede desarrollar aversiones orales o no desarrollar coordinación-motor
oral apropiado. Ambos problemas se agravarán ITF cuando se restableció la
alimentación oral.
Los padres necesitan ser educados en el inicio de la terapia nutricional.
Se espera que la recuperación del crecimiento durante el primer mes. Sin
embargo, algunos niños no pueden mostrar un aumento de peso acelerado
hasta después de las 2 primeras semanas de aumento de la nutrición. Los
niños por lo general ganan 1,5 veces sus ganancias diarias de peso
esperables durante la fase de puesta al día. el peso de los niños mejora
mucho antes de que aumenta su altura; los padres pueden esperar que su
niño previamente flaco para convertirse angelical e incluso rollizo. Este cambio
en el hábito corporal no indica la sobrealimentación, sino más bien una terapia
exitosa. No importa lo rápido que las ganancias de los niños; la composición
de aumento de peso será la masa corporal magra 45-65%.
B. M EDICATIONS
Pocos medicamentos están indicados en el tratamiento de la ITF. Esos pocos
son ayudas nutricionales. Los niños con FTT deben ser complementados con
hierro. El zinc también se ha demostrado para mejorar el crecimiento lineal.
Es suficiente para apo- niños mentar con una multivitamina que contiene zinc
y hierro. Los suplementos de vitamina D también debe ser considerado.
reemplazo de la vitamina D es especialmente impor- tante en los niños de piel
oscura y en los niños que no están expuestos regularmente a la luz solar.
C. S OCIALES S OPORTE
Más allá del apoyo nutricional en la importancia del apoyo social ya se ha
aludido. Los servicios ofrecidos deben adaptarse a la familia y el niño.
Ciertamente frecuentes visitas con el médico de atención primaria son útiles:
el aumento de peso se puede medir y preocupaciones dirigida. Las visitas a
domicilio por los servicios sociales han demostrado que disminuye las
hospitalizaciones y mejorar la ganancia de peso. Dren Chil- con retraso en el
desarrollo necesitan evaluación temprana y la intervención de los terapeutas
adecuados.
El proveedor de atención primaria juega un papel crítico en la reco-
ognizing y evaluar ITF. Estos aparentemente simple
intervenciones realizadas en la primera infancia tienen ficaciones Ram-
duraderos a lo largo de la vida útil.
D. I NDICACIONES PARA R O EFERRAL UNA DMISSION
La mayoría de lata y el ITF debe ser gestionado por el proveedor de atención
primaria. Una relación de confianza entre el médico práctico y la familia es de
un valor incalculable en el trata- miento de retraso en el desarrollo. Los padres
que luchan con el diagnóstico a menudo creen que el sistema de atención de
la salud los ve como negligentes. Esta ansiedad crea barreras a la
comunicación abierta y honesta acerca de la alimentación del niño y el estado
de desarrollo. Sin embargo, las sospechas pueden ser aliviados cuando los
proveedores de atención primaria se alistan como aliados en el tratamiento.
La indicación principal para la remisión es el tratamiento de una disfunción
orgánica subyacente (por ejemplo, fibrosis quística) que requiere atención
especializada. El médico también podría reevaluar el niño que no puede iniciar
la recuperación del crecimiento después de 1-2 meses de la intervención
nutricional.
La mayoría de los niños con FTT se pueden gestionar en el entorno
ambulatorio; algunos pueden necesitar hospitalización en algún momento
durante su evaluación. Las indicaciones para la admisión en la evaluación
inicial son bradicardia o hipotensión, que son signos de desnutrición severa.
Los niños que tienen menos del 61% de la mediana del peso para su edad
deben ser admitidos para el soporte nutricional. El Tioner prác- debe tener
un bajo umbral para admitir Dren chil- con la hipoglucemia: bajo nivel de
glucosa en suero es un worri- algún hallazgo que puede indicar la
desnutrición severa y enfermedad metabólica.
La mayoría de las familias de los niños con FTT son ni abusiva ni
negligentes. Sin embargo, si los sospechosos clínicos abuso o
negligencia del niño debe ser admitido. Alrededor del 10% de los niños
con FTT son abusados; en última instancia, estos niños experimentan los
resultados del desarrollo peores que otros niños con FTT si se deja en el
hogar. Cuando se documenta el abuso servicios sociales deben
participar.
El tercer grupo de niños que pueden ser considerados para su ingreso en
el hospital son los que han fracasado a ini- crecimiento compensatorio ciar con
el tratamiento ambulatorio. Una hospitalización de varios días permitirá al
clínico para observar las prácticas de alimentación y que la familia pueda inter-
nalizar el plan de atención. La prueba adicional de disfunción de órganos
puede ser indicado durante la hospitalización. También puede ser un momento
para motivar a otros profesionales de la salud en el plan de tratamiento:
terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales a menudo son aliados útiles
en el tratamiento de la ITF.
Frank DA, Zeisel SH: Retraso en el desarrollo. Pediatr Clin North Am
1988; 35: 1187. [PMID: 3059294] Neifert MR: La prevención de tragedias
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desarrollo: Un viejo némesis en el nuevo nio
nium. Rev Pediatr 2000; 21: 257. [PMID: 10922022]
 La hiperbilirrubinemia neonatal
Andrew B. Symons, MD, MS, y Martín C. Mahoney, MD, PhD, FAAFP
Bases para el diagnóstico
• amarilleamiento visible de la piel, la esclerótica ocular, o ambos están
presentes en la ictericia neonatal; sin embargo, porque las
estimaciones visuales de bilirrubina total son propensos a error, la
prueba cuantitativa (suero o transcutánea) debe ser completado en
lactantes observó para ser ictericia en las primeras 24 horas de vida.
• Riesgo de hiperbilirrubinemia posterior se puede evaluar mediante el
trazado de los niveles de bilirrubina en suero en un nomograma; todos los
niveles de bilirrubina deben ser interpretados de acuerdo con la edad del
lactante (en horas).
Consideraciones Generales
Casi todos los bebés nace con un nivel de bilirrubina sérica mayor
que la del adulto normal. Aproximadamente el 60% de los recién
nacidos tienen ictericia visible durante la primera semana de vida. El
reto diagnóstico y terapéutico para el médico es diferenciar la ictericia
fisiológica normal de ictericia patológica, e instituir la evaluación y el
tratamiento adecuado cuando sea necesario.
La Tabla 3-1 enumera varios factores maternos y neonatales que
aumentan el riesgo de desarrollar graves emia hyperbilirubin- entre los bebés
de gestación de 35 semanas o más. Entre las características clínicas más
importantes asocia- dos con hiperbilirrubinemia severa son niveles prealta en
la zona de alto riesgo en el nomograma bilirrubina sérica (Figura 3-1). Los
siguientes factores (en orden decreciente de importancia) están asociados
con un menor riesgo de ictericia no puede signifi-: bilirrubina total en suero
(TSB) o transcutane- nivel de bilirrubina ous (TCB) en la zona de bajo riesgo,
la edad gestacional mayor de 41 semanas, exclusiva la alimentación con
biberón, la raza negro, y el alta del hospital después de 72 horas.
Patogenesia
A. P HYSIOLOGIC J AUNDICE
Las tres clasificaciones de la hiperbilirrubinemia neonatal se basan en los
siguientes mecanismos de acumulación ción: aumento de la carga de
bilirrubina, disminución jugation con- bilirrubina, y la alteración de la excreción
de bilirrubina. En el nuevo-
21
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3
nacido, la bilirrubina no conjugada se produce más rápidamente y se elimina
más lentamente que en el adulto normal debido a la inmadurez de tem la
enzima glucuronil transferasa sis-. La principal fuente de bilirrubina no
conjugada es la degradación de la hemoglobina en los glóbulos rojos
senescentes. Los recién nacidos tienen una masa de eritrocitos aumento en el
nacimiento (hematocrito promedio de 50% vs 33% en el adulto) y una vida
más corta para los eritrocitos (90 días frente a 120 días en el adulto). El recién
nacido no puede excretar fácilmente bilirrubina jugated descontrolada, y gran
parte de ella es reabsorbido por el intestino y devuelto a la circulación
enterohepática.
Aumento de la producción y la disminución de la eliminación de plomo de
bilirrubina a una ictericia fisiológica en la mayoría de los recién nacidos
normales. La bilirrubina es un dant muy eficaz y potente antioxi-, y la ictericia
fisiológica puede proporcionar un mecanismo para proteger al recién nacido de
oxígeno lesión por radicales libres. El promedio de término completo recién
nacido blanco experimenta una concentración de bilirrubina sérica máxima de
5-6 mg / dl (86- 103 μ mol / L), que empieza a subir después del primer día de
vida, los picos en el tercer día de vida, y cae a niveles adultos normales por
día 10-12. bebés afroamericanas tienden a tener picos ligeramente más bajos
de la bilirrubina sérica. En los bebés asiáticos, los niveles de bilirrubina en
suero aumentan más rápidamente que en los bebés blancos y tienden a
alcanzar picos más altos en promedio (8-12 mg / dl; 135-205 μ prostituta). Esto
lleva a un período de ictericia fisiológica entre los recién nacidos americanos
asiáticos y nativos por más tiempo. Los recién nacidos prematuros (<37
semanas de gestación) de todas las razas pueden tomar 4-5 días para
alcanzar los niveles máximos de bilirrubina sérica, y estos picos puede ser el
doble de la observada entre los bebés a término.
B. B REAST materna y segundo REAST METRO CIC J AUNDICE
Los bebés que son amamantados pueden experimentar niveles de bilirrubina
exageradas debido a dos fenómenos separados asocia- dos con la lactancia
materna y la leche materna.
Los bebés amamantados pueden experimentar el hambre relativa en los
primeros días de vida debido a la liberación retardada de la leche de la madre
o dificultades con la lactancia. Esta deficiencia nutricional puede resultar en un
aumento de la circulación Patic enterohe- de bilirrubina, lo que lleva a niveles
elevados de bilirrubina sérica en los primeros días de vida. denominado
La ictericia por lactancia, Este hallazgo se considera mal anor- y puede
superarse ofreciendo comidas frecuentes (10-12 veces al día) y evitando el
agua comple- mentación en los lactantes alimentados con leche materna.
22 / CAPÍTULO 3
Tabla 3-1. Los factores de riesgo para el desarrollo de la
hiperbilirrubinemia grave en bebés de gestación de 35 o más semanas. 1
Principales factores de riesgo
Predescarga TSB o nivel BTc en la zona de alto riesgo (véase la figura 3-1)
La ictericia observó en las primeras 24 h de vida
Grupo sanguíneo incompatibilidad con prueba positiva directa de antiglobulina, otra
enfermedad hemolítica conocido (por ejemplo, la deficiencia de G6PD), elevado
ETCO
La edad gestacional de 35-36 semanas
hermano anterior que recibieron fototerapia
Cefalohematoma o hematomas significativa
La lactancia materna exclusiva, sobre todo si la enfermería no va bien y la pérdida
de peso es la raza excesiva Asia oriental
Factores de riesgo menores
nivel predescarga TSB o BTc en la zona alta de riesgo intermedio
La edad gestacional de 37-38 semanas de ictericia
observada antes de la descarga hermano anterior
con ictericia infantil macrosomic de madre diabética
La edad materna> 25 años Sexo masculino
TSB, bilirrubina total en suero; BTc, bilirrubina transcutánea; G6PD, glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa; ETCO, monóxido de carbono final de la espiración. 1 Enumerados en
orden aproximado de importancia.
Reproducido, con autorización, de la Academia Americana de Pediatría
Subcomité para la hiperbilirrubinemia. La gestión de la hiperbilirrubinemia en el
recién nacido de 35 o más semanas de gestación. Pediatrics 2004; 114: 297.
La leche materna se cree que aumenta la circulación enterohepática de la
bilirrubina; Sin embargo, el factor (s) específico en la leche materna que son
responsables de esta acción son desconocidos. Durante los primeros 5 días
de vida, el suero biliru- nivel de ubicación en los lactantes alimentados con
leche materna es paralela a la de los lactantes no alimentados con leche
materna. Comenzando aproximadamente el día 6,
ictericia por leche materna ocurre en los lactantes alimentados con leche
materna como la bilirrubina sérica o bien se eleva un poco por unos pocos
días o disminuye más lentamente. Aproximadamente se puede esperar que
dos tercios de los lactantes alimentados con leche materna a tener binemia
hyperbiliru- de 3 semanas a 3 meses de edad, con nada menos que un tercio
ictericia clínica exhibiendo. ictericia por leche materna (a diferencia de la
ictericia está dando el pecho) se considera una forma de ictericia fisiológica
normal sana, thriv- ing bebés alimentados con leche materna.
C. P ATHOLOGIC J AUNDICE
ictericia fisiológica exagerada se produce en suero biliru- niveles bin
entre 7 y 17 mg / dL (104 a 291 μ prostituta).
Los niveles de bilirrubina por encima de 17 mg / dl en los bebés a término
ya no se consideran fisiológica, y se justifica investi- gación más.
El inicio de la ictericia en las primeras 24 horas de vida o una tasa de
aumento de la bilirrubina sérica superior a 0,5 mg / dl / h (8 μ mol / L / h) es
potencialmente tiva patológica y sugerencia de la enfermedad hemolítica.
concentraciones de bilirrubina sérica conjugados superiores a 10% de la
bilirrubina total o 2 mg / dl (35 μ mol / L) también son no fisiológica y sugieren
enfermedad hepatobiliar o un trastorno metabólico general.
Tabla 3-2 resume los factores que pueden indicar que la ictericia es
patológica en contraposición a fisiológica, guerra despotricando evaluación
adicional. características históricas importantes incluyen antecedentes
familiares de la enfermedad hemolítica, inicio de la ictericia en las primeras 24
horas de vida, un rápido aumento de los niveles de bilirrubina en suero, y el
origen étnico, así como los patrones de alimentación infantil, las heces y la
apariencia de la orina, y los niveles de activi- dad. La evaluación clínica
requiere una cuidadosa atención a los signos vitales, la pérdida de peso,
aspecto general, palidez y hepatoesplenomegalia.
La preocupación primaria con severa EMIA hyperbilirubin- es el potencial
de efectos neurotóxicos, así como la lesión celular en general, que pueden
ocurrir a niveles TSB superiores a 20-25 mg / dL. El termino ictericia nuclear se
refiere a la coloración amarilla de los ganglios basales observado
post-mortem en los niños fallecidos con ictericia severa. (Bilirrubina
deposición en los ganglios basales también se pueden obtener imágenes
usando técnicas de resonancia magnética). La Academia Americana de
Pediatría (AAP) ha recomendó que el término encefalopatía bilirrubina aguda ser
usado para describir las manifestaciones agudas de la toxicidad de la
bilirrubina visto en las primeras semanas después del nacimiento y que el
término ictericia nuclear reservarse para las secuelas clínicas nente crónica y
perma- de toxicidad de la bilirrubina.
Aunque una complicación común de binemia hyperbiliru- en los años
1940 y 1950 debido a Rh erythroblas- tosis fetal y la enfermedad
hemolítica ABO, ictericia nuclear es raro hoy en día con el uso de
inmunoglobulina Rh y con la intervención de la fototerapia y la
exanguinotransfusión. Con alta temprana a casa, sin embargo, un
pequeño resurgimiento de la ictericia nuclear se ha observado en los
países en los que esta complicación se había aparecido esencialmente
dis-. Por ejemplo, aunque no se identificaron casos de ictericia nuclear en
Dinamarca durante los 20 años precedentes ing 1994, seis casos fueron
diagnosticados entre 1994 y
1998. No hay datos publicados sobre la incidencia o prevalencia de la ictericia
nuclear en los Estados Unidos están disponibles.
La bilirrubina puede interferir con la síntesis de ADN, así como la síntesis
de proteínas y la fosforilación de proteínas. bin Biliru- también puede interferir
con las señales neuroexcitadores y deteriorar la conducción nerviosa,
particularmente en el nervio auditivo. Hiperbilirrubinemia también puede
afectar el metabolismo cerebral de la glucosa en el cerebro.
La concentración de bilirrubina en el cerebro y la duración de la
exposición son determinantes importantes de la
 Hiperbilirrubinemia neonatal / 23

25 428

20 342
95 º% ile
zona de alto riesgo

a
zon
Serum bilirrubina (mg / dL)

15 dio 257
te rme
go in
e ries
lta d

mol / L
a
Zon
a edio
term
ies go in
de r
10 baja 171

zona de bajo riesgo

5 85

0 0
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144

Postnatal Edad (h)

La Figura 3-1. Nomograma para la designación de riesgo en 2840 recién nacidos así de 36 o más semanas de edad gestacional con el peso al
nacer de 2.000 g o más o 35 o más semanas de edad y nacimiento gestacional peso de 2500 g o más basado en el valor de bilirrubina
sérica-hora específica . ( Reproducido, con autorización, de la Academia Americana de Pediatría Subcomité para la hiperbilirrubinemia. La
gestión de la hiperbilirrubinemia en el recién nacido de 35 o más semanas de gestación. Pediatrics 2004; 114: 297).

Tabla 3-2. Factores que pueden indicar una causa patológica de la ictericia entre los recién nacidos.

Consideraciones Generales Antecedentes familiares de la enfermedad hemolítica significativa inicio de la

ictericia antes de la edad de 24 h aumento en los niveles de bilirrubina en
suero de más de 0,5 mg / dl / h palidez, hepatoesplenomegalia

aumento rápido en el nivel TSB después de 24-48 h (considere la deficiencia de G6PD)

Etnicidad sugestivo de enfermedad hereditaria (deficiencia de G6PD, etc) Fallo de la
fototerapia para bajar el nivel TSB
Los signos clínicos que sugieren la posibilidad de otras Vómitos Letargo Mala
enfermedades (por ejemplo, sepsis, galactosemia) en la alimentación
que la ictericia puede ser una manifestación Hepatoesplenomegalia
excesiva pérdida de peso
Apnea

Los signos de ictericia colestática sugiriendo
la necesidad de descartar la atresia biliar u otras
causas de colestasis
inestabilidad taquipnea
Temperatura
oscurecimiento de la orina o la orina positivo para
heces fecales de color de luz de bilirrubina
ictericia persistente de duración de más de 3 semanas

TSB, bilirrubina total en suero; G6PD, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Adaptado, con autorización, de la Academia Americana de Pediatría Subcomité para la hiperbilirrubinemia. La gestión de la hiperbilirrubinemia en el recién nacido de 35 o
más semanas de gestación. Pediatrics 2004; 114: 297.
24 / CAPÍTULO 3
efectos neurotóxicos de la bilirrubina. La bilirrubina puede entrar en el cerebro
cuando no estén unidas a la albúmina, por lo que los recién nacidos con
albúmina baja tienen un mayor riesgo de desarrollar ictericia nuclear. Las
condiciones que alteran la barrera sangre-cerebro, tales como la infección,
acidosis, hipoxia, sepsis, prematuridad, y hiperosmolaridad pueden afectar a la
entrada de la bilirrubina en el cerebro.
En los lactantes sin hemólisis, niveles de bilirrubina sérica y la
encefalopatía no se correlacionan bien. En niños con hemólisis, niveles
de BST mayor que 20 mg / dl se asocia con resultados neurológicos
peores, aunque algunos lactantes con concentraciones de 25 mg / dl
son nor- mal. Kernicterus se detectó en 8% de los niños con hemólisis
asociada que tenían niveles de BST de 19-25 mg /
dl, 33% de los niños con niveles de 25-29 mg / dl, y el 73% de los niños
con niveles de 30-40 mg / dL. Cabe señalar que la mayoría de los casos
de ictericia nuclear descritas en los últimos años han estado entre los
neonatos que tenían niveles de BST superior a 30 mg / dl en el momento
del diagnóstico, el cual es muy por encima de los umbrales de tratamiento
recomendadas de 15 ó 20 mg / dl .
Se estima que hasta un 15% de los lactantes con nicterus ker- no tienen
signos o síntomas neurológicos obvios. En su forma más aguda, ictericia
nuclear puede presentar en los primeros 1- 2 días con succión deficiente,
estupor, hipotonía y Las convulsiones. Durante la mitad de la primera
semana, se puede observar la hipertonía de los músculos extensores,
opistótonos (arqueo hacia atrás del tronco), Retrocolis (arqueadas hacia
atrás del cuello), y fiebre. Después de la primera semana, el bebé puede
presentar hipertonía generalizada. Algunos de estos cambios desaparecen
espontáneamente o se puede revertir con exanguinotransfusión. En la
mayoría de los niños con moderada (10-20 mg / dl) a la hiperbilirrubinemia
severa (> 20 mg / dl), respuestas evocadas neurológicos vuelven a la
normalidad dentro de los 6 meses. Una minoría de los bebés (que oscilan
entre 6% y 23%) muestran persistentes déficits rologic neu-.
En su forma crónica, puede presentar ictericia nuclear en el primer año
con hipotonía, reflejos tendinosos profundos activos, los reflejos tónicos del
cuello obligatorios, displasia dental, y el retraso en las habilidades motoras.
Después del primer año, las órdenes de movimiento, dis- mirada hacia arriba,
y la pérdida auditiva neurosensorial pueden desarrollar. Se ha sugerido que
los efectos a largo plazo de hiperbilirrubinemia grave en el coeficiente
intelectual (CI) son más probables en niños que en niñas. Seidman y colegas
estudiaron 1948 sujetos de la Universidad Hebrea Hadaasah Medical Center
en Jerusalén nacido en 1970- 1971 y reclutado por el ejército 17 años más
tarde y se encontró un riesgo significativamente mayor de disminución del
cociente intelectual (<85) entre los hombres con un historial de TSB superior
20 mg / dl (OR 2,96; IC del 95% 1,29 a 6,79).
Los hallazgos clínicos
La Academia Americana de Médicos de Familia ofrece ninguna política
clínica de la hiperbilirrubinemia neonatal. En
2004, la AAP emitió un parámetro de práctica actualizada para la gestión de
la hiperbilirrubinemia entre los recién nacidos de gestación de 35 semanas
o más. Elementos de estas recomendaciones se resumen a continuación y
se puede acceder en su totalidad en http://www.aap.org.
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Clínicamente, ictericia generalmente progresa desde la cabeza a los pies. El
nivel de TSB se puede estimar el grado de extensión caudal: cara, 5 mg / dl;
parte superior del pecho, 10 mg / dl; hombres abdo-, 12 mg / dl; palmas y
plantas, más de 15 mg / dL. Sin embargo, las estimaciones visuales de la
bilirrubina total son propensos a error, especialmente en los bebés con piel
pigmentada. niveles de BST o BTc deben medirse en los bebés que
desarrollan ictericia en las primeras 24 horas, y de todos los niveles de
bilirrubina deben ser interpretados de acuerdo a la edad del lactante (en
horas). dispositivos de medición BTc pueden proporcionar una alternativa a
extraer sangre con frecuencia para la evaluación precisa de la bilirrubina
sérica. Por desgracia, las unidades de medida transcutánea simul- no están
ampliamente disponibles en los hospitales de la comunidad.
Se recomienda la evaluación de los niños que desarrollan signos
anormales tales como dificultad para alimentarse, cambios de
comportamiento, apnea y los cambios de temperatura, independientemente de
si la ictericia se ha detectado con el fin de descartar la enfermedad
subyacente. Los protocolos clínicos para evaluar la ictericia, con las
evaluaciones que deben realizarse por lo menos cada 8-12 horas en la sala de
recién nacidos, deben estar en su lugar.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
Cuando se sospecha una causa patológica para la ictericia, los estudios de
oratoria en laboratorio deben ser completados con prontitud:
• Cuando la ictericia se nota en las primeras 24 horas, los médicos deben
considerar Entre estos exámenes, la evaluación de la rubéola y la
toxoplasmosis infección, evaluación de los niveles de bilirrubina sérica
fraccionadas, y el tipo de sangre para descartar la eritroblastosis fetal. Los
resultados de las pruebas de la tiroides y la galactosemia, obtenida durante
la investigación metabólica nuevo- nacido, también deben ser revisados.
• Si el nivel de bilirrubina conjugada es superior a 2 mg / dl, una razón
para alteración de la excreción de bilirrubina se debe buscar. Si
bilirrubina conjugada es inferior a 2 mg / dl, niveles de hemoglobina y
recuentos de reticulocitos debe ser evaluada. Una alta concentración
de hemoglobina indica policitemia mientras que una concentración
baja de hemoglobina con un recuento cyte retículo anormal sugiere
hemólisis. Si el recuento de reticulocitos es normal, el niño debe ser
evaluado por una causa no hemolíticas de ictericia.
• Los bebés con una mala respuesta a la fototerapia y aquellos cuya
historia familiar es consistente con la posi- bilidad de
deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato
(G6PD) requieren más pruebas.
 Hiperbilirrubinemia neonatal / 25

pruebas prenatales materna debe incluir ABO y Rh (D) y una pantalla de
suero para anticuerpos MUNE isoim- inusuales. Si la madre no ha tenido
agrupación de sangre prenatal, o es Rh negativo, la prueba de Coombs
directa, tipo de sangre, y Rh tipo (D) de la sangre del cordón umbilical del
bebé se debe realizar. Se anima a las instituciones a guardar la sangre del
cordón umbilical para pruebas futuras, sobre todo cuando la madre es el tipo
de sangre del grupo O.
C. N EONATAL J AUNDICE DESPUÉS
H OSPITAL re ISCHARGE
(Percentil 40 para TSB) la probabilidad de que posterior- mente
desarrollar moderadamente grave hiperbilirrubinemia fue cero. Sin
embargo, cabe señalar que no existen directrices basadas en pruebas
que avalan este enfoque.
El monóxido de carbono es un subproducto resultante de la
descomposición de hemo. Medición de óxido de MON de carbono final de la
espiración (ETCO) en los recién nacidos se ha propuesto como una
herramienta potencial para predecir el desarrollo de la hiperbilirrubinemia
severa; Sin embargo, el valor de medi- surements rutina de ETCO ha sido
cuestionada. En la actualidad, las mediciones de ETCO para evaluar la
hiperbilirrubinemia no están aún validado para su uso en entornos clínicos.

El seguimiento se debe proporcionar a todos los recién nacidos vierte

directamente menos de 48 horas después del nacimiento. Esta evaluación por
parte de un profesional de la salud debe producirse dentro de los 2-3 días Tratamiento
después del alta.
Aproximadamente un tercio de los lactantes sanos tienen ictericia COMO USPECTED PAG ATHOLOGIC J AUNDICE
persistente después de 2 semanas de edad. Un informe de las heces de la
La decisión de intervenir en los casos de niveles elevados de bilirrubina
orina o de la luz oscuros debe conllevar a la medición de la bilirrubina sérica
durante el período neonatal se ve atenuada por el juicio clínico, y se anima
directa. Si la historia y examen físico son normales, la observación continua
al equipo médico (incluyendo el médico de familia y consultores) a dis-
procede prever la concesión. Si ictericia persiste más allá de 3 semanas, se
opciones de gestión maldecir con los padres o tutores del niño. Las
deben obtener una muestra de orina PLE SAM- deben ser probados para la
decisiones de tratamiento tanto para la fototerapia (Figura 3-2) y
bilirrubina, y una medición de la bilirrubina total y directa en suero.
transfusión de intercambio (Figura 3-3) se basan en los niveles de BST.
fototerapia intensiva debe produ- cir una disminución en TSB de 1-2 mg / dl
dentro de 4-6 horas, y la disminución debe continuar a partir de entonces.
Predicción y Prevención Si la TSB no responde adecuadamente a APY photother- intensiva, se
recomienda la transfusión de intercambio. Si los niveles están en el
se queda corta en el hospital después de la entrega del límite de tiempo para
intervalo que sugiere la necesidad de transfusión de intercambio (véase la
la evaluación basada en el hospital de la alimentación infantil, la instrucción
figura 3-3), fototerapia intensiva debe intentarse mientras se hacen los
sobre la lactancia, y la detección de la ictericia. Hiperbilirrubinemia y los
preparativos para la transfusión de intercambio. exanguinotransfusión
problemas relacionados con la alimentación son los principales motivos de
también se recomienda en los niños cuyos niveles de TSB subir a niveles
reingreso en el hospital durante la primera semana de vida. De 29,934 bebés
exanguinotransfusión pesar de fototerapia intensiva. En cualquiera de las
dados de alta entre 1988 y 1994 a partir de un gran hospital suburbano en
situaciones anteriores cedentes, insuficiencia de fototerapia intensiva para
Michigan, sólo un 0,8% fueron readmitidos por la edad de 14 días. De los
bajar el nivel TSB sugiere fuertemente la presencia de la enfermedad
readmitidos, 51% fueron diagnosticados con hiperbilirrubinemia y 31% con
hemolítica u otros procesos patológicos y garantiza fuertemente
sepsis.
investigación adicional o consulta.

Debido a que los niveles de bilirrubina generalmente máximo en el día 3 o

4 de la vida, y la mayoría de los recién nacidos son dados de alta dentro de las
48 horas, la mayoría de los casos de ictericia ocurren en el hogar. Por lo que
En los recién nacidos con enfermedad hemolítica isoinmune, la
es importante que los niños proa ser vistos por un profesional de la salud pro-
administración de globulina gamma intravenosa (0,5-1 g / kg más de 2
fesional a los pocos días del alta para evaluar la ictericia y el bienestar
horas) se recomienda si la TSB está aumentando a pesar de fototerapia
general. Esto es particularmente importante en los niños a corto plazo (gesta-
intensiva o la TSB está dentro de 2- 3 mg / dl de nivel de cambio. Si es
ción 35-36 semanas) que están en riesgo particular de hiperbilirrubinemia
necesario, esta dosis se puede repetir en 12 horas.
debido tanto a la inmadurez hepática relativa y la ingesta nutricional
inadecuada.
Figura 3-2 resume la estrategia de gestión para la hiperbilirrubinemia
en lactantes de tación ges- 35 o más semanas. Las decisiones de gestión
Medición de TSB antes de la descarga y luego trazando este valor en un
en relación con la fototerapia (ver Figura 3-2) y exanguinotransfusión (ver
nomograma (véase la figura 3-1) puede ser útil para predecir el riesgo de
Figura 3-3) se basan en la edad del niño, factores de riesgo y niveles de
posterior hiperbilirrubinemia moderadamente severa (> 17 mg / dL) y puede
BST.
guiar Physicians en la identificación de los recién nacidos para quienes cerca
El seguimiento se justifica. Los neonatos en el grupo de alto riesgo (95º
percentil de la TSB) en 18-72 horas de vida tenían un 40% de posibilidades de
B. P Y HOTOTHERAPY mi XCHANGE T RANSFUSION
desarrollar hiperbilirrubinemia moderadamente grave tras la descarga,
mientras que para aquellos en el grupo de bajo riesgo 1. Phototherapy- La fototerapia consiste en exponer al niño a la luz
de alta intensidad en el color azul-verde
26 / CAPÍTULO 3

25 428

20 342

mol / L de bilirrubina total

15 257
en suero (mg / dL)

10 171

5 85
Los bebés de bajo riesgo ( ≥ 38 sem y así) lactantes en riesgo medio ( ≥ 38 sem + factores de riesgo o
35-37 6/7 sem y así los bebés) de alto riesgo (35-37 6/7 sem + factores de riesgo)

0 0

Nacimiento 24 h 48 h 72 h 96 h 5 dias 6 días 7 días

Años

La Figura 3-2. Directrices para la fototerapia en lactantes hospitalizados de gestación de 35 o más semanas. ( Reproducido, con autorización,
de la Academia Americana de Pediatría Subcomité para la hiperbilirrubinemia. La gestión de la hiperbilirrubinemia en el recién nacido de 35 o
más semanas de gestación. Pediatrics 2004; 114: 297).

longitudes de onda. La luz interactúa con bin biliru- no conjugada en la expuestos a la fototerapia. unidades de fototerapia contienen varios tubos
piel, la conversión a fotoisómeros menos tóxicos que son excretados fluorescentes que son ya sea independiente o parte de un dispositivo de
en la bilis y la orina sin ción conjuga-. La eficacia de la fototerapia está calentamiento radiante. Los sistemas de fibra óptica han sido desarrollados
fuertemente influenciada por la salida de energía en el espectro azul, para suministrar luz a través de una manta de fibra óptica. Los tubos de
el espectro de la luz, y el área de superficie del infante fototerapia (F20 designada T12 / BB) hacer que los bebés se ven azules, lo
que puede

30 513
Los bebés de bajo riesgo ( ≥ 38 sem y así) lactantes en riesgo medio ( ≥ 38 sem + factores de riesgo o
35-37 6/7 sem y así los bebés) de alto riesgo (35-37 6/7 sem + factores de riesgo)

25 428
bilirrubina sérica total (mg / dL)

μ prostituta

20 342

15 257

10 171
Nacimiento 24 h 48 h 72 h 96 h 5 dias 6 días 7 días
Años

Figura 3-3. Directrices para exanguinotransfusión en recién nacidos de gestación de 35 o más semanas. ( Reproducido, con autorización, de la
Academia Americana de Pediatría Subcomité para la hiperbilirrubinemia. La gestión de la hiperbilirrubinemia en el recién nacido de 35 o más semanas
de gestación. Pediatrics 2004; 114: 297).

ser molestos a los trabajadores de la salud y hacer la evaluación clínica de la
ictericia difícil. Sin embargo, este problema puede ser mitigado mediante el
uso de cuatro tubos azules especiales y dos tubos fluorescentes de luz diurna
en la unidad. protec- ción Eye se coloca sobre el bebé, y el banco de luces se
coloca 15-20 cm del bebé. El bebé se coloca desnudo en una cuna. La
exposición se incrementa mediante la colocación de una manta de fibra óptica
bajo el bebé, mediante la colocación de unidades de iluminación en todo el
bebé, o poniendo una hoja en blanco alrededor de la cuna para servir como
una superficie reflectante. Si se nota un ligero calentamiento del bebé, los
tubos se pueden mover un poco de distancia. La fototerapia se puede
interrumpir brevemente para las visitas de los padres o en periodo de
lactancia.
En niños con niveles de BST mayor que 25 mg / dL, totherapy foto- debe
administrarse de forma continua hasta que se documenta una respuesta, o
hasta que la terapia de cambio es initi- ado. Si la TSB no está respondiendo a
la terapia foto-convencional (una respuesta se define como una reducción
sostenida en la bilirrubina sérica total de 1-2 mg / dl en 4-6 horas), la
intensidad debe incrementarse mediante la adición de más luces; la
intensidad de las luces también debe aumentarse mientras se prepara la
transfusión de intercambio. Con fuentes de luz utilizadas comúnmente, la
sobredosis es imposible, aunque el bebé puede sufrir diarrea. La fototerapia
se continúa hasta que el nivel de TSB es inferior a 14-15 mg / dL. El bebé
puede ser dado de alta después de la finalización de la terapia foto-. Rebote
de la bilirrubina sérica total siguiente zación CES- de la fototerapia es
generalmente menos de 1 mg / dL.
2. Cambio de transfusión rap- exanguinotransfusión elimina la bilirrubina de
brazos cruzados de la circulación. también se quitan circulantes anticuerpos
contra los eritrocitos. exanguinotransfusión es particularmente beneficioso en
Nates neo con hemólisis. Uno o dos catéteres centrales se colocan. Pequeñas
partes alícuotas de sangre (8-10 ml por pase) se eliminan de la circulación del
niño y reemplazados con cantidades iguales de células del donante rojo
mezclado con plasma. El procedimiento se repite hasta dos veces el volumen
de la sangre del bebé se sustituye (~ 160-200 ml / kg). Suero Lytes
electromecánicos y bilirrubina se miden periódicamente durante el
procedimiento. En algunos casos el procedimiento debe ser repetido para
reducir los niveles de bilirrubina sérica suficientemente. La infusión de
albúmina pobre en sal a una dosis de 1 g / kg de 1-4 horas antes de la
transfusión de cambio se ha demostrado que aumenta la cantidad de
bilirrubina eliminado durante el procedimiento.
Las complicaciones de la transfusión de intercambio incluyen
trombocitopenia, trombosis de la vena portal, enterocolitis necrotizante,
desequilibrio electrolítico, la enfermedad de injerto contra huésped, y la
infección. La mortalidad por transfusión de intercambio sión se acerca al 2%, y
un 12% adicional a los lactantes pueden sufrir complicaciones graves. Por lo
tanto, la transfusión de intercambio debe reservarse para los recién nacidos
que no han podido fototerapia intensiva y debe ser realizada por los médicos e
instalaciones con la experiencia adecuada.
La medición de los niveles de albúmina sérica en un bebé que se
sospecha que la ictericia es una opción, teniendo en cuenta los niveles
Hiperbilirrubinemia neonatal / 27
menos de 3,0 g / dl como uno de riesgo para bajar el umbral para la
fototerapia. Si transfusión de intercambio está siendo sidered con-, la relación
de bilirrubina / albúmina se utiliza en conjunto con el nivel de TSB y otros
factores en determinismo ing la necesidad de transfusión de cambio (véase la
figura 3-3).
C. S USPECTED norte ONPATHOLOGIC J AUNDICE
Para la gestión de la ictericia está dando el pecho, interrupción de la lactancia
materna en los recién nacidos a término sanos es hacerlo en general. Se
aconseja a los frecuentes sesiones periodo de lactancia (al menos 8-10 veces
en 24 horas). Sin embargo, si la madre y el médico desean, pueden
considerar el uso de comidas de fórmula suplementarios o interrumpir
temporalmente la lactancia materna y su sustitución por la fórmula
alimentaciones. La fototerapia se puede iniciar, de- pendiendo de niveles de
BST.
Como se discutió previamente, ictericia por leche materna se ve
inicialmente después de 6 días de vida en la mayoría de los lactantes sanos
alimentados con leche materna entre las edades de 3 semanas y 3 meses de
edad. Esta es una forma de ictericia fisiológica normal.
conclusiones
Debido a que se observó hasta un 60% de todos los recién nacidos sean clin-
camente ictericia, todos los médicos de familia que cuidan de Nates neo se
encontrarán con esta entidad clínica común. En la inmensa mayoría de los
casos, esto es totalmente benigna ictericia. Sin embargo, es importante que la
familia Physicians Cian reconocer los casos en los que la ictericia podría
representar un proceso patológico o el riesgo de desarrollo de
hiperbilirrubinemia grave.
Al igual que en el tratamiento de otras enfermedades como la fiebre en el
recién nacido, una estrecha vigilancia y la vigilancia son importantes, y deben
utilizarse estrategias para evaluar el riesgo. Los bebés que son dados de alta
antes de las 48 horas de edad, en particular aquellos que han nacido en la
gestación de menos de 35 semanas, deben ser vistos en la oficina dentro de
unos pocos días después del alta para evaluar la ictericia y el estado clínico
general.
La posibilidad de ictericia debe ser discutido con los padres antes del alta
hospitalaria. Los padres de los recién nacidos deben estar seguros de la
naturaleza generalmente benigna de la mayoría de los casos de ictericia,
ictericia, especialmente la lactancia materna y la ictericia de la leche materna.
educación de los padres debe enfatizar el tamaño de la necesidad de vigilar al
niño para la ictericia y síntomas asocia- correspon- dientes, tales como falta de
apetito, letargo, orina oscura y heces de color claro. Los médicos de familia
deben animar a los padres a ponerse en contacto con la oficina con preguntas
y preocupaciones específicas. Un ejemplo de una hoja de informa- ción de los
padres en Inglés y Español está disponible en http: //
www.aap.org/family/jaundicefaq.htm.
Agrawal VK et al: auditivo del tronco cerebral respuesta evocada en los recién nacidos
con hiperbilirrubinemia. Indian Pediatr 1998; 35: 513. [PMID: 10216645]
28 / CAPÍTULO 3

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 La lactancia materna y nutrición infantil 4
Tracey D. Conti, MD

Consideraciones Generales amamantamiento. Otros investiga- ciones un tanto controversiales sugieren

La nutrición es una piedra angular fundamental para el crecimiento y desarrollo
de los niños. La lactancia materna de recién nacidos a término sanos por las
madres es el mecanismo óptimo para proporcionar las necesidades calóricas y
nutricionales de los lactantes. Los recién nacidos prematuros también pueden
beneficiarse de la leche materna y la lactancia, aunque pueden requerir
suplementación y fortificación ción de la leche materna prematura. Salvo
algunas circunstancias únicas, la leche materna puede proporcionar beneficios
para el desarrollo nutricionales, sociales y motoras para la mayoría de los
bebés.
A pesar de un mayor énfasis en educa- ción está dando el pecho, menos
del 65% de las mujeres optan por amamantar a sus hijos. De estas mujeres,
sólo el 29% y el 16% todavía están dando el pecho a los 6 meses y 1 año,
respectivamente. La iniciativa del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de Healthy People 2010 propone aumentar estas fibras No. de
orden al 50% y el 25% de los bebés a los 6 y 12 meses, respectivamente. La
educación de los profesionales, así como a sus pacientes es un componente
integral de esta iniciativa.
La mayoría de las mujeres en edad fértil que actualmente no eran
alimentados con leche materna y el informe no tener parientes maternos que
se alimentaba con leche materna a sus hijos. Debido a la evidencia claramente
gestas cias influencias familiares en el desarrollo de las prácticas de
alimentación infantil, los médicos pueden tener dificultades para alentar
comportamientos de lactancia materna entre las mujeres que no tienen
experiencia dando el pecho familiar directo.
Los esfuerzos para alterar los conocimientos, actitudes y
comportamientos con respecto a la lactancia materna deben abordar con
eficacia las numerosas barreras psicosociales. Los proveedores de salud son
las vías idóneas para la educación materna y familiar. Todos los miembros del
equipo de atención médica, incluyendo Physicians, parteras y enfermeras, son
una valiosa fuente de información importante basada en la evidencia, así como
apoyo psicológica para las madres en busca de orientación CON RESPECTO
ing prácticas de alimentación infantil. A menos que ers practition- cuidado de la
salud recibe una información adecuada respecto a las prácticas de lactancia
materna y las barreras, los esfuerzos para lograr los objetivos per- sonas
saludable 2010 seguirán siendo subóptima.
Numerosos estudios han demostrado la superioridad de la leche materna
y las ventajas para la salud que los niños alimentados con leche materna
tienen. La literatura ha demostrado que los bebés que son alimentados con
lactancia tienen menos episodios de enfermedad diarreica, infecciones del
oído y alergias. Hay ventajas financieras asimismo a
una inteligencia más alta entre los bebés alimentados con leche materna.
Numerosas recomendaciones de consenso abogan por la lactancia
materna durante los primeros 4-6 meses antes de la introducción de alimentos
sólidos apropiados para su edad y asesorar continuó dando de amamantar
durante el primer año de vida.
La Academia Americana de Pediatría (AAP) co- mité de
Nutrición recomienda la lactancia materna durante el primer año
de vida con vitamina D suplementaria en el nacimiento y la
adición de suplementos de hierro a los 4 meses y la posible
adición de flúor a la edad de 6 meses para los niños que viven en
regiones en las que el agua es baja en el paseo fluo-. Los
suplementos de vitamina D es particularmente apli- cable en las
regiones con luz solar limitada y para los bebés de madres con
disminución de la ingesta diaria de leche de vaca. Fur-
recomendaciones ther incluyen retrasar la introducción de la leche
de vaca hasta después de 1 año y retrasando la adición de leche
baja en grasa hasta los 2 años de edad. Con este fin, debería
alentarse a las nuevas madres a continuar las vitaminas
prenatales que contienen suplementos de hierro, calcio y vitamina
D.
Anatomía de la mama humana y
Lactancia
Las mujeres son capaces de producir leche por la edad que son capaces de
tener hijos. No hay evidencia de que la función de seno, la producción de
leche materna, o composición es dife- rentes entre las mujeres más jóvenes.
Las principales estructuras externas del pecho femenino humano maduro son
el pezón, la areola y tubérculos de Montgomery. La areola es la parte más
oscura de la mama, con el pezón siendo el más central-estructura mediante la
cual se expresa conductos de la leche y la leche abiertos. Dentro de la areola
son tubérculos de Montgomery, a través del cual las glándulas sebáceas y
sudoríparas (glándulas de Montgomery) se abren, la producción de sustancias
lubricat- ing para el pezón.
estructuras subyacentes incluyen células de las glándulas mamarias y
células contráctiles mioepiteliales que rodean las células de la glándula (que
permite la eyección de leche) que produzcan alvéolos. La leche producida
dentro de los alvéolos se expulsa en los conductos de la leche, que
desembocan en los conductos galactóforos y los senos, en los que se
almacena la leche entre los periodos de lactancia materna.

29

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30 / CAPÍTULO 4
Bebé en periodo de lactancia dibuja el pezón y la areola en la boca,
causando alargamiento del pezón. El pezón alargado se comprime entre el
paladar y la lengua y la leche se expresa menos de 0,05 segundos después
de que el pezón ha alargado. La compresión de la areola entre las encías
del bebé provoca la expresión de la leche de los senos lactíferos. La
estimulación de la areola es esencial para la cascada hormonal cin mediada
oxyto- que controla la eyección de leche.
Fisiología de la lactancia materna
Se requieren dos principales hormonas oxitocina y prolactina Controlados por
el eje hipotálamo-hipófisis para la producción de leche materna. la producción
de oxitocina y de la secreción están bajo el control de la hipófisis posterior y
son estimuladas por la succión. la producción de oxitocina en respuesta a la
succión es intermitente y estimula la eyección ( “defraudado”) de la leche
materna. La oxitocina no parece afectar la producción de leche materna,
aunque numerosos factores estresantes pueden influir negativamente en la
leche materna defraudado. La evidencia sugiere que la lactogénesis se puede
retrasar, y echad siguien- tes parto vaginal estresante reducida o cesárea.
La producción de leche se controla principalmente por la liberación de
prolactina. La secreción de prolactina es a través de un circuito de
retroalimentación bajo el control dopaminérgico con la acción principal en
prolactina receptores en el epitelio mamario. Suckling igualmente estimula la
liberación de prolactina. Además, estaño actos prolac- como un inhibidor de la
ovulación a través de un control de retroalimentación hormonal, aunque la
lactancia materna se considera un mecanismo anticonceptivo relativamente
poco fiables.
Se requieren varias hormonas adicionales para la producción de leche:
el cortisol, la hormona del crecimiento humano, insulina, tiroides y hormonas
paratiroideas, y la retroalimentación itor inhib- de la lactancia (FIL). No se
entiende del todo, FIL parece actuar a nivel del tejido mamario para inhibir la
producción de leche materna con- tinued cuando la mama no se vacía
completamente.
La producción de leche comienza durante el periodo postparto con la
producción de prolactina y concomitante disminución de estrógeno y
progesterona producción siguiente expulsión de la placenta. La producción de
leche se mantendrá bajo este control hormonal durante los primeros días; Sin
embargo, continuó la producción de leche más allá de las primeras 48 horas
después del parto requiere la succión. Aunque las madres seguirán pro- duce
la leche entre las comidas una vez que la succión ha iniciado el ciclo de
retroalimentación, la producción de leche aumenta significativamente durante
la lactancia.
La leche materna
COMO TAGES DE PAG RODUCCIÓN
La producción de la leche materna entre las madres sanas que dan a luz
bebés nacidos a término se realiza en tres fases: TruM colos-, leche de
transición y leche madura. El calostro es una sustancia espesa, amarilla
producida durante la primera varios
días después del parto. madres sanas producen aproximadamente 80-100 ml
al día. El calostro es rico en calcio, IES antibod-, minerales, proteínas, potasio,
y vitaminas solubles en grasa. Esta leche tiene propiedades inmunológicas
que son vitales para el bebé y posee propiedades gastrointestinales para
ayudar en la secreción de meconio. La producción de calostro es lowed si-
durante los próximos 5-6 días con leche de transición, que proporciona
componentes esenciales que se asemejan estrechamente a la leche materna
madura. La mayoría de las mujeres notarán un cambio significativo demuestra
la plenitud de sus pechos y el cambio en la consistencia de la leche. leche
cierto es blanco y tiene a veces un tinte azulado. La consistencia es similar a
la leche de vaca con un sabor dulce. la leche materna madura, pro ducido
comienzo en o cerca de posparto día 10, produce componentes clave, que se
analizan en la siguiente sección.
Hay numerosos factores que pueden afectar el suministro de leche
materna, incluyendo la ansiedad, medicamentos, estado nutricional materno,
el sueño, el ejercicio, la frecuencia de la lactancia materna, estimulación táctil,
y la ingesta de líquidos. Las madres lactantes deben ser alentados a consumir
cantidades abundantes de líquidos y expresar la leche materna cada 2-3
horas. El circuito de retroalimentación hormonal que controla la producción y
liberación de prolactina y la oxitocina se ini- ciada por succión u otra
estimulación táctil de la mama. Cuanto mayor sea la cantidad de succión u
otra estimulación de las mamas baldosas tac-, mayor es la producción de
leche.
ANTES DE CRISTO OMPONENTES
Maduro leche materna humana contiene proteínas, drate carbohy-, y
componentes de grasa y proporciona aproximadamente 20 kcal / onza y 1
gramo% de proteína. Los elementos principales de proteínas de la leche
materna, tanto madura y prematura son caseína (40%) y suero de leche
(60%). La leche materna contiene aproximadamente 2,5 g / l de caseína.
También llamados “cuajada”, esta proteína forma complejos de calcio. Las
concentraciones más elevadas de esta proteína se encuentran en la leche de
vaca. Suero de leche (aproximadamente 6,4 g / L) es un componente de
proteína compuesta de α- lactoalbúmina,
lactoferrina, lisozima,
inmunoglobulinas, y albúmina.
nitrógeno libre, vital para la síntesis de aminoácidos, es también un
componente significativo de la leche materna madura y es inte- gral para
múltiples vías bioquímicas, incluyendo produc- ción de ácido úrico, urea,
amoníaco, y creatinina. También es un componente clave del factor de la
insulina y de crecimiento epidérmico.
Hay aproximadamente 70 g / l de lactosa, el carbohidrato principal en la
leche materna madura. Compuesto de Tose galactosemia y la glucosa, la
concentración de lactosa sigue aumentando a lo largo de la lactancia. grasa de
la leche humana como- aumenta prudentes con continua en periodo de
lactancia. la leche materna madura proporciona aproximadamente 40 g / L e
incluye triacilglicéridos, fosfolípidos y ácidos grasos esenciales. No hay
evidencia de que los niveles de lípidos no se ven afectados por la dieta
materna, aunque el tipo de lípidos puede variar.
Los principales electrolitos en la leche materna son sodio,
potasio, magnesio, y calcio. El calcio parece

ser mediada a través de la proteína relacionada con la hormona paratiroidea,
que permite la movilización de las reservas de calcio de los huesos en mujeres
por lo demás sanas. los niveles de calcio de los huesos vuelvan a la
normalidad después de la terminación de la lactancia materna. Regulación de
las concentraciones de sodio y potasio en la leche materna se produce a
través de los corticosteroides.
La absorción de hierro es particularmente alta en recién nacidos y
lactantes, aunque la concentración relativa de hierro en la leche materna
madura es baja. Para los bebés menores de 6 meses de edad, la
concentración de hierro en la leche materna es suficiente y la suplementación
no es necesario; Sin embargo, las recomendaciones para bebés mayores de 6
meses incluyen suplementos de hierro de los vegetales verdes, carnes y
cereales ricos hierro-. La cantidad recomendada de hierro elemental
suplementario es 1 mg / kg / día. El hierro es un componente esencial en la
síntesis de la hemoglobina.
La vitamina K, una vitamina soluble en lípidos y componente importante
en la cascada de coagulación, se rutinariamente RESPETA en el período
inmediatamente posterior al parto como una inyección intramuscular de 1 mg.
Hay evidencia de que la vitamina K por vía oral puede producir beneficio
similar, así como la administración de suplementos nal Mater de 5 mg / día de
vitamina K por vía oral durante 12 semanas después del parto.
Otro componente soluble en lípidos, la vitamina D, es esencial para la
formación de hueso. Las mujeres que han limitado la exposición a la luz solar
o la ingesta subóptima vitamina D producen poca o ninguna vitamina D en la
leche materna. La ingesta diaria recomendada de vitamina D es de 400 UI /
día. Los profesionales deben estar al tanto de las madres con dietas
especiales (es decir, las dietas vegetarianas) cuya baja ingesta de vitamina D
podría indicar la necesidad de suplementos de vitamina D.
Otros minerales elementales en la leche materna (por ejemplo, zinc,
COP-por, selenio, manganeso, níquel, molibdeno, y Mium cro-) se encuentran
en cantidades traza, pero sin embargo son esenciales para una multitud de
procesos bioquímicos.
C. C COMPOSICIÓN DE PAG RETERM segundo REAST METRO CIC
La composición de la leche materna en madres de recién nacidos prematuros
es diferente de la de las madres de los recién nacidos a término. Esta
diferencia persiste durante aproximadamente 4 semanas antes de la
composición se aproxima a la de la leche materna recién nacido a término. La
diferencia en la com- posición leche prematura refleja el aumento de las
demandas de nutrientes de los lactantes prematuros. leche pretérmino
materna contiene las concentraciones más altas de nitrógeno total y atado,
inmunoglobulinas, sodio, hierro, cloruro, y los ácidos grasos de cadena media.
Sin embargo, no puede contener cantidades suficientes de fósforo, calcio,
cobre, y zinc. Los recién nacidos prematuros son más propensos a requerir la
fortificación con fortificantes de leche humana (HMFs) para corregir estas
deficiencias.
Técnica en periodo de lactancia
La preparación para la lactancia debe comenzar en el período
pre-concepción o en el primer contacto con el
AMAMANTANDO y nutrición infantil / 31
paciente. La mayoría de las mujeres eligen su método de alimentación antes
de la concepción. apoyo psicosocial y educa- ción pueden fomentar la
lactancia materna entre las mujeres que de otro modo no podrían haber
considerado. La evidencia de esta estrategia, sin embargo, es anecdótica y
requiere más investigación.
Hay numerosos apoyos potenciales disponibles para las mujeres que
están considerando los comportamientos de alimentación. Se anima redactó
la prác- identificar a los miembros de la red de apoyo del paciente y
proporcionar educa- ción similar a minimizar las barreras potenciales que
plantean los individuos de soporte formados unin-.
Una barrera física comúnmente percibida es la inversión del pezón. Las
mujeres que tienen pezones invertidos tendrán dificultades con el proceso de
prensión (explicado más adelante). Las pezoneras son dispositivos
relativamente baratos que pueden atraer el pezón. extractores de leche
manual o eléctrico también se pueden usar para extraer los pezones
invertidos, típicamente comenzando después del parto.
Las madres adoptivas representan otro grupo con per- barreras
potenciales concebido a la lactancia materna. La alimentación del bebé debe
ser discutido una vez que se ha tomado la decisión de adoptar. Las madres
adoptivas pueden ser medicados para simular el embarazo y estimular la
producción de leche. A pesar de estos complementos hormonales, estas
madres algu- tiempos tendrán una respuesta inadecuada y la posterior
producción inadecuada de leche. Hay varios tipos de sistemas de alimentación
plemental SUP- que las mujeres pueden usar mientras la lactancia materna
que se adhieren a la boquilla para proporcionar adi- cional de nutrición junto
con la leche materna.
La lactancia materna debe comenzar inmediatamente en el período
posparto, a ser posible en los primeros 30-40 minutos después del parto.
Esto es más fácil de lograr si el niño se queda en la habitación con la madre
antes de ser bañado y antes de que se realiza el examen del recién nacido.
También es seguro para permitir la lactancia materna antes de la
administración de vitamina K y pomada oftálmica de eritromicina.
surgen situaciones clínicas que se oponen a la iniciación de la lactancia
materna en el período inmediatamente posterior al parto (es decir, parto por
cesárea, la reparación perineal materno, angustia materna o fetal). En tales
casos, la lactancia debe ser ini- ciado a la mayor brevedad posible. Sólo
cuando sea médicamente necesario se debe iniciar una alimentación
suplementaria. Si las madres han expresado su deseo de dar el pecho, la
Tioner prác- debe coordinar un plan de alimentación intermedio, haciendo
hincapié en que la alimentación con biberón no se puede iniciar. Aceptable
alternativas capaces incluyen cuchara, taza, o la alimentación de la jeringa.
los niños amamantados alimentan comúnmente al menos cada 2- 3 horas
durante las primeras semanas después del parto. Los bebés no se les debe
permitir a dormir toda Ings Feed-; sin embargo, si es necesario, intervalos de
alimentación se pueden aumentar a cada 3-4 horas durante la noche. La
producción de leche materna está en un ciclo de oferta y demanda. ulación de
mama stim- mediante la succión y el mecanismo de la lactancia materna indica
al cuerpo a producir más leche. Cuando
32 / CAPÍTULO 4
la alimentación se pierden o senos no se vacían de forma efectiva, el bucle de
realimentación disminuye la producción de leche. A medida que el bebé crece,
las tomas cada 34 horas son aceptables. Durante períodos de crecimiento, la
cantidad de leche necesaria para la tasa de crecimiento a menudo excede la
producción de leche. intervalos de alimentación a menudo se deben ajustar a
los períodos de crecimiento hasta que el suministro de leche “se pone al día.”
Aunque los intervalos de alimentación pueden aumentar durante los
periodos nocturnos, una pregunta común se convierte cuándo dejar de
despertar al bebé para la alimentación nocturna. La evidencia anecdótica
sugiere que después de las primeras 2 semanas postpar- su vez, en ausencia
de preocupaciones nutricionales específicas, el bebé puede determinar su
propia alimentación durante la noche sched- ULE. Por lo general, la mayoría
de los bebés empiezan a dormir toda la noche una vez que han llegado a
aproximadamente 10 libras.
Posicionamiento del bebé es fundamental para la alimentación
efectiva en el período neonatal, lo que permite una óptima prenderse.
En general, bebé y la madre deben enfrentarse entre sí en una de las
tres posiciones siguientes: la cuna (el mon más com-) el fútbol, ​o la
disposición / lado. La posición de cuna permite que la madre mantenga
pulsado el bebé horizontalmente en la parte frontal del pecho. La
cabeza del bebé puede estar en el lado izquierdo o derecho de la
madre, dependiendo del lado que él o ella está alimentando. La cabeza
del bebé debe ser compatible con el hueco del brazo de la madre. La
posición de fútbol americano se realiza con la madre sentada en una
cama o una silla, Tom bot- del bebé en la cama o una silla y su cuerpo
tendido junto al lado de la madre, y la cabeza del bebé acunado en su
mano. La posición lateral permite a la madre que yacía de lado
izquierdo o derecho con el niño acostado en paralelo a ella. Una vez
más, la cabeza del bebé está encajado en el hueco del codo de la
madre. Esta posición es ideal para mujeres entrega post-cesárea ya
que reduce el dolor asociado con la presión de la bebé en sus
incisiones. Hay que destacar que la elección de la posición se basa en
la madre y el niño de la comodidad. No es inusual para experimentar
con cualquiera o todas las posiciones antes de determinar el más
deseable. Igualmente, no es raro encontrar posiciones previamente
indeseables más eficaz y cómodo como el bebé crece y la experiencia
de la lactancia materna progresa. Todas las posiciones de lactancia
deben permitir acunar de la cabeza del bebé con la mano o el codo de
la madre que permite un mejor control de la cabeza en la etapa de la
prensión.
Muchas de las dificultades con la lactancia resultado de prende
correctamente. Prenderse problemas son a menudo la fuente de múltiples
quejas en periodo de lactancia entre las madres, que van desde la congestión
de grietas en los pezones doloridos. Muchas mujeres interrumpir la lactancia
secundaria a estas cuestiones. El proceso de la prensión se rige por los
reflejos primitivos. Acariciando la mejilla del bebé hará que el bebé para girar
hacia el lado en el que se le acarició la mejilla. Esta
reflejo es útil si el bebé no está mirando hacia el seno. Cosquillas en el labio
inferior del bebé hará que su boca se abra amplia con el fin de trabar sobre la
mama. La madre debe sostener el pecho para ayudar a posicionar la areola
para facilitar la prensión. Es importante que los dedos de la madre estar detrás
de la areola con el fin de no proporcionar una barrera física para prenderse.
Una vez que la boca del bebé se abre amplia, la cabeza debe ser retirado
rápidamente a la mama. La boca del bebé debe abarcar toda la areola para
comprimir los conductos de la leche. Si esto se hace de forma inadecuada, el
infante se com- presione el pezón, lo que lleva al dolor y, finalmente, grietas,
con una expresión mínima o nada de leche. La madre no debe experimentar
dolor con la lactancia. Si esto ocurre, la madre debe interrumpir la succión
mediante la inserción de un dedo en el lado de la boca del bebé y luego
enganchar al niño de nuevo. Este proceso debe repetirse tantas veces como
sea necesario hasta que se logre adecuada prensión.
Un tema que preocupa a los padres es continuamente si el bebé está
recibiendo cantidades adecuadas de leche materna. Varias medidas clínicas
pueden ser utilizados para determinar si los niños están recibiendo suficiente
leche. El peso es un excelente método de evaluación. Pre y medición postfeed
de un lactante con una escala que es de alta calidad y medidas para la onza
es un medio muy exacto para determinar el peso. El problema es que este tipo
de escala no es capaz de dispo- mayoría de las familias. El peso también
puede ser evaluada sobre una base a largo plazo. Los bebés no deben perder
más de un 8% de su peso al nacer después del parto y debe ganar este peso
detrás en 2 semanas. La mayoría de los niños con dificultades, sin embargo,
se descompensar antes de este período de 2 semanas. Los bebés
amamantados deben ser evaluados 2-3 días después de la carga dis-,
especialmente si dados de alta antes de 48 horas postdeliv- ery. Una forma
más conveniente para determinar la adecuación de la ingesta del bebé de la
leche es a través de los signos clínicos tales como la satisfacción postfeeding
infantil y cantidades intestino y la vejiga. En la mayoría de los casos los niños
que están satisfechos después de ING Feed- caerán dormidos. Los bebés que
no reciben suficiente leche por lo general será inquieto o irritable o
continuamente quieren chupar al pecho, su dedo, y así sucesivamente. Los
bebés amamantados por lo general se las heces después de la mayoría de los
alimentos, pero a un mínimo de cinco a seis veces al día. Después de que el
primer par de días, las heces se convierta de meconio parecido a un tipo de
mala muerte de color mostaza. Si los bebés alimentados con leche materna
todavía están pasando meconio o no tienen una cantidad adecuada de heces,
padres y equipo de salud debe evaluar si están tomando suficiente leche. Los
bebés también deben orinar aproximadamente tres o cuatro veces al día. Esto
puede ser difícil de evaluar con los pañales superabsorbentes de la época. Un
examen cuidadoso del pañal debe hacerse.
Los problemas asociados con la lactancia materna
Una producción inadecuada de leche puede conducir a OUT- desastroso si no
se trata identificadas y tratadas. Hay dos tipos de deficiencias de proteínas: la
incapacidad para producir leche y inabil-

dad para mantener el suministro adecuado. El primer tipo de insuficiencia
leche es bastante raro pero los ejemplos incluyen cirugías en las que los
conductos de leche se cortan o Sheehan syn drome. No existe un tratamiento
específico para iniciar la producción de leche en las mujeres afectadas. La
incapacidad de man- tener un suministro adecuado de leche tiene numerosas
causas, que van desde deficiencias en la dieta a la congestión. La clave en la
prevención de eventos adversos es la detección temprana y el tratamiento
eficaz. Uno de los pilares de trata- miento está trabajando con el propio circuito
de retroalimentación del cuerpo de la oferta y la demanda para aumentar la
oferta. Como se necesita más leche, se producirá más leche. Esto se hace
efectiva mediante el uso de un extractor de leche. Bombeo debe realizarse
después de que el bebé se ha alimentado.
La congestión es causada por el vaciamiento inadecuado o ineficaz de
los senos. A medida que la leche se acumula en los senos se hinchan. Si la
afección no se trata, los senos pueden llegar a ser tierno y cálido. titis Mas-
también puede desarrollarse. La base del tratamiento está vaciando los
pechos de la leche, ya sea por el bebé o si eso no es posible por medios
mecánicos. Por lo general, cuando se llena de sangre del seno, la areola y
el pezón se ven afectados y adecuada prensión se hace difícil, si no
imposible. Una compresa caliente puede ser utilizado para ayudar con
defraudado, y el pecho que se puede expresar de forma manual suficiente
para permitir que el bebé se prenda. Si esto no es posible o es muy
doloroso que la leche se puede quitar con un sacaleches eléctricos. Entre
las comidas una compresa fría se puede utilizar para disminuir la cantidad
de hinchazón. Ha habido informes de que las hojas de col refrigerados
utilizan para alinear el sujetador puede actuar como un paquete de frío que
se ajusta a la forma de la mama y pueden reducir el dolor y la hinchazón.
Sin embargo, no hay evidencia de propiedades medicinales en la col que
afectan a la congestión. Mastitis, si se producen, se trata con antibióticos.
Las madres pueden seguir amamantar con el pecho afectado por lo que se
debe tener cuidado de elegir un antibiótico que es seguro para el bebé.
dolor en los pezones son un problema común para las madres en periodo
de ING Feed-. En las primeras semanas puede haber algo de dolor asociado
con la lactancia ya que la piel se acostumbra a la humedad constante. No
debe haber dolor con la lactancia materna; si hay dolor por lo general es
secundaria a la prende correctamente, que resuelve con rection cor-. Con un
severo agrietamiento allí de vez en cuando haber sangrado. La lactancia
materna puede continuarse con sangrado leve, pero si se produce una
hemorragia severa del pecho debe ser bombeada y la leche desechada para
evitar gas- trointestinal malestar en el lactante. Hay algunas matrices reme-
que se pueden utilizar en caso de agrietamiento. Mantener los pezones limpios
y secos entre las comidas puede ayudar a prevenir y curar grietas. propia
leche de la madre o una pomada de lanolina pura también puede ser utilizado
como un ungüento. Las madres deben ser advertidos de no utilizar las
frotaciones a base de hierbas o vitamina E, debido al riesgo de absorción por
el lactante. Otra causa de dolor en los pezones es infectividad por Candida
AMAMANTANDO y nutrición infantil / 33
ción. Esto suele ocurrir cuando un bebé tiene aftas. A veces, al tratar al
bebé va a resolver el problema, pero en ocasiones tendrá que ser
tratado así a la madre. Tomando la misma dosis de líquido nistatina que
el infante usa dos veces al día va a resolver la infección. Una vez más,
manteniendo los pezones limpios y secos puede ayudar.
Otros problemas con la lactancia materna incluyen medica- mentos, la
suplementación de nutrientes, y las madres que regresan al trabajo. Estos
temas son de amplio alcance; de hecho, libros enteros se han dedicado a
estos temas. La cuestión más importante a entender cuando se considera el
uso de cationes de Medi durante el embarazo es que la investigación limitada
se ha hecho en esta área y que no hay información suficiente en la mayoría
de medicamentos para promover su uso. Los proveedores de salud deben
tratar de usar los cationes más seguros posibles camentos que permitirán a
las madres continúan amamantando. Si esto no es posible madres deben ser
alentados a bombear la leche y desecharla a man- tener la producción de
leche.
suplementación de nutrientes es otro tema controvertido. La vitamina D
se recomienda para la suplementación en mujeres o de las mujeres de piel
oscura que no reciben mucha luz solar. El hierro que se encuentra en la leche
materna, aunque en bajas concentraciones, es altamente absorbible. Los
bebés que son amamantados no necesitan fuentes adicionales de hierro
hasta que son de 4-6 meses de edad. Este es el momento en que la mayoría
de los niños se inician en el cereal. La elección de un cereal fortificado con
hierro va a satisfacer la necesidad de hierro adicio- nal.
La vuelta al trabajo es la principal razón por la que las mujeres dis- siguen
en periodo de lactancia. La planificación de este retorno desde el nacimiento y
el bombeo de leche para el almacenamiento de ayuda a las mujeres a
continuar la lactancia. Los empleadores que proporcionan el tiempo y un lugar
cómodo para bombear leche en el trabajo también mejorará las tasas en
periodo de lactancia. Aunque el objetivo es aumentar el número de mujeres
que comienzan ing-mama Feed- y continuar a lo largo del primer año de vida
del bebé, muchas mujeres no pueden o deciden no amamantar. Su decisión
debe ser apoyada y que debe ser educado sobre métodos alternativos de
proporcionar nutrición para su bebé.
Dieta vegetariana
El número de estadounidenses que elegir una dieta vegetariana se ha
incrementado dramáticamente en la última década. Con estos números
crecientes más investigación se ha hecho en un esfuerzo para evaluar la
viabilidad de una dieta vegetariana en la infancia. Una dieta vegetariana se
define como una dieta ing consist- ninguna carne. Esta definición no abarca la
variedad de las dietas vegetarianas que se consumen. Un vegano
vegetariano o pura consume sólo alimentos de origen vegetal. En ge- neral
vegetarianos más puras también no utilizan productos que resultan de la
crueldad animal como la lana, seda y cuero. lacto-ovo vegetarianos
consumen productos lácteos
34 / CAPÍTULO 4
y huevos, además de las plantas y los lacto vegetarianos consumen
productos lácteos sólo con su dieta vegetal.
Existe una gran variedad en cada una de estas dietas y, por tanto, gran
variedad en el tipo y cantidad de alimentos necesarios para una nutrición
adecuada. La leche de las madres en periodo de lactancia que son
vegetarianos es adecuada en todos los nutrientes necesarios para el
crecimiento y desa- rrollo. Aunque todos los nutrientes necesarios se
pueden encontrar en cualquier dieta vegetariana, en la infancia, la cantidad
necesaria puede ser difícil proporcionar sin suplementación. La American
Dietetic Association afirma que un lacto-ovo dieta vegetariana se
recomienda en la infancia. Si esta dieta no es deseada por los padres o no
es tolerado por Dren chil- continuación, la suplementación puede ser
necesaria. Vitamina B hierro y vitamina D son nutrientes que pueden
12,
necesitar ser complementado, en función de factores ambientales.
Las contraindicaciones para la lactancia materna
Aunque se considera el método óptimo para proporcionar la nutrición infantil
durante el primer año de vida, la lactancia materna puede estar contraindicada
en algunas madres. narios esce- que pueden impedir la lactancia materna
incluyen ERS moth- que utilizan activamente las drogas ilícitas como la
heroína, la cocaína, el alcohol, y el PCP; madres con ción infectividad del VIH
o el SIDA; y las madres que reciben tratamiento farmacológico con agentes
que se transmiten en la leche materna y contraindicado en niños con cáncer,
particularmente agentes potentes. Algunas vacunas para los viajeros
extranjeros y personal militar también pueden estar contraindicados en
mujeres en periodo de ING Feed-. Los bebés con galactosemia también debe
dar el pecho.
Las fórmulas infantiles
El registro histórico revela que los métodos de sustitución, fortificando, y la
entrega de leche y sustitutos se remontan a la Edad de Piedra. La evidencia
sugiere que los origi- nal infantiles “fórmulas” de principios de siglo y de
mid-20th consistieron en 1: 1 concentraciones de leche evaporada y el agua
con el aceite de hígado de bacalao suplementario, jugo de naranja y miel. A
medida que el número de madres que trabajan aumentó de forma constante
durante este tiempo, el uso de las fórmulas para lactantes se hizo más
popular.
En las últimas tres décadas, más sofisticadas prácticas médicas Tal
neona- han llevado al desarrollo de innumerables preparaciones de fórmula
infantil para satisfacer una amplia variedad de situaciones clínicas.
Fórmulas existen Trates y polvos que requieren dilución con agua como
centraciones y preparados listos-a-feed. Comúnmente, las preparaciones de
fórmula proporcionan 20 calorías por onza con diluciones Dard dares de 1
onza de concentrado a 1 oz agua y 1 cucharada fórmula en polvo a 2 onzas
de agua para los concentrados y polvos uid liq-, respectivamente. Existen
fórmulas como, preparaciones a base de caseína a base de soja, y a base
de leche de vaca.
A. C AY ' S METRO CIC -SEGUNDO AISD F ORMULA PAG INDEMNIZACIÓN
Esta es la leche materna no pre- paración preferido, estándar para
lactantes sanos plazo que no lo hacen dar el pecho o en los que la
lactancia materna se ha termi- nados antes de 1 año de edad. fórmula a
base de leche de vaca se parece mucho a la leche materna humana y se
compone de 20% de suero y 80% de caseína con 50% más de proteína /
dl de leche materna, así como el hierro, el ácido linoleico, nitine car-,
taurina, y los nucleótidos. Aproximadamente 32 onzas se reunirán 100%
de la cantidad diaria recomendada (RDA) de calorías, vitaminas y
minerales. Estas preparaciones fórmula se diluyen a un estándar de 20
calorías por onza y son típicamente preparaciones de proteína de suero
de leche-dominantes con aceites vegetales y lactosa. También hay
múltiples preparaciones libres de lactosa. La mayoría de las
preparaciones de fórmula estándar no cumplen con la RDA para el
fluoruro, y exclusivamente los lactantes alimentados con fórmula pueden
requerir 0.
B. S OY- segundo AISD F ORMULA PAG INDEMNIZACIÓN
Indicado principalmente para madres vegetarianas y, niños alérgicos a la leche
a la lactosa intolerantes galactosémico, y de vaca, las fórmulas a base de soja
proporcionan una fórmula rica en proteínas que contiene más proteína por
decilitro que tanto la leche materna y preparaciones fórmula de leche de vaca.
Debido a que las proteínas se basan planta, la composición de vitaminas y
minerales se aumenta para compensar los antagonistas de minerales a base
de plantas mientras que complementa composición de proteína con la adición
de metionina. fórmulas a base de soja tienden a tener un sabor más dulce
debido a una composición de carbohidratos que incluye jarabe de sacarosa y
maíz. ProSobee, Isomil, y I-Soyalac son preparaciones comunes a base de
soja.
C. C ASEIN H YDROLYSATE -SEGUNDO AISD
F ORMULA PAG INDEMNIZACIÓN
Este pobre sabor, caro preparación de la fórmula está indicada
principalmente para los niños, ya sea con la leche y las alergias de proteína
de soya o intolerancia. Otras indicaciones incluyen patologías
gastrointestinales complejos. Esta fór- mula, que contiene proteínas y
glucosa a base de caseína, no se recomienda para un uso prolongado en
niños prematuros debido a la vitamina inadecuada y com- posición de
minerales y proteínas que pueden ser difíciles de metabolitos que lize.
preparaciones estándar proporcionan 20-24 calorías por onza.
D. P REMATURE yo NFANT F ORMULA PAG INDEMNIZACIÓN
Indicado para uso en los recién nacidos prematuros de menos de 1800 g de
peso al nacer y con tres veces el contenido de vitaminas y minerales de las
preparaciones de fórmula estándar, estas formulaciones proporcionan 20-24
calorías por onza. preparaciones infantiles prematura son aproximadamente
60% de caseína y 40% de suero de leche, con 1: 1 las concentraciones de
lactosa y

glucosa, así como 1: 1 las concentraciones de ácidos grasos de largo y de
cadena media. Raciones comercialmente disponibles incluyen el manual de
preparación Enfamil Prematuro de Plancha, mama Similac Natural Care
Leche Fortaleciente y Similac Special Care con hierro. Similac Neo-Care,
diseñado para los lactantes pre plazo que pesen más de 1.800 g al nacer,
Vides pro- 22 calorías por onza de dilución estándar.
Fortificantes de leche materna para bebés prematuros
enriquecimiento de la leche Humanos (HMFs) se indican para los bebés
prematuros de menos de 34 semanas de gestación o menos de 1500 g de
peso a luz una vez Alimentación ha alcanzado el 75% del volumen total. HMFs
están diseñados para complementar calorías, proteínas, fósforo, calcio y otras
vitaminas y minerales.
Enfamil-HMF se mezcla a 24 calorías por onza mediante la adición de una
3,8-g paquete a 25 ml de la leche materna, el aumento de la osmolalidad a
más de 350 mOsm / L. El aumento de la osmolalidad puede mejorar
irritabilidad gastrointestinal y afectar a la tolerancia. Los profesionales pueden
reco- reparar una osmolalidad inferior para las primeras 48 horas, COMIENZO
Ning con un paquete de Enfamil-HMF en 50 ml de leche materna, la
producción de 22 calorías por onza. La densidad calórica imum max- de esta
HMF es de 24 calorías por onza. Los profesionales podrán añadir emulsionado
mezclas de grasas para satisfacer las crecientes necesidades calóricas.
Similac Natural Care es un fortificante de leche líquida que se mezcla
típicamente en una proporción 1: 1 con leche materna. Otras alternativas
pueden incluir la alimentación con leche materna y fortificante. La
osmolalidad de Similac Natural Care es menor que la de Enfamil-280 mOsm /
L. Este fortificante líquido puede ser preferible, especialmente para los bebés
cuyas madres tienen baja producción de leche.
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www.breastfeeding.hypermart.net http://www.medela.com
 Las infecciones más comunes en los niños
Mark A. Knox, MD
Las enfermedades infecciosas son una causa importante de enfermedad en
Dren chil-. El uso generalizado de antibióticos ha morbilidad y mortalidad
reducida en gran medida, pero las infecciones siguen siendo uno de los tipos
más comunes de los problemas encon- cados por los médicos que atienden a
los niños.
■ FIEBRE sin una fuente
Consideraciones Generales
La fiebre es el signo principal que indica un pro- ceso infecciosa en niños de
todas las edades. Aparte de la fiebre, sin embargo, muchos niños no muestran
signos o síntomas indica- tivo de la enfermedad subyacente. El veinte por
ciento de los niños febriles, después de la historia y examen físico, tiene fiebre
sin una fuente de infección. El dilema del médico es separar a los niños con
una enfermedad bacteriana grave de los que tienen una enfermedad
bacteriana o viral no graves. Una enfermedad bacteriana grave se define de
forma variable, pero en general incluye el crecimiento de un patógeno
bacteriano conocido a partir de fluido monia brospinal, sangre, orina, o heces,
así como absceso o celulitis y neumonía con cultivos de sangre positivos. Los
niños se dividen generalmente en tres grupos para fines ación Evaluation: los
niños pequeños de 3 meses a 3 años, los niños pequeños de 2-3 meses, y
neonatos (1 mes de edad o más jóvenes). Los niños pequeños son mucho
más propensos a mostrar signos externos de la enfermedad, y su evaluación
es mucho más fácil que la de los niños más jóvenes. Los recién nacidos son
un grupo de diagnóstico separado, más propensos a tener infecciones con
organismos observados en el período neonatal y menos propensos a mostrar
signos clínicos manifiestos de infección.
No se adoptaron oficialmente, directrices basadas en la evidencia han
sido publicados para guiar a los médicos en el tratamiento y la gestión de las
enfermedades febriles, aunque varios artículos se han escrito que detalla las
pautas sugeridas en base a la opinión de expertos, el consenso del grupo, y
los estudios de investigación realizados a nivel local. Baraff y sus colegas pu-
cado un conjunto de guías de práctica útiles que se SUM- mirse en la Tabla
5-1.
La frecuencia y la naturaleza de la enfermedad bacteriana grave es
diferente en los tres grupos de edad diferentes. Los recién nacidos
36
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5
menores de 1 mes de edad son los más difíciles de diagnosticar. La tasa
de enfermedades bacterianas graves en recién nacidos febriles no tóxicos
se ha informado de que entre
8,6% y 12,6%. Sin embargo, cols detección existentes proto carecen de la
sensibilidad y el valor predictivo negativo para identificar a los bebés con
bajo riesgo de estas infecciones. Por esta razón, en general se acepta que
todos los lactantes febriles menores de 1 mes de edad ser admitido en el
hospi- tal, dado Entre estos exámenes se completa y se trata con
antibióticos parenterales en espera de los resultados del estudio
diagnóstico. De estos niños, aproximadamente el 65% tienen una infección
viral, el 13% tiene una enfermedad bacteriana grave, y el resto presentaban
gastroenteritis no bacteriana, ingitis los hombres-aséptica, o bronquiolitis.
De los niños con enfermedades graves TERIAL BAC, aproximadamente el
7% tiene una infección urinaria (IU), con Escherichia coli siendo el patógeno
más común. El tres por ciento tienen bacteriemia, con el grupo B Streptococcus,
Enterobacter, Listeria, Streptococcus pneumoniae, E. coli, Enterococcus, y Klebsiella
todos los que se encuentran. Menos del 2% ha meningitis, causada
generalmente por Klebsiella, Listeria, y el grupo B
Estreptococo.
En la evaluación de los niños mayores de 1 mes de edad, es útil identificar
en primer lugar, que los bebés están en bajo riesgo de una enfermedad
bacteriana grave. Los criterios de bajo riesgo están siendo previamente sano,
que no tiene fuente focal de la infección encontrado en el examen físico, y que
tiene una evaluación negativa de laboratorio, que se define como una célula
de sangre blanca (WBC) de 5000-15,000 / mm 3, menos de 1500 bandas / mm 3, análisis
de orina normal, y, si la diarrea está presente, menos de 5 glóbulos blancos
por campo de gran aumento en las heces. La radiografía de tórax se incluye
en algunos, pero no todos, los grupos de criterios. La punción lumbar se puede
realizar a discreción del médico, pero siempre se debe hacer si los antibióticos
empíricos se van a utilizar. Criterios adicionales de bajo riesgo están
apareciendo no tóxico y tener una buena situación social con seguimiento
fiable. De bajo riesgo, los bebés que aparecen nontoxic- puede tratarse de
forma ambulatoria, con un seguimiento cercano. La mayoría de las
recomendaciones son utilizar antibióticos empíricos, pero algunos autores
creen que los antibióticos pueden ser retenidos si el bebé puede ser seguido
de cerca. Todos los niños de riesgo no son de bajo tóxico que aparecen o
deben ser hospitalizados y tratados con anti- bióticos parenterales. El riesgo
de enfermedad bacteriana grave en lactantes que aparecen Tóxicos en este
grupo de edad es de aproximadamente 17%.

Tabla 5-1. Evaluación y tratamiento de los niños febriles.
Bebé <1 mes de edad
Admitir para evaluación y tratamiento
Para niños de 2-3 meses de edad
riesgos tóxicos o no baja: admitir tóxico
bajo riesgo,:
Opción 1
• Cultura de sangre
• Cultura Urina
• Punción lumbar
• La ceftriaxona, 50 mg / kg IM (1 g max)
• Retorno para la reevaluación dentro de 24 h
opcion 2
• Cultura de sangre
• Cultura Urina
• Observación cuidadosa
criterios de bajo riesgo:
Clínico
• Previamente sana, recién nacido a término con la estancia de vivero sin
complicaciones
• apariencia no tóxica
• No hay infección bacteriana focal en el examen (excepto otitis media)
Laboratorio
• Recuento de leucocitos / mm 5000-15,000 3, < 1500 bandas / mm 3
• Negativo tinción de Gram de la orina centrifugada (preferido), o negativo
esterasa de leucocitos orina y el nitrito, o <5 leucocitos / CGA
• CSF <8 WBCs / mm 3 y la tinción de Gram negativos
IM, intramuscular; WBC, glóbulos blancos; HPF, campo de alta potencia; CSF, fluido cerebroespinal; O sa 2, saturación de oxígeno. Adaptado de Baraff L:
Gestión de fiebre sin foco en bebés y niños. Ann Emerg Med 2000; 36: 602.
frecuencia global de tales infecciones en este grupo de edad es
aproximadamente 9% en general y 1-2% en lactantes de bajo riesgo, con la
mayoría de las infecciones ser infecciones urinarias, bacteriemia y enteritis
terial BAC-. La meningitis representa un poco más del 1% de los niños febriles.
Criterios similares se pueden utilizar para evaluar a los niños de 3 meses
a 3 años. Las enfermedades bacterianas graves más comunes de este grupo
son bacteriemia y las infecciones urinarias. ITU están presentes en casi el 5%
de los niños febriles menores de 12 meses de edad. En este grupo, el 6-8% de
las niñas y el 2-3% de los niños tienen infecciones del tracto urinario. Las
tasas son más altas en aquellos con temperaturas más altas. Después de 12
meses de edad, la prevalencia de la IU es menor.
En este grupo de edad, la tasa de bacteriemia ha sido informado de
que 3-11%, con una media de 4,3% si la tem- peratura es de 39 ° C
(102,2 ° F) o superior. Los organismos más habituales que son aislados S
pneumoniae ( 85%), Hae- mophilus influenzae tipo b (10%), y Neisseria
meningitidis ( 3%). La tasa de infección con H influ- zae ha reducido
drásticamente desde el uso de la Hib VCA
Infecciones comunes en los niños / 37
Niño de 3 meses a 3 años de edad
Tóxico: admitir
No tóxico: Temperatura <39.0 ° C (102,2 ° F):
No hay pruebas o antibióticos
El tratamiento sintomático de la fiebre
Devolución si la fiebre persiste> 48 h o si condición se deteriora
Temperatura> 39,0 ° C (103,1 ° F):
Análisis de orina: si es positivo, realice la cultura, el tratamiento por vía oral con
cefalosporina de tercera generación
Si el niño no ha recibido la vacuna neumocócica conjugada:
• Si la temperatura> 39,5 ° C, obtener el recuento de leucocitos
• Si el recuento de leucocitos> 15.000 / mm 3, obtener cultivo de sangre,
administrar ceftriaxona, 50 mg / kg
Si Sa O 2 < 95%, dificultad respiratoria, taquipnea, estertores, o la temperatura> 39,5 ° C
y recuento de glóbulos blancos> 20.000, obtener una radiografía de tórax
El tratamiento sintomático de la fiebre
Devolución si la fiebre persiste> 48 h o si condición se deteriora
Cine se ha generalizado, y se espera que la tasa de bacteriemia
neumocócica a hacer lo mismo en un futuro próximo.
neumonía oculto es poco frecuente en niños febriles que tienen un
recuento de leucocitos normal y que no tienen signos de infección
respiratoria baja, como la tos, nea tachyp-, estertores o roncus.
Al igual que en los lactantes más pequeños, los bebés de riesgo tóxicos
que aparecen o no de bajos deben ser hospitalizados y tratados con
antibióticos enterales par-. La tasa de las infecciones bacterianas graves en
los niños de apariencia tóxicos en este grupo de edad ha sido informado de
que el 10-90%, dependiendo de la defini- ción de sustancias tóxicas.
De bajo riesgo, los niños no tóxicos-que aparecen en este grupo de edad
se puede tratar como pacientes ambulatorios. El uso de antibióticos empíricos
en espera de los resultados del cultivo se deja a la discreción del Cian
Physicians. Existe un consenso general de que bacter- emia es un factor de
riesgo para el desarrollo de complicaciones infecciosas, tales como la
meningitis. Sin embargo, bacteriemia neumocócica responde bien a los
antibióticos orales, por lo que estos
38 / CAPÍTULO 5

medicamentos se pueden utilizar en los niños que se ven bien a pesar de ser admitido para el tratamiento adicional. Si el cultivo de orina es positivo y el
tener los hemocultivos positivos. niño tiene una fiebre persistente, el niño debe ser admitido para el tratamiento.
Si el niño está afebril y bien, se pueden usar antibióticos para pacientes
ambulatorios.
Los hallazgos clínicos
La Tabla 5-1 presenta las pautas que pueden ser útiles para la
COMO Y YMPTOMS S IGNS investigación y el tratamiento de los niños febriles.

La decisión clínica más importante es decidir qué niños aparecen tóxico y

Baraff L: Gestión de fiebre sin foco en los lactantes y chil-
por lo tanto necesitan evaluación y tratamiento más agresivo. “Toxic” se
ños. Ann Emerg Med 2000; 36: 602. [PMID: 11097701]
define como una imagen coherente con el síndrome de sepsis: letargo,
signos de mala perfusión, marcados o hipoventilación ción hyperventila-, o
cianosis. “Letargo” se define como un nivel de alteración de la conciencia
que se manifiesta por una mala o inexistente contacto visual o por el
fracaso del niño para reconocer a los padres o para interactuar con
■ Infecciones del tracto
personas u objetos en el entorno.
respiratorio superior
La fiebre se define como la temperatura de 38 ° C (100,4 ° F) o
superior. la medición rectal es la única forma precisa para determinar la
fiebre. Un examen físico cuidadoso, completo, es necesario excluir signos OTITIS MEDIA
focales de infección. La piel debe ser examinado para exantemas, celulitis,
abscesos, o petequias. Entre el 2% y el 8% de los niños con fiebre y una
erupción petequial tener una infección bacteriana grave, lo más a menudo
Bases para el diagnóstico
causada por N meningitidis. las infecciones comunes de la infancia, tales
como faringitis y otitis media deben buscarse, y un examen cuidadoso de • Preexistentes infección respiratorio superior (URI; 93%).
pulmón se deben hacer en busca de evidencia de neumonía. El abdomen • La fiebre (25%).
debe ser examinado en busca de signos de peritonitis o sensibilidad. Un
• El dolor de oído (variable, dependiendo de la edad).
examen musculoesquelético debe hacerse en busca de confianza evi- de
• Protrusión, membrana timpánica inmóvil que es opaco gris,
la osteomielitis o artritis séptica. El examen neurológico debe ser dirigido
amarillo, o rojo en color.
hacia el nivel de consciencia y con- debe buscar déficits neurológicos
focales. • membrana timpánica perforada con drenaje purulento (de
diagnóstico).

B. L Y aboratory yo maging F ONCLUSIONES

deben obtenerse recuento de WBC y diferencial, análisis de orina y la orina de
cultivo, cultivo de sangre, punción lumbar con el análisis y cultivo de rutina, y
una radiografía de tórax. Si el niño tiene diarrea, los cultivos de heces deben
ser evaluados.
Tratamiento
Consideraciones Generales
La otitis media aguda (OMA) es la razón más común que los niños ven a
un médico, lo que representa casi 30 millones de visitas al médico cada
año entre los niños menores de 1 año de edad. Casi todos los niños
tienen al menos un episodio de otitis media cada año, y un tercio tienen
tres o más episodios.

Todos los niños menores de 1 mes de edad deben ser hos- pitalized.
Un régimen antibiótico apropiado incluye ceftriaxona (50 mg / kg /
día) con o sin cin gentami-. En el pasado, la ampicilina se ha usado
rutinariamente para cubrir la posibilidad de Listeria infección. Aunque
parece que la frecuencia de la infección por Listeria está
disminuyendo, ampicilina puede añadirse a este régimen si el
médico elige.
La ceftriaxona es un antibiótico del mismo modo apropiado para
lactantes y niños mayores hospitalizados y para los bebés y los niños
tratados como pacientes ambulatorios. En los lactantes de 2-3 meses de
edad, una sola dosis intramuscular de una ceftriax- debe ser dada. El niño
debe ser reevaluado en 18-24 horas y una segunda dosis de ceftriaxona
dado. Si se encuentran los cultivos de sangre a ser positivo, el niño debe
Patogenesia
Cuando se realizan cultivos de líquido del oído medio, S pneumo- EAIR se
encuentra en aproximadamente 35%, H influenzae en aproximadamente 25%,
y Moraxella catarrhalis en aproximadamente 15%. Ten ciento per- de los
derrames mostrar más de una de estas bacterias, y aproximadamente el 25%
son estériles. Los virus se recuperan en un gran porcentaje de los casos, con
o sin bacterias, pero si su papel es causal o no sigue siendo poco clara.
Prevención
Hay varios factores de riesgo identificados para la otitis media, no todos los
cuales son fácilmente modificable para la prevención de la

la enfermedad. El principal factor de riesgo es la guardería. Otros factores de
riesgo incluyen el número de hermanos crecieron en la casa, la exposición al
humo del tabaco, el uso del chupete, la alimentación con fórmula, y el estado
socioeconómico más bajo. Los niños con anomalías de la arquitectura
palatina, tales como aquellos con paladar hendido o el síndrome de Down,
presentan un mayor riesgo en gran medida. El uso generalizado de vacunas
contra H influenzae tipo b y S pneumoniae No se espera que tenga un gran
impacto en la enfermedad, ya que la infección es causada generalmente por
no tipificable Haemophilus y por cepas de neumococo no cubiertos por la
vacuna 7-valente pediátrica.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
A pesar de la frecuencia con la que los médicos ver Dren chil- con otitis
media, los criterios de diagnóstico no están estandarizados, y el diagnóstico
en sí es a menudo poco clara. La otitis media más a menudo comienza con
un URI, y hasta el 93% de los niños con OMA tienen síntomas típicos de la
URI. Los síntomas de la otitis media aguda se puede desarrollar en sólo unas
pocas horas, o la aparición pueden ser más grad- ual. El dolor de oído es el
síntoma más característico. Los niños más pequeños no localizar el dolor tan
obvio como los niños mayores. La fiebre está presente sólo en
aproximadamente un 25% y es más común en los niños más pequeños. Las
protuberancias de la membrana timpánica y puede ser turbia, amarillo, o rojo
en color. El eritema de la membrana timpánica puede ser causada por la
fiebre o por gritar, por lo que este signo es de cues- fiabilidad discutibles. El
tambor generalmente es inmóvil con otoscopia neumática o timpanometría.
La infectividad es ción bilateral en la mitad de los niños afectados. Las
rupturas tym- membrana pánico en menos de 5% de los casos, pero pus que
drenan a través de una perforación es diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Como se discutió previamente, la enfermedad primaria que pueden ser
confundidas con AOM es URI aguda. Muchos de los sín- tomas son
idénticos, y los hallazgos en la mem- brana timpánica puede ser sutil y no
diagnóstico.
complicaciones
Las complicaciones de la otitis media se dividen en dos categorıas
principales: supurativas y no supurativas. complicaciones supurativas
pueden surgir de extensión directa de la infección en los huesos de los
alrededores o en el cerebro adya- cente, como mastoiditis, seno venoso
tromboplastina sis, y absceso cerebral. También pueden surgir de
hematoxilina propagación togenous de las bacterias del oído medio,
principalmente sepsis y meningitis. La principal complicación supurativa es
mastoiditis, que se desarrolla en aproximadamente 1 de cada 1000 casos.
Investigaciones recientes muestran que el tratamiento de la otitis media no
reduce la incidencia de esta com-
Infecciones comunes en los niños / 39
plegamiento. La bacteria responsable de la diseminación hematógena son
principalmente S pneumoniae y influenzae H.
complicaciones no supurativa son principalmente aquellas que surgen de
efusión del oído medio y la inflamación y la cicatrización de las estructuras del
oído medio. Antibi- tratamiento ótica no influir en la persistencia de las
efusiones del oído dle mediados después de la otitis media, ni tiene ningún
efecto sobre la audición a largo plazo y el desarrollo del lenguaje. En resumen,
parece que las complicaciones de la otitis media no se pueden prevenir
mediante el tratamiento con antibióticos.
Tratamiento
Aunque el tratamiento con antibióticos ha sido durante mucho tiempo el Dard
Están- de la atención a los niños con otitis media aguda, la investigación ha
demostrado que los beneficios de los antibióticos son mucho menos clara de
lo que se creía en el pasado. Tanto como el 59% de los niños tienen
resolución de los síntomas en 24 horas sin tratamiento, y entre 80% y 85%
recuperarse en 1-7 días sin antibióticos. El tratamiento con antibióticos reduce
la persistencia de los síntomas en 2-7 días a 7%, o aproximadamente una
reducción del 12%.
La alta tasa de resolución espontánea hace que las comparaciones de
tratamientos difíciles. antibióticos de espectro reducido tienen la misma tasa
de éxito como antibióticos de amplio espectro, a pesar de los efectos
adversos, principalmente gastrointestinal, son más comunes con este último.
amoxicilina a dosis altas (80 mg / kg / día) no es más eficaz que la dosis
estándar (40 mg / kg / día). Single-dosis ceftriaxona intramuscular (50 mg / kg)
es tan eficaz como los antibióticos orales. Los estudios también documentan
que un curso de 5 días de antibióticos es tan eficaz como el curso estándar de
10 días. Por lo tanto, sobre la base de numerosos estudios, un enfoque
reparado reco- es tratar a los niños con otitis media aguda usando un curso
de 5 días de antibióticos de espectro reducido.
Otra opción aceptable está reteniendo el tratamiento con antibióticos
durante 48-72 horas, el tratamiento del dolor, según sea necesario, y
empezando la terapia con antibióticos si los síntomas no se resuelven dentro
de este período de tiempo. Esto puede ser considerado en niños mayores de
2 años si la enferme- dad que presenta no es grave (fiebre <39 ° C [102.2 ° F]
y leve o sin dolor). Esta es también una opción para los niños entre las
edades de 6 meses y 2 años, si el diagnóstico de los medios tis oti- es
incierto y los síntomas no son graves.
Es importante señalar que los estudios no han abordado
adecuadamente infor- mados los problemas de tratamiento de los niños
menores de 2 años de edad y el tratamiento de la otitis media recurrente o
complicada con frecuencia. Los médicos se dejan a su juicio clínico sobre
el mejor tratamiento para estos niños.
El mejor tratamiento para los niños con recurrencias frecuentes de la
otitis media es otra área de estudio. La mejor evidencia es que los niños
sólo se beneficiarán de la profilaxis anti-bióticos diarias si han tenido más
de tres episodios en 6 meses o cuatro episodios en 1 año. La magnitud del
beneficio es pequeño, con una reducción de aproximadamente un
40 / CAPÍTULO 5
episodios por año. Los antibióticos estudiados han sido principalmente los
fármacos de espectro estrecho, tales como eritromicina, amoxicil- lin,
sulfisoxazol, y trimetoprim-sulfametoxazol.
Pronóstico
En general, los niños con otitis media se recuperan totalmente unevent-. La
vida media de la efusión del oído medio es de aproximadamente 4 semanas,
con 10% de persistencia a los 4 meses. ciclos repetidos de antibióticos no
tienen efecto sobre estas efusiones y no deben ser utilizados.
Academia Americana de Médicos de Familia, Academia Americana de
Pediatría: Diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda.
Marzo de 2004. Disponible en: http://www.aafp.org/online/en/ casa / clínica /
clincalrecs / aom.html.
Takata G et al: evaluación Evidencia de gestión de me- otitis aguda
diámetro: I. El papel de los antibióticos en el tratamiento de la otitis media sin
complicaciones. Pediatrics 2001; 108: 239. [PMID: 11483783]
FARINGITIS
El dolor de garganta es un problema común en pediatría, lo que lleva a
millones de visitas al médico cada año. Sin embargo, la obtención de un
diagnóstico claro sobre la causa de este problema está lejos de ser simple. El
diagnóstico más importante para hacer es la infección por el grupo A β- estreptococospequeños, con entre el 30% y el 50%, mostrando evidencia serológica de
hemolíticos (GABHS), que es responsable de aproximadamente el 15% de los
casos de faringitis. El tratamiento con antibióticos tiene sólo un efecto modesto
sobre la evolución de la enfermedad, pero el tratamiento adecuado con
antibióticos previene eficazmente la complicación importante de la fiebre
reumática. No GABHS ocasionalmente causar yngitis far- pero no conducen a
la fiebre reumática. Los virus de muchos tipos causan la gran mayoría de los
casos, incluyendo algunos casos de faringitis exudativa. Los adenovirus
pueden causar fiebre goconjunctival pharyn-, con faringitis exudativa y
conjuntivitis. virus de Epstein-Barr causa mononucleosis infecciosa cleosis,
que habitualmente produce otros signos, tales como linfadenopatía
generalizada y esplenomegalia, otras medidas, además de la faringitis
exudativa. Herpesvirus y ieviruses coxsack- pueden causar estomatitis
ulcerosa y faringitis. La mayoría de los virus, sin embargo, causar signos y
síntomas que se superponen con los de GABHS. La literatura contiene
numerosas recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento, pero no hay
un consenso claro en cuanto al método rentable más exacta o más para la
evaluación y tratamiento del niño con dolor de garganta. (Para una discusión
más completa de la faringitis en el niño o adulto, véase el capítulo 26.)
INFLUENZA
Bases para el diagnóstico
• infección respiratoria inespecífica en los lactantes y niños
pequeños.
• En los niños mayores, síntomas respiratorios, coriza,
conjuntivitis, faringitis, tos seca.
• En los niños mayores, pronunciado alta fiebre, mialgia, dolor de cabeza,
malestar general.
Consideraciones Generales
La gripe es un virus respiratorio que causa una infección respiratoria de
gravedad variable en los niños. A pesar de que la propia influenza es una
enfermedad benigna, autolimitada, sus secuelas, principalmente la neumonía,
pueden provocar enfermedades graves y en ocasiones la muerte.
Patogenesia
La influenza es causada por una variedad de virus de la gripe. Tipos A y B
causa enfermedad epidémica, mientras que el tipo C produce casos
esporádicos de infecciones respiratorias. ción infecciones por el virus de la
influenza confiere inmunidad limitada que dura varios años, hasta que la deriva
antigénica natural del virus produce un patógeno que es genéticamente
distinta suficiente para escapar de esta protección. Debido a que cada virus es
nuevo para los bebés, la tasa de ataque es mayor en lactantes y niños
infección en un año normal.
Prevención
La manera más efectiva de prevenir la gripe y sus complicaciones es
inmunizar a personas de todas las edades en alto riesgo de
complicaciones est. Vacuna contra la influenza protege contra los dos
tipos A y B. Estudios recientes muestran que las tasas de complicaciones
son similares en todos los niños, independientemente de lo que se
consideran a menudo para ser fac- tores de riesgo, y que los niños sanos
menores de 2 años de edad, y posiblemente los entre las edades de 2 y 4
años, así, tener una mayor tasa de complicaciones que los niños
mayores. Por esta razón, la inmunización de rutina anual ahora se
recomienda para niños entre las edades de 6 y 59 meses. La
inmunización de los niños mayores es opcional.
Los niños menores de 9 años que nunca han sido inmunizados contra la
gripe deben recibir dos dosis de la vacuna, 1 mes de diferencia. Los niños de 9
años de edad y mayores necesitan una sola dosis. La dosis unitaria para niños
de 6-35 meses de edad es de 0,25 mL. La dosis unitaria para los niños de 36
meses de edad y mayores es de 0,5 mL. La vacuna debe repetirse
anualmente. La vacuna debe administrarse en octubre o noviembre, para
proteger a los niños durante los meses de temporada alta de diciembre a
febrero. los niveles de anticuerpos máximas se alcanzan aproximadamente 2
semanas después de la inmunización (2 semanas después de la segunda
dosis en niños con vacunas naive).
Quimioprofilaxis con una variedad de medicamentos es una
alternativa a la inmunización, aunque esta opción es

mucho más caro que la vacuna. Debido a que las cepas de virus de la
gripe activo más reciente en los Estados Unidos han sido resistentes
a la amantadina y cenar rimanta-, estos fármacos son ya no se
recomienda para este fin. El oseltamivir está indicado para la
profilaxis en niños mayores de 1 año, y el zanamivir puede usarse en
niños mayores de 5 años de edad. La dura- ción óptima del
tratamiento no se conoce.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Virus de la influenza tipos A y síntomas B causa casi idénticas,
excepto que la duración de los síntomas en el tipo A infección es
generalmente de varios días, mientras que los síntomas duran
generalmente sólo 2 o 3 días en la infección de tipo B. Influenza
en lactantes y niños pequeños provoca una infección respiratoria
inespecífica. De vez en cuando la fiebre es lo suficientemente alta
y el niño lo suficientemente tóxica en apariencia para que
aparezca la hospitalización y estudio diagnóstico de la sepsis. En
los niños mayores y adolescentes, la enfermedad se presenta con
la aparición repentina de los síntomas respiratorios, tales como
síntomas URI, conjuntivitis, faringitis y tos seca. Las
características que distinguen a la gripe de la habitual URI son
fiebre alta y mialgia pronunciada, dolor de cabeza y malestar
general. Los síntomas agudos duran típicamente durante 2-4 días,
pero la tos y el malestar pueden persistir durante varios días más
largos.
B. S PECIAL T ESTS
La influenza generalmente se diagnostica en base a criterios clínicos. Si se
desea la confirmación de la infección, el virus puede ser identificado por frotis
nasofaríngeo enviados para cultivo viral.
complicaciones
otitis media y neumonía son las complicaciones más comunes de la
gripe. Hasta un 25% de los niños desarrollar otitis media después de
una infección por influenza documentada. La gripe causa una neumonía
viral primaria, pero las complicaciones más graves neumónica son
causados ​por una sobreinfección bacteriana.
Tratamiento
El tratamiento de la infección por influenza establecido un plazo de 2 días de la
aparición de los síntomas puede reducir la duración de los síntomas en
aproximadamente 1 día en comparación con el placebo. Sin embargo, ningún
medicamento ha sido demostrado que reduce la incidencia de complicaciones
graves después de la enfermedad. Debido a la resistencia en las cepas virales
recientes, amantadina y rimantadina ya no son recomendadas. Oselta-
Infecciones comunes en los niños / 41
mivir puede usarse en niños mayores de 1 año de edad, y el zanamivir puede
usarse para niños en edad de 7 años en adelante. Ambos se dan como un
curso de 5 días. Dado el costo de estos medicamentos y su incapacidad para
evitar complicaciones, la inmunización es claramente una alternativa superior
para el control de la influenza y sus secuelas.
Pronóstico
La gripe es generalmente una enfermedad benigna autolimitada. La
morbilidad y la mortalidad están relacionadas, ya sea a postinflu- neumonía
enza o exacerbación de la enfermedad crónica subyacente causada por el
virus.
Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización; Smith N et al:
Prevención y control de la influenza: recomendaciones del Comité
Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP). MMWR recom Rep
2006; 55: 1. [PMID: 16874296]
■ Infecciones del tracto
respiratorio inferior
Grupa (AGUDO
LARYNGEOTRACHEOBRONCHITIS)
Bases para el diagnóstico
• URI pródromos.
• Tos de perro.
• Los síntomas peores en el primer o segundo día, con una resolución
gradual.
• claros.
Los pulmones
• estridor inspiratorio, dificultad respiratoria, cianosis en los casos graves.
Consideraciones Generales
El crup es una infección relativamente común en los niños, caus- ing entre
27.000 y 62.000 hospitalizaciones cada año. La mayoría de los casos ocurren
en el otoño y principios del invierno, con la mayoría de las hospitalizaciones en
octubre y febrero. La incidencia pico de edad de la grupa es de 3 meses a 5
años de edad.
Patogenesia
El crup es causado por una infección de la airways- superior de la laringe, la
tráquea y los niveles superiores del árbol bronquial y la obstrucción de las vías
respiratorias causada por estos
42 / CAPÍTULO 5
edema produce la mayor parte de los síntomas clásicos de la enfermedad.
Casi todos los casos de crup son causados ​por virus. virus parainfluenza
causan el 75% de los casos. Adenovirus y el virus respiratorio sincitial
(VRS) causa la mayor parte del resto, y Mycoplasma pneumoniae representa
el 3-4% de los casos.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Los síntomas del crup suelen ser los habituales y diag- sis no es difícil. La
mayoría de los niños presentes después de varios días de síntomas
prodrómicos URI, que son seguidos por la aparición gradual de un ladrido,
tos “sello-como”. El estridor es generalmente leve e intermitente al principio,
primordialmente con la inspiración y peor cuando el niño está agi- tated. Por
lo general, dificultad respiratoria sólo es de leve a moderada. En la mayoría
de los niños, este es el grado máximo de la enfermedad. Los síntomas son
generalmente peores en el primer o segundo día, son generalmente peores
en la noche que Duran- te el día, y se resuelven gradualmente durante varios
días. Si los síntomas progresan más allá de este punto, el niño desarrolla
empeoramiento de insuficiencia respiratoria, estridor más pronunciada y más
constante pro y cianosis.
Los hallazgos físicos de crup son variables y dependen de la gravedad de
la enfermedad. Los pulmones están no baja de clara. El grado de retracción
subcostal ciones e intercostales, el grado de estridor, y la presencia de
cianosis son claves importantes sobre la gravedad de la enfermedad. Si el
niño está cianótico y dificultad respiratoria, manipula- ción de la faringe (por
ejemplo, tratando de examinar la faringe utilizando un depresor de lengua)
puede desencadenar un paro respiratorio. Por lo tanto, esta maniobra debe
evitarse hasta que el clínico está en condiciones de gestionar las vías
respiratorias del niño mediante intubación endotraqueal.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
Los hallazgos de laboratorio son generalmente mínimo. El recuento de
leucocitos suele ser normal o ligeramente elevada; sin embargo, cuenta mayor
de 15.000 / mm 3 se observan en aproximadamente el 20% de los niños. La
saturación de oxígeno en sangre puede ser normal o disminuido, dependiendo
de la gravedad de la enfermedad.
C. I maging S STUDIOS
En un típico niño con crup, la radiografía de tórax es normal. En el 40-50% de
los niños, los tejidos blandos anteroposterior x- rayos del espectáculo cuello
estrechamiento subglótica, haciendo que el signo “campanario” clásico de la
grupa.
Diagnóstico diferencial
El crup debe diferenciarse de otros tratos respiratorias ness que causa tos
como el síntoma principal. Normalmente, la evolución en el tiempo y la
naturaleza de la tos son diagnósticos. crup espasmódico carece de los
pródromos URI y tiene una
un inicio más rápidos que en el crup típico. itis trache- bacteriana presenta
como grupa típico que empeora en lugar de mejorar después de unos días.
Los niños con epiglotitis y el absceso periamigdalino están gravemente
enfermos y con frecuencia tóxicos que aparecen, y si bien pueden tener una
tos, no es la característica predominante de la enfermedad. Los niños con
bronquiolitis suelen ser más jóvenes que son los niños con crup, y sus
pulmones muestran sibilancias final de la espiración finos difusos. Del mismo
modo, sibilancias espiratorias es una característica prominente del asma, pero
no de la grupa, que puede producir prominente estridor inspiratorio en los
niños con enfermedad grave. Los niños con neumonía por lo general tienen
una tos más suelta, más productivo, que a menudo tienen resultados monar
PUL- más focales en el examen, y una radiografía de tórax a menudo muestra
un infiltrado.
complicaciones
Alrededor del 15% de los niños con experiencia grupa las complicaciones
de diversa gravedad. Estos suelen estar relacionados con la extensión de la
infección a otras partes del tracto toria respi-, tales como otitis media o
neumonía viral. neumonía bac- terial es raro, pero puede ocurrir traqueítis
bacteriana. Los niños con crup grave pueden desarrollar complicaciones de
la hipoxemia, si esto no se trata de forma adecuada. La muerte es inusual y,
en general debido a la obstrucción de la laringe.
Tratamiento
Tal vez la decisión más crítica para hacer cuando los niños eva- Ating
con crup es la que los pacientes necesitan ser tratados en el hospital y
los que lo harán bien en casa. Entre 1,5% y 15% de los niños con crup
hos- pitalized para el tratamiento, y de éstos, 1-5% requiere intubación
y ventilación. ing sistemas de la grupa publicada SCOR pueden ser
útiles para fines de investigación, pero no presentan criterios validados
para determinar el mejor curso de tratamiento para un niño en
particular. Fiebre alta, aspecto tóxico, estridor empeoramiento, distrés
respi- ratorio, cianosis o palidez, la hipoxia, y Ness restless- o letargo
son síntomas de una enfermedad más grave y deben pedir al médico
que admitir al niño para el tratamiento de pacientes hospitalizados.
La mayoría de los niños con crup se pueden tratar en casa. La base del
tratamiento durante mucho tiempo ha sido considerada de aire fresco y
húmedo, aunque la investigación no ha confirmado la eficacia de este
tratamiento. Aunque los corticosteroides han sido durante mucho tiempo una
parte aceptada de tratamiento hospitalario, su papel en el tratamiento
ambulatorio de esta enfermedad no ha hecho más recientemente ha
abordado. Una dosis intramuscular única de dexametasona, 0.6 mg / kg,
puede ser tiva eficaz para reducir la gravedad de crup moderado a severo en
los pacientes tratados en casa. Debido a que el inicio de la acción para la
dexametasona es aproximadamente 6 horas, una sola dosis de epinefrina
racémica se puede administrar antes de que el niño está

enviado a casa. β 2- broncodilatadores agonistas no han demostrado ser
eficaces.
El tratamiento hospitalario del crup ha cambiado poco en los últimos
años. Al igual que con el tratamiento en casa, el pilar del tratamiento es aire
fresco, humedecida, usando una tienda de crup. oxígeno plemental SUP- se
utiliza para corregir la hipoxemia. Raza epinefrina micrófono ha sido durante
mucho tiempo el pilar de trata- miento para los pacientes que no responden
a enfriar, el aire húmedo o que tienen dificultad respiratoria. Numerosos
estudios han confirmado su eficacia. La droga es cados adminis- través de
un nebulizador y la máscara de cara. Tiene una duración de acción de 1-2
horas. Aunque la epinefrina racémica es el fármaco más utilizado, L- epinefrina
es igualmente eficaces, menos costosos y más ampliamente disponibles.
Numerosos estudios han demostrado dexametasona sistémica para ser
eficaz en la reducción de la severidad y duración de la enfermedad y la
necesidad de intubación. Debido a su larga acción, el fármaco se puede
administrar como una dosis única, que sigue siendo eficaz para el resto del
curso de la enfermedad. La dosis es de 0,6 mg / kg, por vía intramuscular, y
se le debe dar tan pronto como posi- ble en el curso de la enfermedad.
esteroides nebulizadas y dexametasona oral son más eficaces que el
placebo, pero menos eficaz que la dexametasona intramuscular. Dren Chil-
hospitalizados para el tratamiento del crup deben ser observados
cuidadosamente para detectar cualquier signo de dificultad respiratoria.
Intubación y ventilación mecánica son necesarios en un pequeño porcentaje
de niños con esta enfermedad.
Pronóstico
La historia natural de la grupa es que las recurrencias son comunes. Sin
embargo, a medida que crecen, las vías respiratorias crecen y se ven menos
afectados por edema y síntomas tienden a ser menos severos con el tiempo.
BRONQUIOLITIS
Bases para el diagnóstico
• síntomas URI.
• tos sibilante paroxística.
• Disnea.
• Taquipnea.
• Difusa estertores finos.
Consideraciones Generales
La bronquiolitis es una enfermedad común de los bebés, que afecta hasta un
7% de los niños y que conduce a la hospitalización de hasta el 1% durante los
primeros 2 años de vida. Es una infección que causa el edema y obstrucción
de las vías respiratorias pequeñas.
Infecciones comunes en los niños / 43
La bronquiolitis es más frecuente en los primeros 2 años de vida, con un pico
de edad de aproximadamente 6 meses. Dren de mayor edad y los adultos chil-
contraen la misma infección, sino porque tienen grandes vías respiratorias, no
experimentan el mismo grado de obstrucción de las vías respiratorias. De
hecho, un hermano mayor o un padre es a menudo la fuente de infección del
bebé.
Patogenesia
La bronquiolitis es casi siempre viral en la etiología. RSV causa más de la
mitad de los casos; otros son causados ​por virus parainfluenza, con unos
pocos casos causados ​por M neumonía. Patológicamente, edema y acumulado
CEL-lular escombros causa la obstrucción de las vías respiratorias pequeñas.
Esta obstrucción provoca un desequilibrio ventilación-perfusión con perfusión
desperdiciado, una derivación de derecha a izquierda, y hypox- Emia
temprano en el curso de la enfermedad.
Prevención
Desde 1999, palivizumab ha estado disponible en los Estados Unidos para la
prevención de la enfermedad por VSR en bebés de alto riesgo. El fármaco se
ha demostrado que disminuir las tasas de hospitaliza- ción entre los bebés de
alto riesgo con y sin enfermedad pulmonar crónica, aunque las tasas de
mortalidad en los estudios iniciales no fueron significativamente diferentes
entre los grupos de tratamiento y placebo. La deci- sión de utilizar este
medicamento se basa en la edad del niño en el inicio de la temporada del RSV
y la historia clínica del niño. La Academia Americana de Pediatría recomienda
la profilaxis con palivizumab para niños menores de 2 años de edad con
enfermedad pulmonar crónica que han requerido tratamiento médico en los
últimos 6 meses, para los bebés menores de 1 año de edad que habían nacido
28 semanas de gestación o antes, para los bebés menores de 6 meses de
edad que nacieron en 29-32 semanas de gestación, y para bebés menores de
6 meses de edad nacidos entre las 32 y las 35 semanas de gestación que
tienen otros factores de riesgo para la infección por VRS, como día- cuidar de
asistencia o tres o más hermanos. Palivizumab se da en una dosis de 15 mg /
kg por vía intramuscular una vez al mes a partir de la aparición del hijo del
RSV local de la mar y continuando durante 4-5 meses. niveles de protección
del cuerpo anti-se consiguen en 66% de los niños después de una inyección y
en el 86% después de una segunda inyección. Palivizumab se da en una dosis
de 15 mg / kg por vía intramuscular una vez al mes a partir de la aparición del
hijo del RSV local de la mar y continuando durante 4-5 meses. niveles de
protección del cuerpo anti-se consiguen en 66% de los niños después de una
inyección y en el 86% después de una segunda inyección. Palivizumab se da
en una dosis de 15 mg / kg por vía intramuscular una vez al mes a partir de la aparición del h
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
El curso típico de la bronquiolitis comienza con la exposición de un
niño a otra persona con un URI. El bebé tiene generalmente
síntomas URI durante varios días, con o sin fiebre, entonces
experimenta la aparición grad- ual de dificultad respiratoria, con
una tos sibilante y disnea paroxística. El bebé puede ser irritable
44 / CAPÍTULO 5

y se alimentan mal, pero normalmente no hay otros síntomas sistémicos. Tratamiento

La temperatura es a menudo en el intervalo de
El tratamiento de la bronquiolitis es principalmente de soporte. La decisión de
38,5 a 39 ° C (101,3 a 102,2 ° F), aunque puede ser sub- normal a
hospitalizar al niño es clínico, basado en el grado de dificultad respiratoria. La
muy elevada.
colocación del niño en una tienda de campaña con oxígeno humidificado
El examen físico muestra que el niño sea taquipnea, con una frecuencia
fresco tanto alivia la hipoxemia y reduce la pérdida de agua de taquipnea. Los
respiratoria tan alta como 60-80 por minuto, y con frecuencia en dificultad
líquidos intravenosos pueden ser necesarios. Los antibióticos y los esteroides
respiratoria grave. quema alar, retracciones, y el uso de los músculos
son de ningún beneficio en la bronquiolitis, pero los antibióticos se pueden
accesorios de la respiración pueden ser evidentes. El examen de los pulmones
administrar si la radiografía sugiere neumonía. El papel de los
a menudo muestra una fase espiratorio prolongado con sibilancias difusas.
broncodilatadores es controversial. Los broncodilatadores no son útiles en la
Difusa estertores finos al final de la espiración y el comienzo de la inspiración
bronquiolitis per se, pero algunos bebés con lo que parece ser la bronquiolitis
hallazgos son normalmente, un cal. Los pulmones son a menudo hiperinflado
responden a estos medicamentos, lo que sugiere una posible relación entre la
con respiraciones bajas shal- y sonidos respiratorios pueden ser casi inaudible
bronquiolitis y la enfermedad reactiva de las vías. Muchos médicos eligen
ble si la obstrucción es grave.
utilizar broncodilatadores para niños en los que las sibilancias son una
característica destacada de su enfermedad. El tratamiento con medicamentos
La fase más crítica de la bronquiolitis es los primeros 2-3 días de la
anti-inflamatorios tales como budesonida nebulizada o cromoglicato sódico
enfermedad. La mayoría de los casos se resuelven en 1-3 días sin mucha
después de una Sode epi- de la bronquiolitis puede reducir episodios de
dificultad. Sin embargo, en casos severos, los síntomas pueden desarrollarse
sibilancias y los ingresos hospitalarios por broncoespasmo. Si dicho
dentro de horas y puede ser prolongada.
tratamiento es útil para todos los niños o debe ser reservado sólo para los
B. L aboratory F ONCLUSIONES niños con sibilancias clínicamente aparente después no se ha establecido la
bronquiolitis. A pesar del interés inicial considerable poder, la ribavirina no se
El hallazgo de laboratorio de la mayor utilidad es el oxígeno URACIÓN Sat,
ha demostrado ser de beneficio, y ya no se recomienda su uso en Dren chil-
que se puede utilizar para ayudar a determinar la gravedad de la dificultad
con bronquiolitis.
respiratoria y la necesidad de la hospitalización. Si se sospecha de
bronquiolitis, un hisopo nasofaríngeo puede ser hecho por la cultura RSV, pero
esto tiene poco, o ningún, efecto sobre el resultado de la enfermedad.

C. I maging S STUDIOS Pronóstico

Radiografía normalmente muestra signos de hiperinflación. En alrededor de un
tercio de los niños, los rayos X muestran áreas dispersas de consolidación.
Estos pueden representar atelectasia postobstructiva o inflamación de los
alvéolos. Puede que no sea posible excluir la neumonía bacteriana temprana
únicamente sobre la base de los hallazgos radiológicos.
No parece haber una relación entre la bronquiolitis y la enfermedad de las vías
respiratorias reactiva, aunque el ción conexiones exacto no está claro. Algunos
estudios han demostrado una mayor incidencia de hiperreactividad de las vías
que pueden persistir durante años en los niños que han tenido bronquiolitis.

PERTUSIS
Diagnóstico diferencial

Un elemento importante en el diagnóstico diferencial de chiolitis bronquios

es el asma aguda, ya que puede haber muchas similitudes en la historia y Bases para el diagnóstico
examen físico entre estas dos condiciones. El asma es inusual en el primer
año de vida, y la incidencia de bronquiolitis picos a los 6 meses de edad. La • Los síntomas de URI.
presencia de uno o más de los siguientes favorece el diagnóstico de asma: • Paroxismos de tos, a menudo con “gritos” en la inspiración.
antecedentes familiares de asma, la aparición repentina y sin un URI
anterior, ataques repetidos, una fase de espiración prolongada EDly marca-
• Tos hasta el punto de vomitar.
de la respiración, y la respuesta a una dosis de epinefrina.
• La disnea.

• convulsiones.
Las

complicaciones

La bronquiolitis es generalmente una enfermedad benigna. Las

complicaciones están relacionadas con hipoxemia y son más comunes y más
graves en niños con enfermedad cardíaca o pulmonar subyacente. La tasa de
mortalidad es del 1-2% de todos los recién nacidos, 3-4% en niños con
enfermedad cardíaca o pulmonar subyacente, y 20-67% en niños
inmunocomprometidos.
Consideraciones Generales
La tos ferina es una infección bacteriana que afecta a las vías respiratorias
alinea con epitelio ciliado. Es endémica en la población en general, con las
epidemias que ocurren cada 34 años. La enfermedad es más común en
bebés inmunizados

y en los adultos, porque la inmunidad disminuye 5-10 años después de la
última inmunización. La tos ferina causa enfermedad grave en niños y
enfermedad leve o asintomática en adultos. Los bebés menores de 6 meses
de edad tienen una mayor morbilidad que los niños mayores y los menores de
2 meses tienen las tasas más altas de hospitalización relacionada con la tos
ferina, la neumonía, convulsiones, encefalopatía y muerte. sis Pertus- es
altamente contagiosa, con tasas de ataque de hasta el 100% en individuos
susceptibles expuestos a corta distancia.
Patogenesia
La causa más común de la tos ferina es Bordetella pertus- sis, pero los
adenovirus pueden causar una enfermedad similar. Patológico lógicamente,
las bacterias atacan epitelio ciliado en el árbol respiratorio, donde producen
toxinas y otros factores activos. Estos causan la inflamación y necrosis de las
paredes de las vías respiratorias pequeñas, que conducen a su vez a la
obstrucción de las vías respiratorias, bronconeumonía, e hipoxemia.
Prevención
La clave para la prevención de la tos ferina es la inmunización. Sin
embargo, la inmunización no confiere pro- tección completa, y los niños
inmunizados pueden ser reservorios asintomáticos para la infección. De los
casos reportados en 7288
1999, se produjeron 27% en niños menores de 7 meses de edad (es decir,
en niños demasiado pequeños como para haber recibido el curso inicial
completa de tres dosis de vacuna contra la tos ferina), el 11% se produjo
en los niños entre las edades de 1 y 4 años, y 28% en los niños entre las
edades de 10 y 19 años. En 2006, se recomendó una vacuna que combina
la tos ferina acelular con el tétanos y la difteria toxoides (Tdap) para su uso
en niños de 11-18 años como sustituto de la vacuna antitetánica y
antidiftérica adolescente.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Los niños menores de 2 años de edad muestran los síntomas más
característicos de la enfermedad. En estos niños, 100% tiene paroxismos
de tos, con ifesting 60-70% del hombre- “gritos” que dará a la
enfermedad su apodo de “tos ferina”; 60-80% han vómitos inducidos por
la tos; 70-80% tiene disnea que dura más de 1 mes; y 20-25% tienen
convulsiones. Los niños mayores de 2 años tienen una menor incidencia
de todos estos síntomas y una menor duración de la enfermedad,
mientras que los adultos a menudo tienen síntomas atípicos. fiebre alta
no es habitual en todas las edades.
La tos ferina tiene un período de incubación de 3-12 días. Después de
eso, la enfermedad progresa a través de tres etapas, cada una con una
duración aproximada de 2 semanas.
1. El fase catarral se caracteriza por síntomas typ-
ica de un URI. Los síntomas son inespecíficos y el diagnóstico de tos
ferina por lo general no se considera.
Infecciones comunes en los niños / 45
2. El fase paroxística dura 2-4 semanas, de vez en cuando
más. Durante esta etapa, los episodios de tos pliegue in- en la gravedad
y el número. El paroxismo típico es de cinco a diez tos duros en una sola
expiración, seguida por el “chillido” clásico como el paciente inspira. Los
paroxismos se repiten hasta que los tapones de moco que causa la tos
se desalojan. Tos hasta el punto de vómitos es común, y el diagnóstico
de tos ferina se debe considerar en cualquier paciente con este síntoma
tom. Los paroxismos están agotando; el niño puede parecer apáticos y
puede perder peso debido a que él o ella es demasiado débil para comer
o beber. Los paroxismos pueden ser lo suficientemente frecuentes como
para causar hipoxemia, que puede ser lo suficientemente grave como
para causar encefalopatía anóxica. Entre los paroxismos, sin embargo, el
paciente puede no aparecer expresamente a otro enfermo.
3. Durante el fase convaleciente, los paroxismos gradu-
disminución aliado en frecuencia y el número. El paciente puede
experimentar una tos durante varios meses después de que la
enfermedad se ha resuelto de otra manera. El diagnóstico de la tos
ferina por lo general se puede hacer en la fase paroxística, pero requiere
un cierto nivel de sospecha. Una tos que dura más de 2 semanas y se
asocia a los vómitos posttussive debe llevar al médico a considerar el
diagnóstico. No hay hallazgos físicos especí- espe-.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
Un alto recuento de leucocitos (20.000-50.000 / mm 3) con una linfocitosis
absoluta es común, pero no es específico de la enfermedad. El organismo
puede ser obtenido para el cultivo o tinción por un hisopo nasofaríngeo. La
sensibilidad de la cultura se relaciona con la etapa de la enfermedad y es muy
alta al principio de la enfermedad, cuando la tos ferina es menos sus-
sospecha vienen. Cultura es de aproximadamente 80% sensible durante las
primeras 2 semanas de infección, 14% después de la cuarta semana de la
infección, y cero después de 5 semanas. tinción de inmunofluorescencia
directa puede proporcionar un diagnóstico rápido, pero tiene la sensibilidad y
especificidad variables, y todos los casos sospechosos deben cultivarse para
la identificación definitiva. La serología es útil sólo para el diagnóstico
retrospectivo.
Diagnóstico diferencial
Cualquier enfermedad que causa la tos debe ser considerado en el
diagnóstico diferencial. Los niños mayores y los niños que han sido
vacunados contra la enfermedad pueden tener síntomas atípicos, más
suaves, y el único indicio de la enfermedad pueden ser la larga duración de
los síntomas.
complicaciones
Las complicaciones de la tos ferina son numerosas y a menudo graves. La
neumonía es la complicación más frecuente y se observa en casi todos los
casos fatales. S pneumoniae,
46 / CAPÍTULO 5
Staphylococcus aureus, y la flora oral son los organismos más habituales que
participan. Una fiebre alta o trophilia neu- absolutos en un paciente con tos
ferina pueden ser las únicas pistas para una infección bacteriana secundaria.
La tos puede ser lo suficientemente grave como para romperse alvéolos y
puede causar enfisema intersticial y subcutánea o pneumo- tórax. La tos
también puede causar epistaxis, melena, hemorragia subconjuntival, la médula
Toma hematoxilina epidural, hemorragia intracraneal, ruptura de la diafragma
dia-, o hernia umbilical o inguinal. Incapacidad para comer o beber puede
conducir a la deshidratación o desequilibrios de electrolitos. Las convulsiones
son causadas generalmente por anoxia, pero pueden ser causados ​por la
hiponatremia secundaria a inapropiado antidiurética secreción de la hormona.
Por último, la anoxia puede ser lo suficientemente grave como para llevar al
coma.
Tratamiento
El tratamiento es principalmente de apoyo, que implica la hidratación,
limpieza pulmonar y oxígeno. La decisión de Hospital-ize el paciente
depende de la edad del niño y su estado general. Esencialmente todos los
niños menores de 6 meses de edad son admitidos en el hospital. Casi
todos los niños que requieren ventilación son menores de 3 meses de
edad. Los niños más grandes pueden ser admitidos si experimentan
complicaciones de la enfermedad o si sus fami- lias son incapaces de
proporcionar cuidados en casa. Los bebés prematuros y aquellos con
cardiaca subyacente, pulmo- nario, o trastornos neuromusculares también
están en mayor riesgo de complicaciones.
El paciente debe ser colocado en aislamiento respiratorio hasta que
los antibióticos se han dado durante al menos 5 días. Erythromycin dada
durante 14 días eliminará la teria BAC- de las vías respiratorias dentro
de 3-4 días. Claritromicina y azitromicina pueden ser igualmente tivo
effec-, si es más caro. trimeto- prin-sulfametoxazol durante 14 días
puede ser tan eficaz como la eritromicina en la limpieza del organismo
de la nasofaringe, pero si es tan eficaz clínicamente es desconocida. Si
antibi- otics se dan dentro de los 14 días siguientes a la aparición de la
enferme- dad, pueden abortar o acortar el curso de la enferme- dad,
pero el diagnóstico de la tos ferina rara vez se hace en esta etapa de la
enfermedad. Una vez que comienza la etapa paroxística, la eritromicina
no afectará el curso de la enfermedad, aunque se acortará el periodo de
infectividad y reducir comunicabilidad. Otros antibióticos apropiados
deben administrarse si se sospecha de neumonía u otra infección
bacteriana secundaria. Broncodilatadores y esteroides son
probablemente de ningún beneficio, y la tos sants supre- no son
igualmente útiles.
Durante una epidemia de tos ferina, los recién nacidos deben recibir su
primera inmunización a las 4 semanas de edad, con repetición de dosis
administradas a los 6, 10, y 14 semanas de edad. Par- cialmente los niños
inmunizados menores de 7 años de edad deben completar la serie de
inmunización en los intervalos mamá mini, y los niños completamente
inmunizados
más joven que 7 deben recibir una dosis de refuerzo, a menos que hayan
recibido uno en los 3 años anteriores. Dren Chil- mayores de 7 años no
necesitan ciones más inmunizaciones. Los niños que han tenido tos ferina
documentados a cualquier edad están exentos de inmunizaciones más de
tos ferina. Todos los contactos de los pacientes con tos ferina deben recibir
eritromicina durante 14 días después de la fecha de su último contacto con
el paciente. contactos continuos del paciente (por ejemplo, los padres)
deben recibir eritromicina hasta tos del paciente se ha detenido, o hasta
que el paciente ha recibido la eritromicina durante 7 días.
Pronóstico
El pronóstico de la tos ferina depende principalmente de la edad del paciente.
La mortalidad es rara en adultos y niños. Con la atención de apoyo adecuado,
la tasa de mortalidad de los Dren chil- menores de 6 meses de edad en el
grupo de alto riesgo est-es de aproximadamente 1%. La mayor mortalidad se
debe a la neumonía y la anoxia cerebral.
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC): tos ferina
Estados Unidos, 2001-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 154 (50):
1283-1286. [PMID: 16371944]
NEUMONÍA
Bases para el diagnóstico
• Fiebre.
• síntomas respiratorios agudos.
• evidencia radiográfica de infiltrados parenquimatosos.
Consideraciones Generales
La neumonía es más frecuente en niños pequeños que en cualquier otro
grupo de edad, con una incidencia de 34-40 casos por cada 1.000 niños
menores de 5 años de edad. Se han propuesto muchas definiciones de
neumonía, en base a varios criterios diferentes. Los criterios utilizados en
este capítulo son la presencia de fiebre, hallazgos respiratorias, y la
evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografía de tórax. Aunque
el diagnóstico preciso de un ción infectividad como potencialmente graves
como la neumonía es obviamente deseable, hay obstáculos importantes
para el diagnóstico de certeza.
Patogenesia
Los virus son una causa importante de neumonía en los niños de todas las
edades. Las infecciones bacterianas son más comunes en los países en
desarrollo y en los niños con infecciones y más páginas.

La edad es un factor importante para determinar la posible etiología de la
neumonía. Los recién nacidos menores de 20 días de edad son más
propensos a tener infecciones con patógenos que causan otros síndromes de
infección neonatal, incluyendo estreptococos del grupo B, las bacterias
entéricas gram-negativas, citomegalovirus, y Listeria monocytogenes.
Los niños entre las edades de 3 semanas y 3 meses pueden tener
infecciones causadas por Chlamydia trachomatis,
que normalmente se adquieren de la exposición, en el momento del
nacimiento, a la infección en el tracto genital de la madre. RSV pneumo- picos
de NIA 2-7 meses de edad y es difícil dis- tinguir de la bronquiolitis. S
pneumoniae es probablemente la causa más común de neumonía bacteriana
en este grupo de edad. S. aureus es una causa poco frecuente de neumonía,
pero se asocia con una enfermedad grave.
Los virus respiratorios de muchos tipos son la causa más habituales
que de neumonía en los niños entre las edades de 4 meses y 4 años. S
pneumoniae y nontype- poder H influenzae son causas bacterianas
comunes. moniae M pneu- afecta principalmente a niños mayores de esa
edad. La tuberculosis se debe considerar en los niños que viven en zonas
de alta prevalencia de la tuberculosis.
M. pneumoniae es la causa más común de neumonía en niños de
5-15 años. Chlamydia pneumoniae EAIR desde hace tiempo se cree que
es una causa importante de neumonía en estos niños, pero su papel es
cuestionable, dado el alto índice de recuperación de este organismo de
los niños asintomáticos. Neumococo es la causa más probable de
neumonía lobar. Al igual que en Dren chil- más jóvenes, la tuberculosis
debe ser considerada en áreas de alta prevalencia.
Prevención
La única forma efectiva de manera significativa la prevención es la
inmunización. Con la inmunización generalizada en los Estados Unidos, la
neumonía causada por H influenzae tipo b se ha convertido en poco
frecuentes, y las infecciones causadas por S pneumoniae Se espera asimismo
a convertirse pronto inusual.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Tal vez el problema más confusión en el diagnóstico de la neumonía es que
los síntomas y signos de neumonía se superponen de manera significativa, y
de hecho a menudo son idénticos, a los de otras enfermedades que producen
tos, tales como los dis- cussed anteriormente. Los niños pequeños son
especialmente propensos a tener signos y síntomas no específicos. La
evaluación de la sensi- tividad y la especificidad de los signos se complica por
la falta de un verdadero patrón oro para el diagnóstico. Taquipnea es un
descubrimiento impor- tante. Esto está definido por una frecuencia respiratoria
mayor de 60 por minuto en lactantes menores de 2 meses, mayor que 50 en
los niños de 2-12 meses, y mayor que 40 en niños mayores de 12 meses de
edad. Evidencia
Infecciones comunes en los niños / 47
de aumento del trabajo respiratorio, tales como subcostal o retracciones
costales inter, aleteo nasal, y gruñidos, puede indicar una enfermedad más
grave. auscultatorio resultados son variables e incluyen la disminución de los
ruidos respiratorios, sibilancias, roncus y estertores. La ausencia de estos
diversos hallazgos pulmonares es útil en la predicción de que un niño no
tendrá la neumonía, pero la presencia de estos es sólo moderadamente
predictivo de la presencia de neumonía.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
Los hallazgos de laboratorio generalmente no son útiles en el diagnóstico de la
neumonía. Un recuento de leucocitos mayor que
17.000 / mm 3 indica una mayor probabilidad de mia bactere-, aunque los
cultivos de sangre rara vez son positivos excepto en infecciones
complicadas, y desaturación de oxígeno indica una enfermedad más grave.
cultivo de esputo es la forma más exacta para determinar la causa de la
infectividad ción, aunque la obtención de una muestra de esputo de un niño
es obviamente problemático.
C. I maging S STUDIOS
Una radiografía de tórax positiva se considera generalmente que es la
evidencia de diagnóstico de la neumonía. En los niños, sin embargo, los
patrones radiográficos de infecciones respiratorias son muy variables y pueden
no ser útil en la diferenciación de neumonía de bronquiolitis, o enfermedad
bacteriana de ción infectividad con virus o microorganismos atípicos. En los
bebés especial- mente, la neumonía bacteriana puede producir infiltrados que
van desde la consolidación lobar a infiltrados intersticiales.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la neumonía incluye todas las enfermedades se
discutió previamente en el que la disnea y la tos son características
prominentes de la enfermedad.
Tratamiento
El tratamiento adecuado de la neumonía infantil depende de la edad del
niño y en el juicio clínico del médico en cuanto a cómo el niño enfermo es.
Los recién nacidos todos deben ser tratados como pacientes hospitalizados.
Lactantes de 3 semanas a 3 meses pueden ser tratados como pacientes
ambulatorios si no son febril o hipoxémica y no parecen tóxicos o tener un
infiltrado alveolar o una gran derrame pleural. lactantes y niños mayores
pueden ser tratados como pacientes externos si no aparecen gravemente
enfermo.
La elección de los antibióticos depende de la edad del niño y la causa
más probable de la infección. Los neonatos deben ser tratados con ampicilina
y gentamicina, con o sin cefotaxima, según sea apropiado para un síndrome
sis sepa- neonatal. Los macrólidos son las primeras opciones apropiadas para
niños de 3 semanas a 3 meses y 5-15 años de edad. Todos los macrólidos
son igualmente eficaces. La doxiciclina se puede utilizar en niños mayores de
8 años. Los niños que están enfermos como para requerir tratamiento
hospitalario deben ser tratados
48 / CAPÍTULO 5
con eritromicina, por vía oral o por vía intravenosa, además de cualquiera de
cefotaxima o cefuroxima.
En niños de entre 4 meses y 4 años de edad, el tratamiento puede ser
retenido si una infección viral se consi- Ered ser la causa más probable. De lo
contrario, altas dosis de amoxicilina es el tratamiento de primera línea
apropiado. Para los niños lo suficientemente enfermos como para requerir
hospitalización, ampicilina intravenoso es apropiado. Para los niños que
aparecen séptico o que tienen infiltrados alveolares o grandes derrames
pleurales, cefotaxima o cefuroxima debe ser utilizado.
Una advertencia importante en la elección de un antibiótico es la
consideración de la probabilidad de que el niño tiene una infectividad ción con S
pneumoniae. Si esto se piensa que es probable que, el conocimiento de los
patrones de resistencia a los antibióticos locales es impor- tante. Un aumento
cada vez mayor en la resistencia a macrólidos está en paralelo con el aumento
de la resistencia a la penicilina en algunas partes de los Estados Unidos, con
importantes implicaciones para la selección de antibióticos.
Pronóstico
A nivel mundial, la neumonía es una causa importante de muerte en niños. En
los países desarrollados, sin embargo, la tasa de mortalidad de la neumonía
infantil se ha reducido drásticamente con el desarrollo de los antibióticos.
McIntosh K: neumonía adquirida en la comunidad en niños. N Engl
J Med 2002; 346: 429. [PMID: 11832532]
■ Otras infecciones virales
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Bases para el diagnóstico
• Fiebre.
• Faringitis.
• linfadenopatía generalizada.
Consideraciones Generales
La mononucleosis infecciosa es un síndrome clínico no baja de causada por el
virus de Epstein-Barr (VEB). Aunque generalmente una enfermedad benigna,
tiene varias importante, si se presentan complicaciones inusuales.
Patogenesia
A pesar de que el VEB es, con mucho, la causa más común de la
mononucleosis, 5-10% de las enfermedades mononucleosis
son causadas por el citomegalovirus, Toxoplasma gondii, o una variedad de
otros virus. VEB infecta el 95% de la población mundial. Se transmite en las
secreciones orales por ING del beso y la transmisión de saliva a la saliva,
como es común en los niños. El virus se elimina por hasta 6 meses después
de la infección aguda y luego de forma intermitente durante la vida de la
persona. La mayoría de los bebés y los niños pequeños tienen infecciones de
los padres resulta pertinente o infecciones que son indistinguibles de otras
infecciones respiratorias infantiles. En Los países desarrollados,
aproximadamente un tercio de las infecciones se producen en la adolescencia
o la adultez temprana, y de las personas infectadas, alrededor de la mitad
desarrollan enfermedad clínicamente aparente.
La infección comienza en las células de la cavidad oral, luego se
extiende a las glándulas salivales adyacentes y el tejido linfoide.
Finalmente, el virus infecta a todo el sistema dothelial reticuloen-,
incluyendo el hígado y el bazo.
Prevención
Dado que el virus es ubicuo y se elimina de forma intermitente por casi
todos los adultos, no hay pre- vención eficaz para esta enfermedad.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
En los adolescentes, el período de incubación es de 30-50 días, pero puede
ser más corto en los niños más pequeños. A menudo hay un período
prodrómico 1-2 semanas de síntomas no específicos res- piratory, incluso
fiebre y dolor de garganta. Los síntomas típicos incluyen fiebre, dolor de
garganta, mialgias, dolor de cabeza, náuseas y dolor abdominal.
Los hallazgos físicos incluyen faringitis, a menudo con amigdalitis
exudativa y palatina petequias similar a la faringitis estreptocócica.
Linfadenopatía se observa en el 90% de los casos, con mayor frecuencia en
la parte anterior y cadenas cervicales posteriores y con menos frecuencia en
el axilar y cadenas inguinales. Epitroclear adenopatía es un hallazgo muy
sugerente. La esplenomegalia se encuentra en aproximadamente 50% de
los casos y hepatomegalia en el 10-25%. hepatitis sintomático, con o sin
ictericia, puede ocurrir pero es inusual. Varias erupciones, más a menudo lar
maculopapu-, se ven en menos de la mitad de los pacientes, pero casi todos
los pacientes desarrollan una erupción si se les da la ampicilina o
amoxicilina.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
En el inicio de la enfermedad, el recuento de leucocitos suele estar elevada a
12,000-25,000 / mm 3; 50-70% de estas células son linfocitos y 20-40% son
linfocitos atípicos. Cincuenta a 80% de los pacientes han elevado los NAS
transaminasas hepáticas, pero ictericia ocurre en sólo alrededor del 5%.
La prueba de diagnóstico más comúnmente realizado es la prueba de
anticuerpos heterófilos. El diagnóstico puede ser confundido por el hecho de
que esta prueba suele ser negativa durante el primer

semana de los síntomas. Sólo debe ser usado en adoles- centes, ya que
tiene una sensibilidad de menos de 50% en niños menores de 14 años de
edad.
C. I maging S STUDIOS
No hay estudios de imagen son habitualmente útiles en esta enfermedad. La
ecografía muestra una esplenomegalia con mayor precisión que el examen
físico pero por lo general sólo se realiza para evaluar el riesgo de ruptura
esplénica en pacientes que son activos en el deporte.
Diagnóstico diferencial
La faringitis estreptocócica es la principal enfermedad en el diagnóstico
diferencial. Esto puede coexistir con mononucleosis, o el niño con
mononucleosis puede ser un portador de
Estreptococo, por lo que un cultivo de garganta positivo no defin- itively
descarta la mononucleosis. Del mismo modo, una prueba de anticuerpos
heterófilos negativos en los primeros días de la enfermedad no descarta la
mononucleosis. Linfadenopatía asociada con la mononucleosis suele ser
más generalizada que la asociada con infecciones estreptocócicas.
complicaciones
La mononucleosis es normalmente una enfermedad benigna. La complicación
más grave es la rotura esplénica espontánea. Esto ocurre en menos del 0,5%
de los pacientes, por lo general Duran- la segunda semana de la enfermedad.
El riesgo de rotura esplénica con el trauma es elevado, y todos los pacientes
con esta enfermedad deben evitar los deportes de contacto durante 1 mes.
Aquellos con esplenomegalia documentado no debería volver a practicar
deportes hasta la resolución ha sido confirmado por ultrasonido.
Otras complicaciones son inusuales e incluyen casos raros de obstrucción
de las vías respiratorias (<5%), titis HEPA sintomática (raro), y una variedad
de complicaciones neurológicas (1-5%), incluyendo meningitis, encefalitis, y
craneal, autónomo, o periférico neuritis. anemia hemolítica puede producirse
en aproximadamente el 3% de los casos. La anemia aplásica es raro.
neutropenia y trombocitopenia leve son comunes al principio de la
enfermedad, pero citopenias severas son raras.
Tratamiento
El tratamiento es generalmente sintomático. acelerar la recuperación
esteroides, sino porque la mayoría de los pacientes se recuperan sin
problemas, éstos sólo se debe utilizar para los casos graves o complicados.
indicaciones aceptadas para el uso de esteroides incluyen la obstrucción
inminente de las vías respiratorias, anemia hemolítica grave, trombocitopenia
grave, y la enfermedad grave persistente.
Pronóstico
Los síntomas suelen durar 2-4 semanas. Las recaídas pueden ocurrir durante
6 meses a 1 año.
Infecciones comunes en los niños / 49
Papesch M, Watkins R: virus de Epstein-Barr mononucleosis infecciosa.
Clin Otolaryngol Allied Sci 2001; 26: 3. [PMID: 11298158]
■ GASTROENTERITIS
Bases para el diagnóstico
• Diarrea.
• El vómito puede estar presente o ausente.
Consideraciones Generales
Las enfermedades diarreicas son algunas de las enfermedades más comunes
y quizás la principal causa de muerte entre los niños de todo el mundo. Se
estima que hay 1 mil millones de enfermedades y 3-5 millones de muertes por
estas enfermedades cada año. En los Estados Unidos, se estima que hay
20-35 millones de casos de diarrea cada año, con 2-4 millones de visitas a
Physicians y más de 200.000 hospitalizaciones, pero sólo 400-500 muertes. La
gastroenteritis puede ser causada por cualquiera de un gran número de virus,
bacterias o parásitos. La mayoría de las infecciones son causadas por la
ingestión de alimentos o agua contaminados.
Patogenesia
Cuatro familias de virus la pueden causar. Todo se propagan fácilmente
por contacto fecal-oral, y muchos están asociados con brotes localizados
en hospitales, centros de atención de día-y escuelas. El rotavirus es una
causa común de gastroenteritis durante los meses de invierno. Afecta
principalmente a niños de entre 3 meses y 2 años de edad, y la edad de 4
o 5 años, casi todos los niños tienen evidencia serológica de infección
lógica. virus de Norwalk es la causa más común de gastroenteritis en
niños mayores y, junto con los astrovirus y adenovirus entéricos, hace que
durante todo el año, los brotes a menudo localizadas de la enfermedad.
Las bacterias pueden causar diarrea inflamatoria ya sea inflamatorio o
INDICACIÓN DE NO VIOLACIÓN. Las causas más comunes de diarrea
inflamatoria son Campylobacter jejuni, enteroinvasivos o enterohemorrágica E
coli, Salmonella especies, Shigella
especies, y Yersinia enterocolitica. diarrea no inflamatoria puede ser
causada por enteropatógena o entero- toxigénico E. coli o por Vibrio
cholerae.
La causa parasitaria más común de diarrea en los Estados Unidos es Giardia
lamblia. Otros numerosos parásitos, incluyendo protozoos y varios tipos de
gusanos platelmintos, redondas y pueden causar diarrea. La mayoría de
las infecciones parasitarias causan diarrea crónica y están más allá del
alcance de este capítulo.
50 / CAPÍTULO 5
Prevención
La medida de prevención más eficaz es que los niños tengan acceso a los
alimentos no contaminados y el agua. buenas prácticas de higiene lavarse las
manos cuidadosamente y también ayudan a prevenir la propagación de la
infección entre los niños. Un aumento de la frecuencia de la lactancia materna
se ha demostrado que disminuye la incidencia de gastroenteritis en todos Dren
chil- en pequeñas comunidades.
En 2006, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización
recomienda que se preste a los nuevos rotavirus orales VCA cine a
todos los niños a los 2, 4 y 6 meses de edad. Este calendario de
vacunación ha demostrado ser eficaz para dos temporadas después de
la administración, pero no se han realizado estudios para establecer si
es eficaz durante más tiempo. Cabe señalar que, a diferencia de la
vacuna contra el rotavirus ini- cial, que fue retirado del mercado, la
nueva vacuna no se ha demostrado que se asocia a los una mayor tasa
de invaginación.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
El signo cardinal de la gastroenteritis es la diarrea, con o sin vómitos.
Los síntomas sistémicos y signos pueden incluir fiebre y malestar
general. Fiebre y dolor abdominal grave son más comunes con la
diarrea inflamatoria. El grado estimado de deshidratación debe ser
estable- cido antes de comenzar el tratamiento.
En la mayoría de los niños con gastroenteritis viral, fiebre y vómitos duran
menos de 2-3 días, aunque la diarrea pueden persistir hasta 5-7 días. La
mayoría de los casos de diarrea causada por las toxinas transmitidas por los
alimentos duran 1-2 días. Muchas, pero no todas las infecciones TERIAL BAC-
persisten durante períodos más largos de tiempo.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
La mayoría de los niños con gastroenteritis por cualquier causa tienen una
enfermedad de corta duración, y la causa de la infección es rara vez
comprobados. Los cultivos de heces para bacterias y nación exami- para los
parásitos deben hacerse si las heces es extremo positivo para sangre o
leucocitos, si la diarrea persiste por más de 1 semana, o si el paciente está
inmunodeprimido. La presencia de leucocitos fecales indica una infección
inflamatoria, aunque no todos los tales infecciones producen una prueba
positiva. Blood indica un hemorrágica o infección inflamatoria. En un niño que
aparece significativamente deshidratado, electrolitos séricos deben ser
probados, espe- cialmente si el niño es hospitalizado para la terapia de fluidos.
complicaciones
Las enfermedades diarreicas son para las infecciones ITED mayor parte
benigna, auto-li-. La mortalidad es causada principalmente por la
deshidratación, shock y colapso circulatorio. Los patógenos bacterianos
pueden propagarse a sitios remotos y causar menin-
GITIS, neumonía y otras infecciones. E. coli O157: H7 puede causar el
síndrome hemolítico-urémico.
Tratamiento
Las claves para el tratamiento de la gastroenteritis son la rehidratación, o la
evitación de la deshidratación y la realimentación temprana. Dren Chil- que
están severamente (> 10%) deshidratado o que aparecen tóxicos o
gravemente enfermo debe ser admitido en el hospital para la rehidratación y
tratamiento. De lo contrario, Dren chil- pueden ser administrados en casa. El
vómito es el principal obstáculo para la rehidratación o mantenimiento de la
hidratación. Los niños que están vomitando debe dar frecuentes (cada 1-2
minutos) muy pequeñas cantidades (5 ml) de solución de rehidratación para
evitar provocar más ataques de emesis. La idea de que el tracto
gastrointestinal debe descansar por un tiempo, evitando la ingesta oral ha
sido refutada.
Los niños que tienen diarrea, pero que no están deshidratado debe
continuar en cualquier alimentos apropiados para la edad que estaban
tomando antes de la enfermedad. En aquellos que son deshidratados pero no
gravemente así, de rehidratación oral ha demostrado ser el método preferido
de la rehidratación. Jugos, agua con sabor a mezcla de la bebida y las
bebidas deportivas no tienen las concentraciones recomendadas de hidratos
de carbo- y electrolitos y debe ser evitado. solución de rehidratación de
osmolaridad la Organización Mundial de la Salud o el UNICEF Reducido es el
APY ter- preferido. Los niños que son ligeramente (3-5%) deshidratado debe
dar 50 ml / kg de solución, además de la sustitución de las pérdidas continuas
de heces o emesis, más de cada período de 4 horas. Los niños que son
moderadamente (6-9%) deshidratado debe dar 100 ml / kg, más las pérdidas,
sobre cada período de 4 horas. Realimentación con los alimentos apropiados
para su edad debería comenzar tan pronto como el niño está interesado en
comer. El mocoso clásica (plátanos, cereales de arroz, salsa de manzana,
pan tostado) dieta carece de calorías, proteínas y grasas y ya no se
recomienda.
La terapia con antidiarreico y medica- mentos antieméticos se ha
demostrado que tiene un efecto mínimo sobre la ume en volumen de la
diarrea. Además, estos fármacos tienen una tasa inaceptablemente elevada
de efectos secundarios, y su uso no se recomienda.
Incluso cuando se diagnostica, muchas infecciones bacterianas
no requieren tratamiento. Todos Campylobacter ( erythromy- cin) y Shigella
( infecciones trimetoprim-sulfametoxazol o cefalosporina) deben ser
tratados. Las infecciones con Salmonela no deben ser tratados con
antibióticos a menos que el niño es menor de 3 meses de edad o
tiene evidencia de bacteriemia o infección diseminada. Ampicilina,
cloranfenicol, trimetoprim-oxazol sulfameth-, y cefotaxima son
opciones apropiadas. Tratamiento de E. coli O157: H7 no reduce la
gravedad de la enfermedad y puede aumentar la probabilidad de
síndrome urémico hemolítico. Otro E. coli infecciones deben ser
tratadas sólo si son graves o prolongados.

Giardia infecciones deben ser tratados con metronidazol o
quinacrina.
Pronóstico
Con una correcta rehidratación y realimentación, morbilidad y mortalidad
por gastroenteritis viral es mínima. morbilidad y mortalidad de las
infecciones bacterianas es dent depen- de la virulencia del organismo y
las complicaciones de la diseminación o remotos efectos distantes, tales
como el síndrome urémico hemolítico.
■ INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Bases para el diagnóstico
• causa bacteriana común de enfermedad febril en los niños
pequeños.
• Los síntomas a menudo carecen o no específica en los niños pequeños.
• El análisis de orina no siempre fiable, necesita la cultura para el
diagnóstico preciso.
Consideraciones Generales
infecciones del tracto urinario (ITU) son la infección bacteriana grave más
común en niños menores de 2 años de edad. Entre los niños pequeños
febriles, entre el 3% y el 5% tiene una infección urinaria, y entre los niños
menores de 8 semanas de edad, las infecciones urinarias representan
aproximadamente el 7,5% de las enfermedades febriles. Infección del tracto
urinario puede ser un indicador de anomalías del tracto urinario en los niños
pequeños. En general se cree que las infecciones urinarias puede conducir a
la cicatrización renal, que puede causar hipertensión e insuficiencia renal en el
futuro.
Patogenesia
En las primeras 8-12 semanas de vida, algunas infecciones urinarias puede
ser causada por diseminación hematógena de bacterias desde una fuente
remota. De lo contrario, las infecciones están causadas por bacterias
ascendente de la uretra hasta la vejiga. Desde la vejiga, las bacterias pueden
ascender los uréteres para causar pielonefritis.
Los patógenos más comunes responsables de las infecciones urinarias
son bacterias entéricas. E. coli se encuentra en el 70-90% de las infecciones. Pseudomonas
aeruginosa no entérico es el patógeno más común gram-negativos, y Enterococcus poco probable que sea positivo en los niños mayores de 2 meses. Incluso
especies son los organismos más comunes gram-positivas
Infecciones comunes en los niños / 51
visto. grupo B Estreptococo en ocasiones se encuentra en los recién nacidos. S.
aureus rara vez se ve en los niños que no tienen catéteres permanentes y
sugiere la siembra de un foco distante, como absceso renal, osteomielitis,
endocarditis. Los factores más importantes en la prevalencia de la infección
del tracto urinario son la edad del paciente y el género. En los recién nacidos,
lactantes prematuros son varias veces más probabilidades de tener una
infección urinaria que los bebés a término. Hasta la edad de 3 meses, los
niños tienen más probabilidades de infectarse que las niñas, pero allí- después
de las infecciones en las niñas predominan durante el resto de la infancia. La
edad habitual en que los niños experimentan una primera infección sintomática
es de 1-5 años. En esta edad las niñas del grupo son 10-20 veces más
probabilidades de tener una infección urinaria que los niños.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Entre los niños menores de 2 años de edad, los síntomas a menudo están
ausentes o no específica. Los padres pueden llegar a ser sospechoso si el
niño parece estar en el dolor, mientras que NATing uri-, pero por lo demás la
fiebre puede ser la única queja que presenta. Entre los niños que han
desarrollado habilidades len- guaje, síntomas típicos de infección del tracto
urinario, tales como disuria, urgencia y frecuencia urinaria, puede verse. La
fiebre es el único signo clínico fiable para distinguir la infección del tracto
superior (pielonefritis) a partir de la infección del tracto inferior (cistitis).
B. L aboratory F ONCLUSIONES
Para ser fiable, la orina para el análisis debe ser recogido por cateterización o
por aspiración suprapúbica. La orina COL- cionado en una bolsa de recogida
de adhesivo es demasiado a menudo CON- contaminado por la flora de la piel
para ser útil.
resultados positivos en análisis de orina son pruebas de varilla positivos
para esterasa de leucocitos o nitrito o el hallazgo microscópico de piuria (> 5
leucocitos por campo de gran aumento). Sin embargo, el análisis de orina en
los niños pequeños no es lo suficientemente sensible como para mantenerse
como una prueba de diagnóstico, y se necesita un cultivo de orina para el
diagnóstico preciso. El recuento de colonias bacterianas que define una UTI
varía según el método de recogida y por sexo. En una muestra recogida por
aspiración suprapúbica, el hallazgo de cualquier organismos gram-negativos o
de más de 10 3 organismos gram-positivo indica una probabilidad del 99% de
infección del tracto urinario. En al catéter especímenes obtenidos, más de 10 5 bacterias
indica una probabilidad del 95% de UTI y 10 4 -10 5 se considera picious sus-.
Los números son similares para las muestras de orina evacuada-limpias,
aunque en los niños, más de 10 4 bacterias indica una UTI probable.
Los cultivos de sangre deben realizarse como parte de la rutina de un
joven lactante con fiebre sin una fuente aparente. Los hemocultivos son
cuando hemocultivos son positivos, ellos muestran el mismo organismo
como
52 / CAPÍTULO 5
el cultivo de orina, y contribuyen poco o nada para el
diagnóstico.
C. I maging S STUDIOS
El objetivo de la formación de imágenes es para diagnosticar la presencia de
reflujo vesi- coureteral (RVU) y otras anomalías del tracto urinario que están
asociados con una alta tasa de infecciones recurrentes. Poco después de
terminar el tratamiento para una primera UTI, los niños deben tener una
cistouretrografía miccional (CUMS), ya sea con un medio de contraste de
rayos X o con un trazador de radionucleidos. La ecografía renal mostrará otras
anormalidades estructurales y puede ser considerado además de la CUGM.
RVU se encuentra en el 30-50% de los niños después de una primera UTI, y
otras anomalías, tales como válvulas de uretra posterior (en los niños) o la
duplicación del sistema colector, se encuentran en un pequeño número de
niños.
Aunque todos los niños con una primera ITU deben recibir una evaluación
diagnóstica completa, ya que las niñas crecen desde niños pequeños hasta la
edad escolar, la probabilidad de hallazgos significativos disminuye. No existe
una orientación clara de la literatura acerca de la edad después de lo cual una
chica con una primera ITU debe ser sometido a una investigación caro,
incómodo y potencialmente traumática.
Diagnóstico diferencial
UTI deben ser considerados en cualquier niño que se presenta con una
enfermedad febril en los que la causa de la fiebre no puede ser fácilmente
comprobado mediante un examen físico.
complicaciones
complicaciones agudas de la UTI incluyen sepsis, absceso renal, e infección
diseminada, incluyendo meningitis. Recurrente alquiler pielonefritis puede
causar daño renal, que puede conducir a la hipertensión o insuficiencia renal
más adelante en la vida.
Tratamiento
A. Un LINDA yo NFECCIÓN
Los bebés menores de 2 meses con UTI deben ser hospitalizados y tratados
con antibióticos por vía intravenosa como se indica para la sepsis hasta que
los cultivos identificar el organismo causante y el mejor antibiótico para el
tratamiento. Los bebés 2 meses a 2 años de edad pueden ser tratados como
pacientes ambulatorios con antibióticos orales a menos que aparezcan tóxico,
son deshidratado, o son incapaces de retener la ingesta oral. Dren de más
edad chil- por lo general pueden ser tratados como pacientes ambulatorios a
menos que aparezcan gravemente enfermo. La elección inicial de antibiótico
puede ser una sulfonamida, trimetoprim-sulfametoxazol, o una cefalosporina.
resistencia de E. coli a la ampicilina es de amplio extendido lo suficiente en los
Estados Unidos para hacer la ampicilina o amoxicilina una mala elección para
la terapia inicial. furantoin nitro-, que se excreta en la orina, pero no alcanza
niveles terapéuticos en sangre, no se debe utilizar para
el tratamiento de los niños febriles con una infección urinaria. En general, la
dura- ción del tratamiento debe ser de 7-10 días. Algunos auto- ridades
recomiendan 14 días de tratamiento, pero no hay datos que comparan los 10
días a 14 días de tratamiento.
Si el niño responde clínicamente para el tratamiento dentro de 2
días, no se necesita más seguimiento inmediato (por ejemplo, recultivo
de la orina o estudios de imagen inmediatas). Si el niño no mejora
después de 2 días de tratamiento, la orina debe ser volvieron a cultivar y
ecografía renal debe realizarse inmediatamente.
Una vez que el tratamiento de una primera infección se ha
completado, el niño debe ser continuado en cualquiera de dosis
completas o profilácticos de antibióticos hasta que se han completado
estudios de imagen. Apropiados otics antibi- profilácticos incluyen
trimetoprim-sulfametoxazol, azol sulfisox- y nitrofurantoína.
B. P PREVENCIÓN DEL R ECURRENT yo NFECCIÓN
Prevención de secuelas a largo plazo se centra en la prevención de la
infección recurrente. Esto, a su vez, implica la corrección, si es posible, de
anomalías del tracto urinario asociados. uso generalizado de la ecografía
prenatal ha llevado a la identifica- ción de los lactantes con hidronefrosis
intrauterina. En muchos niños con RVU, se cree que la cicatrización renal ser
congénita, mientras que en las niñas que está más asociada con infecciones
recurrentes. El grado de RVU es importante para determinar el tratamiento
apropiado. Mild RVU generalmente mejora con el tiempo como se agranda la
vejiga y la longitud del túnel submucoso a través del cual el uréter pasa
aumenta. grados más severos de reflujo es poco probable que mejorar y más
a menudo requieren corrección quirúrgica. válvulas uretrales rior Poste- y
obstrucción ureterovesical también requieren intervención quirúrgica.
En los niños con tractos urinarios estructuralmente normales, trata- miento
de estreñimiento crónico se ha demostrado que disminuye la recurrencia de la
UTI, al igual que la corrección del comportamiento de la disfunción ing que
invalidaría asociado con vaciado incompleto de la vejiga. La mejora de la
higiene, especialmente en las niñas, no se ha demostrado que disminuye las
tasas de infección del tracto urinario. Sobre la base de estu- dios
retrospectivos, la circuncisión de los varones se ha afirmado que se asocia con
disminución de las tasas de infección del tracto urinario, pero no existen
ensayos controlados aleatorios que investigaron esta idea.
Para algunos niños con infecciones urinarias recurrentes, el tratamiento
profiláctico con antibióticos a largo plazo puede ser eficaz en la reducción de la
frecuencia de infecciones. Sin embargo, no existen directrices claras en cuanto
a cuando este tratamiento debe ser considerado.
Bachur R, Harper M: La fiabilidad del análisis de orina para predecir uri-
infecciones del tracto narios en los niños pequeños febriles. Arco Pediatr Adolesc
Med 2001; 155: 60. [PMID: 11177064] Pitetti R, Choi S: Utilidad de cultivos de sangre
en niños febriles con
ITU. Am J Emerg Med 2002; 20: 271. [PMID: 12098170] Schlager T: Infecciones
del tracto urinario en niños menores de 5 años de
edad: Epidemiología, diagnóstico, tratamiento, los resultados y la prevención.
Paediatr Drugs 2001; 3: 219. [PMID: 11310718]
 Enfermedades de la piel en Bebés y Niños
Mark A. Knox, MD
■ Infecciones de la piel
IMPÉTIGO
Bases para el diagnóstico
• Nonbullous-amarillentas placas con costra.
• Ampollar-bullas, con eritema circundante mínima, la rotura de
dejar una úlcera superficial.
Consideraciones Generales
El impétigo es una infección bacteriana de la piel. Más del 70% de los casos
son de la variedad nonbullous.
Patogenesia
La mayoría de los casos de impétigo nonbullous son causados ​por
Staphylococcus aureus. Grupo A β- cocos hemolítico estreptococos se
encuentran en algunos casos. Coagulasa positivos S. aureus es la causa del
impétigo ampollar. El impétigo puede desarrollar en piel traumatizada, o la
bacteria puede propagarse a la piel intacta de su depósito en la nariz.
Los hallazgos clínicos
impétigo Nonbullous por lo general comienza como una pequeña vesícula o
pústula, seguido por el clásico pequeños (<2 cm) de miel placa costra de color.
La infección puede propagarse a otras partes del cuerpo por los dedos o la
ropa. Normalmente hay poca eritema circundante, picazón se produce de vez
en cuando, y el dolor suele estar ausente. Regionalmente phadenopathy lym-
se ve en la mayoría de los pacientes. Sin trata- miento, las lesiones se
resuelven sin dejar cicatriz en 2 semanas.
impétigo ampolloso generalmente se observa en lactantes y niños
pequeños. Las lesiones comienzan en la piel intacta en casi cualquier parte del
cuerpo. vesículas flácidas, delgadas techo desarrollan, que se rompen para
formar úlceras superficiales.
53
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6
Diagnóstico diferencial
impétigo Nonbullous es única en apariencia. impétigo ampollar es
similar en apariencia a pénfigo y penfigoide ampolloso. El crecimiento
de los estafilococos de líquido en una bulla confirma el diagnóstico.
complicaciones
La celulitis sigue aproximadamente el 10% de los casos de impétigo
nonbullous pero rara vez sigue el impétigo ampollar. Cualquier tipo rara vez
puede conducir a la septicemia, artritis séptica u osteomielitis. La escarlatina
y merulonephritis glo- post-estreptocócica, pero no fiebre reumática, pueden
seguir el impétigo estreptocócico.
Tratamiento
La enfermedad localizada puede tratarse con ungüentos ción mupirocina.
Los pacientes con lesiones generalizadas o pruebas de la celulitis deben
ser tratados con antibióticos sistémicos eficaces contra estafilococos y
estreptococos.
Consideraciones generales
Infecciones por hongos
Las infecciones por hongos de las estructuras de la piel y de la piel se pueden
agrupan generalmente en tres categorías: infecciones dermatológicas phyte,
otras infecciones de tiña e infecciones por Candida.
Patogenesia
Dermatofitosis son causadas por un grupo de fun- gal relacionados
principalmente especies Microsporum, Trichophyton, y
Epidermophyton especies que requieren de queratina para el crecimiento y
pueden invadir el cabello, las uñas y el estrato neum angular de la piel.
Algunos de estos organismos se transmiten de persona a persona, algunos de
los animales a las personas, y un poco de infectar a las personas desde el
suelo. Otros hongos también pueden causar enfermedad de la piel, tales como Malassezia
furfur en la pitiriasis versicolor. Finalmente, Candida albicans, mella resi- común
del tracto gastrointestinal, puede causar pañal Matitis der- y aftas.
54 / CAPÍTULO 6
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
1. Dermatophytoses-
a. Tiña Corporis- La infección de la piel produce una o más
características lesiones propagación gradualmente con un borde elevado
eritematosa y áreas centrales que son generalmente escamosa pero
relativamente más clara y menos indurada que los márgenes de las
lesiones. La compensación central ayuda a diferenciar estas lesiones de
los de la psoriasis. Las lesiones pequeñas pueden parecerse a los de nú-
eczema mular. Las lesiones pueden tienen un borde piginous algo ser-,
pero por lo general son más o menos de forma redonda, de ahí el
nombre común de “tiña.” Pueden variar en tamaño de uno a varios
centímetros.
segundo. Tiña Capitis- La infección por hongos en el cuero cabelludo y el
cabello es la dermatofitosis más frecuente en niños. Esto presenta como áreas
de alopecia con bordes Ular más o menos REG. Por lo general, los ejes del
pelo se desprenden unos pocos milímetros de la superficie de la piel,
distinguiendo esto desde la alopecia areata. La infección también puede
producir una masa inflamatoria estéril en el cuero cabelludo, llamado kerion,
que se puede confundir con una infección bacteriana.
2. Nondermatophyte Infections-
a. Tiña Versicolor- La tiña versicolor se observa normalmente en los
adolescentes y adultos. El organismo causante,
M furfur, es parte de la flora normal de la piel. La infección se vuelve más a
menudo evidente durante el tiempo caliente, cuando las lesiones se
desarrollan nuevos. A, ment cálido húmedo Ambiente, sudoración excesiva, y
la susceptibilidad genética son factores importantes para el desarrollo de este
infección.
Dado que el tratamiento no erradica el hongo de la piel, a menudo se repite
cada año, durante los meses de verano, en individuos susceptibles. Las
lesiones se caracterizan por máculas escamosas, por lo general de color
marrón rojizo en las personas de piel clara, pero a menudo hiper o hypopig-
mentado en las personas de color. Se pueden encontrar en casi cualquier
parte del cuerpo, pero son más frecuentes en el torso. Las lesiones son
raras veces pruriginosas. Las lesiones indi- viduo se pueden agrandar y
unirse para formar lesiones más grandes con bordes irregulares.
3. Candidal Infections-
a. Tordo- La candidiasis es una infección oral común en los bebés.
incidentes aislados de esta enfermedad son comunes en los niños
inmunocompetentes, pero las infecciones recurrentes en los bebés o
infecciones en los niños y adolescentes pueden indicar una deficiencia
inmunológica subyacente. La infección se presenta como placas gruesas
blancas en la lengua y la mucosa bucal. Estos pueden ser raspadas sólo
con dificultad, revelando una base eritematosa.
segundo. Candida pañal Dermatitis- Esta infección es más
común en los niños de 2-4 meses. Candida es un colonizador común
del tracto gastrointestinal, y los niños con dermatitis del pañal debe
ser examinado para
signos de este trastorno. El hongo no invade normalmente la piel, pero
el ambiente cálido y húmedo de la dia- por área proporciona un medio
ideal para el crecimiento. La infección se caracteriza por una placa
intensamente eritematosa con un borde bien delimitado. Avanzando
desde la frontera son numerosas pápulas satélite, que aumentan y se
fusionan para agrandar el área afectada.
B. S PECIAL T ESTS
infecciones por dermatofitos y otra tiña suelen ser diagnosticados
clínicamente. El examen de potasio hidróxidos preparaciones IDE de
raspados de la zona afectada, que muestran hifas, confirma el diagnóstico.
Los cultivos de hongos pueden ser útiles cuando se sospecha el
diagnóstico, pero no puede ser confirmado lo contrario. El diagnóstico de las
infecciones Didal can- se hace generalmente por los hallazgos clínicos.
Tratamiento
Tinea corporis se trata con cationes camentos antifúngicos tópicos.
Nistatina, miconazol, clotrimazol, zol ketocona-, terbinafina y cremas son
todos efectivos. En raras ocasiones, la infección generalizada requiere
terapia sistémica.
La terapia tópica es ineficaz en la tinea capitis. El estándar de oro para
el tratamiento a largo ha sido griseofulvina, pero debido a la duración de 6
semanas de la terapia requerida, otros tratamientos de corta duración son
cada vez más populares. Fluconazol, itraconazol, terbinafina y se puede
dar durante 2 semanas, con una semana adicional de trata- miento si la
respuesta es incompleta. Ketoconazol no es recomendable, debido a los
incidentes raros de hepatotoxicidad.
La tiña versicolor se puede tratar con tópica loción sulfuro de selenio o
cualquiera de las cremas tópicas enumerados anteriormente. En los niños
mayores, el tratamiento sistémico también se puede administrar, ya sea con
ketoconazol o itraconazol durante 5 días.
Las infecciones por Candida son más a menudo tratados con tatin nys-.
dermatitis del pañal responde bien a la crema de estaño nysta- tópica. Si
intensa inflamación está presente, los esteroides tópicos para unos pocos días
pueden ser útiles. Thrush se trata generalmente con suspensión nistatina. Se
pueden necesitar hasta 2 semanas para la resolución completa de la infección.
En los casos resistentes, la boca puede ser pintado con violeta de genciana.
Pronóstico
Todas estas infecciones en niños inmunocompetentes responden bien al
tratamiento. Sin embargo, no se tratan, pueden causar una enfermedad
cutánea generalizada y significativa.
Gupta AK et al: Las opciones terapéuticas para el tratamiento de la tiña
capitis causada por especies de Trichophyton: griseofulvina frente a los
nuevos agentes antifúngicos orales, terbinafina, itraconazol y fluconazol.
Pediatr Dermatol 2001; 18: 433. [PMID: 11737692]
 ENFERMEDADES DE LA PIEL EN Bebés y Niños / 55

Tratamiento

■ infestaciones parasitarias crema de permetrina, aplicada a todo el cuerpo (excluyendo la cara en

niños mayores) es el tratamiento preferido. Recientemente, los buenos
resultados se han registrado en una sola dosis oral de ivermectina, sin
reacciones adversas. El tratamiento matará los ácaros y eliminar el
SARNA
riesgo de contagio dentro de las 24 horas. Sin embargo, el prurito
puede continuar durante varios días a 2 semanas después del trata-
miento. Toda la familia debe ser tratada al mismo tiempo, y toda la
Bases para el diagnóstico
ropa y ropa de cama se debe lavar.

• prurito intenso.
• Pequeñas pápulas eritematosas.

• Madrigueras son patognomónicos, pero no puede ser visto. del Mar Sáez-De-Ocariz M et al: Tratamiento de 18 niños con
sarna o larva migrans cutánea utilizando ivermectina. Clin Exp Dermatol
2002; 27: 264. [PMID: 12139665]

Patogenesia Piojos (pediculosis)

La sarna es una infestación común causada por el ácaro
Sarcoptes scabiei. La enfermedad se adquiere por contacto físico con una
persona infectada. La transmisión de la enfermedad por contacto con ropa de
Bases para el diagnóstico
cama o la ropa infestada es menos común, debido a que los ácaros sólo
pueden vivir fuera del cuerpo durante 2-3 días. El ácaro hembra entre las • El prurito.

capas superficiales y profundas de la epidermis, lay- ing huevos y depositar • La visualización de los piojos en el cuerpo o liendres en el cabello.
las heces mientras se avanza. Después de 4-5 semanas, su puesta de huevos
se ha completado, y ella muere en la madriguera. Los huevos eclosionan, la
liberación de las larvas que se mueven a la superficie de la piel, molt en
ninfas, adultos maduros, yerba mate, y comenzar de nuevo el ciclo. El prurito
Patogenesia
es causado por una reacción alérgica a los antígenos de ácaros.
Tres variedades de piojos causan enfermedades humanas. Pediculus
humanus corporis hace que las infestaciones en el cuerpo, y
Pediculus humanus capitis hace que la infestación en la cabeza. Phthirus
pubis, o ladillas, infesta la zona púbica. Todo se propagan por contacto físico,
Los hallazgos clínicos
ya sea con una persona infestada o con la ropa, toallas, cepillos o cabello-
COMO Y YMPTOMS S IGNS que han estado en contacto reciente con una persona infestada. Los síntomas
son causados ​por una reacción alérgica al piojo antígenos que se desarrolla
El diagnóstico se basa principalmente en la sospecha clínica, como hallazgos
después de un período de sensibilización. Los piojos del cuerpo puede ser un
físicos son muy variables y la enfermedad puede imitar una amplia variedad
vector de otras enfermedades, como el tifus, fiebre de las trincheras y fiebre
de condiciones de la piel. El síntoma temprano sic clasifi- es intenso prurito. El
recurrente. La infestación con piojos púbicos está altamente correlacionado
ing hallazgo habitual es de 1 a 2 mm pápulas eritematosas, a menudo en un
con la infección por otras enfermedades de transmisión sexual. Las liendres
patrón oído Lin-. El hallazgo de madrigueras que conectan las pápulas es
son los huevos de piojo. Ellos se cementan a los pelos, son por lo general
diagnóstico, pero no siempre se ve. En los bebés, la enfermedad puede
menos de 1 mm de longitud, y son translúcidas. Los piojos del cuerpo ponen
implicar a los de todo el cuerpo, incluyendo la cara, el cuero cabelludo, las
sus liendres en las costuras de la ropa. Las liendres pueden permanecer
palmas y las plantas-y pústulas y vesículas son comunes. En los niños
viables durante hasta 1 mes y eclosionan cuando se expone al calor del
mayores y adolescentes, las lesiones se observan con mayor frecuencia en
cuerpo cuando la ropa se lleva de nuevo.
los espacios interdigitales, flexores de la muñeca, el ombligo, la ingle y los
genitales. infestación grave puede producir lesiones costrosa generalizadas.

B. S PECIAL T ESTS Prevención

preparaciones de hidróxido de potasio de raspaduras de la piel pueden Los piojos del cuerpo se asocia principalmente con la falta de higiene y se
mostrar ácaros enteros, huevos, o pellets fecales. Sin embargo, el éxito en la puede prevenir mediante el baño regular y el lavado de prendas de vestir y
búsqueda de éstos es limitada y una nación exami- negativo no descarta la ropa de cama. No hay medidas específicas para la prevención de la
enfermedad. infestación por otros tipos de piojos.
56 / CAPÍTULO 6

Los hallazgos clínicos
El síntoma cardinal de la infestación por piojos es el prurito, que se desarrolla
a medida que la persona se sensibiliza. riaciones Exco- en el área infestada
son comunes. Los piojos a sí mismos por lo general se puede ver fácilmente.
Cabeza y los piojos púbicos son fáciles de ver, pero los piojos del cuerpo
solamente están presentes en el cuerpo cuando se introduce.
Tratamiento
La erupción en sí no suele estar presente en la cara, pero a menudo hay
enrojecimiento de la cara, excepto para el área alrededor de la boca (palidez
peribucal). La lengua es a menudo eritematosa e hinchada. En las primeras
etapas de la enfermedad, la lengüeta puede tener papilas hinchado que
sobresale a través de una capa de pintura blanca (blanco “fresa” lengua). Más
tarde en la enfermedad, los descama revestimiento, dejando la lengua roja y
las papilas hinchado (lengua roja “fresa”). Después de aproximadamente 1
semana, descamación comienza en la cara y progresa hacia abajo sobre el
cuerpo, finalmente, la participación de las manos y los pies.

crema de permetrina, aplicada durante 8-12 horas, es el trata- miento de

elección para los piojos del cuerpo. Prendas de vestir y ropa de cama se
deben lavar, ya que la exposición al agua caliente va a matar las liendres. Diagnóstico diferencial
Permetrina crema de enjuague se usa para tratar la cabeza y piojo púbico.
La enfermedad de Kawasaki y cualquiera de los exantemas virales pueden ser
peinado a fondo con un peine de dientes finos después del tratamiento para
confundidos con escarlatina.
los piojos de la cabeza es útil en liendres ING obligan a quitarse y reducir la
probabilidad de la reinfestación.
complicaciones

La escarlatina es generalmente una enfermedad benigna. En los casos

graves, se pueden presentar bacteriemia y sepsis, y la fiebre reumática
pueden seguir a una infección no tratada. phritis Glomerulone- también puede
■ Enfermedades infecciosas con ser una secuela.

manifestaciones cutáneas
Tratamiento

El tratamiento de la escarlatina no es diferente de trata- miento de la

INFECCIONES BACTERIANAS
infección estreptocócica primaria.

Escarlatina (escarlatina)
INFECCIONES VIRALES

Bases para el diagnóstico 1. roséola (Exantema súbito)

• Los síntomas de la faringitis estreptocócica.

Bases para el diagnóstico
• erupción “papel de lija”.

• palidez peribucal. • La aparición súbita de fiebre alta.

• “Strawberry” lengua (rojo o blanco). • No hay signos de diagnóstico.

• El desarrollo de la erupción como roturas fiebre después de 3-4 días.

Consideraciones Generales

La escarlatina es una infección causada por ciertas cepas de estreptococos Patogenesia

del grupo A. La infección comienza con mayor frecuencia como la faringitis
virus del herpes humano tipo 6 (HHV 6) hace que la gran mayoría de los casos
estreptocócica típica, pero también puede seguir la celulitis estreptocócica o
de la roséola clínica, aunque otros virus causan algunos casos, también. Es
infección de heridas o quemaduras.
poco frecuente en los lactantes menores de 3 meses y en niños mayores de 2
años de edad; la mayoría de los casos ocurren en niños entre las edades de 6
y 12 meses. Las infecciones se producen durante todo el año.
Los hallazgos clínicos

La característica clásica de la escarlatina es la erupción. Se desarrolla de

12-48 horas después de la aparición de los síntomas de faringitis, por lo Los hallazgos clínicos
general comienza en el cuello, las axilas y las ingles y convertirse generalizada
COMO Y YMPTOMS S IGNS
dentro de las 24 horas. La erupción es un exantema fina, ligeramente
eritematosa que a menudo se siente con más facilidad que visto, dándole el El sello distintivo de la roséola es la aparición repentina de fiebre alta, a
nombre de la erupción “papel de lija”. menudo 39,4-41,1 ° C (103-106 ° F). Convulsiones febriles

ocurrir en hasta un tercio de los pacientes. A pesar de la fiebre alta, los niños
generalmente tienen un aspecto relativamente bien. signos leves de infección
respiratoria superior pueden ser vistos, pero no hay señales de diagnóstico.
Después de 3-4 días, que la fiebre de repente, seguido por la aparición de una
erupción. Esto es por lo general una erupción macular o maculopapular que
comienza en el tronco y se extiende a los brazos y el cuello y luego a menudo
a la cara y las piernas. La erupción se resuelve dentro de 3 días, pero puede
ser más transitoria.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
Los hallazgos de laboratorio generalmente son normales.
Diagnóstico diferencial
En las primeras etapas de la enfermedad, muchos niños con fiebre alta y
convulsiones son admitidos en el hospital para estudio diagnóstico de
sospecha de meningitis o sepsis. Después de que aparezca la erupción, el
diagnóstico es obvio en retrospectiva.
complicaciones
Se han reportado casos raros de encefalitis o hepatitis fulminante.
Tratamiento y pronóstico
El tratamiento es sintomático del todo. A menos que el paciente desarrolla una
de las complicaciones raras enumerados anteriormente, la roséola es una
infección benigna, autolimitada.
2. Varicela (varicela)
Bases para el diagnóstico
• Prodrome de síntomas respiratorios como superiores.
• Rash se compone de pequeñas vesículas en base eritematosa.
• Vesículas se rompen con la formación de costras.
Consideraciones Generales
Aproximadamente el 90% de los adultos en los Estados Unidos tienen
evidencia serológica de infección por varicela, si han tenido la enfermedad
clínicamente evidente o no.
Patogenesia
El virus de la varicela-zoster es un virus del herpes. Después de resolu- ción
de la infección inicial, el virus produce una infección latente en los ganglios de
la raíz dorsal. Reactivación pro- duce el herpes zóster (culebrilla).
ENFERMEDADES DE LA PIEL EN Bebés y Niños / 57
Prevención
la inmunización infantil debería impedir la facilidad más desfavorecidos. La
vacuna se administra como una sola dosis entre 12 y 18 meses de edad con
una dosis de refuerzo entre los 4 y 6 años de edad. Varicela-zoster
inmunoglobulina puede ayudar a prevenir la infección en Dren chil-
inmunocomprometidos, mujeres embarazadas no inmunes que están
expuestos al virus, y los recién nacidos expuestos a la cella variabilidad
materna.
Los hallazgos clínicos
El período de incubación habitual de la varicela es de unos 14 días. La
mayoría de los niños experimentan una fase prodrómica de síntomas
respiratorios como superiores durante 1-2 días antes de la aparición de la
erupción. La fiebre suele ser moderada. Casi todos los niños infectados
desarrollarán una erupción. La extensión de la erupción es muy variable. Las
lesiones comienzan generalmente en el tronco o la cabeza, pero con el tiempo
puede afectar a todo el cuerpo. La lesión clásica es un ULE Mac- eritematosa
pruriginosa que se desarrolla una vesícula centro claro. Después de 1-2 días,
las rupturas de vesículas, formando una costra. Nuevas lesiones se
desarrollan al día durante 3-7 días, y por lo general las lesiones se encuentran
dispersas por el cuerpo en varios estados de la evolución al mismo tiempo.
Las lesiones ulcerosas en la mucosa bucal son comunes. La infección es
contagiosa desde el inicio de los pródromos hasta el último de las lesiones ha
formado una costra.
Diagnóstico diferencial
La varicela suele presentarse como un cuadro clínico inconfundible, pero la
erupción puede pasarse por alto en los niños con enfermedad leve.
complicaciones
En niños inmunocompetentes, la complicación más común es la
sobreinfección bacteriana de las lesiones, causando celulitis o el
impétigo. Otras complicaciones más graves son más comunes en niños
menores de 5 años o adultos mayores de 20 años de edad. pueden
ocurrir cefalitis Meningoen- y ataxia cerebelosa. Estos normal- mente a
resolver dentro de 1-3 días sin secuelas. La hepatitis viral es común, pero
normalmente subclínica. neumonía por varicela es poco común en niños
sanos; lo general se resuelve después de 1-3 días, pero puede progresar
a la insuficiencia respiratoria en casos raros.
Tratamiento
El tratamiento es generalmente sintomático, incluyendo los medicamentos
anti-pruriginosas si es necesario. La aspirina debe evitarse para prevenir el
desarrollo del síndrome de Reye. Los pacientes con síntomas de la
varicela diseminada, tales como la encefalitis y neumonía, deben ser
tratados con aciclovir intravenoso.
58 / CAPÍTULO 6
Pronóstico
La varicela es normalmente una enfermedad benigna, autolimitada. Las
complicaciones en niños inmunocompetentes son raros.
3. El eritema infeccioso (quinta enfermedad)
Bases para el diagnóstico
• Pródromo de síntomas respiratorios superiores como leves.
• Erupción comienza como eritema de las mejillas, a continuación, se
vuelve más generalizada macular al principio, luego reticular.
• Salpullido dura 1-3 semanas.
Consideraciones Generales
eritema infeccioso (quinta enfermedad) es una infección común de la infancia
que rara vez causa la enfermedad no puede clínicamente signifi-.
Patogenesia
La enfermedad es causada por el parvovirus B19. Parece SPO-
radicalmente pero a menudo en epidemias en comunidades. Dren Chil- son
infecciosas durante la fase prodrómica, que es inaparente o leve y
usualmente indistinguibles de una infección respiratoria superior. La
erupción es un fenómeno mediado inmuno que ocurre después de la
infección, por lo que los niños que la padecen no son infecciosos y no
deben ser restringidos de la escuela u otras actividades.
Los hallazgos clínicos
eritema infeccioso se inicia con una fase prodrómica de los síntomas del tracto
respiratorio superior, dolor de cabeza y fiebre de bajo grado. Esta etapa puede
ser clínicamente inaparente.
La erupción se produce en tres fases, con la suficiente frecuencia
transitorios para pasar desapercibido. La primera etapa es ing empotrado
facial, que se describe como una “cachetada en la mejilla” apariencia. Poco
después, la erupción se generaliza sobre el cuerpo, en un principio como un
eritematosa débil, a menudo confluentes, erupción lar macu-. En la tercera
etapa, las regiones centrales de las máculas claras, dejando una erupción
reticular leve distintivo. La erupción va y viene evanescente sobre el cuerpo y
puede durar de 1 a 3 semanas. Rara vez hay otros hallazgos asociados.
Diagnóstico diferencial
El eritema infeccioso es generalmente clínicamente reconocible, pero puede
ser confundido con otros exantemas virales.
complicaciones
La artritis es poco frecuente en los niños, pero puede ocurrir en adoles-
centes. púrpura trombocitopénica y tis aséptica meningi- complicaciones son
raras.
hidropesía fetal y muerte fetal se pueden ver en los fetos cuyas
madres contraer la infección. Es estimación acoplado que el 5% o
menos de los fetos infectados se verá afectado por el virus.
Tratamiento y pronóstico
No se conoce ningún tratamiento para esta enfermedad. A excepción de las
complicaciones poco frecuentes en los niños, se trata de una infección
benigna. complicaciones fetales son inusuales.
■ TRASTORNOS inflamatorias de la
piel
DERMATITIS ATÓPICA
Bases para el diagnóstico
• El prurito es el síntoma cardinal.
• Las lesiones se excoriados, escamosa, y pueden llegar a ser
lichenified.
Consideraciones Generales
La dermatitis atópica es un trastorno común de la piel en Dren chil-, que
afecta al 10-15% de la población. Al parecer, durante el primer año de vida en
el 60% de los casos y durante los primeros 5 años en un 85%.
Patogenesia
La causa de la dermatitis atópica no está claro. Tiene una asociación fuerte,
tanto en el individuo y en las familias, con la rinitis alérgica y el asma, y ​se
clasifica como un trastorno atópica. Las alergias alimentarias, principalmente
a la leche de vaca, trigo, huevos, soja, pescado y maní, se han implicado en
el 20-30% de los casos.
Los hallazgos clínicos
El diagnóstico se basa en la presencia de tres de los siguientes
criterios principales: prurito, lesiones con morfología típica y
distribución, afectación facial y extensor en lactantes y niños,
crónica o crónicamente

camente recurrente dermatitis, y la historia personal o familiar de enfermedad
atópica.
El prurito es el sello distintivo de la enfermedad, por lo general, pre-
cediendo las lesiones de la piel, que generalmente se desarrollan como reac-
ción a los arañazos. La piel se vuelve excoriated, ops desa- llanto y la
formación de costras, y más tarde puede llegar a ser escamosa o liquenifica.
La infección bacteriana secundaria es común. En los bebés, las lesiones por lo
general implican la cara, pero pueden aparecer en un patrón generalizado en
gran parte del cuerpo. En los niños pequeños, las superficies de extensión de
los lazos extremi- a menudo están involucrados. En los niños mayores y
adultos, la enfermedad a menudo se mueve a involucrar a las zonas de flexión
de las extremidades en su lugar. La enfermedad por lo general es crónica,
aunque remisiones y recaídas son comunes.
Diagnóstico diferencial
La dermatitis atópica se pueden confundir con la dermatitis seborreica,
especialmente en los lactantes, en los que las lesiones faciales son
comunes. La dermatitis atópica no suele si- bajo la distribución de las
glándulas de aceite, como es típico con la dermatitis seborreica. También se
puede confundir con psoriasis, dermatitis de contacto, sarna, y las
infecciones fúngicas cutáneas.
complicaciones
La complicación más común es la infección bacteriana secundaria. infección
bacteriana de bajo grado debe conside- rarse como un factor en las lesiones
que no responden bien a los tratamientos habituales.
Tratamiento
las medidas no farmacológicas son importantes en el tratamiento de
esta enfermedad. baños largos y de baño en agua caliente exacerban la
sequedad de la piel y debe ser evitado. El uso de jabones que no
contienen fragancias pueden ser útiles, o puede ser necesario el uso de
limpiadores sin jabón en su lugar. Las cremas hidratantes que contienen
fragancias y otros irritantes agravarán el problema. Si se sospecha una
infección secun- dario, deben recibir antibióticos sistémicos eficaces
contra estreptococos y estafilococos.
Los corticosteroides tópicos son el pilar de trata- miento. La preparación
potencia más bajo que es eficaz debe ser utilizado, especialmente en la cara
y el área del pañal, que son más sensibles a la atrofia de la piel aso- ciados
con el uso prolongado de de mayor potencia oids ster-. Los esteroides
sistémicos son útiles para los brotes agudos graves. medicamentos
antipruriginosos pueden ser útiles, pero todos estos tienen efectos
secundarios sedantes significativos. Tacrolimus y pimecrolimus,
inmunomoduladores tópicos, son menos eficaces que alta potencia
esteroides tópicos. Ya sea que son tan eficaces o menos efectivo que los
esteroides de potencia a medio no está claro. Debido a que estos
medicamentos no hacen
ENFERMEDADES DE LA PIEL EN Bebés y Niños / 59
causa atrofia de la piel, que pueden ser útiles para el tratamiento prolongado
de las lesiones faciales. Doxepina, un antidepresivo tricíclico con fuertes
efectos antihistamínicos, es a menudo uso-ful en pacientes con
manifestaciones graves.
Pronóstico
A pesar de que se controla normalmente con bastante facilidad, Matitis der-
atópica es un trastorno crónico de la piel. A menudo se vuelve menos severa a
medida que crecen en edad escolar, pero las recaídas y la persistencia de
alguna enfermedad en la edad adulta es común.
pimecrolimus tópico (Elidel) para el tratamiento de la dermatitis atópica.
Med Lett 2002; 44: 48. [PMID: 12045753] tacrolimus tópico para el tratamiento
de la dermatitis atópica. Med Lett
Drugs Ther 2001: 43: 33. [PMID: 11309535]
DERMATITIS SEBORREICA
Bases para el diagnóstico
• Las lesiones inflamadas con la formación de costras de color amarillento o parduzco.
• Las lesiones pueden ser localizada o generalizada.
Consideraciones Generales
dermatitis seborreica es una der Disorders inflamatoria común de la piel. Es
más común en la infancia y lescence ado-, cuando las glándulas sebáceas son
más activos. Por lo general, se resuelve o disminuye en intensidad después de
la infancia, pero las lesiones localizadas o enfermedad leve del cuero
cabelludo, generalizada puede ser visto durante la edad adulta.
Patogenesia
La causa de la dermatitis seborreica es desconocida. el hongo Pityrosporum
ovale Se ha implicado, pero si es causal en todos los casos no se
conoce.
Los hallazgos clínicos
Las lesiones típicas de la dermatitis seborreica son lesiones maculares
inflamatoria, generalmente con escalamiento lowish marrón o YEL. La
inflamación puede comenzar durante el primer mes de vida, y por lo general se
hace evidente en el primer año. En los bebés, las lesiones pueden ser
generalizados, pero en los niños de más edad, las lesiones son más comunes
en las zonas donde se concentran las glándulas sebáceas, tales como el
cuero cabelludo, la cara y las axilas. blefaritis marginal puede ser visto. El
casquillo de horquilla es una variante común que se observa en los recién
nacidos, ya sea por sí mismo o en asociación con otras lesiones. Esto es visto
como el raspado y formación de costras en el cuero cabelludo, a menudo con
muy pesado acumulación de incrustaciones en los recién nacidos no tratados.
60 / CAPÍTULO 6
Diagnóstico diferencial
La dermatitis atópica es el elemento principal en el diagnóstico diferencial. La
enfermedad también puede ser confundido con asis psori- y otras infecciones
micóticas cutáneas.
complicaciones
La infección secundaria, ya sea bacteriana o fúngica, es una complicación
mon com-.
Tratamiento
Los corticosteroides tópicos son el tratamiento principal para lesiones
inflamatorias. Media y alta potencia Preparativos paración son generalmente
innecesarias. lesiones del cuero cabelludo generalmente responden a los
champús antiseborreicos, tales como el sulfuro de selenio. El tratamiento
tópico con cremas o champú antifúngicos también puede ser útil. El casquillo
de horquilla es tratado por remojo de las escalas con aceite mineral y luego
suavemente desbridamiento de ellos con un cepillo de dientes o una toallita.
Si- desbridamiento mugido, la limpieza con champú para bebés es
normalmente suficiente para el control; champús fúngicas antiseborreicos o
anti generalmente no son necesarios.
Pronóstico
dermatitis seborreica generalmente se resuelve o reduce la gravedad después
de la infancia, pero las lesiones localizadas o enfermedad leve, gene- alized
cuero cabelludo puede ser visto durante la edad adulta.
ACNÉ COMÚN
Bases para el diagnóstico
• Comedones abiertos o cerrados.
• Pápulas, pústulas o nódulos.
Consideraciones Generales
El acné vulgar es una enfermedad de la piel muy común en los niños mayores
y adolescentes. La prevalencia de esta enfermedad aumenta con la edad:
30-60% de los 10 a los niños de 12 año- y el 80-95% de los jóvenes de 16 a
18 años de edad se ven afectados.
Patogenesia
El acné es causado por la interacción de varios factores en la unidad
pilosebácea de la piel. La anormalidad básica es la producción excesiva de
sebo causada por hiperplasia de la glándula sebácea y en general
relacionada con las influencias androgénicos. Hiperqueratinización de los
folículos pilosos provoca la obstrucción del folículo y la formación de un
comedón micro. El sebo y se acumulan los restos celulares, formando
un entorno que puedan quedar colonizados por acnes bacteria Propioni-. La
presencia de las bacterias provoca una respuesta inmunitaria que incluye la
producción de mediadores inflamatorios. Las lesiones son más frecuentes en
las áreas del cuerpo que tienen la mayor concentración de glándulas
sebáceas. La cara es el sitio más habituales que para que las lesiones se
desarrollan, pero el pecho, la espalda, el cuello y parte superior del brazo
puede verse afectada también.
A pesar de las influencias androgénicos que causan el aumento de la
producción de sebo están generalmente relacionados con la pubertad, una
serie de factores que pueden causar o agravar el acné. La obstrucción
mecánica o irritación (por ejemplo, cuellos de camisa) puede ser un factor. Los
cosméticos pueden obstruir los folículos y las erupciones de disparo. Los
medicamentos, más comúnmente esteroides anabólicos, corticosteroides, litio
y Toin pheny-, pueden causar o agravar el acné. hiperandrógenos estados,
como el síndrome de ovario poliquístico, a menudo se asocian con el acné. El
estrés emocional se ha demostrado que exacerbar el problema. Por último, el
papel de la dieta ha sido durante mucho tiempo controvertido. No hay
alimentos específicos se han encontrado a agravar el acné, a pesar de las
suposiciones comunes. Sin embargo, el acné es casi uniformemente una
enfermedad de las culturas occidentales, y algunas autoridades están
estudiando el papel de la dieta occidental de alto índice glucémico en su desa-
rrollo. Esta dieta conduce a mayores niveles de factor de crecimiento similar a
la insulina, que tiene efectos androgénicos.
Los hallazgos clínicos
Varios tipos de lesiones caracterizan esta enfermedad, y pueden producirse
en diversas combinaciones y grados de gravedad. Microcomedones pueden
evolucionar en dones venga; visibles, ya sean abiertos ( “puntos negros”) o
cerrado ( “cabezas blanco-”). pápulas y pústulas inflamatorias pueden
desarrollar. Los nódulos son pústulas de más de 5 mm de tamaño.
Hiperpigmentación y cicatrices pueden desarrollar en los sitios de las
lesiones más graves.
Múltiples sistemas de clasificación se han ideado para caracterizar
este trastorno. La enfermedad puede ser clasificado como comedonal,
papulopustular (inflamatoria), y locystic nodu- (también inflamatoria,
pero más grave). La Academia Americana de Dermatología define tres
niveles de gravedad. En el acné leve, hay unos pocos a varios EGLAS y
pústulas PAP, pero sin nódulos. En el acné moderado, hay varios para
muchas pápulas y pústulas y unos pocos a varios nódulos. En la
enfermedad grave, hay pápulas y pústulas Su extensa, junto con
muchos nódulos.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico suele ser sencillo. El médico debe considerar el acné inducido
por fármacos si el paciente está tak- ing cualquier medicamento. El acné
severo en los atletas plantea la posibilidad de uso de esteroides anabólicos.
En las mujeres, el acné severo, hirsutismo, y otros signos de virilización
sugerir una condición subyacente hiperandrogenismo.

complicaciones
La morbilidad principal del acné es psicológico. Esto puede ser un grave
problema para el paciente adolescente. Hiperpigmentación y cicatrices
pueden ser consecuencia de una enfermedad más grave, sobre todo de
acné nodulocystic.
Tratamiento
Los diversos tratamientos para el acné están dirigidas a reducir la infección y
la inflamación, la normalización de la tasa de descamación del epitelio
folicular, o la corrección de excesos de hormonas u otros factores sistémicos.
Los tratamientos funcionan mejor en combinación que individualmente.
A OPICAL UNA NTIBIOTICS
Los antibióticos se dirigen al componente infeccioso de acné. Mediante la
reducción de la infección, sino que también tienen un efecto beneficioso sobre
el componente inflamatorio de la enfermedad. P. acnes ha sido el desarrollo de
resistencia a los antibióticos cional, y esto puede ser responsable de algunos
fracasos del tratamiento.
Disponibles preparaciones de antibióticos tópicos incluyen eritromicina,
clindamicina, peróxido de benzoilo, y ácido laico Aze-. Las pruebas disponibles
indican que la eritromicina y clindamicina funcionan mejor en combinación con
peróxido de benzoilo que cualquier agente solo. Los diferentes puntos fuertes
de peróxido de benzoilo parecen ser aproximadamente igual de eficaces.
B. O RAL UNA NTIBIOTICS
En general se cree que los antibióticos orales son más eficaces que los
agentes tópicos y por tanto más útil en la enfermedad severa. Sin embargo,
debido a que pocos, si los hay, existen comparaciones bueno- calidad de las
dos modalidades, es imposible estar seguro de esto. La tetraciclina es el
pilar del tratamiento antibiótico oral. Los efectos secundarios son
mínimos-principalmente malestar gastrointestinal. La doxiciclina se puede
tomar con alimentos para minimizar molestias gástricas, pero este agente
está más fotosensibilizantes que la tetraciclina. Minocycline es un agente
más eficaz contra P. acnes
que las otras tetraciclinas, pero es más caro y tiene una mayor incidencia
de efectos secundarios graves, tales como el síndrome de vértigo y lupus.
Por lo general, mejor se reservó para la enfermedad que no responde a
fármacos de primera línea. Todas las tetraciclinas unión a calcio en los
huesos y los dientes y puede causar tinción del esmalte dental. Ellos no
deben administrarse a niños menores de 10 años de edad. La eritromicina
es una alternativa cuando no se pueden utilizar tetracy- Clinas.
C. T OPICAL R ETINOIDS
Los retinoides son derivados de la vitamina A. Previenen la formación de
comedones normalizando el desquama- ción del epitelio folicular.
Tretinoína ha estado en uso mucho más tiempo que el resto de agentes,
adapaleno y tazaroteno. Todos los agentes tienen el principal efecto
adverso de
ENFERMEDADES DE LA PIEL EN Bebés y Niños / 61
secado excesivo, la quema, y ​la inflamación de la piel. Esto se puede
mejorar cambiando a una concentración más baja del agente o por
saltarse periódicamente un día de aplicación. A pesar de que la tretinoína
se ha clasificado en la categoría C del embarazo, y no hay indicaciones
claras de ciones teratogenicidad, el papel de los retinoides tópicos en el
embarazo es un tema de debate. Tazaroteno se ha designado el
embarazo categoría X.
Todos los agentes están disponibles en varios puntos fuertes y los culos
vehí-. La elección del vehículo se determina por el tipo de piel del paciente.
D. I SOTRETINOIN
La isotretinoína es un metabolito de la vitamina A que reduce el
tamaño de las glándulas sebáceas, disminuye la producción de
sebo, y normaliza la descamación del epitelio folicular. Es eficaz
para el acné nodular severo y para el acné siva unrespon- a otros
tratamientos. Los efectos adversos son comunes, incluyendo los
ojos secos, piel seca, dolor de cabeza, y eleva- ción leve de las
enzimas hepáticas y lípidos séricos. hipertensión intracraneal
benigna es menos común, pero debe ser Ered conside- si el
paciente desarrolla dolores de cabeza. A pesar de creencias
comunes, las pruebas no apoyan la idea de que la depresión es
un efecto secundario de este fármaco. inoin Isotret- es
extremadamente teratogénico, con importantes malformaciones
que ocurren en el 40% de los niños expuestos durante el primer
trimestre,
E. H ormonal T ERAPIA
Debido al efecto antiandrogénico de la componente de progestina, los
anticonceptivos orales combinados son eficaces en la reducción de la
gravedad del acné en las mujeres. Aunque algunas marcas más recientes se
han comercializado de forma explícita para esta indicación, no se han
demostrado ser superiores a las marcas de mayor edad, menos costosos.
F. C OMBINATION T ERAPIA
Agentes para el tratamiento del acné funcionan mejor en combinación. La
elección de los agentes puede ser adaptado a la gravedad de la enfermedad.
Debido al tiempo requerido para la rotación com- pleta del epitelio, se debe
dar por lo menos 6-8 semanas de tratamiento antes de evaluar la eficacia del
régimen. Si la enfermedad no está adecuadamente Controlled, el régimen
puede ser intensificada (por ejemplo, incrementando de forma que la
concentración de un retinoide, cambiando de un tópico a un antibiótico oral, o
la adición de otro agente). Los pacientes deben ser advertidos de que la
supresión total de las lesiones no puede ser posible, pero por lo demás, la
evaluación del paciente puede ser utilizado como una guía para decidir si un
tratamiento más intensivo es necesario.
Para los pacientes con sólo comedones, los retinoides son la primera
línea de terapia. Estos se aplican una vez al día a toda la zona afectada.
62 / CAPÍTULO 6

Para aquellos con leve a moderada acné inflamatorio, antibióticos Para las mujeres con acné, los anticonceptivos orales son un tratamiento
tópicos son el tratamiento de elección. Como men- ciona anteriormente, de primera línea razo- nable.
eritromicina y clindamicina son más eficaces en combinación con peróxido
de benzoilo que solos. Estos se aplican dos veces al día. Los retinoides se Pronóstico
pueden añadir si comedones están presentes.
Aunque, en general, el acné disminuye al final de lescence ado-, que puede
persistir en la vida adulta.
Para acné moderado a severo inflamatorio, anti- bióticos orales pueden
ser sustituidos por los agentes tópicos. Haider A, Shaw J: Tratamiento del acné vulgar. JAMA 2004; 292:
Para el acné severo o nodulocystic para la enfermedad unre- sponsive a 726. [PMID: 15304471]
otros regímenes, la isotretinoína es el tratamiento de elección. Liao D: Gestión del acné. J Fam Pract 2003; 52: 43. [PMID:
12540312]
 Vacunas infantiles de rutina
Richard Kent Zimmerman, MD, MPH, Donald B. Middleton, MD, y Sanford R. Kimmel, MD
La vacunación rutinaria ha tenido un enorme impacto en todo el
mundo sobre la carga de las enfermedades infantiles. La magnitud
de este impacto justifica la conclusión de que las vacunas
constituyen uno de los principales logros médicos del siglo 20.
temas importantes a tener en cuenta cuando se toman decisiones que
afectan a la vacunación de rutina incluyen la carga de enfermedad,
justificación de la vacunación, la eficacia vacunal, reacciones adversas, y las
recomendaciones oficiales. A excepción de pequeñas cantidades en algunas
formulaciones de vacuna contra la influenza, el timerosal se ha eliminado de
todas las vacunas infantiles de rutina.
VACUNA DE LA HEPATITIS B
En los Estados Unidos el número de personas potencialmente infec-
infecciones con infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) se estima
en 1,25 millones. infección por VHB crónica se produce en el 90% de los
infectados como infantes, el 30-60% de los infectados antes de la edad de 4
años, y sólo el 5-10% de los infectados como adultos. Treinta y seis por ciento
de per- personas en los Estados Unidos con infección crónica por VHB contrae
la infección durante la infancia. Hasta el 25% de los individuos infectados con
el VHB como infantes morirán de la enfermedad hepática crónica relacionada
con el VHB como adultos.
La hepatitis B se puede contraer de las personas que están aguda o
crónicamente infectadas con el virus. trans- misión se produce principalmente
por intercambio de sangre o por con- tacto sexual, pero en el 30-40% de los
casos de hepatitis B, no se identifica la fuente de infección. Algunos de los
casos puede resultar de la contaminación inaparente de lesiones de la piel o
las superficies mucosas. antígeno de superficie de Hepatitis B (HBsAg) se ha
encontrado en las lesiones de impétigo y saliva de personas infectadas
crónicamente con el VHB. Los estudios epidemiológicos muestran que el VHB
puede transmitirse entre los niños pequeños.
Fundamento de la rutina de
vacunación contra la hepatitis B
La duración de la inmunidad en personas sanas se basa en la memoria
inmunológica. A pesar de que los niveles de anticuerpos pueden disminuir
lentamente durante varios años después de nación vacci-, la mayoría de las
personas permanecen protegidos por la memoria lógica inmunosupresión en
los linfocitos B. memoria inmunológica y el largo período de incubación de la
infección por HBV permitir
63
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7
más personas inmunizadas que tienen títulos bajos para montar una respuesta
inmune anamnésica.
Factores que afectan a la inmunogenicidad incluyen la genética, el
número de dosis administradas, los intervalos entre las dosis, la prematuridad,
y condiciones médicas subyacentes. Después de la tercera dosis de vacuna
contra la hepatitis B, más del 95% de los niños se someten a la
seroconversión. Se requiere que la tercera dosis para una protección óptima;
Por otra parte, los títulos mejoran con intervalos más largos entre la segunda y
tercera dosis, que apoyan el concepto de que no necesita ser reiniciado en
aquellos cuya serie se interrumpe o retrasado la serie de vacunas. condiciones
médicas subyacentes asociados con una tasa de seroconversión inferior
incluyen prematuridad con bajo peso al nacer y la inmunosupresión. Los bebés
prematuros que pesan menos de 2 kg al nacer han reducido la seroconversión
hasta que hayan ganado peso y llegó a los 30 días de edad. Por lo tanto,
vacunación contra la hepatitis B debe retrasarse hasta 1 mes de edad en
recién nacidos prematuros que pesan menos de 2 kg, a menos que el bebé
nace de una madre que es HBsAg positivo o cuyo estado de HBsAg es
desconocida, en cuyo caso se debe dar el Cine VCA dentro de las 12 horas
posteriores al nacimiento. La serie de tres dosis completa sigue siendo
necesaria como las edades infantiles.
La eficacia (es decir, la protección contra la infección por VHB) es alta
para la vacuna contra la hepatitis B.
Reacciones adversas
El evento adverso más común después de la administración de la vacuna
contra la hepatitis B es el dolor en el sitio de la inyección en 3-9% de los niños.
, eventos adversos sistémicos transitorios leves, tales como fatiga y dolor de
cabeza se han reportado en aproximadamente 8- 18% de los niños.
Temperatura mayor que 37,7 ° C (99,8 ° F) ha sido reportado en 1-6% de los
vacunados.
recomendaciones
La prevalencia de la infección por el VHB y su morbilidad y mortalidad
asociadas han llevado al desarrollo de una política de vacunación contra la
hepatitis B de Estados Unidos que incluye: (1) prevención de la infección
perinatal del VHB, incluido el énfasis en una dosis de nacimiento, (2) vaccinia
rutina - ción de los lactantes (Figura 7-1), (3) la inmunización de puesta al día
de los adolescentes no vacunados previamente, y (4) la inmunización de
puesta al día de los niños pequeños en alto riesgo de infección.
La Figura 7-1. recomendado en la infancia y la adolescencia calendario de vacunación de 2007 Estados Unidos. ( UNA) calendario de vacunación recomendado para
personas de 0-6 años. ( SEGUNDO) calendario de vacunación recomendado para personas de entre 7-18 años. * Véanse las notas en el sitio web de los CDC en
http://www.cdc.gov/nip/recs/child-schedule.htm. ( De los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. calendario de vacunación recomendado para
personas de 0-18 años-Estados Unidos,
2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006; 55 (51 y 52): Q1-Q4).

64

las pruebas posteriores a la vacunación no está indicado después de la
vacunación rutinario de los lactantes, niños o adolescentes. las pruebas
posteriores a la vacunación en 9-15 meses de edad para anti-HBs se
recomienda para los niños nacidos de madres HBsAg-tivas posiciones. A título
de 10 mUI / ml o mayor indica una respuesta de anticuerpos suficiente para la
vacunación.
vacuna de pertussis
Se registraron más de 25.000 casos de tos ferina en los Estados Unidos
en 2004, lo que representa una carga estimada caso total de 800.000 y
tres millones de las infecciones. Disminución de la inmunidad de ala
fascinación pertussis infancia VCA y mejora de la detección son las
razones aparentes para este aumento. Clínicamente, la tos ferina en
personas de edad oscila entre tos leve a paroxismos de tos clásicos
truncados por inspiratorio “grito”, cianosis, apnea y vómitos posttussive, o
cualquiera de éstos en combinación. Tos a menudo dura meses, la
creación de la morbilidad y la interrupción de las actividades diarias
significativa.
La mayoría de las hospitalizaciones relacionadas con la tos ferina y las
complicaciones graves en los bebés. Una quinta parte de los casos reportados
ocurren en bebés menores de 6 meses de edad que son demasiado jóvenes
para recibir tres dosis de la vacuna, y la mitad se producen en niños menores
de 5 años. La tasa de letalidad es del 0,6% para los bebés menores de 12
meses. Las niñas son algo más propensos a exhibir la tos ferina clínica que los
niños, posiblemente porque las niñas tienen vías respiratorias más pequeñas.
Las complicaciones de la tos ferina incluyen neumonía, Las convulsiones,
encefalopatía, y daño cerebral permanente. La neumonía es la principal causa
de muerte. encefalopatía, posiblemente debido a la hipoxia o Ragués hemor-
cerebrales minutos, se produce en aproximadamente 1% de los casos, es fatal
en aproxi- madamente un tercio de los afectados, y causa daño cerebral
permanente en otro tercio.
La tos ferina es altamente contagiosa: 70-100% de los contactos
domésticos susceptibles y 50-80% de los contactos escolares susceptibles se
infectan después de la exposición a alguien que es contagiosa. Adultos y
adolescentes son la fuente primaria de la infección por tos ferina para los
niños pequeños. La tasa de incidencia entre los adultos y adolescentes ha
aumentado recientemente, quizás en parte como resultado de la mejora del
diagnóstico con las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa y un
mejor conocimiento médico.
Fundamento de la vacunación
Antes de la vacunación contra la tos ferina de los niños se convirtió en rutina,
los picos en la incidencia de la tos ferina se produjeron aproximada- mente
cada 3-4 años, y prácticamente todos los niños finalmente se infectaron. Entre
1925 y 1930, 36.013 personas en los Estados Unidos murieron como
consecuencia de complicaciones relacionadas con la tos ferina. Se informó
que más de un millón de casos de tos ferina en los Estados Unidos desde
1940 hasta 1945. Después de la vacunación contra la tos ferina se generalizó
en la década de 1940 a mediados, la incidencia de la tos ferina se redujo en
más de
VACUNAS infantil de rutina / sesenta y cinco
95%, aunque se ha incrementado en los últimos años, llegando a 25.827
casos en los Estados Unidos en 2004.
eficacia de la vacuna
La difteria, el tétanos, la tos ferina acelular (DTaP) vacunas tienen una tasa de
eficacia de 80-89%. La duración de la pro- tección de las vacunas acelulares
aún no se conoce, aunque las cohortes de los ensayos anteriores no muestran
pérdida de pro- tección de 2 a períodos de seguimiento de 6 años.
Reacciones adversas
Las vacunas DTaP tienen aproximadamente una cuarta parte a la mitad el
número de reacciones adversas comunes y no comunes asociados con
DTP. reacciones adversas menores asociados con la vacunación DTaP
incluyen edema localizado en el sitio de inyección, fiebre, e irritabilidad.
reacciones adversas poco frecuentes después La vacunación DTaP son
llanto persistente durante 3 o más horas, un grito unusu- aliado agudo,
convulsiones y episodios sponsive hipotónico-hypore-. La mayoría de las
convulsiones que se producen después de la vacunación DTaP son las
convulsiones febriles simples que no tienen ninguna secuela permanente.
Muchos expertos afirman que en raras ocasiones un niño puede tener una
reacción anafiláctica a la vacuna DTaP, que prohíbe más dosis de la vacuna
DTaP. En raras ocasiones, tem- hinchazón poral de toda la extremidad se ha
producido después de la administración de la cuarta o quinta dosis DTaP.
recomendaciones
La vacuna DTaP se recomienda para todos los niños menores de 7 años de
edad. Los bebés prematuros deben ser vacunados con dosis completas a la
edad cronológica adecuada, de acuerdo con el calendario zación Inmunización
recomendado en la infancia. dosis completas se deben utilizar ya que las dosis
cionales fracciones pueden no ser tan inmunogénica y podrían no disminuir el
riesgo de reacciones adversas. Completando la serie reco- mienda es
importante para la eficacia óptima.
Para reducir la incidencia de tos ferina de adolescentes y adultos y,
como objetivo secundario, la infección de hermanos menores, el Comité
Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) recomienda que el toxoide
tetánico, toxoide difteria reducido y reduce la tos ferina acelular (Tdap)
reemplazar la vacuna vacuna Td en adolescentes de 11-18 años. Estas
recomendaciones están disponibles en línea en http: //
www.cdc.gov/nip/vaccine/tdap/tdap_acip_recs.pdf. Si la serie de vacunas
DTP recomendada infancia / DTaP es completa y sin Td o Tdap aún no se
ha dado, todos los adoles- lescentes deben recibir una sola dosis de Tdap,
preferiblemente a la edad de 11-12 años. Para aquellos que previamente
recibió Td, una sola dosis de Tdap después de un intervalo de 5 años. En
algunas situaciones (contacto cercano con niños menores de 6 meses de
edad o en un brote de tos ferina), intervalos más cortos (2 años) son
aceptables. Del mismo modo, todos los adultos- incluyendo personal de
salud un paciente directa con- tacto-deben recibir una dosis de Tdap en
lugar de Td.
66 / CAPÍTULO 7
Antineumocócica
conjugada VACUNA
steotococos neumonia es un diplococo gram-positivos con una cápsula de
polisacáridos que ayuda a protegerla de los mecanismos de defensa del
huésped. Más de 90 serotipos capsulares se han identificado. Las gotitas de
secreciones del tracto respiratorio propagar la infección. Antes de la
introducción de la vacuna conjugada neumocócica (PCV), S pneumoniae
causado cerca de 17.000 casos de enfermedad invasiva, incluyendo 200
muertes al año, entre los niños menores de 5 años. enfermedad invasiva
consiste en la bacteriemia, tis meningi-, o infección en un sitio normalmente
estéril, excluyendo el oído medio y los senos paranasales. S pneumoniae es la
causa bacteriana más habituales que de nia adquirida en la comunidad
pneumoniae, sinusitis y otitis media aguda en niños pequeños. Después del
tremendo éxito de Haemophilus influenzae
tipo b (Hib) en la reducción de meningitis, S pneu- moniae se convirtió en
la principal causa de meningitis bacteriana en los Estados Unidos.
Los factores de riesgo que ponen a las personas en alto riesgo de
infectividad ción incluyen la disfunción esplénica similar a la de la enfermedad
de células falciformes, la herencia afroamericana o nativo-americano, y la
enfermedad médica subyacente, como la diabetes mellitus.
Fundamento de la vacunación
En la actualidad, dos vacunas que protegen contra coccus pneumoniae
están disponibles: la vacuna polisacárida 23-valente y la vacuna
conjugada 7-valente.
PPV contiene antígenos de células independiente T, que stim- linfocitos
B maduros Ulate para producir anticuerpo eficaz. Por lo tanto, T respuestas
inmunes de células independientes no produ- cir una respuesta anamnésica y
no pueden ser de larga duración. La vacuna es eficaz en niños mayores, pero
no en niños menores de 2 años de edad porque sis- tema inmunitario del
bebé no responde bien a estos antígenos. PPV no reduce la colonización
nasofaríngea de S pneumoniae.
Una vacuna conjugada heptavalente inmunogénica fue autorizada en
los Estados Unidos en 2000. PCV cubre los siete serotipos (4, 6B, 9V, 14,
18C, 19F y 23F) más común en los niños. Estos serotipos representan
aproximadamente el 80% de las infecciones invasivas en niños menores de
6 años, pero sólo el 50% de las infecciones en los mayores de 6 años. A
diferencia de PPV, PCV provoca una respuesta inmune dependiente de
célula T que conduce a la respuesta anamnésica con la reexposición y es
eficaz en los lactantes. La vacuna también reduce las tasas de portador
nasofaríngeo de S pneumoniae, lo que podría mejorar la inmunidad de grupo.
En el análisis de eficacia primaria, un estudio aleatorizado, duplicó con
ensayo controlado ble-ciego realizado en 1995-1998 encontró que la eficacia
PCV contra la enfermedad invasiva fue del 100%. En el análisis de
seguimiento realizado 8 meses más tarde, la eficacia de la vacuna contra la
enfermedad invasiva fue del 94% para los serotipos incluidos en la vacuna. En
el análisis por intención de tratar, las tasas de eficacia de la vacuna fueron del
11%
contra la neumonía clínica, 33% contra la neumonía clínica con
evidencia radiográfica de infiltrado, y 73% contra la neumonía con
evidencia radiográfica de consolidación de 2,5 cm o más. evidencia
radiográfica de consolidación es típico de la neumonía
neumocócica.
Reacciones adversas
No se observaron reacciones adversas graves se asocian con PCV. Cuando
se administra con la vacuna DTaP pero en otro sitio, fiebre de 38 ° C (100,4 °
F) o menos se produce en 15-24% de los vacunados con PCV, en
comparación con 9-17% de los que recibieron una vacuna conjugada
meningocócica control experimental. Entre los vacunados PCV, 10-14%
desarrollan enrojecimiento en el sitio de la inyección y el 15-23% desarrollan
dolor en el sitio de la inyección.
recomendaciones
PCV se recomienda para la inmunización infantil de rutina.
Aunque la Academia Americana de Pediatría (AAP)
permite el uso de PCV en niños mayores de hasta 13 años
de edad que tienen condiciones de alto riesgo, no debe
reemplazar PPV, que se recomienda para los mayores de
2 años y mayores con cierta alto riesgo condiciones,
incluyendo enfermedades crónicas del sistema pulmonar
(excluyendo el asma), enfermedades cardiovasculares,
diabetes mellitus, enfermedades hepáticas crónicas,
insuficiencia renal crónica o síndrome nefrótico, funcional o
asplenia anatómica (por ejemplo, enfermedad de células
falciformes o esplenectomía), las condiciones de
inmunosupresores (por ejemplo, inmunodeficiencia con-
genital), y los niños que reciben motherapy che- con
agentes alquilantes, antimetabolitos, o corticosteroides
sistémicos a largo plazo.
VACUNA ANTIPOLIMIELÍTICA
Más de 18.000 casos de poliomielitis paralítica se produjeron en 1954
en los Estados Unidos. Poliovirus es muy infecciosa: aunque puede
ocurrir la transmisión oral-oral 73-96% de las personas infectadas
transmitir el virus a los contactos domésticos susceptibles,
principalmente por vía fecal-oral,. El período de incubación varía de 3 a
35 días.
Los resultados de la infección por virus de la polio, en orden de
probabilidad decreciente, son la infección subclínica (hasta 95% de los casos),
enfermedades virales no específicas con recuperación completa (~ 5% de los
casos), meningitis aséptica no paralítica (1-2% de los casos), y poliomielitis
paralítica (<2% de los casos). La relación de inaparente a enfermedad
paralítica es aproximadamente 200: 1 (rango, 50: 1 a 1000: 1). La tasa de
letalidad es de 2-5% en los niños y 15-30% en los adultos.

Fundamento de la vacunación
los programas de vacunación virus de la poliomielitis han disminuido
drásticamente la incidencia de la enfermedad. La circulación de los
poliovirus salvajes indígenas cesó en los Estados Unidos en la década de
1960, y se registró el último caso de poliomielitis salvaje contraído en los
Estados Unidos en 1979. El último caso de poliomielitis por virus indígena
en las Américas tuvo lugar en 1991 en Perú, y en 1994, las Américas
fueron declarados libres de la poliomielitis indígena. Poliovirus fue aislado
de un par de niños amish en Estados Unidos en 2005.
recomendaciones
vacunación contra el poliovirus sigue siendo recomendado debido a los brotes
en otros países, la facilidad de tación tancia de virus salvaje y la naturaleza
altamente contagiosa del virus. La vacuna de poliovirus inactivado por todo
(IPV) horario se recomienda para los Estados Unidos. la vacuna
antipoliomielítica oral (OPV), que ya no se recomiendan especialmente para
su uso rutinario en los Estados Unidos, se recomendados por la Organización
Mundial de la Salud para los esfuerzos mundiales de erradicación de la
mucosa y proporciona oportuna inmu- nidad. Antes de entrar a la escuela,
cuatro dosis de poliovirus VCA cine se recomiendan en general; cualquier
combinación de IPV y OPV, o cualquiera, es aceptable.
VACUNA CONTRA LA INFLUENZA
Durante la temporada de gripe, las hospitalizaciones aumentan a causa de
neumonía y otras complicaciones. tarifas talización pitales se incrementan
entre los niños en edad preescolar, espe- cialmente los niños y niñas de 1
año o menos. Las complicaciones de la influenza incluyen neumonía
bacteriana secundaria, empeoramiento de las enfermedades respiratorias y
cardíacas crónicas, tis sinusi-, otitis media, neumonía viral primaria (poco
común), y el síndrome de Reye, que es raro y asociado con el uso
concomitante de salicilato con el tipo de influenza a o B infección en los niños.
Recientemente, las complicaciones neurológicas de la gripe en los niños,
incluyendo encefalopatía y la muerte, se han reconocido más ampliamente.
influenza humana es extremadamente contagiosa y se mitted trans de
persona a persona, generalmente por vía aérea. Las personas en ambientes
muy concurridos, como los estudiantes, están en alto riesgo de exposición.
Las personas infectadas son más contagiosa con- durante el período de los
síntomas de pico. El período de incubación es generalmente ción 2 días
(rango, 1-5 días), pero los niños pequeños puede propagar el virus durante un
máximo de 6 días antes del inicio de los síntomas. La tasa de ataque
enfermedad es mayor en los niños (14-40% anual). Los niños con frecuencia
infectan a sus familias.
Tipos de vacunas
Dos vacunas contra la gripe están autorizados en la actualidad: la vacuna
trivalente inactivada de la gripe (TIV) y vivas atenuadas
VACUNAS infantil de rutina / 67
vacuna contra la influenza (LAIV). TIV consta de subviriones o antígeno
superficial purificado preparaciones, que tienen tasas más bajas de efectos
secundarios que las vacunas inactivadas mayores.
La LAIV es un trivalente, vacuna sensible adaptada al frío, con
temperatura. virus donantes Maestro, desarrollados por paso en serie a
temperaturas secuencialmente inferiores en células de riñón de pollo, alcanzar
tres cambios genéticos: ción frío-adaptación con buena replicación a 25 ° C
(77 ° F), sensibilidad a la temperatura, y la atenuación a fin de no producir Los
síntomas de la gripe clásicos. Las cepas donantes maestro son rado cul- con
las cepas elegidas anualmente para la gripe ala fascinación VCA; luego
reordenados se seleccionan que se replican a 25 ° C, una temperatura a la
que las cepas silvestres no crecen bien. La LAIV replica algo en el ynx
nasophar-, donde las temperaturas son más frías, pero de manera ineficiente
en las vías respiratorias inferiores, donde las temperaturas son más cálidas.
eficacia de la vacuna
La eficacia de la vacuna contra la gripe para prevenir o atenuar la
enfermedad varía, dependiendo principalmente del grado de
similitud entre las cepas de virus incluidos en la vacuna y los que
circulan durante la temporada de gripe, y en la inmunocompetencia
del receptor de la vacuna.
TIV tiene una eficacia moderada en niños pequeños y buena eficacia
en niños mayores. Un estudio de los niños de 1-15 años encontró TIV sea
77-91% eficaz contra la influenza tipo A enfermedad respiratoria, con
eficacias definidas por la seroconversión de 44-49% en los niños entre las
edades de 1 y 5 años. En el primer año de otro estudio, la eficacia fue del
66% contra la cultura-con- fortaleció influenza entre 6 a 24 meses de edad.
Inmunidad de TIV mengua después de la vacunación y sist no puede per-
más allá de un año. Por lo tanto, se recomienda la vacunación anual justo
antes de la temporada de gripe. Puede tomar hasta 2 semanas después
de la vacunación de desarrollar la protección.
En niños sanos, LAIV fue del 87% eficaz contra la influenza
confirmada por cultivo en el primer año de un estudio doble ciego,
aleatorizado, controlado con placebo entre los 60 a 71 meses de edad
subconjunto para el que se autorizó la vacuna. Durante el segundo año
del estudio, en el que la cepa no estaba bien avenido contra un serotipo,
la eficacia fue del 87% entre los de 60 a 84- meses de edad subconjunto.
Como un beneficio secundario, un ción reducción del 27% en la otitis
media febril ocurrió.
De seguridad y de Reacciones Adversas a las
Vacunas Influenza
A RIVALENT yo NACTIVATED yo NFLUENZA V acuna
TIV puede causar reacciones locales tales como dolor en el sitio de la
inyección que dura menos de 2 días. En las personas pre viamente expuesto a
la enfermedad de la gripe o la vacunación, los estudios que comparaban la
vacuna de virus fraccionado con placebo muestran
68 / CAPÍTULO 7
tasas similares de reacciones sistémicas tales como fiebre. SIN EMBARGO,
en los niños pequeños no expuestos previamente a influencias vacuna enza,
fiebre, malestar general, mialgias y puede ocurrir después de la TIV. Un
estudio de la Vaccine Safety Datalink no encontró reacciones graves de TIV
entre 251.600 niños menores de 18 años, incluyendo 8446 niños de 6-23
meses que recibieron más de 438.000 dosis de TIV. Las personas con
alergia severa al huevo no deben recibir la vacuna TIV.
B. L HE UNA TTENUATED yo NFLUENZA V acuna
Las personas vacunadas con la vacuna LAIV arrojan virus de la vacuna. En
un estudio no publicado de niños que asisten cuidado de día, 80% de los
vacunados de entre 8-36 meses derramó una o más cepas sensibles a la
temperatura durante una media de 7,6 días. Un contacto no vacunados
contrajo el virus de la vacuna, que retiene sus propiedades, atenuadas
sensibles a la temperatura sin cambio genético; la velocidad de transmisión
se estima en 0,6-2,4%. Los eventos adversos entre Dren chil- incluyen
congestión nasal y rinorrea (20- 75%), cefalea (2-46%), fiebre (0-26%),
vómitos (3- 13%), dolor abdominal (2%), y mialgia (0-21%); estos se
informaron más comúnmente por los vacunados que por los receptores de
placebo, eran autolimitada, y ocurrieron más comúnmente después de la
primera dosis. Se necesitan datos de seguridad adicionales antes de LAIV
puede ser considerado para personas de alto riesgo, tales como las
personas con asma.
recomendaciones
TIV no es ni licencia ni recomendado por la Food and Drug Administration
de Estados Unidos (FDA) para los bebés menores de 6 meses de edad.
Hasta que se disponga sobre la seguridad y eficacia de más datos, LAIV no
se recomendados por la FDA para los niños menores de 5 años, personas
con enfermedades cardiopulmonares crónicas, o pacientes que requieren
atención médica para la enfermedad crónica metabólica, insuficiencia renal,
hemoglobinopatías o.
Rutina de la vacunación, con la TIV anual se repara dación para los niños
de 6-59 meses. TIV también es reco- mienda para individuos con
enfermedades cardiopulmonares crónicas; personas que requieren atención
médica regular para enfermedades metabólicas crónicas, insuficiencia renal, o
opathies hemoglobin-; pacientes con inmunosupresión (incluyendo el VIH); y
los niños que reciben terapia de aspirina a largo plazo. Se recomienda la
vacuna contra la influenza (TIV o LIAV) para los contactos de los niños
menores de 59 meses de edad y para los contactos de las citadas personas
de alto riesgo. recomendaciones de la vacuna de la gripe a menudo cambian
cada dos años, con la incorporación de nuevos grupos de edad a las
recomendaciones anuales de vacunación de rutina.
Los niños menores de 9 años de edad que reciben la TIV y no han
tenido ninguna de las dosis anteriores deben recibir dos dosis, al menos 1
mes de diferencia. Los niños previamente vacunados posteriormente
requieren sólo una dosis
cada año. La dosis varía según la edad: 0,25 ml por vía intramuscular para
niños de 6-35 meses y 0,5 ml por vía intramuscular para los mayores de 3
años y mayores (un inadvertida
0,25 ml dosis dada a los niños en este grupo de mayor edad debe repetirse en
cualquier momento).
Los niños de 5-8 años que reciben la vacuna LAIV y que no han tenido
una dosis previa de cualquiera de TIV o LAIV deben tener dos dosis de la
vacuna LAIV separadas por 6-10 semanas. Todas las personas que
previamente vacunados o aquellos mayores de 9 años y mayores requieren
sólo una dosis cada año.
Sarampión, paperas y rubéola
(MMR)
A lo largo del siglo 20, la carga de morbilidad debida al sarampión, las
paperas y la rubéola (sarampión alemán “”) se redujo drásticamente
debido a la vacunación generalizada. En los Estados Unidos, el número
de casos notificados en 2004 se redujo de picos anuales de 503.000 a 11
casos autóctonos para el sarampión, desde 152.000 a 258 para las
paperas, y de 50.000 a 50 para la rubéola.
El sarampión puede ser grave ya veces fatal aguda. La enfermedad
puede complicarse por una encefalopatía retraso fatal (llamado esclerosante
subaguda litis panencepha-), el inicio de lo que tiende a ocurrir en la
adolescencia temprana. A nivel mundial, el sarampión mata a muchas
personas todos los años. Las paperas produce la parotiditis insoportable
bilateral y en ocasiones pancreatitis, orquitis, ataxia cerebelosa, o la muerte.
Aunque la rubéola leve por lo general sólo causa posterior adenopatía
cervical, artralgias, erupción cutánea y mínima, la enfermedad también puede
producir una infección fetal devastadora denominado el síndrome de rubéola
congénita.
Los casos de sarampión a menudo se importan en los Estados Unidos.
Los brotes se deben a que la tasa de ataque entre los familiares no vacunados
es del 90% o superior, y las personas infectadas pueden transmitir la
enfermedad a partir de 4 días antes de 4 días después de la aparición de la
erupción.
Fundamento de la vacunación
La primera dosis de la vacuna contra el sarampión protege el 95% de los
niños Se. Un pequeño número fallan a someterse a la seroconversión, por
lo general debido a la presencia de mayores títulos iniciales de
anticuerpos maternos adquiridos. Las madres que han adquirido
inmunidad como resultado de una enfermedad viral salvaje, en lugar de a
través de la vacunación, confieren más altos niveles iniciales de
inmunidad a sus bebés, que entonces tienen niveles de anticuerpos
protectores hasta alrededor de 11 meses de edad. En tales casos, las
tasas de seroconversión son óptimas cuando la administra- ción de la
vacuna triple vírica se retrasa hasta que los niños son 15 meses de edad.
Hoy en día, debido a la inmunidad materna a medi- SLES se debe
principalmente a la vacunación, la duración de la inmunidad transferida a
los niños se ha reducido a unos 8-9 meses de edad, por lo que la
vacunación a los 12 meses de edad ideal.

que necesita una segunda dosis de vacuna. En comparación, la tasa de
disminución de la inmunidad es menor que 0,2%.
Después de la vacunación MMR, las tasas de seroconversión son del
95% para los niños vacunados a los 12 meses de edad y 98% a los 15 meses
de edad. La inmunidad es, probablemente, de toda la vida en casi todas las
personas vacunadas que inicialmente seroconversión. Después de dos dosis,
más del 99% de las personas son inmunes.
Reacciones adversas
Dolor, irritación y enrojecimiento en el sitio de la inyección son comunes, pero
suave. Las reacciones retardadas a vacuna contra el sarampión incluyen
fiebre que suele ser inferior a 38,8 ° C (102 ° F), que se producen entre los
días 7 y 12, o una erupción cutánea que se produce entre los días 5 y 20. Las
reacciones adversas a la vacuna contra la rubéola incluyen linfadenopatía
generalizada en chil- ños y artralgias en las mujeres jóvenes, pero no hay
informes de la artritis a largo plazo. Las reacciones adversas a la vacuna
contra las paperas incluyen orquitis transitoria en los hombres jóvenes. vacuna
MMR no causa autismo. trombocitopenia transitoria debido al componente de
sarampión de MMR (1 en 25.000 a dos millones) ha sido reportado.
recomendaciones
vacuna triple vírica se administra rutinariamente a todos los niños sanos a la
edad de 12-15 meses, con una segunda dosis a los 4-6 años. Una segunda
dosis es especialmente importante para los estudiantes universitarios. vacuna
combinada MMRV (sarampión, paperas, rubéola, varicela) fue autorizada en
2005 y se puede utilizar para ambas dosis. Es preferible para recibir la MMR o
MMRV VCA cine, en lugar de las vacunas separadas para cada componente.
vacuna contra la varicela
En con la vacuna del virus de la varicela-zóster (VZV) causa la varicela en
los niños, por lo general una enfermedad autolimitada y benigna. Antes de
la introducción de la vacuna contra la varicela, aproximadamente cuatro
millones de casos de infección por VVZ ocurrieron anualmente en los
Estados Unidos, con una tasa de hospitalización de 5 casos por cada 1000
habitantes. Debido a que las tasas de ataque secundarios son tan altas
como 90% y porque comunicabilidad a través de gotas de aerosol
comienza 1-2 días antes de la aparición de la erupción, prevención de la
propagación requiere una La vacunación universal. Las complicaciones de
la varicela incluyen infección secundaria BAC- terial piel (tanto impétigo y
grupo invasivo Una enfermedad estreptocócica), neumonía, síndrome de
Reye (ahora raro), encefalomeningitis, glomerulonefritis, trombocitopenia,
púrpura fulminante, ataxia cerebelosa, artritis, y la hepatitis.
Fundamento de la vacunación
En con la vacuna, las tasas de hospitalización por VZV fueron de 23 por
10.000 para los niños entre las edades de 1 y 4
VACUNAS infantil de rutina / 69
años. La mayoría de las personas hospitalizadas cada año por complicaciones
relacionadas con VZV están en este grupo porque VZV es tan común a esas
edades. Aunque la mayoría de los individuos talized pitales eran
inmunológicamente normales, muchos han desarrollado las complicaciones
secundarias mencionadas anteriormente, a veces con resultados fatales. La
vacunación de rutina es una medida rentable para reducir la morbilidad y
mortalidad de VZV y el tiempo perdido en el trabajo y la escuela; cada dólar
gastado en la inmunización universal de los niños evita aproximadamente $ 5
en costos.
La vacuna contra la varicela actual contiene virus vivos atenuados y es
97% eficaz contra la enfermedad moderadamente grave a grave y 44-85% de
protección contra cualquier ción infectividad durante al menos 7 años. Cuando
la enfermedad se desarrolla en los vacunados, por lo general es leve, la
producción de menos de 30 lesiones de viruela. Debido casos de
desintegración a través de una segunda dosis de varicela ahora se
recomienda para todos los grupos de edad.
Reacciones adversas
El dolor local y eritema se producen en 2-20% de los niños después de la
primera dosis y hasta un 47% desarrollan las reacciones locales con la
segunda dosis. Del 4% al 10% desarrollan unos pocos (mediana de 5)
lesiones de varicela-como 5-41 días después de la administración; estas
lesiones duran 2-8 días. Una breve fiebre de bajo grado se desarrolla en
12-30% de los vacunados. En casos raros, el virus de la vacuna puede ser
transmitida a los hermanos sanos inmunocompetentes y los padres, sobre
todo si la persona vacunada ha desarrollado una erupción variceliforme. No se
observaron reacciones graves se han asociado con la vacunación. se ha
informado de reacciones de hipersensibilidad raras a la gelatina o la
neomicina. Las personas con infección por VVZ nizado previamente no
reconocido o inmunización previa no están en mayor riesgo. El riesgo de
zoster es menor entre cinees VCA que los que han sido infectados de forma
natural.
recomendaciones
El ACIP, AAFP, y la AAP recomiendan que los niños reciban dos dosis de la
vacuna de VZV, a menos que tengan un historial de infección previa. Para
evaluar la inmunidad a la varicela, el médico puede comenzar la evaluación
por preguntar- ing si el paciente ha tenido la varicela. Alrededor del 80% de los
que no tienen una historia de varicela son en realidad inmunológico. Aunque
las pruebas serológicas pueden ser rentable, estas pruebas no son necesarios
porque la vacuna es bien tolerado. Los hogares con personas
inmunocomprometidas no requieren precauciones especiales a menos que la
persona vacunada desarrolla una erupción, después de lo cual el contacto
directo debe ser evitado.
La profilaxis posterior a la exposición
vacuna de VZV es eficaz en la prevención o modificación de la varicela si se
les da el plazo de 3 días (y posiblemente hasta 5 días) de la exposición a la
varicela salvaje. Idealmente, la globulina intravenosa inmune (IGIV) o de
investigación de la varicela-zos-
70 / CAPÍTULO 7
ter inmunoglobulina (VariZIG) debe administrarse dentro de las 96 horas de la
exposición de la varicela a expuesta inmunosupresión presionado pacientes;
durante el embarazo temprano, a las madres expuestas susceptibles; a los
recién nacidos de madres que desarrollan varicela 5 días antes y 2 días
después del parto; y para los lactantes expuestos prematuro, bajo peso al
nacer.
Meningococo VACUNA
Neisseria meningitidis causa aproximadamente 2200-3000 casos de
enfermedad invasiva en los Estados Unidos cada año, con una incidencia
anual de 0,8-1,5 casos por cada 100.000 personas. N meningitidis ahora es la
causa más común de meningitis bacteriana en niños y adultos jóvenes en los
Estados Unidos. La muerte se produce en aproximadamente el 10% de los
casos y secuelas como la pérdida de extremidades, problemas neurológicos, y
pérdida de la audición se producen en otro 11-19%.
N meningitidis se transmite de persona a persona a través de gotitas de
las vías respiratorias. La enfermedad se produce con mayor frecuencia en
niños menores de 5 años de edad. Afortunadamente, la mayoría de los casos
de enfermedad meningocócica son esporádicos y no están vinculados a los
brotes.
Serogrupo B representa más del 30% de los casos de enfermedad
meningocócica y tiende a ocurrir en niños menores de 2 años. Serogrupo Y
también representa aproximadamente el 30% de los casos esporádicos, y
serogrupo C hizo que muchos de los brotes notificados a los departamentos
de salud del estado. Aunque se encontró que la incidencia de la infección
meningocócica entre los estudiantes universitarios Maryland ser similar a la
que entre otras personas de la misma edad, los estudiantes que residen en
dormitorios en el campus tenían al menos un tres veces mayor riesgo relativo
de contraer la infección meningocócica que hizo a los estudiantes vivir fuera
del campus. Una encuesta nacional encontró que la incidencia de la
enfermedad menin- gococcal para los estudiantes de primer año que viven en
torios dormi- fue de 5,1 por 100.000, en comparación con el 0,7 por
100.000 estudiantes universitarios y 1,4 por 100.000 personas de 18 a 23
años de edad en la población general.
Tipos de vacunas
El cine cuadrivalente meningocócica polisacárido VCA (MPSV-4,
Menomune-A / C / Y / W-135, Aventis Pasteur) contiene antígenos
polisacáridos a los grupos de meningococos A, C, Y y W-135. Aunque no es
eficaz en niños menores de 2 años de edad, su efi- cacia es tan alta como
85% en los niños en edad escolar. nidad inmu- probablemente disminuye 3
años después de la adminis- tración inicial tal como se mide por la
disminución de los niveles de anticuerpo a los grupos A y C, especialmente
en niños menores de 5 años. La vacuna se administra por vía subcutánea.
Dolor, derness diez, y enrojecimiento en el sitio de la inyección son las
reacciones locales más comunes. Fiebre, malestar, dolor de cabeza y
también se producen en un pequeño porcentaje de los vacunados.
Los meningococos (grupos A, C, Y, y 135 W-) vacuna de polisacárido
difteria conjugada con toxoide (Menactra, Aventis Pasteur), o MCV-4, tiene
licencia para su uso en adolescentes y adultos de 11-55 años. vacunas
gated Conju- estimulan la memoria inmunológica con una mayor duración de
la inmunidad que se produce a partir de vacunas charide polysac-. La
vacuna logra tasas de seroconversión de los títulos de anticuerpos
bactericidas en suero similares a o mayor que la MPSV-4 no conjugada para
los cuatro serogrupos. Un estudio en niños de 2 a 10 años de edad, se
encontró que los títulos de anticuerpos bactericidas en suero fueron signifi-
cativamente más alto para todos los serogrupos de MCV-4 receptores en
comparación con MPSV-4 destinatarios a los 28 días y 6 meses después de
la vacunación.
La vacuna MCV-4 se administra por vía intramuscular, y los eventos
adversos más comunes fueron dolor local, dolor de cabeza y fatiga. Las
reacciones locales fueron más frecuentes después de MCV-4 de MPSV-4
vacunación, pero la mayoría de las reacciones fueron leves para ambas
vacunas. reacciones sistémicas leves o moderados, tales como fiebre,
irritabilidad y somnolencia fueron similares en los que recibieron MCV-4 y
MPSV-4.
El ACIP recomienda que MCV-4 se dará a entre 11 y 12 años de edad en
una nombra- miento preadolescente de rutina y para los próximos 2-3 años
para los adolescentes que están entrando en la escuela secundaria
(vacunación de puesta al día). Colegio primer año que viven en dormitorios se
encuentran en mayor riesgo de enfermedad meningocócica y deben ser
vacunados, ya sea con MCV-4 o MPSV-4. Otros adolescentes que quieren
disminuir su riesgo de enfermedad meningocócica también pueden ser
vacunados
La vacunación también se recomienda para los siguientes grupos de
alto riesgo: (1) las personas con asplenia cional anatómica o fun-, (2)
personas con deficiencias en componentes del complemento NAL termina-,
y (3) los viajeros a, y residentes de, áreas hiperendémicas tales como África
subsahariana.
Las vacunas más nuevas
En 2005-2006, varias nuevas vacunas fueron autorizadas o recomendar el uso
rutinario, incluyendo la vacuna contra la hepatitis A, la vacuna contra el
rotavirus, y la vacuna contra el virus del papiloma humano. La información
sobre cada vacuna se resume a continuación. El clínico se denomina el sitio
web de los CDC para obtener información más detallada
(http://www.cdc.gov/nip).
A. H EPATITIS UNA
A pesar de los avances en la vacuna de la hepatitis A en los Estados
Unidos durante la última década, cada año se reportan 5000- 7000
casos de hepatitis A y se estima
se producen 20.000-30.000 casos. La mayoría de los casos se producen
actualmente en los estados que no tienen hepatitis rutina de vacunas en la
infancia, en 1999-2004, planteando la cuestión de por qué las políticas de
vacunación deben ser diferentes según el estado. los

etiqueta del paquete para vacunas contra la hepatitis A fue ampliado
recientemente por la FDA para su uso en de 12 a niños de 23-mes-. En 2005,
las directrices del ACIP se cambiaron para recomendar la vacunación
universal de los niños de 12-23 meses de edad en todos los estados
utilizando dos dosis, separadas 6 o más meses de diferencia.
B. R OTAVIRUS
El rotavirus es la causa más común de gastroenteritis severa teritis en todo el
mundo. En los Estados Unidos, las causas de rotavirus
55,000-70,000 hospitalizaciones al año. En febrero
2006, una vacuna viva, oral, pentavalente humana-bovina reassor- tante
rotavirus fue licenciado para su uso en los lactantes. El CDC recomienda la
vacunación de rutina de los lactantes de los Estados Unidos con tres dosis
administradas por vía oral a edades
2, 4, y 6 meses. La primera dosis debe ser cados adminis- entre las
edades de 6 y 12 semanas. Las dosis posteriores se deben administrar a
intervalos de 4 a 10 semanas, y las tres dosis deben ser administradas
por la edad de 32 semanas. Los efectos secundarios son mínimos e
incluyen malestar trointestinal sobre todo gas. La intususcepción no está
vinculada a la nueva vacuna. Una dosis de vacuna que se vomitó no debe
repetirse.
C. H UMAN PAG APILLOMAVIRUS
La Sociedad Americana del Cáncer estima que 10.370 nuevos casos de
cáncer de cuello uterino y 3710 muertes ocurren cada año en los Estados
Unidos. La causa del cáncer de cuello de útero es el virus del papiloma
humano (VPH), que es la infección de transmisión sexual más común en
los Estados Unidos. la vacuna tetravalente contra el VPH está autorizado
por la FDA para su uso en niñas y mujeres de entre 9-26 años contra los
tipos virales que causan el 70% de neoplasia cervical (tipos 16 y 18) y más
del 95% de los genitales
VACUNAS infantil de rutina / 71
verrugas (tipos 6 y 11). La vacuna es 95-100% eficaz contra la neoplasia
intraepitelial cervical y el 99% eficaz contra las verrugas genitales causadas
por los serotipos incluidos en la vacuna. El dolor localizado en el sitio de la
inyección y la hinchazón son los principales efectos secundarios. La
vacunación sistemática de las niñas a los 11-12 años de edad es
recomendado por los CDC, porque a esta edad la mayoría de las niñas aún no
se han convertido en aliado sexualmente activa; la vacunación de puesta al
día se recomienda para mujeres adolescentes y jóvenes de entre 13-26 años
que aún no han sido vacunados.
DR Outine V acuna S CHEDULES
horarios de rutina de vacunas para la infancia, para la vacunación de puesta al
día, para adolescentes, para los adultos, y por indicaciones médicas están
disponibles en línea en línea de contacto http://www.cdc.gov/. Los horarios son
actualizados al menos anualmente para los niños y adolescentes. Descargas
gratuitas de disparos, un programa para computadoras de mano y dispositivos
Palm Pilot también está disponible en ese sitio o en http: //www.immuniza-
tionEd.org. Antes de la recepción de cualquier vacuna, los padres y los
pacientes mayores deben leer las Hojas informativas sobre vacunas
disponibles en varios idiomas en el sitio de los CDC. Este sitio también analiza
otras vacunas rutinarias para su uso en situaciones apropiadas.
Centros de Control y Prevención de Enfermedades; Atkinson W et al, eds:
Epidemiología y prevención de las enfermedades prevenibles por vacunación,
Noveno ed. Fundación de Salud Pública, 2006. Centros para el Control y Prevención de
Enfermedades: recomendación general
ciones sobre la inmunización: Recomendaciones del Comité Asesor
sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) y la Academia Americana de
Médicos de Familia (AAFP). MMWR recom Rep 2002; 51: 1. [PMID:
11848294] Pickering LD: Libro Rojo: 2006 Informe del Comité de Infecciosa
enfermedades, 27th ed. Academia Americana de Pediatría, 2006. Plotkin
SA, Orenstein WA: vacunas, 4ª ed. Elsevier, 2004.
 Trastornos del comportamiento disruptivo en
niños
8
William S. Sykora, MD, COL, USAF, MC

Esperamos que nuestros hijos sean activos y enérgicos, pero cuando exceden • bajo rendimiento escolar y problemas de conducta.
las normas para su edad en sus pantallas de activi- dad, su falta de control de
los impulsos, o su incapacidad para concentrar la atención, son propensos a
experimentar problemas en la vida social, familiar , y las interacciones
emocionales académicas. La autoestima se ve afectada negativamente, y
estos individuos están en mayor riesgo de desarrollar trastornos antisocial, Consideraciones Generales
trastornos de abuso de sustancias, el fracaso escolar, fracaso empleo, y los
Hasta un 20% de los niños en edad escolar en los Estados Unidos tienen
trastornos del estado de ánimo y de ansiedad secundarias. Estas variantes de
problemas de conducta y al menos la mitad de éstos implican dificultades de
comportamiento, por lo tanto, causan una importante carga social y con
atención o hiperactividad. El TDAH es el más común y bien estudiado de los
frecuencia son llevados a la atención de los médicos de atención primaria.
pedidos dis- comportamiento infantil. Todos los médicos de familia han
Este capítulo aborda tres problemas de comportamiento del Eje I infantiles que
encontrado con el niño hiperactivo camente clasifi- y sus padres y profesores
probablemente se encuentren en el ámbito de la atención primaria: trastorno
sitiados en la práctica y en las interacciones sociales, pero, como- sabia,
por déficit de atención- / hiperactividad (TDAH),
pueden haber pasado por alto la falta de atención, pero tranquila
“día-soñador.” La aparente dicotomía entre el hiperactivos y los tipos de falta
de atención del TDAH puede ser confuso para los médicos y el público.
Las controversias en torno a los problemas de
médicos de atención primaria deben estar familiarizados con las
comportamiento y sus tratamientos han generado varios
características de este trastorno y están en una posición ideal para evaluar y
exámenes exhaustivos que han mejorado la comprensión
tratar la mayoría de los niños Se y familias que se enfrentan con esta
de estas condi- ciones. En 1998, el Consejo de Asociación
condición.
Médica Americana de Asuntos Científicos concluyó que
había poca evidencia de un tratamiento excesivo con
neuroestimulantes en los Estados Unidos. Ese mismo año,
los Institutos Nacionales de Salud (NIH) llevó a cabo una Patogenesia
Conferencia de Consenso sobre el diagnóstico y
los datos neurofisiológicos sugieren que no existe una sola cog- nitivo o
tratamiento del TDAH que concluyó que “no hay validez en
déficit de comportamiento comunes a todos los individuos con ADHD. los
el diagnóstico de TDAH como un trastorno con síntomas
datos emergentes sugieren que los individuos con ADHD tienen
ampliamente aceptados y las características de
anormalidades en los circuitos frontales-estriado pero el problema exacto no
comportamiento que definen el trastorno “. Los detalles
ha sido aislado.
están disponibles en http://odp.od.nih.gov/ consenso /
Los modelos de comportamiento actuales para el TDAH identificar el
contras / 110 / 110_statement.htm.
defecto primario como una falta de inhibición de la conducta, que luego afecta
cuatro funciones ejecutivas: (1) prolongación y la memoria de trabajo; (2) la
autorregulación de afectar, motivación, y la excitación; (3) la internalización del
habla; y (4) la reconstitución. Estas funciones ejecutivas a continuación
afectan motor de con- trol y la fluidez. Este modelo ayuda a dar un poco de
DESORDEN HIPERACTIVO Y DEFICIT DE
marco conceptual para los comportamientos vistos en el TDAH y las áreas
ATENCION donde los medicamentos o terapia de modificación de comportamiento
cognitivo y pueden jugar un papel.

Bases para el diagnóstico
• Un patrón persistente de falta de atención, hiperactividad, o ambos;
pantallas más frecuentes y graves de la impulsividad.
Hay buena evidencia de que el ADHD no es causado por el exceso de
televisión (aunque los pacientes pueden ser atraídos y distraído por ella); por
alergias a los alimentos (aunque el niño rara puede mostrar falta de atención
secundaria a tales alergias); por el exceso de azúcar, saborizantes, colorantes
artificiales, ni conservantes

72

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 Trastornos del comportamiento perturbador de niños / 73
En la comida; por la mala vida en el hogar o habilidades de los padres (aunque
los comportamientos de TDAH establecieron la confrontación entre padres e
hijos clásica observada en ODD y dar cuenta de algunos de que la
comorbilidad mon com-); o por las escuelas pobres o maestros. Algunos datos
sugieren que el tabaquismo materno, el consumo de cocaína, y el uso hol alco-
en el embarazo podrían desempeñar un papel en algunos niños con TDAH.
Fetales resultados síndrome de alcohol en problemas similares con
hiperactividad, falta de atención e impulsividad.
La evidencia ahora favorece el TDAH como un proceso de toda la vida.
Los preescolares están siendo identificados con gran predictibilidad para el
desarrollo de los síntomas del TDAH, una vez en la escuela. Hasta el 80% de
los niños con ADHD tienen características en lescence ado- y 65% ​en la edad
adulta. El médico de familia es una posición ideal para ayudar a los pacientes
a través de la duración de la vida.
Epidemiología y culturales Demografía
Análisis de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades
(CDC) de los datos de la Encuesta Nacional de Salud Infantil 2003 sitúa la
prevalencia nacional de TDAH en los Estados Unidos entre los niños de
4-17 años en el 7,8% (11% de los varones y 4,4% de las mujeres) y
muestra que el 4,3% de los niños que actualmente están siendo tratados
con medicamentos (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml /
mm5434a @ htm ). La proporción de hombres y niños femeninos se estima
en 4: 1 para el tipo hiperactivo de ADHD y 2: 1 para el tipo de falta de
atención. Para el TDAH solo, sin factores de comorbilidad, como el CD, no
hay diferencias a lo largo de las clases socioeconómicas. Entre las razas en
los Estados Unidos, el CDC reporta las siguientes prevalencias: 8,6% de los
niños blancos, el 7,7% de los niños negros,
9,7% de los niños multirraciales, y 4,5% de otros. Parecería que el TDAH se
presenta en todos los grupos étnicos y, aunque los factores culturales y
étnicas pueden contribuir a las variaciones en el diagnóstico, no hay com-
ponente cultural o étnica a la etiología y la verdadera prevalencia de TDAH.
Los estudios apoyan una contribución genética sustancial para el TDAH.
Los estudios de hermanos muestran un riesgo de TDAH entre los hermanos
de un niño con el diagnóstico de que es de dos a tres veces mayor que en los
controles normales. Los padres de niños con TDAH tienen una mayor
incidencia de la condición de las normas sociales y tienen una mayor
incidencia de otros problemas psiquiátricos, y los familiares tienen una mayor
incidencia de problemas del estado de ánimo, trastornos de ansiedad,
dificultades de aprendizaje, CD, personalidad antisocial desorden, problemas
de abuso de sustancias, depresión y disfunción conyugal.
Los hallazgos clínicos
A. D IAGNOSTIC do CRITERIOS
No hay una sola prueba de diagnóstico o una herramienta para el TDAH. Los
criterios de diagnóstico incluidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales, Cuarta Edición, Text Revision ( DSM-IV-TR) son la base
actual para la identificación de los individuos con ADHD. El cumplimiento de
estos criterios (Tabla 8-1), no excluye la posibilidad de otras condiciones,
y el diagnóstico diferencial completo debe ser considerada por el médico de
evaluación (véase la Tabla 8-2). Pocas veces existe una necesidad de un
extenso análisis de laboratorio, pero la detección de deficiencia de hierro y la
disfunción tiroidea es razonable.
La Academia Americana de Adolescentes y Niños PSY- chiatry y la
Academia Americana de Pediatría (AAP), con la colaboración de los miembros
de la Academia Americana de Médicos de Familia, han formulado directrices
Tice ticas basadas en la evidencia para ayudar en la mejora de diag actual
prácticas nóstico y tratamiento. Estas directrices se pueden consultar en la
página web de la AAP (http: cations.org/cgi/content/full/pediatrics;105/5/1158
//aappolicy.aappubli-). El diagnóstico se realiza mediante entrevista con los
padres, la observación directa y el uso de listas de control de comportamiento
estandarizadas y obtuvo que son específicos para el TDAH y debe incluir la
participación de los padres y profesores. El criterio para el diagnóstico de las
listas de comprobación es de dos desviaciones estándar por encima de la
media en el número de síntomas de TDAH se muestran.
Se reconocen tres subtipos de TDAH (véase la Tabla 8-1):
predominantemente inatento (que representan el 20-30% de los individuos con
ADHD), predominantemente hiperactivo-impulsivo sive (que representan
<15%), y el subtipo combinado (los más comunes , que representa el 50-75%
de los casos). Los individuos con el subtipo desatento tienen menos
problemas tamiento ioral pero están sujetas a las fluctuaciones del estado de
ánimo. Los que tienen un componente de falta de atención tienen más proble-
mas académicos que los que tienen un componente puramente hiperactivo.
Los individuos con el subtipo combinado tienen la mayor incidencia de
problemas psiquiátricos concomitantes y los problemas con el abuso de
sustancias, y son los más deteriorada.
Algunos niños pueden no satisfacer plenamente DSM-IV-TR terios ria.
Una referencia útil para estos niños ha sido proporcionada por la AAP en su Manual
diagnóstico y estadístico de Pri- mary Care (DSM-PC), Niño y del Adolescente
versión. los
DSM-PC considera las influencias ambientales y de desarrollo de las
variaciones más comunes en el comportamiento para ayudar en el
diagnóstico y tratamiento de niños con atención, hiperactividad e
impulsividad.
ANTES DE CRISTO OMORBIDITIES
El TDAH se asocia a menudo con otros diagnósticos del Eje I, especialmente
en pacientes que se refiere a los psiquiatras. Del 35% al ​60% de los niños con
TDAH se refiere tienen ODD y 25- 50% desarrollará CD. De éstos, 15-25% de
avance a anti- trastorno de la personalidad social en la edad adulta. De hecho,
el TDAH puede ser utilizado como un predictor fiable temprana de los
trastornos del comportamiento disruptivo. Una historia familiar de problemas
de conducta ayudas esta predicción. Entre los niños con TDAH, los que son
más hiperactivo-impulsivo están en mayor riesgo de desarrollo de ODD; sin
embargo, es posible distinguir entre los dos trastornos. comportamientos
extraños, como “pierde los estribos”, “desafía activamente” y “jura”, son menos
característica de los niños con ADHD.
Los trastornos de ansiedad son más comunes en el tipo de falta de
atención minantemente predo- de ADHD; por ejemplo, 25-40% de los niños
que se hace referencia tiene un trastorno de ansiedad concurrente. Como
74 / CAPÍTULO 8

Tabla 8-1. DSM-IV-TR criterios diagnósticos para el trastorno por déficit de atención / hiperactividad.

A. O bien (1) o (2):

(1) seis (o más) de los siguientes síntomas de inatención han persistido durante al menos 6 meses a un grado que es desadaptativa e incoherente con el nivel de desarrollo:

Inatención
(A) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o comete errores por descuido en las tareas escolares, el trabajo u otras actividades (b)
a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades de juego (c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla
directamente
(D) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el lugar de trabajo (no debido a comportamiento negativista oa incapacidad
para comprender instrucciones) (e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades

(F) a menudo evita, le disgusta o es renuente a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) (g) a menudo pierde

objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo, juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros, o herramientas) (h) es a menudo distraen fácilmente por estímulos
extraños (I) es a menudo olvidadizo en las actividades diarias (2) seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido durante al menos 6

meses a un grado que es desadaptativa e incoherente con el nivel de desarrollo:

hiperactividad
(A) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en el asiento
(B) deja el asiento en clase o en otras situaciones en las que permanecer sentado se espera
(C) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)

(D) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de

ocio (e) es a menudo “sobre la marcha” o suele actuar como si “impulsado por un motor”
(f) a menudo habla en exceso

impulsividad
(G) blurts menudo respuestas antes de que se completen las preguntas (h) a menudo
tiene dificultades para esperar su turno
(I) a menudo interrumpe o se inmiscuye en otros (por ejemplo, colillas en conversaciones o juegos)

B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años.

C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (por ejemplo, en la escuela [o] de trabajo y en casa).

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explican
mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad) .

Sobre la base de código de Tipo:

314.01 por déficit de atención / trastorno de hiperactividad, tipo combinado: si ambos Criterio A1 y A2 se cumplen durante los últimos 6 meses
314.00 Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo predominantemente inatento: si se cumple el Criterio A1, pero Criterio A2 no se cumple durante los últimos 6
meses
314.01 por Déficit de Atención / Hiperactividad, tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo: si se satisface el Criterio A2, pero Criterio A1 no se cumple durante los
últimos 6 meses

Nota de codificación: Para las personas (especialmente los adolescentes y adultos) que actualmente tienen síntomas que no cumplen todos los criterios más largo, “en remisión
parcial” debe ser especificado.

/ Hiperactividad por déficit de atención 314.9: no especificado: Esta categoría es para trastornos con síntomas prominentes de la falta de atención o hiperactividad /
impulsividad que no cumplen los criterios para el trastorno por déficit de atención / hiperactividad. Ejemplos incluyen:
1. Las personas cuyos síntomas y deterioro de cumplir los criterios de déficit de atención / hiperactividad, tipo predominantemente inatento pero cuya edad de inicio es de 7
años o después
2. Las personas con un deterioro clínicamente significativo que se presentan con la falta de atención y cuyo patrón de síntomas no cumple con los criterios para el trastorno, pero

que tienen un patrón de comportamiento marcado por la lentitud, soñando despierto, y hipoactividad Reproducido, con autorización, de la Asociación Americana de Psiquiatría: Manual

Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4ª ed, revisión del texto. APA, 2000.
 Trastornos del comportamiento perturbador de niños / 75

Tabla 8-2. Diagnóstico diferencial de ADHD.

Médico general
condiciones Condiciones neurológicas Las enfermedades psiquiátricas Condiciones ambientales

La discapacidad auditiva Discapacidad de aprendizaje 1 Desorden de conducta 1 ambiente de aprendizaje incorrecto

Discapacidad visual Los trastornos de tics (por ejemplo, Tourette Trastorno de oposición desafiante 1 (Por ejemplo, condiciones de riesgo, perjudicial) 1

efectos de la medicación (por ejemplo, antihis- síndrome) Abuso de sustancias Desajuste del plan de estudios con la
descongestionantes Tamine, β- trastornos convulsivos Ansiedad 1 capacidad del niño (por ejemplo,
agonistas, anticonvulsivos) El retraso mental (por ejemplo, al- fetal Obsesivo compulsivo dotado, aprendizaje deshabilitado)

Asma El síndrome cohol, el síndrome de X trastorno 1 La disfunción familiar o estrés

Rinitis alérgica frágil, la fenilcetonuria) Trastorno de estrés postraumático ambiente del hogar ful 1

Eczema Retrasos del desarrollo Depresión 1 La mala crianza (por ejemplo, inapropiada

Enuresis 1 Daño cerebral comió, inconsistente, punitivo) 1

encopresis Trastornos del sueño El abandono infantil o abuso 1

Desnutrición psicopatología de los padres 1

El hipotiroidismo La

toxicidad del plomo

1 comorbilidad común y las condiciones asociadas.

Reproducido, con autorización, de Smocker WD, Hedayat M: Evaluación y tratamiento del TDAH. Am Fam Physician 2001; 64: 817.

el 50% de los niños con ADHD se refiere finalmente a desarrollar un trastorno
del estado de ánimo, la depresión más comúnmente diagnosticada en la
adolescencia. El diagnóstico de la enfermedad bipolar en la infancia aumenta
el riesgo de la etiqueta concurrente de ADHD debido a la superposición de
comportamientos. Aproximadamente la mitad de los niños con síndrome de
Tourette tienen TDAH, y los síntomas de TDAH suelen preceder a los otros
síntomas de que el síndrome. El tratamiento médico de la drome y ADHD
Tourette sin- es complicado por los efectos de los medicamentos lant esti- en
tics. Determinación de la coexistencia de TDAH y el síndrome de Tourette es
vital para asegurar que los servicios sociales y educativas apropiadas se
obtienen para estos niños. (Síndrome de Tourette se discute en detalle en el
capítulo 43.)
Parece que existe una fuerte correlación entre el TDAH y los trastornos
del sueño. Los niños que roncan tienen casi el doble de probabilidades que
sus homólogos nonsnoring para cumplir los criterios diagnósticos para el
TDAH. Esto es particular- mente cierto para los más jóvenes (menores de 8)
chicos, para quienes el riesgo es tres veces mayor en los roncadores. Si se
trata de un fenómeno de causa y efecto necesita más estudio, pero este
enlace debe tenerse en cuenta a la hora de tomar la historia.
blemas, así como las dificultades aritméticas y escritura. A menudo son mala
ortografía y tienen mala caligrafía. Estos problemas están asociados con
dificultades en las funciones ejecutivas de integración de la memoria de
trabajo y la coordinación motora y la fluidez, todos mediados por la falta de
procesos inhibitorios intactas.
No parece haber una asociación entre gencia tual y el TDAH, aunque las
puntuaciones verbales, resultados de cálculo mental, y las puntuaciones palmo
digitales en muchos cociente inteligen- cia (IQ) pruebas pueden ser más bajos
en los niños con TDAH debido a problemas con los que trabaja memoria.
Estas diferencias desaparecen cuando el comportamiento hiperactivo como un
factor fuera de la prueba y se cree que es debido a la dología met- en lugar de
verdaderas diferencias en la inteligencia. El verdadero impacto del TDAH es
en la aplicación de la inteligencia en el funcionamiento cotidiano y el trabajo
académico.
Willens TE et al: Atención trastorno de déficit / hiperactividad a través de la
esperanza de vida. Annu Rev Med 2002; 53: 113. [PMID: 11818466]
Diagnóstico diferencial

Tabla 8-2 enumera el diagnóstico diferencial para el TDAH.

Existe una asociación clara entre el TDAH, problemas ACA Demic y
dificultades de aprendizaje. Entre el 20% y el 50% de los niños con ADHD
Tratamiento
tienen al menos un tipo de trastorno del aprendizaje. En cualquier niño con
TDAH en los cuales aca- demia logro parece a la zaga de la inteligencia, de A. P HARMACOTHERAPY
Exámenes de problemas de aprendizaje debe ser realizada. La documenta-
Los medicamentos utilizados comúnmente en el tratamiento de ADHD se
ción de un problema de aprendizaje hace que sea más fácil obtener
enumeran en la Tabla 8-3.
adaptaciones académicas y modificaciones a través de planes educativos
individuales protegidos por el Acta de Individuos con Discapacidades 1. Stimulants- La eficacia de esta clase ha sido probada en el
(IDEA). Los individuos con ADHD tienen un mayor riesgo de proble- lectura control de algunas de las manifestaciones del TDAH pero no son
una “cura”. El hecho de que esti- as plantas son sustancias (Lista II)
controlados con una
76 / CAPÍTULO 8

Tabla 8-3. Tratamiento farmacológico del TDAH.

Fármaco dosificación precauciones

El metilfenidato

(Ritalin) liberación -immediate 5-20 mg dos veces o tres veces al día La dependencia en pacientes emocionalmente inestables

Inicial: 0,3 mg / kg dos veces al día

(Ritalin) liberación -extended 10-40 mg una vez al día Como anteriormente

Inicial: 20 mg por la mañana; aumentar cada 7 d

(Concerta) liberación -extended 18-54 mg una vez al día Como anteriormente

Inicial: 18 mg una vez al día; aumentar cada 7 d

(Daytrana) -transdermal (en 9 h, frente a 15 h) 10-30 mg una vez al día Las reacciones cutáneas locales

Inicial: 10 mg cada 9 h; aumentar cada 7 d

sales de anfetamina mezcladas (Adderall)

liberación -immediate 5-30 mg dos veces al día Mayor potencial de abuso, dependencia potencial

Inicial: 4 mg dos veces al día; aumentar por 5 mg

cada 7 d

(Adderall XR) liberación -extended 5-30 mg una vez al día Como anteriormente

Inicial: 5-10 mg por la mañana; aumentado por

5-10 mg cada 7 d

La atomoxetina (Strattera) 10-100 mg una vez al día Tendencia suicida, problemas hepáticos raras

Inicial: 0,5 mg / kg; aumentando cada 28 d

abuso potencial justifica la estrecha vigilancia de su uso. Cerca del 65% de
los niños con TDAH muestran mejoría en los síntomas principales de la
hiperactividad, inatención e impulsividad con su primer ensayo de un
estimulante y hasta el 95% va a responder cuando se le da la ELA tri-
apropiadas de los diversos estimulantes. La gestión de estos medicamentos
puede ser complejo, y los fracasos del tratamiento más a menudo puede ser
el resultado de las estrategias de tratamiento inadecuado que los
medicamentos ineficaces.
La farmacocinética de los estimulantes se ca- racteriza por la absorción
rápida, la proteína de plasma de baja unión, y rápido metabolismo extracelular.
Hasta el 80% puede ser excretado en la orina sin cambios o-esterized DE. Por
lo plano medio-vidas son dosificación corto y frecuente o preparaciones de
liberación sostenida reducción son necesarios. La respuesta no parece ser
dependiente de peso por lo que las estrategias de dosificación dependientes
del peso no son tan útiles como con otros cationes camentos. Los niveles en
plasma de estos agentes no se han demostrado ser útiles en la determinación
de la dosificación óptima.
efectos. Los niños deben entender por qué están siendo tratados. Ellos
deben saber que el médico y no a sus padres o maestros es responsable
del trata- miento. Los detalles del tratamiento también se deben dis- cussed,
incluyendo la elección del medicamento, la dosis y la frecuencia de
seguimiento espera. Los padres deben saber cuáles son los
comportamientos de controlar, efectos secundarios de lo que puede esperar,
y cómo van a ser tratados. Los médicos también deben explicar los cambios
esperados en la dosificación y el calendario de medicamentos y la eventual
cambio anticipado de acción corta para preparaciones de liberación
sostenida.
Un paso importante es determinar los síntomas específicos, que
serán únicos para cada niño y su familia. Esto requiere que el médico y
los padres revisan los síntomas del niño y priorizan en función de su
efecto sobre el rendimiento del niño. Respondedores han demostrado
efectos específicos, como se indica a continuación.
Efectos de motor

El manejo exitoso de los estimulantes utilizados en el tratamiento del • hiperactividad reducida.

TDAH requiere un enfoque sistemático como el que se describe en el • Disminución de hablar en exceso y la interrupción.
siguiente modelo. Se compone de cuatro frases: (1) de orientación, (2) de
• Mejora de la caligrafía.
titración, (3) manteni- miento, y (4) de terminación de potencial.
• Mejora el control de la motricidad fina.

Efectos sociales
a. asesoría Fase- Los objetivos de esta fase son para explicar
las razones para el juicio de la medicación con los efectos positivos • Reducción de los comportamientos fuera de la tarea.

esperados y potencial negativo • capacidad para jugar y trabajar de forma independiente mejorado.
 Trastornos del comportamiento perturbador de niños / 77
• Disminución de la intensidad de la conducta.
• Reducción de la ira.
• Mejora de (pero no normalizada) mirar la interacción social.
• La mejora de las interacciones entre padres e hijos.
• Reducir la agresión verbal y física.
Efectos cognitivos
• Mayor atención sostenida.
• distracción reducida.
• memoria a corto plazo mejorada.
• Aumento del trabajo completado.
• Mayor precisión del trabajo académico.
Quizás el paso más importante en esta fase es la elección de los
medicamentos. Las opciones actuales incluyen fenidato de metilo y
dexmetilfenidato, dextroanfetamina y la metanfetamina, además de una
combinación de sales de anfetamina mezcladas. (Pemolina [Cylert] había sido
utilizado en el pasado, pero las preocupaciones sobre la toxicidad del hígado
han limitado su papel. Se requiere un seguimiento quincenal de las enzimas
hepáticas y la firma de un consentimiento informado. En general, se consi-
Ered un complejo final.) La mayoría de estos agentes están disponibles en
(6-8 horas) formulaciones de acción corta (2-4 horas) y de larga duración.
Parece que hay poca diferencia global en los agentes disponibles en cuanto al
número de niños que responden inicialmente, y los perfiles de efectos
secundarios parecen ser muy similares. Un sistema transdérmico de
metilfenidato (MTS) fue aprobado por la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA) en 2006 y se comercializa bajo el nombre de Daytrana.
El MTS está indicado para el tratamiento del TDAH en niños y adultos que
tienen dificultad para tragar la medicación oral. Esta ruta parece ser seguro y
eficaz, pero tiene un perfil de efectos secundarios más alto camente
significativa estadísticamente, con el insomnio y anorexia y el potencial de
reacciones a la parche o adhesivo. Cada niño reacciona de manera diferente
a los diversos estimulantes, y encontrar el agente y la dosis óptima es una
cuestión de prueba y error. El paciente y los padres deben ser conscientes de
ello y activa en las decisiones que van a seguir. Muchas veces una
combinación de corto y largo actuando cationes camentos es necesaria para
garantizar la mejor cobertura para las SAO peri síntomas diana de pico.
Las contraindicaciones absolutas al uso de estimulantes incluyen el uso
concomitante de inhibidores de la monoamino oxidasa (MAO), psicosis,
glaucoma, condi- ciones cardíacas subyacentes, trastornos hepáticos
existentes, una historia de la dependencia de drogas estimulante. Las muertes
han sido asociadas con el uso de estimulantes en niños con trastornos del
corazón y convulsivos subyacentes. La FDA aún no ha puesto una advertencia
de “recuadro negro” en estos agentes, pero los médicos deben ser
conscientes de los riesgos cardiovasculares raros pero graves. La mayoría de
los fabricantes no recomiendan el uso de estimulantes en pacientes menores
de 6 años de edad, aunque varios agentes están aprobados para su uso en
niños a partir de 3 años.
segundo. La titulación Fase- Administración de medicamentos requiere
una estrecha vigilancia de los comportamientos y de dosificación frecuente
modifi- caciones en el tiempo y la fuerza para lograr resultados óptimos. La
titulación suele durar varios meses e implica un seguimiento semanal por el
médico, muchos de los cuales se puede hacer por teléfono. Ni los niveles del
fármaco ni pruebas de laboratorio se determinan la dosificación apropiada, y
existe una amplia variación en la respuesta y los efectos secundarios. Los
pacientes y sus familias deben ser informados de que la dosis inicial puede ser
ineficaz y que el proceso de identificar la dosis óptima se necesitará tiempo
para hacerlo correctamente.
Los efectos secundarios más comunes de los estimulantes se appe-
supresión Tite, que puede estar acompañada de náuseas o dolor de estómago
(pero por lo general no); dificultad para dormirse; irritabilidad; tristeza; o rebote
en el comportamiento hiperactivo como el medicamento desaparezca. Los
efectos secundarios son la razón más habituales que para la interrupción de
estos medicamentos. La Tabla 8-4 enumera los efectos secundarios comunes
de los estimulantes y estrategias para gestionar esos efectos secundarios.
La mayoría de los fármacos de acción corta tienen su efecto sobre los
síntomas durante aproximadamente 3-4 horas. Las sales de minas ampheta-
mixtos (Adderall) tienen una longitud intermedia de acción de 4-6 horas.
Dexmethylphenidate (Focalin) tiene una versión extendida que se puede abrir
y rociada sobre los alimentos. El parche MTS (daytrana) está diseñado para
ser usado durante 9 horas y de tener una acción similar a la mecánica de
liberación se ven en la fecha methylpheni- de acción prolongada (Concerta).
medicamentos de acción prolongada se prefera- ble a los agentes de acción
más corta porque tienen menos fenómeno de rebote y que no requieren una
dosis de tiempo noon- en la escuela. Los efectos de los agentes ya que actúan
sobre los síntomas diana deben ser comparados con los efectos establecidos
por los agentes más cortos. Los agentes de acción más prolongada tienen un
inicio de acción retardado (por lo general alrededor de 1 hora en comparación
con 20 minutos para los agentes de acción más corta). Además, los agentes
de acción más prolongada pueden ser menos potente miligramo por
miligramo; Por lo tanto, la conversión no siempre es sencillo.
El paso final de la fase de ajuste es un intento de convertir de los agentes
de acción más cortas para agentes de acción más largos o incluso la
combinación de ellos para obtener el máximo beneficio. Es posible utilizar una
dosis más baja del agente de acción prolongada como una línea de base y dar
a los agentes de acción más corta para los períodos en que la que más se
necesita control. Dosis mo- ficación es siempre un proceso individual y
requiere una gran cantidad de comunicación entre el paciente, entos par-,
profesor y médico que prescribe.
do. mantenimiento Fase- Una vez establecida la dosis de un agente de
acción prolongada y síntomas diana se Controlled, la frecuencia de visitas
entre el médico y el paciente puede disminuir. Debido a que son estimulantes
de la Lista II de sustancias controladas, con recetas que no tenga más
escriben generalmente mensual; Sin embargo, varios estados permiten 3-
prescripciones mes. En el gran estudio cooperativo MTA en 1999, los niños
con los mejores resultados tenían mensual
78 / CAPÍTULO 8
Tabla 8-4. Los efectos secundarios comunes de los estimulantes y
su gestión.
la supresión del apetito
Disminuirá con el tiempo (¿por qué fracasan finalmente estimulantes
como “pastillas para adelgazar”)
Trate de comidas a la hora cuando el efecto es mínimo o medicamentos
desgastado
Hacer el desayuno una comida importante, antes de la
dosificación hacer comidas favoritas para el almuerzo Ofrecen
comida substancial al acostarse
Retraso en el inicio del sueño
Determinar si el problema se preexistente, en cuyo caso una
dosis de la tarde puede ayudar realmente si es real, considere la
posibilidad de disminuir el mantenimiento de la tarde de administración
habitual higiene del sueño (la misma rutina- la hora de dormir
púas, la cama sólo para dormir, etc.)
considerar raramente segundo agente, tal como clonidina o traza-
hecho (por lo general con la consulta)
Rebote o fenómeno “wearing-off”
Compruebe la dosificación, considere un 4 PM la dosificación de un agente de
acción corta
Cambiar a agentes de acción más largos (farmacocinética disminuyen
retirada)
Los tics
Compruebe niño por aparición de síndrome de Tourette los tics simples son
comunes y no necesariamente asociado
con estimulantes; que pueden observarse
Si problemático o irretractible, dejar de estimulantes y con-
Sider adición o sustitución de otro agente (tal como una acción
central α- agonista) con consulta
Depresión
Comprobar la sincronización de los síntomas; si están de acuerdo con la medicación
ción de tiempo considerar un agente diferente Asegúrese de que los
problemas de atención no eran realmente una
Considere la consulta del
estado de ánimo problema
Retiro social
efecto poco común de comportamiento “zombi” debido a la ex-
dosificación cesiva
Comprobar la sincronización de los síntomas y de dosificación; dosis disminución
o aumentar los intervalos
visitas de medicación de 30 minutos. El crecimiento y los signos vitales deben
ser comprobados y documentados, y es vital para MOn- itor los efectos de la
medicación y el progreso del niño. Problemas a la dirección incluyen (1) la
idoneidad y el momento de la dosificación, (2) el cumplimiento del régimen, (3)
los cambios en la escuela o actividades que pueden afectar a la terapia
médica, y (4) de mantenimiento de crecimiento apropiado fuera de la escuela.
Una bajada inicial en el aumento de peso se produce normalmente durante la
fase de ajuste, pero más de 2 años esto invierte, lo que resulta en ningún
supresión del crecimiento sostenido a largo plazo del uso de estimulantes.
vacaciones de los medicamentos ya no son un procedimiento estándar, pero
entos par- pueden optar por que sus hijos tengan períodos fuera de la
medicamentos para reducir al mínimo los posibles efectos de los
medicamentos desconocidos o para evaluar la necesidad continua de la medicación.
re. Medicamento para la terminación de estimulantes La deci- sión de
detener la terapia con estimulantes se basa en un ensayo clínico fuera de la
medicación y el control estricto de los síntomas diana. Si hay un retorno
inmediato de los comportamientos específicos cuando la medicación se olvida
accidentalmente, el niño aún no está listo para una prueba sin medicación. En
la Planificación de una prueba sin medicación, el médico debe elegir un
período de menos estresante como las vacaciones escolares. La finalización
de un período de 2 semanas sin retorno de los síntomas justifica una prueba
extendida. El comportamiento del niño debería cual supervisa para
aproximadamente 1 año antes de decidir suspender de forma permanente la
terapia con estimulantes.
A 14 meses de ensayo clínico aleatorizado de estrategias de tratamiento para la en-
tention trastorno de déficit / hiperactividad. La MTA Cooperative Group. Estudio
multimodal tratamiento de niños con TDAH. Arco Gen Psychiatry 1999; 56: 1073.
[PMID: 10591283]: parámetro de práctica para el uso de medicación estimulante
Greenhill LL et al
ciones en el tratamiento de niños, adolescentes y adultos. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2002; 41: 26S. [PMID: 11833633] Wender EH: Administración de medicamentos
estimulantes para el déficit de atención /
trastorno de hiperactividad: Una actualización. Rev Pediatr 2002; 23: 234. [PMID:
12093933]
2. Nonstimulants- Muchos medicamentos no estimulantes se utilizan para
tratar el TDAH, solo y en combinación con neuroestimulantes. agentes
estimulantes son menos bien estudiado y se resumen aquí para informar al
médico sobre su uso. Estos medicamentos se utilizan generalmente cuando
se trata de enfermedades concomitantes, y que pueden ser mejor
administrados en asociación con un psiquiatra pediátrico a través de un
estrecho seguimiento. Varían de tratamientos eficaces establecidos, tales
como los antidepresivos tricíclicos a los potencialmente eficaces, tales como
los inhibidores de la recaptación de catecolaminas altamente selectivos (por
ejemplo, la atomoxetina [Strattera]), se discute a continuación. as plantas
Nonstimu- se utilizan a menudo para tratar el ADHD y estados comórbidos,
y su eficacia por sí sola es generalmente menor que la de los
neuroestimulantes. El miedo y la confusión sobre los efectos de
neuroestimulantes hacen estos agentes estimulantes no atractivo para los
padres. Una excelente revisión de estos medicamentos alternativos aparece
en Adolescentes psiquiátricos Clinics of North America infantil y ( ver Popper
CW, alternativas farmacológicas a psychostim- ulants para el TDAH, 2000;
9: 605).
aprobación de la FDA en 2003 de HCl atomoxetina para el tratamiento
del TDAH en niños mayores de 6 años de edad y adultos añadió un
medicamento no controlada al arsenal de tratamiento para este trastorno.
Inicialmente desarrollado como un inhibidor de la recaptación de serotonina
(SSRI), se encontró que este agente tener inhibición de la recaptación de
norepinefrina más selectivo y posteriormente demostrado tener algún efecto
en pacientes con ADHD. Al igual que con los ISRS, parece que hay un
aumento de pensamientos suicidas en
 Trastornos del comportamiento perturbador de niños / 79
los niños que toman atomoxetina (un incremento de ~ 0,5% sobre el placebo).
La FDA ha colocado una advertencia de recuadro negro en la atomoxetina, y
los padres deben ser conscientes de este riesgo. La atomoxetina también se
ha asociado con insuficiencia hepática rara pero grave.
La atomoxetina se ha encontrado para ser eficaz en niños y adultos con
ambas formas predominantemente de falta de atención y de hiperactividad
predominantemente de ADHD para un máximo de 10 semanas. compuestos
similares se han demostrado ser menos eficaz para los problemas centrales
de la distracción y la hiperactividad de la tasa de respuesta del 95% observada
con las neuroestimulantes, pero la falta de potencial adictivo y abuso hace que
esta clase de agentes atractivos para muchos padres y médicos. Los efectos
adversos incluyen dolor abdomi- nal, disminución del apetito, náuseas, vómitos
y nolence som-. Al igual que con los estimulantes, esta clase de
medicamentos inter actúa con inhibidores de la MAO. efectos secundarios
cardiovasculares incluyen aumentos en la presión arterial y ritmo cardíaco, y la
atomoxetina ha causado problemas de retención urinaria en adultos. El
fármaco también se ha demostrado para potenciar los efectos
cardiovasculares de albuterol, y que se debe utilizar con gran precaución en
pacientes con asma. En los adultos, parece tener efectos secundarios
sexuales similares a los ISRS.
Dosificación de atomoxetina es en peso a una dosis inicial de
0,5 mg / kg / día, aumentando cada 3 días a una dosis diana de 1,2 mg / kg /
día. Se dosifica una vez al día y se cree que tiene efectos durante 16 horas. La
dosis diaria total no debe exceder de 1,4 mg / kg / día o 100 mg en total, lo que
sea menor. Como con otros tors inhibiciones selectivos de la recaptación de
neurotransmisores, los efectos completos no pueden ser vistos por varias
semanas. Por ahora, este agente podría ser considerado cuando los pacientes
no responden a los estimulantes titula de forma inadecuada, no puede tolerar
los estimulantes, o se niegan a tratar estimulantes.
La atomoxetina (Strattera) para el TDAH. Med Lett Drugs Ther 2003;
45:11. [PMID: 12571539]
B. P SYCHOTHERAPEUTIC yo NTERVENTIONS
1. Comportamiento Modification- ciones modificaciones de comportamiento
están diseñados para mejorar los comportamientos específicos, habilidades
sociales, y el rendimiento en entornos específicos. Los enfoques conductuales
requieren una evaluación detallada de las respuestas del niño y las
condiciones que las provocaban. estra- tegias continuación se desarrollan a
cambiar el medio ambiente y los comportamientos, mientras que el
mantenimiento y la generalización de los cambios de comportamiento. El
enfoque más prudente el tratamiento del TDAH es multimodal, y la terapia de
combinación con intervenciones psicosociales y medicamentos produce los
mejores resultados.
La terapia del comportamiento solo es menos eficaz que proto-
medicamento a base de col sola y ha mostrado poco beneficios adicio- nal
cuando se añade a los medicamentos para la inatención, la impulsividad y la
hiperactividad. La eficacia de la modificación del comportamiento proviene de
éxitos académicos y sociales mejoradas, que son difíciles de medir y ge-
eralize. terapia conductual intensiva sola ha demostrado tener una eficacia
igual a la atención habitual en la comunidad, incluso si se administran
medicamentos para el grupo de atención de la comunidad. Esto confirma la
viabilidad del tratamiento ioral tamiento especializada en los padres que
prefieren la terapia no farmacológica del TDAH.
2. intervenciones- Educativo Los maestros y las escuelas juegan un papel
muy importante en la identificación y posterior agement-hombre de TDAH. La
educación de los niños con ADHD está cubierto por tres leyes federales: los
Individuos con Discapacidades (IDEA), la Sección 504 de la Ley de
Rehabilitación de 1973 y la Ley de Americanos con Discapacidades (ADA) de
1990. El diagnóstico de TDAH solo se no es suficiente para calificar para
vicios especiales cios educativos. El TDAH debe poner en peligro la
capacidad del niño para aprender. Un Departamento de Política de Educación
Aclaración Memorando 1991 especifica tres categorías por las que los niños
con TDAH pueden ser elegibles para la educación especial. Ellos son (1) la
salud deteriorada (otra condición documentado como el síndrome de Gilles de
la Tourette), (2) dificultad específica de aprendizaje (TDAH podría ser solo si
hay una discrepancia significativa entre la capacidad del niño cognitivo o
inteligencia y su rendimiento académico), y (3) perturbación emocional grave.
Por tanto, es vital para documentar todas las condiciones comórbidas en
estos niños. Para los niños que reúnen los requisitos, las estrategias de
alojamiento y objetivos específicos deben ser alineados excepcional en
nuestro Plan de Educación Individualizada (IEP) que tiene el mandato de
acuerdo con IDEA y por lo general está elaborado por los profesores y
padres, junto con psi- cólogos y administradores escolares. De vez en cuando
los padres van a pedir la opinión del médico en este proceso, ya que abogan
por sus hijos. documentación médica del sis diag- y tratamiento del TDAH es
necesaria para obtener alojamiento para exámenes de ingreso universitarios
y otras pruebas.
3. Padres de Educación y Formación- Los padres comprensión del TDAH es
vital para el éxito del tratamiento. entos par- deben conocer la diferencia entre
la no adherencia y la incapacidad para llevar a cabo. Ellos tienen que entender
que el TDAH no es una opción, sino una consecuencia de la naturaleza.
educación de los padres puede ser frustrante a veces porque los padres de
niños con TDAH a menudo tienen características de los Disorders der sí
mismos. Muchos padres responden bien a la remisión a los grupos de apoyo
locales y nacionales, tales como los niños y los adultos con Trastorno por
Déficit de Atención / Hiperactividad (CHADD) o asocia- ción Trastorno por
Déficit de Atención (ADDA).
modificación de la conducta formal de los padres Podría ser necesario
para los niños no adherentes, de oposición, y agresivos. La forma más eficaz
de estos programas de formación utilizan materiales escritos, instrucciones
verbales sobre los principios de ING aprender-sociales, modelado por el
clínico (por lo general un psicólogo), y juegos de rol.
Algunas familias necesitan un tratamiento formal de la familia para tratar
la disfunción que es causada o agravada por la crianza de un
80 / CAPÍTULO 8
niño con TDAH. Las estrategias básicas se centran en help- ing la familia a
resolver problemas juntos. Tabla 8-5 líneas ambulatorios algunos de los
padres estrategias y las familias pueden utilizar para manejar las conductas de
TDAH.
4. Otros Comportamiento Approaches- Muchas otras estrategias ioral
conductistas se han utilizado en el tratamiento de los niños Se con TDAH.
Estos incluyen el entrenamiento en habilidades sociales, capacitación
académica, modifi- cación de comportamiento cognitivo, terapia recreativa, y
APY psychother- individuo. Estos enfoques deben ser individualizados para
cada situación y requieren la intervención de un profesional capacitado ter-
Tabla 8-5. Consejos para los padres y familiares de niños
con TDAH.
Haga un horario
Fije horas específicas para levantarse, comer, jugar, hacer
tareas, hacer las tareas, ver televisión o los videojuegos, e
ir a la cama.
Ponga el horario donde el niño siempre lo pueda ver. Explicar los
cambios en la rutina de antemano.
Hacer reglas de la casa
Explicar lo que ocurrirá cuando se cumplen las reglas
y cuando se rompen.
Escriba las reglas y las consecuencias de no si-
lowing ellos.
Asegúrese de que sus instrucciones son comprendidas
Llamar la atención del niño y buscar directamente en su
los ojos. A continuación, decirle al niño con una voz clara y calmada
específicamente lo que quiere.
Mantenga las instrucciones cortas y simples. Pedir al niño que re-
turba las instrucciones a usted.
Recompensar el buen comportamiento
Felicite al niño cuando él o ella complete cada
paso de una tarea.
Asegúrese de que el niño es supervisado en todo momento
Debido a que son impulsivos, los niños con TDAH necesitan
más supervisión que otros niños de su edad.
Observar al niño alrededor de su Amigos
Es más difícil para los niños con ADHD a aprender habilidades sociales.
Recompensar a los buenos comportamientos de juego.
Establecer una rutina de tareas
Escoja un lugar fijo para hacer la tarea lejos de dis-
tracciones como otras personas, televisión y juegos de video. Divida las
tareas de tareas en partes más pequeñas y programar los descansos.
Centrarse en el esfuerzo, no en las calificaciones
Recompensar al niño cuando él o ella trata de terminar la escuela
trabajar, no sólo para los buenos grados. Dar premios
adicionales por obtener mejores calificaciones.
Hablar con los maestros del niño
Descubre cómo el niño está haciendo en la escuela: en clase, en
tiempo de juego, a la hora del almuerzo.
Pedir notas diarias o semanales de progreso de los maestros.
Fuente: Academia Americana de Médicos de Familia. Disponible en:
http://familydoctor.org.
APist que trabaja con el médico. Requieren tiempo y, en muchos
casos, el compromiso financiero.
C. A Y LTERNATIVA do OMPLEMENTARY T HERAPIES
Debido a que el TDAH no tiene una fácil comprensión logía eti- y ninguna
“varita mágica” farmacológico existe para curar el trastorno, y debido al
estigma asociado con el uso de medicamentos estimulantes, existe un
mercado ávido de terapias alternativas. Se debe tener precaución cuando
un remedio afirma que trabaja para cada uno con TDAH, sólo utiliza
testimonios como prueba, cita sólo un estudio de apoyo, no llega a
enumerar los ingre- dientes activos, o se basa en una “fórmula secreta” y
se describe como inofensivo porque es “natural”. Asimismo, se debe
tener cuidado de no alienar a los pacientes que encuentran que un cierto
remedio está trabajando para ellos, teniendo en cuenta el éxito social y
académico. El papel del médico es promover, educar y proteger a los
pacientes en la toma de las decisiones sobre las terapias alternativas.
Aunque algunas de estas terapias han recibido buenas críticas de los
partidarios de prestigio, que han mostrado poca o ninguna evidencia de
eficacia. Algunas terapias, como las dietas ción elimina-, han demostrado ser
prometedores con un muy pequeño subgrupo de pacientes (suficientes para
permitir algunas ALS testimoni- pendientes), pero nunca se han probado ser
mejor que el placebo en estudios controlados. Azúcar a menudo ha sido
etiquetado como la causa de todos los problemas de comportamiento en los
niños, pero los estu- dios han sido o no concluyentes o mostrado ninguna
correlación entre el consumo de azúcar y la atención y el aprendizaje. la
terapia con vitamina ha demostrado una eficacia sólo en estados de
deficiencia probadas y megadosis puede ser potencialmente peligroso.
También hay evidencia de que la cafeína es eficaz para el TDAH en los
adolescentes o adultos. A pesar de que muchos “curas” para el TDAH reclamo
a han sido probados en ensayos clínicos, Centro Nacional del NIH para la
Medicina Complementaria y Alternativa (NCCAM) ha encontrado estudios que
demuestran cacia efi-. Una excelente revisión de los tratamientos alternativos
se puede encontrar en el contenido
http://psychservices.psychiatryonline.org/cgi/ / full / 53/9/1096.
Pronóstico
Los estudios de seguimiento de niños con TDAH muestran que los resultados
del adulto varían en gran medida. Hay tres grupos generales OUT- venir. El
grupo más numeroso es el 50-60% de los niños afectados que siguen teniendo
la concentración, impulsividad y los problemas sociales en la edad adulta.
Estos problemas conducen a las dificultades del lugar de trabajo, las
relaciones problemáticas, pobre autoestima, y ​labilidad emocional; Sin
embargo, el éxito es posible si estas personas se hacen coincidir con el
cónyuge correcto y trabajo. Alrededor del 30% de los niños afectados
funcionar bien en la edad adulta y no tienen más dificultades que los niños
normales controladas. El último grupo comprende alrededor del 10 al 15%
que, en la edad adulta, tienen problemas psiquiátricos o antisociales
significativas. Predictores de malos resultados incluyen TD a, bajo coeficiente
intelectual, y los padres pathol- concurrente
 Trastornos del comportamiento perturbador de niños / 81
gía. El tratamiento para todos los grupos se ha demostrado que es tiva effec-
de los síntomas principales en el corto plazo, y la continuación del tratamiento
puede ser necesario mantener las ganancias y mejorar la calidad de vida de
los pacientes y sus familias. A largo plazo del tratamiento y de los resultados
de estudios todavía tienen que llevarse a cabo.
Las consecuencias del TDAH son significativos. Hasta el 40% de los niños
con TDAH requiere alguna forma de educación especial en la adolescencia,
25-35% son retenidos en el grado al menos una vez, el 10-25% son
expulsados, y el 10- 35% nunca terminó la escuela secundaria. Las personas
con TDAH tienen un mayor riesgo de lesiones graves, soning venenos
accidental, el tabaquismo y el consumo de sustancias, y la muerte prematura.
El impacto financiero exacto de TDAH es desconocida, pero un estudio
coloca los costos nacionales en $ 31,6 mil millones. Los estudios han
demostrado que los niños con TDAH incurrir en el doble de los costos per
cápita anuales de atención de la salud de los niños con- cabo TDAH. Tienen
10 veces el número de visitas de salud mental, 3 veces el número de recetas,
y
1,6 veces el número de visitas de atención primaria más allá de sus
visitas de salud mental.
SITIOS WEB
Déficit de Atención Association (ADDA):
http://www.add.org
Niños y Adultos con Déficit de Atención / Hiperactividad
(CHADD):
http://www.chadd.org
TRASTORNO DE OPOSICIÓN DESAFIANTE
Bases para el diagnóstico
• Un patrón persistente de comportamiento negativo, desafiante,
desobediente y hostil hacia las figuras de autoridad que no es parte de un
estado de ánimo, o trastornos de conducta psicótica.
• La edad apropiada visualización de comportamientos de enojo,
desafiantes, irritable, y de oposición que se han producido durante al
menos 6 meses.
Consideraciones Generales
ODD se define por la pantalla inapropiado para la edad de los
comportamientos de enojo, desafiantes, irritable, y de oposición que se han
producido durante al menos 6 meses. Aunque muchos padres categorizar sus
adolescentes para que encaje en esta descripción, el objeto de la aplicación
de este diagnóstico es definir y ayudar a las personas cuyo comportamiento
perjudica claramente su funcionamiento. El diagnóstico no se realiza si
comportamientos de un individuo son parte de un trastorno psicótico o estado
de ánimo, ni puede hacerse si se cumplen los criterios para CD.
Los expertos que crearon esta categoría esperaban pro- porcionar un
medio de diagnóstico de los comportamientos agresivos y antisociales
exhibidos en la infancia temprana y media que no alcancen la gravedad se ve
en CD. Los niños con ODD no suelen tener problemas significativos con la ley
y no son agresivos físicamente. La mayoría no progresan en un CD, pero si no
se toman medidas hasta que se manifiestan los comportamientos destructivos
de CD, un tiempo valioso podrían perderse. Hay mucho solapamiento y la
comorbilidad con ODD y el TDAH, sino también una clara evidencia de la
divergencia de los síndromes de déficit de atención. En Dren chil- con ODD, el
problema es más una incapacidad para inhibir la arranques de mal humor y
menos un problema de funcionamiento ejecutivo, como en el TDAH. Debido a
su relativamente nuevo surgimiento como una entidad diagnóstica separada,
ODD no ha sido ampliamente estudiado y por lo general está vinculado al CD.
Psicopatología
ODD es visto como un trastorno del comportamiento y no se asocia- dos con
cualquier anormalidad física o bioquímica conocida. Existe alguna evidencia
de que los niños con ODD tienen niveles de andrógenos más altos que los
controles con- normales, pero este resultado no es concluyente. La causa
generalmente está relacionada con factores sociales, los padres y los niños.
COMO OCIALES F ACTORES
Existe una correlación entre ODD y de vivir en condiciones de
hacinamiento, tales como edificios de gran altura con espacio de
juego inadecuados. Existe una correlación entre la clase social y
extraño, pero ninguna correlación con el empleo paterno o materno
empleo. Por último, parece que hay cierta correlación con la calidad
de la guardería si se emplea la madre.
B. P PATERNO F ACTORES
Es difícil decir si la conducta parental causa versa par o vicio, pero
hay una fuerte correlación entre la forma en que actúan los padres y
la conducta de oposición. Los padres de niños impar (no todos, pero
sí en la golondrina de mar Pat-) tienden a ser crítica, rechazo, falta de
calidez, pasivo, y no estimulante. Madres, sobre todo, demos- trar
altos niveles de ansiedad y depresión. las relaciones familiares, en
especial la relación conyugal, tienden a ser tensas. Esto crea un
círculo vicioso ya que el niño se vuelve más inseguro y más difícil de
manejar, a la que los padres reaccionan con mayor rechazo.
C. C HILD F ACTORES
Ha sido imposible determinar si los factores adversos peramental turas que
contribuyen a ODD están presentes desde el nacimiento. niños IMPARES
son más propensos a tener len-
82 / CAPÍTULO 8
retraso de calibre y tienen una mayor incidencia de la enuresis más allá de
pares controlada con la edad.
La presentación de los comportamientos de oposición es muy variable.
Durante los años preescolares, el comportamiento cional Oposición transitoria
es normal. Sin embargo, cuando estos comportamientos son de naturaleza
persistente y última más allá de los años de preescolar, es probable que el
desarrollo de comportamientos más perturbadores. Sobre la base de los datos
de la investigación, dos posibles trayectorias de desarrollo han sido sugerí. En
los niños la mayoría de oposición, especialmente aquellos que no son
físicamente agresivos, oposicional IORS tamientos pico alrededor de la edad
de 8 años y la disminución más allá de eso. En un segundo grupo de niños, el
comportamiento transgresor si- baja de la aparición de comportamientos de
oposición. agresión física temprana es un elemento clave de este grupo, con
ser más propensos a progresar a la violación de otros bienes y derechos que
categorizar CD rize físicamente niños agresivos.
Prevalencia y Demografía
La prevalencia de ODD varía de 2-16% de la población en edad escolar. Los
estudios muestran una tasa creciente de diagnóstico desde la primaria a la
secundaria a la preparatoria y luego una disminución en la universidad de
edad individualmente ALS. A diferencia del CD y el TDAH, las diferencias de
género son mal mini en ODD, y los niños son sólo ligeramente más
probabilidades de recibir un diagnóstico de ODD que las niñas. No existen
datos concluyentes sobre las diferencias raciales o culturales, sino mundial
amplia ODD y el CD son más frecuentes entre las familias de nivel
socioeconómico bajo que tienden a vivir en lugares cerrados. El inicio
temprano de conductas disruptivas en el que se violan los derechos de otros
derechos (como en CD), que tiene un peor pronóstico y la mayor carga social,
parece estar concentrado en las ciudades en los Estados Unidos.
Ciertas situaciones familiares están asociados con el diagnóstico de
ODD. ODD es más común cuando al menos uno de los padres tiene un
historial de un trastorno del estado de ánimo, CD, trastorno de la
personalidad cial antiso-, o un trastorno relacionado con sustancias, y el 18%
de los niños con ODD tienen padres alcohólicos. puntajes adversidad familiar
en niños con ODD son generalmente intermedia entre las de los niños con
EC y los niños normales. Si esto es una causa o efecto es desconocido, pero
el médico de familia es ideal para ayudar a resolver y desenredar estos
asuntos complejos.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Las manifestaciones comunes de ODD incluyen bornness persistente stub-,
resistencia a las direcciones, y la falta de voluntad para negociar y
comprometerse con los demás. comportamientos desafiantes incluyen la
prueba de la persistencia de los límites, argumentando, haciendo caso omiso
de las órdenes, y negar la culpa por los errores. La hostilidad por lo general
toma la forma de abuso verbal y la agresión. la mayor parte
ajuste común es el hogar, y problemas de conducta puede no ser evidente
para los maestros u otras personas en la comuni- dad. Debido a que los
síntomas de la enfermedad son más susceptibles de ser manifestado hacia los
individuos que el paciente conoce bien, rara vez son evidentes durante el
examen clínico. Los niños con ODD no se ven a sí mismos como el problema,
sino que ven su comportamiento como una respuesta razonable a las
demandas poco razonables. Tienen problemas con baja autoestima, labilidad
del estado de ánimo, y la baja tolerancia a la frustración y tienen más
probabilidades de estar involucrados en el abuso de sustancias. Estos son
niños difíciles de vivir con casas y difíciles para vivir, y las familias suelen
acudir a sus médicos en busca de ayuda.
B. D IAGNOSTIC do CRITERIOS
DSM-IV-TR tiene criterios de diagnóstico específicos para ODD (Tabla 8-6).
Las características clínicas que traen los niños a las oficinas de médicos de
familia se basan en cuestiones de control, la agresión y la actividad. problemas
de control comienzan temprano, con batallas sobre la hora de acostarse y hora
de la comida a partir de los 3 años o 4 años. Los niños con ODD demuestran
sión agresión verbal hacia sus padres casi tan pronto como puedan hablar.
Esto puede progresar a la agresión física que por lo general se dirige a los
padres o cuidadores y rara vez a los extraños. Los niveles de actividad son
variables y pueden depender de la comorbilidad frecuente de ADHD. Otras
características incluyen la ansiedad y una mayor incidencia de las rabietas y
los ataques de contención de la respiración.
Tabla 8-6. DSM-IV-TR criterios de diagnóstico para el trastorno de
oposición desafiante.
A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura al menos 6
meses, durante el cual cuatro (o más) de los siguientes están presentes:
(1) a menudo pierde los estribos, (2) a menudo discute con los adultos, (3) a
menudo desafía activamente o se niega a cumplir con las solicitudes o reglas de
los adultos, (4) a menudo molesta deliberadamente a la gente, (5) a menudo culpa
a otros de su errores o mal comportamiento, (6) a menudo es susceptible o
molesta fácilmente por otros, (7) es a menudo enfadado y resentido, (8) es a
menudo rencoroso o vengativo.
Nota: Considerar un criterio sólo se cumple si el comportamiento es más
frecuente que se observa típicamente en individuos de la misma edad y nivel
de desarrollo.
B. La alteración en la conducta causa un deterioro clínicamente significativo
de la actividad social, académica o laboral.
C. Los comportamientos no ocurren exclusivamente durante el curso de un trastorno
psicótico o estado de ánimo.
D. No cumple los criterios de trastorno de conducta, y, si el individuo es la edad de
18 años o más, los criterios no se cumplen para el trastorno antisocial de la
personalidad.
Reproducido, con autorización, de la Asociación Americana de Psiquiatría: Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4ª ed, revisión del texto. APA, 2000.
 Trastornos del comportamiento perturbador de niños / 83
DSM-IV-TR no establece una edad de inicio para el diagnóstico que no
sea “menor de 18 años” La edad de inicio promedios de comportamientos
extraños es de 6 años, y los comportamientos tienden a alcanzar su punto
máximo a los 8 años El diagnóstico se realiza mediante, paciente, o la historia
de los padres maestro y la observación directa.
Algunas listas de control de comportamiento están disponibles que
pueden adoptar la definición de patrón de ODD. Incluyen la lista de verificación
ioral tamiento del niño y el Inventario de Comportamiento Adaptativo
Rochester. Una entrevista estructurada como la Entrevista Diagnóstica para
Niños y Adolescentes o del Niño y del Adolescente de Evaluación Psiquiátrica
puede ser útil. Es raro que cualquier prueba médica o pruebas
neuropsiquiátrico es necesario, a menos estados comórbidos están presentes.
C. C OMORBIDITIES
ODD es común entre los niños con TDAH. Los comportamientos disruptivos de
TDAH tienden a poner de manifiesto las conductas de los padres asociados
con ODD. La combinación de ADHD, ODD, la adversidad familiar, y bajo
coeficiente intelectual bal ver- son predictores de la progresión a trastornos de
conducta más graves y comportamientos antisociales en la edad adulta. Sin
embargo, a pesar de que hasta el 50% de los niños con ADHD tienen
comportamientos extraños, sólo alrededor del 15% de los diagnosticados con
TDAH tienen ODD.
Alrededor del 15% de los niños ODD tienen trastornos de ansiedad y
aproximadamente el 10% tienen depresión o los trastornos del estado de
ánimo. Hacer frente a estos problemas a menudo puede ayudar con los
comportamientos de oposición.
Diagnóstico diferencial
Todos los comportamientos de ODD están presentes en CD; por lo tanto, ODD
no se diagnostica en presencia de CD. Aunque la comorbilidad se ve con los
trastornos del humor, el diagnóstico de ODD no debe hacerse si está presente
un trastorno del humor mayor o un trastorno psicótico. ODD debe distinguirse
de ADHD aunque ambos pueden estar presentes en muchos niños, en cuyo
caso se debe dar ambos diagnósticos. Las causas físicas de la conducta de
oposición deben tenerse en cuenta, sobre todo si la audición o auditiva
compren- sión se deteriora. El diagnóstico de ODD en individuos con retraso
mental es difícil y sólo se puede realizar si los comportamientos son
superiores a las que suele presentarse en individuos con deterioro cognitivo
correspondiente y la edad. enfermedad lar Bipo- se puede confundir con ODD.
Cualquiera de las condiciones sociales o médicos enumerados anteriormente
en la Tabla 8-2 también podría confundirse con ODD.
Tratamiento
Gestión de ODD depende de la magnitud de los problemas ioral
tamientos. Los niños con ODD demuestran menores grados de
deterioro y son socialmente más competentes que los niños con EC.
Además, los niños con CD provienen de familias menos favorecidas
y, por definición, tienen mayor conflicto con la escuela y sis- judicial
TEMS en comparación con los niños con ODD. Estas diferencias se pueden
utilizar para predecir qué niños pueden necesitar una intervención más
agresiva.
A. B EHAVIORAL T ERAPIA
La gran mayoría de estos pacientes y sus familias se puede controlar con
terapias de comportamiento, especialmente la formación de los padres y la
terapia familiar.
modificación de la conducta parental control se basa en la teoría del
aprendizaje social y usos de origen natural consecuencias para enseñar
habilidades sociales y autoevaluación. Los padres se les enseña a minimizar
las reacciones emocionales ante el comportamiento de oposición, para dar
instrucciones y límites claros, para reforzar positivamente el buen
comportamiento, y para usar el castigo de forma selectiva. formación de los
padres por lo general se lleva a cabo por psicólogos o trabajadores sociales
capacitados y se puede realizar en grupos. Asesoramiento a los padres
incluye la importancia de com- carse entre sí para evitar situaciones en las que
el niño juega uno contra el otro. La comunicación con los maestros y directores
también es importante.
Los estudios han demostrado que los niños que ven 4-6 horas de
televisión al día son más violentos, más propensos a consumir drogas, y
más preocupado con el sexo, y la AAP recomienda que la televisión se
limita a 1-2 horas por día. Del mismo modo, los videojuegos pueden ser
adictivos y los niños que juegan videojuegos violentos son físicamente
más agresivos y no tan inteligentes como los controles.
Muchas familias de niños con ODD se caracterizan por el bajo nivel
socioeconómico, psicopatología de los padres, y el conflicto civil. Estas
cuestiones también deben ser abordados por el asesoramiento o la
medicación si las técnicas de modificación de la conducta son para tener éxito
con el niño. Familia ter- APY puede estar indicada para tratar la disfunción
familiar de la conducta de oposición o por los fallos ital primarias de los padres
o mar-. intervención en el comportamiento se puede realizar en el cual la
familia entera de cómo negociar juntos. Una técnica para los adolescentes es
la contratación entre padres e hijos, que consiste en acuerdos para cambios
de comportamiento en las dos partes sobre la base de contingencias
especificadas escrito.
B. P HARMACOTHERAPY PARA do OMORBID do ONDICIONES
No se acepta ningún tratamiento farmacológico para los comportamientos
cionales oposiciones, pero las condiciones concomitantes como la depresión o
TDAH deben ser abordados adecuadamente y apro- tratados tamente. Para
los niños que no responden a la no intervención médica o están muy
deteriorados, lo mejor es consultar a un psiquiatra pediátrico. Los
medicamentos utilizados para ODD incluyen clonidina, litio, carbamazepina,
ácido valproico, y la risperidona; todos tienen riesgos significativos y su uso
deben ser controlados cuidadosamente.
Pronóstico
La consecuencia más grave de ODD es el desarrollo de problemas de
conducta más peligrosos. Aunque el de División
84 / CAPÍTULO 8
dad de los niños con ODD no se desarrollará de CD, en algunos casos ODD
parece representar un precursor del desarrollo de la EC. Esto parece ser cierto
para los niños más que las niñas. En los casos en los que ODD precede CD,
el inicio de la CD es normalmente antes de los 10 años (CD-inicio en la
infancia). Para niños en los que tales síntomas disminuyen posteriormente con
la madurez, el pronóstico es bueno. Si oposición tamiento IORS progreso y
empiezan a implicar la violación de los derechos de los demás, entonces el
niño probablemente va a progresar en un CD.
Lavigne JV et al: trastorno de oposición desafiante con inicio en la pre-
años escolares: la estabilidad longitudinal y vías para acceder a otros trastornos. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40: 1393. [PMID: 11765284]
DESORDEN DE CONDUCTA
Bases para el diagnóstico
• Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se
violan los derechos básicos de los demás y las principales normas
sociales ageappropriate.
• Comportamiento caracteriza por la agresión hacia personas y
animales, destrucción de la propiedad, engaño o robo, y seria
violación de las reglas.
Consideraciones Generales
El problema de comportamiento disruptivo más grave de la niñez visto en la
atención primaria es el CD. Aunque muchos niños normales tienen errores de
juicio y se rompen las reglas o daño a los demás, CD representa un patrón
persistente o repetitivo de este tipo de comportamientos. Estos
comportamientos representan un problema importante para los pacientes, sus
familias y la sociedad en gene- ral, y con frecuencia los médicos son
consultados para ayudar. Las normas sociales tienden a ser culturalmente
específico, y pueden existir diferencias significativas entre las culturas o
grupos sociales en la determinación de cuándo (y qué) comportamiento se
considera antiso- cial. Los médicos y los profesionales deben ser conscientes
de que sus juicios de anormalidad se verán afectados por los valores de su
sociedad particular.
CD es una condición en la que la experiencia de Physicians tiene
implicaciones para la sociedad en general, así como para los pacientes y sus
familias. También es una condición que es un diagnóstico de referencia para la
mayoría de los médicos de atención primaria y podrán utilizar mejor mediante
el trabajo en conjunto con los psiquiatras y terapeutas pediátricos y
adolescentes especializados. Los médicos de familia pueden ser llamados
para una breve orientación conductual y la farmacoterapia veces; sin embargo,
su papel más importante puede ser la determinación y el tratamiento de las
muchas condiciones comórbidas que se encuentran en estos individuos. CD
también com-
PRISES un problema de salud pública, contribuyendo a la escuela y banda de
la violencia, el uso de armas, abuso de sustancias, y las altas tasas de
deserción. Por tanto, es importante identificar estos comportamientos e
intervenir tan pronto como sea posible.
Psicopatología
La etiología de la CD es desconocida, pero parece implicar una
interacción de factores genéticos o constitucionales con factores
familiares y ambientales.
A. C ONSTITUTIONAL F ACTORES
El riesgo de EC es mayor en los niños cuyos padres biológicos o
adoptivos tienen trastorno de personalidad antisocial, y los hermanos
de los niños con EC tienen un mayor riesgo de desarrollar la condición.
CD es también más com- mon en niños cuyos padres biológicos tienen
TDAH,
CD, dependencia del alcohol, los trastornos del estado de ánimo y la
esquizofrenia. Los estudios que examinan los factores fisiológicos que podrían
explicar CD se han centrado en torno a una disminución de la respuesta
autonómica a diversos estímulos en estos Los individuos. En esencia, parece
tener una gran cantidad de estimulación para generar una respuesta
autonómica y visceral en Los individuos con EC, especialmente aquellos con
la forma de aparición temprana de la enfermedad. Los factores hormonales
han sido estudiados, en particular, la influencia de la testosterona sobre la
agresión y el cortisol en la ansiedad. Tendencias pero no hay relación de
causa y efecto distinto se han observado. neurotransmisores también juegan
un papel en la agresión, y los puntos de investigación actuales de la
serotonina como un importante mediador.
B. E MBIENTAL F ACTORES
La exposición a un comportamiento antisocial en un cuidador
aumenta el riesgo de EC. El abuso infantil también aumenta el
riesgo, espe- cialmente el abuso sexual en las niñas. Aunque una
vez se cree que juega un papel, el divorcio no parece ser un
contribuyente una vez que se controla por pyschopathology
padres. No hay duda de que la interacción cuidador-niño contri-
buye a la conducta disruptiva. La influencia es bidirec- cional, la
conducta de los padres influir en el vicio del niño y viceversa.
Factores en estas relaciones incluyen (1) los bajos niveles de
participación de los padres en las actividades del niño, (2) pobre
supervisión, y (3) las prácticas disciplinarias severas e
inconsistentes. El niño ve problemas de comportamiento como
estrategias para asegurar la atención y se encuentren más
próximos al cuidador o padre. factores capó y pares vecino-
también contribuyen a la incidencia de EC. Ser pobre,
Prevalencia y Demografía
La prevalencia de la EC varía del 1% al 10% en general, dependiendo
de la población estudiada, con rangos de 6-
 Trastornos del comportamiento perturbador de niños / 85
16% en los varones y 2-9% en niñas menores de 18 años de edad. CD tiende
a aumentar a partir de mediados de la infancia a la adolescencia. Aunque
ciertos comportamientos (por ejemplo, peleas físicas) disminuyen con la edad,
los comportamientos agresivos más graves (por ejemplo, el robo, la violación y
asesinato) aumentan la adolescencia Du- ing. La incidencia diferente de la EC
en niños y niñas no se produce hasta después de la edad de 6 años, y los
niños y niñas con CD manifestar diferentes IORS tamientos. Chicos exhiben
más peleas, robo, vandalismo, y los problemas de disciplina de la escuela,
mientras que las niñas son más propensas a mentir, ser novillos, huir, y
sustancias de abuso.
La incidencia de CD no parecen tener correlaciones racial o étnico, si se
controla por grupo socioeconómico y para los barrios de alta criminalidad.
Aunque algunos observadores sostienen que la incidencia de CD está en
aumento, muchas autoridades argumentan que las diferencias entre las
generaciones en la percepción de la delincuencia juvenil son influenciados
por el sesgo de recuerdo en la población de más edad.
Los hallazgos clínicos
La clave para el diagnóstico de la EC es el desconocimiento de los derechos
de los demás y las normas de la sociedad mostradas por las personas
afectadas. los DSM-IV-TR permite una amplia gama de comportamientos y
hace una clara distinción entre la aparición temprana y el CD de inicio tardío.
Esta distinción es útil porque el pronóstico es mucho mejor si el inicio de estos
comportamientos es después de los 10 años.
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Niños con EC se hace referencia a los médicos por los padres o autoridades.
Los niños más pequeños pueden presentar comportamientos que incluyen la
negativa absoluta a Cooper-comió con exámenes o inmunizaciones y una
historia de la frecuencia huyendo de los padres. Dren chil- mayores pueden
ser referidos por los maestros o admi- nistradores escolares, que solicitan una
evaluación médica antes de permitir que un estudiante suspendido de nuevo
en la escuela. Los adolescentes pueden presentar después de que han sido
detenidas por comportamientos violentos o destructivos. Estos
comportamientos no son sólo dis- ruptive sino que implican ruptura flagrante
de las reglas sociales y la violación de los derechos de los demás.
B. D IAGNOSTIC do CRITERIOS
Debido a algunas diferencias significativas en el CD que se produce antes o
después de los 10 años, el trastorno se subtipificados en dos grupos: la
aparición temprana y de aparición tardía. Hay cuatro grupos principales de
comportamientos en CD: (1) sión agresión a personas o animales, (2) la
destrucción de pro- piedad, (3) el engaño o robo, y (4) seria violación de las
reglas. Debido a la diversidad de conductas disruptivas,
DSM-IV-TR incluye “especificadores” que clasifican IORS tamientos en
leve, moderada y severa. Estos son útiles al tratar de predecir la
naturaleza de los problemas que presentan, el curso del desarrollo y los
resultados.
trastornos de la conducta deben diferenciarse de las reacciones nor-
males a las circunstancias anormales. los DSM-IV-TR establece que el
diagnóstico de la EC no debe hacerse cuando los comportamientos son en
respuesta al contexto social. preguntas de selección podrían incluir
preguntando por problemas con la policía, participación en peleas físicas,
suspensiones de la escuela, corriendo fuera de casa, la actividad sexual y el
uso de tabaco, alcohol y drogas.
Los médicos deben distinguir la toma de riesgos normal de los
adolescentes y los comportamientos antisociales desde el CD.
experimentación normal por lo general no hace daño a los demás y no se
repite persistentemente. De acuerdo con la DSM-IV-TR,
tres comportamientos específicos de CD deben estar presentes durante al
menos 6 meses para hacer el diagnóstico. El lleno DSM-IV-TR criterios se
enumeran en la Tabla 8-7.
Se ha vuelto más común utilizar entrevistas estandarizadas para
hacer el diagnóstico de la EC. Estos incluyen el Instituto Nacional de
Salud Mental (NIMH) Diagnostic Interview Schedule Versión para Niños
IV, del niño y del adolescente de Evaluación Psiquiátrica, el Programa
para Trastornos Afectivos y Esquizofrenia para niños School-Age, y la
Entrevista de diagnóstico para niños y adolescentes. Estas entrevistas
son mucho tiempo y dinero, pero dan más información que las listas de
comprobación ioral tamientos. instrumentos pictóricos están disponibles
para los niños muy pequeños. Debido a que los padres y las autoridades
generalmente no conocen el alcance total de IORS tamientos del niño, es
útil para entrevistar a ellos también.
La mayoría de los médicos de atención primaria se refieren a casos de EC
psiquiatras pediátricos, pero pueden estar involucrados en el estudio inicial. En
raras ocasiones son necesarias pruebas especiales.
C. C OMORBIDITIES
Una clara mayoría (75%) de los niños con EC tienen al menos otro
diagnóstico psiquiátrico. La relación entre el TDAH y CD ha sido el
más estudiado. El treinta por ciento a un 50% de los niños con CD
también tiene TDAH. TDAH puede ser conceptualizado como un
trastorno del desarrollo cognitivo, con una edad más temprana en el
inicio de CD. Los niños con TDAH muestran mayor frecuencia déficits
en las medidas de atención y fun- ción cognitiva, tienen
hiperactividad, y tienen mayores anomalías opmental neurodevel- que
los niños con EC. Thermore Fur-, los niños con CD tienden a
caracterizarse por niveles más altos de agresión y mayor ción
disfunción familiar que aquellos con ADHD.
Una proporción significativa de niños presentes con síntomas de
ADHD y CD, y ambas condiciones se debe diagnosticar cuando esto
ocurre. ADHD comórbida y CD se informa constantemente ser abling
más dis- que cualquiera trastorno solo. Estos niños tienen los problemas
que se encuentran en ambos trastornos y tienden a mostrar mayores
niveles de comportamientos agresivos en una edad temprana, que
siguen siendo muy persistente. Esto está en contraste con el curso
episódico más típica visto en niños con
86 / CAPÍTULO 8

Tabla 8-7. DSM-IV-TR criterios de diagnóstico para el trastorno de conducta.

A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otros o las principales normas o reglas sociales apropiadas para la edad,
como se manifiesta por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios en los últimos 12 meses, con al menos un criterio presente en los últimos 6 meses:

Agresión a personas y animales

(1) a menudo matones, amenaza o intimida a otros (2) a
menudo inicia peleas físicas
(3) se ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (por ejemplo, un bate, ladrillo, botella rota, cuchillo, pistola) (4) ha sido
físicamente cruel con las personas (5) ha sido físicamente cruel con los animales

(6) ha robado mientras enfrentamiento con la víctima (por ejemplo, atraco, monedero robo, extorsión, robo armado) (7) ha forzado a
alguien a la actividad sexual

Destrucción de propiedad
(8) ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves (9) ha destruido deliberadamente
propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios)

Falsedad o robo
(10) se ha roto en algún otro casa, edificio o automóvil
(11) se encuentra a menudo para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (es decir, “contras” otros)
(12) ha robado artículos de valor no trivial sin enfrentamiento con la víctima (por ejemplo, robo en tiendas, pero sin romper y entrar; falsificación)

violaciónes graves de las normas

(13) a menudo se queda fuera en la noche a pesar de las prohibiciones de los padres, comenzando antes de los 13 años
(14) se ha escapado de casa durante la noche al menos dos veces mientras vivía en el hogar sustituto de los padres o los padres (o una vez sin regresar durante un largo
período)
(15) es a menudo ausente de la escuela, que comienza antes de los 13 años

B. La alteración en la conducta causa un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

C. Si el individuo es la edad de 18 años o más, no se cumplen los criterios para el trastorno antisocial de la personalidad.

Código basado en la edad de inicio:

Tipo 312.81 Trastorno de Conducta, de inicio infantil: aparición de al menos una característica criterio de trastorno de conducta antes de la edad de 10 años

Tipo 312.82 Trastorno de Conducta, de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno de conducta antes de la edad de 10 años
312.89 Trastorno de Conducta, de aparición no especificada: la edad de inicio no se sabe

Especificar la gravedad:

Templado: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento causan daños de menor
importancia a los demás
Moderar: número de problemas de conducta y el efecto sobre otros intermedios “leve” y “severa”
Grave: muchos problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer los problemas de diagnóstico o de conducta causan un daño considerable a los
demás

Reproducido, con autorización, de la Asociación Americana de Psiquiatría: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4ª ed, revisión del texto. APA, 2000.

solo CD, que tienden a hacer cosas malas impulsiva y tienden a quedar
atrapados. Por último, los niños con TDAH comórbido y el CD parecen
tener un resultado mucho peor a largo plazo que aquellos con el trastorno,
ya sea solos. En Dren chil- con EC de aparición tardía, los síntomas de
ODD y el TDAH no suelen estar presentes durante la primera infancia.
Otros diagnósticos psiquiátricos se ven comúnmente en asocia- ción con
el CD incluyen el abuso de sustancias, la manía, la esquizofrenia, el trastorno
somatomorfo, y el trastorno obsesivo-compulsivo. Esto no es sorprendente,
teniendo en cuenta que estos diagnósticos son más comunes en los padres de
niños con EC. Los trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo
son también
comúnmente diagnosticado en niños con EC (25%), espe- cialmente en las
niñas.
Diagnóstico diferencial
Todas las condiciones sociales o médicos enumerados anteriormente en la
Tabla 8-2 pueden causar comportamientos que podrían imitar CD. ODD es a
menudo considerado como existente en un continuo con CD, con la línea que
se cruzó cuando los derechos de los demás o reglas sociales están rotos. Si
un niño cumple con los criterios para ambos trastornos, el diagnóstico de la EC
tiene prioridad.

Tabla 8-8. clases de fármacos utilizados en el tratamiento de los trastornos de conducta.
Clase de drogas
neuroestimulantes
Antidepresivos (por ejemplo, bupropión)
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
anticonvulsivos
Litio
antipsicóticos
α- Bloqueadores (por ejemplo, clonidina)
GI, gastrointestinal; Pruebas de función hepática, pruebas de la función hepática; CBC, recuento sanguíneo completo.
Reproducido, con autorización, de Searight HR et al: El trastorno de conducta: Diagnóstico y tratamiento en atención primaria. Am Fam Physician 2001; 63: 1579.
Los niños con TDAH tienen un comportamiento disruptivo siva y
impulsividad pero su comportamiento no viola normas sociales apropiadas
por edad y rara vez perjudica a otros. Si se cumplen los criterios de
diagnóstico para ambos trastornos, el niño se da ambos diagnósticos.
Los niños con depresión mayor pueden presentar comportamientos
ACT-ing-out. Los trastornos del humor se asocian generalmente con síntomas
afectivos, trastornos del sueño y trastornos del apetito. Tener CD y depresión
coloca a un niño en un gran riesgo para el comportamiento suicida impulsiva.
La enfermedad bipolar puede manifestarse en el comportamiento irracional y
conducta proble- mas, pero la naturaleza episódica de los comportamientos y
otros síntomas de la manía suelen ser evidentes. Es posible tener ambos
trastornos.
El trastorno explosivo intermitente cuenta con estallidos repentinos agre-
sivos que son por lo general no provocado. Estos individualmente als, no
tienen la intención de hacer daño a nadie, pero dicen que “rompió” y, sin darse
cuenta, atacaron a otra persona. trastorno explosivo intermitente se distingue
de CD en que estos episodios son los únicos signos de problemas de
conducta y estas personas no se involucran en otras violaciónes de reglas.
Inicio tardío de CD puede estar asociado con el abuso o dependencia de
sustancias, especialmente en el niño previamente normal. Puede haber un
gran solapamiento de tal abuso con
DISCOS COMPACTOS. El uso repetido de alcohol a una edad temprana
(10-13 años) es un marcador para el desarrollo de la EC.
Tratamiento
El médico de familia es generalmente la primera profesión médica sional
consultado por los padres de los niños con EC. Un elemento clave en el
tratamiento inicial de estos niños es obtener participación de los padres.
Aunque muchos padres de niños con EC tienen problemas por sí mismos,
que no quieren que sus hijos siguen su camino. Todas las partes deben
ser conscientes de la posibilidad de un mal pronóstico y sin las
intervenciones del cuidador.
Las intervenciones conductuales son similares a los de ODD. Los
padres tienen que establecer un seguimiento de su
Trastornos del comportamiento perturbador de niños / 87
Los síntomas de destino precauciones
Depresión y agresión potencial de abuso, efectos cardiacos
Depresión y agresión Agitación, efectos secundarios GI
Depresión, comportamientos obsesivos Agitación, síndrome de la serotonina
Agresión Pruebas de función hepática y anormalidades CBC
Manía, la agresión El aumento de peso, efectos colinérgicos
Agresión El aumento de peso, efectos colinérgicos
Agresión, trastornos del sueño Los efectos cardíacos, sequedad en la boca
actividades y amigos de su hijo. Que necesitan para estructurar las
actividades y establecer pautas de comportamiento coherentes con
consecuencias coherentes y claros. Remisión a consejería familiar puede
ayudar con proble- comunicación blemas. Para los niños con EC moderada,
esto puede ser todo lo que se necesita, pero para aquellos con moderada a
severa de CD, la remisión a un subespecialista que pueda dedicar el tiempo
nece- Essary a estos pacientes es mejor. APY psychother- individuo parece
ser más eficaz en la EC que en la ODD.
La farmacoterapia debe considerarse como un complemento de las
terapias de comportamiento o puede estar dirigida a estados comórbidos
específicos. Medicamentos atacan los síntomas específicos ya que no hay
medicamentos aprobados para el CD. La Tabla 8-8 resume algunos de los
medicamentos que se utilizan en el tratamiento de la EC. Estos deben ser
prescritos en colaboración con un ist especial- a menos que el médico de
atención primaria es muy familiar y com- cómodos con la medicación y la
condición.
Pronóstico
La carga social y problemas de salud pública asociados con el CD hacen el
diagnóstico y tratamiento de esta condición muy importante. Alrededor del
40% de los niños con CD de inicio temprano se diagnostica en la edad adulta
con trastorno de personalidad antisocial o la psicopatología. En general,
alrededor del 30% de los niños Se con EC siguen demostrando una pantalla
repetitivo de comportamientos ilegales. El comportamiento antisocial rara vez
se inicia en la edad adulta, y el ciclo de tales comportamientos familia es culto
cultad de romper. Por tanto, es fundamental que el inicio temprano de CD
puede diagnosticar e intervenciones apropiadas implementado para evitar una
vida de actividad o prisión criminal y una continuación de tales
comportamientos en las generaciones posteriores. Al igual que con todas las
conductas disruptivas de la infancia, sicians phy- de la familia pueden tener un
impacto significativo a través de la detección, reconocimiento, tratamiento y
derivación.
Loeber R et al: de oposición trastorno desafiante y llevar a cabo: A re-
vista de los últimos 10 años, parte 1. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
2000; 39: 1468. [PMID: 11128323]
 convulsiones
Donald B. Middleton, MD
Bases para el diagnóstico
• Ocurrencia de un aura.
• La alteración en la conciencia o con problemas de
comportamiento.
• movimiento anormal.
• trauma interictal o incontinencia.
• Relato de un testigo.
• La presencia de fiebre.
• confusión postictal, letargo o somnolencia.
• electroencefalograma diagnóstico.
• Anormalidad en neuroimagen.
Consideraciones Generales
A pesar de una apariencia alarmante, una sola convulsión rara vez causa
secuelas permanentes o señala el inicio de la epilepsia. El riesgo de tener un
ataque es de 10%, pero sólo alrededor del 3% de la población desarrolla
epilepsia, definida como convulsiones espon- neos o no provocados,
recurrentes. El nú- mero anual de nuevas convulsiones en niños y
adolescentes es 50,000-
150.000, de los cuales constituyen 15.000-30.000 Las convulsiones
epilépticas. La mayoría de las víctimas de convulsiones no tendrá una
recurrencia o desarrollar epilepsia.
La epilepsia tiene una incidencia anual de 50 por 100.000 habitantes, con
una prevalencia de 5-10 por 1000. La incidencia es elevada en la infancia,
disminuye en la mediana edad y, a continuación picos en los ancianos.
Generalmente para ser clasificado como epilepsia, convulsiones deben ser
repetitiva, pero incluso una sola convulsión junto con una anormalidad
significativa en roimaging neu- o un electroencefalograma de diagnóstico
(EEG) puede significar la epilepsia. Durante la infancia la incidencia de
convulsiones parciales es de 20 por 100.000; generalizadas tónico-clónicas,
15 por 100.000; y crisis de ausencia, el 11 por 100.000.
Del 10% de los niños que experimentan una convulsión, sólo un 30%
busca una evaluación médica. A diferencia contradicción, más del 80% de
los niños con una segunda convulsión obtener asistencia médica. Las
personas en las más bajas
88
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9
riesgo de recurrencia de las crisis son aquellos con etiologías, convulsiones
tratables reconocibles; historias familiares negativos; hallazgos del examen
físico normal; falta de trauma en la cabeza; hallazgos del EEG normal; y los
resultados normales de ING neuroimag-. Cada año, alrededor de un 3% de 6
meses de edad, para niños de 6 años de edad, sufre de una convulsión febril,
la entidad convulsión más común. La probabilidad de que estos niños el
desarrollo de la epilepsia es extremadamente bajo.
Chang BS, Lowenstein DH: La epilepsia. N Engl J Med 2003; 349: 1257.
[PMID: 14507951]
Shneker BF, Fuente NB: La epilepsia. Dis Mon 2003; 49: 426.
[PMID: 12838266]
Patogenesia
Una convulsión resulta de una explosión anormal y transitoria de la actividad
neuronal involuntaria. Anóxica la degeneración, la pérdida de neuronas focal,
esclerosis del hipocampo (el principal hallazgo patológico en la epilepsia del
lóbulo temporal), y neoplasia son ejemplos de patológica del sistema nervioso
central (SNC) los cambios que puede producir convulsiones. ¿Por qué una
zure Sei estalla espontáneamente no es clara, pero el hecho de que la
mayoría de los fármacos antiepilépticos (FAE) alteran el flujo de iones sugiere
que el flujo de iones anormal en neuronas dañadas es el evento ating initi-.
Las convulsiones son ya sea generalizada (una descarga simultánea de
toda la corteza) o (focal, una descarga desde un punto focal dentro del
cerebro) parcial. Las convulsiones generalizadas afectan la conciencia y, con
la excepción de algunos hechizos (ausencia) petite mal, causan un movimiento
anormal, las contracciones musculares intensas generalmente denominan convulsiones.
Debido a convulsiones generalizadas ocurren más comúnmente en la
ausencia de un defecto focal, el mecanismo de iniciación de una convulsión
generalizada es menos conocido que el de una convulsión parcial secundaria
a una lesión focal del SNC. Las convulsiones parciales puede perjudicar la
conciencia (complejo) o no (simple) y pueden empezar con casi cualquier
queja com- neurológica o aura, incluyendo olores anormales, visiones, los
movimientos, sentimientos o comportamientos. Las crisis parciales pueden
progresar a convulsiones generalizadas y por lo tanto imitan, un hecho que
algunas veces oscurece la verdadera naturaleza del problema a causa de la
conmoción de la convulsión.
Durante la infancia la mayoría de las convulsiones son reactivos (es decir,
debido a un evento desencadenante, tal como trauma en la cabeza, CNS

Tabla 9-1. Clasificación de las convulsiones.
I. Generalizado
A. convulsivo: tónico, clónico, tónico-clónicas
B. no convulsivo: ausencia (petit mal), la ausencia atípica, mioclónica,
atónica
II. Parcial (focal o relacionados localización)
A. simple (conciencia conservado): motor, somatosensorial, especial
sensoriales, autonómicas, psíquica
B. Complejo (alteración de la conciencia): al inicio, progresando a la
pérdida de la conciencia
C. Evolving a secundaria generalizada
III. Sin clasificación
A. Síndrome: síndrome de West (espasmos infantiles), el síndrome de
Lennox-Gastaut, convulsiones neonatales, los demás
B. Otros
infección, la ingestión de drogas, o anormalidades metabólicas tales como
hipoglucemia o hiponatremia), pero la causa de muchos convulsiones
reactivos sigue siendo desconocido. etiologías no específicos tales como el
estrés o la falta de sueño menudo se culpa a bajos Ering el umbral convulsivo.
Una predisposición genética a apoderarse probablemente distribuye por toda
la población.
convulsiones no provocadas son más propensos a ser la epilepsia. La
mayoría de las crisis epilépticas sin haber conocido la causa y así se
denominan criptogénica. Los que tienen causas identificables son llamados sintomático.
otro evento. Los individuos conocidos con epilepsia no deben conducir hasta
Si la herencia genética tiene la culpa, la epilepsia es idiopática. Por lo tanto,
posibles etiologías para una convulsión parcial incluyen herencia (idiopática),
lesión en la cabeza (sintomática), o causa desconocida (criptogénica). La
predisposición genética a la epilepsia se ha definido claramente para muchas
entidades, incluyendo epilepsia mioclónica juvenil y esclerosis tuberosa, cada
uno de los cuales está unido a un defecto cromosómico específico.
La Tabla 9-1 presenta un esquema de la descripción convulsión para
guiar el tratamiento y predecir el resultado. Algunas formas de epilepsia están
especialmente clasifican como síndromes de epilepsia (por ejemplo, espasmos
infantiles [síndrome de West] o epilepsia infantil benigna con puntas
centrotemporales [epilepsia rolándica]). Tabla 9-2 enumera una clasificación
general de los síndromes de epilepsia.
Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (Reino Unido): Las epilepsias: La
diagnóstico y tratamiento de las epilepsias en adultos y niños en la
atención primaria y secundaria. Guía clínica NIZA
20, 2004. octubre Disponible en:? Http://www.nice.org.uk/ Page.aspx o =
229.249.
Prevención
La prevención primaria incluye el asesoramiento a las mujeres embarazadas
para evitar el consumo de drogas adictivas (alcohol, cocaína, pinos
benzodiaze-), traumatismos (la seguridad del automóvil), y la infección (gatitos
jóvenes con riesgo de desarrollar toxoplasmosis). técnicas obstétricas
modernas minimizar el trauma del nacimiento y anoxia cerebral, lo que puede
provocar parálisis, un dis- lamentablemente persistente parálisis
Ataques / 89
Para pesar de los esfuerzos para reducir su incidencia. La historia familiar
puede revelar errores significativos innatos del metabolismo (enfermedad de
Gau- cher) o anomalías cromosómicas, algunos de los cuales son susceptibles
de tratamiento. La atención estricta a la inmunización infantil para prevenir la
sepsis y meningitis, especialmente de neumococo y el Haemophilus influenzae tipo
b, y a la seguridad durante las actividades de la infancia (utilizando asientos de
coche y con cascos de bicicleta, de supervisión al nadar o en la bañera) y para
adolescentes (usando cinturones de seguridad), y la evitación de las drogas
adictivas (cocaína, fenciclidina) son ejemplos de apropiados, primaria
prevención de convulsiones estra- tegias. La vacunación anual influenza
disminuye el potencial de enfermedad febril y convulsiones secundarias. El
sueño de una noche completa, el ejercicio regular y una dieta bien balanceada
son extremadamente importantes en la prevención primaria de las
convulsiones.
La prevención secundaria requiere la atención a los factores
desencadenantes de convulsiones, tales como fármacos que disminuyen el
umbral de convulsión o causar convulsiones de novo ( Tabla 9-3). Algunos
niños se apoderan después de un ayuno prolongado, posiblemente de
hipoglucemia: por ejemplo, el niño sin comer que se apodera de la mañana del
domingo cuando los padres oversleep después de un sábado por la noche, la
llamada “sábado por la noche incautación” Estimulación de la luz o el ruido, de
sobresalto respuestas, desmayos, fiebre, trastornos metabólicos, o ciertos
juegos de vídeo, programas de televisión o programas de ordenador pueden
causar convulsiones repetitivas. Se requiere Ance Evitar- de cualquier
precipitante conocido antes de la convulsión para reducir el futuro riesgo de
libres de crisis durante 6 meses, nadar o tomar baños solo, o participar en
cualquier actividad potencialmente peligrosa. La educación del paciente y
referimiento a fuentes externas tales como la Fundación de Epilepsia juegan
un papel importante en mantener a los pacientes sanos y activos.
Diagnóstico y tratamiento de la epilepsia en adultos. Un clínico nacional
guía. (2) Diagnóstico y tratamiento de la epilepsia en adultos. Actualizar la
directriz impresa. Scottish Intercollegiate Directrices Red-Agencia Nacional de
Gobierno [Non-US]. Abril de 2003 (anexo 7 lanzado junio de 2004). NGC:
003832. Las pruebas basadas guía clínica para el tratamiento médico de la
primera
convulsión no provocada en niños de 2 a 18 años de edad revisadas; De julio de
2002. Disponible en:? Http://www.guideline.gov/summary/ summary.aspx doc_id.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
La principal herramienta para la evaluación de las convulsiones es la historia,
incluyendo (1) la edad de inicio; (2) la historia familiar; (3) desarrollar- estado
mental; (4) el perfil de comportamiento; (5) la salud en el inicio de la crisis,
incluyendo fiebre, vómitos, diarrea, o enfermedad exposi- ción; (6) precipitar
eventos, incluyendo la exposición a la toxina o trauma; (7) patrón de sueño; y
(8) patrón de dieta. Cualquier síntoma puede constituir un aura. Ya sea un
aura ocurrió antes de la convulsión es una característica crítica que com-
puntos comúnmente a una convulsión parcial, aunque un aura también puede
acompañar a una convulsión generalizada. El paciente que informa
90 / CAPÍTULO 9

Tabla 9-2. La clasificación de las epilepsias y síndromes epilépticos.

I. localisation-epilepsias (focales, locales, parciales) y síndromes

A. idiopática (genética) de inicio asociada a la edad
1. epilepsia infantil benigna con puntas centrotemporales (rolandic)
2. epilepsia infantil con paroxismos occipitales
3. epilepsia lectura primaria
B. sintomático (causa remota o preexistente)
C. criptogénica (etiología desconocida)
II. epilepsias y síndromes generalizados
A. idiopática con aparición relacionada con la edad con el fin de la edad de inicio
1. benignos convulsiones neonatales familiares
2. convulsiones neonatales benignas
3. epilepsia mioclónica benigna en la infancia
4. ausencia infantil epilepsia (pyknolepsy)
5. epilepsia mioclónica juvenil (impulsiva petit mal)
6. epilepsia con ataques epilépticos severos al despertar
7. Otros
B. criptógena y / o epilepsias sintomáticas con el fin de la edad de inicio
1. Los espasmos infantiles (síndrome de West)
síndrome de Lennox-Gastaut 2.
3. epilepsia con crisis mioclónicas-astatic
4. La epilepsia mioclónica con ausencias
C. sintomático
1. etiología inespecífica
a. encefalopatía mioclónica temprana
2. síndromes específicos
a. Enfermedades presentar con o predominantemente evidenciado por convulsiones
III. Epilepsias y síndromes indeterminados en cuanto a si son focal o generalizada
A. Con ambos tipos
1. Las convulsiones neonatales
2. epilepsia mioclónica grave de la infancia
3. La epilepsia con olas pico continuas durante el sueño de ondas lentas
4. afasia epiléptica adquirida (Síndrome de Landau-Kleffner)
B. Sin características generalizadas o focales inequívocos
1. grand mal sueño inducido
IV. síndromes especiales
A. convulsiones situacionales
1. Las convulsiones febriles
2. relacionada con otras situaciones identificables: el estrés, cambios hormonales, drogas, alcohol, privación del sueño
B., eventos epilépticos no provocados aparentemente aislados
C. epilepsias caracterizadas por modos específicos de precipitación convulsión
Continua D. epilepsia progresiva crónica de la infancia partialis

Fuentes: Leppik IE: Diagnóstico contemporáneo y Manejo del paciente con epilepsia, 5 ed, Manuales de Cuidado de la Salud, 2000; Sobre la clasificación y terminología
de la Liga Internacional contra la Epilepsia: Propuesta de clasificación de la epilepsia y síndromes epilépticos. Epilepsia 1989; 30: 389; y Guberman AH, Bruni J: Fundamentos
de la epilepsia clínica, 2ª ed. Butterworth Heinemann, 1999.

un aura por lo general requiere una evaluación más extensa en la búsqueda
de una lesión focal del SNC. Debido a que el 20% de las convulsiones
infantiles se producen sólo por la noche, una descripción de la conducta por la
mañana temprano, incluyendo la disfunción neurológica transitoria o
desorientación, es especialmente importante. Las áreas específicas de
investigación se resumen en la Tabla 9-4. Los informes de pre-ictal, ictal y
postictal eventos, tanto del paciente y testigos ayudan a aclarar el tipo de
convulsión y la terapia.
Los niños y adolescentes con crisis tienden a tener un menor número de
condiciones asociadas corregibles. convulsiones de impacto son comunes
después de trauma en la cabeza, pero el riesgo a 5 años para la epilepsia es
sólo el 2%. Por otro lado, el 15-30% de los niños con fracturas de cráneo con
hundimiento desarrollar epilepsia. episodios sincopales con disminución de la
perfusión del SNC suelen dar lugar a contracciones menores o incluso
mayores convulsiones tónico-clónicas, pero no auguran epilepsia.

Tabla 9-3. Fármacos unidos a convulsiones.
A. Over-the-counter
1. Antihistamínicos: remedios para el resfriado
2. La efedrina: común en los suplementos dietéticos
3. Los repelentes de insectos e insecticidas: hexacloruro de benceno
4. y drogas “dieta”, “salud”
B. Prescripción
1. Antibióticos: penicilinas, imipenem, fluoroquinolonas; aciclovir;
metronidazol; mefloquina; isoniazida
2. tratamientos para el asma: aminofilina, teofilina, esteroides de alta
dosis
3. Los agentes quimioterapéuticos: metotrexato, tacrolimus
4. Agentes enfermedad mental: tricíclicos, inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina, el metilfenidato, litio, antipsicóticos, bupropión
5. Los anestésicos y analgésicos: meperidina, propoxifeno,
tramadol; local (lidocaína) o anestesia general
6. medicamentos antidiabéticos: agentes de insulina y orales
7. Varios: algunos β- bloqueadores, vacunas, radi-
ocontrast
C. Las drogas de abuso
1. alcohol
2. La cocaína
3. La fenciclidina
4. La anfetamina
5. El LSD
6. sobredosis de marihuana
D. La abstinencia de drogas
1. Las benzodiazepinas: diazepam, alprazolam, clordiazepóxido
2. Los barbitúricos
3. El meprobamato
4. La pentazocina puede precipitar la retirada de otros agentes
5. El alcohol
6. Narcóticos
7. Los fármacos antiepilépticos: rápida caída en los niveles
Fuentes: Leppik IE: Diagnóstico contemporáneo y Manejo del paciente con epilepsia, Quinta
ed. Manuales en Cuidado de la Salud, 2000; Menkes JH, Sankar R: trastornos
paroxísticos. En Menkes JH, Sarnat HB, eds: Child Neurology, 6ª ed. Lippincott
Williams & Wilkins, 2000; y Guberman AH, Bruni J: Fundamentos de la epilepsia
clínica, 2ª ed. Butterworth Heinemann, 1999.
Las condiciones más comunes asociados con convulsiones repetitivas
son el retraso mental y parálisis bral monia. Otras deficiencias cognitivas
vinculadas a Lepsy epi- incluyen déficit de atención, problemas de memoria
y trastornos del aprendizaje. Asociados difi- cultades psicológicas son
comunes ya menudo hacen que el reconocimiento o control de los
trastornos convulsivos difícil. proble- mas afectivos tales como depresión o
trastornos de personalidad son ocasionalmente presente en todos los
grupos de edad. En los adolescentes,
Ataques / 91
Tabla 9-4. evaluación histórica de posible
captura. 1
I. Comportamiento: cambios de humor o comportamiento antes y después de la
toma
II. Preictal síntomas o aura
A. Vocal: llorar o jadear, arrastrando las palabras o el habla confusa
B. Motor: cabeza o de giro del ojo, la masticación, la postura, sacudidas, de
refuerzo, automatismos (por ejemplo, sin propósito tomarse la ropa o
relamerse los labios), marcha jacksonian, hemibalismo
C. Respiración: cambio en o cese de la respiración, cianosis
D. autonómica: babeo, pupilas dilatadas, palidez, náuseas, vómitos,
incontinencia urinaria o fecal, la risa, la sudoración, la deglución, la
apnea, piloerección
Los cambios sensoriales E.
F. La conciencia alteración: mirada fija, falta de respuesta, el
posicionamiento distónica
G. fenómenos psíquicos: la ilusión, deja vu, sueños, el miedo, la ira
III. síntomas postictales
A. Amnesia
B. La parálisis: hasta 24 h, puede ser focal
C. Confusión, letargo o somnolencia
D. Las náuseas o vómitos
E. Dolor de cabeza
F. dolor muscular
G. Trauma: lengua, cabeza, moretones, fractura, laceración
H. afasia transitoria
1 Para más información, ver Hirtz D et al: Parámetros de práctica: Evaluación de una primera
convulsión no febriles en niños. Neurología 2000; 55: 616.
psicosis, desórdenes de ansiedad (Incluyendo pánico
ataques), y los trastornos alimentarios (anorexia nerviosa) deben ser
considerados. En los adultos la apnea del sueño puede causar convulsiones
recurrentes. Varias causas de las convulsiones se enumeran en la Tabla 9-5;
esta miríada de etiologías requiere diligen- cia de dilucidar.
La etiología de la epilepsia en la infancia es 68% idiopática, 20%
congénita, 5% traumática, y 4% cioso postinfec-, pero sólo 1% cada
vascular, neoplásicas, y ative degenerado. Los tres últimos son mucho
más comunes en la edad adulta: 16% vascular, 11% neoplásica, y 3%
degenerativos. crisis parciales complejas, el tipo más difícil de controlar,
afligen a 21% de los niños; generalizadas convulsiones tónico-clónicas, el
más fácil de controlar, 19%; zures ausencia Sei, que dejan casi
universalmente antes de la edad adulta, 12%; convulsiones parciales
simples 11%; otros Las convulsiones generalizadas 11%; múltiples tipos
simultáneas, a menudo síndrome asociado, 7%; crisis mioclónicas, que a
menudo son tades culto de reconocer porque de la actividad motora
limitado, 14%; y otros tipos 5%. En los adultos, el 39% de los casos de
epilepsia son crisis parciales complejas, 25% generalizadas, 21% parcial
simple,
92 / CAPÍTULO 9

Tabla 9-5. Algunas causas de las convulsiones. algunos actividad motora de las extremidades, la duración mayor de 30
segundos, y la confusión postictal. Muchos de estos niños son discapacitados
mentales. Ambos tipos de episodios de ausencias pueden ocurrir hasta cientos
Porque Ejemplos
de veces al día, creando estragos en el rendimiento escolar y las actividades
Reflejo recre- acionales. Que afecta a 1-3 por 1000 personas, juve- nilo epilepsia
Visual estimulación, colores, televisión, juegos de video fóticos mioclónica está genéticamente ligado a alguna cromo- 6. Cuando epilepsia
mioclónica o tónico-clónicas comienza entre las edades de 8 y 18 años en
Auditivo Música, ruido, voz o sonido específica Dren chil- por lo demás normales, las perspectivas de remisión permanente
Olfativo olores son pobres: aproximadamente el 90% de recaída cuando se interrumpe el
somatosensorial Toque, toque, inmersión en agua, diente tratamiento AED.
cepillado
Cognitivo Matemáticas, juegos de cartas, dibujo, lectura 2. Seizures- parcial epilepsia benigna con puntas porales centrotem- (BECTS
Motor Movimiento, la deglución, el ejercicio, la convergencia o epilepsia rolándica) representa el 15% del total de la epilepsia y tiene un
ocular, aleteo de párpados inicio entre los 2 y los 14 años. BECTS presenta con ruidos guturales,
Otro Sobresalto, comer, repentino cambio de posición, la parestesias, y tónico o la cara clónicas o las contracciones brazo. Un aura de
privación del sueño entumecimiento u hormigueo en la boca a menudo precede a la detención del
Genético Neurofibromatosis, síndrome de Klinefelter, motor de expresión y vación salinización excesiva en un niño consciente.
El síndrome de Sturge-Weber, esclerosis tuberosa BECTS nocturnos pueden generalizar en convulsiones de gran mal, a
menudo por la mañana temprano. BECTS no suele ser peligroso. Alrededor
Estructural esclerosis del hipocampo, la neoplasia del 20% de estos niños tienen un solo episodio, mientras que el 25%
Congénito Hamartoma, quiste porencefálico desarrollan convulsiones repetitivas menos que se trate. A la edad de 16
cerebrovascular malformación arteriovenosa, accidente cerebrovascular años casi todos son libres de crisis.
Infeccioso La sífilis, tuberculosis, toxoplasmosis, VIH
infección, meningitis, encefalitis
Metabólico Porfiria, fenilcetonuria, electrolito El clásico, aunque convulsión parcial raro, simple es la marcha
trastorno (por ejemplo, hipoglucemia, hipocalcemia, jacksonian, una progresión ordenada de la actividad motora clónicas, distal a
hipomagnesemia), hiperosmolaridad, proximal, lo que indica un defecto corteza motora focal. El brazo en el lado en
hiperventilación, drogas el que las vueltas de la cabeza puede ser extendido mientras que el brazo
Trauma fractura de cráneo deprimida, conmoción cerebral opuesto flexiona, creando postura clásica del tirador. Muchas de estas
Otro enfermedad vascular del colágeno (sistémico convulsiones generalizar en convulsiones tonicoclónicas. En la infancia, la
lupus eritematoso), eclampsia, enfermedad parálisis de Todd postictal puede persistir durante hasta 24 horas después de
desmielinizante (esclerosis múltiple), discrasias una convulsión, pero por lo general no sugiere una lesión estructural
sanguíneas (anemia de células falciformes, subyacente.
trombocitopenia idiopática), enfermedades mentales
(autismo)
Las sacudidas mioclónicas consisten en contracciones individuales o
repetitivos de un músculo o grupo muscular y representan el 7% de las
convulsiones en los primeros 3 años de vida. Benigna epilepsia tal occipi-
1. Generalizado Seizures- Principales convulsiones motoras con movimiento tiene un inicio entre las edades de 1 y 14 años, con un pico de incidencia entre
tónico-clónicas (gran mal) son a la vez el más común y el más fácilmente los 4 y 8 años. Estos niños por lo demás normales desarrollan dolores de
reconocido. Un grito corto justo antes de la convulsión, la apnea y cianosis cabeza tipo migraña con vómitos, pérdida de visión, alucinaciones visuales, o
son habituales. La mayoría de estos ataques son de corriente reactiva y ilusiones. Estos episodios suelen parar durante la adolescencia.
nonre-. Convulsiones generalmente duran menos de 3 minutos, pero pueden
durar hasta 15 minutos sin mayores secuelas. Otras crisis generalizadas
pueden ser más difíciles de identificar. hechizos ausencia típicas (petit mal) En niños normales crisis parciales complejas por lo general comienzan
son 10-30- segundo pérdidas de conciencia sin colapso caracterizarse por una después de los 10 años y por lo general dura de 1-2 minutos. El cincuenta
mirada en blanco, que no responde con la masticación ocasional o relamerse por ciento a 75% se acompañan de automatismos y confusión postictal.
los labios. La actividad normal se interrumpe brevemente. Común entre las Conciencia puede perderse en el inicio o gradualmente con el tiempo.
edades de 3 a 20 años, estos hechizos pueden ser precipitados por la alteración del comportamiento, incluyendo silbido, caminar al azar o
estimulación luminosa o hiperventilación. Hasta el 50% de las ausencias deambular, caminar sueño-, y el habla irrelevante o incoherente; cambios
típicas evolucionan a convulsiones tónico-clónicas más tarde en la vida, afectivos tales como temor, la ira, la ensoñación, Sion agresión y
especialmente si el inicio de la ausencia fue durante la adolescencia. comportamiento de búsqueda; náuseas, vómitos, dolor inal abdom-, palidez,
Alrededor del 10% de los niños epilépticos tienen ausencia atípica con rubor, enuresis, cayendo, ilusiones, y el babeo demuestran la variedad de
hechizos manifestaciones. Especialmente comunes son cambios en el cuerpo o la
extremidad posi-
 Ataques / 93

ción, confusión durante las actividades, y una expre- sión aturdido. El niño C. L aboratory F ONCLUSIONES
siempre exhibe la amnesia para estos eventos después de su recuperación.
La decisión de realizar laboratorio o radiológicos ciones eva- se basa en (1) la
episodios repetitivos justifican una evaluación.
edad del paciente (menos de 6 meses requiere la acción); (2) historia de la
Síndromes como Lennox-Gastaut generalmente se presentan con varios
anterior enfermedad, especialmente la gastroenteritis y deshidratación; (3)
tipos diferentes de convulsiones estrechamente vinculadas en el tiempo. Las
historia de abuso de sustancias o la exposición al fármaco; (4) tipo de ataque
sacudidas mioclónicas, ataques epilépticos severos, y hechizos ausencia en el
(por ejemplo, crisis parciales complejas requieren generalmente evaluación);
mismo individuo, por lo general deficiente mental deben sugerir este síndrome.
(5) el fracaso para volver a un estado normal después de un ataque; y (6) el
examen neurológico anormal tras la recuperación de la convulsión. Tabla 9-6
enumera la batería usual de inations plos, que se puede aumentar con, pulmo-
B. P ÍSICA F ONCLUSIONES
nary o de pruebas del hígado o gases en sangre arterial cardíacas. La mayoría

Debido a que el 3% de los niños tienen convulsiones febriles simples, la fiebre de la evidencia no apoya las pruebas de rutina, especialmente para la primera

es con mucho el hallazgo físico más importante. Una rigidez en el cuello junto vez, convulsiones tónico-clónicas.

con una fiebre exige una punción lumbar. infección focal como la neumonía
también puede causar convulsiones febriles. Muchas convulsiones febriles
están vinculados a herpesvirus 6, la causa de la roséola. Un EEG es diagnóstico en sólo el 30-50% de las víctimas de ataques por
primera vez, pero su precisión mejora a 90% con pruebas repetitivas. Un EEG

Preexistentes déficits focales, deficiencia mental, hallazgos neurológicos focal anormal sugiere la necesidad de neuroimagen. Entre los pacientes con

mal malidades y déficits focales postictal apuntan a la necesidad de estudios sospecha de tener camente clin- la epilepsia, el EEG tiene un valor predictivo

de imagen. hallazgos de lógica neuro comunes incluyen parálisis cerebral o positivo del 95%. Desafortunadamente, hasta un tercio de las víctimas de

ictus cerebral, que a menudo se complica por las convulsiones. El fracaso para convulsiones con EEG normales, finalmente, se ha comprobado que tiene

volver al estado de alerta línea de base deben dar lugar a una evaluación más epilepsia. Muchos expertos recomiendan que un EEG es CATed indicación

intensiva. para la evaluación de todos los pacientes con convulsiones febriles o

Traumatismo, como un diente fracturado proporciona evidencia definitiva convulsiones febriles primeros repetitivos, alrededor del 5% de los cuales se

de la actividad convulsiva. El trauma es generalmente ausente si el síncope en desarrollan epilepsia. ción despierto, dormido, hyperventila- y trazados

lugar de una convulsión tiene la culpa. complicaciones significativas de EEG-fóticos estimulado dan la mejor oportunidad de descubrir una anomalía.

convulsiones incluyen laceraciones orales, fracturas, dislocaciones, El riesgo de recurrencia convulsión es aproximadamente el 50% con un EEG

contusiones, cortes, quemaduras, conmoción cerebral, arritmias, edema anormal y 25% con un EEG no epilépticos normal. Debido trazados dentro de

pulmonar, infarto de miocardio, ahogamiento, y la muerte. fuga de líquido las 48 horas de una convulsión pueden ser falsamente anormal, el momento

desde la nariz sugiere fractura lámina cribosa. Muchos de estos problemas óptimo para un EEG no está claro. EEG patrones son particularmente de

surgen de los espectadores, pero mal dirigidas cionado bien intenciones cuyos diagnóstico en los hechizos de ausencia, BECTS, y epilepsia mioclónica

intentos de detener la convulsión o dejar que la lengua “ser tragado” conducir juvenil. Cuando existan dudas sobre la veracidad de un diagnóstico de

a un traumatismo. Laceraciones o fracturas también pueden sugerir abuso convulsiones, la grabación en vídeo EEG puede ser de diagnóstico,

infantil. síndrome del bebé sacudido con SNC Rhage hemor- se puede especialmente en detectable crisis psicógenas ing. Veinticuatro horas EEG

presentar con una convulsión. itoring MON menudo revela una frecuencia de las crisis mucho mayor que
sospechaba lo contrario.

manchas de color café con leche, adenoma sebáceo y las manchas

mentados hypopig- (esclerosis tuberosa), hemangioma plano (de
Sturge-Weber), o la telangiectasia cutánea (Louis-Bar) en la piel o cereza
manchas rojas en los ojos sugieren varios subyacente etiologías. Los Sin embargo, la obtención de un EEG después de la primera convulsión

pulmones pueden revelar signos de neumonía ración aspi- o los bances o no puede valer la pena, especialmente como tratamiento con un AED a

murmullos turbaciones del ritmo cardíaco del corazón. La posibilidad de la menudo causa nuevos dilemas. No es capaz de predecir con exactitud que

metástasis del cáncer o tumor primario es un ación considerable tendrá una recurrencia de las crisis, y aproximadamente el 2% de los niños

particularmente importante en pacientes que fuman y en aquellos con pérdida tienen EEG anormales. crítica similar se puede nivelar en neuroimagen. En

ines- quejó de peso, infección por VIH, o linfadenopatía. niños y adolescentes, en ausencia de otras anomalías, un tumor cerebral
subyacente es extremadamente raro, pero Las convulsiones no lo son. En

muerte súbita inesperada en epilepsia se produce en 1-2 personas por una revisión internacional de 3291 Dren chil- con tumores cerebrales, a sólo

cada 1000 por año. convulsiones tónico-clónicas, trata- miento con tres o más 35 Dren chil- por lo demás normales (1%) tenían una convulsión como la

fármacos antiepilépticos, y un cociente intelectual (CI) de menos de 70 son dificultad inicial. La clave es realizar una exploración neurológica completa y

factores de riesgo de muerte súbita, mientras que la elección de la AED y los dar seguimiento.

niveles séricos no lo son. La muerte súbita, lo que es poco común en la

infancia, alcanza su máximo a la edad de 50-59 años.
La presentación clínica debe servir como una guía con respecto a quién
necesita un EEG o neuroimagen. Tal asentimiento Paren- con la evaluación

Walczak TS et al: Incidencia y factores de riesgo en súbita inesperada retrasada hasta que se produzca una segunda convulsión es aconsejable.
la muerte en la epilepsia. Neurología 2001; 56: 519. [PMID: 11222798]
94 / CAPÍTULO 9

Tabla 9-6. Recomendaciones para la evaluación de una primera convulsión.

Fuerza de
Estudiar Recomendación Recomendación 1

Electroencefalograma todos los pacientes 2 UNA 3-5

Los análisis de sangre (electrolitos, glucosa, urea sangre ni- base individual: especialmente indicado para la edad de 6 meses o UNA 6
trogen [BUN], creatinina, calcio, magnesio) menos; continuado enfermedad; historia de vómitos, diarrea o
deshidratación

Examen toxicológico Si cualquier posibilidad de droga o sustancia de abuso de la exposición do 6

Punción lumbar Si posibilidad de meningitis o infecciones del sistema nervioso central segundo 7
(SNC); continua disfunción del SNC

imágenes del SNC

La tomografía computarizada (TC) Un valor limitado en gran parte a un traumatismo craneal UNA 6,8

La resonancia magnética (RM) Mejor realizado para UNA 6

parálisis postictal prolongado o el fracaso para volver a

base
Persistente cognitivo significativo, del motor u otro in-
explicado neurológica anormalidad Edad menor de 12 mo Tal
vez con convulsiones parciales un EEG indicativas de trastorno
convulsivo nonbenign

nivel de prolactina Beneficio variable; 15-30 min después de una convulsión segundo 6

nivel de creatina quinasa beneficio variable do 6

1 Una, apoyada por estudios clínicos y la opinión de los expertos; B, la opinión de expertos; evidencia limitada de apoyo; C, limitado a situaciones específicas; pruebas suficientes para o en contra de

esta evaluación.
2 Un tanto en el debate.
3 Martinovic Z, Jovic N: recurrencia de las crisis después de una primera crisis tónico-clónicas generalizadas, en los niños, adolescentes y adultos jóvenes. Convulsiones 1997; 6: 461.

4 Shinnar S et al: El riesgo de recurrencia de las crisis después de una primera convulsión afebril no provocado en la infancia: un seguimiento prolongado. Pediatrics 1996; 98: 216.

5 Stroink H et al: El primero, convulsiones sin tratar no provocado en la infancia: un estudio basado en el hospital de la exactitud del diagnóstico, la tasa de recurrencia, y el resultado a largo plazo después

de la recurrencia. estudio holandés de la epilepsia en la infancia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64: 595.
6parámetros de práctica:: Hirtz D et al Evaluación de una primera convulsión no febriles en niños. Neurología 2000; 55: 616.

7 Jinete LG et al: Análisis de líquido cefalorraquídeo en los niños con convulsiones. Pediatr Emerg Care 1995; 11: 226.

8 Garvey MA et al: cerebro emergencia tomografía computarizada en niños con crisis: ¿Quién tiene más probabilidades de beneficiarse. J Pediatr 1998; 133: 664.

La resonancia magnética (MRI) es preferible a una tomografía
computarizada (CT). Aunque anormalidades son detectadas en hasta un tercio
de las resonancias magnéticas, sólo el 1-2% de estos resultados influyen en
uno u otro tratamiento o pronóstico, especialmente en niños por lo demás
normales. Tabla 9-7 listas evaluaciones recomiendan para el envejecimiento
neuroim- para cada tipo de convulsión. La neuroimagen es principalmente útil
para aquellos que tienen exámenes neurológicos anormales focal o una
historia que sugiere el comportamiento o la función de la escuela, infección o
trauma deterioro; la muy joven lactante; los que tienen persistentes Las
convulsiones focales excepto BECTS; alteraciones del EEG focales; o
personas mayores de 18 años de edad. Los pacientes que presentan un
estado epiléptico, el 27% de los cuales tienen hallazgos anormales IRM,
merece estudio. Antes de la cirugía del SNC, resonancia magnética o
angiografía cerebral y por emisión de positrones
Se necesitan exploraciones de Positrones (PET) para evaluar la extensión del
procedimiento quirúrgico.
análisis de sangre de rutina son más a menudo anormal en pacientes con
convulsiones aisladas que en aquellos con epilepsia, con la salvedad de que
los que tomaban carbamazepina o muchos otros medicamentos (por ejemplo,
diuréticos) pueden desarrollar hiponatremia. Glucosa, magnesio, calcio,
nitrógeno ureico en sangre (BUN), niveles de creatinina y electrolitos, y los
recuentos sanguíneos completos (CBC) generalmente son normales. Un alto
fosfoquinasa o prolactina nivel de creatina puede indicar actividad zure Sei
anterior. Un examen toxicológico es útil si se provoca la droga exposi- ción o
ingestión. Otras evaluaciones votos incluyen pruebas de embarazo en mujeres
jóvenes y estudios psicométricas para detectar defectos mentales o
enfermedades focales ric psychiat-. La punción lumbar es necesaria sólo si se
sospecha meningi- Tis, un problema poco común en una inmunización
completa

Tabla 9-7. Recomendaciones técnicas para las convulsiones
infantiles.
Tipo de convulsión Estudio de imagen
neonatal ultrasonido craneal prefiere CT
aceptable
Parcial MRI prefiere CT
aceptable
generalizada
neurológicamente normales Magnética o tomografía computarizada, pero bajo rendimiento
Neurológicamente anormales IRM prefiere
CT aceptables
Intratable o refractario MRI prefiere SPECT
aceptable PET
aceptable
Febril “Ningún estudio” recomendado
Postraumático (convulsiones CT MRI aceptable
dentro de 1 semana de traumatismo) preferida
persona. La meningitis meningocócica sigue siendo un peligro y es más
probable que afectan a los niños pequeños, de primer año COL- estudiantes
lege que residen en un dormitorio, o los viajeros que regresaban de Oriente
Medio.
Kim et al LG: Predicción del riesgo de recurrencia de las crisis después de una sola
convulsiones y epilepsia principios: Resultados adicionales del ensayo lío. The Lancet
Neurol 2006; 5: 317. [PMID: 16545748] parámetro Práctica: Evaluación de una primera
convulsión no febriles en niños. Re-
puerto del Subcomité de Normas de Calidad de la Academia Americana de Neurología,
la Sociedad de Neurología Infantil, y la Sociedad Americana de Epilepsia. Academia
Americana de Neurology- Sociedad Médica especializada; American Epilepsy
Society-Enfermedad sociedad específica; Sociedad Médica-sociedad de la especialidad
de Neurología Infantil. Septiembre de 2000 (revisado 2003). NGC: 002.055.
Diagnóstico diferencial
reflujo gastroesofágico, breve estremecimiento, mioclonía benigna no
epiléptico, o el reflejo de Moro en los bebés pueden imitar las convulsiones.
espasmos del sollozo, terrores nocturnos, y el vértigo paroxístico benigno en
los niños pequeños pueden causar preocupación acerca de la epilepsia. Tics y
problemas de comportamiento pueden preceder verdaderas convulsiones o
actuar como imitadores de convulsiones. Los niños y adolescentes que sufren
de convulsiones psicógenas (doseizures Pseudomonas) deben ser
cuidadosamente evaluados para los trastornos psiquiátricos subyacentes,
especialmente depresión o ideación sui- bactericida. crisis psicógenas, que
representan el 20% de las derivaciones a centros de epilepsia, a menudo
coexisten con convulsiones verdaderas. Histeria, ataques de pánico, la
amnesia global transitoria, y la hiperventilación puede imitar una orden de dis-
convulsión. La simulación de evitar situaciones de estrés, tales como la
escuela o verdaderas reacciones de conversión son infrecuentes Duran-
infancia, pero pueden ocurrir en adolescentes o adultos. pacientes la
simulación puede usar jabón para simular la formación de espuma
Ataques / 95
en la boca, morderse la lengua, o orinar o defecar de manera voluntaria para
simular las convulsiones.
El diagnóstico diferencial incluye drogas de abuso, colepsy nar-, migraña,
ataques de tos inducida o convulsiones sincopales vasovagal,
estremeciéndose, temblores hereditarios, y el síndrome de Tourette.
convulsiones sincopales se tratan mejor con los esfuerzos para controlar el
síncope, convulsiones no. entidades cardiacas tales como intervalo QT
prolongado (electrocardiograma), estenosis aórtica (ecocardiografía), o thy
cardiomyopa- hipertrófica (ecocardiografía) deben ser considerados en
aquellos con una historia familiar de desmayo o hallazgos físicos apropiados.
En situaciones difíciles, consulta neurológica, grabación de vídeo-EEG, EEG
de 24 horas, y vigilante de esperar casi siempre proporcionan un diagnóstico
correcto con el tiempo.
Austin et al JK: Los problemas de conducta en los niños antes del primer reco-
convulsiones cidos. Pediatrics 2001; 107: 115. [PMID: 11134444] Gudmundsson
O et al: Resultado de pseudo-convulsiones en niños
y adolescentes: un análisis de supervivencia de los síntomas de 6 años. Dev Med
Child Neurol 2001; 43: 547. [PMID: 11508920]
Tratamiento
A. F RIMERA UNA Y ID yo NITIAL do SON
Asistencia de emergencia para un ataque requiere colocar al paciente en
decúbito prono, la eliminación de las gafas, aflojar la ropa y joyas, despejar el
área de objetos peligrosos, y no poner ningún objeto en la boca del paciente o
intenta aplicar ningún tipo de restricción. Después de la convulsión, el paciente
debe ser colocado en un lado y observó hasta que despierta. Las familias
deben pedir asistencia médica en caso de una convulsión dura más de 3
minutos, el paciente solicita asistencia o se lesiona, o se produce un segundo
ataque. Después de un ataque tónico-clónicas, ción estimulación vigorosa
puede reducir la apnea postictal y la muerte súbita quizá. Para reducir el riesgo
de muerte súbita, los pacientes con epilepsia deben ser alentados a dormir en
el supino posición. talización hospi- es necesaria sólo si el paciente está en alto
riesgo, vive sola y sin la supervisión adecuada, o permanece enfermo.
confusión Post- ictal, somnolencia, dolor de cabeza, dolor muscular, y el
letargo son comunes. Después de un ataque, un paciente apre- ates una
explicación de lo que ocurrió y la información sobre la forma de evitar
problemas adicionales. Sistema de seguimiento tienen que ser definido. La
evitación de los lazos convulsiones provocando activi-, drogas de provocación,
u otros comportamientos de inducir convulsiones es el tratamiento adecuado
para las convulsiones reactivos.
B. P HARMACOTHERAPY
Corregible provocó convulsiones o ataques no provocados que no es probable
que sea peligroso o frecuente no requieren medicamentos antiepilépticos. La
mayoría de los expertos no se tratan después de un solo ataque. Los efectos
secundarios de la medicación incluyen empeoramiento gravedad de las
convulsiones o la frecuencia, daños en órganos, o incluso la muerte. FAE no
afectan positivamente sis progno- a largo plazo ni tampoco siempre
proporcionan control de las convulsiones. De hecho, el 20-30% de los de los
antiepilépticos todavía tienen actividad convulsiva significativa.
96 / CAPÍTULO 9
No obstante, todos los médicos de atención primaria deben tener un
dominio del uso de AED y perfiles de efectos secundarios básicos. Tabla 9-8
proporciona información sobre los fármacos antiepilépticos más útiles. Otros
fármacos (hormona adrenocorticotrópica [ACTH], nitrazepam, piridoxina
[vitamina B 6], y vigabatrina [que puede dAM- edad los ojos] para los espasmos
infantiles; acetazolamida para los hechizos de ausencia; felbamato
[altamente tóxico y rara vez se utiliza] para el síndrome de Lennox-Gastaut;
oxcarbazepina para las convulsiones parciales; bine tiaga- para la epilepsia
parcial compleja; y zonisamida para mioclono) por lo general requieren
ayuda especializada. La lamotrigina está aprobado para los mayores de 2
años de edad para el tratamiento de la epilepsia generalizada
tónico-clónicas y epilepsia parcial. La lamotrigina se inicia a 0,15 mg / kg /
día, dividido en dos dosis y se incrementa en 0,15 mg / kg cada 2 semanas a
una dosis de mantenimiento de 1-5 mg / kg / día (máxima de 400 mg / día).
Interactúa con ácido valproico. Levetiracetam está aprobado para la
epilepsia parcial en los mayores de 4 años de edad y para la epilepsia
mioclónica en los mayores de 12 años.
La selección de AED se basa en el tipo de convulsión, que
desafortunadamente se identifica erróneamente al menos el 25% del tiempo.
El AED tóxico menos, por lo general epine carbamaz-, ácido valproico, o
fenitoína, se inicia. convulsiones generalizadas primarias responden mejor al
ácido valproico, que controla las convulsiones en 80% de los pacientes cuando
se administra como monoterapia. Divalproex produce menos efectos
secundarios, espe- cialmente del tracto gastrointestinal. Lamotrigina,
carbamazepina, fenitoína y también son buenas opciones para controlar las
convulsiones tónico-clónicas. Etosuximida es una opción ideal para los
hechizos de ausencia, para los que la lamotrigina es también eficaz. Epilepsia
mioclónica juvenil responde bien al ácido valproico, pero es poco probable que
responder a otros agentes también lo es algunas veces difícil de controlar. Las
convulsiones parciales se tratan mejor con carbamazepina o fenitoína.
Lamotrigina, GABA Pentin, o pregabalina se puede añadir cuando el control es
inadecuada. Los efectos secundarios de algunos fármacos antiepilépticos se
enumeran en la Tabla 9-9. Estos son a veces graves y con frecuencia
desconocida para los médicos de atención pri- maria. Cualquier nuevo síntoma
o signo de un paciente en un DEA deben desencadenar una búsqueda en un
estándar de referencia para los efectos secundarios AED. Muchos de los
agentes más nuevos también son caros. Aunque costoso, zepine oxcarba- a
8-10 mg / kg / día (dosis inicial máxima de 300 mg divididas dos veces al día)
ofrece una reducción significativa de efectos secundarios en comparación con
la carbamazepina. Muchos de los agentes más nuevos también son caros.
Aunque costoso, zepine oxcarba- a 8-10 mg / kg / día (dosis inicial máxima de
300 mg divididas dos veces al día) ofrece una reducción significativa de efectos secundarios en comparación
El uso de un medicamento para controlar las convulsiones-aumentado a
su máximo o justo por debajo de la toxicidad, según sea necesario-es el mejor.
Si un medicamento resulta ineficaz, la corriente AED debe ser retirada
lentamente durante al menos 7 días a varias semanas, al mismo tiempo que
se inicia otra AED. Politerapia está plagado de efectos secundarios de los
medicamentos y, a menudo la pérdida de convulsión con- trol. Sin embargo,
en 25% de los pacientes, convulsiones requieren dos fármacos para lograr un
control satisfactorio. Debido a que los nuevos fármacos generalmente causan
efectos secundarios desconocidos, ción consul- neurológico es a menudo una
opción superior para uso aleatorio nuevo fármaco.
Los niveles séricos de AED deben obtenerse (1) como un control sobre el
cumplimiento; (2) para detectar la toxicidad, especialmente para aquellos tak-
ing múltiples agentes o que son demasiado jóvenes o mentalmente para
comunicar sus síntomas; (3) cuando se cambia el régimen de medicamentos;
(4) para el pobre control de las convulsiones; y (5) cuando se desarrolla un
problema que puede afectar a los niveles de fármaco. Tabla 9-10 proporciona
un esquema para el seguimiento de los efectos de los tres fármacos
antiepilépticos más comúnmente utilizados: Val- ácido proic, fenitoína y
carbamazepina. Los niveles de FAE, especialmente etosuximida, fenitoína, y
epine carbamaz-, ayudan a guiar la dosificación. los niveles de ácido valproico
a menudo no logran predecir la toxicidad o la incautación control. Si los
pacientes libres de crisis requieren monitorización periódica nivel de fármaco
no está claro. A diferencia de los adultos, los niños están creciendo
rápidamente, por lo que los niveles de los FAE con dosis estables disminuyen
con el tiempo. Algunos expertos aconsejan permitir que un niño “crecer fuera”
de la DEA como una reducción lenta sin medicación para ver si se repite una
convulsión. Si esta ruta se CHO-sen, los pacientes y los padres deben ser
informados sobre el plan. Los pacientes tratados con fenobarbital pueden
“superar” la dosis, ing result- en una reducción lenta de la droga. Si las
convulsiones no se repitan, fenobarbital no debe reiniciarse; ya no se
considera- da un DEA aceptable para uso general debido a los efectos
adversos sobre la personalidad.
Si los controles de rutina de fun- ciones hematológicas o de hígado
pueden prevenir el daño de órganos también está claro. Ciertamente, todos los
pacientes y los padres deben ser advertidos que estar alerta para la fiebre,
ictericia, prurito, hematomas, sangrado, y otros signos de médula ósea o
toxicidad hepática. Muchos médicos eligen seguir CBC, pruebas de función
hepática y renal, y los niveles de AED suero periódicamente, una vez o dos
veces al año. En posiciones especiales cunstancias (embarazo, uremia,
hipoalbuminemia, o el uso concurrente de drogas alquiler con agentes que
desplazan AED de proteína, es decir, el uso de salicilato), niveles libres-AED
en suero pueden ser una mejor guía de la dosificación, especialmente para
fenitoína y valproico ácido.
Debido a que todos los antiepilépticos pueden causar malformaciones
fetales durante el embarazo, el fármaco que controla los ataques el mejor, con
la posible excepción de ácido valproico, debe continuarse. Un sonograma fetal
puede identificar malformaciones. El ácido fólico (hasta 4 mg al día antes y
durante el embarazo) y Vita- mins D y K (dado durante las últimas 4 semanas)
reducir problemas para el feto. dosis fenitoína a menudo se debe aumentar
durante el embarazo y disminuyó lentamente después de la entrega.
Algunos fármacos antiepilépticos, especialmente carbamazepina,
felbamato, confenobarbital,
oxcarbazepina, la carbamazepina. Muchos
fenitoína, de los
primidona, agentes más nuevos también
y topiramato,
pueden interferir con los anticonceptivos orales. sangrado mitad del ciclo
indica un posible fallo de la anticoncepción oral. Este problema se puede evitar
con métodos alternativos anticonceptivos, un mayor contenido de estrógeno
PRODUCIRSE UCT, o prescripción de un AED no interactúe y como la
gabapentina o la lamotrigina. Las mujeres que toman fármacos antiepilépticos
con seguridad puede dar el pecho.
Debido a su bajo costo y amplia eficacia, la fenitoína es la opción favorita
AED, pero los efectos secundarios de la fenitoína prohibir su utilización para
todo el mundo. problemas relacionados con la dosis
 97
fenitoína Tabla 9-8. Medic

800 primidona
/ Tr gabapentina
(algunas formas) Clonazepam dosis máximas de Drogas
(algunas formas) El ácido valproico
DT: 125, 250, 500 Ethosuximide
100 CT: 50 Carbamazepina

GM, CPS, SPS único METRO PM GM, GM, CPS, SPS GM, CPS, SPS
Tipo de convulsión
aditivo;
GM, CPS, SPS
PM, CPS, SPS, M

10 10-15 0,01-0,03 10-20 ET: 500 10-15 5-10 5 Pediatric Dosis (mg / kg)
dosis
por vía con

oral, 10- 20 porInicial

vía intravenosa

10-30 25-50 0,025-0,2 10-40 15-60 15-30 5-15

Dosis
diaria
CS: 125 habitual

30,
1500 4800 20 2000 3000 2000 700 mg al día
Tratamiento
formas) 1000 mg load- ing

T: 600, / Tr
formas) / Tr
2-4 3 2-3 1-2 2-4 2-4 1-3
Número

de dosis diarias
(algunas
5-15 > 18-80 40-100 50-120 4-12 10-20 Nivel
2
(algunas terapéutico

(mcg / ml)

formas) GM, grand mal; PM, petit mal; CPS, convulsiones parciales complejas; SPS, convulsión parcial simple; M, mioclónica; C, cápsula; CE, cápsula d
T: 50, 250 C: T: 0,5, 1, 2C: 250 C: 250 T: CE: C: 100
300, 400 Pill (mg)
100, 300, 400
200;
/ Tr Formas de dosificación
(algunas
/ Tr
CT: 100; ET: 100, 200,

S: 250 mg / 5 ml Sol: 50- mg / 5 mlSY: SY: S: 100 mg / 5 mlS:

Líquido
/ Tr 250 mg / 5 ml 250 mg / 5 ml 125 mg

/ 5 ml (utilizar no empresas recomiendan)

Gen Tr Gen Gen Gen Gen Gen

notas
98 / CAPÍTULO 9
Tabla 9-9. Los efectos secundarios de los fármacos
antiepilépticos seleccionados.
Fármaco 1 Efectos secundarios comunes
fenitoína Hirsutismo, aspecto facial tosco, hiperplasia
gingival, nistagmo
El ácido valproico Carbamazepina hiponatremia (hasta 10% de los pacientes)
La pérdida de cabello, aumento de peso, edema,
pancreatitis, trombocitopenia
La lamotrigina Potencialmente mortal erupción cutánea (~ 1 de cada 50 niños)
fenobarbital cambio de personalidad
El topiramato Los cálculos renales
La zonisamida Los cálculos renales
etosuximida dolor abdominal, comportamiento anormal
incluir nistagmo (un excelente marcador para la sobredosis), hipotensión,
ataxia, visión borrosa, disartria, y somnolencia. Con el uso prolongado,
relacionada con la deficiencia de folato mia ane-, la osteomalacia, la
neuropatía, la tosquedad de las distintas prestaciones faciales, hiperplasia
gingival (prevenibles con hilo dental dental y limpieza dental regular), acné,
hirsutismo, nopathy lymphade- y torpeza mental puede ocurrir. Algunos de
estos problemas son idiosincrásicas. En raras ocasiones, sion médula ósea
supre-, erupción tóxico, o insuficiencia hepática se desarrolla. Los fármacos
que aumentan los niveles de fenitoína incluyen warfarina, isoniazida, Firam
disul-, alcohol de forma aguda se ingiere, benzodiazepinas, y otros
anticonvulsivos. Disminución de los niveles se producen con el uso crónico
alco- hol, amiodarona, rifampicina, ácido fólico, o ciertos motherapies tancias
químicas. Fenitoína puede cambiar los niveles séricos de farin guerra, litio,
acetaminofeno, anticonceptivos orales, hormona tiroidea, quinidina, y la
insulina. Cada vez que se añade cualquier agente o retirado del régimen de
medicamentos de un paciente que toma la fenitoína, un nivel en suero debe
ser obtenido, por lo general 5-7 días más tarde. Dado que la dosis de fenitoína
no sigue una cinética de primer orden, una regla sabia es aumentar la cantidad
menor que parece necesario y disminuir la cantidad más que parece
necesario. Un paciente con un nivel sérico tóxico debe detener el fármaco
durante varios días hasta que el nivel en suero es satisfactoria y reinicie que a
una dosis reducida. una regla sabia es aumentar la cantidad menor que
parece necesario y disminuir la cantidad más que parece necesario. Un
paciente con un nivel sérico tóxico debe detener el fármaco durante varios
días hasta que el nivel en suero es satisfactoria y reinicie que a una dosis reducida. una regla Care;
Managed sabiaDe
Para el tratamiento de inicio de las convulsiones agudas repetitivas,
diazepam tal reco- (0,2-0,5 mg / kg) o midazolam bucal o intranasal (0,25-1 mg
/ kg) tanto parecen ser seguros y eficaces. diazepam rectal está disponible
como un gel y azolam mediados como un líquido.
Sin intervalo específico de tiempo libre de convulsiones predice lución
reso- de la epilepsia. Un solo tipo de convulsiones, la normalidad examen
neuro-lógica, CI normal, y EEG normal de todos predicen buenos resultados si
se detiene el AED. De 1013 pacientes libres de crisis durante 2 años, el 40%
tenían un recurrente
Tabla 9-10. parámetros recomendados de control de
fármacos antiepilépticos.
Fármaco Vigilancia
carbamazepina Recuento sanguíneo completo (CBC) con plaquetas
al inicio del estudio, a continuación, dos veces al mes
para primero 2 mo, y anualmente o como se indica
clínicamente bioquímico de la sangre con énfasis en he-
función Patic y renal y electrolitos en la línea base, y
luego a 1 mo, y anualmente o como clínicamente
indicado electrocardiograma (ECG) en la línea base
para pa-
cientes> 40 Y y como clínicamente indicado semanal
nivel carbamazepina durante 2 semanas, a continuación,
en 1 mes y año, o según se indique clínicamente en
pacientes de edad avanzada
fenitoína CBC al inicio del estudio y bioquímico de la sangre como
clínicamente indicado con énfasis en he-
funciones Patic y renal al inicio del estudio, cada año,
y como ECG clínicamente indicada en la línea base
para los pacientes> 40 Y y como
clínicamente indicado nivel de fenitoína en 1 sem,
a continuación, en 1 mo,
y anualmente o como se indique clínicamente en
pacientes de edad avanzada
Ácido valproico CBC con plaquetas en la línea base, y luego dos veces al
mes durante los primeros 2 meses y anualmente o como
clínicamente indicadas bioquímico de la sangre, con
énfasis en he-
función Patic al inicio del estudio, a continuación, se
indica en 1 Mo, y anualmente o como clínicamente
tiempo de protrombina, cociente normalizado internacional
(INR), tiempo de protrombina parcial (PPT) al inicio
del estudio y anualmente valproico semanal nivel de
ácido durante 2 semanas, a continuación, an-
nuamente o como clínicamente indicado en
pacientes de mayor edad
Fuentes: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): Diagnóstico y tratamiento de
las epilepsias en niños y jóvenes. Scottish Intercollegiate Directrices de red (SIGN),
publicación no. 81, marzo de 2005, p 53. Disponible en:?
Http://www.guideline.gov/summary/ summary.aspx doc_id; Cuidado de la Salud de Texas
Tech University Management Red de Farmacia y Terapéutica Comité: convulsiones
agudas y trastornos convulsivos. Universidad de Texas Rama Médica Correccional
esabril
aumentar la Disponible
de 2003. cantidad menor que parece necesarioResumen
en:? Http://www.guideline.gov/ y disminuir
/ la cantidad m
summary.aspx doc_id; y el Hospital Centro Médico Infantil de Cincinnati: basada en la
evidencia guía de práctica clínica para el primer ataque no provocado para niños de 2 a
18 años de edad. Centro Médico del Hospital Infantil de Cincinnati, de julio de 2002.
Disponible en: http: // www.gov/summary.aspx?dox_id.
 Ataques / 99

rencia tras la retirada del fármaco en comparación con el 12% de los que Uthman BM et al: Eficacia de la estimulación del nervio vago en la epilepsia
Una observación: los pacientes de 12 años. Neurología 2004; 63: 1124. [PMID:
mantiene tratamientos AED. La ausencia de efectos secundarios de los
15452317]
medicamentos y la medicación diaria debe sopesarse frente a esta diferencia
de 28% con la posible pérdida de trabajo o la capacidad de conducción o de
posibles lesiones. Un EEG anormal reciente podría tomar la decisión de E. F AMILIA do OUNSELING
interrumpir el tratamiento más difícil. Fenitoína, carbamazepina y ácido
miembros de la familia, otros cuidadores, maestros y ERS-co de obra
valproico deben retirarse lentamente durante al menos 6-10 semanas. Una
necesitan instrucción en convulsión adecuada de primeros auxilios.
vez que los niños crecen en la edad adulta, asumiendo una de 2 a 5 años
información útil y apoyo de grupo están disponibles de la Sociedad Americana
plazo sin convulsiones, un intento de detener el tratamiento AED debe
de Epilepsia (http://www.aesnet.org) y la Fundación de Epilepsia de América
considerarse seriamente.
(http://www.efa.org) o fundaciones locales epilepsia. ayuda profesional como
de asistencia para sufragar los gastos médicos son a menudo necesarios. Una
estrecha relación médico-paciente sirve a los intereses del paciente y su
familia. El sueño adecuado y ejercicio, reducción del estrés y evitar el alcohol o
Britton JW: de medicamentos antiepilépticos: Revisión de la literatura.
Mayo Clin Proc 2002; 77: 1378. [PMID: 12479528] Marson A et al: inmediata las drogas sedantes benefician a todos.

versus fármaco antiepiléptico diferido trata-

ment para la epilepsia y convulsiones principios simples: un ensayo controlado aleatorio.

The Lancet 2005; 365: 2007. [PMID: 15950714] Instituto Nacional para la Excelencia Clínica:
Los nuevos fármacos para la epilepsia en
adultos, orientación completa. Evaluación de Tecnología de orientación 76, de marzo
2004. Disponible en: http://www.nice.org.uk/TA076guidance.
Specchio LM et al: Interrupción de fármacos antiepilépticos en pacientes
que están libres de crisis en monoterapia. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2002; 72: 22. [PMID: 11784819]
C. R O EFERRAL H OSPITALIZATION
Mal controlados o convulsiones complejas o una demora tal developmen- debe
impulsar a la consulta neurológica. talización hospi- es necesario para zures
prolongados o complicados de Sei, estado epiléptico, los recursos familiares
inadecuadas, o ansiedad de los padres o el médico. En general, las
convulsiones no son peligrosos, pero las personas con convulsiones
repetitivas deben estar protegidas contra lesiones y otras complicaciones.
Una convulsión per se hace CI no inferior o causar daño cerebral, pero en
relación con la epilepsia es difícil. A pesar de las consecuencias negativas de
un trastorno convulsivo a la vida diaria no debe subestimarse, los pacientes
más mal de lo contrario nor- con epilepsia llevan vidas plenas y productivas.
Alrededor del 25% de la epilepsia no tratada es debilitante. En ge- neral un
individuo puede llevar una vida normal a pesar de recurrencia de las crisis. Las
actividades programadas para cada día pueden ayudar. Algunos niños
responden mejor a la educación en casa hasta que se controlan las
convulsiones. Para aquellos que desarrollan disfunción psicológica,
especialmente sión depresión, consulta psiquiátrica o medicamento es
generalmente útil.
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC): relacionada con la salud
calidad de vida en las personas con epilepsia en Texas, 1998. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 2001; 50: 24. [PMID: 11215719]

D. S Y URGERY O EL R T REATMENTS
Shackleton DP et al: Vivir con epilepsia: El pronóstico a largo plazo
Por lo menos el veinte por ciento de los pacientes con epilepsia son y los resultados psicosociales. Neurología 2003; 61: 64. [PMID: 12847158]

inadecuadamente controlada con fármacos antiepilépticos solos. La cirugía

para la epilepsia, incluyendo la separación del cuerpo calloso o resección del
lóbulo temporal, resulta en 80% resultados libres de crisis para los tipos de F. A LTERNATIVA T HERAPIES
epilepsia específicos. Los candidatos para la cirugía deben tener convulsiones
Pocas de las terapias alternativas comúnmente utilizadas tienen el apoyo
recurrentes alquiler no controlados, EEG focales y alteraciones focales
basado en la evidencia. Algunos como el INE pyridox- (vitamina B y el 6)

consistentes en neuroimagen. PET o sola emisión tonelada foto- tomografía

magnesio tiene base científica para su uso en trastornos convulsivos
computarizada (SPECT) de formación de imágenes a menudo revela
específicos. Muchos sitios web presentan demandas infundadas de la
anormalidades insospechados.
acupuntura, la quiropráctica, o la manipulación naturopática. Las alergias
estimulación del nervio vago es menos invasiva y controles o reduce las
alimentarias en ocasiones se culpa a las convulsiones, sin pruebas
convulsiones en aproximadamente el 40% de los pacientes con epilepsia
científicas. La mayoría de las fuentes de terapias alternativas aconsejan
previ- ormente refractario. La dieta cetogénica reduce los episodios de
evitar el alcohol, la cafeína y el aspartamo, las dos primeras de las cuales
alrededor de un 50%. Todos estos tratamientos requieren derivación y
son al menos lógico. La prueba de que la taurina, ácido fólico, vitamina B manganeso, 12,

evaluación extensa antes de la institución.

Andrade DM et al: a largo plazo de seguimiento de los pacientes con talámico
estimulación profunda del cerebro para la epilepsia. Neurología 2006; 66: 1468. [PMID:
16540602]
zinc, dimetilglicina, megavitaminas, o una dieta alta en grasa, baja en
proteínas y baja en hidratos de carbono a reducir los requisitos de
frecuencia zure o medicación de Sei está ausente o marginal. Los remedios
herbales tales como la pasiflora, escutelaria, valeriana, belladona,

Tellez-Zenteno JF et al: resultados de convulsiones a largo plazo después epi-

causticum, cicuta, o
cirugía Lepsy: una revisión sistemática y meta-análisis. Cerebro 2005; 128:
1188. [PMID: 15758038]
100 / CAPÍTULO 9
metallicum Cuprum, no han sido adecuadamente estu- IED. Por otra parte,
cualquier técnica no tóxicos para reducir el estrés y poner orden en la vida de
un paciente puede ayudar. Algunos pacientes han aprendido a controlar las
convulsiones con auto-relajación o técnicas especiales como mirando una
determinada pieza de joyería como un aura se enciende. Por lo tanto,
aquellas familias que deseen aug- tratamiento médico unificación con
tratamientos no invasivos pueden ser autorizados a hacerlo después de la
revisión del médico para la seguridad y si los tratamientos parecen ayudar a
lo largo del tiempo.
Información adicional está disponible en los sitios web, tales como
http://home.mdconsult.com o http: // healthcare.micromedex.com. La
veracidad de asesoramiento sobre estos sitios se deja al usuario
investigar.
Convulsiones febriles
El trastorno convulsivo más común, siones febriles convulsivos afecta al 3%
de los niños entre las edades de 6 meses y 6 años. Después de 14 años de
edad convulsiones febriles son raros. A pesar de una tasa de recurrencia del
30%, sólo el 3% de estos individuos a desarrollar epilepsia. Las personas con
antecedentes familiares de epilepsia, neurológico anormal o estado de
desarrollo antes de la convulsión o un pro anhelado (> 15 min) convulsiones
focales tiene al menos un 15% de probabilidad de epilepsia más adelante.
Comúnmente, el joven niño con una infección del tracto respiratorio superior,
enterovirus lio nonpo-, o la roséola se apodera de repente durante la siesta.
Por lo general cortos siones convulsivos tónico-clónicas, convulsiones tales
son múltiples en un tercio de los casos. somnolencia postictal puede durar
varias horas. En general, las pruebas de laboratorio no son necesarios a
menos que la meningitis es sugerido por el fracaso de despertar, Las
convulsiones focales continua, hallazgos sugestivos físicas (rigidez de nuca,
bulg- ing fontanela, o ronchas) o la edad menor de 6 meses. Las convulsiones
que se producen en el departamento de la oficina o de emergencia también
pueden ser más indicativo de infección grave.
El tratamiento consiste en tranquilizar a los padres preocupados de que
lo peor ha pasado y que estos ataques no dejan lugar a daño cerebral
permanente. El control de la fiebre con baños calientes, acetaminofeno
(10-15 mg / kg cada 4 horas), o ibuprofeno (5-10 mg / kg cada 6 horas)
puede reducir el riesgo inmediato de recurrencia. Si comenzado en el inicio
de la fiebre, midazolam bucal o intranasal, 0,25-1 mg / kg, de forma aguda;
ácido valproico oral o rectal, 20 mg / kg cada 8 horas durante 1-3 días; o
diazepam, 0,5 mg / kg cada 8 horas durante 1-3 días; puede reducir la
recurrencia. lorazepam por vía intravenosa es el fármaco de elección para
las convulsiones febriles anhelado pro. La hospitalización es mejor si las
convulsiones se prolongan más allá de 30 minutos o son recurrentes o
complicadas, si el seguimiento es inadecuado, o si los padres o el médico
quieren observación. Se aconseja el tratamiento crónico sólo para el niño
con múltiples recurrencias,
persistente anomalía neurológica, o los hallazgos del EEG preocupantes.
Baumann RJ: Prevención y tratamiento de las convulsiones febriles.
Paediatr Drugs 2001; 3: 585. [PMID: 11577923] Gordon KE et al: El tratamiento
de las convulsiones febriles: La influencia de
la eficacia del tratamiento y perfil de efectos secundarios sobre el valor para los padres.
Pediatrics 2001; 108: 1080. [PMID: 11694684]
Estado epiléptico
Cualquier convulsión recurrente o prolongada no interrumpido por la
conciencia durante más de 30 minutos se denomina
estado epiléptico ( SE). Alrededor del 5% de los niños con
convulsiones febriles y el 20% de todas las personas con epi- Lepsy
tiene SE al menos una vez. Los nuevos diagnósticos de los pacientes
a menudo desarrollan tics epilep- SE. Estos individuos corren un bajo
riesgo de daño permanente residual cerebro u otras complicaciones,
que puede ser minimizado a través de un tratamiento rápido. Aunque
todos los tipos-INCLUYENDO convulsiones parciales simples ing
convulsiones-pueden presentar en SE, más comúnmente conciencia
se deteriora severamente. A sistente convulsiones de gran mal per-
generalmente se identifica fácilmente como SE, pero mioclónica SE
con con- ciencia conservado es más difícil de reconocer. Tal vez el
más difícil es el paciente en el SE que no tiene movimiento anormal
del motor, pero está en coma. Confundidos, pero las personas que
circulan pueden estar en la ausencia o la epilepsia compleja par- cial
SE. El diagnóstico se basa en la presentación clínica de los hallazgos
típicos de EEG.
El tratamiento requiere la estabilización de los signos vitales. Los
adolescentes y adultos se debe dar 100 mg de tiamina, seguido de 50
ml de glucosa al 50% (niños: 2-4 ml / kg de 25% de glucosa) por vía
intravenosa junto con naloxona (0,1 mg / kg hasta 2 mg) repiten como
necesario. Lorazepam, 0,1 mg / kg (máximo de 4 mg) de empuje
intravenosa a 2 mg / min, tiene éxito en la mesa de ping stop- 80% de
los episodios de Se en 2-3 minutos. Una segunda dosis en 10 minutos
es frecuentemente exitosa en el 20% restante. Una alternativa es
diazepam, 0,5 mg / kg (máximo de 20 mg) de empuje intravenosa a 5
mg / min. SE mal controlada responde a la fenitoína, 20 mg / push
intravenosa kg a 50 mg / min, mientras que moni- Toring el
electrocardiograma y la presión arterial, o su profármaco más seguro,
fosfenitoína, dada a 30 mg / push intravenosa kg a 150 mg / min . Otras
alternativas son el fenobarbital y el propofol. los niveles séricos de AED
inmediata definen adecuación de la terapia. Algunos SE en niños
menores de 18 meses de edad responde a la piridoxina, 50 mg por vía
intravenosa. Para obtener información sobre otros fármacos para el SE,
el clínico se refiere a la base de datos de Cochrane. Una vez que la SE
se controla, una
 Ataques / 101

Tabla 9-11. Evaluación de las convulsiones neonatales. Tabla 9-12. Las guías de práctica clínica para el tratamiento de
pacientes con trastornos convulsivos.
I. Historia
A. Embarazo relacionados
Escenario clínico Guía
1. Infección: toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes, sífilis
(antorchas); nivel de inmunoglobulina M Convulsión febril Los niños con convulsiones febriles, aunque
2. maternas: adicción de fumar, el alcohol, la cocaína, la heroína, barbitúricos recurrente, deben rara vez se pueden tratar con
fármacos antiepilépticos (FAE).
3. El comportamiento materno: atención prenatal inadecuada, falta de ácido
convulsión provocada No está indicado el tratamiento profiláctico AED a
fólico
largo plazo para los niños con lesiones en la cabeza
B. Entrega relacionados
o causas corregibles de convulsión.
1. La anoxia
2. Trauma
C. la historia familiar: trastornos cromosómicos, los errores del metabolismo No provocado, tónico- tratamiento AED no debe generalmente ser
II. Los hallazgos físicos convulsiones iniciado de forma rutinaria después de un primer
A. patrones reconocibles de malformaciones: ojos, oídos, manos, facies, epilépticas clónicas ataque tónico-clónicas, no provocado.
forma de la cabeza
epilepsia generalizada La elección del primer FAE se debe determinar,
B. Evaluación neurológica: motor, sensoriales, los nervios craneales
cuando sea posible, por el diagnóstico sindrómico
C. Olor: fenilcetonuria
y los efectos adversos potenciales.
D. signos dermatológicos: vesículas costra, pliegues anormales,
hipopigmentación, nevos
E. Ocular: coriorretinitis, cataratas, coloboma, cereza mancha roja convulsiones focales Cuando la monoterapia no apropiada para reducir
III. La evaluación de laboratorio la frecuencia de las crisis, la terapia de
A. La neuroimagen: ecografía craneal, imágenes por resonancia magnética (MRI), combinación debe ser considerada.
tomografía computarizada (TC)
Monitoreo de ad- en general, no se requiere una monitorización
La radiografía de tórax B.
verso efectos de los rutinaria nivel de AED.
C. Cerebral fluido espinal: cultura, recuento celular, la tinción de Gram, India tinta,
FAE
VDRL, glicina, glucosa, proteínas, xantocromía
D. Análisis de sangre: culturas, hemograma completo, electrólitos, la función renal, Retiro de los antiepilépticos La retirada del tratamiento AED debe ser
glucosa, magnesio, calcio, cariotipo, glicina, lactato, amoníaco, de cadena considerado para las personas que han estado
larga niveles de ácidos grasos libres de crisis durante 2 o más años.
E. Orina: cultura, glucosa, proteínas, células

Fuentes: Una colina: Las convulsiones neonatales. Pediatr Rev 2000; 21: 117 y Moshe SL: Prolongado o en serie Prolongados o convulsiones de serie pueden ser
Embargo temprano en la vida. Neurología 2000; 54: 635. incautación tratados ya sea con o intranasal midazolam
bucal o diazepam rectal.

búsqueda de la causa subyacente debe llevarse a cabo para minimizar el

riesgo de recurrencia. convulsiones por abstinencia neonatal de drogas, que a menudo no dejan
defectos residuales, incluye paregórico, metadona, clorpromazina, y
Prasad K et al: terapia anticonvulsiva para el estado epiléptico. Co- fenobarbital. Tabla 9-11 listas cias evaluaciones congestionadas.
Base de datos chrane Syst Rev 2005; (4): CD003723. [PMID: 16235337]

Stand D, Evans DJ: Los anticonvulsivos para los recién nacidos con convulsiones.

Las convulsiones neonatales Cochrane Database Syst Rev 2004; (4): CD004218. [PMID: 15495087]

En el primer mes de vida, la actividad tónico-clónicas convulsión es poco

común. Por lo tanto, la mayoría de las convulsiones neonatales son difíciles de
reconocer. contracciones rítmicas focales, ING vómitos recurrentes, inusual
elevado de llanto, la postura, la masticación, la apnea, cianosis, salivación
excesiva y deben dar la alarma. investigación diligente de los antecedentes
familiares, antecedentes prenatales, y los hábitos maternos se justifica. diag-
nóstico definitivo se basa en la consulta neurológica, ultrasonido SNC para
detectar la hemorragia, y los trazados EEG. A menudo difíciles de controlar,
estos ataques pueden tener un desenlace funesto. El tratamiento para la
adicción a las drogas materna con la resultante
Pronóstico
guías de práctica clínica para el manejo de los pacientes con trastornos
convulsivos se presentan en la Tabla 9-12. En general, alrededor de un tercio
de los pacientes tienen una segunda convulsión, y alrededor del 75% de éstos
experimentan una tercera convulsión. Sin embargo, no hay resultados
adversos es probable incluso con hasta 10 convulsiones no tratadas. Un
estudio de 220 niños indi- cado que el 92% de los tratados para las
convulsiones idiopáticas permaneció libre de ataques de hasta 5 años. Lo
mismo
102 / CAPÍTULO 9
era cierto para el 62% de las personas con epilepsia criptogénica: más del
25% de los pacientes de todos los medicamentos no tuvo convulsiones
durante 5 años, pero desafortunadamente muchos de aquellos con severa
lesión del SNC murió. Esta información se reafirma la necesidad de considerar
cuidadosamente el tratamiento AED antes de institución
y antes de la interrupción. Eventualmente el 60% de los niños de tics epilep-
convertirse en libres de crisis.
declaración nacional de buenas prácticas para el tratamiento y cuidado de
las personas que tienen epilepsia. Sociedad específico Epilepsia Consejo-enfermedad de
las articulaciones. Marzo de 2002. NGC: 003.525.
 SECCIÓN II
Adolescencia

Actividad física en los adolescentes 10

Mark B. Stephens, MD, MS, FAAFP 1

“No, moverlo, hacer que suceda. Nadie se sentó su camino al Las personas que tienen sobrepeso durante la adolescencia son mucho
éxito “. más propensos a tener sobrepeso en la edad adulta. Los adolescentes pasan
la mayor parte de sus días se dedican a actividades sedentarias, con un
- Desconocido
promedio de un mero 12 min / día de actividad física vigorosa. Los
adolescentes que son activos en las actividades escolares ING Sport- son más
Los Estados Unidos se encuentra en medio de una creciente epi- demia
propensos a ser activos en la edad adulta. La conclusión es que los
de la inactividad física y la obesidad. Durante las últimas dos décadas, la
comportamientos que se inician en la niñez tienden a consolidarse durante la
inactividad física ha jugado un papel importante en el aumento de
adolescencia. Por lo delanteras, los comportamientos relacionados con la
escalonamiento de la obesidad entre los niños y adoles- centes. Los datos
salud, tales como los hábitos alimenticios y patrones de actividad física, se
longitudinales de las encuestas nacionales de salud y examen muestran que el
solidifican durante la adolescencia y persisten en la edad adulta. El
porcentaje de adolescentes con sobrepeso ha aumentado de 5% a 10% de la
reconocimiento de los individuos que son insuficientemente activos, sobrepeso
población y el porcentaje de adolescentes varones con sobrepeso, de 5% a
u obesidad Duran- la adolescencia es importante.
12% (Figura 10-1) . Actualmente, uno de cada cuatro adolescentes en los
Estados Unidos es sobrepeso o en riesgo de tener sobrepeso. jóvenes con
sobrepeso son mucho menos propensos a participar en la actividad física y
son mucho más propensos a informar de proble- mas de salud crónica en Gordon-Larsen P et al: actividad física longitudinal y sedentario
tendencias de comportamiento: La adolescencia a la edad adulta. Am J Med Prev
comparación con sus pares de peso normal.
2004; 27: 277. [PMID: 15488356] Janz KF et al: Seguimiento de la forma física y la

Durante la adolescencia, los niveles de actividad física espontánea caen
precipitadamente de los niveles de la infancia. Un tercio de los estudiantes de
secundaria no son regularmente activos; la mitad de los estudiantes de
secundaria no están matriculados en las clases de educación física, y el 70%
de todos los estudiantes de la escuela secundaria reloj por lo menos de 1 hora
de televisión todos los días de la semana. Para aquellos alumnos matriculados
actividad física de
la infancia a la adolescencia: el estudio Muscatine. Med Sci Sport Exer 2000;
32: 1250. [PMID: 10912890] Lowry R et al: tendencias recientes en la participación
en la educación física
Entre nosotros los estudiantes de secundaria. J Sch Salud 2001; 71: 145. [PMID:
11357870]
Malina RM: La actividad física y el fitness: Caminos de la niñez a
edad adulta. Am J Hum Biol 2001; 13: 162. [PMID: 11460860] Departamento de

en la educación física, la cantidad real de tiempo de clase dedicado a la
actividad física ha disminuido significativamente en la última década. Los
estudiantes pasan la mayor parte del tiempo en la clase de educación física de
pie alrededor, esperando instrucciones, o socialización.
Salud y Servicios Humanos, Centros para el Desven-
aliviar el Control y Prevención: vigilancia en Estados comportamiento de riesgo de
Jóvenes Unidos, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006; 55 (SS-5): 1.

DEFINICIONES

1 Las opiniones en este documento son las del autor. Ellos no representan la política Las siguientes definiciones se aplican a la discusión de la actividad física
oficial de la Universidad de Servicios Uniformados, el Departamento de la Marina, o el y la obesidad (Tabla 10-1). Aptitud física se refiere a un estado general de
Departamento de Defensa. bienestar que permite una

103

Copyright © 200 8 por The McGraw-Hill Companies, Inc. Haga clic aquí para condiciones de uso.
104 / CAPÍTULO 10

20

Edad en años 16 16

15 6-11 6-11

11 11
Por ciento

10

7
6
5 5
5 4 4

0
1963-1970 1971-1974 1976-1980 1988-1994 1999-1902

La Figura 10-1. La prevalencia de sobrepeso entre los niños y adolescentes de 6-19 años. ( De Centros para el Control y Prevención
de Enfermedades, Atlanta, Georgia. Disponible en:. Http://www.cdc.gov/nchs/ productos / bares / pubd / hestats / overfig1.gif)

individuo para realizar actividades de la vida diaria de una manera Orous vig-. herramientas digitales para la oficina (http: //www.cdc. gov / nccd- php /
La aptitud física se describe adicionalmente en términos de las características DNPA / IMC / Calc-bmi.htm) y para com- putadoras portátiles
relacionadas con la salud y las características relacionadas con la habilidad. (http://hin.nhlbi.nih.gov/bmi_palm htm) son capaces de dispo- cálculo rápido
componentes relacionados con la salud de la aptitud física incluyen la de IMC. valores normativos para
resistencia cardiorrespiratoria, la fuerza muscular, la resistencia muscular,
flexibilidad y composición corporal. componentes relacionados con la habilidad
Tabla 10-1. Las definiciones de la actividad física, condición
de Ness FIT- física incluyen potencia, velocidad, agilidad y equilibrio. Histórica-
física, y ejercicio.
mente, los programas de educación física se han centrado en actividades
relacionadas con la habilidad y capacidad atlética. Desde una perspectiva de
salud pública, sin embargo, los componentes relacionados con la salud de la Actividad física Cualquier movimiento corporal que resulta en la

aptitud física son más importantes en términos de morbilidad general y la gasto de energía
mortalidad por enfermedades crónicas relacionadas con la falta de actividad Aptitud física Un estado general de bienestar general
física. que permite a los individuos para llevar a cabo la
mayor parte de sus actividades de la vida diaria
Actividad física se refiere a cualquier movimiento result- corporal ing en el de una manera vigorosa
gasto de energía. La actividad física se produce en una amplia gama de
Physicians relacionada con la saludLa capacidad aeróbica (en- cardiorrespiratoria
configuraciones. actividades de tiempo libre, actividades pational ocu-,
aptitud cal durance) Composición
actividades rutinarias de la vida diaria, y las sesiones de ejercicios dedicados
corporal La fuerza
son todas las formas válidas de la actividad física. La actividad física varía a lo
muscular Flexibilidad
largo de un continuo de la intensidad de la luz (por ejemplo, las tareas
Resistencia muscular
domésticas) a moderada (por ejemplo, jogging) a vigorosa (el montar en
bicicleta por ejemplo, extenuante) más. ejerci- cio es una rutina de actividad
física estructurada diseñada específicamente para mejorar o mantener uno de Habilidad relacionados con física El tiempo de
los componentes de la condición física relacionada con la salud. aptitud reacción de la
Históricamente, la sociedad se ha hecho más hincapié en los programas de agilidad velocidad
ejercicios formales como el principal medio de la realización de aptitud física coordinación
en lugar de promover la actividad física en un sentido más general. Equilibrio de

energía
Índice de masa corporal ( IMC) es la surement medi- antropométrica
de elección para evaluar la composición corporal en niños, adolescentes Ejercicio Una rutina de actividad física estructurada
específicamente diseñado para mejorar o
y adultos. El IMC se calcula dividiendo el peso de una persona (en
mantener uno de los componentes de la
kilogramos) por el cuadrado de la altura del individuo (en metros).
condición física relacionada con la salud
gráficos y
 Actividad física en adolescentes / 105

Tabla 10-2. Las definiciones de sobrepeso y obesidad en los Suris JC, Parera N: No pares, no pares: La actividad física y ad-
olescence. Int J Adolesc Med Health 2005; 17: 67. [PMID: 15900813]
adolescentes y adultos.

Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos: El cirujano

Definición El parámetro clínico llamada del general a la acción para prevenir y disminuir el sobrepeso y la
obesidad. DHHS, Servicio de Salud Pública, Oficina del Cirujano General de 2001.
Obesidad (adultos) IMC> 30

Sobrepeso (adultos) IMC 25,1-29,9

Factores que influyen
Sobrepeso (adolescentes) IMC> percentil 95 para la edad
ACTIVIDAD FÍSICA
En riesgo de sobrepeso IMC> percentil 85 para la edad
(adolescentes) A pesar de la abrumadora evidencia que respaldan los beneficios relacionados
con la salud de la actividad física, jóvenes ICANS Amé- son cada vez más
Con bajo peso (adolescentes) IMC <percentil 5 para la edad
sedentaria. Una compleja interacción de factores sociales, culturales, de
Fuente: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (http: // género-basada, ambientales y factores familiares asociados con la “vida
www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/bmi/bmi-for-age.htm). moderna” ha contribuido a la disminución de las tasas de actividad física.

, Bajo peso, peso normal, sobrepeso y la obesidad en los adolescentes Factores sociales
se han establecido, y se presentan en la Tabla 10-2. BMI para la edad
tablas han sustituido gráficos Dard Standards de peso para la altura que El nivel socioeconómico es uno de los predictores más fuertes de la actividad

el mecanismo preferido para el seguimiento de peso en niños y física en los adolescentes y adultos. estatus socioeconómico más bajo se

adolescentes (Figuras 10-2 y 10-3). asocia con niveles más bajos de actividad física espontánea. Jóvenes de
mayor estatus socioeconómico participar en actividades físicas más
espontánea, son más frecuentemente inscrito en clases de educación física, y
Grunbaum JA et al: Perfiles de Salud de la Escuela: Características de la Salud son más activos durante las clases de educación física en comparación con
Entre los programas de Escuelas Secundarias (Perfiles de 2004). Centros para el Control
sus compañeros de estatus socioeconómico más bajo. Esta relación persiste
y Prevención de Enfermedades, 2005.
cuando se controla por edad, sexo y origen étnico.
Ogden CL et al: La prevalencia del sobrepeso y la obesidad en el
Estados Unidos, 1999-2004. JAMA 2006; 295: 1549. [PMID: 16595758]
La movilidad social también juega un papel importante en los niveles de
ING shap- de actividad física. Específicamente, los niveles alcanzados de
posicionamiento social están más fuertemente asociados con
RIESGOS ASOCIADOS A falta de comportamientos de salud positivos y niveles de actividad física aumentaron
actividad física de la clase social de origen. Los jóvenes con los amigos activos son más
propensos a ser activos. Jóvenes con amigos sedentarios son más
La inactividad física es un factor de riesgo primario para la enfermedad cardio-
propensos a ser sedentarios. También hay diferencias sig- signifi- en los
vascular y la mortalidad por todas las causas. Un estilo de vida sedentario
patrones de actividad física espontánea cuando los jóvenes que asisten a
también contribuye al aumento de las tasas de diabetes, la hipertensión, la
escuelas públicas están Comparado con los jóvenes que asisten a las
hiperlipidemia, la osteoporosis, la enferme- dad cerebrovascular y cáncer de
escuelas secundarias privadas. En el sistema de educación pública, los
colon. Los adolescentes que son menos activos físicamente son más
individuos son más propensos a inscribirse en las clases de educación
propensos a fumar cigarrillos, menos propensos a consumir cantidades
física. En las escuelas privadas, los adolescentes son más propensos a
adecuadas de frutas y verduras, menos proclives a usar rutinariamente un
participar en deportes de equipo organizados.
cinturón de seguridad, y más propensos a gastar aumento del tiempo de ver la
televisión.
La actividad física sirve numerosas funciones preventivas. Además de la
Por desgracia, todos los estadounidenses se han vuelto cada vez más
prevención de enfermedades crónicas como la hipertensión, la diabetes y las
dependientes de transporte automatizado. Esto ha tenido un impacto negativo
enfermedades cardiovasculares, suficientes niveles de actividad física de
en la forma más simple de la actividad física: ing pie-. Históricamente, la
forma regular se asocian con menores tasas de enfermedad mental. Los
mayoría de los jóvenes se dirigió a la escuela. Esto ya no es el caso. Se
adolescentes físicamente activos tienen menores niveles de estrés y ansiedad
estima que de todos los viajes estadounidenses dan menos de 1 milla de
y tienen una autoestima más alta que sus pares sedentarios. adolescentes
distancia, el 75% se realizan a través de automóvil o alguna otra forma de
activos también tienen un menor número de quejas somáticas, son más
transporte automatizado. Estadounidenses dependen demasiado en el fichero
seguros de su propia salud en el futuro, se han mejorado las relaciones con
automatizado de transporte.
los padres y figuras de autoridad, y tienen una mejor imagen corporal.

Los factores culturales y étnicas

Lotán M et al: La actividad física en la adolescencia. Una revisión con clínicamente
sugerencias cal. Int J Adolesc Med Health 2004; 16: 13. [PMID: Los estudios de cohorte indican consistentemente que hay ent diferencias
15900808] culturales intrínse- en los niveles de física espontánea
106 / CAPÍTULO 10

BMI BMI

34 Índice de masa corporal para la edad percentiles: 34

Niños, 2 a 20 años
85a
32 32

30 30

28 28
75a

97a

26 26

95a 90a

24 24

50a

22 tercera 22

25

20 20
10a

Quinto

18 18

16 16

14 14

12 12

2 2
kg / m kg / m

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Años de edad)

Publicado el 30 de mayo de 2000.

FUENTE: Desarrollado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud en colaboración con

el Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud (2000).

Figura 10-2. índice de masa corporal para la edad machos. ( De Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia. Disponible en:.
Http://www.cdc.gov/nchs/about/major/nhanes/growthcharts/set1/chart15.pdf)
 Actividad física en adolescentes / 107

Índice de masa corporal para la edad percentiles:

34
Las niñas, de 2 a 20 años

32 32

95a 90a

75a 97a
85a

BMI

tercera BMI

34

50a
28 30
quinto

28 30

25

24 26

24 26 Décimo

20 22
20 22

16 18
16 18

12 14 12 14

kg / m 2 kg / m 2

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Años de edad)

Publicado el 30 de mayo de 2000.

FUENTE: Desarrollado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud en colaboración con

el Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud (2000).

Figura 10-3. índice de masa corporal para la edad hembras. ( De Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia. Disponible en:.
Http://www.cdc.gov/nchs/about/major/nhanes/growthcharts/set1/chart16.pdf)
108 / CAPÍTULO 10
actividad. Los datos de la Encuesta de Comportamiento de Riesgo Juvenil y el
Estudio Nacional Longitudinal de Salud Adolescente muestran que los
adolescentes minoritarios se involucran en los niveles más bajos de actividad
física. Estos hallazgos son consistentes tanto para la actividad física en el
tiempo libre y la actividad Duran- clase de educación física.
Actualmente, el 25% de los adolescentes se consideran ser “demasiado
gordo.” Jóvenes hispanos son más propensos a verse a sí mismos como
personas con sobrepeso en comparación con los afroamericanos y los blancos
no hispanos. Los adolescentes que ven a sí mismos como personas con
sobrepeso son significativamente menos activos físicamente que sus pares de
peso normal y son menos propensos a participar en comportamientos
saludables. En comparación con los blancos no hispanos, jóvenes
afroamericanos e hispanos tienen un riesgo significativamente mayor de tener
sobrepeso y obesidad.
Existen importantes diferencias culturales en las percepciones sobre el
valor inherente de ejercicio. No todas las cul- turas animan a utilizar el tiempo
libre para actividades de fitness. De hecho, dedicando tiempo para hacer
ejercicio como una activi- dad aislados pueden ser vistos como sea egoísta o
una pérdida de tiempo. Las diferencias culturales y étnicas también existen en
los hábitos de visionado de televisión. adoles- centes hispanos y
afroamericanos gastan mucho más tiempo viendo televisión que hacer los
blancos no hispanos.
Factores-específico del género
Hay diferencias significativas en los niveles de actividad física ous spontane-
entre macho y hembra adoles- centes. Los niños son más activos que las
niñas desde la infancia hasta la adolescencia. Los niveles de disminución de
la actividad física para los niños y niñas durante la adolescencia, pero hay
una disminución desproporcionada para las niñas. Las razones de esto no
están claras. Los factores que están asociados positivamente con una mayor
probabilidad de actividad física entre los adolescentes femeninos incluyen
competencia percibida en una actividad en particular, el valor percibido de la
actividad, el aspecto físico favor- capaz durante y después de la actividad, y
el apoyo social positivo para la actividad.
Factores medioambientales
Muchas de las barreras a la actividad física son Ambiental de los. De éstos,
la televisión y los videojuegos son los más importantes. Se estima que
entre las edades de 8 y 18 años, los jóvenes pasan un promedio de 4,5 h /
día reloj- ing televisión o cintas de vídeo, reproducción de vídeo o de
computadora, o navegar por Internet. Esto se traduce en más del 25% de
las horas de vigilia se pasa frente a un monitor de video. Por el contrario,
los adolescentes gastan menos del 1% de su tiempo (un 12-14 min / día
estimado) que participan en la actividad física vigorosa. El impacto de la
televisión, de vídeo, ordenadores personales y dispositivos de juegos
portátiles en los niveles de actividad de los jóvenes es tan importante que la
Academia Americana de Pediatría ha publicado una
declaración de posición de recomendar que los jóvenes ver un máximo de
1-2 horas de televisión por día.
La televisión no es el único problema ambiental contribu- yendo a la
inactividad y la obesidad adolescente. adoles- centes son más dependientes
que nunca de los dispositivos de ahorro de mano de obra. Ascensores y
escaleras mecánicas prevalecer sobre escaleras y herramientas de alta
tecnología, como Internet tienen allí fur- reduce el incentivo para levantarse y
moverse. Adquisición de una licencia de conducir a menudo representa el
pináculo de la adolescencia, proporcionando una excusa para adoles- centes a
conducir por todas partes. planificación de las comunidades pobres se ha
traducido en una escasez de gimnasios o campos de juego seguras para los
adolescentes a utilizar durante su tiempo libre. Además, hay una abundancia
de alimentos fácilmente disponibles y baratos, altos en calorías. La tasa de
consumo de alimentos procesados ​es paralela a la subida de sobrepeso y la
obesidad en los adolescentes.
Los factores familiares
Por último, hay factores inherentes a fa- individuo mentiras que forma
su nivel de actividad serán individuos jóvenes. ños y adolescentes
con padres con sobrepeso Chil- son más propensos a padecer
sobrepeso. Curiosamente, los niveles de los padres de la actividad
física no se correlacionan con los niveles de actividad física de sus
Dren chil-. Los niños y jóvenes de las familias más grandes son más
activos que los niños de familias pequeñas. Los niños cuyos padres
están disponibles para proporcionar el transporte a las actividades
deportivas organizadas son más propensas a ser físicamente activos.
Las personas que se ven obligadas a ejercer como los niños tienen
menos probabilidades de ser físicamente activo como adultos. Por lo
tanto, si bien es importante que los padres modelan la actividad física,
Forshee RA et al: El papel de consumo de bebidas, activi- física
dad, el sedentarismo y la demografía en el índice de masa corporal de los
adolescentes. Int J Food Sci Nutr 2004; 55: 463. [PMID: 15762311]
Gordon-Larsen P et al: determinantes de la actividad física de los adolescentes
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actividad física
de la juventud a la edad adulta. Med Sci Sports Exerc 2006; 38:
919. [PMID: 16672846]
EVALUACIÓN
Hay tres formas de evaluar los niveles de actividad física en adolescentes: (1)
la observación directa, (2) la actividad o el corazón
 Actividad física en adolescentes / 109

Tabla 10-3. medida de cribado de sesenta minutos de moderada Directrices y las

a vigorosa actividad física en adolescentes: (Evaluación centrada
en el paciente y asesoramiento para el ejercicio más la Nutrición)
PACE +.
Actividad física es cualquier actividad que aumenta su ritmo cardíaco
y te hace perder el aliento algunas de las veces
Actividad física se puede hacer en los deportes, jugar con sus amigos,
o caminar a la escuela Algunos ejemplos de actividad física incluyen
correr, caminar a paso ligero, patinar, andar en bicicleta, bailar, skate,
natación, fútbol, ​baloncesto, fútbol y surf. Suma todo el tiempo que pasa
en la actividad física cada día
(No incluya su educación física o la clase de gimnasia).
1. Durante los últimos 7 días, ¿cuántos días no físicamente activo por un
total de al menos 60 minutos al día?
_1 _2 _3 _4 _5 _6 _7
2. Durante una semana típica o usual, ¿cuántos días son una actividad
física por un total de al menos 60 minutos al día?
_1 _2 _3 _4 _5 _6 _7
Tanteo: Añadir el valor de la pregunta 1 y la pregunta 2 y dividir por 2 (Q1 + Q2 / 2). Si
esta puntuación es inferior a 5, el individuo no está cumpliendo con las directrices
actuales de actividad física
Fuente: Reproducido, con autorización, de Prochaska JJ, Sallis JF, Long B: Una
medida de cribado de la actividad física para su uso con adolescentes en atención
primaria. Arco Pediatr Adolesc Med 2001; 155: 554.
intervenciones clínicas
Se sabe que los factores de riesgo para la pista de las enfermedades crónicas
de la infancia a la adolescencia y de la adolescencia a la edad adulta. Los
adolescentes con sobrepeso tienen más probabilidades de convertirse en
adultos con sobrepeso. Debido a que los niveles de obesidad están
aumentando drásticamente entre los adolescentes y los niveles de actividad
física están disminuyendo, existe una gran necesidad de intervenciones para
promover la actividad física en niños y adolescentes. Las siguientes pautas
pueden ayudar a los clínicos en la prestación de asesoramiento actividad para
sus pacientes ciento lescentes (Tabla 10-4).
Colegio Americano de Medicina Deportiva
El Colegio Americano de Medicina Deportiva (ACSM) publicó la primera
serie de directrices para la actividad física en los adultos en 1978. Las
recomendaciones requieren 15-60 minutos de ejercicio, 3-5 días por
semana a una intensidad del 60-90% de un individuo de frecuencia
cardíaca máxima. Estas directrices hacen hincapié en ing forma- física en
comparación con la actividad física. En 1990, esta posi- ción se modificó
para incluir acondicionado para la fuerza y ​la resistencia lar
musculoesquelético.
Colegio Americano de Medicina Deportiva declaración de posición sobre la
cantidad y calidad recomendada de ejercicio para desarrollar y mantener la
condición física en adultos sanos. Med Sci Sport Exerc 1978; 10: vii. [PMID:
723501]

Conferencia Internacional de Consenso sobre Directrices de

actividad física para adolescentes

Convocado en 1993, este panel de expertos recomienda que los adolescentes

monitores de ritmo, y (3) cuestionarios de auto-informe. De éstos, la
sean físicamente activos en la mayoría, si no todos los días de la semana. Los
observación directa es el estándar de oro. También es el más mano de obra
adolescentes deben luchar por la actividad de 3-5 días por semana durante 20
intensiva. Por lo tanto, se han hecho varios intentos para proporcionar
minutos o más a niveles requir- ing moderado a vigoroso esfuerzo. La
instrumentos clínicos válidos, exactos y rápidos para la evaluación de los
actividad debe ocurrir comunicaban de manera sistemática como parte del
niveles de actividad física en adolescentes.
juego, juegos, actividades deportivas, trabajo, recreación, educación física, o
La evaluación centrada en el paciente y el ejercicio de asesoramiento Plus
sesiones cio Cise planificadas. Estas directrices también hacen hincapié en la
programa de Nutrición (PACE +) para ha sido desarrollado para ayudar a los
importancia de considerar factores comu- nidad de la familia, la escuela y
clínicos en la evaluación de los niveles de actividad física y aconsejar a los
cuando se aconseja a los adolescentes sobre Physicians cal actividad.
pacientes en relación con los niveles adecuados de actividad física y una
nutrición adecuada. Como parte de este programa, una herramienta de
detección rápida ha sido desa- desa- específicamente a los niveles de pantalla
de la actividad física de los adolescentes (Tabla 10-3). Este simple encuesta
Twisk- JW: pautas de actividad física para niños y adolescentes: Un
de dos preguntas proporciona a los médicos una evaluación válida de si los
revisión crítica. Sports Med 2001; 31: 617. [PMID: 1147523]
adolescentes están alcanzando los niveles recomendados de actividad físi-
cas sobre una base regular. La combinación de IMC y la medida PACE +
Declaración ACSM / Consenso de CDC
actividad permite una evaluación rápida clin- ical del estado de actividad física
de los adolescentes, el estado de peso, y el potencial riesgo para la salud. Esta declaración de 1995 sirve como un consenso de varias sociedades
nacionales, e insta a todos los estadounidenses a participar en la actividad
física regular en función de sus capacidades individuales. En pocas palabras,
los adolescentes deben esforzarse para obtener 30 minutos de actividad física
Sirard JR, Pate RR: evaluación de la actividad física en niños y ad- moderada a vigorosa en la mayoría, si no todos los días de la semana.
olescents. Sports Med 2001; 31: 439. [PMID: 11394563]
110 / CAPÍTULO 10

Tabla 10-4. Directrices para la actividad física en la adolescencia.

pauta Fuente Recomendación

Colegio Americano de Medicina Deportiva (ACSM) Quince a 60 minutos de ejercicio por día

Ejercicio 3-5 días / semana

La intensidad de 60-90% de la frecuencia cardíaca máxima

Conferencia Internacional de Consenso sobre Phys- La actividad física 3-5 d / sem

Instrucciones para la actividad de iCal para adolescentes sesiones de actividad de 20 minutos o más que exija una moderada a vigorosa énfasis esfuerzo físico en la

consideración de familiares, y los factores sociales de la comunidad cuando promot-

ING actividad

Declaración ACSM / Consenso de CDC Todos los estadounidenses deben esforzarse por ser físicamente activo en la mayoría, preferiblemente todos los días de la
semana de acuerdo a las capacidades individuales

Objetivo de la acumulación de 30 min de actividad física moderada a vigorosa cada día

Informe del Cirujano General Los individuos sedentarios se benefician de niveles incluso modestos de actividad física suficientes niveles de

actividad puede ser acumulado a través de episodios independientes de activi-

dad durante todo el día

Healthy People 2010 Aumenta la proporción de adolescentes que se involucran en la actividad física moderada durante al menos 30
min en 5 o más d / sem

Aumentar la proporción de adolescentes que se dedican a la actividad vigorosa 3 o más

d / semana durante 20 min o más por ocasión

Aumentar la proporción de adolescentes que participan en la educación física diaria aumentar la proporción de

adolescentes que pasan por lo menos el 50% del tiempo de clase durante
la educación física dedicada a la actividad física Aumentar la proporción de adolescentes que

caminan a la escuela (menos de 1 milla) Aumentar la proporción de adolescentes que la bicicleta a la

escuela (menos de 2 millas)

Dietary Guidelines for Americans Acumula 60 min de actividad moderada por día

Llamada del Cirujano General de Acción Los médicos, las escuelas, las comunidades y las familias deben trabajar juntos para promover
actividad física y estilo de vida saludable opciones para todos los individuos

Pate RR et al: La actividad física y la salud pública: Una recomendación
ción de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades y el
Colegio Americano de Medicina Deportiva. JAMA 1995; 273: 402. [PMID:
7823386]
Informe del Cirujano General: Actividad
Física y Salud
centavos. Como resultado, una iniciativa de seguimiento, Las personas sanas
2010, fue anunciado. La prioridad número uno en esta iniciativa es
promover la actividad física. De los 13 objetivos de salud lescent
lescentes descritos en Las personas sanas
2010, 6 están dirigidos específicamente para promover la actividad física.
Objetivos relacionados específicamente con la actividad física de los
adolescentes se presentan en la Tabla 10-4.

En 1996, el Cirujano General publicó rizing evidencia médica disponible un

informe summa- relativa a los beneficios de la actividad física regular. Este
informe enfatiza que incluso pequeñas cantidades de actividad física tienen
importantes beneficios para la salud de las personas sedentarias. También se
establece la actividad física no tiene por qué ser demasiado ardua para ser
beneficiosa.
Healthy People 2010
En 1991, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados
Unidos publicó una serie de objetivos nacionales de salud pública. Esta
iniciativa, Las personas sanas 2000, fallado en los patrones de actividad signifi-
cativamente el cambio en niños o adolescencia
Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos: Las personas sanas
2010: La comprensión y la mejora de la salud. DHHS, Government Printing
Office, 2000.
Dietary Guidelines for Americans
Ahora en su sexta edición, estas pautas son la piedra angular de proporcionar
asesoramiento nutricional clínica. Enfatizando ing la relación inherente entre la
actividad física, los hábitos dietéticos y los problemas de peso resultantes, la
edición actual de la directrices es el primero en reco- reparar específicamente la
actividad física como parte de la práctica de la dieta de rutina. Los
adolescentes deben tratar de acumular 60 minutos o más de actividad física
moderada sobre una base diaria.
 Actividad física en adolescentes / 111

Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos; Departamento de EE.UU.

Consideraciones especiales para mejorar el
de Agricultura: Dietary Guidelines for Americans 2005, 6 º ed. Government
Printing Office, 2005. rendimiento Suplementos

Durante la última década, el uso de suplementos que aumentan el rendimiento

Llamada del Cirujano General de Acción
Reconociendo la necesidad de nuevas medidas, el cirujano general ha
publicado recientemente un informe adicional reco- ommending que los
individuos, las familias, las escuelas, los sitios de obra, proveedores de
salud, y las comunidades trabajan juntos para combatir el creciente
problema de la inactividad física, el sobrepeso y obesidad en los Estados
Unidos.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos: El cirujano Gen-
Llamado de eral a la acción para prevenir y disminuir sobrepeso y la obesidad. DHHS,
Servicio de Salud Pública, Oficina del Cirujano General de 2001.
Promover la actividad física: ¿qué
podemos hacer para mejorar?
profesionales de la salud desempeñan un papel central en promot- ing
actividad física entre los adolescentes. Los adolescentes tienen el menor
índice de utilización de los servicios sanitarios de cualquier segmento de la
población. Ellos, sin embargo, confían en su médico como una fuente
confiable de atención de la salud infor- mación. Los médicos deben, por lo
tanto, tener la oportu- nidad de proporcionar asesoramiento preventivo en
cada visita de los adolescentes, de acuerdo con las directrices establecidas
por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos.
Durante cada visita de los adolescentes, “asesoramiento adecuado para
promover la activi- dad física y una dieta saludable debe ser proporcionada.”
se ha disparado. La mitad de los EE.UU. ción pobla- consume algún tipo de
suplemento nutricional en forma regular, lo que resulta en más de $ 44 mil
millones en ventas anuales. Las razones citadas para el uso de los
suplementos nutricionales dietéticos incluyen la garantía de una buena
nutrición, la prevención de tratos Ness, mejorar el rendimiento, la guardia de la
fatiga, y la mejora de la apariencia personal.
Las estimaciones sugieren que aproximadamente el 5% de todos los
adolescentes han utilizado alguna forma de suplementos nutricionales para
mejorar el rendimiento. Los adolescentes, en particular, son nerables vul- al
atractivo de los productos para mejorar el rendimiento.
La creatina es el más comúnmente utilizado que mejoran el rendimiento
de suplemento. La creatina se informó a aumentar la energía durante el
ejercicio intenso a corto plazo, aumentar la masa muscular, aumentar la
fuerza, aumentar la masa corporal magra y disminuir la acumulación de lactato
durante el ejercicio intenso. Aunque está claro que la suplementación con
creatina exógena puede aumentar el almacenamiento de creatina
intramuscular, no está claro cómo la creatina eficaz es como una ayuda Mance
perfor-. En general, la suplementación con creatina puede ser útil para las
actividades que requieren sesiones cortas y repetitivas de ejercicio de alta
intensidad. Hay pruebas contradictorias, sin embargo, en cuanto a si es eficaz
en el aumento de la fuerza muscular o la masa muscular. No existen datos
científicos con respecto a la seguridad o eficacia del uso a largo plazo de la
creatina en los adolescentes.

Los esteroides anabólicos-androgénicos (AAS) son otra

Desafortunadamente, muy pocas visitas con adolescentes actu-
categoría importante de sustancias para mejorar el
asesoramiento preventivo documento aliado. En un estudio de los
rendimiento utilizadas por adolescentes. La testosterona es
servicios seling Con- durante las visitas rutinarias adolescentes, sólo uno
la hormona esteroide androgénico típico proto-. Muchas
de cada cuatro pacientes recibieron asesoramiento específico de su
modificaciones sintéticas se han hecho a la estructura
proveedor respecto a la nutrición o la actividad física. Al revisar las
molecular básica de testosterona en un intento de
directrices o recomendar cambios de estilo de vida con pacientes
promover los efectos anabólicos, de construcción muscular
adolescentes, es importante promover el concepto de actividad física en
de testosterona, mientras que se minimizan los efectos
contraposición a la forma física. Los adolescentes deben ser conscientes
secundarios androgénicos. La androstenediona es una de
de que los combates acumulativos de la actividad física son tan eficaces
las varias que mejoran el rendimiento suplementos orales
como los períodos sostenidos de ejercicio en la consecución de
que son precursores de la testosterona. La eficacia de la
beneficios relacionados con la salud. Para que los cambios sean
androstenediona como un suple- mento para mejorar el
efectivos en la adolescencia, la actividad física debe ser agradable y no
rendimiento es discutible. Hasta la fecha, el mayor ensayo
debe haber apoyo social a la actividad ya sea de la familia o de sus
controlado examinar su eficacia no mostró mejoras
compañeros. Utilizando las directrices establecidas en el contexto de
significativas en la fuerza muscular en comparación con un
tural sociales, cul-,
pro- grama estándar de entrenamiento de resistencia.

Ma J et al: US adolescentes recibir counsel- preventiva subóptima

ing durante la atención ambulatoria. J Adol de la Salud 2005; 36: 441e1. [PMID:
15841517]
A pesar de esta prohibición, se estima que el 3-10% de adoles- lescentes
EE.UU. Preventive Services Task Force: La Guía para la Preven- Clínica
han utilizado esteroides anabólicos. Es importante destacar que, adoles-
Servicios tivos, Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los
Estados Unidos. DHHS, Agencia para la Investigación y Calidad de 2005. lescentes que usan esteroides anabólicos han demostrado ser más propensos
a participar en alto riesgo de salud personal
112 / CAPÍTULO 10
conductas como el consumo de tabaco y el consumo excesivo de alcohol. Los
usuarios de otros Performance- nutricionales que mejoran suplemento también
se ha demostrado que participar en comportamientos de alto riesgo previsibles
similares. La American Academy of Pediatrics ha publicado recientemente una
declaración de posición desalentar firmemente el uso de sustancias para
mejorar el Formance per-.
Los médicos deben ser conscientes de la prevalencia del uso de
suplementos de mejora per- formance en la población adolescente. También
deben ser conscientes de los comportamientos relacionados con la salud
que acompañan a menudo el uso de estos pro- ductos y brindan orientación
preventiva en consecuencia. La exploración física previa a la participación
representa una excelente oportunidad para los médicos para proporcionar
infor- mación sobre los productos dopantes a los atletas jóvenes. Cuando se
aconseja a los adolescentes sobre el uso de productos que mejoran el
rendimiento, es útil hacer las siguientes preguntas: (1) ¿El producto es
seguro de usar? (2) ¿Por qué el adolescente quiere usar un producto particu-
lar? (3) ¿El producto es eficaz para ayudar a alcanzar la meta deseada? (4)
¿Es legal el producto? Muchos adolescentes o bien se trate o seguir
utilizando productos DESEMPEÑO mejoran independientemente de la
informa- ción o asesoramiento que reciben. Sin embargo, deben ser
conscientes de los riesgos potenciales para la salud o la prohibición de com-
petencia que acompañan el uso de productos que mejoran el rendimiento. El
uso de los suplementos que mejoran el rendimiento en los adolescentes
debe ser desalentado.
Gómez J, Academia Americana de Pediatría Comité de Deportes
Medicina y salud física: El uso de sustancias para mejorar el rendimiento.
Pediatrics 2005; 115: 1103. [PMID: 15805399] Koch JJ: sustancias que
aumentan el rendimiento y su uso entre
atletas adolescentes. Rev Pediatr 2002; 23: 310. [PMID: 12205298]
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haviors. J Fam Pract 2001; 50: 696. [PMID: 11509164]
Tríada de atleta femenina
Aunque muchos adolescentes se involucran en muy poca actividad física,
hay un segmento de la población para los cuales el exceso de ejercicio
conduce a efectos secundarios fisiológicos específicos. La tríada de la mujer
se refiere a la combinación de los trastornos alimentarios, amenorrea y
osteoporosis que puede acompañar el entrenamiento físico excesivo en
atletas jóvenes. Los atletas particularmente en riesgo son aquellos que
participan en la gimnasia, ballet, patinaje Ure higueras, funcionamiento de la
distancia, o cualquier otro deporte que hace hincapié en un físico particular
magra.
Los preparticipación examen físico repre- senta una
excelente oportunidad para los médicos para detectar y prevenir
la tríada de las atletas. Durante esto
examen, Presentación de preguntas para mujeres deportistas debe
incluir una cuidadosa menstrual, la dieta (incluyendo un historial de
desórdenes alimenticios), y ejercer torios his-. Cuando suscitado, una
historia de amenorrea (particular- mente en una mujer previamente
menstruar) debe ser tomado en serio. El American College of Sports
Medi-cine recomienda que estas mujeres se consideran en riesgo de
la tríada de la mujer y que una evaluación médica formal debe llevarse
a cabo dentro de los 3 meses.
Hobart JA, Smucker DR: El atleta tríada femenina. Am Fam Physicians
Cian 2000; 61: 3357. [PMID: 10865930]
Ejercicio y muerte súbita
Otro pequeño segmento de la población adolescente está en riesgo
durante el ejercicio. Estos individuos se plantean predisposición a la
muerte cardíaca súbita durante la actividad física. eventos muy
publicitados entre los atletas conocidos tienen la atención enfocada sobre
esta cuestión. Aunque la incidencia de muerte súbita en jóvenes Letes
ath- es afortunadamente muy baja, la adecuada selección sigue siendo
importante. Una vez más, la exploración física previa a la participación
representa una excelente oportuni- dad clínica para la prevención.
Cuando la detección de la muerte súbita en atletas jóvenes, la
historia clínica debe incluir preguntas sobre el síncope relacionado con
el ejercicio o casi síncope, falta de aliento, dolor en el pecho o
palpitaciones. El médico debe preguntar acerca de una historia familiar
de muerte prematura o enfermedad cardiovascular prematura. Cualquier
historia previa de un soplo cardiaco o conocimiento específico de una
anormalidad cardíaca subyacente (ya sea estructural, valvular, o
arrítmico) en el atleta debe ser provocada también. Si el examen clínico
tiene ninguna sospecha de que el lete ath- podría tener una arritmia
sintomática, que vidual indicación debe ser retenido de la actividad física
pen- ing consulta con un cardiólogo.
En el examen físico, la presión arterial debe ser registrada. Los
campos precordiales deben auscultar en las posiciones supina, en
cuclillas y de pie. Murmullos que aumentan con el pasar del cuclillas
a STAND posición o que aumentan con el Valsalva maneu- ver ing
son materia de preocupación y merecen una mayor evalua- ción. La
igualdad de los pulsos femorales Debe tenerse en cuenta. Si se
observan anomalías en la historia previa a la participación inicial o
examen físico, se justifica una evaluación más detallada.
O'Connor et al FG: La muerte súbita en atletas jóvenes: Investigación para el
la aguja en un pajar. Am Fam Physician 1998; 57: 2763. [PMID:
9636339]
 Trastornos de la alimentación 11
Evelyn L. Lewis, MD, MA, y Tracy Sbrocco, PhD

Consideraciones Generales en cualquier lugar del 15% al ​80% de la población puede ser la dieta en un
momento dado.
Más de ocho millones de estadounidenses sufren de trastornos de la
A pesar de estas estadísticas, más del 60% de la pobla- ción de adultos y
alimentación. Aproximadamente el 90% de ellos son mujeres jóvenes; Sin
el 16% de los niños y adolescentes de 6-19 años son considerados obesos o
embargo, las mujeres, los niños y los jóvenes de mediana edad también se
con sobrepeso (22% de Afri- puede-americano y los niños hispanos en
ven afectados. La prevalencia de trastornos de la alimentación parece variar
comparación con el 12% de los no hispanos los niños blancos). Las mujeres
por la población siendo estu- IED. trastornos de la alimentación se han
tienen más probabilidades de restringir su ingesta de alimentos para controlar
encontrado para ser prestado más preva- en las sociedades industrializadas
su peso o perder peso, pero cada vez más los hombres también están
(donde la comida es abundante y el atractivo está ligado a ser delgada) que en
participando en el comportamiento de la dieta. Lo más desconcertante es la
los países en desa- rrollo.
prevalencia de la dieta entre los adolescentes e incluso Dren chil-. Las
estadísticas muestran que el 40% de las niñas de 9 años de edad han hecho
Las mujeres en los países occidentales tradicionalmente han ited exhib-
dieta, e incluso los 5 años de edad expresan su preocupación acerca de su
mayor preocupación por el hábito corporal que en los países desa- rrollo, que
dieta que parecen estar ligadas a las normas culturales. Aunque no todas las
parecen ser más receptivos a y cómodo con una forma de cuerpo más
personas que hacen dieta desarrollar un trastorno de la alimentación, la dieta,
completo. En muchas de las sociedades ter Lat, una figura más completa ha
en combinación con otros factores, puede ser un desencadenante importante
sido considerado como el estereotipo tural cul- de atractivo, aunque esto
para el desarrollo de trastornos de la alimentación. Adicionalmente, la dieta es
parece cambiar cuando los individuos de estas sociedades se integran en las
un factor que con- Sider en la prevención de trastornos de la alimentación,
sociedades occidentales.
sobre todo entre los adolescentes cuyos padres los presionan para bajar de
peso. Por último, la aceptación de la dieta como “normal” puede interponerse
Los médicos a veces no para el diagnóstico de trastornos de la
en el camino del reconocimiento por parte del clínico del problema de
alimentación en las mujeres de color, tal vez debido a que estos trastornos se
alimentación.
han reportado con mucha menos frecuencia entre los afroamericanos,
asiático-americanos, hispanos, y pueden hacerlo Ameri- indios. diagnóstico
incorrecto también puede derivar de la creencia ampliamente aceptada, pero
Las tasas de prevalencia e incidencia para comer ders Disorders varían
falsa que los trastornos alimentarios afectan sólo media a las adolescentes
significativamente, dependiendo del trastorno y de la población. En términos
blancos de clase media alta y las mujeres. Este descuido o sesgo inconsciente
generales, de los pacientes con signos y síntomas de la anorexia nerviosa
cultural pueden socavar el tratamiento adecuado.
(AN) o la bulimia nervosa (BN) clásicos, 90% son mujeres, el 95% son de
color blanco, y 75% son adolescentes cuando desarrollan la der Disorders.
Occidentalización ha afectado a muchos países, e individuos de otras
Estos datos están respaldadas por varios estudios turales cruzada cul- que
culturas no deben ser excluidos de la consideración de un diagnóstico de
han reportado pocos, si alguno, de los casos en las zonas rurales de África,
trastorno de la alimentación. Aunque no hay cultura parece inmune a la
Oriente Medio o Asia, con la excepción de Japón, el único país no occidental
aparición de trastornos de la alimentación, la evidencia parece apoyar una
que ha visto una sustancial y persistente aumentar en los trastornos
mayor incidencia de trastornos en las sociedades occidentales, así como en
alimentarios.
las sociedades que experimentan cambios enormes de comer.

AN ha sido implicado como un “síndrome cultural” debido a ciertas

Agras WS: Las consecuencias y los costos de los trastornos de la alimentación. psi-
chiatr Clin North Am 2001; 24: 371. [PMID: 11416936]
Normal frente alimentación anormales
Antes de detallar las características clínicas de diversos trastornos de la
alimentación, es necesario identificar qué se entiende por “alimentación
normal”. De este modo, se hace evidente que una gran parte de la dieta se
produce en la cultura occidental como parte de la alimentación normal. De
hecho, las estimaciones sugieren que
costumbres culturales se reflejan en los signos y síntomas de la enfermedad.
Este punto de vista está respaldado por los resultados que indican que a
medida que las personas (especialmente las niñas y mujeres) de las culturas
en las que la AN es inmigrar desconocidos o muy poco frecuente en las
sociedades occidentales con mayores tasas de AN, tienden a desarrollar
trastornos en su intento de aculturación. En los Estados Unidos, la frecuencia
de AN entre las mujeres hispanas jóvenes parece ser tan común como la que
se observa en los blancos no hispanos.

113

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114 / CAPÍTULO 11
Sin embargo, varios estudios han demostrado que otros comportamientos
alimentarios anormales pueden ser tan común o más entre las mujeres
afroamericanas (por ejemplo, purgando por laxantes vs vómitos). Las mujeres
negras también son más propensos a desarrollar BN o trastorno por atracón
compulsivo () de la AN, y un estudio reciente encontró una fuerte asociación
entre la cama y la obesidad en esta población. Dadas las altas tasas de
obesidad en la población de minorías étnicas, los expertos han postulado que
la cama es un problema significativo entre estos grupos. Aportar elementos
parecen estar incremento de la influencia de los medios de comunicación (por
ejemplo, la televisión y la publicidad que representan los ideales de belleza
delgadas), aumento en el nivel de vida, la falta de actividad física, y el
aumento de la disponibilidad de alimentos que hacen que el aumento de peso
común.
La mayoría de los pacientes con trastornos de la alimentación son de
media a nivel socioeconómico superior. Específica de la edad y de las
estimaciones específicas del sexo sugieren que alrededor del 0,5-1% de las
adolescentes a desarrollar AN, mientras que el 5% de las mujeres
adolescentes y adultas jóvenes mayores desarrollan BN. Esta población
también exhibe una alta frecuencia de la coexistencia entre AN y BN. Se ha
informado de que hasta un 50% de los pacientes con AN puede exhibir
conductas bulímicas, mientras que el 30-80% de los pacientes con BN tiene
una historia de AN. Aunque el cual constituirá un segmento pequeño de
pacientes con trastornos de la alimentación, los adolescentes varones no
deben ser olvidados. La mayoría, sin embargo, tienden a tener un diagnóstico
de BN o la cama.
Los datos sugieren que aproximadamente el 4% de las personas sur-
veyed en una población general tiene CAMA. A pesar de que el exceso de
peso no es un criterio para hacer el diagnóstico de la cama, se ha estimado
que un poco más del 11% de los individuos que se unen a los vigilantes del
peso y el 30% de las personas que acuden a control de peso basado en el
hospital pro gramos cumplir con el diagnóstico de la cama.
Por último, cabe señalar que a pesar del énfasis en la AN, BN y BED,
tanto en la literatura y los medios de comunicación, la categoría de diagnóstico
de “trastorno de la conducta alimentaria no especificado” (TANE) es el
trastorno alimenticio más común en los Estados Unidos, que afecta al 6-10%
de las mujeres jóvenes.
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haviors hacia la comida. Coma Disorders, 2000; 8: 207.
Patogenesia
Los orígenes de los trastornos alimentarios (AN, BN y BED) son
extremadamente complejos y poco conocidos. Sin embargo,
factores biológicos, psicológicos, culturales y sociales son
probablemente contribuyen a la predisposición, precipita- ción, y la
perpetuación de estos trastornos.
A. W PROFECÍA EN R ISK
Los factores de riesgo para desarrollar un trastorno alimentario
incluyen la participación en actividades que promueven la delgadez
(por ejemplo, el ballet, el modelado y atletismo) y ciertos rasgos de
perso- nalidad, como baja autoestima, dificultad para expresar
emociones negativas, dificultades para resolver con- flicto, y ser
perfeccionistas. datos de montaje también SUP- puerto
predisposiciones biológicas sustanciales a la AN y BN. Se encontró
que las madres y hermanas de los probandos que tenía un tener ocho
veces el riesgo de desarrollar un trastorno ing EAT en comparación
con la población general. Los estudios genéticos también prestan un
fuerte apoyo a la suposición biológica subyacente en relación con
trastornos de la alimentación. Los estudios con gemelos han
demostrado estimaciones de heredabilidad en el rango de 50-90%
para AN y 35-50% para BN, con gemelos monocigóticos tener
concordancia más alta que los gemelos dicigóticos.
trastornos de la alimentación también pueden ser precipitados por
factores psicosociales en individuos vulnerables. Estos factores Tating
precipita- menudo se relacionan con las tareas de desarrollo de la
adolescencia e incluyen los temores de maduración, en particular las
relacionadas con el desarrollo sexual, la participación de grupo de pares, la
independencia y autonomía de las luchas, conflictos familiares, abuso sexual,
y los conflictos de identidad. Otros dos factores psicológicos que figuran forma
permanente en la patogénesis de BN o cama son un trauma sexual y
depresión. Los pacientes con cualquiera de estas órdenes dis- están
predispuestos a tener una historia personal de depresión y la familia. Por lo
tanto, es importante tener en cuenta la presencia de la depresión o la historia
de un trauma sexual durante la evaluación inicial del paciente.
Mehler PS: Diagnóstico y tratamiento de pacientes con anorexia nerviosa en
centros de atención primaria. Ann Intern Med 2001; 134: 1048. [PMID:
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Roma ES et al: Los niños y adolescentes con trastornos de la alimentación: El
lo último. Pediatrics 2003; 111: E98. [PMID: 12509603]
B. M ES EN R ISK
La mayoría de la gente, incluyendo a muchos profesionales de la salud,
asociar una con-clase media alta, jóvenes, mujeres blancas overachieving.
La Asociación Nacional de Anorexia Nerviosa y Trastornos Asociados estima
que hasta un millón de hombres estadounidenses sufren de trastornos de la
alimentación, aunque el número real puede ser mucho mayor. Las
manifestaciones de los trastornos alimentarios en los hombres

son similares a los de las mujeres e incluir un miedo excesivo a subir de
peso, una dieta excesiva o compulsión por la comida, y la insatisfacción
con el propio cuerpo.
En las últimas dos décadas, el número de hombres que abiertamente
declaran insatisfacción con su apariencia física se ha triplicado y hoy en día,
casi tantos hombres como mujeres dicen que están descontentos con la forma
en que se ven. Mientras tanto, los terapeutas afirman haber visto el 50% más
hombres para la evaluación y el tratamiento de trastornos de la alimentación
que lo hicieron en la década de 1990. La raíz de esta tendencia puede ser una
obsesión con el “paquete de seis abs” y bíceps que parece especialmente
común entre los atletas y otros entusiastas Ness Fit-.
El ejercicio y el estado de la orientación sexual son dos factores de riesgo
de trastornos de la alimentación en los hombres. A menudo, los hombres que
desarrollan trastornos de la alimentación tienen un historial de ser sobrepeso
cuando eran más jóvenes. Los siguientes grupos de hombres se consideran
en mayor riesgo de trastornos alimenticios oping desa-:
• Los atletas, especialmente los que participan en deportes que trabajan
contra la gravedad, como la gimnasia.
• Los hombres con las cuestiones de género.
• Los hombres con rasgos de personalidad tales como el perfeccionismo y
comportamientos impulsivos, y los que tienen ansiedad.
• los niños obesos que se enfrentan a las burlas y tienen una baja autoestima.
Leit RA et al: representación del cuerpo ideal masculino de los medios: Un
motivo de la dismorfia muslce? Int J Coma Disorders, 2002; 31: 344. [PMID:
11920996]
Prevención y Detección
Los trastornos alimentarios son problemas graves y complejos, y se identifica
la más temprano, un trastorno de la alimentación, la mejor oportunidad de
recuperación del paciente. Esto hace que un argumento convincente para el
cribado selectivo de los grupos de riesgo (masculino y femenino), incluyendo
gimnastas, corredores, ERS cios cuerpo, luchadores, bailarines, remeros y
nadadores. Estos grupos justifican una estrecha vigilancia debido a que sus
deportes o medio de vida dictan restricción de peso. Las poblaciones con
mayor riesgo de AN y BN son adolescentes y adultos jóvenes, y la detección
deben ocurrir en alrededor de 14 y 18 años. Esto se correlaciona con la
transición a la escuela secundaria y la universidad y los factores de estrés
asociados. Casi todos los individuos que buscan tratamiento para el control del
peso deben ser examinados para la cama debido a la alta incidencia de este
trastorno en este grupo. A pesar de que estas personas pueden caer por
debajo de satisfacer todos los criterios para la cama, es probable que se
descubran las actitudes problemáticas asociadas con el fin de dis-. Las
herramientas utilizadas para la detección pueden ser muy sofisticado y variará
con la población que se evalúa. Sin embargo, hay algunos que se incorporan
fácilmente en la visita al consultorio de atención primaria de rutina (Tabla
11-1). Estas preguntas son muy útiles para la detección precoz de la BN y
BED, porque
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN / 115
Tabla 11-1. Cuestionario de revisión.
1. ¿Ha habido algún cambio en su peso?
2. ¿Qué comiste ayer?
3. ¿Alguna vez atracón?
4. ¿Alguna vez ha usado vómitos autoinducidos, laxantes, diuréticos o enemas de
perder peso o comer en exceso para compensar?
5. ¿Cuánto hace ejercicio en una semana típica?
6. ¿Cómo se siente acerca de cómo se mire?
7. ¿Son sus períodos menstruales regulares? Reproducido, con autorización, de Powers
PS: Evaluación inicial y las opciones de tratamiento temprano de la anorexia nerviosa y la
bulimia nerviosa. Psychiatr Clin North Am 1996; 19 (4): 639.
individuos con estos trastornos pueden ser descubiertos mediante
autoinforme solo. Aquellos con una en el otro lado, son resistentes a la libre
presentación de informes y por lo general requieren que se reporten por otros
(es decir, padres, amigos). Por lo tanto, es imperativo que los padres, amigos,
maestros, familiares, dentistas y médicos se eduquen acerca de los posibles
signos y síntomas asociados con estos trastornos edad difíciles de
hombre-para facilitar la prevención o manage- ment temprana de estos
individuos .
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Las múltiples síntomas experimentados por el paciente y señales observadas
por el médico están relacionados con los métodos OU numer- utilizadas para
manipular peso. Cuando inicialmente cribado de un paciente, una lista de
comprobación de síntomas puede facilitar teniendo una historia (Tabla 11-2).
Las preguntas se contestan generalmente honestamente, excepto en el caso
de que el paciente anoréxica, que suele ser reticente a ser visto o informar de
cualquier problema con el peso.
Si el examen de los sistemas contiene resultados
principalmente positivos, esto puede ser indicativo de un
problema significativo para el paciente. Más comúnmente, los
pacientes femeninos con AN se quejan de la amenorrea,
depresión, fatiga, debilidad, pérdida del cabello, y dolor de
huesos (que puede ser indicativo de fractura patológica
secundaria a osteopenia). constipación o dolor abdominal, o
ambos, se producen con frecuencia, pero pueden ser
comúnmente confundido como síntomas de osis endometri- o
enfermedad inflamatoria pélvica, que son trastornos comunes a
la anorexia y la bulimia. A diferencia de AN, BN se puede
perder inicialmente por el médico inexperto ya que estos
pacientes pueden presentar con peso corporal normal o casi
normal o ser ligeramente inferior al normal. En adi- ción al
estreñimiento y dolor gastrointestinal, los pacientes bulímicos
pueden presentar irregularidad menstrual, la comida y la
restricción de líquidos,
116 / CAPÍTULO 11
Tabla 11-2. Evaluación de los trastornos alimentarios: la historia.
La historia debe incluir preguntas sobre lo siguiente:
Peso (mínimo / máximo, así como ideal) La historia menstrual y
el patrón (si es aplicable: edad de
menarquia, la fecha del último período)
La imagen corporal (normal, pesado delgada, la satisfacción / satisfacción frente
facción con el peso actual)
régimen de ejercicio (cantidad, intensidad, respuesta a inabil-
dad de ejercicio) Los
hábitos alimenticios
antecedentes sexuales (en su caso, una historia de sexual actual
actividad, número de socios, la revisión de los hábitos de salud y
prácticas sexuales que pueden colocar al paciente en riesgo de
enfermedades de transmisión sexual [ETS]) actual y la medicación pasado
Laxante / diurético / uso de la píldora de dieta, ipecacuana, cigarrillos, alco-
hol, drogas
El abuso de sustancias (por ejemplo, cigarrillos, alcohol, drogas) atracones
y comportamiento de purga (identificar un binge:
cuánto, qué tipo de alimentos; presencia de factores desencadenantes:
los alimentos, la hora del día, los sentimientos; frecuencia de atracones de
comida; identificar métodos: vómitos dedo, cepillo de dientes) historia de
Psiquiatría (abuso de sustancias, el estado de ánimo / ansiedad /
trastornos de la personalidad)
La ideación suicida
traumatismo), enfermedades de transmisión sexual (que parece estar
relacionado con impulsivas, las conductas de riesgo asociados con este
trastorno), y dolor de huesos. llagas en la boca, debilidades, caries dentales,
ardor de estómago, calambres musculares e ING faint-, pérdida de cabello,
moretones con facilidad, e intolerancia al frío son algunos de los motivos de
consulta más obvias.
B. D IAGNOSTIC do CRITERIOS
Desde los años 1950 y 1960 ha habido un reconocimiento concomitante de
trastornos como síndromes clínicos y una unidad por la delgadez entre las
personas, especialmente las mujeres de comer, mientras se esfuerzan por
alcanzar una belleza delgada ideal. AN y BN aparecieron por primera vez en
1980 en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Tercera
edicion ( DSM
III) en la categoría de “Trastornos manifiesta por primera vez en la infancia y la
adolescencia.” En las décadas siguientes, el mayor reconocimiento clínico y la
investigación se centran en el problema ha dado lugar a un aumento
sustancial en la comprensión de los trastornos de la alimentación, su
tratamiento, y, más recientemente, , las estrategias preventivas. Estos
síndromes se han definido más y aparecerá en una sección separada en el
ahora DSM-IV-TR ( Cuarta edición, texto revi- sión) titulado “Trastornos de la
alimentación.”
El sello distintivo de AN es el rechazo a comer nada pero cantidades
mínimas de alimentos, lo que resulta en un bajo peso corporal, mientras que el
sello de BN es el intento de restringir la ingesta de alimentos que con el tiempo
conduce a fuera de la
episodios de control de comer seguido por conductas inapropiadas
compensatorio (por ejemplo, vómitos). Los elementos comunes entre los
trastornos de la alimentación incluyen perturbación en la imagen del cuerpo
(tanto la forma del cuerpo y el peso corporal) y una unidad de delgadez. En
parte, estos temas están presentes en la población en su conjunto.
Actualmente, existe un mayor enfoque en los trastorno por atracón, así
como la superposición entre la obesidad, trastornos de la alimentación, y otros
trastornos mentales. Como previa- mente se ha indicado, el trastorno
alimentario más frecuente aparece en
DSM-IV-TR es “trastorno de la conducta alimentaria no especificado” (TANE);
es importante que los médicos consideran esta posibilidad en el diagnóstico
diferencial de pacientes con trastornos de la alimentación.
1. nervosa- anorexia Los criterios diagnósticos de AN se definen y se
enumeran en la DSM-IV-TR ( Tabla 11-3). El sello distintivo de AN es el
rechazo a mantener el peso corporal mamá mini-, definida como el
mantenimiento de 85% del peso esperado o IMC mayor de 17,5 kg / m Ure o 2
fail para hacer ganancias de peso adecuados con el crecimiento. pacientes
anoréxicos exhiben un miedo intenso de la ganancia de peso y la perturbación
de la imagen corporal, que puede incluir cualquiera o todos de sus tres
componentes: emocional (por ejemplo, la auto-disgusto),
Tabla 11-3. DSM-IV-TR criterios para la anorexia
nerviosa.
A. Rechazo a mantener el peso corporal en o por encima de un peso mínimamente
normal para la edad y la altura (por ejemplo, pérdida de peso conduce a
mantenimiento del peso corporal de menos de 85% de lo esperado, o el fracaso
para hacer el aumento de peso esperado durante el periodo de crecimiento, lo
que lleva con el peso corporal de menos de 85% de lo esperado).
B. Miedo intenso a ganar peso oa convertirse en obeso, incluso estando bajo peso.
C. perturbación en la manera en la que el peso de uno o forma del cuerpo es,
exageración de peso o la forma del cuerpo en la autoevaluación, o la
denegación de la gravedad de la bajo peso corporal.
D. En las mujeres pospuberales, amenorrea, es decir, la ausencia de al menos tres
ciclos menstruales consecutivos. (Una mujer se considera que tiene amenorrea si
sus períodos sólo se producen después de la hormona, por ejemplo, el
estrógeno, la administración).
Tipo restrictivo: Durante el episodio actual de la anorexia nerviosa, la
persona no recurre regularmente a atracones o comportamiento de purga (es
decir, el vómito autoinducido o el abuso de laxantes, diuréticos o enemas).
Los atracones de Tipo Comer / Purga: Durante el episodio actual de la
anorexia nerviosa, la persona recurre regularmente a atracones o comportamiento
de purga (es decir, el vómito autoinducido o el abuso de laxantes, diuréticos o
enemas). Reproducido, con autorización, de la Asociación Americana de
Psiquiatría: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4ª ed, revisión del
texto. APA, 2000: 326. Copyright 2000 por la Asociación Americana de Psiquiatría.

perceptual (por ejemplo, “mis muslos son demasiado gordo”) y cognitiva (por
ejemplo, “la gente va a odiarme si estoy gorda”). Amenorrea (aunque en
ocasiones controvertido) es también un ele- mento de definición. En niñas
prepúberes menarquia se retrasa, y en las mujeres postmenárquicas, al
menos tres ciclos consecutivos menstrual están ausentes. La amenorrea se
atribuye a los bajos niveles de hormona estimulante del folículo (FSH) y la
hormona luteinizante (LH) y, finalmente, puede preceder a la pérdida de peso
en hasta el 20% de los pacientes.
Se identifican dos subtipos de AN: un tipo de purga binge comer- y un
tipo de restricción. El atracón comer- purgar subtipo incluye a los pacientes
que participan en el abuso de diuréticos laxantes, vómitos y el uso excesivo
de ene- mas de eliminar calorías. Los pacientes que no participan en
cualquiera de atracones o purgas se categorizar las autorizadas por tener
el subtipo restrictivo. Los pacientes con el subtipo alimenticios-purga AN
binge difieren de aquellos con BN en criterios de peso, el tamaño de la
binge (normalmente más pequeña), y la consistencia de la purga (menos
frecuente).
2. nervosa- bulimia BN, o “hambre de buey”, es más común que la AN y limita
en gran medida a las mujeres colle- GIATE, aunque el trastorno por lo general
comienza a finales de los años de adolescencia. El sello distintivo de la BN es
el intento del paciente para restringir la ingesta de alimentos. Esto se traduce
en una alimentación de control fuera de la red y es seguido por compen-
inapropiados comportamientos Satory. Los pacientes con BN pueden ser
ligeramente más difícil identificar inicialmente que aquellos con AN, porque el
10% son en peso normal para la edad y altura.
los DSM-IV-TR criterios definidos para BN (Tabla 11-4) incluyen
episodios recurrentes de atracones en la que más alimentos de lo
normal se consume en un período discreto de tiempo. El paciente
también debe involucrarse en conductas compensatorias
inapropiadas recurrentes. Ambos criterios se producen en promedio
de dos veces por semana durante 3 meses. BN también se divide
en dos subtipos: un tipo de purga y un tipo ing nonpurg-. El subtipo
de purga requiere ment engage- regular en el vómito autoinducido y
el abuso de laxantes, diuréticos o enemas. Los aspectos más
destacados del subtipo purgativo otras conductas inapropiadas,
como el ayuno y ejercicio excesivo, pero no incluye el vómito o el
abuso de laxantes, enemas o diuréticos. Alrededor de dos tercios de
los pacientes bulímicos son purgadores, y este subgrupo se ha
encontrado que exhiben una patología más grave,
3. Los atracones de comida Trastorno La más reciente de las categorías
diagnósticas del trastorno de ING EAT es CAMA. Cama no es plenamente
reconocido por el DSM-IV-TR. Está clasificada como una orden de dis- merece
más estudio y los pacientes que actualmente se considera que cumple con los
criterios de diagnóstico para TANE. (Criterios de investigación para la cama se
encuentran en un apéndice de la DSM-IV-TR).
La evidencia sugiere que BED afecta a las mujeres y los hombres (3: 2)
de manera más uniforme, afecta a un rango de edad más amplio de Los
individuos (edad 20--50 años), y es probable que afecta Amé- africana
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN / 117
Tabla 11-4. DSM-IV-TR criterios para la bulimia nerviosa.
A. Episodios recurrentes de atracones de comida. Un episodio de atracón se
caracteriza por ambas de las siguientes: (1) Comer, en un período discreto de
tiempo (por ejemplo, dentro de cualquier 2-h
período), una cantidad de alimento que es definitivamente más grande
que la mayoría de la gente comer durante un período de tiempo similar y
en las mismas circunstancias. (2) Una sensación de falta de control sobre
la alimentación durante la epi-
Sode (por ejemplo, la sensación de que uno no puede dejar de comer
o controlar cuánto se está comiendo).
conductas compensatorias inapropiadas B. recurrente con el fin de prevenir el
aumento de peso, tales como el vómito autoinducido, el abuso de laxantes,
diuréticos, enemas u otros medicamentos; ayuno o ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos dos veces a la semana durante 3 meses.
D. La autoevaluación está indebidamente influenciada por la forma del cuerpo
y el peso.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia
nerviosa.
Reproducido, con autorización, de la Asociación Americana de Psiquiatría: Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4ª ed, revisión del texto. APA, 2000:
326. Copyright 2000 por la Asociación Americana de Psiquiatría.
ICANS con la frecuencia que los blancos. La mayoría de las personas con
cama son obesos y tienen un historial de “yo-yo” dieta. El sello distintivo de
BED es comer de forma compulsiva en ausencia de comportamientos
compensatorios. Los pacientes dicen sentir una “pérdida de control”, mientras
que consumen grandes cantidades de alimentos que es típico para la mayoría
de la gente en un período discreto de tiempo. Los episodios se asocian al
comer rápido, comiendo hasta incómodo, el consumo de grandes cantidades
cuando no tienen hambre, y comer solo. Otros marcadores y criterios de
diagnóstico incluyen la sensación de depresión, disgustado, o culpable (en
cuanto a su comportamiento de atracones), y la presencia de estos
comportamientos 2 días a la semana durante al menos 6 meses.
4. trastorno de la alimentación de otra manera no se especifica- hijos per-
con EDNOS incluyen aquellos que cumplen con todos los ria terios para la AN
pero tienen menstruaciones regulares, peso-rango normal, y atracones menos
frecuentes (Tabla 11-5). Con esto en mente, es fácil comprender la
importancia de iden- tificar y el tratamiento de estos individuos. Sin embargo,
muchos están con frecuencia no tratados por los médicos debido a que no
cumplen con los criterios diagnósticos para la AN. Otras características únicas
de este trastorno no se habían visto en la AN, BN, o en la cama incluyen el
uso regular de conductas compensatorias después de con- Suming pequeñas
cantidades de comida y masticar y escupir sin comida antes de tragar.
C. P ÍSICA mi XAMEN
Cada vez que se levanta la sospecha de un trastorno alimentario, un
examen físico y dental detallada debe ser con-
118 / CAPÍTULO 11
Tabla 11-5. DSM-IV-TR criterios de trastorno de la alimentación
no especificados en otra.
El trastorno de la alimentación no especificado de otra categoría es para los
trastornos de la alimentación que no cumplen los criterios para ningún trastorno de
la alimentación específica. Ejemplos incluyen:
1. Para las mujeres, todos los criterios para la anorexia nerviosa se cumplen excepto
que el individuo tiene menstruaciones regulares.
2. Todos los criterios para la anorexia nerviosa se cumplen excepto que, a pesar de
la pérdida de peso significativa, el peso actual del individuo está en el rango
normal.
3. Todos los criterios para la bulimia nerviosa se cumplen excepto que el trastorno
por atracón y mecanismos compensatorios inapropiados ocurren con una
frecuencia de menos de dos veces por semana o por una duración de menos de
3 meses.
4. El uso regular de comportamientos compensatorios inapropiados por un individuo
de un peso corporal normal después de comer pequeñas cantidades de
alimentos (por ejemplo, el vómito autoinducido después de que el consumo de
dos galletas).
5. repetidamente masticar y escupir, pero no tragar, grandes cantidades de
comida.
6. trastorno por atracón: episodios recurrentes de atracones en ausencia
del uso regular de conductas inapropiadas característicos de la bulimia
nerviosa.
Reproducido, con autorización, de la Asociación Americana de Psiquiatría: Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4ª ed, revisión del texto. APA, 2000:
326. Copyright 2000 por la Asociación Americana de Psiquiatría.
conductos (Tabla 11-6). Las complicaciones de la AN y BN pueden afectar a la
mayoría de los sistemas de órganos; Sin embargo, a principios del diagnóstico
del paciente o “guapo” “peso normal” puede eludir el diagnóstico por el médico
aún más astuto. Múltiples capas, ropa holgada usado por los adolescentes
puede ser represen- tante de las últimas tendencias de la moda o una
alimentación significativa perturbación. Así como ropa holgada se puede usar
para ocultar la caquexia, los pacientes pueden utilizar un aumento de con-
sumo de fluido y la adición de pesos prenda interior para normalizar su peso
antes de pesajes.
Un examen físico completo soluciona varios problemas. Se puede indicar
la presencia de otra condición (por ejemplo, enfermedad de Crohn o el sistema
de lesión nervioso central [papiledema]) o enfatizar al paciente de que el
cuerpo se está adaptando a un estado poco saludable. Esta evidencia objetiva
puede ser particularmente eficaz, ya que el uso de “asustar tac- tics” para
motivar comportamientos saludables suele ser inútil.
Una de las alteraciones más importantes asociados con los pacientes
sometidos a evaluación para trastornos de la alimentación será detectado
mediante la evaluación de pulso, de reposo, y otras mediciones estáticas.
Estos deben ser evaluados en la evaluación inicial y en cada seguimiento.
pacientes anoréxicos menudo tienen bradicardia significativa (<60 latidos por
minuto en hasta el 91% de los pacientes en diversas series). El ochenta y
cinco por ciento de los anoréxicos puede tener hipotensión
con presiones inferiores a 90 / 60--90 / 50 secundario a un estado de
depleción de volumen crónica. hipotensión sintomática orto estática ha
sido sugerido como un motivo de hospitalización. Las arritmias cardiacas
son también comunes. El abuso de laxantes y diuréticos causa el daño
más grave para los pacientes bulímicos. El mal uso de jarabe de
ipecacuana para inducir el vómito es extremadamente peligroso en esta
población y con frecuencia resulta en la miopatía cardio irreversible. La
evaluación de los signos vitales es crítico y a menudo conduce a la
detección de arritmias cardíacas (resultantes de hipopotasemia), acidosis
metabólica, hipotensión y pulso débil.
Altura, peso, índice de masa corporal y también deben registrarse con
regu- laridad y en cada visita. Esto es útil para establecer las tendencias de
peso del paciente, debido a que pocos pacientes anoréxicos tienen sobrepeso
antes de la aparición de la enfermedad. Estas tendencias de peso también
ayudan a identificar la incapacidad del paciente para aumentar de peso
durante períodos de crecimiento adolescentes normales. Es de vital
importancia para obtener lecturas precisas. Por lo tanto, los pacientes deben
ser pesados ​en una bata de hospital, no en la ropa personal, debido a las
diversas estrategias que emplean para ocultar su pérdida de peso.
Un examen cuidadoso del cuerpo del paciente también debe ser
realizada. Los signos de una tales como cabello y uñas quebradizas,
Tabla 11-6. Los componentes clave de la exploración física en
pacientes con trastornos de la alimentación.
El examen físico, incluyendo:
Evaluación de los signos vitales
La temperatura corporal (hipotermia: <35.5 ° C [96 ° F]) de la frecuencia
cardíaca (bradicardia: <50) de la presión arterial (hipotensión: 90/50 mm
Hg) Peso (tomada con el paciente vestido con una bata de hospital)
y la evaluación altura debe tener en cuenta la altura y peso del percentiles,
el crecimiento esperado, y los pesos medios de los adolescentes sanos del
mismo sexo, la altura y la maduración sexual [preparado a partir de Centro
Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS) de datos] Evaluación del índice
de masa corporal (IMC):
Quetelet BMI (relación peso-altura: definido
como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al
cuadrado; este IMC se compara entonces con los datos de referencia;
tablas de percentiles del IMC para la edad y el sexo basado en los datos
del NCHS se han desarrollado para niños y adolescentes) examen
ginecológico (si procede):
Evaluación pélvica (vaginitis atrófica) Evaluación de mama (atrofia) Pruebas de
embarazo (en su caso) pruebas de enfermedades de transmisión sexual (en su
caso) reproducido, con autorización, de Fisher M et al: trastornos de la alimentación
en adolescentes: Un documento de antecedentes. J Adolesc Salud 1995; 16: 420.

piel seca y escamosa, pérdida de grasa subcutánea, pelo facial y corporal fino
(lanugo), pigmentación caroteno, atrofia de mama, y ​vaginitis atrófica puede
ser fácilmente observable. hallazgos del examen físico más representativas de
los pacientes bulímicos incluyen el dedo callosa (Russell signo) se utiliza para
inducir el vómito, piel seca, y el cabello opaco. Las enfermedades
periodontales son secuelas de BN bien reconocidos y pueden presentar como
erosión del esmalte dental, heridas en la boca, caries dental, inflamación de
las encías, los dientes, y sialadenosis (hinchazón de las glándulas parótidas)
astillas.
D. L aboratory F ONCLUSIONES
No hay pruebas de laboratorio confirmatorias específicos para el diagnóstico
de trastornos de la alimentación, e informaron los resultados pueden ser
normales. Sin embargo, se recomiendan de cribado o de línea de base
evaluaciones y deben incluir un recuento sanguíneo completo con diferencial,
análisis de orina, las químicas sanguíneas (electrolitos, calcio, magnesio, y
fósforo), pruebas de la función tiroidea, una evaluación amenorrea y gramo de
línea de base electrocardiograma, como se indica. En términos generales,
formalidades de laboratorio anor- son debido a los hábitos de control de peso
o métodos utilizados por el paciente, o las complicaciones resultantes.
En las primeras etapas de la anorexia, los datos de laboratorio pueden
mostrar BUN elevado, que puede ser secundaria a la deshidratación;
leucopenia debido a una mayor marginación de neutrófilos; y pancitopenia.
Además, los bajos niveles circulatorio de LH y FSH, osteopenia y
osteoporosis, deficiencia de la hormona liberadora de gonadotropina, bajo
diol estra, cortisol elevado, bajo triyodotironina (T 3) y tiroxina libre (T 4), un
aumento de la T inversa 3, y puede observarse mia hypoglyce- con
disminución de los niveles de insulina circulantes.
Las pruebas de laboratorio en pacientes bulímicos también suele ser
normal. Sin embargo, cuando una anomalía está presente (alcalosis es
decir, metabólica), es por lo general debido a los efectos de atracones y las
purgas. hipopotasemia significativo debido a la purga coloca al paciente en
alto riesgo de arritmias cardíacas, la causa más común de muerte en los
bulímicos. Hipofosfatemia, acidosis metabólica (secun- dario al abuso de
laxantes), y la osteopenia y la osteopo- rosis (BN en pacientes con
antecedentes de la AN) también son posibles hallazgos.
Los hallazgos de laboratorio en pacientes del sexo masculino con AN se
caracterizan por bajos niveles de testosterona y la disminución de LH y FSH y
disminución del volumen testicular. Del mismo modo, la libido y la función
sexual se ven disminuidos en estos pacientes durante el estado de hambre.
También hay que resaltar la presencia de osteopenia en los adolescentes
varones y hombres jóvenes con trastornos de la alimentación. Aunque
relativamente com- mon, esto suele ser un problema clínico reconocido en
estos pacientes.
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tificar y el tratamiento de trastornos de la alimentación. Pediatrics 2003; 111: 204. [PMID:
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TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN / 119
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Diagnóstico diferencial
En los pacientes que presentan pérdida de peso, otros diagnósticos
diferenciales, tanto médica y psiquiátrica, debe ser consi- Ered. Síntomas del
trastorno alimentario pueden ser causados ​por numer- trastornos médicos OU,
incluyendo tumores cerebrales, malignidad, enfermedad del tejido conectivo,
síndrome de mala absorción, el hipertiroidismo y la infección, la enfermedad
gastrointestinal (enfermedad inflamatoria del intestino [IBD], enfermedad de
Crohn, colitis ative ulcer-) , irregularidades menstruales, fibrosis quística, y
abuso de sustancias (por ejemplo, cocaína, anfetaminas).
El diagnóstico diferencial incluye psiquiátrica tiva afec- y trastornos
depresivos mayores, esquizofrenia, trastorno sive-compulsivo obsesiones, y
trastorno de somatización. Sin embargo, el diagnóstico de un trastorno de la
alimentación se hace mediante la confirmación, por la historia y examen del
estado mental, la psicopatología núcleo de un miedo mórbido de la gordura y
no descartando todas las causas médicas concebibles de la pérdida de peso o
el comportamiento de atracones y purgas. Debido a que los trastornos
alimentarios y trastornos afectivos ambos se han demostrado tener una mayor
incidencia en familiares de primer grado de los anoréxicos, el pase
antecedentes familiares también se debe realizar.
Carney CP, Andersen AE: Trastornos de la alimentación. Guía para la eva- médica
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complicaciones
Las complicaciones de trastornos de la alimentación se enumeran en la Tabla 11-7.
Tratamiento
En general, los trastornos alimentarios presentan un desafío inusual para
los médicos. Gran parte de la negación, resistencia, y la ira del paciente y,
ocasionalmente, la familia puede ahora ser dirigido al médico. Sin embargo,
la conciencia de que los pacientes con estos trastornos suelen ser
9
ambivalentes, con el deseo, pero a menudo tienen miedo de recuperación y
hacer el médico en el blanco de sus emociones y del conflicto interno, sirve
para facilitar la construcción de una relación de confianza, el fundamento de
la terapia eficaz.
A. E ARLY- S TAGE mi CIONES re RASTORNOS
A pesar de que está bien documentado que el número de niños y niñas en
escuelas primarias, intermedias y secundarias que participan en la dieta y
hábitos de comida desordenada es alarmantemente alto, la mayoría no
progresan a una alimentación clásica
120 / CAPÍTULO 11

Tabla 11-7. Las complicaciones de los trastornos alimentarios. médico en la identificación de patrones y provoca disfunciones de los hábitos
funcionales y da a los pacientes una manera de ejercer algún control sobre su

Cardiovascular Estreñimiento conducta alimentaria.

bradicardia retraso del vaciamiento gástrico Otro componente importante del tratamiento es reconocer la posibilidad

Insuficiencia cardíaca congestiva
disritmias
electrocardiográfica AB-
normalidades
cardiomiopatía inducida por
Ipecac
Prolapso de la válvula mitral
Derrame pericárdico
Hipotensión ortostática
dermatológica
Acrocianosis cabello y
uñas quebradizas
Caroteno pigmentación de la
pérdida de pelo Edema
hematológica
lanugo
Esofágico o ruptura gástrica
esofagitis
infiltración grasa y ne- focal
Crosis de hígado
atonía intestinal
cálculos biliares
Los desgarros de Mallory-Weiss
hipertrofia parotídea
Perforación / ruptura del
estómago
Perimolysis y aumentó inci-
dencia de la caries dental
síndrome de la arteria mesentérica
superior
Supresión de la médula ósea
de recaída y tener un plan en su lugar. Discutir algunos de los posibles
factores desencadenantes de problemas de relación recaída, problemas
familiares (por ejemplo, el divorcio, la separación), la presión y los pares
académicos y estrategias llevadas a cabo para hacer frente con ellos puede
ayudar a los pacientes a evitar sentimientos de desesperanza, cuando se
viven. El paciente que reincide se debe reevaluar el plazo de 3-6 semanas. La
información obtenida en la visita de seguimiento es útil para determinar si el
peso está cambiando vertiginosamente, si hay cambios en los hallazgos del
examen físico, o, lo más importante, si los hábitos alimenticios disfuncionales
son más arraigada. Estos marcadores ayudan a determinar si el paciente va a
requerir la derivación.
B. E stablished mi CIONES re RASTORNOS
Los pacientes que claramente cumplen los criterios para un trastorno

signo de Russell mediada por células con deficiencias alimentario establecido por lo general requieren un tratamiento por un equipo

inmunidad multidisciplinar que incluye un médico (médico de familia, pediatra o

Endocrino baja tasa de sedimentación internista), Tician nutricionista o troquel, enfermera, profesional de la salud
Amenorrea diabetes mental, y otra SUP- personal del puerto.
insípida neurológica
Retraso del crecimiento La atrofia cortical Si el médico de familia no es una parte integral de un equipo de
hipercortisolismo miopatía tratamiento trastorno alimentario establecido, entonces su función es
Hipotermia Neuropatía periférica coordinar y facilitar la transferencia. Este papel es crítico debido a que la
T baja 3 síndrome convulsiones confianza en el médico de atención primaria no puede ser fácilmente
retraso de la pubertad transferido al equipo de especialistas. Es esencial que el médico de familia
Esquelético permanezca involucrado en el tratamiento del paciente, proporcionando
Gastrointestinal osteopenia
evaluaciones médicas regulares, el apoyo al paciente y su familia, clarify- ing
Pancreatitis aguda Osteoporosis
las tareas realizadas por cada uno de los miembros del equipo, lo que
esófago de Barrett fractura osteoporótica
refuerza la importancia de la remisión, y prevenibles ing prematura la
diarrea con sangre
interrupción del tratamiento.

Entre los diversos enfoques para el tratamiento de los trastornos de la

trastornos. De hecho, muchas de estas personas caen en la
DSM-IV-TR categoría de TANE. Esto incluye a los pacientes que tienen uno
o dos hábitos alimenticios desordenados y actitudes pantalla subliminales,
comportamientos o signos.
Gestión de las etapas iniciales o leves de un diagnóstico de trastorno de
la alimentación comienza con la evaluación de la pérdida de peso o de
control del peso y el establecimiento de una relación de trabajo y la relación
con el paciente y la familia. A continuación, el médico se centra en los
métodos de pérdida de peso o control de peso del paciente. Esto abre la
puerta a educar al paciente sobre la importancia de mantener una buena
salud, incluyendo una discusión de la alimentación normal, la nutrición y el
ejercicio y ayudar al paciente a establecer una meta de peso que servirá
como un límite para la pérdida de peso excesivo.
Además de la institución de un objetivo de peso y dieta adecuada, los
pacientes también deben ser instruidos en el inicio y el mantenimiento de un
diario de alimentos. Esto ayuda al
alimentación son la terapia familiar, la terapia cognitiva-tamiento ioral (TCC, un
tipo de APY psychother- a corto plazo), modificación del comportamiento y
medica- mentos psicoactivos. Sobre la base de la condición del paciente (ver
Tabla 11-6), que se puede aplicar en el paciente hospitalizado o ajuste tient
ambulatorios.
1. nervosa- anorexia El objetivo principal del tratamiento para los pacientes
con AN es desarrollar una relación de confianza y restaurar al paciente a un
peso saludable. En el paciente de sexo femenino, esto significa un peso en el
que la ovulación y menstruación puede ocurrir; en el paciente de sexo
masculino, que implica volver a los niveles normales de la hormona y el deseo
sexual; y en adoles- centes y niños, volver a la maduración física y sexual
normal. Otros objetivos incluyen el tratamiento de las complicaciones médicas
y físicas, motivar a los pacientes para cooperar y participar en la educación de
tratamiento con respecto a la nutrición saludable y los patrones de
alimentación, el tratamiento de condiciones comórbidas Atric quiátrico,
fomento y el apoyo de la familia par-

ticipación, y, en última instancia, la prevención de recaídas. Debido a la
variación y la gravedad de los síntomas presentados, un enfoque y completos
a los servicios disponibles y sus dimensiones cal clínicamente deben ser
considerados por el equipo multidisciplinario.
La piedra angular del enfoque multidisciplinario para el tratamiento de
pacientes hospitalizados o es ment manage- psiquiátrico ambulatorio.
profesionales de la salud mental apuntan a un tratamiento de las causas
psicológicas y síntomas de trastornos de la alimentación, incluyendo las
cogniciones distorsionadas, problemas de imagen corporal, la autoimagen y
problemas de resistencia del ego, y las condiciones de la oferta comor- (es
decir, el estado de ánimo y trastornos de ansiedad). Se emplean diversas
terapias conductuales o psicológicas, incluyendo la terapia dinámica individual,
terapia familiar, modificación del comportamiento, y la CBT. A pesar de estas
intervenciones son vistos como tratamientos claramente diferenciadas, que
con frecuencia se superponen. Por ejemplo, la responsa- bilidad principal del
programa nutricional conlleva el restablecimiento de los patrones normales de
alimentación y el cumplimiento de los requisitos nutricionales para la
maduración normal. Rehabilitación combina la crianza cional emo- y uno
cualquiera de una variedad de intervenciones conductuales, que normalmente
se combinan los refuerzos que enlazan ejercicio, reposo en cama, y ​privilegios
para apuntar el peso y los comportamientos deseados. A medida que el
paciente mejora (y las ganancias de peso), se pueden emplear otros tipos de
modalidades psicoterapéuticas individuales.
Las características crónicas y complejas de AN son también problemas
inherentes en el uso de modalidades psicosociales para el tratamiento.
Aunque modifi- cación comportamiento y la terapia familiar a menudo son
efectivos durante el programa de realimentación aguda, terapias
psicodinámicas y la TCC no lo son. Sin embargo, se cree que la psicoterapia a
ser muy útil una vez que se corrige la malnutrición. Los médicos utilizan el
enfoque de TCC para reestructurar o modificar dis- creencias distorsionados y
actitudes en relación con los estrictos rituales alimenticios y pensamiento
dicotómico (ver el mundo como “blanco o negro”, “todo o nada”). terapia
psicodinámica y grupo individual también son utilizadas por muchos
terapeutas para tratar trastornos de la personalidad subyacentes después que
ha ocurrido la fase aguda de la recuperación del peso.
Los servicios de tratamiento disponibles van desde el ámbito hospitalario
inten- sivos, a través de hospitalización parcial y programas residen- ciales, en
distintos niveles de atención ambulatoria. El pretratamiento evaluación del
paciente (peso, cardiaco, y el estado metabólico) es esencial en la
determinación de donde ocurrirá tratamiento. Por ejemplo, los pacientes que
son significativa- mente desnutridos, que pesan menos de 75% de su peso
corporal ideal estimado de forma individual, es probable que necesiten un
programa de hospital 24 horas. Para estos pacientes, la hospitalización debe
ocurrir antes de la aparición de la inestabilidad médica (es decir, marcada
hipotensión ortostática, bradicardia de> 40 latidos / min, taquicardia> 110
latidos / min, la hipotermia, convulsiones, trastornos del ritmo cardíaco o
insuficiencia), que podría de lo contrario dar lugar a mayores riesgos cuando la
realimentación y un pronóstico más problemático exceso
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN / 121
todos. En tales pacientes, la hospitalización se basa en motivos psiquiátricos
y de comportamiento, tales como rechazo agudo de alimentos, ingesta
compulsiva incontrolable y purga, fracaso de la gestión OUT- paciente, y
comórbida sis diag- psiquiátrica (Tabla 11-8).
Para los casos más leves de la AN, alternativas exitosas a programas
intensivos para pacientes hospitalizados han sido los programas de
tratamiento diurno ización y hospitalizaciones parciales. Estos programas por
lo general implican un alto nivel de participación de los padres y son
indicativos de la motivación del paciente para participar en el tratamiento.
Inicialmente, estos programas requieren la presencia de la participación de
pacientes y durante 14 horas al día. Sin embargo, ya que los pacientes se
acercan a su objetivo de peso, que pueden verse en sesiones ambulatorias
tres veces por semana. Una vez que se alcanza el peso Tar conseguir, el
seguimiento es menos frecuente.
El campo de los tratamientos menos intrusiva es el ambulatorio
conjunto- ting. Los pacientes seleccionados para el tratamiento en este
entorno están muy motivados; tienen breve duración de los síntomas; tiva
cooperativas, las familias de apoyo; sin complicaciones médicas graves; y
el IMC mayor que 17,5. Su gestión también debe ser orquestada por un
equipo multidisciplinario que incluye a un médico de atención primaria
(médico de familia, pediatra), nutricionista, psicoterapeuta, familia tera-
pist, y personal de apoyo, porque el éxito depende de un control
cuidadoso de peso obtenida en un hospital altamente vestido y después
de la micción, signos vitales ortostáticos, tempera- tura, la gravedad
específica de la orina, y síntomas y comportamientos de trastornos
alimentarios de los pacientes. Como un primer paso, un contrato de
conducta clara y concisa por escrito con el paciente y su familia (en su
caso) puede ser establecida.
Tabla 11-8. Criterios para la hospitalización.
Uno o más de los siguientes justifique la hospitalización:
La malnutrición grave (peso, 75% del peso corporal ideal)
Deshidratación de electrolitos perturbación cardiaca disritmia
inestabilidad fisiológica (por ejemplo, bradicardia severa, hipotensión
sión, la hipotermia, los cambios ortostáticos) Detenido el crecimiento y
el desarrollo fracaso del tratamiento ambulatorio agudo rechazo del
alimento incontrolable atracones y las purgas complicaciones médicas
graves de desnutrición, tales como
síncope, convulsiones, insuficiencia cardiaca emergencias psiquiátricas
agudas, tales como ideación suicida o
psicosis aguda, y cualquier diagnóstico comórbido que interfiere con el
tratamiento, tales como la depresión grave, trastorno obsesivo-compulsivo, o
disfunción familiar severa Reproducido, con autorización, de Fisher M et al:
trastornos de la alimentación en los adolescentes: Un documento de antecedentes.
J Adolesc Salud 1995; 16: 420.
122 / CAPÍTULO 11
peso madre y los signos vitales o ser hospitalizados. También se incluyen
criterios para el fracaso del tratamiento y la hospitalización. Sin embargo, cabe
señalar que, si bien se anima a con- tratos de comportamiento, puede que no
sean tan eficaces en el ámbito ambulatorio, ya que son más difíciles para
monitorear tor. Sin embargo, son útiles para alcanzar el objetivo de la gestión
de pacientes externos, que es conseguir que el paciente a la libre monitor y
asumir la responsabilidad de una alimentación adecuada.
En el paciente anoréxico, estructura diaria es clave y debe incluir tres
comidas y aperitivos varios cada día. Los padres deben asegurarse de que los
alimentos saludables son fácilmente dispo- poder y que se planifican las
comidas. Aunque esto resulta en un aumento gradual de la ingesta calórica,
todavía puede ser necesario limitar la actividad física para facilitar el aumento
de peso de hasta una libra por semana. Este aumento de peso gradual evita la
dilatación gástrica, edema e insuficiencia cardíaca congestiva experimentado
por los pacientes que han restringido su alimentación durante un período
prolongado de tiempo.
Los medicamentos psicotrópicos no son útiles en el tratamiento de la AN
cuando los pacientes están en un estado de malnutrición. Sin embargo, se
usan con frecuencia después de haberse producido la recuperación del peso
suficiente para el mantenimiento y el tratamiento de otros síntomas
psiquiátricos asociados. se utilizan más a menudo medica- mentos
psicotrópicas distintos de los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS). Incluyen los neurolépticos para los síntomas
obsesivo-compulsivos y trastornos de ansiedad, y agentes de ansiedad
agudos para reducir la ansiedad anticipatoria asocia- dos con la alimentación.
2. nervosa- bulimia La mayoría de los pacientes con BN uncompli- CATed no
requieren hospitalización. Las indicaciones para los pocos pacientes (<5%)
que requieren atención hospitalaria incluyen síntomas incapacitantes graves
que no han respondido a la gestión de pacientes ambulatorios, el
comportamiento de atracones y purgas que causa fisiológica grave o
trastornos cardíacos (por ejemplo, disritmias, deshidratación, alteraciones
metabólicas), psiquiátricos perturbaciones (es decir, ideación suicida o
intentos, abuso de sustancias, la depresión mayor). Si se justifica la
hospitalización, el foco está en el tratamiento de restauración metabólica, la
rehabilitación nutricional, y la estabilización del estado de ánimo. Estos
pacientes también pueden necesitar asistencia con laxante, diurético, y la
retirada de drogas ilícitas. La hospitalización suele ser breve y
hombre-agement continuación, las transferencias a los programas de
hospitalización parcial o instalaciones de tratamiento ambulatorio. programas
de hospitalización parcial por lo general requieren que el paciente esté
presente 10 horas al día, 5 días a la semana. El apoyo se proporciona
generalmente en un formato de grupo y, a menudo se requiere la participación
de la familia. Muchas de las modalidades de tratamiento para BN se parecen a
las de la AN. Sin embargo, el enfoque principal difiere significativamente.
Aunque algunos pacientes bulimia pueden ser de peso ligeramente inferior, la
mayoría son de peso normal; por lo tanto, rehabilita- Reha- nutricional dirige
patrón de atracones y purg- ING en la recuperación del peso del paciente. Por
lo tanto, el asesoramiento nutricional sirve como un adyuvante a otras
modalidades de tratamiento y se ha observado para mejorar la eficacia del
programa de tratamiento general. Muchas de las modalidades de tratamiento
para BN se parecen a las de la AN. Sin embargo, el enfoque principal difiere
significativamente. Aunque algunos pacientes bulimia pueden ser de peso ligeramente inferior, la mayoría son de peso normal; por lo tanto, rehabilita- Reha- nutricional dirige pat
Las intervenciones dirigidas a los aspectos psicosociales que rodea BN
abordar las cuestiones de atracones y las purgas, la restricción de alimentos,
las actitudes relacionadas con los patrones de alimentación, la imagen
corporal y problemas de desarrollo, autoestima y dificultades sexuales,
disfunción familiar, y condiciones comórbidas (es decir, la depresión) . El
enfoque psicosocial más eficaz es la TCC, un enfoque relativamente a corto
plazo centrado específicamente en los síntomas del trastorno alimentario y
subyacentes cogniciones (es decir, baja autoestima, la imagen corporal se
refiere a) de los pacientes bulímicos. Los pacientes tratados con TCC
demuestran pro encontraron decrementos en tres comportamientos muy
característicos: los atracones, vómitos y abuso de laxantes. Sin embargo, el
porcentaje de pacientes que pueden lograr la abstinencia total de
comportamiento atracón-purga es invariablemente pequeño.
Otros tipos de psicoterapia individual que se utilizan en la práctica clínica
son enfoques interpersonales, psicodinámicos y psicoanalíticos. Estos
enfoques pueden ser útiles en el tratamiento de algunas de las causas
subyacentes de la BN, incluyendo el estado de ánimo comórbidos, la
ansiedad, el trauma y el abuso. BN también pueden ser tratados con
psicoterapia de grupo. Cess Suc es moderado, pero mejora y alivio de los
síntomas se han mantenido en el 1-año de seguimiento. La eficacia de este
enfoque se incrementa cuando se combinarse con el asesoramiento
nutricional y clínica frecuente vis su. La terapia familiar o civil también debe
considerarse en conjunción con otras modalidades de tratamiento para adoles-
lescentes que viven en el hogar, los pacientes mayores de hogares
disfuncionales, y los pacientes que experimentan la discordia marital.
Otro aspecto importante de comer ment manage- trastorno es la
farmacoterapia con antidepresivos (es decir, ISRS). Estos agentes fueron
utilizados por primera vez en la fase aguda del tratamiento para BN debido a
su asociación comórbida bien establecido con la depresión clínica. Más tarde
se informó que los pacientes no destructiva prensados ​también respondieron a
estos medicamentos. Los estudios clínicos han demostrado múltiples ple los
ISRS tener una limic antibu- (reducción de los atracones y vómitos tasas)
efecto independiente de su efecto antidepresivo. Los terapeutas también han
notado mejoría en los síntomas del estado de ánimo y de ansiedad. Otros
medicamentos antidepresivos utilizados en el tratamiento de BN incluyen los
antidepresivos tricíclicos (desipramina imipramine-), los inhibidores de la
monoamina oxidasa (IMAO; fenelzina y isocarboxazida). Los inhibidores de la
MAO deben usarse con mucha precaución y sólo en pacientes con BN grave.
En este momento, la fluoxetina es el único ISRS aprobado por la
Administración de Alimentos y Medicamentos para el tratamiento de la BN.
Una dosis / día 20 mg se utiliza para iniciar el tratamiento, con dosis de 40 a
60 mg / día necesarios para el mantenimiento.
3. Los atracones de comida problemas- Aunque la mayor parte del als
individualmente con problemas de atracones son obesos, la gente peso
normal también se ven afectados. Por lo tanto, el tratamiento generalmente se
centra en la angustia experimentada por los indivi- duos y no en su problema
de peso. Varias modalidades de trata- miento están disponibles, incluyendo
TCC, antidepresivos, terapia conductual y de grupo, y los grupos de
autoayuda. Todos son eficaces en distintos grados; sin embargo,

TCC, que enseña técnicas para controlar sus hab- comer y alternativas
respuestas a situaciones difíciles, parece ser la más eficaz. La gran
mayoría de los afectados pueden ser tratados como pacientes
ambulatorios y hos- hospitaliza- rara vez es necesaria.
Asociación Psiquiátrica Americana: Guías Clínicas para una alimentación Disorders
ders. Disponible en: http: //www.psychorg/clin_res/guide.bk_2.cfm. Fisher M: El
tratamiento de trastornos de la alimentación en los niños, adolescentes y
adultos jovenes. Pediatr Rev 2006; 27: 5. [PMID: 16387924] Kreipe RE,
Yussman SM: El papel del médico de atención primaria
en el tratamiento de trastornos de la alimentación. Adolesc Med 2003; 14: 133.
[PMID: 12529197]
Pronóstico
El pronóstico para la recuperación total de los pacientes con AN es modesta.
Muchos individuos demuestran una mejoría sintomática con el tiempo, pero un
número importante tener problemas persistentes de la imagen corporal, la
alimentación desordenada, y con problemas psicológicos. Una revisión de
Care- múltiple realizado totalmente los estudios de seguimiento de pobla-
ciones hospitalizados (al menos 4 años después de la aparición de la
enfermedad) mostraron que los resultados en un 44% podría ser clasificado
como bueno (peso restaurado a dentro del 15% del peso recomendado para
de altura; menstruaciones regulares establecidos), el 24% eran pobres (de
peso nunca alcanzó el 15% del peso recomendado para la altura;
menstruación ausente o esporádica), alrededor del 28% cayeron entre los
grupos buenos y malos, y alrededor del 5% murieron (mortalidad temprana) .
Alrededor de dos tercios de
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN / 123
pacientes continuaron teniendo la comida y la preocupación mórbida peso
y síntomas psiquiátricos, y alrededor del 40% continuaron con síntomas
bulímicos. Menor peso ini- cial, el fracaso del tratamiento previo, vómitos,
disfunción familiar, y estar casado han sido asociados con un peor
pronóstico. Los adolescentes tienen mejores resultados que los adultos y
los adolescentes más jóvenes tienen mejores resultados que los
adolescentes mayores.
Los resultados para los pacientes con BN son menos seguras. En
términos generales, se informa de la tasa de éxito a corto plazo para los
pacientes tratados con modalidades psicosociales y medicación para ser
50-70%, con tasas de recaída entre el 30% y el 50% después de 6 meses a 6
años de seguimiento. Los datos también sugieren que el progreso lento y
constante continúa cuando el período de baja hasta si- se extiende 10-15
años.
Característicamente, los pacientes bulímicos que tienen inicio a una edad
temprana, los síntomas más leves al inicio del tratamiento, un buen sistema de
apoyo, y los más propensos a ser tratados como pacientes ambulatorios, a
menudo tienen un mejor pronóstico. En resumen, los pacientes bulímicos
tienen típicamente uno o más recaídas durante la recuperación mientras que
los pacientes anoréxicos generaciones ralmente tener un curso más
prolongado y arduo, requiriendo a largo plazo, la terapia intensiva.
Agras WS et al: predictores de resultado para trata- comportamiento cognitivo
ción de la bulimia nerviosa: Los datos de un estudio multicéntrico. Am J
Psychiatry 2000; 157: 1302. [PMID: 10910795] Becker AE et al: Genes y / o jeans ?:
Genética y socio-culturales
contribuciones con el riesgo de trastornos de la alimentación. J Addict Dis 2004; 23:81.
[PMID: 15256346]
 La sexualidad de los adolescentes
Margaret RH Nusbaum, DO, MPH, y Peter J. Katsufrakis, MD, MBA
A pesar de que casi el 90% de los padres quieren que sus hijos tienen, 23
estados requieren, otros 13 estados fomentan su enseñanza, y más de 90
organizaciones nacionales creer que todos los niños deberían tener, sólo el
5% de los niños en los Estados Unidos reciben la educación sexual . La
adolescencia es una época de gran agitación física y emocional. La familia
y los valores culturales, así como las experiencias personales, incluyendo
miedos, conducen a diferentes necesidades de educación sexual, tales
como la comprensión de sus órganos y funciones del cuerpo, la exploración
de los valores personales, y el establecimiento de límites sexuales con
parejas. Por desgracia, no sólo los padres, pero muchos médicos no están
bien preparados para discutir los problemas de salud relacionados con el
sexo con los adolescentes. Además, los adolescentes pueden ser
incómodos discutiendo temas sexuales con sus compañeros y adultos.
La falta de programas integrales de educación sexual, así como las
diferencias en la madurez cognitiva y física puso adolescentes en mayor
riesgo de consecuencias no deseadas o no saludables de la actividad sexual.
Esto incluye el aumento de la susceptibilidad de contraer enfermedades de
transmisión sexual y el aumento de riesgo de morbilidad asociada con la
actividad sexual.
Información de la sexualidad y el Consejo de Educación de los Estados Unidos:
Directrices para la Educación Sexual Integral: jardín de niños al 12 grado, 3ª
ed. Grupos de Trabajo directrices nacionales,
2004.
EXTENSIÓN DEL PROBLEMA
Las consecuencias no deseadas y no saludables de la actividad
sexual
Alrededor del 50% de los adolescentes estadounidenses comenzar a tener
relaciones sexuales entre las edades de 15 y 18 años, más del 50% de las
adolescentes y casi el 75% de los varones adolescentes han tenido relaciones
sexuales en el momento en que grad- luar de la escuela secundaria, y casi el
90 % han tenido relaciones sexuales antes de los 22 años Alrededor del 40%
de todos los niños de 15 a 19-año- han tenido relaciones sexuales en los
últimos 3 meses. Para los adolescentes que quieren tener relaciones sexuales,
las razones dadas son pri- marias curiosidad sexual (50% de los varones, el
24% de las niñas) y afecto por su pareja (25% de los niños; el 48% de las
niñas). Para los adolescentes que están de acuerdo para tener relaciones
sexuales, pero no quieren realmente, la rea- primaria
124
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12
hijos dados son la presión de grupo (aproximadamente 30%), la curiosidad
(50% de los niños; 25% de las niñas), y afecto por su pareja (> 33%). Con
poca educación sexual, los adolescentes están mal preparados para discutir
abiertamente su necesidad de anticoncepción, negociar sexo seguro, y
negocian los tipos de comportamiento en los que están dispuestos a partici-
par. El comportamiento sexual que contradice los valores personales se asocia
con la angustia emocional y baja autoestima. A medida que los adolescentes
están aprendiendo a desarrollar habilidades interpersonales Apropiada, daños
a la autoestima puede ser significativa cuando la actividad sexual se cambia
por aten- ción, el afecto, la aprobación de los compañeros, o garantías acerca
de su apariencia física. Por otra parte, las primeras experiencias sexuales
insatisfactorias pueden establecer las pautas de experiencias sexuales
insatisfactorias repetidas hasta la edad adulta.
Embarazo no deseado
No se han previsto casi el 50% de todos los embarazos en los Estados
Unidos, con las tasas más altas de embarazos no deseados que se producen
entre los adolescentes, las mujeres de bajos ingresos, y las mujeres negras.
Aproximadamente el 10% de 15 a 19 años de edad quedan embarazadas
cada año y más del 40% quedan embarazadas antes de los 20 años de edad
A pesar de tasas similares de la actividad sexual de los adolescentes, los
Estados Unidos tiene la tasa más alta de embarazo adolescente entre los
países de- sarrollados .
El embarazo no deseado es social y económicamente costosa. Los gastos
médicos incluyen la oportunidad perdida para el cuidado de la concepción
previa y asesoramiento, mayor probabilidad de que tarde o ninguna atención
prenatal, mayor riesgo de bebés con bajo peso nacimiento-, y un mayor riesgo
para la mortalidad infantil. Los costes sociales incluyen la reducción del nivel
de educación y oportunidades de empleo, el aumento de depen- dencia de
bienestar, y un mayor riesgo de abuso y abandono infantil. Además de verse
enfrentado a problemas de adultos prematuramente, la capacidad de los
adolescentes a los padres a llevar una vida productiva y saludable, y para
lograr el éxito académico y nómico eco se ve comprometida.
A pesar de que las tasas de aborto son mayores para las mujeres de 20
años, que representan el 80% del total de los abortos inducidos, una mayor
proporción de embarazos adolescentes terminan en aborto (29%) que los
embarazos en mujeres mayores de 20 años de edad (21%). Los adolescentes
que terminan embarazos tienen menos probabilidades de quedar embarazada
durante el

próximos 2 años, más probabilidades de graduarse de la escuela
secundaria, y más propensos a mostrar ansiedad menor, mayor autoestima,
y ​el control más interno que los adolescentes que no terminan embarazos.
Para un adolescente, postergación de la maternidad parece mejorar los
resultados sociales, psicológicos, académicos y económicos de la vida
(véase el Capítulo 16).
Enfermedades de transmisión sexual
Adolescentes (10-19 años de edad) y adultos jóvenes (20-24 años) tienen la
tasa más alta de enfermedades de transmisión sexual, y las tasas de clamidia
y gonorrea infectividad ción son más altas entre las mujeres de 15-19 años.
Adi- cionalmente, uno de cada cinco casos de SIDA en los Estados Unidos es
diagnosticado en hombres y mujeres de 20-29 años, con la posibilidad de que
la infección por VIH fue adquirida hasta 10 años antes. La educación es clave
para prevenir las enfermedades de transmisión sexual, y la vacunación contra
la hepatitis B y el virus del papiloma humano si no lo ha hecho antes de la
adolescencia, puede reducir el riesgo de enfermedad en esta po- blación (ver
Capítulo 14).
abuso sexual
Más de 100.000 niños son víctimas de abuso sexual cada año. El abuso
sexual contribuye a la disfunción sexual y la salud mental, así como problemas
de salud pública, tales como el abuso de sustancias. Las víctimas de abuso
sexual pueden tener mayor dificultad con la formación de la identidad, así
como pro- blemas establecer y mantener relaciones sanas con los demás.
Además, pueden participar en el comportamiento sexual prematura, buscando
con frecuencia liberación inmediata de la tensión sexual, y tienen habilidades
de toma de decisiones sexuales pobres, intentando crear la intimidad a través
del sexo.
Aunque se informó sólo una proporción relativamente pequeña de
violaciones, un estudio nacional importante encontró que el 22% de las
mujeres y aproximadamente el 2% de los hombres habían sido víctimas de un
acto sexual forzado. Por desgracia, los adolescentes varones son más
propensos a creer que la coerción sexual es justificable.
Delincuencia y la falta de vivienda están asociados con una historia de
abuso físico, emocional y sexual, así como las reacciones negativas de los
padres a la orientación sexual. los sin techo se asocia con intercambio de sexo
por dinero, alimentos o medicamentos. Además, los adolescentes sin hogar
están en alto riesgo de episodios repetidos de asalto sexual.
Instituto de Medicina; Brown SS, Eisenberg L, eds: El mejor intención
ciones: embarazos no deseados y el bienestar de los niños y familias. National
Academy Press, 1995. Instituto de Medicina; Eng TR, Butler WT, eds: El Epi
Ocultos
demia: Hacer frente a enfermedades de transmisión sexual. National Academy Press,
1997.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos: Maltreat- niño
ción 1998: Los informes de los Estados a la National Child Abuse y el sistema de
datos de abandono. Government Printing Office, 2000.
Sexualidad de los adolescentes / 125
DESARROLLO
La adolescencia es una época de cambios físicos, psicológicos, sexuales y
cognitivas complejas. Con la aparición temprana de la pubertad, los cambios
físicos se producen antes de los cambios cognitivos. No hasta que se alcanza
la madurez en todos estos reinos no adquieren madurez de toma de
decisiones habilidades y la capacidad para tomar decisiones saludables en
relación con la actividad sexual del adolescente. La sexualidad implica algo
más que simplemente el género anatómica o comportamiento sexual física; se
incorpora como los individuos ven a sí mismos como hombres o mujeres,
cómo se relacionan con los demás, y su capacidad para entrar en y mantener
una relación íntima en un dar y base de confianza. Los adolescentes que son
sexualmente activas antes de haber alcanzado la capacidad para la intimidad
están en riesgo de consecuencias no deseadas o no saludables de la actividad
sexual. el desarrollo sexual de los adolescentes constituye la base para
continuar la sexualidad adulta y las relaciones íntimas futuras. logros exitosos
del niño Duran- cada etapa tiene importantes implicaciones tanto para el
desarrollo físico y psicosocial, auto-concepto positivo y, en última instancia, la
sexualidad saludable.
Cambios físicos
Los adolescentes a menudo se sienten incómodos, torpes, y consciente de sí
mismo debido a los rápidos cambios en sus cuerpos. desarrollo físico
desproporcionado entre las niñas y los niños contribuye, además, a la
torpeza de la adolescencia. Los adolescentes deben adaptarse a una nueva
identidad físi- cas, que incluye los cambios hormonales, struation los
hombres-(a menudo irregulares o impredecibles para los primeros 18-24
meses), erecciones espontáneas impredecibles, eyaculaciones nocturnas (
“sueños húmedos”), el crecimiento de púbico y vello axilar, e incluso los
olores de vencimiento glándulas apocrinas, requiriendo el uso de
desodorante.
A medida que los adolescentes están aprendiendo a adaptarse y crecer
cómodos con sus cuerpos com- cambiantes, preguntas concern- imagen
corporal ing son comunes (por ejemplo, el tamaño del pene, el tamaño del
pecho y el desarrollo, la distribución del vello púbico, y el cambio físico en
general). Además de adaptarse a un nuevo cuerpo, los adolescentes deben
desarrollar habilidades sociales y aprender a interactuar con sus compañeros
y adultos.
Los cambios psicosociales
el desarrollo psicosocial de los adolescentes requiere que el adolescente a
desarrollar una imagen de sí mismo y la identidad realista y positiva.
identidad adolescente incluye el desa- rrollo de la física, cognitiva y
habilidades sociales; la madurez emocional y espiritual; y la identidad
sexual, incluida la orientación sexual. Los adolescentes deben desarrollar la
capacidad no sólo para ver de manera realista, sino también para
relacionarse con los demás. Para ello es necesario lograr con éxito
independencia de la familia. exitosa adquisición de un sentido estable de
uno mismo permite al adolescente a pasar a
126 / CAPÍTULO 12
hacer frente a la tarea de los jóvenes adultos: el logro de la intimidad mediante
el desarrollo de la apertura, la confianza mutua, el intercambio, la
auto-abandónelo, y el compromiso con el otro. tareas de desarrollo
fundamentales de la adolescencia incluyen los siguientes:
1. independencia en desarrollo: convertirse emocionalmente
y de comportamiento independiente en lugar de Dent depen-; en
particular, el desarrollo de la independencia de la familia.
2. La adquisición de experiencias educativas y otros
necesaria para las funciones de trabajo de los adultos y el desarrollo de
un objetivo profesional carac- real.
3. Aprender a lidiar con la sexualidad emergente y
lograr un nivel de madurez de la sexualidad.
4. La resolución de los problemas de identidad (esencialmente renacer)
y el logro de una imagen realista y positiva.
5. El desarrollo de habilidades interpersonales, incluyendo la ca-
pacidad para la intimidad, y la preparación para asociación íntima
con otros.
Este desarrollo incluye tanto las fuerzas internas (introspección) y
externos. Los compañeros, los padres o tutores, maestros y entrenadores
tienen una influencia importante en las expectativas de los adolescentes, las
evaluaciones, los valores, retroalimentación y com- paración social. El no
cumplimiento de las tareas de desarrollo necesarias para obtener resultados
en la edad adulta identidad o difusión papel: un concepto de sí mismo, incierto
indecisión, y se aferran a las dependencias más seguras de la infancia. Con
física, cognitiva, y los cambios sociales, es natural que los adolescentes a
explorar las relaciones sexuales y los roles sexuales en sus interacciones
sociales, lo que contribuye a la propia identidad. La tarea de la adolescencia
ciento es gestionar con éxito el conflicto entre los impulsos sexuales y el
reconocimiento de los resultados emocionales, inter personal y biológicas de la
conducta sexual.
Cambios sexuales
La identidad de género constituye una base para la identidad sexual. La
identidad de género, el sentido de masculinidad o feminidad, se establece la
edad de 2 años, ya que la experiencia solidificar adolescentes e integrar la
sexualidad en su identidad.
La identidad sexual es la expresión erótica de sí mismo como hombre o
mujer y la conciencia de sí mismo como un ser sexual, que puede estar en una
relación sexual con otros. La tarea de la adolescencia es la integración de la
orientación sexual en la identidad sexual. orientación heterosexual se da por
sentado por la sociedad. Para las personas lesbianas y homosexuales, esto
crea un choque entre las expectativas culturales fuera y su sentido interno de
uno mismo. Actualmente en la sociedad estadounidense, la principal tarea de
tal developmen- del adolescente gay es adaptarse a un rol sexual matizadas
socialmente estigmasterol. la orientación del mismo sexo surge durante la
adolescencia, pero es mucho más sutil y complejo; que incluye el
comportamiento, la atracción sexual, la fantasía erótica, la preferencia
emocional, de preferencia social, y la autoidentificación-sentido como un
continuo desde completamente heterosexual homosexual por completo (véase
el Capítulo 62).
la orientación sexual está determinada normalmente por la adolescencia,
o antes, y no hay ninguna evidencia científica válida que la orientación sexual
se puede cambiar. No obstante, la sociedad a menudo estigmatiza el
comportamiento homosexual, la identidad y las relaciones. Estas actitudes
antihomosexuales están asociados con el malestar psicológico significativo
para los homosexuales, lesbianas y bisexuales (GLB) y tienen un impacto
negativo en la salud mental, incluyendo una mayor incidencia de depresión y
suicidio (tantos como un tercio han intentado suicidarse al menos una vez) ,
menor aceptación de sí mismo, y una mayor probabilidad de ocultar la
orientación sexual. Cuando los adolescentes GLB revelan su orien- tación a
sus familias, a menudo experimentan el rechazo manifiesto en el hogar, así
como el aislamiento social. GLB ado- adoles- a menudo carecen de modelos
de conducta y el acceso a los sistemas de apoyo. Con frecuencia se escapan
y se vuelven sin techo, lo que las coloca en mayor riesgo de relaciones
sexuales sin protección, el uso de drogas y alcohol, y el intercambio de sexo
por dinero o drogas. Aunque la investigación es limitada, se reportan personas
transexuales a experimentar problemas similares. Las actitudes negativas de
la sociedad hacia las personas transexuales (GLBT) gays, lesbianas,
bisexuales y conducen a la violencia antigay. La cobertura mediática del caso
ard Mateo Shep- trajo este tipo de violencia a una mayor Ness pública
AWARE. Los datos de más de dos docenas de estudios indican que el 80% de
los hombres y mujeres homosexuales han sufrido acoso verbal o física sobre
la base de su orientación, el 45% han sido amenazados con la violencia, y el
17% han experimentado un ataque físico. Aunque la investigación es limitada,
se reportan personas transexuales a experimentar problemas similares. Las
actitudes negativas de la sociedad hacia las personas transexuales (GLBT)
gays, lesbianas, bisexuales y conducen a la violencia antigay. La cobertura
mediática del caso ard Mateo Shep- trajo este tipo de violencia a una mayor
Ness pública AWARE. Los datos de más de dos docenas de estudios indican que el 80% de
Los adolescentes con preguntas o inquietudes acerca de la orientación
UAL sexo necesitan la oportunidad de hablar de sus sentimientos, sus
experiencias, sus miedos y de la exposición a la familia y amigos.
adolescentes GLBT necesitan tener la certeza acerca de su valor como
persona, apoyo con respecto a tal paren- y las reacciones de la sociedad, y
el acceso a modelos de conducta. Padres, Familias y Amigos de Lesbianas y
Gays (PFLAG) es una organización nacional cuyo propósito es ayudar a los
padres con información y apoyo (véase el Capítulo 62).
Problemas con la identidad sexual pueden manifestarse en los
extremos-sexual que actúan a cabo o la represión de la sexualidad. la
actividad sexual frecuente y una variedad de parejas sexuales, factores de
riesgo negativas para la salud física o psicológica, sugieren la mala integración
de la identidad sexual en los adolescentes. El comportamiento sexual puede
ser utilizado para obtener un sentido de seguridad en términos de género y la
identidad sexual o para ganar la aceptación o el estado de un grupo de pares.
Los cambios cognitivos
Cognitivamente, el cambio de pensamiento concreto al pensamiento
abstracto (el desarrollo cognitivo de las operaciones formales) comienza en la
adolescencia temprana (11-12 años) y por lo general alcanza su pleno
desarrollo por 15-16 años- por lo que de 10 a 14 años de edad no deben se
espera que fun-

ción con plena capacidad para el pensamiento abstracto. En contraste con los
niños más pequeños, los adolescentes:
• Muestran una mayor capacidad para generar y mantener en mente
más de una representación mental compleja.
• Mostrar una apreciación de la relatividad y la incertidumbre del
conocimiento.
• Tienden a pensar en términos de resumen en lugar de sólo
representaciones concretas; piensan en las consecuencias y el futuro
(resumen) frente a la sensación de estar nipotent OM, invencible,
infalible, e inmune a las HAPS mis- (hormigón).
• Mostrar un mayor uso de estrategias para la obtención de conocimiento,
tales como la planificación y la evaluación de alternativas activo.
• Son conscientes de sí mismos en su forma de pensar, ser capaz de
reflexionar sobre sus propios procesos de pensamiento y evaluar la
credibilidad de la fuente de conocimiento.
• Entienden que las fantasías no son representadas.
• Tienen la capacidad de desarrollar relaciones íntimas y significativas.
Los adolescentes tienen la tarea de averiguar lo que debe y no debe
hacerse sexualmente. En riesgos pensamiento concreto de la conducta
sexual no se entienden o pensamiento por completo. El pensamiento
abstracto permite que la capacidad para la toma de decisiones
responsables sexual. El concepto de relación es abstracto. La intimidad
sexual incluye no sólo el erotismo, sino también un sentido de compromiso:
la cercanía emocional, el cuidado mutuo, la vulnerabilidad y la confianza. El
nivel de intimidad y las influencias desa- rrollo toma de decisiones sexuales
cognitiva. Se estima que un tercio de la población adulta no puede haber
alcanzado plenamente el pensamiento operacional.
Asociación Psiquiátrica Americana: Declaración de posición sobre Terapias
Centrado en intentos de cambiar la orientación sexual (reparadora o terapias de
conversión). APA, 2000.
Auslander BA et al: El desarrollo sexual y comportamientos de adolescencia
centavos. Pediatr Ann 2005; 34: 785. [PMID: 16285632] Pontón LE, Judice S: el
desarrollo sexual de los adolescentes típica. Niño
Adolesc Psychiatr Clin N Am 2004; 13: 497. [PMID: 1518337]
COMPORTAMIENTO SEXUAL y empezar la
actividad sexual
Los adolescentes a menudo aprenden acerca de la sexualidad de una amplia
gama de fuentes fuera de la escuela (organizaciones de familiares, amigos,
tele-visión, películas, publicidad, revistas, Internet, socios, la iglesia y la
juventud). Además de los cambios físicos, a principios de los adolescentes en
etapa intermedia comenzar a experimentar los impulsos sexuales que pueden
ser satisfechas por la masturbación. La masturbación es la exploración de la
propia sexualidad y proporciona una sensación de control sobre el cuerpo de
uno y necesidades sexuales. La masturbación comienza en la infancia,
Sexualidad de los adolescentes / 127
proporcionar a los niños el disfrute de sus cuerpos. entos par- son típicamente
incómodos observar este comporta- miento. En contraste con esta actividad
en los niños más pequeños, la masturbación en adolescentes se acompaña
de fanta- SIES. En la adolescencia temprana, la masturbación es una tarea
importante en el desarrollo, lo que permite al adolescente a aprender qué
formas de auto-estimulación placentera y son inte- rejilla de esto con fantasías
de interactuar con otro. curiosidad sexual se intensifica. Las causas más
frecuentes de la actividad sexual a principios y mediados de la adolescencia
son la curiosidad, la presión de grupo, buscando la aprobación, impulsos
físicos, y el león por los rebeldes. La actividad sexual puede ser mal
interpretado por el lescent ado- como prueba de la independencia de la familia
o de la individuación. Con los adolescentes mayores, el CISM autoeroti- de la
masturbación se convierte en la experimentación con los demás,
Las adolescentes pueden malinterpretar la actividad sexual como una
medida de una relación significativa. Cuando se utiliza la actividad sexual
para satisfacer necesidades tales como la autoestima, la populari- dad, y
la dependencia, retrasa o previene el desarrollo de una capacidad para la
intimidad y está asociado con la actividad sexual casual y menos
responsable. El adolescente tiene que salir de la etapa de transición de
desa- rrollo sexual en la intimidad sexual relacional, al participar en
actividades sexuales de una manera madura y responsable. La actividad
sexual se convierte entonces en una expresión de la profundidad y el
significado de la relación. la actividad sexual maduro y responsable no se
utiliza para satisfacer las necesidades sociales o personales, no es ni
coercitivo ni de explotación, y se produce en un ambiente de confianza y
respeto en la que cada individuo se siente libre para participar o negarse a
participar.
educación adecuada, apoyo de los padres, y una tivo autoconcepto sexual
posi- están asociados a una edad más tardía de la primera relación sexual, un
mayor uso consistente de los anticonceptivos, y una menor tasa de embarazo.
Sexual auto-concepto parece mejorar con la edad.
supervisión de los padres y la fijación de límites, que viven con
ambos padres en un ambiente estable, alta autoestima, mayor ingreso
familiar, y la orientación hacia Achievement se asocian con retraso en el
inicio de la actividad sexual.
El compromiso con una religión o afiliación con ciertas denominaciones
religiosas parece tener un efecto sobre el comportamiento sexual. Por
ejemplo, la asistencia frecuente de un adolescente a los servicios religiosos se
asocia con una mayor probabilidad de abstinencia. Por otro lado, para los
adolescentes que son sexualmente activas, la frecuencia de aten- danza se
asocia con una disminución del uso de anticonceptivos por las niñas y el
aumento de su uso por los niños.
La evidencia sugiere que la asistencia a la escuela reduce sexual
conductas de riesgo lescent ado-. A nivel mundial, como el porcentaje de niñas
que terminan la escuela primaria ha aumentado, las tasas de natalidad entre
las adolescentes han disminuido. En los Estados Unidos, los adolescentes que
han abandonado la
128 / CAPÍTULO 12
la escuela son más propensos a iniciar la actividad sexual antes, dejar de usar
anticonceptivos, se queda embarazada y dar a luz. Entre los que permanecen
en la escuela, una mayor participación con la escuela, incluyendo deportes
para las niñas, se relaciona con menor asunción de riesgos sexuales, incluida
la edad más avanzada de ini- ciación del sexo y la baja frecuencia de las
relaciones sexuales, el embarazo y la maternidad.
tiempo de Escuelas de la estructura de los alumnos, creando un
ENTORNO ción que desalienta la toma de riesgos no saludables, en particular
mediante el aumento de las interacciones entre niños y adultos. También
afectan a la selección de los amigos y los grupos de pares más grandes. Las
escuelas pueden aumentar la confianza en el futuro y ayudar a planificar los
adolescentes a la educación superior y carreras, y pueden aumentar el sentido
de los estudiantes de la competencia, así como sus habilidades de
comunicación y la negativa. Los padres varían ampliamente en sus propios
conocimientos sobre la sexualidad, así como su capacidad emocional para
explicar cuestiones esenciales de salud relacionados con el sexo de sus hijos.
Las escuelas a menudo tienen acceso a la tecnología de formación y las
comunicaciones y también proporcionan una oportunidad para que el tipo de
aprendizaje positiva de los compañeros que pueden influir en las normas
sociales.
Evaluación de los programas de educación sexual en las escuelas que
por lo general hacen hincapié en la abstinencia, sino que también tratan sobre
los condones y otros métodos anticonceptivos acompaña, indica que los
programas o bien tienen ningún efecto sobre, o, en algunos casos, dar lugar a
un retraso en el inicio de sexual actividad. Hay fuertes indicios de que el
suministro de infor- mación sobre la anticoncepción no aumenta la actividad
sexual adolescencia ciento, al acelerar el inicio de las relaciones sexuales, el
aumento de la frecuencia de las relaciones sexuales, o aumentando el número
de parejas sexuales. Más importante aún, proporcionando esta información se
traduce en un mayor uso de condones o anticonceptivos entre los
adolescentes que ya estaban sexualmente activas.
temprana edad de la primera relación sexual y la falta de uso de
anticonceptivos se asocia con el desarrollo temprano de la pubertad, una his-
toria de abuso sexual, estatus socioeconómico más bajo, la pobreza, la falta
de padres atentos y formativas, hogares monoparentales, los patrones
culturales y familiares de sexual temprana expe- riencia, la falta de metas de la
escuela o de carrera, y la deserción escolar. Otros factores incluyen la baja
autoestima, la pre- ocupación por la apariencia física, la presión del grupo de
pares, y la presión de complacer a los socios.
En comparación con los que no están sexualmente activos, los
adolescentes varones sexualmente activos usan más alcohol, participan en
más peleas, y eran más propensos a saber sobre el VIH y el SIDA. Del mismo
modo sexualmente activas utilizan las adolescentes más alcohol y cigarrillos.
Ambos hombres y mujeres adolescentes sexualmente activas tenían niveles
más altos de estrés. El alcohol y el consumo de drogas se asocia con un
mayor riesgo de ING tak-, incluyendo la actividad sexual sin protección.
Coyle K et al: Efectos a corto plazo de Safer Choices: A multi-componente
programa de prevención del embarazo VIH, otras enfermedades de transmisión sexual y
basada en la escuela. J Sch Salud 1999; 69: 181. [PMID: 10363221]
Kirby D: enfoques eficaces para la reducción de los adolescentes sin protección
el sexo, el embarazo y la maternidad. J Sex Res 2002; 39: 51. [PMID:
12476257]
Kirby DB et al: El “Safer Choices” intervención: Su impacto en el
comportamientos sexuales de diferentes subgrupos de estudiantes de secundaria. J
Adolesc de la Salud 2004; 35: 442. [PMID: 15581523]
FUENTES DE INFORMACIÓN La
Familia
Aunque no es la fuente más importante de informa- ción sobre la sexualidad,
los padres ejercen una mayor influencia sobre las actitudes sexuales. Por otra
parte, comuni- cación entre padres y adolescentes media la fuerza de la
influencia de los pares en la actividad sexual. Los adolescentes necesitan un
entorno estable, de crianza que promueve el desarrollo social y emocional
saludable, y la protección contra el abuso. También necesitan la educación, el
desarrollo de habilidades, experiencias que promueven la autoestima, y ​el
acceso a los servicios de infor- mación y la salud sexual, junto con
expectativas positivas y una buena preparación para su futuro papel como
socios en relaciones comprometidas y como padres.
Se conocen varios factores familiares que se asocia con un aumento de
la conducta sexual de los adolescentes y el riesgo de embarazo. Estos
incluyen viven con un solo padre; tener hermanos mayores que han tenido
relaciones sexuales, han quedado embarazadas o que han dado a luz; y,
para las niñas, la experiencia de abuso sexual en la familia. factores ily FAM
asociados con la disminución de la actividad sexual y un mayor uso de la
anticoncepción de incluir a los padres con la educación superior y el ingreso;
cercanos, cálidas relaciones padre-hijo; y la supervisión de los padres y el
seguimiento de los niños. Sin embargo, el control parental puede ser asocia-
dos con efectos negativos si es excesiva o coercitiva.
Las tareas de desarrollo de la adolescencia incluyen la transición de la
dependencia de la familia para establecer una identidad independiente. El
estrés de las familias tienden a alcanzar su punto máximo durante la
adolescencia, lo que se atribuye al deseo entre los adolescentes de una
identidad independiente, propios sin resolver los conflictos entre padres e hijos
de los padres, y las posibles identidades cambiantes roles de género. Además,
la sexualidad adolescente puede ser muy amenazante para adultos, que
pueden no han resuelto sus propios problemas concernientes a la sexualidad.
Con la escalada de tensiones, la autoestima de los padres puede declinar,
haciéndolos siva sea altamente impulsivo o excesivamente controlador o
rígido. elevando los niveles de ansiedad contribuyen a la comunicación
bloqueado.
Tanto la falta de los padres de las reglas y disciplina, así como la
disciplina muy estrictas han sido fuertemente asociados con la actividad sexual
de los adolescentes, mientras que los padres que supervisada citas de sus
hijos e insistido en los toques de queda razonables eran menos propensos a
tener adolescentes que exhib- comportamientos sexuales irresponsables
ITED.
Debido a que muchos padres se sienten incómodos hablar de sexualidad
con sus hijos, los médicos de familia deben estar
 Sexualidad de los adolescentes / 129

Tabla 12-1. Cómo hablar con su hijo sobre el sexo.

1. Estar disponible. Esté atento a los indicios que muestran que quieren hablar. Recuerde que su comodidad con el tema es importante. Necesitan para
obtener un sentimiento de confianza de usted. Si su hijo no pregunta, buscar la manera de traer a colación el tema. Por ejemplo, es posible conocer a una mujer embarazada,
ver el nacimiento de un animal de compañía, o ver a un bebé que consigue un baño. Utilice un programa de televisión o película para comenzar una discusión. Bibliotecas y
escuelas tienen buenos libros sobre el sexo para todas las edades.
2. Responder a sus preguntas honesta y sin mostrar vergüenza, incluso si no parece apropiado el momento y lugar. UNA
respuesta corta puede ser mejor por el momento. A continuación, volver al tema más adelante. Está bien decir: “No sé.” No ser capaz de responder a una pregunta puede ser
una oportunidad para aprender con su hijo. Dígale a su hijo que obtendrá la información y continuar la discusión posterior, o hacer la investigación juntos. Asegúrese de hacer
esto pronto. Responder a la pregunta que se hace. Respetar el deseo del niño para obtener información. Pero no sobrecargar al niño con demasiada información a la vez.
Trate de dar suficiente información para responder a la pregunta con claridad, sin embargo, estimular más discusiones.

3. Utilice nombres correctos de partes del cuerpo y sus funciones para mostrar que ellos son normales y bien hablar.
4. Práctica hablar de sexo con su pareja, otro miembro de la familia o un amigo. Esto le ayudará a sentirse más cómodo cuando
usted habla con su hijo.
5. Hablar de sexo más de una vez. Los niños necesitan escuchar cosas una y otra vez en los últimos años para comprender realmente, porque su
nivel de comprensión cambia a medida que envejecen. Asegúrese de que se habla de sentimientos y no sólo acciones. Es importante no pensar en el sexo sólo en términos
de las relaciones sexuales, el embarazo y el parto. Hablar acerca de sentirse a sí mismo como hombre o mujer, en relación con los sentimientos de otros, pensamientos y
actitudes y sentimientos de autoestima.
6. Respetar su privacidad. La privacidad es importante, tanto para usted y su hijo. Si su hijo no quiere hablar, decir, “OK, vamos a hablar de ello
después,”y hacer. No se olvide de ella. Nunca buscar la habitación de un niño, cajones, o en el bolso para “evidencia.” Nunca escuchar una conversación telefónica o
privado.
7. Escuchar a sus hijos. Ellos quieren saber que sus preguntas y preocupaciones son importantes. El mundo están creciendo en lo que es diferente de la suya era. Riéndose
de o ignorar la pregunta de un niño puede que dejen de preguntar de nuevo. Ellos recibirán información, exacta o inexacta, de otras fuentes. Cuando el problema es de su
hijo, escuchar, ver su lenguaje corporal para saber cuando están listos para que usted hable, repetir de nuevo a ellos lo que cree que ha oído, escuchar, responder y
guiarlos a través de la solución de su problema. Hablar con sus hijos, confiar en ellos, tener confianza en ellos, y respetar sus sentimientos.

8. Compartir sus valores. Si sus chistes, comportamientos o actitudes no muestran respeto a la sexualidad, a continuación, no se puede esperar que su hijo sea sexualmente
sana. Ellos aprenden las actitudes sobre el amor, el cuidado y la responsabilidad de usted, si se habla de ello o no. Dígale a su hijo cuáles son sus valores sobre el sexo y
sobre la vida. Averigüe lo que valoran en sus vidas. Hablar de su preocupación por su salud y su futuro.

9. Que sea más fácil para sus hijos para hablar con usted. Elegir las palabras con prudencia para mantener la comunicación abierta. Utilizar declaraciones de “I”, porque
“Tú” puede sonar acusadora o como un puesto hacia abajo. En lugar de decirles qué hacer, comparta sus valores, pero no trate de controlar a sus hijos. Si se actúa de una
manera mayoritaria diciéndoles qué hacer, es probable que conduzca a su ser resentida, insegura, o incluso rebelde su reacción. Pero usted no quiere darles libertad sin
responsabilidad por sus acciones, ya que pueden llegar a ser centrado en sí mismo, exigiendo, o incluso ansioso. Enseñe a su hijo a tomar decisiones: (a) que su hijo
identifique el problema, (b) analizar la situación, (c) búsqueda de opciones o soluciones, (d) piensan acerca de las posibles consecuencias de estas opciones, (e) elegir el
mejor opción, (f) tomar medidas y, a continuación, ver (g) para los resultados.

Fuentes: Cosas de la vida Netline: Planificación de la Familia de Toronto; y la sexualidad adolescente: Una guía para padres. Cinta # 5. Serie adolescente de bienestar por Health Learning
Systems, Inc., Lyndhurst, NJ, 1990.

proactivo en iniciar y facilitar conversaciones sobre este
tema.
El médico de familia
Los adolescentes, en una fase de desarrollo entre la niñez y la edad adulta, a
menudo se sienten incómodos con cambios en el cuerpo. Fomentar la
comunicación abierta en el hogar es crucial. Hacer un folleto (Tabla 12-1)
dispo- capaz de padres podrían ayudar a facilitar las discusiones acerca de la
sexualidad. La calidad de los debates en el país sobre cuestiones de UAL por
sexo es el factor más importante de la vida familiar que afecta el riesgo de
embarazo en la adolescencia. Si la información no está disponible en el hogar,
el médico de familia, de forma única
posicionada para servir como un recurso, debe adoptar un enfoque proactivo
mediante la creación de un ambiente propicio para la dis- cusión, iniciando el
tema de la sexualidad, y proporcionando orientación preventiva para los
adolescentes y sus familias (Tabla 12-2).
A. C REACION LA mi MBIENTE
El médico debe proporcionar un lugar confidencial que fomenta la
comunicación abierta y sin prejuicios, que aumenta o cumple el papel de
los padres. La individuación de la adolescente debe ser apoyada por tener
una discusión tasa sepa- con los padres o tutores y adolescentes.
Garantizar la confidencialidad de los preadolescentes o ciento adolescencia
ayuda a crear un ambiente de confianza. Una carta de la oficina
130 / CAPÍTULO 12
Tabla 12-2. enfoque de la Oficina de salud de los adolescentes.
1. Establecer relaciones amistosas cómodas, que permitan la discusión en un
ambiente de confianza mutua así antes de que surjan temas sensibles.
Garantizar la confidencialidad antes de que surja la necesidad. Establecer
discusiones separadas con los padres y adolescentes como una cuestión de
rutina.
2. Tomar una firma, papel proactivo para iniciar discusiones apropiadas para el
desarrollo de la sexualidad. Reconocer y utilizar los momentos de enseñanza en
relación con la sexualidad.
3. Proporcionar orientación y recursos de anticipación para facilitar la discusión
familiar sobre la sexualidad y las familias de referencia y preadolescentes
sobre los próximos cambios físicos y psicosociales del desarrollo.
4. Mejorar las habilidades de comunicación. Utilice la escucha reflexiva. Con una
manera sin prejuicios, aceptar lo que los adolescentes tienen que decir sin estar
de acuerdo o en desacuerdo.
5. Utilizar un enfoque positivo cuando se habla de cambios en el desarrollo y las
intervenciones necesarias, como complemento de los cambios puberales.
6. Incrementar el conocimiento de los sistemas familiares y los médicos de impacto
puede tener en la familia.
7. Discutir los temas sobre la sexualidad de forma incremental con el tiempo para
mejorar la asimilación y disminuir la vergüenza. Evitar términos científicos.
Mantenga respuestas a preguntas exhaustivas y sencillo. Tener cuidado con las
preguntas que podrían erosionar la confianza.
8. Conozca sus limitaciones. Utilizar otro personal profesional y recomendaciones
cuando sea necesario.
Reproducido, con autorización, de Croft CA, Asmussen L: Un enfoque de desarrollo
para la educación sexual: Implicaciones para la práctica médica. J Adolesc Health
1993; 14: 109.
a los padres pueden delinear políticas con respecto dad confidential- y
comunicar claramente el deseo de trabajar con entos par- en la toma de la
oficina lo más accesible a los adolescentes como sea posible. Muchos estados
tienen leyes particulares en cuanto a la capacidad de los adolescentes a
buscar atención médica para problemas específicos-tales como la
anticoncepción, la salud mental, abuso de sustancias y el embarazo sin
presencia o aprobación de los padres. Los médicos de familia deben estar
familiarizados con los matices de estas leyes en su estado practicando.
B. P ROACTIVE UNA ENFOQUE
Los médicos deben reconocer las oportunidades para proporcionar orientación
anticipada, como a los adultos que les están viendo por sus necesidades de
salud y hablar de tener un preadolescente o adolescente en casa. Se debe
señalar el preadolescente positivamente sobre los próximos cambios físicos y
una escucha de la matriz o de la familia mediante la recomendación de que las
cuestiones relativas a relaciones sexuales se dis- cussed con el adolescente
en casa. En la oficina y en casa, la sexualidad debe ser discutido de forma
incremental con el tiempo. Los padres son más influyentes en la adolescencia
temprana, mientras que los grupos de pares son más influyentes en la
adolescencia más tarde
cencia; el grado en que los adolescentes pueden equilibrar estos dos factores
influye en su comportamiento de riesgo.
C. A SKING LA Q REGUNTA
Los médicos de familia deben iniciar el tema de la sexualidad con los
adolescentes durante el mantenimiento de la salud o las visitas de atención tal
vez incluso agudos. Las preguntas podrían incluir lo si- guiente: ¿Estás
saliendo? A quien se le atrae? ciones conversiones sobre la sexualidad deben
adaptarse a la etapa de la adolescencia ciento del desarrollo físico, social y
emocional (Tabla 12-3). Debido a que el pensamiento abstracto está todavía
sub encamina el desarrollo, los adolescentes necesitan ejemplos explícitos de
entender las ideas. La anamnesis debe ser específica y la directiva. Las
instrucciones deben ser concretos. Las respuestas a las preguntas deben ser
simples y eficaces.
Las preocupaciones en la adolescencia temprana normalmente se
refieren imagen corporal y lo que es “normal”, tanto física como socialmente.
Información y seguridad de los cambios puberales son partes críticas de los
exámenes físicos. conversa- ciones pueden incluir abordar las preocupaciones
sobre obe- sidad, el acné y la imagen corporal que afectan a la autopercepción
de la aceptabilidad y el atractivo. Las discusiones sobre cómo manejar la
presión de grupo siempre pueden ser útiles. la comprensión de los
adolescentes de las prácticas sexuales más seguras, así como la capacidad
de negociar el comportamiento en el que están dispuestos o no están
dispuestos a participar deben ser exploradas. Dar al adolescente la
oportunidad de juego de roles de la discusión con respecto a estas cuestiones
pueden con- homenaje a la confianza en la negociación con éxito con su
pareja actual o futuro.
Si bien es importante no hacer suposiciones acerca de la orientación
sexual, un adolescente que presenta con la depresión y la ideación suicida
deben ser interrogados acerca de esto. Ocultación de la orientación de uno
aumenta el estrés. Es importante ser consciente de los recursos de la
comunidad para adolescentes GLBT, como psicólogos y consejeros, grupos
de apoyo de la comunidad GLBT, y organizaciones tales como PFLAG.
El cuidado de los adolescentes puede ser ing emocionante y desafiante.
Los médicos deben reconocer que sus propias las proyecciones de los
problemas sexuales sin terminar desde su adolescencia pueden surgir en el
cuidado de pacientes adolescentes. Esto puede hacer que las discusiones, en
particular sobre temas sensibles tales como drogas, alcohol, nicotina, y el
sexo, difíciles. ognizing reco- y abordar estas cuestiones o se refieran adoles-
centes a sus colegas con mayor experiencia y comodidad con estas
cuestiones sería apropiado.
El papel de los médicos de familia es proporcionar un portive SUP-,
sensible, y el medio ambiente instructivo en el que ignorar ni juzgar la
actividad sexual de los adolescentes, pero tranquilizan, escuchar, aclarar y
proporcionan informa- ción correcta sobre este importante aspecto de
desa- rrollo de los adolescentes . Consulta o referencia es apropiada
cuando se está en el mejor interés del paciente. La comunicación abierta y
franca, asegurando la confidencialidad, nonjudg-

Tabla 12-3. el desarrollo sexual de los adolescentes.
conocimiento sexual
partes del cuerpo y
función
Identidad de género
El abuso sexual previo
vención
El comportamiento sexual
es- desarrollo
demanda a: 1 la
mayoría de los
problemas sexuales
están relacionados
con las tareas de desarrollo.
8-12 años
Sabe términos correctos de las partes sexuales, utiliza comúnmente
argot. Comprende aspectos sexuales de embarazo. Aumentar el
conocimiento del comportamiento sexual: masturbación, coito. El
conocimiento de los aspectos físicos de la pubertad a los 10 años.
En caso de tener conocimiento completo de sexual, repro-
productivos, y eliminación funciones de las partes del cuerpo. Todos
necesitan orientación anticipada sobre los cambios puberales
entradas para ambos sexos, incluyendo la menstruación y las
emisiones nocturnas.
La identidad de género es fijo. El estímulo para perseguir intereses y
talentos individuales, independientemente de los estereotipos de
género es importante.
Evaluar su comprensión de un abusador y correcta
conceptos erróneos. Explicar cómo los abusadores, incluyendo
amigos, familiares y extraños, pueden manipular a los niños.
Ayudarles a detectar las situaciones de abuso, incluido el acoso
sexual. asertividad práctica y las habilidades para resolver
problemas. Enseñarles a confiar en las señales internas de su
cuerpo y actuar asertivamente en situaciones problemáticas.
juegos de sexo con sus compañeros y hermanos: el juego de roles y el sexo cambios en la pubertad continúan: la mayoría de las niñas menstrúan por
fantasía, besos, masturbación mutua, y el coito simulado. La
masturbación en privado. Muestra el pudor, la vergüenza: oculta
los juegos del sexo y la masturbación de los adultos. Puede
fantasear o soñar con el sexo. Interesado en el sexo de los
medios. Utiliza el lenguaje sexual con sus compañeros. Hablar de
la toma de decisiones en el contexto de las relaciones.
Proporcionar información sobre los anticonceptivos, enfermedades
de transmisión sexual / VIH y los comportamientos sexuales
responsables.
La adolescencia temprana (Tanner I y II): Los cambios físicos,
incluyendo la menstruación y las emisiones nocturnas. A menudo
ambivalentes sobre cuestiones de la independencia y las relaciones
de protección y de la familia. Egocéntrico. A partir de las luchas de
la separación y la identidad individual emergente. Aparentemente
triviales preocupaciones a los adultos pueden alcanzar
proporciones de crisis en los jóvenes adolescentes. Las
preocupaciones comunes incluyen los temores de desarrollo físico
demasiado lento o demasiado rápido, especialmente los pechos y
los genitales; inquietud y la curiosidad por sus cuerpos;
sentimientos sexuales; y el comportamiento sexual de su grupo de
pares, así como los adultos que les rodean. A pesar de que la
masturbación es muy saludable y normal, la confianza puede ser
necesario dado persistencia de mitos y mensajes contradictorios.
Sexualidad de los adolescentes / 131
13 años y mayores
Comprende las relaciones sexuales, la anticoncepción y sexo
enfermedades de transmisión dualmente (ETS).
Importante para discutir la salud y la higiene, así como pro-
vide más información acerca de los anticonceptivos, enfermedades
de transmisión sexual / VIH y los comportamientos sexuales
responsables. El acceso a la asistencia sanitaria, en especial atención ginecológica, e
Discutir hombres y mujeres en la percepción social. Los machos
tienden a percibir las situaciones sociales más sexual que las
hembras y pueden interpretar las señales neutras (por ejemplo,
prendas de vestir, uso, etc.) como invitaciones sexuales.
Enséñeles a evitar situaciones de riesgo (por ejemplo, caminar solo
por la noche, las partes peligrosas de la ciudad). Discutir las
relaciones de pareja y, en particular, la fecha / violación por un
conocido y su asociación con el alcohol y el consumo de drogas,
incluyendo drogas de violación de fecha. Animar a los padres a estar
disponibles para un paseo en casa en cualquier momento que su hijo
adolescente se encuentra a sí misma en una situación difícil o
potencialmente peligrosa. Considere una clase de defensa personal
para niños.
16, chicos capaces de eyaculación antes del 15 de citas comienza.
Los contactos sexuales son comunes: la masturbación mutua, besos,
las caricias. fantasía sexual y los sueños. Las relaciones sexuales
pueden ocurrir hasta en un 75% a los 18 años a los padres a
compartir actitudes y valores. Proporcionar acceso a los
anticonceptivos. necesidad respeto y deseo de privacidad. Establecer
reglas claras sobre las citas y los toques de queda.
adolescencia media (Tanner III y IV): aprobación Peer.
La experimentación y las conductas de riesgo surgen de la tarea de
desarrollo de definir a sí mismo socialmente. La relación sexual puede
ser vista como requisito para la aceptación de los pares. La curiosidad,
necesidad de aprobación de los compañeros, la autoestima, y ​la lucha
por la independencia de los padres puede llevar a relaciones sexuales
en esta etapa. Los sentimientos de invencibilidad conducen a la
actividad sexual que es la discusión acerca impulsiva y carente de
toma de decisiones sexuales, tales como la contracepción,
preferencias para su comportamiento, compromiso de relaciones, o el
sexo seguro. El aumento de la insistencia en el control de las
decisiones. El aumento de los conflictos con los padres.
(continuado)
132 / CAPÍTULO 12

Tabla 12-3. el desarrollo sexual de los adolescentes. (Continuado)

8-12 años 13 años y mayores

Las tareas de desarrollo: Las tareas de desarrollo:

1. La independencia y separación de la familia. 1. El desarrollo de las relaciones sociales con adultos de ambos

2. Desarrollo de la identidad individual. sexos.

3. Principio de pasar de concreto para el pensamiento 2. Continuación lucha por la independencia.

abstracto. 3. El desarrollo continuo de la identidad individual.
4. Continúa pasando de cognoscitiva para el pensamiento
abstracto.

Adolescencia tardía (Tanner V): Con maduración cognitiva

ción, las cuestiones relativas a la aceptación de pares y los conflictos
con los padres con respecto lessen independencia. La intimidad, el
compromiso y la planificación de la vida, incluyendo los pensamientos
de futuro paternidad. La identidad propia continúa afianzando, los
valores morales y éticos, la exploración de la identidad sexual. Las
crisis más de orientación sexual pueden surgir en esta etapa. El
aumento de la capacidad de reconocer las consecuencias de su propio
comportamiento. Las tareas de desarrollo:

1. Resumen (futurista) pensamiento.

2. Los planes de formación profesional.

3. Desarrollo de los valores morales y éticos.

4. Maduración hacia la toma de decisiones autónoma.

1 Estas son las categorías generales; adolescentes varían en su desarrollo físico, psicosocial y cognitiva.

Fuentes: Gordon BN, Schroeder CS: La sexualidad: un enfoque de desarrollo a los problemas. Plenum Press, 1995; y Alexander B, et al: cuestiones de sexualidad de los adolescentes en la práctica de la
oficina. Médico Am Fam 1991; 44: 1273.

escucha mental, y la provisión de ayuda información clara, precisa desarrollar Miller AC: Las familias importan: Una síntesis de la investigación de las influencias familiares
el embarazo adolescente. Campaña Nacional para Prevenir el Embarazo en
una exitosa relación médico-paciente. Lo ideal sería que el objetivo debe ser
Adolescentes, 1998.
para retrasar la actividad sexual hasta que los adolescentes tienen el
Ryan C, D Futterman: El cuidado de la juventud gay y lesbiana. Contemp
conocimiento y las herramientas necesarias para tomar decisiones saludables
Pediatr 1998; 15: 107.
sobre el sexo. Sin embargo, la identificación de los adolescentes en situación
de riesgo, la educación sobre sexo seguro, el establecimiento de límites
sexuales, y proporcionar informa- ción sobre el apoyo y los recursos
Sitios web
educativos para los adolescentes que son sexualmente activas son las Asociación Americana de Médicos de Familia: Su Información
actividades críticas para el médico de familia. Médico de la Familia: Sexo: Tome el tiempo para tomar la decisión correcta,
2000. Disponible en:
http://www.familydoctor.org/handouts/276.html. Gay and
Catallozzi M et al: Lesbianas, homosexuales, bisexuales, cambiado de sexo, y cues-
Lesbian Medical Association (GLMA): http://www.glma.org
namiento juventud: La importancia de una historia sexual confidencial y sensible en
la identificación de los riesgos y la aplicación de tratamiento para las infecciones de
transmisión sexual. Adolesc Med Clin 2004; 15: 353. [PMID: 15449849] Padres, Familias y Amigos de Lesbianas y Gays (PFLAG):
http://www.pflag.org
 Desórdenes menstruales
María V. Krueger, DO, MPH, MAJ, MC, EE.UU.
trastornos menstruales son un grupo heterogéneo de con- diciones que son
tanto física como psicológicamente debilitante. Aunque proble- mas molestas
que antes se consideraban, trastornos menstruales son ahora reconocidos a
tomar un peaje significativo en la sociedad, tanto en días de trabajo perdidos,
así como el dolor y el sufrimiento que experimentan las mujeres individual y
específico. Muchas mujeres consideran la ocurrencia de su ciclo mensual
evidencia de que su cuerpo es buen funcionamiento correctamente y son
perturbados cuando se producen irregularidades en este ciclo. Estos
trastornos pueden surgir de fisiológica (es decir, embarazo), (es decir,
anormalidades endocrinas) patológicos, o iatrogénica (es decir, secundaria a
contradecir uso receptivo) condiciones.
Irregularidades en la menstruación pueden manifestar pleta ausencia
como com- de la menstruación, sangrado uterino disfuncional, dismenorrea,
o el síndrome premenstrual. El establecimiento de un diagnóstico preciso es
esencial para el trata- miento adecuado y evitar las complicaciones
potenciales. Debido a que es esencial saber lo que es normal con el fin de
definir lo que es anormal, parámetros menstruales normales se enumeran en
la Tabla 13-1. Este capítulo trata sobre la eva- nente, diagnóstico y
tratamiento de pacientes cuya menstruación quedan fuera de estas normas.
El ciclo menstrual se basa en la acción y la interacción ción de las
hormonas liberadas por el hipotálamo, itary pitu- y los ovarios y su efecto
sobre el endometrio a través de mecanismos de retroalimentación. Cualquier
estado de enfermedad que afecta a uno o más de estos órganos, o que
interfiera con el momento de la liberación de hormonas, puede resultar en un
trastorno menstrual. Una sólida comprensión de este ciclo y sus interacciones
complejas com- servirán pozo clínico en la evaluación y diagnóstico de los
trastornos menstruales.
AMENORREA
Bases para el diagnóstico
• Primary amenorrea-ausencia de menstruación por 16 años de edad en un
paciente con características sexuales secundarias, o ausencia de
menstruación por 14 años de edad en un paciente sin características
sexuales secundarias.
• Secondary amenorrea-ausencia de un período de al menos 6
meses en una mujer con previamente normal
133
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13
menstruación, o por lo menos 12 meses o seis ciclos sin un período de
una mujer con menstruaciones irregulares con anterioridad.
Consideraciones Generales
La amenorrea es el resultado natural de la menopausia, embara- Nancy, y la
lactancia, pero puede ser muy angustiante cuando se produce fuera de
estas condiciones. La amenorrea es un síntoma, no un diagnóstico, y puede
ser secundaria a un número de endocrino y anormalidades anatómicas.
amenorrea sifying clasifi- en amenorrea primaria y secundaria puede ayudar
en la evaluación y simplificar el diagnóstico.
1. La amenorrea primaria
La amenorrea primaria se define como la ausencia de menstruación por 16
años de edad en un paciente con características sexuales secundarias, o la
ausencia de menstruación por 14 años de edad en un paciente sin
características sexuales secundarias. Las causas más comunes son la
disgenesia gonadal y el retraso de la pubertad ologic Physicians.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
El paciente con amenorrea primaria es a menudo llevado al médico por su
madre, que está preocupado por la demora del paciente para alcanzar los
hitos del desarrollo de la adolescencia. El médico debe tener en cuenta que
el paciente puede ser incómodo hablar de su sexualidad, especialmente en
presencia de un padre. Se deben respetar los derechos de los adolescentes
como un paciente. Entre los elementos importantes de la historia se
enumeran en la Tabla 13-2. Esta his- toria dirigida ayudará a reducir el
diferencial de laboratorio y eliminar los innecesarios y pruebas radiológicas.
B. P ÍSICA mi XAMEN
La evaluación debe centrarse en la aparición de por sexo secundario
características UAL (vello axilar y púbico), mama desa- rrollo, genitales
externos, el percentil de altura, la forma del cuerpo femenino, y el examen
pélvico hallazgos-específicamente la presencia o ausencia de un útero. El
médico debe tener cuidado para reconocer y disipar los temores de los
pacientes, ya que esto
134 / CAPÍTULO 13

Tabla 13-1. parámetros menstruales normales. Tabla 13-3. Etiologías de la amenorrea primaria.

La edad de la menarquia <16 años de edad Fisiológico

Edad de la menopausia > 40 años de edad; significa los 52 años Embarazo retraso
Duración del ciclo menstrual 22-45 días constitucional
Duración del flujo menstrual 3-7 días Patológico
Cantidad de flujo menstrual ≤ 80 ml desarrollo de los senos ausentes, examen pélvico normal,
hallazgos insuficiencia
hipotalámica
La anorexia nerviosa, la pérdida de peso excesiva, ex excesiva

menudo será su primer examen pélvico. Índice de masa corporal (IMC) debe ercise, el estrés

ser calculado y comparado con antes vis su para evaluar la anorexia, la La enfermedad crónica (artritis reumatoide juvenil, diabe-

pérdida rápida de peso, o ganancia de peso significativa. La presencia o tes, síndrome del intestino irritable), la

ausencia de desarrollo de los senos y la presencia o ausencia del útero y el deficiencia de gonadotropina
síndrome de Kallman (asociado con anosmia) disfunción pituitaria
cuello uterino son puntos deci- sión de más pruebas y categorías diagnósticas.
después de la falla trauma en la cabeza o una descarga infiltrativa
Tabla 13-3 enumera las causas de la amenorrea primaria.
o procesos inflamatorios Adenoma pituitario craneofaringioma
gonadal
1. Desarrollo de mama Ausente con los hallazgos del examen pélvico
normales
a. ¿Falta hipotalámico Esta es la común Disgenesia gonadal (es decir, el síndrome de Turner) el desarrollo
vía para la amenorrea resultante de retraso constitucional, la anorexia mamario normal, examen pélvico normal,
nerviosa, el ejercicio excesivo, estrés severo (es decir, debido a abuso o El hipotiroidismo
privación psicosocial), infección crónica, enfermedad maligna, o una hallazgos
enfermedad sistémica. Todas estas con- diciones se cree que suprimir Hiperprolactinemia

gonadotro- hipotalámico el desarrollo normal de la mama, examen pélvico anormal

hallazgos de feminización
testicular
anomalías anatómicas (tabique útero-vaginal, imperfo-
Tabla 13-2. La evaluación de la amenorrea primaria: la historia. himen tasa)

pin-liberadora de la hormona de secreción (GnRH) a través de vías ronal

neu- en el núcleo arqueado. Aquellos pacientes con retraso
Historia reciente
constitucional con mostrará retraso, pero por lo demás normal
Historia de traumatismo craneoencefálico (daño al hipotálamo-pitu-
secundaria características sexuales y puede haber una historia de la
eje itary)
madre o hermanas también ser “tardíos”.
Historia de la pérdida de peso y la cantidad de física regular
actividad (tríada de la mujer atleta)
Cronología de desarrollo de ca- sexual secundaria segundo. ¿Falta pituitaria La falla en la pituitaria hipogonadismo hipo
carac- (si está presente) gonadotrópica. Esto puede ocurrir como resultado de la estimulación GnRH
Historia pasada inadecuada secundaria a drome Kallman sin- (en el que las neuronas de
La diabetes mellitus
GnRH no pueden migrar desde el bulbo olfatorio) y pueden ser identificados
La artritis reumatoide juvenil
por su asociación con anosmia. trauma de cabeza, hipotensión grave (shock),
inflamatoria malignidad enfermedad
procesos infiltrantes o inflamatorias, adenoma de la pituitaria, o
intestinal La infección crónica
craneofaringioma pueden dañar la glándula pituitaria, dando como resultado la
disminución o ausencia de gonadotropina (hormona luteinizante [LH] hormona
Historia familiar
estimulante del folículo [FSH] y) de liberación. Estos pacientes a menudo
El inicio de la menarquia en la historia de la madre y hermanas de la
presentan síntomas relacionados con la deficiencia de otras hormonas
familia del paciente de disgenesia gonadal
hipofisarias también.
medicamentos
Medicación o el uso de suplementos (particularmente hormonal)
Historia social do. gonadal Dysgenesis- Esta condición, que resulta de anomalías
La actividad sexual cromosómicas, es la causa más común de la amenorrea primaria,
Historia de la privación psicosocial o abuso responsable del 45% de los casos. síndrome de Turner (45, XO) es el tipo
Los síntomas
más familiar y se asocia con la baja estatura, los pezones ampliamente
La anosmia (síndrome de Kallman)
espaciados, un cuello palmeado, y infantilismo sexual. Los ovarios son
dolor abdominal mensual (himen imperforado)
vestigiales

“gónadas racha” y producen poco o ningún estradiol. También se pueden
producir variantes de mosaico, que puede resultar en ambas anomalías sutiles
y genitales ambiguos más llamativos.
2. normal desarrollo de los pechos y los hallazgos del examen pélvico
normales
a. Hipotiroidismo y Hyperprolactinemia-
Ambas condiciones pueden suprimir la secreción de GnRH, FSH, LH y, lo que
resulta en la supresión del ciclo menstrual. Pubarche y telarca deben progresar
normalmente en esta configuración. A la inversa, profunda hipotiroidismo
puede resultar en pubertad precoz debido al efecto de FSH como de altos
niveles circulantes de la hormona estimulante de la tiroides (TSH).
segundo. Síndrome de ovario poliquístico- Esta síndrome
puede causar amenorrea primaria, aunque es más comúnmente considerado
como una causa de la amenorrea secundaria. El acné, hirsutismo, y la
obesidad se observan con frecuencia en los pacientes con este trastorno.
3. Desarrollo Normal del Seno con hallazgos anormales
examen pélvico
a. testicular Feminization- Resistencia a los andrógenos pre- ventila la
influencia de los andrógenos testiculares en un somally macho (XY) feto
cromo-, resultando en talia geni- externo hembra. Los testículos secretan una
hormona inhibidora del conducto de Müller a la que el feto responde, lo que
impide el desarrollo de la vagina y el útero superior.
segundo. anatómica Abnormalities- Fallos de comunicación
uterovaginal ya sea debido a septum uterovaginal o himen
imperforado son causas anatómicas de la amenorrea primaria. A
menudo se acompañan de dolor cíclico vic pel- y hematocolpos.
síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser, fracaso del desarrollo uterino,
se asocia con anomalías renales.
C. L aboratory F ONCLUSIONES
El examen de laboratorio debe estar guiada por la historia y la exploración
física y las pruebas discutidas aquí están basados ​en la etiología. Una prueba
de embarazo se debe realizar en todos los individuos que presentan para la
amenorrea primaria que tienen características sexuales secundarias y
anatomía funcional. Aunque los ciclos iniciales después de la menarquia a
menudo son anovulatorios, el embarazo puede ocurrir antes del primer ciclo
menstrual reconocido. Una discusión sensible de este tema es necesario para
facilitar la comprensión y evitar conflictos con el paciente, su madre, o ambos.
Los pacientes con hallazgos normales en la examina- ción pélvica,
pero el desarrollo del pecho ausente, deben tener FSH sérica medida
para distinguir periférica (gonadal) por causas de amenorrea central
(pituitaria o del hipotálamo). Un alto nivel de FSH sugiere disgenesia
gonadal. Un cariotipo se debe realizar para identificar a los pacientes que
son 46, XY, debido a que estos individuos tienen un alto riesgo para la
pubertad peri gonadoblastoma y disgerminoma.
Si el útero está ausente, la testosterona en suero debe ser medido
y un cariotipo obtenido. testoster- elevada
DESÓRDENES MENSTRUALES / 135
uno en la presencia de un cromosoma Y indica tejido testicular fun- cional
que debe ser extirpado para prevenir la transformación neoplásica más
tarde.
En los pacientes con tanto el desarrollo normal del seno y un
examen pélvico normal, prolactina y TSH en suero deben medirse
para descartar mia hyperprolactine- y el hipotiroidismo. Si estos
valores están en el rango nor- mal, la investigación debe proceder de
acuerdo con el algoritmo de amenorrea secundaria.
D. I maging S STUDIOS
Los estudios radiológicos se dirigen hacia el diagnóstico sugerido por la
historia, y por los hallazgos físicos y de laboratorio. La resonancia
magnética (IRM) se CATed indicación en pacientes en los que la patología
hipofisaria es sus- sospecha vienen. las pruebas de campo visual
computarizado puede añadirse si el examen o MRI indica compresión del
quiasma óptico. El ultrasonido pélvico debe realizarse en pacientes con
sospecha de anomalías pélvicas.
Tratamiento
amenorrea primaria treatmentof éxito se basa en un diagnóstico correcto de la
etiología subyacente. Los objetivos del tratamiento son para establecer un
diagnóstico firme, para restaurar ovula- ciclos tory y tratar la infertilidad, para
tratar hipoestrogenemia e hiperandrogenismo, y para evaluar y abordar los
riesgos asociados a un estado hypoestrogenemic persistente.
A. M ÉDICOS T ERAPIA
Los pacientes con anorexia pueden manifestar amenorrea como resultado de
la insuficiencia hipotalámica debido a la pérdida rápida de peso, ejercicio
excesivo, el abuso o el estrés. (Véase la discusión sobre trastornos de la
alimentación en el capítulo 11.)
adenomas pituitarios, resultando en la hiperprolactinemia, pueden ser
tratados ya sea con bromocriptina o cabergolina. La bromocriptina puede ser
utilizado durante el embarazo y tiene el récord de seguridad establecida mejor-
de todos los agonistas de la dopamina. ergolina CAB es de acción más
prolongada y puede tener menos efectos secundarios en algunos pacientes,
pero es muy caro. Los tumores que son lo suficientemente grandes como para
afectar la visión o producen un efecto de masa deben ser retirados
quirúrgicamente a través de la escisión trans-esfenoidal. las tasas de éxito ini-
cial son altos, pero las tasas de recurrencia tardía pueden acercarse al 20%.
Los pacientes con disgenesia gonadal deben recibir terapia de reemplazo
hor- mone para evitar los efectos negativos de un estado hipoestrogénico. Los
pacientes con un útero intacto puede someterse a la inducción de la
menstruación con progesterona cíclico y terapia de estrógenos. Si la prueba
revela una
Cariotipo 46, XY, la extirpación quirúrgica de las gónadas es preciso
proceder, porque disgenesia gonadal con este cariotipo se asocia con un
alto riesgo peripuberal de disgerminoma o gonadoblastoma.
Sólo los proveedores con experiencia en este campo deben per- forma de
inducción de la pubertad en los pacientes con retraso constitu- cional. El
estrógeno es responsable de ClO epifisaria
136 / CAPÍTULO 13
Seguro, así como el estirón de la adolescencia; la administración a
destiempo podría tener efectos significativos en la altura alcanzada final
en estos pacientes.
B. S URGICAL yo NTERVENTION
anomalías estructurales deben abordarse quirúrgicamente. En pacientes con
ausencia congénita del útero, la investigación debe llevarse a cabo en busca
de anomalías renales asociadas.
2. amenorrea secundaria
El tipo más común de la amenorrea, amenorrea secundaria, se
diagnostica cuando una mujer con la menstruación mal previamente nor-
va al menos 6 meses sin un periodo, o cuando una mujer con la
menstruación previamente irregulares va al menos 12 meses, o al menos
seis ciclos sin un período. Puede tener causas fisiológicas o patológicas
bien y puede ser un tema de gran preocupación para el paciente. Las
causas de la amenorrea secundaria pueden ser divididos en aquellos con
y sin evidencia de hiperandrogenismo.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
la historia pertinente en la evaluación de orrhea amen- secundario incluye
anterior historia menstrual (tiempo y la calidad de la menstruación),
embarazos (incluyendo terminaciones y partos complicados), los síntomas de
la enfermedad endocrina, historia de medicamentos, la pérdida o ganancia de
peso, nivel de ejercicio, y las características masculinizantes notado por el
paciente o su familia.
B. P ÍSICA mi XAMEN
El examen general debe evaluar desa- rrollo de la pubertad y las
características sexuales secundarias, mientras que en busca de evidencia de
hiperandrogenismo. Estos últimos hallazgos pueden incluir la piel grasa, acné
y el hirsutismo. El examen pélvico debe tener en cuenta el tamaño del clítoris,
con clito- rimegaly definido como longitud × Anchura de producto de más de 40
mm 2. La evidencia de hiperandrogenismo ayuda en la clasificación de las
etiologías de la amenorrea secundaria.
1. Evidencia de hiperandrogenismo sobre el examen
a. Síndrome de ovario poliquístico (SOP) -
Responsable del 30% de la amenorrea secundaria, síndrome de ovario
poliquístico es el orden endocrino reproductivo femenino más común dis-,
que ocurre en el 5-7% de las mujeres. Sus manifestaciones clínicas pueden
incluir irregularidades menstruales, síntomas de exceso de andrógenos, y la
obesidad. resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, y niveles de LH
en suero elevados son también características comunes en el SOP. PCOS
se asocia con un mayor riesgo de diabetes tipo 2, obesidad abdominal,
hipertensión, hipertrigliceridemia, y los eventos cardiovasculares. uterina
disfuncional bleed- ing y el carcinoma de endometrio también puede ocurrir
Dary secon- a la hiperestimulación endometrial por la continua-
ous presencia de estrógeno y progesterona. No hay una disminución
cíclica de estas hormonas debido a la anovulación y el fracaso de un
folículo ovárico dominante a desarrollar.
segundo. Hyperandrogenism- autónoma Tumores de origen
suprarrenal o de ovario pueden secretar andrógenos. ización Viril- es más
pronunciada que en el SOP y puede manifestarse calvicie como frontal, el
aumento de la masa muscular, voz grave, clitorimegaly, y el hirsutismo grave.
do. Inicio tardío o leve Hyper-suprarrenal congénita
plasia- Esta condición rara puede ser diagnosticado con el hallazgo de un
aumento del nivel de 17-hidroxiprogesterona en el entorno de la
amenorrea secundaria y genismo hyperandro-.
2. No hay evidencia de hiperandrogenismo sobre el
examen
a. medicamentos uso- La historia debe ser revisada para el uso de
anticonceptivos, en especial de sólo progesterona preparativos. Estos pueden
tomar la forma de tivos orales contraceptivos (ACO), implantes, inyectables, o
dispositivos intrauterinos. Amenorrea secundaria al uso de OCP es un efecto
secundario impor- tante para abordar, ya que puede conducir a la
preocupación del paciente y la interrupción. Es importante educar a las
mujeres que el 20% de los pacientes que toman píldoras sólo de progestina se
convierten en amenorrea durante el primer año de uso. Las tasas son aún
mayores para aquellos que utilizan una progester- inyectable, con un 55% de
las mujeres en 1 año y el 68% de las mujeres a los 2 años de referencia
amenorrea.
segundo. Hipotalámica funcional Amenorrhea- Los pacientes con
insuficiencia ponderal significativa; que han experimenté pérdida de peso
reciente, rápida; que ejercer con rigor; o que se encuentran bajo estrés
emocional pueden experimentar amenorrea debido a una supresión funcional
de la GnRH. Una minuciosa historia clínica será ayudar en la detección de
estos fac- tores. Amenorrea en esta configuración puede ser parte de la tríada
de las atletas de la amenorrea, desórdenes de la alimentación, y la
osteoporosis abordado en el capítulo 10.
do. hipergonadotrópica Hypogonadism- La insuficiencia ovárica
prematura (cese de la función ovárica antes de los 40 años de edad) puede
ser autoinmune idiopática, o presentarse en forma secundaria debido a la
radioterapia o la quimioterapia (ciclofosfamida se asocia con la destrucción de
los ovocitos). Una historia de la enfermedad de Addison, enfermedad tiroidea
autoinmune, o diabetes mellitus tipo 1 debe plantear la sospecha de una causa
autoinmune, mientras que un historial de tratamiento para el linfoma de
Hodgkin, cáncer de mama, o puntos de tumor de Wilms a fármacos citotóxicos
como una etiología primaria.
re. Hyperprolactinemia- adenomas Pituatary pueden presentarse con
amenorrea y galactorrea, y se respon- sable de 20% de los casos de
amenorrea secundaria. La prolactina secretada por estos tumores actúa
directamente sobre el hipotálamo para suprimir la secreción de GnRH. La
dopamina receptor-Block agentes ING, masas hipotalámicos, y el
hipotiroidismo son causas menos comunes de la hiperprolactinemia.

mi. Enfermedad de tiroides- hipotiroidismo profunda o
hipertiroidismo afecta el control de realimentación de LH, FSH, estradiol y
en el hipotálamo, causando los hombres-irregularidades strual.
F. hipogonadotropo Hypogonadism- trauma de cabeza, hipotensión
grave (shock), procesos infiltrantes o inflamatorias, adenoma de la pituitaria,
o craneofaringioma pueden dañar la hipófisis, lo que resulta en la liberación
disminuida o ausente de gonadotropina (LH y FSH). Estos pacientes a
menudo presentan síntomas relacionados con la deficiencia de otras
hormonas hipofisarias también.
C. L aboratory F ONCLUSIONES
Los estudios iniciales deben incluir una prueba de embarazo, glucosa en
ayunas, TSH y los niveles de prolactina. En ausencia de anormalidades
significativas en estos valores, una prueba de provocación progestina se
debe realizar para evaluar el estado de los estrógenos del paciente. El
paciente se le da la progesterona medroxy-, 5-10 mg por vía oral,
diariamente durante 5-7 días. Las mujeres con niveles adecuados de
estrógeno circulante deben experimentar hemorragia por deprivación dentro
de 2 semanas de administración. Algunos pacientes que no responden a la
administración oral responderán a la inyección intramuscular. FSH se debe
medir en las mujeres que no experimentan sangrado de retirada en el plazo
NATed desig-. Un valor alto de FSH (> 30 UI / L) es indicativa de
insuficiencia ovárica, mientras que los UE normales o bajos Val- indican o
bien un uterina adquirida anomalía (síndrome del hombre Asher-) o
insuficiencia hipotálamo-pituitaria. La insuficiencia ovárica se confirma con
un bajo nivel de estradiol sérico, a menos de 30 pg / mL. Suero de LH y FSH
deben elaborarse en las mujeres que no experimentan sangrado por
deprivación después de la prueba de progesterona y tienen un nivel normal
de estrógenos. Un valor LH elevada es muy sugerente de PCOS,
especialmente en una mujer con características clínicas de la virilización. Si
el nivel de LH es normal, un LH a FSH relación debe ser determinado. Esta
relación se ele- vada (> 2,5) en mujeres con PCOS incluso cuando los
valores de FSH y LH están dentro de límites normales. Este diagnóstico se
puede confirmar mediante la medición de suero testoster- uno y sulfato de
dehidroepiandrosterona (DHEA-S), que debe ser normal o sólo ligeramente
elevados en el SOP. Un aumento de la testosterona a la proporción de
DHEA-S es sugestiva de una fuente adrenal. Este hallazgo merece más
estudio con la determinación de Terone 17-hydroxyproges-. Este nivel es
elevado en la hiperplasia suprarrenal congénita de aparición tardía y el
síndrome de Cushing. síndrome de Cushing puede ser excluido con un
urinario cortisol y dexametasona pruebas de supresión libre de 24-horas.
D. I maging S STUDIOS
tomográfica computarizada (TC) de las glándulas suprarrenales y el
ultrasonido de los ovarios deben per- forman en mujeres con
características clínicas de la virilización y aumento de la testosterona
(> 200 ng / dL) o DHEAS-S
DESÓRDENES MENSTRUALES / 137
(> 7 mcg / ml). A pesar de que éstas son las técnicas de imagen más
sensibles, ecografía ovárica normal no excluye neoplasia. La exploración
quirúrgica Podría ser necesario en situaciones en que esto sigue siendo una
preocupación. Una tomografía computarizada o resonancia magnética de la
hipófisis debe realizarse si se sospecha de patología hipofisaria.
Tratamiento
El tratamiento depende del diagnóstico correcto de la etiología subyacente.
Como en amenorrea primaria, los objetivos del tratamiento son para
establecer un diagnóstico firme, para restaurar los ciclos ovulatorios y tratar la
infertilidad (cuando sea posible), para tratar hipoestrogenemia e
hiperandrogenismo, y para evaluar y abordar los riesgos asociados con un
estado hypoestrogenemic persistente.
A. M ÉDICOS T ERAPIA
Los pacientes con hipotiroidismo identificados deben ser tratados con el
reemplazo de tiroxina. Los pacientes con prolactinemia hiper secundaria a
prolactinoma pueden ser tratados ya sea con la resección quirúrgica o
agonista de la dopamina ter- APY. Aunque hay fuertes defensores para cada
terapia, muchas autoridades actualmente favorecen la terapia médica. El
tratamiento con un agonista de dopamina puede suprimir la secreción de
estaño prolac-, inducir la ovulación, y reducir el tamaño del tumor, mientras
que el mantenimiento de la reserva pituitaria. La bromocriptina se utiliza a
menudo en las mujeres que desean concebir, porque no hay una mayor
incidencia de malformaciones congénitas ciones. Los principales efectos
secundarios son náuseas, vómitos, e hipotensión postural. Los pacientes que
experimentan estos efectos secundarios pueden ser tratados con cabergolina,
también es un agonista de la dopamina. Dada semanal en una formulación de
depósito,
Si los pacientes presentan la silla turca vacía o Sheehan sin- drome
deben ser tratados con el reemplazo de las hormonas pituitarias.
Las mujeres menores de 40 años de edad cuya orrhea amen- es
secundario a la función ovárica ausentes tienen insuficiencia ovárica
prematura. Aquellos que experimentan insuficiencia ovárica antes de los 30
años de edad deben someterse a pruebas de cariotipo para detectar
elementos del cromosoma Y, que están asociadas con enfermedades
malignas. Estos pacientes están en un alto riesgo de osteoporosis y
enfermedad cardiovascular debido a su estado hypoestrogenemic. El
reemplazo de estrógenos debe llevarse a cabo, con progesterona para
aquellos pacientes con un útero intacto, para evitar que estas secuelas. la
tecnología de reproducción asistida con donación de ovocitos puede hacer
posible que las mujeres que desean el embarazo para dar a luz.
Los pacientes con síndrome de ovario poliquístico pueden lograr
reanudación de la menstruación con la pérdida de peso. La ayuda de un
dietista registrado debe ser buscada para mejorar las tasas de éxito en esta
tarea de enormes proporciones. Metformina, una biguanida sitizer sen-
insulina, se ha utilizado para tratar el síndrome de ovario poliquístico, con los
informes de éxito, tanto en la inducción de la ovulación y la mejora de labo-
138 / CAPÍTULO 13
marcadores de labora- para el riesgo cardiovascular. La metformina es eficaz
en la consecución de la ovulación en mujeres con PCOS con odds ratio de
3,88 (IC 2,25-6,69) para metformina versus placebo. También reduce los
niveles de insulina en ayunas, presión arterial, y el colesterol de lipoproteína
de baja densidad (LDL). Una revisión reciente no mostró pruebas del efecto
sobre el IMC o la cintura a cadera. En base a esta evidencia de los resultados
intermedios y los efectos secundarios de náuseas, distensión abdominal y
diarrea, metformina debe ser utilizado como un adyuvante para mejoras
generales de estilo de vida, y no como un sustituto de una adecuada actividad
física y la dieta saludable.
B. S URGICAL yo NTERVENTION
Las mujeres con tumores secretores de andrógenos suprarrenales o de ovario
deben ser sometidos a intervención quirúrgica ción apropiada. Del mismo
modo, las mujeres que presenten drome Asherman sin- como causa de su
amenorrea debe someterse a lisis de adherencias seguido de estimulación
endometrial con estrógenos. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de
placenta adherida en los embarazos posteriores.
Señor JM et al: sensibilizan a la insulina medicamentos (metformina, troglitazona,
rosiglitazona, pioglitazona, D-chiro-inositol) para el síndrome de ovario poliquístico.
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SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL
Bases para el diagnóstico
• Menses que son demasiado pesados ​(> 80 ml por ciclo), demasiado
frecuentes (ocurren cada 22 días o menos), o demasiado largos (> 7 días
de flujo).
Consideraciones Generales
El sangrado vaginal causada por anormalidades hormonales, en ausencia
de embarazo, tumor, infección, o coagulopatía se denomina sangrado
uterino disfuncional. El sangrado vaginal atribuido a causas distintas de la
disfunción menstrual se aborda en el capítulo 32. La causa más frecuente
de disfunción hemorragia uterina funcional es el estrógeno continuo pro-
ducción asociada con anovulación, una condición común en los
adolescentes. Esta condición lleva a la morbilidad física, psicológica, cultural
y social significativo. Las mujeres que pierden más de 60 ml de sangre por
mes están en riesgo de
el desarrollo de la anemia por deficiencia de hierro con argy la operadora leth-,
disminución de la función inmune, y la restricción en activi- dades de la vida
diaria. Algunas culturas consideran a las mujeres que menstrúan como “sucio”,
no puede preparar la comida, participar en las actividades diarias, o tener
relaciones sexuales. Por todas estas razones, es importante que el médico de
familia para estar familiarizado con la evaluación, diagnóstico y tratamiento de
la hemorragia uterina disfuncional.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
La historia inicial debe incluir una descripción detallada de sangrado
menstrual, incluyendo la edad de inicio de la menstruación, la duración de los
ciclos, la duración de la menstruación, la presencia de coágulos, nú- mero de
compresas o tampones utilizados por día, y el cambio en carác- ter o el
momento de la menstruación. Un diario de los síntomas es de gran ayuda en
la obtención de esta información. Una historia sexual, incluyendo el número
de socios, forma de anticoncepción, el número y el calendario de los
embarazos, el número y el momento de minations ter- electivos, y la historia
de las enfermedades de transmisión sexual, también debe ser documentada.
Los pacientes que utilizan un dispositivo intrauterino (DIU) para la
anticoncepción deben ser interrogados sobre la aparición de la hemorragia
uterina disfuncional en relación a la inserción del DIU. Los síntomas de la
anemia (por ejemplo, fatiga, letargo, y mareo) pueden estar presentes.
B. P ÍSICA mi XAMEN
El examen físico debe incluir evalua- ción inicial de la estabilidad
hemodinámica seguido de un examen pélvico con frotis y cultivos cervical.
colocación del DIU debe ser confirmada en pacientes usando este método
de anticoncepción. nota especial debe hacerse de la palidez, taquicardia,
hipotensión, o moretones en exceso. El tamaño del útero Debe tenerse en
cuenta, ya que la ampliación puede indicar fibromas, una causa común de
sangrado menstrual abundante.
C. L aboratory F ONCLUSIONES
Una prueba de embarazo se debe realizar en todos los pacientes con
hemorragia uterina disfuncional, especialmente si el inicio es reciente, ya que
esto puede representar un embarazo ectópico. Un conteo sanguíneo completo
(CSC) también debe llevarse a cabo en todas las mujeres, ya que la
hemoglobina es una evaluación sustituto para la pérdida menstrual excesivo,
recuento de glóbulos blancos puede indi- cado infección crónica, y los índices
puede proporcionar una evaluación de todo el cuerpo de hierro víveres.
pantallas de coagulación, pruebas de función tiroidea, toma de muestras
endometriales, y otras investigaciones endocrinas deben realizar únicamente
como se indica por la historia y examen físico.
D. I maging S STUDIOS
El ultrasonido pélvico debe realizarse sólo en el nente eva- de
trastornos pélvicos descubierto durante clínica

examen, en las mujeres que pesan 90 kg o más, o en mujeres que
tienen 45 años de edad o más.
Tratamiento
A. M ÉDICOS T ERAPIA
La estrategia de tratamiento descrito en esta sección se supone que el médico
ha descartado la infección, neoplasia, embara- Nancy, traumatismo o
coagulopatía como la causa del sangrado vaginal anormal. Los adolescentes
con sangrado menstrual irregular que no esté relacionado con la pérdida
excesiva de sangre deben ser aconsejados sobre las posibles etiologías y
todas las opciones de tratamiento disponibles. Si el paciente está dentro de los
2 años de arche los hombres-, ciclos anovulatorios son la causa más probable
de la hemorragia uterina disfuncional, y ACO se pueden usar para regular los
ciclos. Esto puede no ser una opción aceptable a todos los pacientes debido al
estigma asociado con el uso OCP. El tratamiento expectante puede ser una
opción preferible en estas situaciones.
En los pacientes con hemorragia uterina disfuncional debido a
trastornos endocrinos subyacentes, el orden dis- subyacente debe
abordarse.
Si la menorragia es la queja principal, y se sospecha ninguna patología
subyacente, ACO, fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los DIU
de levonorgestrel, la progesterona de la fase lútea, y danazol son todos Apies
ter- médicos que han demostrado eficacia en la reducción del sangrado
menstrual abundante ordinario . Los médicos deben ser conscientes de
dications contraindicaciones a estos tratamientos y terapias a medida para el
paciente vidual indicación. AINE, ACO, DIU de progesterona, y la
progesterona fase lútea son igualmente eficaces en la reducción del sangrado
menstrual abundante, aunque ninguno de ellos es tan eficaz como el danazol.
El uso de danazol está limitada por efectos secundarios androgénicos
adversos que incluyen aumento de peso, acné, voz profundizado, y el
hirsutismo. Los AINE tienen el beneficio añadido de la dismenorrea acompaña
ing decreas-.
B. S URGICAL yo NTERVENTION
El tratamiento quirúrgico debe limitarse a pacientes en los que existe una
causa estructural para el sangrado uterino disfuncional (por ejemplo, fibromas,
pólipos, o neoplasia). Aunque la ablación endometrial y la histerectomía son
los tratamientos quirúrgicos comunes para la menorragia que no responden a
la terapia médica, su uso debe ser equilibrado contra la morbilidad asociada
mor- y mortalidad, así como los deseos del paciente para tilidad fer-. La
dilatación y curetaje (D & C) en general no es ter- apeutic en casos de
sangrado menstrual abundante.
Grupo de Trabajo de Directrices para la Gestión de los hombres-Pesado
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DESÓRDENES MENSTRUALES / 139
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Consideraciones generales
dismenorrea
Dismenorrea, menstruación dolorosa, es uno de los problemas ginecológicos
más comunes observados por el médico de familia. Que afecta al 50% de
todas las mujeres y entre el 20% y el 90% de todas las mujeres adolescentes.
Aproximadamente el 1% de todos los adultos y el 15% de las adolescentes
describen su menorrhea disfunción tan graves. Es una causa importante de
morbilidad en mujeres estudiantes de secundaria, lo que resulta en ausencia
de la escuela y la falta de participación en los deportes. Para poses PUR de
diagnóstico, dismenorrea se clasifica como primaria o secundaria, con
dismenorrea primaria se define como la presencia de la menstruación dolorosa
en la ausencia de enfermedad pélvica y la dismenorrea secundaria siendo la
aparición de la menstruación dolorosa causada por enfermedad pélvica.
Patogenesia
La dismenorrea primaria se cree que está causada por la liberación de la
prostaglandina F α a partir del endometrio en el momento de la menstruación.
2
El endometrio, estimulado por los estrógenos y la progesterona liberada de la
licle si- dominante, libera grandes cantidades de prostaglandinas como las
células se lisan con la menstruación. Esto explica por qué adoles- centes más
jóvenes que a menudo son anovulatorios, y que no desarrollos ment un
folículo dominante, experimentan menos dismenorrea. Las prostaglandinas
inducen la contracción del músculo liso en el útero, así como en el intestino,
los bronquios, y la vasculatura, lo que puede explicar los síntomas sistémicos
de la diarrea, la exacerbación del asma, hipertensión, y dolor de cabeza
experimenté por las mujeres con dismenorrea primaria. Como las
contracciones causan la presión dentro del útero para supere la de la
circulación sistémica, la isquemia se produce, causando un equivalente nal
angi- en el útero.
Las causas de dismenorrea secundaria variará con la enfermedad
subyacente y incluir adenomiosis, mas mio-, pólipos, infección,
endometriosis, tumores, adherencias, leiomiomas, dispositivos intrauterinos,
cuerno uterino ciego (raro), flujo de salida obstruida de la sangre menstrual
secundaria a causas anatómicas, la patología de la vejiga, y gastrointesti - la
patología final.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Los pacientes con antecedentes de la dismenorrea primaria a menudo se
quejan de dolor que comienza con el inicio de la menstruación y
140 / CAPÍTULO 13
que dura 12-72 horas. El dolor se caracteriza como calambres e intermitente
en la naturaleza, a menudo es más intenso en el abdomen inferior, y puede
irradiarse a la baja de la espalda o muslos superiores. Dolor de cabeza,
náuseas, vómitos, diarrea y fatiga pueden acompañar al dolor. Los síntomas a
menudo son peores en el primer día de la menstruación y después se
resuelven gradualmente. El paciente puede reportar que su dismenorrea
comenzó poco a poco, con el primer año de la menstruación, y luego se
convirtió en peor a medida que se convirtieron en sus períodos regulares. Por
el contrario, los pacientes con síntomas de informes amenorrea dary secon-
que comience después de 20 años de edad, con una duración de 5-7 días, y
progresivo empeoramiento del dolor con el tiempo. Estos pacientes también se
quejan de dolor pélvico que no está asociado con la menstruación.
B. P ÍSICA mi XAMEN
Un examen pélvico con frotis y cultivos cervicales se debe realizar en todos
los pacientes que presenten una queja principal de la dismenorrea. Los
hallazgos de indura- ción cul-de-sac y nodularidad ligamento uterosacro en
exami- nación pélvica son indicativos de endometriosis. masas anexiales
podrían indicar endometriosis, neoplasia, hidrosalpinx, o cicatrización de la
enfermedad inflamatoria pélvica crónica (PID). Del mismo modo, las
anormalidades uterinas o sensibilidad debe levantar el índice del examinador
de sospecha de patología subyacente como la causa de la dismenorrea.
C. L aboratory F ONCLUSIONES
Cualquier mujer con inicio agudo de dolor pélvico debe tener una prueba de
embarazo. Las mujeres con un historial consistente con dismenorrea primaria
no requieren pruebas de laboratorio iniciales. En aquellos que no responden a
la terapia para la dismenorrea pri- marias o en los que se sospecha un
diagnóstico de la dismenorrea Dary secon-, un hemograma y una velocidad de
sedimentación cito eritro- (ESR) pueden ayudar en la detección de la infección
subyacente o la inflamación.
D. I maging S STUDIOS
Los pacientes con hallazgos anormales en el examen pélvico que no
responden a la terapia de ñandú dysmenor- primaria o que tienen una historia
sugestiva de gía pathol- pélvica deben someterse a una ecografía pélvica. En
aquellos pacientes en los que se sugiere endometriosis, puede estar indicada
la copia laparoscopia de diagnóstico. Debido a las altas tasas de tratamiento
y el diagnóstico de fallos se asocian con la laparoscopia, el tratamiento
empírico de pacientes con un diagnóstico presuntivo de endometriosis, que
consiste en GnRH Logues ana- para 3 meses, ha sido recomendado.
proponentes argumentan esto proporciona ambas funciones de diagnóstico y
tera- tic, mientras que renunciar a complicaciones quirúrgicas.
Tratamiento
A. M ÉDICOS T ERAPIA
El tratamiento de la dismenorrea primaria se centra en la reducción de la
producción de prostaglandina endometrial. Esto puede ser
logrado con medicamentos que inhiben la síntesis de din prostaglan-; con
los anticonceptivos que suprimen ción ovula-, administrados por vía oral o
por vía intravaginal, por inyección, por DIU; o por otros medios hormonales
(Tabla 13-4).
El ibuprofeno, 400 mg por vía oral cuatro veces al día, es la terapia de
primera línea en función de su relación riesgo-beneficio favorable. En las
mujeres que pueden predecir la aparición de la menstruación, el tratamiento
debe comenzar el día antes de los hombres-struation y se continuó durante
3-4 días. Los pacientes que no responden a esta terapia se pueden probar los
agentes de segunda línea. Los pacientes están más satisfechos con
medicamentos que tienen un inicio de acción rápido. Los pacientes que no
pueden tOL- eRate los efectos secundarios gastrointestinales de los AINE
tradicionales pueden considerar como alternativa inhibidores de la
ciclooxigenasa-2 (COX-2), pero la cuestión del riesgo de infarto de línea
myocar- con el uso deben sopesarse frente a los beneficios y la disponibilidad
de terapias alternativas.
Para los pacientes que no desean fertilidad, los anticonceptivos orales
combinados (los que contienen estrógeno y progesterona) son un tratamiento
efectivo para menorrhea disfunción primaria, aunque la mayoría de los
estudios evaluaron laciones formu- antiguos que contienen más de 35 mcg de
estrógeno. Estos productos de combinación suprimen la ovulación,
inhibir
la producción de progesterona endógena, y prevenir el crecimiento del
endometrio-acciones normales que reducen drásticamente la liberación de
prostaglandinas. Un ensayo adecuado de anticonceptivos orales durante 3-6
meses debe llevarse a cabo para evaluar su eficacia. entrega Hormonal por
inyección (depo-medroxyprogester- uno de etilo) y el DIU hormonal
(levonorgestrel DIU) también son efectivos para reducir la gravedad del dolor
con Rhea dysmenor-, mientras que el parche anticonceptivo es menos eficaz.
B. P ÍSICA METRO MODALIDADES
Se han propuesto modalidades físicas que utilizan calor, la acupuntura o
acu- presión, y la manipulación espinal para su inclusión en el tratamiento
de la dismenorrea. Un parche abdominal calentada se demostrado tener
cacia efi- similar al ibuprofeno (400 mg) en el tratamiento de la
dismenorrea, y más rápido, pero no se observó no mayor, el alivio con la
combinación de ibuprofeno y el calor. La acupuntura ha demostrado para
aliviar el dolor en el 91% de los pacientes con dismenorrea en
comparación con el 36% de los pacientes del grupo control que recibieron
acupuntura simulada. Por último, una revisión sistemática de la
manipulación espinal en el tratamiento de la dismenorrea no mostró
evidencia de la eficacia de este enfoque.
C. A Y LTERNATIVA do OMPLEMENTARY T HERAPIES
Numerosos suplementos de hierbas y formulaciones se promociona como el
alivio de los síntomas de la dismenorrea, pero pocas de estas afirmaciones
están respaldadas por pruebas sólidas. Una ran- domized, doble ciego,
controlado con placebo evaluó la vitamina E en el tratamiento de la
dismenorrea en las adolescentes. El uso de la vitamina E, 200 unidades dos
veces al día, comenzando 2 días antes de la menstruación y continuando a
través de los primeros 3 días
 DESÓRDENES MENSTRUALES / 141

Tabla 13-4. Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la dismenorrea primaria.

Eficacia (Fuerza
Mecanismo de Efectos secundarios primarios / de Recomendación) 1
Medicación acción complicaciones comentarios

Los AINE 2 ( diclofenaco, ibu- inhibe la prostaciclina Molestia gastrointestinal Efectiva (A) Más eficaz si se inicia antes de la
profeno, ácido mefenámico, síntesis y sangrado aparición del dolor
naproxeno, ASA) glandin

danazol Suprime Amenorrea, vaginal Probablemente eficaz (B) efectos secundarios significativos,
menstruo sequedad, ictericia, principalmente endometriosis severa
eosinofilia

leuprolide Suprime El aumento de peso, hirsutismo, Probablemente eficaz (B) Muy caro con efectos secundarios
menstruo elevación de la presión significativos; no tratamiento de
arterial primera línea

Depo-medroxyproges- Suprime Amenorrea, hiper- Probablemente eficaz (B) El aumento de peso puede ser importante
acetato Terone menstruo menorrhea

Anticonceptivos orales: reduce la prostaciclina menstruaciones irregulares, el estadoPosiblemente

de ánimo eficaz (B) Utilizar con precaución en pacientes
y intravaginal glandin liberación columpios, el acné, la mayores de 35 años y en los que
durante la trombosis venosa profunda fuman cigarrillos
menstruación

inhibidores de la COX-2 inhibe la prostaciclina Riesgo cardiovascular, Posiblemente eficaz (B) Contiene resto sulfa; considerar los AINEs
síntesis fallo renal agudo más seguros primero
glandin

levonorgestrel DIU 3 Adelgaza Lin- uterina La hipertensión, el acné, Posiblemente eficaz (B) Y eficaz para 5
ing través de la aumento de peso
inhibición

nifedipina 4 induce uterina Hipotensión, periféricamente eficacia incierta (C) Proporciona moderada a buena
relajación edema eral reducción del dolor, pero tiene una
alta tasa de efectos secundarios

parche anticonceptivo reduce la prostaciclina
transdérmico 5
glandin liberación
durante la
menstruación
irritación local, irregu- eficacia incierta (B) Menos eficaz que los anticonceptivos
menstruación lar orales; eficacia varía con el peso
del paciente

AINE, el fármaco antiinflamatorio no esteroideo; ASA, ácido acetilsalicílico; COX-2, la ciclooxigenasa-2; DIU, dispositivo intrauterino; OCP, píldora anticonceptiva oral.

1 A indica buena calidad, evidencia consistente, orientada al paciente; B, inconsistente o calidad limitada evidencia orientada al paciente; C, el consenso, la evidencia orientada a la enfermedad, la

práctica habitual, opinión, o series de casos.

2 Procter M, Farquhar C: dismenorrea. Clin Evid 2002; (7): 1639.
3 Baldaszti E, Wimmer-Puchinger B: La aceptabilidad del sistema a largo plazo anticonceptivo intrauterino liberador de levonorgestrel (Mirena): Un estudio de seguimiento de 3 años.

Anticoncepción 2003; 67: 87.

4Ulmsten T: bloqueo de calcio como una prueba farmacológica rápida para evaluar la dismenorrea primaria. Gynecol Obstet Invest 1985; 20: 78.
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285: 2347.

de hemorragia, se tradujo en una duración más corta y menor inten- sidad del
dolor que el placebo. Esto confirma los resultados de un ensayo simi- lar
usando 500 unidades de vitamina E para el tratamiento de la dismenorrea en
las adolescentes. El tratamiento con un suplemento de aceite de pescado
(1,080 mg de ácido eicosapentaenoico, 720 mg de ácido hexaenoico docosa-)
también se ha demostrado que disminuye significativamente los síntomas de
la dismenorrea; Sin embargo, la comple-
ción se dio con 1,5 mg de vitamina E, que pueden haber influido en los
resultados.
D. B EHAVIORAL METRO ODIFICACIÓN
El ejercicio extenuante y la ingesta de cafeína son dos factores de estilo de
vida que pueden modular las contracciones uter- ine inducida por
prostaglandinas. El ejercicio vigoroso puede aumentar uterina
142 / CAPÍTULO 13

tono, lo que resulta en un aumento de los periodos de uterina “angina” y de SÍNDROME PREMENSTRUAL
acompañamiento aumenta en prostaglandinas.
La disminución de ejercicio vigoroso en los primeros días de la menstruación
de la mujer puede reducir su dismenorrea. A la inversa, la cafeína disminuye Bases para el diagnóstico
el tono uterino, aumentando los niveles de adenosina monofosfato cíclico
uterinos. • Cualquiera de los siguientes trastornos o síntomas que se producen
durante la fase lútea del ciclo menstrual:
E. S URGICAL yo NTERVENTION
- Trastorno disfórico premenstrual.
Si un paciente continúa teniendo dismenorrea significativa con las - alteraciones afectivas o cognitivas.
modalidades de tratamiento anteriores, más ensayos de causas de - Las alteraciones en el apetito.
dismenorrea secundaria debe ser considerada. Las mujeres con dolor pélvico - Retención de líquidos
crónico que no responden a la terapia de apoyo a menudo tienen adherencias, - Dolor.
endometriosis, o crónica PID descubiertos en la laparoscopia diagnóstica.
Para aquellos con amenorrea primaria refractario, la histerectomía es una
opción. La interrupción de las vías nerviosas a través de neurectomía sacral
pre- o ablación del nervio uterino laparoscópica (LUNA) se puede utilizar en
Consideraciones Generales
pacientes con Rhea dysmenor- severa; Sin embargo, no hay pruebas El síndrome premenstrual (PMS) es un grupo de trastornos y síntomas que se
suficientes para recomendar este tratamiento para los pacientes con casos producen durante la fase lútea del ciclo menstrual que incluyen: trastorno
menos graves. disfórico premenstrual (PMDD), alteraciones afectivas, alteraciones en el
apetito, trastornos cognitivos, retención de líquidos, y el dolor. En el 40% de
las mujeres con síndrome premenstrual, los síntomas son lo suficientemente

Akin MD et al: calor tópica continua de bajo nivel en el trata- sig- sig- a interferir con la vida diaria y las naves PARENTESCO, y el 5% de
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 DESÓRDENES MENSTRUALES / 143

años, pero una vez establecido, el síndrome premenstrual tiende a persistir
hasta la menopausia. Evaluación, diagnóstico y tratamiento del síndrome
premenstrual debe llevarse a cabo con prudencia, ya que a menudo se
confunde con otros trastornos y, a veces tratados con estrategias
contraproducentes e incluso perjudiciales. El médico debe ser sensible al
abordar las cuestiones de la reducción de la autoestima, la frustración y la
depresión que puede estar presente en las mujeres que sufren de esta
condición.
Los hallazgos clínicos
período justo después de la menstruación, sugiere que un trastorno
psiquiátrico crónico puede estar presente. Un registro de los síntomas que se
agrupan temporalmente antes de la menstruación y que el declive o
disminuyan 2-3 días después del inicio de la menstruación es altamente
congestiva suge- del síndrome premenstrual.
B. P ÍSICA mi XAMEN
Los pacientes con el síndrome premenstrual experimentan retención de
líquidos y fluctuantes ing aumento de peso en relación con su menstruación.
edema leve puede ser o no ser evidente en el examen físico.

COMO Y YMPTOMS S IGNS C. L Y aboratory yo maging S STUDIOS

PMS es un grupo de afectivos, cognitivos y síntomas físicos que se produce No hay pruebas de laboratorio o radiológicos son útiles en el diag- nóstico del
antes del inicio de la menstruación, y no en otros momentos durante el mes. síndrome premenstrual. pruebas de deficiencia de nutrientes no son recomen-
Los síntomas pueden incluir irritabilidad, hinchazón, depresión, antojos de dadas, ya que no evalúan adecuadamente estado fisiológico del paciente.
alimentos, agresividad y cambios de humor. ción de Abraham clasifi- del
síndrome premenstrual (Tabla 13-5) ayuda al clínico a orga- nizar la historia
de tomar para los pacientes afectados.
Tratamiento

Los factores asociados con un mayor riesgo de síndrome premenstrual
incluyen el estrés, el consumo de alcohol, el ejercicio, el tabaquismo, y el uso
de ciertos medicamentos. No está claro si algunos de estos factores son la
causa o son formas de automedicación utilizados por los pacientes. Un diario
de síntomas prospectivo mantenido durante al menos 2 meses es útil para
evaluar la relación de los síntomas de la fase lútea de la menstruación. La
ausencia de una semana libre de síntomas temprano en la fase folicular, el
tiempo
Los objetivos del tratamiento para el síndrome premenstrual son minimizar
sín- tomas y el deterioro funcional, mientras que la optimización de la salud
general del paciente y la sensación de bienestar. La terapia debe tener un
enfoque integrador, incluyendo educa- ción, apoyo psicológico, ejercicio,
dieta, y la intervención cologic farmacopea, si es necesario. El clínico debe
comenzar por tranquilizar al paciente y mostrar empatía genuina. Al
proporcionar educación sobre la prevalencia

Tabla 13-6. farmacológica seleccionada y terapias complementarias para el PMS.

Indicación (s) para su Efectos secundarios primarios / Uso Documentos

Medicación uso en el síndrome premenstrual dosificación complicaciones que debe presentar

Ácido mefenámico Alivio del dolor dosis de carga 500 mg
a continuación, 250 g por vía
oral cuatro veces al día
durante hasta 7 días
Diarrea, náuseas, vómitos ECCA 1
ING, somnolencia; con el
uso prolongado disminución
del flujo sanguíneo renal y
necrosis papilar renal

agonistas de la GnRH (nafre- Síndrome premenstrual severo; alivio Nafrelin;

lin, leuprolide) síntomas en 50% de los
pacientes
de todos 200 mg intra- La sequedad vaginal, ace- clínico controlado
nasal dos veces al día ado pérdida ósea, juicio 2
Leuprolide: 3,75 mg sofocos
depot intramuscular cada 4
semanas o 0,5 mg por vía
subcutánea cada día

danazol severo síndrome premenstrual 200 mg por vía oral cada día en El acné, aumento de peso, hir- RCCTs 3,4
la fase lútea sutism, virilización

alprazolam 5 La ansiedad causada por el síndrome 0,25 mg por vía oral tres
premenstrual
veces al día durante la
fase lútea tardía del ciclo
Somnolencia, aumento ECCA 6
apetito; interrumpir si los
síntomas de abstinencia
paciente exhibe

(continuado)
144 / CAPÍTULO 13

Tabla 13-6. farmacológica seleccionada y terapias complementarias para el PMS. ( Continuado)

Indicación (s) para su Efectos secundarios primarios / Uso Documentos

Medicación uso en el síndrome premenstrual dosificación complicaciones que debe presentar

ISRS (fluoxetina, sertralina La depresión, la ira y 20 mg / día por vía oral todos Nerviosismo, insomnio, EBM opinión 7
línea, paroxetina, ansiedad causada por el mes o sólo durante la somnolencia, náuseas,
venlafaxina, citalopram) síndrome premenstrual fase lútea anorexia

Diuréticos (metolazona, Hinchazón, edema, mama
espironolactona) la ternura (especialmente en
mujeres con
> 1,5 kg de ganancia de peso
premenstrual)
Metolazone: 2,4 mg / día Desequilibrio electrolítico EBM opinión 8
oralmente
La espironolactona: 25 mg
vía oral, cuatro veces al día

bromocriptina sensibilidad en los senos y 2,5 mg por vía oral dos veces al Hipotensión postural, Uso no apoyado por
plenitud día o tres veces al día náusea RCCTs

Anticonceptivos orales Los síntomas generales Varía por formulación Varía por formulación Uso no apoyado por RCCTs
para el tratamiento del
síndrome premenstrual

Vitamina B 6 La depresión y general 50 mg por vía oral cada día Ataxia, neuropatía sensorial EBM opinión 9
síntomas o dos veces al día tu

γ- Ácido linoleico sensibilidad en los senos, bloat- 3 g / día a finales del luteal Dolor de cabeza, náuseas La eficacia no es
compatible 10
ING, aumento de peso, fase del ciclo menstrual
edema

Calcio La depresión, la ansiedad y la 800-1600 mg / día en di- Distensión abdominal, náuseas ECCA 11
estados disfóricos dosis RESPETA

GnRH, hormona liberadora de gonadotropina; SSRI, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.

1 Gunston KD: El síndrome premenstrual en Ciudad del Cabo. Parte II. Un estudio controlado con placebo, doble ciego de la eficacia del ácido mefenámico. South African Med J 1986; 70: 159.

2 Brown CS, et al: Eficacia de depot leuprolide en el síndrome premenstrual: efecto de la gravedad de los síntomas y el tipo en un ensayo controlado. Gynecol Obstet 1994; 84: 779.

3 Sarno AP Jr et al: El síndrome premenstrual: efectos beneficiosos de periódico, danazol de baja dosis. Gynecol Obstet 1987; 70: 33.
4 O'Brien PM, AbuKhalil IE: ensayo aleatorio de la gestión del síndrome premenstrual y la mastalgia premenstrual usando danazol fase lútea de sólo controla. Am J

Obstet Gynecol 1999; 180 (1, Pt 1): 18.

5 tratamiento de segunda línea; trata principalmente síntomas depresivos; potencial altamente adictiva.

6 Freeman EW et al: Un ensayo doble ciego de la progesterona oral, alprazolam, y el placebo en el tratamiento del síndrome premenstrual severo. JAMA 1995; 274: 51.

7 EBM Reviews-ACP Journal Club: Revisión: inhibidores de la recaptación de serotonina reducen los síntomas del síndrome premenstrual. ACP J club 2001; 134: 83.

8 Vellacott ID, O'Brien PM: Efecto de la espironolactona en los síntomas del síndrome premenstrual. J Reprod Med 1987; 32: 429.
9 EBM Opiniones ACP Journal Club: Comentario: vitamina B6 es beneficioso en el síndrome premenstrual. ACP J club 1999; 131.
10 Budeiri D et al: Es el aceite de onagra de valor en el tratamiento del síndrome premenstrual? Ensayos de Control Clin 1996; 17: 60.
11 Thys-Jacobs S et al: El carbonato de calcio y el síndrome premenstrual: efectos sobre premenstrual y los síntomas menstruales. Síndrome premenstrual Grupo de Estudio. Am J

Obstet Gynecol 1998; 179: 444.

y la capacidad de tratamiento del síndrome premenstrual, el médico puede
eliminar el estigma de la enfermedad y animar al paciente a tomar res-
ponsabilidad para el plan de tratamiento. Los proveedores deben ser IAR
familiari- con terapias alternativas para que puedan asesorar adecuadamente
a los pacientes que están interesados ​en la búsqueda de estos tratamientos.
Muchos de los tratamientos de primera línea para el síndrome
premenstrual, aunque no se basa en ensayos prospectivos bien diseñados,
tienen beneficios de salud en general, son de bajo costo, y tienen pocos lateral
efectos. Estos incluyen modificaciones en la dieta, como recomendados
por la American Heart Association y el ejercicio moderado al menos tres
veces a la semana. Los pacientes deben comenzar a ver los resultados de
estos cambios de estilo de vida 2-3 meses después de la iniciación. Los
pacientes deben ser aconsejados para esperar una mejora en sus sín-
tomas, en lugar de curar. Ellos deben saber que los enfoques multi- ples
pueden ser requeridos antes de encontrar el tratamiento óptimo.

Para los pacientes con síntomas continuos, se pueden emplear
estrategias de tratamiento secundario. plements SUP- dietéticos,
específicamente vitamina B 6, calcio y mag- nesium se han sugerido para
corregir posibles defi- ciencias. Las terapias actuales se muestran en la
Tabla 13-6, junto con sus niveles de evidencia de apoyo, beneficios pri-
marias, y los efectos secundarios potenciales. farmacoterapia,
si se utilizan, deben adaptarse a los síntomas del
paciente.
Existen numerosas terapias alternativas para los síntomas strual
premen-. Estos incluyen hierbas medicinales, suplementos dietéticos,
relajación, masaje, reflexología, terapia de manipulación, y el biofeedback.
Aunque algunos estudios pequeños han mostrado resultados
prometedores, no hay pruebas convincentes procedentes de estudios bien
diseñados
DESÓRDENES MENSTRUALES / 145
que apoya el uso de cualquiera de estas terapias en el tratamiento del
síndrome premenstrual.
Abraham GE: factores nutricionales en la etiología de la premenstrual
síndromes de tensión. J Reprod Med 1983; 28: 446. [PMID: 6684167]
Barbieri R, Ryan K: El ciclo menstrual. En Ryan K et al, eds: Kist-
ner de Ginecología y Salud de la Mujer, 7 º ed. Mosby, 1999: 23. Deuster PA et al:
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con el síndrome premenstrual. Arco Fam Med 1999; 8: 122. [PMID:
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Stevinson C, Ernst E: Las terapias complementarias / alternativas para premen-
El síndrome strual: Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios. Am J
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anticonceptivos hormonales; impacto menstrual
anticonceptivo. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 1513. [PMID: 8178900]
 Enfermedades de transmisión sexual
Peter J. Katsufrakis, MD, MBA, y Kimberly A. Workowski, MD, FACP
Bases para el diagnóstico
• La privacidad, la confidencialidad y las preocupaciones legales de
declaración de enfermedades afectan a la detección y tratamiento.
• Sospecha o diagnóstico de una enfermedad de transmisión sexual (ETS)
debe impulsar a las pruebas de detección para los demás.
• El diagnóstico de una ETS siempre debe incluir la identificación y
tratamiento de las parejas, y la educación para reducir el riesgo de
infección en el futuro.
Consideraciones Generales
Enfermedades de transmisión sexual incluyen infecciones de transmisión
sexual y los síndromes clínicos que provocan. Sobre la base de las
estimaciones hay hasta 19 millones de nuevas enfermedades de transmisión
sexual en los Estados Unidos cada año, de los cuales 9,1 millones (48%) se
encuentran entre los hijos per- 15-24 años. Las tasas en los Estados Unidos
se encuentran entre las más altas del mundo desarrollado.
Aunque todas las personas sexualmente activas son susceptibles a la
infección, los adolescentes y los adultos jóvenes son más comúnmente
afectados. Las razones para esto incluyen (1) la susceptibilidad biológica de
los adolescentes a una mayor morbilidad (por ejemplo, cáncer de cuello
uterino en las mujeres expuestas al virus del papiloma humano [VPH] como
las adolescentes), (2) una actitud de invencibilidad, (3) la falta de conocimiento
sobre los riesgos y consecuencias de enfermedades de transmisión sexual, y
(4) las barreras al acceso de atención médica. Los viajeros internacionales
pueden ser otra población en mayor riesgo de enfermedades de transmisión
sexual y pueden beneficiarse del asesoramiento antes del viaje.
En este capítulo se hace hincapié en la presentación clínica, evaluación
de diagnóstico y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual com-
comúnmente encontrado en los Estados Unidos. Los lectores de este Ca-
pítulo deben ser capaces de:
• Diferenciar ETS comunes sobre la base de la información clínica y
pruebas de laboratorio.
• Tratar ETS de acuerdo con las directrices actuales.
• Intervenir en la vida del paciente para reducir el riesgo de una futura
adquisición de enfermedades de transmisión sexual.
La discusión se basa en gran medida de los más recientes Centros para
el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) guía-
146
Copyright © 200 8 por The McGraw-Hill Companies, Inc. Haga clic aquí para condiciones de uso.
14
líneas para el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual. Estamos
en deuda con los Los individuos que han trabajado para desarrollar estas recomendaciones.
Las leyes federales y estatales crean los requisitos de presentación de la
enfermedad para muchas enfermedades de transmisión sexual. La gonorrea,
infección por clamidia, sífilis y el SIDA son de notificación obligatoria en todos
los estados. VIH y el chancroide son de notificación obligatoria en muchos
estados. Debido a los requisitos de información para otras enfermedades
varían según el estado, los médicos deben ponerse en contacto con su
departamento de salud local para obtener la información pertinente.
Preocupaciones de privacidad y confidencialidad son diferentes para las
ETS que para la información médica general. Los pacientes gene- ralmente
experimentan mayor ansiedad acerca de la información per- TaiNing a un
posible diagnóstico de una enfermedad de transmisión sexual, y esto puede
limitar su voluntad de divulgar la información clínicamente relevante. Por el
contrario, los requisitos legales para los programas de notificación ING y el
departamento de salud asociados INFORME- enfermedades pueden
comprometer la confidencialidad del paciente de forma inadvertida si no se
maneja con la máxima profesionalidad. ULTERIORES más, a pesar de los
menores en general, requieren consentimiento de los padres para la asistencia
médica no urgente en todos los estados, los menores pueden ser
diagnosticados y tratados de enfermedades de transmisión sexual sin
consentimiento de los padres. Además, en algunos estados de la legislación
puede permitir Physicians prescribir tratamiento para las parejas de pacientes
con infección por clamidia sin examinar el socio. Por lo tanto, las leyes de
diferentes jurisdicciones crean opciones adicionales y la complejidad en el
tratamiento de enfermedades de transmisión sexual. Los profesionales deben
estar familiarizados con las normativas locales.
Centros de Control y Prevención de Enfermedades; Workowski KA, Ber-
hombre SM: guías de tratamiento de la enfermedad de transmisión sexual,
2006. MMWR recom Rep 2006; 55 (RR-11): 1. [PMID: 16888612]
Weinstock H et al: enfermedades de transmisión sexual entre Americana
la juventud: las estimaciones de incidencia y prevalencia, 2000. Perspect Sexo
Reprod Salud 2004; 36: 6. [PMID: 14982671]
Prevención
Intervenir en la vida de los pacientes para reducir su riesgo de enfermedad
debido a enfermedades de transmisión sexual no es menos importante que la
reducción del riesgo a causa del tabaquismo, la falta de ejercicio, la mala
alimentación, y otros riesgos para la salud. evaluación del riesgo de ETS debe
impulsar a los proveedores para llevar a cabo la reducción del riesgo, y por lo
tanto la prevención de enfermedades. la eficacia de los médicos depende de
su capacidad para obtener una historia sexual precisa el empleo de técnicas
de orientación eficaces. Las técnicas específicas incluyen la creación de una confianza, conf
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL / 147

ambiente confidencial; obtener permiso para pedir pre- guntas sobre CV ACCINATION
enfermedades de transmisión sexual; demostrando una actitud mistic
La vacunación para el virus de la hepatitis B (VHB) está indicado para todos
nonjudgmental, opti-; y la combinación de recopilación de información con la
los pacientes no inmunes sometidos a evaluación para una enfermedad de
educación del paciente, utilizando mutuamente clara comprensión del
transmisión sexual, así como para las personas con múltiples parejas
lenguaje, poder (véase el Capítulo 17). La prevención se facilita mediante un
sexuales, hombres que tienen sexo con hombres, las parejas sexuales de los
ambiente de comunicación abierta, honesta acerca de la sexualidad.
individuos con infección crónica por VHB, las personas con hepatitis C
infección, y los usuarios de drogas ilícitas. las pruebas antes de la vacunación
A. C OUNSELING de los adolescentes no es rentable y puede reducir pliance com-. La
prevalencia de la exposición en el pasado a VHB en los hombres
Recomendaciones para cambios en el comportamiento deben están
homosexuales y usuarios de drogas inyectables puede hacer que el costo de
adaptados a los riesgos y las necesidades específicas del paciente.
pruebas antes de la vacunación efectiva, aunque puede disminuir su
Breve Con- seling utilizando los planes de reducción de riesgo
cumplimiento. Por esta razón, si se emplea la prueba antes de la vacunación,
personalizado y aliado culturalmente apropiados vídeos puede aumentar
los pacientes deben recibir su primera dosis de vacunación cuando se prueba.
significativamente el uso del condón y evitar nuevas enfermedades de
Si se emplea, la prueba de anticuerpos del núcleo del VHB es una pantalla
transmisión sexual, y puede llevarse a cabo incluso en clínicas públicas
eficaz para la inmunidad.
ocupadas con una interrupción mínima de operaciones de la clínica.
La vacunación para la hepatitis A (VHA) está indicado para hombres
intervenciones eficaces para reducir enfermedades de transmisión
homosexuales o bisexuales, las personas con enfermedad crónica del hígado
sexual en los adolescentes pueden extenderse más allá de la sala de
(incluyendo hepatitis B y C), y las personas que utilizan drogas ilícitas. En los
examen e incluir programas de educa- ción basados ​en la comunidad
casos de contacto sexual o casa con alguien con el VHA, la inmunoglobulina
escolar y. Aunque la abstinencia ha sido defendida por algunos, la
dada dentro de 2 semanas de la exposición es eficaz en infecciones
investigación sugiere que esto puede no ser la intervención más eficaz
prevenibles ing VHA en más del 85% de las personas. (Para obtener
para prevenir la transmisión de ETS. Los individuos con infecciones
información adicional acerca de la hepatitis A y B, véase el Ca- pítulo 31.) Una
crónicas (por ejemplo,
vacuna para el VPH fue autorizado por la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA) en 2006, y las vacunas también se están explorando
para otras enfermedades de transmisión sexual, incluyendo gonorreason,
ANTES DE CRISTO os preservativos HSV, y VIH.

Para los pacientes sexualmente activas, los condones masculinos son

eficaces en la reducción de la transmisión de muchas enfermedades de D. P ARTNER T RATAMIENTO
transmisión sexual y el VIH. Cuando se usan correctamente y
consistentemente, de látex masculino los condones son eficaces en la prevención de Después del tratamiento
la transmisión sexual del de un paciente individual, “tratamiento ologic de
clamidia, gonorrea y la tricomoniasis. Los condones pueden proporcionar epidemiólogos” de socios asintomáticos de un paciente de nariz diag- se

una cierta protección contra la transmisión del HSV, y pueden mitigar emplea comúnmente en el tratamiento de ETS. Para los pacientes con

algunas de las consecuencias adversas de la infección con el VPH, ya que múltiples parejas, puede ser difícil identificar la fuente de infección.

su uso se ha asociado con mayores tasas de regresión de la neoplasia tratamiento de la pareja debe ser recomendado para los contactos sexuales

intraepitelial cervical y liquidación de VPH en las mujeres. que ocurren antes del diagnóstico dentro de los intervalos de tiempo
indicados para cada enfermedad:

La eficacia depende de su uso correcto y consistente. Los pacientes

deben ser instruidos para usar sólo lubricantes a base de agua, y los
• El chancroide, 10 días.
proveedores deben considerar demonstrat- ing cómo colocar un preservativo
en el pene a través de un modelo adecuado, especialmente para las personas
• Granuloma inguinal, 60 días.
que puedan estar sin experiencia con el uso del condón. Los condones • El linfogranuloma venéreo, 30 días.
reducen sustancialmente el riesgo de ETS, pero no son infalibles, en parte • La sífilis, hasta 90 días, incluso si las pruebas asociadas serológicos
debido a la gía biol- de transmisión de ETS y debido a la dificultad en el negativos.
mantenimiento de uso correcto y constante de preservativos. • infección por clamidia, 60 días.
• La gonorrea, 60 días.
Nonoxonyl-9 espermicida no se ha demostrado que aumenta la
eficacia del condón para reducir clamidia,
• Epididimitis, 60 días.
gonorrea, o la transmisión del VIH. Algunos pacientes confunden la • La enfermedad inflamatoria pélvica, 60 días.

anticoncepción con la prevención de enfermedades; tienen que entender que • pediculosis pubis, 30 días.
los métodos no de barrera de anticoncepción como los anticonceptivos • Sarna, 30 días.
hormonales o la esterilización quirúrgica no protegen contra las ETS. Las
mujeres que emplean estos métodos deben ser aconsejados sobre el papel de Estas son estimaciones “mejor estimación” de períodos de incubación, y
los condones en la prevención de enfermedades de transmisión sexual. dependiendo del organismo, la infección puede persistir durante periodos
incluso más largos.
148 / CAPÍTULO 14

Tabla 14-1. Estados Unidos preventivas recomendaciones Services Task Force (USPSTF) para la detección de ETS. 1

Infección Recomendación

Chlamydia Pantalla todos las mujeres sexualmente activas de 25 años o menos, y otras mujeres asintomáticas con alto riesgo de
infección (por ejemplo, soltera, raza afroamericana, tener una historia previa de enfermedad de transmisión sexual, tener nuevas o múltiples parejas
sexuales, tener ectopia cervical)

Gonorrea Pantalla todas las mujeres sexualmente activas, incluyendo aquellas que están embarazadas, por infección de gonorrea si están en in-
riesgo arrugado para infección (por ejemplo, edad <25 y, gonorrea anterior o otras ETS, nuevas o múltiples parejas sexuales, el uso del condón, el
trabajo sexual, y el uso de drogas)

Hepatitis B Detectar todas las mujeres embarazadas en su primera visita prenatal

VIH Detectar todas las mujeres embarazadas

Pantalla de todos los adolescentes y adultos con mayor riesgo para la infección por el VIH (por ejemplo, los hombres que han tenido relaciones sexuales con otros hombres
1975; los hombres y las mujeres que tienen relaciones sexuales sin protección con múltiples parejas; usuarios de drogas inyectables pasadas o
presentes; hombres y mujeres que intercambian sexo por dinero o drogas o tiene relaciones sexuales que lo hacen; individuos cuyo pasado o presente
parejas sexuales fueron infectadas con el VIH, bisexuales o usuarios de drogas inyectables; personas que reciben tratamiento para enfermedades de
transmisión sexual; las personas con una historia de transfusión de sangre entre 1978 y 1985; personas atendidas en centros clínicos de alto riesgo o de
alta prevalencia; y las personas que solicitan una prueba de VIH)

Sífilis Detectar todas las mujeres embarazadas

Pantalla personas con alto riesgo de infección por sífilis (por ejemplo, los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y se involucran en alto riesgo
comportamiento sexual, los trabajadores sexuales, personas que intercambian sexo por drogas, y aquellos en instituciones correccionales para
adultos)

1 El USPSTF no recomienda actualmente el cribado de rutina para la hepatitis C, virus del papiloma humano, o del herpes simple.

Fuente: Agencia para la Investigación y Calidad (AHRQ) del Departamento de Salud de los Estados Unidos y Servicios Humanos (HHS). Dispo- capaces en:
http://www.ahrq.gov/clinic/.

Aunque en los médicos generales deben examinar a un paciente
directamente antes de prescribir el tratamiento, cuando antes de la
evaluación médica y orientación no es factible, o las limitaciones de
recursos limitan la evaluación y sis diag-, otras opciones de gestión de
pareja puede ser consi- Ered. Uno de estos es la terapia
socio-entregado, en el que el paciente diagnosticado entrega el
tratamiento prescrito a su pareja; esta opción se ve afectada por las
leyes y regulaciones estatales.
Repita las pruebas de diagnóstico como una “prueba de curación” ing
seguimiento del tratamiento por lo general no está indicado. Si la prueba de
curación se emplea el uso de pruebas basadas en ácidos nucleicos, hasta 1
mes pueden necesitar que debe transcurrir para eliminar resultados positivos
falsos debido a la presencia de organismos muertos.
Los pacientes deben ser instruidos para evitar el contacto sexual durante
la duración de la terapia para prevenir la transmisión adicional. Los pacientes
que tomaron azitromicina en dosis única deben ser instruidos para evitar el
contacto sexual durante 7 días, siempre y vida media del medicamento hace
que la duración real del efecto mucho mayor que la duración de la ingestión de
los medicamentos. Los pacientes también deben ser instruidos para evitar el
con- tacto con su pareja (s) anterior hasta que sean tratados.
E. S CREENING
Alguna forma de detección de ETS, tales como preguntas formuladas durante
la entrevista de historia ni comprendidos en his- rutina
tory formas, debe ser una práctica universal para todos
pacientes, con actualización periódica y regular. Contenido, frecuencia y una
inspección adicional debe ser determinado por las circunstancias individuales
de cada paciente, la prevalencia local de la enfermedad, y la investigación de
efectividad documentación y relación coste-beneficio. Barreras existen para
hablar de sexualidad y enfermedades de transmisión sexual con la mayoría de
los pacientes, especialmente los adolescentes. Tabla 14-1 resume las
recomendaciones actuales para la detección de ETS de la Preventive Services
Task Force de Estados Unidos (USPSTF).
1. Chlamydia y gonorrhea- Anual laboratorio
la detección de Chlamydia puede estar indicada para todas las mujeres
adolescentes activos sexualmente aliado, y ha sido reco- reparado en áreas
en las que la prevalencia de infección es del 2% o superior. Tanto el CDC y el
USPSTF reco- miendan cribado de todas las mujeres sexualmente activas de
25 años y más jóvenes y otras mujeres asintomáticas en mayor riesgo de
infección (definida como las mujeres con más de una pareja sexual que han
tenido una enfermedad de transmisión sexual en el pasado o que no lo hacen
usar condones consistentemente y correcta- mente). El argumento y datos en
apoyo de cribado en las niñas y las mujeres jóvenes son convincentes. El
cribado de mujeres se ha demostrado que reduce la enfermedad inflamatoria
pélvica, y el cribado de mujeres sexualmente activas hasta los 25 años se ha
demostrado que ser rentable. Hasta la fecha no se dispone de datos de
coste-beneficio menos convincentes que apoyan pantalla-
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL / 149

ing en niños y hombres jóvenes, aunque es evidente que los hombres infectan Tabla 14-2. El síndrome retroviral agudo: signos y síntomas
a la mayoría de las mujeres con Clamidia. asociados y la frecuencia esperada.
La USPSTF cree que hay pruebas suficientes para apoyar el cribado
asintomáticos hombres sexualmente activos, a pesar de que es compatible
Síntomas y signos Frecuencia (%)
con el cribado de mujeres de 25 años o menos para la gonorrea, así como las
mujeres de edad avanzada con mayor riesgo. Fiebre 96
linfadenopatía 74
2. Embarazo Recomendaciones para la detección embara- mujeres Nant Faringitis 70
varían un poco dependiendo de la fuente. Según los CDC, las mujeres Erupción 70
embarazadas deben recibir una prueba serológica para la sífilis en el inicio de maculopapular eritematoso con lesiones
la atención prena- tal, una vez más temprano en el tercer trimestre, y al ery en la cara y el tronco y las extremidades, a
deliv- para las mujeres de alto riesgo. antígeno de superficie de la hepatitis B veces, incluyendo palmas y plantas que implica
de pruebas (HBsAg) se debe realizar en el inicio de la atención prenatal y se ulceración mucocutánea
repite al final del embarazo para las mujeres con HBsAg negativos vacunadas la boca, el esófago o los genitales
unvac- con alto riesgo (es decir, los que han tenido más de una pareja sexual mialgias o artralgias 54
en la previ- ous 6 meses, han sido evaluados para una ETS, se presentan los Diarrea 32
usuarios de drogas mentos alquiler de inyección, o tener una pareja HBsAg Dolor de cabeza 32
positivo). Además, las mujeres con riesgo de infectividad ción VHB deben ser Náuseas y vómitos 27
vacunados contra la hepatitis B. hepatoesplenomegalia 14
Pérdida de peso 13
Tordo 12
Los proveedores de atención obstétrica deben probar Neisseria gon-
Los síntomas neurológicos 12
orrhoeae en el inicio de la atención si prevalencia local de ñandú gonor- es alta
Meningoencefalitis o meningitis aséptica La
o si la mujer está en mayor riesgo, y la prueba debe repetirse en el tercer
neuropatía periférica o radiculopatía Facial
trimestre si la mujer está en riesgo continuo. Los proveedores deben probar
Guillain-Barré parálisis síndrome Neuritis braquial
para Chlamydia en la primera visita prenatal. Las mujeres menores de 25 años
deterioro cognitivo o la psicosis
y aquellos con mayor riesgo de infección por clamidias (es decir, aquellos que
tienen múltiples parejas o que tienen una pareja con diferentes parejas)
también debe ser evaluado en el tercer trimes- ter. Evaluación para la
vaginosis bacteriana puede llevarse a cabo en la primera visita prenatal para Fuente: infoSIDA proyecto, patrocinado por el Instituto Nacional de Salud: Oficina de
las mujeres asintomáticas que están en alto riesgo de parto prematuro (es Investigación del SIDA, Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas,
Biblioteca Nacional de Medicina; Centros de Control y Prevención de Enfermedades;
decir, aquellos con antecedentes de parto prematuro).
Recursos de Salud y Servicios Ad- ministración; y los Centros para el Medicaid y Medicare
Servicios. Disponible en:? Http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ bv.fcgi deshacerse =
hstat2.table.10610.

3. VIH detección del VIH se recomienda para pacientes de 13-64

años en todos los establecimientos sanitarios después de que el
paciente se notifica que la prueba se llevará a cabo a menos que
el paciente se niegue. Repita la prueba anual para el VIH está
indicada para cualquier paciente de alto riesgo, incluyendo
pacientes con una enfermedad de transmisión sexual
diagnosticada o con antecedentes de comportamientos que él o
ella podría exponer al VIH. Las pruebas también está indicado
para pacientes que se presentan con una historia y hallazgos
consistentes con el síndrome retroviral agudo (ARS), los síntomas
y la frecuencia de las cuales aparecen en la Tabla 14-2.
regímenes de ensayo adecuadas incluyen una prueba de
anticuerpos de detección de VIH-1, tales como inmunoensayo de
enzimas, con una prueba de confirmación, tal como la
inmunotransferencia Western. VIH-2 prevalencia en los Estados
Unidos es muy baja, por lo que las pruebas de rutina no está
indicado;
El diagnóstico precoz de ARS puede presentar una ventana muy
estrecha de oportunidad de alterar el curso de VIH
la infección en el paciente infectado recientemente, y para bloquear la fuente
de nuevo la transmisión del VIH más presunta. Los síntomas son comunes e
inespecíficos, lo que hace difícil diag- nóstico sin un alto índice de sospecha;
que incluyen fiebre, malestar, linfadenopatía, faringitis y erupciones en la piel.
Las pruebas adecuadas debe incluir un ensayo de ácido nucleico para el VIH
tales como la reacción de VIH-ARN cadena de la polimerasa (PCR) o b-ADN;
pruebas de rutina del cuerpo contra el VIH no son suficientes, ya que
generalmente no se han convertido en positivo durante ARS. Los individuos
con pruebas de VIH positivas deben ser remitidos inmediatamente a un
experto en la atención del VIH.
los individuos infectados por el VIH presentan desafíos particulares para
la reducción del riesgo de enfermedades de transmisión sexual. La reducción
de los comportamientos de alto riesgo de los pacientes infectados por el VIH
que se sabe es una prioridad, tanto para disminuir la propagación del VIH y
para limitar la exposi- ción de pacientes con VIH a las ETS adicionales. Las personas con
150 / CAPÍTULO 14
El VIH también tienen necesidades médicas, psicológicas y legales
sustanciales que están más allá del alcance de este capítulo.
4. Otros STDs- directrices nacionales aceptados DIRECT- ing detección de la
sífilis y otras enfermedades de transmisión sexual no existen. Si se realiza,
una inspección adicional debe estar guiada por prevalencia de la enfermedad
local y los comportamientos de riesgo de cada paciente.
Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Terapia expeditivo de la pareja
en el tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual. Departamento de
Salud y Servicios Humanos de EE.UU., 2006. Disponible en: http: //
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15963887]
Sitios web
InSite VIH Knowledge Base:
http://hivinsite.ucsf.edu/InSite.jsp? page = KB
Servicio de Salud Pública de Estados Unidos: Directrices para el uso de antirretrovirales
Los agentes en adultos infectados por el VIH y Adolescentes:
http://www.hivatis.org/trtgdlns.html
■ INFECCIONES DE TRANSMISIÓN
SEXUAL Y SÍNDROMES
Bases para el diagnóstico
• La presentación de síndromes clínicos a menudo guían diagnóstico y
tratamiento.
• Historia y hallazgos pueden justificar el tratamiento presuntivo a la espera
de la confirmación de laboratorio de diagnóstico.
Los pacientes que están infectados con enfermedades de transmisión
sexual rara vez se presentan con un conocimiento preciso de su diagnóstico
microbiológico. Más comúnmente, los pacientes presentan síndromes clínicos
consistentes con uno o más diagnósticos, para que los proveedores emplean
con frecuencia la evaluación y el tratamiento de síndromes. Este enfoque es
útil por varias razones, incluyendo el hecho de que más de una enfermedad
puede estar presente, y se ha empleado más comúnmente en entornos de
escasos recursos con acceso limitado a la tecnología de diagnóstico
avanzada.
Las siguientes recomendaciones para estrategias de ensayo y el uso de
un tratamiento empírico en espera de los resultados de laboratorio deben ser
adaptados para tener en cuenta disponi- bilidad local de las pruebas
específicas, la probabilidad de que el diagnóstico basado en la historia y
examen, el riesgo de la transmisión adicional a la espera de diagnóstico, y la
probabilidad de que un paciente no tratado volverá por los resultados de
pruebas de laboratorio y tratamiento. Información sobre el tratamiento se
AUTORIZADO summa- en la Tabla 14-3 y aparece la información del
tratamiento adicional dentro de la descripción de texto de ninguna enfermedad
específica facilita cuando proceda.
ENFERMEDADES úlcera genital
Bases para el diagnóstico
• El herpes es la causa más común de las úlceras genitales en los
Estados Unidos.
• La mayoría de las personas infectadas con el virus del herpes simple tipo
2 (VHS-2) no han sido diagnosticados con herpes genital.
• Todos los pacientes con úlcera genitales necesitan pruebas de la sífilis a
través de pruebas serológicas (reagina rápida en plasma [RPR] o
venéreas Enfermedad Research Laboratories [VDRL]), microscopía de
campo oscuro, o inmunofluorescencia directa de pruebas para Treponema
pallidum.
Consideraciones Generales
En los Estados Unidos, el herpes simple es la causa más común de las
úlceras genitales (GUD). Otras causas, como la sífilis, chancroide,
linfogranuloma venéreo y el granuloma inguinal son mucho menos comunes.
Debido a que esto no es así en todo el mundo, los médicos que tratan inter-
nacionales o de los viajeros recién llegados a los Estados Unidos puede ser
necesario tener en cuenta un amplio espectro de posibles etiologías. El
enfoque para el diagnóstico debe incluir ación considerable de la probabilidad
de las diferentes etiologías basadas en el historial del paciente, el examen
físico y epidemiología local. Además, todos los tipos de GUD están asociados
con un mayor riesgo de transmisión del VIH, haciendo VIH Exámenes una
parte necesaria de la evaluación GUD.
 151
Enfermedad inflamatoria pélvica Gonorrea 5 Chlamydia Tabla 14-3. l
infecciones infecciones

Enfermedad

Las mujeres embarazadas régimen recomendado

mg bid PO × 7 Las mujeres embarazadas d 4
no complicadas en adultos / adolescentes
no complicadas en adultos / adolescen

El tratamiento oral parenteral 9 ceftriaxona

cefixima 6 o una cefixima
ceftriaxona
6 La amoxicilina
o eritromicina
La azitromicina o doxiciclina
base oazitromicina
2 o
probenecid
ceftriaxona
más o
cefoxitina
clindamicina más máso
cefotetán
doxiciclina 2
regímenes recomenda

más 5 más

mg IM Cefoxitin con Chlamydia

Régimen recomendado una Chlamydia
régimen régimen
de seguridad indicadosindicados
de seguridad anteriormente
anteriormente
mg IV q 8 h Gentamicina
± mg po o IV q 12 h Doxiciclina 2
o
El metronidazol

2 mg900
/ kg100
IV omg
2IM
g po
IV
2gqo IV
6IMhqq12
12hh 400 mg
125po
mg IM 125po
400 mg mg IM500 mg 500
1 g qid
po × 7tidd100
pomg po ×mg
17gdbid
po PO × 7 d
2 g 250
Chlamydia
IM 1 g po Chlamydia

100 mg bid de 1,5 mg / kg IV o IM

Dosis / Ruta
q8h
PO × 14 d 500 mg bid × 14 dseguido

Si Si La ampicilina / sulbactam
parenteral 3 g IV q 6Spectinomycin2
h más
una espectinomicina 2 8g de g IM más
Ceftizoxima
Lacefoxitina
cefotaxima 500
IM500
más
5 mg mg IM
Etilsuccinato deofloxacina
o
probenecid
IMLa 1degEtilsuccinato
oeritromicina
Etilsuccinato po o de
La3 eritromicina
base
eritromicina
eritromicina250mg
400 mg
800eritromicina
po
mg base
poqid
qid
p qid500
× ×14
× 800
14d ddoomg
7mg po
po qi
la terapia de
cefalosporina
parenteral no es doxiciclina 2
factible, el uso de
fluoroquinolonas
puede ser
considerado
(levofloxacino 500 mg por vía oral una vez al día o ofloxacina 400 mg dos veces al día durante 14 días) con o sin metronidazol (500 mg vía oral do
la prueba es
300

Los regímenes alterna

positiva 100 2 g IM

más 5
AEAC, se
una

recomienda

cefalosporina parenteral. Si la cultura de la gonorrea es positivo, trata- miento debe basarse en los resultados de susceptibilidad antimicrobiana. Si aislado es resistente a las quin
(continuado)
 152
Vaginosis bacteriana La tricomoniasis
La candidiasis vulvovaginal epididimitis uretritis no gonocócica
cervicitis
10 10 Tabla 14-3. las g
Adultos / adolescentes

Enfermedad

crema terconazole metronidazol o

crematinidazol
butoconazole ceftriaxona másdoxiciclina
azitromicina
2 o doxiciclina
azitromicina
2 o
metronidazol o

regímenes recomendados
intravaginal × 7 d 200 mg por vía intravaginal × 3 d 1.200 mg por vía intravaginal × 1 nistatina

mg de Pd
muy probablemente po × 10
causado d Doxycycline
por organismos entéricos o con la cultura gonocócica negativ
mgo por vía oral
vía intravaginal × 7 d 200 mg por vía intravaginal × 3 ddos veces alcrema
Miconazol día durante 10 días Levofloxacino
× 14 d Tioconazol crema sola aplicación crema de clotrimazol
11
11 11 vía 11 epididimitis
11

aguda
5 g por vía intravaginal × tableta vaginal 7d Clotrimazole 11
mg por fluconazol 150 mg po una vez Butoconazol 2% en crema (SR) 11
mg por d Para
5 g por vía intravaginal ×
5 g por vía intravaginal × 3 d Terconazole supositorio vaginal 117 d Miconazol supositorio vaginal 11

mg bid PO × 10

80 mg por0,4%
0,8% vía6,5%
intravaginal
5 g por
5 g100.000
vía
porintravaginal
×vía
3 dintravaginal
100
× 72%
unidades duna vez100 1% Una 2%, 5 2g gpor
intravaginal 2vía
po intravaginal
g po 300por×vía
500 mg al 250
100
3 doral una vez mg IM 10 días
día durante 100 mg
1 g bid
po PO × 7 d100 mg
1 g bid
po PO × 7 d
500 mg bid PO × 7 d
tableta

Dosis / Ruta

El ParaMetronidazol 500tinidazol
la insuficiencia, mg bid PO
o metronidazol 53 dEtilsuccinato
ofloxacina
2 glevofloxacino
× 7 d o levofloxacino
po × 3La deofloxacina
eritromicina
Etilsuccinato
levofloxacino
3 eritromicina base 3La
500800
mgmgde
po eritromicina
po qid
3 eritromicina
qid × 7×d7
base od800
500omgmg po
po qid
Clindamicina 300 mg bid PO × 7 d o

300 mg bid PO × 7 d300

o mg bid PO × 7 d o
500 500 mg qd po × 7 d 500 mg qd po × 7 d
Los regímenes alternativos
 153
Virus herpes simplex 13 Linfogranuloma
Virus del papiloma humanovenéreo
Chancroide
En genital

primer episodio clínico de HER-pes externa / verrugas perianales

tintura de benzoína verrugas Anal

quirúrgica verrugas vaginales

vía vaginal, una oferta × 5 La

quirúrgica verrugas meato uretral

en

aciclovir 14 Remoción
TCA La
oquirúrgica
BCA
crioterapia
80-90% oLa
o crioterapia
podofilina eliminación
12 TCAoLa
o BCA 80-90%
crioterapia oo proveedor administrado doxiciclina 2
paciente se aplicó azitromicina o metronidazol
crema de clin
eliminación
ácidoácido podofilina
bicloroacético
tricloroacético
(BCA)
12(TCA) podofiloxina
80-90%
o o 12

o imiquimod 13

mg tid po × 7-10 d Acyclovir 14

o o mg bid × 7 d clindamicina
mgpopo× 57-10
mg tid × qdd ×Valacyclovir
7-10 d famciclovir 14
o
14
10-25% mg IM Ciprofloxacin 3
solución al 0,5% o gel eritromicina base 500 mg po tid × 7 d Ceftriaxona o
resina intralesional o láser crioterapia cirugía o
Clindamicina 100
11
5%de
10-25% en ture tinc- enbenjuí
cremao o

250veces
1 g dos 200 400
al po × 7-10 d 100 mg
500
bidmg
PObid
250 1× g21
PO
pod× 300
3 d mg
500bid
250PO 7 d0,75%,
mg× tid po × 7 unoaplicador lle
d2%,
por

un aplicador lleno

interferón La La
óvulos

eritromicina base 500 mg po qid × 21 d Azitromicina 1 g po q semana

(continuado)
 154
Sífilis Virus herpes simplex 13 Tabla 13
Virus herpes simplex 14-3. las g
Primaria, Primaria, La

duración latente y desconocida po × 2 semanas de retraso duración latente y desconocida Enfermedad

secundaria y latente precoz dieciséis
secundaria y latente precoz
neurosífilis 15 500 mg po qid ×mg qid dpoceftriaxona
10-14 × 4 semanas2 g Neurosífilis
IM o IV qd ×1510-14 d (paciente alérgicos a la penicilina) Las mujeres para
embarazadas 15
terapia episódica los episodios recurre
desensibilización si penicilina alérgica sífilis congénita
supresiva oferta po 400 mg

Procainepenicillin
penicilina
G G cristalina
Penicilina
acuosa
G
Penicilina
benzatinaG benzatina penicilina G cristalina acuosa
Penicilina Penicilina
G benzatinaG benzatina aciclovir
famciclovir 14 13 aciclovir 13

regímenes recomendados

oferta
mgpotid
mgpo××55ddías
Acyclovir
de aciclovir
13 13
o o o o
mg po
mgqdbid
Valacyclovir
PO Valacyclovir
14 14
o o
mg bid mgPO
bid×PO
3mg
oferta dpo
×Valacyclovir
1mg
tiddpo
Valacyclovir
××52ddfamciclovir
famciclovir
13, 14 13, 14 13,
o o o
13,1414
probenecid

Late

mg qid

50.000 U / kg IM
18-24 7,2 millones
2,4demillones
unidades, 18-24
de administradas
unidades IM como 3 7,2 millones
2,4
demillones de administradas
unidades, 1 g po
unidadesterapia
IM como 3 qd1000
500 d 800 800 400
× 5 125
500
1 g po qd250
10-14 d dosis 10-14 d dosis

El

Dosis / Ruta

al día durante 10-14 dde 2,4 millones de unidades IM, a intervalos de 1de 2,4 millones de unidades IM, a intervalos de 1 semana
semana

millones de unidades diarias, cados adminis- como

millones
3-4 millones
de unidades
de unidades
diarias,IVcados
q 4 h adminis-
× como 3-4 millones de unidades IV q 4 h ×

cristalina
La Procainepenicillin
Ninguno
G, 2,4 millones tetraciclina
Ninguno de unidades IMProcainepenicillin
qd × 10-14 G, tetraciclina
d doxiciclina
2,4
2 millones
2 2 de2unidades IM qd × 10-14 d
doxiciclina
más El probenecid 500 mg po qid × 10-14 d o más

acuosa

500 100 mg
500
bid100
PO mg
× 4 bid
semanas
PO × 2osemanas o
Los regímenes alternativos

penicilina G 100.000-150.000 U / kg / día en dosis de 50.000 U / kg IV q 12 h durante 7 días, entonces q 8 h durante 3-7 días
 155
Fuentes:
19 CDC
18 directrices
17 de
15 tratamiento
dieciséis 14 13 12de 11
ETS10(2006),
9 8las guías
7 6 clínicas
5 4 de 3la Región
2 1 IX
po,deporinfertilidad, ySarna
las pautas
vía oral; oferta, dos de tratamiento
17 veces pediculosis
al día; tresde pubis
ETS
veces dedía,
al California paraaladultos
17 tres veces día; qid, ylaadolescentes.
infección
cuatro por
veces al VIH
día; IM, por vía intramuscular; IV,
ParaSilos
Suspender el
24riesgo
No
pacientes
h se de
después la
El recomiendagonorrea
cotratamiento
Prueba
queContraindicado
denopaciente
de Chlamydia
deesla baja
Contraindicado
toleran
para
curación
adolescentes
mejora
las yseguimiento
infección
para
de las pruebas
cefalosporinas
para
clínicamente
mujeres
de
la deyquinolonas;
gonocócica
mujeres
infección
pantalla pre-tratamiento
embarazadas
o
recomendado
embarazadas
yse
continuar
faríngea.
mujeres
indica ysi
menores
con
lactantes
No
debido
las de layque
y recomendado
la
lactantes.
tasas
terapia
ade gonorrea
de
24
niños está
coinfección
oral
los
añosmenoresla disponible;
regímenes
para
anualmente,
un son
infección
curso
deno
altos
18son
total Siy.la14
prueba
especialmente
años
gonocócica
(>muy
de
20%), eficaces side
d.ninguna
faríngea. amplificación
(amoxicilina
son prueba
nuevas de ácidoparejas.
deoyamplificación
múltiples nucleico
eritromicina) de
o los esnucleico
ácido positiva,
datos sobre ses
pa
Contraindicados
Ropa deDebido
camaAlgunos
paray Los
prendas
los Seguridad
pacientes
niños
expertos
Asesoramiento
demás
vestir
Contraindicado
recomiendan
alérgicos
en
pequeños
Podría
deben
el embarazo
Lassobre
debilitar
aser
pruebas
que
launa
penicilina
durante
descontaminados
2todo
no
segunda
y.
los
para
ha
acerca
condones
elsido
deben
embarazo.
la dosis
gonorrea
establecida.
deser
lade
(máquina
de
historia
tratados
látex
2,4 yChlamydia
y lamillones
natural,
los
de
conlavado,
diafragmas,
penicilina
dediseminación
unidades
selarecomienda
máquina
después
porque
deasintomática,
penicilina
de
ade
debido
base
secado,
desensibilización.
deGa aceite.
benzatina
o
un
y en
ladiagnóstico
transmisión
seco)administrados
o eliminados
específico
sexual es
de
1puede
semana
un
contacto
componente
mejorar
después
del cuerpo
el esencial
cumplimiento
de la
para>dosis
de72 lainicial.
h.
ygestión
gestióndel
deherpes.
socios y estas infecciones son d
Primaria, Niños: temprano (pri
(máx 2,4 millo- unidades de

regímenes sin penicilina en personas infectadas por el VI

con normal CSF
examen
secundaria y latente precoz
neurosífilis 15
“Ladillas”

La ivermectina La permetrina
crema de permetrina cremaGdecristalina
penicilina enjuague
Penicilina Penicilina
G benzatina
acuosa G benzatinalos niños
Penicilina Penicilina
G benzatinaG benzatin

de los

vez que

0,25 mg / kg po repite en 2 semanas piretrinas con butóxido de piperonilo

0,2 de
a que la eficacia de estas terapias no ha sido establecida y el cumplimiento de algunos / 5%
mgestos
kg regímenes
po repite
Aplicaren
es 1%
2 semanas
sobre
difícil, 18-24
lacerca
zona afectada,
de seguimiento7,2
lavar 2,4
millones
es después
esencial. demillones
de
Si min de administradas
unidades,
el10 unidades
cumplimiento o50.000 IM como
U /50.000
kg
el seguimiento IM 3U puede
no se / kg IMasegu
dosis
eficacia

aplicada a las áreas afectadas, se enjuaga después dedosis

10 min
a intervalos de 1 semana, a m
de 2,4 millones de unidades IM, a 3intervalos de 1 semana
para una

aplicada a todo el cuerpo por debajo del cuello, se lava después de 8-14 h

millones de unidades al día, administrada como 3-4 millones de unidades IV q 4

El Procainepenicillin
Malatión 0,5% loción aplicada
Ninguno La 8-12 de
g,durante
2,4 millones h yunidades
se lava IM
más El probenecid 500 mg po qid × 10-14 d
o Ivermectina

qd × 10-14 d
156 / CAPÍTULO 14
1. Herpes Simplex
Los estudios serológicos indican que 50 millones de personas en los Estados
Unidos están infectadas con el VHS-2. Los datos sobre el HSV-2 genital
seroprevalencia de la National Health and Nutrition Examination Encuesta
(NHANES) III Con- por conductos en 1988-1994 revelan HSV-2
seroprevalencia entre las personas de al menos 12 años de edad fue de
21,9%, un 30% más alta que la edad ajustado HSV-2 seroprevalencia de
NHANES II llevó a cabo una década antes. Los aumentos en la
seroprevalencia se produjeron principalmente en personas de 12-39 años.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Un primer episodio de herpes genital se presenta clásicamente con ampollas
y llagas, con hormigueo local y incomodidad. Las lesiones visibles pueden
estar precedidos por un drome pro de hormigueo o ardor. Algunos pacientes
también informan de disestesia o de tipo neurálgico dolor en las piernas o
tocks pero- y malestar general con fiebre. El espectro clínico de la
enfermedad puede incluir erupciones atípicos, fisuración, excoriación y la
incomodidad de la zona anogenital, cier- lesiones Vical, síntomas urinarios, y
lesiones extragenitales. Los datos recientes sugieren que sólo el 37% de los
pacientes que contraen el HSV-2 tienen síntomas, aunque enferme- dad
abierta puede seguir. herpes genital atípicos pueden presentar úlceras tan
grandes, crónicas, hiperqueratósicas. Se ve en los pacientes
nocompromised inmu- y es a veces debido a acy- HSV clovir-resistente.
Tanto la enfermedad genital HSV-1 y HSV-2 causa, aunque HSV-1
produce menos recurrencias clínicas y puede ser menos grave. Los síntomas
durante las recidivas son generalmente menos intenso y más corto en
duración. infecciosa del virus se elimina de forma intermitente e impredecible
en algunos pacientes asintomáticos. Los condones de látex, cuando se usan
correctamente y consistentemente, puede reducir el riesgo de transmisión de
HSV genital.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
El diagnóstico de HSV se basa en ya sea la cultura de la base vesi- CLE o
úlcera, o prueba de PCR para ADN de HSV. ensayos de PCR para el ADN de
HSV son más sensibles y se han utilizado en lugar de cultivo viral; Sin
embargo, las pruebas de PCR no están aprobados por la FDA para el ensayo
de muestras genitales. detección lógica cito- de cambios celulares de virus
herpes infectividad ción es insensible e inespecífica, tanto en lesiones
genitales (Tzanck smear) y frotis cervicales de Papanicolaou (Pap), y por
tanto no debe ser invocado. Los ensayos serológicos específicos de tipo
pueden ser útiles en pacientes con síntomas recurrentes y cultivos negativos
HSV, aquellos con un diagnóstico clínico de herpes genital y sin confirmación
de laboratorio, o en pacientes que tienen una pareja con herpes genital.
Tratamiento
El tratamiento de HSV es o episódica (es decir, en respuesta a un episodio de
la enfermedad) o supresora, con ción medicación diaria continua durante
meses o años. El tratamiento para un brote inicial consiste en 7-10 días de
medicación oral (véase la Tabla 14-3). tratamiento episódico es eficaz cuando
se inicia la medicación durante el pródromo o en el primer día sintomático.
Ningún beneficio se verá si el tratamiento de las recurrencias se retrasa hasta
que las lesiones son vesicular; Por lo tanto, los pacientes deben recibir una
receta para tener disponible para su uso cuando sea necesario.
El tratamiento supresor está tradicionalmente indicado para pacientes con
recidivas frecuentes (> 5 por año), aunque esto puede ser individualizado en
función de la tensión y discapaci- dad causada por las recurrencias. la
experiencia disponible sugiere que la supresión a largo plazo es segura y no
está asociada con el desarrollo de resistencia a los antivirales. Supresora ter-
APY parece reducir pero no eliminar ding abrigo para animales asintomáticos.
El tratamiento diario con valaciclovir, 500 mg, se ha demostrado que
disminuye la tasa de transmisión HSV-2 en dis- parejas heterosexuales
Cordant en el que el socio de origen tiene una historia de infección genital por
VHS-2. Supresión no cambia la historia natural de la infección de un paciente;
Sin embargo, debido a que la frecuencia de las recurrencias disminuye con el
tiempo, supresión puede ser particularmente útil durante el período de tiempo
inmediatamente después de la infección inicial. La terapia supresiva puede
reducir el riesgo de transmisión del VIH o adquisición. Los tratamientos
disponibles parecen ser seguras en mujeres embarazadas, aunque los datos
de valaciclovir y ciclovir FAM son limitadas.
2. La sífilis
Consideraciones Generales
Los casos de sífilis reportados a los CDC habían disminuido desde principios
de 1950 hasta un resurgimiento se observó en la década de 1990. En
1999, el CDC lanzaron “El Plan Nacional para la Elimi- nar la sífilis de los
Estados Unidos.” En 2004, se notificaron 7980 casos de sífilis primaria y
secundaria, un aumento del 11% respecto al año anterior. De preocupación,
fibras No. de orden nacional han aumentado cada año desde 2000, y los
últimos gences resur- de la sífilis en algunas poblaciones y áreas geográficas
indicar la necesidad de una vigilancia continua.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
infección de sífilis se caracteriza por etapas, y la estadificación precisa es
vital para determinar la terapia apropiada. La sífilis primaria se caracteriza
por la aparición de un indoloras, induradas úlcera El chancro de origen 10
días a 3 meses después de la infección con T. pallidum. El chancro se cura
aliado no baja por 4-6 semanas, aunque sin dolor asociado linfadenopatía
eral bilat- pueden persistir durante meses.

La sífilis secundaria tiene manifestaciones variables, pero por lo general
incluye macular simétrica mucocutánea, ular PAP, papuloescamosa o lesiones
pustulosas con linfadenopatía generalizada no dolorosa. En áreas de la piel
húmedas tales como las regiones perianales o vulvar, pápulas pueden
convertirse en super- ficially erosionados para formar condilomas planos de
color rosa o de color blanquecino. Los síntomas constitucionales como fiebre,
malestar y pérdida de peso ocurren comúnmente. complicaciones menos
comunes incluyen meningitis, hepatitis, artritis, nefropatía, e iridociclitis.
La sífilis latente se diagnostica en personas con evidencia serológica
de infección lógica de la sífilis sin otra evidencia alquiler Cur- de la
enfermedad. “Temprano” la sífilis latente se define como la infección por
menos de 1 año. Un diagnóstico de la sífilis latente temprana se demuestra
por la seroconversión, una historia definitiva de los resultados de sífilis
primaria o secundaria en el último año, o documentado exposi- ción a la
sífilis primaria o secundaria en el último año. Los pacientes asintomáticos
con infección conocida de más de 1 año o en los que la infección de
menos de 1 año no se puede demostrar de manera concluyente se
clasifican como sífilis latente tardía o sífilis latente de duración
desconocida, respectivamente. Estas dos categorías de la sífilis se tratan
de manera equivalente. La magnitud de los títulos serológicos no puede
diferenciar de forma fiable temprano de sífilis latente tardía.
neurosífilis se diagnostica mediante la prueba de VDRL positivo líquido
cefalorraquídeo (CSF). Se sugiere por CSF positivo de absorción de
anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS), aunque los resultados
falsos positivos se producen en ausencia de rosyphilis neu-, y se sugiere por
pleocitosis CSF (> 5 células blancas de la sangre [WBC] / mm 3), Aunque la
infección por VIH y otras afecciones también pueden causar un aumento de
glóbulos blancos en el LCR.
La sífilis terciaria se diagnostica en pacientes con aortitis sifilítica, y
en pacientes con una o más gomas, un granuloma sifilítica. Los pacientes
son infecciosos durante la pri- maria, secundaria y latente etapas iniciales
de la sífilis.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
examen de campo oscuro positiva o pruebas cuerpo anti fluorescentes
directos de exudados de lesiones definitivamente diagnosticar sífilis mary pri-.
Más típicamente, la sífilis se diagnostica por resultados positivos de tanto una
prueba no treponémica (VDRL o RPR) y una prueba treponémica ( T pallidum partícula
nación aggluti- [TP-PA] o FTA-ABS).
pruebas no treponémicas son a veces falsamente positivo debido a otras
condiciones médicas (por ejemplo, algunas enfermedades vasculares del
colágeno). Cuando es positivo debido a la sífilis, sus títulos de subida y caída
general- mente en respuesta a T pallidum la infección y el tratamiento,
respectivamente, y generalmente vuelven a (ativa neg) normal después de
tratamiento, aunque algunos individuos permanecer “serofast” y tienen
persistentes títulos positivos bajos. Las pruebas treponémicas por lo general
dan resultados positivos persistentes a lo largo de la vida del paciente después
de la infección con T
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL / 157
pallidum. Los títulos de prueba treponémica no se correlacionan con la
actividad de enferme- dad o tratamiento.
La punción lumbar está indicado para (1) neurológicos o signos o
síntomas oftalmológicos, (2) aortitis activo o Gumma, (3) el fracaso del
tratamiento (un aumento de cuatro veces en el título o un fracaso a declinar
de cuatro veces o más dentro de 12- 24 meses), o (4) pacientes con retraso
o desconocido dura- ción sífilis latente y la infección coexistente VIH.
Tratamiento
El tratamiento para la sífilis como se describe en la Tabla 14-3 se basa en las
directrices actuales de los CDC. Las pruebas de seguimiento de los pacientes
diagnosticados con sífilis es una parte vital de la atención, ya que determina
la efectividad del tratamiento y proporciona información útil para diferenciar el
potencial futuro serofast pacientes de aquellos con infección recurrente.
El 6-meses post-tratamiento, título de prueba no treponémica debería
haber caído de cuatro veces o más (por ejemplo, de 1:32 a 1: 8 o menos) para
las personas con sífilis primaria o secundaria. Si no es así, considerar esto
como un fracaso del tratamiento o una indicación de la reinfección. En la
evaluación de un fracaso del tratamiento tal potencial, el paciente debe, en la
momia mini-, recibir continuo seguimiento serológico, y repetir la serología VIH
si previamente negativo. La punción lumbar también se debe considerar, y si
los resultados son normales, el paciente debe ser tratado con 2,4 millones de
unidades de benzatina penicilina semanal durante 3 semanas y siguió como
se describió anteriormente.
3. El chancroide
Aunque es muy común en otras partes del mundo, en 2004 se registraron
un total de 31 casos de chancroide en los Estados Unidos. Estos datos
deben interpretarse con precaución, sin embargo, en vista del hecho de
que Haemo- Philus ducreyi es difícil de cultivar, y por lo tanto esta ción
condi- puede ser infradiagnosticada sustancialmente.
El diagnóstico definitivo es difícil, requiriendo ción de identificación H
ducreyi en medio de cultivo especial que no es gene- ralmente fácilmente
disponibles. El diagnóstico presuntivo se basa en la presencia de úlcera
genital dolorosa (s) con una prueba de HSV negativa y la serología de la
sífilis negativo, con o sin linfadenopatía regional.
El tratamiento consiste en antibióticos orales que se enumeran en la Tabla
14-3. La curación de las úlceras grandes pueden requerir más de 2 semanas.
Si los pacientes no muestran mejoría clínica después de 7 días, tenga en
cuenta la precisión del sis diag-, adherencia a la medicación, la resistencia
bacteriana, o una combinación de éstos. linfadenopatía fluctuante puede
requerir drenaje a través de la aspiración o incisión.
Aunque el diagnóstico definitivo se basa generalmente en el laboratorio a
la oratoria de pruebas, la historia y el examen a menudo conducen a un
diagnóstico presuntivo. Tabla 14-4 resume hallazgos por diferentes causas de
GUD.
158 / CAPÍTULO 14

Tabla 14-4. La diferenciación de las causas comunes de las úlceras genitales. 1

linfogranuloma granuloma
Herpes Sífilis Chancroide venéreo inguinal

Úlceras)

Apariencia A menudo purulenta "Limpiar" Purulento Puede ser purulenta “Beefy,” hemorrágico

Número Por lo general múltiples Soltero 2 a menudo múltiples Simple o múltiple Múltiple

Dolor Sí No Sí Úlcera: no hay No

nodos: si

Precedido por Pápula, a continuación, la vesícula pápula Pápula Pápula; úlcera menudo Nódulo (s)
inadvertida

adenopatía Dolorosa con Sin dolor Doloroso; puede Doloroso; puede No, a menos que la infección
foco primario supurar supurar bacteriana secundaria

sistémico A menudo con foco Usualmente no De vez en cuando Usualmente no No

síntomas primario
1 Un diagnóstico basado únicamente en la historia clínica y el examen físico es a menudo inexacta.
2 Hasta el 40% de los pacientes con sífilis primaria tener más de un chancro.

4. Otras causas de GUD Trager JD: enfermedades de transmisión sexual que causa lesiones genitales en
adolescentes. Adolesc Med Clin 2004; 15: 323. [PMID:
El granuloma inguinal o donovanosis es causada por 15449848]

Calymmatobacterium granulomatis, que es endémica en algunas partes no

industrializados tropicales del mundo y rara vez se denuncia en los Estados URETRITIS
Unidos. La bacteria no crece en medio de cultivo estándar; el diagnóstico se
basa en la demostración de los llamados cuerpos de Donovan en una
muestra de tejido. La infección causa dolor, progresiva, de color rojo Bases para el diagnóstico
encarnado, lesiones vasculares altamente sin lymphade- nopathy. El
tratamiento a menudo se prolonga, y la recaída puede ocurrir meses después • La coinfección con C. trachomatis es común en aquellos con N
del tratamiento inicial y cura aparente. gonorrhoeae, justificando tratamiento para ambos.

Linfogranuloma venéreo es causada por serovariedades L1, L2, y L3

• pruebas de amplificación de ácido nucleico (PCR y otros) de orina han
de C trachomatis. La pequeña úlcera que surgen en el lugar de la infección
suplantado en gran medida las pruebas de cultivo mayores para el
es a menudo inadvertida o no declarados. La presentación clínica más
diagnóstico.
común es dolorosa uniforme linfadenopatía lateral. la exposición rectal en
mujeres y en hombres que tienen sexo con hombres puede resultar en
tocolitis proc- (moco o secreción rectal hemorrágica, dolor anal,
estreñimiento, fiebre o tenesmo). El diagnóstico se basa en la sospecha
Las mejores estimaciones de los estudios de población de adoles-
clínica, información epidemiológica, la exclusión de otras etiologías, y C.
lescentes y adultos jóvenes sugieren 3-5% han chlamyd- infección ial y el
trachomatis pruebas. En adi- ción a los antibióticos, el tratamiento puede
0,4% tiene gonorrea, aunque prevalencia para cada una de estas infecciones
requerir aspiración o incisión y drenaje de bubones, ya pesar de estos
en algunas poblaciones puede superar el 10%.
pacientes todavía puede experimentar cicatrices.

Enfermedades de transmisión sexual que causan uretritis suelen ser

diagnosticados en los hombres, aunque las mujeres también pueden
experimentar uretritis, como consecuencia de una enfermedad de transmisión
Beauman JG: El herpes genital: Una revisión. Médico Am Fam
sexual. Para la gestión clínica, la uretritis puede dividirse en “uretritis no
2005; 72: 1527. [PMID: 16273819]
gonocócica” (UNG) y la uretritis, debido a N gonorrhoeae infección.
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC): Lymphogran-
Uloma venéreo entre los hombres que tienen sexo con hombres y los Países
Bajos, 2003-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53: 985. [PMID: 1. uretritis no gonocócica
15514580]

Peterman TA et al: La epidemiología cambiante de la sífilis. Sexo Una causa frecuente de UNG es C trachomatis. En 2004,
Transmisión Dis 2005; 32: S4. [PMID: 16205291] 210396 Chlamydia se reportaron casos en los varones; hembra

casos eran más de tres veces mayor a 716.675, y, aunque significativa,
estas cifras probablemente subestiman drásticamente los casos reales
de C. trachomatis infección. El espectro de C. trachomatis enfermedad:
provocada incluye manifestaciones extragenitales, entre ellas la
infección oftálmica y una artritis reactiva.
Las causas de los casos NGU nonchlamydial pueden incluir
Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trich- omonas vaginalis, herpes
simple, y adenovirus. diag- nóstico de NGU puede basarse en (1) descarga
purulenta uretral, (2) uretral secreciones con 5 o más leucocitos por campo de
alta potencia (HPF) y no diplococos intracelulares gram-negativo (que si está
presente indicaría gonorrea), (3) la orina de primera evacuación con esterasa
de leucocitos positivo, o más de 10 leucocitos / CGA, o (4) un ensayo basado
en amplificación de ácido nucleico positivo realizado en una muestra de orina.
Las pruebas de amplificación de ácido nucleico ofrecen una mayor
comodidad y una mejor sensibilidad que el cultivo y representan las mejores
pruebas disponibles actualmente para diagnosticar la nariz C. trachomatis infección Tratamiento
o la gonorrea.
2. La gonorrea
Consideraciones Generales
En 2004, se informó de la gonorrea en los hombres y 157,303
172,142 mujeres en los Estados Unidos.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Si hay síntomas, la gonorrea suele causar disuria y secreción purulenta
uretral; sin embargo, también puede provocar una infección
asintomática o enfermedad sistémica diseminada, incluyendo lesiones
de la piel, artritis séptica, ovitis tenosyn-, artralgias, perihepatitis,
endocarditis y ingitis men-. En estos casos, suele haber una mínima
inflamación genital.
la diferenciación clínica entre C. trachomatis y la gonorrea puede
ser difícil. Característicamente, el exudado uretral en la gonorrea es
más grueso, más abundante, y más purulenta en apariencia que el
exudado causada por C trachomatis, que a menudo es acuosa con
hebras de moco. Sin embargo, la diferenciación de la etiología basada
en la apariencia clínica es muy poco fiable.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
la tecnología de amplificación de ácido nucleico tiene en gran parte suplantado
cultura para el diagnóstico debido a dad mejorada sensibili-, excelente
especificidad y una mayor aceptación del paciente. Las pruebas se pueden
realizar en una muestra de orina, eliminando ing recogida de muestras más
invasiva.
La evaluación diagnóstica identifica etiología de la enfermedad y puede
facilitar las misiones de salud pública de con-
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL / 159
trazado tacto y la erradicación de la enfermedad. Para un paciente individual,
sin embargo, el médico puede tratar empíricamente si el seguimiento no se
puede asegurar y se utilizó una prueba diagnóstica insensible. Las decisiones
acerca de ING de Exámenes de diagnóstico deben tener en cuenta tanto los
objetivos de salud pública y como tratamiento de la información obtenida
influirá paciente (y ner parcial).
En pacientes con uretritis recurrente, la evaluación de diagnóstico puede
ser necesario para identificar la etiología. En la evaluación de la uretritis
recurrente, el cian Physicians debe evaluar el cumplimiento de la medicación
y la reexposición potencial; realizar en fresco, cultura, o ambos, para vaginalis
T; y tratar como se indica por los resultados, o empíricamente camente según
la Tabla 14-3.
Tratamiento de NGU emplea generalmente azitromicina o doxiciclina, con
alternativas que se enumeran en la Tabla 14-3. Si los hallazgos de la uretritis
están presentes, el tratamiento se indica generalmente resultados pendientes
de pruebas de diagnóstico. Dado que las pruebas de diagnóstico por lo
general no se ve por todas las causas poten- ciales de uretritis, los pacientes
con pruebas negativas para la gonorrea y C. trachomatis también pueden
beneficiarse del tratamiento. Se recomienda el tratamiento empírico de los
síntomas sin la documentación de la uretritis sólo para los pacientes con alto
riesgo de infección que es poco probable que volver para una evaluación de
seguimiento. Tales pacientes deben ser tratados para gonorrea y Clamidia. Parejas
de los pacientes tratados empíricamente deben ser evaluados y tratados. Si el
tratamiento no se ofrece en la visita inicial, las pruebas de diagnóstico debe
utilizar la prueba más sensible disponible, con un tratamiento adicional como
se indica por los resultados de las pruebas y la persistencia de los síntomas.
En el tratamiento de la gonorrea, los profesionales deben tratar también
para C trachomatis, como la coinfección es común y tratamientos para el
primero son generalmente insuficientes para el segundo. existe la gonorrea
resistente a las quinolonas y se está extendiendo en todo el mundo y en
todo Estados Unidos, y quinolonas ya no se recomiendan para el
tratamiento de la gonorrea.
Los fracasos del tratamiento debe ser seguido por tura y pruebas de
sensibilidad cul- repetición, y cualquier resistencia deben ser reportados al
departamento de salud pública.
Bradshaw et al CS: La etiología de la uretritis no gonocócica: bacterias,
virus, y la asociación con la exposición orogenital. J Infect Dis 2006; 193: 336.
[PMID: 16388480] Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Actualización de los CDC de
Enfermedad de transmisión sexual Guías de tratamiento, 2006: Las
fluoroquinolonas Ya no se recomienda para para tratamiento de infecciones
gonocócicas. MMWR 2007; 56: 332-6. Miller WC et al: Prevalencia de clamidias y
infectividad gonocócica
ciones entre los adultos jóvenes en los Estados Unidos. JAMA 2004; 291:
2229. [PMID: 15138245]
160 / CAPÍTULO 14
EPIDIDIMITIS
La causa de epididimitis varía con la edad. Es más común debido a la
gonorrea o C. trachomatis en los hombres de 35 años de edad o más
jóvenes, o gram-negativos organismos entéricos en los hombres de 35
años de edad o mayores que se involucran en relaciones sexuales sin
protección anal activo, que han sido sometidos a cirugía urológica reciente,
o que tienen anomalías ana- Tomic. Los pacientes suelen presentar dolor
testicular uni lateral y la inflamación con inicio durante varios días. El
médico debe diferenciar mitis epididy- de la torsión testicular, una
emergencia quirúrgica que requiere corrección inmediata. ción de
sospecha de epididimitis El laboratorio evalua- es esencialmente el mismo
que para la uretritis, e incluye la tinción de Gram, la cultura o la prueba
anti-gen, y pruebas serológicas para el VIH y la sífilis.
Proctitis, Proctocolitis, y
ENTERITIS
Proctitis, proctocolitis, y enteritis puede surgir de coito anal o contacto
oral-anal. En función de organismo y localización anatómica de la
infección y la inflamación, los síntomas pueden incluir dolor, tenesmo,
secreción rectal y diarrea. agentes etiológicos incluyen C trachomatis
( linfogranuloma venéreo), N gonorrea, T pallidum, HSV,
Giardia lamblia, Campylobacter, Shigella, y Entamoeba histolytica. En los
pacientes infectados por el VIH, los agentes etiológicos adicional incluyen
citomegalovirus, Mycobacterium avium intracelular, Salmonella,
Cryptosporidium, Microsporid- io, y Isospora. Los síntomas también pueden
surgir como un efecto primario de la infección por VIH.
Diagnóstico incluye el examen de las heces para los óvulos, Asites par-,
sangre oculta, y glóbulos blancos; cultivo de las heces; y anoscopia o de una
sigmoidoscopia. Si lo permite el si- tuación clínicos del paciente, evaluación de
diagnóstico puede proceder de una manera paso a paso, lo que retrasa la
endoscopia hasta que otras pruebas demuestran no diagnóstico.
Generalmente, el tratamiento debe basarse en los resultados de estudios
diagnóstica. Sin embargo, si el inicio de los síntomas se produce dentro de 1-2
semanas de coito anal receptivo, y hay evidencia de exudados purulentos o
neutrófilos polimorfonucleares en la tinción de Gram del frotis ano-rectal, el
paciente puede
Tabla 14-5. Las causas más comunes de vaginitis.
Prueba de diagnóstico Candida albicans
pH <4,5
KOH se deslice Levadura o seudohifas
Saline se deslice Levadura o seudohifas
Cultura Las especies de levadura
ser tratado presumiblemente para la gonorrea y la clamidiasis, la reserva
de evaluación y tratamiento adicional para los pacientes que no responden
a esta terapia.
VAGINITIS
Bases para el diagnóstico
• Examen pelvico.
• El examen de la descarga vaginal por mojado montaje, hidróxido de
potasio (KOH) la preparación, el pH, y el olor.
• prueba de punto de atención específica de la enfermedad o cultivo de
líquido vaginal si está indicado.
Los pacientes con vaginitis pueden presentarse con cargo vaginal
dis-, prurito vulvar, irritación, o todos ellos, ya veces con quejas de olor
vaginal anormal. etiologías comunes incluyen albicans C, T vaginalis, y
la vaginosis bacteriana. Evaluación de diagnóstico típicamente incluye
el examen físico y evaluación de una solución salina en fresco e
hidróxido de potasio (KOH) prepara- ción. Las diferencias entre las
causas comunes de la vaginitis se resumen en la Tabla 14-5 y se
describen a continuación.
1. La candidiasis vulvovaginal
candidiasis vulvovaginal (VVC) es causado típicamente por C. albicans, aunque
en ocasiones otras especies son identificadas con los. Más del 75% de
todas las mujeres tendrán al menos un episodio de VVC durante su vida. El
diagnóstico se presume si el paciente tiene prurito vulvovaginal y eritema
con o sin una descarga blanca, y se con- firme por la preparación de
montaje o KOH húmedo mostrando levadura o seudohifas, o cultivo que
muestra una especie de levadura.
VVC puede ser clasificado como no complicado, complicado, o
recurrente. CVV sin complicaciones abarca SPO- Radic, no recurrente,
síntomas leves debido a moderar
C. albicans que, en un paciente sano, son sensi- tiva a la terapia de
rutina. CVV complicada implica recurrente
Los hallazgos característicos de
tricomonas vaginalis Vaginosis bacteriana
> 4.5
Amina o el olor a “pescado”
móviles T. vaginalis organismos células “pista”
T. vaginalis No específica (no se recomienda)

alquilar o enfermedad local severa en un paciente con deterioro de la función
inmune (por ejemplo, la diabetes o el VIH), o infección con especies de
levaduras resistentes. CVV recurrente se define como cuatro o más episodios
sintomáticos al año.
El tratamiento se resume en la Tabla 14-3. candidiasis plicado Uncom-
debe responder a las terapias a corto plazo o de una sola dosis como se
indica. CVV complicada puede requerir un tratamiento prolongado. El
tratamiento de las mujeres con candidiasis vulvovaginal recurrente debería
comenzar con un régimen intensivo (7-14 días de tratamiento tópico o un
régimen de fluconazol de tres dosis) seguido de 6 meses de terapia de
mantenimiento para reducir la probabilidad de recurrencia posterior.
Sintomática vaginitis por Candida es más frecuente en las mujeres
infectadas por el VIH y se correlaciona con la gravedad de la
inmunodeficiencia.
VVC generalmente no se adquiere a través supuesto inter sexual; No se
recomienda el tratamiento de las parejas sexuales, pero se puede considerar
en mujeres que tienen infecciones recurrentes. Algunas parejas sexuales
masculinos tienen balanitis y pueden beneficiarse de agentes antifúngicos
tópicos.
2. La tricomoniasis
La vaginitis causada por T. vaginalis presenta con un flujo maloliente
espumosa fina, amarillo o amarillo-verde y la irritación vulvar que puede
empeorar siguiente menstruación. diag- nóstico menudo puede hacerse a
través de un rápido examen en fresco recién obtenido, el cual revela los
chomonads tri- móviles. Aunque la cultura es más sensible, puede que no sea
tan fácilmente disponible, y los resultados se retrasó. Punto- pruebas de
atención (por ejemplo, OSOM Trichomonas prueba rápida y afirmar VPIII)
están también disponibles. Parejas de las mujeres con infección por
tricomonas requieren tratamiento; aunque los hombres suelen ser
asintomáticas, van a volver a infectar ners parcial mujeres si no se trata.
3. La vaginosis bacteriana
La vaginosis bacteriana surge cuando las bacterias vaginales normales se
reemplazan con un crecimiento excesivo de bacterias anaerobias. Aunque no
se cree que es una ETS, se asocia con tener múltiples parejas sexuales o una
nueva pareja sexual. La causa de la alteración microbiológica es incierto.
El diagnóstico puede basarse en la presencia de tres de los cuatro
criterios clínicos: (1) una secreción delgada homogénea vaginal, (2) un valor
de pH vaginal de más de 4,5, (3) una prueba de KOH positivo, y (4) la
presencia de células de la pista en una húmeda montar preparación.
Cultura en general no está indicado. El tratamiento alivia los síntomas y
también puede reducir la incidencia de parto prematuro en mujeres
embarazadas (que tienen un historial de parto prematuro ous previ-) y que
tienen vaginosis bacteriana asintomática. Si se tratan, considere la prueba de
curación 1 mes más tarde, como la recurrencia en mujeres embarazadas y no
embarazadas es común. El tratamiento de la pareja masculina no afecta a los
síntomas en el paciente de sexo femenino.
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL / 161
4. La cervicitis
Cervicitis se caracteriza por una descarga purulenta de la endocérvix,
que puede o no estar asociada con la secreción vaginal o sangrado
cervical. La evaluación diagnóstica debe incluir pruebas para clamidia, gonor-
ñandú, la vaginosis bacteriana y la tricomoniasis. Ausencia de síntomas
no debe excluye evaluación y tratamiento adicional, ya que
aproximadamente el 70% de las infecciones por clamidias y 50% de las
infecciones gonocócicas en las mujeres son asintomáticos.
Todos los resultados positivos de la prueba requieren tratamiento.
pruebas de ácido nucleico de orina para Chlamydia demostrar sensibilidad y
especificidad comparable a los especímenes cervicales o uretrales, aunque
sensibilidad reducida para la gonorrea hace muestras de orina inferiores a un
espécimen cervical. trata- miento empírico debe ser considerado en las zonas
con alta prevalencia de
C. trachomatis o gonorrea, o si el seguimiento es poco probable.
Cocine RL et al: Revisión sistemática: las pruebas no invasivas para Chla-
mydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med 2005; 142:
914. [PMID: 15941699] francés L et al: El flujo vaginal anormal: lo que hace y
no hace
trabajar en el tratamiento de las causas subyacentes. J Fam Pract 2004; 53: 890. [PMID:
15527726]
Marrazzo JM et al: Predicción de clamidias y cervical gonocócica
infección: Implicaciones para la gestión de la cervicitis. Gynecol Obstet 2002;
100: 579. [PMID: 12220782]
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA
Bases para el diagnóstico
• El diagnóstico es difícil, que requiere el médico para equilibrar
infradiagnóstico con un tratamiento excesivo.
• Consecuencias de la enfermedad inflamatoria pélvica sin tratar (PID)
pueden incluir dolor crónico, esterilidad, y la muerte.
PID se define como la inflamación del tracto genital superior,
incluyendo peritonitis pélvica, endometritis, salpingitis, y absceso
tuboovárico debido a la infección con la gonorrea,
C trachomatis, o flora vaginal o del intestino. El diagnóstico es desafiante
debido a los síntomas a menudo imprecisos, la falta de una sola prueba
diagnóstica, y la naturaleza invasiva de las tecnologías necesarias para hacer
un diagnóstico definitivo. Baja sensibilidad abdominal y uterina, adnexal o
sensibilidad de movimiento cervical sin otra explicación de la enfermedad es
suficiente para diagnosticar PID nariz. Otros criterios de mejorar la
especificidad del diagnóstico (pero reducen la sensibilidad de diagnóstico):
• Fiebre mayor de 38,3 ° C (101 ° F).
• secreción cervical o vaginal anormal.
162 / CAPÍTULO 14
• Los glóbulos blancos abundantes en solución salina microscopía de las
secreciones vaginales.
• velocidad de sedimentación elevada.
• elevación de la proteína C-reactiva.
• infección cervical con gonorrea o C trachomatis.
El diagnóstico definitivo se basa en técnicas que no siempre son
fácilmente disponibles y que no se utilizan generalmente para hacer el
diagnóstico. Estos incluyen hallazgos laparoscópicos consistentes con
PID, la evidencia de endometritis en la biopsia de endometrio, y hallazgos
ecográficos que muestran tubos llenos de líquido espesadas con o sin
líquido pélvico libre o complejo tuboovárico.
Determinación de la terapia adecuada debe con- Sider estado de
embarazo, la gravedad de la enfermedad y el cumplimiento del paciente.
enfermedad severa Menos generalmente puede ser tratada con antibióticos
por vía oral en un entorno ambulatorio, mientras que los pacientes
embarazadas y aquellos con enfermedad severa puede necesitar
hospitalización. Las opciones se enumeran en la Tabla 14-3.
Ness RB et al: Eficacia del tratamiento pacientes internos y externos
estrategias para las mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica: Los resultados
de la evaluación de la enfermedad inflamatoria pélvica y la Clínica de la Salud
(melocotón) ensayo aleatorio. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 929. [PMID:
120165517]
Las verrugas genitales externos
Bases para el diagnóstico
• El diagnóstico generalmente se basa en la apariencia, y la biopsia rara vez
está indicada para el diagnóstico.
• El tratamiento no erradica la infección por VPH, pero el tratamiento puede
reducir el riesgo de un cambio neoplásico.
Consideraciones Generales
Se estima que más de 20 millones de estadounidenses están infectados con el
VPH, con un millón de nuevas infecciones y 250.000 visitas iniciales a los
médicos para las verrugas genitales se producen anual- aliado. Más de 100
tipos de VPH han sido identificados, y más de 30 tipos causar lesiones
genitales. Los tipos 6, 11, y otros típicamente producen verrugas benignas
exofíticos, mientras que los tipos
16, 18, 31, 33, 35, y otros están asociados con displasia y neoplasia. Por lo
tanto, el cáncer escamoso cervical y anogenital puede considerarse
enfermedades de transmisión sexual, y otros tipos de cáncer también se
puede transmitir sexualmente.
Los hallazgos clínicos
El diagnóstico se basa casi siempre en ción exploración física con la
luz brillante y ampliación, y rara vez se requiere una biopsia. Si el
diagnóstico es incierto, considere
referido a un médico con amplia experiencia en las verrugas genitales
externas. La biopsia debe ser considerado para las verrugas que son mayores
que 1 cm; indurada, ulcerada, o fijado a las estructuras subyacentes; atípica
en apariencia; pigmentada; o resistentes a la terapia. La aplicación de ácido
acético 3-5% como una ayuda para la visualización general no se uso-ful, y la
reacción no específica acetoblanca resultante puede conducir a exceso de
diagnóstico de las verrugas genitales.
El cribado del cáncer a través de frotis de Papanicolaou cervical, si no se
hace en los últimos 12 meses, se indica, y que pueden recogerse después de
otras muestras (por ejemplo, esponjas de cultivo cervicales). citologías
vaginales regulares también están indicados para las mujeres que tienen
relaciones sexuales con las mujeres, los tiempos de una población algu-
erróneamente consideró que tenían un riesgo limitado para el cáncer de cuello
uterino. Las verrugas genitales no son una indicación para ING pantalla- con
más frecuencia que cada 12 meses.
Las pruebas de ADN HPV específicos de tipo pueden ser útiles en la
clasificación de las mujeres con células escamosas atípicas de significado
termined unde- (ASCUS) o en el cribado de mujeres de 30 años de edad o
más, en relación con la prueba de Papanicolaou. resultados anormales de
Papanicolaou deben gestionarse accord- ing a las recomendaciones actuales.
Debido a la mayor incidencia de cáncer anal en homosexuales
infectados por el VIH y los hombres bisexuales y mujeres de alto riesgo, la
detección de anomalías citológicas anal es recomendada por algunos
especialistas. Sin embargo, hay pocos datos sobre la historia natural de
las neoplasias Lial intraepithe- anales, la fiabilidad de los métodos de
detección, la seguridad y la respuesta a los tratamientos, y las
consideraciones programáticas que apoyen este enfoque de detección.
Tratamiento
El objetivo terapéutico en el tratamiento de verrugas genitales externas es la
eliminación de las verrugas, no eliminación de la infección por VPH. El
tratamiento se esfuerza para eliminar los síntomas, y un beneficio teórico
potencial se reduce la probabilidad de transmisión. Los médicos deben tener la
certeza del diag- sis antes de instituir la terapia, y no deben aplicarse
tratamientos de marcas en la piel, pápulas perladas del pene, las glándulas
sebáceas, u otros hallazgos benignos que no requieren (y no responden a) el
tratamiento de verrugas genitales.
No hay evidencia sugiere ningún tipo de tratamiento es superior a los
demás. La posibilidad de resolución espontánea puede justificar la ausencia
de tratamiento, si ese es el deseo del paciente.
Los tratamientos pueden ser categorizados como proveedor aplica o
paciente aplica. Los médicos deben familiarizarse ellos mismos con al menos
uno o dos tratamientos en cada CATE- sangriento, como se describe en la
Tabla 14-3. La mayoría de los tratamientos funcionan a través de la
destrucción del tejido. Imiquimod utiliza un mecanismo diferente; induciendo la
producción de interferón, que puede ser más eficaz que otras terapias en el
tratamiento de algunas verrugas genitales u otras condiciones de la piel,
incluyendo el molusco contagioso. Los pacientes que no responden a un ciclo
inicial de tratamiento puede requerir otra ronda

del tratamiento, un tratamiento más agresivo, o derivación a un especialista.
Los pacientes con VPH tienen que entender la naturaleza crónica de esta
infección, su historia natural, y las opciones de tratamiento, y deben recibir una
educación adecuada y seling Con- para lograr resultados óptimos de
tratamiento. La naturaleza crónica de la infección por VPH en combinación con
el grave, aunque relativamente poco frecuentes, complicación del cáncer crea
retos de forma decisiva al paciente para hacer frente y asesoramiento
proveedor.
Beutner KR et al: verrugas genitales externas: Informe de la American
Conferencia de Consenso de la Asociación Médica. Clin Infect Dis 1998; 27:
796. [PMID: 9798036]
Kodner CM, Nasraty S: Gestión de las verrugas genitales. am Fam
Physician 2004; 70: 2335. [PMID: 15617297]
MOLUSCO CONTAGIOSO
El molusco contagioso aparece en personas de todas las edades y de
todas las razas, pero se ha reportado comúnmente más com- en la
población blanca y en los hombres. Las lesiones se deben a la infección
con el virus de la viruela, que se transmite a través del contacto directo con
la piel, como ocurre entre los niños en un jardín de infancia y en adultos
durante la actividad sexual. El diagnóstico se basa generalmente en la
inspección, que revela con hoyuelos o umbilicadas de color carne o
pápulas perladas varios milímetros de diámetro; si es necesario, un frotis
del núcleo teñido con Giemsa revela cuerpos de inclusión citoplásmicos.
Las lesiones usualmente son menos de 10-30, pero pueden exceder de
100, especialmente en pacientes con infección por VIH que pueden tener,
pápulas verrugosas verrugosas, así como mollusca mayor de 1 cm de
diámetro. Las lesiones suelen resolverse de manera espontánea a los
pocos meses de apariencia, pero pueden ser tratados con crioterapia,
Trager JDK: enfermedades de transmisión sexual que causa lesiones genitales en
adolescentes. Adolesc Med 2004; 15: 323. [PMID: 15449848]
HEPATITIS
Vacunas para la prevención de la hepatitis viral y Las indicaciones se han
descrito anteriormente. consideraciones de diagnóstico y tratamiento de la
hepatitis viral son revisados ​en el capítulo 31.
ECTOPARASITOS
La pediculosis pubis resultados de la infestación con “ladillas” o Phthirus pubis. Los GLE más cortos o SIN-. Por ejemplo, aunque una dosis única de azitromicina
pacientes afectados suelen presentar prurito anogenital o púbica, y puede
haber identificado piojos o liendres. El médico debe ser capaz de identificar los
piojos y las liendres con un examen cuidadoso, y su ausencia pone en cues-
ción del diagnóstico a pesar de la historia compatibles.
Sarna, resultantes de la infestación con Sarcoptes CEA-Biei, por lo
general se presenta con prurito no necesariamente limita- das a la región
genital. La intensidad del prurito puede
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL / 163
ser aumentado a la hora de acostarse, y puede estar fuera de proporción a
los hallazgos físicos modestas de pápulas eritematosas, madrigueras, o
excoriación de arañazos. Un hallazgo clásico en el examen físico es la
madriguera serpiginoso presente en el espacio de la tela entre los dedos,
aunque este hallazgo es frecuentemente ausente en individuos con sarna.
La sarna puede ser de transmisión sexual en los adultos, aunque el
contacto sexual no es la vía habitual de transmisión en niños. El prurito puede
persistir durante semanas después del tratamiento. La repetición del
tratamiento debería aplazarse si la intensidad de los síntomas es cada vez
menor y no aparecen nuevos hallazgos. En los pacientes infectados por VIH
con la sarna no complicadas, el tratamiento es el mismo que para los
pacientes no infectados por el VIH. Sin embargo, los pacientes infectados por
el VIH están en riesgo de una infestación más severa con la sarna wegian
Noruega, que deben gestionarse con consulta de expertos.
Ambroise-Thomas P: Las enfermedades parasitarias e inmunodeficiencias.
Parasitology 2001; 122: S65. [PMID: 11442198]
■ Principios generales de la terapia para
enfermedades de transmisión sexual
CARACTERÍSTICAS ESENCIALES
• El tratamiento presuntivo a la espera de los resultados de pruebas de
laboratorio es una práctica común.
• Coexistencia infección por VIH puede modificar los regímenes de
tratamiento de ETS.
• La educación del paciente y el tratamiento de la pareja son esenciales
para reducir la propagación de la enfermedad.
Los tratamientos pueden ser empíricamente dirigidos a agentes más
probable que causa el síndrome clínico que presenta, o dirigidos a una
infección específica diagnosticado definitivamente. En cualquier caso, existen
preocupaciones generales que afectan el tratamiento de ETS que se refieren a
la adherencia y el éxito del tratamiento, tus esta- VIH, tratamiento de la pareja,
la prueba de curación, y el embarazo.
consideraciones de adherencia pueden favorecer regímenes de dosis
es más caro que la terapia de la doxiciclina 7 días, la reducción de
cumplimiento de la medicación y los costes concomitantes de evaluación de
seguimiento para los pacientes tratados con doxiciclina puede favorecer el uso
de azitromicina.
Con la coinfección por el VIH, los tratamientos son generalmente los
mismos que para los pacientes no infectados a no ser que se indique lo
contrario. Una diferencia de potencial es que el VHS menudo causa síntomas
más significativo y prolongado de infectados por el VIH que
164 / CAPÍTULO 14
en pacientes no infectados, de modo que infectados por el VIH pacientes
pueden requerir un tratamiento más prolongado o dosis de medicación más
elevados, o ambos. tratamiento de la sífilis es la misma que para los pacientes
no infectados por VIH, aunque algunos expertos recomiendan que se extiende
benzatina penicilina semanal terapia para dary primaria, secon-, y sífilis latente
temprana. Seguimiento cuidadoso que es aún más importante, ya que el
fracaso del tratamiento o la progresión a neu- rosyphilis puede ser más común
en presencia de VIH.
tratamiento de ETS puede reducir la transmisión del VIH, aunque el
beneficio de tratamiento de ETS con respecto a la transmisión del VIH puede
disminuir a medida que aumenta la prevalencia del VIH. Ulcer- ative y ETS no
ulcerativas aumentan el riesgo de transmisión del VIH aproximadamente de
tres a cinco veces.
Embarazo impone limitaciones y consideraciones especiales para la
terapia. En su caso, éstas se indican en las recomendaciones de
tratamiento en la tabla 14-3.
Como se ha descrito anteriormente, los pacientes a menudo presentan un
síndrome clínico potencialmente atribuible a más de un agente infeccioso, y
óptimamente enfocadas terapia depende de la identificación microbiológica.
Sin embargo, lo que retrasa la terapia puede permitir a los síntomas continúan,
lo que resulta en una infección no tratada o propagación continua (si el
paciente no regresa para el seguimiento o asesoría atención a evitar el
contacto sexual hasta la curación), y contribuir al aumento de la morbilidad a
largo plazo. En consecuencia, puede ser deseable “tratamiento excesivo” a la
presentación inicial para evitar el riesgo de estas secuelas indeseables, o al
menos discutir con los pacientes los riesgos y beneficios del tratamiento de
sospecha inmediata versus tratamiento dirigido retardada. Este manejo
sindrómico se ha empleado en otros países como estrategia para reducir la
transmisión del VIH con éxito variable. Sin embargo, aunque tuviera éxito,
eralization gene- de los estudios realizados en otros lugares no puede ser
apropiado. Parece que para varias enfermedades de transmisión sexual, la
prevalencia y la presentación del paciente en cohortes africanas pueden ser
diferentes que en los estudios de pacientes en los países industrializados.
Sitios web
American Social Health Association (ASHA):
http://www.ashastd.org/
CDC Guías de tratamiento de ETS:
http://www.cdc.gov/nchstp/dstd/
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA):
http://www.idsociety.org/
■ ASALTO SEXUAL
Gestión de las víctimas de asalto sexual abarca mucho más que el tratamiento
o la prevención de enfermedades de transmisión sexual. provee- dores deben
prestar atención a los requisitos legales y gestionar eficazmente el trauma
psicológico, sin comprometer el mejor curso de la atención médica.
tratamiento médico adecuado de las víctimas de asalto sexual incluye la
recolección de pruebas, la evaluación de diagnóstico, asesoramiento y
terapias médicas para tratar la infección y el embarazo no deseado. La
evaluación diagnóstica debe incluir lo siguiente:
• Las pruebas de amplificación de ácido nucleico de cultivo o aprobados
por la FDA para N gonorrhoeae y C. trachomatis de mens speci-
recogidos de sitios de penetración o penetración en- tentado.
• Dentro de la vagina en fresco y la cultura de T. vaginalis.
• pruebas de suero para la sífilis, hepatitis B y el VIH. Repita en fresco y los
cultivos se deben obtener 2 semanas después de la evaluación inicial para
detectar organismos que pueden haber estado presentes inicialmente en
pequeñas cantidades y por lo tanto no se habían detectado, a menos que el
paciente fue tratado phylactically pro-. Los proveedores también deben
considerar una pantalla tarde para el virus de la hepatitis C, la transmisión de
las cuales ha sido umented docu- siguiente asalto sexual.
El tratamiento profiláctico de enfermedades de transmisión sexual pueden
ser ofrecidas o reco- mienda. vacuna contra la hepatitis B debe administrarse
de acuerdo con el programa de rutina; inmunoglobulina de hepatitis B no es
necesario. Azitromicina, 1 g por vía oral, además de ceftriaxona 125 mg por
vía intramuscular, más metronidazol, 2 g por vía oral, pueden ser ofrecidos
para tratar C trachomatis, N Rhea gonor-, y Trichomonas. Los efectos
secundarios gastrointestinales, espe- cialmente cuando se combina con las
píldoras anticonceptivas orales postcoitales, puede hacer que este régimen
intolerable, y terapias alternativas o espera vigilante pueden ser preferibles.
Necesidad de VIH y beneficiarse de laxis postexposición profilaxis con es
difícil de predecir. Si instituido, los mejores resultados se benefician de inicio
de la terapia tan pronto después de la exposición como sea posible. Como
guía para decidir si se debe iniciar texposure posi- la profilaxis del VIH y en la
selección de tratamiento y seguimiento adecuado, los proveedores pueden
ponerse en contacto con profilaxis post-exposición Línea del clínico Nacional
(PEPline) en 888-HIV-4911 (888-448-4911).
Después del período neonatal, enfermedades de transmisión sexual en
los niños resultado más comúnmente del abuso sexual. Además de la
infección gonocócica vaginal, faríngea y la infección anorrectal son comunes y
a menudo asintomática. técnicas de diagnóstico deben confiar sólo en las
pruebas aprobadas por la FDA debido a las ramificaciones legales de los
resultados, e idealmente incluirá pruebas confirmatorias utilizando diferentes
metodologías, con la preservación de muestras para pruebas futuras cuando
sea necesario.
Centros de Control y Prevención de Enfermedades; Workowski KA, Ber-
hombre SM: transmisión sexual guías de tratamiento de enfermedades,
2006. MMWR recom Rep 2006; 55 (RR-11): 1. [PMID: 16888612].
Smith DK et al; Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos:
profilaxis post-exposición antirretrovirales después, uso sexual de drogas
inyectables, u otra exposición no ocupacional al VIH en los Estados Unidos:
Recomendaciones del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados
Unidos. MMWR recom Rep 2005; 54 (RR-2): 1. [PMID: 15660015]
 SECCIÓN III
adultos
Cuidado antes de la concepción
Essam Demian, MD, MRCOG
Había 4,089,950 nacimientos en los Estados Unidos en
2003, un 2% más que el año anterior. Aunque la mayoría de los bebés nacen
sanos, de importancia crítica es que la tasa de mortalidad infantil en los
Estados Unidos ocupa el puesto 28 entre los países desarrollados. la atención
previa se ha defendido como una medida para mejorar los resultados del
embarazo. Sus componentes son paralelos a los de la atención prenatal:
evaluaciones del riesgo ción, promoción de la salud y las intervenciones
médicas y psicosociales. la atención previa se puede proporcionar con mayor
eficacia como parte de la atención primaria en curso. Puede ser initi- ado
durante las visitas de mantenimiento de la salud de rutina, durante los
exámenes de la escuela o el trabajo, en las visitas antes del matrimonio o de
planificación familiar, después de una prueba de embarazo negativa, o durante
la atención del niño sano para otro miembro de la familia.
Jack BW, Culpepper L: la atención previa. reducción de riesgos y
promoción de la salud en la preparación para el embarazo. JAMA 1990; 264:
1147. [PMID: 2002323]
Martin JA et al: Nacimientos: datos finales de 2003. National Vital Stat Rep
2005; 54: 1. [PMID: 1617606]
NUTRICIÓN
El estado nutricional de la mujer antes del embarazo puede tener un profundo
efecto en el resultado reproductivo. La obesidad es el trastorno nutricional más
común en los países desarrollados. Las mujeres obesas tienen un mayor
riesgo de complicaciones prenatales, tales como trastornos hipertensivos del
embara- Nancy, diabetes gestacional, y las infecciones del tracto urinario.
También son más propensos a entregar los bebés grandes para la edad
gestacional y, como resultado, tienen una mayor incidencia de complicaciones
durante el parto. Debido a que la dieta no se recomiendan especialmente
durante el embarazo, se debe animar a las mujeres obesas a perder peso
antes de la concepción.
165
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15
Por otro lado, las mujeres con bajo peso tienen más probabilidades
que las mujeres de peso normal a dar a luz a bebés con bajo peso al
nacer. El bajo peso al nacer puede estar asociada con un mayor riesgo de
desarrollar enfermedad cardiovascular y diabetes en la edad adulta (la
“hipótesis del feto ori- gin”).
En la visita previa a la concepción, el peso y la talla del paciente deben
ser evaluados y consultas deben hacerse en relación con la anorexia, la
bulimia, pica, hábitos alimenticios vegetarianos, y el uso de suplementos
megavitamin.
La vitamina A es un teratógeno conocido a dosis altas. Las dosis
superiores a plemental SUP- 5000 UI / día deben ser evitados por las
mujeres que están o que pueden quedar, emba- razada. La forma de
vitamina A que es teratogénico es INOL ret-, no β- caroteno, tan grande el
consumo de frutas y verduras ricas en β- caroteno no es una preocupación.
suplementos de ácido fólico: defectos del tubo neural (DTN),
incluyendo la espina bífida, anencefalia, y alocele enceph-, afectan
aproximadamente 4000 embarazos cada año en los Estados Unidos.
Aunque la anencefalia es casi siempre letal, la espina bífida se asocia con
discapacidades graves, como paraplejia, el intestino y la incontinencia de
vejiga, hidrocefalia, y el deterioro intelectual.
En los últimos 30 años, varios estudios realizados en varios países han
demostrado una reducción del riesgo de defectos del tubo neural en los bebés
cuyas madres usaron suplementos de ácido fólico. La evidencia más fuerte fue
proporcionada por el Estudio vitamina Consejo de Investigación Médica del
Reino Unido, que mostró una reducción del 72% de recurrencia de defectos
del tubo neural con una dosis diaria de 4 mg de ácido fólico iniciado hace 4
semanas antes de la concepción y continuaron hasta el primer trimestre del el
embarazo. Además, otros estudios mostraron una ción reducción en la
incidencia de la primera ocurrencia NTD con menor
166 / CAPÍTULO 15
Las dosis de ácido fólico (0,36 a 0,8 mg). Desde 1992, los cen- tros para el
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) han reco- mienda que todas
las mujeres en edad fértil que son capaces de quedar embarazadas toman 0,4
mg de ácido fólico al día para reducir el riesgo de defectos del tubo neural en
el embarazo. También se recomienda que los pacientes que tuvieron un
embarazo anterior afectado por un defecto del tubo neural toman 4 mg de
ácido fólico al día a partir de 1-3 meses antes de la concepción planeada y
continuando a través de los 3 primeros meses de embarazo.
A pesar de las recomendaciones, el cumplimiento ha sido pobre. A
partir de 1998 y en un esfuerzo para asegurar una mayor ingesta de ácido
fólico, la ción US Food and Drug Administration (FDA) ordenó la
fortificación de cereales y granos con ácido fólico en dosis de 0,14 mg por
100 g de grano, una cantidad estimado para aumentar con- sumo ácido
fólico en un promedio de 0,1 mg / día. Al reducir los niveles de
homocisteína en plasma, la fortificación con ácido fólico también podría
tener un efecto beneficioso sobre las tasas de cerebrovascular y la
enfermedad cardíaca coronaria en la población general.
El Colegio Americano de Medicina Preventiva Cates advo- fortificación en
el nivel más alto de 0,35 mg de ácido fólico por 100 g de producto. Se podría
argumentar que este nivel de enriquecimiento de los alimentos puede
enmascarar la anemia megaloblástica asociada con la vitamina B 12 deficiencia
y permitir que la progresión de los síntomas neurológicos. Esto es poco
probable que ocurra en las mujeres en edad de procrear, pero se puede
desarrollar en las personas mayores que se encuentran en alto riesgo de
vitamina B 12 deficiencia.
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC): Conocimiento y
uso de ácido fólico por parte de las mujeres en edad fértil y los Estados Unidos,
1997. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997; 46 (31): 721. [PMID:
9498295]
La prevención de defectos del tubo neural: Resultados de la Investigación Médica
Estudio vitamina Consejo. MRC Vitamin Study Research Group. The Lancet
1991; 338: 131. [PMID: 1677062] Recomendaciones para el uso de ácido fólico
para reducir el número de
casos de espina bífida y otros defectos del tubo neural. MMWR recom Rep
1992; 41 (RR-14): 1. [PMID: 1522835]
EJERCICIO
Cada vez más mujeres desean continuar con sus programas de ejercicio
durante el embarazo. Entre una muestra representativa de mujeres en Estados
Unidos, el 42% informó ING exercis- durante el embarazo. Caminar era la
actividad de ataque (43% de todas las actividades reportadas), seguido de la
natación y aeróbicos (12% cada uno).
Los datos disponibles sugieren que el ejercicio moderado es seguro para
las mujeres embarazadas que no tienen complicaciones médicas u
obstétricas. Una revisión meta-análisis de la literatura sobre los efectos del
ejercicio sobre los resultados del embarazo no encontró diferencia no puede
signifi- entre mujeres activos y sedentarios en términos de ganancia de peso
materno, peso al nacer, duración de la gestación, duración del parto, o las
puntuaciones de Apgar.
El ejercicio en realidad puede reducir comodidades dis- relacionadas
con el embarazo y mejorar la condición física de la madre y el sentido de
la autoestima. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
recomienda que el ejercicio en posición supina y cualquier actividad que
aumente el riesgo de otoño-ing (gimnasia, equitación, esquí alpino,
deportes de raqueta y vigorosas) deben evitarse durante el embarazo.
Los deportes de contacto (como el hockey, fútbol y baloncesto) también
deben evitarse ya que pueden dar lugar a un trauma tanto para la madre
como para el feto. El buceo se indica contradicción durante el embarazo
porque el feto está en riesgo de enfermedad de descompresión. Las
contraindicaciones absolutas para ejercer durante el embarazo tienen
considerable del corazón o enfermedad pulmonar, insuficiencia cervical,
parto prematuro o ruptura de membranas, placenta previa o sangrado
persistente de ond- o tercer trimestre sec-,
Comité ACOG en la práctica obstétrica: Comité ACOG opin-
iones, Número 267, enero de 2002: El ejercicio durante el embarazo y el
puerperio. Gynecol Obstet 2002; 99: 171. [PMID: 11777528]
La diabetes CONDICIONES
MÉDICAS
Las anomalías congénitas se producen de dos a seis veces más a menudo
en los hijos de mujeres con diabetes mellitus y se han asociado con un mal
control de la glucemia durante el embarazo temprano. cuidado
preconcepcional con un buen control para la Diabetes durante la
embriogénesis temprana ha demostrado reducir la tasa de anomalías
congénitas a esencialmente el de una población control. En un reciente
meta-análisis de 18 estudios publicados, la tasa de las principales anomalías
fue menor entre entos cuidado recipi- antes de la concepción (2,1%) que los
no receptores (6,5%).
De acuerdo con reco- la American Diabetes Association reco-, la meta
para el manejo de la glucosa en sangre en el período antes de la concepción y
durante el primer trimestre es llegar a la A más bajo 1c nivel posible sin riesgo
indebido de hipoglucemia a la madre. UNA 1c niveles que son menos de 1% por
encima del rango normal son deseables. objetivos pre y postprandiales
sugeridos son los siguientes: antes de las comidas, plasma capilar glucosa
80-110 mg / dl; 2 horas después de las comidas, la glucosa en plasma capilar
menos de 155 mg / dL.
Antes de la concepción, se recomienda una exploración inicial del ojo
dilatado, ya que la retinopatía diabética puede empeorar durante el
embarazo. Hipertensión, frecuentemente presentes en los pacientes
diabéticos, necesita ser controlado. inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina y diuréticos deben ser evitados ya que se han asociado con
efectos adversos en el feto. agentes hipoglucemiantes orales deben ser
discontinuó debido a que pueden causar anomalías fetales y la hipoglucemia
tal neona-, y la insulina deben ser prescritos para los pacientes con diabetes
tipo 1 o tipo 2.
 PRECONCEPCIÓN CUIDADO / 167

Epilepsia actividad ciente de la enzima hepática ylase hidróxidos fenilalanina, lo que

lleva a una acumulación de fenilalanina en la sangre y otros tejidos. Si no se
La epilepsia se produce en el 1% de la población y es el grave problema
trata, la PKU puede causar retraso mental, convulsiones, microcefalia,
neurológica más común visto en embara- Nancy. Hay aproximadamente
retraso en el habla, eccema y comportamientos similares al autismo. Todos
un millón de mujeres en edad fértil con epilepsia en los Estados Unidos,
los estados han programas de cribado para la PKU al nacer. Cuando se
de los cuales alrededor de 20.000 entregar bebés cada año. Se puede
diagnostica temprano en el período neonatal y cuando son tratados con una
hacer mucho para lograr un resultado favorable de embara- Nancy en
dieta restringida en fenilalanina, los bebés afectados presentan un desarrollo
mujeres con epilepsia. Idealmente, esto debería comenzar antes de la
normal y pueden esperar una vida normal.
concepción. trastornos menstruales, disfunción ovulatoria, y la infertilidad
son proble- mas relativamente comunes en las mujeres con epilepsia y
deben abordarse.
Se recomienda el control de la dieta para la vida en indivi- duos con
PKU y especialmente en las mujeres que planean concepción. Los
Las mujeres con epilepsia deben tomar decisiones acerca de los métodos
estudios han demostrado una fuerte relación entre los altos niveles de
con- traceptive. Ciertos fármacos antiepilépticos (FAE), tales como fenitoína,
fenilalanina maternas y retraso mental, microcefalia, y las cardiopatías
carbamazepina, fenobarbital, primi- hecho, y topiramato, inducen las enzimas
congénitas en la descendencia.
del citocromo P450 hepático, lo que lleva a un aumento en el metabolismo de
los estrógenos y progestina presente en las píldoras anticonceptivas orales.
La fenilcetonuria materna de 12 años de estudio colaborativo ha
Esto aumenta el riesgo de embarazo avance. La Academia Americana de
demostrado que la gestación la institución de una dieta restringida en
Neurología recomienda el uso de formulaciones de anticonceptivos orales con
fenilalanina antes de la concepción o de 8-10 semanas puede reducir
al menos 50 mcg de etinil estradiol o mestranol para las mujeres con epilepsia
significativamente la incidencia de cardiopatía congénita. Sus datos
que toman fármacos antiepilépticos inductores de enzimas.
preliminares, sin embargo, sugieren que el estatus intelectual óptima en
la descendencia se logra sólo cuando el tratamiento dietético se inicia
antes de la concepción.
Ambos implantes de levonorgestrel (Norplant) y la píldora de sólo
progestina pro han reducido la eficacia en mujeres que toman fármacos
antiepilépticos inductores de enzimas. Otros FAE que no inducen las enzimas
Asociación Americana de la Diabetes: el cuidado preconcepción de las mujeres con di-
hepáticas (por ejemplo, ácido valproico, lamotrigina, vigabatrina, gabapentina y
abetes. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl 1): S76. [PMID: 14693933] Platt LD et al:
felbamato) no causan la falla del anticonceptivo.
El estudio internacional del resultado del embarazo en
mujeres con fenilcetonuria materna: informe de un estudio de 12 años. Am J
Debido a que muchos fármacos antiepilépticos interfieren con el Obstet Gynecol 2000; 182: 326. [PMID: 10694332]
metabolismo del ácido fólico, todas las mujeres con epilepsia que están
planeando un embarazo deben recibir suplementos de ácido fólico en dosis de
4-5 mg / día. Retiro de los antiepilépticos será conveniente examinar en ASESORAMIENTO GENETICO
cualquier mujer que haya sido libres de crisis durante al menos 2 años y tiene
El momento ideal para el asesoramiento genético es antes de una pareja
un solo tipo de ataque, el examen neuro lógica normal y coeficiente de
intenta concebir, especialmente si la historia revela la edad materna avanzada,
inteligencia, y un electrocardiograma troencephalogram que se ha normalizado
embarazo afectado previamente, la consanguinidad, o antecedentes familiares
con el tratamiento. Debido a que el riesgo de recaída de las crisis es mayor en
de enfermedad genética.
los primeros 6 meses después de suspender los MAE, la retirada debe
Ciertos grupos étnicos tienen una incidencia relativamente alta de soporte
llevarse a cabo antes de la concepción. Si la retirada no es posible, se debe
para ciertos trastornos genéticos. Por ejemplo, los Judios Ashkenazi tienen la
intentar la monoterapia para reducir el riesgo de malformaciones fetales. Los
oportunidad de 1:25 ser portador de la enfermedad de Tay-Sachs, una grave
hijos de madres con epilepsia tienen un mayor riesgo de restricción del
enfermedad neurológica degenerativa que lleva a la muerte en la infancia
crecimiento intrauterino, malformaciones congénitas que incluyen anomalías
temprana. tus Carrier esta- puede ser fácilmente determinada por un ensayo
faciales y digitales cranio- y disfunción cognitiva. El termino síndrome
de suero para el nivel de la enzima hexosaminidasa A. La detección de la
anticonvulsivo fetal abarca combinaciones ous variabilidad de estos resultados
enfermedad de Tay-Sachs se recomienda antes de la concepción, porque las
y ha sido asocia- dos con el uso de prácticamente todos los AED. Algunos
pruebas en suero no es fiable en el embarazo y el ensayo enzimático en las
estudios recientes han indicado un mayor riesgo de defectos de nacimiento,
células blancas de la sangre que se usa en el embarazo es más caro y
así como para menor inteligencia verbal en asociación con el ácido valproico
requiere mucho trabajo. Judios Ashkenazi están en riesgo no sólo para la
en comparación con otros fármacos antiepilépticos, principalmente
enfermedad de Tay-Sachs, sino también para la enfermedad de Canavan,
carbamazepina.
enfermedad de Gaucher, y fibrosis quística, todos los cuales pueden ser
seleccionados por análisis de ADN.

fenilcetonuria
La fibrosis quística es la enfermedad genética autosómica-siva recesivo
La fenilcetonuria (PKU) es uno de los errores congénitos más más común entre los blancos en los Estados Unidos, con una tasa de
comunes del metabolismo. Se asocia con la defi- portadores de 1: 22-25. Se caracteriza por la
168 / CAPÍTULO 15
producción de secreciones espesas todo el cuerpo, pero particularmente en
los pulmones y el tracto gastrointestinales.Los. En 1997, los Institutos
Nacionales de la Salud recomienda que la detección de portador de fibrosis
quística se ofrecerá a todas las parejas que planean un embarazo o en busca
de pruebas prenatales. Sin embargo, esta recomendación no se ha
implementado. El texto completo de la declaración de consenso se puede
encontrar en línea en http://consensus.nih.gov/ contras / 106 /
106_statement.pdf.
Otros trastornos genéticos comunes para los cuales existe una prueba de
detección fiable para los transportistas son anemia de células falciformes en
los afroamericanos, β- talasemia en individuos de ascendencia mediterránea, y α-
talasemia en sudeste asiático. portadores de células falciformes puede ser
detectada con la prueba dad solubil- (Sickledex) para la presencia de la
hemoglobina S. Sin embargo, el Colegio Americano de Obstetricia y
Ginecología recomienda hemoglobina cribado sis electrophore- en todos los
pacientes considerados en riesgo de tener un hijo afectado con una formación
de células falciformes trastorno. ING Ensayos de solubilidad se describe como
inadecuada porque no identi- ficar portadores del hemoglobinas anormales
tales como la β-
talasemia o los rasgos HbB, atención domiciliaria, HBD, o HBe. Un
hemograma completo con índices es una sencilla prueba de detección
para las talasemias y mostrará una anemia leve con un volumen
corpuscular medio.
El síndrome X frágil es la causa más común de retraso mental después
del síndrome de Down y es la causa hereditaria más común de retraso mental.
Afecta a aproximadamente 1 de cada 4000 hombres y 1 de cada 8000 mujeres
y los resultados de una mutación en un gen en el brazo largo del cromosoma
X. La herencia ligada al cromosoma X es atípica en que los machos no
afectados puede transmitir el trastorno y hasta un 30% de las mujeres
portadoras se ven afectados.
Además de retraso mental, drome X frágil sin- se caracteriza por
características físicas tales como roorchidism Mac-, orejas grandes, una
mandíbula prominente, y comporta- problemas ioral como la hiperactividad y
la evitación de contacto con los ojos. el cribado antes de la concepción se
debe ofrecer a las mujeres con antecedentes familiares conocidos de frágil X
drome sin o antecedentes familiares de retraso mental inexplicable, y para
las mujeres que tienen problemas de aprendizaje o retraso mental.
Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, Comité de Ge-
netics: Dictamen del Comité ACOG. cribado genético de hemoglobinopatías, número
238, de julio de 2000. Comité sobre Genética Int J Obstet Bynaecol 2001; 74: 309.
[PMID: 11579910] Las pruebas genéticas para la fibrosis quística. Institutos Nacionales
de Salud De-
Declaración sarrollo Conferencia de Consenso sobre las pruebas genéticas para
la fibrosis quística. Arch Intern Med 1999; 159: 1529. [PMID: 10421275]
VACUNAS
La consulta previa al embarazo es un momento ideal para la detección de la
inmunidad contra la rubéola, ya que la infección de rubéola en embara-
Nancy puede resultar en aborto involuntario, muerte, o un bebé con
síndrome de rubéola congénita (CRS). El riesgo de desarrollar
anomalías CRS (deterioro, defectos oculares, defectos cardíacos
congénitos, retraso en el desarrollo y la audición) es mayor si la madre
está infectada en el primer tri- Mester de embarazo. De 2001 a 2004,
sólo se registraron cuatro casos de SRC con los CDC; las madres de
tres de los niños nacieron fuera de los Estados Unidos.
La inmunización debe ser ofrecido a cualquier mujer con un título de
rubéola negativo y consejos que se dan para evitar la concepción durante 1
mes, debido al riesgo teórico para el feto. la inmunización inadvertida de una
mujer embarazada con vacuna contra la rubéola no debe ser una razón para
considerar la interrupción del embarazo ya que no hay evidencia de que la
vacuna causa malformaciones o CRS.
Si una mujer embarazada adquiere varicela antes de 20 semanas de
gestación, el feto tiene un riesgo 1-2% de Desa- síndrome de varicela fetal ing,
que se caracteriza por la cicatrización de la piel, hipoplasia de las
extremidades, defectos en los ojos, y anomalías neurológicas. Los bebés
nacidos de madres que manifiestan la varicela 5 días antes y 2 días después
del parto pueden experimentar una infección grave y tienen una tasa de
mortalidad de hasta el 30%.
En la visita previa a la concepción, los pacientes que no tienen una
historia previa de varicela y que son seronegativas se les debe ofrecer la
vacunación. En 1995, se introdujo la vacuna contra la varicela ado attenu- vivo
y el régimen de reco- reparado en pacientes mayores de 13 años es de dos
dosis de 4 semanas de diferencia. Los pacientes deben evitar quedarse
embarazadas durante al menos 4 semanas después de la segunda dosis.
Desde 1988, el CDC ha recomendado el cribado universal de las mujeres
embarazadas para la hepatitis B. Aunque la vacuna contra la hepatitis B puede
administrarse durante el embarazo, las mujeres con riesgos sociales o
profesionales de la exposición al virus de la hepatitis B deben ser identificados
y ofrecían la vacunación antes de la concepción idealmente.
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC): Eliminación de
rubéola y síndrome de rubéola congénita-Estados Unidos, 1969-
2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54 (11): 279. [PMID:
15788995]
ESTILO DE VIDA CAMBIA
cafeína
La cafeína está presente en muchas bebidas, en el chocolate, y en el exceso
de medicamentos de venta libre, tales como dolor de medicamentos fríos y
auriculares Si. Una taza de café contiene aproxi- madamente 120 mg de
cafeína, una taza de té tiene 40 mg de cafeína, y refrescos como refrescos de
cola contiene 45 mg de cafeína por 12-oz servir. El consumo de cafeína
durante el embarazo es bastante común, pero su metabolismo se hace más
lento. Fumar cigarrillos aumenta la cafeína lismo metabolito, lo que lleva a un
aumento de la ingesta de cafeína.

Varios estudios epidemiológicos han sugerido que el consumo de cafeína
puede estar asociada con una disminución dad fertilizada, el aumento de
abortos espontáneos, y la disminución de peso al nacer. Como resultado, en
1980 la FDA aconsejó Las mujeres embarazadas para evitar la cafeína
durante el embarazo. SIN EMBARGO, una reciente revisión bibliográfica
extensa de los efectos de la cafeína llegó a la conclusión de que las mujeres
embarazadas que consumen cantidades moderadas de cafeína ( ≤ 5-6 mg / kg /
día) se extendió durante todo el día y no fumar o beber alcohol no tienen
aumento de los riesgos reproductivos.
Tabaco
Entre el 12% y el 22% de las mujeres embarazadas fuman durante el
embarazo, sometiendo a sí mismos ya sus hijos a una serie de efectos
adversos para la salud. Fumar durante el embarazo se ha asociado con el
aborto espontáneo, nacimiento prematuro, bajo peso al nacer, retraso del
crecimiento intrauterino, desprendimiento de placenta, placenta previa, así
como un mayor riesgo de muerte súbita del lactante drome syn. La evidencia
acumulada indica también que el consumo de tabaco materno se asocia con
defectos congénitos como labio leporino y deformidades de los pies.
Paradójicamente, el tabaquismo durante el embarazo informes, ha sido
asocia- dos con un menor riesgo de preeclampsia. Sin embargo, los
resultados adversos relacionados con el tabaquismo de embarazo superan a
este beneficio.
El uso de productos de reemplazo de nicotina para ayudar a dejar de
fumar no ha sido suficientemente eva- ado durante el embarazo para
determinar su seguridad. El chicle de nicotina estaba contraindicada
durante el embarazo cuando fue aprobado inicialmente (es decir, la
categoría X). En 1992, la FDA rebajó la contraindicación para el embarazo
cate- goría C (riesgo no se puede descartar). sistemas transdérmicos de
nicotina se clasifican como categoría D (evidencia positiva de riesgo).
Las mujeres que están contemplando el embarazo se debe aconsejar
a dejar de fumar antes de la concepción, y el reemplazo de la nicotina
podrían entonces ser prescritos. Smok- ing cese ya sea antes del
embarazo o durante el embarazo precoz se asocia con una mejoría en la
función materna manera de aire y un peso al nacer comparable a la
observada entre las mujeres no fumadoras embarazadas.
Alcohol
En 1981, el Cirujano General de los Estados Unidos recomiende con que las
mujeres se abstienen de beber alcohol durante el embarazo y cuando se
planifica un embarazo, debido a que tal bebida puede dañar al feto. A pesar
de eso, aproximadamente el 15% de las mujeres embarazadas reportan el
consumo de alcohol.
La consecuencia más grave de la exposición al alcohol durante el
embarazo es el síndrome de alcoholismo fetal (FAS), caracterizado por una
tríada de prenatal o retraso en el crecimiento postnatal, neurodevelopmen-
sistema nervioso central
PRECONCEPCIÓN CUIDADO / 169
anormalidades Tal, y anomalías faciales (fisuras corto palpebrales, surco
nasolabial liso, labio superior delgado, y la hipoplasia mediofacial). FAS es la
mayor causa prevenible de defectos congénitos y retraso mental en el
mundo occidental. La tasa de prevalencia más reciente de FAS en los
Estados Unidos es de 0.97 por cada 1000 nacimientos.
Algunos grupos étnicos se ven desproporcionadamente afectadas por el
FAS. Americanos poblaciones indígenas y nativos de Alaska tienen una
prevalencia de la FAS 30 veces mayor que la población blanca. También
parece que consumo excesivo de alcohol produce resultados más graves en la
descendencia de la exposición más crónica, posiblemente a causa de en el
útero de abstinencia y sus efectos concomitantes.
En la visita previa a la concepción, los médicos deben Con- sel a sus
pacientes que no existe un nivel seguro de consumo de alcohol durante el
embarazo y que los efectos dañinos en el cerebro del feto en desarrollo puede
ocurrir en cualquier momento durante el embarazo. El alto consumo de alcohol
en las mujeres también se ha asociado con la infertilidad, aborto espontáneo,
aumento de los síntomas menstruales, hipertensión y accidente
cerebrovascular. Mortalidad y cáncer de mama también se incrementan en las
mujeres que reportaron beber más de dos bebidas al día.
Drogas ilícitas
el consumo de drogas ilícitas durante el embarazo sigue siendo un problema
de salud importante en los Estados Unidos. El Instituto Nacional sobre Abuso
de Drogas estima que aproximadamente el 5,5% de las mujeres usan una
droga ilícita durante el embarazo. La marihuana es utilizado por 2,9%, la
cocaína por 1,1%, y la heroína por 0,1%. En la visita previa a la concepción,
todos los pacientes deben ser cuestionado sobre el consumo de drogas y el
asesoramiento ofrecido, remisión, y el acceso a los programas de
recuperación.
La marihuana es la droga ilícita de uso más frecuente en el embarazo.
No parece ser teratogénico en humanos y no existe una asociación
significativa entre el uso de la marihuana y el parto prematuro o
malformaciones congénitas. Un estudio reciente, sin embargo, informó que
la exposición prenatal a la marihuana se asoció con un aumento de la
hiperactividad, impulsividad y falta de atención síntomas en los niños a la
edad de 10 años.
El consumo de cocaína durante el embarazo se ha asociado con el aborto
espontáneo, parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino,
desprendimiento de la placenta, microcefalia, defectos de reducción de
extremidades, y las malformaciones urogenitales. Los informes iniciales
sugerían que los resultados “devastadores” para la exposición prenatal a la
cocaína, no han sido substanti- ado. Un metaanálisis reciente concluyó que la
exposición cocaína en el útero No se ha demostrado que afecta el crecimiento
físico y que no parece afectar de forma independiente las puntuaciones del
desarrollo desde la infancia hasta la edad de 6 años.
el uso materno de heroína y otros opiáceos se asocia- dos con
un bajo peso al nacer por tanto prematura
170 / CAPÍTULO 15
entrega y la restricción del crecimiento intrauterino, psia preeclam-,
desprendimiento de la placenta, sufrimiento fetal, y síndrome de muerte súbita
del lactante.
Los bebés nacidos de madres dependientes de la heroína a
menudo desarrollan un síndrome de abstinencia conocido como
síndrome de abstinencia neonatal dentro de las 48 horas después
del parto. retirada natal neo se caracteriza por hiperirritabilidad
nervioso central sis- tema, dificultad respiratoria, disfunción
gastrointestinales.Los, falta de apetito, llanto agudo, bostezos y
estornudos. La metadona se ha utilizado para tratar la dependencia
de opiáceos durante el embarazo debido a su larga vida media. Se
ha asociado con el aumento de peso al nacer. Sin embargo, el uso
de la metadona es controvertido ya que más del 60% de los
neonatos nacidos de madres mantenidos con metadona requiere
tratamiento para de abstinencia. Además, un número sustancial de
pacientes en mantenimiento adone met continúan utilizando
narcóticos de la calle y otras drogas ilícitas. Buprenorfina,
recientemente desarrollado agonista opiáceo parcial,
Bradley KA et al: Riesgos médicos para las mujeres que beben alcohol. J
Gen Intern Med 1998; 13: 627. [PMID: 9754520] Christian MS, Brent RL:
actualización Teratógeno: Evaluación de la re-
riesgos productivos y de desarrollo de la cafeína. Teratología 2001; 64: 51.
[PMID: 11410911]
Frank DA et al: crecimiento, desarrollo y comportamiento en principios niño-
campana después de la exposición prenatal a la cocaína: una revisión sistemática.
JAMA 2001; 285: 1613. [PMID: 11268270] Goldschmidt L et al: Efectos de la exposición
prenatal a la marihuana en
problemas de comportamiento infantil a la edad de 10. Neurotoxicol Teratol 2000; 22:
325. [PMID: 10840176]
Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas: El embarazo y el uso de drogas
tendencias. Disponible en: http://nida.nih.gov/Infofax/pregnancy trends.html.
Departamento de Salud y Servicios Humanos, Salud Pública de Estados Unidos Ser-
Oficina vicios del Cirujano General: Las mujeres y los fumadores: Un Informe del
Cirujano General. DHHS, 2001.
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Las últimas estimaciones sugieren que hay hasta 19 millo- león nuevos casos
de enfermedades de transmisión sexual (ETS) en los Estados Unidos cada
año (véase el Capítulo 14). La visita previa a la concepción es una buena
oportunidad para la detección de infecciones genitales, tales como clamidia, gonorrea,
lis syphi-, y el VIH.
Chlamydia y la gonorrea son dos de las ETS más preva- prestado y
ambos son a menudo asintomática en las mujeres. En el embarazo,
tanto Chlamydia y la gonorrea se han asociado con la ruptura prematura
de membranas, parto prematuro, después del aborto y endometritis
posparto, y la infección congénita.
Los bebés cuyas madres tienen sin tratar Chlamydia
la infección tiene una oportunidad de 30-50% de la inclusión en desarrollo
La conjuntivitis y la oportunidad de 10-20% de desarrollar neumonía.
conjuntivitis de inclusión se desarrolla normalmente 5-14 días después del
parto y suele ser leve y autolimitante. Neumonía por Chlamydia por lo general
tiene un inicio lento sin fiebre y puede tener un curso prolongado si no se
trata. Las complicaciones a largo plazo pueden ser significativos. oftalmía del
recién nacido es la manifes- tación más común de infección gonocócica
neonatal. Se produce 2-5 días después del nacimiento hasta en el 50% de los
lactantes expuestos que no recibieron profilaxis ocular. ulceración de la
córnea se puede producir, y a menos que el tratamiento se inicia
inmediatamente, la córnea puede perforar, que conduce a la ceguera.
La sífilis congénita se produce cuando la espiroqueta Treponema
pallidum se transmite de una mujer embarazada con sífilis a su feto. La sífilis
no tratada durante el embara- Nancy pueden dar lugar a aborto espontáneo,
hidropesía no inmune, muerte fetal, muerte neonatal, y secuelas graves en
los niños infectados nacidos vivos. En 1999, el CDC puso en marcha el Plan
Nacional de Eliminación de la sífilis en los Estados Unidos, y funcionarios de
los CDC creen que la sífilis se pueden erradicar casi por completo antes del
final de esta década. Duran- 2000-2002, la tasa de disminución de la sífilis
congénita
21,1%, pasando de 14,2 a 11,2 casos por cada 100.000 nacidos vivos. Las
mujeres están cada vez más afectados por el VIH. En las mujeres
embarazadas infectadas por el VIH no tratados, el riesgo de transmisión de
madre a hijo varía del 16% al 40%. Sin embargo, es posible reducir
drásticamente las tasas de transmisión mediante el uso de gran actividad
APY ter- antirretroviral (HAART) durante el embarazo, ofreciendo la
cesárea electiva a las 38 semanas si la carga viral a término es más alta de
1000 copias / ml, y al desalentar la lactancia. En los países desarrollados,
se han alcanzado velocidades de transmisión de tan solo 1-2%.
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC): congénitas
la sífilis-Estados Unidos, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53:
716. [PMID: 15306757]
MEDICAMENTOS
los regímenes terapéuticos para enfermedades crónicas se modifican mejor,
cuando sea posible, en el período antes de la concepción para incluir aquellos
medicamentos que han sido utilizados por más tiempo y se ha determinado
que plantean el riesgo más bajo.
antihipertensivos
Las mujeres con hipertensión crónica que están recibiendo inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina Se debe advertir que no los use antes
de quedarse embarazada o tan pronto como ellos saben que están
embarazadas debido a los posibles riesgos para el feto. Esta clase de
fármacos puede dar como resultado insuficiencia renal fetal, anuria que
conducen a oligo- hidramnios, restricción del crecimiento intrauterino, RIA
hypocalva-, persistente conducto arterioso permeable, y muerte fetal. En
ausencia de la insuficiencia cardíaca congestiva o pulmonar

edema, diuréticos es mejor evitar durante el embarazo, ya que reducen el
volumen del plasma materno, lo que puede disminuir la perfusión
útero-placentaria. Metildopa es el fármaco de elección para el tratamiento de
la hipertensión durante el embarazo, la maternidad y la seguridad probada
del feto.
anticoagulantes
La warfarina (Coumadin) atraviesa fácilmente la placenta y es un
teratógeno humano conocido. El período crítico para el síndrome de
warfarina fetal es la exposición durante semanas 6-9 de gestación. Este
síndrome afecta principalmente hipoplasia nasal y el punteado de las
epífisis. Más tarde la exposición al fármaco también puede estar asociada
con orrhage intracerebral rrágico, microcefalia y retraso mental. En los
pacientes que requieren anticoagulación prolongada APY ter-, suspender
la warfarina en el embarazo temprano y sub stituting heparina reduce la
incidencia de anomalías congénitas, ya que la heparina no atraviesa la
placenta.
Los fármacos antitiroideos
Tanto el propiltiouracilo y metimazol son eficaces en el tratamiento del
hipertiroidismo en el embarazo. pylthiouracil Pro- es generalmente el
agente preferido porque además de la inhibición de la
tetrayodotironina (T 4) tesis syn-, también inhibe la conversión periférica
de T 4 a triyodotironina (T 3). Metimazol atraviesa la placenta en
cantidades más grandes y se ha asociado con aplasia cutis, un
defecto congénito del cuero cabelludo. Si el paciente está tomando
metimazol, es razonable para cambiar a propiltiouracilo antes de la
concepción.
hipoglucemiantes orales
Como se señaló anteriormente, los pacientes con diabetes que toman
hipoglucemiantes orales se deben cambiar a insulina antes del embarazo.
Categorías de riesgo
La FDA ha definido cinco categorías de riesgo (A, B, C, D y X) que son
utilizados por los fabricantes para evaluar sus productos para uso durante el
embarazo.
A. C ATEGORÍA UNA
estudios controlados en mujeres no demuestran un riesgo para el feto en
el primer trimestre (y no hay confianza evi- de riesgo en trimestres
posteriores), y la posibilidad de daño fetal parece remota (por ejemplo,
ácido fólico y tiroxina).
ANTES DE CRISTO ATEGORÍA segundo
Cualquiera de los estudios de reproducción animal no han demostrado strated
riesgo fetal pero no se han realizado estudios controlados en mujeres
embarazadas, o estudios de reproducción en animales han demostrado un
efecto adverso (distinta de una
PRECONCEPCIÓN CUIDADO / 171
disminución de la fertilidad) que no fue confirmado en estudios controla- con-
en las mujeres durante el primer trimestre y no hay evidencia de riesgo en los
trimestres posteriores (por ejemplo, el acetaminofén, penicilinas y
cefalosporinas).
C. C ATEGORÍA do
Tanto en estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto
(teratógeno, embriocida, u otro), pero no se han reportado estudios Controlled
en las mujeres, o estudios en mujeres y animales no están disponibles. Los
fármacos deben administrarse sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo
potencial para el feto (por ejemplo, aciclovir y zidovudina).
D. C ATEGORÍA re
evidencia positiva de riesgo fetal humano existe, pero los beneficios de su uso
en mujeres embarazadas puede ser acepta- ble a pesar del riesgo, sobre todo
si el medicamento se utiliza en una situación peligrosa para la vida o para una
enfermedad para la que fue fármacos más seguros no se pueden utilizar o son
ineficaces (por ejemplo, tetraciclina y fenitoína).
E. C ATEGORÍA X
Los estudios en animales o en humanos han demostrado anomalías fetales, o
evidencia de riesgo fetal existe basado en la experiencia humana, o ambos, y
el riesgo de usar el fármaco en mujeres embarazadas supera claramente
cualquier posible beneficio. El fármaco está contraindicado en mujeres que
están o pueden estar embarazadas (por ejemplo, la isotretinoína, el
misoprostol, Farin guerra y estatinas).
Exposición ocupacional
Cada vez más mujeres se incorporan a la fuerza de trabajo en todo el mundo,
y la mayoría están en sus años reproductivos. Esto ha expresado su
preocupación por la seguridad de Las mujeres embarazadas y sus fetos en el
lugar de trabajo. La visita previa a la concepción es el mejor momento para
identificar y exposiciones trol confirma que puedan afectar a la salud de los
padres o el resultado embara- Nancy. Las tres exposiciones ocupacionales
más comunes reportados a afectar el embarazo son terminales de vídeo de
pantalla, disolventes orgánicos y plomo.
Los terminales de visualización de vídeo
En 1980, se informó que un grupo de cuatro bebés con malformaciones
congénitas graves en Canadá. El grupo estaba vinculado al hecho de que las
madres de todo habían trabajado con pantallas de visualización de datos
(PVD) durante el embarazo, en un departamento de periódico en Toronto. ya
que muchos estudios epidemiológicos han investigado los efectos de los
campos Netic electromagnéticamente emitidos por VDT sobre el resultado del
embarazo. La mayoría de los estudios encontraron sólo equívocos o no hay
asociaciones de VDT con defectos de nacimiento, parto prematuro y bajo peso
al nacer. Por lo tanto, es razonable aconsejar a las mujeres que no existe
evidencia de que el uso de terminales de video, pondrá en peligro el
embarazo.
172 / CAPÍTULO 15

Disolventes orgánicos etilendiaminotetraacetato, y penicilamina) pueden afectar negativamente

al feto si se usa durante el embarazo.
Los disolventes orgánicos comprenden un gran grupo de
compuestos químicamente erógeno Het- que se utilizan
ampliamente en la industria y productos domésticos comunes. La Bentur Y, Koren G: Los tres Expo- ocupacional más común
Sures reportados por las mujeres embarazadas: una actualización. Am J Obstet Gynecol
exposición ocupacional a disolventes orgánicos puede ser resultado
1991; 165: 429. [PMID: 1872354]
de muchas aplica- ciones industriales, incluyendo la limpieza en
seco, pintura, barnizado, desengrasado, la impresión, y la
producción de plásticos y productos farmacéuticos. Oler el olor de VIOLENCIA DOMÉSTICA
disolventes orgánicos no es indicativa de una exposición
La violencia doméstica es cada vez más reconocido como un importante
significativa, debido a que el nervio olfativo puede detectar niveles
problema de salud pública. Los resultados de la Vio- lencia 1998 Nacional
tan bajos como varias partes por millón, que no están
contra la Mujer de la encuesta mostraron que en los Estados Unidos 1,5
necesariamente asociados con la toxicidad. Un reciente metanálisis
millones de mujeres son violadas o agredidas físicamente por su pareja cada
de estudios epidemiológicos demostraron una esta- relación tistically
año. La violencia doméstica cruza todas las fronteras socioeconómicas,
significativa entre la exposición a los disolventes orgánicos en el
raciales, religiosas y educativas. Incluso los médicos no son inmunes: en una
primer trimestre del embarazo y malformaciones fetales. También
encuesta, el 17% de los estudiantes de medicina y la facultad había mentado
hubo una tendencia hacia un mayor riesgo de aborto espontáneo.
experimento abuso por parte de un socio en su vida adulta, una estimación
comparable a la de la población general. Las víctimas de la violencia
doméstica deben ser identificados preconceptionally, ya que el patrón de
violencia puede escalar durante el embara- Nancy. La prevalencia de la
violencia doméstica durante el embara- Nancy oscila de 0,9% a 20,1%, con la
Dirigir
mayoría de los estudios de identificación de tasas entre 3,9% y 8,3%. Mientras

A pesar de una disminución constante de los niveles en sangre promedio de que la vio- lencia en las mujeres no embarazadas se dirige a la cabeza, el

plomo en la población de Estados Unidos en los últimos años, aproximadamente cuello y el pecho, los senos y el abdomen son blancos frecuentes durante el

0,5% de las mujeres en edad fértil pueden tener niveles en sangre de plomo embarazo. El abuso físico durante el embarazo es un factor de riesgo

superior a 10 mcg / dL. La gran mayoría de las exposiciones al plomo se significativo para el bajo peso al nacer y las complicaciones maternas de baja

producen en los artistas que utilizan la tinción de vidrio y de trabajadores que ganancia de peso, infecciones, anemia, el tabaquismo y el alcohol o el uso de

participan en la fabricación de pinturas para la industria automotriz y drogas. Si se identifica que un paciente es víctima de la violencia doméstica, el

aeronáutica. Otras fuentes ocupacionales de la exposición al plomo incluyen médico debe evaluar su seguridad inmediata y hacer rals referen- oportunas a

smeltering, impresión y fabricación de baterías. La consecuencia más los recursos de la comunidad local y refugios.

preocupante de baja a moderada toxicidad del plomo es neurotoxic- dad. Una

revisión de la literatura sugiere que la exposición a dosis bajas de plomo en el
útero pueden causar déficits del desarrollo en el niño. Sin embargo, estos
efectos parecen ser reversibles si se evita una mayor exposición al plomo. Es
Tjaden P, Thoennes N: PREVALENCIA, la incidencia y las consecuencias del
crucial para detectar y tratar la toxicidad del plomo antes de la concepción ción
La violencia contra la mujer: Los resultados de la Nacional de Violencia contra
porque los agentes quelantes utilizados (dimercaprol,
WomenSurvey. Departamento de Justicia de Estados Unidos: Institue Nacional de
Justicia y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, 1998.
 Anticoncepción dieciséis
Susan C. Brunsell, MD

En los Estados Unidos, el 49% de los embarazos no son planeados y el 54% equivalente a 30-35 mcg de etinil estradiol. Parece que la disminución de la
de ellos terminan en aborto. Estas tasas siguen siendo más altas que las de dosis de estrógeno a 20 mcg reduce la frecuencia de efectos secundarios
muchos otros países industrializados. Dirigiéndose a la planificación familiar y relacionados con el estrógeno, pero aumenta la tasa de hemorragia
la anticoncepción es un tema impor- tante para los proveedores de atención a intermenstrual. Además, puede haber un margen inferior de error con
las mujeres en edad reproductiva. Un número creciente de opciones preparaciones de dosis baja; por lo tanto, las píldoras que faltan pueden ser
anticonceptivas se están haciendo disponibles en el mercado estadounidense. más propensos a resultar en Break través de la ovulación.
Que depende de los médicos y otros profesionales de la salud para mantener
rencia Cur- con los recientes avances en la información relativa a la Múltiples progestinas se utilizan en formulaciones de AOC.
consejería, la eficacia, seguridad y efectos secundarios. anticonceptivos orales bifásicos y trifásicos, que varían la dosis de progestina
durante un ciclo de 28 días, se desarrollaron para disminuir la incidencia de
efectos secundarios relacionados con progestina y sangrado, aunque no hay
Los anticonceptivos orales combinados ninguna evidencia convincente de que multiphasics de hecho causa menos
efectos adversos . Las progestinas más comúnmente usados ​incluyen
La anticoncepción hormonal es utilizado por más de 100 millones de
norgestrel, levonorgestrel, y noretindrona. Al igual que con los estrógenos,
mujeres en todo el mundo y más de 12 millones de mujeres en los Estados
algunas progestinas (noretindrona y norgestrel levo-) son biológicamente
Unidos. El año 2000 marcó la cuarta década de uso de anticonceptivos
activos, mientras que otros son fármacos pro que se activan por metabolismo.
orales. La introducción de la combinación de dosis inferior anticonceptivos
acetato de noretindrona se convierte en noretindrona y norgestimato se
orales (AOC), que contienen menos de 50 mcg de etinil estradiol, ha
metaboliza en varios esteroides activos, incluyendo norgestrel levo-. Las
proporcionado muchas mujeres un método erable altamente eficaz, seguro,
progestinas que no requieren la formación de trans- hepática tienden a tener
y Tol- de anticoncepción.
mejor biodisponibilidad y una vida media en suero más larga. Por ejemplo, el
levonorgestrel tiene una vida media más larga que la noretindrona. En los
AOC suprimir la ovulación mediante la disminución de la
años 1990 AOC con diferentes progestinas-norgestimato y desogestrel- fueron
frecuencia de los pulsos de la hormona liberadora de gonadotropina
introducidos para disminuir la incidencia de efectos secundarios androgénicos.
y detener el aumento de la hormona luteinizante. También alteran
la consistencia del moco cervical, afectan a la ing Lin- endometrio, y
alteran el transporte tubárico. La mayor parte de los efectos de los
AOC antiovulatory derivan de la acción del componente de
progestina. Las dosis de estrógeno no son suficientes para pro-
La drospirenona, un derivado de la espironolactona, es dispo- capaz
ducir un efecto antiovulatorio consistente. El com- ponente
combinada con etinilestradiol bajo el nombre comercial Yasmin. La
estrogénico de los AOC potencia la acción de la progestina y
drospirenona se diferencia de otras progestinas, ya que tiene la actividad
estabiliza el endometrio de manera que se minimice la hemorragia
antimineralocorticoidea leve. eficacia contra- ceptivo, el perfil metabólico, y el
por disrupción. Cuando se administra correctamente y
control del ciclo son comparables a otros AOC. Las implicaciones clínicas de
consistentemente, que son más del 99% de efectividad en el
la potencial diurético similar de drospirenona aún no están claras. Debido a
embarazo ing prevenibles. Sin embargo, la Encuesta Nacional de
sus efectos antimineralocorticoides y el poten- cial para la hiperpotasemia, la
Crecimiento Familiar 1995 estima que las tasas de fracaso de los
drospirenona no debe utilizarse en mujeres con enfermedad renal grave o
AOC fueron tan altas como 8,3% durante el primer año de uso
insuficiencia hepática.
típico.

La mayoría de los anticonceptivos orales combinados están diseñados

contenido hormonal
El agente estrogénico más comúnmente utilizado en los AOC es etinilestradiol,
en dosis que varían de 20 a 35 mcg. Mestranol, que se utiliza con poca
frecuencia, es menos potente que etinil estradiol, de manera que una dosis de
50 mcg de mestranol es
para proporcionar 21 días de terapia Mone hor- y 7 días de comprimidos de
placebo, durante los cuales se produce una hemorragia de retirada. Una
excepción es Mircette (Organon), que se formula para proporcionar 21 días de
150 mcg de desogestrel y 20 mcg de etinilestradiol, 2 días de placebo, y 5 días
de 10 mcg de etinilestradiol en un paquete de 28 días. Esta formulación está
destinado a disminuir Break través de la ovulación y disminuir el sangrado de
ciclo temprano.

173

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174 / CAPÍTULO 16
La creencia de que un período mensual es normal y saludable para las
mujeres está siendo cuestionado. El régimen de “tri-ciclo” en el que las
mujeres toman 42-84 píldoras activas en una fila fue descrita por primera vez
hace más de 20 años. AOC monofásicos se utilizan normalmente. Saltarse la
semana libre de píldora se le ha recetado para tratar el dolor de cabeza
menstrual, los síntomas de abstinencia de estrógenos, y para suprimir la
endometriosis. Este régimen se ha demostrado que es segura, eficaz y
aceptable para las mujeres. Aprobado en 2003, Seasonale es una
combinación monofásico de etinilestradiol y norgestrel levo- que se extiende la
duración de comprimidos hormonalmente activos a 12 semanas seguido de 1
semana de descanso. Break- inicial a través de la localización es
considerablemente más común que con los AOC convencionales; sin
embargo, este efecto secundario disminuye con el tiempo.
Efectos secundarios
Los efectos secundarios pueden ser debido al componente de estrógeno, el
componente de progestina, o ambos. Los efectos secundarios atribuibles a
progestina incluyen efectos androgénicos, tales como el crecimiento del
cabello, calvicie de patrón masculino, y náuseas. El cambio a un agente con
menor potencial androgénico puede disminuir o resolver estos problemas.
efectos estrogénicos incluyen náuseas, sensibilidad en los senos, y la
retención de líquidos. El aumento de peso se cree comúnmente para ser un
efecto secundario de los AOC; Sin embargo, varios estudios no han podido
confirmar un efecto significativo. El aumento de peso puede ser gestionado por
el cambio a una formulación diferente ción; Sin embargo, la dieta y el ejercicio
adecuado debe hacerse hincapié.
Sangrado irregularidad es el efecto secundario más frecuentemente citada
como la razón para suspender los AOC. Los pacientes deben ser informados
de que el sangrado irregular o manchado es común en los primeros 3 meses
de uso de AOC y disminuirá con el tiempo. Manchado también está
relacionada con las píldoras omitidas. Los pacientes deben ser aconsejados
sobre la importancia de tomar la píldora todos los días. Si no aparece el
sangrado estar relacionado con las píldoras omitidas, el paciente debe ser
evaluado para otras patologías como la infección, la enfermedad cervical, o
embara- Nancy. Si esta evaluación es negativa, el paciente puede estar
tranquilo. Otro enfoque sería cambiar la formulación píldora para aumentar el
estrógeno o progestina compo- nente. Las dosis se pueden adaptar para el
tiempo en el ciclo cuando se produce el sangrado. Si el sangrado precede a la
menstruación, los pacientes pueden ser cambiados a una píldora trifásica que
aumenta la dosis de estrógeno (Estrostep) o progestina (por ejemplo,
Ortho-Novum 7/7/7) secuencialmente a través del ciclo. Si el sangrado sigue
las menstruaciones, Mircette, que incorpora sólo 2 días libres de hormonas,
puede ser juzgado. El componente de estrógeno o progestina, o ambos, se
debe aumentar la mitad del ciclo para los pacientes con la mitad del ciclo de la
coagulación (por ejemplo, Triphasil).
AOC pueden causar un pequeño aumento en la presión sanguínea en
algunos pacientes. El riesgo aumenta con la edad. El la hipertensión
generalmente se resuelve en 3 meses si el COC se dis- continuó. Ambos
estrógenos y progestinas se sabe que afectan la presión arterial. Por lo tanto,
el cambio a una menor
formulación de estrógeno o una píldora de progestágeno solo no puede
resolver el problema.
importantes secuelas
El uso de la mayoría de los productos anticonceptivos orales que contienen
menos de 50 mcg de estrógeno aproximadamente triplica el riesgo de
tromboembolia venosa de una mujer. Antes de 1995, el componente de
progestina pro de los AOC no se pensaba en general, a contribuir al riesgo de
trombosis. Sin embargo, estudios más recientes con las formulaciones que
contienen gestodeno (no disponible en los Estados Unidos) o desogestrel han
mostrado una casi multiplicado por siete el riesgo de trombosis en
comparación con las no usuarias de anticonceptivos orales combinados.
Sesgo e ING confound- en estos estudios no explican los hallazgos miologic
epide- consistentes de un mayor riesgo. La obesidad y el aumento de la edad
son factores que contribuyen de riesgo. La identifi- cación del factor V Leiden
mutación en 1993 intro- ducido otro factor de riesgo. En las mujeres
portadoras de la mutación y también usan AOC, el riesgo de tromboembolia
venosa se incrementa en un factor de 35 sobre el riesgo de línea de base para
las mujeres que no portan la mutación y no usan anticonceptivos orales
combinados. El mejor enfoque para identificar a las mujeres con mayor riesgo
de tromboembolismo venoso antes de tomar anticonceptivos orales
combinados es objeto de controversia. el cribado universal para el factor V
Leiden mutación no es rentable. Por otra parte, los antecedentes familiares de
la enfermedad tromboembólica venosa tiene una sensibilidad insatisfactoria y
valor predictivo positivo para los transportistas fying identidades de otros
defectos comunes.
El riesgo de accidente cerebrovascular trombótico o isquémico entre los
usuarios de los AOC parece ser relativamente baja. No hay evidencia de que
el tipo de influencias progestina riesgo o la mortalidad se asocia a los ictus
isquémico. El riesgo de Stoke isquémica parece ser directamente proporcional
a la dosis de estrógeno, pero incluso las preparaciones de baja de estrógeno
nuevas transmitir un ligero aumento del riesgo para los usuarios en
comparación con las no usuarias. la hipertensión, el tabaquismo, y los dolores
de cabeza de migraña inter actúan con el uso de AOC para aumentar
sustancialmente el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico. El riesgo
de accidente cerebrovascular hemorrágico en mujeres jóvenes es baja y no se
incrementa por el uso de anticonceptivos orales combinados en ausencia de
factores de riesgo. Los principales factores de riesgo son la hipertensión y el
tabaquismo. Antecedentes de migraña sin signos neurológicos focales no es
una contraindicación para la anticoncepción hormonal.
El uso actual de anticonceptivos orales combinados se asocia con un
aumento del riesgo de infarto agudo de miocardio en mujeres con conocidos
factores de riesgo cardiovascular (diabetes, tabaquismo, hipertensión) y entre
los que no han sido controlados eficazmente por factores de riesgo, en
particular para la hipertensión. No hay ningún aumento del riesgo de infarto
agudo de miocardio con el aumento de la duración del uso o con uso previo
de AOC.
En 1990, se revisaron más de 20 estudios que evaluaron los cambios
en el metabolismo de carbohidratos asociado con 6 o más meses de uso
de AOC de dosis baja. Se concluyó que la mayoría de los estudios
demostraron una baja

grado de alteraciones en el metabolismo de hidratos de carbono, que la
mayoría de los cambios observados no fueron estadísticamente significativos,
y que la relevancia clínica de estas mínimas diferencias estadísticamente
significativas era poco probable.
Muchos estudios epidemiológicos han revelado un aumento del riesgo
de cáncer de mama entre las usuarias de AOC. Para los usuarios actuales
de AOC, el riesgo relativo de cáncer de mama en comparación con las no
usuarias es de 1.24. Este pequeño riesgo per- siste durante 10 años, pero
desaparece esencialmente después de este período de tiempo. Aunque el
riesgo de cáncer de mama se incrementa ligeramente en las usuarias de
AOC, la enfermedad tiende a ser localizado. El patrón de desaparición del
riesgo después de 10 años, junto con la tendencia a la enfermedad
localizada sugiere que el efecto global puede representar el sesgo de
detección o tal vez un efecto promocional. Un pobla- ción basada en
casos y controles estudio que incluyó a más de 8000 mujeres de riesgo de
cáncer de mama en usuarias de anticonceptivos orales combinados
evaluados más adelante en la vida cuando el riesgo de cáncer es mayor.
Los resultados de este estudio, publicado en 2002, mostró que entre las
mujeres de 35-64 años,
Beneficios para la salud no anticonceptivos
La mayoría de los estudios que evalúan la relación entre AOC y cáncer de
ovario han demostrado un efecto protector para los anticonceptivos orales.
Parece que hay una disminución global de riesgo de 40-80% entre los
usuarios, la pro- tección a partir del 1 año después de su uso inicial, y una
disminución del 10-12% en el riesgo anual para cada año de uso. Protección
persiste durante 15-20 años después de la interrupción. Los mecanismos por
los que los AOC pueden producir estos efectos pro- tectora incluyen la
supresión de la ovulación y la supresión de las gonadotropinas.
El uso de anticonceptivos orales combinados transmite protección contra
el cáncer de prueba endome- también. La reducción del riesgo de hasta el
50% comienza el 1 año después de la iniciación, y persiste durante hasta 20
años después de los AOC se interrumpieron. El mecanismo de acción es
probable reducción en la actividad mitótica de las células del endometrio
debido a los efectos progestacionales.
Varios estudios epidemiológicos demuestran que el uso de
anticonceptivos orales combinados se reducirá el riesgo de salpingitis por 50-
80% en comparación con el riesgo para mujeres que no usan la
anticoncepción o que utilice un método de barrera. No hay un efecto protector
frente a la adquisición de enfermedades de transmisión sexual (ETS) del tracto
genital inferior. Los mecanismos pretendidos para la protección incluyen pro-
engrosamiento gestin inducida del moco cervical, de manera que el ascenso
de bacterias se inhibe, y una disminución en el flujo menstrual, lo que resulta
en el flujo de menos retrógrada a los tubos Pian fallo-. Otros beneficios no
anticonceptivos de los AOC incluyen incidencia de la enfermedad benigna de
la mama, el alivio disminuyeron de trastornos menstruales (dismenorrea y
menorragia), reducción del riesgo de los leiomiomas uterinos, la protección
contra los quistes ováricos, reducción del acné,
La Anticoncepción / 175
mejora en la densidad mineral del hueso, y un menor riesgo de cáncer
colorrectal.
Burkman RT: Anticonceptivos orales: Estado actual. Clin Obstet gy-
Necol 2001; 44: 62. [PMID: 11219247] Hatcher RA et al: Tecnología
anticonceptiva, 18ª ed. Medios ardiente,
2004.
Anticonceptivo transdérmico SISTEMA
Un parche transdérmico anticonceptivo que contiene gestromin norel-, el
metabolito activo de norgestimato y etinil estradiol es comercializado por
Ortho-McNeil con el nombre comercial Ortho Evra. El sistema está diseñado
para proporcionar 150 mcg de norelgestromina y 20 mcg de estradiol nyl ethi-
diaria directamente a la circulación periférica. El régimen de tratamiento para
cada ciclo es tres parches consecutivos tivos de 7 días (21 días) seguido por
una semana libre de parche de manera que se puede producir hemorragia de
privación. El parche se puede aplicar a uno de los cuatro sitios en el cuerpo de
una mujer: abdomen, glúteos, parte superior externa del brazo, o en el torso
(excluyendo ing los senos).
La eficacia de Ortho Evra es comparable a la de AOC. El cumplimiento del
parche es mucho mayor que con los AOC, lo que puede resultar en un menor
número de embarazos en general. Sin embargo, el embarazo es más probable
que ocurra en las mujeres que pesan más de 198 libras (89,8 kg). La aparición
de sangrado, manchado y sensibilidad en las mamas son ligeramente
superiores a Ortho Evra que para los anticonceptivos orales combinados en
los dos primeros ciclos, pero no hay diferencia en los ciclos posteriores.
Amenorrea se produce en sólo el 0,1% de los usuarios de parches. reacciones
en el lugar patch- ocurren en el 2-3% de las mujeres.
La iniciación de la utilización del parche es similar al inicio del uso de
COC. Las mujeres se aplican el primer parche en el día 1 de su ciclo
menstrual. Otra opción es aplicar el primer parche en el domingo después de
que comience su menstruación. Esto se convierte en su día de cambio de
parche. Posteriormente, cambian los parches en el mismo día de la semana.
Después de tres ciclos que tienen una semana libre de parche durante el cual
pueden esperar que sus menstruaciones. Un anticonceptivo de respaldo se
debe utilizar durante los primeros 7 días de uso.
En noviembre de 2005, la tración de Alimentos y Medicamentos
Administración- (FDA) ha aprobado actualiza etiquetado para el parche Ortho
Evra para advertir a los proveedores de atención de salud y los pacientes que
este producto expone a las mujeres con los niveles más altos de estrógeno
que la mayoría de las píldoras anticonceptivas. concentración media en el
estado estacionario para etinil estradiol es de aproximadamente 60% mayor en
las mujeres que utilizan Ortho Evra en comparación con las mujeres que usan
un con- anticonceptivo oral TaiNing 35 mcg de etinil estradiol. En contraste, las
concentraciones máximas de etinil estradiol son aproximadamente 25% menor
en mujeres que utilizan Ortho Evra. En general, el aumento de la exposición a
estrógenos puede aumentar el riesgo de coágulos de sangre. Los riesgos
potenciales relacionados con el aumento de la exposición a los estrógenos con
el parche debe ser equilibrado
176 / CAPÍTULO 16
contra el riesgo de embarazo si los pacientes tienen dificultad para seguir
el régimen diario asociado con píldoras anticonceptivas típicas.
Burkman RT: El sistema anticonceptivo transdérmico. Am J Obstet
Gynecol 2004; 190: S49. [PMID: 15105798]
Sistema de anillo intravaginal
El anillo anticonceptivo vaginal (NuvaRing; Organon, Inc) fue aprobado por la
FDA en octubre de 2001. Se trata de un anillo flexible, transparente hecho de
copolímeros de etileno tate vinylace-, la entrega de un promedio de 120 mcg
de etonogestrel y 15 mcg de etinil estradiol per día. Una mujer inserta el
NuvaRing a sí misma, lo lleva durante 3 semanas, a continuación, elimina y
desecha el dispositivo. Después de una semana sin anillo, durante el cual se
produce la hemorragia por deprivación, se inserta un nuevo anillo. Pequeños
estudios han demostrado que el anillo se puede utilizar durante períodos
prolongados (6 o 12 semanas de uso continuo) sin un aumento en las tasas
de embarazo. Sin embargo, hay un aumento en el sangrado irregu- lar con
los regímenes de uso prolongado. En raras ocasiones, el anillo vaginal puede
deslizarse fuera de la vagina si no se ha insertado correctamente o mientras
se quita un tampón, mover el vientre, el esfuerzo, o con estreñimiento severo.
Si el anillo ha estado fuera de la vagina durante más de 3 horas, se puede
producir ovulación. Los pacientes pueden ser aconsejados para comprobar la
posición del anillo vaginal antes y después del coito.
Las concentraciones séricas máximas de etonogestrel y estradiol nyl ethi-
se producen alrededor de 1 semana después de la inserción y son 60-70%
más bajos que las concentraciones máximas producidas por AOC estándar. El
fabricante recomienda usar un método anticonceptivo de respaldo los
primeros 7 días de uso si no se cambia de otro anticonceptivo hormonal. El
anillo vaginal evita el embarazo por el mismo mecanismo que los AOC. Las
tasas de embarazo para los usuarios del anillo son entre uno y dos por cada
100 mujeres-años de uso.
Los efectos secundarios del anillo son similares a los de las píldoras de
COC con el efecto adverso principal está interrumpida sangrado. La aparición
de sangrado o manchado se produce en 2.6 a 11.7% de los ciclos y la
ausencia de hemorragia de privación se produce en 0.6-
3,8% de los ciclos. Menos del 12% de las mujeres experimentan incomodidad
o malestar informado por parte de sus parejas con el anillo. Su uso está
asociado con un aumento de las secreciones vaginales, que es el resultado
de ambos efectos hormonales y mecánicas. Veintitrés por ciento de los
usuarios informó carga dis- vaginal; sin embargo, la flora vaginal normal
parece ser mantenido. El anillo no está asociado con cualquiera de los efectos
adversos citológicas o colonización bacteriológica del canal vaginal. Las
contraindicaciones para el uso del anillo vaginal son similares a los de los
AOC. Además, el anillo no puede ser una elección apropiada para mujeres
con condiciones que hacen que la vagina más susceptible a la irritación o que
hacen expulsión del anillo más probable que ocurra, como la estenosis
vaginal, prolapso cervical, cistocele, rectocele o.
Johansson ED, Sitruk-Ware R: sistemas de administración de Nuevo en contracepción
ción: Los anillos vaginales. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: S54. [PMID:
15105799]
Miller L et al: regímenes del anillo vaginal anticonceptivo Extended:
Un ensayo aleatorio. Gynecol Obstet 2005; 106: 473. [PMID: 16135576]
Píldora de sólo progestina
Los anticonceptivos orales sólo de progestina (POP), a veces llamada la
“minipíldora”, no se utilizan ampliamente en los Estados Unidos. Su uso tiende
a concentrarse en laciones pobla- seleccione las mujeres, sobre todo en
periodo de lactancia y aquellos con contraindicaciones a los estrógenos. Dos
formulaciones de COP están disponibles, uno norgestrel que contiene, el otro
con noretindrona. COP parecen prevenir ción concepción través de varios
mecanismos, incluyendo la supresión de la ovulación, el engrosamiento del
moco cervical, alteración del endometrio, y la inhibición del transporte de
trompas. cacia efi- de COP requiere la administración consistente. Las píldoras
deben tomarse a la misma hora todos los días sin interrupción (es decir, no
exento de hormonas semana). Si una píldora se toma más de 3 horas de
retraso, un método de copia de seguridad de ción contracepción debe
utilizarse para las próximas 48 horas. No hay un aumento en el riesgo de
eventos tromboembólicos se ha informado de los COP. La Organización
Mundial de la Salud ha considerado que este método anticonceptivo que sea
aceptable para su uso en mujeres con antecedentes de trombosis venosa,
embolia pulmonar, diabetes, obesidad o hipertensión. enfermedad vascular ya
no se considera una contraindicación para su uso. Los efectos secundarios
más comunes de los contaminantes orgánicos persistentes son la interrupción
del ciclo menstrual y sangrado por disrupción. Otros efectos secundarios
comunes incluyen dolor de cabeza, sensibilidad en los senos, náuseas y
mareos. En general, el uso de POP protege contra el embarazo ectópico
mediante la reducción de las posibilidades de concepción. Si los usuarios POP
quedan embarazadas, un promedio de 6-10% de los embarazos son
extrauterino, una tasa más alta que en mujeres que no usan anticonceptivos.
Por lo tanto los usuarios POP deben ser conscientes de los síntomas de un
embarazo ectópico.
Los anticonceptivos inyectables
Anticonceptivos inyectables de acción prolongada ofrece a los usuarios niente
conve-, seguro y anticonceptivos reversibles tan efectiva como la esterilización
quirúrgicas delicadas. Depo-Provera (acetato de medroxiprogesterona depot;
DMPA), una formulación de sólo progestina 3-meses, contiene 150 mg de
acetato de medroxiprogesterona por ción inyecciones. Se administra por
inyección intramuscular profunda en el glúteo o deltoides músculo.
Depo-Provera SubQ 104 es una nueva formulación de acetato de
medroxiprogesterona que los pacientes pueden aprender a auto-administrarse
por vía subcutánea cuatro veces al año. La autoadministración facilita el
acceso a los anticonceptivos inyectables para muchas mujeres, lo que elimina
la necesidad de una visita al consultorio. Además de la anticoncepción,
Depo-Provera SubQ también está indicado para el tratamiento del dolor
asociado con la endometriosis. Lunelle, un inject- mensual

capaces de estrógeno y progestina anticonceptivos, se introdujo en
2000. Su uso se asoció con la retirada periódica bleed- ing y un rápido
retorno a la fertilidad, pero en 2003 el fabri- cante elegido para interrumpir la
disponibilidad.
Depo-Provera actúa principalmente mediante la inhibición ción ovula-.
Con el uso típico, la tasa de fracaso de DMPA es 0,3 por 100 años-mujer,
que es comparable a la de los implantes de levonorgestrel, dispositivos
intrauterinos (DIU de cobre), o la esterilización quirúrgica. Ni las variaciones
en el peso ni el uso de medicaciones concurrentes se ha observado para
alterar la eficacia, aparentemente debido a los altos niveles lating circu- de
progestina.
La primera inyección de DMPA debe administrarse dentro de los 5 días
siguientes a la aparición de la menstruación o dentro de los 5 días de un
aborto en el primer trimestre. Si una mujer es post-parto y la lactancia, el
fármaco no debe administrarse hasta por lo menos 6 semanas después del
parto. Cuando se cambia de AOC, la primera inyección se puede administrar
en cualquier momento mientras se toman las píldoras activas o dentro de 7
días de tomar la última píldora activa. Repetir las inyecciones de DMPA deben
administrarse cada 12 semanas. Si un paciente se presenta a las 13 semanas
o más tarde, el fabricante recomienda excluir el embarazo antes de la
administración de una inyección.
El uso de DMPA no tiene un impacto permanente sobre la fertilidad; Sin
embargo, el retorno de la fertilidad puede retrasarse después del cese de su
uso. El cincuenta por ciento de las mujeres que abandonan el DMPA quedar
embarazadas se han concebido dentro de los 10 meses siguientes a la última
inyección. En una pequeña proporción de mujeres que la fertilidad no se
restableció hasta 18 meses después de la última inyección.
cambios en la menstruación son los efectos secundarios más comunes
reportados por los usuarios de DMPA. Después de 1 año de uso,
Aproximadamente el 75% de las mujeres que recibieron DMPA informe
amenorrea, y el resto de informes sangrado irregular o manchado. Algunas
mujeres, especialmente los adolescentes, ver amenorrea como un beneficio
potencial de uso. Las mujeres que expresan su preocupación sobre este
efecto secundario pueden estar seguros de que la amenorrea no es
perjudicial. Los pacientes con hemorragia persistente o manchado deben ser
evaluados para neoplasias del tracto genital y la infección en su caso. Si se
excluyen estas condi- ciones y los síntomas son molestos para el paciente, un
ensayo de 1-3 meses de estrógenos en dosis bajas puede ser considerado.
Las opciones incluyen conjugados Estro- equino gen (0,625, 1,25, o 2,5 mg),
etinilestradiol (20 mcg), o un COC. reinyección temprana (por ejemplo, cada
8-10 semanas) no parece disminuir el sangrado.
Otros efectos secundarios atribuidos a DMPA incluyen cambios de peso,
cambios de humor, disminución de la libido, y dolores de cabeza. Debido a
preocupaciones con respecto a la disminución de la densidad mineral ósea
después de un uso prolongado, el fabricante Mends ya no ciones utilizan
durante más de 2 años. De modo tranquilizador, los resultados de varios
estudios indican una recuperación casi completa de la densidad mineral ósea
2 años después de la interrupción. Muchos médicos recomiendan que los
usuarios toman CIUM cal- suplementario y vitamina D. DMPA puede ser
utilizado con seguridad por el ERS smok- 35 años o más, y por otras mujeres
en mayor riesgo de eventos arterial o venosa. El uso de DMPA no ha sido
La Anticoncepción / 177
asociado con alteraciones clínicamente significativas en la función hepática.
Kaunitz AM: Anticonceptivos inyectables de acción prolongada. Clin Obstet
Gynecol 2001; 44: 73. [PMID: 11219248]
Los dispositivos intrauterinos
En todo el mundo, la forma más común de anticoncepción reversible es
el DIU, utilizado por casi 100 millones de mujeres. Relativamente pocas
mujeres en los Estados Unidos utilizan el DIU, aunque los que sí
expresan un alto grado de satisfacción. Actualmente dos DIU son vendi-
das para su uso en los Estados Unidos. El DIU más común usado es el
de cobre-T 380A (ParaGard), hecho de polietileno con el cobre de
alambre fino enrollado alrededor del vástago y cobre en las mangas de
cada brazo horizontal. Está aprobado para 10 años de uso. El DIU
levonorgestrel (Mirena) tiene un marco de polietileno que libera 20 mcg
de levonorgestrel por día durante el tiempo de 5 años. Ambos DIU son
visibles en las radiografías.
La acción anticonceptiva de los DIU es probablemente el resultado de
una combinación de factores. El DIU induce una reacción de cuerpo extraño
inflamatoria dentro del útero que causa la liberación de prostaglandinas. Este
informe de resultados en la actividad uterina alterada, inhiben la motilidad
tubárica, y un efecto tóxico directo sobre los espermatozoides. El cobre
presente en el ParaGard mejora los efectos anticonceptivos en transporte ing
inhibit- de óvulo y el esperma. Los DIU que contienen una progestina
producen un efecto similar y, además, espesan el moco cervical y suprimen
la ovulación. Los DIU no son abortivos; que impiden la concepción. El DIU es
uno de los métodos más eficaces de anticoncepción reversible disponibles.
Entre las mujeres que utilizan el DIU perfectamente (comprobación de
cadenas con regularidad para detectar la expulsión), la probabilidad de
embarazo en el primer año de uso es de 0,6% para el ParaGard y 0,1% para
Mirena. La actividad progestacional del DIU de levonorgestrel se traduce en
beneficios no anticonceptivos. Mejora la menorragia, y las primeras
investigaciones indican que probablemente se beneficiará mujeres con
endometriosis, adenomiosis, y fibromas.
La detección es crítica para identificar mujeres con riesgo de
complicaciones asociadas con el DIU. El objetivo principal de la selección de
pacientes es evitar la inserción de un DIU en un paciente que tiene una ETS o
está en alto riesgo de exposición a uno. Las mujeres que tienen más de una
pareja sexual o cuya pareja tiene otras parejas sexuales se encuentran en alto
riesgo de contraer una ETS y son más propensos a desarrollar la enfermedad
inflamatoria pélvica (EIP) si utilizan un DIU en lugar de otro tipo de barrera o
los métodos hormonales de control de la natalidad . El riesgo de desarrollar
EPI asociada con el uso del DIU está relacionada con la inserción del DIU y la
posterior exposi- ción a enfermedades de transmisión sexual. El mayor riesgo
de PID se produce durante las primeras semanas después de la inserción,
posiblemente debido a la contaminación de la cavidad endometrial en el
momento de la inserción. El uso de antibióticos profilácticos en el
178 / CAPÍTULO 16
momento de la inserción del DIU no se ha demostrado que disminuye el riesgo
de EPI. La preocupación por el riesgo potencial de la infertilidad tubárica PID y
posterior ha llevado a la recomenda- ción de que no se colocarán en las
mujeres que nunca han estado embarazadas. Sin embargo, un estudio de
control de casos de más de 1.800 mujeres mostró que el DIU puede ser
utilizado con seguridad en mujeres nulíparas seleccionados apropiadamente
sin mayor riesgo de infertilidad tubal.
Los efectos secundarios más comunes reportados por los usuarios de DIU
son calambres y sangrado. Estos síntomas pueden ser min- imized con el uso
de un fármaco anti-inflamatorio no esteroide. Sin embargo, si los síntomas son
persistentes o graves, el paciente debe ser evaluado para la infección o
perforación. Los pacientes pueden estar seguros de que la cantidad de
sangrado y los calambres por lo general disminuye con el tiempo.
La expulsión se produce en el 2-10% de las mujeres en el primer año
de uso, con la mayoría de las expulsiones se producen en los primeros 3
meses. Nuliparidad, cantidad anormal de flujo menstrual y la dismenorrea
severa son factores de riesgo para la expulsión. Además, la tasa de
expulsión puede ser mayor cuando se inserta el DIU en el momento de la
menstruación. El embarazo puede ser el primer signo de la expulsión. Por
lo tanto, los pacientes deben ser enseñados para comprobar si los hilos
del DIU después de cada ciclo menstrual. Si se produce un embarazo con
un DIU colocado, el DIU debe retirarse tan pronto como sea posible. En
presencia de un DIU 50-60% de los embarazos abortar espontáneamente.
El riesgo se reduce a 20% cuando se retira el DIU. ción abortos sépticos
es 26 veces más común en las mujeres con un DIU. El DIU T de cobre
protege contra el embarazo ectópico,
La gestión de Actinomyces descubiertos en rutinario frotis de
Papanicolaou (Pap) es una de las áreas más controvertidas en la literatura
DIU. Este hallazgo en la citología cervi- cal es más común en las usuarias
de DIU que en otras mujeres. Existe la preocupación de que actinomices
WAS asocia- dos con PID relacionados con el DIU. Sin embargo, esta
relación ha sido cuestionada. Si se detecta Actinomyces en frotis de
Papanicolaou y el paciente tiene signos o síntomas de PID, el DIU se debe
quitar inmediatamente y el paciente tratado con doxiciclina. Si el paciente
está asintomático, no se recomienda el tratamiento con antibióticos y la
prueba de Papanicolaou se repite en 1 año.
Kaunitz AM: Más allá de la píldora: Nuevos datos y opciones en hormonal y
anticonceptivo intrauterino. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 998. [PMID:
15846172]
anticonceptivos de barrera
El uso del preservativo, tanto en la primera relación y en la actualidad, se ha
incrementado notablemente desde la década de 1970, con más de nueve
millones de mujeres en los Estados Unidos informa, el uso de condones para
la anticoncepción o protección contra enfermedades de transmisión sexual.
Los condones son baratos, fáciles de usar y disponible sin una prescripción
ción. Hasta finales de la década de 1990, la mayoría disponible en el mercado
preservativos se fabrican a partir de látex. Ahora, los condones thane polyure-
también están disponibles para Los individuos sensibles al látex. A pesar de
que los condones de poliuretano y látex ofrecen protección contra simi- lar las
tasas de embarazo, rotura y deslizamiento parece ser mayor con el
preservativo de poliuretano. condones de membrana natural (hecho de
intestino de oveja) también están disponibles; sin embargo, no ofrecen el
mismo grado de protección contra las ETS. Dado que las parejas varían
ampliamente en su capacidad de utilizar los condones consistente y correcta-
mente, la tasa de fracaso también varía. El porcentaje de mujeres que
experimentan un embarazo no deseado dentro del primer año de uso rangos
del 3% con uso perfecto al 14% con el uso normalmente, un cal. Mujeres que
dependen de los condones para la anticoncepción y la protección contra
enfermedades de transmisión sexual se les debe recordar que los lubricantes
a base de aceite reducen la integridad de un condón de látex y la rotura tate
faci-. Dado que los medicamentos vaginales (por ejemplo, para las infecciones
por hongos) a menudo contienen ingredientes a base de aceite, que pueden
dañar los condones de látex también.
Varios anticonceptivos de barrera vaginales están disponibles que son a
la vez fácil de usar y eficaz. La eficacia tiva contracepción de todos los
métodos de barrera depende de su uso correcto y consistente. El porcentaje
de mujeres que experimentan un embarazo no deseado dentro del primer
año de los rangos normales de utilización del 15% al ​32%.
El preservativo femenino es una funda de poliuretano blando, holgada con
dos anillos de poliuretano flexible en cada extremo. Un anillo se inserta en la
vagina y se encuentra adyacente al cuello uterino. El otro anillo permanece
fuera de la vagina, contra el perineo. Los espermatozoides se capturó dentro
del condón. La vaina está revestida en el interior con un lubricante a base de
silicona. El condón femenino está disponible sin receta médica y está diseñado
para ser utilizado una sola vez. Los condones femeninos y masculinos no
deben utilizarse juntos porque los dos preservativos pueden adherirse unas a
otras, haciendo que el deslizamiento y el desplazamiento. Con el uso correcto
y constante, el condón femenino puede disminuir la transmisión de
enfermedades de transmisión sexual, incluido el VIH / SIDA.
El diafragma es una copa de goma en forma de cúpula con un
borde flexible. Se inserta, con un espermicida, en la vagina antes del
coito. Una vez en posición, el diafragma dia- proporciona protección
anticonceptiva durante 6 horas. Si ha transcurrido un intervalo más
largo, se requiere la inserción de micide sper- adicional. Después del
coito el diafragma debe dejarse en su lugar durante 6 horas, pero no
más de 24 horas. El uso del diafragma se ha asociado con un mayor
riesgo de infecciones del tracto urinario (ITU). exposición espermicida
es un factor de riesgo importante para UTI (debido a alteraciones en
la flora vaginal), aunque es posible factores mecánicos en el uso del
diafragma también pueden contribuir al riesgo de infección del tracto
urinario. El uso del diafragma requiere una cita con un profesional de
la salud para la educación, la guarnición, y una receta.
La esponja anticonceptiva es una esponja de poliuretano pequeña, en
forma de almohada que contiene un espermicida. La esponja protege
hasta 12-24 horas, no importa cuán

muchas veces se produce el coito. Después del coito, la esponja debe
dejarse en su lugar durante al menos 6 horas antes de que se retira y
desecha. La esponja viene en un tamaño universal y no requiere receta
médica.
El dispositivo de barrera más reciente en el mercado es el escudo de Lea.
Es un plato elíptico reutilizable hecha de caucho de silicona de grado
médico-que se utiliza con espermicida. Tiene un bucle anterior para ayudar
con la eliminación y una válvula situada en el centro que permite el paso de
secreciones cervicales. Escudo de Lea ofrece varias ventajas sobre otras
barreras vaginales. Debido a que el dispositivo está hecho de silicona, la
alergia al látex y la reacción con medicamentos vaginales no son una
preocupación. El dispositivo viene en un solo tamaño, lo que simplifica el
proceso de adaptación, y se puede usar para un máximo de 48 horas. A
diferencia del diafragma, Escudo de Lea no requiere la aplicación de
espermicida adicional para actos repetidos de la relación sexual. Está
disponible sólo por prescripción.
Los espermicidas son un componente integral de varios de los
anticonceptivos de barrera. Nonoxinol-9, el agente químico activo en
espermicidas disponibles en los Estados Unidos, es un tensioactivo que
destruye la mem- brana célula de esperma. Se presenta en una variedad de
formulaciones, incluyendo gel, espuma, crema, película, supositorio, y la
tableta. uso espermicida puede disminuir la probabilidad de infectarse con una
enfermedad de transmisión sexual bacteriana hasta en un 25%. Las mujeres
con alto riesgo de contraer el VIH no deben usar productos que contienen
nonoxinol-9, ya que algunos estudios han demostrado que causa lesiones
vaginales, que luego podrían ser puntos de entrada para el VIH.
McNaught J, Jamieson MA: barrera y espermicidas anticonceptivos
en la adolescencia. Adolesc Med Clin 2005; 16: 495. [PMID: 16183536]
ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
Hay tres millones de embarazos no deseados y no deseados en los Estados
Unidos cada año, el 80% de los cuales ocurren en mujeres mayores de 19
años. Hasta la mitad de estos embarazos resultan de fallo del preservativo, se
perdió píldoras anticonceptivas o el uso incorrecto o inconsistente de
anticonceptivos de barrera. El uso óptimo de la anticoncepción de emergencia
podría reducir los embarazos no deseados en los Estados Unidos hasta en un
50%. anticoncepción de emergencia con-, disponibles como pastillas, píldoras
de AOC sólo de progestina, y el DIU T de cobre, son seguros y efectivos.
Cuando se toma según las instrucciones, píldoras anticonceptivas de
emergencia (PAE) pueden reducir el riesgo de embarazo en un 75-89%
después de un solo acto de relaciones sexuales sin protección, y un DIU de
cobre que contiene insertado dentro de los 5 días después del coito pueden
reducir el riesgo en un 99%.
La anticoncepción de emergencia es apropiado cuando no se usó la
anticoncepción o cuando la relación sexual fue desprotegida debido a
accidentes anticonceptivos. Debido a que la píldora hombre regi- implican
pocos datos acerca de las hormonas, las PAE son seguros. No se les ha
demostrado que aumenta el riesgo
La Anticoncepción / 179
de tromboembolismo venoso, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio,
o cualquier otro evento cardiovascular. Además, las PAE no interrumpirá un
embarazo implantado y no causa defectos de nacimiento. El mecanismo de
acción de las PAE no se entiende completamente, pero se cree que implica la
inhibición de la ovulación y la prevención de ización fertilizada, implantación, o
ambos. Las PAE no protegen contra las enfermedades de transmisión sexual.
El uso de anticonceptivos orales combinados para la anticoncepción de
emergencia se refiere fre- cuentemente como método Yuzpe. AOC
comercialmente disponibles que contienen etinilestradiol y norgestrel gestrel
levonor- o se pueden utilizar como ción contracepción de emergencia. Cada
uno de dos dosis separadas por 12 horas debe con- tienen al menos 100 mcg
de etinil estradiol y 0,5 mg de levonorgestrel o 1,0 mg de norgestrel (por
ejemplo, Lo / Ovral: 4 pastillas de color blanco por dosis). Cuando se utiliza
correctamente, el método de Yuzpe disminuye espera embarazos por 75%.
Más específicamente, 8 de cada 100 mujeres que tienen relaciones sexuales
unpro- tegido una vez durante la segunda o tercera semana de su ciclo
quedarán embarazadas; 2 de cada 100 quedan embarazadas si se utiliza el
método de Yuzpe. Los efectos adversos más comunes son las náuseas (50%)
y vómitos (20%). Antieméticos toman 30-60 minutos antes de cada dosis
ayuda a minimizar estos síntomas. Otros efectos secundarios incluyen
retrasan o sangrado menstrual temprano. Algunas mujeres también
experimentan una menstruación.
Cuando se utiliza para la anticoncepción de emergencia, la dosis
inicial de ECP sólo de progestina es 0,75 mg de levonorgestrel tomada
no más de 72 horas después del curso inter- sin protección y se repite
en 12 horas. Este régimen se mercadeables bajo el Plan nombre
comercial B. Si el Plan B no está disponible la dosis se puede formular
a partir comercialmente disponibles COP. La dosis inicial de Ovrette,
por ejemplo, es de 20 pastillas, que se repite 12 horas más tarde. El
régimen sólo de progestina puede ser algo más eficaz que el método
de Yuzpe, la prevención de 85% de los embarazos esperados en un
estudio. Además, la náusea se produce en menos del 25% de los
pacientes y los vómitos se reduce a aproximadamente 5% en mujeres
que toman el único régimen de progestina. Los ensayos recientes han
encontrado que el tratamiento es eficaz cuando se inicia hasta 5 días
después del coito sin protección y que una dosis única de 1.
Para evitar el embarazo, un DIU que contiene cobre se puede insertar
hasta 5 días después del curso inter- sin protección. El DIU es muy eficaz y
puede usarse para la anticoncepción a largo plazo. Un DIU no se recomienda
para cualquier persona en riesgo de enfermedades de transmisión sexual o un
embarazo ectópico, o si no se desea la anticoncepción a largo plazo. El DIU es
el método más eficaz de anticoncepción de emergencia, con tasas de fracaso
de menos de 1%.
La selección de pacientes para la anticoncepción de emergencia se
centra en identificar el tiempo, por supuesto, inter sin protección y la fecha del
último período menstrual normal. No existen contraindicaciones de
enfermedades preexistentes, y el uso involuntario en el embarazo no se ha
relacionado con
180 / CAPÍTULO 16
defectos de nacimiento. Tampoco se requiere una prueba de embarazo, ni un
examen pélvico, aunque el último puede ser hecho por otras razones (por
ejemplo, la detección de enfermedades de transmisión sexual). En contraste,
la inserción del DIU como anticonceptivo de emergencia es un procedimiento
basado en la oficina que requiere seling preventivas adecuadas y la detección
como para cualquier paciente que desee un DIU como método anticonceptivo.
Asesoramiento en cuanto a la disponibilidad de la anticoncepción de
emergencia puede ocurrir en cualquier momento que se discuten cuestiones
anticoncepción o planificación familiar. Es especialmente apropiado si el
paciente se basa en métodos de barrera o no tiene una forma regular de
anticoncepción. El asesoramiento puede ser reforzada cuando los pacientes
presentan contratiempos “” anticonceptivos de información que deben ser
discutidos incluyen la definición de la anticoncepción de emergencia con-,
indicaciones de uso, mecanismo de acción, la falta de protección contra
enfermedades de transmisión sexual, las instrucciones de uso, y el
seguimiento planes, incluyendo la anticoncepción en curso.
Academia Americana de Pediatría, Comité de Adolescencia: Emer-
la anticoncepción gencia. Pediatrics 2005; 116: 1026. [PMID: 16147972]
Trussell J et al: El papel de la anticoncepción de emergencia. Am J Obstet
Gynecol 2004; 190: S30. [PMID: 15105796]
IMPLANTES
Liberador de progestina implantes anticonceptivos proporcionar métodos
anticonceptivos altamente eficaz, conveniente. Dificultad con la inser- ción y
la eliminación del sistema de Norplant, en conjunción con las quejas de
sangrado irregular, impulsó el fabricante de cesar la comercialización del
producto. Un implante de varilla única (Implanon), que libera etonogestrel, es
más fácil de insertar y extraer que Norplant y está asocia- dos con menos
sangrado. Implanon fue aprobado por la FDA en julio de 2006 y es eficaz para
un máximo de 3 años. El fabricante, Organon, llevará a cabo un programa
nacional de formación clínica para capacitar a profesionales de la salud sobre
los procedimientos de inserción y extracción asociados con el dispositivo.
Sólo los profesionales de la salud capacitados a través de los programas
patrocinados por la compañía podrán pre escriba el medicamento para sus
pacientes.
Funk S et al: Seguridad y eficacia de Implanon, un implanto de una sola varilla
anticonceptivo capaz contiene etonogestrel. Anticoncepción 2005; 71: 319.
[PMID: 15854630]
Poblaciones especiales
Adolescentes
El embarazo en adolescentes sigue siendo un problema grave de salud
pública en los Estados Unidos. Casi 1 de cada 10 mujeres adolescentes
queda embarazada cada año, la mitad de los embarazos que terminan
en aborto. El enfoque ge- neral a la anticoncepción adolescente debe
centrarse en mantener el encuentro médico-paciente interactiva.
Las sugerencias incluyen evitar “sí / no”, mantener- ing clínico duración
de las intervenciones breves y específicas, y evitando la palabra
“debería”.
La abstinencia merece destacarse, especialmente en los jóvenes
adolescentes. El enfoque de asesoramiento debe ser “sabe cómo decir no” en
lugar de “sólo decir que no.” Ceptives orales contradicciones (AOC) y los
condones son los métodos anticonceptivos más comunes elegidos por los
adolescentes. Muchos los clínicos promueven el uso de ambos métodos
simultáneamente como un enfoque para prevenir el embarazo y enfermedades
de transmisión sexual. el uso de AOC está asociado con beneficios para la
salud que son especialmente importantes durante la adolescencia, incluido el
tratamiento para el acné y la irregularidad ciclo menstrual, disminución del
riesgo de PID y los quistes ováricos funcionales, y la disminución de
menorrhea disfunción. La preocupación principal adolescentes han ing CON
RESPECTO AOC es el desarrollo de efectos secundarios, especialmente el
aumento de peso. Pueden estar seguros de que muchos estudios han
demostrado que los AOC no causan aumento de peso. Otro problema que
puede contribuir a la resistencia de los adolescentes a buscar la
anticoncepción es el miedo de un examen pélvico. Contrariamente a la
creencia popular, un minación ejem- pélvico no es necesario cuando la
anticoncepción es lo recetaron, sobre todo si se va a retrasar el acceso de los
adolescentes sexualmente activos a la prevención del embarazo es necesario.
adoles- centes deben ser asesoradas sobre las píldoras omitidas y orientación
anticipada dado acerca de ING bleed- avance y la amenorrea. El parche
anticonceptivo puede ser una alternativa atractiva para algunos adolescentes
que encuentran culto cultad de tomar una píldora todos los días. adoles-
centes deben ser asesoradas sobre las píldoras omitidas y orientación
anticipada dado acerca de ING bleed- avance y la amenorrea. El parche
anticonceptivo puede ser una alternativa atractiva para algunos adolescentes que encuentra
DMPA (Depo-Provera) es en cierto modo un traceptive con- ideal para
adolescentes. El esquema de dosificación permite una flexibilidad y un
mantenimiento mínimo, y la tasa de fracaso es extremadamente bajo. Sin
embargo, preocupaciones con respecto a la pérdida ósea en usuarios a
largo plazo han llevado a la recomendación de que no se utilice se
extienden más allá de 2 años. Aunque los datos disponibles sobre los
adolescentes son escasos, indican que este grupo puede ser especialmente
vulnerables a la pérdida mineral ósea densi- dad. No se sabe si la pérdida
de hueso antes de achiev- densidad ósea máxima ing es recuperable, o en
qué medida las influencias de pérdida de riesgo futuro de fractura. Además,
los adolescentes son propensos a mostrar otros comportamientos de riesgo
para la pérdida de masa ósea, incluyendo la actividad sexual temprana,
fumar, consumo de alcohol y las malas elecciones de dieta.
anticonceptivos de barrera vaginales no son opciones ideales por varias
razones. Muchos adolescentes no están preparados para hacer frente a tan
íntimamente con sus propios cuerpos y no desean preparar con tanto cuidado
para cada episodio, por supuesto, inter. Sin embargo, estos métodos pueden
ser eficaces para los adolescentes educados, altamente motivados. El DIU no
es normalmente adecuado para los adolescentes, debido al riesgo de EPI en
esta población.
Una discusión sobre la anticoncepción de emergencia debe ser parte del
consejo de anticoncepción para todos los adolescentes. Para aumentar la
disponibilidad de la anticoncepción de emergencia,

los adolescentes pueden recibir una alimentación sustituible de las PAE para
tener en casa. Varios estudios realizados en adolescentes han demostrado
que el acceso directo a la anticoncepción de emergencia aumenta su tasa de
uso, pero no se traduce en el uso repetitivo. A pesar de la preocupación por el
uso indebido persiste, las mujeres que reciben una educación en este método
lo utilizan correcta- mente, y el uso incorrecto no suponen un riesgo para la
salud más allá de los embarazos no deseados.
Las mujeres en periodo de lactancia
amenorrea de la lactancia es un método altamente eficaz y temporal de la
anticoncepción. Sin embargo, para mantener una protección eficaz contra el
embarazo, otro método debe ser utilizado tan pronto como se reanude la
menstruación, la frecuencia o la duración de la lactancia materna se reduce,
se introducen la alimentación con biberón o REG suplementos alimenticios
Ular, o el niño llegue a los 6 meses de años. Otras opciones de
anticonceptivos para mujeres lactantes incluyen métodos de barrera, métodos
sólo de progestina, o un DIU. Algunos expertos recomiendan que las mujeres
en periodo de lactancia retrasar el uso de anticonceptivos de progestágeno
solo hasta las 6 semanas después del parto. Esta recomendación se basa en
una preocupación teórica de que la exposición neonatal temprano para exoge-
esteroides nous se debe evitar si es posible. La píldora combinada no es una
buena opción para las mujeres lactantes porque el estrógeno disminuye el
suministro de leche materna.
Las mujeres perimenopáusicas
Las mujeres mayores de 40 años de edad tienen la segunda proporción alta
est de embarazos no deseados, sólo superada por las niñas de 13-14 años de
edad. Aunque las mujeres todavía necesitan un método anticonceptivo eficaz
durante la perimenopausia, también es necesario abordar cuestiones tales
como la pérdida de masa ósea, irregularidad menstrual, y la inestabilidad
vasomotora. Los anticonceptivos orales ofrecen muchos beneficios para la
salud perimeno-, no fumadores
La Anticoncepción / 181
las mujeres pausal. Ellos se han encontrado para disminuir el riesgo de
fractura de cadera después de la menopausia, la regularización de la
menstruación en las mujeres con hemorragia uterina disfuncional, y disminuir
los síntomas vasomotores.
COP pueden ser usados ​por mujeres que tienen contraindicaciones a los
estrógenos. Sin embargo, los patrones de sangrado irregular pueden crear
problemas para las mujeres perimenopáusicas. Anor- mal sangrado que es
persistente, incluso si la exposición ho- anticonceptivos dinero de C es la
causa más probable, tendrá que ser evaluado. Otras opciones de
anticonceptivos incluyen condones, barreras vaginales, y los DIU.
Fisiológicamente, la menopausia es el ción cessa- permanente de la
menstruación como consecuencia de la terminación de la actividad folicular
ovárica. La determinación exacta de la aparición de la menopausia en una
mujer que está usando un método anticonceptivo hormonal puede ser
complicado. Muchos médicos miden el nivel de la hormona folículo-estimulante
(FSH) durante el intervalo libre de píldora para diagnosticar la menopausia. Sin
embargo, debido a la supresión de la ovulación puede variar de mes a mes, un
solo valor de FSH es poco fiable. Además, en las mujeres que usan
anticonceptivos orales combinados, los niveles de FSH pueden ser
presionados SUP- incluso a los siete días sin píldoras. Dado que muchas
mujeres no se conviertan en la menopausia hasta su mediados de los años 50,
y teniendo en cuenta la limitada utilidad de las pruebas de FSH, un enfoque
para la gestión de esta transición evita pruebas de FSH por completo: las
mujeres seguir utilizando sus AOC hasta los 55 años, momento en el que se
puede dis - continuar el uso.
Brown RT, Braverman PK, eds: Adolesc Med Clin 2005; 16 (3).
[Tema entero dedicado a la anticoncepción y adolescentes.] Davis AR, Teal SB:
Controversias en contradicción hormonal adolescente
cepción. Gynecol Clin North Am 2003; 30: 391. [PMID: 12836727]
Kaunitz AM: Uso de anticonceptivos orales en la perimenopausia. Am J Ob-
STET Gynecol 2001; 185: S32. [PMID: 11521120]
 Adulto Disfunción Sexual
Charles W. Mackett III, MD, Margaret RH Nusbaum, DO, MPH, y TA Miller, MD
Bases para el diagnóstico
• Alteración en uno o más aspectos del ciclo de respuesta
sexual.
• Porque suele ser multifactorial, asociada a condiciones
médicas, terapias y estilo de vida.
Consideraciones Generales
La disfunción sexual es una perturbación en uno o más de los
aspectos del ciclo de respuesta sexual. Es un pro- blema común que
puede ser el resultado de las dificultades de comunicación,
malentendidos, y los efectos secundarios del tratamiento médico o
quirúrgico, así como problemas de salud subyacentes. Debido a las
dificultades sexuales ocurren a menudo como una respuesta al estrés,
fatiga o dificultades interpersonales, abordar la salud sexual requiere
una vista ampliada de la sexualidad, que enfatiza el la importancia de
la comprensión de los individuos en el contexto de sus vidas y la
definición de la salud sexual en entornos físicos, intelectuales,
aspectos emocionales, interpersonales Ambiental de los, culturales y
espirituales de sus vidas y de su orientación sexual. Los médicos de
familia están idealmente situa- ated para atender las necesidades de
salud sexual de hombres y mujeres,
La disfunción sexual es muy común. Un estudio de adultos jóvenes y de
mediana edad encontró que el 31% de los hombres y el 43% de las mujeres
en la población en general reportaron algún tipo y grado de disfunción sexual.
La prevalencia de las preocupaciones y dificultades sexuales es aún mayor en
las poblaciones clínicas.
El reconocimiento de la disfunción sexual es importante si el tratamiento
específico disponible o deseado. ción disfunción sexual puede ser la
manifestación inicial de la enfermedad subyacente significativa o proporcionar
un marcador de la progresión de la enfermedad y la gravedad. Debe ser una
consideración en la gestión de una serie de condiciones médicas crónicas.
La disfunción sexual se correlaciona positivamente con baja satisfacción
de la relación física y emocional, así como un bajo felicidad general. A pesar
de ello, sólo el 10% de los hombres
182
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17
y el 20% de las mujeres con disfunción sexual buscan atención médica para
sus problemas sexuales. La clave para la identificación ción de los trastornos
de la función sexual es para el proveedor para obtener información sobre su
presencia. Una discusión de la salud sexual puede iniciarse en una variedad
de maneras. material educativo o formas de detección auto-administrados,
situado en la zona de espera o las salas de examen, envían el mensaje de que
la salud sexual es un tema importante que es dis- cussed en el consultorio del
médico. Tabla 17-1 enumera varios cuestionarios que se pueden incorporar en
encuestas a los pacientes istradas auto-nistración de las prácticas de oficina.
Historia sexual puede ser incluido como parte de la historia social,
como parte de la revisión de los sistemas en los sistemas tourinary
geni-, o de cualquier manera parece más apropiado para el clínico. Hay
muchas otras oportunidades para llevar una discusión de la salud
sexual en el encuentro clínico, como se indica en la Tabla 17-2.
ansiedad médico práctico puede reducirse pidiendo al paciente el
permiso antes de tomar la historia sexual.
Una vez que la historia confirma la existencia de dificultades
sexuales, obtener una descripción lo más clara posible de los siguientes
elementos: el aspecto del ciclo de respuesta sexual más involucrados, el
inicio, la progresión, y cualesquiera problemas médicos asociados.
Pidiendo al paciente lo que él o ella cree que es la causa puede ayudar al
médico a identificar posibles relaciones, la salud y etiologías iatrogénicas.
Pidiendo al paciente lo que él o ella ha tratado de hacer para resolver los
problemas y aclarar las expectativas del paciente para la resolución
puede ayudar a Tate faci- un enfoque terapéutico apropiado. La
participación del socio en tanto la identificación como manage- ment
posterior puede ser muy valiosa.
La disfunción sexual se asocia con muchos factores, incluyendo las
condiciones y tratamientos médicos y opciones de estilo de vida (Tabla
17-3). En algunos casos la condición médica subyacente puede ser la
causa de la disfunción sexual (por ejemplo, enfermedad vascular arterial
causando disfunción eréctil). En otros casos, la disfunción sexual contribuye
a la condición asociada (por ejemplo, la disfunción eréctil conduce a la
pérdida de la autoestima y depresión). Las dificultades sexuales pueden
comenzar con un aspecto del ciclo de respuesta sexual y posteriormente
afectar a otros aspectos; por ejemplo, las dificultades de excitación pueden
llevar a la depresión, que a su vez puede afectar negativamente al interés
sexo UAL.
 ADULTO disfunción sexual / 183

Tabla 17-1. cuestionarios de evaluación de la salud Tabla 17-3. Los factores asociados a la disfunción sexual.
sexual.

Cuestionario de Salud Sexual para hombres (SHIM) Índice Envejecimiento de la

Internacional de Función Eréctil (IIEF) Organización Mundial de la enfermedad crónica
Salud (OMS) Intensidad Puntuación deficiencia de andrógenos en el La diabetes mellitus trastornos
envejecimiento masculino (ADAM) Índice de Función Sexual del corazón Hipertensión
Femenina (FSFI) Escala de la energía sexual enfermedad de lípidos
Insuficiencia renal
Breve Inventario Índice de Función Sexual (BISF-W) Los cambios en el anormalidades endocrinas La
Cuestionario de Funcionamiento Sexual (CSFQ) enfermedad vascular

La hiperprolactinemia
Nusbaum MR, Hamilton CD: La investigación proactiva la salud sexual. hipogonadismo hipo /
Am Fam Physician 2002; 66: 1705. [PMID: 12449269]
hipertiroidismo El estilo de vida

Los trastornos de deseo El consumo de cigarrillos

abuso crónico de alcohol causas
Consideraciones generales neurogénicas
lesión de la médula
Dificultades con el deseo sexual son la preocupación sexual más común. Más
espinal La esclerosis
del 33% de las mujeres y el 16% de los hombres en el informe general de la
múltiple disco herniado
población que experimentan un período prolongado de falta de interés sexual.
pene lesión / enfermedad
Otros caimanes tigaciones han reportado tasas de prevalencia de hasta el
placas Peyronie priapismo
87% en poblaciones específicas. Las mujeres que eran más jóvenes, la SEPA
agentes farmacológicos
valorados, negro, menos educados, y de menor socioeconómica
problemas psicológicos

Tabla 17-2. la investigación de la salud sexual.
Revisión de los sistemas o la historia social
¿Qué preocupaciones sexuales tiene usted?
¿Ha habido algún cambio en su (o pareja) deseo sexual o la frecuencia
de la actividad sexual?
¿Está satisfecho con su (o pareja) presentes funcionamiento sexual?
¿Hay algo acerca de su actividad sexual (como individuos o como una
pareja) que usted (o su pareja) le gustaría cambiar?
El asesoramiento sobre el estilo de vida saludable (tabaco o el alcohol
cesación, programa de ejercicio, reducción de peso) Hablar de efectividad y
efectos secundarios de los medicamentos preguntar antes y después del evento o
procedimientos médicos probables
a afectar la función sexual (infarto de miocardio, cirugía de próstata)
Preguntar cuando no se trata de ser o ha sido un ciclo de vida
cambiar como el embarazo, nuevo bebé, adolescente, niños salir de la
casa, la jubilación, la menopausia, el “descubrimiento” de abusos en el
pasado
Depresión
Ansiedad Social
subraya trauma /
lesión
trauma pélvico radiación
pélvica / cirugía
estado informó las tasas más altas. Entre los hombres, los mismos datos
demográficos, así como el aumento de la edad se asociaron con las tasas más
altas.
Clasificación
Disminución del deseo sexual puede estar relacionado con la disminución o
pérdida de interés o aversión a la interacción sexual con uno mismo oa
otros, o ambos. Puede ser de por vida (primaria) o adquirida (secundaria),
generalizada o situacional en ocurrencia. aversión sexual se caracteriza por
la aversión persistente o extrema a, y la evitación de la actividad sexual. La
separación de estas dificultades puede ser difícil o imposi- ble. Por ejemplo,
un paciente que ha sufrido un trauma sexual puede tener dificultades con
socios posteriores y, finalmente, desarrollar una aversión a la actividad
sexual.

Fuentes: Nusbaum MRH: Salud sexual. Academia Americana de Médicos de Familia,

2001; Nusbaum MR, Hamilton C: La investigación proactiva la salud sexual: La clave
para una atención eficaz de la salud sexual. Am Fam Physician 2002; 66: 1705; y
Nusbaum M, Rosenfeld J:
Salud sexual en todo el ciclo de vida: Una guía práctica para los médicos.
Cambridge University Press, 2004: 20.
Una situación común en la práctica clínica es discrepancia en el deseo
sexual dentro de una sociedad, en la que los socios difieren en su nivel de
deseo sexual. Aunque la mayoría de las parejas negocian una solución viable,
en algunos casos, puede ser lo suficientemente importantes como para causar
PARENTESCO
184 / CAPÍTULO 17

Tabla 17-4. condiciones médicas comunes que pueden afectar el Tabla 17-5. Los fármacos más comúnmente asociados con la
deseo sexual. disfunción sexual.

Pituitaria / hipotalámica Efecto negativo en el ciclo

enfermedades infiltrativas / tumores Clase de drogas de respuesta sexual
endocrinos
La deficiencia de testosterona antihipertensivos las dificultades de excitación

La castración, enfermedad suprarrenal, sal- bilateral relacionada con la edad Los diuréticos Excitación y el deseo
pingo-ooforectomía, enfermedad adrenal deficiencia
La espironolactona
de tiroides
tiazidas
Los tumores endocrinos que secretan
Cushing síndrome de insuficiencia simpaticolíticos
suprarrenal Psiquiátrica agentes central (metildopa, Excitación y el deseo
clonidina)
La depresión y el estrés de agentes periféricos (reserpina) Excitación y el deseo
sustancias abuso neurológica
α- bloqueadores Excitación y el orgasmo

enfermedades degenerativas / trauma de la nervioso central β- Bloqueantes (particularmente nonse- Excitación y el deseo
sistema agentes lectivas)
Urologic / ginecológico (causa indirecta)
Los medicamentos psiquiátricos
placas Peyronie, síndromes de dolor
fimosis Gynecologic Renal antipsicóticos Múltiples fases de la función
sexual

End-etapa de la enfermedad renal, Condiciones de diálisis renal que Los antidepresivos

causan dolor crónico, fatiga, malestar Los antidepresivos tricíclicos Excitación y el deseo
Artritis, cáncer enfermedad pulmonar o hepática, crónica inhibidores de la MAO Múltiples fases de la función
sexual
ISRS Excitación y el orgasmo
insatisfacción barco. También puede ser un marcador para asuntos tionship Los ansiolíticos
extrarela- o violencia doméstica. Las benzodiazepinas las dificultades de excitación

Patogenesia Los agentes antiandrogénicos

digoxina Excitación y el deseo

Los cambios en una o pérdida del deseo sexual puede ser el resultado de H 2 bloqueadores de los receptores Excitación y el deseo
factores bio- lógicos, psicológicos o sociales e interpersonales. Numerosas
condiciones médicas afectan directa o indirectamente el deseo sexual (Tabla
Otros
17-4). Las enfermedades y los medicamentos que disminuyen los niveles de El alcohol (a largo plazo, el uso pesado) Excitación y el deseo

andrógenos relativos, aumentan el nivel de la hormona sexual globulina de ketoconazol Excitación y el deseo

unión, o interfieren con las funciones endocrinas e neurotransmisor puede La niacina Excitación y el deseo

afectar negativamente el deseo. Los ejemplos incluyen hormonas exógenas fenobarbital Excitación y el deseo

(por ejemplo, gens Estro- y progesteronas), la diabetes y la depresión, así fenitoína Excitación y el deseo

como problemas de erección debido a enfermedad arterial vascular o pareunia

MAO, de la monoamino oxidasa; SSRI, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
disfunción debido al estrógeno vaginitis atrófica deficiencia inducida. En tanto
los hombres como las mujeres, el deseo sexual está vinculada a los niveles de
andrógenos, testosterona y Terone dehydroepiandros- (DHEA). En los
efectos antiandrógenos. Muchos de los problemas psicosociales afectan sexo
hombres, los niveles de testosterona comienzan a declinar en la quinta década
deseo ual. Factores tan variadas como las creencias religiosas, el interés
y continuará haciéndolo de manera constante a lo largo de su vida posterior.
sexual primaria en individuos fuera de la relación principal, fobias sexuales
Para ambos sexos, los niveles de DHEA comienzan a disminuir en los años
específicas o aversiones, miedo al embarazo, falta de atracción para
30, descendiendo progresivamente después, y son bastante bajos a los 60
asociarse, y habilidades sexuales pobres en todo el socio pueden disminuir el
años.
deseo sexual.

Disminución del deseo sexual es una manifestación común de algunas

condiciones psiquiátricas, en particular ders Disorders afectivos. Varios Los hallazgos clínicos
medicamentos pueden afectar negativamente el deseo y el ciclo de respuesta
COMO Y YMPTOMS S IGNS
sexual (Tabla 17-5). Los agentes más comúnmente asociados con estos
cambios son drogas psicoactivas, en particular los antidepresivos, y La evaluación de la disminución del deseo sexual debe incluir una historia
medicamentos con detallada problema sexual, que puede aclarar cultad

cultades con el deseo sexual, que predispone a identificar condi- ciones, y
ayudan a establecer un plan terapéutico. Además de la pérdida de deseo, una
disminución del sentido de bienestar, de- presión, letargo, osteoporosis,
pérdida de masa muscular y la disfunción eréctil son otras manifestaciones de
la deficiencia de andrógenos.
El examen físico en pacientes con una pérdida generalizada adquirida
del deseo debe ser dirigido hacia la identificación de las condiciones no
reconocidas tales como anormalidades crine endo- (por ejemplo,
hipogonadismo, hipotiroidismo).
B. L aboratory F ONCLUSIONES
Una evaluación del estado de las hormonas puede ser útil. En los hombres,
se indica una evaluación del estado de andrógenos. En las mujeres, se indica
una evaluación de andrógenos y estrógenos.
Evaluación del nivel total de testosterona en plasma, obtenido por la
mañana, es el estudio más fácilmente disponible. En la mayoría de los
hombres, niveles por debajo de 300 ng / dL son sintomático de
hipogonadismo; Sin embargo, 200 ng / dl podría ser un punto de corte más
adecuado para el diagnóstico en los hombres mayores. La testosterona libre
refleja con mayor precisión gens andro- biodisponibles. Los niveles de menos
de 50 pg / ml sugieren hipogonadismo.
La medición de otros agentes androgénicos formado lier oído: en la vía
de la síntesis de hormonas esteroides son propugnado por algunas
autoridades. Si baja la testosterona se puso firme con-, una nueva
evaluación endocrina y la imagen se indica para determinar la etiología
subyacente específica.
Tratamiento
Tratamiento está dirigido a la etiología subyacente y consiste en terapia
tanto no específica y específica. ASK-ing parejas sexuales sobre la
función sexual de cada uno puede ser útil.
Educar a las parejas sobre el impacto de influencias extrañas-fatiga,
preocupación por la educación de los niños, el estrés laboral, e interpersonal
conflicto puede mejorar el conocimiento de estas cuestiones. Animar a las
parejas a dedicar tiempo para sí mismos, para programar las fechas “” puede
ser muy eficaz. La educación de los socios sobre las generalidades de género
y el fomento de la comunicación sobre las necesidades y deseos sexuales
puede ser útil. La calidad de la relación parece ser un componente crítico en
el ciclo de la respuesta sexual de la mujer.
Aunque en gran parte sin estudiar, la calidad de los gobiernan la relación
es probable de igual importancia en la interacción sexual de los hombres. Una
relación emocionalmente y físicamente satisfactoria mejora el deseo sexual y
la excitación y tiene una Feed- positivo de nuevo en la calidad de la relación.
La importancia de dar tiempo a las relaciones sexuales, la incorporación de los
sentidos, la comprensión de lo que es agradable a la pareja, y la incorporación
de la seducción no se puede exagerar.
El impacto de las condiciones médicas potencialmente reversibles o
medicamentos en el deseo sexual debe ser tratada.
ADULTO disfunción sexual / 185
El tratamiento de etiologías orgánicas tales como la depresión, hipotiroidismo,
hiperprolactinemia y deficiencia de andrógenos a menudo puede restaurar el
interés sexual.
Las opciones disponibles cuando disminución del deseo sexual se
atribuye a la terapia médica puede ser un reto. Tratamientos enfoques Ment
pueden incluir la reducción de la dosis, días de fiesta drogas gesting cias,
interrumpir potencialmente offen- medicamentos sivos, o cambiar a un agente
diferente. Cuando se indica la continuación del tratamiento, la adición de
agentes especí- espe- hacer frente a las manifestaciones sexuales puede ser
útil.
En los hombres y las mujeres con adquirida disminución del interés
sexual, la administración de suplementos de la hormona puede ser considerado.
A. Un NDROGEN R eplacement
El objetivo de la terapia de reemplazo es elevar el nivel en un rango fisiológico
más bajo que promueve la respuesta satisfactoria (Tabla 17-6). Para ambos
sexos, uno testoster- oral no se recomienda debido al fenómeno de primer
paso importante y el potencial de toxicidad hepática significativa. Las
inyecciones intramusculares resultan en fluctuaciones dramáticas en los
niveles sanguíneos. Las preparaciones tópicas ofrecen la ventaja de niveles
consistentes en el rango normal. reacciones locales en la piel son comunes
con los parches. geles tópicos tienden a tener menos efectos secundarios de
la piel.
Un diagnóstico de la insuficiencia androgénica debe hacerse sólo en
mujeres que están estrogenizadas adecuadamente, cuya testosterona libre
es igual o inferior al cuartil más bajo del rango normal para la edad
reproductiva (20-40 años), y que se presentan con síntomas clínicos.
la suplementación de andrógenos puede ser útil para las dificultades
deseo y la excitación tanto en hombres como en mujeres. Dehy- sulfato
droepiandrosterone (DHEAS) está disponible en el mostrador y se dosifica
25-75 mg / día según la respuesta. Transdérmica de testosterona se puede
componer como crema de 1-2%, gel, o loción que puede ser aplicada a la
zona labial y del clítoris. metiltestosterona oral, disponible como Estrat- est
para las mujeres, se ha utilizado con seguridad durante años. La
administración oral de metiltestosterona es una ruta menos preferido dado
absorción y preocupaciones sobre los efectos hepáticos errático.
estrógenos y progestinas exógenos, en forma de terapia de reemplazo
hormonal, Baja andrógenos fisiológicamente disponibles y pueden contribuir a
la disminución de interés sexual. Además de los andrógenos, methyltestoster-
uno, o DHEAS puede compensar este impacto negativo. Si se produce ningún
beneficio de este cambio, el médico debe reevaluar la calidad de la relación
sexual y también considerar el suspender las hormonas exógenas. Todos los
agentes anticonceptivos orales los niveles de andrógenos inferior
biodisponibles como resultado de la hormona de unión a los niveles de
globulina de alta sexuales. El cambio a las píldoras anticonceptivas orales con
una mayor actividad de andrógenos, tales como los que contienen norgestrel,
levonorgestrel, y acetato de noretindrona, puede ser un cambio efectivo
(Tabla 17-7).
186 / CAPÍTULO 17

Tabla 17-6. La terapia con andrógenos: agentes, rutas y dosis.

Ruta / Agente Dosis para Mujeres Dosis para los hombres

Oral 1
metiltestosterona 10 mg: 1/4 a 1/2 comprimido al día o 10 mg Lunes, Miércoles y Viernes 10-50 mg / día
fluoximesterona 2 mg: 1/2 El Tablet o 1 comprimido cada otro día 5-20 mg / día
Estratest y Estratest SA Cualquiera de 1,25 o 0,625 mg

dehidroepiandrosterona 25-75 mg 3 veces a la semana a diario 1

Bucal
metiltestosterona 3 5-25 mg al día 5-25 mg / día
tableta USP, 0,25 mg 2

sublingual
metiltestosterona 0,25 mg 2
La testosterona micronizado

tableta USP

transdérmica
parche de testosterona 2,5-5,0 mg aplica todos los días o cada dos días 4-6 mg / día
testosterona tópica 1% crema vaginal diario para clítoris y los labios 5-10 mg / día (Androderm)
micronizado testosterona 1-2% de gel diariamente para clítoris y los labios 2

intramuscular
enantato de testosterona 200 mg / ml: 0,25-0,5 ml cada 3-5 sem 50-400 mg cada 2-4 sem
propionato de testosterona 100 mg / ml: 1/4 - 1/2 ml cada 3-4 semanas 25-50 mg 2-3 veces a la semana

1 metiltestosterona oral, aparte de la Estratest combinación, se debe utilizar sólo a corto plazo debido al riesgo de hepatotoxicidad.
2 Deben ser preparados por un farmacéutico.
3 Guay A: Avances en el tratamiento de la deficiencia de andrógenos en las mujeres. Aspectos Med Hum sexualidad, 2001. Adaptado de Nusbaum M, Rosenfeld J: Salud sexual en todo el ciclo de

vida: Una guía práctica para los médicos. Cambridge University Press, Chaps 6 y 7.

ANTES DE CRISTO Y ONTRAINDICACIONES R ISK DE los niveles de andrógenos, perfil lipídico, los niveles de hematocrito y la
T ESTOSTERONE T ERAPIA función hepática. La evaluación periódica de la próstata-espe-

Debido a que el tratamiento con testosterona puede estimular el crecimiento

tumoral en cánceres abolladura andrógenos, estrógenos, progesterona
o-depen-, está contraindicado en hombres con cáncer de próstata y en los Tabla 17-7. androgenicidad relativa de los componentes
hombres y las mujeres con antecedentes de cáncer de mama. Aunque se progestacionales de agentes anticonceptivos orales.
sabe que la testosterona ace- ates el curso clínico de cáncer de próstata y
puede stim- Ulate el crecimiento de los tumores de próstata diagnosticados
previamente, no hay pruebas concluyentes en estudios a corto plazo que la
Menos
terapia con testosterona aumenta la incidencia de cáncer de próstata. Noretindrona (0,4-0,5 mg) 1
Norgestimato (0,18-0,25 mg)
Desogestrel (0,15 mg) diacetato de
Ciertas poblaciones de pacientes, como los ancianos y los pacientes que etinodiol (1,0 mg) Medium / neutral
tienen un pariente de primer grado con cáncer de próstata pueden tener un
mayor riesgo. La apnea del sueño preexistente e hiperviscosidad, incluyendo Noretindrona (0,5-1,0 mg) 1
trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, son contraindicaciones para mayor
el uso de testosterona. alteraciones hepáticas y lípidos graves se han Levonorgestrel (0,1-0,15 mg) Norgestrel (0,075

asociado con el uso de preparaciones orales disponibles en los Estados hasta 0,5 mg) de acetato de noretindrona (1,0-1,5

Unidos. hipertrofia prostática benigna, cambios en los lípidos, la ginecomastia, mg)

la apnea del sueño, y el aumento de Ness oili- de la piel o el acné son otros 1 Noretindrona (0,35 mg) sin estrógeno, en las píldoras anticonceptivas orales sólo de

efectos secundarios observados. progestina, tiene androgenicidad relativa media.

Fuentes: Nusbaum MRH: Salud sexual. Academia Americana de Médicos de Familia,

Si la terapia con andrógenos se inicia, tanto para hombres y mujeres, se 2001; y Burham T, cortas R (eds): Drug Facts and Comparisons. Mosby, 2001.
recomienda un seguimiento cercano para evaluar

nivel de antígeno CIFIC puede ser considerado. Hasta que haya más datos
acerca del uso a largo plazo están disponibles, es probable que sea más
prudente para comprobar andrógenos, hematocrito, el hígado y los niveles de
lípidos cada 3-6 meses.
Basson R et al: Informe del desarrollo internacional de consenso
conferencia sobre la disfunción sexual femenina: Definiciones y clasificaciones. J
Urol 2000; 163: 888. [PMID: 10688001] Snyder PJ: El hipogonadismo en hombres
mayores-qué hacer hasta que la evi-
dencia viene. N Eng J Med 2004; 350: 440. [PMID: 14749451]
TRASTORNOS DE ENTUSIASMO Y
EXCITACIÓN
Consideraciones Generales
trastornos de la excitación parecen afectar el 18,8% de las mujeres y el 5% de
los hombres en la población general. La prevalencia de las dificultades de
excitación, tanto para hombres y mujeres es mucho mayor en las poblaciones
de pacientes con enfermedades coexistentes, como la depresión, la diabetes y
las enfermedades del corazón. El abuso también tiene un efecto negativo en la
excitación y la salud sexual.
Patogenesia
las dificultades de excitación como resultado más probable de una mezcla de
etiologías orgánicas y psicógenas. Las causas orgánicas incluyen lar
vascularización, neurogénica, y etiologías hormonales. problemas arteriales o
de entrada de flujo vasculares son con mucho el más común. Independien-
temente de la etiología primaria, un componente psicológico habitual la
coexistencia. A pesar de la influencia de otros sistemas, la excitación es ante
todo un proceso neurovascular. ción fun- óptima requiere un sistema nervioso
intacto y sensible arte- rial vasculatura. resultados estimulación sexual en la
liberación de óxido nítrico, que inicia una cascada de eventos que conducen a
un aumento dra- matic en el flujo sanguíneo al pene en los hombres y la
vagina y el clítoris en las mujeres. El óxido nítrico entra en las células
musculares lisas cular vasculopatía que causan un aumento en la pro- ducción
de monofosfato de guanosina cíclico (cGMP). Como las concentraciones de
cGMP suben, músculo liso vascular se relaja, permitiendo un aumento del flujo
de sangre arterial. La acumulación de cGMP es contrarrestada por la enzima
fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5).
La inhibición de la acción de la PDE-5 resultados en mayores niveles de
cGMP, causando mayor y sostenida vasodilatación mento. trastornos de la
excitación parecen aumentar con la edad, pero es más probable que el
aumento de las enfermedades crónicas y su intervención terapéutica son la
causa raíz. factores de estilo de vida tales como el tabaco, el alcohol, el
ejercicio y la dieta también contribuyen.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
El primer paso en la evaluación es asegurar que los proble- excitación blemas
son el problema principal. Algunos hombres pueden quejarse
ADULTO disfunción sexual / 187
de problemas de erección, sino en un interrogatorio detallado no puede estar
experimentando erecciones debido a la falta de deseo o pueden no ser
capaces de mantener la erección debido a ejacula- ción prematura. La
información detallada acerca de inicio, duración, progresión, la gravedad, y la
asociación con condiciones médicas, medicamentos y factores psicosociales
permitan a la vider pro de identificar si el problema del paciente tiene una
etiología psicógena o principalmente orgánica.
El examen físico debe ser enfocado y dirigido por la historia. El
médico debe evaluar la salud general, incluyendo temas de estilo
de vida como el ejercicio, el consumo de tabaco y alcohol. Además,
la detección de manifestaciones de afectivo, cardiovascular, la
lógica neuro, o etiología hormonal debe ser realizada.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
Si no se hace anteriormente, los estudios básicos de laboratorio tales como el
perfil lipídico y la glucemia en ayunas deben ser Ered conside- para identificar
enfermedad sistémica no reconocido que pueden predisponer a la enfermedad
vascular. Medición de los niveles de andrógenos (incluyendo DHEA) debe
realizarse si se está considerando la suplementación de andrógenos.
Tratamiento
condiciones médicas crónicas deben ser tratados o Controlled para revertir o
retardar la progresión de estados asociados. Los medicamentos que
contribuyen a la excitación proble- mas (por ejemplo, agentes
antihipertensivos) deben ser reemplazados con otros agentes, si es posible, o
se reducen en la dosis. Potencialmente causas reversibles deben ser
tratados.
Maximizar el control de la glucosa en pacientes diabéticos, moderar el
consumo de alcohol, fomentar el ejercicio y dejar de fumar son de estilo de
vida importante cambios necesarios para mantener la respuesta sexual
saludable. El óxido nítrico parece ser andrógeno sensible, por lo que la
corrección de los niveles de andrógenos puede ser necesario antes de la
PDE-5 inhibiciones tors tendrán éxito. lubricantes sexuales tales como glide
Astro-, Replens, y jalea KY pueden añadir lubricación y mejorar la
sensualidad.
A. O RAL UNA GENTS
Sildenafil, vardenafil y tadalafil son inhibidores PDE-5 aprobados para el
tratamiento de la disfunción eréctil masculina. Inhibidores no resultan en la
erección espontánea y requieren estimulación erótica o físico, o ambos, para
ser tiva effec-. inhibidores de la PDE-5 están contraindicados en los pacientes
que toman nitratos orgánicos de cualquier tipo. Los nitratos son donantes de
óxido nítrico. El uso concomitante de un inhibidor de PDE-5 y un nitrato puede
resultar en hipotensión profunda. PDE-5 res inhibiciones también están
contraindicados en pacientes con eventos cardiovasculares recientes o que
son clínicamente hipotensor.
Los efectos secundarios de los inhibidores de la PDE-5 están
relacionados con la presencia de la PDE-5 en otras partes del cuerpo y
reactividad cruzada con otros subtipos de enzima PDE. Un dis- transitoria
188 / CAPÍTULO 17
turbance en la visión del color, que se caracteriza típicamente por una
tonalidad ish-azul verde-, es debido a una ligera reactividad cruzada con la
PDE-5 isoenzima en la retina. Debido a esta reactividad cruzada, inhibidores
PDE-5 no se deben utilizar en pacientes con pigmentosa Nitis reti-. Los efectos
secundarios suelen ser leves y transitorios, e incluyen dolor de cabeza, rubor,
dispepsia, y la rinitis.
Aunque los inhibidores de la PDE-5 no están aprobados por la
Administración de Drogas y Alimentos para su uso en las mujeres, es probable
que estos agentes tendrán un papel en el tratamiento de las dificultades de
excitación femenina. Un estudio informó efectividad significativa en la mejora
de la excitación y el orgasmo en un grupo de mujeres jóvenes
premenopáusicas con dificultades de excitación. Además, la frecuencia de las
fantasías sexuales, por supuesto, inter sexual y el disfrute mejorado. Estudios
de dispositivos lación esti- genitales y geles calentamiento tópicos han
demostrado estos adjuntos a ser beneficioso para el funcionamiento sexual.
B. V acuum do ONSTRICTION re quipos
Estos dispositivos son eficaces para la mayoría de las causas de la función
eréctil disfunción, son no invasivos, y son una opción de tratamiento
relativamente barato. El dispositivo consta de un cilindro, bomba de vacío, y la
banda de constricción. El pene flácido se coloca en el cilindro. Al presionar el
cilindro contra la piel del perineo forma un sello hermético. La presión negativa
de la bomba extrae sangre en el pene, lo que resulta en un aumento de la
firmeza. Cuando la sangre suficiente ha entrado en los cuerpos eréctiles, una
banda de constricción se coloca alrededor de la base del pene prevenir el
escape de sangre. Después de la relación sexual se retira la banda. Los
efectos secundarios incluyen dolor en el pene, ing bruis-, entumecimiento, y
alteración de la eyaculación.
C. I NTRACAVERNOSAL yo NJECTION
Con este método, las formulaciones sintéticas de prostaciclina E glandin 1 ( alprostadilalargamiento natural de la fase de meseta, que persiste hasta bien entrado el
solo o en combinación con otros agentes vasoactivos) se inyecta directamente
en los cuerpos cavernosos del pus cor-. Esto se traduce en la erección
espontánea. inyección intracavernosa es eficaz para producir erecciones ción
en la mayoría de los pacientes con disfunción eréctil, INCLUYENDO algunos
que no han respondido a la terapia oral.
D. P ENILE PAG ROSTHESIS
En pacientes que no responden a otras terapias, una prótesis de pene perma-
nente ha demostrado ser seguro y eficaz en muchos pacientes. Los modelos
actuales tienen una esperanza de vida de 7 a 10 años o más. ción satisfacción
global del paciente es excelente.
Las mujeres premenopáusicas afectadas por la excitación sexual Disorders: Caruso S et al
der tratado con sildenafil: Un estudio doble ciego, cruzado, controlado con
placebo. BJOG 2001; 108: 623. [PMID: 11426898]
Síndromes de dolor sexual
síndromes de dolor sexual puede afectar negativamente a la excitación, tanto
para hombres y mujeres. síndromes de dolor sexual se producen en
14% de las mujeres y el 3% de los hombres en la población general, y más del
70% de las muestras de pacientes de sexo femenino. placas pey- Ronie u otra
deformidad del pene, priapismo, y síntomas del tracto urinario inferior pueden
ser etiológico en el síndrome de dolor sexual masculina. Para las mujeres,
vaginitis, tis vestibuli-, patología pélvica, vaginismo, e inadecuada lubricación
nal vagi- se encuentran entre las etiologías de los síndromes de dolor sexual
para las mujeres. síndromes de dolor sexual afectan nega- tivamente deseo,
excitación, orgasmo y así.
Nusbaum MR, Gamble G: La prevalencia e importancia del sexo
uality preocupaciones entre los beneficiarios militar femenino. Mil Med 2001; 166:
208. [PMID: 11263020] Nusbaum MRH et al: La alta prevalencia de preocupaciones
sexuales
entre las mujeres que buscan atención ginecológica de rutina. J Fam Pract 2000;
49: 229 [PMID: 1073548]
TRASTORNOS de la eyaculación y el
orgasmo
La eyaculación precoz afecta a 29% de los hombres en la población gene- ral,
y dificultades con el orgasmo afecta a un 8% de los hombres y el 24% de las
mujeres. Más del 80% de las mujeres en poblaciones de pacientes informan
de las dificultades con el orgasmo.
resultados de eyaculación precoz de una fase de pla- teau acortada.
Además de la sensibilidad a la estimulación erótica y, a menudo, un
comportamiento aprendido de los encuentros sexuales se precipitó, etiología
orgánica es también probable. El reflejo eyaculatorio implica una compleja
interacción entre serotoninérgica central y otras neuronas. A partir de
estudios de roedores, la eyaculación precoz se especula que es una
disfunción de los receptores serotoninérgicos.
Aunque la eyaculación precoz tiende a mejorar con la edad por el
envejecimiento para muchos hombres. Al igual que la disfunción eréctil, la
eyaculación precoz se asocia a menudo con la vergüenza y la depresión. difi-
cultades orgásmicos pueden retroalimentar negativamente en la excitación y
deseo. Un hombre con eyaculación precoz puede desarrollar disfunción
eréctil y en última instancia, han disminuido sexo deseo ual debido a los
efectos emocionales.
Dificultad o incapacidad para alcanzar el orgasmo afecta a un mayor
número de mujeres que los hombres y por lo general resulta de una fase de
excitación prolongada causada por la estimulación inadecuada. Los
medicamentos también pueden interferir. Los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina tivos selec- (ISRS) elevar el umbral para el
orgasmo, lo que los hace altamente tivos opciones de tratamiento para los
hombres con effec- ción ejacula- prematuro, pero muy problemático para
ambos sexos que tienen dificultad para alcanzar el orgasmo. Los
medicamentos que disminuyen el umbral para el orgasmo puede ser muy
problemático para los hombres con eyaculación precoz, pero pueden ser muy
eficaces para el tratamiento de problemas con el orgasmo. Estos incluyen
heptadine cypro-, bupropión, y posiblemente inhibidores PDE-5. Estos agentes
pueden ser útiles para los hombres con ejacu- ción retardada. Agentes
psicotrópicos y alcohol a menudo causan

Tabla 17-8. Antídotos para la disfunción sexual inducida por
psicotrópica.
Fármaco Dosificación
La yohimbina 5.4-16.2 mg, 2-4 h antes de la actividad sexual
El bupropión 100 mg según sea necesario o 75 mg tres veces
al día
La amantadina 100-400 mg según sea necesario o diariamente
ciproheptadina 2-16 mg de unas pocas horas antes de la
actividad sexual
El metilfenidato 5-25 mg según sea necesario
dextroanfetamina 5 mg por vía sublingual 1 h antes del sexo
nefazodona 150 mg 1 h antes del sexo
sildenafil 50-100 mg según sea necesario
Fuentes: Nusbaum MRH: Salud sexual. Academia Americana de Médicos de Familia, 2001;
y Maurice W: trastornos de la eyaculación / orgasmo. En: Medicina Sexual en atención
primaria. Mosby, 1999: 192.
retraso de la eyaculación. Los medicamentos utilizados como agentes de
rescate para el tratamiento de efectos secundarios sexuales de agentes
psicotrópicos o para disminuir el umbral para el orgasmo para las mujeres que
tienen dificultad con el orgasmo también son útiles para tratar la eyaculación
retardada (Tabla 17-8).
La eyaculación retrógrada ocurre cuando el líquido seminal es
eyaculado de la uretra posterior en la vejiga. Esto es causado por la
función anormal del esfínter interno de la uretra y puede resultar de la
interrupción anatómica (por ejemplo, prostatectomía transuretral),
perturbaciones del sistema nervioso simpático (por ejemplo, daño de la
cirugía), ganglio linfático invasión, o diabetes. eyaculación retrógrada
puede ser resultado de la interferencia con la función del esfínter de
medicamentos como los antipsicóticos, antidepresivos y agentes
antihipertensivos, así como el consumo de alcohol. Dextroanfetamina,
efedrina, fenilpropanolamina, pseudoefedrina y son potencialmente
eficaces en el tratamiento de la eyaculación retrógrada.
La evaluación debe incluir una historia de los problemas más sexual,
medicamentos, y la calidad de la relación. Los enfoques de tratamiento
incluyen interrupción, decreas- ing la dosis de, o vacaciones de los
medicamentos de medicamentos ofensivos. Pequeños estudios han
demostrado un beneficio de los agentes de rescate que se puede añadir
como de pie (o según sea necesario) medicamentos (véase la Tabla 17-8).
ISRS son el tratamiento de elección para la eyaculación precoz. Es útil si
las mujeres se familiaricen con el tipo de
ADULTO disfunción sexual / 189
estimulación que necesitan para el orgasmo y comunican que a sus
parejas. Una excelente referencia para los pacientes es el libro Convertirse
orgásmico.
La fase de resolución no suele ser problemática para cualquier género,
pero los malentendidos de los cambios relacionados con la edad puede
ocurrir. Los hombres y sus parejas, tienen que entender que al aumentar la
edad del período refractario a la estimulación sexual alarga, a veces hasta 24
horas. Los hombres pueden requerir estimulación del pene ción más directa de
la respuesta sexual a medida que envejecen.
Heiman JR, LoPicolo J: Convertirse orgásmico: Un Sexual y Personal
Programa de Crecimiento para la Mujer. Prentice Hall, 1988. Waldinger MD: El
enfoque neurobiológico de la eyaculación precoz.
J Urol 2002: 168; 2359. [PMID: 12441918]
ACTIVIDAD SEXUAL Y RIESGO
CARDIOVASCULAR
La actividad sexual y el coito se asocian con cambios IOLogic phys- en la
frecuencia cardíaca y la presión arterial. La capacidad de un paciente para
satisfacer las demandas fisiológicas relacionadas con la actividad sexual debe
evaluarse, particularmente si el paciente no está acostumbrado al nivel de
actividad asociado con el sexo o puede estar en mayor riesgo de un evento
diovascular car-. relaciones sexuales típico se asocia- dos con un gasto de
oxígeno de 3-4 equivalentes metabólicos (MET), mientras que vigorosa
relación sexual puede gastar 5-6 METS. Los pacientes que no están
acostumbrados al nivel de ejercicio asociado con la actividad sexual y que
tienen factores de riesgo de eventos cardiovasculares presentan un desafío
clínico. Un algoritmo basado en la opinión de expertos puede ayudar a los
médicos a determinar qué pacientes pueden ser advertidos con seguridad que
la actividad sexual y el tratamiento puede ser llevado a cabo sin más la
estratificación del riesgo y de los cuales deben tener una evaluación adicional.
En este algoritmo pacientes son clasificados como de bajo riesgo si tienen
menos de tres factores de riesgo (edad, la hipertensión, la diabetes, la
obesidad, el tabaquismo, demias dyslipi-, y de estilo de vida sedentario). Los
pacientes en el grupo de riesgo mediato inter deben ser sometidos a la
estratificación del riesgo en cualquiera de los de bajo riesgo o grupo de alto
riesgo. Este Assessment puede incluir pruebas de esfuerzo cardíaco. y estilo
de vida sedentario). Los pacientes en el grupo de riesgo mediato inter deben
ser sometidos a la estratificación del riesgo en cualquiera de los de bajo riesgo
o grupo de alto riesgo. Este Assessment puede incluir pruebas de esfuerzo
cardíaco. y estilo de vida sedentario). Los pacientes en el grupo de riesgo mediato inter debe
Debusk R et al: Gestión de la disfunción sexual en pacientes con
enfermedad cardiovascular: Recomendaciones de la Panel de Consenso
Princeton. Am J Cardiol 2000; 86: 175. [PMID: 10913479]
 El síndrome coronario agudo
Stephen A. Wilson, MD, y Jacqueline S. Weaver-Agostoni, DO, MPH
Bases para el diagnóstico
• Al menos dos de los siguientes hallazgos: síntomas isquémicos,
cambios en el electrocardiograma de diagnóstico (ECG), y un
marcador sérico elevado de lesión cardiaca.
• dolor en el pecho, a menudo acompañado de diaforesis, es común; dolor a
menudo irradia a la izquierda brazo, hombro, la mandíbula o el cuello.
• Dificultad para respirar es más común en pacientes
ancianos, negro, o mujer.
Consideraciones Generales
El síndrome coronario agudo ( ACS) es un término general que abarca la
angina de pecho inestable, con elevación del ST infarto de miocardio
(STEMI), y no con elevación del ST infarto de miocardio (NSTEMI). Es el
producto final cardíaco sintomático de la enfermedad cardiovascular, dando
como resultado lesión cardiaca reversible o irreversible, e incluso la muerte.
Las cuestiones culturales pueden afectar el diagnóstico, el tratamiento y el
resultado de ACS. Algunos de los síntomas clínicos son más comunes en
ciertos grupos de pacientes (ver síntomas y signos, más adelante). Existen
otras diferencias notables entre las poblaciones de pacientes que se
relacionan con diag- sis y tratamiento de la enfermedad cardiaca. Tanto los
hombres como las mujeres con SCA responden a los principios de tratamiento
invasivo. Las mujeres tienden a tener más severa primera ACS, son menos
propensos a recibir trombolisis, y están en mayor riesgo de muerte y reingreso
hospitalario a los 6 meses. Los pacientes que experimentan ACS están
hospitalizados con menos frecuencia, lo que aumenta su mortalidad, si son
mujeres menores de 55 años de edad, no son blancos, tienen dificultad para
respirar como su motivo de consulta, o tener un ECG normal o indeterminado.
Los pacientes son más propensos a adherirse a los planes de
tratamiento que pueden pagar, y esto debe tenerse en cuenta a la hora de
decidir qué medicamento prescribir y que los planes de dieta y ejercicio
para recomendar. En adi- ción a la promoción de hábitos saludables,
médicos de familia
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18
proporcionar continuidad de cuidado para los pacientes con SCA y puede
ayudar a controlar la adherencia y la respuesta al tratamiento.
Glaser R et al: Beneficio de una estrategia de gestión invasiva precoz en
mujeres con síndromes coronarios agudos. JAMA 2002; 288: 3124. [PMID:
12495392]
Enlace N, Tanner M: enfermedad de la arteria coronaria: Parte I. Epidemiología
y el diagnóstico. WJM 2001; 174: 257. [PMID: 11290684]
Patogenesia
La enfermedad cardiovascular incluye todas las enfermedades del corazón y la
vasculatura (por ejemplo, accidente cerebrovascular e hipertensión). Coro-nary
enfermedad de la arteria (CAD), sinónimo de la enfermedad cardíaca
coronaria (CHD), afecta a las arterias coronarias, disminuyendo su capacidad
para suministrar sangre oxigenada al corazón.
A. P ROGRESSION DE UNA THEROSCLEROSIS
La enfermedad aterosclerótica es el engrosamiento y endurecimiento
(pérdida de elasticidad) de la pared arterial debido a las acumulaciones de
lípidos, macrófagos, linfocitos T, células de músculo liso, la matriz
extracelular, calcio y residuos necróticos. Las figuras 18-1 a través de 18-3
representan groseramente el depositario multifactorial y complejo,
inflamatoria, y procesos reactivos que colaboran para ocluir las arterias nary
coronavirus.
B. G ENÉTICOS PAG redisposición
El mejor indicador de riesgo de CAD es la historia familiar de enfermedad
coronaria. Algunos factores de riesgo heredados (por ejemplo, la dislipidemia y
la propensión a la diabetes mellitus) son modificables; otros (por ejemplo, edad
y sexo) no lo son. Los genes que afectan el desarrollo y la progresión de la
enfermedad y su respuesta a la modificación de los factores de riesgo y las
decisiones de estilo de vida: la naturaleza (genética) se reúne crianza (medio
ambiente) y se interrelacionan en respuesta (Tabla 18-1).
Grech ED: Fisiopatología y la investigación de la arteria coronaria
enfermedad. BMJ 2003; 306: 1027. [PMID: 12742929] Scheuner MT: La
predisposición genética a la enfermedad arterial coronaria.
Curr Opin Cardiol 2001; 16: 251. [PMID: 11574787] Worthley SG et al.
enfermedad de la arteria coronaria: Patogénesis y aguda
síndromes coronarios. Monte Sinaí J Med 2001; 68: 167. [PMID: 11373689]
 EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO / 191

lesión
Células Graso ateroma fibroso complicada o
espumosas racha Intermedio
lesión placa ruptura

Desde primera década A partir de la tercera década A partir de la cuarta década La Figura 18-1. progresión de la placa ateromatosa. ( Reproducido,

El músculo con autorización, de Grech ED: Fisiopatología e investigación de

hematoma
Crecimiento principalmente por la acumulación de lípidos liso y la enfermedad de la arteria coronaria. BMJ 2003; 326: 1027).
trombosis
colágeno

Prevención ciones (es decir, ayudan a la recuperación de y prevenir la recurrencia de

La cascada de eventos que conduce a ACS puede Se interrumpió el, retrasar,
o tratada. Prevención primaria intenta prevenir la enfermedad antes de que se
desarrolle (es decir, prevenir o retrasar el desarrollo de factores de riesgo). La
prevención secundaria intentos de prevenir la progresión de la enfermedad
mediante la identificación y tratamientos ing factores de riesgo o preclínica,
enfermedad asintomática.
Prevención terciaria implica el tratamiento de la enfermedad establecida para
restaurar y mantener la función más alta, min- imize efectos negativos de la
enfermedad y prevenir complicación
ACS).
A. P RIMARY PAG PREVENCIÓN
La prevención primaria de ACS debe comenzar en la infancia, evitando el
consumo de tabaco, consumo de una dieta rica en frutas y verduras y baja en
grasas saturadas, la práctica de ejercicio regular de 20-30 minutos cinco veces
a la semana, y mante- TaiNing un índice de masa corporal ( BMI) entre 18 y 25
(que se calcula dividiendo el peso en kilogramos por la altura en metros al
cuadrado).

coronaria normal lumen

artería Intima (endotelio y la lámina elástica
interna)

Medios de comunicación (células de músculo

lumen
liso y el tejido elástico)

Adventicia (fibroblastos y tejido

conectivo)

Plasma lipoproteína de baja densidad

monocitos lumen
macrófagos derivados de

Desarrollo de monocitos-Key colágeno

ateroma
Dividing células de músculo
Intima
liso oxidado lipoproteínas de

baja densidad de monocitos

lumen Medios de comunicación (células espumosas)
La Figura 18-2. Mecanismo de desarrollo de la placa. ( Reproducido,
con autorización, de Grech ED: Fisiopatología e
investigación de la enfermedad de la arteria coronaria.
adventicia
BMJ 2003; 326: 1027).
192 / CAPÍTULO 18

desencadenar actividades
La genética y los factores de riesgo del paciente

Arterial aumento de presión o ING aumento de la coagulabilidad o la

plomo vasoconstricción a la placa vasoconstricción que conduce a la
interrupción oclusión completa
(Menor o mayor) por un trombo

rotura de la placa de trombo oclusivo trombo

menor importancia oclusivo

aterosclerótica aterosclerótica
Nonvulnerable vulnerable
placa placa
angina inestable El infarto de
asintomática, o miocardio o
no onda Q infarto de cardiaca súbita
miocardio muerte

rotura de la placa trombo

principal oclusivo

La Figura 18-3. Mecanismo de trombosis de la arteria coronaria. métodos hipotéticos de posible desencadenante para la trombosis coronaria: (1) estrés físico o
mental conduce a cambios hemodinámicos conduce a la ruptura de placas; (2) las actividades que causan un aumento de la coagulabilidad; y (3) los estímulos
que conduce a la vasoconstricción. El papel de la trombosis coronaria en la angina inestable, infarto de miocardio y muerte súbita cardíaca ha sido bien descrita. ( De
Muller JE et al: factores desencadenantes, factores de riesgo agudas y las placas vulnerables: El léxico de una nueva frontera. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 809.
Reproducido, con autorización, de la American College of Cardiology. Chasen CA, Muller JE: Los disparadores de infarto de miocardio. Cardiol Ed especial 1997;
3: 57).

B. S Y ECONDARY T ERTIARY PAG PREVENCIÓN Tabla 18-1. las influencias genéticas y ambientales
en CAD predisposición. 1
La prevención secundaria y terciaria implica la gestión progresivamente más
agresiva de los pacientes que han factores de riesgo conocidos para o han
experimentado ACS (Figura 18-4 y la Tabla 18-2). Aunque la asociación entre Genes y medio ambiente Los genes Los genes

el colesterol y la muerte ACS es más débil en los mayores de 65 años, los Interacción favorables desfavorables

medicamentos con estatinas todavía puede tener un impacto positivo en la

morbilidad y la mortalidad en este grupo de edad.
La investigación sobre las medidas preventivas está en curso, y
algunas terapias promociona una vez han demostrado ser ineficaces. En
particular, la hormona estrógeno / progestina sustitución terapia ción no
debe ser utilizado como prevención primaria, secundaria o terciaria de CAD
debido a la falta de efecto positivo y el potencial de daño. Los antibióticos y
la Dants vitaminas antioxi- C y E así mismo no mejoran ACS morbilidad y
mortalidad y no se recomiendan como medidas preventivas.
entorno favorable Riesgo bajo Riesgo moderado
ambiente desfavorable Riesgo moderado Alto riesgo
1 La manifestación de enfermedad arterial coronaria (CAD) es causada por la interacción de
varios factores genéticos y ambientales desfavorables. Los que tienen el mayor número de
factores de riesgo genéticos y ambientales se enfrentarán a los mayores riesgos. Aquellos con
genotipos favorables podrían no desarrollar CAD pesar de factores de riesgo ambientales
sustanciales. Por el contrario, aquellos con factores ambientales favorables podrían desarrollar
CAD dada la presencia de factores genéticos desfavorables.
Fuente: Scheuner MT: La predisposición genética a la enfermedad de las arterias coronarias. Curr
Opin Cardiol 2001; 16: 251.
 EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO / 193

neurohormonal
β- bloqueador de ACE

inhibidor

antiinflamatorio Metabólico

Las Lipid folato bajar

El tratamiento después de CAD
estatinas niacina
angina de inicio, post-IM
+ / - antioxidantes

antitrombótico La reducción de la presión arterial

Aspirina Los diuréticos (tipo nonloop)

o clopidogrel, ticlopidina,
β- bloqueador de inhibidores de la ECA BRA
dipiridamol + aspirina
BCC (favor dihidropiridina)

anticoagulantes
(Por ejemplo, abciximab, tirofibran)

trombolíticos

La angioplastia coronaria +/-

stent

La Figura 18-4. La prevención terciaria para la enfermedad arterial coronaria (CAD). ACD, enzima convertidora de angiotensina; ARB, bloqueador del receptor de
angiotensina; CCB, bloqueador de los canales de calcio.

C. C ARDIAC R ehabilitación cientes con enfermedad arterial coronaria. Un meta-análisis de ensayos

controlados aleatorios. JAMA 2005; 293: 2641. [PMID: 15928286]
La rehabilitación cardiaca intenta prevenir la enfermedad de progresión sión en
pacientes que han sufrido un episodio de ACS o que han establecido CAD, Barth J et al: La depresión como un factor de riesgo de mortalidad en pacientes

centrándose en tres áreas: ejercicio, modificación de los factores de riesgo, y con enfermedad coronaria: Un meta-análisis. Psychosom Med 2004; 66: 802.

la intervención psicosocial. Los programas de rehabilitación basadas en [PMID: 15564343] McGrath PD: Comentario: rehabilitación cardíaca basada en

ejercicios reducen tanto por todas las causas y la mortalidad cardíaca en
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio o intervención quirúrgica
(es decir, la intervención coronaria percutánea [PCI] o cirugía de
revascularización coronaria [CABG]) y en aquellos que tienen esta- CAD ble.
ejercicios reduce
por todas las causas y la mortalidad cardíaca en la enfermedad coronaria. ACP J club
2004; 141: 62. [PMID: 15518446] Rees K et al: Las intervenciones psicológicas para la
enfermedad cardíaca coronaria.
Sistema de Base de Datos Cochrane Rev 2004; (2): CD002902. [PMID: 15106183]

modificación de los factores de riesgo se ocupa de las medidas

esbozados en la Tabla 18-2 e incluye programas para dejar formales de Los hallazgos clínicos
formación-dietista llevado nutrición cional y el énfasis en dejar de fumar a
El diagnóstico de ACS requiere la presencia de al menos dos de los
través de asesoramiento, terapia bupropión, reemplazo de nicotina, y.
siguientes hallazgos: síntomas isquémicos, cambios en el ECG de
diagnóstico y un marcador sérico elevado de lesión cardiaca (es decir,
Intervención psicosocial hace hincapié en la identificación ción y gestión
troponina I o T).
de los efectos psicológicos y sociales asociados con SCA. Estos efectos
pueden incluir depresión, ansiedad, problemas familiares, y proble- mas COMO Y YMPTOMS S IGNS
relacionados con el trabajo. La depresión se ha relacionado con una mayor
mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria. Aunque inter- vención Tener factores de riesgo conocidos para CAD (Tabla 18-3) aumenta la

psicosocial sola no reduce la mortalidad total o cardiaca, reduce la ansiedad probabilidad de ACS. Hasta un tercio de las per- sonas con el progreso de

y la depresión en estos pacientes. CAD a un SCA acompañado de dolor en el pecho. dolor en el pecho es el
síntoma predominante de ACS, pero no siempre está presente. Los pacientes
pueden informar de una variedad de síntomas, incluyendo:
Andraws R et al: Efectos de la terapia con antibióticos en los resultados de pa-
194 / CAPÍTULO 18

Tabla 18-2. Guía para la reducción del riesgo integral de los pacientes con enfermedad arterial coronaria.

Intervención del riesgo Recomendación

De fumar Totalmente de fomentar la paciente y su familia para dejar de fumar.

Objetivo: el cese Proporcionar asesoramiento, de reemplazo de nicotina, y los programas para dejar formales según el caso.
completo

Los lípidos Iniciar la AHA dieta Paso II en todos los pacientes (30% de grasa, </ día colesterol 200 mg).

Objetivo principal: Evaluar perfil lipídico en ayunas. En pacientes postinfarto, perfil lipídico puede tardar 4-6 semanas para estabilizar. Añadir la terapia con

LDL <100 mg / dL medicamentos de acuerdo a lo siguiente:

objetivos secundarios:

HDL> 35 mg / dl TG
<200 mg / dl

LDL <100 mg / dl LDL 100-130 mg / dl LDL> 130 mg / dl HDL <35 mg / dL

No existe una terapia de drogas

Considerar la adición de la terapia con medicamentos para
Añadir a la terapia con medicamentos
Hacer hincapié en peso
la dieta, de la siguiente manera: la dieta, de la siguiente manera: la gestión y la actividad
física. Asesorar a dejar
Las estatinas como la terapia de drogas sugerencia de
de fumar. Si es necesario
primera línea TG <200 mgTG
/ dl 200-400 mg / dl TG> 400 mg / dl para lograr los objetivos
de LDL, considere
estatina estatina Considere la terapia con
niacina, estatinas,
Resina La niacina medicamentos combinado
fibratos.
La niacina (niacina, fibratos, estatinas)

Si no se logra el objetivo de LDL, considerar la terapia de combinación.

Actividad física Evaluar el riesgo, de preferencia con la prueba de esfuerzo, para guiar la prescripción. Anime mínimo de 30-60 minutos de actividad de intensidad

meta mínima: 30 minutos moderada de tres a cuatro veces por semana (caminar, correr, montar en bicicleta, u otra actividad aeróbica), complementado por un aumento en

3-4 veces por semana las actividades diarias de estilo de vida (por ejemplo, caminar descansos en el trabajo, utilizando escaleras, la jardinería, el trabajo doméstico). El
beneficio máximo de 5-6 h por semana. Asesorar a los programas de supervisión médica para moderada a pacientes de alto riesgo.

Control de peso Comenzar la dieta intensiva e intervención actividad física adecuada, como se indicó anteriormente, en pacientes> 120% del peso ideal para la
altura. En particular hincapié en la necesidad de pérdida de peso en pacientes con hipertensión, elevado TG, o los niveles de glucosa elevados;
ideales BMI: 18.5-25 kg / m 2.

Los agentes antiplaquetarios / Iniciar la aspirina 80-325 mg / día si no está contraindicado.

anticoagulantes Manejo de warfarina INR = 2-3,5 para los pacientes post-IM no podrá tomar o falla la aspirina, y luego considerar ticlo-
pidine, clopidogrel, dipiridamol o aspirina +.

inhibidores de la ECA Comience temprano post-MI en pacientes estables, especialmente aquellos con anterior MI, CHF, la insuficiencia renal, EF <40% (disfunción LV).

Post-IM Maximizar la dosis según la tolerancia de forma indefinida.

Utilizar según sea necesario para controlar la presión arterial o los síntomas en todos los demás pacientes.

β- bloqueadores Para todos los pacientes, especialmente post-IM, según la tolerancia.

Los estrógenos Limitado, en su caso, el papel. Más evidencia de daño que ayuda.

Presión sanguínea Iniciar la modificación del estilo de vida: el control del peso, la actividad física, la moderación alcohol, y la restricción de sodio moderada en
Gol: ≤ 140/90 mm todos los pacientes con presión arterial> 140 mm Hg sistólica o 90 mm Hg diastólica. Añadir medicación de la presión arterial, individualizar a
Hg otros requisitos y características del paciente (es decir, la edad, la raza, la necesidad de fármacos con beneficios específicos) si la presión
Óptimo: 115/75 arterial no es inferior a 140 mm Hg sistólica o 90 mm Hg diastólica en 3 meses o si la presión arterial inicial es> 160 mm Hg sistólica o
diastólica Hg 100 mm.

LDL, lipoproteína de baja densidad; HDL, lipoproteína de alta densidad; TG, triglicéridos; AHA, Asociación Americana del Corazón; IMC, índice de masa corporal; ACE, enzima convertidora de

angiotensina; MI, infarto de miocardio; CHF, insuficiencia cardíaca congestiva; EF, fracción de eyección; LV, del ventrículo izquierdo. Adaptado, con autorización, de Smith SC Jr et al: declaración de la

AHA panel de consenso. La prevención de infarto de miocardio y muerte en pacientes con enfermedad coronaria. En: Dedwania PC, Gheorghiade M, eds. Opciones terapéuticas para el manejo efectivo de

la enfermedad de la arteria coronaria. Asociación Americana del Corazón,

1999.
 EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO / 195

Tabla 18-3. Los factores de riesgo para la enfermedad de la • dolor en el pecho del lado izquierdo (más común en pacientes de raza negra).

arteria coronaria. • Levine inicio de sesión molestias descrito como un puño cerrado sobre el
esternón.

No modificables / incontrolable • Angor anami-gran temor de la condenación o la muerte inminente.

Sexo • Dolor alta en el abdomen o en el pecho, náuseas, fatiga extrema después
masculino Edad del ejercicio, dolor de espalda, y el edema puede ocurrir en cualquier
Hombres ≥ 45 años de edad de las mujeres ≥ 55 años de
persona, pero estos síntomas son más comunes en las mujeres.
edad o la historia familiar positiva postmenopáusica de CAD

Modificable con una morbilidad demostrada y beneficios en la mortalidad

• Náuseas, aturdimiento, o mareos. Con menos frecuencia, los pacientes
experimentan leves, sensación de quemazón en el pecho; el dolor agudo en
Hipertensión el pecho; dolor que irradia hacia el brazo o la espalda derecha; o un impulso
La dislipidemia la hipertrofia ventricular (especialmente súbita) a defecar en conjunción con dolor en el pecho.
izquierda
HDL <35 mg / dl de LDL>
Dolor en el pecho que está presente por día, pleurítico, o posicional, o que
130 mg / dl Diabetes mellitus
se irradia a las extremidades inferiores o por encima de la mandíbula es
sobrepeso y la obesidad La
menos probable que sea de origen cardiaco.
inactividad física
B. P ÍSICA mi XAMEN
Fumar (riesgo disminuye 3 años después de la interrupción)
bajo consumo de frutas y hortalizas Ingesta excesiva de hallazgos del examen que aumentan la probabilidad de que los síntomas son
alcohol 1 el resultado de ACS incluyen hipotensión, diaforesis, insuficiencia cardíaca

Potencialmente modificable, pero sin efectos Morbilidad y mortalidad sistólica (nuevo S 3 galope), nueva o empeoramiento de regurgitación de la
demostrada del tratamiento válvula mitral, edema pulmonar, y distensión venosa yugular. Dolor en el
Estrés pecho reproducible con la palpación es poco probable que es causada por
Depresión ACS.
ácido hipertrigliceridemia
DISCOS COMPACTOS IAGNOSTIC S STUDIOS
hiperhomocisteinemia
hiperreninemia úrico Cualquier persona con sospecha de SCA deben ser evaluados con un
ECG de 12 derivaciones y evaluación del KERS biomar- séricos
Lp (a) El fibrinógeno cardíacos. Cuando los marcadores iniciales del ECG y cardiacos son
lipoproteína
normales, repetir la prueba se debe realizar dentro de 6-12 horas de
proteína C reactiva de alta sensibilidad
inicio de los síntomas. Si los resultados de las pruebas de repetición son
1 Más de 2 bebidas al día en hombres y más de 1 bebida por día en mujeres y personas también nor- mal, el ejercicio o prueba de esfuerzo cardíaco
de menor peso. 1 bebida = 0,5 oz (15 mL) de etanol (por ejemplo, 12 cerveza oz, 5 vino farmacológico se debe realizar para evaluar la presencia de isquemia
oz, o 1,5 oz whisky 80 a prueba). inducible. Se prefiere la prueba de esfuerzo, pero los agentes químicos
(dobutamina, dipiridamol, adenosina) se puede utilizar para simular los
efectos diac car- de ejercicio en los que no pueden ejercer suficiente
para producir una prueba adecuada para la interpretación. Cuando el
• Típica o estable angina - dolor subesternal que se produce por el
diagnóstico de SCA está claro, otra prueba se realiza para investigar
esfuerzo y alivia con el reposo.
etiologías alternativas en el diagnóstico diferencial. Similar,
• dolor en el pecho que dura más de 20 minutos.

• Presión sorda, pesada en o sobre el pecho.

• Sensación de un objeto pesado sobre el pecho.

• El dolor se irradia a la espalda, el cuello, la mandíbula, el brazo izquierdo, o 1. Electrocardiogram- ECG notables incluyen los siguientes:
el hombro.

• El dolor no afectado por la inspiración y no es reproducible con la palpación

• segmento ST-T y cambios en la onda T (isquemia).
del pecho.
• Q-onda (infarto logrado).
• diaforesis acompaña.
• Con elevación del ST (ausente en pacientes con angina inestable y
• Dolor iniciado por el estrés, el ejercicio, las comidas abundantes, o
NSTEMI).
cualquier cosa que aumente la demanda del cuerpo sobre el corazón.
• New bloqueo de rama o taquicardia ventricular sostenida (mayor
• fatiga extrema o edema después del ejercicio.
riesgo de progresión a infarto). La interpretación exacta de ECG es
• Dificultad para respirar. Este puede ser el único signo en pacientes de edad
avanzada, es más común en negro que en pacientes de raza blanca, y es esencial tanto para el diagnóstico y estratificación del riesgo, así
más común en mujeres que en hombres. como las guías de
196 / CAPÍTULO 18

plan de tratamiento. Muchos hallazgos no son específicos, y la Tabla 18-5. La prueba de esfuerzo: resultados y la
presencia de bloqueo de rama, retraso ducción con- interventricular, o el interpretación.
síndrome de Wolff-Parkinson-White reduce la fiabilidad de diagnóstico.

Principales criterios de valoración de la prueba de esfuerzo anormal

Los hallazgos normales en el ECG no excluyen ACS. Hasta el 25-50%
de las personas con angina o isquemia silenciosa tener un ECG normal, y
10% de los pacientes con SCA son diagnosticados posteriormente con un
infarto de miocardio después de un ECG normal inicial.
ritmo cardíaco objetivo logra (> 85% del máximo predijo
ritmo cardiaco)
depresión del segmento ST> 1 mm (downsloping o planar
depresión de mayor valor predictivo que upsloping depresión)
recuperación ST lenta a la normalidad (> 5 min) disminución de la presión

2. biomarkers- cardíaca biomarcadores cardíacos son Las sustancias arterial sistólica> 20 mm Hg Aumento de la presión arterial diastólica> 15
mm ST progresivo Hg elevación o depresión del segmento ST-segmento
químicas cuya presencia en sangre indica daño miocárdico. Las pruebas para
depresión> 3 mm sin Arritmias dolor (fibrilación auricular, taquicardia
las troponinas T e I es preferido debido a su alta sensibilidad y especificidad
ventricular)
para la lesión miocárdica. Debido a que la troponina T también puede ser
elevado en pacientes con enfermedad renal, polimiositis y dermatomiositis,
tropinin I se considera un indicador más preciso de la enfermedad cardíaca.
Características indicativas de muy positiva la prueba de esfuerzo
nivel de troponina no es tan sensible (es decir, puede ser tiva falsamente
Ejercicio limitado por angina a <6 min de Bruce protocolo de fallo de la presión
nega-) durante las primeras 4-6 horas después de un episodio ACS. Por lo
arterial sistólica para aumentar> 10 mm Hg,
tanto, la necesidad para volver a comprobar el nivel de troponina si el primero
o caer con evidencia de isquemia generalizadas marcada depresión
es negativo. Los niveles se mantienen elevados durante 7-10 días y por lo del segmento ST> 3 mm prolongación del tiempo de recuperación de los
tanto pueden ayudar a identificar los infartos recientes anteriores. cambios de ST (> 6 min) Desarrollo de la taquicardia ventricular elevación
del ST en ausencia de infarto de miocardio previo

3. El ejercicio electrocardiography- Un ECG de esfuerzo, también llamado

una prueba de esfuerzo, es la prueba principal para la evaluación de pacientes
con sospecha de angina de pecho o el corazón enferme- dad (Tabla 18-4).
Interpretación de la prueba se basa en indicios de deterioro inducido por el
estrés de contracción del miocardio, incluyendo cambios en el ECG (Tabla
18-5)
Fuente: Grech ED: Fisiopatología e investigación de la enfermedad de la arteria
coronaria. BMJ 2003; 326: 1027.
y los síntomas y signos de la angina de pecho. La tasa de falsos positivos es
del 10%.

4. radiography- Pecho La radiografía de tórax se utiliza para evaluar la

Tabla 18-4. La prueba de esfuerzo: indicaciones y no-ACS causas del dolor de pecho (por ejemplo, la disección aórtica,

contraindicaciones. neumotórax, embolia pulmonar, neumonía, fractura de costilla).

5. Echocardiography- La ecocardiografía se puede utilizar para determinar la

indicaciones
La confirmación de sospe-
angina ed
Evaluación del grado de
isquemia miocárdica y el
pronóstico
La estratificación del riesgo después de un
la IM
La detección de por el ejercicio
síntomas inducidos (por
ejemplo, arritmias o síncope)
La evaluación del resultado de
intervenciones (por ejemplo,
PCI o CABG)
Evaluación de la cardiaco
trasplante
Rehabilitación y PA-
motivación tient
Contraindicaciones
fracción de eyección del ventrículo izquierdo y función de la válvula y para
Cualquier fallo cardiaco detectar movimiento de la pared anormalidades regionales que corresponden
enfermedad febril a zonas de daño miocárdico. Esta prueba tiene una alta sensibilidad pero una
flujo de salida del ventrículo izquierdo obstrucción baja especificidad, lo que hace que sea más útil como un medio de exclusión
ción o miocardiopatía de ACS en pacientes cuyos resultados son normales. También se puede
hipertrófica utilizar como un complemento de las pruebas de tensión. Debido ción impedi-
estenosis aórtica o mitral severa inducida por el estrés de contracción del miocardio precede a cambios en el
La hipertensión pulmonar ECG y la angina de pecho, la ecocardiografía de estrés, cuando es realizada e
hipertensión no controlada IM interpretada por médicos experimentados, puede ser superior a la prueba de
reciente esfuerzo.
taquiarritmias graves de disección
aórtica aneurisma izquierda estenosis 6. Imaging- de perfusión miocárdica Adición de Clide radionu- imágenes de
cauce principal o perfusión miocárdica para ejercer las pruebas de estrés puede mejorar la
equivalente sensibilidad, especificidad y exactitud, especialmente en pacientes con una
bloqueo cardíaco completo prueba de ejercicio no diagnóstico o la capacidad de ejercicio limitada (Tabla
18-6). proyección de imagen la perfusión miocárdica en reposo aguda es muy
similar, pero se lleva a cabo durante o poco después de la resolución de los

MI, infarto de miocardio; CABG, cirugía de bypass de la arteria coronaria; PCI, síntomas de angina que no fueron inducidos por una prueba de esfuerzo.
intervención coronaria percutánea. prueba de esfuerzo con radionúclidos puede ser ventajoso en las mujeres
Fuente: Grech ED: Fisiopatología e investigación de la enfermedad de la arteria coronaria. debido a la prueba de esfuerzo por sí sola es menos precisa en mujeres que
BMJ 2003; 326: 1027. en hombres.

Tabla 18-6. Las indicaciones para la utilización de imágenes de
perfusión en lugar de la electrocardiografía de esfuerzo. 1
bloqueo de rama izquierda completa marcapasos
electrónico ritmo ventricular
Preexcitación (Wolff-Parkinson-White) síndrome u otro,
conducción electrocardiográfica similares anomalías más de 1 mm de
depresión del segmento ST en Incapacidad resto de ejercer a un nivel lo
suficientemente alto para dar Entretanto
ingful resultados en el electrocardiograma de rutina estrés 2
La angina de pecho y una historia de revascularización 3
1 Directrices fueron desarrolladas por el American College of Cardiology, la
American Heart Association, American College of Physicians, y la Sociedad
Americana de Medicina Interna.
2 Los pacientes con este factor debe ser considerado para las pruebas de estrés
farmacológico.
3 En pacientes con angina de pecho y una historia de revascularización, que caracterizan la
isquemia, que establecen el efecto funcional de las lesiones, y la determinación de la viabilidad
miocárdica son consideraciones importantes.
Fuente: Lee TH, Boucher CA: La práctica clínica: Las pruebas no invasivas en
pacientes con enfermedad coronaria estable. N Engl J Med 2001; 344: 1840.
7. MRI y CT scanning- proyección de imagen de resonancia magnética
cardiaca todavía no tiene un papel clínico en diag- nóstico de ACS debido a
su sensibilidad y especificidad para la detección de la placa significativa
CAD no eclipsar grafía angi-, el estándar de oro. Haz de electrones
tomografía por ordenador carece de utilidad debido a que un resultado
positivo no se correlaciona bien con un SCA.
8. angiography- coronaria La angiografía coronaria sigue siendo el estándar
de oro en la evaluación de ACS. Las principales indicaciones de la angiografía
se enumeran en la Tabla 18-7. Los riesgos incluyen la muerte (1 en 1400),
accidente cerebrovascular (1 en
1000), la disección de la arteria coronaria (1 en 1000), las complicaciones
acceso arterial (1 en 500), y riesgos menores tales como arritmia. Diez a 30%
de los estudios de angiografía son normales.
Achar S et al: Diagnóstico del síndrome coronario agudo. Am Fam Phy-
sician 2005; 72: 119. [PMID: 16035692]
Fletcher et al GF: normas de ejercicio para pruebas y entrenamiento: Un estatal
ment para los profesionales sanitarios de la Asociación Americana del Corazón.
Circulation 2001; 104: 1694. [PMID: 11581152] Papa JH, Selker HP: síndromes
coronarios agudos en la emergencia
departamento: características de diagnóstico, pruebas y desafíos. Clin Cardiol
2005; 23: 423. [PMID: 16278116] Saadeddin SM et al: marcadores de la inflamación y
de la arteria coronaria
enfermedad. Med Sci Monit 2002; 8: RA5. [PMID: 11782689]
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de ACS se incluye en la Tabla 18-8.
EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO / 197
complicaciones
Las principales complicaciones de la ACS son infarto de miocardio y la
discapacidad cardiaca. opciones de estilo de vida y de actividad se ven
disminuidos en pacientes con SCA debido a la incapacidad de las arterias
coronarias para suministrar el CLE Mus- corazón, que a su vez sale del
corazón no puede suministrar al cuerpo con sangre oxigenada suficiente para
satisfacer la demanda.
Tratamiento
A. M GESTIÓN DE UNA LINDA yo NFARCTION
La clave para el tratamiento ACS se puede resumir como sigue: tiempo =
tejido. ACS provoca el infarto de miocardio de tres maneras: se incrementa (1)
la acumulación de placa hasta que la arteria está totalmente ocluida. (2) una
placa se rompe de ateroma o lágrimas, que conduce a oclusiones a través de
la respuesta inflamatoria y la formación de trombos como las plaquetas se
adhieren al sitio para sellar la placa. (3) Un trombo se convierte en
superpuesta sobre una placa aterosclerótica interrumpido. El objetivo del trata-
miento es salvar el músculo cardíaco mediante la reducción de la demanda
miocárdica de oxígeno, lo que aumenta el suministro de oxígeno, o ambos.
Los pacientes con ACS deben ser hospitalizados, estabilizados
médicamente, y dado ción cardiaca más apropiado evalua- y tratamiento.
El acrónimo HOBANAS summa- Rizes los pasos iniciales en el
tratamiento médico:
H eparin (uso de bajo peso molecular heparina re- sultados en un menor
número de infartos de miocardio y muertes)
O xygen
segundo eta-bloqueante (si el paciente es hemodinámicamente estable)
Tabla 18-7. Principales indicaciones de la angiografía
coronaria.
diagnóstico dudoso de enfermedad de la arteria angina (coronaria no puede
ser excluida por las pruebas no invasivas) Evaluación de la
viabilidad y conveniencia de varios
formas de tratamiento (intervención percutánea, cirugía de bypass,
médico)
Clase I o U angina estable con prueba de esfuerzo positivo o clase III o
angina W sin prueba de esfuerzo positiva angina inestable o sin onda Q
infarto de miocardio (me-
pacientes de alto riesgo dium- y) Angina no controlados por el tratamiento
farmacológico de choque de miocardio, especialmente cardiogénico de
miocardio agudo,
inhabilitación para el tratamiento trombolítico, no reperfusión trombolítica,
reinfarto o arritmias ventriculares potencialmente mortales prueba de esfuerzo
positiva angina de pecho después de la cirugía de derivación o intervención
percutánea Antes de la cirugía valvular o cirugía cardíaca correctiva para evaluar
OC-
enfermedad de la arteria coronaria culto
Fuente: Grech ED: Fisiopatología e investigación de la enfermedad de la arteria
coronaria. BMJ 2003; 326: 1027.
198 / CAPÍTULO 18

Tabla 18-8. Diagnóstico diferencial de CAD. complicación. La morfina se puede añadir para el dolor y el alivio ETY anxi-.
También proporciona una cierta reducción de la poscarga.

Angina de Prinzmetal (vasoespasmo coronario) -más común Si el tejido cardíaco es sobrevivir, el flujo de sangre debe ser restaurado.

La esofagitis Algunas situaciones (infartos) activas requieren trombólisis o angioplastia Cal

en las mujeres Medi-emergente para lograr este objetivo. Cuando sea necesario (y posible),
espasmo esofágico agentes trombolíticos deben iniciarse dentro de 30-60 minutos, y PCI o CABG
Gastritis hernia hiatal deben iniciarse dentro de 60-90 minutos. Si el flujo de sangre no se restaura
con la terapia trombolítica, a continuación, PCI o CABG se deben realizar
enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) la dentro de 2-3 horas. Un período de “COOL-ing off” aumenta la mortalidad sin
enfermedad de úlcera péptica (PUD) Úlcera duodenal disminuir las complicaciones hemorrágicas.
colecistitis Costocondritis pleuresía / pleuritis

El riesgo de 2 años de muerte o infarto de miocardio recurrente es el

mismo para los pacientes sometidos a ICP o CABG. En ese momento, un
La hipertensión pulmonar
extra de 5% de los pacientes con CABG informan menos episodios de angina
embolia pulmonar neumotórax
de pecho.
aórtica aneurisma aórtico
disección Cardiomiopatía B. P OSTINFARCTION do SON

centros de atención postinfarto alrededor de las medidas de prevención

Taquicardia supraventricular terciarias descritas anteriormente bajo rehabilitación cardiaca (véase también

irritación diafragmática / inflamación debido a la figura 18-4 y en la Tabla 18-2). Debido a que cada aumento incrementales

efecto de masa de la cercana infección por de 20 mm Hg en la presión sistólica o 10 mm Hg en la presión diastólica en

hepatitis cáncer de pancreatitis todo el rango de 115/75 a 185/115 mm Hg duplica el riesgo de CAD, en
pacientes de edad 40-70 años con CAD, la presión arterial se mantiene de
manera óptima en o cerca de 115/75 mm Hg. Ciclo- oxigenasa-2 (COX-2)
Edema pulmonar / derrame fármacos anti-inflamatorios no esteroideos y naproxeno debe evitarse, ya que
pericárdico derrame cardíaco hombro estos agentes aumentan el riesgo de ACS. En algunos pacientes, la warfarina
taponamiento artropatía Radiculopatía (objetivo de INR 2,0-2,5) se toma junto con aspirina o warfarina sola (objetivo
de INR 3.0-4.0), da como resultado una mejor mortalidad por cualquier causa
que la aspirina sola.
trastorno de ansiedad generalizada (TAG) Ataque
de pánico
reacción de estrés / ansiedad
anemia C. R EFERRAL
Hipertiroidismo alta altitud
Una vez que se sospecha de SCA, la evaluación y el manejo diagnóstico a
vasculitis exposición
menudo requiere la participación de espe- cialistas (por ejemplo,
cardiólogo, cirujano cardiotorácico, nutrición-terapeuta ist, rehabilitación).
Los médicos de familia coordinación nate este esfuerzo de colaboración sin
dejar de administrar el resto de las condiciones del paciente, dentro del
UNA Spirin (325 mg) contexto de las realidades Tal psicosociales y ambien- de cada paciente.
norte itroglycerin (para el dolor; debe interrumpirse si se desarrolla
hipotensión)
UNA inhibidor de la CE (a las 24 horas)
Boersma E et al: de plaquetas glicoproteína IIb / IIIa en cor- aguda
S Tatins (inhibidores de la HMG-CoA-reductasa) Clopidogrel debe
síndromes onary. The Lancet 2002; 360: 342. [PMID: 12147403] Braunwald E et al:
añadirse en pacientes con STEMI si PCI es poco probable que ser realizada.
ACC / AHA actualización de la Guía 2002 para el manage-
Si es probable PCI, el fármaco debe ser añadido a la pauta médica después
ment de pacientes con angina inestable y no elevación del segmento ST infarto de
del procedi- miento. En cualquier caso, la duración del tratamiento es de 9 miocardio. Un informe del Colegio Americano de Cardiología Grupo de Trabajo de la
meses. Los inhibidores del receptor plaquetario de glicoproteína IIb / IIIa (GP Asociación del Corazón / Americana sobre guías de práctica. J Am Coll Cardiol
2002; 40: 1366. [PMID: 12383588]
IIb / IIIa) debe utilizarse con precaución si no hay un plan para
revascularización: el médico debe tener en cuenta que 100 episodios de
Cañón CP et al: Intensivo frente de lípidos moderada con estatinas
STEMI necesitan ser tratados con la GP IIb / IIIa para prevenir una infarto de
después de los síndromes coronarios agudos. N Engl J Med 2004; 350: 1495. [PMID:
miocardio o muerte; Sin embargo, para cada uno de los casos que se impide 15007110]
que hay una hemorragia mayor Eikelboom JW et al: La heparina no fraccionada y molecular bajo
peso de heparina en el síndrome coronario agudo sin ST ele-
 EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO / 199

vación: Un meta-análisis. The Lancet 2000; 355: 1936. [PMID: 10859038] DeFilippi CR et al: troponina T cardíaca en el pecho pacientes de la unidad dolor con-
cambios electrocardiográficos isquémicos de salida: correlatos angiográficos y los

Fox KA et al: intervencionista versus tratamiento conservador para pa- resultados a largo plazo. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1827. [PMID: 10841231]

cientes con angina inestable o no con elevación del ST infarto de miocardio: El

ensayo aleatorio Fundación Británica del Corazón RITA 3. Trail intervención
aleatoria de la angina inestable. The Lancet 2002; 360: 743. [PMID: 12241831]
Goodman SG et al: evaluación aleatoria de la seguridad y efi-
cacia de enoxaparina versus heparina no fraccionada en pacientes de alto riesgo
con sin elevación del segmento ST síndromes coronarios agudos que reciben el
eptifibatide inhibidor de la glicoproteína IIb / IIIa. Circulation 2003; 107: 238. [PMID:
12538422] Neumann FJ et al: Evaluación de pre- antitrombótica prolongada
tratamiento (estrategia de “enfriamiento”) antes de la intervención en pacientes con
síndromes coronarios inestables: un ensayo controlado aleatorizado. JAMA 2003;
Ley MR et al. El riesgo subyacente de muerte después de un infarto de miocardio
en ausencia de tratamiento. Arch Intern Med 2002; 162: 2405. [PMID:
12327397]
Mahaffey KW y otros, para la sinergia de prueba investigadores: de alto riesgo
pacientes con síndromes coronarios agudos tratados con bajo peso molecular o
heparina no fraccionada. Los resultados a los 6 meses y 1 año en el ensayo de
sinergia. JAMA 2005; 294: 2594. [PMID: 16304073]
Morrow DA et al: Capacidad de elevaciones menores de troponinas I y T a
predecir beneficios de una estrategia invasiva precoz en pacientes con angina
inestable y sin elevación del ST infarto de miocardio. Los resultados de un ensayo

2909: 1593. [PMID: 14506118] van Es RF et al: La aspirina y Coumadin después de aleatorio. JAMA 2001; 286: 2405. [PMID: 11712935]

sin- coronario agudo

dromos (el estudio ASPECTO-2): Un ensayo controlado aleatorio. The Lancet Solomon SD et al; Valsartán en infarto agudo de miocardio Trial
2002; 360: 109. [PMID: 12126819] (VALIANT) Investigadores: La muerte súbita en pacientes con infarto de
miocardio y la disfunción ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca, o ambos.
N Engl J Med 2005; 352: 2581. [PMID: 15972864]
PRONÓSTICO

Se estima que un 60% de las muertes por infarto de miocardio ocurren dentro
de la primera hora de inicio de los síntomas. El pronóstico tras un infarto
sobrevivido sin intervención posterior lleva una tasa de mortalidad del 10%
durante el primer año y 5% en cada año adicional. La muerte súbita siguiente
ACS, más común en pacientes con una fracción de eyección más baja, se
produce en 1,4% de los pacientes durante el primer mes y disminuye a 0,14%
por mes después de 2 años.
SITIOS WEB
Academia Americana de Médicos de Familia: http://www.aafp.org y
http://familydoctor.org Colegio Americano de Cardiología: http://www.acc.org
Asociación Americana del Corazón: http://www.americanheart.org centros para el
control de Enfermedades: http://www.cdc.gov Datos sobre la enfermedad coronaria:

http://home.mdconsult.com/das/patient/body/0/10041/5558.htm Nacional del corazón,

Cuando la troponina T o I nivel es normal a los 2, 4, y 6 horas después de pulmón y sangre Instituto: http: //www.nhlbi.nih/health/public/heart/other/chdfacts.htm
la aparición de dolor en el pecho en los pacientes con un resultado normal
Medtronic: http: //www.medtronic.corn/cad Institutos nacionales de salud de los temas
ECG, el riesgo de 30 días de muerte cardiaca e infarto de miocardio agudo no
de salud: http: // salud. nih.gov/ Centro Nacional de Información de Salud de la Mujer:
mortal es casi cero .
http://www.4woman.gov/faq/coronary.htm Family Practice Notebook:
Nivel normal de troponina T 10-12 horas después del inicio de los
http://fpnotebook.com/CV.htm información del paciente UPMC: http: // patienteducation.
síntomas en pacientes que tienen dolor en el pecho y un ECG normal indica
upmc.com/C.htm#Cardiology
un bajo riesgo de efectos adversos para los próximos 12 meses. niveles
elevados de troponina cardíaca, aunque sea muy leve, en los pacientes con
angina inestable y ayuda IMNEST identificar a los pacientes de alto riesgo que
pueden beneficiarse más del tratamiento invasivo temprano.

sistemas de puntuación del sitio Web accesible puede ayudar en la

estratificación del riesgo de los pacientes con dolor en el pecho y en ing
pronóstico determinista dado una serie de circunstancias diferentes mediante
el análisis de varias características de los pacientes y los resultados de las
pruebas. herramientas de pronóstico son valiosos auxiliares para el clínico
educar a los pacientes acerca de los posibles resultados, y cuando palabrotas
y decidir sobre las opciones de tratamiento dis-.
 La insuficiencia cardíaca
Richard E. Rodenberg, Jr., MD, y Michael King, MD, MPH
Bases para el diagnóstico
• Izquierda insuficiencia ventricular:
• disnea paroxística nocturna, ortopnea, disnea de
esfuerzo, fatiga y edema periférico.
• sonido tercera o cuarta corazón, aumento de la presión venosa
yugular, reflujo hepatoyugular, desplazados ápex cardíaco,
estertores, sibilancias, murmurar, o edema periférico.
• Cualquier electrocardiográfica (ECG) anormalidad, evidencia
radiográfica de congestión pulmonar venosa, cardiomegalia, o
efusión pleural; elevada BEscriba péptido natriurético; evidencia
ecocardiográfica de la disfunción ventricular izquierda.
• insuficiencia ventricular derecha: aumento de la presión venosa yugular,
hepatomegalia, edema periférico.
Consideraciones Generales
El aumento de la supervivencia después de un infarto agudo de
miocardio (MI) y un mejor tratamiento de la hipertensión,
enfermedad cardíaca valvular, y la enfermedad arterial coronaria
(CAD) han dado lugar a un aumento significativo en la
prevalencia de la insuficiencia cardíaca en los Estados Unidos.
La prevalencia general de cualquier insuficiencia cardíaca
congestiva (CHF) el diagnóstico se estima en un 2,6% (2,7% en
hombres; 1,7% en mujeres). Además, el 5,6% de la ulación
emergente puede haber aislado moderada a severa disfunción
diastólica, con edad superior a 65 años y el sexo femenino
siendo predictores consistentes de la conserva a la izquierda
ventures función sistólica tricular. La disfunción diastólica rara
vez se asocia con infarto agudo de miocardio. Basándose en
este sesgo aparente,
La prevalencia de cualquier tipo de insuficiencia cardíaca aumenta con la
edad. Asintomática del ventrículo izquierdo ción sistólica disfunción (DSVI) se
ha encontrado para ser tan frecuente como síntoma
200
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19
tomatic LVSD: 1,4% y 1,5%, respectivamente. La disfunción
diastólica aislada moderada o grave parece ser tan común como la
disfunción sistólica y disfunción sistólica parece aumentar con la
severidad de la disfunción diastólica.
Patogenesia
resultados de insuficiencia cardiaca de una compleja interacción de los
mecanismos compensatorio utilizados por el cuerpo para ajustar la
disminución del gasto cardíaco en respuesta a las tensiones impuestas sobre
el miocardio (Tabla 19-1). Estos mecanismos de compensación tienen su
origen en la activación de la retención de sodio sistemas nerviosos téticas
sympa- (adaptaciones neurohormonales) renina-angiotensina-aldosterona y.
El propósito es mantener la presión arterial y la perfusión tisular. Sin embargo,
estos mecanismos de compensación, lo que aumenta la poscarga, conducen
a deterioro del miocardio y el empeoramiento de la contractilidad miocárdica.
El corazón entra entonces en un círculo vicioso de aumento de la liberación
de neurohormonas (norepinefrina, angiotensina II, aldos- Terone, endotelina,
vasopresina, y citoquinas) que fur- Ther aumenta la poscarga, permitiendo
que el corazón derivar en el fracaso de una manera progresiva a través de
eling remod- cardíaco. Estas neurohormonas actúan tanto en un indirecta y de
una manera directamente tóxicos para afectar Sors stres- hemodinámicos y
rendimiento de la célula miocárdica y fenotipo.
Las causas de la insuficiencia cardiaca
Con el advenimiento de una mejor tratamiento de la hipertensión, la
identificación más temprana de la enfermedad cardíaca valvular, y la mejora
de la supervivencia después de un IM, CAD y la diabetes litus mel- son ahora
las principales causas de la insuficiencia cardíaca en los Estados Unidos. CAD
es un predictor sustancial de Desa- ing insuficiencia cardíaca clínicamente
evidente o sintomática frente asintomática LVSD. CHF también se ha
encontrado para ser dos veces mayor en los pacientes diabéticos. La diabetes
mellitus es uno de los factores más importantes para el desarrollo de la
insuficiencia cardíaca en las mujeres. Incluso en mujeres con aumento de la
hiperglucemia, pero sin diagnóstico de la diabetes mellitus, el riesgo de
insuficiencia cardíaca aumenta en comparación con las mujeres
normoglycemic. La evidencia apunta a una cardiomiopatía diabética
independiente de CAD que es más prominente en las mujeres diabéticas. Esto
plantea la cuestión del efecto directo de
 INSUFICIENCIA CARDIACA / 201

Tabla 19-1. Las posibles causas de la insuficiencia cardíaca.
La enfermedad arterial coronaria, incluyendo infarto de miocardio Diabetes
mellitus Hipertensión
Masudi FA et al: género, la edad, el fracaso y el corazón con izquierda preservada
la función sistólica ventricular. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 217. [PMID:
12535812]
Rogers VL et al: Tendencias en la incidencia de la insuficiencia cardíaca y la supervivencia en una
población basada en la comunidad. JAMA 2004; 292: 344. [PMID: 15265849]

El aumento de índice de masa

Stratton IM et al: Asociación de la glucemia con macrovascular y
corporal (sobrepeso) aumento de la complicaciones microvasculares diabetes tipo 2 (UKPDS 35): Estudio
edad de fumadores prospectivo observacional. BMJ 2000; 321: 405. [PMID: 10938048]
La cardiopatía congénita enfermedad
cardíaca valvular primaria
Las miocardiopatías (dilatadas [idiopática], hipertrófica, y
Clasificación y Prevención
restrictivo)
miocarditis viral (incluyendo el VIH) El American College of Cardiology (ACC) / clasificación de la insuficiencia
enfermedad pericárdica cardíaca Asociación Americana del Corazón (AHA) hace hincapié en la
enfermedad infiltrativa (hemocromatosis, la sarcoidosis, amiloidosis) Embarazo naturaleza progresiva del síndrome. Esta clasificación sustituyó a la
reciente clasificación de la New York Heart Association (NYHA) con cuatro etapas que
enfermedad del tejido conectivo ayudan a definir el tratamiento adecuado en cada nivel. La nueva clasificación
hipertiroidismo o hipotiroidismo reconoce que existen factores de riesgo y requisitos previos estructurales para
Toxina (quimioterapia, abuso de sustancias [alcohol especialmente
el desarrollo de la insuficiencia cardíaca y que las intervenciones terapéuticas
o cocaína], de metales pesados)
iniciadas temprano en el proceso de la enfermedad puede reducir la morbilidad
fracaso de alta salida secundaria a la anemia o defi- tiamina
y mortalidad y retrasar la aparición de la enfermedad clínicamente evidente
ciencia (beriberi)
(Tabla 19-2).
cor pulmonale y la hipertensión pulmonar (en el lado derecho
fracaso)
Los pacientes de ACC / AHA etapas A y B no tienen insuficiencia
Índice de masa corporal, índice de masa corporal. cardíaca clínica, pero están en riesgo de desarrollar insuficiencia
cardíaca. Una etapa incluye a aquellos en riesgo, pero no manifest-
ing cardiopatía estructural. La identificación temprana y el tratamiento
agresivo de los factores de riesgo modificables siguen siendo la
la diabetes sobre el miocardio y el endotelio. Esta asociación también podría
mejor prevención de la insuficiencia cardíaca. Estilo de vida modifica-
estar relacionado con el efecto evidente de dia- betes en la progresión de
ción, la terapia farmacológica, y el asesoramiento pueden mejorar o
enfermedad coronaria. También se desconoce si el tratamiento de la diabetes
corregir las condiciones tales como CAD, la hipertensión, la diabetes
mellitus de larga data disminuye el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca.
mellitus, hiperlipidemia, obesidad, abuso de tabaco y alcohol o abuso
de sustancias ilícitas. Etapa B representa a las personas que son
hipertensión mal controlada y enfermedad cardíaca valvular siguen siendo
asintomáticas, pero que tienen cardiopatía estructural o de la función
los principales precipitantes de insuficiencia cardíaca. A menudo se pasa por
ventricular izquierda. Etapa C comprende la mayor parte de las
alto los factores de riesgo-en el desarrollo de la insuficiencia cardíaca son
personas con insuficiencia cardíaca que tienen síntomas pasados ​o
fumar, el sedentarismo o la obesidad, y el estado socioeconómico más bajo. El
actuales y cardiopatía estructural subyacente asociada.
tabaco se estima que causa aproximadamente el 17% de los casos de CHF en
los Estados Unidos. El efecto de los cigarrillos puede ser directa o indirecta en
relación con la promoción del riesgo de CAD. estatus socioeconómico más
bajo puede limitar el acceso a la asistencia sanitaria de mayor calidad, lo que
La clasificación NYHA mide la gravedad de los síntomas en los pacientes
resulta en una disminución de la adherencia trata- miento de los factores de
con la etapa C y la insuficiencia cardíaca D. Esta es una evaluación subjetiva
riesgo modificables, como la hipertensión, la diabetes mellitus, y CAD.
que puede cambiar fre- cuentemente, secundaria a la respuesta al
tratamiento.

Los hallazgos clínicos

Aurigemma GP et al: Valor predictivo de fun- sistólica y diastólica
ción para la insuficiencia cardíaca congestiva incidente en los ancianos: El Estudio de
Un alto índice de sospecha es necesario para diagnosticar el síndrome de la
Salud Cardiovascular. J Am Coll Cardiol 2001; 37:
insuficiencia cardíaca al comienzo de su presentación clínica, ya que con
1042. [PMID: 11263606]
frecuencia se manifiesta por signos y síntomas no específicos. Los pacientes
Bibbins-Domingo K et al: Factores predictivos de insuficiencia cardíaca en las mujeres
suelen ser de edad avanzada con comorbilidad dad, los síntomas pueden ser
con enfermedad coronaria. Circulation 2004: 110: 1424. [PMID: 15353499]
leves, y Assessment clínica habitual carece de especificidad. Un diagnóstico

Él J et al: factores de riesgo para la insuficiencia cardíaca congestiva en los hombres estadounidenses y oportuno permite el tratamiento temprano con terapias probadas para retrasar
mujeres: NHANES I epidemiológicos estudio de seguimiento. Arch Intern Med la progresión de la insuficiencia cardiaca y mejorar la calidad de vida.
2001; 161: 996. [PMID: 11295963]
202 / CAPÍTULO 19

Tabla 19-2. La progresión de la insuficiencia cardíaca y las terapias recomendadas basadas en la evidencia.

La progresión de la insuficiencia cardíaca

A riesgo de insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca

etapa ACC / AHA Etapa A: alto riesgo Etapa B:, anomalías Etapa C: sintomática o antecedentes de Etapa D: insuficiencia
estructurales cardíacas insuficiencia cardíaca cardíaca terminal
asintomáticas o refractaria
remodelación

clasificación de la NYHA No aplicable Clase I: Clase II: Clase III: Clase IV: síntomas en
asintomática síntomas con síntomas en reposo
esfuerzo un esfuerzo
significativo menor

Terapia
beneficiosa y Metas: Metas: Metas: Metas:
eficaz; Manejo de enfermedad: medidas de la fase A medidas de la fase A y B Etapa A, B, C y
recomendado • Hipertensión 1 Drugs ( en pacientes la restricción de sodio dietético 3 medidas
• Los trastornos lipídicos 1 apropiados): reten- fluido meticulosa
• La diabetes mellitus 3 IECA 1 o BRA 2 Drogas / Dispositivos: ción de control 2

• Enfermedad de tiroides 3 β- Bloqueadores El uso rutinario: Decisión con respecto a AP-

• La prevención secundaria (antecedentes de IM 1; no Mi 3) Los diuréticos 3 ( retención de apro- nivel de atención y

de la enfermedad líquidos) IECA 1 derivación al programa de
vascular aterosclerótica 3 insuficiencia cardíaca 1
β- bloqueadores 1

En pacientes seleccionados:

Cambio de comportamiento 3: ARB 1 opciones:

• Dejar de fumar antagonistas de la aldosterona 2 Al final de su vida de atención o

• Ejercicio regular desfibrilador automático hospicio 3

implantable 2
• La evitación de alcohol y medi- extraordinaria
uso de drogas ilícitas La terapia de resincronización Sures: el trasplante de
cardiaca 1 corazón 2

razonablemente benefi- Drugs ( en su caso - Drogas / dispositivos ( en pacientes opciones ( extraordinario

cial y, pacientes): IECA 1 o BRA 3 seleccionados): medidas): soporte
probablemente, se ( en pacientes con Digital 2 mecánico permanente 2
recomienda enfermedad vascular o La hidralazina o nitratos 1
diabetes mellitus)

ACC / AHA, American College of Cardiology / American Heart Association; NYHA, New York Heart Association; IECA, convertidora de angiotensina inhibidor de la enzima; ARB, bloqueador del

receptor de la angiotensina.
1 Nivel de evidencia A (pruebas de múltiples ensayos aleatorizados, meta-análisis).
2 Nivel de evidencia B (pruebas de un solo aleatorios o ensayos no aleatorizados).
3 Nivel de evidencia C (opinión de los expertos, estudios de casos, el nivel de atención).

Los datos, en parte, de caza SA et al: ACC / AHA 2005 actualización de la Guía para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica en el adulto. Circulation 2005; 112: E154.

La evaluación se dirige a confirmar la presencia de insuficiencia cardíaca,
determinar la causa, la identificación de las enfermedades comórbidas, el
establecimiento de la gravedad y la respuesta a la terapia de guía. La
insuficiencia cardíaca es un diagnóstico clínico para el cual no solo examen o
prueba puede establecer la presencia o ausencia con 100% de certeza.
Caza SA et al; Colegio Americano de Cardiología; American Heart Aso-
Grupo de Trabajo ciación de guías de práctica; American College of Chest
Physicians; Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón; Corazón
Rhythm Society: ACC / AHA 2005 actualización de la Guía para el diagnóstico y
tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica en el adulto. Circulation 2005; 112:
E154. [PMID: 16160202]
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Las principales manifestaciones de Ure cardíaca sintomática fail son disnea
y fatiga. Baja tolerancia al ejercicio y la retención de líquidos puede conducir
eventualmente a la congestión pulmonar y edema periférico. Ninguno de
estos síntomas necesariamente domina el cuadro clínico al mismo tiempo.
Disnea, ya sea en reposo o con ción cio, está presente en casi todos los
pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular izquierda
indica. Su ausencia hace que la insuficiencia cardíaca muy poco probable.
La ausencia de disnea de esfuerzo rige esencialmente por la presencia de
insuficiencia cardíaca debido a la disfunción ventricular izquierda en una
población predominantemente sintomático pre- con una sensibilidad del
100%.
Otros síntomas que son útiles en el diagnóstico de la insuficiencia
cardíaca incluyen ortopnea, nea dysp- paroxística nocturna (PND), y edema
periférico. PND tiene la especificidad de alto est de cualquier síntoma de
insuficiencia cardíaca. Como- sabia, si PND, ortopnea, o edema no están
presentes la probabilidad de insuficiencia cardíaca disminuye. sín- tomas no
específicos incluyen tos crónica no productiva, sibilancias, y nicturia. Los
pacientes con insuficiencia ventricular derecha pueden presentar dolor en el
cuadrante superior secundaria a congestión hepática y edema periférico.
No síntoma clínico único ha demostrado ser sensible y específica. Una
parte sustancial de la población tiene ción disfunción ventricular izquierda
asintomática y la historia, solo, no es suficiente para hacer el diagnóstico de
la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, una historia detallada y revisión de
los síntomas siguen siendo el mejor enfoque en la identificación de la causa
de la insuficiencia cardíaca y la evaluación de la respuesta al tratamiento.
B. P ÍSICA mi XAMEN
El examen clínico puede proporcionar informa- ción importante acerca del
grado en que el gasto cardíaco se reduce y el grado de sobrecarga de
volumen y la ampliación tricular ventures. También puede proporcionar
pistas sobre causas no cardíacas de la disnea. La presencia de un tercer
ruido cardíaco, S 3 ( llenado ventricular galope), aumenta la probabilidad de la
insuficiencia cardiaca con más especificidad de cualquier
INSUFICIENCIA CARDIACA / 203
hallazgo examen físico. una S 3 o un sonido cuarta corazón, S 4 ( galope
auricular), son específicos para aumento de la presión diastólica final del
ventrículo izquierdo y la disminución de la fracción de eyección ventricular
izquierda. La presencia de un S 3 se ha encontrado que es superior a S 4 en la
identificación de pacientes con función ventricular izquierda anormal. ritmo de
galope (S 3 y S 4) y el desplazamiento de la punta del corazón también se han
encontrado para ser predictores específicos de disfunción ventricular
izquierda.
La presencia de distensión venosa yugular, estertores pulmonares, edema
periférico picaduras, y el reflujo hepatoyugular también ayuda a hacer el
diagnóstico, y la ausencia de los tres primeros de estos hallazgos es útil para
reducir la probabilidad de la insuficiencia cardíaca. soplos cardíacos pueden
ser una indicación de la enfermedad valvular primaria. estertores asimétrica o
chi RHÖN en el examen pulmonar pueden indicar patología pulmonar primaria
como la neumonía o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El
examen de la tiroides puede excluir tiromegalia o bocio-causas de la función
tiroidea anormal que puede precipitar corazón Ure fail. Matidez a la percusión
o la auscultación de los pulmones podría indicar un derrame pleural.
Hepatomegalia puede indicar congestión hepática pasiva. La ausencia de
cualquiera de estos resultados por sí solos hace poco para ayudar a descartar
la insuficiencia cardíaca.
C. L aboratory F ONCLUSIONES
Un conteo sanguíneo completo es necesario descartar la anemia como una
causa de la insuficiencia de alto rendimiento. análisis de electrolitos puede
revelar deficiencias, comunes con el tratamiento, que pueden hacer que el
paciente propenso a arritmias. La hiponatremia es un signo de mal pronóstico
que indica la activación significativa del sistema renina-angiotensina
aldosterona. Las anomalías en las pruebas hepáticas pueden indicar
congestión hepática. Tiroidea fun- ción pruebas pueden detectar
hipertiroidismo o hipotiroidismo. Perfil lipídico en ayunas, glucosa en ayunas, y
la hemoglobina A 1c nivel puede revelar condiciones comórbidas que pueden
necesitar ser mejor controlado. estudios de hierro pueden detectar la
deficiencia de hierro o sobrecarga. Si el paciente está desnutrido o un
alcohólico y se presenta con el fracaso de alto rendimiento, pruebas de tiamina
se CATed indicación para descartar la deficiencia relacionada con el beriberi.
Además ing Ensayos para determinar los factores etiológicos de la
insuficiencia cardiaca debe basarse en hallazgos históricos.
1. B de tipo péptido natriuréticos pruebas de labo- ratorio más específica
incluye la evaluación de los niveles de tipo B natriuréticos marea PEP-(BNP).
BNP es una hormona que se libera desde los ventrículos y, en cierta medida,
la Dium myocar- atrial en respuesta a volumen y sobrecarga de presión.
lating niveles de BNP circu- se incrementan en pacientes con insuficiencia
cardíaca y tienen rápida rotación, lo que indica que BNP responde en
proporción al tamaño de la exacerbación y a su vez aumenta y disminuye
con cada exacerbación individual. A pesar de que hay un umbral de BNP
indica la presencia o ausencia de insuficiencia cardíaca con 100% de
certeza, el BNP es el factor de predicción más exacta de la insuficiencia
cardíaca y, en conjunto con la historia y examen físico, ayuda
204 / CAPÍTULO 19

Tabla 19-3. Factores que influyen en los niveles de péptido detectar arritmias una vez confirmada la insuficiencia cardíaca. El hallazgo de

natriurético de tipo B (BNP). bloqueo de rama izquierda es un indicador de mal pronóstico en pacientes con
insuficiencia cardiaca, entre los cuales hay una tasa de mortalidad a 1 año
aumentó por cualquier causa, incluyendo la muerte súbita.
Los factores que causan Los factores que reducen
BNP elevada (> el BNP en el contexto de
100 pg / ml) insuficiencia cardíaca
Knudsen CW et al: Valor diagnóstico de péptido natriurético de tipo B
La insuficiencia cardíaca edema pulmonar aguda y los hallazgos radiológicos de tórax en pacientes con disnea aguda. Am J Med
2004; 116: 363. [PMID: 15006584] Krishnaswamy P et al: Utilidad de los niveles de
Edad avanzada enfermedad de la clase I de la NYHA
péptido natriurético B-en
estable con baja fracción de eyección
la identificación de los pacientes con presión sistólica ventricular izquierda o disfunción

Insuficiencia renal 1 La regurgitación mitral aguda diastólica. Am J Med 2001; 111: 274. [PMID: 11566457] Maisel A: de tipo B los niveles de

péptidos natriuréticos: Diagnóstico y prog-

coronario agudo La estenosis mitral
Nostic en la insuficiencia cardíaca congestiva: ¿Qué sigue? Circulation 2002;
síndromes 105: 2328. [PMID: 12021215] Maisel AS et al: medición rápida de péptido

enfermedad de pulmón con cor mixoma auricular natriurético de tipo B

en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca de emergencia. N Engl J Med 2002; 347:
pulmonale
161. [PMID: 12124404] Mueller C et al: El uso de péptido natriurético de tipo B en la
gran pulmonar aguda evaluación y
embolia gestión de la disnea aguda. N Engl J Med 2004; 350: 647. [PMID:
14960741]
estados cardíacos de alta salida de la NYHA,
Tang WH et al: los niveles de péptido natriurético de tipo b Plasma en ambula-
New York Heart Association. tory pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica sintomática crónica establecida.
1 niveles ajustados se basan en la tasa de filtración glomerular (TFG). TFG 60-89 ml /
Circulation 2003; 108: 2964. [PMID: 14662703]
min: ningún ajuste en el umbral de 100 pg / ml (véase el texto). TFG 30-59 ml / min:

BNP> 201. TFG 15-29 ml / min: BNP> 225. TFG <15 ml / min: utilidad desconocido de D. I maging S STUDIOS
los niveles de BNP.
Fuente: Wang et al CS: ¿Este paciente presenta disnea en el servicio de urgencias 1. radiography- Pecho La radiografía de tórax puede pro- pistas valiosas vide

tiene insuficiencia cardíaca congestiva? JAMA 2005; 294: 1944.
diferenciar entre causas pulmonares y cardíacas de disnea (Tabla
19-3).
La probabilidad de que la insuficiencia cardíaca aumenta con los niveles
de BNP por encima de 100 pg / ml, como sigue:
• Menos de 100 pg / ml: diagnóstico de la insuficiencia cardíaca es poco
probable; considerar diagnósticos alternativos.
• 100-400 pg / ml: aumento de la probabilidad de corazón ure Fail;
anamnesis, la exploración física y otras pruebas son necesarias para
mejorar la probabilidad del diagnóstico.
en pacientes que presentan nea dysp- aguda. La presencia de congestión
venosa, edema intersticial, edema alveolar, cardiomegalia, o derrame pleural
aumenta la probabilidad de insuficiencia cardiaca en pacientes con disnea.
megaly Cardio- (cardiaca-a-torácica relación de anchura> 50%) fue el mejor
predictor de la disminución de la fracción de eyección, mientras que la
redistribución (lóbulo superior dilatación de la vena pulmonar y lóbulo inferior
pulmonar constricción vena en respuesta a un aumento de la presión venosa
pulmonar secundaria al aumento de la precarga del ventrículo izquierdo) y la
neblina hiliar fueron los mejores predictores de aumento de la precarga. La
ausencia de congestión venosa pulmonar cardiomegalia y fueron los hallazgos
más útiles en la radiografía de tórax para reducir la probabilidad de la
insuficiencia cardíaca.

• Es muy probable diagnóstico de insuficiencia cardíaca: superior a 400 pg /

ml.
2. Electrocardiography- LVSD es poco probable que estar presente si el ECG
es normal (sensibilidad del 94%). bloque de rama izquierda, hipertrofia
ventricular izquierda y signos de IM toda aumentan significativamente la
probabilidad de disfunción ventricular izquierda. La fibrilación auricular es el
predictor más importante de la insuficiencia cardíaca en un paciente con
disnea, seguido por nuevos cambios en la onda T y cualquier hallazgo mal
ECG anor-. Un ECG anormal no significa que el paciente tiene insuficiencia
cardíaca crónica, pero es una indicación de ecocardiografía para determinar si
una anormalidad estructural está presente. El ECG también identifica posibles
causas de la insuficiencia cardíaca, incluyendo signos de enfermedad
cardíaca isquémica o posibles procesos infiltrantes, y puede
2. echocardiography- cardíaco Doppler OGRAFÍA Echocardi- es de
innegable utilidad en la evaluación de sus- sospecha vienen y la insuficiencia
cardiaca recién diagnosticada (Tabla 19-4). Un estudio ecocardiográfico se
recomienda para todos los pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardíaca.
Proporciona información impor- tante relativa cardiaca sistólica (fracción de
eyección o la fracción de acortamiento) y la función diastólica.
hallazgos ecocardiográficos pueden ayudar a diferenciar entre las
diversas causas de la insuficiencia cardiaca, incluyendo cardiopatía
isquémica, miocardiopatía idiopática, enfermedad cardíaca hipertensiva y
enfermedad cardíaca valvular. diography Echocar- ayuda a distinguir
alteraciones de la contractilidad segmentaria, que se correlacionan con la
isquemia. Un aumento en la masa cardiaca (hipertrofia ventricular izquierda)
se puede asociar con cardiomiopatía hipertensiva ver-

Tabla 19-4. Parámetros ecocardiográficos útiles en el
diagnóstico de la insuficiencia cardíaca.
Parámetro información proporcionada
La función ventricular izquierda Valor normal: ≥ 55-60% valor anormal:
(fracción de eyección) <50% disfunción sistólica significativa
valor: ≤ 35-40%
La función diastólica La alteración de la distensibilidad ventricular
izquierda
Estimación de la FILL-ventricular izquierda
presión de ING
Arteria pulmonar Valor normal: ≤ 30-35 mm Hg
presión
Fuente: Vitarelli A et al: El papel de la ecocardiografía en el diagnóstico y tratamiento de la
insuficiencia cardíaca. Fallo cardíaco Rev 2003; 8: 181.
la remodelación cardiaca SUS, que es un no fenómeno adaptativo asociado
con lesión miocárdica. El ecocardiograma también ayuda a dilucidar
diferencias entre dilatada (idiopática), hipertrófica, y Athies cardiomyop-
restrictivas. cambios diastólica pueden ser dilucidados por Doppler. La
hipertrofia ventricular izquierda y una aurícula izquierda dilatada son pistas
sobre la posible presencia de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo.
diography dobutamina estrés echocar- es una herramienta importante para
evaluar la isquemia miocárdica y la viabilidad en forma de miocardio
isquémico, aturdido, o en hibernación. Además de anormalidades de
isquemia y valvulares, potenciales etiologías reversibles de insuficiencia
cardíaca que la ecocardiografía puede ayudar a descubrir incluyen trastornos
pericárdicos tales como derrame o taponamiento. Puede ayudar a
determinar el momento apropiado de la terapia mediante el descubrimiento
de DSVI asintomática en poblaciones de alto riesgo. El grado de disfunción
ventricular izquierda ción, el tamaño ventricular y dar forma a añadir
información importante Nostic prog-.
No se recomienda la reevaluación de rutina con la ecocardiografía de
pacientes clínicamente estables en los que se contempla ningún cambio en
manage- ment. Si el hábito corporal del paciente hace que la
ecocardiografía imprac- tical, ventriculografía con radionúclidos se puede
realizar para evaluar la fracción de eyección ventricular izquierda y
volúmenes.
3. catheterization- cardíaca La angiografía coronaria se recomienda para
pacientes con insuficiencia cardiaca de nueva aparición de etiología
incierta, a pesar de la ausencia de síntomas de angina o resultados
negativos en la prueba de esfuerzo. La angiografía coronaria se debe
considerar seriamente para pacientes con DSVI y una fuerte sospecha de
miocardio isquémico sobre la base de las pruebas no invasivas (raphy
echocardiog- o medicina nuclear). alteraciones de la motilidad ven en
ecocardiografía o miocardio hibernado
INSUFICIENCIA CARDIACA / 205
detectadas por ecocardiografía de estrés con dobutamina son indicadores
útiles Particularmente porque aparecen poco después de la isquemia o
infarto. La extensión y la gravedad de las alteraciones de la se han
demostrado que se correlaciona con el tamaño del miocardio en riesgo. A
asocia- ción fuerte se ha demostrado entre la mortalidad y la
revascularización disminuido (reducción relativa del 80% en el riesgo de
muerte) sólo en pacientes encontrado para tener viabilidad miocárdica por
imágenes de talio perfusión, dobutamina echocardiog- raphy, o tomografía
por emisión de positrones; sin ningún beneficio aparente en ausencia de
bilidad via- demostrado. Por lo tanto, la evaluación de estas anomalías
puede tener implicaciones significativas para la urgencia del tratamiento, la
función de bombeo resultante, y la posterior morbilidad y mortalidad.
El uso de grupos de hallazgos clínicos de la historia, examen físico y
pruebas de diagnóstico es una estrategia de diagnóstico que la utilización de
los resultados aislados. El examen clínico permite al clínico para categorizar
pacientes que tienen probabilidades antes de la prueba bajo, intermedio y alto
para el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca. las pruebas más
especializadas, como los resultados de BNP, ayuda a clarificar el diagnóstico
en pacientes determinado que tiene un inter- medio probabilidad de
insuficiencia cardíaca.
Allman KC et al: pruebas de viabilidad miocárdica y el impacto de revas-
cularization en el pronóstico en pacientes con enfermedad de la arteria
coronaria y disfunción ventricular izquierda: Un meta-análisis. J Am Coll Cardiol
2002; 39: 1151. [PMID: 11923039] Marcus GM et al: Asociación entre tercera
fonocardiográfica
y suena cuarta corazón y medidas objetivas de la función ventricular
izquierda. JAMA 2005; 293: 2238. [PMID: 15886379] Vitarelli A et al: El papel
de la ecocardiografía en el diagnóstico y
tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Fallo cardíaco Rev 2003; 8: 181. [PMID:
12766498]
Wang et al CS: ¿Este paciente presenta disnea en el servicio de urgencias
ción tienen insuficiencia cardíaca congestiva? JAMA 2005; 294: 1944. [PMID:
16234501]
Diagnóstico diferencial
Debido a que la insuficiencia cardiaca se estima que es presente en sólo el
30% de los pacientes con disnea en el ámbito de la atención primaria, los
clínicos necesitan considerar los diagnósticos diferenciales para la disnea
como el asma, la EPOC, infección, enfermedad pulmonar intersticial, embolia
pulmonar, anemia, tirotoxicosis, el envenenamiento por monóxido de carbono,
arritmia, equivalente anginoso (CAD), la enfermedad cardíaca valvular,
derivación cardiaca, apnea obstructiva del sueño y el síndrome de
hipoventilación sidad obe- causando graves.
Tratamiento
La mayoría de las estrategias de tratamiento basadas en la evidencia se han
centrado en los pacientes con presión sistólica más que cardíaca diastólica
Ure fail; Por lo tanto, el tratamiento ambulatorio etapa específica de los
pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica crónica es el foco
206 / CAPÍTULO 19
de la discusión que sigue. Aunque las etapas A a D de la clasificación de la
insuficiencia cardíaca ACC / AHA representan riesgo cardíaco progresivo y
la disfunción, las estrategias de tratamiento recomendadas en etapas
anteriores son aplicables a y recomendado para las etapas posteriores
(véase la Tabla 19-2).
COMO YSTOLIC H EART F AILURE
1. Alto riesgo de insuficiencia cardíaca sistólica (fase A) -
Los individuos con condiciones y comportamientos que los ponen en alto
riesgo de insuficiencia cardíaca, pero que no tienen un corazón
estructuralmente anormales se clasifican como ACC / AHA fase A y deben ser
tratados con terapias que pueden retrasar la progresión de la disfunción
cardíaca y desa- rrollo de la insuficiencia cardíaca . La optimización de la
hipertensión trata- miento basa en las directrices actuales del Séptimo Informe
del Comité Nacional Conjunto sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de la
Hipertensión Arterial (JNC VII) puede reducir la insuficiencia cardíaca de
nueva aparición en un 50%. Terapias tales como diuréticos, β- bloqueantes,
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), y
bloqueadores del receptor de angiotensina II (BRA) han demostrado ser tiva
más effec- de bloqueadores de los canales de calcio y la doxazosina en la
insuficiencia cardíaca de ventilación pre-. El uso de la hidroximetilglutaril
coenzima A (HMG CoA) reductasa o el tratamiento con estatinas en pacientes
con CAD basado en las directrices hyperlipid- EMIA actuales (la actualización
Adult Treatment Panel III [ATP III]) puede también reducir la incidencia de la
insuficiencia cardíaca en un 20%.
las estrategias de gestión de enfermedades basadas en la evidencia para
la diabetes mellitus, enfermedad vascular aterosclerótica, y enfermedad de la
tiroides, así como la evitación paciente de tabaco, alcohol, la cocaína, las
anfetaminas y otras drogas ilícitas que pueden ser cardiotóxicos, también son
importantes componentes de riesgo temprano modificación para la prevención
de la insuficiencia cardíaca. En los pacientes diabéticos, tanto IECA y BRA
(específicamente losartán e irbesartán) han demostrado reducir la insuficiencia
cardíaca de nueva aparición en comparación con placebo. En CAD o enferme-
dad pacientes vasculares ateroscleróticas sin insuficiencia cardíaca, las
revisiones de la EUROPA (Prueba Europea sobre la Reducción de eventos
cardíacos con perindopril en las Arterias Coronarias Estable) y los resultados
HOPE (Heart Outcomes Trial Prevención) muestran una reducción del 23% en
la insuficiencia cardíaca la terapia con IECA, así como reducción de la
mortalidad, infartos de miocardio y paro cardíaco.
Los oficiales de ALLHAT y los coordinadores de la colaboración ALLHAT
tiva Grupo de investigación: Los principales resultados en pacientes hipertensos
de alto riesgo asignados al azar al inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina o bloqueadores canales de calcio vs. diurético: El antihipertensivo y
hipolipemiante tratamiento para prevenir Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA
2002; 288: 2981. [PMID: 12479763]
Baker, DW: Prevención de la insuficiencia cardíaca. J Tarjeta de Falla 2002; 8: 333.
[PMID: 12411985]
Brenner BM et al: Efectos de losartán en renal y cardiovascular
los resultados en pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía. N Engl J Med
2001; 345: 861. [PMID: 11565518] Fox KM: Eficacia de perindopril en la
reducción de cardiovascular
eventos entre los pacientes con enfermedad arterial coronaria estable: estudio
aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, ensayo multicéntrico (el estudio
EUROPA). The Lancet 2003; 362: 782. [PMID: 13678572]
Yusuf S et al: Efectos de una enzima convertidora de angiotensina inhibiciones
tor, ramipril, sobre los eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo. Los Heart
Outcomes Prevención de evaluación investigadores del estudio. N Engl J Med 2000;
342: 145. [PMID: 10639539]
2. asintomáticos con anormalidades cardíacas estructurales o
remodelación (fase B) - Los pacientes que no tienen síntomas clínicos de
insuficiencia cardíaca, pero que tienen un corazón estructuralmente anormal,
como un infarto de miocardio previo, evi- dencia de la remodelación ventricular
izquierda (hipertrofia ventricular izquierda o fracción de eyección baja), o
enfermedad valvular, están en un riesgo sustancial de desarrollar insuficiencia
cardíaca sintomática. La prevención de la progresión en estos pacientes en
situación de riesgo es la meta, y terapias apropiadas son mella depen- con la
condición cardíaca del paciente.
En todos los pacientes con una historia reciente o remoto de infarto de
miocardio, independientemente de la fracción de eyección, IECA y β- bloqueantes
son el pilar del tratamiento. Ambas terapias se han demos- onstrated en
ensayos controlados aleatorios para causar una reducción significativa de la
mortalidad cardiovascular y la insuficiencia cardíaca. Estas terapias son vitales
en pacientes post-IM, como es evi- gestión basada en la confianza de una
elevación del ST y la angina estable crónica, para ayudar más a lograr la
reducción de la morbilidad y mortalidad por insuficiencia cardíaca.
En los pacientes asintomáticos que no han tenido un infarto de miocardio,
pero que tienen una fracción de eyección ventricular izquierda reducida
(miocardiopatía no isquémica), los ensayos clínicos informaron de una
reducción global del 37% en la insuficiencia cardíaca cuando se tratan con
terapia de ACEI. El SOLVD (Estudios de disfunción ventricular izquierda) y un
ensayo con- estudio de seguimiento de 12 años se afirmaron el beneficio a
largo plazo de los IECA en relación con la aparición de insuficiencia cardíaca
sintomática y la mortalidad. Un subestudio del ensayo SOLVD mostró cómo
enalapril atenúa pro progresivo incremento en la dilatación ventricular
izquierda y la hipertrofia, lo que inhibe la remodelación del ventrículo izquierdo.
A pesar de la falta de pruebas de los ensayos controlados aleatorios, las
directrices del ACC / AHA recomiendan β- bloqueantes en pacientes con
insuficiencia cardíaca etapa B da el beneficio de supervivencia significativo
estos agentes proporcionan en el empeoramiento de las etapas de la
insuficiencia cardíaca. El RACE (Ramipril cardioprotector evaluadores ción)
ensayo proporcionó una pista de por qué los IECA son ven- ventajo- sobre β- bloqueadores
para miocardiopatía no isquémica mediante la demostración de que el ramipril
es más eficaz que la
β- blocker atenolol en la reversión de ventricular izquierda hipertrofia en
pacientes hipertensos.
No hay ninguna evidencia clara para el uso de los ARA en pacientes
asintomáticos con una reducción de la fracción de eyección ventricular
izquierda; sin embargo, la terapia de ARB es un tiva alterna- razonable en
pacientes IECA-intolerantes. El VALIANT (Val-

sartan en el infarto agudo de miocardio ensayo) mostró que el valsartán ARB
fue tan eficaz como, pero no superior a captopril, un IECA, en la reducción
de dad morbid- cardiovascular y la mortalidad en pacientes post-MI con
insuficiencia cardíaca o una fracción de eyección ventricular izquierda
reducida. La combinación de ambas terapias no era mejor que el captopril
solo.
Agabiti-Rosei E et al: inhibidor de la ECA ramipril es más eficaz que
el atenolol bloqueador beta en la reducción de la masa ventricular izquierda en la
hipertensión. Los resultados del estudio RACE (ramipril cardioprotector evaluación) en
nombre del Grupo de Estudio de carrera. J Hypertens 1995; 13: 1325. [PMID: 8984131]
Flather MD et al: La terapia de inhibidor de la ECA a largo plazo en pacientes con
insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular izquierda: Una revisión sistemática
de los datos de pacientes individuales. Infarto de Miocardio Collaborative Group
IECA. The Lancet 2000; 355: 1575. [PMID: 10821360]
Greenberg B et al: Efectos de la terapia enalapril a largo plazo sobre cardíaco
estructura y función en los pacientes con disfunción ventricular izquierda. Los
resultados del subestudio ecocardiografía SOLVD. Circulation 1995; 91: 2573.
[PMID: 7743619] Maggioni AP, Fabbri G: VALIANT (valsartán en myocar-
aguda
marque el juicio de miocardio). Expert Opin Pharmacother 2005; 6: 507. [PMID:
15794740]
3. insuficiencia cardíaca sistólica sintomática (etapa C) -
Los pacientes con un diagnóstico clínico de la insuficiencia cardíaca tienen
síntomas actuales o anteriores de la insuficiencia cardíaca y comprenden
ACC / AHA etapa C. Esta etapa abarca clases NYHA II, III, y IV, con exclusión
de los pacientes que desarrollan insuficiencia cardíaca terminal refractaria
(véase la Tabla 19 -2). En pacientes sintomáticos con insuficiencia cardíaca,
la activación monal neurohor- crea efectos deletéreos sobre el corazón, que
conduce a edema pulmonar y periférico, aumento de la poscarga persistente,
remodelación cardiaca patológica, y una disminución progresiva de la función
cardíaca. Los objetivos generales de esta etapa son mejorar sín- tomas del
paciente, retrasar o revertir el deterioro del buen funcionamiento cardíaco y
reducir la morbilidad a largo plazo del paciente y la mortalidad.
La evaluación precisa de la causa y la gravedad de la insuficiencia
cardíaca, la incorporación de la etapa anterior A y recomendaciones de
tratamiento B, y la corrección de cualquier cardiovascular, sistémica, y los
factores de comportamiento (Tabla 19-5) son importantes para lograr el
control en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática . restricción
moderada dietética de sodio (3-4 g al día) con medición de peso diario mejorar
aún más el control de volumen y permiten dosis más bajas y más seguras de
terapias diuréticas. la práctica de ejercicio es beneficioso y debe ser
estimulada para prevenir la pérdida de condición física, lo que puede contribuir
a ejercer erance intol- en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática deben ser
gestionados de manera rutinaria con una terapia estándar de un diurético,
un IECA (o ARB si intolerante), y una β-
bloqueador (ver Tabla 19-2). La adición de otros far-
INSUFICIENCIA CARDIACA / 207
Tabla 19-5. Los factores que contribuyen al empeoramiento de la
insuficiencia cardíaca.
Los factores cardiovasculares
isquemia Superpuesta o enfermedad valvular primaria de
miocardio no controlada hipertensión no reconocido
Empeoramiento secundaria regurgitación mitral nueva
aparición o la fibrilación auricular taquicardia excesiva
embolia pulmonar incontrolada
factores sistémicos
medicamentos inapropiados
Superpuesta infecciones La anemia
Diabetes mellitus no controlada tiroides
trastornos electrolíticos disfunción
Embarazo
Los factores relacionados con el paciente
Medicamentos incumplimiento
indiscreción dietética abuso de
sustancias El consumo de alcohol
Fuente: Colucci WS: Visión general de la terapia de la insuficiencia cardiaca por
disfunción sistólica. En Rose BD, ed: UpToDate Versión 13.3.
Al Dia, 2005.
terapias macologic deben guiarse por la necesidad de mayor control de los
síntomas en comparación con el deseo de mejorar la supervivencia y el
pronóstico a largo plazo. Un enfoque paso a paso a la terapia se presenta en
la Tabla 19-6 y ampliado a continuación.
a. Diuretics- Los pacientes con insuficiencia cardíaca que se presentan
con síntomas congestivos comunes (pulmonar y edema periférico) se les da
un diurético para gestionar la retención de líquidos y lograr y mantener un
estado euvolemic. La terapia con diuréticos está dirigido específicamente a
tratar el com- expansión de volumen compensatorio impulsado por la retención
de sodio tubular renal y la activación del sistema sin-aldosterona
renina-angioten-.
Los diuréticos del asa son el tratamiento de elección, ya que aumentan la
excreción de sodio 20-25% y mejoran sustancialmente aclaramiento de agua
libre. La furosemida es más comúnmente utilizado, pero los pacientes pueden
responder mejor a bumet- ANIDE o torsemida debido a absorciones
superiores, más predecibles y mayor duración de la acción. Para minimizar el
riesgo de sobre y underdiuresis, la respuesta diurética debe guiar la dosis de
diuréticos de asa (Tabla 19-7), con aumentos de dosis hasta que se logra una
respuesta. La frecuencia de dosificación es guiado por el tiempo necesario
para mantener la diuresis activo y el volumen sostenido y control de peso.
Los diuréticos tiazídicos también tienen un papel en la insuficiencia
cardíaca, principalmente como tratamiento antihipertensivo, pero pueden ser
208 / CAPÍTULO 19

Tabla 19-6. medidas farmacológicas en la insuficiencia cardíaca sintomática. 1 mejoría de los síntomas con diuréticos se produce en cuestión de horas o
días, en comparación con semanas o meses para otros tratamientos para la
insuficiencia cardíaca. Para estabili- dad clínica a largo plazo, los diuréticos no
son suficientes y las exacerbaciones pueden ser reducidos en gran medida
Indicaciones y
cuando se combinan con IECA y β- terapias bloqueante.
farmacoterapia consideraciones

La terapia estándar segundo. Inhibidores de la ECA IECA se prescriben para todos los
Diurético de asa Valorar en consecuencia para el control de fluidos pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática menos contraindicación
y alivio de los síntomas (disnea, edema) dicated y han demostrado beneficio en el alivio de síntomas de insuficiencia
cardiaca, reducción de la hospitalización, y mejorar la supervivencia. ACC

Angiotensina-convert- Iniciado en dosis baja, titulando a Tar actual / AHA recomiendan que todos los pacientes con disfunción ventricular

inhibidor de la enzima ing obtener, durante o después de la izquierda pueden iniciar la terapia con IECA en dosis bajas para evitar efectos
(IECA) optimización de la terapia diurética para secundarios y se criaron a una dosis de mantenimiento o de destino (véase la
beneficio de supervivencia 2 Tabla 19-7). Hay, sin embargo cierta incertidumbre con respecto dosis objetivo
obtenidos en los ensayos clínicos, y si éstas son más beneficiosos que dosis
β- bloqueador Iniciado en dosis baja una vez estable en
más bajas. Para los IECA como clase, no parece haber ninguna diferencia en
ADEI (o BRA) para beneficio de
los agentes en términos de eficacia en la mejora de los resultados ure corazón
supervivencia puede iniciar antes de alcanzar IECA
fail.
(O ARB) dosis objetivo y debe ser valorada
para apuntar dosis a menos que los
síntomas se vuelven limitar
do. β- Blockers- En pacientes con NYHA clase II o insuficiencia cardíaca
Terapias adicionales 3
III, la β- bloqueantes bisoprolol, metoprolol succi- nate (liberación sostenida), y
receptor de la angiotensina II Se utiliza en pacientes con intolerancia a los IECA-, como
carvedilol se han demostrado mejorar la mortalidad y la supervivencia libre de
bloqueador (ARB) anteriormente, para beneficio de
evento. Estos ataques benefactores son además de la terapia IECA y apoyan
supervivencia puede ser eficaz para persistente
el uso de β- bloqueadores como parte de la terapia estándar en estos
síntomas y supervivencia (clase NYHA
pacientes. Un beneficio de supervivencia similar se ha mostrado para los
II-IV)
pacientes con insuficiencia cardíaca de clase IV de la NYHA estable.
antagonista de la aldosterona Por empeoramiento de los síntomas y la
supervivencia de moderadamente grave a β- bloqueantes debe iniciarse cerca de la aparición de un diagnóstico de
una insuficiencia cardíaca grave (NYHA la disfunción ventricular izquierda y síntomas de insuficiencia cardíaca leve,
clase III con descompensaciones) dada la ventaja añadida sobre vivencia sur- y progresión de la enfermedad.

digoxina Para los síntomas persistentes y para volver

Titulando terapia IECA a una dosis objetivo no debe impedir la iniciación de β-

hospitalizaciones Duce debe

mantenerse en preferida terapia de bloqueador. Las dosis iniciales deben ser muy baja (véase la Tabla

la concentración de digoxina en suero
Hidralazina más isosor- Efectivo para los síntomas persistentes
dinitrato bide y la supervivencia, en particular en los negros
NYHA, New York Heart Association.
1 Evaluación de la respuesta clínica y la tolerabilidad debe guiar la toma de decisiones
y permitir variaciones.
2 ARA II se recomiendan en pacientes que son intolerantes a los IECA.
3 Las decisiones sobre si debe o no utilizar la terapia adicional son guiados por la necesidad de
control de los síntomas en comparación con beneficio en la mortalidad.
Fuentes: Descripción general de la terapia de la insuficiencia cardiaca por disfunción
sistólica. En Rose BD, ed: UpToDate Versión 13.3. Al Dia, 2005; Caza SA et al: ACC / AHA
2005 actualización de la Guía para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca
crónica en el adulto. Circulation 2005; 112: E154.
se utiliza en combinación con diuréticos de asa para proporcionar una diuresis
potenciada o sinérgico. Como un tratamiento en solitario, sin embargo,
aumentan la excreción de sodio sólo el 5-10% y tienden a disminuir el
aclaramiento de agua libre total.
19-7), pero duplicado a intervalos regulares, cada 2-3 semanas como tolerado,
para lograr dosis objetivo. No hay ningún valor probada de lograr una tasa
cardíaca en reposo específico, pero las dosis bajas son beneficiosas y no
parece ser una mejora dependiente de la dosis.
Tradicionalmente los efectos inotrópicos negativos de β-
bloqueadores se pensaba que eran perjudiciales en la insuficiencia cardíaca,
pero este impacto se ve compensado por el efecto beneficioso de la inhibición
de la activación del sistema nervioso simpático. alquiler pruebas Cur- sugiere
que estos efectos beneficiosos no son necesariamente equivalentes entre
probada β- bloqueantes. El COMET (carvedilol o Ensayo Europeo de
metoprolol) Los resultados mostraron que el carvedilol (una α 1-, β 1-, y
β 2- inhibidor del receptor) es más eficaz que el tartrato de dos veces al día
dosificado de liberación inmediata metoprolol (a altamente específica β 1- inhibidor
del receptor) en la reducción de la mortalidad insuficiencia cardíaca (40% vs
34%, respectivamente). Los ensayos anteriores habían investigado succinato
de metoprolol (de liberación sostenida, la dosificación una vez al día), pero el
ensayo COMET mostró una reducción de la mortalidad, incluso con tartrato de
metoprolol, una alternativa muy rentable.
 INSUFICIENCIA CARDIACA / 209

Tabla 19-7. Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca sintomática en pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda
reducida.

Terapia de drogas Dosis diaria inicial Target o máxima dosis diaria

Los diuréticos de bucle

bumetanida 1,0 mg / dosis 4-8 mg / dosis

furosemida 40 mg / dosis 160-200 mg / dosis
torsemida 10 mg / dosis 100-200 mg / dosis

Inhibidores de la ECA

captopril 6,25 mg tres veces al día 50-100 mg tres veces al día

enalapril 2,5 mg dos veces al día 10-20 mg dos veces al día

fosinopril 5-10 mg una vez al día 20-40 mg una vez al día

lisinopril 2,5-5 mg una vez al día 20-40 mg una vez al día

perindopril 2 mg una vez al día 8-16 mg una vez al día

quinapril 5 mg dos veces al día 20 mg dos veces al día

ramipril 1,25-2,5 mg una vez al día 5 mg dos veces al día

trandolapril 1 mg una vez al día 4 mg una vez al día

La angiotensina II bloqueadores de los receptores

candesartán 4-8 mg una vez al día 32 mg una vez al día

losartán 25-50 mg una vez al día 50-100 mg una vez al día

valsartán 20-40 mg dos veces al día 160 mg dos veces al día

β- bloqueadores

bisoprolol 1,25 mg una vez al día 10 mg una vez al día

carvedilol 3.125 mg dos veces al día 25 mg dos veces al día (50 mg dos veces al día, si>
85 kg [187 lb])

succinato de metoprolol de liberación prolongada (CR / XL) 12,5-25 mg una vez al día 200 mg una vez al día

Tartrato de metoprolol, liberación inmediata 12,5-25 mg una vez al día 100 mg una vez al día

Los antagonistas de la aldosterona

eplerenona 25 mg una vez al día 50 mg una vez al día

La espironolactona 12,5-25 mg una vez al día 25 mg una vez o dos veces al día

otros Medicamentos

digoxina 0,125-0,25 mg una vez al día La concentración sérica de 0,5-1,1 ng / mL

Hidralazina más dinitrato de isosorbida 37,5 mg / 20 mg tres veces al día 75 mg / 40 mg tres veces al día

Fuente: ACC / AHA 2005 actualización de la Guía para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica en el adulto. Circulation 2005; 112: E154.

Porque β- bloqueantes pueden causar un aumento de 4 a 10 semanas de
los síntomas antes de que se observó la mejora, el tratamiento debe ser
iniciado cuando los pacientes no tienen o tienen evidencia mínima de
retención de líquidos. dicationes contraindicaciones relativas incluyen
bradicardia, hipotensión, hipoperfusión, enfermedad vascular periférica grave,
un intervalo PR mayor que 0,24 segundos, de segundo o tercer grado atri-
bloque oventricular, EPOC grave, o una historia de asma. Las diferencias
raciales o de género en la eficacia de β-
terapia bloqueador no se han observado.
re. La angiotensina II receptor blockers- ARBs han demostrado en
ensayos clínicos para ser casi tan eficaz como, pero no superior a, IECA como
terapia de primera línea para sympto-
insuficiencia cardíaca matic. ARBs se deben utilizar en pacientes
intolerantes IECA pero no preferentemente sobre IECA dado el volumen
de pruebas validar IECA. A pesar de la evidencia clara, las directrices del
ACC / AHA recomiendan que la terapia ARB considerarse, además de
IECA y la terapia estándar para pacientes que tienen síntomas sistente
per- de insuficiencia cardíaca.
mi. antagonists- aldosterona Para pacientes seleccionados con
moderadamente grave a síntomas graves que son ficult dife- con el control
(clase NYHA III con descompensaciones o clase IV), las opciones de
tratamiento adicionales incluyen la aldosterona antagonistas de
espironolactona y eplerenona (véase la Tabla 19-7). No hay evidencia clara
que apoye
210 / CAPÍTULO 19
el uso de estas terapias en pacientes con insuficiencia renal leve a mo-
insuficiencia cardíaca erate.
La adición de la terapia con antagonistas de aldosterona puede
producir hiperpotasemia potencialmente mortal en pacientes con
insuficiencia cardíaca, que a menudo ya están en riesgo a causa de la
función ventricular izquierda reducida y la insuficiencia renal asociada.
Las directrices actuales recomiendan una vigilancia cuidadosa para
asegurar que la creatinina es inferior a 2,5 mg / dl en hombres o menor
que 2,0 mg / dl en mujeres y que el potasio se mantiene por debajo de
5,0 mEq / L (niveles> 5,5 mEq / L deben dar lugar a la reducción de
dosis o la suspensión ). Las dosis más altas de antagonistas de la
aldosterona y la terapia de ACEI deben también elevar la preocupación
por posible hiperpotasemia, y el uso de fármacos anti-inflamatorios no
esteroideos (AINE), ciclo- oxigenasa-2 (COX-2), inhibidores de potasio
y los suplementos deben evitarse si posible. Si la situa- ción clínica no
permite un control adecuado,
F. Digoxin- tratamiento con digoxina solamente está indicado para reducir
hospitalizaciones en los pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática no
controlada o como un agente de control de la frecuencia ventricular si un
paciente tiene una arritmia conocida. El ensayo (Digitalis Investigation Group)
DIG demostró el beneficio de digoxina añadido a la terapia diurética y IECA en
la mejora de control de los síntomas insuficiencia cardíaca y la disminución de
la tasa de hospitalización por 6%, pero no hubo beneficio de mortalidad
general. La posterior análisis de subgrupos retrospectivo del ensayo descubrió
cierta mejora la supervivencia a una concentración de digoxina en suero de
0,5-0,8 ng / ml en los hombres. Un lar pero no significativa tendencia simi-
supervivencia también se observó en las mujeres. Debido a que la
supervivencia es claramente peor cuando la concentración de digoxina en
suero es mayor que 1,2 ng / ml, los pacientes se manejan mejor dentro del
rango observó para evitar resultados adversos poten- ciales dada la estrecha
relación riesgo / beneficio. La digoxina debe utilizarse con precaución en
pacientes ancianos, que pueden haber deterioro de la función renal que afecta
negativamente a los niveles de fármaco.
sol. Hidralazina y nitrates- La combinación de hidralazina y dinitrato de
isosorbida (HI) es un tratamiento capaz razonable en los pacientes, en
particular los negros, que tienen síntomas de insuficiencia cardíaca
persistentes con APY ter- estándar. En V-HeFT I (Vasodilatador de
insuficiencia cardiaca Trial), se redujo la mortalidad de los pacientes de raza
negra que reciben terapia de combinación HI, pero la mortalidad de los
pacientes blancos no era diferente de la del grupo de placebo. En V-HeFT II,
​una reducción en la mortalidad con la combinación HI se observó sólo en los
pacientes blancos que habían estado recibiendo la terapia de enalapril. Ningún
efecto sobre la hospitaliza- ción se encuentra en ninguno de los ensayos.
Los hallazgos A-HeFT (Heart Failure Trial afroamericana) apoyado
además el beneficio de una combinación de dosis fija HI (ver Tabla 19-7),
mostrando una reducción de la mortalidad y la insuficiencia cardíaca tasas
de hospitalización, así como la mejora de calidad de vida en pacientes con
moderada
a la insuficiencia cardíaca grave (NYHA clase III o IV) que auto
identificado como negro. La combinación HI fue además de las terapias
estándar que incluían IECAs o ARA II, β-
bloqueantes y espironolactona.
h. Anticoagulation- Está bien establecido que los pacientes con
insuficiencia cardíaca tienen un mayor riesgo de trombosis de estasis de
sangre en las cámaras de diac car- hipocinéticas dilatadas y los vasos
sanguíneos periféricos. A pesar de este riesgo conocido la incidencia anual de
eventos tromboembólicos en pacientes con insuficiencia cardíaca estable es
entre 1% y 3%, incluso en aquellos con bajos fracciones de eyección
ventricular izquierda y la evidencia de trombos intracardiaca. Tales tasas bajas
limitan el beneficio detectable de la terapia con warfarina, y el análisis de datos
retrospectiva de warfarina con insuficiencia cardíaca muestran resultados
contradictorios, especialmente dado el importante riesgo de hemorragia. El
tratamiento con warfarina sólo está indicada en pacientes cardíacos ure Fail
con antecedentes de un evento tromboembólico o aquellos con fibrilación
auricular paroxística o crónica o aleteo. Asimismo, el beneficio de tratamientos
antiplaquetarios, como la aspirina, no ha sido claramente demostrado, y estas
terapias posiblemente podrían ser perjudiciales debido a su interacción
conocida con IECA. La aspirina puede disminuir la eficacia de los IECA y
potencialmente aumentar hospitalizaciones de descompensación de la
insuficiencia cardíaca.
yo. therapies- adversa Las terapias que afectan negativamente al estado
clínico de los pacientes con cardíaca sintomática Ure fail deben ser evitados.
Aparte de para el control de la hipertensión, bloqueadores de los canales de
calcio no ofrecen ninguna morbilidad o beneficio La mortalidad en la
insuficiencia cardíaca. bloqueadores de los canales de calcio No
Dehidropiridina (por ejemplo, diltiazem y verapamilo) y dihidropiridinas mayor,
de acción corta (por ejemplo, nicardipina y dipine nisol-) pueden empeorar los
síntomas de la insuficiencia cardíaca, especialmente en pacientes con
insuficiencia cardiaca moderada o severa. El más reciente dihidropiridina de
acción prolongada bloqueadores de los canales de calcio amlodipino y
felodipino parecen ser seguros cuando se usan en el tratamiento de
hipertensión, pero no mejorar los resultados de la insuficiencia cardíaca. Los
AINE también puede exacerbar la insuficiencia cardíaca a través de la
vasoconstricción periférica y por interferir con los efectos renales de los
diuréticos y los efectos de descarga de los IECA. La mayoría de los fármacos
antiarrítmicos (excepto amiodarona y dofetilida) tienen un impacto adverso en
la insuficiencia cardíaca y la supervivencia debido a su actividad inotrópica
negativa y efectos proarrítmicos. Inhibidores de la fosfodiesterasa (ostazol cil-,
sildenafil, vardenafil y tadalafil) pueden causar hipotensión y son
potencialmente peligrosos en pacientes con insuficiencia cardíaca. Las
tiazolidindionas y metformina, ambos utilizados en el tratamiento de la
diabetes, pueden ser perjudicial en pacientes con insuficiencia cardíaca, ya
que aumentan el riesgo de retención excesiva de líquidos y acidosis láctica,
respectivamente. y tadalafil) puede causar hipotensión y son potencialmente
peligrosos en pacientes con insuficiencia cardíaca. Las tiazolidindionas y metformina, ambos
j. dispositivos- implantable Cerca de un tercio de todas las muertes por
insuficiencia cardíaca se producen como consecuencia de la muerte súbita
cardiaca. El ACC / AHA recomendaciones incluyen el uso de por implantes
capaces cardioversores desfibriladores (DAI) para pre- vención secundaria de
muerte súbita en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática, una
eyección ventricular izquierda reducida

fracción, y una historia de un paro cardiaco, ventricular fibrilación ción, o
hemodinámicamente desestabilizar ventricular taqui- cardia. Se recomiendan
los DAI en pacientes con NYHA clase II o III insuficiencia cardíaca, una
fracción de eyección ventricular izquierda inferior al 35%, y una supervivencia
a 1 año razonables sin infarto de miocardio reciente (dentro de los 40 días).
A medida que progresa la insuficiencia cardíaca, también puede ocurrir la
asincronía ventricular. Esto se define por una duración de QRS mayor que
0,12 mseg en pacientes con una fracción de bajo de eyección ventricular
izquierda (normalmente <35%) y la clase NYHA III o insuficiencia cardíaca IV.
Los ensayos clínicos han demostrado que la terapia zación resynchroni-
cardíaca con marcapasos biventricular puede mejorar la cali- dad de la vida, la
clase funcional, la capacidad de ejercicio, el ejercicio de dis- tancia, la fracción
de eyección del ventrículo izquierdo, y la supervivencia en estos pacientes.
Los pacientes que cumplen los criterios para la terapia zación resynchroni-
cardíaco y un ICD y deben recibir un dispositivo combinado, salvo que esté
contraindicado.
Brophy JM et al: Beta-bloqueantes en la insuficiencia cardíaca congestiva. Un Baye-
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análisis de ensayos controlados aleatorios. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 463.
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Jong P et al: Efecto de enalapril en la supervivencia de 12 años y la vida tivas
Tancy en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda: Un estudio de
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fármaco-fármaco en pacientes de edad avanzada
hospitalizado por la toxicidad del fármaco. JAMA 2003; 289: 1652. [PMID:
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McMurray JJ et al: Efectos de candesartán en pacientes con enfermedad crónica
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APY y los resultados relacionados con la dosis en los adultos mayores con insuficiencia
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Taylor AL et al: Combinación de dinitrato de isosorbida y hidralazina
en los negros con insuficiencia cardíaca. N Engl J Med 2004; 351: 2049. [PMID:
15533851]
INSUFICIENCIA CARDIACA / 211
4. fracaso refractario en fase terminal corazón (etapa D) -
A pesar de la terapia médica óptima algunos pacientes se deterioran o no
mejoran y experimentan síntomas en reposo (NYHA clase IV). Estos pacientes
pueden tener una rápida recurrencia de los síntomas, lo que lleva a frecuentes
hospitalizaciones y una reducción significativa o permanente en sus
actividades de la vida diaria. Antes de clasificar a los pacientes como siendo
refractaria o tener insuficiencia cardíaca en fase terminal, los proveedores
deben ver- ify un diagnóstico preciso, identificar y tratar las condiciones que
contribuyen a que podría estar obstaculizando la mejora, y maximizar la
terapia médica.
El control de la retención de líquidos para mejorar los síntomas es de
suma importancia en esta etapa, y la remisión a un programa con experiencia
en la insuficiencia cardíaca refractaria o referencia para trasplante cardíaco
debe ser considerado. Otras estrategias de tratamiento especializados, tales
como soporte mecánico circulatorio, la terapia inotrópica positiva intravenosa
continua, y otra manejo quirúrgico pueden ser considerados, pero no hay
evidencia limitada en términos de morbilidad y La mortalidad para apoyar el
valor de estas terapias. Cuidado cusión dis- del pronóstico y las opciones para
la atención al final de su vida útil también debe iniciarse con los pacientes y
sus familias. En este escenario, los pacientes con DAI deben recibir infor-
mación acerca de la opción para desactivar la desfibrilación.
B. D IASTOLIC H EART F AILURE
insuficiencia cardíaca Clínicamente, diastólica es tan frecuente como
LVSD, y la presentación de la insuficiencia cardíaca diastólica
clínicamente evidente es indistinguible de clínicamente aparente LVSD.
las mujeres de edad avanzada, por lo general con una fuerte
prevalencia de la hipertensión y la diabetes mellitus, parecen estar en
mayor riesgo. Al considerar el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca
diastólica, condiciones que imitan la insuficiencia cardíaca, incluyendo
la obesidad, enfermedad pulmonar, fibrilación auricular mal controlada,
y oculta coronaria isquémica tienen que ser descartado. Gestión se
centra en el control de presión sanguínea sistólica y diastólica,
frecuencia ventricular, y estado del volumen, y la reducción de la
isquemia de miocardio, debido a que estas entidades son conocidos
por ejercer efectos sobre la relajación ventricular. Los diuréticos se
utilizan para controlar los síntomas de congestión pulmonar y edema
periférico,
Dosh SA: El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca en los adultos. Médico Am Fam
2004; 70: 2145. [PMID: 15606063]
Pronóstico
A pesar de las tendencias favorables en la supervivencia y los avances en el
tratamiento de la insuficiencia cardíaca y las comorbilidades asociadas, el 50%
de los pacientes mueren dentro de los 5 años del diagnóstico. Mortal- dad
aumenta en pacientes con y sin CHF a medida que disminuye la función
sistólica. Incluso los pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica tienen
tasas de mortalidad significativamente más altos
212 / CAPÍTULO 19

en comparación con las personas que tienen la función normal lar ventricu- Asociación Americana del Corazón (AHA): http://www.americanheart.org AHA

izquierda sistólica y sin CHF. enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular estadísticas de actualización:

http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=

SITIOS WEB
3036355 AHA información

American College of Cardiology directrices clínicas: del paciente:

http://www.acc.org/clinical/statements.htm http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=1486
 dislipidemias
Brian V. Reamy, MD, COL, USAF, MC 1
Bases para el diagnóstico
• El colesterol sérico valores mayores que ideal para la prevención
de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD).
• valores ideales varían en función del estado de riesgo del paciente
individual.
Consideraciones Generales
El Framingham Heart Study firmemente establecido un vínculo demiologic
epi- entre el colesterol sérico elevado y un mayor riesgo de morbilidad y
mortalidad por ASCVD. Aunque se supone que los beneficios de la
reducción del colesterol desde hace muchos años, no hasta las últimas
décadas tiene suficiente evidencia acumulada para mostrar beneficios
inequívocos de uso de la terapia dietética y farmacológica para el colesterol
sérico. La evidencia en apoyo de la utilización de agentes de estatina es
muy fuerte y ha revolucionado el tratamiento de las dislipidemias.
La eficacia de la reducción de lípidos, tanto para la prevención secundaria
de ASCVD (reduciendo aún más la morbilidad relacionada con la enfermedad
en aquellos con enfermedad manifiesto) así como la prevención mary pri-
(reduciendo el riesgo de ocurrencia de la enfermedad en aquellos sin la
enfermedad cardiovascular manifiesta) condujo a la liberación en 2001, de las
directrices de tratamiento de la National Cholesterol Education Program
(NCEP), Panel de trata- miento de Adultos (ATP) III. La investigación posterior
se incorpora una clasificación en una revisión de estas directrices en julio de
2004. Las directrices hacen hincapié en el tratamiento agresivo de demias
dyslipi-, con la intensidad del tratamiento se valoró a los pacientes en mayor
riesgo.
Patogenesia
El colesterol sérico se realiza por tres grandes teins lipopro-:
lipoproteína de alta densidad (HDL), de baja densidad
1 Las opiniones contenidas en este documento son las del autor. Ellos no representan las
opiniones o política oficial del Departamento de la Fuerza Aérea, el Departamento de
Defensa, o la Universidad de Servicios Uniformados.
213
Copyright © 200 8 por The McGraw-Hill Companies, Inc. Haga clic aquí para condiciones de uso.
20
lipoproteína (LDL), y lipoproteína de muy baja densidad (VLDL). La
mayoría de los laboratorios clínicos miden el colesterol total,
triglicéridos totales, y la fracción de HDL. El nivel de LDL se estima, no
se mide directamente, utilizando la fórmula:
colesterol LDL = Colesterol total Colesterol
- HDL
- Los triglicéridos / 5
El colesterol sérico total es relativamente estable en el tiempo y no
depende de si el paciente está en ayunas. Sin embargo, la fracción de
triglicéridos (y en menor medida el nivel de HDL) varía
considerablemente dependiendo del estado de ayuno del paciente. Las
directrices del NCEP / ATP III recomiendan que las mediciones
solamente en ayunas, incluyendo el colesterol total, triglicéridos,
colesterol HDL y colesterol LDL, ser utilizados para guiar las decisiones
manage- Ment.
Las diferentes poblaciones tienen diferentes valores de la mediana
choles- terol. Por ejemplo, las poblaciones de Asia tienden a tener valores de
colesterol total en un 20-30% más bajos que las poblaciones que viven en
Europa o Estados Unidos. Es importante reconocer que a diferencia de un
valor de electrolito de sodio en suero, no hay valor normal de colesterol. En
cambio, hay valores de colesterol que predicen una mayor morbilidad y
mortalidad por ASCVD si no se trata, y los valores de colesterol que se
correlacionan con menos probabilidad de enfermedad cardiovascular si están
por debajo de ciertos niveles.
Prevención y Ensayos Clínicos
Los estudios de ciencia básica han establecido que la aterosclerosis es una
enfermedad inflamatoria. Las células inflamatorias y los mediadores participan
en todas las etapas de la aterogénesis de la estría grasa más temprana a la
lesión fibrosa más avanzada. glucosa elevada, aumento de la presión arterial,
e inhalados subproductos de cigarrillos pueden desencadenar la inflamación.
Uno de los fac- tores clave que desencadenan esta inflamación es oxidado
LDL. Cuando LDL es tomado por los macrófagos que desencadena la
liberación de mediadores inflamatorios que pueden conducir al engrosamiento
o ruptura de la placa que recubre las paredes arteriales. placas rotas o
inestables son responsables de eventos clínicos como el infarto de miocardio y
accidente cerebrovascular. La reducción de lípidos, ya sea por la dieta o la
medicación, puede por lo tanto ser considerado como una terapia
anti-inflamatoria y la placa de estabilización.
214 / CAPÍTULO 20

ensayos más antiguos, realizados en la década de 1980 antes de la
llegada de los medicamentos con estatinas, previstas varias ideas sobre los
beneficios de la reducción del colesterol. Varios grandes prospectivos ran-
domized ensayos,, doble ciego de agentes de estatina tanto para la
prevención primaria y secundaria de ASCVD se completaron en la década de
1990. Cinco de estos ensayos fueron especial- mente significativas (Tablas
20-1 y 20-2).
Dos de los ensayos eran ensayos de prevención primaria. El oeste de
Escocia Estudio de Prevención Coronaria (WOSCOP; 1995) tratada por 6596
hombres con niveles de colesterol muy elevados con 40 mg / día de
pravastatina. Después de tan sólo 5 años, eventos coronarios se redujeron
en un 31%, enfermedad de la arteria coronaria (CAD) muertes por 28%,
revascularizaciones coronarias en un 37%, y mor- todas las causas tality se
redujo en un 22%.
El segundo estudio de prevención primaria fue la aterosclerosis coronaria
estudio de prevención de la Fuerza Aérea / Texas (AFCAPS / TexCAPS;
1998). Este ensayo tratado 6605 pacientes (15% mujeres) cuyos valores de
colesterol estaban en el rango promedio para la población de Estados Unidos.
Todos fueron tratados ya sea con 20 o 40 mg de lovastatina.
Sorprendentemente, incluso en este grupo de bajo riesgo de los pacientes,
después de 5 años de tratamiento hubo una reducción del 25% del riesgo en
el infarto y CAD muertes miocardio no mortales, una reducción del riesgo del
40% en los infartos de miocardio fatales y no fatales, y una reducción del 33%
en revascularizaciones .
Tres ensayos restantes establecen el uso de las estatinas en la
prevención secundaria. El escandinavos Simvastatina Survival Study (4S,
1994) estudió 4444 pacientes (19% mujeres) de 5,4 años. Los pacientes
tratados recibieron o bien 20 o 40 mg de simvastatina. Los pacientes eran
de alto riesgo en términos de la presencia de enfermedad preexistente y
marcadamente los niveles de colesterol desfavorables. En este estudio
muertes CAD se redujeron en un 34%, todos los infartos de miocardio en un
42%, revascularizaciones en un 37%, y todas las causas de mortalidad en un
30%. La intervención a largo plazo con pravastatina en la enfermedad
isquémica del Grupo de Estudio (lípidos;
1998) y el colesterol y eventos recurrentes (CARE;
1996) ensayos también mostraron reducciones en todos los puntos finales
clínicos.
Desde la publicación de ATP III en 2001, muchos otros ensayos
clínicos de la terapia con estatinas se han completado, Ther fur- reforzar la
base de pruebas para el tratamiento de la hiperlipidemia. Además, la
seguridad y la utilidad clínica de la reducción de los niveles de colesterol
LDL a incluso valores más bajos (<70 mg / dL) se demostró por el 2004
pravastatina o Evaluación Atorvastatin and Infection-Trombolisis en el
Infarto de Miocardio 22 (PROVE IT-TIMI 22) y la 2005 Tratar a nuevos
objetivos ensayos (TNT).
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
La mayoría de los pacientes con dislipidemias no presentan signos ni síntomas
de la enfermedad. En raras ocasiones, los pacientes con formas familiares de
hiperlipidemia pueden presentar xantomas bajas amarillentas en la piel o en
los órganos tendinosos, especial- mente el tendón rotuliano, tendón de Aquiles
y los tendones extensores de las manos. Dislipidemia generalmente se detecta
mediante pruebas de laboratorio de rutina en un individuo asintomático.
Unos condiciones asociadas pueden causar la hiperlipidemia
secundaria (Tabla 20-3). Estas condiciones deben

Tabla 20-1. ensayos principales de tratamiento con estatinas para la prevención primaria de la enfermedad coronaria (CHD).

Número de % Hombres laboratorios de referencia Postoperatorio

Juicio pacientes mujeres Tratamiento (Mg / dL) % La reducción de riesgos

WOSCOP 6596 100/0 La pravastatina, TC = 272 - 20% No fatal muerte MI / CHD -31%
40 mg / día

LDL = 192 - 26% mortalidad por enfermedad coronaria -28%

HDL = 44 + 5% La mortalidad total -22%

TG = 164 - 12% Revascularizaciones -37%

AFCAPS / 6605 85/15 La lovastatina, TC = 221 - 19% No fatal muerte MI / CHD -25%
TexCAPS 20-40 mg / día

LDL = 150 - 26% Fatal / IM no fatal -40%

HDL = 37 + 5% La mortalidad total sin cambios

TG = 158 - 13% Revascularizaciones -33%

WOSCOP, oeste de Escocia Estudio de Prevención Coronaria (1998); TC, colesterol total; MI, infarto de miocardio; CHD, enfermedad coronaria; LDL, lipoproteína de baja densidad; HDL,
lipoproteína de alta densidad; TG, triglicéridos; AFCAPS / TexCAPS, la Fuerza Aérea / coronaria Estudio de Prevención de la Aterosclerosis de Texas (1998).
 dislipidemias / 215

Tabla 20-2. ensayos principales de tratamiento con estatinas para la prevención secundaria de la enfermedad coronaria (CHD).

% Hombres Línea de base Postoperatorio

Juicio Nº Pts. mujeres Tratamiento Labs (mg / dL) % La reducción de riesgos

4S 4444 81/19 La simvastatina, 20-40 mg / día TC = 261 - 26% No fatal muerte MI / CHD -34%

LDL = 188 - 36% Fatal / IM no fatal -42%

HDL = 46 + 7% La mortalidad total -30%

TG = 134 - 17% mortalidad por enfermedad coronaria -42%

LÍPIDOS 9014 83/17 La pravastatina, 40 mg / día TC = 218 - 18% No fatal muerte MI / CHD -24%

LDL = 150 - 25% Fatal / IM no fatal -29%

HDL = 36 + 5% La mortalidad total -22%

TG = 138 - 11% mortalidad por enfermedad coronaria -24%

CUIDADO 4159 86/14 La pravastatina, 40 mg / día TC = 209 - 20% No fatal muerte MI / CHD -24%

LDL = 139 - 28% Fatal / IM no fatal -29%

HDL = 39 + 5% La mortalidad total -22%

TG = 155 - 14% mortalidad CHD -20%

4S, Scandinavian Simvastatin Survival Study (1994); TC, colesterol total; MI, infarto de miocardio; CHD, enfermedad coronaria; LDL, lipoproteína de baja densidad; HDL,
lipoproteína de alta densidad; TG, triglicéridos; LÍPIDOS, Intervención a Largo Plazo con Pravastatina en la Enfermedad Isquémica Grupo de Estudio (1998); CARE, Colesterol y
Eventos recurrentes (1996).

ser considerado antes de comenzar hipolipemiante terapia o cuando la Tratamiento

respuesta a la terapia es mucho menor que predecirse. En particular, mal
Las directrices de tratamiento NCEP / ATP III publicado en mayo de 2001 y
diabetes y el hipotiroidismo no tratado controlada puede conducir a un
la revisión de julio de 2004, son tan arraigada en pruebas como sea posible.
vación ele- significativa de los lípidos séricos.
Estas guías están disponibles

B. S CREENING

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) Tabla 20-3. causas secundarias de anormalidades en los
basa sus recomendaciones para la detección de la edad del paciente. Se
lípidos.
recomienda encarecidamente (valoración: a) Clasificación rutinariamente los
hombres de 35 años de edad o mayores y las mujeres de 45 años o más para
hipercolesterolemia
los trastornos de lípidos.
síndrome nefrótico hipotiroidismo enfermedad
La USPSTF recomienda (valoración: B) selección de los adultos más
hepática obstructiva intermitente Diabetes
jóvenes (hombres 20-35 años de edad y las mujeres de 20-45 años de edad)
mellitus porfiria aguda insuficiencia renal Drugs
si tienen otros factores de riesgo de CAD. No hacen ninguna recomendación a
crónicas Cushing enfermedad (anticonceptivos
favor o en contra del examen de los adultos más jóvenes, en ausencia de
orales, diuréticos) hipertrigliceridemia
factores de riesgo conocidos.

Por el contrario, las directrices del NCEP aconsejan que ING pantalla-
debe ocurrir en adultos mayores de 20 años o mayores con un perfil de lípidos
en ayunas una vez cada 5 años. Diabetes mellitus Consumo de alcohol
Proyección de los niños y adolescentes es controversial debido a Obesidad Drugs Insuficiencia Renal
los escasos estudios que demuestran los beneficios de reducir el Crónica (estrógenos, isotretinoína)
colesterol sérico elevado y la ciudad Pau- de medicamentos indicados hipocolesterolemia
para el tratamiento en niños. Algunas opinión de los expertos
recomienda el cribado sólo aquellos niños mayores de 2 años de edad
con antecedentes familiares significativos de hipercolesterolemia o El hipertiroidismo

ASCVD prematura. cáncer de Cirrosis

216 / CAPÍTULO 20

Tabla 20-4. Resumen de nueve pasos en las directrices del NCEP / ATP III.
Paso 1 Determinar los niveles de lipoproteínas después de un 9-12 h rápido.
Paso 2 Identificar la presencia de la enfermedad coronaria del corazón o
equivalentes (enfermedad arterial coronaria, enfermedad arterial
periférica, aneurisma de la aorta abdominal, diabetes mellitus).
Paso 3 Determinación de la presencia de los principales factores de riesgo, otra
que el LDL (tabaquismo, hipertensión, colesterol HDL <40 mg / dL,
historia familiar de enfermedad coronaria prematura, los hombres ≥ 45
años y las mujeres ≥ 55 años).
Paso 4 evaluar el nivel de riesgo [utilizar tablas de riesgo de Framingham si dos
o más factores de riesgo y sin cardiopatía coronaria (o equivalente)
está presente].
Paso 5 Determinar la categoría de riesgo, objetivo de LDL, y el umbral
para el tratamiento de
drogas. Paso 6Iniciar los cambios de estilo de vida terapéuticos (TLC) si está por
encima de LDL objetivo. Paso 7
Paso 2 se centra en la determinación de la presencia de la enfermedad
aterosclerótica clínicamente cal tales como CAD, enfermedad de la arteria
carótida, enfermedad arterial periférica, o diabetes mellitus.
En Paso 3 el médico debe determinar la presencia de otros
factores de riesgo de CAD, incluyendo ING smok-, edad superior a 45
años en los hombres (55 años en las mujeres), la hipertensión, el
colesterol HDL menor de 40 mg / dl, y una historia familiar de CAD
prematura en un varón de primer grado menor de 55 años o una
mujer pariente de primer grado menores de 65 años de edad. Un nivel
de colesterol HDL mayor que 60 mg / dL niega un factor de riesgo.
Etapa 4 utiliza la calculadora de riesgo coronario de Framingham para
clasificar al paciente en una de cuatro categorías de riesgo:
alto riesgo, que tiene enfermedad de la arteria coronaria o un riesgo de 10 años
mayor que 20%; moderadamente alto riesgo, tener un riesgo a 10 años del
10-20%; riesgo moderado, tiene más de dos factores de riesgo, pero un riesgo
de 10 años de menos de 10%; o
riesgo bajo, tiene de cero a uno los factores de riesgo. Como se señaló
anteriormente, las tablas de riesgo de Framingham se pueden descargar a un
ordenador personal o PDA de mano (ver http: // www.nhlbi.nih.gov).

Iniciar la terapia con medicamentos, si se mantiene por encima

Identificar
de LDL objetivo. Paso 8 la presencia del síndrome metabólico y de tratar.
Determinar los triglicéridos y HDL metas de la terapia. Paso 9
Paso 5 es el paso clave que determina los objetivos del tratamiento
colesterol LDL sugeridas del paciente y los métodos para alcanzar estos
objetivos. Tabla 20-5 resume la determinación categoría de riesgo y los
objetivos del tratamiento.

Tratar triglicéridos elevados y HDL reducido con TLC y la terapia con A. B EHAVIOR METRO ODIFICACIÓN
medicamentos para alcanzar los objetivos.
Paso 6 revisa los contenidos de Cambios en el Estilo terapéuticos (TLC).
La grasa saturada se limita a menos de 7% de las calorías totales, la
ingesta de colesterol a menos de 200 mg / día. Además, se alienta el
línea (http://www.nhlbi.nih.gov), y las calculadoras de riesgo jamón Framing-
control de peso y el aumento de la actividad física. TLC también incluye
se pueden descargar para su uso en un asistente de datos personales
consejos para aumentar el consumo de fibra soluble (10- 25 g / día) y la
(PDA).
ingesta de esteroles de plantas (sitostanol, aproximadamente 2 g / día).
Las guías de práctica clínica NCEP / ATP III siguen un proceso de nueve
Varios margarinas (Benecol, toma el control) contienen estos esteroles
pasos (Tabla 20-4). Paso 1 comienza después de la obtención de los niveles
de plantas, y existe evidencia de que funcionen en conjunción con
de lipoproteínas en ayunas. El perfil se cate- AUTORIZADO basa en la LDL,
fármacos que baja colesterol.
HDL, y ues total de colesterol Val-:

LDL Colesterol (mg / dL) Los antecedentes culturales del paciente influencias cia la elección de las
recomendaciones dietéticas. Un consultor de la medicina nutricional técnica
<100 100-129 óptima
puede adaptar fácilmente a las recomendaciones de grasa y colesterol a una
Casi óptimo 130-159 160-189
variedad de dietas culturalmente normativos. De hecho, los componentes de
Límite alto alto las dietas de algunos culturas que fomenten el consumo de fibra solu- ble,
esteroles vegetales, proteína de soja, o aceites de pescado se puede alentar
≥ 190 Muy alto para mejorar el efecto reductor del colesterol. El asesoramiento dietético dado
sin considerar cul- turalmente dieta aceptado de un paciente es
HDL Colesterol (mg / dL) contraproducente para la reducción del colesterol eficaz.
<40 Bajo
≥ 60 Alto

Colesterol total (mg / dL) B. P HARMACOTHERAPY

<200 Deseable Paso 7 revisa las opciones para la terapia con medicamentos si es
200-239 Límite alto necesario (Tabla 20-6). De nota, NCEP / ATP III ahora repara reco- el
≥ 240 Alto uso simultáneo de TLC y drogas en
 dislipidemias / 217

Tabla 20-5. la categoría de determinación del riesgo y de colesterol LDL objetivos. 1

Nivel de LDL en el que

comenzar cambios de estilo de Nivel de LDL en el cual
Categoría de riesgo Objetivo LDL vida terapéutico (TLC) considerar Tratamiento de Drogas

De alto riesgo: La enfermedad coronaria o <100 mg / dl ≥ 100 mg / dl ≥ 100 mg / dl o <100 mg / dl

equivalente (riesgo 10-y ≥ 20%) (<70 mg / dl óptimo)

Moderadamente alto riesgo: 10-y el riesgo 10- <130 mg / dl ≥ 130 mg / dl ≥ 130 mg / dL o considerar si 100- 129 mg /
20%) (<100 mg / dl óptimo) dL

Riesgo moderado: 2 + factores de riesgo <130 mg / dl ≥ 130 mg / dl ≥ 160 mg / dl

(Riesgo 10-y ≤ 10%)

De bajo riesgo: factor de riesgo 0-1 <160 mg / dl ≥ 160 mg / dl ≥ 190 mg / dL (160-189 mg / dl: el uso de
drogas opcional)

1 Adaptado de 2001 las directrices de tratamiento NCEP / ATP III y actualización de 2004.

los pacientes con mayor riesgo. Los medicamentos deben ser añadidos a TLC cumplimiento con respecto a otros tipos de medicamentos, agentes de
después de 3 meses si no se alcanzan los niveles objetivo de LDL en estatinas son los fármacos de primera elección para la mayoría de los
pacientes de bajo riesgo. Dada su probada efi- cacia, facilidad de pacientes. En particular, los pacientes con diabetes o los de la categoría de
administración, y el paciente mejorada mayor riesgo se derivan beneficios especiales derivados de su uso debido

Tabla 20-6. El tratamiento farmacológico de colesterol elevado.

Clase de drogas drogas Efectos típicos 1 Efectos secundarios

Las estatinas lovastatina LDL -20-50% miopatía

pravastatina HDL + 5-15% El aumento de las enzimas hepáticas

simvastatina TG -10-25%
Fluvastatina

rosuvastatina

Atorvastatina

secuestrantes de ácidos biliares colestiramina LDL -15% Gastrointestinal (GI) de socorro

colestipol HDL Mínimo Estreñimiento

colesevelam TG Puede aumentar el 10% Disminución de la absorción de otros fármacos

Ácido nicotínico Liberación inmediata LDL -20% Flushing

Liberación prolongada HDL + 20-35% malestar gastrointestinal

liberación sostenida TG -20-50% La hiperglucemia La

hiperuricemia

hepatotoxicidad

Los fibratos gemfibrozilo LDL -5-15% malestar gastrointestinal

El fenofibrato HDL + 15% Los cálculos biliares

TG -20-50% miopatía

bloqueador de Absorción ezetimiba LDL -17% Los cálculos biliares

HDL + 1,3%
TG -6%

LDL, lipoproteína de baja densidad; HDL, lipoproteína de alta densidad; TG, triglicéridos.
1 efectos sobre los lípidos representan el promedio observado en la mayoría de los pacientes. pacientes individuales pueden mostrar efectos muy distintos. Esto refuerza la necesidad de ajuste de la dosis y

un estrecho seguimiento de los efectos de lípidos durante la iniciación de drogas.

218 / CAPÍTULO 20
a sus efectos anti-inflamatorias innatas. La miopatía y las enzimas hepáticas
elevadas son los principales efectos secundarios potenciales de los agentes
de estatina. Un aumento de los niveles de transferasa amino suero a más de
tres veces normales se produce en el 1% de los pacientes que toman altas
dosis de estatinas. Monitorización de las pruebas de función hepática a las 6
semanas, 12 semanas, 6 meses y después anualmente puede ayudar a
identificar pacientes con efectos secundarios hepáticos y facilitar la
interrupción inmediata de los agentes. La rabdomiolisis se presenta en menos
de 0,1% de los casos. Se puede prevenir por el indicador de interrupción del
agente cuando se producen dolor muscular y enzimas musculares elevadas.
Dolor inexplicable en grandes grupos musculares debe impulsar la
investigación para la miopatía; Sin embargo, la monitorización rutinaria de las
enzimas musculares no se apoya en ninguna prueba. Los efectos secundarios
de las estatinas no pueden ser de clase específica. Por lo tanto, un efecto
secundario con un agente no debe impedir un ensayo con otro agente
estatina. preocupaciones anteriores sobre estatinas caus- cataratas ing o el
cáncer se han aliviado por la liberación de dos grandes meta-análisis en 2001.
agentes de estatinas se pueden combinar con fibratos y ácido nicotínico
nico-, pero el potencial de efectos secundarios se incrementa. Una buena
regla empírica es reducir a la mitad la dosis del agente de estatina cuando la
adición de un fibrato y luego titular la dosis de la estatina hacia arriba para
alcanzar la meta terapéutica. agentes de fibrato tienen una eficacia especial en
pacientes con principal- mente bajo HDL y triglicéridos elevados.
El ácido nicotínico es el agente HDL-elevando más potente y el agente
que afecta a todo el colesterol ciones subfrac- de una manera positiva. Sin
embargo, a largo plazo pliance com- paciente es difícil de lograr debido a
enrojecimiento, náuseas y malestar abdominal. Además, el ácido nicotínico
puede causar un aumento de la glucosa en sangre, que puede limitar su uso
en pacientes diabéticos.
Los secuestrantes de ácidos biliares causan efectos secundarios
gastrointestinal significativas y pueden conducir a una menor absorción de
otros medicamentos. Teniendo en cuenta su relativa disminuyó la potencia que
son principalmente útiles como adyuvantes. La ezetimiba, un inhibidor de la
absorción de colesterol que baja LDL ERS y está idealmente utiliza en
combinación con un agente de estatina, tiene menos efectos secundarios que
los secuestrantes de ácidos biliares.
C. C Y OMPLEMENTARY UNA LTERNATIVA T HERAPIES
Muchas terapias complementarias o alternativas se emplean para la reducción
de colesterol, pero la evidencia que apoya su uso es variable. Varios son
inofensivos; otros podrían dar lugar a efectos secundarios significativos.
Salvado de avena ( 1/2 taza / día) es una fibra soluble que puede reducir
LESTEROL CHO- total 5 mg / dl y los triglicéridos en un 5%. El aceite de
pescado (1 g al día de ácidos grasos omega-3 insaturados) puede reducir los
triglicéridos hasta en un 30% y aumentar el HDL ligeramente con el uso a
largo plazo.
El ajo tiene efectos secundarios mínimos pero varios ensayos han
demostrado que cambia lípidos mínimamente. La soja puede reducir
LDL hasta en un 15% con una ingesta de 25 g / día. Esta cantidad es
probable que se logre en una dieta de estilo occidental. levadura Fuimos es la
fuente natural para los agentes de estatina. Como tal, es eficaz en la
reducción de los valores de lípidos pero car- ries el mismo perfil de efectos
secundarios como estatinas. Es preocupante que la mayoría de los pacientes
no sometidos a la vigilancia de posibles efectos secundarios hepáticos o
musculares. El vino tinto puede aumentar el HDL; Sin embargo, en cantidades
superiores a dos copas por día, vino tinto elevará triglicéridos y
potencialmente causar daño hepático y otros efectos nocivos para la salud.
Varios otros suplementos, como Seng gin, cromo, y mirra, todos tienen
efectos Terol para bajar choles- putativos pero poca evidencia resultado
clínico orientado al paciente que apoya su uso.
Paso 8 de las directrices del NCEP / ATP III alienta a los médicos a
buscar el “síndrome metabólico”. Los componentes de este síndrome
son la obesidad abdominal, hipertrigliceridemia, bajo HDL,
hipertensión, y la intolerancia glu- cose. El tratamiento agresivo de la
inactividad, la obesidad y la hipertensión, y el uso de dosis bajas de rin
aspi- se anima en estos pacientes.
Paso 9 es el paso final del algoritmo. Este paso se centra en el tratamiento
de niveles elevados de triglicéridos y HDL bajo como puntos finales
secundarios de la terapia de colesterol. los triglicéridos se clasifican de la
siguiente manera:
<150 mg / dl normal 150-199 mg / dl
Límite alto 200-499 mg / dl de alta
≥ 500 mg / dL Muy alto
Los pasos iniciales son emplear TLC (peso reducción ción, el aumento de
la actividad física, cambio en la dieta) y luego para añadir un fibrato o ácido
nicotínico para alcanzar los niveles de objetivo. con frecuencia se necesita una
terapia de combinación con una estatina, y se debe tener precaución debido a
la mayor posibilidad de efectos secundarios.
D. T RATAMIENTO DE S PECIAL sol RUPOS
El tratamiento de las dislipidemias en grupos especiales, pre- senta problemas
adicionales porque los datos sobre las mujeres, Dren chil-, los ancianos y los
adultos jóvenes son incompletos.
1. Mujer- Varios ensayos con estatinas incluidas las mujeres, a pesar de que
representan sólo alrededor del 15-20% del total inscrito población de
pacientes. análisis de subconjuntos y meta-análisis revelan que las estatinas
reducen los eventos coronarios en una proporción similar en las mujeres que
en los hombres. La reducción de eventos coronarios involucrado un menor
número de eventos Tal nonfa- en las mujeres.
2. ancianos- Teniendo en cuenta que ASCVD es más común en los
ancianos se espera que los beneficios del colesterol y se extendería
a este subgrupo. Debido a la mayor frecuencia de eventos ASCVD
en esta pobla- ción, el número necesario a tratar (NNT) se reduce
de aproximadamente 35: 1 en pacientes de 40-55 años

a sólo 4: 1 en pacientes de 65-75 años. El estudio Pro- estudio de
2002 pectiva de pravastatina en los ancianos en riesgo (PROSPER),
2003 angloescandinavo cardíaca Outcomes Trial (ASCOT), y 2002
Heart Protection Study (HPS) confirmó los beneficios de
hipolipemiante con estatinas para la primaria y prevención secundaria
de ASCVD en pacientes 65-84 años de edad.
3 niños- Ninguno de los grandes ensayos clínicos incluidos los niños. Hay
que acumulan pequeños informes sobre la seguridad de la reducción del
colesterol con estatinas en adoles- centes. Sin embargo, dadas las
preocupaciones teóricas de la síntesis de colesterol interrumpir las en el
cuerpo en crecimiento, ter- APY más probable se limitará a los pacientes
considerados en riesgo muy alto. intervenciones de estilo de vida
terapéuticos son seguros y pueden tener un profundo impacto en la salud a
largo plazo del niño si se siguen. Los niveles de colesterol no deben
verificarse en niños menores de 2 años de edad, debido a elevaciones
marcadas son normales en este grupo de edad.
4. Los pacientes menores de 35 años- Numerosos estu- dios han mostrado
evidencia de pathoanatomic ASCVD en todas las edades. El patobiológicas
Determinantes de la ateroesclerosis esclerosis en Jóvenes estudio (PDAY) ha
demostrado la capacidad para correlacionar grados de la íntima arterial
estrechamiento con los factores de riesgo presentes en un paciente en el
momento de la autopsia en todos los grupos de edad.
estudios de tratamiento de colesterol no se han inscrito pacientes
menores de 35 años de edad debido a que la frecuencia de puntos finales
clínicos se reduciría y la duración de los estudios deberían aumentar. El
ele- vación del NNT en pacientes jóvenes también hace trata- miento
menos atractivos económicamente. Las directrices del NCEP / ATP III se
refieren específicamente a este problema para pacientes de 20-35 años.
Afirman que aunque CAD clínica es poco frecuente en adultos jóvenes, la
aterosclerosis coronaria puede progresar rápidamente, y los jóvenes que
fuman y tienen un nivel de LDL de 160-189 mg / dL pueden ser candidatos
para
dislipidemias / 219
terapia de drogas. Además, para los hombres y mujeres jóvenes con un nivel
de LDL mayor de 190 mg / dl, la terapia con medicamentos deben ser
considerados como en los adultos de otras edades.
E. P ACIENTE mi DUCACION
La educación del paciente es la parte clave de la modificación de la
conducta implicada en TLC. La página web de la Asociación Americana del
Corazón que aparece al final de este capítulo es una excelente fuente de
material educativo para pacientes, incluyendo moldes de vídeo web, folletos,
y la información dietética.
F. R EFERRAL
Los pacientes que no responden a la terapia de combinación o tener efectos
secundarios adversos de la terapia debe ser consi- Ered para la consulta de
especialidad. a veces se pueden requerir combinaciones de agentes PLE
multi o plasmaféresis lípidos.
Elección de fármacos reguladores de los lípidos. Med Lett Drugs Ther 2001;
43:43; También disponible en línea en: http://www.medletter.com. [PMID:
11378632]
Grundy SM et al: Implicaciones de los últimos ensayos clínicos para el Na-
cional Cholesterol Education Programa Adult Treatment Panel III
Directrices. Circulation 2004; 110; 227. [PMID: 15249516]
Tercer informe del National Cholesterol Education Program (NCEP) Ex-
Panel pert en la detección, evaluación y tratamiento del colesterol alto en sangre en
adultos (Adult Treatment Panel III). Institutos Nacionales de Salud / Instituto Nacional del
Corazón, Pulmón y la Sangre, de mayo de 2001. Disponible en:
http://www.nhlbi.nih.gov. Tres nuevos fármacos para la hiperlipidemia. Med Lett Drugs
Ther 2003;
45:17. [PMID: 12612501]
Sitios web
Asociación Americana del Corazón (la mejor fuente revisada por pares para la dieta,
ejercicio y estilo de vida de la información para los médicos y pacientes):
http://www.americanheart.org
 Infecciones del tracto urinario 21
Shersten Killip, MD, MPH

infecciones del tracto urinario (ITU) son la infección bacteriana más común La bacteriuria asintomática
encontrado en la medicina. Estimación precisa incidencia es difícil debido a
las infecciones urinarias no son de notificación obligatoria, pero las
estimaciones van de 650.000 a siete millones de visitas anuales. Para una Bases para el diagnóstico
condición que implica a muchos pacientes, la fisiopatología y el conocimiento
no son tan bien definidas como podrían ser. • paciente asintomático.

• Cultivo de orina con más de 10 5 unidades formadoras de colonias

A UTI se define por los urólogos como cualquier infección involv- ing el
(CFU); bacterias en orina hilar; o el análisis de tira reactiva de orina
urotelio, que incluye la uretra, la vejiga, tate pros-, y las infecciones renales.
positiva para leucocitos, nitritos, o ambos.
Algunos de estos son enfermedades que se han caracterizado claramente (por
ejemplo, cistitis y phritis pyelone-), mientras que otros (por ejemplo, la uretra y
la próstata las infecciones) no se comprenden o se describen también.

Los términos sencilla IU y IU no complicada a menudo se utilizan para

referirse a la cistitis. En este capítulo infección del tracto urinario se utiliza para Consideraciones Generales
referirse a cualquier infección de las vías urinarias, y
La bacteriuria asintomática se define por separado para hombres,
cistitis se utiliza para especificar una infección de la vejiga. El término
mujeres, y el tipo de muestra. Para las mujeres, no contaminada
genérico IU complicada a menudo se utiliza para referirse a la cistitis se
anulada especímenes en dos ocasio- nes aisladas, deberán contener
producen en una persona con pre-existente metabólico, inmunológicas o
más de 10 5 CFU / ml de la misma cepa bacteriana o un espécimen
anomalías urológicas, INCLUYENDO cálculos renales, diabetes y el SIDA, o
cateterizados deben contener más de 10 2 CFU / ml de bacterias. Para los
causada por organismos multiplicar-resistentes.
hombres, un solo espécimen toma limpia con más de 10 5 CFU / ml de
bacteria o un espécimen cateterizados con más de 10 2 CFU / ml de
La bacteriuria asintomática, dos síndromes uretrales, cuatro síndromes
bacterias suficiente para el diagnóstico. El paciente debe ser
prostatitis, cistitis no complicada, complicada cistitis, pielonefritis y se
asintomática; es decir, él o ella no debe estar experimentando disuria,
discuten en este capítulo. Debido a que algunos de estos síndromes, como
dolor suprapúbico, fiebre, urgencia, frecuencia o nencia inconti-.
los cuatro síndromes de prostatitis, sólo recientemente se han definido, poca
Screening no tiene que ser hecho en mujeres jóvenes y sanas, no
investigación está disponible para responder preguntas básicas cal
embarazadas; ancianos hombres o mujeres sanas o insti- tutionalized;
clínicamente relacionados con el diagnóstico, la prevención, el trata- miento
las mujeres diabéticas; personas con lesiones de la médula espinal; o
y el pronóstico. Por lo tanto, la diferenciación entre los síndromes y decidir el
cateterizado pacientes mientras que el catéter permanece en su lugar.
tratamiento (s) se deja mucho a la discreción del médico.

La resistencia a antibióticos es un tema que se ha dejado todo para el

Las mujeres embarazadas son ahora el único grupo que deben ser
lector. recomendaciones generales acerca de antibióticos específicos no son
examinados y tratados para la bacteriuria asintomáticos rutinaria. La
apropiadas, teniendo en cuenta que los antibióticos cambios Tance tencia de
bacteriuria asintomática, que se define en las mujeres embarazadas como
un lugar a. Es la res- ponsabilidad de cada médico que esté familiarizado con
una muestra limpia de orina de gestación 12- 16 semanas con más de 10 5 los
resistencias a antibióticos locales, y para determinar los mejores tratamientos
organismos de la cultura, está presente en 2-10% de las mujeres
de primera línea para su práctica. Siempre tenga en cuenta que el uso de
embarazadas y se ha asociado con el parto prematuro. directrices múltiples
antibióticos engendra resistencia, y tratar de mantener fármacos de primera
recomiendan el cribado de mujeres embarazadas para la bacteriuria
línea lo más simple y de espectro reducido como sea posible.
asintomática. En los Estados Unidos, esto se hace generalmente por cultivo
de orina debido a ING tira reactiva pantalla- puede faltar pacientes sin piuria o
con microorganismos poco frecuentes.
Foxman B, Brown P: Epidemiología de las infecciones del tracto urinario:
De transmisión y factores de riesgo, la incidencia y los costos. Infect Dis Clin North
Am 2003; 17: 227. [PMID: 12848468]

220

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Tratamiento
El tratamiento debe ser guiada por las tarifas locales de resistencia. El
tratamiento de primera línea habitual en la ausencia de resistencia no puede
signifi- o alergia a la penicilina es un curso de 7 días de amoxicilina.
Nitrofurantoin o una cefalosporina se congestionadas suge- para pacientes
embarazadas alérgicos a la penicilina, de nuevo durante 7 días.
Cram LF et al: infecciones genitourinarias y su asociación con
Trabajo prematuro. Am Fam Physician 2002; 65: 241. [PMID: 11820488]
Harding GK et al: El tratamiento antimicrobiano en mujeres diabéticas con
bacteriuria asintomática. N Engl J Med 2002; 347: 1576. [PMID:
12432044]
Nicolle LE et al: Infectious Diseases Society of America directrices
para el diagnóstico y el tratamiento de la bacteriuria asintomática en adultos.
Clin Infect Dis 2005; 40: 643. [PMID: 15714408]
El síndrome uretral AGUDA
Bases para el diagnóstico
• Disuria.
• La frecuencia y urgencia.
• No hay flujo vaginal.
• análisis tira reactiva de orina puede ser negativo o positivo.
• cultivo negativo.
Consideraciones Generales
El síndrome uretral agudo es un término utilizado por algunos para describir a
una mujer joven, saludable, actividad sexual que se queja de síntomas de
comienzo reciente de la cistitis, pero no cumple con mayores, las estrictas
directrices para el diagnóstico (crecimiento de ≥ 10 4 o 10 5 organismos en
cultivo). Algunos autores consideran que ahora incluso 100 UFC encontrar en
la cultura de una mujer úrico disfunción representar una verdadera infección
del tracto urinario. Debido a que la mayoría de los tories labora- están
equipados para detectar sólo 10 4 organismos o más, estos son pacientes en la
práctica habitual encontrado que tienen culturas “negativas”. Pueden tener
análisis tira reactiva de orina positiva o negativa y orina positiva o negativa
hilado para las bacterias, aunque las bacterias y glóbulos blancos (GB) en la
orina son más convincentes para titis Cys- de una serie de análisis
completamente negativa.
Los hallazgos clínicos
Las pruebas dependen de la evaluación del médico del paciente. En un
paciente con bajo riesgo de una enfermedad de transmisión sexual (ETS), no
hay pruebas podría ser apropiado, o probar sólo después de fracaso de
tratamiento empírico para la cistitis. En los pacientes con mayor riesgo de
contraer una ETS, Chla-
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO / 221
mydia pruebas, ya sea por hisopo cervical o reacción en cadena ase orina con
polímeros (PCR) o reacción en cadena de la ligasa (LCR) podría ser
adecuado.
Diagnóstico diferencial
Este síndrome claramente no está bien definido. Por lo general se toma para
representar una cistitis temprano, pero también puede ser una enfermedad de
transmisión sexual ( C. trachomatis se ha observado en las mujeres con los
síntomas descritos anteriormente).
Tratamiento
Existe cierta evidencia de que el drome uretral aguda sin- responderá a los
antibióticos de uso común en el tratamiento de infecciones del tracto urinario.
Debido a que la prevalencia de C tra- chomatis se encontró que era alta en un
estudio menos una de las mujeres con estos síntomas, el uso de antibióticos
effec- tiva contra las ETS o Chlamydia las pruebas para los pacientes que no
responden completamente a un tratamiento de antibióticos es muy
recomendable.
Richards D et al: La respuesta a los antibióticos de las mujeres con síntomas
de la infección del tracto urinario, pero los resultados de prueba con tira reactiva de orina
negativo: Doble ciego aleatorizado controlado. BMJ 2005; 331: 143. [PMID: 15972728]
URETRITIS
Bases para el diagnóstico
• El dolor o irritación en la micción.
• Sin la frecuencia o urgencia.
• Secreción de la uretra (predominantemente machos).
• El flujo vaginal posible.
Consideraciones Generales
uretritis aislado en hombres o mujeres es casi siempre una ETS, lo
más a menudo causada por C trachomatis. Este síndrome se
diferencia de síndrome uretral aguda por el curso temporal de los
síntomas: síntomas que tienen un inicio gradual o persisten sin
evolución en síntomas de cistitis clásicos, incluyendo síntomas
suprapúbica como el dolor, urgencia o frecuencia, son más indicativos
de la uretritis de del síndrome uretral aguda.
Los hallazgos clínicos
Puede ser muy difícil diferenciar una infección por clamidia sintomático
de la cistitis bacteriana con organismos coliformes, y prueba para ambos
puede ser necesaria. El advenimiento de Chlamydia PCR orina o pruebas
LCR hace rul-
222 / CAPÍTULO 21
ing a cabo Chlamydia mucho más fácil que en el pasado, ya que la misma
muestra de orina se puede enviar para ambas pruebas.
Tratamiento
Véase el Capítulo 14 para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades de
transmisión sexual como la actual Clamidia.
Prostatitis bacteriana aguda
Bases para el diagnóstico
• Disuria, frecuencia, urgencia.
• Licitar próstata.
• Los síntomas sistémicos como fiebre, náuseas, vómitos.
• La esterasa leucocitaria o nitrito en el análisis de orina con tira reactiva.
• urocultivo positivo.
Consideraciones Generales
La prostatitis es una enfermedad muy común entre los hombres, con una
prevalencia e incidencia entre los hombres que oscilan entre el 5% y el 8%.
Algunos de dos millones de visitas al consultorio de un año se realizan para la
prostatitis (1% de todas las consultas de atención primaria), por lo que es útil
para el médico de atención primaria para poder evaluar los hombres para los
síntomas de la prostatitis.
Hasta hace poco, la prostatitis puede ser descrito como “aguda”,
“crónica”, o “no bacteriana.” Los Institutos Nacionales de Salud (NIH)
revisó la categorización de prostatitis en
1995, y la enfermedad es ahora desglosa en cuatro categorıas, de la siguiente
manera:
• Categoría I: prostatitis bacteriana aguda.
• Categoría II: prostatitis bacteriana crónica.
• Categoría IIIA: drome sin- dolor pélvico crónico inflamatorio.
• Categoría III B: síndrome de dolor pélvico crónico no inflamatoria.
• Categoría IV: prostatitis inflamatoria asintomática. La última categoría se
hace un diagnóstico de paso, mientras se trabaja hasta otros síntomas, y
no se sentía como para requerir tratamiento. La discusión de la categoría I,
o prostatitis bacteriana aguda, sigue. Las otras categorías son discutidos
por separado, más adelante en este capítulo.
prostatitis bacteriana aguda es diferente de otros tipos de prostatitis
en que es una entidad bien definida con una relativamente clara etiología,
diagnóstico y tratamiento. prostatitis bacteriana aguda es causada por
gens típicos uropatho- y responde bien al tratamiento con antibióticos.
Prevención
No hay evidencia para las intervenciones que prevengan la prostatitis
espontánea.
Los hallazgos clínicos
Los síntomas y signos incluyen disuria, frecuencia y urgencia; baja de la
espalda, perineal, de pene, o dolor rectal; o tenso o de la próstata tierna
“pantanoso”. La fiebre y los escalofríos pueden estar presentes.
Los hallazgos de laboratorio incluyen un análisis de orina con tira reactiva
que es positivo para esterasa de leucocitos o nitritos, o ambos, y cultivo de
orina que es positivo para un único gen uropatho-. Los estudios de imagen por
lo general no se realizan para la prostatitis aguda no complicada.
masaje prostático no se realiza generalmente en pacientes con
prostatitis bacteriana aguda, ya que puede conducir a la bacteriemia
aguda. Se puede hacer con cuidado si se requiere la orina postmassage
pero debe evitarse si se sospecha de absceso.
Diagnóstico diferencial
anatomía anormal puede incluir estenosis uretrales, yps nantes,
divertículos, redundancias, o válvulas en cualquier parte del sistema
desde el pene a los riñones (Tabla 21-1).
complicaciones
Las complicaciones de la prostatitis bacteriana aguda pueden incluir
infección ascendente, piedras relacionadas con la infección, absceso, fístula,
los quistes, y la retención urinaria aguda. En el caso de retención urinaria
aguda precipitada por prostatitis, un catéter suprapúbico en lugar de un
catéter Foley se deben colocar para evitar daños a la próstata.
Tratamiento
El tratamiento habitual es antibióticos de quinolona para 28 días. El
trimetoprim-sulfametoxazol o trimetoprim por sí sola también es aceptable,
en función de las tasas de resistencia locales para uropatógenos.
Pronóstico
El pronóstico es muy bueno para los pacientes con prostatitis bacteriana
aguda no complicada.
Anderson RU: Gestión de pélvico crónico prostatitis crónica
El síndrome de dolor. Urol Clin North Am 2002; 29: 235. [PMID: 12109351]
Lummus WE, Thompson I: La prostatitis. Emerg Med Clin Norte
Am 2001; 19: 691. [PMID: 11554282] Turner JA et al: La atención primaria y los
pacientes de urología con el macho
síndrome de dolor pélvico: Los síntomas y la calidad de vida. J Urol 2002; 167:
1768. [PMID: 11912406]

Tabla 21-1. Diagnóstico diferencial de disuria en los hombres.
Si el paciente tiene
, Dolor en el costado de tipo cólico agudo o antecedentes de cálculos renalesCálculos renales; cistitis complicada
ternura ángulo costovertebral, fiebres
La secreción uretral
Diabetes / inmunosupresión
dolor testicular
Dolores en las articulaciones
Historia de la infancia ITU o cirugía urológica
síntomas recurrentes después del tratamiento
La prostatitis bacteriana crónica
Bases para el diagnóstico
• Disuria, frecuencia, urgencia.
• Los síntomas duran más de 3 meses.
• análisis tira reactiva de orina positiva para esterasa de leucocitos o
nitritos, o ambos.
• Piuria en la microscopía.
• cuatro de vidrio o de dos vidrio positivo en la prueba de origen prostático.
Consideraciones Generales
La prostatitis bacteriana crónica, o NIH categoría II de la prostatitis, es
bastante raro, y por lo tanto muy pocos estudios han examinado. enfermedad
bacteriana comprende sólo un pequeño porcentaje de los casos de prostatitis
crónica. Ha sido estimación acoplado que el porcentaje de tanto prostatitis
bacteriana aguda y crónica es sólo el 5-10% de todos los diagnósticos de la
prostatitis, y de los casos bacterianas la gran mayoría son aguda.
Prevención
El tratamiento temprano y suficiente de la prostatitis bacteriana aguda es
sentida por algunos autores para prevenir la prostatitis crónica.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Los síntomas y signos incluyen disuria, frecuencia y urgencia; la ternura
de próstata en el examen; dolor lumbar; y perineal, de pene, o dolor en
el recto. Los síntomas suelen estar presentes durante más de 3 meses.
B. L Y aboratory yo maging F ONCLUSIONES
Un análisis de orina con tira reactiva será positivo para esterasa de leucocitos
o nitritos, o ambos. Además, una de cuatro vidrio o
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO / 223
Considerar
pielonefritis
enfermedad de transmisión sexual
cistitis complicada, patógenos inusuales
Torsión; orquiepididimitis
Espondiloartropatía (es decir, Reiter o síndrome de Behçet)
anatomía anormal; cistitis complicada
anatomía anormal; absceso; piedra; prostatitis crónica; organismo resistente; longitud inadecuada de
tratamiento; síndrome de Munchausen; trastorno de somatización
prueba de dos vidrio (discutido abajo) será positivo para origen tatic pros-.
Una ecografía transrectal de próstata debe realizarse si se sospecha de un
absceso o una piedra.
C. S PECIAL T ESTS
1. Ensayos de cuatro vidrio No utilizado por la mayoría de los redactó la
prác-, esto es una prueba de localización para la prostatitis crónica. El
paciente no debe haber tomado antibióticos durante un mes, no debería haber
eyaculado durante 2 días, y necesita una vejiga razonablemente completa. Los
signos y síntomas de la cistitis tis urethri- o se deberían haber trabajado
previamente y tratados. Para realizar la prueba, el paciente se limpia primero
auto él- y cuidadosamente se retrae el prepucio, a continuación, se orina la
primera 5-10 ml en un recipiente estéril (VB 1). Él entonces uri- nates 100-200 ml
en el inodoro, y una segunda muestra de 10-20 ml en un recipiente estéril (VB 2).
salvia Mas- prostática se realiza a continuación, el ordeño secreciones desde
la periferia hacia el centro, y cualquier secreciones prostáticas expresadas son
capturados en un tercer recipiente estéril (EPS). El paciente entonces se
limpia a sí mismo de nuevo, y orina un 10-20 muestra final ml en un cuarto
recipiente (VB 3).
Todas las muestras de orina se examinan al microscopio y se cultivan. las
secreciones prostáticas expresadas son húmedo montado, examinada, y se
cultivaron. La prueba es positiva para la localización prostática si glóbulos
blancos por campo de alta potencia (HPF) y COL- recuentos ony en VB 3 son al
menos 10 veces mayor que en VB 1
o VB 2, o si hay 10 leucocitos polimorfonucleares (PMNL) / HPF en
mojado montaje. Si hay un recuento de colonias significativa tanto en
VB 2 y VB 3, el paciente debe ser tratado durante 3 días con
nitrofurantoína, lo que no Pen- etrate la próstata, y la prueba se debe
repetir.
2. Ensayos de dos vidrio Una modifica- ción verificado experimentalmente de
la prueba de cuatro vidrio, esta prueba requiere una muestra inicial de toma
limpia orina, masaje prostático, y una muestra post-masaje orina. Es
funcionalmente equivalente a la VB 2 y VB 3 porciones de la prueba de cuatro
vidrio.
Diagnóstico diferencial
Véase la Tabla 21-1.
224 / CAPÍTULO 21

complicaciones
Las complicaciones de la prostatitis bacteriana crónica pueden incluir infección
ascendente, piedras relacionadas con la infección, absceso, fístula, los
quistes, y la retención urinaria aguda.
secreciones. La evidencia reciente sugiere que las citoquinas pueden jugar un
papel en el diagnóstico en el futuro. Las investigaciones actuales incluyen la
prostatitis crónica Clínica Red de Investigación, financiado en 1997 por el NIH
para investigar el síndrome de dolor crónico pel- vic. Su trabajo es continuo y
no tiva defini- en este momento.

Tratamiento Se desconoce la etiología de la prostatitis crónica. Las teorías actuales

incluyen la infección con organismos ious inusuales o fastid-, menor
El tratamiento con antibióticos utilizados para la prostatitis, tales como
obstrucción del tracto urinario o disfunción miccional funcional, reflujo ductal
trimetoprim, trimetoprim-sulfametoxazol, o Olonés quin-, ha sido sugerido
intraprostática y la irritación química subsiguiente con urea de la orina
para hasta 12 semanas en esta población rara de los pacientes.
forzada en la glándula, procesos inmunológicos o autoinmunes, o causas
neuromusculares, tales como reflejo trofeo disfunción simpática. Aunque
ninguna de estas teorías se ha demostrado, la investigación continua, según
Pronóstico
se espera, aumentará nuestra comprensión de este problema.
El pronóstico para el tratamiento de tatitis pros- bacteriana crónica no
se conoce. Una diferenciación clara de qué pacientes responderán a
los antibióticos y los que no, no se ha hecho.
Prevención

Los ensayos de medidas preventivas para la prostatitis crónica o síndrome de

CRÓNICA no bacteriana La prostatitis / dolor dolor pélvico crónico no existen, y los términos de referencia de riesgo fac-
pélvico crónico SINDROME para la prostatitis o dolor pélvico crónico no han sido investigados.

Bases para el diagnóstico

Los hallazgos clínicos

• No muy bien caracterizada; la mayoría de los síntomas que sugieren COMO Y YMPTOMS S IGNS
incluyen:
Los síntomas incluyen disuria, frecuencia, urgencia, otros síntomas
• El dolor perineal. miccionales irritativos, y dolor en la zona del perineo durante más de 3 de
• Dolor en la zona abdominal inferior. los últimos 6 meses.

• Pene, la punta del pene especialmente, dolor. B. L aboratory F ONCLUSIONES

• dolor testicular.
Las pruebas de laboratorio no muestra evidencia de la cistitis actual o
• malestar o dolor eyaculatorio.
infección bacteriana demostrable. Los pacientes con infla- de tipo Matory
• Enfermedades de transmisión sexual y la infección del tracto urinario descartaron. síndrome de dolor pélvico crónico tienen citos leuko- en las secreciones
prostáticas expresadas o la orina masaje post-prostática.

C. S PECIAL T ESTS
Consideraciones Generales
Si el paciente tiene hematuria, la citología de orina debe ser realizado. La
prostatitis crónica no bacteriana fue renombrado por el NIH en
prueba de dos vidrio (primera parte de una muestra limpia de orina en una
1995. Se llama ahora síndrome de dolor pélvico crónico y se pueden
botella; prostática ordeño masaje desde la periferia al centro; segunda
subclasificar adicionalmente en inflamatoria, es decir, con células
muestra de orina en un recipiente estéril) se ha demostrado ser tan fiable
inflamatorias aisladas en las pruebas, o no inflamatoria. Este cambio se
como el más complicado prueba de cuatro cristal (discutido anteriormente)
hizo en un intento de reconocer que los médicos del síndrome de dolor se
para distinguir prostatitis bacteriana inflamatoria o crónica de la prostatitis
han referido como “la prostatitis crónica no bacteriana” o incluso
no inflamatoria.
“prostatodinia” en ausencia de células inflamatorias en el examen nunca se
ha demostrado que se originan en la próstata.

Esta categorización de los NIH es todavía bastante nuevo, y, Diagnóstico diferencial

Desafortunadamente, la literatura ha comenzado a estudios separados de Véase la Tabla 21-1.
prostatitis crónica no bacteriana en categorías “inflamatorias” y “no
inflamatorias”. En el caso “inflamatorio”, los leucocitos se encuentran en el
Tratamiento
semen, en las secreciones prostáticas expresadas, o en una muestra de
masaje orina post-prostática. En la prostatitis “no inflamatorio”, no se No hay receta clara para el tratamiento de la prostatitis crónica, ya sea de la
encuentran en los leucocitos inflamatorio o INDICACIÓN DE NO VIOLACIÓN
 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO / 225

tipo inflamatoria. por lo tanto, esta discusión tratamiento grupos
prostatitis inflamatoria y no inflamatoria en una entidad para la
discusión. informa- ción de tipo específico debe ser publicado en
breve.
Los ensayos realizados hasta la fecha han investigado α- bloqueadores
(prostatitis de la hipertrofia prostática benigna [HPB] o síntomas obstructivos),
antibióticos (prostatitis a partir de organismos inusuales o fastidiosos),
fármacos Matory anti-infla- no esteroides (NSAIDs; prostatitis de la
inflamación), polisulfato de pentosano (prostatitis como una forma de la cistitis
intersticial ), alopurinol (irritación de la urea en la próstata después de reflujo),
Quercitin (un bioflavonoide / tratamiento a base de hierbas), dos veces-
eyaculación semanal (prostatitis de “congestión” en la glándula), dilatación con
balón (ver α- bloqueadores), transuretral y
tratamiento transrectal térmica, ablación por aguja transuretral de la
próstata, la resección transuretral de la próstata, y la prostatectomía radical.
La revisión Cochrane, mirando a los tratamientos para la
prostatitis crónica, informó que los antibióticos y α-
bloqueadores no son compatibles con la literatura actual, y que la
termoterapia muestra resultados prometedores pero requiere más
investigación. El alopurinol se demostró en un ensayo bien diseñado para
ser de beneficio, pero el mecanismo de acción no está claro, y no se
recomienda un cambio en la práctica. Tabla 21-2 revisión de ensayos
controlados que han demostrado posible eficacia de los tratamientos.
A pesar de la falta de evidencia de la eficacia, de 28 a 42- cursos de un
día de antibióticos adecuados para prostati- bacteriana

Tabla 21-2. terapias eficaces para la prostatitis bacteriana crónica.

Terapia Dosis comentarios

Finasteride 5 mg cada día puntuación de los síntomas, pero no la puntuación de dolor se redujo en uno,
pequeño estudio piloto; grupo placebo tenía menos dolor para empezar, por lo tanto,
los resultados pueden ser espurias 1

terazosina 1 mg al día durante 4 días 1,5 veces mayor reducción en NIH puntuaciones de los síntomas con terazosina

2 mg cada día durante 10 días 5 mg que sin; respondedores tenían menos dolor para comenzar; único beneficio
moderado 2
cada día durante 12 semanas

tamsulosina 0,4 mg cada día Un ensayo pequeño mostró una reducción de 8 puntos en NIH puntuaciones de los
síntomas generales; fármaco se tolera bien, pero necesita ser tomado por> 2 sem 3

quercitina 500 mg dos veces al día pequeño estudio piloto con buenos resultados preliminares; disminución de los
síntomas de 21 (NIH) a 13 en fármaco activo; 67% de los pacientes respondió
quercitina (con una mejora del 25% en los síntomas) versus 20% de los pacientes
tratados con placebo. La adición de la bromelina y papaína (Prosta-Q) en un ensayo
abierto aumentó la tasa de respuesta a 82% 4

El alopurinol Por la revisión Cochrane, un pequeño ensayo proporciona cierta evidencia de

beneficio 5

polisulfato pentosano 100 mg tres veces al día durante 6 meses mejora mínima, con signficance estadística marginal 6

termoterapia No hay datos suficientes en este momento a considerar cualquier cosa menos
experimental 7

1 Leskinen M et al: Efectos de la finasterida en pacientes con síndrome de dolor pélvico crónico inflamatorio: Un estudio doble ciego, estudio piloto controlado con placebo,. Urology 1999; 53: 502.

2 terapia Terazosin para la prostatitis crónica síndrome de dolor pélvico / crónica:: Cheah PY et al Un ensayo aleatorizado, controlado con placebo. J Urol 2003; 169: 592.

3 Níquel JC et al: El tratamiento de la prostatitis síndrome crónico / dolor pélvico crónico con tamsulosina: Un ensayo aleatorizado doble ciego. J Urol 2004; 171: 1594.

4 Shoskes DA et al: La quercetina en los hombres con la categoría III prostatitis crónica: un estudio doble ciego, ensayo preliminar prospectivo, controlado con placebo. Urology 1999; 54: 960.

5 McNaughton CO, Wilt T: Alopurinol para la prostatitis crónica. Cochrane Database Syst Rev 2002 (4): CD001041.
6 Níquel JC et al: terapia polisulfato de sodio pentosano para los hombres con el síndrome de dolor pélvico crónico: Un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo. J Urol 2005; 173:

1252.
7Zeitlin SI: La terapia de calor en el tratamiento de la prostatitis. Urology 2002; 60 (Suppl): 38.
226 / CAPÍTULO 21
tis siguen siendo utilizados por los profesionales y sugerido por paneles de
expertos.
Pronóstico
El pronóstico para la prostatitis crónica y la categoría síndrome de dolor
pélvico crónico III no es bueno. El pronóstico parece ser peor para los
pacientes con episodios previos o dolor más severo.
McNaughton CM et al: Diagnóstico y tratamiento de abac- crónica
La prostatitis terial: una revisión sistemática. Ann Intern Med 2000; 133: 367.
[PMID: 10979882]
McNaughton C et al: Intervenciones para prostatitis crónica no bacteriana.
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McNaughton CO, Wilt T: Alopurinol para la prostatitis crónica. Co-
Base de datos chrane Syst Rev 2002; (4): CD001041. [PMID: 125194549]
Schaeffer AJ et al: Las características demográficas y clínicas de los hombres
con prostatitis crónica: Los Institutos Nacionales de estudio de la prostatitis
crónica cohorte de Salud. J Urol 2002; 168: 593. [PMID: 12131316]
Schaeffer AJ et al: Resumen estado resumido. diagnóstico y
gestión de la prostatitis crónica / síndrome de dolor pélvico crónico (CP / CPPS).
Urology 2002; 60: 1. [PMID: 12521576] Turner JA et al: El pronóstico de los
pacientes con prostatitis nuevo / pélvica
ocasiones, síndrome del dolor. J Urol 2004; 172: 538. [PMID: 15247724]
La cistitis bacteriana COMPLICADA
Bases para el diagnóstico
• Disuria.
• Frecuencia, urgencia, o ambos.
• análisis tira reactiva de orina positiva para nitritos o esterasa de
leucocitos.
• urocultivo positivo (> 10 4 organismos).
• No hay flujo vaginal, fiebre o dolor en el costado.
Consideraciones Generales
Aguda, cistitis es más común en las mujeres. Aproximadamente un tercio de
las mujeres han experimentado al menos un episodio de cistitis por la edad de
24 años, y casi la mitad experimentará al menos un episodio durante su vida.
Los estudios han establecido la probabilidad previa (la probabilidad de
enfermedad antes de que se aplique cualquier pruebas) de la IU para
cualquier mujer joven es del 5%. Sin embargo, una vez que la joven presenta
a un proveedor de atención médica con uno o más síntomas, su probabilidad
de infección del tracto urinario aumenta a aproximadamente el 50%. riesgo de
las mujeres jóvenes
factores incluyen la actividad sexual, el uso de preservativos espermicidas
con- o diafragma, y ​factores genéticos tales como el tipo de sangre o historia
materna de cistitis recurrente. , las mujeres mayores no institucionalizados
sanas también pueden experimentar la cistitis recurrente. Los factores de
riesgo en estas mujeres incluyen cambios en el epitelio perineal y microflora
vaginal después de la menopausia, la incontinencia, la diabetes, y la historia
de la cistitis antes de la menopausia.
Aunque los hombres también pueden sufrir de cistitis, es raro (incidencia
anual: <0,01% de los hombres de edad 21-50 años) en hombres con
anatomía urinario normal que son menores de 35 años. Uretritis de patógenos
de transmisión sexual debe considerarse siempre en este grupo de edad, y
tatitis pros- siempre se debe descartar en el grupo de mayor edad por un
examen rectal. Cualquier cistitis en un hombre es complicada, debido a la
presencia de la glándula prostática, y debe tratarse durante 10-14 días para
prevenir una infección prostática persistente.
Prevención
A. Y OUNG W PRESAGIO
Teniendo en cuenta la frecuencia y la morbilidad de la cistitis en las mujeres
jóvenes, no es de extrañar que la prensa no especializada y la literatura
médica contienen una gran cantidad de ideas sobre cómo prevenir la cistitis
recurrente. Estos van desde la sugerencia de que la ropa interior de algodón
es “saludable” a los hábitos de limpieza, hábitos miccionales y elección de
bebida. Por desgracia, la gran mayoría de estas medidas preventivas no se
sostienen al estudio científico (Tabla 21-3).
Estudios recientes han demostrado ningún efecto de limpieza de regreso
a la delantera, micción antes o después del coito, el uso de tampones, opción
de la tela desgaste inferior, o el uso de la manguera noncotton o mallas.
Comportamientos que parecen tener un impacto en la frecuencia de la cistitis
en las mujeres jóvenes incluyen activi- sexual
Tabla 21-3. riesgo de infección del tracto urinario en mujeres jóvenes.
Factores con evidencia de
Factores con pruebas
Efecto sobre la cistitis
del efecto sobre la
cistitis Promover Evitar
micción precoital Espermicida 1 Jugo de arándano
Diafragma micción poscoital 1 Profiláctico
tela de la ropa interior Capuchón cervical 1 antibióticos
patrón limpiándose La actividad sexual
Las duchas vaginales Predisposición genética
el uso bañera de hidromasaje
1 El espermicida sobre los preservativos, como espuma anticonceptiva [Hooton TM et al: Escherichia
coli bacteriuria y método anticonceptivo. JAMA 1991; 265: 64], en los diafragmas, y en los
capuchones cervicales se ha demostrado que afectan negativamente a la flora vaginal, lo que
predispone a. E. coli la colonización y la infección del tracto urinario.

dad (cuatro o más episodios por mes en un estudio), el uso de preservativos
espermicidas (varios estudios), el uso de condones unlu- bricated (un estudio),
el uso de diafragmas o capuchones cervicales, y la ingesta de jugo de
arándano.
Se puede concluir de la Tabla 21-3 que hay pocas estrategias
orientadas conductualmente que se pueden ofrecer a las mujeres jóvenes
que sufren de cistitis recurrente. Recomendar un cambio en la
anticoncepción a las píldoras orales con- traceptive, dispositivos
intrauterinos o bactericida nonspermi-, los condones lubricados pueden ser
útiles.
La pregunta jugo de arándano es un poco más com- plicado. Sólo un
estudio investigó los efectos de cran- cóctel de jugo de la baya; que mostró
una eficacia en la prevención de adhesión de bacterias resistentes a
trimetoprim-sulfametoxazol. Otros estudios publicados utilizan jugo de
arándano o arándano tabletas puros, la dosis óptima de los cuales no ha sido
determinada. Las dosis varió de 200 ml una vez al día a 250 ml tres veces al
día. Aunque los estudios han demostrado que el costo de la ingestión diaria
de jugo de arándano es mucho mayor que la de los antibióticos profilácticos,
para los pacientes que prefieren no utilizar medicamentos o ners practitio-
preocupados por la resistencia a los antibióticos, lo que sugiere un ensayo de
zumo de arándanos, de uno a tres vasos diarios, o tabletas de arándano dos
veces al día (1:30 concentración mamá mini-) es razonable.
Los antibióticos profilácticos, ya sea de baja dosis diarias de antibióticos o
antibióticos poscoital, siguen siendo el pilar de la prevención para las mujeres
jóvenes y puede reducir las tasas de recurrencia de hasta el 95%.
B. P OSTMENOPAUSAL W PRESAGIO
Los factores de riesgo para la cistitis en mujeres mayores incluyen factores
urológicos como la incontinencia, cistocele, y después de la evacuación
residual; factores hormonales que resulta en una falta de colonización
lactobacillus de protección; y antecedentes de cistitis. Para los factores de
riesgo anteriormente metioned, la prevención efectiva administrada es más
fácil de estrógeno.
Hay muchas maneras posibles de administrar estrógenos. Estos incluyen
la terapia de reemplazo hormonal oral tradicional, que aún se considera
indicado (después de THOR discusión ough con el paciente de los riesgos y
beneficios) para los síntomas de la menopausia; anillos vaginales de
estrógenos; o cremas.
El estriol es un producto final, el estrógeno de baja potencia que se une
preferentemente a urogenital sitios de unión, no sitios de endometrio. Por
tanto, es seguro administrar por sí mismo, ya sea como una crema o una
píldora oral, sin la adición de progesterona. Los niveles globales de estrógeno
son más bajos cuando se administra en forma de pastilla en lugar de como
una crema, debido al efecto de primer paso del hígado en estriol, pero
endome- respuesta de prueba pueden ser mayores a la píldora de la crema.
Las contraindicaciones de estriol (como con todos los estrógenos) incluyen
una historia de carcinoma de endometrio, carcinoma de mama, trastornos
tromboembólicos, y enfermedad hepática. con- consideración debe hacerse de
las capacidades funcionales y culturales de los pacientes antes de prescribir
aplicaciones vaginales.
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO / 227
uso de un solo estudio hasta la fecha ha investigado del jugo de la baya
cran- a prevenir las infecciones urinarias en las mujeres mayores
hospitalizados. Por desgracia, el grupo de estudio tuvo un menor número de
infecciones urinarias de lo esperado y por lo tanto era de poca potencia. Es
probable que el jugo de la baya cran- podría ayudar a las mujeres de edad
avanzada, así como más joven; Sin embargo, esto no ha sido probado.
C. Y OUNG METRO ES
Los únicos estudios que se centran en la prevención de la infección urinaria en
los hombres jóvenes han investigado la circuncisión infantil, debido a que el
riesgo de infección del tracto urinario es tan baja en hombres normales estos
estudios son prohibitivamente caros. El riesgo de infección del tracto urinario
en los niños normales oscila alrededor de 1% en los primeros 10 años de vida;
dado que, el número necesario a tratar (NNT) para la circuncisión es 111. En
chicos con IU recurrente o reflujo ureteral de alto grado, los NNT son 11 y 4,
respectivamente. La tasa de complicaciones de la circuncisión es 2-10%, con
secuelas adversas que van desde sangrado transitoria menor (común) a la
amputación del pene (muy raro).
D. F UTURO T EN RENDS PAG PREVENCIÓN
Varios investigadores están evaluando el uso de probióticos y vacunas para la
prevención de la infección del tracto urinario. otics Probi- son organismos vivos
benignos, que en este caso se utilizan para reforzar la flora vaginal. A
continuación, se defienden contra las bacterias patológicas al competir por los
receptores de adhesión y nutrientes. Algunas especies, como lus Lactobacil-, incluso
producir sustancias antimicrobianas. Cines VCA vaginales están trabajando su
camino a través de ensayos clínicos y aún no están disponibles en el mercado;
si van a llegar a ser más eficaz que los antibióticos profilácticos aún no se ha
determinado. Un estudio exploró zación coloni- intencional del urotelio con Escherichia
coli 83972 en pacientes espinales; hubo colonización en 13 de los 21 partici-
pantes, que se prolongó durante una media de 12,3 años. Durante ese tiempo
ningún paciente colonizado tenía una infección urinaria sintomática.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Los síntomas incluyen disuria, idealmente sentido más al interior que el
exterior, y de la aparición repentina; dolor suprapúbico; nublado, orina
maloliente; frecuencia; y urgencia.
El examen físico en el paciente afebril, por lo demás sanos con una
historia clásica se realiza esencialmente para descartar otros diagnósticos
y para asegurar que las “señales de alerta” no están presentes. El examen
puede variar de check- ing una temperatura y percutiendo los ángulos
costovertebrales a un examen pélvico completo, dependiendo de dónde
conduce la historia. No hay signos patognomónicos en la exploración física
para la cistitis (Tabla 21-4).
B. L aboratory F ONCLUSIONES
Los estudios de laboratorio incluyen análisis de tira reactiva de orina, análisis
de orina, y cultivo de orina. En algunos casos, las pruebas de laboratorio
228 / CAPÍTULO 21
Tabla 21-4. Los cocientes de probabilidad (LRS) de los signos y síntomas
de infección urinaria no complicada en mujeres sanas, no embarazadas.
Síntoma o signo + LR
Disuria y frecuencia sin flujo vaginal o 24.6 1 -
irritación
Auto-diagnóstico de infección del tracto urinario 4.0
hematuria 2.0
Frecuencia 1.8
ángulo costovertebral ternura en Physicians 1.7
examen cal
Dolor de espalda 1.6
disuria 1.5
El flujo vaginal en el examen físico 0.7
Disuria o frecuencia con irritación vaginal 0.7
o secreción
El flujo vaginal o irritación sin disuria 0.3
irritación vaginal 0.2
1 Los valores en negrita son significativos.
Reproducido, con autorización, de doblado S et al: ¿Esta mujer tiene una
infección urinaria no complicada aguda? JAMA 2002; 287: 2701.
no son necesarios para el diagnóstico de la cistitis con gran precisión; Sin
embargo, se debe probablemente sólo ser omitidos en Tings Set- donde el
seguimiento se puede arreglar fácilmente en caso de fracaso del tratamiento,
lo que por supuesto indicar tratamiento adicional. Figura 21-1 proporciona una
Rithm algo- de diagnóstico para la cistitis.
1. La orina tira reactiva testing- La varilla de medición son hallazgos extremo
positivo de la esterasa de leucocitos o nitrito, o ambos. Varias las referencias
ahora son compatibles con tratamiento de simple, infección urinaria no
complicada en la mujer joven, no embarazadas sobre la base de la historia
clínica por sí sola, si es que la historia lleva a la alta sospecha para la cistitis (y
bajo sospecha de enfermedad de transmisión sexual). Para las mujeres con un
historial clínico equívoca, análisis de orina con tira reactiva puede ser
suficiente para reasignar las mujeres a alto o bajo sospecha y tratar o no en
consecuencia. Un estudio, utilizando 10 4
organismos en la cultura como su estándar de oro, tenían una tasa tiva falsos
posi- de 11% y una tasa de falsos negativos del 31% mediante la
secuenciación de impresión y la varilla medidora resultados clínicos para diag-
nóstico. Estas cifras parecen altas, pero en realidad son comparables a otros
estudios que utilizan métodos de diagnóstico rápido.
2. Urinalysis- El análisis de orina será positivo para los glóbulos blancos, sin
células epiteliales. Cabe señalar, sin embargo, que el análisis de orina es
más caro que el análisis de tira reactiva y sólo mínimamente más precisa.
3. La orina cultura- Una de las razones que una rithm algo- diagnóstico es
difícil de definir para la cistitis es que no hay acuerdo sobre lo que constituye el
patrón oro. Algunos médicos están presionando para que los síntomas de la
cistitis con tan pocos como 100 (10 2) los organismos de la cultura, mientras que
otros se adhieren a la regla de oro tradicional de 100.000 (10 5). La mayoría de
- LR
los laboratorios no están equipados para detectar cualquier cosa menos de 10 4
organismos. La cultura se sugiere fuertemente si una infección urinaria o
pielonefritis recurrente se sospecha que estar seguro de sensibilidades y
erradicación (ver Figura 21-1).
0.0
0.9
C. I maging S STUDIOS
0.6
Los estudios de imagen en general no son necesarios para los pacientes con
0.9 sencillo IU no complicadas.
D. S PECIAL T ESTS
0.8
Estas pruebas se requieren generalmente sólo para los fracasos de trata-
0.5
miento, síntomas que sugieren un diagnóstico diferente de cistitis o cistitis
1.1 complicado (véase complicado Cistitis, más adelante).
-
Diagnóstico diferencial
- Véase la Tabla 21-5.
2.7
complicaciones
Prácticamente no hay complicaciones de la cistitis no complicada
repetida si es reconocido y tratado. El retraso en el tratamiento puede
conducir a la infección ascendente y pielonefritis, pero esto no ha sido
confirmado. En el caso de la infección con bacterias urea de reparto,
“piedras de infección” de estruvita con bacterias atrapadas en los stices
inter pueden formarse. Estas piedras conducen a la bacteriuria
persistente y deben ser eliminados completamente para eliminar la
infección. Proteus mirabilis, S saprophyticus, y
Klebsiella las bacterias pueden dividir toda la urea y provocar cálculos.
Tratamiento
A. Un LINDA do YSTITIS
Las directrices actuales basadas en la evidencia están disponibles a partir de
la Infectious Diseases Society of America para el tratamiento de la cistitis
bacteriana aguda no complicada en mujeres (http: //
www.journals.uchicago.edu/IDSA/guidelines/p745.pdf). Las directrices en
cuenta que hay pruebas de los ensayos clínicos aleatorios para apoyar el
tratamiento antibiótico 3-día como superior al tratamiento de 1 día y
equivalente a la terapia por períodos de tiempo más largos. Esto es cierto para
el tratamiento de las mujeres de más edad, tutionalized noninsti- también.
trimeto- prin-sulfametoxazol, en ausencia de alergias a sulfa y las tasas de
resistencia locales mayores de 10-20%, se debe considerar terapia de primera
línea. Los factores de riesgo para la resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol
incluyen la exposición reciente de antibióticos, reciente talización hospi-, la
diabetes mellitus, tres o más infecciones del tracto urinario en el último año,
 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO / 229

Las mujeres con ≥ 1 Los síntomas de infección del tracto urinario *

Considere cultivo de orina para establecer el diagnóstico

Sí
Los factores de riesgo para la infección complicada? †
Considerar iniciar el tratamiento empírico

No

Probabilidad de UTI moderada (~ 60%) y la

probabilidad de pielonefritis desconocido
Sí
dolor o la fiebre de vuelta?
Considere cultivo de orina para establecer el diagnóstico

Considerar tratamiento empírico

No

Menor a probabilidad intermedia de UTI (~ 20%)

Sí
El flujo vaginal? La exploración pélvica (incluyendo cultivos cervicales
cuando sea apropiado) y en la orina de cultivo para

establecer el diagnóstico
No

La mayoría de los elementos de la historia (y Alta probabilidad de UTI (~ 90%)

Sí
el examen físico ‡) ¿positivo?
Considerar tratamiento empírico sin urocultivo
No

Realizar análisis de orina tira reactiva

Alta probabilidad de UTI (~ 80%)

Sí
La varilla de medición resultados positivos?

Considerar tratamiento empírico sin urocultivo

No

Menor a probabilidad intermedia

de UTI (~ 20%)

Considere cultivo de orina o cerca de

seguimiento clínico y el examen pélvico
(cultivos includingcervical
cuando sea apropiado)

La Figura 21-1. algoritmo de diagnóstico de cistitis. Enfermedades de transmisión sexual, enfermedades de transmisión sexual; UTI, infección del tracto urinario.
(Reproducido, con autorización, de doblado S et al: ¿Esta mujer tiene una infección urinaria no complicada aguda JAMA 2002; 287:?. 2701)

* En las mujeres que tienen factores de riesgo para dieases de transmisión sexual (ETS), tenga en cuenta las pruebas de clamidia. El Grupo de Trabajo de Servicios
Preventivos de Estados Unidos recomienda screnning de clamidia para todas las mujeres de 25 años o más jóvenes y las mujeres de cualquier edad con más de 1 pareja

sexual, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, o el uso inconsistente del preservativo. † Para una definición de IU complicada, véase el texto.

‡ El único hallazgo examen físico que aumenta la probabilidad de infección del tracto urinario es dolor en el ángulo costo vertebral, y los médicos pueden considerar no
realizar esta prueba en pacientes con síntomas típicos de la infección urinaria aguda no complicada (como en la gestión telefónica).
230 / CAPÍTULO 21

Tabla 21-5. Rojo síntomas de bandera y diagnósticos diferenciales. daciones sugieren comenzar la profilaxis después de que un paciente ha
tenido más de tres infecciones del tracto urinario documentado en 1 año. Los
antibióticos profilácticos generalmente se istradas tración de 6 meses a 1 año,
pero se puede dar por períodos más largos de tiempo. Los antibióticos pueden
Si el paciente tiene Considerar
tomarse diariamente al acostarse o usado después del coito por mujeres
Fiebre Urosepsis, pielonefritis, pélvica cuyos las infecciones están asociadas con el coito (Tabla 21-6). Por desgracia,
enfermedad inflamatoria (PID) la profilaxis no cambia la propensión de estas mujeres para las infecciones
El flujo vaginal enfermedad de transmisión sexual urinarias recurrentes; cuando se para la profilaxis, aproximadamente el 60%
(STD), PID de las mujeres desarrollan una infección urinaria dentro de 3-4 meses. La
dolor ardiente externa Vulvovaginitis, especialmente can- profilaxis no debe comenzar hasta que los cultivos han mostrado ningún
vaginitis Didal crecimiento después del tratamiento, para descartar la persistencia bacteriana.
ángulo costo vertebral pielonefritis
sensibilidad
Náuseas vómitos Pielonefritis, sepsis urinaria, inabil-
dad de tolerar la medicación oral Pronóstico
Recientes UTI (<2 sem) tratamiento incompleto, patógeno
El pronóstico a largo plazo en términos de la función renal es
resistente; anormalidad urológica,
excelente; pronóstico de la detención de cistitis recurrente y sin
incluyendo piedras y anatomía
profilaxis permanentes no es tan buena. Nuevos tratamientos
inusual; cistitis intersticial
preventivos se están estudiando actualmente y se espera éstos
resultar beneficiosa.
La dispareunia Enfermedades de transmisión sexual, PID, causas psicógenas

o traumatismo reciente IU complicada Doblado S et al: ¿Esta mujer tiene un urinaria aguda no complicada
instrumentación infección de las vías? JAMA 2002; 287: 2701. [PMID: 12020306] Hu KK et al: factores
El embarazo elección del antibiótico y la duración de riesgo para infecciones del tracto urinario en postmeno-
del tratamiento las mujeres pausal. Arch Intern Med 2004; 164: 989. [PMID: 15136308]
Severo, dolor en el costado cólico ITU complicada por las piedras; preexistente
o estruvita piedra causada por bacterias Casco R et al: profilaxis de la infección del tracto urinario utilizando Escherichia coli

urea de reparto 83972 en pacientes con lesión medular. J Urol 2000; 163: 872. [PMID:

dolores articulares, orina estéril Espondiloartropatía, por ejemplo, Reiter 10687996]

o síndrome de Behçet Kiel RJ et al: investigaciones clínicas. Impide jugo de arándano o

tratar la infección del tracto urinario? J Fam Pract 2003; 52: 154. [PMID:
Historia de la infectividad de la niñez anatomía anormal
12585995]
ciones, cirugía urológica
Naber KG: Las opciones de tratamiento para la cistitis aguda no complicada en
Antecedentes de cálculos renales UTI complicada; persis- bacteriana
adultos. J Antimicrob Chemother 2000; 46 (suppl 1): 23; discusión 63.
tencia en piedras
[PMID: 11051620] Raz R: Terapia de reemplazo hormonal o la profilaxis en
Diabetes IU complicada postmeno-
inmunosupresión IU complicada las mujeres pausal con infecciones urinarias recurrentes. J Infect Dis 2001; 183
(Supl 1): S74. [PMID: 1171020] Raz R et al: infecciones recurrentes del tracto urinario
en posmenopáusica
terapia de reemplazo. El uso de fluoroquinolonas como terapia de primera
mujer. Clin Infect Dis 2000; 30: 152. [PMID: 10619744] Uehling DT et al: Fase 2 de
línea se debe desalentar, teniendo en cuenta la frecuencia de la cistitis y la
ensayos clínicos de una vacuna de la mucosa vaginal
consiguiente potencial para tancia resis- antibiótico. β- lactámicos no son tan
para las infecciones del tracto urinario. J Urol 2003; 170: 867. [PMID: 12913718]
eficaces como otras clases de fármacos contra patógenos urinarios y no deben
utilizarse como agentes de primera línea, excepto en pacientes embarazadas.
Vogel T et al: duración óptima del tratamiento antibiótico para uncom-
infección del tracto urinario en las mujeres mayores plicado: Un doble ciego

B. Un LINDA do YSTITIS EN LA PAG REINANTE W OMÁN ensayo controlado aleatorizado. CMAJ 2004; 170: 469. [PMID: 14970093]

El tratamiento con amoxicilina, nitrofurantoína, u otro antibiótico

embarazo-seguro para 7 días sigue siendo el dard Normaliza-, con cultivos de
La cistitis COMPLICADO Y
seguimiento para demostrar la erradicación bacteriana. La bacteriuria
asintomática, si se encuentran en cul- turas, es tratado en las mujeres
POBLACIONES ESPECIALES
embarazadas con los mismos anti- bióticos (ver asintomática La bacteriuria,
anteriormente).
Bases para el diagnóstico
C. P ROPHYLAXIS PARA R ECURRENT do YSTITIS

Bajas dosis de, antibióticos profilácticos han demostrado disminuir las • Cualquier cistitis no se resuelve después de 3 días de tratamiento
recurrencias hasta en un 95%. La mayoría reco- antibiótico apropiado.

• Cualquier cistitis en una población especial, como por ejemplo:
• Un paciente diabético.
• Un hombre.
• Un paciente con un tracto urinario anormal.
• Un paciente con piedras.
• Una mujer embarazada.
• Cualquier cistitis que involucra bacterias se multiplican resistentes.
Consideraciones Generales
Estas son las infecciones para las que un médico debe considerar
tratamiento adicional o la remisión a un urólogo. Estas infecciones todos
deben ser cultivadas para asegurarse de que los otics antibi- usados ​son
apropiados y que los organismos son sensibles al antibiótico elegido.
Los hallazgos clínicos
Pruebas especiales deben incluir de rayos x o raphy tomog- computarizada
(CT) para evaluar para las piedras, intravenosa gramo pyelo- (IVP) para
evaluar la anatomía y piedras, y copia cystos- y biopsia para descartar la
cistitis intersticial, cáncer, o agentes patógenos inusuales .
Tratamiento
Los pacientes con infecciones del tracto urinario complicadas deben ser
tratados con largo curso (de 10 a 14 días o más), anti- bióticos apropiados. De
dosis única o de 3 días regímenes no están Apropiada para este grupo de
pacientes.
PIELONEFRITIS
Bases para el diagnóstico
• Fiebre.
• Resfriado.
• Dolor de costado.
• Más de 100.000 UFC en cultivo de orina.
Consideraciones Generales
Pielonefritis es una infección de la chyma paren- riñón. Se
ha estimado que resulte en más de
100.000 hospitalizaciones por año. La información sobre las consultas
externas no es fácilmente disponible, pero debido a que muchos casos se
gestionan de forma ambulatoria, es probable que sea visto por la mayoría de
los proveedores de atención primaria. Pyelo- nefritis usualmente resulta de
propagación hacia arriba de la cistitis, pero también puede resultar de siembra
hematógena de la
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO / 231
Tabla 21-6. antibióticos profilácticos para la infección urinaria
recurrente en mujeres.
Régimen Drogas y Dosis
Diario Trimetoprim, 100 mg cada día
Nitrofurantoin, 50 mg cada día 1
Nitro. macrocristales, 100 mg cada día Co-trimoxazol,
240 mg cada jugo de arándano día, 250 ml tres veces
al día tabletas de arándano, 1:30 dos veces al día
postcoital Una dosis de cualquiera de los antibióticos anteriores después
del coito
1 Preferida si el paciente podría quedar embarazada. Trimetoprim debe evitarse en el
primer trimestre.
riñón de otra fuente infecciosa. La infección puede ser complicado por
piedras o cicatrización renal si no se trata, pero por lo general se
resuelve sin secuelas en las personas jóvenes y sanas si se trata a
tiempo.
Las bacterias más comunes implicados son los mismos organismos que
causan la cistitis no complicada: E coli, S saprophyticus, Klebsiella especies, y
de vez en cuando bacter entero-. Al igual que con la cistitis sencilla, las
mujeres con predisposiciones genéticas se ven afectadas con mayor
frecuencia que otras mujeres.
Prevención
No hay estudios recientes sobre la prevención de la phritis pyelone-. El
tratamiento oportuno de la cistitis puede prevenir algunos casos de
pielonefritis, pero esto no se ha demostrado trado.
Los hallazgos clínicos
Los síntomas y signos incluyen fiebre, escalofríos y malestar general; disuria; y
dolor en el costado. También puede causar náuseas y vómitos.
Los hallazgos de laboratorio incluyen un análisis de orina con tira reactiva
que es positivo para esterasa de leucocitos o nitritos y cultivo de orina que
muestra más de 100 000 CFU.
Los estudios de imagen en general, no están obligados a menos que el
paciente es diabético o se sospecha que las piedras están complicando la
infección, en cuyo caso una TC es la prueba de elección.
Diagnóstico diferencial
VerTabla 21-7.
complicaciones
Los pacientes diabéticos pueden experimentar la nefritis pyelo- enfisematosa.
Esto se diagnostica mediante una radiografía u otro ima-
232 / CAPÍTULO 21

Tabla 21-7. El diagnóstico diferencial de la
pielonefritis.
Si el paciente tiene
Negativa o tira reactiva de orina
cultura
Guardando / rebote
La infección recurrente
Diabetes
Historia de la infectividad de la niñez
ciones, cirugía urológica
Antecedentes de cálculos renales
Considerar
Enfermedad inflamatoria pélvica;
piedra que obstruye el uréter;
neumonía-lóbulo inferior; infección
de herpes
colecistitis aguda; AP- aguda
pendicitis; víscera perforada
cálculos renales, espontánea
o infección relacionada; anomalía
anatómica; organismo resistente;
tratamiento inadecuado
pyelone- enfisematosa
phritis
anatomía anormal
pielonefritis complicada
por las piedras
organismos. Piedras que complican la pielonefritis se deben retirar antes de
la infección se resuelve por completo.
Las personas con antecedentes de pielonefritis infancia pueden tener
cicatrices renales e infecciones recurrentes. Estas cicatrices son poco
comunes en los adultos sanos con pielonefritis. Los hombres jóvenes con
pielonefritis deben ser investigados por una causa.
Los pacientes que no responden a las 48 horas de antibióticos de Priate
appro- deben ser trabajados para factores complicando ocultas u otros
diagnósticos.
Tratamiento
Los mejores medicamentos para el tratamiento de la pielonefritis son
bactericidas cidal, con un amplio espectro para cubrir las bacterias
gram-positivas y gram-negativas, y concentrarse bien en la orina y los tejidos
renales. aminoglucósidos; aminopenicilinas tales como amoxicilina con o sin
ácido clavulánico, ticarcilina, piperacilina o; cefalosporinas; fluoroquinolonas; o,
en casos extremos, imipenem, son todos apropiados. tratamiento ambulatorio
de primera línea es por lo general una fluoroquinolona. No hay estudios
recientes, pero las tasas de curación se han notificado a acercarse al 90% con
un curso de 10 a 14 días de antibióticos.

Los pacientes que experimentan náuseas y vómitos graves que no

ing estudio que muestra de gas en el sistema colector renal o alrededor del
riñón. En un paciente diabético, el tratamiento de elección es la nefrectomía de
emergencia, como la tasa de mortalidad en los diabéticos se acerca al 75%.
Esta condición rara vez puede ocurrir en pacientes no diabéticos y con
frecuencia está relacionada con la obstrucción. En algunos de estos casos el
alivio de la obstrucción y antibióticos puede ser suficiente.
pueden tolerar los agentes orales pueden necesitar ser talized hospi- para la
terapia parenteral. Los pacientes con enfermedad grave, se sospecha
bacteriemia o sepsis también deben ser admitidos.
Pronóstico
Pronóstico después de un episodio agudo de pielonefritis en un
adulto previamente sano es excelente.

Los cálculos pueden complicar la pielonefritis, causando una obstrucción

Ramakrishnan K, Scheid DC: Diagnóstico y manejo de aguda
parcial o completa. Estas piedras pueden ser espontáneas o piedras pielonefritis en los adultos. Am Fam Physician 2005; 71: 933. [PMID:
“infección” de estruvita, causadas por urea-splitting 15768623]
 La artritis: osteoartritis, la gota, la
artritis reumatoide y
Bruce E. Johnson, MD
La artritis es una queja y una enfermedad que afecta a muchos
pacientes y la contabilidad por más de 10% de tos cita para una práctica
generalista. La artritis es multifacético y se pueden clasificar en varias
maneras diferentes. Por simplicidad, este capítulo se centra en las
condiciones que afectan a la articulación anatómica compuesta de
cartílago, membrana sinovial y el hueso. Otras discusiones se incluyen
trastornos de la región periarticular (por ejemplo, tendinitis y bursitis) y
trastornos sistémicos que tienen manifestaciones artríticas (por ejemplo,
vasculitis, polimialgia reumática, y fibromialgia) localizada. El capítulo
trata sobre tres tipos prototípicos de la artritis: osteoartritis, como un
ejemplo de un trastorno del cartílago; gota, como un ejemplo tanto de
una artritis inducida por cristales y una artritis aguda; y la artritis
reumatoide, como un ejemplo de un mediada inmune,
OSTEOARTRITIS
Bases para el diagnóstico
• Los cambios degenerativos en la rodilla, la cadera, el pulgar, tobillo, pie, o
la columna vertebral.
• Dolor con el movimiento que mejora con el descanso.
• Sinovitis.
• Esclerosis, engrosamiento, espuelas formación, calor, y derrame en las
articulaciones.
Consideraciones Generales
La artritis es una de las condiciones identificadas más antiguas de los seres
humanos. Los antropólogos que examinan los restos óseos de la antigüedad
deducen los niveles de actividad física y el trabajo mediante la búsqueda de la
presencia de la osteoartritis (OA). Del mismo modo, la OA es más frecuente
entre las personas en paciones ocu- caracterizadas por una actividad
constante, físicamente exigente como la agricultura, la construcción y el
trabajo de la línea producción-. La obesidad es un factor de riesgo significativo
para la OA,
233
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22
especialmente de la rodilla, la herencia y el género juegan un papel en la
probabilidad de desarrollar OA de una persona, independientemente de su
trabajo o actividad recreativa.
Patogenesia
Parte de la fisiopatología de la OA implica tura microfrac- del cartílago con la
curación incompleta. La interrupción de la superficie del cartílago de otra
manera suave permite que la presión TiAl diferenciación en el hueso
subyacente. El result- restos ing de la ruptura del cartílago provoca una infla-
mación de bajo nivel dentro del líquido sinovial.
Prevención
Es difícil aconsejar a los pacientes sobre las medidas para prevenir la artritis.
Las personas obesas deben bajar de peso, pero se puede esperar algunas
precauciones ocupacionales o recreativas para alterar la historia natural de la
OA. La artritis tiene múltiples etiologías y no hay medidas preventivas acordes
están disponibles para los pacientes.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
OA sintomática representa la culminación de daño al cartílago, por lo general
durante muchos años. OA progresa de dolor sintomático a los hallazgos físicos
a la pérdida de la función. OA puede ocurrir en cualquier articulación, pero los
comúnmente involucrados articulaciones más com- son la rodilla, la cadera, el
pulgar (pometacarpal car-), tobillo, pie, y la columna vertebral. La formación
espolón fuertemente heredado en la articulación interfalángica distal (nodos de
Heberden) y la articulación interfalángica proximal (nodos Bouchard) se
clasifica a menudo como OA, sin embargo, a pesar de la deformación, con
poca frecuencia causa dolor o discapacidad (Figura 22-1).
El cartílago no tiene fibras de dolor, por lo que el dolor de la OA surge de
efectos secundarios. dolor osteoartrítico se asocia típicamente con el
movimiento, lo que significa que en reposo el paciente puede ser relativamente
asintomática. El reconocimiento de que en reposo la articulación es menos
doloroso puede ser mala adaptación. Los pacientes aprenden a “favorecer” la
articulación afectada, dando lugar a
234 / CAPÍTULO 22
desuso de apoyo a los grupos musculares y debilidad muscular. cuentas de
tal debilidad de la queja de que una articulación “cede”, resultando en
objetos caídos (si en la muñeca) o baja (si en la rodilla). En las
articulaciones con artrosis leve, el dolor puede mejorar counterintuitively
con el ejercicio o actividad. En tales juntas, bien mantenido musculares
funciones Bly proba- como un amortiguador.
Avanzada la OA se caracteriza por la destrucción ósea y alteración de la
arquitectura conjunta. mación for- espolón secundaria con deformidad,
inestabilidad o movimiento restringido es un hallazgo común. Dedos,
muñeca, rodillas y tobillos parecen anormales y asimétrica. El calor y la effu-
sión se ve en las articulaciones con artrosis avanzada. En esta etapa, el dolor
puede ser frecuente y exacerbada por cualquier movi- miento, la carga de
peso o de otra manera.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
Hay pocos estudios de laboratorio de importancia para el diag- sis de la OA.
En raras ocasiones, se elevó la tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR),
pero sólo si un derrame inflamatoria está presente (y aún así es más probable
que sea engañosa que útil una ESR elevada o de proteína C reactiva). Si un
derrame está presente, artrocentesis puede ser útil para descartar otras
condiciones (ver los datos de laboratorio en la gota, más adelante).
La OA puede ser secundaria a otras condiciones, y estas enfermedades
tienen su propia evaluación de laboratorio. Los ejemplos incluyen OA
secundaria a la hemocromatosis (elevados de hierro y ferritina, anomalías de
las enzimas del hígado), enfermedad de Wilson (elevado de cobre),
acromegalia (hormona de crecimiento elevado), y la enfermedad de Paget
(fosfatasa alcalina elevada).
C. I maging S STUDIOS
Las radiografías generalmente no son necesarios para el diagnóstico precoz
de la artrosis. De hecho, las radiografías pueden ser engañosos por sugi-
riendo la enfermedad más avanzada que es consistente con los síntomas del
paciente. Las radiografías simples de las articulaciones sufren de OA
La Figura 22-1. los nodos de Heberden (distal articulación
interfalángica) observaron en todos los dedos y los nodos de
Bouchard (proximal articulación interfalángica) observaron en la
mayoría de los dedos.
Muestra los cambios de la esclerosis, espesamiento, formación de espolón,
pérdida de cartílago con estrechamiento del espacio articular, y la alineación
mal- (Figura 22-2). Tales cambios radiográficos se producen relativamente
tarde en el proceso de la enfermedad y no siempre cor- relacionan con
síntomas. Los pacientes pueden quejarse de dolor no puede signifi- pesar de
una apariencia relativamente normal de la articulación y, por el contrario,
puede existir una considerable daño radiográfico a un conjunto con síntomas
sólo modestos. Además, radiografía simple no proporciona buena información
sobre el cartílago, tendones, ligamentos, o cualquier tejido blando. Estos
hallazgos pueden ser cruciales para explicar una queja del paciente, sobre
todo si hay pérdida de la función.
Para ver cartílago, ligamentos y tendones, imágenes de resonancia
magnética (MRI) es importante y, en muchos casos, esencial. MRI puede
detectar anormalidades del menisco o ligamentos de la rodilla, cartílago o
fem- deterioro cabeza oral en la cadera, la desalineación en el codo, la
ruptura del músculo y la fascia en el hombro, y una serie de otras
anomalías. Cualquiera de estos hallazgos pueden ser diagnosticados
incorrectamente como “OA” antes de la RM.
La tomografía computarizada (TC) y la ecografía tienen usos menores,
más especializados. CT, especialmente con el contrario, puede detectar
anomalías estructurales de grandes articulaciones, como la rodilla o el
hombro. La ecografía es un medio barato de detección de líquido de la
articulación o periarticular, o colecciones inusuales de fluido tal como un
quiste poplíteo (Baker) en la rodilla.
Diagnóstico diferencial
En la práctica, no debería ser difícil diferenciar entre los tres artritis
prototípicos discutidos en este capítulo. No obstante, la Tabla 22-1
sugiere algunos hallazgos claves diferen- cial.
Una fuente común de confusión y diagnóstico erróneo se produce
cuando un bursitis-tendinitis síndrome imita las
 ARTRITIS: osteoartritis, gota, artritis reumatoide y / 235

La Figura 22-2. La osteoartritis de la rodilla que muestra la

pérdida de espacio articular con la esclerosis reactiva marcada y

la mala alineación probable.

el dolor de la artrosis. Un ejemplo común es la pata de ganso bursitis. Este
bursitis, situado medialmente en la meseta tibial, presenta de una manera
similar a la OA de la rodilla, pero se puede diferenciar por unas simples
preguntas y hallazgos físicos dirigidos.
Tratamiento
Con pocas excepciones, el desarrollo temprano de la OA está en silencio.
Cuando se produce el dolor, y el dolor es casi siempre el motivo de consulta,
el proceso artrósico ha progresado ya probablemente a la destrucción
articular. El cartílago se daña, se produce una reacción de hueso, y los
residuos se mezcla con el líquido sinovial. de control En consecuencia, cuando
se establece un diagnóstico de OA, objetivos de la terapia se convierten de
dolor, restauración de la función,
y la reducción de la progresión de la enfermedad. A pesar de que es posible el
control de las quejas del paciente, y largos períodos de pocos o ningún
síntoma puede sobrevenir, el paciente lleva permanentemente un diagnóstico
de la OA.
El tratamiento de la OA implica múltiples modalidades y es insuficiente
aunque sólo sea una receta de medicamentos antiinflamatorios no está
escrito. La educación del paciente, evaluación de terapia física y dispositivos, y
la consideración de las inyecciones intraarticulares son medidas adicionales
en la gestión total del paciente.
Recomendaciones para el manejo médico de la artrosis de
la cadera y la rodilla: actualización de 2000. Colegio Americano de
Reumatología Subcomité de Directrices de la osteoartritis. Arthritis Rheum
2000; 43: 1905. [PMID: 11014340]

Tabla 22-1. Bases para el diagnóstico.

Osteoartritis Gota Artritis Reumatoide

presentando clave Pauciarticular. Dolor con movi-
síntomas ción, mejora con el descanso. Sitio de la
lesión de edad (el deporte, el trauma).
Obesidad. Ocupación.
Monoarticular. Inicio abrupto. Dolor
en reposo y movimiento. Precipitando
evento (comida, el estrés físico). Historia
familiar.
Poliarticular. Gradual, in- simétrica
volvement. Rigidez matutina. Las manos y
los pies inicialmente implicados más de las
grandes articulaciones. Fatiga, sueño poco
reparador.

llave física calidez poco frecuentes, derrame. Crep- Podagra. Hinchazón, calor. Ex- hinchazón simétrica, la ternura.
recomendaciones ITUs. formación / espolón Ampliación. dolor quisite con el movimiento. conjunta MCP, MTP, la muñeca, el tobillo por lo
La mala alineación. Individual (fascia plantar excepciones, la general antes de articulaciones grandes,
columna lumbar). Tofos. proximales. Los nódulos reumatoides.

clave de laboratorio, Pocos característica (temprano). Pérdida de El líquido sinovial con crys- ácido úrico Elevación de la VSG / CRP. fac- reumatoide
resultados de los rayos x espacio de la articulación, la TALs. suero elevados de ácido úrico. colina. La anemia por enfermedad crónica.
formación espuela, mala alineación (tarde). 24 h orina de ácido úrico. Los primeros erosiones en la radiografía,
osteopenia en articulaciones afectadas.

MCP, metacarpofalángica; MTP, metatarsofalángica; ESR, velocidad de sedimentación de eritrocitos; CRP, proteína C-reactiva.
236 / CAPÍTULO 22

A. P ACIENTE mi DUCACION de menores articulaciones de las extremidades, pueden provocar inestabilidad

y el miedo a las caídas que pueden ser abordados por los bastones de
La educación del paciente es un paso crucial. El paciente debe ser consciente
diversos tipos. postura alterado o mala alineación conjunta pueden ser
del papel que él o ella juega en el éxito APY ter-. Hay muchos recursos
corregidos por aparatos ortopédicos, que tiene la ventaja, cuando se usa
disponibles para ayudar al proveedor en la educación del paciente. folletos de
temprano, de ralentizar la progresión de la OA. Los apoyos pueden proteger a
educación del paciente están ampliamente disponibles en las organizaciones
los verdaderamente inestable deambulación continua conjunta y permisos.
gubernamentales, organizaciones de médicos (por ejemplo, la Academia
Americana de Médicos de Familia o American College of Physicians), C. P HARMACOTHERAPY
compañías de seguros, compañías farmacéuticas, o grupos de defensa del
El paciente quiere alivio del dolor. A pesar de la amplia promoción de los
paciente (por ejemplo, la Arthritis Foundation). Muchas comunidades tienen de
fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) para OA, no hay evidencia
autoayuda o grupos de apoyo que son ricas fuentes de informa- ción, consejos
de que los AINE alteran el curso de la enfermedad. Siendo ese el caso, los
y aliento.
AINE se utilizan para su analgésico, en lugar de anti-inflamatorios, efectos.
Aunque es eficaz como analgésicos, los AINE tienen efectos secundarios
Una de las medidas más eficaces a largo plazo, tanto para mejorar los
significativos y no son necesariamente fármacos de primera línea.
síntomas y la progresión lenta de la enferme- dad es la pérdida de peso.
Menos peso soportado por la cadera, rodilla, tobillo o pie reduce la tensión en
la articulación artrítica involucrados, disminuye los procesos destructivos, y
Comenzar con dosis adecuadas de acetaminofeno. Aceta- minophen
probablemente retrasa la progresión de la enfermedad. Por desgracia, en
debe ser prescrito en grandes dosis, 3-4 g / día, y continuó en este nivel hasta
muchos casos, la pérdida de peso OA hace más difícil, ya que el dolor en el
que se alcanza el control del dolor. Una vez que se controla el dolor, la dosis
ejercicio límites inferiores articulaciones de las extremidades.
se puede reducir si es posible. El mantenimiento de los niveles adecuados en
sangre es esencial y porque acetaminofeno tiene una relativamente corta vida
Por otro lado, el ejercicio es una modalidad importante que no debe
media, fre- dosificación quent es necesario (tres o cuatro veces al día). Las
pasarse por alto. Evaluación de ejerci- cio apropiado centra en dos cuestiones:
altas dosis de acetaminofeno son generalmente bien toleradas, aunque
la condición física general y la corrección de cualquier atrofia por desuso
precaución es importante en pacientes con enfermedad hepática o en los que
articulación específica. Uno debe ser flexible en la elección de ejercicio. La
la ingestión de alcohol es pesado.
natación es un excelente ejercicio que limita la tensión en las extremidades
inferiores. Aunque muchas personas mayores son reacios a aprender a nadar
AINE mezclan como una crema y frota sobre articulaciones largo se han
de nuevo, pueden ser susceptibles de agua ejercicios aeróbicos. Estos cises
recomendado para la artritis conjunta pequeño e incluso de gran tamaño. Hay,
cio estimulan el consumo de calorías, la flexibilidad, y ambos músculos
sin duda, es menos molestias gastrointestinales cuando se entregan de esta
superiores e inferiores en el fortalecimiento de un ambiente de apoyo. el
manera, pero estudios bien diseñados demos- eficacia prolongada onstrating
ejercicio de bicicleta estacionaria también se puede acceder a la mayoría de la
faltan. Hay dos productos aprobados por la FDA en el mercado
gente, es fácil de aprender, y puede ser aceptable para las personas con
estadounidense, aunque algunas farmacias de compuestos tienen estos
artritis de la cadera, el tobillo o el pie. Asesoramiento de un terapeuta
productos disponibles.
recreativo puede ser de gran ayuda.

Thomas KS et al: Inicio programa de ejercicios para el dolor de rodilla
y la osteoartritis de rodilla: ensayo controlado aleatorizado. BMJ 2002; 325:
752. [PMID: 12364304]
B. P ÍSICA T Y ERAPIA UNA SSISTIVE re quipos
El dolor de la artrosis puede resultar en desuso muscular. El mejor ejemplo es
la debilidad del cuádriceps resultante de la OA de la rodilla. El paciente que
“favorece” la articulación afectada pierde la fuerza del cuádriceps. Esto tiene
dos consecuencias: tanto ioning cush- (shock de absorción) y estabilización se
pierden. Esta última suele ser la causa de la rodilla “cede”. Súbita pandeo en
la rodilla, a menudo al descender escaleras, no es debido a la destrucción del
cartílago o hueso, sino más bien a la fuerza inade- cuada en el cuádriceps
para manejar la carga requerida en la articulación. La terapia física con
cuádriceps fortalecimiento es altamente eficaz, lo que resulta en una mejora
de la movilidad, el aumento de la confianza del paciente, y la reducción en el
dolor.
El terapeuta físico o fisioterapeuta también deben ser consultados con-
consejo sobre dispositivos de asistencia. avanzada la OA
Los AINE son de dos clases principales en gran medida sobre la base de
la vida media. AINE con vidas medias más cortas (por ejemplo, diclofenac,
etodolac, ibuprofeno, y la indometacina) necesitan dosificación quent más fre-
que los agentes de acción más prolongada. Varios AINE están disponibles en
genérico o over-the-counter forma, lo que reduce el costo. A pesar de que
difieren farmacología, hay lit- diferencia TLE en la eficacia, por lo que la
elección de la medicación debe basarse en cuestiones de pacientes
individuales tales como intervalos de dosificación, la tolerancia, la toxicidad y
el coste. Al igual que con acetaminofén, dosis adecuadas deben ser utilizados
para efectividad máxima. Por ejemplo, el ibuprofeno en dosis de hasta 800 mg
tres o cuatro veces al día debe mantenerse (si se tolera) antes de concluir que
un agente diferente es necesario. Los ejemplos de NSAID de dosificación se
dan en la Tabla 22-2.
D. I Ntra-articular yo NJECTIONS
El ácido hialurónico es un constituyente de tanto el cartílago y líquido sinovial.
La inyección de ácido hialurónico, por lo general en una serie de tres a cinco
inserciones semanales intraarticulares, se pretende para proporcionar una
mejora en la OA sintomática de hasta 6 meses. No se sabe por qué el ácido
hialurónico
 ARTRITIS: osteoartritis, gota, artritis reumatoide y / 237
Tabla 22-2. Seleccionado fármacos anti-inflamatorios no esteroideos con dosis habituales y máximos.
Fármaco Frecuencia de administración de la dosis diaria habitual (mg / día)
Oxaprozina (por ejemplo, Daypro) Todos los días
Piroxicam (por ejemplo, Feldene) Todos los días
Nabumetone (por ejemplo, Relafen) De una a dos veces al día
Sulindac (por ejemplo, Clinoril) Dos veces al día
Naproxen (por ejemplo, Naprosyn) Dos veces al día
Diclofenac (por ejemplo, Voltaren) De dos a cuatro veces al día
El ibuprofeno (por ejemplo, Motrin) De tres a cuatro veces al día
Etodolac (por ejemplo, Lodine) De tres a cuatro veces al día
Ketoprofeno (por ejemplo, Orudis) De tres a cuatro veces al día
ayuda; no hay evidencia de ácido hialurónico incorporen el cartílago,
y no ralentiza la progresión de la OA. Es caro y el proceso de
inyección es dolor-ful. El uso de este agente se limita a los pacientes
que han fracasado con otras formas de terapia OA.
La inyección intraarticular de corticosteroides ha sido tanto debajo y
encima utilizado en el pasado. No hay duda de que la inyección de
esteroides reduce rápidamente mación infla- y alivia los síntomas. El
mejor de los casos es una en la que el paciente tiene una exacerbación
de dolor acompañadas de signos de inflamación (calor, efusión). La
rodilla está implicado con más frecuencia y se aborda con mayor
facilidad. La mayoría de las autoridades recomiendan no más de dos
inyecciones durante un episodio y limitar las inyecciones a no más de
dos o tres episodios por año. Beneficios de la inyección son a menudo
más corta en duración que la inyección similar para tendinitis o bursitis,
pero la mejora sintomática compra tiempo para restablecer la terapia con
agentes orales.
Arrich J: ácido hialurónico intraarticular para el tratamiento de la osteoartritis
artritis de la rodilla: una revisión sistemática y meta-análisis. CMAJ 2005;
172: 1039. [PMID: 15824412]
Arroll B: Las inyecciones de corticosteroides para la osteoartritis de la rodilla:
Meta-análisis. BMJ 2004; 328: 869. [PMID: 15039276]
E. S URGERY
Hasta hace poco, los cirujanos ortopédicos han realizado una cirugía
artroscópica en las rodillas con artrosis en un esfuerzo para eliminar los
residuos acumulados y para pulir o desbridar el cartílago desgastado. Sin
embargo, un estudio clínico demostró que cualquier supuesto beneficio de
esta práctica podría explicarse por el efecto placebo. Queda por ver si el
número de estos procedimientos se reducirá.
reemplazo de la articulación es una opción rápida expansión para el
tratamiento de la OA, especialmente de la rodilla y la cadera. El dolor se
reduce o elimina por completo. La movilidad se ha mejorado, aunque con poca
frecuencia a niveles premórbida. Gastos en para el reemplazo total de la
articulación es probable que aumenten
Maximal Dosis (mg / día)
1200 1800
10-20 20
1000-2000 2000
300-400 400
500-1000 1500
100-150 200
600-1800 2400
600-1200 1200
150-300 300
dramáticamente a medida que la generación del baby-boom llega a la edad en
que la OA de las articulaciones grandes es más común. cationes indicación
para reemplazo de la articulación (que también se aplica a otras articulaciones,
incluyendo el hombro, el codo, y los dedos) incluyen dolor mal controlada con
la terapia máxima, mala alineación, y disminución de la movilidad. Mejora en el
alivio del dolor y la calidad de vida debe ser realizado en aproximadamente
90% de los pacientes sometidos al procedimiento. Debido a las
complicaciones de la operación y su rehabilitación se incrementan por la
obesidad, muchos cirujanos ortopédicos no tendrá en cuenta la cadera o de
rodilla sin al menos un intento por parte del paciente para bajar de peso. Los
pacientes necesitan estar en condición médica adecuada para someterse al
funciona- miento y más aún que soportar el largo proceso menudo rehabilita-
Reha-. Algunos cirujanos refieren a los pacientes para “prehabilitación” o
entrenamiento físico antes del funciona- miento. Asesoramiento de los
pacientes debe incluir el hecho de que a menudo hay un período de
recuperación de 4 a 6 meses que involucró rehabilitación intensiva.
Moseley JB et al: Un ensayo controlado de la cirugía artroscópica para OS-
teoarthritis de la rodilla. New Engl J Med 2002; 347: 81. [PMID:
12110735]
F. C Y OMPLEMENTARY UNA LTERNATIVA T HERAPIES
Glucosamina, la capsaicina, el veneno de abeja, y la acupuntura han sido
promovidos como terapias alternativas para la OA. glucosamina y sulfato de
condroitina son componentes de cosaminoglycans Gly-, que forman el
cartílago, aunque no hay evidencia de que ingeridos por vía oral de
glucosamina o sulfato de condroitina estén incorporados en el cartílago. Los
estudios sugieren que estos agentes son superiores al placebo en el alivio
sintomático de la artrosis leve. El inicio de acción se retrasa, a veces por
semana, pero el efecto puede ser anhelaba pro después de suspender el
tratamiento. combinaciones de sulfato de glucosamina droitin-Chon- están
disponibles en el mostrador y son generalmente bien tolerados por los
pacientes.
La capsaicina, un extracto de aplicación tópica de la chili PEP-per alivia el
dolor por el agotamiento de la sustancia P, un neuropep-
238 / CAPÍTULO 22
marea involucrado en la sensación de dolor. La capsaicina se sugiere para la
tendinitis o bursitis, pero puede ser juzgado por la OA de las articulaciones
ciales superfi- tales como los dedos. La crema debe aplicarse tres o cuatro
veces al día durante 2 semanas o más antes de hacer ninguna conclusión con
respecto al beneficio.
veneno de abeja se promueve un lugar destacado en los círculos de
medicina comple- mentarios. Un mecanismo para la acción en la OA no está
claro. A pesar de los informes anecdóticos están disponibles, los estudios
com- parisón a otros tratamientos establecidos son de culto cultad de
encontrar.
La acupuntura puede ser útil en el manejo del dolor y mejorar la función.
Hay más comparaciones entre la acupuntura y el tratamiento convencional
para la OA de la rodilla hacia atrás y que para otras articulaciones. En
general, acupunc- tura es equivalente a los tratamientos orales para síntomas
leves en estos dos sitios.
McAlindron TE et al: glucosamina y condroitín para el tratamiento
de la osteoartritis: Una evaluación de la calidad sistémica y metaanálisis.
JAMA 2000; 283: 1469. [PMID: 10732937]
Pronóstico
Restauración y reconstrucción de cartílago dañado no es posi- ble en este
momento; por lo tanto, no se puede lograr inversión del proceso de lógica
fisiopatológicos en la OA. Con un control adecuado del dolor, pérdida de peso,
ejercicio adecuado, aparatos ortopédicos y dispositivos, y la cirugía, el manejo
exitoso de la osteoartritis debe tenerse en cuenta en la mayoría de los
pacientes.
GOTA
Bases para el diagnóstico
• Podagra (inflamación intensa de la primera articulación
metatarsofalángica).
• La inflamación de la piel que lo recubre.
• Dolor en reposo y dolor intenso con el movimiento.
• Hinchazón, calor, enrojecimiento, y derrame.
• Tofos.
• suero elevada nivel de ácido úrico.
Consideraciones Generales
Gout, descrito por primera vez por Hipócrates en el cuarto siglo BCE, tiene una
historia colorida, caracterizada como una enfermedad de los excesos,
principalmente gula. Una asociación con la dieta es pertinente, como la gota
tiene una menor incidencia en países en los que la obesidad es poco común y
la dieta es relativamente carente de alcohol y la dependencia de la carne y los
órganos abdominales (hígado, bazo). La gota es fuertemente hereditaria, así,
que afecta hasta un 25% de los hombres en algunas familias.
Prevención
A pesar de las asociaciones observadas con anterioridad, es difícil con
cualquier garantía de aconsejar a los pacientes sobre las medidas para
prevenir la gota. Incluso los vegetarianos delgadas desarrollar gota, aunque a
un ritmo considerablemente más baja que los hombres obesos, beber el
alcohol. La gota tiene múltiples etiologías y no hay medidas preventivas
Consistente están disponibles para los pacientes.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Gout presenta clásicamente como una monoartritis aguda. Poda- gra-abrupto,
inflamación intensa de la primera metatar- sophalangeal joint-sigue siendo la
presenta- ción más común (Figura 22-3). El primer ataque se produce a
menudo durante la noche, con dolor intenso despertar al paciente. Cualquier
presión, incluso una hoja de cama en el dedo del pie, aumenta la agonía.
Caminar es difícil. La piel que recubre puede ser intensamente inflamada. En
el interrogatorio, un evento que agrava puede ser obtenido. historias comunes
incluyen un exceso de alcohol, una comida pesada de los órganos
abdominales, o un estrés fisiológico reciente como la cirugía o enfermedad
médica seria. El alcohol altera la excreción renal del ácido úrico, lo que permite
la rápida acumulación de los niveles de ácido úrico en suero. Los alimentos
como el hígado, anchoas, sardinas, párrago, el salmón y las legumbres
contienen cantidades relativamente grandes de purinas que, cuando se
descomponen,
La gota aguda no se limita al dedo gordo del pie; cualquier articulación
puede verse afectada, aunque inferiores articulaciones de las extremidades
son más comunes. La brusquedad de muchos ataques de gota y la
presentación conjunta individual (monoartritis aguda) en cualquier otra
articulación que el dedo gordo del pie puede conducir a confusión diag- Nostic
(Tabla 22-3).
La gota en las articulaciones que no sean el dedo gordo del pie es a
menudo mis- diagnosticada. la gota atípica no es raro en mujeres de edad
avanzada y en los hombres que ya han experimentado episodios anteriores
multi- tiple de podagra. dolor en el pie simulando la fascitis plantar se observa
en las mujeres mayores. La gota del tobillo (con un signo positivo Homan)
puede ser confundido con flebitis.
La intensa inflamación en algunas articulaciones, articulaciones
especialmente las más pequeñas, tales como el tobillo, puede ser
impresionante. La inflamación puede parecer que se está extendiendo, que
abarca un área mayor que la idea de ser la articulación. Tales casos pueden
confundirse con celulitis (véase la figura 22-3) o flebitis superficial. La posterior
falta de respuesta al tratamiento ambulatorio de la celulitis puede conectar en
cascada para el ingreso y tratamiento en el hospital con antibióticos cada vez
más fuertes y caros.
Sin tratamiento, los ataques de gota se resuelven lentamente con la
articulación afectada convertirse progresivamente menos sintomática durante
8-10 días. la gota de larga data se distingue por el desarrollo de las
manifestaciones extra-articulares. Los tofos son depósitos de cristales de urato
y se encuentran en la hélice del oído o como nódulos en otra parte;
atípicamente tofos colocados sirven como fuente de anécdotas médicas de
colores. Crónica, sin tratar
 ARTRITIS: osteoartritis, gota, artritis reumatoide y / 239

La Figura 22-3. podagra clásica que implica la primera

articulación metatarsofalángica. En esta foto, el tobillo
también está implicado y el eritema intenso podría
confundirse con la celulitis.

la gota es un contribuyente a la insuficiencia renal (especialmente en Se recomienda la enfermedad renal crónica y la medición de nitrógeno
asociación con la exposición al plomo de metales pesados). ureico en sangre y creatinina.
estrés fisiológico es un factor desencadenante común para un ataque La gota suele ser resultado de ya sea la excreción renal inadecuadamente
agudo. Monoartritis pocos días después de un procedimiento gica sur- bajos de ácido úrico (implicado en el 90% de los pacientes) o anormalmente
aumenta la preocupación de la infección (que debería!) Pero es tan a menudo alta producción endógena de ácido úrico.
debido a la gota inducida por cristales o pseudo. En algunas circunstancias, la
profilaxis de una persona con la gota conocido puede prevenir estos ataques.
Tabla 22-3. causas inflamatorias y no inflamatorias de
Aproximadamente el 10% de los cálculos renales incluyen ácido úrico. monoartritis.
Una per- sona con litiasis renal debido a cálculos de ácido úrico no necesita
tener ataques de gota, pero los pacientes con gota tienen un mayor riesgo de Inflamatorio no inflamatoria
desarrollar cálculos de ácido úrico. Una historia previa de rolithiasis neph- es
un factor importante en la definición de la terapia en el paciente con la gota. Inducida por cristales Fractura o rotura de menisco

Gota otros traumatismos

La gota es en gran medida una enfermedad de hombres, con una relación Seudogota (piro- calcio Los tumores de la

macho a hembra de 9: 1. El primer ataque de podagra ocurre típicamente en deposición de fosfato de la osteoartritis

hombres entre 30 y 40 años. Un ataque no tiene por qué predecir futuros enfermedad) osteocondroma
ataques. De hecho, hasta en el 20% de los hombres que tienen un ataque de Apatita (y otros) osteoma osteoide
gota de un segundo ataque nunca sigue. Incluso después de un segundo Infeccioso villonodu- pigmentada
ataque, un porcentaje considerable (hasta el 5%) no progresan a gota crónica, bacterias sinovitis lar
recurrente. Hongos Canceroso
Las mujeres premenopáusicas rara vez tienen gota. Diagnóstico de gota La enfermedad de Lyme u otro espiro La osteonecrosis
en las mujeres posmenopáusicas es poco frecuente, menos porque no se le Chetes hemartrosis
ocurre que debido a que es poco común sospechoso. Tuberculosis y otras myco- cánceres
bacterias
B. L aboratory F ONCLUSIONES Virus (por ejemplo, VIH, hepatitis B)

Las enfermedades sistémicas

La anormalidad fundamental en la gota un exceso de ácido úrico. En la
Psoriásica u otro spondy-
mayoría de los primeros ataques de gota, ácido úrico en suero está elevada.
loarthopathies reactivo (por
En la enfermedad de larga duración, el valor de ácido úrico puede ser normal y
ejemplo, inflamatoria
aún así producir síntomas. Es importante señalar, sin embargo, que la
del intestino, síndrome de Reiter) El
hiperuricemia leve tiene un lugar de alta prevalencia en la población general.
lupus eritematoso sistémico
De hecho, menos del 25% de las personas con ácido úrico elevado tendrá
nunca gota. Adaptado de Schumacher HR: Los signos y síntomas de trastornos músculo-esqueléticos. A.
Durante los ataques agudos de gota, el recuento de glóbulos blancos monoarticular enfermedad de las articulaciones. En Klipper JH (editor). Estudio sobre las

puede estar ligeramente elevada y ESR aumentó, lo que refleja la inflamación enfermedades reumáticas, ed Fundación 11. Artritis, 1997; 116.

aguda. La gota no es infrecuente en

240 / CAPÍTULO 22

Tabla 22-4. Análisis del líquido sinovial en las enfermedades reumáticas seleccionados.

Recuento de
Fluido glóbulos blancos Diferencial Glucosa cristales

Gota Claro / nublado 10-100.000 > 50% PMNs Normal en forma de aguja, birefringement negativo

seudogota Claro / nublado 10-100.000 > 50% PMNs Normal En forma de romboides, birefringe- positivo
ción

Infeccioso Nublado > 50000 A menudo> 95% Disminución Ninguna 1

PMN

Osteoartritis Claro 2-10,000 <50% PMNs Normal Ninguna 1

Ar- reumatoide Claro 10-50,000 > 50% PMNs Normal o Ninguna 1

thritis disminuido

PMNs, los leucocitos polimorfonucleares.

1 Escombros en el líquido sinovial puede inducir a error en la microscopía normal pero sólo cristales responden a la luz polarizada.

La toma de una muestra de orina de 24 horas para la evaluación de ácido
úrico y el aclaramiento de creatinina puede ser útil en terapia.
Por varias razones, una recomendación fuerte debe hacerse para
intentar artrocentesis de la articulación en la sospecha de gota aguda.
Primeros episodios de gota presente como una monoartritis aguda, para el
que se observó el diagnóstico diferencial en la Tabla 22-3. artritis
infecciosa es una gency-el diagnóstico correcto emer- médico debe
hacerse rápidamente y la terapia antibiótica apropiada empezado a evitar
cambios destructivos. Seudogota rara vez se distingue de la gota sobre la
base de los síntomas. Los ajustes de ambos gota pseudo- y la gota
pueden ser similares (por ejemplo, inmediatamente después de ciru- gía).
Las características clínicas de muchos de los monoarthritides no son lo
suficientemente característica para garantizar un diagnóstico correcto. Sin
embargo, encontrar cristales negativamente birrefringentes en forma de
aguja en el líquido sinovial es diagnóstico de la gota.
C. I maging S STUDIOS
Las radiografías no son necesarios para el diagnóstico de gota. Otros medios
de diagnóstico de la gota (por ejemplo, artrocentesis) son más útiles.
Diagnóstico diferencial
El primer ataque de gota debe distinguirse de una monoartritis aguda.
Una revisión de las Tablas 22-1 y 22-3 es relevante.
La terapia estándar para la gota aguda es un curso corto de los AINE en
niveles adecuados. Como uno de los primeros AINE desarrollados,
indometacina (50 mg tres o cuatro veces al día) es de vez en cuando cree que
es de alguna manera única en el tratamiento de la gota. De hecho, todos los
AINE son probablemente igual de eficaz, aunque muchos médicos se sienten
respuesta es más rápida con agentes de acción corta como el naproxeno (375
a 500 mg tres veces al día) o ibuprofeno (800 mg tres o cuatro veces al día). El
dolor a menudo disminuye en el primer día, con el tratamiento indicado por no
mucho más de 3-5 días.
El medicamento para la gota aguda clásica es la colchicina. Típicamente
administrarse por vía oral, las instrucciones para el paciente pueden sonar
extraña. El fármaco se prescribe como una tableta de 0,6 mg cada 1--2 horas
“hasta el alivio del dolor o diarrea incontrolable.” La mayoría de los ataques en
realidad responden a los primeros dos o tres pastillas, con un máximo de seis
pastillas en 24 horas una sugerencia prudente . La mayoría de los pacientes
desarrollan diarrea y antes del sexto píldora. La colchicina se dosifica tres
veces al día y, al igual que con los AINE, a menudo no es necesario después
de 3-5 días.
En ocasiones, los corticosteroides se usan en la gota aguda. prednisona
oral (por ejemplo, hasta 60 mg), metilprednisolona o triamcinolona (por
ejemplo, 40-80 mg) por vía intramuscular, o agentes intra-articulares pueden
ser utilizados. Las indicaciones incluyen la participación intensa suprayacente
piel (imitando tis celluli-), presentación poliarticular de la gota, y
contraindicación a los AINE o terapia de colchicina. Intra-articular el uso de
esteroides debe ser considerado para tobillo o la rodilla gota, si la infección se
descarta.

Las decisiones relacionadas con el tratamiento a largo plazo de la gota

Tratamiento
La inflamación de la gota aguda es administrado eficazmente con
medicamentos anti-inflamatorios. Una vez reconocido, la mayoría de los casos
de gota se pueden controlar en cuestión de días, Ocasionalmente en cuestión
de horas. Restante como un desafío es la decisión sobre el tratamiento a largo
plazo.
deben tener en cuenta la evolución natural de los ataques. El primer ataque,
especialmente en hombres jóvenes con un evento clara precipita- Tating (tales
como una borrachera de alcohol), no podrá ser seguidas de un segundo
ataque durante años, incluso décadas. Como se dijo anteriormente, tanto
como el 20% de los hombres nunca tendrá un segundo ataque de gota. Los
datos del estudio de Framingham tudinal longitu- sugieren que los intervalos
de hasta 12 años
 ARTRITIS: osteoartritis, gota, artritis reumatoide y / 241
común entre los ataques primero y segundo. Esto no es siempre el caso para
las mujeres jóvenes con gota (que tienden a tener una anormalidad metabólica
del ácido úrico) o ya sea para hombres o mujeres que tienen gota poliarticular.
Sin embargo, para muchos jóvenes, una recomendación razonable después
de un primer episodio no es tratar de forma profiláctica.
El médico y el paciente puede incluso decidir con- mantener la medicación
profiláctica después de un segundo ataque, pero cuando los episodios de gota
se hacen más frecuentes de una o dos al año, ambas partes están
generalmente dispuestos a considerar la medicación a largo plazo. Los
medicamentos principales que se usan en este punto son probenecid y
alopurinol. El probenecid es un inhibidor de la recaptación tubular ácido úrico,
que resulta en aumento de la excreción de ácido úrico en la orina. El alopurinol
inhibe la ruta de síntesis de ácido úrico, el bloqueo de la etapa en la que la
xantina se convierte en ácido úrico. La xantina es mucho más soluble que el
ácido úrico y no está implicada en la artritis aguda, nefrolitiasis, o insuficiencia
renal. La evaluación de la excreción de ácido úrico de 24 horas puede ser útil
en este momento. El paciente con baja excreción de ácido úrico (<600 mg /
día) debe responder a probenecid. Una dosis típica es de 500 mg / día, con
erupción cutánea poco frecuente el único efecto secundario. El probenecid
pierde eficacia cuando el aclaramiento de creatinina cae por debajo de 50 ml /
min, por lo que la terapia alternativa es necesario en pacientes con
enfermedad renal crónica. Si el paciente tiene litiasis renal de ácido úrico,
probenecid es contraindicado para evitar el aumento de la entrega de ácido
úrico a la región de formación de piedra.
Algunos “underexcretors” y “prácticamente todos” ers sobreproducción de
ácido úrico requerirán alopurinol. Típicamente dosifica a 300 mg / día,
alopurinol disminuye predeciblemente los niveles de ácido úrico en el suero y
es muy efectivo en la prevención de ataques de gota. Es un fármaco bien
tolerado con sólo efectos secundarios poco frecuentes de náuseas, diarrea, o
dolor de cabeza. El efecto secundario de preocupación es la erupción. Aunque
es raro, erupción alopurinol inducida puede progresar a una hipersensibilidad
tóxico con fiebre, leucocitosis, necrólisis epidérmica, y la insuficiencia renal.
Los pacientes deben ser advertidos, pero no alarmados, acerca de esta
complicación. Un nuevo inhibidor de la xantina oxidasa, febuxostat, se ha
presentado para la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA); no
está claro si los efectos secundarios serán muy diferentes de alopurinol.
Alopurinol está especialmente indicado para el tratamiento de la gota
tofácea y por litiasis renal de ácido úrico. Alopurinol es también el fármaco
de elección para aquellos con anomalías de ácido úrico metabólicos (a
menudo mujeres jóvenes) y la gota poliarticular. Se debe tener cuidado, sin
embargo, cuando se inicia el alopurinol (y probenecid) por primera vez. la
reducción rápida del ácido úrico en suero provoca inestabilidad de cristales
de ácido úrico en el líquido sinovial y en realidad pueden precipitar un
ataque de gota. Consecuentemente, el establecimiento previo de cualquiera
de AINE o terapia de colchicina es necesaria para prevenir esta
complicación.
A los pacientes se ven de vez que han sido prescribirse una
terapia a largo plazo con colchicina. Hay un
atracción conceptual a esta elección. Entre los ataques de gota, el llamado
“período de intercrítico,” examen del líquido sinovial continúa mostrando
cristales de ácido úrico. El uso de la colchicina para prevenir la espiral a la
inflamación parece atractiva. Pero esta elección es engañosa. colchicina no
hace nada para disminuir los niveles de ácido úrico. El uso a largo plazo
permite la deposición de ácido úrico en tofos destructiva o contribuye a la
enfermedad y los cálculos renales renales. La colchicina puede ser un agente
profiláctico eficaz, SIN EMBARGO, si se inicia antes de un procedimiento
quirúrgico en un paciente con gota conocida que no está utilizando el
alopurinol o probenecid. Pero el uso de este fármaco como agente en solitario
de tenis, otras complicaciones significativas.
Pronóstico
ataques de gota pueden ser tanto un tratamiento eficaz y prevenirse. Un
diagnóstico claro es importante y esencial arthrocente- sis. La
administración es relativamente sencilla y ningún paciente debería tener
que soportar tofos o repetidos ataques agudos.
Terkeltaub RA: La práctica clínica. Gota. N Engl J Med 2003; 349:
1647. [PMID: 14573737]
CM sabia: la artritis en los ancianos Crystal-asociado. Clin Geriatr
Med 2005; 21: 491. [PMID: 15911203] Wortmann RL: Los recientes avances
en el tratamiento de la gota y
hiperuricemia. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 319. [PMID: 15835244]
ARTRITIS REUMATOIDE
Bases para el diagnóstico
• La artritis de tres o más áreas de unión.
• La artritis en las manos, los pies, o ambos (afectación de la articulación
bilateral).
• Rigidez matutina.
• Fatiga.
• Hinchazón, sensibilidad, calor, y pérdida de función.
• Los nódulos reumatoides.
• ESR elevada y proteína C reactiva.
• Prueba positiva para el factor reumatoide.
Consideraciones Generales
Bony cambia en consonancia con la artritis reumatoide (AR) se han
encontrado en el cuerpo de un nativo americano que vivió hace 3000 años.
La diferenciación de la AR de otros tipos de artritis es más reciente,
delineado sólo a finales del siglo 19. La AR se observa con más frecuencia
en las mujeres,
242 / CAPÍTULO 22

con la relación de las mujeres premenopáusicas con los hombres de la misma

edad aproximadamente 4: 1; después de la edad de la menopausia, la relación
está más cerca de 1: 1.

Patogenesia
Aunque la etiología de la AR no se conoce, la fisiopatología se ha aclarado en
un grado notable en las últimas décadas. conocimiento importante de todos los
pro- cesos inflamatorios proviene de estudios en la AR. Temprano en el
proceso de la enfermedad, la membrana sinovial de las articulaciones se dirige
por las células T (esto es la característica que conduce a la moniker
“autoinmune” aplicado a RA). La liberación de interleucinas, linfocinas, kines
cito-, factor de necrosis de los tejidos, y otros mensajeros atrae células
inflamatorias adicionales a la membrana sinovial. inflamación intensa se
produce, experimentado por el paciente como dolor, calor, hinchazón, y
pérdida de función. células reactivas se mueven a la membrana sinovial
inflamatorio, intentar reparar DAÑO tejido envejecido. Sin tratamiento, esta
intensa reacción desa- ops en el tejido patológico llamado pannus, un
crecimiento exuberante de tejido que envuelve el espacio de la articulación y
causando destrucción en sí. Cartílago se barrió en el proceso patológico
lógica, lo que resulta en la degradación, deterioro y eventual destrucción.
hueso periarticular responde a la inflamación con la resorción, visto como
erosiones en Las radiografías. Todos estos cambios son claramente de mala
adaptación y responsable de la deformidad y la discapacidad.

Prevención

Es difícil con cualquier garantía de aconsejar a los pacientes sobre medi- das La Figura 22-4. Hinchazón de las articulaciones interfalángicas
para prevenir la artritis. RA tiene múltiples etiologías y no hay medidas proximales de los dedos segundo y tercero en la artritis reumatoide.
preventivas acordes están disponibles para los pacientes.
hinchazón simétrica se podría esperar, por otra parte.

Los hallazgos clínicos

COMO Y YMPTOMS S IGNS

La AR es una enfermedad sistémica, provocando fatiga, erupción cutánea,
nódulos, y la depresión incluso clínico como articulaciones se vuelven
progresivamente más rígido y se inflama. La mayoría, pero de ninguna manera
todos, los síntomas iniciales son en las articulaciones. Hay inflamación, por lo
que la presencia de hinchazón, calor, y la pérdida de la función es
imprescindible para el diagnóstico. Articulaciones de las manos (Figura 22-4) y
los pies son típicamente afectados primero, aunque las articulaciones grandes
pueden estar involucrados en cualquier momento. La enfermedad es simétrica
clásica con síntomas presentes de forma bilateral en las manos o los pies, o
ambos. Este reflejo es casi único a la AR; lupus eritematoso sistémico, que a
menudo se confunde con RA en sus primeras etapas, no es tan
consistentemente simétrica.
Los dedos y las muñecas son rigidez y dolor en las mañanas, requiriendo
calor, frotamiento, y el movimiento para ser funcional ( “rigidez matutina”). La
rigidez después de la prolongada falta de movimiento ( “gelificación”) no es
infrecuente en muchos órdenes dis- conjuntas, pero la rigidez matutina de la
AR es tan prolongado y característico que pregunta relacionada con este
síntoma son uno de los elementos esenciales de diagnóstico.
El paciente informa de la fatiga fuera de proporción con la falta de sueño.
siestas durante el día son casi inevitables, aún no están totalmente
restaurativa. Anorexia, pérdida de peso, fiebre baja, incluso puede estar
presente. Junto con molestias musculoesqueléticas, estas preocupaciones
somáticas pueden conducir a diagnósticos mis- tomadas de la fibromialgia o
incluso depresión.
RA con el tiempo puede comprometer casi cualquier articulación del
cuerpo. Seleccionados manifestaciones importantes de RA en las
articulaciones específicos se enumeran en la Tabla 22-5. La causa de
cualquiera manifestación ción puede ser única para una articulación particular
y la circundante ing estructura periarticular. Las características comunes
incluyen inflamación inducida por el estiramiento de los tendones y ligamentos
que resulta en laxitud de la articulación, la restricción subconsciente de movi-
miento resultante en las articulaciones “congelados”, y las consecuencias de la
sinovitis inflamatoria con la destrucción del cartílago y erosión ósea peri
articular. Un signo objetivo de la destrucción incluye el agudo sonido “crujiente”
de crepitación.
manifestaciones extraarticulares de la artritis reumatoide se pueden ver en
cualquier etapa de la enfermedad. Las más comunes son nódulos
reumatoides, que se encuentran en algún momento de hasta el 50% de todos los pacientes
 ARTRITIS: osteoartritis, gota, artritis reumatoide y / 243

Tabla 22-5. Las manifestaciones de la artritis reumatoide en Las elevaciones de ESR y la proteína C-reactiva son frecuentes. Una
articulaciones específicas. elevación de la VSG es ubicuo en la AR. La proteína C reactiva es
considerado por muchos reumatólogos ser un indicador más sensible de la
inflamación y podría ser aumentado en tings Set- en el que la ESR es
Articulación Complicación
“normal” o mínimamente elevado. Aunque ESR es bastante fiable, de alguna
Mano Desviación cubital (puntos de la mano hacia el lado cubital) circuns- tancias un valor falso puede informar (Tabla 22-6). Por esta razón, la
deformidad Swan-cuello (extensión de PIP conjunta) deformidad evaluación de la proteína C-reactiva, aunque más caro, se usa cada vez más

Boutonniere (flexión en DIP) de muñeca por los especialistas.

Hinchazón causar el síndrome del túnel carpiano

Elbow Hinchazón causando deformidad neuropatía compresiva la

prevención de la extensión completa, la pérdida de
poder
Hombro “Hombro congelado” (pérdida de secuestro, dolor nocturno) Neck
La subluxación de C1-C2 conjunta con peligro de dislocación y
compresión de la médula espinal ( “La lesión de ahorcado”)
Pie deformidad “Cock-up” y / o subluxación en la rodilla MTP
Derrame líder de Baker quiste (evaginación de revestimiento
sinovial y líquido en el espacio poplíteo)
PIP, interfalángica proximal; DIP, interfalángica distal; MTP,
metatarsofalángica.
La prueba más asociados con la AR es la prueba de sangre factor
reumatoide (RF). RF es en realidad una familia de IES antibod-, la más común
de las cuales es una M (IgM) de anticuerpos de inmunoglobulina dirigidos
contra la porción Fc de la inmunoglobulina G (IgG). No hay duda de este
cuerpo anti-se presenta con frecuencia en la AR, con la contabilidad de la AR
RF-negativos sólo alrededor del 5% de todos los pacientes con AR. El
problema radica en la baja especificidad de la prueba. Las encuestas
realizadas demuestran que en una población joven, 3-5% de los individuos
“normales” tienen un alto título de RF (prueba positiva), mientras que en una
cohorte de más edad la prevalencia de RF positiva llega a 25%. Con la
prevalencia nacional de la AR sólo el 1%, es evidente que muchas personas
con un título de RF elevada no tienen AR. De hecho, un título de RF de falsos
positivos es una com-

Estas se producen en casi cualquier lugar en el cuerpo especialmente a lo

largo puntos de presión (el sitio típico olécranon), a lo largo de los tendones o
Tabla 22-6. factores no patológicos que influyen en la ESR.
en las bolsas. La vasculitis es una presenta- ción inicial infrecuente de la AR.
Sequedad en los ojos y la boca se observan en el síndrome seco ado
RA-asocia-. Disnea, tos, o incluso el dolor de pecho puede ser señal de
enfermedad intersticial respiratorio. Cardiaca, gastrointestinal, y la implicación No tiene
renal en la AR no es mon com-. Los síntomas del sistema nervioso periférico aumentar ESR disminuir ESR efecto sobre ESR

son vistos como neuropatías por compresión (por ejemplo, carpiano o drome
Envejecimiento Leucocitosis (> 25.000) Obesidad
del túnel tarsiano syn) y reflejan no tanto ataque directo a los nervios como
Hembra Policitemia (Hb> 18) tempera- Cuerpo
consecuencia de la compresión apretando como los nervios se ven obligados
El embarazo cambios en las células de sangre roja tura
a pasajes estrecharon en las inmediaciones inflamación.
Anemia células falciformes comida reciente

macrocitosis anisocitosis Aspirina

B. L aboratory F ONCLUSIONES hiper congénita microcitosis AINE

fibrinogenemia acantocitosis
En contraste con la OA, los hallazgos de laboratorio en la AR puede ser
Los factores técnicos alteraciones en las proteínas
importante y útil. A anemia normocítica es mon com- en la AR activa. Esta
dilucional disproteinemia con
anemia es casi siempre la llamada anemia so- de la enfermedad crónica. El
Elevado hiperviscosidad
recuento de células blancas de la sangre es normal o incluso ligeramente
temperatura de la hipofibrinogenemia
elevada; Una excepción es el raro síndrome de Felty (leucopenia y aly
muestra Hypogammaglob-
splenomeg- en un paciente con RA conocida).
factores Ulin

Técnicas
RA no suele afectar a los electrolitos y la función renal. No hay razón
Dilucional inadecuada de
por qué fisiopatológico trans aminases, bilirrubina, fosfatasa alcalina, u
mezcla de la vibración
otro hepáticas, pancreáticas, o enzimas de hueso deben ser alterados. Del
durante
mismo modo, calcio, magnesio, y fosfato valores deben ser sin cambios.
La coagulación de la
La mayoría de las mediciones de la hormona son normales, en particular
muestra de prueba
de la tiroides y el eje adrenal. Cualquier enfermedad inflamatoria crónica
puede alterar el ciclo menstrual, pero la medición de la hormona ESR, velocidad de sedimentación de eritrocitos; Hgb, hemoglobina; AINE, el fármaco
luteinizante y la hormona folículo-Lating esti- es de poca ayuda. anti-inflamatorio no esteroide. Modificado de Brigden ML: Utilidad clínica de la velocidad
de sedimentación globular. Am Fam Physician 1999; 60: 1443.
244 / CAPÍTULO 22

Tabla 22-7. Las condiciones asociadas con una prueba de Dado que el tratamiento temprano se inició por lo general logra establecer,

factor reumatoide positivo. reumatólogos promueven la derivación precoz para la elaboración de un nuevo
diagnóstico de la AR casi como una “emergencia médica”.

El envejecimiento normal
Moreland LW, Puentes SL Jr: la artritis reumatoide temprana: Un médico
infecciones bacterianas crónicas ¿emergencia? Am J Med 2001; 111: 498. [PMID: 11690579]
Endocarditis bacteriana subaguda de la

enfermedad de Lyme Tuberculosis Otros

complicaciones
enfermedad viral
Graves manifestaciones extra-articulares de la AR no son infrecuentes.
Algunos de estos son potencialmente mortales y requieren una gestión

citomegalovirus virus de compleja por médicos con experiencia en el tratamiento de estas crisis. La

Epstein-Barr hepatitis B responsabilidad sigue siendo a menudo con el médico de atención primaria
para reconocer estas condi- ciones y se refieren de manera apropiada. Tabla
22-9 enumera varias de estas complicaciones con una breve descripción de la
Las enfermedades inflamatorias crónicas
presentación clínica.
sarcoidosis
Enfermedad periodontal
La enfermedad hepática crónica (especialmente
viral) síndrome de Sjögren Tratamiento
El lupus eritematoso sistémico
La terapia de la AR ha cambiado desde la gestión de la inflamación de las
crioglobulinemia mixta
medidas específicas dirigidas a las fuentes fundamentales de la inflamación.
En las últimas décadas, el tratamiento de la AR ha sufrido quizá el cambio más
mayor de cualquiera de las condiciones reumatológicas. La terapia se dirige
mon razón para la derivación incorrecta de los pacientes a rheuma- tologists.
ahora a los procesos fundamentales y comienza con sive agresión, los
Algunas de las condiciones que se asocian con una prueba de RF positiva se
fármacos modificadores de la enfermedad potencialmente tóxicos. El
enumeran en la Tabla 22-7.
panorama se puede tener esperanza, con la preservación de las
articulaciones, la actividad y estilo de vida un objetivo realista. RA ya no
Suarez-Almazor ME et al: utilización y el valor predictivo de laboratorio
necesita ser la “artritis deformante” por el cual era conocido hace poco tiempo.
pruebas en pacientes remitidos a reumatólogos por médicos de atención primaria. J
Rheumatol 1998; 25: 1980. [PMID: 9779854]

C. I maging S STUDIOS
Tabla 22-8. 1987 American College of Rheumatology
Las radiografías ya no son necesarios para el diagnóstico inicial de la artritis
criterios de diagnóstico para la artritis reumatoide.
reumatoide. Otros medios de diagnóstico de la AR son más útiles. Sin
embargo, RA es una enfermedad del tejido sinovial y, debido a que la
membrana sinovial se encuentra en y se une a los huesos, inflamación puede
causar cambios en la radiografía simple phy radiogra-. Pequeñas erosiones o El diagnóstico de la artritis reumatoide se confirma si el paciente ha tenido al

radiolucencias, en las partes laterales de las falanges son los primeros indicios menos cuatro de los siete criterios siguientes, con criterios de 1-6 después de
haber estado presente durante al menos 6 semanas:
de inflamación importante y debe impulsar el tratamiento supresor inmediata.

CT, MRI, o ambos, han limitado, pero los papeles de ING Soporte- útiles. 1. La rigidez matutina (al menos 1 h)
Una complicación no deseada de tratamiento de la AR, necrosis aséptica (por 2. La artritis de tres o más áreas de unión (áreas son derecha o izquierda de las
ejemplo, de la cabeza femoral) tiene una apariencia caracterís- tica en la RM. articulaciones proximales interfalángicas, metacarpofalángica, muñeca,
La gammagrafía es útil en detectable necrosis aséptica ing pero, junto con codo, rodilla, tobillo, y metatarsofalángica)

MRI, es mejor empleado para diferenciar la intensa sinovitis de RA de la

infección tales como artritis séptica, que recubre tis celluli-, o osteomielitis 3. La artritis de las articulaciones de mano (articulaciones interfalángicas

adyacente. proximal o articulaciones metacarpofalángicas)

4. artritis simétrica, por área
5. nódulos reumatoides subcutáneos
6. Prueba positiva para el factor reumatoide
Diagnóstico diferencial
7. Los cambios radiográficos (mano y la radiografía de muñeca que muestran la

En la práctica, es no debe ser difícil diferenciar entre los tres artritis erosión de las articulaciones o desmineralización inequívoca alrededor de las

prototípicos discutidos en este capítulo (ver Tabla 22-1). Los criterios articulaciones)

desarrollados por organizaciones de subespecialidades dan Arnett FC et al: The American Rheumatism Asociación 1987 revisado criterios
instrucciones valiosas para realizar un diagnóstico preciso de la AR para la clasificación de la artritis reumatoide. Arthritis Rheum 1988; 31: 315.
(Tabla 22-8).
 ARTRITIS: osteoartritis, gota, artritis reumatoide y / 245

Tabla 22-9. manifestaciones extraarticulares de la artritis reumatoide (RA).

Complicación breves comentarios

Los nódulos reumatoides Encontrado sobre puntos de presión, olécranon clásicamente. Típicamente desvanecen con fármaco antirreumático modificador de la enfermedad
(DMARD) terapia. También se pueden encontrar en los órganos internos. Si provocando discapacidad, pueden intentar esteroides
intralesionales, o cirugía.

quiste poplíteo Por lo general asintomática a menos rupturas; entonces imita ternero tromboflebitis. La ecografía (y alto índice
de sospecha) útil.
Anemia Por lo general, la “enfermedad crónica” y, a pesar de bajo contenido de hierro medido, no responde a la terapia con hierro oral. mejora
con el control de la enfermedad inflamatoria.

Escleritis / epiescleritis lesión inflamatoria de la conjuntiva. Más prolongada, intensa, e incómodo que conjunctivi- “simple”
tis. Requiere que la administración oftalmológica.

Enfermedad pulmonar Gamas de pleuritis simple y derrame pleural (destacan por bajos niveles de glucosa) para bronquiolitis grave, fi- intersticial
fibrosis, nodulosis, y vasculitis pulmonar. Puede requerir terapia con esteroides de alta dosis una vez diagnóstico establecido por biopsia
pulmonar broncoscopia o incluso abierto.

síndrome de Sjögren que ocurre a menudo con RA, incluye síndrome sicca con engrosada respiratoria secreciones, disfagia, vaginal
atrofia, hiperglobulinemia, y los defectos del túbulo renal distal. Tratamiento del síndrome sicca posible con agonistas del receptor
muscarínico; otras manifestaciones más difícil.

síndrome de Felty Constelación de la AR, leucopenia, esplenomegalia, y con frecuencia la anemia, trombocitopenia. Control de la AR con DMARDs subyacente;
puede necesitar factor estimulante de colonias de granulocitos, especialmente si las complicaciones infecciosas son frecuentes.

vasculitis reumatoide Espectro de arteritis digital (con hemorragia) a la ulceración cutánea a mononeuritis múltiple a SE-
Vere, que amenaza la vida de la arteritis multisistémica que implica el corazón, tracto gastrointestinal y otros órganos. Se asemeja a la
poliarteritis nodular.

Kremers HM et al: Las estrategias terapéuticas en la artritis reumatoide
durante un período de 40 años. J Rheumatol 2004; 31: 2366. [PMID: 15570636]
A. Un EVALUACIÓN DE PAG ROGNOSTIC F ACTORES
Uno de los primeros pasos en el tratamiento de la AR es para evaluar los
factores nóstico PROG- en el paciente individual. Mal pronóstico conduce a la
decisión de iniciar un tratamiento agresivo Lier oído-. Algunas características
de pronóstico son demográficos, como el sexo femenino, edad mayor de 50
años, un nivel socioeconómico bajo, y un pariente de primer grado con AR. las
distintas prestaciones clínicas asociadas con un mal pronóstico incluyen un
gran número de articulaciones afectadas, especialmente la participación de los
tendones flexores de la muñeca, la persistencia de la inflamación en los
dedos; nódulos reumatoides; alta ESR o la proteína C reactiva y títulos
elevados de RF; presencia de erosiones en las radiografías; y la evidencia de
la capacidad dis- funcional. actividad de la enfermedad de pruebas y
cuestionarios formales funcionales se emplean con frecuencia, no sólo en el
establecimiento de etapa de la enfermedad, sino también en las visitas de
intervalo.
aprender sobre protección de las articulaciones y la probabilidad de que al
menos deben ser modificados o discontin- ued algunas actividades. RA,
especialmente antes de modificación de la enfermedad es estable- cido, es un
trastorno fatigoso. Los pacientes deben darse cuenta de que el descanso es
tan importante como los tipos adecuados de actividad. De vital importancia es
el reconocimiento del paciente que los regímenes de medicamentos a punto
de ser iniciado son complejos, pero que el cumplimiento es esencial para
lograr resultados exitosos. El paciente francamente debe ser informado de que
los fármacos son tóxicos y pueden tener efectos adversos.
C. P HARMACOTHERAPY
1. Dolor relief- El dolor es causado por la inflamación, y el
establecimiento de los fármacos antiinflamatorios eficaces es el primer
objetivo de la medicación. AINE, a dosis recomen- dadas anteriormente
(véase la Tabla 22-2), dar a la paciente un alivio temprano. Los AINE se
usan en todo el curso de trata- miento; no es raro para cambiar de uno a
otro como la eficacia tambalea.

2. Alternativa y therapies- complementaria Si el paciente es reacio a iniciar

B. P ACIENTE mi DUCACION
La terapia comienza con la educación del paciente y de nuevo hay
múltiples fuentes de información de apoyo y defensa grupos,
organizaciones profesionales, las fuentes gobiernos Ment y compañías
farmacéuticas. Los pacientes deben aprender acerca de la historia
natural de la AR y las terapias disponibles para interrumpir el curso. Ellos
deberían
las drogas, los suplementos de aceite de pescado puede proporcionar alivio
sintomático. Tanto los ácidos grasos omega-3 y omega-6 en la síntesis
modular el aceite de pescado de la prostaglandina E altamente inflamatoria 2 y
leucotrieno E 4.
El aceite de pescado elegido debe contener altas concentraciones de los
ácidos grasos relevantes. Un gran número de cápsulas deben tomarse, y
palatabilidad, diarrea, y halitosis son fre- cuentes efectos adversos. γ- El ácido
linolénico interrumpe el camino-
246 / CAPÍTULO 22
forma de ácido araquidónico, otro componente de las cascadas inflamatoria.
Extraído de los aceites de semillas de plantas tales como semillas de lino,
semilla de girasol, y de linaza, γ- ácido linolénico demuestra cierta eficacia en
estudios a corto plazo utilizando grandes dosis de extracto.
3. modificadores de la enfermedad drogas- antirreumático Los AINE ther
Nei ni productos “naturales” son modificadora de la enfermedad. fármacos
antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) son fármacos que
suprimen los factores subyacentes que dan lugar a la sinovitis, la reactividad
de tejido (por ejemplo, pannus), erosiones, ligamento y tendón laxitud,
subluxaciones, y todas las otras las complicaciones de la AR. FAME casi
siempre se usan en combinación, tanto para mejorar la eficacia y disminuir la
dosis y toxicidad potencial. La toxicidad es una preocupación importante con
FAME y, de hecho, el seguimiento de los efectos adversos puede dar cuenta
de casi tanto costo y los inconvenientes como los propios medicamentos.
a. La sulfasalazina y hydroxychloroquine- Ambos
medicamentos fueron desarrollados inicialmente para otras
enfermedades (enfermedad inflamatoria del intestino y la
malaria, respectivamente) y casualmente observó para ser
eficaz en RA. Son FAME débiles. Hidroxicloroquina, una
primera opción común, requiere exámenes oftalmológicos
cada 6- 12 meses para detectar el cambio de color o la
deposición de fármaco en la retina. Las complicaciones
oculares de quine hidroxicloroquina son raros y típicamente
son vistos con dosis más altas que las recomendadas 200 mg
dos veces al día. zine Sulfasala- está notablemente bien
tolerado y seguro cuando pre trazada a dosis de hasta 2-3 g /
día. Unos pocos pacientes ex- periencia intolerancia gástrica;
la ocurrencia poco probable de leucopenia requiere monitoreo
hematológico con cierta regularidad (tan a menudo como
cada 2 meses).
segundo. Oro y penicillamine- preparaciones de oro, ya sea oral
(auranofina) o parenteral (tiomalato, cose aurothioglu-), habían sido una
terapia estándar con propiedades ING-enfermedad Modificar- en tanto a
corto plazo y el uso intermedio. Estos fármacos no son fáciles de usar y
tienen complicaciones gastrointestinal, renal y de médula ósea.
La penicilamina es otro fármaco que había sido ampliamente, aunque con
cautela, empleada. Tiene lazos DMARD propie- y es lo suficientemente
eficaces a dosis bajas (por ejemplo, 250 mg / día) que los efectos adversos no
son comunes. Pero ahora se lo recetaron sólo en casos refractarios de la AR
porque los efectos adversos, cuando se producen, son complejos y difíciles de
tratar.
do. Antibióticos La minociclina se incluye en muchas terapias
combinadas. Este antibiótico no se utiliza por sus efectos antibacterianos.
Más bien, la minociclina es un inhibidor de metaloproteinasa, una enzima
implicada en la pro- ducción de pannus dentro de las articulaciones. Varios
estu- dios bien diseñados apoyan el uso de la minociclina en una dosis de
100 mg
dos veces al día de moderada a severa, incluso RA, típicamente en regímenes
de combinación.
re. metotrexato El fármaco que se ha convertido dard Normaliza- en el
tratamiento de la AR es metotrexato. Especialmente cuando se usa en
combinación con un antimalarial zine o sulfasala-, metotrexato
verdaderamente modifica el curso natural de RA. La respuesta es común y
relativamente rápido, proporcionando el control de síntomas en cuestión de
semanas. Los primeros temores de hígado y cirrosis Tóxicos dad en gran
medida se han resuelto, pero se requiere la medición frecuente de las enzimas
hepáticas. A dosis ciones reparado, gastrointestinal, mucocutánea, y los
efectos adversos hematológicos son poco frecuentes. El metotrexato afecta a
las células T. El proceso patológico en la AR es complejo, pero una mayor
actividad de las células T es fundamental para el desa- rrollo de pannus
destructiva. La capacidad del metotrexato para alterar esta actividad es la
clave de modificación de la enfermedad.
A pesar de que el metotrexato es el DMARD más comúnmente utilizado,
no es una droga fácil de tomar. Los pacientes que embeben grandes
cantidades de alcohol deben alterar este hábito como efectos adversos
hepáticos con metotrexato se acentúan considerablemente. El ácido fólico se
prescribe generalmente con trexate meto- y, además de la prevención de la
anemia macrocítica, parece disminuir los efectos secundarios
gastrointestinales. La dosificación se inicia bajo, tan poco como 5-7,5 mg /
semana, y se aumenta gradualmente para evitar mucositis u otros efectos
secundarios gastrointestinales. Un miedo temprana que el uso a largo plazo de
metotrexato se traduciría en una mayor incidencia de infecciones o cán- cer no
ha sido confirmada. No obstante, el conocimiento de las complicaciones
infecciosas, incluidas las de organismos tales como Pneumocystis carinii, es
necesario. Quizás aún más preocupante es el desarrollo de una alveolitis
pulmonar difusa. Por lo general, responde a la interrupción del trexate meto- y
el uso de corticosteroides, parece más probable que ocurra en pacientes con
enfermedad pulmonar preexistente esta complicación.
Por último, un efecto secundario del uso de metotrexato irónico es que
brote de la enfermedad es común (> 75%) debe metotrexato tienen que ser
detenido. La bengala, que se desarrolla dentro de 2- 3 meses, en ocasiones es
resistente a la terapia de reinducción, ya sea con metotrexato u otros
DMARDs. Aun así, el metotrexato se usa casi universalmente en la AR, tiene
una eficacia en la mayoría de los pacientes, y se ubica como uno de los
avances más significativos en el tratamiento de enfermedades en las últimas
décadas.
mi. Azatioprina y cyclophosphamide- prine Azathio- y ciclofosfamida
son otros dos medicamentos de quimioterapia considerados para regímenes
de fármacos con AR. Estos agentes tienen ni la eficacia ni perfil de efectos
secundarios relativamente benigno de metotrexato pero se eligen en
circunstancias en que se necesita un agente adicional para controlar los
síntomas o detener la progresión de la enfermedad. azatioprina se limita a
pacientes con AR moderada o grave que no responden a otros FAME.
Gastrointestinal y efectos adversos hematológicos se experimentan con
mayor frecuencia. La azatioprina se ha utilizado con éxito en el tratamiento de
graves manifestaciones extra-lar articu-. Ciclofosfamida causa tales cuencia
 ARTRITIS: osteoartritis, gota, artritis reumatoide y / 247
Quent problemas con supresión de la médula ósea, cistitis, hemorragia de la
vejiga, y el riesgo de cáncer de que su uso es poco frecuente. Sin embargo, se
utiliza en combinación con altas dosis de oids corticoster-, ciclofosfamida está
indicado en vasculitis reumatoide en peligro la vida.
F. Leflunomide- Leflunomida es una pirimidina sin- inhibidor tesis con una
eficacia equivalente al metotrexato. Incluso cuando se usa en dosis bajas
(10-20 mg / día después de una dosis de carga), que causa considerable
toxicidad en el hígado, y la vigilancia con análisis de sangre para el hígado
enzima anormalidades se requiere. La leflunomida no se elimina del cuerpo
tan rápidamente como el metotrexato, que a veces se ve como una ventaja
(que llevó el concepto de un “descanso de los medicamentos”). Pero similar a
otros agentes quimioterapéuticos, leflunomida es un teratógeno, por lo que la
presencia prolongada en el cuerpo TIS demanda a un problema engañosa.
Las mujeres en edad fértil deben permanecer en un método anticonceptivo
eficaz para tanto como un año después de dejar de leflunomida. Este fármaco
está siendo investigadas para su uso en AR moderada o grave, en ocasiones
en combinación con metotrexato.
sol. Cyclosporine- Ciclosporina vez fue promovido para el tratamiento de
la AR como un DMARD con propiedades únicas. Suprime los procesos
inmunológicos en las etapas diferentes de agentes de quimioterapia. Es eficaz,
so, reflejado en en varios estudios. Sin embargo, la toxicidad de la ciclosporina
es considerable, incluyendo el desarrollo de un tipo resistente particular-
mente de la hipertensión y reducción del aclaramiento renal. La ciclosporina se
limita actualmente a las combinaciones con metotrexato en la AR grave con
mala respuesta a otras terapias. Generalmente sustitución de estos últimos
fármacos son más recientes, potente, pero también agentes potencialmente
tóxicos.
h. Factor de necrosis tumoral Inhibidores Un enfoque diferente para la
gestión de la AR ha seguido el desa- rrollo de inhibidores del factor de
necrosis tumoral (TNF). TNF es un mensajero atraer otras células
inflamatorias a un sitio. TNF también está involucrado en la producción de
interferón y leukins inter. El bloqueo de estos efectos disminuye la respuesta
inflamatoria, tanto la disminución de los síntomas del paciente y la lenta
progresión de la enfermedad ing. El etanercept, infliximab y adalimumab son
ejemplos actuales de inhibidores de TNF. Estos medicamentos requieren la
inyección subcutánea o intravenosa, tan a menudo como cada dos semanas.
A pesar de eso, ellos son relativamente bien tolerados y cualquier toxicidad
hematológica responde a la interrupción. Aunque los inhibidores de TNF llevan
indicación de la FDA para la AR moderada o grave, se les da cada vez más
como agentes únicos e incluso como fármacos de primera línea. Luego de
registrar la misma idea fisiológica, un antagonista del receptor de
interleucina-1, anakinra, también se ha introducido. Este medicamento tiene
modesto beneficio tanto como agente único (para el que realmente no se
recomienda) y en combinación con un agente tal como el metotrexato. Los
efectos secundarios son relativamente com- mon, con leucopenia y sepsis de
mayor preocupación.
yo. Abatacept- Abatacept (Orencia) inhibe la activación de células T. Se
puede utilizar si los inhibidores de metotrexato o TNF fallan, aunque algunos
protocolos utilizan este fármaco en
combinación con metotrexato. Infecciosas complicaciones ciones y
empeoramiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se produce
más a menudo que durante el tratamiento con inhibidores de TNF.
j. rituximab Ya comercializado para phoma lym- de células B, el
rituximab (Rituxan) ahora lleva una indicación para su uso con metotrexato
en pacientes con AR que no han respondido al tratamiento con inhibidores
del TNF. Las reacciones agudas a la infusión son por desgracia común. Las
infecciones graves parecen ocurrir al doble de la tasa de methotrex- comía
solo.
k. Corticosteroids- El uso de corticosteroides en la AR se remonta a los
primeros días del desarrollo de esteroides. Fue la demostración dramática de
la reducción de los síntomas de la AR que impulsó el uso de corticosteroides
en enfermedades reumática, lo que resulta en un premio Nobel de Medicina
en 1950. Pero fue el uso de altas dosis de esteroides en la AR, que también
condujo al reconocimiento complicaciones graves de los médicos y las
precauciones emplean todos los días en las decisiones acerca del uso de
esteroides. las recomendaciones actuales sugieren el uso de esteroides en
limitado, pero no infre- quent, ajustes.
Los corticosteroides suprimen la actividad de la AR en tanto se establecen
otros FAME. Como terapia inicial para un paciente con, enfermedad moderada
activa, esteroides (por ejemplo, prednisona, 40-60 mg / día) puede controlar
rápidamente los síntomas, disminuir la inflamación, y proporcionar tiempo para
DMARDs para tener un efecto. Del mismo modo, si un paciente tiene un brote
de la enfermedad y se tomó la decisión de cambiar la terapia DMARD, los
esteroides pueden proporcionar “puente” a la nueva terapia. Si el paciente
tiene una o dos articulaciones que persisten en la inflamación y los síntomas a
pesar del control general adecuada, esteroides intraarticulares proporcionar
una excelente intervención.
Más controversial es el uso a largo plazo de corticoides en dosis
relativamente baja (por ejemplo, prednisona 5-10 mg / día). La mayoría de los
estudios reconocen control de los síntomas, y algunos estudios recientes
sugieren incluso ralentización de la destrucción de las articulaciones. La
preocupación por complicaciones progresivas a largo plazo a los huesos, la
piel y otros tejidos conectivos no se ha disipado con estos informes recientes.
Cush JJ: visión general de seguridad de la nueva antirreumático modificador de la enfermedad
las drogas. Rheum Dis Clin North Am 2004; 30: 237. [PMID: 15172038]
Ranganath VK, Furst DE: Enfermedades fármaco antirreumático modificador
utilizar en el paciente con artritis reumatoide ancianos. Clin Geriatr Med 2005;
21: 649. [PMID: 15911212]
D. S URGERY
inestabilidad de la articulación y la discapacidad resultante son a menudo
debido a una combinación de destrucción de la articulación, un efecto primario
de la inflamación sinovial, y el tendón o ligamento laxitud, un efecto secundario
o “espectador inocente.” El efecto espectador inocente afirma que estos tejidos
conectivos se estiran, se debilitaron o mal alineados debido a inflamaciones
248 / CAPÍTULO 22
ción de las articulaciones sobre las que se cruzan pero no debido a un ataque
directo sobre el tendón o ligamento en sí. Nonethe- menos, en algún momento
destrucción de las articulaciones y conectivo TIS demandar laxitud se
combinan para producir articulaciones inútiles, y con frecuencia dolorosos,. En
este punto, el cirujano tiene mucho que ofrecer. estabilización de la
articulación, la reinserción del tejido conectivo, y reemplazo de la articulación
de ambos pequeño (interfalángica) y (cadera, rodilla) grandes articulaciones
proporcionan retorno de la función y la reducción del dolor. El momento de la
cirugía es aún un arte y es más eficaz cuando existe una estrecha
colaboración entre el médico de cabecera y el cirujano.
Pronóstico
Morbilidad y la mortalidad aumentan en pacientes con AR sobre las personas
de la misma edad sin la AR. Correlacionado con la enfermedad activa, hay un
aumento bien descrito en el accidente cerebrovascular y el infarto de
miocardio. Estas manifestaciones pueden deberse a un estado de
hipercoagulabilidad inducida por el proceso autoinmune y anticuerpos
circulantes. De otro modo, con complicaciones de larga data RA, incluso en el
tratamiento de conciencia, de la infección, pulmonar y la enfermedad renal, y
el sangrado gastrointestinal se producen a tasas más altas que las de la
población general. Muchos
de estas últimas complicaciones están relacionadas tanto a los fármacos
usados ​para controlar la enfermedad como para la propia enfermedad.
Wallberg-Honsson S et al: extensión de la inflamación predice cardio-
enfermedad vascular y la mortalidad global en la artritis reumatoide seropositiva. Un
estudio de cohorte retrospectivo de inicio de la enfermedad. J Rheumatol 1999; 26:
2562. [PMID: 10606363]
Sitios web
Academia Americana de Médicos de Familia: http://www.aafp.org y
http://www.familydoctor.org Colegio Americano de Médicos:
http://www.acponline.org Colegio Americano de Reumatología: http:
// www. rheumatology.org
Arthritis Foundation (información fácil de usar para los pacientes, por escrito
sin jerga médica):
http://www.arthritis.org National
Guideline Clearinghouse:
http://www.guideline.gov
Instituto Nacional de Artritis y Musculoesqueléticas y de la Piel
Enfermedades (NIH):
http://www.niams.nih.gov
 Dolor lumbar
Charles W. Webb, DO, FAAFP, CAQ Medicina Deportiva, y Francis G. O'Connor, MD, MPH, COL, MC, EE.UU.
Consideraciones Generales
Dolor de espalda baja (LBP), malestar, tensión o rigidez por debajo del margen
costal y por encima de los pliegues de los glúteos inferiores, es una de las
condiciones más comunes encontrados en la atención primaria, sólo superada
por el resfriado común. Dolor lumbar tiene una incidencia anual de 15% y una
prevalencia de 60-90%. Es la causa principal de discapacidad en los Estados
Unidos para los adultos menores de 45 años de edad. LBP también es
responsable de un tercio de los costos de compensación de los trabajadores, y
es responsable de los costes médicos directos de más de $ 38 Bil- león por
año. En todo momento el 1% de la población estadounidense es discapacidad
crónica y otro 1% desactiva temporalmente como consecuencia del dolor de
espalda. Numerosos estudios reportan una historia natural favorable para el
dolor lumbar agudo, con hasta un 90% de los pacientes recuperar la función
dentro de 6-12 semanas con o sin la intervención del médico. Estudios
recientes, sin embargo, sugieren que el dolor de espalda es a menudo
recurrentes y crónicas discapacitantes. Aproximadamente el 90% del dolor de
espalda no tiene una causa fácilmente identificable. Este capítulo revisa la
biomecánica del dolor lumbar mecánico y, a continuación, detalla un enfoque
basado en la evidencia para la evaluación, diagnóstico y tratamiento del
paciente adulto con dolor lumbar agudo.
LBP, como un problema clínico común con alta morbilidad, ha sido el
centro de una serie de revisiones basadas en la evidencia y las guías de
práctica clínica. La evaluación basada en la evidencia y la gestión
discutido en este Ca- pítulo se basa en la Agencia para el Cuidado de la
Salud e Investigación (AHCPR) Clinical Practice Guideline, la utilización
de la Administración de Veteranos / Departamento de Defensa (VA /
DoD) Guía de Práctica Clínica. Esta directriz utiliza un enfoque
algorítmico, que se divide en tres fases: evaluación, gestión inicial de
dolor lumbar agudo, y de gestión del dolor lumbar crónico (figura 23-1).
Bigos S et al: Agudos problemas de espalda baja en adultos. Práctica clinica
Orientación, No. 14. Publicación AHCPR No. 95 a 0.642. Drezner JA, arenques SA:
Cómo controlar el dolor de espalda baja: Pasos para Opti
función Mize y acelerar el retorno a la actividad. Phys Sportsmed 2001; 29: 37.
Kovacs FM et al: Correlación entre el dolor, la discapacidad y la calidad
de vida en pacientes con dolor lumbar común. Spine 2004; 29: 206.
[PMID: 14630439]
Administración de Salud de Veteranos y el Departamento de Defensa: Clin-
Guía de Práctica ical: dolor de espalda o ciática en la configuración de mary Atención
Pri-. El dolor de espalda baja de grupo de trabajo, Contrato No. V101 (93) P-1633; 1999.
249
Copyright © 200 8 por The McGraw-Hill Companies, Inc. Haga clic aquí para condiciones de uso.
23
Prevención
LBP es una carga médica y financiera pesada no sólo a los pacientes que
están experimentando la dolencia, sino también a la sociedad. El Grupo de
Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos ha publicado
recientemente una declaración recomendación sobre las intervenciones de
atención pri- maria para prevenir el dolor de espalda baja en los adultos.
Actualmente no hay pruebas suficientes para apo- puerto o reprender uso
rutinario de ejercicio como medida preventiva para el dolor de espalda baja.
Sin embargo, la actividad física regular ha demostrado ser beneficioso en el
trata- miento y la limitación de episodios recurrentes de dolor crónico de
espalda baja. Los soportes lumbares (cinturones espalda) no se han
encontrado eficaces en la prevención del dolor lumbar. intervenciones del
lugar de trabajo, incluida la educación en técnicas de levantamiento, han
demostrado tener algunos efectos a corto plazo sobre la disminución del
tiempo de trabajo perdido para los pacientes con dolor de espalda.
modificación de los factores de riesgo puede ser la única manera de
prevenir realmente el dolor lumbar. Estos factores de riesgo se pueden
clasificar como individuo, psicosocial, ocupacional y anatómica. Tabla 23-1
enumera los factores de riesgo importantes para el dolor lumbar.
Manek NJ, MacGregor AJ: Epidemiología de los trastornos de la espalda: preva-
lencia, factores de riesgo y pronóstico. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 134.
[PMID: 15711224] US Preventive Services Task Force: las intervenciones de
atención primaria a
prevenir el dolor de espalda baja en adultos: Recomendación comunicado. Am Fam
Physician 2005; 71: 2237. [PMID: 15999872]
Los hallazgos clínicos
Los elementos clave en el correcto diagnóstico y trata- miento de los
problemas que causan dolor lumbar incluyen una evaluación para los graves
problemas de salud, control de los síntomas de dolor lumbar agudo, y una
evaluación de seguimiento de los pacientes cuyas condi- ciones empeorar. El
primer paso es la identificación precisa y oportuna de las condiciones clínicas
para las que LBP es un síntoma.
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Una historia médica cuidadosa y una exploración física es esencial en la
determinación de la presencia de una enfermedad más grave en el paciente
con dolor lumbar agudo (véase la Figura 23-1A, recuadro 2). Mientras que la
obtención de la historia y
250 / CAPÍTULO 23

UNA
Cribado
1
Paciente con baja / antigüedad de
la ciática el dolor de espalda ≥ 17
[UNA]

2
Historia y física
examen
[SEGUNDO]

ROJAS:

Traumatismo mayor edad> 50 Historia

persistente fiebre del trastorno metabólico
4
del cáncer de vejiga importante debilidad
Y
muscular o disfunción intestinal anestesia
apropiada
silla Disminución del tono
paciente cualquier del esfínter dolor
BANDERAS
[RE]
nocturno implacable?
acción inmediata y

anormal? Iniciar una

5
6
El tratamiento Y Consulte / manejar como
[C] ¿Tiene el
apropiado

norte norte

7
¿Tiene el paciente tiene 8
otra condición médica como
presentación apropiado
como el dolor de espalda?
[MI]

Refer / manejar
norte

El dolor de espalda <6 YY Ir a: Caja de 10

¿semanas?

norte

Ir a:
casilla 22

La Figura 23-1. UNA: algoritmo de detección dolor lumbar agudo. SEGUNDO: algoritmo de tratamiento de la fase aguda. DO: algoritmo de tratamiento de la fase crónica. ROM,
rango de movimiento; AP, anteroposterior; Lat, lateral; LS; lumbosacra; MRI, imágenes por resonancia magnética; CBC, recuento sanguíneo completo; ESR, velocidad de

sedimentación de eritrocitos; UA, análisis de orina; CHEM, panel de química; SPEP, electroforesis de proteínas séricas; IPEP, inmunoproteína electroforesis; UPEP,

electroforesis de proteínas en orina.

 DOLOR LUMBAR / 251

segundo
Fase aguda

Viene de:
cuadro 9

10
dolor lumbar agudo

11
Considere la iniciación de una o más de las siguientes
opciones de tratamiento conservador:
1. Educación
2. Actividad modificación
3. ROM progresiva y ejercicio
4. control de los síntomas: Medicamentos
5. La manipulación
6. Gestión Asistida
7. El reposo en cama
[F]

12

como se indica
[SOL]

13o llamada telefónica) en 1 a 3 semanas

14
Consulte / manejar como
El paciente es peor o una Y
nueva neurológica
apropiado
síntomas? Seguimiento (visita
[H]

norte
15
Y
mejoró paciente?

norte
17
Continuar / modificar conservadora
tratamiento de hasta 4 a 6 semanas a partir de la
evaluación inicial Considere / modificar asistido

gestión y / o
evaluación ergonómica relacionada con el trabajo
[J]
dieciséis
Modificar los métodos de control de los síntomas
gradual retorno a la actividad considerar: Volver
Y prevención del dolor
mejoró paciente?
la evaluación de programas y / o la ergonomía
relacionadas con el trabajo
norte [YO]

19 20
Y Reevaluar / volver a la casilla # 2 [B]
Paciente peor? Consulte o /
consultar

norte
21
El dolor de ≥ 6 semanas 18

Ir a:
casilla 22

La Figura 23-1. ( Continuado)

252 / CAPÍTULO 23

do
fase crónica

continuar desde
cuadro 9, 21

22

Lumbar crónico dolor / la ciática

( ≥ 6 semanas)

23

El paciente ha tenido un juicio Y

del conservador
¿terapia?

24
reevaluación integral
incluyendo la evaluación
psicosocial y física
examen
[K]

25 26
AP y Lat LS x-rays
Resonancia magnética o mielografía CT
Y
Lo hace más allá del dolor irradie Considere electrodiagnóstico
¿la rodilla? estudios
[L]
norte

30
Orden de AP y Lat lumbosacra 27
(LS) columna vertebral ¿Hay anormal Y
radiografías Considere hueso scan ¿recomendaciones? Orden de
CBC, ESR, UA, CHEM, SPEP,
norte
IPEP, UPEP
[NORTE] norte

29 28

Continuar con el tratamiento actual y

examinar nuevas pruebas y Consulte con
consulta [M] Evaluar cirujano

31 para la disposición

¿Hay hallazgos
Y
anormales o indicación
para la consulta?

norte

33
Continuar el tratamiento según sea 32
apropiado para optimizar
Evaluar y gestionar como se
Ir a: función Considere
indica o consulte
casilla 11 consulta Evaluar para la
disposición [O]

La Figura 23-1. ( Continuado)

 DOLOR LUMBAR / 253

Tabla 23-1. Los factores de riesgo asociados con LBP. semanas; o crónicas,> 6 semanas). El proveedor debe iden-
tificar los síntomas neurológicos (síntomas del intestino o de la
Individual vejiga, debilidad en las extremidades, anestesia silla de
La edad avanzada es montar) sugestivos de síndrome de cauda equina, un
fumador Obesidad verdadero gency emer- neuroquirúrgica. El estado funcional
del paciente debe señalar al igual que cualquier factor que
Tipo de estudios agrava o mejorar. La presencia de fiebre, pérdida de peso y
desempleo alto peso al dolor nocturno es de particular interés ya que podrían indicar
nacer Los altos niveles una enfermedad más grave, como un cáncer subyacente. La
de dolor historia social debe incluir información sobre el uso de drogas
psicosocial o abuso, uso de drogas intravenosas, el uso del tabaco, y la
Estrés presencia de las demandas físicas en el trabajo. antecedentes
Disminución del estado de médicos y quirúrgicos Past también debe obtenerse, en
ánimo depresivo la cognición particular una historia de cirugía previa espinal o
de somatización
inmunosupresión (antecedentes de cáncer, el uso de
Larga duración del dolor miedo
esteroides, infección por VIH).
conducta de evitación
Ocupacional
tareas monótonas-bajo
control del empleo
La manipulación manual de materiales 2. examination- Física En el examen físico se complementa la información
de empleo trabajo insatisfacción turno de obtenida en la historia, ayudando a identificar las condiciones médicas graves
la noche subyacentes o posible compromiso neurológico grave. Los elementos
Flexión, torsión, tirar, empujar vibración de primarios de la exploración física son la inspección, la palpación, la
todo el cuerpo observación (incluyendo la prueba de rango de movimiento), y una evaluación
Levantar más del 75% de cada día de falta de neuromuscular especializada. El examen debe comenzar con una evaluación
disponibilidad de alta presión de poca potencia en de la curvatura de la columna, rango de movimiento lumbar, y la cantidad de
tiempo de socialización compañero de trabajo libre circulación sin dolor. La palpación debe incluir los músculos
paraespinales, las apófisis espinosas, las articulaciones sacroilíacas, los
Anatómico
músculos piriforme y la posición de los huesos de la pelvis (anterior y Pos-
El espacio del disco
terior espina ilíaca superior [ASIS y PSIS]). Debido a que la columna lumbar
estrechamiento de faceta
está cinéticamente vinculada a la pelvis (en particular la zona sacroilíaca), el
artritis de la articulación quistes sinoviales
dolor de la pelvis se refiere a menudo la columna lumbar. Para hacer frente a
Lumbosacra vértebra de transición Schmorl
la pelvis, el proveedor debe ser consciente de la ubicación de la EIAS y el
nodos espondilolisis interrupción anular
PSIS en eva- Ating cualquier disfunción de rotación de la pelvis como una
causa para el dolor lumbar. flexores de la cadera y flexibilidad de los
isquiotibiales también deben ser evaluados como una causa potencial para el
Fuente: Adaptado, con autorización, de Manek NJ, MacGregor AJ: Epidemiología de los dolor.
trastornos de la espalda: Prevalencia, factores de riesgo y pronóstico. Curr Opin
Rheumatol 2005; 17: 134.

3. evaluación-neurológica El neurológica evalua- ción debe incluir Aquiles

examinar al paciente, el médico de atención primaria debe mirar “señales de
advertencia” que indican la presencia de una de estas condiciones (ver Figura
23-1A, Cuadro 3). Si se detectan señales de alerta, los pacientes que
requieren atención de emergencia o urgente se debe dar inmediata consulta o
derivación al especialista adecuado (vea la Figura 23-1A, Cuadro 4). pacientes
Mergent ninguno- con banderas rojas deben ser programadas para las
pruebas de diagnóstico correspondientes para determinar si tienen una
condición que requiere la remisión.
1. Historia y La historia debe centrarse en la localización del dolor, el
mecanismo de la lesión (lo que el paciente estaba haciendo cuando él o
ella notó por primera vez el dolor; si era insidiosa o el resultado de un
trauma específico o activi- dad), el personaje ( mecánico, radicular,
claudicante, o no específica), y la duración del dolor (agudo, es decir, <6
(S1) y la rótula (L2-L4) las pruebas de reflejos, tobillo y gran la dorsiflexión
del dedo del pie (L4-L5) y la flexión plantar fuerza (S1), así como la
ubicación de las quejas sensoriales (dermatomas involucrados) . pruebas
de toque de luz para sensación en la medial (L4), dorsal (L5), y (S1) los
aspectos laterales de los pies también debe ser realizada. En pacientes
con dolor lumbar agudo y no hay quejas de miembros específicos, un
examen más elaborado lógica neuro no suele ser necesario. El test de
elevación de pierna recta (SLR) debe hacerse tanto en las posiciones de
sentado y en posición supina para evaluar ción impinge- raíz nerviosa.
Esta evaluación neurológica abreviada de la extremidad inferior permite la
detección de clínicamente significativa compromiso raíz nerviosa en los
niveles L4-L5 o L5-S1. Estos dos sitios constituyen más del 90% de todas
significativas
254 / CAPÍTULO 23

Tabla 23-2. Las señales de advertencia y acciones apropiadas.

Condición Bandera roja Acción

Cáncer Antecedentes de cáncer Si se sospecha una enfermedad maligna de la columna vertebral,

pérdida de peso inexplicable Edad ≥ las imágenes se indica y CBC y ESR debe ser considerado;

50 y identificación de posible malignidad primaria debe ser investigado,

por ejemplo, PSA, mamografía, UPEP / SPEP / IPEP
Falta de mejoría con el tratamiento del dolor ≥

4-6 semanas de Noche / dolor en reposo

Infección Fiebre Si se sospecha una infección en la columna vertebral, resonancia

Historia de drogas por vía intravenosa utilizar infección reciente magnética, CBC, ESR, y / o UA se indican

bacteriana: UTI, piel, estados inmunocomprometidos neumonía

(esteroide, órgano
trasplantes, diabetes, VIH) Rest
dolor

síndrome de cauda equina La retención urinaria o incontinencia Solicitar una consulta quirúrgica inmediata
La anestesia de una silla

Anal disminución del tono del esfínter / fecal incontinencia

Bilateral inferior debilidad de las extremidades / o entumecimiento

déficit neurológico progresivo

Fractura El uso de corticosteroides de imagen apropiadas y consulta quirúrgica

Años ≥ 70 Y o antecedentes de osteoporosis

trauma significativo reciente

abdominal agudo masa pulsátil abdominal de imagen apropiadas (ultrasonido) y la consulta

aneurisma Otro aterosclerótica enfermedad vascular El dolor en quirúrgica
reposo / noche Edad ≥ 60 y

nu- hernia significativa debilidad muscular importante de imagen apropiadas y consulta quirúrgica
cleus pulposo (HNP)

CBC, recuento sanguíneo completo; ESR, velocidad de sedimentación de eritrocitos; PSA, antígeno específico de la próstata; UPEP, electroforesis de proteínas en orina; SPEP, electroforesis de proteínas

séricas; IPEP, inmunoproteína electroforesis; UTI, infección del tracto urinario; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; MRI, imágenes por resonancia magnética; UA, análisis de orina.

radiculopatía secundaria a hernia de disco lumbar. Debido a que este examen dolor nocturno implacable. La presencia de señales de alerta debe impulsar
abreviado puede fallar para diagnosticar la nariz algunas de las causas menos una acción clínica anteriormente, tales como formación de imágenes o
comunes de dolor lumbar, cualquier paciente que no ha mejorado en 4-6 tratamiento final labo- ratorio (ver Figura 23-1A, recuadro 4). Tabla 23-2
semanas deberá regresar para una evaluación adicional. enumera las banderas rojas y sus enfermedades relacionadas.

4. Riesgo stratification- Todos los pacientes con dolor lumbar agudo deben
ser riesgo estratificados con una evaluación inicial de intentar identificar rojas
banderas-respuestas o hallazgos en la historia y examen físico que indican
una condición subyacente potencialmente grave (por ejemplo, fractura, tumor,
infecciones, aneurisma abdominal, o la cola de caballo El síndrome) que
puede conducir a una considerable dad morbid- paciente o la mortalidad.
Estos indicios clínicos incluyen una historia de traumatismo mayor, trauma
menor en pacientes mayores de 50 años de edad, fiebre persistente, historia
de cáncer, trastorno metabólico, mayor debilidad muscular, la vejiga o
disfunción del intestino, la anestesia silla de montar, disminución del tono del
esfínter, y
B. L aboratory F ONCLUSIONES
Las pruebas de laboratorio debe reservarse para los pacientes sospechosos
de tener una condición que puede hacerse pasar LBP tan simple, como el
cáncer o la infección (Tablas 23-2 y 23-3). pruebas de la- boratorio
recomendadas en la evaluación de estos pacientes incluyen un recuento
sanguíneo completo con diferencial y la velocidad de sedimentación globular
(VSG). Una ESR más de 50 mm / h es sugerente de malignidad, infección, o
enfermedad inflamatoria. nitrógeno de urea en sangre, creatinina, y análisis de
orina son útiles en la identificación de la enfermedad del tracto renal o urinario
subyacente. El calcio sérico, fósforo, y la fosfatasa alcalina se debe comprobar
en pacientes con osteopenia,
 DOLOR LUMBAR / 255

Tabla 23-3. Máscaras de dolor lumbar.

Sistema condiciones Sistema condiciones

Vascular La expansión de aneurisma aórtico psicógena Trastorno afectivo

El trastorno de conversión de
Gastrointestinal cáncer de
somatización la simulación
pancreatitis úlcera
péptica colecistitis trastorno

colónica
Infección Osteomielitis
infección epidural / paravertebral
genitourinario La endometriosis
espacio de disco absceso piógeno
embarazo tubárico Los
cálculos renales sacroileítis

prostatitis
neoplásica metástasis óseas de la
enfermedad inflamatoria pélvica crónica
médula espinal tumores de
Absceso perirrenal pielonefritis
linfoma leucemia

endocrinológica / Osteoporosis, una Los tumores retroperitoneales tumores

metabólico enfermedad de Paget primarios lumbosacra

Osteomalacia benigna
Hiperparatiroidismo maligno
acromegalia Cushing
Diverso Sarcoidosis subaguda
enfermedad Ocronosis
endocarditis fibrosis
retroperitoneal
El herpes zóster grasa herniación del
hematológica hemoglobinopatía
espacio lumbar
mielofibrosis
Mastocitosis

reumatológica Spondyloathropathies
enfermedad de Whipple

espondilitis anquilosante Síndrome

de Reiter Artritis psoriásica la artritis

enteropática la fiebre mediterránea

familiar síndrome de Behçet

Hiperostosis esquelética idiopática difusa

Fuentes: Rama CL et al: LBP Monografía, Edición No. 185. Programa de Autoevaluación de la casa de estudios. Academia Americana de Médicos de Familia, 1994; y Bagduk N: La inervación de la
columna vertebral lumbar. Spine 1983; 8: 286.

lesiones vertebrales osteolíticas, o colapso cuerpo vertebral. Si se sospecha
de carcinoma de próstata, antígeno específico de la próstata y los niveles de
fosfatasa ácida deben ser revisados. Si se sospecha que el mieloma múltiple,
un inmunoelectroforesis del suero puede ayudar a guiar el tratamiento.
Históricas banderas rojas como la fiebre, el abuso de drogas por vía
intravenosa, y la inmunodepresión deben aumentar la preocupación por una
infección subyacente. Un recuento elevado de glóbulos blancos es una pista
para una infección subyacente, pero puede estar dentro de los límites
normales, incluso en infección aguda. La proteína ESR y C-reactiva puede ser
usado para monitorear la cacia efi- de tratamiento de las infecciones de la
columna vertebral. Análisis de orina y
cultivo de orina debe obtenerse porque la infección del tracto urinario a
menudo precede infección espinal. Los cultivos de sangre deben obtenerse
también. A pesar de que son por lo general negativa, cultivos positivos
identificar el organismo infeccioso y proporcionan sensibilidad a los antibióticos
para guiar el tratamiento.
C. I maging S STUDIOS
El diagnóstico por imágenes (Tabla 23-4) raramente está indicada en la fase
aguda de la LBP. Después de las primeras 4-6 semanas de sín- tomas, la
mayoría de los pacientes se han recuperado la función. Sin embargo, si el
paciente todavía está limitada por síntomas de espalda, diagnóstico por
imagen se debe considerar que buscar otra
256 / CAPÍTULO 23

Tabla 23-4. pruebas especiales e indicaciones y / o recomendaciones.

Prueba especial Indicación / Recomendación

Plain x-ray No se recomienda para la evaluación de rutina de dolor lumbar agudo a menos señales de alerta

recomendado actualmente para descartar fracturas

Oblicuos sólo se recomiendan cuando los hallazgos son indicativos de la espondilolistesis o espondilolisis

Las pruebas electrofisiológicas La disfunción de la raíz nerviosa cuestionable con síntomas de la pierna ≥ 6 semanas no
(EMG y SEP) es recomendable si radiculopatía es obvio

Magnética o tomografía computarizada mielografía

relacionada con la espalda y las piernas síntomas clínicamente detectable raíz nerviosa compromiso

Historia de la claudicación neurógena sospechosas de hallazgos que sugieren estenosis espinal CES,

fractura, infección, tumor

ESR tumores sospechosos, infecciones, enfermedades inflamatorias, trastornos metabólicos

CBC tumores sospechosos, condiciones mielógena, infecciones

Análisis de orina Sospecha de UTI, pielonefritis, mieloma

IPEP Se sospecha que el mieloma múltiple

Perfil químico para incluir trastornos electrolíticos sospechaba, disfunción tiroidea, disfunción metabólica
TSH, calcio y fosfatasa
alcalina

Radiografía pars ocultas sospechosos interarticular fractura o enfermedad metastásica contraindicado en

pacientes embarazadas

Dolor lumbar, dolor lumbar; EMG, electromielograma; La SEP, electroforesis en suero; MRI, imágenes por resonancia magnética; CT, tomografía computarizada; CES, síndrome de cauda equina; ESR,

velocidad de sedimentación de eritrocitos; CBC, recuento sanguíneo completo; UA, análisis de orina; UTI, infección del tracto urinario; IPEP, inmunoproteína electroforesis; TSH, hormona estimulante de la

tiroides.

condiciones que se presentan como LBP (ver Figura 23-1C, cajas
24, 26, y 30). Pacientes en los que se debe considerar el diagnóstico por
imagen incluyen a los niños, los pacientes mayores de 50 años de edad,
pacientes de trauma, o pacientes en los que el dolor de espalda no mejora a
pesar del tratamiento conservador apropiado. Los estudios de imagen siempre
deben interpretarse con cuidado, porque la degeneración del disco y la
protrusión se han observado en el 20-25% de los individuos asintomáticos. Por
lo tanto, hallazgos anormales en diagnóstico por imágenes pueden o no
representar la razón para el dolor del paciente.
Las radiografías simples siguen siendo la modalidad más ampliamente
disponible para obtener imágenes de la columna lumbar. Las radiografías
simples rara vez son útiles en la evaluación o el tratamiento de adultos de guía
con dolor lumbar agudo en ausencia de señales de alerta. Anteroposterior y
lateral permiten la evaluación de la alineación lumbar, el espacio del disco
intervertebral, la densidad ósea, y una ación eva- limitado de los tejidos
blandos. Las proyecciones oblicuas sólo deben utilizarse cuando se sospecha
espondilolisis, ya que el doble de la exposición a radia- ción y añadir
información mínima. Sacroil- vistas IAC se utilizan para evaluar la espondilitis
anquilosante y, de nuevo, sólo deben utilizarse cuando se sospecha.
radiografías lumbares simples son útiles en la detección de fracturas de la
columna y la evaluación de tumor o infección.
Las radiografías simples de la columna lumbar se recomen- dadas para
descartar fracturas en pacientes con dolor lumbar agudo cuando las siguientes
señales de alerta están presentes: un trauma mayor reciente (de cualquier
edad), la edad mayor de 50 años con antecedentes de traumatismo leve, la
historia del uso de corticosteroides , la osteoporosis y la edad mayor de 70
años. Las radiografías Plain en combinación con un recuento sanguíneo
completo y ESR pueden ser útiles para descartar tumor o infección en
pacientes con dolor lumbar agudo cuando las siguientes señales de alerta
están presentes: cáncer antes o infección reciente, fiebre superior a 37,7 ° C (
100 ° F), el abuso de drogas por vía intravenosa, el uso prolongado de
esteroides, LBP que es peor con el descanso, y pérdida de peso sin
explicación.
Cuando la historia o el examen físico sugiere una anomalía anatómica
como una causa para el dolor de espalda con déficits neurológicos, se utilizan
cuatro estudios de imagen comúnmente: mielografía llano, la tomografía
computarizada (TC), resonancia magnética (IRM), y mielografía CT. Estas
cuatro pruebas se utilizan en situaciones clínicas similares y proporcionan
información similar. El objetivo de estos estudios es definir una condición
anatómica ble remediación médica o quirúrgicamente. Estas pruebas no se
realizan de forma rutinaria y sólo deben utilizarse para los pacientes que se
presentan con CER

Tain hallazgos clínicos, tales como síntomas radiculares y clínicamente
síntomas de compresión de las raíces nerviosas camente detectable
suficientemente graves como para considerar una intervención quirúrgica
(mayor debilidad muscular, déficit motor progresivo, dolor intratable, dolor
radicular y persistente durante más de 6 semanas). Otra indicación incluyen
una historia de claudicación neurógena sugerente de los resultados de la
estenosis espinal o examen que sugieren el síndrome de cauda equina,
fractura de columna, infección o tumor. Para un paciente con un déficit
neurológico y una señal de tensión positiva (SLR con dolor que se irradia por
debajo de la rodilla) y un estudio de imagen correlativa, la precisión clínica es
95%. La RM es por lo general la técnica de imagen más precisa seguido por
mielografía por TC para la búsqueda de pinzamiento de la raíz nerviosa.
El diagnóstico por imagen juega un papel central en el diagnóstico de las
infecciones espinales. Las radiografías simples se deben obtener, pero son a
menudo sólo sirve en las etapas avanzadas de la infección. La RM es la
técnica de elección en la evaluación de la infección nal SPI-. Cuando se
identifica o se sospecha una infección, un cirujano de la columna debe ser
consultado inmediatamente.
Se recomiendan gammagrafía ósea para evaluar el dolor lumbar agudo
sólo cuando tumor espinal, infección o fractura oculta se sospecha de la
historia clínica o nación exami- física. La termografía y discografía no son
recomen- dadas para la evaluación de los pacientes con dolor lumbar
agudo. tomografía ter- ha demostrado ser anormal en una proporción
sustancial de pacientes asintomáticos así como los que tienen síndromes
de dolor miofascial.
Atlas SJ, Deyo RA: La evaluación y el manejo del dolor lumbar agudo
en el ámbito de la atención primaria. J Gen Intern Med 2001; 16: 120. [PMID:
11251764]
Diagnóstico diferencial
Después de posibles señales de alerta se han descartado, el diagnóstico cial
diferenciación para el dolor lumbar sigue siendo extensa. Tabla 23-3 senta pre
una lista de condiciones que pueden presentar LBP tan simple.
Tratamiento
Si el paciente no tiene señales de alerta y la historia y el examen físi- cas no
sugieren una causa subyacente, el diagnóstico del dolor lumbar mecánico
puede ser hecha, y el tratamiento puede ser iniciado (véase Figura 23-1B, el
recuadro 11). Los métodos de control de los síntomas deberían centrarse en
proporcionar comodidad y mantener al paciente tan activo como sea posible
mientras se espera la recuperación espontánea. La evidencia de los
tratamientos más comunes que se utilizan actualmente en el establecimiento
de si- mínimos de atención primaria. Dependiendo del paciente, este
tratamiento puede incluir modificación de la actividad, reposo en cama (corta
duración), medicamentos conservadores, gama progresiva de movimiento y el
ejercicio, el tratamiento de manipulación, y educa- ción paciente. Esta línea de
tratamiento se debe utilizar durante 4-6 semanas antes de ordenar pruebas de
diagnóstico adicionales, a menos que los síntomas del paciente empeoran. El
seguimiento con los pacientes es
DOLOR LUMBAR / 257
crucial para controlar el progreso y ajustar el tratamiento como toleradas (ver
Figura 23-1B y C, las casillas 15 y 22].
A. P ACIENTE mi DUCACION
La educación del paciente es la piedra angular del tratamiento eficaz del dolor
lumbar. Los pacientes que acuden a la consulta de atención primaria con dolor
lumbar agudo deben ser educados sobre las expectativas para la recuperación
y la recurrencia potencial de los síntomas. Los pacientes deben ser informados
de las modificaciones de actividades seguras y razonables, y recibirán
información sobre cómo limitar la recurrencia de los problemas de espalda a
través de técnicas adecuadas de elevación, tratamiento de la obesidad, y para
dejar de fumar. Si se utilizan medicamentos, los pacientes deben recibir
información sobre su uso y los efectos secundarios potenciales. Los pacientes
deben ser instruidos para el seguimiento en 1-3 semanas si no mejoran con el
tratamiento conservador, o desarrollar disfunción intestinal o de la vejiga, o
empeoramiento de la función neurológica.
B. Un CTIVIDAD METRO ODIFICACIÓN
Los pacientes con dolor lumbar agudo pueden ser más cómodos si son
capaces de limitar o evitar temporalmente activi- dades específicas que se
sabe que aumentan el estrés mecánico sobre la columna vertebral. sentada
sin apoyo prolongado y levantar objetos pesados, especialmente mientras que
la flexión o torsión debe ser evitado. recomendaciones de actividad para el
paciente empleado con dolor lumbar agudo deben tener en cuenta la edad del
paciente, la salud gene- ral, y las exigencias físicas del trabajo.
C. B ED R est
Un retorno gradual a las actividades normales es más eficaz que prolongado
reposo en cama en el tratamiento del dolor lumbar. El reposo en cama durante
más de 4 días puede conducir a debilitante atrofia muscular y aumento de la
rigidez y por lo tanto no se recomienda. La mayoría de los pacientes con dolor
lumbar agudo no requieren reposo en cama. Para los pacientes con síntomas
iniciales severos, sin embargo, el reposo en cama durante 2-4 días limitada
sigue siendo una opción.
D. M EDICATIONS
Los medicamentos orales (acetaminofeno, fármacos antiinflamatorios
no esteroideos [AINE], relajantes musculares, y oids opi-) y
tratamientos de inyección están disponibles para el trata- miento de
LBP. Una revisión reciente de ensayos clínicos encontró que los
AINE son más eficaces para el alivio sintomático a corto plazo en
pacientes con dolor lumbar agudo. Un AINE no se ha demostrado
ser más eficaz que otro en el trata- miento del dolor lumbar. Los
relajantes musculares no son tan eficaces como los AINE en el
tratamiento de LBP, y ningún beneficio adicional se ha observado
cuando los relajantes musculares se utilizan en combinación con
AINE. Los relajantes musculares tienen más efectos secundarios
potenciales que los AINE, un factor que debe tenerse en cuenta al
decidir el tratamiento. Debido a que los opiáceos no son más
eficaces en el alivio de los síntomas de la espalda baja que otros
gesics anal- (aspirina,
258 / CAPÍTULO 23
curso. Los corticosteroides orales no se recomiendan en el tratamiento de
dolor lumbar agudo.
La terapia de inyección para el tratamiento de los síntomas de la espalda
baja incluye punto de disparo, ligamentosa, Sant esclerodermia, articulación
facetaria, y las inyecciones epidurales. Las inyecciones son una opción de
tratamiento invasivo que expone a los pacientes a complicaciones
potencialmente graves. No hay estudios concluyentes han demostrado la
eficacia de punto de disparo, esclerosante, amentous lig-, o inyecciones en las
articulaciones de la faceta en el tratamiento de dolor lumbar agudo. Sin
embargo, las inyecciones epidurales y conjuntos faceta pueden beneficiar a
los pacientes que no logran el tratamiento conservador como un medio de
evitar la cirugía.
Curatolo M, Bogduk N: el tratamiento del dolor musculoesquelético farmacológica de
trastornos loskeletal: Perspectivas actuales y perspectivas de futuro. Clin J
Dolor 2001; 17: 25. [PMID: 11289086] Nelemans PJ et al: La terapia de inyección
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dolor lumbar. Cochrane Database Syst Rev 2000 [PMID: 11013503]
E. S PINAL METRO ANIPULATION
Existe alguna evidencia que apoya el uso de la terapia de manipulación en el
tratamiento de dolor lumbar agudo. técnicas ción manipulaciones espinales
intentan restaurar el rango articulaciones y tejidos blandos de movimiento.
movimiento Alteración de las articulaciones sinoviales tiene un efecto
perjudicial sobre el cartílago articular, que conduce a degeneración cambios
espinales tivos. Disminución del movimiento de la columna vertebral también
tiene un efecto sobre el metabolismo degenerativa del disco vertebral. ulación
Manip- es útil poco después de inicio de los síntomas en pacientes con dolor
lumbar agudo sin radiculopatía. Si la exploración física del paciente sugieren
déficit neurológico progresivo o grave, la manipulación debe posponerse hasta
que finalice una evaluación de diagnóstico adecuada. Los pacientes que
tienen síntomas durante más de 4-6 semanas a pesar de la manipulación
deben ser reevaluados.
Varios estudios recientes han investigado el uso de la manipulación
espinal en el tratamiento del dolor lumbar. Un estudio no encontró diferencia
entre los efectos de manipuladoras combinado y interferencial (es decir, la
estimulación del tejido eléctrica), la terapia y la manipulación sola en el
tratamiento de dolor lumbar agudo. Los pacientes que recibieron manipulación
espinal o terapia interferencial solos demostraron mejoras en la discapacidad
funcional, dolor, calidad de vida, ejercer ipation parti-, y el uso de analgésicos
a los 12 meses.
Un reciente ensayo aleatorizado y controlado evaluó cuatro métodos de
tratamiento: dolor lumbar sólo la atención médica, la atención médica con la
terapia física, el cuidado quiropráctico solamente, y el cuidado quiropráctico
con modalidades físicas. Aunque hubo un gasto mayor para el paciente que la
manipulación espinal para la atención médica sola, la asistencia médica con la
terapia física fue la más costosa de las intervenciones estudiadas. Es de
destacar que el estudio no tuvo en cuenta los costos adicionales de
medicamentos y sus posibles efectos secundarios o los resultados adversos
en comparación con SPI-
la manipulación final de la columna lumbosacra, para lo cual prácticamente no
hay resultados adversos.
Childs JD et al: Una regla de predicción clínica para identificar a los pacientes con
dolor lumbar más probabilidades de beneficiarse de la manipulación espinal: Un
estudio de validación. Ann Intern Med 2004; 141: 920. [PMID: 15611489]
Hurley DA et al: Un ensayo clínico aleatorio de ter- manipuladora
APY y terapia interferencial para el dolor lumbar agudo. Spine 2004; 29:
2207. [PMID: 15480130]
F. P ÍSICA UNA Y SEÑORES METRO MODALIDADES
Hay ensayos controlados bien diseñados para apoyar o desalentar el uso de
agentes físicos o modalidades para el dolor lumbar agudo. agentes físicos
incluyen calor húmedo y de frío. casa los programas de auto-administrado
utilizando calor húmedo y el hielo son de uso frecuente; estos se pueden
aplicar a la zona durante 20 minutos dos o tres veces por día, aunque el calor
húmedo no se debe utilizar en las primeras 72 horas después de la lesión.
la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) es una modalidad
que utiliza un pequeño dispositivo funciona con batería que lleva el paciente y
proporciona un impulso de energía eléctrica a la zona lesionada a través de
electrodos de superficie. TENS se cree que modificar la percepción del dolor
por counterstimula- ción del sistema nervioso. Actualmente hay pruebas
insuficientes sobre la eficacia de las decenas de recomenda- mos su uso
rutinario.
Plantillas del zapato (o inserciones) pueden variar de inserciones de goma
espuma over-the-counter para ortesis personalizadas. Estos dispositivos
tienen como objetivo reducir el dolor de espalda debido a discrepancias en la
longitud de las piernas o de la mecánica anormal del pie durante la marcha.
Hay pruebas limitadas de que zapatos ortopédicos (ya sea de venta libre o tom
cliente central) puede proporcionar beneficios a corto plazo para los pacientes
con dolor de espalda leve, aunque no hay ninguna evidencia que apoya su uso
a largo plazo. El papel de las discrepancias en la longitud de la pierna en LBP
no se ha establecido, y las diferencias de menos de 2 cm es poco probable
que producir síntomas.
dispositivos de soporte lumbar para los problemas de espalda incluyen
corsés, cinturones de soporte, varios tipos de aparatos ortopédicos, chaquetas
moldeados, y los restos traseros para sillas y asientos de automóviles. corsés
lumbares y cinturones de apoyo pueden ser beneficiosos en la prevención del
dolor lumbar y en la reducción del tiempo de trabajo perdido para las personas
cuyos trabajos requieren elevación frecuente; SIN EMBARGO, la evidencia es
insuficiente. corsés lumbares no han demostrado ser beneficiosos en el
tratamiento del dolor lumbar. Un ensayo controlado aleatorio encontró que los
colchones de firmeza media son beneficiosos en la reducción de Toms y la
discapacidad para el dolor síntoma en pacientes con dolor lumbar crónico.
otras técnicas de punción seca acupuntura y no se han encontrado que es
beneficioso para el tratamiento de pacientes con dolor lumbar agudo. Sin
embargo, la evidencia reciente sugiere que la acupuntura china tradición cional
y masaje terapéutico es beneficioso en el tratamiento del dolor lumbar crónico.
La acupuntura, cuando se añade a las terapias convencionales, la función y el
dolor mejor que la terapia convencional solo mejora. Dry-nee-

manipu- parece ser útil sólo como un adjunto a otros Apies ter- para el dolor
lumbar crónico y no se ha encontrado útil en el tratamiento de dolor lumbar
agudo.
AD Furlan et al: La acupuntura y seca la punción para el dolor lumbar.
Cochrane Database Syst Rev 2005; (1): CD001351. [PMID: 10795434]
Hay EM et al: Comparación de los tratamientos físicos frente a una breve
programa de manejo del dolor para el dolor de espalda en atención primaria: un ensayo
clínico aleatorizado en práctica de la fisioterapia. The Lancet 2005; 365: 2040. [PMID:
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Kovacs FM et al: Efecto de la firmeza del colchón en no espe- crónica
CIFIC dolor de espalda baja: aleatorio, controlado, doble ciego, multicéntrico.
The Lancet 2003; 362: 1599. [PMID: 14630439]
G. E JERCICIO
Los ejercicios terapéuticos se deben comenzar temprano para controlar el
dolor, evitar la pérdida de condición, y restaurar la función. Ningún tratamiento
GLE pecado o programa de ejercicio ha demostrado ser eficaz para todos los
pacientes con dolor lumbar. Los músculos de la cadera juegan un papel
importante en la transferencia de fuerzas desde las extremidades inferiores de
la columna vertebral durante las actividades verticales. Poca resistencia y el
despido de los anor- mal músculos de la cadera se han observado en
pacientes con dolor lumbar agudo y crónico. Diversos estudios han
demostrado que la presencia de LBP se puede reducir mediante el
fortalecimiento de la espalda, las piernas, y abdomen (grupos de músculos de
núcleo), la mejora de la estabilización muscular. Los ejercicios iniciales deben
centrarse en fortalecer y estabilizar la columna vertebral y el estiramiento de
los flexores de la cadera. Baja tensión de los músculos de las extremidades es
común con dolor lumbar y debe corregirse para permitir rango normal de
movimiento de la columna lumbar. Tight flexores de la cadera (psoas iliaco y
recto femoral) causan excesiva anterior rotación de la pelvis y aumento de la
lordosis lumbar. El estiramiento de los flexores de la cadera y el fortalecimiento
de Sors la cadera exten- potencialmente girar la pelvis de nuevo a una posi-
ción neutral, lo que resulta en una disminución de la LBP.
En una isquiotibiales lugar inclinación excesiva posterior de manera
similar en la pelvis disminución de la lordosis lumbar. Esto coloca el erector de
la columna a una desventaja mecánica, haciendo que la columna vertebral
menos resistente a las cargas axiales y el aumento de la probabilidad de
lesión. Estirando las cuerdas del jamón y el fortalecimiento de los extensores
de la espalda restaurar el posicionamiento pelvis neutral y reducir el dolor del
paciente.
Hayden JA et al: Revisión sistemática: Estrategias para utilizar el ejercicio
La terapia para mejorar los resultados en el dolor crónico de espalda baja. Ann Intern
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de espalda baja en ath-
Letes: Influencia de fortalecer el núcleo. Med Sci Sports Exerc 2002; 34: 9.
[PMID: 11782641]
H. B EHAVIORAL T ERAPIA
Una multitud de factores que juegan un papel en la disminución del dolor y
permitir un retorno a la función en pacientes con dolor lumbar. estrés psicoló-
gico (depresión) ha emergido como el StrongARM
DOLOR LUMBAR / 259
Gest único predictor de línea de base de los resultados de 4 años, superior a
la intensidad del dolor. creencias de evitación del miedo también tienen una
fuerte influencia en la recuperación. Estos factores subrayar la gran
importancia del ejercicio como herramienta de gestión para el dolor lumbar. El
ejercicio reduce el comportamiento de evitación miedo y facilita la función a
pesar del dolor continuo. intervención de conducta graduada refuerza que el
dolor no ne- cesariamente significa daño. Los pacientes pueden aún tienen
dolor, pero ser capaz de funcionar, lo que mejora su pronóstico en el tiempo.
Los resultados de los programas de intervención y de ejercicios cognitivos son
similares a los de la fusión lumbar en la mejora de la discapacidad en
pacientes con dolor lumbar crónico y la degeneración del disco.
Ostelo RW et al: El tratamiento conductual para el dolor bajo de espalda crónico.
Cochrane Database Syst Rev 2005; (1): CD002014. [PMID: 15674889]
I. R EEVALUATION
Para aquellos pacientes con dolor lumbar cuya condición empeora Duran- el
momento del control de los síntomas, reevaluación y con- sulta o derivación a
la atención especializada se recomienda. Los pacientes con dolor lumbar
siempre deben ser reevaluados como se indica después de 1-3 semanas para
evaluar el progreso (ver Figura 23-1C, Box 12). Esto se puede lograr ya sea
con una llamada telefónica de seguimiento o visita al consultorio. Esto permite
a los pacientes a tomar la iniciativa en la evolución de su enfermedad. Los
pacientes deben ser advertidos de seguimiento antes si su condición empeora.
Cualquier empeoramiento de sín- tomas neurológicos garantiza una
reevaluación completa.
El tratamiento conservador está garantizado durante 4-6 semanas a partir
de la evaluación inicial. La visita de seguimiento es el momento adecuado para
considerar una evaluación ergonómica relacionada con el trabajo. A medida
que el paciente mejora debería haber un retorno gradual a la actividad normal
y una destete de los medicamentos. Las denominadas “escuelas de espalda” y
programas ergonómicos relacionados con el trabajo pueden contribuir a la pre-
vención de las lesiones y reinjuries; Sin embargo, los beneficios a largo plazo
no son concluyentes.
J. R EFERRAL
Si un paciente tiene dolor lumbar durante más de 6 semanas a pesar de
un curso adecuado de tratamiento conservador, el paciente debe ser
reexaminado en la oficina. Una reevaluación integral, que incluye una
evaluación psicosocial y examen físico, se debe realizar (ver Figura
23-1C, Box 24). Durante las visitas de seguimiento, las preguntas deben
ser dirigidas a la identificación de los detrimentos en la condición del
paciente, incluyendo nuevas Toms neurológicos síntoma, aumento del
dolor, o nueva radiación del dolor. Si se encuentran tales problemas, el
paciente debe ser ated reevalu- para otros problemas de salud y de
consulta o referencia programado, si es necesario.
260 / CAPÍTULO 23
Tabla 23-5. especialistas de la espalda no quirúrgicos.
Especialista
Fisiatra / medicina física y rehabilitación
Neurología
Medicina Ocupacional
Reumatología
La atención primaria especialista en medicina deportiva
Para los pacientes con dolor que se irradia por debajo de la rodilla,
especialmente con una señal de tensión positiva, la anatomía debe ser
evaluado con un estudio de imagen (véase la Figura 23-1C, Box 25). Si hay
hallazgos anormales entonces la consulta con un neurocirujano o cirujano
espalda es apropiado (véase la Figura 23-1C, Box 27). Si, sin embargo, el
estudio de imágenes no revela patología anatómica, a continuación, un
especialista en la espalda no quirúrgico puede ser necesario para ayudar a
administrar al paciente (véase Figura 23-1C, Recuadro 29). Tabla 23-5
enumera estos especialistas y las indicaciones para su remisión.
Si no hay hallazgos anormales en una nueva evaluación global,
incluyendo las pruebas de diagnóstico seleccionados, es crucial para
comenzar a pacientes en un programa que les permita reanudar sus
actividades habituales. La gestión de la paciente sin patología estructural debe
ser dirigido hacia un programa de acondicionamiento físico diseñado con
ejercicio para construir progresivamente tolerancia a la actividad y sobre- venir
limitaciones individuales. Esto puede incluir la remisión a especialistas de
modificación de conducta, actividad educadores específicas, o un programa de
rehabilitación posterior multidisciplinar organizada.
Kominski GF et al: La evaluación económica de los cuatro tratamientos de baja
dolor de espalda: Los resultados de un ensayo controlado aleatorio. Care Med 2005;
43: 428. [PMID: 15838406]
Pronóstico
La evolución a largo plazo del dolor lumbar es variable. Una revisión reciente
descubrió que la mayoría de los pacientes continúan reportando
indicaciones
dolor de espalda crónico durante más de 6 semanas
ciática crónica durante más de 6 semanas síndrome
de dolor crónico recurrente dolor de espalda
ciática crónica durante más de 6 semanas el dolor atípico crónica de la
pierna (negativo elevación de la pierna recta) Nueva déficit neuromotor o
progresiva
calificaciones situaciones compensación por incapacidad /
deterioro de los trabajadores difíciles regresar a trabajar
temas
Descartar Regla artropatía inflamatoria cabo Regla fibrositis /
fibromialgia cabo enfermedad ósea metabólica (por ejemplo,
osteoporosis)
dolor de espalda crónico durante más de 6 semanas
ciática crónica durante más de 6 semanas recurrente
dolor de espalda
dolor de 12 meses después de la aparición inicial de los síntomas. Sin
embargo, 90% de los pacientes recuperar la función con la disminución del
dolor después de 6 semanas, a pesar de la intervención del médico.
Harwood MI: ¿Cuál es el tratamiento más eficaz para la baja aguda
¿dolor de espalda? J Fam Pract 2002; 51: 118. [PMID: 11978208] Hestbaek L et al:
La lumbalgia: ¿Cuál es el curso a largo plazo? UNA
revisión de estudios de la población general de pacientes. Eur Spine J 2003; 12:
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cohorte de Salud ABC y las implicaciones para el futuro. Dolor Med 2003; 4: 311.
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Sitios web
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Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos página de información:
http://orthoinfo.asos.org
Colegio Americano de Reumatología educación del paciente sobre el dolor de espalda:
http://www.rheumatology.org/public/factsheets/
backpain_new.asp? AUD = pat
Guía de práctica clínica europea en el tratamiento del dolor lumbar, in-
INCLUYENDO la población pediátrica:
http://medinfo.co.uk/conditions/lowbackpain/html Instituto para la Mejora de los sistemas
clínicos, directriz LBP: http://www.icsi.org/knowledge/detail.ask?catID=29&itemID=149
InteliHealth la última página del dolor:
http://www.intelihelth.com?IH/ihtIH/WSAUSOOO/331/9519.html folletos de educación
del paciente:
 DOLOR LUMBAR / 261

http://familydoctor.org EE.UU. Preventive Services Task Force:

Referencia rápida para la Agencia para el Cuidado de la Salud y la Re- http://preventiveservices.ahrq.gov

Búsqueda (1994) guía de práctica: EE.UU. Preventivo comunicado recomendación Servicios Grupo de Trabajo sobre

http://www.chilrobase.org/07Strategy/AHCPR/ahcprclinician.html Terapéutico Grupo de LBP, junio de 2005:

Evaluación, guías de prescripción para el dolor lumbar: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?

http://www.ciap.health.nsw.gov.au/nswtag/publications/guildelines/ doc_id = 4772 y NBR + 003451 y cadena + bajo + Y + back + Y + DOLOR
LowBackPain4 = 12 = 02.pdf
 Dolor de cuello
Garry WK Ho, MD, y Thomas M. Howard, MD
Consideraciones Generales
El dolor de cuello es un problema clínico común experimentado en algún
momento de la vida en casi dos tercios de las personas. Además de ser un
problema común, dolor de cuello es bastante incapacitante, en algunos países,
que representan casi la misma cantidad de discapacidad dolor de espalda tan
bajo. El impacto económico de las lesiones cervicales solamente se estima en
casi $ 4 mil millones.
El dolor de cuello también es bastante similar al dolor de espalda baja en
que la etiología es poco conocida y los diagnósticos clínicos son bastante
vagos. A diferencia de dolor de espalda baja, sin embargo, que ha sido objeto
de numerosas guías de práctica clínica, dolor de cuello ha recibido estudio
limitado. Los pocos estudios controlados aleatorios consistencia falta
disponible en el diseño del estudio. Una revisión de la National Guidelines
Clearinghouse (http://www.ngc.gov) demuestra cuatro líneas directrices
publicadas sobre el dolor de cuello, perteneciente a la utilización de las facetas
neurot- nomía, las imágenes y las intervenciones de rehabilitación
seleccionados en el dolor de cuello. En este capítulo se revisa la
epidemiología y la anatomía del dolor de cuello y proporciona una evaluación
basada en la evidencia de la evaluación, el diagnóstico y manejo de este
trastorno desafiante.
El dolor de cuello es más frecuente en adultos de mediana edad; Sin
embargo, la prevalencia tiende a variar con diferentes las definiciones de dolor
de cuello y con diferentes metodologías de encuestas para el dolor de cuello.
Un estudio, por ejemplo, se encontró que la prevalencia de 1 año en adultos
varió de 16,7% a
75,1% y se levantó con períodos de tiempo más largos. Casi el 85% de dolor
de cuello se puede atribuir al estrés y cepas crónica o lesiones agudas o
repetitivos asociados con una mala postura, la ansiedad, la depresión y los
riesgos laborales o deportivos. La aceleración y deceleración de un latigazo
cervical pueden resultar en esguinces o cepas de estructuras de tejido blando
Cal cervi-, que, a su vez, son causas comunes de dolor de cuello. dolor de
cuello radicular se produce más tarde en la vida, con una incidencia estimada
de 10% entre los de 25 a 29 años de edad, llegando a un 25-40% en los
mayores de 45 años.
dolor de cuello ocupacional es ubicuo y no limita- das a cualquier entorno
de trabajo en particular. Predictores para el dolor de cuello pational ocu-
incluyen poca influencia en la situación de trabajo, factores psicosociales
relacionados con el trabajo, y per- tensión general concebido. Predictores de
dolor de cuello en el trabajo son: permanecer sentado en el trabajo (> 95% de
la
262
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24
jornada de trabajo), especialmente con el cuello hacia delante flexionada 20
grados o más durante más de 70% del tiempo de trabajo.
Ariens GA et al: Son flexión del cuello, rotación del cuello, y sentado en el trabajo
factores de riesgo para el dolor de cuello? Los resultados de un estudio de cohorte
prospectivo. Occup Environ Med 2001; 58: 200. [PMID: 1171934] Ariens GA et al: Alta
cuantitativa solicitudes de empleo y baja compañero de trabajo
el apoyo como factores de riesgo para el dolor de cuello: Resultados de un estudio de
cohorte prospectivo. Spine 2001; 26: 1896. [PMID: 11568702] Fejer R et al: La prevalencia de
dolor de cuello en la población mundial:
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quejas del hombro y el cuello en relación cliente
ciones: factores de riesgo individuales y exposiciones percibidas en el trabajo. La
ergonomía 2001; 44: 355. [PMID: 11291820]
Anatomía funcional
La columna cervical es una columna altamente móvil que SUP- puertos el
de 6 a 8 libras (2.7 a 3.6 kg) de cabeza y fun- ciones como una protección
para la médula espinal cervical. La columna cervical consiste en 7 vértebras,
5 discos intervertebrales, 14 articulaciones facetarias (articulaciones
zygapophyseal o Z-articulaciones), 12 articulaciones de Luschka
(articulaciones uncovertebrales), y 14 músculos anterior, lateral y posterior
pareadas. El tebrae ver- se pueden agrupar en tres grandes grupos: el atlas
(C1), el eje (C2), y los otros (C3-C7). El atlas es una vértebra en forma de
anillo con dos masas laterales, cada uno con las facetas superiores e
inferiores para articular con el occipital y C2 respectivamente, así como una
por- ción anterior del anillo para articularse con la apófisis odontoides (dens)
de C2 . El eje se compone de un cuerpo vertebral grande (la más grande en
la columna cervical) con el de articulación proceso odontoid anterior con C1
y articulaciones de faceta inferior y superior. Este proceso odontoid tiene un
suministro de sangre cariosa pre-, colocándolo un riesgo de falta de unión y
mala unión con fracturas. Las cuentas atlantooccipitales ción articula- para
50% de la flexión y la extensión del rango de movimiento (ROM) del cuello y
las cuentas conjuntas alantoaxial para 50% de la ROM de rotación del
cuello.
Cada una de las vértebras cervicales restante se compone de un cuerpo
anterior con una proyección de anillo posterior de las apófisis transversas y
espinosas que forman la vertebral

Tabla 24-1. motor de la extremidad superior y la inervación sensorial.
Nivel médula Motor Reflejo
C5 Deltoides (abducción del hombro) Bíceps
bíceps
C6 Bíceps (flexión del codo) brachioradialis
extensores de la muñeca
C7 Tríceps (extensión del codo) tríceps
extensión de la muñeca
flexión de los dedos C8
flexores de los dedos Ninguna
Pulgar flexión / oposición
T1 intrínsecos de la mano (dedo abducción / Ninguna
aducción)
foramen de la médula espinal. Los más destacados procesos nous SPI-que
se pueden palpar son C2 y C7 (ver- prominens tebral). Las apófisis
espinosas y transversas son el origen y la inserción de los múltiples
ligamentos y músculos interespinosos y intervertebrales. Entre cada cuerpo
vertebral son discos intervertebrales, cada uno compuesto de un centro
gelatinoso (núcleo pulposo) con una, de varias capas circundante (similar a
la piel de cebolla) anillo fibroso más dura. Cada cuerpo vertebral de C3 a C7
se articula con los otros a través de un labio ósea (uncus) fuera de los
márgenes laterales llaman las articulaciones de Luschka. Estos no son
verdaderos considera- da las diartrosis (porque no tienen membrana
sinovial); Sin embargo, pueden desarrollar espolones degenerativas, lo que
limita el movimiento. Las articulaciones facetarias son parte del proceso
transversal y están emparejados superior y de inferior calidad orly. Las
carillas articulares tienen cartílago articular y un sin- ovium que pueden estar
implicados en procesos degenerativos y Matory infla-. Entre los
interespinosos y intervertebrales múltiples ligamentos, los más importantes
son el anterior y los ligamentos longitudinal posterior a lo largo de los
cuerpos Bral verte-, el ligamento nucal a lo largo de la apófisis espinosa, y el
ligamento amarillo a lo largo de las superficies anteriores de las láminas. Los
más débiles posterior longitudinalmente ligamentos nales ayudar a
estabilizar los discos intervertebrales Poste- riorly y con frecuencia se dañan
en la hernia de disco. hipertrofia del ligamento amarillo puede contribuir a la
compresión de la raíz nerviosa. Ocho raíces nerviosas cervicales salida
posterolateral a través de la neuroforamina. Dado que hay siete vértebras,
cada raíz cervical emerge a través de una neuroforamen por encima de la
vértebra de su nú- mero (es decir, surge la raíz C6 entre C5 y C6), con C8
que sale entre C7 y T1. El cable cervical da lugar a los nervios que inervan
el cuello, la extremidad superior, y el diafragma. En la evaluación de los
problemas relacionados con
DOLOR DE CUELLO / 263
Sensorial Nervio periférico
hombro lateral Axilar
antebrazo lateral musculocutáneo
Dorsal primer espacio interdigital Radial
Dorsal del dedo medio Mediana
Dedo anular cubital
Dedo pequeño cutáneo antebraquial medial
medial del antebrazo
medial del brazo braquial cutáneo medial
Axila
la columna cervical, el médico debe tener un conocimiento básico
del motor y la inervación sensorial de la extremidad superior (Tabla
24-1).
La musculatura de la columna vertebral cervical incluye flexores,
extensores, flexores laterales, y rotadores. Flexores principales incluyen el
esternocleidomastoideo, escalenos y brals preverte-. Extensores incluyen los
Ciclos posteriores paravertebrales Mus- (esplenio, semiespinoso, capitis) y
trapecio. flexores laterales incluyen la músculos esternocleidomastoideo,
escalenos, y interespinoso (entre los procesos transversales), y los rotadores
incluyen el esternocleidomastoideo y los músculos interespinosos. La
capacidad de la columna cervical para absorber la energía de las lesiones
agudas se relaciona con su curvatura dotic LOR- y la absorción de energía de
los músculos nales paraspi- y discos intervertebrales.
El movimiento combinado de todas las articulaciones anteriores da una
ROM significativa del cuello, permitiendo que la cabeza para escanear el
medio ambiente con los ojos y oídos. ROM normal incluye extensión de 70
grados (Chin recta hasta el techo), la flexión de 60 grados (la barbilla en el
pecho, o dentro de 3 cm de pecho), la flexión lateral de aproximadamente 45
grados (para los oídos con hombro), y la rotación de aproximadamente 80
grados (mirando a derecha e izquierda). El centro de movimiento para la
flexión es C5-C6 y para la extensión, C6-C7; por lo tanto, la degeneración y
lesiones a menudo se produce en estos niveles. ROM se puede reducir por
una lesión a los músculos, vértebras, o discos, o por el proceso degenerativo
que causa la espondilosis.
Prevención
Las estrategias de prevención para grupos de alto riesgo se han empleado
tanto para el dolor de cuello y espalda baja. Una reciente revisión de 27
investigaciones sobre los esfuerzos, ejercicios, la ergonomía y la modificación
de factores de riesgo educativo
264 / CAPÍTULO 24
encontrado pruebas suficientes sólo para fortalecer cises cio como
estrategia de prevención eficaz.
Linton SJ, van Tulder MW: Las intervenciones de prevención para la espalda y
problemas de dolor de cuello. Spine 2001; 26: 778. [PMID: 11295900]
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
El mecanismo de la lesión de la columna cervical, como la de otras lesiones
se pueden clasificar de varias maneras: lesiones agudas, incluyendo una
caída, un golpe en la cabeza, o la lesión de latigazo cervical o lesiones
crónicas-repetitivo asociado a las actividades recreativas o laborales. Otros
sifications cla- pueden incluir la dirección de la tensión o fuerza la generación
de una lesión: la flexión, la tensión de extensión-hiperextensión, carga axial,
flexión lateral o rotación. A los 30 grados de flexión hacia delante, la columna
cervical es recto y más vulnerables a las lesiones de tipo carga axial. La
mayoría del dolor de cuello crónico se asocia con una mala postura, ETY anxi-
o la depresión, la tensión del cuello, o en el trabajo y las lesiones relacionadas
con el deporte.
En la evaluación de los problemas de la columna cervical el primer paso
más importante es obtener una his- toria a fondo, determinar el mecanismo
de la lesión. En muchos casos, el mecanismo de la lesión puede identificar la
lesión o guiar el examen físico. El examinador debe identificar cualquier
historia de lesiones o problemas anteriores con la columna cervical (por
ejemplo, una historia de gery antes disco sur- o artritis degenerativa).
síntomas radiculares o radiantes en la extremidad superior deben ser
identificados. Esto incluye dolor irradiado, debilidad motora, o Thesias pares-
de las extremidades superiores o inferiores. Además, el examinador debe
preguntar acerca de cualquier síntoma relacionado con la patología de la
neurona motora superior. Esto incluye la disfunción intestinal o de la vejiga o
trastorno de la marcha.
Información adicional recopilada debe incluir la duración y el curso de
los síntomas, agravantes y alle- movimientos o actividades viating, y los
tratamientos anteriores intentos iniciados por los pacientes como tales o
por otros proveedores. enfermedades concomitantes como
espondiloartropatías inflamatorias, enfermedad cardiaca, o problemas
gastrointestinales.Los deben ser identificados, así como una historia de
tabaco o el abuso del alcohol. actividades y necesidades ocupacionales y
recreativas actuales deben ser identi- ficados, ya que pueden contribuir a
la pro- blema subyacente e identificar el punto final deseado para la
recuperación y volver a la actividad.
ANTES DE CRISTO ERVICAL S PINO mi XAMEN
La columna cervical se examina de manera organizada y sis- mático que
incluye una exposición adecuada del cuello, espalda superior y hombros para
la observación; palpación de ósea y los tejidos blandos; evaluación de ROM;
una prueba de Spurling para la irritación de la raíz nerviosa; evaluación de
Lhermitte señal para
radiculopatía cervical; motor de la extremidad superior y el examen sory
sen-; y la evaluación de los síntomas motores superior neu- ron.
1. observación- Observación debe comenzar cuando el paciente entra en la
sala de examen, en busca de la presencia o ausencia de movimiento del fluido
normal del cuello y el brazo oscilante con la marcha. Después de la
exposición, el examinador puede tomar nota de la postura (muchos pacientes
tienen una pobre cabeza hacia adelante con la postura redondeada-hombro
que contribuye a la tensión muscular cervical crónica), posición de los
hombros (en busca de elevación desde el espasmo muscular), y la evidencia
de la atrofia. El examinador también debe observar por inclinación de la
cabeza o rotación.
2. Palpation- La palpación de las principales prominencias óseas y los tejidos
blandos se debe realizar. Las apófisis espinosas y las articulaciones facetarias
(alrededor de 1 cm lateral y de profundidad a la apófisis espinosa) deben
palparse suavemente, tomando nota de dolor. (Advertencia: Si la presión
suficiente se aplica a la apófisis espinosa, el dolor se puede producir en
prácticamente cualquier paciente.) La palpación de los músculos tebral
prevertebral y paraver- debe realizarse, señalando dad hypertonic-, dolor, o la
presencia de oferta o gatillo puntos. Los sitios comunes para los puntos de
activación incluyen el elevador de la escápula (fuera del margen superior,
medial de la ULA scap-), trapecio superior, romboides, y paraespinales
superiores cerca de la inserción en el occipucio.
3. Rango de Movimiento que ROM activo debe ser probado en primer lugar
con el uso juicioso de movimiento pasivo como mits dolor per-. El movimiento
debe ser probado en los seis direc- ciones principales: la flexión hacia delante,
extensión, flexión lateral izquierda y derecha y la izquierda y giro a la derecha.
ROM se puede grabar en grados desde la posición erecta (neutro) o como un
porcentaje de la norma prevista de la barbilla en el pecho, la barbilla a cielo,
oído a cada hombro, y la rotación de cada hombro.
4. Spurling Test- Esta prueba evalúa la evidencia de irritación de la raíz
del nervio, lo que puede estar relacionado con spondy- compresión
lótica, compresión discogénico, o el Stinger o síndrome Quemador (una
lesión de compresión o estiramiento comúnmente visto en el fútbol). Para
realizar la prueba Spurling, el médico extiende, curvas laterales, y gira
parcialmente la cabeza del paciente hacia el lado se está probando. Una
carga axial se aplica entonces suavemente a la parte superior de la
cabeza. Una prueba positiva se indica por la radiación del dolor, por lo
general en el hombro posterior o el brazo en el lado ipsilateral. Aunque
generalmente se considera para ser una prueba fiable de irritación de la
raíz, un estudio de pacientes tanto nor- mal y sintomáticos, confirmado
por electromiografía (EMG), que se encuentra una sensibilidad del 30% y
una especificidad del 93% para la prueba de Spurling. Por lo tanto, no es
una prueba de detección definitiva,
5. La muestra de Lhermitte El signo de Lhermitte también se puede utilizar
para probar la radiculopatía cervical. flexión hacia delante
 DOLOR DE CUELLO / 265

C5: Bloqueador C6: Mendigo

Brazo de flexión de la extensión de flexión de la
abducción del codo muñeca del codo

C7: Kisser C8: Grabber

Extensión de la muñeca flexión de los dedos
extensión flexión de los
dedos del codo

La Figura 24-1. Evaluación de motor de la extremidad

T1: Spock
superior. abducción de los dedos

del cuello que provoca parestesias en la columna vertebral o las extremidades lleva a cabo mediante la búsqueda de una señal de Hoffman: Con la tercera
sugiere radiculopatía cervical, sis spondylo-, mielopatía, o la esclerosis articulación interfalángica proximal inmovilizado, el paciente extiende la tercera
múltiple. distracción cervical manual puede reducir los síntomas del cuello y articulación interfalángica distal con una flexión-movimiento rápido; un reflejo
las extremidades en la radiculopatía cervical. de flexión anormal en el pulgar o los otros dedos es una prueba positiva.

6. superior del motor extremidad examination- Esta nación exami- incluye Las pruebas para el síndrome de salida torácica puede ser plished

prueba muscular y reflejos tendinosos profundos (DTR; véase la Tabla 24-1). acompa- con la prueba de Adson y prueba Roo. En la prueba de Adson, el

Una tecla de acceso rápido para mantener los resultados de motor de las cuello del paciente se extiende, con la cabeza girada hacia el lado afectado y

extremidades superiores en orden es bloqueador, mendigo, besador, grabber, los pulmones en la inspiración profunda, mientras que el examinador palpa el

spock ( Figura 24-1). Al asumir estas posiciones, el examinador puede recordar pulso radial ipsilateral. Disminución de la amplitud del pulso radial es una

ción de las raíces cervicales motor inervación de la extremidad superior. El prueba positiva. La prueba Roo (también llamado ele- vada brazo prueba de

examinador puede comprobar rápidamente la abducción del brazo (el bloqueo esfuerzo) se lleva a cabo con los brazos tanto la del paciente (hombros) en una

de posi- ción) para la función del deltoides, entonces resistido la flexión y posición de abducción y rotación externa (90 grados cada uno), y el codo en

extensión del codo (bíceps y tríceps), extensión de la muñeca y flexión, agarre, flexión de 90 grados. Después, el paciente abre y cierra ambas manos durante

y abducción de los dedos (dedos extendido). DTR deben comprobarse para el 3 minutos. Incapacidad para continuar esta maniobra durante 3 minutos

bíceps (C5), tríceps (C7), y radial brachio- (C6). Las pruebas sensoriales debido a la reproducción de los síntomas sugiere área afectada

debería centrarse en los tomos derma- para las raíces cervicales, con el foco cuidadosamente síndrome de salida Racic. Razonablemente bajas tasas de

en la del- lateral área toid (C5), dorsal primer espacio web (C6), dorsal dedo falsos positivos hacen la prueba de la prueba Roo preferido.

medio (C7), dedo pequeño (C8), e interior brazo (T1). las pruebas de la
extremidad superior de los resultados de la neurona motora superior se puede
7. Alta síntomas-motoneurona Dad menor prueba extremista de los
resultados de las neuronas motoras superiores debe ser
266 / CAPÍTULO 24
realizada, con inclusión DTR (en busca de hiperreflexia), la evaluación de
clonus en el tobillo, y ensayos para determinar el reflejo de Babinski. El reflejo
de Babinski puede ser provocada por acariciar firmemente la suela (superficie
plantar) del pie. El reflejo está presente si los grandes dorsiflexión del dedo del
pie y los otros dedos se abren en abanico (secuestran). Esto es normal en los
niños más pequeños, pero es anormal después de la edad de 2 años. Si el
examinador no ha preguntado acerca de la función intestinal y de la vejiga, se
puede hacer en este momento.
C. L aboratory F ONCLUSIONES
En los pacientes cuya debilidad de las extremidades superiores no se improv-
ing con la terapia, la electromiografía (EMG) debe ser considerado. EMG es
útil para evaluar los trastornos neurológicos de las extremidades superiores y
ayuda a distinguir entre le- siones periféricos (incluyendo plexo braquial) y las
raíces nerviosas. EMG también distingue entre procesos denervantes o
recuperación estable y activa. EMG puede no ser diagnóstica hasta 3-4
semanas después de una lesión aguda del nervio, por lo que este estudio no
debería ser ordenado en la fase aguda. En ge- neral, sin embargo, EMG
seguimiento en pacientes con lesiones de latigazo cervical puede no aportar
información útil a los hallazgos clínicos y de imagen.
Otros estudios de laboratorio, incluyendo recuento sanguíneo completo,
velocidad de sedimentación, factor reumatoide, y ERS oth-, deben reservarse
para la evaluación de thropathies spondyloar- y juegan un papel muy pequeño
en la evaluación de la mayor parte del dolor de cuello.
D. I maging S STUDIOS
estudios de imagen potenciales de la columna cervical pueden incluir
radiografías simples, imágenes por resonancia magnética (MRI), tomografía
computarizada (CT), exploración del hueso, y mielografía. gammagrafía ósea
no contri- significativamente UTE para la evaluación del dolor de cuello en la
configuración de agudos o crónicos. Las radiografías simples incluyen el
básico serie de tres vistas (anteroposterior, la boca lateral, abierto), oblicuo, y
vistas laterales de flexión-extensión. Recomendaciones sobre el uso de los
estudios de imagen en la evaluación del dolor de cuello se pueden dividir en
recomendaciones para aguda (traumática) o dolor de cuello crónico.
En la situación trauma agudo el de tres vista gráfica radio- es el
estudio básico de elección. En un estudio de 34.000 pacientes con trauma
cerrado, el de tres vista radiografía fue anormal y de diagnóstico en 498 de
818 pacientes, nondi- agnóstico en 320, y no pudo observar anormalidad
en 23. CT o vistas laterales de flexión y extensión se puede utilizar para
más evaluar las radiografías no diagnósticas o casos de alta sospecha
clínica de lesión.
fracturas cervicales pueden ser descartados de forma clínica si
el paciente no se queja de dolor en el cuello cuando se le preguntó;
no tiene una historia de pérdida del conocimiento; no tiene el
cambio del estado mental de un trauma, drogas o alcohol; no tiene
síntomas atribuibles al cuello (parálisis o sensorial cambio-
presente o resuelta); y no tiene otras lesiones dolorosas que
distraen.
El American College of Radiology (ACR) publicó los criterios de
adecuación ACR para la obtención de imágenes de un traumatismo de la
columna cervical se sospecha vienen sus- en 1995 y actualiza los criterios en
1999, y nuevamente en 2002 (http://acr.org). Se concluyó que las imágenes de
cuello uterino no es necesario en pacientes que están alerta; asintomática; sin
ternura cervical, hallazgos neurológicos, o lesión de distracción; con o sin un
collarín cervical; y con o sin antecedentes de inconsciencia. Aquellos con Ness
tierna cervical debe tener, como mínimo, el básico serie de tres vistas. En
ciertos casos, una tomografía computarizada de la columna vertebral cervical
se puede realizar junto con una exploración de la cabeza, mientras que el
paciente está todavía en la suite CT, si el paciente ya se determinó a necesitar
TC de la cabeza. Los pacientes con parestesias en las extremidades
superiores o inferiores (u otros hallazgos neurológicos) también deben tener
una tomografía computarizada de la columna cervical; Resonancia magnética
de la columna cervical puede ser conveniente examinar en función de los
resultados de la TC. Los pacientes con fracturas de fémur deben ser
evaluados para formación de imágenes (por ejemplo, serie de tres vistas),
como se discutió previamente. Los que están scious descontrolada en el
momento de la evaluación o se encuentran en un estado alterado los
hombres-tal (debido al alcohol o drogas) deben recibir tanto la serie de tres
vistas y una tomografía computarizada de la columna cervical. Los pacientes
con dolor en el cuello y los hallazgos clínicos sugestivos de lesión
ligamentosa, con los hallazgos radiológicos y TC normales, pueden ser
considerados para resonancia magnética de la columna vertebral y de
flexión-extensión radiografías cervicales. Los pacientes con fracturas de fémur
deben ser evaluados para formación de imágenes (por ejemplo, serie de tres
vistas), como se discutió previamente. Los que están scious descontrolada en el momento d
Los criterios de adecuación ACR para la obtención de imágenes de dolor
de cuello crónico se publicaron en 1998 y actualizado en 2005. Se concluyó
que no existen directrices existentes para la evaluación del paciente con dolor
de cuello crónico. El estudio de imagen inicial debe ser la serie de tres vistas.
Los hallazgos más comunes incluyen una pérdida de lordosis (columna
cervical recta) o espacio de disco estrechamiento con cambios degenerativos
en los niveles C5-C6 y C4-C5. Oblicua y vistas de flexión-extensión deben
ordenarse según el criterio del médico a cargo. Cuando los pacientes tienen
dolor de cuello crónico después de hiperextensión o flexión de la lesión con
Las radiografías normales y dolor persistente o evidencia de lesión
neurológica, vistas laterales de flexión-extensión deben ser consi- Ered para
descartar inestabilidad. Los hallazgos anormales incluyen más de 3. 5 mm de
desplazamiento horizontal o más de 11 grados de diferencia de rotación a la
de las vértebras adyacentes en reposo o de flexión-extensión radiografías
laterales. radiografías oblicuas pueden ser útiles para buscar la invasión ósea
de la neuroforamina en la evaluación del dolor en el cuello radicular. La RM se
debe realizar en todos los pacientes que tienen dolor crónico del cuello con
signos o síntomas neurológicos, o ambos. Si existe una contraindicación para
la resonancia magnética (es decir, marcapasos, dad nonavailabil-,
claustrofobia, o interferir de hardware en el cuello), se recomienda mielografía
por TC. La RM se debe realizar en todos los pacientes que tienen dolor
crónico del cuello con signos o síntomas neurológicos, o ambos. Si existe una
contraindicación para la resonancia magnética (es decir, marcapasos, dad
nonavailabil-, claustrofobia, o interferir de hardware en el cuello), se
recomienda mielografía por TC. La RM se debe realizar en todos los pacientes
que tienen dolor crónico del cuello con signos o síntomas neurológicos, o ambos. Si existe u
 DOLOR DE CUELLO / 267

American College of Radiology (ACR), músculo-Panel de Expertos sobre colocar y puede ser atado a un litigio en los de tipo latigazo cervical le- siones.
Imagen del esqueleto: Dolor de cuello crónico en los Criterios ACR adecuación. ACR,
Especialidad de consulta más allá de la terapia física rara vez es necesaria.
2005: 1-7.

American College of Radiology (ACR), músculo-Panel de Expertos sobre

Imaging esquelético. Se sospecha que la columna cervical Trauma en la adecua-
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Diagnóstico diferencial
Véase la Tabla 24-2.
Tratamiento
múltiples opciones de tratamiento están disponibles para el paciente y el
médico, aunque existe un apoyo basado en evidencia limitada de la eficacia de
la mayoría de las opciones de tratamiento utilizados para este tipo de
pacientes. El tratamiento precoz se centra en la correcta evaluación inicial, el
uso de un exceso de analgésicos de venta libre, pronto retorno al movimiento,
y el uso juicioso de medidas físicas. punción acu- y terapia manual pueden
ayudar a reducir el dolor después de una lesión temprana o presentación.
dolor de cuello crónico puede estar relacionado con factores psicosociales en
el hogar y en la obra-
R. NITIAL do SON
El tratamiento inicial debe incluir la evitación de factores ING aggravat- en el
trabajo o con las actividades recreativas, así como el manejo del dolor,
reconociendo que la mayoría del dolor es auto-ing LIMIT-. Tras la gestión debe
centrarse en pronto retorno al movimiento, fortalecimiento isométrico, y la
modificación de los factores agravantes ocupacionales o recreativas con
retorno a la actividad (por ejemplo, la observación de una buena ergonomía).
El reposo absoluto debe limitarse a un período muy corto de tiempo
(es decir, 1-2 días). Esto incluye el uso de collarines cervicales. el
movimiento temprano debería fomentarse tan pronto como dolor severo
permite. La movilización temprana después de la lesión de tipo latigazo
cervical se asocia con un mejor alivio del dolor y de retorno de
movimiento. Los pacientes deben centrarse en la postura correcta
(cuello centrado y hacia atrás sobre los hombros) y el movimiento suave
del cuello en los seis principales movimientos mencionados
anteriormente bajo la prueba de ROM. Cada posición se debe mantener
durante 15-20 segundos. Facilitación neuromuscular se puede emplear
en un programa estructurado con la terapia física o en un programa de
casa con el objetivo de mejorar el movimiento. Esto se hace por tener
los pacientes se mueven la cabeza en una dirección hasta el punto de
dolor. Siguiente,

Tabla 24-2. El diagnóstico diferencial del dolor de cuello.

no inflamatoria Inflamatorio Las causas

Lesión aguda Enfermedad Enfermedad infecciosas Neoplasma Dolor referido

esguince cervical, osteoarthri- cervical Artritis Reumatoide Meningitis Primario Temporomandibu-

cepa, espasmo, el tis (espondilosis) Spondyloarthropa- Osteomielitis mieloma lar conjunta
latigazo cervical dolor de cuello discogénica Thies discitis infecciosa tumor Cord Cardíaco

tendinitis de cuello de útero espinal cervical reumatoide juvenil metastásico Diafragmático

Las fracturas de estenosis artritis irritacion

inestabilidad cervical mielopatía cervical Espondilitis anquilosante Gastrointestinal

Cuerpo vertebral Dolor miofascial Úlcera gástrica

de lágrima fibromialgia vesícula biliar

Ráfaga Distrofia simpática refleja / Páncreas

Oportunidad síndrome de dolor sin- salida torácica

Proceso espinoso de regional complejo drome
compresión trastornos del hombro

Transverso Las migrañas (o variabilidad Plexo braquial

proceso hormigas) lesiones

Faceta tortícolis lesión del nervio periférico

Odontoides (C2) de

Hangman (C2)

Jefferson (C1) Stinger

o el quemador
268 / CAPÍTULO 24
músculo largo de toda la maniobra. Entonces intentan mover más en la
dirección original, por lo general con la mejora de movimiento. Esto
debe hacerse en las seis direcciones principales.
B. P AIN METRO GESTIÓN
El manejo del dolor puede tomar la forma de hielo, medicamentos o terapias
físicas. La aplicación de hielo (15 minutos cada 2 horas) es eficaz para el
dolor agudo después de la lesión o para el dolor post-actividad durante el
proceso de recuperación. Los medicamentos utilizados en el tratamiento del
dolor de cuello agudo y crónico incluyen salicilatos (aspirina, 500 mg cuatro
veces al día, o salate sal-, 500 mg tres veces al día), los medicamentos
Matory anti-infla- no esteroideos (AINE; ibuprofeno, 600 mg cuatro veces
diarias o 800 mg tres veces al día; naproxeno, 500 mg dos veces al día;
indometacina, 25-50 mg tres veces al día; leva piroxi-, 20 mg / d; o la
ciclooxigenasa-2 inhibidores, por ejemplo, coxib cele-, 200 mg / d ),
acetaminofeno (500-1000 mg cuatro veces al día), relajantes musculares
(diazepam, 5 mg tres veces al día; metocarbamol, 1000-1500 mg cuatro
veces al día; y ciclobenzaprina, 10 mg tres veces al día), medicamentos
narcóticos (acetaminofeno con codeína, acetaminofeno con oxicodona,
acetaminofeno con hidrocodona, meperidina), y corticosteroides. Para los
síntomas radiculares agudas, un curso corto de corticosteroides puede ser
Ered conside- (prednisona, 40-60 mg / día durante 5-7 días) para reducir la
inflamación asociada con una hernia del núcleo pulpo- SUS. Aunque no hay
literatura para apoyar el uso de hielo o sistémicos esteroides, la evidencia
anecdótica sugiere que pueden ser útiles en la fase aguda.
Para el dolor que se está convirtiendo en más crónica (por
ejemplo,> 30 días), antidepresivos tricíclicos (TCAs; nortriptilina, 25-
50 mg, o amitriptilina, 10-50 mg) o seroto- selectiva nin inhibidores
de la recaptación (ISRS; fluoxetina, 10-60 mg, o sertralina, 25-100
mg al acostarse) se pueden usar por la noche para la gestión y el
manejo de trastornos del sueño que a menudo acompaña el dolor
crónico de cualquier fuente de dolor crónico. Los efectos
secundarios de los antidepresivos tricíclicos incluyen somnolencia
excesiva, sequedad de boca, retención urinaria y problemas
potenciales con- ducción cardíacos. Los efectos secundarios de los
ISRS incluyen nia insom-, somnolencia, sequedad de boca,
náuseas, dolor de cabeza, y la anorexia. La combinación de ISRS y
ATC puede resultar en aumento de los niveles séricos de la TCA y
la toxicidad.
C. P ÍSICA METRO MODALIDADES
modalidades físicas múltiples están disponibles para el tratamiento
del dolor y mejorar el movimiento, aunque hay poca evidencia
clínica de su eficacia y estudios controlados no aleatorios bien
diseñados que apoyan su uso en el tratamiento del dolor de cuello
agudo o crónico. Estas modalidades incluyen la aplicación de calor,
ultrasonido, tracción cervical, acupuntura y eléctrica
estimulación (incluyendo estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
[TENS]). tracción cervical puede ser eficaz para el alivio del espasmo o
en la gestión de dolor radicular de un núcleo pulposo herniado o
espondilosis. La tracción puede ser realizado en un entorno controlado
en terapia física o con el uso de unidades de tracción para el hogar.
sesiones típicas de terapia física son 2-3 días por semana durante 30
minutos por sesión. Un hogar típico cervi- cal de tracción régimen
comenzaría a las 10 libras de tracción longitu- tudinal y se valora por 5
libras cada 1-2 días hasta que se alcance la meta de 20-30 libras. Inicio
tracción se utiliza en una base diaria o cada dos días. El calor,
ultrasonido y estimulación eléctrica pueden ser nece activa el manejo del
dolor local, permitiendo a principios regresar a su movimiento normal.
D. Un CUPUNCTURE
La acupuntura ha demostrado ser eficaz en el trata- miento del dolor agudo,
aunque su eficacia más allá de cinco tratamientos es limitado. Un programa en
el hogar de pre- sión isquémica (acupresión) con ejercicios de estiramiento
también se ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del dolor miofascial
cuello.
E. M ANUAL T ERAPIA
La terapia manual (osteopática y ción manipula- quiropráctica) se utiliza
comúnmente en el tratamiento de cuello crónico y dolor de espalda inferior,
aunque hay (tres estudios no aleatorizados controlados) limitados evi- dencia
SOPORTE ing su uso. Un estudio sobre el uso de la terapia manual en el
tratamiento de dolor de cuello y espalda baja mostró una mejoría promedio de
53,8% en el dolor agudo y 48,4% en el dolor crónico con 12 tratamientos
durante un período de 4 semanas de tiempo. Un informe reciente caso de un
paciente con el cuello persistente y dolor en el brazo tras cirugía de disco
cervical con resolu- ción después de un programa de terapia de rehabilitación
y ejercicios manuales adicionales apoya el uso de la terapia manual en el
manejo de tanto dolor cervical miofascial y radicular.
F. SOMETRIC mi JERCICIO
A medida que los pacientes se recuperan, un programa de fortalecimiento
debe ser instituido. ejercicios isométricos simples que se centran en la flexión
resistido hacia adelante, la extensión y la derecha y la flexión lateral izquierda
mejorarán el dolor y la fuerza, buyendo contri- a la recuperación y resistencia a
largo plazo a una lesión mayor.
G. R EFERRAL
remisión especiales puede ser considerado en múltiples puntos en el proceso
de recuperación para ayudar en el diagnóstico o el tratamiento de dolor de
cuello agudo o crónico. La terapia física puede ser usado al principio del
proceso para incorporar modalidades físicas e iniciar un programa de
fortalecimiento. Sin embargo, la evidencia SUP- portar el uso de electroterapia
en los trastornos del cuello es ing Lack-, limitada, o en conflicto. consultas
típicas implican dos a tres sesiones por semana durante 4-6 semanas, con
seguimiento

hasta la evaluación por parte del proveedor primario. Medicina Física y
Rehabilitación (PM & R) participación puede ser consi- Ered para la co-gestión
del dolor crónico de cualquier fuente y obtener EMG. La entrada de un
neurólogo puede ser examinada de con- obtener EMGs o para la consulta en
pacientes con enfermedades neurológicas confusas. Neurocirugía o cirugía
ortopédica-espinal deben considerarse para pacientes que requieren
tratamiento quirúrgico. La derivación precoz se debe considerar para la
debilidad muscular severa, fracturas y confianza evi- de mielopatía (signos
largo de la pista). Las tasas de éxito de la cirugía se han notificado a ser tan
alta como 80-90% para el dolor radicular y 60-70% para la mielopatía. Hay
pruebas de sig- insig- para comparar el tratamiento conservador con el
tratamiento quirúrgico de los pacientes con dolor de cuello y radiculopatía.
Referencia para el tratamiento del dolor crónico se debe considerar para los
pacientes que tienen dolor crónico ing radiat- después de 9-12 semanas de
tratamiento conservador. Referencia para la anestesia o para una clínica del
dolor debe ser Ered conside- para cogestión de los pacientes con dolor crónico
o la consideración de epidural de esteroides (ESI) o inyecciones de faceta.
Dos estudios controlados aleatorios proporcionados limitada evi- dencia para
apoyar el uso de ESI en el dolor de cuello crónico. Las inyecciones
intramusculares de la lidocaína, similar a los utilizados en las inyecciones de
puntos gatillo, puede ser eficaz en pacientes con dolor de cuello mecánica
crónica. Se han encontrado las inyecciones intramusculares de toxina
botulínica tipo A no ser más eficaz que la solución salina. Referencia para la
anestesia o para una clínica del dolor debe ser Ered conside- para cogestión
de los pacientes con dolor crónico o la consideración de epidural de esteroides
(ESI) o inyecciones de faceta. Dos estudios controlados aleatorios
proporcionados limitada evi- dencia para apoyar el uso de ESI en el dolor de cuello crónico. Lasa inyecciones
exposición
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Pronóstico
El dolor de cuello generalmente se resuelve en días o semanas, pero al igual
que el dolor de espalda baja puede llegar a ser recurrente. La incidencia de
dolor crónico de cuello es de aproximadamente 10% y aproximadamente el 5% de PEO
DOLOR DE CUELLO / 269
PLE experimentará una discapacidad grave. Los pacientes que expe-
síntomas Rience durante al menos 6 meses tienen un por ciento de
probabilidad inferior al 50% de recuperación incluso con tratamiento intensivo.
Predictores de dolor de cuello crónico incluyen una historia previa de dolor de
cuello o lesión, el sexo femenino, número de hijos, la mala salud
autopercibida, mal estado de cal psicológicamente (por ejemplo,
preocupaciones excesivas sobre los síntomas, las expectativas poco realistas
de tratamiento, y las preocupaciones psicosociales) , y la historia de dolor de
espalda baja.
Hasta el 40% de los pacientes con lesiones cervicales reportar síntomas
de hasta 15 años después de la lesión. Estos pacientes tienen un riesgo tres
veces mayor de dolor de cuello en los próximos 7 años. Un estudio sueco
demostró que el 55% de un grupo expuesto y el 29% de un grupo de control
tenían síntomas residuales hasta 17 años después de la lesión. Los signos
iniciales y síntomas que son predictivos de recuperación más lenta de tipo
latigazo le- siones incluyen el modo de colisión del vehículo de motor, edad
mayor de 60 años, el sexo femenino, dolor de cuello a la palpación, dolor
muscular, dolor de cabeza, y dolor o entumecimiento irradia a la los brazos, las
manos o los hombros. Alta intensidad del dolor inicial es un importante
predictor de recuperación funcional retrasado. La única y mejor estimación de
desventaja a causa de la lesión de latigazo fue retorno de ROM cervical
normal.
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Sitios web
sitios útiles para la educación del paciente sobre temas como la rehabilitación en casa
ción, la corrección de los factores de riesgo ocupacionales y posturales:
http://www.nismat.org/orthocor/programs/neck/neckex.html
http://www.nismat.org/ptcor/neck http://familydoctor.org/ x2557.xml
 Evaluación de las protuberancias de seno
Jo Ann Rosenfeld, MD
Consideraciones Generales
descubrimiento de una mujer de un bulto en el pecho siempre trae el espectro
de cáncer de mama, desfiguración, y la muerte, aun cuando se considera
benigna. El médico que se encuentra un bulto o que ayuda a una mujer que ha
descubierto un bulto debe darse cuenta de que un diagnóstico rápido y preciso
y un tratamiento adecuado son esenciales. Por esta razón, los llamados ción
clínica de evaluación que comprende el triple examina-, proyección de imagen,
y ahora patología es el método estándar para todos los bultos en el pecho.
Hay muchas causas de tumores de mama, muchos de ellos normal o
benigno (Tabla 25-1). La mayoría de los pedidos dis- benignos están
relacionados con los procesos normales de la vida reproductiva de la mujer (es
decir, los ciclos hormonales y el embarazo). Los quistes son la masa más
común encontrado en los pacientes en una clínica de mama.
El número de bultos que se encuentran y el riesgo de que el tumor es
correlatos malignas con la edad del paciente. El porcentaje de éstas que son
cancerosos aumenta con la edad de menos de 1% de todos los tumores de
seno en las mujeres menores de 30 años de edad y el 70% de los tumores de
mama en las mujeres mayores de 70 años (Figura 25-1). En las mujeres
menores de 20 años, el cáncer es brotes y fibroadenomas de mama poco
comunes y premenárquicas son mucho más comunes. Localizadas masas
benignas de mama, quistes y fibroadenomas son las causas más habituales
que de bultos en los senos en las mujeres menores de 50 años. En mujeres de
30-35 años, el cáncer sigue siendo poco común, a una tasa de 25 por cada
100.000 mujeres. A la inversa, un nuevo bulto en la mama en una mujer
posmenopáusica es muy preocupante. Durante el embarazo, la mastitis o
abscesos mamarios son la causa más común de una masa mamaria. También
se encuentran galactoceles.
costillas prominentes o asimétricas; ganglios linfáticos inflamatorias en la
axila; quistes sebáceos, a menudo en las axilas; cicatrices; y los pechos de
accesorios pueden ser causas de tumores de mama en las mujeres a
cualquier edad.
enfermedad fibroquística de la mama, una causa de múltiples o
recurrentes quistes de mama y bultos, se produce en aproximada- mente el
19% de las mujeres. Los quistes por lo general se manifiestan en las mujeres
durante sus 20 y 30 años y aumentan con la edad. Los bultos son
generalmente múltiple y bilateral y causan dolor cíclico, que a menudo se
reduce con el uso de anticonceptivos orales con-. Sin embargo, puede ser sólo
una “protuberancia” en un momento dado. enfermedad fibroquística y sus
síntomas deben disminuir con la menopausia.
270
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25
bultos en los senos pueden ser un hallazgo incidental en una
mamografía o pueden ser descubiertos por la mujer en los exámenes de
mama auto o por el médico en un examen clínico de mama. Los síntomas
asociados pueden haber cambios dolor, secreción, o de la piel.
Hughes LE et al: Trastornos benignos y Enfermedades de la mama: Con-
conceptos y el manejo clínico, 2ª ed. Saunders, 1999.
Filndings clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
La duración y la relación de la masa en tamaño a la menstruación y si
el bulto es sensibles o dolorosas pueden ayudar a determinar la
etiología. Nuevo dolor de pecho es el motivo de consulta para el
cáncer en menos de 6% de las mujeres con cáncer de mama. Figura
25-2 resume la evaluación de los tumores de mama.
Debido bultos o quistes pueden estar relacionados con el ciclo menstrual,
la evaluación de la mujer dos veces: una vez inmediatamente y después de 2
semanas, puede ser aconsejable, especialmente en una mujer joven que está
a punto de su menstruación. Si los síntomas asociados son más preocupantes
o la mujer es en la post menopausia, esperar 2 semanas antes de proceder a
la radio- lógica estudia la patología y puede que no sea razonable.
Aunque las pruebas radiológicas pueden ser definitiva, el examen de
mama ical clin- puede contribuir al diagnóstico y la delimitación de la
causa de un bulto. Ambos senos deben ser examinados en detalle, desde
las axilas de las areolas, visualmente y por palpación.
Cambios en la piel son importantes; hoyuelos, engrosamiento de la piel de
la mama (piel de naranja “piel de naranja”), o inversión del pezón es
preocupante para el cáncer. retracción del pezón es a menudo, pero no
siempre, un signo de cáncer. Dos bultos benignos, la fijación de la piel, o un
absceso crónico pueden causar retracción del pezón o fijación a la piel.
Observando si el bulto es suave, cystlike, duro, o de una empresa y
tomando nota de su tamaño y movilidad (si está unido a la pared del pecho,
otro tejido de pecho, o mover libremente) son importantes. Los
fibroadenomas son generalmente cauchos bery, suave y móvil. Los quistes
pueden ser blandas o duras, dependiendo de la presión de los contenidos, y
se no baja de menos móvil que fibroadenomas. Los abscesos son a menudo
tierna, fluctuante, y cálida, y el sue TIS circundante es a menudo
eritematosa.
 EVALUACIÓN DE bultos en el pecho / 271

Tabla 25-1. Las causas de bultos en el pecho. abscesos, celulitis se sospecha, o cáncer, pero la infor- mación sólo se
suma a los datos.

nodularidad normales C. I maging S STUDIOS

lóbulos de grasa, costillas prominentes, etc.
Inflamatoria La forma principal de la imagen de la mama es con PHY mammogra-. A pesar
Absceso; La necrosis grasa de la controversia actual sobre los beneficios relativos de prevención o
cambios benignos comunes detección de cáncer mediante la detección masiva, todas las mujeres mayores
Los fibroadenomas, los quistes, galactoceles Los de 25 años de edad que tiene un bulto necesita una mamografía, incluso si
tumores benignos una mamografía recientemente se ha hecho. La mamografía es la técnica de
papilomas de conducto, lipomas imagen de primera elección en mujeres de 35 años de edad o más. En las
maligno mujeres menores de 35 años de edad, los senos son por lo general más denso
Carcinoma en el lugar, cánceres primarios o secundarios lesiones y más glandular, el cáncer se produce con menos frecuencia y, por lo tanto, la
cutáneas ecografía se convierte en el principal estudio radiológico.
Los quistes sebáceos, hidroadenitis, malignos o benignos
tumores de la piel

Los datos de Hughes LE, et al: Trastornos benignos y enfermedades de la mama, 2ª ed.
1. Mammography- La mamografía es seguro, fiable, y con frecuencia
Saunders, 1999: 94-121.
suficiente para hacer el diagnóstico de un tumor mamario. lesiones de mama
benignos son generalmente redondeada u ovoide con márgenes lisos. Las
lesiones benignas, tales como quistes o fibroadenomas, pueden mostrar
“halos” de grasa comprimido que sugieren que no ha habido una infiltración.
Agrandamiento de ganglios linfáticos, sensibilidad, o engrosamiento Debe
Los quistes también pueden mostrar bordes de cáscara de huevo-como de
observarse. deben ser observados La presencia y la colocación de otros bultos
calcificaciones mientras que fibroade- nomas menudo muestran calcificaciones
o tejido mamario. Dibujo turas Pic- de la mama con la colocación y
de palomitas de maíz-similares. ciones calcificaciones en las lesiones
dimensionamiento de la protuberancia (s) en el registro médico también es útil.
benignas suelen ser lisa o siguen los conductos.

La mujer cuyo abultamiento no es sentido por el médico debe, no

Mamográficas adicionales específicos y ultrasonografía menudo se
obstante, estar sujeta a la misma evaluación completa.
necesitan para delinear la causa de un bulto en el pecho.

B. L aboratory F ONCLUSIONES 2. Ultrasonography- El ultrasonido se utiliza, a menudo en combinación

con la mamografía, para determinar si el bulto es sólido quística,
No hay pruebas de laboratorio ayudarán a definir el bulto en el pecho. Un
discreta o asociado con otro nodularidad, y para ayudar en la
recuento de glóbulos blancos y otras pruebas puede ser útil si una
localización y la orientación para la aguja y otra biopsia.

aspiration- 3. aguja fina Ción uso de aspiraciones con aguja fina (FNA) se
ha convertido en casi obligatorio en el diag- nóstico de bultos en el pecho.
FNA evaluará la consistencia de una masa, el fluido aspirado, “cura” el
bulto si es un quiste, e incluso proporcionar una muestra para citología, si
es posible. Por lo general, se realiza bajo mamográfica o ultra dirección del
Por ciento

sonido.

Evaluación citológica de un espécimen obtenido con FNA tiene una

precisión de hasta el 99%, con tan pocos como
0,4% de falsos positivos. En pacientes con sonido normal ultra-, el examen
20
50 10
70 0
40 30 físico y los datos citológicos, un FNA negativo tiene un valor predictivo
80 <3060 31-40 41-50 > 51
negativo de casi el 100%. guiada por ultrasonido FNA es más precisa que
La edad de la mujer
la biopsia a mano alzada. Incluso FNA con escasa celularidad puede ser
tranquilizador en presencia de los estudios de imagen normales de mama y
Los fibroadenomas otras
el examen clínico de los senos.
lesiones benignas Quistes

cánceres
Geller BM et al: El uso de la American College of Radiology BI-
RADS que informe sobre la evaluación mamográfica de las mujeres con signos y
síntomas de la enfermedad de pecho. Radiology 2002; 222: 536. [PMID: 11818625]
La Figura 25-1. Los tipos de bultos en el pecho por la edad. ( Los datos de Dixon JM,
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Mansel RE: ABC de las enfermedades de la mama: evaluación de síntomas y

directrices para la remisión. Br Med J 1994; 309: 722). dad de guiada por ultrasonido frente a pulso biopsia con aguja fina de
272 / CAPÍTULO 25

Bulto encontrado por el médico en la

Bulto encontrado por la mujer
CBE

Edad> 35 o la El examen muestra

Edad <35
menopausia absceso

Vuelva a revisar en 2
semanas

Escurrir, el tratamiento con

antibióticos, considere la
mamografía cuando sanado

Nudo sigue presente

Mamografía con o sin

Ultrasonido
ultrasonido

quiste complejo, quiste complejo,

sólido o quiste simple sólido o
indeterminado indeterminado

Aspirar

Si todavía está presente o la

menopausia o la mujer en
cuestión

aspiración con aguja fina

o biopsia otro

La Figura 25-2. Evaluación de bultos en el pecho. CBE, el examen clínico de mama.


cáncer de mama palpable. Breast Cancer Res Treat 2005; 89: 55. [PMID:
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escasa celularidad son clin-
camente útil. Am J Surg 2005; 189: 621. [PMID: 15862508]
Tratamiento
El tratamiento depende del diagnóstico. Si hay incertidumbre después de FNA,
se indica una amplia aguja o biopsia abierta. Los abscesos deben vaciarse;
consulta con un ciru- jano puede ser necesario, especialmente si los abscesos
son grandes, profundas, o los involucrados.
Los abscesos cutáneos, tales como los de los quistes sebáceos y
aquellas en las axilas menudo se pueden drenar en la oficina. Los
antibióticos, orales o parenterales, se indican. Si la mujer no es la
lactancia materna y el drenaje quirúrgico se lleva a cabo, el tejido
extirpado debe ser enviado para su evaluación lógica cito- o la mujer debe
tener otra mamografía después de la cura del absceso para evaluar los
cánceres inflamatorios.
Los médicos cómodos con el procedimiento puede drenar los quistes.
Si el examen, mamografía y ultrasonido muestran el tumor es un quiste,
una aspiración puede ser diagnóstica y terapéutica. Si después de la
anestesia, la aguja tros encon- fluido, y cuando aspirado, el tumor
desaparece, la masa fue sin duda un quiste y una evaluación adicional
puede no ser necesario. El líquido puede ser enviado por citológico
EVALUACIÓN DE bultos en el pecho / 273
estudiar. Los quistes grandes pueden necesitar ser aspirado o drenado
quirúrgicamente. Sin embargo, las mujeres con quistes de mama tienen un
riesgo moderadamente más alto de cáncer de mama.
Terrones definitivamente diagnosticados por mamografía como
fibroadenomas pueden ser vistos o extirpados. Investigaciones recientes
sugieren que para las mujeres más jóvenes observación conservadora puede
ser aceptable psicológicamente y un riesgo razona- ble. Repita la mamografía
en 6 meses puede ser una evaluación adecuada y ningún otro tratamiento es
necesario.
El tratamiento de la enfermedad fibroquística de la mama no ha sido
ampliamente estudiado. adiciones dietéticas y Ance Evitar- de la cafeína, el
chocolate y el alcohol han sido Sugirieron por estudios observacionales sin
pruebas de eficacia en estudios de casos y controles. Los diuréticos no se
han demostrado ser útiles. El uso de anticonceptivos orales de 12- 24 meses
ha dado lugar a una cierta reducción de quistes y dolor. En los casos graves,
el danazol y análogos de la hormona gonadotropina-ing releas- se han
utilizado, pero no están aprobados para su uso en la enfermedad
fibroquística.
Las mujeres cuyos tumores muestran cambios patológicos indicativos de
cáncer o en el lugar cáncer debe ser inmedia- tamente se refiere a un
oncólogo, preferiblemente uno ing specializ- en los cánceres de mama.
Greenberg R et al: La gestión de los fibroadenomas mamarios. J Gen In-
tern Med 1998; 13: 640. [PMID: 9754521] Marchant DJ: Controversias en
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Clin North Am 1998; 7: 285. [PMID: 9537977]
 Problemas respiratorios
William J. Hueston, MD
Las infecciones respiratorias y enfermedades pulmonares crónicas están entre
las razones más comunes que los pacientes consultan a los médicos de
atención primaria. La mayoría de los proble- mas respiratorios encontradas por
los médicos de atención primaria son agudos, con la mayoría que comprende
las infecciones respiratorias, las exacerbaciones de asma, enfermedades
pulmonares obstructivas crónicas, y embolia pulmonar.
■ VÍAS RESPIRATORIAS
SUPERIORES INFECCIONES
COMÚN RESFRÍOS / SUPERIOR
INFECCIONES RESPIRATORIAS
Bases para el diagnóstico
• El dolor de garganta, congestión, fiebre de bajo grado, mialgias leves,
y la fatiga.
• Los síntomas que duran durante 12-14 días.
Consideraciones Generales
A pesar de que los resfriados son leves, tienden a mejorar por sí mismos, y
son de corta duración, que son la principal causa de enfermedad y de
absentismo laboral industrial y la escuela. Cada año, los resfriados
representan 170 millones de días de actividad restringida, 23 millones de días
de ausentismo escolar, y 18 millones de días de ausencia del trabajo.
La mayoría de los resfriados son causados ​por virus. Los rinovirus son el
tipo más común de virus y se encuentran en un poco más de la mitad de todos
los pacientes. Los coronavirus son la segunda causa más común. En casos
raros (0,05% de todos los casos), las bacterias pueden cultivarse a partir de
las personas físicas en los síntomas del resfriado. No está claro si estos teria
BAC- provocan que los, son agentes infecciosos secundarios fríos, o son
simplemente colonizadores. Los patógenos bacterianos que se han
identificado incluyen Chlamydia pneumoniae, hemo-
274
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26
Philus influenzae, Streptococcus pneumoniae, y pneumoniae plasma
Myco-.
Prevención
Los mecanismos de transmisión sugieren que los resfriados se pueden
propagar a través del contacto con superficies inanimadas, pero la transmisión
primaria parece ser a través de contacto cuerpo a cuerpo. Los efectos
beneficiosos de la eliminación de virus de las manos son compatibles con las
observaciones de que las ausencias debidas a los resfriados entre los niños
en los centros de atención de día o de la escuela se han reducido mediante el
uso de toallitas antisépticas durante todo el día.
Los hallazgos clínicos
Resfriados duran generalmente 12-14 días. Contando los pacientes que los
resfriados no duran más de una semana subestima la historia natural real de
una infección de las vías respi- viral sin complicaciones toria y lleva a los
pacientes a creer que los síntomas que persisten más allá de una semana no
son normales. Cuando los síntomas de la congestión persisten más de 2
semanas, debe considerarse la posibilidad de otras causas de la congestión
crónica (Tabla 26-1).
Los síntomas de los resfriados incluyen dolor de garganta, congestión,
fiebre de bajo grado, y mialgias leves y fatiga. En ge- neral, temprano en el
desarrollo de un resfriado la descarga es clara. A medida que se desarrolla
más la inflamación, la descarga adquiere cierta coloración. Una descarga
nasal tintado de color amarillo, verde o marrón-es un indicador de la
inflamación, no infección bacteriana secundaria. Descolorida carga dis- nasal
aumenta la probabilidad de la sinusitis, pero sólo si otros predictores de la
sinusitis están presentes. Además, varios estudios han demostrado que los
pacientes con carga dis- descolorida responden a los antibióticos no es mejor
que ellos responden a los placebos.
complicaciones
complicaciones primarias a partir ción infectividad del tracto respiratorio
superior son otitis media y sinusitis. Estas complicaciones se desarrollan a
partir obstrucción del tubo o seno ostia de Eustaquio de edema pasaje nasal.
Aunque el tratamiento de estas infecciones con antibióticos es común, la
gran mayoría de las infecciones claras sin terapia con antibióticos.

Tabla 26-1. El diagnóstico diferencial de la congestión y
rinorrea.
La sinusitis resfriado
común
Viral
alérgica
bacteriana
por hongos
La rinitis alérgica estacional Rinitis vasomotora Rinitis
secundaria a α- agonista withdrawl rinitis inducida por
medicamentos (por ejemplo, cocaína) cuerpo extraño
nasal
Un error es que el uso de antibióticos durante la fase aguda de un
frío puede prevenir estas complicaciones. La evidencia muestra que la
toma de antibióticos durante un resfriado no reduce la incidencia de
sinusitis u otitis media.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de los resfriados incluye las complicaciones del
resfriado, tales como sinusitis u otitis media, bronquitis aguda, y rinitis no
infecciosa. acciones de influenza muchos de los síntomas de un paciente
aliado resfriado común, pero gene- tienen una fiebre mucho más alta,
mialgias y fatiga más intensa.
Tratamiento
A pesar del reconocimiento generalizado de que los virus causan los
resfriados comunes, varios estudios han demostrado que los pacientes con
resfriado común que son vistos en los consultorios médicos a menudo se
tratan con antibióticos. El ing prescrib- de antibióticos para los resfriados es
más frecuente en adultos que en niños. Aunque esta práctica parece haber
disminuido en los adultos, el uso de amplio espectro antibióticos para casos de
resfriados todavía es común en los niños. La necesidad de reducir el uso de
antibióticos para condiciones virales tiene importantes ramificaciones en
resistencia a los medicamentos de toda la comunidad; en áreas en las que se
ha reducido la prescripción de antibióticos para las infecciones respiratorias,
se han observado retrocesos en resistencia a los medicamentos antibióticos.
Actualmente, los tratamientos sintomáticos mentos más eficaces son
over-the-counter descongestionantes, el más popular de los cuales incluyen
paseo hidroclorofluorocarbonos pseudoefedrina y vasoconstrictores se aplica
tópicamente. Estos agentes producen un alivio sintomático a corto plazo.
Cómo- nunca, los pacientes deben ser advertidos de utilizar agentes tópicos
con cautela ya que el uso prolongado se asocia con edema rebote de la
mucosa nasal (rinitis medicamentosa).
PROBLEMAS RESPIRATORIOS / 275
Varios medicamentos de venta sin receta contienen una mezcla de
descongestionantes, supresores de la tos, y ERS dolor reliev-. Una vez más, el
uso de estas preparaciones no va a curar el resfriado común pero
proporcionará alivio sintomático.
Los antihistamínicos, con unas pocas excepciones, no han demostrado
ser tratamientos efectivos. Las pastillas de zinc gluconato están disponibles
sin receta médica, pero un meta-análisis de 15 estudios previos sobre zinc
concluyeron que las pastillas de zinc no fueron eficaces en la reducción de la
duración de los síntomas del resfriado.
Algunos remedios herbales son útiles para el tratamiento del resfriado
común. Echinacea, también conocida como la equinácea americano, se ha
dado a entender que reducir la duración del resfriado común mediante la
estimulación del sis- tema inmune; Sin embargo, la evidencia de su eficacia es
mixta. Echina CEA debe ser utilizado sólo durante 2-3 semanas para evitar
daños en el hígado y otros posibles efectos secundarios que han sido
reportados durante el uso a largo plazo de esta hierba. Efedra, también
conocida como ma huang, tiene propiedades descongestionantes que lo
hacen similar a la pseudoefedrina. Ephedra es más probable que la
pseudoefedrina a causar aumento de la taquiarritmia la presión arterial. Esto
es especialmente cierto si se usa en combinación con cafeína.
Otras preparaciones de hierbas que se han promocionado como remedios
para el resfriado común incluyen el sello de oro, fila yar-, eufrasia, y flor de
saúco. Sin embargo, no hay evidencia sistemática apoya el uso de estas
hierbas en el tratamiento del resfriado común.
Mainous AG tercera et al: Tendencias en la prescripción de antimicrobianos para
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SINUSITIS
Bases para el diagnóstico
• fenómeno de “doble repugnante”.
• dolor de muelas maxilar y descarga nasal purulenta.
• mala respuesta a los descongestionantes.
• Historia de la secreción nasal descolorida.
Consideraciones Generales
La sinusitis es más a menudo una complicación de infecciones virales de
labora- respi- superiores, por lo que los picos de incidencia en la temporada de
invierno. Las condiciones médicas que pueden
276 / CAPÍTULO 26
aumentar el riesgo de la sinusitis incluyen fibrosis quística, el asma, la
inmunosupresión, y rinitis alérgica. El hábito de fumar también puede
aumentar el riesgo de sinusitis rial bactericidas durante un resfriado debido
a la reducción del aclaramiento ciliar muco-.
La mayoría de los casos de sinusitis aguda son causados ​por una
infección viral. La inflamación asociada con la infectividad viral ción despeja
sin terapia adicional. infección super- bacteriana de las infecciones del tracto
respiratorio superior (URI) es rara y sólo se produce en 0,5-1% de los
resfriados. sinusitis fúngica es muy rara y generalmente se presenta en Los
individuos inmunodeprimidos o las personas con diabetes mellitus.
Los hallazgos clínicos
La sinusitis aguda tiene un considerable solapamiento en su constelación de
signos y síntomas con los URI. Una mitad a dos tercios de los pacientes con
síntomas de sinusitis atendidos en atención primaria es poco probable que
tenga sinusitis. URIs son a menudo precursores de sinusitis y en Toms algún
momento síntoma de cada condición se pueden solapar. Sinusal infla-
mación de un URI sin infección bacteriana es también común.
Los signos y síntomas que aumentan la probabilidad de que el
paciente tiene sinusitis aguda son un fenómeno “ing doble sicken-” (con lo
que el paciente parece mejorar después de la URI y entonces se
deteriora), dolor de muelas del maxilar superior, descarga nasal purulenta,
la mala respuesta a los descongestionantes y un historial de descarga
nasal descolorida.
Tratamiento
Los antibióticos se prescriben comúnmente para pacientes adultos que
presentan quejas consistentes con la sinusitis aguda. La efectividad de
los antibióticos no está claro. Si se usa un antibiótico, la evidencia con
tri- methoprim-sulfametoxazol sugiere que el tratamiento de corta
duración (por ejemplo, 3 días) es tan eficaz como tratamiento más
largo. Además, un meta-análisis indica que los agentes de espectro
estrecho son tan eficaces como agentes de amplio espectro.
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OTITIS MEDIA
Para una discusión de la otitis media, véase el Capítulo 5.
FARINGITIS
Bases para el diagnóstico
• Fiebre y adenopatías cervicales que acompaña el dolor de
garganta.
• Rinorrea y tos.
• cultivo de garganta positivo o prueba rápida de antígeno estreptocócico.
Consideraciones Generales
Las causas más comunes de la faringitis son virus respiratorios. Adenovirus y
los rinovirus representan aproximadamente el 80% de los casos de dolor de
garganta en los niños que son vistos por un médico. El virus Coxsackie, virus
del herpes y el virus de Epstein-Barr (VEB) pueden causar amigdalitis, pero
son menos comunes que los adenovirus.
Grupo A β- estreptococos hemolíticos puede causar una faringoamigdalitis
aguda. La mayor incidencia de tanto virales como el grupo A faringitis
estreptocócica es invierno y principios de primavera. infección por
estreptococos, en particular, puede ser reconocida en los patrones de
epidemia que afecta con frecuencia grupos que pasan mucho tiempo juntos en
lugares cerrados, tales como la guardería, la escuela y los lugares de trabajo.
La faringitis estreptocócica también está relacionado con la edad del paciente.
La faringitis estreptocócica es poco frecuente en niños menores de 1 año de
edad, pero aumenta en la primera infancia con un pico de incidencia para la
faringitis estreptocócica entre 3 y 10 años de edad. El riesgo de la garganta
por estreptococos disminuye en los mayores de 20 años de edad.
Chlamydia y Mycoplasma especies también se han identificado en
pacientes con faringitis aguda. Sin embargo, ha habido pocos ensayos de
tratamiento que demuestran ningún beneficio de tratamiento de estos
agentes; los pacientes que recibieron placebo tuvieron la misma velocidad de
lución síntoma reso- como los tratados con antibióticos activos.
Otra causa de la faringitis aguda, especialmente en niños
preadolescentes y adolescentes tempranos, es la mononucleosis. La
mononucleosis infecciosa se propaga a través de la excreción de saliva
de la EBV. Características clínicas de la mononucleosis infecciosa
incluyen un sillitis ton-exudativa o faringitis, ganglio linfático cervical
amplia- ción, fiebre, malestar, y hepatoesplenomegalia. Fiebre y
linfadenopatía son los sín- tomas más frecuentes de la mononucleosis
infecciosa y ocurren en más del 90% de los niños con esta infección. La
amigdalitis ocurre en el 70-80% de los niños con mononucleosis. Debido
a las similitudes en la presentación de los síntomas con faringitis
estreptocócica, mononucleosis infecciosa cleosis puede confundirse con
la faringitis estreptocócica temprano en el curso de la enfermedad.

Además de las causas comunes, varias otras condiciones
pueden causar la faringitis. Estos incluyen las infecciones con virus
coxsackie (herpangina), Candida,
otras bacterias (difteria, Neisseria gonorrea), y rochetes
SPI-(leptospirosis). abscesos Lar retrofaríngeos o peritonsil- también
pueden presentar gargantas como dolor. Una historia completa,
incluyendo la exposición a agentes infecciosos comunes, los riesgos
para la inmunosupresión, la historia de ING y alcohol smok-, y la
duración de los síntomas, puede ser útil en situaciones en las que
distinguen la atípica para la faringitis son más probables.
Los hallazgos clínicos
Tabla 26-2 muestra algunas de las causas del dolor de garganta que deben
tenerse en cuenta en el ámbito de la atención primaria. Los hallazgos de otros
síntomas sugestivos de URI, como rinorrea o tos, son útiles en lo que sugiere
una causa viral para un dolor de garganta. Aunque la amigdalitis exudativa se
piensa que es signo de infección estreptocócica, adenovirus, virus Coxsackie,
y EBV también causar tis pharyngi- exudativa que puede imitar la apariencia
de la infección estreptocócica. Varias reglas de decisión clínica han sido
desarrollados para ayudar a los médicos a determinar el riesgo de una
infección por estreptococos en base a estos criterios clínicos, pero ninguna ha
sido lo suficientemente precisa para reemplazar las pruebas microbiológicas
en la identificación de una faringitis estreptocócica. Un cultivo de garganta
positivo o prueba rápida de antígeno estreptocócico empresas suelen con-
faringitis estreptocócica.
La mononucleosis debe sospechar cuando extensa adenopatía
está presente junto con hepatomegalia o sple- nomegaly o cuando
persisten los síntomas de la faringitis
Tabla 26-2. El diagnóstico diferencial de dolor de garganta.
infección faríngea
Infección bacteriana
Estreptococo del grupo A
Chlaymdia
Mycoplasma
Difteria
Mycobacterium tuberculosis,
Neisseria gonorrhoeae
Infección viral
adenovirus
virus de la parainfluenza virus de la
Influenza virus respiratorio sincitial
El virus de Epstein-Barr (mononucleosis)
Coxsackie (herpangina) Las infecciones por
hongos
causas no
infecciosas candidiasis
Trauma
Inhalación de humo
PROBLEMAS RESPIRATORIOS / 277
más de 10-14 días. El período de incubación típica entre la exposición a
este virus y el desarrollo de los síntomas de la mononucleosis infecciosa es
de 5-7 semanas. El diagnóstico de la mononucleosis EBV se hace
generalmente a través de la identificación de anticuerpos de
inmunoglobulina M (IgM) a los virus. Una prueba rápida para la presencia de
estos anticuerpos heterófilos es positivo en el 80% de los niños mayores de
4 años de edad que tiene mononucleosis infecciosa, pero es mucho menos
sensible en niños menores de 4. La respuesta de IgM por lo general se
puede detectar dentro de 3-4 semanas después de la aparición de sín-
tomas. Sin embargo, al inicio del curso de la enfermedad de pruebas para la
mononucleosis no es útil y puede ser confuso, ya que un anticuerpo
heterófilos negativos puede interpretarse erróneamente como que excluye
el diagnóstico de la mononucleosis infecciosa. Una prueba más precisa es
la VGA-IgM, que puede detectar anticuerpos IgM contra el VEB mucho
antes de la prueba de anticuerpos heterófilos. Las pruebas adicionales con
un recuento de glóbulos blancos puede ser útil porque los pacientes con
mononucleosis a menudo tienen un recuento elevado de glóbulos blancos
con un gran número (> 20%) de linfocitos atípicos.
complicaciones
Las complicaciones de la faringitis de mayor preocupación son fiebre
reumática, absceso periamigdalino, y glomerulonefritis cocos
poststrepto-.
la fiebre reumática post-estreptocócica fue una vez un problema mon
com- en los países industrializados. El tratamiento con antibióticos reduce la
probabilidad de que la fiebre reumática se desarrollará aún cuando las
cepas que llevan el antígeno M son responsables de la infección.
El absceso periamigdalino es una complicación más común de la faringitis
estreptocócica. Los abscesos se desarrollan con mayor frecuencia en
adolescentes y adultos jóvenes. Los principales síntomas de un absceso
incluyen el aumento de dolor de garganta, fiebre y dificultad para tragar y
hablar. Las amígdalas afectadas son grandes y por lo general se desplazan al
paladar. Visualización de la úvula desviado hacia el lado contralateral es un
indicador útil de absceso periamigdalino.
Como la fiebre reumática, varios subtipos de estreptococo del grupo A
pueden causar merulonephritis glo- post-estreptocócica aguda (GNAPE). A
diferencia de la fiebre reumática que se desarrolla después de una infección
de garganta, GNAPE puede ser el resultado de ambas infecciones faríngeas y
de la piel. GNAPE ocurre con mayor frecuencia en niños en edad escolar
jóvenes y es poco frecuente en los menores de 3 años. En general, el sis
progno- de GNAPE es excelente, y 98% de los niños eventu- aliado recuperar
la función renal completa.
Las complicaciones también pueden ocurrir con la mononucleosis. En
muy raras ocasiones, la ampliación de las amígdalas puede ser tan grave que
se produce la obstrucción de las vías respiratorias. En estos casos, pronta
talización hospi- y consulta con los especialistas adecuados es esencial para
que una vía aérea alternativa puede ser proporcionada. Otra complicación
poco común de la mononucleosis es
278 / CAPÍTULO 26

ruptura esplénica, que se produce en aproximadamente el 0,1% de los Burroughs KE: Los atletas de actividad después de la reanudación de mononucleosis infecciosa

pacientes. La ruptura es más común en las primeras 3 semanas después de la cleosis. Arco Fam Med 2000; 9: 1122. [PMID: 11115218] Gerber MA:

aparición de los síntomas y puede o no estar asociada con el trauma. En casi Diagnóstico y tratamiento de la faringitis en niños.
Pediatr Clin North Am 2005; 52: 729. [PMID: 25935660]
todos los casos, el bazo se agranda para más de dos veces el tamaño normal.
Consecuentemente, una evaluación cuidadosa de tamaño del bazo es
importante en el manejo del paciente con mononucleosis, especialmente en
los jóvenes atleta que tenga la intención de volver a un deporte de contacto.

■ INFERIORES INFECCIONES
RESPIRATORIAS
Tratamiento

Si se identifica estreptococo del grupo A, trata- miento antibiótico está BRONQUITIS AGUDA
indicado. Un curso de 10 días de la penicilina V se recomienda
actualmente como el fármaco de elección por la mayoría de los grupos,
aunque no hay consenso sobre la Apropiada selección de antibiótico en Bases para el diagnóstico
aquellos pacientes que son alérgicos a las penicilinas. La terapia con
amoxicilina a 40 mg / kg / día durante 10 días parece ser muy exitoso,
• Tos que dura más de 3 semanas.
resultando en excelentes respuestas clínicas y baja (5- 10%) tasa de
• Fiebre, síntomas constitucionales, y una tos productiva.
portadores de post-tratamiento. El tratamiento con otros agentes tales
como azitromicina y claritromicina produce resultados no mejor que el
tratamiento con cillin amoxi- o penicilina V, pero en mucho mayor gasto.

Tratamiento de absceso periamigdalino debe estar dirigido a la infección Consideraciones Generales

de drenaje, por lo general con un calibre 18 nee- DLE inserta en la amígdala,
La infección viral es la causa principal de la mayoría de los episodios de
junto con APY ter- antibiótico. la aspiración individual con antibióticos se ha
bronquitis aguda. Una amplia variedad de virus se ha demostrado que causa
demostrado que resulta en tasas de curación del 92%, que compararon
la bronquitis aguda, incluyendo influenza, rinovirus, adenovirus, coronavirus,
favorable- mente con el tratamiento quirúrgico más agresivo. Con- cabo la
parainfluenza y el virus sincitial respiratorio. patógenos no virales, ING
terapia, los abscesos periamigdalino pueden invadir en la cabeza y el cuello
INCLUYENDO M. pneumoniae y Chlamydia pneumoniae ( TWAR), también
con consecuencias fatales.
han sido identificados como causas.

Aunque el estado de portador estreptocócica no requiere tratamiento,

El papel etiológico de bacterias tales como H influenzae
algunos médicos intentan tratar a los pacientes colonizados por estreptococo
y S pneumoniae en la bronquitis aguda no está claro debido a que estas
del grupo A para prevenir la propagación a otros miembros de la familia y los
bacterias son flora del tracto respiratorio superior comunes. cultivos de
contactos cercanos. Un régimen de la penicilina V intramuscular más
esputo para la bronquitis aguda son culto por lo tanto cultad de evaluar
rifampicina oral se ha demostrado que invertir el estado de portador en el
porque no está claro si la tum spu- ha sido contaminado por patógenos
93% de los pacientes tratados. No hay estudios que indican si este régimen
que colonizan la nasofaringe.
sigue siendo eficaz con el aumento de grupo A Streptococcus resistencia a la
penicilina.

Los hallazgos clínicos

mononucleosis infecciosa asociada con el EBV es una condición limitada
auto que generalmente se resuelve durante varias semanas. Fiebre, a menudo
la manifestación más temprana de la enfermedad, disminuye generalmente
después de 1 ó 2 semanas, pero el malestar y la tosplenomegaly HEPA puede
tardar 4-6 semanas en resolverse. Aunque el tiempo exacto para volver
completamente las actividades se basa en el grado de rotura esplénica y la
ausencia de otras complicaciones, se sugiere un mínimo de 1 mes para
recuperarse.
Si la obstrucción es grave, la administración de corticosteroides debe
considerarse una vía aérea artificial y debe ser proporcionada. La
instalación de una vía respiratoria es preferible a la amigdalectomía de
emergencia.
El tratamiento de los dolores de garganta no bacterianas debe centrarse
en el alivio de los síntomas.
Los pacientes con bronquitis aguda pueden tener una tos durante un tiempo
significativo. Aunque la duración de la ción condi- es variable, un estudio
mostró que 50% de los pacientes tenía una tos durante más de 3 semanas
y el 25% tenía una tos durante más de 4 semanas. Otras causas de la tos
crónica se muestran en la Tabla 26-3.
Tanto la bronquitis aguda y la neumonía pueden presentar fiebre,
síntomas constitucionales, y una tos productiva. Aunque los pacientes con
neumonía a menudo tienen estertores, este hallazgo no es sensible ni
específico para la enfermedad. Cuando se sospecha de neumonía en base a
la presencia de fiebre alta, síntomas constitucionales, disnea grave, y los
hallazgos físicos o factores de riesgo determinado, un gráfico radio- pecho se
debe obtener para confirmar el diagnóstico.
 PROBLEMAS RESPIRATORIOS / 279

Tabla 26-3. Las causas de la tos crónica. con bronquitis aguda. El tratamiento con broncodilatadores demostró un
alivio significativo de los síntomas, incluyendo una resolución más rápida

causas pulmonares
de la tos y la vuelta al trabajo. Se evaluó el efecto de albuterol en una
Infeccioso población de pacientes con tos no diferenciado y no se encontró efecto
La tuberculosis neumonía beneficioso. Debido a una variedad de condiciones pre- senta con tos,
postobstructiva puede haber habido algún catión misclassifi- en la generalización de este
Pneumocystis carinii hallazgo para la bronquitis aguda.
absceso
bronquiectasia pulmón
No infeccioso Doblado S et al: Antibióticos en la bronquitis aguda: Un meta-análisis. A.m
Asma J Med 1999; 107: 62. [PMID: 10403354] Smucny JJ et al: son antibióticos
La bronquitis crónica aspergilosis tratamiento eficaz para bronquios aguda
alérgica broncogénico neoplasias chitis? Un meta-análisis. J Fam Pract 1998; 47: 453. [PMID: 9866671]
sarcoidosis

Fibrosis pulmonar
LA COMUNIDAD ADQUIRIÓ NEUMONÍA
Químico o inhalación de humo
Las causas cardiovasculares
La insuficiencia cardíaca congestiva / edema pulmonar
Bases para el diagnóstico
Ampliación de aurícula izquierda
Tracto gastrointestinal
Esofagitis por reflujo • Fiebre y tos (productiva o no).
otras causas • La taquipnea.
Los medicamentos, especialmente convertidora de angiotensina en-
• crepitantes.
Los estertores o
zima (ECA) Tos
psicógena aspiración de • radiografía de tórax positiva.

cuerpos extraños

Diagnóstico diferencial Consideraciones Generales

El asma y trastornos broncoespásticos alérgicas pueden imitar la tos
productiva de la bronquitis aguda. Cuando los síntomas obstructivos no son
evidentes, asma leve puede ser diagnosticado como bronquitis aguda.
Además, debido a infecciones respiratorias pueden desencadenar
broncoespasmo en el asma, los pacientes con asma que se produce sólo en
presencia de infecciones respiratorias se asemejan a los pacientes con
bronquitis aguda.
Por último, las causas no pulmonares de la tos deben entrar en el
diagnóstico diferencial. En pacientes de edad avanzada, insuficiencia
cardíaca congestiva puede causar tos, falta de aire y sibilancias. La
esofagitis por reflujo con aspiración crónica puede causar inflamación
bronquial con tos y sibilancias. tumores broncogénicos pueden producir
una tos y los síntomas obstructivos.
La neumonía es la causa de más de 10 millones de visitas a los médicos al
año, representa el 3% de todas las hospitalizaciones, y es la sexta causa
principal de muerte en los Estados Unidos. Una variedad de factores,
incluyendo la edad ing increas-, aumenta el riesgo de neumonía. Entre los
ancianos, institucionalización y debilitamiento aumentar aún más el riesgo
de contraer neumonía. Los pacientes mayores de 55 años o mayores,
fumadores y pacientes con enfermedades respiratorias crónicas son más
propensos a requerir hospitalización por neumonía. Las personas con
insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedades cerebrovasculares,
cáncer, diabe- tes mellitus, y el estado nutricional deficiente son más
propensas a morir. Así, la edad y las comorbilidades son factores impor-
tantes a considerar al decidir si se debe hos- pitalize un paciente con
neumonía. Estos factores de riesgo se resumen en la Tabla 26-4.

Tratamiento
Los ensayos clínicos de la eficacia de los antibióticos en la bronquitis
aguda trata- ing han tenido resultados mixtos. yses meta-anal- indicaron
que los beneficios de los antibióticos en una población eral ge- son
marginales y se deben sopesar contra el impacto del uso excesivo de
antibióticos en el desarrollo de resistencia a los antibióticos.
Los datos de ensayos clínicos sugieren que los broncodilatadores pueden
proporcionar alivio sintomático eficaz para los pacientes
Prevención
La neumonía neumocócica puede prevenir mediante la inmunización con
la vacuna neumocócica multivalente. La vacunación antineumocócica
está indicado para personas mayores de 65 años, y para los 2 años de
edad o mayores con diabetes mellitus, pulmonar crónica o enfermedad
cardiaca, o sin el bazo. Además, las personas en poblaciones de alto
riesgo determi- nados como los nativos americanos,
280 / CAPÍTULO 26
Tabla 26-4. Los factores de riesgo asociados con la mortalidad en la neumonía adquirida en la comunidad.
Categoría características
Muy bajo riesgo Edad <60, sin comorbilidades
Riesgo bajo Edad> 60, pero saludable
Edad <60, comorbilidad leve
Riesgo moderado Edad> 60 con comorbilidad
Alto riesgo Serio compromiso presente en la presentación
(Hipotensión, dificultad respiratoria, etc.)
independientemente de la edad
Las poblaciones nativas de Alaska, y cualquier persona mayor de 50 años de
edad que vive en un centro de atención crónica deben ser vacunados. Los
pacientes inmunosuprimidos, incluyendo aquellos con infección por VIH,
alcoholismo, sis cirrho-, insuficiencia renal crónica, enfermedad de células
falciformes, o el mieloma múltiple, pueden beneficiarse de la inmunización,
pero la confianza evi- es menos convincente.
Además de la vacunación inicial, los médicos deben aconsejar a los
pacientes que la duración de la protección es incierto. Para los que están en
alto riesgo de mortalidad por neumonía neumocócica, como los pacientes
mayores de 75 años de edad y aquellos con enfermedad pulmonar crónica
o que carecen de un bazo, la revacunación cada 5 años es una precaución
que vale la pena.
La vacuna neumocócica conjugada es eficaz para los niños
menores de 2 años de edad. recomenda- ciones actuales son para
inmunizar a todos los niños menores de 2 años y niños de alto
riesgo menores de 7 años.
Los hallazgos clínicos
Los motivos de consulta más frecuentes en los pacientes con
neumonía son fiebre y una tos que puede ser productiva o no. A
modo de ejemplo, en un estudio, el 80% de los pacientes con
neumonía tenía fiebre. Otros síntomas que pueden ser indicativos de
neumonía incluyen disnea y dolor torácico pleurítico. SIN EMBARGO,
ninguno de estos síntomas es específico para la neumonía.
Los síntomas de la neumonía pueden ser inespecíficos en pacientes de
edad avanzada. Las personas mayores que sufren una disminución general de
su función, que se confunden o tienen demencia empeora, o la experiencia
más frecuentes caídas deben recibir una radiografía de tórax, incluso si no hay
síntomas pulmonares o hallazgos físicos están presentes. Los pacientes
ancianos que tienen deterioro cognitivo preexistente o que dependen de otra
persona para el apoyo de sus activi- dades diarias se encuentran en mayor
riesgo de que no presentan sín- tomas típicos de la neumonía.
La señal más consistente de la neumonía es nea tachyp-. En un
estudio de pacientes de edad avanzada, se observó taquipnea estar
presente 3-4 días antes de la aparición
Mortalidad Ubicación de la Atención
<1% Paciente externo
3% 80% pueden ser atendidos como pacientes ambulatorios
(Dependiendo de la comorbilidad)
13-25% Hospitalización
50% Unidad de Cuidados Intensivos
de otros hallazgos físicos de la neumonía. Estertores crepitantes o se
consideran a menudo el sello de neumonía, pero éstos pueden ser
escuchados en sólo el 75-80% de los pacientes. Otros signos de neumonía
como matidez a la percusión o egofonía, que generalmente se cree que
son indicativos de la consolidación, se producen en menos de un tercio de
los pacientes con neumonía.
La radiografía de tórax es el estándar para el diagnóstico de la neumonía.
En raros casos, la radiografía de tórax puede ser falsamente negativo. Esto se
produce generalmente en los pacientes que presentan profunda
deshidratación, neumonía temprana (primeras 24 horas), la infección con Pneumocystis,
y neutropenia severa.
Las pruebas microbiológicas para la neumonía no es muy útil en
pacientes relativamente saludables con neumonía no grave. Los cultivos de
sangre y de esputo tienen más probabilidades de ser beneficiosa en pacientes
con factores de riesgo para microorganismos poco frecuentes o que están muy
enfermos.
Diagnóstico diferencial
Otras condiciones tales como neumonitis postobstructiva, infarto
pulmonar de una embolia, neumonitis por radiación, y edema
intersticial de la insuficiencia cardíaca congestiva todos pueden
producir infiltrados que son indistinguibles de un proceso infeccioso.
Tratamiento
Con la aparición de otros patógenos que causan neumonía y el
desarrollo de resistencia a la penicilina y otros fármacos en S
pneumoniae, las decisiones de tratamiento se han vuelto más
complejas. La actualización de 2003 de la Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas (ISDA) y la American Thoracic Society
(ATS) directrices para el tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad difieren dependiendo de la salud y la edad de los
pacientes (es decir, 65 años o más), si tienen recientemente sido
tratada con un antibiótico, y si están en riesgo de una neumonía por
aspiración o influenza superinfec- ción (Tabla 26-5). Para los
pacientes con comorbilidades no graves, la ISDA / ATS recomienda
un respi-
 PROBLEMAS RESPIRATORIOS / 281

Tabla 26-5. Recomendaciones para el tratamiento empírico de la Ramanujam P, Rathlev NK: Los cultivos de sangre no cambian manage-
ment en pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la
neumonía adquirida en la comunidad.
comunidad. Acad Emerg Med 2006; 13: 740. [PMID:
16766742]
El tratamiento de pacientes que no requieren hospitalización
Sin comorbilidades o comorbilidades, pero sin consumo reciente de antibióticos:
fluoroquinolona respiratoria 1; macrólido más amoxicilina de alta dosis; o
ácido macrólido más amoxicilina-clavulánico
Con comorbilidades y uso reciente de antibióticos: fluo- respiratoria ■ PROBLEMAS RESPIRATORIOS no
roquinolone; macrólidos más β- lactama (cefalosporina de segunda o
infecciosas
tercera generación o lactama-lactamasa inhibidor)
El tratamiento de los pacientes hospitalizados no enfermos críticos
β- Lactama con o sin un macrólido o fluoro- respiratoria
quinolona
ASMA
El tratamiento de los pacientes críticamente enfermos hospitalizados
Pseudomonas No se sospecha: β- lactama con o sin una
macrólido o Pseudomonas fluoroquinolonas respiratorias posible: cefalosporina
Bases para el diagnóstico
antipseudomónica
más ciprofloxacino o cefalosporina antipseudomónica más • sibilancias recurrentes, dificultad para respirar o tos.
aminoglucósido más fluoroquinolona respiratoria
otras situaciones
• Las historias de alergias en los niños.
Se sospecha aspiración: clindamicina o una β- lactámico con β- laca-
tamase inhibidor • Aumento de las secreciones de las vías respiratorias.

superinfección de la gripe: fluoroquinolona respiratoria o β- • Las vías respiratorias constricción, obstrucción, o ambos.
lactama (cefalosporina de segunda o tercera generación o inhibidor de
• Broncoespasmo documentado en la espirometría.
lactama-lactamasa)
• La disnea.
1 Incluye levofloxacino, esparfloxacino, y grepafloxacina.

quinolona toria o un macrólido avanzado más amoxicilina de alta dosis (o Consideraciones Generales
amoxicilina-ácido clavulánico) como terapia de primera línea. Si un
El asma es una de las enfermedades más comunes en la niñez. Los factores
antibiótico se ha utilizado recientemente, entonces o una quinolona
de riesgo para el desarrollo de asma incluyen en condiciones de pobreza y
respiratoria o un macrólido avanzada más una cefalosporina de segunda
miembros de un grupo racial no blanca. Parte de la diferencia en las tasas de
o tercera generación son opciones recomendables. Si se sospecha ción
asma observadas entre las diferentes razas puede estar relacionado con una
aspiraciones, las directrices ISDA / ATS incluyen una selección de
mayor exposi- ción a los alérgenos y otros irritantes como el aire contamina-
amoxicilina-ácido clavulánico o clindamicina como tratamiento inicial.
ción, el humo del cigarrillo, los ácaros del polvo y cucarachas en las familias
con menos recursos, pero las diferencias raciales persisten incluso después
de ajustar por nivel socioeconómico.
regímenes antimicrobianos empíricos adecuados para la neumonía
tient inpa- incluyen una vía intravenosa β- lactama anti- biótico, tal como
La alergia es un factor importante en el desa- rrollo de asma en los
cefuroxima, ceftriaxona sódica, o sodio taxime cefo-, o una combinación de
niños, pero no parece ser tan signifi- no puede un factor en los adultos. A
ampicilina sódica y sulbactam sódico más un macrólido. Fluoro- nuevas
pesar de que hasta el 80% de los niños con asma también son atópica, el
quinolonas con actividad mejorada contra S pneumo- EAIR También se
70% de los adultos menores de 30 y menos de la mitad de todos los
puede utilizar para el tratamiento de adultos con neumonía
adultos mayores de 30 años tienen ninguna prueba de alergia. Por lo
extrahospitalaria. El hidrocloruro de vancomicina no se indica de forma
tanto, aunque un componente alérgico debe buscarse en adultos se
rutinaria para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad o
encuentra con menos frecuencia que en niños con asma.
neumonía causada por drogas resistente S pneumoniae.

Ebell MH: para pacientes ambulatorios versus tratamiento hospitalario de comunidad
neumonía adquirida. Am Fam Physician 2006; 73: 1425. [PMID:
16669565]
Mandell LA et al; Infectious Diseases Society of America: Actualización
de guías de práctica para el manejo de la neumonía adquirida en la
comunidad de los adultos inmunocompetentes. Clin Infect Dis 2003; 37:
1405. [PMID: 14614663]
Los hallazgos clínicos
En la mayoría de los casos, el asma se diagnostica basándose en los
síntomas de sibilancias recurrentes, dificultad para respirar o tos. Los niños
con casos recurrentes de “bronquitis” que expe- riencia tos nocturna o tienen
dificultad para hacer ejercicio tolerar Ance debe ser sospechoso de tener
asma. un adiciones
282 / CAPÍTULO 26

cional historia de alergias es útil, ya que el 80% de asma
infantil se asocia con la atopia.
pruebas de espirometría formal puede ser por lo general plished
acompa- en niños de tan sólo 5 años de edad y puede confirmar el
diagnóstico de asma. Tanto el volumen ratorio expi- forzado en 1 segundo
(FEV 1) y el FEV 1 capacidad vital forzada ratio (FVC) son útiles en la
documentación de la obstrucción al flujo de las vías respiratorias. Así lo
confirma también por la mejora de la FEV 1 por 12% o más después del uso
de un broncodilatador de acción corta. Para una prueba válida, sin embargo,
los niños deben evitar el uso de una acción prolongada β- agonista en las 24
horas anteriores o un ing corto-ACT β- agonista en las 6 horas anteriores.
En algunos pacientes con asma, espirometría puede ser normal.
Cuando hay un alto índice de sospecha de que el asma puede estar
aún presente, la prueba de provocación con metacolina puede ser
necesario para hacer el diagnóstico.
Es útil para estratificar a los pacientes con asma por la gravedad de su
enfermedad. La gravedad del asma se basa en la frecuencia, intensidad y
duración de los síntomas iniciales, el nivel de obstrucción del flujo aéreo, y el
grado en que el asma interfiere con las actividades diarias. Etapas de la
gama severidad desde persistente grave (paso 4), en la que los síntomas
son la actividad crónica y límite, a leve intermitente (etapa 1), en la que los
síntomas están presentes no más de dos veces a la semana y los estudios
de función pulmonar son normales entre las exacerbaciones (Tabla 26-6).
Los pacientes se clasifican como de la gravedad sobre la base de su peor
los síntomas y la frecuencia, no en la que se reúnan todas o la mayoría de los
criterios en cualquier categoría.
Tratamiento
El enfoque para el manejo del asma se basa en agement aguda-hombre de las
exacerbaciones, tratamiento de la inflamación de las vías respiratorias crónica,
la supervisión de la función respiratoria, y el control de los factores que
precipitan Los episodios de sibilancias. Para todos ellos, la educación del
paciente y la familia es vital.
El tratamiento del asma persistente requiere cación Medi diariamente para
prevenir la remodelación de las vías a largo plazo. Leve, asma intermitente
puede requerir terapia sólo durante los episodios de sibilancias. Directrices
para el tratamiento del asma se basan en la edad del niño (de 6 años de edad
o menos) y se estratifican por gravedad de la enfermedad. líneas directrices
para niños mayores, los adultos y los niños más pequeños se proporcionan en
la Tabla 26-7.
El tratamiento de las exacerbaciones de asma se basa en los
broncodilatadores de acción rápida para producir cambios rápidos en la
resistencia de las vías junto con la gestión de los cambios de fase tardía que
se producen varias horas después de los síntomas iniciales se manifiestan. La
falta de reconocimiento del componente de fase tardía de una exacerbación
aguda puede llevar a un rebote de los síntomas de varias horas después de
que el paciente ha dejado el departamento de la oficina o de emergencia. Los
corticosteroides son el apoyo principal para la prevención de la respuesta de
fase tardía.

Tabla 26-6. Clasificación de la gravedad del asma.

Paso Los síntomas Los síntomas nocturnos Función pulmonar

Etapa 4
síntomas continuos Frecuente volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV 1)
severa persistente
actividad física limitada o el flujo espiratorio máximo (FEM)

exacerbaciones frecuentes ≤ 60% predicho

La variabilidad del FEM> 30%

Paso 3 síntomas diarios > 1 vez a la semana FEV 1 o PEF> 60% - <80% predicho
persistente moderada El uso diario de inhalados de corta acto- La variabilidad del FEM> 30%
En g β 2- agonista

Exacerbaciones afectan a las

exacerbaciones de actividad ≥ 2 veces a la
semana; puede durar días

Paso 2 Los síntomas> 2 veces a la semana, pero > 2 veces al mes FEV 1 o PEF ≥ 80% del valor de la
persistente leve <1 vez al día variabilidad del FEM 20-30%
Las exacerbaciones pueden afectar a la actividad

Paso 1 Los síntomas <2 veces a la semana ≤ 2 veces al mes FEV 1 o PEF ≥ 80% predicho
leve intermitente Asintomática y normal PEF La variabilidad del FEM <20%
entre las exacerbaciones
Las exacerbaciones son breves; variable
intensidad
 PROBLEMAS RESPIRATORIOS / 283

Tabla 26-7. terapia con medicamentos asma basado en la gravedad.

Edad 6 años hasta la edad adulta

Paso Las medicaciones diarias alivio rápido

Paso 4 Elija todas necesaria broncodilatador de acción corta

Severe Las dosis altas de corticosteroides inhalados El uso diario o cada vez mayor de acción corta inhalados β 2- agonista indica necesidad de
persistente broncodilatador de acción prolongada tratamiento adicional de control a largo plazo

Un modificador de leucotrienos

corticosteroide Oral

Paso 3 Por lo general, necesitará 2 broncodilatador de acción corta

Moderado Cualquiera de bajo a-dosis media inhalado cor- El uso diario o cada vez mayor de acción corta inhalados β 2- agonista indica necesidad de
persistente ticosteroid tratamiento adicional de control a largo plazo

broncodilatador de acción prolongada

Paso 2 Elige uno broncodilatador de acción corta

Mild Las dosis bajas de corticosteroides inhalados El uso diario o cada vez mayor de acción corta inhalados β 2- agonista indica
persistente El cromoglicato la necesidad de terapia adicional control a largo plazo

De liberación sostenida de teofilina (a suero

concentración de 5-15 mcg / ml)

modificador de leucotrieno A

Paso 1 Ninguna medicación diaria necesaria A corto broncodilatador de acción Uso de acción corta inhalados β 2- agonistas> 2 veces por
Intermitente semana indica
la necesidad de terapia adicional control a largo plazo

Bajar Aumentar

Revisar el tratamiento cada 1-6 meses; un re- paso a paso gradual Si el control no se mantiene, considere intensificar; primero, revise técnica paciente la
ducción en tratamiento puede ser posible medicación, la adherencia, y el control del medio ambiente (evitación de alérgenos y / o otros
factores que contribuyen a la gravedad del asma)

Paso Medicaciones diarias Anti-inflamatorios alivio rápido

Paso 4 Las dosis altas de corticosteroides inhalados con el espacio /
Severe la cámara de retención y mascarilla y si es necesario,
persistente añadir corticosteroides sistémicos 2 mg / kg / día y
reducir a menor dosis diaria o en días alternos que
estabiliza síntomas
broncodilatador de acción corta como sea necesario para los síntomas mediante
nebulizador o inhalador de dosis medida (MDI) con espaciador / holding
cámara y mascarilla o oral β 2- agonista Daily o uso creciente de acción corta
inhalados β 2- agonista indica
la necesidad de terapia adicional control a largo plazo

Paso 3 Cualquiera de dosis medio inhalado corticoster- broncodilatador de acción corta como sea necesario para los síntomas mediante
Moderado oid con espaciador / cámara de retención y nebulizador o MDI con espaciador / cámara de retención y mascarilla
persistente mascarilla o bajos a-dosis media corticosteroide o oral β 2- agonista
inhalado y broncodilatador de acción prolongada El uso diario o cada vez mayor de acción corta inhalados β 2- agonista indica necesidad de
(teofilina) tratamiento adicional de control a largo plazo

Paso 2 Los niños pequeños por lo general comienzan con una prueba broncodilatador de acción corta como sea necesario para los síntomas mediante
Mild de cromolina o Dosis bajas de corticosteroides nebulizador o MDI con espaciador / cámara de retención y mascarilla
inhalados con espaciador / cámara de retención y o oral β 2- agonista
mascarilla El uso diario o cada vez mayor de acción corta inhalados β 2- agonista indica necesidad de
tratamiento adicional de control a largo plazo

Paso 1 Sin medicación diaria broncodilatador de acción corta como sea necesario para los síntomas <2 veces a la
Intermitente semana Por nebulizador o MDI con espaciador / cámara de retención y mascarilla
o oral β 2- agonista
Dos veces a la semana o uso creciente de acción corta inhalados β 2- agonista indica
necesidad de tratamiento adicional de control a largo plazo

Bajar Aumentar

Revisar el tratamiento cada 1-6 meses; un re- paso a paso gradual Si el control no se mantiene, considere intensificar; primero, revise técnica paciente la
ducción en tratamiento puede ser posible medicación, la adherencia, y el control del medio ambiente (evitación de alérgenos y / o otros
factores que contribuyen a la gravedad del asma)
284 / CAPÍTULO 26
Para los pacientes con síntomas persistentes (paso 2 y superior), se
requiere la terapia crónica. El tratamiento del asma persistente puede incluir
de acción prolongada los broncodilatadores para controlar los síntomas
intermitentes y tos nocturna, pero también debe proporcionar la terapia toria
anti-inflama- crónica para impedir la remodelación a largo plazo. Ambos
esteroides inhalados y medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (es
decir, cromoglicatos) pueden proporcionar una terapia anti-inflamatoria.
Cuando los síntomas son se requieren dosis recurrentes o grandes de agentes
anti-inflamatorios, el tratamiento con un inhibidor de leucotrienos puede
proporcionar la terapia anti-inflamatorio adicional y puede permitir una
reducción en la dosis de otros agentes anti-inflamatorios tales como
esteroides.
Cuando los medicamentos se seleccionan para el tratamiento de asma,
los efectos secundarios potenciales de cada agente deben sopesarse frente
a los beneficios potenciales. Para los niños, el uso crónico de esteroides
inhalados se ha asociado con una pequeña disminución en altura total
alcanzado. Aunque la diferencia en el logro de altura es pequeña, podría ser
preferible utilizar agentes anti-inflamatorios no esteroideos tales como
cromolina y nedocromil en los niños.
Además de tratamiento farmacológico, los pacientes con asma deben
evitar los irritantes de las vías respiratorias conocidas y posibles. Estos
incluyen el humo del cigarrillo (incluyendo inhalación sec- ond a mano de
humo), hormigas pollut- ambientales, los alérgenos sospechosos o conocidos,
y el aire frío. Dren Chil- que tienen dificultades para participar en deportes
pueden beneficiarse del uso de una acción corta β- agonista tal como albuterol
antes de participar en el esfuerzo para prevenir las sibilancias o tos.
La monitorización de la función pulmonar es un componente impor- tante
de manejo del asma para todos los pacientes con enfermedad persistente. Los
niños y los adultos deben estar provistos de un medidor de flujo máximo y las
instrucciones sobre cómo utilizar el dispositivo de forma fiable. El uso de un
medidor de flujo máximo se puede determinar los cambios sutiles en la función
respiratoria que pueden no causar síntomas durante varios días. Para usar un
medidor de flujo máximo, los pacientes deben establecer una “marca
personal”, que representa la mejor lectura que se puede obtener cuando son
como asintomáticos como sea posible. Las grabaciones diarias o periódicas de
los flujos máximos se comparan con esta marca personal para evaluar la
función pulmonar actual. Lecturas entre el 80% y el 100% del per- sonal mejor
indican que el paciente está haciendo bien. los flujos máximos entre 50% y
80% del per- sonal mejores son causa de un individuo de preocupación incluso
si los síntomas son leves. Los pacientes deben ser instruidos de antemano
cómo responder en estos casos. Si una repetición del pico de flujo más tarde
en el día después de que se han tomado las medidas adecuadas no muestra
una mejoría, los pacientes deben buscar atención médica. Los pacientes
deben ser informados de que graves disminuciones en el flujo máximo a
menos del 50% son motivo de atención médica inmediata.
Para los pacientes con síntomas alérgicos, el uso de la
inmunoterapia debe ser considerado. Sin embargo,
Aunque la inmunoterapia lo general resulta en mejoras en los
síntomas de la rinitis alérgica, a menudo no mejora los síntomas del
asma.
Namazy JA, Schatz JM: Las directrices actuales para la gestión de
el asma durante el embarazo. Allergy Clin Immunol North Am 2006; 26:
93. [PMID: 16443415] Siwik JP et al: La evaluación y gestión de aguda AS,
severa
thma. Med Clin North Am 2002; 86: 1049. [PMID:
12428545]
ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA
Bases para el diagnóstico
• tos productiva con la producción de esputo durante al menos 3
meses durante 2 años consecutivos.
• disnea crónica.
• teórico.
FEV 1 por debajo del 80% del valor
Consideraciones Generales
enfermedad crónica de las vías respiratorias es la segunda causa principal de
discapacidad en los Estados Unidos después de la enfermedad de las arterias
coronarias. Los síntomas de la bronquitis crónica primera se desarrollan
cuando los pacientes tienen entre 30 y 40 años de edad y ser progresivamente
más común que los pacientes llegan a 50 y 60 años. El desarrollo de la
bronquitis crónica se asocia con el uso del cigarrillo más pesado; los que
fuman más de 25 cigarrillos por día tienen un riesgo de bronquitis crónica que
es 30 veces mayor que los no fumadores. Aunque la bronquitis crónica afecta
tanto a ders generaciones y todos los estratos socioeconómicos, se observa
con mayor frecuencia en los hombres y en los de las clases socioeconómicas
más bajas. Se presume que estas poblaciones pueden estar en mayor riesgo
debido a un mayor consumo de cigarrillos observadas en estos grupos.
Además de fumar, la contaminación del aire puede desempeñar un papel
en el desarrollo y la exacerbación de los síntomas en pacientes con bronquitis
crónica. Los pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas
que viven en áreas con niveles industrializados pesados ​de contaminación
atmosférica por partículas pueden estar en mayor riesgo de recurrencia de la
enfermedad y la muerte.
Sólo el 10-15% de los fumadores desarrollan la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), por lo que otros fac- tores también
debe desempeñar un papel en la progresión de aguda a crónica daño
pulmonar. El desarrollo de la bronquitis crónica se cree que incluir tanto
una predisposición a daño inflamatorio más la exposición a los estímulos
apropiados que causan la inflamación, tales como el humo del cigarrillo o
contaminantes. Los factores genéticos, pro-

exposición pesada anhelado otros mediadores inflamatorios tales
como contaminantes ambientales, preexistentes deterioro de pulmón
de otros procesos inflamatorios tales como la infección recurrente o
la exposición pasiva al humo de la niñez, y otros mecanismos
pueden todo disponer pre- individuos para el desarrollo de la
bronquitis crónica de fumar.
α 1- La deficiencia de antitripsina es una anormalidad genética rara que
causa enfisema panlobulillar en adultos y es responsable de
aproximadamente el 1% de los casos de EPOC. Este rasgo se hereda en
un patrón autosómico recesivo-siva. Los no fumadores con este defecto
genético desarrollan enfisema a temprana edad. Las personas con este
rasgo que fuman desarrollar enfisema progresivo a edades muy
tempranas.
Los hallazgos clínicos
La EPOC incluye tanto la bronquitis crónica y enfisema. La bronquitis
crónica se caracteriza por una tos tivo productividad con producción de
esputo durante al menos 3 meses durante 2 años consecutivos. El
enfisema causa disnea crónica debido a la destrucción del tejido
pulmonar, lo que resulta en la ampliación del espacio aéreo y el
cumplimiento reducido. En la mayoría de los casos, la bronquitis crónica
y el enfisema pueden ser diferenciados en base a si el síntoma
predominante es una tos crónica o dysp- nea. En contraste con el asma,
los cambios en la EPOC son relativamente fijo y sólo parcialmente
reversible con el uso broncodilatador.
Cuando se sospecha clínicamente, la EPOC se puede con- fortaleció con
la radiografía de tórax y espirometría. Aunque los hallazgos radiológicos de
tórax se producen mucho más tarde en el curso de la enfermedad que las
alteraciones en las pruebas de función pulmonar, una radiografía de tórax
puede ser uso-ful en pacientes con sospecha de EPOC ya que puede detectar
varias otras condiciones clínicas que se encuentran a menudo en estos
pacientes.
La espirometría se utiliza generalmente para diagnosticar la EPOC, ya
que puede detectar pequeños cambios en la función pulmonar y es fácil de
cuantificar. Los cambios en el FEV 1 y la FVC puede proporcionar una
estimación del grado de obstrucción de las vías respiratorias en estos
pacientes. Los síntomas de la EPOC no baja de desarrollar cuando el FEV 1 cae
por debajo de 80% de la tasa pronosticadas pre-. Además, una tasa de flujo
espiratorio máximo (PEFR) de menos de 350 L / min en adultos es una señal
de que la EPOC es probable que se presente.
La espirometría es también útil para medir la gravedad de la EPOC. La
disminución en el FEV 1 en las pruebas de serie están asocia- dos con el
aumento de las tasas de mortalidad (es decir, los pacientes con un descenso
más rápido del FEV 1 tienen una mayor tasa de muerte). El principal factor de
riesgo asociado con un ritmo acelerado de caída del FEV 1 es continuo
consumo de cigarrillos. ING cese Smok- en pacientes con EPOC precoz
mejora la función pulmonar inicialmente y ralentiza la pérdida anual de
PROBLEMAS RESPIRATORIOS / 285
FEV 1. Una vez FEV 1 cae por debajo de 1 L, la supervivencia de 5 años es de
aproximadamente 50%.
Tratamiento
UN ONPHARMACOLOGIC T ERAPIA
El primer paso en el tratamiento del paciente con tis bronchi- crónica o EPOC
es la promoción de un estilo de vida saludable. El ejercicio regular y el control
de peso se debe iniciar e ING smok- detuvieron para maximizar las opciones
terapéuticas del paciente.
Dejar de fumar es la primera y más importante opción de tratamiento
en la gestión de los tis bronchi- crónica o EPOC. Varias intervenciones
para ayudar a los pacientes para dejar de fumar están disponibles. Estos
incluyen técnicas de modificación de comportamiento, así como la
farmacoterapia (ver abajo). Una combinación de enfoques conductuales y
farmacológicas tales como reemplazo de nicotina parece dar los mejores
resultados. Incluso asesoramiento mínimo de la vider pro mejora la eficacia
de los parches de nicotina.
Una vez que los pacientes han dejado de fumar, los que están
hipoxémica con un Pa O 2 de 55 mm Hg o menos o un O 2
saturación del 88% o menos durante el sueño debe recibir oxígeno
suplementario. Junto con el abandono del tabaco, oxígeno en el hogar es
la única terapia demostrado reducir La mortalidad en la EPOC.
oxigenoterapia continua a largo plazo (OCD) debe considerarse en
aquellos pacientes con enfermedad pulmonar crónica estable con Pa O 2 menos
de 55 mm Hg en el aire ambiente, en reposo, y despierto. La presencia de
policitemia, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca derecha, o
hipercapnia (Pa O 2 mayor que 45 mm Hg) es también una indicación para el
uso de OCD continua.
El ejercicio y la rehabilitación pulmonar también pueden ser beneficiosos
como terapias adyuvantes para pacientes cuyos sín- tomas no están
adecuadamente controlados con la farmacoterapia adecuada. El ejercicio y la
rehabilitación pulmonar ción son más útiles para los pacientes que están
restringidos en sus actividades y han disminuido la calidad de vida.
B. P HARMACOTHERAPY
para dejar de fumar pharmacotherapy- 1. medicaciones múltiples están
disponibles para ayudar a dejar de fumar. La nicotina puede estar sustituido 1
mg (1 cigarrillo) por gramo milli- con el uso del parche, goma, o inhalador para
ayudar con los síntomas de abstinencia de la nicotina. Parches y chicles son
ambos disponibles en el mostrador, así como por ción prescripción. Algunas
evidencias sugieren que el uso del parche y la goma aumenta al mismo tiempo
las tasas de abandono, pero el uso de ambos no está aprobado por la
Administración de Alimentos y Drogas. A pesar de todos estos productos
afirman que los pacientes no deben fumar durante el uso de reemplazo de
nicotina debido a los informes de casos tempranos de infarto de miocardio, los
estudios más recientes muestran que el tabaquismo es relativamente seguro
cuando se utiliza de reemplazo de nicotina y puede ayudar a reducir el
tabaquismo antes de una
286 / CAPÍTULO 26
paciente realmente cierra. Sin embargo, incluso en el mejor, la tasa de
abandono es sólo alrededor del 20-30% a 1 año.
El bupropión también está aprobado para dejar de fumar como un
complemento de modificación de la conducta. El principal efecto de bupropión
es reducir los síntomas de abstinencia de la nicotina. El bupropión se debe
instituir durante 2 semanas antes de la fecha objetivo de dejar de fumar. A
continuación, un tute nicotina sustitu- se puede utilizar en combinación para
maximizar el alivio de la de los síntomas de abstinencia de la nicotina. Debido
a que muchos pacientes con bronquitis crónica ya están tak- Ing múltiples
medicamentos, posibles interacciones farmacológicas y efectos adversos se
deben tener en cuenta antes de iniciar la terapia con bupropión.
Un tercer agente para ayudar a dejar de fumar es vareni- tartrato Cline. La
vareniclina es un agonista parcial de receptores de nicotina selectiva. El
fármaco estimula los receptores de nicotina para producir un efecto de tipo de
reemplazo de nicotina, sino también bloquea los receptores de la nicotina ción
estimulación exógena adicional. El uso de vareniclina ha informado de
alcanzar las tasas de abandono del 40% a las 12 semanas y salir continua
tasas de alrededor del 22% después de 1 año, que fue significativamente
mayor que cualquiera de bupropión o reemplazo de nicotina solo. Los efectos
adversos de vareniclina ocurren en el 20-30% de los pacientes, e incluyen
náuseas, insomnio, dolor de cabeza y sueños anormales, pero la interrupción
necesitado de la droga en 2- 3% de los pacientes en los ensayos clínicos.
2. Bronchodilators- Un agente anticolinérgico tal como bromuro de ipratropio
es el fármaco de elección para los pacientes con síntomas persistentes de la
bronquitis crónica. agentes colinérgicos Anti tales como bromuro de ipratropio
o tiotropio tienen menos efectos secundarios y una mejor respuesta de
intermitente β- agonistas. Aunque ambos de estos agentes tienen un retraso en
el inicio de acción en comparación con los de acción corta β- agonistas, los
efectos beneficiosos se pro- desearon. Ipratropium requiere dosificación de
varias veces al día; en contraste, de tiotropio se puede utilizar una vez al día.
Para los pacientes con insuficiencia renal leve a moderadamente grave
sín- tomas, el uso intermitente de una β- inhalador agonista tal como albuterol
es a veces beneficiosa incluso sin modificaciones significativas de su FEV 1. Los
efectos adversos de β- agentes agonistas incluyen taquicardia, nerviosismo y
temblor. De acción corta β- agonistas no pueden durar toda la noche; cuando
se desarrollan los síntomas nocturnos, de acción prolongada β- nistas atrás-
tales como salmeterol pueden ser más útiles. buterol Leval-, el agente activo
de albuterol racémico, recientemente se ha estudiado y parece tener mayor
cacia efi- de albuterol con menos efectos secundarios.
inhaladores combinación de bromuro de ipratropio y albuterol también se
han utilizado en el tratamiento de los pacientes con bronquitis crónica, pero
han demostrado sólo mini- cambios mal en los resultados de comparación con
los agentes individuales.
3. Antibióticos Los pacientes con exacerbaciones agudas de la bronquitis
crónica plantean un dilema terapéutico más difícil. Muchas de estas
exacerbaciones son probablemente debido a las infecciones virales. Sin
embargo, un meta-análisis de
estudios que utilizan una amplia gama de antibióticos (ampicilina,
sulfametoxazol-trimetoprima, y ​tetraciclinas) demos- onstrated algún
beneficio de uso empírico de antibióticos para las exacerbaciones de la
bronquitis crónica.
4. Otros agentes- Como síntomas aumentan, la adición de inhalado β- agonistas,
teofilina, y los corticosteroides pueden proporcionar alivio sintomático de los
síntomas de la bronquitis crónica. En un ensayo controlado con placebo,
aleatorizado y multicéntrico, los pacientes que usaron fluticasona inhalada
habían mejorado los flujos espiratorio máximo, FEV 1, FVC y el flujo espiratorio
medio. Al final del tratamiento los pacientes también mostraron un aumento de
la tolerancia al ejercicio en comparación con el grupo placebo. Los
corticosteroides en una dosis terapéutica de 60 mg / día durante 5 días se han
demostrado para proporcionar algún alivio sintomático para exacerbaciones
graves.
Mucolíticos no han demostrado ser beneficiosos. glicerol yodado
no se ha demostrado que mejora las mediciones objetivas de los
resultados.
Los agentes más nuevos, tales como tensioactivo en aerosol también se
han utilizado para tratar la bronquitis crónica estable. Un prospectivo
aleatorizado controlado ensayo mostró una mejoría mínima, pero
estadísticamente significativo en el aclaramiento de la espirometría y esputo.
Sin embargo, el costo de un régimen de tal tratamiento es alto y no puede
añadir cualquier ventaja para el tratamiento subyacente.
Para el tratamiento de la tos, agentes que pueden ser de beneficio
para los pacientes con bronquitis crónica incluyen bromuro de
ipratropio, guaimesal, dextrometorfano, y viminol.
Los esteroides anabólicos se han utilizado recientemente para pacientes
que tienen malnutrición grave y en aquellos en los que la pérdida de peso es
una preocupación. Estos agentes muestran algunos efectos beneficiosos.
Bach PB et al; Colegio Americano de Médicos-Sociedad Americana
de Medicina Interna; American College of Chest Physicians: Manejo de las
exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: un
resumen y evaluación de la evidencia publicada. Ann Intern Med 2001; 134: 600.
[PMID: 11281745] Nieve V et al; Grupo Mixto de Expertos en Obstructiva Crónica
pulmo-
Enfermedad nary de la American College of Chest Physicians y la American
College of Physicians-Sociedad Americana de Medicina Interna: Base de
evidencia para la gestión de las exacerbaciones agudas de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. Ann Intern Med 2001; 134: 595. [PMID: 11281744]
embolia
Bases para el diagnóstico
• La disnea.
• La hipoxia.
• El dolor pleurítico.
 PROBLEMAS RESPIRATORIOS / 287

Consideraciones Generales
La embolia pulmonar suele ser resultado de la movilización ción de coágulos
de sangre de trombosis en las extremidades inferiores o la pelvis. Sin
embargo, la embolización de otros materiales incluyendo el aire, la grasa y
el líquido amniótico también puede obstruir la vasculatura pulmonar. Los
síntomas de la embolia pulmonar rango de leve dificultad, intermitente de la
respiración o dolor torácico pleurítico para completar el colapso circulatorio y
la muerte.
La fuente más común de embolia es la inte- rrupciones de trombos
formados en las venas profundas. La mortalidad en los casos no
tratados es de 30%, pero se puede reducir a 2% con rápido
reconocimiento y la gestión apropiada. embolia pulmonar recurrente
lleva una mortalidad muy alta en el rango de 45-50%.
Factores de riesgo de embolia pulmonar incluyen la estasis venosa,
trauma, anomalías en las venas profundas, y estados de hipercoagulabilidad.
Hipercoagulabilidad se produce con algunos tipos de cáncer, así como con
enfermedades hereditarias tales como el factor V Leiden mutación que resulta
en tancia tencia a los efectos anticoagulantes de la proteína C. Otros
trastornos de hipercoagulación congénitas incluyen la deficiencia de proteína
C, deficiencia de la proteína S, y la deficiencia de antitrombina III.
estados de hipercoagulabilidad, también existen con el uso de ciertos
medicamentos. El uso de estrógenos, ya sea como parte de la terapia de
reemplazo hormonal o para la anticoncepción aumenta el riesgo por un factor
de tres. Los efectos de
estos fármacos se ven agravados en pacientes con factor V Leiden
mutación.
Además, el tabaquismo parece ser un factor de riesgo
independiente para su trombosis venosa profunda y embolia pulmo-
nario.
Prevención
Debido a embolias pulmonares suelen surgir de trombosis de las
extremidades inferiores, la anticoagulación profiláctica se puede utilizar
para reducir la incidencia de estos trombos en individuos de alto riesgo.
Ambos productos de heparina de bajo peso molecular y heparina no
fraccionada son eficaces en la prevención de la trombosis venosa
profunda. La selección del agente y la dosis se basa en el factor de
riesgo y otras características del paciente como se muestra en la Tabla
26-8.
Además de la prevención de trombos inicial, la embolia nary pulmo- puede
reducirse mediante el uso de un filtro de vena cava vena- en pacientes con
trombos conocida y dicationes contraindicaciones para la anticoagulación a
largo plazo. El impacto a largo plazo de los filtros intravenacaval (VCI) no ha
sido estu- ied ampliamente. Un estudio demostró una tasa de complicaciones,
tales como trombos atrapados en el filtro o la inclinación del filtro, malposición,
o la migración, en casi el 50% de los que sobrevivieron 3 años. Sin embargo,
dadas las altas tasas de mortalidad por embolia pulmonar recurrente, las tasas
de complicación de inserción del filtro IVC a largo plazo parecen ser una
compensación vale la pena en pacientes de alto riesgo.

Tabla 26-8. Las estrategias para prevenir el tromboembolismo venoso.

Condición o Procedimiento Profilaxis

Cirugía General La heparina no fraccionada, 5000 unidades de dos o tres veces al día enoxaparina,

40 mg / día por vía subcutánea dalteparina, 2500 o 5000 unidades / día por vía

subcutánea nadroparina, 3100 unidades / día por vía subcutánea

Tinzaparin, 3500 unidades / día por vía subcutánea, con o sin compresión graduada
medias
Reemplazo total de cadera La warfarina (INR objetivo, 2.5) intermitente enoxaparina compresión

neumática, 30 mg por vía subcutánea dos veces al día Danaparoid,

750 unidades por vía subcutánea dos veces al día

Reemplazo total de rodilla Enoxaparina, 30 mg por vía subcutánea dos veces al día ardeparin,

50 unidades / kg por vía subcutánea dos veces al día

condición médica general que requiere medias de compresión graduada, la compresión neumática intermitente, o no fraccionada
hospitalización heparina tionated, 5000 unidades de dos o tres veces al día

Condición que requiere hospitalización en medias de compresión graduada y la compresión neumática intermitente, con o
la unidad de cuidados intensivos sin heparina no fraccionada, 5000 unidades de dos o tres veces al día
El embarazo en pacientes de alto riesgo 1 La dalteparina, 5000 unidades / día por vía subcutánea

enoxaparina, 40 mg / día por vía subcutánea

1 Alto riesgo incluye a los pacientes con embolia pulmonar previa o trombosis venosa profunda. Reprodiced con permiso de

Goldhaber SZ: La embolia pulmonar. New Engl J Med 1998; 339: 93.
288 / CAPÍTULO 26

Los hallazgos clínicos arin incluyen la necesidad de hospitalización para controlar el estado de
coagulación y administrar el fármaco por vía intravenosa además de la
Los pacientes con embolia pulmonar suele exhibir nea dysp- y la
posibilidad de la trombocitopenia asociada con el uso de este agente.
hipoxia, y con frecuencia tienen dolor torácico pleurítico. Sin
embargo, aparte de la hipoxia, la mayoría de los estudios de
Por el contrario, la heparina de bajo peso molecular se puede administrar
rutina, incluyendo radiografías de tórax pueden ser normales.
como una dosis intramuscular diaria sin titulación o un control anticoagulación
signos sospechosos de embolia en una radiografía de tórax
frecuente. Como resultado, la terapia de heparina de bajo peso molecular por
incluyen un infiltrado en forma de cuña que resulta de miocardio
lo general se puede proporcionar en el hogar del paciente.
lobar, nuevo derrame pleural, o ambos. La confirmación de una
embolia pulmonar se basa en la demostración de cualquiera
Para lograr anticoagulación a largo plazo, la warfarina se debe iniciar de
obstrucción del flujo vascular a través de OGRAFÍA angi-
inmediato a una dosis de 5 mg / día. Puesta en ing con una mayor dosis de
pulmonar, la búsqueda de una falta de coincidencia de la
warfarina no aparece para lograr la anticoagulación oral más rápido o reducir
perfusión y una ventilación, o la visualización de un coágulo en
los días en los que es necesaria la heparina. La heparina puede ser
espiral (helicoidal) tomografía puted com- (TC) . Aunque la
discontin- UED cuando un tiempo de protrombina indica que el cociente
angiografía pulmonar se considera el estándar de oro, debido a su
normalizado inter- nacional (INR) ha llegado a 2,0-3,0.
tomografía computarizada espiral de invasión y la
ventilación-perfusión se emplean generalmente para hacer el
La duración de la anticoagulación para el embolismo pulmonar
diagnóstico. De las pruebas no invasivas disponibles,
depende de si el evento precipitante es conocido y reversible o si la
causa es desconocida. En situaciones en las que la trombosis y embolia
son el resultado de un evento agudo, tal como una lesión o cirugía, se
recomienda el tratamiento durante 6 meses. Si el factor de riesgo
RE- pruebas Dimer se ha evaluado como un marcador de suero para el
asociado con el evento embólico no es reversible, tal como cáncer o
embolismo pulmonar o venosa profunda tromboplastina sis. La presencia de RE-
trastorno de la coagulación, a continuación, la anticoagulación por vida es
dímero no es específico para la enfermedad trombo Botic porque RE- dímero
aconsejable. Cuando no se conoce un factor de riesgo o evento que
también se eleva en otras condi- ciones tales como cirugía reciente,
causa el embolismo, los llamados embolia idiopática, el tratamiento con
insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio, y la neumonía.
anticoagulantes para 6 meses se indica.
Aunque la presencia de RE- dímero no es útil en el diagnóstico de Bosis o
embolia trombos, el valor predictivo negativo de la ausencia de RE- dímero es
muy alta (97-99%), por lo que este ensayo puede ser útil para descartar
El uso de agentes trombolíticos para la embolia pulmonar es
embolia.
generalmente reservado para los pacientes con embolia extensa que
presentan inestabilidad hemodinámica. Trombos agentes bolytic disponibles
para su uso en esta situación incluyen uroquinasa, estreptoquinasa, activador
Tratamiento del plasminógeno tisular (tPA), y reteplasa. Embolectomía se realiza con poca
frecuencia y se reserva para pacientes en los que la embolia se diagnostica
Las opciones para la gestión de los pacientes con una embolia pulmonar
rap- de brazos cruzados y una gran embolia se sospecha que ocluye
aguda incluyen la anticoagulación a pre- ventilar más embolia se
completamente las arterias pulmonares. En la mayoría de situaciones, esto es
produzca, la lisis del coágulo con agentes trombolíticos, o la extirpación
tratado como un esfuerzo de “última trinchera” para salvar al paciente.
quirúrgica del coágulo.
Los pacientes sin embolia que amenaza la vida pueden ser manejados
con anticoagulación con heparina aguda seguidas de mantenimiento a largo
plazo con warfarina. La heparina se puede administrar ya sea como la
heparina no fraccionada o como heparina de bajo peso molecular. arin HEp no Piazza G, Goldhaber SZ: embolia pulmonar aguda: Parte I: Epi-
epide- y diagnóstico. Circulation 2006; 114: e28. [PMID: 16831989]
fraccionada se administra generalmente por vía intravenosa con la tasa de
dosificación titulada para producir un estado ción anticoagulación adecuada. El
Piazza G, Goldhaber SZ: embolia pulmonar aguda: Parte II:
uso de un nomograma basadas en peso para la carga y el mantenimiento de
El tratamiento y la profilaxis. Circulation 2006; 114: e42. [PMID:
dosificación puede mejorar el tiempo para lograr la anticoagulación adecuada 16847156]
y reducir los riesgos de hemorragia. Los inconvenientes de HEp no
Takagi H, Umemoto T: Un algoritmo para la gestión de sospecha Pulmonology
fraccionada embolia monar. JAMA 2006; 295: 2603. [PMID:
16772621]
 Dolor de cabeza
C. Randall Clinch, DO, MA
Bases para el diagnóstico
• Migraña:
- Dolor de cabeza que dura 4-72 horas.
- inicio unilateral menudo la difusión de forma bilateral.
- pulsante y calidad moderada o grave tensity in- del
dolor.
- Agravadas por o inhibición de la actividad física.
- Náuseas y fotofobia.
- Pueden presentar con un aura.
• Terrible dolor de cabeza:
- Estrictamente dolor poral orbital, supraorbital, o tem- unilateral
que dura 15-180 minutos.
- dolor insoportable explosivo.
- Un ataque cada dos días a ocho ataques por día.
• La cefalea tensional:
- Al presionar o apretar el dolor (nonpulsating).
- distribución en forma de banda bilateral del dolor.
- No es agravada por la actividad física rutinaria.
Consideraciones Generales
La cefalea es uno de los síndromes de dolor más comunes que presentan en
la atención primaria. Cada año más de 10 millones de pacientes visitan el
consultorio de su médico de cabecera o al servicio de urgencias con una queja
de dolor de cabeza. Hasta que se gasta $ 17 de mil millones anuales en los
costos médicos directos e indirectos de la migraña solo; el coste de los días de
trabajo perdidos y beneficios médicos es más de $ 50 mil millones al año en
los Estados Unidos. La principal tarea antes de que el médico de atención
primaria es determinar si el paciente tiene un trastorno de dolor de cabeza
potencialmente peligrosa para la vida y, si no, para proporcionar una gestión
adecuada para limitar la discapacidad de dolor de cabeza.
Una distinción entre los dolores de cabeza primarios (, dolores de cabeza
recurrentes benignos que no tienen una enfermedad orgánica como su causa)
y dolores de cabeza secundarios (los causados ​por una enfermedad
subyacente, orgánico) es práctico en atención primaria. Más del 90% de los
pacientes que acuden a atención primaria
289
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27
proveedores tienen una cefalea primaria (Tabla 27-1). Estos
trastornos incluyen la migraña (con y con- cabo aura), cefalea de tipo
tensional, y cefalea en racimos. trastornos de dolor de cabeza
secundarios comprenden la minoría de presentaciones; sin embargo,
dado que su etiología subyacente puede variar de sinusitis a sub-
hemorragia aracnoide, estos trastornos de dolor de cabeza a menudo
presenta el mayor reto diagnóstico para el clínico tiquen prác- (Tabla
27-2).
Lipton RB et al: La migraña en los Estados Unidos: Epidemiología y
patrones de uso de la asistencia sanitaria. Neurología 2002; 58: 885. [PMID: 11914403]
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GD et al Salomón: Dolor de cabeza de la Fundación Nacional de Estándares:
cuidado para el tratamiento de dolor de cabeza en la práctica de atención primaria. Clev
Clin J Med 1997; 64: 373. [PMID: 9223767]
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
1. Historia y La mayoría de los pacientes con dolor de cabeza tiene un
examen físico neurológico y general normal; por esta razón, la historia dolor de
cabeza es de suma importancia (Tabla 27-3). Una cuestión clave en la historia
de dolor de cabeza es la identificación de los pacientes que se presentan con
“señales de alerta” alarmas -reactivos para diagnóstico que pronta mayor pre-
ocupación por la presencia de un trastorno de dolor de cabeza secundarios y
una mayor necesidad potencial para la evaluación adicional de laboratorio y de
neuroimagen (Tabla 27-4) .
La aparición de cefaleas primarias es por lo general entre 20 y 40 años de
edad; sin embargo, pueden ocurrir a cualquier edad. Los pacientes sin
antecedentes de dolores de cabeza que se presentan con un dolor de cabeza
de nueva aparición fuera de este rango de edad deben ser considerados en
mayor riesgo de un trastorno de cefalea secundaria. Debe considerarse
seriamente la posibilidad de realizar pruebas de neuroimagen o adicional en
estos pacientes o aquellos que se quejan de su “primera o peor” dolor de
cabeza. Temporal (células gigantes) Arteritis debe ser una consideración con-
en cualquier paciente de 50 años de edad o más con una nueva queja de la
cabeza, la cara, el cuero cabelludo o el dolor, diplopía, o
290 / CAPÍTULO 27

Tabla 27-1. cefaleas primarias. Tabla 27-2. trastornos de dolor de cabeza secundarios.

Migraña Cefalea por trauma en la cabeza o el cuello

Migraña sin aura La Aguda cefalea postraumática crónica cefalea postraumática dolor de
migraña con aura cabeza agudo atribuye a latigazo cervical lesión dolor de cabeza crónico
Childhood periódica síndromes que son comúnmente pre- atribuido a Headache lesión de latigazo atribuido a un trastorno vascular
cursores de la migraña craneal o cervical
migraña retiniana
Las complicaciones de la probable Cefalea por Dolor de cabeza hemorragia subaracnoidea atribuido a
migraña migraña gigante Dolor de cabeza arteritis de células atribuida a trastorno
El dolor de cabeza de tipo tensional (TTH) intracraneal no vascular
Poco frecuentes episodios de Cefalea por hipertensión intracraneal idiopática dolor de cabeza
cefalea tensional episódica dural punción
frecuente de cefalea tensional Cefalea por aumento de la presión intracraneal o
crónica TTH TTH probable hidrocefalia causado por dolor de cabeza neoplasia
Dolor de cabeza en racimo y otros trigémino autonómicas cefaleas atribuido directamente al neoplasma Postseizure dolor de
cabeza
hemicránea paroxística cefalea Cefalea por una sustancia o su retirada
en racimos Monóxido de carbono inducida por dolor de cabeza
ataques de dolor de cabeza unilaterales neuralgiforme corta duración Dolor de cabeza dolor de cabeza Medication-uso
con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT) Probable excesivo atribuido a la infección
cefalea autonómica trigémino Cefalea por dolor de cabeza infección intracraneal atribuido a la
Otras cefaleas primarias meningitis bacteriana Dolor de cabeza post-bacterial meningitis dolor de
dolor de cabeza punzante primaria tos cabeza crónico o dolor facial atribuido a trastorno de cráneo,
dolor de cabeza dolor de cabeza
primario de esfuerzo primaria cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o
cefalea primaria asociada con la actividad sexual dolor de cabeza craneales cefalea por neuralgias craneales trastorno psiquiátrico y las causas
hípnica centrales del dolor facial
trueno cefalea hemicránea
continua primaria La neuralgia trigeminal neuralgia
Nuevo dolor de cabeza diario persistente (DNSP) occipital neuralgia posherpética de
Ophthalmoplegic “migraña”
Fuente: La Clasificación Internacional de Cefaleas, 2ª edición. Cefalea
2004; 24 (suppl 1): 1.
Otro dolor de cabeza, neuralgias craneales, central o dolor facial primaria

Fuente: La Clasificación Internacional de Cefaleas, 2ª edición. Cefalea

mandíbula claudicación. Una tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR) debe
ser incluido en la evaluación de estos pacientes; una VSG normal, hace que
este diagnóstico muy poco probable.
Los síntomas que sugieren un evento neurológico recurrente, transitoria,
durando típicamente 30-60 minutos y que precede a la aparición dolor de
cabeza, sugieren fuertemente la presencia de un aura y un trastorno de la
migraña dolor de cabeza asociado (Tabla 27-5). Migraña sin aura, la forma
más común de la migraña (anteriormente llamado migraña común), pueden
presentar dolor lateral uni- en la cabeza (cefalea) con lización gene- posterior
del dolor a toda la cabeza. cefalea bilateral está presente en un pequeño
porcentaje de pacientes con migraña en el inicio de su dolor de cabeza.
Náuseas que acompaña a una migraña puede ser debilitante y justificar el
tratamiento específico. Después de excluir a los trastornos de dolor de cabeza
secundarios, la combinación de cualquiera de las náuseas, fotofobia y pulsante
calidad o náuseas, fotofobia, y el empeoramiento con la actividad física en la
historia dolor de cabeza proporciona un valor predictivo positivo del 80% para
el diagnóstico de la migraña; la ausencia de cualquiera de estas
combinaciones históricos proporciona un valor predictivo negativo del 70%.
2004; 24 (suppl 1): 1.
Las cefaleas en racimo son estrictamente unilateral en lugar y se
describen generalmente como un dolor explosivo, en el fondo excru- ciating.
Están asociados con signos nómicas automatiza ipsilaterales y síntomas, y
tienen una mayor prevalencia en los hombres.
dolores de cabeza de tipo tensión, la forma más frecuente de trastorno de
dolor de cabeza primario, a menudo se presentan con pericra- sensibilidad
muscular nial y una descripción de una distribución en forma de banda bilateral
del dolor (Tabla 27-6).
Los pacientes con condiciones médicas crónicas tienen una mayor
posibilidad de tener una causa orgánica de su dolor de cabeza (véase la Tabla
27-4). Los pacientes con cáncer o infección por VIH pueden presentar
metástasis del sistema nervioso central, phoma lym-, toxoplasmosis, o la
meningitis como la etiología de su dolor de cabeza. Numerosos medicamentos
tienen dolor de cabeza como un evento adverso informado, y dolor de cabeza
por abuso de medicación (anteriormente dolor de cabeza inducido por
fármacos) pueden ocurrir después de un uso frecuente de analgésicos o
cualquier medicamento antijaquecosos,
 DOLOR DE CABEZA / 291

Tabla 27-3. Preguntas para hacer a la hora de obtener una historia dolor de incluyendo los triptanos. La duración y la gravedad de la cefalea de

cabeza. abstinencia después de la interrupción de la medicación varían dependiendo

del medicamento en sí; retirada es más corta para los triptanos (4,1 días) en
comparación con ergots (6.7 días) o analgésicos (9,5 días), respectivamente.
S.S ow grave es el dolor de cabeza en una escala de 1-10 (1 = mínimo
Los procedimientos médicos o dentales (punciones lumbares, rinoscopia,
dolor, 10 = dolor intenso)?
extracción de dientes, etc) que pueden estar asociados con dolores de cabeza
H ow se inició este dolor de cabeza (poco a poco, de repente, otros)?
H ow tiempo ha tenido este dolor de cabeza?
después del procedimiento. Cualquier historia de traumatismo craneal o

E: E Ver tenido dolores de cabeza antes? pérdida del conocimiento debe impulsar a la preocupación por una orrhage

mi ver tenía un dolor de cabeza tan mal antes (primera o peor dolor de cabeza)?
mi ver tener dolores de cabeza como éste en el pasado?
A: Un ny otros síntomas observaron antes o durante su dolor de cabeza?
UNA síntomas ny ahora mismo?
D: D ESCRIBE la calidad de su dolor (palpitante, punzante, sordo,
otro).
re ESCRIBE la ubicación de su dolor.
re ESCRIBE donde su dolor se irradia.
re ESCRIBE cualquier otro problema médico que pueda tener.
re ESCRIBE su uso de medicamentos (con receta y extrabursátiles
productos).
re ESCRIBE cualquier antecedente de trauma reciente o cualquier
procedimiento médico o dental.
rrágico intracraneal, además de un trastorno posconmoción.
2. examination- Física El examen físico se lleva a cabo para intentar
identificar una causa secundaria, orgánico para dolor de cabeza del
paciente. Además, se debe prestar especial atención a las señales de
alerta identificados Duran- la historia dolor de cabeza (ver Tabla 27-4).
Un examen físico general debe realizarse, incluyendo los signos vitales,
aspecto general, y los exámenes de la cabeza, los ojos (incluyendo un
fondo de ojo), las orejas, la nariz, la garganta, los dientes, el cuello y las
regiones cardiovasculares. Se debe prestar especial atención a la
palpación de la cabeza, la cara y el cuello.

Tabla 27-4. Las señales de advertencia en la evaluación de las cefaleas agudas en adultos.

Bandera roja Diagnóstico diferencial El tratamiento posible

comienzo del dolor de cabeza después de 50 años de edad arteritis temporal, lesión de masa velocidad de sedimentación globular, la neuroimagen

inicio muy repentino de dolor de cabeza hemorragia subaracnoidea, apoplejía pituitaria, Neuroimagen, punción lumbar, si com-
hemorragia en una lesión de masa o malformación puted tomografía es negativo
vascular, lesión de masa (masa fosa especialmente
posterior)

Los dolores de cabeza que aumentan en frecuencia y lesión de masa, hematoma subdural, abuso de La neuroimagen, detección de drogas
gravedad medicación

dolor de cabeza de nueva aparición en pacientes con riesgo Meningitis (crónica o carcinomatosa), absceso Neuroimagen, punción lumbar, si neu-
factores para la infección por VIH o cáncer cerebral (incluyendo toxoplasmosis), metástasis roimaging es negativo

Dolor de cabeza con signos de enfermedad sistémica Meningitis, encefalitis, enfermedad de Lyme, Neuroimagen, punción lumbar, la serología
(Fiebre, rigidez en el cuello, erupción cutánea) infección sistémica, enfermedad vascular del
colágeno

signos neurológicos focales o síntomas de lesión de masa, malformación vascular, La neuroimagen, colágeno vascular evalua-
enfermedad (que no sea aura típico) accidente cerebrovascular, enfermedad vascular del colágenoción (incluyendo anticuerpos antifosfolípidos)

edema de papila lesión de masa, seudotumor cerebral, meningitis Neuroimagen, punción lumbar

Dolor de cabeza después de un trauma de cabeza La hemorragia intracraneal, hematoma subdural, Neuroimagen del cerebro, cráneo, y, posi-
hematoma epidural, cefalea postraumática blemente, la columna cervical

Reproducido, con autorización, de Newman LC, Lipton RB: Evaluación servicio de urgencias de dolor de cabeza. Clin Neurol 1998; 16: 286.
292 / CAPÍTULO 27
Tabla 27-5. Los criterios de diagnóstico para la migraña.
Migraña sin aura
A. Al menos 5 ataques que cumplan con los criterios B-D
ataques B. dolor de cabeza persistente 4-72 h (sin tratar o sin éxito tratados)
C. Dolor de cabeza tiene al menos dos de las siguientes características:
1. Localización unilateral
2. Pulsar la calidad
3. intensidad del dolor moderado o grave
4. Agravación por o causar la evitación de la actividad física de rutina
(por ejemplo, caminar o subir escaleras)
D. Durante dolor de cabeza al menos una de las siguientes:
1. Las náuseas y / o vómitos
2. La fotofobia y fonofobia
E. No atribuida a otro trastorno
La migraña con aura
A. Al menos 2 ataques que cumplan con los criterios B-D
B. Aura consistente en al menos uno de los siguientes, pero sin debilidad
motora:
1. síntomas visuales completamente reversible incluyendo
características positivas (por ejemplo, luces parpadeantes, manchas
o líneas) y / o características negativas (es decir, pérdida de visión)
2. síntomas sensoriales totalmente reversibles incluyendo rasgos positivos
(es decir, alfileres y agujas) y / o características negativas (es decir,
entumecimiento)
3. totalmente reversible alteraciones del habla disfásico
C. Al menos dos de los siguientes:
1. Síntomas visuales homónimos y / o síntomas sensoriales
unilaterales
2. Al menos uno de los síntomas del aura se desarrolla gradualmente
a lo largo ≥ 5 min y / o diferentes síntomas de aura se producen en
sucesión sobre ≥ 5 minutos
3. Cada síntoma dura ≥ 5 y ≤ 60 min
D. Dolor de cabeza cumplimiento de los criterios B-D para Migraña sin aura
comienza durante el aura o siguiente aura dentro de 60 min
E. No atribuida a otro trastorno
Fuente: La Clasificación Internacional de Cefaleas, 2ª edición. Cefalea
2004; 24 (suppl 1): 1.
Una evaluación neurológica detallada debe llevarse a cabo y los
resultados bien documentado. La evaluación incluye la prueba del estado
mental; nivel de consciencia; respuestas pupilares; paso; la coordinación y la
función del cerebelo; fuerza motor; sensorial, tendón profundo, y el reflejo
patológico de Exámenes; y las pruebas de los nervios craneales. La presencia
o ausencia de irritación meníngea deben buscarse. Exámenes tales como la
evaluación de Kernig y Brudzinski señales deben ser documentados; ambos
signos pueden estar ausentes, sin embargo, incluso en la presencia de
hemorragia subaracnoidea.
B. L aboratory F ONCLUSIONES Y yo maging S STUDIOS
investigaciones de laboratorio adicionales deben ser impulsadas por la historia
y por cualquier banderas rojas que han sido identificados
Tabla 27-6. Los criterios diagnósticos de cefalea de tipo tensional
(TTH).
TTH episódica infrecuente
A. Al menos 10 episodios que ocurren en <1 día por mes en promedio (<12 días
por año) y los criterios satisfactorios B-D
B. Dolor de cabeza que dura de 30 min a 7 días
C. Dolor de cabeza tiene al menos dos de las siguientes características:
1. ubicación bilateral
2. Al pulsar apretando calidad (nonpulsating) /
3. intensidad leve o moderada
4. que no empeora con la actividad física de rutina, tales como caminar o
subir escaleras
D. Ambos de los siguientes:
1. Sin náuseas o vómitos (anorexia puede ocurrir)
2. No más de uno de fotofobia o fonofobia
E. No atribuida a otro trastorno
TTH episódica frecuente
A. Al menos 10 episodios que ocurren en ≥ 1 pero <15 días por mes durante al
menos 3 meses ≥ 12 y <180 días al año y criterios satisfactorios B-E.
cefalea tensional crónica
A. Los dolores de cabeza que ocurre en ≥ 15 días por mes en promedio
> 3 meses ≥ 180 días al año y criterios satisfactorios B-D.
B. dolor de cabeza dura horas o puede ser continuo
C. Dolor de cabeza tiene al menos dos de las siguientes características:
1. ubicación bilateral
2. Al pulsar apretando calidad (nonpulsating) /
3. intensidad leve o moderada
4. que no empeora con la actividad física de rutina, tales como caminar o
subir escaleras
D. Ambos de los siguientes:
1. No más de uno de fotofobia, fonofobia, náuseas leves o
2. Ninguna de las náuseas o vómitos severos ni moderada
E. No atribuida a otro trastorno
Fuente: La Clasificación Internacional de Cefaleas, 2ª edición. Cefalea
2004; 24 (suppl 1): 1.
(Véase la Tabla 27-4). El uso rutinario de la PHY electroencephalogra- no
se justifica en la evaluación del paciente con dolor de cabeza. Aunque hay
diferentes características que pueden conducir a elegir ya sea la
tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (MRI) (Tabla
27-7), el uso rutinario de neuroimagen no es rentable.
El Consorcio Headache Estados Unidos ha proporcionado pautas
basadas en la evidencia en neuroimagen en el paciente con dolor de cabeza
no aguda. Revelaron la prevalencia de pacientes con una exploración
neurológica normal y migraña que tiene una anormalidad significativa (infarto
cerebral agudo, enfermedad neoplásica, hidrocefalia, o anormalidades
vasculares, por ejemplo, aneu- rysm o una malformación arteriovenosa) en
una prueba de neuroimagen es 0,2%. Sus recomendaciones son las
siguientes:

Tabla 27-7. tomografía computarizada (TC) en comparación con
la resonancia magnética (RM) en pacientes con dolores de
cabeza.
CT Scan RM
Necesidad de identificar una enfermedad agudaNecesidad de evaluar la Poste-
hemorragia fosa rior
Generalmente dispo- más fácilmente Más sensibles a identificar
capaces en la mayoría de los centros médicos procesos intracraneales
patológicos 1
Generalmente menos caro en
la mayoría de los centros médicos
1 Aumento de la sensibilidad no puede correlacionarse con un mejor resultado de salud y puede
estar asociada con la identificación de los hallazgos más significativos clínicamente.
• Neuroimagen debe considerarse en pacientes con dolor de cabeza
no aguda y un resultado anormal en la exploración neurológica no
explicada.
• La evidencia es insuficiente para hacer recomenda- ciones específicas
en la presencia o ausencia de síntomas neurológicos.
• Neuroimagen no suele ser una garantía de pacientes con migraña y la
exploración neurológica normal. Para los pacientes con dolor de
cabeza características atípicas o pacientes que no cumplen con la
definición estricta de graine mi- (o tienen algún factor de riesgo
adicional), un umbral más bajo de neuroimagen se puede aplicar.
• Los datos fueron insuficientes para hacer una recomendación basada en la
evidencia con respecto a la utilización de técnicas de neuroimagen para la
cefalea tensional.
• Los datos fueron insuficientes como para realizar recomendaciones
basadas en la evidencia con respecto a la sensibilidad relativa de la RM en
comparación con la TC en la evaluación de graine mi- u otro dolor de
cabeza no aguda.
Aunque el dolor de cabeza Consorcio de EE.UU. basa las
recomendaciones anteriores en una revisión de la mejor evidencia dispo-
poder, los clínicos deben individualizar planes de gestión para satisfacer una
variedad de necesidades, incluyendo hacer frente a los temores del paciente y
preocupaciones médico-legales.
Dentro de las primeras 48 horas de dolor de cabeza agudo, CT SCAN-
Ning sin medio de contraste seguido, si es negativo, por punción lumbar y
análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) es el enfoque preferido para intentar
diagnosticar la hemorragia subaracnoidea. Xantocromía, una decoloración
amarilla detectable en espectrofotometría, puede ayudar en el diagnóstico si la
TC y análisis del LCR son normales pero sospecha de hemorragia
subaracnoidea sigue siendo alta. Xantocromía puede persistir durante hasta
una semana después de una hemorragia subaracnoidea.
Además del análisis CSF, punción lumbar es útil para documentar las
anormalidades de la presión del LCR en el SEt-
DOLOR DE CABEZA / 293
ting de dolor de cabeza. Los dolores de cabeza se asocian con baja presión
CSF (<90 mm H 2 O como se mide por un manómetro) y la presión del LCR
elevada (> 200-250 mm H 2 O). dolores de cabeza relacionados con hipotensión
CSF incluyen las causadas por la fuga de post-traumática de CSF (es decir,
después de la punción lumbar o el sistema nervioso central [SNC] trauma).
Los dolores de cabeza relacionados con la hipertensión CSF incluyen los
asociados con la hipertensión intracraneal idiopática y lesiones-espacio ocu-
pying del SNC (es decir, tumor, infecciosa, masa, hemorragia).
Hacerse con CR: Evaluación de las cefaleas agudas en adultos. Am Fam Phy-
sician 2001; 63: 685 [PMID: 11237083] Consorcio de EE.UU. Dolor de cabeza:
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Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de dolores de cabeza agudos en adultos se presenta
en la Tabla 27-4.
Tratamiento
El tratamiento del dolor de cabeza es el más individualizado, basado en una
historia clínica, el examen físico y la interpreta- ción de pruebas
complementarias apropiadas. dolores de cabeza secundarios requieren
diagnóstico y la terapia dirigida a la etiología subyacente precisa (véanse las
Tablas 27-2 y 27-4). las medidas farmacológicas y no la terapia
cognitivo-conductual (TCC) son dignas de consideración en la mayoría de los
pacientes con trastornos de dolor de cabeza mary pri-. CBT puede tener un
efecto profiláctico en la migraña similar a propranolol (una reducción
aproximada de 50%). La cefalea en racimos, cefalea de tipo tensional crónica
y cefalea por abuso de medicación no responden bien a la TCC en
monoterapia. Un ensayo controlado aleatorio de hasta 12 (mediana de 9) los
tratamientos de acupuntura durante un período de 3 meses, además de la
atención habitual para la cefalea crónica en pacientes de atención primaria
(principalmente aquellos con migraña) reveló un menor número de días con
cefalea (el equivalente a 22 menos de controles en un período de 12 meses),
una disminución del 15% en el uso de medicamentos, y 25% menos de visitas
a Physicians ticos entre el grupo de acupuntura. Sin embargo, un aleatorios
Ized ensayo de la acupuntura frente acu- mínima controlada
294 / CAPÍTULO 27

Tabla 27-8. tratamientos agudos de migraña.

Grupo 1 1 Grupo 2 2 grupo 3 3 grupo 4 4 grupo 5 5

Específico El acetaminofén con codeína PO Butalbital, la aspirina, además El acetaminofeno PO Dexametha-

naratriptán PO 5 Butalbital más aspirina más CAF PO cafeína clorpromazina IM sone IV

rizatriptán PO feine, más codeína PO ergotamina PO granisetrón IV hidrocortisona

Sumatriptan SC, EN, PO butorfanol IM Ergotamina más cafeína PO La lidocaína IV sone IV

zolmitriptán PO Clorpromazina IM, IV

DHE SC, IM, IV, IN Diclofenac K, PO La metoclopramida IM, PR

DHE IV más antiemético Ergotamina más cafeína además pluma-

tobarbital más Bellafoline PO

inespecífica flurbiprofeno PO
El acetaminofeno más como- Isometheptene compuesto PO
Pirin más cafeína PO Ketorolac IM
aspirina PO EN lidocaína
EN butorphanol La meperidina IM, IV

El ibuprofeno PO La metadona IM

PO naproxeno sódico La metoclopramida IV

proclorperazina IV Naproxeno PO Proclorperazina

IM, PR

PO, por vía oral; EN, por vía intranasal; SC, por vía subcutánea; IM, por vía intramuscular; IV, por vía intravenosa; PR, rectal; DHE, dihidroergotamina.
1 beneficio estadístico y clínico pronunciado probada (al menos dos doble ciego, estudios clínicos controlados con placebo, además de la impresión clínica de efecto).

2 beneficio moderado estadístico y clínico (un estudio doble ciego, controlado con placebo más la impresión clínica del efecto).
3 Estadísticamente, pero no clínicamente probado o clínicamente pero no demostrado estadísticamente eficaz (en conflicto o pruebas inconsistentes).

4 Ha demostrado ser estadística o clínicamente ineficaces (eficacia fallado frente a placebo).

5 Los beneficios clínicos y estadísticos desconocido (pruebas suficientes disponibles).

Reproducido, con autorización, de Silberstein SD para el dolor de cabeza Consorcio de Estados Unidos: Práctica de parámetros: directrices basadas en la evidencia para la migraña (una revisión
basada en la evidencia), 2000. Disponible en: http://www.neurology.org/reprint/55 /6/754.pdf.

punción versus ninguna acupuntura en los pacientes con cefalea de tipo
tensional reveló una diferencia sólo entre el tratamiento y la acupuntura y no
entre ninguna de las estrategias de tratamiento activo. Una revisión
sistemática de nueve ensayos clínicos aleatorios que incluyeron 683 pacientes
con cefalea crónica mostró evidencia moderada de que la terapia de
manipulación espinal tiene eficacia a corto plazo en el tratamiento de tic
prophylac- de la cefalea tensional crónica y la migraña; también es más eficaz
que el masaje para el dolor de cabeza cogenic cervi-. Se debe tener
precaución, sin embargo, en la aplicación de los resultados de esta revisión,
dado el pequeño número de estudios disponibles para el análisis.
A. M Igraine
El Consorcio de cabeza de Estados Unidos enumera las siguientes directrices
generales de gestión para el tratamiento de los pacientes con migraña:
• Utilice agentes de migraña específica (triptanos, amina dihydroergot-
[DHE], ergotamina, etc) en pacientes con migraña más grave y en
aquellos cuyos dolores de cabeza responder mal a los fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o combinación de analgésicos
tales como aspirina más acetaminofeno plus cafeína.
• Seleccione una ruta no oral de la administración para los pacientes cuyo
migrañas presentes temprano con náuseas o vómitos como un
componente importante del complejo de síntomas.
• Considere una medicación de rescate autoadministrado para los
pacientes con migraña severa que no responden bien a (o no) de otros
tratamientos.
• Guardia contra el dolor de cabeza por abuso de medicación (los términos
dolor de cabeza de rebote y dolor de cabeza inducido por fármacos son
algunas veces usan de manera intercambiable con por abuso de
medicamentos dolor de cabeza; sin embargo, esta última es la terminología
actualmente reco- reparado).

Las alternativas terapéuticas farmacológicas son numerosos en el manejo

• Educar a los pacientes de migraña acerca de su condición y de la cefalea migrañosa. Tabla 27-8 detalla una jerarquía de opciones de
su tratamiento, y animarles a participar en su propia gestión. tratamiento basadas en la evidencia Duran- episodios agudos de migraña. De
esas terapias SUP-
 DOLOR DE CABEZA / 295

Tabla 27-9. terapias preventivas para la migraña.

Impresión
Calidad de las Efecto Clínica de
pruebas 1 científica 2 Efecto 3
terapias Efectos adversos Grupo 4

antiepilépticos
carbamazepina segundo ++ 0 De vez en cuando a frecuentes 5
divalproex sódico / sodio UNA +++ +++ De vez en cuando a frecuentes 1
valproato
La gabapentina segundo ++ ++ De vez en cuando a frecuentes 2
El topiramato do ? ++ De vez en cuando a frecuentes 3a

Los antidepresivos

Los antidepresivos tricíclicos

amitriptilina UNA +++ +++ Frecuente 1
nortriptilina do ? +++ Frecuente 3a
protriptyline do ? ++ Frecuente 3a
Doxepina, imipramina do ? + Frecuente 3a

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

fluoxetina segundo + + Ocasional 2
Fluvoxamina, paroxetina, do ? + Ocasional 3a
sertralina

inhibidores de la monoaminooxidasa
fenelzina do ? +++ Frecuente 3b

otros antidepresivos
El bupropión, mirtazapina, tra- do ? + Ocasional 3a
zodone, venlafaxina

β- bloqueadores

atenolol segundo ++ ++ Infrecuente ocasional 2

metoprolol segundo ++ +++ Infrecuente ocasional 2
nadolol segundo + +++ Infrecuente ocasional 2
propranolol UNA ++ +++ Infrecuente ocasional 1
timolol UNA +++ + Infrecuente ocasional 1

Bloqueadores de los canales de calcio

diltiazem do ? 0 Infrecuente ocasional 3a

nimodipina segundo + ++ Infrecuente ocasional 2
verapamilo segundo + ++ Infrecuente ocasional 2

Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos

Aspirina segundo + + Infrecuente 2

Fenoprofeno
Flurbiprofen ácido
mefenámico Ibuprofen
do ? + Infrecuente 3a
ketoprofeno segundo + + Infrecuente 2
Naproxeno / naproxeno sódico segundo + + Infrecuente 2

antagonistas de la serotonina

ciproheptadina do ? + Frecuente 3a
metisergida UNA +++ +++ Frecuente 4 ( continuado)
296 / CAPÍTULO 27

Tabla 27-9. terapias preventivas para la migraña. ( Continuado)

Impresión
Calidad de las Efecto Clínica de
pruebas 1 científica 2 Efecto 3
terapias Efectos adversos Grupo 4

Otro
matricaria segundo ++ + Infrecuente 2
Magnesio segundo + + Infrecuente 2
Vitamina B 2 segundo +++ ++ Infrecuente 2

1 Grado A: Múltiples ensayos clínicos aleatorios bien diseñados, relacionados directamente con la recomendación, produjeron un patrón consistente de los hallazgos. Grado B: Algunas
pruebas de los ensayos clínicos aleatorios apoyó la recomendación, pero el apoyo científico no fue óptimo; por ejemplo, existían pocos ensayos aleatorios, los ensayos existentes eran
algo inconsistente, o los ensayos no se relacionaban directamente con la recomendación. Un ejemplo de este último punto sería el caso en el que se llevaron a cabo ensayos utilizando
un grupo de estudio que difería del grupo objetivo de la recomendación. Grado C: El Consorcio de cabeza de Estados Unidos alcanzó un consenso sobre la recomendación en ausencia
de ensayos controlados aleatorios pertinentes.

2 0: El medicamento es ineficaz o perjudicial. +: El efecto de la medicación o bien no es estadísticamente o no clínicamente significativa (es decir, menos que el beneficio clínicamente significativo

mínimo). ++: El efecto de la medicación es estadísticamente significativa y supera el beneficio mínimamente clínicamente significativa. +++: El efecto es estadísticamente significativo y muy

superior al beneficio mínimamente clínicamente significativa.

30, ineficaces: la mayoría de la gente consigue ninguna mejora. +, Algo eficaz: pocas personas consiguen una mejoría clínicamente significativa. ++, eficaz: algunas personas les da una mejoría

clínicamente significativa. +++, muy eficaz: La mayoría de la gente consigue una mejoría clínicamente significativa.
4 Grupo 1: Los medicamentos con alta eficacia probada y de leve a moderada eventos adversos. Grupo 2: Los medicamentos con una eficacia inferior (es decir, el número limitado de estudios, estudios que

informaron resultados contradictorios, lo que sugiere una eficacia única “modesta” mejora) y leve a moderada eventos adversos. Grupo 3: El uso de fármacos basado en la opinión, no ensayos controlados

aleatorios; una: Bajo a moderado eventos adversos; segundo: eventos adversos frecuentes o graves problemas de seguridad (o) o problemas de gestión de complejos. Grupo 4: Los medicamentos con una

eficacia probada pero los acontecimientos adversos frecuentes o graves problemas de seguridad (o), o problemas de gestión complejas. Grupo 5: Los medicamentos demostrado tener poca o ninguna

eficacia. Reproducido, con autorización, de Silberstein SD para el dolor de cabeza Consorcio de Estados Unidos: Práctica de parámetros: directrices basadas en la evidencia para la migraña (una revisión

basada en la evidencia), 2000. Disponible en: http://www.neurology.org/cgi/reprint /55/6/754.pdf.

portado por la mejor evidencia (Tabla 27-8, grupo 1), DHE y los
triptanos son migraña específica. En adi- ción a los triptanos listados
en la Tabla 27-8, almotriptán, eletriptán, frovatriptán y han
demostrado cacia efi- en el tratamiento de la migraña.
El objetivo de la terapia en la profilaxis de la migraña es un ción
reducción en la gravedad y la frecuencia de dolor de cabeza por 50% o
más. Tabla 27-9 detalla las opciones de gestión farmacológicos para la
prevención de la migraña. La evidencia más fuerte en torno al uso de la
amitriptilina (10 mg al acostarse, titración ted lentamente durante 2-3
semanas a un máximo de 150 mg al día), propranolol (comenzando a
80 mg divididos entre tres y cuatro veces al día, máximo 240 mg al día),
timolol (10 mg por vía oral dos veces al día), y divalproex sódico
(200-500 mg por vía oral dos veces al día con la comida) para la
prevención de la migraña. Topiramato (comenzando a 25 mg por la
noche para la primera semana luego seguimiento ing un esquema de
titulación hacia arriba definida) efectos profilácticos también ha
demostrado en el tratamiento de la migraña.
B. T ENSION- T IPO H EADACHE
Evitación de habituación, que contiene cafeína se recomienda dado los
medicamentos de venta con o sin receta, así como butalbital-, de codeína, o
preparaciones que contengan ergotamina (INCLUYENDO productos de
combinación) el riesgo significativo de desarrollar dependencia de las drogas
o catión Medi -overuse dolor de cabeza.
principios generales de gestión similares para el tratamiento de las
migrañas se pueden aplicar al tratamiento de los dolores de cabeza de tipo
tensional crónica. En un ensayo controlado con placebo domized ran- de uso
tricíclico antide- Pressant (clorhidrato de amitriptilina, hasta 100 mg / día, o
clorhidrato de nortriptilina hasta 75 mg / día) y la gestión del estrés (por
ejemplo, relajación, COP-cognitivo ing) terapia , la terapia combinada produjo
una camente estadísticamente y clínicamente mayor reducción ( ≥ 50%) en la
actividad de cefalea. Un metaanálisis del tratamiento antidepresivo (por
ejemplo, antidepresivos tricíclicos, antagonistas de la serotonina, e inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina) de dolor de cabeza crónico (por
ejemplo, migraña, de tipo tensional, o ambos) reveló participantes en el
estudio tratados fueron dos veces más propensos a reportar mejora dolor de
cabeza y consumido menos medicación analgésica que los pacientes no
tratados. Otras consideraciones para la profilaxis de la crónica de tipo
tensional dolores de cabeza incluyen bloqueadores de los canales de calcio y β-
ERS Block. Cinco de los seis ensayos controlados aleatorios realizados desde
el informe de 2000 ningún impacto en la reducción del dolor en diez

terapia médica inicial del episódica de tipo tensional dolor de cabeza-a

menudo incluye aspirina, acetaminofeno o NSAID.

De tipo sion dolor de cabeza con el uso de la toxina botulínica tipo A.
C. C LUSTRE H EADACHE
Tratamiento agudo de la cefalea en racimos implica 100% de
oxígeno a 6 L / min, DHE, y los triptanos. Otros agentes bajo
investigación para la terapia aguda incluyen octreotida subcutánea y
mide intranasal civa-. Verapamilo, litio, divalproex sódico, ysergide
met- y prednisona pueden ser considerados para la profilaxis.
Debido a los efectos secundarios relacionados con el uso crónico,
metisergida y prednisona debe utilizarse con precaución.
DR EFERRAL
La remisión a un especialista en dolor de cabeza se debe considerar para
los pacientes cuyos resultados son difíciles de clasificar en una cefalea
primaria o secundaria. Además, la remisión es a menudo justificada en
casos de cefalea diaria o intratable, drogas-rebote, la habituación, o cefalea
por abuso de Medicamento para, o en cualquier escenario en el que el
proveedor de atención pri- maria se siente incómodo en hacer un
diagnóstico u ofrecer un tratamiento adecuado. Los pacientes que solicitan
la remisión, que no responden al tratamiento, o cuyo estado continúa
empeorando debe conside- rarse para su remisión.
Brandes JL et al: Topiramato para la prevención de la migraña: un estudio aleatorizado
ensayo controlado. JAMA 2004; 291: 965. [PMID: 14982912] Bronfort G et al:
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dolor de cabeza en el ámbito de la atención primaria: Tratamiento farmacológico de los
ataques agudos de 2000. Estados Unidos Dolor de cabeza Consorcio: directrices basadas en
la evidencia para la migraña
dolor de cabeza en el ámbito de la atención primaria: Tratamiento farmacológico para la
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Grande, pragmática, ensayo aleatorio. BMJ 2004; 328: 744. [PMID:
15023828]
 Osteoporosis
Jeannette E. Sur-Paul, MD
Consideraciones Generales
La osteoporosis es un problema de salud pública que afecta a más de
40 millones de personas, un tercio de las mujeres posmenopáusicas y
una parte sustancial de los ancianos en los Estados Unidos, y casi la
misma cantidad en Europa y Japón. Un 54% adicional de las mujeres
posmenopáusicas tienen baja densidad ósea medida en la cadera,
columna vertebral o la muñeca. La osteoporosis en más de 1,5
millones de fracturas al año sólo en los Estados Unidos. Al menos el
90% de todas las fracturas de cadera y columna en mujeres de edad
avanzada son una consecuencia de la osteoporosis. Los gastos
directos de las fracturas osteoporóticas han aumentado durante la
última década a partir de $ 5 mil millones para casi $ 15 mil millones
por año. Por lo tanto, los médicos de familia y otros proveedores de
atención pri- maria serán (1) cuidado con frecuencia en los pacientes
con osteoporosis subclínica,
De los 25 millones de mujeres en los Estados Unidos cree que tienen
osteoporosis, 8 millones tienen una fractura mentado docu-. Las proporciones
de fractura-hembra a macho son reportados a ser de 7: 1 para las fracturas
vertebrales, 1,5: 1 para las fracturas de antebrazo distal, y 2: 1 para las
fracturas de cadera. Aproximadamente el 30% de las fracturas de cadera en
personas de 65 años o mayores se producen en los hombres. fracturas
relacionadas con la osteoporosis en hombres mayores están asociados con el
cuello femoral menor densidad mineral ósea (BMD), debilidad del cuádriceps,
una mayor oscilación corporal, peso corporal inferior, y disminución de la
estatura. Las fracturas osteoporóticas son más comunes en los blancos y
asiáticos que en los afroamericanos e hispanos, y más común en mujeres que
en hombres. Poco se sabe acerca de la influencia de la etnia sobre el
recambio óseo como una posible causa de la variación en la densidad ósea y
las tasas tura fracciones entre los diferentes grupos étnicos. diferencias
significativas en el recambio óseo en mujeres perimenopáusicas
premenopáusicas y principios pueden ser documentados. Las diferencias de
recambio óseo no parecen paralelos a los patrones de la DMO. Otros factores,
como las diferencias en la acreción ósea, es probable responsable de gran
parte de la variación étnica en la DMO de adultos.
Finkelstein JS et al: variación étnica en el recambio óseo en pre y
primeras mujeres perimenopáusicas: Efectos de los factores antropométricos y
estilo de vida. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 3051. [PMID: 12107200]
298
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28
Patogenesia
La osteoporosis se caracteriza por dete- rioro de la microarquitectura del tejido
óseo que conduce a una masa ósea disminuida y la fragilidad de los huesos.
Los principales procesos responsables de la osteoporosis son pobres
adquisición de masa ósea durante la ado- lescence y la pérdida ósea
acelerada durante el período pausal perimeno- (mediados de los años 50 a la
sexta década de mujeres y la séptima década en los hombres) y más allá.
Ambos procesos están regulados por factores genéticos y ambientales. masa
ósea reducida, a su vez, es el resultado de la variación de combinaciones de
deficiencias de la hormona, una nutrición inadecuada, disminución de la
actividad física, la comorbilidad y los efectos de los fármacos utilizados para
tratar varias condiciones médicas.
La osteoporosis primaria, el deterioro de la masa ósea no asociada con
otras enfermedades crónicas, se relaciona con el aumento de edad y la
disminución de la función gonadal. Por lo anterior, la menopausia temprana o
estados carenciales de estrógenos defi- premenopáusicas pueden acelerar su
desarrollo. Los períodos prolongados de la ingesta inadecuada de calcio, un
estilo de vida sedentario, y el tabaco y el alcohol también contribuyen a la
osteoporosis primaria.
resultados osteoporosis secundaria de condi- ciones crónicas que
contribuyen significativamente a la pérdida ósea acelerada. Estos incluyen
exceso endógeno y exógeno thyrox- ine, hiperparatiroidismo, cáncer,
enfermedades gastrointestinales, medicamentos, insuficiencia renal y
enfermedades Sue TIS conectivos. Las formas secundarias de osteoporosis
se enumeran en la Tabla 28-1. Si se sospecha la osteoporosis secundaria,
estudio diagnóstico apropiado puede identificar un curso de administración
diferente.
Harper KD, Weber TJ: La osteoporosis secundaria. consi- diagnóstico
racio. Endocrinol Metab Clin North Am 1998; 27: 325. [PMID:
9669141]
Prevención
UN UTRICIÓN
La mineralización ósea depende de estado nutricional adecuada en la infancia
y la adolescencia. Por lo tanto, las medidas para prevenir la osteoporosis debe
comenzar con el aumento de la ingesta de leche de los adolescentes para
mejorar la mineralización ósea. Los nutrientes que no sean de calcio también
son esenciales para la salud ósea. Los adolescentes deben, allí-
 OSTEOPOROSIS / 299

Tabla 28-1. Las formas secundarias de la osteoporosis. Tabla 28-2. Los factores de riesgo para la osteoporosis.

Endocrino o metabólica Causas Drogas Mujer menuda estructura corporal de género o la

Acromegalia ciclosporina raza blanca asiática sedentario estilo de vida /
Anorexia nerviosa El exceso de medicamentos para la tiroidesinmovilización Nuliparidad El aumento de la edad
amenorrea atlética Los glucocorticoides de la ingesta de cafeína enfermedad renal
Diabetes mellitus tipo 1 heparina prolongado Rx permanente excesivo de alcohol baja ingesta de
La hemocromatosis fenitoína calcio de fumadores utilizan uso prolongado de
hiperadrenocorticismo metotrexato ciertos medicamentos estado posmenopáusico
hiperparatiroidismo fenobarbital bajo peso corporal de absorción de calcio
hiperprolactinemia Liberadora de gonadotropina alterada
tirotoxicosis agonistas de la hormona
fenotiazinas
Colágeno / trastornos genéticos nutricional
El síndrome de Ehlers-Danlos Alcoholismo
glucogenosis La deficiencia de calcio
síndrome de Marfan Enfermedad cronica del higado
La osteogénesis imperfecta Las operaciones gástricas
homocistinuria sin- malabsorción
hipofosfatasia dromos
deficiencia de vitamina D C. B EHAVIORAL METRO MEDIDAS

Las medidas conductuales que disminuyen el riesgo de pérdida de masa

tanto, mantener un equilibrio en la ingesta de calcio, la ingesta de proteínas,
otras fuentes de calorías, y fósforo. Tüting sucedáneos del fósforo cargado de
refrescos y jugos para los productos lácteos ricos en calcio compromete la
absorción de calcio por el hueso y promueve la disminución de la masa ósea.
Los trastornos alimenticios son condiciones nutricionales que afectan la
densidad mineral ósea. Incapacidad para mantener la masa corporal normal
promueve la pérdida de hueso. La historia del peso corporal de las mujeres
con anorexia nerviosa se ha encontrado para ser el predictor más importante
de la presencia de osteoporosis, así como la probabilidad de recuperación. La
densidad mineral ósea de estos pacientes no aumenta a un rango normal,
incluso años erales SeV después de recuperarse de la enfermedad, ya todos
los hijos per- con antecedentes de un trastorno alimenticio permanecen en alto
riesgo de osteoporosis en el futuro.
Las principales demandas de calcio se colocan en la madre por el feto
durante el embarazo y la lactancia. La columna vertebral y de cadera muestran
pérdidas axiales de la DMO durante los primeros 6 meses de lactancia, pero
aparece esta pérdida mineral ósea restaurarse por completo 6-12 meses
después del destete. Los factores de riesgo para la osteoporosis se resumen
en la Tabla 28-2.
B. L IFE-ESTILO
Estilo de vida sedentario o inmovilidad (ser confinado a la cama o una silla de
ruedas) aumenta la incidencia de rosis osteopo-. Bajo peso corporal y el
consumo de cigarrillos NEGATIVO masa ósea influencia tivamente. ción
alcohol consumo excesivo se ha demostrado que deprimir la función de los
osteoblastos y, por tanto, a disminuir la formación de hueso. Aquellos en
riesgo de DMO baja debe evitar las drogas que afectan negativamente a la
densidad mineral ósea (ver Tabla 28-1).
ósea incluyen la eliminación del uso de tabaco y con- sumo excesivo de
alcohol y cafeína. Una dieta equilibrada con un programa de ejercicio regular
(véase más adelante) retardan la pérdida ósea adecuada de calcio y
vitamina D y. ciones medicación, tales como glucocorticoides, que
disminuyen la masa ósea deben evitarse si es posible. La importancia de los
niveles de estrógeno Taining Principal- en las mujeres hay que destacar. La
medición de la densidad ósea se debe considerar en el paciente que
presenta factores de riesgo, pero se necesitan pruebas adi- cional antes de
instituir medidas preventivas.
D. E JERCICIO
El ejercicio físico regular puede reducir el riesgo de osteopo- rosis y retrasar la
disminución fisiológica de la DMO. A corto plazo y largo plazo de formación de
ejercicio (medido hasta 12 meses; por ejemplo, caminar, correr, subir
escaleras) en sanos,, mujeres posmenopáusicas sedentarias resultados en la
mejora del contenido mineral óseo. Bone contenido mineral aumenta más del
5% por encima de la línea de base después de corto plazo, la práctica de
ejercicio de levantamiento de peso. Con el ejercicio con carga de peso
reducido, la masa ósea vuelve a los niveles basales. Aumentos similares en la
DMO se han visto en las mujeres que participan en el entrenamiento de
fuerza. En los ancianos, el entrenamiento de fuerza progresiva se ha
demostrado que es una forma segura y eficaz de ejercicio que reduce fac-
tores de riesgo de sufrir caídas y también puede aumentar la densidad mineral
ósea.
La deficiencia de estrógeno en la densidad ósea disminuida en mujeres
más jóvenes, así como en las mujeres mayores. Los atletas que se ejercitan
mucho más intensa y consistente que la persona promedio por lo general
tienen una masa ósea superior a la media. Sin embargo, el efecto positivo del
ejercicio sobre los huesos de las mujeres jóvenes depende de los niveles
normales de endoge-
300 / CAPÍTULO 28
nous estrógenos. El estado de estrógenos bajo de la amenorrea inducida por
el ejercicio es mayor que los efectos positivos del ejercicio y los resultados en
la densidad ósea disminuida. Cuando se retira la tensión mecánica o fuerza
gravitacional sobre el esqueleto, como en reposo en cama, vuelos espaciales,
la inmovilización de las extremidades, o las parálisis, pérdida de hueso es
rápida y extensa. Levantamiento de peso cio CISE puede aumentar
significativamente la densidad mineral ósea de las mujeres menopáusicas. Por
otra parte, el ejercicio de levantamiento de peso y la terapia de reemplazo Gen
Estro- tienen efectos independientes y aditivos sobre la densidad mineral ósea
de la extremidad, la columna vertebral, y el triángulo de Ward (cadera).
No hay estudios prospectivos aleatorizados han comparado
sistemáticamente el efecto de diversas actividades sobre la masa ósea. Las
actividades recomendadas incluyen caminar y trotar, entrenamiento con
pesas, aeróbicos, subir escaleras, deportes de campo, deportes QUET rac-,
deportes de cancha, y el baile. La natación es de dudoso valor para la
densidad ósea (porque no es una actividad de levantamiento de peso) y no
hay datos sobre el ciclismo, patinaje, o el esquí. Debe tenerse en cuenta que
cualquier aumento en la actividad física puede tener un efecto positivo sobre la
masa ósea en las mujeres que han sido muy sedentaria. Para ser beneficioso,
la duración del ejercicio debe estar entre 30 y 60 minutos y la frecuencia debe
ser tres veces por semana.
Cadogan J et al: El consumo de leche y la adquisición mineral ósea en ado-
niñas lescent: aleatorizado, ensayo de intervención controlado. Br Med J 1997;
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Ernst E: Ejercicio para la osteoporosis femenina. Una revisión sistemática de
ensayos clínicos aleatorios. Med Deportes 1998; 25: 359. [PMID: 9680658]
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
La historia y el examen físico son ni suficientemente sensible ni suficiente para
el diagnóstico de osteoporo- sis primaria. Sin embargo, son importantes en la
detección de formas dary secon- de osteoporosis y dirigir la evaluación. Los
objetivos de la evaluación deben ser (1) para establecer el diagnóstico de la
osteoporosis mediante la evaluación de la masa ósea, (2) para determinar el
riesgo de fractura, y (3) para determinar si se necesita intervención. Una
historia clínica ofrece pistas valiosas a la presencia de enfermedades crónicas,
los comportamientos, la condición física y el uso de medicamentos a largo
plazo que podrían influir en la densidad ósea. Los que ya están afectados por
las complicaciones de la osteoporosis pueden quejarse de dolor de espalda
superior o torácica media asociada con la actividad, agravada por largos
períodos de sentado o de pie, y fácilmente se alivia con el reposo en una
posición reclinada. La historia también debe evaluar la probabilidad de
fractura. Otros indicadores de mayor riesgo de fracturas son la densidad ósea
baja, una propensión a caer, estatura más alto, y la presencia de fracturas
previas.
El examen físico debe ser a fondo por las mismas razones. Por
ejemplo, retraso palpebral y la ampliación
o nodularidad de la tiroides sugieren hipertiroidismo. cara de luna llena,
piel fina, y una joroba de búfalo sugieren hipercortisolismo. Caquexia
detección mandatos para un trastorno de la alimentación o el cáncer. Un
examen pélvico es un aspecto de la evaluación total de estado hormonal
en las mujeres y una parte necesaria de la exploración física en las
mujeres. Las fracturas osteoporóticas son una manifestación tardía físi-
cas. sitios de fractura comunes son la ladera verte-, el antebrazo, el cuello
del fémur y el húmero proximal. La presencia de una “joroba de viuda” en
pacientes ancianos indica múltiples fracturas vertebrales y la disminución
de volumen de hueso.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
análisis químico básico de suero se indica cuando el his- toria sugiere otras
condiciones clínicas que influyen en la densidad ósea. Los ensayos
presentados en las Tablas 28-3 y 28-4 son apropiadas para excluir causas
secundarias de osteoporosis. Estas pruebas proporcionan pistas sobre
enfermedades graves que oth- DE OTRO están pasando desapercibidos y
que, si es tratada, puede causar la resolución o modificación de la pérdida de
masa ósea. marcadores espe- especí- bioquímicos (osteocalcina humana,
fosfatasa hueso línea alcalinas, inmunoensayos para piridinolina enlaces
cruzados y tipo 1 péptidos relacionados con colágeno en la orina) que reflejan
la tasa global de la formación ósea y resorción ósea ción están ahora
disponibles. Estos marcadores son principalmente de
Tabla 28-3. Las anomalías en los estudios de laboratorio de rutina
y patología sugerido.
Estudio anormal Patología sugerido
↑ creatinina Enfermedad renal
↑ transaminasas hepáticas enfermedad hepática
↑ Calcio HPT primario o malignidad
↓ Calcio Malabsorción, deficiencia de vitamina D
↓ Fósforo osteomalacia
↑ Fosfatasa alcalina enfermedad hepática, enfermedad de Paget, fracción
ture, otra patología ósea
↓ Albúmina Desnutrición
↓ TSH hipertiroidismo
↑ ESR mieloma
Anemia mieloma
↓ 24 h la excreción de calcio malabsorción, deficiencia de vitamina D HPT,
hiperparatiroidismo; TSH, hormona estimulante de la tiroides; ESR, velocidad de
sedimentación de eritrocitos; ↑, aumentado; ↓, disminuido. Reproducido, con autorización,
de Harper KD, Weber TJ: La osteoporosis secundaria. consideraciones de diagnóstico.
Endocrinol Metab Clin North Am 1998; 27: 325.
 OSTEOPOROSIS / 301

Tabla 28-4. evaluación dirigida en laboratorio para la osteoporosis Tabla 28-5. Indicaciones para la medición de la densidad
secundaria. ósea.

hipogonadismo ↓ La testosterona en los hombres mujeres perimenopáusicas interesados ​dispuestos a iniciar la terapia evidencia
radiográfica de pérdida ósea del paciente en tratamiento con glucocorticoides a largo
↓ El estrógeno en las mujeres
plazo (más de 1 mes
↑ Las gonadotropinas (LH y FSH) a ≥ 7,5 mg de prednisona / día)
hiperparatiroidismo asintomática donde osteoporosis
hipertiroidismo ↓ TSH
sugeriría paratiroidectomía monitorización de la respuesta terapéutica en
↑T4 mujeres sometidas a trata-
ment para la osteoporosis si el resultado de la prueba afectaría a la decisión
hiperparatiroidismo ↑ PTH
clínica
↑ El calcio sérico

↑ 1,25 (OH) D
absorciometría. Las técnicas más ampliamente utilizado para la evaluación de
deficiencia de vitamina D ↓ 25-hidroxicalciferol la densidad mineral ósea son de doble energía de rayos x tiometry absorción

La hemocromatosis La ferritina (DXA) y phy tomogra- computarizada cuantitativa (CT). Estos métodos tienen
errores en la precisión de 0,5- 2%. Quantitative CT es el más sensible, pero da
sérica de hierro
como resultado sustancialmente mayor exposición a la radiación de DXA. Por
síndrome de Cushing 24 h de orina libre de cortisol excreción esta razón, la DXA es la medida de diagnóstico de elección.

dexametasona Noche SUP-

Más pequeños, menos costosos sistemas para evaluar el esqueleto
prueba de presion
periféricas están ahora disponibles. Estos incluyen exploraciones DXA del
Mieloma múltiple proteína de suero electroforesis-M antebrazo distal y la falange media de la mano no dominante y una variedad
pico y la proteinuria de Bence-Jones de dispositivos para realizar mediciones cuantitativas de ultrasonido (QUS) en

↑ ESR anemia
el hueso. Recientes estudios prospectivos utilizando QUS del talón han
predicho la fractura de cadera y todas las fracturas no vertebrales casi tan bien
hipercalcemia
como DEXA en el cuello femoral. Ambos métodos proporcionan información
sobre el riesgo de fractura de cadera y predecir fracturas mejor que DEXA en
la columna lumbar. Los ensayos clínicos de agentes farmacológicos han
↓ PTH
utilizado DEXA en lugar de QUS, por lo que no está claro si los resultados de
LH, hormona luteinizante; FSH, hormona estimulante del folículo; TSH, hormona estos ensayos se pueden generalizar a pacientes identificados por QUS tener
estimulante de la tiroides; T 4, tiroxina; PTH, hormona paratiroidea; 1,25 (OH) D, D alto riesgo de fractura.
1,25-hidroxivitamina; ESR, velocidad de sedimentación de eritrocitos; ↑, aumentado; ↓, disminuido.

Modificado de Harper KD, Weber TJ: La osteoporosis secundaria. consideraciones de
diagnóstico. Endocrinol Metab Clin North Am 1998; 27: 325.
interés en la investigación y no se recomienda como parte de la rutina básica
para la osteoporosis. Ellos sufren de un alto grado de variabilidad biológica y la
variación diurna y no diferencian causas de la alteración del metabolismo
óseo. Por ejemplo, las medidas de aumento del recambio óseo y permanecen
elevados después de la menopausia, pero no necesariamente proporcionan
información que puede dirigir la gestión.
informes de densitometría ósea proporcionan una T puntuación (el número
de desviaciones estándar por encima o por debajo de la media de la DMO
para el sexo y la raza emparejados a controles con- jóvenes) o Z anotar
(comparando el paciente con una po- blación ajustado por edad, así como
para el sexo y raza). El resultado de la DMO permite la clasificación de los
pacientes en tres categorías: normal, osteopenia y osteoporosis. Los pacientes
normales no reciben más tratamiento; pacientes con osteopenia son
aconsejados, tratados, y seguidos de forma que no hay pérdida ósea adicional
desarrolla; pacientes con osteoporosis reciben terapia activa destinada a
aumentar la densidad ósea y la disminución de riesgo de fractura. La
osteoporosis se indica mediante una

C. I maging S STUDIOS
Las radiografías simples no son lo suficientemente sensibles para diagnosticar
osteoporosis hasta que la densidad ósea total ha disminuido en un 50%, pero
la densitometría ósea es útil para medir la densidad ósea y seguimiento del
curso de la terapia (véase la Tabla 28-5). Simple o doble absorciometría de
fotón (SPA, DPA) se ha utilizado en el pasado, pero proporciona una
resolución más pobre, el análisis menos precisa, y más exposición a la
radiación de rayos x
T Resultado de más de 2,5 desviaciones estándar por debajo de la media sexo
ajustados para los adultos jóvenes normales en el pico de masa ósea. Z las
puntuaciones son de poco valor para el médico practicante.
Hay poca evidencia de estudios clínicos controlados que las mujeres que
reciben la detección de la densidad ósea tienen una mejor viene (densidad
mejorada hueso o menos caídas) OUT- que las mujeres que no posean una
pantalla. El Grupo de Servicios Preventivos de Estados Unidos
302 / CAPÍTULO 28
Fuerza sugiere el argumento principal de la revisión es que las mujeres
posmenopáusicas con baja densidad ósea tienen un mayor riesgo de fracturas
posteriores de la cadera, vértebras y muñeca, y que las intervenciones pueden
retrasar la disminución de la densidad ósea después de la menopausia. La
presencia de múltiples factores de riesgo (edad de 80 años o más, la mala
salud, la actividad física limitada, mala visión, fractura después de la
menopausia antes, el uso de drogas psicotrópicas, y otros) parece ser un
predictor más fuerte de la fractura de cadera que la densidad ósea baja . El
paciente que no es asintomática, pero puede tener sólo uno o dos factores de
riesgo pueden beneficiarse de una evaluación de la DMO. Indicaciones para la
detección de la DMO se resumen en la Tabla 28-5.
Kroger H, Reeve J: Diagnóstico de la osteoporosis en la práctica clínica.
Ann Med 1998; 30: 278. [PMID: 9677014]
Institutos Nacionales de Salud Consensus Development Conference
Declaración: Prevención de la osteoporosis, el diagnóstico y la terapia. 27 a 29
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http://home.mdconsult.com/das/article/body/52216227-2.
Diagnóstico diferencial y cribado
El abordaje del paciente se rige por la presen- tación. El mayor reto para los
médicos es para iden- tificar los que los pacientes asintomáticos se
beneficiarían de detección de la osteoporosis, en lugar de determinar un
régimen de tratamiento para los pacientes con enfermedad conocida (véase
la Tabla 28-2). Todas las mujeres y las niñas deben ser aconsejados sobre la
ingesta adecuada de calcio y la actividad física. Evaluación del riesgo de
osteoporosis también es importante cuando después de un paciente para una
enfermedad crónica conocida para causar osteoporosis secundaria (véase la
Tabla 28-1). Figura 28-1 presenta un algoritmo para ayudar en la evaluación.
medidas preventivas son siempre el primer paso en la terapia.
¿Debería haber una sospecha de osteoporosis en un hombre o una
evidencia de una fractura patológica en un hombre o una mujer, la evaluación
de riesgos a través de la historia clínica y la determinación de la DMO debe
ser completado. medición de la DMO y la evaluación en laboratorio a la
oratoria son necesarios para documentar el alcance de la pérdida ósea y para
descartar causas secundarias de osteoporosis. ¿Debería haber evidencia
clínica de una condición particular, la evaluación puede centrarse en la
condición de sospechoso una vez que el trabajo básico de laboratorio se ha
completado como se describe en la Tabla 28-3 y la Figura 28-1.
Reconociendo la variedad de condiciones que confieren riesgo de
osteoporosis, la National Osteoporosis Foundation hace las siguientes
recomendaciones a los médicos:
1. El abogado todas las mujeres sobre los factores de riesgo de osteopo-
rosis. La osteoporosis es un factor de riesgo “silenciosa” para tura
fracción igual que la hipertensión es para el accidente cerebrovascular;
una de las dos mujeres blancas experimentarán una fracción tura
osteoporótica en algún momento de su vida.
2. Realizar la evaluación de la osteoporosis en todo postmeno-
las mujeres pausal que presentan fracturas, utilizando la prueba de
DMO para confirmar el diagnóstico y determinar la gravedad de la
enfermedad.
3. Recomendar la prueba de DMO a las mujeres posmenopáusicas
menores de 65 años que tienen uno o más factores de riesgo para la
osteoporosis adiciona- les, además de la menopausia.
4. Recomendar la prueba de DMO a todas las mujeres de
65 años, independientemente de los factores de riesgo adicionales.
5. Aconsejar a todos los pacientes para obtener una ingesta adecuada de di-
etario de calcio (al menos 1200 mg / día, incluyendo plements SUP- si
es necesario).
6. Recomiendan de soporte de peso regular y músculo-
ejercicios de fortalecimiento para reducir el riesgo de caídas y fracturas.
7. Aconsejar a los pacientes a evitar el consumo de tabaco y de mantener
consumo moderado de alcohol.
8. Considere todas las mujeres posmenopáusicas que presentan
con fracturas vertebrales o de cadera candidatos para trata- miento de
la osteoporosis.
9. Iniciar el tratamiento para reducir el riesgo de fracturas en mujeres con
DMO T puntuaciones por debajo de -2 en ausencia de factores de riesgo
y en las mujeres con T puntuaciones por debajo de -1,5 si otros factores
de riesgo están presentes.
10. Las opciones farmacológicas para la prevención y el trata-
ment de la osteoporosis incluye la terapia hormonal ment
sustitución, el alendronato, el raloxifeno, y dronate iban-
(prevención), y la calcitonina (tratamiento).
Tratamiento
La decisión de intervenir cuando se diagnostica la osteoporosis reflejan un
deseo de impedir la pérdida ósea temprana o continua, la creencia de que no
puede haber un impacto inmediato en el bienestar del paciente, y la voluntad
de cumplir con los deseos del paciente. La densitometría ósea puede ayudar
en el proceso de toma de decisiones si la edad del paciente confiere un
riesgo, no hay manifestaciones de la enfermedad, y el punto de decisión es la
prevención en lugar de tratamiento. surements DMO medi- también puede
ayudar en la terapia cuando hay contraindicaciones tivos relación a un agente
específico y demonstrat- ing eficacia podría alentar la continuación del
tratamiento. Actualmente, Medicare reembolsa los costos de hueso
densitome- tratan de acuerdo con las condiciones descritas en la Tabla 28-6.
La decisión de intervenir con la farmacoterapia implica juicio clínico basado en
una evaluación global, en lugar de medición de la DMO solo. Todo
actualmente aprobados agentes terapéuticos para la prevención y tratamiento
de osteoporosis trabajo mediante la inhibición o la disminución de la resorción
ósea.
A. E estrogénico
niveles adecuados de estrógeno siguen siendo la terapia más impor- tantes
única para el mantenimiento de la densidad ósea adecuada en las mujeres.
Antes de 2003, la terapia de reemplazo de estrógeno fue considerado para
todas las mujeres con disminución de la densi- dad ósea, contraindicaciones
ausentes. Sin embargo, en julio de 2002, la Iniciativa de Salud de la Mujer
controlados aleatorios
 OSTEOPOROSIS / 303

paciente sintomático

• Fractura

• dolor osteoporótico posible

paciente, asintomática

riesgo Examen Físico

segundo ANTECEDENTES (edad, antecedentes familiares, hábitos)

O Ngoing condiciones / medicamentos

norte utrición

mi Xercise

S la historia urgical

Evaluación de factores de

No hay signos de enfermedad crónica Los signos de osteoporosis secundaria (Tabla 28-1)

No hay riesgos Riesgos (Tabla

(Tabla 28-2) 28-2)

estudio de la densidad mineral ósea (BMD) La evaluación de laboratorio

(Tablas 28-3 y 28-4)

Los resultados negativos Resultados positivos Los resultados negativos Resultados positivos

• repetir la evaluación en 6 meses Tratar el diagnóstico

• prevención del Instituto específico

Prevención Tratar la osteoporosis: seleccionar el tratamiento

• Habits (No tabaco o alcohol) • Calcio + Vitamina D

• Ejercicio • Ejercicio

• Calcio • Sin tabaco o alcohol

• Los bisfosfonatos (risedronato, alendronato o ibandronato)

• La calcitonina

• moduladores del receptor de estrógeno selectivo

• La terapia de reemplazo hormonal postmenopáusica

• DMO cada 12-24 meses para monitorizar la terapia

La Figura 28-1. Algoritmo para la evaluación, prevención y tratamiento de la osteoporosis.

304 / CAPÍTULO 28

Tabla 28-6. Condiciones para la cobertura de Medicare de la
densitometría.
mujer con deficiencia de estrógenos en riesgo clínico para la osteoporosis individual
con anomalías vertebrales (por ejemplo, osteopenia, fracturas vertebrales,
osteoporosis)
Individuo que recibe a largo plazo (más de 3 meses) tratamiento con
La terapia de estrógeno o usuarios anteriores que comenzaron en la
menopausia (con una duración de utilización de al menos 10 años). La DMO
se simi- lar para las mujeres que utilizan estrógenos sin oposición o estrógeno
más progestina, para las mujeres más jóvenes o mayores de 75 años, y para
los fumadores o no fumadores actuales. Los usuarios actuales que
comenzaron estrógeno dentro de los 5 años de la menopausia tenían un
riesgo de cadera, muñeca disminuido, y todas las fracturas no espinales En

glucocorticoides comparación con aquellos que nunca usó estrógeno. largo plazo los usuarios

El hiperparatiroidismo primario que iniciaron la terapia de 5 años después de la menopausia no tenía ninguna
Individuales que están siendo monitoreados para evaluar la respuesta a la terapia reducción sig- sig- en el riesgo de fracturas no espinales todos, a pesar de una
con medicamentos osteoporosis duración media de uso de 16 años. Por lo tanto, a principios ación initi- de los
estrógenos con respecto a la menopausia puede ser más importante que la
duración total del uso.

ensayo de prevención primaria se detuvo en una media de 5,2 años de

seguimiento por parte de la junta de datos y control de la seguridad debido a
A medida que más y más mujeres utilizan la terapia con estrógenos, ha
que la estadística de prueba para el cáncer de mama invasivo excedió el límite
habido una creciente preocupación con respecto a su impacto en el riesgo de
de parada para el efecto adverso de estrógeno y progesterona versus placebo.
cáncer de mama. La relación entre el uso de hor- monas y el riesgo de cáncer
las proporciones de riesgo estimados eran excesivos para la enfermedad
de mama en mujeres posmenopáusicas se evaluó en un estudio de
coronaria del corazón, cáncer de mama, y ​los accidentes cerebrovasculares,
seguimiento de los participantes en el Estudio de Salud de Enfermeras en
pero eran menos de 1.0 para el cáncer colorrectal, cáncer de endometrio, y la
1992. El riesgo de cáncer de mama fue significativamente mayor entre las
fractura de cadera. Por lo tanto, es necesaria una evaluación cuidadosa del
mujeres que Actualmente estaban usando estrógeno solo o estrógeno más
riesgo para cada paciente para determinar si la mejora del riesgo de fractura
progestina, en comparación con las mujeres posmenopáusicas que nunca
de cadera (0,66) equilibra el riesgo de enfermedad cardiovascu- lar y de
habían usado hormonas. Actualmente, las mujeres que toman hormonas que
mama. Las contraindicaciones para la terapia de reemplazo de estrógeno se
habían utilizado este tipo de tratamiento durante 5-9 años tenían un riesgo
enumeran en la Tabla 28-7.
relativo ajustado de cáncer de mama de 1,46, al igual que los que utilizan
actualmente las hormonas que habían hecho para un total de 10 o más años
Varios estudios han examinado el efecto del momento de inicio y la
(RR = 1,46) . La adición de progestágenos a la terapia con estrógenos no
duración de la terapia de estrógeno después de la menopausia sobre la DMO.
reduce el riesgo de cáncer de mama entre las mujeres posmenopáusicas.
Los usuarios actuales que comenzaron a estrógenos en la menopausia ter-
APY tenían los niveles más altos de DMO, que eran significativamente más
altos que los de las mujeres que nunca utilizaron
El único ensayo aleatorio de la terapia de estrógeno-progesterona
describe la prevención secundaria de la enfermedad coronaria en mujeres
posmenopáusicas (ella) e incluyó sólo a las mujeres que tenían una historia

Tabla 28-7. Las contraindicaciones para la terapia de reemplazo de previa de enfermedad cardiovascular. Las mujeres recibieron ya sea estrógeno
o estrógeno y progesterona. Hubo un exceso de muertes por enfermedades
estrógeno.
del corazón Coro-nario y un exceso de riesgo tres veces mayor de trombosis
venosa durante el primer año del ensayo en mujeres de estrógeno y un
Absoluto
pequeño riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres de estrógeno y
Antecedentes de neoplasia cáncer de
progesterona. Recomendaciones a la conclusión de que el ensayo no incluido
mama dependiente de estrógenos
a partir mujeres que ya tienen enfermedad cardiovascular clínica en la terapia
No diagnosticada o anormal Historia de sangrado genital o
de estrógeno y progesterona (es decir, la prevención, secundaria).
trastorno tromboembólico activo
Relativo
Migraña
Historia de tromboembolismo
ANTES DE CRISTO Y ALCIUM V itamina re
uterino hipertrigliceridemia familiar
leiomiomas Colecistopatía El Los suplementos de calcio produce pequeños efectos beneficiosos sobre la
cáncer de útero masa ósea durante toda la vida después de la menopausia y puede reducir las
tasas de fractura por más que el cambio en la DMO podría
fuerte historial familiar de cáncer de mama predecir-posiblemente hasta en un 50%. Las mujeres posmenopáusicas que
endometriosis disfunción hepática crónica reciben suplementos de calcio durante un período de 3 años en un ensayo
controlado con placebo, ran- domized clínica tuvieron calcio estable corporal
Fuente: Consejo Asesor Científico, Sociedad de Osteoporosis de Canadá: Guía total y la BMD en la columna lumbar, el cuello femoral, y chanter Tro
de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis. Can Med comparación con el grupo placebo.
Assoc J 1996; 155: 1113.

Tabla 28-8. alimentos ricos en calcio. 1
Leche (desnatada, leche baja en grasa, o
conjunto), 8 oz yogur Plain, 8 oz
Yogurt, fruta 8 onzas de queso
suizo, 1 oz
queso ricotta, parcialmente descremada, 4
oz sardinas en lata, 3 oz
verduras cocidas, berza o mostaza, 8 oz
quesos duros (Edam, ladrillo, Cheddar, Gouda, Colby, Mozza-
Rella), 1 oz
Fortificado con calcio jugo de naranja, 8 oz
1 Aproximadamente 300 mg.
La vitamina D aumenta la absorción de calcio en el tracto gastrointestinal,
de modo que más calcio está disponible en la circulación y, posteriormente, se
reabsorbe en los túbulos proximales renales. En la actualidad existe evidencia
de reducciones signifi- signifi- en las tasas de fracturas no vertebrales de
reemplazo fisiológico de la vitamina D en los ancianos. Los suplementos de
vitamina D es importante en la gente de todas las edades con una exposición
limitada a la luz solar.
aumento de calcio de la dieta se debe reco- reparado para mantener los
niveles de calcio de por vida y para ayudar a prevenir la pérdida ósea
postmenopáusica temprana (Tabla 28-8). Los adultos deben ingerir 1.000 mg
de calcio elemental por día para una salud óptima de los huesos.
Adolescentes, mujeres embarazadas o lac- Tating, las mujeres mayores de 50
años de edad toman terapia de reemplazo de estrógeno, y todos los mayores
de 65 años de edad deben ingerir 1500 mg de cal- CIUM elemental por día
para una salud óptima de los huesos. Si esto no se logra sólo con la dieta, los
suplementos de calcio es reco- mendaciones. preparados de calcio deben ser
comparados con relación al contenido de calcio elemental. Por lo tanto, aten-
ción a que forman el paciente está ingiriendo es importante.
C. C ALCITONIN
La calcitonina, una hormona inhibir directamente la resorción ósea
osteoclástica, es una alternativa para los pacientes con osteoporosis
establecida en los que no se recomienda la terapia de reemplazo de
estrógeno. Una característica única de calcitonina es que produce un efecto
analgésico con respecto al dolor en los huesos y, por lo tanto, se prescribe a
menudo para los pacientes que han sufrido un ture fracción osteoporótica
aguda. El Colegio Americano de Reumatología recomien- da el tratamiento
hasta que se controla el dolor, seguido por estrechamiento de la medicación
durante 4-6 semanas. La calcitonina disminuye la pérdida ósea adicional en
los sitios vertebrales y femorales en pacientes con osteoporosis
documentado pero tiene un efecto cuestionable en la frecuencia de fracturas.
La calcitonina se ha demostrado que previene la pérdida de hueso trabecular
durante los primeros años de la menopausia, pero no está claro si tiene algún
impacto en el hueso cortical.
OSTEOPOROSIS / 305
También se piensa que es eficaz en la disminución de la tasa de fracturas de
las vértebras y los huesos periféricos.
La PRUEBA (prevenir la recurrencia de las fracturas osteoporóticas) de
prueba de un estudio doble ciego de 5 años que ran- domized 1255 mujeres
postmenopáusicas con osteoporosis para recibir placebo o una de tres dosis
de calcitonina intranasal (100, 200, o 400 UI / día) -demonstrated una
reducción del 36% en el riesgo relativo de nuevas fracturas vertebrales en
comparación con placebo. No hubo ningún efecto con 100 UI / día y ningún
cambio significativo en la reducción observada con 400 UI / día.
Por razones que no se entienden bien, el aumento en la densidad
mineral ósea asociada con la administración de la calcitonina puede ser
transitoria o puede ser el desarrollo de resistencia. La calcitonina puede ser
proporcionado en dos formas. La congestión nasal y la rinitis son los efectos
secundarios más importantes de la forma nasal. El ción formulación
inyectable tiene efectos secundarios gastrointestinales y es conve- niente
menos que la preparación nasal. El aumento de la densidad ósea observada
por esta terapia es significativamente menor que el alcanzado por
bisfosfonatos o estrógeno y puede limitarse a la columna vertebral, pero aún
ha reconocido valor en la reducción de riesgo de fractura.
D. B ISPHOSPHONATES
Los bisfosfonatos son agentes antirresortivos y eficaz para la prevención de la
pérdida ósea asociada con deficiencia de estrógenos, el tratamiento con
glucocorticoides, y la inmovilización. agentes tivos Antiresorp- mejorar la
calidad del hueso mediante la preservación de la arquitectura tra- becular.
Pueden aumentar la resistencia ósea por métodos distintos mediante el
aumento de la DMO. Todas las nalgas bisphospho- actúan de forma similar
sobre el hueso en la unión de forma permanente a las superficies de hueso
mineralizado y la inhibición de activi- dad osteoclástica. Por lo tanto, menos
hueso se degrada durante el ciclo de remodelación. Primera, segunda, y Nates
bisphospho- de tercera generación están ahora disponibles (etidronato,
alendronato, ronate rised-, y ibandronato). Dado que los alimentos y los
líquidos pueden reducir la absorción de los bifosfonatos, que deben
administrarse con un vaso de agua 30 minutos antes de la primera comida o
bebida del día. Los pacientes no deben tumbarse durante al menos 30 minutos
para reducir la posibilidad de irritación esofágica. Además, los pacientes deben
considerar la adopción de calcio plemental SUP- y vitamina D si su aporte
dietético es insuficiente.
Los bisfosfonatos son de una eficacia comparable a la terapia de
reemplazo hor- mone en la prevención de la pérdida ósea y tener un efecto
positivo demostrado en la tasa de fractura vertebral sintomática y
asintomática así como en la tasa de fracturas no vertebrales (antebrazo y de
la cadera). serían necesarios más de 4 años de tratamiento en mujeres con
baja densidad ósea ( T puntuación> -2.0), pero sin fracturas preex- isting, para
reducir sustancialmente el riesgo de fracturas clínicamente cal.
En ensayos clínicos, alendronato fue generalmente bien toleradas y no
experi- adverso clínica o biológica significativa
306 / CAPÍTULO 28
Se observaron cias. Alendronato parece ser eficaz en dosis de 5 mg al día en
la prevención de la osteoporosis inducida por tratamiento con glucocorticoides
a largo plazo. En estudios controlados con placebo de hombres y mujeres de
17-83 años, que estaban recibiendo terapia con glucocorticoides, la densidad
ósea del cuello femoral y la densidad ósea del cuerpo trocánter y total
aumentó significativamente en los pacientes tratados con alendronato.
Alendronato parece ser un agente seguro y bien tolerado para el
tratamiento de la osteoporosis. Algunos pequeños estudios sugieren un
beneficio adicional de la adición de alendronato a la terapia de reemplazo hor-
dinero de C, y los estudios en curso deben proporcionar información adicional.
Sin embargo, todos los bifosfonatos se acumulan con el tiempo en el hueso, y
se necesita más investigación para determinar su impacto a largo plazo, así
como su potencial para su uso en hombres y mujeres premenopáusicas.
El risedronato es un bifosfonato piridinilo aprobado como tratamiento para
varias enfermedades metabólicas de los huesos en 2000. En dosis de 5 mg al
día, risedronato reduce la incidencia de fracturas vertebrales en mujeres con
dos o más fracturas por el rápido aumento de la DMO en los sitios de hueso
cortical y trabecular. En un ensayo aleatorizado de 2458 mujeres
postmenopáusicas con osteoporosis diagnosticado, los participantes fueron
tratados con 2,5 mg o 5 mg de risedronato o cebo PLA, así como los
suplementos de calcio y Ferol cholecalci- si tenían niveles basales bajos
25-hidroxivitamina D. La dosis de 2,5 mg se encontró que era ineficaz en otros
ensayos y se suspendió. Después de 3 años de tratamiento, el grupo de
risedronato de 5 mg mostró una reducción del 41% en el riesgo de nuevas
fracturas vertebrales y una reducción del 39% en la incidencia de fracturas no
vertebrales. En un gran, prospectivo, ensayo de la prevención de fracturas de
cadera en mujeres de edad avanzada, se demostró que el risedronato para
reducir significativamente el riesgo de fractura de cadera en mujeres con
osteoporosis. Los bifosfonatos deben prescribirse durante 3-4 años en mujeres
con osteoporosis y baja densidad ósea.
Ibandronato está actualmente aprobado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento y pre- vención de la
osteoporosis en mujeres posmenopáusicas. Durante un período de 3 años,
ibandronato demostró que disminuye la incidencia de nuevas fracturas
vertebrales en un 52% y aumentar la DMO en la columna vertebral en un 5%.
Se puede administrar diariamente o una vez al mes.
E. S ELECTIVO mi estrogénico R ECEPTOR METRO ODULATORS
El raloxifeno es el primer medicamento a estudiarse desde una nueva clase de
fármacos denominada del receptor de estrógeno selectivo tors moduladores. Este
fármaco tiene una acción agonista-antagonista mixto de los receptores de
estrógeno: efectos agonistas de estrógeno sobre el hueso y los efectos
antagonistas en la mama y endometrio. Su descubrimiento evolucionó de una
reorganización estructural de los antiestrógeno tamoxifeno, aunque es
estructuralmente muy diferente. Bloquea el estrógeno de una manera similar al
tamoxifeno, al mismo tiempo que la unión y la estimulación de otros receptores
sue TIS para actuar como estrógeno. inhibe raloxifeno
trabecular y la pérdida de hueso vertebral de una manera similar, pero no
idéntico, a los estrógenos (es decir, mediante el bloqueo de la activi- dad de
citoquinas que estimulan la resorción ósea).
resultados de la terapia de raloxifeno en la disminución total en suero y el
colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL) sin ningún efecto beneficioso
sobre el colesterol o triglicéridos en suero de lipoproteínas total de alta
densidad (HDL). Entre los efectos secundarios del raloxifeno son virginidad y
sofocos. Los investigadores en los múltiples resultados de raloxifeno (MAS) de
prueba de más de 7000 después de la menopausia, las mujeres
osteoporóticas más de 3 años mostraron un menor riesgo de cáncer de mama
en los que ya están en bajo riesgo de la enfermedad. Los resultados del
estudio se analizaron por separado para las mujeres que presentan fractura
isting preex-. Aunque la efectividad del tratamiento fue simi- lar en ambos
grupos, el riesgo absoluto de fracturas en el grupo con fracturas preexistentes
fue de 4,5 veces mayor que en el grupo con la osteoporosis, pero no fractura
preexistente (21% vs. 4,5%). Así, es importante identificar y tratar a los
pacientes con mayor riesgo. Los estudios de mujeres con mayor riesgo de
cáncer de mama están actualmente en marcha.
Un resumen de las estrategias generales de tratamiento se da en la Tabla
28-9 y directrices para la dosificación del farmacológica
Tabla 28-9. Las estrategias de tratamiento.
En general
dieta rica en calcio ± suplementos de vitamina D Los
ejercicios de carga
Evitar el alcohol, el tabaco, el exceso de cafeína,
y drogas
Reemplazo de estrógeno dentro de 5 y de la menopausia, y utilizado
para 10+ y
alendronato
Raloxifeno
calcitonina
Para los pacientes de glucocorticoides
dosis más baja de un glucocorticoide de acción corta o prepa- tópica
raciones siempre que sea posible mantener un bien equilibrada, de 2 a 3 g
de dieta de sodio de soporte de peso y ejercicio isométrico para evitar proximal
debilidad muscular
La ingesta de calcio de 1500 mg / día y la ingesta de vitamina D de 400-
800 UI / día después de la hipercalciuria se controla las hormonas gonadales
en todas las mujeres posmenopáusicas, premenopáusicas
las mujeres pausal con bajos niveles de estradiol, y los hombres que tienen
niveles bajos de testosterona (a menos contraindicado) diurético de tiazida para
controlar la densidad mineral ósea hipercalciuria Medida al inicio del estudio y
cada 6-12 meses
durante el 2 primera y de la terapia para evaluar la eficacia del tratamiento Si se
produce la pérdida de hueso durante el tratamiento o la hormona de reemplazo
terapia está contraindicada, tratar con calcitonina o bifosfonatos
Fuente: Carril NE, Lukert B: La ciencia y la terapia de la pérdida ósea inducida por
glucocorticoides. Endocrinol Metab Clin North Am 1998; 27: 465.

Tabla 28-10. Tratamiento farmacológico para la osteoporosis.
Fármaco
parche de estradiol 0,05 mg cada sem
Los estrógenos conjugados 0,625 a 1,25 mg / día
calcio elemental 1000-1500 mg / día
La calcitonina 200 UI / día
50-100 UI / día
Vitamina D 400 UI / día (800 UI / día en lugares del norte)
El alendronato 5 mg / día (prevención) 10 mg / día (tratamiento)
70 mg cada sem
risedronato 5 mg / día o 35 mg cada sem
ibandronato 2,5 mg / día o 150 mg cada mo
El raloxifeno 60 mg / día
agentes se dan en la Tabla 28-10. Tabla 28-11 se resumen los riesgos y
beneficios de la terapia de la osteoporosis.
F. O EL R METRO MODALIDADES
El fluoruro aumenta la formación de hueso mediante la estimulación de osteo-
blastos y el aumento de la formación de hueso esponjoso en pacientes con
osteoporosis. Sin embargo, el hueso se forma sólo en la columna vertebral y
es anormal irregular fibrosa y tejida con lagunas de baja densidad mineral. El
cese de la terapia resultó en una rápida pérdida de la mayor parte del hueso
formado durante el tratamiento. El principal efecto secundario de la terapia de
fluoruro es el malestar gástrico, un efecto que se cree que está relacionado
con el efecto directo de ácido fluorhídrico sobre la mucosa gástrica. El fluoruro
también se asocia con el dolor y la hinchazón de las articulaciones. Por estas
razones, fluoruro de sodio no se utiliza rutinariamente para trata- miento de la
osteoporosis y no tiene etiquetado FDA para esta indicación.
La terapia anabólica produce un cierto aumento de la masa ósea. La
teriparatida (PTH 1-34), comercializado bajo el nombre comercial o el dinero
de C Forteo ho- paratiroidea recombinante, es aprobado por la FDA para el
tratamiento de sis osteoporo- en mujeres perimenopáusicas que están en alto
riesgo de fractura. La teriparatida también tiene el etiquetado de la FDA para la
masa ósea ing increas- en hombres con osteoporosis primaria o
hipogonadismo que están en alto riesgo de fractura. A diferencia de los
agentes antirresortivos, teriparatida estimula la formación de hueso nuevo.
Existen algunas preocupaciones acerca del uso prolongado de teriparatida a
causa de los efectos a largo plazo en varios sistemas de órganos (es decir,
hepatotoxicidad significativa, la reducción de HDL y colesterol LDL elevado).
La teriparatida es el primer agente aprobado para el trata- miento de la
osteoporosis que estimula hueso nuevo mación
OSTEOPOROSIS / 307
Dosificación Ruta
Actual
Oral
Oral
intranasal
Subcutánea o intramuscular
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral o 30 mg por vía intramuscular cada 3
meses
Oral
ción. Se administra una vez al día por inyección (20 mcg / día) en el muslo o
en el abdomen. Los pacientes tratados con 20 mcg / día de teriparatida, junto
con la administración de suplementos de calcio y vitamina D, tenían
estadísticamente signifi- signifi- aumentos en la DMO en la columna y la
cadera cuando En comparación con los pacientes que recibieron sólo
suplementos de calcio y vitamina D. Los ensayos clínicos también
demostraron que la teriparatida redujo el riesgo de fracturas vertebrales y no
vertebrales en mujeres posmenopáusicas. Los efectos de la teriparatida en el
riesgo de fractura no se han estudiado en los hombres.
Es de destacar que el osteosarcoma desarrollado en los animales en los
primeros estudios, y la posibilidad de que seres humanos tratados con
teriparatida puede enfrentarse a un mayor riesgo de desarrollar este tipo de
cáncer no se puede descartar. Este problema de seguridad se destaca en un
recuadro negro de advertencia en la etiqueta del medicamento para
profesionales de la salud y se explica en el folleto de los pacientes. Los niños y
adolescentes con creciente huesos y los pacientes con enfermedad de Paget
del hueso tienen un mayor riesgo de desarrollar un osteosarcoma y no deben
ser tratados con este agente. Debido a que no se conocen los efectos del
tratamiento a largo plazo con teriparatida, no se recomienda ter- APY durante
más de 2 años.
de reemplazo de testosterona es la terapia aceptable para muchas de las
causas de hipogonadismo en los hombres (por ejemplo, síndrome de
Klinefelter, aislado deficiencia de gonadotropina [síndrome de Kallmann]).
G. C Y OMPLEMENTARY UNA LTERNATIVA T HERAPIES
La evidencia de los estudios en animales sugieren un efecto beneficioso de los
fitoestrógenos sobre el hueso, pero se carece de estudios en humanos a largo
plazo. La evidencia epidemiológica de que las mujeres asiáticas tienen una
tasa de fractura más baja que incluso las mujeres blancas
308 / CAPÍTULO 28

Tabla 28-11. Los riesgos y beneficios de la terapia de la osteoporosis.

Estrógeno El raloxifeno La calcitonina El alendronato risedronato ibandronato

Reducción de Sí Sí Sí Sí Sí Sí
fractura
vertebral

Reducción de Sí No No Sí Sí Sí
fracturas no
vertebrales

Experiencia con Grandes estudios RCT 3 y en la RCT 5 y en RCT 4 y en la RCT 3 y en la RCT 3 y en la longitud
uso a largo plazo epidemiológicos longitud longitud longitud longitud
más de décadas

Administración Por vía oral: una Por vía oral: una Intranasal: una vez Una vez al día por la Una vez al día (o Por vía oral: una vez al
vez al día en cualquier momento
vez al día en cualquier momento
al día en cualquier mañana, 30 minutos semanal) en la mes en la mañana,
momento antes de comer, con mañana, 30- 60 30-60 minutos antes de
agua, mientras que minutos antes de comer, con agua,
en posición vertical; comer, con agua, mientras que en posición
o semanal mientras que en vertical, o por vía
posición vertical intravenosa cada 3 meses

Efectos adversos sensibilidad en los Aumento del riesgo Dispepsia irritación nasal; Dispepsia Dispepsia
senos, sangrado de trombosis esofagitis; evitar
vaginal, trastornos venosa, sofocos, en pacientes con
tromboembólicos calambres en las trastornos
piernas esophagheal

Efecto sobre CV El aumento en los No hay datos de Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
mortalidad pacientes con resultado final
enfermedad
preexistente CV

Cáncer de mama Aumentado Posiblemente Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

disminuido el riesgo
de cáncer de mama
receptor de
estrógeno positivo

Cáncer Aumenta si los Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

endometrial estrógenos sin
oposición usa

ECA, ensayo clínico aleatorizado; CV, cardiovascular. modificado de La gestión de la osteoporosis-Parte 3: Prevención y tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica. Programa
CME AMA, 2000.

aunque la densidad ósea de las mujeres asiáticas es menor que la de las
mujeres afroamericanas promueve la consideración de los efectos de la
nutrición. Es posible que el alto consumo de soja contribuye a la calidad ósea
mejorada en las mujeres asiáticas. Un estudio de comparación de una
proteína de soja y la dieta alta isoflavona frente a una dieta de proteína de
leche o de isoflavonas y proteína de soja dieta medio demostró que sólo los
que recibieron la preparación de isoflavonas superior fueron protegidos contra
la pérdida trabecular (vertebral) hueso.
Una forma tópica de progesterona natural derivado de diosgenina en
cualquiera de soja o ñame silvestre mexicano tiene
se propuso como tratamiento para la osteoporosis, sofocos, y el síndrome
premenstrual y profiláctico contra el cáncer de mama. Sin embargo, comer o
aplicar extracto de ñame silvestre o diosgenina no produce aumento de los
niveles de progesterona en los seres humanos porque los humanos no
pueden convertir la diosgenina a la progesterona.
H. G LUCOCORTICOID- yo NDUCED O STEOPOROSIS
Los glucocorticoides se utilizan ampliamente en el tratamiento de muchas
enfermedades crónicas, en particular el asma, la enfermedad pulmonar
crónica, y los trastornos inflamatorios y reumatológicas, y en

aquellos que se han sometido a un trasplante de órganos. La terapia con
esteroides orales riesgo plantea a la densidad mineral ósea, entre otros
efectos secundarios, ha sido conocido por algún tiempo. Como resultado los
clínicos ansiosamente han sustituido los esteroides inhalados en un esfuerzo
para proteger al paciente de los efectos de esteroides negativos no deseados.
Las evaluaciones recientes de los efectos de los glucocorticoides inhalados en
la densidad ósea en las mujeres premenopáusicas demostraron una
disminución relacionada con la dosis en la densidad ósea, tanto en el total de
la cadera y el trocánter. Las mujeres con asma se inscribieron y se dividieron
en tres grupos: los que utilizan no esteroides inhalados, los que utilizan cuatro
a ocho caladas por día, y los que utilizan más de ocho caladas por día a 100
mcg por bocanada. Sin efecto relacionado con la dosis se observó en el cuello
femoral o la columna vertebral. El suero y los marcadores urinarios de
recambio óseo o la función suprarrenal no predecir el grado de pérdida ósea.
Para lograr el mejor resultado posible para el paciente, teniendo en cuenta los
efectos potencialmente devastadores de los esteroides sistémicos, ter- APY
para combatir los esteroides debe comenzar tan pronto como se inician los
esteroides. Ver Tabla 28-9 para las pautas específicas.
Col NF et al: decisiones Paciente-específicas acerca de reemplazo hormonal
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OSTEOPOROSIS / 309
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Sitios web
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http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drusatfda National
Osteoporosis Foundation: http: /www.nof.org
tratamiento de la osteoporosis, la Asociación Americana de Medicina CME
En línea:
http://www.ama-cmeonline.com/osteo_mgmt
 Dolor abdominal
Cindy trueque, MD, y Laura Dunne, MD
Consideraciones Generales
El dolor abdominal es el síntoma principal en el 5-10% de los pacientes
que acuden a los servicios de urgencias y una de las 10 principales quejas
de pacientes ambulatorios. El diagnóstico preciso es difícil, porque la
matriz de posibles problemas aso- ciados con dolor abdominal es amplio.
Por esta razón, una historia detallada, examen físico completo, y de
laboratorio y radiológicos evaluaciones son necesarias.
Los hallazgos clínicos
A. H ISTORIA
La historia es uno de los componentes más importantes en la evaluación
del dolor abdominal y puede ayudar a dirigir el estudio diagnóstico
posterior. La primera prioridad es determinar si el dolor es agudo o
crónico. El inicio repentino o severo dolor abdominal, particularmente el
dolor asociado con los cambios hemodinámicos, conduce hacia una
evaluación y una intervención urgente.
Una historia clínica detallada y precisa requiere habilidades de comuni-
cación efectiva por parte del médico. Los médicos son más propensos a
recoger la historia completa cuando implement- ing el método de “participar,
empatizar, educar y dar de alta”. Los pacientes deberían poder contar su
historia, que suele tener 1 o 2 minutos y, a menudo responde a las preguntas
relativas a los resultados, la intensidad, la ubicación y frecuencia del problema
que puede ayudar a centrar el examen físico.
1. Onset- El inicio repentino y grave de dolor abdominal se ve a menudo en la
apendicitis, fugas o rotura de un aneurisma de aorta abdominal, úlcera
perforada, tis pancreati-, obstrucción, y algunas fuentes no gastrointestinales
de dolor (por ejemplo, embarazo ectópico, infarto de miocardio, crisis de
células falciformes, y el riñón piedras). enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE), pancreatitis crónica, enfermedad funcional del
intestino (síndrome del intestino irritable), dolor de la pared abdominal, la
enfermedad celíaca, estreñimiento, diarrea crónica, y otras fuentes no
gastrointestinales (por ejemplo, prostatitis, quiste de ovario, y la enfermedad
inflamatoria pélvica) todos pueden caracterizándose por un inicio más
gradual de dolor abdominal y por dolor abdominal que es de naturaleza
crónica (Tabla 29-1).
2. Calidad de dolor- Descripción de la calidad del dolor del paciente
proporciona pistas sobre la etiología de la
310
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29
problema. Por ejemplo, “quema” se utiliza a menudo para describir la ERGE.
Una descripción similar a presión ( “hay un elefante sentado en mí”) sugiere
isquemia cardiaca. Los pacientes sufrientes ción de la enfermedad de úlcera
péptica (PUD) a menudo describen su dolor como punzante o sensación de
hambre similares.
3. ubicación- La ubicación del dolor, junto con cualquier tipo de radiación
puede ser útil. Por ejemplo, el dolor de apendicitis aguda puede comenzar
dolor cal como epigástrico o periumbili- antes de establecer en el cuadrante
inferior derecho (RLQ) del abdomen. El dolor que comienza en la región
gástrica midepi- y luego se irradia a la parte posterior sugiere pancreatitis.
dolor de vesícula irradia normalmente a la escápula. El dolor de la parte
inferior del esófago puede ser denominado más alta en el pecho y, a
menudo se confunde con el dolor asociado con condiciones cardíacas,
tales como un infarto agudo de miocardio.
4. Frecuencia- La frecuencia y el patrón del dolor son particularmente útiles en
la identificación de dolor abdominal que es gradual en el inicio. Dolor que
empeora al estar tumbado nocturnally sugiere ERGE. Dolor que se produce
después de que el consumo de comidas ricas en grasas aumenta la proba-
bilidad de la enfermedad de la vesícula biliar. El dolor que se alivia después de
una evacuación es indicativo de los síntomas funcionales del intestino.
5. Otros clues- diagnóstico Los médicos necesitan para deter- minar si otros
síntomas asociados están presentes. Fiebre y escalofríos sugieren una
etiología infecciosa. Las náuseas y los vómitos se asocian con pancreatitis.
Hematemesis puede indicar un desgarro de Mallory-Weiss o PUD. emesis
feculenta se correlaciona con obstrucción intestinal. La presencia de sangre y
melena en las heces requiere una evaluación adicional debido a la posibilidad
de hemorragia gastrointestinal (GI). El estrés emocional puede exacerbar la
enfermedad funcional del intestino. Sin embargo, no se debe utilizar como un
discriminador de diagnóstico mary pri- entre la enfermedad funcional y
orgánico debido a que muchas enfermedades orgánicas pueden acentuarse
por el estrés emocional.
Pasado el historial médico puede proporcionar pistas importantes para la
etiología del dolor abdominal. Una historia de Los episodios anteriores puede
ayudar a la evaluación más directa. Cirugía previa de inal abdom- aumenta el
riesgo de obstrucción intestinal secundaria a adherencias, estrangulación, o
hernia. Los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular están
en mayor riesgo de infarto intestinal. Una historia del tabaco o alcohol
 DOLOR ABDOMINAL / 311

Tabla 29-1. Las causas más comunes de dolor abdominal según la está asociada con una mayor incidencia de ERGE y PUD. El abuso de alcohol

ubicación. es también una causa común de titis pancrea-. Multiparidad, la obesidad y la

diabetes mellitus todo aumentan el riesgo de enfermedad de la vesícula. La
ligadura de trompas o una historia de enfermedad inflamatoria pélvica (PID)
localizada
indica un mayor riesgo de un embarazo ectópico.
mesoepigastrio
ERGE
dispepsia Sin antecedentes médicos está completa sin un historial de medicamentos

Pancreatitis que también incluye ambos medicamentos de venta libre y suplementos de

PUD CSD hierbas. La aspirina, fármacos no esteroides anti-inflamaciones tory (AINE), y

warfarina aumentan el riesgo de hemorragia GI. El alendronato sódico
enfermedades de la vesícula aumenta la probabilidad de que los síntomas de dolor abdominal del paciente
biliar Hepatitis Hepatomegalia incluyen dolor epigas- tric, que indica además la esofagitis erosiva. Los
RLQ antibióticos pueden asociarse con náuseas, diarrea, o ambas cosas.

enfermedades relacionadas La edad avanzada puede cambiar la presentación y la percepción del

con GYN Apendicitis paciente o dolor abdominal. Hay una reducción del 10-20% en la intensidad
enfermedad de Crohn del dolor por década de edad mayor de 60 años. Un estudio encontró que sólo
Ruptura de quiste de ovario El el 22% de los pacientes de edad avanzada con apendicitis presenta con el
embarazo ectópico PID
patrón clásico síntoma. Los pacientes jóvenes con PUD son dos veces más
propensos a presentar con dolor epigástrico como son los pacientes ancianos.
Embarazo diverticulitis
de Meckel LUQ

B. P ÍSICA mi XAMEN
MI
La neumonía Hoz La historia obtenido dicta el foco del examen final abdomi-.
linfoma crisis de Además de la exploración abdominal, un examen pélvico está
células
indicado con frecuencia en las mujeres y niñas que se presentan
Esplenomegalia-EBV
con dolor abdominal.
Gastritis CII
Un examen físico eficaz del abdomen tiene muchos pasos que fluyen de
manera intuitiva. El médico debe comenzar por el posicionamiento de la
obstrucción del intestino
paciente en decúbito supino con las rodillas ligeramente dobladas. Desde esta
diverticulitis Colitis
posición se pueden evaluar muchos aspectos diferentes del abdomen.
isquémica Colitis ulcerosa
urinaria cálculos
suprapúbica 1. Inspeccion Una inspección de la distensión, ación discolor-, cicatrices,
estrías y luego debe llevarse a cabo. tention dis- sugiere ascitis, obstrucción u
cistitis otras masas crecientes del contenido abdominal. La decoloración puede incluir
Prostatitis
moretones como en el caso de hemoperitoneo, que se encuentra en la parte
Retención urinaria
central del abdomen, especialmente después de un traumatismo abdominal.
generalizada
La presencia y PAR- ción de cicatrices ayudan a aclarar y confirmar la historia
pared abdominal dolor de múltiples causas de la
previa- mente obtenido. Estrías sugiere el rápido crecimiento de los hombres
enfermedad celíaca estreñimiento La diarrea crónica
abdo-. estrías de edad tienden a ser de color blanco, mientras que la nueva
SII
estrías o las relacionadas con anormalidades endocrinas tienden a ser plish
PUR o rosa oscuro. En las personas de color, esto puede parecer un
oscurecimiento de la piel. El abdomen también debe ser inspeccionado
Gastroenteritis / diarrea infecciosa
mesentérica Linfadenitis de colon perforado cuando el paciente está en posición vertical, ya que muchas hernias
determinación cuando el paciente está en posición supina.

Ruptura del Trauma aneurisma

aórtico

GERD, enfermedad de reflujo gastroesofágico; PUD, enfermedad de úlcera péptica; GYN,
ginecológica; PID, enfermedad inflamatoria pélvica; MI, infarto de miocardio; VEB, virus de
Epstein-Barr; IBS, enfermedad inflamatoria del intestino; CSD, cuadrante superior derecho;
RLQ, cuadrante inferior derecho; LUQ, dejó cuadrante superior; LLQ, dejó cuadrante inferior.
2. Auscultation- La auscultación se debe realizar antes de la palpación.
El médico debe escuchar por la calidad de los ruidos intestinales: normal,
hipoactivo, hiperactivo o agudo. Hipoactivos e intestinales hiperactivos
sonidos pueden estar presentes en el caso de obstrucción intestinal total
o parcial, o íleo ambos. También es necesario escuchar soplos
312 / CAPÍTULO 29
sobre la aorta, las arterias renales y arterias femorales cuando auscultating.
Soplos pueden ser sugestivos de aneurismas en esas áreas. Palpando
suavemente mientras Auscultating disminuye la probabilidad de vigilancia,
embellecimiento, o la ampliación de los síntomas por parte del paciente.
3. Palpation- La palpación del abdomen se debe hacer en varias etapas,
comenzando con el más ligero de los toques de distancia de la zona de
mayor dolor, y acercándose a la zona tierno como el examen progresa.
Hay varios aspectos a la palpación, incluyendo consistencia, la ternura, las
masas, y el tamaño del órgano. La consistencia puede variar desde suave
a rígido; aumento de la rigidez es indicativo de un abdomen agudo
necesidad de intervención más emergente.
La ternura se puede separar por ubicación, la radiación, y el rebote
asociada o custodia. Murphy señal, repentina ción CES- del esfuerzo
inspiratorio del paciente durante la palpación profunda del cuadrante
superior derecho (CSD), es sugestivo de colecistitis aguda. En apendicitis,
dolor de rebote y el dolor agudo a la palpación de punto de McBurney es
aliado no baja de suscitó 2 pulgadas desde la espina ilíaca superior en una
línea trazada desde este proceso a través del ombligo. Sin embargo, el
tamaño del apéndice (y por lo tanto el ción PAR- de dolor con la palpación)
varía, y el dolor pueden ocurrir a cierta distancia del punto de McBurney
clásico.
El dolor proveniente de los órganos viscerales puede aparecer a irradiar
secundaria a otras áreas que se están inervados por el mismo nervio. Por
ejemplo, el dolor causado por pancreatitis menudo irradia a la espalda. Kehr
muestra, dolor abdominal radi- ating al hombro izquierdo, es indicativo de
rotura esplénica, cálculos renales, o embarazo ectópico. La irradiación del
dolor también puede ser causado por la inflamación de los tejidos
circundantes.
Es difícil de palpar los músculos profundos de los hombres abdo-, pero el
mismo efecto se puede obtener mediante el examen de dolor con el
movimiento de los músculos. Por ejemplo, la prueba de músculo iliopsoas
puede evaluar para la inflamación dentro del músculo psoas o inflamación de
que recubre las estructuras tales como el apéndice. El ensayo se realiza
haciendo que el supina mentira paciente, a continuación, levante la pierna
derecha, flexionando en la cadera. La resistencia se aplica a la pierna. Dolor
con esta maniobra es sugestivo de apendicitis o la disección retroperitoneal.
Dolor de rebote indica irritación peritoneal, que puede provenir de
perforación a lo largo del tracto gastrointestinal o de las fuentes no GI
tales como un quiste ovárico roto o PID. Cuando hay irritación peritoneal
del paciente a menudo demostrar que guarda. Protección puede ser
voluntaria o involuntaria. defensa voluntaria puede ocurrir cuando el
paciente anticipa el dolor. El signo “ojo cerrado” se ha demostrado que
ayuda a diferenciar la etiología del dolor. Los pacientes cuyo dolor tiene
una etiología orgánica se mantengan los ojos abiertos y ver como el
examinador se acerca al abdomen. Los pacientes que cierran sus ojos
son más propensos a tener factores psicosociales que contribuyen a su
dolor abdominal.
vigilancia involuntario es causada por la flexión de la pared
muscular abdominal como el cuerpo intenta proteger
los órganos internos. Este reflejo de protección se puede utilizar para
diferenciar el dolor visceral de la pared abdominal o dolor psicogénico,
demuestra con la prueba Carnett. La prueba se realiza mediante la
búsqueda de la zona de mayor sensibilidad. El paciente entonces se
flexiona la pared abdominal y el punto se palpa de nuevo. El dolor que es
menos grave con la palpación de la pared del abdomen flexionado tiene una
alta probabilidad de ser visceral. Dolor que permanece igual o se agrava con
esta maniobra probablemente se deriva de la pared abdominal o de causas
no orgánicos.
La palpación del abdomen de un paciente delicado puede ser difícil.
Dos enfoques pueden ayudar al médico PAL- paté estos pacientes más
a fondo. Un método es utilizar primero el estetoscopio para la palpación
luz y luego enroscarse los dedos más allá del borde de la estetoscopio
para CRE comió un menos sensible dura. En una técnica alternativa, el
paciente coloca sus manos sobre el abdomen y el examinador palpa a
través de las manos del paciente y justo sobre el borde de los dedos del
paciente. Esto permite la palpación profunda sin contracción de los
músculos abdominales de risa.
Además de la sensación de dolor a la palpación, el médico debe
examinar el abdomen de masas y el tamaño del órgano. masas palpables
incluyen masas cáncer de colon, anormalidades renales, tumores no GI,
rysms aneu-, u otras anomalías de órganos. La mayoría se encuentran en la
palpación profunda. Este palpación puede ser facilitado por hav- ing el
paciente en posición supina, con las rodillas ligeramente dobladas, para
permitir la relajación de los músculos abdominales. Si se palpa una masa
que debe ser examinado por su ubicación, tamaño, forma, consistencia,
pulsaciones, la movilidad y el movimiento con la respiración.
Cuando se palpa por tamaño de los órganos, el hígado y el bazo deben
ser examinados. Antes de tratar de palpar el borde inferior del hígado o el
bazo, el examinador debe preguntar al paciente tomar una respiración
profunda y luego exhale mientras él o ella palpa más profundo. El lapso de
hígado normal en la línea clavicular mediados es de 6-12 cm. El hígado en los
hombres y los individuos más altos tiende a ser mayor que el hígado en
mujeres y personas más cortos. Además, el lapso de hígado en la línea
medioesternal puede ser útil. Este lapso es normalmente 4-8 cm. Cualquier
cosa más grande de 8 cm se debe considerar ampliada. El tamaño del hígado
puede mejor ser apreciado por percutiendo lo largo de la línea media
clavicular. El examinador debe comenzar en un área de timpanismo y el
progreso a una zona de torpeza, tanto desde arriba el hígado y por debajo del
hígado. El borde superior generalmente se sitúa en el quinto espacio
intercostal a SeV Enth. desplazamiento inferior es sugestiva de enfisema u
otra enfermedad pulmonar.
El bazo puede que no sea palpable o simplemente una punta del bazo
puede ser palpable. Ambos de estos hallazgos son nor- mal. El lapso actual
del bazo puede ser determinada por la percusión. El área de matidez
relacionados con el bazo es en general desde la sexta a la décima costilla.
Cabe percute en la línea axilar media izquierda.

4. Percusi La percusión puede ser útil para determinar tanto el tamaño de los
órganos y otra información sobre el abdomen. Percusión sobre el hígado o el
bazo debe ser ligeramente opaco. Un cambio en el carácter del sonido
puede indicar que se alcanza el borde del órgano. Esto también se puede
determinar por el ensayo de rayado, una forma suave de percusión. Se lleva
a cabo colocando el estetoscopio sobre el hígado, a continuación,
rascándose suavemente la superficie de la piel que comienza por encima del
borde superior del hígado y progresando hacia abajo por debajo del borde
inferior del hígado. La calidad del sonido cambia como cero del examinador
se desplaza desde el campo pulmonar al hígado y luego en el abdomen.
Estos cambios en la ayuda de sonido para identificar las fronteras del
hígado.
Después de determinar el tamaño de los órganos, el resto del abdomen
puede ser examinado para otras anormalidades. Tym- Pany debe estar
presente sobre la burbuja de estómago debido al aire presente. Tympany
relacionado con el estómago debe encontrarse en la zona del borde inferior
izquierdo de la caja torácica y el epigastrio izquierdo. Sin embargo, cualquier
aumento de tympany durante todo el resto del abdomen sugiere dilatación o
perforación del intestino. Matidez puede ser estacionarios, como con masas
sólidas, o el paso de como con el fluido móvil. El cambio embotamiento está
generalmente presente con ascitis cativos signifi-.
C. L aboratory F ONCLUSIONES
indicaron frecuentes pruebas incluyen hemograma completo (CBC), pruebas
de función hepática (PFH), electrolitos, nitrógeno ureico en sangre (BUN),
creatinina, eritrocitos sedimentación tasa ción (ESR), proteína C-reactiva, los
estudios de heces, embara- prueba Nancy , análisis de orina, amilasa y lipasa.
Hemoglobina y el hematocrito deben ser examinados para la evidencia
de la pérdida de sangre. Sin embargo, la pérdida rápida de sangre puede dar
lugar a valores de aspecto normal hasta que el paciente es fluido resucitado.
El recuento de glóbulos blancos (WBC) es útil en la identificación de la
infección, como en la apendicitis, diverticulitis, peritonitis, y PID. amilasa
elevada a menudo indica pancreatitis, pero este valor puede ser vada ele- en
muchos procesos abdominales. Lipasa y tripsina son tanto más específica a
pancreatitis y pueden ser útiles en la clarificación de la etiología del dolor.
Electrolitos, BUN y creatinina pueden ayudar a identificar la deshidratación,
insuficiencia renal, y los estados de acidosis o alcalosis. Los pacientes con
enfermedad inflamatoria intestinal tienden a haber elevado ESR y la proteína
C-reactiva, especialmente durante los tiempos de exacerbación de la
enfermedad. El análisis de orina puede indicar resultados confusos. Evidencia
de los glóbulos rojos o blancos en la orina puede sugerir un cálculo renal o
infección del tracto urinario. Sin embargo, estos resultados pueden ocurrir en
cualquier proceso inflamatorio en la proximidad de la vejiga, tales como
prostatitis, apendicitis, PID, y diverticulitis. Una prueba de embarazo se debe
realizar en cualquier paciente femenina en edad fértil. Si un paciente tiene
dolor abdominal, historia previa que incluye una ligadura de trompas hace
DOLOR ABDOMINAL / 313
no se descarta la posibilidad de un embarazo y aumenta el riesgo de
embarazo ectópico.
D. I maging S STUDIOS
La tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis con y sin contraste
es por lo general el estudio de imagen más útil. Las tomografías
computarizadas proporcionan una visión adecuada de muchas de las causas
de dolor abdominal y pueden revelar una amplia gama de problemas. Las
lesiones vasculares tales como aneurismas aórticos NAL abdomi- o rupturas
aórticas son bien visualizaron usando tomografías computarizadas, como lo
son la obstrucción del intestino Citis appendi- diverticulitis, pancreatitis,, y. Una
TC es superior a sim- radiografías PLE en la detección camente
neumoperitoneo especificación y víscera perforada en general. Una
exploración CT espiral del tracto urinario es comparable a pielografía
intravenosa (PIV) para obtener imágenes de los cálculos renales y
obstrucciones urinarias. Con algunas excepciones, una tomografía
computarizada es la forma más tivo effec- solo para confirmar un diagnóstico
o, en su fracaso para confirmar un diagnóstico de sospecha,
La ecografía es una herramienta de diagnóstico útil para el examen y
medición de estructuras internas del cuerpo y la detección de anomalías
corporales. Las ventajas de ultrasonido incluyen bajo coste, de bajo riesgo
(debido a la ausencia de materiales de contraste), proyección de imagen fiable
de los sistemas biliar y de formación de imágenes más fiable de los órganos
pélvicos femeninos en comparación con CT. La ecografía es el método más
fiable para diagnosticar la enfermedad biliar. Debido a que tanto como el 25%
de los cálculos biliares son isodensa biliares, estas piedras no pueden ser
visualizadas en la TC. Existen excepciones a la regla general en los casos de
personas obesas, en los que el estudio puede ser técnicamente difícil, y los
casos en que la habilidad y experiencia del opera- dor son de baja calidad. El
ultrasonido se ha utilizado para el estudio centrado del apéndice, pero la TC
espiral se han demostrado para ser más preciso para diagnosticar Citis
appendi-. Una excepción a esta regla general son las mujeres embarazadas,
para los que la ecografía es la prueba de elección. ecografía también puede
ser útil en los niños que no pueden permanecer quietos durante la duración de
una tomografía computarizada.
La resonancia magnética (RM) es una prueba útil en ciertas situaciones.
El pancreatografía cholangio- por resonancia magnética (CPRM) es una
forma no invasiva para obtener imágenes de alta calidad de la vía biliar y el
hígado chyma paren-. CPRM es únicamente eficaz para los pacientes que
no pueden tolerar la administración de contraste o que son obesas y
pacientes en los que la TC o la ecografía ha demostrado lesiones que
necesitan una caracterización adicional o para los que la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) presenta un riesgo
significativo. RM ha sido recientemente utilizado para visualizar el cáncer de
páncreas, pero no se ha demostrado ser más útil que la TC en este sentido.
En algunos casos pueden estar indicados endoscopia, colonoscopia, o
angiografía. La discusión de estas pruebas se pueden encontrar en las
secciones individuales más adelante en este capítulo.
314 / CAPÍTULO 29
DISPEPSIA
Bases para el diagnóstico
• molestias crónicas o recurrentes centrada en el abdomen
superior.
• Puede estar asociada con PUD (15-25%) o GERD (5-15%), pero
etiología no es específica en el 50-60% de los pacientes.
• Los síntomas no se correlacionan con los hallazgos de la endoscopia.
Consideraciones Generales
La palabra dispepsia fue utilizado por primera vez a principios del tury 18a cen-
para describir el humor de una persona enferma, indigestión, o dis-
gruntlement. El médico de familia moderna utiliza el término para describir un
conjunto de síntomas que pueden abarcar varias enfermedades diferentes y la
etiología asociada con ellos. incomodidad crónica o recurrente centrada en el
abdomen superior es la descripción más comúnmente utilizado por los
médicos para la dispepsia. La dispepsia puede estar asociada con el ardor de
estómago, eructos, distensión abdominal, náuseas o vómitos. etiologías
comunes incluyen PUD y la ERGE. causas raras incluyen gástrico y cáncer de
páncreas.
Aunque la dispepsia se informó a afectar a un 40% de la población
adulta del mundo y representa el 2-3% de todas las visitas a los médicos
de atención primaria, sólo el 10% de los adultos afectados acudir al
médico. Aproximadamente el 15- 25% de la dispepsia es causada por PUD
y 5-15% en ERGE.
Sin etiología específica se encuentra aproximadamente el 50- 60% de los
pacientes que se presentan con dolor epigástrico. Cuando un paciente ha
sufrido al menos 3 meses de dispepsia sin una explicación estructural o
bioquímica definitiva, el término cal clínicamente aplicada es dispepsia no
ulcerosa y, con menor frecuencia,
dispepsia funcional. Otras etiologías que ocurren con poca frecuencia incluyen
el cáncer gástrico o esofágico, enfermedad del tracto biliar, gastroparesis,
pancreatitis, malabsorción de hidratos de carbono, los síntomas inducidos por
medicación, las enfermedades no GI que afectan el estómago (sarcoidosis,
diabetes, y la tiroides y enfermedades paratiroideas), trastornos metabólicos
(hipercalcemia e hipercalemia), hepatoma, parásitos intestinales, y otros
cánceres, el cáncer de páncreas en particular.
La historia es a menudo similar, si los síntomas son de PUD, reflujo
gastroesofágico, la dispepsia no ulcerosa o. Los estudios han demostrado
que los síntomas y el grado de los síntomas no se correlacionan con los
hallazgos de la endoscopia.
El examen físico es también similar. Puede haber sensibilidad en el
área mesoepigastrio. A menos que una úlcera ha perforado, causando
signos de peritonitis, el resto de la exploración abdominal es nada
especial.
El tratamiento para la dispepsia depende de la etiología y será
discutido en las diferentes secciones en PUD, GERD, y dispepsia no
ulcerosa.
Talley NJ et al: Asociación Americana de Gastroenterología técnico
opinar sobre la valoración de la dispepsia. Gastroenterología 2005; 129: 1756.
[PMID: 16285971]
1. enfermedad de úlcera péptica
Bases para el diagnóstico
• Dolor agudo con una sensación de hambre; melena.
• antecedentes de úlceras o el consumo de tabaco.
• EGD visualización de una evaluación de la úlcera y la biopsia de H pylori.
Consideraciones Generales
Las cuatro causas principales de las úlceras incluyen Helicobacter pylori úlceras
inducidas por AINE,, condiciones de hipersecreción de ácido, y úlceras
idiopática.
Existe una clara evidencia para apoyar la erradicación de la
H pylori en pacientes que han documentado las úlceras. En la década de 1980 H
pylori se asoció con un 90% de las úlceras pépticas. A finales de 1990 H pylori se
asoció con un 60-70% de todas las úlceras pépticas. Esta disminución está
relacionada con el aumento de tratamiento de H pylori infecciones. H pylori
Las infecciones se han asociado comúnmente con bajos ingresos, los
bajos niveles educativos, y las condiciones de hacinamiento.
Afroamericanos y los hispanos tienen una tasa de un tercio más alto de
infección que los americanos blancos. En los Estados Unidos, el 40% de
todos los adultos están infectados con H pylori en el momento en que
lleguen a 50 años de edad, en comparación con sólo el 5% de todos los
niños de 6 a 12 años. En los países en desarrollo, los niños se infectan
con más frecuencia a una edad más joven y hay una mayor incidencia de
la infección a través de toda la población.
Patogenesia
la infección con H pylori Es la causa principal de las úlceras pépticas y el uso
de los AINE es la segunda causa principal. En los Estados Unidos, una de
cada siete personas utiliza AINEs. De los usuarios de AINE a largo plazo que
se someten a una endoscopia superior, 5-20% se encontró que tenía una
úlcera. Los factores de riesgo para el desarrollo de una úlcera debido al uso
de AINE son una historia personal de la úlcera, la edad mayor de 65 años, el
uso de esteroides actual, el uso de anticoagulantes o con antecedentes de
enfermedad cardiovascular y el deterioro de otro órgano importante. AINE se
prescriben para casi
 DOLOR ABDOMINAL / 315

Tabla 29-2. evaluación de Helicobacter pylori -relacionado enfermedad.

Escenario clínico Prueba recomendada Grados de comprobación 1 y Comentarios

Dispepsia 2 en pacientes con síntomas de alarma para el Inmediatamente referirse a un gastroenterólogo UNA
cáncer o úlcera complicada (por ejemplo, sangrado, para la endoscopia
perforación)

PUD conocido, sin complicaciones prueba de anticuerpos Serología; el tratamiento si A-mejor evidencia de erradicación en PRESION
el resultado es positivo cia de gástrica o duodenal documentada

La dispepsia en pacientes con historia previa prueba de anticuerpos Serología; el tratamiento si el resultado
UNA
se
de PUD no tratados previamente con terapia de positivo
erradicación

Dispepsia en paciente con PUD previamente antígeno de heces o urea prueba de aliento; Si posi- prueba de aliento de urea-B debe demorarse
tratado por H pylori resultados tiva, tratar con un régimen diferente de la utilizada 4 semanas después del tratamiento, como la
anteriormente; repetir la prueba para confirmar la supresión de ácido puede conducir a resultados falsos
erradicación; considerar la endoscopia positivos

dispepsia indiferenciada (sin prueba de anticuerpos Serología; el tratamiento si el resultado

B-Con
se el apoyo de los análisis de coste-beneficio
endoscopia) positivo y los últimos ECA pequeños

Documentado dispepsia no ulcerosa (después de en- Innecesario B-ECA y metaanálisis sobre este tema
endoscopia) son variadas, pero indican que algunos pacientes se
benefician del tratamiento

ERGE Innecesario B-ERGE no está asociado con H pylori en-

fection

Asintomáticos con historia de documentado prueba de anticuerpos Serología; el tratamiento si el resultado

dose
PUD no tratados previamente con terapia de positivo
erradicación

asintomática La detección innecesaria do

PUD, enfermedad de úlcera péptica; GERD, enfermedad de reflujo gastroesofágico; ECA, aleatorizado controlado ensayo clínico.
1 Niveles de evidencia: A, una fuerte evidencia, en base a los ECA de buena calidad o metaanálisis de ECA; B, pruebas moderadas, en base a estudios de alta calidad de cohortes, estudios de casos y

controles, o revisiones sistemáticas de estudios observacionales o ECA de baja calidad; C, basado en el consenso o la opinión de expertos.

2 Se define como dolor o malestar centrada en el abdomen superior y persistente o recurrente durante más de 4 semanas.

40% de todas las personas mayores de 65 años. pacientes de edad avanzada
que hayan iniciado un curso de tratamiento con AINEs tienen una probabilidad
del 1-8% de ser hospitalizado durante el primer año de terapia para
complicaciones gastrointestinales causadas por los AINEs. Los pacientes que
están H pylori Los AINE positivos y que están tomando tienen un mayor riesgo
de complicaciones.
PUD incluyen un dolor que roe con la sensación de hambre, una historia
personal o familiar antes de las úlceras, el consumo de tabaco, y un informe
de melena.
La prueba de diagnóstico de elección es troduodenoscopy
esophagogas- (EGD), que permite tanto la visualiza- ción y la biopsia
de la úlcera, así como pruebas para H pylori ( Tabla 29-2).

Prevención complicaciones

erradicación de la H pylori la infección antes de iniciar un curso de En los ancianos (80 años y mayores) que tienen úlceras, la incidencia de

tratamiento con AINE reduce el riesgo de desarrollar una úlcera complicaciones es mucho mayor en los pacientes que están tomando

temprana en el tratamiento. aspirina y están H pylori infectado. Una condición de hipersecreción, tales
como el síndrome de Zollinger-Ellison, se sospecha en pacientes que tienen
úlceras múltiples y es causada por un tumor productor de gastrina. Para
Los hallazgos clínicos
complicar más las cosas, hay una incidencia creciente de las úlceras
Al igual que con la mayoría de los casos de dolor abdominal, la historia obtuvo idiopáticas en la población estadounidense en general.
proporciona la mayor parte de la información utilizada para enfocar el
diagnóstico diferencial. Factores que apuntan hacia
316 / CAPÍTULO 29
Tratamiento
El tratamiento de la úlcera péptica requiere la erradicación inicial de H pylori si
​posiblemente cáncer. dolor de pecho no cardiaco, hipo crónico, náuseas y
está presente, detener o reducir la dosis de AINE, y tratamiento con una H 2 bloqueador
también están asociados con la ERGE.
o un inhibidor de la bomba de protones (PPI). Muchos Food and Drug
Administration (FDA): aprobado existen regímenes de tratamiento para
erradicar H pylori. Por lo general incluyen dos o tres antibióticos, además de
un PPI o un H 2 bloqueador durante 10-14 días. Debido a los cambios de
resistencia a antibióticos y las opciones de tratamiento recomendadas
posteriormente cambian, es necesario consultar las guías actuales de forma
local o de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
(CDC). El tratamiento de la H pylori infección facilita la ing heal- de la úlcera y
disminuye la tasa de recurrencia en el primer año de 75% a sólo el 10%.
trata- miento médico de la úlcera péptica ha llegado a ser muy efectiva y la
intervención gica sur- tiene que ocurrir con menos frecuencia. Cuando se
realiza una cirugía que se realiza con mayor frecuencia con una reparación
laparoscópica.
Ford AC et al: Helicobacter pylori “Test and treat” o endoscopia para
la gestión de la dispepsia: Un meta-análisis de datos de pacientes individuales.
Gastroenterología 2005; 128: 1838. [PMID: 15940619] Meurer LN, Bower DJ: Gestión
de Helicobacter pylori infectividad
ción. Am Fam Physician 2002; 65: 1327. [PMID: 11996414] Smoot DT et al:
enfermedad de la úlcera péptica. Atención Prim 2001; 28: 487.
[PMID: 11483440]
2. Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico
Bases para el diagnóstico
• El ardor de estómago (síntoma más común); múltiples síntomas
extraesofágicas también pueden estar presentes.
• Los síntomas se ven agravados por los cambios en la posición del cuerpo.
• El diagnóstico se hace sobre la base de la historia y la mejoría de los
síntomas después del tratamiento.
Los hallazgos clínicos
La acidez es el síntoma más común de la ERGE. El diez por ciento de la
población estadounidense experimenta acidez estomacal al menos una
vez por día y casi el 50% expe- síntomas de ENCE al menos una vez por
mes. Otros síntomas incluyen com- mon regurgitación, eructos, y la
disfagia. La ERGE también puede estar asociado con múltiples síntomas
y condiciones extraesofágicas. condiciones pulmonares que pueden ser
causados ​por la ERGE incluyen asma, bronquitis crónica, neumonía por
aspiración, apnea del sueño, atelectasia, y fibrosis pulmonar intersticial.
Del oído, nariz y garganta manifestaciones de la ERGE incluyen
tos crónica, dolor de garganta, ronquera, la halitosis, la erosión del esmalte,
estenosis subglótica, la inflamación de las cuerdas vocales, granuloma, y
Los cambios en la posición del cuerpo tienden a exacerbar los síntomas
de ERGE, particularmente acostarse o agacharse hacia adelante. Las
complicaciones incluyen el esófago de Barrett, estenosis esofágica, ulceración,
hemorragia y, en raras ocasiones, perforación. De todos los pacientes que se
someten a una copia endoscopia superior para la ERGE, 8-20% se encontró
que tienen esófago de Barrett.
El esófago tiene tres mecanismos para tratar de evitar lesiones de la
mucosa. El ter sphinc- esofágico inferior crea una barrera para el reflujo ácido.
El peristaltismo, la gravedad, y la saliva proporcionan mecanismos de
eliminación de ácido. El tercer mecanismo de defensa es la resistencia
epitelial.
El diagnóstico se realiza mediante la historia clínica y trata- miento con H 2 antagonistas
de los receptores, agentes procinéticos, o IBP. Sintomático mejora después
del tratamiento puede ser indicativa de la ERGE. La endoscopia superior no
logra revelar 36-50% de todos los pacientes que han sido diagnosticados a
través del monitoreo del pH esofágico. Endoscopia siempre debe realizarse si
síntomas alarmantes están presentes como el sangrado, pérdida de peso, o
disfagia, especialmente si los síntomas de alarma se producen en un paciente
anciano.
Tratamiento
El tratamiento de la ERGE implica la modificación del estilo de vida y
medicamentos. modificaciones del estilo de vida que tienen el impacto
estupenda, est en la reducción de síntomas de ERGE y que también
proporcionan beneficios para la salud incluyen dejar de fumar, la templanza en
el consumo de alcohol, pérdida de peso en el caso de los pacientes con
sobrepeso, y la reducción de la dieta ción consumo de grasa. Ciertos
alimentos que disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior (LES)
(chocolate), estimular la secreción de ácido (café, té, y bebidas de cola), o
producir síntomas por su acidez (zumo de naranja o de tomate) deben ser
evitados. Además, la elevación de la cabecera de la cama por 6 pulgadas,
evitando aperitivos la hora de dormir, y la reducción de tamaño de la comida,
en particular de la cena, puede toda la ayuda mejorar los síntomas de ERGE.
opciones de tratamiento Los medicamentos están diseñados para
disminuir el ácido o aumentar los mecanismos de defensa. Comúnmente
utilizado over-the-counter medicamentos incluyen antiácidos, Gaviscon, y H 2 bloqueantes.
Los medicamentos recetados incluyen prescripción fuerza H 2 bloqueantes, los
IBP, agentes procinéticos (Reglan), betanecol, y sucralfato. Los agentes que
pueden IRRI Tate la mucosa (por ejemplo, aspirina y AINEs) deben evitarse o
utilizarse sólo con moderación. Otros agentes que deben evitarse si es posible
incluyen α- antagonistas adrenérgicos, anticolinérgicos,
β- agonistas adrenérgicos, bloqueadores de los canales de calcio, diazepam,
narcóticos, progesterona, y teofilina.
Si los síntomas del paciente han resuelto o mejorado
significativamente con el tratamiento anterior medi-

Sures, entonces no se necesita una evaluación adicional. Si los sín- tomas no
han mejorado, por lo general dentro de 1-2 semanas, a continuación, la
endoscopia es el siguiente paso. Los síntomas no siempre se correlacionan
con los hallazgos patológicos observados en el momento de la endoscopia. A
pesar de que los síntomas mejoran con el tiempo todavía puede haber un
riesgo de desarrollar complicaciones a largo plazo. Los pacientes que han
desarrollado el esófago de Barrett necesita un seguimiento más estrecho y
monitoreo porque tienen un 50 a 100 veces más riesgo de desarrollar cáncer
de esófago.
Moayyedi P, Talley NJ: enfermedad de reflujo gastro-esofágico. Lanceta
2006; 367: 2086. [PMID: 16798392]
Richter JE: Más allá de la acidez: manifestaciones de extraesofágicas
La enfermedad por reflujo gastroesofágico. Am J Manag Care 2001; 7: S6. [PMID:
11225351]
3. dispepsia no ulcerosa
Bases para el diagnóstico
• Mínimo de 12 semanas de dispepsia persistente o
recurrente sin evidencia de enfermedad orgánica y sin
defecación perturbado.
• El diagnóstico se realiza mediante la exclusión de otras causas de la
dispepsia.
• EGD es el estándar de oro diagnóstico, pero debe ir precedida de
pruebas para H pylori.
Consideraciones Generales
Dispepsia no ulcerosa, también conocida como idiopática o
dispepsia funcional, se define como un mínimo de 12 semanas
consecutivas o no consecutivas de dispepsia persistente o recurrente, sin
evidencia de enfermedad orgánica, no se alivia con la defecación, y no se
asocia con el inicio de cambio en la frecuencia de las deposiciones o
forma (lo que indicaría el síndrome del intestino irritable [IBS] ). dispepsia
cer Nonul- se divide en cuatro grupos sobre la base de síntomas:
dispepsia no ulcerosa-como, dispepsia reflujo-como, dispepsia de tipo
dismotilidad y dispepsia no específica.
Existe una superposición entre los cuatro grupos diferentes y SII.
Se ha sugerido que la separación de los síntomas GI funcio- nales de la
dispepsia y el SII puede ser inapropiada.
Patogenesia
La fisiopatología de la dispepsia no ulcerosa no es del todo clara y
es probablemente multifactorial. causas sugeridas incluyen cambios
en la fisiología gástrica, nocicep- ción, disfunción motora, disfunción
del sistema nervioso central, y factores psicológicos y ambientales
DOLOR ABDOMINAL / 317
(Véase la discusión del SII, más adelante). H pylori y sus efectos en la
dispepsia no ulcerosa son muy controvertidos. Un porcentaje de pacientes
con dispepsia no ulcerosa y H pylori tener una mejoría significativa en sus
síntomas después de usar la terapia de erradicación, pero la mejora no
puede ser garantizada. Aproximadamente el 50% de los pacientes con
dispepsia no ulcerosa son H pylori positivo.
Los hallazgos clínicos
dispepsia no ulcerosa se diagnostica por exclusión de otras causas de la
dispepsia. La regla de oro es la EGD. los datos de coste-efectividad
indican que las pruebas de H pylori
y tratar al paciente si se encuentra disminuir el nú- mero de EGD
realizadas por aproximadamente un tercio.
Tratamiento
Manejo de la dispepsia no ulcerosa es multifactorial e incluye hacer un
diagnóstico temprano y la explicación tanto de la fisiología relevante
como sea posible para el paciente. Es importante que el médico ni para
investigar en exceso ni para investigar los síntomas que se presentan
solos. Nueva investigación en un paciente que ha sido diagnosticado
previamente con dispepsia no ulcerosa debe hacerse cada vez que los
síntomas de alarma están presentes o si surge un nuevo síntoma
objetivo. (Síntomas de alarma se destacan por el VBAD mnemónico:.
Vómitos, la evidencia de hemorragia o anemia, presencia de masa
abdominal o pérdida de peso, y disfagia) Es importante para el médico
para determinar por qué el paciente con síntomas crónicos presentados
en este momento particular.
Los factores psicosociales pueden exacerbar los síntomas, por lo que es
importante para los médicos para hacer frente a estos problemas y ofrecer
asesoramiento. Un pilar del tratamiento es posteval- tranquilidad nente del
paciente en relación con el diag- nóstico y la ausencia de síntomas de alarma.
Los pacientes deben evitar cualquier alimento o sustancia que tiende a
síntomas de potenciación de las Erbate (AINE, el alcohol, el tabaco y los
alimentos determi- nados). No todos los pacientes quieren o necesitan tomar
medicamentos pre-cripción. Para estos pacientes otras opciones de
tratamiento deben ser exploradas. Si los síntomas de hinchazón o sensación
de plenitud posprandial están presentes, el paciente debe comer seis comidas
pequeñas por día, lo que puede ayudar a mejorar los síntomas.
Un notable número de diferentes medicamentos se han utilizado en los
estudios de la dispepsia no ulcerosa. Los resultados se con- fundada por el
hecho de que los estudios no utilizan la misma definición para este trastorno y
no diferencian entre los distintos tipos de síntomas. Por ejemplo, los IBP
parecen tener algún beneficio en la dispepsia tipo úlcera mientras que los
pacientes con dispepsia tipo dismotilidad no responden. Los medicamentos
que se han usado incluyen antiácidos, H 2 bloqueadores, los IBP, bismuto, y
sucralfato. Los agentes procinéticos como la metoclopramida han sido poco
estudiada. Cisaprida, que fue retirado del mercado, mostró una doble
disminución de síntoma
318 / CAPÍTULO 29
Toms sobre el placebo. Domperidona, que no está disponible en los Estados
Unidos, ha demostrado ser superior al placebo y no produce efectos
secundarios en el sistema nervioso central, ya que no atraviesa la barrera
hematoencefálica. aceite de menta y aceite de alcaravea Pimiento han sido
comparados con cisaprida con resultados similares. agonistas de motilina,
tales como la eritromicina aumentan la tasa de vaciado gástrico. analgésicos
viscerales como fedotozina reducir la hipersensibilidad gástrica. Pirone
autobuses y 5-HT 1 agonistas tales como sumatriptan se han mostrado
prometedores en los estudios realizados hasta la fecha. Antiespasmódicos
tales como diciclomina no se han demostrado ser más eficaz que el placebo
en pacientes con dispepsia. agentes contra las náuseas como ondansetrón y
perchlorperazine han demostrado proporcionar mejoría de los síntomas
modesta, con perchlorperazine que tiene más efectos secundarios.
Antihistamínicos tales como dimenhidrinato y disminuir cyclizine mias dysrhyth-
gástrico. Prometazina se ha utilizado para tratar las náuseas leves. De los
antidepresivos, los antidepresivos tricíclicos sólo se han estudiado en la
dispepsia funcional. serotonina selectivo reup- tomar inhibidores de haber
tenido algunos resultados prometedores con otras enfermedades funcionales
del intestino (IBS).
Otros enfoques que están siendo utilizados incluyen tura acupunc-,
acupresión, y la estimulación eléctrica gástrica. SIN EMBARGO, ningún
ensayo controlado aleatorizado, doble ciego se han realizado para evaluar su
eficacia. Después de decir palabrotas dis- si se necesitan medicamentos y
escribir un cripción previa si es necesario, el médico debe programar una cita
de seguimiento para evaluar la función del paciente y para determinar
cualquier respuesta al tratamiento.
Cremonini F et al: dispepsia funcional: Fármacos para la nueva (y edad) ter-
apeutic objetivos. Mejor Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18: 717. [PMID:
15324710]
Dickerson LM, Rey DE: Evaluación y gestión de no ulcerosa
dispepsia. Am Fam Physician 2004; 70: 107. [PMID: 15259526]
ENFERMEDADES de la vesícula biliar y
PÁNCREAS
Las tres causas principales de dolor abdominal relacionados con la vesícula
biliar y páncreas son cólico biliar, cálculos biliares, cistitis chole-, y pancreatitis.
dolor relacionado con la vesícula biliar-normalmente se encuentra en la región
mesoepigastrio y puede irradiar al hombro derecho, escápula derecha, zona
clavicular derecha, o hacia atrás. Pancreatitis tiende a producir dolor a lo largo
de toda la parte superior del abdomen con radiación frecuente a la parte
posterior. Para una discusión detallada de estas y otras enfermedades del
tracto biliar y del páncreas, consulte el Capítulo 31.
SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE
Bases para el diagnóstico
• Los síntomas de dolor o molestia abdominal asociados con la
defecación alterada.
• El diagnóstico se basa en los síntomas, una vez funciones de alarma
(pérdida de peso, diarrea refractaria, historia familiar de cáncer de colon)
están excluidos.
Consideraciones Generales
Las estimaciones indican que los síntomas compatibles con un diagnóstico de
IBS están presentes en de 3% a 20% de los adultos en el mundo occidental. A
pesar de que el SII se produce en todo el mundo, los factores culturales y
sociales afectan a su presenta- ción. En los países occidentales, las mujeres
tienen una mayor incidencia de la enfermedad y son más propensos a
consultar a un médico. En la India y Sri Lanka, los hombres tienen una mayor
incidencia de IBS. En los sudafricanos negros, Toms IBS síntoma son
comunes en las personas que viven en zonas urbanas y no son habituales en
las personas que viven en zonas rurales. En los Estados Unidos, la
prevalencia es similar entre negros y blancos y algunos estudios muestran una
menor prevalencia en los hispanos de Texas y los asiáticos de California.
Un gran porcentaje de las personas (hasta 50%) con síntomas
compatibles con un diagnóstico de SII no buscar atención de un médico.
Aquellos que buscan atención menudo han tenido un evento importante de la
vida (por ejemplo, una muerte en la familia o la pérdida del trabajo) antes de
presentar las quejas gastrointestinales. proveedores de atención primaria ver
un mayor porcentaje de estos pacientes que hacerlo especialistas GI.
Patogenesia
alteraciones fisiológicas que contribuyen a los síntomas del SII
no se han dilucidado. Existen muchas teorías, incluyendo
alteración en la motilidad, percepción alterada de forma local en
el tracto gastrointestinal o en el sistema nervioso central, la
hipersensibilidad visceral, inflamación de la mucosa, disfunción
del sistema nervioso autónomo, y las alteraciones psicológicas,
pero ninguna teoría es aplicable a todos los pacientes con
síntomas de IBS. En un estudio se utilizó una tomografía por
emisión de positrones (PET) para examinar la actividad del
cerebro cuando se indujeron Toms GI síntoma. Los pacientes
con SII no activaron la corteza cingulada anterior que está
asociada con la unión de opiáceos, pero se activó la corteza
prefrontal que se asocia con la hipervigilancia y la ansiedad.
Estudios para determinar si los pacientes con SII tienen un
umbral más bajo de dolor con la distensión del colon no son
concluyentes.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
IBS pertenece a un grupo de trastornos funcionales del intestino (es decir, sin
causa orgánica puede ser identificado) en la que

La Figura 29-1. Bristol Escala forma de las heces. Ver Tabla 29-3 para obtener una
descripción estándar para cada uno de los siete tipos.
malestar o dolor abdominal está asociado con defecación o un cambio en
los hábitos intestinales y con características de defecación desordenada.
Los criterios diagnósticos desarrollados por el Comité de Consenso de
Roma para el IBS son al menos 12 o más semanas, no necesariamente
consecutivas, en los 12 meses anteriores de molestias o dolor abdominal
que se caracteriza por dos de las siguientes tres las distintas prestaciones:
(1) es alivia con la defecación, (2) su aparición está asociada con un cambio
en la frecuencia de las heces, y (3) su aparición está asociada con un
cambio en la forma o apariencia de las heces.
La Forma Escala de heces de Bristol (Figura 29-1 y la Tabla 29-3) se
utiliza como una descripción estándar para siete tipos de formas de
heces. Otros síntomas que apoyan el diagnóstico del SII incluyen la
frecuencia anormal de las heces (más de tres por día o menos de tres por
semana), la forma anormal de las heces (bultos / duras o blandas /
acuosa), pasaje anormal de las heces (esfuerzo, urgencia o una
sensación de evacuación incompleta), eliminación de moco, y una
sensación de hinchazón o sensación de distensión abdomi- nal.
forma de las heces se ha demostrado que es un reflejo de tiempo de
tránsito gastrointestinal. Usando el Formulario de escala y la frecuencia de los
movimientos intestinales Bristol Stool es más diagnósticamente precisa y útil
que el uso de los términos imprecisos diarreas y estreñimiento, que puede
tener diferentes significados para diferentes pacientes. Los pacientes pueden
quejarse de sentirse constipado, atribuible a una sensación de evacuación
incompleta a pesar de haber acaba de pasar las heces blandas o acuosas.
DOLOR ABDOMINAL / 319
B. H ISTORIA
La historia clínica del paciente es la herramienta más útil en el diagnóstico de
SII. La continuidad de la atención y una relación cado bien estable-
contribuyen significativamente a la obtención de una historia precisa y
exhaustiva. Una interacción médico-paciente positivo, incluyendo una historia
psicosocial, factores precipitantes, y una discusión sobre el diagnóstico y el
tratamiento con los pacientes, los resultados en un menor número de visitas
de seguimiento para el SII y una menor utilización de recursos sanitarios. El
dolor abdominal crónico o recurrente indica una necesidad de evaluar la
calidad de vida. En un estudio de grado abolladuras estu- con SII tenían
puntuaciones de calidad de vida que fueron simi- lar a los pacientes con
insuficiencia cardíaca congestiva, lo que indica un impacto significativo en los
síntomas del SII.
Una historia de abuso debe buscarse en los pacientes con dolor
abdominal crónico. Un estudio en una clínica de gastroenterología de
atención terciaria informó que el 60% de la población total del estudio, todas
mujeres, informó un historial de abuso sexual iCal o phys-. La historia de
auto-reporte de abuso fue más alta para las personas con enfermedad
funcional del intestino (hasta 84%) y más baja para aquellos con
enfermedad intestinal orgánica, tal como la colitis ulcerosa (38%). Por tanto,
es de mérito para evaluar abiertamente estrés psicosocial del paciente, ya
que pueden afectar el éxito del curso del tratamiento. Un médico debe
evaluar siempre un abuso al considerar la derivación a un gastroenterólogo.
médicos ily FAM están en una posición única para evaluar y abordar las
cuestiones asociadas con el abuso.
Los pacientes con SII no se han demostrado tener una mayor incidencia
de diagnósticos psiquiátricos como la depresión, la ansiedad, somatización, el
estrés, la falta de apoyo social, o de la conducta de enfermedad anormal en
comparación con otros pacientes que se presentan con dolor abdominal de
origen orgánico. SIN EMBARGO, los pacientes que se presentan con dolor
abdominal tienen más anomalías psicosociales que los sujetos control sin
dolor abdominal. Los factores psicosociales no se han demostrado ser útiles
para diferenciar entre la enfermedad abdominal orgánica y funcional, pero han
sido de gran ayuda en la comprensión de algunos de los comportamientos
favorables a la salud.
eventos estresantes de la vida, como la muerte de un miem- bro de la
familia o la pérdida de un trabajo a menudo preceden a la aparición de los síntomas de
Tabla 29-3. La Escala de Bristol forma de las heces.
Tipo Descripción
1 terrones duros independientes como las nueces (difíciles de
pasar) 2 en forma de salchicha, pero bultos 3
Como una salchicha, pero con grietas en su superficie 4
Como una salchicha o una serpiente, lisa y suave 5
manchas suaves con bordes bien definidos (pasaron fácilmente)
6 piezas mullido con bordes irregulares, un taburete blanda 7
Acuoso, no hay piezas sólidas, enteramente líquido
320 / CAPÍTULO 29
IBS. Aunque este tipo de eventos estresantes de la vida no puede ser la causa
del SII, puede ser que un factor en la decisión de los pacientes a buscar
atención por sus síntomas. En las mujeres que tienen síntomas de IBS, la
decisión de buscar atención se ha demostrado que tienen una correlación
positiva y significativa entre los niveles de estrés diarios y los síntomas diarios
del SII.
En la recopilación de la historia de un paciente con SII, signos o síntomas
de una enfermedad anatómica deben estar ausentes. Estos incluyen fiebre,
hemorragia GI, pérdida de peso involuntaria, anemia, y la masa abdominal.
Los médicos deben evaluar para el uso de laxantes como laxantes podrían ser
una causa significativa de los síntomas de IBS-como.
Los pacientes con SII pueden haber tenido cirugía, particularmente
apendicectomía, o las mujeres pueden haber tenido una histerectomía
o cirugía de ovarios. El diagnóstico de alta más común de los pacientes
ingresados ​en el hospital por dolor abdominal es “dolor abdominal
inespecífico.” Un estudio de pacientes vierte directamente con este
diagnóstico mostró que el 37% de las mujeres y el 19% de los hombres
cumplen los criterios para el SII 1-2 años después del alta. De estos
pacientes 70% tenían otros ataques anteriores de dolor abdominal y en
la admisión inicial sólo el 6% de los registros de los pacientes aparece
IBS en el diagnóstico diferencial. De los pacientes con dolor agudo de
duración inferior a 1 semana, el 50% tenía síntomas de IBS en el
momento de admisiones sión. Parece que la evaluación de los criterios
de diagnóstico de los síntomas del SII puede reducir la duración de la
hospitalización, reducir la extensión de las pruebas,
C. P ÍSICA mi XAMEN
El examen físico es generalmente bastante unremark- capaz, a excepción
de algo de sensibilidad abdominal y una mayor probabilidad de cicatrices
abdominales.
D. S PECIAL T ESTS
No se requiere ninguna prueba específica para el diagnóstico de SII, aunque
algunos médicos estarían tranquilos por un hemograma normal y ESR. Los
pacientes que cumplen los criterios para detectar el cáncer de colon (mayores
de 50 años o con antecedentes familiares de cáncer de colon) deben ser
examinados utilizando moidoscopy sig- flexible o colonoscopia. Una
colonoscopia siempre debe realizarse si hay antecedentes familiares de
cáncer de colon. Otras pruebas a considerar son Clostridium difficile toxina
antibióticos si el paciente ha tomado recientemente, la evaluación de heces
para giardiasis en áreas endémicas (por ejemplo, las Montañas Rocosas), y
pruebas serológicas o dieta de eliminación gluten para la evaluación de la
enfermedad celíaca.
Tratamiento
A HERAPEUTIC R ELACIÓN
Una relación terapéutica es crítica para la agement Hombre- eficaz de IBS. La
relación terapéutica se consigue mediante la obtención de la historia a través
de un no directiva, el paciente
entrevista centrada, no juzgar, provocando la comprensión del
paciente de la enfermedad y sus preocupaciones con-, identificar y
responder de manera realista a la expectativa del paciente de
mejora, establecer límites consistentes, y con la participación del
paciente en el enfoque de tratamiento. La opción de tratamiento
más eficaz es explicación ción y seguridad. Un diagnóstico seguro
de la base de los criterios clínicos anteriormente descritos ayuda a
transmitir que los síntomas de IBS no están asociados con un
mayor riesgo de otras enfermedades (por ejemplo, cáncer o
sangrado GI) y que estos síntomas son de naturaleza crónica, es
muy probable que aumentan y disminuyen con el tiempo, y no
puede desaparecer completamente. razones de Pacientes de la
búsqueda de atención en el momento que hicieron y la posibilidad
de que los problemas psicosociales están contribuyendo a los
síntomas deben ser evaluados.
B. D IET
Muchos diferentes enfoques dietéticos han sido juzgados. Pacientes en los
que los vehículos formadores de gas, la lactosa, la cafeína o alcohol exacerbar
los síntomas deben ser aconsejados para minimizar su exposición a la
sustancia causal. intolerancia a los alimentos y la eliminación de las dietas no
han demostrado ser eficaces. La fibra dietética se ha demostrado mejorar los
síntomas de estreñimiento, heces duras, y esfuerzo, Particularmente si 30 g de
fibra se consume cada día. Los pacientes a menudo tienen que aumentar
gradualmente la cantidad de fibra para mejorar la adherencia, como un
aumento repentino puede conducir a un aumento de los síntomas de
hinchazón y gas. La razón mon más com- para el fracaso de una dieta alta en
fibra es dosis insuficiente. La fibra es segura y barata y debe recomendarse de
forma rutinaria, en particular a los pacientes para quienes la constipación es
un componente de los síntomas de SII.
C. C Y OMPLEMENTARY UNA LTERNATIVA T HERAPIES
Un meta-análisis de cinco doble ciego, los ensayos aleatorios controlados con
placebo sugiere una disminución significativa ( P < . 001) posiciones efecto tivo
de aceite de menta en comparación con placebo. aceite permint PEP-fue dado
como monopreparación en un intervalo de dosificación de 0,2-0,4 ml. Un
ensayo controlado aleatorio de la medicina herbal china indicó que tanto una
formulación a base de hierbas estandarizada, así como la mejora de los
síntomas individualizado de tratamiento china medicina herbaria del SII en
comparación con el placebo.
D. H Y YPNOTHERAPY PAG SYCHOTHERAPY
La hipnoterapia se ha estudiado en cuanto a su efectividad en el
tratamiento de pacientes con síntomas de IBS. DRA- mejoras matic en
una alta proporción de pacientes con síntomas de IBS mal controlados
se observaron tanto para hipnoterapia individual y de grupo. cintas de
audio terapéuticos son fáciles de usar y de bajo costo, aunque algu- lo
inferior a la hipnoterapia.
 DOLOR ABDOMINAL / 321

La psicoterapia se basa en la relación entre el terapeuta y el • Dolor de rebote en el CID de la custodia.

paciente y puede variar de acuerdo con esa relación, lo que hace • TC es generalmente el mejor estudio radiológico.
que estos enfoques difíciles de evaluar de un modo aleatorio y
controlado.

E. P HARMACOTHERAPY
Consideraciones Generales
Las drogas se han utilizado para el tratamiento del SII y sin beneficio
La apendicitis puede ocurrir en personas de cualquier edad, pero es más
comprobado y con algunos efectos secundarios molestos. Un
común en la infancia tardía hasta la adultez temprana. Cuando se produce la
meta-análisis que concluyeron que relajantes del músculo liso y
apendicitis en niños pequeños o en los ancianos, la presentación es a menudo
anticolinérgicos fueron mejores que el placebo ha sido criticado por
no clásico. No parece haber ninguna raza o el género predilección, aunque
insuficiencias metodológicas. Los fármacos más frecuentemente
diag nóstico en pacientes de sexo femenino puede ser más difícil.
utilizados y quejas más comunes que se utilizan para tratar incluyen los
siguientes:

Estreñimiento: psyllium, metilcelulosa, policarbofilo de calcio, Patogenesia

lactulosa; 70% de sorbitol y solución de poli- etilenglicol
El apéndice es un largo divertículo que se extiende desde el ciego. Cuando
(PEG), parcial 5-HT 4 nistas atrás-
se ocluye su larga lumen, resultados de apendicitis. La proliferación de
(Tegaserod) para mujeres con
tejido linfoide-asocia a menudo con las infecciones virales, virus
síntomas de SII con estreñimiento predominante.
Epstein-Barr, infección respiratoria superior, o gastroenteritis-es la causa
Diarrea: loperamida, colestiramina. más común de obstrucción del lumen y la posterior apendicitis en adultos
Gases, distensión abdominal, flatulencia o: simeticona, β- RE- tosidase jóvenes. Otras causas de oclusión incluyen tumores, cuerpos extraños,
galactosemia (Beano). fecalitos, parásitos, o complicaciones de la enfermedad de Crohn.
Dolor abdominal: anticolinérgicos y modics antispas-.

Dolor crónico: antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la

recaptación de serotonina. Los hallazgos clínicos

Estimular a los pacientes para ver a su médico de familia sobre una COMO Y YMPTOMS S IGNS
base consistente y regular con el fin de Surance reas-, refuerzo, y la
El componente más importante en el diagnóstico de apendicitis es la
explicación, combinado con la comunicación en un barco PARENTESCO
historia. Es un componente crítico, debido a pérdida de un diagnóstico de
terapéutica positiva, puede impedir la búsqueda continua por los pacientes
apendicitis puede tener secuelas graves. La presencia de los siguientes
de una cura “milagrosa” para el SII.
indica- dores históricos debe ser obtenido: (1) dolor abdominal,
usualmente dolor RLQ, a menudo precedida por dolor periumbilical (~
Dinero en efectivo BD, Chey WD: el síndrome del intestino irritable: una re sistemática 100% de los pacientes); (2) anorexia (~ 100%); (3) las náuseas (90%),
ver. Clin Pract 2004 Fam; 6: 647. con vómitos (75%); (4) la progresión de dolor abdominal de periumbilical a
Chang L et al: género, la edad, la sociedad, la cultura y del paciente per- RLQ (50%); y (5) la progresión clásica de dolor vago abdominal a la
respectivas en los trastornos gastrointestinales funcionales. Gastroenterología anorexia, náuseas, iting vom- al dolor RLQ a fiebre de bajo grado (50%).
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enfermedad intestinal ganic? The Lancet 2002; 360: 555. [PMID: 12241674]
APENDICITIS
Bases para el diagnóstico
• El inicio rápido del dolor abdominal intenso acompañado de
anorexia, náuseas y fiebre.
• El dolor es periumbilical inicialmente, y luego migra al cuadrante
inferior derecho (RLQ).
B. P ÍSICA mi XAMEN
Un examen cuidadoso de la abdomen-inspección seguidas de
palpación y luego percusión-a menudo puede identificar la causa del
dolor abdominal. signos peritoneales, rigidez, dolor de rebote, el
guardar, y fiebre de bajo grado (38 ° C [100.4 ° F]) son hallazgos
característicos en la apendicitis.
Un examen pélvico debe realizarse en todas las mujeres que se
presentan con dolor CID para descartar múltiples causas ginecológicas. Un
respiratoria completa y genitouri- nario examen suele ser útil también. Un
ción examina- rectal es útil sólo cuando el diagnóstico no está claro, y por
lo tanto no debe realizarse a menos que sea necesario.
Existe cierto debate sobre el uso de analgésicos durante la
evaluación de una posible apendicitis. tradición
322 / CAPÍTULO 29

cional práctica sugiere que medicamentos para el dolor puede enmascarar los de muchos otros problemas posibles. Si se sospecha el diagnóstico de
signos o síntomas importantes, aunque un estudio reciente mostró que el uso apendicitis, una TC helicoidal sin contraste centrado puede realizarse en
de analgésicos, específicamente Madol tra-, no comprometió la capacidad de menos de una hora y puede ser muy específico para la apendicitis.
identificar apendicitis aguda. De hecho, aunque el dolor se redujo en muchos
pacientes, los signos específicos relacionados con apendicitis eran más
claramente evidente con el uso de analgésicos. Estudios adicionales sugieren Tratamiento
que el consentimiento informado se ve comprometida por no usar una
El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica del apéndice inflamado
adecuada medicación para el dolor. Una unidad de observación puede ser útil,
usando ya sea laparotomía o técnica asistida laparoscopic-. La laparotomía es
también, para exami- ine la progresión de los signos y síntomas.
más rápido, más sencillo y menos costoso, con una menor tasa de
complicaciones, pero la laparoscopia permite la visualización de otras causas
posibles. Los recientes avances en la tecnología quirúrgica han demostrado
C. L aboratory F ONCLUSIONES otros beneficios de los procedimientos laparoscópicos: una recuperación más
rápida, menor estancia hospitalaria, y la disminución del dolor postoperatorio.
Aunque muchos estudios de laboratorio se realizan rutinariamente en
pacientes con dolor abdominal, pocos o ninguno son realmente útiles en el
diagnóstico y tratamiento del paciente con posible apendicitis. De hecho, los
estudios de laboratorio a menudo pueden ser engañosos y retrasar su
Hardin DM: La apendicitis aguda: Revisión y actualización. am Fam
diagnóstico en los casos de apendicitis. El recuento de leucocitos
Physician 1999; 60: 2027. [PMID: 10569505] Old JL et al: Imaging por
clásicamente se ha utilizado, pero los estudios sugieren que es diag rara vez
sospecha de apendicitis. Am Fam Physicians
son útiles nostically. Si el recuento de glóbulos blancos es inferior a 7000 mm / 3,
Cian 2005; 71: 71. [PMID: 15663029] Paulson EK et al. apendicitis
es poco probable que el paciente tiene apendicitis. Si es mayor de 19.000 /
sospechada. N Engl J Med 2003; 348:
mm 3, el paciente tiene una probabilidad de más del 80% de tener apendicitis. 236. [PMID: 12529465]
La presencia de neutrofilia hace que el diagnóstico de apendicitis más
probable, pero no es diagnóstico. La presencia de aumento de glóbulos
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
blancos con neutropenia es acompañada generalmente por un aumento de los
niveles de proteína C reactiva. La presencia de los tres no es diagnóstico, pero
la ausencia de todas las tres reglas a cabo apendicitis.
Bases para el diagnóstico

• El dolor abdominal (más común en la colitis ulcerosa [UC] que en la

enfermedad de Crohn [CD]).
El uso rutinario de un examen de química es ayuda- ful sólo para
determinar el nivel de deshidratación. sis Urinaly- comúnmente muestra • diarrea con sangre y dolor rectal (UC).
algunos leucocitosis y algunos aumento de glóbulos rojos. A pesar de estos • dolor CID (CD).
hallazgos comunes, es más a menudo engañosa que útil. El uso más
• Retraso en el crecimiento (niños); desnutrición (adultos y niños).
importante del análisis de orina es como una prueba de detección de la
infección del tracto uri- nario. Todas las mujeres en edad fértil deben tener
• dolor episódico exacerbada por el estrés y otros factores
una prueba de embarazo.
ambientales.

D. I maging S STUDIOS

La TC es la única mejor prueba para el diagnóstico de apendicitis. Las

radiografías simples pueden ser engañosos, no son de diagnóstico en la
mayoría de los casos, y el costo de una serie abdominal completa es
aproximadamente la misma que la de un CT. La ecografía es menos
invasiva que la TC, es rentable, y puede ser útil en situaciones en las que la
TC no es posi- ble. Los hallazgos pueden considerarse “normal” sólo si se
ve un apéndice normal. Si el apéndice se encuentra ret- roperitoneally o en
la pelvis, puede ser difícil de visu- Alize. El ultrasonido es más útil en
mujeres en las que otras patologías pueden ser identificados, y se puede
utilizar en la evaluación de pacientes embarazadas. También es una buena
opción en los niños debido a la falta de contraste y el cumplimiento del
paciente más fácil con la prueba. Sin embargo, la TC es más sensible, más
específico, y proporciona la visualización
Consideraciones Generales
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una categoría amplia que
abarca varios subtipos de la enfermedad, la más común de las cuales
son la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (CD). El papel de
la genética en ambos de estos trastornos se ha vuelto más claro que el
proyecto del genoma humano ha avanzado, y ahora hay una clara
evidencia de una predisposición genética a la UC y
DISCOS COMPACTOS. Prevalencia de la EC es mucho mayor en los
caucásicos, especialmente en los de ascendencia judía. loci de genes
específicos han sido identificados que muestran una correlación con la
susceptibilidad a cualquiera de EC o CU. Esta susceptibilidad parece ser
afectada por factores ambientales como el tabaquismo y la microflora del
intestino.

Los factores ambientales pueden hacer que la EII más frecuente en las
personas que trabajan en interiores y menos frecuente en los trabajadores
manuales que trabajan al aire libre. Hay un aumento 20- 50% en la prevalencia
de la EII en familiares de primer grado, y un aumento de 50 a 100 veces en la
descendencia de pacientes con EII.
Los factores de riesgo parecen incluir ambiente de trabajo y la dieta, pero
hay una diferencia entre los subtipos de la EII. Fumar parece disminuir el
riesgo de la Universidad de California, pero para aumentar el riesgo de EC.
Las píldoras anticonceptivas parecen aumentar el riesgo de EC.
Patogenesia
Como se sabe más acerca de qué genes crean dad susceptibil-, se entiende
más acerca de la patogénesis de estos procesos enferme- dad. Los factores
ambientales parecen permitir una respuesta inmunológica alterada a la flora
intestinal normal, causando la destrucción dentro de la mucosa del tracto GI.
CD parece estar relacionada con la función de los macrófagos alterado;
mientras que UC más probable representa una respuesta inflamatoria lógica
patológico a microflora intestinal normal. Las disminuciones en
bifidobacterias y lactobacilos se observan en pacientes con EC activa
cuando se compara con los controles sanos y en aquellos con CD en
remisión.
varium Fusobacterium puede ser un factor en la patogénesis de la UC. Los
cambios dentro de la microflora, combinados con la respuesta inmune,
resultan en barreras alterados de la mucosa, antígenos luminales, y función de
los macrófagos.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Aunque la UC y CD pueden presentarse con dolor abdomi- nal, este
hallazgo es más común en pacientes con
DISCOS COMPACTOS. Los pacientes con UC casi siempre presente con
dolor rectal peri- y diarrea con sangre, y tienen dolor abdominal sólo durante
las exacerbaciones agudas de la enfermedad tales como megacolon tóxico.
CD puede ser más difícil de diferenciación ciar de otras enfermedades, basada
en la historia y examen físico por sí solo. CID dolor está presente en la
mayoría de los pacientes con EC, lo que refleja la implicación del íleon final
terminología en el 85% de los casos.
B. P ÍSICA mi XAMEN
hallazgos del examen físico no son muy específicos. Eva- nente del recto
para la evidencia de fisuras, ulceración, o absceso puede ser útil.
Plenitud o una masa palpable puede sugerir absceso asociado. Pero, en
general, se confirma la existencia no específica sensibilidad
generalizada, con hallazgos focales dependiendo de la extensión y la
actividad de la enferme- dad. Examen de la piel puede ser útil porque CD
se asocia con nodosa eritema y estomatitis aftosa, mientras UC está
asociada con gangrenosa pioderma. Retraso en el crecimiento y la
maduración sexual tardía puede
DOLOR ABDOMINAL / 323
ocurrir tanto desde el proceso de la enfermedad y de los cationes camentos
utilizados para tratar la enfermedad.
C. L aboratory F ONCLUSIONES
pruebas de laboratorio recomendadas incluyen ESR, proteína C-reactiva,
CBC, pruebas de función hepática, albumen, electrolitos, vitamina B 12
nivel, de nivel de folato, y de heces estudios. La ESR es elevada en el 80% de
los pacientes con CD y 40% de los pacientes con CU. En el 95% de los casos,
los pacientes con CD sintomática tienen una elevación de la proteína
C-reactiva. La anemia es común como resultado de la deficiencia de hierro y la
pérdida de sangre. Leucocitosis con un aumento de la eosinofilia se observa a
menudo. PFH pueden identificar implicación hepática en pacientes con CD
(por ejemplo, scle- colangitis Rosing, hepatitis autoinmune, y cirrosis).
Albúmina es un indicador de la malnutrición asociada con malabsorción. Los
estudios de heces son importantes para descartar etiologías infecciosas de la
colitis. Adicionalmente, un anticuerpo de neutrófilos perinuclear (pANCA) título
es útil para diferenciarlos entre EC y CU. Aproximadamente el 6% de los
pacientes con CD tienen pANCA, en contraste con el 70% de los pacientes
con CU. Saccharomyces cerevisiae ( ASCA) se encuentra en alrededor del 50%
de los individuos con EC y correlatos estrechamente con afectación del
intestino delgado, stenos- ing lesiones, y la perforación de la enfermedad.
D. I maging S STUDIOS
Hay muchas opciones de imágenes para la EII. La prueba más precisa
es la colonoscopia, que permite visu- lización directa de la mucosa y la
biopsia. El uso de la colonoscopia no se recomienda en el contexto de la
enfermedad activa aguda debido al riesgo de perforación. Las
radiografías simples pueden ser más útiles cuando se busca megacolon
tóxico, o si “pulgar de impresión” se ve, como en el edema de la pared
intestinal. El signo clásico de la cadena se puede ver en el enema de
bario. TC abdominal puede ser útil para el diagnóstico y tratamiento de
la EII. CT es más útil en la identificación de abscesos, fístulas,
engrosamiento de la pared intestinal, y de trenzado de grasa. En los
pacientes que van sub CD, las radiografías simples pueden ser útiles
para identificar turas stric-, omita las lesiones (áreas de la mucosa no
afectados por el proceso de la enfermedad), o la perforación.
Tratamiento
Tratamiento de la EII incluye la terapia médica, apoyo nutricional, apoyo
psicológico, y vigilancia para el cáncer. Los medicamentos incluyen
aminosalicilatos, corticoides, inmunomoduladores, antibióticos,
probióticos y terapia biológica. Los pacientes con enfermedad grave
requieren ingreso en el hospital con el reposo intestinal, el soporte
nutricional parenteral y corticosteroides. ulators Immunomod- se han
utilizado cada vez con mayor frecuencia, lo que permite un menor uso de
esteroides sistémicos. Infliximab es un agente biológico que se utiliza en
CD refractario.
324 / CAPÍTULO 29
La terapia nutricional es útil para mantener la remisión y disminuir la
probabilidad de deficiencia nutricional debido a la mala absorción. Puede ser
tan efectiva como los medicamentos, especialmente en los niños.
a menudo se requiere tratamiento quirúrgico. Aproximadamente el 85% de
los pacientes con elevación persistente de la proteína C reactiva y heces
líquidas frecuentes requiere Tomy colec- total. Las estenosis y absceso
formación en CD puede requerir la extirpación quirúrgica de pequeños
segmentos de intestino o strictureplasty.
El riesgo de adenocarcinoma se incrementa en cualquier paciente con
enfermedad de colon crónica. El riesgo de desarrollo de cáncer en la UC es
equivalente a la de CD con afectación del colon. Por lo tanto, las directrices
actuales recomiendan la colonoscopia con biopsia cada dos años después de
la enfermedad está presente 10 o más años. El riesgo de otros tipos de
cáncer, tales como adenocarcinoma del yeyuno y el íleon (cuando implicada
en la enfermedad), linfoma y carcinoma de células escamosas de la vulva y el
recto, se incrementa en CD.
asesoramiento familiar es importante para ayudar a la familia miem- bros
hacer frente a las exacerbaciones de la enfermedad. seling Con- genética es
necesaria debido a la fuerte factor de herencia en esta enfermedad.
Bai AP, Ouyang Q: Los probióticos y enfermedad inflamatoria intestinal.
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DIVERTICULITIS
Bases para el diagnóstico
• -Del lado izquierdo dolor abdominal.
• Estreñimiento.
• sangrado rectal sin dolor.
Consideraciones Generales
Los cambios en la epidemiología de la diverticulitis en los últimos 100 años
están directamente relacionados con el aumento de los casos señalados en la
actualidad. Diverticulitis ocurre en el 10-25% de los pacientes con
diverticulosis. En el siglo 20, la incidencia de ticulosis diver- aumentó como
disminución de la ingesta de fibra. Además de la fibra insuficiente, la edad es
la mayor con- factor de riesgo contribuyendo a diverticulosis. Por lo general, la
diverticulosis se observa en pacientes de 60 años de edad y mayores. Es poco
común antes de los 40 años de edad, y está presente en el 50% de las
personas mayores
de 90 años. Hay un aumento en la prevalencia de divertículos en el lado
izquierdo en pacientes de ascendencia europea occidental y una mayor
prevalencia de divertículos en el lado derecho de las personas de ascendencia
asiática.
Patogenesia
La patología de la diverticulitis está directamente relacionado con la
anatomía de la pared intestinal. Un verdadero divertículo consiste en
una evaginación de las tres capas de la pared: mucosa, submucosa,
y la capa muscular. La mayoría de los casos de diverticulitis, sin
embargo, implican solamente seudodivertículos. Estos consisten en
una hernia de la mucosa y sub- mucosa a través de la capa
muscular. Los divertículos tienden a formar en filas entre la
mesentérica y tenias lateral. La zona de penetración de la vasa recta
tiene la mayor debilidad muscular. Por lo tanto, esta área es el sitio
más común de hernia. La falta de fibra en la dieta contribuye al
desarrollo de divertículos. Como fibra contenido de materias de las
heces disminuye, la presión aumenta de colon y el tiempo de tránsito
disminuye. Estos cambios dan lugar a alta presión en el colon,
Diverticulitis ocurre cuando hay infección asociada con uno o más de
estos divertículos. Micro- o forations macroper- de divertículos pueden
ocurrir, resultando en tiendas de campaña con- intestinales en contacto con
el peritoneo y la infección de la perico- grasa lonic, mesenterio, y los órganos
asociados. Este proceso puede ser localizada y puede resultar en el
desarrollo de un absceso, peritonitis, o una fístula. La fístula más común es
una fístula colovesical, conectando el colon y la vejiga nary uri-.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
cuadrante (LLQ) dolor inferior izquierda se produce en 93-100% de los
pacientes. Sin embargo, el dolor puede ser del lado derecho, sobre todo en
pacientes de origen asiático. Cuando se produce dolor RLQ, una dura- ción de
3 o más días es sugestiva de diverticulitis en lugar de apendicitis.
Comúnmente, los pacientes tienen náuseas, iting vom-, estreñimiento o
diarrea. La disuria y frecuencia urinaria también pueden estar presentes.
diverticulitis complicada, ya que con una fístula colovesical, se puede
presentar con recurrente uri- narios infecciones de las vías. En
macroperforación, dolor nal abdomi- difusa está presente.
Los signos vitales dan alguna evidencia de apoyo del diagnóstico de
diverticulitis. Temperatura a o mayor que 38,1 ° C (100,7 ° F) y la
presencia de taquicardia son consistentes con diverticulitis. La fiebre está
presente en la mayoría de los pacientes.
B. P ÍSICA mi XAMEN
El examen debe incluir un examen abdominal completa.
Signos sugestivos de diverticulitis incluyen

tierna LLQ (o RLQ en los casos más infrecuentes del lado derecho),
signos de irritación peritoneal, tales como la vigilancia o sensibilidad a la
percusión, y ocasionalmente la presencia de una masa de licitación, que
es sugestiva de absceso. El examen rectal puede demostrar ternura rectal
o de vez en cuando una masa rectal tierna.
C. L aboratory F ONCLUSIONES
Los pacientes con sospecha de diverticulitis deben tener un hemograma
completo y análisis de orina. El recuento de leucocitos a menudo se
aumenta, con una alta prevalencia de leucocitos polimorfonucleares;
leucocitosis está presente en más de dos tercios de los pacientes. La
anemia puede señalar si hay aso- ciados sangrado diverticular. Análisis
de orina puede mostrar evidencia de inflamación si hay irritación del
peritoneo que rodea la vejiga o evidencia de infección si una fístula está
presente.
D. I maging S STUDIOS
películas abdominales planos y rectos, o CT de los hombres y la pelvis abdo-
si el diagnóstico es menos clara, se deben obtener. Las películas abdominales
pueden mostrar evidencia de aire libre, íleo, o en masa. Si el diagnóstico es
dudoso, una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis puede ayudar
a aclarar la causa del dolor. En los casos de diverticulitis, CT muestra una
pared colónica engrosada y puede mostrar un absceso si está presente. Estos
mismos resultados se pueden ver en ecografía, pero la TC confirma la
diverticulitis mejor porque revela la presencia y ubicación de un absceso con
mayor facilidad. La obstrucción ureteral, fístula, o aire en la vejiga también
pueden ser vistos. CT mostrará y permitir el drenaje percutane- ous de un
absceso. El ultrasonido también se puede utilizar para identificar la inflamación
en el colon y permitir el drenaje percutánea de un absceso. La colonoscopia
debe reservarse para la evaluación de 4-6 semanas después de la resolución
de la diverticulitis para evaluar las lesiones cancerosas concomitantes. La
colonoscopia tiene un papel si el diagnóstico no está claro a partir de
tomografía computarizada y se sospecha de EII.
Tratamiento
El tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad y la salud del
paciente. El tratamiento ambulatorio incluye una dieta líquida clara y
antibióticos de amplio espectro orales. Las recomendaciones actuales incluyen
ciprofloxacina y metronidazol durante 7-10 días. Debido a la naturaleza
siempre cambiante de tratamiento antibiótico y variaciones de la resistencia en
las zonas dife- rentes, las directrices de los CDC o Sanford reco- mendaciones
antibióticos deben ser seguidas. medicamentos para el dolor, como la morfina
debe ser evitado, ya que aumentan la presión del colon y contribuyen al
problema. La meperidina es la mejor opción para el control del dolor, ya que se
ha demostrado que disminuye la presión colónica. Los esteroides y AINE se
deben evitar debido al aumento del riesgo de hemorragia GI y ración perfo-
asociado con estos medicamentos.
DOLOR ABDOMINAL / 325
Los pacientes que tienen signos y síntomas de inflama- ción, tales como
fiebre y leucocitosis, requieren hospitalización. Los pacientes deben tener
descanso completo del intestino, ids con la influenza intravenosos y
antibióticos intravenosos de amplio espectro tales como cefoxitina. La
meperidina se puede utilizar si es necesario, ya que disminuye la presión
intraluminal. Un tubo nasogástrico no es necesaria a menos que haya íleo u
obstrucción significativa. La mayoría de los pacientes deben mejorar en 48-72
horas, momento en el que se puede reanudar la dieta, cambiar a los
antibióticos orales, y ser dados de alta con un seguimiento cercano. Si es
necesario, los estudios invasivos, como la colonoscopia, debe retrasarse 4-6
semanas. Una dieta alta en fibra se recomienda para todos los pacientes. La
resección quirúrgica se recomienda para algunos.
La cirugía generalmente no se recomienda después del primer ataque
debido a que la tasa de recurrencia es sólo el 20-30%; SIN EMBARGO, esta
tasa aumenta con cada ataque posterior, como lo hace el riesgo de morbilidad
asociada con cada ataque. Por lo tanto, debe considerar la cirugía después del
segundo o tercer ataque. Una excepción son los pacientes menores de 40
años de edad, que tienden a tener una enfermedad más agresiva y más
complicaciones; la cirugía para estos pacientes debe considerarse después
del primer ataque.
divertículo de Meckel
Divertículo de Meckel es una anomalía congénita del tracto GI en la
que una porción evaginación del intestino, derivado del tallo vitelino
fetal, contiene tejido gástrico o pancreático. Los pacientes pueden
presentar dolor abdominal, náuseas, vómitos o sangrado intestinal.
Divertículo de Meckel puede causar complicaciones que incluyen la
obstrucción diverticulitis, la invaginación intestinal, perforación y. La
mejor prueba para el diagnóstico es la exploración tecnecio 99m, y el
tratamiento es quirúrgico.
Marinella MA, Mustafa M: La diverticulitis aguda en pacientes de 40 años
de edad y más jóvenes. Am J Emerg Med 2000; 18: 140. [PMID: 10750916]
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DOLOR pared abdominal
Hay muchas presentaciones de dolor pared abdominal, porque hay muchas
causas diferentes de dolor de la pared abdominal. Varios hallazgos del
examen podrían sugerir la pared abdominal como la fuente del dolor. La falta
de pruebas para un proceso de intra-abdominal es un buen primer indicador.
Cuando los problemas viscerales se han descartado, el médico debe buscar
pared abdominal anomalías de. El dolor por lo general no se relaciona con las
comidas o la función intestinal, pero se relaciona con la postura. A menudo un
punto ger trig- se puede encontrar. La mayoría de las veces no es una señal
Carnett extremo positivo.
Carnett signo se produce al tener los tensos los músculos del abdomen
del paciente y después de examinar al paciente
326 / CAPÍTULO 29
abdomen. Lugares que son sensibles antes de tensar el abdomen y que se
encuentren licitar después son consi- Ered positiva y son indicativos de la
pared abdominal como la fuente del dolor. La mayoría del dolor visceral
disminuirá con esta maniobra. Las causas de dolor de la pared abdominal
incluyen hernias, herpes zoster, neuromas, hematomas de la pared o vaina
del recto abdominal, tumor desmoide, endometriosis, lágrimas miofascial,
siones adherencias intraabdominales, neuropatías, síndrome de la costilla
deslizamiento, y dolor miofascial general.
Las hernias
Tipos de hernias incluyen inguinal, femoral, umbilical, epigástrica, de
Spiegel, y hernias de Richter. Estos se identifican con mayor
frecuencia en el examen y no de la historia. La historia puede ser
sugestiva de muchos tipos de hernias, aunque puede ser confuso si
hay una hernia de la pared del intestino o epiplón. hernia intestinal
causará dolor visceral y obstrucción, mientras que la hernia epiplón
causará dolor visceral, sin signos de obstrucción. Una historia de
cirugía previa, la cirugía laparoscópica especial- mente, aumenta la
probabilidad de que una hernia está presente.
Ciertos hernias son más comunes en ciertos pacientes. Los hombres
más típicamente desarrollan hernias inguinales, mientras que las mujeres
tienden a desarrollar hernias femorales. Las hernias umbilicales y epigástricas
son más comunes en los pacientes obesos o grávidas. La hernia de Spiegel,
una hernia en la frontera del ligamento arqueado, es más habituales que en
los atletas.
Richter hernia se define por la patología en lugar de la localización de la
hernia. El lado de la pared intestinal se hernia en lugar de todo el segmento de
intestino. A menudo, la hernia produce una ligera protuberancia que puede
confundirse con adenopatía o tejido graso. Debido a que este tipo de hernia
resulta en hallazgos sutiles, a menudo hay un retraso en el diagnóstico y por lo
tanto una tasa de mortalidad más alta. Richter hernia se encuentra
generalmente en las mujeres mayores de 50 años de edad, pero está
aumentando en frecuencia en hombres jóvenes, debido principalmente a la
mayor frecuencia de los procedimientos laparoscópicos. Debido a que el
tamaño de los los instrumentos utilizados para la laparoscopia es pequeña, el
defecto de la pared abdominal izquierda después de la cirugía puede permitir
que sólo una parte de la pared intestinal se hernie. La hernia apretado
resultante provoca la estrangulación del tejido que pasa a través. En
examinación, sitios quirúrgicos previos deben ser examinados. El eritema en
estos sitios puede ser un signo de infección local, formación de fístulas, o un
proceso inflamatorio en un área de cicatrización.
A pesar de que una tomografía computarizada puede identificar las
hernias, a menudo se pasa por alto a menos que el radiólogo se centra en el
examen a fondo de la pared abdominal.
Las hernias se tratan mejor con cirugía. Si la cirugía es contraindicada,
hernias que causar dolor o suponer un riesgo de
obstrucción del intestino puede ser tratada con una cercha u otra prenda
restrictiva.
Vaina del recto Hematoma
Hematoma de la vaina del recto puede ser igualmente difícil de
diagnosticar. Ellos tienden a ocurrir con más frecuencia en pacientes
ancianos o embarazadas. Los vasos epigástricos son cizalladas,
resultando en sangrado intramuscular. El cizallamiento puede ocurrir por
trauma o movimientos giratorios. Una vez más, la historia es el factor más
importante para ayudar a dirigir el clínico. Una historia de dolor unilateral
midabdominal, uso de anticoagulantes como la aspirina o warfarina, y
traumatismo abdominal, son factores de riesgo importantes para el
hematoma. El dolor es uni lateral y es peor cuando los pacientes tensos
sus músculos abdomi- nales. A menudo hay una masa palpable dentro de
la vaina del recto.
Los estudios de coagulación y recuento sanguíneo son los estudios más
útiles de laboratorio. estudios de imagen votos incluyen CT, ultrasonido y
resonancia magnética. La ecografía es el estudio más barata y más útil si el
diagnóstico es muy sospechoso. La TC es más útil para identificar otras
causas po- sible. La RM es a veces útil si el diagnóstico no está claro. El
tratamiento es generalmente expectante, pero los casos graves puede
justificar la inversión de anormalidades de la coagulación, la administración
de fluidos, o incluso nente EVAC quirúrgica y la ligadura o la coagulación de
los vasos.
Infección de herpes
Cada vez que hay una repentina aparición de dolor severo en la pared
abdominal, el herpes zoster se debe sospechar. El dolor asociado a
zóster puede preceder a la erupción por más de 1 semana, aunque
comúnmente es sólo 2-4 días. Zoster se presenta con mayor
frecuencia en pacientes mayores de 50 años de edad. La neuralgia
postherpética (NPH) puede causar dolor similar en pacientes con
antecedentes de herpes zoster-más a menudo los pacientes mayores
de 60 años. Una historia clínica y un seguimiento cercano son las
mejores medidas para establecer este diagnóstico. El tratamiento
profiláctico incluye la vacuna variabilidad cella. El tratamiento del
herpes zoster agudo con aciclovir, valaciclovir o famciclovir en
combinación con una forma cónica prednisona parece disminuir la
incidencia y la gravedad de la NPH. El tratamiento de la NPH ha
demostrado ser difícil, y muchas modalidades se han probado con un
éxito menor. Estos incluyen analgésicos,
Otras causas de la pared abdominal Dolor
Las cicatrices quirúrgicas son la ubicación de muchas causas del dolor de la
pared abdominal. Las hernias son frecuentemente presente en el sitio de las
cicatrices, como se discutió anteriormente. La endometriosis puede reaparecer
en el sitio de cicatrices quirúrgicas, y neuromas

menudo formar en la frontera de las cicatrices. Otras causas inusuales
incluyen tumores desmoides, lágrimas miofascial, y adherencias
intraabdominales. El tumor desmoide es un tumor tic dysplas- del tejido
conectivo que tiende a formar en adultos jóvenes y puede ser identificado sólo
después de la extirpación quirúrgica. lágrimas y miofasciales siones
adherencias intraabdominales se presentan con mayor frecuencia en los
atletas.
Tratamiento
La mayoría del dolor pared abdominal tiene un punto de activación que
reproduce el dolor. Encontrar a este punto puede ayudar en el diagnóstico y el
tratamiento. Estos puntos de activación se encuentran a menudo a lo largo del
borde lateral del músculo recto minis abdo- donde las raíces nerviosas pueden
llegar a ser estirado, comprimido, e irritada. Estos puntos también se
encuentran en las zonas de ropa ajustada o en los puntos de inserción de los
músculos. El signo Carnett, descrito anteriormente, es útil para el diagnóstico
de los puntos gatillo.
La gestión de este tipo de dolor puede ser difícil. educación y
seguridad del paciente son muy impor- tante tanto. La prevención de la
prueba adicional innecesaria puede ser útil para los pacientes al disminuir
sus preocupaciones sobre el dolor. Al explicar la naturaleza del dolor y sus
ginebras ori- ayuda a los pacientes a lidiar con el dolor. antidepresivos
tricíclicos pueden ser útiles a dosis bajas.
El tratamiento de muchas causas de dolor de la pared abdominal se
puede lograr mediante inyección de lidocaína o su equiva- prestó. Este
tratamiento puede ser tanto de diagnóstico y tera- péutico. Es necesario
encontrar el punto de mayor derness diez, por lo general un área de
menos de 2 cm. La inserción de la aguja en el punto correcto debería
provocar un intenso dolor, pero el dolor debe mejorar dramáticamente con
Inyectable. Para las áreas que requieren más de una inyección, una
pequeña cantidad de esteroide se puede utilizar también. Los esteroides
se deben evitar en las zonas cerca de hernias o en fascia, ya que pueden
causar la formación de hernia. punción seca ha demostrado ser tan útil,
pero el tratamiento inicial se sigue al pie por más dolor al principio. Para
los pacientes con aversión aguja severa, un ensayo terapéutico de un
parche de lidocaína transcutánea puede ser considerado.
Edlow JA et al: Rectus hematoma de la vaina. Ann Emerg Med 1999;
34: 671. [PMID: 10533018]
Suleiman S, Johnston DE: La pared abdominal: Un pasado por alto
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Sitios web
American Academy of Pain Management:
http://www.aapainmanage.org American Pain
Sociedad: http://www.ampainsoc.org
DOLOR ABDOMINAL / 327
CAUSAS GINECOLOGICOS de
dolor abdominal
causas Ginecológicos de dolor abdominal se pueden separar en tres
categorías: causas agudas en la paciente no embarazada, problemas
crónicos en la paciente no embarazada, y causas agudos en el paciente
embarazada. causas agudas incluyen PID, torsión anexial, quiste ovárico
roto, hemorrágica corpus luteum quiste, endometriosis, y absceso
tuboovárico. causas crónica en el paciente nant nonpreg- incluyen
dismenorrea, mittelschmerz, endometriosis, los conductos de Müller
anormalidades obstructivas, leiomiomas, cáncer, y drome congestión
pélvica syn-. En las causas embarazadas paciente incluyen el embarazo
ectópico, retenido productos de la concepción, el aborto séptico, y la
torsión de ovario. Los factores psicológicos pueden contribuir en gran
medida al dolor relacionado con el abdomen y la pelvis. Los pacientes
pueden presentar dolor agudo después de un asalto UAL sexo.
Debido a la gran diferencia, una historia cuidadosa y una prueba de
embarazo son muy importantes en la evaluación de las mujeres y niñas
con dolor abdominal. La historia debe incluir la última menstruación, una
historia menstrual detallada, una historia sexual incluyendo el posible
asalto, y los antecedentes familiares. El examen físico debe incluir
abdominal cuidado, pélvica, y los exámenes rectovaginal. La evaluación
de laboratorio se basa en hallazgos específicos de la ción exploración
física. En la evaluación de PID, pruebas de función hepática pueden
identificar posible síndrome de Fitz-Hughes-Curtis, especialmente en la
presencia de dolor CSD.
PID se produce en el 11% de las mujeres estadounidenses en edad de
procrear, aunque es poco frecuente en el embarazo. Numerosos factores
iCal biolog- contribuyen a una mayor incidencia de PID en los adolescentes,
incluyendo una menor prevalencia de anticuerpos protectores clamidias,
moco cervical más penetrable, y zonas más grandes de la ectopia cervical
con más células columnares que son más vulnerables a los agentes
bacterianos y virales. Otros factores de riesgo que aumentan la probabilidad
de PID son la edad temprana de la primera relación sexual, un mayor
número de parejas en su vida, o una nueva pareja en los últimos 30-60 días.
El diagnóstico de PID requiere la presencia de dolor abdominal, dolor
anexial, dolor con la movilización cervical, y al menos una de las siguientes:
temperatura superior a 38,3 ° C (101 ° F), la carga dis- vaginal, leucocitosis
mayor de 10.500 / mm 3, cultivos positivos cervicales, diplococos
intracelulares, o glóbulos blancos en el frotis vaginal. El tratamiento varía,
dependiendo de si el paciente requiere tratamiento hospitalario o
ambulatorio. Se requiere tratamiento de hospitalización en los casos
siguientes: emergencia quirúrgica, embarazo, sin respuesta a la terapia
ambulatorios tient en 72 horas, náuseas y vómitos, o inmunodeficiencia.
La endometriosis se encuentra en el 15-32% de las mujeres sometidas a
laparoscopia para la evaluación de abdominopel-
328 / CAPÍTULO 29
dolor de Vic. Este tipo de dolor es generalmente cíclico pero puede
presentar de forma aguda con ruptura de una OMA endometri- de ovario.
En el examen físico, un útero en retroversión, fijo con manchas de ceniza en
el cuello uterino sugiere osis endometri-. El tratamiento conservador incluye
el uso de AINE y píldoras anticonceptivas orales.
La mayoría de las causas de dolor abdominal ginecológicos son mejor
evaluadas con ultrasonido pélvico. Algunas veces
La laparoscopia es necesario, que a menudo es terapéutica, así, como en
el caso de la torsión de ovario. La TC puede ayudar a delinear los
resultados poco claros visto en la ecografía. con- sulta o seguimiento con
un ginecólogo es a menudo justificada.
Baines PA, Allen GM: El dolor pélvico y enfermedades relacionadas con la menstruación.
Emerg Med Clin North Am 2001; 19: 763. [PMID: 11554286]
 Anemia
Brian A. Primack, MD, EDM, y Kiame J. Mahaniah, MD
Consideraciones Generales
A. Un DULTS
La anemia se define como una masa anormalmente bajo de circulación de
glóbulos rojos (RBC), que se refleja por la baja bin hemoglo- suero (Hb). Sin
embargo, el rango normal de Hb varía entre las diferentes poblaciones. Para
las mujeres que menstrúan, anemia está presente si el nivel de Hb está en o
por debajo de 12 g / dL. En los hombres y las mujeres posmenopáusicas, la
anemia está presente si el nivel de Hb es igual o inferior a 13-14 g / dl. Otros
factores, como la edad, la raza, la altitud y la exposición al humo del tabaco,
también pueden alterar los niveles de Hb.
Anemia se suele clasificar por tamaño de la célula (Tabla 30-1). Las
anemias microcíticas, o aquellos con media en volumen corpuscular ume
(MCV) por debajo de 80 fL, son por lo general debido a la deficiencia de hierro,
inflamación crónica, o talasemia. anemias macrocítica aquellos con MCV por
encima de 100 fL, se clasifican como megaloblástica o nonmegaloblastic.
Megaloblastos, que son grandes inmaduros, precursores, nucleadas a los
glóbulos rojos, se ven con vitamina B 12 deficiencia y la deficiencia de ácido
fólico. causas Nonmegaloblastic de macrocitosis incluyen el alcoholismo,
hipotiroidismo y enfermedad hepática crónica. anemia normocítica (MCV entre
80 y 100 fL) puede ser debido a hemolítica o causas no hemolíticas. La
hemólisis puede ser el resultado de anomalías hereditarias de las tiendas de
campaña con- celulares o membrana celular. La hemólisis puede también
resultar de insultos adquiridos causadas por autoanticuerpos, aloanticuerpos
(en, por ejemplo, reacciones de transfusión), o un proceso no inmune como la
malaria o hiperesplenismo. causas no hemolíticas importantes de anemia
normocítica incluyen la mala producción de glóbulos rojos debido a la anemia
aplásica, insufi- ciencia renal, y la infiltración de la médula ósea.
ANTES DE CRISTO IÑOS
Los niveles normales de Hb varían con la edad. En el nacimiento, significa Hb
es de aproximadamente 16,5 g / dL. Este nivel aumenta a 18,5 g / dl durante la
primera semana de vida, seguido por una caída de 11,5 g / dl por 1-2 meses
de edad. Esta anemia fisiológica de la infancia está mediada por cambios en
los niveles de eritropoyetina. Por 1-2 años de edad, el nivel de Hb empieza a
subir, a 14 g / dl en mujeres adolescentes y 15 g / dl en varones adolescentes.
Otros valores de la- boratorio pertinentes también varían en niños. La mediana
MCV, por
329
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30
ejemplo, puede ser tan alta como 120 fL en bebés prematuros y tan bajo como
78 fL en los bebés de 1 año de edad. Por lo tanto, los UE laboratorio Val- en
los niños siempre deben compararse con la edad normas apropiadas.
Muchas causas hereditarias de anemia se descubren en la infancia y la
niñez. Por tanto, es importante obtener una historia familiar cuidadosa en un
niño anémico, especial- mente si los episodios de anemia son intermitentes.
Anemia de células falciformes, talasemia, la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
deficiencia genase, y esferocitosis son ejemplos de formas hereditarias de
anemia. Cuando sólo los miembros masculinos de una familia se ven
afectados, la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa deficiencia genase, que es
ligada al cromosoma X, debe ser particular- mente considerado.
Otros elementos de la historia también son importantes en la evaluación
de un niño para la anemia. Dado que los bebés con anemia pueden mostrar
falta de apetito, irritabilidad, taquicardia y en lugar de los síntomas clásicos de
adultos y de los signos, estos rasgos atípicos deben ser exploradas con la
familia. La nutrición debe ser evaluado cuidadosamente, con atención a las
fuentes dietéticas de vitamina B 12, ácido fólico y hierro. Las fuentes potenciales
de envenenamiento por plomo también deben ser considerados. Por último,
los adolescentes a menudo requieren apoyo adicional y explicación. Por
ejemplo, las niñas lescent lescentes pueden no saber lo que constituye un
período menstrual normal, por lo que deben ser obtenido el número específico
de tampones y toallas utilizadas.
Gabrilove J: Anemia y ancianos: Consideraciones clínicas.
Baillieres Clin Haematol 2005; 18: 417. [PMID: 15792915] Poco DR: Manejo
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330 / CAPÍTULO 30
Tabla 30-1. clasificación Anemia por tamaño de célula.
microcítica
Deficiencia de hierro
La anemia por enfermedad crónica
talasemias
anemia sideroblástica
hemolítica
normocítica
Intrínseco
defectos de membrana (spherocy-
Tosis)
deficiencias enzimáticas (G6PD
deficiencia)
Hemoglobinopatías (falciformes
enfermedad de
células) extrínseca
autoinmune
anticuerpo caliente mediado
(Leucemia linfocítica crónica,
lupus eritematoso sistémico,
idiopática) mediada anticuerpo frío
( micoplasma, idiopática) aloinmune
no inmune esplenomegalia
trauma físico (trombótica
púrpura trombocitopénica,
coagulación intravascular diseminada,
quemaduras) Infecciones (malaria)
G6PD, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
■ anemia microcítica
LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
Bases para el diagnóstico
• La falta de hierro y los niveles de ferritina en suero, y la capacidad de
fijación del hierro total elevado (TIBC).
macrocítica
megaloblástica
Vitamina B 12 deficiencia
deficiencia de ácido fólico
Relacionadas con el
medicamento Nonmegaloblastic
sin- hipotiroidismo
Enfermedad hepática
Alcoholismo mielodisplásico
dromos
nonhemolytic
pérdida aguda de sangre
La anemia aplástica anemia por
enfermedad crónica
Mielotisis insuficiencia renal
crónica
• Respuesta a la prueba terapéutica de hierro.
• En los adultos, casi siempre debido a la pérdida de sangre.
• También puede ser debido a una mala ingesta de hierro o mala absorción.
Consideraciones Generales
La deficiencia de hierro es la causa más común de anemia. Hasta un 11% de
mujeres y el 4% de los hombres tienen deficiencia de hierro; Sin embargo, sólo
alrededor del 2% de las mujeres y el 1% de los hombres desarrollan anemia
debido a la deficiencia.
El adulto medio tiene 2-4 g de hierro almacenado. Alrededor del 65% de
esta reserva se encuentra en el RBCs, y el resto en la médula ósea, el hígado,
el bazo y otros tejidos del cuerpo. La deficiencia de hierro se produce cuando
hay un desequilibrio neto RESULTEN ya sea una pérdida excesiva o la ingesta
pobre.
Patogenesia
la pérdida de sangre extracorpórea es la causa más común de anemia por
deficiencia de hierro. Cuando los glóbulos rojos son destruidos dentro del
cuerpo, el sistema reticuloendotelial recicla generalmente adecuadamente de
hierro en la próxima generación de glóbulos rojos. la absorción de hierro
pobres, ya sea debido a una mala alimentación o la absorción inadecuada, es
una causa menos común de anemia por deficiencia de hierro.
Las mujeres desarrollan deficiencia de hierro más fácilmente que los
hombres debido a un mayor potencial para la pérdida de hierro. En promedio,
las mujeres pierden un 1 mg adicionales de hierro cada día debido a la
menstruación. Embarazo, aliado lactancia, y la entrega addition- costó una
mujer un promedio de 1,000 mg de hierro cada uno.
Prevención
Los EE.UU. Preventive Services Task Force (USPSTF) reco- ommends
prevención primaria de la anemia por deficiencia de hierro mediante el fomento
de los padres para el pecho a sus bebés e incluir alimentos enriquecidos con
hierro en la dieta de los bebés y niños pequeños.
Aunque no hay pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra
del uso rutinario de suplementos de hierro para lactantes sanos o mujeres
embarazadas, el USPSTF Qué recomienda actualmente la detección de la
deficiencia de hierro ane- mia-Hb usando o hematocrito-tanto para las mujeres
embarazadas y lactantes de alto riesgo .
Por último, el USPSTF sugiere que, aunque no hay pruebas suficientes
para recomendar a favor o en contra de los exámenes de rutina para la
anemia por deficiencia de hierro en otras personas ATIC asymptom-, el
cribado puede estar indicada basándose en otra información clínica.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
La deficiencia de hierro puede ser asintomática, especialmente en las primeras
etapas. Sin embargo, los pacientes pueden presentar con diferentes grados de
cualquiera de los síntomas comunes asociados con
 ANEMIA / 331

anemia, tales como debilidad, fatiga, mareos, dolores de cabeza, intolerancia
al ejercicio, o palpitaciones. Entre los signos posibles en el examen ical phys-
incluyen taquicardia, taquipnea y lor PAL, especialmente de la conjuntiva
palpebral.
Uno de los síntomas asociados con la deficiencia de hierro en ular parti-
es pica-el ansia de hielo, arcilla, o otras sustancias inusuales que pueden o no
pueden contener hierro. síntomas poco comunes incluyen koilonychia (uñas en
cuchara), escleróticas azules, y atro- glositis fica. Las membranas esofágicas,
disfagia y hierro deficiencia caracterizan el síndrome de Plummer-Vinson, una
enferme- dad de la fisiopatología desconocida que puede aumentar el riesgo
de carcinoma de células escamosas de la faringe y el esófago.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
los niveles de Hb pueden ser normales en la deficiencia temprana de hierro.
La deficiencia leve produce niveles de Hb de 9-11 g / dl, mientras que en los
niveles de deficiencia severa puede caer tan bajo como 5 g / dL.
los niveles de hierro sérico por debajo de 60 mcg / dl indican deficiencia
de hierro. A medida que se agotan las reservas de hierro, la ferritina sérica cae
por debajo de 30 ng / dL. por lo tanto TIBC eleva por encima de 400 mcg / dL.
saturación de hierro por ciento, que es inversamente proporcional a TIBC, cae
por debajo de aproximadamente 15%.
Aunque los niveles de ferritina en suero son a menudo útiles en dife-
deficiencia de hierro ferentiating de otras formas de anemia cytic micro, cabe
señalar que la ferritina es un reactante de fase aguda que puede ser elevada
durante sas agudas tratos, estados inflamatorios crónicos o cáncer.
sustancias que deterioran la absorción de hierro incluyen CIUM cal-, proteína
de soja, taninos (encontrados en el té), y fitato (que se encuentran en el
salvado). Los efectos secundarios de la terapia de hierro oral incluyen
malestar gastrointestinal y estreñimiento. Por esta razón, algunos médicos
prescriben habitualmente un ablandador de heces como-necesaria, junto con
cada receta hierro.
El hierro puede administrarse por vía intramuscular o intravenosa a
pacientes que no pueden tolerar el hierro oral debido a gastrointestinales.Los
molesto nal. Esta ruta también puede ser conveniente para los pacientes que
tienen problemas de absorción gastrointestinal concurrente o la pérdida de
sangre en curso, tales como aquellos con enfermedad intestinal inflamatoria
severa. Flebitis, la degradación muscular, anafilaxia, y fiebre son efectos
secundarios posibles de hierro parenteral.
Leung AK, Chan KW: La anemia ferropénica. Pediatr Adv 2001;
48: 385. [PMID: 11480764]
Anemia de enfermedad crónica
Bases para el diagnóstico
• Presencia de una enfermedad crónica o inflamación crónica.
• RBC supervivencia acortada pero pobre eritropoyesis
compensatoria.

El frotis de sangre periférica es también una prueba útil. Los glóbulos • nivel de ferritina sérica alta o normal y baja TIBC.

rojos con deficiencia de hierro se manifiestan diversos grados de óxido de

cromo hipo e microcitosis. Sin embargo, el estándar de oro de la deficiencia de
hierro es el examen de la médula ósea, que muestra las reservas de hierro
ausentes en los pacientes afectados. Una mancha azul Sian Prus- se utiliza Consideraciones Generales
para examinar las reservas de hierro ósea.
Muchas enfermedades-crónicas tales como cáncer, enfermedad
Otro método de diagnóstico implica la medición de la respuesta de un
vascularización lar colágeno, infecciones crónicas, diabetes mellitus, y la
paciente a la terapia de hierro oral. El aumento de retículo locytosis varios días
arteria coronaria la enfermedad puede estar asociada con la anemia (Tabla
después de la institución de hierro oral trata- miento puede ser de diagnóstico.
30-2).

Patogenesia
Tratamiento
A pesar de la supervivencia RBC acortada, la médula ósea la producción
El hierro puede ser aumentada en la dieta. Alimentos particularmente ricos en
de RBC es baja. Esto se cree que es debido a (1) la captura de los
hierro incluyen carnes (especialmente hígado) y peces. Los granos enteros,
depósitos de hierro en el sistema reticuloendotelial, (2) una disminución
vegetales de hoja verde, nueces, semillas y frutas secas también contienen
leve en eritropoyetina produc- ción, y (3) alteración de la respuesta de la
hierro. Cocinar con ollas y sartenes de hierro también aumenta la ingesta de
médula ósea a la eritropoyetina.
hierro.
terapia de hierro oral está disponible en forma de sales de hierro. Un
comprimido de 300 mg de sulfato de hierro, por ejemplo, proporciona 60 mg de
hierro elemental. Un comprimido de 300 mg de CONATE Glu- hierro Los hallazgos clínicos
proporciona 34 mg de hierro elemental y puede ser ter BET tolerados por
COMO Y YMPTOMS S IGNS
algunos pacientes. Hasta 180 mg de hierro tal elemen- se pueden administrar
cada día, en función del grado de deficiencia. La absorción de hierro por vía La anemia de enfermedad crónica (ACD) a menudo es leve y los síntomas
oral depende de muchos factores ambientales. Un entorno ácido aumenta la anémicos, por tanto, en general, tales como fatiga, mareos y palpitaciones,
absorción; Así, las tabletas de hierro se dan a menudo con ácido ascórbico. puede ser de grado bajo o iStent nonex-. Signos como palidez de la
Por esta misma razón, los antiácidos deben evitarse dentro de varias horas de conjuntiva palpebral solamente son a veces presentes. La condición debe
la ingestión de hierro. Otro ser sospechada Por lo proa y investigado en pacientes que se sabe
332 / CAPÍTULO 30
Tabla 30-2. Causas seleccionadas de la anemia por enfermedad
crónica.
Las infecciones crónicas
abscesos
La tuberculosis subaguda endocarditis
bacteriana
enfermedad vascular del colágeno
Artritis Reumatoide
El lupus eritematoso sistémico arteritis
temporal Neoplasia
Hodgkin y linfomas no Hodgkin
Adenocarcinoma
carcinoma de células escamosas
tener condiciones subyacentes tales como enfermedades del colágeno
vascular, cánceres, o infecciones crónicas.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
los niveles de Hb son generalmente levemente deprimida (10-11 g / dl), pero
los niveles de vez en cuando puede ser inferior a 8 g / dL. Los glóbulos rojos
son a menudo hipocrómica. MCV puede ser o bien normal (80- 100 fL) o baja
(<80 fL). Dado que la producción de glóbulos rojos es pobre, el recuento de
reticulocitos absoluto es a menudo baja (<25 000 / μ L). reactantes de fase
aguda tales como la tasa cyte eritro- sedimentación (ESR), plaquetas y
fibrinógeno pueden ser elevados.
Debido ACD se asocia con producción disminuida de la transferrina, el
nivel de hierro en suero y TIBC son a menudo tanto baja. ciento Calculado
saturación, sin embargo, permanece normal. Esto es para ser distinguida de la
anemia por deficiencia de hierro, en la que TIBC es a menudo alta, resultando
en baja saturación por ciento. nivel de ferritina sérica es alta o normal en la
ACD, pero baja en la anemia por deficiencia de hierro.
Tratamiento
El tratamiento de la ACD debe estar orientado a la condición subyacente. Los
pacientes sintomáticos o pacientes del corazón a menudo requieren
transfusiones de glóbulos rojos empaquetados, sobre todo si el recuento de
HBG está por debajo de 10 mg / dL. La eritropoyetina también se utiliza para
corregir la anemia asociada con ciertas enfermedades crónicas, especialmente
el cáncer.
Corwin HL: La anemia y la transfusión de sangre en el pa- estado crítico
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TALASEMIA
Bases para el diagnóstico
• Recuento elevado de glóbulos rojos a pesar de disminución del nivel de Hb.
• microcitosis exagerada.
• historia familiar positiva.
• herencia mediterránea o africano.
• Patrón de herencia.
Consideraciones Generales
Un adulto normal Hb molécula, también conocido como HbA, se compone de
un resto hemo, dos α cadenas de Hb, y dos β
cadenas de Hb. Las talasemias son el grupo diverso de enfermedades
genéticas resultantes de anormal Hb debido a defectuoso α o β cadenas.
Existen otras cadenas de Hb, tales como γ y δ cadenas. Fetal Hb se
compone de dos α cadenas y dos γ (cadenas α 2 γ 2), y HbA 2 consta de dos α cadenas
y dos δ (cadenas α 2 δ 2).
Aunque ordinariamente estos tipos menores de Hb comprenden no más del
5% de la cantidad total de Hb, las talasemias se caracterizan por el
aumento de las proporciones de no-A Hb debido a defectuoso α o β cadenas.
Estos trastornos se clasifi- sified como α- talasemias o β- talasemias, basados
​en el gen anormal.
rasgos de talasemia son más comunes en las personas con
mediterránea, africana, y la ascendencia del sur de Asia. Esto es al menos
en parte, debido a que estas partes del mundo están habitadas por Plasmodium
especies y rasgos talasémicos heterocigóticos confieren una supervivencia
a los afectados por la malaria.
Patogenesia
Debido a que hay cuatro α Hb genes por individuo (dos en cada copia del
cromosoma 16), hay cuatro tipos principales de α- talasemia. Si sólo hay una α gen
Hb está dañado, el resultado se llama α- mínimos talasemia, una condición
tomatic esencialmente asymp-. El daño a dos diferentes α Hb genes resultados
en α- talasemia menor, que sólo tiene leve importancia cal clínicamente. tres
dañado α genes de Hb pueden conducir a una relativa abundancia de α Hb,
causando una gran cantidad de Hb
β 4, también conocido como HbH. Este trastorno, también llamado enfermedad H
bin hemoglo-, se caracteriza por las manifestaciones clínicas graves de
hemólisis crónica, hospitalizaciones, y disminución de la vida útil. La ausencia
de la normalidad α cadenas de Hb causa la enfermedad de Hb Barts y es mortal
en el útero.
Los dos β genes de Hb se encuentran en el cromosoma 11. Si uno está
dañado, β- resultados con talasemia menor,
 ANEMIA / 333

pocos efectos clínicos. Los bebés con dos copias dañadas de ATIC y debe ser tratado sólo si es necesario. Estos pacientes pueden
β Hb será fenotípicamente normales al nacer debido al predominio de la Hb requerir transfusiones de sangre en ciertas condiciones, tales como
fetal ( α 2 γ 2). Los niños afectados se convierten en síntomas graves en el primer después del parto vaginal o cirugía.
año de vida, sin embargo, y por lo general mueren antes de los 5 años. Pacientes con β- talasemia mayor y la enfermedad HbH, sin embargo,
requieren el cuidado de un hematólogo. Estos pacientes pueden requerir
transfusiones frecuentes, Tomy splenec-, o ambos. La sobrecarga de hierro es
una complicación frecuente en estos pacientes, tanto aquellos con y sin
Los hallazgos clínicos
terapia de transfusión sión. La terapia de quelación se requiere a menudo para
COMO Y YMPTOMS S IGNS evitar daños de órgano final en el corazón, órganos endocrinos, y el hígado.
Los pacientes con una historia personal o familiar de talasemia se debe
α- Talasemia mínima es casi siempre asintomática. α-
ofrecer consejo genético en la planificación de una familia.
talasemia menor puede estar acompañada de síntomas leves ocasionales de
anemia, incluyendo dolores de cabeza, fatiga y mareos. Los pacientes con
enfermedad HbH, sin embargo, pueden presentar manifestaciones clínicas
graves de anemia hemolítica crónica, incluyendo hepatoesplenomegalia y
Schrier SL: Fisiopatología de la talasemia. Curr Opin Hematol
colelitiasis (debido a los cálculos biliares de bilirrubina). Estos pacientes a
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menudo requieren transfusiones crónicas, por lo general comienza en la
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infancia tardía y la adolescencia. Los pacientes sin normales α Hb desarrollar [PMID: 9166144]
tetrámeros de γ Media pensión en el útero, conocido como Hb Barts, que son
ineficientes en la entrega de oxígeno a los tejidos. Los resultados paña hipoxia
acompa- en la insuficiencia de alta salida cardíaca congestiva, edema severo,
y hidropesía fetal.
■ anemia macrocítica
El aspecto clínico de β- talasemia menor menudo imita la de la deficiencia
leve o moderada de hierro, y con frecuencia los hallazgos de laboratorio son
necesarios para distinguir entre los dos. β- VITAMINA B 12 DEFICIENCIA
talasemia mayor, sin embargo, da como resultado un fenotipo grave. hemólisis
generalizada en estos pacientes provoca palidez, irritabilidad, ictericia,
hepatoesplenomegalia y. El ochenta por ciento de los pacientes mueren en los Bases para el diagnóstico
primeros 5 años de vida debido a la mia severa ane-, insuficiencia cardíaca
congestiva, de alto rendimiento, o infección. • La macrocitosis.

B. L aboratory F ONCLUSIONES • Suero de vitamina B 12 nivel por debajo de 100 pg / mL.

Al igual que con la deficiencia de hierro, los niveles de Hb y MCV son a
menudo bajos con las talasemias. En contraste con deficiencia de hierro, sin
embargo, talasemias se caracterizan por un recuento elevado de glóbulos
rojos. Además, la disminución de la MCV es a menudo más exagerada en las
talasemias; niveles tan bajos como 50-60 fL no son inusuales. La amplitud de
la distribución de glóbulos rojos (RDW) también se puede utilizar para distin-
Guish las dos condiciones. Con la deficiencia de hierro, el RDW es elevada
debido a una variedad de tamaños de celda, mientras que el RDW suele ser
normal en pacientes talasémicos porque los glóbulos rojos son uniformemente
pequeño.
• hipersegmentados neutrófilos.
Consideraciones Generales
Vitamina B 12 ( cobalamina) está implicado en dos reacciones
enzimáticas importantes: la conversión de la coenzima metilmalonil- A
(CoA) a succinil-CoA y la metilación de homocisteína a metionina. Se
requiere esta última reacción para la síntesis de timidina, un
componente del ADN.

electroforesis de Hb se debe ordenar para cualquier paciente con
sospecha de talasemia. Aunque algunos pacientes con
α- Talasemia mínima o los medios de comunicación pueden tener patrones
normales de la electroforesis, las anomalías se ven a menudo en otros
pacientes talasémicos. En β- talasemia menor, por ejem- plo, proporciones
relativas de Hb fetal ( α 2 γ 2) y HbA 2 se incrementan.
Dado que la vitamina B 12 está presente en todos los productos de origen
animal, sólo las personas con dietas inusuales (veganos, una dieta de moda)
reciben una ingesta inadecuada. Algunas poblaciones especiales, como las
mujeres embarazadas, requieren niveles de vita- mina B aumentaron 12.

Patogenesia
Vitamina B 12 La deficiencia suele reflejar un defecto en la B 12 la absorción
Tratamiento
y la cadena de transporte. Vitamina B 12 se transporta desde el estómago
Pacientes con α- talasemia menor, α- talasemia min- ima, y β- talasemia al yeyuno por intrin- factor de sic (IF), una proteína producida en parietal
menor son generalmente asymptom- gástrica
334 / CAPÍTULO 30
Células. La anemia perniciosa se produce cuando se producen
autoanticuerpos contra las células parietales, lo que resulta en una falta de
factor intrínseco y la absorción inadecuada de vitamina B 12.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Muchas de las características clínicas son comunes a todos los casos de
anemia megaloblástica: la anemia, palidez, pérdida de peso, fatiga, glositis,
aturdimiento, ictericia y síntomas abdominales. Los síntomas neurológicos son
específicos de la vitamina B 12 deficiencia, sin embargo, a partir de parestesias
en las manos y los pies. También pueden producirse alteraciones de la visión,
el gusto, el olor, prioception pro, y el sentido vibratorio. Si no se trata, la
vitamina B 12 La deficiencia puede conducir a la desmielinización la columna
vertebral posterior, lo que resulta en la ataxia espástica y la demencia imita la
de la enfermedad de Alzheimer. Estos cambios son a menudo irreversibles.
Vitamina B 12 deficiencia también puede conducir a la depresión psicótica y la
esquizofrenia noid para-.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
El VCM es por lo general por encima de 100 fL, y vitamina B 12
niveles son por lo general por debajo de 100 pg / mL. Cuanto mayor sea el
MCV, es más probable el diagnóstico. genase deshidrogenasa de lactato y la
bilirrubina indirecta se pueden modestamente elevados debido a una mayor
destrucción de glóbulos rojos. El recuento de reticulocitos puede estar
deprimido. Debido a que la síntesis de ADN afecta a todas las líneas celulares,
se puede producir pancitopenia. Frotis de sangre periférica puede mostrar
glóbulos rojos marcadamente anormales junto con los neutrófilos
hipersegmentados, que son patognomónicas de la anemia megaloblástica.
Hay indicios que sugieren que la vitamina B temprana 12 deficiencia puede ser
diagnosticado por los niveles elevados de homocisteína o ácido metilmalónico.
Estos niveles de metabolitos son más útiles en los casos en que se sospeche
el diagnóstico, pero no soportado por otros valores la- boratorio. Aumento de
los niveles de ácido metilmalónico confirman B 12 deficiencia.
Aunque el examen de la médula ósea es generalmente innecesario
para el diagnóstico, si se realiza que muestra hiperplasia throid ery- y
marcada asincronía en la maduración entre los componentes
citoplasmáticos y el material nuclear.
La prueba de Schilling, aunque no se usen con frecuencia hoy en día,
ha sido históricamente utilizada para confirmar el diagnóstico de anemia
perniciosa. En la primera etapa, una gran dosis de vitamina B intramuscular 12
se da, seguido de la ingestión oral de la vitamina B radiomarcado 12. Los
pacientes con vitamina B intacta 12 absorción tendrá al menos 7% de la dosis
oral presente en la orina. En la segunda etapa, irradiar olabeled vitamina B 12
se administra con tor fac- intrínseca. Si la anemia perniciosa es la causa de
la vitamina B 12
deficiencia, una tasa de absorción pobre en la primera etapa será
corregido por la combinación de vitamina B 12 y factor intrínseco en la
segunda etapa.
Tratamiento
El tratamiento requiere tratamiento parenteral mensual de Vita- min B 12 en
dosis de 100-1000 mcg, por lo general administra diariamente o cada dos días
durante las primeras semanas, seguido por mantenimiento dosis cada 1-3
meses. Una vez que la vitamina B 12 niveles se han restablecido, la terapia oral
(1 mg / día), entonces puede ser sustituido. La terapia oral sola puede ser sufi-
ciente. El tratamiento a menudo también se compone de adminis- tración
concurrente de folato, 1-5 mg cada día.
Oh R, Brown DL: deficiencia de vitamina B12. Médico Am Fam
2003; 67: 979. [PMID: 12643357] Spoelhof GD: Fiabilidad de los niveles de B12 en
suero en el diagnóstico de
La deficiencia de vitamina B12. Am Fam Physician 1996; 54: 465. [PMID: 8701832]
Deficiencia de ácido fólico
Bases para el diagnóstico
• Reducción de RBC o niveles de folato en suero.
• anemia macrocítica.
• vitamina B normal 12 los niveles.
• hipersegmentados neutrófilos.
Consideraciones Generales
En contraste con la vitamina B 12 reservas, que pueden durar 3-5 años, las
reservas de folato duran sólo 4-5 meses. El cuerpo humano requiere
aproximadamente 75-100 mcg / día de ácido fólico, que está presente en los
vegetales de hoja verde, frutas, nueces, frijoles, germen de trigo, y el hígado.
Como la vitamina B 12, folato participa en la síntesis de timidina.
Patogenesia
deficiencia de ácido fólico puede ocurrir como resultado de la disminución de
la ingesta. A pesar de la suplementación de trigo de Estados Unidos pro-
ductos con ácido fólico, todavía se producen deficiencias nutricionales,
especialmente en los alcohólicos y pacientes con dietas atípicas. La mala
absorción también puede afectar a la ingesta de ácido fólico. Debido a las
pequeñas microvellosidades intestinales convierten la molécula de ácido fólico
complejo se ingiere en un uno absorbible, las enfermedades del intestino
delgado, tales como enteropatía por gluten y la enfermedad de Crohn, pueden
causar deficiencia. Las drogas tales como anticonvulsivos y anticonceptivos
orales también predisponen a la mala absorción de folato. Otros
medicamentos (agentes de plástico por ejemplo, antineo-, trimetoprim, y
ciertos fármacos contra la malaria) inhiben la enzima necesaria para la ment
replenish- de folato intracelular y pueden afectar los niveles de folato.
La deficiencia de folato también puede resultar si no se cumplen los
requisitos aumento. Embarazo, por ejemplo, aumenta
 ANEMIA / 335

requisitos de folato de 5 a 10 veces mediante el tercer trimestre. Los Abramson SD, Abramson N: anemias poco comunes “común”. A.m
Physician Fam 1999; 59: 851. [PMID: 10068709] Barney-RA Stallings, Heslop
pacientes con anemia hemolítica y la piel exfoliativa dis- facilita también han
aumentado los requisitos y deberán recibir un suplemento. Debido a que el SD: ¿Cuál es la utilidad clínica de los ob-
TaiNing un nivel de folato en pacientes con macrocitosis o anemia? J Fam Pract
folato es dializable, los pacientes en diálisis pueden sufrir de deficiencia de
2001; 50: 544. [PMID: 11401743] Davenport J: anemia macrocítica. Am Fam
folato si no reciben suplementos.
Physician 1996; 53: 155.
[PMID: 8546042]
La deficiencia de folato es común entre los alcohólicos, por varias
Hebert et al PC: aspectos fisiológicos de la anemia. Clin Cuidado Crit
razones. En primer lugar, aunque algo de ácido fólico está presente en la
2004; 20: 187. [PMID: 15135460] Irwin JJ, Kirchner JT: La anemia en los
cerveza, alcohólicos tienden a consumir menos de otros alimentos ricos en
niños. Médico Am Fam
ácido fólico, tales como verduras de hoja verde. El alcohol también puede 2001; 64: 1379. [PMID: 11681780]
afectar negativamente el procesamiento intracelular de folato. Por último, el
alcohol puede suprimir la función de la médula ósea. Aunque los alcohólicos
suelen presentar sis macrocyto-, sólo aquellos que son ácido fólico o vitamina
B 12 deficiente tendrá que acompaña a la anemia megaloblástica con sus
características clínicas ATED asocia-.
■ ANEMIA NORMOCÍTICA

ANEMIA HEMOLÍTICA
Los hallazgos clínicos

COMO Y YMPTOMS S IGNS

1. esferocitosis hereditaria

Los pacientes con deficiencia de folato leve menudo se presentan con ane-
mia en un análisis de sangre de rutina. Las personas con enfermedad más Bases para el diagnóstico
grave puede presentar palidez, pérdida de peso, fatiga, tis glossi-,
aturdimiento, ictericia o síntomas abdominales, como en la vitamina B 12 deficiencia. • patrón de herencia autosómica dominante (en la mayoría de los casos).
En contraste con la vitamina B 12 deficiencia, sin embargo, los síntomas
neurológicos están ausentes.
• Esferocitos en frotis de sangre periférica.
B. L aboratory F ONCLUSIONES • La hemólisis.

Muchos hallazgos de laboratorio son similares a las de la vitamina B 12 deficiencia

de: los niveles de Hb se pueden variablemente deprimido, puede ocurrir
citopenia pan-, y neutrófilos hipersegmentados puede ser visto en el frotis de
sangre periférica. También como con la vitamina B 12 deficiencia, el examen de
la médula ósea puede mostrar hiperplasia eritroide y marcada asincronía en la
maduración entre los componentes citoplasmáticos y materiales nucleares.
Con la deficiencia de folato, sin embargo, los niveles de folato en suero y
glóbulos rojos son bajos, mientras que la vitamina B 12 niveles son normales.
RBC folato que es baja a menos de 150 pg / L-se piensa que es un indicador
más preciso de la deficiencia de folato crónica de folato sérico. Este último se
cree que reflejan la ingesta dietética más reciente. En los casos donde el
diagnóstico esté en duda, un nivel de homocisteína elevado, a pesar de un
nivel de ácido metilmalónico normal, sugiere la deficiencia de folato.
Consideraciones generales y Patogénesis
esferocitosis hereditaria (HS) es el defecto ITED intrínse- más común de la
membrana de RBC. Los pacientes con esta DICIÓN con- heredan uno de una
serie de mutaciones de las proteínas estructurales de la membrana de
glóbulos rojos, como la espectrina y anquirina. La resultante disminución de la
elasticidad de la membrana provoca la pérdida de la forma bicóncava normal
de la RBC. Estos, RBCs esféricas deformadas son entonces detenidos y
fagocitados en las fenestraciones estrechas de los cordones esplénicos.
También existen defectos relacionados menos comunes, incluyendo
Eliptocitosis hereditaria y estomatocitosis hereditaria.
Prevención

Para los pacientes que han requerido la esplenectomía, zación Inmunización

Tratamiento
Los alimentos ricos en ácido fólico se debe consumir, que incluyen verduras
de hoja verde, frutas, frutos secos, legumbres, germen de trigo y el hígado. La
suplementación con ácido fólico por vía oral de 1 a 5 mg diarios-se utiliza para
tratar la deficiencia. corrección total se produce al cabo de 6-8 semanas. Los
pacientes con aumento de las necesidades de folato, como las mujeres
embarazadas, deben recibir un suplemento. Algunas autoridades recomiendan
la tratamiento de todos los pacientes con anemia macrocítica,
independientemente de la causa, con la adición de ácido fólico empírica.
contra Neumococo y El meningococo es reco- mienda para la prevención
secundaria de la sepsis.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
SA se pueden clasificar como leve, moderada o severa. ALS individualmente
con enfermedad leve rara vez se manifiestan síntomas y signos. El aumento
de los niveles de eritropoyetina compensar la destrucción temprana de los
glóbulos rojos. Estos pacientes a menudo presentes como ado-
336 / CAPÍTULO 30
adoles- o adultos en exámenes de sangre de rutina. Los individuos con
enfermedad moderada comprenden 60-75% de los pacientes con HS y
pueden desarrollar episodios intermitentes de ictericia, orina oscura, dolor
abdominal, y esplenomegalia en la infancia o niñez temprana. Los individuos
con enfermedad grave tienen más marcada ictericia y esplenomegalia.
Si los niveles de bilirrubina están elevados crónicamente, bilirrubina
piedras gall- pueden formar, dando lugar a dolor en el cuadrante superior
derecho y sensibilidad abdominal, náuseas, y un signo positivo Murphy.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
Los pacientes con enfermedad leve pueden o no pueden tener anemia. Los
pacientes con enfermedad moderada y grave a menudo tienen baja Hb, los
recuentos de reticulocitos entre 5% y 20%, y el nivel de bilirrubina sérica
elevada.
La concentración de Hb corpuscular media (MCHC) es una prueba útil en
el diagnóstico del SA. En general, se elevó a 36 g / dl en pacientes con SA, lo
que refleja la disminución de superficie de membrana y el aumento de la
concentración de Hb en el RBC.
El frotis de sangre periférica de un paciente con SA muestra
esferocitos-pequeños característicos glóbulos rojos que han perdido su palidez
central. A pesar de que un paciente con enfermedad leve puede tener sólo
unos pocos esferocitos, los pacientes con enfermedad moderada o severa
pueden tener 30 o más esferocitos por campo de gran aumento.
pruebas especiales también se pueden utilizar para evaluar a los
pacientes para el SA. La prueba de la fragilidad osmótica implica suspender
los glóbulos rojos de un paciente en soluciones salinas diluidas cada vez y
observar para la lisis celular. Los glóbulos rojos de pacientes con SA serán
más sensi- tivo a soluciones hipotónicas debido a la membrana inestabili- dad.
También se utilizó la prueba de glicerol lisis acidificada más reciente.
Tratamiento
Los individuos con enfermedad leve rara vez requieren tratamiento. Para los
pacientes con enfermedad moderada transfusiones de sangre pueden ser
necesarias, y para los pacientes con enfermedad grave transfusiones
regulares son obligatorios. suplementos de ácido fólico es útil para los
pacientes con esta y otras enfermedades hemolíticas.
El tratamiento definitivo es la esplenectomía, lo que conduce a una mayor
esperanza de vida significativamente RBC. Tomy pacientes post-splenec-
están en riesgo de sepsis abrumadora con los organismos encapsulados, sin
embargo, y la inmunización contra cus neumococo y El meningococo se
recomienda para estos pacientes. Colecistectomía puede ser necesario para
los pacientes con cálculos biliares bin biliru-.
2. La glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Deficiencia
Bases para el diagnóstico
• X-Linked patrón de herencia.
• herencia africana o mediterránea.
• La exposición reciente a sustancias oxidantes tales como
primaquina, a las sulfonamidas, naftaleno (naftalina), o habas.
Consideraciones Generales
La Organización Mundial de la Salud clasifica deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD) en cinco variantes, de la clase I (la más severa
deficiencia de la enzima) a la clase V (sin significación clínica). La deficiencia
es más común en personas de ascendencia africana y mediterránea, como la
talasemia y la anemia de células falciformes, se piensa para proteger contra la
malaria. Aunque es primar- visto AIA en los hombres, al igual que la mayoría
de los trastornos ligados al cromosoma X, las mujeres que portan el gen
defectuoso puede síntomas también se manifiestan debido a la inactivación de
sus cromosomas X normales.
En general, la deficiencia de G6PD es el trastorno más común matic enzy-
de los glóbulos rojos en humanos y afecta a 200 a 400 millones de personas.
también existen deficiencias enzimáticas menos comunes. La deficiencia de
piruvato quinasa, por ejemplo, tiene una presentación clínica similar.
Patogenesia
G6PD es una enzima citoplasmática que previene el daño oxidativo a los
glóbulos rojos mediante la reducción de fosfato de nicotinamida adenina dinu-
cleotide (NADP) a NADPH. Los individuos que son deficientes en esta enzima
son más susceptibles a dAM- edad a partir de sustancias oxidantes tales como
el anión superóxido (O 2-) y peróxido de hidrógeno. Además de ser subproductos
normales del metabolismo celular, estas sustancias se pro- ducido por ciertos
medicamentos, productos químicos domésticos, y los alimentos.
Los hallazgos clínicos
Las personas afectadas con deficiencia de G6PD son a menudo
asintomática. Sin embargo, se puede producir un espectro de
manifestaciones clínicas, desde poco frecuentes hemólisis episódica leve a
hemólisis crónica grave.
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Las manifestaciones clínicas más comunes son la ictericia, orina oscura,
palidez, dolor abdominal y dolor de espalda. Estos síntomas normalmente
ocurren horas a días después de un insulto oxidativo, que puede ser causada
por una serie de diferentes agentes (Tabla 30-3). Los productos químicos que
pueden causar un insulto tales incluyen primaquina, a las sulfonamidas,
dapsona, furantoin nitro-, y naftaleno (que se encuentran en las bolas de
naftalina). La aspirina y el paracetamol pueden precipitar la hemólisis en
ciertos individuos también. Los ataques también pueden estar asociados con
infecciones (tales como neumonía, hepatitis viral, y salmonelas), y cetoacidosis
diabética. Por último, se han implicado alimentos tales como habas. Estos
granos son comunes en el Mediterráneo y se cosechan a finales de primavera.

Tabla 30-3. Fuentes seleccionadas de daño
oxidativo.
medicamentos
Aspirina, agentes de fármacos anti-inflamatorios no esteroideos
antimaláricos
Nitrofurantoína, sulfonamidas granos
de quinidina Infecciones naftaleno Fava
Los bebés con deficiencia de G6PD también pueden presentarse con
ictericia. Una vez más existe un espectro de enfermedades, desde la ictericia
leve y transitorio hasta la ictericia grave, ictericia nuclear, y la muerte. Las
personas con deficiencia de G6PD clase I puede tener toda la vida, hemólisis
crónica que amenaza la vida.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
los niveles de Hb reflejan la gravedad de la enfermedad. Durante los ataques
agudos en individuos altamente susceptibles, los niveles de Hb puede ser tan
bajo como de 3-4 g / dL. Muchos individuos asintomáticos, SIN EMBARGO,
sólo tienen niveles de depresión leve a 11-12 g / dl.
Durante los períodos de hemólisis activa, otras medidas labo- ratorio
pueden ser anormales. Para compensar la pérdida de glóbulos rojos,
reticulocitosis se produce y el recuento de reticulocitos absoluto se eleva por
encima del 2-3%, y algunas veces por encima de 10-15%. los niveles de
haptoglobina están a menudo deprimidos por debajo de 50 mg / dl, ya que
esta proteína se une plasma Hb liberado de los glóbulos rojos fragmentados.
El frotis de sangre periférica en la deficiencia de G6PD muestra cuerpos
característicos Heinz, que representan masas de desnaturalizado, Hb dañado.
“células Bite”, que aparecen como los glóbulos rojos con un pequeño defecto
semicircular, también se pueden ver. La prueba definitiva para la deficiencia de
G6PD es un ensayo enzimático que mide la producción in vitro de NADPH.
Tratamiento
Los individuos con enfermedad leve no requieren tratamiento excepto para
evitar, siempre que sea posible, de disparadores oxidativos. Los individuos con
enfermedad de clase I pueden requerir trata- miento hospitalario de
exacerbaciones agudas con la transfusión, el apoyo de fluido intravenoso, y
monitorización de la función renal. Aunque la vitamina E y la esplenectomía se
han defendido como tratamientos posi- ble en los casos más graves, ninguno
ha proporcionado un beneficio uniforme.
3. La anemia de células falciformes
Bases para el diagnóstico
• África, el Mediterráneo, o de origen asiático.
ANEMIA / 337
• Historia familiar.
• Autosómica recesiva herencia.
• patrón característico en la electroforesis de Hb.
Consideraciones Generales
anemia de células falciformes es una enfermedad genética. Rasgos que
conducen a la anemia de células falciformes son comunes en las personas
con herencia africana y del sur de Asia, ya que estos rasgos confieren
resistencia a la malaria. La frecuencia de los genes para la anemia de células
falciformes en los afroamericanos es de aproximadamente 4%.
Existe una gama de otros síndromes de células falciformes. HbC resulta
de una mutación diferente en el β cadena de Hb. Los pacientes con enfermedad
HbSC tienen una de cada mutación y generalmente experimentan un fenotipo
más leve que los pacientes con anemia de células falciformes homocigóticos
(HBSS). Otras permutaciones de genes anormales de hemoglobina pueden
causar síndromes similares. Los pacientes con gen de células falciformes y un β-
gen talasemia, por ejemplo, puede tener manifestaciones clínicas
significativas de hemoglobinopatía.
Patogenesia
Los pacientes con anemia de células falciformes son homocigotos para una
mu- tación en el β cadena Hb; el sexto aminoácido es valina en lugar de
glutamato. La HbS resultante, que consta de dos normales α cadenas de
hemoglobina anormal y dos β cadenas de Hb, es poco soluble cuando
desoxigenada. La polimerización de HbS dentro de la RBC conduce a la
característica forma de “hoz”. Estos glóbulos rojos anormales ocluyen los
lechos capilares y conducen a las muchas manifestaciones clínicas de la
enfermedad de células falciformes.
Prevención
Varias medidas profilácticas pueden reducir la probabilidad de las crisis de
dolor y otras manifestaciones de la enfermedad en pacientes con anemia de
células falciformes (es decir, prevención secundaria). En primer lugar, se
requieren hidratación y oxigenación adecuada en todo momento para reducir
el riesgo de polimerización de Hb y poste- crisis vasoclusivas posterior-. El
ácido fólico debe ser mentado suplementos, 1 mg por vía oral cada día.
Algunos médicos reco- miendan hidroxiurea, que parece reducir la
probabilidad de formación de células falciformes RBC mediante la estimulación
de la producción de la Hb fetal. Las complicaciones infecciosas se pueden
reducir mediante la inmunización contra Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae
tipo B, hepatitis B, y la influenza. la profilaxis con penicilina oral diaria se
debe dar hasta cumplir los 5 años.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Los pacientes con anemia de células falciformes enfermedad manifiesta
homocigotos temprana. Alrededor del 30% de los pacientes son descubiertos
por 1 año de edad y más del 90% a los 6 años de edad. Agudo
338 / CAPÍTULO 30

los episodios de dolor son las presentaciones más comunes; que pueden 4. anemia hemolítica autoinmune
ocurrir en las extremidades, abdomen, espalda o el pecho. Muchos pacientes
tienen varias hospitalizaciones cada año por episodios agudos de dolor.
Aunque generalmente no factor de incitar se encuentra, las tensiones como el Bases para el diagnóstico
frío, la infección, y la deshidratación pueden precipitar ataques. Fiebre,
inflamación de las articulaciones, vómitos, taquipnea y pueden acompañar los • Positivo en la prueba de Coombs directa.
episodios de dolor.
• Elevado bilirrubina indirecta y la disminución de la haptoglobina en
suero.
La mayoría de los pacientes experimentan autoinfarction del bazo en la
primera infancia debido a la oclusión de los lechos capilares del bazo. Por • Incitar factores tales como la medicación o enfermedad.

esta y otras razones, los pacientes con anemia de células falciformes son
significativamente vulnerables a infecciones ción, especialmente de
patógenos encapsulados tales como S pneumoniae y influenzae H. Neumonía,
meningitis, osteomielitis, bacteriemia y son causas de morbilidad y Consideraciones Generales
mortalidad en estos pacientes.
La anemia hemolítica autoinmune (AIHA) resulta cuando un paciente produce
anticuerpos dirigidos contra los glóbulos rojos del cuerpo (Tabla 30-4). AIHA
Las complicaciones pulmonares son las causas más comunes de muerte
puede ser clasificado por la tem- peratura a la que los anticuerpos son más
en los pacientes con enfermedad de células falciformes. Los glóbulos rojos en
reactivos. autoanticuerpos “caliente” se unen más fuertemente cerca de 37 ° C
el sistema pulmonar son particularmente vulnerables a sickling debido a su
(98,6 ° F), mientras que los autoanticuerpos “frío” se unen los glóbulos rojos
bajo P O2 y la presión sanguínea relativamente baja. “Síndrome torácico agudo”
cerca de 0-4 ° C (32 a 39,2 ° F). Ocasionalmente, una mezcla de ambos tipos
se refiere a la tríada clínica de dolor en el pecho, infiltrado pulmonar en la
de autoanticuerpos está presente.
radiografía, y fiebre, que puede ser debido a infarto pulmonar, neumonía, o
ambos.

Los glóbulos rojos falciformes pueden ocluir vasculatura y causa infarto de

casi cualquier tejido en el cuerpo. Otras manifestaciones OU SERIAS de la
enfermedad de células falciformes, por lo tanto, incluyen apoplejía, infarto de
miocardio, infarto óseo, retinopatía, úlceras en las piernas, y priapismo.
Depresión, baja autoestima y aislamiento social son comunes cialmente, espe-
cuando los mecanismos de afrontamiento adecuadas no están en su lugar.
Patogenesia
Aunque en casi la mitad de los casos, la producción de autoanticuerpos
es idiopática, en otras ocasiones una tor fac- incitar se puede encontrar.
trastornos linfoproliferativos tales como la leucemia linfoblástica crónica y
trastornos autoinmunes tales como la artritis reumatoide, por ejemplo,
pueden inducir la producción de cualquiera de IES autoantibod- calientes
o fríos. Infecciones como Mycoplasma y la sífilis se han implicado,
principalmente en AIHA frío.

B. L aboratory F ONCLUSIONES
Los medicamentos pueden inducir una reacción autoinmune anticuerpo

Los hallazgos de laboratorio a menudo reflejan la hemólisis crónica que caliente. Algunos medicamentos, tales como metildopa, alterar gens RBC anti-

acompaña a la anemia de células falciformes. Clásicamente el paciente tiene modo que se convierten en blancos del huésped inmune sis- tema. Otros

un recuento de reticulocitos aumentado a 3-15%, Hb ligeramente o fármacos se unen con antígenos de RBC para formar inmu- complejos

moderadamente disminuyó a 7-11 g / dl, bilirrubina directa vada ele- y lactato nogenic. Esta reacción “hapteno” se puede producir con penicilina, así como

deshidrogenasa, y un nivel de haptoglobina deprimido. una variedad de otras drogas.

El frotis de sangre periférica muestra formación de células falciformes de Prevención

medio de los hematíes. cuerpos de Howell Jolly y células diana también están
Cualquier paciente que recibe una esplenectomía debe recibir también
presentes en el frotis, indicando hyposplenism. El recuento de glóbulos
la prevención secundaria en forma de inmu-
blancos puede ser elevado a 12,000
15.000 / mm 3, incluso en ausencia de infección.

Tabla 30-4. Las causas de la anemia hemolítica inmune.

Tratamiento

A pesar de las medidas preventivas se señaló anteriormente, la mayoría de los Drugs reacción a la transfusión idiopática (metildopa,

pacientes con anemia de células falciformes requieren hospi- talización penicilina, quinidina) Trastornos del tejido conectivo

frecuente para las crisis agudas vasoclusivas o complicaciones infecciosas.

Durante las exacerbaciones agudas, los pacientes a menudo requieren
Las neoplasias hematológicas (leucemia linfocítica crónica, linfoma no
hidratación y oxigenación, analgesia con medicamentos no narcóticos o
Hodgkin) Infecciones ( micoplasma, sífilis)
narcóticos, antibióticos si procede, y transfusiones de sangre.
 ANEMIA / 339

nizaciones contra El neumococo, Haemophilus, y La anemia hemolítica no inmune

El meningococo.
5. extrínseca

Los hallazgos clínicos

COMO Y YMPTOMS S IGNS

Bases para el diagnóstico

En general, existe un amplio espectro de posibles manifestaciones. Un

• Prueba de Coombs negativo.
paciente típico con autoinmunes senta anemia pre hemolíticas con palidez,
• historia familiar negativa.
fatiga, dolores de cabeza o debido a la pérdida de glóbulos rojos lating circu-.
La ictericia también puede estar presente, debido a la eleva- ción de la • Conocido trauma mecánico a los glóbulos rojos, la infección hemolítica, o

bilirrubina indirecta resultante de la liberación y la ruptura de RBC hemo. Un drogas o exposición a toxinas.

paciente también puede haber esplenomegalia megaly debido al aumento de

secuestro de glóbulos rojos dañados dentro de los cordones esplénicos de
Billroth. En algunos casos, globinuria hemo- puede conducir a insuficiencia
Hay muchas causas de hemólisis extrínseca no relacionadas con la
renal. La tasa de progresión de la enfermedad depende de la causa
inmunidad (Tabla 30-5). El primer grupo de condiciones resulta de daño
subyacente de la hemólisis. Aunque en algunos pacientes las manifestaciones
mecánico a los glóbulos rojos. Cualquier proceso que agranda el bazo, por
clínicas progresan lentamente, en otros síntomas graves pueden desarrollar
ejemplo, puede conducir a un proceso hemolítico adquirido debido a que el
en cuestión de horas.
bazo es las principales RBCs de reciclaje de órganos. El daño mecánico
puede también ocurrir como los glóbulos rojos se precipitan más allá de una
B. L aboratory F ONCLUSIONES válvula protésica u otro ery machin- interna. La coagulación intravascular
diseminada y púrpura trombocitopénica trombos Botic pueden resultar en la
Una prueba de Coombs directa positiva ayuda a diagnosticar AIHA. pruebas
hemólisis de los glóbulos rojos que fluyen a través de áreas de la coagulación
de Coombs directas implican el lavado de los glóbulos rojos y, a continuación
intravascular. destrucción mecánica de eritrocitos también puede ser debido a
sumergiéndolos en una solución que contiene anticuerpos contra la
la exposi- ción al calor, quemaduras o traumatismos repetidos, incluso como la
inmunoglobulina G (IgG), C3d (un fragmento de complemento), o ambos. Los
encontrada en los pies mientras que marcha largas distancias.
glóbulos rojos con cuerpos autoanticuerpos adherentes o complemento
tienden a aglutinarse o reventar.
Las enfermedades infecciosas tales como la malaria, babesiosis, y
Otros hallazgos de laboratorio reflejan el proceso hemolítico general. Los
leishmaniasis también pueden causar una hemólisis adquirida. Esto se debe
niveles de bilirrubina y lactato deshidrogenasa se incrementan, los niveles de
tanto a la acción parásita directo y al aumento de la actividad de los
haptoglobina tienden a disminuir, y se aumenta el recuento de reticulocitos
macrófagos en el bazo.
cor- rected. Otras investigaciones apropiadas de laboratorio específicas para
Por último, fármacos y toxinas puede conducir a la hemólisis.
causas- subyacente tales como enfermedades vasculares del colágeno, el
Medicamentos tales como primaquina, dapsona, nitritos, y
cáncer y infections- puede estar justificada.

Tabla 30-5. causas no inmunes de hemólisis.

Tratamiento

Aunque más hemólisis puede dar como resultado, la transfusión de sangre se La microangiopatía
debe dar cuando el nivel de Hb es significativamente baja (5- 7 g / dL). Los hiperesplenismo
corticosteroides son a menudo considerados el tratamiento de elección, La coagulación intravascular diseminada
especialmente cuando autoanticuerpos son cálidos. Aquellas personas que Púrpura trombocitopénica trombótica destrucción
necesitan tratamiento a largo plazo y no puede tomar esteroides pueden física
utilizar otros agentes inmunomoduladores tales como azatioprina, ciclosporina, válvula protésica de marzo
y rituximab. la inmunoglobulina intravenosa se aboga para el tratamiento hemoglobinuria quemaduras
agudo de los adultos con AIHA, pero no es tan eficaz en niños. Infección

exanguinotransfusión, que no sólo ofrece nuevos glóbulos rojos, sino también

elimina los anticuerpos destructivos y complemento, también puede ser útil. La Malaria, babesiosis

esplenectomía debe considerarse en casos refractaria; como se ha señalado Medicamentos

anteriormente, cualquier paciente que recibe una esplenectomía también debe Leishmaniasis
Primaquina
recibir las vacunas contra
dapsona Nitratos
Toxinas
El neumococo, Haemophilus, y El meningococo. Finalmente, trastornos
subyacentes deben ser tratados como apropiado.
Plomo, Serpiente de gas
arsina cobre, veneno de la
Gehrs aC, Friedberg RC: anemia hemolítica autoinmune. am J
araña
Hematol 2002; 69: 258. [PMID: 11921020]
340 / CAPÍTULO 30
incluso anestesia tópica puede inducir el estrés oxidativo, dañar los glóbulos
rojos. Esto puede ocurrir incluso en pacientes con- cabo la deficiencia de
G6PD. Las toxinas tales como plomo, cobre, y el gas arsina, así como el
veneno de serpientes, insectos y arañas, también pueden causar hemólisis.
Los síntomas y signos, hallazgos de laboratorio y los tratamientos se
basan en el diagnóstico específico realizado. En lugar de un trastorno
específico, anemia hemolítica no inmune extrínseca es una categorización
general de los procesos de enfermedad heterogéneos.
ANEMIA no hemolíticas
1. La anemia aplásica
Bases para el diagnóstico
• Pancitopenia.
• médula ósea hipocelular.
• las células hematopoyéticas normales.
Consideraciones Generales
anemia aplásica representa la supresión de todo el hueso mar- fila
líneas-eritroide, granulocítica, y megakaryocytic- conduce a pancitopenia. Lo
más común es el trastorno es idiopático. Sin embargo, las drogas, las toxinas,
radiación, infecciones (hepatitis, parvovirus), y el embarazo pueden todos
inducir anemia tic aplas-.
Patogenesia
La etiología no está clara. Aunque algunos agentes causales se han
demostrado para ser directamente tóxicos para la médula ósea, otros parecen
inducir un proceso autoinmune. La prognosis depende de muchos factores. La
etiología específica juega un papel: la anemia aplástica inducida por fármacos
tiene un pronóstico capaz más favor- de anemia aplástica idiopática. El más
grave es la pancitopenia, peor es el pronóstico. La edad y el género no
parecen jugar un papel.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
La anemia conduce a la palidez, fatiga y debilidad. Neutropenia aumenta la
susceptibilidad a las infecciones bacterianas. Trombocitopenia puede
presentarse como hemorragia de la mucosa, fácil moretones o petequias. La
esplenomegalia es común en la enfermedad avanzada.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
Pancitopenia es el sello de la anemia aplásica. La anemia asociada
puede ser grave y es generalmente mocytic nor-. El recuento de
reticulocitos suele ser baja. El blanco
recuento de glóbulos puede ser inferior a 1.500 / mm 3 y el recuento de
plaquetas es generalmente inferior a 150.000 / mL. El frotis de sangre
periférica muestra glóbulos rojos, neutrófilos y plaquetas que son
normales en la morfología, pero disminuyó en número. aspirado de
médula ósea, que revela hipocelularidad ósea, es esencial para el
diagnóstico de la anemia aplásica y importante en la distingue de otras
causas de pancitopenia.
Tratamiento
Los pacientes con anemia aplásica deben evitar el contacto con enfermos y
maquinillas de afeitar. Otros medios de disminución de riesgo de infección
incluyen el uso de ablandadores de heces y jabones antisépticos. Fiebre u
otros signos de infección deben ser investigadas de forma agresiva. A
menudo, se deben usar antibióticos de amplio espectro empíricos. la pérdida
de sangre menstrual puede ser suprimida con píldoras anticonceptivas orales.
Aunque a menudo es necesario la sustitución de productos de la sangre, que
debe ser usado tan poco como sea posible para evitar la sensibilización de
potenciales candi- para el trasplante de médula ósea. factores
hematopoyéticos de crecimiento (eritropoyetina y granulocitos factor
estimulante de colonias) no se utilizan de forma rutinaria debido a tran- sient o
efecto nulo.
En un paciente más joven de 50 años de edad con un hermano HLA
emparejado, trasplante de médula ósea inmediata es el tratamiento de
elección. La toxicidad asociada con el tratamiento aumenta con la edad, junto
con el riesgo de enfermedad de injerto contra huésped. Si tiene éxito, el
trasplante es tiva cura-. La tasa de supervivencia a 5 años es de
aproximadamente 70%.
En aquellos que carecen de emparejado hermanos o los mayores de 50
años, el tratamiento consiste de la inmunosupresión con globulina
antitimocítica, aumentada con altas dosis de sporine ciclo-. La mayoría de los
pacientes recaen, pero las tasas de remisión con tratamientos de globulina
antitimocitaria adicionales son el envejecimiento Anime a. La supervivencia a
los 5 años es de un 75%.
NS jóvenes, Maciejewski J: La fisiopatología de aplástica adquirida
anemia. N Engl J Med 1997; 336: 1365. [PMID: 9134878]
2. Anemia de insuficiencia renal crónica
Bases para el diagnóstico
• nivel de creatinina sérica elevada.
• La presentación clínica consistente con insuficiencia renal.
Consideraciones Generales
Aunque la anemia de la insuficiencia renal crónica (CRI) se produce
comúnmente en pacientes con una depuración de creatinina

de 30 ml / min / 1,73 m 2 o menos, puede aparecer en pacientes con creatinina
sérica tan bajo como 2 mg / dL.
Patogenesia
Anemia de CRI es causada en parte por una disminución en la producción
renal de eritropoyetina. El medio de CRI también afecta negativamente a la
función de RBC. Los estudios muestran que los glóbulos rojos de pacientes
sanos mueren prematuramente cuando se inyecta en los pacientes con IRC,
pero los glóbulos rojos de pacientes con IRC tienen una esperanza de vida
normal cuando se inyecta en individuos sanos. Las plaquetas también se ven
afectados. El recuento de plaquetas se reduce y funcionamiento se vea
afectado.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Los pacientes pueden presentar sangrado o magulladuras debido a trombos
disfunción bocytopenia y plaquetas. Palidez y fatiga son también comunes.
Los primeros síntomas de la uremia incluyen náuseas, vómitos, pérdida de
peso, malestar y dolor de cabeza. A medida que el nivel de nitrógeno ureico en
sangre (BUN) se eleva, parestesias, disminución de la producción de orina, y
el nivel de disminución de con- ciencia se pueden ver. Otros signos y síntomas
dependen de la etiología de la insuficiencia renal del paciente.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
BUN y creatinina sérica son generalmente tanto elevada, por encima de
30 y 3,0 mg / dl, respectivamente. La anemia tiende a ser normocítica
normocrómica y, aunque en algunos casos puede ser microcítica. La
hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperpotasemia pueden ocurrir, como
puede Met acidosis Abolic. recuento de reticulocitos tiende a ser normal o
disminuido. El frotis de sangre en el paciente urémico puede revelar
acantocitos, que son groseramente glóbulos rojos deformados. La médula
ósea es inapropiada normal para el grado de anemia.
Tratamiento
Dado que la principal causa es insuficiente producción de eritropoyetina por
los riñones afectados, el tratamiento implica la sustitución eritropoyetina. La
eritropoyetina o darbepoetina se indica cuando el nivel de Hb es de 11 g / dl o
menos. Ambos son productos recombinantes. Darbepoetina tiene una vida
media más larga y la biodisponibilidad más predecible. Antes de la iniciación
de la terapia, el paciente debe ser examinado para la deficiencia de hierro,
folato y vitamina B 12 así como por la pérdida de sangre oculta. reemplazo de
hierro por vía intravenosa puede ser necesaria para asegurar reservas
adecuadas de hierro para soportar la eritropoyesis.
La eritropoyetina se administra a 80-120 unidades / kg / semana. El efecto
secundario más común de la terapia con eritropoyetina es la hipertensión.
Existe una creciente evidencia de que trata- miento con eritropoyetina tiene un
efecto favorable sobre la progresión de la enfermedad renal, lo que subraya la
impor-
ANEMIA / 341
tancia de diagnóstico y tratamiento tempranos. El nivel de Hb objetivo es 11-12
g / dL.
3. anemia asociada con Ósea
Infiltración
Bases para el diagnóstico
• Anemia con RBCs forma anormal en frotis de sangre periférica,
junto con anormalidades de otras líneas celulares.
• estudio de la médula ósea que muestra infiltración o un “tap seco”.
• neoplásica Subyacente, inflamatorio, o una enfermedad
metabólica con signos sistémicos no específicos y síntomas.
Consideraciones Generales
La médula ósea puede tolerar de infiltración bastante extensa. Cuando
infiltración de la médula causa anemia o pan- citopenia, sin embargo, se
refiere como mia ane- mielotísica. La causa más común de mieloptisis es
carcinoma metastásico de pulmón, de mama o próstata. Otras causas
incluyen tumores malignos hematológicos (MIA leuke-, linfoma),
infecciones (tuberculosis, hongos), y enfermedades metabólicas
(enfermedad de Gaucher, enfermedad de Niemann-Pick).
Patogenesia
Como la médula es infiltrado por uno de estos cesos pro- enfermedad, las
células precursoras hematopoyéticas son incapaces de madurar y
diferenciarse. Finalmente, la fila mar- normal se convierte sustituye por
colágeno, la reticulina, y otras células fibróticas. La gravedad de la
pancitopenia resultante refleja el grado de infiltración. Mielotisis ocurre en
menos del 10% de los pacientes con enfermedad metastásica. El
pronóstico de los pacientes con metástasis ósea es generalmente pobre.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
La anemia se manifiesta con mayor frecuencia por la palidez o la fatiga. La
trombocitopenia puede causar petequias, ing bleed-, o hematomas. La
neutropenia puede conducir a infecciones frecuentes o atípicos. Fracturas,
dolor óseo, hueso tierna Ness, hepatomegalia, esplenomegalia y pueden
ocurrir. Otros signos y síntomas de presentación suelen estar relacionados
con la causa subyacente de la infiltración de la médula.
342 / CAPÍTULO 30

B. L aboratory F ONCLUSIONES motherapy, o trasplante de médula ósea, puede resolver la anemia. La

eritropoyetina o transfusión de sangre se pueden utilizar para aumentar el
La anemia normocítica tiende a ser de leve a modera- comió. Los glóbulos
conteo de glóbulos rojos. pueden ser necesarios fusiones de plaquetas trans.
blancos y las plaquetas también se pueden disminuir. El frotis de sangre
periférica se caracteriza por células anormales, particularmente los glóbulos
rojos en forma de lágrimas. El efecto también puede mostrar poiquilocitos y
Brill JR, Baumgardner DJ: anemia normocítica. Médico Am Fam
anisocytes. “Leu- koerythroblastosis” se refiere a la presencia de inmaduros
2000; 62: 2255. [PMID: 11126852] Corwin HL: Anemia y la transfusión de sangre en el
nucleado glóbulos rojos, glóbulos blancos inmaduros, y fragmentos de
paciente críticamente enfermo:
megacariocitos en la sangre periférica con frotis resultados que son
Papel de la eritropoyetina. Crit Care (Londres) 2004; 8 (supl
altamente sugerente de de infiltración. Debido a la médula ósea hipocelular, 2): S42. [PMID: 15196323]
aspirado a menudo produce pocas células ( “tap seco”). Hellstrom-Lindberg E: tratamiento de la anemia asociada con mielo-
síndrome de displasia. Semin Hematol 2005; 42 (Suppl 1): S10. [PMID:
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Rao M et al: tratamiento de la anemia. Contrib Nephrol 2004; 145: 69.

Tratamiento [PMID: 15496793]

Waltzman RJ: El tratamiento de la anemia relacionada con la quimioterapia con eryth-
El tratamiento se dirige a la enfermedad subyacente. El éxito del tratamiento agentes ropoietic: Los enfoques actuales y nuevos paradigmas. Semin Hematol
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 Trastornos hepatobiliares
Rodrick McKinlay, MD, y Samuel C. Matheny, MD, MPH
■ ENFERMEDADES tracto biliar
Varilla McKinlay, MD
Estudio del paciente con las
consideraciones cuadrante superior
derecho dolor general
Los pacientes se quejan de cuadrante superior derecho (RUQ) o
dolor abdominal epigástrico por lo general tienen un trastorno de la
hepatobiliar o el sistema gastrointestinal superior. El dolor que es
de inicio agudo, persiste por más de 6 horas, y se asocia con dolor
abdominal significativa a menudo señales de una condición que
requiere (endoscópica cional o intervención) atención quirúrgica.
Tales condiciones incluyen la colecistitis aguda, duodenal
perforada o úlcera gástrica, absceso hepático piógeno,
coledocolitiasis con o con- cabo colangitis, diverticulitis perforada,
apendicitis perforada fugas en el CSD, o grave pancreatitis aguda.
Otras condiciones no quirúrgicos a considerar incluyen leve a
moderada pancreatitis, perihepatitis de enfermedad inflamatoria
(síndrome de Fitz-Hugh-Curtis) pélvica, inferior derecha neumonía
lóbulo, pielonefritis en el lado derecho,
Laboratorio de creación de imágenes de Evaluación
pruebas de laboratorio rentables en trabajo de hasta CSD aguda vástago
dolor de la historia y ción exploración física, pero en general, deben
incluir un conteo completo de sangre, pruebas de función hepática, y
amilasa en suero y niveles de lipasa. Una ecografía del hipocondrio
derecho debe ser el primer estudio de imagen para descartar los cálculos
biliares y afecciones relacionadas. Si una víscera perforada es sus-
sospecha vienen, una serie abdominal debe ser ordenado para descartar
aire libre. Tal hallazgo requiere cirugía. La tomografía computadas (TC)
com- deben reservarse para los pacientes cuyo diagnóstico no está claro
tras los estudios labora- tory, la ecografía y radiografía simple de
abdomen.
343
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31
La ecografía es rentable para confirmar la presencia de cálculos biliares y
patología relacionada biliar. Un recuento sanguíneo completo, pruebas de
función hepática, los niveles de amilasa y lipasa, hormona estimulante de la
tiroides, y la velocidad de sedimentación cyte eritro son pruebas rentables en
el estudio diagnóstico de dolor abdominal crónico. Para los pacientes con-
cabo cálculos biliares, endoscopia y estudios de medicina nuclear (por
ejemplo, ácido iminodiacético hepática [HIDA] exploración) puede ser
beneficioso. Endoscópica raphy cholangiopancreatog- retrógrada (CPER)
debe reservarse para pacientes con pruebas de ultrasonido de la bilis
dilatación del conducto en el que se sospecha de una piedra que obstruye,
estenosis o neoplasia, o para permitir el diagnóstico en los casos difíciles.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de pacientes con subaguda o dolor CSD crónica es
extensa y se compone de colelitiasis sintomática (cólico biliar), enfermedad de
úlcera péptica, reflujo gastroesofágico, pancreatitis, hepatitis crónica,
enfermedad intestinal inflamatoria, porfiria, angina intestinal, el cáncer de
páncreas , el cáncer de intestino grueso y delgado, endometriosis, y la
diverticulitis del lado derecho.
Silen W: de Cope diagnóstico temprano del abdomen agudo, 20a ed. Buey-
ford University Press, 2000: 128.
Consideraciones generales
COLELITIASIS
Entre 16 y 25 millones de dólares (aproximadamente 1 de cada 13) de los
estadounidenses Har- bor cálculos biliares. La prevalencia de cálculos biliares
está relacionada con muchos factores, incluyendo el género, la edad y
trasfondo étnico. Los cálculos biliares son más comunes en mujeres que en
hombres y aumento en ambos sexos con la edad. A los 70 años alrededor del
25% de las mujeres y el 10% de los hombres en los Estados Unidos tienen
cálculos biliares. Los cálculos biliares son más frecuentes en las latas Ameri-
nativos y los caucásicos y menos frecuente en latas Ameri- africanos. Los
cálculos biliares afectan a más del 70% de los indios Pima mayores de 30
años. Además de la edad, el sexo y la ciudad étnicamente, otros factores de
riesgo para los cálculos biliares son la obesidad, los niveles altos de
estrógeno, fármacos reductores del colesterol, la diabetes, la pérdida rápida de
peso, el ayuno, la nutrición parenteral prolongada, y las condiciones del íleon
terminal, tales como Enfermedad de Crohn.
344 / CAPÍTULO 31

La evitación o el control de estas enfermedades ayuda a prevenir los cálculos • Náuseas.

biliares y sus secuelas. • pruebas de ultrasonido de cálculos biliares.

Patogenesia
Los cálculos biliares pueden dividirse patológicamente en los cálculos de
colesterol y cálculos de pigmento. los cálculos de colesterol se desarrollan Patogenesia
cuando el equilibrio del colesterol, sales biliares y lecitina dentro de los
El cólico biliar se desarrolla cuando un cálculo biliar o barro biliar
consejos de la vesícula biliar en favor de sobresaturación colesterol. Este
transitoriamente obstruyen el cuello de la vesícula biliar, la creación de la
estado permite la formación de cristales de colesterol sólidas, que luego
distensión de la vesícula biliar y el dolor a través de las fibras aferentes
crecen en piedras por deposición adicional de colesterol y sales de calcio. Los
viscerales.
cálculos de pigmentos se clasifican en piedras negras y marrones. piedras
pigmento negro se asocian con estados hemolíticos en el que aumenta la
concentración de bilirrubina no conjugada y cipitates pre con calcio. piedras Los hallazgos clínicos
marrones se forman a menudo en el contexto de la infección, en el que las
Generalmente, los pacientes se quejan de dolor hipocondrio derecho después
bacterias segregan enzimas que hidrolizan glucurónido de bilirrubina a
de comer una comida rica en grasas. El dolor a menudo se irradia a la espalda
bilirrubina libre, que a continuación se precipita con el calcio.
o de la escápula derecha y dura entre 30 minutos y varias horas. Las náuseas
pueden acompañar a los síntomas de dolor, pero el vómito es poco común en
el cólico biliar sin complicaciones. En el examen físico, la ternura CSD leve
puede estar presente. Los valores de laboratorio son normales. ultrasonografía
Los hallazgos clínicos
demuestra cálculos biliares, con o sin engrosamiento de la pared der gallblad-
cálculos biliares asintomáticos pueden ser encontrados por cierto en la o líquido pericolecístico.
radiografía abdominal simple, pero la mayoría de los cálculos biliares se
componen en gran medida de colesterol, ellos representación
radiotransparente. La ecografía es la prueba más sensible eficaz y rentable
Diagnóstico diferencial
para detectar cálculos biliares (> 90% de sensibilidad).
Otros trastornos dolorosos de la CSD incluyen la enfermedad de úlcera
Tratamiento péptica, pancreatitis, hepatitis, gastritis, tis duodeni-, diverticulitis del lado
derecho, la neumonía del lóbulo inferior derecho, o infarto de miocardio.
La mayoría de las personas con cálculos biliares se encuentran asintomáticos.
El riesgo de desarrollar cólico biliar u otras complicaciones es de
aproximadamente 1-2% por año. Por lo tanto, el hallazgo incidental de cálculos
biliares asintomáticos debe generalmente no pedirá quirúrgicamente cal de Tratamiento
referencia, excepto en los casos en los que existe un riesgo elevado de
colecistectomía laparoscópica electiva es Dard el oro Están- para el
carcinoma de la vesícula biliar (cálculos biliares asociados con un “porcelana,”
tratamiento de la colelitiasis sintomática. Los pacientes que son jóvenes (<60
fied, o calcinación de la vesícula biliar, y posiblemente las con piedras> 3 cm).
años) y por lo demás sanos en general, puede esperar un tratamiento
Los pacientes con diabetes, aunque más probabilidades de tener
ambulatorio con una rápida recuperación, volviendo a trabajar dentro de 1-2
complicaciones de la enfermedad sintomática, todavía no requieren
semanas. Los pacientes mayores también les va bien después de tectomy
colecistectomía profiláctica para los cálculos biliares asintomáticos. cálculos
cholecys- laparoscópica, pero puede tardar más tiempo en recuperarse. Las
biliares cuanto más tiempo una de los pacientes permanecen clínicamente
tasas de conversión a cirugía abierta son raros para la colecistectomía
silente, es menos probable que las piedras se convierte en definitiva en
laparoscópica electiva (<5%), pero es más probable que ocurra en pacientes
sintomática.
obesos, ancianos y diabéticos. En el caso de conver- sión, una estancia

Del Favero G et al: historia natural de cálculos biliares en no insulinodependiente
diabetes mellitus: un estudio prospectivo de 5 años de seguimiento. Dig Dis Sci
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Reconocimiento de riesgo fac-
tores y el papel de la colecistectomía profiláctica. Am J Gastroenterol
2000; 95: 1402. [PMID 10894571]
Colelitiasis sintomática (Cólico biliar)
hospitalaria de 2 a 4 días se acostumbra. contraindicaciones para la cirugía
laparoscópica incluyen la enfermedad comórbida grave que impide la
anestesia general y coagulopatía incontrolada.
Cheno- y ácidos ursodesoxicólico se pueden usar para tratar los
cálculos biliares sintomáticos en los pacientes que no son candidatos para
la colecistectomía o rechazar, pero cólico biliar es más probable que se
repita en estos pacientes que en los tratados con colecistectomía.

La litotricia extracorpórea por ondas de choque tiene una relativamente

Bases para el diagnóstico alta tasa de recurrencia de los cálculos y no está aprobado por la
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en los Estados Unidos.
• dolor episódico CSD.
 Trastornos hepatobiliares / 345

Pronóstico la inspiración con la palpación CSD) no siempre está presente, pero si puede
ser obtenido, se confirmó el diagnóstico de titis cholecys- aguda.
Más del 95% de los pacientes tratados con la colecistectomía laparoscópica
tengo más síntomas relacionados con cálculos biliares. La complicación más
temida de colecistectomía scopic laparo- es la lesión al conducto biliar común B. L aboratory F ONCLUSIONES
(0,1-0,6%), que puede requerir intervención endoscópica (por ejemplo,
Los valores de laboratorio incluyen una célula elevado de glóbulos blancos
colocación de stent) o cirugía adicional, tal como hepaticoyeyunostomía, para
(WBC) contar y frecuentemente un nivel de fosfatasa alcalina elevada. Las
corregir. Retenidas cálculos del conducto común y fugas de conductos
transaminasas de bilirrubina y hepáticas totales (alanina aminotransferasa
quísticos ocurren en 2-3% de los casos y son generalmente susceptibles de
[ALT], aspartato aminotransferasa [AST]) también pueden ser elevados. A
tratamiento endoscópico.
bilirrubina total mayor de 3 mg / dl o fosfatasa alcalina significativamente
elevados o γ- glutamiltransferasa (GGT) debe motivar la búsqueda de un
El embarazo es un factor de riesgo para los cálculos biliares. Las
cálculo en el colédoco (ver Cholan- GITIS / Coledocolitiasis, más adelante). La
pacientes embarazadas en general, deben ser tratados de forma
elevación de amilasa y lipasa debe hacer sospechar la presencia de cálculos
conservadora, porque la mayoría de los ataques se abate después del
biliares titis pancrea-. Un recuento de leucocitos significativamente elevado (>
nacimiento del bebé. SIN EMBARGO, en ataques severos o en la colecistitis
17.000 / mm 3) se asocia con un aumento de la probabilidad de la gangrena
aguda, la colecistectomía laparoscópica es segura. El mejor momento para
vejiga gall-.
realizar la cirugía es durante el segundo trimestre, evitando así los posibles
efectos atogenic ter- durante el primer trimestre del embarazo y el parto
prematuro en el tercer trimestre.
C. I maging S STUDIOS
Gadacz TR: Una actualización sobre la colecistectomía laparoscópica, incluyendo
una vía clínica. Surg Clin North Am 2000; 80: 1127. [PMID CSD ecografía muestra típicamente cálculos biliares, una pared de la vesícula
10987028] biliar ENED grosor, y líquido pericolecístico, aunque los dos últimos resultados
Gilat T, Konikoff F: El embarazo y el tracto biliar. Can J Gastro- pueden no estar presentes en todos los casos. Si el diagnóstico de colecistitis
Enterol 2000; 14 (suppl D): 55D. [PMID 11110613] aguda se sospecha fuertemente en ausencia de cálculos biliares, una
exploración HIDA debe per- formado. El fracaso para visualizar la vesícula

COLECISTITIS biliar (secundaria a la obstrucción) es indicativo de la colecistitis aguda.

1. aguda
Diagnóstico diferencial
Bases para el diagnóstico enfermedad úlcera péptica perforada, pancreatitis aguda, hepatitis aguda,
apendicitis, o diverticulitis-del lado derecho pueden imitar colecistitis aguda.
• Dolor persistente CSD severa (> 46 horas).

• ternura CSD.
Tratamiento
• Fiebre, leucocitosis.

• pruebas de ultrasonido de cálculos biliares.
Patogenesia
obstrucción de la salida de la vesícula biliar persistente por parte de una piedra
o lodo provoca la distensión de la vesícula biliar con dolor significativo tante
resul-. La congestión de la vesícula biliar conduce a una mayor inflamación y
posible gangrena.
Los pacientes diagnosticados con colecistitis aguda deben ser admitidos en el
hospital de antibióticos intravenosos, analgésicos y reposo intestinal seguidos
de cerca por la colecistectomía scopic laparo-, que es el trata- miento definitivo
de elección para la colecistitis aguda. La mayoría de los estudios están a favor
de la realización de la cirugía en el mismo lugar de la hospitalización varias
semanas después de la resolución del episodio agudo. La conversión a la
cirugía abierta para la colecistitis aguda se produce con mayor frecuencia que
para el cólico biliar, pero todavía se produce en sólo el 5-10% de los casos.

Para los pacientes que no son candidatos o niegan la cistectomía chole-,

Los hallazgos clínicos
colecistectomía percutánea bajo la dirección lógica de radio- está indicado

COMO Y YMPTOMS S IGNS para drenar la bilis potencialmente infectado de la vesícula biliar. cobertura
antibiótica es esen- cial antes y después del procedimiento.
Los pacientes con colecistitis aguda se quejan de dolor persistente
CSD, típicamente dura más de 4-6 horas, lo que puede irradiarse a la
espalda y el hombro derecho. náuseas y vómitos se asocian
Pronóstico
frecuentemente con el dolor. CSD ternura está presente en ción
exploración física. El signo Murphy descrito clásicamente (detención Colecistectomía alivia el dolor relacionado con cálculos biliares y
de complicaciones en 90% de los pacientes con colecistitis aguda,
346 / CAPÍTULO 31
aunque las complicaciones son más frecuentes cuando la cirugía se lleva a
cabo con urgencia para la enfermedad aguda de forma electiva para la
enfermedad crónica. Post-colecistectomía síndrome de dolor persis--tienda de
campaña después de la colecistectomía CSD-ocurre en un pequeño
porcentaje de los pacientes y por lo general se debe a un diagnóstico
defectuoso. Un pequeño subconjunto de pacientes puede tener
funcionamiento desordenado de la ampolla de Vater que requiere tratamiento
adicional y tratamiento.
2. crónico
Cuando los pacientes sufren múltiples episodios de cólico biliar o colecistitis
aguda sin la intervención, pueden presentar más tarde con colecistitis crónica.
Claves para el diagnóstico incluyen una historia de múltiples episodios de
dolor en el cuadrante superior derecho, ausencia de sensibilidad en el
cuadrante superior derecho, y los cálculos biliares en la ecografía. El
tratamiento consiste en la colecistectomía laparoscópica. La vesícula biliar
puede ser contraído y parcialmente intrahepática secundaria a la cicatrización
de los episodios inflamatorios anteriores.
Gadacz TR: Una actualización sobre la colecistectomía laparoscópica, incluyendo
una vía clínica. Surg Clin N Am 2000; 80: 1127. [PMID 10987028]
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pancreatitis biliar
Bases para el diagnóstico
• CSD o dolor epigástrico.
• amilasa sérica elevada y lipasa.
• pruebas de ultrasonido de cálculos biliares.
Consideraciones Generales
Los cálculos biliares son la causa más frecuente de la pancreatitis en los
Estados Unidos, lo que representa más del 50% de los casos de pancreatitis
aguda. oclusión transitoria o persistente por un cálculo biliar de la canal común
entre los conductos comunes y pancreáticos resultados en pancreatitis.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Los pacientes se presentan con el CSD y dolor epigástrico, que a menudo se
irradia a la espalda. Las náuseas y los vómitos que suelen
acompañan al dolor. El examen físico revela sensibilidad epi-
gástrica.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
Dependiendo del grado de pancreatitis, el recuento de leucocitos se puede
elevar de manera significativa. los niveles de amilasa y lipasa son altos. La
bilirrubina total, fosfatasa alcalina, AST y ALT pueden estar elevados
también.
C. I maging S STUDIOS
La ecografía demuestra cálculos biliares, con o sin engrosamiento de la pared
de la vesícula biliar y el fluido pericolecístico. No es sensible para detectar
cálculos en el conducto biliar común (30-50%). Para los pacientes con
pancreatitis grave, CT es un complemento útil para determinar el grado de
inflamación de páncreas y necrosis, si está presente. CT es también sitive más
sen- que la ecografía en la detección de los cálculos del conducto biliar común
(> 50%). resonancia magnética raphy cholangiopancreatog- (CPRM) es más
de 90% de sensibilidad para los cálculos del conducto comunes pero es muy
caro y no es rentable para los casos típicos de pancreatitis biliar. En los
pacientes con niveles elevados de bilirrubina (> 3-4 mg / dL), se debe
considerar a CPRE preoperatoria para borrar el pancreático o biliar común
conducto de piedras.
Tratamiento
Para curar a un paciente de pancreatitis biliar, colecistectomía es necesario. El
momento de la colecistectomía depende de la gravedad de la pancreatitis. En
leve a moderada pancreatitis, las recomendaciones actuales son para llevar a
cabo la colecistectomía scopic laparo- temprano en la hospitalización inicial,
siempre que exista evidencia de que la pancreatitis es resolver (es decir,
amilasa y lipasa están cayendo hacia niveles normales). Esta resolución de la
pancreatitis se produce típicamente dentro de 1-2 días de admisión con el
paciente en reposo intestinal. analgésicos intravenosos deben administrarse.
Los antibióticos no son siempre necesarias, pero pueden darse cuando existe
evidencia concomitante de la colecistitis aguda (fiebre persistente cytosis
leuko-). Muchos cirujanos realizan iography cholang- intraoperatoria para los
pacientes que se presentan con colecistitis aguda para asegurar que el
conducto biliar común se limpia de piedras. En los casos de pancreatitis grave
(es decir, necrosante), el aclaramiento endoscópica de una piedra de conducto
común por lo general se requiere pre-operativamente. colecistectomía
laparoscópica o abierta debe entonces ser realizada hacia el final de la
estancia hospitalaria del paciente, cuando pancreatitis está casi resuelto.
gestión basada en la evidencia apoya la CPRE temprana (dentro de 24-72
horas de ingreso en el hospital) para extraer la piedra (s) responsables de la
obstrucción del conducto pancreático en pacientes que se predice que tienen
un severo ataque de pancreatitis. En cualquier momento se realiza CPRE,
existe un pequeño riesgo (1-5%) de post-CPRE pancreatitis.
Las complicaciones de la pancreatitis pueden ocurrir antes o después de
la colecistectomía, incluyendo pancreatitis necrotizante, necrosis pancreática
infectada, o pancre- hemorrágica

atitis. El cuidado de apoyo en la unidad de cuidados intensivos puede ser
necesario en estos casos.
Barkun AN: manejo endoscópico precoz de cálculo biliar aguda pan-
creatitis-una revisión basada en la evidencia. J Gastrointest Surg 2001; 5: 243.
[PMID 11419450]
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Schirmer B: El tiempo y las indicaciones para la cirugía del tracto biliar en
pancreatitis aguda necrotizante. J Gastrointest Surg 2001; 5:
229. [PMID 11419446]
Colangitis / coledocolitiasis
Bases para el diagnóstico
• dolor persistente CSD.
• Ictericia.
• Fiebre.
• Hipotensión, cambios en el estado mental (colangitis supurativa
aguda).
Consideraciones Generales
los cálculos del conducto biliar común (coledocolitiasis) están presentes en
el 10-15% de los pacientes con cálculos biliares. cálculos del conducto
común puede ser sintomática o asintomática. piedras sintomático causan la
obstrucción de la vía biliar en forma de ictericia, pancreatitis, o colangitis.
Biliar pre- estasis dispone a la infección de la bilis y colangitis. Pus bajo
presión en el tracto biliar se conoce como colangitis aguda supurativa y
requiere la descompresión emergente del árbol biliar.
los cálculos del colédoco se clasifican en piedras primarias y
secundarias piedras. piedras primarias son las que resultan en el
conducto común de novo y son raros (5%). piedras secundarios son
los que pasan en el conducto común de la vesícula biliar y son el tipo
más común de piedra (95%).
Los hallazgos clínicos
Los pacientes con colangitis clásicamente presentes con Char- cot tríada: la
ictericia; , Dolor CSD aguda grave; y fiebre. Si el pus se encuentra bajo
presión en el árbol biliar, los pacientes presentan los signos adicionales de la
hipotensión y alteraciones del estado mental (creando el llamado grupo de
cinco Raynaud).
Los estudios de laboratorio indican recuento elevado de WBC,
hiperbilirrubinemia y fosfatasa alcalina elevada. niveles de transaminasas
hepáticas también pueden ser altos.
Aunque la ecografía tiene baja sensibilidad para detectar un
cálculo en el colédoco, puede proporcionar convincente evidencia
indirecta de una coledocolitiasis, tales
Trastornos hepatobiliares / 347
bilis tan común dilatación conducto y piedras en la vejiga gall-. Para confirmar
el diagnóstico, una tomografía computarizada, la CPRE o la CPRM puede ser
necesario.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye cáncer periampular (páncreas, conducto
biliar, o el duodeno), metástasis hepáticas, enfermedades hepáticas
colestásicas, o ictericia hepatocelular.
Tratamiento
Los pacientes deben ser hidratados de forma agresiva y administran
antibióticos de amplio espectro, previa presentación. CPRE es eficaz
en la extracción de la piedra causal en el dad de División de los casos
y es preferible a la cirugía previa presentación inicial. Si CPRE falla, el
sistema biliar puede ser descomposición presiona con un drenaje
transhepática percutánea. De no ser así, la cirugía debe llevarse a
cabo para extraer la piedra y drenar el sistema biliar. Si CPRE o
transhepática colangiografía tiene éxito, los pacientes deben
someterse a una colecistectomía dentro de varios días o semanas
como toleradas para eliminar la fuente de piedras. Esto se puede per-
formado por laparoscopia o como un procedimiento abierto. Si se
necesita ciru- gía para explorar el conducto biliar común, un tubo T de
drenaje de bilis desde el conducto a una bolsa de nivel de la piel se
deja en su lugar durante 2-6 semanas. Antes de retirar el tubo T,
Pronóstico
La colangitis es una enfermedad grave que conlleva un riesgo
significativamente mayor de morbilidad y mortalidad que la colecistitis aguda,
con tasas de mortalidad que van del 13% al 88%. indicadores de mal
pronóstico incluyen la edad avanzada, sexo femenino, insuficiencia renal
aguda, enfer- medades médicas concomitantes, pH de menos de 7,4, cirrosis
preexistente, absceso hepático y obstrucción maligna.
Lillemoe KD. El tratamiento quirúrgico de las infecciones del tracto biliar. A.m
Surg 2000; 66: 138. [PMID 10695743] Soetikno RM et al: Manejo
endoscópico de choledocholithia-
sis. J Clin Gastroenterol 1998; 27: 296. [PMID 9955257]
AGUDA alitiásica COLECISTITIS
Bases para el diagnóstico
• CSD ternura.
• paciente críticamente enfermo.
• El diagnóstico de exclusión.
348 / CAPÍTULO 31
Consideraciones Generales
Los pacientes pueden desarrollar colecistitis sin cálculos. Los llamados
colecistitis aguda alitiásica representa entre el 5% y el 10% de todos los
episodios de colecistitis y típicamente toma un curso más fulminante que
colecistitis litiásica. La etiología subyacente en este ejemplo es la isquemia y la
bilis estasis en lugar de piedras. colecistitis aguda alitiásica desarrolla
generalmente en pacientes que están críticamente enfermos, tales como
aquellos que han sufrido importantes quemaduras, trauma múltiple, o grandes
operaciones nonbiliary, incluyendo el bypass cardiopulmonar; Sin embargo, los
casos de pacientes externos se han documentado, especialmente entre los
hombres de edad avanzada con enfermedad vascular.
Presentación clínica
dolor CSD y ternura pueden estar presentes pero difícil de detectar secundaria
a estado crítico del paciente. resultados labo- ratorio muestran leucocitosis con
o sin elevación de las pruebas de función hepática. La ecografía revela una
vesícula biliar distendida, a menudo con engrosamiento de la pared o cambios
enfisematosos. Colecistogammagrafía (exploración HIDA) muestra ing nonfill-
de la vesícula biliar, pero la tasa de falsos positivos puede ser tan alta como
40% a causa del hallazgo común subyacente de estasis biliar.
Diagnóstico diferencial
enfermedad úlcera péptica perforada, pancreatitis aguda o necrotizante,
isquemia intestinal, o cualquier víscera perforada puede imitar colecistitis
aguda alitiásica.
Tratamiento
El tratamiento consiste en la colecistectomía, que se realiza generalmente
abierta, pero se pueden realizar por vía laparoscópica en casos
seleccionados. Si un paciente es incapaz de tolerar un anestésico eral ge- o
es coagulopathic, cistostomía percutánea chole- puede ser necesario, con
colecistectomía intervalo después de la mejora sistémica.
Kalliafas S et al: colecistitis aguda alitiásica: incidencia, fac- riesgo
tores, el diagnóstico y el resultado. Am Surg 1998; 64: 471-5. [PMID
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Lillemoe KD: El tratamiento quirúrgico de las infecciones del tracto biliar. A.m
Surg 2000; 66: 138. [PMID 10695743]
discinesia biliar
Bases para el diagnóstico
• , Dolor crónico intermitente CSD.
• La ausencia de cálculos biliares en la ecografía.
• HIDA scan demostrando fracción de eyección vesicular <35%.
Consideraciones Generales
discinesia biliar, que también se puede denominar colecistitis alitiásica como
crónica, sigue un curso minante mucho menos Fulbright de colecistitis aguda
alitiásica. Los pacientes a menudo han sufrido enoscopy esophagogastroduod-
(EGD), los estudios del tracto gastrointestinal superior, o incluso la CPRE en el
momento en que lleguen a la exploración HIDA en un intento de diagnosticar
su dolor hipocondrio derecho. La mayoría de los pacientes con este trastorno
son mujeres menores de 50 años.
Los hallazgos clínicos
Los pacientes suelen presentar dolor episódico CSD, la intolerancia a las
comidas grasas y náuseas leves. Los valores de laboratorio y los estudios de
ultrasonido generalmente son normales. A HIDA realiza con colecistoquinina
que muestra la fracción de eyección de la vesícula biliar de menos de 35% a
los 20 minu- tos es diagnóstico de la discinesia biliar. La reproducción de dolor
CSD con la inyección sincalide durante la exploración HIDA puede ayudar en
el diagnóstico de la discinesia biliar.
Tratamiento
colecistectomía laparoscópica cura eficazmente 80-90% de los pacientes con
discinesia biliar demostrado por anor- fracción Mally bajo eyección de vesícula.
En la mayoría de los casos el informe de patología muestra evidencia de
colecistitis crónica.
Jones-K Monahan, Gruenberg JC: cholecysti- alitiásica crónica
TIS: Los cambios en la demografía y la evaluación del paciente desde el advenimiento
de la laparoscopia. JSLS 1999; 3: 221. [PMID 10527335] Zeissman HA: enfermedad
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la vesícula biliar y la enfermedad crónica alitiásica. Semin Nucl Med
2006; 36: 119. [PMID: 16517234]
VÍAS BILIARES Neoplasia
Bases para el diagnóstico
• hipocondrio
dolor derecho.
• La ictericia.
• Pérdida de peso.
Consideraciones Generales
El cáncer de la vesícula biliar es relativamente poco frecuente, con 5.000
nuevos casos diagnosticados cada año en los Estados Unidos. Las mujeres se
ven afectadas más de dos a tres veces más frecuentemente que los hombres.
Más del 75% de las personas físicas afectadas son mayores de 65 años de
edad. La incidencia de cáncer de vesícula biliar es mayor entre los nativos
americanos y es particularmente alta en Chile.

Colangiocarcinoma, o cáncer de las vías biliares, es mucho menos
común que el cáncer de la vesícula biliar, con 2.500 a 3.000 nuevos casos
por año en los Estados Unidos. Hombres y mujeres se ven afectados por
igual. La incidencia aumenta con la edad.
Los hallazgos clínicos
A. G ALLBLADDER do ÁNCER
Los pacientes con cáncer de vesícula biliar pueden presentar en un número de
maneras. La mayoría de los pacientes se presentan con frecuencia cólico
biliar, que se quejan principalmente de dolor crónico y CSD náuseas leves. Sin
embargo, también se pueden presentar con obstrucción maligna biliar
(ictericia, pérdida de peso) o simplemente con la pérdida de peso y dolor
abdominal vago. Un pequeño subconjunto de pacientes con cáncer de
vesícula biliar presenta con colecistitis aguda (dolor CSD aguda, fiebre, y
leucocitosis). ultrasonografía demuestra una masa sustitución de la vesícula
biliar o una pared de la vesícula biliar irregular. La TC es una herramienta de
diagnóstico eficaz para los pacientes en los que la ecografía no es útil.
B. B ILE re UCT do ÁNCER
Los pacientes con cáncer de conducto biliar más comúnmente se presentan
con ictericia indolora. Otros síntomas pueden incluir ritus pru-, fiebre, dolor
abdominal vago, anorexia y pérdida de peso. Además del hallazgo de la
ictericia, la exploración física ción es por lo general sin complicaciones. La
bilirrubina total puede exceder de 10 mg / dl, y la fosfatasa alcalina es
sustancialmente ele- vada. CA 19-9 también puede ser alta, lo que ayuda a
distinguir maligna de la obstrucción biliar benigna. Ultrasonogra- phy y CT son
los estudios de diagnóstico inicial, seguido por colangiografía para evaluar la
posible la resección quirúrgica.
Tratamiento
Los pacientes con cáncer de vesícula biliar con frecuencia presentes en una
etapa tardía y con frecuencia no son candidatos para la resección quirúrgica.
Para el pequeño número de pacientes que se presentan con cáncer de
vesícula biliar temprana (sólo estadio T1a-mucosa participación),
colecistectomía es curativa y la supervivencia se aproxima al 100%. Para otros
(etapas T1b y 2-4-extensión en la muscularis de la vesícula biliar y más allá),
colecistectomía extendida es el tratamiento de elección para los tumores
resecables, y el pronóstico es pobre. Para los tumores no resecables, se
indica trata- miento paliativo para el dolor y la obstrucción.
Los tumores del conducto biliar pueden ser resecados curativa en un
número limitado de casos. En casos muy selectos, colangiocarcinoma chymal
paren- puede tratarse mediante trasplante de hígado. Como el cáncer de la
vesícula biliar, la presentación es por lo general tarde y el tratamiento es
paliativo.
Heimbach JK et al: El trasplante de hígado para perihiliar cholangiocar-
cinoma después de la terapia neoadyuvante agresiva: Un nuevo paradigma para
tumores malignos de hígado y biliares? Cirugía 2006; 140: 331. [PMID 16934588]
Trastornos hepatobiliares / 349
Rumalla A, Petersen BT: Diagnóstico y terapia de ma- tracto biliar
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Sheth S et al: cáncer de vesícula biliar primaria: Reconocimiento de riesgo fac-
tores y el papel de la colecistectomía profiláctica. Am J Gastroenterol
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Sitios Web para las enfermedades del tracto biliar
http://home.mdconsult.com/das/stat/view/24748043/ctt (Para aquellos
con acceso a mdconsult.com, un tema gira clínica actualizado hace 5 junio de 2006, con
la visión general de las enfermedades de cálculos biliares y enlaces a textos relacionados y
artículos de revistas recientes.) http://www.emedicine.com/EMERG/topic97.htm (colelitiasis
y coledocolitiasis).
http://www.ssat.com/cgi-bin/chole7.cgi (directrices de tratamiento para
colelitiasis y enfermedades relacionadas.)
http://www.aafp.org/afp/20000701/tips/16.html (cálculos biliares
pancreatitis.)
http://www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/treatment/gallbladder/
healthprofessional (cáncer de la vesícula biliar.)
http://brighamrad.harvard.edu/Cases/bwh/hcache/95/full.html
(Aguda alitiásica colecistitis.)
■ ENFERMEDAD DEL HIGADO
Samuel C. Matheny, MD, MPH
HEPATITIS VIRAL
Bases para el diagnóstico
• Variable signos y síntomas prodrómicos.
• pruebas de hepatitis virales específicos positivos.
• La elevación de AST y ALT en suero.
La hepatitis viral aguda es un problema en todo el mundo, y en los
Estados Unidos solamente hay probablemente entre
200.000 y 700.000 casos por año de acuerdo con los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).
350 / CAPÍTULO 31

Más de 32% de los casos están causados ​por virus de hepatitis A (HAV), el
43% por el virus de la hepatitis B (HBV), el 21% por el virus de la hepatitis C
(HCV), y el resto son no identifi- cado. Aunque pocas muertes (~ 250) son
reportados anualmente de hepatitis aguda, una morbilidad considerable
puede resultar de la hepatitis crónica por VHB y VHC las infecciones y la
mortalidad por complicaciones puede ser notable sus poblaciones en los
años venideros.
1. La hepatitis A
Consideraciones Generales
La hepatitis A identificó por primera vez en 1973, es el prototipo de la
antigua diagnóstico de hepatitis infecciosa. Durante las últimas décadas, la
incidencia de la infección por VHA ha variado considerablemente, y un alto
número de casos se denuncian. HAV es una muy pequeña partícula viral
que es su propio género único (hepatovirus).
La mayoría de las personas infectadas en todo el mundo son niños. En
general, existen cuatro patrones de distribución de HAV (alto, moderado, bajo
y muy bajo), que corresponden aproximadamente a las diferentes
condiciones socioeconómicas y de higiene. Los países con malas
condiciones sanitarias tienen las tasas más altas de infección. La mayoría de
los niños menores de 9 años de edad en estos países tienen evidencia de
infección por VHA. Los países con tasas moderadas de la infección tienen la
mayor incidencia en la infancia tardía; alimentos y el agua brotes son más
comunes. En los países con endemicidad baja, es probable que sea en la
edad adulta temprana edad pico de la infección, y en los países endémicos
muy bajos, los brotes son poco comunes.
la inmunización universal para todos los niños mayores de 1 año de edad.
El esquema de vacunación consiste en tres dosis para niños y
adolescentes, y dos para adultos. En los grupos con el potencial de alto
riesgo de exposición, incluyendo cualquier adulto sobre la edad de 40, las
pruebas de vacunación previa para la exposición previa puede ser costo
effec- tiva. La prueba adecuada debe evaluar el VHA anti-total. Los viajeros
que reciben la vacuna pueden asumir a ser protegidos de 4 semanas
después de recibir la primera dosis, aunque se necesita la segunda dosis de
pro- tección a largo plazo. Si el viaje se anticipa en menos de 4 semanas, la
inmunoglobulina puede administrarse en un sitio diferente para una
protección adicional. Una vacuna de combinación con HBV está disponible
para personas mayores de 18 años de edad y se utiliza en el mismo horario
de tres dosis como HBV.
Inmunoglobulina también puede ser utilizado para la profilaxis posterior a
la exposición si se les da un plazo de 14 días y que más a menudo se utiliza
para los hogares o los contactos íntimos de una persona infectada, en algunos
entornos institucionales, o si se identifica una fuente común.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Los síntomas y signos de la hepatitis viral aguda son bastante similares,
independientemente del tipo y son difíciles de distinguir en base a los
hallazgos clínicos. El pródromo de hepati- tis viral es variable y puede
manifestarse por la anorexia, cambios de ING INCLUYENDO en el olfato y el
gusto, así como náuseas y vómitos, fatiga, malestar general, mialgias, dolor de
cabeza, fotofobia, faringitis, tos, coriza, y fiebre. orina oscura y heces fecales
de color arcilla pueden ser notados 1-5 días antes de la ictericia.

El VHA se transmite por la ingestión de materia fecal NATed contami- de

una persona infectada por un individuo ble susceptibilidad. alimentos o agua
ictericia clínica varía considerablemente y puede variar de un estado
contaminados pueden ser la fuente de la infección, pero en ocasiones la
anictérica a coma hepático raro. En la infección por HAV aguda, ictericia es
infección puede ocurrir por la contaminación de diferentes tipos de mariscos
generalmente más pronunciada en grupos de mayor edad (es decir, 70-80%
crudos de zonas contaminadas por las aguas residuales. El virus puede sobre-
en los mayores de 14 años) y poco frecuente en niños menores de 6 años
vivir 3-10 meses en el agua. Otros casos de infección por exposición a sangre
(<10%). La pérdida de peso también puede estar presente, así como un
han sido reportados pero son menos común. El período de incubación para los
agrandamiento del hígado (70%) y esplenomegalia (20%). angiomata araña
promedios HAV de 30 días, con una gama de 15-50 días.
puede estar presente sin insuficiencia hepática aguda. Los pacientes también
pueden informar de una pérdida del deseo de fumar cigarrillos o alcohol.

En los países de baja endemicidad, las personas con mayor riesgo de

infección incluyen los viajeros a países VHA es endémico intermedio y alto, los B. L aboratory F ONCLUSIONES
hombres que tienen sexo con hombres (HSH), usuarios de drogas
intravenosas, y las personas con enfermedad hepática crónica, incluyendo los Por lo general, la aparición de los síntomas coincide con la primera evidencia

que han recibido trasplantes . En las zonas de alta endemicidad, todos los de los valores de laboratorio anormales. elevaciones agudas de ALT (SGPT)

jóvenes Dren chil- están en mayor riesgo.
Prevención
Actualmente en los Estados Unidos, los CDC recomiendan que ciertas
poblaciones con mayor riesgo de ser considerados para la vacunación previa a
la exposición; estos incluyen los grupos enumerados anteriormente. Además,
el CDC recomienda ahora
y AST (SGOT) se ven, con niveles tan altos como 4000 unidades o más en
algunos pacientes. El nivel de ALT es generalmente más alta que la AST.
Cuando el nivel de bilirrubina es mayor que 2,5, ictericia puede ser obvio.
niveles bin Biliru- pueden ir de 5 a 20, con por lo general un vación ele- igual
de formas conjugadas y no conjugadas. El tiempo de protrombina suele ser
normal. Si significativamente elevados, puede indicar un mal pronóstico. El
recuento sanguíneo completo puede mostrar una neutropenia relativa, lym-

phopenia o linfocitosis atípica. Urobilinógeno puede estar presente en la
orina en la etapa preictérica tarde.
anticuerpo IgM en suero (anti-HAV) está presente en la fase aguda y
normalmente desaparece dentro de los 3 meses, aunque en ocasiones
persiste más tiempo. IgG anti-HAV se utiliza para detectar la exposición
pasado y persiste durante el tiempo de vida del paciente. La prueba más
comúnmente disponible para IgG anti-HAV es el anti-HAV total.
Tratamiento
El tratamiento en su mayor parte es sintomático, con muchos clínicos prohíbe
únicamente alcohol durante el aguda tratos Ness fase. La mayoría de los
pacientes pueden ser tratados en casa.
Pronóstico
En la gran mayoría de los pacientes con VHA, la enfermedad se resuelve sin
problemas a los 3-6 meses. En raras ocasiones, hepatitis fulminante puede
desarrollar, con insuficiencia hepática aguda y altas tasas de mortalidad. , Con
elevaciones de bilirrubina tienda persis-, también se han reportado casos raros
de hepatitis colestásica. Algunos pacientes desarrollan hepatitis recurrente, en
el que el VHA es reacti- vada y derramó en las heces. Los pacientes afectados
demuestran anomalías en las pruebas de función hepática, pero prácticamente
todos se recuperan por completo. VHA no progresa a hepatitis crónica.
2. Hepatitis B
Consideraciones Generales
HBV es un virus de doble cáscara de ADN. La cubierta exterior contiene la
superficie de la hepatitis B (HBsAg). El núcleo interior contiene varias otras
partículas, incluyendo antígeno del núcleo de hepatitis (HBcAg) y el antígeno e
de la hepatitis B (HBeAg). Estos antígenos y sus anticuerpos posteriores se
describen con más detalle más adelante.
A nivel mundial, la distribución de HBV es muy variada. Más del 45% de la
población mundial vive en zonas de alta incidencia (infecciones en> 8% de la
población). Allí, el riesgo de por vida de la infección es más del 60%, y las
infecciones de la niñez primeros son muy comunes. zonas de riesgo
intermedio (infecciones en el 2-7% de la población) representan el 43% de la
población mundial. El riesgo de infección en estas áreas es de entre 20% y
60%, y las infecciones se producen en diversos grupos de edad. En las zonas
de bajo riesgo (infecciones en <2%), que representan aproximadamente 12%
de la población global, el riesgo de por vida de la infección es de menos de
20% y por lo general se limita a los grupos de riesgo adulto específicos.
En los Estados Unidos, el VHB es normalmente una enfermedad de
adultos jóvenes. El mayor número de casos son reportados en adultos entre
las edades de 20 y 39 años, pero en muchos casos los grupos de edad más
jóvenes pueden ser asintomáticos y no se denuncian. De los grupos de riesgo
específicos en los Estados Unidos, más del 50% en los últimos estudios son
los que tienen los factores sexuales de riesgo (más de una pareja sexual en
los últimos 6 meses, las relaciones sexuales con una persona infectada, o
Trastornos hepatobiliares / 351
transmisión MSM). Más del 15% tienen un historial de uso de drogas
Inyectable, y el 4% tienen otros factores de riesgo tales como un contacto en
el hogar con el VHB, o una exposición de cuidado de la salud. El modo de
transmisión puede pues ser sexual, parenteral, o perinatal, por contacto de las
membranas mucosas del bebé con sangre infectada materna en el parto.
Los fluidos corporales con el más alto grado de concentración de HBV son
exudados sangre, suero, y la herida. concentraciones moderadas se
encuentran en el semen, fluido vaginal y saliva, y cantidades bajas o no
detectables se encuentran en la orina, heces, sudor, lágrimas, o la leche
materna. La saliva puede estar implicado en la transmisión a través de
picaduras, pero no por los besos.
El período medio de incubación de VHB es de entre 60 y 90 días, con
una gama de 45-180 días. Aunque la incidencia de los aumentos de ictericia
con la edad (<10% de los niños menores de 5 años demuestran ictericia En
comparación con el 30-50% de los mayores de 35 años), la probabilidad de
la infección crónica por HBV es mayor cuando la infección se contrajo a una
edad más temprana. Entre el 30% y el 90% de todos los niños que contraen
el VHB antes de la edad de 5 años de desarrollar la enfermedad crónica en
comparación con 2- 10% de los mayores de 35 años.
Prevención
recomendaciones actuales de vacunación en la llamada de Estados Unidos
para la inmunización rutinaria de todos los bebés, niños, adolescentes y
adultos en grupos de alto riesgo. Acuse de recibo de un factor de riesgo
específico no es un requisito para las inmunizaciones. Estas recomendaciones
incluyen inmu- nizing todos los niños al nacer, 1 y 6 meses. Además, todos los
grupos de alto riesgo deben ser examinados, así como todas Las mujeres
embarazadas. las pruebas antes de la vacunación de pacientes en zonas de
bajo riesgo probablemente no es necesario, pero en grupos de alto riesgo,
esto puede ser rentable. Como se ilustra en el primer escenario de prueba de
la Tabla 31-1, un título negativo HBsAg y un título de HBs anti- negativo son
evidencia de susceptibilidad a HBV.
La vacuna contiene componentes de HBsAg. Pretest- ing con anti-HB
anticuerpo central (anti-HBc) es probablemente la mejor prueba, ya que
identificaría a aquellos que están infectados y los que han sido expuestos.
Posttesting para la vacuna no se recomienda generalmente, a excepción de
las personas que puedan tener dificultades para montar una respuesta inmune
(por ejemplo, pacientes inmunocomprometidos). En estos pacientes, el
anticuerpo de superficie de HB (anti-HBs) sería la prueba apropiada. Algunas
autoridades recomiendan individuos de alto riesgo si revacunando niveles de
títulos han caído por debajo de 10 UI / l después de 5 a 10 años.
Los niños nacidos de mujeres de la hepatitis B desconocida esta- tus
deberían recibir una primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al nacer, y
la hepatitis B (HBIG) dentro de los 7 días del nacimiento si la sangre materna
es positivo. Repita las pruebas de todos los niños nacidos de madres
infectadas por el VHB debe repetirse a 9-15 meses con HBsAg y anti-HBs. Los
bebés nacidos de madres infectadas por el VHB deben recibir tanto la primera
dosis de la vacuna contra la hepatitis B al nacer, así como 0,5
352 / CAPÍTULO 31

Tabla 31-1. Interpretación del panel de la hepatitis B. Los pacientes que permanecen infectados crónicamente pueden demostrar
HBsAg y HBeAg durante al menos 6 meses, con una tendencia habitual en las
pruebas de función del hígado hacia los niveles normales, aunque los
pruebas resultados Interpretación
resultados pueden permanecer persistentemente elevado (Figura 31-2).
HBsAg Negativo Susceptible manifestaciones extrahepáticas de la infección por el VHB pueden ocurrir e
Anti-HBc Negativo incluyen enfermedad del suero, poliarteritis nodosa y glomerulonefritis
Anti-HBs Negativo membranoproliferativa.

HBsAg Negativo Inmunológico debido a factores naturales

Anti-HBc Positivo complicaciones

Anti-HBs Positivo
Las complicaciones de la infección crónica pueden incluir la progresión a
HBsAg Negativo Inmunológico debido a vacunación
cirrosis y carcinoma hepatocelular (HCC). Los pacientes con replicación viral
Anti-HBc Negativo contra la hepatitis B
activa se encuentran en mayor riesgo de enfermedades crónicas, con 15-20%
Anti-HBs Positivo de desarrollar enfermedad progresiva durante un período de 5 años.

HBsAg Positivo con infección aguda positividad continuado durante HBeAg se asocia con un mayor riesgo de

Anti-HBc Positivo carcinoma hepatocelular. La mayoría de los pacientes que están infectados

lgM anti-HBc Positivo crónicamente siguen siendo HBsAg positivo para su tiempo de vida. No hay un
acuerdo general en cuanto a la proyección piado consignados para los
Anti-HBs Negativo
pacientes con infección crónica por el CHC. Algunos expertos no portadores
HBsAg Positivo crónicamente infectados de la pantalla si todas las pruebas de labo- ratorio son normales, pero se
Anti-HBc Positivo proyectará con ecografía y α- fetoproteína para la evidencia de la hepatitis
lgM anti-HBc Negativo crónica activa cada 2-3 años, y con más frecuencia en pacientes con cirrosis.
Anti-HBs Negativo Parece ser que la incidencia de la progresión de la enfermedad es mayor en
los países con alta endemia, y los médicos en estos países la pantalla con la
HBsAg Negativo Cuatro interpretaciones posibles 1
frecuencia que cada 6 meses.
Anti-HBc Positivo
Anti-HBs Negativo
1( 1) Puede ser de recuperarse de la infección por VHB aguda. (2) puede ser lejanamente

inmune y la prueba no es suficientemente sensible para detectar niveles muy bajos de Tratamiento
anti-HBs en el suero. (3) puede ser susceptible con un falso positivo anti-HBc. (4) puede ser

un nivel indetectable de HBsAg presente en el suero y la persona es en realidad un portador.

ml de IGHB en sitios separados dentro de 12 horas después del nacimiento.
Recomendaciones para la profilaxis posterior a la exposición del VHB pueden
ser revisados ​en las actuales recomendaciones de los CDC.
Tratamiento de la enfermedad crónica depende de la evidencia de la actividad
viral, el estado de HBeAg, el VIH y el VHC comorbilidad, His- evidencia tologic
de lesión hepática, y pruebas de función hepática elevadas. modalidades de
tratamiento actualmente aprobados incluyen interferón-alfa, lamivudina y, más
recientemente, abacavir y entecavir. Otros nuevos agentes antivirales están
siendo probados actualmente. pruebas sensibles para la determinación de la
respuesta a la terapia, tales como ADN circuito cerrado covalentemente (ccc) y
otros pueden ser más fácilmente disponibles en el futuro.

Los hallazgos clínicos

La infección aguda puede variar de una infección asintomática a la hepatitis

colestásica a insuficiencia hepática fulminante. HBsAg y otros marcadores
por lo general se hacen positivas sobre 6 semanas después de la infección y
siguen siendo positivos en los síntomas clínicos de la enfermedad. Otras
anormalidades bioquímicas comienzan a mostrar anomalías en la fase
prodrómica y pueden persistir varios meses, incluso con un proceso de
resolución de la enfermedad. Anti-HB núcleo IgM se hace positiva temprana,
la aparición de los síntomas, y ambos anti-HB IGM núcleo y anti-HB núcleo
IgG puede persistir durante muchos meses o años. Anti-HBs es el último de
anticuerpos a aparecer y puede indicar la resolución de la infección. La
presencia de HBeAg indica replicación viral activa y el aumento de la
infectividad (Figura 31-1). pruebas de función hepática deben obtenerse
temprano en el curso de la infección, y las pruebas de tiempo de protrombina
prolongado (> 1.
3. Hepatitis C
Consideraciones Generales
VHC se ha convertido en la infectividad ción de transmisión sanguínea más
común y la principal causa de enfermedad hepática crónica en los Estados
Unidos. También es la principal causa de hígado transplan- tación en los
Estados Unidos. A nivel mundial, más de 170 millones de personas están
infectadas, pero las tasas de infección varían considerablemente. En los
Estados Unidos, se estima que alrededor
3,8% de la población puede estar infectada por el VHC. El virus responsable
es un virus ARN de la familia Flaviviridae. Seis genotipos principales,
numerados del 1 al 6, se conocen, con subtipos adicionales. Hay diferentes
distribuciones de estos genotipos, y pueden afectar la progresión de la
enferme- dad y la respuesta a los regímenes de tratamiento.
 Trastornos hepatobiliares / 353

Los síntomas

HBeAg anti-HBe

Anti-HBc total

título
HBsAg IgM anti-HBc anti-HBs

La Figura 31-1. La infección aguda por virus de la hepatitis B 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

con la recuperación. Meses después de la exposición

Aguda (6 Crónicas
meses) (Años)

HBeAg anti-HBe

HBsAg

Anti-HBc total
título

IgM anti-HBc

La Figura 31-2. La progresión de la infección crónica por 12 16 20 24 28 30 32 52 Años

el virus de la hepatitis B. Semanas después de la exposición 0 4 8

El VHC se transmite principalmente a través de Expo- percutánea Prevención

asegúrese de sangre. Desde 1992, toda la sangre donada ha sido analizada
No hay vacunas disponibles actualmente para infecciones por VHC. La
para detectar el VHC. uso de drogas intravenosas es responsable de más del
prevención consiste principalmente de la reducción de factores de riesgo,
50% de los nuevos casos. Dentro de 1-3 meses después de un primer
incluyendo el cribado de sangre y productos sanguíneos, precaución para
incidente de compartir agujas, el 50-60% de los consumidores de drogas
evitar lesiones percutáneas, y reducción en el uso de drogas intravenosas.
intravenosas están infectados. Otros factores de riesgo incluyen el uso de
cocaína intranasal, la hemodiálisis, el tatuaje (discutible), y la transmisión
vertical, lo cual es raro. La lactancia materna conlleva un riesgo bajo de
transmisión. La transmisión sexual es incierto, pero es probablemente un 1-3% Los hallazgos clínicos
durante la vida de una pareja monógama. Los trabajadores de salud están en
COMO Y YMPTOMS S IGNS
riesgo particu- lar después de una exposición percutánea (1,8% de incidencia
promedio). 1. LA HEPATITIS aguda El período de incubación para el VHC varía entre
2 y 26 semanas, pero más comúnmente es
354 / CAPÍTULO 31
6-7 semanas. La mayoría de los pacientes con VHC son asintomáticos en el
momento de la infección. Sin embargo, más del 20% de todos los casos
ognized daciones de hepatitis aguda en los Estados Unidos son causados ​por
el VHC, y hasta un 30% de los adultos que están infectadas pueden presentar
ictericia. insuficiencia hepática aguda, fulminante es rara.
2. LA HEPATITIS crónica En contraste con el VHA y VHB, la mayoría de las
personas infectadas con el VHC (85%) desarrollan una infección crónica. La
incidencia de la enfermedad hepática significativa es 20- 30% para la cirrosis y
el 4% para la insuficiencia hepática; más de 1-4% de los pacientes con
infección crónica por el desarrollo de CHC al año, o 11-19% más de 4-11 años
en un estudio. Parece ser que los factores de riesgo determi- nados aumentan
la probabilidad de progresión a enfermedad grave. Estos incluyen aumento de
la ingesta de alcohol, edad mayor de 40 años, la coinfección de VIH, y,
posiblemente, el sexo masculino y otras coinfecciones hepáticas.
manifestaciones extrahepáticas de la infección crónica son bastante
comunes y son similares a los de HBV, INCLUYENDO condiciones
autoinmunes y condiciones renales tales como glomerulonefritis
membranosa.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
Los pacientes deben ser probados por primera vez con una prueba de
detección anti-VHC aprobado. Una prueba positiva debe ser confirmado
mediante un ensayo de inmunotransferencia recombinante tira de prueba
(RIBA) para el VHC anti o una reacción en cadena de la polimerasa con
transcriptasa inversa (RT-PCR) para el ARN del VHC. (Diagnóstico de la
infección aguda puede requerir el uso de la RT-PCR, porque anti-VHC puede
no ser positivo durante varias semanas.)
Tratamiento
El tratamiento para el VHC aguda y crónica ha sido sometidos a importantes
avances en los últimos años. Un estudio reciente documenta la conversión
de un número significativo de pacientes a serología negativa cuando son
tratados en la fase aguda de la infección. VHC crónica tratados con una
combinación de interferón 2b pegilado (PEG-IFN) o 2a y avirin rib es el
tratamiento de referencia actual en los Estados Unidos, aunque las
respuestas más pobres se observan en pacientes con genotipo de tipo 1, que
es el más común en este país.
Es importante para inmunizar a los pacientes con infección crónica por el
VHC para HAV, porque la incidencia de minante Fulbright hepatitis A se ha
demostrado ser aumentado significativamente en esta población. Los
pacientes infectados con VHC también deben abstenerse del alcohol.
También se ha recomendado que los individuos infectados por el VHC sean
vacci- NAT para el VHB debido al mal pronóstico de los individuos fected con
monedas.
4. Otros tipos de hepatitis infecciosa
Más del 97% de la hepatitis viral en los Estados Unidos es ya sea A, B, o C.
Otros tipos de hepatitis viral se presentan con menos frecuencia, aunque en
todo el mundo, que pueden ser más importantes.
La hepatitis D
Virus de la hepatitis D (HDV) es un virus que puede replicarse sólo en la
presencia de la infección por HBV. infección por HDV puede ocurrir ya sea
como una coinfección con el VHB o como superinfección en un individuo con
infección crónica por el VHB. A pesar de que la coinfección puede producir
una enfermedad aguda más grave, una superinfección plantea el riesgo de
las enfermedades crónicas más significativa, con un 70-80% de pacientes
que desarrollan cirrosis. El modo de transmisión es más comúnmente
percutánea. Las únicas pruebas disponibles comercialmente en los Estados
Unidos son IgG anti-VHD. pre- vención de HDV depende de prevención para
el VHB. No hay productos disponibles actualmente para prevenir la infección
por HDV en pacientes infectados por el VHB.
La hepatitis E
Hepatitis E (VHE) es la causa más común de transmisión entérica no-A, no-B
de la hepatitis. La infección aguda HEV es similar a otras formas de hepatitis
viral; no forma crónica se conoce. Gravedad de la enfermedad aumenta con
la edad, y por razones que no están claras, las tasas de mortalidad son
especialmente elevadas en las mujeres embarazadas. La mayoría de los
casos reportados de HEV en los Estados Unidos se han producido en los
viajeros que regresan de zonas de alta endemicidad. En ciertas zonas del
mundo (Norte de África, Oriente Medio y Asia) epidemias de VHE pueden ser
comunes. La prevención incluye la evitación de agua potable y otras bebidas
de pureza desconocida, mariscos crudos, y mesas y frutas crudas vege-. No
existen vacunas disponibles en la actualidad, y gammaglobulina combinada
no parecen ser eficaces.
Hepatitis F & G
La existencia de una hepatitis F ha sido objeto de debate, y se han notificado
casos muy raros de otro virus recientemente identificado, marcado la hepatitis
G. Muy poco se sabe actualmente de transmisión o patrones de enfermedad,
aunque el nivel dad infectiv- en los Estados Unidos puede ser significativo.
5. La hepatitis aguda: Un
enfoque rentable
Debido a que la gran mayoría de los casos de hepatitis viral son causados ​por
HAV, HBV, HCV o, pruebas para determinar son necesarios para la adecuada
prevención primaria y secundaria para el paciente, así como el potencial para
la terapia de la etiología precisa. Figura 31-3 describe un enfoque rentable. Si
estas pruebas no indican un diagnóstico, el ology eti- puede ser debido a
causas menos frecuentes de hepatitis viral, tales como el virus de
Epstein-Barr, en los que la ictericia raramente pueden acompañar a la
mononucleosis infecciosa; citomegalovirus o virus del herpes en pacientes
inmunocomprometidos; o otras etiologías no virales, tales como hepatitis
alcohólica, droga tóxicos dad, enfermedad de Wilson, o un hepatitis
autoinmune.

IgM anti-HAV
(23%)
La Figura 31-3. tratamiento final rentable para la
hepatitis viral aguda. ( Reproducido, con autorización,
de Ahmed A, Keefe E: Evaluación rentable de la
hepatitis viral aguda. West J Med 2000; 172: 29).
Anti-HCV (8-10 semanas
después de la infección)
Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP); Fiore AE
et al: Prevención de la hepatitis A a la inmunización activa o pasiva:
Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización
(ACIP). MMWR recom Rep 2006; 55 (RR-7): 1. [PMID 16708058]
Ahmed A, Keefe E: Evaluación rentable de hepati- viral aguda
tis. West J Med 2000; (179):. 29 [PMID 10695442] Hughes CA, Shafran
SD: hepatitis crónica gestión virus C,
2000-2005 actualización. Ann Pharmacother 2006; 40: 74. [PMID: 16368925]
Reino Unido Directriz Nacional sobre la Gestión de la Viral
Hepatitis A, B y C, 2005. Asociación Británica de Salud Sexual y el VIH
(BASHH), 2005.
Servicio de Salud Pública de Estados Unidos: Actualización guía- EE.UU. Servicio de Salud Pública
líneas para la gestión de la exposición ocupacional al VHB, VHC y VIH y
recomendaciones para la profilaxis posterior a la exposición. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2001; 50 (RR-11): 1. [PMID 11442229]
Sitios web
Fundación Americana del Hígado, Hígado Actualización: Función y Enfermedad
(Excelente estudio de los problemas relacionados con la hepatitis):
http://www.liverfoundation.org
Centros para el Centro Nacional de Control de Enfermedades Infecciosas de Desven-
facilidades, información de la hepatitis (peticiones de vacunación y pruebas, así
como la información del paciente en varios idiomas):
http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis Institutos Nacionales de Salud, Declaración
de Consenso: Gestión de
La hepatitis C: 2002. 10-12 junio de 2002, vol. 19, No. 1:
http://consensus.nih.gov/cons/116/116cdc_intro.htm
Enfermedad hepática alcohólica
Bases para el diagnóstico
• Historia de consumo de alcohol.
• Ligeramente elevados de ALT y AST en suero.
• signos clínicos variables (puede incluir ictericia, hepatomegalia).
Trastornos hepatobiliares / 355
Paciente con sospecha de hepatitis
HBsAg, IGM-HBc
(43%)
VHA y VHB negativo
HCV PCR (1-2 semanas
después de la infección)
Consideraciones Generales
enfermedad hepática alcohólica incluye varias entidades patológicas
diferentes, que abarcan un amplio espectro clínico. Estas enfermedades van
desde el síndrome de hígado graso agudo a daño hepático grave como se
manifiesta por la cirrosis.
Hígado graso suele ser asintomática excepto por hepatomegalia oca-
sional y es el resultado histológico de consumo excesivo de alcohol
durante un período de varios días. En
fibrosis perivenular, tejido fibroso se deposita en las áreas centrales del
hígado, especialmente las venas centrales; esto es una indicación de que el
individuo puede entonces rap- de brazos cruzados progreso a las formas más
graves de la enfermedad hepática. Los pacientes pueden progresar desde
esta etapa directamente a sis cirrho-. La hepatitis alcohólica es una condición
en la que la necrosis de las células hepáticas se produce como parte de una
respuesta inflamatoria, que incluye células polimorfonucleares, junto con la
evidencia de fibrosis. Cirrosis puede ser consecuencia de la progresión
continua de la enfermedad de la hepatitis alcohólica o puede ocurrir sin
evidencia de hepatitis alcohólica antes. La cirrosis se caracteriza por la
distorsión de la estructura de hígado, con bandas de tejido conectivo que
forman entre portal y las zonas centrales. También pueden producirse
cambios en la circulación de la sangre hepática, lo que resulta en la
hipertensión portal. Además, la evidencia de anor- mal metabolismo de las
grasas, la inflamación y la colestasis puede ser visto. La progresión a hepatocelular
noma carci- (HCC) También puede ocurrir, aunque el riesgo exacto de la
cirrosis en sí en la progresión de HCC no está claro.
Se sabe que las mujeres son más propensas que los hombres a
desarrollar la enfermedad hepática alcohólica, aunque sólo ahora se están
aclarando las razones de este fenómeno. Puede haber factores adicionales
genéticos, especialmente en sistemas de enzimas especí- espe-, tales como el
metabolismo de factor de necrosis tumoral (TNF) y los sistemas de alcohol que
metabolizan, que afectan al desarrollo de la enfermedad. enfermedad
concomitante, como la infección por el VHC, es también un factor de riesgo.
Otros factores (por ejemplo, obesidad) pueden también desempeñar un papel
en la progresión de la enfermedad.
356 / CAPÍTULO 31
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Una historia de consumo de alcohol en exceso de 80 g / día (de seis a
ocho bebidas) se ve con el desarrollo de las formas más avanzadas de la
enfermedad, aunque hay conside- variación individual erable. Numerosos
cuestionarios han sido diseñados para la detección del consumo excesivo
de alcohol, pero el cuestionario CAGE (Reducir, molesto por las críticas,
culpable por beber, bebidas a abrir los ojos) es probablemente la más útil.
Los hallazgos clínicos pueden estar limitados en esta etapa para
hepatomegalia ocasional. Los pacientes con hepatitis alcohólica pueden
presentar con signos y síntomas de la hepatitis aguda clásicos, incluyendo
la pérdida de peso, anorexia, fatiga, náuseas y vómitos. Hepatomegalia
puede ser evidente, así como otros signos de enfermedad más avanzada,
como la cirrosis, porque el desarrollo de la cirrosis puede ocurrir
concomitante con un nuevo episodio de atitis HEp alcohólica. Estas señales
incluyen ictericia, esplenomegalia, tes asci-, angiomas araña, y los signos
de otros daños de órganos secundaria a alcoholismo (por ejemplo,
demencia, thy cardiomyopa-, o neuropatía periférica).
B. L aboratory F ONCLUSIONES
Varias pruebas de laboratorio disponibles comercialmente se han utilizado
para detectar el consumo excesivo de alcohol en las primeras etapas. La
sensibilidad y especificidad de estas pruebas varían. se utilizan con frecuencia
las pruebas de función del hígado por elevaciones de AST, ALT y GGT.
Elevación de la media de volumen lar corpuscu- (MCV) también se ha
observado en pacientes con enfermedad en etapa temprana.
los niveles de transaminasas están por lo general sólo ligeramente
elevados en la hepatitis alcohólica pura a menos que otros cesos pro-
enfermedad, tales como hepatitis viral concomitante, o ingestión ophen
acetamin- están presentes (Figura 31-4). eleva- ción AST es generalmente
mayor que la ALT. tiempo de protrombina elevada y niveles de bilirrubina
tienen una indicación de pronóstico negativo importante. La presencia de
ictericia puede tener
Toxic o isquémica
lesión
viral aguda
La hepatitis
alcohólica
hepatitis
Hepatitis crónica
Cirrosis
Normal
10 30 100 300 1000 3000 10000
U por L
significado especial en una persona activa y beber debe ser
cuidadosamente evaluado. Varios instrumentos han sido utilizados para la
evaluación de la gravedad, pero el mon más com- es la función
discriminante Maddrey (DF):
DF = 4,6 x ( tiempo de protrombina en segundos - control) +
bilirrubina sérica (mg / dL)
Una puntuación superior a 32 es indicativo de alto riesgo de muerte.
Tratamiento
centros de tratamiento iniciales sobre que garantiza el reemplazo volumen
adecuado, con la preocupación por la capacidad de manejar solución salina
nor- mal. Los diuréticos deben ser evitados. la nutrición adecuada se debe dar,
si es necesario por vía parenteral. No hay indicación de que la evitación de la
proteína es útil en pacientes con encefalopatía. De amplio espectro otics
antibi- deben considerarse temprano en el curso del tratamiento. Muchos
pacientes desarrollan peritonitis espontánea, neumonía, o celulitis, que debe
ser tratado de forma agresiva. La abstinencia de alcohol es esencial. La
recuperación del episodio agudo se asocia con una tasa de supervivencia a
los 7 años el 80% frente al 50% de supervivencia en los que siguen bebiendo.
Los corticosteroides se han sugerido como beneficioso, pero un considerable
debate todavía sigue. Un subgrupo de pacientes con encefalopatía hepática
puede beneficiarse.
El trasplante de hígado puede ser una opción. enfermedad hepática
alcohólica es actualmente la segunda causa más frecuente de trasplante de
hígado en los Estados Unidos. Para ser consi- Ered para el trasplante, los
pacientes no deberían tener hepatitis alcohólica activa, debería haber
permanecido sobrio durante más de 6 meses, y debería haber tenido
tratamiento adictivo. El pronóstico es excelente si la recaída de la bebida
puede ser evitado. La recaída se produce en el 15-30% de los pacientes.
Otras metodologías de tratamiento en varias etapas de prueba
incluyen la modificación del TNF con pentoxifilina; terapia antioxidante
con agentes tales como S-adenosil- L-
metionina (SAM), la silimarina, o la vitamina E; y antifi-
La Figura 31-4. los valores de AST o ALT típicos en la
enfermedad. ( Reproducido, con autorización, de Johnson D:
Am Fam Pract 1999)

brotics como polyenylphosphatidylcholine (PPC). Se necesitan estudios ther
Fur- antes de que estas terapias pueden ser reco- mienda.
Maher J: Los avances en la enfermedad del hígado: hepatitis alcohólica, no cir-
fibrosis portal rhotic, y complicaciones de la cirrosis. Tratamiento de la
hepatitis alcohólica. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17:
448. [PMID 11987726]
Yeung E, Wong FS: El tratamiento de la ascitis cirrótica. Medicina-
scape Gen Med 2002; 4 (4). Disponible en:
http://www.medscape.com/viewarticle/44236454.
Otras enfermedades del hígado
1. hígado graso no alcohólico
Una nueva condición descrita alrededor de 1980, la enfermedad de
hígado graso no alcohólico (NAFLD) abarca un amplio espectro
clínico de pacientes cuya histología hepática es similar a los
pacientes con hepatitis inducida por el alcohol, pero sin la historia
requisito. Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia que
los hombres. Muchos de estos pacientes progresan a cirrosis.
Hígado graso no alcohólico es ahora la enfermedad hepática más
común en los Estados Unidos, que ocurre hasta en el 20% de la
población en algunos estudios. Esta condición es común en
pacientes obesos, así como en pacientes con diabetes mellitus tipo
2. Puede ser una parte del síndrome X, que incluye sidad obe-,
diabetes mellitus, dislipidemia y la hipertensión. Las características
clínicas incluyen hepatomegalia (75%) y esplenomegalia (25%), pero
no hay marcadores de laboratorio patognomónicos. Las elevaciones
de ALT y AST pueden ser hasta cinco veces nor- mal, con la AST:
2. Enfermedad de Wilson
enfermedad de Wilson, que se caracteriza por la degeneración
hepatolenticular, es causada por el metabolismo anormal de por COP-. Se
hereda en un patrón autosomal recesiva y tiene una prevalencia en la
población general de alrededor de 1 en
30.000. Aunque los pacientes en las etapas asintomáticas pueden
manifestarse solamente transaminasemia o anillos de Kayser-Fleisher
(depósitos granulares de oro-verdoso en el limbo), hepato megaly o
esplenomegalia puede estar ya presente. En los pacientes más sintomáticos
(96%), el nivel de ceruloplasmina en suero es menor que 20 mg / dL. En
pacientes con enfermedad más avanzada, los síntomas de la hepatitis aguda o
la cirrosis pueden estar presentes. Los signos neurológicos incluyen disartria,
ORS trem-, movimientos anormales y alteraciones psicológicas. CHC puede
ocurrir en pacientes con enfermedad avanzada. trata- miento incluye sales
penicilamina, trientina, o de zinc.
3. La hemocromatosis
Un error innato del metabolismo de hierro que conduce a un aumento de la
absorción de hierro de la dieta, hemochroma-
Trastornos hepatobiliares / 357
Tosis está asociada con la diabetes, ción pigmentación de la piel de bronce,
hepatomegalia, pérdida de la libido, y la artropatía. Los pacientes también
pueden mostrar signos de trastornos cardíacos o endocrinas. Los síntomas
generalmente se manifiestan en primer lugar entre 40 y 60 años de edad, y los
hombres son 10 veces más propensos que las mujeres a verse afectados. La
hemocromatosis es la enfermedad hepática hereditaria más común en
personas de ascendencia Euro-pea. Los signos físicos incluyen hepatomegalia
(95% de los pacientes sintomáticos), que precede a pruebas de función
hepática mal anor-. La afección cardiaca incluye insuficiencia cardíaca
congestiva y arritmias. Muchos pacientes tienen cirrosis en el momento en que
son sintomáticas (50- 70%), el 20% tiene la fibrosis, y 10-20% tienen ninguno.
HCC es muy común en los pacientes con cirrosis (30%) y ahora es la causa
más común de muerte. Laboratories hallazgos conservadores incluyen la con-
centración de hierro sérico elevado, aumento de ferritina sérica, y el aumento
de la saturación de transferrina. El tratamiento consiste en el tratamiento de
las complicaciones de la hemocromatosis, la eliminación de exceso de hierro
por flebotomía, y en pacientes con cirrosis, la vigilancia de HCC y tratamiento
de la insuficiencia hepática y cardiaca.
4. La hepatitis autoinmune
hepatitis autoinmune es una enfermedad inflamatoria de etiología
desconocida hepatocelular. El diagnóstico se basa en el examen
histológico, hipergammaglobulinemia, y la presencia de
autoanticuerpos séricos. La condición puede ser difícil de distinguir de
otras causas de enfermedad hepática crónica, que deben ser
excluidos en la fabricación del diag- nóstico. pruebas
Immunoserologic que son esenciales para diag- nóstico son ensayos
para anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos de músculo liso
(SMA), y anticuerpos a hígado y riñón de microsomas de tipo 1
(anti-LKM1), así como ANCA perinuclear ( aANCAs).
5. Medicamentos inducido por enfermedad hepática
Más de 600 fármacos u otros productos medicinales se han implicado en la
enfermedad hepática. A nivel mundial, enfermedad del hígado inducida por el
fármaco representa aproximadamente el 3% de todas las reacciones adversas
a medicamentos; en los Estados Unidos, más del 20% de los casos de ictericia
en los ancianos son causados ​por las drogas. el acetaminofén y otros
medicamentos representan el 25-40% de insuficiencia hepática fulminante. El
diagnóstico se basa en el descubrimiento de anormalidades en las enzimas
hepáticas o el desarrollo de un síndrome hepatitis-como o ictericia. La mayoría
de los casos se producen dentro de 1 semana a 3 meses de exposición, y los
síntomas desaparecen rápidamente después de la suspensión del fármaco,
volviendo a la normalidad dentro de las 4 semanas de la lesión hepatocelular
aguda. daño hepático puede manifestarse lesiones como aguda hepatocelular
(isoniazida, acetaminofeno), lesiones colestática (esteroides anticonceptivos,
clorpromazina), hepatitis granulomatosa (alopurinol, fenilbutazona),
358 / CAPÍTULO 31
ciones con alcaloides de plantas tóxicas), o lesiones neoplásicas (esteroides
anticonceptivos orales).
6. cirrosis biliar primaria
Esta enfermedad autoinmune de etiología incierta se mani- fested por la
inflamación y destrucción de los conductos interlobular y septal biliares, que
pueden causar colestasis crónica y cirrosis biliar. Es predominantemente una
enfermedad de las mujeres de edad mediados dle (relación de mujer a varón
de 9: 1) y es particular- mente frecuente en el norte de Europa. La condición
puede ser diagnosticado en las pruebas de rutina o sospecharse en mujeres
con síntomas de fatiga o prurito, o en individuos suscepti- suspensiones con
elevada phatase alcalina sérica fosfatasa, el colesterol y los niveles de IgM.
Los anticuerpos antimitocondriales se encuentran con frecuencia. El ácido
ursodesoxicólico es la única terapia actualmente disponible, aunque algunos
pacientes pueden beneficiarse de un trasplante de hígado.
7. hepática tumores y quistes
HCC es el tumor maligno más frecuente del hígado; es el quinto cáncer
más común en hombres y el octavo más común en las mujeres. La
incidencia aumenta con la edad, pero la edad media de la población china y
negros africanos étnicos es menor. Los signos de cirrosis empeoramiento
pueden alertar al clínico de la consideración de HCC, pero en muchos
casos, el inicio es sutil. No hay pruebas de la función hepática específicos
para detectar HCC, pero elevados marcadores tumorales séricos, más
notablemente α- fetoproteína, son útiles. La ecografía puede detectar la
mayoría de los HCC, pero no puede distinguirla de otras lesiones sólidas.
TC y la RM también son útiles para hacer el diagnóstico. Riesgo fac- tores
para el CHC incluyen HBV, HCV, todas las formas etiológicos de la cirrosis,
la ingestión de alimentos con aflatoxina B 1, y smok- ing. En estos pacientes,
la ecografía y la α- fetoproteína mediciones se recomiendan cada 4-6 meses.
En los pacientes de riesgo moderado (es decir, con aparición tardía HBV),
surement medi- de α- fetoproteína cada 6 meses y se sugiere estudio anual
de ultrasonido.
8. tumores benignos
Los tumores benignos incluyen adenomas hepatocelulares, que se han
convertido en más común con el uso de esteroides anticonceptivos orales, y
hemangiomas cavernosos, que puede ocurrir con el embarazo o el uso de
esteroides anticonceptivos orales y son el tumor benigno más común del
hígado.
9. abscesos hepáticos
Los abscesos hepáticos pueden ser el resultado de infecciones del tracto ary
bili- o pueden tener una fuente extrahepática tales como la diverticulitis o la
enfermedad inflamatoria intestinal. En aproximadamente el 40% de los casos,
no se encuentra ninguna fuente de infección. Los organismos más comunes
son Escherichia coli, Klebsiella, Pro-
teus, Pseudomonas, y Estreptococo especies. abscesos hepáticos amebianos
son la manifestación extraintestinal más frecuente de la amebiasis, que
ocurre en más del 10% de la población del mundo y es más frecuente en los
Estados Unidos en los hispanos adultos jóvenes. abscesos amebianos
pueden tener una presentación aguda, con sín- tomas presentes durante
varias semanas; algunos pacientes reportan síntomas intestinales típicos,
como la diarrea. exploraciones Ecografía o TC con pruebas serológicas tales
como ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) o ensayos de
inmunofluorescencia indirecta para confirmar el diagnóstico.
Alvarez F et al: International Hepatitis autoinmune Grupo informe:
Revisión de los criterios para el diagnóstico de la hepatitis autoinmune. J Hepatol 1999;
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■ enfermedad pancreática
Samuel C. Matheny, MD, MPH
PANCREATITIS AGUDA
Bases para el diagnóstico
• dolor repentino, severo, abdominal en epigastrio, con radiación
frecuente a la parte posterior.
• amilasa sérica elevada y lipasa.
• ALT elevada (pancreatitis biliar).
• La evidencia de etiología en la ecografía (causas biliares) o CT y
MRI (otras causas).
Consideraciones Generales
Los ingresos hospitalarios por pancreatitis aguda son quent bastante fre-, y las
causas más comunes varían con la edad y el sexo del paciente. En los
Estados Unidos, los cálculos biliares y el abuso del alcohol son las causas
más frecuentes (20-30%), pero las causas infecciosas como el virus de las
paperas o la enfermedad parasitaria deben ser considerados, así como
medicamentos, tumores y traumatismos. Alrededor del 20% de los casos son
idiopáticos. Una discusión más detallada de pancreatitis biliar aparece al
principio de este capítulo.

Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
dolor abdominal epigástrico, por lo general, que puede irradiarse hacia la
espalda, es el signo de presentación común. Sin embargo, el dolor no puede
ser significativo, y algunos casos de pancreatitis aguda se diagnostica
después de perdida o se han producido más complicaciones significativas.
dolor abdominal que van desde la rigidez a la ternura leve puede estar
presente. La falta de una prueba de diagnóstico específica puede afectar a la
exactitud de un diagnóstico precoz.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
pruebas de laboratorio útiles incluyen amilasa sérica (elevado 3-5 veces
superior a lo normal), la lipasa en suero (más de dos veces normal), y, para la
determinación de la etiología, pruebas de función hepática, especialmente
ALT. amilasas séricos que están significativamente elevados en presencia de
dolor epigástrico son fuertes indicadores de pancreatitis. Sin embargo, amilasa
despeja rápidamente de la sangre y los niveles puede ser normal incluso en
pacientes con pancreatitis grave. Una prueba stick chapuzón- orina para
tripsinógeno-2 también puede ser útil.
C. P ROGNOSTIC T ESTS
Más del 20% de los pacientes tiene un caso grave de
pancreatitis y de éstos, un número significativo de morir.
Por ello es importante poner en escena con precisión la
gravedad de la enfermedad y el tratamiento en
consecuencia. Los intentos para cuantificar la severidad de
la enfermedad han dado lugar a ciertos criterios de
puntuación, como la fisiología aguda y crónica de
Evaluación de Salud II (APACHE) (> 7 en la admisión es
indicativo de una enfermedad grave), o las puntuaciones
de Ranson o Glasgow. Todo son complicadas y tienen
distintos grados de sensibilidad y especificidad. El lavado
peritoneal También se ha utilizado, pero es difícil de
justificar en los pacientes con síntomas leves. C-
puntuaciones de proteínas reactivas que exceden 150 mg /
L en las primeras 48 horas, la interleucina-6 valores
mayores de 400 pg / ml, y la interleucina 8-valores
mayores de 100 pg / ml en la admisión también se han
sugerido como indicadores de la pancreatitis grave .
D. I maging S STUDIOS
Aunque la ecografía es útil en la identificación de la etiología de la pancreatitis,
que tiene un valor limitado en la organización de la gravedad de la
enfermedad. TC con contraste es la técnica de formación de imágenes
disponibles en la actualidad más común para la estadificación de la gravedad
de la pancreatitis y puede deter- minar la presencia de la ampliación glandular,
colecciones de líquido intra y extrapancreáticas, inflamación, necro-
Trastornos hepatobiliares / 359
sis, y abscesos. Este estudio puede no ser necesario para los pacientes con
enfermedad leve. resonancia magnética giopancreatography cholan- (CPRM)
puede ser tan preciso como y tiene algunas ventajas sobre la TC con
contraste en pacientes determi- nados.
complicaciones
Las complicaciones incluyen la insuficiencia de órganos, colapso
cardiovascular, y colecciones de líquido en todo el páncreas. Este último
puede ser asintomática o se puede agrandar, causando dolor, fiebre e
infección. pseudoquistes pancreáticos pueden ocurrir en pacientes con niveles
muy altos de amilasa y la obstrucción del conducto pancreático. necrosis
pancreática también se puede producir, y puede ser fatal. La infección del
tejido necrótico debe ser sus- sospecha vienen en pacientes con deterioro
inesperado, fiebre y leucocitosis, y confirmado por tomografía computarizada y
la aspiración dle fino nee-. la necrosis estéril probablemente debería ser de
forma conservadora a menos que ocurra un deterioro progresivo. necrosis
séptica suele requerir desbridamiento quirúrgico.
Tratamiento
Los pacientes que tienen el potencial de desarrollar pancreatitis severa, o que
ya tienen dolor severo, deshidratación, o vómitos, deben ser hospitalizados y
sus necesidades de hidratación estrechamente monitorizados. Estos pacientes
deben recibir nada por vía oral y se debe dar medicamentos para el dolor por
vía intravenosa. Los pacientes deben controlarse cuidadosa- mente para
evaluar la función renal adecuada, debido a la insuficiencia renal es una causa
importante de morbilidad y mortalidad. Los signos de empeoramiento de la
condición incluyen el aumento del hematocrito, taquicardia, y la falta de mejora
de los síntomas en 48 horas.
tratamiento nutricional ha evolucionado en los últimos años, pero las
áreas de controversia permanecer. La evidencia creciente indica que en los
casos de pancreatitis leve, no hay ningún beneficio a la succión nasogástrica,
y los pacientes que no están vomitando pueden seguir líquidos por vía oral o
reanudar líquidos por vía oral después de la primera semana. También hay
evidencia creciente de que en la pancreatitis grave, la alimentación enteral
precoz en la primera semana puede disminuir la absorción de endotoxinas y
reducir otras complicaciones. Si los pacientes no pueden absorber cantidades
adecuadas por vía entérica, a continuación, la alimentación parenteral puede
ser necesaria.
El uso de antibióticos también es objeto de controversia. antibióticos
profilácticas se han utilizado en la pancreatitis grave, pero existe cierta
preocupación de que puedan predisponer a los pacientes a infecciones por
hongos. El consenso general es usar antibióticos, preferiblemente agentes de
amplio espectro, para la pancreatitis grave y durante el breve periodo de
tiempo posible (es decir, <7 días).
Rettally CA y col. La utilidad de las pruebas de laboratorio en el as- temprana
sessment de gravedad de la pancreatitis aguda. Crit Rev Clin Lab Sci 2003; 40:
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CÁNCER DE PÁNCREAS
Bases para el diagnóstico
• La anorexia, ictericia, pérdida de peso, dolor epigástrico irradia hacia la
espalda, heces orina oscura, y la luz.
• La tomografía computarizada espiral de la ecografía que muestra
evidencia de abdomen o endoscópica de tumor.
• CA 19-9 marcador tumoral en suero.
Consideraciones Generales
Aunque el cáncer de páncreas se diagnostica en sólo 30.000 pacientes cada
año en los Estados Unidos, es la cuarta causa más común de muerte por
cáncer y la segunda neoplasia gastrointestinal más común. El cáncer de
páncreas tiene un pronóstico muy pobre: ​más del 80% de los pacientes
mueren dentro del primer año, y la tasa de supervivencia a 5 años es inferior al
4%. En la gran mayoría de los pacientes, el cáncer es Ered descu- en una fase
demasiado avanzada para beneficiarse de la resección, y la respuesta a la
quimioterapia es muy pobre. Más del 90% de los cánceres pancreáticos son
adenocarcinomas ductales.
El consumo de cigarrillos es el principal factor de riesgo estable- cido
hasta la fecha. La dieta también puede ser un factor, con una alta ingesta de
grasa o carne y la obesidad asociada con un mayor riesgo, y las frutas,
verduras, y el ejercicio de ser protectora. Del mismo modo, una historia de
pancreatitis crónica se considera un factor de riesgo, junto con la cirugía para
la enfermedad de úlcera péptica, pancreatitis hereditaria, y algunas
mutaciones genéticas (por ejemplo, BRAC2, asociado con el cáncer de mama
hereditario). Actualmente no existen directrices respecto a la detección de la
población general de cán- cer de páncreas, aunque algunos expertos creen
que los pacientes con antecedentes familiares de pancreatitis hereditaria
deben ser examinados.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
La presentación clínica de cáncer de páncreas puede variar ampliamente;
tumores que se producen en la cabeza del páncreas (dos tercios de todo el
cáncer de páncreas) pueden producir los primeros signos de ictericia
obstructiva. Los tumores en el cuerpo y la cola del páncreas pueden llegar a
ser muy grande y causar menos signos de obstrucción. Los síntomas más
probable que se
asociado con el cáncer de páncreas incluyen dolor abdominal, ictericia,
orina oscura, heces de color claro, y la pérdida de peso. El dolor puede
ser peor cuando el paciente está acostado o comer. Otros signos físicos
asociados con el cáncer de páncreas incluyen Courvoisier signo (palpable,
la vesícula biliar no dolorosa en un paciente con ictericia).
B. L aboratory F ONCLUSIONES
La evaluación de laboratorio debe incluir pruebas de función hepática. El
antígeno tumoral de suero CA 19-9 puede ser útil para confirmar un
diagnóstico, pero no es una herramienta de detección apropiado. Otros
marcadores tales como gonadotropina coriónica humana ( β- hCG) y CA 72-4
están bajo con- sideración.
C. I maging S STUDIOS
Existe cierto debate sobre el mejor estudio de imagen. CT espiral de doble
fase con un protocolo de páncreas tiene un alto índice de sensibilidad y
también puede ayudar en la estadificación del tumor, que es importante
para la gestión clínica. La ecografía endoscópica puede llegar a ser la
prueba más precisa para el diagnóstico.
Tratamiento
Debido a que la única esperanza de curación es la resección quirúrgica, la
estadificación de los tumores pancreáticos es importante para manage- ment.
La dificultad radica en la identificación de la pequeña fracción de pacientes
que se beneficiarán de la cirugía de los que no-pacientes con enfermedad
metastásica que de otro modo ser sometido a procedimientos innecesarios
sive invasiones y el resultante aumento de la morbilidad y la mortalidad.
Para los pacientes con enfermedad metastásica, la quimioterapia y los
cuidados paliativos deben ser ofrecidos; se evita la cirugía. Los pacientes con
enfermedad local avanzada, pero sin metástasis pueden beneficiarse de la
radioterapia y la quimioterapia, y aquellos sin invasión o metástasis pueden
ser candidatos para la resección. Incluso con la resección, el panorama es
(tasas de supervivencia a 5 años de <25%) pobres. La radioterapia puede ser
útil en algunos pacientes con tumores capaces localizadas pero nonresect-, y
la quimioterapia (5-fluorouracilo y gemcitabina) tiene un éxito limitado.
El manejo del dolor puede ser un problema importante, y puede
necesitar ser utilizado diversas modalidades. descompresión biliar puede ser
necesaria para la ictericia.
Freelove R, Walling A: El cáncer de páncreas: Diagnóstico y manage-
ción. Am Fam Physician 2006; 73: 485. [PMID: 16477897] acebo EA et al: Los
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 El sangrado vaginal 32
Patricia Evans, MD, MA

Consideraciones Generales ture puede comprobarse utilizando un termómetro de temperatura

basal del cuerpo, lo que permite una medición precisa de la
El sangrado anormal afecta hasta el 30% de las mujeres en algún
temperatura del paciente dentro de un rango más estrecho que un
momento de sus vidas. La evaluación de ING bleed- vaginal implica un
termómetro estándar. El paciente toma la temperatura por vía oral tan
examen del ciclo menstrual de la paciente. El ciclo menstrual normal es
pronto como se despierta en el ing morn- y los registra en un gráfico.
generalmente 21- 35 días de longitud con un flujo menstrual que dura 2-
Después de la ovulación del ovario segrega una cantidad aumentada
7 días y una pérdida de sangre menstrual total de 20-60 ml. Durante el
de progesterona, provocando un aumento de temperatura de
ciclo menstrual normal del endometrio está expuesto inicialmente a los
aproximadamente 0.5˚F encima de la temperatura de línea de base
estrógenos, seguido de la ovulación y la producción de progesterona
en la fase folicular. La fase lútea es a menudo acompañado por una
así como estrógeno, y finalmente la retirada de estrógeno y
elevación de la temperatura que dura 10 días. Además, los pacientes
progesterona, causando la menstruación.
pueden ser enseñados para comprobar la consistencia de su moco
cervical, en busca de un cambio de la mucosidad cervical pegajoso,
de color blanquecino de la fase folicular a la clara, que se extiende
Diferentes enfermedades están asociadas con ciertos patrones de
moco de la ovulación. Por último, el paciente puede utilizar un ensayo
sangrado vaginal, aunque hay una amplia varia- ción en presentación
de inmunoabsorción ligado a enzimas,
dentro de cada uno. terminología común usada para discutir sangrado
vaginal incluye la menorragia, metrorragia, menometrorrhagia,
hypermenorrhea, menorrhea poli- y oligomenorrea. Los patrones de
sangrado asociados con cada término se enumeran en la Tabla 32-1.
Después, el paciente debe preguntar por el médico para describir el
sangrado vaginal actual en términos de inicio, frecuencia, duración y
Hay cambios en los patrones normales menstrual de la mayoría de las
gravedad. Esta historia le ayudará al médico a centrar el sis diag-
mujeres a lo largo de su vida. Del mismo modo que la anovulación es común
diferencial. Por ejemplo, si el paciente tiene antecedentes de larga data de
durante los años siguientes la menarquia, el paciente normalmente
sangrado anovulatorio el estudio diagnóstico puede centrarse en las
experimenta la perimenopausia cambios en su ciclo menstrual relacionados
causas de la hiperandrogenicidad crónica como el síndrome de ovario poli
con la disminución de la anovulación e irregular. A pesar de que la edad juega
quístico (SOP) y la hiperplasia adre- nal congénita (CAH). La edad, la
un papel importante en la construcción de un diagnóstico diferencial en un
paridad, la historia sexual, enfermedad ginecológica vious pre-, y la historia
pre-tando paciente con sangrado vaginal, muchas de las causas puede ocurrir
obstétrica ayudar aún más al médico a centrar la evaluación de la mujer
en cualquier mujer adulta.
con sangrado vaginal. Estas preguntas ayudan en la evaluación de la
probabilidad de causas relacionadas con el embarazo de sangrado
vaginal, enfermedades infecciosas y cáncer.
Albers JR: El sangrado uterino anormal. Am Fam Physician 2004;
69: 1915. [PMID: 15117012]

El médico debe preguntar acerca de los medicamentos, incluidos los

Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
1. Historia y Tomando un historial de un paciente que se presenta con
sangrado vaginal debe comenzar con una exploración de los patrones de
sangrado del paciente. El médico debe tratar de establecer si el patrón
del paciente es cíclico o anovulatorio. Si el paciente menstrúa cada 21-35
días su ciclo es consistente con un patrón de sangrado ovulatorio. Para
confirmar los pacientes ovulación puede comprobar su temperatura
corporal basal, moco cervical, y los niveles de hormona luteinizante (LH).
tempera- corporal basal
anticonceptivos, medicamentos de venta con receta y medicamentos de venta
libre y suplementos. La anticoncepción es una causa común de sangrado
vaginal en las mujeres. Específicamente, el paciente debe ser preguntó acerca
de cualquier preparación de venta libre que pueda estar tomando. Los
pacientes pueden no ser conscientes de que las preparaciones de hierbas
pueden contribuir a ING bleed- vaginal. El ginseng, que tiene propiedades
estrogénicas, puede causar sangrado vaginal y la hierba de San Juan puede
interactuar con los anticonceptivos orales para causar sangrado. Una revisión
de los síntomas debe incluir preguntas relacionadas con fiebre, fatiga, dolor
abdominal, hirsutismo, galactorrea, cambios en las deposiciones, y la
intolerancia al calor o al frío. UNA

361

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362 / CAPÍTULO 32
Tabla 32-1. Los patrones de sangrado vaginal.
término descriptivo sangrado patrón
Menorragia ciclos regulares, de duración
prolongada, flujo excesivo
metrorragia Los ciclos irregulares
menometrorragia Los ciclos irregulares, duración
prolongada, y el flujo excesivo
hypermenorrhea ciclos regulares, duración normal, y
el flujo excesivo
polimenorrea ciclos frecuentes
oligomenorrea ciclos infrecuentes
cuidadoso historial familiar ayudará en la identificación de pacientes con una
predisposición al síndrome de ovario poliquístico, hiperplasia suprarrenal
congénita, enfermedad de la tiroides, insuficiencia ovárica prematura,
fibromas, y el cáncer. Los médicos también deben tener en cuenta que las
mujeres suelen estar presentes queja de sangrado vaginal cuando los
síntomas se desvían de patrón de sangrado normal del paciente. Los
pacientes con patrones de sangrado anovulatorio crónicas o menstruaciones
pesadas de toda la vida secundaria a la enfermedad de von Willebrand no
pueden percibir su patrón de menstruación subyacente como anormal. Por lo
tanto, el médico debe evitar preguntar al paciente si sus períodos han sido
“normal” y en su lugar debe pedir detalles específicos relacionados con el
patrón de sangrado del paciente.
2. examination- Física El examen físico para las mujeres que se quejan de
sangrado vaginal debe comenzar con una evaluación de los signos vitales del
paciente. ¿Tiene el paciente tiene fiebre (lo que indica una posible infección),
aumento del pulso, presión sanguínea baja, o cambios de tics orthosta-
significativas en la presión arterial (indicando la pérdida de sangre aguda
significativa)? ella ha tenido un cambio de peso significativa y una glándula
tiroides agrandada o tierna, lo que indica la tiroides dis- facilidad? El médico
también debe evaluar el peso del paciente para la obesidad y la distribución
del pelo para el hirsutismo. Estos pueden indicar dromos posible anovulación
sincrónica. El examen pélvico ayudará en la identificación de otras causas de
sangrado, incluyendo anormalidades anatómicas, tales como pólipos
cervicales; signos de infecciones como la secreción cervical, dolor con la
movilización cervical, y uterina o sensibilidad adnexal; signos del embarazo
tales como cambios en el cuello uterino y el útero simétricamente ampliada; y
los signos de los fibromas como un útero agrandado pero irregular.
B. E VALUACIÓN
La evaluación de los pacientes con ing bleed- vaginal incluye una
combinación de pruebas de laboratorio, los estudios de imagen, y técnicas
de muestreo. La evaluación se dirige tanto por la presentación del paciente
y una evaluación de riesgo para el cáncer de endometrio. Por ejemplo, un
paciente que
presenta con una historia y un examen físico consistentes con la enfermedad
inflamatoria pélvica (PID) se obvi- ormente hacerse la prueba de gonorrea y
clamidia. Si el sician phy- siente un útero aumentado en el examen físico la
evaluación inicial incluirá una prueba de embarazo seguidas de un ultrasonido
pélvico. Si los resultados son no concluyentes sive un sonohisterograma
puede ayudar en la detección de un centro de coordinación frente a una lesión
difusa. Esto a su vez puede conducir a una histeroscopia para una evaluación
posterior de una lesión focal o una biopsia endometrial para una lesión difusa.
La elección de la evaluación se basa también en el riesgo de cáncer de
endometrio. Para un paciente que está en riesgo, una biopsia de endometrio
debe ser incluido en la evalua- ción. Pacientes que la exposición prolongada a
los estrógenos sin oposición (ya sea iatrogénica o debido a la anovulación
crónica) durante más de 1 año, independientemente de la edad, también debe
tener una biopsia de endometrio. Además, debido a la incidencia de cáncer de
endometrio comienza a aumentar después de la edad de 35 años, cualquier
paciente mayor que este también debe tener una biopsia de endometrio
durante una eva- nente para el sangrado vaginal sin explicación.
C. L aboratory S STUDIOS
La mayoría de los pacientes que presentan sangrado vaginal deben ser
evaluados con un recuento sanguíneo completo. Además, todas las
mujeres en edad fértil debe tener una prueba de embarazo de orina o
suero. Hormona estimulante del tiroides debe ser evaluado en mujeres
cuyos síntomas son consistentes con hipo o hipertiroidismo y en los
que presentan un cambio de un patrón menstrual normal.
Los adolescentes que presentan menorragia en che menar- deben
tener una evaluación para coagulopatías, incluyendo un tiempo de
protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, y tiempo de hemorragia.
No existe un acuerdo general sobre los cri- terios de diagnóstico de
síndrome de ovario poliquístico. En pacientes con síntomas sugestivos de
PCOS es razonable comprobar la LH elevada, tosterone TES, y la
androstenediona. Estos valores pueden ser elevados en pacientes con
síndrome de ovario poliquístico, pero debido a la gran variación entre las
mujeres individuales estas pruebas no son definitivas. Por lo tanto, el médico
debe interpretar los resultados de las pruebas en conjunto con el cuadro
clínico de hacer un diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico.
En general, la incidencia de hiperplasia suprarrenal congénita del adulto
es alrededor del 2% en las mujeres con síntomas de hiperandrogenismo. La
incidencia es mayor en individuos de ascendencia italiana, Ashkenazi y
yugoslavo. La decisión sobre el cribado de CAH inicio adulto- debe basarse
tanto en la presentación clínica del paciente y el origen étnico del paciente. Un
basal de 17-hidroxiprogesterona nivel (17 HP) debe ser elaborado por la
mañana temprano para detectar la CAH inicio adulto. Los pacientes con un
resultado anormal pueden tener otro 17- nivel HP dibujado después de recibir
una dosis de adrenocortico- hormona trópica (ACTH).

D. I maging S STUDIOS
1. Ultrasonography- Un estudio de ultrasonido pélvico puede ser usado para
evaluar los ovarios, el útero y endometrio para detectar anomalías. Una
evaluación de los ovarios puede ayudar en el diagnóstico de síndrome de
ovario poliquístico, ya que muchas mujeres con SOP han ampliado ovarios
con múltiples plo, pequeños folículos. Al igual que con las pruebas de
laboratorio, este estudio no proporciona un diagnóstico definitivo.
ultrasonografía pélvica también es útil para la evaluación de un útero
aumentado la presencia de fibromas. Fibromas aparecen como masas
hipoecoicas, sólidos visto dentro de las fronte- ras del útero. fibromas
subserosos pueden peduncu- lated y por lo tanto pueden verse fuera de
las fronteras del útero.
Un estudio de ultrasonido endovaginal se puede utilizar para evaluar
el espesor de la banda de endometrio. Los resultados deben ser
interpretados en base a si un paciente es pre o posmenopáusicas. Para
todas las mujeres, cuanto más gruesa es la franja de endometrio, lo más
probable es que el paciente tiene una anomalía endometrial.
ecografía endovaginal es una prueba sensible para los pacientes
con sangrado posmenopáusico si son o no están usando terapia de
sustitución hormonal. Por lo tanto, los pacientes posmenopáusicas con
una raya endometrial más gruesa de 4-5 mm debe tener una biopsia
histológica. Terapia de reemplazo hormonal puede causar ración prolif-
de endometrio de un paciente, hacer una evaluación vaginal endo-
menos específica.
ecografía endovaginal también es útil en la evaluación de la franja de
endometrio en pacientes premenopáusicas. Considerando que la raya
endometrial normal es más gruesa en el paciente premenopáusicas que en el
paciente después de la menopausia, el espesor medio de un endometrio
anormal es similar para ambos. La ecografía endovaginal es menos
probabilidades de detectar miomas y pólipos.
2. Sonohysterography- Sonohisterografía implica la realización de una
ecografía transvaginal después de instala- ción de solución salina en el
útero. Realizada después de un ultrasonido vaginal mal anor-, el estudio
es más útil en diferen- focal entiating de patología endometrial difusas. La
detección de una anormalidad focal indica la necesidad de una evaluación
por histeroscopia, y la detección de una anormalidad endometrial indica la
necesidad de realizar una biopsia endometrial o dilatación y curetaje (D &
C). Esto puede ser considerado como un estudio de primera elección en
pre mujeres menopáusicas con sangrado uterino anormal.
3. Imaging- resonancia magnética La resonancia magnética (RM) se
puede utilizar para evaluar la estruc- tura uterino. El endometrio puede ser
evaluado con una resonancia magnética, pero el área de endometrio visto
en la RM no se corresponde exactamente con la franja endometrial medido
con ultrasonido. En la mayoría de situaciones, ultrasonido transvaginal es
la modalidad de imagen preferida, pero si el paciente no puede tolerar la
MRI procedimiento proporciona una
HEMORRAGIA VAGINAL / 363
opción para su evaluación. La RM es mejor que la ecografía para distinguir
adenomiosis de fibromas, por lo que si la his- toria y el examen sugieren
cualquiera de éstos, una resonancia magnética puede ser la mejor primera
opción. La RM también se utiliza a veces para evaluar los fibromas antes de la
embolización de la arteria uterina.
E. E NDOMETRIAL S UESTREO
El estudio diagnóstico de cáncer de endometrio debe llevarse a cabo de
manera más agresiva con los pacientes con mayor riesgo de la enferme- dad,
tales como pacientes posmenopáusicas que presentan sangrado vaginal. En
pacientes menores de 40 años, el cáncer de endometrio se ve generalmente
en pacientes obesos, pacientes con anovulación crónica, o ambas cosas. Por
lo tanto, un paciente que presenta un patrón de sangrado anovulatorio de hace
más de 1 año deben ser evaluados para la hiperplasia y neoplasia con una
muestra de endometrio. Además, la evaluación de las mujeres mayores de 35
a 40 años que se presentan con una nueva aparición de la menorragia deben
incluir muestras de endometrio, debido a que la incidencia de cáncer
endometrial aumenta después de los 35 años de edad.
Los resultados de la estudio inicial y la respuesta al tratamiento
determinará la necesidad de estu- dios adicionales, incluyendo
sonohisterografía, raphy hysterog- de diagnóstico, y MRI.
1. Dilatación y curettage- D & C proporciona una muestra ciega de
endometrio, de menos de la mitad de la cavidad uterina. Debido a que
una biopsia de endometrio se puede completar en el entorno de oficina,
se ha reemplazado generalmente el D & C como el método inicial de
obtener una muestra de endometrio. D & C es útil en pacientes con
estenosis cervical o otros factores anatómicos que impiden una biopsia
endometrial adecuada. No es eficaz como el único tratamiento para la
menorragia.
2. por biopsia endometrial Una biopsia endometrial es un método adecuado
de muestreo el revestimiento endometrial para identificar anormalidades
histológicas. Varios dispositivos se pueden utilizar. Los primeros dispositivos
estaban conectados a una fuente de succión externa. Más comúnmente los
médicos utilizan una de las curetas endometriales claras y flexibles con un
émbolo interior o pistón que genera succión durante el procedimiento. Los
diferentes dispositivos disponibles (por ejemplo, Pipelle, Explora, Pler-Z Sam-,
y Endosampler) proporcionan resultados de la biopsia similares. Las tasas de
obtener una muestra de endometrio adecuada dependen de la edad del
paciente. Debido a que muchas mujeres posmenopáusicas tienen un
endometrio atrófico, toma de muestras en este grupo más a menudo resulta en
una muestra de endometrio inade- cuada para el examen. En esta si- tuación,
el clínico debe utilizar estu- dios de diagnóstico adicionales para evaluar
plenamente la causa de la hemorragia vaginal.
3. Diagnóstico hysteroscopy- Histeroscopios son dispo- capaz en una
variedad de formas, incluyendo rígido, semirrígido y flexible. Diámetros
van de menos de 3 mm a 6 mm. Todos los histeroscopios utiliza una
fuente de luz, la cámara y medio de dilatación para visualizar la cavidad
uterina.
364 / CAPÍTULO 32
La exploración directa del útero es útil en anormalidades estructurales
fying identi- como fibroides y pólipos endometriales. histeroscopios calibre
pequeño permiten que el endometrio se puede evaluar sin la necesidad
de dilatación cervical. Actualmente estos instrumentos están limitados por
el hecho de que los instrumentos no se pueden pasar a través del
endoscopio y por su campo de visión limitado. Histeroscopios con
diámetros más grandes permiten biopsia específica de las lesiones. En
general, la copia hysteros- de diagnóstico se combina con un D & C o
biopsia endometrial para maximizar la identificación de anormalidades.
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Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de encom- sangrado vaginal pasa a una
amplia gama de posibles etiologías. La historia del paciente y el
examen físico determinarán la dirección de la rutina. La edad y el
estado ovulatorio juegan un papel importante en la determinación de
la dirección de la rutina causas vez relativamente sencillas de
sangrado vaginal como el embarazo y la infección han sido
eliminados.
La historia y examen físico a menudo conducen a un
estrechamiento del diagnóstico diferencial (Tabla 32-2). El médico no
debe reducir el diferencial diag nóstico demasiado rápido, ya que un
paciente puede tener más de una posible causa de sangrado vaginal.
Por ejemplo, un paciente en los anticonceptivos orales también podría
presentar con PID o hipotiroidismo. Generando el diagnóstico
diferencial ayudará al médico a decidir la forma de fur- Ther evaluar y
tratar al paciente.
A. P REGNANCY- R EXALTADO segundo Leeding
La evaluación inicial de cualquier paciente que presente sangrado
vaginal debe incluir la prueba de embarazo. En los últimos años para
ensayos urinarios β- gonadotropina coriónica humana se han vuelto tan
sensibles que son una alternativa viable a las pruebas de suero. el
diferencial
el diagnóstico de sangrado vaginal durante el embarazo varía dependiendo
de la edad gestacional estimada. Al comienzo del embarazo que incluye
aborto involuntario espontáneo, embarazo ectópico y enfermedad
trofoblástica. Más tarde, en embara- Nancy la aparición de sangrado debe
llevar al Cian Physicians para investigar las posibilidades de placenta previa y
desprendimiento de la placenta.
B. B Leeding S A ECONDARY
H ormone METRO EDICATIONS
1. Contraception- El sangrado vaginal es un efecto secundario común de
muchas formas de anticoncepción. Muchas mujeres que inician las píldoras
anticonceptivas orales (ACO) experimentos avance cia de sangrado en los
meses iniciales. ACO de dosis más bajas tienen mayores tasas de
oligometrorragia y hemorragia. Las posibles causas de ING bleed- vaginal en
pacientes que toman anticonceptivos orales incluyen inadecuada Estro-
estimulación génica o progestogénico del endometrio, saltado píldoras, o la
absorción y el metabolismo de las píldoras alterado.
El sangrado vaginal también es frecuente con la era de Depo-cias, y es la
razón las mujeres más comúnmente citadas dis- siguen teniendo la misma, así
como los anticonceptivos orales. Por esta razón, cuando se inicia una u otra
forma de anticoncepción el curso esperado de una posible hemorragia debe
ser dis- cussed con el paciente. Después de la dosis inicial de Depo-Provera,
el 50% de las mujeres experimentan sangrado irregular o manchado; esto
disminuye al 25% después de 1 año de uso.
2. Terapia de reemplazo hormonal Las indicaciones para la terapia de
reemplazo hormonal (TRH) se han reducido en gran medida ya que los
resultados de estudio de la Iniciativa de Salud de la Mujer fueron puestos en
libertad. Sin embargo, algunas mujeres continúan recibiendo terapia de
reemplazo hormonal. El sangrado es común con la TRH, y puede ocurrir tanto
con el secuencial y regímenes continuos. Con la administración secuencial de
estrógeno y progesterona, la mayoría de las mujeres experimentan sangrado
cerca del final o después de tomar la terapia de progesterona. Aunque la
mayoría de las mujeres que toman la terapia secuencial continúan sangrando
cada mes, las mujeres pueden experimentar patrones de sangrado anormal,
incluso el sangrado profuso o prolongado durante el ciclo regular o sangrado
entre ciclos.
Teóricamente los pacientes que toman terapia de estrógeno y
progesterona continua no deberían experimentar sangrado, debido a que la
terapia está destinada a resultar en un endometrio atrófico. En realidad,
alrededor del 40% de las mujeres que inician la experiencia regímenes
continua hemorragia en 4 a 6 meses de iniciar el tratamiento. Para evitar
mayores tasas de sangrado irregular muchos médicos utilizan la TRH
secuencial durante 12 meses después del inicio de la menopausia para evitar
los efectos de la función ovárica endógena.
C. A NATOMIC do AUSES
1. Fibroids- Los fibromas o miomas son tumores benignos del útero que a
menudo son asintomáticos. Los más comunes
 HEMORRAGIA VAGINAL / 365

Tabla 32-2. El diagnóstico diferencial de sangrado vaginal.

Más comúnmente asociados

Diagnóstico Presentación clínica sangrado patrón

Anticoncepción OCP conocido / el uso de Depo OCP: detectar Depo: sangrado irregular o
continuo

HRT el uso de TRH conocida Secuencial: menorragia o goteo continuo:

manchado irregular

fibromas Asintomática, dolor pélvico, y / o menorragia dismenorrea

adenomiosis dismenorrea Menorragia

pólipos endometriales asintomática manchado intermenstrual, metrorragia y / o

menorragia

Los pólipos cervicales asintomática Intermenstrual y sangrado / o postcoital

PID El comportamiento sexual de alto riesgo, fiebre, dolor pélvico, La menorragia y / o metrorragia
sensibilidad

SOP, Adulto-inicio CAH Hirsutismo, acné, obesidad central, o asintomática Oligomenorrea, menometrorrhagia

hipertiroidismo Nerviosismo, intolerancia al calor, diarrea, palpitaciones, pérdida Oligomenorrea, amenorrea, polimenorrea o
de peso menorragia

El hipotiroidismo La fatiga, intolerancia al frío, piel seca, pérdida de cabello, Menorragia, polimenorrea, oligomenorrea,
estreñimiento, aumento de peso amenorrea

Desorden sangrante hemorragia mucocutánea asintomática, moretones con facilidad Menorragia

Hiperplasia endometrial asintomática La menorragia y / o metrorragia

Cáncer endometrial asintomática Postmenopáusica: manchado irregular

perimenopáusicas: menometrorrhagia

Cáncer de cuello uterino asintomática manchado irregular, sangrado poscoital

OCP, píldoras anticonceptivas orales; HRT, la terapia de reemplazo hormonal; PID, enfermedad inflamatoria pélvica; PCOS, síndrome de ovario poliquístico; CAH, hiperplasia adrenal
congénita.

síntomas asociados con tumores fibroides son pélvica incomodidad y
sangrado uterino anormal. Los fibromas pueden ser subserosos, intramurales
o submucosos. Fibromas ubicados subserosally se pueden sentir en la
exploración física como una ampliación irregular de la superficie. Dependiendo
del tamaño del mioma, fibromas intramurales y subserosos pueden ser más
difíciles de palpar en el examen. Por lo general, las mujeres con fibromas
sintomáticos experimentan periodos prolongados o bien. En el pasado, las
teorías sobre posibles mecanismos de hemorragia uterina incluyeron aumento
laridad vascularización, la interferencia con la contractilidad uterina, ulceración
endometrial, y el aumento de área de la superficie endometrial. Más
recientemente, hay evidencias que sugieren que los fibromas implican
alteraciones de factores de crecimiento que a su vez tienen efectos directos
sobre la función vascular y la angiogénesis.
con menstrual abundante o sangrado prolongado, así como la dismenorrea. La
dismenorrea puede ser grave y comenzar hasta 1 semana antes de la
menstruación. La apariencia de los síntomas ocurre generalmente después de
los 40 años.
3. endometrio y cuello uterino polyps- yps nantes endometriales pueden
causar manchado intermenstrual, ing bleed- irregular y la menorragia. Por el
contrario, los pólipos cervicales suelen causar manchado intermenstrual o
sangrado poscoital. Otras lesiones cervicales como condiloma y herpes sim-
plex ulceraciones virus pueden presentar patrones de sangrado anormal
similares.
D. I NFECTIOUS do AUSES

Los microorganismos, incluidos los organismos de transmisión sexual

microorganismos, patógenos respiratorios y bacterias NAL vagi- endógenos,
2. Adenomyosis- La adenomiosis se define como la presencia de puede ascender en el endometrio y las trompas de Lopian Fallot, causando
glándulas endometriales dentro del miometrio. Este suele ser PID. Los factores que aumentan la accesibilidad endocervical aumentan el
asintomática, pero las mujeres pueden presentar riesgo de un paciente para
366 / CAPÍTULO 32
PID. Esto ocurre durante la menstruación, y con alteraciones en el moco
cervical secundaria a alteraciones en la flora vaginal debido a la vaginosis
bacteriana. PID en su forma clásica se presenta con fiebre, malestar pélvico,
dolor con la movilización por CER Vical y sensibilidad anexial. Los pacientes
pueden presentar atípicamente con nada más que un cambio en su patrón
de sangrado. La EIP puede causar rhagia Menor- o metrorragia, por lo que el
paciente que se presenta con sangrado vaginal anormal debe ser evaluado
completamente para la EPI.
El epitelio escamoso del ectocérvix es una continuación del epitelio
vaginal. Por lo tanto, la inflamación cervical se produce en el ectocérvix
cuando invadida por microorganismos que causan vaginitis. El médico
verá un cuello de color rojo brillante ( “fresa” cuello uterino) en
pacientes con casos severos de tricomonas. Los patógenos caus- ing
endocervicitis mucopurulenta ( Neisseria gonorrhoeae
y Chlamydia trachomatis) invadir el thelium epi- glandular del
endocérvix. Ambos tipos de inflamación del cuello uterino pueden
causar manchado intermenstrual y sangrado poscoital.
E. Un NOVULATORY segundo Leeding
Cuando una mujer no ovula que no produce un cuerpo lúteo y, a continuación,
no se produce ningún progester- uno. Como resultado, el endometrio del útero
sigue proliferando. Finalmente, el crecimiento del endometrio no se puede
mantener, lo que resulta en desprendimiento irregular del revestimiento
uterino. Este desprendimiento irregular provoca que el patrón de sangrado
asociado con sangrado anovulatorio: menstruaciones abundantes, irregulares.
Existen múltiples causas de anovulación, incluyendo fisiológica y
etiologías patológicas. Durante el primer año después de la menarquia, la
anovulación es el resultado normal de un eje hipotálamo-hipofisario-gonadal
inmaduro. ovulación irregular también es una consecuencia fisiológica normal
de la disminución de la función ovárica durante los años de la perimenopausia,
y los cambios hormonales asociados con la lactancia.
hiperandrógenos causas de anovulación incluyen síndrome de ovario
poliquístico, adulto-inicio CAH, y los tumores productores de andrógenos. La
etiología del síndrome de ovario poliquístico es incierto, y sus características
clínicas varían. Más recientemente, la investigación se ha centrado en el
trastorno subyacente de la resistencia a la insulina en estos pacientes, y la
posi- bilidad de que la hiperinsulinemia estimula la producción de exceso de
andrógenos ováricos. Hacer el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico
implica la evaluación de las características clínicas y anormalidades
endocrinas, y la exclusión de otras etiologías. Las mujeres con SOP pueden
presentar con oligomenorrea o hemorragia uterina disfuncional desde
prolongada anovula- ción. Además, estas mujeres pueden tener hirsutismo,
acné y obesidad central. Endocrinológicamente que pueden han aumentado la
actividad de la testosterona, la concentración de LH elevada con un nivel de
hormona estimulante del folículo normal, y la hiperinsulinemia debido a la
resistencia a la insulina. SOP normalmente
tiene su inicio durante la pubertad, y así estas mujeres a menudo reportan una
larga historia de períodos irregulares.
Adulto-inicio CAH resulta de un defecto enzimático en la glándula
adrenal, lo más comúnmente una deficiencia de 21-hidroxilasa. Hay tres
variantes alélicas del gen hipotéticos deficiencia de 21-hidroxilasa: una
variante nor- mal, una variante leve, y una variante severa. Los pacientes
con hiperplasia suprarrenal congénita del adulto son homocigotos para el
alelo leve o presenta una leve y un alelo grave. El defecto genético causa
una anormalidad en ster- síntesis oid de glucocorticoides. El eje pituitario
hipotalámico compensa mediante el aumento de la secreción de ACTH.
Esto a su vez causa un tex cor- adrenal hiperplásico, que produce aumento
de los andrógenos así como precursores ticoid cor-. fenotípicamente
mujeres pueden presentar en una variedad de formas: con síntomas del
SOP, con ISM hirsut- solo, o con el trabajo de laboratorio hiperandrógena
pero no tiene síntomas hiperandrógenos. Normalmente los pacientes se
presentan en o después de la pubertad. Como resultado, estas mujeres
también reportan una larga historia de períodos irregulares.
Otras causas de anovulación, incluyendo andrógenos tumores que
producen, disfunción hipotalámica, prolactinemia hiper, enfermedad de la
hipófisis, y la insuficiencia ovárica prematura, son más propensos a
presentar como amenorrea de sangrado vaginal.
F. E NDOCRINE UNA BNORMALITIES
Tanto hiper e hipotiroidismo puede causar cambios en el ciclo
menstrual de la mujer. El hipertiroidismo puede causar amenorrea,
oligomenorrea, hypermenorrhea o polimenorrea. De todas las
alteraciones del ciclo menstrual, oligomenorrea es el más común en
pacientes con hipertiroidismo. Los pacientes que fuman y tienen una
mayor tiroxina (T totales 4) tienden a tener niveles más trastornos
menstruales.
Un paciente con hipotiroidismo pueden experimentar cambios en
su ciclo menstrual incluyendo amenorrea, oligomenorrea,
polimenorrea o menorragia. anomalías menstrual ocurren más
frecuentemente con graves que con hipotiroidismo leve. El
hipotiroidismo más probable causa menorragia mediante una
combinación de la anovulación y posterior sangrado, así como
disminución de los niveles de factores de coagulación.
G. B Leeding re RASTORNOS
La formación de un tapón de plaquetas es el primer paso de homeostasis
durante la menstruación. Los pacientes con trastornos que interfieren con la
formación de un tapón de plaquetas normales pueden experimentar
menorragia. Los dos trastornos más comunes son la enfermedad de von
Willebrand y penia thrombocyto-. El sangrado puede ser particularmente
graves de la menarquia, debido a la estimulación estrogénica dominante que
provoca aumento de la vascularización. Los pacientes con la facilidad de von
Willebrand dis- generalmente se presentan con una larga historia de peri
pesada

ods. Los pacientes con trombocitopenia pueden tener rhagia Menor- en el
inicio de su enfermedad.
Trastornos hemorrágicos resultantes de deficiencias de coagulación defi-
causan deterioro de la formación de fibrina a partir de fibrino- gen. Estas
deficiencias son más comunes en los hombres. Que con más frecuencia
causan sangrado en los tejidos blandos y tejidos neos mucocuta-. Se han
reportado casos de la menorragia en mujeres con deficiencias ulación COAG.
ÉL NDOMETRIAL H YPERPLASIA
La hiperplasia endometrial es un crecimiento excesivo del epitelio lar
glandu- del revestimiento endometrial. Esto suele ocurrir cuando un
paciente está expuesto a los estrógenos sin oposición, ya sea
estrogénicamente o debido a la anovulación. Retrospectivamente, se sabe
que la tasa de neoplasias encontrado con hiperplasia simple es del 1% y
que la tasa de hiperplasia compleja es mucho mayor, alcanzando casi el
30% cuando está presente atipia. No se sabe si los diferentes tipos de
hiperplasia reflejan un espectro, qué porcentaje progresar a cáncer invasivo,
y durante qué periodo de tiempo se produce este. La mayoría de los
pacientes sin atipia responden a la terapia con progestina. Los pacientes
que tienen hiperplasia con atipia deben tener una histerectomía debido a la
alta incidencia de cáncer de endometrio posterior.
I. N EOPLASMS
El cáncer uterino es el cuarto cáncer más común en las mujeres. Los factores
de riesgo para el cáncer de endometrio incluyen nuliparidad, menopausia
tardía (después de los 52 años), la obesidad, Betes dia-, la terapia de
estrógenos sin oposición, tamoxifeno, y una historia de hiperplasia
endometrial atípica. cáncer de ensayo Endome- más a menudo se presenta
como sangrado posmenopáusico en la sexta y séptima década, aunque
cuando investigado sólo el 10% de los pacientes con sangrado
posmenopáusico tener cáncer de endometrio. En el período de la
perimenopausia cáncer de endometrio puede presentar como
menometrorragia.
El sangrado vaginal es el síntoma más común en pacientes con cáncer de
cuello uterino. El aumento de la capacidad friable de cuello uterino asociado
con el cáncer de cuello uterino por lo general resulta en un sangrado poscoital,
pero también puede aparecer como sangrado irregular o después de la
menopausia.
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Tratamiento
El tratamiento para el sangrado vaginal depende de la causa subyacente.
Cuando se encuentra el sangrado vaginal tener una causa específica, tal como
un agente infeccioso o tiroiditis enfermedad de esteroide, el tratamiento,
obviamente, debe dirigirse a la enfermedad subyacente específica. El sician
phy- atención primaria también puede iniciar muchos otros tratamientos para el
sangrado vaginal. Cuando fracasa el tratamiento inicial, los pacientes pueden
ser referidos para tratamiento con opciones quirúrgicas.
A. B Leeding DE do ONTRACEPTION
Los médicos a menudo cambian las formulaciones de anticonceptivos orales
para tratar de disminuir la incidencia de sangrado intermenstrual, aunque los
resultados del estudio en conflicto hacen que sea difícil determinar si las
diferentes formulaciones realmente hacen una diferencia. Todas las
formulaciones comparten la característica de una mayor incidencia de
sangrado intermenstrual durante el primer ciclo de uso. Por lo tanto, una de las
cosas más importantes que los médicos pueden hacer es tranquilizar al
paciente y fomentar el uso continuado. El médico puede intentar añadir
estrógenos exógenos al día durante 7--10 días para controlar pro deseaba
sangrado intermenstrual, pero el puerto no hay ensayos clínicos SUP- esta
estrategia. Fisiológicamente, este enfoque tiene sentido, ya ACO causar
atrofia endometrial.
Del mismo modo, el sangrado es común con Depo-Provera,
especialmente temprano durante el tratamiento. La tranquilidad y la paciencia
debe ser el tratamiento inicial de cualquier sangrado. Con las continuas
médicos sangrado puede considerar la práctica sin estudiar la adición de bajas
dosis de estrógeno mentación comple- durante 1-3 meses.
B. F IBROIDS
El tratamiento médico de los fibromas es bastante limitada. ACO no se han
encontrado para ser eficaz en el tratamiento de los síntomas de los fibromas.
Asimismo, no se han encontrado para aumentar el tamaño del mioma y por lo
tanto pueden ser utilizados en mujeres con fibromas por otras razones.
Recientemente alguna evidencia ha mostrado que el acetato de
medroxiprogesterona de depósito (DMPA) puede mejorar significativamente
rhagia Menor- atribuido a fibromas. La mifepristona y moduladores selectivos
del receptor estrogénico pueden estar disponibles como opciones de
tratamientos Ment tras su posterior estudio. La administración de una hormona
liberadora de gonadotropina (GnRH) agonista puede
368 / CAPÍTULO 32
reducir en gran medida el volumen de los fibromas de un paciente. Blemente
damente este efecto es temporal. Como resultado, este trata- miento está
reservado en gran parte para la terapia preoperatoria para facilitar la
extracción del útero o fibromas. pretratamiento también puede mejorar pará-
metros hematológico del paciente al disminuir el sangrado vaginal antes de la
cirugía. La excepción a estas restricciones es que el paciente pausal
perimeno-. Si una mujer está cerca de la menopausia, trata- miento con un
agonista de la GnRH es un enfoque razonable. Para lograr el éxito, este
enfoque depende de la mujer a partir de la menopausia durante el tratamiento.
Esto reduce la posibilidad de que los miomas aumentarán de tamaño después
de la interrupción del tratamiento. Debido a que es imposible predecir el inicio
de la menopausia, el número de pacientes que se benefician de este enfoque
es limitado.
El tratamiento con fármacos anti-inflamatorios no esteroideos puede ser
eficaz en la disminución de sangrado uterino anormal, pero faltan ensayos
aleatorizados que examinan este trata- miento. El ibuprofeno en dosis de
1,200 mg diarios efectivamente reduce el sangrado en pacientes con
menorragia primaria, pero esto puede no ser tan eficaz en mujeres con
fibromas. Si los pacientes no ambulatorios estos enfoques, opciones
quirúrgicas incluyen la miomectomía, histerectomía, o la embolización uterina.
A pesar de que el médico de atención primaria se referirá al paciente para
estos procedimientos, los pacientes a menudo quieren discutir las posibles
opciones de tratamiento con sus médicos. La miomectomía es una buena
opción para el paciente que no quiere extirpado el útero o deseos de procrear
futuro. existe el riesgo de que el crecimiento de nuevos fibromas y el
crecimiento de los fibromas demasiado pequeños para la eliminación en el
momento de la cirugía. Las mujeres sometidas a histerectomía pueden tener
la opción de una histerectomía abdominal o vaginal. mies hysterecto-
vaginales implican un menor número de complicaciones y estancias
hospitalarias más cortas. El tamaño del útero en el momento de la cirugía de-
termina la viabilidad de este enfoque, ya que el ciru- jano debe ser capaz de
eliminar por completo el útero a través de una incisión vaginal.
Las mujeres que desean evitar la histerectomía tienen ahora la opción de
la embolización de la arteria uterina. En este procedi- miento un radiólogo
intervencionista inyecta partículas de alcohol nyl polyvi- diminutas en las
arterias uterinas. Debido a que los fibromas hipervasculares no tienen
suministro vascular colateral, se someten a la necrosis isquémica. Las mujeres
con fibromas subserosos pediculados o no se consideran candidatos ideales
para este procedimiento. Además, debido a los efectos de la embolización de
la arteria uterina en ing childbear- no son bien conocidos, el procedimiento
generalmente no se realiza en las mujeres que desean fertilidad futura. rhagia
Menor- se mejoró en más del 90% de las mujeres sometidas a la embolización
de la arteria uterina.
C. A NOVULATORY segundo Leeding
En general, el tratamiento médico es el trata- miento recomendado: sangrado
anovulatorio. Los objetivos del tratamiento debe
incluir el alivio de cualquier hemorragia aguda, la prevención de la hemorragia
no cíclico futuro, una disminución en el riesgo futuro de problemas de salud a
largo plazo secundarias a la anovulación del paciente, y la mejora en la calidad
de vida del paciente. Las opciones de tratamiento incluyen inhibidores de la
prostaglandina sintetasa thetase, estrógenos, anticonceptivos orales, y erones
progest- cíclicos. Los que no tienen opciones de manejo médico cal
quirúrgicamente, incluyendo la histerectomía y la ablación endometrial.
La pérdida de sangre se puede reducir en un 50% en las mujeres tratadas
con inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, incluyendo el ácido
mefenámico, el ibuprofeno y el naproxeno. Debido a que muchos de los
estudios que evalúan el papel de los inhibidores de la prostaglandina sintetasa
fueron completados en mujeres con ciclos ovulatorios, los resultados no
pueden aplicarse directamente a las mujeres con sangrado anovulatorio; las
mujeres con sangrado anovulatorio no puede encontrar este método tan
eficaz. Además, este tratamiento no se ocupa de los problemas de sangrado
no cíclico futuro y la disminución de los futuros riesgos para la salud debido a
la anovulación.
El estrógeno solo se utiliza generalmente para tratar una Sode epi- aguda
de sangrado uterino pesado. Premarin utiliza por vía intravenosa se detendrá
temporalmente la mayoría de las hemorragias uterinas, independientemente
de la causa. La dosis utilizada comúnmente es de 25 mg de estrógeno
conjugado cada 4 horas. límites Náuseas utilizando altas dosis de estrógeno
oralmente, pero las dosis más bajas pueden ser utilizados en un paciente con
hemorragia intensa aguda que es hemodinámicamente estable. Un régimen
sugerido es de 2,5 mg de estrógeno conjugado cada 4-6 horas.
Después se controla la hemorragia aguda, el médico debe
añadir una progestina al régimen de tratamiento para inducir la
hemorragia de privación. Una combinación de estrógeno y
progesterona se administra durante 7-10 días y luego se detuvo, la
inducción de la hemorragia por deprivación. Para disminuir el
riesgo de futuros hiperplasia o cáncer de endometrio, una
progestina pro se continúa durante 10-14 días de cada ciclo.
Tradicionalmente aliado, el tratamiento ha sido con
medroxiprogesterona ace- tate (Provera), 10 mg. Otros agentes
progestacionales incluyen acetato de noretindrona (Aygestin),
noretindrona (Micronor), norgestrel (Ovrette), y micronizado Terone
proges- (Prometrium, Crinone). Las progesteronas micronizadas
son progesteronas naturales que han sido modificada
convenientemente para tener una vida media prolongada y causar
menos destrucción en el tracto gastrointestinal.
Los AO proporcionan una opción para el tratamiento tanto del episodio
agudo de la hemorragia y futuros episodios de sangrado, así como la
prevención de problemas de salud a largo plazo de la anovulación. De forma
aguda, una opción para controlar el sangrado es utilizar un estrógeno OCP-50
mcg cuatro veces al día hasta que cesa el sangrado, y luego continuar el OCP
durante una semana. Esto puede no ser tan eficaz como el estrógeno solo de
paro rápida de sangrado, pero es muy conveniente y fácil. A largo plazo, los
anticonceptivos orales son eficaces en el tratamiento de todos los Pat-

charranes de la hemorragia uterina disfuncional. Aunque la combinación de
norgestimato-etinilestradiol trifásico se ha estudiado en un estudio doble ciego,
controlado con placebo, varias ACO se han utilizado durante décadas para
con- trol sangrado uterino. Los pacientes con antecedentes de tromboembolia,
enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial coronaria, neoplasias
dependientes de estrógenos, o enfermedad del hígado no deben comenzar
con un OCP. contraindicaciones relativas incluyen dolores de cabeza de
migraña, hipertensión, Betes dia-, la edad mayor de 35 años en un paciente de
fumar, y la enfermedad de la vesícula biliar activo.
Al evaluar varios regímenes de tratamiento para hemorragia
uterina disfuncional el clínico debe real ize que pocos estudios han
evaluado el tipo más eficaz, la dosis, el régimen y la vía de
administración. Esto contribuye a una amplia gama de opciones de
tratamiento sugeridos, ninguno de los cuales ha demostrado ser
superior a otro.
Los pacientes que no pueden tolerar agement hombre-hormonal puede
considerar la ablación endometrial. Usando trocautery electrocardiograma,
láser, crioablación o termoablación, todas estas técnicas como resultado la
destrucción del revestimiento endometrial. Inicialmente utilizado
exclusivamente en pacientes con rhagia Menor-, estos tratamientos se utilizan
ahora también en mujeres con sangrado anovulatorio, aunque los resultados
no han sido bien estudiadas para esta indicación. Debido a que las glándulas
endometriales menudo persisten después del tratamiento ablativo, la mayoría
de las mujeres no experimentan amenorrea a largo plazo después del
tratamiento. Además, debido a las glándulas endometriales persisten, el riesgo
de cáncer de endometrio no se elimina después del trata- miento. Las mujeres
con riesgo de cáncer de endometrio de la exposición de estrógenos sin
oposición a largo plazo todavía necesitan un tratamiento preventivo. Este
procedimiento sólo debe utilizarse en mujeres que optan por no preservar la
fertilidad futura. Debido a que los embarazos se han producido después de la
ablación endometrial, alguna forma de anticoncepción puede ser necesaria
después del procedimiento.
HEMORRAGIA VAGINAL / 369
D. Un LTERNATIVA T HERAPIES
A pesar de que se han completado estudios controlados, pequeños estudios
sugieren que la acupuntura puede ser una opción para las mujeres jóvenes
con hemorragia disfuncional y para las mujeres con síndrome de ovario
poliquístico.
La nomenclatura utilizada en la medicina tradicional china difiere de la
medicina occidental, así que hacer una comparación directa de los
tratamientos es difícil. Una vez más, no hay estudios controlados que se han
completado, pero los estudios más pequeños sugieren un posible papel en
ciertas situaciones para los pacientes interesados ​en la búsqueda de terapias
alternativas. Keishi-bukuryo-gan (KBG) es un remedio tradicional a base de
hierbas que pueden actuar como un antagonista de la hormona LH-ing releas-
y un antiestrógeno débil. Se ha utilizado con éxito en el tratamiento de los
fibromas uterinos. Un número más pequeño de los pacientes han sido tratados
por hemorragia aguda y después de la inducción de la ovulación.
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Smith SJ: embolización de fibromas uterinos. Am Fam Physician 2000;
61: 3601. [PMID: 10892632]
 Hipertensión
Maureen O'Hara Padden, MD, y Bernhard Stepke, MD, PhD, LCDR, MC, USN
Consideraciones Generales
Al menos 65 millones de estadounidenses tienen hipertensión, definida
como presión sanguínea sistólica mayor que o igual a 140 mm Hg o
presión arterial diastólica mayor que o igual a 90 mm Hg, o ambos. Esto se
traduce en uno de cada cuatro adultos y más de la mitad de los mayores
de 60 años de edad. La incidencia de la hipertensión aumenta con la edad.
Si un individuo es normotensa a los 55 años, el riesgo de por vida para la
hipertensión es 90%. PRESION alta sangre segura resultó en la muerte de
52,602 estadounidenses en 2003. De 1993 a 2003, la tasa de mortalidad
por hipertensión aumentó un 29,3% y el número real de muertes se elevó
56,1%. De las personas con presión arterial alta más o menos un tercio
no son conscientes de su diagnóstico. la hipertensión es más frecuente
entre la población negro, que afecta a uno de cada tres afroamericanos.
los negros no hispanos y los mexicano-americanos también son más
propensos a sufrir de presión arterial alta que los blancos no hispanos.
La presión arterial alta Nacional de Educación Pro- gramo
(NHBPEP), que está coordinado por el Instituto Nacional del Corazón,
Pulmón y la Sangre Instituto (NHBLI) de los Institutos Nacionales de
Salud, se estableció en 1972. El programa fue diseñado para
aumentar la conciencia, pre - vención, tratamiento y control de la
hipertensión. Los datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud
y Nutrición (NHANES), llevado a cabo entre 1976 y
2000, reveló que de los pacientes conscientes de su presión arterial alta
y bajo tratamiento, el número que había logrado el control de su presión
arterial había aumentado (Tabla 33-1). Coincidente con estos cambios
positivos fue una dramática reducción en la morbilidad y la mortalidad
(40-60%), incluyendo el accidente cerebrovascular y el infarto de
miocardio secundario a la hipertensión. Sin embargo, la más reciente
encuesta NHANES III, realizado en 1999-
2000, mostraron una estabilización de mejora. La hipertensión arterial es
fácilmente detectada y controla normalmente con la intervención apropiada.
Sin embargo, entre las personas con presión arterial alta, sólo el 70% son
conscientes de su condición, el 59% están siendo tratados, y 34% a lograr
un control adecuado. Además, la incidencia de la enfermedad renal en etapa
terminal y la prevalencia de la insuficiencia cardíaca continúan aumentando.
Ambas condiciones se han relacionado con hipertensión no controlada.
370
Copyright © 200 8 por The McGraw-Hill Companies, Inc. Haga clic aquí para condiciones de uso.
33
En 2003, el séptimo informe del Comité Nacional Conjunto de
Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión
Arterial (JNC VII) fue puesto en libertad. Proporcionó recomendaciones
actualizadas en base a estudios recientes, incluyendo las guías clínicas
más concisos y una clasificación simplificada de la presión arterial
(Tabla 33-2).
Abbott KC, Bakris GL: ¿Qué hemos aprendido de la corriente tri-
ELA? Med Clin North Am 2004; 88: 189. [PMID: 14871059] Chobanian
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Hipertensión Arterial: La JNC 7. JAMA 2003; 289: 2560. [PMID:
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Nuevos avances en la gestión de hiper
tensión. Am Fam Physician 2003; 68: 853. [PMID:
13678132]
Patogenesia
A. P O RIMARY mi ssential H YPERTENSION
En el 90-95% de los casos de hipertensión, ninguna causa puede ser
identificado. Un papel para la genética ha sido implicado en el desarrollo de la
presión sanguínea alta (por ejemplo, la hipertensión es más frecuente en
algunas familias y en latas Ameri- de África). Otros factores de riesgo incluyen
el aumento de la ingesta de sal, la ingesta excesiva de alcohol, la obesidad,
estilo de vida sedentario, y ciertos rasgos de la personalidad, incluyendo la
agresividad y pobres habilidades de afrontamiento del estrés.
B. S ECONDARY H YPERTENSION
En sólo el 5% de los casos se puede encontrar una causa para la hipertensión;
Sin embargo, es razonable buscar una causa subyacente en pacientes
diagnosticados con hipertensión. Anamnesis o la exploración física pueden
sugerir una etiología subyacente, o la primera pista puede venir después,
cuando los pacientes no responden adecuadamente a la terapia farmacológica
estándar. Otras medidas, además, hipertensión secundaria debe ser
considerada en aquellos con inicio repentino de la hipertensión, en aquellos
con presión arterial de repente no controlada que tenía previamente
 HIPERTENSIÓN / 371

Tabla 33-1. Tendencias en el conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión arterial en adultos de 18-71 años. 1

NHANES (%)

II (1976 a 1980) III (Fase 1, 1988-1991) III (Fase 2, 1991-1994) 1999-2000

Conciencia 51 73 68 70

Tratamiento 31 55 54 59

Controlar 2 10 29 27 34

NHANES, National Health and Nutrition Examination Survey.

1 La presión arterial alta es la presión arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mm Hg o presión arterial diastólica (DSP) ≥ 90 mm Hg o tomar la medicación antihipertensiva.

2 PAS <140 mm Hg y PAD <90 mm Hg.

Fuentes: Datos no publicados de 1999-2000 calculadas por M. Wolz, National Heart, Lung, and Blood Institute; y Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto de Prevención,
Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial. NIH Publication No. 03-5233. De- partamento de Estados Unidos de Salud y Servicios Humanos de 2003.

sido bien controlada, y en pacientes menores de 30 años de edad sin
antecedentes familiares de hipertensión.
Etiologías de hipertensión secundaria que deben ser considerados en el
paciente adecuado incluyen el uso de medicamentos Tain cier- como los
anticonceptivos orales, miméticos sympatho-, descongestionantes,
medicamentos anti-tory inflamaciones no esteroides, supresores del apetito,
antidepresivos, esteroides suprarrenales, ciclosporina y eritropoyetina . Todos
de estos medicamentos puede contribuir a una elevación en la presión arterial.
La hipertensión también puede estar relacionado con el uso excesivo de
cafeína, la ingestión de regaliz, o el uso de drogas ilícitas como la cocaína o
las anfetaminas.
La hipertensión también puede ser secundaria a la enfermedad renal
aguda y crónica, que puede ser sugerido por una masa flanco, nivel de
creatinina elevado, o hallazgos anormales tales como proteinuria, hematuria
o cilindros en la rutina

Tabla 33-2. La clasificación y el manejo de la presión arterial en los adultos. 1

Tratamiento farmacológico inicial

con Obligar
PAS 1 DBP 1 La modificación sin obligar Indicación (ver Tabla
Clasificación BP (Mm Hg) (Mm Hg) del estilo de vida Indicación 33-5 )

Normal <120 y <80 Animar No fármaco antihipertensivo indicado Drogas (s) para las indicaciones
convincentes 2
prehipertensión 120-139 o 80-90 Sí

Etapa 1 hipertensión
Etapa 2 hipertensión ≥ 160
140-159 o 90-99 Sí diuréticos de tipo tiazida para la mayoría; Drogas (s) para las indicaciones
puede considerar el inhibidor de la ECA, ARA II, convincentes 3; otros fármacos
β- bloqueador, calcio bloqueador de antihipertensivos (diuréticos,
los canales, o una combinación inhibidores de la ECA,
β- bloqueantes, bloqueantes
o ≥ 100 Sí combinación de dos fármacos para la mayoría 3
de los canales de calcio)
(Por lo general de tipo tiazida diurética y el
como necesarios
inhibidor de ACE o ARB o β-
bloqueador de canal de calcio o
bloqueador)

BP, la presión arterial; SBP, la presión arterial sistólica; DBP, la presión arterial diastólica; ACE, enzima convertidora de angiotensina; ARB, la angiotensina II bloqueador del receptor.

1 Tratamiento determinado por categoría más alta BP.

2 Tratar a los pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes al objetivo de PA de <130/80 mm Hg.

3 terapia combinada inicial debe utilizarse con precaución en aquellos en riesgo de hipotensión ortostática.

Fuente: Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial. NIH Publication No. 03-5233. Departamento de Salud y
Servicios Humanos de 2003.
372 / CAPÍTULO 33

análisis de orina. En raras ocasiones, la hipertensión puede estar relacionado
con estenosis de la arteria renal, en particular si el inicio es antes de la edad
de 20 o después de la edad de 50 años. soplos abdominales con radiación en
el área renal pueden ser escuchados. Otras causas a tener en cuenta en el
diagnóstico diferencial incluyen hipo o hipertiroidismo, hiperaldosteronismo
primario, síndrome de Cushing, la coartación de la aorta, toma
pheochromocy-, y el síndrome de apnea del sueño en la presentación clínica
adecuada. Cuando se entretienen tales causas, evaluación adecuada debe
llevarse a cabo.
Prevención
tors para la hipertensión deben ser comprendidas y Apropiada pacientes
seleccionados. Además de los factores de riesgo modificables se señaló
anteriormente, existen factores no modificables, como la raza afroamericana,
antecedentes familiares de hipertensión y aumento de la edad.
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Generalmente no hay signos físicos temprano en el curso de la hipertensión.
En algunos pacientes, la presencia de hipertensión puede ser señalado por los
dolores de cabeza de la mañana o, en aquellos con hipertensión grave, por
signos o síntomas asociados con el daño a órganos diana. Tales síntomas
pueden incluir náuseas, vómitos, alteración de la visión, dolor de pecho, o

Un estilo de vida saludable es aclamado tanto como prevención y como confusión. Más típicamente, la primera indicación es una presión arterial

terapia inicial para la hipertensión (Tabla 33-3). Los ensayos clínicos surement medi- elevada tomada con un esfigmomanómetro durante una visita

que evaluaron tanto la prevención (ensayos de hipertensión de rutina a un proveedor de servicios médicos o después de que el paciente

Prevención-Phase II, TONE) y el tratamiento no farmacológico de la ha tenido un accidente cerebrovascular o infarto de miocardio.

hipertensión leve (TOMHS, DASH, DASH baja en sodio, PREMIER)

apoyan el impacto positivo de mantener el peso óptimo, un programa de
ejercicio aeróbico regular, y una dieta baja en sodio, grasas saturadas y Para la medición correcta de la tensión arterial, el paciente debe

grasas totales y rica en frutas y verduras. El consumo excesivo de estar sentado en una silla con su espalda apoyada y el brazo desnudo y

alcohol debe ser reducida y smok- cese ing animó. apoyado al nivel del corazón. La cafeína y el tabaco deben ser evitados
en los 30 minutos anteriores medición, y la medición deben comenzar
después de 5 minutos de descanso. El tamaño del manguito debe ser
apropiado para el brazo del paciente, definida por una vejiga manguito
que rodea el 80% del brazo. Es importante que el diagnóstico se hace
Los hallazgos clínicos
después de la elevación de la presión arterial se documenta con tres
Antes de pacientes con hipertensión se pueden ofrecer tratamiento ade- lecturas separadas, en tres ocasiones diferentes, a menos que el eleva-
cuada, que deben ser diagnosticados correctamente. Dado que los pacientes
a menudo son asintomáticos, el riesgo fac-

Tabla 33-3. modificaciones del estilo de vida para controlar la hipertensión. 1

Reducción SBP
Modificación Recomendación 2 aproximado (rango)

Reducción de peso Mantener el peso corporal normal (índice de masa corporal 18.5-24.9 kg / m 2) 5-20 mm / 10 kg de pérdida de peso Hg

Adoptar DASH plan de alimentación Consumir una dieta rica en frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa con un 8-14 mm Hg
contenido reducido de grasas saturadas y totales

la reducción del sodio en la dieta Reducir la ingesta de sodio en la dieta a no más de 100 mmol / d (2,4 2-8 mm Hg
g de sodio o cloruro de sodio 6 g)

Actividad física Participar en la actividad física regular aeróbico como caminar rápido (al menos 30 min / 4-9 mm Hg
d, la mayoría de los días de la semana)

La moderación de alcohol Limitar el consumo a no más de 2 bebidas (1 oz o 30 ml de etanol, por ejemplo, 24 de 2-4 mm Hg
consumo cerveza oz, de vino 10-oz, o 3 oz whisky 80 a prueba) por día en la mayoría de los
hombres y a no más de 1 bebida por día en mujeres y personas de menor peso

SBP, la presión arterial sistólica; IMC, índice de masa corporal; DASH, Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión.
1 Para la reducción del riesgo cardiovascular global, dejar de fumar.

2 Los efectos de la aplicación de estas modificaciones son dependientes de la dosis y el tiempo, y podría ser mayor para algunos individuos.

Fuente: Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial. NIH Publication No. 03-5233. Departamento
de Salud y Servicios Humanos de 2003.

ción es grave o está asociada con síntomas que requieren atención inmediata
(urgencia hipertensiva o de emer- gencia). elevación transitoria de la presión
arterial secundaria al dolor o la ansiedad, como la experimentada por algunos
pacientes cuando entran en el consultorio del médico ( “bata blanca sin-
drome”), no requiere tratamiento. En los casos en los que el diagnóstico está
en duda, mediciones de la presión arterial en casa adecuadamente tomadas
pueden ser útiles.
1. Clasificación de la sangre a la presión Un objetivo de la JNC VII era
simplificar la clasificación de la presión arterial al hacer el diagnóstico de la
hipertensión (véase la Tabla 33-2). Una nueva categoría, designado prehipertensión,
pruebas: electrocardiograma (ECG), sis urinaly-, el ayuno nivel de glucosa en
se añadió, y las etapas 2 y 3 de JNC VI se combinaron para formar una
sola categoría (etapa 2). Estas clasificaciones se basan en el promedio de
dos o más mediciones de presión arterial por el proveedor obtenida de un
paciente sentado.
2. Auto-Monitoring Los pacientes deben ser alentados a hacer
auto-monitoreo de su presión arterial en casa. Muchos monitores de fácil
uso para la presión arterial están disponibles en el mercado a un costo
razonable para el uso en el hogar. dispositivos electrónicos validados son
recomen- dadas, y revisiones independientes de los dispositivos
disponibles, como el publicado por Consumer Reports, están disponibles
para ayudar al consumidor. Estos dispositivos deben comprobarse
periódicamente para la exactitud. Auto-medición puede ser útil, no sólo en
esta- el que se crea el diagnóstico de la hipertensión, sino también en la
evaluación de la respuesta al tratamiento médico, y en Anime a la
conformidad del paciente con la terapia de envejecimiento por la
información periódica en respuesta a la terapia.
B. E VALUACIÓN
Los pacientes con hipertensión documentada deben someterse a una
evaluación exhaustiva que incluye objetivos expuestos por JNC VII:
evaluación de estilo de vida y la identificación de factores de riesgo
cardiovascular, la identificación de comorbilidades que guiarían terapia,
y la vigilancia de causas identificables de presión arterial alta y a esta-
blecer si el paciente ya se manifiesta evidencia de daño objetivo
final-órgano.
1. Historia y Una historia clínica detallada se debe obtener. Cualquier
historia previa de hipertensión debe ser obtenido, así como efectos de
respuesta y de lado a cualquier terapia hipertensión anterior. Es importante
para preguntar acerca de cualquier historia o síntomas sugestivos de
enfermedad de la arteria coronaria o otras comorbilidades significativas,
incluyendo la diabetes mellitus, la insuficiencia cardíaca, dislipemia,
enfermedad renal y enfermedad vascular periférica. La historia de la familia
también debe ser revisado, con una atención espe- cial a la presencia de
hipertensión, enfermedad arterial coronaria prematura, diabetes,
enfermedad renal, dislipidemia, o un derrame cerebral. El uso de tabaco,
alcohol, o drogas ilícitas debe ser documentada, así como la ingesta
dietética de sodio, grasas saturadas, y cafeína. Reciente
HIPERTENSIÓN / 373
cambios en el peso y el nivel de ejercicio deben ser que- Ried. Los
medicamentos actuales utilizados por el paciente deben ser revisados,
incluyendo los que compra sin receta médica y las formulaciones a base de
hierbas.
2. examination- Física La nación exami- física inicial debe ser
integral y debe prestar especial atención a las áreas descritas
en la Tabla 33-4.
C. L Y aboratory re IAGNOSTIC S STUDIOS
JNC VII recomienda específicamente que pueden realizar las siguientes
sangre, nivel de potasio, creatinina nueve nivel, el nivel de calcio, y el ayuno
panel de lípidos. análisis de orina se debe evaluar la evidencia de hematuria,
proteinuria, o arroja sugerente de la enfermedad renal intrínseca. El recuento
sanguíneo completo es útil para descartar anemia o policitemia. Los niveles de
potasio ayudan a evaluar para aldosteronismo hiper, y los niveles de creatinina
reflejan ción fun- renal. El nivel de glucosa en sangre en ayunas se utiliza para
evaluar
Tabla 33-4. El examen físico: hipertensión.
Componente del
examen Enfoque de evaluación
General Línea de base altura, peso y circunferencia de la cintura
Superior e inferior de medición de la presión arterial de
las extremidades para evaluar, coartación de la aorta
Características del síndrome de Cushing
ojos examen del fondo de ojo para detectar signos de
retinopatía hipertensiva (por ejemplo, estrechamiento
arteriolar, constricción arteriolar focal, nicking
atrioventricular, hemorragias, exudados)
Cuello soplos carotídeos distensión de las venas del cuello o el
agrandamiento de la glándula tiroides
Corazón Las anomalías en frecuencia, ritmo, murmullos o sonidos
cardiacos adicionales
Livianos Estertores, roncus o sibilancias,
Abdomen soplos abdominales sugestivos de renal ampliación
estenosis de la arteria de los riñones (masa) o de
pulsaciones aneurisma de aorta que sugiere
extremidades pulsaciones arteriales periféricas disminución o ausencia
de edema signos de compromiso vascular
neurológica déficits neurológicos
374 / CAPÍTULO 33
la diabetes mellitus, y el perfil de lípidos es un indicador de riesgo
cardiovascular. La prueba adicional se justifica si no se consigue el control de
la presión arterial. Las pruebas adicionales a considerar incluyen la
hemoglobina A 1c, hormona estimulante del tiroides, microalbúmina orina, la
depuración de creatinina, y de orina de 24 horas para la proteína.
Ecocardiogramas y radiografías de tórax no se recomiendan para la evalua-
ción de los pacientes hipertensos. En ciertos casos, sin embargo, un
ecocardiograma puede resultar útil en la terapia de guía cuando
anormalidades de línea de base se encuentran en el ECG (por ejemplo,
hipertrofia ventricular izquierda o signos de infarto de miocardio silencioso
anterior). Una radiografía de tórax puede ser uso-ful si hay hallazgos
anormales en la exploración física ción. Los exámenes que se utilizan para
evaluar las causas raras de la hipertensión, como la estenosis de la arteria
renal (ultrasonido renal) o chromocytoma pheo- (orina de 24 horas para
catecolaminas), sólo deben ser ordenados en pacientes cuya historia y
hallazgos del examen físico despertar sospechas.
Tratamiento
A. C ARDIOVASCULAR R ISK S TRATIFICATION
En el tratamiento de la hipertensión, el objetivo de salud pública es la
reducción de la morbilidad cardiovascular y renal y la mortalidad. La
hipertensión es claramente importante, pero no es el único factor de riesgo.
JNC VII define com- ponentes específicos de riesgo cardiovascular y
recomienda evalua- ción de los pacientes para la evidencia de daño a órganos
diana en la realización de la estratificación del riesgo y en la consideración de
recomendaciones para la terapia (Tabla 33-5).
Las directrices JNC VII incluyen un algoritmo para su uso cuando se
considera la terapia inicial para pacientes con hipertensión (figura 33-1). Se
reconoce que la mayoría de los pacientes, especialmente los mayores de 50
años o más, alcanzarán su objetivo de presión arterial diastólica, una vez que
se alcanza el objetivo de presión arterial sis- Tolic. modifi- cación de estilo de
vida puede ser utilizado inicialmente si la presión arterial está en el rango
hipertensiva pre- (<140/90 mm Hg). Cuando no hay factores de riesgo, no
daño a órganos diana, y sin evidencia de enfermedad diovascular car- se
identifican en un paciente, el objetivo de presión arterial para el tratamiento es
de menos de 140/90 mm Hg. Si está presente la diabetes mellitus o la
enfermedad renal, el objetivo de presión arterial para el tratamiento es de
menos de 130/80 mm Hg.
Cuando la modificación del estilo de vida se utiliza como terapia inicial,
pero no se logra el éxito del control, el tratamiento farmacológico debe
iniciarse (véase más adelante). Más sessments reas- deben considerar la
optimización o la titulación del régimen de fármaco en términos de la dosis o el
uso de combinaciones, así como la adhesión de refuerzo para el estilo de vida
modifica- ción. Las visitas de seguimiento deben realizarse a intervalos
mensuales aproximados madamente hasta que se alcance el objetivo de
presión arterial, o con mayor frecuencia en pacientes con comorbilidades
cativos signifi-. Una vez que los pacientes alcancen su objetivo, intervalos de 3
a 6 meses para las visitas son apropiadas.
Tabla 33-5. Componentes de la estratificación del riesgo
cardiovascular en pacientes con hipertensión.
Principales factores de riesgo
Hipertensión 1
La edad (> 55 años para los hombres, y 65 para las mujeres) 2
La diabetes mellitus 1
LDL elevada (o total) colesterol o colesterol HDL bajo 1
FG estimado <60 ml historia / min Familia de ECV prematura (hombres <55
años de edad o
Mujeres <65 años de edad) La
microalbuminuria Obesidad 1 ( IMC ≥ 30
kg / m 2)
uso inactividad Tabaco física, en particular
cigarrillos
Los daños en determinados órganos
Corazón
La hipertrofia ventricular izquierda angina de pecho
o infarto de miocardio previo Antes insuficiencia
cerebral revascularización coronaria del corazón
Accidente cerebrovascular o ataque isquémico
transitorio demencia de la enfermedad renal
crónica arterial periférica Retinopatía enfermedad
LDL, lipoproteína de baja densidad; HDL, lipoproteína de alta densidad; TFG, tasa de filtración
glomerular; CVD, enfermedad cardiovascular; Índice de masa corporal, índice de masa corporal.
1 Los componentes del síndrome metabólico. HDL reducido, niveles elevados de
triglicéridos, y la obesidad abdominal también son componentes del síndrome
metabólico.
2 Aumento del riesgo comienza aproximadamente a las 55 y 65 años de edad para los hombres y
mujeres, respectivamente. Adult Treatment Panel III utilizado puntos de corte edad más temprana
para sugerir la necesidad de una acción anterior.
Fuente: Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto de Prevención, Detección,
Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial.
NIH Publication No. 03-5233. Departamento de Salud y Servicios Humanos de
2003.
Si el objetivo de presión arterial no se consigue con triple terapia con
fármacos (es decir, agentes de diferentes clases, incluyendo un diurético), una
investigación adicional ha de sobrevenir. A falta de motivación por parte del
paciente puede deshacer el régimen más eficaz; Sin embargo, este resultado
puede minimizarse a través de experiencias positivas con el médico para
hacer frente a malentendidos sobre la enfermedad y su tratamiento. mala
respuesta a la terapia por los pacientes recep- ción un régimen triple de
fármacos antihipertensivos debe también llevar a la consideración de la
derivación a un hipertensión
 HIPERTENSIÓN / 375

modificaciones del estilo de vida

pacientes con diabetes o

enfermedad renal crónica)

opciones iniciales de drogas

sin convincente con convincente

indicaciones indicaciones

arterial objetivo (<140/90 mm Hg) (<130/80 mm Hg para los

Etapa 1 La hipertensión Etapa 2 La hipertensión arterial Medicamentos (s) para las

(SBP 140-159 o DBP 90-99 (PAS ≥ 160 o DBP ≥ 100 mm Hg) indicaciones específicas (ver tabla

mm Hg) 33-5)

diuréticos tiazídicos para la combinación de dos fármacos Otros fármacos antihipertensivos

mayoría. Puede considerar IECA, para la mayoría (diurético de tipo (diuréticos, IECA, ARB, BB, CCB)

ARB, BB, CCB, o su tiazida generalmente y IECA o según sea necesario.

combinación. ARB, o BB, o CCB).

No, en el objetivo de presión de sangre no en la presión

Optimizar las dosis o añadir fármacos adicionales hasta que se alcanza la presión arterial
objetivo. Considere consulta con especialista en hipertensión.

La Figura 33-1. Algoritmo para el tratamiento de la hipertensión. ACE, enzima convertidora de angiotensina; ARB, la angiotensina II bloqueador del receptor; CAMA Y DESAYUNO, β-
bloqueador; CCB, calcio bloqueador de los canales; DBP, la presión arterial diastólica; SBP, la presión arterial sistólica. ( Desde el Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto de

Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial. NIH Publication No. 03-5233. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, 2003.)

especialista para una evaluación y recomendaciones concern- ing tratamiento.
Dickerson LM, Gibson MV: Manejo de la hipertensión en los mayores
personas. Am Fam Physician 2005; 71: 469. [PMID: 15712622]
B. L IFE-ESTILO METRO ODIFICACIÓN
JNC VII cita la adopción de modificaciones del estilo de vida como crítico, no
sólo para la prevención de la hipertensión, sino también en el tratamiento de
los mismos. Las principales recomendaciones incluyen el fomento de la
paciente con sobrepeso a perder peso. Incluso pequeñas cantidades de
pérdida de peso (10 libras [4,5 kg]) pueden mejorar el control de la presión
arterial y reducir el riesgo cardiovascular. La pérdida de peso puede ser
facilitado a través de cambios en la dieta y el aumento de ejercicio. Los
pacientes deben ser
anima a fijar su objetivo de ejercicio durante 30-45 minutos de actividad
aeróbica la mayoría de los días de la semana. Adopción de los Enfoques
Alimenticios para Detener la Hipertensión (DASH) EAT plan de ING también
se recomienda. Este plan promueve el potasio y calcio, sodio reducido y el
consumo de grasas, el ejercicio y la moderación del consumo de alcohol. La
reducción de la presión arterial ganado es aproximadamente equivalente a la
de la terapia con un solo fármaco. Sin embargo, los pacientes que toman
inhibidores de la enzima (ACE) convertidora de la angiotensina o angiotensina
II bloqueadores de los receptores deben ser advertidos con respecto a la
ingesta de potasio, debido a que estos medicamentos pueden resultar en la
retención de potasio. Cualquier uso de tabaco debe ser desalentado, y los
pacientes que actualmente utilizan el tabaco debe aconsejar dejar de fumar,
ya que esto puede ayudar a disminuir la presión arterial.
376 / CAPÍTULO 33

C. P HARMACOTHERAPY inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de la angiotensina II

tienen el potencial de causar defectos de nacimiento y por lo tanto deben ser
Muchos medicamentos están disponibles para tratar la hipertensión. La
evitados en mujeres susceptibles de convertirse tinued embarazada y desco-
medicación se debe iniciar con una dosis baja y se ajusta lentamente para
en los que lo hacen quedar embarazada. La hiperpotasemia puede ser
lograr el control de la presión arterial deseada. Cuando están disponibles, las
causada por antagonistas de la aldosterona y diuréticos ahorradores de
formulaciones disponibles en la dosificación una vez al día se prefieren debido
potasio.
a una mayor conformidad del paciente. También son útiles las muchas
Las diferencias étnicas se han observado en la sangre pre- sión
formulaciones de combinación ahora disponibles que incorporan dos clases
respuesta a la monoterapia. Afroamericanos, que han aumentado la
diferentes de medicamentos. Los buenos datos de los ensayos resultados
prevalencia y la gravedad de la hipertensión, han demostrado deficiente
clínicos que demuestren reducción de complicaciones de la hipertensión con
respuesta a β- bloqueantes e inhibidores ACE frente a diuréticos o
bajar la presión arterial por
bloqueadores de los canales de calcio. Este efecto es eliminado por la terapia
β- bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, diuréticos tiazídicos,
de combinación.
inhibidores de la ECA, y la angiotensina II bloqueadores de los receptores. Al
Las recomendaciones que siguen se basan en JNC VII (Tabla 33-6). Si
seleccionar un medicamento, perfil de efectos secundarios y las
un solo medicamento no logra con- trol, un segundo fármaco de una clase
comorbilidades del paciente deben ayudar a elegir guía.
diferente se debe añadir. Si la presión arterial se mantiene más de 20/10 mm
Los efectos favorables de agentes antihipertensivos selectivos pueden
de Hg objetivos anteriores, la terapia de dos fármacos debe ser considerado.
aumentar el interés en su uso. Los diuréticos tiazídicos desmineralización lenta
El control eficaz y oportuna para la mayoría de los pacientes se realizará con
en la osteoporosis. β- Los bloqueadores son útiles para las arritmias y la
al menos dos medica- mentos antihipertensivos. El médico debe aconsejar a
fibrilación auricular, la profilaxis de la migraña dolor de cabeza,
los pacientes-especialmente aquellos que son diabéticos, tienen disfunción
tirotoxicosis, y esencial
autonómica, o son de edad avanzada-del riesgo de hipotensión ortostática.
temblor. bloqueadores de los canales de calcio son útiles en el síndrome de
Raynaud y algunas arritmias, y α- bloqueantes son útiles en prostatismo.

efectos desfavorables incluyen precauciones para el uso de diuréticos de 1. Diuretics- JNC VII recomienda tratar inicialmente hipertensión
tiazida en pacientes con gota o una historia de hiponatremia. β- Bloqueadores no complicada con diuréticos, en ausencia de una razón de peso
deben evitarse en pacientes con asma o con bloqueo cardiaco de segundo o para usar otro agente. Esta fuerte recomendación se basa en los
tercer grado. muchos ran-

Tabla 33-6. base directriz de ensayos clínicos para indicaciones específicas para clases de fármacos individuales.

Los fármacos recomendados

Aldo
Indicación convincente 1 D BB IECA CCB ARB ANT Bases de Ensayos Clínicos 2

• • • • •
La insuficiencia cardíaca ACC / AHA insuficiencia cardíaca directriz, MERIT-HF, Copérnico,
CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES

Post-infarto de miocardio • • • ACC / AHA Post-MI Orientación, Bhat, GUARDAR, Capricornio,

Éfeso

Alto riesgo de enfermedad coronaria • • • • ALLHAT, HOPE, ANBP2, VIDA, CONVENCER

La diabetes mellitus • • • • • NKF-ADA Orientación, UKPDS, ALLHAT

La enfermedad renal crónica • • NKF Orientación, Captopril prueba, RENAAL, IDNT, REIN, AASK

la prevención del ictus recurrente • • PROGRESO

D, diurético; CAMA Y DESAYUNO, β- bloqueador; IECA, convertidora de angiotensina inhibidor de la enzima; ARB, la angiotensina II bloqueador del receptor; CCB, calcio bloqueador de los canales; Aldo

ANT, antagonista de la aldosterona.

1 indicios convincentes para fármacos antihipertensivos se basan en beneficios de los estudios de resultados clínicos o directrices existentes; la indicación convincente es administrado

en paralelo con la presión arterial.

2 Condiciones para las cuales los ensayos clínicos demuestran beneficio de clases específicas de fármacos antihipertensivos.

Fuente: Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial. NIH publicación No. catión 03-5.233. Departamento
de Salud y Servicios Humanos de 2003.
 HIPERTENSIÓN / 377

ensayos controlados domized que han demostrado una respuesta superior de
diuréticos en la reducción en morbid- accidente cerebrovascular
dad-incluyendo, enfermedad de la arteria coronaria, y el fracaso-y el corazón
congestiva mortalidad total. ALLHAT (antihipertensivo y tratamiento
hipolipemiante a prueba prevenir el ataque al corazón) fue uno de los más
grandes de este tipo de ensayos. Se comparó diuréticos, antagonistas del
calcio e inhibidores de la ECA como terapias iniciales en una población con un
gran número de participantes afroamericanos. Los autores concluyeron que
independientemente de la edad, el sexo o la raza, el uso de diuréticos en
pacientes,-cardiovascular de alto riesgo hipertensiva se asoció con un riesgo
similar de eventos cardiovasculares equivalentes a la de los bloqueadores de
los canales de calcio y los inhibidores de la ECA, pero fue superior en el
rendimiento en pacientes con condi- ciones cardíacas subyacentes, como
insuficiencia cardíaca.
viamente no se recomienda, los pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva están siendo tratados con éxito con β- los bloqueadores que
carece de actividad simpaticomimética intrínseca, incluyendo dos de los
agentes más estudiados, carvedilol y prolol meto-. El uso cuidadoso de estos
agentes se ha mostrado prometedora para reducir la mortalidad y mejorar la
fracción de eyección en pacientes con clase NYHA II o III insuficiencia
cardíaca congestiva.
Ko DT et al: El tratamiento con betabloqueantes y los síntomas de la depresión, la fa-
Tigue y disfunción sexual. JAMA 2002; 288: 351. [PMID: 12117400]
Salpeter S et al: betabloqueantes cardioselectivos para dis- reversible de las vías
facilitar. Cochrane Database Syst Rev 2002; (4): CD002992. [PMID: 12519582]

3. Calcio blockers- canal Hay dos clases de bloqueadores de los canales

Los diuréticos deben utilizarse con precaución en pacientes con gota,
de calcio: los bloqueadores de los canales de calcio, que dihidropiridina
como el empeoramiento de la hiperuricemia puede resultar. También pueden
vasodilatar (nifedipina, amlodipina, felodipina), y los bloqueantes de los
causar calambres musculares o la impotencia en algunos Los individuos. Los
canales de calcio del tipo de reductor (verapamilo, diltiazem). Tienen pocos
diuréticos pueden ser eficaces a dosis más bajas en los pacientes con
efectos secundarios rela- tivamente pero pueden causar dolor de cabeza,
dislipidemia y la diabetes mellitus, pero los pacientes colocados en dosis más
náuseas, erupción o enrojecimiento en algunos pacientes. Los antagonistas
altas deben ser observados de cerca por empeoramiento de la hiperglucemia
del calcio no se recomiendan como terapia de primera línea por JNC VII,
o la hiperlipidemia. Los diuréticos de tiazida se usan más comúnmente en el
aunque las directrices sugieren que el uso de largo bloqueadores de los
tratamiento de la hipertensión, debido a los diuréticos de asa son más
canales de calcio de dihidropiridina que actúan como una alternativa a β- bloqueantes
propensos a conducir a alteraciones de electrolitos tales como hipopotasemia
en pacientes con angina estable en la enfermedad isquémica del corazón, y
y que tenga una duración de acción más corta. Sin embargo, los diuréticos de
en los diabéticos. dropyridines Nondihy-, con su inotrópico negativo y
asa a veces puede ser útil en el tratamiento de la hipertensión en pacientes
acciones trópico crono, tienen un papel beneficioso en la fibrilación auricular
con enfermedad renal crónica y un nivel de creatinina sérica mayor de
y taquiarritmias supraventriculares. Los datos para el uso de bloqueadores
de los canales de calcio en los ancianos son mixto. La hipertensión sistólica
en Europa ensayo (SYSEUR), publicado en 1997, aleatorizado 5000
2,5 mg / dL. Los diuréticos del asa han encontrado más utilidad en el
pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada con el tratamiento con
tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva.
placebo o la dihidropiridina CIUM cal- nitrendipina bloqueador de los canales
de acción prolongada. En 2 años de si- bajo hasta hubo una reducción
Los oficiales de ALLHAT sobre coordinación de los Collaborative Re- ALLHAT
búsqueda Grupo: resultados mayor en pacientes hipertensos de alto riesgo significativa en el accidente cerebrovascular y los eventos cardiovasculares.
asignados al azar al inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o Beneficios similares fueron reportados en pacientes ancianos con
bloqueadores canales de calcio vs diurético: El antihipertensiva y hipolipemiante hipertensión y diabetes usando nitrendipino, aunque los resultados no fueron
tratamiento para prevenir corazón Trial Attack (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981. superiores a otros agentes antihipertensivos. β- bloqueadores, ACE ITORS
[PMID: 12479763]
inhib-, y la angiotensina II bloqueadores de los receptores se embota. Este
no es el caso cuando se utiliza ERS o diuréticos Block canales de calcio. El
2. β- Blockers- Tanto si se utiliza como agentes de primera línea en el caso de
uso de regímenes de combinación con un diurético elimina estas respuestas
las indicaciones de peso o en una combinación de terapia de drogas, β- bloqueadores
diferenciales.
tienen efectos favorables sobre la migraña, el hipertiroidismo y la ansiedad.
Los pacientes deben ser informados de que β- bloqueantes pueden causar ción
disfunción sexual. Estos agentes deben usarse con precaución, en todo caso,
en pacientes con una historia de depresión, asma o enfermedad tiva reac- vías
respiratorias, segunda o bloqueo cardiaco de tercer grado, o enfermedad
vascular periférica. En los pacientes con leve a moderada enfermedad reactiva
de las vías, β- bloqueadores no pro- duce efectos adversos en el corto plazo.
Tuomilehto J et al: efectos del bloqueo del canal del calcio en los mayores
Los Estados King- dom Prospective Diabetes Study (UKPDS) que de-
pacientes con diabetes e hipertensión sistólica: hipertensión sistólica en
mostrada β- Los bloqueadores se pueden utilizar con seguridad y eficacia para
Europa Trial investigadores. N Engl J Med 1999; 340: 677. [PMID:
la diabetes mellitus tipo 2, aunque existe la preocupación de que los episodios 10053176]
de hipoglucemia pueden ser enmascarados. Cualquier paciente con diabetes
mellitus coloca en una β- bloqueador debe, por lo tanto, ser monitorizados 4. Inhibidores de la ECA Los inhibidores de la ECA estimulan dilatación
cuidadosamente. Aunque pre vasoconstricción mediante el bloqueo de la sis- tema
renina-angiotensina-aldosterona y la inhibición de la degradación de la
bradiquinina. En varios ensayos clínicos aleatorizados y controlados, estos agentes han sido
378 / CAPÍTULO 33

demostrado reducir los eventos cardiovasculares en pacientes hipertensos Los Heart Outcomes Prevención de evaluación investigadores del estudio. N Engl
J Med 2000; 342: 145. [PMID: 10639539]
(ensayo CAPPP), incluyendo determinados subgrupos (pacientes de alto
riesgo mayores de 55 años [] estudio HOPE, los hombres mayores de estudio
5. bloqueadores del receptor de angiotensina II (BRA) - ARBs bloquean
[ANBP], y los pacientes diabéticos [FACET y acapp ensayos]). existen indicios
selectivamente la angiotensina activación de AT II 1 receptores, que son
convincentes para uso inhibidor de ACE en pacientes con diabetes mellitus,
responsables de mediar la vasoconstricción, retención de sal y agua, y la
insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad renal crónica, y en pacientes
activación central y simpático entre otros. La angiotensina II es todavía capaz
que han tenido un infarto de miocardio con ción disfunción sistólica. Los
de activar AT 2 bloqueadores, facilitando la vasodilatación y la producción de
inhibidores de la ECA han demostrado reducir la progresión de la enfermedad
bradiquinina, que ayuda en la reducción de la presión arterial. Esta clase de
renal en los afroamericanos (ensayo AASK) y los diabéticos, pero pueden
medicamento es bien tolerado y tiene un perfil favorable de efectos adversos.
aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular cuando se utiliza como
ARA II son una buena alternativa para los pacientes que no pueden tolerar la
monoterapia en los afroamericanos (ensayo ALLHAT). Estos agentes también
ECA tos asociados al inhibidor, pero debe evitarse en pacientes con
se han demostrado ser más eficaz en la regresión ing promot- de la hipertrofia
angioedema ACE asociados al inhibidor. JNC VII no recomienda que ARBs
ventricular izquierda que los diuréticos,
pueden usar para la terapia inicial en el tratamiento de la hipertensión; SIN
EMBARGO, indicaciones específicas para su uso incluyen la insuficiencia
β bloqueantes o antagonistas del calcio. La hipertrofia ventricular izquierda es
cardíaca, la diabetes mellitus y la enfermedad renal crónica. ARA II han
considerado uno de los mejores predictores de eventos car- diovascular en
demostrado ser más eficaz que β- bloqueantes en eventos pre ventilación
pacientes con hipertensión.
cardiovasculares en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda,
inhibidores de la ECA tienen relativamente pocos efectos secundarios y
con y sin tes diabe- (ensayo la vida). efectos protectores renales de los ARA II
son bien tolerados por la mayoría de los pacientes. Una tos seca se puede
han demostrado clínicamente que reduce la progresión de la nefropatía en
informar en tantos como 25% de los pacientes. Debido a que puede ocurrir
pacientes diabéticos hipertensos (ensayo RENAAL) y para reducir la
mia hyperkale-, particularmente en pacientes que también están recep- Ing
incidencia de diabetes de nueva aparición (ensayo VALUE). Recientemente,
diuréticos ahorradores de potasio, se debe realizar el seguimiento periódico de
se ha demostrado que los ARA reducen los eventos subsecuentes en
electrolitos y creatinina en suero.
pacientes con ictus isquémico agudo (ACCESS).
inhibidores de la ECA se deben utilizar con precaución en pacientes con
enfermedad renovascular conocida y, cuando se usa, puede ser necesario
ajustar la dosis debido a la eliminación del fármaco reducida. Cuando
creatinina nueve elevaciones exceden 30% por encima de la línea de base, se
justifica ción CES-temporal o reducción de la dosis. Estos agentes deben ser
utilizados con extrema precaución, en todo caso, en pacientes cuyo nivel de Brenner BM et al; RENAAL investigadores del estudio: Efectos de losartán
creatinina en suero excede de 3,0 mg / mL. inhibidores de la ECA no se deben sobre los resultados renales y cardiovasculares en pacientes con diabetes
utilizar en pacientes con estenosis de la arteria renal bilateral. El angioedema tipo 2 y nefropatía. N Engl J Med 2001; 345: 861. [PMID: 11565518]

puede ocurrir con estos agentes, y esta complicación es de dos a cuatro veces
Julius S et al: los resultados en pacientes hipertensos de alto cardiovascu-
más frecuente en los afroamericanos.
lar riesgo tratados con regímenes basados ​en valsartán o amlodipino: El
ensayo aleatorio VALOR. The Lancet 2004; 363: 2022. [PMID: 15207952]

Agodoa LY et al: Efecto del ramipril vs amlodipino en OUT- renal

Lewis EJ et al: efecto renoprotector de la angiotensina-receptor an-
viene en nefroesclerosis hipertensiva: un ensayo controlado aleatorio. JAMA
irbesartán tagonist en pacientes con nefropatía debida a diabetes tipo 2. N Engl
2001; 285: 2719. [PMID: 11386927] Hansson L et al: Efecto de conversión de la
J Med 2001; 345: 851. [PMID: 11565517] Lindholm LH et al; La vida del grupo de
angiotensina-enzima inhibiciones
estudio: la morbilidad cardiovascular
ción en comparación con la terapia convencional en la morbilidad y mortalidad
y la mortalidad en los pacientes con diabetes en la intervención Losartán para la
cardiovascular en la hipertensión: El Captopril Prevention Project
reducción de la vida de punto final en el estudio de la hipertensión (LIFE): Un ensayo
(CAPPP) prueba aleatoria. Lanceta
aleatorizado frente a atenolol. The Lancet 2002; 359: 1004. [PMID: 11937179]
1999; 353: 611. [PMID: 10030325]
Tatti P et al: resultados resultados de la Fosinopril Versus Amlodipino
Parving HH et al: El efecto de irbesartan en el desarrollo de
Eventos cardiovasculares ensayo aleatorio (FACET) en pacientes con
La nefropatía diabética en pacientes con diabetes tipo 2. N Engl J Med 2001;
hipertensión y DMNID. Diabetes Care 1998; 21: 597. [PMID:
345: 870. [PMID: 11565519] Schrader J et al: El estudio ACCESO: Evaluación de
9571349]
aguda Candesartán
Ala LM et al; En segundo lugar australiana estudio de presión Nacional de Sangre
Terapia de candesartán en el accidente cerebrovascular sobrevivientes. Stroke 2003; 34:
Grupo: Una comparación de los resultados con los inhibidores de la angiotensina la
1699. [PMID: 12817109]
enzima convertidora de y diuréticos para la hipertensión en los ancianos. N Engl J Med
2003; 348: 583. [PMID: 12584366] Wright JT et al; Estudio afroamericano de la 6. Otros drogas- Otros fármacos, incluyendo α- bloqueadores y
enfermedad renal y
vasodilatadores directos, se utilizan para tratar la hipertensión, aunque con
Hipertensión Grupo de Estudio: Efecto de la reducción de la presión arterial y la clase
menos frecuencia que las otras clases de fármacos. Se suelen utilizar como
de fármaco antihipertensivo sobre la progresión de la enfermedad renal hipertensiva:
Los resultados del ensayo AASK. JAMA 2002; 288: 2421. [PMID: 12435255]
agentes de segunda o tercera línea debido al aumento de los efectos
secundarios. El ensayo ALLHAT sugirió que α-

Yusuf S, et al: Efectos de una enzima convertidora de angiotensina inhibiciones bloqueadores y vasodilatadores directos, tales como doxazosina pueden
tor, ramipril, sobre los eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo: aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca congestiva cuando

utilizado en el tratamiento de la hipertensión, lo que resulta en Continuación
desco- de ese brazo del ensayo. Eplenerone (Inspra), un antagonista del
receptor de aldosterona selectiva, fue aprobado recientemente para el
tratamiento de la hipertensión. El interés se centra en su uso en pacientes con
insuficiencia cardíaca congestiva o en combinación con otros
antihipertensivos; Sin embargo, los datos sobre la morbilidad y la mortalidad
no están aún disponibles.
D. S PECIAL do ONSIDERACIONES
Las selecciones de fármacos indicados en la Tabla 33-6 se basan en datos de
los resultados favorables de los ensayos clínicos y deben ser considerados a
la luz de los medicamentos actuales, dad tolerabil-, y la meta objetivo de
presión arterial.
1. disease- isquémica del corazón β- Bloqueantes son el fármaco de primera
línea para los pacientes con angina estable; alternativamente, de acción
prolongada bloqueadores de los canales de calcio pueden ser considerados.
inhibidores de la ECA se deben añadir en pacientes con síndromes nary
coronavirus agudas, y debe considerarse a antagonistas de la aldosterona
post-infarto de miocardio.
2. fracaso-corazón inhibidores de la ECA y β- Se recomiendan los
bloqueadores para los pacientes asintomáticos con disfunción ventricu- lar.
enfermedad cardíaca sintomática o en fase terminal debe ser tratada con
inhibidores de la ECA, β- bloqueantes, ARBs, bloqueantes de aldosterona y
diuréticos de asa.
3. Diabetes mellitus- Todas las clases de medicamentos antihipertensivos han
demostrado ser beneficioso en la reducción de la incidencia de enfermedad
cardiovascular y accidente cerebrovascular en pacientes dia- béticas. La
progresión de la nefropatía diabética se reduce con inhibidores de la ECA o
ARBs.
4. disease- renal crónica Objetivos para estos pacientes incluyen ralentizar el
deterioro de la función renal y pre- ventilación enfermedad cardiovascular.
Típicamente se necesita una combinación de tres fármacos para llevar a cabo
el manejo agresivo de la presión arterial. inhibidores de la ECA y los BRA
deben ser utilizadas y pueden continuarse en pacientes con un aumento en el
aclaramiento de creatinina en suero de 35% por encima de la línea de base, a
menos que la hiperpotasemia desarrolla. dosis crecientes de diuréticos de asa
suelen ser necesarios una vez que el nivel de creatinina alcanza 2,5-3,0 mg /
dL.
5. disease- cerebrovascular La combinación de un inhibidor de ACE y un
diurético de tiazida se ha demostrado que disminuir las tasas de accidente
cerebrovascular recurrente.
E. H YPERTENSIVE T Y RGENCY mi MERGENCIA
Las urgencias hipertensivas son situaciones en las que la presión
sanguínea se debe bajar dentro de varias horas,
HIPERTENSIÓN / 379
ya sea debido a una presión de sangre asintomática, severamente elevada (>
240/130 mm Hg) o una presión arterial moderadamente elevada (> 200/120
mm Hg) con síntomas asociados, incluyendo angina de pecho, dolor de
cabeza, y la insuficiencia cardíaca congestiva. Cuando estos síntomas están
presentes, las presiones de sangre aún más bajos pueden justificar trata-
miento más urgente. La terapia oral con frecuencia se puede utilizar con buena
respuesta.
Las emergencias hipertensivas requerir tratamiento de la
presión arterial elevada dentro de 1 hora para evitar la morbilidad
sig- sig- y mortalidad. El gía symptomatol- con la que el paciente
presenta garantiza la atención inmediata, no el valor de la presión
arterial en sí. Estos pacientes muestran evidencia de daño de
órgano final de la presión arterial elevada, incluyendo encefalopatía
(dolor de cabeza,
irritabilidad, confusión,
coma), insuficiencia renal, edema pulmonar, angina inestable,
infarto de miocardio, disección aórtica, y la hemorragia intracraneal.
emergencia hipertensiva es una indicación para el ingreso en el
hospital, y tales pacientes requieren típicamente la terapia
intravenosa con antihipertensivos.
El objetivo de la terapia es la reducción de la presión sistólica en un
20-40 mm Hg y la presión diastólica por 10- 20 mm Hg. El objetivo inicial
de la presión arterial es una presión arterial Tolic sis- en el intervalo de
180-200 mm Hg y una presión arterial diastólica en el intervalo de 110-
120 mm Hg. La presión arterial no se debe reducir demasiado rápido, ya
que al hacerlo puede resultar en la fusión hypoper- del cerebro y el
miocardio. Una vez que se alcanzan los objetivos iniciales de tratamiento,
la presión arterial puede sub- sequently reducirse gradualmente a niveles
más apropiados.
El nitroprusiato es el agente preferido en casos de urgencia, tales
como la encefalopatía hipertensiva, porque la infusión se puede valorar
fácilmente a efecto. Cuando la isquemia miocárdica está presente,
glicerina nitro- intravenosa o por vía intravenosa β- Se prefieren los
bloqueantes tales como labetalol o esmolol. Una vez que la presión
arterial ha sido puesto bajo control usando la terapia intravenosa, agentes
orales deben iniciarse lentamente a medida que la terapia intravenosa se
retira gradualmente. Si un paciente está siendo tratado por urgencia
hipertensiva, emergencia, o hipertensión benigna, a largo plazo ter- APY
y la modificación del estilo de vida son esenciales. Los pacientes deben
recibir un seguimiento regular y cumplir con los objetivos establecidos por
trata- miento JNC VII para prevenir la morbilidad y la mortalidad
innecesaria.
 diabetes Mellitus
Belinda Vail, MD
Bases para el diagnóstico
• Dos mediciones separadas de cualquier combinación de lo
siguiente:
• glucosa en plasma Random ≥ 200 mg / dl, con polidipsia,
poliuria, polifagia, o pérdida de peso.
• Glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg / dL.
• prueba de tolerancia oral a la glucosa de dos horas ≥ 200 mg / dL
después de una carga de glucosa de 75 g.
Consideraciones Generales
La creciente adquisición de alimentos procesados ​combinado con la
disminución de la actividad física ha llevado a una explosión de la obesidad en
todo el mundo y la diabetes mellitus tipo 2, con la mayor tasa de aumento de
los jóvenes. La diabetes es ahora la sexta causa principal de muerte en los
Estados Unidos, y uno de cada siete dólares de atención de la salud va a su
tratamiento, el 63% se gasta en la atención hospitalaria. Es una causa
importante de ceguera, insuficiencia renal, amputaciones de las extremidades
inferiores, enfermedad cardio- vascular, y malformaciones congénitas. Con el
90% de los pacientes que recibieron la atención de los médicos de atención
primaria, la diabetes es la personificación de una enfermedad crónica que
requiere un enfoque multidisciplinario de gestión.
Narayan KM et al: Diabetes-a común, serio, costoso y po-
cialmente problema de salud pública prevenible. Diabetes Res Clin Pract
2000; 50:77. [PMID: 11024588]
Patogenesia
La diabetes se desarrolla a partir de una interacción compleja de ambien- tal y
factores genéticos. En la diabetes tipo 1 esto conduce a la destrucción de las
células beta del páncreas y la pérdida de la capacidad del cuerpo para
producir insulina. La diabetes tipo 2 es el resultado de aumentar la resistencia
celular a la insulina. La obesidad y la inactividad aceleran este proceso. Un
porcentaje muy pequeño de pacientes diabéticos puede tener la diabetes
autoinmune latent- inicio con un inicio similar al tipo 2, pero la destrucción de
las células beta, y una progresión más rápida a la dependencia de la insulina.
380
Copyright © 200 8 por The McGraw-Hill Companies, Inc. Haga clic aquí para condiciones de uso.
34
Pietropaolo M, Le Roith D: Patogénesis de la diabetes: Nuestro ONU actual
compren-. Clin piedra angular de 2001; 4: 1. [PMID: 11838323] Pradhan AD et al:
proteína C-reactiva, interleucina 6, y el riesgo de de-
Tipo veloping 2 diabetes mellitus. JAMA 2001; 286: 327. [PMID:
11466099]
Prevención
No se sabe si es significativo cambio de estilo de vida puede prevenir la
diabetes, pero no retrasar su desarrollo. La dieta y la intervención ejerci- cio
han demostrado reducir el riesgo de progresión a la diabetes tipo 2 en un 58%.
La metformina y la pioglitazona también retrasar su aparición por un por-
centaje más modesto. El control estricto de la hiperglucemia y la presión
arterial reducir significativamente las complicaciones de la diabetes, y una
reducción sostenida en la hemoglobina A 1c ( HbA 1c) se asocia- dos con
importantes ahorros de costes dentro de 1-2 años.
Motivar a los individuos para hacer cambios de estilo de vida es difícil,
pero rentable y seguro y puede resultar en una reducción de la obesidad y la
hipertensión y la mejora de los perfiles de lípidos. Una baja en grasas, dieta
alta en fibra, modesto ejerci- cio, y dejar de fumar son muy supe- rior
modalidades a las complejidades de la atención de pacientes con dia- betes
y sus complicaciones.
El efecto del tratamiento intensivo de la diabetes en el desarrollo
y la progresión de las complicaciones a largo plazo de la diabetes mellitus
insulinodependiente. Diabetes Control and Complications Trial Research Group.
N Engl J Med 1993; 329: 977. [PMID: 8366922]
Tuomilehto J et al; Prevención de la Diabetes Study Group: Prevención
de diabetes mellitus tipo 2 por los cambios en el estilo de vida entre los sujetos con
alteración de la tolerancia a la glucosa. N Engl J Med 2001; 344: 1343. [PMID:
11333990]
Turner R et al: UK Prospective Diabetes Study 17: Un niño de nueve años UP-
fecha de un ensayo aleatorizado y controlado sobre el efecto de mejora del
control metabólico en complicaciones en diabetes no insulino dependiente
mellitus. Ann Intern Med 1996; 124: 136. [PMID: 8554206]
Cribado
El ayuno de glucosa es el método de cribado de elección, aunque
una glucosa al azar es aceptable. HbA 1c No se recomienda como
prueba de detección debido a la falta de estandarización y la
experiencia con su uso en el cribado.

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos
(USPSTF) recomienda el cribado de la diabetes en adultos con
hipertensión o hiperlipidemia. Los TES América Diabe- Association (ADA)
recomienda el examen cada 3 años a partir de los 45 años o antes y con
mayor frecuencia en las personas con los siguientes factores de riesgo:
1. antecedentes familiares de diabetes.
2. Hipertensión.
3. Dislipidemia (nivel especialmente alto de triglicéridos y
lipoproteínas de alta densidad [HDL] nivel).
4. Obesidad.
5. grupos étnicos o raciales de alto riesgo (Ameri- africana
puede, hispanos, nativos americanos).
6. antecedentes de intolerancia a la glucosa.
7. La diabetes gestacional, o el nacimiento de un niño que pesa
más de 9 libras (4 kg).
8. Habitualmente físicamente inactivos.
9. Enfermedad cardiovascular.
10. enfermedad del ovario poliquístico.
Un panel de consenso ha recomendado el cribado de niños con
sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] o de peso para la altura> percentil
85 o en peso,> 120% del ideal) cada 2 años a partir de la edad de 10 años o
inicio de la pubertad si los siguientes factores de riesgo están presentes :
1. antecedentes familiares de diabetes en el primer o segundo
familiares de primer grado.
2. grupo racial o étnico de alto riesgo (Nativo Ameri-
latas, los afroamericanos, hispanos o módulos de aterrizaje IS-Pacífico).
3. Los signos de, o condiciones asociados con, la insulina re-
sistance de (por ejemplo, acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia,
y la enfermedad de ovario poliquístico). La USPSTF encontró pruebas
suficientes para recomen- damos a favor o en contra de cribado universal
para la diabetes gestacional. Las mujeres con los siguientes factores de
riesgo por lo general requieren de selección:
1. La edad mayor de 25 años.
2. De alto riesgo grupo racial o étnico.
3. IMC de 25 o superior.
4. Historia de la prueba de tolerancia a la glucosa anormal.
5. historia previa de resultados adversos del embarazo
por lo general asociada con la diabetes gestacional.
6. Diabetes en un pariente de primer grado.
La selección inicial se realiza con una glucosa 1-hora tolerar prueba Ance
(GTT) que consiste en una carga de glucosa de 50 g per- formado entre la
gestación 10 y 28 semanas, dependiendo de la gravedad del riesgo. Si el
1-hora GTT es 130-140 mg / dL o más, que es seguido por un GTT
diagnóstico 3 horas que consta de una carga de glucosa de 100 g
administrada después de un ayuno durante la noche. Dos de los siguientes
deben ser anormales para cumplir con los criterios de diagnóstico:
Diabetes mellitus / 381
1. nivel de ayuno: ≥ 95 mg / dL.
2. Una hora: ≥ 190 mg / dL.
3. Dos horas: ≥ 165 mg / dL.
4. Tres horas: ≥ 140 mg / dL.
Asociación Americana de la Diabetes: La diabetes mellitus gestacional (posición
declaración). Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): S103. [PMID: 12502639]
La diabetes tipo 2 en niños y adolescentes. American Diabetes
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vicios, 3ª ed: Las actualizaciones periódicas. USPSTF, 2003. Disponible en:
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detectar la diabetes tipo 2?
Evaluación frente a los criterios del Comité Nacional de cribado. Br Med J 2001;
322: 986. [PMID: 11312236]
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Los signos clásicos de la diabetes son poliuria, polidipsia, polifagia y, pero los
signos iniciales pueden ser sutiles y nonspe- CIFIC. Los pacientes con
diabetes tipo 1 presentan fatiga, aise mal-, náuseas y vómitos, irritabilidad y
pérdida de peso. El dolor abdominal es común en los niños. Los pacientes con
diabetes tipo 1 presentan temprano en el proceso de la enfermedad, pero por
lo general son bastante malos en la presentación, ya menudo ketoaci- dotic.
Los signos y síntomas de la cetoacidosis incluyen los asociados con la
deshidratación (piel seca y las membranas mucosas, disminución de la
turgencia de la piel, taquicardia y la hipotensión), taquipnea y respiraciones
trabajado con la respiración clásico “afrutado”, dolor abdominal, y confusión.
En el tipo 2 síntomas de la diabetes se ven bien después de la aparición
de la enfermedad y pueden deberse a complicaciones. Los signos clásicos
siguen siendo prominente, pero los pacientes también pueden quejarse de
fatiga, irritabilidad, somnolencia, visión borrosa, entumecimiento u hormigueo
en las extremidades, lenta cicatrización de heridas e infecciones frecuentes de
la piel, las encías o en el tracto genitourinario, incluyendo infecciones por
Candida.
Comité de Expertos sobre el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes
Mellitus: Informe del Comité de Expertos en el diagnóstico y
clasificación de la diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1):
S5. [PMID: 12502614]
B. H Y ISTORIA PAG ÍSICA mi XAMEN
La evaluación inicial de los pacientes diabéticos recién diagnosticados es
extensa ya que la diabetes tiene un efecto verdaderamente sistémica. (Tabla
34-1). El uso de listas de comprobación o cuestionarios escritos, registros
electrónicos de salud, o la ayuda de una enfermera o asistente entrenado
puede disminuir el tiempo del médico. órdenes permanentes son una
excelente manera de hacer la visita más eficiente (Tabla 34-2). Es importante
382 / CAPÍTULO 34

Tabla 34-1. elementos necesarios de la historia y el Tabla 34-2. Las órdenes permanentes para los
examen físico inicial en pacientes con diabetes mellitus. pacientes diabéticos.

1. Coloque el diagrama de flujo en la historia clínica del paciente y la

Historia actualización con información del paciente y su / su carta (o actualizar la

historia clínica electrónica)
síntomas actuales y anteriores consistentes con los cambios de la diabetes
2. Monitor de la presión arterial y registro en el mismo brazo en cada visita
peso; historia de la obesidad
Patrones de alimentación; estado nutricional (crecimiento y desarrollo en
3. Medir y registrar el peso del paciente
niños)
4. Si la HbA 1c No se ha evaluado en los últimos 6 meses, completar una
Ejercer la historia y la capacidad de ejercer Detalles de tratamiento previo;
solicitud y adjuntar a la ficha del paciente
antes de HbA 1c y registros
5. Si el análisis de orina y pruebas de microalbuminuria no se han hecho en el último
vigilancia
año
El tratamiento actual (medicamentos, la dieta)
a. Realizar una tira reactiva de orina y registrar los resultados en el diagrama
complicaciones agudas o graves anteriores (cetoacidosis,
de flujo
hipoglucemia)
segundo. Completar una solicitud para la prueba de orina de microalbúmina y
infecciones anteriores y actuales en especial de la piel, los pies y GU
adjuntarlo al expediente del paciente
sistemas
6. Si un perfil de lípidos no se ha obtenido en el último año, completar una
Antecedentes de hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad de la arteria coronaria,
solicitud y adjuntar a la ficha del paciente
y resistencia a la insulina
7. Si un examen del ojo dilatado no se ha realizado en el último año, completar
Las complicaciones crónicas (por ejemplo, retinopatía, nefropatía, neuropatía
una referencia para un examen de oftalmología y adjuntarlo al expediente
thy, problemas gastrointestinales, problemas vasculares, disfunción sexual,
del paciente
problemas en los pies)
8. Pedir al paciente que retire su / sus zapatos y calcetines
Antecedentes de diabetes gestacional, grande para la edad gestacional-bebés,
a. Se palpa dorsal del pie y los pulsos tibial posterior
o abortos involuntarios
segundo. Inspeccionar la piel para cualquier ruptura de la piel
Medicamentos y alergias
do. Registrar los hallazgos de Firma diagrama de flujo médico del paciente:
antecedentes familiares de diabetes, trastornos endocrinos, enfermedades del
________________ Fecha: ___________
corazón o del tabaco, el alcohol y el consumo de drogas
El estilo de vida, cultural, psicosocial, educación y económica
factores que influyen en el control motivación para el logro de ellos evaluó. El ción examina- incluye la
Examen físico determinación del peso y la presión arterial y oftalmoscópico, cardíaca y
Altura, peso y BMI ciones examina- breve de la piel. Zapatos y calcetines se retiran para permitir
La presión arterial (incluyendo ortostática) la visualización de la piel, la palpación de pulsos, y un monofilamento ejem-
examen oftalmoscópico Oral palpación minación de los pies. Este examen utiliza una longitud normalizada de
examen de tiroides examen cardiaco monofilamento de nylon de calibre 10. Cuando la línea se toca a la parte
inferior del pie y se dobla, el paciente debe ser capaz de detectar su
presencia. También es importante evaluar el estado de las visitas anuales de
Evaluación de pulsos, incluyendo la carótida El
oftalmología, exámenes semestrales dentales (debido al aumento del riesgo
examen abdominal
de enfermedad Odontal peri), y cualquier otras visitas especializadas
Examen de la piel (incluyendo los sitios de inyección, en su caso) El examen
requeridas.
neurológico con especial atención a la eliminación
flexiona, los sentidos vibratorios, luz (examen monofilamento de ambos pies)
frecuencia de visitas se basa en el control de la diabetes y la comprensión
dura, y la propiocepción HbA 1c, Una hemoglobina 1c; GU, genitourinario; GI, gastrointestinal;
del paciente y la comodidad. La terapia de insulina ating pacientes initi- puede
Índice de masa corporal, índice de masa corporal.
requerir un contacto diario, por teléfono o correo electrónico. Los pacientes
con mal control o hacer cambios frecuentes pueden requerir semanalmente
para visitas mensuales. Los pacientes con diabetes bien controlada por lo
actualizar los exámenes de detección de rutina (Papanicolaou [Papanicolaou], general necesitan vis su único trimestral. Nuevos enfoques para También se
mamografía, colonoscopia) y asegurar que todas las inmunizaciones son han descrito las visitas de pacientes. Estos incluyen visitas en las que se ven
actuales (vacuna, el tétanos y la vacuna contra la gripe cada año varios proveedores, uno tras otro, manteniendo el tiempo del médico bajo; o
neumocócica). visitas en grupo en el que múltiples pacientes son atendidos por el proveedor,
visitas provisionales centran la atención en el cumplimiento y problemas al mismo tiempo, las ideas shar- ing e información entre el grupo.
especiales de los pacientes con la dirección. Cualquier historia de
hipoglucemia o hiperglucemia, los resultados de auto-monitoreo y ajustes por
los pacientes en su régimen terapéutico son de particular importancia. Una
breve historia de complicaciones, medicamentos, problemas psicosociales, y
Smith SA, Polonia GA; Asociación Americana de la Diabetes: Inmunización
los cambios de estilo de vida se debe obtener, y los pacientes objetivos y su ción y la prevención de la gripe y la enfermedad neumocócica en personas
con diabetes. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl

1): S126. [PMID: 12502639]
Smith SA, Polonia GA: El uso de la influenza y el neumococo
vacunas en las personas con diabetes. Diabetes Care 2000; 23: 95. [PMID:
10857977]
C. L aboratory F ONCLUSIONES
estudios de laboratorio iniciales y anuales incluyen el ayuno cose Glu-, perfil
lipídico en ayunas, los electrólitos séricos, nitrógeno ureico en sangre (BUN) /
creatinina, análisis de orina, y microalbu- min. Evaluación de la hormona
estimulante de la tiroides puede ser indicada. Dependiendo de la edad y la
duración de la enfermedad, un electrocardiograma (ECG) se debe realizar,
sino porque microalbuminuria es un marcador para la enfermedad
cardiovascular, un ECG debe realizarse a la aparición de la microalbuminuria.
HbA 1c se mide cada 3 meses. niveles microalbumin aleatoria o proporciones
microalbúmina / creatinina se pueden utilizar para la detección o
monitorización, pero los pacientes pueden requerir una colección de orina de
24 horas para la proteína y el aclaramiento de creatinina cuando hay cambios
significativos.
Sacks DB et al: Directrices y recomendaciones para el laboratorio
El análisis en el diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus. Clin Chem
2002; 48: 436. [PMID: 11861436]
complicaciones
Prevenir y retrasar la progresión de todas las complicaciones en pacientes
con diabetes depende de la modificación del estilo de vida, el control
estricto de la glucosa en sangre y la presión arterial (<130/80 mm Hg), y
dejar de fumar. La aspirina no tiene efecto sobre las complicaciones
microvasculares, pero es importante en la prevención de complicaciones
cardiovasculares. Considere dosis bajas de anticonceptivos orales en las
adolescentes con diabetes tipo 1 que son mayores de 16 años y tiene
amenorrea, aunque los datos sobre su efectividad es limitada.
A. K ETOACIDOSIS
Cetoacidosis ocurre cuando hay insulina insuficiente para satisfacer las
necesidades del cuerpo, ya sea debido a una deficiencia de insulina o a un
aumento en las necesidades del cuerpo (es decir, la enfermedad o de estrés).
En este incremento estado de oxidación, la gluconeogénesis y ácido graso,
diuresis osmótica se produce, y el paciente desarrolla deshidratación. Esto va
acompañado de la cetogénesis de oxidación de ácidos grasos, resultando en
una acidosis metabólica. La incidencia de cetoacidosis en niños es
aproximadamente el 8 por 100 personas-año; aumenta con la edad en las
niñas y es mayor para los niños con mal control, seguros inadecuados o
trastornos psiquiátricos.
El tratamiento implica la rehidratación con solución salina normal y un
goteo de insulina. El potasio se sustituye cuando empieza a caer. La glucosa
se añade a los fluidos cuando la glucosa en suero se aproxima a 250 mg / dL.
Los valores de laboratorio se cual supervisa cada 1-2 horas, y se continúa el
goteo de insulina hasta que se resuelve la acidosis y cetonas se borran.
Diabetes mellitus / 383
B. NFECTIONS
Los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo de infecciones, incluyendo
la neumonía adquirida en la comunidad (particu- larmente neumocócica), la
influenza, la colecistitis, infecciones del tracto urinario y pielonefritis. fiebre
persistente y dolor en el costado que dura más de 3-4 días a pesar de apro-
comieron tratamiento antibiótico debe provocar una evaluación
(preferiblemente por tomografía computarizada) para un absceso perirrenal.
Las infecciones por hongos se ven con frecuencia, especialmente candidiasis
vaginal, pero también mucormicosis, y las infecciones de los ojos o la piel.
infecciones del pie incluyen tis celluli-, osteomielitis, abscesos plantares, y la
fascitis necrotizante.
C. N EPHROPATHY
La nefropatía diabética es la causa más común de enfermedad renal terminal
(ESRD) en los Estados Unidos. La incidencia es mucho mayor en los
pacientes con diabetes tipo 1, pero la prevalencia es mayor en las personas
con diabetes tipo 2. Es más común en los nativos americanos, asiáticos y
estadounidenses de origen mexicano, y entre los afroamericanos la tasa es
cuatro veces mayor que la de ropa blanca. Los factores de riesgo incluyen el
control glucémico deficiente, tabaquismo, hipertensión, antecedentes
familiares, e hiperfiltración merular glo-. Todos los pacientes deben ser
evaluados cada año con una prueba de microalbuminuria. La microalbuminuria
se define como 30-300 mg de proteína en una muestra de orina de 24 horas
ción colec-, una prueba más precisa pero significativamente más engorroso.
Más de 300 mg / 24 h constituye uria macroalbumin- o nefropatía.
La terapia intensiva, reduce la incidencia de minuria microalbu-, y los
pacientes se trata a tiempo mantener mejor la función renal que aquellos que
obtienen un estricto control posterior. El riesgo de los aumentos de
microalbuminuria en un 25% por cada 10% de aumento en HbA 1c. la enzima
(ACE) tors inhibiciones convertidora de angiotensina son el fármaco de
elección en pacientes con uria microalbumin-. Ramipril se ha demostrado que
reduce la enfermedad renal terminal y la muerte en un 41% y proteinuria en un
20% en comparación con dipine amlo-. Angiotensina II bloqueadores de los
receptores (BRA) han demostrado una eficacia comparable, y una
combinación de los dos puede ser muy eficaz. La remisión a un nefrólogo se
CATed indicación de la presencia de aumento del nivel de creatinina o el
aumento de la microalbuminuria.
Asociación Americana de la Diabetes: La nefropatía diabética (Posición
Declaración). Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): S94. [PMID: 12502639]
Barnett A: Prevención de la pérdida de la función renal con el tiempo en pacientes
con nefropatía diabética. Am J Med 2006; 119: S40. [PMID: 16563947]
DR ETINOPATHY
Alrededor del 20% de los pacientes diabéticos muestran signos de retinopatía
en el momento del diagnóstico, y la progresión es ordenada, desde
alteraciones leves (pequeñas hemorragias de la retina) para la retinopatía
proliferativa con el crecimiento de nuevos vasos en
384 / CAPÍTULO 34
la retina y en el humor vítreo, que culminó con la pérdida de visión. Aumenta el
riesgo de retinopatía con el aumento de la HbA 1c nivel y duración de la
enfermedad, por lo que la mejora del control glucémico puede retrasar el inicio.
Los pacientes con diabetes tipo 1 pueden comenzar visitas oftalmológicas
anuales 5 años después del diagnóstico, pero los que tienen el tipo 2 deben
comenzar las visitas al consultorio anuales tan pronto como se haga el
diagnóstico. La terapia láser de coagulación foto-es actualmente la única
opción de tratamiento una vez que la enfermedad progresa.
Asociación Americana de la Diabetes: La retinopatía diabética (posición
declaración). Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): S99. [PMID: 12502639]
E. N EUROPATHY
Neuropatía periférica conduce a una pérdida de sensibilidad y dolor en las
manos y los pies y es la principal causa de los problemas más pie en
individuos diabéticos. El tratamiento de la neuropatía periférica permanece
sintomático. La pregabalina (Lyrica), indi- cado para la neuropatía diabética,
está disponible en varios puntos fuertes de 25 a 300 mg y se toma de dos a
tres veces al día. Debe tomarse con precaución en pacientes que utilizan
pioglitazona o rosiglitazona. Otras opciones de tratamiento con cierta eficacia
incluyen fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los antidepresivos
tricíclicos (amitriptilina, 10-150 mg / día), varios anticonvulsivos (gabapentina,
900 a 3600 mg / día; carbamazepina, 200 mg dos veces al día), inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina nuevas (duloxetina y venlafaxina),
y la crema de capsaicina tópica.
La neuropatía autónoma puede ser más difícil de detectar, y los pacientes
deben ser preguntado acerca intermitentemente sín- tomas de hipotensión
ortostática, diarrea o constipación, incontinencia, impotencia, e intolerancia al
calor. También es importante comprobar para cualquiera de los siguientes
hallazgos: taquicardia en reposo, hipotensión ortostática, edema dependiente
(para evaluar deterioro de reflejo venoarteriolar), y la disminución de diámetro
de los alumnos adaptados a la oscuridad. motilidad gastrointestinales.Los
puede mejorarse con metoclopramida o eritromicina.
directrices EFNS sobre el tratamiento farmacológico de neuro-: Attal N et al
dolor pática. Eur J Neurol 2006; 13: 1153 [PMID: 17038030] Jensen TS:
Nuevas perspectivas en el tratamiento de la diabetes pe-
dolor neuropático ripheral. Diab Vasc Dis Res 2006; 3: 108. [PMID:
17058631]
F. C ARDIOVASCULAR re NFERMEDAD
La enfermedad cardíaca es la causa principal de muerte en los pacientes con
diabetes y los recientes avances en la atención cardiaca no han reducido la
mortalidad en diabéticos. La mitad de los pacientes diabéticos tienen
enfermedad coronaria en el momento del diagnóstico, y su prevalencia de
episodios coronarios es 2-20 veces mayor que en la población general. Los
hombres tienen el doble, y las mujeres de cuatro a cinco veces el riesgo de
infarto de miocardio (IM), con una mayor incidencia de difuso, enfermedad de
múltiples vasos, ruptura de la placa, trombosis superpuesta, y en el hospital
mortalidad. La supervivencia a cinco años después de la angioplastia o
coronavirus nary injerto de derivación de arteria (CABG) es menor en
pacientes con diabetes; Sin embargo, las tasas de supervivencia son
significativamente más altos con CABG.
inhibidores de la ECA son la opción de primera línea para el tratamiento
de la hipertensión en pacientes diabéticos, produciendo una disminución
significativa en ictus, IM, muerte cardiaca, la mortalidad post-infarto de
miocardio y los eventos isquémicos después de la revascularización
procedimien- tos. Se ha demostrado para reducir la masa del ventrículo
izquierdo hasta en un 40%, lo que disminuye el riesgo de muerte súbita,
insuficiencia cardíaca congestiva, disfunción ventricular y rhythmias. En el
ensayo del corazón Resultados Prevention Evaluation (HOPE) el uso de
inhibidores de la ECA correlacionado con una reducción del 34% en la
aparición de nuevos casos de diabetes y una leve mejora en los perfiles de
lípidos. Estos agentes pueden ser utilizados en todos los pacientes diabéticos
con presión sanguínea sistólica mayor que 100 mm Hg y para la hipertensión
en pacientes con signos de resistencia a la insulina. Aunque convincente, el
cuerpo de datos es insuficiente para recomendar el tratamiento inhibidor de la
ECA profiláctico para todos los diabéticos. Los medicamentos se pueden
utilizar independientemente del nivel de creatinina, pero el nivel de potasio
deben ser controlados cuidadosamente a medida que aumenta la creatinina.
inhibidores de la ECA están contraindicados en el embarazo. Los efectos
secundarios más molestos son tos y angioedema seco inducido por
bradiquinina. No parece haber un efecto gistic nonsyner- entre la aspirina y los
inhibidores de la ECA que se pueden reducir mediante el uso de 81 mg de
aspirina o dar los dos medicamentos 12 horas de diferencia. cada vez más
datos apoyan el uso de los ARA para la reducción del riesgo cardiovascular,
así, y son mejor tolerados que los inhibidores de la ECA. inhibidores de la ECA
están contraindicados en el embarazo. Los efectos secundarios más molestos
son tos y angioedema seco inducido por bradiquinina. No parece haber un efecto gistic nons
tiazidas y diuréticos β- bloqueadores son eficaces en el de baja presión de
la sangre Ering y se ha demostrado para reducir la morbilidad diovascular car-
y mortalidad. A pesar de que pueden tener algún efecto sobre el control de la
glucosa, que son aceptables para su uso en pacientes con diabetes si se usa
con prudencia. (Para más información sobre el tratamiento de la hipertensión
en pacientes con diabetes, véase el capítulo 33.)
La terapia con aspirina a dosis de 81-325 mg / día se CATed indicación
para todos los individuos diabéticos mayores de 40 años de edad o con
enfermedad cardiovascular conocida, y dejar de fumar hay que subrayar.
Gerstein HC et al: La albuminuria y el riesgo de eventos cardiovasculares,
la muerte y la insuficiencia cardíaca en individuos diabéticos y no diabéticos.
JAMA 2001; 286: 421. [PMID: 11466120] O'Keefe JH et al: mejorar el pronóstico
cardiovascular adverso
de la diabetes tipo 2. Mayo Clin Proc 1999; 74: 171. [PMID: 10069357]
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crovascular complicaciones en la diabetes tipo 2: UKPDS 38. UK
Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317: 703. [PMID: 9732337]
Yusuf S et al: Efectos de una enzima convertidora de angiotensina inhibiciones
tor, ramipril, a la muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio y accidente
cerebrovascular en pacientes de alto riesgo. Los Heart Outcomes Prevención de
evaluación investigadores del estudio. New Engl J Med 2000; 342: 145. [PMID:
10639539]
 Diabetes mellitus / 385

G. H YPERLIPIDEMIAS trol independiente afecta a la progresión de microvascular y

macrovasculares. Existe buena evidencia clínica para apoyar la
Los pacientes con diabetes tipo 2 a menudo tienen una tríada distinta de
gestión agresiva de la hiperglucemia, la hipertensión, la
elevado de triglicéridos y la lipoproteína de baja densidad (LDL), y la
hiperlipidemia y para reducir la nefropatía, retinopatía,
disminución de nivel de HDL. Cada una de estas anormalidades se ha
neuropatía y eventos car- diovascular.
demostrado que es un factor independiente en la génesis ateroesclerosis. Las
recomendaciones actuales son mantener el colesterol total por debajo de 200
Los objetivos de gestión son para mantener los niveles Glu- ayuno cose
mg / dl, los triglicéridos por debajo de 150 mg /
de 80-100 mg / dl, niveles de la hora de acostarse por debajo de 120 mg / dl, y
dl, y el colesterol LDL por debajo de 100 mg / dl o por debajo de 70 mg / dl en
HbA 1c niveles por debajo de 7%; el Colegio Americano de Endocrinología y el
presencia de la enfermedad cardiovascular.
ción Americana de Endocrinólogos Clínicos Association han establecido una
inhibidores de la reductasa de la hidroximetilglutaril coenzima A
meta de HbA 1c de menos de 6,5%. El riñón Asocia- ación Americana
(HMG-CoA) (estatinas) son los fármacos de elección en trata- hiperlipidemia
recomienda que la presión sanguínea se mantuvo por debajo de 130/80 mm
ing en pacientes diabéticos. IES La mayoría de resultado estu- sobre el
Hg. Menos estrictos los objetivos del tratamiento pueden ser apropiados en
manejo de los lípidos han excluido los pacientes con diabe- tes, pero el
pacientes con ancies vida limitada esperar-, en los muy jóvenes, en los adultos
análisis de subgrupos muestra una reducción de eventos cardiovasculares de
mayores con riesgo de hipoglucemia, o en pacientes con enfermedades
25-37% con el uso de estatinas para mejorar el perfil lipídico. Estos fármacos
concomitantes. Varias de las recomendaciones basadas en la evidencia están
están contraindicados en el embarazo y deben utilizarse con precaución
disponibles para guiar el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus (Tabla
extrema en adoles- lescentes. La mayoría de los pacientes que tienen una
34-3).
respuesta insuficiente o no pueden tolerar las estatinas pueden ser manejados
ahora con ezetimiba (Zetia). Otros medicamentos se utilizan con menor
frecuencia en los pacientes para la Diabetes. (Véase el Capítulo 20 para más
información.) B. P ACIENTE mi DUCACION

H. D IABETIC F EET La educación es la piedra angular del tratamiento de la diabetes. Debido a

que la herramienta de gestión más importante es la alteración del estilo de
La diabetes es la causa principal de no traumática ción amputación del pie y el
vida, es imperativo que el paciente tome la propiedad de la enfermedad y
pie de Charcot en los Estados Unidos. Estas complicaciones son causadas por
desarrollar habilidades para manag- ing ella. Los médicos, enfermeras,
una combinación de la neuropatía, la estructura del pie alterada, y
enfermeras, educadores en diabetes, dietistas y otros pueden contribuir al
vasculopatía. El quince por ciento de los diabéticos tendrá una úlcera de pie en
proceso educativo mediante discusiones didácticas, materiales ING lecturas,
algún momento y el 20% de éstos dará lugar a la amputación. Los pies deben
sitios de Internet, y auto-pruebas. Los pacientes necesitan tener una
ser examinados en cada visita al consultorio y los pacientes se indica en buen
comprensión básica de la diabetes y las complicaciones de la enfermedad y
cuidado de los pies. Prevención de la ruptura de la piel y las infecciones es el
los tratamientos. Esto incluye la interrelación de los cambios de estilo de vida,
mejor tratamiento. cuidado de Medi pagará por zapatos especiales y la
dejar de fumar, vigilancia de la casa, manejo de la presión arterial y los
colocación de estos zapatos por un podólogo o ortopedista. Sin embargo, se
lípidos, y el pie y el cuidado de la piel. Adi- cionalmente que necesitan saber y
encontró una cuidadosa atención al cuidado de los pies por los proveedores
entender su Medi cación y los regímenes de insulina y cómo reconocer los
primarios para ser tivo más effec- en la prevención de las úlceras que los
pro- blemas con los medicamentos. Algunos pacientes necesitarán
zapatos especiales o plantillas.
instrucción en situaciones especiales que pueden implicar trabajo o de viaje.
El tratamiento de las úlceras del pie diabético requiere la eliminación de la
El tiempo debe ser dedicado a los aspectos psicológicos de la enfermedad,
presión o descarga de la úlcera y el buen cuidado de la herida con profunda
incluyendo la familia y otros apoyos lado OUT-, la propia imagen, y las
desbridamiento y apósitos apropiados. Betadine no es apropiado para la
relaciones. Por último, a medida que adquieren una mejor comprensión de
limpieza, y los antibióticos se debe utilizar sólo si la infección está claramente
sus pacientes de la enfermedad será capaz de establecer los objetivos del
presente, ya que se ha demostrado que retrasar la cicatrización en el pie no
tratamiento en conjunto con el equipo de atención.
infectado. Cultivos de la herida casi siempre producen múltiples organismos y
por lo general son útiles sólo si tomada desde el hueso en los casos de Elitis
osteomy-. Becaplermina (Regranex) ayuda en la cicatrización, pero se expen-
siva y por lo general no es necesario. La mejor indicación de capacidad de
curar es un pulso intacto. La prueba de elección para diag- nóstico de la
osteomielitis es la resonancia magnética, aunque las gammagrafías óseas son C. N UTRITIONAL T ERAPIA
una buena alternativa. cacia Tratamiento efi- puede ser seguido por el control
de la velocidad de sedimentación. El objetivo de la terapia nutricional en la diabetes es man- tener un nivel casi
normal de glucosa en sangre y los niveles óptimos de lípidos en suero. La
pérdida de peso en individuos obesos de 10-15% mejora significativamente el
Tratamiento control de la glucosa y la sensibilidad a la insulina y disminuye la mortalidad.
Una reducción de 300-400 kcal / día inducirá una modesta pérdida de peso en
A. O verall METRO GESTIÓN
la mayoría de los individuos. La cirugía para la pérdida de peso puede
Control Glicémico es rentable en minimizar conducir a una pérdida de peso significativa y la normalización de la sangre
complicaciones microvasculares y con- presión arterial
386 / CAPÍTULO 34
Tabla 34-3. recomendaciones basadas en la evidencia para la diabetes.
Recomendación
1. En pacientes con diabetes tipo 2, el riesgo de complicaciones de la diabetes fuertemente asociada con
la hiperglucemia anterior. Cualquier reducción en la HbA 1c
es probable que reduzca el riesgo de complicaciones, con el menor riesgo de estar en aquellas con
HbA 1c valores en el rango normal (<6,0%).
2. Tanto el ejercicio vigoroso y el ejercicio moderado reduce el riesgo de diabetes tipo 2 en
mujeres. Cuanto más ejercicio se toma, mayor es la reducción del riesgo.
3. La metformina debe ser considerado como el agente hipoglucemiante oral de primera línea en
pacientes con sobrepeso con diabetes.
4. Los pacientes con microalbuminuria o proteinuria deben ser considerados para la terapia con
antagonistas de la angiotensina II.
5. Para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, la terapia de dosis bajas de aspirina (81- 325 mg
diarios) debe iniciarse en pacientes de 40 años de edad y mayores a menos que exista una
contraindicación para la terapia de aspirina.
HbA 1c, Una hemoglobina 1c; (: Ensayos controlados aleatorios [ECA]; B: A otros tipos de ensayos [retrospectivo, de cohorte]) SOR, fuerza de la recomendación.
glucosa. El cambio en la nutrición es hacia la individualización y el logro de
metas, la salud y el bienestar. Los programas estructurados diseñados para
promover cambios de estilo de vida que incluyen la educación, la disminución
de la grasa y el exceso de toda la ingesta de calorías, el ejercicio regular y un
seguimiento regular han demostrado que producen la pérdida de peso a largo
plazo de alrededor de 5-7%.
La ingesta recomendada de hidratos de carbono es del 55-60% de las
calorías totales, con el mayor porcentaje procedente de frutas y verduras (5
porciones por día), granos integrales y productos lácteos bajos en grasa. El
aumento al consumo de productos lácteos bajos en grasa en adultos con
sobrepeso conduce a la disminución de la insulina tancia tencia. Una dieta alta
en fibra (tipo soluble particularmente) mejora el control glucémico, disminuye la
hiperinsulinemia, y disminuye las concentraciones de lípidos en plasma en
pacientes con diabetes tipo 2. edulcorantes no nutritivos son seguros cuando
se utilizan dentro de los niveles aceptables de ingesta recomendadas por la
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Los pacientes también
deben ser aconsejados para limitar el alcohol.
Menos del 10% de la ingesta energética debe derivarse de grasas
saturadas, con un máximo de 30% de la grasa total y colesterol de la dieta
de menos de 300 mg / día. mantenimiento a largo plazo de las dietas bajas
en grasa contribuye a la pérdida de peso moderada y la mejora de la
dislipidemia.
Los pacientes diabéticos pueden consumir 10-20% de las calorías totales
como proteína. No hay evidencia de que una mayor restricción protege contra
la enfermedad renal, pero con el inicio de la restricción de la microalbuminuria
a 10-15% va a ayudar a retrasar la progresión. Los pacientes con hipertensión
deben restringir la ingesta de sodio a menos de 2.400 mg / día. Los individuos
que reciben dosis diarias fijas de insulina deben tratar de mantener una
ingesta calórica diaria consistente.
Fuente
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de investigación:
Reducción de la incidencia de la diabetes tipo 2 con la intervención del estilo de
vida o metformina. N Engl J Med 2002; 346: 393. [PMID: 11832527]
D. E JERCICIO
El ejercicio mejora la autoestima, reduce el estrés, disminuye la frecuencia
cardíaca y la presión arterial, mejora la circulación, disminuye los niveles de
lípidos, mejora la digestión, controla Tite appe-, disminuye la glucosa en la
sangre, aumenta la fuerza y ​la Ance endur-, reduce el riesgo de enfermedad
cardiovascular, mejora el sueño y el nivel de energía, puede aumentar el
colesterol HDL y la sensibilidad a la insulina, y puede contribuir a la pérdida de
peso. Cuando se combina con la terapia dietética, un programa diario caminar
se ha demostrado que disminuye el peso y mejorar la sensibilidad a la insulina.
Los programas de ejercicio solos disminución de HbA 1c niveles de 0,66% sin
modificaciones significativas en la masa corporal. Beneficio parece más
grande antes o temprano en el curso de la enfermedad, y el ejercicio puede
ayudar a retrasar o incluso prevenir la aparición de diabetes tipo 2. Un
programa de ejercicio regular adaptado a complicaciones para todos los
pacientes se debe prescribir, incluyendo la actividad aeróbica o física
moderada durante 20-60 minutos al menos cada 48 horas. los pacientes de
mayor edad y los que están en mayor riesgo de enfermedad arterial coronaria
deben tener un examen físico cuidadoso y una prueba de esfuerzo antes de
comenzar o avanzar significativamente de un pro- grama de ejercicio y deben
evitar el ejercicio extenuante repentina. Letes ath- con diabetes tipo 1 no
pueden participar en strenu-
 Diabetes mellitus / 387

ejercicio ous cuando su nivel de glucosa en la sangre es mayor que 300 mg /
dl o mayor que 250 mg / dl con cetonas en la orina presentes. El tratamiento
consiste en la insulina y el seguimiento cui- dadoso sin aumentar el ejercicio.
E. H OME sol LUCOSE METRO ONITOREO
El panel de consenso de la ADA recomienda que todos los pacientes con
diabetes realizan Toring casa glucosa moni-. Ochenta y cuatro por ciento de
los pacientes que vigilan su glucosa en la sangre están dentro del 20% de su
rango objetivo. monitores caseros deben comprobar si los valores obtenidos
por los pacientes no se corresponden con los valores obtenidos OFICINA DE.
Los nuevos monitores de glucosa son más pequeños, requieren menos
sangre, y calculan la glucosa en suero con mayor rapidez. También tienen la
capacidad de almacenar las lecturas anteriores, y muchos tienen sistemas que
pueden descargar la memoria en un ordenador personal. Medicare y algunas
compañías de seguros cubren el costo de ING Monitor con, por lo que la
elección de la máquina pueden estar influidos por la cobertura del seguro. Un
dispositivo de estilo reloj de pulsera y una
continuando sistema de monitoreo están disponibles, pero son muy
caros.
Los diabéticos tipo 1 deben controlar la glucosa en sangre al menos
cuatro veces al día. Los pacientes con diabetes tipo 2 pueden supervisar una o
dos veces al día en función de su grado de control, pero tienen que incluir el
ayuno, la hora de acostarse, y antes y 2 horas lecturas post-prandial. Los
pacientes que toman insulina de acción intermedia (protamina neutra Hage-
Dorn [NPH]) también pueden necesitar para obtener lecturas a 2-3
A.M. En general, el ayuno y los valores de 2 horas post-prandial son los
más útiles y predictivo de control a largo plazo y la minimización de
complicaciones.
F. P HARMACOTHERAPY
En la actualidad hay seis categorías de medicamentos por vía oral, dos
medicamentos subcutáneos, y el aumento de opciones para la insulina. En la
mayoría de casos, la terapia se inicia con un agente y la dosis se aumenta
antes de añadir un segundo, pero dos puede ser sinérgico. Tabla 34-4
enumera nombres comerciales y las dosis disponibles de agentes orales
actuales.

Tabla 34-4. Los agentes orales para el tratamiento de la diabetes.

Fármaco Dosis disponibles (mg) Dosis Rango (mg / día)

biguanidas
La metformina (Glucophage) 500, 850, 1000 500-2500
La metformina XR (Glucophage XR) 500, 750 500-2000

sulfonilureas
La glimepirida (Amaryl) 1, 2, 4 1-8
Glipizide (Glucotrol) 5, 10 5-40
Glipizide XL (Glucotrol XL) 2,5, 5, 10 2,5-20
Gliburida (DiaBeta, Micronase) 1,25, 2,5, 5 1,25-20
Gliburida, micronizado (Glynase) 1,5, 3, 6

meglitinidas
La nateglinida (Starlix) 60, 120 60-120 (tres veces al día)
Repaglinida (Prandin) 0,5, 1, 2 0,5-4 (de dos a cuatro veces al día)

Las tiazolidinedionas

La pioglitazona (Actos) 15, 30, 45 15-45

La rosiglitazona (Avandia) 2, 4, 8 15-45

α- Inhibidores de la glucosidasa

La acarbosa (Precose) 25, 50, 100 25-100 (tres veces al día)

Miglitol (Glyset) 25, 50, 100 25-100 (tres veces al día)

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4

La sitagliptina (Januvia) 25, 50, 100 100 (25-50 insuficiencia renal)

Combinación
Gliburida / metformina 1,25 / 250, 2,5 / 500, 5/500 1,25 / 250-20 / 2000

Actos Met 15/500, 15/850 15 / 500-45 / 2550

avandamet 1/500, 2/1000, 2 / 500,4 / 500 1 / 500-8 / 2000

388 / CAPÍTULO 34
1. Biguanides- La metformina es un glucémico antihyper- orales potente,
bajando HbA 1c niveles de 1,5-2,0%, y es el agente de primera línea preferida
en el tratamiento de diabetes tipo 2. Disminuye la gluconeogénesis en el
hígado, mejora la insu- sensibilidad lin en el hígado y en el tejido muscular, y
puede disminuir la absorción intestinal de glucosa. También reduce los niveles
de insulina, tiene un efecto beneficioso sobre los lípidos, y mejora la función
endotelial. Esto conduce a una disminución de eventos cardiovasculares, una
reducción en los puntos finales de la diabetes, una disminución en las muertes
relacionadas con la diabetes, y una reducción en la mortalidad por todas las
causas. La metformina no produce hipoglucemia y puede contribuir a una
cierta pérdida de peso al disminuir el apetito.
Los efectos secundarios gastrointestinales, particularmente náuseas y
diarrea, son comunes, pero se reducen mediante el uso de la dosis inicial
reco- reparado de 500 mg dos veces al día, o una vez al día con la comida
más grande. La metformina no se debe utilizar en pacientes con insuficiencia
cardíaca congestiva requir- medicación ing o con insuficiencia renal (creatinina
> 1,5 mg / dL), debido a la ligera posibilidad de acidosis láctica. Aunque es
raro, acidosis láctica tiene una tasa de mortalidad del 50%. La metformina
debe utilizarse con precaución en los ancianos y en pacientes con disfunción
hepática. Se debe ser detenido cuando se da un medio de contraste por vía
intravenosa y se reinicia 48 horas después del procedimiento. Un
medicamento de categoría B, que se puede usar en el embarazo, pero no
durante la lactancia. Es, sin embargo, el fármaco de elección en niños con
diabetes tipo 2 y se ha utilizado con éxito en niños de 10 años de edad y
mayores. No hay evidencia de su seguridad en Dren chil- más jóvenes. La
metformina se utiliza en pacientes con intolerancia a la glucosa para prolongar
o prevenir la aparición de diabetes.
2. Sulfonylureas- Las sulfonilureas son gogues insulina secreta- que estimulan
las células beta pancreáticas para aumentar la producción de insulina.
Hipoglucemia y aumento de peso son los efectos secundarios más comunes.
Que son seguros para su uso en las personas mayores a dosis más bajas. Las
sulfonilureas deben tomarse 1 hora antes de las comidas para inducir la
secreción de insulina o al acostarse, lo que ayuda a limitar la producción de
glu- cose hepática. Son eficaces, reduciendo la HbA 1c
niveles de hasta el 2,0%, pero el 20% de los pacientes que inician en las
sulfonilureas no responderá. Debido a que estos agentes tienden a perder
eficacia con el tiempo, las dosis deben aumentarse o añaden otros
medicamentos. Gliburida es el agente más comúnmente utilizado, pero
también tiene la mayor propensión a causar hipoglucemia. La glimepirida es
el agente más nuevo y más caro. Tiene un inicio más rápido y una mayor
duración de acción que otras sulfonilureas, pero induce menos
hipoglucemia, y puede ser la mejor opción en pacientes con enfermedad
coronaria conocida.
3. Meglitinides- El meglitinidas, repaglinida y nateglinida, son
secretagogos de insulina de acción rápida. Tienen un rápido inicio de
acción y una vida media de menos de una hora, para que puedan ser
tomadas inmediatamente antes de las comidas. Si se salta una comida, la
dosis se omite también. Nateglinida tiene un inicio más rápido y más corta
dura-
ción de la acción de repaglinida y está indicado para la terapia de
combinación con metformina. Las meglitinidas se han reportado para reducir
la HbA 1c niveles de 0,5% a 2,0%, pero son significativamente más caros que
fonylureas Sul-. Son particularmente útiles en pacientes cuyos niveles de
glucosa en ayunas están bien controlados, pero que tienen altos valores
post-prandial o para pacientes que consumen pocos alimentos o irregulares.
Estos medicamentos deben utilizarse con precaución en pacientes con
disfunción hepática, pero se pueden utilizar en la insuficiencia renal.
4. Thiazolidinediones- Las tiazolidinedionas (TZD), rosiglitazona y
pioglitazona, trabajan principalmente por la respuesta de la célula diana ing
improv- a la insulina en el músculo y sue TIS adiposo, disminuyendo de ese
modo resistencia a la insulina. También disminuyen la gluconeogénesis
hepática y aumenta la utilización de glucosa periférica. La pioglitazona se ha
demostrado que disminuye los niveles de triglicéridos y aumentar los niveles
de HDL, pero las TZD causar un aumento en los niveles de colesterol LDL y
están asocia- dos con el aumento de peso, retención de agua y edema, y ​la
insuficiencia cardíaca congestiva. Pueden retrasar la aparición de diabe- tes,
pero sus efectos a largo plazo sobre los resultados cardiovasculares y la
mortalidad siguen siendo controvertidas. TZD son metabolizados por el
hígado, por lo que se pueden utilizar en pacientes con ure Fail renal, pero las
pruebas de función hepática deben ser controlados. Aumentan la ovulación y,
por lo tanto, aumentar las posibilidades de embarazo en mujeres obesas
diabéticas, pero también se pueden usar en el embarazo. No se recomiendan
actualmente para los niños. Ellos han demostrado que aumenta el riesgo de
fracturas de las extremidades en las mujeres.
Iniciar el tratamiento con TZD requiere paciencia. Puede tomar 12
semanas para que el medicamento alcance su potencial madre Maxi. El
aumento de la dosis deben realizarse sólo después de varias semanas en la
misma dosis.
5. α- glucosidasa Inhibidores los α- glucosidasa ITORS inhib-, acarbosa y
miglitol, interfieren con el metabolismo disacárido y retrasan la absorción
de carbohidratos en el intestino mediante la inhibición α- glucosidasa en el
borde en cepillo del intestino delgado y el embotamiento mia hyperglyce-
post-prandial. Este mecanismo produce una modesta y relativamente caro
reducción de HbA 1c de 0,7-1,0%. Sólo funcionan cuando se toma con
alimentos, por lo que no causan hipoglucemia cuando se utiliza solo. Son
particularmente útiles en pacientes con hábitos alimenticios erráticos o
pobres, ya que sólo se toman con las comidas.
Si α- inhibidores de la glucosidasa se utilizan con un nylurea sulfo- o
insulina y la hipoglucemia ocurre, el paciente debe ser tratado con azúcares
simples (glucosa o lactosa), no con sacarosa. La terapia debe iniciarse con
una dosis baja y aumenta lentamente para minimizar los efectos secundarios
como los efectos secundarios gastrointestinales son frecuentes y objetable.
La flatulencia es causada por la continua descomposición disacárido en el
intestino grueso. α- inhibidores de la glucosidasa no se deben utilizar en
pacientes con enfermedad inflamatoria de intestino o de otros ders Disorders
intestinales crónicas y están contraindicados en los pacientes con
cetoacidosis

o cirrosis. La eficacia se altera con las enzimas digestivas, antiácidos
o colestiramina. Además, estos agentes no son recomendables
cuando la creatinina sérica excede
2,0 mg / dL. los niveles de transaminasas séricas deben ser seguidos cada 3
meses durante el primer año.
6. mimetics- la incretina El fármaco más nuevo de este CATE- sangriento
es el inhibidor de sitagliptina dipeptidil peptidasa-4 (DDP-4) (Januvia).
péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) estimula la secreción de insulina y la
biosíntesis y inhib- su secreción de glucagón y el vaciado gástrico. Esta
marea PEP-normalmente se degrada por DDP-4. bición inhi- de
Sitagliptina de DDP-4 aumenta la insulina en plasma y disminuye glucagón
plasma. Se dosifica a 100 mg / día y se CATed indicación para la
monoterapia o en combinación con formin Met- o una tiazolidindiona.
La exenatida (Byetta) suprime la secreción inapropiada gluca- gon y
ralentiza el vaciado gástrico. Está indicado para el uso con metformina o una
sulfonilurea y se administra como una inyección subcutánea (5-10 mcg) antes
del desayuno y la cena. Los efectos secundarios incluyen náuseas y pérdida
de peso.
Pramlintide de etilo (Symlin) es un análogo de la amilina humana, una
hormona neuroendocrina sintetizado por las células beta pancreáticas que
facilita el control de la glucosa Duran- el período post-prandial. Se administra
como una inyección separada, subcutánea con insulina antes de las
comidas. La dosis inicial es 15 mcg y puede ser un doble semanal para un
máximo de 120 mcg. Tanto exenatida y la marea pramlin- ​pueden contribuir
a la pérdida de peso significativa.
7. Combinación Terapia La insulina, sulfonilureas, meglitinidas y todos los
niveles de insulina en aumento. Pueden ser utilizados juntos, pero se utilizan
de manera más eficiente con metformina, TZD, o un α- inhibidor de glucosidasa.
La combinación de fármacos con diferentes mecanismos de acción es caz
más efi-. Se debe tener precaución en la combinación de fármacos con efectos
secundarios similares. Los mejores resultados en el UKPDS
Tabla 34-5. insulinas actuales.
Inicio de acción
acción rápida
Lispro (Humalog)
Aspart (NovoLog)
Glulisine (Apidra)
El polvo de insulina humana inhalación (Exubera)
acción corta
Regular
Intermedio
NPH o N
Actuacion larga
Glargina (Lantus)
Detemir (Levemir)
Diabetes mellitus / 389
el juicio se logra con la combinación de insulina y metformina. La
metformina se puede combinar con cualquiera de los otros medicamentos
y está disponible combinado con dos sulfonilureas y ambos TZD. La
rosiglitazona es combinada con glimepirida. α- inhibidores de la
glucosidasa se deben usar con precaución con las TZD, porque ambos
pueden ser hepatotóxicos. También deben ser monitorizados
cuidadosamente con sulfonilureas, meglitinidas, y insu- lin porque el
tratamiento de la hipoglucemia puede ser difícil. Además, el objetivo
similar de la hiperglucemia post-prandial y la dosificación de los tinides
megli- tres veces al día y α- inhibidores de la glucosidasa ellos una mala
combinación hacen. Los pacientes con pie largo diabetes pueden requerir
la adición de insulina a medida que envejecen y la función de las células
beta se agota.
8. Insulina El estudio UKPDS no mostró ningún aumento en las enfermedades
cardiovasculares debido al uso de insu- lin pero sí demostró una mejora
significativa en todas las complicaciones de la diabetes con un control estricto.
Una insulina de acción prolongada proporciona una velocidad basal que
minimiza la producción de glucosa hepática. Una insulina de acción corta se
utiliza con las comidas para minimizar el pico de insulina post-prandial. En los
pacientes normales circulantes rendimientos de insulina para el nivel basal tan
pronto como los niveles de glucosa en sangre post-prandial normalizar.
Las nuevas insulinas sintéticas imitan más de cerca la farmacocinética de
la insulina humana in vivo (Tabla 34-5). La insulina regular tiene una duración
más lenta aparición y el pico más largo y, lo que lleva a un punto más bajo de
glucosa en la sangre varias horas después de las comidas y con frecuencia
necesario el uso de un aperitivo para mantener los niveles de glucosa en
sangre. También se da a unos 30 minutos antes de las comidas, por lo que
cualquier demora en comer una ard gro de. Los análogos-lispro, aspart e
insulina glulisina sintético-tienen un inicio más corto y el pico y la duración de
sólo 2-4 horas, lo que corresponde a una caída normal en la post-
Pico (h) Duración (h)
15 minutos 0,5-1,5 2-4
15 minutos 1-3 3-5
15 minutos 1-1,5 5
10 minutos 0,5-1,5 6
30 minutos 2-4 5-8
1-3 h 5-7 16-18
1h Ninguna 24
1h Ninguna 20
390 / CAPÍTULO 34
glucosa en la sangre prandial. Estas insulinas se dan inmediata- mente antes
de la comida y desaparecen con la normalización de la glucosa en sangre,
disminuyendo la hipoglucemia post-prandial. mezcla Humalog 75/25 es una
mezcla de suspensión lispro protamina 75% y 25% lispro (que tiene el mismo
inicio y pico como lispro, pero tiene una mayor duración de acción).
La insulina humana está disponible como una der pow- inhalado por vía
oral (Exubera). Esta insulina tiene un inicio rápido y un pico, pero una duración
similar a la insulina regular. Se dosifica por el peso corporal y está disponible
en envases tipo blister de 1 mg y 3 mg, más o menos equivalente a 3 unidades
y 8 unidades de insulina regular, respectivamente. No se puede utilizar en
ERS smok- o en pacientes con enfermedad significativa de pulmón
(enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma). Todos los pacientes deben
tener pruebas de función pulmonar antes de la iniciación de la terapia debido a
la insulina inhalada produce dete- rioro leve de la función pulmonar.
La insulina de acción intermedia, protamina neutra Hagedorn
(NPH) generalmente se administra dos veces al día, con picos que
se producen por la tarde y por la mañana temprano, a pesar de que
de vez en cuando se administra una vez al día en pacientes con
diabetes tipo 2. cambios de dosis se hacen sobre la base de las
punciones capilares tomadas aproximadamente 8 horas después
de la dosis. Los análogos de insulina de acción prolongada, insulina
glargina y detemir, son insulinas sin pico con una constante de 24
horas dura- ción. Ellos son menos solubles en el tejido subcutáneo,
la absorción prolongando, y se pueden utilizar con cualquiera de las
insulinas de acción corta y medicamentos orales. Ellos CAN no, sin
embargo, pueden mezclar en la misma jeringa con otras insulinas.
Por lo general, se toman una vez al día, pero se pueden dividir
(especialmente útil cuando se da más de 100 unidades). Al
convertir a estas insulinas, el total de todos lin insu- que están
reemplazando y se multiplica por 0,8.
dl, pero no aumentan más de 8 unidades a la vez. La biodisponibilidad de la
insulina cambia con el sitio de la inyección. inyección abdominal
(especialmente por encima del ombligo) produce la respuesta más rápida;
usando el brazo es más lento, pero es más rápido que el uso de la cadera o
el muslo. La ADA recomienda ahora inyecciones de rotación dentro de la
misma área en lugar de rotar entre las zonas.
Al iniciar la terapia con insulina en pacientes con diabetes tipo 1, su
necesidad total de insulina durante 24 horas (desde la infusión de insulina o
escala regular de deslizamiento) debe ser estimado. La mitad de esta
cantidad se puede administrar como una insulina mediate- o de acción
prolongada inter y la otra mitad como una insulina de acción corta. Si se utiliza
una forma intermedia, su porción se divide, con dos tercios dadas en la
mañana y un tercio de la noche. La porción de acción corta se divide, con un
40% dada antes del desayuno, el 40% antes de la cena, y el restante 20%
antes del almuerzo.
9. La insulina bomba- infusión subcutánea continua de insulina (CSII) se
informó por primera vez en la década de 1970. Ya que
a continuación, estas “bombas de insulina” se han vuelto más pequeño y más
fácil de usar, con más características de seguridad. bombas actuales pesan
alrededor de 4 onzas y son aproximadamente del tamaño de un
buscapersonas. CSII permite el uso continuo de la insulina de acción corta y
produce una tasa de absorción más consistente debido a que el lugar de la
inyección no se gira. Los análogos nuevos a corto ACT-ción de insulina lispro
(aspart) parecen ser más beneficioso en el sistema ISCI que la insulina
regular. Los pacientes pueden lograr un control más estricto con la bomba de
tiempo que obtienen una mayor flexibilidad en los hábitos alimenticios y un mal
estilo de vida más nor-. Utilizan correctamente, hay un menor número de
episodios de hipoglucemia severa, una reducción del consumo total de
insulina, y menos aumento de peso. Particularmente buenos candidatos para
la terapia con bomba de insulina incluyen pacientes que tienen difi- cultad para
lograr el control de la glucosa en sangre, cambios de glucosa de ancho,
horarios erráticos, o un amanecer significativo fenómeno no; mujeres
embarazadas; y adolescentes con mal control o frecuentes episodios de
cetoacidosis.
Al iniciar la terapia con bomba en adultos la dosis total de insulina puede
ser reducido en un 25-30%. En los niños la dosis total por lo general sigue
siendo el mismo. En general, el adulto promedio requiere alrededor de 0,7
unidades / kg / día. Las personas mayores pueden requerir sólo 0,5 unidades /
kg / día; adoles- centes pueden necesitar 1,0 unidad / kg / día. La mitad de la
insulina se administra de forma continua como una dosis basal y la otra mitad
se divide en bolos de la hora de comer. Sólo se utiliza la insulina de acción
rápida o corta duración. Un ejemplo de cálculo de la dosis de insulina para la
terapia de bomba se incluye en la Tabla 34-6.
10. Transplantation- Durante la década de 1990 más de 250, los diabéticos
dependientes de insulina frágiles recibieron trasplantes de células de los
islotes, pero sólo el 12% permanecieron insulina inde- pendiente durante más
de 1 semana. Un nuevo método de la inyección de células de los islotes que
también utiliza una combinación inmunosupresora que no incluye esteroides
parece prometedor. Siete pacientes que recibieron estos trasplantes se
mantuvo independiente de la insulina para los 4-15 meses. Aunque cada uno
de trasplante requiere sólo dos donantes cadáver, el suministro limitado de
órganos donados seguirá haciendo de esta una opción sólo para los pacientes
cuya diabetes es muy dife- ficult de controlar.
Tabla 34-6. Ejemplo de cálculo de la dosis de insulina para la terapia de la
bomba.
Cálculo para el individuo de 70 kg:
70 kg × 0,7 = 49 unidades regular o lispro / insulina aspart 49 ÷ 2 = 24,5
24 unidades como dosis basal ÷ 24 horas = dosis basal / h 1 unidad 25
unidades están entonces disponibles para la dosificación de bolo (10 unidades para
desayuno, 5 unidades para el almuerzo y la cena para 10 unidades)
Cuando la glucosa plasmática es alta:
1500 ÷ 49 = ~ 30 mg gota / dl por unidad de insulina (si la sangre
la glucosa es 200 mg / dL, 3 unidades disminuirán los niveles plasmáticos
de 90)
 Diabetes mellitus / 391

Efecto de control intensivo de la glucosa en sangre con metformina en com- biorretroalimentación. Ambos pueden ser utilizados para disminuir el dolor
complicaciones en pacientes con sobrepeso con diabetes tipo 2 (UKPDS 34). UK
de la neuropatía periférica o enfermedad vascular. α- El ácido lipoico y γ- ácido
Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. The Lancet 1998; 352: 854. [PMID:
linolénico (aceite de onagra), y zinc pueden disminuir los síntomas de la
9742977]
neuropatía periférica, y el ginkgo biloba pueden disminuir los síntomas de la
Inzucchi SE: terapia hipoglucemiante oral para la diabetes tipo 2:
enfermedad vascular periférica.
opinión científica. JAMA 2002; 287: 360. [PMID: 11790216] Mayfield JA, White

RD: La terapia con insulina para la diabetes tipo 2: Res-

cue, aumento, y la sustitución de la función de las células beta. Am Fam
H. C ULTURAL do ONSIDERACIONES
Physician 2004; 70: 489. [PMID: 15317436] Pereira MA et al: El consumo de
lácteos, la obesidad y la resis- insulina La diabetes es una enfermedad que afecta a todas las razas y nacionalidades.
El síndrome tancia en adultos jóvenes: El estudio cardias. JAMA 2002; 287: Los pueblos indígenas que han llegado tarde a un estilo de vida occidental se
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protegen fundamentalmente cuando mantienen su dieta nativa. Muchos tienen
Ratner RE: El control glucémico en la prevención de complicación diabética
creencias únicas cuando se trata de la medicina occidental. Ayudar a
cationes. Clin Cornerstone 2001; 4: 24. [PMID: 11838325] Richter B et al: La
mantener un estilo de vida saludable consistente con su herencia es la mejor
pioglitazona para el tipo 2 diabetes mellitus. Cochrane
manera de evitar patinazos culturales y de afectar a los resultados a largo
Base de datos Syst Rev 2006; (4); CD006060. [PMID: 17054272]
plazo.

G. Un Y LTERNATIVA do OMPLEMENTARY T HERAPIES

Sistemas de enfoque de la atención
Gran parte de la terapia convencional para la diabetes entra en la
Numerosos estudios han analizado el sistema de salud y la prestación de
categoría de la medicina integrativa. Dieta, ejerci- cio, y un enfoque
asistencia sanitaria para la diabetes. Varios enfoques se han demostrado
multidisciplinario son todos extremadamente importante. No hay grandes
para mejorar drásticamente el control glucémico. Elaboración de directrices
ensayos controlados aleatorios sobre terapias alternativas, pero una serie
ayuda titioners ticas para cubrir todas las áreas del cuidado de la diabetes de
de pequeños estudios han mostrado alguna promesa.
una manera eficiente. modelos de mejora de la diabetes que se dirigen a edu-
cación y revisión de calidad de los proveedores se han demostrado para

1. Cromo. El cromo puede aumentar la acción mejorar el cumplimiento del proveedor. El uso de registros de cal camentos

de la insulina y tienen un efecto beneficioso sobre la intolerancia electrónicos o sistemas de registro computarizado puede proporcionar una

leve glu- cose. El picolinato de cromo es de venta libre, pero se revisión periódica para todos los aspectos del cuidado de la diabetes, y puede

han planteado cuestiones relativas a un posible daño ser utilizado para sistemas de devolución de llamada y envío de recordatorios

cromosómico a largo plazo, la terapia de alta dosis. La por lo menos pacientes se pierden a la atención. Lo más importante, los

recomendación actual es de 200 mcg / día. Parece ser más pacientes deben tener el poder y tomar posesión de su enfermedad. El

ficacious EF en pacientes con un nivel de cromo baja debido a equipo de atención de la salud es un recurso para ayudar en el cuidado de su

una dieta deficiente, pero no hay ningún ensayo fácilmente enfermedad. La diabetes es una complicada,

disponibles para detectar estos pacientes.

2. Magnesio. Se han hecho observaciones que

pacientes con diabetes bien controlada tener niveles SIUM magnesita La evidencia es clara de que el cambio de estilo de vida es la
en el rango normal, y aquellos con diabetes mal controlada tienen terapia más eficaz y rentable para esta enfermedad mortal.
niveles bajos. No se sabe si magnesio influye niveles de glucosa o si los
niveles de glucosa elevados causan niveles de magnesio a caer. No
hay estudios que muestran una mejora significativa del control del mic SITIOS WEB
glyce- con los suplementos de magnesio, pero se podrían disminuir las
Asociación Americana de Educadores en Diabetes:
tasas de complicaciones.
http://www.aadenet.org Asociación Americana de Diabetes

(ADA): http: //www/diabetes.org

3. Otras sustancias. Existe cierta evidencia de la
El uso de vanadio para disminuir la glucosa en sangre, pero no se han
realizado estudios para establecer una dosis segura de este elemento.
Recientemente se informó de canela a niveles más bajos de glucosa.
Biotina, vitamina B 6, semillas de alholva (que se encuentra en el curry),
ginseng americano, y el melón amargo son otras sustancias que tienen
fama de disminuir el nivel de glucosa en la sangre, pero la evidencia para
todos es mínima. Las terapias alternativas que se utilizan en el
tratamiento de complicaciones de la diabetes incluyen la acupuntura y
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), División de
Diabetes: http: //www.cdc.gov.diabetes Joslin
Diabetes Center: http://www.joslin.harvard.edu
Programa Nacional de Educación sobre la Diabetes:
http://ndep.nih.gov
Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales:

http://www.niddk.nih.gov
 Desordenes endocrinos
William J. Hueston, MD, Peter J. Carek, MD, MS, y Pamela Allweiss, MD, MSPH
■ TRASTORNOS DE LA TIROIDES
trastornos de la tiroides afectan a 1 de cada 200 adultos, pero son más com-
mon en las mujeres y la edad avanzada. La incidencia de hipotiroidismo, por
ejemplo, es 0,3-5 casos por cada 1000 Los individuos por año, incluyendo 7%
de las mujeres y el 3% de los hombres de 60 a 89 años. El hipotiroidismo es
mucho más mon com- que el hipertiroidismo, enfermedad nodular, o de
tiroides can- cer. Los nódulos tiroideos ocurren en el 4-8% de todos los
individuos y, al igual que otros problemas de tiroides, aumento de la incidencia
con la edad.
La enfermedad de tiroides es más común en personas que sufren de
enfermedades como la diabetes u otras enfermedades autoinmunes (por
ejemplo, lupus); en aquellos con una historia familiar de enfermedad de la
tiroides o una historia de la irradiación de cabeza y cuello; y en pacientes que
usan ciertos medicamentos, como la amiodarona y litio. Las recientes
directrices de la Asociación Americana de la Tiroides sugerir que todos los
adultos tienen su suero de la hormona estimulante del tiroides (TSH) midieron
concentraciones, comenzando a los 35 años y cada 5 años a partir de
entonces.
Consideraciones generales
HIPOTIREOSIS
Las causas de hipotiroidismo se exponen en la Tabla 35-1. La condición no
iatrogénicas más común que causa el hipotiroidismo en los Estados Unidos es
la tiroiditis de Hashimoto. Otras causas comunes son la enfermedad
post-Graves, la irradiación de la tiroides, y la extirpación quirúrgica de la
glándula tiroides. hipotiroidismo también puede ser secundaria a la disfunción
hipotalámica o pituitaria, con mayor frecuencia en pacientes que han recibido
radiación intracraneal o la extirpación quirúrgica de un adenoma hipofisario.
Además, algunos pacientes pueden tener elevaciones leves de la TSH a pesar
de los niveles de tiroxina normales, una condición denominada hipotiroidismo
subclínico.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Los pacientes con hipotiroidismo presente con una constelación de síntomas
que pueden involucrar a todos los sistemas orgánicos. Los síntomas incluyen
letargo, aumento de peso, pérdida de cabello, seca
392
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35
piel, ralentizado mentación o el olvido, afecto deprimido, intolerancia al frío,
estreñimiento, pérdida de cabello, debilidad muscular, períodos menstruales
anormales (o infertilidad), y retención de líquidos. Debido a la variedad de
síntomas que se observan en el hipotiroidismo, los médicos deben tener un
alto índice de sospecha, sobre todo en poblaciones de alto riesgo. En
pacientes de edad avanzada, el hipotiroidismo puede ser confundida con la
enfermedad de Alzheimer u otras enfermedades que causan demencia. En las
mujeres, el hipotiroidismo se confunde a menudo con la depresión.
Los hallazgos físicos que pueden ocurrir con ISM hypothyroid- incluyen
presión arterial baja, bradicardia, edema sin fóvea, pelo generalizada
adelgazamiento junto con la pérdida de pelo en el tercio externo de las
cejas, el secado de la piel, y una fase de relajación disminución de los
reflejos. La glándula tiroides en un paciente con tiroiditis crónica puede estar
agrandado, atrófica, o de tamaño normal. Los nódulos tiroideos son
comunes en los pacientes con tiroiditis de Hashimoto.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
La prueba más valiosa para el hipotiroidismo es el ensayo de TSH
tivo Sensi. Medición de la tiroxina libre (T 4)
nivel también puede ser útil. TSH es elevado y libre T 4
disminuido en hipotiroidismo manifiesto (Tabla 35-2). Otros hallazgos de
laboratorio pueden incluir hiperlipidemia e hiponatremia. Tiroiditis de
Hashimoto, una enfermedad autoinmune, es una de las causas más
comunes de hipotiroidismo. Las pruebas para detectar autoanticuerpos
tiroideos (antiperoxidasa, antitiroglobulina) es positivo en el 95% de los
pacientes con tiroiditis de Hashimoto.
Los pacientes con hipotiroidismo subclínico asociado tienen un alto
nivel de TSH (por lo general en el 5-10 μ gama IU / ml) en combinación con
T libre normales 4 nivel. Entre el 3% y el 20% de estos pacientes finalmente
se desarrollará hipotiroidismo manifiesto. Los pacientes que dan extremo
positivo de anticuerpos de tiroides están en mayor riesgo.
Tratamiento
En los pacientes con hipotiroidismo primario, el tratamiento debe
comenzar con el reemplazo de la hormona tiroidea. En pacientes con
hipotiroidismo secundario, más investiga- ción con la prueba de
provocación de la hipófisis se puede realizar para determinar si la causa
es un problema hipotalámica o pituitaria.
 DESORDENES ENDOCRINOS / 393

Tabla 35-1. Las causas de hipotiroidismo. así como aquellos con niveles de TSH entre 5 y 10 μ UI / ml en
conjunción con bocio o anticuerpos peroxidasa antitiroideos positivos,
o ambos.
Hipotiroidismo primario (95% de los casos)
Una vez que el nivel de TSH alcanza el rango normal, la frecuencia de las
hipotiroidismo idiopático (probablemente de edad Hashimoto
pruebas se puede disminuir. régimen de cada paciente debe ser
tiroiditis)
individualizado, pero el habitual seguimiento después de la TSH es estable es
irradiación de la tiroiditis de
a los 6 meses; la historia y la exploración física ción deben repetirse de forma
Hashimoto Post-tiroides
rutinaria a partir de entonces.
posquirúrgico
absorción de la hormona de tiroides puede ser afectada por malabsorción,
La fase tardía de la tiroiditis fibrosa invasiva La
la edad, y las medicaciones concomitantes como styramine chole-, sulfato
deficiencia de yodo
ferroso, sucralfato, calcio, y algunos antiácidos que contienen hidróxido de
Drugs (litio, interferón) aluminio. Las drogas tales como anticonvulsivos afectar a la unión de la
enfermedades infiltrantes (sarcoidosis, amiloide, esclerodermia, hormona tiroidea, mientras que otros tales como rifampicina y clorhidrato de
hemocromatosis) sertralina puede acelerar el metabolismo de la levotiroxina, necesitando una

Hipotiroidismo secundario (5% de los casos) dosis de sustitución superior. La dosis tiroides también puede necesitar ser

Pituitaria o neoplasias hipotalámicas ajustado durante el embarazo. Ha habido un cierto interés en el uso de una

hipopituitarismo congénito combinación de T 4 y triyodotironina (T 3) o preparaciones de tiroides naturales en

las mujeres embarazadas con hipotiroidismo, pero los estudios hasta la fecha
Pituitaria necrosis (síndrome de Sheehan)
han sido pequeños y resultados inconsistentes.

La mayoría de los pacientes adultos sanos con hipotiroidismo requieren

alrededor de 1,6 mcg / kg de reemplazo de la tiroides, los requisitos de caer a
1 mcg / kg para los ancianos. La dosis inicial puede variar de 12,5 mcg a una
dosis total de sustitución de 100-150 mcg de levotiroxina (0,10-0,15 mg / día).
Las dosis variará dependiendo de la edad, peso, estado cardíaco, la duración
y severidad del hipotiroidismo. Ter- APY debe ajustarse después de al menos
6 semanas después de cualquier cambio en la dosis de levotiroxina. El nivel
de TSH en suero es la medida más importante para medir la dosis, y una T
Bunevicius R et al: Efectos de la tiroxina en comparación con tiroxina
además de triyodotironina en pacientes con hipotiroidismo. New Engl J Med 1999;
340: 424. [PMID: 9971866] Grebe SK et al: Tratamiento de hipotiroidismo con thyrox-
una vez por semana
INE. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 870. [PMID: 9062499] Gussekloo J et al:
estado de la tiroides, la discapacidad y la función cognitiva, y
supervivencia en la vejez. JAMA 2004; 292: 2591. [PMID: 15572717]

libre 4

estimación puede ser incluido también. Consideraciones generales

El tratamiento del hipotiroidismo subclínico sigue siendo controvertido.
HIPERTIROIDISMO
La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) directrices
sugieren que el tratamiento de pacientes con niveles de TSH superior a Hipertiroidismo tiene varias causas. El más común es bocio difuso
10 μ UI / ml como tóxico (enfermedad de Graves), un autoinmune

Tabla 35-2. cambios de laboratorio en el hipotiroidismo.

TSH T libre 4 T libre 3 El diagnóstico probable

Alto Bajo Bajo El hipotiroidismo primario

Alta (> 10 μ UI / ml) Normal Normal El hipotiroidismo subclínico con alto riesgo para el desarrollo futuro de hipotiroidismo manifiesto

Alta (6-10 μ UI / ml) Normal Normal El hipotiroidismo subclínico con bajo riesgo para el desarrollo futuro de hipotiroidismo manifiesto

Alto Alto Bajo La ausencia congénita de T 4 -T 3- convertir efecto enzima o amiodarona

Alto Alto Alto tiroidea periférica resistencia a la hormona

Bajo Bajo Bajo deficiencia de la tiroides o pituitaria reciente retirada de reemplazo de la tiroides después de la sustitución
excesiva

TSH, hormona estimulante de la tiroides; T4, tiroxina; T3, triyodotironina.

394 / Capítulo 35
trastorno causado por anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) que se unen
a receptores de TSH que inician la producción y liberación de hormona
tiroidea. Otras causas incluyen adenoma tóxico; bocio multinodular tóxico
(enfermedad de Plummer); tiroiditis subaguda dolorosa; tiroiditis silenciosa,
incluyendo linfocítica y la tiroiditis postparto; inducido por yodo
hipertiroidismo (por ejemplo, relacionados con amio- terapia Darone);
hipersecreción de TSH hipofisaria; Tro enfermedad phoblastic (muy raro); y
el exceso de tiroiditis exógeno secreción de la hormona de esteroide.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Los pacientes con hipertiroidismo generalmente se presentan con
nerviosismo progresiva, temblor, palpitaciones, pérdida de peso,
disnea de esfuerzo, fatiga, dificultad concentrándose, intolerancia al
calor, y los movimientos intestinales frecuentes o diarrea. Los
hallazgos físicos incluyen un pulso rápido y la presión arterial elevada,
con la presión sistólica creciente en un grado mayor que la presión dia-
Stolic, creando tensión una amplia hiper pulso a la presión. Exoftalmos
(en pacientes con Graves dis- facilidad), debilidad muscular, parálisis
repentina, dependiente edema bajo extremidad, o mixedema pretibial
también pueden estar presentes. arritmias cardíacas tales como
fibrilación auricular pueden ser evidentes en el examen físico o
electrocardiograma, y ​un temblor de reposo puede observarse en el
examen físico.
En los pacientes con tiroiditis subaguda, los síntomas de
hipertiroidismo son generalmente transitorios y se resuelven en cuestión
de semanas. Puede haber una historia reciente de una cabeza y cuello
infección, fiebre y de cuello severo derness diez. tiroiditis postparto puede
ocurrir en los primeros meses después del parto. Ambos tipos de tiroiditis
roiditis pueden tener una fase transitoria de hipertiroidismo, una fase
eutiroideo, y ocasionalmente una fase hipotiroideo más tarde.
B. L Y aboratory yo maging mi VALUACIÓN
El hipertiroidismo se detecta mediante un ensayo de TSH sensible
disminuido y confirmó, en caso necesario, por el ing hallazgo de un libre de
elevada T 4 nivel. Las pruebas para detectar autoanticuerpos de tiroides,
incluyendo anticuerpos de receptor de TSH (TRAb) o inmunoglobulinas
estimulantes de la tiroides (TSI), se puede hacer que sea necesario. Una
vez que se identifica el hipertiroidismo, la captación de radionucleótido y
SCAN- Ning de la tiroides, preferiblemente con yodo-123, es útil para
determinar si el hipertiroidismo es secundaria a la enfermedad de Graves,
un nódulo autónomo, o tiroiditis (es decir, por que muestra la actividad y
anatomía de la tiroides). En las exploraciones de pacientes con enfermedad
de Graves, hay un aumento de la captación en las imágenes de
radionucleótido con hiperactividad difusa. Por el contrario, los nódulos
demos- áreas trar limitadas de absorción y la zona
hipoactividad, y en la tiroiditis subaguda, la absorción es irregular y la
disminución general.
complicaciones
La tormenta tiroidea representa un estado hipermetabólico aguda
asociada con la liberación repentina de grandes cantidades de la
hormona tiroidea. Esto se produce más a menudo en la enfermedad de
Graves, pero puede ocurrir en la tiroiditis aguda. Los individuos con
tormenta tiroidea presentes con confusión, fiebre, inquietud, y en
ocasiones con síntomas psi- chotic-similares. El examen físico muestra
taquicardia, presión sanguínea elevada, y a veces fiebre. arritmias
cardíacas pueden estar presentes o desarrollarse. Los pacientes tendrán
otros signos de insuficiencia de alta potencia corazón (disnea de
esfuerzo, vasoconstricción periférica) y pueden presentar signos de
isquemia cardiaca o cerebral. La tormenta tiroidea es una crisis médica
que requiere atención inmediata y la inversión de las demandas
metabólicas del hipertiroidismo agudo.
Tratamiento
A. R ADIOACTIVE yo Odine
El yodo radiactivo es el tratamiento de elección para la enfermedad de
Graves en pacientes adultos que no están embarazadas. También se ha
utilizado de forma individual en pacientes menores de 20 años de edad.
Hasta la fecha, los estudios han mostrado evidencia de efectos adversos
sobre la fertilidad, malformaciones congénitas, o mayor riesgo de cáncer en
las mujeres que recibieron tratamiento con yodo radiactivo Duran- edad de
procrear o en su descendencia. Los pacientes deben ser advertidos de
posponer el embarazo durante al menos 6 meses después de la ablación
terapia.
El yodo radiactivo no debe utilizarse en madres en periodo de lactancia.
También existe la preocupación de que la adminis- tración de yodo radiactivo
en pacientes con oftalmopatía activo puede acelerar la progresión de la
enferme- dad ojo. Por esta razón, algunos expertos en el tratamiento de la
enfermedad de Graves inicialmente con terapia de supresión por vía oral hasta
que la enfermedad se ha estabilizado mologic ophthal-.
B. P HARMACOTHERAPY
Los fármacos antitiroideos son bien tolerados y con éxito en el bloqueo de la
producción y liberación de tiroides Mone hor- en pacientes con enfermedad
de Graves. Estos fármacos actúan bloqueando la organificación de yodo. cil
Propylthioura- (PTU) también evita la conversión periférica de T 4 a la T más
activo 3. PTU debe darse en dosis divididas (dos o tres veces al día), mientras
que el metimazol y carbimazol se puede administrar una vez al día. La PTU
se puede utilizar durante el embarazo. El efecto secundario más grave de
estos fármacos es agranulocitosis, que se produce en 3 por 10.000
pacientes por año. Los fármacos antitiroideos son especialmente útiles en
los adolescentes, en los que la enfermedad de Graves

puede entrar en remisión espontánea después de 6-18 meses de terapia.
Si se ha determinado que los síntomas de hipertiroidismo se deben a la
tiroiditis, sintomática trata- miento con una β- bloqueador se puede utilizar
temporalmente con necesidad tle lit- para la terapia a largo plazo.
C. S URGICAL yo NTERVENTION
La cirugía se reserva para pacientes en los que la medicación y la ablación
con yodo radiactivo no son estrategias aceptables trata- miento o en los que
está presente una gran bocio que comprime las estructuras cercanas o es
desfigurante.
D. T RATAMIENTO DE T HYROID S TORM
Para los pacientes con tormenta tiroidea, agresivo APY ter- inicial es
esencial para evitar complicaciones. El tratamiento debe incluir la
administración de altas dosis de PTU (100 mg cada 6 horas) para bloquear
de forma rápida liberación de tiroides y reducir la conversión periférica de
T 4 a T 3. En adi- ción, altas dosis de β- bloqueantes (propranolol, 1-5 mg por
vía intravenosa o 20-80 mg por vía oral cada 4 horas) se pueden utilizar
para controlar la taquicardia y otras sín- tomas periféricas de tirotoxicosis.
Hidrocortisona (200-300 mg / día) se utiliza para evitar posibles crisis
adrenal.
E. P OSTABLATION F EGUIMIENTO-UP
El seguimiento es necesario evaluar posibles postablation hipotiroidismo. El
seguimiento puede comenzar a 6 semanas después de la terapia y continuar
de forma regular hasta que haya evidencia de hipotiroidismo temprano, según
lo confirmado por un nivel de TSH elevada. La terapia debe ser entonces
comenzó como se describe anteriormente en la discusión de hipotiroidismo.
Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos: Americana Aso-
ciación de las directrices médicas Endocrinólogos Clínicos para la
práctica clínica para la evaluación de hipertiroidismo e hipotiroidismo.
Endocr Pract 2002; 8: 457. [PMID:
15260011]
Adlin V: El hipotiroidismo subclínico: decidir cuándo tratar. A.m
Physician Fam 1998; 57: 776. [PMID: 9491000] Haddow JE et al: deficiencia de
la tiroides materno durante el embarazo
y el desarrollo neuropsicológico posterior del niño. N Engl J Med 1999; 341:
549. [PMID: 10451459] cantante PA et al: Guías de tratamiento para los
pacientes con hipertiroidismo
roidism y el hipotiroidismo. JAMA 1995; 273: 808. [PMID: 75432241]
Consideraciones Generales de
nódulos tiroideos
Los nódulos tiroideos son un hallazgo clínico común, informó en un 3-7%
de los pacientes en base a la palpación. La prevalencia de nódulos de
tiroides diagnosticados ha aumentado dramáticamente en los últimos 20
años debido al uso generalizado de la ecografía para la evaluación de las
condiciones de la tiroides y cuello no tiroideas. los datos de la autopsia
DESORDENES ENDOCRINOS / 395
indican que los nódulos tiroideos pueden estar presentes en 50% de la
población. Los nódulos tiroideos son más comunes en las mujeres, ancianos,
pacientes con antecedentes de irradiación de cabeza y cuello, y los que tienen
antecedentes de deficiencia de yodo.
Patogenesia
Los nódulos tiroideos pueden estar asociados con condiciones
benignas o malignas. Las causas benignas incluyen bocio multinod-
ular, tiroiditis de Hashimoto, quistes simples o rhagic hemor-,
adenomas foliculares, y la tiroiditis subaguda. causas malignas
incluyen carcinoma (papilar, folicular, células de Hürthle, medular, o
anaplásico), linfoma mary tiroides pri-, y lesión maligna metastásica.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Muchos pacientes con nódulos tiroideos son asintomáticos. A menudo, el
nódulo se descubre por casualidad en el examen físico o estudios de imagen
ordenados por razones RELAClONADAS unre-. la evaluación es necesaria
para descartar malignidad. Una historia cuidadosa debe obtenerse,
INCLUYENDO cualquier historia de enfermedad de la tiroides benignos o
malignos (como se explica en virtud de hiper e hipotiroidismo, anteriormente) y
la cabeza o irradiación cuello. Los pacientes se les debe preguntar acerca de
la reciente embarazo, características del nódulo, y cualquier síntoma del cuello
(por ejemplo, dolor, velocidad de hinchamiento, ronquera, inflamación de los
ganglios linfáticos).
Varias características de la historia están asociados con un mayor
riesgo de malignidad en un nódulo tiroideo. Estos incluyen la cabeza y
antes de la irradiación del cuello, antecedentes familiares de carcinoma
medular o el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2, la edad
menor de 20 años o mayores de 70 años, sexo masculino, y el rápido
crecimiento de un ULE nod-. Los hallazgos físicos que se deben plantear la
sospecha clínica de malignidad incluyen consistencia firme, nopathy ade-
cervical y síntomas como ronquera persistente, disfonía, disfagia o disnea.
B. L Y aboratory re IAGNOSTIC F ONCLUSIONES
Laboratorio y la evaluación de diagnóstico se basa en ultrasonido, la
medición de nivel de TSH, y la aspiración con aguja fina (FNA). La
ecografía no es útil como herramienta de cribado uni- versal, pero puede
ser útil en la detección de pacientes cuya historia los coloca en alto riesgo
de desarrollar cáncer de tiroides (véase Los síntomas y signos,
anteriormente).
1. El tratamiento de una tiroides palpable nodule- Si el nódulo es
palpable, ensayo de TSH y la ecografía de la tiroides deben realizarse.
Estas dos modalidades ayudarán a guiar la toma de decisiones
clínicas. Si el nódulo sospechoso aparece en la ecografía (basado en la
posición,
396 / Capítulo 35
forma, tamaño, márgenes, o patrón ecogénico), FNA debe hacerse
independientemente de si el nivel de TSH del paciente es elevada,
normal, o suprimidas. Por ejemplo, se ha informado de que los nódulos
en pacientes con Graves facilidad dis- pueden ser malignos en el 9% de
los casos. Si el nódulo en la ecografía no parece sospechoso, el médico
puede proceder a estudio diagnóstico del nivel de TSH anormal. Por
ejemplo, si el nivel de TSH se suprime, el paciente puede haber
hipertiroidismo causado por cualquiera de un solo nódulo autónomo o un
bocio multinodular. El paciente tendría entonces ser evaluada para el
hipertiroidismo y la terapia iniciado, según sea apropiado.
En los pacientes con un nivel de TSH elevada sugestivos de
hipotiroidismo, los siguientes pasos se basan en los resultados de la
ecografía. Si el nódulo no aparece picious sus-, los anticuerpos
peroxidasa tiroidea (útil para diag- nosing tiroiditis de Hashimoto) se
puede medir y tratamiento del hipotiroidismo iniciado (es decir,
utilizando la terapia de levotiroxina). Si el nódulo aparece cious suspi-,
FNA debe ser realizada.
2. La elaboración de un nodule- tiroides “incidental”
Si se encuentra el nódulo tiroideo incidentalmente por ecografía
ultra-, el siguiente paso es obtener un nivel de TSH. Si el nivel de
TSH es normal, el nódulo es inferior a 10 mm, el paciente no tiene
factores de riesgo de malignidad tiroidea, y no parecen
sospechosas, seguimiento clínico se realiza los resultados de la
ecografía. Si el nódulo es mayor que 10 mm o el paciente tiene
factores de riesgo de malignidad de tiroides, FNA debe ser
realizada.
Alrededor del 70% de las muestras FNA se clasifican como benignos,
5% son malignos, 10% son sospechosas, y 10- 20% no son diagnósticos. Si
FNA revela células malignas, la intervención quirúrgica se indica y el
tratamiento adicional se basa en las características señaladas en la cirugía
(hallazgos patológicos, los ganglios linfáticos positivos, etc).
Tratamiento
Los pacientes con nódulos tiroideos malignos deben ser referidos a
los oncólogos quirúrgicos y médicos familiarizados con el manejo de
estos tumores. El der restante de esta discusión se centra en el
seguimiento y agement-hombre de pacientes con nódulos tiroideos
FNA-negativos.
El uso de la terapia con levotiroxina exógeno en un paciente roid euthy-
en un esfuerzo para “suprimir la TSH” (disminuir el nivel de TSH por debajo de
0,1 UI / ml) y “reducir” el nódulo es de beneficio en sólo unos pocos pacientes
con nódulos palpable. Los efectos secundarios de la terapia exógena de la
tiroides (arritmias cardiacas, osteoporosis, etc.) deben ser considerados,
especialmente en pacientes de mayor edad y en las mujeres
posmenopáusicas; su uso en estas poblaciones es por lo tanto relativamente
contraindicado.
Los pacientes con muy grandes nódulos pueden requerir cirugía,
especialmente si los síntomas secundarios al tamaño (por ejemplo, disfunción
phagia) están presentes. Si hay un cambio en el tamaño del
nódulo, una FNA se debe repetir.
guiada por ultrasonido inyección percutánea de etanol (PEI) es una opción
terapéutica para los pacientes con nódulos benignos que tienen un
componente de fluido de gran tamaño (quistes de tiroides). La aspiración (por
ejemplo, durante FNA) en sí mismo puede drenar un quiste y reducir el
tamaño, pero las recurrencias son comunes. La cirugía es a veces necesaria si
el quiste es muy grande. Algunos datos muestran que PEI es más eficaz en la
disminución del tamaño de un nódulo de aspiración solo.
AACE / Grupo de Trabajo sobre AME nódulos tiroideos: Americana Association
ción de Endocrinólogos Clínicos y directrices Associazione Medici
Endocriniologi para la práctica clínica para el diagnóstico y la gestión de
los nódulos tiroideos. Pract Endoc 2006; 12: 63. [PMID: 16596732]
■ TRASTORNOS ADRENALES
Consideraciones generales
insuficiencia suprarrenal
La causa más común de insufi- ciencia suprarrenal primaria es
adrenalitis autoinmune (enfermedad de Addison). Otras causas posibles
incluyen el SIDA y el síndrome pholipid antiphos-. insuficiencia
suprarrenal secundaria puede resultar de la pituitaria o una enfermedad
hipotalámica. insuficiencia suprarrenal terciaria iatrogénica causada por
pression SUP- de la función hipotalámico-hipofisario-adrenal secundaria
a la administración de glucocorticoides es una causa secundaria más
común de insuficiencia suprarrenal (Tabla 35-3).
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
La insuficiencia suprarrenal presenta con una amplia variedad de
síntomas y signos, incluyendo debilidad, malestar general, anorexia,
hiperpigmentación (especialmente de la mucosa gingival, cicatrices y
pliegues de la piel), vitiligo, hipotensión postural, dolor abdominal,
náuseas y vómitos, diarrea, estreñimiento, mialgia y artralgia. El signo
más específico de la insuficiencia adrenal primaria es la
hiperpigmentación de la piel y las superficies mucosas. Otro síntoma
específico de la insuficiencia adrenal es un deseo de sal. enfermedad
adrenal autoinmune puede ser acompañado por otros cies endocrino
deficien- autoinmunes, tales como enfermedad de la tiroides, diabetes
mellitus, anemia cious perni-, hipoparatiroidismo, y la insuficiencia
ovárica.
En la insuficiencia adrenal aguda, crisis suprarrenal se produce. crisis
final Adre- se caracteriza por hipotensión, bradicardia, fiebre, hipoglucemia,
y un deterioro progresivo de la

Tabla 35-3. Las causas de la insuficiencia suprarrenal.
Primario
La tuberculosis Adrenalitis
autoinmune
Adrenomieloneuropatía sistémicos
infecciones fúngicas SIDA
El carcinoma metastásico
deficiencia de glucocorticoides Aislado Adrenal
hemorragia, necrosis o trombosis
Secundario
Pituitaria o craneofaringioma tumor
metastásico
cirugía de la hipófisis o radiación
linfocítica hipofisitis Sarcoidosis
Histiocitosis
tumores hipotalámicos
síndrome de vacío-sella
terapia con glucocorticoides a largo plazo
Postparto necrosis pituitaria (síndrome de Sheehan) necrosis o hemorragia
en trauma Head pituitaria macroadenoma, lesiones de la pituitaria tallo
hipofisario o cirugía adrenal para el síndrome de Cushing Reproducido, con
autorización, de Oelkers W: insuficiencia suprarrenal. New Engl J Med 1996;
335: 1206.
estado mental. Dolor abdominal, vómitos y diarrea también puede
estar presente. En el paciente con insuficiencia adrenal espontáneo,
hemorragia suprarrenal aguda y trombosis adrenal-vena deben ser
considerados.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
Las anormalidades de laboratorio se producen en casi todos los
pacientes e incluyen hiponatremia, hipercalemia, acidosis, las
concentraciones de creatinina en plasma vada ligeramente ele-,
hipoglucemia, hipercalcemia, anemia normocítica leve, linfocitosis,
eosinofilia y suave. El diagnóstico de insufi- ciencia suprarrenal se
basa en la constatación de la pro- ducción de cortisol inadecuada. La
concentración plasmática de cortisol fluctúa a lo largo del día en un
patrón diurno que es normalmente alto en la mañana temprano y baja
en la tarde. Los niveles de cortisol también aumentan con el estrés. Un
bajo nivel de cortisol en plasma de menos de 3 mcg / dl (83 nmol / L) o
bien por la mañana o en un momento de estrés proporciona evidencia
presuntiva de insuficiencia suprarrenal. Por el contrario, un nivel de 20
mcg / dl (550 nmol / L) o mayores descarta insuficiencia suprarrenal.
Para la mayoría de pacientes en los que se considera la insuficiencia
suprarrenal, una breve prueba de estimulación de la hormona
adrenocorticotrópica (ACTH) debe ser realizada. En esta prueba, una dosis
baja de ACTH (1 g o 0,5 g / 1,73 m 2 superficie
DESORDENES ENDOCRINOS / 397
área) se da y la sangre del paciente se prueba 30 y 60 minutos más tarde para
confirmar un aumento correspondiente de cortisol en plasma. Un aumento en
la concentración de cortisol en plasma después de 30 o 60 minutos hasta un
pico de 20 mcg / dl (55 nmol / L) o más se considera normal. No hay un
aumento en el cortisol en suero o una respuesta despuntado después de la
administración de ACTH confirma insuficiencia suprarrenal. Si la prueba es
ligeramente anormal, una insulina o una prueba de metirapona utilizando 30
mg / kg de metirapona con un aperitivo en la noche mediados deben
realizarse.
C. I maging S STUDIOS
En pacientes con insuficiencia adrenal, pueden estar indicados estudios
radiológicos. En los pacientes que tienen dolores de cabeza y alteraciones
visuales, una imagen de resonancia magnética (MRI) debe ser realizado
para investigar para un posible pituitaria o tumor hipotalámico. En los
pacientes con sospecha de insuficiencia suprarrenal primaria, una
exploración de tomografía com- puted (CT) de las glándulas suprarrenales
se debe realizar para descartar una hemorragia, trombosis venosa
suprarrenal o enfermedad metastásica como la causa de la disfunción
adrenal.
Tratamiento
Para los pacientes con insuficiencia suprarrenal sintomática, la atención
debe ser pagado para la gestión de fluidos, ción corrección de otras
anomalías metabólicas tales como hipoglucemia y la hiperpotasemia, así
como la administración de corticosteroides. Una aproximación a la gestión
de esta condi- ción se muestra en la Tabla 35-4.
Mientras que proporciona la reposición de líquidos y abordar otras
emergencias metabólicas, deben administrarse dosis de emergencia de
hidrocortisona. Una vez que el paciente está estabilizado, el mantenimiento
con corticosteroides debe proporcionarse en dosis divididas temprano en la
mañana y en la tarde para simular la liberación diurna de cortisol por la
glándula suprarrenal. La dosis pequeñas est que alivia los síntomas del
paciente se debe utilizar para reducir al mínimo el aumento de peso y el riesgo
de osteoporosis. Durante enfermedades febriles, lesión aguda, u otros
periodos de estrés fisiológica, la dosis de hidrocortisona debe ser duplicado o
triplicado temporalmente. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria
también deben recibir fludrocortisona como un sustituto de la aldosterona.
GP de agosto: El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal. Rev Pediatr
1997; 18: 59. [PMID: 9029933] Malchoff CD, Carey RM: La insuficiencia
suprarrenal. Curr Ther Endo
crinol Metab 1997; 6: 142. [PMID: 9174724]
Consideraciones Generales
Síndrome de Cushing
síndrome de Cushing se refiere a la sobreproducción de cortisol debido a
cualquier causa (por ejemplo, hiperplasia adrenal, exógeno
398 / Capítulo 35

Tabla 35-4. Enfoque para tratar la insuficiencia suprarrenal aguda.

1. estabilizar la presión arterial y reemplazar los líquidos Administrar bolo con solución salina normal (500 ml / m 2) más de 1 h fluidos entonces adecuadas a
mantener suficiente producción de orina

2. otros problemas metabólicos Corregir

• La hipoglucemia Dar 25% de glucosa, si la hipoglucemia

• La hiperpotasemia Tratar con poliestireno sulfonato (Kayexalate) suspensión oral cada 3-4 h; dar el 10%
gluconato de calcio para los niveles peligrosamente altos de potasio, el ritmo cardíaco monitoreo para la
bradicardia

terapia de reemplazo de corticosteroides 3. Emergencia

• hidrocortisona Adultos: 100 mg de dosis de bolo seguido de infusión de 100-200 mg / 24 h Niños: 25-50
mg / m 2 / 24 h

4. reemplazo corticosteroide crónica

• hidrocortisona Adultos: 25 mg (divididos en dosis de 15 y 10 mg) Niños: 25
mg / m 2 / día en 3 dosis divididas

• Cortisona Adultos: 37,5 mg (divididos en dosis de 25 y 12,5 mg) Niños: 32 mg

/ m 2 / día dividida 3 veces al día

5. Evaluar la deficiencia de mineralocorticoides y reemplazar

si es necesario

• La fludrocortisona (sustituto de la aldosterona) Adultos: 50-200 mcg (dosis única diaria) Hijos:
50-150 mcg (dosis única diaria)

Adaptado, con permiso, a partir de agosto GP: El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal. Pediatr Rev 1997; 18: 59.

el uso de esteroides). enfermedad de Cushing es un término más específico
que hace referencia a cortisol excesiva resultante de ACTH excesivo
producido por tumores corticotróficos pituitarios. tumores productores de
ACTH representan el 80% de los casos de síndrome de Cushing. El 20%
restante son causados ​por tumores adrenales, tales como adenomas,
carcinomas, y micronodular y la hiperplasia macronodular, asociados a la
producción autónoma de glucocorticoides.
síndrome de Cushing es poco frecuente, con una prevalencia esti-
acoplado a alrededor de 10 por millón de personas. enfermedad de Cushing
es de cuatro a seis veces más frecuente en mujeres que en hombres, mientras
que la secreción de ACTH ectópico es más común en los hombres, en gran
parte debido a la mayor incidencia en los hombres de los cánceres de pulmón
broncogénico que producen ACTH.
intolerancia cose, oligomenorrea o amenorrea en mujeres pre
menopáusicas, disminución de la libido en hombres, y equimosis
espontáneas (Tabla 35-5).
B. L aboratory F ONCLUSIONES
La evaluación de sospecha de la producción de glucocorticoides excesiva
incluye la detección y pruebas de confirmación para el diagnóstico y la
localización de la fuente de exceso de Mone hor-. Las pruebas que se pueden
utilizar para confirmar la producción de glucocorticoides excesiva incluyen un
24-horas uri- nario prueba libre cortisol, una prueba de supresión de
dexametasona durante la noche, y un nivel de medianoche cortisol determi-
nación. prueba sion El 1-mg de dexametasona durante la noche supre- se ha
considerado la prueba de detección de elección, pero los problemas asociados
con su baja especificidad han llevado a la utilización de la tasa de excreción de
cortisol libre en orina como la prueba preferida para muchos pacientes.

Los hallazgos clínicos

COMO Y YMPTOMS S IGNS
Los signos más comunes del síndrome de Cushing son Sud- aparición den de
la ganancia de peso centro, a menudo acompañado por un engrosamiento de
la grasa facial, que redondea la gira con- facial ( “cara de luna”), y una tez
florida debido a la telangiectasia. Otros signos concomitantes incluyen una
almohadilla de grasa ampliada ( “joroba de búfalo”), hipertensión, Glu-
Los trastornos afectivos psiquiátricos (es decir, la depresión mayor) y el
alcoholismo se pueden asociar con las características bioquímicas del
síndrome de Cushing y, por lo tanto, puede disminuir la fiabilidad de los
resultados de la prueba.
C. I maging S STUDIOS
Tras la confirmación del síndrome de Cushing, los estudios de imagen
se debe realizar para buscar los adenomas

Tabla 35-5. síntomas y signos clínicos del síndrome de
Cushing.
General:
Obesidad central
Proximal debilidad muscular Dolores
de cabeza Hipertensión
Desórdenes psiquiátricos
Piel
De ancho (> 1 cm), estrías de color
púrpura equimosis espontáneas
plétora facial acné hiperpigmentación
hirsutismo
infecciones de la piel causadas por hongos
Endocrinos y metabólicos trastornos
La osteopenia alcalosis
hipopotasémica
la edad ósea retrasada en niños
trastornos menstruales, disminución de la libido, impotencia
Intolerancia glucosa, diabetes mellitus Cálculos renales poliuria
Recuento elevado de glóbulos blancos
Reproducido, con autorización, de Meier CA, Biller BM: Evaluación clínica y
bioquímica del síndrome de Cushing. Endocrinol Metab Clin North Am. Elsevier.
1997; 26: 741.
(IRM) o tumores suprarrenales (TC). Si ambos de estos
estudios son negativos, radiografía de tórax o la TC se debe
realizar para buscar fuentes de producción de ACTH ectópicos.
Tratamiento
Para los pacientes con un adenoma de la pituitaria (Cushing facilidad des-) en
los que un microadenoma circunscrita puede ser identificado y resecado, el
tratamiento de elección es trans- microadenomectomía esfenoidal. Si un
adenoma no se puede identificar claramente, los pacientes deben ser
sometidos a una resección subtotal (85-90%) de la glándula pituitaria anterior.
Los pacientes que desean preservar la función de la hipófisis (es decir, con el
fin de tener hijos) deben ser tratados con irradiación de la hipófisis. Si la
radiación no disminuye la producción de ACTH exógena, adrenalectomía
bilateral total es una opción de tratamiento final. Para pacientes adultos no se
curan mediante cirugía transesfenoidal, la irradiación de la hipófisis es la
opción más apropiada para el siguiente tratamiento.
Los pacientes que tienen un tumor hipofisario secretor de ACTH se curan
mediante la resección del tumor. Desafortunadamente, la mayoría de los
tumores que secretan ACTH no hipofisario no son susceptibles de resección.
En estos casos, el cortisol
DESORDENES ENDOCRINOS / 399
exceso puede ser controlada con la enzima adrenal inhibiciones tors,
solos o en combinación, con la dosis adecuada se determina por
mediciones de plasma y el cortisol urinario.
Para los pacientes con hiperplasia adrenal, se requiere
adrenalectomía bilateral total. Los pacientes con un adenoma suprarrenal
o el carcinoma se pueden manejar con adrenalectomía unilateral. Los
pacientes con hiperplasia o adenoma casi invariablemente tienen
recurrencias que no están amena- ble a radiación o quimioterapia.
Los pacientes que están tomando corticosteroides durante períodos de
tiempo anhelado pro- pueden presentar signos o síntomas del síndrome de
Cushing. Una vez que el problema principal para el que se prescriben
esteroides está controlado, los pacientes deben ser retirados de su
tratamiento con corticosteroides lentamente para evitar los síntomas de
pression SUP- adrenal. Hay pocos estudios que evalúan los métodos de la
retirada del uso crónico de esteroides, sin embargo. los clínicos deben
guiarse por la gravedad de la enfermedad subyacente, la duración que se
han utilizado los esteroides, y la dosis de esteroides en la determinación de
la rapidez con dosis de esteroides debe ser reducida.
Meier CA, Biller BM: Evaluación clínica y bioquímica de
Síndrome de Cushing. Endocrinol Metab Clin North Am 1997; 26: 741.
[PMID: 9429858] Newell-Price J et al: síndrome de Cushing. The Lancet 2006;
367: 1605.
[PMID: 16698415]
Nieman LK, Ilias I: Evaluación y tratamiento de la sintetasa de Cushing
drome. Am J Med 2005; 118: 1340. [PMID: 16378774]
Consideraciones generales
HIPERALDOSTERONISMO
El hiperaldosteronismo primario representa el 70-80% de todos los casos de
hiperaldosteronismo y por lo general es causada por un adenoma suprarrenal
unilateral solitario. Otras causas de hiperaldosteronismo incluyen sia
bilaterales suprarrenales hyperpla-, denominado hiperaldosteronismo
idiopática, y gluco- hiperaldosteronismo corticoide-remediable. Adrenal
cinoma car- e hiperplasia suprarrenal unilateral son causas poco frecuentes.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Los pacientes con hiperaldosteronismo presente con hipertensión e
hipopotasemia. Otras quejas incluyen dolores de cabeza, debilidad
muscular o parálisis flácida causada por hipopotasemia, o poliuria.
hipersecreción inapropiado de aldosterona es una causa infrecuente
de la hipertensión, lo que representa menos de 1% de los casos.
Cualquier paciente con hipertensión e hipopotasemia voked unpro-
debe ser considerado para la ación eva- de hiperaldosteronismo. La
hipertensión puede ser
400 / Capítulo 35

Aunque la hipertensión severa, maligno es raro. El pico de incidencia se
produce entre 30 y 50 años de edad, y la mayoría de los pacientes son
mujeres.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
adenomas funcionamiento. La RM no es mejor que la TC para diferenciar
tumores de aldosterona secretoras de otros tumores suprarrenales. formación
de imágenes escintigráficas con derivados de colesterol marcados con
yodo-131 durante la supresión de dexametasona proporciona una imagen
basada en las propiedades funcionales de la glándula suprarrenal. Asi-

Inicialmente, la evaluación de laboratorio se utiliza para documentar la captación métrica después de 48 horas indica un adenoma, mientras que la

actividad de renina suprimida y hiperaldosteronemia. pruebas de diagnóstico captación simétrica después de 72 horas indica hiperplasia bilateral. La

adicionales, incluyendo formación de imágenes procedi- mientos, se utiliza exactitud diagnóstica es de 72%. Sin embargo, si el escaneo CT suprarrenal

para determinar si la etiología es susceptibles de intervención quirúrgica o es normal, la exploración LESTEROL iodocho- es poco probable que sea útil.

requiere tratamiento médico.

las mediciones de aldosterona de detección pueden hacerse en plasma o

la recogida de orina de 24 horas. Plasma aldoster- uno se mide generalmente Tratamiento
después de 4 horas de ture posi- vertical. actividad de la renina plasmática se
Para adenoma suprarrenal, adrenalectomía unilateral total es el tratamiento de
debe medir en la misma muestra. Una relación de con- centración plasmática
elección y proporciona una cura en la mayoría de los casos. Aunque algunos
de aldosterona a la actividad de renina en plasma mayor que 20:25 es muy
pacientes con hiperplasia bilateral primaria pueden beneficiarse de la
sospechoso para el hiperaldosteronismo.
adrenalectomía subtotal, estos pacientes no pueden ser identificados con
precisión preopera- tivamente. Después de la cirugía, los desequilibrios de
En el paciente hipertenso con hipopotasemia o kaliuresis o con una
electrolitos normalmente corregir rápidamente, mientras que el control de la
relación de aldosterona renina plasmática elevada, el diagnóstico de
presión arterial puede tomar varias semanas a meses.
hiperaldosteronismo se confirmó mediante la demostración de fracaso de
supresión normal de aldosterona en plasma. La orina de aldosterona
El tratamiento médico está indicado para la mayoría de pacientes con
excreción de más de 30 nmol (14 mcg) / día después de la carga de sodio
hiperplasia suprarrenal bilateral o para los pacientes con adenomas
oral de más de 3 días establece el diagnóstico.
suprarrenales que no pueden someterse a la adrenalectomía. La
espironolactona controla la hiperpotasemia, aunque no es un agente
La prueba de supresión de solución salina intravenosa también se usa
antihipertensivo muy potente. Amilorida y antagonistas del calcio se utilizan a
ampliamente para confirmar hiperaldosteronismo. En esta prueba, solución
menudo para controlar la presión arterial.
salina tónico iso- se infunde por vía intravenosa a una velocidad de 300 a 500
ml / h durante 4 horas, después de lo cual se miden de aldosterona en plasma
y la actividad de renina. Los niveles de aldosterona NOR caída Mally a menos
EL Bravo: El aldosteronismo primario. Problemas en el diagnóstico y manage-
de 0,28 nmol / L (10 ng / dl) y se suprime la actividad de renina. El fracaso
ción. Endocrinol Metab Clin North Am 1994; 23: 271. [PMID:
para suprimir normalmente identifica a los pacientes con adenomas 8070422]
productores de aldosterona, porque la mayoría de los pacientes con formas
secundarias de hiperaldosteronismo suprimen normalmente. tivos resultados
falsos nega- se ven con mayor frecuencia en pacientes con hiperplasia
bilateral.
■ Enfermedades de la paratiroides
Una vez establecido el diagnóstico, es necesario distinguir entre noma
ade- suprarrenal productor de aldosterona y la hiperplasia suprarrenal
bilateral. Una prueba ampliamente utilizado se basa en la supresión menos Consideraciones generales
completa de la actividad de renina en el hiperaldosteronismo causada por
hiperplasia bilateral. la actividad de la renina plasmática se eleva aumenta
HIPERPARATIROIDISMO
ligeramente y aldosterona concentración significativamente después de la El hiperparatiroidismo se refiere a la producción excesiva de la hormona
estimulación de 2-4 horas de postura vertical en estos pacientes. En paratiroidea (PTH). ismo hiperparatiroidismo primario es la sobreproducción
contraste, la renina permanece suprimida y aldosterona no se eleva en de PTH de una manera inapropiada, lo que resulta por lo general en la
pacientes con adenomas, en los que el nivel de aldosterona en plasma hipercalcemia. El hiperparatiroidismo primario es más común en las mujeres
puede caer. pausal postmeno-. La causa más común es un adenoma benigno soli- tario
paratiroidea (80% de todos los casos). Otro 15% de los pacientes tienen
hiperplasia difusa de las glándulas paratiroidea, una condición que tiende a
C. I maging S STUDIOS
ser familiar. noma Carci- de la paratiroides se produce en menos de 1% de
procedimientos de imagen pueden ayudar a diferenciar las causas de los casos.
hiperaldosteronismo y lateralización adenomas. La precisión
diagnóstica de la TC de alta resolución es de sólo 70% para En el hiperparatiroidismo secundario, los pacientes tienen
adenomas productores de aldosterona, en gran parte debido a la producción adicional apropiada de PTH debido a hipocalcemia
ocurrencia de la no relacionada con otras condiciones metabólicas

tal como la insuficiencia renal, problemas de absorción de calcio, o la
deficiencia de vitamina D.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
La mayoría de los pacientes tienen molestias inespecíficas que pueden incluir
dolores y molestias, estreñimiento, fatiga muscular, debilidad generalizada,
trastornos psiquiátricos, sia polydip-, y poliuria. La hipercalcemia puede causar
náuseas y vómitos, sed, y anorexia. Una historia de la enfermedad de úlcera
péptica o la hipertensión puede estar presente, así como el estreñimiento, la
anemia y pérdida de peso que acompaña. La precipitación de calcio en las
córneas puede producir una queratopatía en banda, y los pacientes también
pueden experimentar pancreatitis recurrente. Por último, los problemas
esqueléticos pueden dar lugar a fracturas patológicas.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
La hipercalcemia (calcio sérico nivel> 10,5 mg / dL cuando se corrige
para el nivel de albúmina sérica) es la pista más importante para el
diagnóstico. En los pacientes que tienen un nivel de calcio elevado sin
causa aparente, la PTH en suero debe ser determinado usando una de
dos sitios inmuno ensayo métrica. Un nivel de PTH elevada en presencia
de hipercalcemia confirma el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario.
Otros hallazgos pueden incluir un bajo nivel de fosfato en suero (<2,5
mg / dL) con fosfaturia excesiva. la excreción de calcio en orina puede ser
alta o normal. niveles de fosfatasa alcalina se elevan sólo en la presencia de
enfermedad de los huesos, y cloruro de plasma elevada y niveles de ácido
úrico pueden ser vistos.
C. I maging S STUDIOS
Con hiperparatiroidismo crónica, difusa hueso eralization demin-, pérdida de
la lámina dura dental, y la resorción óseas subperi- de hueso
(particularmente en los aspectos radiales de los dedos) puede ser evidente
en las radiografías. Los quistes se pueden observar a lo largo del esqueleto,
y “sal pimienta-y-” aparición del cráneo pueden ser vistos. fracturas de lógica
patológico pueden ocurrir, y los cálculos renales y suave calcificación sue
TIS se pueden visualizar.
Los estudios de imagen son generalmente reservados para los pacientes
con enfermedad resistente o recurrente. En estos casos, ultrasonografía,
tomografía computarizada, resonancia magnética, y talio-201 de exploración
tecnecio-99m pueden ayudar a localizar el tejido athyroid par- ectópico.
Tratamiento
El tratamiento de la hipercalcemia grave y Tomy parathyroidec- son los
pilares de la terapia. Cuando mia hypercalce- es grave, el tratamiento
incluye la hidratación agresiva. La corrección de cualquier hiponatremia
subyacente y la hipo
DESORDENES ENDOCRINOS / 401
kalemia debe iniciarse, junto con la administración de un diurético de asa
para acelerar eliminación de calcio. Otros medicamentos que pueden ser
eficaces en la reducción de hipercalcemia incluyen etidronato, plicamicina, y
la calcitonina. Cualquier medicamentos u otros productos que aumentan los
niveles CIUM Cal, tales como estrógenos, tiazidas, vitaminas A y
D, y la leche, deben ser evitados. Además de la gestión de la
hipercalcemia aguda, la extirpación quirúrgica de tejido paratiroideo
debe ser inferior tomada. La resección quirúrgica proporciona el método
más rápido y eficaz de reducir el calcio sérico en estos pacientes.
Hiperplasia de todas las glándulas requiere la eliminación de tres
glándulas junto con la resección subtotal del cuarto. éxito quirúrgico está
directamente relacionada con la experiencia y pericia del cirujano.
Para los casos leves y pobres candidatos para la cirugía, la terapia
vador conserva- con la terapia farmacológica adecuada hidratación y largo
plazo se recomienda. Los pacientes deben evitar las drogas y productos
que elevar el calcio y deben tener sus niveles séricos de calcio siguió de
cerca.
Consideraciones generales
HIPOPARATIROIDISMO
hipoparatiroidismo resultados de baja producción de PTH. La causa más
común es la extracción de las glándulas athyroid par- durante una
tiroidectomía o después de ciru- gía para el hiperparatiroidismo primario.
Menos comúnmente, hipoparatiroidismo es idiopática, familiar, o el
resultado de una ausencia congénita de las glándulas paratiroides
(síndrome de DiGeorge). Los pacientes con athyroidism hypopar- idiopática
menudo tienen anticuerpos contra paratiroidea y otros tejidos, y un
componente autoinmune pueden jugar un papel. Otras causas inusuales
de hipoparatiroidismo incluyen la irradiación anterior del cuello, la
deficiencia de magnesio, cáncer metastásico, y enfermedades infiltrantes.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
La falta de resultados de PTH en la hipocalcemia, que pro- duce la mayoría
de los síntomas asociados con athyroidism hypopar-. Los síntomas
asociados con la hipocalcemia incluyen tetania, espasmos carpopedal,
parestesias de los labios y las manos, y un signo positivo Chvostek o signo
de Trousseau. Los pacientes también pueden presentar síntomas menos
específicos, tales como la ansiedad, la depresión o la fatiga. Además,
hiperventilación, alcalosis respiratoria con o sin compromiso respiratorio,
laringoespasmo, hipotensión y convulsiones puede ocurrir con hipocalcemia
severa.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
En la evaluación de laboratorio, los pacientes con roidism hypoparathy-
tienen baja de calcio en suero y el suero elevado
402 / Capítulo 35
los niveles de fosfato, con un nivel de fosfatasa alcalina normales. Los
niveles urinarios de calcio y fosfato disminuyen. La principal conclusión es
mínima para ausentarse valor de PTH.
Tratamiento
hipocalcemia aguda con tetania requiere una terapia agresiva con múltiples
fármacos. La terapia debe iniciarse con gluconato de calcio administrado por
vía intravenosa en una solución de 10%. La infusión se administra lentamente
hasta que se resuelve la tetania. calcio por vía oral junto con la vitamina D
mentación comple- debe ser administrado después de la crisis aguda tiene
resuelto. Hipomagnesemia debe corregirse con sulfato de magnesio
intravenosa administrada a una dosis de 1-2 g cada 6 horas.
reemplazo crónica de magnesio se puede lograr usando 600-mg
comprimidos de óxido de magnesio una vez o dos veces al día.
Para el mantenimiento de calcio normal, la suplementación con
vitamina D junto con el calcio oral debe ser dada. El calcio en forma de
carbonato de calcio (40% de calcio elemental) es el fármaco de elección,
administrado en una dosis de 1-2 g de calcio al día. los niveles de calcio
en serie se deben obtener regularmente (cada 3-6 meses), y “punto”
niveles de calcio en orina se deben mantener por debajo de 30 mg / dL.
 Las quejas agudas del aparato locomotor 36
Anne S. Boyd, MD, y Ronica A. Martínez, MD

Aproximadamente el 20% de todas las visitas al consultorio de provee- dores
de atención primaria implica problemas musculoesqueléticos. El propósito de
este capítulo es examinar los motivos de consulta más frecuentes de las
extremidades superiores e inferiores, highlight- ing la etiología,
manifestaciones clínicas, diagnóstico diferencial, y las opciones de tratamiento
basadas en la evidencia para cada uno.
inicio insidioso durante semanas o meses. Con menos frecuencia, se
presentan estos síntomas después de una experiencia traumática. El dolor es
típicamente localizado en el acromion anterolateral y se irradia a la deltoides
lateral. El dolor se agrava por la noche, al acostarse con el brazo sobre la
cabeza o acostado en el hombro involucrados. actividades generales,
movimientos de lanzamiento, y las actividades en las que el húmero se
flexiona con una rotación interna también agravan los síntomas.

El examen físico revela generalmente rango normal de movimiento

(ROM), aunque el paciente puede experimentar un arco doloroso de
movimiento o dolor al acercarse maxi- mamá rotación interna y la flexión
■ LA EXTREMIDAD SUPERIOR
hacia adelante. debilidad muscular se ve a veces en el músculo
supraspinatous o los rotadores internos y externos del hombro. fuerza
Supraspinatous (prueba de lata vacía) se prueba con el brazo en 90
Consideraciones generales MANGUITO
grados de abducción y 30 grados de flexión sala de lucro, con el pulgar
ROTADOR pinzamiento apuntando hacia abajo. La disminución de la fuerza indica un resultado
positivo. Para diferenciada comieron debilidad debido a dolor de la pérdida
El termino pinzamiento subacromial define cualquier entidad que
real de la fuerza, puede ser necesario realizar una inyección subacromial
compromete el espacio subacromial e irrita los tendones del manguito
con un anestésico para aliviar la variable de dolor.
rotador cerrados. Pinzamiento puede implicar cualquiera de las
estructuras dentro del espacio subacromial, y el término abarca
diversas entidades de bursitis subacromial a tendinitis calcificada del
manguito y tendinosis. A menudo surgen estas entidades de manera B. maging S STUDIOS
similar y son difíciles de diferenciar.
Las radiografías que pueden ayudar en el diagnóstico incluyen rior
anteroposte- (AP), de salida, y vistas axilares del hombro afectado. Curvatura
El síndrome de compresión se clasifica en pinzamiento externo,
del acromion o espuelas acromial se puede ver en una vista de salida y puede
interno y secundaria. La forma más habituales que se pinzamiento externo, que
contribuir a la compresión de la musculatura del manguito rotador o
es causada por la compresión de los tendones del manguito rotador a
pinzamiento subacromial.
medida que pasan bajo el arco coracoacromial. bursitis subacromial
pueden desarrollar posteriormente e intensificar el la compresión. choque C. S PECIAL T ESTS
interno es causada por deshilachado del tendón infraespinoso donde hace
El examen de provocación incluye la prueba y la prueba Neers
contacto con la parte posterior gle- solenoide. Esto ocurre mientras el
Hawkins-Kennedy. La prueba Neers implica elevación pasiva de un brazo
brazo está al máximo secuestrado y rotación externa y se observa en los
girado internamente, hacia adelante-flexionada. En la prueba de
atletas que par- ticipar en las actividades generales y tirar. Por último, pinzamiento
Hawkins-Kennedy, el brazo se coloca en 90 grados de flexión hacia delante y
secun- dario es causada por la inestabili- dad glenohumeral. El diagnóstico
se rota internamente con un codo doblado. Esto provoca pinzamiento del
se realiza con una historia y un examen físico minucioso, y la imagen
tendón del supraespinoso en contra de la Mion acro- anteroinferior. Dolor con
correspondiente.
cualquiera de maniobra se considera una prueba de extremo positivo; sin
embargo, estas pruebas también pueden ser positivos en pacientes con otras
entidades patológicas.

Los hallazgos clínicos

COMO Y YMPTOMS S IGNS Diagnóstico diferencial

El diagnóstico de pinzamiento subacromial es fundamentalmente clínico. El El diagnóstico diferencial incluye artritis de la articulación acromioclavicular,
paciente se queja de dolor en el hombro sordo de osteolisis de la clavícula distal, manguito de los rotadores

403

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404 / Capítulo 36
rasgar, hernia de disco cervical, capsulitis adhesiva, atrapamiento del
nervio supraspinatous, inestabilidad glenohumeral, y la artritis.
Tratamiento
El tratamiento es inicialmente conservador, usando actividad modificada y
fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE). El objetivo es aliviar la
inflamación, o l sin dolor ROM reestab-, prevenir la atrofia, y permitir el
retorno a la actividad anterior. La evidencia actual apoya el uso de la terapia
física para iniciar manguito de los rotadores y el fortalecimiento escapular
musculatura y la movilización conjunta técnicas. Una inyección de
corticosteroides subacromial también puede ofrecer un alivio de los síntomas
cuando se utiliza con el fortalecimiento muscular. La intervención quirúrgica
se considera sólo después de fracaso del tratamiento conservador.
Chang WK: síndrome de pinzamiento del hombro. Phys Med Rehabil
Clin N Am 2004; 15: 493. [PMID: 15145427] Desmeules F et al: El
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Reconocimiento y manage-
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2005; 118: 452. [PMID: 15866244]
Michener LA et al: Efectividad de la rehabilitación de pacientes con
síndrome de pinzamiento subacromial: Una revisión sistémica. J Hand Ther
2004; 7: 152. [PMID: 15162102]
Consideraciones generales
tendinitis calcificada
Tendinitis calcificada del hombro es una afección aguda o crónica
causada por la inflamación alrededor de los depósitos CIUM Cal-
adyacentes a los tendones del manguito rotador. Afecta a alrededor del
10% de la población y es más com- mon en mujeres y en personas
mayores de 30 años.
Los hallazgos clínicos
El inicio suele ser brusco y severamente limita sus actividades. Existe la teoría
de que la enfermedad se vuelve doloroso sólo cuando el calcio está
experimentando la reabsorción; Por lo tanto, el paciente puede estar libre de
dolor inicialmente. El diagnóstico es clínico y se basa en una historia de dolor
en el hombro similar a lo largo de choque, de aparición brusca y sensibilidad
sobre la tuberosidad mayor.
evidencia radiográfica de un tendón calcificado se ve mejor en las
radiografías simples. Para localizar la calcificación, se recomienda que
las vistas radiográficas incluyen AP, rotación interna y externa, Y
escapular (o de salida), y vistas axilares. La resonancia magnética (MRI)
no está indicado de forma rutinaria.
Tratamiento
El tratamiento inicial consiste en AINE durante unas semanas. Una referencia
para la terapia física debe ser hecho para mante- ROM Tain, y el ultrasonido
terapéutico puede ser eficaz en la reducción del dolor. En los pacientes con
signos de MENT impinge-, una inyección de corticosteroides en el subacromial
también puede ser beneficioso.
Hurt G, Baker CL: tendinitis calcificada del hombro. orthop Clin
North Am 2003; 34: 567. [PMID: 14984196]
Desgarro del manguito rotador
Consideraciones generales
desgarros del manguito rotador se han observado en 5-39% de las personas
examinadas en cadáver y estudios de resonancia magnética. Su prevalencia
aumenta con la edad. La causa exacta y el mejor tratamiento todavía se están
estudiando.
El complejo del manguito rotador se compone de cuatro culos Mus-:
subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor.
Biomecánicamente, el manguito de los rotadores secuestra el brazo con la
ayuda de los músculos deltoides y también actúa para rotar el húmero con
respecto a la escápula. Los supraespinoso, infraespinoso y redondo menor
rotación externa del húmero, mientras que la sub- scapularis es un fuerte
rotador interno. Juntos, el rotador músculos del manguito de contrato para
mantener la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea durante el
movimiento y por lo tanto mantener la estabilidad del hombro.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Muchos desgarros del manguito rotador son asintomáticos. Si los síntomas
están presentes, los pacientes describen el dolor, rigidez y debilidad oca-
sional alrededor del hombro. El dolor se localiza en la parte delantera del
hombro y se irradia hacia abajo del brazo. Puede ser agravada por la actividad
de cabeza o de dormir en el lado afectado. Generalmente, el dolor es peor con
la actividad muscular resistido en pacientes con un espesor parcial- desgarro
del manguito rotador; mientras que en aquellos con una lágrima espesor
completo, hay a menudo sólo debilidad muscular sin dolor.
Un examen cuidadoso puede demostrar atrofia sutil de los músculos
infraespinoso y supraspinatous, que es un signo de enfermedad
avanzada. Sensibilidad en el sitio de inserción del tendón supraspinatous
(justo debajo anterior acromion lateral) es común. De vez en cuando en
una rotura completa, un defecto se puede palpar.
Las limitaciones en la ROM son debido a la debilidad muscular y el
dolor. lágrimas de espesor completo se caracterizan por una
disminución de la abducción activa, pero ROM pasiva normal. Aunque
bastante variable, clásicamente hay dolor y debilidad leve en pacientes
con un parcial-

espesor desgarro del manguito rotador, y debilidad y sin dolor en un desgarro
de espesor total. El supraespinoso Mus- CLE a menudo muestra debilidad en
pacientes con un desgarro (extremo positivo vacío puede poner a prueba).
A menudo, un paciente demuestra un “arco doloroso” (dolor o
debilidad entre 60 y 120 grados de abducción). Con una rotura completa,
los pacientes también pueden presentar un “signo brazo gota” (la caída
brazo de abducción) porque no hay músculo para controlar el brazo
como el paciente lleva el brazo levantado de nuevo al lado.
B. maging S STUDIOS
Las radiografías simples pueden ser útiles para descartar otras causas de
dolor de hombro (por ejemplo, tendinitis calcificada o la osteoartritis). Los
cambios observados en las radiografías simples que pueden ser coherentes
con enfermedad del manguito rotador incluyen separación entre la cabeza y el
acromion humeral, espuelas acromial disminuyó, y la esclerosis con cambios
quísticos en la tuberosidad mayor. El ultrasonido puede diagnosticar un
desgarro del manguito rotador (91% sensible) si se lee por un radiólogo
experto, pero la RM se considera el estándar de oro en el diagnóstico por
imagen de la enfermedad del manguito rotador.
Tratamiento
El tratamiento se centra en el tratamiento del dolor de tomar NSAID. Los
pacientes deben ser referidos para terapia física temprana en el diagnóstico
para tomar ventaja de las modalidades que reducen el dolor, como el calor,
el frío, y el ultrasonido. flexi- bilidad y el fortalecimiento del hombro
(músculos del manguito rotador), escápula, y la musculatura que rodea
también son útiles con el tratamiento. Los pacientes deben ser advertidos de
evitar movimientos y actividades que empeoran los síntomas.
Una vez que un desgarro del manguito rotador se ha confirmado, la
remisión debe hacerse a un cirujano ortopédico. Existe alguna evidencia de
mejores resultados con la reparación quirúrgica de ambas lágrimas
profundidad parcial o de espesor total. Los pacientes con desgarros agudos
tienden a tener mejores resultados que los pacientes que han tenido dolor
durante más de 6 meses.
Barr KP: la enfermedad del manguito rotador. Phys Med Clin North Am Rehabil
2004; 15: 475. [PMID: 15145426]
La tendinitis del bíceps y INESTABILIDAD
Consideraciones generales
Trastornos del tendón del bíceps se han etiquetado ya sea como una
tendinitis o un síndrome de sobreuso (tendinosis).
tendinitis del bíceps es un proceso inflamatorio que implica la porción del
tendón situado en la ranura intertubercular. tendinosis es una lesión por uso
excesivo que comienza con una afluencia de células inflamatorias y
progresa a exuda- ción de líquido en la vaina del tendón. En cualquier caso,
este tejido se engrosa y se vuelve más doloroso. muchos investi-
Molestias agudas MUSCULOESQUELÉTICOS / 405
tigators creen que la tendinitis del bíceps es secundaria a la inflamación del
hombro y rara vez se produce solo. Alter- nadamente, algunos consideran
tendinitis del bíceps a ser secundaria a inestabilidad bíceps tendón en el
surco bicipital que, si está presente, se asocia generalmente con la
patología laris tendón subscapu-.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Los pacientes generalmente se quejan de dolor en el surco bicipital
en el aspecto anterior del hombro. El dolor puede irradiar hacia la
inserción del deltoides y puede ser difícil distinguir tendón del bíceps
pathol- gía de pinzamiento del hombro o del manguito rotador
enferme- dad. Por lo general, hay una historia de la actividad
sobrecarga repetitiva, que o bien se inicia o agrava sín- tomas.
También puede haber un “chasquido” audible o palpable en el surco
bicipital durante el arco de movimiento si la inestabilidad está
presente.
El hallazgo más común en ción exploración física es la sensibilidad en el
tendón dentro de la corredera bicipital. Se localiza mejor cuando el brazo se
hace girar internamente a 10 grados; en este ángulo, el tendón del bíceps es
de aproximadamente 3 pulgadas por debajo del acromion.
B. maging S STUDIOS
radiografías estándar simples de hombro (AP, de salida, vistas
axilares) son más a menudo normal. Por esta razón, la RM se debe
considerar (98% de sensibilidad). Una artrografía MRI debe ser
ordenado si hay alta sospecha de una ruptura del cartílago asociada
del labrum.
C. S PECIAL T ESTS
Los datos que demuestran la sensibilidad y especificidad de las pruebas
especiales de provocación del tendón del bíceps son limita- das. Las pruebas
de velocidad y Yergason pueden, sin embargo, utilizarse para ayudar en el
diagnóstico de la tendinitis del bíceps. En la prueba de velocidad, se le pide al
paciente que flexione el brazo contra la resistencia con el codo extendido y el
antebrazo en supinación. En la prueba de Yergason, los supina del paciente
contra la resistencia con el codo flexionado a 90 grados. Con cualquiera de las
pruebas, la presencia de dolor en el surco bicipital indica una prueba positiva.
inestabilidad del bíceps se produce al secuestrar completamente y luego
girando externamente el brazo del paciente. Un chasquido audible o palpable
detectada en el surco bicipital como el diez don subluxates o perturben es un
resultado positivo indicat- ing bíceps inestabilidad.
Una inyección de anestésico en el espacio subacromial (no la vaina del
tendón del bíceps) se puede utilizar para ayudar en el diagnóstico y para
ayudar a descartar manguito de los rotadores diez donitis. El dolor causado
por la tendinitis del bíceps debe permanecer después de la inyección.
406 / Capítulo 36
Tratamiento
El tratamiento inicial de bíceps tendinitis es conservador, que consiste de
los AINE, reposo y actividad modificada. La terapia física es útil para
fortalecer el manguito de los rotadores, pero no debe ser agresivo durante
la fase de dolor agudo. inyecciones de corticosteroides subacromial
también se uso-ful en el tratamiento de la tendinitis bíceps, pero inyección
directa en el tendón del bíceps deben ser evitados.
Tratamiento de bíceps inestabilidad es similar. Mayores, pacientes
sedentaria pueden beneficiarse de la terapia conservadora, incluyendo
inyecciones; Sin embargo, más activos, los pacientes más jóvenes deben ser
referidos con prontitud para la reparación quirúrgica.
Patton WC, McCluskey GM tercera: la tendinitis del bíceps y sublux-
ación. Clin Sports Med 2001; 20: 505. [PMID: 11494838] Paynter KS:
Trastornos de la porción larga del tendón del bíceps. Phys
Med Clin N Am Rehabil 2004; 15: 511. [PMID: 15145428]
Ruptura de la cabeza larga del
bíceps
Consideraciones Generales
Rupturas del tendón del bíceps proximal se encuentran más frecuentemente
en asociación con desgarros del manguito rotador, pero rupturas aisladas
pueden ocurrir.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
La historia incluye dolor en la parte anterior del hombro justo antes de una
rotura completa del tendón. En el momento de la ruptura, el paciente
generalmente oye un “pop” audible, seguido de un alivio inmediato de los
síntomas. Hay comúnmente un desgarro asociada del labrum cartilaginoso,
por lo que el paciente también puede quejarse de captura, hacer estallar, o
de bloqueo del hombro.
El examen físico puede revelar dolor sobre la ranura ital bicip-,
hematomas en la cara anterior del brazo, y un “músculo Popeye” (en
particular con iones de bíceps flexibles desde) debido a la retracción distal
de la masa muscular.
B. maging S STUDIOS
Las radiografías generalmente son normales. La RM puede confirmar la
ruptura del tendón del bíceps. se prefiere con gadolinio MRI si un desgarre en
el labrum es también sospechoso.
Tratamiento
El tratamiento de una ruptura aislada del bíceps cabeza larga es
conservadora y no quirúrgico si el paciente está inactivo o no se ve
obstaculizada significativamente por la pérdida de fuerza en el brazo
lesionado. El dolor se controla con los AINE y actividad modificada, y la
actividad se aumenta lentamente según la tolerancia. La terapia física es
útil para mejorar la fuerza del manguito rotador, si un rotador asociado
desgarro del manguito no está presente. Si una o labrum del manguito de los
rotadores lágrima se sospecha junto con la rotura del bíceps cabeza larga, la
remisión a un cirujano ortopédico está garantizado.
HOMBRO INESTABILIDAD
Consideraciones generales
La inestabilidad de hombro se puede ver como cualquier condición en la que
se altera el equilibrio de diversas estructuras de estabilización en el hombro,
resulta en una mayor subluxación lación trans- conjunta, o dislocación. La
mayoría de las dislocaciones son anteriores, pero también pueden ser
posterior y en raras ocasiones, inferior. En los pacientes más jóvenes,
dislocaciones son principalmente causadas por lesiones traumáticas y
deportivas, mientras que en las personas mayores, las caídas son la causa
predominante (por lo general acompañado de una fractura). Esta discusión se
centra en las subluxaciones y luxaciones anteriores.
inestabilidad anterior se clasifica utilizando dos Nyms acro-:
Tanques (, unidireccional, de cirugía traumática de Bankart) y AMBRI
(traumática, multidireccional, eral bilat-, rehabilitación, cirugía capsular
inferior). El acrónimo para las tinas describe la causa y la direc- ción de
inestabilidad. Una avulsión del ligamento nohumeral anteroinferior gle- y
desgarro del labrum (lesión de Bankart) también se ve comúnmente. El
tratamiento para este tipo de inestabilidad es la reparación quirúrgica.
AMBRI describe un mecanismo atraumática y la inestabilidad que suele
ser multidireccional y bilateral. Este tipo de lesión aliado no baja
responde bien a la rehabilitación. Si la rehabilitación no mejora los
síntomas, se justifica la reparación quirúrgica (desplazamiento capsular
inferior).
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
El paciente con aliado una dislocación del hombro aguda gene- presenta con
dolor de hombro, una falta de disposición para mover el brazo afectado, y
una tendencia a la cuna del brazo. La historia por lo general incluye un
evento traumático, y una descripción detallada de la posición del brazo
trauma-incluyendo, nivel de energía, y el tratamiento posterior adhesión es
esencial para el diagnóstico. La mayoría de las aciones sublux- y
dislocaciones ocurren durante la abducción y rotación externa máxima. En
una inspección, un abultamiento debido a la ubicación desplazada de la
cabeza humeral puede ser apreciable, junto con una formación de hoyuelos
inferior al Mion acro- donde la cabeza del húmero debe ser.
Si el hombro del paciente no está dislocada en el momento del
examen, pero la historia describe episodios de subluxación, la prueba de
aprehensión debe per- formado. En esta prueba, el paciente está en
decúbito supino con el brazo en 90 grados de abducción; el examinador
aplica una tensión de rotación externa. aprehensión del paciente debido a
la subluxación de la cabeza del húmero se considera una prueba positiva.
presión posterior en la cabeza humeral proximal

puede aliviar los síntomas si la inestabilidad del hombro es la causa del dolor
(prueba de la reubicación).
B. maging S STUDIOS
Se requieren radiografías para confirmar ciones luxaciones de hombro.
vistas AP y de salida son estándar; sin embargo, una vista axilar
muestra la relación de la cabeza humeral a la fosa glenoidea y es más
precisa cuando se evalúa para la luxación. Ocasionalmente, un defecto
óseo en la parte posterolateral de la cabeza humeral (lesión Hil-Sachs)
es visto radiográficamente.
Tratamiento
El tratamiento para una dislocación del hombro consiste en el tratamiento del
dolor y la reubicación. Después de la reubicación, el hombro debe estar
inmovilizado durante 7-10 días para permitir la curación capsular. ejercicios de
movilidad son entonces empezaron, así como el fortalecimiento del manguito
rotador. Dado que los pacientes más jóvenes con dislocaciones de hombro
tienden a tener una alta tasa de recurrencia, la reparación quirúrgica está
justificada, y la referencia temprana debe hacerse en esta población.
Si el paciente presenta signos de AMBRI, el tratamiento estándar es un
programa de rehabilitación para fortalecer el manguito de los rotadores y la
musculatura escapular. Si no hay mejoras se producen después de la
rehabilitación, el paciente debe ser remitido para su posible reparación
quirúrgica.
Levine WN et al: El tratamiento artroscópico de la anterior inestabi- hombro
bilidad. Instr Curso Lect 2005; 54:87. [PMID: 15948437] Wang VM, Flatow
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10865925]
Consideraciones generales
tenosinovitis de Quervain
De Quervain tenosinovitis estenosante implica el largo del pulgar y el
extensor del abductor corto del pulgar del dedo pulgar. Aunque una
vez se cree que una condición inflamatoria, la evidencia reciente ha
demostrado que la degeneración del tendón está presente. La
condición puede surgir con actividad repetitiva que requiere agarrar
con desviación cubital o uso pulgar repetitivo.
Los hallazgos clínicos
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Los pacientes pueden quejarse de
dificultad elementos de agarre y, a menudo frotar el área sobre la estiloides
radial. El dolor se encuentra en el lado radial de la muñeca y el pulgar, y de
vez en cuando se irradia proximalmente.
Hay dolor a la palpación justo distal a la estiloides radial. El dolor
también puede ser reproducida con resistido
Molestias agudas MUSCULOESQUELÉTICOS / 407
abducción del pulgar y la extensión, o con ción adduc- pulgar en un puño
cerrado y desviación cubital pasiva (Fink- lestein test). Dolor sobre los
tendones representa una prueba positiva; sin embargo, la prueba también
puede ser positiva en pacientes con una llamarada artrítica de la primera
articulación carpometacarpiana.
Las radiografías no son necesarios para el diagnóstico, pero pueden ser
útiles para descartar la osteoartritis de la primera articulación pometacarpal en
coche o una fractura del escafoides.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son para disminuir la inflamación, prevenir la
formación de adherencias, y prevenir tis tendoni- recurrente. Breves períodos
de formación de hielo y el uso de los AINE son útiles inicialmente, y el paciente
debe ser colocado en una restricción de férula pulgar (férula spica pulgar). Si
el dolor continúa, una inyección de corticosteroides debe ser considerado. En
la mayoría de los pacientes, los síntomas desaparecen después de una sola
inyección de esteroides. La inyección de esteroides se puede repetir después
de 4-6 semanas si los síntomas no son mejorado 50%. Si no hay mejoría se
produce después de dos inyecciones en un año, se debe obtener una
referencia para la consulta quirúrgica.
Ashe MC et al: Tendinopatías en la extremidad superior: Un paradigma
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12613728]
LATERAL Y epicondilitis medial
Consideraciones generales
Durante muchos años se pensó epicondilitis que es causada por la inflamación
en el origen del haz de tendón; SIN EMBARGO, la evidencia reciente muestra
que es en realidad debido a un desglose de colágeno del envejecimiento,
microtraumatismos o compromiso vascular. Aunque adecuadamente
denominado tendinosis, la condición se conoce por su nombre desde hace
mucho tiempo, “condylitis epi,” a lo largo de esta discusión para evitar
confusión. La epicondilitis lateral y medial se produce en el codo y son
principalmente el uso excesivo o trastornos de estrés repetitivas.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
La epicondilitis lateral es una tendinosis en el origen de los tendones
extensores en el epicóndilo lateral del húmero. Se conoce comúnmente como
“codo de tenista”, ya que se ve en las actividades que implican la extensión
repetitiva de la muñeca. Los pacientes se quejan de dolor en el lateral del codo
que puede irradiarse
408 / Capítulo 36
por el antebrazo. Hay dolor a la palpación sobre el origen del extensor carpi
radialis tendón brevis, que es anterior y distal al epicóndilo lateral. El dolor
es agravarse con un resistido con extensión de la muñeca o el antebrazo
en supinación.
epicondilitis medial ( “codo de golfista”) es visto después de su uso
repetitivo de los flexores y pronadores músculos de la muñeca y la mano
(como ocurre cuando se juega al golf, con un destornillador, o lanzó un golpe
de tenis gastos generales). El dolor es insidiosa en el codo medial y empeora
con la pronación del antebrazo resistido y flexión de la muñeca. Los pacientes
también pueden quejarse de una comprensión débil. Dolor a la palpación se
produce justo distal y anterior al epicóndilo medial.
B. maging S STUDIOS
Imaging no se justifica para el diagnóstico de cualquiera de epicondilitis lateral
o medial; sin embargo, las radiografías simples del codo deben ser
considerados antes de cualquier inyecciones.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la epicondilitis lateral incluye el síndrome
del túnel radial y el síndrome de nervio interóseo posterior. El
diferencial de la epicondilitis medial debe incluir neuritis cubital
(síndrome del túnel cubital) y la lesión cubital ligamento.
Tratamiento
El tratamiento inicial para cualquier entidad consiste en actividad modi-
ficación y la gestión del dolor con AINE. Una abrazadera fuerza contra-puede
ser utilizado durante las actividades. Además, biomecánica deben ser
evaluados (es decir, el agarre de la raqueta, la técnica de swing de golf, etc).
La terapia física puede ser prescrito vez que los síntomas agudos han sido
controlados para establecer sin dolor ROM y fortalecer los músculos alrededor
de la muñeca y el codo. Si el dolor es refractario, una inyección de esteroides
se puede administrar ya sea para epicondilitis medial o lateral. Se recomienda
el tratamiento quirúrgico si no mejora se produce después de 3-6 meses de
tratamiento no quirúrgico.
Ciccotti MC et al: Diagnóstico y tratamiento de la epicondilitis medial de
el codo. Clin Sports Med 2004; 23: 693. [PMID: 15474230] Sellards R,
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lesiones comunes. Atención Prim 2005; 32: 1. [PMID: 15831310]
■ EXTREMIDAD BAJA
Consideraciones generales
tendinopatía rotuliana
El tendón rotuliano es una extensión de los cuádriceps femoral
tendón y atraviesa desde el polo inferior de
la rótula de su punto de anclaje en la tuberosidad de la tibia. tendinopatía
rotuliana, anteriormente conocido como “rodilla de saltador”, es una
condición dolorosa en el polo inferior de la rótula.
Patogenesia
Tradicionalmente, se creía que el dolor en el tendón rotuliano que
proceden de la inflamación. Sin embargo, la evidencia indica ahora que, al
igual que con otros Thies tendinopa- crónicas, la tendinopatía rotuliana es
causada principalmente por la sobrecarga de diez don. cepa repetida
provoca microdesgarros, muerte cyte teno-, fibrosis y neovascularización,
creando una zona de tendinosis dentro del tendón. Por lo tanto, el término tendinopatía
rotuliana debe fomentarse más antiguos términos como tendinitis rotuliana, y
el tratamiento también debe orientarse hacia la más basada en la
evidencia y enfocada patología de gestión.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Clínicamente, la tendinopatía rotuliana se presenta con la aparición insidiosa
de dolor anterior de la rodilla localizada, primar- AIA en el polo inferior de la
rótula. El dolor se agrava por la actividad, la flexión de la rodilla prolongada y
ascendente o bajar escaleras. La incomodidad se manifiesta a menudo
cuando ha habido un aumento en la intensidad o frecuencia de la actividad. El
dolor puede estar presente inicialmente sólo después de la actividad, pero en
general progresará hasta el punto en que se produce durante o incluso entre
periodos de actividad.
El diagnóstico de la tendinitis rotuliana es principalmente cal
clínicamente. En el examen, el hallazgo más consistente es derness diez
sobre el tendón en el polo inferior de la rótula con la pierna en extensión.
Aunque las radiografías pueden mostrar anomalías óseas asociadas, tales
como la enfermedad de Osgood-Schlatter o calcificación tendinoso, la
relevancia clínica de estos cambios es discutible.
Tratamiento
Con el entendimiento de que la tendinopatía rotuliana es más precisión
una tendinosis degenerativa causada por la sobrecarga de una tendinitis
inflamatoria, las estrategias de tratamiento se han alejado del enfoque
antiinflamatorio tradicional a un enfoque en la disminución de diez don
estrés y el fortalecimiento de los músculos. las recomendaciones
incluyen el uso de ejercicios de fortalecimiento excéntrico, mejorando
cuádriceps y flexibilidad de los isquiotibiales, prioception pro, la
evaluación de la biomecánica y modifi- cación de las actividades
agravantes. Los pacientes con dolor agudo de diez don pueden
beneficiarse de los AINE, pero su uso generalizado en la tendinopatía no
es una prueba basada. La utilidad de otras modalidades, incluyendo
ultrasonido y terapia de ondas de choque, es prometedor, pero requiere
una confirmación adicional. Dependiendo de

cronicidad de los síntomas, la recuperación puede requerir de 2 a 6 meses.
Khan KM et al: Histopatología de tendinopatías comunes: Up-
fecha y las implicaciones para el manejo clínico. Med Deportes 1999; 27: 393.
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SJ Warden, Brukner P: tendinopatía rotuliana. Clin Sports Med
2003; 22: 743. [PMID: 14560545]
Consideraciones patelofemoral DOLOR
síndrome general
El síndrome de dolor patelofemoral ( PFPS) es un término amplio utilizado para
definir el dolor de rodilla anterior no relacionada con la intra patología articular,
bursitis, tendinitis, fractura, subluxación lar patel-, o la enfermedad de
Osgood-Schlatter.
La rótula normalmente se sienta cómodamente en una ranura con su
posterior superficie cartilaginosa “moldeado” para complementar la
tróclea del fémur. La rótula se mantiene en su lugar por su forma natural,
por la tróclea y por la tensión de la rótula ULA retinac- medial y lateral
(Figuras 36-1 y 36-2). Al flexionar o extend- ing la rodilla, los músculos
de la función de los músculos isquiotibiales y ceps cuadri como riendas
para dirigir la rótula dentro de la tróclea y para rotar la tibia. En la
extensión, la rótula se sienta en el aspecto proximal de la tróclea. A
medida que se flexiona la rodilla, la rótula posterior se engancha en la
tróclea.
retináculo lateral de
la rótula
Jefe del peroné
La Figura 36-1. Anatomía de la rodilla anterior. ( Ilustración de Anne Boyd, MD.)
Molestias agudas MUSCULOESQUELÉTICOS / 409
Las fuerzas de compresión en la superficie cartilaginosa posterior de la rótula
se intensifican a medida que aumenta la flexión y pueden alcanzar niveles
impresionantes a los 90 grados de flexión.
Patogenesia
Aunque el cartílago en sí no posee fibras del dolor, el dolor de PFPS se asocia
con fricción entre la superficie condral subpatellar y la LEA troch- del fémur.
Tres factores principales que contribuyen han sido evaluadas en relación con
el SFP: mala alineación de la extremidad inferior, desequilibrios musculares, y
overac- tividad. La extremidad inferior factores de alineación asociados con
PFPS incluyen torsión del fémur o la tibia, genu valgo, genu recurvatum,
mayor ángulo Q, anteversión femoral, y pronación del pie. Además, varios
patrones de debilidad muscular se han reportado en el cuádriceps. Parece
lógico que cada uno de estos factores tiene el potencial de atraer la rótula
lateralmente y contribuyen al seguimiento rotuliano perturbado. Sin embargo,
la investigación no ha sido convincente en mostrar importantes diferencias
biomecánicas entre Los individuos asintomáticos y aquellos con síntomas de
la SFP, o que los desequilibrios musculares observados son una causa o un
efecto de la SFP. Sin embargo, la teoría más reciente abarca la idea de que
cada individuo tiene una “zona de com- fuerte” independiente basado en sus
propias ics específicos biomechan-, historia conjunta, y nivel de actividad.
Superior a esta zona a través de la fortaleza com- uso excesivo sobrepasa la
reserva de la articulación patelofemoral y crea síntomas. por lo tanto, el y nivel
de actividad. Superior a esta zona a través de la fortaleza com- uso excesivo
sobrepasa la reserva de la articulación patelofemoral y crea síntomas. por lo
tanto, el y nivel de actividad. Superior a esta zona a través de la fortaleza com-
uso excesivo sobrepasa la reserva de la articulación patelofemoral y crea
síntomas. por lo tanto, el
Cuádriceps
femoral tendón
patelar medial
retináculo
Tendón rotuliano
Tuberosidad de la tibia
410 / Capítulo 36
Fémur
ligamento lateral externo
menisco externo
Fíbula
La Figura 36-2. estructuras intra-articulares de la rodilla. ( Ilustración de Anne Boyd, MD.)
misma persona puede ser asintomática cuando no está entrenando pero se
vuelven sintomáticos con una mayor actividad a pesar de la consistencia de la
biomecánica articular del individuo.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Históricamente, los pacientes con SDPF son pacientes jóvenes que presentan
un inicio insidioso de la difusa, dolor en la rodilla dolorida, anterior. El dolor es
a menudo bilateral y se agravarse con un subir escaleras, subiendo una colina,
en cuclillas o sentado con la rodilla flexionada durante un período prolongado
de tiempo (señal de teatro).
A pesar de la magnitud de su contribución no está clara, la alineación, la
marcha y la postura deben ser evaluados y anormalidades graves dirigidas.
Encarrilamiento de la rótula y la irritación crónica del cartílago rotuliano a
menudo producen derness diez en las facetas rotulianas posteromedial o
posterolateral, y también un positivo “patelar rutina” o signo Clarke (dolor con
una ligera compresión de la rótula que se ve agravada por la contracción del
cuádriceps) . Es de suma importancia tener en cuenta que Dren chil- pueden
tener patología significativa de la cadera que presenta únicamente como dolor
en la rodilla; Por lo tanto, los pacientes pediátricos deben ser consi- Ered como
una población distinta, con un diferencial más amplio.
Rótula (retraída)
Tróclea Ligamento colateral medial
del ligamento cruzado posterior del
ligamento cruzado anterior menisco
medial
Tibia
B. maging S STUDIOS
Las radiografías generalmente no se indican menos que el dolor se
prolonga o asociada con el trauma, o si se sospecha gía pathol- ósea.
Tratamiento
El tratamiento está dirigido a alterar el recorrido rotuliano, recting factores
biomecánicos cor- que conducen a exceso de uso, y la disminución de la
intensidad de la actividad agravante. Ejercicios diseñados para fortalecer
los ceps cuadri mediales, abductores, aductores y rotadores internos han
demostrado ser útiles, así como ejercicios de estiramiento de los tendones
de la corva, la banda iliotibial y lateral de la rótula naculum reti-. El uso de
aparatos ortopédicos es prometedor aguda para las personas con
problemas en los pies estructurales. Arriostramiento y grabación pueden ser
eficaces en algunos pacientes. Evi- dencia limitada existe para la eficacia
de los AINE, y su utilidad es cuestionada en los pacientes con este
trastorno. ciru- gía se reserva para pacientes con daños en la superficie dral
Chon- y los que ha fracasado la terapia prolongada.
Adams WB: Las opciones de tratamiento en lesiones por uso excesivo de la rodilla: Pa-

El síndrome tellofemoral, el síndrome de la cintilla iliotibial, y desgarros meniscales
degenerativas. Curr Med Deportes Rep 2004; 3: 256. [PMID: 15324592]
Calmbach WL, Hutchens M: Evaluación de los pacientes que presentan
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Lesiones ligamentosas a la rodilla
Consideraciones generales
La rodilla es una articulación de bisagra modificada que se estabiliza por
el ligamento cruzado anterior (ACL), ligamento cruzado posterior (LCP),
ligamento colateral medial (LCM), Lat eral ligamento colateral (LCL),
meniscos, cápsula, y la musculatura circundante ( ver Figura 36-2).
1. Lesión del ligamento cruzado
Patogenesia
Una ACL intacta impide la traslación anterior de la tibia sobre el fémur. La
lesión de hiperextensión puede ocurrir con la ACL forzada; Sin embargo, más
a menudo la lesión se produce cuando se planta el pie y la rodilla se retorció,
obligando a la tibia hacia delante. A menudo hay un componente de tensión
en valgo, pero no se requiere un golpe directo.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Estas lesiones se producen con frecuencia cuando un atleta “cortes” o se
detiene bruscamente, y el paciente a menudo oye o siente un “pop”. La
hinchazón es rápida (minutos a horas) como un gran hemartrosis se desarrolla
dentro de la articulación.
Sin la contención de una ACL intacta, los lugares dis- tibia en sentido
anterior como los deambula pacientes y causa una sensación de inestabilidad
o dando paso al caminar, Particularmente con movimientos giratorios.
Una lesión de LCA aguda a menudo se puede diagnosticar de forma
aguda; Sin embargo, la mayoría de los pacientes presentan uno o más días
después de la lesión. En ese momento, los espasmos musculares y el dolor
han puesto en. Debido a la relajación muscular es criti- cal para un examen
preciso, esto puede complicar o retrasar el examen.
La prueba más sensible en el entorno de una rodilla inflamada
aguda es la prueba de Lachman. Con el paciente en posición supina y
la rodilla relajado en 30 grados de flexión, el examinador estabiliza el
fémur distal con una mano, agarra la tibia proximal con el otro, y los
intentos de subluxarse ​la tibia anterior. La prueba de cajón anterior
también evalúa la integridad de la ACL. Con la rodilla
Molestias agudas MUSCULOESQUELÉTICOS / 411
flexionada a 90 grados, el examinador estabiliza la pierna relajada por sentado
en el pie del paciente, agarra la pantorrilla con ambos pulgares en la
tuberosidad tibial, y se aplica una fuerza rior ante mortem. Con cualquiera de
las pruebas, anterior significativo traduc- ción de la tibia o la falta de un punto
final discreto se consi- Ered una prueba positiva e indica una ACL
comprometida.
B. maging S STUDIOS
Aunque las radiografías son de valor limitado en el diagnóstico de ACL
lágrimas, una serie estándar de rodilla -incluyendo una vista de pie AP
bilateral, una vista lateral, un rior posteroante- bilateral (PA) de flexión de
soporte de peso o vista de túnel (45 grados de flexión), y un perfil
rotuliano (Comerciante o horizonte) vista-se recomienda para descartar
otra patología ósea. La RM es la técnica de elección para confirmar la
sospecha clínica.
Tratamiento
El tratamiento inicial incluye un breve período de la inmovilización, el
peso protegido con muletas durante 7-10 días, crioterapia, y ejercicios
ROM temprana. A partir de entonces, la terapia física se inicia para
restaurar el movimiento y la fuerza. Arriostramiento puede proporcionar
algún beneficio subjetivo. No hay pruebas suficientes para recomendar
conservadora sobre el tratamiento quirúrgico de los desgarros del LCA.
consenso general sostiene que, en individuos relativamente inactivos, el
tratamiento ativa nonoper- es una opción viable. Estos pacientes, SIN
EMBARGO, pueden tener que aceptar un cierto grado de inestabilidad
crónica y reconocer el potencial de nuevas lesiones superficiales de
menisco y articulares. Los pacientes más jóvenes, aquellos con
inestabilidad crónica, los que no responden al tratamiento conservador, y
las personas atléticas que deseen participar en las actividades que
implican correr, saltar,
Fithian DC et al: El destino del cruzado anterior de la rodilla ligamento lesionado.
Orthop Clin North Am 2002; 33: 621. [PMID: 12528905] Linko E et al: quirúrgico
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bilidad en el atleta. Am J Sports Med 1976; 4: 84. [PMID: 961972]
2. Lesión del ligamento cruzado posterior
Patogenesia
Los límites PCL desplazamiento posterior de la tibia sobre el fémur. lágrimas
PCL ocurren con menos frecuencia que los desgarros del LCA, puede ser
asintomática, y con frecuencia no se detectan. los
412 / Capítulo 36
mecanismo habitual de lesión es una fuerza dirigida en sentido posterior sobre
la tibia proximal con una rodilla flexionada, tal como una caída sobre una
rodilla doblada con el pie flexionado plantar, o una rodilla doblada golpear un
tablero de instrumentos en un accidente de vehículo de motor.
Los hallazgos clínicos
Los pacientes con lesiones del LCP, a diferencia de aquellos con rupturas del
LCA, a menudo no informan de un “pop”. El trauma inicial puede ser sutil, y los
síntomas posteriores son con frecuencia vagos. Cojera, un derrame de rodilla
moderada, dificultad con los últimos 10-20 grados de flexión, y el dolor de
rodilla posterior a menudo acompañan a esta lesión. Inestabilidad puede ser
una queja, pero la inestabilidad significativa es más probable que se informó
con lesiones combinadas.
La prueba del cajón posterior es la prueba más precisa para la integridad
de PCL. preferencias de imagen son los mismos que para las lesiones del LCA
sospechosos.
Tratamiento
El tratamiento no quirúrgico es aceptable para crónica y para aislado, de
bajo grado, lágrimas PCL agudas. Aguda, el tratamiento es similar al
tratamiento ACL, excepto muletas se utilizan durante 14 días y la terapia
física hace hincapié cuádriceps fortalecimiento. Indicaciones para la
derivación quirúrgica expedita incluyen lesión combinada ligamentosa, la
laxitud significativa, y las fracturas por avulsión.
Harner C, Hoher J: Evaluación y tratamiento de cruzado posterior
lesiones de ligamentos. Am J Sports Med 1998; 26: 471. [PMID: 9617416]
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ment heridas: Revisited. Am J Sports Med 2004; 32: 1765. [PMID:
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3. Lesiones del colateral medio y ligamentos
colaterales laterales
Patogenesia
De los principales ligamentos estabilizadores de la rodilla, el MCL es el más
comúnmente lesionado. Una fuerza valgus dirigida medialmente, como ocurre
con una lesión de torsión sin contacto o un golpe en el lado lateral de la rodilla,
es la causa más común de interrupción MCL. Aislado interrupción LCL es
relativamente rara y se produce con un golpe en la rodilla anteromedial.
Los hallazgos clínicos
Los pacientes con una garantía aislada del ligamento rasgan gene- aliado
presente con un mecanismo clásico de la lesión y pueden reportar la
sensación de un “pop” con el trauma. Los pacientes se quejan de dolor
localizado y sensibilidad sobre el ligamento dañado, pero rara vez informan
inestabilidad o bloqueo significativo. hinchazón localizada puede ser visto
con lágrimas aislados, pero efusión significativa es rara.
Valgus y el estrés en varo pruebas para evaluar el MCL y LCL,
respectivamente, se realiza en la extensión completa (0 grados) y 30
grados. La laxitud que es evidente sólo a los 30 grados de flexión sugiere
un aislado MCL o LCL lesión. laxitud adicional en extensión completa
sugiere lesión de tejidos blandos concomitante.
Las radiografías son útiles para descartar patología ósea concomitante
pero por lo general no son necesarias para diagnosticar desde una lágrima
pura del MCL o LCL. La RM es útil cuando los hallazgos del examen son
equívocos.
Tratamiento
Tratamiento de aislados lágrimas colaterales es principalmente vador conser-.
El hielo y la utilización de un vendaje de compresión ayudan con la inflamación
local. Muletas y la carga de peso toe-touch puede ser todo lo que un paciente
con un esguince de grado superior puede tolerar inicialmente. Sin embargo,
independientemente del grado, el paciente debe ser animado a aumentar
gradualmente teniendo tan pronto como sea posible de peso. A pesar de
arriostramiento con bisagras no acelera la cicatrización, que proporciona cierta
protección y una sensación subjetiva de estabilidad. Antes de pleno retorno a
los deportes, los atletas deberían haber logrado el pleno ROM y completado
un programa de rehabilitación funcional, y debe tener un mínimo de dolor y
cuádriceps casi completos y fortalecimiento de los tendones. La recuperación
puede variar de días a semanas, pero el tratamiento no quirúrgico sigue
siendo favorecida.
Quarles JD, Hosey RG: interno y lesiones colaterales laterales: PROG-
nóstico y tratamiento. Atención Prim 2004; 31: 957. [PMID: 15544829]
Reider B: Medial lesiones del ligamento lateral en atletas. Deportes
Med 1996; 21: 147. [PMID: 8775518]
Las rupturas de meniscos
Consideraciones generales
Los meniscos laterales y mediales son cuñas de tejido fibrocartilaginoso con
archivos adjuntos en los aspectos rior y posterior ante mortem de la meseta
tibial en forma de C (ver ure Fig- 36-2). Los meniscos tienen muchas
funciones, incluyendo soporte de carga y la distribución, absorción de
impactos, la estabilización pasiva, y la propiocepción.
Las rupturas de meniscos tienden a involucrar el menisco medial, porque
es más fijo que el menisco lateral y por lo tanto más susceptibles a lesión. Los
pacientes más jóvenes tienden a tener una lesión asociada, mientras que los
adultos mayores de 40 años tienden hacia lágrimas atraumáticas relacionados
con la degeneración.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
, lágrimas aislados agudos se producen principalmente debido a fuerzas de
cizallamiento durante una lesión de torsión o hiperflexión. El dolor es
moderado y puede disminuir, lo que permite un poco de vuelta a la actividad seguimiento
 Molestias agudas MUSCULOESQUELÉTICOS / 413

ing del desgarro. Derrame es más lento para desarrollar (24-36 horas) y es
generalmente moderada. De vez en cuando, grandes, lágrimas dle
cubo-manipulan de desplazan y se alojan en la articulación, la prevención de
la extensión completa y la creación de una “rodilla bloqueada.” Esta
presentación requiere derivación quirúrgica temprana. Más a menudo, los
pacientes se presentan días o semanas después de la lesión original y tienen
plena ROM. Se quejan de dolor con cuclillas y de lock-ing dolorosa o la
captura, lo que refleja el fragmento de menisco dentro de la articulación. Los
pacientes con desgarros degenerativos tienden a presentar con una historia
según lo tolerado durante 7-10 días, y ejercicios de movilidad temprana. Si se
alcanza plena ROM y dolor ni derrame recurrente, el paciente puede volver
gradualmente a la actividad. respuesta par- cial a las medidas conservadoras
justifica la terapia física. Las indicaciones para la derivación quirúrgica
incluyen la falta de respuesta al tratamiento no quirúrgico o Los episodios
recurrentes de captura o ceder.
Greis PE et al: La lesión de menisco: I. la ciencia y la evaluación básica. J

traumática, comienzo insidioso, síntomas mecánicos y leve, hinchazón Am Acad Orthop Surg 2002; 10: 168. [PMID: 12041938]

intermitente.
El examen físico puede demostrar un derrame. ROM debe evaluarse
Consideraciones generales
para asegurar que no hay pérdida de la extensión o flexión. línea de
sensibilidad de la articulación sobre el menisco afectado es el mejor indicador esguinces de tobillo
clínico de un menis- cal lágrima (sensibilidad 74%; 50% de valor predictivo
distensión de ligamento en el tobillo son las lesiones de tobillo más
positivo). Varios maniobras de provocación se han desarrollado para recrear
comunes y representan el 19-23% de todas las lesiones deportivas. La
pinzamiento del fragmento desgarrado. Estas pruebas incluyen la prueba de
inmensa mayoría de estos esguinces son lesiones Sion inver- afectan
McMurray y la prueba de Apley, que son útiles, pero marginalmente sensible
al complejo ligamentoso lateral, incluyendo el ligamento anterior
o específico.
talofibular (ATFL), el ligamento calcaneofibular (CFL), y el ligamento
talofibular posterior (Figura 36-3). Medial, el ligamento del- toid
B. maging S STUDIOS proporciona moderación eversión.

Aunque las radiografías no pueden confirmar un diagnóstico de desgarro

meniscal, se obtiene una serie de rodilla estándar (véase anteriormente dis-
cusión de la lesión del LCA) para descartar patología ósea adicional y
examinar estrechamiento del espacio articular. La RM es la técnica de imagen
de confirmación preferible.
Tratamiento
El tratamiento inicial para la patología meniscal aislada incluye
crioterapia, resto, AINE, muletas y la carga de peso
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
La historia del paciente es la clave para la evaluación de un traumatismo en el
tobillo. Generalmente, los pacientes con un esguince de tobillo lateral informan
de una inversión, lesión rotación interna con el pie en flexión alquitrán plan-. El
dolor en los ligamentos involucrados es mon com-. La incomodidad con la
carga de peso y equimosis

Tibia
Fíbula

Anterior ligamento
talofibular (ATFL)

astrágalo

Posterior ligamento
talofibular (PTFL)

ligamento
calcaneofibular (CFL)

La Figura 36-3. lateral del tobillo anatomía articulación. ( Ilustración de Anne Boyd, MD.)
414 / Capítulo 36
son variables. A menudo, después de una lesión aguda, el tobillo es
demasiado hinchado o el paciente demasiado vigilado para permitir un
examen tic nóstico, y un examen físico de repetición puede ser necesario
varios días después de la lesión inicial.
La observación de la marcha del paciente, la inspección, la
palpación, y el cajón anterior y pruebas de inclinación del
astrágalo son las piedras angulares de la exploración física.
Inspección demuestra hinchazón variable y rendimientos
palpación focal Sensibilidad sobre los ligamentos implicados,
generalmente la ATFL y CFL. La prueba de cajón anterior se
forma per- con el pie del paciente se relajó fuera del borde de la
mesa. El examinador estabiliza la tibia distal con una mano,
agarra entonces el calcáneo en la palma de la otra mano y se
aplica una fuerza anterior. Exce- movimiento anterior sive o un
“chasquido” sugiere interrupción de la ATFL. La prueba de
inclinación del astrágalo se realiza por estabilizadora ing la tibia
con una mano, a continuación, agarrando el calcáneo en la
palma de la mano opuesta e invirtiendo o evert- ing la parte
posterior del pie.
B. maging S STUDIOS
Las reglas del tobillo de Ottawa proporcionan criterios de alto rendimiento
para ordenar radiografías (nivel de evidencia C). Las indicaciones para las
radiografías incluyen sensibilidad ósea en la porción distal posterolateral del
maléolo lateral o medial, o la incapacidad para soportar peso inmediatamente
y durante el examen. Las radiografías de rutina incluyen anterior, Lat eral, y
vistas de embutir.
Tratamiento
El tratamiento inicial de aislados, esguince agudo de tobillo consiste en
reposo, hielo, compresión o soporte y elevación (RICE). De vez en cuando,
muletas, una férula posterior, yeso o bota para caminar se requieren
inicialmente. Independientemente, el resto es relativo y temporal. La
movilización temprana protegida y la carga de peso se han demostrado para
facilitar el retorno a la actividad y deben ser animado. Aplicación de obras de
hielo, así como o mejor que el calor para acelerar la recuperación en cualquier
etapa de la lesión (fuerza de la recomendación B). Las opciones para los
dispositivos de apoyo para los esguinces de tobillo son numerosos. Aunque el
uso de un vendaje elástico tiene un menor número de complicaciones, el uso
de un puerto SUP- tobillo semirrígido (como un Aircast Estribo) parece ser
asocia- dos con la inestabilidad menos subjetivo y el retorno más rápido al
trabajo y al deporte. Un soporte de tobillo con cordones parece reducir
significativamente la inflamación y también es una opción razona- ble. Los
AINE pueden aumentar el sangrado y la inflamación aguda, por lo que el
acetaminofeno o narcóticos leves puede ser utilizado para el dolor en las
primeras 48 horas. sanea- Rehabil- sigue a la terapia inicial con los objetivos
de la restauración de movimiento, el fortalecimiento de los everters de tobillo y
flexores dorsales, estirando el tendón de Aquiles, y
progresando gradualmente hasta propioceptiva y acondicionamiento funcional.
Empeoramiento de los síntomas o la falta de mejora en las primeras
semanas después de un esguince de tobillo lateral debe llevar al médico a
considerar otras causas de dolor en el tobillo. El diagnóstico diferencial
debe incluir fractura o lesión osteocondral del astrágalo; tendón peroneal
subluxación; fracturas del calcáneo, el peroné distal, quinto metatarsiano, o
navicular; y subastragalina o un esguince de Lisfranc.
esguinces mediales son causados ​por eversión y ion dorsiflex- e
implican desgarro secuencial de la ment deltoides ligadura de, los
ligamentos tibioperoneo anterior, y la membrana interósea. Estas
lesiones importantes están más allá del alcance de este capítulo; Sin
embargo, se advierte a los lectores que los síntomas se prolongan y el
tratamiento es significativamente más agresivo con este tipo de lesión.
Boyce SH et al: Gestión de los esguinces de tobillo: A con- aleatorio
ensayo controlado del tratamiento de lesiones por inversión utilizando una venda
elástica de soporte o una tobillera Aircast. Br Med J Sports 2005; 39: 91. [PMID:
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Consideraciones tibial medial ESTRES
síndrome general
síndrome de estrés medial de la tibia (MTSS) es una lesión por uso excesivo
común que causa dolor relacionado con la actividad sobre la cara
posteromedial de los dos tercios distales de la tibia. El termino MTSS ha
sustituido el término anteriormente favorecida calambres en las piernas, ya que
es mucho menos genérico y refleja con mayor precisión la etiología y la
ubicación del dolor. Los corredores son los más comúnmente afectados, pero
MTSS también es muy frecuente en los atletas que participan en deportes de
salto como el baloncesto y gimnasia, y en reclutas militares.
Patogenesia
Aunque varios grupos musculares han sido implicados y las
funciones de inflamación frente a la remodelación ósea han sido
investigados, el mecanismo fisiopatológico preciso de MTSS sigue
siendo un enigma. La teoría más reciente implica la inserción
fascial del sóleo medial como la fuente probable de la patología.
Los-

ory sostiene que durante la actividad de los contratos sóleo medial a flexión
plantar e invierten el pie, lo que altera las fibras fasciales en la inserción del
músculo en el periostio tibial.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Los pacientes se presentan con quejas de dolor sordo a lo largo de la tibia
posteromedial medio o distal. El dolor a menudo de monedas CIDES con un
aumento significativo en la intensidad, la fre- cuencia, o duración de la
actividad del paciente, o con un cambio en el calzado del paciente o superficie
de rodadura. ini- cialmente, el dolor puede estar presente sólo en el comienzo
o el final de la actividad, y los síntomas se alivian rápidamente con el reposo.
Si la formación continúa, sin embargo, el dolor puede ser más grave y
persistente.
El examen físico revela sensibilidad difusa a lo largo de la frontera
posteromedial de la tibia media y distal. maniobras Ative Provoc- incluyen la
flexión dorsal pasiva, la flexión plantar activa, dedo del pie de pie plantea, y
hop de una o dos patas. pronación excesiva del pie, parte posterior del pie o la
parte delantera del pie varo y opresión en el tendón de Aquiles se cree que
son factores de riesgo para el MTSS.
B. maging S STUDIOS
Los hallazgos radiológicos son frecuentemente normales. La gammagrafía
ósea, sin embargo, es particularmente útil para distinguir MTSS de una
fractura por estrés. En contraste con la captación focal visto con una fractura
por estrés, MTSS demuestra captación difusa, longitudinal en la tibia
posteromedial sólo en la fase retardada de la exploración.
Diagnóstico diferencial
El diferencial de dolor en la pierna de esfuerzo incluye MTSS, trombosis
venosa profunda, hernias fasciales, distensiones musculares, nerviosas o
atrapamiento de la arteria, síndrome ment compartimiento crónica, y fractura
por estrés.
Tratamiento
El tratamiento inicial de MTSS consiste en actividad modifica- ción y la
evitación de factores agravantes. Si la ambulación normal, causa dolor,
muletas pueden utilizarse para elimi- peso nate teniendo temporalmente. Las
actividades que no causen molestias pueden continuarse. Las actividades que
inducen el dolor se deben suspender y reanudar sólo cuando la actividad se
puede realizar sin dolor. Thereaf- ter, nivel de formación podrá ampliarse
gradualmente durante un período de 3 a 6 semanas el tiempo que el paciente
permanece asintomática con cada etapa de avance. Aunque no probada,
varios tratamientos adyuvantes pueden ser beneficiosos, incluyendo masaje
con hielo, los AINE, los insertos de choque-absorbente, el cable de talón de
estiramiento, y la corrección de la mala alineación. Cal referencia
quirúrgicamente para fasciotomía se reserva para pacientes con síntomas muy
resistentes y dolorosas.
Molestias agudas MUSCULOESQUELÉTICOS / 415
Edwards PH et al: Un enfoque práctico para el diag- diferencial
sis de dolor en la pierna crónica en el atleta. Am J Sports Med 2005; 33:
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Med Sci Sports
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Consideraciones generales
PLANTAR FASCITIS
La fascitis plantar es muy común en los corredores jóvenes, y se
informa que la causa más común de dolor de talón en adultos
también. El pico de incidencia en la población general es entre las
edades de 40 y 60 años.
Patogenesia
La fascia plantar es una aponeurosis fibrosa que se extiende desde el
calcáneo medial a las cabezas de los metatarsianos. Proporciona soporte
estático del arco longitudinal del pie y la absorción de choque dinámico. La
etiología de la fascitis plantar es probablemente multifactorial. Aunque los
datos son limitados, varios factores de riesgo han sido identificados,
incluyendo la obesidad, pie plano, pie cavo, y un tendón de Aquiles. En los
atletas, se cree que el principal factor de riesgo para ser hiperactividad. Los
atletas reportan comúnmente un cambio en la intensidad, la distancia o
duración de su actividad o una alteración en su superficie de rodadura o el
calzado libre que acompañó a la aparición de los síntomas.
Aunque el término fascitis implica la inflamación, muestras histológicas
de los pacientes sometidos a la liberación fascia plantar han demostrado
cambios inflamatorios predominantemente degenerativas y crónicas en el
tejido. Por lo tanto, esta entidad puede más apropiadamente ser
considerado un fasciosis.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Clásicamente, los pacientes presentan un inicio insidioso de dolor en la cara
plantar del talón que es peor con los primeros pasos en la mañana o al estar
de pie después de un período de descanso pro anhelaban. El dolor
generalmente disminuye con el reposo, pero puede reaparecer al final del día.
Los atletas reportan que correr, subir pendientes, y de velocidad exacerban el
dolor. El dolor es bilateral en hasta un tercio de los casos.
El examen físico demuestra generalmente tierna ness largo de la cara
anteromedial del calcáneo que se intensifica con el estiramiento de la fascia
plantar por flexión dorsal pasiva de los dedos de los pies. Limitación de
tobillo siflexion dor- asociado con un cable de talón apretada también puede
observarse.
B. maging S STUDIOS
Las radiografías rara vez están indicados para el diagnóstico y tratamiento de
la fascitis plantar inicial. Espolones del talón en el
416 / Capítulo 36
calcáneo anterior puede ser engañoso; Estos están presentes en 15-25%
de la población general sin síntoma Toms, y muchos pacientes
sintomáticos no tienen espuelas. Por lo tanto, la detección de estímulos
del talón es de ningún valor en cualquiera de confirmar o descartar el
diagnóstico de fascitis plantar.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de dolor de talón incluye Calca fractura neal estrés,
ruptura de la fascia plantar, almohadilla de grasa la atrofia, bursitis
retrocalcánea, dromes de atrapamiento del nervio syn-, espondiloartropatías,
infección, tumor, y la enfermedad de Paget.
Tratamiento
Afortunadamente, en el 80% de los pacientes con fascitis plantar,
independientemente de la terapia, la lesión es autolimitada. SIN EMBARGO, la
resolución de los síntomas pueden tardar 6-18 meses, y no hay evidencia
limitada sobre el valor de muchos de los tratamientos. Independientemente, en
un principio parece
razonable recomendar, de bajo riesgo conservadora inter intervenciones.
Estos incluyen modificación de la actividad, los AINE, taloneras o soportes
para el arco, y un agresivo Achil- les y fascia plantar programa de
estiramiento. Soporte para el uso de hielo, calor, masaje, o el fortalecimiento
de los músculos intrínsecos del pie es predominantemente anecdótico. Las
inyecciones de corticosteroides pueden proporcionar beneficio a corto plazo.
Más tratamientos intensivos, incluyendo zapatos ortopédicos, férulas
nocturnas, y inmovilización con yeso, pueden ser beneficiosos en pacientes
con síntomas recalcitrantes. La terapia con ondas de choque es una opción
prometedora en el horizonte, pero su eficacia sigue siendo controversial en
la literatura. La liberación quirúrgica generalmente se reserva para los
pacientes que no han respondido al tratamiento conservador appro- piado
de una duración mínima de 6-9 meses.
Aldrige T: El diagnóstico de dolor de talón en adultos. Médico Am Fam
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 Las fracturas comunes superiores y
las extremidades inferiores
37
David A. Nikovits, MD, Richard E. Rodenberg, Jr., MD, Thomas D. Armsey, MD, y Robert G. Hosey,
MD

la formación de callos. A las 2 semanas de seguimiento, las radiografías

deben obtenerse para evaluar el desplazamiento y la angulación. callo
■ FRACTURAS extremidad superior significativo forma típicamente entre 4 y 6 semanas, junto con la desaparición
de la línea de fractura. Si el ture fracción no se cura clínicamente, repetir las
radiografías a las 6-8 semanas se indican. Una vez que la fractura se cura
CLAVÍCULA FRACTURAS
clínica y radiográficamente, las radiografías se puede interrumpir. El paciente

Hallazgos clínicos puede volver a la actividad normal cuando el CLE clavi- es indoloro, la
fractura se cura en la radiografía, y el hombro tiene una gama completa de
COMO Y YMPTOMS S IGNS movimiento y fuerza casi normal.

Un golpe directo en la clavícula o una caída en el hombro lateral puede causar

una fractura de clavícula. Las fracturas de la clavícula se producen en el medio
Las fracturas desplazadas, fracturas abiertas, falta de unión, y el dolor
(80%), distal (15%) y medial (5%) tercios. Los pacientes tienen el brazo
persistente 6-8 semanas después de la fractura son indicaciones para la
afectado en aducción y resisten el movimiento. Típicamente, hay hinchazón y
derivación.
sensibilidad en el sitio de la fractura y una deformidad visible y palpable.

EIFF MP: Manejo de las fracturas de clavícula. Médico Am Fam

B. maging S STUDIOS 1997; 55: 121. [PMID: 9012272]

Los estudios de imagen deben incluir una vista anteroposterior (AP). A

Colle fracturas (radio distal
veces, una vista apical lordótica (AP vista 45 grados cefálica) ayuda a
visualizar la clavícula sin interferencia costilla. Una tercera fractura distal fractura) Hallazgos clínicos
con implicación articular puede requerir vistas cono o una vista lateral. Del
mismo modo, a veces tercera fractura medial se ve con el cono y lateral.
Una tomografía computarizada (TC) ayuda a visualizar las fracturas COMO Y YMPTOMS S IGNS
articulares.
Una caída-en-estirado a mano (FOOSH) lesión puede conducir a una fractura
de Colle. Generalmente, los pacientes se presentan con dolor, ing swell-, y
dolor en el antebrazo distal. En la exploración una deformidad “cena tenedor”
complicaciones
(desplazamiento dorsal del fragmento distal y la angulación volar del radio

Las complicaciones pueden incluir lesiones vasculares y nerviosas subclavia distal intacta con el acortamiento radial) puede ser identificado.

avulsión de la raíz o contusión. terceros fracturas medias pueden desarrollar

mala unión, formación de callo excesivo y falta de unión. Desplazados
fracturas del tercio distal con ligamentos desgarrados coracoclaviculares
pueden conducir a la consolidación retardada. Se puede requerir años para un
gran callo para remodelar. participación superficie articular, ya sea en el
medial o tercera distal puede conducir a la artritis degenerativa.
B. maging S STUDIOS
Los estudios de imagen consisten en AP y las radiografías laterales (figura
37-1). fractura concomitante del proceso loid sty- cubital puede estar
presente. Con la inmovilización, la fractura se vuelve estable en 6-8
semanas.

Tratamiento complicaciones

El tratamiento incluye hielo, analgésicos, inmovilización cabestrillo, y terapia Hay complicaciones tempranas y tardías de las fracturas de Colle. Las
física. radiografías iniciales, pueden mostrar temprana complicaciones tempranas incluyen la compresión del nervio mediano,

417

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418 / CAPÍTULO 37
La Figura 37-1. fractura de radio distal. ( Cortesía de Kentucky Medicina
Deportiva, la doctora Mary Lloyd Irlanda).
daño tendón, contusión nervio cubital o compresión, síndrome de
compartimento, y el desplazamiento fragmento con pérdida de la reducción.
Los pacientes pueden desarrollar una gama reducida de movimiento de la
muñeca y la inflamación prolongada. Posibles complicaciones tardías incluyen
rigidez de los dedos, el hombro o articulación radiocarpiana, síndrome de
hombro-mano, defectos cosméticos, ruptura del extensor largo del pulgar,
unión defectuosa, falta de unión, las adherencias del tendón flexor, y el dolor
crónico de la articulación radiocubital con supinación. Si hay distal cubital
radial interrupción conjunta y acortamiento radial, disminución de la fuerza de
agarre, la disminución de la amplitud de movimiento con la supinación y la
escritura dificultad puede desarrollar.
Tratamiento
Una fractura radial distal no desplazada o fractura mínimamente dis-
colocado con poco trituración pueden ser manejados de edad por el
proveedor de atención primaria. Los pasos de tratamiento incluyen la
anestesia, la reducción de la fractura con ción trac- y la manipulación, y la
inmovilización con ING colado. Después, se toman radiografías
postreducción para asegurar la alineación apropiada.
La reducción es necesaria para mantener la longitud radial y inclinación
volar. Un yeso de brazo corto puede ser utilizado en un paciente de edad
avanzada y para otros con una fractura no desplazada. Todos los demás
deben ser colocados en un yeso de brazo largo de 3-6 semanas, seguido de
un yeso de brazo corto. La terapia física es útil para mantener el rango de
codo de movimiento. El molde debe extenderse hasta el pliegue palmar
proximal sentido palmar y a la metacarpofalángica (MCP) prominencias
dorsalmente para permitir que el dedo y el movimiento MCP y permitir
oposición. Se debe tener cuidado para asegurar que no es ade- cuada de
relleno alrededor de los bordes del molde.
A las 2 semanas, AP y las radiografías laterales pueden mostrar poca o
ninguna formación de callo. Estos deben ser comparados con
las radiografías originales. Rereduction puede ser necesario. En la 4 a 6
semanas visita de seguimiento, las radiografías pueden mostrar un callo
puente. Si hay callo adecuado y no Ness tierna o movimiento en el sitio de la
fractura, y luego emitir la inmovilización puede interrumpirse. La terapia física
para la muñeca y el codo amplitud de movimiento se debe iniciar. A las 6-8
semanas de puente de callo debe ser visualizado. Las radiografías deben ser
evaluados para evaluar la unión defectuosa, el acortamiento radial, y la unión
retardada así como para la funcionalidad de la muñeca. El molde debe
suspenderse si se cumplen los criterios de la 4 a 6 semanas de seguimiento.
Al 8 a 12 semanas de seguimiento, adiciones callo cional debe ser visto. La
falta de unión se produce sin la curación a los 4-6 meses después de la lesión.
Indicaciones para la remisión incluyen fracturas con carpiano radio- o
afectación de la articulación radiocubital, fracturas conminutas
significativamente, y las fracturas articulares desplazadas.
Las fracturas del escafoides
Manifestaciones clínicas
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Las fracturas del escafoides son causadas por una hiperextensión
forzada de la muñeca. Esto es típicamente debido a un FOOSH
con la muñeca en flexión dorsal y desviado radialmente.
ubicaciones ture fracciones son el distal polo, cintura, polo
proximal, y el tubérculo. Otro factor importante es la estabilidad de
la fractura. Una fractura de escafoides es estable a menos que
haya (1) de desplazamiento mayor que 1 mm, (2) angulación
escafosemilunar mayor que 60 grados, o (3) angulación
radiosemilunar mayor de 15 grados. Las lesiones asociadas a
buscar incluyen dislocación perilunar, dislocación semilunar,
fracturas de trapecio, las fracturas triquetrum, fracturas estiloides
radial, fracturas del radio distal (fracturas Colle), las fracturas de
metacarpianos 1 y 2, y las fracturas capitadas. Los pacientes se
presentan con una muñeca dolorosa y pueden informar de
hinchazón o parestesias de la mano afectada. En examinación,
La consolidación ósea se produce a un ritmo diferente en función de la
localización de la fractura. Una fractura de la tuberosidad no baja de cura
aliado en 4-6 semanas, y una fractura del escafoides de la cintura en 10-12
semanas. Una fractura polo proximal puede requerir 16- 20 semanas para la
curación.
B. maging S STUDIOS
Los estudios de imagen incluyen AP (la mano en posición neutral), AP (tubo
inclinado 40 grados en sentido distal), lateral (brazo distal ele- vada 15
grados), y oblicua (mano en 10 grados de la supinación y la desviación
máxima cubital) vistas radiográficas. De vez en cuando, derecha e izquierda
oblicua o una vista escafoides pueden ser necesarios. Además de formación
de imágenes con una exploración de imágenes por resonancia magnética
(MRI) es apropiado cuando una fractura es clínicamente sospecha pero las
radiografías son
 COMUNES FRACTURAS superior y extremidad inferior / 419
negativo y el paciente tiene que volver a la actividad lo antes
posible.
complicaciones
Varias complicaciones se asocian con una fractura del escafoides: retraso de
consolidación (sin curar, sin trabéculas cruzar la línea de fractura, a los 3
meses), la necrosis avascular (radiografías muestran la esclerosis y el
desarrollo de quistes), compartimento sin- drome (raramente), y la compresión
neuropatía (raramente). De mayor preocupación es mala unión o no unión
(ausencia de confianza evi- de la curación a los 4-6 meses). Consolidación
viciosa que resulta en una deformidad jorobada puede conducir a la
inestabilidad del carpo, la pérdida de extensión de la muñeca, debilidad de
agarre, colapso carpiano, y cambios degenerativos en la muñeca.
Tratamiento
No desplazada o desplazada mínimamente (<1 mm) fracturas del escafoides
se colocan en un molde pulgar spica. Un yeso de brazo corto se utiliza para
las fracturas de la tuberosidad y el brazo largo proyecta para el resto de las
fracturas del escafoides no desplazadas o con desplazamiento mínimo.
Cuando se lanza, la muñeca debe estar en un ion-extensión flexi- neutral,
neutral a la desviación radial con el pulgar incluido. Un yeso de brazo largo se
utiliza durante 6 semanas y luego se reemplaza con un yeso de brazo corto
durante otras 6 semanas.
El seguimiento debe ocurrir a las 2 semanas con AP, laterales y oblicuas
vistas radiográficas, la comprobación de paso-offs, ción angulación, y el
desplazamiento. En este punto no se observan callo y posible resorción sitio
de la fractura. Más tarde, a las 4-6 semanas, no hay callo porque no hay una
membrana de periostio. SIN EMBARGO, hueso trabecular puede ser visible a
través de la línea de fractura. A las 8-12 semanas de la línea de fractura
comienza a desaparecer. El patrón de hueso trabecular normal, vuelve en
12-16 semanas. Rehabilitación tarda 3-6 meses. las tasas de consolidación
varían; para una fractura no desplazada la tasa es de 100%. las tasas de
consolidación de la fractura con angulación son 65% y las tasas de
desplazados son 45%. El intervalo de velocidad de unión tercera fractura
proximal es del 60-70% con la inmovilización.
Se requiere una consulta para la reducción abierta y fijación interna de
desplazados, la consolidación retardada, y las fracturas de escafoides no
unión. Remisión también es apropiado para un paciente que presenta
inicialmente más de 3 semanas después de la lesión.
Sitios web
http://www.physsportsmed.com/issues/1996/06_96/gutierez.htm
FRACTURAS METACARPIANOS
Manifestaciones clínicas
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Las fracturas de los metacarpianos son causadas por un traumatismo directo
en la mano. Estas fracturas pueden ser estables o inestables. Estable
fracturas pueden verse afectados o aislados fracturas con TLE lit- o ningún
desplazamiento. Las fracturas inestables son commi- nuted, desplazados,
oblicuo, o en espiral, a menudo múltiples fracturas. Los pacientes se presentan
con dolor e inflamación.
fracturas especiales incluyen los siguientes:
• fractura de Bennett (de dos partes fractura intra-articular de la base del
primer metacarpiano).
• fractura de Rolando (de tres partes fractura intra-articular de la base del
primer metacarpiano).
• Invertir fractura Rolando (de tres partes intra-articular fractura de la
base del quinto metacarpiano).
• fractura de boxeador (fractura del quinto metacarpiano cuello).
B. maging S STUDIOS
AP y las radiografías laterales son necesarios y puntos de vista de
comparación son a veces útiles. Sin embargo, es recomendó que las
radiografías iniciales de las fracturas de los metacarpianos cuarto y quinto
sean AP y oblicua vistas pronación. radiografías laterales adicionales son
útiles sólo después de con- firmación de una fractura conminuta proximal o
signos de una dislocación AP pronunciado. Una tomografía computarizada
puede ser útil para las fracturas de la cabeza del metacarpiano y la base.
complicaciones
Las complicaciones son muchas e incluyen la disminución de la fuerza de
agarre, la artritis si la superficie articular está involucrado, hinchazón
prolongada, distrofia simpática refleja, síndrome partment com-, disminución
de MCP prominencia con metacarpiano prominencia eje dorsal, y la
disminución de la amplitud de movimiento.
Tratamiento
El tratamiento depende de una variedad de factores. Casting es apropiado en
las siguientes situaciones: ningún grado de deformidad rotacional; una
fractura intra-articular, con no más de un 1 a 2 mm paso-off; del cuello y de
eje fracturas estables; fracturas de base del metacarpiano extraarticulares;
com- fracturas de la cabeza del metacarpiano levante acta; y segunda,
tercera, y cuarta fracturas base del metacarpiano intra-articular. Ciertas
restricciones angulares se deben mantener.
Para fracturas de la diáfisis:
• El primer dígito-no más de 30 grados de angulación dorsal del vértice.
• Segundo y tercer dígitos-no más de 10 grados de angulación dorsal
del vértice.
• Cuarto y quinto dígitos-no más de 20 grados de angulación dorsal del
vértice. Para las fracturas del cuello:
• El segundo dígito-no más de 10 grados de angulación ápice Sal
dor-.
420 / CAPÍTULO 37
• El tercer dígito-no más de 20 grados de angulación dorsal del vértice.
• Cuarto dígito-no más de 30 grados de angulación ápice Sal
dor-.
• Quinto dígito-no más de 40 grados de angulación dorsal del vértice.
Si la fractura metacarpiana cumple las con- diciones anteriores puede ser
fundido o entablillado. El dedo afectado es compañero de grabado. La muñeca
se cuela en 30 grados de exten- sión. Las articulaciones MCP se flexionan
60-90 grados. Las articulaciones interfalángicas distales y proximales se
colocan en 5-10 grados de flexión. El molde debe ser recortado para permitir la
visualización de la punta del dígito lesionada y el dígito buddy-grabada
adyacente. Este paso facilita la recarga ing capilar check-. Vuelva a verificar
que la pérdida de la corrección después de la fundición.
A las 2 semanas postcasting, una radiografía debe comprobar la pérdida
de corrección. Puente de callo se debe considerar a las 4-6 semanas. Si hay
ternura, movimiento, o inade- equiparar la formación de callo, el dígito debe
refunda y volvió a comprobar cada 2 semanas. Si no hay ternura, ningún
movimiento en el sitio de la fractura, y se observó la formación de callo
adecuado, una férula de protección puede ser considerado para una 1-2
semanas adicionales. Si los síntomas persisten durante más de 6 semanas, la
inmovilización y la reevaluación emitir en intervalos de 2 semanas debe
continuar hasta que se logre la curación clínica y radiográfica.
Las fracturas inestables del cuello metacarpiano o eje deben ser
referidos a un cirujano ortopédico. La mayor parte intra-articulares de la base
de la primera y quinta carpo meta- también necesitan remisión. Estas
fracturas probablemente serán tratados por reducción cerrada y clavos
percutáneos. La reducción abierta y fijación interna están indicados para
fracturas intra-articulares de la base del metacarpiano que no pueden ser
mantenidos por reducción cerrada y para las fracturas de la cabeza del
metacarpiano con trituración suave.
Cabeza del radio FRACTURAS
Hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
fracturas de la cabeza radial puede ser causada por una FOOSH mientras que
el brazo es en pronación o parcialmente flexionada. Otro mecanismo de la
lesión es una fuerza en valgo en el codo, obligando al cóndilo humeral en la
cabeza radial. Los pacientes se presentan con dolor en el codo y la hinchazón.
Los hallazgos físicos son derness de diez en la cabeza radial, dolor que se
incrementa con la supinación, la reducción de la amplitud de movimiento, y la
hinchazón dary secon- a una hemartrosis. Hinchazón en el centro de una GLE
trian- formado por el epicóndilo lateral, olécranon, y puede ocurrir la cabeza
radial. El paciente debe ser evaluado para el compromiso neurovascular, la
comprobación de llenado capilar, la sensibilidad y la función del nervio
interóseo posterior. los
ligamento colateral medial debe ser evaluado para Ness tierna y apertura
con el estrés en valgo.
B. maging S STUDIOS
AP y lateral de la muñeca deben obtenerse para descartar la interrupción de la
articulación distal cubital radial. s del codo Imaging estu- incluyen AP, lateral
(figura 37-2), y radiocapitelar (45 grados desde el lateral hacia los radiales
cabeza) vistas. Busque la línea radiocapitelar y un signo almohadilla de grasa.
Seguimiento de las radiografías a las 2 semanas no se mostrará un lous Cal;
Sin embargo, a las 4-6 semanas hay que señalar un callo puente. curación del
hueso es visible entre 6 y 8 semanas. La rehabilitación debe comenzar tan
pronto como la fractura es estable, para mantener el rango de movimiento
funcional. A las 8-12 semanas no debe ser abundante puente insensible y una
línea de fractura resolver. En el raro caso de falta de unión, el paciente se
quejan de dolor y el examen revelará ternura.
complicaciones
Las posibles complicaciones incluyen reflejo trofeo disfunción simpático,
síndrome compartimental del codo y el brazo Las extremidades anteriores, la
osificación heterotópica, libros incrementado ángulo del codo, la artritis con
rango restringido de movimiento, deformidad, inestabilidad valgus, disminución
de la fuerza de agarre, interóseo posterior o nervio mediano lesión, y lesión de
la arteria Chial BRA.
Clasificación (Mason)
Tipo I: sin desplazamiento.
Las fracturas de tipo II-marginales con el desplazamiento, la depresión o
la angulación.
Tipo de fracturas de la cabeza entera III-conminutas o fracturas
de la cabeza radial desplazado por completo.
I, II, o III Tipo Tipo IV-con luxación del codo.
Tratamiento
El médico de atención primaria puede tratar I fracturas (cabeza radial nondis-
colocado) tipo. El tratamiento incluye ración aspi- (para disminuir el hematoma
y capsular distensión ción; inyección de anestésico puede ayudar en la
evaluación), a principios de la amplitud de movimiento, y un cabestrillo durante
5-7 días. curación del hueso se produce normalmente en 6-8 semanas. Rango
de movimiento de la rehabilitación debe iniciarse tan pronto como sea posible,
cuando la fractura es estable.
Basado en la clasificación Mason, fracturas de tipo II
(desplazamiento de 2-3 mm, implicación mayor que 25 grados de la
superficie articular) requieren reducción abierta con fijación interna.
Además, tipo III fracturas (râble nonrepa- triturada) pueden requerir
extirpación de la cabeza radial. Los pacientes con fracturas tipo IV
(luxación posterior) deben ser referidos.
 COMUNES FRACTURAS superior y extremidad inferior / 421
La Figura 37-2. AP y lateral de fractura de la cabeza radial.
Sitios web
http://www.orthoseek.com/articles/fractman.html
http://www.physsportsmed.com/issues/1996/06_96/cordas.htm
http://www.worldortho.com/database/sgt/tr4a. pdf
■ FRACTURAS extremidad
inferior
Fracturas por esfuerzo
Consideraciones generales
Tratamiento de las fracturas traumáticas de los huesos largos dad extremista
inferiores es relativamente sencillo si se reconocen algunas reglas simples. Se
requiere derivación ortopédica para cualquier fractura traumática que se
desplaza o implica una línea de la articulación. El médico que trata de obtener
la competencia en el tratamiento de la fractura traumática aguda, requiriendo
de fundición, debe buscar otras referencias. El objetivo de esta sección es
guiar al médico de atención primaria a través de un sub básica
de pie de los conceptos que rodean el estrés hueso pathogene- sis, incluida la
epidemiología, los signos clínicos y los síntomas, examinación física, medios
de diagnóstico radiográficas, y el tratamiento de cuatro áreas de difícil de tratar
de reacción de estrés en las extremidades inferiores. La población con mayor
riesgo de reacción de estrés es atletas. Esta población presenta tera- péuticos
retos secundarios a su mayor actividad, la predilección de lesiones por uso
excesivo, y el deseo de volver a la competición lo más rápido posible, lo que
puede conducir a competir antes de la lesión por estrés resuelve totalmente.
Las fracturas por estrés se estiman a constituir el 10% de todas las
lesiones deportivas. El noventa y cinco por ciento de las lesiones de estrés se
producen en las extremidades inferiores secundarios a las cargas que
soportan peso repetitivas extremos colocados en estos huesos. El pico de
incidencia se presenta en personas de 18-25 años de edad. Sin embargo, con
el reciente énfasis en el ejercicio para la tercera edad, el diagnóstico de
fractura por estrés no debe dejarse de lado en esta población. Hay una
disminución de la incidencia de fractura por estrés en los hombres secundarias
a una mayor masa corporal magra y la estructura ósea general. Ha sido
acoplado estimación de que las mujeres reclutas militares tienen un riesgo
relativo de fractura por estrés que es 1.2-10 veces mayor que en los hombres
mientras que la participación en el mismo nivel de formación. En las
poblaciones atléticas una diferencia de género no es tan evidente, posi-
422 / CAPÍTULO 37
Bly, porque las mujeres son más atléticos en forma y mejor con-
condicionados. La incidencia se estima que es comparable para todas las
razas.
fractura por estrés es más común después de los cambios en el régimen
de entrenamiento de un atleta. Las lesiones son especialmente frecuentes en
los corredores no acondicionados que aumentan su régimen de
entrenamiento. error de entrenamiento, que puede incluir un aumento en la
cantidad o intensidad del entrenamiento, la introducción de una nueva
actividad, el equipo pobre, y el cambio en el medio ambiente (es decir,
superficie), es el factor de riesgo más importante para la lesión por estrés. La
baja densidad ósea, deficiencia en la dieta, la composición corporal anormal,
irregularidades menstruales, desequilibrios hormonales, la falta de sueño, y
anormalidades biomecánicas también ponen en riesgo los atletas. Teniendo
esto en cuenta y reconociendo la creciente incidencia de la tríada femenina
ath- Letic (amenorrea, trastorno de la alimentación, y sis osteoporo-), es fácil
entender por qué las mujeres pueden tener un mayor riesgo de lesión por
estrés.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Las fracturas por estrés están relacionados con un proceso de mala
adaptación entre la lesión ósea y la remodelación ósea. Bone reacciona
al estrés por la actividad osteoclástica temprano (resorción ósea de
edad), seguido por el fortalecimiento de la actividad osteoblástica
(formación de hueso nuevo). Con el continuo estrés, la resorción ósea
OUT- pasea formación de hueso nuevo y un ciclo autoperpetúa se
produce, con la continuación de la actividad permitiendo hueso debilitado
a ser más susceptibles a la continua microfractura y en última instancia
de progresar a fractura Frank. El inicio de la reacción de estrés no está
claro. Se ha postulado que las fuerzas excesivas se transmiten al hueso
que rodea al Mus- fatiga culos. Las fuerzas musculares altamente
concentrados actúan a través del área localizada de hueso, causando
insultos mecánicos por encima de la capacidad de estrés de soporte de
hueso.
fractura por estrés deportivo sigue un proceso in crescendo. Los síntomas
comienzan de forma insidiosa con sordo, corrosivo dolor al final de la actividad
física. El dolor aumenta más de días hasta el punto que no se puede continuar
con la actividad. En primer dolor disminuye con el resto, a continuación, más
corta y más corta duración de la actividad causa dolor. entonces se necesita
más tiempo para el dolor para disipar hasta que está presente con una
actividad mínima y por la noche. Después de unos días de descanso, resuelve
el dolor, sólo para volver una vez más con la reanudación de la actividad.
hallazgos del examen tórica y físicas his- más específicas se discuten más
adelante en conjunción con las regiones anatómicas específicas.
B. maging S STUDIOS
El diagnóstico de la fractura por estrés es fundamentalmente clínico y se
basa en la historia y examen físico. Es mella pru- a comenzar con las
radiografías simples, que tienen baja sensibilidad pero una alta especificidad,
como el estudio inicial. los
presencia de reacción de estrés se confirma por la presencia de reacción
perióstica, esclerosis intramedular, callo, o línea de fractura obvia. Las
radiografías simples típicamente no revelan una anomalía ósea menos que los
síntomas han estado presentes durante al menos 2-3 semanas.
La gammagrafía ósea de triple fase tecnecio se emplea a menudo para
mejorar el poder de diagnóstico. Las reacciones de estrés a menudo se
pueden visualizar dentro de las 48-72 horas de la aparición de los síntomas.
gammagrafía ósea de triple fase puede diferenciar tejido blando y lesión ósea.
La primera imagen de flujo de fase, tomada inmediata- mente después de la
inyección intravenosa de trazador, muestra la perfusión en el hueso y el tejido
blando. La segunda fase (fase estática de la piscina de la sangre), tomada 1
minuto después de la inyección, refleja el grado de hiperemia y capilar
permeabilidad de hueso y tejidos blandos que muestra inflamación aguda. En
la tercera fase (imagen retardada), tomada 3-4 horas después de la inyección
del trazador, aproximadamente el 50% del trazador se ha concentrado en la
matriz ósea. Las tres fases pueden ser positivos en una fractura aguda. En
lesiones de tejidos blandos, sin implicación ósea, las dos primeras fases son a
menudo positivo, mientras que la imagen retardada muestra aumento de la
captación mínima o ninguna. En condiciones tales como el síndrome de estrés
medial de la tibia (MTSS), en la que hay reacción de estrés óseo temprano, las
dos primeras fases son negativos y la imagen retardada es positivo.
gammagrafía ósea no visualiza la fractura y no se utiliza para MOn- itor
cicatrización secundaria a las imágenes tardías que muestran la captación de
12 meses después de los estudios iniciales.
Las tomografías computarizadas pueden identificar las condiciones que
imitan fractura por estrés en la gammagrafía ósea, confirmar la sospecha de
fractura en la gammagrafía ósea, o para ayudar a tomar decisiones de
tratamiento al igual que con las fracturas por estrés navicular.
Resonancia magnética ofrece la ventaja de visualizar cambios en los
tejidos blandos en regiones anatómicas en las que las estructuras de tejido
blando a menudo enturbian el diagnóstico diferencial. estrés Bone se identifica
como edema de la médula, mientras que fractura por estrés Frank se puede
visualizar como una línea en el sur- corteza redondeado por una zona intensa
de edema en la cavidad medular. Clínicamente la alta sensibilidad de la
gammagrafía ósea y la RM es necesaria sólo cuando el diagnóstico de estrés
tura fracción está en cuestión o la ubicación exacta o extensión de la lesión
debe ser conocida con el fin de determinar el tratamiento.
Brukner P et al: La gestión de las fracturas por estrés comunes: Que nivel de riesgo
guiar el tratamiento. Physician Sportsmed 1998; 26: 39. Knapp TP, Garrett NOS: Las
fracturas por estrés: Conceptos generales. Clin
Sports Med 1997; 16: 339. [PMID: 9238314] Perron AD et al: Manejo de las
fracturas por estrés comunes: Cuando
para aplicar la terapia conservadora, cuándo tomar un enfoque agresivo. Todos los
niveles Med 2002; 111: 95. [PMID: 11868316]
1. Las fracturas femorales Estrés
Consideraciones Generales
Las fracturas por estrés que implican el fémur pueden ocurrir en una varie- dad
de localizaciones, más comúnmente la diáfisis femoral y
 COMUNES FRACTURAS superior y extremidad inferior / 423

cuello. Un estudio que analizó a 320 atletas con fracturas por estrés del hueso
positivos en la exploración reveló el fémur para ser el cuarto sitio más
frecuente de lesión.

Diagnóstico diferencial

El síntoma más comúnmente encontrado con fracturas de estrés del

fémur es el dolor en la cara anterior de la cadera. Diferenciando el
diagnóstico puede ser difícil secundario al número múltiple de estructuras
en la cadera que tienen el potencial para producir dromes dolor similar
sin- y las estructuras profundas no palpables de la región tomic ana-. El
diagnóstico diferencial es amplio, pero debe incluir la consideración de los
procesos de enfermedad, tales como lesiones apofisaria y epifisaria en
adolescentes, tis arthri- en adultos, junto con artritis inflamatorias, las
cepas CLE Mus-, tendinitis, fracturas de tensión, hernia de deportes con
atrapamiento del nervio, osteítis pubis y desgarros del labrum acetabular
en todos los grupos de edad. El diagnóstico puede realizarse plex com-
por la multitud de estructuras en esta región de la que el dolor puede
emanar; así, el médico debe estar en sintonía con la historia para
estrechar el diferencial a una lista en la que la tensión de fractura es
prominente. Esto es importante para evitar complicaciones graves asocia-
dos con fracturas del cuello femoral.

La Figura 37-3. Compresión-sided fractura por estrés del cuello femoral

Las fracturas femorales eje
derecha se indica por la flecha blanca en el sitio de reacción perióstica.
fracturas por estrés de la diáfisis femoral son más comunes de lo que se
esperaba, con una incidencia en los atletas de 3,7%. Aparición del dolor puede
ser gradual durante un período de días o semanas. El tiempo medio desde el
inicio de los síntomas hasta el diagnóstico es de aproximadamente 2
puede consistir en reposo durante un período de 1-4 semanas de puntera
semanas. La prueba de punto de apoyo está bien adaptado para actuar como
peso de la tecla que lleva progresar a la carga de peso completa. Esto sería
una guía para ordenar pruebas radiológicas y de ese modo disminuir el tiempo
seguido por una fase de bajo impacto activi- dad (es decir, ciclismo, natación).
de diagnóstico. También es una prueba clínica útil para evaluar la
Una vez que los pacientes son capaces de realizar actividades de bajo
cicatrización. Para esta prueba, el atleta está sentado en la mesa de examen
impacto para con- cabo dolor un tiempo prolongado, pueden avanzar
con las piernas colgando como el brazo del examinador se utiliza como un
gradualmente a alto impacto. La reanudación de las medias de actividad
punto de apoyo debajo del muslo. El brazo del examinador se mueve desde la
completas entre 8 y 16 semanas. El tratamiento quirúrgico debe considerarse
distal a proxi- mal muslo como una suave presión se aplica en el dorso de la
si hay un desplazamiento de la fractura, la consolidación retardada o
rodilla con la mano opuesta. Una prueba positiva se elic- itado por un dolor
pseudoartrosis tras la terapia conservadora.
agudo o aprehensión en el sitio de la fractura. Las radiografías simples por lo
general no son sensibles a las fracturas por estrés ing detectable dentro de las
primeras 2-3 semanas de sín- tomas. La gammagrafía ósea o MRI pueden ser
Las fracturas del cuello femoral
útiles en este período de tiempo para ayudar en el diagnóstico. El sitio más
común de lesiones en los atletas es la corteza midmedial o posteromedial del Las fracturas por estrés del cuello femoral son poco comunes, pero tienen una
fémur proximal. alta tasa de complicaciones si el diagnóstico no se toma o la fractura se trata
de forma inadecuada. El síntoma principal es dolor en el sitio de la ingle, parte
anterior del muslo o la rodilla. El dolor se agrava por la carga de peso o la
Una vez que se confirma el diagnóstico, el tratamiento depende de las actividad física. El atleta puede tener una marcha antálgica o doloroso gama,
causas subyacentes responsables de la lesión. Si la fractura es consistente cadera limitado de movimiento en rotación interna o rotación externa. La RM
con una fractura por compresión unilateral, el tratamiento consiste en reposo es la modalidad diagnóstica de elección para la eva- fracturas por estrés del
con reanudación gradual de la actividad (Figuras 37-3 y 37-4). Esto por lo cuello femoral uating.
general es ade- cuada para la curación de las fracturas no desplazadas. Los
protocolos de tratamiento se basan en datos empíricos obtenidos de la Las fracturas por estrés del cuello femoral se dividen en dos categorías: la
observación cal clínicamente. Un ejemplo de un protocolo de tratamiento compresión y de tipo tensional. Las fracturas por compresión son más
comunes en los pacientes más jóvenes. la fracción
424 / CAPÍTULO 37

La Figura 37-4. Compresión-sided fractura por estrés del

cuello femoral derecha, como se indica en la RM por la
flecha blanca.

tura línea, si se ve en la radiografía, se puede propagar a través del cuello
femoral. A, fractura de compresión incompleta no desplazada se trata con
resto hasta que el paciente es libre de dolor con movimiento completo. No
soporte de peso deambulación con el paciente en muletas sigue hasta que la
curación radiográfica tal como se muestra en las radiografías simples es
completa. radiografías frecuentes pueden necesitar ser obtenido para controlar
la propagación de la fractura. Si la fractura por compresión se completa, o no
se cura con reposo, a continuación, la fijación interna puede ser nece- sario
(Figura 37-5). Los pacientes tratados de forma no quirúrgica no pueden
alcanzar la plena actividad durante varios meses. La tensión (la distracción)
-sided fracturas del cuello femoral son una emergencia debido a la posibilidad
de complicaciones (es decir, necrosis lar falta de unión o avascu-). El paciente
se hace inmediatamente que no soporta peso y de forma aguda necesitar
fijación interna. Si se desplaza la fracción tura el paciente necesitará una
reducción abierta y fijación interna con urgencia.
son secundarios a la carrera. Un promedio de 3-6 semanas de
sobreentrenamiento se ha demostrado que se asocia con una mayor
incidencia de fracturas por estrés de la tibia.
Dos sitios ubicados dentro de la tibia son más comúnmente asociados con
las fracturas por estrés. El primero de ellos está situado entre el tercio medio y
distal de la tibia a lo largo de la frontera posteromedial. Este tipo de lesión se
asocia más con el funcionamiento. El segundo sitio es lo largo de la tercera dle
mediados de la cortical anterior. Esta lesión es más comúnmente asociado con
las actividades que implican una gran cantidad de saltos (es decir, baile,
baloncesto, gimnasia).

Boden BP, Speer KP: las fracturas por estrés femoral. Clin Sports Med
1997; 16: 307. [PMID: 9238312]
O'Kane JW: dolor de cadera anterior. Am Fam Physician 1999; 60: 1687.
[PMID: 10537384]

2. Las fracturas de estrés tibial

Consideraciones Generales

fracturas de estrés de la tibia representan la mitad de todas las fracturas de La Figura 37-5. fijación de tornillo intramedular de una fractura por estrés del
estrés diagnosticados. La mayoría de las fracturas de estrés de la tibia en atletas cuello femoral.
 COMUNES FRACTURAS superior y extremidad inferior / 425

Los hallazgos clínicos

COMO Y YMPTOMS S IGNS

En la historia del paciente comúnmente describe anillo dolor ocurran, en la

región de la fractura con la actividad (es decir, Run- Ning o saltar) y resolver
con el reposo. El dolor Eventualmente progresa y dura más tiempo después de
la actividad hasta que el paciente es sintomático en reposo. El examen físico
revela a menudo dolor localizado a la palpación. A veces engrosamiento
sistente per-, secundaria a la reacción perióstica, puede ser apreciado por
palpación a lo largo de la tibia.

B. maging S STUDIOS

Diagnóstico por radiografía simple radiográfica puede ser posible si los

síntomas han estado presentes durante al menos 4-6 semanas. gammagrafía
ósea en fase PLE Tri- es muy sensible y puede permitir el diagnóstico dentro
de las 48-72 horas de inicio de los síntomas. fracturas de estrés de la tibia se
pueden ver claramente en la RM con sensi- tividad comparable a la
gammagrafía ósea trifásica. Tanto la gammagrafía ósea y la RM permiten la
diferenciación del síndrome de estrés de la tibia medial y fractura por estrés.

Diagnóstico diferencial

El síndrome de estrés medial de la tibia (MTSS) es el diagnóstico

más comúnmente confundida com- en la clasificación de las
lesiones de estrés tibial con fractura por estrés. MTSS ocurre
generalmente dife- profusamente a lo largo del tercio medio y
distal de la tibia de línea posterome- y es visto comúnmente en
los corredores. Esta condi- ción, sin embargo, también se puede
ver con actividades que incluyen saltos persistente. El espectro de
síntomas comúnmente progresa, al igual que la de las fracturas
por estrés, la actividad continua. MTSS representa una reacción
de estrés dentro del hueso mediante el cual el proceso de
remodelación habitual se convierte tiva maladap-. Esta lesión
responde bien a descansar en un período de tiempo más corto en
comparación con fractura por estrés y es fácilmente diferencias
entiated de fractura por estrés en la gammagrafía ósea trifásica.

La Figura 37-6. reacción de estrés perióstica en el aspecto medial posterior

de la tibia.
Tratamiento

Una vez que se ha hecho el diagnóstico de fractura por estrés de la tibia, debe
hacerse una distinción entre una compresión contra lesiones Sion-sided diez.
Fracturas a lo largo de la frontera posteromedial se consideran lesiones por
esfuerzo de compresión y responden bien a la terapia conservadora (Fig- Ure
37-6). El tiempo medio de recuperación para esta lesión es de
aproximadamente 12 semanas, cuando el paciente es tratado con resto solo.
La mayoría de las directrices para el tratamiento de esta lesión implican
reposo relativo o absoluto. Estas fracturas de estrés pueden ser tratados
eficazmente en un aparato ortopédico neumático. Los atletas tratados en la
abrazadera neumática (pata larga reparto de aire) mostraron disminución de
tiempo para los síntomas libres de dolor (14
± 6 días) y el tiempo a la participación competitiva (21 ± 2 días) versus
tratamiento no soporte de peso modo tradicional (77 ± 7 días). Los atletas en
la abrazadera pueden con- tinue hacer ejercicio, pero las modificaciones de la
formación de dientes se comunicaban de manera debe hacerse para mantener
las actividades libres de dolor. Los pacientes son progresado basan en una
progresión actividad funcional como se indica por Swenson y colegas.
fracturas de estrés de la tibia de la corteza midanterior, también conocido
como “la línea de negro temido,” radiográficamente (Fig- Ure 37-7), son muy
difíciles de manejar de forma conservadora. Esta fractura se produce en el
lado de tensión de la cor- tibial
426 / CAPÍTULO 37

tex, con mayor frecuencia en los atletas que saltan. Dos complicaciones
con retardo sig- sig- unión y completa de la fractura-plaga de este sitio de
la fractura, y el tiempo promedio de libre de síntomas retorno a la actividad
de inicio de los síntomas es más de 12 meses con tratamiento
conservador. tratamiento conservadora gira alrededor de reposo o
immobili- zación, o ambos. Los pacientes que no responden al tratamiento
conservador o con- están involucrados en actividades (carrera o el
atletismo competitivo) son individuos en los que sur- gica tratamiento con el
enclavado intramedular tibial sería beneficiosa (Figura 37-8). Los pacientes
con este tipo de fracturas, secundaria al tratamiento prolongado y el riesgo
de complicaciones, deben ser referidos a un especialista en medicina
deportiva.

Beck BR: lesiones por estrés de la tibia: Una revisión etiológico para el PUR
plantear la gestión de guía. Med Deportes 1998; 26: 265. [PMID:
9820925]
Couture CJ, Karlson KA: lesiones por estrés de la tibia: diagnóstico decisivo
y el tratamiento de “calambres en las piernas.” Médico Sportsmed 2002; 30:29.

Perron AD et al: Manejo de las fracturas por estrés comunes:

Cuándo aplicar la terapia conservadora, cuándo tomar un enfoque agresivo.
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Rettig AC et al: La historia natural y el tratamiento de la consolidación retardada

Las fracturas de estrés de la corteza anterior de la tibia. Am J Sports Med 1988; 16:
250. [PMID: 3381982] Swenson EJ et al: El efecto de una pierna ortopédica neumático
en retorno a
La Figura 37-7. Temido línea de negro en el aspecto medial anterior de la jugar en los atletas con fracturas por estrés de la tibia. Am J Sports Med 1997; 25:
tibia. 322. [PMID: 9167811]

La Figura 37-8. tornillo intramedular (flecha blanca) fijación de fracturas de estrés de la tibia medial anterior bilateral.
 COMUNES FRACTURAS superior y extremidad inferior / 427

3. Fracturas de estrés Tarsal Navicular

Consideraciones Generales

fracturas por estrés escafoides del tarso son una fuente de infradiagnosticada
prolongada, el dolor en el pie que predomina en los atletas activos que
participan en carreras de velocidad y saltar. Un estudio, con la participación de
111 atletas de pista y campo de competencia, se encontró que las fracturas
por estrés navicular son la menor fractura por estrés extremo sec-ond más
común.

Los hallazgos clínicos

COMO Y YMPTOMS S IGNS

Estas fracturas son propensos a un mal diagnóstico secundario a la vaguedad

de dolor. El dolor puede irradiar a lo largo del arco medial y no directamente
sobre la articulación talonavicular. A veces el dolor se irradia distalmente,
haciendo que el sician phy- a sospechar un neuroma de Morton o
metatarsalgia. El dolor a menudo desaparece con unos días de descanso, a
menudo engañando al atleta no creer en el potencial ousness SERIAS del
dolor en el pie difusa. El diagnóstico también es turbia debido a las fracturas
rara vez se ven en la radiografía simple.
La Figura 37-9. Radiografía fractura por estrés revelador del escafoides del
tarso. ( Cortesía de Kentucky Medicina Deportiva, la doctora Mary Lloyd
Irlanda).

B. maging S STUDIOS

Un estudio multicéntrico retrospectivo de Khan y colegas mirando

86 fracturas del hueso navicular del tarso, todos con la gráfico es negativo, una tomografía computarizada para confirmar fractura por

confirmación del diagnóstico clínico CT, informó un rango en el estrés en contraposición al estrés se debe obtener de reacción. Los cortes de

momento del diagnóstico de la aparición de los síntomas para ser TC deben ser no más ancha que 1,5 mm entre sí y deben incluir la superficie

3-60 meses (media de 4 meses). sín- tomas que sugieren un cortical proximal dorsal. La mayoría de las fracturas se encuentran en el plano

diagnóstico clínico consistía en (1) insid- inicio ious de dolor vago sagital y en el tercio cen- tral del hueso a lo largo de la superficie articular

sobre el dorso del pie medio medial o sobre la cara medial del arco proximal correspondiente a estudios angiográficos que indican que se trata de

longitudinal, (2) dolor mal definido, dolor, o calambres aggra- vada una región relativamente avascular (Figura 37-10).

por actividad y alivia con el reposo, (3) la ternura bien localizada a

la palpación sobre el hueso navicular o arco medial, y (4) poca Los datos indican que las 6-8 semanas de no soporte de peso

hinchazón o decoloración. Ciertas anomalías del pie, incluyendo inmovilización con yeso se compara favorablemente con el tratamiento

corto primero tarsal meta- y aductor metatarso y la dorsiflexión quirúrgico para el tratamiento de soporte de peso fallado. La cirugía se

limitada del tobillo, pueden concentrar la tensión en la región navic- recomienda para una desplazada, fractura completa con un pequeño

ular tarsal, fragmento transversal (ossicle), o el fracaso de la gestión tiva conservadora. El

tratamiento conservador, sin embargo, puede estar justificada inicialmente
para pacientes con estas fracturas. El tratamiento quirúrgico a menudo
consiste de cualquiera de injerto óseo o tornillo de fijación (Figura 37-11),
seguido por inmovilización con yeso no soporte de peso durante 6 semanas.
Tratamiento

El estudio retrospectivo por Khan y colegas con- se afirmó que la mejor
modalidad de tratamiento es de 6-8 semanas de no soporte de peso
inmovilización con yeso. Este estudio también se ofrecen directrices para el
tratamiento, la CT apariencias Ance de la fractura después de un tratamiento
conservador, y los parámetros utilizados para seguir la curación de fracturas.
Cuando SERIAS considerando ormente diagnóstico de las fracturas por
estrés navicular del tarso, las radiografías simples deben obtenerse en un AP,
lateral, y posición de pie oblicua (figura 37-9). Si la radiografía es normal, una
gammagrafía ósea se debe obtener. Si la gammagrafía ósea es positiva y la
radio-
Después de 6 semanas de no soporte de peso zación immobili- fundido, la
curación de fracturas se siguió clínicamente por la palpación de la zona de la
fractura a lo largo de la región proximal dorsal del hueso navicular. Persistente
sensibilidad sobre este punto “N” requiere 2 semanas adicionales de
inmovilización de cojinete no peso antes de reevaluación. Si el sitio tura
fracción no es sensible después de la colada, el paciente puede comenzar la
carga de peso. Las radiografías simples no proporcionan una indicación
capaces fiabilidad de curación de la fractura secundaria a la baja sensi-
bilidad. Gammagrafía ósea a menudo sigue siendo positivo mucho tiempo
después de la consolidación clínica. Una tomografía computarizada hasta 3-6
meses después de
428 / CAPÍTULO 37
terapia, aunque asintomática, puede mostrar difuminación de la línea
de fractura y puente cortical. La TC no puede mostrar la obliteración
completa de películas de repetición de 3 meses. Por esta razón, la
recomendación no es repetir la TC pero en lugar de confiar en
minación ejem- clínica (palpación del punto “N”).
Es de destacar el tema de la “tensión de los huesos.” Durante este meno
meno la gammagrafía ósea puede ser positivo, pero el paciente es
asintomático. Esto se puede ver cuando la gammagrafía ósea se ordena para
evaluar MTSS y la actividad es recogido en el
Figura 37-11. Radiografía de fijación de tornillo de una fractura por estrés del escafoides del tarso. ( Cortesía de Kentucky Medicina Deportiva, la doctora Mary
Lloyd Irlanda).
Figura 37-10. Tomografía computarizada de las fracturas por
estrés escafoides del tarso bilaterales (flechas blancas).
(Cortesía de Kentucky Medicina Deportiva, la doctora Mary
Lloyd Irlanda).
hueso navicular. La TC sigue siendo normal. los resultados del entrenamiento
persistentes en la progresión a la tensión de fractura. El tratamiento de la
tensión ósea no requiere inmovilización con yeso. Esta condición puede ser
manejado con éxito con 6 semanas de estricta limitación de la actividad con
carga de peso.
Khan KM et al: Resultado de manage- conservador y quirúrgico
ción de la fractura por estrés navicular en los atletas: Ochenta y seis casos
comprobados con la tomografía computarizada. Am J Sports Med 1992; 20: 657.
[PMID: 1456359]
 COMUNES FRACTURAS superior y extremidad inferior / 429
4. Las fracturas de estrés metatarsiano
Consideraciones Generales
Las fracturas de estrés de los metatarsianos en atletas son muy comunes.
Dependiendo del estudio referenciados son o tercera o cuarta de la
incidencia. Estas fracturas son también conocidos como “fracturas de
marzo”, debido a la gran cantidad de reclutas militares que obtuvieron estas
fracturas después de Sud- den aumentos en su nivel de actividad. El
segundo tarsal meta- es el lugar más común seguido por el tercer y cuarto
metatarsianos. El segundo metatarsiano se somete a tres a cuatro veces el
peso corporal durante la carga y fases de empuje hacia fuera de la marcha.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
La sospecha clínica de esta lesión se eleva cuando el lete ath- se queja de
parte delantera del pie o la parte media del pie dolor de inicio insidioso. En el
examen estas lesiones se presentan como áreas de punto de sensibilidad que
recubren el eje metatarsiano.
B. maging S STUDIOS
Las radiografías son por lo general suficientes para documentar fractura por
estrés, que se visualiza como una fractura franca o reacción óseas peri- en el
sitio afectado. Al igual que con la mayoría de estrés fractura el paciente puede
ser sintomático 2-4 semanas antes de la visualización de la fractura en la
radiografía. Si el diagnóstico es que se trate, gammagrafía ósea y la RM han
signifi- cativamente mayor sensibilidad y especificidad para la detección de
estas lesiones en un marco de tiempo anterior.
Tratamiento
El tratamiento se administra fácilmente por el cian atención primaria
Physicians. La lesión es tratado sintomáticamente, permitiendo que el atleta
para participar en actividades que no están al dolor ful. La inmovilización en
forma de una plantilla de vástago de acero
Figura 37-12. Anatomía del quinto metatarsiano
proximal. ( Cortesía de Ellsworth C. Seeley, MD.)
o rígido, de madera de suela de zapato tipo puede ser necesario para un
tiempo limitado, hasta que ya no dolorosa. A veces el paciente puede
beneficiarse de una bota corta de yeso o bota para caminar a pie extraíble
para el dolor severo. Cuatro semanas de descanso suele ser suficiente para la
curación. Durante estos 4 semanas, el atleta puede continuar modificado
acondicionado con ejercicios no peso-cojinete (es decir, la natación y correr en
una alberca), seguido de la bicicleta y subir escaleras.
Aunque la mayoría de estas fracturas se curan bien con la gestión
conservadora, fracturas del quinto metatarsiano proximal tienen una alta
incidencia de retraso de consolidación y la pseudoartrosis. Se requiere una
comprensión profunda de la ción clasifi- y la anatomía de las fracturas en
esta ubicación para una identificación apropiada para determinar vador
conserva- versus tratamiento quirúrgico.
Las fracturas de los PROXIMAL quinto
metatarsiano
Las fracturas del quinto metatarsiano proximal incluyen fracturas tubérculo
osity avulsión, fracturas agudas Jones, y las fracturas por estrés fisaria dia-.
fracturas diafisarias de estrés en esta área aún se pueden clasificar como
principios, la consolidación retardada y fracturas no consolidadas.
El quinto metatarsiano consiste en una tuberosidad base, eje (diáfisis),
el cuello y la cabeza. La tuberosidad pro Trudes plantarward de la base. La
metáfisis se estrecha a la diáfisis. Hay tres articulaciones, incluyendo el
cuarto metatarsiano en forma de paralelepípedo, quinto metatarsiano en
forma de paralelepípedo, y la cuarta y quinta articulación intermetatarsal en
esta región. El quinto metatarsiano proximal sirve como la inserción de la
banda lateral de la fascia plantar, tendón peroneo corto, y el tendón peroneo
tercero (Figura 37-12).
Las fracturas de la tuberosidad
fracturas tuberosidad son típicamente conocidos como fracturas bailarín
porque se asocian generalmente con un tobillo
Peroneo largo del
peroneo lateral corto
peroneo Tertius
cuneiforme
metatarsiano primer
Cuboide quinto
calcáneo
Achilles Área de Jones fractura de la
tuberosidad mayor
430 / CAPÍTULO 37

Inversion lesiones flexión plantar. Se piensa comúnmente que estas lesiones

se asociaron con el desgarro de la inserción del tendón peroneo corto. Sin
embargo, esta lesión es más probable secundario al plantar aponeuro- sis
tirando de la base del quinto metatarsiano. fractura no desplazada conlleva un
pronóstico excelente, casi siempre de curación en 4-6 semanas con
tratamiento conservador. tratamiento del atleta consta de peso limitado Bear-
ing al dolor con actividad modificada tal como el utilizado con heridas segundo,
tercero, y cuarto metatarsianos. Si es necesario que el atleta puede ser
inmovilizado en una bota de yeso, madera (o lámina de acero) de zapatos
soled, o bota para caminar. La inmovilización por lo general puede ser
eliminado por 3 semanas (promedio de 3-6 semanas) a favor de la fiebre
modificado desgaste si el dolor ha disminuido. El paciente luego,
gradualmente, puede volver a la actividad vigorosa, con la mayoría de los
atletas volver a la actividad deportiva completa en 6-8 semanas. La unión ósea
por lo general se lleva a cabo a las 8 semanas. Se necesita ral refe- ortopédica
para fracturas desplazadas o fracturas conminutas que afectan a más del 30%
de la superficie articular sal cubometatar- o paso-off mayor de 2 mm. A veces
las pequeñas fracturas desplazadas de este sitio puede requerir la extirpación
quirúrgica si la unión ósea no se produce secundaria a la irritación crónica.
Como nota aparte, el sician phy- debe ser consciente de que ciertas
condiciones, como la apófisis de la cadena de huesecillos tuberosidad y
accesorios (peroneo OS y vesatranium OS), pueden imitar radiográficamente
una fractura por avulsión. Por lo general, estas entidades tienen líneas
radiolúcidas suaves en la radiografía en comparación con el de una fractura.
Se necesita ral refe- ortopédica para fracturas desplazadas o fracturas
conminutas que afectan a más del 30% de la superficie articular sal
Figura 37-13. La fractura de Jones.
cubometatar- o paso-off mayor de 2 mm. A veces las pequeñas fracturas
desplazadas de este sitio puede requerir la extirpación quirúrgica si la unión
ósea no se produce secundaria a la irritación crónica. Como nota aparte, el
sician phy- debe ser consciente de que ciertas condiciones, como la apófisis de la cadena desemanas,
por 6-8 huesecillos
la tuberosidad y accesorios (peroneo
terapia es individualizada. OS clínico
Si ing heal- y vesatranium
está OS), pueden imita

presente por 6-8 semanas, la inmovilización se contingencia UED en un

Las fracturas Jones aparato ortopédico de la fractura con la amplitud de movimiento y la carga de
peso grad- ual. Si no hay signos de curación clínica, el tratamiento debe ser
fracturas de Jones constan de una fractura transversal en la
individualizado, ya sea con un continuo inmovilización con yeso o intervención
unión de la diáfisis y metáfisis correspondiente a la zona entre la
quirúrgica. La intervención quirúrgica de fractura de Jones consiste bien en la
inserción del peroneo corto y tendones tertius sin extender más
fijación intramedular tornillo (primera elección; Figura 37-14) o el injerto de
allá de la cuarta y quinta articulación intermetatarsal (Figura
hueso.
37-13).
La fractura de Jones se cree que ocurre cuando el tobillo está en flexión
plantar y una fuerza de aducción grande se aplica a la parte delantera del pie.
Es importante darse cuenta de que esto es una lesión en la parte media del
pie sin síntomas prodrómicos. Por lo tanto, la lesión se clasifica como aguda.

Torg y sus colegas mostraron que esta fractura, en los no atletas, podía
curar en 6-8 semanas con estricta inmovilización no soportan peso. Sin
embargo, secundario a baja vascularización y altas tensiones en el sitio de la
fractura de Jones, la lesión se asocia con un pobre OUT- venir; que está
plagado de retardo de consolidación y seudoartrosis si son tratados de forma
conservadora en pacientes atléticos. Muchos atletas están dispuestos a
tolerar ción ambula- no soporte de peso para este período de tiempo
prolongado. Si no se cure por 12 semanas en esta población no es
infrecuente. Aquellos que se someten a tratamiento conservador se colocan
en un protocolo de inmovilización no soportan peso, en un yeso ter plas-,
durante 6-8 semanas. Si hay una falta de la curación clínica Figura 37-14. fijación de tornillo intramedular para la fractura de Jones. ( Cortesía
de Kentucky Medicina Deportiva, la doctora Mary Lloyd Irlanda).
 COMUNES FRACTURAS superior y extremidad inferior / 431

Las fracturas diafisarias El tratamiento de elección para la fractura por estrés diafisaria no
desplazada aguda es la inmovilización no soporte de peso. El noventa y tres
Las fracturas por estrés distales al sitio de fracturas y fracturas Jones-crónica
por ciento de los pacientes en la serie de Torg sanó plazo de 7 semanas. El
en fase aguda que se producen en la misma posi- ción como fracturas de
tratamiento para el tipo II fracturas por estrés es individualizado. El tratamiento
Jones se observan con frecuencia en los atletas que corren. El dolor es
conservador puede tardar hasta 20 semanas y el resultado en la
generalmente sobre el aspecto lateral del pie, sobre la base del quinto
pseudoartrosis. Las complicaciones de la inmovilización prolongada incluyen
metatarsiano. Por lo general, ningún trauma no puede signifi- se ha asociado
recurrencia de la fractura y la disfunción no puede signifi- de la atrofia
con estas fracturas. Los síntomas prodrómicos ocurren semanas a meses
muscular y la pérdida de rango de movimiento. Para los atletas, se
antes de una lesión aguda a menudo se pueden provocar en la historia.
recomiendan las opciones quirúrgicas. fractura de no unión sintomática o
fracturas de tipo III requieren tratamiento quirúrgico. Fundición y immobi-
lización prolongada de las fracturas agudas o crónicas con frecuencia fallan,
Torg y sus colegas clasifican estas fracturas por estrés en tres tipos
dando lugar a fracturas con retraso o no sindicalizados. La cirugía es a
basados ​en la apariencia radiográfica. Al adherirse a esta clasificación, gran
menudo necesaria y es el procedimiento recomendado de elección.
parte de las conjeturas para determinar el tratamiento se puede evitar. El tipo I
puedo mostrar una mínima reacción perióstica, lo que indica reacción de
La diferencia entre la fijación de tornillo y el injerto de hueso es el tiempo
estrés temprano, sin esclerosis intramedular. Tipo II muestra características de
de recuperación. Se tarda hasta 12 semanas para volver a la actividad previo
retardo de consolidación representados por una línea de fractura que afecta a
a la fractura con injerto frente 6-8 semanas con fijación de tornillo. El injerto
ambas corticales con la unión ósea verde azulado perios- asociada, una línea
tiene una tasa de Ure fail superior. Tornillo de fijación se recomienda ahora
de fractura se abrieron con radiolúcida adyacente relacionada con la
primero y el injerto óseo si falla la fijación.
reabsorción ósea y, lo más importante, la evidencia de la esclerosis
intramedular. Tipo III representa fracturas sin unión que revelan una línea
ensanchada fractura, hueso nuevo perióstico y radiotransparencia y
Nunley JA: Las fracturas de la base del quinto metatarsiano: El Jones
obliteración completa del canal medular por hueso rotic scle-. Las lesiones
fractura. Orthoped Clin North Am 2001; 32: 171. [PMID: 11465126]
agudas o crónicas muestran una línea de fractura en el mismo sitio como una
fractura de Jones, pero también evidencia de lesión por estrés, como se
Strayer SM et al: Fracturas del quinto metatarsiano proximal. A.m
describió anteriormente. historia cuidadosa revela que el paciente tuvo un Physician Fam 1999; 59: 2516. [PMID: 2891450] Torg JS et al: lesiones por uso
pródromo de síntomas con- sisting de dolor intermitente. excesivo en el deporte: El pie. Clin Sports Med
1987; 6: 298. [PMID: 2891450] Yu WD, Shapiro EM: Las fracturas del quinto
metatarsiano. Médico
Sportsmed 1998; 26: 47.
Esta página se ha dejado intencionadamente en blanco
 SECCIÓN IV
Geriatría

Envejecimiento saludable y
Evaluación de Adultos Mayores
38
Cynthia M. Williams, DO, MA, FAACP

La población de los Estados Unidos, al igual que la de otros países CARACTERÍSTICAS DE envejecimiento saludable
industrializados, está envejeciendo. En 1900 el 4% de la población
estadounidense de 65 años de edad o más; ese segmento es ahora más En una población muy heterogénea, algunos individuos que son

que 13% y se prevé que sea más del 20% para el año 2030. Estos cambios asolados temprano por una multitud de enfermedades crónicas y

demográficos también revelan que los “viejos más antiguas” -las personas incapacidades, mientras que otros parecen tener una excelente salud

de edades de 85 años y mayores-son el grupo más rápido crecimiento de la y un alto nivel de funcionamiento. El envejecimiento es un proceso, y

población. el término envejecimiento saludable no implica una ausencia de

limitaciones, sino más bien una adaptación a los cambios asociados

El envejecimiento de la población es heterogénea. grupo de con el proceso de envejecimiento que es aceptable para el individuo.

investigadores de esta población por edades, con 65-74 años de edad se Envejecimiento exitoso o saludable parece incluir tres factores: (1)

consideran “jóvenes de edad”, 75-84 años de edad considerados “viejo”, y las baja probabilidad de enfermedad y discapacidad, (2) superior

personas de 85 años en adelante, “viejo-viejo.” Los que tienen el de salud más definitivas COG y el funcionamiento físico, y (3) un Ment engage-

pobres son identificados como “ancianos en situación de riesgo” “débil” o. activo con la vida. Este compromiso activo (rela- ciones

Estas divisiones, sin embargo, son arbitrarias y no toman en cuenta las interpersonales y la actividad productiva) parece representar el

capacidades funcionales, dades comorbilidad, o la presencia de otras concepto de envejecimiento con éxito más completo. Incrustado en la

enfermedades. construcción de un envejecimiento saludable es la participación activa

En los campos que cambian rápidamente de ING financia- cuidado de la en la vida o “ir y hacer algo significativo” (Tabla 38-1). Los adultos

salud y la entrega, los servicios que promueven o mejorar las capacidades

mayores participan activamente en la vida que están involucrados en

funcionales, prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad, y mejorar el

este tipo de esfuerzos como actividades de los voluntarios disfrutan de

estado de salud general de este envejecimiento de la población son

una mejor calidad de vida.

necesarios. Poca información y pruebas disponibles sobre lo que constituye

las mejores prácticas en la promoción de la salud, prevención y asesoramiento
para los adultos mayores. En este capítulo se define el envejecimiento exitoso
y saludable, proporciona recomendaciones para la prevención y promoción de
Bryant et al LL: En sus propias palabras: Un modelo de envejecimiento saludable. soc
la salud, y describe la forma de evaluar a los mayores en situación de riesgo.
Sci Med 2001; 53: 927. [PMID: 11522138] Kyle L: Un análisis del concepto de

envejecimiento saludable. Foro Nurs 2005; 40:45.

Foro Federal Interagencias sobre Estadísticas relacionadas con el envejecimiento: Más viejo EPIDEMIOLOGÍA DE ENVEJECIMIENTO
2004: Los estadounidenses indicador clave del bienestar. Foro Federal Interagencial
sobre Estadísticas relacionadas con el envejecimiento. Imprenta del Gobierno, 2004. La mayoría de los adultos mayores son homenaje sana e independiente, y
Disponible en: https: \\ www.agingstats.gov. con- a la sociedad en la que viven. la epidemiología

433

Copyright © 200 8 por The McGraw-Hill Companies, Inc. Haga clic aquí para condiciones de uso.
434 / Capítulo 38

Tabla 38-1. Los factores asociados con el envejecimiento saludable. El estado de salud general y el bienestar de los adultos mayores es muy
compleja y los resultados de muchos pro- cesos de interacción, incluyendo la

“Ir y hacer” es valioso y deseable para el individuo exposición factor de riesgo (tabaco, alcohol, drogas, la dieta, el sedentarismo

Las actividades estilo de vida), los cambios relacionados con la edad biológicos subyacentes,

sociales de lectura progresiva el desarrollo de las deficiencias, las consecuencias de estas

Viajes deficiencias, el riesgo de que los cambios en la salud y la función confieren, y
Pesca tareas las interacciones del estado de salud subyacente con condiciones clínicas
domésticas agudas. Muchas de las condiciones previamente pensado como
salidas creativas: música, artes, danza, habilidades de costura “envejecimiento normal” ahora se sabe que es modificable o incluso capaces
suficiente para realizar actividades valoradas prevenibles si se toman en serio las estrategias de prevención de
movilidad enfermedades y promoción de la salud no sólo por los proveedores de cuidado
Visión de la salud, sino también por los pacientes que están cuidando.
Afrontamiento cognitivo
funcionamiento
Independencia Fried LP: Epidemiología del envejecimiento. Epidemiol Rev 2000; 22: 95.

Tienen los recursos para apoyar la actividad [PMID: 10939013]

valiosas relaciones: amigos y familiares de cuidado
de salud y la información médica actitud optimista PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

La autoestima, la autoeficacia, autoconfianza Prevención en geriatría intenta retrasar la morbilidad y la discapacidad hasta

Fuente: Bryant et al LL: En sus propias palabras: Un modelo de envejecimiento saludable. los últimos años de vida y es un objetivo primordial de cualquier práctica
Soc Sci Med 2001; 53: 927. médica cuidado de la tercera edad del als individualmente. La principal
estrategia para la prevención radica en la ación alter- del estilo de vida y
factores ambientales que con- tributo al desarrollo de la enfermedad crónica.
En un intento de retrasar o prevenir la aparición de enfermedades crónicas
gía del envejecimiento evalúa no sólo los cambios demográficos asociados
abling, las displasias, una estrategia para promover la salud debe convertirse
con el envejecimiento, pero también aquellas enfermedades que causan
en parte del contrato médico-paciente.
exceso de morbilidad y mortalidad, así como las condiciones que causan la
discapacidad y la disminución de la función independiente. Muchos estudios
promoción de la salud no equivale necesariamente con la prevención de
epidemiológicos sobre el envejecimiento enfoque en la pre- vención en un
enfermedades. Promoción de la salud es un término amplio que abarca el
intento de establecer una base científica para minimizando las enfermedades
objetivo de mejorar o enhanc- ing estado de salud actual del individuo. El
asociadas con el envejecimiento y su carga relacionada. El estado de salud en
propósito de promoción de la salud, especialmente en relación a los
los ancianos es una función de las enfermedades crónicas asociadas con el
ancianos, es la prevención del deterioro evitable, la fragilidad y la
envejecimiento, así como los “síndromes geriátricos” más comúnmente
dependencia, promoviendo así un envejecimiento saludable
asociados con esta población (Tabla 38-2).

La fragilidad como concepto está más allá del alcance de este

capítulo, pero es importante entender que el propósito de promoción
de la salud es retrasar o prevenir la eventual fragilidad. La fragilidad
Tabla 38-2. La mayoría de las condiciones comunes es una condición multifacética. Es el punto medio entre la
asociadas con el envejecimiento. independencia y cercana a la muerte en la que el adulto mayor se
vuelve más vulnerable y corre el mayor riesgo de resultados

Artritis adversos para la salud. La trayectoria de la fragilidad es una en la

Las lesiones de la
que un adulto mayor va desde la independencia, con la superación y
gripe de pérdida de que necesitan asistencia, a “los mengua” y el declive funcional. Esta
audición Las progresión conduce a la “fragilidad”, con su fracaso aten- dente para
enfermedades del prosperar, la discapacidad, el hecho de hacer frente, depen- dencia,
corazón Hipertensión teniendo a la cama, caquexia, y finalmente la muerte. La fragilidad se
Las cataratas impedimentos ha asociado con numerosas condiciones, muchas de las cuales se
ortopédicos puede prevenir si se reconoce temprano (Tabla 38-3).
La sinusitis crónica
Cáncer Depresión

La diabetes mellitus Para la promoción de la salud sea eficaz con los adultos mayores, debe
discapacidad visual ser individualizada en función de la edad del paciente, el estado fun- cional, la
Incontinencia urinaria Las
preferencia del paciente, y la cultura. La cultura es importante en la
venas varicosas
comprensión de creencias de salud del adulto mayor
 El envejecimiento saludable y EVALUACIÓN DE ADULTOS MAYORES / 435

Tabla 38-3. Condiciones asociadas con la fragilidad. Tabla 38-5. Prevenibles causas principales de muerte asociado con el
envejecimiento.
La edad avanzada, por lo general de 85 y mayores
de declive funcional
Causa de la muerte Porcentaje de todas las muertes
Caídas y las lesiones asociadas (fractura de cadera)
enfermedad crónica Polifarmacia Enfermedad cardiovascular 47
Cáncer 20
La demencia y la depresión Carrera 11
dependencia social Enfermedad pulmonar 6
Institucionalización o deficiencia nutricional
Accidentes / caídas 2
hospitalización
La diabetes mellitus 2
Fuente: Hammerman D: Hacia una comprensión de la fragilidad. Ann Intern Med 1999;
Fuente: Rubenstein LZ: Actualización sobre la medicina preventiva para los adultos mayores.
130: 945.
Generaciones, Invierno 1996-1997; 20: 47.

sistema. Sin esta comprensión, un proveedor de salud puede ser incapaz de

evidencia de la efectividad clínica de cada servicio preventivo. Al considerar
negociar una estrategia de tratamiento (incluyendo las prácticas de
las estrategias de cribado, deben ser considerados principales causas de
prevención) que sea aceptable para el paciente y el proveedor. Otro factor
muerte (Tabla 38-5) y la esperanza de vida restante del adulto mayor. Un
importante a considerar es el nivel socioeconómico de la persona mayor. Las
individuo de 65-año- sana tiene una esperanza de vida de otros 15 a 20 años,
personas con un estatus socioeconómico más bajo utilizan los servicios
pero una persona de 85 años de edad, tiene una vida útil de 5 a 7 de año, con
preventivos con menos frecuencia. mujeres de las minorías, en particular,
la mayoría de promedio de 3-5 años. Por lo tanto, se ha recomendado que
tienen mayores tasas de discapacidad, lo que indica una población vulnerable,
para los adultos mayores sanos, ing pantalla- se puede detener a los 85 años,
especialmente en términos de independencia funcional.
especialmente para las personas que han tenido repetidas proyecciones
negativas en el pasado, que son frágiles o demente, o que tienen una can-
Los beneficios de la prevención secundaria, incluida la detección
tidad limitada y la calidad de vida restante.
cán- cer, son inciertos para los adultos mayores. Hay una escasez de
pruebas debido a la falta de ensayos clínicos aleatorios en pacientes
mayores de 75 años, y la mayoría de las recomendaciones ción y
Muchas de las principales causas de muerte en esta po- blación
promoción de la salud prevención se extrapolan de los sujetos más
son susceptibles de ambas estrategias preventivas primarias y
jóvenes. Cuando considerable ing una prueba de detección para los
secundarias, sobre todo si se dirigen a temprana edad. Por lo tanto,
adultos mayores, el riesgo de morir por el proceso de enfermedad, los
los principales objetivos de prevención deben centrarse en las
beneficios de la proyección, el daño resultante de la proyección, y los
principales causas de muerte, incluyendo la enfermedad coronaria del
valores y preferencias del paciente tienen que ser pesado (Tabla 38-4).
corazón, cáncer y accidente cerebrovascular, con el objetivo de
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos
reducir la mortalidad prematura causada por enferme- dad aguda y
(USPSTF) ha establecido el estándar para proporcionar recomendacio-
crónica, la función mantenimiento, la mejora de la calidad de vida, y
nes para la práctica clínica en las intervenciones preventivas, incluidas
que se extiende la esperanza de vida activo. Una de las prioridades
las pruebas de detección, las intervenciones de orientación, vacunas y
en el cribado se debe dar a los servicios preventivos que son fáciles
regímenes de quimioprofilaxis.
de entregar y asociado con OUT- beneficiosa viene. Tablas 38-6 y
38-7 contorno del recomiendan especialmente los servicios de
prevención y detección de individualización del als 65 años años. Los
detalles de los servicios preventivos se pueden encontrar en las
referencias que figuran en las tablas,
Tabla 38-4. desventaja potencial de pruebas de
detección.

No existe una definición operativa única para los cánceres agresivos

de cáncer se puede perder
resultados de las pruebas pueden ser ambiguas que requieren pueden detectarse
tratamientos innecesarios seudoenfermedad pruebas adicionales se puede iniciar
Siguiendo los protocolos de detección puede distraer al médico
de temas importantes para el paciente
Fuente: Welch GH: La elección informada en la detección del cáncer. JAMA 2001; 285: 2776.
La actividad física en los adultos mayores
Una persona nunca es demasiado viejo para comenzar una actividad física pro
gramo. Ejercicio recibió una calificación de “A” de la USP- STF, que
recomienda que los adultos mayores deben ser aconsejados sobre los
beneficios de ejerci- cio aeróbico y de resistencia. Cualquiera de los ejercicios
en la forma de entrenamiento aeróbico, entrenamiento de resistencia, o la
modificación del estilo de vida tiene muchos beneficios en los adultos
mayores, incluso los más ancianos.
436 / Capítulo 38
Tabla 38-6. promoción de la salud y la detección preventiva para los adultos mayores.
Proyección del asintomática
Adultos mayores 1,2 Recomendación
Presión sanguínea C.A Cada examen, por lo menos cada 1-2 y A
Los trastornos lipídicos re Pantalla hombres mayores de 35 años y
mujeres de 45 años o más para el
colesterol total y HDL-C de edades; la
pantalla cada 5 años hasta los 65 años
el cribado del cáncer de mama
examen de mama médico 4 Anualmente a partir de los 40 años
mamografía 4, a, b, e, f Anualmente a partir de los 40 años (ACS)
o cada 1-2 Y las edades 50 a 69 (USPSTF)
o continuar cada 1-3 Y las edades 70-85
(AGS, USPSTF)
el cribado del cáncer de mama
Pap smear / pélvica Cada 1-3 y después de dos o tres
examen 4, a, b, h, i exámenes negativos; exámenes anuales
pueden disminuirse o suspenderse después
de edades 65-70
la detección del cáncer de colon
la prueba de sangre oculta en heces 4, a, b, e, j, k Anualmente ≥ 50 años de edad
sigmoidoscopia Cada 5 y ≥ 50 años de edad
problemas con el alcohol Alabama periódicamente
La discapacidad auditiva a, b periódicamente
Examen de la vista / glaucoma a, b, m Periódicamente por la edad oftalmólogo
y 65 y mayores
Glucosa 5, n Periódica en grupos de alto riesgo
prueba de la función de la tiroides (TSH) a, o TSH cada 5 y para las mujeres mayores de
50 años
Electrocardiograma pag 40-50 y periódicamente
El deterioro cognitivo q, r, s Según sea necesario, estar alerta para el declive do
Grado 3 notas
140/80 de puerta para la prevención primaria; tratar
la presión arterial sistólica> 160 mm Hg
UNA Las personas con enfermedades
cardiovasculares y DM necesitan
http://www.nhlbi.nih.gov gestión individualizada.
UNA
UNA Las mujeres mayores que se someten a
C> 69 años mamografías regulares son diagnosticados con
la enfermedad en etapa temprana y son menos
propensos a morir de cáncer de mama sol
http://www.americangeriatrics.org
UNA No hay necesidad de hacer una prueba de
C> 65 años de edad Papanicolaou en mujeres que tuvieron una
histerectomía completa (incluyendo el cuello)
http://www.americangeriatrics.org
segundo ACS recomienda un examen total de dos
segundo puntos (aire contraste enema de bario o
colonoscopia) cada 10 años; o fecal prueba
de sangre oculta al año y sigmoidoscopia
cada 5 años
http://www.cancer.org y http: //
www.gastro.org Ver arriba
segundo Consejo sobre beber y conducir; alentar a los
hombres a limitar la bebida a 2 bebidas al día y
las mujeres a 1 bebida por día (1 copa de vino = 4
onzas, 12 onzas de cerveza, o 1 1/2 espíritus oz de
80 grados)
do Preguntar; audioscopio uso de oficina
do
do Cada tres años a partir de los 45 años
(American Diabetic Association);
http://www.diabetes.org
do Colegio Americano de Médicos;
http://www.acp.org
do AHA; http://www.heart.org
El seguimiento basado en los cuidadores
preocupaciones o descripciones informales de
declive; evaluación puede basarse en la demanda
individual de la pérdida de memoria
( continuado)
Tabla 38-6. promoción de la salud y la detección preventiva para los adultos mayores. ( Continuado)

Proyección del asintomática

Adultos mayores 1,2 Recomendación Grado 3 notas

Examen de la boca, nodos, testículos, Anualmente do http://www.cancer.org

piel, corazón, pulmón E, P http://www.heart.org

La densidad mineral ósea (osteoporo- Si es necesario para el tratamiento de do Asesorar a las mujeres perimenopáusicas
sis) j, t decisión relativos a la ingesta de calcio y de reemplazo
hormonal http://www.nof.org

Examen de próstata / PSA a, e, u Anualmente 50 años o más si es mayor DISCOS COMPACTOS http://www.auanet.org; http: // www.cancer.org
de 10-y la esperanza de vida; no USPSTF recomienda aconsejar a los pacientes
recomendados por USPSTF sobre los beneficios y daños potenciales de la
detección y el tratamiento temprano

Radiografía de pecho a, b No recomendado re

ACS, Sociedad Americana del Cáncer; AGS, American Geriatric Sociedad; AHA, Asociación Americana del Corazón; BP, la presión arterial; CVD, enfermedad cardiovascular; DM, la diabetes mellitus;

HDL-C, colesterol de lipoproteínas de alta densidad; PSA, antígeno específico de la próstata; TSH, hormona estimulante de la tiroides; USPSTF, Estados Unidos Preventive Services Task Force.

1 referencias:
una EE.UU. Preventive Services Task Force: Guía de los servicios clínicos preventivos, 2ª ed. Williams & Wilkins, 1996/2001. Actualizaciones disponibles en línea en http: / /www.ahrq.gov.

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re Agencia para la Investigación y Calidad: La detección de alteraciones en los lípidos: Recomendaciones y razón de ser. Artículo originalmente en Am J Prevent Med 2001; 20 (3S): 73.

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j Goldberg TH: Actualización: Medicina preventiva y la detección en los adultos mayores. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 122.

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s parámetro Práctica:: Doody RS et al tratamiento de la demencia (una revisión basada en pruebas). Neurología 2001; 56: 1154.

t National Osteoporosis Foundation: guiar a los médicos a la Prevención y Tratamiento de Osteoporosis.http: clinical.htm //www.nof.org/professional/clinical/.

u Sociedad Americana de Urología: El antígeno prostático específico (PSA) política de mejores prácticas. Oncología 2000; 14: 267.

2 La detección recomendaciones para los adultos mayores asintomáticos; juicio clínico debe utilizarse siempre, especialmente con respecto a los pacientes> 85 años de edad, que son frágiles, o que tienen

una calidad y cantidad de vida limitado.

3 A-B, do; C, equívoca; D, no lo hacen.

4 Cubierta por Medicare.

5 Medicare cubre autocontrol de la diabetes.

437
 438
Ejercicio a-f Tabla 38-7. Quim

Quimioprofilaxis
para las caídas incluyen personas> 75 años de edad o 70-74 años de edad usando ben

neumocócica 23-valente 4, a, b

clínico más eficaz es una breve, sin ambigüedades, e informativa declaració

contar con la ayuda de dietistas registrados o nutricionistas cualif
vacuna contra la influenza 4, a, g ejercicio de intensidad moderada (caminar a paso
/ Consejería 1

mayores pueden derivar mayores beneficios debido a su riesgo de enfermedades del corazón y derrame cerebral, pero los riesg
Zostavax (vacuna contra el herpes zóster)

Una vez después

Al menos
Anualmente
deuna
60serie
yvez primaria
adela65
edad
años
luego
deo65
si
deaños
los
refuerzo
enfermos
cada
crónicos
Discutir
10 años Discutir la Limite Fomentar el ejercicio aeróbico y de resist

deben
riesgo de
historia completa del consumo de tabaco y la evaluación de depen- dencia

el
vacuna las Recomendación

su uso mensaje de salud

de 30 min
consumo de grasa y colesterol y mantener el equilibrio calórico
adultos
medidas para reducir el riesgo de caídas que incluye ejercicios para mejorar el equilibri

de alto

proveedores un mínimo

con los adultos que están en mayor riesgo de cardiopatía coronaria incluyendo a los hombres> 40 año

B B Una UNA ANTES DEUNA

CRISTO A-B UNA
Clasificación 2

Los beneficios Discutir

75 mg / día ancianos El Los Fomentar

y los daños actuales pueden no ser confiables para las mujeres y los hombres mayores

los

notas 3

beneficios de prevención de infarto de miocardio discutir los riesgos de IG y hemorragia intracraneal La ma

 439
4 3 2 l
A-B, Goldberg
k j
TH:Osteoporosis
Actualización:
Feder h
G Foundation:
et
lala
al:
medicina
Directrices
preventiva
para laACC
yprevención
lade
detección de en
caídas
los 1
adultos
en ylas personas
mayores. mayores
Jde
laAm Calcio
Geriatr
de
Agencia Instituto deAHA
Medicina Salud yPrevención
Comportamiento: interacciones en65
entre Soc
años
1999;Br
biológicos, Med
47: 122
conduc J
yo sol F mi re do segundo
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Cubierto por
LosMedicare; National
do; C,
Medicare
equívoca.
también cubre
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Medicina:
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aInstituto
laB.nutrición
directrices al:
laAmericano
EE.UU.
en
parade La actividad
Preventive
de
referencias:
elClinical
la física
Tratamiento
Medicina
mantenimiento
prevención
Systems yde
Services lasalud
delDeportiva
infarto Task pública:
Force:
posición
salud
de
Improvement: las
miocardioUna
Osteoporosis.http:
Guía
de recomen
//www.no
de
ypie:
personas
Directriz Ellos
muerte
ICSI se
ejerc
may
en
Cui

Alaska

Centros para el Control y Prevención de Enfermedades y el Colegio

Osteoporosis Estrógeno / re

para la Investigación y Calidad: La aspirina para la prevención primaria de eventos cardiovasculares. Recomend

Mujeres
800postmenopáusicas
a 1500 mg / día

de

sitios web de interés: http://www.ctfphc.org (Canadian Task Force sobre la asistencia sanitaria preventiva), http://www.ahrq.gov (Agenci

los

Nacional

tratamiento de la osteoporosis, N

segundo
segundo

prevención
Fundación

CF et al: Declaración sobre el ejercicio: beneficios y recomendaciones para los

440 / Capítulo 38
Tabla 38-8. Contenido de una evaluación de la actividad física
previa a la participación de los adultos mayores.
Historia, para incluir:
patrón de toda la vida del paciente del nivel de actividades e intereses
Actividad en los últimos 2-3 meses para determinar un Cur-
alquiler de línea de base
Preocupaciones y barreras percibidas en relación con el ejercicio y
actividad física: Falta
de tiempo
ambiente inseguro riesgos
cardiovasculares
Limitaciones de las enfermedades crónicas existentes nivel
de interés y la motivación de las preferencias sociales de
ejercicio en relación con el ejercicio.
El examen físico, con énfasis en cardiopulmonar
sistemas, musculoesquelético y deficiencias sensoriales
Fuente: Fletcher et al GF: Declaración Científica de la AHA: normas para las pruebas de
ejercicio y la formación; una declaración a los profesionales sanitarios de la Asociación
Americana del Corazón. Circulation 2001; 104: 1694.
El ejercicio y la actividad física como una forma de prevención primaria
tienen muchos beneficios, incluso para los adultos mayores sedentarios. Un
reciente meta-análisis de la actividad física y el bienestar en la edad
avanzada la conclusión de que la actividad física tuvo su efecto más fuerte
en la auto-eficacia (fidence auto-con-), y mejoras en el estado cardiovascular,
la fuerza, y la capacidad funcional también mejoró bienestar siendo.
actividades físicas de la vida de estilo que son más estructurado, en
comparación con un plan de ejercicio formal se muestran para aumentar los
niveles de actividad física en poblaciones sedentarias.
DiPietro L: La actividad física en el envejecimiento: Los cambios en los patrones y su
relación con la salud y la función. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56
(número especial 2): ​13. [PMID: 11730234] Netz Y et al: La actividad física y el
bienestar psicológico en ad-
edad avanzadas: Un meta-análisis de estudios de intervención. Psychol Aging 2005;
20: 272. [PMID: 16029091]
Pescatello LS: El ejercicio para la salud: Los méritos de la vida física
actividad. West J Med 2001; 174: 114. [PMID: 11156922]
La promoción de un estilo de vida activo
Para hacer un cambio esperado en la actividad física del adulto mayor
necesita entender la importancia y el benefi- cio de aumentar la actividad
física. Obtención y documentando una historia detallada y examen físico
debe ser uno de los primeros pasos para embarcarse en un plan de
aumento de la actividad física (Tabla 38-8). El Colegio ICAN Amé- de
Medicina Deportiva recomienda el estrés de Exámenes para cualquier
adulto mayor que tiene la intención de comenzar un programa de ejercicio
vigoroso como el ciclismo o correr extenuante (Tabla 38-9). Las condiciones
que son absoluta y relativa
contraindicaciones a la prueba de esfuerzo o de embarcarse en un
programa de ejercicios deben ser evaluados (Tabla 38-10). Por último,
una prescripción de ejercicio debe ser escritas que en un talonario de
recetas para reforzar el respaldo de una mayor actividad física. La receta
debe incluir la frecuencia, intensidad, tipo y tiempo de ejercicio.
Es importante “empezar con poco e ir despacio”, especialmente si la
persona mayor ha sido relativamente sedentaria. Es más importante para
obtener el adulto mayor de hacer cualquier actividad físi- cas que a prescribir
algo que es inalcanzable poder. La salud de los adultos mayores puede ser
mejor servido si realizan un poco más de ejercicio o actividad que la semana
anterior, tratando de incorporar la actividad en sus vidas diarias normales,
como caminar a una tienda o jardinería. El objetivo debe ser para la persona
a sentirse “gratamente” cansado pocas horas después de la actividad con el
objetivo de aumentar la actividad lentamente hasta un nivel deseado de la
aptitud se obtiene.
Promoción de un estilo de vida activo es importante en todas las edades y
los beneficios para los adultos mayores son numerosos. Los proveedores de
salud deben darse cuenta de que, para que el ejercicio sea beneficioso no
necesita ser vigorosa o prolongada. Sólo animar a los pacientes a levantarse
de sus sillas y empezar a mover mejorará no sólo la calidad, sino la cantidad
de años libres de discapacidad.
C navidad, Andersen RA: El ejercicio y los pacientes de mayor edad: Directrices
para el clínico. J Am Soc Geriatr 2000; 48: 318. [PMID: 10733061]
Un Rey: Las intervenciones para promover la actividad física de los adultos mayores.
J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56 (número especial 2): ​36. [PMID:
11730236]
La nutrición en los adultos mayores
La nutrición es una prioridad para las personas sanas 2010. Como individuos
de edad, las enfermedades crónicas, impedi- mentos funcionales, polifarmacia,
y fisiológica relacionada con la edad y los cambios socioeconómicos, pueden
actuar de forma concertada para colocar un adulto mayor en riesgo nutricional.
La desnutrición es un factor importante asociado con la mortalidad en las
personas mayores. Los proveedores de salud, sin embargo, rara vez se toman
el tiempo para considerar la dieta y el estado nutricional de sus pacientes.
Muchos trastornos que afectan a los adultos mayores se relacionan con
el estado de nutrición cional. estado nutricional deficiente puede ser el
resultado de muy poca ingesta dietética conduce a la desnutrición, demasiado
contenido dietético para el gasto real que conduce a la obesidad, y la ingesta
dietética inadecuada exacerbando condiciones tales como la diabetes, la
hipertensión y la insuficiencia renal. Peso tiende a aumentar con la edad
hasta la séptima década, cuando se estabiliza o comienza a declinar. La
obesidad tiende a ser un problema para los pacientes menores de 75 años,
mientras que la desnutrición se com- comúnmente encontrado en los mayores
de 85. Los requerimientos de energía disminuye en los ancianos. La cantidad
diaria reparado reco- (RDA) de 2.300 kcal para un hombre 77- kg y 1.900 kcal
para una mujer de 65 kg debería ser
 El envejecimiento saludable y EVALUACIÓN DE ADULTOS MAYORES / 441

Tabla 38-9. prueba de esfuerzo (GXT) recomendaciones de acuerdo a la enfermedad cardíaca coronaria (CHD) factores de riesgo 1 y ejercer la
estratificación.

Riesgo Ejercicio de intensidad moderada El ejercicio de intensidad vigorosa

Caminar a 3-4 mph Caminar enérgicamente cuesta arriba o con una carga

En bicicleta por placer <10 mph Bicicleta de carreras rápido o> 10 mph

natación esfuerzo moderado La natación, la banda de rodamiento rápido o rastreo

deportes de raqueta Tenis individual o racquetball

Tirar o llevar palos de golf

Bajo GXT no es necesario GXT no es necesario

Hombres <45 años de edad y mujeres <55 años de edad

con ≤ factor de riesgo de cardiopatía coronaria 1 y
asintomática

Moderar GXT no es necesario GXT recomendada

Hombres ≥ 54 y las mujeres ≥ 55 años de edad o aquellos
con ≥ 2 factores de riesgo de cardiopatía coronaria

Alto GXT recomendada GXT recomendada

Las personas con síntomas de la enfermedad o
metabólico, cardiovascular o enfermedad
pulmonar conocida

1 factores de riesgo de cardiopatía coronaria: historia familiar, tabaquismo, hipertensión, dislipidemia, intolerancia a la glucosa en ayunas, obesidad, estilo de vida sedentario.

Fuente: American College of Sports Medicine: Directrices del ACSM para la prueba de esfuerzo y de la prescripción, 6 ª ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

reducido en un 10%, basada en el gasto de energía basal entre las edades de la restricción calórica sin malnutrición, los estudios sobre el riesgo de la
51 y 75 años, con una reducción adicional de 10-15% después de 75 años de obesidad rel ativa a la mortalidad en adultos mayores no son coherentes, que
edad Aunque los estudios en animales han cado indi- aumento de la van desde un efecto protector para las fracturas de cadera a una mayor
longevidad con un menor peso corporal y discapacidad.8 funcional

Tabla 38-10. contraindicaciones absolutas y relativas para ejercer las pruebas de estrés o iniciar un programa de ejercicios.

Las contraindicaciones absolutas Las contraindicaciones relativas

Infarto agudo de miocardio dentro de 2 días La estenosis coronaria izquierda

La estenosis aórtica crítica o grave enfermedad cardíaca valvular estenótica moderada

La endocarditis activa Taquiarritmias o bradiarritmias

insuficiencia cardíaca descompensada La fibrilación auricular con frecuencia ventricular no controlada

Alto riesgo de angina inestable Miocardiopatía hipertrófica

miocarditis activa o pericarditis alteraciones electrolíticas
embolia pulmonar aguda o infarto El deterioro mental que conduce a una incapacidad para cooperar

arritmias cardíacas graves que causan deterioro hemodinámico bloqueo auriculoventricular de alto grado

condición cardiaca aguda que puede afectar al rendimiento del ejercicio o

puede exacerbar la condición (infección, insuficiencia renal, tirotoxicosis) discapacidad

física que impide Incapacidad rendimiento de la prueba seguro y adecuado para obtener el

consentimiento

Fuente: Fletcher et al GF: normas de ejercicio para pruebas y entrenamiento: Una declaración de las profesiones sanitarias de la Asociación Americana del Corazón. Circulation 2001; 104:
1649.
442 / Capítulo 38

Tabla 38-11. Los requerimientos de nutrientes en los adultos mayores, con signos de exceso y el defecto.

Nutritivo Requisito Los signos de deficiencia Los signos de exceso

la vitamina A requisitos disminución La pérdida de la apariencia brillante y Los efectos tóxicos incluyen dolor de cabeza,
con la edad avanzada húmedo de los ojos; conjuntiva seco; cansancio, anorexia, disminución del recuento

3333 UI para los hombres gingivitis de glóbulos blancos, deterioro de la función

2.667 UI para las mujeres hepática, y dolor en los huesos con la

hipercalcemia; fractura de cadera

Vitamina B 1 ( tiamina) 1.1 a 1.2 mg / día Alcohólica común en personas de edad y El daño hepático y la exacerbación de la
los ancianos asilados; cognición enfermedad de úlcera péptica especialmente
desordenada (delirio), neuropatías, y con aquellos que utilizan megadosis
cardiomegalia

Vitamina B 2 ( riboflavina) 1.1 hasta 1.3 mg / día Queilosis, estomatitis angular,

gingivitis; cambios en papilas lengua

Vitamina B 6 ( piridoxina) 1.5 a 1.7 mg / día Glositis, neuropatía periférica, y la demencia El daño hepático y disfunción del sistema
especialmente relacionados con el abuso de nervioso, especialmente con aquellos que
alcohol utilizan megadosis

Vitamina B 12 2,4 mcg / día La palidez, neuritis óptica, hiporreflexia,

ataxia, anorexia; pérdida de la propiocepción,
sensibilidad vibratoria, y pérdida de la
memoria; anemia megaloblástica

Vitamina C hipertrofia gingival, sangrado
gomas, petequias y equimosis
uso megadosis puede causar diarrea, oxalato
de riñón y vejiga piedras; alteración de la
absorción de la vitamina B 12; interferir con suero
y pruebas de glucosa en la orina; prueba
Hemoccult de falsos negativos

Vitamina D 10-15 mcg / día (400-600 UI / día) osteomalacia; dolor óseo severo y Náuseas, dolor de cabeza, anorexia, debilidad
osteoporosis; hipotonía muscular; y fatiga; interfiere con la absorción de la
disfunción macrófagos pulmonar vitamina K

Vitamina K Ampliamente distribuido en los alimentos Las hemorragias en la piel o en el tracto Desconocido
y proporcionada por la síntesis de las gastrointestinal; prolongación inexplicable
bacterias intestinales; suplementos de tiempo de protrombina
recomienda para los síndromes de mala
absorción de grasa y la terapia con
antibióticos a largo plazo

Ácido fólico 400 mcg / día Palidez, estomatitis, glositis, pérdida

de memoria, depresión

La vitamina E 400 UI / día La deficiencia es rara; abundante en la Interfiere con metabolismo de la vitamina K;
dieta tromboflebitis; gastrointestinal (GI) de socorro;
posible reducción en la cicatrización de heridas

La niacina 14-16 mg / día Lengua fisurada; espesado, descamación, ras histamina; toxicidad en el hígado
piel seca, hiperpigmentada; Diarrea;
demencia

Calcio 1200-1500 mg / día Osteoporosis

( continuado)
 El envejecimiento saludable y EVALUACIÓN DE ADULTOS MAYORES / 443

Tabla 38-11. Los requerimientos de nutrientes en los adultos mayores, con signos de exceso y el defecto. ( Continuado)

Nutritivo Requisito Los signos de deficiencia Los signos de exceso

Planchar Rare secundario a un aumento de las Estreñimiento; el exceso de hierro

reservas de hierro; generalmente secundaria
a la pérdida de sangre patológica
generalmente se administra cuando la anemia
de enfermedad crónica se diagnostica
erróneamente como anemia por deficiencia de
hierro; alguna asociación entre la neoplasia y la
enfermedad arterial coronaria

Zinc alteración de la cicatrización de heridas; perturbación GI; anemia sideroblástica de

Diarrea; disminución de la visión, olfato, la alteración de la absorción de cobre; efecto
insulina, y la función inmune; anorexia; adverso sobre la inmunidad celular; interferir
impotencia con otros absorción de la vitamina

Fuente: Johnson L: Las vitaminas y el envejecimiento. En Morley JE, et al, eds: La ciencia de la geriatría, Vol. 2. Springer Publishing, 2000, p. 379 y Dywer JT, et al: La valoración del estado nutricional en
pacientes de edad avanzada. Am Fam Physician 1993; 47: 613.

Una multitud de factores relacionados entre sí puede colocar un adulto
mayor en riesgo nutricional (Tabla 38-11 y Tabla 38-12). Un adulto mayor con
una pérdida de peso involuntaria de 10% o más o un índice metabólico basal
(IMC) de menos de 17 kg / m 2 necesita ser evaluado. Debido a la anorexia,
pérdida de peso y la desnutrición en los hijos mayores tienen per- tales
efectos deletéreos, los factores que pueden tratarse o revertirse son de gran
importancia. El tratamiento con agentes orexigenic para promover el aumento
de peso es controversial, pero debe considerarse. El acetato de megestrol en
dosis de hasta 800 mg por día aumenta el peso (masa grasa) en las
personas de edad y debe utilizarse con precaución si el individuo tiene una
historia de trastornos de la coagulación. nabinol Dro-, un derivado del
cannabis, puede mejorar el aumento de peso, pero tiene una tendencia a
causar disforia en los ancianos, lo que limita su utilidad.
en la formulación de un programa de pérdida de peso para los pacientes de
edad avanzada, con el objetivo de 0,5-1 libra de pérdida de peso por semana.
El viejo dicho “somos lo que comemos” es aplicable a los adultos
mayores. La promoción de una dieta equilibrada y saludable para todos los
adultos mayores, incluyendo el reconocimiento y corrección de las deficiencias
de macronutrientes, se debe incorporar en las estrategias de promoción de la
salud de todos los médicos de atención primaria que atienden a los adultos
mayores.
Alibhai SM et al: Un enfoque a la gestión de no intencional
la pérdida de peso en las personas de edad avanzada. CMAJ 2005; 172: 773. [PMID:
15767612]

Tabla 38-12. Factores asociados con la

La importancia de leve a moderada de la obesidad en las personas
desnutrición en los ancianos.
mayores es poco clara. se requiere consideración individual. tablas de altura /
peso para el peso ideal basado en tablas de seguros de vida son
probablemente relevante sólo a la edad de 54 años. La recomendación de la función de la depresión

pérdida de peso, sobre todo a una persona mayor debe hacerse con Demencia Anorexia mala

precaución debido a la pérdida de peso en general conlleva un mal pronóstico. salud dental
medicamentos para el
Para los pacientes menores de 70 años de edad que son el 20% por encima
dolor de fatiga alteraciones
del peso corporal ideal, la pérdida de peso prudente debe ser recomendada.
sensoriales deteriorada
Para los pacientes mayores de 70 años, si una condición médica es probable
que mejorar de manera significativa por la dieta prudente, entonces debe ser
reco- reparado. Tales condiciones incluirían la tensión severa hiper, dolor de
espalda de la obesidad, enfermedad degenerativa de las articulaciones,
restricciones en la dieta (más comunes en las mujeres) El
problemas de marcha y el equilibrio, y la diabetes tus melli-. tratamiento
aislamiento social impecuniousness Alcoholismo disfunción en la
dietético de la hipercolesterolemia es controvertido, especialmente si el
deglución dieta (baja en grasas, baja en colesterol)
individuo ya está cerca o en el peso corporal ideal. Una restricción severa de
la grasa puede conducir a la pérdida de peso, causando más daño que bien.
Un dietista puede ayudar al médico de atención primaria

Fuente: Stechmiller JK: pantalla nutricional precoz de los adultos mayores. Nurs J In- fusión
2003; 26: 170; y Morley JE: La anorexia y pérdida de peso en las personas mayores. J
Gerontol Med Sci 2003; 58A: 131.
444 / Capítulo 38
De Castro JM: los cambios relacionados con la edad en los aspectos sociales, psicológicos y
influencias temporales en la ingesta de alimentos en vida libre,, seres humanos
adultos sanos. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002; 57: M368. [PMID: 12023266]
Kennedy RL et al: La obesidad en los ancianos: ¿Quién deberíamos tratamientos
ing, y por qué, y cómo? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004; 7: 3.
[PMID: 1509896]
Lui L et al: La desnutrición y el riesgo de mortalidad en pacientes de edad avanzada
el plazo de 1 año tras el alta hospitalaria. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002;
57: M741. [PMID: 12403803]
Posición de la Asociación Dietética Americana: Nutrición, el envejecimiento
y la continuidad de la atención. J Am Diet Assoc 2000; 100: 580. [PMID:
10812387]
Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos: Las personas sanas
2010: La comprensión y la mejora de la salud. DHHS, 2000.
La valoración geriátrica
La valoración geriátrica es una forma de obtener información
sobre el rendimiento funcional en los adultos mayores con el fin
de identificar a los ancianos en riesgo de aumento de la
fragilidad. proveedores de atención médica por juicio clínico
puede diagnosticar el deterioro funcional grave, pero tienen
dificul- tad identificar deficiencias moderadas, que son más
propensos a afectar a una población de más edad que viven en
la comunidad. La multiplicidad y complejidad de los problemas
más que puede ser experimentado por un adulto mayor frágil
requiere algo más que la gestión de sus enferme- dades. Es
importante identificar a personas mayores que pueden ser
frágiles o vulnerables en la práctica clínica para pacientes
externos, ya que se beneficiarán de un plan de atención
coordinada e integral. Los ancianos vulnerables son los adultos
mayores de 65 años de edad que están en riesgo de deterioro
funcional y la muerte.
En general, la valoración geriátrica intenta obtener un “cuadro grande” con
el fin de proporcionar una atención de calidad para las personas mayores
(Tabla 38-14). La valoración geriátrica es a menudo ne- Essary para definir
con precisión los problemas de una persona mayor, desarrollar intervenciones,
y servir como punto de partida desde el cual medir los resultados del
tratamiento.
Ensberg M, Gerstenlauer C: evaluación geriátrica incremental. Remilgado
Clin Pract cuidar Oficina 2005; 32: 619. [PMID: 16140119]
Quien Evaluación de las necesidades?
¿Qué persona mayor evaluación de las necesidades, y lo que es el
mejor enfoque para aplicar esta prueba de detección? Dado que la
evaluación geriátrica es un intento de obtener una imagen completa del
estado de salud de una persona mayor, el médico de atención primaria
debe participar no sólo en el diagnóstico y tratamiento médico
Tabla 38-13. síndromes crónicos comunes entre los
ancianos vulnerables.
Demencia Depresión Diabetes mellitus
cataratas y trastornos de la movilidad
de audición insuficiencia insuficiencia
cardíaca enfermedad cardíaca
isquémica Hipertensión La
desnutrición Osteoartritis Osteoporosis
La neumonía y la gripe Las úlceras por
presión del trazo y la fibrilación
auricular La incontinencia urinaria
trastorno de la visión
Fuente: Wegner NS et al, eds: Los indicadores de calidad para evaluar el cuidado de los
ancianos vulnerables. Ann Intern Med 2001; 135 [suppl (8; pt 2.)]:
653. En línea en http://www.acponline.org.
problemas, sino también en todos los factores que afectan a la salud de los
pacientes de mayor edad. Una evaluación geriátrica es una
herramienta de diagnostico, no es una intervención terapéutica para la cura de
enfermedades crónicas y la reversión de la discapacidad. Tabla 38-15 detalla
los componentes de una evaluación geriátrica.
La mayoría de los adultos mayores no necesitan una extensa evaluación;
en cambio, la evaluación debe estar orientada a la detección de descubrir
problemas. Si la prueba revela un problema o problemas, una evaluación más
extensa a continuación, se puede realizar un plan de tratamiento y puede ser
implementado. Tabla 38-16 presenta una herramienta de evaluación común
que puede ser utilizado por personal no médico para detectar la oficina
Tabla 38-14. Objetivos de la evaluación geriátrica.
Para definir las capacidades funcionales y discapacidades de más edad
pacientes
Para administrar apropiadamente enfermedades agudas y crónicas de frágil
ancianos
Para promover la prevención y la salud para establecer preferencias para la
atención en diversas situaciones (Ad-
Vance planificación de la atención)
Para entender los recursos financieros disponibles para la atención a entender las
redes sociales y los sistemas de apoyo a la familia
Para cuidado
Para evaluar de un paciente de edad mental y emocional
fortalezas y debilidades
 El envejecimiento saludable y EVALUACIÓN DE ADULTOS MAYORES / 445
Tabla 38-15. Componentes de la evaluación geriátrica.
A. La evaluación funcional
1. Las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) -fundamental a
autocuidado: Baño Vestir Ir al baño Transferencias Alimentación
Continencia
2. Las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) actividades
diarias -complex fundamentales de las interacciones independientes
de vida de la comunidad y) 1:
Las tareas del hogar-Puede usted hacer su propio tareas domésticas?
Traveling-Se puede llegar a diferentes lugares fuera de caminar
¿distancia?
Compras-Puede usted ir de compras para la alimentación y la tela-
¿En g?
Dinero-Se puede manejar su propio dinero? Puede
preparación de comidas a preparar su propia
comidas?
3. Las actividades avanzadas de la vida diaria (AADLs) - “firma funcional”
de la marcha-movilidad y el equilibrio de evaluación de las
extremidades superiores
B. cognitiva y la evaluación afectiva Demencia
Depresión Suicidio
El abuso de alcohol
deficiencias sensoriales
Nutrición para la incontinencia
C. La evaluación social (cuidadores, medio ambiente, finanzas) Sexualidad
Conducir
la planificación anticipada de la atención
1 Con el fin de más difícil a menos difíciles de conocer a una persona puede realizar un artículo
indica que pueden realizar elemento debajo de ella.
Fuente: Gallo JJ et al: Manual de Evaluación Geriátrica, 4ª ed. Jones & Bartlett, 2005;
Katz S et al: Estudios de enfermedad en las personas de edad: El índice de ADL: A
medida estandarizada de la función biológica y psicosocial. JAMA 1963; 185: 914; y
Fillenbaum G: Screening los ancianos: una breve actividades instrumentales de la vida
diaria medida. J Am Geriatr Soc 1985; 33: 683.
pacientes mayores ambulatorios. Otra herramienta de detección cados
auto-adminis- validado, desarrollado por el ACOVE (Evaluación de Cuidado de
Ancianos Vulnerables) Proyecto, se puede encontrar en línea en
http://www.rand.org/health/projects/acove/. La Encuesta ble ancianos
vulnerabili- evalúa el estado funcional y la salud y se puede utilizar como una
herramienta de búsqueda de casos antes de implementar un examen más
extenso.
Saliba D et al: The Vulnerable Encuesta ancianos: una herramienta para identificar
las personas mayores vulnerables de la comunidad. J Am Soc Geriatr 2001; 49:
1691. [PMID: 11844005]
Evaluación funcional
A. P REDICTORS DE F unctional re ECLINE
La capacidad de funcionar independientemente en la comu- nidad es un
importante problema de salud pública y de calidad de vida para todos los
adultos mayores. Una tendencia reciente hacia la discapacidad declin- ing se
ha observado en las personas mayores, especialmente aquellos con niveles
más altos de educación. Por ejemplo, los adultos mayores que caminar una
milla al menos una vez a la semana muestran la disminución de disminución
de las limitaciones funcionales y discapacidad que las sedentarias. SIN
EMBARGO, estas tendencias no son indicativos de la pobla- ción total. No
hispanos negros y mexicano-americanos hombres y mujeres generalmente
reportan más limitaciones funcionales y discapacidad y representan una
subpoblación vulnerables dentro de los Estados Unidos.
Se han reportado varios predictores de deterioro funcional y la mortalidad.
creencia estado de salud y disminución dades abil- en las actividades de la
vida diaria (AVD) parecen ser predictores de mortalidad impor- tantes. Las
personas mayores (hombres y mujeres) con una alta sintomatología depresiva
tienen mayor riesgo de discapacidad en las AVD, tal como aparece síntomas
depresivos socavan los esfuerzos para mantener buen funcionamiento físico.
Las redes sociales, y la excesiva dependencia de estas redes, pueden tener
un impacto negativo en las AVD por la dependencia voking pro y una
sensación de impotencia “aprendido”, especialmente en hombres mayores.
Kivela SL, Pahkala K: trastorno depresivo como predictor de la física
discapacidad en la vejez. J Am Soc Geriatr 2001; 49: 290. [PMID: 11300240]
Ostchega Y et al: La prevalencia de limitaciones funcionales y dis-
la capacidad de las personas mayores en los EE.UU.: Los datos de la National
Health and Nutrition Examination Encuesta III. J Am Soc Geriatr 2000; 48: 1132.
[PMID: 10983915]
B. E VALORACIÓN DE F unctional S TATUS
Evaluación de la función está en el centro de cuidado de los
adultos mayores. La capacidad para realizar tareas funcionales
necesarios para la vida diaria puede ser utilizado como una
medida sustituta de la independencia o un predictor de la
decadencia y la institucionalización. Una evaluación específica
del estado funcional es necesaria en las personas mayores, ya
que el deterioro funcional no puede ser predicho por los
diagnósticos médicos de un individuo. estado fun- cional necesita
ser evaluada directamente e independientemente de médicos, de
laboratorio, y la evaluación cognitiva, porque la pérdida funcional
específico no es específico de la enfermedad y el deterioro
cognitivo no implica necesariamente incapacidad para funcionar
de forma independiente en un ambiente familiar. La evaluación
funcional puede identificar las capacidades de una persona
mayor y, observando los cambios en éstos,
446 / Capítulo 38

Tabla 38-16. Un cribado geriátrico para personas de edad avanzada deterioro de ambulatorio.

1. Medicamentos
¿El paciente llevar en todas las botellas o una lista de medicamentos? Una lista
de todos los medicamentos
Recuerde preguntar por el exceso de medicamentos de venta libre no olvide
preguntar acerca de los suplementos y hierbas
2. Nutrición
Pesar paciente y registro
Ha perdido más de 10 libras en los últimos 6 meses?
Resultado positivo: la pérdida de peso 10 lb o <100 lb
Intervención: Una evaluación más profunda con el Mini-Nutritional Assessment
3. Audiencia
Utilice AudioScope computadora de mano en 40 dB y la pantalla de ambos oídos en 1000 y 2000 Hz
Resultado positivo: Paciente incapaz de oír 1000 o 2000 Hz de frecuencia de ambos orejas o incapaz de oír la fre- 1000 y 2000 Hz
cuencia de uno oreja
Intervención: Evaluar la presencia de tapones de cerumen; consulte audiología
4. Visión
Preguntar: “¿Tiene algún problema conducir, ver la televisión, leer, o hacer cualquiera de sus actividades debido a su vista?”
En caso afirmativo
Hacer tabla de Snellen
Resultado positivo: 20/40 o mayor
Intervención: Consulte la optometría o la oftalmología
5. Estado Mental
Pedir a recordar tres objetos-”bola, coche, y la bandera” (que repita los objetos después)
Resultado positivo: Incapaz de recordar los tres puntos después de 1 min
Intervención: Administrar más pruebas de estado mental formal como el 7 Minuto neurocognitiva batería Screening o MMSE; evaluar las causas de
deterioro cognitivo, incluyendo delirio, depresión y medicamentos
6. Depresión
Pregunte: “¿Está deprimido?” O “¿Se siente triste o deprimido?”
Resultado positivo: Sí
Intervención: Realizar una pantalla de la depresión más profunda (Escala de Depresión Geriátrica); evaluar los medicamentos; considerar el tratamiento farmacológico
y / o hacer referencia a la psiquiatría
7. Incontinencia Urinaria
Preguntar: “En el último año ¿Ha perdido la orina o mojado?” Si sí
Preguntar:”¿Ha perdido la orina en por lo menos 6 días separados?”
Resultado positivo: Sí a las dos
Intervención: Iniciar tratamiento final para la incontinencia; considerar la derivación de urología
8. Discapacidad Física
Pregunte: ¿Es capaz de realizar actividades agotadoras, tales como caminar rápido o andar en bicicleta? El trabajo pesado por la casa como lavar ventanas,
pisos y paredes? Ir de compras al supermercado o la ropa? Llegar a lugares fuera de distancia a pie? Bañarse, ya sea esponja de baño, bañera, o ducha?
Vestido, como ponerse una camisa, abotonar y comprimir y poner en sus zapatos?
Resultado positivo: Incapaz de hacer cualquiera de las anteriores de forma independiente o en condiciones de hacerlo sólo con la ayuda de otra
Intervención: Corroborar las respuestas si la precisión de incertidumbre con los cuidadores; determinan causa de la incapacidad para realizar las tareas; instituir
intervenciones médicas, sociales y ambientales adecuadas. El paciente puede beneficiarse de la terapia física y / o ocupacional y una visita al hogar

9. Movilidad
Pregunte: “¿Se queda o se siente desequilibrada al caminar o estar de pie?”
Resultado positivo: Sí
Intervención: “Get-Up and Go” prueba: levantarse de la silla, caminar 20 pies, a su vez, caminar de regreso a la silla, y sentarse (caminar a paso normal, cómodo)

Resultado positivo: No se puede completar la tarea en 15 s

Intervención: Se refieren a terapia física para la evaluación y la asistencia con el uso de dispositivos de adaptación apropiadas de la marcha; Evaluación seguridad en el
hogar. puede necesitar ser instruido en el fortalecimiento de ambas extremidades superiores e inferiores del paciente
( continuado)
 El envejecimiento saludable y EVALUACIÓN DE ADULTOS MAYORES / 447

Tabla 38-16. Un cribado geriátrico para personas de edad avanzada deterioro de ambulatorio. ( Continuado)

10. Inicio Medio Ambiente

Pregunte: ¿Tiene problemas con las escaleras, ya sea dentro o fuera de su casa? ¿Se siente seguro en su casa?
Resultado positivo: Sí
Intervención: Suministrar al paciente de esa edad o cuidador con una lista de verificación de autoevaluación seguridad en el hogar; considere hacer una visita al hogar o
utilizar una enfermera a domicilio u otro recurso de la comunidad para evaluar el hogar; hacen referencias apropiadas para ayudar a remediar los problemas de
seguridad
11. Apoyo Social
Pregunta: ¿Quién sería capaz de ayudarle en caso de una enfermedad o emergencia? persona
identificada registro (s) en el registro médico con información de contacto
Intervención: Familiarizarse con los recursos disponibles para las personas mayores dentro de su comunidad o de saber quién le puede proporcionar esa ayuda

Fuente: Lachs MS et al: Un procedimiento sencillo para la detección general para la discapacidad funcional en pacientes ancianos. Ann Intern Med 1990; 112: 699 y Moore AA, Siu AL: La
detección de los problemas más comunes en personas mayores ambulatoria: Una confirmación clínica de un instrumento de detección. Am J Med 1996; 100: 438.

La evaluación funcional puede ser visto como una jerarquía. Las
actividades básicas de (ABVDs) la vida diaria son las actividades de
autocuidado que se encuentran en el nivel más básico de funcionamiento,
tales como bañarse, vestirse, ir al baño, las transferencias, conti- nencia, y la
alimentación (véase la Tabla 38-15). Un adulto mayor puede ser totalmente
independiente, necesitan ayuda, o ser totalmente dependiente de alguna o
todas estas actividades. Los individuos pueden moverse dentro y fuera de
necesitar asistencia o depen- dencia, especialmente en el momento de y
después del inicio de un proceso de enfermedad o enfermedad aguda.
cional, pero una evaluación que revela la pérdida involuntaria significativa de
dicha función puede ser un factor de riesgo importante para las mayores
pérdidas funcionales. A nivel mundial saber cómo una persona de edad pasa
su día puede dar la Physicians Cian un punto de referencia para el potencial
deterioro funcional en las subsiguientes visitas. herramientas de referencia en
línea para completar una evaluación funcional detallada se puede encontrar en
http: // www.medicine.uiowa.edu/igec/tools/default.asp y http: /
/www.geriatricsatyourfingertips.org/.

Evaluación de los puntos BADL permite al proveedor de atención primaria Gallo JJ et al: Manual de Evaluación Geriátrica, 4ª ed. Jones &
para centrarse en las capacidades funcionales, igualando así los servicios a Bartlett, 2005.
las necesidades. La jerarquía de la pérdida de los lazos BADL abili- se asocia Sherman FT: Valoración funcional: Fácil de usar herramientas de detección a
con el aumento de edad y parece ser dependiente de menor fuerza de las la velocidad inicial en la oficina de trabajo en marcha. Geriatría 2001; 56: 36. [PMID:

extremidades, de manera que ing del baño, la movilidad, e ir al baño se 11505859]

pierden antes de vestirse y la alimentación, que se basan en la fuerza de las

extremidades superiores. De todas las medidas BADL, la dependencia con
respecto a ir al baño se ha demostrado que es un indicador del rendimiento
global y la necesidad de que los niveles generales más altos de asistencia.
El siguiente nivel más alto de funcionamiento se conoce como las
actividades instrumentales de la vida diaria (IADLs). Se requieren estas
actividades para la vida independiente dentro de la comunidad e incluyen un
conjunto de tareas más complejas y exigentes (ver Tabla 38-15). las personas
mayores que viven en la comunidad que no pueden realizar actividades
instrumentales pueden tener dificultad para funcionar en casa. Los más IADLs
que están deteriorados en un anciano viven en la comunidad, mayor será la
probabilidad de desarrollar demencia dentro de 1 año.
Las actividades avanzadas de (AADLs) la vida diaria son aquellas tareas
que pueden ser considerados la “signa- tura funcional” de un pozo individual
mayores residentes en la comunidad. Estas tareas incluyen actividades
reational sociales, ocupacionales o daciones voluntarias. Una persona mayor
que no éxito- plenamente participar en tales actividades puede no ser
disfunción
Otras consideraciones en la
evaluación geriátrica
El resto de este capítulo se centra en los problemas que necesitan ser
abordados en la evaluación de los adultos mayores. Las cuestiones
relacionadas con la movilidad y el equilibrio (capítulo 39), incontinencia
(Capítulo 40), depresión (Capítulo 41), y deficiencias sensoriales (Capítulo
44) están cubiertos en otros lugares en este libro, y se remite al lector a los
capítulos para obtener más detallada información.
A. Un LCOHOL METRO ES USO
El consumo de alcohol y el alcoholismo son muy comunes entre las personas
mayores, con el 10,5% de los hombres y el 3,9% de las mujeres en una
práctica de atención primaria el uso de alcohol Informe de problemas. La
detección del alcoholismo en las personas mayores es difícil por varias
razones, incluyendo la idea de que los pacientes ancianos no ven el
alcoholismo como una enfermedad, sino más bien como un signo de debilidad.
Los médicos creen sus propias barreras para el diagnóstico, incluyendo la
incertidumbre del diagnóstico, el pesimismo sobre el tratamiento, y la posi-
448 / Capítulo 38

hostilidad subconsciente ble hacia el paciente alcohólico de edad avanzada. El
cuidado preventivo debe incluir todos los ancianos de detección al menos una
vez para detectar problemas o el consumo de riesgo mediante la adopción de
una historia de consumo de alcohol y el uso de un cuestionario de evaluación
estándar, tales como el CAGE 4-elemento o el AUDIT de 10 preguntas.
Asociación Médica de Estados Unidos: El alcoholismo en el anciano: Diagnóstico,
Tratamiento y Prevención: Directrices para montadores de atención primaria Physicians. AMA,
1995.
B. D PLICACIÓN do OMPETENCIA
Por supuesto, y la evitación del consumo de alcohol y el uso de teléfonos
celulares mientras se conduce tele-. Es importante que los médicos de
atención primaria para conocer las leyes de su estado con respecto a la
conducción y las condiciones médicas notificables. Una guía del Cian
Physicians a evaluar y hablar con los conductores mayores se puede obtener
de la Junta Nacional de Seguridad del Tráfico y en
http://www.nhtsa.dot.gov/people/outreach/media/ Catálogo / topic.cfm.
Carr DB: El conductor adulto mayor. Am Fam Physician 2000; 61: 141.
[PMID: 10643955]
Foley KT, Mitchell SJ: El conductor de edad avanzada: Lo que los médicos necesitan

La evaluación de la competencia motriz de un paciente de edad es un saber. Cleve Clin J Med 1997; 64: 423. [PMID: 9308218] Ott BR et al:

reto para los médicos. El automóvil es el último símbolo de la libertad y la Clínico evaluación de la competencia motriz de pa-
fuente más importante de transporte para los adultos mayores. La cientes con demencia. J Am Soc Geriatr 2005; 53: 829. [PMID: 15877559]

capacidad para conducir está estrechamente ligada a la independencia y

la autoestima, lo que permite a la persona mayor a mantener vínculos
importantes dentro de la comunidad. Los que son incapaces de conducir C. S OCIALES UNA EVALUACIÓN

o que deje de manejar el aislamiento riesgo social, depresión y deterioro

Un aspecto importante del cuidado de las personas mayores, espe- cialmente
funcional. Motivando a los es una actividad instrumental de la vida diaria
vulnerables las personas de edad, es la comprensión de su entorno social. La
com- posó de tareas complejas que no requieren sólo la integridad física,
evaluación social incluye las fuentes y tipos de ayuda disponible para el
sino mental. Se estima que en 2020, 15% de los conductores será mayor
adulto mayor y la evaluación del cuidador principal, a menudo llamado el
de 65 años. Se espera que los adultos mayores de 65 años para tener en
“paciente oculto.” La evaluación social es impor- tante en el desarrollo de un
cuenta el 27% de todas las muertes de automóviles en 2015, un
plan de atención eficaz y todas las partes de la vida social evaluación debería
incremento del 373% desde 1975.
estar cubierto, por lo general durante varias visitas de pacientes.

En un intento de reducir el riesgo, muchos conductores de edad avanzada

1. SOPORTE- Social Es importante entender las redes sociales
alteran sus hábitos de conducción por conducir distancias más cortas,
de una persona mayor. Las redes sociales consisten en apoyos
conduciendo sólo durante la luz del día, y evitar las horas pico, las principales
informales como amigos de la familia y cerca de toda la vida,
autopistas, y las inclemencias del tiempo. Sin embargo, los conductores de
apoyos formales tales como el bienestar social y otros
edad avanzada no todos apartan riesgo. Un estudio encontró que los adultos
organismos de prestación de servicios sociales y de salud, y los
mayores diagnosticados con demencia de Alzheimer y las personas que
soportes semiformales, tales como grupos religiosos,
necesitan ayuda para vestirse y bañarse todavía persistían en la conducción.
organizaciones vecinales y clubes. Las relaciones con la familia
Los adultos que dejan voluntariamente conducción son generalmente mayores
y los amigos son complejos y pueden tener consecuencias para
(de 85 años), de sexo femenino, no blanco, y habían conducido a menos de
los ancianos vulnerables. La disponibilidad de asis- tancia de la
50 millas por semana. Corazón enferme- dad y las deficiencias auditivas son
familia o amigos con frecuencia determina si un anciano
más frecuentemente asocia- dos con los informes de eventos adversos de
funcionalmente dependiente permanece en casa o se
conducción. accidentes de tráfico con los adultos mayores raramente implican
institucionaliza, y la identificación de quien estaría disponible
altas velocidades o alcohol. Sus accidentes suelen estar relacionados con
para ayudar al anciano si él o ella se enferma debe
asuntos relacionados con dificultades visuales y espaciales y las habilidades
documentarse incluso para los ancianos sanos. Otra información
cognitivas y motoras.
importante para obtener de las personas de edad se describe en
la Tabla 38-17.
Evaluación del conductor de edad avanzada se hace aún más difícil
debido a una enfermedad crónica, estado funcional, o incluso el deterioro
cognitivo no pueden predecir constantemente eventos de manejo adversas. 2. burden- cuidador Para las personas que cuidan a un anciano frágil, a
Una evaluación del conductor de edad avanzada debe incluir una revisión del menudo deterioro cognitivo, las demandas pueden ser abrumadoras. la carga
expediente de manejo, medicamentos, uso hol alco- y medidas funcionales del cuidador ha sido definida como la tensión o carga soportada por la persona
incluyendo la visión, ing hear-, la atención (deletrear “mundo” al revés), que cuida a un miembro de la familia mayores, enfermos crónicos o
habilidades visuoespaciales (dibujo del reloj), la fuerza muscular, y flexi- discapacitados u otra persona. Los cuidadores están en mayor riesgo de
bilidad conjunta. Los conductores mayores deben ser advertidos sobre la mortalidad si hay un aumento de la tensión mental o emocional. carga dador
importancia de los sistemas de seguridad, obedecer los límites de velocidad, el Care- está vinculada a la capacidad del cuidador para hacer frente y manejar
uso de un casco si se conduce una motocicleta o bicicleta, tomar un refresco el estrés. El médico debe estar alerta para
conducir
 El envejecimiento saludable y EVALUACIÓN DE ADULTOS MAYORES / 449
Tabla 38-17. detección apoyo social.
¿Cuántos familiares es lo que ve o escucha a lo largo de una
¿mes?
Hábleme de la relación con la que tiene el mayor contacto. ¿Cuántos familiares se
siente cerca de quienes son como para discutir
¿Asuntos privados?
¿Cuántos amigos que vea o escuche a lo largo de una
¿mes?
Háblame del amigo con el que más tiene
contacto.
Cuando usted tiene una decisión importante que hacer, ¿tiene
alguien que puede hablar al respecto?
¿Usted confía en nadie para ayudarle con las compras, cocinar,
haciendo reparaciones, limpieza de la casa, etc?
¿Ayuda a otros con las compras, cocinar, el transporte,
cuidado de niños, etc?
¿Vives solo? ¿Con quién
vives?
Fuente: Gallo JJ et al: Manual de Evaluación Geriátrica, cuarta ed. Jones & Bartlett,
2005.
signos de posible agotamiento del cuidador, incluyendo múltiples quejas
somáticas, un aumento del estrés y la ansiedad, pensamiento circu- lar, el
aislamiento social, depresión y pérdida de peso. Más herramientas formales
de evaluación incluyen el índice dador Strain Care- y la Escala de Sobrecarga
de Zarit, para los que una versión corta y la versión de cribado están
disponibles.
Bedard M et al: La entrevista Burden Zarit: Una versión corta y
Versión para proyección. Gerontólogo 2001; 41: 652. [PMID:
11574710]
Kasuya RT et al: carga del cuidador y el desgaste: Una guía para pri-
mary médicos de atención. Todos los niveles Med 2000; 108: 119. [PMID: 1126138]
Schulz R, SR Beach: El cuidado como un factor de riesgo para la mortalidad: La
Efectos sobre la salud del cuidador estudio. JAMA 1999; 282: 2215. [PMID:
10605972]
3. factores-Económico Los factores económicos tienen consecuencias impor-
tantes con respecto a la salud de una persona mayor, la nutrición y de vida
medio ambiente. La comprensión de los efectos de la situación financiera de
las personas mayores puede dar una idea de cómo hace frente al individuo,
tales como la compra de alimentos frente a los medicamentos. El pro- veedor
de atención primaria debe tener un conocimiento práctico de Medicare y los
programas de asistencia estatales y locales y saber dónde la persona mayor
podría ir para obtener la ayuda necesaria para solicitar beneficios financieros
apropiados. El cian Physicians puede preguntar por preguntar si las personas
de edad avanzada tienen suficientes recursos financieros para satisfacer sus
necesidades. El médico también necesita saber si un tratamiento propuesto
será una carga económica para el individuo.
4. ambiente- Física El ENTORNO ción física de la persona
mayor, incluyendo el hogar ENTORNO, el vecindario y el
sistema de transporte, es ical crit-
a mantener la independencia. Los riesgos ambientales en el hogar
son altos y pueden ser un obstáculo poten- cial no sólo en el
funcionamiento del día a día de los ancianos frágiles, sino también en las
personas mayores sin ningún déficit físicos especí- espe-. peligros
ambientales comunes dentro de la casa incluyen alfombras sueltas tiro,
bordes enrollados de la alfombra, las vías obstruidas, la falta de barras de
apoyo en la bañera y ducha, y los asientos bajos y sueltos aseo. Estos
riesgos podrían conducir a un mayor riesgo de caídas y fracturas. El
médico debe preguntar acerca de la seguridad del barrio y preguntar si las
personas de edad tienen los servicios de transporte o de transporte
disponibles en estrecha proximidad geográfica de donde viven. Esto es
especialmente importante para los ancianos que dependen de las ACI y
todavía viven en la comunidad.
Las personas mayores a menudo tienen problemas que no son fácil-
mente detectados durante una visita al consultorio. Una visita a la casa, ya sea
por el médico o un proveedor de agencia de la comunidad, tales como una
enfermera visitante puede revelar problemas en la situa- ción que vive, como
SDRA errantes, del hogar y gro de baño, el aislamiento social y la soledad, el
estrés familiar, problemas de la nutrición , preocupaciones financieras, e
incluso el abuso del alcohol. Una lista de control ambiental que la persona o
familiar mayor puede utilizar para una autoevaluación se puede encontrar en la
página web del Consejo Nacional de Seguridad (http: // www.nsc.org).
Unwin BK, Jerant AF: La visita a la casa. Médico Am Fam
1999; 60: 1481. [PMID: 10524492]
5. la salud sexual La sexualidad tarde en la vida es una parte normal e
importante del envejecimiento. proveedores de atención primaria deben ser
conscientes de su propio nivel de comodidad en la toma de una historia de
la salud sexual de los adultos mayores. Los adultos mayores prefieren que
el proveedor de iniciar la discusión en torno a la función sexual. El uso de
preguntas abiertas permite al individuo para dar información tanto o tan
poco como sea cómodo. El médico debe tener una comprensión de lo
normales patrones sexuales de los adultos mayores y los intereses han sido
y lo que si han ocurrido cambios que afectan el funcionamiento sexual y el
INTI Macy tales como problemas de salud, medicamentos, discapacidad
física o cognitiva, impedimentos.
El médico debe indagar en la naturaleza de la calidad sexual de la
persona mayor de la vida preguntando sobre cómo se muestra el afecto y
la forma en la intimidad física se expresa. Debido a que no todas las
personas de edad avanzada están en relaciones heterosexuales
compromisos TED, es de vital importancia que el médico expresar la
apertura a respuestas con- veyed. Es importante que el médico para
obtener una comprensión de lo que percibe el adulto mayor sobre los
cambios que se hayan producido con respecto a sexual
450 / Capítulo 38

Tabla 38-18. Cinco pasos para el éxito de la planificación anticipada.

Pasos Proceso

1. Introducir el tema Durante una visita de bienestar o en algún otro momento en que el individuo se encuentra en un buen estado de salud

Explicar el propósito y la naturaleza de la discusión

Indagar en lo familiar que el individuo está con la planificación anticipada y definir términos
según sea necesario

Tenga en cuenta el nivel de comodidad del paciente y dar información y ser de apoyo sugerir que los miembros de la
familia, amigos, o incluso miembros de la comunidad a explorar cómo
manejar cargas potenciales
Discutir la identificación de un tomador de decisiones de proxy Anime al paciente para que el tomador

de decisiones proxy para la próxima visita

2. Participar en debates estructurados Transmitir compromiso con los pacientes a seguir sus deseos y proteger a los pacientes de la ONU
quisieron tratamiento o tratamiento insuficiente

Involucrar al potencial tomador de decisiones proxy en las discusiones y la planificación permitir que el paciente para

especificar el papel que él o ella le gustaría que el proxy de asumir si el paciente

está incapacitado-seguir los deseos explícitos del paciente o permitir que el proxy para decidir de acuerdo a los mejores
intereses del paciente provocan los valores y los objetivos del paciente

Utilice un documento de asesoramiento validado disponible en http://www.medicaldirective.org

3. Documento de las preferencias del paciente Revisar las directivas avanzadas con el paciente y proxy para inconsistencias y malentendido
tabla de posiciones

Introduzca las directivas avanzadas en la historia clínica

Recomiendan los documentos legales ser completado por el paciente que cumpla con el estado
estatutos

Distribuir las directivas al hospital, paciente, quien toma las decisiones proxy, miembros de la familia, y todos
proveedores de servicios de salud

Incluir directivas avanzadas en el plan de atención

4. Revisar y actualizar periódicamente la directiva

5. Aplicar las directivas a las La mayoría de las directivas avanzadas entran afecta cuando el paciente ya no puede dirigir su
circunstancias reales asistencia médica propia

Evaluar la capacidad de toma de decisiones del paciente

Nunca asuma contenido directiva avanzada sin leerlo a fondo directivas avanzadas deben interpretarse a la
vista de los hechos clínica del médico caso y que toma las decisiones de proxy tendrán que trabajar juntos
para resolver ambigua o
situaciones de incertidumbre

Si los desacuerdos entre el médico y el proxy no se pueden resolver, buscar la ayuda de

un consultor de ética o comité

Fuente: Emanuel LL et al: planificación anticipada de la atención. Arco Fam Med 2000; 9: 1181.

función con el envejecimiento. Las cuestiones relativas a la calidad de las
erecciones y el orgasmo para los hombres o inquietudes acerca de la
disfunción eréctil deben ser discutidos. Las mujeres pueden tener
preocupaciones acerca de su ciclo sexual y problemas de lubricación
circundante ing y el orgasmo.
Si un problema se descubre que debe ser documentada y una valoración
y evaluación más exhaustiva debe llevarse a cabo. Por último, las cuestiones
que rodean las prácticas de sexo seguro debe ser discutida con los adultos
mayores que son sexualmente activas y no en una relación monógama
comprometida.
Zeiss AM et al: Evaluación de la función sexual y la disfunción en
adultos mayores. En Lichtenberg PA, ED: Manual de Evaluación en Gerontología
Clínica. Wiley, 1999: 270.
6. espiritualidad- La evaluación de la espiritualidad de una persona mayor es
importante para entender el bienestar general del individuo. Es importante
determinar qué religión o la espiritualidad significa que el adulto mayor y cuál
es el papel que desempeña en su vida. La evaluación espiritual debe incluir el
concepto de Dios o deidad, prác- religiosa de la persona mayor
 El envejecimiento saludable y EVALUACIÓN DE ADULTOS MAYORES / 451

ticas, las creencias sobre el espíritu y el infierno, y el valor y el sentido de la
vida. Los adultos mayores pueden sufrir de angustia espiritual que puede ser
expresado como la depresión, llanto, miedo a el abandono o la desesperanza,
la ansiedad y la desesperación. Esta dificultad puede ocurrir después de una
pérdida de un otro significativo, después de una familia o de un desastre
personal, o cuando hay una interrupción en las actividades religiosas
habituales. La religión y la espiritualidad son una fuente de comodidad para los
pacientes. Indagar en la espiritualidad de los pacientes requiere empatía por
parte del médico, fuertes habilidades interpersonales, y una relación
médico-paciente de cerca establecida.
Kahana B et al: El contexto personal y social de la planificación de fin-de-
Cuidado de la vida. J Am Soc Geriatr 2004; 52: 1163. [PMID: 15209656]
SITIOS WEB
Fundación AGS para la Salud en el Envejecimiento:
http://www.healthinaging.org Administración sobre el Envejecimiento:
http://www.aoa.gov Asociación Americana de Personas Jubiladas:
http://www.aarp.org Sociedad Americana de Geriatría: http:
//www.americangeriatrics.org American Medical Asociación de
Directores: http://www.amda.com Sociedad Americana de

farmacéuticos del Consultor: http://www.ascp.com Assisted Living

7. Planning- atención avanzada la planificación anticipada es un proceso Federación de América: http: //www.alfa. org Los niños de padres de
de planificación para el futuro médico en el que las preferencias del edad avanzada: http://www.caps4caregivers.org CDC National
paciente guiarán la naturaleza e intensidad de la atención médica en el Prevention Information Network: http://www.cdcnpin.org Family
futuro, particular- mente si el paciente es incapaz de tomar sus propias Caregiver Alliance: http://www.caregiver.org línea directa de Medicare:
decisiones. Como parte de la evaluación de la per- sona mayor que es http: // www.medicare.gov adulto Asociación Nacional de Servicios de
importante que el médico para aprender sobre los objetivos del paciente y
día: http://www.nadsa.org Consejo Nacional de Envejecimiento:
sus preferencias de atención (Tabla 38-18). Esto es especialmente
http://www.ncoa.org Instituto Nacional sobre el Envejecimiento: http:
importante para los ancianos frágiles, porque va a influir en las decisiones
//www.nia.nih. gov
en última instancia Ment manage-. El proceso de atención avanzada la
Planificación ayuda a los pacientes a identificar sus valores y objetivos
personales sobre la salud y el tratamiento médico. Los adultos mayores
deben indicar los cuidados que haría y no querrían recibir en diversas
situaciones. la planificación anticipada está diseñado para asegurar que
se conocen los deseos del paciente, incluso si el paciente es incapaz de
participar en esas decisiones. (Para más información sobre la
planificación anticipada, véase el capítulo 63.)

Emanuel LL et al: planificación anticipada de la atención. Arco Fam Med 2000; 9:

1181. [PMID: 11115227]
 Problemas comunes Geriátrica
Daphne P. Bicket, MD, de la MLS, Richie-Ann G. Rodríguez, MD, y Sheila Ann B. Por desgracia, MD
Los síndromes de retraso en el desarrollo, las úlceras por presión y caídas,
habituales en las características de edad avanzada, compartir que los hacen
particularmente difícil. Sus etiologías son multifactorial; que requieren un
enfoque interdisciplinario para maximizar la atención; y que a menudo
anuncian incapacidad, institucionalización y muerte. El mantenimiento de
comuni- cación abierta con los pacientes y los cuidadores es vital. No sólo les
capacita para desempeñar un papel en la atención, pero también se centra sus
expectativas de manera realista. Los médicos deben permanentem ente
reevaluar sus objetivos, recordando que en los ancianos es la preocupación
tanto por la independencia y calidad de vida, ya que es para la curación.
Retraso en el desarrollo
Bases para el diagnóstico
• La pérdida de peso de más del 5%.
• Anorexia.
• Desnutrición.
• deterioro funcional.
Consideraciones Generales
Retraso en el desarrollo (ITF), un síndrome de ancianos ING dwell- en la
comunidad, también se conoce como “los disminuye,” perder o fragilidad en
fase terminal. Típicamente, el paciente es llevado a causa de la pérdida de
peso, apatía y deterioro funcional y social global. La patogénesis es
desconocida; ITF no es una parte normal del envejecimiento.
Los hallazgos clínicos
La pérdida de peso es sólo un aspecto de la ITF. Otras características se
deterioran el funcionamiento físico, desnutrición, depresión, deterioro cognitivo
con o sin deshidratación, depresión, deterioro de la función inmune, y baja en
colesterol. No hay ninguna enfermedad terminal subyacente. Al igual que en
los lactantes, el ITF puede ocurrir por causas orgánicos y no orgánicos,
necessitat- ing un enfoque que incluye médicos,, fun- cional psicológica, y los
dominios sociales.
452
Copyright © 200 8 por The McGraw-Hill Companies, Inc. Haga clic aquí para condiciones de uso.
39
La historia proporcionada por el paciente y el cuidador es clave para
establecer el inicio y el descubrimiento de posibles factores desencadenantes.
problemas médicos agudos más comunes son las infecciones, estreñimiento o
úlcera péptica. enfermedades crónicas comunes incluyen cardiaca mal
controlada, monar Pulmonology, o trastornos endocrinos; tuberculosis;
demencia; depresión; y rara vez, el delirio hipoactivo. Los médicos deben
evaluar, no asumen, cumplimiento de la medicación, Buscar el nombre a todos
los medicamentos del paciente y le pide al paciente para demostrar cómo él o
ella está tomando ellos. Los niveles son no específica; niveles terapéuticos
normales también pueden tener efectos adversos. Los fármacos
anticolinérgicos son ubicuos y peligroso. Tabla 39-1 listas de medicamentos
que contribuyen a la anorexia, pérdida de peso, y FTT.
El uso de sustancias debe ser evaluado, y los pacientes (o cuidadores)
preguntó si se han observado aumento de la pérdida de memoria o depresión.
Cambios recientes tales como la muerte o la pérdida de un amigo, un familiar,
o un animal doméstico puede desencadenar ITF.
Un examen físico completo es importante. Especial énfasis debe
colocarse en los artículos anotados en la tabla 39-2. recomendaciones
de prueba auxiliares se enumeran en la Tabla 39-3.
Tratamiento
Una vez realizado el diagnóstico de la ITF, la esperanza de vida del
paciente debe ser evaluado en base a la edad y las comorbilidades.
condiciones reversibles deberán dirigirse uno a la vez; los médicos no
deben intentar corregir con- diciones que ni mejorarán la calidad de la
esperanza de vida ni la vida de impacto. El análisis de riesgo-beneficio y la
toma de decisiones médicas compartido con paciente y la familia son
esenciales. A medida que las intervenciones médicas se vuelven más limita-
das, se deben iniciar las medidas paliativas. El cian Physicians puede y
debe mantener una relación terapéutica con el paciente y la familia más allá
del tiempo camentos terapias Cal son eficaces.
Un enfoque de equipo es esencial. regímenes de medicación pueden
simplificarse con ayuda de una Farmacia. Una trabajadora social del
hospital, agencia de salud en el hogar, o Area Agency on Aging debe estar
involucrado. La preocupación por negligencia o abuso deben ser discutidos
abiertamente y no judgmentally, y deben ser reportados. Un especialista en
nutrición debe ser consultado; la desnutrición en el estado no terminal es
corregible. Un psiquiatra debe ser consultado si
 Problemas geriátricos COMUNES / 453

Tabla 39-1. Los fármacos que contribuyen a la Tabla 39-2. Físico detalles de examen y
anorexia o la FTT.
consideraciones. 1

Los antibióticos Los signos vitales: IMC <21 o porcentaje de pérdida de peso desde la última visita, BP
alendronato y HR en dos posiciones, pulso durante 60 s; anormal si> 88 / min, la tasa y el
Antiarrítmicos esfuerzo respiratorio
Antihistamínicos Orejas: cataratas / visión plomo perturbación a la depresión y el aislamiento de la salud
α- antagonistas de oral:: dientes o las encías menoscaba la enfermedad comiendo deglución: defectos o
benzodiazepinas tinnitus plomo a los ojos de aislamiento social, la audición aspiración y la tos puede
β- bloqueadores afectar negativamente comer;
Los antagonistas del calcio tener líquido deglución del paciente en su presencia si ninguna pregunta de la
digoxina Diuréticos aspiración
JVD: marcador más sensible para la CHF masa mamaria exacerbación: será a
Los glucocorticoides menudo desapercibida por el paciente Abdomen: masas, estreñimiento, piel
suplementos de hierro distensión de la vejiga urinaria: sacro y pies, axilas, panículo, y la ingle para
metformina metronidazol Break
neurolépticos abajo / candida / pies impétigo: cualquier condición que causa la marcha o el
equilibrio perturbación del motor: la marcha: bradicinesia, considere la enfermedad
No esteroideos fármacos antiinflamatorios de Parkinson; hombro/
Narcóticos la debilidad de la cadera, considere polimialgia reumática Estado mental de
Los inhibidores selectivos de la recaptación de prueba para la varianza de la línea de base y la pantalla
serotonina Antidepresivos tricíclicos xantinas para la depresión

1 IMC, índice de masa corporal; BP, la presión arterial; HR, ritmo cardíaco; JVD, distensión venosa
Más de seis medicamentos recetados
yugular; CHF, la insuficiencia cardíaca congestiva.

Ver Zhan C et al: medicamentos potencialmente inapropiados uso en los ancianos

residentes en la comunidad: Los resultados del 1996 el gasto médico JAMA encuesta de
panel 2001; 286: 2823; Huffman GB: Evaluación y tratamiento de la pérdida de peso
involuntaria en los ancianos. Am Fam Physician 2002; 65: 640; y Verdery RB: Evaluación
Tabla 39-3. Las pruebas estándar para evaluar la ITF.
clínica de retraso del crecimiento en las personas mayores. Clin Geriatr Med 1997; 13: 769.

Prueba Condición

CBC Anemia, deficiencia de vitaminas o hierro,

hay preguntas sobre evaluación y gestión psiquiátrica. Las necesidades
infección o hematopoyético o trastorno
espirituales deben ser tratados. sicians Phy- debería mantener su lymphoproliforative
compromiso con el paciente y el cuidador; visitas a domicilio son la
electrolitos séricos, cal- Hipo o hipernatremia o -kalemia, trastorno
clave para la evaluación, reevaluación y gestión.
CIUM, BUN, creatinina ácido-base, la osmolalidad, insuficiencia
renal, deshidratación

Robertson RG, Montagnini M. fracaso Geriatric a prosperar. am Fam Glucosa Diabetes

Médico 2004: 70: 343. [PMID: 15291092]
bilirrubina sérica y La insuficiencia hepática, hepatitis
Verdery RB: Evaluación clínica de retraso del crecimiento en las personas mayores.
los niveles de transaminasas
Clin Geriatr Med 1979; 13: 769. [PMID: 9354754]
Estimulante de la tiroides Hipo o hipertiroidismo
Sitios web nivel de la hormona

Agencia de envejecimiento sitio web, con el contacto regional y local sangre oculta en heces Cáncer
números y lista de servicios:
Análisis de orina Infección
http://www.aaa.gov.
ESR inflamación activa

ÚLCERAS POR PRESIÓN PPD Tuberculosis

CBC, recuento sanguíneo completo; BUN, nitrógeno ureico en sangre; ESR, velocidad de

sedimentación de eritrocitos; PPD, derivado de proteína purificada. Ver Huffman GB: Evaluación y
Bases para el diagnóstico
tratamiento de la pérdida de peso involuntaria en los ancianos. Am Fam Physician 2002; 65: 640;

y Verdery RB: Evaluación clínica de retraso del crecimiento en las personas mayores. Clin Geriatr
• úlcera de la piel causada por la isquemia debido a la presión prolongada. Med 1997; 13: 769.
454 / CAPÍTULO 39

• Se produce en soportan peso o óseas prominencias (por ejemplo, el Tabla 39-4. AHRQ directrices para la prevención de úlceras por
sacro, cadera, talón). presión.

Evaluar el plan de riesgos y atención de instituto de un plazo de 12 h del ingreso

Inspeccionar los pacientes de alto riesgo al día (todos los sitios vulnerables) Mantener
Consideraciones Generales la piel limpia con jabón suave y mantener el agua piel limpia seco, con barrera contra la
humedad minimizar la fricción y el cizallamiento con ascensor hojas, trapecio cama, o
Las úlceras por presión son problemas graves: el desarrollo de una úlcera se
ambos Publicar un horario de giro cerca de paciente Aliviar la presión talón con
asocia con una mayor mortalidad, y la prevención no siempre es exitosa. La
ascensores talón inflables Evitar cojines de donuts Dejar cabecera de la cama plana
curación de la etapa 1 o 2 úlceras Tıpicamente tarda 4-8 semanas, y de la
cuando sea posible Uso cojín de la silla de alivio de presión; reposicionar con
etapa 3 o 4 úlceras puede requerir varios meses para sanar. Hay poca
frecuencia mantener y promover la movilidad; evitar el reposo en cama Dirección
evidencia de los ensayos controlados domized ran- para identificar las
nutrición en pacientes que son hypoalbuminemic, ane-
intervenciones que funcionan. por tanto, los médicos siguen dependiendo de la
Agencia para la Investigación y las directrices de la Calidad (AHRQ), que
ahora son más de una década de antigüedad.

micrófono, o en los que el IMC es anormal de la Agencia para la Investigación y

Calidad: El tratamiento de úlceras por presión, Guía de referencia rápida para los médicos. AHRQ,
Patogenesia 1994.

Factores extrínsecos e intrínsecos causan úlceras por presión. La presencia y

la duración de la presión son los factores extrínsecos más significativos.
con un aumento significativo del riesgo de múltiples y graves úlceras.
Colaboradores son la fricción, fuerzas de cizalla, la humedad y la
inmovilización prolongada, incluso
restricciones físicas y períodos postoperatorios. causas intrínsecas son la
susceptibilidad de la piel envejecida, pérdida de ción sensacionalismo, Los hallazgos clínicos
compromiso circulatorio, inmovilidad, pérdida de peso, deshidratación y
Los síntomas pueden incluir calor sobre una prominencia ósea, enrojecimiento
malnutrición.
e irritación alrededor de la úlcera, formación de ampollas, y pérdida de la piel.
Cada úlcera debe ser documentado de acuerdo con su etapa, la ubicación, el
Prevención tamaño, y la profundidad (figura 39-1). Una úlcera de etapa 1 debe ser
evaluada mediante la palpación de la úlcera para garantizar la ausencia de
Todos los pacientes que tienen una capacidad deteriorada para reposicionarse
fluctuación, crepitación, o tejido blando desglose debajo de la superficie. Una
están en riesgo. herramientas de detección de uso común para el riesgo de
úlcera que es la etapa 2 o superior se debe sondeó con un hisopo de punta de
úlceras son las escalas de Braden y Norton. La escala de Braden contiene
algodón estéril humedecido con solución salina normal para identificar y medir
seis subescalas: la percepción sensorial, humedad de la piel, nivel de
socavación o fístulas. Escenario 3 o 4 úlceras deben extraerse o fotografiados
actividad, la movilidad, Tus esta- nutricional y de fricción y cizallamiento. La
además de ser medido. La estadificación precisa no es posible si está
escala de Norton, a diferencia de la Braden, incluye el estado cognitivo.
presente tejido necrótico o costra; que primero debe ser eliminado. La única
excepción a esto es el talón, que no debe ser un desbridamiento.
Todos los ancianos que ingresan en el hospital deben ser examinados y
se colocan en un protocolo de prevención dentro de las 12 horas de ingreso.
Tabla 39-4 resume las directrices de la AHRQ para la prevención de úlceras
por presión. Una evaluación inicial por el médico debe documentar la con-
DICIÓN de los codos, sacro, Ischia, trocánteres mayores, tacones, maléolos, Diagnóstico diferencial
vértebras, y zonas cercanas yesos u otros dispositivos ortopédicos. Aunque
Entre los diagnósticos diferenciales de las úlceras por presión son úlceras
reposicionamiento del paciente sigue siendo un pilar en la práctica clínica, no
vasculares (causada por deficiencia venosa o arterial insufi-), úlceras
hay datos apoyan la opinión de que reduce la incidencia de úlceras. Las
diabéticas (causado por la neuropatía), y lulitis CEL. Las úlceras venosas
presiones para dispositivos Seguro reductores son superiores a las trenzas
suelen estar situados por encima del maléolo medial. Las úlceras arteriales
Mat- estándar y se utilizan para los pacientes en situación de riesgo. Todos los
pueden estar situados entre los dedos, sobre las cabezas de las falanges, o
pacientes con riesgo de desnutrición (es decir, aquellos con un índice de masa
alrededor del maléolo lateral. úlceras diabéticas suelen estar situados en la
corporal [IMC] <19; pérdida de peso> 5% en 30 días o> 10% de pérdida en
cara plantar del pie, cabeza de los metatarsianos, o bajo el talón. La celulitis
180 días; albúmina <3,5 g / dl) deben tener consultar a un dietético . Aunque
es una inflamación aguda que blanquea con la palpación.
no hay estudios han demostrado que una nutrición adecuada previene las
úlceras por presión, hay evi- dencia indirecta de que la prevención de la
desnutrición reducirá el riesgo de formación de úlceras. El uso de la sedación
complicaciones
se asocia
Las complicaciones más frecuentes son la celulitis, mielitis la osteoartritis, y la
sepsis.
 Problemas geriátricos COMUNES / 455

Nombre del paciente _____________________________________ Fecha: ______________________ Hora: _________

Úlcera 1: Úlcera 2:
Sitio___________________ Sitio________________
Escenario una____________ Escenario una______________
Tamaño (cm) Tamaño (cm)

Longitud__________ Longitud__________
Anchura___________ Anchura___________
Profundidad___________ Profundidad___________

No Sí No Sí
Tracto sinusal Tracto sinusal

tunneling tunneling
minando minando
Tejido necrótico Tejido necrótico
Mudar Mudar
Escara Escara
exudado exudado
Seroso Seroso
serosanguinolento serosanguinolento
Purulento Purulento
Granulación Granulación
epitelización epitelización
Dolor Dolor

Piel circundante: El
eritema Eritema
maceración maceración
Endurecimiento Endurecimiento

Descripción de la úlcera (s):

Sitios indicar Úlcera:

Anterior Posterior
(Adjuntar una foto en color de la úlcera de presión [s] [Opcional])
una Clasificación de las úlceras por presión:

Etapa I: eritema no blanquea de la piel intacta, la lesión que anuncia la ulceración de la piel. en los individuos
con piel más oscura, decoloración de la piel, calor, edema, induración, o dureza puede ser también indicadores.

Etapa II: pérdida de piel de espesor parcial, afecta a la epidermis, la dermis o ambos.
Etapa III: pérdida de piel de espesor completo que implica daño o necrosis del tejido subcutáneo que puede
extenderse hasta, pero no a través de la fascia subyacente. La úlcera se presenta clínicamente como un cráter profundo con
o sin socavar tejido adyacente.
Etapa IV: pérdida de piel de espesor completo con destrucción extensa, necrosis del tejido o daño al músculo, hueso,
o estructuras de soporte (por ejemplo, tendón o cápsula articular).

La Figura 39-1. evaluación de las úlceras por presión y clasificación. ( De la Agencia para la Investigación y Calidad: El tratamiento de úlceras por presión, Guía de
referencia rápida para los médicos. AHRQ, 1994.)
456 / CAPÍTULO 39

Si eritema local mayor de 1 cm se produce alrededor de la
herida, se debe utilizar un antibiótico tópico, tal como sulfasalazina.
Si el eritema es en rápida expansión, y hay calor, edema,
induración, fiebre o leucocitosis, la paciente debe ser tratado para la
celulitis con antibióticos sistémicos. Un cultivo de la herida
superficial no es útil porque la herida ya ha sido colonizado. Si no
hay mejoría o se produce un deterioro, un cultivo de la herida debe
ser obtenido por aspiración con aguja o punzón de biopsia.
La osteomielitis se debe sospechar en pacientes con úlceras dolorosas y
que no cicatrizan. La gammagrafía ósea con tecnecio-99m y la resonancia
magnética (MRI) tienen la misma sensibilidad para la osteomielitis;
computarizada PHY tomogra- (TC) tiene una buena especificidad, pero con
baja sensibilidad. La biopsia con aguja de hueso es la prueba individual más
útil para la osteomielitis, con una sensibilidad de 73% y una especificidad del
96%. la inmunidad contra el tétanos debe actualizarse.
Por último, la sepsis es una consecuencia grave de las úlceras infectadas
pre- sión y una causa frecuente de muerte, con tasas de mortalidad de hasta
el 48%. Actualmente, no hay líneas directrices de los Estados Unidos con
respecto resistente a la meticilina Staphylococcus aureus
(MRSA) la colonización. MRSA ha llegado a ser frecuente en todos los
entornos en los Estados Unidos, incluida la comunidad, y se encuentra
comúnmente en las heridas abiertas. Muchas ins- tituciones Actualmente
evaluar a los pacientes por hisopo nasal. Tice prác- local y directrices
nacionales promulgadas por los Centros para el Control y Prevención de
Enfermedades deben ser revisados.
Tratamiento
A. M GESTIÓN DE PAG RESIÓN T lCERs
Una úlcera de etapa 1 debe mantenerse limpio y seco. Un ungüento tiva
protec- es apropiado. Si se expone a la fricción, una película fina
transparente se debe utilizar. (Consulte la Tabla 39-5 para descripciones de
los productos.) Cojines donut y

Tabla 39-5. Lista de producto y uso.

Descripción del producto Utilizar Ejemplos de productos

Productos de prevención

limpiador de la incontinencia Limpiar la zona perineal Periwash, Aloe Vesta Espuma limpiadora

Barrera de humedad protege Proshield, Aloe Vesta ungüento protector

barrera de protección adicional Moderada a severa escoriación Balmex, Desitin, óxido de zinc, SensiCare

loción emoliente Protege la piel seca Lubriderm, Eucerin, Aquaphor

catéteres de condón contener la incontinencia catéter urinario externo Hollister
colector fecal drenable contener la incontinencia Hollister drenable colector fecal
bolsa de pene retraída contener la incontinencia Hollister retrae bolsa pene

Los tratamientos de heridas

limpiador de heridas limpiar las heridas NSS, limpiador de heridas dérmicas

hidrogel cura en ambiente húmedo IntraSite, Normlgel, Solosite, gel DuoDERM

lámina de hidrogel Húmeda cicatrización de la herida: la piel se rasga Nu-Gel, Vigilon, FlexiGel
gasa de hidrogel impregnado cicatrización de la herida húmeda en las heridas más Carrasyn, Normlgel
profundas que requieren embalaje

apósito hidrocoloide Promover la curación húmeda de la herida y el Duoderm, Delgado duoderm, Restaurar, Comfeel
desbridamiento autolítico; no debe ser utilizado en
heridas infectadas o la piel frágil

apósito impregnado con NaCl apósito absorbente; ayuda en el desbridamiento de Mesalt 3 × 3 y la cuerda para el embalaje
Slough amarillo

aderezos Island Absorbente semipermeable, auto-adhesivo, vendaje Alldress 4 × 4 y 6 × 6, Primapore

secundario

apósito transparente Proteger de la fricción y promover húmedo Bioclusive, Op in situ, Tegaderm, Polyskin
lecho de la herida; no debe ser utilizado en pieles
frágiles

alginato de calcio / hidrofibra / absor- Absorbente para heridas de alto exudado; Kaltostat, SORBSAN, Aquacel, Melgisorb
vestir doblada debe cambiarse cuando está saturado

Secondary cubierta cubierta apósito compuesto para apósito primario Hidrocoloide, Isla de vestir, todos visten
apósito no adherente lágrimas, laceraciones superficiales de la piel Mepitel, gasa con vaselina, Xeroform gasa, Telfa

Desde la Universidad de Pittsburgh Medical Center, Política McKeesport y Manual de Procedimientos de 2006.

botas de conejo empeoran las úlceras y deben evitarse. En su lugar, una capa
de espuma o gel puede ser utilizado en camas o sillas y elevadores talón
inflables usados ​para proteger los pies.
Escenario 2 úlceras implican la pérdida de la epidermis o la dermis, pero
no rompen la fascia. Si la herida es superficial y limpio, un apósito adhesivo
transparente es apropiado. Para las heridas que implican la dermis con escasa
a exudado mínimo, un hidrocoloide o hidrogel oblea es apropiado. La limpieza
de la herida debe hacerse sólo con solución salina; viejos favoritos tales como
peróxido de hidrógeno, povidona yodada (Betadine), detergente líquido, ácido
acético, y las soluciones de hipoclorito son potencialmente tóxicos para los
fibroblastos y las células blancas de la sangre. Limpieza alrededor de la herida
con un limpiador de heridas (ver Tabla 39-5) en lugar de solución salina
normal se ha demostrado para promover la cicatrización de las úlceras de la
etapa 2-4, la etapa 2 ganando el mayor beneficio en el tiempo de curación.
Escenario 3 y 4 úlceras requieren un enfoque por etapas. Primero se debe
desbridar de tejido desvitalizado. La única excepción a desbridamiento es
úlceras del talón estables, que deberían queda solo y protegidas de la presión.
El desbridamiento se realiza mecánicamente o químicamente. Los métodos
mecánicos incluyen la cirugía, los apósitos de húmedo a seco de solución
salina, hidromasaje, pic agua en el ajuste 1, o una jeringa de 35 ml con un
catéter de calibre 19. desbridamiento químico utiliza enzimas tales como
colagenasa (Santyl) y papaína (Accuzyme).
Cuando se lleva a cabo el desbridamiento, apósitos que mantienen un
ambiente húmedo debe aplicarse (ver Tabla 39-5). Si tiene una herida de
drenaje pesado, alginatos tales como SORBSAN pueden ser utilizados para
absorber exudados y promover la cicatrización; los apósitos se cambian
cuando se convierten en saturación valorados. Una herida húmeda se puede
proteger con hidrogel o gasa hidrogel.
La herida debe ser revisado diariamente, y docu- mentación de la
curación realizarse semanalmente. Una herramienta para documentar la
curación ha sido desarrollado por el National Pressure Ulcer Advisory Panel. El
estado de la úlcera de presión para la herramienta de curación (PUSH) mide
tres componentes de gran tamaño, cantidad de exudado y tejido de tipo y está
disponible en línea (véase el sitio web al final de esta discusión).
La superficie sobre la que descansa el paciente afecta a la curación.
dispositivos reductoras de presión se clasifican en tres grupos, y debido a la
complejidad de su uso y el reembolso, el empleo de la ayuda de una
enfermera de cuidado de heridas es de mérito.
Nutrition debe maximizarse: 30-40 kcal / kg de peso corporal / día,
1,0-1,5 g de proteína / kg de peso corporal / día, y se recomienda la ingesta
mínima de fluido de 30 mL / kg de peso corporal / día. Otros miembros del
equipo de salud deben participar, según sea necesario (por ejemplo, dietista,
terapeuta ocupacional, logopeda, cirujano oral o dentista). A pesar de que la
administración de suplementos de vitamina C y zinc se recomienda con
frecuencia, no hay evidencia que mejoran la cicatrización de heridas, y zinc a
100 mg al día puede causar náuseas y vómitos. Una multivitamina diaria es
suficiente en la mayoría de los pacientes.
Problemas geriátricos COMUNES / 457
El manejo del dolor es esencial. narcóticos orales deben administrarse
antes de los cambios de apósito y para el dolor de la herida persistente.
narcóticos tópicos tales como la morfina trans- gel dérmico son también
efectivos y tienen la ventaja añadida de producir menos efectos secundarios
(por ejemplo, sedación, constipación) debido a la absorción sistémica mínima.
B. Un LTERNATIVA T HERAPIES
factores de crecimiento derivado de plaquetas, ultrasonido terapéutico, terapia
electromagnética, suplementos nutricionales, oxígeno hiperbárica, y de
infrarrojos, ultravioleta, de baja energía, y la irradiación con láser no se han
mostrado para mejorar la cicatrización en los ancianos.
C. C ULTURAL do ONSIDERACIONES
Algunos estudios han demostrado una mayor incidencia y dad sever- de
úlceras por presión en las poblaciones negras e indias. factores que
contribuyen son postuladas color de piel oscura y los factores económicos.
Pronóstico
El pronóstico varía dependiendo de la etapa y circunstancia de formación de
úlceras. En los ancianos frágiles que tienen comorbilidades múlti- ples, las
complicaciones, las tasas de recidiva y mortalidad son altas. El cuidado de un
paciente con úlceras seguro PRESION es extremadamente exigente, porque
el dador Care- debe realizar todas las funciones de una enfermera durante
todo el día. Remisión a salud en el hogar, descanso, o servicios de cuidados
paliativos debe considerarse, cuando sea apropiado.
Berlowitz D: Prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Disponible
en: Al Dia, http://www.uptodate.com. (Este servicio de suscripción, que se actualiza
periódicamente, es bien vale la pena el costo, incluye una descripción detallada y
extensas referencias.)
Sitios web
http://www.medicaledu.com: Buen recurso para los profesionales de aprendizaje
sobre la atención, los pacientes y los cuidadores de la herida; Fácil de navegar.
http://www.ahrq.gov: Fuente de Directrices de 1994, que siguen siendo
el estándar de cuidado.
http: //www.npuap.org.PDF/push3.pdf: Fuente para la herramienta PUSH,
con instrucciones sobre su uso.
http://borun.medsch.ucla.edu/modules/Pressure_ulcer_prevention:
Hasta a la fecha de sitio con un módulo de formación de fácil uso para las enfermeras en
el cuidado a largo plazo, así como enlaces, incluyendo la escala de Braden.
CAÍDAS
Consideraciones Generales
Las caídas son un problema grave de salud pública para los adultos mayores.
Más de un tercio de los ancianos que viven en comunidad caen cada año, y
de ellos, un 20-30% sufre mode- rada a lesiones graves, como fracturas de
cadera y la cabeza
458 / CAPÍTULO 39
trauma que reducir la movilidad y la independencia. El costo de las caídas se
estimó en $ el 27,3 mil millones en 1994 y se proyecta que alcance $ 32,4 mil
millones para el año 2020. En 2003, más de 1,8 millones de personas mayores
de 65 años y mayores fueron tratados en salas de emergencia por lesiones
relacionadas con caídas, y más de 421.000 fueron hospitalizado. Además de
las lesiones físicas, caídas tener consecuencias psicológicas y sociales. Miedo
a caer, la ansiedad, el aislamiento social y la pérdida de confianza en sí
contribuye a una menor calidad de vida y la reducción de la movilidad y la
independencia son a menudo lo suficientemente grave como para dar lugar a
la admisión en un hospital o en un asilo de ancianos o incluso pre-madura
muerte.
Patogenesia
La mayoría de las caídas en las personas mayores son el resultado de la
interacción de múltiples factores, tanto fisiológicas (cambios relacionados con
la edad, los medicamentos, la marcha o perturbación del balance) y
extrínsecos (riesgos ambientales, calzado) intrínsecas. Si el médico está
tratando caídas durante la visita aguda para la cual es la queja principal o
para aquellos en riesgo identificado por la evaluación geriátrica, se justifica un
enfoque multidimensional. Una construcción práctica de trabajo incorpora (1)
estabilidad postural, (2) comorbilidades médica, (3) la función global, y (4) el
medio ambiente.
La estabilidad postural se mantiene en tres fases: entrada, procesamiento
y salida. De entrada incluye la visión, el aparato vestibular, y la propiocepción.
Procesamiento requiere un sistema nervioso intacto: tanto de procesamiento
central y el mando com- petente eferente. Salida requiere tem un motor sis-
caracterizado por la fuerza, la flexibilidad, la ausencia de dolor, y la resistencia
cardiovascular. Deterioro de cualquiera aumenta el riesgo de caídas, y el
riesgo es acumulativo. Por el contrario, las intervenciones para modificar
cualquiera de estos impedi- mentos disminuirá el riesgo de caídas.
Las enfermedades crónicas, y los medicamentos utilizados para el
tratamiento de ellos, constituyen la segunda área clave de la evaluación.
Condiciones y medicamentos que afectan los componentes de la estabilidad
postural son sospechosos, y por lo general hay más de uno.
Por último, el concepto de umbrales funcionales coloca los datos en
un marco que identifica el punto en el que un paciente particular excede
sus capacidades compensatoria. Una historia detallada y un examen
físico y el rendimiento centrado proporcionarán infor- mación clave sobre
la función. Para los ancianos frágiles, que caen más comúnmente en el
hogar, una evaluación del hogar completa la evaluación.
Prevención
Cae como otros síndromes de las personas mayores, son multifacto- rial y
requieren un enfoque multidisciplinario. Evaluación que identifica las causas
intrínsecas y extrínsecas ayuda a centrar las intervenciones dirigidas. Un
enfoque de equipo que incorpora
Tabla 39-6. las estrategias basadas en la evidencia para reducir el riesgo de
caídas.
Fortalecimiento muscular y el equilibrio pre-programa de reconversión
trazada por un programa profesional de salud capacitado Tai chi ejercicio en
grupo (15 semanas) la evaluación de riesgos en el hogar y la modificación
prescrita para
pacientes con antecedentes de caídas Retirada de medicamentos
psicotrópicos La estimulación cardíaca para los ancianos en riesgo con ca-
cardioinhibitoria
hipersensibilidad del seno rotid
riesgo multidisciplinar y multifactorial, la salud ambiental
factor de programas de detección e intervención para los pacientes en la
comunidad
multidisciplinaria de evaluación y programa de intervención para
pacientes en centros de atención residencial
tarifas del paciente, los especialistas (physiatrist, oftalmólogo,
optometrista, podólogo, ortopedista), y terapeutas físicos cionales y
ocupaciones serán maximizar los resultados.
Una revisión sistemática de estudios científicos ha identificado varias
estrategias basadas en la evidencia, dirigida tanto a los factores de riesgo
intrínsecos y ambientales, que pueden ser bene cial en la prevención de
caídas (Tabla 39-6). La reducción del riesgo también debe incluir
asesoramiento sobre calzado apropiado (, zapatos de suela dura, plana
artiodáctilos cerrado), una iluminación adecuada para todas las actividades, y
la precaución con cualquier actividad que requiera el equilibrio. Por ejemplo,
las personas de edad avanzada no deben subir escaleras sin una mano en la
barandilla y escaleras deben estar bien iluminadas y en buenas condiciones.
subir escaleras deben desalentarse. ancianos robustos deben ser advertidos
acerca de las actividades (esquí, patinaje, etc.) que aumentan el riesgo de
caídas, por lo tanto, que los pone en mayor riesgo de fracturas. Los pacientes
identificados con dificultades de equilibrio o que han tenido múltiples caídas se
beneficiarán de fortaleci- miento muscular y reentrenamiento del equilibrio.
Cuando sea posible, medica- mentos deben reducirse y agentes psicotrópicos
elimi- NATed. Los dispositivos de ayuda pueden prevenir las caídas cuando se
usa correctamente dentro de una intervención específica. Los protectores de
cadera pueden ser necesarias para prevenir lesiones graves, como fracturas
de cadera. la modificación del medio ambiente es de ajuste bene conocido
como parte de una intervención dirigida global en el subgrupo de pacientes de
mayor edad que están en riesgo de caídas conocida (véase más adelante).
Los protectores de cadera pueden ser necesarias para prevenir lesiones
graves, como fracturas de cadera. la modificación del medio ambiente es de
ajuste bene conocido como parte de una intervención dirigida global en el subgrupo de pacie
intervenciones adicionales que pueden o no puede resultar beneficiosa se
enumeran en la Tabla 39-7.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
La historia debe obtener los detalles exactos y las circunstancias que rodean
la caída de la manera más precisa posible. Por desgracia, los pacientes a
menudo tienen descripciones vagas de su caída. Los detalles adicionales de
los terceros podrán
 Problemas geriátricos COMUNES / 459

Tabla 39-7. Intervenciones de eficacia desconocida en la Tabla 39-8. Condiciones y medicamentos que aumentan el riesgo de
mitigación del riesgo de caídas. caídas.

modificación de riesgos en el hogar, en las personas de edad sin antecedentes de Condiciones médicas medicamentos
caer, en asociación con el asesoramiento en la optimización de la medicación o
en asociación con la educación en el ejercicio y reducir las caídas suplementación Síncope Polifarmacia (más de
nutricional programa de ejercicio individual menor fuerza de las extremidades de convulsiones cuatro medicamentos)

entrenamiento Grupo ortostatismo psicotrópicos

disritmia Las benzodiazepinas, corto y
Suplementos de vitamina D con o sin calcio. 1 insuficiencia vertebrobasilar Actuacion larga
Los enfoques cognitivos y conductuales degeneración Cervical narcóticos
Farmacoterapia con raubasina-dihidroergocristina la terapia de
síndrome del seno carotídeo antiarrítmicos
reemplazo hormonal El uso de restricciones
Vértigo digoxina
Mal de Parkinson Los diuréticos
1 recomendación de los autores: Comprobación de la vitamina D en pacientes con
trastorno del movimiento reup- de serotonina
disminución de la fuerza muscular es razonable; la suplementación es barato y seguro.
accidente cerebrovascular o de tomar inhibidores

masa intracraneal Antidepresivos tricíclicos

hidrocefalia Antihipertensivos
Neuropatía periférica anticolinérgicos

ser muy útil. El médico debe hacer preguntas acerca de cuándo se miopatía Otros: el alcohol

produjo la caída o casi caída (hora del día, antes o después del Desacondicionamiento por cualquier

prandial), donde se encontraba el paciente (interior, exterior), lo que causa dolor Historia de la anterior cae

estaba haciendo el paciente (climb- ing escaleras, girando , trastorno de la visión Depresión Deterioro

alcanzando, al agacharse, la micción), si hubo dolor (artritis severa) u cognitivo

otros sín- tomas (dolor en el pecho, dificultad para respirar, mareos o

mareo, vértigo, sudoración, entumecimiento y debilidad de las
extremidades, pérdida de la conciencia ), lo medica- mentos fueron
tomadas (con receta, sin receta médica), y si el paciente había ingerido
escalada o desafiar a sí mismos con las tareas que dis- ponen el centro de
alcohol.
masa. ancianos frágiles caen generalmente en el hogar en el desempeño de
actividades de la vida diaria. La mayoría de los estudios muestran tasas de
quejas subjetivas del paciente relacionados con inestabili- dad o la
lesiones iguales en ambos, aunque la caída frágil con más frecuencia.
caída puede ser muy útil en la localización de la causa. Mareo o un casi
velocidad de la marcha es actualmente el mejor predictor de problemas de
débil es consistente con la isquemia cerebral y sugiere ortostasis, arritmias,
movilidad y se correlaciona con la futura discapacidad en las actividades de la
y otras condiciones cardiovasculares como factores contribuyentes.
vida diaria.
Muscular debilidad-el sentido de que las patas no pueden retenerlos UP- es
Los pacientes ancianos que son robustos se debe pedir a caminar en
más consistente con la pérdida de condición o enfermedad neuromuscular.
tándem y se paran en una pierna con la otra pierna flexionada durante 30
Desequilibrio-la sensación de no coordinación entre las piernas y el pie de
segundos. Si no tienen problemas, orientación para reducir el riesgo es todo lo
superficie es sugestiva de tracto vestibuloespinal, propiocepción,
que necesitan. Si tienen difi cultad, el enfoque del médico debe estar en
somatosensorial, y las lesiones del cerebelo. Por último, la sensación de
neuropatía periférica como una causa potencial y remediable. Su inicio es
movimiento dentro del paciente o de la sala de spinning es cierto vértigo.
insidioso, que afecta a un estimado del 20% de los ancianos, y significativa-
mente aumenta el riesgo de caídas. pacientes intermedios se les debe pedir
que subir escaleras, pasar por encima de los objetos, y levantarse de una silla,
Tabla 39-8 enumera las condiciones crónicas y medicamentos que
con los brazos cruzados y se paran en una pierna durante 10 segundos. El
pueden contribuir a la inestabilidad postural y caídas.
soporte de 10 segundos es una prueba de detección más sensible que la

B. P ÍSICA mi XAMEN
El examen físico debe ser un problema centrado como se indica en la
Tabla 39-9.
C. P ENDIMIENTO UNA EVALUACIÓN
Al acercarse a la evaluación del desempeño, se Ayuda- ful de clasificar al
paciente como frágil, intermedio o resistente. ancianos vigorosas por lo
general caen fuera del hogar, mientras que la participación en actividades
complicadas, como la escalera
prueba de Romberg. Dificultad con estas tareas puede representar
desacondicionamiento, un trastorno lar neuromuscu-, o neuropatía periférica.
ancianos frágiles se les debe pedir para llevar a cabo el “Up and Go” y
pruebas de alcance funcional. El cronometrado “Up and Go” es una
herramienta simple de la oficina, bien validada para la evaluación de la marcha
y el equilibrio de perturbación en los ancianos frágiles. El paciente se sienta en
una silla de respaldo recto, entonces se levanta y camina 10 metros, gira,
camina hacia atrás, y se sienta en la silla. los
460 / CAPÍTULO 39

Tabla 39-9. el examen físico centrado en los pacientes con riesgo de caídas.

Signos vitales: la presión ortostática arterial y la frecuencia cardíaca, sentado y de pie. Pulso durante 1 min.
Altura: pérdida de altura y la cifosis indican osteoporosis. La intervención puede reducir el riesgo de fractura.
Índice de masa corporal: si por debajo de 21, el paciente está en riesgo de desnutrición y / o depresión. acolchado disminuido conduce a un mayor riesgo de lesión.
Visión: agudeza visual, pruebas de campo, el tamaño pupilar, la percepción de profundidad. la pérdida del campo visual y la percepción de profundidad tienen un impacto mucho
mayor en la movilidad y la función de la visión de la agudeza. tiempo de adaptación a la oscuridad aumenta con la edad y depende de tamaño de la pupila; opacificación del
cristalino y la duración y el brillo de la luz agravan aún más el problema. 1 Un examen oftalmológico anual se recomienda para todos los ancianos; alertar al oftalmólogo para
sus preocupaciones.
función vestibular: tienen marcha paciente en su lugar con los ojos cerrados. respuesta anormal se está moviendo más de unos pocos grados o mover más de un pie en
cualquier dirección. 2

Cardiovascular: evaluar la arritmia, enfermedad valvular, insuficiencia cardíaca congestiva.

neuromuscular
debilidad muscular proximal sugiere la polimialgia reumática, polimiositis, suprarrenal, tiroides, o enfermedad paratiroidea.
debilidad muscular distal es más sugestivo de la neuropatía periférica.
Neuropatía periférica: hasta el 20% de los ancianos tendrán neuropatía periférica: causas comunes son la diabetes, el alcohol, enfermedad pulmonar crónica, gammapatía
monoclonal, neoplasma, medicación (Dilantin, litio, isoniazida, vincristina), enfermedad renal, enfermedad de tiroides, y de vitamina B 12 deficiencia. La neuropatía se produce
antes de debilidad o ataxia. La prueba adicional incluye la sensibilidad vibratoria: los pacientes deben ser capaces de sentir un tenedor de 128 Hz en el maléolo durante 10 s.
La ausencia de sentido de la posición y el tirón del talón ayuda a confirmar el diagnóstico. 3

Debilidad muscular generalizada: considerar miopatía tóxica de alcohol, glucocorticoides, inhibidores de la HMG coenzima A reductasa inhibidores, y colchicina. Atrofia sugiere
desacondicionamiento; debilidad general sugiere desequilibrio electrolítico.
Tono muscular y los reflejos posturales deben ser evaluados para descartar trastornos de la enfermedad de Parkinson o de movimiento.
Rango de movimiento: conjunta, el cuello, la columna vertebral, cadera, rodilla y tobillo debe ser evaluado; restricción afecta el tiempo reflejo y precisión. La espondilosis cervical
es una causa significativa de caídas.
pies: Además de la neuropatía periférica, la verificación de deformidades como juanetes, callos, úlceras, en martillo, y la patología de uñas. reflejo de Aquiles sugiere neuropatía
periférica, pero está ausente en hasta el 70% de los individuos normales de edad. 4 Nota calzado; gruesos zapatos con suela-suaves aumentan el riesgo de caídas.

Habilidad cognitiva pueden ser examinados por Sensibilidad de tres ítems, examen del estado mini-mental o empate reloj.

1 Maino JH: déficits visuales y movilidad: Evaluación y manejo. Clin Geriatr Med 1996; 12: 803.
2 Studenski S, Rigler SK: visión general de inestabilidad clínica en los ancianos. Clin Geriatr Med 1996; 12: 679.

3 Richardson JK, Ashton-Miller JA: La neuropatía periférica, una causa a menudo se pasa por alto de caídas en los ancianos. Todos los niveles Med 1996; 99: 161.

4 Klein RB, Knoefel JE: Los problemas neurológicos en los ancianos. En: Cuidado de los Aspectos de edad avanzada, clínicos del envejecimiento de Reichel, ed 5. Gallo J et al (editores). Lippincott

Williams & Wilkins, 1999.

Ver Rey MB, Tinetti ME: un enfoque multifactorial para reducir las caídas perjudiciales. Clin Geriatr Med 1996; 12: 745; Berg K, Norman KE: La valoración funcional del equilibrio y la marcha.
Clin Geriatr Med 1996; 12: 705; y Alexander N: El diagnóstico diferencial de los trastornos de la marcha en los adultos mayores. Clin Geriatr Med 1996; 12: 689.

paciente puede utilizar cualquier dispositivo de ayuda que él o ella NOR usos
Mally y se debe permitir un ensayo antes de ser cronometrado. La finalización
de la prueba en menos de 10 segundos representa ningún riesgo y se puede
esperar de los ancianos no frágiles. Una puntuación de 10-19 segundos
representa un riesgo mínimo; 20-29 segundos, riesgo moderado; y más de 30
segundos, un claro riesgo de caerse. Remisión a terapia física está
garantizado para cualquier paciente cuya puntuación es de 20 segundos o
más.
La prueba de alcance funcional también se puede utilizar para evaluar el
equilibrio. Se le pide al paciente a pararse con un der shoul- cerca de la pared,
extender el puño largo de la pared directamente hacia delante, y luego
inclinarse hacia adelante, puño extendido delante lo más lejos posible sin dar
un paso o perder el equilibrio. El paciente debe ser capaz de mover el puño
Para- alejar una distancia de 6 pulgadas. Una distancia menor representa un
riesgo significativo para las caídas.
D. L Y aboratory yo maging mi VALUACIÓN
Aunque el papel de las pruebas de laboratorio en la prevención de caídas no
ha sido bien establecida, puede ser razonable para llevar a cabo los siguientes
estudios sobre las personas que están en alto riesgo de caerse: hemograma
completo, niveles de electrolitos séricos, nitrógeno de urea en sangre,
creatinina, glucosa, vitamina B 12, nivel D y la función tiroidea pruebas de
25-hidroxivitamina. Los resultados de estos estudios pueden identificar las
causas tratables.
La neuroimagen puede ser útil en pacientes con lesiones en la
cabeza o un nuevo déficit neurológico identificado por la historia y
examen físico. Electroencefalografía rara vez es útil, pero puede estar
indicado si hay alta picion sus- de convulsión. Los pacientes con caídas
inexplicables pueden beneficiarse de electrocardiografía ambulatoria
(Holter), aunque esto se ha asociado con altos resultados falsos
positivos y falsos negativos.

Tabla 39-10. lista de control del medio ambiente: El riesgo de caídas.
Enfoque exterior: acera o calzada irregular, exterior
iluminación, pasos, la facilidad de apertura de pantalla / tormenta / puerta
delantera, la proximidad de los pasos a la puerta principal, la facilidad de puerta
de desbloqueo. Iluminación interior: sobre todo en las escaleras y umbrales, suelto
cables eléctricos, la accesibilidad de los interruptores de la luz. Alfombras:
tapetes, alfombras deshilachadas o desgastadas o de pelo alto. Suelo:
resbaladizo, pulido, descuidado (agua, aceite, el desorden). Cuarto de baño:
altura del inodoro y facilidad de uso, barras de apoyo o bilat-
barras de apoyo erales si es necesario, sitio de baño incluyendo la facilidad de
entrada, la iluminación, características de la superficie, la visibilidad de umbral
ducha. Para la seguridad global preguntar acerca de la temperatura del agua en
este momento; no debe ser más de 120 ° F (48,8 ° DO). Cocina: ubicación de los
elementos más utilizados, alcanzando
e inclinándose, heces inestables, silla, o pedestal o mesa de cristal. Alarma de
humo.
Escaleras de iluminación, pasamanos, condición de pasos, facilidad de uso,
superficie antideslizante.
Mobiliario: bordes afilados, su ubicación en zonas de tráfico, la altura
de la cama y sillas.
Los dispositivos de ayuda: buen estado, altura apropiada para pa-
tient, almacenado fuera del camino cuando no esté en uso.
Ver Connell BR: El papel del medio ambiente en la prevención de caídas. Clin Geriatr Med
1996; 12: 859 y Scanameo AM, Fillit H: Casa Calls: una guía práctica para ver al paciente en
casa. Geriatría 1995; 50 (3): 33.
E. E MBIENTAL UNA EVALUACIÓN
Una evaluación del hogar está garantizado por los ancianos frágiles, y para
cualquier persona que ha caído en casa. Aunque la evidencia es contradictoria
en la efectividad de la modificación del ambiente en el hogar después de una
caída, la prudencia dicta que cualquier persona de alta del hospital después de
una caída debe tener una evaluación de su casa como parte de una
intervención específica multidimensional. Esto se puede hacer por el médico o
terapeuta ocupacional y debe incluir el ENTORNO
Problemas geriátricos COMUNES / 461
ment sí, así como una repetición de las circunstancias de la caída
(Tabla 39-10).
Para los pacientes frágiles, una revisión de sus actividades en el hogar
puede ser de carácter informativo. El paciente se le debe pedir a simular las
actividades diarias, de levantarse de la cama a navigat- ing el cuarto de baño,
cocina y escaleras del sótano, a enter- ing y salir de la casa, incluyendo el
bloqueo de la puerta. El más frágil del individuo, mayor es el beneficio de la
reducción de las demandas ambientales (por ejemplo, a través de rediseño del
medio ambiente y el uso de dispositivos de asistencia). Cualquier modificación
que tanto reduce el riesgo y permite el mantenimiento de las actividades de la
vida diaria del paciente es de beneficio.
Gillespie et al LD: Intervenciones para la prevención de caídas en personas de edad avanzada.
Cochrane Database Syst Rev 2005; (1): CD000340. [PMID: 11686957]
Maino JH: déficits visuales y movilidad: Evaluación y manage-
ción. Clin Geriatr Med 1996; 12: 803. [PMID: 8890117] Rao SS: Prevención de
caídas en pacientes de mayor edad. Médico Am Fam
2005; 72: 81. [PMID: 16035686] Tinetti ME: la práctica clínica. La prevención de caídas
en personas de edad avanzada. norte
Engl J Med 2003; 348: 42. [PMID: 12510042]
Sitios web
Sociedad Americana de Geriatría (un excelente recurso para los médicos
y los pacientes. Proporciona un amplio conjunto de herramientas para ayudar a los
médicos a comprender las caídas; materiales educativos para los pacientes; directrices
sugeridas; y las formas y herramientas para la evaluación, diagnóstico y tratamiento):
Centro Nacional http://www.americangeriatrics.org/staging/education/falls.shtml de
Prevención y Control de Lesiones (proporciona una
Lista de comprobaciones de seguridad del hogar, caen lista de verificación de prevención,
y otros materiales educativos): http://www.cdc.gov/ncipc/falls
Consumer Product Safety Commission (ofrece una lista de verificación
que puede ser utilizado por los pacientes y los médicos para evaluar la presencia de
factores extrínsecos, situacional y ambientales que causan caídas, con las
recomendaciones): http://cpsc.gov/
 Incontinencia urinaria 40
Robert J. Carr, MD

Consideraciones Generales mientras α- receptores adrenérgicos predominan en el SIU, lo que lleva a la

contracción del esfínter. Por lo tanto, en la estimulación tético general, sympa-
La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina que es tan grave
del tracto urinario promueve llenado de la vejiga (la relajación del detrusor con
como para tener consecuencias sociales o higiénicos. Es muy común, con una
la contracción del esfínter), mientras que la estimulación parasimpática lleva a
prevalencia en personas de edad avanzada ING dwell- en la comunidad hasta
vaciado de la vejiga (la contracción del detrusor y la relajación del esfínter).
el 35%, y las tasas significativamente mayores entre los pacientes
institucionalizados. A pesar de esta alta prevalencia, los estudios han
demostrado que aproximadamente la mitad de todas las personas
La EUS, por otro lado, es el músculo estriado y principalmente bajo
incontinentes nunca han discutido el pro- blema con un médico. Esto es
control voluntario (somática). Esto permite una cierta capacidad para
probablemente debido a ment embarazosas, la creencia de que la
posponer la micción voluntaria apretando el esfínter y la inhibición de la flujo
incontinencia es normal con el envejecimiento, o una suposición de que nada
de orina. control voluntario adicional es proporcionado por el sistema
se puede hacer para ayudar. nencia Inconti- está asociada con morbilidad
nervioso central a través del centro pontino de la micción. Esto permite que
médica significativa, incluyendo la infección, sepsis, las úlceras por presión, y
para la inhibición central de los cesos pro- autonómicos descritos
caídas. También se asocia con el estrés psicológico significativo y el
anteriormente, y para su posterior aplazamiento voluntario de la necesidad
aislamiento social. Incontinencia causa importante carga del cuidador, y es
de orinar hasta que las circunstancias son más socialmente apropiada o
frecuentemente citado como una razón para la decisión de abandonar los
hasta que las instalaciones necesarias están disponibles.
esfuerzos de atención a domicilio en favor de la colocación de asilo de
ancianos. La carga económica de la incontinencia también es sustancial, con
un costo directo estimado en los Estados Unidos por $ 16,3 mil millones por
Los factores fisiológicos que influyen ción urina- normales se
año.
resumen en la Tabla 40-1 y son consideraciones importantes cuando
se habla de trastornos urinarios y tratamiento.
Debido a su alta prevalencia, morbilidad significativa y de alto impacto
psicosocial, es importante que los médicos de familia para identificar con
precisión, evalúan y tratan los pacientes incon- TINENT. La gran mayoría de B. Un GE- R EXALTADO do AMBIOS
los pacientes con incontinencia puede ser diagnosticados y manejados de
Contrariamente a la percepción común, la incontinencia urinaria no es
manera efectiva por los médicos de familia en el ámbito de la atención
inevitable con el envejecimiento. La mayoría de los pacientes ancianos
primaria.
permanecen continente durante toda su vida, y una queja de la incontinencia a
cualquier edad deben recibir una evalua- ción exhaustiva y no ser descartado
A. P HYSIOLOGY DE norte Ormal T RINATION
como “normal para la edad.” Nonethe- menos, muchos cambios comunes
Una comprensión básica de la fisiología normal de la nación uri- es relacionadas con la edad predispone a los pacientes de edad avanzada a la
importante entender las posibles causas de la incontinencia, y las incontinencia y aumentar la probabilidad de su desarrollo con la edad
diversas estrategias de tratamiento eficaz. avanzada.
La frecuencia de las contracciones involuntarias de la vejiga (detrusor
El tracto urinario inferior se compone principalmente de la der blad- hiperactividad) aumenta en hombres y mujeres con el envejecimiento.
(músculo detrusor) y la uretra. La uretra con- tiene dos esfínteres, el Además, la capacidad total de la vejiga disminuye, haciendo que el impulso de
esfínter interno de la uretra (IUS), compuesto predominantemente de vaciado que se produzca a volúmenes más bajos. der la contractilidad Blad-
músculo liso, y el esfínter externo de la uretra (EUS), que es músculo disminuye, lo que lleva a un aumento de los residuos posmiccional y una
untary principalmente en volumen. El músculo detrusor de la vejiga está mayor sensación de urgencia o plenitud. Los pacientes ancianos excretan un
inervado predominantemente por neuronas (muscarínicos) colinérgicas mayor porcentaje de su volumen de líquido al final del día que las personas
del sistema nervioso parasimpático, la estimulación de los cuales más jóvenes. Esto, además de los otros cambios enumerados, a menudo
conduce a la contracción de la vejiga. El sistema nervioso simpático conduce a un aumento en la incidencia de la nocturia con el envejecimiento, y
inerva tanto la vejiga y el SIU. La inervación simpática en la vejiga es los despertares nocturnos más frecuentes.
principalmente β- adrenérgicos y conduce a la vejiga en la relajación,
En las mujeres, la disminución de estrógeno durante la menopausia
conduce a la atrofia urogenital y una disminución en la sensibilidad de

462

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Tabla 40-1. Los factores fisiológicos que influyen en la micción normal.
llenado de la vejiga Sistema nervioso simpático
el vaciado de la vejiga Sistema nervioso parasimpático
Control voluntario Sistema nervioso somático
Sistema nervioso central
IUS, esfínter uretral interno; EUS, esfínter uretral externo.
α- receptores en el IUS. En los hombres, la hipertrofia prostática puede
conducir a un aumento de la resistencia uretral, y grados variables de
obstrucción uretral.
Es importante recordar que estos cambios relacionados con la edad se
encuentran en muchas personas sanas, continente, así como aquellos que
desarrollan la incontinencia. No se entiende completamente por qué com- la
predisposición a proble- mas urinario es más fuerte en algunos pacientes que
en otros, que hace hincapié en la base multifactorial de la incontinencia.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
1. Incontinencia fuera del Tracto urinario nencia Inconti- se clasifica a
menudo en función de si está relacionado con la patología urogenital
específico o a factores fuera del tracto urinario. Términos tales como transitorio
versus establecido, aguda versus persistente, y primario versus secundario se
han utilizado para poner de relieve esta distinción. El DIAPPERS
mnemónico es útil en el recuerdo de las muchas causas de incontinencia
que se producen fuera del tracto urinario (Tabla 40-2). Estas causas
“extraurinarias” son muy comunes en los ancianos, y es importante para
identificar o descartar a cabo antes de proceder a una búsqueda más
invasivo para etiologías urogenitales primarios.
Delirio, depresión y trastornos de excesiva uri- nario de salida
generalmente requieren hombre-médica o del comportamiento
Tabla 40-2. Las causas de la incontinencia urinaria sin
patología urogenital específica. 1
re El delirio Estado / confusional
yo Infección (sintomática)
UNA uretritis atrófica / vaginitis
PAG productos farmacéuticos
PAG causas psiquiátricos (especialmente depresión)
mi la producción de orina excesiva (hiperglucemia, hipercalcemia,
insuficiencia cardíaca congestiva)
R Movilidad restringida
S la retención fecal
1 También conocido como transitoria, aguda, o incontinencia secundaria.
INCONTINENCIA URINARIA / 463
β- adrenérgico la relajación del detrusor
α- adrenérgico contracción SIU
colinérgica contracción del detrusor
Músculo estriado contracción EUS
centro pontino miccional inhibición central de reflejo de micción
agement de la causa primaria en lugar de las estrategias relat- ing a la vejiga.
Una vez que las causas primarias se corrigen, la incontinencia a menudo se
resuelve. Infecciones del tracto urinario, aunque tratada fácilmente si
descubrió, son una causa relativamente infrecuente de la incontinencia urinaria
en ausencia de otros síntomas clásicos (disuria, urgencia, frecuencia, etc). La
bacteriuria asintomática, que es común incluso en personas de edad
avanzada, así, no causa la incontinencia.
Los productos farmacéuticos son una causa particularmente importante y
muy común de incontinencia. Debido a los muchos receptores neuronales
implicados en la micción (ver Tabla 40-1), es fácil entender por qué tantas
medica- mentos utilizados para tratar otros problemas comunes pueden
afectar fácilmente la continencia. Los medicamentos con frecuencia asociados
con la incontinencia se enumeran en la Tabla 40-3. Muchos de estos
medicamentos están disponibles en el mostrador y en combinación (Tabla
40-4). Además, las sustancias habitualmente utilizadas tales como la cafeína y
el alcohol pueden con- homenaje a la incontinencia en virtud de sus efectos
diuréticos o los efectos que tienen sobre el estado mental. Debido a esto,
algunos medicamentos y sustancias asociados con la incontinencia de un
paciente no pueden ser considerados impor- tante o fácilmente se ofrecieron
durante una historia de medicación a menos que el médico le pregunta
específicamente sobre ellos.
movilidad restringida o la imposibilidad de llegar físicamente al baño a
tiempo para evitar la incontinencia también se conoce como incontinencia
“funcional”. La incontinencia puede ser temporal o crónica, dependiendo de
la naturaleza de la discapacidad física o cognitiva involucrada. La terapia
física o entrenamiento de fuerza y ​flexibilidad pueden ser útiles, así como
medidas simples tales como un inodoro portátil u orinal.
impactación de heces es muy común en los ancianos y puede causar
incontinencia tanto a través de su efecto de masa local y por la estimulación
de los receptores opioides en el intestino. Se ha informado a ser un factor
causal en hasta el 10% de los pacientes remitidos a la incontinencia clínicas
para la evaluación. La continencia menudo puede ser restaurada por un
simple desimpactación.
2. causas urológicas de Incontinencia- Una vez que las causas secundarias
o transitorias se han investigado y descartado, más evaluación debe centrarse
en camino- logía urológica específica que pueda estar causando incontinencia.
464 / Capítulo 40

Tabla 40-3. Productos farmacéuticos que contribuyen a la incontinencia.

Farmacéutico Mecanismo Efecto

α- agonistas adrenérgicos contracción SIU Retención urinaria

α- bloqueadores adrenérgicos relajación SIU El escape de orina

Los agentes anticolinérgicos Inhibir la contracción de la vejiga, la sedación, inmovilidad La retención urinaria y / o incontinencia funcional
Los antihistamínicos
sedantes
antidepresivos,
antipsicóticos

β- agonistas adrenérgicos Inhibe la contracción de la vejiga Retención urinaria

β- bloqueadores adrenérgicos Inhibe la relajación de la vejiga El escape de orina, urgencia

Bloqueadores de los canales de calcio la vejiga se relaja Retención urinaria

Los diuréticos Aumenta la frecuencia urinaria, urgencia poliuria

Los analgésicos narcóticos Relaja la vejiga, la impactación fecal, la sedación La retención urinaria y / o incontinencia funcional

IUS, esfínter uretral interno.

El tracto urinario tiene dos funciones básicas: la ing con las manos de la
orina durante la micción y el almacenamiento de orina entre micciones. Un
defecto en cualquiera de estas fun- ciones básicas puede causar la
incontinencia, y es útil para clasificar inicialmente incontinencia por si es
principalmente un defecto de almacenamiento o de vaciado. Un incapacidad
para almacenar la orina se produce cuando la vejiga se contrae con demasiada
frecuencia (o en momentos inadecuados), o cuando el esfínter (s) no puede
contraerse suficiente- mente para permitir que la vejiga para almacenar orina y
evitar que se escape. Por lo tanto la vejiga rara vez, o nunca, se llena a
capacidad y los síntomas del paciente son generalmente caracterizarse por
postmiccional también es útil para hacer esta distinción (véase el
episodios frecuentes de incontinencia volumen relativamente pequeño. Un incapacidad
para vaciar orina ocurre cuando la vejiga no es capaz de contraerse
apropiadamente, o cuando
la salida o esfínter (s) está obstruido parcialmente (ya sea física o
fisiológicamente). Así ues la vejiga conti- para llenar más allá de su
capacidad normal y, finalmente, se desborda, haciendo que el paciente
experimente la distensión abdominal y la fuga continua o frecuente.
La determinación de si el problema principal es la incapacidad para
almacenar o la incapacidad para vaciar a menudo se puede hacer
fácilmente durante la historia y examen físico basado en el patrón de la
incontinencia del paciente (inter- mitente o continuo) y si abdominal
(blad- der) es la distensión presente. Determinación del residuo
examen físico, más adelante). Esta clasificación inicial es importante en
la reducción a la etiología específica de

Tabla 40-4. agentes de venta libre que contribuyen a la incontinencia.

Agente Mecanismo Efecto Ejemplos comunes

Alcohol Efecto diurético, sedación, inmovilidad poliuria y / o funcional Cerveza, vino, licor, algunos
incontinencia medicamentos para el resfriado líquidos

α- agonistas contracción SIU Retención urinaria Descongestionantes, pastillas para adelgazar

Los antihistamínicos Inhibir la contracción de la vejiga, la sedación La retención urinaria y / o tabletas de alergia, pastillas para dormir,
incontinencia funcional medicamentos contra las náuseas

α- Agonista / antihistamínico contracción SIU y la inhibición de la retención urinaria marcada tabletas Multisymptom frías
combinaciones contracción de la vejiga

Cafeína efecto diurético poliuria Café, refrescos, analgésicos

IUS, esfínter uretral interno.


Tabla 40-5. Tipos y clasificación de la incontinencia urinaria.
Clasificación La mayoría de
defecto subyacente sintomática Urodinámica comunes
Incapacidad para almacenar orina Urge (U) hiperactividad del detrusor
Estrés (S) la incompetencia del esfínter
Incapacidad para vaciar la orina Overflow (O) obstrucción de la salida
hipoactividad del detrusor
Funcional (F) Normal
Mezclado U + S, U + F
la incontinencia, y en última instancia, decidir sobre la estrategia de
gestión adecuada.
3. clasificación- sintomático Una vez que se determina si el problema
principal es con el almacenamiento o con el vaciado, la incontinencia puede
ser clasificados accord- ing con el tipo de síntomas que provoca en el
paciente. Las categorías más comunes se discuten a continuación. Los dos
primeros tipos, la incontinencia de urgencia y la incontinencia de esfuerzo,
como resultado de una incapacidad para almacenar orina. El tercer tipo, la
incontinencia por rebosamiento, resulta de una incapacidad para vaciar la
orina. Un paciente puede tener un solo tipo de incontinencia, o una
combinación de más de un tipo (incontinencia mixta). Tabla 40-5 resume las
principales catego- rías de la incontinencia, los hallazgos urodinámicos
subyacentes, y las causas más comunes para cada uno.
a. instar a Incontinencia- La incontinencia de urgencia es el tipo más
común de incontinencia en los ancianos. Los pacientes sin formato de un com-
fuerte, ya menudo inmediatos, ganas de orinar seguidas de una pérdida
involuntaria de orina. A menudo no es posi- ble para llegar al baño a tiempo
para evitar la incontinencia se produce una vez que el impulso, y los pacientes
a menudo pierden orina mientras corriendo hacia el baño o tratando de
localizar uno. La incontinencia de urgencia con mayor frecuencia es causada
por contracciones involuntarias de la vejiga, a menudo referido como la
inestabilidad del detrusor. Estas contracciones involuntarias aumentan en
frecuencia con la edad, al igual que la capacidad de inhibir voluntariamente
ellos. Aunque los síntomas de urgencia son una característica distintiva de
este tipo de incontinencia, la inestabilidad del detrusor a veces puede dar lugar
a la incontinencia sin estos síntomas. Aunque la mayoría de los pacientes con
inestabilidad del detrusor se neuro- lógicamente normal, contracciones no
inhibidas también pueden ocurrir como resultado de trastornos neurológicos
tales como apoplejía, tia demen-, o lesión de la médula espinal. En estos
casos se refiere a menudo como hiperreflexia del detrusor. la inestabilidad del
detrusor y la urgencia también pueden ser causados ​por la irritación local de la
vejiga
INCONTINENCIA URINARIA / 465
Las posibles etiologías
contracciones no inhibidas; irritación local (cistitis, piedra, tumor);
causas del sistema nervioso central
hipermovilidad uretral; daños del esfínter (trauma, la
radiación, la cirugía)
Física (hiperplasia benigna de próstata, tumor, estenosis);
lesiones neurológicas, medicaciones
La vejiga neurogénica (diabetes, alcoholismo, enfermedad
de disco)
problemas de inmovilidad; deficits cognitivos
Al igual que con la infección, cálculos en la vejiga o tumores. El termino
el síndrome de vejiga hiperactiva ( OAB) ahora se utiliza comúnmente para
describir los síntomas de urgencia provocadas por la inestabilidad detru- sor
y para enfatizar que puedan ocurrir ya sea con o sin incontinencia. OAB es
descrito por la International Continence Society como la micción ocho o más
veces durante un período de 24 horas, y el despertar de dos o más veces
durante la noche. El tratamiento de la OAB es simi- lar si o no la
incontinencia está presente.
segundo. Incontinencia de estrés La incontinencia de esfuerzo es
mucho más común entre las mujeres que en los hombres y se define como
una pérdida de orina asociada con el aumento de la presión intraabdominal
(maniobra de Valsalva). llanura pacientes com- de pérdida de orina (por lo
general pequeñas cantidades) durante toser, reír, estornudar o hacer ejercicio.
En las mujeres, la incontinencia de esfuerzo es más frecuentemente causada
por hipermovilidad uretral resultante de debilidad de la musculatura del suelo
pélvico, pero también puede ser causada por la debilidad intrínseca del
esfínter (s) uretral, más comúnmente después de un trauma, radiación, o
cirugía. nencia estrés inconti- es raro en los hombres, a menos que hayan
sufrido daños en el esfínter a través de cirugía o trauma. Al hacer el
diagnóstico de la incontinencia de esfuerzo, es importante cerciorarse de que
la fuga se produce exactamente coincidente con
la maniobra de estrés. Si la fuga ocurre varias Seconds después de la
maniobra, lo más probable es causada por una contracción de la vejiga sin
inhibiciones que ha sido provocado por la maniobra de estrés, y es
urodinámica más similar a la incontinencia de urgencia. Esto a veces se
conoce como estrés inducido por la inestabilidad del detrusor.
do. Incontinencia- desbordamiento La incontinencia por rebosamiento
es una pérdida de orina asociada con la sobredistensión de la vejiga. Los
pacientes se quejan de la edad o el goteo de fugas frecuente o constante, o
pueden perder grandes cantidades de orina sin previo aviso. La incontinencia
por rebosamiento puede
466 / Capítulo 40
ya sea como resultado de un defecto en la capacidad de la vejiga se contraiga
( hipoactividad del detrusor) o de la obstrucción de la salida de la vejiga o la
uretra. hipoactividad del detrusor es más comúnmente el resultado de una vejiga
neurógena secundaria a la diabetes mellitus, alcoholismo crónico, o la
enfermedad de disco. También puede ser causada por medicamentos,
principalmente los relajantes musculares y β- bloqueadores adrenérgicos.
Obstrucción de la salida puede ser física (prostática ampliación, tumor,
estenosis), neurológicos (lesiones de la médula espinal, cirugía pélvica), o
farmacológico ( α- agonistas adrenérgicos). Debido a que la vejiga neurogénica
es relativamente rara en la población Atric geri-, es importante para descartar
las posibles causas de la obstrucción cada vez que se hace el diagnóstico de
la incontinencia flujo excesivo.
re. Incontinencia funcional El termino La incontinencia funcional se usa
para describir impedimentos físicos o cognitivos que interfieren con la
continencia incluso en pacientes con tractos urinarios normales (ver
Restricted movili- dad y en la Tabla 40-2, los DIAPPERS mnemónicos,
anteriormente).
mi. Incontinencia mixta La incontinencia mixta describe varias
combinaciones de los cuatro tipos anteriores. Cuando está presente, se
puede hacer el diagnóstico y el tratamiento de la incontinencia más difícil.
El término se utiliza con mayor frecuencia para describir a los pacientes
que se presentan con una combinación de esfuerzo y de urgencia, aunque
otras combinaciones también son posibles. La incontinencia funcional, por
ejemplo, puede coexistir con esfuerzo, de urgencia o incontinencia por
rebosamiento, lo que complica aún más el tratamiento de estos pacientes.
efectos secundarios de los medicamentos se utilizan para tratar otras
comorbilidades también puede causar una imagen mixta cuando se
combina con la incontinencia subyacente de cualquier tipo. estrés mixta y la
incontinencia de urgencia es particularmente com- mon entre las mujeres
de edad avanzada. Cuando está presente, es útil centrarse en el síntoma
que es más molesto para el paciente,
B. H Y ISTORIA PAG ÍSICA F ONCLUSIONES
La historia y el examen físico de un paciente con pre-tando la
incontinencia debe tener los siguientes objetivos:
1. Para evaluar y para descartar causas de la incontinencia
fuera del tracto urinario (DIAPPERS).
2. Para determinar si el defecto primario es un in-
capacidad para almacenar orina o una incapacidad para vaciar la orina.
3. Para determinar el tipo de incontinencia basado en
los síntomas del paciente y etiologías probables.
4. Para determinar el patrón de la incontinencia epi-
SODES y su efecto sobre abil- dad funcional del paciente y
calidad de vida.
1. Historia y Una historia médica completa debe incluir un enfoque
especial en la historia neurológica y genitourinario del paciente, así
como cualquier otro problema médico
que pueden ser factores (ver Tabla 40-2) que contribuyen. informa- ción en
toda evaluación previa (s) para la incontinencia, así como su grado de éxito o
fracaso, puede ser útil para guiar la evaluación actual y en la determinación de
las expectativas del paciente. Un historial cuidadoso de la medicación es muy
impor- tante, centrándose en las categorías de medicamentos que aparecen
en la Tabla 40-3 y recordar para incluir sustancias de venta libre (véase la
Tabla 40-4). Por último, el patrón de tinence incon- es importante para ayudar
a clasificar a su tipo y en la planificación de la terapia adecuada. Esto incluye
el episodio fre- cuencia, el tiempo, factores precipitantes, y el volumen de orina
perdida, así como la determinación de los síntomas que son más molestos
para el paciente y su impacto en su vida. Un diario miccional o la vejiga
registro puede ser una herramienta muy útil en la obtención de esta
información. El paciente o cuidador se le da un conjunto de formas y se le pide
que lleve un registro escrito de cada episodio de incontinencia durante varios
días. Un formulario de ejemplo se muestra en la Tabla 40-6. episodios de
incontinencia se registran en términos de tiempo, volumen estimado (pequeño
o grande), y los factores precipitantes. La ingesta de líquidos, así como
cualquier episodio de orinar en el inodoro, también se registra. Cuando se
haya completado correctamente, el registro de la vejiga a menudo puede
dilucidar el tipo más común de incontinencia y proporcionar una pista sobre
posibles factores precipitantes. fugas continuas con, por ejemplo, puede ser
más consistente con la incontinencia por rebosamiento, mientras que
múltiples, episodios de gran volumen pueden ser más consistente con
urgencia. Más pequeños episodios volu- men asociados con la tos o el
ejercicio pueden ser más consistente con incontinencia urinaria de esfuerzo,
mientras que nencia inconti- que ocurre sólo en momentos específicos cada
día puede rencias Gest una asociación con un medicamento u otra causa
tracto no urinaria. Aunque, obviamente, será necesaria otra información de las
evaluaciones físicas y de laboratorio, el médico a menudo puede hacer un
progreso significativo hacia la determinación del tipo de incontinencia y los
posibles factores Tating precipita- de la historia y la micción registro solo.
2. examination- Física Además de una búsqueda minuciosa de
las causas de la incontinencia nonurologic, el examen físico debe
centrarse en el abdomen, genitales, y las áreas rectales.
Evidencia de distensión de la vejiga en el examen abdominal debe
plantear la sospecha de inconti- nencia desbordamiento.
Exploración genital debe incluir un examen pélvico en mujeres
para evaluar la evidencia de atrofia o masa, así como cualquier
señal de prolapso uterino, cistocele, o cele recto-. Un examen
rectal es útil para descartar la retención fecal o masa, así como en
la evaluación del tono del esfínter y la sensibilidad perineal para la
evidencia de un déficit neurológico. Un examen de la próstata
generalmente se incluye, pero varios estudios han demostrado
una escasa correlación entre el tamaño de la próstata y la
obstrucción urinaria.
3. pruebas- Especial Dos pruebas adicionales, específicos para el
diagnóstico de la incontinencia, deben añadirse a la exploración física eral
ge-.
 INCONTINENCIA URINARIA / 467

Tabla 40-6. registro miccional muestra.

Registro de la vejiga

Nombre:

Fecha:

Instrucciones: Coloque una marca en la columna correspondiente junto a la vez que orinaba en el inodoro o cuando se produce un episodio de incontinencia. Tenga en cuenta
la razón de la incontinencia y describir su consumo de líquidos (por ejemplo, café, agua) y estimar la cantidad (por ejemplo, una taza).

orinado en Tenía un pequeño Tenido un gran Motivo de episodio Tipo / cantidad de

Intervalo de tiempo baño episodio de incontinencia episodio de incontinencia de incontinencia ingesta de líquidos

6-8 am

8-10 am

10 del mediodía

Mediodía a 2 pm

2-4 pm

4-6 pm

6-8 pm

8-10 pm

10 de la medianoche

Durante la noche

Número de almohadillas utilizados en la

actualidad: Número de episodios:

Comentarios:

a. testing- estrés provocativa Esta prueba intenta reproducir los
síntomas de la incontinencia bajo la visualización directa del médico y es útil
en differentiat- estrés ing de la incontinencia de urgencia. El paciente debe
tener la vejiga llena y preferiblemente estar en una posición de pie (aunque
una posición de litotomía también es aceptable para los pacientes incapaces
de soportar). El paciente debe ser informado a relajarse, y luego a toser
vigorosamente mientras el médico observa para la pérdida de orina. Si la fuga
se produce simultáneamente con la tos, es probable que un diagnóstico de la
incontinencia de esfuerzo. Un retraso entre la tos y la fuga es más probable
causado por una contracción de la vejiga reflejo y es más consistentes con la
incontinencia de urgencia.
segundo. Posmiccional residual (PVR) - Esta medición se debe obtener
para pacientes incontinentes sospechosos de retención urinaria y obstrucción
potencial. ment PVR medición es tradicionalmente hecho por cateterización
urinaria; SIN EMBARGO, ecógrafos portátiles para este propósito están
disponibles ahora que también proporcionan lecturas muy precisas. Estos
dispositivos de ultrasonido minimizar los riesgos de instrumentación y la
infección que son inherentes en el cateterismo, especialmente en pacientes
masculinos. Antes de la medición, el paciente debe pedir a vaciar la vejiga lo
más completamente posible. Medición de la orina residual en la vejiga debe
hacerse dentro de pocos minutos después de vaciar utilizando cateterización
entradas y de salida o ultrasonido. A PVR de menos de
468 / Capítulo 40
50 ml es normal; más de 200 ml indica vejiga inadecuada vaciado y es
consistente con rebosadero nencia inconti-. PVRs entre 50 y 199 ml a veces
puede ser normal, pero también pueden existir con la incontinencia por
rebosamiento, y los resultados deben ser interpretadas a la luz de la imagen
clínica. Los pacientes con PVR elevadas en general, deben ser referidos para
una evaluación y para descartar la obstrucción antes del tratamiento de los
síntomas de incontinencia.
do. Otros maneuvers- diagnóstico Otras maniobras, o “urodinámica de
noche,” han sido a menudo recomiendan especialmente para ayudar en el
diagnóstico de la incontinencia. El más conocido de estos son la prueba
Q-tip para diagnosticar la prueba de Bonney (Marshall) laxitud pélvico y para
determinar si la intervención quirúrgica será útil. Aunque estas pruebas
pueden ser útiles en algunos contextos, estudios recientes han puesto en
duda su valor predictivo, y en la práctica ily FAM establecer es poco
probable que añadir información clínicamente útil a la obtenida de la historia
y examen físico como se describió anteriormente . Del mismo modo, la
urodinámica de noche para evaluar contracciones de la vejiga y la función no
es probable que añadir información útil para ayudar en la clasificación de la
pequeño porcentaje de pacientes cuyo diag- nóstico que no queda claro
después de una historia y un examen físi- cas.
C. L Y aboratory yo maging mi VALUACIÓN
Al igual que la historia y examen físico, la evaluación de laboratorio se
debe centrar en el descarte de las causas lógicas nonuro- de
incontinencia. Un análisis de orina es muy útil en la detección de la
infección, así como en la evaluación de la hematuria, proteinuria, o
glucosuria. Debe ser remem- Bered, sin embargo, que la bacteriuria
asintomática es muy común en los ancianos y no es una causa de
inconti- nencia. El tratamiento antibiótico de la bacteriuria asintomática
no se ha demostrado para reducir la morbilidad o para mejorar la
incontinencia, ya sea en los ancianos institucionalizados o en mujeres
ambulatorias. Por lo tanto el tratamiento antibiótico en la cara de la
incontinencia y la bacteriuria debe reservarse para pacientes cuya
incontinencia es de aparición reciente, ha empeorado recientemente, o
está acompañada de otros signos de infección. Hematuria, en
ausencia de infección,
estudios de laboratorio adicionales que se recomiendan y pueden ser
útiles incluyen la medición de la función renal (nitrógeno ureico en sangre y
creatinina) y evaluación por causas metabólicas de poliuria (hipercalcemia,
mia hyperglyce-). Los estudios radiológicos no se recomienda de forma
rutinaria en la evaluación inicial de la mayoría de los pacientes con
incontinencia; Sin embargo, un estudio de ultrasonido renal es útil en
pacientes con obstrucción para evaluar la hidronefrosis.
Abrutyn E et al: ¿La bacteriuria asintomática predicen la mortalidad
y que el tratamiento antimicrobiano a reducir la mortalidad en las mujeres de edad
avanzada ambulatorios? Ann Intern Med 1994; 121: 827. [PMID: 7818631]
Fantl JA et al: La incontinencia urinaria en adultos: agudo y crónico
administración. Guía de Práctica Clínica No. 2, 1996 actualización. Departamento
de Salud y Servicios Humanos. Servicio de Salud Pública, Agencia para el Cuidado
de la Salud e Investigación. Publicación de AHCPR No. 96-0682, 1996. Ouslander
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2004; 350: 786. [PMID: 14973214] Resnick NM: incontinencia urinaria. The
Lancet 1995; 346: 94. [PMID:
7603221]
Tratamiento
Si no se encuentran causas nonurologic o funcionales como los principales
contribuyentes a la incontinencia del paciente, el tratamiento debe dirigirse a
las enfermedades subyacentes y improv- ing cualquier discapacidad funcional.
Además de agement hombre-médica del trastorno subyacente (s), terapia
física y el uso de dispositivos de ayuda pueden ser útiles en improv- ing nivel
del paciente de la función y de su capacidad de llegar al baño antes de tener
un epi incontinencia - Sode. Para el paciente ambulatorio, una visita al hogar
es a menudo uso-ful en la evaluación de los riesgos ambientales que pueden
estar contribuyendo a la incontinencia funcional.
Simples modificaciones del estilo de vida pueden ser útiles en casos leves
de incontinencia urinaria. La restricción de líquidos y la evitación de la cafeína
y el alcohol, especialmente por la noche, pueden recomendarse como un paso
inicial. La pérdida de peso puede ser recomendable si el paciente es obeso, y
el uso de una silla con orinal o urinario también puede ser útil. Para los
pacientes con incontinencia más grave, sin embargo, incluyendo la mayoría de
los pacientes con causas urológicas, otras medidas de tratamiento por lo
general son necesarios.
El tratamiento para la incontinencia urinaria se divide en tres
categorías: Empanadas conductuales y farmacológicas tera-, la
farmacoterapia y la intervención quirúrgica.
A. B Y EHAVIORAL norte ONPHARMACOLOGIC T HERAPIES
terapias de comportamiento debe ser la primera línea de tratamiento en la
mayoría de los pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo o de urgencia,
ya que tienen la ventaja de ser eficaz en un gran por- centaje de pacientes con
pocos, si alguno, efectos secundarios. Las terapias conductuales van desde
los diseñados para tratar el problema subyacente y restaurar la continencia
(por ejemplo, entrenamiento de la vejiga, los ejercicios de los músculos
pélvicos) a los diseñados simplemente para pro- sequedad mote través de una
mayor atención por parte de un dador Care- (por ejemplo, el vaciamiento
cronometrado, incitó micción). La primera categoría requiere un paciente
motivado que es cognitivamente intacto, mientras que la última categoría se
puede utilizar incluso en pacientes con deterioro cognitivo significativo.
1. vejiga formación- Esta técnica está diseñada para ayudar a los pacientes a
controlar su reflejo de micción, enseñándoles a anular a horas precisas. Se
pide al paciente que lleve un registro de micción durante aproximadamente 1
semana para deter- minar el patrón de la incontinencia y el intervalo entre los
episodios de incontinencia. Un horario de micción se desarrolló entonces con
un intervalo de micción programada significativamente

más corto que el intervalo de la incontinencia habitual del paciente. (Por
ejemplo, si el tiempo usual entre Los episodios de incontinencia es de 1-2
horas, el paciente debe ser programado para anular cada 30-60 minutos.)
Se le pide al paciente que vacíe la vejiga lo más completamente posible en
cada vacío programado si o no se sintió el impulso. Los pacientes que tienen
las ganas de orinar, a veces no programadas deben tratar de detener el
impulso a través de técnicas de relajación o distracción hasta que pase el
impulso, y luego anular en la siguiente hora programada. Si el impulso entre
los huecos programadas se vuelve demasiado incómoda, el paciente debe
seguir adelante y vacío, pero aún debe vacío ble de nuevo tan
completamente como sea posi- a la siguiente hora programada. A medida
que el número de episodios TINENT incon- disminuye, los intervalos de
vaciado programado debe extenderse gradualmente cada semana,
Fantl y sus colegas, en un muy publicitado aunque relativa- mente
pequeño ensayo de reentrenamiento de la vejiga, demostraron una mejora
signifi- signifi- tanto en el número de Los episodios de incontinencia y la
cantidad de líquido perdido en las mujeres de edad avanzada con
incontinencia. A pesar de que el beneficio fue mayor en mujeres con
incontinencia de urgencia, las mujeres con incontinencia de esfuerzo
también demostraron una mejoría. En un estudio posterior, su grupo
también demostró una mejora significativa en la calidad de vida después
de la institución de entrenamiento de la vejiga. Los estudios realizados en
una consulta de medicina familiar en un programa de residencia de
ancianos, y en una organización para el mantenimiento de la salud
también demostraron beneficio sig- sig- desde un programa de
entrenamiento de la vejiga. Este último, un ensayo controlado aleatorio
publicado en 2002, incluyó a pacientes con esfuerzo, de urgencia, y
inconti- nencia mixta. En general,
2. Ejercicios- músculo pélvico Estos ejercicios, también conocidos
como ejercicios de Kegel, están diseñados para fortalecer los
músculos y thral perivaginales periure-. Ellos son más útiles en el
tratamiento de la incontinencia de esfuerzo, pero también pueden
ser eficaces en la urgencia y la incontinencia mixta. Los pacientes
se les enseña a reconocer inicialmente los músculos a contraerse
al ser preguntado para apretar los músculos en el área genital,
como si estuvieran tratando de detener el flujo de orina desde la
thrA ure-. Mientras hace esto, deben estar seguros de que sólo los
músculos en la parte delantera de la pelvis están siendo
contratados, con mínima o ninguna contracción de los músculos
abdominales, pélvicas, o el muslo. Una vez identificados los
músculos correctos, los pacientes deben aprender a mantener la
contracción durante al menos 10 segundos, seguido por 10
segundos de relajación. Los ejercicios deben repetirse entre 30 y
80 veces por día.
Una reciente revisión sistemática de 43 publicó als, tri- clínicos
concluyeron que los ejercicios de los músculos pélvicos son eficaces tanto
para el estrés y la incontinencia mixta, pero que su effec-
INCONTINENCIA URINARIA / 469
vidad para la incontinencia de urgencia sigue siendo poco clara.
Biofeed- posterior se ha utilizado eficazmente para mejorar reconoci-
miento de los pacientes y la contracción de los músculos del suelo
pélvico, pero el equipo y los conocimientos necesarios pueden hacer
este poco práctico en un entorno de atención primaria. conos
vaginales tabuladas y la estimulación eléctrica también se han
utilizado para mejorar ejercicios de los músculos pélvicos. Estas
modalidades son proporcionados por muchos fisioterapia o
departamentos geriátricos y se pueden considerar como opciones
adicionales para las mujeres que no tienen éxito con los ejercicios de
los músculos pélvicos o que han obtenido mejoría parcial. El grupo
Cochrane concluyó que los conos vaginales, ponderados ción
electrostimula-, y ejercicios de los músculos pélvicos son
probablemente similares en eficacia.
3. voiding- temporizado vaciamiento cronometrado es un pasivo
toilet- ing programa de asistencia que es dependiente y el cuidador
puede ser utilizado para los pacientes que no pueden o no unmo-
tivated para participar en terapias más activos. Su objetivo es
prevenir los episodios de incontinencia en lugar de restaurar la
función de la vejiga. El cuidador proporciona programado toi- leting
para el paciente en un horario fijo (generalmente cada 2-4 horas),
incluso durante la noche. No hay ningún intento de motivar al
paciente para retrasar la micción o resistir las ganas de orinar, ya
que es en el entrenamiento de la vejiga. La técnica se puede utilizar
tanto para los pacientes que pueden higiénico de forma
independiente, así como aquellos que requieren ayuda. Se ha
utilizado con éxito tanto en pacientes masculinos y femeninos y ha
logrado mejoras de hasta 85%.
Una variación de vaciamiento cronometrado, conocido como hábito forma-
ción, utiliza un horario de vaciado que se ha modificado de acuerdo con patrón
miccional habitual del paciente en lugar de un intervalo fijado arbitrariamente.
El objetivo del entrenamiento es la costumbre de adelantarse a los episodios
de incontinencia mediante la programación de intervalo de ir al baño del
paciente a ser más corto que el intervalo de micción normal. Tanto el
vaciamiento cronometrado y formación hábito son los más utilizados en los
hogares de ancianos, pero también se pueden usar en el hogar si un cuidador
motivado está disponible.
4. voiding-, animados El vaciamiento motivado es una téc- nica que puede
ser utilizado para pacientes con o sin deterioro definitivo COG; se ha
estudiado con mayor frecuencia en el hogar de ancianos. Su objetivo es
enseñar a los pacientes para iniciar su propia para ir al baño a través de
las solicitudes de ayuda y refuerzo positivo de sus cuidadores.
Aproximadamente el cada 2 horas, cuidadores solicitan a los pacientes,
preguntando si están mojados o secos y sugiriendo que su intento de
anular. Los pacientes son asistidos a continuación al baño si es necesario
y elogiado por tratar de usar el baño y para mantenerse seco. Un análisis
sistémico reciente de ensayos controla- con- de vaciamiento motivado
concluyó que la evidencia sugestiva, aunque concluyente, que
470 / Capítulo 40
vaciamiento motivado siempre que al menos el beneficio a corto plazo para los
pacientes con incontinencia. La adición de oxibutinina a un programa de
vaciamiento motivado puede proporcionar beneficios adicionales para algunos
pacientes. Una prueba clínica de reposo reciente demostró que el vaciamiento
motivado es más eficaz para reducir la incontinencia durante el día, y que para
ir al baño durante la noche de rutina no fue efectivo en la reducción de
episodios TINENT incon- durante la noche.
B. P HARMACOTHERAPY
Los medicamentos pueden ser utilizados solos o en combinación con
terapia de comportamiento cuando grado de mejora ha sido insuficiente.
Hay muy pocos estudios que comparan el tratamiento farmacológico con
terapia conductual, pero ambos se han encontrado más eficaz que el
placebo. Un diagnóstico preciso del tipo de incontinencia es necesario con
el fin de elegir la farmacoterapia adecuada para cada paciente.
1. Instar Incontinencia- Los medicamentos anticolinérgicos son los fármacos
de elección para la incontinencia de urgencia, y cinco medicamentos ya están
disponibles. La oxibutinina, el más antiguo de estos medicamentos, ya está
disponible en un parche transdérmico (Oxytrol) que puede ser dosificado dos
veces por semana, así como una formulación de acción prolongada (Ditropan
XL) que puede ser dosificado una vez al día. También está disponible en una
formu- lación genérico que es significativamente menos costoso, pero requiere
de dosificación (2,5-5 mg) de dos a cuatro veces al día.
La tolterodina también está disponible en ambas formulaciones de
acción corta (Detrol) y de acción prolongada (Detrol LA) que pueden
ser dosificados una vez o dos veces al día. Ningún ensayo directa
todavía no se ha publicado la comparación de las formas de acción
prolongada de los dos fármacos. Un estudio de acción prolongada
oxibutinina frente a tolterodina de acción corta encontró oxibutinina fue
modestamente más eficaz con un perfil de efectos secundarios similar
y costo. Un meta-análisis de cuatro ensayos comparativos (mirando
principalmente a las formulaciones de acción corta) concluyó que la
oxibutinina es superior en eficacia, pero que la tolterodina es mejor
tolerado con menos abandonos debido a los efectos secundarios de la
medicación. Los efectos secundarios principales de ambos fármacos
incluyen boca seca, retención urinaria, y el delirio. Estos efectos son
menos comunes con dine toltero-,
Tres nuevos medicamentos anticolinérgicos han sido recientemente
publicado que competirá con oxibutinina y tolterodina. Trospio (Sanctura),
lanzado en 2004, ofrece la ventaja de un menor número de interacciones
fármaco-fármaco, ya que no es metabolizado por el sistema del citocromo
P450. cin Solifena- (Vesicare) y darifenacina (Enablex), ambos publicados en
2005, son más selectivos para los receptores M3 muscarínicos en la vejiga de
los agentes más tradicionales. tors M3 recep- se encuentran preferentemente
en el músculo liso, el SalI varían glándulas, y los ojos. Esta selectividad
conduce a una menor incidencia de somnolencia y mareos en algunos
pacientes,
con los efectos secundarios más comunes son sequedad de boca y
estreñimiento.
El antidepresivo tricíclico imipramina tiene tradicionalmente sido
ampliamente utilizado para el tratamiento de la incontinencia de urgencia, pero
su uso ha sido suplantada en gran medida ahora por estos nuevos agentes
con perfiles de efectos secundarios más favorables y mejor eficacia
documentada.
2. El estrés Incontinencia- El tratamiento médico es más eficaz
para los pacientes con leve a moderada estrés tinence incon- y sin
una anomalía anatómica. los
α- pseudoefedrina agonista, en un intervalo de dosificación de 15 a 60 mg tres
veces al día, es el fármaco de elección para los pacientes sin
contraindicaciones. Los efectos secundarios incluyen náuseas, sequedad de
boca, insomnio e inquietud. Los estudios que utilizan fenilpropanolamina
(ahora retirado del mercado) demostraron una mejoría en el 19-60% de las
mujeres y la curación en 9-14%. Un estudio indicó que un número significativo
de pacientes remitidos para intervención quirúrgica podría evitar la cirugía con α-
terapia de agonista.
Tradicionalmente, la terapia de estrógeno se ha utilizado en conjunto
con α- agonistas para aumentar α- capacidad de respuesta adrenérgica y
mejorar la mucosa uretral y tono del músculo liso. Sin embargo, el
reciente estudio Heart and reemplazo de estrógeno / progestina (HERS)
demostraron estrógenos ter- APY a ser menos eficaz que el placebo para
los síntomas de la incontinencia uri- nario, con sólo el 20,9% del grupo
de tratamiento reportaron mejoría y el 38,8% de informes wors- Ening de
su incontinencia (en comparación con 26% mejoría y 27%
empeoramiento en el grupo de placebo). Los datos del estudio Iniciativa
de Salud de la Mujer que indican que los pacientes con una combinación
de estrógeno y progestina de- mostrada mayor riesgo de enfermedad
cardíaca, accidente cerebrovascular, cán- cer de mama, y ​la embolia
pulmonar también proyectar una duda importante sobre la conveniencia
de uso de estrógenos a largo plazo para este indicación. A pesar de los
riesgos y beneficios del estrógeno tópico no se conocen por completo,
3. Incontinencia- desbordamiento La incontinencia por rebosamiento
asociada con obstrucción de la salida generalmente no se trata con
medicamentos debido a que el tratamiento primario es la eliminación de la
obstrucción. En los hombres, obstrucción de la salida es más comúnmente
causada por la ampliación de la próstata secundaria a la infección (prostatitis),
hiperplasia prostática benigna o cáncer de próstata. La prostatitis puede ser
tratada con un curso de 2 a 4 semanas de una fluoroquinolona o methoxazole
trimetoprim-sulfametoxazol. Una vez que el cáncer de próstata se ha
descartado, hiperplasia benigna de próstata puede tratarse con α- ERS Block,
finasterida, cirugía o transuretral con microondas ter- motherapy. α- Bloqueadores
han demostrado ser ineficaces en los síntomas de prostatismo “similar” en las
mujeres de edad avanzada.
El tratamiento médico de la incontinencia por rebosamiento causada por
problemas de contractilidad de la vejiga no suele ser muy eficaz. El
betanecol agonista colinérgico puede ser por vía subcutánea útil para proble-
contractilidad temporal

LEMS después de una lesión sobredistensión pero es generalmente ineficaz
cuando se administra oralmente o cuando se usa a largo plazo.
C. S URGICAL yo NTERVENTION
El tratamiento quirúrgico puede estar indicada para pacientes con
incontinencia que resultan de anomalías anatómicas (por ejemplo, cistocele,
prolapso), con obstrucción de la salida que resulta en la retención urinaria, o
para pacientes en los métodos más conservadores de tratamiento no han
proporcionado alivio suficiente.
Más allá de la corrección de las alteraciones anatómicas o la obstrucción,
el tratamiento quirúrgico es más efectivo para la incontinencia de esfuerzo o
para la incontinencia mixta en la que la incontinencia de esfuerzo es un
componente primario. Numerosas opciones de cal quirúrgicamente están
disponibles para el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo, incluyendo la
inyección periuretral de agentes bulk- ING, suspensiones, suspensiones
transvaginales retropúbica, eslingas y prótesis de esfínter. Elección del
procedi- miento se basa en las contribuciones relativas de hipermovilidad
uretral frente a la deficiencia intrínseca del esfínter, uro resultados dinámicos,
la necesidad de otra ciru- gía concomitante, la condición médica del paciente y
el estilo de vida, y la experiencia del cirujano.
El tratamiento quirúrgico de urgencia refractaria nencia inconti- es
generalmente más difícil. Las opciones incluyen procedimientos de
neuromodulación de raíces sacras y enterocistoplastia de aumento, los cuales
ofrecen tarifas Cess Suc sustanciales en pacientes adecuadamente
seleccionados.
D. P RIMARY do SON T RATAMIENTO VERSUS R EFERRAL
Una vez que la información de la historia, la nación exami-
física, anulando registro, las pruebas de estrés de
provocación, la medición PVR, y los datos de laboratorio
está disponible, un diagnóstico presuntivo previa puede
hacerse en la gran mayoría de los pacientes. Si el paciente
tiene impulso sin complicaciones o la incontinencia de
esfuerzo, o una mezcla de impulso y el estrés, el
tratamiento primario puede ser iniciado por el médico de
familia. Si el paciente tiene incontinencia por rebosamiento,
que se manifiesta por un PVR elevada, la remisión se
indica para descartar obstrucción antes de intentar ción
manage- médica o del comportamiento. En la minoría de
los pacientes en los que el tipo o la causa de la
incontinencia sigue siendo poco clara, la remisión para la
prueba dinámica uro- se indica si un diagnóstico específico
será útil en la terapia de guía.
Otras indicaciones para la derivación incluyen la incontinencia
asociada con infecciones del tracto urinario sintomáticos recurrentes,
hematuria sin infección, historia de cirugía pélvica previa o irradiación,
marcado prolapso pélvico, la sospecha de cáncer de próstata, la falta de
correlación entre los síntomas y hallazgos físicos, y la falta de respuesta
INCONTINENCIA URINARIA / 471
a las intervenciones terapéuticas como era de esperar desde el
diagnóstico presuntivo.
E. P ADS, sol ARMENTS, do ATHETERIZATION, Y PAG ESSARIES
El uso de almohadillas absorbentes y prendas interiores es muy común
entre los ancianos. Aunque no son empresas recomiendan como
tratamiento primario antes de que se han intentado otras medidas, que
pueden ser útiles en pacientes en los que la incontinencia es poco
frecuente y predecible, que no pueden tolerar los efectos secundarios de
los medicamentos, o que no son buenos candidatos para la terapia
quirúrgica. El objetivo principal de estas pastillas y prendas de vestir es
para contener la pérdida de orina y evitar la ruptura de la piel. Sin
embargo, muy pocos estudios han comparado los numerosos productos
absorbentes disponibles y su grado de éxito o fracaso en el
cumplimiento de estos objetivos. Una reciente revisión Cochrane
concluyó que dis- productos descartables pueden ser más eficaces que
los productos capaces nondispos- en la disminución de la incidencia de
los problemas más la piel, y que los productos superabsorbentes
pueden funcionar mejor que los productos de pasta fluff.
Aunque el cateterismo uretral se debe evitar, por regla general, a veces
se indica en casos de incontinencia por rebosamiento o en pacientes en los
que no hay otras medidas han sido eficaces. dispositivos de recogida
externo (por ejemplo, catéteres Texas) son preferibles a los catéteres
permanentes, pero aceptable dispositivos externos capaces no están
ampliamente disponibles para las mujeres y reacciones adversas tales como
abrasión de la piel, necrosis, y puede ocurrir infección del tracto urinario.
Cuando se necesita ización al catéter interno, cateterismo intermitente o
suprapúbico se ha demostrado que es preferible que mora rización cathe-
en la reducción de la incidencia de bacteriuria y sus consiguientes
complicaciones. Mora cateterismo uretral debe limitarse a muy pocas
circunstancias, incluyendo las medidas de confort para los enfermos
terminales, la prevención de la contami- nación de las úlceras por presión,
Los pesarios son dispositivos intravaginales usados ​para mantener o
restablecer la posición de los órganos pélvicos en pacientes con prolapso
genitourethral. Aunque hay pocos datos comparativos sobre su uso en la
incontinencia, que a veces puede ser útil en pacientes con incontinencia
urinaria de esfuerzo intratable que son malos candidatos para, o que no
desean, la cirugía.
Appell RA et al; Vejiga hiperactiva: A juzgar Control Efectivo
y Tratamiento Grupo de Estudio: Estudio prospectivo controlado aleatorio de
cloruro de oxibutinina de liberación prolongada y tartrato de tolterodina en el
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 Depresión en pacientes ancianos 41
Cristal de marzo, MD, 1 y Charles F. Reynolds III, MD 1,2

Consideraciones Generales como resultado de que los miembros de la familia necesitan información
sobre la enferme- dad y la mejor manera de cuidar de sí mismos. Por lo
La depresión es común en los pacientes de atención primaria de edad
tanto, advo- Cate un enfoque centrado en el paciente y centrada en la
avanzada, con síntomas clínicamente significativos que afectan a
familia para cuidar. A medida que explicaremos más adelante, la
aproximadamente 15- 20% de los pacientes mayores de 60 años o más en
depresión en la vejez suele ser una enfermedad crónica, a menudo
cualquier momento. La depresión en la vida más tarde normalmente coexiste
después de un curso de recaídas. Les decimos a nuestros pacientes
con otras enfermedades médicas crónicas, especialmente hipertensión,
que conseguir así no es suficiente, se ing alojarse, así que cuenta. Para
diabetes mellitus, artritis, dolor crónico, hipotiroidismo, enfermedad de la
lograr este objetivo, por lo general es médicamente apropiado para
arteria coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar
instituir un tratamiento de mantenimiento, más allá del tratamiento agudo
obstructiva crónica, y los trastornos neurodegenerativos como el Alzheimer o
del episodio, para prolongar la recuperación y prevenir la recurrencia. A
la enfermedad de Parkinson. Esto amplifica la discapacidad y den Bur- del
pesar de los avances en la ciencia del tratamiento de la depresión en la
cuidado ocasionado por estas enfermedades. La depresión disminuye la
vejez, las políticas de reembolso son discriminatorias (que refleja una
calidad de vida, conduce a la falta de adherencia con el autocuidado (dieta,
visión de paridad de salud mental) y representan un obstáculo
ejercicio, tomar la medicación prescrita), aumenta el uso de otros servicios
importante para la puesta en práctica de una buena atención. También,
médicos, es un factor de riesgo para el suicidio (especialmente en los hombres
blancos mayores), y con frecuencia se asocia con deterioro cognitivo. Debido
a las limitaciones de tiempo y el reembolso inadecuada para la prestación de
servicios de salud mental, la depresión en la tercera edad a menudo no
compite bien para el tiempo en consultas de atención primaria y puede pasar
desapercibida y no tratada. Sin embargo, la depresión en los ancianos es Patogenesia
tratable, y la mayoría de las personas mayores prefieren ser tratados en el
Existen múltiples vías para acceder a la depresión en la tercera edad. En las
sector médico general en lugar de ser referido a la atención especializada. Por
muestras clínicas reportadas en muchos de nuestros Institutos Nacionales de
otra parte, muchos, si no la mayoría, los médicos de atención primaria
Salud (NIH), patrocinado investigaciones, alrededor de la mitad de los sujetos
consideran que el tratamiento de la depresión en sus pacientes de edad
informan inicio de la depresión más temprano en la vida, con recurrencias en
avanzada es propiamente una parte de su experiencia clínica y la
edades más avanzadas. El papel de la predisposición genética a la depresión
responsabilidad. Sin embargo, la depresión en los ancianos es tratable, y la
parece un lugar más prominente en la enfermedad de aparición temprana. La
mayoría de las personas mayores prefieren ser tratados en el sector médico general en lugar de ser referido a la atención especializada. Por otra parte, muchos, si no la mayoría
otra mitad de los sujetos experimentan depresión clínica por primera vez
De particular relevancia clínica de medicina general medicina y la familia,
después de la edad de 60 años. Bien identificados los principales factores de
la depresión en la tercera edad es en gran medida un “asunto de familia” en el
riesgo psicosocial para el desarrollo de aparición tardía y depresión recurrente
sentido de que los miembros de la familia son de importancia crítica para
incluyen el duelo, la tensión del cuidador, el aislamiento social y la
conseguir que los pacientes al tratamiento y mantenerlas en tratamiento el
discapacidad. Lo más significativo es la pérdida de un cónyuge y sus seres
tiempo suficiente para hacer algo bueno. Al mismo tiempo, la carga de
queridos pueden llevar a la aflicción complicada, lo que es más probable que
proporcionar cuidados a un miembro de la familia de edad avanzada con
conduzca a la depresión, dependiendo de cómo socialmente aislados esto
depresión es considerable, con el
deja al individuo. También son perjudiciales nuevos ciones papel transiciones
(como la jubilación o que residen en un hogar de ancianos) y los problemas
1 Con la Depresión Tardía Pittsburgh Red de Investigación de Desarrollo del
médicos graves (por ejemplo, derrame cerebral, degeneración macular, ción
núcleo: Charlotte Brown, PhD, Mario Cruz, MD, Ellen fracturas de cadera o sustituciones) que acompañan a la pérdida de la
G. Detlefsen, DLS, David Hall, MD, Kathy Homrok, MD, Amy Kilbourne, PhD,
independencia y con frecuencia requieren rehabilitación. El desequilibrio de los
Brenda Lee, Eric Lenze, MD, cristal de marzo,
efectos negativos de tales tores antes mencionados fac-, en relación con el
MD, Mark D. Miller, MD, Jeffrey Palmer, Edward P. Post, MD, PhD, Charles F.
Reynolds III, MD, Grant Shevchik, MD, Francis apoyo social de un adulto mayor y el estilo de afrontamiento, en gran parte
X. Solano, MD, Gregory Spence-Jones, PhD, y Jeannette SouthPaul, MD. influencias independientemente de si él o ella va a desarrollar depresión. En
otros casos de aparición tardía, la depresión puede anunciar la aparición de un
Apoyados en parte por el NIMH Subvenciones P30 MH071944, R01 MH59381 y K23
2
trastorno de demencia o ser el producto de la enfermedad cerebrovascular,
MH01879. Dr. Kilbourne es apoyado por un premio de desarrollo de Carrera del Servicio incluyendo, pero no li- las fracturas de cadera o reemplazos) que acompañan
de Salud de VA. a la pérdida de la independencia y con frecuencia requieren rehabilitación. El desequilibrio d

473

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474 / CAPÍTULO 41

ited a un accidente cerebrovascular. Algunos casos de depresión en la tercera
edad pueden repre- enfermedad cerebrovascular subclínica vuelto a enviar,
con blanco hiperintensidades NICADO en las imágenes de resonancia
magnética y la apatía prominente y disfunción ejecutiva clínicamente camente.
Aunque la depresión en la tercera edad puede ser iatrogénica y el resultado de
inapropiado sedante hipnótico uso, en algunos casos la depresión es
simplemente un efecto secundario desfavorable de medicamentos tales como
esteroides.
Arean PA et al: El impacto de los factores psicosociales en el de- tardía de la vida
pression. Biol Psychiatry 2005; 58: 277. [PMID: 16102545]
historial de calibración, el examen físico y centrado examen neurológico se
prefieren como parte de la evaluación. síntomas pri- marias en el diagnóstico
de la depresión en pacientes de edad avanzada incluyen tristeza persistente,
llanto frecuente, pérdida de placer en los intereses que antes disfrutaba o bies
hob-, y pensamientos recurrentes de muerte o suicidio. Otros soplos
importantes incluyen sentimientos de desesperanza, preocupación, culpa, o la
dependencia; el aislamiento de las interacciones sociales; la falta de placer en
las actividades habituales; agitación o retraso psicomotor; dificultad para tomar
decisiones; las dificultades de iniciar nuevos proyectos; numerosas quejas
somáticas inexplicables; y una mayor utilización de los servicios de salud.

Prevención También es importante para evaluar otros dominios, incluyendo el nivel de

funcionamiento o discapacidad, la pérdida o el dolor preocupaciones, el
Existe un interés creciente en las intervenciones preventivas tempranas
entorno físico, y si- tuación psicosocial del adulto mayor. Varios instrumentos
(prevención secundaria) con los pacientes que están en alto riesgo de
son útiles para la detección de síntomas depresivos en prácticas de atención
desarrollar depresión como consecuencia de eventos médicos tales como
primaria. Estos incluyen el Centro para la Escala de Depresión de Estudios
accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, la degeneración macular, la
Epidemiológicos (CES-D), el Cuestionario de Historia del Paciente (PHQ) -
terapia con interferón, y la artritis. Algunas de estas intervenciones podría
tomar la forma de uso de inhibidores selectivos de la recaptación de
9, y, para fines de diagnóstico, los trastornos del humor MOD- ule de la
serotonina (SSRI) farmacoterapia en pacientes con síntomas elevados de
PRIME-MD. Del mismo modo, el Mini-Examen del Estado los hombres-tal
depresión, ya sea antes o después de un insulto médica, así como el uso de la
Folstein (MMSE) es una pantalla de cabecera de utilidad para el deterioro
resolución de problemas tera- tartas para ayudar a pacientes hacer frente más
cognitivo. Decenas de 23 o inferior en el MMSE de Folstein plantean la
eficazmente con crecientes limitaciones. Esfuerzos a la investigación de
posibilidad de deterioro del valor que debería tener una evaluación adicional.
estrategias de prevención primaria podrían ser enfocados de manera útil en
otros grupos de alto riesgo de edad avanzada, como la acaba de enviudar
La evaluación de los factores de riesgo para el suicidio es una parte
(20-30% de los ancianos como esposos en duelo desarrollar depresión
esencial del proceso de diagnóstico. Los factores de riesgo más importantes
clínicamente significativa), quienes cuidan a miembros de la familia con
en los pacientes de edad avanzada incluyen gravedad de la depresión; la
insuficiencia cognitivas leves o la demencia de Alzheimer, las personas con
presencia de la depresión psicótica; alcoholismo y abuso de otras sustancias,
insomnio crónico (en sí misma un factor de riesgo para el desa- rrollo posterior
incluyendo sedantes hipnóticos o analgésicos; pérdida o duelo reciente; y el
de la depresión), y aquellos avance en los últimos años de la vida con el
desarrollo de la discapacidad. los hombres blancos de edad avanzada tienen
aumento de la fragilidad. En estas circunstancias, parece probable que los
las tasas más altas de suicidio, casi siempre relacionado con la depresión. En
planes de prevención pueden incluir intervenciones Ponent multicom- tales
el 70% de estos casos, las armas de mano se utilizan para cometer suicidio, lo
como psicoeducación acerca de los desafíos particulares de ser confrontado,
que subraya la importancia de preguntar sobre el acceso a medios letales y
el estrés técnicas de afrontamiento, y la autogestión afectiva. A medida que el
trabajar con miembros de la familia para eliminar las armas de mano desde el
bardo de Avon señaló hace cientos de años, el sueño “se teje la manga
entorno del hogar. Hasta tres cuartas partes de las víctimas de suicidio se han
deshilachada de la atención.” La protección de la calidad del sueño mediante
visto un médico de atención primaria en el mes antes de la muerte, lo que
la mejora de la higiene del sueño puede ser un componente importante de
indica una oportunidad para que las intervenciones para salvar vidas. Así,
ayudar a los ancianos con éxito los retos de envejecer, que incluyen, pero que
son no se limita a hacer frente a la ment bereave-, el cuidado o la pérdida de la
independencia.

Durante la última década, se ha hecho evidente que antide- tratamientos
Pressant pueden tener un impacto muy favorable en la evolución a largo plazo
de la enfermedad depresiva, en particular en la prevención de la recurrencia
de la enfermedad (es decir, la prevención terciaria). (Para una mayor
discusión, véase Tratamiento, más adelante).
Los hallazgos clínicos
R. NITIAL UNA EVALUACIÓN
Los procedimientos de evaluación inicial debe incluir una historia
psiquiátrica centrado y de análisis, incluyendo un breve examen
cognitivo clínica. Además, un Medi
B. S Y YMPTOMS S IGNS
Debido a la depresión en pacientes de mayor edad se produce a menudo en el
contexto de las enfermedades médicas y neurológicas, síntoma somático toms
tales como cambios en el apetito y el sueño, aunque importantes, han limitado
la utilidad de diagnóstico. Se pone más énfasis en la forma apropiada, el
estado de ánimo triste, abatido, pensamientos recurrentes de muerte o
suicidio, y la disminución del interés en actividades placenteras. Por lo general,
estos síntomas han estado presentes durante semanas, si no meses, y están
asociados con la angustia y el funcionamiento disminuida. Una persona de
edad avanzada que presentan numerosas quejas somáticas aparentemente
no relacionados es probable que tenga un trastorno de depresión o ansiedad
subyacente. Esos síntomas somáticos a menudo mejoran

y angustiado búsqueda de ayuda disminuye con el trata- miento efectivo de la
depresión o la ansiedad subyacente.
Aunque la mayoría de los pacientes con depresión mayor edad son
tratados en centros de atención primaria, algunos casos son especialmente
difíciles de manejar en consultas de medicina general. atención psiquiátrica
especializada se indica fuertemente si los hallazgos clínicos apoyan el
diagnóstico de la depresión psicótica, bipolar der Disorders, depresión
acompañada de ideación suicida o activa la planificación y el fácil acceso a
medios letales tales como pistolas, depresión comórbida con el abuso de
sustancias, depresión comórbida con demencia, u otras necesidades de
evaluación más especial- zado.
Diagnóstico diferencial
Las condiciones comórbidas más críticos para evaluar incluyen trastornos de
alcohol y consumo de sustancias, medicamentos que pueden causar
alteraciones del estado de ánimo (por ejemplo, prednisona), y otras
enfermedades del sistema nervioso cen- tral, especialmente Alzheimer tia
demen-. Dependiendo de la presentación clínica, los médicos también deben
evaluar al paciente para una variedad de problemas de cal camentos
generales que podrían estar contribuyendo a toms de humor síntoma. Tales
condiciones incluyen la enfermedad cerebrovascular, dolor crónico, infarto de
miocardio, hipotensión ortostática, la hipertensión, la diabetes mellitus,
corazón ure Fail congestiva, enfermedad arterial coronaria, neoplasias,
hipotiroidismo, y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. el mal uso
accidental de medicamentos y el abuso físico, verbal o emocional por parte de
los cuidadores o familiares también deben ser evaluados.
La depresión en la tercera edad suele coexistir con deficiencias
cognitivas. Basado en la experiencia de investigación clínica, cerca del 50% de
los pacientes de edad avanzada tratados con remisión de de- presión calificar
para un diagnóstico de deterioro cognitivo leve (amnésico u otros subtipos). El
Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos ha
determinado que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en
contra del examen de rutina para tia demen- en los adultos mayores. Sin
embargo, el grupo de trabajo ha dicho que los médicos de atención primaria
deben estar atentos a los signos de demencia cada vez que el deterioro
cognitivo se sospecha basa en la observación directa del médico; informe de
propia de un paciente; o preocupaciones planteadas por los miembros de la
familia, amigos o cuidadores. La recomendación completa y razón se
encuentran en http://www.ahrq.gov/ clínica / 3rduspstf / demencia /
dementrr.htm. El punto clave es la práctica que la depresión y la demencia
suelen coexistir. El tratamiento de la depresión en el anciano deterioro
cognitivo suele beneficiar el estado de ánimo, la cognición y el
comportamiento.
complicaciones
Si no se reconoce y no se trata, la depresión en la edad general- mente edad
no resuelve por sí mismo y de hecho puede empeorar con el tiempo con
respecto a la carga de síntomas y el impacto sobre el estado fun- cional y la
calidad de vida. La depresión también afecta la cognición de muchas maneras,
por ejemplo, mediante la reducción de la velocidad de procesamiento de la
información, lo que interfiere con la capacidad de atención y memoria, y, muy
prominente, lo que socava
Depresión en pacientes ancianos / 475
funciones de control ejecutivo. Debido a la depresión amplifica la discapacidad
asociada a enfermedades coexistentes, los pacientes ancianos con depresión
pueden quedar atrapados en un “círculo vicioso” de la falta de cumplimiento
con el tratamiento médico, una espiral descendente de la discapacidad y la
depresión, y la mortalidad temprana (incluyendo, pero no limitado a, el suicidio
). de- presión en la vejez puede ser visto como un “contagiosa”
enfermedad-uno que pesa (y quema) miembros de la familia y los cuidadores y
erosiona las redes sociales. La depresión produce el aislamiento no es menos
que ser la consecuencia de aislamiento, y ahora se reconoce como un factor
de riesgo tanto para la enfermedad de la arteria coronaria y la demencia de
Alzheimer. Además, dado que la depresión tardía es un factor de riesgo o
pródromo a la demencia, es importante para evitar o minimizar el uso de
medica- mentos que deterioran la cognición,
Tratamiento
A. W ORKINGWITH METRO INORITY mi LDERS S USPECTED DE
H AVING PAG O SYCHIATRIC do OGNITIVE re RASTORNOS
Los proveedores deben tener en cuenta que los pacientes y los proveedores
tienen fondos únicos que adaptan la forma en que entienden el significado de
la enfermedad en sus vidas y qué síntomas constituyen la enfermedad.
Proveedores y los pacientes deben desarrollar una relación de apertura y
confianza para que puedan sentirse cómodos com- explorar el significado
único de la enfermedad en la vida del paciente para los planes de diagnóstico
y tratamiento adecuados. La diversidad étnica en los Estados Unidos está
aumentando a un ritmo rápido. En 2010, casi el 50% de la población de
Estados Unidos está de proyectar- ser no blanca, con los hispanos como el
grupo minoritario larg- est. Con este cambio en la población demo- gráficos,
profesionales de la salud deben adquirir habilidades de competencias
interculturales para garantizar una atención óptima a todas las personas que
ven. Tales habilidades implican un conocimiento preciso de los atributos,
valores, creencias, y comportamientos de ciertos grupos étnicos; la
sensibilidad y la conciencia de la propia identidad cultural; y los prejuicios
étnicos que se crean como resultado de los propios antecedentes culturales de
uno que fomentan la tendencia a estereotipar a las personas de otro grupo
étnico. Las habilidades de comunicación esenciales provocan modelos
explicativos de los pacientes (lo que los pacientes creen que está causando su
enfermedad) y agendas (lo que los pacientes esperan de tratamiento), el papel
de los miembros de la familia en sus vidas y cómo esos miembros de la familia
va a reaccionar a la paciente que está siendo tratado para una enferme- dad
mental, y cómo perciben los pacientes tomando medicamentos para la depre-
sión y compartir algunos de sus secretos más íntimos con alguien fuera de su
grupo habitual de los confidentes. y los prejuicios étnicos que se crean como
resultado de los propios antecedentes culturales de uno que fomentan la
tendencia a estereotipar a las personas de otro grupo étnico. Las habilidades de comunicaci
Los proveedores también deben tener la sensibilidad para reconocer,
sobre todo con las personas mayores, cómo las experiencias del mundo real
de racismo y los prejuicios que han sensibilizado a sospechar de los
diagnósticos que no requieren radiológicos o de laboratorio, exámenes para
prescribir el tratamiento. Las habilidades de comunicación del proveedor
respecto a las cuestiones antes mencionadas y la capacidad de transmitir la
humildad, la empatía, el respeto y la compasión, serán los factores decisivos
en la precisión
476 / CAPÍTULO 41
diagnóstico y tratamiento de la depresión en poblaciones étnicamente
diversas.
la investigación de comunicaciones de salud ha demostrado que reco-
nocimiento de la depresión se mejora si los proveedores de resolver
cuestiones relacionadas con la depresión a principios de citas en lugar de
guardar para más adelante. Por lo tanto, en la evaluación de los pacientes, los
médicos deben hacer preguntas relacionadas con los síntomas depresivos
(por ejemplo, perturbaciones, sueño y del apetito, pérdidas recientes, y
anhedonia) cerca del inicio de la visita. Esto permite más tiempo durante la
visita para explorar cualquier preocupación relacionada con cuestiones
culturales.
También es de destacar que los pacientes prefieren las visitas al
consultorio en el que el proveedor equilibra el tiempo asignado entre
evaluación de los síntomas, la recopilación de la historia, la educación
sanitaria y dis- cusión de las influencias sociales e interpersonales en sus
vidas y el efecto de estas influencias tienen en su psicológica bienestar. A
menudo, estas influencias están relacionadas con la espiritualidad de la per-
sona o afiliación religiosa. La mera presencia de una afiliación religiosa y, más
aún, la prominencia de la religión de una persona, se ha demostrado que es
un factor protector para la depresión, especialmente en los adultos mayores
con enfer- medades médicas o discapacidad. Es fundamental que los
proveedores tienen esto en cuenta, no sólo porque puede influir en gran
medida de cómo los pacientes a lidiar con sus enfermedades, sino también
porque los estudios han demostrado que la validación de este aspecto de la
vida de un paciente y su incorporación en los planes de tratamiento puede
afectar positivamente la adherencia del paciente al tratamiento e incluso
acelerar las tasas de remisión. Abordar el tema de la religión y la espiritualidad
se debe hacer con apertura y respeto. A pesar de la falta de comodidad que
siente el proveedor, es un sub-Ject que debe ser discutido, al igual que con
cualquier otra his- toria social, correspondiente a un paciente. Este equilibrio
entre la evaluación de los síntomas y la exploración de las creencias
psicosociales ayudará a desarrollar un plan de tratamiento efectivo a la que el
paciente es capaz de adherirse (Tabla 41-1). Abordar el tema de la religión y la
espiritualidad se debe hacer con apertura y respeto. A pesar de la falta de
comodidad que siente el proveedor, es un sub-Ject que debe ser discutido, al igual que con cualquier
sensibles
La efectividad del tratamiento requiere la activación del paciente como
participante en su propio tratamiento. Paciente
Tabla 41-1. estrategias útiles para trabajar con la minoría de edad
con sospecha de enfermedad mental.
La confidencialidad es aún más importante de lo habitual debido
el estigma persistente de la enfermedad mental (demencia entra en esta
categoría también).
Aunque las familias aceptarán mayores niveles normales como de los hombres-
Tal y disfunción emocional que podría ser visto en el resto de la población, las
familias pueden ser totalmente incapaces de hacer frente y requieren de
rescate una vez que se alcanza el umbral. Esté preparado para compartir y
apoyar la gestión de
trastornos mentales con el clero. Buscar información acerca de los modelos de
creencias religiosas y la retroalimentación en cuanto a cómo estas creencias
influyen en la atención.
Con cuidado, obtener datos sobre el estado mental. minoría de edad avanzada
que se sienten preguntas infantilizar a menudo se enojan con la forma en que
perciben que están siendo tratados.
la activación asegura que los pacientes comprendan que la depresión es una
enfermedad médica tratable y, cómo la depresión tiene nega- tivamente
influido en sus vidas, y que la efectividad del tratamiento es contingente sobre
la adhesión a la acordada en las recomendaciones y regresar para futuras
citas. En general, ha habido un menor número de adhesiones a las
recomendaciones de tratamiento en pacientes no blancos en los Estados
Unidos. Los estudios han demostrado que los proveedores tienden a dominar
las discusiones y tienen visitas más cortas con pacientes no blancos, lo que
limita la capacidad de los pacientes para participar activamente en su cuidado.
Esto deja a los pacientes con la impresión de que el proveedor tiene poco
interés en ellos, y por lo tanto tienen menos interés en la adhesión a las
recomendaciones. Para asegurar que los pacientes están motivados para
participar en su cuidado, deben tener suficiente tiempo para hablar, hacer
preguntas, y discutir las diferentes opciones de tratamiento. Este enfoque es
tanto más importante en los pacientes de edad avanzada minoritarios, que
más a menudo reciben toda su atención médica de proveedores de atención
primaria. Debido a que muchos adultos no blancos son aún más reacios que
otros adultos a recibir atención médica de especialistas en salud mental, ders
Disorders depresivos son infradiagnosticada en gran medida en los
afroamericanos, nos latifundio, y los americanos asiáticos.
El diagnóstico erróneo puede ser el resultado de una mala interpretación
de la presentación de la enfermedad o la falta de comunicación entre sicians
phy- y pacientes. Los latinos y los asiáticos a veces expresan la angustia en
los relatos vívidos y altamente emocionales, particularmente aquellos
individuos para quienes el Inglés no es su primer idioma. Si el proveedor no
habla el idioma nativo del paciente, un bien entrenado asistencia sanitaria inter
preter se debe utilizar para asegurar que la información exacta se intercambia.
La evaluación de diagnóstico psiquiátrico hace hincapié en la
interpretación de la apariencia del paciente, el comportamiento, len- guaje, y
contenido del pensamiento, todos los cuales son considerados altamente
otradehis-
a errores toria social, intercultural.
interpretación correspondiente a unelpaciente.
Cuando Estede
diagnóstico equilibrio
las entre la
enfermedades mentales en las personas de los grupos étnicos DIFERENTES
de su propia, el médico debe protegerse de “categoría falacia,” la aplicación de
categorías o términos Pean euro-occidentales para describir la presentación
de un paciente sin asegurarse de que la categoría o plazo es válida en la
cultura local del paciente. Para protegerse de la categoría falacia, la
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales,
Cuarta Edición, Text Revision (DSM-IV-TR), recomienda que los de la
evaluación de diagnóstico incluye una formulación intercultural. Esto incluiría
una evaluación de (1) la identidad cultural del individuo, (2) las explicaciones
culturales de la enfermedad del individuo, (3) factores culturales relacionados
con el medio ambiente PSY- chosocial y el nivel de funcionamiento, (4) los
elementos culturales de la relación entre el individuo y el clínico, y (5) la
evaluación general cultural para el diagnóstico y la atención.
Asociación Psiquiátrica Americana: Manual diagnóstico y estadístico
de los Trastornos Mentales, 4ª ed, revisión del texto. APA, 2000. Carney et al PA: ¿Cómo
médico influencias de comunicación reconocimiento
ción de la depresión en atención primaria. J Fam Pract 1999; 48: 958. [PMID:
10628576]
 Depresión en pacientes ancianos / 477

Cooper-Patrick L et al: concordancia raza médico-paciente y com- Tabla 41-2. dosis adecuada de antidepresivos en pacientes de edad
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Las disparidades étnicas en la asistencia sanitaria. Instituto de Medicina de la National antidepresivo (mg / día) día) día)
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El bupropión SR 100 150-300 300-400
Snowden LR: El sesgo en la evaluación de la salud mental y la intervención:
La teoría y la evidencia. Am J Public Health 2003; 93: 239. [PMID: citalopram 10-20 20-30 30-40
12554576]
desipramina 10-40 50-100 100-150
B. M Y EDICATIONS PAG SYCHOTHERAPY
La duloxetina 20-30 40-60 120
En pacientes de edad avanzada con severa depresión mayor no psicótica
escitalopram 10 20 20
unipolar, el consenso de expertos es combinar la medicación antide- Pressant
con la psicoterapia como el tratamiento de elección, la medicación por sí sola fluoxetina 10 20 20-40
como una estrategia de primera línea. tratamiento electroconvulsiva es una La mirtazapina 7,5-15 15-30 30-45
estrategia alternativa para la depresión severa, especialmente si el paciente
está activamente suicida, psicótico, o resistente al tratamiento. psicoterapia no
nortriptilina 10-30 40-100 75-125

debe ser utilizado solo para la de- presión severa. Una combinación de
medicamentos y psicoterapia también se recomienda como tratamiento de
primera línea para los casos más leves de la depresión, pero de cualquier
modalidad de tratamiento podría ser utilizado solo, dependiendo en parte de la
preferencia del paciente. ISRS son los medicamentos de elección para el
tratamiento de la depresión en la tercera edad. Venlafaxina XR (liberación
prolongada) y duloxeline otras opciones de primera línea, que puede ser útil en
pacientes que no logran una prueba con ISRS. alternativas de segunda línea
incluyen bupropión y la mirtazapina, así como nortriptilina o desipramina para
de- presión más severa.
Con respecto a la elección de la medicación específica dentro de las
clases, la opinión de expertos favorece citalopram, escit- alopram,
sertralina, paroxetina o entre los ISRS y nortriptilina o desipramina entre
los antidepresivos tricíclicos. Los antidepresivos mejor evitar en los
ancianos, debido a los efectos secundarios y otras preocupaciones con-
seguridad, incluyen amitriptilina, imipramina, y dox- epin. Tabla 41-2
resume la dosificación adecuada de com- antidepresivos comúnmente
prescritos en pacientes de edad avanzada.
Alexopoulos GS et al: La farmacoterapia de trastornos depresivos en
la Investigación y Calidad (AHRQ) recomienda continuar durante 6 semanas si
pacientes de mayor edad. La serie Pauta de expertos. Medicina Postgrado. McGraw-Hill,
2001.
C. F recuentemente UNA SKED Q REGUNTAS
paroxetina 10-20 20-30 30-40
sertralina 25-50 50-100 100-200
venlafaxina XR 25-75 75-200 150-300
Si el episodio depresivo mayor coexiste con alcohol o abuso de
benzodiazepina, la estrategia preferida es tratar el abuso de sustancias
primero y luego prescribir un antidepresivo si los síntomas depresivos
persisten. , Hay menos consenso en este punto, sin embargo, que con
respecto a otras condiciones médicas comórbidas. Aunque las interacciones
fármaco-fármaco generalmente no son problemáticas, si la warfarina se
coprescribed con los ISRS, puede necesitar ser ajustado hacia abajo a su
dosificación.
2. ¿Cuánto tiempo debe esperar antes de que el médico MAK- ing un
cambio en el régimen de tratamiento (es decir, SWITCH- ing a un agente
diferente) para un paciente de edad avanzada que está teniendo una
respuesta inadecuada al tratamiento inicial? -
Si el médico ya ha elevado la dosis hasta el nivel máximo que el paciente es
capaz de tolerar, llama a la opinión de expertos para esperar 3-5 semanas si
hay una respuesta parcial a una dosis baja y 4-7 semanas si hay una
respuesta parcial a una dosis alta. Directrices publicadas por la Agencia para
hay poca o ninguna respuesta o 12 semanas si hay respuesta parcial. Otra
forma de consulta con un especialista de salud mental local en el tratamiento
de segunda línea para mal o par- cialmente los pacientes que respondieron es

1. ¿Qué es una estrategia general para el manejo de la depresión en el aconsejable.

contexto de una condición médica conocida para contribuir a la

depresión (por ejemplo, hipotiroidismo)? -
La estrategia preferida es el uso de medicación antidepresiva además de la
medicación para la condición comórbida desde el principio. Por el contrario, la
estrategia de tratamiento de primera la condición médica comórbida y
prescripción de un antidepresivo sólo si persisten los síntomas depresivos
duces generalmente pro- única remisión parcial de la depresión.
3. ¿Qué intervenciones psicosociales son los preferidos? -
Las técnicas de psicoterapia preferidos incluyen iva SOPORTE-, resolución de
problemas, y la psicoterapia interpersonal y la terapia cognitivo-conductual. las
intervenciones adicionales incluyen una gama de psicoeducación, ing counsel-
familia, visitando los servicios de enfermería para ayudar con la medicación,
los grupos de duelo, y el uso de los centros de la tercera edad.
478 / CAPÍTULO 41
4. ¿Cómo se puede evaluar los resultados del tratamiento? -
Los indicadores más importantes son la presencia y severidad de la ideación
suicida, la gravedad de los síntomas depresivos, y el nivel de discapacidad
(déficits funcionales). Aunque las escalas de evaluación, tales como la Escala
de Depresión de Hamilton, son útiles para evaluar la respuesta, otra
sugerencia más práctico es que el médico de atención primaria anotar dos a
cuatro síntomas diana (por ejemplo, “deprimido el 90% de las veces, la falta de
sueño casi todas las noches, y los sentimientos de desesperanza”), así como
el estado funcional (por ejemplo, incapaz de hacer las tareas del hogar), y
documentar los cambios en estos síntomas diana a medida que avanza el
tratamiento.
Si un paciente de edad está en remisión después de un solo episodio de
por vida de la depresión mayor, la preferencia es para continuar con la
medicación antidepresiva por 1 año; si el paciente ha tenido dos episodios, la
medicación debe continuarse al menos 2 años si no más; y si el paciente ha
tenido tres o más episodios, existe un amplio consenso para continuar la
medicación antidepresiva por lo menos 3 años y, probablemente, de forma
indefinida. La estrategia preferida en cualquier escenario es continuar
utilizando la dosis de la medicación antidepresiva que era eficaz durante el
tratamiento agudo. La reducción de la dosis puede poner al paciente en riesgo
de recaída parcial o completa.
Reynold CF, et al: El tratamiento de mantenimiento de la depresión mayor en
vejez. N Engl J Med 2006; 354: 1130 [PMID: 16540613]
D. M GESTIÓN DE LA mi EN LDERLY
PAG RIMARY do SON S ONFIGURACIÓN
Los recientes ensayos clínicos con pacientes de edad avanzada con-
canalizarse en 20 centros de atención primaria demostrado la eficacia y la
utilidad de la colocación de los administradores de atención depresión en
consultas de atención primaria para mejorar el reconocimiento y trata- miento
de la depresión en los ancianos. En el con- aleatorizado controlado prevención
del suicidio en atención primaria de edad avanzada: Collaborative Trial
(Prospect), ERS manag- cuidado de la depresión (enfermeras psiquiátricas,
trabajadores sociales, psicólogos o) trabajado con los médicos de atención
primaria para permitir la aplicación ful éxito- de guideline- atención basada por
la AHRQ. A partir de este estudio, las tasas significativamente más altas de
decadencia y res- olución se observaron en la ideación suicida, además del
grado de depresión y la velocidad de la reducción de los síntomas, en
comparación con las respuestas a la atención habitual. mejores resultados a
corto y largo plazo se observaron debido a que el médico tenga una entrada
más en el blanco y del tiempo de funcionamiento de los gestores de la
atención. Este modelo de atención de colaboración es más respetuoso con la
naturaleza crónica de la depresión en los ancianos, ya que aborda la
necesidad de la educación familiar en la enfermedad y su tratamiento, que
posteriormente conduce a un mejor cumplimiento de la atención adecuada. El
reto sigue siendo si los cambios en las políticas de reembolso se producirán
que permitirá la cobertura de este tipo de servicio.
Thomas L et al: La velocidad de respuesta y la tasa de remisión en la primaria
y la atención especializada de los pacientes ancianos con depresión. Am J Psychiatry
Geriatr 2002; 10: 583. [PMID: 12213693] Unutzer J et al; Los investigadores impacto. La
mejora del estado de ánimo Promotoras
El acceso al tratamiento de Colaboración: manage- cuidado de Colaboración
ción de la depresión en la tercera edad en el ámbito de la atención primaria: un ensayo
controlado aleatorio. JAMA 2002; 288: 2836. [PMID: 12472325]
Pronóstico
La buena noticia es que la depresión en la tercera edad responde al
tratamiento. La mayoría de los pacientes pueden ser tratados a la remisión,
espe- cialmente si la medicación y la psicoterapia se combinan. La depresión
en la tercera edad es una enfermedad crónica y reincidente; SIN EMBARGO,
el tratamiento funciona no sólo para que los pacientes bien, sino también para
mantenerlos bien. El tratamiento previene la recaída y la recurrencia, prolonga
la recuperación, y facilita la recuperación funcional, así como el alivio
sintomático. El tratamiento eficaz de la depresión también aminora la ideación
suicida en la mayoría de los pacientes; sin embargo, en aproximadamente el
20% de los pacientes, ideación suicida persiste y puede requerir tratamiento
cializada espe- adicional más allá de atención de la depresión de rutina.
Un área de investigación activa y permanente se refiere a la relación entre
la depresión en la tercera edad y la demencia. dencia evi- sugiere que la
depresión en la tercera edad es un factor de riesgo para la aparición posterior
de demencia y puede, en algunos casos, ser un precursor temprano de
demencia. El tratamiento de la depresión en la tercera edad en general,
mejora el funcionamiento cognitivo, pero a menudo no normaliza por completo.
Se necesita investigación adicional para determinar si el medicamento
coprescripción de Sant antidepres- y potenciadores cognitivos tales como
inhibidores TERASE cholines- ayudará a mejorar y estabilizar aún más la
cognición en la depresión en la tercera edad.
Bruce ML et al: La reducción de ideación suicida y síntoma depresivo
toms en pacientes de atención primaria mayores con depresión: un ensayo
controlado aleatorio. JAMA 2004; 291: 1081. [PMID: 14996777] Charney DS et al;
Depresión y Bipolar Support Alliance: depresiones
declaración de consenso sión and Bipolar Support Alliance en las necesidades no
satisfechas en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos del estado de ánimo en la vejez.
Archives of General Psychiatry 2003; 60: 664. [PMID: 12860770] Szanto K et al: aparición y
evolución de las tendencias suicidas durante corto
tratamiento a largo plazo de la depresión en la tercera edad. Archives of General
Psychiatry 2003; 60: 610. [PMID: 12796224]
RECURSOS Y SITIOS WEB
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Hopkins University Press, 2002. (Escrito para los consumidores y los miembros de la
familia.) Asociación de Alzheimer: http://www.alz.org
Asociación Americana de Psiquiatría Geriátrica:
http://www.aagpgpa.org Depresión y Bipolar Support
Alliance: http://www.dbsa.org
Centro de Investigación de Intervención para los trastornos del estado de ánimo Tardía,
Universidad de Pittsburgh:
http://www.latelifedepression.org Alianza
Nacional para los Enfermos Mentales:
http://www.nami.org Instituto Nacional de Salud
Mental: http://www.nimh.nih.gov
 Maltrato a personas mayores
Deborah J. Bostock, MD, y Cynthia M. Williams, DO, MA, FAACP
Consideraciones Generales
Como ocultos como las otras formas de violencia familiar puede ser, abuso
mayor doméstico es aún más oculta dentro de nuestra sociedad. El abuso de
ancianos fue descrito por primera vez en la literatura en 1975, cuando
aparecieron los primeros informes de “maltrato abuela”. Enormemente
underreported, sólo uno de cada cuatro incidentes de abuso mayor doméstico
(excluyendo los casos de abandono de sí mismo) llegado a la atención de las
autoridades.
Los reporteros más comunes de abuso son miembros de la familia (17%)
y servicios sociales personal de la agencia (11%). Los médicos informaron de
sólo el 1,4% de los casos. Aunque los médicos son reporteros obligatorios en
todos los estados, muchos médicos se sienten mal equipados para hacer
frente a este importante problema social y médico. La preocupación por los
problemas de confianza seguridad del paciente y la venganza por el cuidador,
violación de la relación Physicians Cian-paciente, la autonomía del paciente,
confidencialidad, y se citan como razones para la baja de informes.
Los médicos de familia están particularmente bien posicionados para
ayudar en la identificación y gestión de maltrato a personas mayores. A
excepción de los cuidadores primarios, pueden ser los únicos a ver un
paciente anciano maltratado. víctimas de edad avanzada que sufren de
abandono, descuido de sí mismo, o abuso físico son propensos a buscar
atención médica de su médico de atención primaria o ganar la entrada en el
sistema de atención médica a través de un departamento de emergencia.
En el censo de 2000, 35 millones de personas en los Estados Unidos
tenían 65 años de edad y mayores. Los adultos mayores de 85 años
mostraron el mayor incremento porcentual de cualquier grupo de edad (38%),
3,1 millones a 4,2 millones. A medida que la edad del baby boom, el número
de ancianos en los Estados Unidos seguirá aumentando. El costo social para
la identificación y el tratamiento de abuso de ancianos es también de
proyectar- aumentando a medida que los baby boomers entran en la tercera
edad.
Feldhaus KM: el conocimiento del médico y las actitudes hacia un do-
la violencia mestic ley de notificación obligatoria. Ann Emerg Med 2003; 41:
159. [PMID: 12526132]
Lachs MS, Pillemer K: El abuso de ancianos. The Lancet 2004; 364: 1263.
[PMID: 15464188]
A. D Y DEFINICIÓN T TIPOS DE UNA BUSE
Maltrato a personas mayores es un término inclusivo que describen todos los
tipos de maltrato y conductas abusivas hacia los adultos mayores.
479
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42
El maltrato puede ser cualquiera de los actos de la comisión (abuso) o actos
de omisión (negligencia). Etiquetado de un comportamiento como Abu-siva,
negligente o explotación puede depender de la cuencia, duración, intensidad,
gravedad, consecuencias, y el contexto cultural cuencia. Actualmente, las
leyes estatales definen el maltrato de ancianos, y las definiciones varían
considerablemente de una jurisdicción a otra. las definiciones de investigación
también varían, por lo que es difícil revisar los datos comparativos.
Hay tres categorías básicas de maltrato a personas mayores: (1) el abuso
de ancianos en el domicilio, (2) el abuso de ancianos institucional, y (3)
auto-abandono o auto-abuso. El Centro Nacional sobre Abuso de Ancianos
(CNAE) describe siete tipos diferentes de maltrato a personas mayores: abuso
físico, abuso sexual, abuso emocional, explotación financiera, negligencia,
abandono y descuido de sí mismo (Tabla 42-1).
Madera EF: La disponibilidad y utilidad de los datos sobre Interdisciplinaria
El abuso de ancianos: Un Libro Blanco para el Centro Nacional sobre Abuso de
Ancianos. Comisión de la Asociación Norteamericana para el Derecho y el envejecimiento
para el Centro Nacional sobre Abuso de Ancianos. Centro Nacional sobre Abuso de
Ancianos al público Asociación de Servicios Humanos de los Estados Unidos, 2006.
B. P revalencia
De acuerdo con el Panel de Consejo Nacional de Investigación 2003 para
revisión de riesgo y prevalencia de abuso y descuido de ancianos, se estima
que aproximadamente uno a dos millones de ancianos fueron víctimas de
diversos tipos de abuso mayor doméstico, excluyendo el abuso debido al
abandono de sí mismo. Más de un 2-10% de las personas mayores pueden
ser víctimas de la nación de moderados a graves abusos, pero debido a
subregistro, la mala detección, y las diferentes definiciones, el verdadero
compañero de estimación de maltrato puede ser mucho mayor. Se estima que
por cada uno de los casos de maltrato, negligencia, explota- ción, o descuido
de sí mismo informó a las autoridades, alrededor de cinco más no se
denuncian. Actualmente se estima que los informes generales de explotación
financiera a sólo 1 de cada 25 casos, lo que sugiere que puede haber al
menos cinco millones de víctimas de abuso financiero cada año.
En los casos reportados de abuso de ancianos en el domicilio, el 77% de
las víctimas eran de raza blanca y el 22% eran Ameri- africana lata. Las
proporciones de los nativos americanos y los americanos asiáticos / isleños
del Pacífico fueron cada uno menos del 1%. El descuido-el fracaso de un
cuidador designado para satisfacer las necesidades de una persona mayor
dependiente, es el más
480 / CAPÍTULO 42

Tabla 42-1. El abuso de ancianos: definiciones. A partir de los indicadores de la pantalla de Abuso (IOA), un perfil del
abusador ha sido desarrollado que puede identificar casos de abuso 78-85%
de las veces. Las principales características del perfil se detallan en la Tabla
Abuso físico Uso de la fuerza física que puede resultar en lesiones
corporales, dolor físico o deterioro
42-3.
Una tipología de los abusadores También se ha sugerido que la BET-ter
El abuso sexual el contacto sexual sin consentimiento de ningún tipo
delinee que pueden cometer abusos. Se han postulado cinco tipos de
con una persona mayor
delincuentes:
Abuso emocional Infligir angustia, dolor o angustia a través de
actos verbales o no verbales 1. delincuentes abrumado son bien intencionados y
entrar en la prestación de cuidados esperando para proporcionar una
Financiera / materiales El uso ilegal o indebido de fondos, bienes o
atención adecuada; Sin embargo, cuando la cantidad de cuidado que se
explotación activos de un anciano
espera es superior a su nivel de comodidad, que arremeten verbal o
Negligencia La negativa, o el fracaso, para cumplir con cualquier físicamente. El maltrato suele ser epi- sódico en lugar de crónica. Este
parte de las obligaciones o deberes de una persona a tipo de delincuente se ve a menudo en los centros de atención a largo
una persona mayor plazo.

Abandono La deserción de una persona mayor por un individuo 2. delincuentes deteriorados son bien intencionado, pero tienen

Autonegligencia
Fuente: Tatara T: La comprensión de maltrato de personas mayores en poblaciones minoritarias.
Brunner / Mazel, 1999.
que tiene la custodia física del anciano o por una
persona que ha asumido la responsabilidad de
proporcionar atención a los ancianos
Comportamientos de una persona mayor que
amenazan la salud o la seguridad del anciano
3. delincuentes narcisista están motivados por anticipado per-
problemas que las hacen no calificado para proporcionar ad- equiparar
cuidado. El cuidador puede ser de edad avanzada y frágil, tiene una
enfermedad física o mental, o tienen discapacidades velopmental de-.
Este tipo de maltrato suele ser crónica y el cuidador no es capaz de
reco- nocer la insuficiencia de la atención. El descuido se observa con
frecuencia en estos casos.
Sonal ganancia y no el deseo de ayudar a los demás. Estos in- dividuos
tienden a ser socialmente sofisticados y ganar una posición de

forma común de maltrato anciano en Tings Set- domésticos. En casi confianza sobre el anciano vulnerable. ción Maltreat- es por lo general

el 90% de los casos se conoce el autor del abuso, y en dos tercios de en forma de abandono y la explotación económica y es de naturaleza

los casos los perpetradores son cónyuges res o hijos adultos. crónica. Estos delincuentes también utilizarán el maltrato psicológico y
el tratamiento mal- física para lograr su objetivo. Este tipo de
guardabarros de- puede trabajar en un centro de atención a largo plazo

Maltrato de personas mayores: abuso, negligencia y explotación en un Envejecimiento
America. Grupo de Investigación Nacional el Consejo para evaluar riesgo y la prevalencia
de abuso y descuido de ancianos, 2003. Lobo R: La naturaleza y el alcance de maltrato a
personas mayores. Generaciones 2000;
24: 6.
y BE- llegado involucrado en el robo de los residentes.
4. delincuentes dominantes o intimidación están motivados por
poder y control y son propensos a estallidos de rabia, creyendo
que sus acciones están justificadas por izing racionalización que

C. R ISK F ACTORES la víctima “se lo merecía.” Estos delincuentes saben dónde y

Se han propuesto varias explicaciones para explicar los orígenes de maltrato
de personas mayores. Estas explicaciones se han centrado en los cuidadores
sobrecargados, ancianos dependientes, mentalmente perturbados cuidadores,
una historia de abuso y negligencia en la infancia, y la marginación de los
ancianos en la sociedad. Los factores de riesgo comúnmente citados para
ment mistreat- anciano se enumeran en la Tabla 42-2.
cuándo pueden salirse con abuso. Este abuso es crónica,
multifacético, y va situ con frecuentes estallidos de mal genio.
Abuso toma la forma de coacción sexual física, psicológica, e
incluso forzada. Sus víctimas tienen miedo, y el abusador
pueden atacar cuando se enfrentan ni intente manipular a los
que se enfrentan.

5. sádicos delincuentes derivar los sentimientos de poder y la im-

Tabla 42-2. Los factores de riesgo para el abuso de ancianos.
mal estado de salud general (negligencia)
Vivir con alguien (física y verbal) La falta de acceso a los recursos (de abuso y
negligencia financiera) Aislamiento social o que viven solas (el abuso
financiero y negligencia) Deterioro de actividades de la vida diaria rendimiento
(física
abuso y abandono)
portancia por humillar a otros, terribles y que dañan. Tienen
personalidades sociópatas y flicto in- grave, crónica, y el abuso de
múltiples facetas. Los signos de este tipo de abuso incluyen
picadura, quemadura, y las marcas de re- straint y otros signos de
asalto físico y sexual. Sus víctimas son temerosos y experiencia de
terror. Si se enfrentan, el abusador puede tratar de encanto y
manipular o intimidar y amenazar el acusador en un intento de
controlar los profesionales que están tratando de detener el abuso.
 MALTRATO A PERSONAS MAYORES / 481

Tabla 42-3. Perfiles de los abusadores mayores.

El cuidador abusivo personales

características Características del cuidador interpersonales Características Elder abusados

Abusos alcohol u otra sustancia Tiene malas relaciones en general o con el mayor Fue abusado en el pasado

Está deprimido o tiene un trastorno de la personalidad Tiene actual conflicto civil o familiar Carece de apoyo social

Tiene otros problemas de salud mental Carece de empatía y comprensión para el anciano

Tiene problemas de comportamiento Depende económicamente del anciano

Cuidado inexperiencia o es reacio a
dar atención

Fuente: Reis M, Nahmiash D: Validación de los indicadores de abuso pantalla (IOA). Gerontólogo 1998; 38: 471.

Ramsey-Klawsnik H: delincuentes Elder-abuso: Una tipología. generación ciones; o confinar el anciano a una habitación. También es impor- tante para
ciones 2000; 24: 17.
preguntar sobre la posibilidad de abuso sexual (contacto físico no deseado),
Reis M: La pantalla de IOA: Una medida abuso de alerta que disipa abuso financiero (dinero robado, la firma de documentos legales sin entender
mitos. Generaciones 2000; 24: 13.
las consecuencias), y finalmente las amenazas de institucionalización. Tabla
42-5 enumera las preguntas importantes para preguntar cuándo Screening
Los hallazgos clínicos para la sospecha de abuso.

Varios factores médicos y sociales hacen que la detección de maltrato más

La entrevista cuidador debe evitar la confrontación y la culpa. El
difícil que otras formas de violencia familiar. Dada la alta prevalencia de
médico debe aparecer simpático y comprensión de la carga percibida del
enferme- dades crónicas en los adultos mayores, los signos y síntomas de la
abusador en los cuidados. El médico debe estar alerta a un cuidador que
ment mistreat- puede ser atribuido por error a una enfermedad crónica, lo que
tiene un escaso conocimiento de los problemas más médicos de un
lleva a “falsos negativos”, tales como fracturas que se atribuyen a la
paciente, tiene preocupaciones excesivas sobre los costos, domina la
osteoporosis en lugar de asalto físico. Alternativamente, las secuelas de
entrevista médica, o es agresivo verbalmente, ya sea para el paciente o el
muchas enfermedades crónicas puede ser misattributed a maltrato de
médico durante la entrevista. Un cuidador con el abuso de sustancias o
personas mayores, la creación de “falsos positivos”, tales como la pérdida de
problemas de salud mental y uno que depende económicamente de la
peso debido a un cáncer erróneamente atribuido a la retención intencional de
mayor también debe alertar al médico para un mayor potencial para el
alimentos. Otra cuestión importante para el médico es la negación de que el
abuso.
motivo de la presentación en el sistema de salud podría ser atri- utable al
abuso. barreras médico para informar el abuso de ancianos se enumeran en la
Tabla 42-4.

Tabla 42-4. barreras médico para informar el abuso de ancianos.

COMO CREENING

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF)

encontró pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra del examen
rutinario de los adultos mayores o sus cuidadores de maltrato a personas
mayores. La American Medical Association recomienda que se pidió a todos
los pacientes de mayor edad sobre la violencia familiar, incluso cuando la
evidencia de tal abuso no parece existir. Una historia cuidadosa es crucial para
determinar si existe la sospecha de abuso o negligencia. El paciente anciano
dependiente puede temer represalias del abusador y pueden ser reacios a
presentar información. El médico debe interrogar al paciente y el cuidador por
separado y solo. Preguntas generales sobre la sensación de seguridad en el
hogar y que prepara las comidas y las manijas de las finanzas pueden abrir la
puerta a más preguntas específicas acerca de desacuerdos con el cuidador y
La falta de familiaridad falta de definiciones consistentes con las
leyes de notificación obligatoria falta de formación necesaria
para reconocer el abuso de tiempo limitaciones constatadas por
ofender a los pacientes falta de conocimiento de los recursos
disponibles renuencia presentación sutil / miedo a enfrentarse
al abusador abusado solicitudes mayores abuso no se informó
de problemas Cultural El aislamiento de las víctimas
El temor a poner en peligro la relación con el hospital o de enfermería

cómo se manejan estos desacuerdos, tales como el cuidador gritar, golpear, instalaciones

golpeando, patadas, o punzonado; haciendo que el anciano espera para las Fuentes: Swagerty DL et al: maltrato Elder. Am Fam Physician 1999; 59: 2804.
comidas y medicación Kleinschmidt KC: El abuso de ancianos: Una revisión. Ann Emerg Med 1997; 30: 463.
Rosenblatt DE et al: Reporte maltrato a los adultos mayores: El papel de los médicos. J
Am Soc Geriatr 1996; 44: 65.
482 / CAPÍTULO 42
Tabla 42-5. Preguntas para obtener información sobre el abuso de
ancianos.
Abuso físico
¿Tiene miedo de alguien en casa? ¿Ha sido golpeado,
abofeteado o pateado? ¿Ha sido atado o encerrado en una
habitación?
Abuso psicológico
¿Se siente solo?
¿Ha sido amenazado con el castigo, privación
ción, o la institucionalización?
¿Ha recibido “el tratamiento del silencio”? ¿Ha sido
alimentados a la fuerza?
¿Recibe noticias o información de rutina? ¿Qué ocurre cuando usted y
su médico no está de acuerdo?
abuso sexual
Alguien le ha tocado sin permiso?
Negligencia
¿Carece de ayudas tales como anteojos, audífonos, o
¿dientes falsos?
¿Se le ha dejado solo por largos períodos de tiempo? ¿Es
segura su casa?
Alguien pudo ayudarle a cuidar de sí mismo cuando
que necesitaba ayuda?
El abuso financiero
¿Es el dinero robado de usted o usado inapropiadamente? ¿Ha sido
obligado a firmar un poder notarial, una
voluntad, u otro documento en contra de sus deseos? ¿Se le ha
obligado a hacer compras en contra de su
¿deseos?
¿Su cuidador dependen de usted para el abrigo o finan-
apoyo oficial?
Fuente: Kleinschmidt K: El abuso de ancianos: Una revisión. Ann Emerg Med 1997; 30 (4):
464.
EE.UU. Preventive Services Task Force: La detección de la familia y el INTI
compañero de la violencia de pareja: Recomendación comunicado. Ann Med Fam
2004; 2: 156. [PMID: 15083857]
B. P ÍSICA mi XAMEN
Un examen físico completo es la invitación inicial para reconocer y documentar
el abuso de ancianos. Especial atención a la situación funcional y cognitiva del
anciano es importante para entender el grado de dependencia que el anciano
puede tener sobre el cuidador. El médico de atención primaria puede
enfrentarse a formas sutiles de abuso o maltrato continuo en el que la
negligencia y el abuso psicológico predominan. observaciones del
comportamiento del síndrome de abstinencia, un cuidador que trata a los
ancianos como un niño, o un cuidador que insiste en dar la historia debería
aumentar las sospechas del médico práctico. Tabla 42-6 se enumeran las
características básicas de la exploración física para evaluar ción mistreat-
anciano sospecha o abuso.
La documentación detallada de la exploración física es importante, ya que
puede ser utilizado como prueba en un criminal
juicio. La documentación debe ser completa y legible, con descripciones
precisas y anotaciones en bocetos o, cuando sea posible, con el uso de la
documentación fotográfica.
Intervención y Reporting
Una vez que el maltrato de ancianos se sospecha de todos los proveedores de
cuidado de la salud y los administradores están obligados por ley a reportar el
abuso a las autoridades correspondientes. La mayoría de los estados tienen
informes anónimos y leyes del Buen Samaritano que puede ofrecer una
alternativa a un informe médico directa si hay preocupaciones importantes
para el mantenimiento de la relación médico-paciente. Como se señaló
anteriormente, las leyes difieren, de estado a estado, y los médicos deben
familiarizarse con los requisitos de información específicos de su estado. Al
hacer hincapié en el diagnóstico y el tratamiento de las consecuencias para la
salud del maltrato o el abuso, el paciente y el cuidador de ancianos pueden
sentirse menos amenazados. Informes se debe hacer de una manera
cuidadosa y compasiva con el fin de proteger la Omy auton- y la autoestima
del anciano al tiempo que garantiza su seguridad continua.
La víctima se le debe decir que la remisión se hará a
los Servicios de Protección para Adultos (APS). La
participación del cuidador en la discusión debe ser
considerado cuidadosamente en lo que respecta a posibles
represalias de la víctima. Las implicaciones de represión
de APS deben Down- jugaban y el apoyo social y los
servicios ofrecidos por APS deben ser ofrecidos como
parte de la ment manage- médico de la víctima. Las
víctimas pueden negar la posibilidad de abuso o dejar de
reconocer su amenaza a su seguridad personal. En el caso
de abuso financiero de la víctima o el delincuente, o
ambos, no puede reconocer a este abuso. Si la víctima se
niega la remisión de APS,
La seguridad del paciente es la consideración más importante con- en
cualquier caso de sospecha de abuso. Si el abuso se siente ir en aumento,
como puede ocurrir con el abuso físico, aplicación de la ley, así como debe
ser contactado APS. Hospitalización del anciano puede ser la única solución
temporal para la eliminación de la víctima del abusador.
Si ancianos son competentes y no deterioro cognitivo, sus deseos de
aceptar las intervenciones para la sospecha de abuso o niegan deben respetar
esas intervenciones. Si un anciano maltratado niega a salir de un ambiente
abusivo, el médico de atención primaria puede ayudar a proporcionar apoyo y
cualquier intervención de la persona mayor aceptará. Ayudar a la víctima
mayor de desarrollar un plan de seguridad, como por ejemplo cuándo llamar al
911, o la instalación de un sistema de alerta de emergencia línea de vida
puede ser parte del plan de gestión. Cerrar si- bajo seguimiento debe ser
ofrecido.
Si las víctimas de edad avanzada ya no conservan la capacidad de toma
de decisiones, los tribunales pueden tener que nombrar a un tutor o
 MALTRATO A PERSONAS MAYORES / 483

Tabla 42-6. El examen físico y las posibles señales de abuso o maltrato.

Enfoque del examen Los posibles signos de abuso / maltrato Tipo de Abuso

General Higiene, limpieza de prendas de vestir, pérdida de peso, deshidratación Negligencia

piel y las mucosas turgencia de la piel y los signos de deshidratación Negligencia

lesiones cutáneas múltiples en diversas etapas de la cicatrización Físico

Moretones, ronchas, marcas de mordeduras, quemaduras Negligencia

Úlceras por presión

Cabeza y cuello la alopecia traumática, hematomas del cuero cabelludo Físico

Laceraciones o abrasiones Negligencia

La mala higiene bucal

Tronco y extremidades Contusiones y ronchas; lesiones de la muñeca o tobillo que sugieren el uso de restricciones; soy- Físico
quemaduras mersion

musculoesquelético fracturas ocultas, dolor; observar la marcha Físico

Genitorectal / urinaria Vaginal, sangrado rectal, picazón, dolor o hematomas; de transmisión sexual Sexual
enfermedad; desgarrado, manchado, o ropa interior con sangre

Mala higiene; erupción inguinal, quemaduras de orina, retención fecal Negligencia

Neurológica y psiquiátrica Evaluación cognitiva a fondo; buscar depresión y la ansiedad; diente- Todas las formas
estado deterioro definitivo delirio o demencia que sugiere que puede afectar a la capacidad de toma
de decisiones

Comportamientos tales como balanceo, chupar, antisocial o limítrofe, o con- Psicológico

trastornos del conducto

Imaging / laboratorio Como se indica a partir del examen clínico; albúmina, creatinina, nitrógeno ureico en sangre,
examen toxicológico posible

Social y financiera Solicitar información sobre otros miembros de la red social y que puedan ayudar y sobre los
recursos financieros y que se encarga de las finanzas

Fuente: Kleinschmidt KC: El abuso de ancianos: Una revisión. Ann Emerg Med 1997; 30: 463. Lachs MS, Pillemer K: abuso y abandono de los hijos per- ancianos. New Engl J Med 1997; 332:
437.

tutor para tomar decisiones sobre su modalidad de convivencia, las finanzas y
cuidado. Normalmente, esto se coordina a través de APS. El papel del médico
en estos casos es el de proporcionar documenta- ción no sólo entre los
síntomas físicos de abuso, sino también de la reducción de la capacidad de
toma de decisiones.
A medida que el crecimiento de la población de edad avanzada en los
Estados Unidos continúa, los médicos tendrán que utilizar la vigilancia para
identificar y ayudar a los pacientes en riesgo de maltrato a personas mayores.
Geroff y Olshaker han proporcionado un marco para ayudar al médico en esta
tarea potencialmente abrumadora. El papel del médico de atención primaria es
reconocer o sospechar
abuso en sus diversas formas, el tratamiento de los problemas médicos
asociados con el abuso, y proporcionar una disposición segura para el
paciente. Las evaluaciones adicionales, evaluaciones y seguimiento a largo
plazo de seguimiento pueden ser proporcionados por un equipo de
trabajadores sociales, personal de APS, abogados y otros miembros del
equipo de atención médica tradicional. La evaluación inicial de la atención de
emergencia o médico de atención primaria puede comenzar estas
intervenciones cruciales.
Geroff AJ, Olshaker JS: El abuso de ancianos. Emerg Med Clin North Am
2006; 24: 491. [PMID: 16584968]
 Trastornos del movimiento 43
Yaqin Xia, MD, MHPE, y Goutham Rao, MD

Consideraciones Generales • factores agravantes o desencadenantes (por ejemplo, el estrés, ETY anxi-,
alcohol, cafeína), y los factores de mejora (por ejemplo, el sueño, el
Un trastorno del movimiento es una condición neurológica que Desven- Rupts
descanso, el alcohol).
movimiento normal del cuerpo voluntario o se caracteriza por un movimiento
anormal. El diagnóstico de movimiento ders Disorders puede ser un reto, ya
• Distracción y consistencia (para distinguir los trastornos del
movimiento funcio- nales).
que los síntomas y signos son a menudo sutiles y presentaciones puede ser
compleja. El diagnóstico exacto se basa en una historia clínica detallada, el
reconocimiento de los diferentes fenómenos de trastornos del movimiento,
junto con una evaluación neurológica detallada y pruebas de laboratorio de ■ hipocinesia
soporte adecuadas.

Los médicos de familia deben estar familiarizados con los síntomas y MAL DE PARKINSON
signos que presentan comunes y la gestión de los trastornos del movimiento
comunes. El cuidado de la mayoría de los pacientes será gestionado por un
neurólogo, y la impor- asis- de un especialista también puede ser útil para el Bases para el diagnóstico
diagnóstico de los trastornos del movimiento complejas o menos comunes. Sin
embargo, los médicos de familia pueden jugar un papel importante al • Dos de las siguientes características cardinales, y la ausencia de una
proporcionar apoyo a los pacientes y sus familias, a través de asesoramiento y causa secundaria:
derivación a grupos de apoyo y recursos de la comunidad, y en la coordinación
- temblor en reposo.
de la atención de los pacientes.
- Rigidez.
- La bradicinesia.
Clasificación de los Trastornos del Movimiento
- inestabilidad postural (finales de presentación).

Los trastornos del movimiento se clasifican como hypokinesias, caracterizarse

por lentitud general de movimiento (bradiquinesia), la falta de movimiento
(acinesia), o dificultad en iniciar el movimiento; y hipercinesia, caracterizado por
movimientos adicionales o exageradas (por ejemplo, temblor). nesias y
hipercinesia hypoki- comunes se enumeran en la Tabla 43-1.
Las siguientes características de los síntomas (recomendados por H.
Kummer y DB Cale) pueden ayudar nar- remar el diagnóstico en la
evaluación de un paciente con un posible trastorno del movimiento:
Consideraciones Generales
enfermedad de Parkinson (PD) es un trastorno crónico, progresivo neuro
degenerativa asociada con una pérdida de dopamin- neuronas nigroestriatales
Ergic. PD es la enfermedad neurodegenerativa más común, con una
prevalencia del 31 de aproximada- mente a 328 por cada 100.000 personas.

Los factores de riesgo incluyen la edad, antecedentes familiares avanzado

(es decir, un pariente de primer grado con enfermedad de Parkinson), la vida
• Topografía (distribución).
rural, la exposición al agua de pozo, y el trabajo agrícola (lo que sugiere que
• Simetría (asimétrica o simétrica). los pesticidas o herbicidas pueden tener un papel etiológico). Curiosamente,
• Naturaleza (por ejemplo, estereotipado o nonstereotyped) los factores que parecen reducir el riesgo de PD incluyen el tabaquismo y el
• Velocity (lento, intermedio o rápido). consumo de cafeína.

• Rhythm (continuo o intermitente).

Los hallazgos clínicos
• Relación con el movimiento voluntario, la realización de tareas específicas,
la postura y el sueño. COMO Y YMPTOMS S IGNS
• Desbordamiento a otras partes del cuerpo.
El hallazgo inicial más común es un temblor de ING resto- asimétrica en
• síntomas sensoriales asociadas. una extremidad superior. La asimetría de los síntomas cardinales (es decir,
• Supresibilidad. temblor en reposo, bradicinesia,

484

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 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO / 485

Tabla 43-1. Clasificación de los trastornos del movimiento. sensación se manifiesta por dolor (50% de los pacientes), calambres,
parestesias (40%), y el síndrome de piernas inquietas.

Trastornos hipocinéticas Trastornos hipercinéticos B. L Y aboratory yo maging S STUDIOS

Mal de Parkinson Temblor La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (MRI), junto con
El parkinsonismo secundario Los trastornos de tics (por ejemplo, la sangre y análisis de fluidos nal cerebrospi-, pueden ser ordenados para
supranuclear progresiva síndrome de Tourette) descartar trastornos intracraneales. Medición de los niveles de dopamina en
parálisis (PSP) La corea (por ejemplo, la enfermedad de Huntington)linfocitos de sangre periférica puede ser útil en el diagnóstico de la etapa

atrofia Multisymptom Mioclono temprana PD. La tomografía por emisión de positrones (PET) scans han sido
(MSA) distonía investigados para su uso en el diagnóstico de PD y diferenciar PD de
Ataxia parkinsonismo secundario, pero los resultados han sido inconsistentes y se
necesita más investigación. También se necesitan más estudios para aclarar
la util- idad de L- Las pruebas de provocación dopa, que pueden mejorar la
precisión diag- Nostic.
rigidez) se convierte típicamente bilateral en varios años, aunque los síntomas
pueden permanecer más grave en el lado ini- cial presentando a lo largo del
curso de la enfermedad.

temblores 1. motora primaria anormalidades-reclinación complicaciones

ocurrir como el síntoma de presentación en el 50-75% de los pacientes con
PD resulta en una discapacidad progresiva, lo cual interfiere con el
EP. Temblores suelen tener un ritmo regular (4-6 latidos / s) y se reducen por
desempeño de las actividades diarias. En etapas posteriores de los pacientes
el sueño y el movi- miento voluntario. Las áreas más frecuentemente
de la enfermedad pueden tener dificultad para tragar, lo que aumenta su
afectadas son las manos, los dedos, antebrazo, y el pie, pero los temblores
riesgo de aspiración y la malnutrición. Otras complicaciones significativas
también pueden afectar a la cabeza, cara, labios, lengua, mandíbula y cuello.
incluyen disartria, caídas y lesiones; La trombosis venosa profunda; morbilidad
neuropsiquiátrica; y trastornos del sueño.
bradicinesia se refiere a una ralentización general de movimiento
voluntaria o dificultad para iniciar y completar el movimiento. Los pacientes
Las complicaciones también se producen en el transcurso del tratamiento
informan fatiga rápida con movimientos repetitivos y dificultades para la
como resultado de la terapia con medicamentos. Tres a cinco años después
ejecución de acciones secuenciales, tales como abotonarse la ropa. A medida
de comenzar el tratamiento médico para el PD, la mayoría de los pacientes
que los síntomas empeoran, el rostro adquiere un aspecto de máscara
comienzan a experi- complicaciones motoras ENCE o efectos secundarios del
(hipomimia), y el habla puede llegar a ser más suave o arrastrando las
tratamiento. efectos secundarios inducidas por levodopa incluyen fluctuaciones
palabras. Un reflejo glabelar suave (Myerson signo) puede observarse.
motoras y discinesias. fluctuaciones motoras son alteraciones en la gravedad
de la alteración del movimiento que se producen debido a una respuesta
Rigidez se refiere a aumento de la resistencia al movimiento pasivo. Los
fluctuante a la levodopa. Los pacientes responden bien a la medicación
pacientes a menudo muestran rigidez “rueda dentada” (en la que hay una
durante el “on” y mal períodos durante los períodos “off”, y estas fluctuaciones
resistencia intermitente durante el movimiento pasivo de una extremidad). Los
se hacen más rápido que la enfermedad progresa. Discinesias inducidas por
síntomas de rigidez pueden progresar hasta afectar la respiración, comer,
levodopa puede incluir movimientos coreiformes, distonía, y mioclonía.
deglución y el habla.
Inestabilidad postural por lo general ocurre tarde en el curso enferme-
dad y resulta de la deficiencia o pérdida de reflejos. Debido a este hallazgo
Tratamiento
también puede ocurrir en pacientes de edad avanzada sin el trastorno, que
sólo es útil como un complemento al diagnóstico. La inestabilidad puede Aunque ningún tratamiento ha demostrado de forma concluyente a retardar la
conducir a caídas frecuentes y es la más incapacitante y menos tratable de progresión de la enfermedad, varios lógica farmacológico y terapias
los síntomas motores. quirúrgicas están disponibles que pueden Suc cessfully controlar los síntomas
de los pacientes durante muchos años. Numerosos enfoques no
Los pacientes con enfermedad avanzada demuestran una la marcha de farmacológicos también pueden ser utilizados para mejorar la calidad de vida
Sonian parkin- caracterizado por, pasos cortos arrastrando los pies (nación del paciente.
festi-), disminución de la oscilación del brazo, y la reducción de la zancada. Los objetivos del tratamiento varían, dependiendo de la etapa enferme-

2. síntomas-Secundaria Cognitiva, automático, y trastornos psiquiátricos dad. En la EP temprana, los objetivos del tratamiento son controlar los

pueden estar asociados con las anormalidades motoras mary pri- descritos síntomas y mantener ción fun- independiente de los pacientes; a finales de la

anteriormente. Los síntomas cognitivos y conductuales incluyen ansiedad, EP, para maximizar la efectividad de los medicamentos y controlar los efectos

depresión, fatiga y trastornos del sueño. La demencia se produce tarde en el secundarios de la medicación.

curso de la enfermedad en el 20-30% de los pacientes con EP. quejas

A. P HARMACOTHERAPY
autonómicos incluyen estreñimiento, hipotensión ortostática, la impotencia y
salivación excesiva o sudoración. alterado Los objetivos de la farmacoterapia son de dos tipos: neuroprotec- ción y el
tratamiento sintomático de la discapacidad motora. far-
486 / Capítulo 43
macotherapy también puede ser necesaria para manejar la depresión, la
ansiedad y otros síntomas psiquiátricos si estos síntomas son debilitantes.
1. agentes- neuroprotector La identificación de los agentes roprotective neu-
para frenar la progresión de la enfermedad sigue siendo un importante foco
de investigación actual en la EP. La vitamina E es probablemente ineficaz en
el tratamiento de la EP, y no hay pruebas suficientes para apoyar o refutar el
uso de zole rilu-, coenzima Q10, pramipexol, ropinirol, rasagilina, amantadina,
o talamotomía para la neuroprotección. En el momento del diagnóstico
clínico, más del 70% de las células dopaminer- GIC ya se ha perdido. Por lo
tanto, un mayor énfasis tiene que ser colocado en el desarrollo de métodos
para identificar a los pacientes para ensayos clínicos presintomático de
potenciales terapias neuroprotectoras.
2. Terapia sintomática tratamiento sintomático debe iniciarse sólo
cuando el paciente comienza a experimentar deterioro fun- cional. No
hay reglas estrictas en cuanto a lo que con- stitutes deterioro funcional, y
la decisión de iniciar el tratamiento debe basarse en la condición
individual. Esta decisión requiere una estrecha cooperación y la
comunicación entre el paciente y el médico. Los factores que in fl cia
toma de decisiones incluyen:
• Grado de deterioro; por ejemplo, los síntomas que afectan a la mano
dominante, o la presencia de características más incapacitantes de la PD
(por ejemplo, la bradicinesia).
• Efecto de los síntomas sobre el empleo.
• La actitud del paciente hacia los medicamentos.
Cada categoría de medicamentos tiene sus propios efectos secundarios, y
la elección del medicamento debe ser indivi- ualized. Tabla 43-2 se enumeran
las principales categorías de medica- mentos utilizados en el tratamiento de la
EP.
Levodopa es el tratamiento principal. La Academia Americana de
Neurología recomienda la terapia inicial con levodopa en pacientes con
prominente discapacidad motora; sin embargo, su uso temprano en el proceso
de la enfermedad está limitada por el desarrollo de fluctuaciones motoras y
discinesias inducidas por fármacos.
agonistas de la dopamina se pueden usar como el ción medicación
primera línea en pacientes con enfermedad de Parkinson temprana o
avanzado. Estos agentes pueden ser preferibles en pacientes menores de 65
años de edad, que pueden tolerar mejor los efectos secundarios de estos
fármacos psiquiátricos. Cuando se introdujo en las primeras etapas del PD,
dopamina nistas atrás- proporcionan un beneficio sintomático adecuado y
retrasar la necesidad de levodopa. Pergolida fue retirado del mer- cado en
marzo de 2007 para su potencial efecto secundario grave de daño cardíaco.
catecolaminas O- metiltransferasa (COMT) tors inhibiciones, mediante la
limitación de metabolismo de la dopamina, aumentar la biodisponibilidad
levodopa, prolongar el “on” respuesta a levodopa, reducir las fluctuaciones
motoras con eficacia, y permiten una reducción en la dosis diaria de levodopa.
Dos tores inhibiciones COMT están disponibles actualmente: tolcapona y
entacapona.
La selegilina, amantadina, o un fármaco anticolinérgico también pueden
ser apropiados en el tratamiento inicial de los pacientes con síntomas leves.
Los anticolinérgicos pueden pro- vide mejora moderada en la rigidez y el
temblor, pero los efectos secundarios cognitivos y neuropsiquiátricos de estos
agentes limitar sus usos clínicos. Es prudente comenzar cualquier
medicamento con una dosis baja y se valora lentamente hasta que se alcance
una dosis apeutic ter-.
3. Tratamiento- Psiquiátrica Los antidepresivos se utilizan con mayor
frecuencia para el control de la depresión. Aunque ptyline amitri- es efectiva,
no se considera un catión Medi primera línea debido a sus múltiples efectos
secundarios, especialmente en pacientes de edad avanzada.
inhibidores de la colinesterasa son tratamientos efectivos para la
demencia en pacientes con enfermedad de Parkinson. Donepezil o
rivastigmina también se pueden usar para el tratamiento de la demencia.
agentes antipsicóticos atípicos se utilizan en ment manage- de los
síntomas psicóticos en pacientes adultos con PD. agentes usados
​comúnmente incluyen clozapina y quetia- pino. La clozapina mejora la
psicosis y resultó en una mejoría de la función motora en algunos
pacientes. Algunos estu- dios han demostrado que la olanzapina,
probablemente, no mejora la psicosis y empeora la función motora, y no
se recomienda.
B. S URGICAL yo NTERVENTION
La cirugía es el pilar del tratamiento en la fase tardía de PD cuando eficacia
medicación ha disminuido o efectos secundarios se han convertido en
intolerable. Los procedimientos quirúrgicos son menos eficaces en pacientes
que no responden a los regímenes médicos, y sólo el 10% de los pacientes
son candidatos Ered consideraciones. Tres procedimientos quirúrgicos se
realizan actualmente.
1. cirugía ablativa o destructiva (talamotomía, PAL-
lidotomy) está diseñado para eliminar las discinesias incontrolada
y temblor mediante la destrucción del globus pallidus y el tejido
cerebral en el tálamo.
2. En la estimulación profunda del cerebro, un electrodo implantado
inactiva, pero no destruye la subtalámico nu- cleus, globo pálido, o
el tálamo. El electrodo está conectado mediante un cable que va
debajo de la piel a un estimulador y la batería en el pecho del
paciente. Esto permite que el estímulo para ser encendido y
apagado, para un control preciso de los síntomas.
3. En la cirugía de trasplante, fetal productor de dopamina
las células se implantan en el cuerpo estriado. Esta técnica ha logrado
sólo una eficacia moderada como 90% de las células implantadas por lo
general mueren. células Nonfetal (por ejemplo, cerdo EM- células bryo,
células madre) tienen una mejor tasa de supervivencia.
C. A NCILLARY T Y RATAMIENTO
S UPPORTIVE METRO MEDIDAS
eficacia a corto plazo ha sido demostrada para las terapias siguien- tes: las
intervenciones de salud asociados; ocupacional
Tabla 43-2. La farmacoterapia para la enfermedad de Parkinson.

Clase / Drogas La dosis diaria habitual Uso clínico y Efectos Secundarios

Agentes dopaminérgicos

Precursor de aminoácidos: Discinesia, distonía, alucinaciones, hipercinesia, mareos, fatiga, dolor

levodopa abdominal, estreñimiento, diarrea, náuseas, vómitos, anomalías cardíacas,
hipotensión ortostática, decoloración de la orina

Carbidopa-levo 200-2000 mg / día, dividido tres veces al Aumentar por 1 comprimido cada día o cada dos días hasta un máximo de 8 TAB /
dopa (Sinemet) día día

Liberacion controlada 200-1400 mg / día, dividido dos veces al día Aumentar por 1 tableta cada 3 días hasta un máximo de 8 TAB / día
(Sinemet CR)

Madopar CR 100 / 1-8 lengüetas de 4-6 veces al día introducir gradualmente

25 mg (L-dopa y
benserazida)
Carbidopa-levodopaentacapone 12,5 mg de carbidopa con 50 mg de levodopa y 200 Se utiliza cuando otros medicamentos se vuelven menos efectivos
(Stalevo) mg de entacapona dos veces al día aumentan lentamente hasta un máximo de 8 pestaña / día

agonistas de la dopamina Somnolencia, episodios de sueño repentino (precaución con la conducción),

confusión, alucinaciones, hipotensión

bromocriptina 2,5 a 60 mg / día Ajuste cada 2 semanas

1,25 mg dos veces al día

El pramipexol 0,125 mg tres veces al día Ajustar todas las semanas hasta un máximo de 1,5 mg tres veces al día

ropinirol 0,25 mg tres veces al día Ajustar todas las semanas hasta un máximo de 12-16 mg

La monoamina oxidasa B Los trastornos del sueño, mareos, náuseas, dolor abdominal,
inhibidores confusión, alucinaciones
La selegilina (deprenilo) 5 mg en el desayuno y el almuerzo No ajuste de la dosis necesaria

agonistas indirectos Las alucinaciones, boca seca, livedo reticularis, la hinchazón del tobillo,
encefalopatía mioclónica en contexto de la insuficiencia renal

La amantadina 100-300 mg / día Debe evitarse en pacientes con deterioro cognitivo

catecolaminas O- inhibidores de Efectivo sólo con levodopa y se administra en combinación para reducir las
la metiltransferasa (COMT) discinesias inducidas por levodopa; permite la dosis de levodopa que se reduzca,
aumente la biodisponibilidad levodopa, y prolonga su vida media; reduce el tiempo
“off” y aumenta el tiempo “on”

tolcapona 300-600 mg / día, o 100 o 200 mg tres El empeoramiento de las discinesias inducidas por levodopa (como se evidencia por
veces al día la mejora con la disminución de la dosis de levodopa), diarrea, náuseas, sueños
vívidos, alucinaciones visuales, alteraciones del sueño, somnolencia durante el día,
La entacapona 1 200 mg, dos veces a ocho veces al día, con cada
dolor de cabeza, hepatotoxicidad
dosis de carbidopa-levodopa

Otras clases de fármacos

anticolinérgicos 2 Confusión, somnolencia, visión borrosa, estreñimiento

trihexifenidilo 2-15 mg / día
biperideno 1-8 mg / día Debe evitarse en pacientes con deterioro cognitivo o pacientes mayores de 65
años.

neurolépticos nuevos Utilizados para la psicosis y el temblor inusual

La clozapina 12,5 a 100 mg / día neutropenia grave, somnolencia

quetiapina 12,5 a 100 mg / día Somnolencia, parkinsonismo potencial agravado

Diverso
amitriptilina 10-50 mg / día al acostarse La fragmentación del sueño, sequedad de boca, falta de memoria, visión borrosa,
estreñimiento

baclofeno 10-80 mg / día calambres distónicos, somnolencia, mareos

Tab, tableta; CR, de liberación controlada.

1 No se informó de hepatotoxicidad.

2 Puede empeorar los síntomas motores de la suspensión; Se necesita cónica.

487
488 / Capítulo 43
terapia; terapia física; la psicoterapia (orientación); y el habla, la
deglución y la terapia de voz. Los pacientes pueden ser referidos a
varios grupos de apoyo, incluyendo la Asociación de la Enfermedad de
Parkinson Americana (http: // www.apdaparkinson.com),
Nacional de Parkinson
Fundación (http://www.parkinson.org), la Fundación Michael J. Fox
para la Investigación de Parkinson (http: // www.michaeljfox.com), y la
Fundación de la Enfermedad de Parkinson (http:
//www.parkinsons-foundation. org).
D. M SEGUIMIENTO DE LA re NFERMEDAD PAG PROCESO
El cuidado de los pacientes con PD implica ment largo plazo evalua- de
gravedad de la enfermedad y el seguimiento de los efectos secundarios de la
terapia, por lo general levodopa. El ajuste de medica- mentos es una
complicada tarea, pero inevitable, que es nece- Essary para minimizar los
períodos “off”, maximizar “en” períodos y disminuir los efectos secundarios.
escalas de evaluación clínica se utilizan para evaluar la gravedad de la
enfermedad y la eficacia de la farmacoterapia. El Parkin- hijo Unificado de
Enfermedades Rating Scale es actualmente el más usado. Sus seis secciones
evaluar el estado de ánimo y la cognición; activi- dades de la vida diaria, tanto
en estado “encendido” y “apagado”; lazos de motor abili-; complicaciones de la
terapia; gravedad de la enfermedad; y la función global (es decir, nivel de
discapacidad, estado de ánimo, y ambas manifestaciones enfermedades y las
relacionadas con el tratamiento de PD).
Pronóstico
La EP es una enfermedad progresiva e irreversible. En los pacientes con
enfermedad de Parkinson recién diagnosticado, la mayor edad de inicio de
síntomas y la presencia de rigidez o hipocinesia como síntoma inicial predecir
un ritmo más rápido de la progresión del motor. comorbilidades asociadas
(accidente cerebrovascular, déficits auditivos y impedi- mentos visuales),
trastornos de la marcha inducidos por el Parkinson, y el sexo masculino
también predicen una mayor velocidad de la progresión del motor.
Agencia para la Investigación y Calidad: Diagnóstico y Trata-
ción de la enfermedad de Parkinson: Una revisión sistemática de la literatura tura. AHRQ,
2003. Disponible en: http://www.ahrq.gov/clinic/ epcsums / parksum.htm;
http://www.ahrq.gov/downloads/pub/ pruebas / pdf / parkinson / parkinsons.pdf.
Dickerson LM et al: Tratamiento de la enfermedad de Parkinson temprana. A.m
Médico Fam 2005; 72: 497. [PMID: 16100865] Miyasaki JM: parámetro
Práctica: Evaluación y tratamiento de depresor
sión, la psicosis y la demencia en la enfermedad de Parkinson: Informe del Subcomité
de Normas de Calidad de la Academia Americana de Neurología. Neurología 2006; 66:
996. [PMID: 16606910] Suchowersky O et al: parámetro de práctica: estrategias
neuroprotectoras y
terapias alternativas para la enfermedad de Parkinson (una revisión basada en la
evidencia): Informe del Subcomité de Normas de Calidad de la Academia Americana
de Neurología. Neurología 2006; 66: 976. [PMID: 16606908]
Kumar A, Calne DB: Capítulo 1: Aproximación al paciente con una
trastorno del movimiento y visión general de los trastornos del movimiento. En Watts
RL, Koller WC, eds: Trastornos del Movimiento: Principios y Práctica neurológicos, 2ª
ed. McGraw-Hill, 2004: 3-16.
sitio web
http: //www.wemove.prg/par/
El parkinsonismo secundario, Parálisis
Supranuclear Progresiva y atrofia
MULTISISTEMA
Es importante distinguir entre “parkinsonismo” y PD. parkinsonismo se refiere a
cualquier condición que hace que cualquier combinación de los tipos de
movimientos anormales, visto en la EP. Alrededor del 76% de los pacientes
con diagnóstico clínico
parkinsonismo idiopático en realidad tienen PD. características atípicas y los
factores desencadenantes evidentes identificados a partir de la historia deben
plantear la sospecha de parkinsonismo en lugar de PD (Tabla 43-3).
El parkinsonismo secundario es causada por otra enfermedad o otras
etiologías (por ejemplo, medicamentos, infecciones; toxinas; condiciones
metabólicas, estructurales o vasculares), y comparte síntomas similares a la
enfermedad de Parkinson. Los pacientes con parkinsonismo secundario
pueden tener un medicamento positivo o historia médica (por ejemplo, los
pacientes con parkinsonismo vascular generalmente tienen una historia de
hipertensión crónica, la progresión paso a paso, sín- tomas unilaterales, y
hallazgos de imagen positiva).
los síndromes “plus” parkinsonismo incluir la degeneración corticobasal
ganglionar, hemiparkinsonismo-hemiatrofia, enfermedad de cuerpos de
Lewy difusos, atrofia multisistémica (MSA; que abarca
parkinsonismo-amiotrofia, síndrome tímidos, Drager, atrofia
olivopontocerebelosa, y la degeneración tonigral stria-), y parálisis
supranuclear progresiva (PSP). Estos trastornos son relativamente poco
comunes y comparten características similares. degeneración ganglionar
corticobasal se caracteriza por apraxia extremidad, anormalidades
sensoriales corticales, temblor unilateral gruesa, y la demencia temprana.
Los pacientes con enfermedad de cuerpos de Lewy difusos tienden a tener
demencia precoz, psicosis, agitación y alucinaciones visuales. PSP es
carac- terizado por una mirada hacia abajo sacudidas, de onda cuadrada de
la parálisis, la postura erguida, parálisis pseudobulbar (disartria, disfagia), y
la inestabilidad de la marcha temprana;
enfermedades degenerativas hereditarias, tales como la enfermedad de
Wilson, enfermedad de Huntington, y neurodegeneración asociada quinasa
pantotenato (anteriormente enfermedad Hallervorden- Spatz), también pueden
producir parkinsonismo.
El tratamiento se basa en la etiología. Los pacientes con parkinsonismo
iopathic nonid- normalmente no responden bien a los medicamentos anti-PD
estándar.
■ hipercinesias
TEMBLOR
El temblor es un, involuntario, movimiento oscilatorio rítmico de partes del
cuerpo. Es el trastorno del movimiento más común. Hay varios tipos de
temblor con diferentes fisiológica subyacente o etiologías patológicas (Tabla
43-4). Temblores también pueden ser causados ​por el alcohol y por
numerosos fármacos,
 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO / 489

Tabla 43-3. características atípicas en el parkinsonismo.

hallazgo clínico Diagnóstico diferencial

El inicio temprano Young-inicio (antes de la edad 40 y) o juvenil (antes de la edad 20 y) la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Wilson,
neurodegeneración asociada a pantotenato quinasa

temblor Mínimo o ausente degeneración nigroestriatal, parálisis supranuclear progresiva (PSP), síndrome de Shy-Drager, vascular o parkinsonismo
hydrocephalic
temblor atípica Corticobasal degeneración ganglionar (DCBG), degeneración olivopontocerebelar (OPCD)
inestabilidad postural predominante PSP, atrofia multisistémica (MSA), vascular o parkinsonismo hydrocephalic
Ataxia MSA (particularmente OPCD)

piramidalismo MSA (degeneración estriatonigral), DCBG, vascular o parkinsonismo hydrocephalic

Neuropatía MSA (parkinsonismo-amiotrofia)
marcada asimetría motora Hemiparkinsonismo-Hemiatrofia, DCBG
inicio simétrica degeneración nigroestriatal, vascular o parkinsonismo hydrocephalic
mioclono DCBG, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

demencia precoz Enfermedad difusa de cuerpos de Lewy, enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, demencia
multi-infarto, PSP

signos cortical focal DCBG

signo del miembro extranjero DCBG

déficits oculomotores PSP, OPCA, DCBG

disautonomía MSA (en particular el síndrome de Shy-Drager)

Fuente: Paulson NS, MB popa: Capítulo 14: maifestations clinicial de la enfermedad de Parkinson. En Watts RL, Koller WC, eds: Trastornos del Movimiento: Principios y Práctica
neurológicos, 2ª ed. McGraw-Hill, 2004: 233-246.

incluyendo anfetaminas, β- agonistas adrenérgicos, cafeína, litio, agentes cinco por ciento de las personas afectadas notificar los cambios significativos
neurolépticos, esteroides y antidepresivos tricíclicos. en su medio de vida y la socialización como resultado de la condición, y el
informe el 15% siendo seriamente desactivado por él. Sin embargo, menos del

Smaga S: Tremor. Am Fam Physician 2003; 68: 1545. [PMID: 10% de los afectados buscan tratamiento.
14596441]
Los hallazgos clínicos
TEMBLOR ESENCIAL COMO Y YMPTOMS S IGNS

El temblor esencial se caracteriza por un temblor postural o cinética

Bases para el diagnóstico lentamente progresiva que afecta generalmente a ambas extremidades
superiores. Los antecedentes familiares se observa en el 50-60% de los

criterios básicos: pacientes. La edad de inicio tiene picos bimodales-la primera a finales de la
adolescencia a la edad adulta temprana y la segunda en la edad avanzada. La
• temblor de acción bilateral (postural o cinética) de las manos y los
edad media de presentación es de 35 a 45 años. Ambos sexos son igualmente
antebrazos, pero no temblor de reposo.
afectados.
• temblor de la cabeza aislada, sin signos de distonía. En la Tabla 43-5, se describen los fenómenos clásico del temblor esencial
• Ausencia de otros signos neurológicos, con la excepción del y contrasta con las características de temblor resultantes de otras causas
fenómeno de “rueda dentada”. Criterios secundarios: fisiológicas y patológicas. La mayoría de los pacientes con temblor esencial
tienen diferentes grados de temblor postural y cinético. También pueden
producirse pre- sentaciones atípicas (por ejemplo, temblor
• Larga duración (> 3 años).
cinético-predominante con el componente postural mínimo o ausente; un
• historia familiar positiva.
temblor de escritura primaria que está presente durante la duración de la
• efecto beneficioso del alcohol. escritura; temblores aislados de la lengua, barbilla, y la voz). Las principales
características clínicas y pruebas de diagnóstico de apoyo para diagnósticos
diferenciales comunes de temblor esencial se enumeran en la Tabla 43-5.

Consideraciones Generales

El temblor esencial es el trastorno del movimiento más común, que afecta a La gravedad del temblor se puede evaluar mediante el uso de una escala
alrededor de 300 por cada 100.000 personas al año. Ochenta- temblor (por ejemplo, la Universidad de Columbia Disability Questionnaire
490 / Capítulo 43

Tabla 43-4. Clasificación de los temblores.

Categoría del temblor Características temblor Condiciones médicas asociadas

Los temblores de descanso Frecuencia: de bajo a medio (3-6 Hz) Parkinsonismo rubral (cerebro

medio) temblor

Se produce en una parte del cuerpo que no es volun- enfermedad de Wilson severo
tariamente activado y está completamente temblor esencial
apoyado contra la gravedad

Los temblores de acción Se produce durante cualquier movimiento voluntario temblor distónica

temblores posturales Frecuencia: media a alta (4-12 Hz) (Mejorado) temblor fisiológico
Se produce cuando una parte del cuerpo (extremidades) es El temblor esencial ortostática temblor
el mantenimiento de una postura en contra de la temblor psicógeno rubral temblor
fuerza de gravedad temblor neuropático (Enhanced)
temblor fisiológico

Los temblores cinéticos

temblores cinéticos simples Frecuencia: 3-10 Hz

Se produce con movi- no diana dirigida
ment de las extremidades (por ejemplo, la
pronación-supinación o flexión-extensión
movimientos de la muñeca)

Los temblores de intención Frecuencia: <5 Hz etiología cerebeloso (por ejemplo, esclerosis múltiple, trauma,
apoplejía, tumor, enfermedad vascular, enfermedad de Wilson, drogas
o inducida por toxina)

Se produce con el movimiento dirigido diana temblor rubral

(Por ejemplo, dedo a nariz)

intención tarea específica Frecuencia: 5-7 Hz temblor de escritura primaria

temblores Involucra motor experto, altamente aprendido temblor de los músicos
actos (por ejemplo, escribir, coser, tocar
instrumentos musicales)

temblores isométricos Frecuencia: 4-6 Hz

Ocurre con la contracción muscular contra una
objeto estacionario

Temblores Varios Mioclono

Convulsiones
Asterixis
Fasciculación
Clono psicógena

nario para el temblor esencial, modificado Klove-Matthews Motor Permanencia esclerosis) y la enfermedad de Wilson, y debe realizarse si el temblor tiene un
de la batería) u otras escalas clínicas. inicio agudo o una progresión paso a paso.

B. maging S STUDIOS C. S PECIAL T ESTS

Los estudios de imagen no están ordenados de forma rutinaria para el La electromiografía o acelerometría se pueden utilizar para evaluar la
diagnóstico, y los resultados son típicamente normal. MRI es útil para excluir frecuencia, ritmicidad, y la amplitud del temblor, pero tampoco prueba es parte
lesiones estructurales e inflamatorias (incluyendo múltiples de la evaluación de rutina.
 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO / 491

Tabla 43-5. El diagnóstico clínico y diferenciado de los temblores.

Condición Los hallazgos característicos Estudios de laboratorio y de diagnóstico

El temblor esencial (ET) La edad de inicio tiene picos bimodales No son necesarias pruebas de laboratorio si la historia
y física punto de examen para el diagnóstico de la ET

postural lentamente progresiva o temblor cinético normalmente CBC, el panel metabólico completo, tiroides
afecta a ambas extremidades superiores: en adultos jóvenes, 8to Las pruebas de función, y ceruloplasmina en suero (para la
12-Hz temblor; en personas de edad avanzada, de 6 a 8 Hz temblor enfermedad de Wilson) pueden ser ordenados para el

Historia familiar; historia de trauma negativo; ningún otro neu- diagnóstico diferencial

signos rologic

El temblor se ve agravada por el estrés, la fatiga, y voluntario

movimiento
Por lo general, responde al alcohol, propranolol y primi-
hecho

fisiológico aumentado De alta frecuencia de 10 a temblor 12-Hz perfil Química (glucosa, pruebas de función hepática);
temblor La causa más común de temblor postural y acción se produce en pruebas de función tiroidea; revisión de los medicamentos

diversas condiciones (por ejemplo, el estrés, la fatiga,

hipoglucemia, tiroides y disfunción de la glándula suprarrenal, la
abstinencia de alcohol, y medicamentos) No hay otros signos
neurológicos

Responde a la reducción o eliminación de Medi infractor

gestión de catión o toxina, el tratamiento de trastornos
endocrinos, y el estrés

El uso de propranolol antes de los acontecimientos estresantes puede volver

temblor Duce

parkinsonismo la edad de inicio por lo general tarde No se necesita ninguna prueba para los pacientes con

Asimétrica, lento (de 4 a 6 Hz), resto de alta amplitud presentaciones típicas

temblor; dos planos; rodamiento de píldora; acción temblor también

puede ocurrir

El inicio de las manos o las piernas; paciente generalmente tiene otros signos
Para las presentaciones atípicas, obtener resonancia magnética; estafa-
de la enfermedad de Parkinson Sider PET o SPECT, si está disponible
El temblor se ve agravada por el estrés, mejora con la vo-
movimiento tario, y no se ve afectada por el alcohol

El temblor cerebeloso temblor cinético en el lado ipsilateral del cuerpo, 3-4 Hz CT o MRI
El análisis del LCR de IgG si la esclerosis múltiple es sus-
se sospecha vienen

Ataxia, dismetría, nistagmo, y otra cerebelosa La detección de abuso del alcohol Obtener nivel de litio en caso
señales de sospecha de intoxicación por litio

temblor ortostático Inicio tardío; antecedentes familiares raros se produce

exclusivamente mientras está de pie temblor se limita a las

piernas y los músculos paravertebrales Responde a la

gabapentina, pramipexol, y ClO

nazepam

temblor neuropático Asociado con la patología de los nervios periféricos (por ejemplo,
neuropatías hereditarias, síndrome de Guillain-Barré,
polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica)

No responde a propranolol u otra terapia

( continuado)
492 / Capítulo 43
Tabla 43-5. El diagnóstico clínico y diferenciado de los temblores. ( Continuado)
Condición Los hallazgos característicos
Rubral o mesencéfalo Se produce una lesión del cerebro medio
temblor temblor de reposo, pero más lento (3-5 Hz) que la observada en
parkinsonismo
El temblor puede ser variable con el reposo; postural, acción,
y cinética
El temblor psicogénico temblor variable que aumenta con la observación directa y
puede disminuir o desaparecer cuando el paciente está
distraído o no bajo observación directa, o con psicoterapia o
placebo
Cambia con el movimiento voluntario de contralateral
extremidad eral
Somatización en la historia pasada
enfermedad de Wilson temblor de ala latidos
La ascitis, ictericia, signos de Intracorneales enfermedad
hepática en forma de anillo Rigidez pigmentación,
espasmos musculares Los síntomas mentales
CBC, recuento sanguíneo completo; MRI, imágenes por resonancia magnética; PET, tomografía por emisión de positrones; SPECT, emisión de fotón único tomografía computarizada; CT,
tomografía computarizada; CSF, fluido cerebroespinal; IgG, inmunoglobulina G.
Tratamiento
Ambos enfoques farmacológicos y quirúrgicos se han utilizado con éxito en
el tratamiento del temblor esencial. Las respuestas a estos tratamientos
varían, dependiendo de la parte temblor variante del cuerpo afectada, y las
características individuales del paciente.
A. P HARMACOTHERAPY
La farmacoterapia es el principal (y más eficaz) ter- APY para el temblor
esencial. Hay varias categorías de medicación ción se utilizan (Tabla
43-6). El temblor esencial de la mano responde bien al tratamiento
farmacológico, pero esta terapia es menos exitoso para la cabeza y el
temblor de voz.
Además de los medicamentos que aparecen en la Tabla 43-6, el uso de
pequeñas cantidades de bebidas alcohólicas antes de las comidas u otros
eventos a reducir el temblor a menudo es útil. El uso ocasional de alcohol en
pacientes con temblor esencial conlleva un bajo riesgo de alcoholismo. El
uso de nobarbital meno en pacientes con temblor esencial es a
controversias; sin embargo, puede ser considerada en pacientes que no
responden bien al propranolol o primidona.
Los médicos Cersosimo y Koller sugieren comenzar con primidona 50
mg al acostarse, y aumentar según sea necesario hasta 250 mg; a
continuación, puede añadir o cambiar a propranolol de acción prolongada en
la mañana, a partir de 80 mg, aumentar según sea necesario hasta 320 mg.
Alprazolam o clonazepam se puede iniciar si el control del temblor no se
logra con los medicamentos anteriores.
Estudios de laboratorio y de diagnóstico
Electrofisiológico prueba: el paciente se le pide que
toque un ritmo con el contralateral extremidad a la extremidad
temblorosa; Si el temblor disminuye o se desplaza a la
frecuencia de la tapping (es decir, el arrastre), se sospecha de
temblor psicogénico
Pruebas de función hepática; ceruloplasmina sérica; orina
cobre; examen con lámpara de hendidura
B. S URGICAL yo NTERVENTION
La intervención quirúrgica debe ser considerada sólo para los pacientes con
temblores severos e incapacitantes que no responden a las dosis máximas
toleradas de propranolol, primidona, y clonazepam. talamotomía estereotáxica
y profundo del cerebro ulación stim- Actualmente se utilizan con buenos
resultados.
C. B EHAVIORAL T ERAPIA
Con una eficacia limitada, la psicoterapia, la biorretroalimentación y la hipnosis
también se utilizan en el tratamiento del temblor esen- cial.
Pronóstico y complicaciones
El temblor esencial es una condición progresiva: con la edad, disminuye la
frecuencia del temblor y la amplitud aumenta. ING ESCRITO, beber líquidos y
capacidades profesionales son cada vez más difícil. El Perfil de Impacto de
Enfermedad es una herramienta de evaluación estandarizada que se puede
utilizar para medir la disfunción relacionada con la enfermedad (ver http:
//www.outcomes- trust.org). disfunción significativa psicosocial, de- presión, la
ansiedad y los síntomas de fobia similar incluso sociales están asociados con
una mayor discapacidad funcional.
Bain P et al: Criterios para el diagnóstico de temblor esencial. Neurol-
gía 2000; 54 (Suppl 4): S7. [PMID: 10854345] Cerosimo MG, Koller WC: En
Watts RL, Koller WC, eds: Movimiento
Trastornos neurológicos: Principios y Práctica, 2ª ed. McGraw, 2004.
 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO / 493

Tabla 43-6. Tratamiento farmacológico para el temblor esencial.

Clase / Drogas La dosis diaria habitual Uso clínico y Efectos Secundarios

Primidona (Mysoline) 50-1000 mg / día Disminuye temblor más de propranolol

dosis baja (250 mg) es tan eficaz Puede desarrollarse tolerancia
como dosis alta Leve a moderada sedación, somnolencia, fatiga, náuseas, gid-
diness, vómitos, ataxia, malestar general, mareos, inestabilidad, confusión,
vértigo, reacción tóxica aguda

β- bloqueadores adrenérgicos Bien tolerado

La respuesta clínica es variable y a menudo incompleta de leve a moderada

propranolol 60-800 mg / día presión arterial reducida, la reducción de pulso

240-320 mg / día puede ser óptimo tasa, taquicardia, bradicardia, impotencia, somnolencia, disnea de esfuerzo,
dosis confusión, dolor de cabeza, mareos

propranolol 80-320 mg / día

(Actuacion larga)

Las benzodiazepinas

Alprazolam (Xanax) 0,125 a 3 mg / día Tan eficaz como propranolol fatiga leve, sedación;
potencial para el abuso
clonazepam 1-3 mg / día Muy eficaz en el tratamiento del temblor cinético-predominante y
temblor ortostático troncal
La gabapentina 1200-1800 mg / día letargo leve, fatiga, disminución de la libido, mareos, nerviosismo
Ness, falta de aliento
El topiramato (Topamax) Hasta 400 mg / día la supresión del apetito leve, pérdida de peso, parestesia, an-
Orexia, dificultades de concentración

inyección de toxina botulínica

Para temblor de las manos 50-100 unidades por brazo moderada de la mano y la debilidad del dedo, la reducción de la fuerza de agarre,
dolor en el lugar de inyección, rigidez, calambres, hematoma, parestesias

Para temblor de la cabeza 40-400 unidades (tiene alguna eficacia) Debilidad leve a moderada de cuello, dolor de la inyección

Para el temblor de voz 0.6-15 unidades (tiene alguna eficacia) Leve a moderada breathiness, voz débil, dificultad para tragar

Zesiewicz TA et al: parámetro de práctica: Terapias para el temblor esencial: muecas, sacudidas de la cabeza, thrpat de compensación, o tos); o
Informe del Subcomité de Normas de Calidad de la Academia Americana de
complejo, poseful más coordinado y aparentemente PUR (por
Neurología. Neurología 2005; 64: 2008. [PMID: 15972843]
ejemplo, saltar, patear, empuje abdomen, tartamudeo, ecolalia, o
coprolalia). La discusión que sigue se centra en el síndrome-ous un
Manyam B: Capítulo 28: formas poco frecuentes de temblor. en vatios
trastorno de Tourette SERIAS, tic crónico.
RL, Koller WC, eds: Trastornos del Movimiento: neurológica princi- pios y la
práctica, 2ª ed. McGraw-Hill, 2004: 459-480. Smaga S: Tremor. Am Fam Physician. 2003;
15; 68 (8): 1545. Re-
ver. [PMID: 14596441]

SÍNDROME DE TOURETTE
Los trastornos de tics

Los tics son repentinos, breves, recurrente, no rítmico, reotyped Ste-,

Bases para el diagnóstico
movimientos sin propósito (tics motores) o sonidos (tics vocales). Muchos
pacientes con tics ex- periencia insta sensaciones somáticas o de
• Los tics motores múltiples y uno o más tics vocales están presentes.
incomodidad (sen- tics Sory), tales como ardor, picazón, hormigueo o dolor,
antes de los episodios. tics sensoriales son involuntarios. Motor de sonido
o tics son actos voluntarios para aliviar los impulsos. Los tics pueden ser • Los tics se producen varias veces al día durante un mínimo 1 año sin
simples y aislados (por ejemplo, parpadeando, un período libre de tics de más de 3 meses consecutivos.
494 / Capítulo 43
• inicio de la enfermedad antes de los 18 años de edad.
• Otras causas de los tics descartar (por ejemplo, los estimulantes, los tics
tardía, encefalitis, ictus o enfermedad de Huntington).
Consideraciones Generales
El síndrome de Tourette es el trastorno de tic más común, que afecta a
alrededor de 200 por cada 100.000 personas al año. Tres veces más niños
que niñas son afectados. La edad media de inicio es de 7 años, la mayoría de
los casos se desarrollan entre 2 y 15 años de edad.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
El síndrome de Tourette se transmite dentro de las familias. Mientras que los
genes se consideran actualmente el factor más importante para el desarrollo
del síndrome de Tourette, ENTORNO ción también puede desempeñar un
papel importante. Los tics suelen comenzar en la parte superior del cuerpo,
especialmente los ojos u otras partes de la cara. La gravedad, la distribución y
las ondas de combinaciones de dife- rentes tipos de tics fluctúan a lo largo de
días o semanas. Los tics pueden empeorar durante los períodos de estrés,
excite- ción, el aburrimiento o la fatiga, y puede persistir durante el sueño.
síndrome de Tourette incluye un espectro de características ioral
conductistas además de las diferentes manifestaciones clínicas de tics.
La mitad de los pacientes con el síndrome de Tourette han coexistiendo
trastorno obsesivo-compulsivo o trastorno por déficit de atención /
hiperactividad (TDAH). Ansiedad, trastorno de conducta, depresión,
manía, tartamudeo, la obesidad, el alcoholismo y también están
asociados con el síndrome de Tourette.
complicaciones
Poco o ningún exceso de mortalidad se asocia con el síndrome de Tourette.
Sin embargo, los niños pueden ex- periencia discapacidad social severa
relacionada con sus vocalizaciones fuertes y movimientos grandes. El
estigma social puede hacer que los individuos se retiran de las actividades
o experimentan perjuicio en la escuela o en el trabajo. tics severos
interrumpen el comportamiento y el pensamiento del individuo, causando a
menudo conductas disruptivas y proble- mas de la escuela. puede ocurrir,
ya sea auto-lesiones intencionales (depresión grave) o pseudointentional
(en tics complejos, desde la auto golpear repetidamente, o en los tics sory
sen-, de impulsos). Los problemas de aprendizaje están presentes en 20%
de los pacientes con síndrome de Tourette, más a menudo relacionada con
ADHD comórbido.
Tratamiento
Educar a los pacientes, familias, maestros y compañeros acerca de la
naturaleza del síndrome de Tourette y proporcionar un ambiente de apoyo,
estructurado son componentes cruciales en el tratamiento del síndrome de
Tourette, lo que puede retrasar la necesidad de terapia de drogas y mejorar la
calidad de vida y autoestima de la paciente estima. La administración debe
incluir la terapia para trastornos comórbidos (por ejemplo, trastorno
obsesivo-compulsivo, ADHD, y otros trastornos del comportamiento).
La farmacoterapia debe iniciarse antes de llegar a ser
incapacitante sín- tomas y dejan de responder a las intervenciones
PSY- chosocial. El objetivo es usar la menor dosis de un medicamento
que logra un control satisfactorio en lugar de esforzarse para eliminar
tics completamente (Tabla 43-7).
Pronóstico
Los pacientes y sus familias deben saber que el trata- miento es poco
probable que eliminar por completo los tics. Sin embargo, con el
envejecimiento, la mayoría de los tics se vuelven estables o desaparecen.
Asociación Psiquiátrica Americana: Manual diagnóstico y estadístico
de los Trastornos Mentales, 4ª ed, revisión del texto. American Psychiatric Association,
2000.
Kurlan R: Capítulo 41: El síndrome de Tourette. En Watts RL, Koller
WC, eds: Trastornos del Movimiento: Principios neurológicos y la práctica, 2ª
ed. McGraw-Hill, 2004: 685-692. Juncos JL: Capítulo 42: Fisiopatología y
diagnóstico diferencial
de los tics. En Watts RL, Koller WC, eds: Trastornos del Movimiento:
Principios y Práctica, Neuroloc 2ª ed. McGraw-Hill, 2004: 683-701.
sitio web
La Asociación Síndrome de Tourette
http://www.tsa-usa.org
TRASTORNOS coreicos: la
enfermedad de Huntington
Bases para el diagnóstico
• (movimientos anormales, la corea y los movimientos voluntarios
anormales).
• trastornos de la marcha, movimientos oculares anormales,
disartria, disfagia y rigidez.
• , y alteraciones del ánimo de comportamiento cognitivo; demencia.
Consideraciones Generales
La enfermedad de Huntington (EH) es una enfermedad neurodegenerativa
progresiva autosómica dominante causada por una
 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO / 495

Tabla 43-7. Tratamiento farmacológico para el síndrome de Tourette.

Clase / Drogas La dosis diaria habitual uso clínico

α- agonistas 1 agentes de primera línea

La clonidina (oral, transdérmica)
0,05 mg a la hora de acostarse, aumentó en 0,05 mg El tratamiento inicial del síndrome de Tourette
cada pocos días hasta un máximo de
0,6 mg / día
La mayoría de los pacientes responden a 1 pestaña (0,1
mg) tres veces al día

guanfacina 0,5-1 mg al acostarse; máximo de 4 mg / día Más reciente, una sola dosificación diaria, que es menos sedante, es
convirtiéndose en la primera opción para muchos médicos

antipsicóticos 2 agentes de segunda línea: puede añadirse a α- agentes de primera

línea o agonistas de monoterapia: Para los pacientes con tics
severos

risperidona 0,25-16 mg / día

La olanzapina 2,5-15 mg / día

ziprasidona 20-200 mg / día

haloperidol 0,25-2 mg / día Se utiliza si los antipsicóticos atípicos mencionados anteriormente son
ineficaz
1 Retiro: se estrechan más de 7-10 días si el medicamento tiene que ser interrumpido.

2 Dada como una dosis única de la hora de dormir; pimozida o flufenazina se pueden usar si los agentes enumerados son ineficaces.

mutación genética de la IT15 gen en el cromosoma 4. A pesar de que sólo
afecta a 4-10 de cada 100.000 personas, su impacto puede ser
devastador. Hombres y mujeres se ven afectados en igual número.
Los hallazgos clínicos
Estudios de imágenes cerebrales pueden proporcionar evidencia de alta
definición. La TC puede mostrar atrofia cerebral o atrofia del núcleo caudado
en los pacientes con enfermedad avanzada. La RM y PET de exploración
puede revelar la glucosa reducida uti- lización en un núcleo de otro modo de
aspecto normal caudado.

COMO Y YMPTOMS S IGNS

C. S PECIAL T ESTS
Aparición de los síntomas clínicos es por lo general entre 30 y 50 años de
edad. La enfermedad se caracteriza por anormalidades de movimiento, así Las pruebas genéticas puede detectar el gen responsable de la HD, que tiene

como trastornos cionales cognitivas, de comportamiento y emociones. HD repeticiones de trinucleótidos CAG (secuencias repetidas de citosina, adenina

diagnóstico se basa en la presencia de síntomas y signos característicos en el y guanina). Debido a que no existe una cura para la EH, deberían proporcionar

marco de una historia familiar positiva (Tabla 43-8). Una historia de MED-ical, la orientación antes y después de la prueba con respecto a los posibles

antecedentes familiares, y el examen neurológico detallado son muy resultados (, nega- tivos positivos, o no informativos); cuestiones personales,

importantes. familiares, sociales y éticas en torno a la prueba; y el diagnóstico. Hijos de

pacientes con enfermedad de Huntington se les debe ofrecer asesoramiento
genético y las pruebas genéticas.
B. L Y aboratory yo maging S STUDIOS

Las pruebas de laboratorio pueden ser ordenados para descartar otras

complicaciones
causas. El estudio diagnóstico puede incluir pruebas de función hepática; los
niveles de complemento; los títulos de anticuerpos antinucleares; antiphos- Las complicaciones más comunes son rabdomiolisis, traumatismo local, y
títulos de anticuerpos pholipid; Evaluación suero y orina para la presencia de la neumonía por aspiración.
aminoácidos; estudios enzimáticos de fibroblastos de la piel; niveles de la
Tratamiento
hormona estimulante de la tiroides, thyrox- ine (T 4), y parathormona; y un frotis
de sangre periférica para acantocitos. No hay tratamiento disponible actualmente para disminuir o alterar la
progresión de la EH. Estrecha y eficaz nicación
496 / Capítulo 43

Tabla 43-8. Los síntomas y signos de la enfermedad de Huntington.

manifestaciones

trastorno del movimiento

Corea espontáneos, continuas irregulares movimientos excesivos,,, no repetitivas que se distribuyen al azar y brusco en el
carácter
Los movimientos pueden variar en severidad de la inquietud con exageración leve intermitente de ges-
tura y de expresión, los movimientos de las manos inquietas y marcha inestable dancelike a un flujo continuo de
discapacitantes, movimientos violentos
Distonía y parkinsonismo corea, distonía, rigidez e inestabilidad postural que agravarse a medida que progresa la enfermedad disartria y disfagia
trastornos de articulación, tasa hypophonic, irregular y el ritmo, con el habla ininteligible
trastorno del movimiento del ojo movimientos sacádicos oculares desacelerado y no coordinadas, deterioro de nistagmo opticokinetic

otros hipercinesia Tics motores y vocales, mioclono

trastorno cognitivo Demencia, bradifrenia (pensamiento lento), afasia, agnosia, apraxia y, la pérdida de la función ejecutiva

trastorno de la conducta La depresión, el suicidio, psicosis, síntomas obsesivo-compulsivo, trastorno del sueño

ción con el paciente y su familia y el puerto SUP- psicosocial son los tomar inhibidores (por ejemplo, fluoxetina), carbamazepina, valpro- comió, o
pilares de la gestión de alta definición. litio.
El uso de agentes neuroprotectores (por ejemplo, riluzol, la coenzima
A. M SEGUIMIENTO DE LA re NFERMEDAD PAG PROCESO Q10, la creatina, minociclina) y trans- plantación de tejido estriatal fetal
son menores de investi- gación como posibles tratamientos para
Se requiere un enfoque multidisciplinario, que incluye el tratamiento
disminuir la progresión de HD.
médico sintomático y de apoyo; apoyo psicosocial; , O terapia del
habla ocupacional física; asesoramiento genetico; y servicios de
apoyo adicionales. Los pacientes pueden ser referidos a varios
grupos y organizaciones nacionales de apoyo, incluyendo la
Sociedad de Enfermedades del tington tos de América (http: // Pronóstico
www.hdsa.org/site/PageServer),
No existe una cura para la EH. Las pruebas neuropsicológicas que son
la Internacional
indicadores sensibles de la progresión de la enfermedad incluyen la
Huntington Asociación (http: assoc.com/ //www.huntington-),
evaluación de la enfermedad escala unificada de Huntington (UHDRS), Trail
la Fundación de Enfermedades Hereditarias
Making Parte B de prueba, y Wechsler Adult Intelli-gencia Scale-Revised
(Http://www.hdfoundation.org), y los Institutos Nacionales de / Instituto
(WAIS-R).
Nacional de Trastornos Neurologi- cal Salud y Accidentes
Cerebrovasculares (NIH / NINDS) (http: // www.ninds.nih.gov/). Marshall F: Capítulo 35: Características clínicas y tratamiento de Hun-
enfermedad de tington. En Watts RL, Koller WC, eds: Trastornos del
Movimiento: Principios y Práctica neurológicos, 2ª ed. McGraw-Hill, 2004:
589-601.
B. P HARMACOTHERAPY

Poca eficacia se ha encontrado en trata- miento farmacológico de alta

definición. Los pacientes con corea desactivación pueden responder a
antagonistas de los receptores de dopamina (por ejemplo, fenotiazinas,
butirofenonas, tioxantenos) o agentes de dopamina de ozono (por ejemplo,
reserpina, tetrabenazina). Sin embargo, la respuesta es sólo temporal y
estos medicamentos puede exacerbar parkinsonismo. agentes
glutamatérgicos Anti- también se pueden utilizar (por ejemplo, riluzol,
amantadina, lamotrigina). La levodopa y los agonistas de la dopamina
pueden ser usados ​en pacientes con bradicinesia y rigidez, pero agravarán
la corea, distonía, y trastornos de conducta.
Otros trastornos del movimiento
1. El mioclono
Mioclono se refiere a la repentina y breve, shocklike movimientos involuntario.
Estos movimientos pueden ser “positivo” o “negativo”. Mioclono resultados
positivos en la contracción de un músculo o varios músculos. mioclono
negativo (asterixis) da como resultado una breve pérdida de tono muscular y
luego el endurecimiento (contracción) de otros músculos, provocando un
movimiento de tipo aleteo.

Los pacientes con manifestaciones conductuales pueden beneficiarse mioclono fisiológica se refiere a los movimientos benignos que se
de los antidepresivos tricíclicos, serotonina reup- producen en muchas personas (por ejemplo, sacudidas de sueño, hipo, o

mioclonía benigna infantil con la alimentación). por lo general no se necesita
ningún trata- miento.
mioclono esenciales, que puede ser hereditaria o esporádica, es
similar a mioclono fisiológico, pero el sacudidas es más frecuente, puede
ocurrir en cualquier momento, e interfiere con el funcionamiento social o
física. Se describe como “esenciales” porque mioclono es la única
manifestación neurológica. Aunque nus myoclo- esenciales pueden ser
incapacitantes, no es progresiva. cephalographic electroencefalograma
(EEG) y otros hallazgos de laboratorio son normales.
mioclono epiléptico describe sacudidas que se produce con
ataques epilépticos. Produce cambios gráficos electromyo- (EMG) y
EEG.
Sintomático (secundaria) mioclono es el trastorno mioclónica mon
más com- y es causada por daños en el sistema nervioso central de
diversas condiciones, incluyendo, anoxia, trauma, intoxicación por
drogas, y problemas metabólicos (insuficiencia de órganos, electrolitos o
trastornos endocrinos).
En cualquier paciente con mioclono clínicamente significativa, una
búsqueda cuidadosa debe ser hecha por causas secundarias. estudios
poligráficas EMG, EEG o lography magnetoencepha- (MEG), potenciales
evocados somatosensoriales, y los estudios reflejo puede ser útil en el
tratamiento final de nus myoclo-. Medición de los niveles de electrolitos y
glucosa, las pruebas de función renal y hepática, y de medicamentos y de
detección de la toxina puede ser ordenado, según sea necesario.
El tratamiento está dirigido a la etiología subyacente. Para el control
sintomático de la desactivación mioclono, fármacos de primera línea incluyen
levetiracetam, clonazepam, ácido valproico, primidona, piracetam, y
acetazolamida.
Caviness JN: guía de atención primaria a la mioclonía y la corea. ca-
terísticas, las causas y las opciones clínicas. Todos los niveles Med 2000; 108: 163.
[PMID: 11043088]
2. La distonía
La distonía se caracteriza por torsión sostenido y direccional, movimientos
repetitivos o posturas anormales que resultan de las contracciones no
coordinadas y persistentes de grupos agonistas y músculo antagonista. Es
involuntaria y puede ser activado únicamente por ciertas acciones especí-
espe- en la etapa temprana de la enfermedad, tales como calambres de la
mano con la escritura (calambre del escritor) al principio, luego con otros
movimientos de partes del cuerpo (desbordamiento). Eventualmente, la
distonía puede llegar a ser persistente con parte del cuerpo afectada
detenido en una posición forma permanente, tal como en la tortícolis
espasmódica. mentos MOV distónicas empeoran con el estrés o la fatiga.
Ellos pueden mejorar con el reposo, el sueño, y en ocasiones el alcohol.
antagonistas geste (trucos sensoriales) es otro fenómeno clínico de los
movimientos distónicos. Los pacientes pueden suprimir los espasmos o
movimientos anormales tocando
TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO / 497
partes del cuerpo afectadas o adyuvantes. Puede ser primaria (SPO- Radic o
heredadas en un autosómica dominante o X- vinculado patrón recesivo) o
secundaria, que resulta de una amplia variedad de enfermedades neurológicas
(por ejemplo, HD, pantoth- enate neurodegeneración asociadas con la
quinasa, la enfermedad de Wilson [hepatolenticular degeneración],
parkinsonismo, infecciones del sistema nervioso central, tumores o accidente
cerebrovascular) y medicamentos tales como fármacos neurolépticos.
Una historia completa (incluidos los antecedentes familiares) y el examen
neurológico son importantes para el diagnóstico y tratamiento final de la causa.
Las pruebas a considerar incluyen TC, RM, EEG, EMG, la conducción
nerviosa, y el reflejo estu- dios; Las pruebas de ADN para los individuos con
aparición temprana o distonía extremidad de aparición, independientemente
de su historia familiar; y la sangre apropiada y otras pruebas de laboratorio
(por ejemplo, ceruloplasmina suero con examen con lámpara de hendidura en
la distonía de inicio temprano, el análisis del líquido cefalorraquídeo, los títulos
de anticuerpos antinucleares, velocidad de sedimentación de eritrocitos, y los
paneles metabólicos).
El tratamiento depende de la causa. Para la distonía secundaria, el
tratamiento de la enfermedad subyacente o la retirada de medicamentos
puede mejorar los síntomas del paciente. La distonía puede ser
administrado por medica- mentos como las benzodiazepinas, baclofeno,
ergics anticolinérgicos, y dopamina-bloqueo o agentes de ING dopamina
deplet-; por inyecciones de agentes terapéuticos (por ejemplo, toxina
botulínica) directamente en el músculo distónica; y por medio de cirugía
(talamotomía, palidotomía o la estimulación profunda del cerebro).
La terapia física y tirantes queden bien, se pueden usar para mejorar la
postura, mantener o recuperar la amplitud de movimiento en las articulaciones
afectadas, y evitar las contracturas-un sustituto de los “trucos sensoriales”
pacientes a menudo uso (por ejemplo, tocar o contornear un punto particular
en el piel) para interrumpir torsión muscular.
3. La ataxia
Ataxia describe una falta de coordinación mientras perform- ing
movimientos voluntarios, que pueden aparecer como clumsi- Ness,
inexactitud, o inestabilidad. Los movimientos no son suaves y pueden
aparecer desarticulada o desigual. Los pacientes pueden manifestar un
retraso en la iniciación del movimiento y minación ter- (dismetría), trastornos
de movimiento suave y repetida (manos palmas), o modo de andar de base
ancha para compensar la inestabilidad. Ataxia se asocia con disfunción
cerebelar que implica los sistemas de entrada y salida.
Las causas de ataxia son variadas. Hay formas hereditarias de ataxia,
asociados con una historia positiva de la familia (por ejemplo, ataxia dreich
Frie- y ataxia espinocerebelosa). Sin embargo, se adquieren las formas más
comunes que puedan ser vistos por los médicos de familia. Estos incluyen
parálisis cerebral atáxica; ataxia secundaria a accidente cerebrovascular,
trauma, lesión hipóxica, hidrocefalia, o infección del sistema nervioso central o
tumor; o drogas
498 / Capítulo 43

inducida por toxina ataxia (más comúnmente de fenitoína, carbamazepina,
antihistamínicos, barbitúricos, litio, alco- hol, o intoxicación por metales
pesados); y vitamina ataxia deficiency- inducida (por ejemplo, vitaminas B 12 mineral; hormona liberadora de tirotropina, azepam clon-, o gabapentina puede
tiamina).
pruebas de laboratorio iniciales incluyen análisis de sangre y de orina para
electrolitos, glucosa, aminoácidos, ácidos orgánicos, nia amo-, cobre y
vitamina E. resonancia magnética del cerebro debe ser parte de la rutina
inicial. pruebas metabólicas y detección genética pueden llevarse a cabo
según sea necesario.
El diagnóstico preciso es la clave para el tratamiento, especial- mente
para las formas adquiridas de la ataxia. El tratamiento sintomático con la
proporcionar algún aliviar los síntomas de los pacientes.
Brown P, Thompson PD: ayudas electrofisiológicos para el diagnóstico
de sacudidas psicógenas, espasmos y temblores. Mov Disorders, 2001; 16: 595.
[PMID: 11481681]
 Audición y visión Deterioro en el
anciano
Alan L. Williams, MD, y Pamela M. Williams, MD
Los médicos de familia son muy conscientes de la alegría que viene de la
interacción con el mundo que les rodea. Muchos pacientes de edad avanzada
se ven privados de las partes de este mundo debido a ING hear- y deterioro de
la visión. deficiencia sensorial afecta hasta dos tercios de la población
geriátrica. Identificación, eva- nente, y el tratamiento de estas condiciones
(Tabla 44-1) pueden mejorar la calidad y cantidad de vida de los pacientes.
El impacto de las deficiencias sensoriales es significativo. El mismo nivel
de los objetivos de la función sensorial puede resultar en niveles dife- rentes
de discapacidad en función de las necesidades y expectativas de los
pacientes. impedimentos de visión y audición se han relacionado con el deseo
de morir en pacientes de edad avanzada. La mala audición se asocia con la
depresión, así como la disminución de la calidad de vida, la salud mental y
buen funcionamiento físico, social y cognitivo. trastorno de la visión aumenta el
riesgo de muerte y se asocia con un riesgo elevado de caída y fractura de
cadera.
Dado el impacto funcional de las deficiencias sensoriales no detectadas y
no tratadas, se han hecho muchos argumentos para el cribado basado en la
población. Aunque la investigación aún tiene que demostrar que el cribado
basado en la comunidad de ancianos asintomáticos resultados en la mejora de
la visión o audición, la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de Estados
Unidos (USPSTF) y la Academia Americana de ticos familia Physicians (AAFP)
recomiendan el cribado de pacientes geriátricos con una Snellen tabla de
agudeza visual y preguntándoles acerca de las dificultades de audición. Los
pacientes deben ser aconsejados sobre el tratamiento disponible cuando se
identifican anomalías.
■ Las causas más comunes de
pérdida de audición EN LA
MAYOR
La presbiacusia
Bases para el diagnóstico
• Relacionada con la edad de alta frecuencia pérdida auditiva
neurosensorial.
499
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44
• Dificultad con la discriminación del habla.
Consideraciones Generales
La presbiacusia es la forma más común de pérdida de la audición en las
personas mayores, aunque a menudo no se reconoce. Se produce con
mayor frecuencia en la edad avanzada y en pacientes con una historia
familiar positiva. Este trastorno rial multifacto- es debido a una combinación
de la degeneración estructural y neural y la predisposición genética. cusis
Presby- es un diagnóstico de exclusión.
Prevención
Hasta la fisiopatología exacta de la presbiacusia es sub destacado, los
intentos de prevención serán limitadas. Aunque varios estudios han evaluado
el papel de las vitaminas, idants antiox-, dejar de fumar, y la dieta en la
prevención de cusis presby-, no se han producido resultados concluyentes en
seres humanos.
Los hallazgos clínicos
Los pacientes con este trastorno pueden presentar una queja principal de la
pérdida y la dificultad para entender el lenguaje de la audición. Sin embargo, la
presbiacusia a menudo se diagnostica sólo después de las quejas son criados
por los contactos del paciente cercanos, o la pérdida de audición se observa
en el examen rutinario en un paciente sin quejas relacionados con la audición.
Las anormalidades de la prueba del susurro se encuentran como el nivel de
pérdida de audición aumenta. Los resultados de la prueba de sintonía
tenedor-Weber se mantienen normales, siempre y cuando la pérdida auditiva
es simétrica. Los resultados de las pruebas de Rinne son normales, debido a
la presbiacusia es la pérdida auditiva neurosensorial y no un conductor.
Un audiograma de un paciente con presbiacusia típicamente muestra la
pérdida de audición de alta frecuencia bilateralmente simétrica.
Tratamiento
El tratamiento de la presbiacusia consta de audición ción rehabilitación, que a
menudo implica apropiado para audífonos binaurales. Los pacientes son más
propensos a percibir el beneficio de los audífonos si ven la pérdida de audición
como un problema. Coclear
500 / CAPÍTULO 44

Tabla 44-1. El diagnóstico diferencial de la audición geriátrica y Consideraciones Generales

deterioro de la visión. 1
La discapacidad auditiva
La presbiacusia
La compactación de cerumen
pérdida de la audición inducida por el
ruido auditivo central proceso-
trastorno de ING
pérdida de la audición inducida por el ruido es la segunda pérdida auditiva
neurosensorial más común después de la presbiacusia. Hasta un tercio de los
Discapacidad visual pacientes con pérdida auditiva tienen algún compo- nente de su déficit que es
inducida por el ruido. El grado de pérdida de la audición está relacionada con
Presbicia
el nivel de ruido y la dura- ción de la exposición. fuerza de corte excesiva de
macular relacionada con la edad
sonidos fuertes o resultados de larga exposición en el daño celular, la muerte
degeneración
celular, y pérdida de la audición posterior.
El glaucoma La
catarata senil

La otosclerosis Retinopatía diabética

Prevención
La otitis media crónica la arteria central de la retina o de la vena

tumor Glomus o vascular oclusión Los programas de protección de la audición son frecuentes en los entornos
anomalía Vítreo posterior o de la retina industriales y por lo general incluyen el uso de tapones para los oídos,
colesteatoma desapego audiogramas intermitente, y la limitación de la exposición. el compromiso del
pérdida de la audición autoinmune hemorragia vítrea paciente con el uso de protección auditiva es fundamental para el éxito de los

fístula perilinfa La arteritis temporal programas de prevención.

enfermedad de Ménière Neuritis óptica

Neuroma acústico La iritis patología corneal Los hallazgos clínicos

Los pacientes pueden presentar tinnitus, disminución de la expresión

1 Las causas más comunes se indican con negrita.
la implantación se reserva para pacientes con pérdida auditiva profunda que
no responde a los audífonos. Las herramientas adicionales incluyen clases de
lectura de labios; cerrado de televisión caption- ing; sonar de mejora de los
dispositivos de conciertos, iglesia, u otras reuniones públicas; y amplificadores
telefónicos. Una aproximación combinada com- participación del paciente, el
oído no está en la pérdida especial-, médico de familia, y en contacto cercano
con el paciente es probable que produzca el mejor plan de tratamiento
general.
Temas sugeridos para la educación del paciente incluyen los pacientes
auto-advocación, así como el buen uso de audífonos y otros dispositivos de
asistencia.
discrimina- ción, y la dificultad para oír el ruido de fondo cuando está presente.
Los pacientes identificados a través de escuchar programas de pro- tección
pueden ser asintomáticos. Los resultados de la whis- por audiometría de tonos
puros de ensayo o en la oficina basada en pueden ser nor- mal o anormal,
dependiendo del grado de pérdida auditiva.
Evaluación audiométrica de la pérdida de audición inducida por ruido
revela una muesca bilateral de la pérdida auditiva neurosensorial entre 3000 y
6000 Hz.
Tratamiento
Cuando falla la prevención, el tratamiento consiste en la audición tación
rehabilitar, tal como se describe anteriormente en el tratamiento de sis
presbycu-. La educación sobre los riesgos de la exposición al ruido fuerte debe
comenzar cuando los pacientes son jóvenes, debido a la pérdida de audición

Pronóstico puede ocurrir a partir de ruido recreativo significativo. La importancia de

adherirse a los programas de protección auditiva También hay que destacar.
La expectativa de progresión lenta de esta pérdida de audición debe ser
comunicada al paciente. sordera completa, sin embargo, no es típico de
la presbiacusia.
Pronóstico

PÉRDIDA audición inducida por ruido Nada se puede hacer para revertir la muerte celular de la pérdida de audición
inducida por ruido; Sin embargo, algunos pacientes expuestos a episodios
breves de exhibición única en voz alta el ruido lesión de las células del cabello

Bases para el diagnóstico y pueden recuperar la audición con el tiempo. Estos pacientes son más
susceptibles a la pérdida de audición inducida por ruido en la reexposición.

• Historia de la exposición al ruido ocupacional o recreativa.

• muesca bilateral de la pérdida auditiva neurosensorial entre 3000 La compactación de cerumen

y 6000 Hz en el audiograma.

• Problemas con el tinnitus, la discriminación del habla y la audición

Bases para el diagnóstico
en presencia de ruido de fondo.

• , Pérdida de audición conductiva leve y reversible.

 Audición y visión DETERIORO EN EL ANCIANO / 501

• la acumulación de cerumen en el canal auditivo, lo que limita la ser instruidos acerca de las técnicas de limpieza del oído y el uso doméstico
transmisión del sonido. de ceruminolytics.

• La visualización directa de tapón de cera confirma el diagnóstico.

Pronóstico

La compactación de cerumen tiene un pronóstico excelente, y el oído se

puede mejorar dramáticamente con intervenciones relativamente simples. Sin
Consideraciones Generales
embargo, la recurrencia de la impactación es común.
La impactación de cera en el canal auditivo externo es un problema común,
con frecuencia se pasa por alto en los ancianos. La eliminación del cerumen
se ha demostrado que mejora significativamente la capacidad auditiva. La
Auditivo central PROCESAMIENTO
incidencia de retenciones cerumen aumenta en la población anciana. hombres
DE TRASTORNO
Ceru- glándula resultados atrofia en cera más seco que es más probable que
se convierta atrapado por las grandes pelos tragicomedias en el canal auditivo
externo. La probabilidad de impacto se incrementa por la ayuda o el uso tapón
Bases para el diagnóstico
de oído.

• Discapacidad auditiva debido al insulto para el sistema nervioso central.

Prevención
• Reducción de la discriminación del habla es superior a la pérdida de
impactaciones cerumen pueden prevenirse mediante el uso regular de agentes audición.
que suavizan cera. agentes de retención House- fácilmente disponibles tales
como agua, aceite mineral, aceites de cocina, peróxido de hidrógeno, o
glicerina pueden ser utilizados. cialmente compuestos cerumenolíticos
disponibles comercialmente, tales como el peróxido de car- bamide,
Consideraciones Generales
polipéptido de trietanolamina, y el líquido docusato de sodio también son
eficaces, pero no más que opciones menos costosas. trastorno del procesamiento auditivo central (CAPD) es el término general para
el deterioro que resulta de la disfunción del sistema nervioso central (SNC) de
la audición. Cualquier lesión en el sistema nervioso, tales como accidente

Los hallazgos clínicos cerebrovascular o demencia puede causar DPCA. El trastorno se caracteriza
por una pérdida de la discriminación del habla que es más profunda que la
Los pacientes que se presentan con los tapones de cerumen pueden pérdida asociada de la audición.
quejarse de la pérdida de audición repentina o gradual que afecta a uno o
ambos oídos. Examen del canal externo revela oclusión parcial o total del
conducto auditivo con cerumen.
Prevención

Se puede postula que la protección de la CNS proporcionado por la

complicaciones
Varios métodos de eliminación están asociadas con el oído incomodidad y el
potencial de trauma canal auditivo. trauma en el canal puede causar
sangrado, hinchazón canal, o ción infectividad. El agua caliente se debe
utilizar para irrigación del oído, ya que el agua fría puede inducir vértigo.
Tratamiento
La gestión de las retenciones puede ser abordado en una variedad de
maneras. Cuando la cera es suave, el riego suave de la canal con agua
caliente puede ser suficiente para eliminar el material ofensivo. En el caso
de la cera más firme, agentes cerumenolíticos se pueden aplicar, seguido
de irrigación. Cualquier cerumen que queda después de estos vers maneu-
se puede eliminar usando una cureta en combinación con un otoscopio
para la visualización directa. El paciente puede experimentar una mejoría
de los síntomas, incluso con la eliminación parcial de la impactación. Los
pacientes deben
terapia de aspirina y control de la hipertensión podría reducir la
incidencia de la CAPD.
Los hallazgos clínicos
Los pacientes con DPCA tienen dificultades para entender SPO- ken
idioma, pero pueden ser capaces de oír sonidos bien. Un paciente puede
tener dificultad para seguir instrucciones verbales, sino entender las
escritas. No hay hallazgos físicos específicos de la DPCA, pero los
pacientes pueden tener otra evidencia de anormalidades neurológicas.
Tratamiento
El tratamiento de CAPD es limitado. Si la disfunción del SNC es causado
por una entidad reversible, debe iniciarse entonces el tratamiento de la
causa subyacente. La identificación y el tratamiento de otras causas de
deficiencia sensorial puede mejorar el nivel de discapacidad del paciente;
Sin embargo, CAPD puede disminuir la eficacia de Reha- auditiva
502 / CAPÍTULO 44
rehabilita-. los esfuerzos de educación del paciente deben centrarse en la
educación de sus amigos y familiares sobre la enfermedad y las opciones para
la rehabilitación auditiva. El pronóstico para los pacientes con CAPD se
determina por el trastorno subyacente.
Referencias para la discapacidad auditiva en los
ancianos
Bogardus ST et al: La detección y la gestión de la pérdida de audición de adultos
en atención primaria: Aplicaciones clínicas. JAMA 2003; 289: 1986. [PMID:
12697802]
Yueh B et al: La detección y la gestión de la pérdida de audición en adultos pri-
cuidado de María: Revisión científica. JAMA 2003; 289: 1976. [PMID: 12697801]
SITIOS WEB
Instituto Nacional de la Sordera y Otros Trastornos de la Comunicación
(materiales de educación del paciente sobre una amplia variedad de escuchar temas
relacionados con la incapacidad incluyendo la presbiacusia y audífonos):
http://www.nidcd.nih.gov/index.asp
Instituto Nacional sobre el Envejecimiento (manual para la educación del paciente sobre la
pérdida de la audición):
http://www.niapublications.org/engagepages/hearing.asp
■ Las causas más comunes de
deterioro la visión en ancianos
PRESBICIA
Bases para el diagnóstico
• disminución relacionada con la edad en la visión de cerca.
• la visión de lejos no se ve afectado.
Consideraciones Generales
La presbicia es una pérdida progresiva asociada con la edad de la capacidad
de enfoque de la lente. Su incidencia aumenta con la edad. La causa de este
trastorno es el aumento continuo en el diámetro de la lente como resultado de
un crecimiento continuo de las fibras de la lente con el envejecimiento. Este
objetivo engrosada acomodar las fechas menos en respuesta a la contracción
de los músculos en el cuerpo ciliar, lo que limita su capacidad para enfocar
objetos cercanos.
Los hallazgos clínicos
Los pacientes que presentan este trastorno con frecuencia com- llanura de la
tensión del ojo o de la difuminación de su visión cuando
cambian rápidamente de mirar un objeto cercano a uno que está muy
lejos. En el examen, la única anormalidad observado una disminución en
la visión de cerca.
Tratamiento
Debido a que la presbicia es debido a los cambios normales relacionados con
la edad de los ojos, no hay ninguna forma de prevención comprobada. En los
pacientes con visión normal a distancia, el tratamiento de este trastorno es tan
simple como la compra de gafas de lectura. Para los pacientes requir- ing
corrección de la visión de lejos, las opciones incluyen corrección de las gafas
bifocales o trifocales con lentes, lentes de contacto mono visión en la que se
corrige un ojo para ver de lejos y el otro ojo para la visión de cerca, o
corrección de lentes de contacto de la visión de lejos y gafas de lectura
simples para la visión de cerca. El tratamiento quirúrgico de la presbicia es una
ciencia en evolución.
Pronóstico
Todos los pacientes deben ser educados para anticipar una disminución de la
visión de cerca con el envejecimiento. Cuando no se corrige, proble- mas
pueden ocurrir con leer, conducir, u otras actividades de la vida diaria.
LA DEGENERACIÓN MACULAR
RELACIONADA CON LA EDAD
Bases para el diagnóstico
• la pérdida lenta y progresiva de la visión central con la visión periférica
intacta.
• Drusas situado en la mácula de la retina.
Consideraciones Generales
Relacionada con la edad degeneración macular (AMD) es la principal causa de
pérdida de visión severa en personas de edad avanzada. Se carac- terizado
está por atrofia de las células en la región macular central del epitelio
pigmentario de la retina que resulta en la pérdida de la visión central. La visión
periférica generalmente permanece intacta. AMD se clasifica típicamente
como temprana o tardía, con la enfermedad tarde se divide además en atrófica
(seca) o las formas exudativas (húmedo). La forma exudativa se produce sólo
en el 10% de los pacientes con AMD, pero es responsable de la mayoría de la
pérdida severa de la visión relacionada con la enfermedad.
Prevención
Se han estudiado los factores de riesgo múltiples para este trastorno; Sólo el
aumento de la edad y el tabaquismo han sido consistentemente asociada a la
DMAE. Ya que el cigarrillo ha sido
 Audición y visión DETERIORO EN EL ANCIANO / 503

fuertemente implicado como un factor de riesgo y el uso continuado de tabaco B. S PECIAL mi XAMINATIONS
se asocia con una peor respuesta a la fotocoagulación con láser, evitar el
La angiografía con fluoresceína puede ser utilizado por un especialista para
tabaco y el fumar ción CES-debe ser muy recomendable para todos los
confirmar el diagnóstico y para ayudar a determinar si un paciente tiene
pacientes. La hipertensión también se ha relacionado con una peor respuesta
atrófica o exudativa de AMD.
al tratamiento con láser; por lo tanto, el control efectivo de la presión arterial es
deseable, también. Por último, los antioxidantes juegan un papel en la
prevención ter- ciario: Los pacientes con degeneración macular intermedia o Tratamiento
unilateral AMD avanzada tenido una reducción del 25% de su riesgo de
A. R EFERRAL
desarrollar DMAE avanzada si se tratan con una combinación de altas dosis
de vitamina C, vitamina E, beta caroteno y zinc. Los pacientes con principios o Un oftalmólogo jugará un papel crítico en la atención del paciente
ninguna AMD no tienen el mismo beneficio. con DMAE conocida o sospechada. remisión urgente a un
oftalmólogo debe ocurrir si un paciente con sospecha o se sabe
AMD presenta agudo
cambios visuales. El tratamiento de la DMAE exudativa es un rap- avance de
brazos cruzados campo con muchos ensayos clínicos en curso de
Los hallazgos clínicos
intervenciones quirúrgicas y farmacéuticas. las opciones de tratamiento
COMO Y YMPTOMS S IGNS actuales incluyen la fotocoagulación con láser, terapia todynamic foto-, y
antiangiogénesis farmacéu- cals. No existen tratamientos eficaces para los
Los pacientes pueden informar inicio de la visión central borrosa que es ya sea
pacientes con degeneración macular seca.
gradual o agudo. Ondulado o distorsionada visión central, conocida como
metamorfopsias; luces Shimbashi Mering intermitente; y los puntos ciegos
La rehabilitación visual es la piedra angular para ayudar a los pacientes a
centrales, denominado escotoma, puede ocurrir de todo. Los hallazgos clínicos
maximizar su visión restante y mantener su nivel de funcionamiento durante el
incluyen la disminución de la agudeza visual, la distorsión rejilla de Amsler
mayor tiempo posible. profesionales de la visión de bajos junto con los
(Figura 44-1), y anormalidades caracterıstica en dilatada nación exami- fondo
trabajadores sociales pueden ser de gran ayuda en la recomendación ayudas
de ojo. En la enfermedad temprana, los hallazgos más comunes son las
y dispositivos ópticos y acceder, estatales y federales de los recursos locales
drusas: depósitos amarillentas profunda en la retina. A finales de la
para los discapacitados visuales. dispositivos de iluminación directa, lupas,
enfermedad del tipo atrófica, áreas de depigmenta- ción se ven en la mácula.
lentes de lectura de alta potencia, telescopios, circuito cerrado de televisión,
En la forma exudativa, los vasos anormales (neovascularización subretiniana)
publicaciones impresas grandes, y papel revestido-negrita son algunos de los
Filtración de fluido y la sangre debajo de la mácula.
muchos dispositivos que se pueden emplear.

B. P ACIENTE mi DUCACION

temas de educación del paciente incluyen la importancia de los exámenes

oculares Ular REG, dejar de fumar, y el monitoreo de rutina para cambios de la
visión central. Todos los días de pruebas rejilla de Amsler es una herramienta
eficaz para detectar la progresión. Su uso se describe en http://www.amd.org.

Pronóstico

Muchos pacientes con DMAE seca no experimentar un empeoramiento

significativo de su visión. Es difícil predecir qué pacientes desarrollarán
la enfermedad avanzada y una mayor pérdida de la visión central. Esta
condición se gene- ralmente progresiva pero no es completamente
ciego. La visión periférica no debe verse afectada por AMD.

GLAUCOMA

Bases para el diagnóstico

La Figura 44-1. rejilla de Amsler para evaluar la progresión de la degeneración macular • La neuropatía óptica progresiva con pérdida de la visión de forma variable.
relacionada con la edad.
504 / CAPÍTULO 44
• La presión intraocular (PIO) es a menudo elevado, pero puede ser normal.
Consideraciones Generales
El glaucoma es la segunda causa de ceguera en los Estados Unidos.
Aunque el glaucoma se asocia más con PIO elevada, es la neuropatía
óptica que define la enfermedad. PIO normal es generalmente aceptado
para estar entre 10 y 21 mm Hg. El dad de División de los pacientes con
una PIO mayor que 21 mm Hg no desarrollará glaucoma y 30 a -50% de
los pacientes con glaucoma tendrá una PIO de menos de 21 mm Hg. A
pesar de estos hechos, se ha demostrado claramente que a medida que
aumenta la PIO, también lo hace el riesgo de desarrollar glaucoma.
Otros factores de riesgo identificados para el glaucoma incluyen la
historia ily FAM y la edad avanzada. posibles factores de riesgo incluyen
la diabetes mellitus, la hipertensión, y la miopía.
Prevención
La AAFP y la USPTF no recomiendan el cribado para el glaucoma,
citando pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra del
examen de rutina por los médicos de atención primaria para la PIO
elevada o glaucoma temprano. La Academia Americana de Oftalmología
recomienda el cribado de glaucoma por un oftalmólogo cada 1-2 años
después de los 65 años.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Los pacientes con glaucoma agudo de ángulo cerrado típicamente se
presentan con dolor intenso unilateral y visión borrosa. Los pacientes pueden
reportar ver halos alrededor de las fuentes de luz y quejarse de fotofobia,
dolor de cabeza, náuseas y vómitos. El examen físico muestra una pupila
dilatada mediados de, inyección conjuntival y edema palpebral. Los pacientes
generalmente han notablemente elevada IOP, por lo general entre 60 y 80
mm Hg.
El glaucoma primario de ángulo abierto es una enfermedad más
insidiosa con una larga fase asintomática. Los pacientes pueden notar una
pérdida gradual de la visión periférica. El examen puede revelar campos
disminuidos visuales, PIO elevada, y anormalidades del disco óptico en
Oftalmoscopia directa (relación simétrica ampliada copa-disco, taza-a-
relación de disco de asimetría entre los dos ojos, o una taza altamente
asimétrica en una ojo).
B. S PECIAL T ESTS
IOP puede medirse utilizando una variedad de herramientas. La herramienta
más fácilmente disponible es la mano del médico. Camarada-
pation del globo a través de una tapa ligeramente cerrado puede revelar
dureza asimétrica bilateralmente o globos oculares firmes y proporcionar una
medida muy bruto de la PIO. herramientas de tasas más acu- incluyen
Tono-Pen, tonometría de aplanación de Goldman, y neumotonómetro (prueba
de hojaldre).
Tratamiento
Los pacientes con factores de riesgo significativos o hallazgos físicos que
presentan un riesgo para el glaucoma deben ser remitidos a un oftalmólogo
para una evaluación y la confirma- ción del diagnóstico.
A. Un LINDA UNA NGLE- do Losure sol LAUCOMA
Glaucoma agudo de ángulo cerrado es una emergencia médica que requiere
la remisión y tratamiento inmediato.
B. P RIMARY O BOLÍGRAFO- UNA NGLE sol LAUCOMA
El tratamiento de glaucoma primario de ángulo abierto consiste en
intervenciones farmacológicas y quirúrgicos dirigidos a la disminución de la
IOP. A pesar de que la PIO elevada no es necesaria para el diagnóstico del
glaucoma, se ha demostrado que la reducción de la PIO en pacientes con
glaucoma retrasa la progresión de la enfermedad. Incluso los pacientes con
presiones normales pueden beneficiarse de la reducción de la PIO.
1. Pharmacotherapy- se utilizan colirios tópicos o icaciones MEDLINE orales
dirigidas a disminuir la produc- ción humor acuoso o el aumento de flujo de
salida. Las clases de agentes tópicos incluyen β- bloqueantes, α- agentes
adrenérgicos, car- bonic anhidrasa inhibidores, análogos de prostaglandinas,
tamides pectivas, mióticos, y compuestos de epinefrina. Los medicamentos
orales incluyen inhibidores de la anhidrasa carbónica tales como
acetazolamida. agentes tópicos para el glaucoma tienen diferentes grados de
absorción sistémica y son capaces de producir efectos secundarios sistémicos
y las interacciones fármaco-fármaco. Los pacientes deben ser instruidos sobre
la importancia del cuidado de los ojos de rutina y de tomar los medicamentos
según lo recetaron.
2. intervencionismo quirúrgico Cuando ción manage- médica no
tiene éxito, la intervención quirúrgica es consi- Ered.
trabeculoplastia láser y láser o la trabeculectomía convencional
son los procedimientos más utilizados.
Pronóstico
Si no se trata el glaucoma puede causar ceguera. El tratamiento rápido de
glaucoma agudo de ángulo cerrado puede conservar la visión. El tratamiento
del glaucoma primario de ángulo abierto puede prevenir la pérdida de la visión,
pero por lo general no restaura la visión perdida.
Burr J et al: Medical versus intervenciones quirúrgicas para ángulo abierto
glaucoma. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2): CD004399. [PMID:
15846712]
 Audición y visión DETERIORO EN EL ANCIANO / 505
CATARATAS
Bases para el diagnóstico
• Opacidad o nubosidad del cristalino.
Consideraciones Generales
Cualquier opacificación de la lente se denomina una catarata. enfermedad ract
cata- es la causa más común de ceguera en todo el mundo y la anormalidad
ocular más común en los ancianos. factores de riesgo incluyen la edad
avanzada, la exposición a la luz ultravioleta (UV) B, el glaucoma, el
tabaquismo, la diabetes, y el uso crónico de esteroides. Debido aracts rías
tienden a desarrollarse lentamente, el paciente no puede ser plenamente
consciente del grado de deterioro de la visión.
Prevención
Prevención de las cataratas está dirigido a los factores de riesgo modificables.
Los médicos deben usan esteroides en una dosis tan baja como es terapéutico
y deje de ellos cuando sea posible. Los pacientes deben ser advertidos sobre
la manera de minimizar la exposición de la luz UV, así como los beneficios de
fumar ción cessa- y control de enfermedades crónicas.
Los hallazgos clínicos
Los pacientes pueden informar visión borrosa, “fantasma” de las imágenes,
dificultad para ver en las luces que vienen de frente (destellantes) y diplopía
monocular. El paciente también puede quejarse de una disminución de la
percepción de los colores e incluso nota “segunda vista”, que es una mejora
en la visión de cerca con una catarata nuclear. El examen del ojo revela la
opacificación de la lente. Las cataratas pueden ser más fáciles de ver con
dilatación del ojo y un oftalmoscopio directo a las
+ 5 dioptrías ajuste llevaron a cabo 6 pulgadas desde el ojo del paciente.
Tratamiento
El tratamiento de las cataratas es predominantemente quirúrgico. A pesar de
las pequeñas cataratas se pueden tratar mediante una receta de anteojos
actualizada, la mayoría de los pacientes con síntomas significativos de un
beneficio de la extirpación quirúrgica de cataratas y la sustitución de la lente.
Factores que influyen en el momento de la cirugía incluyen la esperanza de
vida, el nivel actual de la discapacidad, el estado de otras enfermedades
médicas, familiares y situaciones sociales, y las expectativas del paciente.
Los médicos de familia pueden ayudar a los pacientes a entender la
cirugía y en la asistencia con manage- ment preoperatoria. El uso rutinario
de pruebas de laboratorio y electrocardiograma de selección no ha
mejorado el resultado quirúrgico. Los individuos deben recibir una historia y
física exami-
nación antes de someterse a la cirugía. Las pruebas adicionales se
recomienda sólo si los resultados son anormales. La cirugía de cataratas se
logra a menudo bajo anestesia local con técnicas mínimamente invasivas. En
este caso, no hay necesidad de interrumpir la anticoagulación durante el
procedimiento.
Pronóstico
Las cataratas no resuelven y puede progresar sin tratamiento. El pronóstico
con el tratamiento quirúrgico es excelente, y hasta el 95% de los pacientes
obtener mejora de la visión después de la cirugía.
Schein OD et al: El valor de pruebas clínicas preoperatorias sistemáticas
antes de la cirugía de cataratas. Estudio de Exámenes médicos para la cirugía de
cataratas. N Engl J Med 2000; 342: 168. [PMID: 10639542]
RETINOPATÍA DIABÉTICA
Bases para el diagnóstico
• Asintomática, la pérdida gradual de la visión o pérdida repentina de la
visión en un paciente diabético.
• Los hallazgos característicos fondo de ojo de microaneurismas,
hemorragias de llama, exudados, edema macular, y
neovascularización.
Consideraciones Generales
La retinopatía diabética es la causa principal de ceguera en adultos en los
Estados Unidos. Es importante tener en cuenta la retinopatía diabética es una
enfermedad del ojo de envejecimiento debido prevalencia aumenta con la
duración de la diabetes mellitus. El riesgo de ceguera atribuible a este
trastorno es est estupendo, después de 30 años de enfermedad. El trastorno
tiene cuatro etapas: (1) suave, (2) moderada y (3) la retinopatía no proliferativa
severa; y (4) la retinopatía proliferativa.
Prevención
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 deben tener un examen de los ojos
y completos por un oftalmólogo poco después del diagnóstico para la
detección de signos de retinopatía. Meticu- control glucémico lous disminuye el
riesgo de desarrollo y progresión de la retinopatía en todos los pacientes con
diabe- tes. Además, el control estricto de la presión arterial también reduce
significativamente el riesgo de desarrollar retinopatía del paciente.
Los hallazgos clínicos
Muchos pacientes con retinopatía diabética están libres de síntomas;
incluso los que tienen la forma proliferativa severa pueden tener
agudeza visual de 20/20. otros pueden
506 / CAPÍTULO 44

informe de disminución de la visión que se ha producido lentamente o forma Pronóstico

repentina, unilateral o bilateral. Escotoma o moscas volantes también pueden
El diagnóstico precoz y el tratamiento, así como el control estricto de la
ser reportados. examen del fondo de ojo revela cualquiera o todos de los
glucemia, mejorar el pronóstico.
siguientes: microaneurismas, dot blot y hemorragias intrarretinales, exudados
duros, manchas de lana algodoneros, hemorragias prerretinianas forma de
Jawa A et al: La nefropatía diabética y retinopatía. Med Clin
barco, la neovascularización, y que rebordea venosa.
North Am 2004; 88: 1001. [PMID: 15308388]

La angiografía con fluoresceína puede ser realizada por un oftalmólogo

Referencias para discapacidad visual en los
para evaluar aún más el grado de la enfermedad.
ancianos

Goldzweig CL et al. Prevención y manejo de la discapacidad visual en

Tratamiento
Si no se trata la retinopatía proliferativa es implacablemente progresiva,
que conlleva un deterioro significativa de la visión y ceguera. Además de
maximizar la glucosa y de control de la presión arterial, la cirugía de
fotocoagulación con láser (focal y dispersión) o vitrectomía es el pilar del
tratamiento agudo y crónico y puede conservar la visión en ciertos
pacientes. Cuando se ha producido la pérdida de la visión, visión tación
rehabilitar debe iniciarse, como se ha descrito anteriormente en la dis-
cusión de la DMAE. Temas para revisar con los pacientes incluyen la
importancia de un examen anual de la vista, integral, control de la
glucemia y manejo de la hipertensión.
atención primaria: Aplicaciones clínicas. JAMA 2004; 291: 1497. [PMID:
15039417]
Rowe S et al: Prevención de Visual pérdida de enfermedad ocular crónica en pri-
cuidado de María: Revisión científica. JAMA 2004; 291: 1487. [PMID: 15039416]
SITIOS WEB
Lighthouse International (información de salud sobre trastornos de la visión,
tratamiento y servicios de rehabilitación):
http://www.lighthouse.org
Instituto Nacional sobre el Envejecimiento (manual para la educación del paciente sobre la
envejecimiento ocular y pérdida de la audición):

http://www.niapublications.org/engagepages/eyes.asp
 Salud bucal
Wanda Gonsalves, MD
Aunque la salud oral de la nación se cree que es el mejor que ha habido
nunca, enfermedades orales siguen siendo comunes en los Estados Unidos.
En mayo de 2000, el primer informe sobre la salud oral de los EE.UU. Cirujano
General, Salud oral en Estados Unidos: Informe del Cirujano General, llama la
atención sobre una epidemia pasado por alto en gran parte de las
enfermedades orales que se forma desproporcionada compartida por los
estadounidenses: esta epidemia huelgas, en particular los pobres, jóvenes y
ancianos. El informe indicó que si bien existen medidas seguras y eficaces
para la prevención de enfermedades orales, están infrautilizadas estas
medidas. El informe llama de mejorar la educación sobre la salud oral, para
una renovada comprensión de la relación entre la salud oral y la salud en
general, y de un enfoque interdisciplinario para la salud oral que implicaría
proveedores de atención primaria.
Anatomía Dental DIENTE Y PATRÓN
DE ERUPCIÓN
En el útero, los 20 dientes primarios evolucionan a partir de la expan- sión y
el desarrollo de ectodérmica y el tejido mesodérmico aproximadamente a
las 6 semanas de gestación. La dermis ecto forma el esmalte dental y el
mesodermo forma la pulpa y la dentina. A medida que el germen del diente
evoluciona, cada unidad desarrolla una lámina dental que es responsable
del desarrollo de la futura diente permanente. La dentición adulta se
compone de 32 dientes permanentes. La Figura 45-1 muestra la anatomía
del diente y estructuras de soporte. Tabla 45-1 describe el patrón de
erupción de los dientes.
Consideraciones generales
CARIES DENTAL
La caries dental (caries dental) es la enfermedad crónica más común,
cinco veces más común que el asma y siete veces más común que la
fiebre del heno en los niños de 5-7 años de edad. Minoritarias y de bajos
ingresos los niños se ven afectados desproporcionadamente. Accord- ing a
los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), entre
los niños de 2-11 años, 21% han tenido caries sin tratar en los dientes de
leche, y de éstos, el 32% son estadounidenses mexicana, el 27% son
afroamericanos, y el 18% son de color blanco. Además, un tercio de las
personas de todos
507
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45
las edades tienen caries sin tratar, el 8% de los adultos mayores de 20 años
de edad han perdido al menos un diente permanente a la caries den- Tal, y
muchos adultos mayores sufren de caries de raíz.
Patogenesia
La caries dental es una enfermedad multifactorial, infecciosas, comunicaciones
ble causado por la desmineralización del esmalte dental en presencia de un
sustrato de azúcar y de a ácido bacterias cariogénicas que forman que se
encuentran en la placa suave biofilm gelatinosa; (Figura 45-2). Por lo tanto, el
desarrollo de caries requiere un huésped susceptible, un sustrato apropiado
(sacarosa), y los ria bactericidas cariogénicas encuentran en la placa. Streptococcus
mutans ( también conocido como estreptococos mutans [MS]) se considera que
es la decadencia cepa mary causando pri-. Además, cuando no se elimina
regularmente placa, puede calcificarse para formar cálculo (sarro) y causar
enfermedad de las encías destructiva.
Por último, el desarrollo de la caries es un pro- ceso dinámico que
implica un desequilibrio entre demineraliza- ción y la remineralización del
esmalte. Cuando tal desequilibrio es causada por factores ambientales
tales como pH bajo o la formación inadecuada de la saliva, la disolución
de esmalte se produce y caries resultado.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Cuando el esmalte se expone repetidamente para el ácido formado por la
fermentación de azúcares en la placa, las áreas desmineralizadas se
desarrollan sobre las superficies de los dientes, entre los dientes, y en fosas y
fisuras. Estas áreas son indoloras y aparecen clínicamente como manchas
opacas o marrones (Figuras 45-3, 45-
4, y 45-5). Si se permite la infección de progresar, se forma un dad CAV
que se pueden propagar hacia ya través de la dentina (el componente del
diente situado debajo del esmalte) y a la pulpa (compuesta de nervios y
vasos sanguíneos; una infección de la pulpa se llama pulpitis), causando
dolor, necrosis, y, quizás, un absceso.
B. D IAGNÓSTICO
lesiones de caries avanzan a diferentes velocidades y se producen en muchos
lugares diferentes en el diente, incluyendo los sitios de restauraciones
anteriores. lesiones desmineralizada (blanco o marrón manchas) se producen
generalmente en los márgenes de
508 / Capítulo 45
la encía y puede ser detectado visualmente; que no se pueden ver en las
radiografías. lesiones de caries avanzadas, tales como los propagarse a través
de la dentina pueden detectarse clínicamente camente o, en caso de que se
produzcan entre los dientes, por Las radiografías. caries en las raíces,
comúnmente observados en adultos mayores, se producen en zonas de las
que la encía se ha retrocedido.
Los profesionales dentales utilizan un explorador dental para detectar
caries tempranas en los surcos y fisuras de los dientes posteriores. Para el
diagnóstico de caries secundaria (caries se forman en el lugar de las
restauraciones), los profesionales dentales utilizan de forma digital adquirida y
las imágenes post-proceso.
Evaluación de riesgos
Caries pueden desarrollarse en cualquier momento después de la erupción de
los dientes. dientes tempranos son principalmente susceptibles a la caries
causadas por la transmisión de la MS de la boca del donante Cuidado- a la
boca del bebé o niño pequeño. Este tipo de caries se llama caries de la primera
infancia ( ECC) o caries tle bebé bot- ( BBTD). De acuerdo con la American
Academy of Pediatric Dentistry, ECC “se define como 'la presencia de uno o
más cariados (lesiones no cavitadas o cavitadas), falta (debido a la caries), o
se llena superficies de los dientes' en cualquier diente primario en un niño de
71 meses de edad o menos.”En los niños menores de 3 años, cualquier
Ligamento
periodontal
El cemento
Hueso alveolar
La Figura 45-1. Anatomía del diente y
estructuras de soporte.
signo de caries de superficie lisa se llama graves caries tempranas (niñez S-ECC).
Los niños con antecedentes de ECC o S-ECC están en un riesgo mucho más
alto de caries en los dientes posteriores primarios y permanentes. Los factores
de riesgo para el desarrollo de la caries se muestran en la Tabla 45-2.
ECC contribuye a otros problemas de salud, incluyendo dolor crónico,
las malas prácticas nutricionales, y baja autoestima, que puede conducir a
la falta de autoestima entre los niños mayores y una gran reducción en su
capacidad de tener éxito en la vida.
Los factores de riesgo para la caries adultos son similares a los de la
caries infantil, incluidos los enumerados en la Tabla 45-2.
Prevención y tratamiento
Fluoruro, la forma iónica del elemento flúor, es ampliamente aceptado como
una práctica segura y eficaz para la pre- vención primaria de la caries dental.
El fluoruro retarda o revierte la progresión de la caries dental existente por (1)
está incorporado en el esmalte antes de la erupción de los dientes, (2) la
inhibición de la desmineralización, (3) mejorar la remineralización, y (4)
inhibición de la actividad bacteriana en la placa. Desafortunadamente, sólo el
57% de la población de Estados Unidos tiene acceso a la fluoración del agua
de la comunidad, de acuerdo con el censo fluoración CDC en 2000.
suplementos de fluoruro sistémico (comprimidos,

Tabla 45-1. patrón de erupción de los dientes.
Dientes
dentición temporal
incisivo central mandibular
incisivo central superior
incisivo lateral mandibular
incisivo lateral superior
Mandibular primera molar
Primer molar
canino inferior
canino superior
Mandibular segundo molar
Maxilar segundo molar
dentición permanente
incisivos centrales inferiores
primeros molares superiores
primeros molares inferiores
incisivos centrales superiores
incisivos laterales mandibulares
incisivos laterales superiores
caninos inferiores
primeros premolares superiores
primeros premolares mandibulares
segundos premolares superiores
segundos premolares mandibulares
caninos superiores
segundos molares mandibulares
segundos molares superiores
terceros molares mandibulares
terceros molares superiores
La Figura 45-2. La caries dental debido a la placa.
SALUD BUCAL / 509
gotas, pastillas) se recomiendan para niños mayores de 6 meses que están en
alto riesgo de desarrollo de car- ies, para los niños con ECC, y para los adultos
cuya agua no está fluorada o que tienen enfermedades que producen una
Fecha erupción
disminución del flujo salival, retracción de las encías, o discapacidad mental o
física. A fluoruro ule sched- dosis suplementaria se muestra en la Tabla 45-3.
6 meses suplementos de fluoruro tópicos tales como geles y barnices son productos de
7 meses fluoruro que se aplican profesionalmente por un proveedor de salud dental o
7 meses un padre (por geles) altamente concentradas. Barnices, que son menos
9 meses tóxicos que los geles y más eficaz que los enjuagues bucales, se aplican tres
12 mo veces a la semana, una vez al año por los cepillos desechables, aplicadores
14 mo con punta de algodón, o bolitas de algodón.
16 mo
18 mo
Antes de prescribir un suplemento de fluor, el médico de atención
20 mo
primaria debe determinar la concentración de fluoruro en la fuente primaria
24 mo
del niño de agua potable. Las fuentes naturales de fluoruro incluyen agua
bien expuesto a los minerales de fluorita, ciertas frutas y verduras cultivadas
6y en suelo IRRI cerrada con agua fluorada, y alimentos tales como carnes o
6y aves de corral que pueden contener 6-7% de flúor en la dieta total. Aunque la
6y administración de suplementos de fluoruro no SE RECOMIENDA para las
7y personas que viven en comunidades cuya agua es óptimamente fluorada
7y (0,7-1,2 ppm o> 0,6 mg / L), el agua mineral utilizado por muchas familias
8y contiene bajos niveles de fluoruro. Los padres y cuidadores deben ser
9y educados sobre los beneficios del fluoruro y los posibles efectos secundarios
10 y del exceso de flúor, una condición llamada fluorosis. resultados Rosis fluo-
11 y cuando demasiado fluoruro se obtiene de cualquier fuente cuando el diente
permanente está formando (Figura 45-6). Treinta y dos por ciento de los niños
11 y
y adolescentes de 6-19 años tienen fluorosis muy leves o mayor. Los
11 y
beneficios y efectos secundarios del uso de fluoruro se deben sopesar contra
11 y
el riesgo de caries dental entre los niños con alto riesgo de caries.
12 y
12 y
17-21 y
17-21 y
510 / Capítulo 45
La Figura 45-3. Las manchas marrones que indican las áreas desmineralizado en
el esmalte.
Un segundo método de prevención de la caries dental es una higiene oral
adecuada. Antes de que los dientes entran en erupción, un padre puede
utilizar un paño de algodón o una gasa para limpiar la boca de un bebé y hacer
la transición del niño a cepillarse los dientes. Los padres deben supervisar el
cepillado y deben desalentar los niños de edad menor de 6 años de edad a
partir del uso de dentífricos oridated con la influenza, debido al riesgo de que
la pasta de dientes puede ser ingerido durante el cepillado. Se recomienda
una cantidad pequeña de pasta de dientes para cepillar.
Los selladores dentales, introducidas por primera vez en la década de
1960, son películas de plástico que recubren las superficies de masticación de
los dientes primarios o permanentes. Sellantes prevenir la caries de oping
desa- en las fosas y fisuras de los dientes. profe- sionales dentales a menudo
usan selladores en combinación con fluoruros tópicos (Figura 45-7).
los niños mayores y los adultos deben evitar el consumo frecuente de
bebidas y bocadillos que contienen ars cias. La goma de mascar o queso sin
azúcar después de las comidas tiene un efecto tampón de la saliva que
pueden contrarrestar ácidos de la placa.
La Figura 45-4. Las áreas opacas que indican las áreas desmineralizado en el
esmalte.
lesiones
cariosas
La Figura 45-5. Caries dental.
Consejo de Asuntos Clínicos, Academia Americana de Pediatría Dina-
tistry: Las guías clínicas en las caries de biberón / principios de caries infantil
/ lactancia /: desafíos únicos y opciones de tratamiento. J Am Acad Pediatr
Dent (Número especial: Manual de referencia) 2001-02; 23: 29.
Diagnóstico y tratamiento de la caries dental durante toda la vida:
NIH Consensus Statement on-line de marzo de 2001 26-28; 18: 1. Disponible
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115_statement.htm.
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generación de fluoruro. Annu Rev Salud Pública 2000; 21: 403. [PMID:
10884959]
Consideraciones Generales
enfermedad periodontal
La enfermedad periodontal es la enfermedad oral más común en los adultos.
No es común entre los niños pequeños, affect- ing menos del 1%; sin
embargo, en algunos estudios, hasta un 25% de los niños hispanos de entre
12 y 17 años de edad se vieron afectados. Al igual que la caries dental,
enfermedades periodontales son causadas por bacterias en la placa dental
que crean una respuesta inflamatoria en los tejidos gingivales (gingivitis) o en
el tejido blando y el hueso de soporte de los dientes (peri- odontitis). Los
factores de riesgo que contribuyen al desa- rrollo de la enfermedad periodontal
son la mala higiene oral, los factores ambientales, tales como dientes
apiñados y respirar por la boca, las hormonas esteroides, el tabaquismo, con-
diciones comórbidas como el estado inmunológico debilitado o diabetes, y los
bajos ingresos.
enfermedad de las encías grave se define como una pérdida de 6 mm de
attach- ment del diente para el tejido de la encía adyacente. enfermedad de las
encías severa afecta a aproximadamente el 14% de los adultos de edades de
45-54 años y el 23% de las personas de 65-74 años. Aproximadamente el
25% de los adultos de 65 años de edad o mayores ya no tienen ningún diente
natural. La severidad de la enfermedad periodontal no aumenta con la edad.
Más bien, la enfermedad se cree que ocurre en ráfagas al azar después de
períodos de quiescencia.
 SALUD BUCAL / 511

Tabla 45-2. Factores de riesgo de caries en niños y

adultos.

Los factores de riesgo Factores de riesgo de

para la Caries de la Infancia caries adultas

prácticas alimentarias: con- frecuentes dis- física y médica

el consumo de alimentos y bebidas que capacidades existentes o
contienen azúcares (zumo, leche, fórmula, restauraciones
soda) y alimentos pegajosos aparatos bucales

botella- frecuente y lactancia Los medicamentos de flujo salival

lactancia a demanda inadecuadas que producen
caries maternas o hermano el uso boca seca La Figura 45-6. Fluorosis.
repetitivo de un “taza de entrenamiento” Terapia de radiación

La mala higiene bucal El bajo nivel socioeconómico

La falta inadecuada la fluoración

rrollo de la periodontitis. Además, gingivitis (Figura 45-8) puede ser aguda o
de las visitas al dentista
crónica. Una forma grave, gingivitis ulcerosa necrosante aguda (ANUG),
también conocida como enfermedad de Vincent o boca de trinchera, se asocia
con bacterias fusiformes anaerobios y espiroquetas. ANUG (Figura 45-9) es
doloroso, ulcerosa, y edematoso y produce halitosis y el sangrado del tejido
Patogenesia
gingival. factores predisponentes incluyen condiciones que contribuyen a un
A. G INGIVITIS estado inmune ENED debilidad, tales como la infección por VIH, el
tabaquismo, la malnutrición, las infecciones virales, y, posiblemente, el estrés.
La gingivitis es causada por un proceso inflamatorio reversible que se produce
gingivitis crónica afecta a más del 90% de la población y da lugar a la
como resultado de la exposición prolongada de los tejidos Gival gin a la placa.
ampliación gingival o hiperplasia que resuelve cuando se instituyó el control
La gingivitis puede desarrollarse como resultado de las hormonas esteroides,
de placa adecuada. Generalizada agrandamiento gingival o hinchazón
que fomentan el crecimiento de las bacterias en la placa determi- nados
pueden ser causados ​por fármacos tales como bloqueadores de canales de
durante la pubertad y el embarazo y en mujeres que toman píldoras
calcio, fenitoína, y ciclosporina (Figura 45-10); por el embarazo; o por
anticonceptivas orales.
enfermedades sistémicas tales como la leucemia, sarcoidosis y la enfermedad
No se necesitan pruebas especiales para diagnosticar la gingivitis; más
de Crohn.
bien, la enfermedad se diagnostica mediante la evaluación clínica. PLE sim- o
la gingivitis marginal pueden ser indoloras y se trata mediante buenas
prácticas de higiene oral tales como el cepillado de dientes y el hilo dental.
Este tipo de gingivitis se produce en el 50% de la pobla- ción de 4 años de B. P ERIODONTITIS
edad o más. La inflamación empeora a medida que mineralizado placa se
La periodontitis es causada por la inflamación crónica de los tejidos blandos
forma cálculo (sarro) en y por debajo de la superficie de las encías (surco). La
gingival y estructuras de soporte por ismos placa microorga-, bacterias
gingivitis puede persistir durante meses o años sin progresar a periodontitis;
específicamente Gram-negativas que afectan gingival
Este hecho sugiere que la susceptibilidad del huésped juega un papel
importante en el desa-

Tabla 45-3. programa de dosificación fluoruro

suplementario.

Concentración de fluoruro
en agua

<0,3 0,3-0,6 > 0,6

Años ppm F ppm F ppm F

Nacimiento hasta los 6 meses 0 0 0

6 meses a 3 años 0,25 mg 0 0
3 a 6 años 0,50 mg 0,25 mg 0
6 a por lo menos 16 años 1,00 mg 0,50 mg 0
La Figura 45-7. Los selladores dentales.
512 / Capítulo 45
tejidos blandos y las estructuras de soporte, con la consiguiente pérdida de
unión periodontal y la destrucción ósea. La periodontitis es común en adultos,
afectando a más del 50% de la ulación emergente. periodontitis del adulto
comienza en la adolescencia y es reversible si es tratada en sus primeras
etapas, cuando los bolsillos mínimos (BPA) se han formado entre el diente y el
archivo adjunto Odontal peri-. periodontitis grave se caracteriza por una
pérdida de 6 mm de unión diente como se detecta por el profesional de la
salud dental por medio de sondas dentales.
Si la periodontitis se encuentra en niños o adultos jóvenes o si
progresa rápidamente, el médico de atención primaria debe estar alerta
ante la posibilidad de una causa sistémica como la diabetes mellitus,
síndrome de Down, phatasia hypophos-, neutropenia, leucemia, deficiencia
de adhesión leucocitaria, o histiocitosis. A, forma rápidamente pro- gressing
menos común de periodontitis adulta comienza en la tercera
La Figura 45-8. Gingivitis.
o cuarta década de la vida y se asocia con la gingivitis severa y rápida
pérdida de hueso. Varias enfermedades sistémicas, incluyendo diabetes,
infección por VIH, síndrome de Down, y el síndrome de Papillon-Lefèvre, se
han asociado con esta forma rara de periodontitis. periodontitis juvenil
localizada (LJP) y la periodontitis prepuberal localizada (LPP) son formas de
aparición temprana periodontitis observan en adolescentes (LJP) y niños
pequeños (LPP) y sin evi- dencia de la enfermedad sistémica. LJP es más
común entre los niños afroamericanos. Afecta a los primeros molares e
incisivos, con la rápida destrucción del hueso. Aunque existe alguna
evidencia de transmisión autosómica, lo más probable es heterogéneo.
Tanto LJP y LPP se cree que son el resultado de una infección bacteriana
(específicamente implicaciones CATed es Actinobacillus
actinomycetemcomitans) y, posi- blemente, el anfitrión de los déficits
inmunológicos.
La Figura 45-9. gingivitis aguda necrosante
ulcerativa (ANUG).

Figura 45-10. agrandamiento gingival debido a las
drogas.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Los signos clínicos de gingivitis y periodontitis incluyen edema interdental
papilas, eritema, y ​el sangrado en contacto durante el cepillado de dientes o
dental de sondeo (Fig- ure 45-11). La cantidad de la inflamación gingival y el
sangrado y la profundidad de sondaje de bolsas gingivales a determinar la
gravedad de la enfermedad periodontal. Sarro, recesión de las encías y los
dientes flojos son características de la enfermedad periodontal grave. Para los
niños menores de 4 años de edad, la pérdida de los dientes de leche puede
ser la primera señal de cal clínicamente de la enfermedad periodontal y la
manifestación sistémica de hypophosphatasia. Dental de sondeo por el
profesional de la salud dental detectará profundidad del surco.
Figura 45-11. La inflamación gingival y el sangrado.
SALUD BUCAL / 513
B. maging S STUDIOS
La pérdida de hueso puede ser detectado por las radiografías y las
exploraciones densi- dad de hueso.
Periodontal Salud y Enfermedad sistémica
Pruebas emergentes, en particular de la literatura tura dental, sugiere que la
enfermedad periodontal puede ser un factor de riesgo para enfermedades
sistémicas como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus, y
los resultados adversos del embarazo de parto prematuro y de bajo peso al
nacer. dencia evi- actual soporta una relación bidireccional entre Betes dia- y
la enfermedad periodontal. La enfermedad periodontal es un factor de riesgo
de mal control glucémico en pacientes diabéticos, y la diabetes se asocia con
un aumento de sever-
514 / Capítulo 45
dad de la enfermedad periodontal. Los estudios que muestran la relación
entre enfermedad periodontal y enfermedad cardiovascular han propuesto
que los pacientes con infección rial bactericidas crónica o periodontitis
pueden tener (1) un inducida por defecto en plaquetas agregación a
bacterias que contribuye a agudos eventos trombóticos, (2) daño a vascular
tejido por las toxinas bacterianas, o (3) lesión vascular resultante de una
respuesta inflamatoria del huésped que predispone al paciente a un
trastorno sistémico tal como aterosclerosis. Addition- aliado, el vínculo entre
enfermedad periodontal y parto prematuro ha propuesto varios mecanismos
biológicos, uno de los cuales es la infección que está mediada por
prostaglandinas y citocinas entre los pacientes con periodontitis grave. Esta
infección causa disminución del crecimiento fetal y parto prematuro.
Prevención y tratamiento
La buena higiene oral es esencial para la prevención y control de
enfermedades periodontales. La gingivitis, la forma más leve de
enfermedad periodontal, es reversible con el cepillado de los dientes y el
hilo dental. Un beneficio adicional es RESPETA pro- por over-the-counter y
la prescripción antimicrobianas boca BIAL enjuagues, tal como un enjuague
bucal acuosa de gluconato de clorhexidina 0,1-0,2% usado dos veces al
día. Se aconseja cautela cuando se utiliza clorhexidina, ya que causa
manchas superficiales de los dientes de los pacientes que beben el té, café
o vino tinto. El tratamiento de la periodontitis incluye atención profesional
para eliminar el sarro y puede requerir cirugía periodontal.
Debido a que el consumo de tabaco es un factor de riesgo importante
para el desarrollo y progresión de la enferme- dad periodontal, los pacientes
deben ser aconsejados sobre ción cessa- tabaco. Enfermedades sistémicas
tales como la diabetes que pueden CON- homenaje a la enfermedad
periodontal deben ser bien controlados.
Salvi GE et al: Influencia de los factores de riesgo en la patogénesis de la peri-
odontitis. Periodontal 2000; 14: 173. [PMID: 9567971] Teng YT et al: La
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primaria: La enfermedad periodontal: Im-
complicaciones para la salud de las mujeres. Gynecol Surv 2001; 56:43.
[PMID: 11140863]
Cáncer oral y orofaríngeo Consideraciones
generales
En los Estados Unidos, los cánceres de la cavidad oral y faringe oro-
comprenden aproximadamente el 3% de todos los cánceres en los hombres
(el noveno cáncer más común entre los hombres) y el 2% de todos los
cánceres en las mujeres. La prevalencia de estos tipos de cáncer aumenta con
la edad. Desde la década de 1970, la incidencia de estos cánceres y las tasas
de mortalidad asociadas con ellos han ido disminuyendo poco a poco, excepto
entre los afro-Ameri- Pueden los hombres, para los cuales las estimaciones de
mortalidad, la incidencia y 5 años son casi el doble que para los hombres
blancos.
Tabla 45-4. Los factores de riesgo asociados con el cáncer oral y
orofaríngeo.
El consumo de tabaco (fumar o usar tabaco sin humo o tabaco) El consumo
excesivo de infecciones virales alcohol (HSV, VIH, VEB) la exposición actínica
betel uso quid liquen plano crónicas
Plummer-Vinson o de Paterson-Kelly síndrome de
inmunosupresión
Los factores dietéticos (bajo consumo de frutas y verduras) HSV, virus del herpes simple;
VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; VEB, virus de Epstein-Barr.
La tasa global de supervivencia para los pacientes con cánceres de la
faringe oral y oro- es sólo alrededor del 51% y no ha cambiado
sustancialmente en los últimos 20 años. Sin embargo, la estimación de
supervivencia a 5 años para los pacientes con carcinoma de labio es más
del 90%; esta alta tasa de supervivencia se debe en parte a la detección
temprana. La mayoría de los cánceres orales y de la orofaringe son
carcinomas de células mous squa- que surgen de la mucosa de la mucosa
oral. Estos cánceres son más comunes (en orden de frecuencia) en la
lengua, los labios y el piso de la boca. El sesenta por ciento de los
cánceres orales son avanzado en el momento en que se detectan, y
aproximadamente el 15% de los pacientes tienen otro cáncer en una zona
cercana, tal como la laringe, gus esopha-, o los pulmones. El diagnóstico
precoz, que se ha demostrado que aumenta las tasas de supervivencia,
Tabla 45-4 muestra los factores de riesgo asociados con cáncer bucal y
orofaríngeo. El consumo de tabaco y el consumo excesivo de alcohol son
los dos principales factores de riesgo responsables de 75% de los cánceres
orales. La incidencia del cáncer oral es mayor entre las personas que fuman
o beben en exceso que entre los que no lo hacen.
Prevención
Todas las formas de tabaco, incluyendo cigarrillos, pipas, masticar y sin humo,
se ha demostrado que es cancerígeno en el huésped susceptible. El alcohol
se ha identificado como un factor de riesgo importante para el cáncer oral,
tanto de forma independiente y sinérgica cuando grandes consumidores de
alcohol también fuman. Por lo tanto, la prevención primaria en la forma de
reducir o eliminar el consumo de tabaco y alcohol ha sido fuertemente
recomendado. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados
Unidos (USPSTF) no ha aprobado el cribado anual (prevención secundaria)
para los pacientes asintomáticos, afirmando que “no hay pruebas suficientes
para recomendar a favor o en contra del examen de rutina” y “los médicos
pueden desear incluir un examen para cancerosas y precancerosas lesiones
de la cavidad oral en el examen periódico de salud de las personas

Tabla 45-5. Componentes de un examen
oral cáncer. 1
El examen extraoral
Inspeccionar cabeza y el cuello
Bimanual palpar los ganglios linfáticos y glándulas salivales
Labios
Inspeccionar y palpar superficies exteriores de los labios y bermellón frontera
Inspeccionar y palpar mucosa labial interior
Mucosa bucal
Inspeccionar y palpar revestimiento interior de la mejilla
Encía / cresta alveolar
Inspeccionar maxilar / mandibular encía y rebordes alveolares
tanto en la bucal y lingual
Lengua
Tener paciente sobresalir lengua y inspeccionar la superficie dorsal Tiene paciente
lengua ascensor y inspeccionar la superficie ventral Agarrando lengua con un trozo
de gasa y tirando de él a
cada lado, inspeccionar los bordes laterales de la lengüeta desde su punta de
nuevo a la amígdala lingual lengua región Palpar
Piso de la boca
Inspeccionar y palpar piso de la boca
paladar duro
Inspeccionar paladar duro
Paladar blando y la orofaringe
presionando suavemente la lengua del paciente con un espejo de boca o
depresor de lengua, inspeccione el paladar blando y la orofaringe
1 Un buen examen oral requiere una fuente de luz adecuada, guantes de protección, 2 × 2
cuadrados de gasa, y una hoja de espejo de la boca o la lengua.
que masticar o fumar tabaco (o lo hicieron anteriormente), las personas de
edad que beben regularmente, y cualquier persona con síntomas sospechosos
o lesiones detectadas a través del auto-examen “. Sin embargo, la Sociedad
Americana del Cáncer y dentales del Instituto Nacional del Cáncer y el Grupo
de Investigación Craneofacial esfuerzos de apoyo que promover la detección
temprana de los cánceres orales. La Sociedad Americana del Cáncer
recomienda exámenes anuales de cáncer oral para las personas de 40 años o
más.
Debido a que los proveedores de atención primaria son más propensas
que los dentistas para ver a los pacientes en alto riesgo de los cánceres orales
y ryngeal oropha-, los proveedores deben ser capaces de aconsejar a los
pacientes sobre sus comportamientos y estar bien informado sobre la
realización de exámenes de cáncer oral. La prueba de detección mary pri-
para el cáncer oral es el examen de cáncer oral, que incluye la inspección y la
palpación de los tejidos extraorales e intraorales (Tabla 45-5).
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
cáncer oral precoz y las lesiones precancerosas más comunes
(leucoplasia) son sutiles y asintomática. Comienzan como un parche
blanco o rojo, el progreso a un súper
SALUD BUCAL / 515
Figura 45-12. Leucoplasia.
ulceración ficial de la superficie de la mucosa, y más tarde se convierten en un
endófito o el crecimiento exofítico. Algunas lesiones son masas solitarias. Más
grandes, cánceres avanzados pueden ser dolorosas y pueden erosionar el
tejido subyacente.
Según la definición de la Organización Mundial de la Salud,
leucoplasia es “un parche o placa blanca que no puede ser caracterizado
clínica o patológicamente como cualquier otra enfermedad.” Las lesiones
pueden ser de color blanco, rojo, o una combinación de rojo y blanco
(llamado moteado Plakia leuko- o eritroleucoplasia). Múltiples estudios han
demostrado que estas lesiones se someten trans- formación maligna. Las
biopsias han demostrado que eritroplasia y leucoplasia moteada son más
propensos que otros tipos de leucoplasia a sufrir una transformación
maligna con displasia epitelial más grave. Las figuras 45-12 y 45-13
muestran leucoplasia.
carcinomas orofaríngeos se pueden encontrar en la cavidad
intraoral, la cavidad oral adecuada, y los sitios ryngeal oropha-. El sitio
intraoral más común es la lengua; lesiones con frecuencia se
desarrollan en la frontera eral su posterior Lat. Las lesiones también
ocurren en el suelo de la boca y, con menor frecuencia, en la encía,
mucosa bucal, mucosa labial, o paladar duro.
Un tipo común de cáncer de la cavidad oral adecuada es menor
carcinoma bermellón labio. Estas lesiones se deben a una lesión
precancerosa llamada queilosis actínica,
que es similar a una queratosis actínica de la piel. cambios, seca y escamosa
aparecen primero y más tarde el progreso para formar una cicatrización de la
úlcera, que a veces es confundido con un herpes labial o herpes febril. Figura
45-14 muestra queilosis actínica.
carcinomas orofaríngeos surgen comúnmente en el paladar blando
lateral y la base de la lengua. Los síntomas de presentación pueden incluir
disfagia, dolor al tragar (odinofagia), y dolor referido al oído (otalgia). Estos
tumores a menudo se avanzaron en el momento del diag- sis. El cáncer oral
metástasis regional a los ganglios linfáticos cervicales y submentonianos
erales o bilaterales contralateral. Las metástasis a distancia se encuentran
comúnmente en los pulmones, pero el cáncer oral pueden metastatizar en
cualquier otro órgano.
516 / Capítulo 45
Figura 45-13. Leucoplasia.
B. D IAGNÓSTICO
Todos los pacientes cuyos comportamientos los ponen en riesgo de cer can-
oral deben someterse a un examen oral a fondo que incluye el examen visual
y táctil de la boca, lleno protrusión de la lengua con la ayuda de una gasa
limpia, y la palpación de la lengua, el piso de la boca, y los ganglios linfáticos
en el cuello. Dado que el cáncer oral y las lesiones precancerosas son
asintomáticos, provee- dores de atención primaria necesitan examinar
cuidadosamente a los pacientes que están en riesgo de cáncer de cavidad oral
o la orofaringe. El uso de un bisturí o pequeñas pinzas de biopsia, el médico
de atención primaria debe realizar una biopsia de cualquier lesión blanca o
roja que no cicatrizaba que persiste durante más de 2 semanas.
Alternativamente, el paciente puede ser referido a un dentista, un cirujano oral,
o un especialista en cabeza y cuello, que puede realizar la biopsia. Los
pacientes con lesiones grandes o enfermedad avanzada deben someterse a
una cabeza completa y un examen del cuello, ya que el 15% de estos
pacientes tendrá un segundo cáncer primario en el momento del diagnóstico.
Neck nódulos sin tumor primario capaz identifi- puede ser evaluada por
aspiración con aguja fina.
C. I maging S STUDIOS
se usan estudios de imagen como la tomografía computarizada con
contraste y la resonancia magnética de la cabeza y cuello para determinar la
extensión de la enfermedad y la implicación de los ganglios linfáticos
cervicales para los propósitos de puesta en escena.
Tratamiento
El tratamiento para el cáncer oral y de labio incluye quimioterapia,
cirugía, radiación, o alguna combinación de estas terapias,
dependiendo de la extensión de la enferme- dad. Estos tratamientos
pueden causar estomatitis grave (inflamación de la boca), xerostomía
(boca seca), desfiguración, el habla alterada y la masticación, pérdida
de apetito, y el aumento de la susceptibilidad a la infección oral. El
manejo de estas complicaciones requiere una
Figura 45-14. queilitis actínica.
enfoque de equipo multidisciplinario por el médico, cirujano oral, oncólogo
y terapeuta del habla. diag- nóstico precoz permite un mejor tratamiento,
aspecto cosmético, y el resultado funcional y aumenta la probabilidad de
supervivencia. Los pacientes deben ser animados a visitar a su proveedor
de salud dental antes de comenzar la terapia del cáncer por lo que los
problemas de salud existentes pueden ser tratados y algunas
complicaciones se pueden prevenir.
Mashberg A, Samit A: El diagnóstico temprano de asintomática oral y
cánceres epidermoides de la orofaringe. CA Cáncer J Clin 1995; 45:
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Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial, Institutos Nacionales
de la Salud, 2000. Disponible en: http: //www.nidr.nih. gov / SGR /
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Sitios web
Academia de Odontología General:
 SALUD BUCAL / 517

http://www.agd.org Recursos y Servicios de Salud (HRSA) Oral

Asociación Americana de Salud Pública Odontología: Health Initiative: http://www.hrsa.gov/oralhealth Centro de Recursos para la

http://www.aaphd.org Asociación Dental Americana: Salud Oral Infantil Nacional Materno: http://www.mchoralhealth.org Informe del

http://www.ada.org Cirujano General de los Estados Unidos sobre la salud oral de los niños: http:

//www.nidcr.nih .gov / SGR / sgr.htm

Proyecto de salud dental de los niños:

http://www.childent.org
Esta página se ha dejado intencionadamente en blanco
 SECCIÓN V
Terapéutica, Genética, y Prevención
pharmacotherapeutics
Nicole T. Ansani, Farmacia, y Melissa A. Somma, Farmacia, CDE 1
La terapia con medicamentos es un elemento integral de las intervenciones
sanitarias. En 2003, aproximadamente 3,2 mil millones de cripciones previas
fueron dispensadas y se espera que este número aumente a 4,5 mil millones
en 2010. Aproximadamente el 65% de las visitas al consultorio del médico
resultado de una receta. Aunque el uso de medicamentos a menudo se apoya
en “ciencia dura” y la evidencia, la práctica clínica a menudo cambia a la
“ciencia blanda” de la medicina, tratando de comprender los pacientes, sus
historias, sus personalidades, su adherencia a la medicación, y una manera de
proporcionar la mejor cuidado posible.
De los mil millones de recetas a cada año, se estima que
aproximadamente la mitad se toman incorrectamente. Por lo tanto, la
consecución de un equilibrio entre “blandos” “duro” y ciencias mediante la
provisión de medicamentos basada en la evidencia ter- APY que los pacientes
se adherirán a-se convierte en fundamental. En la selección de la terapia con
medicamentos, los médicos deben evaluar las pruebas, se adhieren a las
directrices nacionales y Standards, equilibrar los riesgos para la seguridad y
los efectos secundarios, y la incor- porado al paciente como parte del proceso
de toma de decisiones. Figura 46-1 proporciona un marco para este capítulo,
ya que explora consideraciones de proveedores tales como pruebas,
farmacocinética y la farmacodinámica, y la seguridad; factores del sistema de
atención médica, tales como los sistemas y recursos en el formulario; y las
consideraciones del paciente se centra en ENCE adher- a la medicación.
Los médicos deben equilibrar continuamente las consideraciones de
proveedores, Consideraciones sobre el sistema de salud, y las
consideraciones del paciente en la promoción de la gestión ción medicación
óptima. comu- efectiva médico-paciente
1 Los autores desean dar las gracias amablemente Terry McKaveney por sus
sugerencias reflexivas y revisión de este capítulo.
519
Copyright © 200 8 por The McGraw-Hill Companies, Inc. Haga clic aquí para condiciones de uso.
46
nicación comienza con la confianza del médico en su capacidad para enseñar
y mejorar las habilidades de los pacientes, así como la cantidad de tiempo
disponible para ver a los pacientes durante una visita típica proveedor. Las
políticas de atención de la salud organiza- ciones, tales como formularios, y las
líneas directrices basadas en la evidencia pueden ayudar a mejorar la
eficiencia del sistema y permitir cambios en la práctica y positiva del paciente
OUT- viene. Hay muchos factores que influyen en el comportamiento de los
pacientes, y es difícil de predecir quién se adherirá a la medicación imens
REG. Por lo tanto, la participación de los pacientes en las decisiones de la
medicación, la adaptación y la simplificación de los regímenes para satisfacer
sus necesidades, y el apoyo y seguimiento de la eficacia y la seguridad son
esenciales para proporcionar el mejor cuidado posible.
TOMAR UNA HISTORIA DE MEDICAMENTOS
Las discrepancias entre los registros documentados de medicamentos de
terapia y el uso real del paciente de medicamentos son com- mon y se
producen con todas las clases de medicamentos. Por lo tanto, el primer paso
para el proveedor para determinar el tratamiento óptimo medicamento es
entender lo que los pacientes medicamentos están tomando realmente y cómo
los están tomando.
Paso 1: Preguntas abiertas
Para obtener una historia de medicación precisa, el médico debe comenzar
preguntando preguntas abiertas; por ejem- plo, “¿Qué medicamentos está
tomando?” Este enfoque evita el error común de asumir el paciente está
tomando todos los medicamentos según las indicaciones. Aunque ing
Conducta- un historial de medicamentos abierta puede requerir más tiempo
en la delantera, en última instancia puede prevenir sobre o
520 / Capítulo 46

Paciente

• La eficacia de un régimen de medicamentos

• La seguridad de un régimen de medicamentos

• La adhesión al régimen de medicamentos

Paciente Proveedor

Sistema de
Cuidado

de la Salud

Sistema de Cuidado de la Salud Proveedor

• Las guías clínicas • revisión de la medicación del paciente

• opciones del formulario • Evidencia basada en medicina

• Recursos de cuidado a la salud • seguridad de los medicamentos La Figura 46-1. Factores en la terapia óptima del medicamento.

underprescribing y también puede mejorar la rela- ciones de pacientes. P450 (CYP) 3A4 del sistema, acelerar el metabolismo de agentes tales
como la teofilina.

Paso 2: El exceso de los medicamentos sin receta,

remedios herbales, y vitaminas
El médico debe preguntar de una manera sin juzgar si los pacientes
están tomando cualquier medicamento de venta sin receta (OTC),
hierbas medicinales o productos vitamínicos. Más del 12% de la
población estadounidense utiliza remedios de hierbas sobre una
base anual, pero sólo el 38,5% informe de este uso a sus sicians
phy-. Entre las razones citadas por los consumidores por el uso de
remedios a base de hierbas se siente un “sentido de control,”
insatisfacción con la medicina tradicional, y la creencia de que la
medicina convencional con- les ha fallado. La asociación con el
paciente en la discusión de su uso a base de hierbas puede permitir
la des- cubrimiento de las indicaciones no tratadas o preocupaciones
de salud del paciente, y potencialmente evitar los efectos adversos
no deseados de las interacciones de drogas drogas.
Paso 3: Historia social
Información sobre la historia de los pacientes del uso del alcohol, ing smok-, y
los factores de consumo de drogas ilícitas en la selección general de
determinados medicamentos. Una historia de consumo de alcohol a largo
plazo resulta en alteraciones de la función hepática, ENCE nonadher-, y
deficiencias nutricionales debe ser considerado en la selección de
medicamentos. Fumar induce el citocromo
Seguimiento: La evaluación de la necesidad de la
adhesión Sida
Una historia de la medicación a fondo puede descubrir la necesidad de ayudas
a la adhesión. Una de las herramientas más útiles para explicar el momento
adecuado para la adminis- tración de medicamentos es una tabla de
medicamentos. Otras ayudas a la adhesión incluyen calendarios de
medicamentos, cajas de medicamentos, y localizadores de adherencia
programables y relojes. Escrita la información del paciente educación en forma
de folletos o opúsculos, y las instrucciones apropiadas impresas en la receta
escrita, todo aumento de la comprensión del paciente del régimen de
medicación.
Bedell SE et al: Las discrepancias en el uso de medicamentos: Su ex
tienda de campaña y predictores en una práctica ambulatoria. Arch Intern Med 2000;
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comportamiento, una condición que se trata mejor mediante la identificación de factores de
riesgo individuales y el diseño de intervenciones específicas. J Am Pharm Assoc 2000; 40:
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Clin
Med 2002; 139: 343. [PMID: 12066132]
 pharmacotherapeutics / 521

MEDICAMENTOS RÉGIMEN ción de la experiencia clínica.”A pesar de la MBE se está promoviendo en toda
la atención de salud y hay Agreement ción que su práctica mejora la atención,
Polifarmacia los médicos pueden no estar familiarizados con el proceso de extracción de
revistas, publicaciones y bases de datos de revisión, para ayudar a la
La polifarmacia se define como el uso concomitante de medicamentos
incorporación de evidencias en práctica en una manera eficiente. Addition-
múltiples PLE o la prescripción de más medicamentos que son clínicamente
aliado, la barrera más comúnmente reportado a la práctica de la MBE es la
indicado. La polifarmacia puede minimizarse una revisión exhaustiva régimen
falta de tiempo. Sin embargo, el objetivo de la MBE es proporcionar una
de medicación. Tabla 46-1 enumera cinco pasos concisas a una revisión de la
asignación adecuada de una atención eficaz y eficiente a todos los pacientes.
medicación.
Como EJ Huth, MD, ha señalado, “La fuerza de una profesión reside en su
Aparentemente simple, un régimen de opinión ayudas a fondo para
generación experto de la información y una mejor gestión de la misma que
asegurar que los medicamentos apropiados se prescriben. Considere un
otros grupos sociales” ( Anales de Medicina Interna).
paciente diabético con la hipertensión, idemia hyperlip-, y elevada de glucosa
en sangre no controlados por dieta. De acuerdo con las directrices de 2003 de
la American Diabetes Association ción, una aspirina, agente antidiabético,
¿Cómo gestionar un generalista para mantenerse al día con la riqueza
agente tenso antihyper-, y agente hipolidémico deben ser prescritos. Esto
de la información médica disponible? Se estima que más de seis millo-
equivale a cuatro o cinco medicamentos, sin incluir los medicamentos para
referencias león que se publicará en los más de 4000 publicaciones de la
cualquier otra condición del paciente pueda tener. Como en este ejemplo, la
Biblioteca Nacional de Medicamentos base de datos, MEDLINE. Slawson y
polifarmacia puede ser inevitable, pero con una buena revisión de la
Shaugh- nessy proponen que el practicante debe acercarse a esta “jungla
medicación régimen, las reacciones adversas a los medicamentos, las
de la información” con una ecuación básica:
interacciones fármaco-fármaco, y la duplicación de la terapia puede ser
evitado. Esta es también una oportunidad de trabajar con un farmacéutico para
delinear mejor régimen de medicación de un paciente. relevancia Validez ×
Utilidad = --------------------------------------------------
Trabajo

matemáticas simples ilustran que para maximizar la utilidad de la

información, es necesario proporcionar el más alto nivel de relevancia y
Evaluación y Cambio validez con la cantidad madre mini de trabajo. La relevancia es
directamente proporcional a la relación y similitudes de la informa- ción
Una minuciosa historia de la medicación y la evaluación de la seguridad
con la población de pacientes más comúnmente encontrada, o su
comienzan a aclarar muchos aspectos del régimen de medicación de un
aplicabilidad a Tice prác- del médico. Relevancia también incluye una
paciente, y se combina con pruebas, puede ayudar al médico práctico tomar
medida del impacto del cambio de la información crea en el camino a un
una decisión sólida específica del paciente sobre un régimen de medicación.
médico practica la medicina. La validez se refiere a la metodología
medicina (MBE) basada en la evidencia se define como “el uso consciente,
intrínseca, el diseño del estudio y conclusiones. De este modo,
explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre
mediante la maximización de los principios de la ecuación de utilidad, la
el cuidado de los pacientes individuales.” EBM implica la obtención de la mejor
mejor fuente de información puede ser localizado.
evidencia externa para apoyar las decisiones clínicas y es, por lo tanto, , no se
limita únicamente a ensayos ran- domized y meta-análisis.

Es muy importante tener en cuenta que la MBE no depende únicamente
de las habilidades y aptitudes de la evaluación de la literatura y la aplicación
de los datos, sino que también debe incorporar clínicamente cal experiencia.
Como Shaughnessy y colegas estado “buena práctica clínica se debe realizar
como buena jazz, con el médico mezclando la estructura de evi- medicina
basada en la confianza con la improvisación apropiado
Sackett DL: la medicina basada en la evidencia. Spine 1998; 23: 1085. [PMID:
9615357]
Shaughnessy AF et al: Clinical jazz: Armonización experimento clínico
cia y la medicina basada en la evidencia. J Fam Pract 1998; 47: 425. [PMID:
9866666]
Slawson DC, Shaughnessy AF: convertirse en un maestro de la información.
El uso de la “poesía médica” para eliminar las desigualdades en la atención
médica. J Fam Pract 2001; 50: 51. [PMID: 11195481]

Sitios web
Tabla 46-1. Revisión de un régimen de medicación. Agencia para la Investigación y Calidad:
http://www.ahrq.gov Bandolera:

1. Coincide con la medicación con el diagnóstico

2. Revisar el régimen para la duplicación de la terapia
3. obtener de los pacientes si están tomando el medicamento
trabajo de laboratorio 4. Revisión e historial del paciente para la eficacia /
toxicidad del régimen
5. Se esfuerzan para eliminar cualquier agente innecesarios del régimen
Centro http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/index.html de
EBM: http://www.cebm.jr2.ox.ac.uk/ The Cochrane
Library: http: //www.updateusa .com / clibhome / clib.htm
522 / Capítulo 46
Journal of Family Practice POEMAS:
http://www.jfponline.com o http://www.medicalinforetriever.com Netting la
Evidencia:
http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/netting
EXPLORACIÓN DE LA PRUEBA: uso de las
directrices y FORMULARIOS
sistemas de formularios utilizando las directrices y principios basados ​en la
evidencia han sido desarrollados por los sistemas de salud como resultado de
la era de la información en los esfuerzos para proporcionar la evidencia,
administración de medicamentos rentable basada. mularies lucro de drogas se
puede definir como “una lista revisada de manera continua de los
medicamentos que están disponibles para su uso dentro de una institución y
que reflejan el juicio clínico actual del personal médico” ( Información sobre
Drogas: Una guía para los farmacéuticos,
2ª ed; McGraw-Hill, 2001). Estos sistemas proporcionan un enfoque basado en
la evidencia organizada a la atención. Directrices y sistemas de formularios
han demostrado efectos beneficiosos en la mejora del proceso de atención,
mejorar los resultados del paciente, y la promoción de la contención de costos,
la atención rentable, o ambos, y están recomendadas por la Comisión Sory
ase- del presidente de Estados Unidos de Protección al Consumidor y Calidad.
directrices basadas en la evidencia son un ejemplo de provid- alta
“utilidad” ing en revisión de la literatura y la aplicación. Una pauta se define por
el Instituto de Medicina como una “declaración desarrollado sistemáticamente
para ayudar a los médicos en pacientes a tomar decisiones sobre la atención
sanitaria adecuada en circunstancias clínicas especí- espe-.” Existen cuatro
tipos de guías basadas en la evidencia y la fuerza de la evidencia varía
dependiendo el tipo de guía. Las guías de práctica clínica basadas en la
evidencia incorporar la literatura reciente respecto a la efectividad de la terapia
y expe- riencia clínica. directrices de consenso de expertos puede ser el tipo
más simple de la directriz; Sin embargo, una limitación de este enfoque es
inherente sesgo de autor y las fuentes basadas en pruebas limitadas. directrices
basadas en resultados incorporar medi- das de efectividad para validar un
impacto positivo en la atención al paciente. Por último, directrices basadas en
la preferencia bine com- y basados ​resultados a las directrices con las
preferencias del paciente basada en la evidencia. Estos constituyen el tipo
menos común de guía, pero proporcionan información sobre los valores de los
pacientes en las decisiones de guía.
Sin importar el tipo de formato de las normas utilizadas, es
imprescindible para poner a prueba la validez y aplicabilidad de las
directrices y, posteriormente, la validez de la infor- mación de la que se
desarrolló la directriz. Para evaluar estas características de directrices, el
médico debe tener en cuenta varios factores, como se indica en la Tabla
46-2.
La Colaboración Cochrane es un ejemplo de un sis- tema que proporciona
guías de práctica clínica de sonido. Actual- mente, la Colaboración Cochrane
proporciona revisiones sistemáticas, mantiene un registro de los ensayos, y es
un proveedor líder de directrices basadas en la evidencia. Las revisiones
Cochrane pueden estar situados en la Cochrane Library, de Cochrane COL-
Tabla 46-2. Evaluar la utilidad de las guías
clínicas.
1. ¿La guía define claramente la materia y claro-
Ly indicar la pregunta sin respuesta? Esto es esencial para asegurar la
aplicabilidad de la directriz para practicar y para evaluar la validez de las
conclusiones.
2. ¿Qué criterios se utilizaron para determinar la inclusión de los artículos /
¿información? Esto ayuda a proporcionar una evaluación de las
normas metodológicas que determina si estas normas son similares a
los criterios de las directrices.
3. ¿Cómo se lleva a cabo la búsqueda y qué criterios se
utilizado para evaluar la inclusión de la información? Esto asegura la
integridad de material sujeto.
4. Era el nivel de información que deben evaluarse incluyen? Es
fundamental para garantizar la calidad de la información revisada con el fin
de proporcionar un punto de recomendación calidad / fin. Una evaluación
del nivel de información debe incluir la validez de la metodología del estudio,
la evaluación de la reproducibilidad de los estudios, y la homogeneidad de
los resultados del estudio.
5. ¿Cuáles son los resultados / recomendaciones? Son los resultados
estadística y clínicamente significativa, los resultados son precisos, son
las recomendaciones factibles, y van a cambiar la práctica? Esta
recomendación puede ser aplicado a la práctica específica?
6. Cuando se actualiza la guía? Como nueva prueba es
convirtiendo rápidamente disponibles, ¿cómo se incorporó para asegurar la
mejor y más actual de la práctica?
Fuentes: Snaders GD et al: Publicado directrices basadas en la Web utilizando modelos de
decisión interactivos. J Clin Pract Eval 2001; 7: 175; AD Oxman et al: Guía del Usuario de la
literatura médica. VI. Cómo utilizar una visión general. JAMA 1994; 272: 1367; Siwek J et al:
Cómo escribir un artículo de revisión clínica basada en la evidencia. Am Fam Physician 2002; 65:
251; y Liberati A et al: ¿Qué directrices podemos confiar? West J Med 2001; 174: 262.
boración, o Cochrane Handbook Críticas en los lugares siguien- tes:
http: //www.update-softwarelcom/cochrane/ Cochrane-frame.html o
http://www.cochrane.org. Además de la Colaboración Cochrane,
muchas sociedades médicas y profesionales, mantenimiento de la
salud organiza- ciones (HMO), y la Agencia para la Investigación y
Calidad (AHRQ) proporcionan guías de práctica y enlaces de Internet
a estas directrices.
A medida que la demanda de líneas directrices basadas en la evidencia
publicada crece, también lo hace la necesidad de sistemas mulary lucro
enfocados en resultados que tienen en cuenta la eficacia, la seguridad y las
consecuencias económicas de la práctica. sistemas formulario de
medicamentos son herramientas fundamentales de hospitales, sistemas de
salud y organizaciones de atención médica para designar los productos
preferidos y proporcionar, las decisiones de prescripción rentables racionales.
decisiones del formulario tradicionales se basan en la eficacia comparativa, la
seguridad, las interacciones medicamentosas, dosificación, farmacología,
farmacocinética, y el costo.

Farmacia y Terapéutica (P & T) Los comités, integrados por médicos,
farmacéuticos, enfermeras y administra- dores y en representación de todas
las disciplinas principales de la práctica, orientar la toma de medicamentos. El
objetivo es proporcionar alta calidad, la prescripción segura y rentable.
Mediante la revisión de nuevos medicamentos, clases de fármacos, la
literatura y los datos de seguridad, los Comités de P & T enmarcan la estruc-
tura de un sistema de formulario.
Los médicos pueden considerar el desarrollo de un Lary formu- personal
también. Un formulario personal incluye selec- ción metódica y uso rutinario de
uno o dos fármacos para un DICIÓN con- clínica o de una clase de drogas. La
selección de los agentes debe basarse en los mismos criterios señalados en el
comité de revisión de P & T. Uso racional de los medicamentos requiere
satisfacer las necesidades clínicas de los pacientes a través de la selección
adecuada de medicamentos, así como la prestación de atención de la manera
más rentable. directrices basadas en pruebas y de los sistemas del formulario
pueden optimizar el cuidado del paciente cuando se aplica apropiadamente y
evaluado, el reconocimiento de las necesidades del paciente individual.
Cesario S et al: evaluar el nivel de evidencia de re- cualitativa
buscar. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2002; 31: 708. [PMID:
12465867]
Johnson N: Creación de un formulario enfocado en los resultados: Recursos para
ayudar en la determinación de los valores de drogas. Formulario 2001; 36: 807. Liberati A
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de evidencia detrás de recomendaciones para la práctica clínica. West J Med 2001;
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prescripción de cali-
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Instituto http://www.uic.edu/depts/lib/health/hw/ebhc para
la mejora de los sistemas clínica: http://www.ICSI.org
médicos Matrix: http://medmatrix.org
National Guideline Clearinghouse:
http://www.guidelines.gov/index.asp de atención primaria de
Guías de Práctica Clínica:
http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines
EQUILIBRIO DE LAS PRUEBAS CON LA
adherencia del paciente Medicamentos
“Las drogas no funcionan en pacientes que no toman ellos” (C. Everett
Coop, MD, ex Cirujano General de los EE.UU.).
pharmacotherapeutics / 523
La mala adherencia a la terapia con medicamentos es una preocupación
nacional y una barrera significativa en la gestión óptima de la medicación.
adherencia a la medicación se estima que como resultado 125.000 muertes
por año en los Estados Unidos y es responsable del 10% de los hospitales y el
23% de los ingresos del hogar de ancianos.
La adherencia a la medicación se define como el grado en que el
comportamiento de una persona coincide con su consejo médico. El
termino adherencia se prefiere sobre
conformidad porque implica un modelo de atención centrada en el paciente. A
pesar de los mejores esfuerzos de los médicos para proporcionar la mejor
atención, la tasa media de adherencia a la medicación es de
aproximadamente 40-50%. Cia óptima medicamentos adher- es un vínculo
clave entre el proceso y los resultados en la atención médica. Sin embargo, no
existen predictores significativos de la falta de adherencia del paciente, y las
razones por las que los pacientes no se adhieren a sus regímenes de
medicamentos varían ampliamente entre los pacientes y depende de la
naturaleza de la enfermedad, la participación de los pacientes en la asistencia
sanitaria las decisiones, y el género .
Debido a que es difícil de predecir el comportamiento de la adherencia del
paciente, es crítico para identificar obstáculos a la adhesión que puede ser
controlado o modificado. La razón más común para la adherencia a la
medicación es que el paciente se olvidó. Otras razones que se citan incluyen
otras prioridades, lazos decisión de omitir la dosis, la falta de información y
factores cionales emociones. Además, nadie intervención se ha demostrado
que mejora la adherencia consistente. intervenciones comunes suelen dar
lugar a un aumento del 4% al 11% en las tasas de cumplimiento de la
medicación. Por lo tanto, una combinación de intervenciones a menudo se
requiere para satisfacer las necesidades del paciente. técnicas de entrevista
motivacional son útiles.
La entrevista motivacional es un método de la participación del
paciente para comprometerse con el cambio basado en la motivación
personal. Esta técnica explora la comprensión y preocupaciones del
paciente y evalúa su disposición al cambio. Motivacional
La entrevista es
paciente centrado y requiere penetración en vistas del paciente acerca de la
terapia de la medicación propuesta. Al evaluar la adherencia de los pacientes,
el método más sencillo es preguntar sin juzgar la frecuencia con que se salte
ninguna dosis. Empa- thizing con los pacientes es importante; por lo tanto, un
médico podría preguntar acerca de adherencia a la medicación, mientras que
la prestación de apoyo, como en el siguiente ejemplo: “Sé que es culto cultad
de tomar todos sus medicamentos. ¿Con qué frecuencia se olvida de
tomarlos?”Este enfoque hace que el paciente se sienta cómodo y le permite al
médico para obtener información valiosa y veraz.
Morisky y sus colegas desarrollaron una herramienta de evaluación
cuestión de cuatro validado para medir los comportamientos de adhesión del
paciente. Los pacientes se les pide:
1. “¿Alguna vez se olvida de tomar sus medicamentos?”
2. “¿Está descuidada en ocasiones acerca de tomar su Medi
cationes?”
524 / Capítulo 46

3. “Cuando se sienta mejor, ¿a veces Osterberg L, Blaschke T: La adherencia a los medicamentos. N Engl J Med
2005; 353: 487. [PMID: 16079372] Possidente CJ et al: entrevista motivacional: una
deje de tomar sus medicamentos?”
4. “A veces, si se siente peor, no deja de tomar herramienta para mejorar MEDLINE
icación la adhesión? Am J Health Syst Pharm 2005; 2005: 1311. [PMID:
sus medicamentos?”
15947131]
Los pacientes que contestar “sí” a una o ninguna de estas preguntas Vermeire E et al: La adhesión del paciente al tratamiento: Tres décadas de re-

están clasificadas con alta adherencia; aquellos con dos o tres “sí” buscar. Una revisión exhaustiva. J Clin Pharm Ther 2001; 26: 331. [PMID:
respuestas se clasifican como medio adhesión; y aquellos con cuatro 11679023]

respuestas “sí” se clasifi- sified tan baja adherencia.

Administración del coste de medicación
La entrevista motivacional utiliza un modelo elicit elicit-provide-
En 2001, el precio medio de una única receta era $ 49.84. En los Estados
mediante el cual el médico puede comprender mejor soportar ningún
Unidos se gastó un total de $ 175,2 mil millones dólares en el tratamiento
tipo de barreras que existen y proporcionar informa- ción dirigida al
farmacológico durante ese mismo año. Aunque los ancianos (pacientes de 65
hablar con un paciente sobre su adherencia. Los principios de la
años de edad y mayores) comprenden sólo el 13% de la población de Estados
entrevista motivacional se engloban en sus siglas inglesas LEE:
Unidos, representan el 34% de todas las recetas, o 42% de los costes de
prescripción. Los médicos de familia, como los farmacéuticos, se enfrentan a
R Rodillo con la resistencia la cuestión del costo medicación diaria. Si el coste de la medicación es un
mi empatía expreso factor en la falta de adherencia, varias medidas se pueden tomar.
UNA Evitar la argumentación
re desarrollar discrepancia En primer lugar, el médico debe determinar si el paciente tiene seguro. Si
S Soporte auto-eficacia el paciente tiene una cobertura Ance prescripción insur-, el médico debe tener

Además de utilizar un modelo de entrevistar centrada en el paciente, los en cuenta el trazado antes o sugerencias en el formulario. Si es médicamente

médicos pueden incorporar los 10 pasos siguientes para mejorar la adhesión apropiado, se debe hacer un intento para prescribir dentro de la formu- Lary

del paciente: para ayudar en la disminución de copago del paciente. A menudo, los
pacientes con seguro quejan de que sus copagos son demasiado altos, pero
1. Convencer a los pacientes de que el plan de tratamiento es nece-
debido a que ya tienen seguro, hay algunas otras opciones de financiación. En
sario y eficaz. tales casos, una revisión a fondo el régimen de medicación con la intención de
2. Explicar exactamente lo que los pacientes deben esperar. Cinco
disminuir el número de medicamentos, si es médicamente apropiado, puede
cuestiones clave que deben abordarse son: (a) lo que hace la droga, (b)
mejorar la seguridad y disminuir el costo de los regímenes de medicación.
la forma en que se debe tomar, (c) efectos secundarios importantes, (d)
qué hacer si se presentan efectos secundarios, y (e) cómo el efecto de
drogas será objeto de seguimiento.
Para los pacientes que no tienen seguro, algunas opciones pueden
3. Escucha cuidadosamente.
llevarse a cabo para ayudarles a obtener medicamentos a un costo reducido.
4. Evaluar el estado mental del paciente (la depresión puede
ser un factor de riesgo para la no adherencia).
5. Contar con la ayuda de la familia y amigos del paciente. 1. Si el paciente es de 65 años de edad o más, él o ella puede
6. Mantener los regímenes de medicación lo más simple posible. solicitar la cobertura de medicamentos a través de Medicare Parte D.
7. Solucionar los posibles obstáculos (preguntar a los pacientes si Para determinar qué planea el paciente es elegible para, y los costes
prevén ningún problema). asociados, visite http://www.medicare.gov.
8. Construir recordatorios en el plan de tratamiento. 2. Determinar si el paciente califica para cualquier ley federal,
9. Incluir un plan para vigilar el cumplimiento. estado, o un programa militar. Tener una comprensión básica de
10. Pedir a los pacientes cómo lo están haciendo. los requisitos de ingresos puede ayudar al médico a guiar al
paciente en la dirección correcta.
Como se mencionó anteriormente, si se identifica la falta de adherencia a
3. Tener información de contacto disponible para el estado de Medi
un régimen de medicación, los médicos pueden ayudar a los pacientes,
programas de CAID.
ayudando a crear una lista de medicamentos, usar una píldora or- nizer, o
4. Considerar la aplicación de asistencia para medicamentos pro-
desarrollar un diagrama de recordatorio de medicación; por Viding
gramos patrocinados por los fabricantes farmacéuticos. En 2002, los
recordatorios de recarga de pro; y, en su caso, por consideraciones ing
fabricantes farmacéuticos suministran medicamentos gratuitos o de bajo
dispositivos electrónicos y servicios de cumplimiento.
costo a más de 5,5 millones de personas en los Estados Unidos. Varios

Higgins N, Regan C: Una revisión sistemática de la efectividad de la in- sitios de Internet están disponibles para ayudar en la obtención de
interven- para ayudar a las personas mayores se adhieren a los regímenes de información sobre el uso de estos programas.
medicación. Envejecimiento Edad 2004; 33: 224. [PMID: 15082425] Jaret P: 10 formas para

mejorar el cumplimiento del paciente. Hipócrates 2001; 15. Morisky DE et al: actual y la validez

predictiva de un auto-reporte Chisholm MA et al: programas de asistencia para la medicina para personas sin seguro
medida de la adherencia a la medicación. Med Care 1986; 241: 67. [PMID: y los pacientes indigentes. Am J Health Syst Pharm 2000; 57: 1131. [PMID:
3945130] 10911511]

Sitios web
sitios útiles para la localización de programas de medicamentos de bajo
coste: http://www.needymeds.com http://www.rxhope.com
http://www.themedicineprogram.com
GARANTIZAR LA SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS
Lazarou y sus colegas revisaron 39 estudios prospectivos de reacciones
adversas a medicamentos (RAM) y encontraron que la mayoría eran
“dependiente de la dosis” y por lo tanto potencial- mente evitable. Otros
informes similares están de acuerdo con estos findings.With los costes
directos de los ADR estima entre $ 1,6 y $ 4 mil millones y la estimación de los
ADR siendo la cuarta y la sexta causa principal de muerte, existe una
importante necesidad de una mayor comprensión de los mecanismos de estas
reacciones. En un reciente estudio de cohortes de pacientes ambulatorios a
pacientes de Medicare, el 28% de las RAM fueron evitables, el 42% de las
cuales estaban en peligro la vida o fatal.
Los pacientes con mayor riesgo de sufrir reacciones adversas incluyen
aquellos en múltiples medicamentos (cinco o más) con varias condiciones
médicas, las instalaciones del hogar de ancianos hospitalizados o en
pacientes diabéticos, pacientes de cáncer, y aquellos con insuficiencia renal o
hepática. Las clases de fármacos más comúnmente asociados con ADR
incluyen analgésicos no opioides y opioides, antibióticos, agentes cardio-
vascular, anticoagulantes, y diuréticos. La obtención de una historia clínica del
paciente, evaluación proactiva y seguimiento de la seguridad de los
medicamentos, asegurando indicación adecuada de medicamentos indivi-
duos, de y orientación de los pacientes, pueden ayudar a reducir las
reacciones adversas potenciales.
Algunas preguntas básicas, que se enumeran en la Tabla 46-3, pueden
ayudar al médico a determinar si es un ADR es realmente vinculada a un
medicamento en particular. Es de vital importancia para reportar el ADR no
importa cómo menor o mayor. Durante previos a la comercialización del als
tri-, si es 1500 o más pacientes están expuestos a un fármaco, se pueden
detectar las reacciones adversas más comunes. Sin embargo, más de 30.000
pacientes deben ser expuestos a la droga en el período posterior a la
comercialización para detectar un ADR en un paciente con una potencia de
0,95 a descubrir una incidencia de 1 en
10.000. Hay dos formas sencillas mediante el cual los médicos pueden
comunicar de forma anónima ADR: (1) conectándose a
http://www.fda.gov/MEDWATCH o llamando al 800-FDA
1088, o (2) si en un hogar de ancianos o un hospital, poniéndose en contacto
con la farmacia o centro de información local de la droga.
Bates DW et al: Los costos de los eventos adversos de los medicamentos en pa- hospitalizado
cientes. Eventos adversos de los medicamentos Prevención grupo de estudio. JAMA
1997; 277: 307. [PMID: 9002493]
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residentes de hogares. Arch Intern Med 2001; 161: 1629. [PMID: 11434795]
pharmacotherapeutics / 525
Tabla 46-3. Identificación de las reacciones adversas a
medicamentos (RAM).
1. ¿Hay informes anteriores de un ADR que ocurre con este agente?
2. Considerar la temporización de la ADR. ¿Coincide con el perfil farmacocinético del
fármaco para el inicio del efecto?
3. ¿Hubo un aumento de la dosis o la reciente fallecimiento?
4. era un nuevo medicamento agregar o quitar de la pauta recientemente?
5. Si los niveles de fármaco en suero estaban disponibles, fueron que en el
intervalo tóxico?
6. ¿El paciente tuvo una reacción similar a la medicación en el pasado,
especialmente los de la misma clase?
7. ¿Existen otros medicamentos o condiciones de la enfermedad, que también
podrían causar que los síntomas del evento?
8. Cuando el fármaco se suspendió, resolvieron los síntomas?
Fuente: Stephens M, Talbot J: La detección de nuevos Reacciones de la droga adversa, 2. ed
Stockton Press, 1998.
Gurwitz JH et al: Incidencia y evitabilidad de droga adversa
eventos entre las personas mayores en el medio ambulatorio. JAMA 2003; 289: 1107.
[PMID: 12622580] Lazarou J et al: La incidencia de reacciones adversas a los medicamentos
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pacientes: Un meta-análisis de estudios prospectivos. JAMA 1998; 279: 1200. [PMID:
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Papel de las reacciones adversas a los medicamentos y el incumplimiento. Todos los
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sitio web
Federal Drug Administration (FDA) de Información de Seguridad Alimentaria y
y el Programa de Información adversa:
http://www.fda.gov/MEDWATCH/
A JUEGO DEL PACIENTE Y el medicamento:
FARMACOCINÉTICAS y FARMACODINÁMICOS
PRINCIPIOS
Aunque un subconjunto de ADR es impredecible, los que se pueden prevenir
incluyen interacciones fármaco-fármaco. Se necesita una comprensión de los
principios básicos farmacocinéticas y farmacodinámicas para evitar tales
interacciones. Farmacocinética caracteriza a la velocidad y grado de
absorción, distri- bución, metabolismo y eliminación de un fármaco. Namics
Pharmacody- es el estudio de la relación entre la concentración de fármaco en
el sitio de acción y la respuesta del paciente. Cuando estos conceptos se
juntan para el cian Physicians está en el punto de decidir el mejor
medicamento y la dosis para un paciente en particular. En la revisión de la
historia clínica del paciente, las características de los pacientes siguien- tes
deben ser considerados en relación a la farmacocinética de la droga:
• Años: La mayoría de los fármacos se han estudiado en pacientes adultos, y
las dosis recomendadas pueden variar en diferentes edades
526 / Capítulo 46
grupos. Los pacientes pediátricos pueden necesitar una dosis más alta por
kilogramo de pacientes adultos y pacientes geriátricos pueden necesitar
una dosis más baja por kilogramo, debido a de- metabolismo de los
fármacos arrugado y eliminación.
• Género: Aunque los datos son limitados, pacientes hombres y mujeres
pueden metabolizar y eliminar las drogas de manera diferente, por lo que
las dosis óptimas de drogas pueden ser diferentes.
• Peso: Para los pacientes que son obesos o caquéctico, los cambios en el
aclaramiento del fármaco (velocidad a la que un fármaco se mueve re- del
cuerpo) o el volumen de distribución (volumen timated es- un fármaco
ocupa en un paciente) a menudo requieren ajustes de dosis de drogas.
• condiciones de la enfermedad: Tres condiciones de la enfermedad que
debe ser abordado con especial precaución cuando pre- scribing cualquier
fármaco son la insuficiencia cardíaca congestiva (CHF), enfermedad renal
e insuficiencia hepática. A medida que progresa la CHF, el órgano corporal
disminuciones de flujo sanguíneo; la disminución de aclaramiento del
fármaco subsiguiente requiere dosis de los fármacos más bajos para
muchos agentes. Como disminuye la función renal, renal inación eli- de
fármacos puede disminuir, lo que lleva a reducir los requisitos de
dosificación de medicamentos para los agentes por vía renal despejados.
Final- mente, a medida que disminuye la función hepática, el metabolismo
hepático y eliminación de los fármacos puede disminuir, lo que lleva a de-
dosis de drogas arrugados de agentes hepática metabolizados y se aclaró.
• Genética: La farmacogenómica es el estudio de la tionship relación de la
genética en el metabolismo de fármacos y ADR. En una revisión
sistemática por Phillips y colegas, de 27 medicamentos que se sabe
causan frecuentemente ADR, se conoce 59% a ser influenciados por las
características genéticas de pacientes individuales. La farmacogenómica
se discute en la cola de- en el capítulo 48.
Erstad BL: ¿Cuál de peso para los regímenes de dosificación basada en el peso en obesos
los pacientes? Am J Health Syst Pharm 2002; 59: 2105. [PMID: 12036391]
Meibohm B et al: ¿Qué tan importante son las diferencias de género en far-
macokinetics? Clin Pharmacokinet 2002; 41: 329. [PMID: 12036391]
Phillips KA et al: papel potencial de la farmacogenómica en la reducción de ad-
verso reacciones a fármacos: una revisión sistemática. JAMA 2001; 286:
2270. [PMID: 11710893]
Soldin OP, Soldin SJ: Comentario: La monitorización terapéutica en pe-
diatrics. Quimioter Monit 2002; 24: 1. [PMID: 11805714]
Interacciones fármaco-fármaco: utilizar
FARMACOCINÉTICAS y
FARMACODINÁMICOS PRINCIPIOS
Una vez se han establecido las características específicas del paciente
observados en la sección pre- cedente, el médico puede comenzar a examinar
las características específicas de la droga. características cinéticas
farmacológicos de un medicamento puede ayudar en la elección del mejor
fármaco para el paciente y potencialmente en la predicción y la comprensión
de los ADR y las interacciones fármaco-fármaco. Tabla 46-4 resume potencial
farmacocinética y la farmacoterapia
codynamic interacciones. El sistema enzimático principal responsable del
metabolismo de fármaco es el sistema del citocromo P450 (CYP).
Metabolismo través del sistema CYP se produce principalmente en el hígado,
pero isoenzimas de CYP también se encuentran en los intestinos y otros
órganos.
La identificación de diferentes isoenzimas CYP es un área de
investigación ing ongo-. Hay seis isoenzimas para los cuales hay una cantidad
razonable de conocimiento: CYP 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 3A4 y 2E1. La
comprensión de este sistema permite la predicción de las interacciones
fármaco-fármaco entre muchos pacientes. Para ello, es necesario para
identificar qué fármacos son metabolizados por el sistema de CYP 450 y cómo
interactúan con el sistema de enzima. Hay tres formas en que un
medicamento puede interactuar con las enzimas:
1. sustrato: El fármaco es metabolizado por una enzima
que es específico para un receptor de CYP individual.
2. inductor: El fármaco “acelera” el sistema enzimático,
lo que permite una mayor capacidad de metabolismo.
3. inhibidor: El fármaco (s) compite con otro
fármaco (s) para un sitio de unión a enzima específica, Render- ing la
enzima inactiva.
Una revisión de la lista de medicamentos del paciente puede revelar
medicamentos que pueden competir o utilizar la misma enzima TEM sis-. Un
cambio subsecuente en la selección de medicamentos puede ventilar pre una
interacción medicamentosa. Tabla 46-5 enumera icaciones MEDLINE
comunes metabolizados por el sistema enzimático CYP.
La identificación de pacientes con mayor riesgo de interacciones
fármaco-fármaco y ADR, controlando cuidadosamente los medicamentos de
estrecho margen terapéutico (tales como warfarina, fenitoína, teofilina, y
otros), el uso de terapias de dosis más bajas cuando sea apropiado, y
empleando sistemas para identificar y prevenir fármaco-fármaco interacciones
en el punto de atención al paciente todos tienen el potencial de reducir los
ADR de interacciones fármaco-fármaco.
Cohen JS: evitar reacciones adversas. fármaco eficaz de dosis baja
terapias para los pacientes de mayor edad. Geriatría 2000; 55: 54. [PMID: 10711307]
Comité de Calidad de la Atención de la Salud en los Estados Unidos, Instituto de
Medicina, Kohn L et al, eds: Errar es humano: Construyendo un Sistema de Salud
Más Seguro. IOM, 2000. Flockhart DA, Tanus-Santos JE: Implicaciones de citocromo
P-450
interacciones cuando se prescribe la medicación para la hipertensión. Arch Intern
Med 2002; 162: 405. [PMID: 11863472] GEX-Fabry M et al: bases de datos de
seguimiento fármaco terapéutico para
vigilancia posterior de las interacciones fármaco-fármaco. Drug Safety 2001; 24:
947.
Revisiones de las normas de la Comisión conjunta en apoyo del Paciente
La seguridad y la reducción de errores Medicina / Salud. Disponible en:
http://www.jcaho.org/standard/fr_ptsafety.html.
El continuar con el LITERATURA
La suscripción a los servicios de la encuesta es una manera de mantenerse al
día con la literatura pertinente, mientras que disminuye la cantidad de trabajo y
tiempo requerido. Servicios de estudios pro-
 pharmacotherapeutics / 527

Tabla 46-4. Clasificación y ejemplos de mecanismos de las interacciones fármaco-fármaco.

Tipo de interacción Descripción básica Curso del tiempo Ejemplo

Absorción fármaco precipitante se une a la horas Los antiácidos tomadas con digoxina, quinolonas,
drogas objeto Tasa de concentración de objeto tetraciclinas y; antiácidos absorben los fármacos en

concentración de fármaco Object drogas declina dependiente de drogas el tracto gastrointestinal que conduce a disminución

disminuye objeto vida media de la concentración de esas entidades de drogas

Distribución drogas precipitante desplaza el fármaco Un día a una semana Sulfamethoxozole-trimetoprima (SMP / TMX)
objeto de un sitio de unión particular Por lo general, una interacción autolimitada; tomada con warfarina; SMP / TMX es obligado que

después de la interacción inicial, se la warfarina y desplazará a la warfarina de sus

Objeto in- concentración de fármaco alcanza un equilibrio entre la sitios de unión más elevada a las proteínas, lo que

pliegues concentración del fármaco objeto en el lleva a un aumento de la warfarina no unida

plasma y en el sitio de unión

Metabolismo Inducción Por lo general, el plazo de 2 días, pero Algunos de los agentes precipitantes más comunes

induce drogas precipitante menos de 1 semana responsables de la inducción de las enzimas

(Acelera) el metabolismo de la metabolizadoras de fármacos microsomales

concentración del fármaco objeto de hepáticas incluyen carbamazepina, fenitoína,

drogas objeto rifampina, y troglitazona; van a inducir el

disminuye metabolismo hepático de agentes que requieren la

misma microsomal hepática drugmetabolizing
enzimas para el metabolismo

Inhibición horas Existen muchos; algunos de los agentes

inhibe drogas precipitante precipitantes más comunes responsables de la

el metabolismo de la inhibición de las enzimas metabolizadoras de

concentración del fármaco objeto fármacos microsomales hepáticas incluyen

de drogas objeto eritromicina, fluconazol, ketoconazol, nefazadona,

aumenta y ritonavir; van a inhibir el metabolismo hepático

de agentes que requieren las mismas enzimas
metabolizadoras de fármacos microsomales
hepáticas para el metabolismo

Competencia Variable Cuando dos fármacos utilizan las mismas enzimas

Precipitante y el objeto metabolizadoras de fármacos microsomales

fármacos compiten por enzimas hepáticas, la competencia puede ocurrir que

metabólicas Ambas concentraciones conduce a alteraciones de cualquiera o ambas

del fármaco concentraciones de fármaco en suero

puede ser alterada

Eliminación drogas precipitante compite
con el medicamento objeto para
la excreción
Ambas concentraciones del fármaco
puede ser alterada
horas Existen tres métodos principales de la excreción
renal: filtración glomerular, secreción tubular
activa, y la reabsorción tubular pasiva;
interacciones pueden ocurrir durante los tres
procesos; un ejemplo es la combinación de
carbonato de hydrochlorizide y litio;
hydrochlorizide provoca un aumento de la
reabsorción de sodio conduce a un aumento de
la reabsorción de litio y por lo tanto un aumento
en la concentración de litio

( continuado)
528 / Capítulo 46
Tabla 46-4. Clasificación y ejemplos de mecanismos de las interacciones fármaco-fármaco. ( Continuado)
Tipo de interacción Descripción básica
farmacodinámica Aditivo
fármaco precipitante juntos
con el fármaco objeto de
producir una respuesta
terapéutica o tóxica mayor
antagonista
antagonismo de drogas Precipitante
noce (anula) el efecto de
la droga objeto
Fuentes: GEX-Fabry M et al: bases de datos de la monitorización terapéutica para la vigilancia poscomercialización de las interacciones fármaco-fármaco. Drug Safety 2001; 24: 947; y Hansten PD,
Horn JR: mecanismos de interacción de fármacos características farmacocinéticas y clínicas. En: Hansten y el Cuerno de
Análisis de las interacciones medicamentosas y Gestión. Terapéutica Aplicada, 1997.
cionar un medio eficaz para revisar una gran cantidad de revistas cal
camentos y artículos; Sin embargo, puede haber una tendencia a exagerar
conclusiones positivas o sacar conclusiones que no son totalmente
compatibles con los datos. Las conclusiones y recomendaciones
presentadas por dichos servicios deben ser evaluados antes de la
incorporación de la información en la práctica. La pertinencia y la dad
válida- de los datos deben ser verificados.
Existen tres categorías básicas de Servicios de estudios: (1) la
abstracción de los servicios, (2) los servicios de examen, y (3) boletines de
noticias verdaderas. servicios de resúmenes para profesionales de la medicina
de familia incluyen, pero no se limitan a, la ACP distas nal Club, la Journal of
Family Practice, y Diario del reloj.
ACP Journal Club ( http://www.acpjc.org) es una publicación de la American
College of Physicians-Sociedad Americana de Medicina Interna. El objetivo de
este servicio es proporcionar breves, resúmenes de alto nivel de los actuales
artículos originales y revisiones sistemáticas en un formato de resumen
estructurado de una manera oportuna. La ACP Journal Club opiniones más de
100 revistas y utiliza criterios preestablecidos para seleccionar y evaluar los
datos. Sumarios de información pertinentes se proporcionan a los suscriptores
cada dos meses. los Journal of Family Practice ( http://www.jfponline.com)
proporciona a los médicos Tice prác- familia con información oportuna,
confiable complementados con comentarios de expertos. El objetivo de este
servicio es proporcionar información basada en la evidencia sobre temas de
cable clínicamente apli- en el momento oportuno. Diario Ver en línea
(Http://www.jwatch.org) con el apoyo de los editores de la New England
Journal of Medicine. El objetivo de este ser- vicio, similar a los otros, es
proporcionar resúmenes actuales de la investigación más importante en el
momento oportuno. Una junta rial edi- compuesto por médicos de muchas
áreas de especialidad comentarios, analiza y resume 55-60 críticamente
Curso del tiempo Ejemplo
Horas a semanas Hay muchos; considerar dos fármacos con un
efecto adverso en (dos agentes sedantes)
comunes; juntos producen un efecto adverso
más pronunciada (sedación)
fármacos anti-inflamatorios no esteroideos cuando
se administra con un agente antihipertensivo
puede causar un aumento de la presión arterial del
paciente en el transcurso de unas pocas semanas,
antagonizando de este modo el efecto deseado
del agente de la presión arterial
artículos importantes. Los resúmenes se publican cada dos meses.
Además, este servicio cuenta con guías de práctica clínica Watch y
editoriales de las principales noticias médicas del año.
Servicios de verificación proporcionan un resumen conciso de las áreas
de temas específi- ca en lugar de una revisión de la literatura. Un ejemplo de
un servicio de revisión es The Medical Letter ( http: // www.medletter.com). The
Medical Letter es publicado por una organización sin ánimo de lucro
independiente. Proporciona evaluaciones críticas de nuevos medicamentos o
nuevos usos para medicamentos en un contexto clínico, comparando y
contrastando los nuevos medicamentos a los agentes establecidos similares.
Esta publicación se imprime cada dos meses y proporciona un resumen
conciso de los problemas clínicos. Su objetivo declarado es proporcionar
“imparcial, confiabilidad de información capaces, y oportuna sobre nuevos
medicamentos a los profesionales sanitarios ocupados.” Otro ejemplo de un
servicio de revisión es Informes de atención primaria ( http: //www.ahcpub.
com / ahc_root_html / productos / boletines / pcr.html). Este servicio se
imprime cada dos meses y tiene por objeto proporcionar artículos de revisión
sobre temas críticos en la atención primaria; recomendaciones de tratamiento
se proporcionan con cada revisión.
boletines verdaderos proporcionan una revisión concisa de la
literatura actual con temas de medios de comunicación y otras fuentes.
Ejemplos de este tipo de noticias incluyen, pero no se limitan a, Drug and
Therapeutics Bulletin y
Carta de la terapéutica. Drug and Therapeutics Bulletin
(Http://www.dtb.org.uk/idtb) es un BUL- mensual concisa Letin
dirigido a los médicos y farmacéuticos que Pro-Vides evaluaciones
de medicamentos y resume, ensayos clínicos, y las declaraciones
ran- domized, controlados consenso. El objetivo de este servicio es
proporcionar evaluaciones informadas e imparciales de los
medicamentos y su lugar en la general en la terapia. los TLe
 pharmacotherapeutics / 529

Tabla 46-5. Fármacos metabolizados por CYP 450 isoenzimas.

isoenzima sustratos inductores inhibidores

2D6 Los antidepresivos agentes anticonvulsivos Los antidepresivos

amitriptilina carbamazepina Proxetine> fluoxetina> sertralina> fluvoxamina

clomipramina fenobarbital nefazodona
fluoxetina fenitoína La venlafaxina

imipramina primidona antipsicóticos

La mirtazapina rifampicina haloperidol
nortriptilina Otros perfenazina
paroxetina Etanol tioridazina
trazadona ritonavir Otro
La venlafaxina Hierba de San Juan cimetidina
antipsicóticos
La clozapina
Fluphenazine
Haloperidol
Olanzapina
perfenazina
quetiapina
risperidona
tioridazina
β- bloqueadores

medicamentos
Bisoprolol
Carvedilol
metoprolol pindolol
propranolol timolol
dolor

Codeína
Fentanilo
hidrocodona
morfina
oxicodona
propoxifeno
Tramadol

3A4 Los antidepresivos agentes anticonvulsivos antibióticos

amitriptilina carbamazepina claritromicina
sertralina fenobarbital Eritromicina
La venlafaxina fenitoína Los antidepresivos

Las benzodiazepinas Otros Nefazodona> fluvoxamina> fluoxetina> sertralina

Aloprazolan dexametasona paroxetina
triazolam rifampicina La venlafaxina

midazolam antifúngicos
antagonistas del calcio Ketoconazol> itraconazol> fluconazol
carbamazepina Otros
cisaprida cimetidina
dexametasona diltiazem
Eritromicina Inhibidores de la proteasa

Etinilestradiol

( continuado)
530 / Capítulo 46

Tabla 46-5. Fármacos metabolizados por CYP 450 isoenzimas. ( Continuado)

isoenzima sustratos inductores inhibidores

inhibidores de Glyburide

Ketoconazol proteasa

Ritonavir
Saquinavir
Nelfinavir
indinavir
testosterona
teofilina
verapamilo

1A2 amitriptilina agentes anticonvulsivos fluvoxamina

clomipramina fenobarbital Jugo de uva
La clozapina fenitoína las quinolonas
imipramina omeprazol ciprofloxacina
propranolol rifampicina Enoxacina> norfloxacina> ofloxacina> lomefloxacina
La warfarina De fumar
La tacrina
teofilina

2E1 El acetaminofeno Etanol disulfiram

Etanol isoniazida

2C9 anti-esteroideo rifampicina antifúngicos

agentes fluconazol
inflamatorios
fenitoína ketoconazol
La warfarina itraconazol
torsemida Otros ritonavir
metronidazol

2C19 clomipramina No conocida Los antidepresivos

diazepam fluoxetina
imipramina sertralina
omeprazol Otros
propranolol omeprazol
Ritonavir

Fuentes: Hansten PD, Horn JR: mecanismos de interacción de fármacos características farmacocinéticas y clínicas. En: Hansten y Medicamentos de Horn Análisis y Gestión de Interacciones. Terapéutica
Aplicada, 1997; Cupp MJ, Tracy TS: citocromo P450: Nueva nomenclatura y las implicaciones clínicas. Am Fam Physician 1998; 57: 107; EL Michalets: Actualizar: clínicamente significativas
del citocromo P-450 interacciones entre medicamentos. La farmacoterapia 1998; 18: 84; y Flockhart DA, Tanus-Santos JE: Implicaciones de citocromo P-450 interacciones con la
prescripción de medicamentos para la hipertensión. Arch Intern Med 2002; 162: 405.

(Http://www.ti.ubc.ca/pages/letter.html) es un boletín bimensual que se dirige a
cuestiones problemáticas terapéuticos. Este boletín ofrece opiniones basadas
en la evidencia escrito y editado por un equipo de especialistas y grupos de
trabajo de la Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos.
Se recomienda que los médicos utilizan estos servi- cios como un sistema
de barrido para identificar los artículos críticos en
la literatura primaria que se debe leer en profundidad. Es importante tener en
cuenta que la información por sí sola no es equivalente al conocimiento
práctico. El conocimiento es adquirido por la interpretación y síntesis de
información. En última instancia, el objetivo del tratamiento de la información
es para obtener sabiduría, lo que implica una aplicación adecuada de los
conocimientos a una situación clínica. Servicios de estudios pro-

cionar la información, pero es res- ponsabilidad del médico para analizar,
interpretar y aplicar esta información para proporcionar decisiones óptimas de
atención al paciente. El objetivo de la compra de componentes de información
es maximizar la puntuación de utilidad: aumentar la validez y relevancia
mientras minimizando la carga de trabajo ing.
INFORMACIÓN DE DROGAS E
LIBROS DE TEXTO farmacoterapia
Los libros de texto están entre las fuentes más comunes de información
utilizadas por los profesionales médicos. Debido a las investigaciones de
drogas son temas frecuentes de preguntas clínicas, es importante revisar los
libros de texto de información de medicamentos. A pesar de la facilidad y
comodidad de uso, los libros de texto tienen limitaciones inherentes,
incluyendo las siguientes:
1. Vigencia de la información: en el enormemente creciente in-
era de la formación, los libros de texto se quedan rápidamente
anticuadas, principal- mente debido al tiempo de retraso asociado con la publicación.
2. detalle suficiente: debido a la falta de espacio y
búsqueda en la literatura limitado, puntos importantes puede ser
infravalorado.
3. Sesgo: el autor o el fabricante pueden tener con-
flictos de interés o sesgo inherente con respecto al material
objeto.
4. La falta de experiencia del autor con respecto a la par-
contenido cular.
5. Los errores en la transcripción o la interpretación incorrecta
por el autor o durante el proceso de publicación.
Consideraciones al evaluar la validez de un libro de texto se
incluyen los siguientes:
1. ¿Es esta la edición más reciente y oportuna?
2. Son declaraciones y los hechos referenciados apropiadamente?
3. Es la fuente de información relevante probable que contenga
¿información? (Es decir, busca para una in- teracción fármaco en un
libro de texto de reacciones adversas a medicamentos?)
4. Es el lenguaje claro, conciso y apropiado? Muchos libros de texto y los
recursos de información de medicamentos están disponibles para tratar
categorías farmacéuticas generales o específicos (por ejemplo, RAM, las
interacciones medicamentosas, uso terapéutico, la dosificación, etc).
Comúnmente utilizados los recursos de información de medicamentos
incluyen, pero no se limitan a, la Physicians' Desk Reference, American
Hospital Formulary Servicios, MICROMEDEX, Drug Facts and Comparisons
(Hechos y comparaciones), y el Manual de Información de Medicamentos.
La fuente de información farmacológica más común utilizado por los
profesionales de la medicina de familia es el Physicians' Desk de referen- cia (PDR). EN
los PDR es una recopilación de información de medicamentos a partir de
información de producto del fabricante. Una encuesta realizada por el editor, el
Pany Medical Economics Com-, informa 82-90% de los médicos consideran la PDR Los tipos más comunes de las preguntas formuladas por los médicos
su recurso más útil, y se estima que el médico promedio de Estados Unidos
utiliza el PDR ocho veces por semana. americano
pharmacotherapeutics / 531
Servicios hospitalarios Formulario (SAIA) contiene la prescripción de
monografías formulario de medicamentos con información similar a la
encontrada en el PDR. Adicionalmente, SAIA contiene información terapéutica
detallada, incluyendo indicaciones no aprobadas y dosificación para estas
indicaciones. SAIA También contiene las reacciones adversas de fármacos
resúmenes, proporcionando a menudo la precaución orientación y
recomendaciones aria. MICROMEDEX es una fuente de información
farmacológica computarizado que contiene datos del Sistema de Información
DRUGDEX. Se trata de un bien que se hace referencia, fácilmente
investigable, expansivo de referencia de información de medicamentos,
información sobre vivienda en la prescripción, nonpre- cripción, y las plantas
medicinales. Hechos y comparaciones con- información tains de
medicamentos con o sin receta. Los medicamentos están agrupados por
categorías, con secciones resu- men que proporcionan las tablas y datos de la
clase de fármacos comparativos. El Manual de Información de la droga es una
referencia de tamaño de bolsillo que incluye monografías de medicamentos
referenciados. Las monografías se enumeran alfabéticamente e incluyen
cationes indi-, de dosificación (incluyendo la dosificación en poblaciones
especiales), ADR, interacciones de drogas, y los parámetros de seguimiento.
Esta referencia también contiene gráficos comparativos y tablas de
equivalencia de dosificación.
Los libros de texto que se centran en los suplementos dietéticos y de
hierbas también se han vuelto cada vez más importante, ya que el uso de
estos agentes está muy extendida. El Natural Medicines Comprehensive
Database y el Los farmacéuticos naturales
son dos referencias electrónicos que proporcionan sistemáticamente
información producción natural válida.
Cohen JS: discrepancias entre la dosis Physicians' Desk de referen-
ENCE y la literatura médica, y su posible papel en la alta incidencia de eventos
adversos relacionados con la dosis. Arch Intern Med 2001; 16: 957. [PMID:
11295958] Slawson DC et al: convertirse en un maestro de información médica:
Sensación
buena por no saber todo. J Fam Pract 1994; 38:
505. [PMID: 8176350]
Dulce BV et al: Utilidad de refe- suplemento de hierbas y la dieta
cias. Ann Pharmacother 2003; 37: 494. [PMID: 12659602]
Sitios web
Therapeutic Research Facultad, Natural Medicines Comprehensive
Base de datos: El
http://www.naturaldatabase.com Terapias
Complementarias: http://www.tnp.com
UTILIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS
MANO: asistentes personales digitales
residentes se relacionan con el tratamiento o diagnóstico de un paciente; libros
de texto y colegas se utilizan como su fuente primaria de información. Un
estudio que evaluó resi- médica
532 / Capítulo 46
abolladuras enfoque para responder a 280 preguntas clínicas mostró que
sólo el 29% de las preguntas fueron respondidas y que la falta de tiempo
fue la razón más frecuente (60%) por no responder a las preguntas.
La falta de tiempo para la consecución de preguntas clínicas refuerza
obliga a la necesidad de información “just-in-time”, que se define como
información altamente filtrada con un rápido acceso y facilidad de uso. Algunos
sistemas de “entrega” se han demostrado para proporcionar información en
menos de 1 minuto. Un método para proporcionar información “just-in-time” en
el punto de atención es a través de la tecnología portátil, o un asistente digi- tal
personal (PDA). Se estima que los PDAs son utilizados por el 30% de los
médicos estadounidenses. Una encuesta de perspectivas de los médicos en
los ordenadores portátiles en la práctica clínica informó que estos dispositivos
aumentan la productividad y mejorar la atención al paciente.
Mediante la mejora de la conectividad a Internet de siste- mas de mano,
un mejor acceso a la información de cationes Medi basada en la evidencia
actualizada es posible. Por ejemplo, la Biblioteca Nacional de Medicina ha
personalizado PubMed
para computadoras de mano, lo que permite la facilidad de la literatura buscar
a su alcance. ePocrates Rx ha sido propugnado por las compañías de
seguros y agencias gubernamentales para mejorar la gestión clínica y
disminuir los errores ción medicaciones.
Además de los sistemas basados ​en la evidencia, los beneficios de las
funciones del organizador como PatientKeeper incluir pista ing mantener- de
registros de pacientes. Esta función ha ayudado a manejar el cuidado; Sin
embargo, los problemas de seguridad relacionados con el almacenamiento
informa- ción son una limitación al uso de este software. Una característica
importante de la tecnología portátil para el profesional médico es el software
médico / relacionados con la farmacia, y la flexibilidad, accesibilidad y
usabilidad de estos sistemas. Varias fuentes de información de medicamentos
están disponibles. Al evaluar estas fuentes, el médico debe considerar la
facilidad de uso, amplitud, veracidad, intervalo de tiempo de cambios,
capacidades de escritura a mano alzada, los requisitos de memoria, y el costo.
Un estudio de la evaluación de las bases de datos de información
suplementaria de medicamentos básicos y disponibles para su uso con PDAs
opinión 10 bases de datos centrales, 6 interacción fármaco analyz-
res, y 3 bases de datos de suplementos dietéticos para el alcance,
exhaustividad y facilidad de uso. Resultados informaron los mejores resultados
globales (por orden de puntuación total) para ser Lexi- Drogas Platnum,
Tarascon bolsillo Farmacopea, ePocrates Rx Pro, y OnHand Farmacología
Clínica.
el uso de PDA está aumentando entre als, cuidado de la salud profesión-.
La multitud de aplicaciones y fuentes de información que se entrega en el
punto de atención proporcionar recursos útiles y eficientes de información. En
la era de la información, es fundamental para proporcionar la medicina siones
terio basadas en la evidencia. la tecnología portátil permite que este sea
entregado “justo a tiempo”.
Al-Ubaydli M: Las computadoras de mano. BMJ 2004; 328: 1181. [PMID:
15142928]
Classen D: seguridad de los medicamentos: Pasar de la ilusión a la realidad.
2003; 289: 1154. [PMID: 12622587] Enders SJ et al: software-información de Drogas
para el sistema operativo Palm
asistentes personales digitales: Amplitud, fiabilidad clínica, y la facilidad de uso.
Farmacoterapia 2002; 22: 1036. [PMID: 12173788] Gillespie G: PDA están dispuestos,
pero ¿serán capaces? Los datos de salud
Manejo de 2002; 10: 21. [PMID: 12528640] verde ML et al: información médica
Residentes necesita en la clínica: Son
se están cumpliendo? Am J Med 2000; 109: 218. [PMID: 10974185] Grupo de
Trabajo de Información Maestría: El futuro cercano de Medi
Cine: Just-in-Time información en el punto de atención. Universidad de la Escuela de
Medicina de Virginia, de abril de 2002. Keplar KE, Urbanski CJ: aplicaciones personales
asistentes digitales para
el profesional de la salud. Ann Pharmacother 2003; 37: 287. [PMID:
12549963]
McAlearney AS et al: La experiencia de los doctores con las computadoras de mano de
la práctica clínica: Un estudio cualitativo. BMJ 2004; 328: 1162. [PMID:
15142920]
Sitios web
PubMed:
http: //certif.nlm.nih.gov.8080/nlm ePocrates:
http://www.epocrates.com Guardián del
paciente: http://www.patientkeeper.com
 Genética de Médicos de Familia
Christine M. Mueller, DO, y Gregory W. Feero, MD, PhD
Un error común en la comunidad médica es que los trastornos genéticos
consisten en un nú- mero abrumador de, condiciones extremadamente raros
complejos. Sin embargo, comprenden colectivamente una proporción
significativa de enfermedades pediátricos y adultos. Además, ahora hay una
mejor comprensión del componente genético de las enfermedades comunes,
tales como las enfermedades cardiovasculares, diabe- tes mellitus y las
enfermedades mentales.
médicos de atención primaria están en una posición única para
diagnosticar trastornos genéticos porque son a menudo el primer contacto de
los pacientes y también prestar atención a miembros de la familia ples
múltiples. Además, la creciente atención de los medios es el principal
pacientes a buscar información sobre las pruebas genéticas de su cuidador
principal.
De hecho, en un estudio reciente, todos los médicos de atención primaria
que respondieron comunicaron que él o ella se había dirigido al menos una
condición con una perspectiva genética en el último año. Por otra parte, la
mayoría de los casos no fueron remitidos para consulta genet- ICS; El 24% de
estos médicos sintió que la genética consulta era difícil de obtener o no está
disponible. Cal Ethi- y dilemas sociales también se encuentran cuando se con-
Sidering evaluaciones genéticas.
Acheson L et al: cuestiones de genética clínica encontrada por phy- familia
sicians. Genet Med 2005; 7: 501. [PMID: 16170242]
EVALUACIÓN GENÉTICA
La recogida de datos de historia familiar y el reconocimiento de los principales
síntomas y signos son los com- ponentes más importantes en la identificación
de trastornos que interviene la genética.
Historia familiar
Las enfermedades más comunes, tales como la diabetes mellitus, la
hipertensión, y el resultado de cáncer de una combinación de la exposición a
los factores ambientales y los efectos de las variaciones en múltiples genes.
Sin embargo, las variaciones heredadas en estos genes pueden conferir
riesgos individuales que pueden ser guishable distin- partir de la media basado
en la población. La obtención de un historial médico familiar puede ayudar a
determinar si un particular indicación está en riesgo genético de desarrollar
trastornos comunes. Lo más importante, estas enfermedades a menudo tienen
factores de riesgo modificables que pueden ser tratados o para los cuales las
intervenciones de detección puede ser establecida (Tabla 47-1).
533
Copyright © 200 8 por The McGraw-Hill Companies, Inc. Haga clic aquí para condiciones de uso.
47
Evaluación historia familiar también puede ser útil en condiciones
raras tificar iden- que de otra manera no conside- rarse en un diagnóstico
diferencial. Por ejemplo, un niño con retraso en el desarrollo puede tener
otros miem- bros de la familia que han tenido retrasos en el desarrollo o
anomalías congénitas más graves.
A veces las preguntas específicas serán suficientes cuando
Screening para una enfermedad en particular. Sin embargo, la
grabación de la historia médica familiar en la forma de un pedigrí
(Figura 47-1) puede proporcionar una herramienta visual concisa
para la grabación y la hora de interpretar la información médica. Al
obtener o actualizar un pedigrí, la siguiente información general se
puede registrar: nombre del paciente; fecha de grabación o
actualizada; guinity consan- (relación nota); origen étnico de cada
abuelo, si se conoce; y el nombre y las credenciales de la persona
que registró el pedigrí. A menudo es útil incluir una clave que
explica los símbolos utilizados en el pedigrí (ver Figura 47-1).
información específica, como la edad, la información de salud Vant
perti-, edad al diagnóstico, a la edad (con año, si se conoce), causa
de muerte, la infertilidad (si se conoce), y la información sobre los
embarazos (incluyendo abortos espontáneos,
preguntas abiertas, tales como “describa las condiciones médicas que
afectan a su madre,” proporcionar la mayor información al obtener una his-
toria de la familia médica. A menudo es más eficiente que los pacientes
comienzan a generar su propia historia familiar en casa, y varias
herramientas de historia familiar se han desarrollado para su uso por los
pacientes. historial médico de familia también puede ser confirmado a través
de la documentación de registro médico.
Los patrones de herencia
Un pedigrí puede ayudar a identificar un patrón de herencia para un trastorno
particular, que puede ser útil en el establecimiento de un diagnóstico. Por
ejemplo, si el retraso mental está presente en más de una generación en una
familia y sólo los miembros masculinos de la familia se ven afectados, un
trastorno ligado al cromosoma X debe ser considera- da. Tabla 47-2 revisa
pistas para determinar los patrones de herencia. Por desgracia, la colección
limitada de datos de historia familiar, tamaño de la familia pequeña,
nonpaternity, la edad tardía de inicio de los síntomas, la expresión leve de
síntomas de la enfermedad, y la expresión sexual limitada de los síntomas de
la enfermedad (por ejemplo, una
534 / CAPÍTULO 47

Tabla 47-1. Trastornos para los cuales una historia familiar SITIO WEB
positiva cambia las prácticas de detección o manejo de la
herramienta del Cirujano General de los Estados Unidos Mi Family Health Retrato: https: //
enfermedad. familyhistory.hhs.gov/

Anemia PRUEBA GENÉTICA

El cáncer de mama El
cáncer de colon historial médico familiar o indicios clínicos pueden llevar un médico práctico
miocardiopatía considerar las pruebas genéticas. Muchos proveedores de atención primaria
enfermedad de la arteria pueden no estar familiarizados con un trastorno genético en particular o la
coronaria Retraso en el disponibilidad de pruebas genéticas para un trastorno. GeneTests
desarrollo La diabetes mellitus (http://www.genetests.org) es un recurso basado en la web que contiene
dislipidemia enfisema gástrico comentarios concisos y informa- ción de la disponibilidad de pruebas genéticas
Audiencia cáncer displasia para muchos trastornos genéticos. Este sitio web también proporciona
fracaso deterioro del corazón Hip información sobre el acceso a los especialistas genéticos, incluyendo los
Hipertensión El cáncer de riñón genetistas médicos (médicos que tienen residencia en la genética), consejeros
El cáncer de hígado Síncope genéticos (individuos con formación maestros de nivel de grado en genética),
cáncer de próstata Osteoporosis
e individuos de doctorado calificado con capacitación formal genética clínica.
Pancreatitis

Descripción general de Genética

la información genética humana está contenida en estructuras llamadas cromosomas

que están presentes en virtualmente cada núcleo de la célula en el cuerpo.
cáncer de tiroides
Todas las células somáticas tienen 46 mosomes cro- que están dispuestos en
tromboembolismo tiroides
23 pares. Los primeros 22 pares, llamados autosomas, contienen la información
enfermedad Urticaria
genética para los hombres y las mujeres. Los cromosomas determinantes del
sexo que las minas son XX para las mujeres y XY para los hombres. Una
Discapacidad visual
mosome cro- de cada par se hereda de la madre y otro del padre. Las células
Adaptado, cortesía de Daniel Wattendorf y Alan Guttmacher, Instituto Nacional de
germinales o gametos (espermatozoides y óvulos) contienen sólo 23
Investigación del Genoma Humano, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, MD.
cromosomas.

Los cromosomas contienen los miles de genes que son la

base de la herencia. Se estima que el genoma humano
consta de 25.000 genes. Cada gen también viene en pares;
mujer con un padre sano cuyas hermanas tienen de mama y cáncer de
uno de cada par es heredado del padre de un individuo y el
ovario) puede complicar la identificación de patrones de herencia.
otro de su madre.

Los genes se componen de ADN, que consta de dos, hebras largas

"Banderas rojas"
Además de los antecedentes familiares, hay ciertos indicios clínicos que deben
alertar al clínico considerar una causa genética para una condición médica
(Tabla 47-3). temas importantes para Sider con- en todos los grupos de edad
son anomalías congénitas múltiples, antes de lo habitual aparición de
condiciones comunes, patología extrema (por ejemplo, tumores raros o
múltiples cánceres primarios), retraso del desarrollo o la degeneración, y los
valores de labo- ratorio extremas ( por ejemplo, extremadamente alto nivel de
colesterol).
pareadas de bases químicas llamadas nucleótidos.
hebras cortas de ADN a lo largo de cada cromosoma premio com- cada gen,
además de intervenir secuencias de ADN que probablemente están
implicados en el control de la expresión génica. La región de codificación de
cada gen especifica las instrucciones para una proteína particular de acuerdo
con el orden en que están dispuestos los nucleótidos. Las proteínas son
responsables del desarrollo y el funcionamiento de nuestro cuerpo. Durante
la replicación celular y la división, los errores pueden ocurrir ya sea en la
secuencia de ADN ( mutaciones),

Bennett R: El historial médico familiar. Oficina de Atención Prim Clin
Pract 2004; 31: 479. [PMID: 15331243]
Wattendorf D, Hadley D: Antecedentes familiares: El pedi- tres generaciones
Gree. Am Fam Physician 2005; 72: 441. [PMID: 16100858] Whelan A et al: Genetic
señales de alerta: Las pistas para pensar genéticamente
la práctica de atención primaria. Prim Clin Pract 2004 Cuidado de oficina; 31: 497.
[PMID: 15331244]
lo que resulta en una proteína que no funciona correctamente, o en la
estructura de los cromosomas enteros.
Los métodos de pruebas genéticas
Es difícil definir lo que constituye una prueba de “genética”. Un ensayo que
implica estudios de ADN o cromosomas puede ser
 GENÉTICA los médicos de familia / 535

Francés e irlandés italiano

Abuelo Edad 88 La abuela de la Abuelo Edad 82 dx próstata Abuela Edad 80

sana diabetes 78 Edad cáncer 79 sana

Tío Edad Tía Edad

desconocida Padre Edad 49 Madre 50 48 sana
53 Adoptado colesterol alto años de
tío Edad 52 edad sana

la diabetes de Edad 20 Medio Primo años Primo

los 30 años Halfsister hermano 28 labio años 25
sana Edad 18 leporino sana
sana

aborto involuntario A la espera de

espontáneo embarazo 12
8 semanas de semanas de
gestación gestación

LLAVE:

Masculino Separados o divorciados

Hembra Consanguinidad

A la espera de embarazo o el

sexo no especificado

Los gemelos dicigóticos

Fallecido

aborto electivo o
espontánea

Los gemelos

monocigóticos

La flecha indica el
paciente (el probando);
sólido indica afectada
sin descendencia

La Figura 47-1. pedigrí símbolos estándar y pedigrí muestra.

536 / CAPÍTULO 47

Tabla 47-2. Las pistas para determinar los patrones de herencia.

Modelo 1 Las pistas de diagnóstico

Dominante autosómico Los machos y las hembras igualmente afectados

Transmisión pasa de una generación a otra (herencia vertical) riesgo del 50% para cada
descendiente a ser afectada
expresividad variable: los individuos afectados en la misma familia pueden demostrar diferentes grados de Phe-
expresión notypic (gravedad)
penetrancia reducida: algunos individuos que han heredado una mutación genética puede no expresar la
fenotipo ( “saltado generaciones” puede ser visto)

Autosómica recesiva Los machos y las hembras igualmente afectados

Múltiples hijos afectados y de padres no afectados (herencia horizontal) riesgo del 25% para
cada hijo a los padres con un niño afectado

X recesiva ligada Afecta a más hombres que mujeres

las mujeres heterocigotas son generalmente normales o tienen manifestaciones leves herencia
es por el lado materno de la familia (herencia diagonal)
Las mujeres portadoras tienen un riesgo del 50% para cada hija sea un portador y un riesgo del 50% para cada hijo a ser afectada Todas las

hijas de un varón afectado son portadores, y ninguno de sus hijos se ven afectados

Ligada al cromosoma X dominante Afecta a más mujeres que hombres

las mujeres heterocigotas se ven afectados; hembras homocigotos (raro) y los machos suelen tener graves o letales
manifestaciones
las mujeres heterocigotas tienen un riesgo del 50% para cada hijo a ser afectada sin distinción de sexo Todas las hijas de

un varón afectado se ven afectados, y ninguno de sus hijos se ven afectados

1 Para los patrones más complejos de la herencia, véase Korf B: Genética básica. Prim Care Clin Pract Oficina 2004; 31: 461.

considerada una prueba genética, pero no puede proporcionar infor- mación desaparecido en combate. Por el contrario, las pruebas que se consideran de
sobre la identidad genética heredada de una persona. Un ejemplo de este rutina, y no necesariamente “genéticos”, tales como una prueba de colesterol,
tipo de pruebas “genética” es el uso de estudios cromosómicos en la tienen el potencial para revelar la información genética de los individuos y sus
subclasificación de leuke- familiares (Tabla 47-4).

Tabla 47-3. Genéticos “señales de alerta”.

Preconceptual / Prenatal Pediátrico Adulto

antecedentes personales o familiares de conocidos o Uno o más malformaciones mayores o disfunción Antecedentes familiares de conocidos o sospechosos
trastorno genético o sospecha de anomalía características mórficos trastorno genético
congénita evaluación del recién nacido anormal El diagnóstico de trastorno común con la anterior

Dos o más pérdidas de embarazo El desarrollo anormal la edad de inicio de lo habitual, especialmente si

La infertilidad inexplicada La pérdida auditiva congénita varios miembros de la familia se ven afectados (por
ejemplo, cáncer, enfermedad cardíaca, accidente
predisposición étnicos para trastorno genético La ceguera congénita o cataratas
cerebrovascular, la diabetes mellitus, la pérdida
Madre ≥ edad 35 años en el momento de la entrega Constelación de características que sugieren ge-
auditiva o visual, trastorno neurológico degenerativo)
(Aumento del riesgo de anomalías nético trastorno o anomalía cromosómica indicaciones pediátricas que aún no han sido
cromosómicas) Antecedentes familiares de ge- conocida o sospechada
evaluado
Prueba de suero materno anormal trastorno nético

ecografía fetal anormal historia personal o familiar de cáncer hereditario

La exposición al teratógeno

condición materna que afecta fetal Neurológica degenerativa desarrollo de

desarrollo trastorno o inexplicables convulsiones

Los padres con estrecha relación biológica

 GENÉTICA los médicos de familia / 537

Tabla 47-4. Algunos trastornos adultos comunes para las que las A. C YTOGENETIC UNA ANÁLISIS
pruebas “genética” está disponible y potencialmente adecuado para un
El análisis citogenético es un estudio microscópico de los cromosomas que se
subconjunto de casos. 1
utiliza para identificar anomalías en el número, tamaño o estructura de los
cromosomas. Productos químicos y las manchas de tejido se utilizan para
Categoría Trastorno producir una propagación cromosoma (cariotipo).

1. Indications- El análisis citogenético se ordena comúnmente cuando los

hematológica anemias
pacientes son sospechosos de tener un síndrome reconocibles cromosoma
trombofilias
capaz, en recién nacidos con genitales ambiguos o malformaciones múltiples
oncológica El cáncer de de etiología desconocida; o después de la muerte fetal intrauterina de un
mama Leucemia El
lactante con o sin malformaciones múltiples de etiología desconocida. Otras
cáncer de colon 2
indicaciones incluyen pacientes con retraso mental, con o sin malformaciones
linfoma 2 congénitas; aquellos con desarrollo sexual anormal o retardada; parejas con
El cáncer de piel El más de dos abortos involuntarios espontáneos inexplicada; familiares de
cáncer de tiroides portadores de translocación o inversión balanceada conocidos; y los
individuos con anomalías cromosómicas adquiridas, como Philadel-
neurológica La demencia Movimiento
cromosoma Phia en la leucemia mielógena crónica.
Dolor de cabeza Trastornos

convulsiones derrame

cerebral
Fluorescente hibridación in situ (FISH) es una técnica cytoge- netic que
utiliza sondas de ADN sintéticas para eva- luar enteros cromosomas para
Psiquiátrico 2 depresión detectar rápidamente faltante o adicional copias de cromosomas, tales como
esquizofrenia X, Y, 13, 18, y 21 en el entorno prenatal o para detectar deleciones
submicroscópicas o duplicaciones asociados con síndromes genéticos
endocrinológica La diabetes mellitus
específicos (por ejemplo, síndrome de Prader-Willi, Angelman, DiGeorge).
reumatológica Artritis

Cardiovascular La muerte súbita 2. specimens- comprobable especímenes adecuados para Exámenes

aneurismas pueden obtenerse a partir de sangre, fibroblastos, vellosidades coriónicas,

miocardiopatía amniocitos, o los productos de la concepción.

Hiperlipidemia 3. Limitaciones: Las pruebas citogenéticas puede fallar a identi- ficar

Hipertensión una anomalía si no es visible al microscopio en la resolución para el
análisis citogenético estándar. Además, en pacientes con mosaicismo,
Pulmonar Asma 2
la anomalía puede no estar presente en que se analiza el tipo de célula.
pulmonar obstructiva crónica
enfermedad

Gastrointestinal Cirrosis B. D irija ADN T PRUEB

Renal Insuficiencia renal Se utilizan varios métodos para detectar ciones mutatis solo gen. Estos
incluyen el análisis de Southern blot, análisis de reacción en cadena de
oftalmológica El glaucoma pérdida
polimerasa multiplex, la hibridación oligo- nucleótido específico de alelo, y
súbita de la visión
secuenciación directa de genes.
1 Para algunos de los trastornos enumerados, sólo una pequeña proporción de individuos están
1. Indications- Las pruebas de ADN directo puede estar indicada para
afectados con las versiones heredadas de la enfermedad. No todas las pruebas “genéticos” para
pacientes afectados o con predisposición a una enfermedad para la que se
estos trastornos son ADN basada.
2Algunas de las pruebas para estos trastornos se relaciona con la terapia y no necesariamente
han identificado el cambio (s) de genes que causan la condición (por ejemplo,
fibrosis quística, distrofia miotónica, poliposis adenomatosa familiar).
para el diagnóstico o pronóstico de la enfermedad, y sin embargo no está ampliamente disponible

clínicamente.
El método de ensayo utilizado para detectar un trastorno genético
depende de lo que el cambio genético asociado con una condición particular
afecta principalmente [por ejemplo, en los cro- mosomes, genes, o proteínas
(productos de genes)]. Los métodos de laboratorio primarios utilizados son
análisis citogenético, las pruebas de ADN directa, pruebas bioquímicas, y
análisis de ligamiento.
2. specimens- comprobable Las muestras pueden ser obtenidas de la
sangre, fibroblastos, vellosidades coriónicas, amniocitos, o los productos de la
concepción.
3. Limitaciones: Un resultado negativo no puede descartar la enfermedad.
Algunos trastornos son causados ​por numerosas mutaciones dentro de un
gen (alélica la heterogeneidad), no todos los cuales pueden ser detectados
por un método molecular particular. Otros trastornos son causados ​por más
de un gen, todos los cuales no puede ser conocido (locus
538 / CAPÍTULO 47
heterogeneidad). Del mismo modo, un resultado positivo de la prueba no
siempre significa que el paciente va a desarrollar la condición (por ejemplo, el
paciente puede haber penetrancia reducida o una mutación de importancia
clínica desconocida).
C. B IOCHEMICAL T ESTS
Técnicas tales como las pruebas de metabolito, análisis de ácidos orgánicos,
análisis de aminoácidos, y los ensayos de enzimas o proteínas específicas se
utilizan para identificar o cuantificar metabolitos ausentes o acumulados o
medir la actividad de una enzima específica.
1. Indications- Las pruebas bioquímicas se utilizan comúnmente para ayudar a
diagnosticar y monitorear trastornos tales como chromatosis hemo-,
hiperlipidemia familiar, y las filias tromboembólicos. Clásicamente, pruebas
bioquímicas se utilizan para confir- el diagnóstico de un error innato del
metabolismo (por ejemplo, fenilcetonuria, enfermedad de Tay-Sachs, síndrome
de Hurler).
2. specimens- comprobable Blood, se puede usar de orina, fibroblastos, o
especímenes de músculo o de órganos biopsias.
3. Limitaciones: Las muestras para las pruebas bioquímicas pueden
requerir especial de recogida, manipulación y envío. Estas pruebas a veces
se llevan a cabo por laboratorios especializados y pueden requerir
conocimientos para la interpretación adecuada.
D. L INKAGE UNA ANÁLISIS
El análisis de ligamiento es un proceso por el que se analizan las diferencias
en las secuencias genéticas que son físicamente en estrecha proximidad (
“ligado”) a un gen de la enfermedad de interés para realizar un seguimiento de
la herencia de un gen de la enfermedad dentro de una familia.
1. Indications- El análisis de ligamiento es generalmente per- forma cuando se
conoce la ubicación de un gen para una orden de dis- particular, pero el gen
en sí mismo no se conoce; o, alternativamente, cuando el gen se conoce, pero
hay también muchas mutaciones posibles para las pruebas de ADN directa
para ser práctico.
2. specimens- comprobable Blood, vellosidades coriónicas, citos amnio-, los
fibroblastos y los productos de la concepción puede ser utilizado.
3. Limitaciones: A diferencia de los otros tipos de ING Test- genética descrito
anteriormente, el análisis de ligamiento requiere de múltiples muestras para el
análisis, que debe ser obtenido a partir de miembros de la familia erales SeV,
incluyendo al menos un ative rel- afectados. Sin embargo, miembros de la
familia necesitan para su análisis pueden no estar disponibles o no pueden dar
su consentimiento para la prueba. Además, los resultados a menudo no están
disponibles durante muchas semanas, y pueden ser concluyentes y no fiable
al 100%.
E. C DATOS CLÍNICOS FRENTE R NVESTIGACIONES
L aboratory T PRUEB
Los médicos deben ser conscientes de que los laboratorios de los Estados
Unidos per- formando pruebas clínicas están sujetos a regulación por la
Ley de Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA); SIN EMBARGO, laboratorios
de investigación no lo son. También hay que señalar que algunos laboratorios
de investigación no proporcionan resultados de las pruebas a los pacientes o
sus médicos; otros proporcio- nar sus resultados a un laboratorio clínico que
ser confirmado de manera que un informe formal puede ser emitida.
Lo que es una prueba genética Will Reveal
Antes de solicitar la prueba para los trastornos hereditarios, los médicos deben
considerar cuidadosamente la pertinencia de las pruebas y las implicaciones
de las pruebas para su paciente. ING Ensayos genética se considera
normalmente a caer en varias de las principales categorıas, que ayudan a
determinar la forma en que la prueba se puede utilizar para la toma de
decisiones clínicas para un paciente o los miembros de su familia. Las
pruebas de diagnóstico se utiliza para confirmar o identificar un trastorno
genético conocido o sospechado en un individuo sintomático. las pruebas de
predicción que se ofrece a un individuo asintomático con antecedentes
familiares de un trastorno genético. Los pacientes se definen adicionalmente
como “pre sintomática” si eventual desarrollo de los síntomas es cierta (por
ejemplo, enfermedad de Huntington) o “predisponente” si es probable, pero no
cierto eventual desarrollo de síntomas (es decir, el cáncer de colon). la prueba
de portador se ofrece a personas apropiadas que tienen un miembro de la
familia con una condición autosómica recesiva o ligada al cromosoma X (por
ejemplo, el ter SIS-de un niño con distrofia muscular de Duchenne) o
individuos en un grupo étnico sabe que tienen una alta tasa de portadores
para un trastorno particular (por ejemplo, anemia de células falciformes en la
población afroamericana).
Las pruebas prenatales se lleva a cabo durante un embarazo y se ofrece
cuando hay un mayor riesgo de tener un hijo con una enfermedad genética.
pantallas de marcadores múltiples, ultrasonido fetal, amniocentesis, muestreo
de vellosidades coriónicas, y toma de muestras de sangre periumbilical son
utilizados para las pruebas prenatales. las pruebas de preimplantación se
forma per- en embriones tempranos durante in vitro fertilización, y se ofreció a
las parejas que están en mayor riesgo de hav- ing un niño con una
enfermedad genética. ING recién nacido pantalla- se lleva a cabo durante el
período y tifica iden- recién nacidos niños que pueden tener un mayor riesgo
de un trastorno genético específico para que la evaluación y el tratamiento
puede iniciarse tan pronto como sea posible.
Tabla 47-5 resume los puntos a considerar con cada tipo de pruebas
genéticas.
Asesoramiento genetico
El estándar actual de cuidado dicta que genética seling Con- ser
proporcionada a los pacientes antes de iniciar el ADN basa, las pruebas
genéticas clínicamente impulsado. Dependiendo del nivel del proveedor de
atención primaria de comodidad con el trastorno a ensayar para la modalidad y
las pruebas que se ofrecen, asesoramiento mejor podría ser entregado por
dicho proveedor o por un especialista en genética. asesoramiento adecuado,
no importa que presta el servicio, tiene varias elemento clave
 GENÉTICA los médicos de familia / 539

Tabla 47-5. Consideraciones en el uso de las pruebas genéticas.

Tipo de prueba consideraciones

Diagnóstico Confirmar un diagnóstico puede alterar el manejo médico

Las pruebas genéticas puede proporcionar información de diagnóstico a un costo más bajo y con menos riesgo que otros procedimientos pueden

tener implicaciones reproductivas o psicosociales para el paciente y otros miembros de la familia Resultado negativo requiere pruebas adicionales

o seguimiento

Profético Indica si el diagnóstico precoz permite intervenciones que reducen la morbilidad o la mortalidad de identificación de la mutación

genética específica debe ser establecida en un pariente en primer lugar probabilidad afectada de mostrar síntomas de la enfermedad

se incrementa, pero no siempre el 100% puede tener consecuencias psicosociales y puede influir en la vida

Las pruebas de los niños asintomáticos con riesgo de trastornos del adulto está totalmente desaconsejado cuando no hay MED
la intervención iCal está disponible (declaración de política ACMG)

Portador La identificación de la mutación genética específica en un miembro de la familia afectado puede ser requerido puede tener

implicaciones reproductivas o psicosociales

Puede mejorar la evaluación del riesgo para los miembros de grupos étnicos que tienen más probabilidades de ser portadores de cierta
desordenes genéticos

Prenatal los procedimientos de diagnóstico prenatal invasivo (por ejemplo, la amniocentesis, CVS) tienen un riesgo asociado para el feto En la mayoría

de los casos, una mutación genética específica debe ser conocido de un familiar afectado (por ejemplo, la madre con mio-
distrofia tónica)
Las pruebas prenatales para los trastornos de inicio en adultos es objeto de controversia, y los padres deben recibir una discu- completa
sión de la cuestión

preimplantación Sólo se realiza en unos pocos centros y disponible para un número limitado de trastornos Debido a posibles errores en los procedimientos de

preimplantación y el análisis de ADN, tradicional prenatal de diagnóstico

procedimientos (amniocentesis, CVS) se recomiendan costo es muy
alto y no pueden ser cubiertos por el seguro

evaluación del recién nacido Por lo general, por mandato legal y varía según el estado no

está diseñado para ser diagnóstica

Además la evaluación clínica y la educación del paciente es necesario, con resultados positivos de detección Los padres pueden

no darse cuenta de que las pruebas se realizaron

ACMG, American College of Medical Genetics; CVS, toma de muestras de vellosidades coriónicas.

mentos. asesoría previa debe incluir la discusión del modo de herencia y Éticas, legales, sociales y Problemas
el riesgo de la condición para el paciente y sus familiares; la historia
Muchos problemas pueden surgir cuando los individuos se enfrentan con el
natural de la enfermedad; pronóstico; presentación de opciones e
diagnóstico de o susceptibilidad a una enfermedad genética. Los temas
intervenciones de ensayo adecuadas, incluyendo sus riesgos, beneficios
críticos a considerar incluyen, pero sin duda no se limitan a:
y limitaciones; discusión sobre la naturaleza voluntaria de las pruebas
genéticas; y la exploración de las implicaciones sociales y familiares de la
prueba. Estas cuestiones com- premio de la base para el consentimiento
• Privacidad (los derechos de las personas para controlar el acceso a la
informado, que deba documentarse antes de iniciar las pruebas de ADN.
información sobre sí mismos).

• El consentimiento informado (da permiso para hacer pruebas genéticas

asesoramiento posterior a la prueba consiste en la correcta interpretación
de los resultados para el paciente, incluyendo implicaciones para la prueba
adicional, la gestión de riesgos, y para otros miembros de la familia. También
puede consistir en continuo apoyo emocional y la derivación a los
profesionales de la salud mental o grupos de apoyo-facilidad específica dis-,
incluso para aquellos que han dado negativo para un trastorno particular que
puede ejecutar en su familia, debido a sentimientos de culpa o tristeza.
con el conocimiento de los riesgos, beneficios, efec- tividad y alternativas
a los ensayos).
• Confidencialidad (reconocimiento de que la infor- mación genética
es sensible, y que el acceso debe limitarse a las autorizadas para
recibirlo).
• Seguros y la discriminación de empleo: Varios estados han promulgado
leyes para proteger a los individuos de la discriminación genética por las
compañías de seguros o de
540 / CAPÍTULO 47
el lugar de trabajo. La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros
Médicos (HIPAA) también proporciona cierta pro- tección contra la
discriminación. A partir del verano de
2007, existe una legislación pendiente ante el Congreso de Estados Unidos
que proporcionaría tections pro- nacionales de referencia de la
discriminación sobre la base de los resultados de las pruebas genéticas o
información de historia familiar.
• Nonpaternity o adopción desconocida: Esta informa- ción puede ser
revelado inesperadamente mediante pruebas genéticas.
• Deber de advertir (la obligación de divulgar información a los familiares en
riesgo si están en peligro claro e inminente): En raras ocasiones, este
trabajo pueden requerir un profesional de la salud a considerar violación
de la confidencialidad del paciente.
• La autonomía del paciente (la obligación de respetar las capacidades sion
de decisiones terio de pacientes que han sido plenamente informados con
información precisa y objetiva).
• limitaciones profesionales (el deber de los médicos para volver a Alize la
medida de sus conocimientos, habilidades, actitud o comportamiento que
se relacionan con su práctica y las leyes, normas, reglamentos y normas
de atención).
Clayton E: implicaciones éticas, legales y sociales de Medi genómico
cine. N Engl J Med 2003; 349: 562. [PMID: 12904522] Verde M, Botkin J:
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fácilmente las diferencias entre las pruebas genéticas y no genéticas. Ann Intern
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SITIOS WEB
Instituto Nacional de Investigación del Genoma Humano:
http://www.genome.gov/PolicyEthics/
Ejemplos en el caso PRÁCTICA 1
Ms Smith, una mujer de 33 años de edad, sana, presenta a su oficina para el
mantenimiento de la salud de rutina. En la discusión de su historia familiar,
descubre que su abuelo materno fallecido tenía cáncer de colon a los 45 años,
su tía materna tenido cáncer de colon a los 45 años, y su madre tenía una
Tomy hysterec- a los 36 años para el cáncer uterino. Ella le pregunta si, aparte
de tener su examen de Papanicolaou anual, se debe tener ninguna detección
del cáncer adicional a su edad.
antecedentes familiares de la señora Smith es sugerente de un trastorno
conocido como síndrome hereditario sin poliposis cáncer colorrectal (CCHNP)
o síndrome de Lynch. Afecta a 1 de cada 800 individuos, HNPCC es más
frecuente que fami- poliposis adenomatosa ial (FAP), y se cree que causa
aproximadamente el 5% de todos los casos de cáncer de colon. Los individuos
afectados
tener un riesgo de por vida de aproximadamente 80% del cáncer de colon, así
como un mayor riesgo de varios otros tipos de cáncer, incluyendo uterino, de
ovario, urinaria, estómago, tracto biliar, cerebro, e intestino delgado. A
diferencia de las personas con PAF, las personas con HNPCC tienen
relativamente pocos pólipos en el colon, que, cuando ocurren, tienden a
localizarse en el colon derecho y se producen a una edad un poco mayor.
HNPCC se hereda de una manera autosómica dominante. Es el resultado
de una mutación en uno de al menos cinco miembros diferentes de una familia
de genes implicados en la reparación de ADN no coinciden con los cambios en
el MLH1, MSH2,
y MSH6 los genes que son los más comunes. Se cree que estos genes
supresores de tumores para codificar para teins pro que juegan un papel en la
reparación del ADN.
La selección de los pacientes con sospecha de HNPCC para pruebas de
mutación germinal se basa en gran medida en criterios clínicos que se basan
en el paciente y los antecedentes familiares. Las directrices más utilizados son
el Ámsterdam I y II criterios, así como los criterios de Bethesda. Por desgracia,
estos criterios son un poco engorroso para recordar en el ámbito de la
atención primaria. Una buena regla general sería pensar en este diagnóstico
en las familias hacer frente a altas casas de madrigueras de los cánceres
mencionados anteriormente, o los casos de aparición temprana (edad menor
de 50 años) el cáncer de colon. Tabla 47-6 proporciona pistas para determinar
si las personas están en riesgo hereditario de cáncer.
Dado que los antecedentes familiares de la señora Smith es sugerente de
HNPCC, un curso de acción apropiado sería proporcionar ella con una
remisión a un gastroenterólogo o bien familiarizados con los síndromes
hereditarios de cáncer de colon o en una clínica de genética para continuar el
debate. Si la Sra Smith continuación, desea proceder con la prueba del
HNPCC, ponerse en contacto con su madre o su tía sería el siguiente paso.
Esto se debe probar un individuo afectado es el más informa-
Tabla 47-6. Los indicadores de la susceptibilidad al cáncer
hereditario en una familia.
Cáncer en dos o más parientes de primer grado cánceres múltiples en múltiples
generaciones edad temprana de aparición (es decir, <50 y para los cánceres de
inicio adulto) Múltiples tipos de cáncer en un solo cáncer Bilateral individuales en
un órgano par como el de mama, riñón, o
ovarios
El reconocimiento de una asociación conocida entre etiológicamente re-
cánceres se precisan en la familia, tales como cáncer de mama y de ovario
(HBOC) o carcinoma adrenocortical y cáncer de mama (síndrome de Li-Fraumeni)
La presencia de anomalías congénitas asociadas con una in-
el riesgo de cáncer arrugada
La presencia de lesiones precursoras conocidos por estar asociados con
cánceres (nevos atípicos y riesgo de melanoma maligno) patrón
reconocible de HBOC herencia, cáncer de mama-ovario hereditario.

mativo enfoque para determinar si una mutación en el
MLH1, MSH2, o MSH6 genes está presente en la familia. Si se encuentra un
familiar afectado de tener una mutación, y posteriormente el paciente da
positivo por la misma mutación genética, que sería un candidato para una
intensa detección precoz de cáncer de colon (colonoscopia cada 1-2 años a
partir de la edad de 20-25 años, y anualmente después de los 40), el cáncer
de endometrio (por biopsia endometrial anual, puesta en ing a los 30-35
años), y el cáncer de ovario (cribado concurrente con la ecografía
transvaginal y el marcador tumoral CA-125). Reducción de riesgos opciones
quirúrgicas también podría ser considerado.
Giardiello F et al: revisión técnica de AGA sobre colorrectal hereditario
el cáncer y las pruebas genéticas. Gastroenterología 2001; 121: 198. [PMID:
11438509]
Umar A et al: las recomendaciones para Bethesda hereditario sin poliposis
cáncer colorrectal (síndrome de Lynch) y la inestabilidad de microsatélites. J Natl
Cancer Inst 2004; 96: 261. [PMID: 14970275] Guillem J et al: ASCO / SSO revisión de
papel actual de la reducción del riesgo
la cirugía en los síndromes de cáncer hereditario comunes. J Clin Oncol 2006;
24: 4642. [PMID: 17008706]
caso 2
Sr. Jones, un hombre de 45 años de edad, se presentó con una his- toria de 1
año de empeorar gradualmente la fatiga y artralgias difusas. Sus amigos con
frecuencia le felicito por su bronceado saludable. pruebas de laboratorio
mostraron ligeramente elevados aminases trans hígado, a pesar de su falta de
exposición recreativa al sol. Las pruebas para la hepatitis viral fue negativo,
pero su nivel de ferritina era elevada. La prueba adicional reveló una
saturación de hierro transferrina notablemente ele- vada en ayunas. Las
pruebas genéticas confirmó la hemocromatosis hereditaria.
La hemocromatosis es un trastorno del metabolismo del hierro en el que
se produce la sobrecarga de hierro tóxico. Puede ser hereditaria o adquirida.
La forma genética más común tiene una prevalencia de alrededor de 1 en 300
en poblaciones caucásicas y se hereda de manera autosómica recesiva. El
trastorno se vuelve sintomática en la cuarta o quinta década de la vida en los
hombres y alrededor de una década más tarde en las mujeres. Los síntomas
típicos y signos incluyen gias arthral-, fatiga, dolor abdominal, y el bronceado
de la piel. La tríada clásica de síntomas incluye la piel de bronce, Betes dia-, y
la cirrosis, pero esto es probablemente una presentación poco común. Sin
tratamiento, la enfermedad puede progresar a cirrosis hepática o
cardiomiopatía, cualquiera de los cuales puede ser fatal. El diagnóstico puede
realizarse sin pruebas gen mediante la medición de la transferrina sérica y los
niveles de saturación de hierro, con biopsia hepática de confirmación que
muestra depósitos de hierro elevadas. Early, flebotomía repetida para
disminuir los depósitos de hierro es muy eficaz en el tratamiento de la
enfermedad.
En la última década, un puñado de mutaciones específicas en el HFE gen
ha sido demostrado que causa la mayoría de los casos genéticas de la
hemocromatosis. La mayoría de los individuos son homocigotos para la
mutación C282Y (85%) o heterocigotos compuestos para las mutaciones
C282Y y
GENÉTICA los médicos de familia / 541
H63D (<10%) en el HFE gene. Este gen codifica una proteína que regula la
captación de hierro celular. A pesar de las pruebas genéticas están
disponibles para este trastorno, cribado de la población sigue siendo
controvertido. Muchos investigadores piensan que la alta prevalencia, la
facilidad de prueba, estado presintomático de largo, y la terapia sencilla hizo
esta un trastorno ideal para el cribado. Sin embargo, los estudios basados ​en
la po- blación de seguimiento sugieren que muchos individuos con mutaciones
del gen HFE permanecen completamente asintomática, un hallazgo que ha
disminuido el entusiasmo por los programas de detección generalizados.
existen formas menos comunes causadas por mutaciones de genes en otros
loci, incluyendo una forma juvenil bastante grave.
Beutler E et al: La penetrancia de 845G-> A (C282Y) hereditaria HFE
hemocromatosis mutación en el EE.UU.. The Lancet 2002; 359:
211. [PMID: 11812557]
Pietrangelo A: hemocromatosis, una nueva mirada a un viejo hereditaria
enfermedad. N Engl J Med 2004; 350: 2383. [PMID: 15175440]
caso 3
La niña de Miller tuvo un examen normal del recién nacido en el hospital
después del nacimiento. Una semana después de la descarga, recibirá una
llamada de notificación toria la evaluación del recién nacido estado ratorio que
el recién nacido tiene un alto nivel phenylala- nueve sospechoso para la
fenilcetonuria (PKU). Inmediatamente llame a un especialista en metabolismo
en su región y los arreglos para el recién nacido para ser evaluados en la
clínica metabólica al día siguiente.
Trastornos metabólicos afectan a 1 en 3500 recién nacidos. Por lo general
son el resultado de la incapacidad de una célula para producir una enzima
particular o metabolizar una sustancia particular. Estos trastornos son casi
siempre heredan de una manera mal-recesivo autoso-, para que los padres de
un niño afectado son típicamente portadores (heterocigotos, que tienen sólo
una copia del gen mutante) que no tienen manifestaciones clínicas de la
enfermedad. En algunos casos, la descendencia afectada no lo hace
inmediatamente los síntomas se manifiestan. Sin embargo, a menos que se
detectan y tratan a tiempo estos trastornos, que pueden dar lugar a retraso
mental, anormalidades físicas, y, en algunos individuos, la muerte. Para
algunos de estos trastornos, como la enfermedad de Tay-Sachs, no existe una
terapia específica, y la mortalidad es inevitable.
programas de cribado neonatal son una estrategia eficaz de salud pública
para la detección y prevención de las complicaciones de muchas
enfermedades genéticas. Todos los estados de los Estados Unidos pantalla de
recién nacidos para detectar la fenilcetonuria, galactosemia e hipotiroidismo.
Las pruebas están disponibles durante más de 30 órdenes de dis-, incluyendo
la fibrosis quística y las hemoglobinopatías más comunes. Las pruebas varía
según el estado y depende de la disponibilidad de fondos para la
investigación. La tecnología apropiada y seguimiento, y la falta de tratamiento
para algunos de estos trastornos, son temas importantes para los programas
de cribado neonatal. la prueba de portador también está disponible para
muchos de estos trastornos.
542 / CAPÍTULO 47
Los niños con anomalías congénitas y retrasos mentales desarrollos
también a menudo son evaluados inicialmente por los médicos de atención
primaria. desequilibrios cromosómicas están implicadas en aproximadamente
el 25% de malformaciones congénitas, los genes individuales
en aproximadamente el 20%, y conocida
exposiciones teratogénicos en aproximadamente 5%. A causa genética de
retraso en el desarrollo se estima que es presente en aproximadamente el
5-25% de los individuos afectados. Aso- ated malformaciones congénitas,
defectos de audición, retraso del crecimiento, y la historia familiar aumentar la
probabilidad de una etiología genética. Una historia detallada, incluso atención
prenatal, el parto y los antecedentes familiares, así como un examen físico
completo, con especial atención a los parámetros de crecimiento, estado
neurológico y rasgos dismórficos o malformaciones congénitas son
importantes en la evaluación de un individuo con una malformación congénita
o tal developmen- retrasar.
Fundación Colegio Americano de Genética Médica; patrocinado por
el Departamento de Estado de Nueva York de la Salud. Evaluación del recién
nacido con el único o múltiple anomalías congénitas: una guía clínica. Disponible
en: http://www.health.state.ny.us/ nysdoh / dpprd /.
Battaglia A, Carey J: evaluación de diagnóstico de retraso en el desarrollo /
retraso mental: Una visión general. Am J Med Genet C Semin Med Genet
2003; 117: 3. [PMID: 12561053]
espectrometría de masas en tándem en el cribado neonatal. Americana COL-
lege de Genética Médica / Sociedad Americana de Genética Humana de prueba y
el Grupo de Trabajo del Comité de Transferencia de Tecnología. Genet Med 2000;
2: 267. [PMID: 11252712]
SITIO WEB
Marzo de información Dimes sobre el cribado del recién nacido por estado:
http://www.marchofdimes.com/professionals/580.asp
Futuras direcciones y
RETOS ACTUALES
El conocimiento de la genética humana ha mejorado considerable- mente
en los últimos decenios, y muchos nuevos trastornos de genes solo o han
sido identificados. Finalización del Proyecto Internacional Hap Map, una
extensión del Proyecto Genoma Humano, ha facilitado un gran número de
“estudios de asociación de genoma completo” recientes que tienen
yeilded una gran cantidad de nuevos datos sobre los nings underpin-
genéticos de muchos trastornos médicos comunes. El nacional Hap Map
Proyecto Inter, una extensión del Proyecto Genoma, ha propuesto crear
un recurso para ayudar en los factores genéticos que influyen en fying
identidades trastornos ical Med más comunes. Se espera que esta
información dará lugar al desarrollo de pruebas de diagnóstico y
detección, nuevas terapias y estrategias para la prevención de estos
trastornos. Algunos de estos enfoques incluyen rápido avance de la
farmacogenómica y gen ter- APY.
médicos de atención primaria se enfrentan a grandes retos en el campo
de la genética clínica: (1) deben decidir qué parte de este nuevo proceso de
entrega, complejo de cuidado de la salud se sienten cómodos manejando, e
identificar los recursos especializados para ayudarles con preguntas de
cuidado del paciente o la derivación de pacientes ; (2) que deben
familiarizarse con los componentes estándar del proceso de pruebas
genéticas, incluyendo asesoría previa, el consentimiento informado, la
interpretación adecuada de los resultados de las pruebas, la discusión
posterior a la prueba de las implicaciones de los resultados de pruebas para
sus pacientes y sus familiares miem- bros y aplicación de las
recomendaciones ción y vigilancia reducciones de riesgo apropiado; (3)
tienen que seguir el ritmo de los nuevos descubrimientos genéticos que se
realizan todos los años y las versiones más actuales de la rápida evolución
de las recomendaciones de evaluación y de gestión específicos del
trastorno.
El enfoque de colaboración para el cuidado del paciente en el ámbito de
la atención primaria es una base sólida para lograr el máximo beneficio de la
evaluación del riesgo genético y las pruebas para el individuo y la familia.
RECURSOS EN LÍNEA
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades:
http://www.cdc.gov/node.do/id/0900f3ec8000e2b5 Medline Plus / Institutos Nacionales
de la Salud: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/geneticdisorders.html Nacional
Cancer Institute / Instituto Nacional de la Salud:
http://www.nci.nih.gov/cancertopics/pdq/genetics Coalición Nacional de Educación
Profesional de la Salud en Genética: http://www.nchpeg.org
 La farmacogenómica
Ya'aqov Abrams, MD, y Mateo Krasowski, MD, PhD
El estudio de la farmacogenómica se ocupa de las interacciones de múltiples
genes y productos genéticos y su impacto en la terapia con medicamentos,
con el objetivo de desarrollar medios racionales para optimizar el tratamiento
de drogas y asegurar la máxima eficacia con mínimos efectos secundarios. En
una forma bruta de los médicos ya utilizan la farmacogenómica la hora de
elegir los medicamentos para los pacientes cardíacos. Por ejemplo, los
pacientes hipertensos de origen africano y raza negro tienden a responder
mejor a los diuréticos y peor a los inhibidores de la angio- tensina la enzima
convertidora y β- bloqueantes. Un reciente estudio de la insuficiencia cardíaca
congestiva en los negros se terminó prematuramente debido a una reducción
del riesgo absolutos en la tasa de mortalidad del 4%. La Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó a continuación la combinación de
dos fármacos bien conocidos, isosorbida y hidralazina, como un complemento
al tratamiento estándar de la insuficiencia cardíaca en los afroamericanos.
En la práctica, sin embargo, los seres humanos y su genoma son
mucho más complicada que una simple clasificación basada en la raza. Por
ejemplo, las tasas de hipertensión en los afroamericanos son más altos que
en americanos caucásicos, pero el mismo entre los cubanos y africanos de
raza blanca cubanos. Por otra parte, los estudios de diver- sidad genética
humana frecuencia de muestra pequeño número de miembros de un grupo
racial o étnico, y esto es importante, la pertenencia a un grupo étnico o raza
par- ticular a menudo se definen más por la identificación étnica del sujeto
que por cri- terios objetivos . Además, los estudios genéticos no se diseñan
generalmente para evaluar otras influencias importantes sobre los
fenómenos cal camentos tales como el medio ambiente, la clase social, erty
POV, y estilo de vida. El uso de carrera para guiar la prescripción de
medicamentos es un proxy para la comprensión de la genética subyacente,
ambiental, social, económica,
Ordunez P et al: Etnia, educación, y la presión arterial en Cuba.
Am J Epidemiol 2005; 162: 49. [PMID: 15961586] Rahemtulla T, Bhopal R:
Farmacogenética y étnicamente dirigida
terapias. BMJ 2005; 330: 1036. [PMID: 15879369] Taylor A et al:
Combinación de dinitrato de isosorbida y hidralazina
en los negros con insuficiencia cardíaca. N Engl J Med 2004; 351: 2049. [PMID:
15533851]
Wilkinson GR: El metabolismo del fármaco y la variabilidad entre los pacientes en
la respuesta al fármaco. N Engl J Med 2005; 352: 2211. [PMID: 15917386]
543
Copyright © 200 8 por The McGraw-Hill Companies, Inc. Haga clic aquí para condiciones de uso.
48
VARIABILIDAD GENÉTICA Y SUS EFECTOS
sobre la farmacocinética y farmacodinamia
El efecto de los fármacos se divide tradicionalmente en
farmacocinética (cómo se absorben los fármacos, distribuidos,
metab- olized, y eliminadas) y la farmacodinámica (objetivo u
objetivos subyacentes el efecto terapéutico). En prin- cipio, la
variación genética puede influir en cualquiera de netics o
farmacodinámica pharmacoki-, o ambos. Actualmente, la
mayor aplicación clínica de la farmacogenética implica
farmacocinética, pero con el tiempo se desplazará más
atención a la farmacodinamia. La secuenciación del genoma
humano y la investigación intensiva sobre cómo varia- ción
genética afecta a la respuesta al fármaco mantiene la promesa
de alterar los paradigmas para la terapia de medicación.
farmacogenética Sin embargo, como se verá más adelante, las
aplicaciones clínicas actuales utiliz- ing son todavía bastante
limitada.
Evans WE, Relling MV: avanzar en la medicina individualizada
con la farmacogenómica. Naturaleza 2004; 429: 464. [PMID: 15165072]
Goldstein DB et al: Farmacogenética va genómico. Nat Rev
Genet 2003; 4: 937. [PMID: 14631354]
Variabilidad genética
El tipo más común de variación genética es polimorfismo de un solo nucleótido
(SNP), una situación en la que algunos individuos tienen un nucleótido en una
posición dada, mientras que otros individuos tienen otro nucleótido (por
ejemplo, citosina frente a adenosina, C / A). Si esto ocurre en la región de
codificación de un gen (es decir, dentro de los exones de codificación), que
puede o puede no producir un cambio en la secuencia de aminoácidos que se
produce cuando el ADN se transcribe en ARN y ARN es luego traducido en
proteína. SNPs que causan un cambio en la secuencia de aminoácidos se
denominan nonsynony- MOU mientras que aquellos que no cambian la
secuencia de aminoácidos se denominan sinónimo. Típicamente, se cree que
sinónimo sustituciones de como neutral, una suposición de que es
generalmente, pero no siempre es cierto (un ejemplo de esto se ve en el gen
responsable de la fibrosis quística; ver Pagani
544 / Capítulo 48
et al, 2005). Otros tipos menos comunes de varia- ción genética incluyen
inserciones o deleciones (a veces denominados colectivamente como
“indeles”), la deleción del gen parcial o total, la alteración de mRNA de
empalme (es decir, el proceso de eliminación de intrones de secuencias de
ADN genómico que contienen exones y intrones), la variación en los
promotores de genes, y la duplicación de genes o multiplicación.
Introducción a algunos términos y nomenclatura utilizada en
farmacogenética es útil. Al tratar con variación cogenéticas farmacopea
de enzimas metabolizadoras de fármacos, particular- mente el citocromo
P450 (CYP) enzimas, metabolizadores lentos representar individuos sin
actividad enzimática poco o, ya sea debido a la falta de expresión de la
enzima o las mutaciones que reducen la actividad enzimática (por
ejemplo, una mutación que altera el sitio catalítico activo). metabolizadores
se consideran la situación “normal” y, en general representar individuos
con dos copias normales del gen de la enzima en cada cromosoma. metabolizadores
más del 50% de los medicamentos de la descrita en los Estados Unidos.
intermedios tener actividad enzimática más o menos la mitad del de los
metabolizadores. El hijo rea- genética más común subyacente actividad
intermedia es la presencia de una copia del gen normal y una copia
variante aso- ciados con baja actividad. metabolizadores ultrarrápidos tener
actividad enzimática significativamente mayor que la población media.
Esto es a menudo debido a la presencia de copias CATed o multiplicated
duplicación de un gen (es decir, más de las dos copias normales de un
gen, una en cada cromo- algunos). La duplicación de genes o la
multiplicación no es visto con muchos genes, pero puede ocurrir con
CYP2D6. Por ejemplo, un individuo puede tener tres o más copias del gen
CYP2D6 en lugar de las dos copias normales.
variantes genéticas que involucran las enzimas metabolizadoras de
fármacos se nombran en un sistema histórico, pero a menudo confuso para los
nuevos en el campo. Por definición, el alelo normal (copia individual de un gen
en un cromosoma) se define como
* 1 (por ejemplo, CYP2D6 * 1). En orden de descubrimiento histórico,
variabilidad alelos de hormigas se designaron * 2, * 3, * 4, y así
sucesivamente, en algunos casos con subtipos (por ejemplo, * 3A) añadido
posteriormente. Por desgracia, esta nomenclatura no da ninguna pista sobre la
naturaleza de la variación genética. Por ejemplo, * 4 y * 6 podría representar
variantes genéticas bastante benignos mientras que * 5 podría significar una
variante que resulta en la ausencia completa de la actividad enzimática.
Bertilsson L et al: Genética molecular de CYP2D6: perti- Clinical
Vance con el foco en las drogas psicotrópicas. Br J Clin Pharmacol 2002; 53:
111. [PMID: 11851634]
Pagani F et al: sinónimo mutaciones en el exón CFTR 12 afectan
empalme y son neutrales en la evolución. Proc Natl Acad Sci EE.UU. 2005; 102:
6368. [PMID: 15840711]
La variación genética que incluyan
Farmacocinética
A pesar de una serie de factores no genéticos influyen en los efectos de los
medicamentos, incluyendo la enfermedad, fun- órgano
ción, medicación concomitante, la terapia a base de hierbas, edad y género en
la actualidad hay muchos ejemplos en los que inter- diferencias individuales en
la respuesta a la medicación se deben a variantes en genes que codifican
dianas de fármacos, enzimas Lízing metabolito con las drogas, y
transportadores de fármacos. Actualmente, las aplicaciones más bien
establecidos de la farmacogenética implican farmacocinética, específicamente
el metabolismo de fármacos.
Varios órganos pueden metabolizar moléculas (biotransformar) de drogas,
siendo el hígado el órgano dominante para este propósito en los seres
humanos y otros mamíferos. Los teins pro que han sido estudiados en mayor
profundidad son las enzimas CYP, un grupo complicado de enzimas
expresadas en el hígado, intestino, riñón, pulmón, y algunos otros órganos.
Varias enzimas CYP representan la mayoría de metabolismo de fármacos en
seres humanos: CYP3A4 / 5, CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19 y. CYP3A4, en
particular, se ha demostrado que desempeñan un papel en el metabolismo de
La variación genética de CYP2D6 fue uno de los primeros ejemplos
clásicos de la farmacogenética. En la década de 1970, se estaba probando el
experimental (y ahora obsoleto) antihipertensivo debrisoquina drogas. Para la
mayoría de las personas físicas, este fármaco proporciona un control seguro
de la hipertensión. Sin embargo, algunos individuos desarrollaron hipotensión
prolongada que dura varios días después de recibir el medicamento. Debriso-
quine se encontró más tarde que se metaboliza principalmente por CYP2D6,
una enzima que se encuentra en el hígado que ahora se conoce para
metabolizar aproximadamente el 25% de todos los fármacos prescritos
actualmente en los Estados Unidos. De las enzimas CYP, CYP2D6 es el más
altamente genéticamente polimórfica (es decir, muestra el mayor rango de
variación genética), con variantes genéticas razonablemente comunes que
incluyen la eliminación total de genes (CYP2D6 * 5) y la duplicación de genes;
raros individuos han sido documentados que tienen más de 10 copias
funcionales del gen CYP2D6. La variación genética de CYP2D6, como se verá
más adelante, tiene importancia clínica de los medicamentos psiquiátricos,
cardíacos, y opiáceos. Metabolizadores lentos de CYP2D6 pueden experi-
ENCE graves efectos adversos a las dosis estándar de ciertos fármacos
(debrisoquina siendo los PLE estándar plos históricos), mientras que los
metabolizadores ultrarrápidos pueden degradar un medicamento tan
rápidamente que las concentraciones terapéuticas no se consiguen con las
dosis estándar.
Las enzimas CYP también subyacen una serie de clínicamente
importantes interacciones fármaco-fármaco o fármaco alimentarios. Por
ejemplo, el ketoconazol es un potente inhibidor de múltiples enzimas CYP,
incluyendo CYP3A4. así Ketoconazol tiene interacciones potencialmente
peligrosas con medicamentos metab- olized por CYP3A4 tales como el
fármaco inmunosupresor ciclosporina, si no se hacen reducciones de dosis
apropiadas. Por el contrario, varios compuestos incrementan marcadamente
(inducen) la expresión de las enzimas CYP, incluyendo rifampicina, fenitoína,
carbamazepina, fenobarbital, y el antidepresivo herbal hierba de San Juan.
Mediante el aumento de la expresión de las enzimas CYP y otras proteínas

involucrada en el metabolismo de fármacos y la eliminación, inductores, tales
como rifampicina pueden causar no sólo el aumento del metabolismo de otros
fármacos, sino también de los compuestos endógenos tales como hormonas
esteroides. Este es el mecanismo sub mentira embarazo no deseado que
puede resultar en mujeres que usan anticonceptivos orales que contienen
estrógenos que también reciben un inductor del CYP tales como rifampicina.
inductores de CYP aumentan en gran medida el metabolismo de los
estrógenos compo- nente de los anticonceptivos orales combinados,
resultando en tera- fracaso péutico. (Para una mayor discusión, véase el
capítulo 46.)
Goldstein DB: Farmacogenética en el laboratorio y la clínica.
N Engl J Med 2003; 348: 553. [PMID: 12571264] Kirchheiner J, Brockmöller J:
Las consecuencias clínicas de citocromo
polimorfismos P450 2C9. Clin Pharmacol Ther 2005; 77: 1. [PMID:
15637526]
Weinshilboum R: Herencia y la respuesta al fármaco. N Engl J Med
2003; 348: 529. [PMID: 12571261]
La variación genética que incluyan la
farmacodinamia
Comprensión de la variación genética que implica codynamics
farmacéuticos ha desarrollado más lentamente que la de la
farmacocinética. En parte, esto es porque las dianas moleculares de
ciertos fármacos se conocen por completo. Un buen ejemplo de la
variación genética farmacodinámico es para el β 2- receptor adrenérgico, el
objetivo de β- agonistas utilizados en la terapia del asma tales como
albuterol y terol salme-. La importancia de la variación comprensión
pharmacody- NAMIC es que tiene el potencial de ING predecible eficacia
terapéutica (o su ausencia). Esto podría ser especialmente valioso para los
trastornos tales como depresión en la que se pueden requerir semanas o
incluso meses para deter- minar la eficacia de un fármaco.
Flordellis C et al: Farmacogenómica de adrenoceptores. farmacológica
genómica 2004; 5: 803. [PMID: 15459404]
Haga SB, Burke W: El uso de la farmacogenética para mejorar la seguridad de los medicamentos
y eficacia. JAMA 2004; 291: 2869. [PMID: 15199039] Johnson JA, Evans WE: El
diagnóstico molecular como una herramienta predictiva:
Genética de la eficacia del fármaco y la toxicidad. Trends Mol Med 2002; 8: 300.
[PMID: 12067617]
Aplicaciones clínicas SELECCIONADOS
Aunque la farmacogenómica es lejos de cumplir su promesa de desarrollo
de un perfil farmacológico específico del paciente, hay varias áreas en las
que se utiliza rutinariamente pruebas genéticas, o está siendo evaluado
para uso clínico.
Oncología
La farmacogenética comenzaron a desarrollarse como una disciplina distinta a
partir de la década de 1950, principalmente como investigadores trataron de
entender graves efectos adversos que ocurrieron en un pequeño número de
pacientes expuestos a cierta medicación
La farmacogenómica / 545
ciones. Estos incluyen parálisis muscular prolongada y apnea en
respuesta a la bloqueador nylcholine succi- neuromuscular, la toxicidad
grave de médula ósea después de la quimioterapia cer can- con la terapia
de azatioprina o Rine 6-mercaptopu- (6-MP), y la hipotensión excesiva
después de la administración de la experimental antihyper- debrisoquina
agente tenso, descrito anteriormente. Estos primeros casos “clásicos” de
la farmacogenética resultaron ser debido a la variación genética
(polimorfismos) de enzimas que metabolizan los fármacos particulares.
La azatioprina y la 6-MP son agentes utilizados en el trata- miento de
cánceres (por ejemplo, leucemia linfoblástica aguda) y, más recientemente,
en trastornos con una base autoinmune como la artritis reumatoide y el
intestino inflamatoria enferme- dad. La azatioprina se convierte a 6-MP in
vivo (es decir, es un profármaco de 6-MP). Aunque la azatioprina y 6-MP
tanto tienen el potencial de supresión de la médula ósea si se utiliza en dosis
elevadas, alrededor de 1 en 300 caucásicos (menos en un número de otras
poblaciones) experiencia muy profunda toxicidad de la médula ósea después
de dosis estándar de azatioprina y 6- MP, en algunos casos con resultado de
muerte o morbilidad grave debida a la anemia, trombocitopenia, o nia
leukope-. Durante varios años, los investigadores determinaron que la
enzima tiopurina metiltransferasa (TPMT) convertido de 6-MP a compuestos
terapéuticamente inactivos. Ciertos individuos, sin embargo, tenido enzima
muy bajo TPMT activi- dad (es decir, son TPMT “metabolizadores pobres”);
Los individuos estos son los que desarrollan toxicidad grave a Stan- dard
dosis de 6-MP y azatioprina. Varias pruebas de laboratorio clínico pueden
predecir por adelantado si los individuos tendrán dificultad para metabolizar
6-MP y azatioprina.
Debido al impacto significativo de phisms TPMT polimorfonucleares en
6-MP y azatioprina, la FDA pidió a los fabricantes de estos fármacos para
revisar la etiqueta del medicamento para describir el impacto de la variación
genética en drogas olism metab- y del posible uso de pruebas genéticas .
Aunque todavía hay debate sobre cómo alterar la dosificación en pacientes
con variantes de TPMT, los insertos del paquete para ambos 6-MP y
azatioprina ahora incluyen información sobre farmacogenética de TPMT.
TPMT pobres lizers meta- aún pueden recibir 6-MP o azatioprina, pero
necesitan dosis reducida notablemente.
Aunque la variación genética de TPMT puede tener un impacto
ostensiblemente en la terapia con medicamentos, incluso los individuos que
carecen por completo estas enzimas pueden no presentar otros síntomas
clínicos. Este hallazgo también se observa con ausencia de otras enzimas
metabolizadoras de fármacos tales como la butirilcolinesterasa (una enzima
que hidroliza nylcholine succi-) o CYP2D6. En consecuencia, sin pruebas de
la- boratorio o sugerente historia clínica previa de respuesta a la medicación
inusual, la variación genética de estas enzimas, no pueden predecirse.
TPMT es probablemente la aplicación de farmacogenética mejor
estudiado; Sin embargo, están surgiendo nuevos farmacogenética aplica-
ciones en oncología. Una segunda aplicación
546 / Capítulo 48
implica el irinotecan drogas (CPT-11), un agente quimioterapéuticos usados
​en el tratamiento del cáncer colorrectal. Irinotecan tiene un metabolismo
complicado pero se inacti- vada por glucuronidación mediada por
syltransferase UDP-glucurono- 1A1 (UGT1A1), una enzima que también
Ries car- fuera conjugación de bilirrubina. Una variedad de raras,
mutaciones severas en UGT1A1 puede resultar en el síndrome de
Crigler-Najjar, una enfermedad devastadora que puede ser fatal en la niñez
a menos que se realiza el trasplante de hígado. Una mutación suave,
designado UGT1A1 * 28, es la causa más común de una condición benigna
llamada Gilbert mayoría sin- drome que a menudo se diagnostica por cierto
mediante la detección de la hiperbilirrubinemia no conjugada sin patología
hepatobiliar asociada. La UGT1A1 * 28 mutación sólo causa una
disminución parcial en la actividad de la enzima, incluso en individuos que
poseen dos copias de este alelo variante. Estos individuos son, sin embargo,
un alto riesgo de toxicidad grave después del tratamiento con irinotecán.
Con dosis estándar, tales individuos pueden desarrollar neutropenia en
peligro la vida o la diarrea que responde mal al tratamiento. Una prueba
genética para UGT1A1 * 28 se convirtió aprobado por la FDA y, de forma
similar a la 6-MP y la azatioprina, el prospecto de irinotecán ahora incluye
información específica sobre la variación genética de UGT1A1.
Aunque las aplicaciones de oncología para la genética farmacológicos no
tienen importancia generalizada para la atención pri- marias, que ilustran el
potencial de la comprensión de la variación genética. Además, la FDA ha
hecho hincapié en la importancia de incluir informa- ción farmacogenética en
los prospectos de los medicamentos, estableciendo que sicians phy- en la
necesidad mínima para considerar netics pharmacoge- en su caso de la
terapia con medicamentos.
Dervieux T et al: pruebas Farmacogenética: Las pruebas de principio y
implicaciones farmacoeconómicos. Mutat Res 2005; 573: 180. [PMID:
15829247]
Marsh S, McLeod H: Farmacogenética de toxicidad irinotecan.
La farmacogenómica 2004; 5: 835. [PMID: 15469406] Mascheretti S, Schreiber S:
pruebas genéticas en la enfermedad de Crohn: Util-
dad a individualizar el tratamiento del paciente. Am J Farmacogenómica
2005; 5: 213. [PMID: 16078858]
Wang L, Weinshilboum R: far- tiopurina S-metiltransferasa
macogenetics: Perspectivas, desafíos y direcciones futuras. Oncogene 2006;
25: 1629. [PMID: 16550163]
Psiquiatría
Como se mencionó anteriormente, aproximadamente 25% de los
medicamentos son metabolizados por CYP2D6 o CYP2C19. Los
medicamentos psiquiátricos en estas categorías se encuentran actualmente
entre las más utilizadas (véase la Tabla 46-5, en el capítulo 46).
Sustratos de CYP2D6 pueden causar efectos secundarios significativos.
Por ejemplo, la fluoxetina puede inhibir CYP2D6, y cuando se administra con
los antidepresivos tricíclicos resultado (ATC) en los niveles de TCA
marcadamente elevados, que a su vez lugar a un paciente en riesgo de una
variedad de efectos secundarios, entre ellos hipotensión, arritmias cardíacas, y
bloqueo cardiaco.
Un enfoque clínico para el problema de predecir la eficacia y seguridad de
los medicamentos es simplemente mirar hacia arriba drogas en una de las
muchas bases de datos disponibles, tales como ePocrates ( http: //
www.epocrates.com) o The Medical Letter ( http: // www.medicaletter.com). Sin
embargo, como se mencionó anteriormente, las interacciones
fármaco-fármaco no son las únicas variables a con- sidere al anticipar la
seguridad del fármaco y eficacia. medicamentos ric Psychiat- suele iniciarse a
dosis bajas y aumentaron lentamente, pero un enfoque cauteloso de
dosificación pueden no ser ideales en el contexto de crisis psiquiátrica. La
necesidad de tomar fármacos que son sustratos de las mismas enzimas
CYP450 y reacciones que amenazan la vida inesperados a la utilización
anterior de medica- mentos son posibles indicaciones para las pruebas
genéticas. La adición de cribado genético de CYP metabolizadores
ultrarrápidos y los metabolizadores pobres aumentaría la seguridad de la
prescripción de medicamentos. Roche publicó recientemente la prueba
AmpliChip CYP450, que está diseñado para detectar polimorfismos de
CYP2D6 y CYP2C19.
La anticoagulación
complicaciones relacionadas con anticoagulantes-sangrado ocurren en
aproximadamente el 3% de los pacientes en los primeros 3 meses de
tratamiento, con el riesgo más alto alrededor del inicio de anticoagulación ción.
Durante la terapia de mantenimiento, existe el riesgo de complicaciones de 7,6
a 16,5 por cada 100 pacientes-año sangrado. Por lo tanto, existe la necesidad
de predecir con precisión tanto las dosis iniciales y de mantenimiento de
warfarina. polimorfismos en CYP2C9, que metaboliza 80% de la más activa
farmacológicamente s- enantiómero de warfarina, representan
aproximadamente el 20% de la dosis dad variabilidad de la dosis de warfarina
crónica. La adición de otro variabilidad capaz, vitamina K epóxido reductasa
(VKOR), la enzima que es el paso final en el ciclo de la vitamina K de reciclaje
(Fig- ure 48-1) y también el objetivo de la warfarina-así como la edad, altura,
peso , tabaquismo y consumo de alcohol-a una cuentas algoritmo basado en
la genómica farmacológicos para el 50-55% de la variabilidad a largo plazo en
la dosis de warfarina, dependiendo del estudio. En este punto, sin embargo,
esto no es mejor que el algoritmo estándar de uso habitual actualmente.
Centrándose en el inicio del tratamiento, en un pequeño estudio ( N =
48), Voora y colegas demostraron que un modelo basado en ics
pharmacogenom- condujo a una relación estable internacional normalizado
(INR) a la misma velocidad como el algoritmo estándar. Sin embargo, no hubo
disminución en el riesgo de sobre-anticoagulación ción en los pacientes con
mayor riesgo debido a polimorfismos CYP29.
Ha habido avances en ambas áreas, pero tampoco lo aplicación está lista
para el uso clínico de rutina. Puede haber un papel para las pruebas de
farmacogenética en pacientes que presentan una extrema sensibilidad o
resistencia a la warfarina.
Aquilante CL et al: Influencia del factor de coagulación, la vitamina K ep-
óxido reductasa subunidad complejo 1, y el citocromo P450 2C9 polimorfismos
de genes en los requerimientos de dosis de warfarina. Clin Pharmacol Ther
2006; 79: 291. [PMID: 16580898]
 La farmacogenómica / 547

Coagulación
factores II / Las

VII / IX / X formas activas

La vitamina K La vitamina K
hidroquinona epóxido
La Figura 48-1. reducción cíclica y la oxidación de la vitamina K es
inhibida por la warfarina. La dieta de vitamina K se reduce a la
vitamina K hidroquinona por la reductasa de la vitamina K.
hidroquinona vitamina K se oxida entonces a la vitamina K epóxido en
una reacción acoplada que resulta en la activación de factores de
coagulación II, VII, IX, y X. La vitamina K epóxido se reduce entonces
de nuevo a la vitamina K por la vitamina K epóxido reductasa (VKOR).
Esta enzima es inhibida por la warfarina, que conduce a un bloque en La vitamina K La vitamina K
reductasa Vitamina K epóxido
el ciclo, lo que resulta en un agotamiento de los factores de
coagulación activados. ( Reproducido con autorización de la sala de reductasa

AM, Wilkins MR: La warfarina: Una historia clínica en la

farmacogenética. Corazón 2005; 91: 563).
La warfarina

La vitamina

K oral

Douketis J et al: factores de riesgo clínicos y el momento de venosa recurrente CYP3A4 por la claritromicina, que eliminó una vía secundaria para el
tromboembolismo durante los primeros 3 meses de terapia anticoagulante. Arch
metabolismo de codeína en la configuración de la insuficiencia renal
Intern Med 2000; 160: 3431. [PMID: 11112236] Salón AM, Wilkins MR: La warfarina:
transitoria, potenció el efecto de este ultra-rápido metabolismo de la codeína a
Una historia de un caso en pharmacoge-
la morfina. CYP2D6 también juega un papel en el metabolismo de otros
netics. Corazón 2005; 91: 563. [PMID: 15831631] aplique E et al: El
analgésicos, incluyendo adone met, tramadol, hidrocodona y oxicodona,
impacto de CYP2C9 y VKORC1 genética
aunque la farmacogenética CYP2D6 no se ha estudiado de forma sistemática
polimorfismo y características de los pacientes en los requerimientos de dosis de
warfarina: Propuesta de un nuevo régimen de dosificación. Sangre 2005; 106: 2329.
para estos otros fármacos. La farmacogenética de los objetivos de analgésicos
[PMID: 15947090] tales como los diversos receptores de opioides es un área de investigación

Voora D et al: dosificación prospectivo de warfarina basado en citocromo P- activa.

450 2C9 genotipo. Haemost Thromb 2005; 93: 700. [PMID: 15841315]
No hay estudios que aborden la eficacia clínica global y el
coste-efectividad de las pruebas genéticas para guiar la farmacoterapia. En
la ausencia de un Flores tales aproximación y Veenstra, haciéndose eco
Los opiáceos
del análisis estándar para las pruebas de detección, propuesto un marco
Los efectos terapéuticos y adversos de la medicación analgésica también se para abordar esta cuestión (Tabla 48-1).
ven influenciadas por la variación genética. Quizás el efecto más clásico es
que se ve en metabolizadores lentos de CYP2D6. La codeína (metilmorfina) es En la actualidad, el enfoque más razonable parece ser mayor conciencia
desmetilado por CYP2D6 a la morfina. La codeína es un agonista débil de la μ- receptor
de las dificultades en la prescripción de medicamentos, seleccionados
opioide responsable de la analgesia; en consecuencia, la codeína es pruebas genéticas en los que han tenido o parecen estar en alto riesgo de
esencialmente un profármaco de la morfina. CYP2D6 lizers pobres meta- no efectos secundarios se pueden prevenir, y el apoyo de estudios diseñados
son capaces de convertir la codeína en morfina y por lo tanto serán “pacientes para determinar la eficacia de esta tecnología.
que no responden a la terapia” codeína. Metabolizadores lentos de CYP2D6
también son mucho menos propensos a abusar de la codeína (debido a que la
morfina metabolito activo no se genera), lo que demuestra que el metabolismo Flores C, Veenstra D: El papel de análisis coste-eficacia en el
era de la farmacogenómica. Farmacoeconomía 2004; 22: 481. [PMID:
del fármaco puede influir en riesgo de abuso. CYP2D6 metabolizadores
15217305]
ultrarrápidos, por otra parte están en riesgo de sobredosis de opiáceos en
Gasché Y et al: intoxicación codeína asociada con ultrarrápido
peligro la vida cuando se administran pequeñas dosis de codeína. Gasché y
metabolismo de CYP2D6. N Engl J Med 2004; 351: 2827. [PMID: 15625333]
colegas demostraron que la supresión de

Palmer SN et al: Farmacogenética de anestésico y analgésico

agentes. Anesthesiology 2005; 102: 665. [PMID: 15731608]
548 / Capítulo 48
Tabla 48-1. Consideraciones en la evaluación de la relación
costo-eficacia de una estrategia de tratamiento farmacogenómica.
1. ¿Cuál es la frecuencia del polimorfismo genético?
2. ¿En qué medida es el polimorfismo ligado a una respuesta fenotípica a
fármacos consistente?
3. ¿Hay metabólicos, u otras influencias ambientales significativos sobre la
respuesta a los fármacos?
4. ¿Cuáles son la sensibilidad y especificidad de las pruebas genómicas?
5. ¿Qué alternativas existen pruebas para predecir la respuesta a los fármacos?
6. ¿Qué tan común es la enfermedad de interés?
7. ¿Cuáles son los resultados característicos asociados con la enfermedad
con y sin tratamiento?
8. ¿De qué manera la estrategia farmacogenómica alterar estos resultados?
9. ¿Cuál es el rango terapéutico del fármaco implicado?
10. ¿Qué opciones de tratamiento alternativas están disponibles?
11. ¿Qué tan efectivas son las estrategias actuales de monitoreo para la prevención
de graves reacciones adversas a los medicamentos y la predicción de la
respuesta al fármaco?
Reproducido, con autorización, de Flores C, D Veenstra: El papel del análisis
coste-efectividad en la era de la farmacogenómica. Farmacoeconomía 2004;
22: 481.
EL FUTURO:
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Ha habido un progreso significativo en la comprensión de la farmacogenómica
algunas clases de medicamentos, como previa- mente discutido. La situación
en la enfermedad cardiovascular es mucho más compleja, quizás reflejando la
etiología multifactorial de la hipertensión y la enfermedad cardiovascular en
eral ge-. Polimorfismos en el sistema renina-angiotensina, sodio, vías de
transducción de NAL sig- (proteínas G, α- y β- Se han identificado ceptors
adreno-), y sistemas de endotelina ya que pertenecen a la hipertensión. Y,
como se ha señalado anteriormente, los pacientes con el genotipo
metabolizador pobre-CYP2D6 parecerían estar en riesgo de reacciones
adversas a
β- bloqueantes, pero estos resultados no fueron reproducidos en estudios
subsecuentes. No ha habido estudios que relacionan consistentemente
genotipo a resultados consistentes de opciones ción medicaciones
específicas. Por lo tanto, en este momento la genómica no puede ser
ampliamente utilizado para guiar opciones de medicamentos.
Además de las consideraciones anteriores, debilidades ologic
equivalencia- estropean muchos estudios farmacogenómicos. Estas
deficiencias incluyen:
1. La falta de control para todas las causas de retratamiento
SPUE tales como el cumplimiento de la terapia (por ejemplo, los niveles
de fármaco, las interacciones fármaco-fármaco).
2. La respuesta al tratamiento: a menudo un único SNP es la variabilidad
capaz medido con respecto al resultado, mientras
el polimorfismo del gen real que se traduce en resultados dife-
rentes puede ser debido a la interacción de varios o muchos SNPs
en varios loci.
3. Noncoding porciones de genes (intrones) puede mentos
tarde el momento o la ubicación de la expresión génica, sin embargo los
estudios informan a menudo sólo el producto génico (por ejemplo, un
receptor) pero no el genoma.
4. Caracterización de la vía metabólica completa
de un medicamento con frecuencia no se hace. Por lo tanto, la
respuesta al fármaco se puede medir con respecto a un SNP pero las
diferencias en las respuestas a un medicamento puede estar
relacionado con variaciones ciones en la vía metabólica (absorción, el
transporte, etc), y no el único SNP está probando.
5. El uso de diferentes medidas de resultados clínicos de
un estudio a otro.
6. Las diferencias genéticas, sociales y medioambientales en
poblaciones estudiadas.
7. La falta de control con placebo.
8. Diferentes fármacos utilizados en los estudios; en particular, en
estudios de agentes reductores de lípidos.
9. No tomar en cuenta el desequilibrio de ligamiento. A pesar de las
reservas anteriores, nuestra comprensión del alcance de la genómica en lo
que respecta a la enfermedad cardiovascular está evolucionando. Un ejemplo
interesante de esto es la observación de que los genes relacionados con la
hipertensión, EMIA hyperlipid-, diabetes mellitus, y trombofilia pueden
interactuar para conducir al síndrome metabólico. Además, algunas de las
características asociadas con el síndrome metabólico, tales como la obesidad,
la hipertensión y diabetes, predisponen a las mujeres a la preeclampsia. De
hecho, un estudio demostró un riesgo más de ocho veces mayor de muerte
cardiovascular en mujeres con preeclampsia y parto prematuro.
Como el campo de la farmacogenómica se desarrolla, se sospecha que
ha habido que habrá un número creciente de aplica- ciones clínicas de las
pruebas de farmacogenómica. Como siempre, es la obligación del médico
practicante para ordenar pruebas y tratamientos que se basan en pruebas
sólidas.
Fux R et al: Impacto de CYP2D6 genotipo sobre los efectos adversos durante
el tratamiento con metoprolol: Un estudio clínico prospectivo. Clin Pharmacol Ther
2005; 78: 378. [PMID: 16198657] Irgens HU et al: La mortalidad a largo plazo de las
madres y los padres después de
preeclampsia: cohorte de base poblacional estudiar. BMJ
2001; 323: 1213. [PMID: 11719411] Marteau JB et al: determinantes
genéticos del Regla- presión arterial
ción. J Hypertens 2005; 23: 2127. [PMID: 16269952] Roberts JM, Gammill HS:
La preeclampsia, ideas recientes. hipertensión
sión 2005; 46: 1243. [PMID: 16230510] Wuttke H et al: Aumento de la frecuencia
de la citocromo P450 2D6 pobre
metabolizadores entre los pacientes con efectos adversos metoprolol-asociado.
Clin Pharmacol Ther 2002; 72: 429. [PMID: 12386645] Zineh I et al: farmacocinética
y CYP2D6 genotipos no lo hacen
predecir eventos adversos metoprolol o eficacia en la hipertensión. Clin
Pharmacol Ther 2004; 76: 536. [PMID: 15592325]
 Medicina alternativa y
complementaria
49
Wayne B. Jonas, MD, y Ronald A. Chez, MD

FONDO organizaciones están ofreciendo paquetes “expandidos” beneficios que

incluyen los profesionales y los servicios alternativos. organizaciones de
Las prácticas que se encuentran fuera de la corriente principal de la medicina
investigación biomédica también están invirtiendo más en la investigación
“oficial” siempre han sido una parte importante del cuidado de la salud del
de estas prácticas. Por ejemplo, el presupuesto de la Oficina de la medicina
público. Recientemente, estas prácticas-FRECUENTEMENTE llamados medicina
alternativa en los NIH se elevó de $ 5 millones a la actual $ 123,1 millones
complementaria y alternativa (CAM) -tienen se vuelven más prominentes en en 10 años y cambió de una oficina de coordinación a un Centro Nacional
Occidente. En abril de 1995, un panel de expertos convocado en los Institutos
de Medicina Complementaria y Alternativa (NCCAM).
Nacionales de Salud (NIH) define CAM como “un amplio dominio de los
recursos de curación que abarca todos los sistemas de salud, modalidades,
prácticas y sus teorías y creencias que acompañan, distintos de los intrínsecos
Múltiples encuestas se han realizado sobre el uso de la CAM por las
a la sistema de salud políticamente dominante de un ETY socie- o cultura
poblaciones con cáncer e infección por VIH, así como por los niños, las
particular en un determinado período histórico.”las encuestas de uso CAM han
minorías y las mujeres. Las tasas de uso son sig- sig- en todas estas
definido como aquellas prácticas utilizadas para la prevención y tratamiento de
poblaciones. Las mujeres, por ejemplo, son consistentemente más propensos
la enfermedad que se enseñan ni ampliamente en las facultades de medicina,
a explorar y utilizar CAM. FRECUENTEMENTE central en las decisiones de
ni generalmente disponibles en los hospitales . CAM es el subconjunto de
salud para una familia, las mujeres buscan opciones de cuidado de la salud de
prácticas que no es una parte integral de la atención convencional, pero
una manera pragmática. En la lista por Eisenberg y sus colegas, el 49% de las
todavía es utilizado por los pacientes en su gestión de la asistencia sanitaria.
mujeres utiliza CAM. poblaciones emigrantes a menudo usan las medicinas
Tabla 49-1 enumera algunas de las categorías de CAM definidos por la
tradicionales que no se usan comúnmente en Occidente. Según la
Comisión de la Casa Blanca de Política CAM.
Organización Mundial de la Salud, entre el 65% y el 80% de los servicios de
salud de todo el mundo están clasificadas como tradición la medicina cional.
Estos se convierten en complementarios, alterna- tivo o no convencional
cuando se utiliza en los países occidentales. Incluso en países en los que
domina la biomedicina occidental moderna, el público (y más mujeres que
Panel sobre la definición y descripción: definir y describir
medicina alternativa y complementaria. Alt Ther Health Med 1997; 3: hombres) hace un amplio uso de prácticas no convencionales. En Europa
49. occidental y Australia, por ejemplo, el uso regular de las prácticas alternativas
mentarios y complementa oscila entre el 20% y el 70%.

Uso del Paciente de la CAM

Complementaria, alternativa y no convencional de cine Medi se está

convirtiendo cada vez más popular en los Estados Unidos. Dos encuestas
idénticas de uso de la medicina no convencional en los Estados Unidos, hecho
en 1990 y 1996, mostraron un aumento del 45% en el uso de la CAM por parte
del público. Las visitas a los profesionales de la CAM aumentó de 400 millones
a más de 600 millones de dólares por año. La cantidad gastada en estas
prácticas se elevó de $ 14 mil millones a $ 27 de mil millones de la mayor
parte no son reembolsables. Las organizaciones profesionales están
empezando la “integración” de estas prácticas en la medicina corriente
principal. Más de 95 de las 125 escuelas ical MED de la nación requieren
algún tipo de curso CAM, muchos hospitales han desarrollado programas de
medicina complementaria y ralladas inte-, y un poco de gestión de la salud
El público utiliza estas prácticas tanto para los problemas menores y
mayores. Las encuestas muestran que más del 68% de los pacientes con
cáncer y VIH utilizarán prácticas no convencionales en algún momento durante
el curso de su enfermedad. medicina complemen- tario es un área de gran
interés público y activi- dad, tanto a nivel nacional como a nivel mundial.
Parece que la CAM ha de nuevo “mayoría de edad” en Occidente.
Astin JA: ¿Por qué los pacientes utilizan la medicina alternativa: Resultados de un na-
estudio cional. JAMA 1998; 279: 1548. [PMID: 9605899] Eisenberg DM et al:
Tendencias en el uso de la medicina alternativa en el
Estados Unidos 1990-1997: Resultados de una encuesta nacional de seguimiento.
JAMA 1998; 280: 1569. [PMID: 9820257]

549

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550 / CAPÍTULO 49
Tabla 49-1. Los sistemas CAM de atención de la salud, terapias
o productos. 1
Ejemplos bajo cada
Los principales dominios de la CAM dominio
sis- cuidado de la salud alternativa Ayurvédica medicina quiropráctica
TEMS medicina homeopática medicina
americana nativa (por ejemplo,
cabaña de sudación, rueda de la
medicina) La medicina naturopática La
medicina tradicional china
(Por ejemplo, la acupuntura, la
medicina herbal china)
intervenciones de cuerpo y mente La meditación hipnosis
terapia del baile
imaginación guiada
musicoterapia terapia
del arte
La oración y la curación mental
terapias basadas en biológicos terapias herbales
Las dietas especiales (por ejemplo, la macrobiótica,
extremadamente baja en grasa o
dietas alta en carbohidratos), la medicina
ortomolecular (por ejemplo,
terapia megavitamin) terapias biológicas
individuales (por ejemplo,
cartílago de tiburón, polen de abeja)
Masaje TERAPEUTICO, Método Feldenkrais
trabajo corporal, y terapias de masaje Alexander
movimiento somáticas
Las terapias energéticas qigong
Reiki
El toque terapéutico
bioelectromagnetismo La magnetoterapia
1 Esta tabla es una adaptación de los principales dominios de la CAM y ejemplos de
cada desarrolladas por el Centro Nacional de Medicina Complementaria y
Alternativa, Institutos Nacionales de Salud.
El uso médico de la CAM
los médicos convencionales no solamente se enfrentan a menudo con
preguntas sobre la CAM, sino también refieren a los pacientes para el
tratamiento de la CAM y, en menor medida, proporcionar servicios de CAM.
Una revisión de 25 estudios de referencia Physicians cian convencional y el
uso de CAM encontró que el 43% de Physicians había referido pacientes para
la acupuntura, 40% para servicios quiroprácticos, y 21% para el masaje. El
dad de División creído en la eficacia de estas tres prácticas. tarifas
de uso de prácticas de CAM varió de 9% (thy homeopa-) a 19%
(quiropráctica y masaje). Veys nacionales cies han confirmado que
muchos médicos se refieren a un menor número de prácticas y CAM
incorporan en su gestión de la asistencia sanitaria.
Los riesgos de la CAM
La cantidad de investigación sobre sistemas y prácticas de CAM es pequeña
en comparación con la investigación sobre cine Medi convencional. Hay más
de 1000 veces más citas en la Biblioteca Nacional de Medicina de base de
datos bibliográfica, MEDLINE, sobre los tratamientos convencionales contra el
cáncer que en los tratamientos alternativos para el cáncer. Con el aumento del
uso público de la CAM, la falta de comunicación entre los pacientes y los
médicos al respecto, y pocos estudios sobre la seguridad y eficacia de la
mayoría de los tratamientos CAM, existe una situación de mal uso y el daño de
estos tratamientos. Muchos ticas ticas, como la acupuntura, la homeopatía y
meditaciones ción, son de bajo riesgo, sino que requieren la competencia
profesional para evitar el uso inapropiado. preparaciones botánicas pueden ser
tóxicos y producir interacciones hierba-droga. nación contami- y el mal control
de calidad también existen con estos productos, sobre todo si sale de Asia y la
India.
Los beneficios potenciales de la CAM
CAM prácticas tienen valor para el modo médicos gestionar la salud y la
enfermedad. En la medicina botánica, por ejemplo, hay estudios que
demuestran los beneficios de remedios naturales como el ginkgo biloba
para mejorar la demencia debido a problemas cir- culación y posiblemente
la enfermedad de Alzheimer, la hipertrofia benigna de la próstata con la
palma enana americana y otras preparaciones a base de hierbas, y la
prevención de corazón enfermedad con lic Gar-. Varios ensayos controlados
con placebo han hecho ing show-que Hypericum (hierba de San Juan) es
eficaz en el tratamiento de la depresión, aunque estudios recientes en los
Estados Unidos han puesto en duda la generalización de esos estudios.
Estudios adicionales informan que Hypericum es tan eficaz como algunos
antidepresivos convencionales, pero pro- Duces menos efectos secundarios
y cuesta menos. La calidad de muchos de estos ensayos es pobre, sin
embargo,
Le Bars PL et al: A, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo
de un extracto de Ginkgo biloba para la demencia. Norte EGb Grupo de Estudio de
América. JAMA 1997; 278: 1327. [PMID: 9343463]
PAPEL del médico de familia
¿Cuál es el papel del médico de familia en el manage- ment de la CAM? El
objetivo es ayudar a los pacientes a tomar decisiones informadas sobre la
CAM como lo hacen en la medicina convencional. En concreto, los médicos
pueden proteger, permiso, promover y colaborar con los pacientes acerca de
las prácticas de CAM, según proceda.
 Medicina Complementaria y Alternativa / 551
Proteger a los pacientes de Riesgos de la CAM
Muchas de las prácticas, como la acupuntura, la biorretroalimentación, la
homeopatía y la meditación, son de bajo riesgo si se utilizan por los
profesionales competentes, pero si se utiliza en lugar de tratamientos más
eficaces que pueden causar daños. Los profesionales deben estar calificados
para ayudar a los pacientes a evitar el uso inapropiado. Muchos remedios
herbales contienen potentes sustancias farmacológicas lógicas con toxicidad
directa y la hierba con las drogas interacciones. La contaminación y control de
calidad deficiente se producen con más frecuencia que con los fármacos
convencionales, especialmente si las preparaciones se obtienen desde el
extranjero.
El médico de familia puede ayudar a distinguir entre las prácticas de CAM
con poco o ningún riesgo de toxicidad directa (por ejemplo, la homeopatía, la
acupuntura) y los que tienen mayor riesgo de toxicidad (por ejemplo,
Megavitaminas, remedios herbales). Los médicos deben tener especial
cuidado con los productos que se pro- duce la toxicidad, trabajar con los
pacientes para que no abandonan el cuidado probada, y los pacientes alerta a
las señales de un posible fraude o abuso. fórmulas “secreto”, curas para
múltiples condiciones, publicidad engañosa de los productos de venta por
correo, esquemas de mercado de ING piramidales, y cualquier recomendación
de abandonar la medicina con- vencional son “señales de alerta” y debe ser
sospechoso.
Permitiendo el uso de terapias no específicas
curativos y de placebo efectos espontáneos dan cuenta de la mejoría
observada en muchas enfermedades. La ciencia intenta separar estos factores
de los que son aspectos específicos de una terapia. Los médicos, sin
embargo, están interesados ​en cómo combinar ambos factores específicos y
no específicos para el máximo beneficio. Muchos sistemas médicos enfatizan
táctiles, los enfoques de alto personalizadas para la gestión de enfermedades
crónicas. El médico puede permitir la integración de los enfoques CAM
seleccionados que no sean perjudiciales o caro, pero que puede mejorar estos
factores no específicos.
La promoción de la CAM uso
terapias probadas que son seguros y efectivos deben estar disponibles
para el público. Como la investigación continúa, las opciones para el
manejo de condiciones clínicas surgirán ampliado. Poco a poco, los
médicos y los pacientes tendrán más opciones para el tratamiento de la
enfermedad. En la artritis, por ejemplo, hay estudios que sugieren
mejoras con la homeopatía, la acupuntura, vitaminas y suplementos
nutricionales, productos botánicos, terapias de dieta, los enfoques de
cuerpo y mente, y la manipulación. Existe una colección similar de
pequeños estudios para otras condiciones tales como enfermedades del
corazón, depresión, asma, y ​adicciones. La Colaboración Cochrane
lleva a cabo revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios
sobre la medicina convencional y complementaria cional y es una
excelente fuente para la evaluación basada en la evidencia de tales
estudios. A medida que se acumula la investigación,
La asociación con los pacientes sobre la CAM uso
Más del 60% de los pacientes que utilizan prácticas de CAM no revelar esta
información a sus médicos convencionales. Por lo tanto, existe una gran
brecha de comunicación entre los médicos y al público sobre la CAM. Los
pacientes utilizan prácticas alternativas para una variedad de razones, entre
ellas, porque es parte de su red social, porque no están satisfechos con los
resultados de su cuidado convencional, o porque tienen una atracción a la
leva filosofías y creencias de salud. La inmensa mayoría de los pacientes
utilizan CAM prácticas como complemento de la medicina convencional.
Menos de 5% uso CAM exclusivamente. Los pacientes que usan la
medicina alternativa no fos ter medicina sentimien- tos anticiencia o
anticonvencional, o representan un número desproporcionado de los
ignorantes, pobres, gravemente enfermo, o neurótico. A menudo los
pacientes no entienden el papel de la ciencia en el cine y Medi aceptarán la
evidencia anecdótica o de mercado ing resbaladiza como una justificación
suficiente para su uso. El médico convencional puede desempeñar un papel
en el examen de la base de investigación de estas reclamaciones médicas
y trabajar con los pacientes para incorporar más pruebas en sus servicios
de salud las decisiones. La investigación de calidad sobre estas prácticas
puede ayudar a proporcionar esta evidencia, y el médico puede ayudar pret
inter pruebas a los pacientes.
Otros factores sociales también han influido en el aumento de la
prominencia de la CAM. Estos incluyen la prevalencia de las enfermedades
crónicas, el aumento del acceso a la información sanitaria, la
“consumerización” de la toma de decisiones médicas, una fe de que la
disminución de los avances científicos tendrán beneficios Vant vantes para la
salud personal, y un mayor interés en la espiritualidad. Además, el público y
los profesionales están cada vez más preocupados por los efectos
secundarios y los crecientes costos de la atención médica convencional. La
ignorancia sobre ticas CAM ticas por parte de médicos y científicos puede
ampliar la brecha de comu- nicación entre el público y la profesión que les
sirve. Todos los médicos deben aprender acerca de estos ticas ticas y
discutirlas con los pacientes.
Chez RA, Jonas WB: El reto de la alternativa y complementaria
medicina. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1156. [PMID: 9396912] Lewith G et
al: La investigación clínica en terapias complementarias: Principia
cipios, problemas y soluciones. Churchill Livingston, 2002.
SITIOS WEB
Colaboración Cochrane:
http://www.cochrane.org
PRUEBAS jerarquía o CASA DE
PRUEBAS?
Todos los médicos necesitan una buena evidencia para tomar decisiones
médicas. La evidencia viene en una variedad de formas, y
552 / CAPÍTULO 49
métodos de investigación “causales”
Las revisiones
sistemáticas de ECA
ensayos controlados
aleatorios (ECA)
ensayos no aleatorizados y
estudios observacionales
Las series de casos, estudios de casos, encuestas cualitativas
investigación, anécdotas
Menos métodos de investigación “causales” más
lo que puede ser bueno para un propósito no puede ser bueno para otro. El
termino evidencia basada en medicina se ha convertido en un sinónimo de
“buena” medicina recientemente, y es a menudo utilizado para apoyar y negar
el valor de la medicina complementaria. medicina utiliza la “jerarquía de
pruebas” basada en la evidencia (Figura 49-1). En esta jerarquía, system-ATIC
comentarios son vistos como el “mejor” pruebas, ensayos y luego indi- vidual
controlados aleatorios (ECA), entonces no aleatorios ensayos, entonces los
estudios de observación, y por último una serie de casos. Todos los esfuerzos
se centran en approximat- pruebas ing en la parte superior de la pirámide, y
los niveles más bajos se consideran inferiores. Los experimentos clínicos en
los vínculos causales entre la intervención y los resultados se convierten en el
estándar de oro cuando se utiliza este modelo.
Todos los médicos de familia han visto pacientes que se recuperan de la
enfermedad debido a factores complejos, muchos de los cuales no son
aditivas y no puede ser aislado en experimentos controlados. En estas
circunstancias, los datos de observación de la práctica clínica pueden ofrecer
la mejor evidencia en lugar de ensayos controlados. enfermedades de los
pacientes son complejos, y los fenómenos integral no pueden reducirse a SIN-
GLE, medidas objetivas. A menudo sentencias con muy subjetivas sobre la
calidad de vida puede ser la mejor información con la que para tomar una
decisión. Tales experiencias pueden ser capturados solamente con la
investigación cualitativa, no con las exploraciones o pruebas de sangre. En
ese caso, los pacientes tienen significado de su enfermedad y la recuperación
es la evidencia “mejor” para las decisiones médicas. A veces el “mejor”
evidencia proviene de las pruebas de laboratorio. Por ejemplo, la evidencia
más cru- cial para la gestión de la hierba de San Juan en pacientes con
medicamentos inmunosupresores trata de un hallazgo de laboratorio que
acelera el metabolismo del fármaco a través del citocromo P450. La
organización de pruebas en una “jerarquía” oscurece el hecho de que la
“mejor” evidencia puede no ser la causa y el efecto, puede no ser objetivo, y
puede no ser clínico.
La Figura 49-1. La jerarquía de la evidencia.
Sugerimos que los médicos de familia no utilizan una jerarquía de
pruebas, más que construir una evidencia “casa” (Fig- Ure 49-2). En el lado
izquierdo de esta casa es evidencia de las atribuciones causales, por
mecanismos de acción, y para la “prueba”. Sin embargo, si los médicos se
limitan a la parte izquierda de la casa que nunca se sabe acerca de la
relevancia de un tratamiento para pacientes o lo que sucede en el mundo
real de la práctica clínica. Tampoco se sabe si los tratamientos probados
pueden generalizarse a poblaciones como las que se ven o el sistema de
atención de salud en el que se practican. Las “habitaciones” en el lado
derecho de la casa proporcionan evidencia sobre la relevancia del paciente y
Ness útil-, en tanto prácticas probadas y no probadas.
¿Cómo se aborda la evidencia tiene implicaciones éticas. Diferentes
grupos prefieren diferentes tipos de confianza evi-. Las autoridades
reguladoras están más interesados ​en los ECA o revisiones sistemáticas (lado
izquierdo), que nunca se pueden hacer. profesionales de la salud por lo
general quieren saber la probabilidad de beneficio o daño de un tratamiento
(lado derecho). Los pacientes están muy interesados ​en las historias y
descripciones de curas (lado derecho). Racionalistas quieren saber cómo
funcionan las cosas y por lo tanto necesitan de laboratorio evi- dencia (lado
izquierdo). Si se selecciona un tipo de pruebas a la exclusión de los demás, la
ciencia no permitirá la participación del público total en las decisiones clínicas.
Una casa habitable necesita tanto una cocina y un cuarto de baño, un lugar
para dormir y jugar. Cada tipo de pruebas tiene funciones diferentes y todos
tienen que ser de alta calidad.
Jonas WB: Evidence, la ética y la evaluación de la medicina mundial. En
Callahan D, ed: Cuestiones éticas en la medicina complementaria y Al-
ternativo. Informe Hastings Center, 2001. Kelner M, Wellman B: Medicina
complementaria y alternativa:
Desafío y Cambio. Gordon y Breach, 2000. Linde K, Jonas WB: La
evaluación complementaria y alternativa
Medicina: El saldo de rigor y relevancia. En Jonas WB,
 Medicina Complementaria y Alternativa / 553

preferencias de la audiencia

Métodos de busqueda

reguladores Metas
Salud

PR
BA

UE
pública
UE

B
AS
PR

Comentarios investigación

DE
DE

meta-análisis

US
de los
S

O
TO

servicios de salud
EC

Los
EF

prueba general
investigadores clínicos utilizar
Los practicantes
aleatorizado y
controlado epidemiología
ensayos Atribución Asociación resultados
científicos
Los pacientes
básicos
informes de casos
Laboratorio
Mecanismo Sentido cualitativos

validez de pruebas

VALORES

La Figura 49-2. La casa pruebas.

Levin J, eds: Fundamentos de icine complementaria y alternativa Med. Lippincott
Williams & Wilkins, 1999.
UN MÉTODO DE PRUEBA BASADA
La mayoría de las decisiones de tratamiento requieren información acerca de
si una práctica tiene un efecto específico, y acerca de la magnitud de ese
efecto en la práctica. Esta evidencia es proporcionada por ECA y los
resultados de la investigación, respectivamente. Una práctica basada en la
evidencia, entonces, implicaría la experiencia clínica, la comunicación paciente
informado, y la investigación cali- dad. Esto supone que el médico tiene
buenas habilidades clínicas y de comunicación. La formación médica y la
dirección de la experiencia de estos requisitos previos, pero la evaluación de la
evidencia de la investigación no puede ser algo que los médicos se sienten
totalmente preparado en el CAM. La obtención de la investigación, la selección
de la investigación apropiada para situaciones clínicas, y luego evaluar la
calidad de la investigación que en la CAM son esenciales para una práctica
totalmente basado en la evidencia que se ocupa de estos temas.
proporcionar. Durante la búsqueda de estas bases de datos médicos deben
buscar los siguientes términos clave: (1) los meta-aná- ses y las revisiones
sistemáticas, ( 2) aleatorizado ALS tri- controladas, y (3) de observación o los
posibles resultados de datos.
Aunque hay muchos otros tipos de estudios, Physicians deben ser cuidadosas
al usar estos para la toma de decisiones orientado a los problemas en la
práctica. Si no se encuentra ninguna información de la investigación en las
bases de datos que figuran, no es probable que sea poca evidencia orientada
a la práctica relevante para esa condición clínica. Una búsqueda de esta
información no tiene por qué llevar mucho tiempo; de hecho, un asistente de
oficina entrenado a menudo puede hacer la búsqueda, el tiempo dedicado a
este proceso de racionalización. Después de completar una búsqueda en la
literatura el médico puede tener confianza, sabiendo la cantidad de evidencia
sobre la terapia. Los pacientes suelen ser agradecido por este esfuerzo, ya
que muchos vienen a su sician phy- con la esperanza de obtener informa- ción
basada en la ciencia que pueden confiar.

Riesgos y tipos de pruebas para la práctica

Encontrar y Selección de buena información
¿Dónde puede obtener el médico de familia de investigación sobre la CAM?
Varios grupos han recopilado y producido bases de datos-CAM específico,
aunque, sive Comprehensive central, y las fuentes de fácil acceso para la
calidad CAM tura literatura todavía no están disponibles. Tabla 49-2
enumera las fuentes útiles de información clínica sobre la CAM y lo que
Si hay estudios sobre un tipo específico de la práctica CAM, a
continuación, el riesgo de toxicidad y el coste de la terapia indican que se
necesitan tipos de datos. ticas ticas de bajo riesgo incluyen ciones
over-the-counter homeopáticos medicaciones, acupuntura, masaje suave
o la manipulación, la meditación, la relajación y el biofeedback, otros
métodos mente-cuerpo, y vitaminas y minerales supplementa-
554 / CAPÍTULO 49

Tabla 49-2. Las fuentes de información CAM para profesionales de la salud.

Fuente de información CAM Descripción Dónde ir

Cochrane Library Base de Datos de Revisiones Sistemáticas: revisiones sistemáticas http://www.cochrane.org

de ECA de CAM y terapias convencionales http://gateway.ovid.com
Registro de Ensayos Controlados: extensa lista-bibliográfica
ing de ensayos controlados y actas de congresos

Medicinas Naturales Comprehensive lista global y transversal lista de los recursos naturales http://www.naturaldatabase.com
Base de datos siva y las terapias a base de hierbas, separadas “todos los usos
conocidos” y las secciones “eficacia”, clasificaciones de seguridad,
mecanismos de acción, efectos secundarios, interacciones hierba
con las drogas, y la revisión de los datos disponibles

Biblioteca Nacional de Medicina Potente motor de búsqueda que permite realizar búsquedas de Motor de búsqueda: hstat.nlm.nih.gov
PubMed y todas las directrices gubernamentales combinado pautas individuales en:
Incluye “sinónimo y términos relacionados” opción http://www.guideline.gov
http://www.cdc.gov/publications

Centrarse en Alternativa y Com- opinión revista trimestral de las terapias CAM http://www.exeter.ac.uk/FACT
complementario Terapias (FACT) Contiene opiniones basadas en la evidencia, artículos de enfoque,
informes breves, noticias de los acontecimientos recientes, y reseñas
de libros sobre la medicina complementaria

PubMed Clinical Queries Buscar El viejo recurso tiene una consultas clínicas filtro para limitar http://www.pubmed.org
Motor resultados de la búsqueda

Haga clic en “Consultas Clínicas” en la bandera azul de la izquierda a

acceder al filtro
Para la búsqueda más completa, utilice la tecla
palabras “medicina complementaria”

Centro Nacional de complementariedad Ensayos Clínicos Sección: lista de ensayos clínicos in- http://www.nccam.nih.gov
tario y medicina alternativa dexed por tratamiento o por la condición
(NCCAM) Reticulado a http://www.clinicaltrials.gov y
PubMed

Agencia de Investigación de Salud Para obtener información sobre la calidad, seguridad, eficacia, http://www.ahrq.gov
y Calidad (AHRQ) y la eficacia de la atención médica para todos los estadounidenses

Evidencia clinica Promueve la toma de decisiones informadas por summariz- http://www.clinicalevidence.com/

ing lo que se conoce, y no se conoce, sobre> 200 condiciones ceweb / condición / index.jsp
médicas y tratamientos> 2000

VIAJE Permite a los profesionales de la salud para encontrar fácilmente el alto http://www.tripdatabase.com
material de calidad est disponible en Internet

Médicos de Familia Su mensaje Net- Proporciona a los médicos respuestas a un 80% de su http://www.fpin.org/
trabajo preguntas clínicas en 60 segundos

CAM, complementaria y medicina alternativa; ECA, ensayo controlado aleatorizado.

Reproducido, con autorización, de Beutler AI, Jonas WB: La medicina complementaria y alternativa para el médico de medicina deportiva. En: Birrer RB, O'Connor FG, eds: Medicina del
Deporte para el médico de atención primaria. CRC Press, 2004: 315.

ción debajo de las dosis tóxicas. terapias de bajo costo que implican el
cuidado personal son también a menudo bajo riesgo. prácticas de alto riesgo
incluyen terapias a base de hierbas, vitaminas de alta dosificación y minerales,
productos de vacunas, colónicos, y la administración intravenosa de
sustancias. Algunas terapias de otro modo inofensivas pueden resultar en un
costo considerable si se requieren
principales cambios de estilo de vida. Las terapias herbales pueden producir
efectos adversos graves. Dado que los pacientes con frecuencia utilizan
remedios de hierbas junto con los medicamentos recetados, los médicos
deben preguntar específicamente acerca de su uso. prácticas y productos de
alto riesgo o de alto costo requieren datos de ECA.
 Medicina Complementaria y Alternativa / 555

En algunas circunstancias (resultados) los datos de observación son
más importantes, y en otras circunstancias datos de ECA son más
importantes. pro- investigación de resultados porciona la probabilidad de
un efecto y la magnitud absoluta de efectos en el contexto de la atención
clínica normal. Es más similar a la práctica clínica y por lo general implica
una amplia variedad de pacientes y variaciones de la atención a las
circunstancias del paciente. No proporciona información sobre si un
tratamiento es específico o mejor que otro tratamiento. Con las prácticas
de bajo riesgo, el médico quiere saber la probabilidad de beneficiarse de la
terapia. Resultados de calidad de datos de prácticas son preferibles a los
ECA datos si los datos se recogen de las poblaciones práctica real
similares a los pacientes del practicante. Esto puede ser suficiente
evidencia para la toma de decisiones clínicas. Muchas veces será la única
infor- mación útil disponible para condiciones crónicas. Por ejemplo, si los
estudios informan de resultados de calidad una probabilidad del 75% de
mejora de la rinitis alérgica usando una, de bajo costo no tóxico, remedio
homeopático, esta información puede ayudar a decidir sobre su uso.
ambos de los cuales existen en la práctica clínica. Ellos dependen en gran
medida del grupo de control, lo que requiere la selección y el manejo
cuidadoso. preferencia Strong paciente para la CAM, que difieren grupos
culturales, y consentimiento informado enviado también pueden alterar los
resultados de ECA. La importancia de la ECA aumenta cuanto más
necesitamos saber acerca de las comparaciones beneficio-daño específi- ca
como con alto riesgo, las intervenciones de alto costo.
Cuanto más una práctica direcciones CAM enfermedad crónica y depende
de autocuidado (por ejemplo, la meditación, el yoga, biofeed- espalda), o
implica un sistema complejo (por ejemplo, opathy casa-clásica, la medicina
china tradicional, Unani-Tibb), más datos de los resultados son importantes.
Cuanto más una práctica CAM implica alto riesgo o las intervenciones de alto
costo, los datos más esenciales de ECA convertirse.
Estudio de evaluación de la calidad

Una vez que los datos se encuentran y el tipo preferido de estudio se

Por alto riesgo, las intervenciones de alto costo, el médico debe
utilizar ECA (o meta-análisis de los ensayos). ECA abordar el beneficio
relativo de un tratamiento sobre otro (o ningún tratamiento). ECA puede
determinar si el tratamiento es la causa de la mejora, y lo mucho que el
tratamiento se suma a ningún tratamiento o el tratamiento con placebo.
ECA proporcionan relativas (no absolutas) informales efectos mación
entre un CAM y una práctica control. Son difíciles de hacer
correctamente durante más de períodos cortos y difícil si la terapia que
se está probando es complejo e individualizado o si existen marcadas
preferencias del paciente. Además, ECA eliminar cualquier posibilidad
de elegir la terapia y, si es ciego, expectativas, romo
selecciona, el practicante debe aplicar algunos criterios mínimos de calidad
para estos estudios (Tabla 49-3). Tres artículos pueden ser rápidamente
verificado: (1) la asignación ciega y aleatoria de los sujetos a los grupos de
comparación (ECA) o en las evaluaciones de resultado ciegos (en la
investigación de resultados), (2) la relevancia clínica y la fiabilidad de las
medidas de resultado, y ( 3) el número de sujetos que podrían ser
completamente analizado al final del estudio en comparación con el número
introducido. Estos mismos criterios mínimos de calidad se aplican a ECA o
estudios de observación, excepto que cegado asigna- ción, al azar a grupos
de tratamiento y de comparación no se aplica en este último. Sin embargo, la
evaluación de los efectos antes y después de tratamiento puede ser cegado
al tratamiento dado en ningún estudio. Las descripciones detalladas de los
pacientes, las intervenciones,

Tabla 49-3. directrices mínimas para la evaluación de la calidad del estudio.

Tipo de estudio directrices

aleatorizado ¿Había ocultado ran- Fueron resultado medi- Fueron pocos los perdieron durante el si-
Pruebas controladas dom asignación a los Sures de importancia bajo hasta en comparación
grupos de comparación? clínica conocida o con el número de resultados
probable? negativos (<20%)?

observacional y
los resultados de estudios
Fueron medidas de resultado
ciego evaluado para el
tratamiento del paciente?
Fueron resultado medi-
Sures de importancia
clínica conocida o
probable?
Fueron pocos los perdieron durante el Fueron
si- confianza inter
bajo hasta en comparación Vals informó que eran y
con el número de resultados estrecho o amplio?
negativos (<20%)?

Comentarios Fueron criterios explícitos para ¿Había una Comprehensive Fueron negativos y ONU
la selección de los artículos Búsqueda hensive para artículos publicados
y la calificación de su todos los artículos pertinentes? encontraron?
calidad utilizado?

Adaptado, con autorización, de Haynes RB et al: La transferencia de datos de investigación a la práctica: 2. conseguir la evidencia recta. ACP J Club de 1997; 126: A14.
556 / CAPÍTULO 49

1.
Es una terapia convencional aceptable con
buena evidencia disponible?
No hay necesidad de
tener en cuenta CAM.
Sí No
2.

Hace una búsqueda de bases de datos clave revelan datos clínicos

sobre los efectos de la CAM para el problema?
Sin evidencia. Ir al
Sí No número 9.
3.
4a. 4b.
Es mayor el riesgo de efectos adversos directos e
¿Hay pruebas de los ¿Hay pruebas de ensayos
bajos los costos?
ensayos aleatorios o de aleatorios?
observación que indican el Sí No . Vs. ¿Sin tratamiento?
beneficio? 6. . Vs. ¿Tratamiento convencional?
Sí No Es la población estudiada razonablemente No Sí 5.
comparable a su paciente?
Evidencia insuficiente.
Ir pruebas suficientes para
5. Ir al número 9. Sí No
el número 9.
calidad?
Evidencia insuficiente.
Ir al número 9. Ir al número 6. Sí
calidad? criterios mínimosNo
de

criterios mínimos Sí
No de Ir al número 6. 7.
pruebas cumplen con los
Considere un ensayo terapéutico con el Evidencia insuficiente.
pruebas cumplen con los Ir al número 9. ¿Las
Evidencia insuficiente. seguimiento, o ir a número 8.
Ir al número 9. ¿Las
8.
¿Hay una razón aceptable y / o una fuerte creencia
en el tratamiento por usted y / o el paciente? (Alta
probabilidad previa)
Si no hay suficiente razón,
Ir al número 7. considere desalentar el
Sí 9. No
tratamiento o el envío de
Es el diagnóstico convencional objetiva y útil para el pacientes a otra parte.
tratamiento y la gestión?
Considere completa evalution y un
No hay necesidad de tener en cuenta
Sí No ensayo terapéutico limitado por un
evaluación
sistema de medicina alternativa. consulte
adicional CAM
los pasos
en el texto.

La Figura 49-3. Árbol de decisión para la medicina complementaria y alternativa basada en la evidencia.

Por último, cabe preguntarse si la probabilidad de beneficios reportados
en el estudio de resultados vale la convenien- INCONVENIENCIA, el riesgo de
efectos secundarios, y los costos del tratamiento y, además, si se informaron
los intervalos de confianza. Los intervalos de confianza son la gama de
mínima para maxi- beneficio mamá esperado en 95% de los estudios
similares. Si intervalos de confianza son estrechas, el médico puede ser confi-
dent que beneficios similares ocurrirán con otros pacientes. Si los intervalos de
confianza son amplios, la posibilidad de que los beneficios del tratamiento en
otros pacientes será impredecible.
preguntas para la detección de la calidad que muestran que hay fallas de
calidad marcadas en los estudios obtenidos indican que la evidencia en el
estudio es insuficiente y por lo tanto no debe ser utilizado como base para las
decisiones clínicas.
población estudiada
coincidencia es en gran medida subjetiva, los médicos pueden comparar
cinco áreas. En concreto, deben determinar si el estudio se realizó (1) en una
primaria, secundaria, o centro de referencia terciario; (2) en un desarrollo, o
país occidental, oriental, industrializado; y (3) con los criterios de diagnóstico
similares para el paciente (por ejemplo, se utilizaron los mismos criterios para
diagnosticar la osteoartritis o la insuficiencia cardíaca congestiva); y debe
determinar si (4) la edad y (5) el género de la población del estudio fueron
similares. Si la po- blación de estudio no es similar a la del paciente que está
siendo visto, entonces los datos, aunque válida, no se pueden aplicar a la
situa- ción. El país de estudio puede ser especialmente importante para
algunas prácticas CAM. Por ejemplo, los datos sobre el uso de la acupuntura
para tratar el dolor crónico deriva en gran parte de China. La percepción del
dolor puede ser diferente en China que en Estados Unidos. Los resultados de
un estudio realizado en un país pueden no ser aplicables en otro. Si el partido
de estudio y población clínica, un órgano apropiado de la evidencia para
avanzar en existe un ensayo terapéutico.

Incluso si no se encuentra una buena evidencia de una práctica, los médicos

deben determinar si la población en los estudios es similar a la paciente que
está siendo visto. Aunque esto
 Medicina Complementaria y Alternativa / 557
Equilibrio creencias
La creencia en el tratamiento por el médico y el paciente debe ser
considerado de manera explícita en CAM. En la medicina convencional,
el paciente y el médico aceptan la plausibilidad de tratamiento. La
creencia desde hace mucho tiempo se sabe que afectan OUT- venir.
creencia fuerte mejora los resultados positivos y débil creencia interfiere
con ellos. Un médico puede sentir que tiene una práctica CAM
increíblemente bajo plausibilidad aunque el paciente puede tener una
fuerte creencia en la terapia. Esta llamada “probabilidad previa” (o
creencia) por el médico y el paciente deben considerarse en la decisión
de permitir o no permitir que el paciente utilice un tratamiento. Si el
médico y el paciente tienen creencias similares, a continuación, se toma
una decisión hecha fácilmente. A veces, sin embargo, el paciente tiene
una fuerte creencia en la terapia, pero el médico considera que es
increíble. En tales situa- ciones,
Los diagnósticos alternativos
Algunos diagnósticos no son muy útiles para el manejo de la enfermedad de
un paciente. Si diag-nóstico convencional del médico de familia no está
ayudando a un paciente, el médico puede considerar una evaluación por un
sistema alternativo. La medicina china utiliza el diagnóstico de energía, por
ejemplo, y athy homeop- tiene un sistema de clasificación remedio. A veces
obtain- ing una evaluación de un sistema CAM puede resultar útil. Por
ejemplo, una mujer de 51 años de edad, con varios años de la urticaria
idiopática no la había obtenido de varios médicos conven- cionales. Una
evaluación homeopática mostró que podría beneficiarse de la solución
Mercurio. Se le dio varias dosis pequeñas y la urticaria se aclaró.
El médico también debe estar alerta a los profesionales que persiguen
diagnósticos CAM que no son útiles. En tales situaciones, una evaluación
CAM complicado y trata- miento con poco efecto podrían ser manejados
sencilla y eficaz por la medicina convencional. Por ejemplo, un hombre de 57
años de edad con enfermedad cardiovascular y alquiler episodios recurrentes
de angina fue tratado por un profesional de la CAM durante 3 años con dietas
especiales y suplementos nutricionales sin mentos ayuda. La consulta con un
médico convencional demostró que tenía mixedema. Un suplemento de la
tiroides se aclaró la angina de pecho rápidamente.
En los casos en los que falla el enfoque diagnóstico del sistema médico,
puede ser necesaria una consulta profesional. En situaciones en las que el
enfoque de diagnóstico y tratamiento del sistema alternativa es clara, un
ensayo terapéutico limitado con metas específicas de tratamiento y si- bajo
hasta se puede intentar. Por supuesto, productos de calidad y profesionales
cualificados deben estar ubicados. En situaciones de enfermedad grave,
como el cáncer, la ansiedad plagada
Tabla 49-4. Preguntas que la gerencia CAMT basada en la evidencia.
Un paciente utiliza una terapia de medicina complementaria y alternativa
(CAMT) o se busca un tratamiento alternativo. Las siguientes preguntas deben
ser contestadas.
1. El paciente ha recibido atención médica convencional adecuado?
2. ¿Es el CAMT puedan producir efectos tóxicos o adversos directos o es alto costo?
3. ¿Hay datos clínicos de los ensayos aleatorios o resultados de investigación sobre
la CAMT?
4. ¿Los estudios cumplen con los criterios mínimos de calidad? (Tabla 49-3)
5. ¿Es la población de estudio similar al del paciente utilizando o la búsqueda de la
CAMT?
6. ¿Es la plausibilidad de la terapia aceptable para el paciente y el médico?
7. ¿Se puede acceder un producto de calidad o un profesional cualificado?
8. ¿Se puede vigilar al paciente mientras se somete a la CAMT?
9. ¿Es una evaluación diagnóstica completa por un sistema convencional o CAM
con el fin?
los pacientes pueden buscar tratamientos CAM. En estas circunstancias, la
buena formación y experiencia clínica y la protección de los pacientes de
cualquier daño (incluso de ellos mismos) debe prevalecer.
medicina basada en la evidencia se puede aplicar a la CAM. Figura 49-3
resume las etapas implicadas, y la Tabla 49-4 resume las preguntas para la
gestión de CAM. Aunque CAM basada en la evidencia inicialmente puede
parecer como una tarea grande, las decisiones clínicas basadas en datos
apropiados se pueden hacer con la CAM al igual que con todos los cuidados
médicos.
Eisenberg DM: Asesoramiento a pacientes que buscan la alternativa médica
terapias. Ann Intern Med 1997; 127: 61. [PMID: 9214254] Gatchel RJ, Maddrey
AM: Investigación de la evolución clínica de complemento
mentaria y la medicina alternativa: Una visión general del diseño experimental
y el análisis. Altern Med Ther Health 1998; 4: 36. [PMID: 9737030]
Jonas WB: Los ensayos clínicos para la enfermedad crónica aleatorios, con-
ensayos clínicos controla- son esenciales. J NIH Res 1997; 9: 33. Kirsch I: Cómo
Expectativas Forma experiencia. Americana psicológicamente
Asociación de cal, 1999.
SITIOS WEB
Perlas clínica Noticias: La investigación actual en Nutrición y Integra-
tiva medicamento:
http://www.clinicalpearls.com
Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alternativa
(NCCAM):
http://nccam.nih.gov
 Manejo del dolor crónico 50
Ronald M. Glick, MD, & Dawn A. Marcus, MD

Consideraciones Generales Ritzwoller DP et al: La asociación de comorbilidades, la utilización

y los costos para los pacientes identificados con el dolor de espalda baja. BMC
El dolor se define por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor Musculoskeletal Disorders, 2006; 7: 72. [PMID: 16982001] Smith BH et al; Royal College of

como “una experiencia cional sensorial o emo- desagradable asociada con Controlled Oral Los médicos generales

daño tisular real o potencial o descrita en términos de tal daño.” Esta Estudio anticoncepción: ¿Es el dolor crónico un diagnóstico distinto en atención

definición hace hincapié en que la experiencia del dolor es primaria? La evidencia derivada de la Royal College of Oral Estudio de
Anticoncepción Los médicos generales. Fam Pract 2004; 21: 66. [PMID: 14760048]
multidimensional y puede incluir sensoriales, cognitivas, emocionales y
White AG et al: carga económica de la enfermedad para los empleados con
componentes. Además, la parte ter Lat de la definición permite la
posibilidad, como en estados de dolor crónico, que el daño a los tejidos
condiciones dolorosas. J Occup Environ Med 2005; 47: 884-892. [PMID:
abierta ya no puede estar presente. Un dolor que persiste más de 3-6 16155473]
meses se define como el dolor crónico. Un dolor que persiste durante 3
meses, sin embargo, es poco probable que resolver de forma espontánea Patogenesia
y seguirá siendo informado por los pacientes después de 12 meses.
Además, muchos de los problemas secundarios asociados con el dolor El dolor agudo se produce después de una cierta forma de lesión de los tejidos

crónico, tal como deconstrucción perturbación condicionamiento, (por ejemplo, esguince de tobillo), y se trata con RICE (reposo, la

depresión, sueño, dad y discapaci-, se inicia dentro de los primeros meses inmovilización, compresión y elevación), y los tratamientos para el

de la aparición de los síntomas de dolor. Los estudios indican que la dolor-calmantes, como el calor, el hielo y masaje. Durante el periodo agudo de

identificación del paciente y el tratamiento tempranos son esenciales para la lesión tisular y la curación, los pacientes limitan apropiadamente la actividad

reducir la cronicidad del dolor y prevenir la discapacidad. de reducir los riesgos de lesión adicional (por ejemplo, desa- rrollo de una
articulación de Charcot en un paciente con neuropatía que arriesga
agravamiento de la lesión debido a ción sensacionalismo deteriorada). Los
estudios demuestran que los pacientes a mejorar mejor después de una lesión

El dolor crónico es una de las quejas más comunes que se observan en la aguda cuando se reducen las actividades a lo que puede ser tolerado y

atención primaria. Una encuesta de 89 prácticas generales en Italia mostró el permitir que se produzca la curación, en contraste con los pacientes tratados

dolor como una queja de 3 de cada 10 pacientes atendidos. Entre estos con reposo en cama o terapia física aguda.

pacientes, el dolor era crónica más de la mitad (53%). Las mujeres eran más El dolor crónico se produce después de que el periodo de cicatrización

propensas que los hombres a reportar tanto agudas (1,2: 1) y el dolor crónico aguda se ha completado o en el contexto de cambios degenerativos crónicos

(1,8: 1). El tipo más común de dolor era musculoesquelético (63%). Del mismo (por ejemplo, neuropatía o artritis). Restricción de la actividad en pacientes con

modo, una encuesta sur- de más de 10.000 mujeres que acuden a consultas dolor crónico conduce a la pérdida de condición, con el músculo y la pérdida

de medicina general identificó una queja crónica del dolor en el 38% de las ósea que aumenta el dolor y el riesgo de una nueva lesión, y también

mujeres, con más del 80% consultar a su médico para su enfermedad crónica promueve la lentitud psicológica, si no la depresión. En consecuencia, el

del dolor. El sitio más común para el dolor crónico era la parte posterior (54%). método DICE realmente agravar los síntomas de dolor crónico. La respuesta
natu- ral de restringir las actividades cuando se experimenta dolor es
apropiado para el dolor lesión aguda pero agrava el dolor crónico. Los

Los costos relacionados con el dolor crónico son altos. Una encuesta de pacientes con dolor crónico requieren un programa activo, progresión siva

la base de datos de un empleador las reclamaciones de los costos mostró rect ejercicio. Deben aprender estra- tegias adecuadas para tratar el dolor, debe

directos más indi- anuales para los empleados con condiciones dolorosas fueron 1.5-evitar una tendencia a restringir la actividad en exceso, y deben volver a los
3,5 veces mayor que para el empleado promedio ($ 7088- niveles de actividad más normales a través de un paso a paso,

16 874 vs $ 4849; P < . 01). De los costes, aproximadamente el 60% se atribuye

a los gastos directos de atención médica. Entre los pacientes con dolor de
espalda baja, hay un costo directo estimado de los gastos médicos de $ 357
por mes. Los hallazgos clínicos

Las condiciones de dolor crónicas más comunes en la edad adulta joven y

Koleva D et al: Dolor en la atención primaria: Un estudio italiano. Eur J Public media son el dolor de espalda, dolor de cuello y dolores de cabeza.
Salud 2005; 15: 475. [PMID: 16150816] enfermedades del aparato locomotor ocupan el quinto lugar en

558

Copyright © 200 8 por The McGraw-Hill Companies, Inc. Haga clic aquí para condiciones de uso.

Discapacidad secundaria:
El aislamiento social La
ganancia secundaria
Descondicionamiento
Las señales de
dolor primarias
En general la experiencia del dolor
La Figura 50-1. características primarias y secundarias de dolor crónico.
la generación de los gastos de hospital y por primera vez en la generación de
los gastos relacionados con el trabajo del absentismo y la discapacidad. La
causa más común del dolor crónico en adultos mayores es enfermedades de
las articulaciones y degenerativa del disco, con artritis causan dolor crónico en
más del 80% de los pacientes de edad avanzada con dolor. Otras causas de
dolor crónico que se producen con más frecuencia con la edad son el dolor
relacionado con el cáncer, la enfermedad vascular, y la neuropatía (por
ejemplo, neuralgia postherpética). A lo largo del ciclo de vida, el dolor puede
estar asociado con una variedad de con- diciones médicas generales, tales
como la enfermedad de Crohn o la anemia de células falciformes.
La experiencia en general dolor incluye señales de generación de al dolor
primarios, junto con proble- mas secundarios comunes que se desarrollan
independientemente de la etiología del dolor y que el manejo del dolor
complicada (figura 50-1). Tanto Physicians cal (por ejemplo, restricciones de
conjuntos y desacondicionamiento) y psicoló- psi- (por ejemplo, la depresión y
la ansiedad) cambia fre- cuentemente acompañar el dolor crónico. angustia
psicológica es común. En una encuesta, los trastornos psicológicos se produjo
en el 55% de los pacientes con dolor crónico frente al 24% de los controles
con-. ansiedad general se informó en el 40% de los pacientes con dolor
crónico y en el 14% de los controles. La depresión mayor se produjo en el 22%
de los pacientes con dolor y sólo en el 4% de los controles con-. El estrés
psicosocial puede ser consecuencia de las dificultades relacionadas con la
escuela o el trabajo, las relaciones familiares, ais- lamiento social y áreas
legales y financieros. Aunque la posi- bilidad de ganancia secundaria (por
ejemplo, litigios) puede aumentar quejas de dolor, la verdadera simulación y
trastornos facticios son poco comunes, que ocurren en sólo 1-10% de los
pacientes. los
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales,
Cuarta Edición, Text Revision ( DSM-IV-TR), apro-
Manejo del dolor crónico / 559
Ansiedad Depresión de
trabajo / estrés social
Factores psicológicos:
Trastornos del sueño secundarios
molestias en las articulaciones
Descondicionamiento secundaria
molestias musculares
tamente reconoce la capacidad de las variables psicológicas para influir
en las quejas de dolor y ofrece la designación de un trastorno de dolor, lo
que refleja la coexistencia de ambas disfunciones físicas y psicológicas
factores, los cuales afectan a la presentación y la función general de los
pacientes. El médico de familia está en una posición única para identificar
y tratar los factores físicos y psicosociales quejas ING influenc- de dolor.
Manchikanti L et al: Comparación de estado psicológico de crónica
pacientes con dolor y la población en general. Médico Dolor 2002; 5: 40.
[PMID: 16902665]
Tratamiento
manejo del dolor crónico se centra en la reducción de los síntomas y la
mejoría de la función y no en la cura de la enfermedad. Ambos
medicamentos y sin medicamentos trata- miento modalidades disminuir con
eficacia primaria y secon- dary síntomas de dolor crónico (Tabla 50-1). Sin
embargo, los médicos y los pacientes deben aceptar que resolu- ción
completa de las quejas de dolor no puede ser posible. Por lo tanto tienen que
trabajar hacia las metas de rehabilitación de reducir los síntomas y minimizar
la discapacidad. Aunque la medicina y rehabilitación modernas técnicas
pueden ser beneficiosos, la mentalidad del paciente debe pasar de la
búsqueda de una cura médica para participar en la rehabilitación de
colaboración, orientada a disminuir el dolor y la función de la optimización.
Objetivos de la rehabilitación son el dolor crónico mejora tanto en el dolor y
los síntomas secundarios, incluyendo namiento decondi-, depresión, y la
discapacidad (Tabla 50-2). Temprano
560 / CAPÍTULO 50

Tabla 50-1. tratamiento integral del dolor crónico. requerir la consulta con pists tera- físicos u ocupacionales.
Reacondicionamiento, estiramiento y ejercicios de fortalecimiento activos y
actividades graduadas programas son efectivos para controlar el dolor crónico.
Los fisioterapeutas deben instruir a los pacientes en una rutina de ejercicio
Especialista Modalidades de tratamiento
diario, así como técnicas Ment manage- brotes (por ejemplo, masaje de puntos
Médico Analgésicos, fármacos adyuvantes, bloqueos gatillo, los movimientos oscilatorios, y el uso de calor y hielo). El tratamiento
nerviosos, asesoramiento médico para fomentar la con ejercicios es más efectiva cuando se inicia a través de un programa de
autogestión terapia física supervisada en lugar de a través de auto-ejercicio. terapeutas
ocu- pational abordarán simplificación del trabajo, la mecánica del cuerpo, y
Física / ocupacional La disfunción musculoesquelética, falta de
las habilidades de estimulación.
terapeuta condición física, la simplificación del trabajo

La psicología / psiquiatría Dirección locus de control, la depresión Como se ha señalado, los problemas secundarios pueden desarrollarse
terapia, terapia de la ansiedad rápidamente después de un problema con los arranques de dolor y deberán

Complementario / alter- La acupuntura, el yoga / tai chi, meditación, enviarse temprano en el curso del tratamiento del dolor. La intervención más
terapeuta nativa terapia quiropráctica importante refuerza la necesidad de reanudar horarios de actividad más
normal (por ejemplo, regresar al trabajo o escuela), incluso sobre una base
modificada. ausencia prolongada del activi- dades normales aumenta la
dificultad de reducir la discapacidad. Regresar a sus actividades normales tan
identificación y tratamiento deberían reducir la gravedad de los síntomas
pronto como sea posible, sin embargo, debe ser el objetivo principal de la
secundarios.
gestión del dolor y el médico debe trabajar para agilizar ese retorno, con
A. P SYCHOLOGICAL UNA PPROACHES modificaciones si es necesario. Los conflictos con un empleador, el miedo a
perder el empleo y los beneficios, u otros factores que intervienen deben ser
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es una técnica de tratamiento
identifi- cado y dirigidas a facilitar un exitoso regreso al trabajo. Además,
psicológica eficaz que desafía la percepción del dolor disfuncional ( “Mi dolor
cuanto mayor sea el paciente con dolor ha evitado el empleo o la escuela, el
debe ser curada. No puedo hacer Any-cosa si tengo dolor.”) y lo sustituye por
más difícil y emocionalmente agotador un retorno al trabajo o escuela se
uno que es más propicio para el cambio ( “el dolor me limita de levantar 25
convierte. En el caso de un niño o adolescente, la ansiedad alrededor de
libras, pero todavía puede llevar a una bolsa de comestibles.”). CBT ayuda a
regreso a la escuela puede en realidad aumentar las quejas de dolor. Las
cambiar percepciones o locus de control desde el control nal externamente de
migrañas y dolor abdominal, por ejemplo, son particularmente reactivo a la
los pacientes (dolor creer no es controlable por el paciente) con el control
ansiedad y el comportamiento de evitación asociada, creando un círculo
interno (creer que el paciente puede síntomas ENCE positivamente
vicioso.
influencias). Cuando los pacientes adopten un locus de control externo, que
ven a sí mismos como víctimas del dolor y tan impotentes para mejorar su
situación. Esto da lugar a la expectativa de que sólo el destino o el médico
pueden ayudar cuando el dolor se vuelve severo. Cuando las expectativas no
se cumplen, estos pacientes buscan alternativas evaluaciones y tratamientos
Tabla 50-2. los objetivos del tratamiento apropiado.
(por ejemplo, otro médico, una prueba de diagnóstico diferente, o procedimien-
tos quirúrgicos) que puede no estar en su mejor interés. El médico debe
ayudar a los pacientes a moverse en una auto-manejo del dolor, el locus de Objetivo general El tratamiento específico de destino

control interno del sistema de creencia, en la que los pacientes ven a sí

disminución del dolor La reducción del dolor a niveles moderados;
mismos como agente de cambio. Una mayor percepción de autocontrol del
reducción de la frecuencia y la duración de
dolor disminuye el dolor y los síntomas secundarios. A pesar de que la TCC es
bengalas
típicamente la competencia de los psicólogos, el médico de familia puede
reforzar estos conceptos a través de la interacción con el paciente. enfoques mejora de la función Volver a la escuela / trabajo; aumento del
número de las tareas del hogar; una mayor
de mente-cuerpo pueden ser muy útiles y con frecuencia se integran con la
participación en las actividades de ocio
TCC en un programa de auto-gestión (véase más adelante). El médico debe
ayudar a los pacientes a moverse en una auto-manejo del dolor, el locus de
control interno del sistema de creencia, en la que los pacientes ven a sí mejora del sueño Reducción del número de despertares; mejora
mismos como agente de cambio. Una mayor percepción de autocontrol del dolor disminuye el dolor y los síntomas secundarios.
del sueñoAen
pesar de aque
general la TCC
5 horas por es típicamente la compete
noche

Mejora el estado de ánimo El aumento de la participación en actividades

Jensen et al MP: Los cambios en las creencias, el catastrofismo, y hacer frente son como-
sociales; la reducción del tiempo en la cama /
sociated con una mejoría en el tratamiento del dolor multidisciplinaria. J Consult
inactivo; producto de la nutrición mejorada
Clin Psychol 2001; 69: 655. [PMID: 11550731]

El uso reducido de médicos visitas a urgencias reducidas; reducción

B. P Y ÍSICA O CCUPATIONAL T ERAPIA recursos del uso de analgésicos excesiva;
disminución de repetir consultas o
La identificación y el tratamiento de las disfunciones del aparato locomotor y
estudios
las decisiones relativas a las limitaciones en la actividad menudo

Tabla 50-3. gestión de la medicación del dolor crónico.
síntoma tratada Clase medicamentos
Dolor analgésicos
opioides de acción prolongada
Dolor neuropático Los antidepresivos
anticonvulsivos
Espasmo muscular Los relajantes musculares
Alteración del sueño Los antidepresivos
Depresión Los antidepresivos
AINE, fármacos anti-inflamatorios no esteroideos.
Además, el asesoramiento debe orientarse hacia cuestiones relacionadas
con el estado de ánimo, el sueño y otros fac- tores psicosociales. Los síntomas
graves de depresión o ansiedad o estrés psicosocial significativos pueden
requerir una derivación psiquiátrica.
Faas A: Ejercicios: ¿Cuáles son vale la pena probar, por la que los pacientes,
¿y cuando? Spine 1996; 21: 2877. [PMID: 9112711] Torstensen TA et al: La
eficiencia y costes de ejercicio médico ter-
APY, la fisioterapia convencional, y la auto-ejercicio en pacientes con dolor crónico
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1-año de seguimiento. Spine 1998; 23: 2616. [PMID: 9854761]
C. P HARMACOTHERAPY
Los medicamentos se prescriben para tratar una condición de cal Medi
subyacente (por ejemplo, modificadores de la enfermedad-medicamentos en la
artritis matoid rheu-), aliviar los síntomas de dolor, y aliviar los síntomas
secundarios (por ejemplo, depresión, ansiedad, o trastornos del sueño). La
mayoría de los medicamentos utilizados para tratar el dolor crónico dirección
de los dos últimos factores (Tabla 50-3).
1. Dolor relievers- Analgésicos rara vez eliminan el dolor por completo, y
pueden conllevar efectos adversos significativos o habituación. El tratamiento
debe comenzar con analgésicos PLE sim-, tales como el acetaminofeno o
fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE). Las dosis diarias de
minophen aceta- no deben exceder de 4 g, y los pacientes que tener en
cuenta la dosis acumulativa de ambos calmantes prescritos para el dolor de
venta libre y de venta libre. El acetaminofeno se debe restringir en pacientes
con la ingesta de alcohol significativa o enfermedad hepática. Una variedad de
AINE disponibles comparte eficacia y tolerabilidad similar. Los pacientes con
enfermedad gastrointestinal pueden tolerar la ciclooxigenasa-2 (COX-2)
inhibidores mejor que los AINE estándar; SIN EMBARGO, como se señala
más adelante, estos agentes se han asociado con un mayor riesgo de
enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular.
Manejo del dolor crónico / 561
Ejemplos
El acetaminofeno
AINE Tramadol
De liberación sostenida de morfina, oxicodona, o fentanilo transdérmico
La duloxetina, 30-60 mg dos veces al día
La gabapentina, 300-1200 mg tres veces al día
pregabalina, 75-200 mg tres veces al día
Tizanidina, 2-8 mg al acostarse a tres veces al día
Nortriptilina, 25-75 mg al acostarse
Bupropion, de liberación sostenida, 75-150 mg dos veces al día
Escitalopram, 5-20 mg al día
El tramadol es un analgésico novela que tiene débil GIC serotoner- y
propiedades noradrenérgicos así como débil μ activación de opioides. A pesar
del efecto agonista opioide, en ausencia de una historia de la dependencia de
opiáceos, tramadol no representa el mismo nivel de preocupación en relación
con el potencial de abuso, Physicians cal tolerancia y dependencia psicológica
como los verdaderos opioides. Por lo tanto, ofrece una opción que cae entre el
primer nivel de los agentes (es decir, el paracetamol y los AINE) y los
medicamentos opioides fuertes. Los efectos secundarios comunes incluyen
sedación, mareos y náuseas. Aunque la dosificación completa es de 100 mg
cuatro veces al día, una dosis más baja (por ejemplo, 50 mg tres veces al día)
se prescribe comúnmente, con la dosificación adicional sobre una base as-
necesario. La dosis máxima de 400 mg debería cumplirse estrictamente dado
el potencial para las convulsiones a dosis más altas. Para los adultos mayores
o los que toman otros agentes ING ACT centralmente, un máximo de 200-300
mg / día es de un máximo razo- más razones. Como se señala más adelante,
existe una gran preocupación acerca del riesgo de caídas y problemas de la
cognición con estos medicamentos en los adultos mayores. Por último, existe
la posibilidad de inducir un síndrome de la serotonina cuando tramadol se
utiliza en combinación con antidepresivos u otros agentes serotoninérgicos
(por ejemplo, inhibidores de la recaptación de serotonina [SSRI] tales como
paroxetina o escitalopram; antidepresivos tricíclicos [ATCs] tales como
amitriptilina o nortriptilina; o nuevos agentes tales como trazodona o
mirtazapina). Este síndrome puede ser visto como una excitación paradójica
asociado con la activación excesiva de la serotonina del sistema nervioso
central, con efectos psicológicos que incluyen hiperexcitación, irritabilidad y
agitación; efectos neuromotores que incluyen temblor, teriness jit-, rigidez, y
(en un extremo) convulsiones; y efectos cardíacos que incluyen taquicardia y
la hipertensión.
El uso de opioides para el tratamiento del dolor crónico es controversial.
Aunque el tratamiento con opioides aislada no es eficaz para controlar el dolor
crónico, los opioides pueden proporcio- nar una, rentable terapia adyuvante
seguro porque el dolor
562 / CAPÍTULO 50
Tabla 50-4. tabla de conversión de opioides. 1
Dosis oral (mg) Transdermal Dosis (mcg / h)
El sulfato de morfina 15
hidromorfona 4 0.8
oxicodona 10
hidrocodona 15
meperidina 2 150
fentanilo 6.25
1 conversiones de dosis son aproximados, con una variación sobre la base de ambos pacientes individuales y preparaciones de fármacos.
2 Debe evitarse (ver texto).
de reducción de la morbilidad y el coste asociado con el órgano
tox- iCity de analgésicos. el uso de opioides crónica se ha
demostrado que reduce el dolor y la discapacidad. Los opiáceos
pueden conside- rarse en pacientes con dolor crónico severo e
incapacitante que no se alivia con analgésicos simples y se
asocia con un deterioro significativo en el funcionamiento diario
y la calidad de vida. Las contraindicaciones relativas incluyen
una his- toria de abuso de sustancias, psicopatología grave, y la
falta de motivación para participar en un programa de
tratamiento apropiado o para mejorar el funcionamiento. Los
pacientes sin his- toria de abuso de sustancias están en bajo
riesgo de abuso de medicamentos con respectivas marcas. Los
pacientes con problemas de adicción actuales deben ser
referidos a un idad de rehabilitación de drogas faci- antes de
iniciar el tratamiento del dolor.
Los pacientes que tienen dolor crónico severo que está constantemente
presente se manejan mejor con cationes Medi de acción prolongada en lugar
de una dosificación frecuente con agentes de liberación inmediata.
medicamentos de acción corta son los más utilizados con poca frecuencia
para intermitentes, luces de bengala dolor de corta duración. opioides de
acción prolongada incluyen sulfato de liberación sostenida morfina, oxicodona
de liberación sostenida, transdérmica fenta- nyl, y metadona. La metadona es
el menos caro (alrededor de una décima parte del costo de los opioides de
marca); SIN EMBARGO, la valoración es difícil debido a dad variabilidad
individual en el metabolismo. tablas de equivalencia opioides pueden ser útiles
al convertir a los pacientes de un medicamento a otro (Tabla 50-4). Por
ejemplo, la cantidad de opioide se administra a partir de un parche de fentanilo
de 100 mcg / h es aproximadamente equivalente a una dosis oral de 240 mg
mor- sulfato Phine diaria. En general, dolor musculoesquelético es más
sensible a los opiáceos que el dolor neuropático o dolor de cabeza crónico.
Los opiáceos pueden ser un tratamiento adyuvante útil para otros
medicamentos neuropático en pacientes con dolor neuropático y, debido al
alto costo de gastrointestinal y efectos renales de analgésico crónica ter- APY,
puede proporcionar una alternativa rentable para los pacientes con dolor
crónico cuando adecuadamente supervisado. Meperi-
Intravenosa Dosis (mg) Nombres de marca
5 MSContin, Kadian, Oramorph
Dilaudid
Percocet, Roxicet, Oxycontin
Vicodin, Lorcet, Norco
35 Demerol
Duragesic
dine debe evitarse dado el potencial de efectos adversos
relacionados con la acumulación de normeperidina y una algo
mayor potencial adictivo.
Attal N et al: efectos de la morfina IV en dolor central: Un estudio aleatorizado
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2. Medicamentos- adyuvantes medicamentos adyuvantes complementar las
prestaciones de los analgésicos, tratan neuropático o dolor central, y tratar las
quejas secundarias. Otras medidas, además, el uso eficaz de los agentes
adyuvantes a menudo reduce la necesidad de medicamentos analgésicos.
agentes adyuvantes interactúan con el mecanismo del dolor neuropático o
central y dolor de cabeza crónico mediante la reducción de sistema nervioso
wind-up, el proceso por el cual el sistema nervioso amplifica y eventualmente
perpetúa las señales de dolor en ausencia de ongo- entrada nociceptiva ing
desde la periferia.
Las dos categorías principales de analgésicos adyuvantes son los
antidepresivos y anticonvulsivos. Entre los antidepresivos, la mayor analgesia
se consigue por agentes nin- y norepinefrina activador de seroto- duales.
Tradicionalmente, esto ha significado ATC prescripción. Los agentes como
tyline nortrip- han demostrado eficacia para el dolor neuropático, gia
fibromyal-, y las migrañas, así como sus ventajas incluyen la dosificación una
vez al día, para ayudar a dormir, y un costo reducido. Sin embargo, los ATC se
asocian con efectos anticolinérgicos, ortostasis, y el potencial de arritmia
cardíaca, siendo esta última una preocupación particular en los niños
prepúberes.
Dos agentes más nuevos tienen dual norepinefrina y la inhibición de la
recaptación de serotonina y se han utilizado para los estados de dolor crónico.
La venlafaxina es un antide- energizante

Pressant con alguna utilidad para los estados de dolor crónico; la mayor
preocupación en cuanto a los efectos adversos es el potencial para aumentar
la presión arterial en dosis más altas. La duloxetina, un agente de acción dual
más nuevo, es el único antidepresivo para entrar en el mercado con una
indicación para el dolor asocia- dos con la neuropatía diabética periférica, en
contraste con los agentes anteriores, que se utilizan fuera de la etiqueta;
investigación también apoya su uso en pacientes con fibromialgia.
depresión concomitante, los síntomas de ansiedad, del sueño disturbio, y
pérdida de energía se ven comúnmente en las personas físicas en el dolor
crónico. Muchos pacientes no toleran los medicamentos antidepresivos o
experimentan efectos adversos (por ejemplo, la disfunción sexual con ISRS).
Para tal individualización del als, puede ser preferible encontrar un agente
tolerado que le ayudará con el estado de ánimo y los síntomas asociados. Por
ejemplo, una mujer con sobrepeso anergia con fibromialgia pueden
beneficiarse del tratamiento con bupropión; alternativas a los ATC para un
paciente con depresión y una perturbación del sueño incluirían mirtazapina o
trazodona.
Los anticonvulsivos, particularmente gabapentina, se han convertido en
un pilar en el tratamiento del dolor neuropático. También son beneficiosos para
el tratamiento de dolores de cabeza crónicos y pueden ser beneficiosos para
el tratamiento de la fibromialgia. Los nuevos medicamentos anti-convulsivos
que parecen ser prometedores en el tratamiento del dolor neuropático incluyen
topiramato, oxcarbazepina, y zonisamida. Algunos tienen múltiples
mecanismos de acción, incluyendo estabilización de la membrana que implica
los canales de sodio y calcio, NORTE- metilo- RE- bloqueo aspartato, y los
efectos GABAérgicas. Recientemente disponible es la pregabalina, que se
asemeja farmacológicamente gabapentina. Ambos agentes son los únicos
fármacos de esta clase con una indicación para el dolor asociado con la
neuropatía diabética periférica y neuralgia postherpética. La pregabalina fue
aprobado recientemente para la fibromialgia.
La mayoría de los relajantes musculares (por ejemplo, carisoprodol y
zaprine cycloben-) utilizados para tratar el dolor musculoesquelético agudo
están asocia- dos con sedación significativa, lo que reduce su utilidad como
tratamiento para el dolor crónico, para los que el objetivo principal es la
reducción de la discapacidad y el tiempo pasado en la cama. La tizanidina, un
relajante muscular única con ambos antiespásticos y α-
efectos adrenérgicos, los resultados en la espasticidad reducida y reducida la
percepción del dolor con el uso tanto aguda como crónica. Otras medidas,
además a la reducción de la espasticidad relacionada con las condiciones
neurológicas (por ejemplo, esclerosis múltiple, apoplejía, o lesión de la médula
espinal múltiple), cenar tizani- también puede reducir los síntomas asociados
con dolor miofascial, fibromialgia, y dolores de cabeza, con alguna evidencia
de beneficio para el dolor neuropático . La tizanidina se utiliza a menudo en
dosis bajas (2-8 mg diarios) dadas en la hora de acostarse o dividida en tres
dosis diarias. La tizanidina es ligeramente sedante, que puede ayudar con la
alteración del sueño asociado.
En cuanto a la dosificación, la mitología médica sugiere que dosis bajas
de agentes adyuvantes eran analgésico. El agente más años, gabapentina,
tiene una farmacocinética no lineal, MAK- ing selección de la dosificación
óptima difícil. estu- dios dosis-respuesta con tanto duloxetina y pregabalina
han demostrado strated una respuesta bastante lineal, lo que indica que la
eficacia puede
Manejo del dolor crónico / 563
se encuentran en dosis más altas entre los pacientes con una respuesta inicial
limitada a una dosis baja. La aplicabilidad clínica de esta respuesta lineal con
duloxetina y pregabalina se ha confirmado en ensayos clínicos controlados.
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dolor crónico: Una revisión de la literatura actual. Harv Rev Psychiatry 2000;
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15082123]
3. Los eventos adversos con Medicamentos- dolor crónico
Los costes anuales asociados con la toxicidad de los analgésicos no opioides
se acercan a $ 1.9 mil millones, con $ 1.35 billón causado por la toxicidad de
los AINE. Las úlceras gástricas se producen en el 15- 30% de los usuarios
crónicos de NSAID. Además, ment impedi- renal se produce en el 24% y
necrosis papilar renal en 12% de los pacientes artríticos utilizando AINE
crónicas. Afortunadamente, la insuficiencia renal a menudo se mejora cuando
se suspenden los fármacos. Los AINE deben utilizarse con especial cautela en
los ancianos, ya que su uso reduce la eficacia de los diuréticos y duplica el
riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca congestiva.
Inhibidores COX-2 fueron inicialmente ampliamente utilizados en
pacientes con dolor crónico para minimizar los costes de la toxicidad gástrica.
analgésicos COX-2 inhibidores de ahora han uso, espe- cialmente limitada en
pacientes de edad avanzada, debido a la posterior a la comercialización ción
identificación de un mayor riesgo de infarto de miocardio y accidente
cerebrovascular. Algunos de este aumento del riesgo pueden haberse debido
a su uso inapropiada de estos medicamentos. Por ejemplo, una revisión de los
beneficiarios de Medicaid viven en la comunidad de edad 50-84 años en
Tennessee no mostró aumento de la aparición de SERIAS enfermedad
coronaria ous en usuarios rofecoxib prescritas dosis diarias de 25 mg o
menos. Las prescritas más de 25 mg al día, sin embargo, tenía un 1,7 veces
mayor riesgo de aparición de la enfermedad del corazón ous SERIAS.
Curiosamente, una encuesta entre los usuarios crónicos de rofecoxib en 2001
mostró que casi una quinta parte se les prescribió más de 25 mg al día, con
más usando esta dosis alta crónicamente. Un estudio reciente, grande,
observación cional de inscritos en Medicaid no encontró diferencias en
ocurrencia de un evento cardiovascular entre los pacientes utilizando un
selectivo de la COX-2 de inhibidor frente a un AINE no naproxeno. A la
inversa, un análisis retrospectivo canadiense mostró una
564 / CAPÍTULO 50
mayor riesgo de muerte y la insuficiencia cardíaca congestiva recurrente en
pacientes ancianos con insuficiencia preexistente prescrito corazón rofecoxib o
AINE en comparación con celecoxib congestiva. Estos datos sugieren que la
toxicidad significativa puede ocurrir tanto con AINE e inhibidores selectivos de
la COX-2.
Los opioides no están asociados con toxicidad en los órganos. titioners
ticas deben vigilar para la evidencia del desarrollo de la tolerancia (disminución
de la eficacia de la medicación en el tiempo) o el abuso (falta de identificación
de oids opi- prescritos en las pruebas de orina aleatoria o medicamentos
perdidos o usados ​excesivamente repetidos). En cualquier circunstancia, los
pacientes probablemente necesitarán un cambio en el tratamiento.
anticonvulsivos más nuevos usados ​para tratar el dolor neuropático no
requieren el monitoreo de laboratorio frecuente que es común con
anticonvulsivos mayores (por ejemplo, carbamazepina y valproato de sodio).
La gabapentina es eliminado por los riñones, lo que requiere un ajuste de
dosis o frecuencia de administración reducida en pacientes con insuficiencia
renal. Los pacientes en diálisis reciben gabapentina DOS-ing después de
cada tratamiento con hemodiálisis.
TCAs, típicamente prescrito en baja a moderada dosis
para tratar el dolor neuropático, todavía se asocia con un
pequeño riesgo de arritmia cardíaca. Todos los niños Tal
prepuber- tratados con antidepresivos tricíclicos deben recibir
un electrocardiograma base-line (ECG), seguido por una
evaluación periódica de la frecuencia cardíaca y la presión
arterial, un control periódico de los niveles de fármacos
antidepresivos, y repetir los ECG. De manera similar, los
adultos mayores o personas con un historial de enfermedad
cardiaca también deben ser monitoreados con análisis de
sangre y ECG cuando las dosis de TCA se acercan al rango
terapéutico bajo. ISRS y el bupropión se han asociado con
convulsiones en dosis más altas y deben utilizarse con
precaución en individuos con ten- dencias a convulsiones. La
venlafaxina puede tener un efecto estimulador cardiaco a
dosis más altas y la presión arterial debe ser vigilado. Los
antidepresivos,
Tizanidina y la duloxetina se han asociado con hepatotoxicidad y
deben evitarse en individuos con antecedentes de problemas
hepáticos. cribado enzima hepática periódica se debe obtener en
pacientes que toman estos agentes crónicos.
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4. Administración de medicamentos en pacientes pediátricos y en mayor
pacientes- oids opi- administrados crónicamente se evitan generalmente en
pacientes pediátricos, aunque sin duda hay excepciones con estados de
enfermedad crónicos, tales como la hemofilia y la enfermedad de células
falciformes. Acetaminofén y los AINE deben ser considerados de primera línea
ter- APY para los pacientes pediátricos con dolor. ATC y estaño gabapen- han
sido ampliamente utilizados para el dolor neuropático en pacientes pediátricos
y pautas de dosificación pediátrica están disponibles. Como se ha señalado,
se debe tener cuidado con respecto a la posibilidad de trastornos de la
conducción cardiaca con el uso de antidepresivos tricíclicos en los niños
prepúberes.
Al seleccionar medicamentos para los adultos mayores, los médicos
deben considerar seriamente los perfiles de efectos secundarios,
particular- mente para los agentes que tienen efectos: sistema nervioso
central incluyendo opiáceos, antidepresivos y anticonvulsivos. A diferencia
de la sedación leve o mareos experimentada por los individuos más
jóvenes, pacientes geriátricos pueden experimentar más profunda
somnolencia, confusión, delirio, y un mayor riesgo de caídas.
comorbilidades médicas y medica- mentos para estas condiciones
incrementan el riesgo de eventos adversos en pacientes geriátricos. El
potencial para la activación o inhibición de las vías del citocromo P450 es
problemático en pacientes que toman múltiples medicamentos, en
particular agentes con un índice terapéutico estrecho, tales como digoxina
y farin guerra. Con la excepción de la gabapentina,
Menor a dosis modestas de los opioides puede ser una parte muy útil del
régimen de tratamiento para pacientes geriátricos con dolor, en particular a
causa de la buena tolerabilidad a dosis bajas. Es común ver a los pacientes
mayores con artritis que no pueden tolerar ni siquiera los agentes de la COX-2.
Adi- cionalmente, como el grado de la enfermedad degenerativa progresa, se
beneficia de los AINE puede ser limitada, lo que exige una analgesia más
fuerte. Cuando se usa con prudencia, normalmente, un opioides son bien
tolerados y pueden permitir que los individuos mantienen un nivel de
funcionamiento suficiente para mantener su independencia.
D. I NTERVENTIONAL PAG AIN METRO GESTIÓN
técnicas de intervención se consideran para los pacientes no responden al
tratamiento conservador o cuando la patología específica del sistema nervioso
ha sido identificado. Lumbares inyecciones epidurales de esteroides son
eficaces para el tratamiento de discos herniados o estenosis espinal. bloqueos
simpáticos reducen el dolor ardiente del síndrome de dolor regional complejo o
distrofia simpática refleja que se puede desarrollar después de una lesión
aguda de las extremidades o la cirugía. las inyecciones de puntos gatillo son
útiles para el dolor muscular localizada. El beneficio de las inyecciones es a
menudo transitoria, así que estas técnicas se utilizan generalmente en
combinación con la terapia física y la administración de medicamentos.
Ablación por radiofrecuencia

(RFA) puede ser considerado para los síntomas recalcitrantes de faceta,
disco, simpático, o dolor neural; pulsada RFA parece tener el mismo
efecto beneficioso con menor riesgo de dolor deaferentación.
Los dispositivos implantables, incluyendo bombas intratecales y
estimuladores de la columna dorsal, se pueden utilizar para tratar individuos
con dolor relacionado con el cáncer o el dolor incapaci- Tating severo que
resulta de las condiciones no malignas. medicamentos por vía intratecal se
consideran para pacientes que requieren altas dosis de medicación cuando los
efectos secundarios de los medicamentos orales se vuelven intolerables.
Dorsal se consideran estimuladores de columna cuando el dolor se limita a
una extremidad GLE pecado. Para el tratamiento de dolor resultante de
condiciones no malignas, es esencial para obtener consulta psicoló- psi- antes
de la cirugía.
Los bloqueos nerviosos pueden ser particularmente beneficioso para la
neuralgia herpética post-, que puede ser bastante difícil de tratar. El uso
temprano de agentes antivirales (por ejemplo, valaciclovir) es importante en la
atenuación de la infección inicial y disminuyendo el dolor agudo, así como los
síntomas crónicos. Además, el tratamiento temprano de zoster con ATC (25
mg de amitriptilina diarias durante 90 días) reduce cronicidad de los síntomas
de la neuralgia postherpética. Los bloqueos de nervios, particularmente
anestésicos locales epidurales torácicos intercostales o bloques, se pueden
utilizar en la etapa aguda o crónica. El uso temprano de los bloqueos
nerviosos, especialmente dentro de los primeros 2 meses de la aparición de
los síntomas, disminuye en gran medida la incidencia y gravedad de la
neuralgia postherpética.
Bowsher D: Los efectos del tratamiento preventivo de postherpética
La neuralgia con amitriptilina: Un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado
con placebo. J Pain Symptom Manage 1997; 13:
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ciones de espalda crónico y dolor en las piernas. J Pain Symptom Manage 2001; 22:
862. [PMID: 11576803]
E. C Y OMPLEMENTARY UNA LTERNATIVA T HERAPIES
tratamientos complementarios y alternativos son utilizados por 40% de los
pacientes con dolor crónico. La acupuntura reduce el dolor para una variedad
de condiciones musculoesqueléticas dolorosas, incluyendo la fibromialgia, y
estudios recientes han demostrado
Manejo del dolor crónico / 565
eficacia en la osteoartritis. tratamiento Chiropractic es reco- mienda para el
dolor agudo. No hay un consenso claro sobre la eficacia de la
manipulación quiropráctica para el dolor crónico, y se necesitan estudios
controlados para pro- vide datos de eficacia. El tratamiento con ejercicios
reduce eficazmente el dolor en pacientes ancianos con osteoartritis.
enfoques de mente-cuerpo (por ejemplo, la meditación, la visualización
guiada, y yoga) se acoplan a la paciente de forma activa en el tratamiento,
el cambio del locus de control y alentar el uso de los comportamientos de
salud Ing-promot-. técnicas mente-cuerpo también son eficaces en la
reducción del dolor. Entre los tratamientos basados ​en la biología, la
glucosamina suplemento nutricional ha sido bien estudiado y parece tener
un alivio del dolor y la posi- efecto de preservación conjunta Bly. La
glucosamina no proporcio- nar un efecto antirreumático en las
articulaciones; sin embargo,
Dias RC et al: Impacto de un protocolo de ejercicio y caminar en la cali-
dad de vida de las personas mayores con artrosis de rodilla. Physiother Res Int
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17004405]
 Medicina del Viajero
William H. Markle, MD, FAAFD, DTM & H, y Calvin L. Wilson, MD
El número de personas que viajan por todo el mundo aumenta anualmente. De
alrededor de 50 millones de viajeros internacionales de los Estados Unidos y
Canadá cada año, alrededor de 35 millones viajan a partes del mundo en
desarrollo. Muchos viajeros son personas de negocios que van a las grandes
ciudades, donde los riesgos sanitarios son pocos; Cada vez más, sin embargo,
los viajeros están buscando lugares exóticos como naciones turísticas DES-.
consejos de salud antes del viaje es a menudo una idea de último momento
para estos viajeros.
Sólo un pequeño porcentaje de los viajeros consultar a un clínica de viaje
cializada espe- antes de salir de viaje. Muchas per- sonas piden a su médico
de familia para las recomendaciones, y en ocasiones los consejos que reciben
es bien formados unin- o fuera de fecha. Es importante para todos los médicos
de atención primaria para estar preparados para dar un asesoramiento preciso
para viajeros sobre cómo tanto la preparación previa al viaje y cómo hacer
frente a las enfermedades contraídas en el extranjero. A veces no hay tiempo
suficiente para obtener deben establecerse las inmunizaciones ciones y
prioridades requeridas. El objetivo de este capítulo es permitir que el médico
de familia para orientar a los pacientes que deseen estar preparados para
enfermedades y situaciones de emergencia relacionadas con los viajes.
Steffen R et al: Manual de Medicina Viajes y salud, 2ª ed. antes de Cristo
Decker, 2003.
Zuckerman JN: Los acontecimientos recientes: la medicina de viajes. BMJ
2002; 325: 260. [PMID: 12153925]
■ Prerrecorrido PREPARACIÓN Y
PREOCUPACIONES
Ilustración caso
Un hombre de 28 años de edad, en buen estado de salud está
planeando un viaje de 2 meses a Kenia. Él estará trabajando en
Nairobi, pero también planea visitar parques de juego y participar en
actividades al aire libre.
• Lo que la historia debe ser obtenido?
• ¿Qué consejo debe prestar particular atención al paciente?
• ¿Qué vacunas se necesitan?
566
Copyright © 200 8 por The McGraw-Hill Companies, Inc. Haga clic aquí para condiciones de uso.
51
• Lo profilaxis de la malaria se recomienda?
• Cuando el médico puede encontrar las respuestas a estas preguntas?
El primer paso es obtener una minuciosa historia-INCLUYENDO
condiciones médicas preexistentes y el uso de cationes camentos que pueden
tener efectos secundarios o pueden interactuar con otros fármacos que se
prescriben y para llevar a cabo un examen físico completo. ¿Cuál es el
itinerario exacto del paciente, lo que los países que va a visitar en el camino,
en qué orden? ¿Qué adaptaciones tendrá él? Va a permanecer en las zonas
urbanas o visitar algunas regiones rurales? ¿Cuál es su historial de
vacunación? Esta información ayudará a determinar las vacunas y profilaxis
necesarias. El médico también puede ayudar a garantizar que el viajero tiene
elementos como repelente de insectos que pueden ser esenciales. Si el
paciente tiene una enfermedad crónica, debe ser dada partes pertinentes de
su registro médico y una lista de las alergias de llevar en caso de que se debe
buscar atención médica en el extranjero.
Varios sitios web proporcionan información útil acerca de los requisitos
de viaje y de salud. (Ver listado al final de este capítulo.) Después de
revisar estos requisitos, el médico podría encontrar que este paciente se
enfrenta a varios riesgos que deben ser discutidos. Éstos incluyen:
• La malaria, especialmente en elevaciones más bajas, como en parques de
juego.
• Diarrea, causada por parásitos o bacterias tales como Escherichia coli o Shigella.
• La fiebre tifoidea y otras salmonelosis.
• Hepatitis A, B, o C.
• Esquistosomiasis, especialmente si nadando o caminando en los cuerpos
de agua locales.
• La violencia y robos menores, especialmente en las zonas urbanas como
Nairobi.
• VIH / SIDA y otras enfermedades de transmisión sexual.
• La falta de infraestructura para hacer frente a casos de urgencia graves,
como accidentes de vehículos de motor, especialmente OUT- lado de las
zonas urbanas.
Los viajeros que monitorean los riesgos más comunes que se
encuentran en su destino puede prepararse mejor con antelación y
dotarse de recursos para asegurar un viaje suave y segura.

Botiquín de los viajeros
Todos los viajeros deben llevar un botiquín médico que se ocupa de la
atención básica para enfermedades y lesiones comunes. Los compo- nentes
de un kit de este tipo se listan en la Tabla 51-1, pero deben ajustarse
dependiendo de las necesidades individuales. Si un paciente usa un
medicamento que se toma con regularidad, él o ella debe aconsejar a llevar a
lo largo suficiente para durar todo el viaje, una pequeña cantidad también se
debe tener en el equipaje de mano, en caso de que el equipaje se pierde o se
retrasa. El viajero debe llevar una carta de un médico si él o ella planea llevar
a lo largo de cualquier sustancia controlada. Esta
Tabla 51-1. Kit médico para los viajeros.
Repelente de insectos con hasta un 30% de DEET, Picaridin, o aceite de limón
eucalipto
Permetrina aerosol para ropa y mosquiteras, si se viaja
a los trópicos
Protector solar (mínimo SPF 15)
Los apósitos, almohadillas de gasa, cinta adhesiva, vendas adhesivas,
pequeña botella de desinfectante, venda elástica (por ejemplo, As), tijeras, pinzas
Piel de topo, si se planea una extensa senderismo
toallitas para las manos, jabón líquido, desinfectante de manos, toallitas
faciales aspirina, acetaminofeno, u otro fármaco analgésico antidiarreicos
(por ejemplo, Lomotil, Imodium, Pepto-Bismol) antiácido (por ejemplo,
Tums), antihistamínico (H 2 bloqueador) Gotas para los ojos (por alergia e
infección) gotas del oído (si hay riesgo de otitis externa)
El dimenhidrinato o escopolamina, si la enfermedad de movimiento es un proble-
Lem con agua ayuda para dormir o un
laxante viajes aéreos
Los antihistamínicos (preferiblemente agentes no sedantes tales como lorata-
cenar, pero difenhidramina es a menudo útil como una ayuda para dormir, además
de su actividad antihistamínica) Fría y medicamentos para la tos
medicamentos para el asma y los inhaladores, si es necesario
Los antibióticos tópicos, antifúngicos, esteroides, y antifun- vaginal
medicamentos gal
Antibióticos (por ejemplo, ciprofloxacina, sulfametoxazol-trimetoprim,
amoxicilina, doxiciclina) 1
profilaxis de la malaria (véase el texto) del kit de
purificación de agua o filtros (véase el texto)
Acetazolamida, si el viaje se contempla a elevaciones> 8000
ft (2,500 m) sobre el nivel del mar
Jeringas y agujas (3-5 mL jeringas, 21-25 de calibre nee-
DLE), si se viaja en los países subdesarrollados, donde la esterilización de
instrumentos puede ser incierto
epinefrina inyectable (por ejemplo, Epi-Pen), si viajero tiene un historial de
reacciones anafilácticas a los alimentos o picaduras de insectos
SPF, factor de protección solar.
1 La inclusión de antibióticos depende de la familiaridad del viajero con estos
medicamentos y la probabilidad de que serán necesarios, basado en el itinerario.
La medicina del recorrido / 567
carta le ayudará a responder las preguntas de los funciona- rios de inmigración
y otras autoridades. Los viajeros no deben olvidarse de llevar gafas de
repuesto o lentes de contacto, soluciones para lentes de contacto, y su
prescripción oftalmológica, en caso de pérdida o rotura.
Si el viajero está planeando una larga estancia, el médico le puede pedir a
suministrar un medicamento recetado en una base ular REG de los Estados
Unidos, particularmente si el fármaco en cuestión no está disponible en el
extranjero. Cada vez más, SIN EMBARGO, los medicamentos prescritos en
los Estados Unidos están disponibles en el extranjero (a menudo mucho más
barato) y se pueden obtener sin dificultad por un viajero conocedor. Los
viajeros deben tener cuidado al examinar cuidadosamente los medicamentos
comprados en el extranjero, ya que los ingredientes pueden diferir de los
utilizados en productos de Estados Unidos, y algunos de los ingredientes no
pueden ser considerados seguros para los estándares de Estados Unidos.
Jong E, R McMullen: El viaje y el Manual de Medicina Tropical,
3ª ed. Saunders, 2002.
Seguro
Los viajeros deben revisar sus pólizas de seguro de salud para determinar si
incluyen la cobertura de los gastos médicos incurridos en el extranjero. Si se
proporciona la cobertura, deben llevar un formulario de seguro en blanco en
caso de que sea necesario o se hace necesario ponerse en contacto con la
com- pañía de seguros. pólizas de seguro de salud de viaje plazo también
están disponibles. seguro de evacuación es esencial en caso de un accidente
grave o un problema médico. Algunas políticas volverán a los viajeros a sus
ciudades de origen; otros se evacuarlos al lugar más cercano donde pueden
recibir atención médica comparable a la existente en su país de origen. Entre
las empresas más conocidas que ofrecen seguro de evacuación y seguro de
viaje de emer- gencia son protección de viajes CSA
(http://www.csatravelprotection.com), Alerta Global
(http://www.globalalerttravel.info), International SOS
(http://www.internationalsos.com), Medjet Assist (http: /
/www.medjetassistance.com), y Multi-Nacional (http: //
www.mnui.com/europrivacy.asp). Las políticas también pueden obtenerse en
las agencias de viajes. Por último, el viajero puede desear adquirir un seguro
de viaje. Este tipo de Ance insur- garantiza el reembolso en caso de un viaje
debe puede cancelar el control por razones médicas u otras fuera del control
del viajero. (Debe tenerse en cuenta que las pólizas de seguro más de viaje no
cubren la cancelación por motivos personales, tales como un cambio de
planes.) Este seguro es especialmente atractivo para los viajeros mayores,
que son más propensos a tener una emergencia médica que les impide viajar.
Las políticas también pueden obtenerse en las agencias de viajes. Por último,
el viajero puede desear adquirir un seguro de viaje. Este tipo de Ance insur-
garantiza el reembolso en caso de un viaje debe puede cancelar el control por
razones médicas u otras fuera del control del viajero. (Debe tenerse en cuenta
que las pólizas de seguro más de viaje no cubren la cancelación por motivos
personales, tales como un cambio de planes.) Este seguro es especialmente atractivo para l
Las preocupaciones aéreos de
Algunas condiciones médicas requieren una atención especial durante el
transporte aéreo. Estos incluyen cualquier enfermedad grave, común; mia
ane-; trastornos de la coagulación; dermatosis desfigurantes; disnea
568 / Capítulo 51
Tabla 51-2. Las contraindicaciones para el transporte aéreo.
La angina inestable
El infarto de miocardio en el pasado 2 sem (o 6 semanas, si complicado)
broncoespasmo Activo
Neurocirugía o fractura de cráneo en el pasado 2 semanas
enfermedad cardiaca no controlada (insuficiencia cardíaca congestiva o ar-
rhythmia)
La intervención coronaria percutánea en los últimos 5 días (o 2 semanas, si
Complicado)
El infarto cerebral en el pasado 2 sem.
Neumotórax en el pasado 2-3 sem
La colonoscopia con polipectomía en el pasado 24 h
embarazo tardío (vuelos de larga duración)
enfermedades altamente contagiosas, incluyendo la tuberculosis activa no
controlada Mayor trastornos psiquiátricos cianosis
La hipertensión pulmonar reciente
cirugía del oído medio de equipo de
buceo en el pasado 24 h
hemoglobina <7,5 g
Corazón, pulmón, o cirugía gastrointestinal en últimos 3 sem no
comunicante quistes pulmonares
en reposo; incontinencia; otitis media; infecciones respiratorias superiores
pulmonares o aguda; y opathies hemoglobin- de células falciformes.
contraindicaciones médicas para el transporte aéreo se enumeran en la Tabla
51-2. viajeros enfermos o discapacitados deben notificar a la línea aérea de 72
horas antes de la salida para asegurarse de que el avión está equipado
apropiadamente. Los servicios tales como una silla de ruedas, oxi-Gen,
camilla, y otros equipos necesarios por lo general se pueden proporcionar con
antelación.
Jong E, R McMullen: El viaje y el Manual de Medicina Tropical,
3ª ed. Saunders, 2002.
Sohail MR, Fischer PR: Los riesgos de salud a los pasajeros aéreos. Clin Infect Dis
North Am 2005; 19: 67. [PMID: 15701547]
Alimentación y Agua Saneamiento
Muchas enfermedades infecciosas se pueden prevenir mediante la atención a
la alimentación y el saneamiento del agua. Estos incluyen viral intestinal,
bacterianas y enfermedades parasitarias. Las pautas que siguen pueden
ayudar a los viajeros evitan muchos de alimentos y enfermedades transmitidas
por el agua.
Se debe advertir a los viajeros a evitar el consumo de alimentos que no
han sido cocinados adecuadamente o desenrollada por ellos. Cocinar debe
ser exhaustiva, no sólo el calentamiento, y un cuchillo limpio debe ser
utilizado para pelar. Si se comen los peces, deben ser frescas, sin secar ni de
aspecto antiguo. Latas deben inspeccionarse para abultamiento o formación
de gas. Se prefieren los únicos productos lácteos que hayan sido
pasteurizados deberían se consumirá, y los productos que han sido
ultrapasteuriza por el método UHT. Los vegetales crudos y frutas deben
limpiarse con un cepillo, jabón y agua,
y luego idealmente esterilizado con agua hirviendo o por ING soak- en una
solución de cloro (aproximadamente 2 cucharaditas o 10 ml de lejía de cloro
en 1 litro de agua limpia). Las manos deben estar limpias y uñas cortas. Clean
verware sil- y las placas deben ser utilizados; estos pueden ser enjuagados en
agua hirviendo o lejía de enjuague para esterilizarlos.
Los viajeros deben ser advertidos de que las bebidas embotelladas o
enlatadas son seguros siempre y cuando el sello está intacto. bebidas con
hielo y tibias no deben ser de confianza, pero las bebidas calientes como el
café o el té son generalmente seguros si se han preparado recientemente y
todavía caliente cuando se sirve. El agua del grifo puede ser purificado, ya sea
por ebullición y el tratamiento con yodo o cloro o mediante el filtrado con un
sistema de purificación de agua-filtro altamente fiable, como se describe a
continuación:
• Llevar agua a hervir durante 1 minuto a nivel del mar o 3 minutos si es
mayor de 2000 m (6500 pies) de elevación. Tratar con yodo (10 gotas
de tintura por litro) y deje reposar por 30 minutos; o tratar con cloro
(1-2 gotas de blanqueador de cloro por litro de agua) y dejar reposar
durante 30 minutos. Aunque el cloro puede no matar a todos los
quistes de los parásitos o virus, el agua tratada con cloro tiene un
mejor sabor que el agua yodada; ULTERIORES más, cloro no afecta a
la función tiroidea durante largos períodos de uso.
• sistemas de purificación de agua fiable están disponibles a través de
varias fuentes. (Por ejemplo, Campmor [http://www.campmor.com] incluye
información sobre varios sistemas.) Se necesita un tamaño de poro de 0,2
micras para filtrar todas las bacterias y parásitos entéricos. Si el agua está
turbia o especialmente sucio de aspecto, algunos filtración bruto o
sedimentación se deben hacer primero antes de usar un filtro de poro
pequeño. La adición de resinas de yodo para el filtro se matan los virus si
el contacto es suficiente.
Backer H: La desinfección del agua para despla- internacional y desierto
Elers. Clin Infect Dis 2002; 34: 355. [PMID: 11774083]
Prevención de lesiones
La causa principal de mortalidad y morbilidad en los ers de viaje-son los
accidentes de vehículos de motor. Otros accidentes comunes que se producen
durante el viaje incluyen ahogamiento, envenenamiento por monóxido de
carbono, shock eléctrico, y reacciones a fármacos. Los viajeros deben ser
conscientes de que el jet lag y otras causas de somnolencia durante el viaje
(por ejemplo, medicamentos a allevi- comieron el mareo por movimiento)
pueden aumentar el riesgo de lesión. Si se produce una lesión traumática, los
viajeros deben ser no advierte a estar de acuerdo con las transfusiones de
sangre a menos Essary absolutamente nece-.
A pesar de los riesgos para la seguridad personal en muchas partes del
mundo pueden ser similares a los encontrados en muchas áreas urbanas de
los Estados Unidos, un viajero puede tener un mayor riesgo en áreas donde él
o ella es un extranjero o turista obvio. Por lo general, los riesgos para la
seguridad personal están relacionados con el robo de objetos personales

y los métodos violentos ocasionales utilizan, sobre todo en las zonas urbanas
de África y América Latina. Las mujeres, en especial aquellos que viajan solos,
están en mayor riesgo de asalto personal, a menudo porque la imagen
sexualizada de las mujeres occidentales retratados por los medios
estadounidenses ha dado a los hombres de muchas culturas la impresión
equivocada de su voluntad y disponibilidad.
Otra área pero rara vez se discuten importante de la seguridad per-
sonal es el de la actividad sexual durante el viaje. La incidencia de las
enfermedades de transmisión sexual, VIH especial- mente, es bastante alto
en muchas naciones DES- turístico, como gran parte de África, el Caribe,
Tailandia, y algunas partes de América Latina. Los viajeros deben tener
cuidado al utilizar el buen juicio (especialmente en situaciones que implican
el uso de alcohol), la protección de barrera como el condón, y la precaución
con el contacto oral-genital.
McInnes RJ et al: Las lesiones accidentales durante los viajes al extranjero: Una re-
ver. Viajes J Med 2002; 9: 297. [PMID: 12962584]
La obtención de atención médica en el extranjero
La obtención de asistencia médica fiable en el extranjero puede ser difícil. Los
viajeros frecuentes pueden desear ser miembros de la Asociación
Internacional para la Asistencia Médica a despla- Elers (IAMAT), que
proporciona asesoramiento hasta a la fecha en dónde buscar atención médica
competente para prácticamente cualquier área del mundo. (Información de
contacto: 417 Center St, Lewiston, NY 14092; 716-754-4883; info@iamat.org ;
http://www.iamat.org.) La Sociedad Internacional de Medicina del Viajero (http:
//www.istm .org) y la Sociedad Americana de Medicina Tropical e Higiene
(www.astmh.org) también son excelentes recursos para aquellos que buscan
para encontrar clínicas de viaje en cualquier parte del mundo.
inmunizaciones
Hasta a la fecha de información de la inmunización se puede obtener de los
Centros para el Control de Enfermedades y Prevención sitio web (CDC),
http://www.cdc.gov/travel, que contiene una gran cantidad de información.
No existen vacunas actualmente necesario para el recorrido, con la
excepción de la vacuna contra la fiebre amarilla si el viaje está previsto a una
zona endémica. Sin embargo, los viajeros de los Estados Unidos deben estar
al tanto de todas las inmunizaciones de rutina, incluyendo la difteria, el
tétanos, el sarampión, las paperas, la varicela, la rubéola, la gripe, la
neumonía y, por Dren chil-, la tos ferina y Haemophilus influenzae tipo b (Hib;
véase el capítulo 7). Para los adultos previamente inmunizados, una dosis
GLE pecado de la vacuna contra la polio se recomienda si se viaja a una zona
con riesgo de poliomielitis. Europa y el hemisferio occidental han sido
certificados como libres de la polio.
Se recomiendan las vacunas de la fiebre tifoidea y la hepatitis A para los
viajeros a la mayoría de las áreas del mundo. Dos cines VCA tifoidea están
actualmente disponibles: Ty21a y Vi. La eficacia de ambas vacunas es de un
70%. Ty21a es una vacuna oral viva
La medicina del recorrido / 569
que transmite la protección de los 5 años. Se toma como una serie de cuatro
tabletas, uno cada dos días. Las tabletas deben mantenerse refrigeradas
hasta tomado. Vi es una vacuna parenteral que proporciona protección
durante 2 años. Las personas que reciban esta vacuna tienen una mayor
incidencia de reacciones sistémicas como fiebre o malestar general durante
los primeros 2-3 días después de la adminis- tración que los que reciben la
vacuna oral, y también pueden desarrollar dolor en el sitio de inyección.
La vacuna meningocócica está indicado para los viajeros a zonas de
África subsahariana, donde la enfermedad meningocócica es endémica o
epidémica. vacuna contra la encefalitis japonesa B se recomienda para los
viajeros a zonas endémicas de zonas rurales de Asia, sobre todo si el viajero
tiene previsto permanecer más de 30 días. vacuna contra el cólera ya no está
disponible en los Estados Unidos; Sin embargo, una vacuna oral está
disponible en el extranjero y puede ser útil en ciertas situaciones. vacuna
contra la rabia es reco- mienda para los viajeros a alto riesgo de desarrollo
intentos Con-, especialmente a los viajeros a largo plazo o aquellos que
pueden tener una amplia exposición al aire libre o durante la noche.
vacuna contra la hepatitis B se recomienda para los viajeros a zonas de
alto riesgo, especialmente a los viajeros a largo plazo y quienes se dedican a
comportamientos sexuales de alto riesgo. trabajadores de la salud deben ser
vacunados, al igual que los futuros entos par- adoptivos de niños de un país
en desarrollo.
Tabla 51-3 resume la información de estas y otras vacunas. Para obtener
información adicional, consulte el sitio web de los CDC mencionados
anteriormente.
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Kozarsky P et al: Salud
Información para viajes internacionales 2005-06. Departamento de Salud y
Servicios Humanos, CDC, Elsevier, 2005. Ryan ET, Kain KC EEUU: Consejos
sanitarios y vacunas para los viajeros.
N Engl J Med 2000; 342: 1716. [PMID: 10841875]
■ TRATAMIENTO DE Travel-
enfermedades relacionadas
La diarrea del viajero
Bases para el diagnóstico
• doble aumento en la frecuencia de las deposiciones no formadas, por lo
general más de cuatro a cinco deposiciones por día.
• inicio brusco durante el viaje o poco después de regresar a casa.
• calambres abdominales, hinchazón abdominal y malestar general.
• Generalmente autolimitante después de 3-4 días.
570 / Capítulo 51

Tabla 51-3. Las vacunas que pueden administrarse a los viajeros.

Vacuna Eficacia (%) Protección parcial comienza Duración de la protección

Las vacunas vivas

El cólera (oral) 62-80 Después de 8 días Por lo menos 6 meses

MMR > 95 28 días después de la primera dosis Para toda la vida

La tuberculosis (BCG) Variable Después de 6-8 semanas Variable

Ty21a tifoidea (oral) 63-71 Después tercera dosis 5y
Varicela 97 Después de 4-6 semanas Al menos 10 y

Fiebre amarilla > 99 Después de 10-14 días Al menos 10 y

Las vacunas inactivas

Difteria 95 Después de la segunda dosis 5-10 y

Hepatitis A 95-100 2 semanas después de la primera dosis 6-12 y
Hepatitis B > 95 4 semanas después de la segunda dosis Al menos 15 y

Influenza 86-87 Variable 1y

encefalitis japonesa B 80-91 10 días después de la segunda dosis 2-4 y
meningocócica 75-100 Después de 14 días 3 Y o más
La tos ferina 80-85 Después de la segunda dosis Al menos 2 y

PCV7 neumocócica > 90 Después de la segunda dosis Desconocido

neumocócica 23 56-81 Variable 5-10 y

Polio (inyectable) > 95 Después tercera dosis Probablemente toda la vida

Rabia > 99 7 días después de la segunda dosis >2y

Tétanos > 99 Después de la segunda dosis 10 y

tifoidea Vi 55-75 Después de 7 días 2y

MMR, el sarampión, las paperas, la rubéola; BCG, bacilo de Calmette-Guérin.

Consideraciones Generales
La diarrea del viajero es causada por conta- minación fecal-oral de alimentos o
agua por bacterias, parásitos y virus. Es un riesgo en los países en desarrollo,
y la mejor oportunidad para la prevención implica una estricta atención a la
higiene, Sani- tación, y la preparación de alimentos, tal como se describe
anteriormente. Es, sin embargo, extremadamente difícil evitar todos los
peligros en los alimentos y bebidas. Múltiples estudios han demostrado
ninguna correlación entre las medidas de higiene personal y diarreas del
viajero, y simplemente comer en los restaurantes pueden ser peligrosos. Sin
embargo, es prudente seguir Sures básicos medi- higiene en el extranjero. En
contraste con el mundo desarrollado, donde los virus son la causa más común
de diarrea, enterotoxigénica E. coli y otras bacterias son las causas más
comunes de diarrea en la mayoría de las partes del mundo desa- oping.
Prevención
Aunque la profilaxis generalmente se desaniman, puede estar indicada en
pacientes con enfermedad activa inflamatoria del intestino, diabetes mellitus
tipo 1, enfermedad cardíaca (pacientes de edad avanzada), el SIDA y otros
trastornos sivos inmunosupresores, así como los de protones inhibiciones
bomba
terapia tor. Los viajeros que planean una importancia excepcional viaje corto
también pueden desear utilizar medicamentos profilácticos.
La profilaxis se pueden obtener usando cualquiera de los antibióticos
de quinolona fluoro- (90% de protección) o moles Pepto-Bis- (protección
65%) a las siguientes dosis: Floxacin cipro-, 500 mg al día; levofloxacina,
500 mg diarios; norfloxacina, 400 mg al día; ofloxacina, 300 mg al día; o
Pepto-Bismol, 2 tabletas cuatro veces al día.
Los hallazgos clínicos
La diarrea del viajero se caracteriza por la aparición brusca de al menos un
aumento del doble en las heces sueltas, por lo general de cuatro a cinco
deposiciones por día, durante un viaje o poco después de regresar a casa.
Otros síntomas comunes incluyen calambres abdominales, hinchazón,
urgencia, malestar y náuseas. sín- tomas generalmente se resuelven en 3-4
días si no se trata, pero puede durar más tiempo. Dependiendo de la causa, la
fiebre o se pueden producir heces con sangre, pero estos síntomas no son
comunes. Los hallazgos físicos incluyen un abdomen benigna de ternura
difusa pero sin rigidez y aumento de los ruidos intestinales. Los pacientes
pueden aparecer deshidratado. Aunque heces nación y cultura exami- pueden
producir una causa, en el 20-50% de los casos no se identifica ningún
patógeno.

Tratamiento
El tratamiento para la diarrea del viajero siempre incluye la reposición de
líquidos y por lo general incluye otics antibi- fluoroquinolona (o, en los niños,
azitromicina o trimetoprim-sulfametoxazol methoxazole). Imodium puede
utilizarse para adultos, pero debe combinarse con el antibiótico. La rifaximina
es un antibiótico de nueva indicados sólo E. coli diarreas del viajero inducida. La
dosis es de 200 mg tres veces al día durante 3 días. Es especialmente útil en
pacientes que desarrollan diarreas del viajero después de visitar México o
América Latina y es menos útil cuando Campylobacter es el agente causal.
Existe alguna evidencia temprana de que la rifaximina es útil para la profilaxis
de la diarrea, pero estos datos son todavía preliminares. En muchos países,
en particular Tailandia, Campylobacter infecciones son ahora frecuentemente
resistentes a las fluoroquinolonas; por lo tanto, a menudo se necesitan
azitromicina u otros antibióticos. Aunque un curso de 3 a 5 días de antibióticos
es generalmente empresas recomiendan, hay pruebas de que 1-2 días de
tratamiento pueden ser suficientes.
La reposición de líquidos se lleva a cabo mejor usando la Organización
Mundial de la Salud (OMS) ORS sales, disponible en la mayoría de los países,
de acuerdo con la fórmula siguiente: 3,5 g de cloruro de sodio (NaCl), 2,9 g de
citrato trisódico dihidrato, 1,5 g de cloruro de potasio (KCl ), y 20 g de glucosa
en 1 L de agua. (En los Estados Unidos, estas sales se pueden obtener a
través de Cera Productos, Jessup, MD; 888- 237 a 2598). ORS pueden ser
hecha en casa, si es necesario, utilizando la siguiente fórmula: 1 cucharadita
de nivel de sal de mesa, 3/4 cucharilla de bicarbonato de sodio, y 4 cucharadas
de azúcar en 1 L de agua; zumo de naranja puede ser añadido, si está
disponible, para proporcionar potasio. Los adultos deben beber un vaso de 8
onzas después de cada deposición diarreica. Los niños menores de 2 años de
edad deben recibir 2-4 onzas, y las que existen entre 2 y 10 años, 4-7 onzas.
Las mujeres que están en periodo de lactancia deben ser instruidos para
seguir haciéndolo. Los pacientes pueden ser advertidos a comer arroz hervido,
que a menudo conduce a una resolución más rápida de la diarrea.
Casburn-Jones CA, comino MJ: La diarrea del viajero. J Gastroenterology
terol Hepatol 2004; 19: 610. [PMID: 15151613] Shlim DR: Actualización de la
diarrea del viajero. Infect Dis Clin North Am
2005; 19: 137. [PMID: 15701551]
MALARIA
Bases para el diagnóstico
• aparición repentina de fiebre, dolor de cabeza, escalofríos, mialgias y
malestar durante o después de regresar de un área en la que la malaria
es endémica.
• La recurrencia de los síntomas cada 1-2 días (muy variable).
La medicina del recorrido / 571
• frotis de sangre teñidos con Giemsa gruesas y delgadas que muestran Plasmodium
( diagnóstico estándar de oro), o la confirmación mediante pruebas de
diagnóstico rápido para la malaria.
Consideraciones Generales
Al menos el 40% de la población mundial vive en zonas donde el paludismo es
endémico, y aproximadamente el 5% están infectadas en un momento dado.
Aunque el 90% de los casos se producen en el África subsahariana, la
enfermedad se encuentra en todo el trópico. En la mayoría de los países la
distribución es irregular. No obstante, la malaria causa un estimado de dos a
tres millones de muertes al año.
Los resultados de la infección con malaria Plasmodium Fallot ciparum, P
vivax, P malariae, o P ovale. Las dos primeras especies representan la mayor
parte de las infecciones. El Tor Vec- para su transmisión a los seres humanos
es la hembra Anofeles
mosquito. Con la excepción de América Central y partes del Oriente Medio,
la mayoría P falciparum infecciones son resistentes a la cloroquina, y
algunas cepas de P vivax, principalmente en el sudeste de Asia, también
son resistentes. Elers despla- a los trópicos deben recibir profilaxis basada
en las recomendaciones de los CDC.
Los períodos de incubación difieren entre el Plasmodium
especies (Tabla 51-4), y en ocasiones pueden ser mucho más largos que
los normalmente informado. P falciparum y P malar- IAE no forman
hipnozoítos ni producen la infección crónica del hígado. Por lo tanto, los
pacientes infectados no recaigan si el tratamiento es adecuado. Este no es
el caso para
P vivax y P ovale. Reactivación de TES hypnozoi- latentes en el hígado puede
ocurrir a veces décadas después de la infección en el original pacientes
infectados con estos cies espe-, que conducen a la recaída. La mayoría de los
casos de malaria severa y bral monia son causados ​por P falciparum.
Prevención
A. G ENERALES METRO MEDIDAS
Para prevenir la malaria, los viajeros a zonas endémicas deben ser informados
sobre las medidas básicas para prevenir las picaduras de mosquitos,
incluyendo el uso de mangas largas, pantalones largos y ropa de colores
claros; evitando los perfumes que puedan atraer a los mosquitos; utilizando
una contención repelente de mosquitos ing 30% de DEET, Picaridin, o aceite
de eucalipto de limón; y el tratamiento de mosquiteros con permetrina.
B. M Alaria PAG ROPHYLAXIS
Cuatro medicamentos están disponibles actualmente en los Estados Unidos
para la profilaxis de la malaria: cloroquina, mefloquina, doxiciclina y
atovacuona-proguanil (Malarone). Maquine pri- se ha utilizado como un
medicamento profiláctico, pero esto todavía no es una indicación aprobada.
1. cloroquina Como se señaló anteriormente, la mayoría de las cepas de
P falciparum en todo el mundo han desarrollado resistencia a
572 / Capítulo 51

Tabla 51-4. Plasmodium las especies que causan la malaria cloroquina, pero la droga sigue siendo eficaz en Centroamérica por encima del

humana. Canal de Panamá y en algunas zonas de Oriente Medio. No se debe utilizar

para la profilaxis de los viajeros a otras áreas. Tiene pocos efectos
secundarios graves y es seguro de usar en el embarazo. Los efectos
Duración de la
secundarios incluyen rito pru-, dolor de cabeza, mialgia, alopecia y mentación
infección no
depig- irregular del cabello. Debido a que puede causar exacerbaciones de la
La incubación promedio tratada (max)
psoriasis, eczema, y ​dermatitis, se debe tener precaución si se prescribe para
Especies Período
las personas con estos trastornos. lesión de la retina puede ocurrir con dosis
P falciparum 13.1 días; no antes de 8 días 2 y de por vida más de 100

P vivax 13.4 días 4y

sol. Las dosis para la profilaxis en adultos y niños se enumeran en la
P malariae 13-28 días 40 años
Tabla 51-5. La profilaxis debe comenzar 1-2 semanas antes de la llegada
P ovale 14,1 días 4y
prevista del viajero en una malaria

Tabla 51-5. Profilaxis y el tratamiento dosificaciones para la malaria.

Dosificación

Fármaco adultos Niños

La profilaxis de la malaria

La cloroquina base 300 mg (500 mg de sal) por sem 5 mg base / kg / semana a un máximo de dosis de adulto

mefloquina 1 250 mg / sem 5 mg / kg / semana o el equivalente en tabletas para adultos divididas,

basado en el peso del niño: 15-19 kg: 1/4 pestaña / sem 20-30 kg: 1/2 pestaña /
sem 31-45 kg: 3/4 pestaña / sem

> 45 kg: utilizar dosis de adulto

Atovacuona-proguanil 250 mg de atovacuona / proguanil 100 tabletas pediátricas contienen 62,5 mg de atovacuona / proguanil 25 mg;
(Malarone) 2 mg tableta por día Las dosis se basan en el peso del niño: 11-20 kg: 1 pestaña pediátrica /
día 21-30 kg: 2 pediátrica pestaña / día 31-40 kg: 3 pediátrica pestaña / día

> 40 kg: 1 adulto pestaña / día

doxiciclina 3 100 mg / día Niños> 8 y: 2 mg / kg / día hasta un máximo de la dosis de adulto

Tratamiento de la enfermedad Malarial

mefloquina 1 1250 mg una vez 25 mg / kg una vez, hasta un máximo de dosis de adulto 4

Atovacuona-proguanil 4 pestaña una vez al día durante 3 días El uso de tabletas para adultos, basado en el peso del niño:
(Malarone) 2 11-20 kg: 1 tab / día durante 3 días 21-30 kg: 2 TAB / día

durante 3 días 31-40 kg: 3 TAB / día durante 3 días

> 40 kg: utilizar dosis de adulto

sulfadoxina 3 pestaña vez Niños <1 y: 1/4 pestaña 1-3 y: 1/2 pestaña
pirimetamina (Fansidar) 4-8 y: 1 pestaña 9-14 y: 2 pestaña dado

todo a la vez

pestaña, tableta.
1 cautela en el uso durante el embarazo.

2 No debe utilizarse en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.

3 Contraindicado en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia y en niños menores de 8 años de edad.

4 Este régimen tiende a causar considerable malestar gastrointestinal.

área endémica y se debe seguir durante 4 semanas después de regreso a
casa.
2. Mefloquine- La mefloquina es eficaz para la profilaxis en la mayoría de las
zonas del mundo excepto en la zona fronteriza entre Tailandia y Myanmar. P
falciparum muestra una tancia resis- parches a la droga en algunas áreas. A
pesar de que es seguro de usar en el embarazo, muchos médicos no
prescriben para pacientes embarazadas en el primer trimestre. Los efectos
secundarios más graves son neuropsiquiátricos, tales como pesadillas,
parestesias, alucinaciones, e incluso reacciones psicóticas. Otros efectos
secundarios incluyen vértigo, dolor de cabeza, malestar gastrointestinal,
prurito, confusión, convulsiones, hepatotoxicidad, y la depresión. Se
recomienda precaución en pacientes con alteraciones de la conducción
cardíaca. Las dosis para la profilaxis se enumeran en la Tabla 51-5. Al igual
que con la cloroquina, la profilaxis debe comenzar 1-2 semanas antes de la
llegada en una zona endémica de paludismo y continuar durante 4 semanas
después del regreso.
3. atovacuona-proguanil- La combinación de fármacos atovacuona-proguanil
(Malarone) es eficaz y seguro para los niños, pero no se recomienda su uso en
mujeres que están embarazadas o dando el pecho. Los efectos secundarios
incluyen dolor abdominal, vómitos y dolor de cabeza, y el fármaco se
contraindicación ted en pacientes con insuficiencia renal grave. La profilaxis
debe comenzar 1-2 días antes de la llegada en una zona endémica de
paludismo y continuar durante 7 días después de la vuelta (ver Tabla 51-5).
4. Doxycycline- La doxiciclina es eficaz y seguro y la opción más barata para
la profilaxis. Su uso está contraindicado en el embarazo con-, en mujeres en
periodo de lactancia y en niños menores de 8 años de edad. Los efectos
secundarios incluyen malestar gastrointestinal, infecciones vaginales por
levaduras, dad phototoxic-, toxicidad hepática, colitis pseudomembranosa, y
aumento de la presión intracraneal. La profilaxis debe comenzar 1 día antes de
la llegada a la zona palúdica y continuar durante 4 semanas después de la
vuelta (ver Tabla 51-5).
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Los síntomas clásicos de la malaria en una persona no inmune incluyen
escalofríos, dolor de cabeza y dolor. dolor abdominal, iting vom- y diarrea
también puede ocurrir. Los hallazgos físicos incluyen fiebre, taquicardia, y
enrojecimiento de la piel; confusión mental e ictericia también pueden estar
presentes. El bazo y el hígado, con frecuencia son palpables, especialmente
en personas que han tenido repetidas las infecciones. infección de la malaria
grave, por lo general debido a P falciparum,
causa una serie de complicaciones que incluyen insuficiencia renal,
hemoglobinuria, anemia hemolítica, insuficiencia respiratoria aguda, shock,
hipoglucemia, y malaria cerebral, con Las convulsiones, coma y muerte. Las
complicaciones a largo plazo incluyen hiperesplenismo, síndrome nefrótico, y
trastornos convulsivos.
B. L aboratory F ONCLUSIONES
El estándar de oro para el diagnóstico sigue siendo frotis de sangre gruesas y
delgadas teñidas con tinción de Giemsa. El grosor
La medicina del recorrido / 573
películas son más sensibles y velocidad de la capa delgada más acu- para la
identificación de las especies de la malaria. Los frotis deben estar preparados
y evaluados en un labo- ratorio de buena reputación, que no siempre puede
estar disponible para un viajero cuando los síntomas se desarrollan en el
extranjero.
Las pruebas rápidas de diagnóstico “tira reactiva” y están disponibles en
los viajeros de casos seleccionados pueden recibir una formación especial en
la forma de utilizarlos. Las pruebas sólo deben ser considerados para los
viajeros a zonas endémicas de malaria distantes sin instalaciones médicas
adecuadas y generalmente no se recomen- dadas para los viajeros.
Numerosas pruebas están disponibles, incluyendo la primera respuesta, ahora
la malaria, y un solo paso. Información sobre las pruebas de diagnóstico
rápido de la malaria disponible en los Estados Unidos se puede obtener a
partir de los siguientes sitios web: http://www.binax.com, http: //
www.bio-quant.com, http: //www.rapidtest .com, http: // www.globalemed.com,
y http: //www.premieremed- corp.com. La información completa sobre estas
pruebas diag- nóstico también está disponible desde el sitio web de la OMS,
en http: //www.wpro.who.int.rdt.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la malaria incluye la mayoría de las
enfermedades tropicales febriles existentes en la zona del viajero ha visitado
(ver fiebre en un viajero que regresa, más adelante). Las enfermedades más
confunde a menudo con la malaria incluyen la gripe y las infecciones virales,
la fiebre dengue, babesiosis, fiebre recurrente, fiebre amarilla, hepatitis, fiebre
tifoidea, kala-azar, infecciones del tracto urinario, tuberculosis, carditis endo- y
meningitis (especialmente en pacientes con síntomas cerebrales).
Tratamiento
Si el viajero tiene previsto visitar una zona remota sin ade- cuada instalaciones
médicas, él o ella podría tomar a lo largo de la medicación para el tratamiento
presuntivo si SÍNTOMAS de la malaria se desarrollan. El tratamiento
presuntivo no debe tomar el lugar de ser evaluados en una para sus
instalaciones médicas; sin embargo, podría salvar la vida si la ayuda no está
cerca.
Los medicamentos que actualmente se recomiendan para el
tratamiento de la malaria incluyen mefloquina y atova- quone-proguanil,
pero sólo si estos agentes no están siendo utilizados como profilaxis (véase
la Tabla 51-5). sulfadoxina-pirimetamina (Fansidar) es una opción popular,
espe- cialmente en África; Sin embargo, existe una resistencia generalizada
a este agente en muchas áreas del mundo. las reacciones alérgicas son un
problema, y ​sulfadoxina-pirimetamina pueden causar el síndrome
Stephens-Johnson, necrolisis epidérmica tóxica, anemia, trombocitopenia,
convulsiones, gas trointestinal malestar, dolores de cabeza, temblor, y
kernicterus en recién nacidos.
Las terapias combinadas basadas en la artemisinina (ACT) están
disponibles en el extranjero, pero no en los Estados Unidos. nin Artemisi- se
deriva de la planta Artemisia annua ( dulce
574 / Capítulo 51

ajenjo), que ha sido utilizado durante siglos en China para fines
medicinales. derivados de la artemisinina, tales como el arteméter y
artesunato son bien tolerados y se dan en combinación con otro
fármaco tal como la amodiaquina, sulfadoxina-pirimetamina,
mefloquina, o lumefantrina. La terapia de combinación tiene la ventaja
de retardar el desarrollo de resistencia a los fármacos y la reducción
de la duración del tratamiento necesario, y es más eficaz que la
monoterapia con cualquier agente solo.
Más información sobre ACT, y la malaria en eral ge-, está disponible
en el sitio Web Hacer retroceder el paludismo: http://www.rbm.who.int.
Baird JK: Efectividad de los fármacos antipalúdicos. N Engl J Med
2005; 352: 1565. [PMID: 15829537]
Chen LH, Keystone JS: Nuevas estrategias para la prevención de la ma-
laria en los viajeros. Infect Dis Clin North Am 2005; 19: 185. [PMID:
15701554]
■ TRATAMIENTO DE LA
estudios de oratoria que pueden ser apropiados incluyen un recuento
sanguíneo completo; frotis de la malaria; cultura tifoidea o prueba de antígeno;
análisis de orina; pruebas de función hepática; cultivos de sangre, orina y
líquido cefalorraquídeo posiblemente; examen de heces; serología de la
hepatitis; y otras serologías, dependiendo de la posible exposición del
paciente. Aguda y sueros de convalecientes son útiles en la fabricación de un
diagnóstico final. Un aspirado de médula ósea puede ser útil.
Si se sospecha tuberculosis, el paciente debe tener una radiografía de
tórax y pruebas de derivado de proteína purificada (PPD) de tuberculosis.
Pacientes gravemente enfermos deben ser hospitalizados, y cualquier
paciente con sospecha de hav- ing una condición altamente contagiosa debe
ser aislado. Esto es especialmente cierto para los viajeros que regresan de
África, con la fiebre hemorrágica. Cualquier caso sospechoso de fiebre
hemorrágica viral se debe informar al departamento de salud local y con los
CDC.
Los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta en un viajero de poner de
nuevo con fiebre se enumeran en la Tabla 51-6. Es importante recordar que “el
común sigue siendo común” y, de hecho, las causas más comunes de la fiebre
en ERS Travel-devueltos son enfermedades tales como infecciones superior e
inferior del tracto respiratorio, sinusitis, infecciones del tracto urinario, e
influyente

viajero que regresa

Tabla 51-6. Causas seleccionadas de la fiebre en un viajero que

A pesar de las mejores preparaciones, muchos viajeros se enferman,
regresa (no en orden de frecuencia).
mientras que en el extranjero o están enfermos a su regreso. Esta
sección describe tres problemas-fiebre común, la diarrea, y
eosinofilia-con el objetivo de ayudar al médico de familia para hacer un La incubación corto La incubación larga

diagnóstico final y proporcionar un tratamiento adecuado para el viajero (<28 días) (> 28 días)

que regresa. El diagnóstico diferencial depende del itinerario del viajero, babesiosis La brucelosis (algunos casos)
y todas las posibilidades no puede ser CUBRE Ered aquí. La fiebre y
bartonelosis filariasis
eosinofilia, en particular, pueden ocurrir como síntomas en una amplia
La brucelosis (algunos casos) enfermedades causadas por hongos
gama de infecciones y condiciones inflamatorias.
borreliosis Hepatitis B y C
Citomegalovirus y otra Leishmaniasis infección
virus aguda por VIH

La fiebre del dengue, la fiebre amarilla, El absceso hepático (amebiana)

Fiebre en un viajero que regresa
y virus de la fiebre Malaria (algunos casos)

Fiebre en un viajero que regresa requiere una historia completa (incluyendo hemorrágica melioidosis

vacunas y cualquier uso de medicamentos profilácticos) y el examen físico. A Endocarditis Sífilis

menudo, local- síntomas o signos ized (por ejemplo, síntomas respiratorios, Hepatitis A Tripanosomiasis (americana y
ictericia) ayudar a reducir el diagnóstico. Si el diagnóstico no es Histoplasmosis y otra africana)
inmediatamente obvia, se debe prestar atención a las enfermedades que son enfermedades producidas por hongos Tuberculosis
endémicas en las zonas visitadas. Los pacientes estables se pueden observar Leptospirosis Listeriosis Malaria
de forma segura durante unos días, y la mayoría de las fiebres se resuelven (algunos casos) enfermedades
espontáneamente. No hay una causa definida se encuentra en hasta el 25% meningococcemia plaga Rickettsia de
de los viajeros que regresan con fiebre. La fiebre puede tener una causa no sepsis toxoplasmosis viajeros diarrea
infecciosa, y tumores malignos oculto, lupus eritematoso sistémico y otras
tifoidea o fiebre paratifoidea
enfermedades reumatológicas debe ser considerado en el diagnóstico
diferencial.

Si la enfermedad persiste o si el paciente es inestable, labora- torio

evaluación se convierte en la clave para el diagnóstico. Laboratorio-
 La medicina del recorrido / 575

enza. Por lo tanto, las condiciones de la Tabla 51-6 deben ser examinada de Tabla 51-7. Causas seleccionadas de diarrea persistente (>
con- sólo si una causa más común no es fácilmente evidente. 14 días) en un viajero que regresa.

La malaria es una de las causas más comunes y preocupantes de la

Parásitos, especialmente Giardia, Entamoeba histolytica, Cyclospora,
fiebre en un viajero que regresa, y la mayoría de los casos de fiebres graves
Cryptosporidium, microsporidium
que requieren hospitalización en los viajeros se deben a la malaria.
Bacterias, tales como Campylobacter, Escherichia coli spp (entero-
Infecciones, especialmente con P falciparum, patógeno o toxina cepas productoras), Shigella, Salmonella, Aeromonas, no
a menudo se producen dentro de 2 semanas después de la picadura de un colérica Vibriones, Yersinia, Clostridium difficile
mosquito, pero puede ocurrir hasta 5 años después de la exposición síndrome del intestino inflamatoria
(especialmente si es causado por P vivax o P ovale). En un viajero febril sobrecrecimiento bacteriano enfermedad
gravemente enfermo durante los cuales no se puede encontrar una causa, es del intestino irritable La deficiencia de
conveniente incluir el tratamiento empírico para la malaria, incluso si los lactasa idiopática (diarrea Brainerd)
resultados del frotis de sangre son negativos. (Consulte la discusión anterior
sobre la malaria).
Reproducido, con autorización, de Yates J: La diarrea del viajero. Am Fam
Physician 2005; 71: 2095
Blair JE: Evaluación de la fiebre en el viajero internacional: Un-
querido “souvenir” puede tener muchas causas. Todos los niveles Med 2004: 116:
13. [PMID: 15274285]

ción. Strongyloides y la filariasis linfática y el tejido causan algunos de los

La diarrea en un viajero que regresa
niveles más altos, y la infección en los seres humanos pueden persistir

Como se discutió anteriormente, la diarrea del viajero es un ción condi- aguda durante muchos años si no se trata. Protozoos tales como

que generalmente se resuelve dentro de 2 semanas. La mayoría de las Giardia y Plasmodium especies generalmente no causan eosinofilia, con las
infecciones bacterianas se pueden tratar con éxito con ciprofloxacina. Algunos excepciones que se indican en la Tabla 51-8. La esquistosomiasis se ha

viajeros, sin embargo, desarrollan una diarrea persistente que puede ser difícil convertido en un grave problema para la gente que nada o el rafting en agua

de diagnosticar y tratar. Entre las causas son las relacionadas con la dieta, dulce en África. órdenes dis- alérgicas, como rinitis alérgica y asma, también

tales como deficiencia de lactasa (que puede ser tratada con la restricción de pueden causar eosinofilia. En un estudio realizado por Schulte y sus colegas,

lactosa durante 7-10 días) o sobrecrecimiento bacteriano transitoria intestino un diagnóstico definitivo podría hacerse en sólo el 36% de los viajeros que

delgado (que puede requerir tratamiento con antibióticos). En algunos ERS regresan 689 con eosinofilia.

Travel-, un cambio de la dieta habitual de la persona o al consumo de agua

tratada o leche no pasteurizada causa una diarrea Lin- Gering denominado diarrea El tratamiento final para un viajero con eosinofilia debe incluir múltiples

Brainerd. exámenes de heces, incluyendo concentración de heces si se sospecha de la

esquistosomiasis. Las muestras de biopsia de lesiones cutáneas

Las causas de la diarrea persistente en un viajero que regresa se (oncocercosis) o los ganglios linfáticos hinchados (filariasis) pueden ser

enumeran en la Tabla 51-7. Si la respuesta del paciente al tratamiento con examinados para el diagnóstico definitivo. Varias pruebas serológicas están

antibióticos es inadecuada o la diarrea ha persistido durante al menos 14 días, disponibles de los CDC o laboratorios especiales. Estos incluyen pruebas para

un examen de las heces debe ser realizada. Dos o tres deposiciones deben la toxocariasis, estrongiloidiasis, la filariasis linfática, NOSIS trichi-, la

ser examinados. Además de la comprobación de los óvulos y los parásitos, esquistosomiasis, la cisticercosis, y paragonimiasis.

para la evaluación Giardia antígeno y cul- tura bacteriana también se deben

realizar. Si los síntomas de la enfermedad rectal están presentes, el examen
sigmoidoscópicos debe hacerse. Si los resultados de todas estas pruebas son Cocine GC, Zumla AI: Enfermedades Tropicales de Manson, ed 21a. Saun-
negativas, el médico debe considerar un ensayo empírico de dazole metroni- ders, 2003. DuPont HL, Steffen R: Libro de texto de medicina del recorrido y de la

para el tratamiento de una posible Giardia infección. El síndrome del intestino Salud,

mesa IRRI y, con menor frecuencia, la enfermedad intestinal inflamatoria 2ª ed. BC Decker, 2001.

puede desarrollarse después de los viajes en los que experimentan un ataque Gyawali P, Whitty CJM: La investigación de la eosinofilia en pacientes re-

de diarrea bacteriana o viral. apartado de los trópicos. Hosp Med 2001; 62: 25. [PMID: 11211457]

Schulte C et al: significado diagnóstico de eosinofilia en sangre en re-

girando los viajeros. Clin Infect Dis 2002; 34: 407. [PMID: 11753824]

Yates J: La diarrea del viajero. Am Fam Physician 2005; 71: 2095.

Eosinofilia en un viajero que regresa

OTROS RECURSOS
Los altos niveles de eosinofilia (> 450 eosinófilos por litro micro) casi siempre
Hill DR et al: La práctica de la medicina del viajero: Directrices de la
indica una infección parasitaria. Los altos niveles de eosinofilia son un Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2006; 43: 1499.
hallazgo característico en las infecciones inthic helm-, especialmente para [PMID: 17109284] Hunter GW et al: Medicina Tropical de Hunter y emergentes
aquellos que tienen una fase de migración extraintestinal y producir tejido infecciones
infectividad Enfermedades infec-, Octava ed. Saunders, 2000.
576 / Capítulo 51

Tabla 51-8. Causas seleccionadas de eosinofilia en un viajero.

Las causas infecciosas Las causas no infecciosas

Helmintos: angiostrongiliasis, ascariasis, capilariasis, clonorquiasis, Los trastornos alérgicos: eczema atópica, urticaria,
larva migrans cutánea, equinococosis, enterobiasis, fasciolopsiasis, filariasis, asma, rinitis alérgica, reacción a fármacos La
gnatostomiasis, anquilostoma, loiasis, la oncocercosis, paragonimiasis, la enfermedad inflamatoria intestinal Malignidad Vasculitis
esquistosomiasis, estrongiloidiasis, toxocariasis, triquinosis

por protozoos: Blastocystis hominis, Dientamoeba fragilis, Isospora belli

Fungal: aspergilosis broncopulmonar viral:

Hepatitis B, ectoparásitos VIH: La sarna

Otros: eosinofilia pulmonar tropical (relacionado con infecciones filarias de tejido)

Keystone J et al: Medicina del Viajero. Mosby, 2003. Steffen R et al: Manual de Medicina Organización Panamericana de la Salud (información sobre los países en

Viajes y salud, 2ª ed. antes de Cristo el hemisferio occidental):

Decker, 2003. Zuckerman JN: Principios y Práctica de la medicina del recorrido. Wiley, http://www.paho.org
Promed (Programa para la vigilancia de las enfermedades emergentes; incluye una
2001. servidor de listas):

http://www.promedmail.org.
SITIOS WEB
Medicina del Viajero (información de salud general del recorrido con enlaces a

Centros de Control y Prevención de Enfermedades: muchos otros sitios):

http://www.cdc.gov/travel (incluye asesoramiento en relación con los niños, las https://www.travmed.com

ancianos, y los animales domésticos; También evalúa los buques de crucero) Organización Mundial de la Salud (informa- vigilancia de la enfermedad en todo el mundo

http://www.cdc.gov/travel/outbreaks.htm (para determinar si la reciente mación):

se han producido brotes en un área particular) http://www.who.int/
 SECCIÓN VI
Trastornos psicosociales
La depresión en poblaciones diversas
Annelle B. Primm, MD, MPH, y Marisela Gómez, MD, PhD, MPH
Consideraciones Generales
del Cirujano General Informe sobre la Salud Mental, emitido por el ex Cirujano
General David Satcher, MD, llama la atención del país a la importancia de la
salud mental en la salud en general. El informe cita el carácter común de la
enfermedad mental y el hecho de que el subtratamiento de la enfermedad
mental es un problema enorme alimentado por el estigma y las barreras para
acceder a tales como la falta de seguro y cobertura de seguro discriminatorio.
Varios grupos demográficos fueron identificados como particularmente en alto
riesgo de tener necesidades insatisfechas de salud mental: los niños y
jóvenes, adultos mayores, y miem- bros de los grupos étnicos y raciales
servicios médicos. Debido a que estos grupos demográficos se basan
principalmente en el ámbito de la atención primaria para sus necesidades de
salud mental, el informe hizo recomendaciones fuertes para un papel más
amplio para los médicos de atención primaria de salud y redactó la prác-
aliados en la prestación de servicios de salud mental.
Las causas principales de discapacidad (contando años perdidos de vida
saludable) en los países occidentales a las edades de 15-44 años es la
depresión. La depresión es un costo estimado de la economía de US $ 43 mil
millones al año debido a los gastos relacionados con el cuidado, el
absentismo, y la reducción de la productividad en el trabajo, así como la
muerte prematura y el suicidio. En los Estados Unidos, la prevalencia puntual y
prevalencia de la depresión son 6.6% y 16.6%, respectivamente. la edad típica
de inicio de la depresión mayor es 27-35 años, aunque la depresión puede
ocurrir en cualquier momento durante el ciclo de vida desde la infancia hasta la
vejez. La depresión en la edad adulta lescence ado- y es más común entre las
mujeres: mujeres adultos con depresión superan a los hombres de
aproximadamente 2: 1, y las adolescentes superan en número a los
adolescentes varones de aproximadamente 2,5: 1. la enfermedad médica y la
discapacidad más común en los ancianos el riesgo-se
577
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52
factores para la depresión. (La depresión en pacientes de mayor edad se
discute en detalle en el capítulo 41.)
Kessler RC et al: La epidemiología del trastorno depresivo mayor:
Los resultados de la Encuesta de Comorbilidad de replicación Nacional (NCS-R). JAMA
2003; 289: 3095. [PMID: 12813115] Departamento de Salud y Servicios Humanos de
Estados Unidos: Salud Mental: Un
Informe del Cirujano General. Instituto Nacional de Salud Mental, 2000.
Disponible en: http://www.surgeongeneral.gov/ biblioteca / salud mental /
home.html.
Etiología y patogénesis de la depresión
Potencialmente letal, la depresión está asociada con el funcionamiento anor-
mal del cerebro y puede causar sufrimiento prolongado. La depresión a
menudo tiene una base genética, y tros clus- de los individuos afectados
puede ocurrir dentro de las familias. En ausencia de una historia familiar de
depresión, trastornos neurodegenerativas, ictus, trastornos de la tiroides,
Lepsy epi-, trastornos metabólicos, cáncer y la infección (por ejemplo, VIH /
SIDA) son sólo algunas de las condiciones que pueden implicar o causar una
estado depresivo. Además, los estímulos agudos y crónicos socioambientales,
eventos negativos de la vida, y las situaciones de estrés pueden conducir a la
depresión.
Hay un espectro de tipo y nivel de gravedad de la depresión, que van
desde variedades subclínicas a la depresión mayor. El tipo de depresión se
relaciona con el número e intensidad de los siguientes síntomas: tristeza,
ETY anxi-, o irritabilidad; baja autoestima; y una disminución del sentido de
bienestar con efectos negativos sobre el sueño, Tite appe-, la motivación,
la energía y el funcionamiento intelectual.
La depresión mayor se produce normalmente en episodios, con un
principio y un final claro. Una persona con depresión mayor exhibe
síntomas que constituyen una modificación
578 / CAPÍTULO 52
Tabla 52-1. La incidencia de la depresión concurrentes con otras
enfermedades médicas.
Los pacientes con
Condición médica depresión (%)
El infarto de miocardio (MI) 40-65
La enfermedad arterial coronaria (sin MI) 18-20
Mal de Parkinson 40
Esclerosis múltiple 40
Carrera 10-27
Cáncer 25
La diabetes mellitus 25
desde su nivel normal de funcionamiento. Después de una epi- Sode de la
depresión mayor, la persona vuelve a su valor inicial, pero hay una alta
probabilidad de episodios adicionales. El cincuenta por ciento de los que
tienen un episodio tendrá un segundo episodio, y con cada episodio
adicional, el riesgo de recaída es mayor. La propensión a la recaída es la
razón por la depresión mayor es a menudo considerado como una
enfermedad crónica.
Prevención
La Academia Americana de Médicos de Familia establece que los servicios de
salud mental son un componente integral de la atención continua en el ámbito
de la atención primaria. Sin embargo, la resistencia de los individuos a buscar
atención para problemas de salud mental, junto con una probabilidad de som-
atization de problemas emocionales plantean obstáculos gigantes para el
cuidado de la salud mental en estos entornos. Los estudios indican que
aproximadamente el 40% de los pacientes con depresión mayor no quiere o
no perciben la necesidad de tratamiento. Sólo el 20-30% de los pacientes con
problemas emocionales o psicológicos informe de inmediato a sus médicos de
atención primaria, y el 80% de los pacientes con depresión presentes
inicialmente con síntomas físicos como el dolor o la fatiga o el empeoramiento
de los síntomas de una enfermedad médica crónica. Tabla 52-1 enumera las
condiciones médicas más comunes que pueden dar lugar o co-ocurrir con la
depresión.
A. D Y epression O EL R do HRONIC yo LLNESSES
La depresión es un factor de riesgo independiente en el desa- rrollo de las
enfermedades cardiovasculares (enfermedad cardíaca, accidente
cerebrovascular), comúnmente concurrentes con la hipertensión y la
insuficiencia cardíaca congestiva. Derrame cerebral, una complicación
frecuente de la enfermedad cardíaca y diabetes, también es
independientemente asocia- dos con la depresión. Otras enfermedades
crónicas que fre- cuentemente co-ocurrir con la depresión incluyen el VIH /
SIDA, la artritis y síndromes de dolor crónico, la enfermedad de células
falciformes, y el cáncer. La depresión tiene un impacto en la capacidad de una
persona para seguir un plan de tratamiento, incluida la adhesión a la
medicación u otros tratamientos, la dieta y el ejercicio.
La depresión comúnmente co-ocurre con enfermedades crónicas, lo que
complica el tratamiento, que amenazan resultado de la enfermedad crónica, y
que contribuyen a los altos costos de cuidado de la salud.
Las enfermedades crónicas, como las enfermedades cardiovasculares
(accidente cerebrovascular y enfermedad cardíaca), la diabetes mellitus y el
cáncer se encuentran entre los más prevalentes, costoso y evitable de todos
los problemas de salud, lo que representa una tercera parte de los años de
vida poten- cial perdidos antes de los 65 años de edad . Mientras tanto, los
tres principales factores de riesgo que causan la muerte son el consumo de
tabaco, la inactividad física y la mala alimentación y el consumo de alcohol.
Estos factores de riesgo se correlacionan estrechamente con las principales
causas de muerte mencionadas anteriormente. Curiosamente, la depresión se
ha relacionado con los tres de estos factores de riesgo. Por lo tanto, la
detección, el diagnóstico y el trata- miento de la depresión podrían tener un
impacto en el curso y la gestión de enfermedades crónicas y podrían servir
como una medida preventiva para ayudar a reducir el riesgo de un individuo de
múltiples enfermedades crónicas.
La depresión es una de las complicaciones más comunes de las
enfermedades crónicas y las condiciones médicas. Las personas con
enfermedades crónicas deben hacer frente al estrés de su enferme- dad y
cualquier tratamiento que están llevando a cabo. Su autopercepción (función
“enfermo”), junto con las limitaciones relacionadas con la enfermedad puede
conducir a problemas psicológicos y físicos, lo que resulta en la depresión.
Además, algunas enfermedades crónicas (por ejemplo, VIH / SIDA, esclerosis
múltiple, lupus sistémico eritematoso matosus) pueden causar depresión a
través de efectos directos o indirectos sobre la química del cerebro. A pesar de
que aproximadamente un tercio de las personas con condiciones médicas
crónicas puede experimentar los síntomas de la depresión (véase la Tabla
52-1), las personas con enfermedades crónicas a menudo pasan por alto los
síntomas y signos de la depresión, en el supuesto de que el sentimiento “hacia
abajo” o deprimido es normal mientras vive con Un serio, enfermedad crónica.
Además, debido a los síntomas y signos de la de- presión son frecuentemente
enmascarados por otras condiciones médicas, los médicos que tratan a las
personas con enferme- dades crónicas pueden no reconocer que la causa
subyacente de ánimo deprimido, disminución de la energía, cambios en el
sueño, o Tite appe- cambios es la depresión. Por lo tanto, un alto índice de
cion suspi- debe mantenerse en el tratamiento de pacientes que presentan
síntomas y signos de con- diciones físicas crónicas, múltiples quejas
somáticas, o quejas de dolor crónico, y la detección se debe utilizar en estos
las poblaciones con sistemas consistentes en el lugar para el diagnóstico,
tratamiento y seguimiento. proveedores de servicios médicos que tratan a las
personas con enferme- dades crónicas pueden no reconocer que la causa
subyacente de ánimo deprimido, disminución de la energía, cambios en el
sueño, o cambios tite appe- es la depresión. Por lo tanto, un alto índice de cion suspi- debe m
B. IMPACTO DE H ALUD re ISPARITIES
La prevalencia de la depresión entre los grupos raciales y étnicos es muy
similar cuando se ajusta por otros factores sociales y relacionados con la
salud. Sin embargo, cuando se ajusta por estos factores, existen disparidades
por raza y etnicidad en el nóstico y el tratamiento de la depresión diag.
Afroamericanos y los hispanos con depresión africanos tienen menos
probabilidades que los blancos de tener su condición diagnosticada o tratada
adecuadamente, o para recibir el tratamiento de los sectores de salud mental
(por ejemplo, psiquiatras). Además, los individuos con menos de 16

años de educación son más propensos que aquellos con educación
post-secundaria para recibir atención de salud mental de los servicios médicos
generales. A pesar de los aumentos en la tasa de utilización de los
medicamentos antidepresivos durante los últimos 12 años entre todos los
grupos raciales y étnicos, este incremento ha sido desproporcionadamente
mayor en los blancos en comparación con los negros no hispanos.
Durante la última década, la discrepancia entre la recepción de
tratamiento para los trastornos mentales para blancos y negros no
hispanos aumentó en más del 100%. En general, los estudios muestran
que existen diferencias raciales y étnicas en el estado de salud mental en
general, la utilización de los vicios de salud mental ser-, calidad de la
atención y el resultado independientemente de la condición
socioeconómica de los cuatro principales grupos étnicos y raciales
marginadas: los afroamericanos , indios americanos, asiático-americanos e
hispanos. Para las poblaciones no blancas, el estrés crónico de la
discriminación y los efectos posteriores sobre la regulación inmune de la
vida como un miembro de un grupo racial o étnico izada marginación puede
conducir a la depresión. El aumento del riesgo de vivir en la pobreza con la
falta de acceso a la atención médica y el tratamiento inadecuado, más
frecuente en poblaciones de color,
Riesgo de las enfermedades mentales y los resultados de la mala salud
mental en afroamericanos y otras poblaciones que también se incrementa
debido a factores asociados con la depresión no familiares (por ejemplo, el
nivel socioeconómico, los factores ambientales, el acceso a la atención
médica, la incompetencia cultural en el sistema de salud, y mayores tasas de
trastornos de la salud). Debido al aumento de riesgo independiente de las
enfermedades crónicas y las enfermedades mentales en poblacio- nes
minoritarias raciales y étnicos, el impacto de las enfermedades mentales en
las enfermedades crónicas se incrementa sustancialmente, si no de manera
exponencial. La combinación de los determinantes sociales de la depresión
con el estigma de la enfermedad mental experimentada por la mayoría de los
grupos raciales y étnicos, el riesgo de que la depresión será co-ocurren con y
complicar la evolución, tratamiento y evolución de las enfermedades crónicas
se incrementa aún más. Por estas razones, profesionales de la atención pri-
maria deben estar alerta para detectar la depresión todas las poblaciones que
presentan enfer- medades crónicas. Este nivel de atención serviría para
minimizar y prevenir el cuidado dispares histórica y el potencial de los grupos
dad MENOR en mayor riesgo de depresión y otras condiciones médicas
crónicas. Estas prácticas también asegurarían unas condiciones de igualdad
en la asistencia primaria para el acceso, diagnóstico y tratamiento de todas las
poblaciones en riesgo para la co-ocurrencia de la depresión y las
enfermedades crónicas.
Centro de Investigación Aplicada y la Federación Noroeste de la Comunidad
Organizaciones. Cerrando la brecha: Soluciones raciales vinculadas a disparidades en
la salud, 2005. Disponible en: http://www.arc.org/ Páginas / bares / closinggap_b.html.
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC): raciales / étnicos
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Estados Unidos, 1999-2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54: 7.
[PMID: 15647724]
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ámbito de la atención primaria: 2 artículos son mejores de 1 artículo. Am J Manag
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Cultura, raza y grupo étnico-Suplemento de Salud Mental: Un Informe del
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Informe de EE.UU. Nacional de Disparidades de Salud, 2004. Agencia para la Salud-
cuidar de Investigación y Calidad (AHRQ), 2005. Disponible en: http: //
www.qualitytools.ahrq.gov/disparitiesreport/. EE.UU. Preventive Services Task Force: La
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daciones y justificación. Ann Intern Med 2002; 136: 760. [PMID:
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gramos para la depresión en atención primaria administrado: Un ensayo controlado
aleatorio. JAMA 2000; 283: 212. [PMID: 10634337]
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
los Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta
Edición, Text Revision ( DSM-IV-TR) sifies cla- trastornos depresivos en tres
categorías: trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, y trastorno
depresivo no especificado de otra manera. Las características específicas
asocia a los estos trastornos se describen a continuación.
1. Trastorno depresivo mayor Las nueve características normalmente, un cal
de un episodio depresivo mayor son:
• Estado de ánimo deprimido: Triste, decaído, vacío, sin esperanza,
triste, o en los vertederos; diferente de un sentido nor- mal de tristeza o
dolor.
• anhedonia: Incapacidad para disfrutar las actividades habituales (por
ejemplo, sexo, aficiones, rutinas diarias).
• Cambios en el apetito o el peso: Una disminución en el apetito (la
mayoría de los pacientes) o un aumento en el apetito asocia- dos con ansia
alimentos específicos.
• El cambio en el patrón de sueño: Insomnio (dificultad para conciliar el
sueño, permanecer dormido, o despertar precoz) en la mayoría de los
pacien- tes; hipersomnia en algunos.
• Cambio en la actividad: Retraso de las actividades psicomotoras (habla, el
pensamiento, movimiento) o actividades psicomotoras aumento o agitado
(no puede quedarse quieto, ing PAC-, retorcerse las manos).
• Pérdida de energía: Disminución de la energía, cansancio, fatiga.
• Los cambios cognitivos: Incapacidad para pensar, concentrarse o tomar
decisiones.
• Sensación de inutilidad o de culpa: Sentimientos excesivos de la baja
autoestima, el sentimiento de culpa, y la falta de autoestima.
580 / CAPÍTULO 52

• Pensamientos de muerte o suicidio ( incluyendo ideación suicida, Tabla 52-2. instrumentos de detección de depresión comúnmente
intentos de suicidio). utilizados en la asistencia primaria.

En más del 90% de los pacientes diagnosticados con un trastorno

depresivo mayor (caracterizado por varios episodios depresivos mayores), Inventario de depresión de beck

dos de estos nueve características están presentes: estado de ánimo Centro de Estudios Epidemiológicos de la pantalla Depresión (CES-D) Cuestionario

depresivo o anhedonia (pérdida de interés o placer) que predomina durante de Salud General Medical Outcomes Study Depresión pantalla Paciente Health

al menos 2 semanas y provoca un malestar significativo o deterioro social, Questionnaire (PHQ-9) Evaluación de atención primaria de los trastornos mentales
Cuidado Zung Autoevaluación de la Escala de Depresión de diagnóstico Sistema
laboral del individuo, o de otras áreas importantes de la actividad. Cuatro
Primario-Síntoma-Driven
características adicionales deben estar presentes durante este mismo
período de 2 semanas para el paciente a ser diagnosticados con el
trastorno.

2. Trastorno distímico El trastorno distímico se distinguía por un estado de

desarrollado y validado en centros de salud de atención primaria y mentales y
ánimo de depresión crónica que se produce la mayor parte del día más días
en base a la DSM-IV-TR. Una respuesta positiva a cualquiera de las preguntas
que no para por lo menos 2 años. Las personas describen su estado de ánimo
requiere una entrevista clínica más detallada o una herramienta más
triste o “abajo en los vertederos.” Los períodos de estados de ánimo
específica que utiliza criterios de diagnóstico Dard Standards (es decir, DSM-IV-TR)
depresivos a menudo incluyen al menos dos de los siguientes: falta de apetito
para determinar la presencia o ausencia de trastornos depresivos específicos,
o comer en exceso, nia insom- o hipersomnia, falta de energía o fatiga, baja
tales como la depresión mayor o distimia, y la gravedad de la depresión. La
autoestima, falta de concentración o dificultad para tomar decisiones, y los
presencia y la gravedad de la depresión y problemas psicológicos
sentimientos de desesperanza.
concomitantes (por ejemplo, ansiedad, ataques de pánico, o abuso de
sustancias) también deben ser identificados.
3. Los trastornos depresivos no de otra manera se especifica-
Esta DSM-IV-TR categoría abarca cuatro presentaciones distintas. Síntomas
Tabla 52-2 enumera varios instrumentos de detección de la depresión y
de trastorno disfórico premenstrual ( marcadamente estado de ánimo deprimido,
el suicidio. El PHQ-9 parece realizar, así como instrumentos más largos. Los
ansiedad marcada, marcada labilidad afectiva, disminución del interés en las
resultados positivos de un instrumento y entrevista clínica, lo que resulta en
actividades) se producen regularmente durante la última semana de la fase
un sis diag- de depresión mayor, deben ser objeto de seguimiento con el
lútea y resolver algunos días después del inicio de la menstruación. La
tratamiento y seguimiento adecuado. Los estudios demuestran que, en
depresión debido a una condición Cal Medi se sospecha cuando la anamnesis,
comparación con la atención habitual, la detección de la depresión puede
la exploración física o los hallazgos de laboratorio indican que una inent
mejorar los resultados, sobre todo cuando la detección se acopla con cambios
prome- y estado de ánimo deprimido persistente o notable dismi- interés
en el sistema que ayudan a asegurar el tratamiento adecuado y el
ISHED o placer en todas o casi todas las actividades es la consecuencia
seguimiento.
fisiológica directa de una enfermedad médica. El trastorno afectivo estacional
(SAD) se ca- racteriza por episodios de hipersomnia, anergia, y un deseo de
2. suicidio- Factores de riesgo de intento de suicidio incluyen trastornos del
dulces asociados a un determinado momento del año. Por lo general ocurre en
estado de ánimo u otros trastornos mentales, trastornos de abuso de
los meses de invierno y se resuelve en la primavera. trastorno del humor
sustancias comórbidas, la historia de la autoagresión deliberada, y la historia
inducido por sustancias se refiere a promi- nente y estado de ánimo deprimido
de intentos de suicidio. El riesgo de suicidio se determina a lo largo de un
persistente que se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
continuo que va desde la ideación suicida solo (relativamente menos grave) a
(droga de abuso, la medicación, la toxina).
la ideación suicida con un plan (más severo, asociado con un riesgo
significativo para la CIDE sui- intento). Actualmente, los instrumentos de
detección más comúnmente utilizados para determinar el riesgo de suicidio
(es decir, la Escala para la ideación suicida [SSI], la Escala de Ideación

B. S CREENING METRO MEDIDAS
1. Depresión El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados
Unidos (USPSTF) 2005 directrices y la Academia Americana de Médicos
de Familia recomiendan el cribado para la depresión en la atención
primaria utilizando una prueba de detección inicial de dos cuestión para
detectar la presencia de ánimo deprimido y la anhedonia ( “A lo largo del
pasado 2 semanas, se ha sentido triste, deprimido o sin esperanza?”y‘en
las últimas 2 semanas, ¿ha sentido poco interés o placer en hacer las
cosas?’). Estas son las dos primeras preguntas de los nueve pregunta
Paciente Salud cuestio- nario (PHQ-9), una herramienta de cribado para la
depresión
Suicida-Peor [SSI-W], y la ideación suicida Cuestionario [SIQ)]) no han sido
validado en la asistencia primaria. Sin embargo, algunos instrumentos para la
detección de riesgo de depresión (por ejemplo, PHQ-9) identificar la presencia
de ideación suicida. Una vez que se estableció un riesgo de suicidio,
Asociación Psiquiátrica Americana: Diagnóstico y Estadístico Hombre-
UAL, 4ª ed, revisión del texto. APA, 2000. Kroenke K et al: La salud del paciente
cuestionario-2: validez de una
De dos depresión elemento bloqueador. Care Med 2003; 41: 1284. [PMID:
14583691]

Pignone MP et al: La detección de la depresión en los adultos: un resumen
de la evidencia para el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos.
Ann Intern Med 2002; 136: 765. [PMID: 12020146] Schulberg HC et al: La prevención de
suicidio en pacientes de atención primaria:
El papel del médico de atención primaria. Gen Hosp Psychiatry 2004; 26: 337.
[PMID: 15474633] estadounidense Preventivos de Medicina: La Guía para la Preven-
Clínica
tiva Servicios 2005. detectar la depresión. Disponible en: http: /
/www.ahrq.gov/clinic/pocketgd.pdf.
SITIO WEB
PHQ-9 está disponible en línea de la Fundación MacArthur en:
http://www.depression-primarycare.org/clinicians/toolkits.
Tratamiento
proveedores de atención primaria son los únicos contactos para más del
50% de los pacientes con enfermedad mental y por lo tanto se convierten en
un factor determinante para asegurar el reconocimiento y el tratamiento de la
depresión. El tratamiento de los trastornos mentales se ha incrementado
sustancialmente en las últimas décadas, y desde principios de 1990, se ha
producido un incremento de más del 150% en la tasa de tratamiento en el
sector de los servicios de medicina general. A pesar de este aumento de la
tasa de tratamiento, la mayoría de los adultos con trastornos mentales no
reciben tratamiento. Además, muchos pacientes que reciben tratamiento en
el sector de los servicios no recibieron una evaluación clínica completa o
recibir tratamiento o seguimiento continuo apropiado de acuerdo con
Standards aceptadas de cuidado. Predictores de recibir atención guías
concordantes incluyen ser blanco, femenino, gravemente enfermos,
tratamientos eficaces, incluyendo psicofarmacológico, psicoterapéutico
(conductual o asesoramiento), y comple- mentaria y las terapias alternativas y
combinaciones de éstos están disponibles para pacientes deprimidos
identificados en los centros de atención pri- maria. Las guías de tratamiento de
la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), así como varios estudios de
investigación, confirman la eficacia diferencial de estas terapias en personas
con diagnóstico de depresión. La selección de una modalidad de tratamiento
inicial debe estar influenciada por tanto clínica (por ejemplo, la gravedad de los
síntomas) y de otros factores (por ejemplo, la preferencia del paciente). En
general, recomenda- ción basada en la evidencia para el tratamiento de la
depresión moderada a severa en el ámbito de la atención primaria implica una
combinación de farmacoterapia y psicoterapia, y para el tratamiento de la
depresión leve a moderada, la psicoterapia sola.
A. P SYCHOTHERAPEUTIC yo NTERVENTIONS
(SEGUNDO EHAVIORAL T O ERAPIA do OUNSELING)
psicoterapia eficaz por sí solo como una modalidad de tratamiento
inicial puede ser considerada para pacientes con leve a moderada
trastorno depresivo mayor. terapia ioral cognitivo-tamiento (CBT) y la
terapia interpersonal son enfoques chotherapeutic psi- utilizados en el
tratamiento de pacientes con trastorno depresivo mayor, con docu-
DEPRESIÓN EN poblaciones diversas / 581
mentados resultados beneficiosos. El médico debe con- Sider múltiples
factores para determinar la frecuencia para los pacientes individuales,
incluyendo el tipo y objetivos de la psicoterapia específica, la frecuencia
necesaria para CRE comió y mantener una relación terapéutica, la frecuencia
de las visitas necesarias para garantizar el cumplimiento del tratamiento, y la
frecuencia necesaria para vigilar y abordar cidality sui-. Si el régimen es
necesario para hacer frente a estos paráme- tros no se puede cumplir en el
ámbito de la atención primaria, referencia para los servicios especializados de
salud mental puede estar indicada (a enfermeras, consejeros, psicólogos, o
atrists quiátrico psiquiátricos o bien unido a la práctica o en otra organi -
zaciones). Sin embargo se presta el servicio, todos los Cian Physicians tiene la
obligación de asegurar que los pacientes sean conscientes de la psicoterapia
como una opción y son asistidos en el acceso a la misma.
B. P HARMACOTHERAPY
Los medicamentos antidepresivos pueden proporcionar como un tratamiento
primario ini- cial para los pacientes con síntomas leves de trastorno depresivo
mayor, y estos medicamentos deben ser proporcionados para todos los
pacientes con síntomas moderados a severos. Un mejor resultado se debe
observar dentro de 6-8 semanas de iniciar el tratamiento. El más comúnmente
utilizado medicamentos antidepresivos se enumeran en la Tabla 52-3.
Las guías de la APA para el tratamiento del estado de depresión que la
“selección inicial de un medicamento antidepresivo en gran medida se basa en
los efectos secundarios esperados, la seguridad o tolerabilidad de estos
efectos secundarios para los pacientes individuales, la preferencia del
paciente, la cantidad y la calidad de los datos de los ensayos clínicos con
respecto . el medicamento, y su costo”los medicamentos siguien- tes son
propensos a ser óptimo para la mayoría de los pacientes: inhibidores de la
recaptación de serotonina (ISRS), desipramina, nortriptilina, bupropión, y la
venlafaxina. Debido a su potencial para causar efectos secundarios graves y la
necesidad de restricciones en la dieta, los inhibidores de la monoaminooxidasa
(IMAO) normalmente se reservan para pacientes que no responden a otros
tratamientos. ISRS son por lo general de primera línea de la terapia debido a
sus efectos secundarios menos problemáticos. Los pacientes prescritos
medicamentos antidepresivos deben ser monitorizados para evaluar su
respuesta a la farmacoterapia, así como la aparición de efectos secundarios,
la condición clínica, y la seguridad. Si no hay respuesta se ve en el plazo de 6
a 8 semanas de duración inicial de la terapia farmacológica, referencia para la
especialidad atención de salud mental puede ser necesaria.
C. C Y OMPLEMENTARY UNA LTERNATIVA T HERAPIES
El aumento de la evidencia en la literatura médica apoya el papel beneficioso
de la espiritualidad en la salud de los pacientes. Algunos estudios muestran un
efecto beneficioso de los programas de ejercicio en el tratamiento de la
depresión, en comparación con los fármacos antidepresivos solos. terapia
cognitiva basada en la meditación se ha demostrado ser eficaz para el
tratamiento de y la disminución de la recurrencia del trastorno depresivo
mayor.
582 / CAPÍTULO 52

Tabla 52-3. Los agentes farmacológicos utilizados en el tratamiento de la depresión.

Clase de Drogas y Agentes A partir de la dosis (mg / día) Dosis usual (mg / día)

La dopamina y norepinefrina inhibidores de la recaptación

El bupropión 1 150 300

Bupropion, de liberación sostenida 150 300

inhibidores de la MAO

Irreversibles, no selectivos
fenelzina 15 15-90
tranilcipromina 10 30-60
Reversible IMAO-A
moclobemida 150 300-600

Norepinefrina-serotonina modulador
La mirtazapina 15 15-45
Los moduladores de serotonina

nefazodona 50 150-300
trazodona 50 75-300

Serotonina-norepinefrina inhibidores de la recaptación

La duloxetina 40 40-120
La venlafaxina 37.5 75-225
La venlafaxina de liberación prolongada 37.5 75-225

ISRS 1
citalopram 20 20-60
escitalopram 2 10 10
fluoxetina 20 20-60
fluvoxamina 50 50-300
paroxetina 20 20-60
sertralina 50 50-200

Los tricíclicos y tetracíclicos

tricíclicos de amina terciaria

amitriptilina 25-50 100-300
clomipramina 25 100-250
doxepina 25-50 100-300
imipramina 25-50 100-300
trimipramina 25-50 100-300
los tricíclicos de amina secundaria
desipramina 1 25-50 100-300
nortriptilina 1 25 50-150
protriptyline 10 15-60
tetracíclicos
amoxapina 50 100-400
maprotilina 50 100-225

IMAO, inhibidor de monoamina oxidasa; SSRI, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.

1 medicamentos óptimos en términos de aceptación por parte del paciente de los efectos secundarios, la seguridad.

2 Los nuevos medicamentos aprobados recientemente basado en la investigación previa a la comercialización. Se debe tener precaución hasta que se informaron los resultados a largo plazo.

D. C OMBINATION T ERAPIA
La combinación de una psicoterapia efectiva específica y la medicación se
recomienda para pacientes con mode- rada a la depresión severa asociada a
problemas psicosociales y problemas interpersonales. Los pacientes que han
tenido una historia de respuesta parcial a los ensayos adecuados de cualquier
tratamiento solamente pueden beneficiarse del tratamiento combinado. Los
pacientes con una mala adherencia a los tratamientos individuales también
pueden beneficiarse del tratamiento combinado de cualquier forma. La
mayoría de los estudios de la TCC apoyan su uso ya sea solo o en adición a la
farmacoterapia en la disminución de la recurrencia depresiva. La incorporación
de la espiritualidad en diferentes formas de psicoterapia ha demostrado ser
eficaz en la mejora de otras modalidades de tratamiento, la reducción de las
tasas de recaída, y la mejora de recupera- ción funcional para la depresión.
E. Q CALIDAD yo MEJORAMIENTO PAG ROGRAMAS
Cada vez más, los estudios han demostrado que varios
recursos deben ser incorporados en centros de atención
primaria para mejorar los resultados del diagnóstico y
tratamiento de indivi- duos con depresión en estos entornos.
Los uents constit- generales de estos programas son la
evaluación, el diagnóstico, trata- miento y seguimiento.
Varios programas de intervención, que han demostrado
mejorar los resultados para los pacientes con depresión
durante un máximo de 5 años en centros de atención
primaria en los Estados Unidos, delinean un énfasis en la
mejora de cali- dad que incluye la capacitación del
proveedor (en el asesoramiento, la psicoterapia, la
administración de medicamentos), enfermera evaluación, la
educación del paciente, recursos para la gestión de puertos
SUP- medicación o psicoterapia basada en la evidencia, y
un seguimiento constante a intervalos fijos.
F. C ULTURAL do OMPETENCIA
La falta de competencia cultural puede resultar en la falta de diagnóstico y
diagnóstico erróneo de la depresión. Los estudios han demostrado que los
diferentes grupos raciales y étnicos, así como los grupos de edad y sexo,
experiencia y comunicar los síntomas de de- presión diferente y prefieren
diferentes formas de tratamiento. Por ejemplo, entre los latinos, la depresión a
menudo se expresa en gran medida en términos somáticos (por ejemplo,
“nervios” o dolores de cabeza). Los pacientes asiáticos pueden presentar de
manera similar con quejas somáticas durante un episodio depresivo
destacando sentimientos de debilidad, cansancio o “desequilibrio”. En
consecuencia, los médicos que responden a diferentes poblaciones culturales
deben reco- nocer y tener en cuenta esta diversidad si han de proporcionar los
más eficaces atención (Tabla 52-4).
Falta de reconocimiento de la depresión entre las poblaciones de
inmigrantes y latinos puede estar relacionado con el lenguaje diferen-
DEPRESIÓN EN poblaciones diversas / 583
Tabla 52-4. Requisitos previos para la competencia
cultural en la evaluación, diagnóstico y tratamiento de
la depresión.
El reconocimiento de: Las diferencias de
idioma barreras de alfabetización Salud
presentaciones somáticas uso de modismos
culturales de preferencia El tratamiento de
socorro
contexto no occidental de la enfermedad mental y la atención (por ejemplo, espiritual-
dad y el equilibrio, hierbas, naturaleza, relacional, circular, mente / cuerpo /
espíritu, orientado presente)
cias, barreras de alfabetización en salud, presentaciones somáticas, y el uso
de los idiomas basados ​en la cultura de la angustia. Además, entre los
afroamericanos, indios americanos y nativos de Alaska personas y los latinos,
el estigma negativo todavía existen alrededor de la depresión y otras formas
de enfermedad mental, obstáculos ING creat- a la identificación de los
individuos afectados y que buscan atención médica apropiada. Por ejemplo, el
po- blación Latino, como un grupo, aparece más receptivo a la psicoterapia o
terapia combinada y la medicación que a farmacoterapia solo, aunque ambos
pueden ser eficaces.
Tales barreras pueden ser superadas. Estudios recientes han demostrado
que los estadounidenses de origen chino reportan síntomas de la depresión en
respuesta a una versión en chino del Inventario de Depresión de Beck. Una
vez que los proveedores de desarrollar la sensibilidad para discernir
diferencias de las manifestaciones de la depresión, la evaluación y el
tratamiento puede continuar. Los informes indican que varios grupos culturales
minoritarios, incluidos los negros y los latinos de edad avanzada, adultos
asiáticos, latinos y afroamericanos, responden de manera similar a los blancos
en el tratamiento de la depresión y de seguimiento, una vez identificados.
Agencia para el Cuidado de la Salud y la Investigación: La depresión en Primaria
Cuidado, Vol 2: El tratamiento de la depresión mayor. Departamento de Salud y Servicios
Humanos, 1993. Academia Americana de Médicos de Familia de Estados Unidos: Ser-
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584 / CAPÍTULO 52
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 Desórdenes de ansiedad
Philip J. Michels, PhD, Jamee H. Lucas, MD, y Sharm Steadman, Farmacia
Bases para el diagnóstico
• Sentimientos de aprensión, ansiedad o pánico en situaciones que
no requieren el miedo o en un grado que es excesivo para la
situación.
• El diagnóstico es por lo general un proceso de exclusión y se basa en la
historia del paciente.
Consideraciones Generales
La ansiedad es un difuso, sensación subjetiva desagradable, ya menudo vaga
de aprehensión acompañado por sín- tomas objetivas de la excitación del
sistema nervioso autónomo. La experiencia de la ansiedad se asocia con una
sensación de peligro o una falta de control sobre los acontecimientos. El
componente psicológico varía de individuo a individuo y está fuertemente
influenciada por la personalidad y los mecanismos de adaptación.
Muchos factores contribuyen a la experiencia de la ansiedad por los
individuos en nuestra sociedad. Vivimos en una cultura que cambia
rápidamente se caracteriza por tos Advance- tecnológicos continuos, la
proliferación de la información cada vez más refinada, y un medio de
comunicación y la industria del entretenimiento saturadas con la violencia y la
sexualidad, todo lo cual promueve sentimientos de inseguridad. En el lugar de
trabajo, reducción de personal, reestructuración, ERS merg-, y la
especialización son comunes; relaciones de trabajo transitorios y la eliminación
de beneficios tales como provisiones de seguros de salud y de jubilación
aumentan la sensación de inseguridad.
La ansiedad es patológica cuando se produce en situaciones que no
llaman por miedo o cuando el grado de ansiedad es excesiva para la situación.
La ansiedad puede ocurrir como resultado de acontecimientos de la vida,
como un síntoma de un trastorno de ansiedad primaria, como una respuesta
secundaria a otro trastorno psiquiátrico o enfermedad médica, o como un
efecto secundario de un medicamento.
La mayoría de las personas con trastornos mentales reciben atención
psiquiátrica de centros de atención primaria, mientras que menos del 20%
reciben atención en ambientes especializados de salud mental. Entre los
trastornos mentales, trastornos de ansiedad tienen la más alta tasa de
prevalencia general, sin embargo, sólo el 23% de los pacientes ansiosos
reciben tratamiento. Los pacientes con trastornos de ansiedad tienen un mayor
riesgo de otras comorbilidades médicas, estancias hospitalarias más
prolongadas, más procedimientos, una mayor atención médica general
585
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53
costos, el fracaso en la escuela o en el trabajo, el empleo de baja
remuneración, y la dependencia financiera en la forma de bienestar u otros
subsidios ernment biernos.
Mendlowicz MV, Stein MB: La calidad de vida en las personas con
desórdenes de ansiedad. Am J Psychiatry 2000; 157: 669. [PMID: 10784456]
Patogenesia
A. B IOMEDICAL yo NFLUENCES
Debido a que los síntomas de ansiedad son tan variadas y preva- prestado,
existen varias etiologías para explicarlos. Un metaanálisis reciente reveló un
componente genético importante, especial- mente para el trastorno de pánico,
ansiedad generalizada, fobias y. Temperamento, que tiene raíces genéticas,
es un factor de gran vulnerabili- dad de los trastornos de ansiedad.
El transmisor inhibidor γ- ácido aminobutírico (GABA) ocupa
aproximadamente el 40% de todas las sinapsis y está claramente implicado en
los trastornos de ansiedad, como es el sistema endocrino. Exposi- ción a un
factor de estrés activa la liberación de un OID opi- endógena, β- endorfina, que
es co-lanzado con adrenocortico- hormona trópica.
B. P SYCHOLOGICAL yo NFLUENCES
La disfunción familiar y la psicopatología de los padres están involucrados en
el desarrollo y mantenimiento de la ansiedad. Las familias de los niños
ansiosos están más involucrados, control- ling, y rechazando, y menos íntimo
que son familias que la ansiedad no manifiesta. Los padres de los niños
ansiosos promueven el comportamiento del niño cauteloso y evitación.
explicaciones conductuales y cognitivos definen la ansiedad como una
respuesta aprendida. Ansiedad desarrolla en respuesta a estímulos neutros o
positivos que se asocian con un evento nocivo o aversivo. asociaciones de
miedo se desarrollan a partir del contexto de la situación y las sensaciones
físicas presentes en el momento. El paciente puede generalizar (es decir,
objetos Sify cla- y eventos en base a una característica común) y de ese modo
establecer nuevas señales para desencadenar la ansiedad. Previa- mente
situaciones neutras convertirse temido y evitado. Al evitar los estímulos que
despiertan ansiedad, la ansiedad se ve disminuida.
A medida que el pánico y la evitación se vuelven más crónica, los
comportamientos implicados convertido Ness más habitual y AWARE de los
pensamientos de uno en relación con estos estados de ansiedad disminuye.
prejuicios Información de procesamiento tales como
586 / CAPÍTULO 53
asistir selectivamente a los estímulos amenazantes convierten involuntaria e
inconsciente. valoración de una persona de un evento, en lugar de las
características intrínsecas de ese evento, define el estrés, la ansiedad evoca,
e influye en la capacidad de hacer frente. El fracaso para hacer frente provoca
miedo y vulnerabilidad.
Kagan J, Snidman N: predictores de la primera infancia de ansiedad adulto
trastornos. Biol Psychiatry 1999; 46: 1536. [PMID: 10599481]
Prevención
La formación en inoculación de estrés, técnicas de relajación y terapia
cognitiva-conductual puede ser implementado a través de un plan de estudios
integrado en la educación pública durante los años iniciales e intermedias. el
entorno escolar proporcionan entornos furtivas para el modelado de grupo y la
oportunidad de llegar a un gran número de personas. El trabajo del Dr. Martin
Seligman (ver Gillham et al) demuestra las ventajas considerables de este tipo
de programas basados ​en la escuela.
Gillham JR et al: Prevención de los síntomas depresivos en schoolchil-
dren: Dos años de seguimiento. Psychol Sci 1995; 6: 343.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
El examen del paciente suele proporcionar algunas pistas para ayudar a
establecer el diagnóstico de un trastorno de ansiedad. El diagnóstico se
complica por la cantidad de síntomas y su superposición con otros estados de
la enfermedad; por lo tanto la ansiedad a menudo se convierte en un
diagnóstico de exclusión. Tabla 53-1 enumera diversos síntomas de la
ansiedad por los sistemas de órganos.
A pesar de la variedad y la naturaleza difusa de muchos de estos
síntomas, trastornos de ansiedad a menudo pueden ser identificadas con los
de la exploración de la historia del paciente, junto con algunos valores de
laboratorio. Los síntomas de cada trastorno de ansiedad son suficientemente
específicos para llegar al diag- sis mediante la adopción de una historia clínica
del paciente, incluyendo el pasado pertinente, social y familiar informa- ción. El
reconocimiento de los subtipos de ansiedad a menudo se hace sobre la base
de la historia solo.
B. D IAGNOSTIC do CRITERIOS
los Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta
Edición, Text Revision ( DSM-IV-TR) ferentiates rencias varios trastornos de
ansiedad. Los criterios de diagnóstico para cada trastorno se presentan a
continuación.
Trastorno de Pánico 1. UNA ataque de pánico implica un período discreto
de intenso miedo o malestar que tiene un inicio repentino, rápido construye a
un pico, por lo general en 10 minutos o menos, y con frecuencia se
acompaña de una sensación de peligro inminente o muerte inminente y un
impulso de huir. Acerca de 33-50% de las personas presas del pánico de las
muestras de comuni- dad tienen agorafobia, miedo a estar en lugares o
situaciones donde escapar puede ser cultad
Tabla 53-1. Los síntomas somáticos de la ansiedad.
Sistema Los síntomas
musculoesquelético rigidez muscular, espasmos, dolor de espalda, cabeza-
AChE, debilidad, temblores, fatiga, inquietud,
respuesta de sobresalto exagerado, nerviosismo
Cardiovascular Palpitaciones, latido del corazón rápido, caliente y
olas de frío, rubor, palidez
Gastrointestinal sequedad de boca, diarrea, dolor de estómago,
nudo en la garganta, náuseas, vómitos
Vejiga Micción frecuente
Nervioso central Mareos, parestesias, sensación de mareo
Respiratorio Hiperventilación, dificultad para respirar,
constricción en el pecho
Diverso Sudoración, manos húmedas
Fuente: Sharma R, et al: estados de ansiedad. En: Flauherty et al, eds: Psychiatry: Diagnostico
y tratamiento. Appleton & Lange, 1993.
culto o embarazoso o en los que la ayuda puede no ser capaz dispo-. Las
personas que sufren de trastorno de pánico sin agorafobia tienen mayores
tasas de éxito que aquellos con agorafobia.
2. phobias- simple UNA fobia se refiere a la ansiedad significativa,
provocado, e irracional que una persona las experiencias cuando está cerca
de un objeto o situación específica que se teme. Los pacientes con fobias
simples por lo general no buscan tratamiento. Evitan el objeto o situación
particular que evoca la ansiedad.
3. phobia- Social Una fobia social implica la ansiedad clínicamente
significativa que se produce cuando un individuo está expuesto a
determinados tipos de situaciones sociales o de rendimiento. La prevalencia
de vida de la fobia social se acopla estimación a ser tan alta como 13%. La
fobia social afecta a la mayoría de las áreas de la vida, en particular la
educación, la carrera y las relaciones romano-tic.
4. El trastorno obsesivo-compulsivo (OCD) - OCD implica pensamientos
intrusivos que causan ansiedad o angustia marcada. Compulsiones
(acciones convincentes) neutralizar la ansiedad. El trastorno típicamente
etapas, como Obsession →
Ansiedad → Compulsión → Alivio. El inicio es generalmente gradual y el curso es
típicamente crónica. Hasta el 80% de los pacientes con evidencia TOC
depresión, ansiedad, abuso de sustancias, incapacidad para el trabajo, o la
totalidad de estos hallazgos.
5. post-traumático trastorno de estrés (TEPT) - Trastorno de estrés
postraumático implica el paciente volver a experimentar un suceso
extremadamente traumático acompañado de síntomas de aumento de la
excitación y la evitación de los estímulos asociados con el trauma. Violación, el
estrés relacionado con la guerra, asalto, y los accidentes precip- comúnmente
TEPT itate. El efecto traumatizante está vinculado al hecho de que estos
eventos son inesperados, incontrolable, o ines- capaz. En condiciones
óptimas, nuevas experiencias y se asimilan

expresado. trastorno de estrés agudo conlleva los mismos síntomas de tipo
PTSD-, que se producen inmediatamente después de un evento traumático,
pero se resuelven dentro de las 4 semanas.
6. Trastorno de ansiedad generalizada (GAD) - GAD implica al menos 6
meses de ansiedad persistente y excesiva, y preocupación con la incapacidad
de dejar de preocuparse. Estos se preocupan crónicas muestran comúnmente
insomnio; sentirse irritable, tenso y cansado; y tienen dificultad para
concentrarse. El grado de comorbilidad entre GAD y otros trastornos
psiquiátricos es alta. Los pacientes con TAG muestran la utilización médica
general mayor que los pacientes con depresión.
7. inducido por sustancias Trastorno de ansiedad En este orden dis-, la
ansiedad es una consecuencia fisiológica directa de una droga de abuso,
medicación, o exposición a una toxina.
8. El trastorno de adaptación con estado de ánimo de ansiedad En los
pacientes con este trastorno, los síntomas clínicamente significativos de
ansiedad se producen en respuesta a un estresante identificable dentro de los
3 meses después de la aparición del factor estresante y se resuelven dentro
de los 6 meses después de la terminación del factor estresante. Sin embargo,
los síntomas pueden persistir durante más tiempo si se producen en respuesta
a un factor de estrés crónico (por ejemplo, una condición ical MEDLINE
crónico incapacitante) o a un factor estresante que ha perdurable
consecuencias (por ejemplo, efectos financieros de un divorcio).
9. El trastorno de ansiedad debido a una condición médica general tion- En
este trastorno, los síntomas prominentes de ansiedad son juzgados a ser una
consecuencia fisiológica directa de una condición médica general. Se estima
que hasta un 20% de los pacientes médicos experimentan ansiedad durante el
curso de su enfermedad médica.
Cuando etiología orgánica se descarta de una somatización
presentación, los pacientes que participan por lo general son menos edu-
cadas, tienen trastornos psiquiátricos, y pertenecen a una cul- tura que pone
menos énfasis en las manifestaciones emocionales, mientras que ING Focus
en las preocupaciones corporales. Muchos de estos pacientes carecen de
apoyo social y han sufrido un trauma.
C. L aboratory F ONCLUSIONES
No hay estudios de laboratorio estándar de oro para el diagnóstico de los
trastornos de ansiedad. Es razonable per- formar una evaluación empírica
limitada para identificar la eti- logía de los síntomas, así como evaluar la
presencia de problemas médicos de la oferta comor- que pueden
complicar el tratamiento. Esta evaluación puede incluir un conteo
completo de sangre, electrolitos, glucosa, creatinina, calcio, panel de
hígado, y la prueba de la función tiroidea. La prueba adicional se debe
adaptar de forma individual, dependiendo de las circunstancias clínicas. la
detección de drogas en orina debe ser considerado, ya que el uso de
drogas ilícitas y la retirada puede ser un posible diagnóstico diferencial y
los pacientes con ansiedad puede automedicarse con drogas de abuso.
Fricchione G: la práctica clínica. Trastorno de ansiedad generalizada. norte
Engl J Med 2004; 351: 675. [PMID: 15306669]
DESÓRDENES DE ANSIEDAD / 587
D. I maging S STUDIOS
Aunque la resonancia magnética funcional puede eventualmente permitir la
identificación de los eventos neurales específicos subyacentes informes de
síntomas, no hay estudios de imagen que diagnostican trastorno de ansiedad.
Los estudios de imagen se completan sólo para impedir cualquier laboratorio
anormalidad dades o enfermedad orgánica que pueden imitar la ansiedad o el
pánico. Este tipo de estudios incluyen, pero no se limitan a la exploración de la
tiroides y de diagnósticos cardíacos.
E. S PECIAL T ESTS
Las pruebas psicológicas recurren a la auto-informe de los síntomas y son
importantes herramientas de evaluación para la ansiedad. Esto es
desafortunado dado que la mayoría de otros diagnósticos médicos (por
ejemplo, de diabetes mellitus) dependen tanto de los síntomas auto-informe y
mediciones biomédicas sistemáticas (por ejemplo, la prueba de tolerancia a la glucosa).
El Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo mide la frecuencia y la intensidad
de los procesos de ansiedad transitorios y la propensión a la ansiedad como
un rasgo de carácter. Otras medidas validadas son la Sensibilidad a la
Ansiedad de inventario, cogniciones fóbicos Agora- y narios cuerpo
Sensaciones cuestionable, y el Cuestionario de Creencias de pánico.
La comorbilidad integral puede ser evaluada por la Minnesota
Inventario Multifásico de Personalidad-II (MMPI-
2), una prueba compuesta de 567 artículos de la prueba verdaderos-falsa que
puede ser completado en aproximadamente 2 horas. El Perfil de Estados de
Ánimo (POMS) mide principalmente los estados de ánimo en pacientes
psiquiátricos. Su ventaja sobre el MMPI-2 es un tiempo ción complemento de
unos 10 minutos.
Chambless DL et al: La evaluación de miedo en agoraphobics: La
Las sensaciones del cuerpo del cuestionario y la agorafobia cuestionario de
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de Ansiedad. Consulting psico-
gos Press, 1983.
Diagnóstico diferencial
Dado que la ansiedad es un síntoma omnipresente de numerosas condiciones,
los médicos de familia deben estar alerta ante la posi- bilidad de causas
médicas alternativas. Una evalua- ción minuciosa y estudio diagnóstico es
esencial para aliviar preocupaciones con- de los pacientes que sus síntomas
se deben a otras condiciones médicas crónicas o graves.
El primer paso en la planificación de una evaluación diagnóstica es
realizar una historia clínica y una exploración física ción. Tabla 53-2
presenta el diagnóstico diferencial de otras condiciones médicas que
pueden presentarse con anxi-
588 / CAPÍTULO 53
Tabla 53-2. Diagnóstico diferencial de los trastornos de ansiedad.
Cardiovascular
El síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca congestiva, mitral
prolapso de la válvula, arritmia, síncope, medicamentos para la
hipertensión
β- Los agonistas, cafeína, toxicidad de la digoxina, levodopa, ácido nicotínico,
pseudoefedrina, inhibidores de la recaptación de serotonina, esteroides,
estimulantes (metilfenidato, dextroanfetamina), preparados de teofilina,
preparaciones tiroideas Trastornos endocrinos
Hiper / hipotiroidismo Neoplásicas hiperadrenalismo
El síndrome carcinoide, feocromocitoma, insulinoma Trastornos
neurológicos
Parkinsonismo, encefalopatía, síndrome de piernas inquietas, Sei
zure, vértigo, pulmonar tumor
cerebral
Asma (aguda), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hi-
perventilation, neumonía, neumotórax, edema pulmonar,
embolia pulmonar Psiquiátrica
trastornos afectivos, abuso y dependencia de drogas / con-
síndromes RESCISIÓN
Otras condiciones
Anafilaxia, anemia, alteraciones de electrolitos, porfiria, la menopausia
ety síntomas similares. El médico debe descartar trastornos Atric quiátrico y
determinar si los síntomas de ansiedad son secundarios a una enfermedad
médica o un efecto secundario de un medicamento. Si la ansiedad no son
anteriores a una enfermedad médica, la ansiedad posterior puede representar
un ajuste Disorders der con el estado de ansiedad. La causa orgánica más
probable de la ansiedad es alcohol y uso de drogas (retirada o catión intoxi-).
Toxicidad La cafeína y el aumento de la sensibilidad a la cafeína también
imitan comúnmente síntomas de la ansiedad.
Los síntomas de anomalías cardiovasculares tales como molestias en el
pecho, dificultad para respirar, palpitaciones y también son síntomas
cardinales de la ansiedad. Muchos pacientes ansiosos no funcionan bien
porque creen que tienen enfermedades del corazón. El electrocardiograma
puede ser una herramienta de uso-ful para diferenciar la ansiedad de una
anormalidad diac car- significativa. Una evaluación más profunda debe ser
consi- Ered basado en los síntomas del paciente y el perfil de riesgo. Cuando
más evaluación cardíaca produce resultados normales, el paciente ansioso se
aseguró con mayor eficacia.
Un examen cuidadoso de auscultación del corazón puede revelar signos
de prolapso de la válvula mitral, la más com- mon anormalidad valvular en los
adultos. Los estudios a largo plazo han demostrado que las complicaciones
del lapso pro de la válvula mitral son raros, pero a menudo estos pacientes se
presentan con palpitaciones y una sensación generalizada de malestar que
pueden imitar la ansiedad.
El médico de atención primaria debe estar alerta a las condiciones
médicas agudas que se pueden presentar con ción hyperventila- o disnea
tales como condiciones pulmonares. La diferenciación entre estas entidades
puede ser tan simple como la comprobación de una saturación de oxígeno del
pulso, sino que a menudo requieren estudios de diagnóstico más avanzadas,
tales como la radiografía de tórax, tomografía computarizada (CT), o pulmo-
nary angiografía.
síndromes de dolor musculoesquelético, proble- mas psicológicos y
trastornos esofágicos, incluyendo trastornos de la motilidad esofágica y
enfermedad por reflujo gastroesofágico, son las explicaciones no cardíacas
más comunes de dolor en el pecho. La mayoría de los pacientes con dolor de
pecho inexplicable crónica tienen diagnósticos psiquiátricos concomitantes,
especialmente la ansiedad.
Hipertiroidismo y la hipoglucemia pueden mis- para la ansiedad.
Hipoparatiroidismo, hipercalemia, hipertermia, la hiponatremia, el
hipotiroidismo, pausa meno-, porfiria, y tumores carcinoides son
causas menos común de los síndromes de ansiedad orgánicos.
Ansiedad exacerba afecciones gastrointestinales tales como colitis,
úlceras, y síndrome del intestino irritable. Tratamiento de la ansiedad a
menudo se resuelve o mejora sín- tomas gastrointestinales. La ansiedad, la
hiperventilación y disnea pueden acom- embolia pulmonar recurrente Pany
con pocos signos de iCal phys- fiables.
La depresión es el trastorno psiquiátrico más común asociado
con la ansiedad. Los síntomas que discriminan a la depresión clínica
de la ansiedad incluyen depresión, falta de energía, y la pérdida de
interés y placer.
sustancias ingeridas, tales como medicamentos o alcohol pueden
provocar síntomas de ansiedad. Los pacientes con trastornos de ansiedad
comúnmente beben en exceso. problemas con el alcohol y las drogas que
incluyen la dependencia en lugar de abuso están más fuertemente asociados
con problemas que incluyen la ansiedad. El trastorno de ansiedad y el
trastorno de alcohol pueden cada uno iniciar la otra cialmente, espe- en los
casos de dependencia del alcohol. Aunque muchos pacientes alcohólicos
presentes con la ansiedad, estos síntomas disminuyen rápidamente cuando el
paciente deja de beber. Sólo un pequeño porcentaje (quizás el 10%) tiene
sínto- mas persistentes de ansiedad.
Kushner MG et al: La relación entre los trastornos de ansiedad y
trastornos por consumo de alcohol: Una revisión de los principales puntos de vista y
conclusiones. Clin Psychol Rev 2000; 20: 149. [PMID: 10721495]
Tratamiento
La continuidad de la atención y establecido la relación médico-paciente
característico de las ventajas oferta de tratamiento de atención primaria para
los pacientes con un trastorno de ansiedad. Sin embargo, los médicos a
menudo pierden signos de proble- mas psiquiátricos de sus pacientes debido a
una orientación biomédica. El resultado es la prueba de diagnóstico excesiva,
aumento de los costos, los pacientes frustrados, y los médicos cínicos.
expectativas de los pacientes positivos y la confianza tienen un impacto
en el pronóstico formidables. Al aumentar su familiaridad
 DESÓRDENES DE ANSIEDAD / 589

con técnicas cognitivo-conductuales estándar y medicamentos psicotrópicos, A. P HARMACOTHERAPY

los médicos de familia pueden mejorar los resultados para los pacientes con
Los medicamentos proporcionan un alivio sintomático, pero no curan el
trastornos de ansiedad. Varias de las técnicas cognitivo-conductuales se
trastorno de ansiedad subyacente para las que se prescriben. La decisión de
describen a continuación se puede implementar fácilmente por un médico de
prescribir medicación debe basarse en el grado del paciente de angustia
familia ocupado como tratamiento plemental SUP- a la psicofarmacología.
emocional, el nivel de incapacidad funcional y los efectos secundarios de la
Atender a los pacientes con mayor frecuencia, mientras que el mantenimiento
medicación. Tabla 53-3 proporciona un resumen de la gama de dosificación,
de las limitaciones de tiempo de una visita de 15 minutos puede mejorar el
indicaciones, y los costes financieros asociados con los agentes
funcionamiento del paciente sin castigar el médico de familia ocupado. Otras
psicoterapéuticos utilizados comúnmente en el tratamiento de trastornos de
intervenciones se pueden ofrecer a través de la derivación a especialistas en
ansiedad.
salud mental. Si después de varias oficinas de 15 minutos visita sigue siendo
el paciente terreno no de- sarrollado o no adherente, derivación o consulta
también puede ser apropiado. 1. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) -
Los ISRS son ahora considerados la primera línea de medicamentos trata-
miento para la mayoría de los trastornos de ansiedad, con la excepción de situa-

Tabla 53-3. Farmacoterapia de los trastornos de ansiedad.

Indicaciones
Nombre del medicamento Rango de dosis habitual aprobadas por la FDA comentarios

Las benzodiazepinas 1

alprazolam 2 ( Xanax, 0,5-4 mg (3-6 mg, hasta 10 alivio a corto plazo de la ansiedad XR dosifica una vez al día
Xanax XR, Niravam) mg al día para el pánico), Trastorno de pánico Reducir dosis para personas de edad avanzada o pacientes con he-
dividido en 3 dosis enfermedad Patic

La dependencia física puede ocurrir con relativamente

uso a corto plazo

La interrupción brusca puede causar un rebrote

síntomas de ansiedad o retirada
rápida-disuelven tableta disponibles

clorazepato 2 15-60 mg en dividida alivio a corto plazo de la ansiedad Reducir dosis para personas de edad avanzada o pacientes con he-
(Tranxene) dosis enfermedad Patic

La dependencia física puede ocurrir con relativamente

uso a corto plazo

clonazepam 2 ( Klonopin) 0,25-0,5 mg dos veces al día Trastorno de pánico Larga duración de efecto de generar más suave
(dosis max 4 mg / día) Control rápido-disolver la tableta

disponibles

diazepam 2 ( Valium) 2-10 mg 2-4 veces al día Desórdenes de ansiedad Reducir dosis para personas de edad avanzada o pacientes con insuficiencia hep
(dosis max 40 mg / día) alivio a corto plazo de la ansiedad enfermedad

La dependencia física y psicológica puede

ocurrir con el uso continuo

lorazepam 2 ( Ativan) 2-6 mg en dosis alivio a corto plazo de la ansiedad Eficaz cuando se administra por vía oral o por inyección IM / IV
divididas Ansiedad asociada a la Preferidos en pacientes con insuficiencia hepática debido
depresión a metabolitos activos

Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS)

Escitalopram (Lexapro) 10 mg una vez al día Ansiedad generalizada Ningún beneficio adicional significativo si la dosis in-
trastorno arrugado a 20 mg

fluoxetina 2 ( Prozac) 10-60 mg una vez al día GAD Las dosis debe tomarse por la mañana

Trastorno de pánico Comenzar con una dosis baja y se valora a la dosis efectiva

TOC
TDPM

( continuado)
590 / CAPÍTULO 53
Tabla 53-3. Farmacoterapia de los trastornos de ansiedad. ( Continuado)
Nombre del medicamento Rango de dosis habitual
Inhibidores de la recaptación de serotonina (SSRIs) ( cont.)
paroxetina 2 ( Paxil, 10-60 mg (12,5-62,5
Paxil CR) mg CR) una vez al día
La sertralina (Zoloft) 25-200 mg una vez al día
Diverso
La venlafaxina (Effexor, 75-225 mg en 2-3 dosis
Effexor XR) divididas
buspirona 2 ( BuSpar) 10-60 mg en dosis
divididas
XR, de liberación prolongada; IM, intramuscular; IV, intravenosa; TAG, trastorno de ansiedad generalizada; TOC, trastorno obsesivo-compulsivo; PMDD, trastorno disfórico premenstrual; CR, de liberación
controlada; Trastorno de estrés postraumático, trastorno de estrés post-traumático.
1 Todas las benzodiazepinas son sustancias controladas Lista IV.
2 formulaciones genéricas están disponibles.
ansiedad acional. Los ISRS son bien tolerados, tienen un bajo potencial de
sobredosis, y no están asociados con la dependencia psicológica o física.
Recomendaciones sobre la dosificación han sido empezar bajo y se
valora lentamente hacia arriba a niveles terapéuticos con el fin de minimizar
el nerviosismo y el insomnio que puede ocurrir con dosis iniciales más
altas. Una excepción sería el tratamiento de OCD, que a menudo requiere
más alta que la dosificación usual. Cuando un paciente presenta depresión
y la ansiedad, se recomiendan los ISRS. efectos secundarios mon com-
incluyen náuseas, diarrea, dolor de cabeza, y la disfunción sexual.
2. Benzodiazepines- Estos agentes siguen siendo el trata- miento de elección
para los ataques de pánico, ansiedad anticipatoria, la evitación bic foto-, y las
reacciones de estrés situacionales transitorios. Ellos pueden ser utilizados
como terapia a corto plazo del trastorno de pánico hasta ISRS concurrentes se
hacen efectivas. El uso de benzodiazepinas debe limitarse a los 2-4 meses de
continua
Indicaciones
aprobadas por la FDA comentarios
Trastorno de pánico Comenzar con una dosis baja y se valora a la dosis efectiva
Desorden de ansiedad social La interrupción brusca puede dar lugar a la ansiedad de
GAD rebote o síntomas de abstinencia
trastorno de estrés postraumático formulación CR tiene menor intolerancia gástrica
TOC
TDPM
Trastorno de pánico Comenzar con una dosis baja y se valora a la dosis efectiva
Desorden de ansiedad social La interrupción brusca puede dar lugar a la ansiedad de
TOC TOC rebote o síntomas de abstinencia
pediátrico trastorno
de estrés postraumático
GAD Iniciar con 37,5 mg al día y se valora hasta dosis efectiva
Desorden de ansiedad social
formulación XR dosifica dosis una vez al día de la forma
cónica después de la interrupción para evitar los síntomas
de rebote o de abstinencia
GAD No para la ansiedad; beneficio terapéutico puede no alcanzarse
durante un máximo de 1 mes No hay riesgo de dependencia
física o psicológica Evitar en pacientes con insuficiencia renal o
hepática grave
La terapia para limitar el potencial de dependencia psicológica o física. Los
efectos secundarios comunes incluyen la amnesia anterógrada, la dificultad en
el equilibrio, la capacidad de conducción abil- dad y efectos aditivos con el
alcohol. Uso en pacientes de edad avanzada ha sido asociada con la
excitación paradójica y un mayor riesgo de caídas y fracturas de cadera.
La tolerancia a los efectos contra la ansiedad es poco común. La
interrupción brusca de las benzodiazepinas, espe- cialmente los que tienen
vidas medias cortas, está asociado con síndromes de abstinencia de inicio
relativamente rápido. Un síndrome similar al rebote pero más intenso que de
forma transitoria el desorden original puede comenzar en unos pocos días. La
interrupción brusca de altas dosis de alprazolam puede resultar en
comportamientos psicóticos o convulsiones; una reducción lenta es esencial.
3. La buspirona (BuSpar) - La buspirona tiene un mecanismo de acción
desconocido, pero parece afectar neurotransmisores de una manera
diferente que las benzodiazepinas. A causa de retraso en el inicio de la
acción de al menos 2 semanas,

sólo está indicada en el tratamiento de TAG. Aunque los estudios han
encontrado buspirona para ser tan eficaz como las benzodiazepinas para
el TAG, muchos pacientes que benzodiacepinas recibidos anteriormente
no se den cuenta que es tan eficaz porque no experimentan el “zumbido”
que tenían con benzodiazepinas. La buspirona no perjudica la
conducción o la cognición y no es aditivo con alcohol. Los efectos
secundarios más comunes son inquietud, mareos y dolor de cabeza.
4. Los antidepresivos tricíclicos (ATC) - ATC puede ser considerado
después de los ensayos fallidos de los ISRS, cuando otros agentes no son una
opción debido a los efectos secundarios o preocupaciones con- de la adicción
o dependencia. Son comúnmente más com- utilizado como terapia adyuvante
cuando el paciente también tiene insomnio o dolor crónico. La adherencia es
baja dary secon- a la alta incidencia de efectos secundarios inaceptables.
5. β- Blockers- β- Los bloqueadores se utilizan principalmente para reducir los
síntomas autonómicos (taquicardia, enrojecimiento, sudoración) asociados con
la ansiedad de rendimiento. El icación MED lo general se toma solamente
cuando se necesita aproximadamente una media hora antes de una situación
provocador de ansiedad. Mareos, somnolencia y mareos son los efectos
secundarios más comunes.
6. anticonvulsants- atípica Estos agentes se utilizan con frecuencia como
terapia adyuvante para aumentar la actividad de los ISRS en pacientes con
síntomas refractarios de la ansiedad. La gabapentina (Neurontin) se ha
demostrado que aug- actividad SSRI ment en el tratamiento de trastorno de
pánico y TOC y para reducir la ansiedad asociada con el síndrome de dolor
crónico. Los estudios clínicos también han demostrado la eficacia de otros
anticonvulsivos atípicos tales como carbamazepina, ácido valproico, y
lamotrigina.
B. P SYCHOTHERAPEUTIC yo NTERVENTIONS
1. Terapia del Comportamiento La terapia conductual se centra en el
comportamiento abierto, con énfasis en el “cómo” mejorar en lugar de “por
qué” existe el problema. Varias formas de terapia conductual están disponibles
para ayudar a los pacientes de ansiedad ing manag-. El papel del médico de
familia consiste en explicar un procedimiento conductual y la prescripción de la
tarea. La gestión del tiempo no tiene que sufrir; visitas al consultorio 15
minutos secuenciados alrededor de 1-2 semanas de diferencia son
generalmente adecuados para proporcionar la terapia.
Durante terapia de exposición el paciente se pone en contacto
repetidamente con lo que se teme hasta que la incomodidad desaparezca.
Cuanto mayor sea el intervalo de exposición y cuanto más intensa la
experiencia de la exposición (ensayos se congregaron) son, mejor. Para
mejorar la adherencia inicialmente, a menudo un otro significativo está
presente, o se utiliza una benzodiacepina; a medida que avanza la terapia,
tanto se eliminan gradualmente.
Aunque pocas personas son educados formalmente en el manejo del
estrés, un gran repertorio de habilidades de afrontamiento está disponible.
Tabla 53-4 ofrece una lista parcial de estas estrategias que se pueden dar en
forma de volante paciente.
DESÓRDENES DE ANSIEDAD / 591
Tabla 53-4. estrategias de afrontamiento eficaces.
Hablar o escribir sobre los problemas de estrés ¿Las
actividades agradables obtener suficiente descanso
y relajación ejercicio con regularidad
Comer correctamente (cuidado con la cafeína, el chocolate y el alcohol)
planificar su tiempo y establecer prioridades Aceptar la responsabilidad de su
papel en un problema Haga expectativas realistas involucrarse con otros
construyen en la auto-recompensas Utilizar un sentido del humor Aprender
asertividad asistir a grupos de apoyo
Numerosos tipos de entrenamiento de relajación son útiles en el
tratamiento de todos los trastornos de ansiedad y también se han
demostrado para ayudar en el manejo de la ira. Aprender a relajarse es un
barato y pueda acceder fácilmente estrategia ble. Reducción del consumo
del cuerpo de oxígeno, el nivel de lactato en sangre (asociada con la tensión
muscular), el metabolismo y la frecuencia cardíaca y la respiración se
produce durante la práctica. la práctica en casa durante 20 minu- tos o más
dos veces al día en un lugar tranquilo produce efectos significativos. cintas
de relajación comercializados están disponibles para la imaginería eidética y
progresiva relajación Mus- cle.
Los ataques de pánico pueden ser mediados por una técnica altamente
efectiva, reentrenamiento respiratorio, que implica respiración lenta y
profunda (diafragmática). inhalación lenta, manteniendo pulsada la respiración,
y la exhalación lenta se repiten para 10 o más secuencias. Durante lenta y
profunda respiración al paciente se le dice a sustituir pensamientos realistas (
“Estoy teniendo un ataque de pánico y no estoy en peligro”) para panic-
pensamientos que inducen ( “estoy teniendo un ataque al corazón y voy a
morir pronto"). Esto proporciona una sensación de dominio de sí mismo y
restablece el equilibrio oxígeno-dióxido de carbono para el cuerpo. la
exposición tivo Interocep-, en la que los pacientes pasan a través de los
síntomas de un ataque de pánico (tasa elevada corazón, los sofocos,
sudoración, etc) en un entorno controlado, también puede ser cial benefi-,
mediante el refuerzo de los pacientes que estos síntomas no tienen que
convertirse en una completa -blown ataque.
En el preocuparse técnica de exposición, Se le pide al paciente que
haga lo siguiente:
1. Identificar (tal vez escribir) y distinguir
pensamientos preocupantes de pensamientos agradables.
2. Establecer un período de preocupación 30 minutos a la misma
lugar y hora de cada día.
3. Utilice el período de 30 minutos que preocuparse acerca de las preocupaciones
y participar en la resolución de problemas.
4. Posponer las preocupaciones fuera de la preocupación pe- 30 minutos
RIOD con recordatorios de que puedan ser considerados durante el
próximo período preocupación (el paciente puede
592 / CAPÍTULO 53
optar por escribir nuevas preocupaciones para evitar ing Worry de
olvidarse de ellos).
5. Durante intrusiones reemplazar preocupaciones con atención a
experiencias presentes momento, actividades o recuerdos agradables.
Esta estrategia desafía las creencias disfuncionales acerca de la falta
de control de los pensamientos y las peligrosas consecuencias de no
preocuparse. celos delirantes también puede estar mediada por este
enfoque.
En estrategia de desajuste, el médico le pide al paciente que escriba una
descripción detallada del contenido de la preocupación (por ejemplo, la
exposición a una situación particular evitarse normalmente) y luego pide al
paciente que preocuparse de lo que podría HAP pluma en esa situación. Por
último, se instruye al paciente para entrar en la situación y observar lo que
realmente ocurre para evaluar la validez de los pensamientos de
preocupación.
Por último, el médico de familia puede pedir al paciente que practicar
finales alternativos para las secuencias de preocupación. En vez de ensayar
resultados catastróficos, las plantillas de pacientes con- escenarios positivos
en respuesta a disparadores preocupan.
2. Terapia Cognitiva La terapia cognitiva es la terapia ioral tamiento de la
mente. Con base en la teoría de que los pensamientos, imágenes y supuestos
generalmente representan el inicio y la persistencia de la ansiedad, la terapia
cognitiva asume que la forma en que los pacientes perciben y valoran los
eventos e interpretan las sensaciones corporales relacionadas a la excitación,
como peligroso (sensibilidad a la ansiedad) provoca los síntomas de la
ansiedad. Los cambios cognitivos son los mejores predictores del resultado del
tratamiento para los trastornos de ansiedad.
El logro de control del pensamiento es de vital importancia para la salud
mental. Los pacientes con TOC y TAG son especialmente propensos a un mal
control del pensamiento. Estos pacientes devalúan su capacidad para hacer
frente adecuadamente a las amenazas. La tarea que implica “diálogo interno”
debe ser considerada por el paciente para ser útil.
Debido a interpretaciones alternativas y explicaciones
(reestructuración cognitiva) están siempre disponibles para eventos upset-
ting, los pacientes pueden asumir un mayor control de y aceptan más
responsabilidad para su adaptación. acep- tación de estos supuestos
se emitió en relación con el potencial de kava kava para causar
faculta al paciente. Docu- resultados duraderos de mejora de umented reestructuración
cognitiva ( sustituyendo supuestos racionales y perspectivas y
transformando el significado de los eventos y las señales de excitación
fisiológicos).
Aunque no es posible controlar todos los acontecimientos externos, es
posible controlar la reacción de uno a cualquier evento. Los pacientes se les
aconseja que, en cuanto que son conscientes de estar molesto, deben hacer
una pausa y reflexionar sobre:
1. El evento.
2. Pensamientos sobre el evento.
3. sentimientos asociados.
4. Otra forma de percibir el evento (otro Entretanto
ing) que también es cierto y tiene sentido.
Cuando el tiempo lo permite, los pacientes pueden entrar en esta infor-
mación en un pequeño cuaderno para su revisión con el médico de familia en
una visita al consultorio posterior.
Brown TA, Barlow DH: El resultado a largo plazo en el plano cognitivo-tamiento
ioral tratamiento del trastorno de pánico: predictores clínicos y estrategias
alternativas para la evaluación. J Consult Clin Psychol 1995; 63: 754. [PMID:
7593868]
C. C Y OMPLEMENTARY UNA LTERNATIVA T HERAPIES
El uso de terapias alternativas es más común entre las personas con
problemas psiquiátricos y en especial las personas con ansiedad
autodefinida que entre el resto de la población. La mayoría de las terapias
alternativas se utilizan con- cabo la supervisión. Debido a que hay pocos
datos sobre la eficacia relativa de estas terapias, la mayoría de la gente
tiende a tratar a un terapeuta que ha sido recomendado y, por ensayo y
error, encontrar una terapia preferida.
terapias de masaje puede ser clasificado como met energía ods, terapias
de manipulación, y combinaciones de cada uno. El masaje sueco es la forma
más común de masaje y por lo general se da con aceite. movimientos
llamados rabia effleu- ( frotación suave) y pétrissage ( movimientos de tipo
amasado) se hacen para arriba y abajo de la espalda y en muchos tejidos del
cuerpo. El método de Trager, similar a muchos otros tipos de terapia de
masaje, implica sujeción suave y el balanceo de diferentes partes del cuerpo. gía
Reflexol-, un método de energía, que se podría llamar un masaje ter- APY
porque implica amasado, acariciar, frotar, y otros procedimientos de masaje.
Estos procedimientos se centran en puntos particulares de los pies, las
manos o las orejas. Aunque existen pocos estudios controlados utilizando la
terapia de masaje, la mayoría de las personas reportan beneficios de
reducción de la ansiedad. No existen datos empíricos sobre la eficacia de la
reflexología.
terapias a base de hierbas para la ansiedad incluyen kava kava, rian
vale-, hierba de San Juan, y la melatonina. Varios estudios clínicos han
demostrado la eficacia de kava- kava que tiene un mecanismo de acción
similar a la de las benzodiazepinas. Sin embargo, el uso o altas dosis a
largo plazo se asocian con el desarrollo de la neuropatía periférica. Un
reciente advertencia Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)
hepatotoxicidad, y este producto ha sido retirado del mercado en varios
países europeos. Los datos limitados apoyar el papel de la valeriana en el
alivio de la ansiedad y el insomnio, pero tiene efectos aditivos con otros
depresores del sistema nervioso central y el alcohol. La melatonina ha sido
promovida principalmente para reducir los síntomas del jet lag y el ciclo del
sueño perturbaciones. Acupuntura se ha demostrado para reducir la
ansiedad a través de una variedad de poblaciones y problemas que
presentan. Sin embargo, a doble ciego adicional, se necesitan estudios
controlados con placebo.
Las investigaciones indican los beneficios de yoga a la calidad de vida y
una mejor salud. Yoga, que implica posturas corporales
 DESÓRDENES DE ANSIEDAD / 593

y (asanas maniobras corporales), parece ejercer diversos tejidos, órganos y
sistemas de órganos y proporcionar una vía para hacer frente a las armaduras
de caracteres, actitudes y tensiones. CIFIC aplicación espe- al manejo del
estrés se ha generalizado con resultados positivos significativos en general.
Como es el caso de acu- puntura, sin embargo, se necesitan investigaciones
mejor controlado.
diagnóstico específico y preciso y se basa en procedimientos validados
empíricamente que tengan en cuenta la persona- lidad del paciente.
Tabla 53-5 ofrece varios tratamientos de referencia y sus
indicaciones para el tratamiento no farmacológico eficaz de los
trastornos de ansiedad.

Kessler RC et al: El uso de tera- alternativa y complementaria
empanadas para tratar la ansiedad y la depresión en los Estados Unidos. Am J
Psychiatry 2001; 158: 289. [PMID: 11156813]
D. C O CONSULTA R EFERRAL
Intentar las reco- mendaciones de tratamiento discutidos previamente durante
múltiples de 15 minutos las visitas al consultorio continuidad a menudo hace
referencia innecesaria. SIN EMBARGO, la remisión puede ser necesario
cuando los síntomas vuelven a ocurrir o cuando se estrecha un medicamento
es difícil. Referencia es apropiado cuando el médico de familia es incómodo
con una terapia indicada, cuando los pacientes son potencialmente suicida o
abusan activamente de drogas, cuando se sospecha Ance noncompli-, o
cuando la psicopatología es grave. Derivación de los pacientes con TOC y el
trastorno de estrés postraumático es toria manda-. Dada la necesidad de
esperar a individualizar el tratamiento y proporcionar nuevas opciones de
tratamiento, el médico de familia ocupada no tiene ni el tiempo ni la
experiencia para participar en las intervenciones integrales requeridas.
Si la psicoterapia es el método preferido de los síntomas de ING
manag-, se recomienda la formación especializada de un clínico o un
psicólogo de asesoramiento. Cuando se justifica la psicofarmacología, la
experiencia de un psiquiatra es inigualable. tratamiento de sonido se
basa en
E. M GESTIÓN DE S ESPECÍFICOS UNA NXIETY re RASTORNOS
Trastorno de Pánico 1. El tratamiento recomendado incluye reentrenamiento
respiratorio, la reestructuración cognitiva, exposición interoceptivo, y el
entrenamiento de relajación. Si la ansiedad es a corto plazo, las
benzodiazepinas deben utilizarse; si la ansiedad es crónica, paroxetina,
fluvoxamina, citalopram, fluoxetina, sertralina, nefazodona, o imipramina debe
ser utilizado.
Aunque los tratamientos actuales permiten el control del trastorno de
pánico, la recuperación total es cuestionable. Los tratamientos psicológicos
implican tasas de recaída más bajos, mayores niveles de aceptabilidad, las
tasas de abandono inferiores y están mejor toleradas que muchos tratamientos
farmacológicos. La exposición y la respiración profunda son especialmente
eficaces para los pacientes con ataques de pánico y agorafobia.
El porcentaje de pacientes que se vuelven libres de ataques de pánico de
la medicación es generalmente 50-80% en los ensayos farmacológicos
agudos, y este porcentaje se eleva con un tratamiento más prolongado. SSRIs
reduce pánico frecuencia de los ataques a cero en 36-86% de los pacientes y
fueron bien toleradas durante la administración a largo plazo. Además, debido
a la alta tasa de comorbilidad depresión asociada con ataques de pánico, los
ISRS son el tratamiento farmacológico de elección.
Las benzodiazepinas son los más utilizados para la ment manage- aguda.
En la mayoría de los estudios de la recaída después de la interrupción de

Tabla 53-5. intervenciones de referencia y las indicaciones para su uso.

Tipo de intervención Descripción indicaciones

Psicoterapia
Individual Insight, la capacitación, el apoyo Privacidad, paciente complicado

Grupo interés interactiva, común habilidades sociales, apoyo, aprendizaje vicario

Familia ambiente terapéutico y paciente Habilitación, familia disfuncional

Eye desensibilización movimiento y re- Seguir el movimiento de oscilación del objeto Trastorno de estrés postraumático
procesamiento (EMDR) (Lápiz) pensando en el trauma

Resultados mixtos

Hipnosis inducción de relajación; sugerencias paciente sugestionable

La biorretroalimentación EMG, ECG, EEG de fisiológica Los dolores de cabeza, tensión, flujo sanguíneo, etc
parámetros de lógica para alterar la actividad;
el costo es un factor limitante

El estrés de la inoculación / manejo de la ansiedad polifacético, cognición completa Todos los trastornos de ansiedad
La terapia tivo-conductual
Entrenamiento sobre asertividad Aprender habilidades para ser firme, no desagradable , pacientes agresivos, unassertive dependientes

La estimulación magnética transcraneal (TMS) método no invasivo, sin dolor de la estimulación Las solicitudes están en su infancia
cerebral a través de la corriente eléctrica utilizando
campos magnéticos cambiantes

EMG, electromiograma; ECG, electrocardiograma; EEG, electroencefalograma.

594 / CAPÍTULO 53
medicamentos ha sido relativamente alta, que van desde un tercio a tres
cuartas partes de los pacientes, lo que sugiere la necesidad de estar en la
medicación durante al menos 6 meses.
2. phobias- simple El tratamiento recomendado incluye la terapia de
exposición, la respiración profunda, ejercicios de relajación, y la
reestructuración cognitiva, así como el uso a corto plazo de benzodiazepinas.
3. phobia- Social El tratamiento recomendado incluye la terapia de exposición,
reestructuración cognitiva, técnicas de relajación, entrenamiento en
habilidades sociales, y la terapia de grupo; cationes camentos que pueden ser
útiles incluyen paroxetina, sertralina, clonazepam, y β- bloqueantes.
Cuando temor a la evaluación negativa, los pacientes limitan su atención
a las señales de amenaza social. La terapia cognitiva corrige estas
distorsiones mientras que la terapia de exposición reduce el miedo
anticipatoria. En la configuración de grupo cognitivo-conductuales, el 81% de
los pacientes tuvieron una mejoría significativa que se mantuvo 5,5 años más
tarde.
La sertralina y la paroxetina SSRI son a la vez aprobados por la FDA para
el tratamiento del trastorno de ansiedad social. β-
Bloqueantes sobre la función de las necesidades, pueden ser útiles en
pacientes que experimentan ansiedad de rendimiento, a pesar de que los
datos pu- cado de apoyo en su beneficio son limitadas. Estos agentes pueden
reducir el temblor de las manos y los síntomas de taquicardia sin causar
deterioro cognitivo.
4. OCD- El tratamiento recomendado incluye la remisión, así como la terapia
de exposición, prevención de respuesta, la reestructuración cognitiva, y la
farmacoterapia con fluoxetina, voxamine flu-, sertralina, o terapia de
comportamiento clomipramina y los ISRS se recomiendan principalmente. Las
tareas asignadas exponen a los pacientes a los estímulos asociados con sus
obsesiones. Durante prevención de respuesta, los pacientes se abstengan de
rituales (conductas fijas que reducen la ansiedad) de forma progresiva
intervalos más largos hasta que el malestar disminuye.
Las opciones farmacológicas pueden reducir en el mejor de los timbales
TOC síntoma en un 50%, lo que puede mejorar la calidad de vida del paciente.
Las dosificaciones eficaces suelen ser significativamente mayor que los
requeridos para la depresión u otros trastornos de ansiedad (por ejemplo,
fluoxetina, hasta 80 mg / día). ATC que no sea pramine clomi- no parece ser
eficaz en pacientes con TOC. La sertralina es el único ISRS aprobado para el
tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo en niños.
5. PTSD- El tratamiento recomendado incluye la remisión, así como
psicoterapia individual o de grupo, técnicas de relajación, o reestructuración
cognitiva; desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares
también será conveniente examinar. Farmacoterapia con sertralina,
paroxetina, o benzodiacepinas se basa en la gravedad de los síntomas y la
his- toria de abuso de sustancias. Al igual que el TOC, trastorno de estrés
postraumático es especialmente difícil de tratar. La intervención temprana
reduce las tendencias para el abuso de sustancias, ganancia secundaria,
litigios y Gering malin-. Remisión es obligatorio.
Algún tipo de exposición o desensibilización es esen- cial. Los
pacientes ponen recuerdos aterradores en palabras
mientras recibe información nueva e incompatible. la exposición sistemática
de la memoria traumática en un ambiente seguro permite una reevaluación
de habituación y de las señales de amenaza.
A pesar de que no se establece la farmacoterapia para el trastorno de
estrés postraumático, alrededor del 70% de los pacientes parecen beneficiarse
de la farmacoterapia con moderada a efectos marcados. traline Ser-,
paroxetina, fluoxetina y se ha demostrado para producir una mejora aguda y la
disminución de las tasas de recaída en pacientes con trastorno de estrés
postraumático.
ISRS, especialmente fluoxetina, parecen tener la mayor eficacia de
cualquier clase única de medicamentos. Clonazepam y la buspirona pueden
ser útiles en la supresión de los síntomas de hiperactivación. La
carbamazepina anticonvulsivo se ha demostrado que disminuye los
flashbacks, hiperexcitación, y dad impulsiv-. La carbamazepina, litio, y β- bloqueantes
pueden ser Ayuda- ful en pacientes con pobre control de impulsos.
6. GAD- El tratamiento recomendado incluye la exposición preocupación,
pensó técnicas de control (desajuste, de reestructuración definitivo COG), y
las técnicas de relajación. farmacoterapia puede incluir venlafaxina,
sertralina, cochecito de niño escitalo-, paroxetina, buspirona, y
benzodiazepinas.
Ningún tratamiento es convincente eficaz para el TAG. Aunque la terapia
cognitiva-conductual parece pro- duce resultados superiores, los efectos
siguen siendo variable. Cognitiva direcciones de psicoterapia probabilidad
sobreestimación (es decir, la sobreestimación de la probabilidad de eventos
negativos) y CAT- pensamiento astrophic y se ha demostrado para mejorar el
sueño.
Se han utilizado no validados estrategias de supervivencia tales como la
acción física, el reemplazo de pensamiento, análisis, contrapropaganda, y
hablando con un amigo, con mayor o menor éxito, pero ninguna estrategia es
más eficiente y ninguno tiene una clasificación de “muy eficiente” por los
pacientes. Hablando con un amigo puede ser más eficiente cuando los
pensamientos son intensos, mientras que la sustitución pensado puede
funcionar bien cuando la intensidad es baja.
Los antidepresivos son a menudo considerados de primera línea ter- APY
para GAD, en parte debido a la frecuente asociación de GAD con la depresión.
A pesar de que los ATC son tivo effec- para el TAG, los ISRS se prescriben
con más frecuencia debido a un perfil de efectos secundarios más favorable.
Los ISRS son los medicamentos de elección para la mayoría de los trastornos
de ansiedad bien demostrada; Sin embargo, aunque los ISRS, especialmente
citalopram, paroxetina y venlafaxina, han demostrado ser prometedores en el
tratamiento del TAG, su papel en este tratamiento está aún bajo investigación.
Respuesta a benzodiaze- pinos es variable. Cuando la preocupación visible,
aprensión, irritabilidad y depresión existen, buspirona ha sido especialmente
eficaz y se ha demostrado para ser comparables a las benzodiazepinas en
múltiples estudios de la GAD.
7. Otros los desórdenes de ansiedad El tratamiento de pacientes con
trastorno de ansiedad inducido por sustancias consiste en eli- ginarios la
droga de abuso, medicación, o exposición a toxinas que es la causa del
trastorno. En pacientes con síntomas per- sistente de trastorno de adaptación
con estado de ansiedad, se recomienda la remisión para la psicoterapia.
 DESÓRDENES DE ANSIEDAD / 595

Culpepper L: trastorno de ansiedad generalizada en la atención primaria: Emerg- liquidación de las drogas. Debido a estas complicaciones de drogas, la
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Raj BA, Sheehan DV: Trastorno de ansiedad social. Med Clin North Am G. P atients CON R EXALTADO do ONDICIONES
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Shalev AY: reacciones de estrés agudo en adultos. Biol Psychiatry
2002; 51: 532. [PMID: 11950455] problemas caracterológica de toda la vida que complican significativamente el
tratamiento y el resultado. Mal cumplimiento, abuso de medicamentos,
Stewart SH, Kushner MG: Introducción a la Edición Especial sobre
“Sensibilidad a la ansiedad y conductas adictivas.” Addict Behav 2001; 26: 775. agitación interpersonal, y la mala idea de caracterizar a los pacientes con
[PMID: 1168544] trastornos de la personalidad. Estos pacientes sufren más de ansiedad que los
pacientes sin trastornos de la personalidad. Prescripción de epines benzodiaz-
está contraindicado. (Para una discusión adicional de los trastornos perso-
F. S PECIAL PAG OPULATIONS
nalidad, véase el capítulo 54.)
1. Los niños y jóvenes- temores transitorios se com- mon en los
niños de todas las edades y representan parte del proceso normal de
2. Hyperventilation- Durante la hiperventilación tasa excesiva y profundidad
desarrollo. deben distinguirse de los trastornos de ansiedad de la
de la respiración producen un marcado descenso en el dióxido de carbono y la
adultez, que son más frecuentes entre los niños y adolescentes que
alcalinidad de la sangre. Estos cambios pueden ser sutiles. Una persona
cualquier otro problema mental temores normales. Dren Chil- con
puede hiperventilación ligeramente durante mucho tiempo. Incluso un bostezo
trastornos de ansiedad exhiben una alta tasa de comorbilidad,
puede desencadenar los síntomas, cuenta-ing de la naturaleza repentina de
especialmente con otros trastornos, ansiedad secundarias.
ataques de pánico durante el sueño. Se recomienda el reentrenamiento
respiratorio.

3. Insomnia- Los pacientes con trastornos de ansiedad comúnmente tienen

La ansiedad se manifiesta a menudo en los niños por el comportamiento
problemas de sueño que empeoran la ansiedad. aminas pathomimetic sim-
Evitar- Ance, pensamiento distorsionado, o malestar subjetivo. los DSM-IV-TR designaciones
pueden causar insomnio al inicio del sueño, mientras que el abuso de alcohol
de ansiedad de la infancia y adolescencia incluyen trastorno de ansiedad de
produce insomnio de terminación del sueño. Las benzodiazepinas se
separación ( exce- siva la ansiedad ante la separación del hogar o de aquellos
prescriben con frecuencia como sedantes-hipnóticos. Para el insomnio al inicio
a los que se une el niño) y trastorno de ansiedad excesiva ( al menos 6
del sueño, lam triazo- y zolpidem están actuando rápidamente compuestos
meses de ansiedad persistente y excesiva y preocupación). trastorno de
con vidas medias cortas. Para el mantenimiento del sueño, los fármacos de
ansiedad por separación es tratado por la exposición al evento temido (por
acción más prolongada, tales como flurazepam y quazepam son tiva más
ejemplo, el niño asiste a la escuela a pesar de la incomodidad). La
effec-. La tolerancia para los efectos sedantes, la alteración de la topografía
psicoterapia es el trata- miento de elección para el trastorno de ansiedad
del sueño, la supresión de movimiento ocular rápido (REM; sueño del sueño),
excesiva.
alteración de la función cognitiva, la aparición de cataratas, y el rebote REM
siguiente continuación dis- son contraindicaciones para el uso de
El tratamiento cognitivo-conductual para niños con trastornos de
benzodiazepinas en el tratamiento del insomnio crónico.
ansiedad es el tratamiento de primera línea reco- reparado. Enfoques
similares a las descritas para los adultos se utilizan, con énfasis en
digmas de exposición para-. Las tasas de respuesta para los niños han
Higiene del sueño sugerencias proporcionan una opción efectiva de
oscilado entre el 70% y el 80%.
tratamiento ini- cial. Los pacientes se les pide que revisar y modificar los
patrones de estilo de vida que interfieren con el sueño. Tabla 53-6 resume
Precaución sigue en vigor con respecto a la prescripción prominente de la
estas sugerencias para uso de los pacientes. Adher- cia con las
medicación para el tratamiento de los trastornos de ansiedad niñez. están
recomendaciones y el trabajo por turnos son factores limitantes.
disponibles en el impacto de la edad sobre la absorción, metabolismo, los
niveles terapéuticos, o posibles interacciones entre medicamentos de pocos
datos. Se espera que para lograr los mismos niveles en suero en los niños en
Labellarte MJ et al: El tratamiento de los trastornos de ansiedad en niños
comparación con los adultos la dosis relativa sería mayor.
y adolescentes. Biol Psychiatry 1999; 46: 1567. [PMID: 10599484]

A pesar de esta precaución, las indicaciones de la FDA para adultos con

trastornos de ansiedad son de uso frecuente en niños y adolescentes.
Aproximadamente el 50-70% de los niños con estos trastornos responden a
los ISRS.
2. El ancianos- Aunque la forma más común de enfermedad psiquiátrica
en los ancianos, los trastornos de ansiedad están siendo
infradiagnosticada. Polifarmacia a menudo está presente. Alterado
farmacocinética y farmacodinámica en la población geriátrica plomo a una
mayor sensibilidad y prolongada vida media del medicamento debido a la
disminución
Lichstein KL et al: La relajación y el sueño de compresión para finales de la vida
insomnio: Un ensayo controlado con placebo. J Consult Clin Psychol 2001; 69: 227.
[PMID: 11393600] Sheikh JI, Cassidy EL: El tratamiento de los trastornos de ansiedad
en el el-
Derly: problemas y estrategias. J Disord Ansiedad 2000; 14: 173. [PMID:
10864384]
Pronóstico
Hace tan sólo 30 años, la mayoría de las estimaciones eran que el 80% de los
pacientes con trastornos de ansiedad no lo haría de manera significativa
596 / CAPÍTULO 53

Tabla 53-6. Dormir recomendaciones de higiene. beneficiarse del tratamiento disponible. Hoy en día es todo lo contrario. Para la
mayoría de los pacientes con ansiedad Disorders ders, especialmente el

Mantenga un diario de sueño durante unas semanas y vigilar el sueño relacionada

trastorno de pánico, fobias específicas, fobia y tratamiento social con una

ocupaciones combinación de terapia cognición tivo-conductual y un ISRS lleva un

Establecer un ciclo regular de sueño-vigilia (ir a la cama aproximadamente a la pronóstico excelente Aunque estos tratamientos son prometedores en el
mismo tiempo y se levantan más o menos al mismo tiempo) tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo , GAD y trastorno de estrés
Obtener el ejercicio regular Reducir el ruido Evitar todas las siestas postraumático, la eficacia es más variable.

Cenar a una hora razonable para dar tiempo a digerir los alimentos Evitar cantidades SITIOS WEB
excesivas de cafeína (chocolates, refrescos,
Trastornos de Ansiedad de América: http://www.adaa.org/ ansiedad /
café, té), especialmente antes de acostarse Evitar
pánico de Recursos de Internet: http://www.algy.com/anxiety Internet
ingesta excesiva de líquidos antes de acostarse
Evitar actividades en la cama, como leer, comer o mirando el reloj Evitar ver la Salud Mental: http://www.mentalhealth.com/ Instituto Nacional de

televisión mientras intentaba dormir Salud Mental salud:

Si no duerme dentro de 10-15 minutos después de ir a la cama, levantarse: http://www.nimh.nih.gov/anxiety/anxeitymenu.cfm

Si aún desea acostarse, hacerlo en otra habitación cuando tiene
sueño, volver a la cama
Si no dormido en 10-15 min, repetir estos pasos
 Desorden de personalidad
Guillermo Elder, PhD
Bases para el diagnóstico
• patrón de comportamiento que se desvía de las expectativas
culturales y provoca malestar clínicamente significativo o deterioro
funcional duradera.
• El patrón es inflexible, omnipresente, estable, de larga duración, y
trazable al menos hasta la adolescencia o la edad adulta temprana.
• Patrón no es una manifestación o consecuencia de otro
trastorno mental o debido a los efectos fisiológicos directos de
sustancias o condiciones médicas generales.
• crisis médicas o traslados de terapia pueden producir síntomas
parecidos a los trastornos de personalidad.
Consideraciones Generales
trastornos de la personalidad (PDS) son un grupo heterogéneo de
patrones de conducta profundamente arraigados y duraderos
caracterizarse por respuestas inflexibles y extremas a una amplia gama
de situaciones, que se manifiesta en la cognición (formas de ceiving per- y
la interpretación de uno mismo, los demás y eventos), afectividad (rango,
intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta), el funcionamiento
interpersonal y control de impulsos. PD inciden en la práctica médica de
múltiples maneras, incluyendo comportamientos autodestructivos,
trastornos interpersonales y la falta de adherencia. existen respuestas
apropiadas y tratamientos médicos tivos effec- para muchos PD. trastorno
límite de la personalidad (TLP) es un trastorno extremadamente
debilitante y notorias ormente difícil de tratar. TLP puede ser atribuido por
error a otros PD y comportamientos de los pacientes en crisis también
puede sugerir erróneamente TLP.
Diez PD actualmente se distinguen clínicamente. A menudo se agrupan
en tres grupos: par o excéntrica (grupo A); dramático, emocional o errático
(cluster B); y ansioso o temeroso (cluster C). Estas agrupaciones son útiles
en términos generales la categorización de las dificultades con EP, pero
están limitados en su utilidad, ya que no significan similitudes en etiologías y
la respuesta al tratamiento. Tabla 54-1 summa- Rizes los 10 PDs.
597
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54
PDs son relativamente comunes, con una prevalencia de 10-18% en la
población general. Los pacientes con PD pueden buscar la ayuda de los
médicos de familia de quejas físicas, en lugar de ayuda psiquiátrica. Las
tasas más altas para todos los tipos de PD se encuentran en los centros
médicos. Prevalencia de BPD en la comunidad general es 1,2%.
PD tienen un impacto generalizado, ya que son fundamentales para que
la persona es. Ellos son fuentes importantes de discapacidad a largo plazo y
en gran medida se asocian con una mayor mortalidad. Los pacientes con PD
tienen menos habilidades de afrontamiento y durante situaciones de estrés
pueden tener mayores dificultades, que se agravan por la falta de competencia
social, control de los impulsos, y el apoyo social. Los pacientes con TLP se
FRECUENTEMENTE maltratados en las formas de abuso sexual, físico y
emocional; negligencia física; y ser testigo de la vio- lencia. PD se identifican
en el 70-85% de las personas identificadas como penal, el 60-70% de las
personas con depen- dencia de alcohol, y el 70-90% de las personas que son
dependientes de drogas.
Borderline, esquizoide, esquizotípico y PD dependientes están asociados
con un alto grado de deterioro funcional y un mayor riesgo de depresión y
abuso de alcohol. PD-sive compulsivos y narcisista obsesiones no pueden
dar lugar a grados apreciables de deterioro. PD dependiente se asocia a los
de un marcado aumento en la utilización de servicios sanitarios.
Patogenesia
A. PD
PDs son síndromes en lugar de enfermedades. Por evitación, abolladura
depen- y PD esquizoides parecen ser hereditarios. Del mismo modo, trastorno
esquizotípico se considera que es heredable, como un extremo de un espectro
esquizotípico-esquizofrenia. Estudios de gemelos y adop- ción sugieren una
predisposición genética para el TP antisocial, así como las influencias
ambientales, a través de la mala crianza y modelos de conducta. PD
histriónica puede estar relacionado con las tendencias hacia consentían
expresividad emocional.
B. BPD
TLP puede ser consecuencia de ambos factores mentales constitucionales y
ambientales. Genéticamente, el TLP es cinco veces más com- mon entre los
familiares de primer grado de las personas con este trastorno pero decir en
qué medida el TLP es heredable es difícil dada la reciprocidad entre la familia
y el niño que se produce Duran- desarrollo. síntomas del TLP se han atribuido
a interacciones altamente patológicas y en conflicto entre
598 / Capítulo 54
Tabla 54-1. Características clínicas y grupos de 10 DSM-IV-TR Desorden de personalidad.
Racimo Desorden de personalidad
Grupo A: extraño, excéntrico Paranoico
esquizotípico
Esquizoide
Grupo B: dramática, emo- Antisocial
cional, errática
Límite
Histriónico
Narcisista
Cluster C: ansiedad, miedo por evitación
Dependiente
Obsesivo compulsivo
madre e hijo. El conflicto trae gran ambivalencia acerca de las relaciones e
interfiere con la capacidad del niño para regular el afecto. (Discusión
adicional de este proceso aparece más tarde, en “Terminación de la
atención.”) El abuso sexual infantil se ha pensado causal en el TLP, pero
un metaanálisis reciente no apoya esta hipótesis. Es cierto que las
experiencias infantiles traumáticas son comunes en los pacientes con TLP.
Como grupo, los pacientes con PD antisocial y límite informan de
frecuencias más altas de lesión perinatal cerebral, trauma en la cabeza, y
la encefalitis.
C. C OMÚN do OMORBID do ONDICIONES
trastornos por abuso de sustancias frecuentemente co-ocurren en poblaciones
clínicas y nidad caciones, en particular con los TP antisocial, límite, por
evitación, y paranoides. La anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastorno por
atracón se pueden observar en los pacientes que son obsesiva, en el límite, y
por evitación, respectivamente. pellizcar la piel de autolesión puede ser
conceptualizado como un trastorno del control de los impulsos y se ha
encontrado con frecuencia no puede signifi- en pacientes con EP
obsesivo-compulsivo y el TLP. Hasta el 50% de los pacientes con BPD tienen
trastornos depresivos mayores o trastornos bipolares.
Prevención
A excepción de los esfuerzos para abordar las raíces de las conductas
criminales que son comunes en la EP antisocial, no hay literatura en la
prevención de los TP. La prevención primaria podría consistir en un mejor
tratamiento de enfer- medades mentales de los padres que tienen un impacto
negativo sobre padres e hijos
Características clínicas
Suspicaz; demasiado sensible; malas interpretaciones
Separado; distorsiones perceptivas y cognitivas; comportamiento excéntrico
Separado; introvertido, constreñida afectar
Manipulativo; egoísta, carece de empatía; ira explosiva; proble- legal
blemas desde la adolescencia
Dependiente y exigente; relaciones interpersonales inestables,
imagen de sí mismo, y afecta; impulsividad; síntomas micropsychotic
Dramático; la búsqueda de atención y la emotividad; superficial, es decir, vago
y se centró en las apariencias
Engreído; arrogancia y grandiosidad; necesidad de admiración;
carece de empatía; rabias
Ansiosamente individual; siente inadecuada; hipersensibles a negativo
evaluación
Aferrándose, sumisa y abnegada; debe tenerse cuidado de;
hipersensibles a la evaluación negativa
Preocupado con el orden, perfeccionismo y control
interacciones e intervenciones de salud pública para reducir los daños
cerebrales prenatales. Tanto pre- vención primaria y secundaria podría ocurrir
con el aumento de las intervenciones en el funcionamiento familiar y
habilidades de los padres.
Los hallazgos clínicos
PD vez que se conoce como trastornos del carácter. Vari etiquetas
descriptivas ous han aparecido en la literatura, tales como el carácter
oral una fijación, la personalidad impulsiva, y el tipo de personalidad
introvertida. Cada uno de estos representa una teoría de la personalidad
(lítica psychoana-, de desarrollo, y analítico, respectivamente) que se ha
aplicado clínicamente.
Actualmente, hay pocos puntos de correspondencia entre la teoría de
la personalidad y el diagnóstico de los TP. Un tivamente ateórico,
perspectiva categórica rel domina la práctica clínica en los Estados
Unidos. En la perspectiva categórica, PDs representan síndromes clínicos
cualitativamente distintas.
los Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta
Edición, Text Revision ( DSM-IV-TR)
ejemplifica la perspectiva categórica. PD aparecen como “trastornos del Eje
II”, lo que no implica que los TP son condiciones que son menos graves que
los trastornos clínicos como la depresión, que aparecen en el Eje I. En
cambio, el eje adicional proporciona un lugar donde generalizada, trastornos
persist- ing mayo ser diferencialmente grabado. retraso mental, del mismo
modo generalizado y persistente, es también un trastorno del Eje II.

COMO Y YMPTOMS S IGNS
1. PD- existe la tradición clínica sobre la apariencia y las presentaciones de los
TP. Cualquier cosa extrema en apariencia que no es apropiado o étnicamente
actualmente en boga puede sugerir una PD. Los ejemplos incluyen la joyería
llamativa, sobre todo en los hombres, tatuajes y perforaciones en los hombres
y las mujeres de más edad, botas con punta de acero en los hombres, y los
cosméticos excesivos y grandes cintas para el cabello en las mujeres.
estilo de interactuar con el médico del paciente puede ser
reveladora sobre dificultades de personalidad. Por ejemplo, el paciente
depende buscará muchos consejos y ser incapaz de tomar una decisión
independiente. El paciente con TP antisocial puede ser “hablar suave” o
amenazante. Las interacciones con los pacientes con TLP puede ser
muy difícil. El paciente va a cambiar de la idealización extrema a la
devaluación del médico. El paciente puede causar “división” entre el
personal, con algunas personas del lado de la paciente y otros muy
enojado con el paciente. Tabla 54-2 describe los problemas de
comportamiento asociados con varios PD, así como las respuestas de
votos y estrategias de gestión.
contratransferencia médico puede ser un signo de una enfermedad de
Parkinson. Las reacciones tales como la ira, la culpa, el deseo de castigar, el
deseo de rechazar, el deseo de complacer, fantasías sexuales, y la sensación
de que el médico es el de “una persona” capaz de ayudar al paciente son
ejemplos de respuestas médico Con- tertransference a paciente PD. Se
recomienda la auto-reflexión sobre el encuentro de la gestión de las
emociones fuertes y el conflicto interpersonal encontró en la atención médica.
2. BPD- Los médicos pueden overattribute o paciente homenaje underat-
dificultades a BPD; por lo tanto, es impor- tante para ser sensible a los
fenómenos de BPD y para determinar si las dificultades y los síntomas del
paciente representan BPD. los criterios de diagnóstico del TLP exigen un
patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la imagen de
sí mismo, y afectan, y una notable impulsividad que comienza en la edad
adulta y se da en una variedad de contextos tal como se indica en al menos
cinco de los siguientes:
1. esfuerzos desesperados para evitar el abandono real o imaginario
ción (sin incluir los comportamientos suicidas).
2. Un patrón de re interpersonales inestables e intensas
laciones caracterizado por los extremos de idealización y
devaluación alterna.
3. alteración de la identidad: una acusada y persistentemente
inestable autoimagen o sentido de sí mismo.
4. Impulsividad en al menos dos áreas que son potencialmente
dañina para sí mismo (no incluyendo comportamientos suicidas).
5. comportamiento suicida recurrente, gestos, amenazas o
automutilación comportamiento.
6. inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad de
estado de ánimo (por ejemplo, intensa disforia episódica, irritabilidad o
ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez más de unos pocos
días).
DESORDEN DE PERSONALIDAD / 599
7. sentimientos crónicos de vacío.
8. Inapropiada intensa ira o dificultad control-
ling rabia.
9. Transitorios, ideación paranoide relacionada con el estrés o la SE-
Vere síntomas disociativos. BPD constituyen un grupo heterogéneo con
subgrupos que consiste en pacientes que difieren en afectiva, impulsivo, y
grupos de síntomas micropsychotic. Estas diferencias pueden llevar a
diferentes tratamientos, que se analizan más adelante. Los pacientes con TLP
tienen tasas significativamente mayores de ideación suicida y 70-80%
presentan un comportamiento auto-daño al menos una vez. Los intentos de
suicidio son a menudo considerados como gestos de manipulación, pero las
tasas de suicidio son muy altas en esta población: 3-
9,5% de los pacientes con TLP que reciben atención hospitalaria incluso-
matan tualmente a sí mismos. conductas autolesivas en forma de
automutilación, como rascarse la muñeca, son sintomáticos de la DBP. Las
náuseas y los vómitos pueden ser un análogo de atención primaria de
automutilación en algunos pacientes con TLP, y un motivo de consulta
frecuente. La obtención de un BPD sugiriendo his- toria puede mitigar la
necesidad de extensas e invasivas evaluaciones de síntomas
gastrointestinales y puede sugerir estrategias de tratamiento más eficaces
dirigidas a funcionamiento de la personalidad.
B. S PECIAL T ESTS
No existen pruebas de laboratorio para el TP. Estructuradas entrevistas
clínicas y los inventarios de personalidad pueden ser útiles en los TP tiating
rencias y la respuesta al tratamiento de seguimiento. Interpretación por un
psicólogo aumenta el valor de los resultados. Una consulta se debe considerar
en casos de duda diagnóstica.
Asociación Psiquiátrica Americana: Manual diagnóstico y estadístico
de los Trastornos Mentales, 4ª ed, revisión del texto. APA, 2000. Beck AT et al: creencias
disfuncionales discriminan personalidad Disorders
ders. Behav Res Ther 2001; 39: 1213. [PMID: 11579990] bruto R et al: trastorno
límite de la personalidad en atención primaria. Arco
Intern Med 2002; 162: 53. [PMID: 11996618] Sansone RA et al: Borderline
sintomatología personalidad, experi-
cia de múltiples tipos de trauma y la utilización de atención sanitaria entre las
mujeres en un ámbito de atención primaria. J Clin Psychiatry 1998; 59: 108. [PMID:
9541152] Skodol A et al: El deterioro funcional en pacientes con esquizotípico,
trastorno de personalidad límite, por evitación, o el trastorno obsesivo-compulsivo. Am
J Psychiatry 2002; 159: 276. [PMID: 11823271]
Diagnóstico diferencial
A. PD
El diagnóstico preciso es esencial para la respuesta apropiada a y el
tratamiento de los TP.
• pacientes con EP histriónico son tiva dramático y manipula-, pero carecen
de la inestabilidad afectiva de BPD. pasivi- impulsividad, cuando se ve,
está relacionado con la búsqueda de atención y comportamiento sexual.
600 / Capítulo 54

Tabla 54-2. problemas de comportamiento asociados con trastornos de la personalidad.

Desorden de personalidad

Paranoico esquizotípico Esquizoide Antisocial Límite

paciente La gente es malévolo. La comprensión de la Enfermedad traerá Amenazado si es Fears abandono.

perspectiva Situación es peligrosa. atención puede ser par o demasiada atención e incapaz de sentir “en la Reacciona de forma
cerca delirante. invadir la privacidad. parte superior.” La exagerada a los
enfermedad presenta síntomas y la situación.
una oportunidad para el crimen.

Problema Temeroso. Interpreta Odd creencias y Que no responde a la Hechos a hacerse con el Idealiza, a continuación,
comportamientos erróneamente eventos y comportamientos de bondad. Difícil motivar. control. Proceso de devalúa cuidado. actos
explicaciones. Irracional. salud. Mala higiene. Evita Evita cuidado. enfermedad. Utiliza autodestructivos. Divide el
Discutidor. cuidado. personal y los médicos. personal.
Superficialmente
encantador. la búsqueda de drogas.

médico útil Sé empático hacia los Comunicarse Manejo de frustración No sucumba a la ira y la Manejar los sentimientos de
respuestas y temores del paciente, directamente. Evitar personal a sentirse poco manipulación del desesperanza sobre el
estrategias de aun cuando parezcan malinterpretar paciente apreciado. Mantener un paciente. Evitar paciente. Evitar acercarse
gestión irracionales. explicar como intencionalmente no enfoque de bajo perfil. reacciones punitivas a los demasiado emocionalmente.
cuidadosamente plan de cumplen las normas. No Apreciar la necesidad de pacientes. Motivar al Programar frecuentes
atención. Proporcionar se rechaza paciente para privacidad del paciente. abordar el interés del chequeos periódicos. Tolerar
información anticipada la excentricidad. Honra a paciente. Establecer ataques de ira periódicas,
sobre los riesgos. las creencias de los pacientes. límites claros que las pero establecer límites.
Proteger la intervenciones deben ser Monitorear el
independencia del indicación médica. comportamiento
paciente. autodestructivo. Hablar de
sus sentimientos con los
compañeros de trabajo.

• los pacientes con EP dependientes temer el abandono, pero los pacientes de expresión o de la irracionalidad del pensamiento de que un Sode epi-
con TLP tienen una mayor inestabilidad afectiva y la impulsividad. maníaco trae. trastornos por uso de sustancias difieren de PD cial antiso-
cuando los comportamientos ilegales están restringidos a sub- uso postura y

• esquizotípico pacientes con EP tienen los síntomas del TLP las adquisiciones. trastorno de identidad disociativo, anteriormente conocido

micropsychotic, pero son más extraño y carecen de la inestabilidad tivo como trastorno de personalidad múltiple, puede tener una etiología traumática

afec- del TLP. más similar a la DBP. El trastorno obsesivo-compulsivo PD no está en el

mismo espectro que el trastorno obsesivo-compulsivo. Aunque los pacientes
• los pacientes con EP paranoicos tienen rabia volátil, pero carecen de la
con ambos trastornos son bastante ordenada e inflexible, los pacientes con EP
impulsividad, la autodestrucción, y las cuestiones de abandono de
obsesivo-compulsivo se sienten cómodos con su comportamiento mientras
paciente TLP.
que los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo reconocen que su
• los pacientes con EP narcisistas tienen rabias y estado de ánimo reactiva,
comportamiento y pensamientos son irracionales. Un diagnóstico de la EP no
pero tienen una, idealizada imagen de sí mismo estable En contraste al
se aplica cuando los cambios en el comportamiento son el resultado de
paciente con TLP, que tiene una identidad inestable.
cambios en la función cerebral. Por ejemplo, aunque se espera que los
cambios perso- nalidad en la demencia, un diagnóstico de PD no está
• los pacientes con EP antisociales son a menudo menos impulsivos que in- indicado. Un eje I “cambio de personalidad debido a una ... [enfermedad
intencionadamente agresivo para el beneficio material. Los pacientes con médica]” diagnóstico es capaz dispo- cuando un cambio en las características
TLP actúan cuando necesitados y para obtener apoyo. de personalidad es la consecuencia fisiológica directa de una enfermedad
médica. Debido a los cambios transitorios en la personalidad son comunes en
B. O EL R METRO ENTAL re RASTORNOS
niños y adolescentes, el diagnóstico de un PD no es apropiado para un
Un PD no se diagnostica si los síntomas se explican por una condición o paciente menor de 18 años de
uso de sustancias Eje I. Aunque PDs pueden compartir impulsividad,
rabia, y grandiosidad con el trastorno bipolar, rara vez tienen la misma
intensidad y tasa
 DESORDEN DE PERSONALIDAD / 601

Histriónico Narcisista por evitación Dependiente Obsesivo compulsivo

La enfermedad provoca La enfermedad provoca La enfermedad es personal. la Fears abandono. Intensifica Teme perder el control del cuerpo y
sensación poco atractivo o sensación inadecuada o es una exposición temores. los sentimientos de las emociones. Se siente
presenta una oportunidad de oportunidad de recibir impotencia. vergüenza.
recibir atención. admiración.

Demasiado dramático, llamar
la atención. relación
excesivamente familiar. No es
objetivo-énfasis excesivo en
los estados de sentimientos.
actitud exigente y titulado. Será
excesivamente alabar o
devaluar los proveedores de
cuidado para mantener la
sensación de superioridad.
citas perdidas. Retrasar la
búsqueda de atención.
Extremadamente no asertivo.
exigencias dramáticas y
urgentes para la atención
médica. Puede contribuir a
prolongar la enfermedad o
para llamar la atención.
Incapaz de ceder el control al
equipo de atención médica. Gran
dificultad y la ira en cualquier
cambio. excesiva atención a los
detalles.

Evitar la frustración con la
vaguedad paciente. Mostrar
preocupación respetuoso y
profesional para los
sentimientos, con énfasis en
cuestiones objetivas. Evitar la
excesiva familiaridad.
Evitar el rechazo del paciente
por ser demasiado exigente.
Evitar la búsqueda de la
aprobación del paciente.
Generosamente validar las
preocupaciones de los
pacientes, con una respuesta
muy atento pero de hecho a las
preguntas. Proteger la
autoestima de los pacientes,
dándoles un papel en su
cuidado.
Proporcionar una respuesta
empática a la insuficiencia.
Sea paciente con timidez.
Trabajar hacia el tratamiento
clara planes- debe obtener la
opinión del paciente. Tratar el
trastorno de ansiedad.
Cuando agotado por las
necesidades del paciente,
evitar el rechazo hostil del
paciente. Tranquilizar y
consistencia. Establecer
límites a Disponibilidad-
programar visitas regulares.
Ayudar a los pacientes obtener
apoyo externo.
Evitar la impaciencia. la historia
clínica minuciosa y workups
diagnósticas cuidadosas son
tranquilizadores. Dar explicaciones
claras y exhaustivas. Evitar las
batallas de control; el tratamiento
de los pacientes como un socio;
fomentar la automonitorización.

edad a menos que el patrón de comportamiento ha estado presente durante al la psicoterapia de PDs se describen a continuación con el método de práctica
menos 1 año. de la familia centrada en el paciente.) Las sugerencias para ayudar a los
pacientes con PD en un ambiente médico no psiquiátrica aparecen en la Tabla
C. C ULTURAL do ONSIDERACIONES
54-2. Tabla 54-3 ofrece sugerencias para ayudar a los pacientes que se

Culturalmente características relacionadas pueden erróneamente Sugiérale presentan con TLP.

PD. La promiscuidad, desconfianza, y la imprudencia tienen diferentes
normas en culturas diferentes. El grado de cercanía física o emocional La sabiduría popular ha sostenido que la personalidad no se puede

buscó y la inten- sidad de la expresión emocional también difieren. Forma cambiar. Sin embargo, la lógica psychopharmaco- cada vez más específicos y

de las creencias de vestir y de salud puede parecer extraño para el médico las intervenciones psicoterapéuticas han traído mejores resultados y algunos

occidental convencional. La pasividad, especialmente con los ancianos de curas. Los tratamientos más eficaces son multidisciplinar, combinando

uno, no es un signo de dependencia en más recientemente emigró medicamentos, psicoterapias individuales y de grupo, y un alto nivel de

individuos. efecto de constricción es una respuesta normal al entrar en un comunicación entre los proveedores. la dependencia de sustancias comórbido,

nuevo entorno. Pedir a alguien de la cultura si el comportamiento es actuación violenta hacia los demás, o severamente conductas autolesivas

extremo puede ser útil, al igual que la evaluación de importantes dificultades deben abordarse en primer lugar, a través de la atención tient inpa-.

interpersonales.

Miller WL: Rutina, ceremonia, o el drama: Un campo de exploración

estudio de la entrevista clínica de atención primaria. J Fam Pract 1992; 34: 289.
Tratamiento
[PMID: 1541955]

Miller ha descrito cómo los médicos de familia con experiencia diferente y

eficiente responden a las visitas que se pueden clasificar como rutina,
ceremonia, o el drama. En algunos casos, la buena aplicación de prin- cipios
de atención de medicina familiar puede ser beneficiosa psicoterapéutica.
(Comparar
A. R ISK METRO GESTIÓN
Los médicos deben reconocer las amenazas y los retos asociados
con PD. Consideraciones generales de gestión de riesgos incluyen:
602 / Capítulo 54
Tabla 54-3. El trabajo con pacientes con TLP en los centros
médicos.
1. Reconocer las características. El paciente teme abandono y aumenta las
demandas sobre el médico. Puede ser que no cumple, manipuladora,
somatasize, o el equipo de atención de la salud “split”.
Se necesita 2. Comportamiento impulsada. Las demandas pueden ser abiertas o
encubiertas. Identificar las necesidades y motivaciones. El paciente tiene poca
penetración en problemas. La externalización es sintomático.
3. Tolerar los comportamientos del paciente. Hablando “dureza o estrictamente”
activará miedo al abandono y empeorar la situación. Utilice una de no
confrontación y un enfoque educativo.
4. Un plan a largo plazo proporciona estabilidad para el paciente. Siga la
continuidad de los principios de cuidado. Esto puede ser curativa para el
paciente.
5. Valorar la cercanía y la frecuencia de visitas. Evitar los extremos de la
disponibilidad constante.
6. poner límites. Hacer acuerdos claros sobre llamadas y visitas al consultorio.
Señalar a los pacientes que son casi siempre implicado en la solución de algún
tipo de problema y es incapaz de prestar toda su atención a sus problemas sin
cita previa. Sugieren que los pacientes programan visitas bastante frecuentes
para que una hora regular está disponible para discutir los problemas que están
experimentando.
7. Problemas Foresee relacionadas con el abandono temores por ejemplo, cuando
se altera la situación social, cuando se conoce el paciente, o cuando hay
cambios en el médico o el personal.
8. Utilizar un enfoque multidisciplinario. Involucrar a un psicólogo clínico altamente
cualificados o trabajador social clínico en el cuidado. Fomentar la comunicación
y la cooperación entre el equipo de atención.
9. controlar las reacciones de su personal y el árbitro. La frustración y la ira se puede
esperar. Discutir la situación. Ayudar al personal a reconocer la etiología de la
frustración podría originarse en la personalidad del paciente no en la crisis del
momento. Coordinar las respuestas a los pacientes.
10. Establecer límites personales para el número de estos pacientes difíciles
que acepta en su práctica.
• Tener una buena colaboración y comunicación con un profesional
de salud mental calificado.
• Atención a la documentación de las comunicaciones y las evaluaciones de
riesgo.
• Atención a la transferencia y contratransferencia es- demanda a describió
anteriormente.
• La consulta con un colega con respecto uations de alto riesgo plantón.
• El manejo cuidadoso de la terminación de la atención, incluso cuando es la
decisión del paciente.
• El consentimiento informado del paciente y, si, familiares adecuadas, en
relación con los riesgos inherentes a la orden dis- e incertidumbres en el
resultado del tratamiento.
ANTES DE CRISTO O CONSULTA R EFERRAL
Consulta o derivación deben ser considerados cuando existan los siguientes
elementos:
• El paciente tiene varios diagnósticos psiquiátricos.
• El paciente está experimentando síntomas depresivos o anhedónicos
incluso si subumbral (riesgo de suicidio).
• El paciente tiene problemas significativos con la autorregulación.
• El paciente tiene de moderada a grave para el uso de sustancias (s) dis-.
• El diagnóstico es incierto o la presentación es desconcertante.
• El tratamiento inicial por el médico de familia es ineficaz.
• El médico o el personal no puede compensar y se ven abrumados por
problemas de personalidad del paciente. la aceptación del paciente del
tratamiento puede ser difícil. El paciente puede estar en desacuerdo sobre lo
que está mal. camente Symptomati-, los pacientes con EP pueden
exteriorizar la culpa de sus problemas. patrones de comportamiento PD
también tienden a ser sintónica ego. Es decir, incluso los pacientes que
coinciden en que su comportamiento es excesivo puede creer que el exceso
es razona- ble, dada su percepción de las circunstancias. El tratamiento
también puede ser difícil si se percibe como un intento de controlar el
paciente; remisión puede ser experimenté como devaluar o como abandono.
Por lo tanto tratamiento y derivación sugerencias deben ofrecerse con una
comprensión de cómo los pacientes con diversas PD pueden percibirlas.
Tabla 54-2 describe perspectivas de los pacientes en la atención comunes a
diferentes PD.
C. P HARMACOTHERAPY
En muchos casos, los medicamentos son eficaces sólo como un medio para
controlar los síntomas de estrés exacerbado. Por ejemplo, bajo estrés, los
pacientes paranoides, esquizoides o esquizotípicos pueden expe- delirios
Rience, angustia y alucinaciones, que pueden ser ayudados con
medicamentos antipsicóticos. Cuando no está estresado, el comportamiento y
las creencias de estos pacientes permanecen extraña unre- sponsive al
tratamiento. Los pacientes con TP narcisista, antisocial, histriónico o no se les
ayuda con los medicamentos actuales, incluyendo antidepresivos, a menos
que coexiste un trastorno del humor.
Algunos PD pueden ser tratados con éxito con medica- mentos. Por
evitación PD parece ser una alternativa la conceptualización de la fobia social.
Puede ser tratada con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS) y de serotonina e inhibidores selectivos de la recaptación de
noradrenalina (IRSN). Los pacientes con EP obsesivo-compulsivo pueden ser
menos irritable y compulsiva con los ISRS. sensibilidad al rechazo observada
en los pacientes con EP dependiente puede ser ayudado por los ISRS.
Soloff ha propuesto tres algoritmos farmacoterapia de síntomas específico
para TP. Se basan en efectos de la medicación diferenciales sobre los
trastornos cognitivos, descontrol conductual, y desregulación afectiva. primero
Rithm algo- de Soloff es para el tratamiento de PD en el que los síntomas
cognitivos-perceptual son más significativos (es decir, pacientes con
suspicious-

Ness, ideación paranoide, y los síntomas micropsychotic). El segundo
algoritmo es para el tratamiento del Regla dysregu- afectivo (es decir, los
pacientes con un estado de ánimo deprimido, enojado, ansioso, lábil). El tercer
algoritmo es para el tratamiento de los síntomas conductuales impulsividad (es
decir, pacientes con sion impulsivo agresión, los atracones, o
comportamientos auto-heridas). Las guías de práctica para el tratamiento del
TLP fueron publicadas por la American Asociación PSY- chiatric (APA) en
octubre de 2001, con la dación rerecom- por la APA en 2005. Las directrices
son en gran parte de acuerdo con las recomendaciones del Soloff. las
recomendaciones que siguen se basan en las normas de la APA. Cabe
señalar que las directrices actuales se basan en una pequeña base de datos
que carece de suficientes ensayos controlados aleatorios. Por lo tanto, cada
tratamiento debe enfocarse como un ensayo empírico, con el paciente como
un coinvestigador. Los efectos secundarios, relaciones riesgo-beneficio,
medicamentos conjuntas, y las preferencias del paciente deben ser
considerados cuidadosamente. farmacoterapia es un adyuvante a la
psicoterapia; medicamentos no curan carácter y nunca será un sustituto para
el trabajo de un terapeuta.
ISRS y los IRSN son eficaces con ulación dysreg- afectivo. Los
antidepresivos tricíclicos no son más efectivos que los ISRS y no
deben ser utilizados, debido a sus efectos car- diotoxic con
sobredosis y una posibilidad de paradójico empeoramiento de los
síntomas. inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) se probaron
útil en el tratamiento BPD antes de la llegada de los ISRS y ofrecen
una segunda opción de trata- miento para la desregulación afectiva,
incluyendo la sensibilidad ción rechazo. Los estabilizadores del
humor ofrecen un nivel adicional de tratamiento. El litio se debe
utilizar en conjunción con un antidepresivo, mientras que el
valproato y bamazepine car- pueden ser ofrecidos solo. Aunque los
pacientes con BPD se quejan a menudo de la ansiedad, las
benzodiazepinas están contraindicadas, habiendo demostrado
causar aumento de la impulsividad. Clonazepam, una
benzodiazepina con anticonvulsivo y propiedades antimaníacos,
Los antipsicóticos son los fármacos más estudiados para el
tratamiento de la BPD y debe ser la primera línea de tratamiento
cuando los síntomas cognitivos de percepción son sig- sig-. Las dosis
bajas se deben intentar primero. No hay evidencia de que los
antipsicóticos son útiles para los síntomas tivos-perceptual
cognoscitivas de bpd en el largo plazo. antipsicóticos también se
pueden usar adjuvantly con antidepresivos para desregulación
afectiva, en particular con la ira. Los antipsicóticos tales como la
risperidona pueden exacerbar o inducir síntomas maníacos, aunque
producen mejora tom síntoma en el trastorno bipolar cuando se
utiliza en conjunción con medicamentos estabilizadores del ánimo.
Cuando las guías recientes fueron escritos, hubo evidencia
insuficiente que los antipsicóticos de tercera generación (por ejemplo,
risperidona u olanzapina) serían eficaces con síntomas definitivos de
percepción cog- en el TLP,
DESORDEN DE PERSONALIDAD / 603
antipsicóticos, los nuevos medicamentos están siendo utilizados increas-
vez más, empíricamente. El antipsicótico atípico clozapina es eficaz en
trastornos de personalidad que son cognición tivo de percepción e
impulsivo, pero, dada su riesgo de agranulocitosis, debe reservarse hasta
varios ensayos de otros medicamentos han fallado.
La risperidona parece superior a los psicóticos anti convencionales en el
tratamiento de la impulsividad y la agresión, especialmente en BPD. Sin
embargo, los ISRS a baja modera- damente a dosis altas se deben intentar
primero. Si es necesario, los antipsicóticos dosis bajas a continuación, se
pueden añadir a los ISRS, o se utilizan de manera más agresiva como una
última línea de tratamiento. medicamentos estabilizadores del ánimo se
indican como tratamiento de nivel medio para la impulsividad. El litio es eficaz,
tal vez debido a su impacto en los niveles de serotonina. El divalproex sódico
vulsant anticonvulsivantes se ha utilizado para tratar la irritabilidad y la
impulsividad en pacientes con TLP que no han respondido al tratamiento con
ISRS, al parecer, inde- pendiente de la presencia de hallazgos anormales
gráficos electroencefalograma. La carbamazepina también es eficaz como
estabilizador del humor. El uso de estabilizadores del estado de ánimo
requiere variabilidad pruebas de laboratorio ous para controlar el
funcionamiento metabólico. Varios medicamentos antipsicóticos conllevan
riesgos para los síntomas piramidales extra, discinesia tardía, aumento de
peso, la diabetes mellitus, los intervalos QT prolongados, y otros problemas.
Asociación Psiquiátrica Americana: Guía de Práctica para el Trata-
ción de pacientes con trastorno límite de la personalidad. APA,
2001.
Oldham JM: Pauta de reloj: las guías de práctica para el tratamiento de
Los pacientes con trastorno límite de la personalidad. Asociación Americana de
Psiquiatría, 2005. Disponible en: http://www.psych.org/ psych_pract / treatg / g /
BPD_watch_031505.pdf. Soloff PH: Psicofarmacología del trastorno límite de la
personalidad.
Psychiatr Clin North Am 2000; 23: 169. [PMID: 10729938]
D. P SYCHOTHERAPEUTIC yo NTERVENTIONS
Algunos PD son susceptibles de algunas formas de APY psychother-.
Los tratamientos de duración de menos de 1 año, probablemente,
representan intervenciones de crisis o tratamientos simultáneos de
trastornos del Eje I en lugar de los intentos de abordar núcleo PD
psicopatología. Psicoterapia de personalidades cissistic límite y nar-
tiende a tomar mucho más tiempo. Incluso con duración extendida, los
objetivos del tratamiento tienden a ser para la mejora funcional tal
como disminución de la gravedad de los síntomas y la disminución de
la actuación, en lugar de la remisión completa de los síntomas. PDs
relacionados con la ansiedad, tales como PD de evitación y
dependientes, son más susceptibles de psicoterapia, seguido de BPD,
seguido por PD esquizotípico. la psicoterapia cognitivo-conductual,
que se de- safía creencias irracionales, puede ser eficaz con los TP
noid de evitación, dependiente, obsesivo-compulsivo, narcisista, y
apartados.
604 / Capítulo 54
comportamiento, la psicoterapia es difícil y relativamente raras, a menos que
las intervenciones por orden judicial se cuentan como psicoterapia, que es
cuestionable.
El tratamiento exitoso de los TP límite y narcisista requiere altos niveles
de experiencia terapeuta. Las habilidades en la gestión de la alianza
terapéutica y la creación de un esta- ble, relación de confianza son cruciales.
Insight es de menos de un foco. Psicoterapia para los TP narcisista puede ser
altamente especializada que la hipersensibilidad del paciente a los desaires se
enfrenta sólo después de mucho la construcción de confianza y el logro de
transferencia positiva.
La terapia de grupo y la hospitalización parcial son tiva effec- para los
pacientes con esquizotípico y PDs límite. La terapia conductual dialéctica
es una forma única de psicoterapia que es eficaz para el TLP. Durante las
terapias individuales y de grupo creencias, las contradicciones del
paciente, y actuar están empáticamente aceptado. Es decir, la
personalidad del paciente se responde positivamente, y los
comportamientos disfuncionales se responde a la materia-de- naturalidad,
ni simpatizar con, ni castigar, el paciente. Sesiones se centran en aprender
a resolver problemas, controlar las emociones, manejar la ansiedad, y
mejorar la inter-relaciones personales. Después de muchos meses de este
Consistente y tratamiento intensivo, se establecen límites en el
comportamiento del paciente.
E. T Y RANSFERENCIA mi ND-OF- do SON
S EPARATION S STRATEGIAS
Los pacientes con ciertos PD pueden tener gran dificultad separat-
ing de su médico de familia. La separación también es difícil para los
pacientes con enfermedades crónicas y otras órdenes dis-
psiquiátrica o los que están socialmente aislados. Las respuestas a
ter- minación pueden entenderse en el contexto de la unión y la
pérdida. De acuerdo con la teoría del apego, los seres humanos
forman enlaces fuertes que sirven funciones biológicas básicas por
ING fin de • asegurar que los más jóvenes están protegidos. La
separación de los jóvenes de su objeto de retención resulte en llanto,
apego, aumento de la ansiedad, y una posibilidad de depresión o ira
sobre el acercamiento. Incluso para los pacientes sin trastornos
mentales, conductas relacionadas con el apego puede resur- cara
durante momentos de estrés como pánico y la ansiedad,
Los teóricos orientados desarrollo han sugerido que la patología
BPD se origina en un proceso de apego perturbado. El abandono es
muy traumático para Dren chil-. La depresión y dificultad para formar
nuevos buques PARENTESCO resultado. La idea es que en el TLP
durante el período crítico de edades 2-3 cuando el niño normalmente
practica aración sepa- de la madre, el padre de la progenie limítrofe no
puede aceptar distanciamiento del niño de los padres y es
inconsistente a su regreso del niño , alternativamente rechazar o caer
del niño. Este patrón se repite a través de la infancia y se replica en
edad adulta
capó, donde existe una gran ambivalencia sobre barcos PARENTESCO.
patrones relacionales TLP parecen aproximarse a la fase de la práctica
de la infancia donde hay muy emo- cional de acercamiento y alejamiento
del objeto de alquiler pseudopa-. relaciones tenues pueden formarse y los
temores de abandono son fuertes. Este patrón interpersonal se aplica a la
relación médico-paciente, así. El paciente, temiendo abandono, alterna
entre extremos de sobrevalorar y devaluar el médico. Durante los tiempos
de distancia por parte del médico, el paciente puede ser absorbida con
pensamientos del médico y de la que pueden verse afectadas ical phys-.
Las siguientes sugerencias pueden ayudar a evitar problemas graves para
los pacientes sometidos a la separación:
• Informar a los pacientes antes de las próximas separaciones.
• Revisar con los pacientes sus respuestas a las pérdidas anteriores. Esto
le dará alguna predicción acerca de cómo el paciente va a reaccionar a la
terminación, así como ayudar al equipo médico-paciente a identificar las
fortalezas sobre las que capitalizar y debilidades para hacer frente.
• Tome la separación en espera de una oportunidad para volver a ver el
cuidado de la salud del paciente y el papel de la relación paciente-sician
phy- en el proceso de atención.
• Tienen los pacientes a expresar cómo la relación ha sido
beneficiosa, lo que hayan aprendido sobre sí mismos a sí en
esa relación, y cómo podría ser útil en las relaciones futuras.
• Resistir el deseo de no decir adiós a los pacientes. Esto puede ocurrir por
varias razones, incluyendo el temor de los pacientes ING hurt-, la
renuencia a hacer que “se aferran” comportamientos, o la ira en pacientes
que no cumplen todavía más exigentes.
• Entender la reacción del paciente a la noticia. Algunos pacientes pueden
ser frescas o de otra manera evasiva de salir del médico. Un paciente
que no quiere hablar acerca de una próxima separación se puede de-
Fered la oportunidad de hablar sobre ello en una futura visita. El
paciente debe saber que cualquiera y todas las emociones respuestas
cionales son aceptables. Los problemas de confianza y sentimientos de
abandono orden de discusión explícita.
• Iniciar el debate con una breve declaración de que el médico se va. Siga
esto con un breve silencio que permite a los pacientes a comprender y
responder. Si persiste el silencio, pedir a los pacientes lo que están
pensando o sintiendo. El lenguaje corporal puede proporcionar pistas.
Se les puede pedir a elaborar sobre sus sentimientos o, de no volver a
pondiente, suavemente enfrentan a una pregunta como, “Me pregunto lo
que esta noticia es para ti.”
• Cuando sea posible, la introducción de los pacientes a su nuevo
proveedor de cuidado. Este encuentro facilita información trans- fer y
simboliza un giro más de la relación con el paciente.
• Pedir a los nuevos pacientes cómo se sienten acerca de su médico
anterior.

F. T ERMINATION DE do SON
A pesar de los esfuerzos del médico, a veces es nece- Essary de
interrumpir el cuidado contra los deseos del paciente. Los siguientes pasos
y las políticas deben ser considerados:
• Tener una política clara sobre qué circunstancias se pro- duce la
terminación de atención, tales como el abuso de drogas repetida, violen-
actuando incluyendo, citas perdidas en repetidas ocasiones mortal, la
opinión del médico que la atención se ha alcanzado el máximo beneficio
terapéutico, y así sucesivamente.
• Trate de contratar con el paciente para poner fin a estos IORS tamientos
primero.
• Dar a los pacientes por escrito, la alerta avanzada que está siendo
terminado cuidado. Treinta días de aviso es típico. El médico puede tener
que prestar atención en el ínterin menos que las circunstancias sostienen
lo contrario. En caso contrario, los pacientes deben recibir instrucciones
sobre dónde pueden recibir atención.
• la práctica ética médico incluye la libertad de elegir a quién
servirán. Sin embargo, la terminación de un paciente con un
trastorno mental requiere la consideración de competencia del
paciente y el estado emocional, o el abandono más es posible.
Consultar con un COL-
DESORDEN DE PERSONALIDAD / 605
liga es un medio apropiado para asegurar que con- sideración se da a las
necesidades del paciente.
• Estar al tanto de las políticas o acciones específicas requeridas por las
leyes y regulaciones estatales.
Pronóstico
Tal vez la mitad de todos los pacientes con PD nunca reciben tratamiento.
Varios de los TP, aunque omnipresente en sus efectos negativos, tal vez
no sean lo suficientemente menoscabar o angustiante para justificar el
tratamiento. los resultados están mejorando trata- miento de los TP que
son extremadamente debilitante, tales como BPD. PD con componentes
de ansiedad tienen un buen potencial para la mejora. Debate sigue siendo
si cualquier tratamiento que el encarcelamiento puede ser eficaz para las
personas con PD antisocial, y con esto, si el efecto visto viene con la edad
(es decir, la persona se vuelve menos perjudicial como 40 años de edad
se aproxima). Los pacientes con TLP parecen mejorar la edad de 40
años, también. Los pacientes con TLP que están en tratamiento mejoran
a un ritmo siete veces su curso natural.
 Trastornos somatomorfos, trastorno facticio,
y la simulación
Guillermo Elder, PhD
Bases para el diagnóstico
• síntomas físicos sin explicación o la ansiedad irracional sobre la
enfermedad o la apariencia, por lo que los resultados biomédicos
no son consistentes con una enfermedad médica.
• Mientras que los trastornos somatomorfos son intencionales, trastornos
facticios y simulación son intencionales.
• A menudo se asocia con comorbilidad o trastornos mentales primarios.
Consideraciones Generales
trastornos somatomorfos implican síntomas físicos sin explicación que
traen malestar significativo y deterioro funcional. Presentan uno de los
problemas más comunes y más difíciles de la atención primaria. Que rara
vez se “curan” y debe ser abordado como una enfermedad crónica. El
reconocimiento, un enfoque centrado en el paciente, y los tratamientos
específicos pueden ayudar a aliviar los síntomas y la angustia.
Las características esenciales de los trastornos somatomorfos incluyen
los siguientes:
• Los síntomas físicos de ansiedad o irracionales sobre la enfermedad o la
apariencia, por lo que los resultados biomédicos no son consistentes con
una enfermedad médica. trastornos forma Somato- tienen cursos
específicos, los síntomas y quejas (Tabla 55-1).
• Los síntomas se desarrollan con o se ven agravados por el estrés
psicológica y no son intencionales.
• Los síntomas que varían a lo largo de un espectro de gravedad. la
expresión somática de los trastornos psicológicos es nor- mal. Comórbida
o trastornos mentales primarios se com- mon con síntomas somatomorfos.
• Extensa utilización de la atención médica. Paradójicamente, el tratamiento
y los intentos de tranquilizar a los pacientes pueden ser contraproducentes.
606
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55
• Los sentimientos de frustración por parte del médico. Los pacientes a
menudo son vistos como “pacientes difíciles”. El diez por ciento de todos los
servicios médicos se proporcionan a los pacientes sin enfermedad orgánica.
Veintiséis por ciento de los pacientes de atención primaria para cumplir con
los criterios somática “cupation preoc-”: 19% de los pacientes tienen síntomas
médicamente capaces unexplain- y 25-50% de las visitas implican síntomas
que no tienen una causa grave. La mayoría de los pacientes con síntomas
inexplicables camente Medi no tienen trastornos somatomorfos, pero donde
los trastornos somatomorfos están presentes, los síntomas persisten mucho
más tiempo y el costo de la atención ambula- toria es 9-14 veces mayor que
en los controles. Con el reconocimiento y el tratamiento apropiado, costos de
la atención se pueden reducir en un 50%. Los individuos con trastornos
somatomorfos se someten a numerosos exámenes médicos, los
procedimientos de diagnóstico, cirugías y hospitalizaciones. Ellos tienen un
mayor riesgo de morbilidad de estos procedimientos. El ochenta y dos por
ciento dejan de funcionar en algún momento debido a sus dificultades.
Patogenesia
Hasta cierto punto, los síntomas somatomorfos deben ser considera- da
normal. experiencias corporales de las emociones son comunes. Los ejemplos
incluyen la ira en la mandíbula, la tensión en los hombros, la pérdida en el
pecho, la decepción en el intestino, la vergüenza en el rostro enrojecido, el
miedo en las entrañas, y así sucesivamente. Los niños rápidamente se sienten
enfermos cuando se enteran de que un amigo está enfermo o cuando el estrés
familiar es alta. El síndrome llamado del estudiante, experimentado por los
estudiantes de medicina en su primera clase de patología, es un ejemplo de la
lógica miedo nonpatho- de tener una enfermedad.
En cuanto a los trastornos somatomorfos, algunos individuos son
susceptibles a overexperiencing sensaciones, al parecer, a través de una
diferencia en la compuerta, que se agrava por anxi- ETY o estrés psicológico.
Otros individuos demuestran tendencias obsesivas. El temor a la enfermedad
pueden formar. Un proceso vicioso de amplificación síntoma se ha
demostrado en la hipocondría cual obsesión por el cuerpo centra la atención
en las sensaciones, que cuando se interpretarse erróneamente causar
ansiedad, el aumento de las sensaciones y empeoramiento adicional
obsesión. trastornos de la percepción y
 607
Tabla 55-1. trasto
El trastorno de somatización

trastorno facticio sín- tomas físicos

preocupaciones sin temores no absorben el normal en los ancianos dismórfico corporal para dis-

simulación de la edad adulta

adolescencia Dolor

edades; 30s-40s hipocondría más común

trastorno de conversión 20 años de edad

rara en el trastorno matoform SO- indiferenciado ed

Protesta; operaciones La Temeroso Centrarse Onset Ve Ve

de la
enfermedad;
preocupado con síntomas; Nodespués
Sientande
confianza
estrés agudo Presentación

excesiva
múltiples; infecciones temprana;
la demanda de ayuda médica
exclusivamente en el dolor; conductas de dolor
de los síntomas
preocupación fect de- imaginado del aspecto a sí
a sí mismo como un mismo como
enfermo; enfermizo;
asistencia médicaasistencia médi
fre- cuentes

dolor Que Las Múltiple; Dolor; Individual, Sistema sistemas

edad con baja de

sensaciones o Tipo
no cicatriza y remitir específicas de defectos la espalda, cuello, pelvis;
quejasUN- cambios
único de losemocionales
síntomas
neurológicas pseudo-

edadcorporales
adulta normales; puede ser vago de edad;
funciones
de síntomas
y / o parálisis común vaga

de varios tipos múltiples, incluyendo el daño seu

? Raro ? 4-9% Comúnmucho

0,01-0,1%;
más comunes
las hembras <0,2%
Común 0,2-2%
en varones
en las mujeres;
Proporciones

las

de las prácticas médicas; igual

general la de prevalencia y de Género

20 años de Control

o 20 años
Sí Sí No No No No No No

voluntario sobre los síntomas

pero por lo

Episodios Crónico; Por lo general, varios

Unaaños La La Más de 6 meses Crónica,
larga
historia, ens wors- después de enferme- dad real
Duración
múltiples
aparición súbita; Corta duración

múltiples de misiones
mismo problema
ad-; remite con la confrontación recurrente y / o estable
aparición súbita; ens wors- con el tiempo
de los síntomas

Adultez temprana
La Adolescencia; Ninguna, Todas trastorno El Adolescencia

Edad

de inicio
608 / CAPÍTULO 55
preocupaciones corporales aparentes en el trastorno dismórfico corporal son
similares a los trastornos obsesivo-compulsivos, pero cuando extrema puede
sugerir un trastorno del pensamiento leve. fac- tores genéticos, demostrada en
los estudios de adopción, parecen jugar un papel en el desarrollo de las
sensibilidades somáticas y tendencias sive obsesiones. Las experiencias
traumáticas en la forma de sexo UAL, física, emocional y el abuso y la
violencia de presenciar son predictivos de trastornos somatomorfos y
demuestran el papel de la ansiedad en el desarrollo de los síntomas
somáticos.
Debido a que las familias difieren en la forma en que responden a
SÍNTOMAS y enfermedades, las diferencias individuales en las creencias de
salud y los comportamientos relacionados con la enfermedad son de esperar.
Las familias también dan forma a la tendencia a la experiencia, la pantalla y
los síntomas somáticos nify MAG; Así, los trastornos somatomorfos o
simulación pueden ser modelados o reforzadas por los adultos. Los factores
sociales incluyen la paternidad única, que viven solas, el desempleo y las
dificultades conyugales y laborales.
relaciones de género y la prevalencia de ders Disorders somatomorfos
difieren través de las culturas. En América del Norte, ción, conversión, y
trastornos de dolor somatiza- son más frecuentes en las mujeres, mientras que
la hipocondría y el trastorno dismórfico corporal involucran a hombres y
mujeres por igual. síntomas somatomorfos son más frecuentes entre los
pacientes chinos-americanos, asiáticos y sudamericanos.
Culturas tienen diferentes modelos explicativos para los procesos de
funcionamiento y la enfermedad física. Trastornos con características de forma
somato- específicas para ciertas culturas incluyen la
dat El síndrome de la India, que es una preocupación acerca de la pérdida de
semen, y koro en el sudeste asiático, una preocupación que el pene va a
desaparecer en el abdomen, con resultado de muerte. Una sensación ilusoria
de tener gusanos en la cabeza o las manos burn-ing a veces se informó de
personas en África y el Sudeste Asiático. Culturas influyen en conductas de
enfermedad, tales como si un médico clínico o médico tradicional se busca en
primer lugar, o cómo se deben expresar emociones. Los cultivos también
sancionar a los rituales religiosos y curativos que promueven IORS tamientos
que pueden aparecer conversión similar. Por lo tanto, al igual que somatoform-
síntomas deben ser evaluados para comprobar su adecuación al contexto
social del paciente. Conductas sancionadas por el cul- tura normalmente no se
consideran patológicas.
conceptualización dominante de la medicina occidental del mecanismo
de síntomas somatomorfos es el de atization som-, un proceso en el que los
fenómenos mentales como las emociones se manifiestan como síntomas
físicos. Como concepto, la somatización asume la psicopatología. Tiene su
origen en la teoría psicoanalítica, donde fue considerado un tiva primi-,
defensa psicológica contra los conflictos inconscientes, necesidades y
deseos que el individuo era demasiado débil para expresar. La noción de
somatización como defensa tiene alguna utilidad clínica y constituye una
mejora con respecto a las creencias que algunas dolencias físicas
femeninas reflejan un útero suelta en el cuerpo, de ahí el término histérico,
derivado de la palabra griega que significa útero. Sin embargo, la noción
de somatización como patológica ignora la nor- malcy de la expresión
física de las emociones y lo social
construcción de conductas de enfermedad, incluyendo la creencia de que los
tratamientos médicos convencionales, tales como la medicación y la cirugía
puede resolver la mayoría de problemas.
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
síntomas somatomorfos pueden sugerir un gran número de condiciones
médicas generales. Sin embargo, además de descartar condiciones médicas
generales, el diagnóstico puede también ser hecha por la inclusión. Las
siguientes características deberían aumentar la sospecha de una presentación
somatomorfo:
• síntomas inexplicables que son constantemente cambio crónica o
con-.
• síntomas múltiples. Cuatro síntomas en los hombres y en las mujeres
sugieren seis preocupación somática. Desmayos, problemas menstruales,
dolor de cabeza, dolor en el pecho, mareos y palpitaciones son los
síntomas más probable que sea somatomorfo.
• idiosincrásicos, quejas vagas o altamente personalizado.
• La incapacidad de más de tres médicos para hacer una di- agnosis.
• Presencia de otro trastorno mental, especialmente de- presivos, ansiedad o
trastornos por uso de sustancias.
• La desconfianza hacia el médico.
• la experiencia del médico de frustración.
• Paradójica empeoramiento de los síntomas con el tratamiento.
• Alta utilización, incluidas las visitas repetidas, llamadas telefónicas
frecuentes, múltiples medicamentos, y referencias de subespecialidades
repetidas.
• discapacidad y deterioro desproporcionado papel.
B. D IAGNOSTIC do CRITERIOS
trastornos somatomorfos son trastornos mentales que implican síntomas
físicos o ansiedad irracional sobre la enfermedad o la apariencia, y para el
cual los resultados biomédicos no son consistentes con una enfermedad
médica. El diagnóstico requiere un hallazgo que los síntomas han traído el
tratamiento médico que no sean necesarios o que hay un deterioro
significativo en áreas sociales, ocupacionales, u otras importantes del
funcionamiento. trastornos somatomorfos no pueden ser causados ​por otra
condición mental o por los efectos directos de las sustancias. Si se produce
el desorden en la presencia de una condición médica general, las quejas o
menoscabo debe ser en exceso de lo que se esperaría de los hallazgos
físicos y la historia.
Trastorno de somatización 1. Este patrón persistente de recurrentes,
múltiples quejas somáticas comienza antes de los 30 años Los pacientes ven
a sí mismos como “enfermizo.” Históricamente camente, trastorno de
somatización se conoce como histeria o el síndrome de Briquet, un trastorno
mental fluctuante en
 Trastornos somatomorfos, trastorno facticio, y SIMULACIÓN / 609
mujeres jóvenes que se caracterizan por las quejas frecuentes de
enfermedades físicas que involucran a múltiples sistemas de órganos.
Mentos alquilar criterios diagnósticos son más extensos, lo que requiere un
historial de dolor relacionado con al menos cuatro sitios diferentes o
funciones, dos síntomas gastrointestinales distintos al dolor, un síntoma
sexual diferentes al dolor, y un síntoma seudoneurológico que no sea el
dolor. Los sitios comunes de dolor incluyen la cabeza, abdomen, espalda,
articulaciones, extremidades, el pecho y el recto y funciones comunes
incluyen dolor durante la menstruación, durante el curso inter-sexual o al
orinar. síntomas gastrointestinales comunes incluyen náuseas, hinchazón,
diarrea o intolerancia a los alimentos ples múltiples. Los síntomas sexuales
incluyen la indiferencia sexual, disfunción sexual, y pro- blemas menstruales.
síntomas seudoneurológico pueden ser motor relacionados (por ejemplo,
coordinación o alteración del equilibrio, parálisis o debilidad localizada,
dificultad para tragar, incluyendo “nudo en la garganta,” afonía, y retención
urinaria) o sensorial-perceptual (por ejemplo, alucinaciones menores, pérdida
de tacto o sensación de dolor, visión doble, ceguera y sordera).
Convulsiones, amnesia y pérdida del conocimiento también son posibles.
2. Trastorno somatomorfo indiferenciado Este es un diagnóstico residual
para clínicamente significativas quejas, somatomorfos que persisten durante
más de 6 meses. Los ejemplos incluyen fatiga crónica, debilidad y anorexia,
así como los síntomas descritos en relación con el trastorno de somatización,
cuando insuficientes en número para satisfacer los criterios de diagnóstico
para el trastorno de somatización.
3. Conversión trastorno (trastorno conver- sión anteriormente histérica)
- Este consiste únicamente de los síntomas de lógica pseudoneuro- tales
como los descritos con trastorno de somatización (es decir, los déficits que
afectan al sistema nervioso central, motor voluntario o funciones sensoriales).
fac- tores psicológicos en la forma de estrés o conflictos emocionales y se
espera que preceden a los síntomas. Dependiendo de la ingenuidad médico
del paciente, los síntomas son a menudo bastante inverosímil, que no se
ajusten a las vías anatómicas o mecanismos fisiológicos. Los síntomas
pueden simbólicamente REPRESENTA conflictos emocionales, tales como la
inmovilidad del brazo, como una expresión de rabia e impotencia. Otras
pistas que indican que los síntomas son seudoneurológico incluyen ing
empeoramiento en presencia de otros; noninjuries a pesar de las caídas
dramáticas; reflejos normales, el tono muscular, y las reacciones pupilares; e
inconsistencias en huelga en exámenes repetidos. La Belle indiferencia) pero
ONIC presentaciones dramáticas o histri- son más comunes. Por supuesto es
una consideración impor- tante. El trastorno por conversión es rara antes de
los 10 años o después de los 35 años. Los síntomas son transitorios, rara
vez duradero más allá de 2 semanas, y responden a la tranquilidad, cias
gestion y apoyo psicológico. La ganancia secundaria, se ve en la simulación,
puede ser evidente, pero no es principal en los trastornos de conversión.
4. trastorno de dolor asociado con tors- fac- psicológica Este trastorno
psiquiátrico es el equivalente del síndrome de dolor crónico no maligno,
excepto que no se requiere una duración mínima de los síntomas. factores
psicológica juegan un papel significativo en la imagen del dolor, incluyendo su
inicio, la gravedad, la exacerbación y el mantenimiento. patologías físicas son
posibles y frecuentes pero hallazgos orgánicos son insuficientes para explicar
la gravedad del dolor. Los sitios comunes para el dolor incluyen la región
lumbar, el cuello, la pelvis y la cabeza. Los pacientes con este trastorno
pueden seguir una espiral descendente de mal funcionamiento, especialmente
si carecen de las habilidades adecuadas para adaptaciones tivamente hacer
frente a sus pérdidas de funcionamiento físico y cambios de situación. La
experiencia del dolor va a perturbar gravemente la vida de los pacientes; por lo
tanto los déficits funcionales se com- mon, incluida la discapacidad, un mayor
uso del sistema de salud, el abuso de medicamentos, e interrupciones
relacionales y vocacionales. Depresión o ansiedad pueden ser secundarios o
también pueden ser primarios o comorbilidad, posando predisponer al paciente
a un aumento de la experiencia del dolor, así como una capacidad deficiente
para hacer frente a la situa- ción enfermedad. Los pacientes con depresión
severa o con enfermedades terminales tienen un mayor riesgo de suicidio. El
insomnio se asocia frecuentemente con quejas de dolor.
5. Hypochondriasis- El individuo con driasis hypochon- está preocupado con
el temor de tener una grave enferme- dad. La preocupación puede originarse
en una overfocus en y mala interpretación de ciones normales fisiológicos
sensacionalismo (por ejemplo, mareos ortostática), atribuciones erróneas
sobre el cuerpo (por ejemplo, “dolor venas”), o la obsesión sobre anomalías
físicas menores. Los pacientes se alarman con facilidad cuando la audición de
nuevas enfermedades o conocer a alguien que está enfermo. Los temores
persisten a pesar de la certeza médica. preocupaciones chondriacal hipo (es
decir, la atención a los síntomas y el miedo a la muerte) son comunes en los
trastornos de pánico. En el caso de las preocupaciones sobre anormalidades
físicas, el individuo debe creer que la anormalidad indica la presencia de una
enfermedad; de lo contrario un diagnóstico de trastorno dismórfico corporal es
más apropiado.
6. dismórfico corporal Trastorno Este trastorno implica preocupación
excesiva con un defecto menor o imaginaria de una o más partes del cuerpo.
Preocupación no puede centrarse exclusivamente en una falsa creencia de
uno es obeso, lo que indicaría un trastorno alimentario. Aunque muchas
personas están preocupadas por su apariencia, las preocupaciones y
comportamientos asocia- dos con este trastorno son extremas, angustiante,
consumen mucho tiempo, y debilitante. La autoconciencia es significativa, y la
evitación de la exposición pública, ocultación de defectos, y no divulgación
para el médico son comunes. Médica, tal Dinamarca, y los tratamientos
quirúrgicos son buscados pero sólo pueden empeorar preocupaciones. Las
preocupaciones acerca de la idoneidad de las características sexuales pueden
estar mejor representados en un sis diag- de trastorno de identidad de género.
La preocupación por la apariencia son comunes durante los episodios
depresivos mayores. Los pacientes
610 / CAPÍTULO 55
que insisten en que un defecto imaginado es real y horrible va a cumplir con
los criterios para el trastorno delirante de tipo somático.
7. la simulación, trastorno facticio, y trastorno facticio por proxy- Estos
son ders no somatomorfo Disorders; Los síntomas son voluntarias y
engañosa. El engaño se obtiene por simular o síntomas auto-inducir o por
Fallot historias sifying o hallazgos de laboratorio. sín- tomas comunes incluyen
fiebre, automutilación, hemorragia y Las convulsiones. La simulación y
trastorno facticio diferir en si el aumento de los síntomas es primaria o
secundaria. En la simulación, los síntomas se producen para obtener
recompensas o evitar castigos (ganancias secundarias). trastorno facticio
implica la producción de los síntomas con el fin de asumir el papel de enfermo
(ganancia primaria). A diferencia de la simulación, trastorno facticio se
considera un trastorno mental debido principalmente a la necesidad de estar
en el papel de enfermo es anormal. Para dis- ficticio por poderes se produce
cuando la enfermedad es causada por un cuidador, por lo general para
satisfacer una necesidad de drama y ser un salvador de la paciente. Evidencia
directa, tales como labo- ratorio inconsistente o hallazgos físicos o las
observaciones (por ejemplo, la inyección de las bacterias), puede ser la
primera señal de que los síntomas son intencional. signos anteriores de
trastorno ficticio incluyen pacientes que son migratorias o que no tienen los
visitantes, se siente cómodo con tratamientos más agresivos, incluyendo
talización hospi- extendida, están conectados de alguna manera con los
profesionales de la salud, o cuya presentación sea exagerada y muy dramático
(síndrome de Munchausen).
C. S Y CREENING re IAGNOSTIC METRO MEDIDAS
Existen cuestionarios de diagnóstico y detección válidos, pero a menudo
carecen de utilidad clínica en comparación con una entrevista. ¿Dónde quedan
dudas, una referencia de evaluación es proba- blemente en orden. Hacer
preguntas sobre el estado de ánimo deprimido y la desesperanza o la pérdida
de interés tiene una gran sensibilidad para el trastorno depresivo, si la
depresión no es oculto. Pre- guntas deben hacer frente a los síntomas
cognitivos, tales como la culpa y baja autoestima, reconocimiento alguno de
los cuales puede cias depresión Gest, incluso en ausencia de estado de ánimo
triste. Pre- guntas también deben evaluar a los pacientes con sospecha de
trastorno dismórfico corporal (Tabla 55-2).
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico debe ser considerado sional tentativa y disposi- hasta que
hay un considerable apoyo externo. condiciones médicas erales
generaciones caracterizadas por múltiples y confusas síntomas somáticos
(por ejemplo, el ISM hiperparatiroidismo, porfiria, esclerosis múltiple, y
lupus eritematoso sistémico) deben ser considerados. Conversión orden
dis-, en particular, se diagnostica a menudo, con diagnósticos médicos
eventual sustitución de hasta el 50% de los diagnósticos de conversión.
Shaibani y Sabbagh han descrito varias pruebas clínicas que pueden
revelar si Toms conversión síntoma son seudoneurológico. Aparición de
múltiples síntomas físicos en la edad adulta temprana sugiere
somatización fin dis- pero en los ancianos sugiere un con- médica general
Tabla 55-2. Preguntas para evaluar el trastorno
dismórfico corporal.
1. ¿Se preocupa de la apariencia de la cara o el cuerpo? Si es así, ¿cuál es su
preocupación?
2. ¿Qué tan malo crees que aparece su (cara o parte del cuerpo)?
3. ¿Cuánto tiempo pasas preocuparse por su (cara o parte del cuerpo)?
4. ¿Ha hecho algo para ocultar o deshacerse del problema?
5. ¿De qué manera esta preocupación con su apariencia a su vida?
Fuente: Adaptado, con autorización, de Phillips KA: El trastorno dismórfico
corporal: diagnóstico y tratamiento de la fealdad imaginaria. J Clin Psychiatry
1996; 57 (Suppl 8): 61.
DICIÓN. depresión primaria o secundaria debería ser examinada de con- en
cualquier paciente sospechoso de tener trastorno somatomorfo. Otros
trastornos mentales, incluyendo los trastornos de ansiedad y trastornos
relacionados con sustancias, se ven con frecuencia con trastornos
somatomorfos y en algunos casos puede explicar mejor los síntomas y por lo
tanto constituyen el mejor diagnóstico. Trastornos de la personalidad (por
ejemplo, histriónico, línea frontera-, o trastorno de la personalidad antisocial)
son también fre- cuentemente asociados con trastornos somatomorfos.
Shaibani A, Sabbagh MN: síndromes seudoneurológico: nocimiento
ción y el diagnóstico. Am Fam Physician 1998; 57: 2485. [PMID: 9614416]
complicaciones
La incapacidad de reconocer y tratar adecuadamente las quejas somatomorfos
puede dar lugar a procedimientos de diagnóstico y tratamientos excesivos, que
perpetúan ciones preoccupa- paciente y colocar al paciente en riesgo de ders
Disorders iatrogénicas. El uso de tratamientos tivos no identificados, no
convencionales, o alterna- por los pacientes con trastornos somatomorfos
puede interactuar negativamente con los medicamentos prescritos.
Dependencias de sedante, analgésico, o agentes narcóticos son
complicaciones iatrogénicas comunes.
Tratamiento
La caracterización de los síntomas sin explicación médica como la lógica
patológico puede llevar a los médicos a interpretar erróneamente como
pacientes que sufren únicamente de un trastorno psiquiátrico. En realidad, los
pacientes de atención primaria suelen ser bastante diferentes de las
observadas en la atención psiquiátrica especializada. La noción y la utilidad de
entidades de la enfermedad Creta dis- son problemáticos para empezar. los
pacientes de atención pri- maria se presentan con síntomas indiferenciadas
que son mejor abordados con un enfoque integral que incluye la continuidad
de los cuidados y la atención a la relación Physicians Cian-paciente.
“Patologización” hace que los pacientes se sientan ilegítima, en sí misma una
fuente importante de sufrimiento, y duce estereotipos pro de los pacientes
como “vasijas de barro, llorones, o culto cultad.” Si esto sucede, la relevancia
de expe- riencia del paciente y el potencial de la asociación entre el paciente y
el médico están ambos obviada. Un método centrado en el paciente,
 Trastornos somatomorfos, trastorno facticio, y SIMULACIÓN / 611
tan importante para la práctica de la familia, se hace imposible. Los pacientes
que se consideran como sus médicos centrada en el paciente están más
satisfechos con cuidado, se conocen menos, y reciben un menor número de
pruebas diagnósticas.
Incluso sin atribuciones de un trastorno mental, síntomas somatomorfos
presentan uno de los retos más difíciles de la atención primaria.
Características de los pacientes consi- Ered tan difícil incluyen quejas extensa
o exagerada com-, la no adherencia a las recomendaciones de tratamiento, y
los comportamientos que aumentan la sospecha de búsqueda de drogas.
incertidumbres asociadas con el diagnóstico, el sentido de que el foco no es
médica y por lo tanto la interacción es inapropiada, la amplificación de los
síntomas del paciente, y el sentido de que los servicios están siendo usados
​en exceso inapropiada contribuye a la percepción de que el paciente es difícil.
Por otra parte, la mayoría de los médicos buscaron su carrera con el fin de
curar a la gente; tratamiento de las personas con estas condiciones conflictos
crónicos con ese objetivo.
A. G ENERALES R RECOMENDACIONES
síntomas somatomorfos existen en un continuo y rara vez se debe indicar que
las dificultades del paciente deben ser atribuidos exclusivamente a un
trastorno mental. atención integral, continua, centrada en el paciente aborda
adecuadamente las presentaciones de los pacientes de atención primaria más.
Las siguientes recomendaciones generales se aplican a este tipo de enfoque.
1. En primer lugar visitas- Una alianza terapéutica debe ser construido por
una historia clínica y una exploración física y una revisión de los registros del
paciente. El médico debe mostrar curiosidad e interés por las quejas del
paciente y validada la fecha, el sufrimiento del paciente. psicógenas
atribuciones deben ser evitados. Para aparecer inicialmente desconcertado es
una buena estrategia. La entrega de un diagnóstico es un paso clave para el
tratamiento con trastornos somatomorfos. Diferentes trastornos requieren dife-
rentes tipos de información. Sugerencias para las declaraciones que deben
introducirse en el paciente aparecen en la Tabla 55-3.
2. Management- El trastorno se debe tratar como una enfermedad crónica, con
el foco en funcionamiento en lugar de curar los síntomas. cambio gradual se
debe esperar, con periodos de mejoría y recaída. Los médicos deben practicar
la prevención secundaria, especialmente de daño iatrogénico. Cuando surgen
nuevos síntomas, al menos un ejem- minación física limitada debe ser
realizada. Sin embargo, los procedimientos de diagnóstico y terapéuticos
invasivos deben permitirse sólo sobre la base de pruebas objetivas, no quejas
subjetivas. La necesidad de pruebas y procedimientos innecesarios puede
evitarse haciendo que el paciente se sienta “conocido” por el médico.
3. Cuidado- centrada en el paciente Sentimientos de ilegitimidad por los
pacientes y actitudes de los médicos hacia los pacientes comunes contribuyen
a las diferencias de poder y luchas. Estos pueden ser evitados mediante la
práctica de los comportamientos relacionales pacientes prefieren a sus
proveedores. Physicians deben hablar con los pacientes de igual a igual,
escuchar bien, hacer muchas preguntas, responder a muchas preguntas,
explicar
cosas como es comprensible, y permite al paciente tomar las
decisiones sobre su atención. Una relación de colaboración debe
desarrollarse en el que el médico trabaja en conjunto con el paciente
para entender y manejar los problemas del paciente. El “terreno
común” compartido por el médico y el paciente debe ser monitoreado
y diferencias discutido.
4. Oficina visitas- , breves citas regulares deben ser programadas,
evitando así “a demanda” medicamentos y visitas al consultorio que hacen
contingente de atención médica en los síntomas. estrategias prácticas
relacionadas con el tiempo incluyen la negociación y el establecimiento del
programa a principios de la visita, prestando atención a la agenda
emocional, la escucha activa en lugar de en una manera de control,
solicitando atribuciones del paciente de los problemas, y com- carse con
empatía.
5. issues- psicosocial Reaseguro debe ser pro-RESPETA al paciente, pero
no demasiado pronto. preguntas psicosociales deben ser intercaladas con las
biomédicas para explorar todos los temas: fisiológicos, anatómicos, social,
FAM AIA, y psicológicos. El médico debe preguntar sobre el trauma y el
abuso. A medida que la confianza se construye, el paciente debe ser animado
a explorar los problemas psicológicos que pueden estar relacionados con los
síntomas. De esta manera, sín- tomas pueden ser vinculados a la vida y los
sentimientos del paciente. El termino estrés no debe ser usado en exceso. Con
el tiempo y sub temente, los pacientes son propensos a revelar su lado y
preocupaciones personales.
involvement- 6. Familia miembros de la familia deben ser invitados a
participar en las visitas de los pacientes. Una conferencia de la familia de vez
en cuando puede ser valiosa. La opinión de cada persona sobre la
enfermedad y el tratamiento puede ser solicitado, y miembros de la familia
puede preguntarse cómo sería la vida familiar diferir de estos si el paciente
estuviera sin síntomas. Los médicos deben solicitar y constantemente volver a
los puntos fuertes y las áreas de competencia de la paciente y la familia.
B. P HARMACOTHERAPY
Debido a que estos pacientes pueden ser extremadamente sensibles a los
efectos secundarios, agentes psicofarmacológicos en general, no deberían
utilizarse a menos que el paciente tiene un trastorno mental responde
lógicamente demostrado farmacológica tales como depresión mayor, trastorno
de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, o el trastorno
obsesivo-compulsivo. (Para una discusión adicional de estos trastornos,
véanse los capítulos 52-54.) Seroto- selectivo nin inhibidores de la recaptación
(ISRS), otros antidepresivos no tricíclicos, y benzodiazepinas son los fármacos
más frecuentemente utilizados para la coexistencia de condi- ciones
psiquiátricos. El tratamiento debe iniciarse a dosis subterapéuticas y aumentó
muy poco a poco, como se describe en otro lugar (véanse los capítulos 52-54).
Contrariamente a la norma potenciadora de los efectos placebo Tice prác-
(es decir, entusiasta recomendación de un medicamento), se deben
recomendar agentes psicofarmacológicos
612 / CAPÍTULO 55

Tabla 55-3. Entregando el diagnóstico en somatomorfos y trastornos relacionados.

Trastorno declaraciones

El trastorno de somatización 1. Sé que está experimentando mucho malestar y sensación muy enfermo.
2. Usted tiene un trastorno médico llamado trastorno de somatización.

3. Este trastorno se da en familias y tiene un patrón único de los síntomas. Que no causa deterioro físico o acortar la vida.

4. No es curable, pero es manejable. Se necesita un plan de tratamiento específico.

Desorden de conversión 1. Evitar términos “trastorno de conversión” y “psicógenas.”

2. Después de una evaluación exhaustiva, el (nombre de los síntomas, por ejemplo, ceguera) resolverá muy rápidamente.

3. Es, de hecho, a partir de mejorar en este momento.

trastorno de dolor 1. He revisado sus registros y evaluado a fondo.

2. Todas las intervenciones apropiadas han sido juzgados.

3. Usted tiene una condición médica llamada trastorno de dolor somatomorfo.

4. Su trastorno no es peligrosa para la vida, pero sé que está experimentando mucho malestar y (función específica, por ejemplo, en
movimiento) bastante mal.

5. Nuestro objetivo debe ser la rehabilitación, no necesariamente estar libre de dolor.

6. Se requiere un plan de tratamiento específico.

hipocondría 1. La tranquilidad de nonpathology es poco probable que sea útil. Una etiqueta de diagnóstico será útil.

2. Tiene un síndrome neurológico de la amplificación de sensaciones corporales.

3. El síndrome no es peligrosa para la vida, sino que requiere una vigilancia cuidadosa.

4. Tenemos que programar citas regulares. Quiero que hablar de sus preocupaciones en estas citas y te voy a
examinar a fondo.

dismórfico corporal 1. Puedo ver que estás muy preocupado por este sentido de que su (parte del cuerpo, por ejemplo, la nariz) es feo.
trastorno 2. Se obtiene muy ansioso cuando se piensa en la gente ve y desea ocultarlo. Incluso se desea permanecer lejos de los demás
porque estás tan ansioso.
3. ¿Qué le sugiero que hacemos por ahora es tratar estas medidas para tratar su ansiedad para que su sufrimiento es menor y que
funcione mejor, no perdiendo de cosas que de otra manera gustaría hacer.

trastorno facticio 1. El médico puede decidir enfrentar directamente a un paciente. Sin embargo, si la familia u otra situación social está disponible para
promover la necesidad del paciente para salvar la cara, se sugiere un doble vínculo terapéutico. Un examen físico completo y intento de
construir una alianza terapéutica deben llevarse a cabo antes de entregar el diagnóstico.

2. A veces la gente hace cosas para hacerse enfermo. Llamamos a este trastorno ficticio problema.
3. Usted tiene un problema inusual. Creo que va a responder a un intento más para tratarla. Sin embargo, si el problema no
responde a este intento, se establecerá un diagnóstico de trastorno ficticio.

Proceso de enfermedad 1. Informar al paciente de que su engaño ha sido detectada puede ser peligroso y debe ser manejado con cuidado. En algunos
casos, puede ser mejor para privar al paciente de los beneficios del papel de enfermo, que se apagará el comportamiento.

2. Creo que estoy preguntando si podría haber alguna razón para que estés enfermo en este momento.

3. ¿Ha pensado en lo que podría suceder si usted continúa haciendo esto?

Fuente: Adaptado, con autorización, de McCahill ME: somatomorfo y trastornos relacionados: entrega de diagnóstico como primer paso. Am Fam Physician 1995; 52 (1): 193.

con un grado de pesimismo, con la idea de que es poco probable que sea muy
beneficioso, pero puede valer la pena probar. trastornos de la hipocondriasis y
dismórfico corporal son similares a trastorno obsesivo-compulsivo y los
pacientes con estos trastornos pueden beneficiarse directamente de dosis más
altas de los ISRS, si se toleran los efectos secundarios. Las personas con
preocupaciones transitoriamente dismórficos extremas pueden beneficiarse
de tratamiento temporal con un medicamento chotic antipsy-
atípica.
C. C O CONSULTA R EFERRAL
La participación de un especialista en salud mental puede ser útil para
diagnosticar enfermedades mentales comórbidos, ofrecer sugerencias para los
medicamentos psicotrópicos, y comprometer a algunos
 Trastornos somatomorfos, trastorno facticio, y SIMULACIÓN / 613
pacientes en psicoterapia. Sin embargo, los pacientes son poco probable
que vea el valor de la consulta o derivación pueden experi- encia como
una acusación de que sus síntomas no son auténticos. Presionar al
paciente a aceptar una consul- tación es poco probable que sea eficaz y
puede hacer que el consultor encuentro improductivo. La confianza se
debe establecer primero y problemas psicológicos se debe hacer un tema
legítimo para la discusión. La idea de derivación puede ser presentada de
nuevo más tarde. Cuando sea posible, puede ser más eficaz a ver al
paciente junto con el médico de salud mental, para que un enfoque integral
tinues con- destacables, el paciente no siente abando- doned, y duda de
que las preocupaciones del paciente no se toman en serio son aliviado.
angustia extrema o cupations preoc- empeoramiento de los niveles
delirantes pueden requerir la hospitalización del paciente.
D. P SYCHOTHERAPEUTIC yo NTERVENTIONS
grupo estandarizado o terapias cognitivo-conductuales
individuales pueden ser un tratamiento eficaz para los
trastornos somatomorfos crónicas, la reducción de
síntomas somáticos, la angustia, el deterioro y la utilización
de asistencia médica y los costos. Las intervenciones
cognitivas entrenar al paciente a iden- tificar y reestructurar
las creencias disfuncionales y suposiciones acerca de la
salud. En cuanto al comportamiento, el paciente es de
edad Anime a experimentar con actividades que son
contrarias a las prácticas usuales, tales como la evitación,
“carrito médico”, o el exceso de búsqueda de tranquilidad.
Además, los pacientes aprenden técnicas de relajación y
meditación para controlar los síntomas de la ansiedad.
E. C Y OMPLEMENTARY UNA LTERNATIVA T HERAPIES
Es de esperar que los pacientes con síntomas somatomorfos a menudo tratan
de tratamientos alternativos como remedios herbales, intervenciones
mente-cuerpo, y otros enfoques médicos no occidentales. En estos pacientes,
los tratamientos conven- cionales parecen haber fallado, la desconfianza de
los médicos puede ser alta, y la angustia es grande. Las regulaciones
federales requieren que las declaraciones de la etiqueta y las instrucciones de
los productos a base de hierbas y suplementos síntomas de direcciones
solamente; por lo tanto, no hay agentes a base de hierbas específicas para
trastornos somatomorfos, per se. Dada la gran cantidad de síntomas que
pueden existir en los pacientes con trastornos somatomorfos, no es de
extrañar que hay numerosos medicamentos alternativos que los pacientes
pueden probar.
Los pacientes con trastorno de dolor o ansiedad
primaria o comorbilidad pueden beneficiarse de cuerpo y
mente-cuerpo intervenciones tales como masajes, terapias
de movimiento, ulations manip-, la relajación, la
visualización guiada, y la hipnosis. El efecto placebo de
varios remedios puede ser útil ticularmente, par- si los
agentes son en gran parte inerte, como efectos
secundarios molestos visto en medicamentos
convencionales serán evitados favorablemente. Las
terapias alternativas incluyen a menudo “efectos
terapéuticos no específicos” que van más allá del efecto
placebo y puede ser beneficioso. efectos no específicos
incluyen calor y la capacidad de escucha del médico, que
proviene de la potenciación de la legitimación del problema
del paciente, y un enfoque igualitario a la atención. Estos
pueden ser reconocidos como constituyentes importantes
del enfoque centrado en el paciente.
F. P ACIENTE mi DUCACION
La Academia Americana de Médicos de Familia tiene de- sarrollados un
folleto para la educación del paciente somatomorfos órdenes dis-. La
información es similar y se expande sobre los estados clave para el
trastorno de somatización que aparecen en la Tabla 55-3. La dirección web
de la hoja es http: // www.familydoctor.org/handouts/162.html.
Epstein RM, Quill TE, McWhinney IR: reconsideración en somatización
Ered: La incorporación de la experiencia de la enfermedad del paciente. Arch Intern
Med 1999; 159: 215. [PMID: 9989533] Jackson JL, Passamonti M: Los resultados entre
pacientes presente-
ing en atención primaria con un síntoma psíquico a los 5 años. J Gen Intern Med
2005; 20: 1032. [PMID: 16307629] Righter EL, Sansone RA: Administración de
preocupación somática. A.m
Physician Fam 1999; 59: 3113. [PMID: 10392593] Schweickhardt A et al:
Diferenciación de pacientes somatizadores en pri-
cuidado de María: ¿Por qué los efectos del tratamiento son siempre moderada. J Nerv
Ment Dis 2005; 193: 813. [PMID: 16319704]
 Trastornos por Uso de Sustancias
Robert Mallin, MD
Bases para el diagnóstico
• Cribado positivo (contestar sí a dos o más preguntas) en
el cuestionario CAGE.
• Un patrón de abuso de sustancias durante el cual el paciente
mantiene el control sobre el uso (abuso) o durante el cual control
sobre el uso se pierde (dependencia).
• La presencia de un síndrome de abstinencia.
• historial médico de la adicción a las drogas o el alcohol.
Consideraciones Generales
La prevalencia de los trastornos de alcohol y drogas en pacientes ambulatorios
de atención mary pri- es de entre 23% y 37%. El costo para la sociedad de
estos trastornos es asombroso. Cada año en los trastornos por uso de
sustancias Estados Unidos están asocia- dos con 100.000 muertes y costos
de aproximadamente $ 100 mil millones. La alta prevalencia de estos
trastornos en pacientes ambulatorios de atención primaria sugiere que los
médicos de familia se enfrentan a estos problemas a diario. Sin embargo,
estos trastornos rara vez se presentan abiertamente. Los pacientes en
negación acerca de la conexión entre el consumo de sustancias y las
consecuencias causadas por ella con frecuencia minimizar la cantidad de su
uso y, a menudo no buscan ayuda para su problema de abuso de sustancias.
La epidemiología de los trastornos de alcohol y drogas ha sido bien
estudiado y se reportan con mayor frecuencia a partir de datos del Instituto
Nacional de Epidemiológica Programa del Área de Captación de Salud Mental
(CEPA). las tasas de prevalencia de por vida para los trastornos de alcohol de
los datos de la encuesta de ECA eran 13,5%. Para los hombres, se encontró
que la prevalencia de por vida a ser el 23,8%, y para las mujeres, el 4,7%. La
Encuesta Nacional de Comorbilidad reveló prevalencia de abuso de alco- hol y
sin dependencia a ser de 12,5% para los hombres y
6,4% para las mujeres. Para la dependencia del alcohol, la prevalencia de vida
fue del 20,1% en los hombres y 8,2% en mujeres. Los datos de ECA producen
una prevalencia global del uso de drogas ders Disorders de 6,2%. Como con
trastornos por uso de alcohol, trastornos por uso de drogas se producen con
más frecuencia en hombres (prevalencia de vida
7.7%) que en mujeres (4,8%). Características conocido a
614
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56
influir en la epidemiología de los trastornos por uso de sustancias incluir
el género, edad, raza, historia familiar, estado civil, situación laboral y el
nivel educativo.
Crum RM et al: La asociación de la depresión y problema bebida-
ing: Análisis del estudio de seguimiento de Baltimore CEPA. Epidemiológica
zona de captación. Behav adicto 2001; 26: 765. [PMID: 11676386]
Regier DA et al: La prevalencia de los trastornos de ansiedad y su comor-
morbilidad con el estado de ánimo y trastornos adictivos. Br J Psychiatry Suppl 1998;
(34): 24. [PMID: 9829013]
Patogenesia
La diferencia entre el abuso y la dependencia es muy importante. Con el
abuso de sustancias, los pacientes mantener el control de su uso. Este
control puede verse afectada por la falta de juicio y los factores sociales y
ambientales, y MIT igated por las consecuencias del uso del paciente. Los
pacientes que se vuelvan dependientes (adicto) ya no tienen el control total
de su consumo de drogas. El cerebro ha sido “secuestrado” por una
sustancia que afecta el mecanismo de control sobre el uso de dicha
sustancia. Esta adicción es mucho más que la dependencia física. La
necesidad de utilizar el medicamento se vuelve tan poderosa como las
unidades de sed y hambre. La evidencia de que el cerebro de las personas
adictas son diferentes de los de las personas no adictos es enorme. Muchas
de estas anomalías son anteriores al uso de la sustancia y se cree que se
hereda. En individuos genéticamente predispuestos, sustancias de cambios
abuso causa en el sistema mesolímbico dopaminérgico que resultan en una
pérdida de control sobre el consumo de sustancias. Estos cambios están
mediadas por varios neurotransmisores: la dopamina, γ- ácido aminobutírico
(GABA), glutamato, serotonina, y endorfinas. Las diferentes clases de
sustancias de abuso actúan a través de uno o más de estos
neurotransmisores, afectando en última instancia el nivel de dopamina en el
sistema mesolímbico (también conocida como la vía de recompensa). Estos
cambios en el cerebro son permanentes y son la razón principal de la
recaída en el paciente adicto tratando de mantener nencia o el control de su
uso absti-.
Prevención
A pesar de que la neurobiología juega un papel importante en la adicción, los
precursores de abuso de sustancias también son ambientales

Tabla 56-1. factores de riesgo ambientales para el abuso de
sustancias.
Los factores familiares
abuso sexual o físico
el abuso de sustancias de los padres o hermanos
aprobación de los padres o aprobación tácita de consumo de sustancias conflictos
familiares disruptiva mala comunicación pobre disciplina mala supervisión factores
de rechazo de los padres de la escuela del niño
La falta de participación en las actividades escolares
del clima escolar deficiente
Normas que toleran el uso de sustancias reglas
injustas Escuela factores de falla de la comunidad
Pobres de unión de la comunidad barrios
Desorganización delito de drogas utilizan
pobreza
bajo nivel de empleo
normas comunitarias que toleran la sustancia factores de
utilización de pares
Vinculación al grupo de pares que se involucra en el uso de sustancias o
otros comportamientos antisociales
e incluyen la familia, la escuela, la comunidad y los factores de pares (Tabla
56-1). Estos múltiples factores hacen que el diseño de la prevención efectiva
muy difícil. La prevención primaria está diseñado para evitar el uso de
sustancias, con lo MAK- ing abuso imposible. Estos programas están
diseñados primordialmente para los jóvenes. La prevención secundaria
consiste en programas de cribado para identificar el abuso temprano y para
redirigir el comportamiento del paciente antes de la adicción se vuelve
evidente. En la prevención terciaria, la atención se centra en el tratamiento de
conductas adictivas en un esfuerzo por evitar las consecuencias del uso
compulsivo. Los programas de prevención se pueden dividir en aquellos que
abordan las cuatro áreas ambientales de riesgo: la familia, la escuela, los
compañeros y la comunidad. médicos ily FAM pueden apoyar estos esfuerzos
mediante la inclusión de los siguientes comportamientos en su práctica:
• Apoyar los esfuerzos para fortalecer las habilidades de crianza, el apoyo
familiar y la comunicación.
• Educación de los pacientes y la comunidad acerca de las drogas y el
alcohol, el abuso y el tratamiento.
• La detección y la evaluación de los pacientes de todas las edades para
trastornos por uso de sub-postura en la oficina y el hospital.
• Apoyo a los esfuerzos de la comunidad en la prevención del abuso de
sustancias.
Trastornos relacionados con sustancias / 615
• Apoyando e impulsando políticas públicas que apoya la prevención,
detección temprana y el tratamiento de los trastornos de uso de sub
postura.
Botvin GJ, KW Griffin: preparación para la vida como la prevención primaria AP-
proach abuso de drogas en adolescentes y otros problemas de comportamiento. Int J
Emerg Ment Health 2002; 4: 41. [PMID: 12014292] Kodjo CM, Klein JD: Prevención y el
riesgo de sustancias en los adolescentes
abuso. El papel de los adolescentes, familias y comunidades. Pediatr Clin
North Am 2002; 49: 257. [PMID: 11993282]
Los hallazgos clínicos
COMO Y YMPTOMS S IGNS
Los signos y síntomas de abuso de sustancias son variados y, a menudo sutil.
Esto se complica por el hecho de que la mayoría de los pacientes no
reconocen su uso de sustancias como la causa de sus problemas y con
frecuencia son bastante resistentes a la interpretación. En consecuencia, el
médico de familia debe tener un alto índice de sospecha, reconociendo que la
prevalencia de trastornos por uso de sustancias en atención ambulatoria mary
pri- es alta. Una perspectiva que reconoce la ALENCIA prev- de estos
trastornos permitirá a los médicos inter- pistas potenciales pret a uso de
sustancias (Tabla 56-2).
El diagnóstico de abuso o dependencia de sustancias se hace
principalmente sobre la base de una historia cuidadosa. SIN EMBARGO, los
pacientes con trastornos de la sustancia puede ser deliberadamente menos de
veraz en su historia, y con frecuencia la negación del paciente impide el
médico de ver la conexión entre el consumo de sustancias y sus
consecuencias. Los signos de sedante hipnótico retirada o alcohol pueden
interpretarse erróneamente como un trastorno de ansiedad. El uso crónico de
estimulantes puede presentar como un trastorno psicótico. De hecho, en la
cara del abuso de sustancia activa, otros diagnósticos psiquiátricos a menudo
tienen que esperar para la desintoxicación antes de que puedan ser evaluados
con precisión.
B. S CREENING METRO MEDIDAS
El diagnóstico de los trastornos por uso de sustancias es camente más
normalmente, un empezado con una prueba de detección que identifica a un
usuario en situación de riesgo. El cuestionario CAGE (Tabla 55-3) es quizás la
herramienta de detección más ampliamente utilizado para la iden- tificación de
los pacientes en riesgo de trastornos por uso de sustancias. Cuando un
paciente responde afirmativamente a dos o más preguntas de la jaula, la
sensibilidad es del 60-90% y la especificidad del 40-60% para los trastornos
por uso de sustancias. Debido a una prueba de ING pantalla- es más
predictiva cuando se aplica a una población más probabilidades de tener una
enfermedad, indicios clínicos de trastornos por uso de sustancias pueden ser
indicadores útiles para determinar quién a la pantalla (véase la Tabla 56-2).
CM A ÉTODOS re IFFERENTIATE UNA BUSE DE re ependencia
1. Diagnóstico criterio- Una vez que se identifica un paciente con un
problema de sub-utilización postura, se hace necesario
616 / Capítulo 56
Tabla 56-2. Los indicios clínicos de problemas de alcohol y
drogas.
Historia social
Detención por conducir bajo la influencia del alcohol una vez (75%
asociación con el alcoholismo) o dos veces (95% asociación) Pérdida de trabajo
o enviado a casa del trabajo de alcohol o drogas razones violencia doméstica
abuso / negligencia infantil
inestabilidad de la familia (divorcio, separación),
ausencias imprevistas frecuentes problemas de
aislamiento personal en el trabajo / escuela
Los cambios de humor y problemas psicológicos
Historial médico
Historial de adicción a cualquier droga
Síndrome de abstinencia Depresión
Trastorno de ansiedad recurrente
pancreatitis recurrente hepatitis
Hepatomegalia
Neuropatía periférica
El infarto de miocardio <edad 30 (cocaína)
el nivel de alcohol en sangre> 300 o> 100 sin alcohol en el aliento o
deterioro intoxicado en la oficina visita Temblor
hipertensión leve
señales mediada por estrógenos (telangiectasias, angiomas araña,
eritema Palmer, atrofia muscular) quejas
gastrointestinales trastornos alimentarios
trastornos del sueño Disfunción sexual
determinar si el trastorno involucra abuso o depen- dencia. El abuso de
sustancias es un patrón de mal uso durante el cual el paciente mantiene el
control, mientras que en dependencia de la postura sub-, control sobre el uso
se pierde. dependencia fisiológica, evidenciado por un síndrome de
abstinencia, puede existir en cualquiera de los estados. los Manual Diagnóstico
y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición, Text Revision ( DSM-IV-TR)
criterios de diagnóstico de abuso y dependencia de sustancias se enumeran
en las Tablas 56-4 y 56-5.
2. La retirada syndromes- Aunque no siempre es visto con el abuso de
sustancias, la dependencia fisiológica suge- gestas abuso a menos que el
paciente se encuentra en medicamentos adictivos prescritos a largo plazo.
Tabla 56-6 contrasta signos y síntomas de abstinencia de alcohol y otras
drogas tivos-hipnótico sedación, los opiáceos y la cocaína y otras drogas
estimulantes. La abstinencia del alcohol puede ser la vida Ening amenaza-, si
no se trata adecuadamente. la abstinencia de opiáceos no amenaza la vida y
tampoco lo es abstinencia de la cocaína u otros estimulantes, aunque ambos
pueden ser asocia- dos con la morbilidad y la recaída en el abuso de
sustancias.
Tabla 56-3. preguntas CAGE adaptado para incluir
drogas. 1
1. ¿Se ha sentido usted debe do ut su consumo de alcohol o drogas?
2. Hacer que la gente UNA nnoyed que al criticar su forma de beber o
¿el consumo de drogas?
3. ¿Se ha sentido sol uilty sobre su consumo de alcohol o drogas?
4. ¿Alguna vez ha tenido una bebida o usado drogas a primera hora de la mañana
para calmar sus nervios o para librarse de una resaca o para empezar el día? ( mi ye-abridor)
1 Dos o más respuestas afirmativas indican la necesidad de una evaluación más en
profundidad. Incluso una respuesta positiva debe levantar una bandera roja sobre problemas
con el alcohol o drogas.
Fuente: Adaptado, con autorización, de Schulz JE, Parran Jr T: Principios de la
identificación e intervención. En: Graham AW, Shultz TK, eds: Principios de
Medicina de la Adicción, 2ª ed. Sociedad Americana de Medicina de la Adicción,
1998.
Al tratar con sedantes-hipnóticos, el alcohol o la abstinencia de
opiáceos, la evaluación del grado de retirada es importante para
determinar el uso y la dosis de la medicación adecuada para reducir los
síntomas y, en el caso de fármacos hipnóticos sedantes o alcohol, evitar
las convulsiones y la mortalidad . El Instituto Clínico La retirada
Assessment
Tabla 56-4. DSM-IV-TR criterios para el abuso de
sustancias.
Un patrón de mala adaptación de uso de sustancias, que conduce a un deterioro o
malestar clínicamente significativo, tal como se manifiesta por dos (o más) de los
siguientes ocurra en cualquier momento dentro de un período de 12 meses:
1. El uso recurrente de la sustancia que resulta en incumplimiento de obligaciones en el
trabajo, la escuela o el hogar (por ejemplo, ausencias repetidas o pobre
rendimiento en el trabajo relacionado con el consumo de sustancias; ausencias
relacionados con sustancias, suspensiones o expulsiones de la escuela; abandono
de niños o casa).
2. El uso recurrente de la sustancia en situaciones en las que es físicamente
peligroso (por ejemplo, conducir un automóvil o el funcionamiento de una
máquina cuando deteriorado por el uso de sustancias).
3. Los problemas legales relacionados con sustancias recurrentes (por ejemplo, las
detenciones por alteración del orden público relacionado con sustancias).
4. El uso continuado de la sustancia a pesar de tener problemas sociales o
interpersonales persistentes causados ​o exacerbados por los efectos de la sustancia
(por ejemplo, discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la
intoxicación, peleas físicas). Los síntomas no han cumplido los criterios para la
dependencia de sustancias de esta clase de sustancias. Modificado, con autorización,
de ción Psiquiátrica Americana Association: Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales, 4ª ed, revisión del texto. American Psychiatric Press, 2000.

Tabla 56-5. DSM-IV-TR criterios para la dependencia de sustancias.
Un patrón de mala adaptación de uso de sustancias, que conduce a un deterioro o
malestar clínicamente significativo, tal como se manifiesta por tres (o más) de los
siguientes ocurra en cualquier tiempo en el mismo periodo de 12 meses:
1. Tolerancia como se define por cualquiera de los siguientes:
a. Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para
conseguir la intoxicación o el efecto deseado.
segundo. Marcadamente disminuido efecto con el uso continuado de la misma
cantidad de la sustancia.
2. Retirada, como se manifiesta por una de las siguientes:
a. El síndrome de abstinencia característico para la sustancia.
segundo. Lo mismo (o muy parecida) sustancia se toma para aliviar o evitar los
síntomas de abstinencia.
3. La sustancia se toma a menudo en cantidades mayores o durante un período
más largo de lo que se pretende.
4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir
el consumo de sustancias.
5. Una gran cantidad de tiempo que se gasta en las actividades necesarias para
obtener la sustancia, usar la sustancia, o recuperarse de sus efectos.
6. Las actividades sociales, ocupacionales o recreativas importantes se dan hacia
arriba o reducida a causa del consumo de sustancias.
7. El uso de sustancias se continúa a pesar de tener conciencia de problemas
psicológicos o físicos persistente o recurrente de que es probable que hayan
sido causados ​o exacerbados por la sustancia.
Modificado, con autorización, de la Asociación Americana de Psiquiatría: Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4ª ed, revisión del texto. American
Psychiatric Press, 2000.
ción de la Escala de alcohol, Revisado (CIWA-AR) permite la cuantificación
de los signos y síntomas del síndrome de abstinencia de una manera
predecible que permite a los médicos para discutir la gravedad de la
abstinencia para un paciente dado y por lo tanto elegir las estrategias de
intervención que son eficaces y seguros. Esta herramienta está disponible en
línea y se puede descargar de la American Society of Addiction sitio web
Medicina (ASAM) (http://asam.org).
D. L aboratory F ONCLUSIONES
Los marcadores bioquímicos pueden ayudar a mantener a los criterios de
diagnóstico recogidos en la historia, o se pueden utilizar como un mecanismo
de selección para considerar a los pacientes para una evaluación adicional
(Tabla 56-7).
Asociación Psiquiátrica Americana: Manual diagnóstico y estadístico
de los Trastornos Mentales, 4ª ed, revisión del texto. APA, 2000. Reynaud M et al:
Diagnóstico objetivo de abuso de alcohol: Comparado
valores de transferrina deficiente en carbohidratos (CDT), gammaglutamyl
transferasa (GGT), y el volumen corpuscular medio (MCV). Alcohol Clin
Exp Res 2000; 24: 1414. [PMID: 11003208]
Trastornos relacionados con sustancias / 617
Staab JP et al: Detección y diagnóstico de los trastornos psiquiátricos en
los centros de atención médica primaria. Med Clin North Am 2001; 85: 579.
[PMID: 11349474]
Diagnóstico diferencial
Debido a que el abuso de sustancias es un trastorno del comportamiento,
cuando se considera un diagnóstico diferencial, los trastornos psiquiátricos a
menudo vienen a la mente. De hecho, hay una alta comorbilidad entre los
trastornos por uso de sustancias y los trastornos psiquiátricos.
Aproximadamente el 50% de los pacientes psiquiátricos tiene un trastorno de
uso de sustancias. Para los pacientes con adicciones, sin embargo, las tasas
de trastornos psiquiátricos son similares a la población general. Los problemas
tales como trastornos del estado de ánimo inducido por sustancias (observado
con frecuencia en alcohol, opiáceos, y abuso de estimulantes) y trastornos
psicóticos inducidos por sustancias (más frecuentemente asociados con el
abuso de estimulantes) complicar la diferenciación de los trastornos Atric
quiátrico primarias de las que son principalmente los trastornos por uso de
sustancias. La mayoría de los médicos están de acuerdo en que ders
Disorders psiquiátricos no se pueden evaluar de forma fiable en los pacientes
que están actual- mente o recientemente intoxicado. Por lo tanto la
desintoxicación y un período de abstinencia son necesarios antes de la
evaluación de otros trastornos psiquiátricos efectivamente puede hacerse.
Aparte del dilema de determinar si un trastorno psiquiátrico inducido por
sustancias o comórbido está presente, el diagnóstico diferencial en el abuso
de sustancias gira en torno a los problemas de abuso frente a la dependencia
(véase la discusión anterior). La diferencia esencial es una pérdida de control
sobre su uso en la dependencia que no está presente en el abuso. Esta
distinción es complicado, sin embargo, por la crónica y creciente y menguante
naturaleza de los trastornos por uso de sustancias. Como resultado de ello, es
necesario examinar el comportamiento de un paciente durante un periodo
prolongado de tiempo, en busca de evidencia de pérdida más allá del control
del uso que pueden no estar presentes actualmente. Por lo general, en la
adicción de un patrón de aumento progresivo de la pérdida de control se hace
evidente como las consecuencias del abuso crónico de sustancias se
desarrollan.
complicaciones
Las complicaciones médicas del abuso de sustancias son legión y afectan
profundamente la salud de nuestra población (Tabla 56-8). El número de
muertes atribuidas al abuso de sustancias es superior a 500.000 al año, la
contabilidad de 380.000 de estas muertes el consumo de tabaco. (Para dis-
cusión del consumo de tabaco, véase el capítulo 57.) Cardiovascular enferme-
dad y el cáncer llevan esta lista. El alcohol causa aproximada- mente 100.000
muertes anuales y se asocia con accidentes de vehículos de motor, otros
accidentes, homicidios, cirrosis del hígado, y el suicidio. uso de drogas
inyectables es responsable de la población de más rápido crecimiento de la
infección por VIH. Además de las complicaciones médicas, abuso de
sustancias provoca una considerable morbilidad neuropsiquiátrica, tanto como
causa primaria (Tabla 56-9) y de potenciación de las enfermedades
psiquiátricas erbating existentes.
618 / Capítulo 56

Tabla 56-6. Los síntomas y signos de la abstinencia del alcohol, los opiáceos y la cocaína.

Abuso de Sustancias Las manifestaciones de la retirada

Alcohol hiperactividad autonómica: diaforesis, taquicardia, presión sanguínea elevada Tremor insomnio
náuseas o vómitos

Transient visual, táctil, o alucinaciones auditivas o ilusiones Psicomotor

Ansiedad agitación

actividad convulsiva generalizada

Los opioides elevación leve de la frecuencia del pulso, la frecuencia respiratoria, la presión arterial, y piloerección

temperatura (piel de gallina) estado de ánimo disfórico, lagrimeo ansia por la droga o rinorrea midriasis,

bostezo, diaforesis anorexia, calambres abdominales, vómitos, diarrea Insomnio Debilidad

Cocaína estado de ánimo disfórico fatiga,

malestar Vivid, sueños

desagradables perturbación del

sueño Aumento del apetito

El retraso psicomotor o agitación

psicosis inducida por sustancias aguda es a menudo indistinguible de un Tratamiento

trastorno psicótico primario tal como la esquizofrenia en la fijación de abuso de
Muchos trastornos por uso de sustancias se resuelven espontáneamente o
sustancias. estados neurocognitivos como la demencia pueden ser inducido
con breves intervenciones por parte de los médicos u otras figuras de
por sustancias y resultar en daño cerebral permanente. Depresión,
autoridad en el lugar de trabajo, el sistema legal, la familia o la sociedad. Esto
comúnmente diagnosticada y tratada en el ámbito de la atención primaria, a
se debe a que los pacientes con trastornos de abuso de sustancias siguen
menudo puede ser complicado por un estado de ánimo Disorders der inducido
manteniendo el control sobre su uso, y cuando las consecuencias de ese uso
por sustancias. A menudo, lo que parece ser resistente al tratamiento de-
son mayores que los beneficios de la droga, optan por dejar de fumar. Los
presión es en realidad el resultado de abuso de sustancias persistentes.
pacientes con trastornos por dependencia de sustancias, por el contrario, han
Síndromes de abstinencia a menudo se presentan como episodios de anxi-
deteriorado el control por definición. Rara vez se mejoran sin ayuda.
ETY, trastornos del sueño, trastornos del estado de ánimo o trastornos
convulsivos.

Mallin R et al: Detección de los trastornos por uso de sustancias en los pacientes presente- trastornos por uso de sustancias pueden ser tratados con éxito. Las
ción con la depresión. Subst Abus 2002; 23: 115. [PMID: 1244356] intervenciones breves y ambulantes, estacionarios, y residen-

Tabla 56-7. Los marcadores bioquímicos de los trastornos por uso de sustancias.

Marcador Sustancia Sensibilidad (%) Especificidad (%) Valor predictivo (%)

Volumen corpuscular medio (MCV) Alcohol 24 96 63

γ- Glutamiltransferasa (GGT) Alcohol 42 76 61
transferrina deficiente en carbohidratos (CDT) Alcohol 67 97 84

Tabla 56-8. Las complicaciones médicas del abuso de
sustancias.
Fármaco complicación médica
Alcohol Trauma Hipertensión
Cardiomiopatía arritmias
Cardiopatía isquémica
accidente cerebrovascular
hemorrágico esofágica reflujo
Barret esófago Mallory-Weiss
lágrimas El cáncer de esófago
gastritis aguda Pancreatitis
La diarrea crónica, malabsorción
insuficiencia hepática Hepatitis alcohólica
Cirrosis hepática carcinoma nasofaríngeo
cáncer de cabeza Demencia del sueño
trastornos del deterioro de la memoria
La neuropatía periférica
síndrome de alcoholismo fetal
disfunción sexual
trastornos del estado de ánimo inducidos por
sustancias inducidos por sustancias trastornos
psicóticos disfunción inmune
La cocaína (otra Dolor de pecho
estimulantes)
insuficiencia cardíaca
congestiva arritmias cardíacas
Convulsiones colapso
cardiovascular
accidentes cerebrovasculares
Dolor de cabeza
neumotórax espontáneo edema pulmonar
no cardiogénico perforaciones Nasal
septales
uso de drogas inyectables Hepatitis C, B del VIH
infección subaguda
endocarditis abscesos de
tejidos blandos
programas de tratamiento ciales reducir la morbilidad y la mortalidad
asociadas con el abuso de sustancias y la dependencia. Deter- minera del tipo
e intensidad del tratamiento que es mejor para una
Trastornos relacionados con sustancias / 619
Tabla 56-9. complicaciones neuropsiquiátricas de abuso de
sustancias.
trastorno del humor inducido por sustancias, elevado inducido por sustancias
trastorno de ansiedad inducido por sustancias trastorno psicótico inducido por
sustancias personalidad cambio abstinencia de sustancias deprimido /
intoxicación por sustancias enfermedad Delirio Wernicke
síndrome de Korsakoff (amnésico persistente inducido por el alcohol
trastorno)
estados amnésicos transitorio (apagones) demencia
persistente inducido por sustancias
paciente dado puede ser difícil. ASAM ha elaborado directrices para los
médicos para ayudar a determinar el nivel y la intensidad del tratamiento para
los pacientes (Tabla 56-10). Una vez que los pacientes han sido
adecuadamente evaluados tratamiento puede comenzar. Desintoxicación, la
educación del paciente, la identificación de las defensas, la superación de la
negación, la prevención de recaídas, orientación a los programas de
recuperación de 12 pasos, y la familia de servicios son los objetivos del
tratamiento del abuso de sustancias.
R. NTERVENTION
Una vez detección y el diagnóstico se han completado, es el momento para
que el médico comparten la evaluación con el paciente. Debido a la naturaleza
del abuso de sustancias, los pacientes rara vez optan por buscar ayuda para
su problema de alcohol o drogas hasta que las consecuencias son muy
superiores a los aspectos positivos de trata- miento. La intervención puede ser
visto como un medio para lograr estas consecuencias a la atención del
paciente. Se puede lograrse mediante una amplia gama de enfoques, algunos
otros bastante informales, cuidadosamente orquestados y ejecutados. Médicos
o miembros de la familia pueden intervenir simplemente dando la
retroalimentación del paciente acerca de su comportamiento, que describe los
sentimientos que genera la conducta, evitando el comportamiento favorable, y
ofrecer ayuda.
La intervención tradicional para alcohol o drogas adic- ción, es un
proceso formal, logra mejor por un especialista en adicciones entrenado en
este proceso. Este enfoque es a menudo eficaz, resultando en resultados
positivos en aproximadamente el 80% de los casos. Aunque es eficaz, el
modelo tradicional y formal de intervención es a menudo menos que ideal
para el médico de familia. la participación de especialistas y orquestación de
rela- ciones significativas del paciente a veces son difíciles de lograr.
Además, si falla la intervención, puede ser difícil si no imposible para el
médico para continuar una relación con el paciente. Otra opción a considerar
es el de la intervención breve. Este enfoque altamente eficaz para la
intervención se basa en entrevistas de motivación y las etapas del modelo
de cambio (también conocido como el modelo transteórico).
620 / Capítulo 56
Tabla 56-10. American Society of Addiction Medicine
criterios de ubicación.
Los niveles de servicio
Nivel 0.5: Intervención rápida
Nivel I: servicios de consulta externa
Nivel II: ambulatorio intensivo / servicios de
hospitalización parcial
Nivel III: servicios de residentes / pacientes hospitalizados
Nivel IV: Médicamente gestionado servicios intensivos
para pacientes hospitalizados
aspectos de la evaluación
1. La intoxicación aguda o potencial y / retirada
2. Condiciones de Biomédicas y complicaciones
3. Condiciones de conducta / emocionales y complicaciones (por ejemplo,
condiciones psiquiátricas, complicaciones comportamiento / psicológico o
emocional de origen conocido o desconocido, pobre control de impulsos,
cambios en el estado mental, complicaciones neuropsiquiátricas transitorios)
4. aceptación Tratamiento / resistencia
5. La recaída / continuado uso potencial
6. Recuperación / Calidad de Vida
Reproducido, con autorización, de Mee-Lee D et al: Criterio de Colocación del paciente para el
tratamiento de trastornos relacionados con sustancias, 2ª ed. Sociedad Americana de Medicina
de la Adicción, 1996.
1. Etapas de cambio- Se basa la estrategia de la intervención breve es las
etapas de cambio de modelo, de- sarrollados por Prochascka y DiClementi.
En este modelo, el cambio de comportamiento es visto como un proceso
que evoluciona con el tiempo a través de una serie de etapas:
precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento y
terminación. El individuo debe progresar a través de cada una de estas
etapas para llegar al siguiente y no puede saltar más allá de uno para llegar
a otro.
Los individuos en el precontemplación etapa no está planeando tomar
cualquier acción en un futuro previsible. Esta es la etapa más a menudo
descrito como negación. Los pacientes en esta etapa no perciben su
comportamiento como problemática. En el
contemplación etapa, las personas perciben que tienen un problema y creen
que deben hacer algo al respecto. Muchos pacientes adictos que no parecen
estar preparados para los programas de tratamiento tradiciones cionales están
en esta etapa. Ellos reconocen que tienen un problema de sustancias, creen
que deben dejar de usar la sustancia adictiva, pero parecen incapaces de
hacerlo. En el preparación etapa, los pacientes han tomado la decisión de
cambiar y tienen previsto hacerlo en breve, por lo general dentro de los
próximos meses. Estos pacientes están listos para entrar en programas de
tratamiento orientados a la acción. Acción se refiere a la etapa de cambio
durante el cual los pacientes hacen cambios específicos en su
comportamiento. En el caso de la adicción, la abstinencia es la general- mente
acordados comportamiento que significa acción. manteni- miento es el periodo
después de la acción durante el cual el cambio de comportamiento persiste y
los pacientes trabajar para la prevención
Tabla 56-11. MUERTE glosario: trampas para evitar la hora de
presentar el diagnóstico.
re rinking o uso de drogas detalles no son relevantes; hablar con un borracho
no es útil. Los pacientes a menudo dar explicaciones largas y complejas para
su uso de drogas o alcohol y por qué no tienen un problema con él. Puede ser
necesario interrumpir estas explicaciones y seguir adelante. Además, los
pacientes que están intoxicadas no puede procesar la información que se les
da y es apropiada para reprogramar ellos y pedirles que no beber antes de esa
visita.
mi tiology: Los pacientes pueden tratar de obtener o proporcionar una explicación para
su adicción. Es poco probable que esto será útil. Al igual que en el tratamiento de
otras enfermedades crónicas, sin etiología clara, es importante centrarse en la
evidencia para el diagnóstico y el plan de tratamiento, y no distraerse por las
discusiones teóricas de la etiología.
UNA rguments: Los argumentos pueden dañar seriamente el paciente-
relación médico y debe ser evitado a toda costa. El respeto, la simpatía y
el apoyo son sus mejores defensas contra argumentos.
T hreats: Las amenazas son una causa grave de daño a la terapéutica
relación; amenazas, culpa, vergüenza y no promueven la recuperación.
H ribete: Aunque los argumentos son perjudiciales, no debería haber ninguna
cobertura en el diagnóstico. Si el paciente parece incapaz de aceptar el
diagnóstico, un acuerdo para estar en desacuerdo debe hacerse, así como
otra cita para continuar la discusión.
Modificado, con autorización, de Schulz JE, Parran Jr T: Principios de la identificación e
intervención. En: Graham AW, Shultz TK, eds: Principios de Medicina de la Adicción, 2ª ed.
Sociedad Americana de Medicina de la Adicción, 1998.
recaída. Mantenimiento a menudo requiere un esfuerzo sostenido ya anticipan
que los pacientes, y el fracaso para continuar con el comportamiento de
mantenimiento es una causa común de recaída. Terminación describe el
escenario en el que no hay tentación, y no hay riesgo de volver a los viejos
hábitos. En el caso de la adicción, la mayoría de los pacientes tienen que
trabajar por un tiempo de vida de mantenimiento en lugar de terminación. El
riesgo de recaída es tal que pocos realmente llegar a esta etapa final de la
enfermedad de la adicción.
2. Breve intervenciones- Al presentar el diagnóstico de un trastorno por uso
de sustancias por sí mismo puede ser visto como una intervención breve. La
mayoría de los médicos que han trabajado con estos pacientes no se
sorprenda al saber que hasta un 70% de los pacientes están en la etapa de
precontemplación o contemplación cuando se presenta con el diagnóstico.
La resistencia asociada con estas etapas tiende a forzar a los clínicos en
una de dos modalidades, ya sea evitando el diagnóstico o confrontar y
discutir con el paciente. Ambos enfoques son inútiles. Un enfoque en la
presentación del diagnóstico es utilizar el glosario de muerte (Tabla 56-11),
una lista de trampas para evitar la hora de presentar el diagnóstico de la
adicción. En una nota más positiva, el glosario SOAPE
 Trastornos relacionados con sustancias / 621

Tabla 56-12. Glosario SOAPE para presentar el proceso de retirada biológica. El uso crónico de esta clase de fármacos resulta

diagnóstico. en la regulación por disminución de los receptores de GABA en el sistema

nervioso central. GABA es un neurotransmisor inhibidor y es uniformemente
deprimido durante el uso hipnótico sedante. La interrupción brusca de
S poyo: Use frases como “necesitamos trabajar juntos en esto”, “Estoy preocupado
tivos-hipnótico de uso de drogas resultados sedación en la regulación positiva
por ti, y el seguimiento de cerca con usted”, y “Al igual que con todas las
de los receptores de GABA y una relativa escasez de GABA para la inhibición.
enfermedades médicas Más la gente que trabaja, el mejor se sentirá .”Estas
palabras refuerzan la relación médico-paciente, fortalecer el modelo de
El resultado es la estimulación del sis- tema nervioso autónomo y la aparición

colaboración de gestión de enfermedades crónicas, y ayudar a convencer al de los signos y síntomas que figuran en la Tabla 56-6. convulsiones por

paciente que el médico no sólo tiene que presentar el diagnóstico y se van. abstinencia son una manifestación común de retirada de sedantes-hipnóticos,
que ocurren en 11-33% de los pacientes que se retiraron del alcohol.
O ptimism: La mayoría de los pacientes han controlado su alcohol o drogas
utilizar a veces y puede haber dejar de fumar durante periodos de tiempo. Pueden
esperar fracaso. Al dar un mensaje optimista fuerte, tal como “Usted puede obtener convulsiones por abstinencia de alcohol se tratan mejor con
bien”, “El tratamiento funciona”, y “Usted puede esperar ver mejoras en muchas benzodiacepinas y abordando el proceso de retirada en sí. No se recomienda
áreas de su vida,” la physican puede motivar al paciente. el tratamiento a largo plazo de las convulsiones por abstinencia de alcohol, y la
fenitoína no debe ser utilizado para tratar las convulsiones asociadas con la
UNA bsolution: Al describir la adicción como una enfermedad y contando PA- abstinencia de alcohol. Las piedras angulares del tratamiento para el síndrome
cientes que no son responsables de tener una enfermedad, pero que ahora sólo de abstinencia de alcohol son las benzodiazepinas. Todos los medicamentos
pueden hacerse responsables de su recuperación, el médico puede disminuir la
que proporcionan Ance cruzada tolerar con alcohol son eficaces en la
carga de la culpa y la vergüenza que es a menudo un obstáculo para la
reducción de los síntomas y las secuelas de la abstinencia de alcohol, pero
recuperación.
ninguno tiene el perfil de seguridad y pruebas de la eficacia de las
PAG LAN: Tener un plan es importante para la aceptación de la enfermedad. Usando la
benzodiazepinas. Tabla 56-13 resume las recomendaciones en el trata- miento
disposición al cambio categorías puede ayudar en el diseño de un plan que utiliza la
de la abstinencia alcohólica. la abstinencia de opiáceos no pueden ser
disposición del paciente para seguir adelante. Lo que indica que la abstinencia es
potencialmente mortales, pero los síntomas son lo suficientemente importantes
deseable, pero reconociendo que todos los pacientes no serán capaces de
como que sin un tratamiento de apoyo, la mayoría de los pacientes no van a
comprometerse con ese objetivo inmediato puede ayudar a prevenir una sensación
permanecer en tratamiento. Tabla 56-14 describe recomendaciones para la el
de fracaso temprano en el proceso. Pregunta “¿Qué piensa usted será capaz de
hacer en este momento?”
tratamiento de la abstinencia de opiáceos. Los síntomas de la cocaína y otra

mi modelo xplanatory: La comprensión de las creencias del paciente acerca de la retirada estimulante son algo menos predecible y mucho más difícil de

adicción puede ser importante. Muchos pacientes creen que esto es una debilidad mejorar. A pesar de múltiples estudios con muchas diferentes clases de
moral y que carecen de fuerza de voluntad. Una explicación de que la fuerza de fármacos,
voluntad no puede resolver enfermedades como la diabetes o el alcoholismo puede
recorrer un largo camino para tranquilizar al paciente que la recuperación es
posible.
Tabla 56-13. Regímenes de tratamiento para el síndrome de abstinencia
Modificado, con autorización, de Clark WD: Alcoholismo: Bloques de diagnóstico y alcohólica.
tratamiento. Am J Med 1981; 71: 285.

Utilice el Instituto de Evaluación Clínica La retirada de la Escala de alcohol,

Revisado (CIWA-AR) para la supervisión
(Tabla 56-12) describe sugerencias para utilizar al hablar con los pacientes Evaluar el paciente utilizando la escala de CIWA-AR cada 4 h hasta
sobre su adicción. la puntuación es inferior a 8 para 24 h
Incluso para los pacientes en la etapa precontemplativa en la Para CIWA-AR> 10
presentación del diagnóstico, el uso continuado de la breve estrategia de Dar clordiazepóxido, 50-100 mg, o diazepam, 10-20
intervención en última instancia, reducir la cantidad de consumo de drogas, si mg, o oxazepam, 30-60 mg, o lorazepam, 2-4 mg Repetir la CIWA-AR 1

no dar lugar a la abstinencia. h después de la dosis para evaluar la necesidad

Las intervenciones breves deben incluir algunos de los ele- mentos de la Para más no la medicación - Los

entrevista motivacional. Estos elementos incluyen ofrecer retroalimentación regímenes de síntomas impulsada
empático y objetiva de los datos; cumplir con las expectativas del paciente; Para los pacientes que van a desarrollar el uso de retirada chlordiaz-
trabajar con la ambivalencia; evaluar las barreras y fortalezas; la epóxido, 50 mg, cada 6 h para cuatro dosis, seguido de 50 mg cada 8 h para
reinterpretación de expe- riencia pasado a la luz de las consecuencias tres dosis, seguido de 50 mg cada 12 h durante dos dosis, y finalmente por 50

médicas actuales; negocia- ción de un plan de seguimiento; y proporcionando mg a la hora de acostarse para una dosis

esperanza.
Otros benzodiazepinas pueden estar sustituidos en equivalente
B. D ETOXIFICATION dosis

Desintoxicación y tratamiento de la abstinencia, y cualquier complicación Los pacientes tratados con un régimen de dosificación predeterminada deben

médica, deben tener prioridad. El alcohol y otras drogas ser monitoreados con frecuencia tanto para los síntomas de abstinencia de

sedantes-hipnóticos comparten el mismo neuro- vanguardia, así como para la sedación excesiva
622 / Capítulo 56
Tabla 56-14. El tratamiento para la abstinencia de opiáceos.
Metadona: Un agonista opioide puro restringida por la legislación federal
a un tratamiento hospitalario o programas especializados de tratamiento de drogas
para pacientes ambulatorios. La dosis inicial es de 15-20 mg durante 2-3 días, a
continuación, ahusada con una reducción del 10-15% de la dosis diaria guiado por
los síntomas del paciente y los resultados clínicos. Clonidina: Un α- bloqueador
adrenérgico, 0,2 mg cada 4 h para aliviar los síntomas de la abstinencia, puede ser
eficaz. La hipotensión es un riesgo ya veces limita la dosis. Se puede continuar
durante 10-14 días y disminuyó gradualmente el tercer día de 0,2 mg al día.
Buprenorphine: Este parcial μ agonista del receptor se puede administrar por vía
sublingual en dosis de 2, 4, u 8 mg cada 4 h para la gestión de los síntomas de
abstinencia de opioides. La naltrexona / clonidina: Una forma rápida de la
desintoxicación de opiáceos in-
Volves pretratamiento con 0,2-0,3 mg de clonidina, seguido de 12,5 mg de
naltrexona (un antagonista opioide puro). La naltrexona se aumenta a 25 mg
en el segundo día, 50 mg en días
3, y 100 mg en el día 4, con la clonidina dan en 0,1-0,3 mg tres veces al
día.
no hay medicamentos han demostrado reducir de forma fiable los síntomas y
las ansias asociadas con la abstinencia de cocaína.
C. P ACIENTE mi DUCACION
el conocimiento y la comprensión de la naturaleza de los trastornos por uso de
sustancias de los pacientes son la clave de su recuperación. Para los
pacientes todavía en control de su uso, la educación sobre el consumo de
sustancias adecuada les ayudará a elegir responsablemente si se siguen
utilizando. Para los pacientes que cumplen los criterios para la dependencia de
sustancias (adicción), la abstinencia es la única recomendación segura. Una
vez ing hav- hizo la transición a la adicción, los pacientes no pueden utilizar
sustancias adictivas fiable de nuevo. Los cambios de la lógica neurobio- en el
cerebro son permanentes, y pérdida de control pueden ocurrir en cualquier
momento cuando el cerebro está pre- SENTED con una sustancia adictiva. La
aparición de pérdida de control puede ser impredecible; en consecuencia, los
pacientes adictos pueden encontrar que pueden utilizar durante un periodo
capaces variabilidad del tiempo con el control, lo que les da la falsa impresión
de que nunca eran adictos en primer lugar, o tal vez que se han curado.
Invariablemente, si se siguen utilizando sustancias adictivas que van a perder
el control de su uso y comenzar a experimentar consecuencias en o por
encima del nivel que tenían antes. Entendiendo que el problema de la adicción
es una enfermedad crónica para la que hay remisión, pero no cura se
convierte en esencial. La pregunta entonces no es si mantener la abstinencia,
sino más bien cómo permanecer abstinente. Entendiendo que el problema de
la adicción es una enfermedad crónica para la que hay remisión, pero no cura
se convierte en esencial. La pregunta entonces no es si mantener la
abstinencia, sino más bien cómo permanecer abstinente. Entendiendo que el
problema de la adicción es una enfermedad crónica para la que hay remisión, pero noprogramas
D. I IDENTIFICACIÓN DE re Y EFENSES
O VERCOMING re ENIAL
Durante esta fase del tratamiento de los pacientes suelen trabajar en un
ambiente de terapia de grupo y se les anima a mirar
las defensas que les han impedido buscar ayuda cuanto antes. La
negación puede definirse como la incapacidad para ver la relación
causal entre el uso de drogas y sus consecuencias. Por ejemplo, un
paciente que cree que bebía porque perdió su trabajo puede ser
animado a considerar que perdió su trabajo porque bebió.
E. R TRANSCURRIR PAG PREVENCIÓN
Una vez que los pacientes son educados a la naturaleza de su enfermedad y
se han identificado los mecanismos de defensa destructivos, prevención de
recaídas se convierte en el principal objetivo. identifica- ción de los factores
desencadenantes de alcohol y consumo de drogas, los planes para pre-
oportunidades de ventilación a la recaída, y nuevas formas de lidiar con los
problemas ayudan a los pacientes a mantener su abstinencia. En la mayoría
de los programas de tratamiento se desarrolla un plan de prevención de
recaídas e individualizado para cada paciente.
F. T WELVE- S TEP R ECUPERACIÓN PAG ROGRAMAS
Sería difícil exagerar la contribución de los programas de 12 pasos hacen a
la recuperación. A pesar de millones de dólares en la investigación y los
esfuerzos de un gran segmento ción de la comunidad científica, ningún
tratamiento, medicación ción, o la psicoterapia ha tomado el lugar de los 12
pasos.
la recuperación de doce pasos tiene sus raíces en Alcohólicos Anónimos
(AA), fundada en 1935. Hoy en día más de 200 organizaciones de
recuperación de utilizar los 12 pasos con algunas mo- ficaciones para los
pacientes con trastornos por uso de sustancias. Estos programas incluyen
Al-Anon, para los amigos y ily FAM de los alcohólicos; Narcóticos Anónimos
(NA), para aquellos con problemas de drogas distintos de alcohol; y Cocaína
Anónimos, para las personas con adicción a la cocaína. En el corazón de cada
una de estas becas es el programa de recuperación esbozado en los 12 pasos
(Tabla 56-15). programas de 12 pasos de AA y otros relacionados son
espirituales, no de naturaleza religiosa. A nadie se le dijo que debían creer en
nada, incluyendo a Dios. Agnósticos y ateos son bienvenidos en AA, y no se
les pide para convertir a cualquier creencia religiosa. Los recién llegados en
AA se les anima a ir a las reuniones regularmente (todos los días es prudente
inicialmente), conseguir un patrocinador, y comenzar a trabajar en los 12
pasos. Un patrocinador es generalmente algu- uno del mismo sexo, que está
en recuperación estable, y ha negociado con éxito los pasos. El patrocinador
ayuda a guiar al recién llegado a través de los pasos y proporciona una fuente
de información, y aliento. En las reuniones de los miembros comparten sus
experiencias, la transmisión de información sobre estrategias para la
recuperación. reuniones de AA varían en su composición y estructura; en
consecuencia, si un paciente se siente incómodo en una reunión que otro
puede ser más aceptable. Hay reuniones para las mujeres o los hombres
solamente, aquellos para los jóvenes, médicos, abogados, y para
prácticamente cualquier grupo de interés especial en la mayoría de las
grandes IES CIT. A menudo hay una gran confusión acerca de lo que AA hace
y no hace. AA no es tratamiento. A pesar de la estrecha relación que muchos
cura se convierte en esencial.
de tratamiento tienenLa pregunta
con entonces
becas de no es si
recuperación demantener
12 pasos,la abstinencia, sino

Tabla 56-15. Los 12 pasos de Alcohólicos
Anónimos.
Nosotros:
1. Admitimos que éramos impotentes ante el alcohol, que nuestras vidas se habían
vuelto ingobernables;
2. Llegamos a creer que un Poder superior a nosotros mismos podría
devolvernos el sano juicio;
3. Decidimos poner nuestra voluntad y nuestras vidas al cuidado de Dios, tal
como lo concebimos;
4. hicimos un minucioso inventario moral de nosotros mismos;
5. Admitimos ante nosotros mismos y ante otro ser humano la naturaleza exacta de
nuestros defectos;
6. Estuvimos enteramente dispuestos a dejar que Dios eliminase todos estos
defectos de carácter;
7. Humildemente le pedimos que nos liberase de nuestros defectos;
8. Hicimos una lista de todas las personas a quienes habíamos ofendido y
estuvimos dispuestos a reparar el mal que ellos;
9. Hecho enmiendas directas a cuantos nos fue posible, excepto cuando el
hacerlo implicaba perjuicio para ellos o para otros;
10. Continuamos haciendo nuestro inventario personal y cuando nos equivocábamos
lo admitíamos inmediatamente;
11. Mediante la oración y la meditación mejorar nuestro contacto consciente con Dios como
nosotros lo entendemos, pidiéndole solamente conocer su voluntad para con
nosotros y la fortaleza para cumplirla;
12. Habiendo obtenido un despertar espiritual como resultado de estos pasos,
tratamos de llevar este mensaje a los alcohólicos y de practicar estos principios
en todos nuestros asuntos.
Fuente: Alcohólicos Anónimos Servicio Mundial.
no afiliado a los centros de tratamiento de diseño. Tabla 56-16 enumera
algunas de las limitaciones auto-descrito de AA y otros grupos de 12 pasos.
A partir de múltiples fuentes, parece claro que los programas de
AA y otra de recuperación de 12 pasos son una de las herramientas
más tivos effec- para combatir los trastornos de sustancias. Acerca
de 6-10% de la población ha sido la de una reunión de AA durante
sus vidas. Esta cifra se duplica para las personas con proble-
alcohol blemas. Aunque el 50% de los que vienen a la licencia de
AA, de los que se quedan durante un año, el 67% permanece
sobrio; de los que se quedan durante 2 años, el 85% permanece
sobrio; y de los que mantenerse sobrio durante 5 años, el 90% se
abstenga de beber de forma indefinida. Los estudios de resultados
de 8087 pacientes tratados en 57 diferentes programas de
hospitalización y tratamiento ambulatorio mostraron que los
asistentes AA tras 1 año de seguimiento fueron 50% más
probabilidades de estar en abstinencia que aquellos que no asisten.
se encontraron los adolescentes estudiados para ser cuatro veces
más probabilidades de abstinencia si asisten a AA / NA, en
comparación con aquellos que no lo hicieron. Finalmente,
Trastornos relacionados con sustancias / 623
Tabla 56-16. Limitaciones de los grupos de 12 pasos.
AA no solicita miembros; sólo será llegar a la gente
quien pedir ayuda.
AA no guarda registros de membresía (aunque algunos AA
grupos proporcionarán listas de teléfonos de los miembros del grupo). AA no
se involucra en la investigación. No hay control formal o el seguimiento de los
miembros de AA. AA no hace diagnósticos médicos o psiquiátricos. Cada
miembro tiene que decidir si él o ella es un adicto. AA como un todo no
proporciona vivienda, comida, ropa, trabajo,
o dinero para recién llegados (aunque los miembros individuales pueden hacer
esto).
AA es autosuficiente a través de contribución de sus propios miembros
ciones; que no acepta dinero de fuentes externas.
Fuente: Una Breve Guía a Alcohólicos Anónimos. Alcohólicos Anónimos Mundial
Service Inc., 1972.
Tener una lista de los miembros de AA dispuestos a acompañar a
potenciales nuevos miembros a las reuniones es una poderosa
herramienta para los médicos para ayudar a los pacientes en
recuperación. En general, en todos los distritos de AA, hay una
persona identificada como el presidente del Comité de Cooperación
con la Comunidad Profesional que pueden ayudar a los médicos a
identificar personas dispuestas a realizar este servicio. Al-Anon y NA
tienen contactos similares. Estos contactos a menudo pueden
suministrar Physicians con la literatura relevante para ayudar a disipar
algunos de los mitos pacientes puede ostentar respecto a la
recuperación de 12 pasos. Los pacientes a menudo utilizan estos
mitos como excusas de por qué AA no funcionará para ellos, y la
comprensión de esta tancia como tencia y la ambivalencia sobre la
introducción de una vida de recuperación es importante para el
médico. Los médicos de familia están en una posición única para
animar a los pacientes a invertir en la recuperación de 12 pasos.
G. P HARMACOTHERAPEUTIC T RATAMIENTO DE UNA DDICTION
Agentes útiles en el tratamiento de la abstinencia se dis- cussed anteriormente
(ver desintoxicación). Los agentes discuten aquí se utilizan para ayudar a
prevenir la recaída en el alcohol o de otras drogas. Estos medicamentos tratan
de influir en el consumo de drogas por uno de varios mecanismos:
1. La sensibilización de la respuesta del organismo para que produzca un nega-
reacción tivo a la ingestión del fármaco, causando una reacción
aversión tal como con disulfiram y alcohol.
2. La reducción de los efectos de refuerzo de un fármaco, tales como
el uso de naltrexona en el alcoholismo.
3. El bloqueo de los efectos de un fármaco mediante la unión a la re-
Ceptor sitio, como la naltrexona de opiáceos.
4. La saturación de los sitios de los receptores por los agonistas, como el
uso de la metadona en la terapia de mantenimiento de opioides.
624 / Capítulo 56

5. enfoques únicos, tales como la creación de un im- segundo. Naltrexone- La naltrexona, un antagonista opioide, se ha
munization a la cocaína. demostrado para reducir el consumo en estudios con animales y en los
alcohólicos humanos. El optimismo inicial sobre el potencial de este
La terapia con medicamentos para la adicción es muy prometedora. A
descubrimiento fue atenuada por varios estudios que indican que los efectos
medida que mejora nuestra comprensión de la neurobiología de la adicción,
de la reducción del consumo y de la prevención de recaídas disminuido con el
también lo hace la probabilidad de que podemos intervenir a nivel molecular
tiempo y el exceso de todo no lograron reducir la recaída en el consumo
para prevenir la recaída. En el nivel actual, sin embargo, la farmacoterapia
excesivo de alcohol. Sin embargo, el efecto de la naltrexona en las ansias de
para prevenir la recaída debe ser relegado a una posición complementaria.
alcohol es prometedor ya que sugiere que el sistema opioide está implicado en
Ningún medicamento por sí solo ha proporcionado la energía sufi- ciente para
el deseo de consumir alcohol en el alcoholismo; esto puede abrir la puerta al
evitar la recaída en el comportamiento adictivo. Aún así, en algunos pacientes
desarrollo de otros fármacos opioides-activa que tendrá un impacto en la
el uso de medicación adecuada puede darles la ventaja necesaria para
bebida.
acercarse a la recuperación.

1. Tratamiento farmacológico para alcoholism- Disulfiram, trexone Nal,

posiblemente, otros antagonistas de los opioides, inhibidores selectivos de la
recaptación sero- tonina (ISRS), y acamprosato se utilizan actualmente en la
prevención de la recaída en el alcoholismo. Acamprosato parece ser el más
prometedor de estos medicamentos. Aunque el objetivo de la abstinencia para
los pacientes adictos al alcohol no se puede cumplir por los medicamentos por
sí solos en este momento, en pacientes seleccionados puede mejorar sus
posibilidades de recuperación estable.
a. Disulfiram- Disulfiram inhibe aldehído genase deshidrogenasa, la
enzima que cataliza la oxidación del acetaldehído a ácido acético. Por lo tanto,
si un paciente toma disulfiram ingiere alcohol, los niveles de acetaldehído se
elevan. El resultado se conoce como la reacción disulfiram-etanol. Este mani-
festivales como enrojecimiento de la piel, palpitaciones, disminución de la
presión arterial, náuseas, vómitos, falta de aliento, visión borrosa, y confusión.
Las reacciones generalmente están relacionados con la dosis tanto de
disulfiram y alcohol. Esta reacción puede ser grave y con dosis de disulfiram
más de 500 mg y se ha informado 2 onzas de muerte alcohol. Los efectos
secundarios comunes de disulfiram incluyen somnolencia, letargo, neuropatía
periféricas, hepatotoxicidad, y la hipertensión.
En los Estados Unidos, son los más utilizados dosis de 250-500 mg.
Debido a la variabilidad individual en la reacción disulfiram-etanol, a menudo
estas dosis no producen una reacción suficiente para disuadir al paciente de
la bebida. En el Reino Unido, es común a per- formar una prueba de
estimulación con etanol para determinar la dosis procede prever la
concesión producir un efecto de aversión. Si el disulfiram es realmente
eficaz en la prevención de la recaída es el tema de debate. La mayoría de
los estudios no han podido demostrar un resultado estadísticamente
significativo. En más cerca nación exami-, parece que el cumplimiento de la
medicación parece ser el factor más importante. En un gran estudio
multicéntrico Administración erans EFP, se encontró una relación directa
entre tionship cumplimiento de la terapia de drogas y la abstinencia.
Adicionalmente, la participación del cónyuge de un paciente en observación
al consumo del paciente de los resultados de disulfiram en una mejora
considerable en el resultado. Parece ser que el disulfiram puede ser un
complemento útil para los pacientes que tienen antecedentes de recaída
repentina y que tienen una situación social en la que pliance com- puede ser
la adecuada supervisión.
do. drogas- serotoninérgico Los estudios en animales han demostrado
que consis- tently ISRS reducir la ingesta de alcohol en modelos animales. Los
datos con respecto a los seres humanos son menos clara o coherente. Parece
ser que los ISRS en gran medida reducir el consumo de agua potable, los
alcohólicos no deprimidos, pero probablemente sólo alrededor del 15-20% de
los niveles previos al tratamiento. Cuando la abstinencia es el resultado
estudiados, los resultados no son promisorios. Sin embargo, los ISRS puede
llegar a encontrar un lugar en concierto con otros medicamentos anticraving.
ISRS parecen reducir el consumo de una manera más robusta en los
alcohólicos con depresión comórbida.
re. El acamprosato (acetilhomotaurinato de calcio) -
Acamprosato se ha demostrado que reducir las ansias de alco- hol en los
alcohólicos. Al parecer, para efectuar tanto la neurotransmisión GABA y
glutamina, tanto importante en el efecto de alco- hol en el cerebro. A diferencia
de la naltrexona, los efectos del acamprosato en la recaída parecen ser
mayores y más duradera. El doble de los alcohólicos abstinentes se
mantuvieron en un período de 12 meses, teniendo el acamprosato en
comparación con aquellos que tomaron el placebo. La adición de disulfiram
con el régimen parece aumentar la eficacia de acamprosato. Acamprosato
tiene un perfil muy benigno de efectos secundarios y parece estar libre de
cualquier efecto sobre el estado de ánimo, la concentración, la atención, o el
rendimiento psicomotor. Acamprosato se ha estudiado ampliamente en
Europa, con buenos resultados. Ha sido aprobado para su uso en los Estados
Unidos y está destinado a formar parte de un programa integral de
recuperación.
2. Tratamiento farmacológico para addiction- cocaína El estado del arte en
el tratamiento farmacológico de la adic- ción cocaína hace que sea difícil
recomendar cualquier tratamiento basado Medicamento para con alguna
confianza. A pesar del gran interés y mucha actividad dedicada a la búsqueda
de una intervención farmacológica eficaz para la adicción a la cocaína y otra
Lant esti-, ninguno ha superado la prueba del estudio riguroso. antidepresivos
heterocíclicos, tales como desipramina, los ISRS, los inhibidores de la
monoaminooxidasa, agonistas de la dopamina tales como bromocriptina,
neurolépticos, anticonvulsivos y bloqueadores de los canales de calcio han
sido tratado en la adicción a la cocaína. resultados variables, a menudo
positivos en estudios con animales, han conducido a intentos de tratar adictos
a la cocaína con estos fármacos. Como se estudia cada fármaco
potencialmente efectivo más

rigurosamente, sin embargo, poco en el camino de los resultados positivos se
encuentra. Estos medicamentos se utilizan para tratar de mejorar la ing crav-
de cocaína o para mediar en los síntomas de abstinencia de la anhedonia y la
fatiga. Un intento de utilizar estimulantes como el metilfenidato o anfetamina
para la cocaína depen- dencia de una manera análoga a la de la metadona
manteni- miento para la adicción a opiáceos ha producido resultados
decepcionantes. Uno de los enfoques más interesantes para una respuesta
macologic far- a la adicción a la cocaína, ha sido el desa- rrollo de una
“vacuna” para la cocaína. En este enfoque, un hapteno cocaína-como unido a
una proteína extranjera produce anticuerpos que se unen a moléculas de
cocaína, lo que les impide cruzar la barrera sangre-cerebro. Este enfoque ha
tenido cierto éxito en modelos animales, pero aún no se ha probado en seres
humanos.
3. Tratamiento farmacológico para addiction- opiáceos El tratamiento de
mantenimiento con metadona con agonista es el tratamiento farmacológico
primario para tratamiento con opioides. El nale racio- para el uso de la
metadona y su acción más prolongada relativa, levo- α- acetilmetadol (LAAM),
es para saturar los receptores de opiáceos, bloqueando así la euforia y la
prevención del síndrome abstinencia. Metadona y LAAM tratamiento pro-
gramas están altamente regulados por el gobierno federal; Por lo tanto, el
médico de la familia medio no sería pre trazado este fármaco, aunque
ciertamente él o ella podría ver a los pacientes que están en un programa de
mantenimiento. los programas de metadona se refieren con frecuencia como
“programas de reducción de daños” porque el beneficiario principal de estos
programas es la sociedad. Las reducciones en la delincuencia y en los
costos del abuso de heroína por vía intravenosa activa se demuestran
claramente como resultado de estos programas. El adicto también se
beneficia con una dramática disminución en el riesgo de muerte debido a la
adicción o la contracción de la enfermedad del VIH. No es la estabilización
social en la vida del adicto, así,
mantenimiento Antagonista con naltrexona se pensó ini- cialmente
a ser ideal dada su bloqueo esencialmente completa de las
propiedades opiáceos de refuerzo. Des-
Trastornos relacionados con sustancias / 625
damente, sólo el 10-20% de los pacientes permanecieron en el tratamiento
cuando se utiliza este enfoque. El uso más importante de la naltrexona en este
momento parece estar en el manage- ment de profesionales de la salud con
depen- dencia de opiáceos. El cumplimiento de un régimen de naltrexona
asegura la abstinencia y permite a los profesionales de la salud para trabajar
en un ambiente donde los opioides pueden ser accesibles. Las dosis de 350
mg por semana divide en 3 días, se pro- vide una protección completa contra
los efectos de los opioides.
Buprenorfina, un agonista opioide parcial con κ efectos onist antag-, se
está probando actualmente como una alternativa al tratamiento de
mantenimiento con metadona. La dosificación de este catión Medi es
problemático, con 65% de los pacientes restantes abstinencia a los 16 mg / día
en comparación con el 28% abstinencia a 4 mg / día. La buprenorfina puede
disminuir el consumo de cocaína en los pacientes dependientes de opioides.
También tiene menos posibilidades de desviación, por lo que es una
alternativa atractiva a la metadona. Las nuevas regulaciones federales que
permiten el tratamiento manteni- miento de la dependencia de opiáceos por
médicos de atención primaria han sido aprobados. médicos de atención
primaria que han recibido formación y están certificados por la Agencia de
Control de Drogas ahora puede prescribir buprenorfina para el tratamiento de
mantenimiento para adictos a opiáceos.
Anton RF: enfoques farmacológicos para el tratamiento de alcohol
ismo. J Clin Psychiatry 2001; 62 (suppl 20):. 11 [PMID: 11584870] Chang PH,
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29: 126. [PMID: 12032970]
 para dejar de fumar 57
Martin C. Mahoney, MD, PhD, FAAFP, y Andrew Hyland, PhD

Consideraciones Generales Los metaanálisis informar que las intervenciones breves tienen un
potencial sig- sig- para reducir las tasas de tabaquismo, con breves
dependencia de la nicotina resulta en una inmensa carga para los pacientes,
intervenciones mal incluso mini-confieren un 30% mayor probabilidad estimada
sus familias y el sistema de salud. El aumento de los esfuerzos para promover
de cesación. Una reciente revisión Cochrane de consejo breve para dejar de
el abandono del tabaco son un elemento clave en la disminución de la carga
fumar de un médico En comparación con ningún asesoramiento (o la atención
de enfermedades relacionadas con el tabaco en los próximos 20 años. Las
habitual) identificó un aumento significativo en las probabilidades de dejar de
intervenciones breves para desalentar el consumo, junto con el asesoramiento
fumar. Aunque estudios previos han examinado el efecto de las intervenciones
de apoyo y el uso de tratamientos farmacológicos para la nicotina depen-
breves en entornos controla- con-, poca investigación se ha llevado a cabo
dencia disponible actualmente (y en fase de desarrollo), representan
para examinar sus efectos en la configuración no experimentales durante un
oportunidades prometedoras para los médicos a dejar de pro- mote y disminuir
período prolongado de tiempo.
la morbilidad y la mortalidad atribuible al tabaco mor- entre sus pacientes.

A. U SE DE segundo RIEF yo A NTERVENTIONS PAG ROMOVER

Los principales objetivos de Healthy People 2010 son aumentar la calidad S MOKING do ESSATION
y años de vida saludable y eliminar las disparidades de salud
Las directrices de tratamiento de tabaquismo actualizados de la Agencia para
(http://www.health.gov/healthypeople). Debido a que el consumo de tabaco
la Investigación y Calidad (AHRQ) recomiendan la que los trabajadores
varía según el ingreso y la raza y la ciudad étnicamente, el aumento de dejar
sanitarios pantalla Todos los pacientes para el uso del tabaco y proporcionar
de fumar jugará un papel clave en la realización de estos objetivos. Con este
asesoramiento y seguimiento de los tratamientos conductuales para todos los
fin, dos de los objetivos de Healthy People 2010 son reducir la prevalencia del
consumidores de tabaco. Los usuarios actuales se les aconseja dejar de
tabaquismo entre los adultos arette cig- del 24% al 12% y aumentar el número
fumar; aquellos que están dispuestos a hacer un intento de abandono la
de intentos para dejar anuales entre los fumadores de 41% a 75%.
asistencia adecuada, junto con los arreglos para una visita de seguimiento;
aquellos que han sido identificados como ex fumadores se dan consejos para
prevenir la recaída; y la prevención primaria se dedica a las personas que
Administración de Alimentos y Drogas (FDA) farmacoterapias -aprobada
nunca han usado tabaco. El objetivo de estas directrices es aumentar dejar de
(goma de nicotina, parches, inhaladores, spray, pastillas para chupar, y
fumar mediante una mejor comprensión de las consecuencias para la salud
bupropión) pueden duplicar la probabilidad de dejar de fumar, incluso cuando
del hábito de fumar, mejor información de dónde puede adquirir y uso
se usa sin terapia cial psychoso-. Sin embargo, los individuos con ingresos
adecuado de los tratamientos, y la provisión de aliento y apoyo.
más bajos son menos propensos a reportar el uso previo de tales terapias. Un
mayor acceso a estas terapias eficaces puede aumentar el número de intentos
de abandono.
Los estudios controlados han descubierto que la implicación del médico,
sobre todo, más extensas intervenciones, aumenta las tasas de abandono.
Este enfoque también se ha encontrado para ser rentable. En general, las
Fiore C et al: Tratando el consumo y la dependencia del tabaco. ticas clínica
Tice Orientación. Departamento de Salud y Servicios Humanos, Servicio de intervenciones recomendadas por la AHRQ cuestan alrededor de $ 2500 por
Salud Pública, 2000. Disponible en http: // año de vida ganado, mientras que la mamografía cuesta alrededor de $ 50.000
www.surgeongeneral.gov/tobacco. por año de vida ganado.

Las intervenciones breves
tratamiento para dejar de fumar a menudo comienza con una breve
intervención, en la que un médico u otro proveedor de cuidados de la salud
atiende a los fumadores a dejar de fumar y pueden recomendar métodos para
dejar de fumar. Para muchos fumadores, el único con- tacto con el sistema de
atención de la salud puede ser a través de su médico de familia, y las visitas al
consultorio menudo proporcionar el impulso necesario para que los fumadores
intentan dejar de fumar.
Aunque los estudios encuentran que las intervenciones médicas son una
manera eficaz y rentable para aumentar las tasas de abandono, los informes
de pacientes indican que gran parte de la población de fumadores no
recibirlos. Los Centros para el Control y la facilidad Desven- Prevención (CDC)
encontraron que sólo el 70% de los fumadores había visto un médico en el
último año, y sólo el 37% de ellos informaron que se les aconsejó dejar de
fumar, lo que representa alrededor del 25% de todo el smok - ERS. En otro
estudio, el 91% de los médicos participantes

626

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 TABACO CESE / 627

indicó que el asesoramiento en relación con el tabaquismo ción CES-era C. E EFICACIA DE segundo RIEF yo NTERVENTIONS
importante, pero sólo el 47% de los fumadores informó que sus médicos les
Muchos estudios han examinado la eficacia de las intervenciones breves.
habían aconsejado dejar de fumar. Aunque las tasas más altas han sido
Basado en un meta-análisis de siete estudios, AHRQ informó que el
reportados por los pacientes en los últimos años, menos del 65% de los
asesoramiento médico aumentó de 6 meses tasas de abandono por 2,3%
fumadores que ven una Cian Physicians se les aconsejó dejar de fumar.
(10,2% frente a 7,9% para los controles). Otra meta-anal-Ysis de cuatro
ensayos clínicos aleatorios informó que las intervenciones breves aumentaron
Las estimaciones de la prevalencia de las intervenciones breves varían. El
de 1 año las tasas de abandono en un 2,7%. Los datos agrupados de 17
CDC encontró que la velocidad a la que los fumadores habían recibido nunca
estudios incluidos en una revisión Cochrane de consejo breve para dejar de
el consejo del médico aumentó de 26,4% en 1976 a 56,1% en 1991. Sin
fumar de un médico en comparación con ningún asesoramiento (o atención
embargo, un estudio de la configuración emergente basada en ulación 1995
habitual) identificó un aumento en las probabilidades de ser libre de humo
encontró que mientras que los médicos pidieron alrededor de dos tercios de
después de 6 meses (OR = 1,74, CI 95% =
los pacientes si se ahumado, que pro- asesoramiento RESPETA a sólo el
1,48-2,05); consejo simple produjo una diferencia absoluta de
21%. Una encuesta de Physicians 1997 encontró que sólo el 8% informó que
2,5% en la tasa de dejar de fumar. Los estudios también encuentran que las
proporcionaron asesoramiento seguimiento de los fumadores, y menos del
intervenciones más intensivas tienen más éxito. Un año de dejar de fumar se
50% estaban planeando en el aumento de su tasa de intervenciones en los
encontraron tasas a ser mayor cuando los médicos ofrecen consejos y tras un
próximos 6 meses. En un estudio de los fumadores en California en
seguimiento (15,8%) que el asesoramiento solamente (12,7%). Las más
recientes directrices de tratamiento del tabaco AHRQ SUP- puerto de estos
1998, 49% informó haber recibido el asesoramiento de un médico
hallazgos.
para dejar de fumar en el último año, pero de estos sólo el 12%
Un estudio basado en la población de las intervenciones breves utilizando
indicaron que el médico sugirió una fecha de dejar de fumar, sólo el
la Encuesta de Tabaco de California 1990 9796 inspeccionó los fumadores
7% recibió una prescripción para APY de reemplazo de nicotina ter-, y
actuales y encontró que los que habían sido advertidos para dejar de fumar en
sólo el 10% se les ofreció sugerencias con respecto a otro tipo de
su más reciente visita al médico eran significativamente más propensos a
asistencia. Por otra parte, los médicos que aconsejan a sus pacientes
intentar dejar de fumar (OR = 1,61, IC del 95% = 1,31-1,98). No hubo
fumadores para dejar de una vez pueden fallar en proporcionar
diferencia significativa en el número de intentos de abandono por los
asesoramiento adicional si estos pacientes no demuestran ninguna
fumadores que habían sido previa- mente aconsejado dejar de fumar pero no
iniciativa para dejar de fumar. Datos más recientes de la Encuesta de
en su más reciente visita al médico y los intentos de dejar de fumar a los
población actual del consumo de tabaco Suplementos 1996 y 1999
fumadores que nunca habían recibido este tipo de asesoramiento. Sólo la
indican que la tasa de consejo médico aumentó de 56% en 1996 al
intención o el intento de dejar de sidered fue con- y no si se cierra tuvieron
63% en 1999. Las discrepancias en estas encuestas se pueden
éxito. consejo médico para dejar de fumar se informó a aumentar la
atribuir en parte a diferencias metodológicas, la período de tiempo
probabilidad de hacer un futuro intento de abandono en un 50-100%, con
examinado, si la encuesta se basó en el informe médico o paciente,
efectos más fuertes entre los que recibieron las intervenciones breves
repetidas en el tiempo.

Aunque estos resultados indican generalmente que incluso breves

ANTES DE CRISTO ARACTERÍSTICAS DE T MANGUERA W HO R Un ECEPCIÓN
segundo RIEF yo NTERVENTION
Se ha prestado escasa dirigida a examinar diferencias en las tasas de
intervenciones breves por sexo, edad y grupo racial o étnico. Los informes
indican que en Australia los médicos eran más propensos a ofrecer
consejos a los hombres, mientras que en el consejo Estados Unidos era
más probable que se dé a las mujeres. El CDC encontró que sólo el 25%
de los adolescentes reportó que sus médicos habían proporcionado
asesoramiento sobre el tabaquismo. pacientes de mayor edad (50 a 74
años) eran aproximadamente cinco veces más probabilidades de recibir
intervenciones breves ya que los pacientes más jóvenes, con los de 65
años y por encima de aproximadamente 1,5 veces más probabilidades de
recibir asesoramiento como personas de 18-24 años. Un estudio encontró
los blancos más propensos que los no blancos para recibir consejos,
mientras que otro encontró los blancos es menos probable que los negros y
los asiáticos, pero es más probable que los hispanos y otros para recibir
asesoramiento. Estudios recientes indican que los más jóvenes,
intervenciones mínimas aumentaron las tasas de abandono en un estimado de
30%, se sabe poco sobre los efectos en los grupos demográficos especí-
espe-. Pocos estudios han analizado en ambos intentos de dejar de fumar y
dejar de fumar, y no hay estudios han considerado otros resultados, como el
cambio a cigarrillos bajos en alquitrán, disminuyendo la cantidad fumada, los
cambios en la motivación para dejar de fumar, o cambios en el uso de
tratamientos farmacológicos para dejar de fumar.
D. Un A TTEMPTS mi omentar segundo RIEF yo NTERVENTIONS
Las intervenciones diseñadas para aumentar las tasas de asesoramiento
médico y asesoramiento han demostrado ser eficaces. En un estudio basado
en el juicio de 1993 Intervención comunitaria para dejar de fumar (COMMIT)
encuesta, se encontró que los médicos en las comunidades de intervención
eran más propensos que los de las comunidades de control para aconsejar a
los pacientes a dejar de fumar, animar a los pacientes a fijar una fecha para
dejar, y recomendar el uso de la terapia de reemplazo de nicotina. Por lo tanto,
los estudios indican el potencial de aumentar las intervenciones breves, lo que
tiene importantes implicaciones para el desarrollo
628 / CAPÍTULO 57
mecanismos para promover intervenciones médicas como una intervención
clínicamente cal para dejar de fumar.
consejos repetido con seguimiento puede ser necesario alentar a los
fumadores, especialmente los grandes fumadores, dejar de fumar. Los
fumadores en general, intentan dejar de fumar varias veces antes de tener
éxito. Sin embargo, el efecto incremental del consejo dado un segundo de
tiempo puede ser menor que el primer tiempo; el porcentaje de aquellos
comunicado previamente a dejar de fumar que todavía no han dejado de fumar
aumenta, y los fumadores puede llegar a ser frustrado después de intentar y
fallar varias veces. En ese caso, las intervenciones, especialmente aquellos
que son menos extensas, se hacen menos eficaces con el tiempo. En estos
pacientes, más extensas intervenciones pueden ser necesarias.
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC): El uso de clínica
servicios preventivos de los adultos mayores de <65 años matriculados en las
organizaciones de mantenimiento de la salud de Estados-Unidos, 1996. MMWR
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Diagnóstico y Tratamiento
El tabaquismo Clinical Practice Guideline Panel recomienda cinco acciones
específicas ( “el 5 de un” -Pregunte sobre el consumo de tabaco, aconsejar a
todos los fumadores a dejar de fumar, evaluar el interés en dejar de fumar,
ayudar a desarrollar un plan de dejar de fumar, y se encargará de seguimiento
para evaluar el progreso) para la inte- gración en todos los entornos de
práctica clínica. Estos enfoques sistemáticos para la dependencia del tabaco
requieren menos de 3 minutos a domicilio, pero el rendimiento potencial es
enorme. Recientemente, la Academia Americana de Médicos de Familia tiene
Tabla 57-1. modelo simplificado para abordar el consumo de tabaco
y la dependencia: Pregunta y actuar.
Pedir:
¿Fumas?
¿Cuánto quiere dejar de fumar? (Escala 1-10) ¿cuánta confianza tiene en su
capacidad para dejar de fumar? Ley (escala 1-10):
¿Se ha fijado una fecha para dejar? Proporcionan
consejos dejar de fumar o derivación proporcionan
prescripción farmacoterapia arreglos para el
seguimiento De http://www.askandact.org.
promovido el uso de un modelo más básico centrado en “Ask y la Ley.” Los
médicos se les anima a pedir acerca de los hábitos de consumo de tabaco de
todos los pacientes, incluidos los intereses en quit- ting, y luego a acto en esa
información al trabajar con el paciente para fijar una fecha de abandono,
asegurando el acceso a la orientación conductual (a través de las líneas de
ayuda o programas locales), Dirección- ing la necesidad de farmacoterapia, y
asegurando el seguimiento (Tabla 57-1). Un conjunto de herramientas en línea
está disponible, que incluye carteles, tarjetas de bolsillo línea de ayuda,
materiales de educación del paciente, e información sobre el reembolso de los
servicios de asesoramiento para dejar de fumar
(http://www.aafp.org/x40868.xml). Los médicos de familia les anima a tener
contacto con los pacientes de la Red Nacional de líneas telefónicas de ayuda
para dejar de fumar en el (800) QUIT-NOW, o (800) 784-8669. Las personas
que llaman son automática- mente encaminado a una línea estatal o el
Instituto Nacional del Cáncer para dejar de fumar y recibir consejos sobre
cómo dejar de inmediato, referencias a otras fuentes, y una oferta para tener
materiales educativos enviados por correo a ellos.
Las directrices de la dependencia del tabaco recomiendan que todos los
fumadores recibir al menos una breve intervención. Aunque las intervenciones
intensivas son más eficaces, no es probable que la presencia de la mayoría de
los fumadores a dejar de fumar inter-sado. Por lo tanto, las políticas que
restringen el acceso al tratamiento al requerir la asistencia a las clínicas
intensivas para dejar de fumar es probable que sean perjudiciales para los
fumadores, ya que desalientan a los intentos de abandono.
A. P HARMACOTHERAPY
Los consumidores de tabaco tienen una dependencia física a la nicotina,
además de una variedad de comportamientos psicológicos y sociales
reforzadas. La escala de dependencia de la nicotina de Fagerström fue
desarrollado para ayudar en la cuantificación de la magnitud de la adicción y
para ayudar en la selección de la farmacoterapia. Alternativas a la escala de
Fagerstrom incluyen un cuestionario CAGE modificado y una versión
abreviada de la escala de Fagerström. La revisión de la escala de Fagerström
Ance tolerancias, el test de Fagerström para la nicotina depen- dencia (FTND),
sugiere que el tiempo hasta la primera arette cig- diaria representa el mejor
indicador de la dependencia a la nicotina.

Farmacoterapia duplica el efecto de cualquier intervención para dejar de
fumar. Los pacientes que están dispuestos y son capaces de participar en los
programas de asesoramiento, además de recibir farmacoterapia deben ser
alentados a hacerlo. El uso de la farmacoterapia adyuvante se debe
considerar seriamente para todas las personas, incluyendo pacientes
hospitalizaciones zado, dados los beneficios para la salud distintos asocia- dos
con el abandono.
La directriz Servicio de Salud Pública de Estados Unidos en ment
manage- de la dependencia del tabaco recomienda bupropión de liberación
sostenida y todas las formas de reemplazo de nicotina (por ejemplo, resina o
goma, inhalador, aerosol nasal, pastillas, y parche) como agentes de primera
línea. La vareniclina (Chantix), dispo- poder desde junio de 2006, representa
otro agente de primera línea. Una forma de diagrama médico para facilitar
tanto la discusión paciente y la documentación relacionada con el uso de
primera línea de la farmacoterapia adyuvante para el tratamiento de tabaco
depen- dencia se da en la Tabla 57-2. En él se enumeran los agentes de
primera línea para la farmacoterapia para dejar de fumar junto con dosis
iniciales reco- mienda. Los pacientes deben ser consultados sobre el uso
previo de estos agentes y sus experiencias y les pregunta si están interesados
​en un agente particular. Se anima a los clínicos para aplicar ción sentencias
con el clínico apropiado al evaluar las contraindicaciones para el uso de un
agente en particular. Esta tabla se puede utilizar para documentar la
prescripción, cualquier discusión de los posibles efectos secundarios, y otras
instrucciones dadas al paciente.
1. Bupropion- bupropión de liberación sostenida se inició a una dosis de 150
mg al día durante 3 días antes de aumentar hasta 150 mg dos veces al día en
el día 4. El tratamiento con bupropión se comienza 1-2 semanas antes de la
fecha anticipada de dejar de fumar; su uso está contraindicado en pacientes
con antecedentes de trastornos convulsivos, abuso de sustancias actual, u
otras condiciones que puedan bajar el umbral convulsivo. Bupropion se puede
utilizar en combinación con reemplazo de nicotina.
2. Varenicline- A selectiva α 4 β 2 receptor nicotínico par- agonista TiAl,
vareniclina fue desarrollado específicamente para dejar de fumar y es la
primera farmacoterapia nuevo para dejar de fumar desde que se dispone
de bupropión en
1997. Parece que funciona mediante la moderación de los síntomas de
abstinencia, incluyendo otine NIC- reducida ansia y disminución de la
satisfacción de fumar y la recompensa psicológica.
La vareniclina se distribuye en envases de dosis mensuales y se afirma 1
semana antes de la fecha de abandono identificado. las tasas de abstinencia
superfluas contingencia durante las semanas 9-12 con vareniclina son el 44%.
El paquete de partida meses titula la dosis de 0,5 mg al día durante 3 días, a
0,5 mg dos veces al día para los días 4-7, y comienzo entonces a 1 mg dos
veces al día en día
Se recomienda 8. Un tratamiento completo de 12 semanas, y los pacientes
que practican la abstinencia a las 12 semanas puede continuar con otras 12
semanas de tratamiento.
Los efectos secundarios más comúnmente encontrados son náuseas,
insomnio y sueños anormales; estos son gene- ralmente calificadas como
leves y con frecuencia se resuelven en varios días o pueden ser manejados
con una reducción de la dosis. La vareniclina
TABACO CESE / 629
es mínimamente metabolizado y se excreta ampliamente en la orina. No hay
interacciones conocidas con otros medicamentos. Modificación de la dosis es
necesaria con enfermedad renal grave.
3. La terapia de reemplazo de nicotina (NRT) - Los pacientes deben ser
aconsejados para dejar de fumar por completo antes de iniciar NRT. Los
parches de nicotina, pastillas, y la resina están disponibles sobre el contador,
mientras que los aerosoles nasales de nicotina y los sistemas de inhalador de
nicotina ambos requieren ciones prescripciones. regímenes de dosis reducidas
de reemplazo de nicotina podrían considerarse para pacientes que consumen
menos de 10 cigarrillos al día o aquellos que pesan menos de 100 libras. El
uso de dos formas de reemplazo de nicotina (por ejemplo, parche y resina)
resulta en una mayor tasas de abandono y debe ser recomendable si otras
formas de reemplazo de nicotina no son eficaces solo.
La clonidina y la nortriptilina representan ambos
farmacoterapia de segunda línea para uso entre pacientes en los
que agentes de primera línea han sido juzgados como
inapropiado o ineficaz. (Por lo tanto, ninguno de estos productos
se incluye en la Tabla 57-1.) Aunque ni clonidina ni nortriptilina
está aprobado por la FDA como tratamiento adyuvante para dejar
de fumar, varios estudios han demostrado una duplicación
aproximada en las tasas de abstinencia. Estudios de la clonidina
han informado de una variedad de dosis. Cabe señalar que la
interrupción brusca de la clonidina puede resultar en hipertensión
de rebote y otros síntomas. Sólo un número limitado de estudios
han examinado el uso de nortriptilina como una ayuda cessa- ción
y su uso está templado por preocupaciones sobre los efectos
secundarios potenciales.
productos que contienen nicotina no están asociados con la aparición de
eventos cardíacos agudos. Este hallazgo es consistentes con la observación
de que la TSN rara vez es capaz de alcanzar los niveles sanguíneos de
nicotina asociada con el tabaquismo. No obstante, NRT debe abordarse con
precaución en los pacientes que están dentro de 2 semanas de un infarto
agudo de miocardio, se sabe que tienen arritmias significativas, y tienen
síntomas significativos o empeoramiento de angina de pecho.
La experiencia clínica con el uso de estos agentes coadyuvantes en las
mujeres embarazadas y adolescentes es generalmente limitada. Los
fumadores con depresión concurrente o antes pueden beneficiarse del uso de
bupropión. Se aconseja el juicio clínico respecto a una evaluación completa
de los riesgos y beneficios asociados con el uso de la farmacoterapia
adyuvante en cada una de estas configuraciones.
El uso de la farmacoterapia adyuvante puede continuar durante hasta 6
meses o más. Los pacientes se debe alentar envejecido a dejar de depender
de los reemplazos de nicotina después de aproximadamente 6-12 semanas de
tratamiento; sin embargo, algunos pacientes eligen para continuar contiene
nicotina terapia a largo plazo.
4. farmacológicos emergentes para cessation-
Rimonabant (Acomplia) es NIST un receptor cannabinoide antagonismo
desarrollado como un medicamento antiobesidad. Rimonabant se ha
demostrado que afectan el metabolismo de lípidos y glucosa,
 630
Parche Tabla 57-2. ayud
Dejar de fumar Medicamentos

dejar de fumar Conjunto fecha de abandono o 25+ cigs / día-4 mg d

Conjunto fecha: _____ F / T cita: ______ inhalador de nicotina (6-16 tridges car- / día durante un máximo de 6 meses)

comprimidos para chupar, si primero cig después de 30 min de que surja-2 mg-rombo ; max 5 loz / 6 h o 20 loz / de
día durante hasta 12 semanas)

derivación para
que surja-4 mg
derivación para dejar de fumar dejar de fumar Conjunto
nicotina fecha
(7, 14, o 21______ Aerosol
mg / 24 nasal4 de
h durante nic
sema

Sí-Rx / OTC Sí-Rxfumar

/ OTC Sí-Rx Sí-Rx / OTC Sí-Rx /Utilizado
OTC en el pasado
secundarios No se revisaron secundarios No se revisaron secundarios No se revisaron secundarios No se revisaron secundarios No se revisaron

dentro de 30 min de
conductual y / o

No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí El
/o
primero cig fumado
fumar dejar de

asesoramiento

paciente le gustaría usar?

pastillas de nicotina (si

Contiene
fumar concurrente fumar concurrente fumar concurrente fumar concurrente fumar concurrente
Contraindicaciones
nueve phenylala-
conductual y
para dejar de chicles de 2 mg
APPT: ______ Las

efectos efectos efectos efectos efectos

abandono: _____ F / U
Dispepsia
dolor en la boca irritación irritación nasal Dispepsia
dolor
(1-24enCIGS
la boca
/ día Insomnio
reacción cutánea local

asesoramiento Efectos secundarios

o derivación

de fumar Set fecha de

local de la boca y la garganta chicle de nicotina

4-mg2-mg comprimidos para chupar

_____ _____ Max gomagoma
de 4 de
mg2 mg 14/07/21
o referencia para dejar Dada
F / T cita::
conductual y /
dosis / día durante 3-6 meses
comprimidos parche
F / T cita:: ______ El

del comportamiento y / 24 piezas / día durante hasta 12 semanas

Cartuchos / día for_____months
para chupar máximo 20 loz / día durante hasta 12 semanas
mg cada 24 h durante 4 semanas y luego se e
Rx (Dosis / fre- cuencia / Núme

_____ Dosificación, Dosificación,

asesoramiento Dosificación,
asesoramiento _____ Dosificación, _____ Dosificación,
Otras
F / T cita::

asesoramiento

instrucciones dadas
conductual y / o derivación para dejar de fumar dejar de fumar Conjunto fecha ______
631
Zyban / bupropión S

de abandono: _____ F / T cita: ______ Chantix / v

Sí-Rx Sí-Rx
secundarios vieron No se re- secundarios No se revis

No Sí No Sí

enfermedad renal grave Antecedentes de con

Historia

de comer para dis-

fumar por día # 8 Actualmente trat

fecha

para dejar de fumar inhibidor de la MAO

efectos efectos

para dejar de fumar Conjunto Insomnio

Náuseafecha de abandono: _________
Insomnio, reacción
F / Tcutánea loc
cita: _____

sueños anormales

de fumar por síntomas gastrointestinales día # 8

derivación comportamiento

de

a 0,5 mg por vía oral durante 3 días,150

y/o

mg por
y / o de
continuación, vía oral cada día durante 3

conductual

0,5 mg dos veces al día durante 4 días, a continuación, 1,0 mg d

asesoramiento
Dejar Conjunto asesoramiento
Dosificación, Dejar Dosificación,
632 / CAPÍTULO 57
fallecimiento resistencia a la insulina y reducir posity Adi intra-abdominal.
ensayos clínicos con rimonabant han demostrado la pérdida de peso
significativa, así como reducciones en el peso circunferencia. Además,
este fármaco ha demostrado para ayudar a dejar de fumar (28%
cesación con bant rimona- vs 16% placebo), aunque se desconoce el
mecanismo de acción para su eficacia. Se prevé que una nueva solicitud
se presentará en el futuro.
Una vacuna contra la nicotina conjugado (NicVAX) también está bajo
investigación. Esta vacuna contiene una molécula de la nicotina modificada
que estimula el sistema inmune para producir anticuerpos que se unen a la
nicotina, impidiendo que enter- ing el cerebro. Esto bloquea la acción lus la
recompensa positiva esti- asociados con el fumar y se cree que contribuyen a
la extinción. Los resultados de un estudio de fase II marcados aumentos en los
niveles de anticuerpos de la nicotina a través de todos los grupos de dosis de
la vacuna, así como las diferencias por nivel de dosis. Los sujetos, que
continuaron fumando durante este estudio, no informaron ningún cambio en
los síntomas de la abstinencia o números de RILLOS CIGAR- ahumados; los
niveles de cotinina se mantuvieron sin cambios. El cine VCA parecía ser bien
tolerado con pocos eventos adversos atribuidos a su uso. Los estudios de
seguimiento están en marcha.
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ANTES DE CRISTO OUNSELING PAG Atients EN LA
PAG RECONTEMPLATION S TAGE DE Q UITTING
Para los pacientes que actualmente están dispuestos a hacer un intento de
abandono, los médicos deben presentar una breve intervención estructurada
en torno a la motivación “del 5 R”:
1. Pertinencia -hacer para dejar de fumar personalmente Vant perti- (historia
médica personal, la composición familiar).
2. Riesgo -Revisar los efectos negativos de dejar de fumar (riesgos clude in-
tanto inmediato como a largo plazo).
3. recompensas -Identificar los beneficios de dejar de fumar (Los avances
logrados en el sentido del gusto y el olfato, el sentido de realización
personal, el dinero ahorrado, beneficios para la salud).
4. obstáculos -identify barreras para dejar de fumar y formas de superar estos
obstáculos (SÍNTOMAS de la abstinencia, aumento de peso, la falta de
puertos SUP- sociales) percibido.
5. Repetición -REPEAT esta intervención en todas las visitas al consultorio.
C. R TRANSCURRIR
Aunque el riesgo de recaída es mayor inmediatamente después del intento de
dejar de fumar, puede ocurrir meses o incluso años después del cese. Debido
a que el estado de consumo de tabaco será determinado para todos los
pacientes en cada visita, los médicos deben alentar a todos los antiguos
usuarios de tabaco a mantener la abstinencia y animar a estos pacientes a
expresar sus preocupaciones o dificultades específicas. Estos temas se
pueden abordar brevemente Du- ing la visita al consultorio programada o
explorado con más detalle Duran- una cita posterior. Los enfoques pueden
incluir tranquilidad, orientación motivacional, farmacoterapia prolongada, las
recomendaciones para el ejercicio, o la derivación a terapia de apoyo o de
comportamiento.
Direcciones futuras y retos actuales
Todos los médicos deben aplicar un enfoque sistemático para la identificación
y evaluación de la condición de fumar en todos los pacientes. Esto debe incluir preguntando
sobre el consumo de tabaco y interino para proporcionar basado en la oficina o
fuera de las instalaciones de asesoramiento, así como la organización de los
vínculos con las líneas de ayuda, impresión y materiales educativos basados
​en Internet, clases para dejar a base de comuni- dad, y el acceso a APY
farmacoterapia. Dos preguntas son fundamentales: “¿Usted fuma?” Y
“¿Quieres dejar de fumar?” Los médicos pueden ofrecer intervenciones
durante una consulta que puede facilitar un intento de abandono, en última
instancia, salvar la vida de un paciente y reducir dad comorbilidad. Se
recuerda a los médicos que los programas de Medicare cubren tratamientos
farmacológicos.
La mayoría de los planes de salud ofrecen cierta cobertura para
farmacoterapia y asesoramiento para dejar el tabaco o clases. Desde
principios de 2005, Medicare ha proporcionado asesoramiento para dejar el
tabaco para los fumadores que tienen una condición de salud relacionada con
el tabaco o cuya terapia se ve afectada por el consumo de tabaco. Además, a
partir de 2006, el beneficio de medicamentos recetados de Medicare cubre los
tratamientos para dejar de fumar prescritos.
Aunque el programa de Medicaid cubre los medicamentos para dejar de
fumar, la ley federal permite exclusiones estatales. Como resultado, durante
2000, alguna forma de cobertura APY farmacoterapia fue ofrecido por 67% de
los estados (n = 34/51), con una cobertura NRT over-the-counter por 43-45%
y

la cobertura de la farmacoterapia prescripción por 45-61%; asesoramiento
estaba cubierto en un 23% de los estados.
Debido a que la mayoría de los fumadores ciclo a través de períodos
múlti- ples de recaída y remisión, depen- dencia a la nicotina debe ser visto
como una enfermedad crónica. De esta manera, los médicos van a
entender mejor la necesidad de atención permanente y continua en lugar
de sólo atención aguda. Los médicos también deben reconocer que a
pesar de la posibilidad de recaída, numerosos tratamientos eficaces para
dejar están actualmente disponibles, incluyendo la aprobación de un nuevo
agente con receta durante el año 2006 y la posible adición de otras terapias
en el futuro.
tratamientos para dejar de fumar entregados por los clínicos, si los
médicos o no médicos (por ejemplo, psicólogo, enfermera, dentista, o
consejero), puede aumentar
TABACO CESE / 633
abstinencia. Por lo tanto, todos los miembros del sistema de atención de la
salud deben estar facultadas para proporcionar intervenciones ción cessa-
fumadores. Por último, es importante destacar que la combinación de
farmacoterapia y asesoramiento ioral tamiento para cada fumador le ayudará
a maximizar la probabilidad de lograr la abstinencia a largo plazo.
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 La violencia interpersonal 58
Robert W. Smith, MD, MBA

Consideraciones Generales ancianos, niños o familiares discapacitados. Sin embargo, los cuidadores en
otros entornos sociales, incluida la atención de día para adultos y niños,
La violencia interpersonal es endémica en los Estados Unidos. Ha habido una
escuelas, hogares de grupo, hogares de ancianos y hospitales, pueden estar
creciente conciencia pública a través de los medios de comunicación, grupos
involucrados en la negligencia de una persona dependiente.
de defensa de la comunidad y la educación en las escuelas para hacer frente
a este problema basada en la familia. Inextricablemente ligado a factores
Violencia física, como se define por los Centros para el Desven- aliviar
sociales, económicos, culturales, raciales y de comportamiento, estos
el Control y Prevención (CDC), es el “uso intencional de la fuerza física con
conflictos requieren un enfoque multidisciplinario por el médico que se ocupa
el potencial de causar la muerte, discapacidad, lesión o daño.” Esto
de pre- vención, detección, intervención y resolución.
incluye, pero no se limita- das a, los siguientes actos: rascado, empujar,
tirar, agarrar, morder, asfixia, sacudiendo, golpeando, punzonado, ardor, el
Los médicos de familia deben mantener un alto índice de sospecha de
uso de un arma, y ​el uso de restricciones o el cuerpo de uno, tamaño, o la
violencia interpersonal en sus poblaciones de pacientes. presentaciones
fuerza en contra de otra persona.
sutiles en el comportamiento de los pacientes son a menudo difíciles de
detectar, y cultural y social fac- tores pueden limitar la forma y naturaleza de la
La definición de los CDC de la violencia sexual incluye las siguientes
presentación al médico. A pesar de los desafíos y oportunidades para la
acciones:
prevención e intervención están disponibles a nivel socie- et al, el médico de
familia está en una posición única para hacer un impacto significativo antes de • “El uso de la fuerza física para obligar a una persona a ES- Gage en un
que se intensifica la violencia. acto sexual en contra de su voluntad, si no se ha completado el acto.”

La violencia interpersonal abarca una amplia variedad de

• “Un acto sexual intento o que implica una per- sona que es incapaz
circunstancias. Éstos incluyen:
de comprender la naturaleza o condi- ción del acto, de rechazar la
participación o falta de voluntad para com- municar para participar en
• Violación.
el acto sexual.”
• intento de violación.
• “Contacto sexual abusivo.”
• La violencia sexual y los comportamientos abusivos.

• Abuso psicológico. La violencia no siempre tiene por qué ser de naturaleza física. iation

• Acecho. Humil-, control de la conducta, las repetidas agresiones verbales, de forma

• Abuso físico.
• El abuso financiero.
• Descuido (de la persona dependiente).
• Homicidio.
Estas manifestaciones pueden caracterizarse además por la condición de
la persona vulnerable a tales actos. Los que están en gran riesgo son los
niños, los ancianos, las mujeres embarazadas, personas con discapacidades
físicas o mentales, inmi- grantes, y miembros de minorías raciales o culturales.
aislada, y el acoso público todos pueden producir un trauma psicológico. La
violencia emocional puede coexistir con la violencia física, o de forma
independiente. Técnicas tales como la retención de dinero, la retención de
transporte, y la limitación de la libertad de movimiento o asociación se
emplean a menudo en relaciones abusivas. El abuso financiero más a menudo
implica la transferencia inapropiada o el uso de los fondos de un anciano para
los propósitos del donante Care-.
SITIO WEB

Centros para el Control y Prevención de Enfermedades hoja informativa sobre interper-

Sonal la violencia:

definiciones http://www.cdc.gov/ncipc/factsheets/ipvoverview.htm.

Negligencia es la insuficiencia crónica de una persona que se res- ponsable

Epidemiología
de las necesidades físicas y emocionales de otra persona pueda atender a
esas necesidades. Esta forma de abuso se produce con mayor frecuencia en Numerosos estudios han revelado evidencia inquietante de la magnitud de la
las relaciones familiares y se dirige a violencia interpersonal en los Estados Unidos

634

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 La violencia interpersonal / 635

la sociedad, así como las oportunidades de intervención. Se estima que un Tjaden P, Thoennes N: Alcance, la naturaleza y las consecuencias de la íntima
La violencia de pareja: Los resultados de la Violencia contra la Mujer Nacional de
25% de las mujeres y el 7,9% de los hombres son víctima-zado en algún
Encuesta. Publicación No. 181867. CNJ Departamento de Justicia de Estados Unidos,
momento de sus vidas por un ex cónyuge, pareja de hecho, o fecha. En una
2000. Disponible en: http://www.ncjrs.org/pdffiles1/nij/
encuesta, el 7,7% de las mujeres y el 0,3% de los hombres reportaron haber
181867.pdf.
sido violadas, y el 22,1% de las mujeres y el 7,4% de los hombres habían
asaltado phys- camente. Una víctima típica masculina encuestado promedio
de 4.4 agresiones físicas mientras que las mujeres promediaron 6.9 La historia natural de la violencia interpersonal
agresiones físicas. Por lo tanto, la victimización reiterada ofrece una en adultos
oportunidad para que los médicos identificar e intervenir con personas en
La violencia interpersonal entre los socios conocidos ocurre en ciclos. Aunque
situación de riesgo.
existen claras pasos para el ciclo de vio- lencia, ello no implica que no hay
una escalada. De hecho, con cada ciclo de la víctima está expuesta a riesgo
La incidencia anual de toda la violencia interpersonal se ha estimado en
adi- cional. ciclos similares pueden ser adaptados para el abuso de ancianos y
47 asaltos por cada 1000 mujeres y 32 agresiones por cada 1.000 hombres.
el niño y el comportamiento depredador sexual. Los pasos en el abuso de
Otras estimaciones sugieren que, como resultado de los 1,3 millones de
pareja conocida se resumen en la figura 58-1.
mujeres y 800.000 hombres que son maltratados físicamente en los Estados
Unidos cada año, hay más de dos millones de lesiones y 1.300 muertes. De
particular preocupación es el hallazgo de que las personas que viven en
hogares en los que se producen actos violentos son más de cuatro veces
Detección e Intervención
probabilidades de estar involucrados en actos violentos adicionales que son Consulte el Capítulo 42 para obtener información más detallada sobre el
los que viven en hogares que están libres de violencia. abuso en los ancianos.

Los niños, los ancianos y las mujeres embarazadas son grupos parti- A. Un DULTS
larmente vulnerables. Cada año, aproximadamente un millón de niños en los
1. Identificación y screening- Para identificar los casos de violencia
Estados Unidos se identifican como Vic- timas de la violencia familiar, y más
interpersonal, es esencial que la familia Physicians mantener un alto índice de
de 500.000 ancianos están abusado o descuidado en el ámbito doméstico. La
sospecha en todo momento. Vic- timas de abuso a menudo se sienten
mitad de las mujeres y los niños sin hogar informan que huyen de la violencia
avergonzados, tienen baja autoestima, o son incapaces de compartir sus
doméstica. Las mujeres embarazadas son mucho más propensos a sufrir
circunstancias fácilmente. La creación de un ambiente que promueve un
abusos físicos. Es un hecho aleccionador de que el homicidio es la principal
acogedor, franco y profesional discusión permitirá a los pacientes la oportu-
causa de muerte materna en los Estados Unidos.
nidad para llevar adelante sus preocupaciones al médico.

En la violencia doméstica de ambos sexos, la pareja femenina es un 30%

herramientas de detección se han defendido; Sin embargo, el valor de
más probabilidades de morir que la pareja masculina, y la mayoría de estos
estas herramientas para la violencia doméstica no ha sido claramente
homicidios son cometidos con armas de incendios. Aunque el 28% de mujeres
demostrada. Debido a la falta de estu- dios específicos, el Grupo de Trabajo
víctimas de homicidio fueron asesinadas por sus parejas actuales o anteriores,
de Servicios Preventivos de Estados Unidos ha emitido una “I” recomendación
sólo el 3% de los hombres fueron asesinados por parejas femeninas actuales
sobre metodologías de detección para la familia y la violencia en la pareja, lo
o anteriores.
que indica que no hay pruebas suficientes a favor o en contra del uso de este
tipo de herramientas.
hombres y mujeres nativas afroamericanas, nativo-americanos y de
Alaska reportan tasas más altas de violencia doméstica que la población en su
La American Medical Association y el Colegio Americano de
conjunto, pero socioeco- nómicas factores confundir la interpretación de estos
Obstetras y Ginecólogos recomiendan interrogatorio directo específico
datos. Los afroamericanos tienen una tasa de homicidios conyugales 8,4
de pacientes, cuando Apropiada, de una manera no amenazadora. La
veces la de los blancos, mientras que los socios en los matrimonios
política de la Academia Americana de Médicos de Familia respecto a
interraciales tienen tasas similares.
la violencia familiar, se encuentra en el sitio web de la asociación
(http://www.aafp.org/x16506.xml). Varias preguntas de selección
Otros estudios indican un mayor número de incidentes no
simple puede de valor a la vista inter-paciente y deben ser
reportados de abuso físico y sexual. Más difícil de medir es el abuso o
incorporados por el médico cuando se toma una historia relevante, en
negligencia psicológica, que a menudo es insidiosa y difícil de detectar.
el momento de la visita así, o cuando la detección de otras
enfermedades. Al igual que la detección de abuso de alcohol o la
depresión, las preguntas bajo amenazas se pueden incorporar para
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC): Los costos de íntimo
determinar la posibilidad de abuso en la situación del hogar (Tabla
Socio de violencia contra las mujeres en los Estados Unidos. CDC, Centro Nacional para
58-1). A menudo, estas pre- guntas se pueden incorporar en una
la Prevención y Control de Lesiones, 2003. Disponible en:
historia o revisión de sistemas de cuestionario con poca dificultad.
http://www.cdc.gov/ncipc/pub-res/ipv_cost/ipv.htm. Riggs et al DS: Riesgo para la violencia
doméstica: Los factores asociados con
perpetración y victimización. J Clin Psychol 2000; 56: 1289. [PMID:
11051060]
636 / CAPÍTULO 58

1. La tensión aumenta
abusador Víctima (Socio)

• La frustración se acumula • Falla de comunicaciones

• Sentimientos de baja autoestima
• Enfado
• Acoso o agresiones verbales
• Culpar comienza
• Suspensión de la moralidad
• Memoria de abuso antes
• Los intentos de calmar pareja
• Sensación de estar controlado
aumentos
• Trata de complacer a los

4. período de calma
abusador Víctima

• ocurrieron actúa como nada • Abuso espera ha terminado

• No abuso directo perpetrado, pero persisten • Cumple con las necesidades del abusador

comportamientos de control • Trata de mantener la paz

2. El abuso ocurre INCIDENTE

• Pueden mantener algunas promesas

hechas durante la fase de makingup

3. HACER UP / NEGOCIACIÓN / PROMESAS

abusador Víctima

• puede pedir disculpas • Los sentimientos de miedo

• Puede sentirse culpable • La creencia en la veracidad del abusador

• Puede prometer “nunca volverá a • Baja autoestima

suceder”
• Puede negar el abuso
• Puede minimizar el abuso
• Pueden culpar a la víctima
• Pueden sentirse merecedor de abuso
• Enojado, pero no pueden salir de la
relación
- - Las limitaciones económicas
- - restricciones eléctricas
- - Niños
• Acepta la disculpa del abusador
• Se convence de su / su “culpa”

La Figura 58-1. Los pasos en el ciclo de la violencia interpersonal. Con cada nuevo ciclo el nivel de violencia generalmente se intensifica.

El uso de indicaciones en los registros médicos electrónicos es un área
interesante de desarrollo. Ciertos complejos, quejas y hallazgos podrían
desencadenar un recordatorio para el médico para hacer una pregunta acerca
de la violencia en el hogar o lugar de trabajo. Queda mucha investigación por
hacer para determinar el valor de dichas peticiones.
EE.UU. Preventive Services Task Force: La detección de la familia y el INTI
compañero de la violencia de pareja: Recomendación comunicado. Ann Intern Med
2004; 140: 382. [PMID: 14996680]
2. intervenciones- El cónyuge o miem- familia abusiva BER a menudo
acompaña al paciente a la consulta médica a

preguntas adicionales han sido propuestos por diversos grupos de

Tabla 58-1. Preguntas de la violencia
defensa. Revisión preguntas sugeridas para los abogados pueden ser
adaptados por el médico de familia; éstos se pueden obtener de la
interpersonal en adultos.
página web de la Asociación Americana de Abogados en
http://www.abanet.org/domviol/mrdv/ identify.html. Los médicos de 1. ¿Se siente seguro en su relación actual?
familia deben tratar de familiarizarse con una amplia gama de pre- 2. ¿Usted percibe cualquier amenaza a su seguridad de forma regular?

guntas potenciales a fin de utilizar un enfoque adecuado de un amplio 3. ¿Ha sido golpeado o lastimado por alguien en el pasado?

repertorio.
Ebell MH: La detección de rutina para la depresión, problemas de alcohol, y
Violencia doméstica. Am Fam Physician 2004; 69: 2421. [PMID: 15168964]
4. ¿Le importaría compartir cualquier preocupación que pueda tener con respecto a la
violencia interpersonal en su casa o entre sus amigos?
5. ¿Alguna vez ha sido o están actualmente preocupados por dañar su
pareja o alguien cercano a usted?
6. ¿Quieres información sobre los programas de abuso de sustancias o la violencia
interpersonal en nuestra comunidad?

supervisar la información que se está entregado y el hombre-ner en la que
está representado por la víctima. Aunque no es anormal para un cónyuge o
pareja para asistir a una visita al médico, el médico debe estar alerta a las
señales, incluyendo comportamientos no verbales que pueden indicar una
situación de abuso. En particular, los médicos deben evaluar completamente
CARE situaciones en las que alguien más lo hace todo el hablar para un
paciente competente y capaz.
Los autores de abusos a menudo tienen un historial de violencia
interpersonal en su familia de origen o fueron víctimas de la violencia
interpersonal no familiar en un momento de sus vidas. A menudo es difícil
identificar el evento desencadenante, ya que la comunicación franca con los
que se practica la violencia suele ser difícil. La inseguridad, la ira, la necesidad
de controlar, las necesidades de energía y morales problemas a menudo se
com- plicado por la actitud defensiva, la vergüenza, la vergüenza, baja
autoestima y miedo por parte del abusador. A menudo, las personas abusivas
tienen ningún modelo viable de comportamiento en el que contextualizar la
intervención de un médico; para evitar ser víctimas de un enfrentamiento, que
pueden volver a controlar el comportamiento en la oficina o llegar a ser
agresivos. Los médicos deben considerar la seguridad de su personal cuando
se enfrenta a tales individuos.
La terapia intensiva con frecuencia se requiere tanto para el agresor y la
víctima. Un período de separación física se requiere a menudo inicialmente
para la seguridad de la víctima. Remisión a una casa de seguridad apropiado
en la comunidad y la obtención de una orden de protección personal de un
juez son los primeros pasos importantes, y el paciente deben ser alentados a
tomar estas medidas, si es apropiado. El uso de un defensor, voluntario o
pagado, es de gran valor en la asistencia a la víctima para seguir adelante con
estos pasos iniciales. asesoramiento legal es a menudo necesario, y
Physicians familia debe tener una lista de los recursos disponibles para que
los pacientes buscan consejo legal al principio del proceso.
Durante este período, la terapia para la víctima está dirigido a mejorar la
toma de decisiones objetiva, el restablecimiento de la autoestima, invirtiendo el
ciclo de auto-culpa, y hacer frente a la realidad de la situación. intervenciones
orientadas a la realidad complementan los enfoques basados ​en la
penetración. Se requiere prueba de hipótesis objetivo víctima de lo HAP
PÉNED a menudo resulta en una mayor miedo, por lo que una, fomentando
terapia de apoyo y el medio ambiente. Con el tiempo, la terapia de grupo se
puede utilizar, una vez que el Vic- tim ha reorganizado sus pensamientos y es
capaz de compartir las experiencias de una manera productiva con los demás.
El abusador también requiere terapia. Dependiendo de las circunstancias,
esto puede ocurrir en el sistema penal. Ter- APY está dirigido a la
reordenación de las respuestas emocionales del abusador y la mejora de la
autoestima. El desarrollo de una nueva visión del mundo y conjunto de
comportamientos es muy difícil y requiere una gran cantidad de esfuerzo por
parte del terapeuta y el abusador.
La terapia familiar puede tener un lugar en las primeras etapas del
ciclo de la violencia. Si tanto el abusador y la vic-
La violencia interpersonal / 637
Tim reconocer el patrón de mala adaptación de la conducta en sus
argumentos antes del inicio del abuso físico o emocional severo, el
asesoramiento de pareja puede tener éxito en poner fin al ciclo de violencia.
Sin embargo, la formación las comunicaciones habilidades por sí sola no
puede ser suficiente para crear un cambio en los comportamientos.
Es necesario considerar que debe darse a fondo espiritual, étnica y
cultural del paciente con el fin de colocar cualquier intervención en un
contexto que va a maximizar su éxito. “Una talla para todos” terapias no
pueden ofrecer un beneficio duradero. Es fundamental que el médico de
familia ser de apoyo del terapeuta y animar a la víctima a continuar en
terapia. tarifas “Relapse” (es decir, volviendo a la relación abusiva) son
altos; los médicos no deben convertirse en crítico acerca de este tipo de
conciliaciones sino que deben seguir apoyando a las víctimas.
ANTES DE CRISTO IÑOS
cuestionamiento específico y directo acerca de la infancia Ries inju- es
defendida por los médicos de urgencias y pediatras. preguntas directas
de los padres debe hacerse en privado para maximizar el valor,
mantener la confianza y tranquilizar a los familiares de la intención del
médico para ayudar, no duele, el niño o la familia.
El Hospital Virtual (http://www.vh.org/pediatric/ proveedor / Pediatría /
domesticviolence / screening.html) enumera las señales específicas, que
debería hacer el índice del médico de sospecha respecto a la violencia
doméstica y abuso infantil. “banderas rojas” deben plantearse cuando:
• Una pareja insiste en acompañar a la otra par- ent e
infantil, y habla por ellos.
• Un padre es reacio a hablar con la otra pareja actual.
• la historia del niño no se ajusta a la lesión o enfermedad.
• Un padre hace citas frecuentes de síntomas vagos y mal
definidos.
• Se buscó atención médica para las lesiones más tarde de lo
esperado.
• La familia utiliza los servicios del departamento de emergencia con más
frecuencia de lo habitual.
• Un padre intenta de ocultar las lesiones del niño con la ropa.
• Uno de los padres o el niño tiene varias lesiones, en diversas etapas de la
cicatrización.
Los médicos de familia deben estar atentos a los síntomas y signos de
potencial de abuso o negligencia infantil que figuran en la Tabla 58-2.
C. S PECIAL PAG OPULATIONS
Varios grupos dentro de la población de Estados Unidos son especialmente
vulnerables a la violencia interpersonal. estos grupos
638 / CAPÍTULO 58
Tabla 58-2. Los síntomas y signos de posible abuso y negligencia en los niños.
Abuso físico Negligencia
quemaduras Desnutrición
problemas en la escuela Falta de supervisión
Autodestructivo o comportamiento suicida mala higiene dental
Inexplicables cortes, contusiones, o ronchas La apatía ropa inadecuada
el miedo inadecuado de los adultos Mala higiene
La aparición temprana de la depresión, alcohol o hambre extrema
el consumo de drogas
Los hematomas en la forma de objetos
Las lesiones en lugares poco comunes
Marcas de mordida
incluir a los inmigrantes recientes, las minorías étnicas y raciales, las personas
sin hogar y personas con discapacidad, y los homosexuales.
poblaciones vulnerables, en particular los que tienen físi- cas o problemas
mentales, pueden tener dificultades para contextualización tualize su
experiencia o comunicarla de manera que el médico pueda entender. La
paciencia y el tiempo están garantizados. Los seguidores de algunos tra-
diciones culturales y religiosos pueden tolerar niveles de comportamiento que
no son aceptados por la cultura dominante en los estados desatados. Esto no
quiere decir que algunos paradigmas culturales son intrínsecamente más
violentos que otros; más bien, las normas de comportamiento aceptables o
esperados, incluyendo el intercambio de datos familiares íntimos, son un
obstáculo más para el descubrimiento de buques PARENTESCO aberrantes y
abusivas para el médico. Estos retos pueden aplicarse a una amplia variedad
de comportamientos, incluyendo la crianza del niño, detección de la depresión,
y problemas sexuales.
La clave para la identificación de abuso en estas situaciones es la
comprensión de las influencias culturales. Con este fin, contando con la
colaboración de un abogado que tiene una formación adecuada y la conexión
con la cultura es esencial. Esta persona también puede desempeñar un papel
importante en el apoyo a la toma de decisiones del paciente cuando SEEK-
ing intervenciones apropiadas.
Las preguntas abiertas sobre las normas culturales de un paciente
pueden proporcionar una vía y de manera apropiada para investigación sobre
la presencia o ausencia de vio- lencia interpersonal en la vida del paciente.
Una falta inherente de la confianza en la aplicación de la ley puede ser un reto
específico en las comunidades minoritarias pobres y entre las personas sin
hogar. Falta de comprensión de la violencia interpersonal y el estigma
asociado a ella puede inhibir la presentación de informes o la búsqueda de
ayuda. Adi- cional información se puede obtener a partir de recursos
específicos, tales como la Universidad de Michigan Programa de Multicul- tural
Salud, disponible en http://www.med.umich.edu/ multicultural / CCP / cdv.htm.
Un recurso adicional para el
Abuso emocional abuso sexual
Auto lastimarse Auto lastimarse
Enfado No es apropiado para la sexualidad
años
Depresión Seducción
Trastornos de la alimentación
Trastornos de la alimentación Mala higiene
Ansiedad Trastornos del sueño
Enfado agresividad excesiva
El miedo a una persona en particular
retraimiento
suicida
comunidad afroamericana está disponible en http: //
www.dvinstitute.org/.
La posibilidad de que los socios de los buques PARENTESCO del mismo
sexo pueden ser víctimas de la violencia interpersonal es algunas veces pasan
por alto. Una amplia gama de factores sociales puede contribuir a subregistro
de abusos en esta po- blación, y la frecuencia de abuso físico y sexual puede
ser más alta que la mayoría de los médicos que se esperan. Gay y les-
pacientes bian deben ser interrogados, ya que todos los pacientes son, en un
ambiente seguro y de una manera no amenazadora.
Regan KV et al: La medición de la violencia física en relación masculina del mismo sexo
tionships. J Interpers Violencia 2002; 17: 235. L-Waldner Haugrud, Gratch LV: La
coerción sexual en homosexuales / lesbianas re-
laciones: Descriptivos y diferencias de género. Vict Violencia 1997; 12:
87. [PMID: 9360290]
Prevención
Dada la proliferación de la violencia interpersonal y las dificultades
inherentes a la detección e intervención, los métodos de prevención
primaria son de importancia crítica para abordar este problema. La
eficacia de los programas de pre- vención sigue siendo un tema en curso
de estudio.
Los médicos de familia deben considerar una dis- cusión de rutina de la
violencia interpersonal como parte de la rutina normal de mantenimiento de la
salud. Esto puede ser parte de la dis- cusión habitual de temas de seguridad,
incluyendo el uso del cinturón de seguridad, seguridad de la pistola, y
protectores de humo. De manera materia-de-hecho, el médico puede introducir
la discusión de la violencia interpersonal en una amplia variedad de contextos,
incluyendo el cuidado y la mujer, “físicos” de rutina y otras visitas manteni-
miento de salud.
Una discusión rutinaria de técnicas de crianza, referimiento para
apropiarse de clases para padres, y la provisión de información impresa, han
demostrado tener un efecto extremo positivo en las familias en riesgo de
abuso o negligencia infantil. Un plan para la identificación de abuso,
prevención, y la forma-

ing puede ser parte del plan de educación individual y el plan de
transición para los niños con discapacidades físicas y de desarrollo.
situaciones de vida de los pacientes de edad avanzada deben estar bien
documentados y comprendidos, especialmente si los cuidadores no son bien
conocidos o no son parte de la práctica personal del médico. La información
obtenida y la comuni- cación establecida en tiempos de calma puede ser útil
más adelante en caso de incidente.
Instrucciones de seguridad para los pacientes
La Asociación Americana de Abogados ofrece un plan de seguridad vio- lencia
doméstica en su sitio web en http://www.abanet.org/ consejos / dvsafety.html.
Los pacientes adultos puede hacer referencia a este recurso para obtener
recomendaciones actualizadas sobre cómo protegerse a sí mismos en
situaciones en las que la violencia interpersonal es una amenaza inminente.
Los médicos de familia también deben ser conscientes de los recursos locales,
y actualizar contactos con ellos cada año, para asegurar un sistema fácilmente
disponible de referencia para casas de seguridad, atención médica continua, y
la intervención legal. A pesar de estas opciones varían de una comunidad a
otra, por lo general los recursos locales pueden proporcionar ayuda a los
médicos, Particularmente cuando se trata de casos complicados.
informes
Los lectores deben familiarizarse con las leyes de su estado con respecto a
los informes requeridos de los crímenes violentos que incluyeron adultos. En
general, los actos de violencia que involucran a la fuerza o armas de fuego
letal y violación deben ser reportados a la agencia de policía local. pleta
documentación adecuada y com- encuentro de todos los detalles
INCLUYENDO-ING citas, detalles y requisitos de tiempo-es un importante
requisito médico-legal. Los médicos de familia
La violencia interpersonal / 639
que trabajan en los servicios de urgencias deben seguir las políticas y
procedimientos de su institución en el hombre-agement e informar a este
tipo de delitos violentos.
La notificación de intención expresa de forma confidencial de un individuo
para dañar a otra persona coloca el médico en una posición ética y legal
mucho más difícil que puede requerir asesoramiento legal. En situaciones de
emergencia, en particular cuando se cree un paciente que está en peligro, el
paciente debe ser informado a llamar
911.
El abuso de ancianos también está cubierto por las leyes estatales y los
médicos deben informar de acuerdo con la ley local en el momento de la
sospecha de abuso. En general, APS deben ser notificados de sospecha de
negligencia o abuso. Otros organismos que pueden requerir notificación,
dependiendo del estado, incluyen la Agencia del Área sobre el Envejecimiento
y el Departamento de Servicios Sociales del Condado.
El reporte de abuso de menores a los vicios del niño Ser- protector es un
requisito en todos los 50 estados. Algunos estados requieren que se informe a
la agencia de policía local. La mayoría de los estados han establecido
números de teléfono gratuitos para reportar cualquier sospecha de abuso
infantil. La Línea Nacional de Abuso de Niños, al 1-800-4-A-CHILD
(1-800-422-4453), es otra vía para reportar cualquier sospecha de abuso,
negligencia, o asalto sexual de un niño.
Ahmad M, Lachs MS: abuso y abandono para personas mayores: lo que los médicos
puede y debe hacer. Cleve Clin J Med 2002; 69: 801. [PMID: 12371803]
Sitios web
Comisión American Bar Association sobre la violencia doméstica:
http://www.abanet.org/domviol/mrdv/ Feminista Fundación de la Mayoría hoja de
datos sobre la violencia doméstica: http://www.feminist.org/other/dv/dvfact.html
Esta página se ha dejado intencionadamente en blanco
 SECCIÓN VII
Problemas Médico-Paciente

Comunicación 59
Nancy Levine, MD, y Marian Block, MD

Médico-paciente COMUNICACIÓN la alianza Los pacientes generalmente quieren más información que sus
médicos les dan. La cantidad de información dada al paciente se
terapéutica correlaciona fuertemente con satisfac- ción paciente. Los médicos
pasan una pequeña fracción de su tiempo giv- ing información, a 1
Está dentro del contexto de la comunicación que se forma la alianza péutico
minuto de 20, y creen que pasan más tiempo de lo que realmente
tera- entre el médico y el paciente. Cuando la comunicación con el paciente es
hacen. Así, la correlación entre la cantidad de pacientes de
libre de prejuicios, respetuoso y genuino, el escenario está listo para una
información reciben y su satisfacción con la visita es una observación
alianza terapéutica con éxito. El conocimiento médico es de vital preciso
fuerte y consistente en la literatura médica.
proceder, pero por sí solo no es suficiente para llevar a cabo las tareas de
cuidar a un paciente. Es la capacidad del médico para traducir el conocimiento
Muchos otros comportamientos médico también se correlacionan con
médico para el paciente y para contar con la confianza del paciente que en
satisfacción. Estos incluyen la cortesía, la atención, ing listen-, la empatía y
última instancia conducir a una buena atención médica para el paciente.
la simpatía. Los pacientes cuyos médicos comunicar e interpretar bien las
emociones y son muy amables, interesado, tengan tiempo para responder
preguntas y dar explicaciones están más satisfechos. Los pacientes califica
La buena comunicación tiene varios efectos beneficiosos sobre la
a sus médicos positivamente si son alentadores, abierto y atento y
relación entre el médico y el paciente. Se mejora la satisfacción del
negativamente si dominan el encuentro.
paciente, la adhesión, 1 y salud. También mejora la satisfacción de los
médicos con su trabajo y la exactitud de la información que obtienen de
cualidades personales de los médicos se han valorado altamente si el
pacientes y disminuye la probabilidad de que los médicos van a ser
encuentro se centra en el paciente y no en las preocupaciones de la sician
demandados por negligencia.
phy-. Los médicos que hacen muchas preguntas directiva y mantener un
estrecho control sobre la interacción tienden a tener pacientes que sienten que
sus médicos no escuchan a ellos.
Satisfacción del paciente

El impacto de una buena comunicación en la satisfacción del paciente ción es

el mejor estudiado de estos beneficios. Ware y colegas revisaron
exhaustivamente las pruebas de la válida- dad de utilizar la satisfacción del
paciente y otras escalas de evaluación del paciente, concluyendo que las
calificaciones de los aspectos interpersonales de la atención de los pacientes
proporcionan informa- ción no sólo es útil y válido para la evaluación de la
calidad, sino también el mejor fuente de datos sobre los aspectos
interpersonales de la atención.
1 El termino adherencia se utiliza en todo este capítulo en preferencia a
conformidad.
Buller MK, Buller DB: estilo y la comunicación Physicians' pa-
tient satisfacción. J Health Soc Behav 1987; 28: 375. [PMID: 3429807]
Ware JE Jr., Hays RD: Los métodos para medir la satisfacción del paciente
con encuentros médicas específicas. Med Care 1988; 26: 393. [PMID:
3352332]
Satisfacción del médico
la satisfacción del médico, aunque no tan bien estudiada como la satisfacción
del paciente, es muy importante para los médicos per-

641

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642 / CAPÍTULO 59
sonal y la vida profesional. Médicos encuentran la recompensa y el significado
en sus relaciones interpersonales con los pacientes. La calidad de esas
relaciones está directamente relacionada con la satisfacción phy- sician con su
trabajo. La buena comunicación con los pacientes mejorará la calidad de la
relación y por lo tanto mejorar la satisfacción del médico.
La exactitud de la información obtenida
En 1988, George Engel dijo: “La entrevista es el instrumento más poderoso,
que abarca, sensible y versátil disponible para el médico.” En un estudio de
1984, Beck-hombre y Frankel descubrieron que los médicos frecuentemente
interrumpidos los pacientes antes de que se expresaron por completo su
preocupaciones, y rara vez se volvieron a preocupaciones iniciales de los
pacientes. Ellos encontraron que los médicos controlan la entrevista con
preguntas directiva y ellos postularon que estas tácticas de entrevista dio
lugar a una pérdida de información perti- nente. También encontraron que
estos comportamientos dieron lugar a un cuadro clínico incompleto y disorga-
cuidado nizado, lo que conduce a la obtención de información inexacta. La
información precisa se pierde cuando Physicians utilizan jerga médica. En un
estudio, 50% de las interacciones Physicians cian-paciente se vieron
afectados adversamente por el uso de la jerga médica de los médicos. Con
frecuencia los pacientes creían entender la jerga, pero en realidad no lo
hicieron.
Otros comportamientos por el médico interfieren con la tasa de recogida
de datos preciso. El control excesivo de la entrevista por el médico que limita
la capacidad de los pacientes para comunicar todas sus preocupaciones; por
lo tanto, la base de datos del paciente es deficiente. La forma en que se hizo
una pregunta tiene un impacto importante en la información recibida. Los
pacientes que se les pide “Lo que se refiere a este problema?” Dar informa-
ción mejor que los pacientes que se les pide “¿Qué le preocupa acerca de
este problema?” El uso de preguntas cerradas (preguntas que tienen
respuestas sí / no) limita la capacidad de los pacientes para describir los
síntomas en sus propias palabras. En resumen, los médicos pueden mejorar la
exactitud de sus entrevistas médicas si utilizan preguntas abiertas, permiten a
los pacientes para responder a una pregunta totalmente antes interrupt- ing, y
evitar el uso de la jerga médica.
Beckman HB, Frankel RM: El efecto de la conducta de los médicos en el
Conjunto de datos. Ann Intern Med 1984; 101: 692. [PMID: 6486600]
Engel GL: En blanco KL, ed: El Grupo de Medicina: El diálogo a
Wickenburg. Kaiser Family Foundation, 1988.
Los resultados de salud
La relación entre la mejora de la salud y la buena comunicación es más
difícil de estudiar que la correlación entre la satisfacción del paciente y
buena comunicación. Los resultados están influenciados por muchas más
variables y son temporalmente más distante. Sin embargo, la evidencia
indica que una buena comunicación entre los médicos y los pacientes Cor-
se relaciona con los buenos resultados de salud. Los pacientes con úlcera
péptica que están involucrados en su propio cuidado a través de la toma de
decisiones compartida con sus médicos tienen una deficiencia funcional menor
debido a su enfermedad. Cuando existe un acuerdo entre los médicos y los
pacientes acerca de la naturaleza y gravedad de los problemas de salud del
paciente, o mejora en la resolución del problema se produce con más
frecuencia. Los médicos que son menos controlador, dan más informa- ción, y
mostrar más emoción tiene un menor número de pacientes con limitaciones
funcionales, disminuir la presión arterial y los niveles de glucosa en sangre.
Los pacientes que pueden expresar sus las emociones, tanto positivas como
negativas, han mejorado los resultados de salud; Además, cuando la relación
del paciente para Physicians charla Cian es alta, los pacientes son más
saludables. preguntas abiertas son superiores a la directiva preguntas. Los
pacientes que tienen permiso para contar su historia en sus propias palabras
tienen menor presión arterial. En un estudio en el que se capacitó a los
anestesiólogos a dar a los pacientes una información más detallada acerca de
qué esperar durante su hospitalización, los pacientes requirieron menos
medicamentos para el dolor y salieron del hospital antes.
demandas por negligencia médica
Los médicos que se comunican bien son menos propensos a ser parte de un
litigio. Los pacientes de Physicians demandado con frecuencia son más
propensos a decir que fueron trasladados, nunca recibió explicaciones, se
sintió ignorado, y sintió sus Physicians no se comunicaban con ellos. No hubo
correlación entre la calidad de la atención y OUT- adversa viene y las
demandas por negligencia en un estudio. Estos estu- dios y otros sugieren
que los médicos son demandados porque los pacientes no están satisfechos
con su cuidado y no debido a la mala calidad de la atención.
Adherencia
Hay amplia evidencia de que la buena comunicación conduce a una mejor
adherencia a los consejos de un médico. Francis y sus colegas encontraron
una fuerte asociación entre la satis- facción del paciente y la adherencia:
pobres resultados de la adherencia cuando los padres de los pacientes
jóvenes tienen expectativas no satisfechas de la visita, cuando hay una falta
de calor por parte del médico, y cuando los padres no reciben una explicación
para la enfermedad de su hijo. Un número de técnicas de comunica- ción
están asociados con la mejora de la adherencia. Los pacientes tienen más
probabilidades de ser adherente si tienen la oportunidad de explicar su
comprensión de su pro- blema y hacer preguntas. Cuando los pacientes son
entrenados a hacer más preguntas que son más propensos a mantener las
citas futuras. Los médicos que reconocen las señales no verbales tienen los
pacientes que acudir a las citas con más frecuencia.
HABILIDADES DE COMUNICACIÓN
Todas las técnicas de comunicación descritos hasta ahora pueden ser
fácilmente aprendidas y utilizadas en el médico estándar

entrevista. Varios excelentes libros de texto están disponibles para su
revisión a fondo de estos (ver Coulehan y de bloque, y Cole y Bird). Las
siguientes técnicas son especialmente importantes.
1. Una declaración como “¿Cómo se podría esperar que
ayudar en esta visita?”provocará importantes preocupaciones confirma
que los pacientes no pueden expresar de otra manera.
2. Expresar empatía es una importante habilidad básica.
Empatía tiene tres componentes en la relación
médico-paciente. El primer componente es aún sabiendo cómo
el paciente ve un problema, la segunda es la comprensión de
ese punto de vista, y el tercero es el reconocimiento de que el
paciente que el médico entiende su punto de vista. Para ser
empático genu- inely el médico tiene que cumpla cabalmente
los tres de estos.
3. Los pacientes deben poder expresar completamente
sus preocupaciones y deben ser preguntado si tienen solicitudes
específicas.
4. explicación de los pacientes sobre su problema debe ser
y provocó una comprensión mutua de ese problema negociado.
Una pregunta como “¿Cuál cree usted que es la causa de su
problema?” Suele ser útil.
5. Los pacientes deben ser alentados a expresar sentimientos
sobre su enfermedad con la pregunta “¿Cómo se siente acerca de esta
enfermedad?” Es importante que los médicos sean conscientes de que
no es necesario para resolver los sentimientos negativos de los
pacientes. Simplemente expresar las emociones negativas es un alivio
para los pacientes.
6. Los pacientes deben recibir información específica sobre
su estado de salud.
7. Los médicos deben involucrar a los pacientes en su trata-
Plan ción. Los pacientes que son colaboradores en su cuidado se
sentirá en control de su enfermedad; esto conducirá a una mayor
capacidad para hacer frente a la enfermedad. Los pacientes que son
pasivos sentirán que la enfermedad los controla y puede dejar de
trabajar a me- jorar su salud. Los médicos pueden lograr esto
haciendo preguntas acerca de cómo los pacientes sienten que el plan
de tratamiento propuesto podría trabajar y dándoles opciones sobre
el plan.
8. La tranquilidad es una poderosa herramienta de comunicación. A
su mejor que puede aliviar la ansiedad y permitir a los pacientes a hacer
frente a los problemas de salud difíciles. Cuando se le ofreció antes de
tiempo, sin embargo, puede parecer poco sincero y empeorar la
ansiedad. Es importante que el médico a entender verdaderamente las
preocupaciones del paciente y per- formar una evaluación médica
completa del pro- blema antes de ofrecer tranquilidad.
Cole S, Bird J: La entrevista médica: El Tres-Función Ap-
proach, 3ª ed. Mosby, 2000. Coulehan J, Block M: La entrevista médica: el dominio
de habilidades para
Práctica clinica, Quinta ed. FA Davis, 2005.
COMUNICACIÓN / 643
Desafíos de la comunicación
ESPECIALES
Hay una serie de situaciones que los médicos encuentran especial- mente
difícil. Muchos de estos temas se examinan en detalle en otros capítulos de
este libro. El enfoque aquí es principalmente en los problemas de
comunicación que plantean estas situa- ciones especiales para los médicos y
sus pacientes.
El paciente enojado
Aunque otras respuestas emocionales de los pacientes hacia su enfermedad
son difíciles para los médicos a tratar, ninguno plantea un desafío mayor que
el paciente que está enojado. La ansiedad y la tristeza pueden ser respuestas
difíciles de abordar, pero los médicos suelen encontrar más fácil ser simpático
o empático. La reacción natural a la ira es defensiva, no empatía. Se requiere
considerable habilidad de comunicación para desarrollar la empatía con un
paciente que está enojado.
El médico debe primero reconocer la ira, entonces RECONOCE borde, lo
comprendan y responder a ella. Reconociendo que es fácil si los pacientes
manifiestan que están molestos, pero a menudo no lo hacen. Reconociendo la
ira de una paciente a menudo requiere que el médico reconozca la defensiva
en él o ella misma. Si un médico se siente a la defensiva, es probable que el
paciente está enojado. Puede haber otras señales tales como el tono de voz
paciente o agitación. Si un médico detecta que el paciente está enfadado, y el
paciente no se ha ofrecido a esto, es importante que el médico para explorar la
ira. Una observación tales como “Usted parece molesto” puede ser útil para
animar al paciente a compartir sus sentimientos. Es importante que el lenguaje
del médico que coincida con lo que él o ella ve en el paciente. Si el paciente
parece furioso y el médico dice “Usted parece un lit- tle molesto”, es probable
que se convierta más enojado del paciente. A la inversa, si el médico dice
“Usted parece furiosa” y el paciente es un poco picado, el paciente negará.
Una vez que el paciente ha compartido que él o ella está enojado, el
médico está en condiciones de explorar por qué. Los pacientes pueden estar
enfadado por un sinnúmero de razones, la mayoría de los cuales tienen poco
que ver con el médico. Hasta que un médico entiende por qué el paciente está
enojado, él o ella no será capaz de hacer frente a la ira de una manera
constructiva. A menudo los pacientes indicar el motivo de su ira en respuesta a
la reflexión inicial “pareces molesto.” Si no lo hacen, el médico tendrá que
RECONOCE borde de la ira y preguntar específicamente sobre ello. “Veo que
usted está molesto; ¿está dispuesto a compartir conmigo de qué se trata?”La
respuesta a esta pregunta determinará cómo el producto médico. ira del
paciente puede ser dirigido al médico justificadamente y puede requerir una
disculpa. Es más probable que sea dirigida a alguien o algo más sobre la que
el médico no tiene control. La tarea es entonces empatizar con el paciente.
Una vez que el paciente se siente sub paró, el médico será capaz de mover la
conversación hacia otras áreas.
Es importante entender que la ira es a menudo dis- pone, sobre todo
cuando un paciente está enfermo. La tristeza y
644 / CAPÍTULO 59
pérdida de control de los pacientes se sienten acerca de su enfermedad se
dirigen en forma de ira contra los que cuidan de ellos. La ira es en realidad
dirigido a la enfermedad, no el cian Physicians. Si el paciente parece
enfadado con el médico u otro miembro del equipo de atención de la salud
y el médico realmente siente que el equipo ha proporcionado una buena
atención, el paciente puede estar manifestando la ira desplazada. Esta ira
también necesita ser explorado y comprendido, pero no se puede resolver
tan fácilmente como otras formas de ira. La conciencia de que la ira se
desplaza puede, SIN EMBARGO, evitar una respuesta defensiva
automática por parte del médico, que normalmente anima al paciente a
sentirse justificado en su ira. En tales situa- ciones, es importante después
de explorar la ira de rellamadas rect la conversación a las dificultades y
frustraciones de la enfermedad del paciente.
Adherencia
La adherencia es un problema complejo para los médicos y sus pacientes.
La negociación es uno de los conceptos clave al abordar problemas con la
adherencia. El médico y el paciente deben ponerse de acuerdo sobre la
naturaleza del problema en cuestión, y de acuerdo acerca de la evaluación y
el tratamiento de la misma. Sin este acuerdo, no hay ninguna razón para
que el paciente sigue el consejo del médico. Los pacientes acuden a sus
médicos con ciertas creencias sobre su enfermedad y expectativas acerca
de su evaluación y trata- miento. Ellos siguen el consejo de su médico si el
consejo es consistente con estas creencias. Diversas estrategias de comuni-
cación sentar las bases para una negociación exitosa.
La obtención de información precisa sobre ENCE adher- paciente es el
primer paso en el tratamiento de la falta de adherencia. Si un médico no sabe
que el paciente no está siguiendo el consejo médico, él o ella no puede
intervenir para ayudar. métodos erales SeV se sugieren en la literatura médica
para obtener información acerca de la adherencia. El médico puede contar
medicamento, mida los niveles del fármaco, observar los resultados, o pedir al
paciente. El método más eficaz es preguntar. Con una pregunta bien
enmarcada, los pacientes se dará información precisa sobre su adhesión el
80% del tiempo. ASK-ing un paciente “¿Está tomando su medicación?” Es
poco probable que produzca información apropiada. La respuesta a este tipo
de pregunta es un sí automático. Los médicos que hacen preguntas
específicas acerca de nombres de medicamentos, dosis y tiempos de obtener
información más precisa acerca de la adherencia. Dar a los pacientes permiso
para ser adherente con una pregunta como “Algunos de mis pacientes tienen
dificultad para recordar tomar su medicamento para la presión arterial todos
los días; Me pregunto si se han encontrado esto también?”Es a menudo
fructíferos. Los pacientes se sienten aliviados al saber que su problema es
común y asumir desde el tono de la pregunta que es probable que sea el
médico que perdona.
Una vez que se ha establecido que el paciente no está siguiendo el
consejo médico, el siguiente paso es determinar
las razones). Debido a que estos por lo general tienen que
ver con las creencias, metas y expectativas de los
pacientes, las preguntas para esclarecer estos serán
importantes. creencias de los pacientes son variadas y es
imposible de predecir sin ASK-ing. Un paciente pudo haber
tenido un padre que tuvo el mismo medicamento que el
médico prescribe y que murió de complicaciones de la
enfermedad de todos modos. Un paciente puede creer que
ella puede decir cuando su presión arterial es alta y por lo
tanto toma su medicamento sólo en estos días. Un
paciente puede creer que él no tiene control sobre su
enfermedad y por lo tanto el tratamiento no funcionará.
Preguntas útiles para provocar los pacientes creencias,
objetivos, y expectativas son las siguientes: ‘¿Conoce a
alguien con su condición’ y si es así,
Este tipo de preguntas demostrarán rápidamente donde el médico y el
paciente no están de acuerdo. El siguiente paso es llegar a un acuerdo
común con el paciente sobre cómo proceder. La naturaleza del
desacuerdo se determinará cómo se resuelve el problema. Es impor- tante
darse cuenta de que necesita ser resuelto de una manera tal que el
médico siente que él o ella está proporcionando un buen cuidado médico y
el paciente siente que él o ella está recibiendo una buena atención
médica. Para lograr esto, el médico y el paciente tendrá que influyen
mutuamente. Hay algunas estrategias útiles comunes para la negociación.
El médico puede corregir las percepciones erróneas, remitir al paciente a
una fuente de confianza (amigo, familiar, artículo, organización, etc.),
explorar las opciones con el paciente, sugerir alternativas que sean
consistentes con las creencias o los objetivos del paciente, o compromiso.
Una palabra sobre el uso del miedo como táctica motivadora es
importante. Se utiliza comúnmente por los médicos y es por lo general sin
éxito para una variedad de razones. Se aumenta en gran medida la ansiedad,
que a menudo estimula el comportamiento médicos están tratando de detener.
Por ejemplo, la respuesta típica a “Si no deja de fumar se va a contraer cáncer
de pulmón!” Es a fumar más en respuesta al aumento de la ansiedad. El
miedo puede hacer que parezca más una enfermedad abrumadora y una
respuesta común a reducir ETY anxi- es negar la existencia del problema; de
este modo se empeora la adherencia, no mejoró. tácticas de miedo no sólo
son ineficaces, pero son a menudo contraproducente.
Los pacientes son mucho más propensos a adherirse a las
recomendaciones trata- miento si los médicos señalan los resultados de itive
posesiones siguiendo el consejo en lugar de los resultados Ative neg de no
seguirla. “Si deja de fumar va a reducir sus probabilidades de cáncer de
pulmón” es un motivador más poderoso que “Si no dejas de fumar es posible
contraer cáncer de pulmón.” Los médicos deben centrarse en

éxitos de los pacientes, incluso si son pequeños, en lugar de en sus fracasos;
alentar a las fortalezas, las actitudes y acciones de los pacientes; y ofrecer
esperanza. Cuando los pacientes tienen la esperanza acerca de su condición
son más propensos a ser capaz de hacer cambios en sus vidas para llevar a
cabo la tarea en cuestión. Cuando los médicos tienen la esperanza de que los
médicos son más tivos effec-.
el comportamiento de los pacientes está muy influenciado por su contexto
social; por lo que es importante explorar esto. ¿Cuál es su origen cultural y no
comparten las mismas creencias culturales acerca de su condición de este
grupo? Puede ser que suscribirse a una creencia que sostiene que la
enfermedad es un cas- tigo por su mal comportamiento. Ellos podrían venir de
una cul- tura en la que las hierbas medicinales se utilizan para su condi- ción.
Amigos y familiares también son importantes: Un paciente puede creer que
una dieta de pérdida de peso le ayudará a su condición de corazón, pero él
tiene una esposa que tiene la cocina y que cree que la principal forma de
expresar su amor es para alimentar a sus seres queridos. Otro paciente puede
ser incapaz de dejar de fumar, porque todos sus amigos fuman.
En resumen, la comunicación efectiva es la principal herramienta
tiene un médico para evaluar la adherencia a los consejos e intervenir por
el bien del paciente si el paciente no está siguiendo ese consejo. Los
principios fundamentales de la buena comuni- relativa a la adhesión com-
incluyen una exploración mental, nonjudg- del problema, dando
información, animar al paciente a compartir creencias y haciendo
preguntas, preguntando por el contexto social del problema, y ​se centra
en los resultados positivos del consejo que dan a los pacientes.
La comunicación con los pacientes que tienen una enfermedad
terminal
Gran parte de la atención de pacientes al final de la vida implica
comunicarse con ellos y sus familias. comu- nicación gira alrededor de dos
áreas principales: dar malas noticias o triste y discutir las metas y deseos
para la atención médica. Ciertamente todas las reglas generales para la
comunicación son importantes en estas circunstancias. Hay dificultades
únicas y previsibles para los pacientes y los médicos cuando se habla de la
atención al final de su vida útil. Aquí la discusión se centra en “la consulta
malas noticias.”
El primer problema de comunicación se encuentra con un médico general
es la cantidad de decirle al paciente acerca de su enfermedad. Los médicos a
menudo asumen que los pacientes desean información completa sobre su
enfermedad y esto suele ser una suposición correcta. Sin embargo, algunos
pacientes no quieren saber un mal pronóstico; por tanto, el médico tiene que
ser experto en evaluar el deseo del paciente para obtener información. Una
pregunta como “Si se trata de una mala noticia, es lo que quieres saber?”
Podría ser útil comenzar esta discusión. Si el paciente no quiere ser dado
malas noticias, hay dos áreas adicionales para la discusión. La primera es
para determinar si hay algún otro que el paciente quiere recibir el
COMUNICACIÓN / 645
noticias y el segundo es explorar las razones por las que el paciente
no quiere saber.
Una vez que el médico ha determinado que el paciente no quiere oír las
malas noticias, es importante establecer la entrevista con cuidado. Cuando
los pacientes están satisfechos con esta entrevista inicial con la que son
menos propensos a estar deprimidos después de su enfermedad. ¿El
paciente quería que nadie más esté presente? Es el escenario privado y libre
de interrupciones? ¿El médico tiene tiempo suficiente? La actitud del médico
debe ser transmitir comprensión y Surance reas-. El principal objetivo de la
sesión es para dar la noticia. Cualquier discusión adicional de los objetivos
del tratamiento y las opciones puede abrumar al paciente y debe ser
aplazado hasta una próxima visita.
La siguiente tarea es dar la noticia. Una “advertencia”, tales como “Me
temo que tengo malas noticias” ayudará al paciente a prepararse para la
información. La noticia debe entonces ser entregado de una manera sencilla,
directa y sencilla. El médico debe hacer una pausa para dar tiempo al
paciente para reaccionar y evaluar la reacción del paciente antes de
proceder. A menudo la reacción es evidente: el paciente puede llorar o
enojarse. El paciente puede, sin embargo, estar en silencio, y el médico
puede tener que preguntar “¿Cómo se siente acerca de esta noticia?” En
este momento la reacción del paciente dirigirá el resto de la entrevista.
Independientemente de donde va la discusión de este punto, el médico debe
de forma continua monitorizar y responder a las emociones del paciente, la
comprensión y deseo de información.
La atención al final de esta entrevista es importante para el cuidado
futuro. El médico debe preguntar acerca de la comprensión del paciente de
su enfermedad: “¿Me puede decir lo que entiende acerca de su
enfermedad?” El médico debe comunicarse apoyo continuo ( “Voy a hacer
todo lo posible para ayudarle a través esto”) y debe ofrecer esperanza,
pero sea realista (‘Vamos a esperar lo mejor y prepararse para lo peor’).
Por último, el paciente necesitará una visita de seguimiento dentro de un
corto período de tiempo para analizar las opciones y objetivos del
tratamiento.
Educación y asesoramiento para el paciente
La educación eficaz del paciente sirve para varios propósitos impor-
tantes en el encuentro clínico. Satisface el deseo del paciente a saber
acerca de su condición, que mejora la satisfacción del paciente y la
adherencia, y alivia la ansiedad del paciente. También mejora los
resultados de salud y reduce los riesgos para la salud. Los médicos
deben ser muy conscientes de que los pacientes entienden y olvidar
mucho de lo que escuchan de su médico.
El objetivo final de la educación del paciente es cambiar el
comportamiento con el fin de mejorar la salud del paciente. Para lograr este
objetivo los pacientes necesitan entender su enfermedad, reconocer
comportamientos que los ponen en riesgo, tomar decisiones sobre las
opciones de tratamiento, y se adhieren a los consejos de su médico.
646 / CAPÍTULO 59
Los estudios muestran que los pacientes comúnmente creen que su
médico no les da suficiente información. Otros estudios muestran que los
pacientes normalmente no entienden o no recuerdan la información a su
médico les da y que los altos niveles de habilidades interpersonales por parte
del médico que se correlaciona con la cantidad de información que un médico
le da a un paciente y la cantidad de pacientes que los retiros . Algunas
situaciones se asocian predecible con un mal recuerdo. Estos incluyen la
discusión de muchos problemas de cal camentos en una sola visita, la
ansiedad del paciente, la prescripción de más de un medicamento, y la
retransmisión de noticias de nuevo o malo. Las técnicas que se pueden utilizar
para mejorar el recuerdo de la información de un paciente incluyen la
simplificación, la repetición, dando información específica, comprobar la
comprensión del paciente, discutir menos problemas, y la limitación de nuevos
medicamentos. Los médicos también deben negociar un ment Agreement con
el paciente acerca de la naturaleza y la solución al problema y explorar las
ideas de los pacientes sobre el problema. Más inmediatez no verbal como la
distancia más cerca interper- sonal, más contacto con los ojos, y que se inclina
hacia el paciente es beneficioso. También es importante evaluar lo que un
paciente quiere saber.
Estas intervenciones se dirigen a la información dar y el recuerdo y
son críticos. El cambio de comportamiento, sin embargo, es más
complicado que simplemente dar la información que el paciente pueda
entender y recordar. Los médicos deben evaluar los pacientes a
comprender el problema y evaluar y comprender su motivación para
cambiar. Preguntas dirigidas hacia la comprensión del paciente de la
enfermedad, tales como “¿Qué sabe usted acerca de su condición?” Y
preguntas dirigidas a la motivación para el cambio, tales como “¿Qué
estás dispuesto a hacer acerca de su condición?” También son útiles.
Los médicos deben presentar opciones y ayudar a los pacientes a
tomar decisiones. Los pacientes son más propensos a hacer cambios de
comportamiento con éxito si tienen varias opciones. Hay demasiadas
opciones, sin embargo, puede ser abrumador. mentos por el estado
como “Las opciones son ...” y preguntas tales como “¿Qué opción se
elige?” o “¿Cómo va a hacerlo?” son útiles. Algunas áreas importantes
adicionales de comunicación incluyen las ofertas de apoyo continuado
por parte del médico, el fomento de pequeños éxitos por el médico, y la
reevaluación del problema continuó.
 Competencia cultural
Kathleen A. Culhane-Pera, MD, MA, y Sonia Patten, PhD
Los médicos de familia han reconocido desde hace tiempo la importancia de
la competencia cultural en la atención sanitaria. Increas- vez más, estos
conocimientos y habilidades están siendo reconocidos como elementos
importantes de la atención médica por parte de otros profesionales de la
medicina (es decir, de la Asociación Americana de Medicina, Colegio
Americano de Médicos de Emergencia, y el Colegio de Obstetras y
Ginecólogos), entidades de acreditación (es decir, Joint Comisión de
Acreditación de organizaciones de Salud), y las organizaciones educativas
médicos (es decir, la Asociación Americana de Colegios médicos, el Consejo
de Acreditación de Educación médica, y con licencia Comité de Educación
médica).
Las agencias gubernamentales están promoviendo la atención de
salud culturalmente tienda tencia. Healthy People 2010, la ment de
EE.UU. Department of Health and Human Services (DHHS) programa
de 10 años para mejorar la salud, tiene dos objetivos: (1) aumentar la
calidad y años de vida saludable, y (2) para eliminar las disparidades
de salud . Como parte de la iniciativa para eliminar las disparidades
raciales y étnicas en la salud, el DHHS aprueba los Estándares
Nacionales de servicios culturales y lingüísticos apropiados en
diciembre de 2000. El Título VI de la Ley de derechos civiles de 1964
garantiza el derecho a la igualdad de acceso a los servicios financiados
por el gobierno federal, independientemente de género, edad, raza,
etnia, religión u origen nacional, incluyendo a las personas que no
dominan el Inglés. Los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid
requiere que zaciones Medicare + Choice orga- proporcionar atención
culturalmente y lingüísticamente apropiados.
El Instituto de Medicina (IOM) de 2001,
Cruzando el abismo de calidad, documenta las fallas del sistema médico de
Estados Unidos y afirma que el sistema debe convertirse equitativa y centrada
en el paciente, así como seguro, oportuno, eficiente y eficaz. Al año siguiente,
el IOM liberado El tratamiento desigual, una poderosa crítica de cómo los
prejuicios los proveedores de salud, prejuicios y reotyping Ste- contribuyen a la
desigualdad de trato de las minorías étnicas y raciales. Dos posterior OIM
informa de luz de alta cómo los proveedores de atención médica deben tener
en cuenta los antecedentes culturales y sociales de los pacientes con el fin de
comunicarse de manera efectiva, especialmente en el trabajo con personas
con conocimientos sobre la salud limitados. Estos informes lista de
recomendaciones específicas que son relevantes para los médicos de familia,
ya que proporcionan atención primaria a una diversa población de Estados
Unidos.
647
Copyright © 200 8 por The McGraw-Hill Companies, Inc. Haga clic aquí para condiciones de uso.
60
Teniendo en cuenta estos requisitos y recomendaciones, este capítulo se
centra en tres temas. ¿Por qué es importante la competencia cultural? ¿Qué
pasa con la cultura es impor- tante en la medicina? ¿Y cómo puede
proporcionar cuidados médicos cul- turalmente competente en la práctica
clínica?
Gilbert MJ: Principios y normas recomendadas para la Cultura
Educación competencia de los profesionales de la salud. Dotación de California,
2003. Disponible en www.calendow.org Instituto de Medicina: Cruzando el abismo de
calidad: Una nueva salud
Sistema para el siglo 21. Comité de Calidad de la Atención de la Salud en los
Estados Unidos, 2001. Smedley BD et al: Tratamiento desigual: Confrontando racial y et-
nic Las disparidades en la atención sanitaria. Instituto de Medicina, Comité sobre el
entendimiento y eliminar las disparidades raciales y étnicas en la atención sanitaria, 2003.
Disponible en www.iom.org Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados
Unidos: Las personas sanas
2010. DHHS, 2000. Disponible en: http://www.health.gov/ healthypeople /
Documento / html / UIH / uih_2.htm. Departamento de Salud y Servicios Humanos de
Estados Unidos: Están- Nacional
Dardos de servicios culturales y lingüísticos apropiados en la atención
sanitaria. Disponible en:
http://www.omhrc.gov/omh/programs/2pgprograms/finalreport.pdf.
Por qué es importante COMPETENCIA
CULTURAL?
La cultura influye en Vistas del Pueblo de la Salud,
Enfermedad y tratamiento
La salud, la enfermedad y el tratamiento están fuertemente influenciadas por
contextos culturales. Puede parecer extraño a practition- ERS de la
biomedicina con base científica que las culturas de los proveedores y los
pacientes son factores importantes en los encuentros clínicos. Es el caso, sin
embargo, que todos los seres humanos han sido socializados desde la
infancia para definir y ex- periencia del mundo en formas que son compartidos
con otros miem- bros de su grupo.
La cultura proporciona conceptos, normas, comportamientos y
significados que son básicos para y se expresan en las formas en que se
relacionan con otras personas, a lo sobrenatural, y para el medio ambiente. La
cultura de una persona es como un par de gafas con sólo la “receta correcta”
que se crea mediante la socialización y experiencias de vida. A través de
estas lentes turales cul-, las personas interpretan y clasifican los
acontecimientos del mundo, lo que hace comprensible el mundo, ordenado y
predecible. La cultura se aprende, y no hay pecado
648 / Capítulo 60
GLE individuo es un repositorio de toda su cul- tura. No todos los
miembros de un grupo cultural creen, piensan o actúan de la misma
manera. Este punto es muy importante para los profesionales de la salud,
que deben evitar presuposiciones sobre los pacientes en función de su
participa- ción en las culturas particulares.
La diversidad de la población de EE.UU.
Los cambios demográficos de vide pro razones de peso los Estados Unidos
por los proveedores de salud a tener en cuenta el impacto de los factores
culturales en la salud, enferme- dad, y el cuidado de la salud. La población
es diversa; accord- ing el censo de 2000, los blancos no hispanos
comprenden
69,1% de la población, los negros no hispanos 12,1%, hispanos
12,5%, asiáticos 3,6%, y los indios americanos
0,7%. La población en su conjunto crecerá más lentamente que lo ha hecho en
el pasado, pero subgrupos dentro de ella tendrá diferentes trayectorias, de tal
manera que las poblaciones de minorías étnicas actuales agregados
finalmente superar a la mayoría de los estadounidenses histórica europeos.
Proyecto- ing para el año 2060, los blancos no hispanos se com- premio
menos de la mitad de la población, mientras que los blancos y los negros
hispanos habrán aumentado a 26,6%, los negros no hispanos a 13,3%,
asiáticos al 9,4%, y América - puede indios a 0,8%. nacimiento diferencial y las
tasas de inmigra- ción influyen en la composición cambiante de la sociedad
estadounidense. En el censo de 2000, personas de origen extranjero
componen el 13,3% de la población total, frente al 8% en 1990. En algunas
ciudades de Estados Unidos, más de la mitad de los resi- dentes son nacidos
en el extranjero. Esta tasa de crecimiento entre los inmigrantes, los refugiados,
y los residentes nacidos en el extranjero indocumentado es un tema altamente
politizado. Para los proveedores, que significa que las diferencias culturales
están en el primer plano del campo de la salud.
Las categorías raciales y étnicas son ampliamente recono- ce como
categorías sociales que los seres humanos crean para una varie- dad de
propósitos (por ejemplo, para describir, influencia o el control de la conducta
humana; para impactar la política y la ley). En el censo de 2000, por primera
vez, la gente podría elegir para indicar la pertenencia a más de una categoría;
97,6% de los encuestados describió como pertenecientes a una categoría
racial o étnico, y 2,4% se identificaron como pertenecientes a dos a seis
categorías raciales o étnicos. Actualmente los términos carrera y grupo étnico se
utilizan de manera que los hacen prácticamente intercambiables, y,
recientemente, la focalización de los productos farmacéuticos a una carrera
CIFIC espe- significa que la raza está siendo utilizada como un marcador
sustituto para la genética.
Disparidades raciales y étnicas
Las personas pertenecientes a minorías étnicas y raciales tienen peores
estadísticas de cuidado de la salud que las personas a las poblaciones
mayoritarias. Por ejemplo, los afroamericanos, los nativos americanos y los
hispanos tienen una peor atención sanitaria OUT-
viene de la diabetes mellitus, el cáncer y las enfermedades cardiovasculares;
experimentar más demoras en la recepción de antibióticos para la neumonía y
la terapia trombolítica de ataques al corazón; tienen mayores tasas de embolia
pulmonar postoperatoria y septicemia; tener más hospitalizaciones por
diabetes no controlada; y el informe de la recepción de la información menos
atención de la salud de los proveedores de cuidado de la salud.
Estas disparidades étnicas y raciales en la salud se deben a una
compleja interacción de muchos factores, entre los que aumentan la
exposición a la enfermedad a los que disminuyen el acceso a la
atención médica. Uno de los factores socio-económico es que las
personas sin seguro de salud y recursos económicos tienen peor
estado de salud que las personas con seguro y los recursos
económicos. Otro factor es que las personas con limita- das dominio
del Inglés y pobres habilidades de alfabetización tienen acceso a
servicios de salud de baja calidad. Sin embargo, incluso después de
controlar por la clase socioeconómica, grupos étnicos minoritarios
todavía tienen peor estado de salud que la mayoría perso- ples. La
discriminación institucional y las prácticas discrimina- minatoria
individuales en los centros de salud han sido citados como causas
contribuyentes, que deben ser abordados.
Atención dirigida al paciente Incluye atención
culturalmente competente
Una perspectiva antropológica hace la distinción entre la enfermedad y la
enfermedad, con los médicos centrarse en los procesos biológicos de la
enfermedad y los pacientes que se centran en la experiencia de la
enfermedad. Un movimiento hacia el paciente centrado la atención médica,
con énfasis en la mejora de la satisfacción municación y paciente-proveedor
de com- (y por lo tanto, mejorar los resultados de salud) se ha basado en el
modelo bio-psico-social de Engel para mantener dimensión humana de los
pacientes en el centro de las interacciones médicas. Dirigiéndose a los
pacientes culturales creencias, valores y expectativas y la incorporación de su
familia y la comunidad en el proceso tera- péutico mejora los resultados de
salud.
El enfoque de la atención centrada en el paciente requiere que los
médicos provocan y respetuosamente responden a las creencias,
preocupaciones y experiencias de los pacientes con sus dimensiones
illnesses- toda influencia cultural. atención centrada en el paciente es atención
culturalmente competente.
Eisenberg L: La enfermedad y la enfermedad. Las distinciones entre profesionales
y las ideas populares de la enfermedad. Cult Med Psychiatry 1977; 1: 9. [PMID:
756356]
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medicina. Ciencia 1977; 196: 129. [PMID: 847460] Smedley A, Smedley BD: La raza
como la biología es la ficción, el racismo como una so-
cial problema es real: antropológicos e históricos perspectivas sobre la
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¿QUÉ PASA cultura es
importante?
MT era una mujer de Hmong de 72 años de edad, con un fuerte dolor
de cabeza, visión borrosa, y la inestabilidad de la marcha. Una
tomografía computarizada reveló una hemorragia compu y la
evidencia de hernia pontina temprano. Neurólogos y neurocirujanos
recomienda una craneotomía para evacuar el coágulo, reducir la
presión, y salvar su vida. La familia se negó una operación y
abandonó el hospital en contra del consejo médico para llevar a cabo
los tratamientos tradicionales Hmong.
En esta situación, y situaciones similares cuando los pacientes y los
médicos tienen diferentes puntos de vista acerca de las respuestas procede
prever la enfermedad, la exploración de los aspectos culturales puede ser
esclarecedor. En esta sección se describe siete conceptos acerca de la
influencia de la cultura en los pacientes y sicians phy- que son pertinentes a la
prestación de atención médica en los entornos transculturales. A lo largo de
esta discusión, el estudio de caso anterior se utilizará para ilustrar los puntos
principales. Después de la descripción de cada concepto, la infor- mación se
aplica al caso de MT.
Una palabra de precaución: Los lectores deben considerar los siguien- tes
descripciones de las creencias culturales generales y ticas ticas como
información que ilustra la importancia de la cultura en el diagnóstico y
tratamiento de enfermedades y dolencias. La información debe no interpretarse
como declaraciones ical stereotyp- sobre todas las personas de cualquier
grupo tural cul- específica. creencias y prácticas culturales pueden variar
considerablemente entre los miembros de un mismo grupo.
Conceptos de funciones corporales
Todas las culturas tienen un sistema internamente coherente de creencias
acerca de cómo funciona el cuerpo normalmente, cómo y por qué puede estar
influenciada por factores que hacen que funcionen de manera anormal, y
cómo puede ser restaurado a la salud. Los seres humanos han creado
muchos sistemas de pensamiento acerca de las funciones corporales y mal
funcionamiento: el sistema chino de equilibrio entre yin y yang; el concepto
ayurvédica de equilibrio en la naturaleza; siste- mas occidentales de la
biomedicina, la homeopatía y naturopatía; así como los sistemas indígenas de
muchos grupos étnicos.
las creencias de cada grupo étnico sobre el funcionamiento de los
mundos naturales, sociales y sobrenaturales son pertinentes a sus ideas
sobre la salud, la enfermedad y la curación. El reino natu- ral incluye ideas
acerca de las conexiones entre las personas y los elementos de la tierra del
suelo, agua, aire, plantas, animales, y así sucesivamente. El ámbito social
connota ideas sobre los individuos y la interacción apropiada
COMPETENCIA CULTURAL / 649
entre las personas de diferentes edades, sexos, linajes y grupos étnicos.
Y el reino sobrenatural incluye las creencias religiosas sobre el
nacimiento, la muerte, vida futura, reincarna- ción, almas, espíritus, y las
interacciones entre el mundo espiri- tual y el mundo humano.
Aplicación al caso: Hmong se originó en China y migraron hacia el
sudeste de Asia, donde estaban involucrados en la guerra secreta de
Estados Unidos en Laos en los años 1960 y 1970. Los refugiados de la
guerra, huyeron a Tailandia y fueron reubicados en los países
occidentales. Su sistema de parentesco es patrilineal, el patrón de
residencia es patrilocal, y el sistema de poder político es Chal patriar-.
Hmong religión es animista, incluidas las creencias de la reencarnación,
múltiples almas, y las relaciones existentes entre los vivos y los espíritus
de los antepasados. Hmong conceptos de salud y enfermedad son
influenciados por ani- mism y son similares a la teoría humoral chino del
equilibrio entre yin y yang.
Clasificación de Enfermedades
Cada grupo étnico tiene su propio sistema de clasificación de enfermedades.
Aunque cada grupo étnico puede reconocer diarrea o fiebre, por ejemplo, las
categorías de clasifi- Fying ellos varían de un grupo a otro y no necesaria-
mente corresponden uno con el otro. Esto presenta proble- mas para la
traducción de las palabras y de ideas entre los sistemas de la enfermedad. Por
ejemplo, mientras que los médicos puede estar preocupado por deshidratación
en todos los tipos de la diarrea, las madres paquistaníes pueden ser más
propensos a utilizar la solución de rehidratación oral para algunos tipos de
diarrea y menos probable que se utilice para otros tipos.
Entidades que son reconocidos por ciertos grupos étnicos y otros no
han sido estudiados como enfermedades o síndromes populares tura
determinada cul-. Estas entidades son dolencias con conceptos
coherentes de etiologías, fisiopatología y tratamientos, pero también
pueden ser expresiones de angustia mental o social que tienen
significados sociales y simbólicos. Los ejemplos incluyen Latino empacho,
nervios, mollera caida, mal de ojo, y susto; malasio loco; Laos
latah; Afroamericano “arterial”; e inglés “resfriados.” Algunas entidades, como
el síndrome premenstrual, la bulimia y la anorexia nerviosa, se han
trasladado de la enfermedad popular para el diagnóstico biomédico.
síndromes ligados a la cultura son parte de la Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales IV, pero también puede ser
considerado como entidades de la enfermedad en su propio derecho, en
lugar de sub SUMED las categorías psiquiátricas.
Aplicación al caso: El sistema de clasifica- ción enfermedad Hmong para la
cefalea parece sencillo, ya que sólo hay una palabra para el dolor de cabeza ( mob
Hau taub), pero hay varios tipos de dolores de cabeza en base a la etiología.
Un tipo reconocido de dolor de cabeza está asociado con un accidente
cerebrovascular. Strokes se describen por el defecto neurológico ( tuag tes
tuag TAW significa mano muerta pies muertos), así como por múltiples
etiologías. El contacto con la biomedicina tiene
650 / Capítulo 60
alterado el concepto de accidente cerebrovascular para algunas personas
Hmong en los Estados Unidos.
Las teorías de la causalidad de la enfermedad
Todos los sistemas de salud y la enfermedad considera la causalidad, la
vinculación de los acontecimientos en los ámbitos sociales, naturales y
sobrenaturales con enfermedades reconocidas. El hallazgo de una causa
puede guiar la terapia de forma prospectiva, confirmar las acciones de forma
retrospectiva, y dará una explicación de las enfermedades, así dando consuelo
y sentido al sufrimiento humano.
etiologías que delinean puede ser un proceso complejo que depende de la
interpretación de muchos factores. etiologías múltiples ples pueden surgir
durante un episodio de la enfermedad, y múltiples etiologías, incluso etiologías
aparentemente contradictorios, pueden permanecer después del evento. En
cualquier grupo étnico no es probable que sea solapamiento entre cuatro
categorías: etiológicos individuales, naturales, sociales y sobrenaturales.
Aplicación al caso: Los conceptos de Hmong logía eti- incluyen los cuatro
tipos, con causas naturales son las enfermedades no graves más comunes de
todos los días, sobre todo para. enfermedades crónicas persistentes,
enfermedades graves, y los problemas que ocurren después de los conflictos
sociales o en torno a eventos espirituales también pueden tener etiologías
sociales y sobrenaturales. etiologías sobrenaturales y sociales pueden ser dis-
cubiertas de diversos procedimientos de adivinación, o durante las ceremonias
de chamanes. Múltiples etiologías pueden especula- RELAClONADAS sobre,
pueden ser investigados simultáneamente, y pueden coexistir a causar un
problema de una persona.
Opciones de tratamiento
Múltiples opciones de tratamiento están disponibles en todo el mundo,
incluso en Estados Unidos, donde la medicina alopática está bien
establecida, alternativas y métodos de curación complementarios están
creciendo, y los enfoques tradicionales de curación de muchas personas
de todo el mundo están disponibles. Kleinman ha dividido tipos de ERS
heal- en tres sectores que se superponen e interconectado y no
mutuamente excluyentes: a populares o generales del sector, un sector
popular, y un sector profesional. Estos tres sectores operan de forma
continua y simultánea. La gran mayoría de las enfermedades se tratan en
el sec- tor laico, como terapia de auto y mucho terapia en casa con todos
tos ail-; a menudo es sólo cuando este sector es incapaz de responder
adecuadamente a una enfermedad que se busca ayuda de los sectores
profesionales o popular. Los tres sectores son activos en los Estados
Unidos. Una encuesta telefónica nacional estima que un tercio de los
estadounidenses usan algún tipo de medicina complementaria en el sector
laico o popular, si el masaje, hierbas, acupuntura, vita- minas, o los
sistemas médicos tradicionales étnicos.
Aplicación al caso: En Laos, el sistema cional los hmong tradiciones de
sanación incluido bien desarrollados sectores laicos y populares. En las
familias extensas había hombres y mujeres que sabían acerca de las
enfermedades y tratamientos,
abuelos que sabían de mantener la salud y prevenir la enfermedad, y
los jefes de familia que tuvieron la responsabilidad de mantener
relaciones con los espíritus. En los pueblos no eran expertos en el
diagnóstico, las hierbas medicinales, rituales y ceremonias chamánicas.
El acceso a los profesionales (China, Laos, o el oeste) fue limitada
debido a su distancia física de otros pueblos. per- sonas tuvieron
contacto con el personal biomédico en campos de refugiados en
Tailandia.
Interpretación de los Signos y
síntomas corporales
Los cuatro debates anteriores se han centrado en la comprensión general un
grupo nic et- de la salud y la enfermedad. Los dos siguientes se centran en
cómo los pacientes individuales y familias en un grupo tan particular, pueden
hacer frente a la enfermedad en el contexto de sus creencias y
comportamientos culturales.
Inicialmente, las personas sienten un síntoma u otras per- sonas
perciben una señal. surgen preguntas. ¿Es esto normal o anormal? Si es
anormal, lo que significa? ¿Es grave o leve? Lo que ha causado? Lo que
se debe hacer al respecto? Las respuestas a estas preguntas son
influenciados por la comprensión de enfoque ge- neral de su cultura de las
personas a las funciones corporales y mal funcionamiento, clasificación de
la enfermedad, etiología y gravedad, pero también pueden estar influidos
por otros factores individuales. Juntas, las respuestas constituyen lo que
Kleinman ha llamado un “modelo explicativo.”
Kleinman ha descrito modelos explicativos de los individuos de su
enfermedad como tener cinco aspectos: el etiol- logía de la enfermedad,
momento y modo de aparición de los síntomas, los procesos
fisiopatológicos, historia natural y la gravedad de la enfermedad y los
tratamientos apropiados. La persona enferma, miembros de la familia,
red social, y provee- dores tienen sus propios modelos explicativos sobre
el evento enfermedad, y estos pueden ser complementarias o
contradictorias. El mayor acuerdo que hay entre los modelos explicativos,
más suave será la interacción entre las personas puede ser, mientras
que la mayor desacuerdo entre los conceptos, más conflictos pueden
existir.
Aplicación al caso: En casa, MT había tenido un fuerte dolor de
cabeza para los que su marido le dio Tyle- nol, una preparación
farmacéutica tailandesa (probablemente rin aspi- o acetaminofeno), y un
remedio herbal hmong. A medida que el dolor de cabeza empeoró, el
marido llamó a sus hijos. Toda la familia se alarmó como su modo de
andar se volvió inestable. A medida que sus acciones no eran útiles,
buscaron la ayuda del hospital. Su marido y sus hijos creían
interpretación de los médicos de sangrado en el cerebro, pero que
estaban preocupados por la naturaleza invasiva y potencialmente nociva
en el funciona- miento propuesto. Un chamán descubrió que uno de sus
almas habían salido de su cuerpo y que iba a reencarnar. Sabían que un
ritual chamánico en casa era necesario regresar a su

alma a su cuerpo. Durante el acto, el chamán descubrió un conflicto
intrafamiliar desde hace mucho tiempo que habían contribuido a la pérdida
del alma.
Toma de decisiones médicas
Una vez que las personas enfermas han interpretado sus signos o síntomas,
que tienen que decidir a quién consultar. Dada la disposición, popular, y los
sectores profesionales, ¿cómo seleccionar un sanador? El proceso de toma
de decisiones es compleja e incluye influencias culturales y sociales.
creencias culturales sobre la salud, la enfermedad, y la influencia de la
etiología, que los sanadores que se consideren apropiadas para tratar el
problema. Después de que el sanador ha sido elegido y el método de
curación completa, factores culturales siguen influyendo en el proceso de
curación como individuos enfermos y familiares evalúan la eficacia del
método, discernir las etiologías, aprender de la experiencia, y considerar la
necesidad de más ayuda.
Los factores sociales también influyen en el proceso, como las redes
sociales Los individuos enfermos expresan su aprobación o desaprobación de
ciertos curanderos y los métodos de curación. Cuanto mayor es la disonancia
social entre un sanador y el paciente (como resultado de las diferencias en la
clase socioeconómica, habilidades lingüísticas, la ubicación geográfica, nivel
de ingresos, la religión, etc.), menos probable es la voluntad del paciente eligió
ese sanador.
La identidad étnica, el grado en que los individuos y las familias a
identificar con un grupo étnico en particular, también influye en la elección
de los curadores. Aunque la identidad étnica puede ser fuerte cuando la
gente llega inicialmente en otro país, que la identidad cambia con el tiempo
por el proceso de aculturación. La aculturación es un proceso irregular,
dinámica y bidireccional que se traduce en una variación considerable de
individuos, familias y comunidades.
Las personas pueden utilizar varios métodos de curación sin aceptar
fundamentos teóricos de un determinado método o sin la elección de
todo corazón el sistema como su sistema de curación preferido. Por
ejemplo, los chinos que creen que los resultados de salud de un
equilibrio de yin
y yang pueden obtener vacunas sin aceptar los conceptos de la
inmunología o la epidemiología y sin abrazar la medicina alopática. Del
mismo modo, la corriente principal de estadounidenses pueden utilizar la
acupuntura sin abrazar los conceptos tradicionales chinos de qi (chi), meridianos,
y el equilibrio, y sin rechazar la medicina alopática.
Aplicación al caso: Las creencias espirituales tradicionales eran
extremadamente importantes para la pareja y para sus hijos. Sabían que la
ceremonia del chamán era necesario para recuperar el alma de MT y su
regreso a la salud espiritual, si fuera para sobrevivir a una operación. En el
hospital, el proceso de toma de decisiones de la familia incluye una discusión
de los pros y los contras, con los miembros más jóvenes que desean más
aculturados de la cirugía y los hijos mayores y su marido la elección de la
ceremonia tradicional. Por la mañana, después de la ceremonia chamán, la
familia se reunió de nuevo, evaluado que
COMPETENCIA CULTURAL / 651
su estado físico no había mejorado pero sus almas estaban intactas, y
decidió que podía sobrevivir a una operación.
Relaciones persona sanador-Sick
Cada sistema cultural tiene expectativas sobre la relación persona-familia
enferma healer-. Las reglas de este estilos de comunicación preferido
relación a los tionship-, el enfoque apropiado para temas relevantes, y la
cantidad de energía que el sanador ejerce sobre el paciente y la familia
están influenciados culturalmente. Los médicos en los Estados Unidos a
aprender de una manera preferida de las relaciones médico-paciente, que
algunos pacientes pueden ex- periencia como extraño, grosero, medio, o
inaceptable (véase la discusión más adelante).
Los valores culturales están siempre presentes en el encuentro clínico.
Los valores biomédicos y médicos occidentales pueden entrar en conflicto con
los valores de los pacientes de otras culturas. Por ejemplo, los médicos
pueden creer en su capacidad para vencer los problemas y ejercer control
sobre la naturaleza, mientras que los pacientes pueden confiar en su
capacidad de vivir en armonía con la naturaleza; o los médicos pueden
centrarse en las cuestiones físicas y psicológicas mientras que los pacientes
esperan PUR problemas sociales y espirituales Sue.
Hay una diferencia de poder entre los curanderos y pacientes que pueden
ser tanto útiles y perjudiciales para los pacientes. médicos biomédicas en
general, son de dle medio y clases socioeconómicas superiores, tienen altos
ingresos, a menudo son del grupo social dominante, y tienen un conocimiento
privilegiado. La gente ha expresado desde hace tiempo sus sentimientos de
impotencia en las relaciones con los proveedores de atención médica en
instituciones biomédicas. Añadir las dimensiones de los diferentes idiomas,
diferentes las expectativas de la persona enferma y sanador-ciones relaciones
familiares extendidos, y las barreras del lenguaje verbal y no verbal y la
situación está madura para pacientes de diferentes grupos étnicos para
sentirse impotentes en sus encuentros con la asistencia sanitaria biomédica
los proveedores.
Aplicación al caso: Cuando la familia había decidido tomar MT casa, se
sentían frustración y la ira de los neurólogos en su decisión, lo que les
perplejo. “¿Por qué deberían estar enfadado con nuestro cuidando de
nuestra madre? Después de todo, depende de nosotros, su familia, para
que el Apropiada decisiones por ella “Sin embargo, sintieron el apoyo del
neurocirujano.; su actitud de aceptación que había algo más en juego que
el cuerpo físico y su actitud respetuosa hacia sus creencias hizo más fácil
para ellos volver a la operación. Y sintieron el apoyo del chamán, quien
después de su ceremonia, dijo que la mujer era espiritualmente lo
suficiente como para sobrevivir a la operación fuerte. De hecho, ella
sobrevivió a la operación y se fue a casa una semana más tarde, con un
poco de hemiparesia residual.
Culhane-Pera KA et al: La curación de memoria: Caso clínico y ético
Historias de familias hmong y proveedores occidentales. Vanderbilt University
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652 / Capítulo 60
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Los profesionales, 4ª ed. Butterworth-Heinemann, 2000. Kleinman A: Pacientes y
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ploration de la región limítrofe entre la antropología, la medicina y la
psiquiatría. University of California Press, 1980.
¿CÓMO PUEDEN MÉDICOS proporcionar
atención médica culturalmente competente?
Aprender sobre uno mismo como ser cultural
La “cultura” no es sólo un factor de “otros”, “grupos étnicos”, o “pueblos
minoritarios”; cultura es un aspecto importante de cada ser humano. Los
médicos necesitan saber cómo sus antecedentes culturales personales
influyen en sus puntos de vista y valores acerca de la salud, la enfermedad y
el tratamiento y sus reacciones a los demás, así como la forma de su forma-
ción biomédica influye en ellos. Biomedicina es un sistema cultural
influenciada por histórico,,,, giosos social, económica y política fiabilidad y
eventos científicos, con su propio lenguaje y sus propios valores que pueden
entrar en conflicto con las creencias personales y con los pacientes como de
los proveedores creencias y valores culturales.
Aprender sobre los pacientes como seres culturales
Los médicos deben familiarizarse con las co- munidades a las que sirven. Esto
incluye eventos históricos importantes, como la migración o movimiento de
refugiados; estructura y función social, como el que los miembros de la familia
tienen una mayor influencia en la toma de decisiones médicas; diversas
creencias y prácticas religiosas, como una religión dominante o conflictivos
facciones religiosas; creencias sobre la salud acerca de la salud, la
enfermedad y los tratamientos que prevalece; uso de las prácticas de curación
complementarios y alternativos, tales como herbolarios, masajistas, o
sanadores espirituales; y las expectativas de eventos del ciclo de vida, como el
nacimiento, el desarrollo infantil, la pubertad, la vejez y la muerte.
Kleinman señala que todas las personas-pacientes, familiares, y
sanadores-crean cognitivas els mo- explicativas de un evento enfermedad que
cambia con el tiempo. Los cinco com- ponentes de modelos explicativos son
etiología, fisiopatología, síntomas, curso proyectado, y el tratamiento previsto.
Los proveedores necesitan saber los conceptos culturales de la salud, la
enfermedad y el tratamiento que prevalece; decisiones médico hacer patrones
predominante; y los valores éticos y obras marcos prevaleciente, para que
puedan entender el contexto de los modelos explicativos de los pacientes.
Aprender habilidades de comunicación
culturalmente apropiada
Para una óptima comunicación, los médicos deben adaptar sus técnicas de
entrevista estándar que se ajustan a los pacientes
Tabla 60-1. Recomendaciones para trabajar con
intérpretes.
1. Pacientes saludo en su lengua.
2. Preséntese y todos los presentes.
3. Disponer los asientos en una tríada y tratar al paciente.
4. Hablar con claridad en un tono de voz normal.
5. Uso términos comunes y la estructura de un lenguaje sencillo.
6. expreso una idea a la vez, y la pausa para la interpretación.
7. Esperar el intérprete de usar el enfoque de traducción primera persona del
singular, palabra por palabra.
8. considerar múltiples significados a gestos no verbales.
9. Haga las mismas preguntas de diferentes maneras si obtiene respuestas
inconsistentes o no conectados.
10. Hacer el intérprete para explicar cuestiones, pero no coloque el
intérprete en medio de conflictos.
estilos de comunicación, en lugar de asumir que un estilo de comunicación
única y en lugar de esperar- pacientes ing para adaptarse a su estilo
preferido. lazos dificultades prestación de asistencia sanitaria en entornos
multiculturales pueden surgir de los pacientes y de los proveedores
diferencias en las creencias de salud, las expectativas de eventos del ciclo de
vida, los valores morales o éticos. Saber qué estilo de comunicación a utilizar
es un reto. Los proveedores no pueden asumir que porque un paciente es de
un grupo étnico él o ella prefieren un enfoque específico. Sin embargo, los
médicos pueden aprender enfoques generales de expertos de la comunidad,
tales como colegas bilingües-biculturales, y estar en sintonía con las señales
verbales y no verbales de los pacientes. Los médicos también tienen que ser
competentes en varios idiomas o aprender a trabajar con intérpretes (Tabla
60-1).
Aplicar la información cultural y habilidades en las
interacciones clínicas
La comprensión de información general sobre las comu- nidades con las que
trabajan, los médicos están listos para solicitar que la información cultural a
las consultas médicas específicas. Un enfoque multicultural centrada en el
paciente al encuentro cal es clínicamente Berlín y de Fowkes LEARN modelo.
1. Escucha a los pacientes perspectivas: El primer paso importante es
escuchar las historias de los y las familias de los pacientes sobre sus
experiencias de enfermedad. Los médicos deben preguntar y mostrar genuino
deseo de escuchar las perspectivas de los pacientes. A fin de obtener su
perspectiva de su enfermedad (o “mal-estar”) o sus modelos explicativos, los
médicos pueden tratar las preguntas de Kleinman o modificaciones de los
mismos (Tabla 60-2).
2. Explique vistas-médica Después de haber completado la recopilación de
información de los hallazgos de la historia y físicas del paciente, los médicos
tienen que explicar sus puntos de vista de las condiciones de los pacientes.
Los médicos pueden explicar la evaluación biomédica construyendo sobre las
ideas, las creencias y los valores de los pacientes, y haciendo frente a sus
miedos y preocupaciones.

Tabla 60-2. preguntas de Kleinman para la exploración de modelos
explicativos.
1. ¿Cómo se llama su problema?
2. ¿Qué crees que ha causado su problema?
3. ¿Por qué cree que todo comenzó cuando lo hizo?
4. ¿Qué su enfermedad a usted?
5. ¿Qué tan grave es? Va a tener un curso largo o corto?
6. ¿Qué es lo que más acerca de su enfermedad miedo?
7. ¿Qué problemas ha causado jefe de su enfermedad para usted?
8. ¿Qué tipo de tratamiento cree que debería recibir? Cinco preguntas
alternativas:
1. ¿Qué crees que es malo?
2. ¿De qué tienes miedo?
3. ¿Qué crees que ha causado el problema?
4. ¿Ha tratado de aliviar el problema?
5. ¿Qué opinas le ayudaría?
3. Reconocer similitudes y diferencias- Physicians se reconocen cuando
son similares y diferentes pacientes, familias, y perspectivas provee- dores
sobre la etiología enfermedad, curso proyectado, o las opciones de
tratamiento.
4. Recomendar un curso de acción- Mientras que explicarte
recomendaciones ing para los planes terapéuticos o de diagnóstico, los
médicos deben pedir permiso, explicar las opciones, y pedir lo que se acerca a
los pacientes quieren.
5. Negociar planes- Dependiendo de la cantidad de desacuerdo que hay
entre los pacientes deseos y recomendaciones cal camentos, los médicos
pueden tener que negociar un plan y trabajar con los pacientes perspectivas
sobre sus cuerpos, enfermedades y tratamientos deseados.
Proporcionar lingüísticamente y culturalmente
apropiados Educación del Paciente
Educación de los pacientes para diversas poblaciones de pacientes requiere
que los proveedores de primera evaluar las preferencias de lenguaje y
alfabetización (tanto en Inglés y en otros lenguajes), y luego se dirigen a la
educación para que sean compatibles con los pacientes de los pacientes
habilidades lingüísticas, los niveles de alfabetización y conceptos culturales.
-recursos desde multiculturales y multilingües panfletos escritos a cintas de
audio y cintas de vídeo, agencias de comuni- dad, sitios de Internet y
educadores de pacientes bilingües-biculturales y abogados son recursos muy
valiosos para apoyar la potenciación del paciente.
Hacer frente a los conflictos culturales
Las dificultades que suministran cuidados de la salud en entornos
multiculturales pueden surgir de diferentes creencias paciente y el proveedor
de salud, las expectativas de eventos del ciclo de vida, los valores morales o
éticos. Interculturales conflictos éticos pueden fíos creencias Lenge
proveedores personales, la moral personal y la integridad pro- fesional.
Cuando los médicos encuentran en conflicto
COMPETENCIA CULTURAL / 653
creencias y valores, es muy tentador para proteger y pre servir a sus propios
modelos al ignorar, rechazar o disparag- ing otros puntos de vista. Los costos
de hacerlo puede ser la pérdida de pacientes a otros proveedores, disminución
de la satisfacción de los pacientes, el aumento de la falta de adherencia,
peores resultados en los pacientes, así como una disminución de satisfacción
de los proveedores y en competencias todos los cuales aumentan las
disparidades de salud. La comprensión de cómo las diferentes creencias y
valores culturales y de los proveedores de los pacientes contribuyen a la
situación es un primer paso para responder a pacientes específicos en los
encuentros clínicos. A continuación, se pueden encontrar soluciones, ya sea
por poner en peligro, la negociación de los enfoques alterna- tivas, consultar
los comités de ética o miembros de la comuni- dad, o la derivación de
pacientes a otros proveedores.
No abusar de la energía
En el contexto de la atención multicultural, los médicos tienen que reconocer
las diferencias de poder entre los pacientes y los provee- dores, estar al tanto
de las luchas de poder que pueden surgir, y evitar el abuso de poder. Para
estos fines, los médicos necesitan saber acerca de sus inclinaciones y
prejuicios personales y profesionales, y la necesidad de controlar sus acciones
y emociones reacciones cionales a los pacientes. grupos Balint, grupos de
apoyo médico, los comités de ética, y la fe comuni- lazos son formas de
examinar las luchas personales. Los médicos pueden considerar “el
cuidado-en-relación” y “poder-en-relación” como formas de evitar el abuso de
poder.
Crear y trabajar dentro de las instituciones
culturalmente competentes
Los médicos deben ser miembros activos en clínicas, hospitales y sociedades
médicas a fin de crear instituciones culturalmente competentes. Los médicos
pueden ser promotores potentes para hir- ing trabajadores
bilingües-biculturales, el empleo de intérpretes capacitados, creando enfoques
de educación sanitaria para pacientes con dominio limitado del Inglés, y las
instituciones de la participación en el cuidado de pacientes diversos. Los
sistemas están más con- structed a capacitar a los pacientes y evitar los
prejuicios y sesgos, los más médicos pueden proporcionar atención
culturalmente tienda tencia y mejorar la salud de todos los pacientes.
Berlín EA, Fowkes WC: Un marco para la enseñanza intercultural
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 Disparidades en el cuidado de la salud y de la salud
Jeannette E. Sur-Paul, MD, y Evelyn L. Lewis, MD, MA
ANTECEDENTES Y DEFINICIONES
Las minorías étnicas y raciales se manifiestan significativamente peor estado
de salud que los blancos. Los factores que pueden explicar estas diferencias
incluyen un acceso limitado a la atención médica, la mala situación
socioeconómica, y una variedad de influencias medioambientales. Otras
razones documentadas para las disparidades de salud incluyen la
discriminación, la excesiva dependencia de pu- instalaciones financiadas licly y
barreras logísticas para el cuidado de la salud, tales como el transporte
insuficiente, las zonas geográficas carentes de servicios médicos, y el costo de
los servicios. A pesar de estas diferencias han existido desde hace más de
dos siglos, definir y caracterizar las disparidades en la salud y la salud son
inicios necesarias para entender el problema y la búsqueda de soluciones
efectivas al problema del estado de salud desigual.
Las disparidades de salud se definen por los Institutos Nacionales de la
Salud como “diferencias en la incidencia, prevalencia, mortalidad y carga de
las enfermedades y otras condiciones adversas de salud que existen entre los
grupos específicos de la población en los Estados Unidos.” Las enfermedades
cardiovasculares, el cáncer , y la diabetes mellitus son las disparidades de
salud más frecuentes seguidas de las enfermedades cerebrovasculares,
lesiones no intencionales, y el VIH / SIDA. Assessment ing estas diferencias,
es necesario que una variedad de factores, incluyendo la edad, el género, la
nacionalidad, la familia de origen, edu- cación, el ingreso, la ubicación
geográfica, la raza o el origen étnico, la orientación sexual, la discapacidad y
ser considerado.
disparidades en el cuidado de la salud se definen por el Instituto de
Medicina (IOM) como “diferencias en la calidad de la atención médica que no
se deben a factores relacionados con el acceso o las necesidades clínicas,
preferencias y conveniencia de la intervención.” Las causas de disparidades
en la atención de salud más a menudo se relacionan a la calidad e incluyen las
relaciones médico-paciente, el prejuicio del proveedor y la discriminación, y las
variables del paciente, tales como la desconfianza hacia el sistema de
atención de la salud y el rechazo del tratamiento. A pesar de las disparidades
en el cuidado de la salud y de la salud pueden ser íntimamente ligados entre
sí, distinguiendo entre ellos aumenta nuestra comprensión de la complejidad
del problema.
Preocupaciones con respecto a los lazos de salud y cuidado de la
salud disparidades se amplifican cuando los cambios dramáticos en la
población atendida durante las dos últimas décadas del siglo 20 son
considerados. Entre 1980 y 2000 la población de blancos no hispanos de
los Estados
655
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61
Unidos aumentaron 7,9% en comparación con un aumento del 88% en la
minoría agregada (personas de razas distintos del blanco o de la etnicidad
hispano) población. Una estimación acoplado 1 de cada 4 estadounidenses
(casi 70 millones de personas) se clasifica como un miembro de uno de los
cuatro principales grupos raciales o étnicos: afroamericano, pánico Latino /
His, americanos nativos, y las islas del Pacífico Asiático /. En el año 2050, el
censo de Estados Unidos estima que las personas de color representarán 1 de
cada 3 estadounidenses. Estas las poblaciones soportan una carga
desproporcionada de la enfermedad y dis- relativa facilidad para su
distribución porcentual de la ulación emergente. La comprensión de los
factores que contribuyen a las desigualdades en salud entre estas poblaciones
y las estrategias que han resultado en la mejora de la salud pueden informar y
promover la prestación de atención de salud de calidad.
Marmota M: Las desigualdades en la salud. N Engl J Med 2001; 345: 134
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enfermedades a las disparidades en mor-
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SALUD disparidades en la atención y el
Instituto de Medicina LITERATURA Informes
(IOM)
En 1999, un informe de la OIM titulado Tratamiento desigual: Hacer frente a
las disparidades raciales y étnicas en la atención sanitaria fue escrito en
respuesta a una solicitud del Congreso a la OIM para hacer frente a la
magnitud de las disparidades raciales y étnicas en el cuidado de la salud.
Después de la revisión de más de 100 publicaciones, el comité de estudio de
la OIM llegó a la conclusión de que los resultados de investigación indican
consistentemente que las minorías tenían menos probabilidades que los
blancos de recibir los servicios necesarios, incluidos los procedimientos para
salvar vidas. Las disparidades en el cuidado de la salud con mayor frecuencia
se observaron en las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y la diabetes.
Otras enfermedades incluyen enfermedades cerebrovasculares,
enfermedades men- tal, y el VIH / SIDA.
656 / Capítulo 61
El comité del IOM esbozó tres conjuntos de factores que probablemente
contribuyeron al complejo problema de las disparidades en el cuidado de la
salud. El primer conjunto de factores se relaciona con actitudes minoritarias
pacientes hacia la atención de salud, preferencias de tratamiento y las
diferencias sutiles en las formas en que los grupos raciales y deontológicos nic
responden al tratamiento, en particular las intervenciones cal farmacéu-. El
segundo grupo se refiere al funcionamiento de los sistemas de cuidado de la
salud y el medio ENTORNO legal y regulatorio en el que funcionan. Estos
factores incluyen la falta de servicios de traducción para las personas con
deficiencia limitada Inglés Profi-, la falta de recursos para las personas con
ACY salud limitados alfabetizados, donde se recibe la atención, y la forma en
que se entrega. El tercer conjunto de factores se deriva del encuentro clínico.
la revisión del comité sugirió que el prejuicio del proveedor, la incertidumbre
clínica, y los estereotipos o creencias sobre el comportamiento de las minorías
pueden tener un impacto negativo en los resultados de salud de las minorías.
En el otro lado del encuentro clínico es el paciente; su reacción a
comportamientos estereotipados sesgadas o del prestador puede también
contribuyen a las disparidades.
Informe Nacional de Disparidades de Salud
Con una directiva de la Ley de Investigación y Calidad de Salud de 1999 (Ley
Pública 106-129) y la orientación de la OIM, la Agencia para la Investigación y
Calidad (AHRQ), desarrollado y producido dos informes. La primera de ellas,
la Informe Nacional de Disparidades de Salud ( INDH), fue el primer esfuerzo
nacional integral para medir diferencias en el acceso y uso de servicios de
salud por varias poblaciones. Se incorpora un amplio conjunto de medidas de
rendimiento a través del cual los datos sobre las diferencias en el uso de los
servicios, el acceso a la atención médica, las diferencias en el uso de los
servicios por parte de las poblaciones prioritarias, e impresiones de calidad
para siete condiciones clínicas podrían ser vistos y evaluados. El segundo
informe, el Nacional de Salud de Calidad Repor t (NHQR), se centró en la
seguridad, la eficacia, teredness cen- paciente, y la oportunidad, con equidad
como una dimensión transversal. Los dos informes fueron liberados
simultáneamente en 2003 para ofrecer una visión más completa de la per-
formance del sistema de salud, sus puntos fuertes y áreas que deben servir
como un punto focal para mejorar en el futuro. Las medidas de rendimiento
que subyacen a los dos informes serán utilizados para monitorear el progreso
de la nación hacia la prestación de atención de salud mejorada.
El NHQR buscó analizar las disparidades nacionales, tanto en función
del acceso a la salud y la calidad. Esto incluye un análisis de las
disparidades relacionadas con la posición socioeconómica, así como a la
raza y la etnia, y los intentos de captar la relación entre la raza / origen
étnico y la posición socioeconómica. Las principales conclusiones del
NHQR eran que la desigualdad en la calidad persiste, las disparidades
tienen un precio personal y social, el acceso diferencial puede dar origen a
diferencias en la calidad, la oportunidad de ofrecer atención preventiva se
pierden con frecuencia, El conocimiento de por qué existen diferencias es
limitado, mejora es
posibles y limitaciones de los datos impiden que los esfuerzos dirigidos
mejoría para proporcionar el nivel de línea de base de datos que puede
utilizarse para medir el efecto de las iniciativas nacionales para reducir las
disparidades.
En 2005, una tercera NHQR fue puesto en libertad. Se destacan cuatro
temas clave: las disparidades son penetrantes y todavía existen, algunas
disparidades están disminuyendo, las oportunidades de mejora se mantienen,
e información sobre las disparidades está mejorando. Nuevas bases de datos
y medidas se han añadido para proporcionar una evaluación más completa de
las disparidades y los nuevos métodos desarrollados para el seguimiento de
los cambios en las diferencias de una manera estandarizada. Esto permite la
identificación de las diferencias específicas que están mejorando y las
disparidades que empeoran.
sitio web
Agencia para la Investigación y Calidad de 2005 Nacional
Disparidades de Salud Informe:
http://www.qualitytoolsahrq.gov/qualityreport/2005/browse/
browse.aspx.
Healthy People 2010
Las personas sanas 2010 se puso en marcha en enero de 2000. El programa
es un conjunto de objetivos de salud integrales para la nación que puede ser
utilizado por muchos diferentes per- sonas, estados, comunidades,
organizaciones profesionales y otros para ayudarles a desarrollar programas
para mejorar la salud . Los objetivos de Healthy People 2010 se basan en el
informe del Cirujano General de 1979, Las personas sanas, y la Healthy People
2000: Promoción Nacional de la Salud y Prevención de Enfermedades
Objetivos, que establecieron objetivos nacionales de salud y sirvieron de base
para el desarrollo de los planes estatales y de la comunidad. Las tres
iniciativas se desarrollan a través de una amplia consulta, respaldado por los
mejores conocimientos científicos disponibles, y fueron diseñados para medir
los programas a través del tiempo.
Los dos objetivos fundamentales de las personas sanas 2010- para
aumentar la calidad y años de vida saludable y eliminar las disparidades de
salud-sirven como guía para el desarrollo de los 467 objetivos, diseñado para
servir como una guía para el progreso medi- Ure. La consecución de estos
objeti- vos nacionales depende en parte de la capacidad de los organismos de
salud en todos los niveles de gobierno y de organizaciones no
gubernamentales para evaluar el progreso objetivo.
Sitios web
Más información acerca de Healthy People 2010 está disponible a partir de:
http://www.healthypeople.gov y http://www.cdc.gov/nchs/about/
otheract / hpdata2010 / abouthp.htm.
Los factores históricos
ciudadanos americanos originales de color tienen una pierna- ACY histórico
que afecta a todos los aspectos de su integración en la socie-

ETY hoy. Los indios americanos compensar una fracción de los ciudadanos de
hoy en día (0,7% en el censo de 2000), pero tienen disparidades de salud sig-
sig-. La prevalencia de la diabetes mellitus, la obesidad, el alcoholismo y el
suicidio se Sustancialmente mayor en esta población que en otros grupos de
población de los Estados Unidos. Son la población con un sistema de salud
que se estableció para ayudar a satisfacer sus necesidades médicas. La
disponibilidad de estos servicios, SIN EMBARGO, está limitado por la distancia
de los muchos americana indicación ans vive en zonas rurales, y que puede
ser completamente inaccesibles para las personas que viven en zonas
urbanas.
Afroamericanos abarcan varios grupos que vinieron a los Estados
Unidos en diferentes momentos. El impacto de la esclavitud de los
africanos originales no puede ser minimizado. Los efectos residuales de
esta tragedia histórica se han asociado con las prácticas discriminatorias
residenciales, las desventajas educativas y prácticas de tratamiento en los
centros de salud separadas pero desiguales. inmigrantes posteriores de
origen africano llegaron a los Estados Unidos a partir de las Indias
Occidentales. Estas islas también recibieron muchos esclavos durante la
primera mitad del siglo 19, pero abolió la esclavitud antes de la
Proclamación de Emancipación lo hizo en los Estados Unidos en 1865.
Estas las experiencias diferentes han influido en los puntos de vista de las
latas del Caribe Ameri- y dar lugar a diferencias entre ellos y
afroamericanos que descienden directamente de los esclavos en el
continente norteamericano. El último grupo de inmi- grantes de países
africanos eligió venir a los Estados Unidos en los últimos años por motivos
educativos, económicos y políticos. Las diferencias culturales a menudo
existen entre estos tres grupos e incluyen diferencias en las aduanas, los
roles familiares, preferencias religiosas, y su definición y experiencia de la
enfermedad y la enfermedad.
A pesar de que la fundación de los Estados Unidos era una unión de
grupos indígenas y los inmigrantes, los grupos anteriores, junto con los nuevos
inmigrantes soportan gran parte de la carga de la enfermedad en el país hoy
en día. El número de inmigrantes que llegan a Estados Unidos durante los
últimos 15 años se ha incrementado dramáticamente en comparación con los
números observados en las cuatro décadas anteriores. Las crisis políticas, los
desastres naturales, la pobreza y el hambre han obligado a los grupos de
población de tamaño significativo a abandonar sus hogares. Estas migraciones
han provocado la pérdida de viviendas y sistemas de apoyo, el hacinamiento y
la sobreexposición, menor acceso a los servicios médicos y los alimentos, y el
contacto con nuevos agentes infecciosos y otras toxinas.
Lillie-Blanton M, LaVeist T: raza / origen étnico, el entorno social,
y salud. Soc Sci Med 1996; 43: 83. [PPMID: 8816013]
INMIGRANTES Y REFUGIADOS
El termino inmigrante se ha aplicado a los refugiados legales e ilegales
(indocumentados) y los niños adoptados de otros países. La mayoría de los
inmigrantes residen en hogares lingüísticamente aislados (aquellas en las que
nadie sobre la edad de
Las disparidades de salud y de atención sanitaria / 657
14 habla Inglés), los cuales fueron identificados por primera vez en el censo de
1990). El cuatro por ciento de los hogares estadounidenses están en esta
categoría. Esta cifra incluye el 30% de los hogares asiáticos, el 23% de los
hogares hispanos, y el 28% de todas las casas de subvención grantes con
niños en edad escolar.
Menos atención de la salud y servicios preventivos son capaces dispo-
para una población cuyo primer idioma no es el Inglés. Por otra parte, las
migraciones y los cambios significativos pobla- ción han gravado severamente
los recursos municipales, formación académica, experiencia y cuidado de la
salud de muchas comunidades estadounidenses, especialmente los de los
estados más afectados: California, Texas y Florida.
Los inmigrantes entran a los Estados Unidos a partir de muchos intentos
Con-, pero los que vienen de México representan el grupo más grande.
Muchos inmigrantes mexicanos llegan a los Estados Unidos más saludable
que sus homólogos blancos. Sin embargo, su salud se deteriora la ya viven
aquí, posiblemente como resultado de los cambios de estilo de vida (años de
trabajo difícil, erty POV, el tabaquismo, la mala alimentación y la falta de
atención a la prevención ción) y la falta de seguro de salud . Un estudio
encontró que
2,6% de los recientes inmigrantes mexicanos tenía diabetes mellitus, frente al
7,7% de los inmigrantes mexicanos que habían vivido en Estados Unidos
durante 15 años. Más de dos tercios de los inmigrantes mexicanos recientes y
el 44,8% de los inmigrantes “a largo plazo” no tienen seguro de salud, en
comparación con el 22,5% de los estadounidenses nacidos en México y el
12,3% de los blancos nacidos en Estados Unidos. Menos del 10% de los
inmigrantes mexicanos recientes reportó el uso de los servicios de urgencias
en
2000. Por otra parte, más del 33% de las mujeres mexicanas de 18-64 años
que eran inmigrantes recientes no habían tenido una prueba de Papanicolaou
en 3 años. Alrededor del 37% de los inmigrantes mexicanos recientes visitó
una clínica de salud en lugar de un médico para el cuidado de la salud, en
comparación con alrededor del 15% de los blancos nacidos en Estados Unidos.
Algunos inmigrantes, especialmente los de los países Pean no dades,
tienen una esperanza de vida más larga y más años de vida libre de
discapacidad y la dependencia que tienen los ciudadanos nacidos en el país.
Esta longevidad está probablemente relacionado con el “efecto inmigrante
saludable” (es decir, que los que emigran al extranjero representan un
segmento más saludable y más motivados de la población de origen). Sin
embargo, el estilo de vida en el país de origen puede seguir influyendo en
salud de los inmigrantes de manera negativa. La esperanza de vida y tasas
dad mortal- infantil entre los nuevos refugiados de la ex Unión Soviética
comparar mal con los de la población general en los Estados Unidos. A pesar
de reportado cobertura de salud universal en el bloque soviético, había
grandes diferencias entre las comunidades, el acceso a la atención era mella
depen- de afiliación al partido comunista, y había lit- énfasis en la promoción
de TLE un estilo de vida saludable. El uso intensivo CIGAR- rette, alto
consumo de alcohol, una dieta deficiente, poca atención a la forma física, y las
condiciones de hacinamiento contribuyeron a la mala salud en esta población.
Las mujeres embarazadas son de gran preocupación por el riesgo de
complicaciones del embarazo. A pesar de estas preocupaciones, la evidencia
sugiere que los bebés de inmigrantes mexicanos tienen los resultados del
parto favorables a pesar de su alta socio
658 / Capítulo 61
riesgos económicos. Estos resultados favorables se han asociado con una
orientación sociocultural protectora entre este grupo de inmigrantes,
incluyendo una unidad familiar fuerte. Sin embargo, una cuarta parte de los
niños de los inmigrantes en los hogares de habla hispana inantly predomi-
están en alto riesgo de enfermedad infecciosa grave a pesar de usar el
cuidado preventivo. A medida que estos niños maduran más allá del período
neonatal, fac- tores que predisponen a la enfermedad son las familias grandes,
el escaso acceso a la atención, y las características maternas, como el
tabaquismo, las complicaciones del embarazo y el empleo.
La falta de comprensión por parte de los proveedores de atención de la
salud de tra- dicional remedios para enfermedades comunes puede dar lugar a
interacciones Ative neg entre los pacientes y los médicos y de diagnósticos
erróneos, los cuales dificultan ción utiliza- cuidado de la salud. Los problemas
especiales de desempleo, de- presión, la tortura sobrevivir, y la obtención de
asistencia son todos hechos más difícil para los refugiados que viven en
pequeñas co- munidades que carecen suficientemente grandes poblaciones
étnicas para facilitar la prestación sensible a la cultura de la asistencia
sanitaria.
Refugiados tienden a establecerse en comunidades en las que viven los
inmigrantes que ya compañeros. En los últimos años Gees de África Oriental
refu- han gravitado hacia el centro-norte de Estados Unidos, específicamente
de Minnesota; refugiados afganos han SET tled en la bahía de San Francisco;
y los ciudadanos de la antigua Yugoslavia han emigrado a áreas específicas
del Reino Unido y los Estados Unidos, por citar sólo algunos ejemplos.
Con la excepción de los refugiados del sudeste asiático, existen pocos
estudios clínicos sobre los problemas de salud de los refugiados después de la
llegada a los Estados Unidos. La tuberculosis, las deficiencias nutricionales,
parásitos intestinales, infección por hepatitis B crónica, falta de inmunización, y
de- presión son los principales problemas en muchos grupos. La gran
variación en los temas de salud y psicosociales, así como las creencias
culturales, entre los refugiados requiere aten- ción cuidadosa durante el
encuentro médico. Además de una historia completa y un examen físico,
pruebas de la tuberculosis, antígeno de superficie de la hepatitis B, los óvulos
y los parásitos, así como la medición de hemoglobina, se aconseja para la
mayoría de los grupos.
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POBREZA
Un mayor porcentaje de afroamericanos y los latinos están por debajo de
200% de la línea de pobreza federal que son los americanos blancos no
hispanos durante toda la vida (53%, 59% y 25%, respectivamente). desventaja
financiera tiene un impacto en la salud, en que las tasas de mortalidad en todo
el mundo disminución con el aumento de la clase social, un concepto más
fácilmente asociado con el acceso a los recursos financieros.
Pobres, las minorías y los niños sin seguro tienen el doble de
probabilidades que otros niños que carecen de fuentes habituales de cuidado,
casi el doble de probabilidades de esperar 60 minutos o más en sus sitios de
atención, y utilizar sólo alrededor de la mitad de los servicios de sician phy-
después de ajustar el estado de salud. La pobreza, la condición de minoría, y
la ausencia de un seguro ejercen efectos indepen- dientes en el acceso y uso
de la atención primaria. resultados de la falta de vivienda en mal estado de
salud y el uso de alta vice ser- entre los niños. Los niños sin hogar fueron
reportados a experimentar un mayor número de síntomas de la enfermedad
aguda, incluyendo fiebre, infección del oído, diarrea y asma. servicio de
urgencias y las visitas médicas ambulatorias son también más altos en el
grupo de personas sin hogar.
Newacheck PW et al: acceso de los niños a la atención primaria: Diferencias
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FALTA DE SEGURO Y INFRASEGURO
Una parte sustancial de la población de Estados Unidos es médicamente
seguro o seguro insuficiente. Un mayor porcentaje de minorías y los
inmigrantes étnicas y raciales están en esta categoría. Estos números
aumentan si se incluyen las personas que han sido con- un seguro de salud
durante 3 o más meses en un año determinado. Infraseguro es la incapacidad
para pagar los gastos propio bolsillo son algunas a pesar de tener un seguro y
por lo general implica la imposibilidad de usar los servicios preventivos
también. La categoría incluye seguro insuficiente personas desempleadas
mayores 55--64 años y aquellas no previstas de seguro de salud cober- tura a
través de sus puestos de trabajo. Estos individuos no son elegibles para
Medicare y tienen que pagar altas UMS premi- salud individual cuando se
puede obtener algún tipo de cobertura de grupo. La falta de seguro de salud
está asociada con el cuidado de la salud retrasado y aumento de la
mortalidad. Infraseguro también puede resultar en consecuencias adversas
para la salud. Se estima que ocho millones de niños de diversos grupos en los
Estados Unidos no tienen seguro médico. Existen diferencias sustanciales en
ambas fuentes de cuidado y utilización de los servicios médicos entre los niños
con y sin seguro.
En 2003, el 35% de ING todos los hispanos adultos no ancianos
bibliografía pu- en los Estados Unidos carecía de seguro de salud cubierta-

la edad (ya sea privada o pública), en comparación con el 20% de los
afroamericanos, el 19% de las islas del Pacífico Asiático o el 27% de indio
americano, y el 12% de los ciudadanos no ancianos blancos no hispanos.
Debido a que los hispanos son más propensos a no tener seguro que
cualquier otro grupo étnico y porque son la minoría de más rápido crecimiento
en los Estados Unidos, es probable que el número de personas sin seguro en
la población estadounidense aumentará constantemente.
Las personas con Medicare y Medicaid tienen el doble de la mortalidad de
los que tienen seguro provisto por el empleador y el trabajo sin seguro de
mortalidad muestran mayor que el espacio de trabajo asegurado. La mayor
mortalidad en los pacientes con seguro público (Medicaid) o sin seguro de Bly
proba- refleja un efecto combinado del estado de salud existentes; exposición
a enfermedades, traumas y enfermedades; y el acceso a la atención médica.
Aunque la salud general y la salud mental de las personas sin seguro son
ligeramente peores en comparación con el seguro privado, los no asegurados
tienen menos problemas de salud crónicos. (Esto puede reflejar el hecho de
que la mayoría de los no asegurados están trabajando pobre. Si se vuelven
tan enfermos que no pueden trabajar, estos Los individuos a menudo calificar
para la discapacidad o la asistencia médica y ya no entran en la categoría de
“sin seguro. “)
Existen marcadas diferencias en el acceso y uti- lización de los
servicios médicos, incluyendo servicios preventivos, entre los niños no
asegurados y aseguradas, aunque ambos grupos tienen tasas similares de
condi- ciones de salud crónica y limitaciones de la actividad (evidencia de
la salud general de los niños se ven). El informe del IOM 2002, El
tratamiento desigual, documentado la evidencia generalizada de las
disparidades raciales y étnicas en el cuidado de la salud. Sólo 5 de los 103
estudios publicados citados en este informe abordó las disparidades de
salud en los niños, sin embargo, las diferencias de magnitud y persistencia
equivalentes a los observados en adultos parecen existir en los niños.
lagunas en la cobertura de seguro de existir tal que el 37% de los
hispanos, el 23% de los afroamericanos y el 20% de los niños blancos no
hispanos no tienen seguro médico. Cuando tienen seguro de salud, los
niños de color tienen más probabilidades de estar asegurados a través de
programas públicos como Medi caid y gramo del Seguro de Salud de la
Pro-Niños (SCHIP), que tener un seguro privado.
Los niños que son elegibles para Medicaid, pero permanecen
desmatriculados son a menudo menos de 6 años de edad, viven en familias
monoparentales encabezadas por mujeres, o son afroamericanos o hispanos.
No sólo los niños no asegurados carecen de atención médica de rutina y
cuidado de enfermos, sino que también carecen de atención del niño sano
adecuada en comparación con los niños asegurados. Los niños que tienen
una enfermedad crónica, como el asma, tienen dificultades de acceso a la
atención y utilizan sus- tancialmente menos servicios ambulatorios y de
hospitalización.
utilización de los servicios de atención de salud de los padres tiene un
gran impacto en el uso de los servicios de sus hijos. Incluso si todos los niños
estaban asegurados universalmente, los padres acceso a la salud y la
utilización seguirían siendo un factor determinante en el uso de los servicios
de los niños. Despreciando el acceso financiero a
Las disparidades de salud y de atención sanitaria / 659
el cuidado de los adultos que sirvan como cuidadores de niños pueden tener el
efecto no deseado de disminuir el impacto de los programas de seguros de
salud dirigidos a los niños.
El asegurado puede manifestar la psicopatología similar a como se ve en
refugiados. Las tasas de trastornos psiquiátricos actuales (incluyendo
depresión mayor, trastornos de ansiedad, y la historia de un trauma sexual)
son extremadamente altos en las mujeres con diversidad étnica que están
recibiendo asistencia médica pública o no tienen seguro médico. Estas
mujeres también reportan comportamientos que plantean riesgos graves para
la salud, como el tabaquismo (23%) y el uso de drogas ilícitas (2%). Menos de
la mitad tienen acceso a la atención médica primaria Comprehensive siva. Las
mujeres jóvenes, pobres que buscan atención en las clínicas del sector público
se beneficiarían de la asistencia médica Multirriesgo hacer frente a sus
necesidades psicosociales.
En los Estados Unidos, el costo de los servicios de salud es una barrera
importante para el acceso al cuidado de la salud. Además, tres cuartas partes
de las personas en los Estados Unidos que tienen dificultades para pagar sus
cuentas médicas tienen algún tipo de Ance insur- salud. Aunque la
asequibilidad de la atención de la salud entre las personas sin seguro de salud
se ha descrito, existen algunos detalles con respecto a la asequibilidad
personalidad que tenga suficiente seguro.
Los investigadores que consultaron los programas estatales que ofrecen
cobertura subsidiada en comerciales administrados organiza- ciones de
atención a bajos ingresos y personas previamente sin seguro no encontró
ninguna evidencia de demanda reprimida o un nivel inusual de enfermedades
crónicas entre las personas inscritas a través de grandes planes de
empleador-beneficio y anteriormente los pacientes no asegurados. Del mismo
modo, hubo poca evidencia de subutilización, a pesar de la insatisfacción e
informó de barreras para el servicio fueron más frecuentes entre los inscritos
no blancos. En otro estudio, los inmigrantes indocumentados tenían
diagnósticos más complicadas y graves en la admisión, pero una longitud
menor promedio ajustado de la estancia de las poblaciones nativas y los que
tienen el estatus de residencia permanente (asegurados por Medi caid o del
estado sin seguro) ingresados ​en el mismo hospital.
Aunque los médicos generalistas parecen ser más propensos que los
especialistas para prestar atención a los pacientes adultos pobres, aún pueden
percibir barreras ciales y financieros nonfinan- para el cuidado de estos
pacientes. los médicos no blancos eran más propensos a atender a los
pacientes sin seguro y Medicaid que eran médicos blancos. Otras medidas,
además de reembolso, los factores no financieros desempeñaron un papel
importante en las decisiones de los médicos que no le importaba para
Medicaid o pacientes sin seguro. Por ejemplo, la percepción de riesgos de
litigios y pobres reembolso se citaron en un 60-90% de los médicos tan
importante en la decisión de no atender a pacientes de Medicaid y no
asegurados.
Beal AC: Las políticas para reducir las disparidades raciales y étnicas en los niños
salud y cuidado de la salud. Aff Salud (Millwood) 2004; 23: 171. [PMID:
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¿selección adversa? Encuesta de 1998; 35: 250. [PMID: 9809054]
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VIVIENDA Y factores geográficos
Racial segregación residencial se ha sugerido como una causa fundamental
de las disparidades raciales en la salud. Aunque existe una legislación para
eliminar la discriminación en la vivienda, el grado de segregación residencial
sigue siendo extremadamente alta para la mayoría de los afroamericanos en
los Estados Unidos. Williams y Collins argumentan que la segregación es una
causa pri- maria de las diferencias raciales en el estatus socioeconómico
determinando el acceso a la educación y oportunidades de empleo. Por otra
parte, la segregación crea condi- ciones que obstaculizan un ENTORNO ción
social y físico saludable. Los niveles de segregación residencial racial
crecieron dramáticamente desde 1860 hasta 1940 y se han mantenido desde
entonces.
Investigaciones recientes han relacionado la segregación racial a un
mayor riesgo de cáncer; el riesgo aumenta a medida que aumenta el grado de
segregación. Minorías que viven en áreas metropolitanas cerradas altamente
segre- son más de 2,5 veces más propensas a desarrollar cáncer de
contaminantes del aire cuando En comparación con los blancos. Los hispanos
que viven en áreas cerradas altamente segre- son los más afectados, con un
riesgo 6,4 veces mayor que la de los blancos. Cuando se controlan los
indicadores de pobreza barrio y la densidad de población, las diferencias en el
riesgo de cáncer persisten, aunque a niveles más bajos.
Un estudio realizado por Skinner y sus colegas tomó nota de la con-
tribución de la comunidad de residencia a las disparidades de salud. Los
investigadores sugirieron que los pacientes negros se concentran en un
pequeño número de hospitales de bajo rendimiento. En este estudio, casi el
70% de los pacientes negros con infartos de marcación myocar- fueron
tratados en sólo un 20% de los centros médicos regionales. Cuando se
examinaron más de un millón de beneficiarios de Medicare entre 1997 y 2001,
las tasas de mortalidad para los pacientes con infarto agudo de miocardio
fueron un 19% más alto en estos hospitales que en instalaciones que vieron
los pacientes sólo blancos. Debido a que los factores que contribuyen a las
disparidades de salud son tan complejas, no hay nadie solu- ción. Sin
embargo, estos hallazgos sugieren que el gasto se debe aumentar y mejorar la
calidad en los centros médicos que tratan principalmente las minorías y los
pobres.
Young a los residentes de mediana edad de empobrecida zonas urbanas
manifiesto exceso de mortalidad por varias causas, tanto aguda como crónica.
jóvenes afroamericanos en algunas zonas urbanas se enfrentan a menores
probabilidades de sobrevivir a 45 años de edad que en los jóvenes
blancos-nación cara ancha de sobrevivir hasta 65 años. Las minorías
representan el 80% de los residentes de alta pobreza, las zonas urbanas de
los Estados Unidos y más de 90% en las mayores áreas metro- politano.
Cuanto menor sea la posición socioeconómica a cabo, menos capacidad de la
persona tiene que tener acceso a la información, servicios o tecnologías que
podrían pro- vide protección de riesgos o modificar.
Para la mayoría de los estadounidenses, la equidad de la vivienda es una
de las principales fuentes de riqueza. La segregación residencial en un ion tal
fash-, por lo tanto, influye directamente en el estado socioeconómico. El
ingreso predice la variación en la salud tanto para los americanos blancos y
africanos, pero los afroamericanos informar peor salud que los blancos en
todos los niveles de ingresos. Las personas que residen en los barrios
desfavorecidos tienen una mayor incidencia de enfermedades del corazón que
las personas que viven en los barrios más favorecidos. La calidad de la
vivienda es también probable que sea peor en las zonas altamente
segregadas, y malas condiciones de vivienda afecta negativamente a la salud.
Por ejemplo, la investigación revela que la falta de instala- residenciales y las
preocupaciones sobre la seguridad personal puede desalentar el ejercicio
físico en el tiempo libre.
Geronimus R: Para mitigar, resistir, o deshacer: Abordar estructural
factores que influyen en la salud de las poblaciones urbanas. Am J Public Health
2000; 90: 867. [PMID: 10846503] Enlace BG et al: Social epidemiología y la causa
fundamental con-
CEPT: En la estructuración de pantallas eficaces contra el cáncer por el nivel
socioeconómico. Milbank Q 1998; 76: 375. [PMID: 9738168] Morello-Frosch R, Jesdale
BM: separado y desigual: Residencial
segregación y los riesgos de cáncer estimados asociados con las sustancias tóxicas del
aire ambiente en las áreas metropolitanas de Estados Unidos. Environ Health Perspect
2006; 114: 386. [PMID: 16507462] Skinner J et al: La mortalidad después de un infarto
agudo de miocardio en hospi-
TALs que tratan de manera desproporcionada a pacientes de raza negra. Circulation
2005; 112: 2634. [PMID: 16246963] Williams DR, Collins C: segregación residencial racial:
un funda-
causa mental de las disparidades raciales en la salud. Salud Pública Rep 2001; 116:
404. [PMID: 12042604]
PROBLEMAS DE SALUD MENTAL
Las disparidades en los servicios de salud mental se ha sabido que existen
entre las diversas comunidades durante décadas. Entre estas disparidades
son una alta tasa de diagnóstico erróneo, falta de terapeutas lingüísticamente
competentes, las medidas de diagnóstico culturalmente insensibles, y una
mayor exposición a los abusos.
La práctica de la psiquiatría está fuertemente influenciado por la cultura.
La identidad cultural de los pacientes, así como provee- dores, su percepción
de la enfermedad mental y el tratamiento apropiado, su origen y su ENTORNO
actual ment potencialmente todos tienen un impacto en el diagnóstico
psiquiátrico hecho, la terapia seleccionada, y el resultado terapéutico. La
enfermedad mental ha sido diagnosticado con mayor frecuencia en los
afroamericanos e hispanos que en los no hispanos estadounidenses blancos
durante más de 100 años. Muchos de los estudios que informan estos datos
han sido criti- cized para la metodología defectuosa, los prejuicios culturales y
las teorías raciales sospechosos.
Existe alguna evidencia de que la investigación apropiada y la prestación
de atención de salud mental para estas poblaciones se ven influenciadas por
factores como la falta de validación ción cultural de la Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales, mal diagnóstico de los pacientes de
minorías, y la

falta de voluntad de muchos psiquiatras para reconocer cul- turalmente
síndromes definidos y sistemas populares de curación.
detección general de salud mental es difícil, en parte debido a la
evaluación de la salud psicológica en poblaciones que no hablan Inglés se
ve obstaculizada por la falta de instrumentos que son el lenguaje y población
específica. Los pacientes cuya lengua materna no es Inglés más a menudo
se someten a evaluación y tratamiento psiquiátrico en Inglés. matices
culturales están codificados en el lenguaje de manera que a menudo no se
transmiten fácilmente en la traducción, incluso cuando se utilizan palabras
equivalentes en la segunda lengua. Un intérprete debidamente capacitado
identificará de forma rutinaria estos matices para el clínico monolingüe.
Cuando un intérprete tal no está disponible, estos matices pueden ser
aclaradas a través de la consulta con un médico que comparte primer idioma
y la cultura del paciente para maxi- mizar la entrega de atención médica de
calidad.
Kirmayer LJ, Groleau D: Trastornos afectivos en el contexto cultural.
Psychiatr Clin North Am 2001; 24: 465. [PMID: 11593857]
DISCRIMINACIÓN
Además de los costos, hay diferencias significativas en cómo los médicos a
tomar decisiones terapéuticas con respecto a la condición de minoría del
paciente. Las mujeres, las minorías étnicas y las personas sin seguro reciben
un menor número de procedi- mientos que los pacientes varones blancos
ricos. ULTERIORES más, la raza y el sexo de un paciente de forma
independiente influen- cia cómo los médicos logran condiciones agudas tales
como dolor en el pecho. Por ejemplo, las mujeres y las minorías tienen menos
probabilidades de ser diagnosticados con angina de pecho cuando se
presentan con factores de riesgo comparables y los mismos síntomas que los
hombres blancos.
Los inmigrantes ilegales utilizan los servicios, la salud, los servicios
preventivos espe- cialmente como la atención prenatal, atención dental,
vacunas y debido a los costos, el idioma, barre- ras culturales, y el temor de
aprehensión por las autoridades de inmigración. Para complicar aún más los
esfuerzos para proporcionar acceso a la salud para este grupo es el temor por
el bienestar de los miembros de la familia que pueden estar indocumentado,
incluso cuando el paciente está aquí legalmente. El creciente número de inmi-
grantes que entran en Estados Unidos en los últimos años se ha traducido en
más leyes tendientes a restringir el acceso de los diversos grupos de
refugiados e inmigrantes a los servicios públicos. Una legislación como la
Propuesta 187, aprobada en California en 1994, prohíbe a personas que
carecen de residencia legal de la obtención de todos, pero la atención médica
de emergencia en cualquier centro de atención médica que recibe fondos
públicos.
Esta legislación ha alentado a otros obstáculos para el acceso al cuidado
de la salud para un sinnúmero de otras personas que residen en los Estados
Unidos. Por ejemplo, las minorías que han nacido en los Estados Unidos
encuentran que son presionados para producir documentación de inmigración
para recibir atención. Physicians familia que buscan atención a inmigrantes y
refugiados deben re- conocerá y eficaz frente a los problemas de comunica-
Las disparidades de salud y de atención sanitaria / 661
ción, establecer la confianza con respecto a las preocupaciones de
inmigración, comprender las costumbres culturales que influyen en el
encuentro, encontrar los recursos para proveer los servicios necesarios, hacer
un diagnóstico tasa Accu, y negociar un tratamiento. Por desgracia, el miedo a
las leyes de inmigración restrictivas y las dificultades socio-económica se
combinan para retrasar tanto buscar y obtener atención curativa para estas
poblaciones.
Título VI de la Ley Federal de Derechos Civiles establece que “ninguna
persona en los Estados Unidos, por motivos de raza, color u origen nacional,
ser excluido de participar en, ser negado los beneficios de, o ser objeto de
discriminación ción en cualquier programa o actividad que reciba asistencia
federal finan- cial.”mandatos federales actuales, asegurando el acceso a los
servicios médicos de emergencia y las nuevas restricciones a ING financia- del
cuidado de la salud para los inmigrantes bajo los programas federales como
Medicaid y Medicare parecen estar en con- flicto directa . La Responsabilidad
del Inmigrante Responsabilidad Personal y Reconciliación de Oportunidades
de Trabajo y de la Reforma de Inmigración Ilegal y reafirman específicamente
la ley fede- ral a la entrega de servicios de emergencia sin contacto- ing la
financiación de dicha atención. mandatos sin fondos en una época de
disminución de la capacidad de cambiar los costos a los pacientes asegurados
crean un dilema para las instituciones que prestan atención no compensada.
Medicaid es considerada una forma de seguro, aunque el nivel de reembolso
de los proveedores ha sido tan bajo que muchos proveedores no van a tratar a
los pacientes con esa cobertura.
Leape LL et al: Mal Uso de los procedimientos cardíacos: ¿Las mujeres, étnico
minorías y los no asegurados no reciben revascularización necesaria? Ann
Intern Med 1999; 130: 183. [PMID: 10049196] Schulman KA et al: El efecto de la
raza y el sexo en reco- médicos
mendaciones para cateterización cardíaca. N Engl J Med 1999; 340: 618.
[PMID: 10029647] Williams DR: La raza, el estatus socioeconómico y la salud. el
agregado
efectos del racismo y la discriminación. Ann NY Acad Sci 1999; 896: 173.
[PMID: 10681897]
Lengua y del Lenguaje
La relación médico-paciente se basa en la co- municación y el uso eficaz
del lenguaje. Uno de los primeros principios que se enseñan en la escuela
de medicina es la importancia de la historia del paciente. Junto con el
razonamiento clínico, las observaciones y las señales no verbales, hábil uso
del lenguaje establece la entrevista clínica como herramienta más poderosa
del médico práctico.
El censo de 2000 reveló que más de 46 millones de
estadounidenses hablan una lengua diferente a la de su médico. En
los Estados Unidos, el principal “otro len- guaje” es español.
Aproximadamente el 25% de los hispanos nacieron fuera de los
Estados Unidos y Puerto Rico, pero más del 77% de ellos nota verbal
ñol ish como su idioma principal en el hogar. Contribuir a la
discrepancia, los perfiles demográficos de los proveedores de
cuidado de la salud de la nación no refleja la población
662 / Capítulo 61

tendencias. En California, aunque 32% de la población es latina, sólo el 4% servicios apropiados (CLAS) los médicos deben proporcionar
de las enfermeras, 4% de los médicos, y 6% de los dentistas son Latino. alojamiento a los pacientes en su idioma elegido.

La competencia cultural no está necesariamente asociado con la fluidez Bethell C et al. Calidad y seguridad de la atención hospitalaria para los niños de

del lenguaje. La eficacia de la comunicación entre un médico y el paciente se familias con dominio limitado del Inglés de habla española. J Calidad Sanitaria

ve influenciada por la exposición cultural que fomenta el mando del significado 2006; 28 (3): W3-2. Duran DG, Pacheco G, eds: Servicios de salud de calidad para

de las palabras y frases. Un paciente y el médico que no comparten un los hispanos:

La Competencia componente cultural. DHHS Publicación No. 99-21. Alianza
lenguaje común enfrentan más desafíos a la atención de calidad que los que
Nacional para la Salud Hispana, 2000. Morales LS et al: El impacto de intérpretes
comparten esta base de comu- nicación. Tales diferencias de idioma pueden
en las experiencias de los padres
tener un impacto negativo en el encuentro clínico. Los padres, proveedores,
con la atención ambulatoria para sus hijos. Care Med Res Rev 2006; 63: 110.
personal del hospital y los profesionales de la mejora de calidad de acuerdo en
[PMID: 16686075] Woloshin S et al. Las barreras del idioma en la medicina en los
que el lenguaje y las diferencias culturales conducen a problemas de
Estados
comunicación que pueden tener un impacto generalizado, negativo en la Unidos. JAMA 1995; 273: 724. [PMID: 7853631]
calidad y seguridad de la atención reciben los niños. El desacuerdo se
mantiene, SIN EMBARGO, respecto a los cambios que se necesitan para sitio web
mejorar la prestación de asistencia sanitaria en el entorno de
Normas nacionales para la cultural y lingüísticamente apropiados
idioma-discordantes.
Servicios (CLAS) en el Cuidado de la Salud, Oficina del Centro de Recursos de Salud de

las Minorías: http://www.omhrc.gov/CLAS

La competencia lingüística se refiere a la capacidad de una organiza- ción
y su personal a comunicarse de manera efectiva y transmitir la información de
una manera que sea fácilmente comprensible por públicos diversos, incluidas
las personas que no dominan el Inglés, los que tienen bajos niveles de CUIDADO DE LA SALUD PARA LA DISCAPACIDAD
alfabetización o no son alfabetizadas y las personas con discapacidad. tencia
Los estadounidenses con discapacidades son más del doble de probabilidades
tencia lingüística requiere la capacidad de organización y el proveedor para
de posponer la atención sanitaria necesaria, porque no pueden pagarlo.
responder eficazmente a los conocimientos sobre la salud necesidades de las
Además, la Organización Nacional de la Discapacidad ha determinado que las
poblaciones servidas. La organización debe tener la política, las estructuras,
personas con discapacidad son cuatro veces más propensos a tener
las prácticas, los procedimientos y los recursos dedicados a apoyar esta
necesidades especiales que no están cubiertos por el seguro médico. Muchos
capacidad (Tabla 61-1). Las normas federales se han establecido para la
adultos no ancianos (46%) con discapacidades en cuenta que se van sin el
práctica clínica cuando el lenguaje de la danza discordancia está presente.
equipo y otros artículos debido a su costo. Más de un tercio posponer la
Para mantener la calidad de la atención y cumplir con las directrices federales
atención debido a su costo, se salte ninguna dosis o pastillas divididas debido
de vista cultural y lingüístico
a los costos de medicamentos, y gastar menos en aspectos básicos como la
alimentación, el calor y otros servicios con el fin de pagar por el cuidado de la
salud. Las personas con Medicare a solas (sin cobertura tal Suplementarios)
reportan las tasas más altas de graves problemas relacionados con la función
Tabla 61-1. recursos lingüísticos para el cuidado de la salud. de los costos debido a las lagunas en el paquete de beneficios de Medicare.
Los que reciben Medicaid les va mejor, debido a la amplia gama de beneficios
y requisitos de costos-ING shar- relativamente bajos de Medicaid. Sin
Los intermediarios
embargo, más del 20% de los adultos con discapacidad en Medicaid informó
culturales-bicultural bilingüe personal
servicios de interpretación de idiomas extranjeros, incluyendo la distancia
que los médicos no aceptarían su seguro-más del doble del porcentaje de

tecnologías pacientes que tienen un seguro pri- vado o Medicare.

interpretación de señas servicios de TTY

servicios (teletipo) dispositivos de tecnología de
asistencia
traducción asistida por ordenador en tiempo real (CART) o viables
la transcripción en tiempo real
Los materiales impresos en fácil de leer, de baja alfabetización, imagen y
formatos de símbolos
Materiales en formatos alternativos (cintas de audio, Braille, ampliada
impresión)
Servicios de traducción
Los medios étnicos en idiomas distintos del Inglés (por ejemplo, la radio,
televisión, Internet, periódicos, revistas)
Cortesía de Goode TD, Jones W: Centro Nacional de Competencia Cultural, Centro de
la Universidad de Georgetown para Niños y Desarrollo Humano, modificado 2004.
http://gucchd.georgetown.edu/nccc.
Los datos actuales sugieren que las disparidades de salud entre las
personas con y sin discapacidad son tan penetrantes como los reconocidos
entre los grupos étnicos minoritarios. per- sonas con discapacidad se
incluyeron en las per- sonas saludable plan para proporcionar una amplia
mirada a la salud de esta población. De los 467 objetivos enumerados en
Healthy People 2010, 207 sub-objetivos frente a las personas con
discapacidades. Algunos de los sub-objetivos se centran en áreas fuera del
ámbito habitual de los servicios de salud o de atención de la salud, tales
como la educación, el empleo, trans- porte, y la vivienda, todo lo cual tiene un
impacto directo en el bienestar y calidad de vida.
 Las disparidades de salud y de atención sanitaria / 663

Además de examinar la salud de todos los ciudadanos con discapacidad, con Discapacidades en julio de 2005. Los cuatro objetivos de la llamada a la
prestando especial atención se dirige a evaluat- ing el estado de salud de las acción son los siguientes:
mujeres con discapacidad. Independientemente de la edad, las mujeres con
1. Aumentar la comprensión de que la gente en todo el país
limitaciones funcionales fueron consistentemente menos probabilidades de
con discapacidad puedan llevar una vida larga, saludable y Productiva.
haber recibido una prueba de Papanicolaou en los últimos 3 años que las
mujeres sin limitaciones funcionales.
2. Aumentar el conocimiento entre la asistencia sanitaria profesión-
ALS y proporcionar a continuación, instrumentos de filtrado,
La Encuesta Nacional de SSI para Niños y Familias (7 2001 hasta
diagnosticar y tratar a la persona con una discapacidad con dignidad.
junio 2002) examinó los niños con incapacidades que estaban recibiendo
SSI y sus familias. Los niños que reciben SSI son más propensos a vivir
3. Aumentar la conciencia entre las personas con discapacidad
en un FAM ily encabezada por una madre soltera, y aproximadamente el
de los pasos que pueden tomar para desarrollar y mantener un estilo de
50% vive en un hogar con al menos otro individuo reportado haber tenido
vida saludable.
una discapacidad. apoyo SSI fue la fuente más importante de ingresos
4. Aumentar los servicios de atención médica y de apoyo accesibles a
familiares, lo que representa casi la mitad de los ingresos para las
promover la independencia de las personas con discapacidad.
familias de los niños, y las ganancias que representa casi el 40%.

Futuras direcciones y
A pesar de los Americanos con Discapacidades fue promulgada hace 15 RETOS ACTUALES
años en un esfuerzo por mejorar el acceso de las personas con discapacidad
Múltiples factores contribuyen a la persistencia de las desigualdades de
a una amplia gama de servicios, las mujeres con discapacidades físicas
salud y cuidado de la salud en los Estados Unidos hoy en día. Estos
continúan recibiendo menos de detección preventiva de la salud que las
factores se originan en los pacientes, en los médicos que prestan atención,
mujeres sin discapacidad y se recomienda a menos de . Existen disparidades
y en los sistemas en los que deben interactuar. Equitativa, atención médica
significativas en la utilización de la atención médica de mama y detección de
de calidad para todos es alcanzable en un ambiente que valora la
cáncer cervical, así como para el cuidado de la salud oral. Además, las
competencia cultural. competencia tural cul- es necesario en varios
mujeres con discapacidades más graves se someten a menos de detección
dominios: valores y actitudes; estilos de comunicación; la comunidad y la
que aquellos con discapacidad leve o modera- comió.
participación de los consumidores; entorno físico, mate- riales y recursos;
Policias y procedimientos; poblacional práctica clínica basada; y la
formación y el desarrollo profesional. Sólo al asumir la responsabilidad y
Los adultos con discapacidades del desarrollo son más propensos a llevar
rendición de cuentas para este problema global en todos los niveles del
estilos de vida sedentarios y siete veces más propensos a reportar apoyo
sistema de salud habrá alguna esperanza de reducir la brecha y asegurar
emocional inadecuada, En comparación con los adultos sin discapacidad. Los
la salud para todos.
adultos con tanto físi- cas y de desarrollo discapacidad fueron
significativamente más propensos a tener una salud regular o mala que los
adultos sin discapacidad. se reportaron tasas similares de consumo de tabaco
y el sobrepeso o la obesidad. Los adultos con discapacidades del desarrollo Brownridge DA: La violencia de pareja contra las mujeres con discapacidad:
tenían un riesgo similar o mayor de tener cuatro de las cinco condiciones de prevalencia, riesgos y explicaciones. Violencia contra la Mujer de 2006; 12: 805.
salud crónicas En comparación con los adultos sin discapacidad. Las mujeres [PMID: 16905674] Havercamp SM et al: disparidades de salud entre los adultos con

con discapacidad tenían 40% más probabilidades de violencia en los 5 años desa-

precedentes ing la entrevista, y estas mujeres parecían estar particularmente opmental discapacidad, adultos con otras discapacidades, y los adultos no informar
de la discapacidad en Carolina del Norte. Salud Pública Rep 2004; 119: 418. [PMID:
en riesgo de violencia grave.
15219799] Smeltzer SC: exámenes de salud preventiva de mama y de cuello de útero

el cáncer y la osteoporosis en mujeres con discapacidad física. Fam

Cirujano General Richard H. Carmona, MD, MPH, publicó “La
llamada del Cirujano General de acción para mejorar la salud y el
bienestar de las personas con discapacidad” en el 15 aniversario
de los americanos
Comunidad Salud 2006; 29: 35S. [PMID: 16344635] Stephens DL et al: Un
estudio longitudinal de empleo y habilidad
adquisición entre las personas con discapacidades del desarrollo. Res Dev
Disabil 2005; 26: 469. [PMID: 16168884]
 El cuidado de Gay, Lesbianas, Bisexuales,
Transgénero y pacientes
Peter J Katsufrakis, MD, MBA
FONDO
Que es homosexual? ¿Qué es “bisexual”?
La complejidad de la conducta sexual humana desafía la categorización
simple. Orientación sexual se manifiesta como fantasías, deseos,
comportamiento real, y auto-o-otros identificado etiquetas. Por ejemplo, un
hombre podía pensar en sí mismo y describir a sí mismo como heterosexual,
relaciones sexuales con hombres y mujeres en igual número, y en sus
fantasías sexuales se centran casi exclusivamente en imágenes masculinas;
una simple etiqueta no logra captar la realidad de su sexualidad. Incluso
cuando se consideran sólo los comportamientos sexuales, pueden existir
diferencias entre el real frente deseada, pasado contra presente, admitió frente
practicado, y consensual frente forzada.
En el entorno médico, preguntando por la etiqueta de un paciente (por
ejemplo, “¿Eres gay o bisexual?”) Evalúa importante ella o su percepción de sí
mismo, pero puede fallar para identificar la información signifi- médicamente
sig-. Muchas personas que se involucran en comportamientos sexuales de alto
riesgo entre personas del mismo género hacen tificar no se auto-iden- como
homosexuales o bisexuales. Los hombres que tienen sexo con hombres (HSH)
pueden estar en mayor riesgo de contraer enfermedades de transmisión
sexual (ETS) en comparación con los hombres que tienen relaciones sexuales
con sólo las mujeres. Las mujeres que tienen relaciones sexuales con
hombres y mujeres (WSMW) pueden tener un mayor riesgo de enfermedades
de transmisión sexual y abuso de sustancias en comparación con cualquiera
de las mujeres que tienen relaciones sexuales con mujeres (MSM) o las
mujeres que tienen relaciones sexuales con sólo los hombres. La
diferenciación no sería posible preguntando a un paciente sólo si se identifica
a sí misma como lesbiana, ya que ambos WSMW y WSW puede identificarse como lesbiana.
dirigidos hacia lesbianas o gays en más del 50% de todos los médicos,
Poca literatura específica existe describir las caracte- rísticas de los
hombres bisexuales y las mujeres separadas de las personas, ya sea
estrictamente heterosexuales u homosexuales. Los estudios de investigación
que incluyen individuos bisexuales identificados normalmente, un grupo ellos
camente con pacientes homosexuales durante estadísti- análisis tical, lo que
limita la información sobre la bisexualidad como distinta de la heterosexualidad
o la homosexualidad.
Históricamente, la investigación se centra en homosexuales, ual bisex- y
transgénero (GLBT) de los pacientes sufre frecuentemente de diferencias en
las definiciones que limitan parisones-estudio transversal com-, tamaño
pequeño de la muestra, el sesgo de muestreo de la población, y otras
deficiencias. Cambiar las actitudes sociales,
664
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62
la mejora de la metodología de investigación, y el aumento de los recursos
están mejorando nuestras lagunas de conocimiento.
informes originales de Kinsey que el 10% de los hombres homosexuales
eran predominantemente y el 6% de las mujeres eran lesbianas han sido
suplantados por los estudios más recientes que utilizan métodos de muestreo
pro- babilidad que estiman 5-9% de los hombres son homosexuales y 3-4% de
las mujeres son lesbianas. A los efectos de este capítulo y en aras de la
simplicidad, nos referiremos a los hombres y mujeres homosexuales como si
fueran poblacio- nes individuales. Sin embargo, esto es una simplificación
excesiva del comportamiento humano muy complejo y diverso.
La homofobia, heterosexismo, y
prejuicio sexual
La homofobia se define como un miedo irracional, la aversión o
discriminación contra la homosexualidad o los homosexuales. Heterosexismo
es la creencia de que la heterosexualidad es la natu- ral, forma normal,
aceptable, o superior, de la sexualidad. Sexo perjuicio UAL abarca las
actitudes negativas hacia un individuo debido a ella o su orientación sexual.
En su manifestación más extrema, la homofobia y el resultado udice prej-
sexual en la violencia física y el asesinato.
La homofobia es un fenómeno generalizado: en una encuesta realizada a
estudiantes que asisten a una escuela de medicina de Estados Unidos, el 25%
de los estudiantes informó creer que la homosexualidad es inmoral y peligroso
para la institución de la familia, y el 9% cree que la homosexualidad era un
trastorno mental. Del mismo modo, 543 personal de la casa de cine Medi
interno entrevistados en Canadá informó presenciar comentarios homófobos
colegas, pacientes, enfermeras u otros trabajadores de la salud que asisten.
médicos lesbianas son cuatro veces más propensos a experimentar ori- acoso
basado en el entación sexual que los médicos heterosexuales, y un tercio de
los médicos lesbianas reportan acoso orientación sexual en el lugar de trabajo
después de la escuela de medicina.
La homofobia es también peligroso: una encuesta de Physicians encontró
que el 52% había observado colegas proporcionar atención de calidad inferior
a los pacientes debido a la orientación sexual. En otro estudio, el 37% de los
jóvenes gays informó el acoso antigay en los 6 meses anteriores, lo que
resulta en aumento de la ideación suicida y la disminución de la autoestima.
En
 Cuidado de los pacientes homosexuales, lesbianas, bisexuales y TRANS / 665
hombres homosexuales VIH seropositivos que eran por lo demás sanos, la
infección por VIH avanzado más rápidamente, exhibiendo una relación
dosis-respuesta, en los participantes que oculta su identidad homosexual. Un
estudio de 1067 las personas homosexuales encontró que los sentimientos de
victimización que resultaron de estigma social percibido eran un importante
contribuyente a la depresión. Y un estudio de 912 hombres latinos encontró
que las experiencias de discriminación social fueron los factores predictores de
ideación suicida, ansiedad y estado de ánimo depresivo.
Superando los prejuicios arraigados y la eliminación de las prácticas
discriminatorias son fundamentales para la prestación de asistencia sanitaria
eficaz para todos los pacientes. Prejuicio contra las personas LGBT parece
responder más eficazmente a experi- encia intervenciones (por ejemplo, la
interacción con las personas LGBT) que a las intervenciones racionales (por
ejemplo, información de diseminación). En un entorno clínico, los médicos
pueden ayudar a comunicar la tolerancia a través de carteles que incluyen
diversas parejas del mismo sexo, pegatinas que representan una bandera arco
iris o triángulo rosa, y una declaración de no discriminación visible indicando
que el mismo cuidado será proporcionado a todos los pacientes,
independientemente de su edad, raza, etnia, capacidad física o atributos,
religión, identidad sexual y la identidad de género. Modelado de la tolerancia y
hablar en contra de sesgo también son formas en las que los médicos pueden
ayudar a combatir los prejuicios antihomosex- UAL.
Sitios web
Gay and Lesbian Medical Association (GLMA):
Tabla 62-1. Errores en el cuidado de pacientes homosexuales y lesbianas.
Suposición
Suposición acerca de la orientación sexual: Muchos pacientes no son ni
exclusivamente heterosexual, ni exclusivamente homosexuales.
Las suposiciones sobre la actividad sexual: Lesbianas y homosexuales masculinos pa-
cientes pueden tener numerosas parejas sexuales diferentes, estar en una relación
monógama, celibato, o varían en los patrones de actividad con el tiempo.
Las suposiciones sobre la anticoncepción: La necesidad de anticoncepción
surge de un deseo de prevenir el embarazo a partir de relaciones heterosexuales, sin
importar de la identidad del paciente de género, orientación sexual, o la etiqueta.
Las suposiciones sobre el matrimonio: Las lesbianas y los homosexuales pueden tener
sido, y todavía puede ser, casado con personas del sexo opuesto. Además, las
personas en relaciones del mismo sexo pueden referirse a sí mismos como
casados, y los médicos hacer lo contrario el riesgo alienar a sus pacientes.
Supuestos acerca de la crianza: las parejas de hombres gays y lesbianas son
han interesado y optar por tener y criar hijos.
http://www.glma.org
“Creación de un entorno clínico seguro para los hombres que tienen relaciones sexuales
Con los hombres “, disponible en:
http://www.glma.org/medical/clinical/msm_safe_clinical.pdf “Directrices para el cuidado
de Lesbianas, Gay, Bisexuales y Transgénero
Los pacientes “, desarrollado por el GLMA:
http://www.glma.org/medical/clinical/lgbti_clinical_guidelines.pdf Padres, Familias y
Amigos de Lesbianas y Gays (PFLAG): http://www.pflag.org/
DIAGNÓSTICO Y GESTIÓN DE
CONSIDERACIONES
La voluntad de los pacientes LGBT a revelar orien- tación sexual y los
detalles de su vida personal está fuertemente influenciada por la
tolerancia percibida (o intolerancia) de su médico. Debido a las
prácticas sexuales de un paciente modificarán riesgo de diversas
enfermedades y por lo tanto pueden influir en la detección de
enfermedades y la evaluación diagnóstica, discusión honesta de la vida
sexual y social del paciente es vital para promover una salud óptima. La
no identificación de un paciente LGBT puede hacer que el médico
tratante que falle el Con- seling un paciente y en la consideración de un
diagnóstico, tanto en riesgos ing vida del paciente y la reputación del
médico. suposiciones incorrectas sobre los pacientes pueden tener
resultados adversos similares (Tabla 62-1). Utilizando técnicas simples
conversacional, y el dominio de una cantidad muy manejable de
información médica,
Solución
Aprender a preguntar acerca de la orientación sexual en un sin prejuicios
de manera que reconoce el rango de la diversidad humana y aplicar este aprendizaje
a todos los pacientes.
Tome una historia sexual específica y sensible de todos los pacientes.
Consultar sobre necesidad (en lugar de asumir necesidad) o la falta de
necesitará para todos los pacientes. recomendaciones a medida a las
necesidades del paciente.
Informarse acerca de las relaciones significativas para todos los pacientes. Utilizar el
terminología que los pacientes elijan.
Preguntar acerca de la crianza de los deseos y las elecciones, y estar preparados
para discutir las opciones.
666 / Capítulo 62
VIH / SIDA
Bases para el diagnóstico
• No todos los hombres homosexuales están en riesgo de contraer el VIH,
pero la prueba del VIH se recomienda para todos los pacientes de edad
13-64 años atendidas en centros de atención de la salud después de que
el paciente se notifica que la prueba se llevará a cabo a menos que el
paciente se niegue.
• Se recomienda el cribado periódico (análisis de sangre de VIH) para
todas las personas que son sexualmente activas fuera de una relación
mutuamente monógama.
• Análisis de sangre para anticuerpos contra el VIH tienen una sensibilidad y
especificidad mayor que 99%.
• pruebas de carga viral de VIH (por ejemplo, VIH reacción en cadena de la
polimerasa) no deben ser utilizados para la detección del VIH debido a la
alta tasa de falsos positivos.
Consideraciones Generales
Cualquier publicación sobre la salud GLBT que omite los hombres-ción
del VIH sería incompleta, pero completa cober- tura del tema está más
allá del alcance de este capítulo. Referencias incluidas al final de esta
discusión puede ayudar a los médicos en el tratamiento de individuos
infectados por el VIH.
Los hombres homosexuales constituyen el mayor número de casos de
SIDA en los Estados Unidos. los hombres homosexuales jóvenes y las
personas con problemas de abuso de sustancias están en mayor riesgo. Cada
vez más, los hombres afroamericanos y latinos son desproporcionadamente
afectados. El aumento de estigma asociado a la homosexualidad en las
comunidades de minorías étnicas a menudo lleva a las personas en situación
de riesgo para ocultar, lo que complica los esfuerzos de diagnóstico y
tratamiento.
Prevención
Hasta que una vacuna eficaz está disponible (se estima que al menos 5-10
años) por lo tanto, las intervenciones conductuales son los mejores medios
para detener la propagación del VIH. Los médicos deben examinar a todos los
pacientes para los comportamientos de riesgo (relaciones sexuales sin
protección, socios múlti- ples, sexo concurrente y por uso de sustancias, el uso
de drogas inyectables, etc.) y deben intervenir para reducir el riesgo y la
prueba del VIH en pacientes con antecedentes de riesgo positivo. Una
estrategia de “reducción del daño” debe llevarse a cabo si es imposible
eliminar todos los riesgos (por ejemplo, deteniendo el intercambio de aguja
hasta el abuso de drogas se puede detener, manteniendo condones disponible
cuando es posible el sexo con una nueva pareja, etc.). Debido a que los
pacientes engag- ING en los comportamientos de riesgo a menudo no buscará
asesoramiento, Physicians deben evaluar de forma proactiva los riesgos y
intervenir de cada paciente cuando sea necesario.
Los hallazgos clínicos
Los médicos deben considerar y prueba del VIH en individuos que presentan
síntomas de infección viral de rutina. Los pacientes con infección aguda por
VIH presentan con síntomas que son generalmente indistinguibles de las
infecciones virales comunes, incluyendo fiebre (96%), adenopatía (74%),
faringitis (70%), sarpullido (70%), y otros síntomas no específicos. pruebas de
carga viral de VIH (por ejemplo, reacción en cadena de la polimerasa) se
convierten en posesiones itive 1-2 semanas antes de rutina de pruebas de VIH
(basados ​en anticuerpo) y pueden ser útiles en el diagnóstico (a diferencia de
cribado).
La infección latente por VIH puede ser esencialmente ATIC asymptom-
durante años. linfadenopatía generalizada puede persistir durante años; su
desaparición puede anunciar clínicamente sig- disminución sig- sistema
inmunológico, caracterizado por presentar síntomas inespecíficos como fiebre,
pérdida de peso y diarrea. resultados disfunción inmune temprana en
enfermedades tales como herpes zoster o candidiasis vaginal persistente. Sin
tratamiento antirretroviral eficaz casi todos los pacientes progresarán a una o
más enfermedades definitorias de SIDA.
Tratamiento
Los pacientes infectados con el VIH requieren un plan de atención integral que
involucra a los médicos especializados, servicios de salud auxiliares,
tratamiento farmacológico, y el acceso a los servicios de apoyo social y otros.
Existen excelentes recursos para guiar a los médicos en la gestión detallada y
el cuidado de los pacientes con VIH / SIDA (véase más adelante). El papel del
médico de familia en la atención del VIH será determinado por el
conocimiento, la habilidad, el nivel de confort, y las preferencias personales del
médico, así como la accesibilidad de los médicos especialistas. Physicians
familiares pueden servir principalmente en la detección de casos, por las
pruebas y los pacientes se refieren resultado ser VIH positivo, o puede asumir
la plena responsabilidad de la gestión integral del VIH y sus complicaciones.
Bartlett JG: El Hospital de la Universidad Johns Hopkins 2005-06 Guía Para Médica
El cuidado de pacientes con infección por VIH, 12 ed. Lippincott Williams &
Wilkins, 2005.
Sitios web
Educación sobre el SIDA y centros de formación (AETCs):
http://www.aids-ed.org/
AETC Warmline / PEPline, una gestión nacional de pacientes VIH
y la profilaxis posterior a la exposición servicio de consulta telefónica:
http://www.ucsf.edu/hivcntr/
InSite Knowledge Base, una solución amplia, libro de texto en línea del VIH
la enfermedad de la Universidad de California en San Francisco y el Hospital
General de San Francisco: http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=KB Institutos Nacionales
de Salud directrices de tratamiento: http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines de EE.UU.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de infoSIDA: http://www.aidsinfo.nih.gov/
 Cuidado de los pacientes homosexuales, lesbianas, bisexuales y TRANS / 667
Recursos de Educación del Paciente
Sistema mundial de información para VIH: http://www.aegis.com/ Bartlett JG,
Finkbeiner AK: La guía para vivir con infecciones por VIH
ción: Desarrollado en la Clínica Johns Hopkins SIDA, 6ª ed. Johns Hopkins
University Press, 2006.
El cuerpo (la prevención del VIH, el estado de la técnica de tratamiento de cuestiones, cen-
rones, humor):
http://www.thebody.com/
Hombres Gay Health Crisis:
http://www.gmhc.org Project
Inform:
http://www.projectinform.org
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Bases para el diagnóstico
• Muchos hombres homosexuales sexualmente activos tienen un mayor
riesgo para la mayoría de enfermedades de transmisión sexual, que
requieren una revisión periódica de rutina.
• Sospecha o diagnóstico de una enfermedad de transmisión sexual deben
conducir rutinariamente a pruebas para el VIH y la sífilis concomitante.
• Aunque por lo general a un menor riesgo de enfermedades de transmisión
sexual, las lesbianas tienen una mayor incidencia de la vaginosis
bacteriana que las mujeres heterosexuales.
Consideraciones Generales
En Estados Unidos, las causas de las úlceras genitales (GUD) en hombres
heterosexuales y homosexuales se deben a herpes simplex y sífilis con
mayor frecuencia. Otras causas de GUD son menos comunes, aunque la
epidemiología puede ser ing Chang; un brote de linfogranuloma venéreo
en HSH informó por primera vez en los Países Bajos ha producido casos
de GUD y Proctocolitis en HSH en toda Europa y los Estados Unidos.
La gonorrea, clamidia y nonchlamydial uretritis cocos nongono- (UNG) son
problemas comunes en los hombres homosexuales sexualmente activos.
Como cada uno de estos puede provocar una infección asintomática, la
detección periódica puede ser útil para detectar clínicamente enfermedad
silenciosa. Los organismos que causan comúnmente tis enteri- y proctocolitis
pueden ser de transmisión sexual, e incluso organismos no pensaron
comúnmente para ser patógenos, tales como Endolimax nana y Blastocystis
hominis, debe ser tratada en el paciente sintomático que carecen de otras
causas de los síntomas abdominales.
El sarcoma de Kaposi (KS) plantea otro riesgo para la salud de los
hombres homosexuales. Aunque por lo general asociada con la infección del
VIH, KS parece ser el resultado de la infección con una
herpesvirus separada, HVSK / HHV-8, y puede ocurrir en ausencia de VIH.
Parece ser que este virus se transmite por vía sexual, probablemente por el
coito anal receptivo, y se puede llevar en la saliva. Aunque los casos de SK
entre los hombres homosexuales en la ausencia de la coexistencia de
infección por VIH son raros e incluso en pacientes infectados por el VIH que la
incidencia ha disminuido significativamente desde los primeros tiempos de la
epidemia del SIDA, los médicos deben sospechar de parches o nódulos de
color rojo o púrpura en la piel o las membranas mucosas, y debe evaluar o
remitir a los pacientes para el tratamiento cuando esté indicado.
Fellatio, comúnmente considerado como una práctica sexual “seguro”,
puede ser un factor de riesgo independiente para la gonorrea uretral y de UNG
nonchlamydial; se ha implicado en la transmisión del VIH; y se ha asociado
recientemente con epidemias de sífilis localizadas en los hombres
homosexuales. epidemias de sífilis también se han asociado con la actividad
sexual de alto riesgo entre los hombres VIH positivos.
Algunos investigadores han demostrado tasas comparables de
enfermedades de transmisión sexual entre las mujeres lesbianas y
heterosexuales, aunque los tipos de infecciones variaron; el herpes genital y
verrugas genitales fueron más comunes en las mujeres heterosexuales, y la
vaginosis bacteriana (VB) es más común en las lesbianas. Otros
investigadores han observado replicado diferente prevalencia de VB y las
verrugas, pero no el herpes, aunque la naturaleza de la población del centro
de la ciudad estudiada puede impedir la generalización de estos resultados a
todas las lesbianas.
Fethers K et al: infecciones de transmisión sexual y los comportamientos de riesgo
en las mujeres que tienen relaciones sexuales con mujeres. Sex Transm Infect 2000; 76:
345. [PMID: 11141849]
Prevención
El asesoramiento ha demostrado reducir los comportamientos de riesgo y
pacientes que informaron los comportamientos de alto riesgo o las personas
diagnosticadas con una ETS debe recibir o ser referidos para asesoramiento
individual o en grupo. Además, los pacientes HSH engag- ing en el sexo fuera
de una relación monógama deben recibir evaluación de las ETS periódica,
como se deben hacer las mujeres que tienen relaciones sexuales con hombres
y mujeres (véase el Capítulo 14 para obtener recomendaciones para la
detección y otra información sobre enfermedades de transmisión sexual). Si no
es inmune, los hombres homosexuales deben ser vacunados contra la
hepatitis A y la hepatitis B.
Educación del paciente
Todos los pacientes en los que se sospecha o diagnóstico de una enfermedad
de transmisión sexual deben recibir información sobre las vías de transmisión
y cómo reducir el riesgo de infección. Información sobre el tratamiento
específico, en su caso, así como el potencial coinfec- ción con otros agentes
de transmisión sexual también debe ser proporcionada. Los pacientes deben
ser aconsejados a contactar parejas sexuales; en lugar de esto, el
departamento médico o de salud puede notificar a las parejas.
668 / Capítulo 62
Centros de Control y Prevención de Enfermedades; Workowski KA, Berman
SM: guías de tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, 2006. MMWR recom
Rep 2006; 55 (RR-11): 1. [PMID: 16888612] Johnson WD et al: Las intervenciones para
modificar las conductas sexuales de riesgo
para la prevención de la infección por VIH en hombres que tienen relaciones sexuales
con hombres. Cochrane Database Syst Rev 2003; (1) CD001230. [PMID: 12535405]
INFECCIÓN PAPILOMA HUMANO
Bases para el diagnóstico
• Virus del papiloma humano (VPH) causa el cáncer de cuello uterino
en las mujeres heterosexuales y lesbianas; lesbianas deben ser
ofrecidos selección de Papanicolaou (Pap) de acuerdo con las mismas
directrices utilizadas para las mujeres heterosexuales.
• Algunos investigadores recomiendan que los hombres que han participado
en el coito anal receptivo reciben la prueba de Papanicolaou anal.
Consideraciones Generales
HPV es una infección generalizada en todo el po- blación, que se manifiesta
en más de 100 tipos que infectan diversas partes del cuerpo humano. tipos de
HPV que infectan los genitales llevan variando riesgo de displasia y sia
neoplásica. Irónicamente, los tipos que causan las verrugas más visualmente
aparente son generalmente los tipos con menos riesgo de displasia; Por el
contrario, los tipos que causan la enfermedad clínicamente padres llevan inap-
alto riesgo displásicos.
Prevención
La prevención secundaria a través de frotis de Papanicolaou sigue siendo la
piedra angular de la detección. Un estudio de las lesbianas revelado que el
25% de los encuestados no había tenido una prueba de Papanicolaou en los
últimos 3 años, y el 7,6% nunca había tenido una prueba de Papanicolaou.
pacientes lesbianas pueden erróneamente creen que son menos susceptibles
a cáncer de cuello uterino que los heterosexuales o bisexuales, aunque un
estudio mostró un 79% informó haber tenido relaciones sexuales con un
hombre. Incluso en mujeres que reportaron no tener relaciones sexuales antes
con los hombres, el ADN del VPH y lesiones intraepiteliales mous squa- (SIL)
se pueden encontrar hasta en el 20% de los pacientes. Por lo tanto la prueba
de Papanicolaou cervical deben llevarse a cabo de forma rutinaria,
complementado por ADN de VPH de Exámenes si y cuando esté indicado. Los
individuos con pruebas de detección anormales deben recibir una colposcopia
o anoscopia y posterior seguimiento, como se indica por los resultados.
El riesgo de un hombre gay del carcinoma de células escamosas anal es
equivalente al riesgo histórico de cáncer de cuello uterino que las mujeres
enfrentan antes de la llegada de la prueba de Papanicolaou. ADN Anal VPH es
muy frecuente en hombres homosexuales; en un estudio se detectó en el
91,6% de VIH-positivo y 65,9% de
los hombres VIH-negativos. VIH exacerba los efectos de VPH, y se asocia con
la infección por VPH más frecuente y de mayor grado SIL. La detección
homosexuales seropositivos y bisexuales de las lesiones intraepiteliales
escamosas anales y carcinomas de células escamosas anales con las
pruebas de Papanicolaou anales ofrece beneficios esperanza de vida
ajustados por calidad a un coste comparable con otras intervenciones
preventivas clínicas aceptadas. Debido a que el aumento de la incidencia
observada de cáncer anal no parece deberse únicamente a la infección por
VIH, anoscopia de alta resolución y el cribado citológico de todos los HSH con
condiloma anal y otros trastornos anales benignos noncondylomatous con el
apoyo de los conocimientos actuales.
la vacunación experimental se ha demostrado que previene la infección
con algunos tipos de VPH comúnmente asociados con el desarrollo del
cáncer. Una vacuna tetravalente contra el VPH está disponible y con licencia
para las mujeres de edades de 9-26 años, y los estudios de uso de la vacuna
contra el VPH en HSH están en curso. discusión adicional de HPV aparece en
el capítulo 14.
ABUSO DE SUSTANCIAS
Consideraciones generales
Alcohol, drogas psicoactivas, y el consumo de tabaco parecen más extendido
en los hombres y mujeres homosexuales que en la población heterosexual en
general. Varios estudios sugieren que las lesbianas consumen más alcohol y
el uso de otras sustancias psi- choactive más que las mujeres heterosexuales.
Una revisión reciente del consumo de tabaco se encontró que las tasas de
tabaquismo entre los adolescentes y adultos lesbianas, homosexuales, y
bisexu- ALS son mayores que en la población general.
El uso de alcohol se ha asociado con el comportamiento sexual de alto
riesgo (es decir, anal sin protección y el coito oral). Los hombres
homosexuales que tienen relaciones sexuales anales sin protección son
más propensos a tener problemas con el alcohol y beber más que los
hombres homosexuales que no tienen relaciones sexuales sin protección, y
relaciones sexuales sin protección después de beber es más común con
parejas sexuales no estable. El consumo de drogas también se asocia con
un aumento de los comportamientos sexuales de alto riesgo. Fármacos para
los que se ha demostrado esta asociación incluyen gens hallucino-,
inhalantes de nitrato, y la cocaína y otros estimulantes. El consumo de
drogas durante las relaciones sexuales de alto riesgo es común. Sin
embargo, existen asocia- ciones entre el consumo de drogas y el
comportamiento sexual de alto riesgo sólo para uso actual, no pasado el uso
de drogas o alcohol. Así,
En algunos lugares la prevalencia de consumo de drogas ilegales y la
actividad sexual de alto riesgo asociado es dramática, con el uso de
sustancias tales como metilendioximetanfetamina (MDMA o éxtasis) acercarse
a 80% de la población. Los hombres que asisten a “partes de circuito”: una
serie de bailes o fiestas llevan a cabo durante un fin de semana que son
atendidos por cientos de miles de hombres homosexuales y bisexuales, deben
ser consi- Ered en alto riesgo de consumo de sustancias ilícitas concurrente y
deben ser aconsejado en consecuencia.
 Cuidado de los pacientes homosexuales, lesbianas, bisexuales y TRANS / 669
uso de esteroides anabólicos es un problema entre un subconjunto de los
hombres homosexuales. Un estudio británico de más de 1.000 hombres
homosexuales reclutados de cinco gimnasios encontró que 13,5% de la
población de estudio usó esteroides anabólicos, y los usuarios tenían más
probabilidades que las no usuarias (21% vs 13%) que informe participar en
relaciones sexuales anales sin protección, aumentando el riesgo para la
infección por VIH.
Patogenesia
Se han propuesto varias teorías para explicar el aumento de consumo de
sustancias visto en pacientes GLBT. El comportamiento observado ha sido
explicado de diversas maneras como estrategia de afrontamiento de mala
adaptación para hacer frente a los prejuicios sociales contra la
homosexualidad; consecuencia de bares que sirven como lugar de reunión
social primaria para las personas homosexuales; debido a una predisposición
genética al abuso de sustancias ligado a genes que codifican para la atracción
del mismo sexo; un método de defensa para enfrentar las tensiones como el
miedo de la infección por el VIH, la falta de apoyo social, miedo a la
discriminación en la vivienda o el empleo, y el rechazo de la familia o amigos
sobre la base de la orientación sexual; o algo mas. La investigación hasta la
fecha no ha explicado la causalidad.
Las razones para el uso de esteroides son más sencillo: para modificar la
musculatura del paciente para ajustarse más estrechamente con una forma
masculina idealizada. presiones sociales significativas puede provocar
pacientes a recurrir a los esteroides como un medio para lograr un físico
masculino idealizado, y para estos pacientes pueden ser requerido un apoyo
sustancial y asesoramiento para superar el abuso de esteroides.
Prevención y tratamiento
En general, la prevención, los hallazgos clínicos, complicaciones y
tratamiento de abuso de sustancias en las poblaciones LGBT son similares
a estas consideraciones de gestión en las poblaciones heterosexuales
(véase el Capítulo 56 para más detalles). Sin embargo, la modificación de
tratamiento estándar se acerca a reflejar la cultura GLBT puede mejorar la
eficacia del tratamiento. Las diferencias a tener en cuenta con esta
población incluyen:
• La prevalencia del consumo de metanfetamina, y su aso- ciación con el
comportamiento sexual de alto riesgo entre algunos grupos de hombres
homosexuales.
• El uso concomitante de sildenafil (Viagra) u otros los tratamientos
para la disfunción eréctil, y “drogas de club” (por ejemplo,
metilendioximetanfetamina [MDMA] o ec- Stasy, anfetaminas,
gamma hidroxibutirato, ket- amina). tratamientos para la disfunción
eréctil, ya sea con o sin otras sustancias, están asociados con el
comportamiento sexual de alto riesgo.
Centro para el Tratamiento de Abuso de Sustancias de Abuso de Sustancias y
Servicios de Salud Mental Administation: Ción introducción de un proveedor de
Tratamiento de Abuso de Sustancias de Lesbianas, Gay, Bisexual, Transgénero e
individuos, Publicación DHHS No. (SMA)
01-3498. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos,
2001.
Cochran SD et al: Las estimaciones de consumo de alcohol y tratamiento clínico
las necesidades de los hombres y mujeres homosexuales activos en el
población de Estados Unidos. J Consult Clin Psychol 2000; 68: 1062. [PMID:
11142540]
Shoptaw S et al: El tratamiento conductual enfoques para methamphet-
dependencia de amina y los comportamientos sexuales de riesgo relacionados con el VIH
entre los homosexuales y bisexuales urbana. Drug Alcohol Depend 2005; 78: 125. [PMID:
15845315]
DEPRESIÓN
Bases para el diagnóstico
• La depresión y la ansiedad son más frecuentes en las personas
homosexuales que en la población general.
• ideación suicida, intentos de suicidio, y completó actos de suicidio
son más comunes en los homosexuales, lesbianas y bisexuales
jóvenes que en sus contrapartes heterosexuales.
• El riesgo de suicidio parece estar aumentado en todo el tiempo
que un individuo “sale” (muestra su identidad gay o lesbiana a los
demás).
• La falta de apoyo social, falta de apoyo familiar, y la mala calidad de
la relación son predictores significativos de depresión.
Consideraciones Generales
Sentimientos de ser estigmatizados, interiorizado homopho- BIA (la dirección
de la actitud negativa de la sociedad hacia el auto), y las experiencias reales
de discriminación o violencia contribuyen a la angustia de los hombres
homosexuales. En un estudio de hombres infectados por el VIH que pueden
tener relevancia para todos los hombres homosexuales, se encontró que los
hombres que no demostraron la identidad de género tradicional eran más
propensos a tener síntomas alquiler mentos de ansiedad y depresión y de
haber tenido una historia de vida depresión. La depresión también se ha
relacionado con la epidemia del SIDA, y en particular a ser un cuidador de una
persona con SIDA, independientemente de si el cuidador está infectado con el
VIH o no.
Los estudios bien diseñados con técnicas de muestreo válidos han
demostrado que la ideación suicida, intentos de suicidio, y completó actos de
suicidio son más comunes en los homosexuales, lesbianas y bisexuales
jóvenes que en sus contrapartes heterosexuales. la investigación basada en la
población demuestra sig- nificativamente las tasas más altas de síntomas de
suicidio e intentos de suicidio entre los hombres que informaron de parejas del
mismo sexo que entre los hombres que informaron exclusivamente parejas del
sexo opuesto. Otros investigadores han demostrado resultados similares (por
ejemplo, en un estudio de gemelos en la que un hermano informó del mismo
sexo
670 / Capítulo 62
socios después de 18 años de edad y el otro no). La tendencia suicida se ha
relacionado con el proceso de “salir del armario”, o revelar la orientación
homosexual a los demás. Por lo tanto, los médicos que atienden a los
adolescentes homosexuales o adultos que dan a conocer su orientación
sexual a los demás deben ser especialmente sensibles a SÍNTOMAS o signos
que sugieran cualquier aumento en el riesgo de suicidio.
La investigación sobre la salud mental de las lesbianas es limitado. Un
estudio considera predictores de la depresión y la miró estado civil,
satisfacción de la relación, el apoyo social de amigos, el apoyo social de la
familia, “outness” (grado en que la mujer compartió públicamente su orien-
tación sexual), y la satisfacción de la relación. La falta de apoyo social de
amigos, falta de satisfacción en la relación, y la falta de apoyo social
percibido de la familia fueron predictores significativos de depresión.
Prevención
El bienestar es mayor durante las etapas posteriores del desarrollo de la
identidad homosexual, lo que sugiere que ayuda a facilitar la síntesis de un
particular indicación de su identidad homosexual puede aliviar los síntomas
depresivos. Por el contrario, en los hombres VIH-positivos, el ocultamiento de
la homosexualidad se asocia con un recuento de CD4 inferior y síntomas
depresivos, prestar más apoyo a la idea de que la identidad gay facilitar Desa-
ción puede aliviar o prevenir la depresión en algunos pacientes.
Los hallazgos clínicos
Los síntomas y signos de la depresión en los pacientes varones gays y
lesbianas son muy similares a los de poblaciones heterosexuales (véase el
Capítulo 52). Aunque la depresión se asocia a menudo con una disminución
de la actividad sexual, un estudio de los hombres homosexuales reveló 16%
había aumentado el interés sexual mientras está deprimido. Predictores de la
depresión en bians les- (por ejemplo, el apoyo social de amigos, relación esta-
tus satisfacción, y el apoyo social percibido de AIA FAM) son similares a los
predictores para las mujeres heterosexuales.
Bancroft J et al: La relación entre el estado de ánimo y la sexualidad en Gay
hombres. Arco Sex Behav 2003; 32: 231. [PMID: 12807295] Halpin SA, Allen
MW: Los cambios en el bienestar psicosocial durante
etapas del desarrollo de la identidad homosexual. J homosex 2004; 47: 109. [PMID:
15271626]
Oetjen H, Rothblum ED: Cuando lesbianas no son homosexuales: Factores que afectan
la depresión entre las lesbianas. J homosex 2000; 39: 49. [PMID: 1864377]
Ullrich PM et al: La ocultación de la identidad homosexual, SUP- sociales
el puerto y el recuento de células CD4 entre los hombres homosexuales seropositivos al
VIH. J Psychosom Res 2003; 54: 205. [PMID: 12614830]
OTRAS preocupaciones de salud Cáncer
de Mama
El cáncer de mama puede ser más común en las mujeres que han tenido hijos
nulíparas o uni-y por lo tanto puede ser más común en las lesbianas, pero bien
diseñados, los estudios prospectivos son insuficientes. Uno
estudio de la compilación de datos de la encuesta de casi 12.000 mujeres,
encontró lesbianas tenían mayores tasas de prevalencia de la obesidad y el
consumo de alcohol y tabaco, y menores tasas de paridad y el control de la
natalidad uso de la píldora. Otro estudio confirmó una mayor prevalencia de la
nuliparidad, y también encontró mayor prevalencia de otros factores de riesgo
para la salud, incluyendo el alto consumo diario de alcohol, índice de masa
corporal más alto, y una mayor prevalencia de tabaquismo.
Caso P et al: Orientación sexual, los factores de riesgo para la salud y físico
que funciona en el Nurses' Health Study II. J Womens Health (Larchmt)
2004; 13: 1033. [PMID: 15665660]
Disfuncion erectil
Los estudios han demostrado que la disfunción eréctil es más común en los
hombres homosexuales que en heterosexuales, aunque la prevalencia general
fue todavía inferior al 4%. Asocia- dos con esta observación, los hombres
homosexuales también reportan mayores niveles de ansiedad de rendimiento
(por ejemplo, son más propensos a estar de acuerdo con la afirmación “Si
siento que me esperan a responder sexualmente, tengo dificultad para
excitarse”) que los hombres heterosexuales ; Esto fue cierto incluso cuando
los hombres que informaron la disfunción eréctil fueron excluidos del análisis.
La disfunción eréctil es más común en el VIH-posi- tivos hombres
homosexuales que en los hombres homosexuales VIH negativos. La
disminución de la testosterona en suero han sido asocia- dos con la infección
por el VIH, lo que sugiere una posible gía etiol- de esta diferencia.
Bancroft J et al: eréctil y problemas eyaculatorios en Gay y heterosex-
hombres UAL. Arco Sex Behav 2005; 34: 285. [PMID: 15971011]
Anticoncepción y Salud Reproductiva
Los médicos que asumen que todas las mujeres en edad reproductiva tienen
riesgo de alienar la anticoncepción pacientes lesbianas, que en consecuencia
puede negarse a revelar su orientación sexual. Sin embargo, las lesbianas que
son sexualmente activas con hombres pueden estar interesados ​en la
obtención de anticonceptivos.
pacientes lesbianas también pueden ser, o que deseen, ERS moth- y así
pueden recibir a un debate sobre las opciones reproductivas. opciones de
maternidad a disposición de las personas homosexuales incluyen la adopción,
la inseminación artificial, la maternidad de alquiler, o relaciones
heterosexuales. La evidencia existente sugiere que los hombres y mujeres
homosexuales tienen las habilidades de crianza comparables a los padres Het
erosexual. Cuando se compara con los hijos de padres heterosexuales
sexuales, hijos de los hombres y mujeres homosexuales parecen ser no es
diferente en las variables significativas medidos, incluyendo su identidad
sexual o de género, rasgos de la personalidad, y la inteligen- cia. A pesar de
esto, los hombres y las mujeres homosexuales pueden enfrentar barreras fied
injustificado en sus intentos de convertirse en padres de crianza y adoptivos.
Cuestiones que merecen concienciación de los médicos incluyen los derechos
legales de los padres y poder duradero; ción y el embarazo gesta-; elección de
sustituto, esperma, o donante de óvulos; posible riesgo de VIH; y antes de la
concepción y la rutina de la atención prenatal. Los médicos que atienden a las
personas homosexuales
 Cuidado de los pacientes homosexuales, lesbianas, bisexuales y TRANS / 671

que deseen ser padres deben mantener la información sobre referencias
apropiadas para facilitar este proceso.
Boivin J et al: Directrices para el asesoramiento en la infertilidad: Esquema ver-
sión. Hum Reprod 2001; 16: 1301. [PMID: 11387309] García TC: La atención primaria
de la comunidad lésbica / gay / bisexual / transexual
paciente de la mujer. Int J Fertil Womens Med 2003; 48: 246. [PMID:
15646394]
Poblaciones especiales dentro de la
Homosexualidad comunidad trans
cirugía de reasignación de sexo (SRS). intersexuales individuos nacen con
ambas características y órganos, de tal manera que la asignación inequívoca
de sexo masculino o femenino al nacer no es posible sexuales masculinos y
femeninos.
Teniendo en cuenta los individuos discordante con el género que nacen
con genitales masculinos, un sistema de clasificación caracteriza trans vestites como
los hombres que nunca quisieron cambiar de sexo y convertirse en una mujer,
nunca habían tomado hormonas femeninas, y que nunca había considerado
seriamente la cirugía de cambio de sexo. Esta clasificación es coherente con
el DSM-IV-TR criterios de diagnóstico de fetichismo transvestic, que sólo se
produce en los hombres heterosexual y.

pacientes
CARACTERÍSTICAS ESENCIALES
• En lugar de suponer, los médicos deben determinar cómo
los pacientes desean abordar y entender cómo se
conceptualizan su género.
• El cambio de sexo en la adolescencia puede estar indicada para pacientes
cuidadosamente seleccionados.
• reasignación de sexo debe ser administrado por equipos de varias
especialidades con experiencia en el cuidado de esta población.
los Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta
Edición, Text Revision ( DSM-IV-TR) los diagnósticos para el trastorno de
identidad de género, fetichismo travesti, y el trastorno de identidad de género
no especificados en otra describen las condiciones en las que un individuo
puede experimentar la danza discordancia entre su percepción y observados
de género; Sin embargo, las descripciones no captan toda la gama de
experiencias de las personas que no encajan en los roles tradicionales der
generaciones. los DSM-IV-TR caracterización considera personas transgénero
como que sufren patología, de una manera similar a la caracterización de la
homosexualidad antes de 1973 revisión de la de la Asociación Psiquiátrica
Americana
DSM. Un mayor conocimiento y cambiantes actitudes sociales pueden alterar
esta caracterización en algún momento futuro, también.
La prevalencia varía de país a país, con la relación de macho (-to-hembra)
a hembra (-to-macho) pacientes CON- que muestra consistentemente una
preponderancia masculina que van desde aproximadamente 2: 1 a más de 4:
1. La cultura influye en las experiencias de estos pacientes, ya que algunas
culturas no reco- nocer una identidad transexual y puede asignar un
significado místico o religioso a las personas transgénero.
A ERMINOLOGÍA
transexuales, que difieren de los travestis, desean cambiar de sexo y
convertirse en una mujer, han tomado hormonas femeninas, y han
considerado seriamente (o realizado) SRS. Transgénero individuos han sido
descritos como hombres que generalmente travestirse con más frecuencia,
posiblemente todos los días, y con frecuencia tienen un sentido más estable
de identificación ción femenina que travestis, aunque no necesariamente hasta
el punto que ellos desean SRS. En este esquema, “transgénero” cae en un
continuo entre travesti y transexual. En otro uso, el término Transgénero sirve
como un paraguas para los pacientes que experimentan una discordancia
entre su Physicians género cal y su identidad de género.
El termino macho a hembra ( MTF) describe individuos nacidos con
genitales masculinos que pueden someterse a tratamiento para crear un
cuerpo femenino que aparece; lo contrario es cierto para
hembra a macho ( FTM) individuos. Otras formas de caracterizar la
identidad biológica, social, psicológica y jurídica de las personas
transgénero se han descrito. En el cuidado de un paciente individual,
el mejor enfoque para sicians phy- es determinar cómo los pacientes
desean abordar y entender cómo se conceptualizan su género.
En el espectro del trastorno de identidad de género, las
personas que experimentan las sensaciones más fuertes de la
disonancia entre su identidad de género y su aspecto físico
creen que la búsqueda del pleno de reasignación de sexo
hormonal y quirúrgica es de vital importancia, ya que en
realidad se siente “atrapado” en un cuerpo equivocado camente
anatom- . En la actualidad, el movimiento transgénero incluye
travestis, imitadores femeninos y masculinos, transgeneristas y
personas bigender (que se identifican como hombre y mujer),
así como los transexuales que han pasado o desean someterse
a una terapia de reasignación de sexo sub. la investigación
ITED Lim- en la etiología del trastorno de identidad de género
sugiere que puede ser multifactorial; puede haber diferencias
cerebrales ana- Tomic entre transexuales y sexuales nontrans-,
así como las diferencias en la crianza de los padres.

La terminología puede ser problemático cuando se describen los transexuales,

lo que refleja la evolución del conocimiento. Transgénero puede ser utilizado
como un término genérico para un grupo diverso de personas que cruzan o
B. T RATAMIENTO
trascienden las categorías definidas culturalmente de género de alguna
manera. transexual a menudo se refiere a un individuo que ha sufrido parcial o Algunos pacientes optan por un tratamiento médico o quirúrgico parcial de su
completa disforia de género, encontrando que una existencia física
672 / Capítulo 62
con componentes de ambos sexos mejores aborda la disforia cional emo-
causada por su fisonomía nacimiento. ERS Oth- desean utilizar la cirugía y
tratamiento hormonal para mani- Fest físicamente su género “interno” lo más
completamente posible. La literatura que describe las necesidades de salud de
los pacientes transexuales se centra principalmente en la evaluación
psicológica y quiátrico Atric y tratamiento, modificación quirúrgica o SRS, y la
terapia hormonal. Aunque la práctica común es retrasar iniciar el tratamiento
de cambio de sexo hasta que el paciente es al menos 18 o 21 años de edad,
el tratamiento en la adolescencia es bien tolerado para los individuos
cuidadosamente seleccionados, no da lugar a pesar del postoperatorio, y
puede impedir la psicopatología visto en trans individuos obligados a retrasar
la terapia.
La literatura psiquiátrica históricamente ha indicado que los
pacientes transexuales sufren de aumento de la psicopatología
del eje I. los hombres transexuales han sido reportados a
experimentar unidad menos sexual, sín- tomas psiquiátricos
más, y un mayor rol de género femenino que transves- tite o
transgénero hombres. Sin embargo, una población de travesti,
transgénero, transexuales y los hombres que no se ve por
razones clínicas era prácticamente indistinguibles de los
hombres no travestismo utilizando una medida de rasgos de
personalidad, un inventario funcionamiento sexual, y las
medidas de los trastornos psicológicos. Otro estudio de 137
individuos transexuales que completaron el Inventario
Multifásico de Minnesota sonality Per-encontró que la
transexualidad es por lo general un diagnóstico aislado y no
forma parte de cualquier trastorno psi- chopathologic general.
asesoramiento intensivo psicológica, trata- miento hormonal, y que viven
en el papel del sexo deseado durante un periodo de al menos 1 año debe
preceder quirúrgica trata- miento. El tratamiento quirúrgico puede implicar los
pechos, talia geni- y la laringe. La cirugía de mama incluye la reducción,
eliminación y colocación del implante. Una encuesta de pacientes
transexuales MTF encontró que el 75% se mostraron satisfechos con los
resultados de la cirugía de mama, aunque el 15% optó por someterse a la
mamoplastia adicional. cirugía genital puede incluir la inversión de la piel del
pene o sigmoidocolpoplasty para por hombres transexuales a mujer y
meta-idioplasties y loplasties neophal- para transexuales de mujer a hombre;
aten- ción cuidadosa a la técnica puede resultar en mayor que 90%
satisfacción del paciente con resultados estéticos y funcionales que perdura
años después de la cirugía. Cricotiroidea aproximación cirugía ción se ha
empleado para elevar el tono de la voz de los pacientes MTF. Curiosamente,
incluso en los sistemas de salud financiados por el apoyo del gobierno, los
tribunales han encontrado que los transexuales tienen derecho a SRS. Debido
a las variaciones anatómicas y psicológicas individuales, enfoques quirúrgicos
deben adaptarse a cada paciente, y los pacientes que buscan SRS deben ser
referidos a los equipos experimenté con estos procedimientos.
El tratamiento hormonal se emplea a menudo en ambos ders
generaciones. Las hormonas inducen feminización o virilización y suprimen el
eje hipotálamo-pituitario-gonadal. tratamiento hormonal sexo Cross- puede
tener efectos secundarios médica sustancial, por lo que las dosis más
pequeñas necesarios para lograr el resultado deseado debe ser utilizado. El
tratamiento con etinilestradiol en transexuales MTF provoca un aumento de la
grasa subcutánea y visceral y una disminución en el área de músculo del
muslo, mientras que la administración de testosterona en transexuales FTM
MARK EDly aumenta el área de músculo del muslo, reduce la grasa
subcutánea en todos los niveles medidos, pero ligeramente aumenta el área
de grasa visceral. Los estudios de resultados sugieren que ocurren
complicaciones conocidas de la terapia hormonal tales como galactorrea y
eventos boembolic trombos, pero que la incidencia de las complicaciones se
puede mantener a niveles aceptables con atención cuidadosa a los regímenes
usados. La amplia experiencia con terapias monal hor- en pacientes
transexuales indica que la terapia monal hor-, particularmente si se utilizan
formulaciones transdérmicas, no causa aumento de la morbilidad o la
mortalidad; el seguimiento de los niveles de hormona luteinizante en MTF
transsexu- ALS pueden aumentar la relación beneficio-riesgo limitando la
pérdida de hueso relacionada con la hormona.
Asociación Psiquiátrica Americana: Manual diagnóstico y estadístico
de los Trastornos Mentales, 4ª ed, revisión del texto. APA, 2000. Lombardi E: Mejora
de la atención sanitaria trans. Am J Public Health
2001; 91: 869. [PMID: 11392924] Lombardi EL et al: La violencia de género:
experiencias transgénero con VI-
olence y la discriminación. J homosex 2001; 42: 89. [PMID: 11991568]
Thyen T et al: Decidir sobre el género en niños con condi- intersexuales
ciones: Consideraciones y controversias. Tratar Endocrinol 2005; 4: 1.
[PMID: 15649096]
Warne GL et al: Las terapias hormonales para individuos con intersexual
condiciones: Protocolo para su uso. Endocrinol Treat 2005; 4: 19. [PMID:
15649098]
adolescentes
adolescentes lesbianas y homosexuales son vulnerables a la ira de los padres
y retirada del apoyo a la divulgación o sospecha de su orientación
homosexual. Esto puede ini- ciar una cadena de acontecimientos que deja a
las personas sin hogar jóvenes y vulnerables. A falta de habilidades laborales,
los jóvenes homosexuales sin hogar pueden recurrir a la prostitución o “sexo
de supervivencia” para mantenerse a sí mismos.
jóvenes homosexuales tienen un mayor riesgo de suicidio com-
recortaba con sus pares heterosexuales, y el género no conformidad puede
ser especialmente perjudicial para los niños. A pesar de esto, los
adolescentes homosexuales son generalmente más similar a lo diferente de
sus pares heterosexuales, enfrentan muchos de los mismos retos, y sobre
todo a crecer sanos y felices.
Los médicos que atienden a las familias deben ser conscientes de la
posibilidad de que la lucha normal de los adolescentes a esta- identidad o l
puede verse agravada cuando un adolescente reconoce su identidad gay o
lesbiana, sobre todo cuando este
 Cuidado de los pacientes homosexuales, lesbianas, bisexuales y TRANS / 673
se produce en un ambiente potencialmente hostil. Los médicos pueden
desempeñar un papel vital en ayudar al adolescente y su familia aceptar la
orientación sexual de la paciente. la aceptación de los padres y el apoyo
pueden reducir drásticamente los efectos adversos de “salir del armario” y el
riesgo potencial de suicidio, y pueden aumentar la probabilidad de
desarrollo psicológico saludable y maduración.
Garofalo R, Katz E: cuestiones de la salud de los jóvenes homosexuales y lesbianas.
Curr Opin Pediatr 2001; 13: 298. [PMID: 11717552] Perrin et al CE: temas gay y
lesbianas en el cuidado de la salud pediátrica.
Curr probl Pediatr Adolesc Cuidado de la Salud 2004; 34: 355. [PMID:
15570222]
Más viejo Lesbianas y Gay Men
lesbianas mayores y los hombres homosexuales desarrollado y madurado en
un medio social diferente, cuando la sociedad era menos tolerante con la
homosexualidad y las consecuencias de ser gay o lesbiana incluyen aún
mayores amenazas para las relaciones sociales y familiares de la persona,
vivienda y medios de vida que existen en la actualidad. Por lo tanto, los
pacientes de edad avanzada pueden ser incluso menos dispuestas a revelar
su orientación homosexual a phy- sicians, y pueden tener necesidades
especiales de salud.
Aunque no es extensa, la investigación sugiere que muchas personas
homosexuales navegar con éxito el proceso de envejecimiento y permanecen
conectados y participan en la vida. En
De hecho, las demandas de ser homosexual puede hacer que los individuos
frente a los desafíos asociados con el envejecimiento más éxito- plenamente
que sus contrapartes heterosexuales.
McMahon E: El viejo homosexual: Conceptos actuales de las personas lesbianas,
homosexuales, bisexuales y transexuales estadounidenses mayores. Clin Geriatr Med
2003; 19: 587. [PMID: 14567010]
Familia y Comunidad
Un aspecto de ser gay o lesbiana que pueden pasarse por alto en el
cuidado de las necesidades médicas del paciente es el papel de las
redes familiares y sociales en la prestación de apoyo y sustento al
paciente GLBT. En este contexto, la familia incluye a menudo
individuos no emparentados por lazos biológicos. Un concepto a
veces útil es el de la “familia de origen”, que consiste en par- entos,
hermanos y otras personas con quienes se comparte una relación
de sangre, en contraste con la “familia de elección”, que incluye las
estrechas relaciones de amistad que perduran en el tiempo e
incorporar el mismo tipo de apoyo y emociones a menudo asociados
con vistas idealizadas de la AIA FAM tradicional. La familia de un
paciente lesbiana o gay, al igual que con los pacientes heterosexual
y, es una parte vital de la salud del individuo y puede servir como
una fuente de estrés y apoyo.
 Hospicio y Medicina Paliativa
Terence L. Gutgsell, MD, Kenneth L. Kirsh, PhD, Bonnie Meyer, Doctorado en Ministerio, Steven D. Passik, PhD, Hahn X. Pham,
MD, y Sherri Weisen fl uh, LCSW
FONDO
Residencias de morir o, como lo eran antes de ser llamados, pices, hos- se
establecieron en Irlanda y Francia en el siglo 19. Pero no fue hasta 1967 que
el primer hospicio ern verdaderamente mo-, San Cristóbal de, fue fundada en
Londres. Allí, el Dr. Cicely Saunders, ex enfermera y trabajadora social que se
había ganado un título de médico, ayudó a esta- blecer la filosofía subyacente
de hospicio y medicina paliativa. Hizo hincapié en la excelencia en el dolor y
los síntomas; cuidado de la persona entera, incluyendo física, emocional,
social y espirituales; y la necesidad de la investigación en este campo de
reciente desarrollo de la medicina. cuidado equipo interdisciplinario se convirtió
en la norma, cuando se hizo evidente que nadie médico, enfermera, trabajador
social o capellán podrían abordar todas las necesidades de la persona con
enfermedad terminal. Ther Fur-, aunque el foco de atención estaba claramente
en la persona de morir, también se abordaron las necesidades de la familia.
Florence Wald, RN, PhD, decano de la Yale School of Nursing, invitó al
Dr. Saunders a dar conferencias a médicos, enfermeras y estudiantes de
trabajo social en la Universidad de Yale en 1963 sobre el cuidado de la ter-
minally enfermo. Dr. Wald pasó de 1968 en San Cristóbal de sabático y
después de su regreso a los Estados Unidos ayudó a establecer el
Connecticut Hospice, el primero de cuidados paliativos en los Estados Unidos,
en 1974. En 1982, el Congreso creó el Medicare Hospice Benefit (MHB), y en
1986, el beneficio se hizo permanente. Para el año 2004, 3650 programas de
cuidados paliativos estaban proporcionando servicios de atención médica a los
enfermos terminales y sus familias en todo Estados Unidos.
Los criterios de elegibilidad para la inscripción de cuidados paliativos a
través de la MHB requieren que los pacientes renuncian a Medicare tradicional
cu- tura de atención curativa y para prolongar la vida en relación con el
diagnóstico terminal y ser certificado por su médico y el director médico de
cuidados paliativos que tienen una esperanza de vida de 6 meses o menos si
la enfermedad sigue su curso habitual. períodos de identifi- Recer- dentro del
MHB permiten el nuevo examen de la elegibilidad de cuidados paliativos. Si el
director médico del hospicio cree que el paciente tiene un pronóstico de 6
meses o menos si la enfermedad sigue su curso habitual, el paciente puede
ser recerti- cado como elegibles para el MHB incluso si el paciente ya ha
estado recibiendo el beneficio durante 6 meses o más.
El objetivo de los cuidados paliativos es aliviar el sufrimiento y mejorar la
calidad de vida diaria de la familia del paciente y de. Para alcanzar estos
objetivos, los cuidados paliativos ha llegado a ser definida como integral, la
persona y la familia centrada en lugar de la enfermedad
674
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63
centrado. El hospicio proporciona un equipo compuesto por miembros
capacitados para cuidar a los problemas de manera integral Cian Physicians,
enfermeras, trabajadores sociales, capellanes, lor counse- duelo, auxiliar de
enfermería, y voluntarios. El equipo de cuidados paliativos se reúne
semanalmente, bajo la dirección del director médico del hospicio, para revisar
los planes de atención de todos los pacientes. El programa pice hos- se
encarga de proporcionar medicamentos para el alivio del sufrimiento físico,
equipo médico duradero, suministros, un equipo multidisciplinario para
proporcionar atención y apoyo para el duelo antes y después de la muerte del
paciente.
La medicina paliativa ha venido desarrollando como una subespecialidad
médica en los Estados Unidos durante los últimos 15 años, con el propósito de
traer un enfoque “de cuidados paliativos como” a los pacientes con
enfermedades terminales o que limitan la vida que tienen un pronóstico de
más de 6 meses o a los estudiantes que siguen tratamientos agresivos para
prolongar la vida. Los objetivos de los programas de cuidados paliativos para
enfermos terminales son similares: el dolor y el control de los síntomas; apoyo
emocional, social y espiritual de los pacientes y las familias; y la facilitación de
una comunicación clara y compasivo con respecto a los objetivos del
tratamiento.
Muchos modelos de cuidados paliativos están bajo Desa- ción. Hay
equipos paliativos consulta de atención en hospitales, hogares de ancianos, y
en las clínicas. El crecimiento de los programas de consulta en cuidados
paliativos en los últimos 10 años ha sido significativo y refleja el crecimiento
de los cuidados paliativos desde 1974. El número de programas de consulta
de cuidados paliativos en los hospitales ha aumentado linealmente de 632
(15%) en 2000-1027 ( 25%) en 2.003.
becas de medicina paliativa están experimentando un rápido desarrollo
también. A principios de 1990, los primeros US paliativo se inició tivo
comunión medicina. Para junio de 2006, 49 programas ofrecen 119 becas para
la formación avanzada. En septiembre de 2006, el campo de la medicina
paliativa fue oficial- mente reconocida como una subespecialidad por la
American Board of Medical Specialties.
GESTIÓN DE DOLOR Y EL PROBLEMA
Un buen control de los síntomas es la piedra angular de la medicina paliativa.
síntomas angustiantes pueden consumir los pacientes y robarles su voluntad
de vivir. síntomas no controlados en detrimento de la calidad de vida del
paciente, sus interacciones con los seres queridos, y su capacidad para
atender a cuestiones importantes al final de la vida. Muchos estudios han
documentado la alta frecuencia de los síntomas y la tendencia para que los
síntomas
 HOSPICIO y Medicina Paliativa / 675

Alivio
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La Figura 63-1. Directrices de la OMS para controlar el dolor
de tres pasos.

aumentar en intensidad como una enfermedad progresa. La siguiente
discusión se revisa la gestión de algunos sín- tomas comunes. Al igual que
con la mayoría de los problemas médicos, manage- ment éxito de los
síntomas comienza con una cuidadosa historia clínica y el examen físi- cas, la
terapia dirigida a la causa subyacente, si es posible.
Dolor
• La morfina es el opioide más utilizado y es el más versátil en
términos de formulaciones disponibles.
• pacientes opioides deben comenzar con sulfato Phine mor-,
formulación de liberación inmediata 5 mg, por vía oral cada 4 horas
(programada), y cada 2 horas según sea necesario. Este régimen
puede entonces ser convertida a la formulación de liberación
sostenida basado en la dosis previa de 24 horas, y se valoró basado
en el control del dolor.

El dolor puede clasificarse fisiológicamente como somático, visceral,

neuropático, o de tipo mixto. El dolor puede ocurrir a partir de la implicación • El dolor crónico se merece todo el día-cación dolor Medi, no sólo como sea

directa del tumor, como consecuencia de la terapia del cáncer, o de la necesario dosificación.

patología no relacionada. Es importante recordar que el dolor es una
experiencia subjetiva que puede ser influenciado por los problemas
psicosociales y espirituales.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado directrices
sobre el control del dolor en el año 1996 (Figura 63-1). Estas directrices han
demostrado su eficacia en estudios a gran escala en pacientes con cáncer, y
para la mayoría de los pacientes de su aplicación dará lugar a un control eficaz
del dolor. Basado ini- cialmente de la gravedad de dolor del paciente,
diferentes cationes camentos se pueden utilizar y ajustes realizados en función
de la respuesta del paciente.
Principios generales de la administración de opioides incluyen los
siguientes:
• mesas equianalgésicas de opioides están disponibles en la mayoría de los
textos de farmacología general; estas tablas pueden variar ligeramente.
• Como siempre deben proporcionar los medicamentos necesarios para el
dolor irruptivo.
• dosis Breakthrough son generalmente 10-15% de la dosis de 24 horas.
• medicamentos Breakthrough pueden administrarse tan frecuentemente
como el tiempo hasta el pico inicio de acción: 1-2 horas para formulaciones
de liberación inmediata orales y 10-15 minutos para formulaciones
intravenosas.
• Cuando el control del dolor es inadecuada, la dosis programada se
debe aumentar en un 30-50% después de 24 horas (después de 48
horas para los parches de fentanilo). La cantidad de medicamento
avance utilizado debe ser Ered conside- en el cálculo de la cantidad
adicional de pacientes de drogas puede tolerar por lo general ser
capaz de tolerar una dosis adicional equivalente a la cantidad de
medicamento avance.
676 / CAPÍTULO 63
• No hay un límite específico para la dosis de opioides; estos agentes deben
titularse hasta que se consigue el control del dolor o se desarrollan efectos
secundarios.
• Los parches de fentanilo no deben usarse solos para el dolor agudo y
grave. Debido al retraso en la aparición del efecto (12 horas) y de larga
vida media de esta formulación, que no puede ser valorada de forma rápida
para el control del dolor rápido.
• El parche de fentanilo más bajo disponible puede ser excesiva en
pacientes que son opioide ingenuo (un parche de fentanilo 12 mcg / h es
aproximadamente equivalente a 25 mg de sulfato de Phine mor-).
• El sulfato de morfina, la hidromorfona y el fentanilo se pueden administrar
por vía subcutánea para pacientes incapaces de tomar las formulaciones
orales y que no tienen ac- ceso intravenosa. Las dosis subcutáneas son
equivalentes a dosis intravenosas.
• Cuando el dolor es intenso, los opioides parenterales son preferibles
debido a su inicio de acción más rápido y facilidad de ti- tración. La
conversión a formulaciones orales puede ocurrir después se controla el
dolor.
• Con analgesia controlada por el paciente (PCA), los opioides pueden
infundirse a una tasa basal continua y los pacientes a controlar la
administración de la dosis en bolo. El intervalo de la dosis y de bloqueo
total por hora entre bolos están preprogramados. PCA se puede
administrar por vía intravenosa o subcutánea en casa con bombas de
inyección especializados o bombas de infusión.
• Con la mayoría de los opiáceos, las dosis orales y parenterales no son
materiales de sulfato de morfina iguales-parenteral tercio de la dosis de
sulfato de morfina oral, y parenteral hidromorfona cuarto de la dosis de
hidromorfona oral. por lo tanto, debe tener cuidado cuando se convierte
de la oral a la forma parenteral.
• Cuando se desarrollan efectos secundarios y no se controlan fácilmente,
las opciones incluyen la disminución de la dosis de opioides si el dolor está
bien controlada, la rotación de opioides, o disminuyendo la dosis de
opioides y la adición de medicación para el dolor adyuvante.
• Debido a que las náuseas y los vómitos son efectos secundarios
transitorios comunes de la terapia con opioides, metoclopramida o loperidol
ha-a veces se iniciaron de forma profiláctica durante los primeros días de
tratamiento con opiáceos.
• La tolerancia a los efectos depresores respiratorios se produce
rápidamente; de este modo, los opioides se pueden utilizar de manera
segura cuando titulada para el control del dolor.
• El estreñimiento es un efecto secundario de los opioides a los que pa-
cientes no se vuelven tolerantes; laxantes deben ser in- EXCLUYEN
cuando los pacientes están recibiendo opioides.
• La metadona tiene una vida media bifásica y variables; Por lo anterior, la
administración puede ser difícil y debe ser tentado en- cuidadosamente y
probablemente por quienes son expertos en su uso.
• Los psicoestimulantes, tales como metilfenidato y phetamine am-, se
pueden prescribir para algunos pacientes trou- sangraron por persistente
sedación inducida por opioides.
A diferencia de los opioides, fármacos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) y acetaminofeno tienen un efecto techo a su analgesia. El uso de
combinaciones de opioides no opioide, por tanto, está limitada por la dosis de
los AINE o aceta- minophen. A pesar de este hecho, los AINE son medicación
eficaz del dolor, especialmente para condiciones inflamatorias. Su uso puede
disminuir la cantidad de opioides requeridas y por lo tanto disminuir la
incidencia de efectos secundarios de los opioides. A menos contraindicada,
todos los protocolos deben incluir dolor AINE.
El dolor neuropático resulta de la lesión del nervio. A menudo descrito
como shocklike agudo, eléctrico, o ardor en la naturaleza, el dolor neuropático
se produce generalmente a lo largo tomos derma- específicos. Los pacientes
con dolor neuropático en ocasiones responden a los opiáceos solos; Sin
embargo, muchos de ellos requieren el ción adiciones de analgésicos
adyuvantes. Vants adju- comúnmente usados ​para el dolor neuropático
incluyen sants tricíclicos antidepres-, anticonvulsivos y antiarrítmicos. La
elección de un adyuvante es generalmente dictado por el perfil del fármaco
individual lado- efecto, el potencial de interacciones con otros medicamentos, y
la terapia de medicamentos anterior. Las aminas secundarias, tyline nortrip- y
desipramina, son generalmente mejor tolerada que la amitriptilina. Los efectos
analgésicos de los antidepresivos tricíclicos producen a dosis más bajas y por
lo general dentro de varios días, en comparación con los efectos
antidepresivos. Datos sobre el uso de inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina (ISRS) para el dolor ropathic neu- no son convincentes; Sin
embargo, estudios recientes sugieren que la serotonina y la norepinefrina
selectivos de la recaptación ITORS inhib- (IRSN) pueden ser tan beneficioso
en agentes tricíclicos para el control del dolor. De los anticonvulsivos,
gabapentina, lin, carbamazepina y ácido valproico pregaba- se utilizan
comúnmente para el dolor neuropático. La carbamazepina y ácido valproico
son rentables, pero tienen un mayor riesgo de interacciones medicamentosas
y la toxicidad en comparación con la gabapentina y la pregabalina. La
gabapentina requiere una dosificación más frecuente, ción titración más lento
secundaria a la sedación, y ajustes de la dosis para la insuficiencia renal.
Antiarrítmicos, lidocaína tópica, y mexiletina oral también se han utilizado con
éxito para el dolor neuropático. Medicamentos para el dolor adyuvante, pautas
de dosificación y de valoración ini- cial estándar se deben seguir, aunque dosis
más bajas de lo habitual han sido eficaces para el control del dolor. En
pacientes de edad avanzada, por lo general es más seguro para comenzar a
dosis bajas y se valora a un ritmo más lento.
Los corticosteroides, benzodiazepinas, y anticolinérgicos se utilizan
también como medicamentos para el dolor adyuvante. Los corticosteroides,
por la disminución de edema asociado a tumor y por sus efectos
antiinflamatorios, son útiles para el dolor debido a múltiples patologías,
incluyendo metástasis ósea, cápsula hepática distensión ción de la metástasis,
y las condiciones en las que el tumor está comprimiendo estructuras sensibles.
Las benzodiazepinas y lofen BAC- están indicados para el dolor de la
espasticidad. ergics anticolinérgicos pueden aliviar el cólico debido a la
obstrucción intestinal.
Además de la terapia con medicamentos para el control del dolor,
intervenciones tales como la radioterapia paliativa para la metástasis ósea,
bloqueos de nervios (por ejemplo ,, bloqueo del plexo celíaco para el cáncer
de pan- cReaTic), la resección quirúrgica paliativa, o zación immobili- de
fracturas debe considerarse . antes de sub-
 HOSPICIO y Medicina Paliativa / 677

Tabla 63-1. modalidades complementarias utilizadas en la medicina paliativa.

Terapia Breve descripción recomendaciones

Acupuntura La estimulación de puntos definidos en la piel utilizando una aguja, la
corriente eléctrica (electroacupuntura), o la presión (acupresión).
Estos puntos corresponden a los meridianos, o vías de flujo de
energía con la intención de corregir los desequilibrios de energía y
restaurar un sano flujo normal de energía en el cuerpo.
1. La acupuntura puede aliviar el dolor en pacientes terminales con
dolor por cáncer.
2. La acupuntura puede proporcionar alivio de la disnea.
3. La acupresión puede reducir las náuseas y vómitos por
quimioterapia y la radiación inducida.

aromaterapia El uso terapéutico de los aceites esenciales, que se aplican 1. Aromatherapy se puede usar en conjunción con otras terapias
a la piel o inhalados. El impacto sobre el estado emocional y complementarias, como el masaje.
psicológico está mediada a través del nervio olfativo y el 2. Aromatherapy puede proporcionar reducción de la ansiedad.
sistema límbico en el cerebro.

Terapia de Masajes La manipulación de los músculos y los tejidos blandos del 1. masaje podría proporcionar una reducción a corto plazo en el dolor
cuerpo con fines terapéuticos. por cáncer.

2. El masaje se ha demostrado para reducir el estrés y la ansiedad y

aumentar la sensación de relajación.

Hipnosis Un estado de mayor receptividad de la sugestión y la dirección. 1. La hipnoterapia puede reducir las náuseas y los vómitos en personas
que reciben quimioterapia.

2. La hipnoterapia puede mejorar el alivio del dolor.

Relajación El uso de técnicas de relajación muscular para liberar la tensión. 1. La relajación puede reducir el estrés y la tensión.
Estas técnicas se utilizan a menudo en combinación con la 2. Las técnicas de relajación pueden mejorar el control del dolor en
meditación, biofeedback, y técnicas de imágenes guiadas. pacientes con cáncer avanzado.

Therapeutic táctil Una técnica realizada por el contacto físico y / o 1. El toque terapéutico puede aumentar los niveles de hemoglobina.
el uso de los movimientos de las manos para equilibrar las 2. El toque terapéutico puede aliviar la ansiedad y la tensión y reducir
perturbaciones en el flujo de energía de una persona. los efectos del estrés sobre el sistema inmunológico.

Terapia musical El uso de la música como terapia para influir mentales, de 1. La terapia musical puede ayudar en la reducción de la percepción del
comportamiento o trastornos fisiológicos. dolor.

2. La terapia musical puede reducir la ansiedad y ayudar a las personas

a lidiar con el dolor y la pérdida.

Grupo de apoyo El uso de grupos e intervenciones psicosociales para ayudar a las 1. Los grupos de apoyo pueden mejorar la calidad de vida.
personas a aprender cómo hacer frente mejor con su enfermedad. terapia de grupo 2. El apoyo puede mejorar el manejo del dolor y
habilidades de afrontamiento.

terapia de grupo 3. El apoyo puede reducir la ansiedad y la depresión.

teniendo este tipo de intervenciones, el pronóstico general del paciente y la
eficacia de las medidas menos invasivas deben ser tomados en
consideración. Las terapias complementarias se utilizan a menudo en
cuidados paliativos para el tratamiento del dolor y otros síntomas. Algunas
de estas terapias se describen en la Tabla 63-1.
El miedo a la adicción no debe obstaculizar las opiáceos de uso para el
control del dolor. La adicción es una ocurrencia rara en pacientes con
enfermedad terminal y en pacientes sin antecedentes de abuso de drogas. La
adicción psicológica debe ser diferenciada ated de la dependencia física. Los
pacientes con dependencia física a desarrollar síntomas de abstinencia con la
abrupta
la cesación de un fármaco o reducción significativa de la dosis. Si surge la
necesidad de una rápida disminución de la dosis de opioides, tering adminis-
25% de la dosis estable puede prevenir los síntomas de abstinencia. En
pacientes previamente recibir dosis de opioides estables, aumento de la dosis
presagia progresión de la enfermedad en lugar de tolerancia a los efectos
analgésicos opioides. la tolerancia analgésica, como la adicción, rara vez se
ve.
Náuseas vómitos
Las náuseas y los vómitos implican un complejo pro- ceso fisiológico. Varios
caminos de los nervios aferentes terminan discreta
678 / CAPÍTULO 63

Ansiedad

Bioquímico
Drugs zona gatillo quimiorreceptora
cerebro corteza
(área postrema + núcleo del
trastorno (incluyendo la
tracto solitario)
quimioterapia)
sistema vestibular cerebral

intracraneal
cinetosis Criado receptores de la presión del

presión

Intestino

funcional las vías

aferentes vagales
Hepatomegalia estasis gástrica

obstrucción intestinal centro (s)

Vómitos
Radioterapia

Quimioterapia

5-HT 3
La Figura 63-2. Vómitos vías. ( Reproducido, con
5-HT 4 Receptores de serotonina del
emesis autorización, de Baines MJ: ABC de los cuidados
receptor de dopamina
receptor muscarínico colinérgica receptor
paliativos. Náuseas, vómitos y obstrucción intestinal.

de histamina BJM 1997; 315: 1148).

γ- receptor de ácido aminobutírico

en el “centro del vómito” (Figura 63-2). La estimulación de este centro
conduce a la eferente del reflejo emético; Sin embargo, debido a
múltiples receptores y neurotransmisores están implicados en cada vía,
los pacientes pueden experimentar náuseas sin vómitos y viceversa.
• Antihistamínicos: meclizina y difenhidramina.
• Los cannabinoides: el dronabinol.
• Corticosteroides: dexametasona. La terapia con medicamentos para las
causas específicas de la náusea y iting vom- incluye lo siguiente:

La lista de posibles etiologías de las náuseas y los vómitos ING es

extensa. El tratamiento debe ser dirigido a cor- recting la patología subyacente
• disfunción vestibular (movimiento inducido): antihistamínicos,
cuando sea posible. La elección de los antieméticos se basa principalmente en
anticolinérgicos, o ambos.
la vía aferente que se sospecha vienen sus- involucrados. Otros factores a
• el vaciado gástrico retardado o drome estómago aplastado sin-
con- Sider incluyen la vía de administración, la experiencia antiemético anterior
(hepatomegalia, ascitis): metoclopramida.
del paciente, el perfil de efectos secundarios de medicamentos, y el costo de
la terapia.
• causas inducida por medicamentos y metabólicas (hipercalcemia, uremia):
agentes antidopaminérgicos selectivos, el DOL haloperi- o dronabinol.

Clases de antieméticos incluyen los siguientes:

• El aumento de la presión intracraneal: esteroides, específicamente
dexametasona.
• Butirofenonas: haloperidol y droperidol (dopamina-2
antagonistas nar- fila de espectro). • La quimioterapia y la radiación inducida por: 5-HT 3 antagonistas tor
recep-.
• Las fenotiazinas: prometazina, proclorperazina, y clorpromazina
(anticolinérgico de amplio espectro, tihistamine an-, y • náuseas anticipatorias asociados con la quimioterapia:
antidopaminérgica). benzodiazepinas.

• Benzamida: metoclopramida (antidopaminérgico, linergic CHO, y a
dosis altas de 5-hidroxitriptamina-3 [5- HT 3] antagonista).
• 5-HT 3 antagonistas de los receptores: ondansetrón, granisetrón, y
dolasetrón.
• Anticolinérgicos: escopolamina, hiosciamina, y copirrolato Gly-.
Advertencia: El dronabinol tiene un mecanismo antiemético
desconocido, y sus efectos psicomiméticos limitar su uso a náuseas
refractario.
Alrededor de un tercio de los pacientes requieren más de un antiemético
para el control de los síntomas. Una combinación de antagonistas de los
receptores específicos de alta potencia se reco- reparado antes de volver a de
amplio espectro, de bajo affin-

drogas dad. Los antieméticos que se pueden administrar por rutas
diferentes erales SeV, incluyendo la vía subcutánea, puede resultar
extremadamente útil. Tales fármacos versátiles incluyen haloperidol,
metoclopramida, glicopirrolato, tron ​ondanse-, y dexametasona.
Las náuseas y los vómitos pueden ser síntomas de presentación de
obstrucción gastrointestinal maligno. Si la situación del paciente no es
modificable a procedimientos invasivos como la gastrostomía de ventilación, el
stent intraluminal, o diver- sión quirúrgica, medicamentos paliativos pueden
ayudar a aliviar los síntomas. Con obstrucción parcial, el uso de la
metoclopramida y la dexametasona junto con una dieta baja en fibra puede
proporcionar un alivio significativo de los síntomas durante varias semanas o
más tiempo. Cuando la obstrucción se completa, el tratamiento está dirigido a
disminuir la motilidad intestinal y la disminución de las secreciones.
Anticolinérgicos y análogos de la somatostatina son eficaces para este
propósito. La combinación de dol haloperi-, un anticolinérgico, y octreotida
puede impedir el uso de descompresión sonda nasogástrica para muchos
pacientes con obstrucción intestinal completa.
DISNEA
La disnea puede estar presente con o sin la hipoxia y, al igual que el dolor es
una experiencia subjetiva. Con una amplia ential diferen- existente para la
disnea, las causas reversibles siempre deben considerarse en primer lugar. El
tratamiento óptimo está dirigido a la presunta etiología. La terapia paliativa
puede incluir quimioterapia, radioterapia, toracocentesis, Centesis pericardio-,
y colocación de stent bronquial. mentos ajustes menores en el medio
ambiente, tales como proporcionar un ventilador y mantener el interior fresco,
o de un proceso cuidadoso de oxígeno suplementario puede ayudar a los
pacientes con disnea. Dispo- terapias con medicamentos paliativos capaces
incluyen esteroides, opioides, broncodilatadores, diuréticos, ansiolíticos,
antibióticos y anticoagulantes. Todos estos fármacos se pueden utilizar en
combinación, dependiendo de la etiología de la disnea.
Los opioides pueden aliviar la disnea asociada con cáncer avanzado. El
mecanismo no está claro. la administración de opioides, la dosis, la frecuencia
y la valoración son los mismos que para el control del dolor. El uso de sulfato
de morfina nebulizada no es más eficaz que el placebo. Los opioides pueden
aumentar la tolerancia al ejercicio y reducir la disnea en pacientes con las vías
respiratorias obstructivas crónicas. El temor a la adicción o el miedo a la
depresión respiratoria no incompatible con un proceso de opioides en esta
población. Comenzando a dosis bajas, CARE titulando completamente la dosis
para lograr el control de los síntomas, y un estrecho seguimiento permitir el
uso seguro y eficaz.
Los esteroides son útiles para la disnea de broncoespasmo y edema
asociado al tumor. Las indicaciones específicas incluyen la obstrucción
bronquial malignidad Nant, linfangitis carcinomatosa, y síndrome de la vena
cava superior. La dexametasona puede iniciarse a 8 mg dos veces al día y,
posteriormente, reducirse a la dosis efectiva más baja. La dexametasona es
más potente y tiene menor actividad mineralocorticoide que otros esteroides, lo
que resulta en la retención de menos fluido.
HOSPICIO y Medicina Paliativa / 679
Algunos pacientes con disnea expresan temores inquietantes de
sofocación y asfixia. Comprensiblemente, la ansiedad a menudo coexiste con
disnea crónica. La ansiedad puede aumentar la ralidad aliento-, haciendo
control de los síntomas más difícil. El uso de ansiolíticos como las
benzodiazepinas y fenotiazinas puede ayudar a tratar la disnea asociada con
un alto componente de ansiedad. Lorazepam, 0,5-1 mg, puede ser juzgado
inicialmente. Si los pacientes mostraron un beneficio, diazepam o clonazepam
de acción prolongada pueden ser prescritos. Bajas dosis de clorpromazina
también ha demostrado ser útil en el alivio de la disnea y la ansiedad tanto.
La anorexia y caquexia
Anorexia (falta de apetito) y la caquexia (pérdida severa de peso) son
síntomas angustiantes prevalentes en pacientes con cáncer avanzado.
Factores liberados ya sea por el tumor o por la respuesta del huésped parecen
producir síndrome anorexia- caquexia. Las citoquinas implicadas incluyen el
factor de necrosis tumoral, interferón γ, y las interleucinas-1 y -6. El síndrome se
caracteriza por un deterioro del metabolismo de hidratos de carbono, proteínas
y lípidos. Un estado catabólico perpetua sobreviene, con pérdida de las
reservas de proteínas y lípidos. Los pacientes pierden peso y parecen
desnutridos a pesar ingesta adecuada de nutrientes. Existe una abundante
cantidad de investigación en este campo, pero poco la terapia con
medicamentos eficaces disponibles. Los medicamentos prescritos para drome
la sin- anorexia-caquexia incluyen acetato de megestrol, corticosteroides,
INOL dronab-, y esteroides anabólicos. El acetato de megestrol, una
progestina, se ha demostrado que aumentar el apetito y resultar en el aumento
de peso; dosis comienzan a partir de 160 mg / día y se pueden valorar a 800
mg / día si es necesario. Los corticosteroides, tales como dexametha- sone,
pueden ser prescritos como estimulante del apetito para pacientes en los que
los efectos secundarios del uso de esteroides a largo plazo son de menos
preocupación. Los efectos beneficiosos tienden a limitarse a semanas erales
SeV. la ganancia de peso significativa no se ve con corticoides en esta
población. La dexametasona puede iniciarse a 2-4 mg al día, con dosis se
ajustará a 16 mg al día según sea necesario. La dosis efectiva más baja de
esteroides siempre debe ser utilizado. Andrógenos y dronabinol han sido
eficaces para los pacientes con anorexia y caquexia asociada al SIDA.
investiga- ciones están en curso con respecto a la utilización de ácidos grasos
omega-3 y la melatonina.
La anorexia puede ser provocado por condiciones tales como el vaciado
gástrico retardado, el estreñimiento, la mucositis, o muguet, o incluso las
dentaduras mal ajustadas. Metoclopramida, un agente procinético, puede
mejorar la anorexia asociada con saciedad precoz o náuseas. Es importante
no pasar por alto las causas reversibles de la anorexia.
El soporte nutricional, parenteral y enteral, no se ha demostrado
prolongar la supervivencia en pacientes con cáncer avanzado que no son
candidatos para la terapia de enfermedades espe- CIFIC. En cualquier
caso, existe un papel para el soporte nutricional paliativos. Los pacientes
que sufren de malnutrición concurrente, por ejemplo, los pacientes con
disfagia de cáncer de cabeza y cuello o pacientes con disfunción Tinal
gastrointes- de la toxicidad de la radiación o neuromus-
680 / CAPÍTULO 63
trastornos-cular pueden beneficiarse potencialmente de apoyo
nutricional. El examen de nutrición artificial debe ser sobre una base
individual.
Astenia
Astenia se describe generalmente como la fatiga excesiva. Los pacientes con
astenia sientan cansados ​después de una actividad mínima o carecen de la
energía para realizar las actividades diarias. Los pacientes se vuelven cada
vez más dependientes de otros para las necesidades básicas. Sentimientos de
impotencia puede conducir a la depresión del estado de ánimo Bances y
turbaciones, síntomas que a menudo acom- astenia Pany. Astenia es
penetrante en la enfermedad avanzada y puede resultar de los efectos
tumorales directos (por ejemplo, la caquexia por cáncer, neuropatía o miopatía
paraneoplásico, y la participación de tumor del sistema nervioso central [SNC]
o la columna vertebral) o ser una consecuencia de la terapia (por ejemplo,
miopatía esteroide, quimioterapia, radiación, o la toxicidad del fármaco). Por
desgracia, cuando el tratamiento específico de la enfermedad no es efectiva,
astenia es difícil de paliar.
Las terapias no farmacológicas incluyen un ensayo de la transfusión para
la anemia; la optimización de fluidos y el estado nutricional; tratamiento sive
agresión de las náuseas, vómitos y estreñimiento; suplementación de oxígeno
para la hipoxia; La terapia físi- cas moderada a mejorar la movilidad;
proporcionar Apropiada dispositivos de asistencia; y la disponibilidad de
puerto SUP- psicosocial. terapia con fármacos sintomático incluye
corticosteroides y psicoestimulantes. Un curso corto de dexametasona o
metilfenidato puede aumentar los niveles de energía de los pacientes y
mejorar su estado de ánimo. La dosis inicial habitual de dexametasona es de
2-4 mg una vez o dos veces al día y de metilfenidato, 2,5-5 mg dos veces al
día. Para disminuir el potencial insomnio por la noche, estos fármacos deben
administrarse temprano en el día (es decir, 0800 y 1200 horas).
Consideraciones clave en la
gestión de los síntomas
Los médicos que atienden a pacientes con enfermedades terminales deben
considerar cuidadosamente los riesgos y beneficios de todas las
intervenciones en el contexto de la calidad de vida y el pronóstico del paciente.
Siempre que sea posible, el paciente y sus seres queridos deben ser incluidos
en el proceso de toma de decisiones. La idoneidad de las intervenciones debe
ser reevaluado como la enfermedad progresa.
Los médicos deben prestar especial atención a los detalles de la
prescripción de medicamentos, instrucciones escritas, per- fil de efectos
secundarios, interacciones farmacológicas potenciales, y el costo de la terapia.
Cualquiera de estos factores puede afectar fácilmente el tratamiento OUT-
venir. La respuesta del paciente a la terapia debe ser evaluada con frecuencia,
y ensayos de la terapia de drogas desco- tinued si ineficaz. Saber cuándo
consultar espe- cialistas es una parte básica y esencial de la atención; como
regla general, una consulta se debe considerar siempre los síntomas del
paciente son difíciles de controlar.
DIMENSIONES psiquiátrico en depresión
CUIDADOS PALIATIVOS
Hay una suposición común de que todos los pacientes con enfermedades
terminales son y deben estar deprimidos. Este pensamiento promueve la
falta de diagnóstico de la depresión y, a su vez su tratamiento insuficiente.
existen estados depresivos en un continuo de tristeza normal que
acompaña la vida limitando la enfermedad a los principales trastornos
afectivos. Es impor- tante que los médicos diferenciar entre estos niveles
de angustia. Los estudios han sugerido que los médicos y las enfermeras
no reconocen niveles de síntomas depresivos y que el no hacerlo es peor
cuando estos síntomas son más severos.
El diagnóstico de la depresión en pacientes físicamente sanos depende
en gran medida de la presencia de síntomas somáticos tales como
disminución del apetito, pérdida de energía, insomnio, pérdida de deseo ual
sexo y retraso psicomotor. Estos síntomas tativos neurovege- de la depresión
son muy convincente cuando está presente en la ausencia de enfermedad
física, pero son menos capaces de fiabilidad para el diagnóstico de la
depresión en pacientes con enfermedad avanzada, en los que la pérdida de
apetito puede ser debido a APY chemother-, la fatiga puede deberse al cáncer,
y la falta de sueño puede ser debido a que no se alivia el dolor. A menudo es
difícil determinar si los síntomas somáticos en pacientes con enferme- dad
avanzada son el resultado de la depresión u otras causas médicas.
Persistente estado de ánimo deprimido y la tristeza pueden ser una
respuesta apropiada para un paciente con una enfermedad amenazadores
para la vida, por lo que el diagnóstico de la depresión en pacientes con cáncer
avanzado se basa más en la otra lógica psicológica o “síntomas cognitivos.” La
anhedonia es un útil , si no el síntoma depresivo más fiable para supervisar.
Los pacientes con cáncer que no están deprimidas, aunque periódica- mente
triste, mantienen la capacidad para experimentar placer, y no hay nada
inherente al proceso de la enfermedad o el tratamiento que les priva de la
capacidad de sentir placer. Tales pacientes reaccionan positivamente a las
oportunidades de participar en las actividades que disfrutan, a pesar de la
variedad de actividades disponibles para ellos puede ser ISHED dismi-. En
efecto, algunos pacientes con enfermedad muy avanzada experiencia de
alegría en cosas tales como la intimidad con la familia o amigos a sabiendas
de que las experiencias son uno de los últimos que pudieran tener.
Sentimientos de desesperanza Ness, inutilidad, culpabilidad excesiva, pérdida
de autoestima, y ​desea morir también están entre los síntomas más fiables
camente diagnosti- de la depresión en pacientes con cáncer.
La interpretación de estos sín- tomas incluso más fiables puede ser difícil.
Desesperanza que es un fenómeno generalizado y acompañado por una
sensación de desesperación o desaliento es probable que presente como un
síntoma de un trastorno depresivo. ideación suicida, incluso las formas más
leves y pasivas, es muy probable asociado con grados significativos de
depresión en pacientes con enfermedad avanzada. Varios grupos,
reconociendo las difi- cultades en la aplicación de diagnósticos tradicionales
de la depresión

desde el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en estos
lugares, se han tratado de definir un conjunto de variables más relevantes que
respondan a una serie de intervenciones. Estas variables incluyen la pérdida
de significado, la desesperanza, la pérdida de la dignidad, el aburrimiento y la
desmoralización.
Ansiedad
Los pacientes con enfermedad avanzada pueden presentar con una mezcla
com- pleja de los síntomas físicos y psicológicos en el contexto de su realidad
aterradora. Por lo tanto, el reconocimiento de los síntomas de ansiedad que
requieren tratamiento puede ser desafiante ing. Los pacientes con ansiedad se
quejan de tensión o Ness restless-, o que exhiben temblores, hiperactividad
autonómica, vigilancia, insomnio, distracción, falta de aliento, entumecimiento,
aprensión, preocupación o la rumia. A menudo, las manifestaciones físicas o
somáticas de la ansiedad eclipsan las psicológicas o cognitivas. Estos
síntomas son una señal para una investigación posterior sobre el estado
psicológico del paciente, que es comúnmente una de miedo, preocupación o
aprensión. Al decidir si se debe tratar la ansiedad, nivel subjetivo del paciente
de angustia es el principal impulso para el inicio del tratamiento en lugar de la
clasificación para un diagnóstico Atric quiátrico. Otras consideraciones
incluyen el comportamiento del paciente problemáticas tales como las
reacciones de no adherencia, la familia y el personal para la angustia del
paciente, y el equilibrio de los riesgos y beneficios del tratamiento.
En esta ansiedad población es un síntoma que puede tener muchas
causas. Puede ser encontrado como un componente de un trastorno de
adaptación, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, fobia,
o depresión agitada. Adi- cionalmente, en pacientes con enfermedad
avanzada, los síntomas de ansiedad son más propensos a surgir de alguna
complicación médica de la enfermedad o tratamiento, tales como trastorno
de ansiedad orgánica, delirio, u otros trastornos mentales orgánicos.
Hipoxia, sepsis, dolor mal controlada, y las reacciones adversas a los
medicamentos, tales como acatisia, o de abstinencia estados son
entidades especí- espe- que a menudo se presentan como la ansiedad. La
retirada de las benzodiazepinas, por ejemplo, puede presentar primero
como agitación o ansiedad, aunque el diagnóstico a menudo se pierde en
pacientes de cáncer con enfermedad avanzada, y especialmente los
ancianos,
Aunque la ansiedad en pacientes con enfermedad avanzada comúnmente
resulta de complicaciones médicas, factores ical psycholog- relacionadas con
cuestiones existenciales igualmente tan a menudo causan ansiedad, sobre
todo en pacientes que están alerta y no confundido. Los pacientes con
frecuencia temer el aislamiento y estrange- ción de los demás, y pueden tener
una sensación general de sentirse como un paria. cargas financieras y los
cambios de rol de la familia son factores estresantes comunes.
El delirio y demencia
El delirio se ha caracterizado como una disfunción etiología
inespecífica, global, cerebral, caracterizada por
HOSPICIO y Medicina Paliativa / 681
trastornos concurrentes del nivel de conciencia, aten- ción, el pensamiento, la
percepción, la memoria, psicomotricidad comporta- miento, la emoción y el
ciclo sueño-vigilia. Desorientación, fluctuación, o aumento y disminución de los
síntomas, así como la aparición aguda o abrupto de tales perturbaciones, son
otras características críticas de delirio. El delirio también se conceptual-ized
como un proceso reversible, en contraste con la demencia. A veces es difícil
diferenciar el delirio y la tia demen- porque comparten con frecuencia
características clínicas comunes tales como deterioro de la memoria, el
pensamiento, juicio y desorientación.
La demencia aparece en personas relativamente alertas con TLE lit- o sin
la obnubilación mental. La aparición temporal de los síntomas de la demencia
es más insidioso o crónica progresiva, y el ciclo de sueño-vigilia del paciente
generalmente no se ve afectada. El más destacado en la demencia son
dificultades en la memoria a corto y largo plazo, deterioro del juicio y el
pensamiento abstracto, así como fun- ciones corticales superiores perturbados
(es decir, la afasia, apraxia, etc). De vez en cuando el delirio es sobrepuesto
en una demencia subyacente, como en el caso de un paciente anciano, un
paciente con SIDA, o un paciente con un síndrome paraneoplásico.
El delirio es más común en pacientes con enfermedad muy avanzada.
Entre el 15% y el 20% de los pacientes con cáncer hospitalizados tienen
trastornos mentales orgánicos. En un estudio, se encontró que más del 75%
de los pacientes con cáncer terminal para tener delirio. El delirio puede
deberse a los efectos directos del cáncer en el sistema nervioso central, o para
efectos sobre el SNC indirectos de la enfermedad o los tratamientos
(medicamentos, electrolitos brio Ance, el fallo de un órgano o sistema vital
importancia, infección, complicaciones vasculares y preexistente deterioro
cognitivo o demencia). Los primeros síntomas de delirio pueden ser misdiag-
nariz como la ansiedad, la ira, la depresión, la psicosis, o actitudes que puedan
o no cooperan irrazonable hacia los esfuerzos de rehabilitación u otros
tratamientos. En cualquier paciente que muestra inicio agudo de agitación,
alteración de la función cognitiva, la capacidad de atención alterada, o un nivel
fluctuante de la conciencia,
Un error común entre el personal médico y de enfermería es concluir que
un nuevo síntoma psicológico es fun- cional, sin descartar por completo todas
las posibles etiologías orgánicas. Por ejemplo, dado el gran número de
pacientes medicamentos con enfermedad avanzada requieren, y la fragilidad
de su funcionamiento fisiológico, incluso ordenados rutinariamente hipnóticos
son suficientes para crear un síndrome mental orgánico. Los analgésicos
opioides tales como levorfanol, sulfato Phine mor-, y meperidina son causas
comunes de estados fusionales con-, particularmente en los ancianos y en
pacientes con enfermedad avanzada. A excepción de los esteroides y
modificadores de respuesta biológica, la mayoría de los pacientes que reciben
estos agentes no se desarrollarán prominentes efectos sobre el SNC.
El espectro de trastornos mentales relacionados con oids ster-
incluye labilidad menor estado de ánimo, trastornos afectivos (manía o
depresión), el deterioro cognitivo (demencia revocó buena ible), y delirio
(psicosis esteroide). La incidencia de estos trastornos varía de 3% a
57% en
682 / CAPÍTULO 63
poblaciones no cancerígenos, y se producen con mayor frecuencia en dosis
más altas. Los síntomas generalmente se desarrollan dentro de las primeras 2
semanas de tratamiento, pero en realidad pueden ocurrir en cualquier
momento y en cualquier dosis, incluso durante la fase convergente.
enfermedad psiquiátrica previa o alteración previa con esteroides es un pobre
predictor de feria de la susceptibilidad a, o la naturaleza de, trastornos
mentales durante los tratamientos posteriores ster- OID. Estos trastornos son
a menudo rápidamente pues revocó ible al reducir la dosis o la interrupción.
Breitbart W: Espiritualidad y sentido en la atención de apoyo: espiritual-
ity- y las intervenciones de psicoterapia de grupo significado centrado en el cáncer
avanzado. Cáncer de apoyo para el cuidado 2002; 10: 272. [PMID: 12029426]
Chochinov HM: La dignidad de conservación de la atención, un nuevo modelo de paliativos
cuidado: Ayudar al paciente se sienta valorado. JAMA 2002; 287: 2253. [PMID:
11980525]
Kissane DW: La desmoralización: Su impacto en el consentimiento informado y
atención médica. Med J Aust 2001; 175: 537. [PMID: 11795544]
CUIDADO DEL paciente moribundo
En algún momento de la enfermedad de una persona, ya se trate de cáncer
progresivo o una enfermedad médica terminal, se hace evidente que los
nuevos intentos de tratar la condición subyacente no sólo son inútiles sino
perjudiciales en que se exponen al paciente a los tratamientos que hacen más
daño que bien, retrasar las conversaciones importantes que deben ocurrir en
torno a los temas de la muerte y el morir, y reducir la probabilidad de un buen
control de los síntomas debido a la atención a la gestión de la enfermedad.
ERS practition- familia e internistas generales, debido a sus relaciones
centradas en el paciente a largo plazo, están en la mejor posición para tener
conversaciones acerca de la situación de la enfermedad, las opciones de
tratamiento con beneficios y cargas concomitantes, las cuestiones de
pronóstico, objetivos de la atención, y el uso de cuidados paliativos o servicios
de cuidados paliativos.
Carey entrevistó a 84 pacientes con enfermedades terminales para
entender cuáles son los factores que predicen mejor será hacer frente a la
muerte y qué se puede hacer por los médicos y otros profesionales para hacer
la vida más significativa. Sus hallazgos fueron los siguientes:
1. La mayoría de la gente quiere oír la verdad de su
médicos. Los pacientes con una esperanza de vida limitada prefieren
que se les diga en persona, con el tiempo permitido para expresar
sentimientos y hacer preguntas.
2. Los pacientes quieren estar seguros de que su médico
no los abandonará.
3. Si el médico se siente que él o ella no tiene
el tiempo o la formación para proporcionar asesoramiento eficaz para el
paciente o la familia, lo mejor es remitir al paciente a otra parte de la
atención.
4. La correcta administración de medicamentos para el dolor es una
factor importante en el ajuste emocional a la enfermedad nal
terminología. Los pacientes tienen una mayor tranquilidad si saben que
el sufrimiento se mantendrá en un mínimo.
5. Debido a muchas de las necesidades del paciente, los médicos
debe estar dispuesto a buscar y aceptar la ayuda de otros
profesionales, incluyendo al clero, traba- jadores sociales, y
enfermeras.
Un primer paso esencial en la facilitación de la transición de la curativo
al modo paliativos es en la comunicación del diagnóstico terminal. Buckman
describe un protocolo de seis pasos para una conversación tales:
1. Primeros pasos: El paciente y su apoyo
persona debe asistir. Asegurar una cómoda ronment bientes. Asignar
tiempo adecuado y evitar interrupciones. Conocer los hechos de la
enfermedad y trata- miento hasta la fecha.
2. Pregunta lo que el paciente conoce y evaluar la capacidad
para comprender la información.
3. Averiguar cuánto el paciente quiere saber,
teniendo en cuenta las cuestiones culturales, religiosas, sociales y
personales.
4. Compartir la información en pequeños trozos utilizando simples
idioma. Evitar términos técnicos, la jerga, y EU-phemisms.
Pausa frecuencia. Compruebe si hay comprensión.
5. Responder a los sentimientos. Escucha. Empatizarse. Reflejar. Ser
consciente de la comunicación no verbal.
6. Los próximos pasos: tratar los síntomas, hacen referencias, el plan
para el apoyo, y programar una visita de seguimiento oportuno. Del
mismo modo, predecir el curso de la enfermedad y la esperanza de vida del
paciente es un componente esencial de la buena atención al final de su vida
útil. La mayoría de los pacientes y los miem- bros de la familia desea tener
esta información para, espiri- tual emocional y razones prácticas. Loprinzi
sugiere que estas discusiones deben contener los siguientes elementos:
1. Reconocer la incertidumbre.
2. Prever un marco de tiempo realista en general.
3. Recomendar “hacer las cosas que se deben hacer.”
4. Proporcionar una garantía real de que el médico
estar disponible para ayudar al paciente a través del proceso de la
muerte.
5. Remitir al paciente a otros profesionales para emo-
apoyos adicionales y espiritual en “morir bien.”
6. Pedir a los pacientes lo que él o ella quiere lograr.
7. Alentar a las preguntas adicionales. A medida que se acerca la muerte
del paciente desarrollará una serie de señales que predicen su cercanía
(Tabla 63-2). Es importante reconocer que la muerte se acerca y compartir
esta información con compasión con el paciente, si lo desea, y la familia.
La atención médica se debe simplificar lo más posible. Las pruebas de
laboratorio, procedimientos lógicos radioeléctricas, y otras intervenciones
deben hacerse sólo si se traducirá en una mejora de la comodidad del
paciente. medicamentos no esenciales deben suspenderse. medicamentos
para la presión de la sangre, por ejemplo, pueden reducirse de forma
segura en dosis o detuvieron como el
 HOSPICIO y Medicina Paliativa / 683

Tabla 63-2. Los signos de muerte inminente. que modestos líquidos por vía intravenosa o subcutánea pueden ser útiles
para el paciente moribundo delirante que no responde a los neurolépticos. Un

1. Cama cota breve ensayo de fluidos en esta circunstancia puede estar justificada.

2. Confusión miembros de la familia FRECUENTEMENTE están preocupados de que el

3. extremidades frías / manchado suministro de alimentos no por alguna ruta resultará en un aumento de
4. La muerte sonajero sufrimiento y “hambre” de sus seres queridos. Hacer frente a este concepto
5. Disminución de la audición y visión erróneo con cuidado y compasión, sino directamente por lo general
6. La disminución de la producción de orina proporciona la tranquilidad de la familia en cuestión que los alimentos no es
7. Dificultad para tragar necesario en el “momento de morir.”
8. Disminución del interés en la conversación
9. interés disminuido en la ingesta oral Ciertos medicamentos son importantes para controlar los síntomas que
10. Desorientado en cuando pueden ocurrir durante el proceso de la muerte (Tabla 63-3). Además, son de
11. Somnolencia de progresar a períodos de somnolencia extendidos gran importancia las siguientes intervenciones de enfermería, que no se
12. La boca seca deben olvidar:
13. Alucinaciones
14. El aumento de distanciamiento de casi todos los demás íntimas
1. El baño diario con la aplicación de un lubricante LO-
15. capacidad de atención limitada
ción o polvo de talco para el cuerpo entero.
16. Debilidad intensa
2. La limpieza frecuente de la boca con la aplicación
de bálsamo para los labios.
3. La aplicación de lágrimas artificiales y pomadas lubricantes
ción para los ojos.
paciente queda confinado a una cama, reduce su actividad, y reduce la
4. posicionamiento cómodo en la cama con almohadas
ingesta oral. suministro artificial de hidratación y nutrición rara vez son
colocado bajo los terneros o para otras áreas de apoyo.
necesarias o útiles para la persona que está muriendo. Más a menudo que
5. Una ventana abierta para el aire fresco, si es posible; si no,
no, la administración de líquidos resulta en edema progresivo, congestión
a continuación, un ventilador en la cabecera.
pulmonar, secreciones orales, y micción frecuente con molestias auxiliar y
6. Un ambiente tranquilo y pacífico. miembros de la familia pueden ser
angustia. sionales de cuidados paliativos con experiencia profesión en
instruidos en estas intervenciones de enfermería y participa en el cuidado
cuenta ningún aumento en la incomodidad o sufrimiento con la
deshidratación natural que acompaña al proceso de la muerte. Sin embargo, de su ser querido. A menudo, esto es muy significativo y reconfortante

algunas autoridades sugieren para el paciente y el miembro de la familia. Como el paciente

Tabla 63-3. Los fármacos utilizados para controlar los síntomas en el proceso de muerte.

Síntoma Clase de drogas Fármaco Ruta 1 Dosis

Dolor AINE no opioide ketorolaco IV / SC 15-30 mg cada 6 h

opioide Morfina IV / SC 4 mg cada 4 h
PR 15 mg cada 4 h
“El estertor de muerte” anticolinérgico La escopolamina TD 1 parche cada 3 días
Atropina IV / SC 0,2-0,4 mg cada 2 h
glicopirrolato IV / SC 0,2 mg cada 4 h
hiosciamina SL 0,125-0,25 mg cada 4 h
disnea opioide Morfina IV / SC 4 mg cada 4 h
PR 15 mg cada 4 h
Inquietud / ansiedad benzodiazepina midazolam CAROLINA DEL SUR 2-5 mg cada 2 h
lorazepam IV / SC / SL 0,5-1,0 mg cada 4 h
Agitación / alucinaciones antipsicótico haloperidol IV / SC 5-10 mg cada 30 min a efecto
ciones thorazine IV 12,5-25 mg cada 6 h
PR 25-50 mg cada 6 h

AINE, el fármaco antiinflamatorio no esteroideo; IV, intravenosa; SC, subcutánea; PR, rectal; SL, sublingual; TD, transdérmica.
1 La vía oral no aparece ya que a menudo no es una opción viable en el último 48 h.
684 / CAPÍTULO 63
se convierte en una respuesta mínima o no responde, se anima a los
miembros de la familia a hablar con suavidad y toque su ser querido.
Buckman R: Cómo romper malas noticias: Una guía para los Pro-Health Care
fesionales. University of Toronto Press, 1992.
Cary RG: Living hasta la muerte: Un programa de servicio y de investigación para
los enfermos terminales. En Kübler-Ross E, ed: Muerte: las últimas etapas de
crecimiento. Simon y Schuster, 1975.
Loprinzi CL et al: Doc, ¿cuánto tiempo tengo? J Clin Oncol
2000; 18: 699. [PMID: 10653888]
Nelson A et al: El paciente con cáncer de morir. Semin Oncol 2000;
27:84. [PMID: 10697024]
La planificación anticipada de CARE
Las directivas anticipadas son documentos legales que permiten a los
pacientes a tomar sus decisiones de cuidado de la salud conocidos. Términos
de documentos de instrucciones anticipadas no están estandarizados de
estado a estado, pero por lo general abarcar una o más de las opciones
siguien- tes:
1. Los pacientes designar a alguien (sustituto o apoderado) a
tomar decisiones de atención de salud para ellos.
2. Los pacientes especifican sus propias decisiones con respecto a variabilidad
tratamientos de soporte vital ous (a menudo llamado un testamento en
vida).
3. Los pacientes firmen un formulario de alerta médica de emergencia
trabajadores (EMS) que han firmado una directiva anticipada.
documentos de instrucciones anticipadas entrarán en vigor cuando un
paciente pierde la capacidad de toma de decisiones. La mayoría de los
estados, a través de la ley, requieren que el documento sea testigo y o un
notario. La Comisión American Bar Association sobre problemas jurídicos de la
tercera edad (http://www.abanet.org) sugiere que los pacientes están mejor
servidos mediante la selección de una persona de confianza para servir como
un sustituto y la ejecución de un testamento en vida para proporcionar
orientación sobre las opciones de tratamiento. El sitio web Nacional de
Hospicios y Cuidados Paliativos Organización (http://www.caringinfo.org) insta
a todos los miembros de la familia sin importar la edad para tener discusiones
significativas sobre las decisiones al final de su vida útil.
Los pacientes, familias y el sistema de asistencia médica de directivas
anticipadas y de los pacientes del proceso de toma de decisiones y sus
familias pasan por crear un documento escrito. La planificación anticipada de
atención (el proceso de llegar a una decisión de la atención al final de su vida
útil) es importante para los pacientes, ya que pueden “directa” e informan al
sistema de salud cuando ya no son capaces de hablar por sí mismos. Las
familias se benefician de las directivas anticipadas, ya que están exentos de
tomar decisiones sumamente difíciles que a menudo conducen a desacuerdos
familiares sobre los deseos del paciente. la planificación anticipada de la
atención es importante para los médicos, ya que pueden estar seguros de que
están siguiendo los deseos del paciente.
En 2005 este tema recibió atención nacional cuando el caso de Terri
Schiavo, una mujer joven que había Fered suficiente- graves daños cerebrales
hace 15 años, se convirtió en noticia de primera delantera en todo Estados
Unidos. esposos banda de Schiavo, Michael había solicitado que se quitó el
tubo de alimentación gástrica; sus padres se opusieron a esta acción. asiente
BAT legales se produjo, pero al final los tribunales apoyaron el derecho a
rechazar un tratamiento basado en el argumento de Michael Schiavo que su
esposa había comunicado previamente su deseo de no ser mantenida viva por
medios artificiales. Los fuertes sentimientos que rodearon este caso ilustran la
importancia de las conversaciones relacionadas con las directivas anticipadas
y la angustia y el conflicto que a veces rodea familias involucradas en este tipo
de decisiones de peso.
Cómo iniciar el Proceso
El proceso de planificación anticipada de la atención debe comenzar con los
médicos, informándose acerca de los estatutos legales que existen para los
documentos de instrucciones anticipadas y dónde dirigir a los pacientes para
la educación superior. Hospicios, centros de la tercera edad, y el servicio
social del hospital o departamentos de atención espiritual son todos buenos
recursos para la obtención de documentos y materiales educativos.
El momento ideal para hablar de una directiva anticipada de atención es
cuando un paciente está todavía sana. Estas discusiones deben convertirse en
una parte de la atención médica de rutina. Aunque los documentos de
instrucciones anticipadas son importantes, mejorar la atención la Planificación
es un proceso que permite el tiempo suficiente para reflexionar, educar, e
involucrar a miembros de la familia. Un médico puede iniciar una discusión
cuidados al final de su vida útil con un paciente, dirigir al paciente sobre dónde
obtener información, y alentar al paciente a buscar orientación adicional de
asesores religiosos o legales. Los pacientes también deben ser alentados a
tener una discusión con sus miem- bros de la familia para que la familia pueda
estar al tanto de las preferencias de cuidado de la salud de sus seres
queridos. Idealmente, el médico debe hacer un seguimiento con el paciente en
una fecha posterior para hacer frente a las preguntas o preocupaciones y
obtener una copia de un documento de instrucciones anticipadas firmado para
su inclusión en la historia clínica del paciente. Los médicos que siguen a un
paciente durante varios años puede querer tener cusiones más dis-
periódicamente para asegurar que todos los documentos en los archivos
todavía reflejan opciones del paciente. Los estados pueden o no pueden
delinear los procesos específicos para cambiar una directiva anticipada.
Numerosos artículos y estudios han demostrado que la evitación de la
planificación para el final de su vida útil resultados de atención en las familias
que agoniza sobre las decisiones difíciles de la salud, el cuidado inútil costosa
y demandas que requieren mucho tiempo para ordenar los resultados.
Hammes y Briggs dan las siguientes razones comunes por las que los
profesionales sanitarios evitar tener conversaciones al final de su vida:
1. La creencia de que la persona no es lo suficientemente enfermo, puede
llegar a ser molesto, no es lo suficientemente capaz de soporte inferior,
y será despojado de esperanza.

2. La falta de confianza en sus propias habilidades relacionadas con la
la entrega de malas noticias.
3. Una percepción de la falta de tiempo.
4. La creencia de que simplemente hay demasiadas contingencias
cias para las personas que tienen que tener en cuenta con respecto a
sus futuras condiciones médicas potenciales. Los pacientes también pueden
desear evitar con- versaciones al final de su vida. El miedo y la falta de
comprensión de las tecnologías médicas impiden a los pacientes iniciar
conversaciones con sus médicos. Un estudio realizado en 2000 por la
Organización Nacional de Hospicios y Cuidados Paliativos encontrado que los
hijos adultos tendrían un tiempo más fácil dis- sexo palabrotas o drogas con
sus hijos adolescentes que ING hav- discusiones atención al final de la vida
con sus padres ancianos. Que tan pocas personas han firmado la atención
por adelantado las Directivas pueden en gran parte ser el resultado de una
combinación de cuidado de la salud de evitación profesional y el paciente. La
necesidad de una conversación, sin embargo, no podría ser más crítico.
Hammes BJ, Briggs L: Respetando opciones. Gundersen Lutheran
Medical Foundation, 2001. Fundación Nacional de Hospicios: Baby Boomers temer
Hablando con par-
entos sobre la muerte. Fundación Nacional de Hospicios de 1999.
Hablar con el paciente los cuidados paliativos
A medida que comienza el cambio de la atención curativa a los cuidados
paliativos, oportunidades para participar en las discusiones compasivo
significativas con los pacientes aparecerán. Pedir a los pacientes lo que
entienden sobre su enfermedad puede informar a los médicos de las
percepciones de los pacientes y las posibles lagunas en el conocimiento
acerca de la progresión de la enfermedad. Cuando se habla de nuevas
opciones de cuidados paliativos, la discusión debe incluir el objetivo de cada
tratamiento. Los pacientes y sus familias deben tener una clara comprensión
de los beneficios y las cargas de cualquier tratamiento propuesto.
Los pacientes, cuando se le preguntó acerca de las opciones de
atención al final de su vida, a menudo utilizan frases vagas como “No
quiero ser un veg- etable” o “yo no quiero ser conectado a máquinas” para
transmitir sus deseos . Tales frases, aunque descriptiva, dejan brechas en
la capacidad de un ser querido para hacer concreto trata- miento
decisiones si no estudiar más a fondo. discusiones de cuidado de fin de
vida son a menudo difícil porque la conversación se basa en los pacientes
los valores y las creencias de los miembros de la familia y sus. Algunas
personas creen que la eliminación de un ser querido de un ventilador
constituye asesinato. Otros, cuando se le preguntó sobre la alimentación
de los tubos, se pregunta acerca de “morir de hambre a su ser querido a la
muerte.” Estas creencias son a menudo difíciles de tratar y son claramente
carga emocional. Además, cuando el paciente muere, el ser querido,
Un enfoque para ayudar a los pacientes con las Directivas
anticipadas es guiar la conversación a lo que constituiría, un “buen día”
para el paciente. Al centrarse en la vida
HOSPICIO y Medicina Paliativa / 685
cada día en la mayor medida posible, el médico puede aprender lo que es
importante para el paciente y puede ayudar al paciente a evaluar sus
opciones de tratamiento contra la medida de un buen día del paciente. Existen
varios documentos para ayudar a los pacientes piensan sobre lo que es
importante para ellos. Cinco Deseos, producida por envejecimiento con
dignidad, y Caring Connections, el sitio web mantenido por la Organización
Nacional de Hospicios y Cuidados Paliativos, están diseñados para ayudar a
los pacientes y sus familias guiándolos a través de una serie de preguntas
diseñadas para estimular el pensamiento y la conversación sobre la calidad
de vida .
Sabatino CF: tendencias jurídicas atención al final de su vida útil. Memorando interno.
Comisión American Bar Association sobre problemas jurídicos de las
Personas de Edad, 2000. Disponible en: http://www.abanet.org. Sabatino CF: 10
mitos legales Acerca anticipadas,.
Comisión American Bar Association sobre problemas jurídicos de las Personas de
Edad, 2002. Disponible en: http://www.abanet.org.
Sitios web
Envejecimiento con dignidad (Cinco Deseos):
http://www.agingwithdignity.org.
Asociación Americana de Personas Jubiladas (guías, estado por estado
de directivas anticipadas):
http://www.aarp.org.
Caring Connections, mantenidos por el Nacional de Hospicios y Pal-
Asociación de Atención liative (formas específicas del estado libre; una lista de
verificación avance Directiva, e información adicional): http://www.caringinfo.org.
Dimensiones espirituales en los
cuidados paliativos
los médicos de cuidados paliativos han observado que sus pacientes
tienen necesidades que van más allá del dolor físico, trastornos sociales
y trastornos psiquiátricos. Chochinov señala, “Aspectos más ubicuos de
ING-sufrimiento INCLUYENDO psicológica, existencial o espiritual de
socorro no son necesariamente bien entendidas o investigados, ni
necesariamente generan una respuesta bien pensada.”
Las dimensiones espirituales en los cuidados paliativos incluyen la
consideración de las prácticas religiosas del paciente (por ejemplo, la oración,
los sacramentos y rituales), pero también asisten a lo que puede llamarse las
preocupaciones existenciales del paciente. Chochinov los enumera como “una
abrumadora sensación de desesperanza, angustia existencial o espiritual;
pérdida del sentido de la dignidad; detección a sí mismo una carga para los
demás; o una ing Wan de la voluntad para vivir y un creciente deseo de la
muerte ....”A esta lista se pueden añadir preocupaciones tales como la pérdida
de un sentido de significado, un sentido paralizante de la culpa y el
arrepentimiento, las relaciones rotas con los seres las difi- cultades, con un
concepto de la divinidad o un sentido de difi- cultad en una relación con una
deidad personalizada, sentimientos
686 / CAPÍTULO 63
de ira, sentimientos de dolor y sentimientos de desesperación. necesidades no
satisfechas religiosas y preocupaciones existenciales no resueltos con-
provocan malestar espiritual y también pueden dar lugar a trastornos psi-
chiatric como la depresión o la ansiedad, así como una mayor sensación de
dolor físico para el paciente.
Estudios recientes han examinado la importancia de la espiritualidad a
los médicos ya los pacientes que están SERIAS ormente o una enfermedad
terminal, y si y cómo los médicos deben abordar las preocupaciones
espirituales de estos pacientes. (Para ver un breve resumen Astrow y
Sulmasy, 2004). Holmes y colegas consideraron los resultados de algunos
de estos estudios, realizaron un estudio de los suyos, y llegaron a las
siguientes conclusiones:
Parece pacientes tienden a desear una relación sofisticada y algo
controlado con PCP [proveedores de atención primaria] alrededor de
la espiritualidad: Ellos quieren que sus preocupaciones se
preocupaban discutirán ni hablaron de alrededor, pero no, y quieren
que se ore por pero no con. Estos resultados indican que, en lugar de
discutir temas espirituales, PCP puede más adecuada “atención” de
las inquietudes espirituales de sus pacientes simplemente
preguntando y escuchando ... y dejar los papeles más activos a otras
personas que tengan formación específica en esta área .. ..
Un estudio realizado por MacLean y sus colegas con- cluye que los
pacientes ‘deseo de interacción espiritual aumenta al aumentar la gravedad
de la enfermedad y la configuración disminuyó con referencia a más
intensas interacciones-espirituales.’
Aunque la intervención intensa como rezar para un paciente puede no ser
bienvenida, estando presente, atento, y de apoyo invita a los pacientes a
compartir los aspectos físicos, emocionales y espirituales de su sufrimiento.
Para el médico que es cómodo ir un paso más allá con un paciente que
presenta preocupaciones espirituales, Puchalski y Sandoval ofrecen una
simple herramienta de evaluación, conocido por sus siglas, FICA:
F: Fe, creencia, significado. Pregunte:? “? ¿Se considera
espiritual o religiosa” “¿Tiene creencias espirituales que ayudan
a lidiar con el estrés” Si el paciente responde no, el médico
podría preguntar, “¿Qué le da sentido a la vida”?
YO: Importancia e influencia. Preguntar: “¿Qué importancia de su fe o
creencia tienen en su vida?” “Haga que sus creencias le han
influenciado en cómo se manipulan de estrés dle” “¿Tiene creencias
específicas que podrían influir en sus decisiones de atención médica?”?
DO: Comunidad. Preguntar: “¿Es parte de una comunidad espiritual o
religiosa? Es esto de ayuda para usted y cómo?”‘¿Hay un grupo de
personas que realmente me gusta o que son importantes para usted?’
UNA: Dirección / acción en la atención. Preguntar: “¿Cómo debería el
médico abordar estas cuestiones en su atención médica” adecuadas
podrían incluir referencias a los capellanes, religiosos y otros proveedores
de atención espiritual.
A menudo, la presencia de sufrimiento espiritual surgirá como
pacientes cuentan sus historias. Para asistir a este sufrimiento requiere
que el profesional de la salud sea consciente y atento a su propia
espiritualidad. La decisión de compartir puntos de vista personales,
experiencias, recursos y debe hacerse con sensibilidad y compasión, y
con respeto a la tradición de la fe del paciente y la práctica.
La consulta y la derivación a un capellán u otro líder de la comunidad
basada en la fe es a menudo apropiado. capellanes pro- fesional están
capacitados para comprender y respetar la diversidad religiosa y cultural, y
para ayudar a los pacientes y sus familias en el tratamiento de una amplia
variedad de temas espirituales. Meador señala que “el miembro del clero
del equipo trae un sentido interpretativo comunal, litúrgico, y com- de la
atención espiritual de ella o de su formación pastoral única para que la
formación profesional.”
Victor Frankl, un psiquiatra cuyos escritos estaban basados ​en su
experiencia en un campo de concentración nazi, observó: “El hombre no es
destruido por el sufrimiento; que es destruido por el sufrimiento sin
sentido.”Por lo tanto, el cuidado paliativo se extiende más allá de las
dimensiones físicas de sufrimiento para asistir al sufrimiento espiritual que
pueda estar presente. Un médico puede atender a esta dimensión de la
curación ofreciendo un oído que escucha, una palabra de bondad, y una
derivación a un cuidador espiritual profesional.
Astrow AB, Sulmasy DP: Espiritualidad y el paciente y el médico re-
lación. JAMA 2004; 291: 2884. [PMID: 15199045] Chochinov H: Dying, la
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Cuidado de la vida. CA Cáncer J Clin 2006; 56: 84. [PMID: 16514136] Frankl VE: El
hombre en busca de sentido. Simon y Schuster, 1984. Holmes SM et al: El cribado del
alma: Comunicación con respecto
preocupaciones espirituales entre los médicos de atención primaria y pacientes
gravemente enfermos que se acercan al final de la vida. Am J Med Hosp Palliat 2006; 23:
25. [PMID: 16450660] MacLean CD et al. La preferencia del paciente para la discusión
médico y
la práctica de la espiritualidad. J Gen Intern Med 2003; 18: 38. [PMID:
12534762]
KG Meador: El cuidado espiritual al final de la vida: ¿Qué es y quién
¿lo hace? NC Med J 2004; 65: 226. [PMID: 15481492] Puchalski C, Sandoval C. El
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Guía para el Manejo de Síntomas en Cuidados Paliativos, 2ª ed. Kendal / Hunt, 2001.
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sus familias y cuidadores. Jossey-Bass, 1998. Doyle D et al, eds: Oxford
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 HOSPICIO y Medicina Paliativa / 687

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Diario de cuidados paliativos. Lind DL, ed. El Haworth Press Inc, Bingham-
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ACP-ASIM final de su vida útil Panel de Consenso de Atención: http://www.careofdying.org.

http://www.acponline.org/ethics/eolc.htm.
Esta página se ha dejado intencionadamente en blanco

Nota: Un 't' después de un número de página indica una mesa. Un 'f' indica una figura.
La prostatitis AAbacterial, crónica, 224-226,
225T
Abandono, de los adultos mayores, 480t abatacept,
en hombre-artritis reumatoide
agement, 247
El examen abdominal, respecto al bienestar infantil
cuidar, 6
dolor abdominal, 310-328
en el dolor abdominal pared, 325-327 en la
apendicitis, 321-322 causas de, 311t
hallazgos clínicos en, 310-313, 311t en
diverticulitis, 324-325 en la dispepsia,
314-318, evaluación de 315T
pistas de diagnóstico en, 310-311 estudios de
formación de imágenes en, 313 Datos de
laboratorio En, 313 historial del paciente en,
310-311, examen físico 311t en, 311-313 de
frecuencia de, 310
en enfermedades de la vesícula biliar, 318 en la
enfermedad de reflujo gastroesofágico,
316-317
consideraciones generales, 310 causas
ginecológicas de, 327-328 en la enfermedad
inflamatoria del intestino,
322-324
dolor de la pared abdominal, 325-327
causas de hernias, 325-327
y 326 del herpes zóster y,
326
rectus vaina hematoma y, 326 Aborto, la
prevalencia de, 173 Absceso (es), el hígado, 358
Absorciometría de fotón único, en OS-
Evaluación teoporosis, 301 Absorción, en
las interacciones fármaco-fármaco,
527t
bloqueador de Absorción, en choles- elevado
gestión terol, 217t
abstinencia, 180 Abuso
anciano, 479-483. Ver también Maltrato a personas mayores
emocional, de los adultos mayores, 480t física,
de los adultos mayores, sexual 480t
en adolescentes, 125 de los
adultos mayores, 480t
sustancia. Ver Abuso de sustancias
Copyright © 200 8 por The McGraw-Hill Companies, Inc. Haga clic aquí para condiciones de uso.
Índice
colecistitis acalculosa, aguda, 347-348 acamprosato,
para el alcoholismo, 624 acarbosa, en la gestión de
diabetes,
378t, 388-389 Acelerometría, en el
temblor esencial, 490 acetaminofén, en
hombre-dolor crónico
agement, 561t de
ácido (s)
fólico, en los adultos mayores, 442t hialurónico, en la
osteoartritis manage-
ment, 236, gamma-linoleico 237t, para
el PMS, 144 mefenámico, para el síndrome
premenstrual, nicotínico 143T, en el colesterol
elevado
gestión, valproico
217t
monitorización de parámetros para, 98t para las
convulsiones, 96-99, 97T, 98T efectos
secundarios de, 98T
ACIP, 1
El acné vulgar, 60-62
hallazgos clínicos en, 60 complicaciones de,
diagnóstico diferencial 61 de, 60 Consideraciones
generales En, 60 patogénesis de, 60 pronóstico de,
62 tratamiento de, 61-62 ACOVE (Evaluación de
Cuidado de Vulnerable
Ancianos) Proyecto, 445
ACP Journal Club, 528 Adquirido de la
inmunodeficiencia sin-
drome (SIDA). Ver también VIH / SIDA
en personas GLBT, 666-667 ACSM /
Declaración de Consenso de CDC,
directrices para dad física activi- en
adolescentes, 109-110, queilitis actínica 110t, 516f
etapa de acción, en los trastornos por uso de
sustancias
gestión, 620 temblores de acción,
490T Actividades de la vida diaria (AVD), 445 Actos
Met, en el manejo de la diabetes,
378t, 389
acupuntura
en el manejo de los trastornos de ansiedad,
592
en la gestión de baja dolor de espalda,
258-259
689
en el tratamiento del dolor de cuello, 268 en el
manejo de la osteoartritis, 238 en la medicina
paliativa, 677T en la gestión de sangrado vaginal, 369
colecistitis aguda alitiásica, 347-348 glaucoma agudo
de ángulo cerrado, la visión
deterioro en los ancianos debido a,
504 prostatitis bacteriana aguda, 222 El
síndrome coronario agudo (ACS),
190-199 hallazgos clínicos en, 193,
195T-197t,
195-197 complicaciones de, 197
definidos, 190 estudios de diagnóstico para, 195
diagnóstico diferencial de, 197, consideraciones
generales 198t en, 190 predisposición genética
para, 190, 192T patogénesis de, 190, 191f, 192f,
192T en el examen físico,
prevención de 195, 191-193, 193f, 194T
rehabilitación cardiaca en, 193, primaria
194T, 191 secundaria, 191-192, 193f, 194T
terciario, 191-192, 193f, 194T pronóstico de,
199 signos y síntomas de, 193, 195,
tratamiento 195F de,
197-198, 198t
para el infarto agudo, 197-198 cuidado
postinfarto en, 198 de referencia en, 198
laringotraqueobronquitis aguda,
41-43. Ver también El crup
(laringotraqueobronquitis aguda)
gingivitis ulcerativa necrosante aguda
(ANUG), 511, 512f La otitis media
aguda (OMA), 38 aguda glomerulone-
post-estreptocócica
phritis (GNAPE), 277 síndrome
retroviral agudo, el cribado
para, en la prevención de enfermedades de
transmisión sexual, 149, 149t síndrome uretral agudo, 221
Adderall, para el TDAH, adenomiosis 76T
365 sangrado definido, vaginal asociado con,
365,
365T
690 / ÍNDICE
TDAH. Ver déficit de atención / hiperactivos
trastorno tividad (TDAH)
Adherencia
definido, 523
a los medicamentos, 523-524
en comunicación médico-paciente,
642, 644-645
trastorno de adaptación con ansiedad
estado de ánimo, 587
La adolescencia, 103-164. Ver también Alharaca-
lescent (s)
Adolescente (s)
anticoncepción en, 180-181
cambios en el desarrollo, 125-127,
131t-132t
cambios cognitivos, 126-127, cambios
físicos 131t, 125, 131t cambios
psicosociales, 125-126,
131t
cambios sexuales, 126, 131t trastornos de
comer en 113-123, lesbianas y homosexuales,
672-673 trastornos menstruales en obesos,
133-145
definido, la prevalencia
105t de, 113
sobrepeso, la prevalencia de, 103, la actividad
física 104f en, 103-112
evaluación de, 108-109, factores que
influyen en 109T, 105, 108 tríada de la atleta
en, 112 directrices relacionadas con él,
109-111,
110t
falta de, los riesgos asociados con, 105 de
moderada a vigorosa, sesenta
medida de cribado minutos para,
109, 109T
para mejorar el rendimiento comple-
mentos y, 111-112, 111 de la
promoción de
Consideraciones especiales en 111-112, muerte
súbita y, 112 de actividad sexual en
iniciación de, 127-128, 131t cuencia no
deseado y poco saludable
cuencias de, 124
el comportamiento sexual de, 127-128, 131t
la sexualidad de, 124-132. Ver también sexualmente
lidad, adolescente
Enfermedades de transmisión sexual
en, 146-164 trastornos suprarrenales, 396-400
insuficiencia suprarrenal, 396-397, 397t,
398t
El síndrome de Cushing, 397-399, 399t
hiperaldosteronismo, 399-400 Insuficiencia
suprarrenal, 396-397, 397t,
398t
β- bloqueantes adrenérgicos, por esencial
temblor, 493t
Adultos Servicios de Protección, en el abuso de ancianos,
482-483
la planificación anticipada de la atención, 684-685
Advanced actividades de la vida diaria
(AADLs), 445T, 447 planificación
anticipada de la escalera, 450t,
451
reacciones adversas a medicamentos (RAM), identifi-
cación de, 525, 525T Comité
Consultivo de Inmunizaciones
Practice (ACIP), 1 aerosol
surfactante, en hombre-asma
Insuficiencia del Corazón agement,
286 afroamericanos
(A-HeFT), 210 Edad
como factor en el acné vulgaris, 60 como factor en
tumores de mama, 270, 271f como factor en la
depresión, 577 como factor en la farmacocinética de
las drogas,
525-526 como factor en manage-
dislipidemia
ción, 219 como factor en la hipertensión,
370 como factor en la neumonía, en los niños,
47
como factor en infecciones del tracto urinario, en los
niños, 51 por el examen físico, 7, 7t Agencia para el
Cuidado de la Salud y la Re-
Búsqueda (AHCPR) Guía de
Práctica Clínica, Agencia 249 para la
Investigación y
Calidad (AHRQ) en la CAM, en la
depresión 554t, 477 en las directrices del
formulario, 522, 454 de directrices sobre las
disparidades de salud, 656 en el abandono del
tabaco, 626, 627 degeneración macular
relacionada con la edad
(AMD), trastorno de la visión en los
ancianos debido a, 502 a 503, 503f
Envejecimiento. Ver también Adultos mayores
condiciones asociadas con la muerte asociada a
434t, las causas de, 435,
435T
epidemiología de, 433-434, 434t sana
características de, 433 definen, 433 factores
asociados con, la población 434t de, 433
incontinencia urinaria y, 462-463
Envejecimiento con dignidad, 685
α- Agonista (s)
La incontinencia debido a, 463, 464t para el
síndrome de Tourette, 496t
β- inhalador de agonista, en manage- asma
ción, 286
Agorafobia, 586
Las cogniciones agorafobia y Sen Cuerpo
ciones cuestionarios, 587
Fuerza Aérea / Texas coronaria Atherosclero-
sis Prevention Study (CAPS AF / TexCAPS),
214 del transporte aéreo, las preocupaciones
relacionadas con, 567-568,
568t Al-Anon, en los trastornos por uso
de sustancias
gestión, 622-623, 623t
Albuterol, en el manejo del asma,
286 El
alcohol
La incontinencia debido a, 463, 464t en
la atención previa, 169, retirada de
signos y sín-
Toms de, trastornos de alcohol
618t, la prevalencia de, 614 Alcohólicos Anónimos
(AA), en sub
ment trastornos por uso de postura
manage-, 622-623, hepatitis alcohólica 623t, 355
enfermedad hepática alcohólica, 355-357, 356f
hallazgos clínicos en, 356 Consideraciones
generales En, 355 Datos de laboratorio En,
356, 356f signos y síntomas de, 356
tratamiento de, 356-357 Alcoholismo
en los ancianos, la evaluación de,
447-448 farmacoterapia para, 624,
antagonistas de la aldosterona en la insuficiencia cardíaca
gestión, 208t, 209-210, 209t
alendronato, para la osteoporosis,
307t
riesgos y beneficios de, 308t alergias (es), alimentos,
convulsiones debido a, 100
ALLHAT, 377
El alopurinol
para la prostatitis bacteriana crónica,
225T
para la gota, 241
Alprazolam
en el manejo de los trastornos de ansiedad,
589T, 590 para el temblor esencial,
493t para el síndrome premenstrual, los sistemas de
salud alternativos 143T, 550t
Terapias alternativas. Ver complementariedad
tario y la medicina alternativa
(CAM)
La amantadina, en la enfermedad de Parkinson, 486,
487T amenorrea,
133-138, 134t
hipotalámica funcional, 136
consideraciones generales en, 133
primario, 133-136, 134t
causas de, 134-135, hallazgos clínicos
en 134T, 133-135,
estudios de imagen en 134t,
135 Datos de laboratorio En 135,

examen físico de, 133-135,
134t
signos y síntomas de, 133, tratamiento de
134t de, 135-136 secundaria, 136-138
hallazgos clínicos en, 136-137 estudios de
imagen en, 137 Datos de laboratorio En,
137 examen físico en, 136-137 signos y
síntomas de, 136 tratamiento de, 137-138
American Academy of Child y ado-
lescent Psiquiatría, en el
TDAH, 73
American Academy of Family Physicians
ticos, 24 en
el TDAH, 73
en la depresión, 578, 580 en la violencia
interpersonal, 635 en los trastornos somatomorfos,
613 Academia Americana de Neurología, en
cuidado prenatal, 167 Academia
Americana de Pediatría Dina-
tistry, 508
Academia Americana de Pediatría (AAP)
en el TDAH, 73 en la
bronquiolitis, 43
Comité de Nutrición de, 29 en sub para
mejorar el rendimiento
posturas en los adolescentes, 112
American Association of Clinical Endo
crinologists (AACE), 385, 393
de directrices
American Bar Association, en interper-
la violencia sonal, 639
Sociedad Americana del Cáncer
estimaciones de cáncer de cuello uterino, de 70 años
de cáncer bucal y orofaríngeo,
515
American College of Cardiology
(ACC) / American Heart As- sociación
(AHA), la clasificación de los
insuficiencia cardíaca, 201, 202T
Colegio Americano de Endocrinología,
385
Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos en la violencia
interpersonal, 635 en la atención previa, 166,
168 American College of Medi Preventiva
cine, en la atención previa, 166
American College of Radiology, 266 Colegio
Americano de Reumatología, en
tratamiento de la osteoporosis, 305
Colegio Americano de Medicina Deportiva
(ACSM), 440 en la tríada de
la mujer atleta, 112
directrices para la actividad física en ado-
adoles-, 109, 110T
Asociación Americana de la Diabetes, 34
en la atención previa, 166 Asociación Americana
del Corazón, el sitio Web
de, 219 Asociación Americana del
Riñón, 385,
386t
American Medical Association, en la inter-
violencia personal, 635 Americana de
Enfermedades Parkinson Association
ción, 488 Asociación Psiquiátrica
Americana, 603
en el cuidado de GLBT, 671 American Society of
Addiction Medi
criterios de cine de colocación
(ASAM) de, 620T en los trastornos por uso de
sustancias, 617 American Thoracic Society (ATS),
280-281
Ley de Americanos con Discapacidades (ADA),
en el TDAH, 79
amitriptilina
para la depresión, 582T en la enfermedad de
Parkinson, 487T amoxapina, para la depresión, sales
582T anfetamina, para el TDAH, 76T amputación (s),
pie, diabetes mellitus
y, 385
Ley de control de esteroides anabólicos de 2004,
111
Los esteroides anabólicos, para el asma, 286 terapia
Anabolic, para la osteoporosis, 307 esteroides
anabólicos-androgénicos, en adolescencia
centavos, 111 verrugas Anal, tratamiento
de, 153T Analysis (ES), citogenética, en Test- genética
ING, 537
anormalidades anatómicas, amen- primaria
orrhea y, 134t, 135 de reemplazo de
andrógenos, para los trastornos de
el deseo sexual, 185, 186t
androstenediona, en adolescentes, 111 Anemia
(s), 329-342
en adultos, 329 aplásica, 330T, 340 en los niños, 11t,
329 de las enfermedades crónicas, 330T, 331-332 de
la insuficiencia renal crónica, 330T,
340-341
clasificación de, por tamaño celular, 329, 330T definido,
329
deficiencia de ácido fólico, 330T, 334-335
consideraciones generales, 329, deshidrogenasa
339t de glucosa-6-fosfato
deficiencia, 330t, 336-337, 337T
hemolítica, 330t, 335-340,
337T-339t autoinmune, 330T,
338-339,
338t
no inmune, extrínseca, 330t,
339-340, 339t
ÍNDICE / 691
esferocitosis hereditaria, 330t,
335-336 deficiencia de hierro,
330-331, 330t macrocítica, 330T, 333-335 ósea
asociada-infiltración, 330T,
341-342 microcítica,
330-333, mielotísica 330t, 330t,
341-342 no hemolítica, 330t,
340-342 normocítica, 330t, 335-342,
337T-339t artritis reumatoide y,
la detección 245T para, 7-8 de células
falciformes, 330T, 337-338
la detección de, 8 talasemias,
330t, 332-333
Vitamina B 12 deficiencia, 330t,
333-334
Angiografía, coronaria
en aguda evalua- síndrome coronario
ción, 197, 197t en la evaluación de la
insuficiencia cardíaca, 205 de la angiotensina II
bloqueadores de los receptores (ARB)
en el manejo de la insuficiencia cardíaca, 208t,
209, 209t
en la gestión de la hipertensión, 376t,
378 enzima convertidora de
angiotensina (ACE)
inhibidores en aguda manage-
síndrome coronario
ción, 198 en el manejo de la insuficiencia
cardíaca, 208,
208T, 209t en la gestión de la
hipertensión, 376t,
377-378, 413-414 Los
esguinces de tobillo, 413f anorexia nerviosa
hallazgos clínicos en, 115-119,
complicaciones 116t-118 unvicies
de, 119, culturas 120t y, 113-114 criterios de
diagnóstico en, 116-117,
116t-118 unvicies diagnóstico
diferencial de, 119 medicamentos que contribuyen
a, los hallazgos de laboratorio 453t en, 119
gestión de, 120-122, 121T,
679-680 en los hombres, los factores
de riesgo para, 114-115 patogénesis de,
114-115 examen físico, 117-119,
prevalencia de, 113 prevención de, 115,
115T pronóstico de, 123 de detección para, 115, signos
y síntomas de, 115-116 115T, 116t en las mujeres, los
factores de riesgo para, 114 Sangrado anovulatorio
sangrado, vaginal 118 unvicies
asociado con, 365T, 366
tratamiento de, 368-369
692 / ÍNDICE
Ligamento cruzado anterior (LCA) in-
jurado, 410f, 411
antibiótico (s)
en el manejo del asma, 286 oral, para
el acné vulgaris, 61
en la gestión de la artritis reumatoide,
246
tópica, para el acné vulgaris, 61
anticolinérgicos (s), en dis- Parkinson
facilidad, 486, 487T
anticoagulante (s)
en el manejo de la insuficiencia cardíaca, 210 en
la atención previa, 171
Anticoagulación, la farmacogenómica en,
546, 547f
Anticonvulsivos (s)
atípica, trastornos de ansiedad en manage-
ción, 591
en el tratamiento del dolor crónico, 563 para el
trastorno de conducta, antidepresivo (s) 87T
para el trastorno de conducta, 87t en la
prevención de la migraña, 295t en los
adultos mayores, 477, 477t tricíclicos
en el manejo de los trastornos de ansiedad,
591
en el tratamiento del dolor crónico, ad-
eventos verso con, 564 drogas
antiepilépticas (AEDs)
en la prevención de la migraña, 295t en el cuidado de
preconcepción, 167 para las convulsiones, 96-99, 97T,
98T antihistamínico (s), la incontinencia debido a,
463, 464t
Antihipertensivo (s), en preconcepción
cuidado, 170-171
Antihipertensivo y hipolipemiante
El tratamiento para prevenir el ataque del
corazón Trial (ALLHAT), 377 Los fármacos
anti-inflamatorios, no esteroidales
eventos adversos con, 563 para el sangrado de los
fibromas, 368 en el tratamiento del dolor crónico,
561,
561t
para la dismenorrea, 141T para la
gota, 240-241
para el dolor lumbar, 257-258 en la prevención de
la migraña, 295t en la gestión de la osteoartritis,
236,
237t
Antipsicótico (s), para Tourette sin-
drome,
medicamentos antitiroideos 496t
para el hipertiroidismo, 394-395 en la
atención previa, 171
α 1- La deficiencia de antitripsina, 285
Ansiedad
influencias biomédicas en, 585
definida, 585
factores que contribuyen a, 585
cuidados paliativos para, dimensión psiquiátrica Aspirina
siones en, 681 patogénesis en aguda manage- síndrome coronario
de, 585-586 prevención de, 586 ción, 198 en los adultos mayores, 438t
influencias psicológicas sobre, Asalto (s), sexual, 164 Evaluación de Cuidado de
Ancianos Vulnerables
585-586 signos y síntomas de,
586, 586t (ACOVE) Proyecto, 445 dispositivos de
Los trastornos de ansiedad, 585-596. Ver también ayuda, en la osteoartritis hombre-
trastornos específicos, por ejemplo, Trastorno agement, 236 Astenia,
de pánico gestión de, 680 Asma, 11t, 281-284,
hallazgos clínicos en, 586-587, los criterios 282t, 283t
diagnósticos para 586t, 586-587 diagnóstico hallazgos clínicos en, 281-282
diferencial de, 587-588, consideraciones generales, 281 de severidad
consideraciones generales 588t en, 585 de de, la clasificación de, tratamiento 282t de,
condición médica general y, 587 estudios de formación 282-284, 283t bacteriuria asintomática,
de imágenes en, 587 Datos de laboratorio En, 587 220-221 Ataxia (s), 497 - 498 aterosclerosis,
patogénesis de, 585-586 pronóstico de, 595-596 progresión de, 190,
influencias psicológicas sobre, 585-586 signos y
síntomas de, 586, 586t en poblaciones especiales, 595 191f, 192f atomoxetina, para el
pruebas especiales en el tratamiento de, 587, 588 a TDAH, 76T, 78-79 dermatitis atópica, 58-59
595, 589T-591t, Atorvastatin, en el colesterol elevado
gestión, 217t
atovacuona-proguanil, en pre la malaria
vención, 572t, 573 Atención Asociación
593t, 596t CAM, 592-593 de Trastorno por Déficit
consulta o referencia en, 593, (ADDA), en el TDAH, trastorno de
hiperactividad por déficit de atención 79
593t (TDAH), 72-81 American
farmacoterapia en, 589-591, Academy of Child y Ad-
intervenciones psicoterapéuticas olescent Psiquiatría en, 73 American
589T-590T Academy of Family Physicians
en, 591-592, tipos de 591t, ticos en, 73 Academia Americana de
586-587 Sensibilidad a la Ansiedad Pediatría en,
Inventario, 587 73 Ley de Americanos con
OMA, 38 Discapacidades, en
anemia aplásica, 330T, 340 apendicitis, el 79 Trastorno por Déficit de Atención
dolor abdominal en, Association
321-322 supresión del apetito, CIÓN, 79 niños y adultos con
estimulantes y, Atención
78T Déficit / Hiperactividad Disorders der en,
Agencia de envejecimiento, en las relaciones interpersonales 79 hallazgos clínicos en, 73-75, 74T
la violencia, 639 aromaterapia, en la comorbilidades de, 73-74 demográficos culturales
medicina paliativa, de, 73 criterios de diagnóstico en, 73, diagnóstico
trastornos 677T diferencial 74T de, 75, 75T
excitación, 187-188
Artritis, 233-248. Ver también tipos específicos,
p.ej, Osteoartritis DSM-IV-TR criterios de diagnóstico para,
definido, 233 gota, artrosis 73, 74T
238-241, 233-238 epidemiología de, 73 consideraciones generales, 72
prevalencia de, 233 del Plan de Educación Individualizada, 79 en los
individuos con discapacidades Edu-
reumatoide, 241-248. Ver también Rheu-
artritis matoid Ley ción en, 79 patogénesis de,
inhibidores del factor de necrosis tumoral en, 72-73 prevalencia de, 4, pronóstico 4t de,
247 80-81 tratamiento de, 75-80, 76T, 78T, 80T
combinación basada en la artemisinina tera-
empanadas (ACT), en la malaria trata-
miento, 573-574 “Pide y la Ley,” 628 aspart, 389t la modificación del comportamiento en, 79
CAM en, 80 intervenciones educativas en, 79

no estimulantes en, la educación y la formación de
los padres 78-79 en,
79-80, 80t
farmacoterapia de, 75-79, 76T,
78T
intervenciones psicoterapéuticas
adentro, 79-80, 80t
estimulantes, 75-78, 76T, 78T sitios web para,
de 81 años
pruebas de audiometría, la edad y, 8 auscultación, en
evalua- dolor abdominal
ción, 311-312
trastornos del espectro autista, la prevalencia
de, 4t
anemia hemolítica autoinmune, 330t,
338-339, 338t
hepatitis autoinmune, 357
La neuropatía autónoma, melli- la diabetes
y tus, 384
hiperandrogenismo autónoma, secon-
amenorrea dary y, 136
Autosoma (s), 534
Avandamet, en el manejo de la diabetes,
378t, 389
Aversión, sexual, 183
Azatioprina, en la artritis reumatoide
gestión, 246-247
Bbaby botella de caries dental (BBTD), 508
El dolor de espalda, bajo, 249-261. Ver también Bajo
dolor de espalda
Baclofen, en la enfermedad de Parkinson, 487T
La cistitis bacteriana. Ver también Cistitis
sin complicaciones, 226-230, 226t,
228t, 229f, 231T
hallazgos clínicos en, 227-228, complicaciones de
227t, 229, diagnóstico diferencial de la
predilección de género para 231T, 226 estudios
de imagen en, 228, 226 de la incidencia
hallazgos de laboratorio en, 227-228 en las
mujeres posmenopáusicas, 227 prevención de,
226-227, las tendencias futuras en 226T, 227
pronóstico de, 230
signos y síntomas de, 227, 228t,
231T
tratamiento de, 229-230, 231T en
hombres jóvenes, 227
en mujeres jóvenes, 226-227, infecciones
bacterianas 226T, con la piel manifes-
taciones, 56
prostatitis bacteriana
aguda, 222
crónica, 223-224, 223t
tratamiento de, vaginosis
bacteriana 225T, 161
tratamiento de, 152T-153T bacteriuria
asintomática, 220-221
ÍNDICE / 693
Anticonceptivos de barrera, 178-180 (actividades básicas colangitis / coledocolitiasis,
de la vida diaria) ABVDs, 347 colecistitis, colelitiasis
445T, 447 Inventario de 345-346, 343-344 sintomática, 344-345
Depresión de Beck, 583 gallstone pancreatitis, 346-347 derecho
Convertirse orgásmico, 189 dolor en el cuadrante superior, 343
BECTS, 92-93 neoplasia de, 348-349 El trastorno por
El reposo en cama, en la gestión de baja dolor de espalda, atracón (BED)
257
veneno de abeja, en manage- la osteoartritis
ción, 238 hallazgos clínicos en, 115-119,
Comportamiento (s) complicaciones 116t-118 unvicies de,
desarrollo y, 3-5, 4t, 5t problemas, trastornos 119, los criterios diagnósticos 120t en, 117
de la personalidad y, diagnóstico diferencial de, 119 hallazgos de
600t-601T, en los adolescentes, 127-128, laboratorio en, 119 en los hombres, factores de
trastornos del comportamiento sexual 131t riesgo para, 114-115 patogénesis de, 114-115
examen físico en, 117-119,
disruptivo
en los niños, 72-87. Ver también espe-
trastornos especí-, por ejemplo, trastorno de prevalencia 118 unvicies de, 114
hiperactividad Attentiondeficit (ADHD) prevención de, 115, Presentación de 115T para,
115, signos y síntomas de 115T, 115-116,
estimulantes y, trastorno de conducta,
84-87, 86t, 87t de
prevalencia, 4t, 5-6 Modificación tratamiento 116t de, 122-123 en las
de la conducta mujeres, factores de riesgo para, 114 marcadores
para el TDAH, 79 en el manejo del asma, 285 bioquímicos, del uso de sustancias
en el manejo de la dislipidemia, 216,
trastornos, 617, pruebas bioquímicas
216t 618t, en pruebas genéticas,
en la gestión de la dismenorrea, 538 Bioelectromagnetics, terapias 550t
141-142 en la prevención de la basados ​en Biológicas, 550t biomarcadores, cardíaco,
osteoporosis, 299, en coronario agudo
299t, terapia del
comportamiento 303F Evaluación síndrome, 196
en el manejo de la depresión, 581 para el temblor biopsia (s), endometrial, vaginal en
esencial, en 492 bajo la gestión de dolor de espalda, sangrado evaluación, 363 Biperidin,
259 para el ODD, 83 en la enfermedad de Parkinson,
Nacimiento 487T (s), en Estados Unidos, la
en la gestión de la incontinencia urinaria, incidencia de,
468-470 epilepsia benigna con 165 El peso al nacer, baja, retraso del
centrotemporal crecimiento y,
picos (BECTS), 92-93 16 Bisexual, definido, 664 Bisoprolol, para la
benzodiazepina (s) insuficiencia cardíaca, en pacientes
en el manejo de los trastornos de ansiedad,
589T, 590 para el temblor con una reducción de la FEVI, 209t de
esencial, bíceps 493t, cabeza larga, la bisfosfonato (s)
rotura de, en los adultos mayores, 439t para la osteoporosis,
406 Bíceps tendinitis, 405-406 305-306 Vejiga, neurogénica, 466 Entrenamiento de
biguanida (s), en el manejo de la diabetes, la vejiga urinaria, en inconti-
387t, 388 biliares secuestrantes de ácidos, gestión nencia, 468-469
en CHO- elevado sangrado
gestión LESTEROL, conducto
217t Bile, cáncer de, 349 cólico biliar, 344-345 anovulatorio, 365T, 366
discinesia biliar, 348 tracto biliar tratamiento de, 368-369 uterino,
disfuncional, 138-139
vaginal, 361-369. Ver también Vaginal
enfermedades de, 343-349 sangría
colecistitis aguda alitiásica, trastornos de sangrado, sangrado vaginal como-
347-348 disquinesia sociated con, 365T,
biliar, 348 366-367
694 / ÍNDICE

α- Bloqueador (s) hallazgos clínicos en, 270-273, evaluación de Bumetanida, para la insuficiencia cardíaca, en pa-
en el manejo de los trastornos de ansiedad, 272f, 270-273 cientes con FEVI reducida, 209t
591 consideraciones generales, 270 estudios bupren