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“AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACIÓN NACIONAL”

SUMILLA: TRÁMITE DE CANJE DE


CERTIFICADO MÉDICO PARTICULAR
POR MATERNIDAD

Señor Director del Centro Asistencial Essalud

Yo, _______________________________
Identificado con DNI. N°
____________________ y domiciliado en
___________________________________
__________.

Ante usted con el debido respeto me presento y expongo lo siguiente: Que


siendo mi necesidad solicitar EL TRÁMITE DE CANJE DE CERTIFICADO
MÉDICO PARTICULAR POR MATERNIDAD bajo el amparo del el artículo 18°
del Reglamento de la Ley N° 26790, aprobado por Decreto Supremo N° 009-
97-SA establece cubre los servicios de funeraria por muerte del asegurado de
acuerdo a las normas fijadas por ESSALUD, solicito a Usted atender mi
solicitud por ser justicia.

Agradeciendo su atención.

Atentamente.

Arequipa, __de ________del 2018.

________________________

FIRMA
Anexos

1-A Formulario Para Trámite De Canje De Certificado Médico Particular


1-B Certificado Médico Particular
1-C Boleta De Venta De La Atención Recibida
1-D Fotocopia Del Último Informe Ecográfico
1-F Copia Simple Del Documento De Identidad Del Titular
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DIRECION DE SALUD AYACUCHO
RED DE SALUD CENTRO AYACUCHO DIRESA AYACUCHO
MICRORED VILCASHUAMAN RED DE SALUD CENTRO CANGALLO
MICRORED VILCASHUAMAN
“CENTRO DE SALUD VILCASHUAMAN”
Informe Ecografico Obstétrico

PACIENTE:_______________________________________________EDAD_______
MOTIVO DE EXAMEN __________________HCL__________________________
FECHA:____/____/___ FUR:_________
SIS _____________________ REF:________________________-
El Estudio Ultrasonografico Evidencia:
1. FETO / EMBRION
Numero ( ) Único ( ) Múltiple_____________________
Situación ( ) Longitudinal ( ) Trasversal ( ) Oblicuado
Presentación ( ) Cefálico ( ) Podálico ( ) Otros
Dorso ( ) Izquierda ( ) Derecha ( ) Anterior ( ) Posterior
SG _____mm_____ss LCN :_____mm_____ss
DBP _____mm____ss HC _______mm_____ ss
AC _____mm_____ss LF _______mm______ss
FPP______________ PF______________
Columna Vertebral: ( ) Presente Cámara Gástrica ( ) Presente
Riñones: ( ) Presente Vejiga ( ) Presente
Actividad Cardiaca ( ) Presente____L/ min. ( ) Otros____________
Movimientos Fetales: ( ) Presente ( ) Otros____________
Descripción /Otros__________________________________

2. PLACENTA:
Localización: ( ) Fundica ( ) Anterior ( ) Posterior
Otras Posiciones_____________________
GRADO: 0 I II II
Espesor Placentario____mm diámetro A-P V.N Hasta 50 mm a termino.
Descripción / otros_________________________________________________

3. LIQUIDO AMNIOTICO
Volumen ________( ) Normal ( ) Oligohidramnios ( ) Polihidramnios
VN:Pozo Mayor 30 -80 mm o ILA 80 – 170 mm
Descripción / Otros_________________________________________________

4. CORDON UMBILICAL
Circular de Cordón NO ( ) SI___________________________
Arterias ( ) Venas ( )

5. OBSERVACIONES( ) Ninguna
________________________________________________
6. CONCLUSIONES: El Estudio Ultrasonografico es Compatible:
________________________________________________________________
________________________________________________________________

____________________________
SELLO Y FIRMA DEL
MEDICO RESPONSABLE