“AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACIÓN NACIONAL”

SUMILLA: TRÁMITE DE CANJE DE

CERTIFICADO MÉDICO PARTICULAR
POR MATERNIDAD

Señor Director del Centro Asistencial Essalud

Yo, _______________________________
Identificado con DNI. N°
____________________ y domiciliado en
___________________________________
__________.

Ante usted con el debido respeto me presento y expongo lo siguiente: Que

siendo mi necesidad solicitar EL TRÁMITE DE CANJE DE CERTIFICADO
MÉDICO PARTICULAR POR MATERNIDAD bajo el amparo del el artículo 18°
del Reglamento de la Ley N° 26790, aprobado por Decreto Supremo N° 009-
97-SA establece cubre los servicios de funeraria por muerte del asegurado de
acuerdo a las normas fijadas por ESSALUD, solicito a Usted atender mi
solicitud por ser justicia.

Agradeciendo su atención.

Atentamente.

Arequipa, __de ________del 2018.

________________________

FIRMA
Anexos

1-A Formulario Para Trámite De Canje De Certificado Médico Particular

1-B Certificado Médico Particular
1-C Boleta De Venta De La Atención Recibida
1-D Fotocopia Del Último Informe Ecográfico
1-F Copia Simple Del Documento De Identidad Del Titular
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
 DIRECION DE SALUD AYACUCHO
RED DE SALUD CENTRO AYACUCHO DIRESA AYACUCHO
MICRORED VILCASHUAMAN RED DE SALUD CENTRO CANGALLO
MICRORED VILCASHUAMAN
“CENTRO DE SALUD VILCASHUAMAN”
Informe Ecografico Obstétrico

PACIENTE:_______________________________________________EDAD_______
MOTIVO DE EXAMEN __________________HCL__________________________
FECHA:____/____/___ FUR:_________
SIS _____________________ REF:________________________-
El Estudio Ultrasonografico Evidencia:
1. FETO / EMBRION
Numero ( ) Único ( ) Múltiple_____________________
Situación ( ) Longitudinal ( ) Trasversal ( ) Oblicuado
Presentación ( ) Cefálico ( ) Podálico ( ) Otros
Dorso ( ) Izquierda ( ) Derecha ( ) Anterior ( ) Posterior
SG _____mm_____ss LCN :_____mm_____ss
DBP _____mm____ss HC _______mm_____ ss
AC _____mm_____ss LF _______mm______ss
FPP______________ PF______________
Columna Vertebral: ( ) Presente Cámara Gástrica ( ) Presente
Riñones: ( ) Presente Vejiga ( ) Presente
Actividad Cardiaca ( ) Presente____L/ min. ( ) Otros____________
Movimientos Fetales: ( ) Presente ( ) Otros____________
Descripción /Otros__________________________________

2. PLACENTA:
Localización: ( ) Fundica ( ) Anterior ( ) Posterior
Otras Posiciones_____________________
GRADO: 0 I II II
Espesor Placentario____mm diámetro A-P V.N Hasta 50 mm a termino.
Descripción / otros_________________________________________________

3. LIQUIDO AMNIOTICO
Volumen ________( ) Normal ( ) Oligohidramnios ( ) Polihidramnios
VN:Pozo Mayor 30 -80 mm o ILA 80 – 170 mm
Descripción / Otros_________________________________________________

4. CORDON UMBILICAL
Circular de Cordón NO ( ) SI___________________________
Arterias ( ) Venas ( )

5. OBSERVACIONES( ) Ninguna
________________________________________________
6. CONCLUSIONES: El Estudio Ultrasonografico es Compatible:
________________________________________________________________
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SELLO Y FIRMA DEL
MEDICO RESPONSABLE